Обезболивание при родах – все виды анестезии для будущих мам. Анестезия и преждевременные роды. Какое обезболивание проводят при кесаревом сечении

Для обезболивания родов применяют различные методики, включая психопрофилактику, чрезкожную электронейростимуляцию, системные лекарственные воздействия, ингаляционные методы и нейроаксиальные блокады. Кроме того, иногда используют еще каудальные и парацервикальные блокады.

Психопрофилактика

Понятие «естественные роды» произошло от фразы, «отчеканенной» Грэнтли Дик-Ридом в 1933 г. Он был уверен, что деторождение является безболезненным процессом и не требует медицинского вмешательства, если роженица адекватно подготовлена. Павловские методы ведения родов, использовавшиеся в России, были адаптированы для Европы французским акушером Фернаном Ламазом в конце 1950-х гг. и популяризировались среди рожениц. В основе метода лежала выработка у роженицы условного рефлекса на преодоление боли и страха перед родами. Метод использовал моральную поддержку роженицы в родах близким человеком, а также учебные программы:

технику правильного дыхания в родах;

технику произвольного расслабления мышц;

высокую степень концентрации для преодоления боли.

Безусловно, даже присутствие другой женщины для моральной поддержки роженицы в родах позитивно сказывалось на результате, включая даже продолжительность родов.

ТЭНС при беременности

Считалось, что ТЭНС уменьшает болевые ощущения путем подавления ноцицепции на пресинаптическом уровне в боковых рогах, снижая центральную трансмиссию. Электростимуляция преимущественно активирует миелинизированные нервные окончания с низким порогом возбуждения. Афферентные ингибиторные эффекты препятствуют распространению ноцицепции вдоль немиелинизированных мелких нервных си-волокон, блокируя прохождение импульсов к проводящим клеткам в субстанции желатиноза боковых рогов. Считалось, что ТЭНС усиливает выделение эндорфинов и динорфинов. Наложение электродов на поясницу в область сегментов Т10 – Т1 может обеспечивать некоторую аналгезию роженице в начальном периоде родов. Тем не менее Tsen и соавт. не удалось доказать эффективности этого метода ни для обезболивания родов, ни как дополнения к эпидуральной аналгезии.

Системное медикаментозное обезболивание

Опиоиды являются классом препаратов, наиболее часто применяемым для системного медикаментозного обезболивания родов. Все опиоиды имеют различную степень выраженности побочных эффектов, включая:

депрессию дыхания;

• ментальные расстройства, начиная с эйфории и кончая глубокой седацией.

Все опиоиды свободно проникают через маточно-плацентарный барьер благодаря своим физико-химическим характеристикам и могут вызывать депрессию дыхания у новорожденного. Тем не менее, при правильном использовании системные опиоиды могут снижать на короткое время родовую боль. Другими средствами, применяемыми для обезболивания родов, являются седативные препараты, транквилизаторы, а также кетамин.

Мепередин.

Мепередин является опиоидом, который наиболее часто используется парентерально для обезболивания родов. Последний обзор по парентеральному использованию опиоидов в родах, проведенный в США, показал, что они используются у 39-56% пациенток. В клиниках с количеством родов свыше 1500 в год опиоиды парентерально назначаются у 39% пациенток, тогда как в клиниках с количеством родов до 500 и от 500 до 1500 в год у 56% и у 50% пациенток, соответственно.

Внутримышечная доза мепередина составляет от 50 до 100 мг с пиком действия от 40 до 50 мин. Внутривенная доза составляет 25-50 мг с началом действия на 5-10-ой мин. Аналгетический эффект длится 3-4 ч. Пик концентрации опиоидов в крови плода отмечается через 2-3 ч после введения препарата матери. Считается, что мепередин в наименьшей степени угнетает дыхание новорожденного, и поэтому используется наиболее часто. Тем не менее, он может снижать вариабельность сердечного ритма плода.

Мета-анализ не выявил преимуществ других опиоидов перед меперидином при обезболивании родов. Тем не менее, некоторые авторы больше предпочитают использовать фентанил и ремифентанил.

Фентанил.

У пациенток с противопоказаниями к нейроаксальным методам фентанил является альтернативой для обезболивания родов. Короткий период полураспада делает возможным его продолжительное применение в родах либо болюсно внутривенно, либо в качестве аналгетика для контролируемой пациентом анестезии. Он обеспечивает необходимый уровень аналгезии при минимальной депрессии плода.

Несмотря на то, что фентанил является мощным опиоидом, его использование в родах ограничено его побочными эффектами и короткой продолжительностью действия. Фентанил проникает через маточно-плацентарный барьер. В одном из исследований внутривенного применения фентанила в родах было показано, что 4 из 11 новорожденных, матери которых получали фентанил для аналгезии в родах, нуждались в налоксоне в качестве антидота. Обычная доза фентанила для обезболивания родов составляет 25-50 мкг внутривенно.

Максимальный эффект наступает через 3-5 мин и длится от 30 до 60 мин. Несмотря на быстрый трансплацентарный переход фентанила, как показали исследования, при использовании дозы 1 мкг/кг не было отмечено ни изменений рН пуповинной крови, ни снижения оценок новорожденных по шкале Апгар. Как показали исследования применения фентанила в родах, в дозах 50-100 мкг возникала умеренная седация у матери. В дополнение к этому имело место снижение вариабельности сердечного ритма плода. Несмотря на указанные явления, некоторые авторы считают использование фентанила в родах более предпочтительным по сравнению с мепередином. У фентанила есть преимущество в том, что его можно применять непарентерально, включая подкожное введение, перорально и в виде пластыря на кожу. Однако эти варианты применения фентанила в родах мало изучены.

Буторфанол и налбуфин.

Буторфанол и налбуфин являются опиоидами класса «агонист-антагонист», которые структурно относятся к оксиморфону и налоксону. Их потенциальное преимущество заключается в том, что они вызывают меньше тошноты и рвоты, нежели другие опиоиды. Буторфанол – это к-агонист и р-антагонист с минимальным сродством к ст-рецепторам. Он применяется в дозировке 1-2 мг внутримышечно или внутривенно, продолжительность его действия до 4 ч. Налбуфин – это частичный к-агонист и потенциальный р-антагонист с минимальной ст-рецепторной активностью. Его доза в 10 мг, введенная внутримышечно или внутривенно, эквивалентна 10 мг морфина, при этом эффект наступает на 2-3-ей минуте при внутривенном введении и 10-15-ой минуте при внутримышечном. Длительность аналгетического эффекта налбуфина до 6 ч.

Одним из преимуществ этих препаратов перед р-агонистами является то, что они обладают эффектом насыщения, и поэтому увеличение дозы не приводит к дальнейшей депрессии дыхания. К сожалению, использование этих препаратов в клинической практике ограничено, поскольку они быстро проникают через маточно-плацентарный барьер и вызывают тяжелую синусовую аритмию у плода. Как выясняется, эти эпизоды аритмии являются «ложноположительными» и несущественно угрожают жизни и благополучию плода, как это обычно расценивается в подобных случаях. Несмотря на это, акушеры неохотно разрешают использование препарата, который может вызывать столь потенциально опасные изменения сердечного ритма плода. Использование антагонистов или агонистов-антагонистов может вызывать острый синдром отмены у матери и новорожденного среди опиоид-зависимых пациентов. Этот синдром был описан как после парентерального введения, так и после нейроаксиальных блокад.

Ремифентанил.

Ремифентанил – мощный короткодействующий агонист р-опиоидных рецепторов, который допущен к клиническому использованию в США с 1996 г. Препарат является деривиатом пиперидина с нормальной опиоидной конфигурацией, но содержит сложную эфирную связь, которая позволяет ему метаболизироваться неспецифическими эстеразами в крови и мышцах. Эта особенность метаболизма создает ремифентанилу уникальный фармакологический профиль по сравнению с другими опиоидами. Поэтому ремифентанил имеет чрезвычайно быстрый плазменный клиренс и скорость наступления действия; его период полураспада составляет 8-40 мин, а продолжительное использование не вызывает кумуляции. Таким образом, влияние препарата на плод минимально вследствие его быстрого метаболизма или перераспределения, либо того и другого. Эти свойства делают его весьма привлекательной альтернативой системного аналгетика у беременных, которым противопоказана регионарная анестезия. Результаты исследований препарата, в том числе рандомизированных, описанных в литературе, оказываются неизменно положительными при использовании ремифентанила в акушерской анестезии. В процессе исследования доз внутривенно введенного ремифентанила при проведении аналгезии, контролируемой пациентом, было установлено, что средняя эффективная болюсная доза 0,25 мкг/кг с интервалом в 1 мин и постоянная инфузия ремифентанила в дозе 0,5-1 мгк/кг/мин с болюсом в 25 мкг и интервалом в 5 мин обеспечивают удовлетворительное обезболивание родов. Описано также пролонгированное использование в течение 34 ч у пациенток с отягощенным анамнезом, которым регионарная анестезия была противопоказана. При этом нежелательных эффектов не отмечалось. Результаты исследований ремифентанила в акушерской практике, проведенные к настоящему моменту, так и не ответили на вопрос, является ли ремифентанил лучшим системным опиоидным аналгетиком для обезболивания родов у беременных. Несмотря на то, что предварительные результаты были весьма многообещающими, было бы преждевременным рекомендовать широкое использование ремифентанила до того, как расширенные исследования не оценят полностью его безопасность, дозировки, и оптимальные способы использования.

Седатики и транквилизаторы.

Седативные и транквилизаторы, включая барбитураты, фенотиазины, гидроксизины и бензодиазепины, используются для седации, анксиолизиса, либо того и другого в начальном периоде родов и перед операцией кесарева сечения. Несмотря на то, что барбитураты, такие как секобарбитал, когда-то были популярны, в настоящее время они не используются вследствие их антианалгетических эффектов у матери и длительных депрессий у новорожденных. Даже при использовании малых доз барбитуратов, не снижающих оценку по шкале Апгар, рефлексы у новорожденного могут быть снижены более 4 дней.

Прометазин является фенотиазином, наиболее часто употребляемым в акушерстве. При совместном использовании с мепередином он может назначаться в дозах 25-50 мг для профилактики тошноты. Его способность потенциировать аналгетический эффект опиоидов подвергается сомнению. Прометазин выявляется в крови плода на 1-2-ой минуте после внутривенного введения матери и достигает равной концентрации с матерью через 15 мин.

Кетамин является антагонистом рецепторов N-метил D-аспартата, вызывает диссоциативную анестезию и используется у беременных. Кетамин – дериват фенилциклидина, поэтому механизм его действия может быть основан на взаимодействии с фенилциклидиновыми рецепторами, расположенными в лимбической и кортикоталамической зонах головного мозга. Данные некоторых исследований тем не менее свидетельствуют, что антагонизм к NMDA-рецепторам является основным механизмом действия кетамина. Кетамин используется для обезболивания родов в субанестетических дозах. Кроме использования в родах, кетамин в дозе 25-50 мкг может быть использован как дополнение неполной нейроаксиальной блокады при кесаревом сечении. Его основными недостатками является способность вызывать гипертензию и различные реакции.

Высокие дозы могут провоцировать психомоторное возбуждение и повышение тонуса матки, что может снижать оценки по шкале Апгар и вызывать повышение мышечного тонуса у новорожденного.

Бензодиазепины, такие как диазепам, лоразепам и мидазолам, могут использоваться как седативные и анксиолитики в родах. Эти препараты свободно проникают через плаценту и наполовину элиминируются за 48 ч для диазепама и до 120 ч для их главного метаболита N-дезметилдиазепама. Бытует мнение, что назначение бензодиазепина в ранние сроки беременности могут вызывать пороки развития плода, такие как заячья губа. Детальные исследования применения бензодиазепина в I триместре беременности показали, что большинство новорожденных были нормальными и в дальнейшем, так же нормально развивались. Использование этих препаратов в родах, безусловно, не будет вызывать пороки развития плода, но может ассоциироваться с такими проблемами у новорожденного, как:

• гипотония;

• нарушение метаболического ответа на стресс.

Кроме того, так как эти препараты являются мощными амнестическими средствами, роженица может быть не в силах вспомнить процесс родов. Многие побочные эффекты этих препаратов могут быть устранены назначением флумазенила, который является конкурентным антагонистом бензодиазепиновых рецепторов.

Ингаляциоииая аналгезия

Ингаляционная аналгезия – это назначение субанестетических доз ингаляционных анестетиков для болеутоления в родах. Эти методы обезболивания нельзя путать с ингаляционной анестезией, связанной с утратой сознания и подавлением защитных ларингеальных рефлексов. Несмотря на то, что ингаляционные методы обеспечивают некоторый уровень аналгезии, его недостаточно для адекватного обезболивания родов у большинства матерей. Но эти методы могут использоваться как дополнение при неудавшихся нейроаксиальных блокадах, либо при противопоказаниях к последним. Ингаляционная аналгезия может проводиться прерывистым и постоянным методом. Ингаляционные методы можно использовать для аутоанестезии, но под присмотром анестезиолога для контроля уровня сознания и правильности использования оборудования. Несмотря на то, что ингаляционная аналгезия в родах все еще используется в некоторых европейских и большинстве развивающихся стран, в США она используется в родах редко. Кроме того, сбор и очистка выдыхаемых газов до сих пор является проблемой.

Энтонокс используется много лет и как моноанестетик, и как адъювант при регионарных методах обезболивания родов. Связанные с этим побочные эффекты включают головокружение, тошноту, апатию и снижение контактности. Максимальный аналгетический эффект наступает через 45-60 с после начала ингаляции. Поэтому очень важно, чтобы роженица начинала ингаляцию при первых предвестниках схватки и заканчивала ее после пика сокращения матки. Отсутствие газосборников для выдыхаемых газов в предродовых палатах теоретически подвергает медперсонал риску продолжительного воздействия избыточных концентраций выдыхаемых анестетиков. Как выяснилось, вдыхание смеси закиси азота с кислородом в соотношении 50:50 не влияет на функции печени, почек, сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Последний мета-анализ, выполненный Kronberg и Thomson, установил, что ингаляция закиси азота обеспечивает значительный, но далеко не достаточный уровень аналгезии в родах у большинства рожениц. Аналгетический эффект закиси азота является дозозависимым, что обеспечивает некоторую эффективность при обезболивании родов.

Дезфлуран, энфлуран и изофлуран также используются для обезболивания родов, но их эффективность сопоставима с таковой у закиси азота. Более поздние исследования выявили эффективность севофлурана для обезболивания родов. Вдыхаемая концентрация оказалась приемлемой для эффективной аналгезии в родах. Севофлуран, в сравнении с энтоноксом, обеспечивал более высокий уровень аналгезии, но на фоне более выраженной седации. Он не проявил каких-либо побочных эффектов и был удобен для рожениц. Использование этих парообразующих аналгетиков в родах ограничивается угнетением сознания, неприятным запахом и высокой стоимостью. Основная опасность при использовании парообразующих аналгетиков заключается в случайной передозировке с потерей сознания и утратой рефлексов, защищающих дыхательные пути.

Регионарная анестезия при беременности

В акушерской клинике применяются различные методы регионарной анестезии/аналгезии, целью которых является достижение оптимального обезболивания при минимальном нежелательном воздействии на мать и плод. Эти методы являются наиболее эффективными для обезболивания родов. Регионарные методы обезболивания родов являются более управляемыми, эффективными и безопасными по сравнению с медикаментозными и ингаляционными. Регионарные методы не оказывают медикаментозной депрессии на мать и плод. Наиболее часто используются:

эпидуральная;

спинальная;

комбинированная спинально-эпидуральная методики.

Иногда акушеры сами производят парацервикальную, пудендальную и инфильтрационную перинеальную аналгезии. Каждая методика имеет свои преимущества и недостатки и может использоваться для обезболивания в акушерстве.

Предоперационное обследование пациента и подготовка

Очень важно до начала применения регионарных методов выяснить общий и акушерский анамнез роженицы, провести общее клиническое обследование и оценить состояние дыхательных путей роженицы на случай возможной интубации трахеи. Лечение травами набирает популярность среди взрослого населения, и акушерские пациентки не являются исключением. Появляются свидетельства, что определенный процент беременных употреблял лекарственные препараты из трав после 20-ой недели беременности. Препараты чеснока, гинкго, женьшеня, имбиря и пиретрума могут иметь значение для проведения обезболивания.

В процессе предоперационной подготовки необходимо уточнить план ведения предстоящих родов и состояние плода. Необходимо получить информированное согласие пациентки, а анестезиолог должен объяснить роженице суть метода обезболивания и его возможные осложнения. Ретроспективный анализ удовлетворенности рожениц качеством обезболивания родов и их отношения к информированию о предстоящей процедуре показал, что стресс во время родов не мешает роженице воспринимать информацию, связанную с согласием на предстоящую эпидуральную аналгезию. Более того, роженицы считали, что наиболее ценной была информация, полученная от анестезиолога перед эпидуральной пункцией, а также информация от неонатологов. Пациенты хотят знать наиболее грозные, вплоть до смертельных, осложнения эпидуральной методики прежде, чем дать на нее согласие. Необходимо провести проверку работоспособности всей наркозно-дыхательной аппаратуры и наличия медикаментов для оказания экстренной помощи. До начала процедуры необходимо обеспечить венозный доступ и начать инфузию, а также обеспечить необходимый мониторинг матери и плода.

Эпидуральная аналгезия

Поясничная эпидуральная аналгезия является безопасным и эффективным методом обезболивания родов. Она универсальна и может быть при пролонгировании использована для инструментального или оперативного завершения родов. Низкие дозы местных анестетиков, иногда в комбинации с опиоидами, применяют для достижения продолжительного сенсорного блока на уровне сегментов T10-L1 в первом периоде родов. В дальнейшем поддержание блока может понадобиться для обезболивания конца первого и всего второго периода родов при помощи сакрального блока. Преимущества эпидуральной аналгезии заключаются в эффективном обезболивании без нежелательного моторного блока, снижении уровня катехоламинов у матери и возможности быстрого получения хирургической глубины анестезии.

Несмотря на многочисленные относительные противопоказания, абсолютных противопоказаний к нейроаксиальным методам обезболивания немного. Абсолютные противопоказания включают в себя:

отказ роженицы;

коагулопатию у матери;

инфекцию кожи в области пункции;

нестабильность гемодинамики роженицы.

Другие факторы риска, такие как ограничение сердечного выброса, должны рассматриваться с оценкой соотношения риск/польза для каждой роженицы индивидуально.

При выполнении регионарных блокад в акушерстве, и для эпидуральной пункции в том числе, все чаще используется ультразвуковая навигация. Использование ультразвукового изображения поясничной зоны позвоночника помогает идентифицировать необходимые анатомические ориентиры и определить глубину установки эпидурального катетера у роженицы. Это может быть особенно полезно у рожениц с морбидным ожирением и пациенток с неудачными эпидуральными пункциями в анамнезе.

Эпидуральная тест-доза

Вопрос о том, нужна ли тест-доза при выполнении эпидуральной аналгезии, остается дискутабельным. Вследствие использования растворов с малыми концентрациями местных анестетиков и производства диагностической аспирационной пробы некоторые авторы считают введение тест-дозы необязательным. Другие авторы поддерживают необходимость введения тест-дозы для исключения интратекального или интравазального положения катетера, так как аспирационная проба из катетера не всегда является показательной.

Дискутабельным остается также вопрос об использовании эпинефрина для тестирования положения катетера. У добровольцев и хирургических пациентов было показано, что эпинефрин вызывает выраженное увеличение ЧСС при внутрисосудистом положении эпидурального катетера.

Тем не менее, вариабельность сердечного ритма роженицы во время родов, связанная с болью от маточной активности, может привести к неправильной интерпретации результатов, а внутривенное введение эпинефрина может оказать негативный эффект на маточно-плацентарный кровоток. Меры по повышению надежности теста с эпинефрином включают в себя введение дозы в перерыве между схватками с повторным введением тест-дозы и получением одинакового ответа.

В любом случае, низкая специфичность и чувствительность тест-дозы вызывает вопросы о целесообразности ее использования как диагностического инструмента. Leighton и соавт. описали другой способ исключения интравазального положения катетера. Они предлагают вводить 1-2 мл воздуха в просвет эпидурального катетера и сканировать область правого предсердия с помощью материнского допплеровского монитора для обнаружения пузырьков воздуха. Если в эпидуральный катетер начата инфузия сильно разведенного раствора местного анестетика и пациентка не испытывает моторного блока, можно уверенно говорить о правильном расположении катетера. Если через несколько часов у пациентки отмечается неадекватное обезболивание, то, скорее всего, произошло смещение катетера. В случае же, если катетер сместился интратекально, у пациентки может наблюдаться моторный блок.

В любом случае использование растворов сверхнизких концентраций местных анестетиков не представляет серьезной угрозы. Но это не относится к использованию концентрированных растворов анестетиков, используемых для обезболивания оперативного родоразрешения. Некоторые авторы утверждают, что использование тест-дозы обязательно при проведении любой эпидуральной анестезии. Вне зависимости от метода обезболивания, правила безопасного проведения эпидуральной аналгезии в родах диктуют проведение вначале аспирационной катетерной пробы, затем болюсного введения анестетика с обязательным мониторингом появления симптомов системной токсичности анестетиков.

Спинальная аналгезия

Однократная субарахноидальная инъекция местного анестетика или опиоида обеспечивает быстрое и эффективное наступление аналгезии в родах. Это особенно удобно в начальном периоде родов и у эмоционально лабильных рожениц для создания более комфортных условий и для роженицы, и для анестезиолога при выполнении эпидуральной пункции. Одноразовая субарахноидальная инъекция местного анестетика может быть также выполнена при необходимости инструментального завершения родов у рожениц без предварительно поставленного эпидурального катетера. Хотя эта методика и используется в ряде учреждений в качестве рутинной, она не предоставляет такой управляемости анестезией, какую обеспечивает постоянный катетер.

Продленная спинальная аналгезия с «макрокатетером» может быть использована в случае непреднамеренного попадания катетера в субдуральное пространство либо у пациенток крайне высокого риска. Она обеспечивает прекрасную аналгезию и относительную управляемость со спинальным катетером. Такая методика может снизить частоту постпункционной головной боли после непреднамеренного прокола твердой мозговой оболочки эпидуральной иглой. При оставлении катетера в субарахноидальном пространстве необходимо уведомить об этом весь медперсонал, вовлеченный в оказание помощи роженице и родильнице, во избежание случайных передозировок местных анестетиков.

«Малокалиберные» спинальные катетеры были внедрены в клиническую практику в конце 1980-х гг. и быстро приобрели популярность, благодаря удобству, быстрому наступлению эффекта и потенциально более низкой частоте ППГБ. Тем не менее, публикации о случаях возникновения синдрома конского хвоста при этом методе анестезии для операции кесарева сечения заставили US Food and Drug Administration запретить использование этих катетеров в клинической практике. Объяснения возможных причин возникновения синдрома конского хвоста включали недостаточное смешивание растворов анестетиков с цереброспинальной жидкостью в субарахноидальном пространстве и использование слишком высококонцентрированных растворов потенциально нейротоксических анестетиков, что и приводило к повреждению нейронов. В настоящее время продолжаются исследования, касающиеся использования микрокатетеров для обезболивания родов, и, возможно, их результаты подтвердят необходимый уровень безопасности этой методики, что позволит возродить ее в клинической практике.

Комбинированная спинально-эпидуральная аналгезия

Комбинированная спинально-эпидуральная аналгезия широко используется в акушерской практике для обезболивания родов. Она обеспечивает эффективную быстро наступающую аналгезию с минимальным токсическим риском и отсутствующим моторным блоком. К тому же эта методика позволяет продлевать аналгезию сколько необходимо, с использованием установленного эпидурального катетера. Более того, в случае необходимости перехода на оперативное родоразрешение, тот же катетер может быть использован для обезболивания операции. Наступление спинальной аналгезии происходит мгновенно, а длительность ее колеблется от 2 до 3 ч, в зависимости от введенного анестетика или его комбинации с адъювантами.

Продолжительность спинальной аналгезии, тем не менее, будет короче у роженицы, в активных родах по сравнению с роженицей, получившей ее в начале родов. Удовлетворенность после спинально-эпидуральной аналгезии у пациентов, как правило, выше по сравнению с традиционной эпидуральной, что связано, видимо, с большим ощущением самоконтроля. В оригинале методика спинальной аналгезии родов заключается во введении суфентанила или фентанила, однако добавление к опиоидам изобарического бупивакаина позволяет получить более мощный сенсорный блок при минимальных проявлениях моторного блока. Оригинальное описание методики рекомендовало интратекальное введение 25 мкг фентанила либо 10 мкг суфентанила, но последующими исследованиями была установлена целесообразность комбинации меньших доз опиоидов с анестетиками. Например, многие клиницисты рутинно практикуют интратекальное введение всего 5 мкг суфентанила или 15 мкг фентанила интратекально.

В некоторых исследованиях было показано, что ропивакаин и левобупивакаин могут использоваться вместо бупивакаина для спинальной аналгезии родов. Комбинированная спинально-эпидуральная аналгезия позволила женщинам самостоятельно передвигаться по палате во время действия нейроаксиального обезболивания. Вследствие отсутствия моторного блока, эта методика получила название «ходячей эпидуральной». Это определение на самом деле не совсем верно, так как многие роженицы в процессе нейроаксиального обезболивания не теряли способность к передвижению, и в то же время многие роженицы при комбинированной спинально-эпидуральной аналгезии никогда не ходили самостоятельно.

В дополнение к быстро наступающему эффекту комбинированная спинально-эпидуральная аналгезия позволяет снизить частоту возникновения некоторых потенциальных проблем, характерных для традиционной эпидуральной методики, включая «мозаичную анестезию», моторный блок и плохое сакральное распространение. Предварительные результаты исследований говорят о том, что еще одним потенциальным преимуществом КСЭА является ее способность существенно укорачивать продолжительность первого периода родов у первородящих.

Для проведения КСЭА существует несколько методов:

Установка вначале эпидурального катетера, затем спинальная пункция в нижележащем межпозвонковом промежутке.

В одном межпозвонковом промежутке с использованием специальной эпидуральной иглы, имеющей боковой канал для спинальной иглы.

Наиболее распространенный метод - «игла через иглу», заключающийся в идентификации эпидурального пространства и проведении специальной длинной спинальной иглы малого диаметра, «карандашного типа», через эпидуральную иглу до прокола твердой мозговой оболочки. Свободное вытекание спинномозговой жидкости является подтверждением правильного положения иглы. Далее производится болюсное введение только опиоида или его комбинации с местным анестетиком. После этого спинальная игла извлекается, и на глубину 4-5 см через эпидуральную иглу заводится эпидуральный катетер.

Побочные эффекты интратекального введения опиоидов включают в себя кожный зуд, тошноту, рвоту и снижение диуреза. Угнетение дыхания как результат распространения опиоидов возникает редко, но возможно при введении жирорастворимых опиоидов. Применение растворов анестетиков низких концентраций в комбинации с опиоидами обеспечивает сенсорную аналгезию, не вызывая моторного блока, и позволяет многим роженицам самостоятельно передвигаться по предродовой палате. Но до этого необходимо мониторное наблюдение за женщиной в течение 30 мин, для исключения возможных осложнений и оценки адекватности моторной функции роженицы.

На фоне КСЭА отмечается увеличение частоты нарушений сердечного ритма плода, чаще всего в виде брадикардии. Этиология брадикардии плода на фоне КСЭА остается не до конца выясненной, но ее можно объяснить за счет резкого снижения материнских катехоламинов после быстрого наступления аналгезии. В дополнение было выдвинуто предположение, что дисбаланс между уровнями эпинефрина/норэпинефрина вызывает однонаправленное а-адренорецепторное влияние на тонус матки и снижает маточно-плацентарный кровоток. Однако предварительные результаты исследований показывают, что, возможно, нарушений маточно-плацентарного кровотока и не возникает.

Эпизоды брадикардии плода обычно кратковременны и самостоятельно проходят через 5-8 мин. Ретроспективное исследование 1240 рожениц, получавших регионарные методы обезболивания в родах, и 1140 рожениц, получавших медикаментозное обезболивание либо не получавшие его вовсе, не выявило существенной разницы в частоте перехода на кесарево. В этом же исследовании было показано, что не было необходимости в переходе на кесарево сечение по поводу страдания плода в течение 90 мин после интратекального введения опиоидов, если не возникало дополнительных акушерских показаний.

Постоянная эпидуральная инфузия

В настоящее время большинство акушерских анестезиологов предпочитают использовать постоянную инфузию низких концентраций анестетиков в эпидуральный катетер. Местные анестетики, такие как бупивакаин, ропивокаин и лево бупивакаин, используются либо отдельно, либо в комбинации с опиоидами. Добавление эпинефрина может улучшить качество аналгезии за счет уменьшения сосудистого всасывания и системной абсорбции анестетиков, а также за счет прямого совместного воздействия на а2-рецепторы.

Для пациента постоянная инфузия предпочтительна, потому что она создает постоянный уровень комфорта, не заставляя его ожидать периодических эпидуральных введений аналгетика.

Эпидуральная аналгезия, контролируемая пациентом

Эпидуральная аналгезия, контролируемая пациентом, является эффективной и безопасной методикой. Этот метод введения анестетика обеспечивает в равной степени эффективную аналгезию родов и хорошую удовлетворенность роженицы данным процессом. Он позволяет сократить общее количество расходуемого анестетика, а, значит, уменьшает такие нежелательные последствия, как моторный блок и гипотензия. Он также уменьшает нагрузку на медперсонал в родблоке и дает роженице чувство уверенности в себе. Обычно после достижения аналгезии с помощью спинальной или эпидуральной блокады катетер подсоединяется к прибору контролируемой пациентом анестезии, и после этого пациент имеет возможность самостоятельно болюсно вводить анестетик по потребности. Некоторые авторы предпочитают постоянную инфузию с контролируемыми пациентом дополнительными введениями. В то же время другие придерживаются только болюсной методики.

Парацервикальные и пудендальные блокады

Парацервикальные блокады являются альтернативным методом обезболивания для беременных женщин, которые не хотят использования нейроаксиальных методов или у которых использование таких методов невозможно. Это относительно просто выполняемая блокада обеспечивает аналгезию в первом периоде родов и не оказывает отрицательного влияния на прогрессирование родового акта. Местный анестетик вводится под слизистую оболочку в области свода влагалища латерально по отношению к шейке для того, чтобы заблокировать нервную передачу через парацервикальный ганглий, который располагается латеральнее и кзади от соединения шейки с маткой. Поскольку этот блок не влияет на соматосенсорные нервные окончания промежности, он не обеспечивает аналгезию второго периода родов. Тем не менее, эта методика до сих пор используется акушерами для неакушерских манипуляций. Ее широкое использование в акушерстве ограничивается выраженной брадикардией плода, системной токсичностью местных анестетиков, послеродовой нейропатией и инфицированием. Причиной брадикардии плода в данном случае является снижение маточно-плацентарного кровотока и высокий уровень местных анестетиков в крови плода.

Срамные нервы отходят от нижнего сакрального нервного пучка и обеспечивают чувствительную иннервацию в нижней части влагалища, вульвы и промежности, так же как и двигательную иннервацию промежностных мышц. Эти нервы легко анестезируются трансвагинальным доступом, который обеспечивается накоплением местного анестетика позади сакральных связок. Эта блокада обеспечивает удовлетворительную аналгезию, как второго периода родов, так и выходных акушерских щипцов. Однако она не эффективна для обезболивания первого периода родов. Тем не менее, она в основном неадекватна для полостных акушерских щипцов, ушивания разрывов влагалища, а также ручного обследования полости матки. Осложнения этой методики редки, но включают системную токсичность местных анестетиков у матери, формирование гематом и инфицирование.

Другим видом блокады, который может рассматриваться в качестве альтернативы центральным нейроаксиальным блокадам, является паравертебральная поясничная симпатическая блокада. Эта блокада может использоваться для уменьшения болевой проводимости от матки в первом периоде родов. Несмотря на то, что технически это довольно сложно выполняемая блокада, она ассоциируется со значительно меньшим количеством осложнений, нежели парацервикальная.

Местные анестетики при беременности

Бупивакаин

Бупивакаин – это амидный местный анестетик, широко используемый для спинальной анестезии и аналгезии в акушерской практике. Его продолжительное действие, дифференцировка сенсорного и моторного блоков и относительное отсутствие тахифилаксии сделали его препаратом выбора. Трансплацентарный переход бупивакаина, также как и у других амидных местных анестетиков, регулируется двумя факторами: степенью ионизации при физиологическом значении pH и степенью связывания с белками. Бупивакаин имеет pKa- 8,2 и 95%-ное связывание с белками. Поэтому он ограниченно переходит через плаценту по сравнению с другими местными анестетиками. UV/M-соотношение пуповинной вены к концентрации местного анестетика в крови матери в момент родов имеет диапазон значительно меньше, чем у лидокаина. В конце 1970-х - начале 1980-х гг. начали обращать особое внимание на вопросы безопасности после сообщений о нескольких летальных исходах, связанных с сердечно-сосудистой или сердечной токсичностью бупивакаина. После этих сообщений FDA запретила использование 0,75%-ного эпидурального раствора в акушерской практике. Совершенствование клинической практики снизило риск неадекватного внутрисосудистого введения местных анестетиков с помощью внедрения мультиперфорированных катетеров, а также применения ступенчатого дозирования.

Бупивакаин состоит из двух стереоизомеров, S- и R+, и продается в виде рацемической смеси этих изомеров. После выделения R-изомера было установлено, что именно он придает бупивакаину нежелательную токсичность. Эта находка позволила исследователям разработать для клинической практики S-изомеры, что и привело к появлению ропивакаина и левобупивакаина.

Лидокаин

Лидокаин используется в акушерской практике много лет. Он обладает быстрым наступлением действия и средней его продолжительностью. Несмотря на то, что лидокаин весьма популярен как местный анестетик для эпидуральной анестезии при оперативном родоразрешении, для обезболивания родов он не используется вследствие выраженного моторного блока. Ранние исследования показали, что лидокаин оказывает нежелательное воздействие на нейроповеденческие реакции у новорожденных, однако многочисленные более поздние исследования доказали неправомерность подобной ассоциации. Противоречия возникли по поводу использования 5%-ного гипербарического лидокаина для спинальной анестезии вследствие сообщений о транзиторных неврологических расстройствах. В 1994 г. FDA издала письмо по поводу 5%-ного гипербарического лидокаина, в котором врачам предписывалось перед введением разводить лидокаин физиологическим раствором или спиномозговой жидкостью. Эти предупреждения были впоследствии включены в инструкцию, прикладываемую к этому препарату. Более поздние исследования тем не менее показали, что 5%-ные и 2%-ные растворы могут вызывать транзиторные корешковые раздражения. В результате, несмотря на опыт многолетнего клинического использования без подтверждения нейротоксичности, многие анестезиологи отказались от использования спинального 5%-ного гипербарического лидокаина.

2-Хлоропрокаин

2-Хлоропрокаин – это эфирный местный анестетик с быстрым наступлением эффекта и короткой продолжительностью действия. Он быстро метаболизируется в процессе гидролиза эфирной связи, что делает его безопасным в акушерской практике, т.к. он практически не проникает через маточно-плацентарный барьер. В связи с его высокой скоростью наступления эффекта, он в основном используется для быстрого перевода эпидуральной аналгезии в анестезию при экстренном кесаревом сечении в родах. В дополнение к короткой продолжительности действия еще одним недостатком хлоропрокаина является его нежелательное конкурирование с эпидурально введенными опиоидами.

Конкуренция с опиоидами может быть обусловлена его антагонизмом к i- и к-опиоидным рецепторам. Более того, сообщалось, что хлоропрокаин может конкурировать с позднее введенным эпидурально бупивакаином. Ранее выпускавшийся 2-хлоропрокаин считался нейротоксичным вследствие сообщений об арахноидите после непреднамеренной субарахноидальной инъекции препарата. В последующих сообщениях появились негативные отзывы о низкой рН препарата и веществах, использовавшихся в качестве его стабилизаторов.

Отказ от метабисульфата и метилпарабена снизил риск нейротоксичности. Тем не менее, необходима предосторожность, так как на рынке параллельно с MPF-формой препарата присутствует и препарат, по-прежнему содержащий указанные компоненты. В последнее время появились даже работы, посвященные спинальному применению хлоропрокаина.

Левобупивакаин

На основании данных о том, что кардиотоксичность бупивакаина больше обусловлена его R-энтаномером, для клинического применения был предложен S-энтаномер. Левобупивакаин представляет собой местный анестетик длительного действия с клиническим профилем, близким к бупивакаину. В исследованиях на добровольцах и на животных было показано, что его профиль безопасности выше, чем у бупивакаина.

Как было установлено в большинстве исследований на животных, летальная доза левобупивакаина была в несколько раз выше, нежели у рацемического бупивакаина. Это свидетельствовало о большей безопасности левобупивакаина при случайном интравазальном введении. Как и рацемический бупивакаин, левобупивакаин проникает через плаценту. При исследовании рожениц во время планового кесарева сечения после эпидурального введения 30 мл раствора. Левобупивакаин более предпочтителен для обезболивания кесарева сечения, нежели бупивакаин.

Сравнительная оценка сенсорного блока бупивакаина левобупивакаином не продемонстрировала отличий в адекватности блока или во времени наступления хирургической стадии блока. Также несколько авторов недавно опубликовали результаты, свидетельствующие об отсутствии отличий между левобупивакаином и бупивакаином во времени наступления и продолжительности сенсорного блока при обезболивании кесарева сечения. К тому же, наступление и затухание сенсорного и моторного блока, а также качество анестезии и мышечной релаксации были сопоставимы между группами.

Левобупивакаин используется и для эпидуральной аналгезии в родах. В ходе мультицентровых исследований эффективности левобупивакаина и бупивакаина установлено, что оба препарата имеют равную аналитическую эффектность. Необходимо заметить также, что интенсивность моторного блока была одинаковой в обеих группах. Последние исследования показывают, что фентанил значительно уменьшает потребность в левобупивакаине, как и в других анестетиках, при эпидуральной аналгезии в родах. В настоящее время левобупивакаин не продается в США, но доступен в других странах.

Ропивакаин

Ропивакаин является гомологом мепивакаина и бупивакаина. Это был первый выпущенный S- -изомер местного анестетика. Ропивакаин менее растворим, нежели бупивакаин, и, возможно, поэтому он менее мощный. Несмотря на то, что клинические исследования демонстрируют одинаковую аналгетическую мощь этих препаратов, исследования минимальной концентрации местного анестетика установили, что анальгетический потенциал ропивакаина по отношению к бупивакаину составляет 3. Необходимо учитывать, что ропивакаин менее токсичен и вызывает менее выраженный моторный блок.

Роды - естественный физиологический процесс, но, несмотря на это, боль является практически неотъемлемой его составляющей. Лишь около 10% женщин характеризуют родовую боль, как несущественную, в основном, это характерно для 2 или 3 родов. При этом почти 25% рожениц требуются медицинские препараты, чтобы снизить интенсивность ощущений и предотвратить возможный вред, как для матери, так и для ребенка.

С чем связано возникновение болевых ощущений во время родов?

В первом периоде родов сокращения матки (схватки) и расширение ее шейки вызывают чрезмерное раздражение нервных окончаний, которые в свою очередь посылают сигнал, интерпретируемый мозгом, как боль. Помимо этого происходить растяжение сосудов и мышц, а так же снижается интенсивность их кровоснабжения, что также может усиливать выраженность болевых ощущений.

Во втором периоде главным фактором, способствующим возникновению боли, становится давление предлежащей части плода на нижнюю часть матки, и его продвижение по родовому каналу.

В ответ на усиливающиеся болевые ощущения мозг генерирует ответную реакцию организма - учащение сердцебиения и дыхания, повышение артериального давления, чрезмерное эмоциональное возбуждение.

Стоит отметить, что во многом степень интенсивности боли во время родов зависит не только от уровня болевого порога женщины, но и от ее психоэмоционального состояния. Стресс, страх, ожидание боли, негативный настрой повышают количество вырабатываемого адреналина, в результате чего восприятие болевых ощущений усиливается. И напротив, спокойствие и уравновешенность способствуют выработке эндорфинов (гормонов радости), которые естественным образом блокируют восприятие боли.

Делают ли обезболивание при родах?

В 100% случаев показаны методы немедикаментозного (физиологического) обезболивания: правильное дыхание, различные техники расслабления, специальные позы, водные процедуры, акупунктура, массаж. При правильном применении сочетания данных способов почти в 75% случаев достаточно, чтобы не прибегать к медикаментозным средствам.

Если физиологические методы не дают результата или существуют объективные медицинские показания, связанные со здоровьем женщины, акушерской ситуацией или течением родового процесса, применяют медикаментозное обезболивание. Это помогает не только уменьшить страдания роженицы, но и позволяет избежать негативной реакции организма на болевые ощущения, нормализуя тем самым сердцебиение и дыхание, снижая артериальное давление и усиливая кровообращение в тазовой области.

Помимо этого, обезболивание во время родов позволяет снизить затраты энергии и избежать ослабления родовой деятельности в случаях, когда продолжительность первого периода превышает 12 часов.

Виды обезболивания при естественных родах:

Многие, широко применяемые ранее, методы анестезии и анальгезии в настоящее время отходят на второй план из-за чрезмерного количества побочных эффектов. К ним можно отнести ингаляционное обезболивание, вызывающее кратковременное помутнение сознания и угнетающее дыхательную деятельность плода, и внутривенное введение различных анальгезирующих препаратов и спазмолитиков, легко проникающих через плаценту в кровоток плода.

Наиболее безопасными и эффективными считаются методы регионального обезболивания: эпидуральная и спинальная анестезия.

- эпидуральная анестезия

При данном методе под местной анестезией в эпидуральное пространство позвоночника при помощи толстой иглы вводится обезболивающий препарат (Лидокаин, Новокаин). Как правило, сама процедура, включая постановку катетера, занимает не больше 10 минут. Эффект от действия препарата наступает через 15-20 минут и продолжается до получаса, после чего, в случае необходимости можно ввести новую дозу.

Показаниями к применению эпидуральной анестезии можно считать:

• миопию высокой степени;
• низкий болевой порог и нестабильное психоэмоциональное состояние пациентки;
• неправильное положение плода;
• преждевременное начало родовой деятельности;
• заболевания почек, сахарный диабет, токсикоз поздних сроков.

Решение о необходимости применения эпидуральной анестезии врач акушер-гинеколог принимает совместно с анестезиологом, учитывая анамнез пациентки, состояние плода и течение родовой деятельности.

Процедура постановки катетера и введения иглы довольно сложна и требует определенных навыков и опыта от врача-анестезиолога.

- спинальная анестезия

Технология несущественно отличается от эпидуральной анестезии, производится при помощи более тонкой иглы и с меньшим количеством лекарственного препарата. При этом сам анестетик вводится непосредственно область, где находится спинномозговая жидкость. Эффект от такого укола наступает почти мгновенно и может продолжаться от 2 до 4 часов.

Спинальная анестезия полностью блокирует передачу импульсов от периферийных нервов головному мозгу, поэтому чувствительность ниже уровня груди полностью отсутствует, при этом сама роженица полностью находится в сознании. Данный метод обезболивания часто используется, как при плановых, так и при экстренных операциях кесарева сечения.

Применение спинальной анестезии гарантирует обезболивающий эффект в 100% случаев (при эпидуральной возможен примерно 5% шанс неудачного результата), процедура практически безболезненна, а используемые препараты не наносят вред ни самой роженице, ни плоду.

К побочным эффектам можно отнести возможные головные боли и боли в спине после окончания действия анестезии, а также существенное снижение артериального давления.

В каких случаях анестезия противопоказана?

Существует ряд противопоказаний, при которых проводить спинальную или эпидуральную анестезию категорически не рекомендуется. К ним можно отнести:

• низкий уровень тромбоцитов в крови и нарушение свертываемости крови (в том числе после введения гепарина);
• кровотечение;
• воспалительные процессы в области введения препарата;
• опухоли, инфекции или травмы ЦНС;
• гипотония (уровень артериального давления ниже 100 мм ртутного столба);
• индивидуальная непереносимость вводимых препаратов.

Препятствием к введению обезболивающих средств может стать категорический отказ роженицы, без согласия которой осуществить процедуру невозможно.

Также противопоказаниями в некоторых случаях могут являться травмы и деформации позвоночника, серьезные сердечно-сосудистые и неврологические заболевания, ожирение.

В заключение

Для того чтобы минимизировать возможные негативные ощущения, важно постараться заранее избавиться от страха перед болью во время родов. Большинство рожениц способны самостоятельно справиться с ней при помощи естественных немедикаментозных методов, но если это будет необходимо, врач всегда назначит дополнительно лекарственные препараты. Помня об этом, можно перестать беспокоиться, что боль станет невыносимой, и сконцентрироваться на позитивных мыслях о появлении крохи на свет.

Специально для - Елена Кичак

Препараты, применяемые для обезболивания родов.

Промедол - установлено его стимулирующее влияние на гладкую мускулатуру матки. Считают, что он не только обезболивает, но и усиливает родовую деятельность. Обладает выраженным спазмолитическим и за счет этого родоускоряющим действием. Обладает большой терапевтической широтой действия. Обычная дозировка 20-40 мг внутримышечно. Однако дозировка в 40 мг может привести к депрессии плода, если препарат введен за 1 ч до его рождения.

Буторфанол (морадол, стадол) в дозе 0,025-0,03 мг/кг МТ является эффективным средством обезболивания родов. Аналгетический эффект наступает через 15-20 мин после внутримышечного введения, длительность его действия составляет в среднем 2 ч. Буторфанол не оказывает отрицательного действия на кровообращение плода и сократительную активность матки.

Фентанил – мощный анальгетик, однако может вызывать ригидность дыхательных мышц, бронхоспазм, в итоге может развиться нарушение внешнего дыхания. Дозировка в 0,1-0,2 мг внутримышечно считается безопасной для матери и плода. При отчетливом нарушении дыхания помогают: центральный аналептик – этимизол, антагонист опиатов – налорфин.

Дипидолор – рекомендуют роженицам с ограниченными коронарными резервами, при внутривенном введении возможно кратковременное угнетение дыхания, безопаснее внутримышечный или подкожный путь введения препарата. Сочетание с диазепамом (седуксен, реланиум, сибазон) делает дипидолор препаратом выбора у больных с пороками сердца. Доза 1-3 мл. Препарат мало токсичен, с большой терапевтической широтой.

Следует учитывать, что наркотические анальгетики обладают рядом отрицательных свойств: тошнота, рвота, депрессия дыхания, задержка мочеиспускания, кожный зуд. Применение их не является абсолютно безопасным для матери и новорожденного.

Трамал – агонист-антагонист. Стимулирует?- и подавляет?-опиоидные рецепторы. Не вызывает пристрастия. Снимает острые ощущения родовой боли на 3-6 ч. Способствует установлению нормальных схваток при дискоординированной родовой деятельности.

Баралгин (аналог – спазган, спазмалгон) – спазмоанальгетик. У больных с сердечной недостаточностью незначительно снижает систолическое и диастолическое АД, не влияет на центральное венозное давление (ЦВД), урежает пульс на 10-13 в мин.

Спазмолитики, М- и Н-холинолитики.

Галидор – (бензциклан). Спазмолитик, менее токсичный, чем папаверин, но не уступает ему по эффекту. Применяется в сочетании с другими препаратами при дискоординированной родовой деятельности. В дозе 50-100 мг может вводиться внутримышечно, внутрь, внутривенно в 20 мл 10 % глюкозы.

Дротаверин (но-шпа, спазмон) – по сравнению с папаверином обладает более сильной спазмолитической активностью. Оказывает спазмолитическое действие на шейку матки при введении медленно внутривенно 2-4 мл.

Пентамин – поможет при гипертензивной форме гестоза, используют как компонент комбинированной аналгезии родов у пациенток с высоким АД. Может вводиться дробно по 10 мг, методом тахифилаксии, внутривенно или внутримышечно по 2 мг/кг МТ.

Антиадренергические средства.

Бутироксан - блокирует действие адреналина, особенно избыточное при гиперсимпатикотонии. При перевозбуждении, переутомлении, в особенности умственном, усиливает внимание, устраняет головную боль, чувство тревоги, напряженности, предупреждает гипертонический криз. Препараты этой группы используются для профилактики преждевременных родов. При гипертоническом кризе допустима медленная инфузия под контролем АД и пульса.

Клофелин (катапрессан, гемитон, клонидин) – производное имидазолана. Целесообразно использовать при преэклапсии, так как при этом патологическом состоянии имеется перевозбуждение нервных центров, одновременно повышен уровень катехоламинов в крови. Клофелин снижает у данной категории беременных уровень биогенных аминов в крови, тормозит выделение норадреналина из нервных окончаний. Выпускается в виде инъекционной (по 1 мл 0,01% раствора) и таблетированной (0,075 и 0,15 мг) формы. Суточная доза до 0,3 мг.

Пропранолол (анаприлин, индерал, обзидан), неселективный? -блокатор. Показан при тяжелом гестозе. Начинать надо с дозы 10 мг, максимальная суточная дозировка – 160 мг. Возможно применение и других?-блокаторов, например, корданума.

Обезболивание физиологических родов. Страх, неуверенность роженицы требуют применения транквилизаторов: диазепам 10 мг, феназепам 0,0005 мг со спазмолитином 100 мг. Иногда при психомоторном возбуждении в отечественных родовспомогательных стационарах используют смеси: аминазин 25 мг, пипольфен 20 мг, промедол 20 мг. Через 2-3 ч у данной категории можно ввести промедол или буторфанол в дозе 0,025-0,03 мг/кг МТ. Стадол применяют в виде носового спрея.

Одним из вариантов обезболивания родов является аутоаналгезия ингаляционными анестетиками с высоким аналгетическим эффектом. При этом необходимо участие самой женщины. Она плотно охватывает губами ингалятор типа «Аналгезер» и делает глубокие вдохи метоксифлюрана или трихлорэтилена, выдыхая через нос. Аутоанальгезию можно применять в 1-ом и во 2-ом периодах родов: такое применение указанных анестетиков не влияет на сократительную деятельность матки и состояние плода.

Более популярна атаралгезия: для чего внутривенно вводят дипидолор 15 мг вместе с диазепамом 10 мг и галидором 50 мг. Через 4 ч эту схему болеутоления можно повторить, применяя все компоненты по 1 мл. Атаралгезия ускоряет роды за счет сокращения времени раскрытия маточного зева. Подавляет чувство страха, тревоги, имеет достаточный по силе и длительности аналгетический эффект. Позволяет отдохнуть матери, набраться сил. Такой вариант медикаментозного болеутоления показан: а) с целью обезболивания родов (нормальных и осложненных); б) для достижения лечебного сна-отдыха.

С этой же целью успешно можно использовать баралгин по 5 мл с диазепамом внутримышечно по 5 мг, повторяя дозировки через 2-3 ч.

Альтернативой может быть внутримышечное введение кетамина на фоне диазепама 10 мг. Кетамин можно вводить инфузоматом 0,05 мг/кг/мин. Введение кетамина прекращается за 1 час до начала 2-го периода родов.

В клинической практике с целью достижения стойкого болеутоляющего эффекта используют комбинации препаратов разнонаправленного действия. Так, оптимальны по желаемому действию следующие из них: промедол 20 мг и но-шпа 40 мг; промедол 20 мг, диазепам 10 мг и папаверин 40 мг; стадол или морадол 1-2 мл, диазепам 10 мг и но-шпа 40 мг; трамал 100 мг, димедрол 20 мг и но-шпа 40 мг.

Несмотря на то, что после внутримышечного введения этих комбинаций частично сохраняется родовая боль, дозировки увеличивать не следует, ибо это чревато ослаблением родовой деятельности, депрессией плода.

Эпидуральная анестезия при обезболивании физиологических родов. Более эффективным путем достижения обезболивания родов, как в первом, так и во втором периоде родов считается эпидуральная анестезия. При правильно подобранных дозировках местных анестетиков, наркотических анальгетиков она не является опасной для матери и плода. Этот метод обезболивания родов весьма целесообразен у рожениц с гестозом, значительной артериальной гипертензией. Эпидуральная анестезия за счет облегчения раскрытия шейки матки сокращает первый период родов. Во втором периоде родов расслабляется промежность, что предохраняет ее от разрывов и уменьшает давление на головку плода.

Пункция и катетеризация эпидурального пространства осуществляется на уровне L2-L3 или L3-L4.

С целью надежного болеутоления на фоне физиологических родов лучше использовать лидокаин. В первом периоде, когда нужно не только обезболивание, но и хорошее расслабление шейки матки, вводят 1 % его раствор, а во втором, если сохраняется выраженная родовая боль, – 0,5 % раствор (но не более 100 мг). Использование больших доз местного анестетика может заметно снизить рефлекс потужного толчка и моторную функцию матки. Удлинение продолжительности второго периода родов может потребовать применения родостимуляции и даже оперативного родоразрешения.

Перед пункцией эпидурального пространства обязательно следует убедиться у акушера, что раскрытие шейки матки составляет не менее 4 см, и предварительно ввести роженице внутривенно 600-800 мл изотонических растворов кристаллоидов. После тест-дозы вводят "пробную" дозу раствора лидокаина (80-100 мг). При выборе пробной дозы надо учитывать распределение раствора местного анестетика в эпидуральном пространстве у беременных в третьем триместре: из-за расширения венозных сплетений у них уменьшается емкость эпидурального пространства, поэтому препарат распространяется на большей протяженности.

И еще один важный фактор должен учесть анестезиолог, выполняющий эпидуральную анестезию, – наличие у беременных гиперреактивности на лекарственные препараты, в том числе на местные анестетики. Через 20-30 мин после их введения необходимо посмотреть реакцию роженицы, а именно: уменьшилась ли боль при схватке (значительно, частично, нет боли), как изменились схватки по продолжительности, сократились ли промежутки между ними. Оценивается сократительная способность матки по данным кардиотокограммы – осталась ли она прежней или временно уменьшилась. В зависимости от полученных результатов пробная доза повторяется или подбирается другая.

Если эпидуральная анестезия проводится с помощью перфузионного насоса, то концентрация раствора анестетика изменяется в сторону уменьшения. Для постоянной инфузии принято использовать 0,5 % раствор лидокаина со скоростью около 10 мл/ч. Далее скорость регулируется в зависимости от состояния роженицы и плода. Непрерывное введение малых доз анестетика практически исключает нарушение гемодинамики. Однако при таком способе введения анестезия промежности может быть недостаточной. В таком случае необходимо добавить болюсно 80-100 мг анестетика.

Для обезболивания родов применяют и препараты из группы бупивакаина гидрохлорида, в частности, маркаин (2,5 или 5 мг/мл). Для продолжительного обезболивания родов перспективно использование анестетика последнего поколения 0,75 % раствора ропивакаина (наропина).

При анестезии маркаином в эпидуральный катетер вводят 15 мг препарата. Дозировку можно постепенно довести до 30 мг, но не более, и повторять ее не ранее, чем через 1 ч. В целом, к препаратам амидного типа длительного действия нужно подходить с большой осторожностью. Перед введением маркаина важно исключить внутрисосудистое введение или субарахноидальную дислокацию эпидурального катетера, для чего необходимо перед каждым введением препарата проводить аспирационную и визуальную пробу, чтобы убедиться, что из катетера не поступает ни кровь, ни ликвор.

Для рожениц с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы местные анестетики нежелательны или даже опасны из-за возможности резкого снижения общего периферического сосудистого сопротивления. Поэтому у пациенток с тетрадой Фалло, аортальным стенозом, коарктацией аорты методом выбора будет продленная эпидуральная аналгезия наркотическими препаратами. Эффективная аналгезия, которая достигается при этом, не только купирует родовой стресс, но и уменьшает риск осложнений у плода. Надо помнить, что безопасность использования наркотических аналгетиков напрямую связана с их дозой. При однократном применении надо вводить не более 0,3 мг морфина. При использовании большей дозы (0,7-0,8 мг) может развиться нестерпимый кожный зуд. Он снимается внутривенной инъекцией 0,2 мг налоксона.

Побочным эффектом наркотических анальгетиков является задержка мочеиспускания. Эта проблема, однако, легко разрешается катетеризацией мочевого пузыря. К наиболее опасным осложнениям относится отсроченная депрессия дыхания у роженицы, вплоть до апноэ. Поэтому при применении наркотических анальгетиков необходимо тщательно следить за частотой дыхания роженицы в течение 12-24 ч.

Противопоказания к эпидуральной блокаде для обезболивания родов:

Отказ пациентки от данного вида болеутоления;

Отсутствие квалифицированного анестезиолога-реаниматолога, знакомого с техникой эпидуральной блокады и особенностями ее клинического течения;

Инфекционное поражение кожи в месте предполагаемой пункции;

Значительное нарушение гемостаза с отчетливой кровоточивостью;

Тяжелые неврологические нарушения со стороны спинного мозга с выпадением чувствительности и двигательной функции.

Спинальная анестезия при обезболивании родов имеет преимущества перед эпидуральной лишь тогда, когда используются не местные анестетики, а наркотические анальгетики. Введение препарата непосредственно в спинномозговую жидкость позволяет получить достаточно эффективную аналгезию при уменьшении его дозы по сравнению с эпидуральным введением. Но даже в этом случае наркотические анальгетики достаточно эффективны лишь в первом периоде родов. Во втором периоде их дозы, необходимые для обезболивания, могут стать небезопасными для плода. Это вызывает необходимость комбинировать наркотические анальгетики с местными анестетиками. При этом дозы как наркотика, так и местного анестетика снижаются.

Родовой боли боятся все, абсолютно все женщины, готовящиеся или только еще планирующие стать матерями. Кто-то в большей степени, кто-то - в меньшей. Но основательно к вопросу об анестезии во время родов подходят, в основном беременные женщины, которые в скором будущем отправятся на роды. Так давайте разберемся, какие типы медикаментозного обезболивания родов бывают? И зачем, собственно, всё это надо, ведь природа вряд ли дала нам такую боль при родах, которую мы не в силах выдержать…

Обезболивание родов в прошлом

Снять болевые ощущения во время родов люди пытались с древних времен. В Древнем Египте, например, жены знатных горожан рожали в комнатах, окуренных опиатными (наркотическими) испарениями. В Древнем Риме рожающих знатных дам поили алкоголем и отваром маковых головок, которые также содержат опиаты. Опиаты (ПРОМЕДОЛ) и по сей день яв­ляются распространенным средством для снятия родовой боли.

В Средние века любые попытки обезболивания родов преследовались инквизицией. Наказанию подвергались и рожени­ца, и человек, осуществляющий обезболивание, так как это считалось тяжким грехом по отношению к законам Библии. В конце XIX в. был открыт и успешно применен для обезболивания родов эфирный наркоз. Затем в течение некоторого времени роды обезболивались хлороформом (одним из первых средств для ингаляционного наркоза), однако этот метод не получил широкого распространения из-за угнетения дыхания у новорожденных.

Боль при родах

В малом тазу, брюшной полости, промежности и прямой кишке располагаются болевые рецепторы, которые, реагируя на изменения, происходящие в организме женщины во время родов, формулируют сигнал о боли, передавая его в головной мозг.

В первом периоде родов, под воздействием схваток (когда идет сокращение мышц матки) происходит раскрытие шейки матки. Во время схватки форма матки и ее положение в брюшной полости меняются относительно органов и тканей, которые ее окружают. Натягиваются маточные связки, ткань матки находится в состоянии нехватки кислорода. На это всё следует реакция в головной мозг, боль. Нарастание болевых ощущений происходит пропорционально степени раскрытия шейки матки. Различность болевых ощущений у разных женщин определяется тем, что у каждой болевые рецепторы находятся в разных местах, поэтому и боль каждая чувствует по-своему. Соответственно и описывают женщины боль, ощущаемую ими во время первого периода родов, по-разному. Но чаще всего эта боль описывается как «боль при месячных, но сильнее», реже встречаются описания – «тянет в поясницу», «отдает в крестец» и прочие.

Во втором периоде родов, когда происходит так называемое «изгнание» плода, шейка матки уже раскрыта и плод, под воздействием маточных сокращений именуемых «потуги», начинает свое продвижение по родовым путям. Во время его движения, характер боли меняется. Плод оказывает сильное давление на прямую кишку (именно этим обусловлено желание роженицами «покакать») а так же окружающие мягкие ткани. К этому добавляются более интенсивные сокращения матки, которые объясняются тем, что плоду нужно преодолеть сопротивление кольца костей малого таза. Таким образом, в области промежности и предлежащие органы оказывается достаточное давление, рецепторы, находящиеся там, опять же, посылают в мозг сигнал о «неполадках», которые тут творятся. Во втором периоде родов женщины описывают боль как сильное желание «потужиться», боль и давление в промежности, прямой кишке, области копчика. Боль во время того, как тужится женщина, ослабевает, а с рождением ребенка и вовсе исчезает. Женщина испытывает облегчение.

В третьем периоде родов (послеродовом) от стенок матки начинает отделяться плацента, так называемое «детское место», и с помощью нескольких маточных сокращений она выталкивается наружу. Затем матка начинает сокращаться. Болевые ощущения во время послеродового сокращения матки можно сравнить или с болью во время первого периода родов, или с ноющими болями во время месячных. Если же во время родов происходят различного типа разрывы – ко всем вышеперечисленным болевым ощущениям после родов женщина испытывает боль как бы от раны, ссадины. Если имеются разрывы, женщине не рекомендуется садиться в течении минимум 2-х недель после родов и снятия швов.

Так что же такое обезболивание родов? Анестезия при родах?

Зачем нужно обезболивание при родах?

На самом деле, все вышеописанное вполне терпимо, однако под влиянием страха и неизвестностью перед предстоящим они воспринимаются гораздо болезненней, чем есть на самом деле. Больше об этом вы можете прочитать в нашей статье «Всё, что вам нужно знать о родовой боли» () Замечено, что женщины подготовлен­ные, позитивно настроенные рожают с меньшей выраженно­стью болезненных ощущений. Тем не менее, большое количе­ство женщин испытывают во время родов сильную боль. Боль приводит к психоэмоциональному напряжению и переутомле­нию, а переутомление, в свою очередь, может привести к нару­шению сократительной активности матки и внутриутробному страданию плода.

Применение медикаментозного обезболивания родов обес­печивает наиболее комфортное состояние роженицы, какое воз­можно в родах, снятие стресса и страха. Также существует ряд акушерских ситуаций, при которых применение медикаментоз­ного обезболивания во время родов необходимо (например, про­ведение акушерских операций: наложение акушерских щипцов, кесарево сечение и др.).

Показания к обезболиванию родов:

• выраженные болевые ощущения во время схваток, беспокой­ное поведение будущей мамы;
• преждевременные роды;
• крупный плод;
• затянувшиеся роды;
• нарушения родовой деятельности;
• гестоз (осложнение второй половины беременности; проявля­ется отеками, повышением артериального давления, появлени­ем белка в моче);
• акушерские пособия (оперативные вмешательства, применяе­мые в акушерстве для облегчения извлечения плода): наложе­ние акушерских щипцов, пособия при тазовом предлежании плода;
• хирургические вмешательства (кесарево сечение, ручное об­следование полости матки, восстановление целостности родо­вых путей).

В современном акушерстве на вооружении имеется ряд раз­личных методов обезболивания родов, которые могут применять­ся как по особым медицинским показаниям, так и по желанию женщины, если к обезболиванию нет противопоказаний. Следует помнить, что обезболивающие средства проникают через пла­центу и оказывают в той или иной степени влияние на плод. Ис­ключение составляет эпидуральная анестезия. Поэтому решение о необходимости обезболивания родов и методе обезболива­ния всегда принимается врачом-акушером совместно с врачом- анестезиологом, с учетом периода родов, в котором находится роженица, ее состояния и состояния плода.

Специфические акушерские противопока­зания к обезболиванию родов:

• небольшое раскрытие шейки матки (до 3-4 см), так как на этом этапе родовая деятельность еще только начинает развиваться и применение обезболивания может ослабить или даже оста­новить ее развитие;
• наличие послеоперационного рубца на матке (так как при естественных родах после ранее произведенного кесарева сечения существу­ет опасность разрыва матки по рубцу, а одним из основных признаков начинающегося разры­ва является выраженная острая боль в области послеоперационного рубца, которая при при­менении обезболивания завуалирована, соот­ветственно, существует риск не заметить начала этого грозного осложнения).

Виды обезболивания родов

При медикаментозном обезболивании родов использу­ются следующие методы:

1. применение транквилизаторов;
2. применение опиоидных (наркотических) аналь­гетиков;
3. ингаляционный наркоз;
4. эпидуральная анестезия.

Транквилизаторы при обезболивании родов

К транквилизаторам относятся, например,

СЕДУКСЕН, РЕЛАНИУМ,ДИАЗЕПАМ. Препараты этой фармакологической группы не являются истинны­ми обезболивающими средствами - их примене­ние направлено на снятие напряжения и стресса в родах. Особенно это важно при таких ситуациях, когда роженица испытывает особый страх и вол­нение, например при гестозе, преждевременных родах или если будущая мама сильно возбуждена.

Как правило, данные препараты применяют в ком­бинации с другими анальгетическими средствами. Нередко их используют перед операцией кесарева сечения по экстренным показаниям для успокое­ния роженицы.

Эти лекарственные средства вводятся вну­тримышечно. Противопоказанием к применению транквилизаторов является наличие заболеваний центральной и периферической нервной системы, эпилепсии. Препараты из группы транквилизато­ров редко оказывают какое-либо негативное воз­действие на мать и на плод, потому что во время родов применяются однократно или двукратно. Тем не менее, как и на любой лекарственный пре­парат, может развиться аллергическая реакция. У детей могут наблюдаться пониженный мышечный тонус, пониженная температура тела, нарушения дыхания, иногда снижение сосательного рефлекса. Однако в основном такие побочные эффекты воз- никаюту тех малышей, чьи мамы принимали транк­вилизаторы длительное время.

Наркотические (опиоидные) анальгетики. В акушерской практике широко используется ПРО- МЕДОЛ, так как из всех существующих наркотиче­ских анальгетиков он обладает менее выражен­ным влиянием на плод. Понятие «наркотический», как правило, пугает пациенток, однако при при­менении в родах ПРОМЕДОЛ не вызывает никакого привыкания, ведь для того чтобы развилась зависи­мость, препарат следует применять длительное вре­мя, а в родах его вводят однократно или двукратно. Как правило, ПРОМЕДОЛ применяют при затянув­шихся родах, когда роженице необходимо отдо­хнуть перед предстоящими потугами. Также ПРО­МЕДОЛ используют перед введением ОКСИТОЦИНА (средства для родостимуляции) для смягчения его эффекта. ПРОМЕДОЛ вводится внутримышечно, его действие начинается примерно через 10-20 минут после введения и продолжается приблизительно два часа. У одних женщин при использовании ПРО- МЕДОЛА боль утихает, и они могут даже заснуть и проспать 2 часа подряд, а у других этот препарат не оказывает практически никакого обезболиваю­щего действия. В больших дозах ПРОМЕДОЛ мо­жет ослаблять родовую деятельность, поэтому его не применяют до тех пор, пока шейка матки не рас­кроется на 3-4 см, то есть родовая деятельность не «настроится» как следует.

Следует помнить, что, проникая через плаценту, ПРОМЕДОЛ действует на ребенка, и он засыпает. А в момент рождения малыш спать не должен, так как ему необходимо сделать первый вдох. Поэто­му за 2 часа перед предположительным рождени­ем ребенка введение ПРОМЕДОЛА прекращается (как правило, это соответствует 8 см раскрытия шейки матки). Побочными эффектами ПРОМЕДО­ЛА являются аллергические реакции, сонливость, головокружения, нарушения зрения, угнетение дыхания. Особенно опасно угнетение дыхания у плода. Если такое произошло, то сразу же после рождения ему необходима помощь неона- толога. Ребенка интубируют (в верхние дыхательные пути вводят специальную трубочку, через которую в легкие зака­чивают кислород), чтобы помочь ему ды­шать. Такого малыша помещают в детскую реанимацию до тех пор, пока ПРОМЕДОЛ не прекратит свое действие и ребенок не начнет дышать самостоятельно. Одна­ко при грамотном применении препарата побочные эффекты встречаются редко.

Противопоказаниями к применению ПРОМЕДОЛА являются аллергические ре­акции, дыхательная недостаточность.

Ингаляционный наркоз при обезболивании родов

Ранее ингаля­ционный наркоз являлся достаточно рас­пространенным средством для обезболи­вания родов. Сегодня его применяют не так часто в связи с появлением современных методов обезболивания, таких, как эпиду- ральная анестезия. Однако в ряде родиль­ных домов он используется до сих пор.

Наиболее часто в акушерской практике для ингаляционного наркоза используют закись азота. Для обезболивания родов применяется смесь, содержащая 40% за­киси азота и 6о% кислорода. Это бес­цветный газ с легким приятным запахом. В родильных палатах он содержится в баллонах. Смесь подается будущей маме через специальную маску. Чувствуя при­ближение схваток, роженица самостоя­тельно прижимает маску к лицу и делает глубокий вдох. Такой метод называется аутоанальгезия (ауто - «сам», анальгезия - «обезболивание», греч.), то есть женщина сама контролирует степень и частоту обез­боливания. После вдоха ощущение боли ослабевает и наступает чувство, подобное эйфории, поэтому закись азота еще назы­вают «веселящим газом».

Применять закись азота следует уже при установившейся родовой деятельно­сти, то есть при раскрытии шейки матки 4-5 см, чтобы не произошло ослабления родовой деятельности. Эффект от одно­го вдоха кратковременный и длится не­сколько минут, так как препарат очень бы­стро выводится из организма с дыханием, что является его несомненным плюсом. Из-за быстрого действия закись азота можно использовать на протяжении всей родовой деятельности (как во время схва­ток, так и при потугах), так как роженица находится в состоянии бодрствования и может тужиться. Таким образом, закись азота показана для кратковременного обезболивания как в первом, так и во вто­ром периоде родов и при родах в воде. Несмотря на то что препарат быстро про­никает через плаценту, влияние на плод он оказывает минимальное.

К побочным эффектам и осложнениям относят головокружение, тошноту, рво­ту. В этих случаях вдыхание закиси азота прекращают и дают роженице подышать чистым кислородом. Противопока­заний для применения закиси азота при нормально протекающих родах нет.

Эпидуральная анестезия при обезболивании родов

Эпидуральная анестезия являет­ся наиболее современным, эффективным и безопасным методом обезболивания родов. Многочисленные исследования по­казали, что данный вид обезболивания не оказывает влияния на плод.

Эпидуральную анестезию начинают про­водить с момента раскрытия шейки матки на 3-4 см, так как более раннее введение препарата может ослабить или остано­вить родовую деятельность. Прекращают введение анестезирующего вещества за некоторое время до потужного периода (при полном или почти полном раскрытии шейки матки), для того чтобы роженица могла адекватно тужиться.

Медицинские показания для эпидуральной анестезии при родах:

• преждевременные роды;
• гестоз (считается, что эпидуральная ане­стезия улучшает кровообращение в со­судах почек и плаценты);
• заболевания сердечно-сосудистой систе­мы, так как при эпидуральной анесте­зии снижаются нагрузка на сердце и риск развития осложнений;
• дистоция шейки матки (когда шейка матки не раскрывается, несмотря на на­личие сильных схваток). Эпидуральная анестезия способствует размягчению шейки матки и ее скорейшему рас­крытию.

Процедура эпидуральной анестезии вы­полняется высококвалифицированным ане­стезиологом в положении роженицы сидя или лежа на боку. Предварительно кожа обрабатывается раствором антисептика, под местным обезболиванием произво­дится пункция (прокол) кожи в области поясницы, и в эпидуральное пространство позвоночника (это пространство между стенкой позвоночника и твердой оболоч­кой, покрывающей спинной мозг) поме­щается специальная полая игла. Через иглу в эпидуральное пространство вво­дят катетер, который представляет со­бой тонкую мягкую трубочку, затем иглу удаляют, а катетер закрепляют на коже спины лейкопластырем. Дальнейшее вве­дение обезболивающего препарата про­изводится через катетер. Обезболиваю­щее вещество омывает нервные okohчания, ответственные за чувствительность нижней половины тела, в частности малого таза и промеж­ности, обеспечивает адекватное обезболивание. Препарат при эпидуральной анестезии можно вво­дить не только разово в катетер, но и постоянно до- зированно через инфузомат (компактный перенос­ной аппарат, в который устанавливается шприц с лекарством, и с помощью специальной программы препарат вводится пациенту в определенной дозе), что значительно улучшает эффект обезболивания и делает его равномерным.

Обезболивание наступает через 5-15 минут по­сле введения лекарства. Во время эпидуральной анестезии женщина не чувствует боли при схват­ках, но при этом может ощущать сокращения мат­ки. Чувствительность восстанавливается полностью через несколько часов после окончания эпидураль­ной анестезии.

Побочные эффекты и осложнения эпиду­ральной анестезии при родах:

• снижение артериального давления у роженицы;
• головные боли (возникают редко при неправиль­но проведенной пункции, если случайно совер­шен прокол твердой спинномозговой оболочки, спинномозговая жидкость истекает через это от­верстие в эпидуральное пространство, при этом давление жидкости снижается, чем и обусловле­но появление головных болей);
• боли в спине и нижних конечностях (возникают после прекращения действия анестезии, если в процессе пункции были задеты нервные ко­решки спинного мозга, ответственные за иннер­вацию той области, где возникло болевое ощу­щение);
• гематомы (скопление крови в ткани) в месте пунк­ции.

Однако все эти осложнения встречаются в настоя­щее время редко.

Противопоказаниям к эпидуральной анестезии при родах:

• заболевания позвоночника (наиболее часто - его искривление);
• артериальная гипотония(пониженное артериаль­ное давление);
• низкое содержание тромбоцитов в крови и при­менение антикоагулянтов (препаратов, разжи­жающих кровь);
• наличие воспаления в месте пункции;
• аллергические реакции на местные обезболива­ющие, такие, как ЛИДОКАИН;
• наличие рубца на матке (если ранее у женщи­ны было кесарево сечение). При естественных родах с послеоперационным рубцом на матке наиболее грозное осложнение - разрыв мат­ки по рубцу. Для того чтобы предотвратить этот момент, роженица должна контролировать и описывать свои ощущения, так как начало раз­рыва матки сопровождается сильнейшими бо­лями, локализованными именно в области по­слеоперационного рубца. Однако при наличии возможности в родильном доме вести роды под контролем КТГ - кардиотокографии для оценки состояния плода, возможно применение эпиду­ральной анестезии, потому что плод в первую очередь реагирует на изменения, происходящие при начинающемся разрыве матки, что момен­тально отображается на кардиотокограмме.

Обезболивание в послеродовом периоде

Обезболивание в послеродовом периоде требует­ся при необходимости проведения ручного обсле­дования полости матки и при ушивании разрывов родовых путей или промежности, а также разрезов промежности.

В норме после рождения малыша происходит отделение плаценты от стенок матки и выделение ее наружу вместе с плодными оболочками. Одна­ко иногда плацента самостоятельно не отделяется или при отделившейся плаценте в полости матки остаются ее дольки и плодные оболочки. В таком случае необходимо провести ручное обследование полости матки и удалить не отделившуюся плаценту или ее оставшиеся части и плодные оболочки. Так­же после родов иногда матка сокращается недо­статочно хорошо, и это сопровождается обильным кровотечением. В тех случаях, когда лекарственные средства не могут помочь матке сократиться, вы­полняют «массаж матки на кулаке». Доктор вводит руку в полость матки, а другой рукой придерживает ее сверху и таким образом массирует ее. При этом, как правило, кровотечение останавливается. Любое проникновение в полость матки является крайне болезненным и требует обезболивания.

Если в родах женщине проводили эпидуральную анестезию, то для проведения ручного вмешатель­ства в полость матки или зашивания послеродовых разрывов достаточно лишь добавить обезболиваю­щее вещество в катетер и под продолжающейся эпидуральной анестезией осуществить все необхо­димые манипуляции.

Если эпидуральной анестезии в родах не было, то родильнице проводят кратковременный общий внутривенный наркоз. В вену женщине вводят сред­ства для внутривенного наркоза (например, ДИПРИВАН), и она засыпает на 10-15 минут - как раз столько времени обычно достаточно для прове­дения необходимых вмешательств. Если времени требуется больше, то наркоз продлевают, добав­ляя лекарственные средства. Побочные эффекты и осложнения встречаются крайне редко в виде ал­лергических реакций на препарат.

Зашивание послеродовых разрывов или раз, зов, если в родах не проводилось эпидуральной анестезии, проводят под местной анестезией. В клапаны из шприца вводится обезболивающее вeщество (как правило, ЛИДОКАИН), и после исчезновения чувствительности производятся все необходимые манипуляции. Если имеются незначительные поверхностные повреждения слизистой оболочки то возможно применение спрея с ЛИДОКАИНОМ для восстановления целостности поврежденной ткани. При наличии глубоких, множественных разрывов шейки матки, обильном кровотечении из сосудов целесообразно провести парацервикальную блокаду (местный анестетик вводят по бок; от шейки матки), потому что коррекция таких повреждений занимает длительное время, а манипуляции, производимые на шейке, и давление) хирургических инструментов причиняют неприятные ощущения и боль родильнице. Также парацервикальная блокада способствует уменьшению, а ин гда и остановке кровотечения. При этом обезболивающий эффект обычно наступает через 5-6 мин.

При наличии аллергических реакций на местный анестетик и при глубоких повреждениях влагалища прибегают к кратковременному внутривенному наркозу.

Таким образом, на сегодняшний день в арсенале акушеров-гинекологов имеется большой запас различных средств и методов обезболивания родов. Несмотря на их относительную безопасность, назначение того или иного метода анестезии осуществляется с учетом индивидуальных особенностей отдельной роженицы, акушерской ситуации и состояния плода. Решение о проведении обезболивания в родах принимают совместно акушер-гинеколог и анестезиолог. В акушерстве обезболивание всегда проводится под контролем опытного врача-анестезиолога, и женщина находится под его наблюдением во время процедуры и некоторое время после нее.

При нормально протекающих физиологических pодах обезболивание может и не потребоваться. Но если такая необходимость все-таки возникла, не надо бояться применения различных лекарственных средств и методов обезболивания, так как все они находятся в опытных руках и проверены временем.

Обновление: Октябрь 2018

Практически все женщины боятся предстоящих родов и в большей мере страх этот обусловлен ожиданием боли во время родового процесса. Согласно данным статистики, боль во время родов, которая настолько выражена, что требует анестезии, испытывают лишь четверть рожениц, а 10% женщин (вторые и последующие роды) характеризует родовую боль как вполне терпимую и переносимую. Современное обезболивание во время родов позволяет облегчить и даже купировать родовую боль, но всем ли оно необходимо?

Почему возникает боль в родах?

Родовая боль является субъективным ощущением, которое обусловлено раздражение нервных рецепторов в процессе (то есть ее растяжением), значительными сокращениями самой матки (схватки), растяжением кровеносных сосудов и натяжением маточно-крестцовых складок, а также ишемией (ухудшением кровоснабжения) мышечных волокон.

• Боль в период схваток формируется в шейке и матке. По мере растяжения и раскрытия маточного зева и растяжения нижнего маточного сегмента усиливаются болевые ощущения.
• Болевые импульсы, которые формируются при раздражении нервных рецепторов описанных анатомических структур, поступают в корешки спинного мозга, а оттуда в головной мозг, где и формируются болевые ощущения.
• Обратно из головного мозга поступает ответ, который выражается в виде вегетативных и двигательных реакций (учащение пульса и дыхания, подъема кровяного давления, тошнота и эмоциональное возбуждение).

В потужном периоде, когда раскрытие маточного зева полное, боль обусловлена продвижением плода по родовому каналу и давлением предлежащей его части на ткани родовых путей. Сдавление прямой кишки вызывает непреодолимое желание «сходить по-большому» (это и есть потуги). В третьем периоде матка уже свободна от плода, и боли утихают, но не исчезают совсем, так как в ней находится еще послед. Умеренные маточные сокращения (боль не так выражена, как в период схваток) позволяют плаценте отделиться от маточной стенки и выделиться наружу.

Родовая боль напрямую связана с:

• размерами плода
• размерами таза, конституциональных особенностей
• количества родов в анамнезе.

В механизме формирования родовой боли помимо безусловных реакций (раздражение нервных рецепторов) участвуют и условно-рефлекторные моменты (негативный настрой на роды, страх родов, волнение за себя и ребенка), вследствие чего происходит выброс адреналина, который еще больше сужает кровеносные сосуды и усиливает ишемию миометрия, что ведет к снижению болевого порога.

В общей сложности, на физиологическую сторону родовой боли приходится лишь 50% болевых ощущений, тогда как остальная половина обусловлена психологическими факторами. Боль в родах бывает ложной и истинной:

• О ложной боли говорят, когда неприятные ощущения спровоцированы страхом родов и неумением контролировать свои реакции и эмоции.
• Истинная боль возникает при каком-либо нарушении родового процесса, что действительно требует анестезии.

Становится понятным, что большая часть рожениц способна пережить роды без обезболивания.

Необходимость обезболивания родов

Обезболивание родов необходимо проводить в случае их патологического течения и/или имеющихся хронических экстрагенитальных заболеваниях у роженицы. Ослабление боли в родах (аналгезия) не только облегчает страдания и снимает эмоциональное напряжение у роженицы, но прерывает связь матка – спинной мозг – головной мозг, что не дают сформировать ответ головного мозга организму на болевые раздражения в виде вегетативных реакций.

Все это ведет к стабильности сердечно-сосудистой системы (нормализация давления и сердцебиения) и улучшению маточно-плацентарного кровотока. Кроме того, эффективное обезболивание родов уменьшает затраты энергии, снижает потребление кислорода, нормализует работу дыхательной системы (предупреждает гипервентиляцию, гипокапнию) и предупреждает сужение маточно-плацентарных сосудов.

Но вышеописанные факторы не означают, что медикаментозное обезболивание родов требуется всем без исключения роженицам. Естественное обезболивание при родах активирует антиноцицептивную систему, которая отвечает за выработку опиатов – эндорфинов или гормонов счастья, подавляющие боль.

Методы и виды обезболивания родов

Все виды обезболивания родовой боли делятся на 2 большие группы:

• физиологическое (немедикаментозное)
• фармакологическое или медикаментозное обезболивание.

К физиологическим методам обезболивания относятся

Психопрофилактическая подготовка

Данная подготовка к родам начинается в женской консультации и заканчивается за одну-две недели до предполагаемого срока родов. Обучение в «школе матерей» проводит гинеколог, который рассказывает о течение родов, возможных осложнениях и обучает женщин правилам поведения в родах и самопомощи. Беременной важно получить положительный заряд на роды, отбросить свои страхи и подготовиться к родам не как к тяжелому испытанию, а как к радостному событию.

Массаж

Во время схваток поможет облегчить боль самомассаж. Можно поглаживать боковые поверхности живота круговыми движениями, зону воротника, поясничную область или давить кулаками на точки, расположенные параллельно позвоночнику в поясничном отделе в моменты схваток.

Правильное дыхание

Обезболивающие позы

Существует несколько положений тела, приняв которые, уменьшается давление на мышцы и промежности и боль несколько ослабевает:

• сидя на корточках с широко разведенными коленями;
• стоя на коленях, предварительно их разведя;
• стоя на четвереньках, приподняв таз (на полу, но не на кровати);
• опереться на что-либо, наклонив корпус вперед (на спинку кровати, на стену) или подпрыгивать, сидя на гимнастическом мяче.

Акупунктура

Водные процедуры

Прием теплого (не горячего!) душа или ванны действует расслабляюще на мускулатуру матки и скелетные мышцы (спины, поясницы). К сожалению не все роддома оснащены специальными ваннами или бассейнами, поэтому данный метод обезболивания не могут применить все роженицы. Если схватки начались дома, то до приезда машины скорой помощи можно постоять под душем, опершись на стену или принять теплую ванну (при условии, что не воды не отошли).

Чрескожная электронейростимуляция (ЧЭНС)

На спину пациентки в поясничной и крестцовой области накладываются 2 пары электродов, через которые подается электрический ток низкой частоты. Электрические импульсы блокируют передачу болевых раздражений в корешках спинного мозга, а также улучшают кровоснабжение в миометрии (профилактика внутриутробной гипоксии).

Ароматерапия и аудиотерапия

Вдыхание ароматических масел позволяет расслабиться и несколько снимает родовую боль. То же самое можно сказать о прослушивании приятной тихой музыки во время схваток.

Фармакологические методы обезболивания включают

Неингаляционная анестезия

С этой целью внутривенно или внутримышечно роженице вводятся наркотические и ненаркотические препараты. Из наркотических средств используются промедол, фентанил, которые помогают нормализовать дискоординированные маточные сокращения, оказывают седативный эффект и снижают секрецию адреналина, что повышает порог болевой чувствительности. В совокупности со спазмолитиками ( , баралгин) ускоряют раскрытие маточного зева, что укорачивает первый период родов. Но наркотические препараты вызывают депрессию ЦНС у плода и новорожденного, поэтому их нецелесообразно вводить в конце периода схваток.

Из ненаркотических препаратов для обезболивания родов применяются транквилизаторы (реланиум, элениум), которые не столько купируют боль, сколько снимают отрицательные эмоции и подавляют страх, ненаркотические анестетики (кетамин, сомбревин) вызывают спутанность сознания и нечувствительность к боли, но не нарушают функцию дыхания, не расслабляют скелетные мышцы и даже повышают тонус матки.

Ингаляционные анестетики

Данный способ обезболивания в родах заключается во вдыхании через маску роженицей ингаляционных анестетиков. На сегодняшний момент подобный способ анестезии мало, где применяется, хотя еще не так давно баллоны с закисью азота имелись в каждом роддоме. Из ингаляционных анестетиков применяются закись азота, фторотан, трилен. В виду большого расхода медицинских газов и загрязнения родовой палаты ими метод утратил популярность. Используются 3 способа ингаляционной анестезии:

• вдыхание смеси газа и кислорода постоянно с перерывами после 30 0 40 минут;
• вдыхание только с началом схватки и прекращение ингаляции с окончанием схватки:
• ингаляция медицинского газа только в перерывах между схватками.

Положительные стороны данного метода: быстрое восстановление сознания (через 1 – 2 минуты), спазмолитический эффект и координация родовой деятельности (предупреждение развития аномалий родовых сил), профилактика гипоксии плода.

Побочные эффекты ингаляционной анестезии: нарушение дыхания, сбои сердечного ритма, спутанность сознания, тошнота и рвота.

Регионарная анестезия

Регионарная анестезия заключается в блокаде определенных нервов, корешков спинного мозга или нервных ганглиев (узлов). В родах применяются следующие виды регионарного обезболивания:

• Блокада полового (срамного) нерва или пудендальная анестезия

Блокада полового нерва заключается во введении местного анестетика (чаще применяется 10% раствор лидокаина) через промежность (транспромежностная методика) или через влагалище (трансвагинальный способ) в точки, где локализуется половой нерв (середина расстояния между седалищным бугром и края сфинктера прямой кишки). Обычно применяется для обезболивания потужного периода родов, когда другие методы анестезии невозможно использовать. Показаниями для пудендальной блокады, как правило, являются необходимость наложения акушерских щипцов или вакуум-экстрактора. Из недостатков метода отмечены: обезболивание наблюдается только у половины рожениц, возможность попадания анестетика в маточные артерии, что в виду его кардиотоксичности может привести к летальному исходу, обезболивается только промежность, тогда как спазмы в матке и пояснице сохраняются.

• Парацервикальная анестезия

Парацервикальная анестезия допустима лишь для обезболивания первого периода родов и заключается во введении местного анестетика в боковые своды влагалища (вокруг шейки матки), благодаря чему достигается блокада парацервикальных узлов. Применяется при открытии маточного зева на 4 – 6 см, а при достижении почти полного раскрытия (8 см) парацервикальная анестезия не проводится в виду высокого риска введения лекарства в головку плода. В настоящее время такой вид обезболивания в родах практически не применяется из-за высокого процента развития брадикардии (замедления сердцебиения) у плода (примерно в 50 – 60% случаев).

• Спинальная: эпидуральная или перидуральная анестезия и спинномозговая анестезия

К другим методам регионарной (спинальной) анестезии относятся эпидуральная анестезия (введение анестетиков в эпидуральное пространство, расположенное между твердой мозговой оболочкой (наружной) спинного мозга и позвонками) и спинномозговая анестезия (введение анестетика под твердую мозговую, паутинную (среднею) оболочки не доходя до мягкой мозговой оболочки – субарахноидальное пространство).

Обезболивание при ЭДА наступает через некоторое время (20 – 30 минут), в течение которого анестетик проникнет в субарахноидальное пространство и заблокирует нервные корешки спинного мозга. Анестезия при СМА наступает сразу, так как препарат вводится точно в субарахноидальное пространство. К положительным моментам такого вида обезболивания относятся:

• высокий процент эффективности:
• не вызывает утраты или спутанности сознания;
• при необходимости можно продлить обезболивающее действие (за счет установки эпидурального катетера и введения дополнительных доз препаратов);
• нормализует дискоординированную родовую деятельность;
• не снижает силу маточных сокращений (то есть, нет риска развития слабости родовых сил);
• понижает кровяное давление (что особенно важно при гипертензии артериальной либо при гестозе);
• не влияет на дыхательный центр у плода (нет риска развития внутриутробной гипоксии) и у женщины;
• при необходимости абдоминального родоразрешения регионарной блок можно усилить.

Кому показано проводить в родах обезболивание?

Несмотря на массу достоинств различных методов обезболивания в родах, купирование родовой боли проводится только при наличии медицинских показаний:

• гестоз;
• кесарево сечение;
• юный возраст роженицы;
• роды начались преждевременно (в целях предупреждения родовой травмы новорожденного не проводится защита промежности, что увеличивает риск разрывов родовых путей);
• предполагаемый вес плода 4 и более кг (высок риск акушерской и родовой травм);
• роды продолжаются 12 часов и более (затяжные, в том числе и с предшествующим патологическим прелиминарным периодом);
• медикаментозная родостимуляция (при подключении внутривенно окситоцина или простагландинов схватки становятся болезненными);
• тяжелые экстрагенитальные заболевания роженицы (патология сердечно-сосудистой системы, сахарный диабет);
• необходимость «выключения» потужного периода (миопия высокой степени, преэклампсия, эклампсия);
• дискоординация родовых сил;
• роды двумя и более плодами;
• дистоция (спазм) шейки матки;
• нарастающая гипоксия плода в процессе родов;
• инструментальные вмешательства в потужном и последовом периодах;
• ушивание разрезов и разрывов, ручное обследование полости матки;
• подъем кровяного давления в родах;
• гипертония (показание для ЭДА);
• неправильное положение и предлежание плода.

Вопрос – ответ

Какие методы обезболивания применяются после родов?

После отделения последа врач проводит осмотр родовых путей на предмет их целостности. Если выявляются разрывы шейки матки или промежности, а также была проведена эпизиотомия, то возникает необходимость в ушивании их под анестезией. Как правило, используется инфильтрационная анестезия мягких тканей промежности новокаином или лидокаином (в случае разрывов/разрезов) и реже пудендальная блокада. Если в 1 или втором периоде была проведена ЭДА и введен эпидуральный катетер, то в него вводится дополнительная доза анестетика.

Какое обезболивание проводится при необходимости инструментального ведения второго и третьего периодов родов (плодоразрушающая операция, ручное отделение последа, наложение акушерских щипцов и т. д.)?

В таких случаях желательно проводить спинальную анестезию, при которой женщина находится в сознании, но чувствительность живота и ног отсутствует. Но этот вопрос решается анестезиологом совместно с акушером и во многом зависит от владения анестезиологом техникой обезболивания, его опыта и клинической ситуации (наличие кровотечения, необходимость быстрой анестезии, например, при развитии эклампсии на родовом столе и т. д.). Неплохо зарекомендовал себя метод внутривенного наркоза (кетамин). Препарат начинает действовать через 30 – 40 секунд после введения, а продолжительность его составляет 5 – 10 минут (при необходимости доза увеличивается).

Можно мне заранее заказать проведение ЭДА в родах?

Можно заранее обговорить с акушером и анестезиологом обезболивание в родах методом ЭДА. Но каждая женщина должна помнить, что проведение эпидуральной анестезии в родах не является обязательным условием оказания медицинской помощи роженице, и одно лишь желание будущей матери предупредить родовую боль не оправдывает риск возможных осложнений любого «заказанного» вида анестезии. Кроме того, будет ли проведена ЭДА или нет, зависит от уровня лечебного учреждения, наличия в нем специалистов, владеющих данной методикой, согласия акушера, ведущего роды, и, конечно, оплаты данного вида услуги (так как многие медицинские услуги, которые выполняются по желанию пациента, являются дополнительными, и, соответственно, платными).

Если в родах провели ЭДА без просьбы пациентки об обезболивании, за услугу все равно придется платить?

Нет. Если эпидуральная анестезия или любое другое обезболивание родов проводилось без просьбы со стороны роженицы о купировании болей, следовательно, существовали медицинские показания для облегчения схваток, что было установлено акушером и обезболивание в данном случае выступало как часть лечения (например, нормализация родовой деятельности при дискоординации родовых сил).

Сколько стоит ЭДА при родах?

Стоимость проведения эпидуральной анестезии зависит от региона, в котором находится роженица, уровня роддома и является ли данное лечебное учреждение частным или государственным. На сегодняшний день цена ЭДА колеблется (примерно) от 50 до 800$.

Всем ли можно проводить спинальную (ЭДА и СМА) анестезию в родах?

Нет, существует ряд противопоказаний, при которых проводить спинальную анестезию нельзя:

Абсолютные: категорический отказ женщины от спинальной анестезии; нарушения свертывающей системы крови и очень малое количество тромбоцитов; проведение накануне родов антикоагулянтной терапии (лечение гепарином); акушерские кровотечения и как их следствие – геморрагический шок; сепсис; воспалительные процессы кожи в месте предполагаемой пункции; органические поражения центральной нервной системы (опухоли, инфекции, травмы, высокое внутричерепное давление); аллергия на местные анестетики (лидокаин, бупивакаин и другие); уровень артериального давления составляет 100 мм рт. ст. и ниже (любой вид шока); рубец на матке после внутриматочных вмешательств (высокий риск пропустить разрыв матки по рубцу в родах); неправильное положение и предлежание плода, крупные размеры плода, анатомически узкий таз и другие акушерские противопоказания.

К относительным относятся: деформация позвоночного столба (кифоз, сколиоз, расщепление позвоночника; ожирение (трудности при пункции); сердечно-сосудистые заболевания в случае отсутствия постоянного кардиомониторинга; некоторые неврологические заболевания (рассеянный склероз); отсутствие сознания у роженицы; предлежание плаценты (высокий риск акушерского кровотечения).

Какое обезболивание проводят при кесаревом сечении?

Метод обезболивания при проведении кесарева сечения выбирают акушер совместно с анестезиологом и согласовывают его с роженицей. Во многом выбор анестезии зависит от того, как будет выполняться операция: по плановым или экстренным показаниям и от акушерской ситуации. В большинстве случаев, при отсутствии абсолютных противопоказаний к спинальной анестезии роженице предлагается и проводится ЭДА или СМА (как при плановом кесаревом сечении, так и при экстренном). Но в ряде случаев методом выбора обезболивания для абдоминального родоразрешения выступает эндотрахеальный наркоз (ЭДА). При проведении ЭДА роженица находится без сознания, не может самостоятельно дышать, а в трахею вводится пластиковая трубка, через которую поступает кислород. Препараты для наркоза в этом случае вводятся внутривенно.

Какие еще методы не медикаментозного обезболивания можно использовать в родах?

Помимо перечисленных выше методов физиологического обезболивания в родах, для облегчения схваток можно заняться аутотренингом. Во время болезных маточных сокращений разговаривать с ребенком, выражать радость будущей встречи с ним, настраивать себя на благополучный исход родов. Если аутотренинг не помогает, попытаться отвлечься от боли во время схватки: петь песни (негромко), читать стихи или повторять вслух таблицу умножения.

Пример из практики: У меня рожала молодая женщина с очень длинной косой. Роды были первыми, схватки ей казались, очень болезненными и она постоянно просила кесарево сечение, чтобы прекратить эти «мучения». Отвлечь от боли ее было невозможно, пока мне не пришла в голову одна мысль. Я велела ей расплести косу, а то она слишком растрепалась, расчесать и заплести снова. Женщина настолько увлеклась данным процессом, что едва не пропустила потуги.