Хронический гепатит в симптомы. Вирусный гепатит C острый и хронический. Причины, симптомы и лечение. Показания к консультации других специалистов

Точное разграничение хронических гепатитов на паренхиматозные (или эпителиальные) и межуточные (мезенхимные) невозможно, как и при острых формах. Хронические гепатиты чаще протекают в безжелтушной форме или лишь периодически дают обострения в виде желтухи, когда более определенно можно говорить обычно о преобладании паренхиматозного поражения.

Нередко при этом, наряду со стромой органа, поражается преимущественно ретикуло-эндотелиальная ткань, как, например, при хронических малярийных, бруцеллезных гепатитах, гепатитах при подостром септическом эндокардите и т. д. Среди хронических гепатитов, как и среди острых, различают и очаговые гепатиты, например, при гуммозном сифилисе с преимущественным периваскулярным расположением специфических инфильтратов, заживающих с частичным рубцеванием (фиброзом органа).

Под термином «хронический гепатит» понимают наличие воспаления, некроза и фиброза ткани печени. Причины хронического гепатита разнообразны. Течение заболевания и эффективность лечения зависят от этиологии гепатита, возраста и состояния больного. Однако конечной стадией любой формы хронического гепатита является цирроз печени, и его осложнения одинаковы вне зависимости от причины гепатита.

Гепатит В является серьезным фактором профессионального риска для медицинских работников.

Частота . Хронический гепатит встречается с частотой 50-60 случаев на 100 000 населения, болеют преимущественно мужчины. Распространенность ВГВ в России достигает 7%. Распространенность ХГС - 0,5-2%.

Классификация. По этиологии различают хронический гепатит: вирусный В; вирусный D; вирусный С; вирусный неуточненный; аутоиммунный; алкогольный; лекарственный; вследствие первичного билиарного цирроза; вследствие первичного склерозирующего холангита; вследствие болезни Вильсона; вследствие недостаточности α-антитрипсина; рективный.

Формы хронического гепатита

Выделяют три гистологические формы хронического гепатита:

1. Хронический гепатит с минимальной активностью - легкое заболевание, при котором воспалительный процесс ограничен портальными трактами. Активность аминотрансфераз сыворотки может быть близка к норме или умеренно повышена.
2. Хронический активный гепатит - заболевание, протекающее с развернутой клинической картиной, при котором показатели функции печени и гистологическая картина соответствуют активному воспалению, некрозу и фиброзу. При гистологическом исследовании выявляются активное воспаление паренхимы за пределами портальных трактов, ступенчатые некрозы и фиброз.
3. При хроническом лобулярном гепатите выявляют воспалительную инфильтрацию печеночных долек с отдельными очагами некроза.

Гистологическая классификация подчеркивает важность биопсии печени для постановки диагноза, лечения и определения прогноза. При каждой из причин гепатита, возможна любая из описанных гистологических форм заболевания, поэтому одного только гистологического исследования для постановки диагноза и выбора надлежащего лечения недостаточно.

Причины хронического гепатита

Причины хронического гепатита можно разделить на несколько основных групп: вирусный гепатит, нарушения обмена веществ, аутоиммунный и лекарственный гепатит.

Различные инфекции, коллагеновые болезни, переход острого гепатита в хронический, избыточное и неполноценное питание, воздействие гепатотропных ядов, гепатотропных медикаментов.

Хронические гепатиты, приводящие к значительным изменениям строения органа, можно рассматривать как прецирротические заболевания; однако следует подчеркнуть наличие в нормальной печени значительных количеств резерва паренхимы, большую способность печеночной ткани к регенерации и значительную обратимость даже длительно протекающих гепатитов, что не позволяет отождествлять хронические гепатиты с необратимой конечной стадией их-циррозами печени. Действительно, в клинике можно часто наблюдать, как даже при многолетнем увеличении печени при затяжном течении бруцеллеза или при повторных заболеваниях малярией впоследствии с излечением основного страдания наступает полное клиническое выздоровление с возвращением размеров и функции печени к норме.

Вирусы гепатита А и Е не способны персистировать и приводить к хроническим формам гепатита. По другим вирусам информации о возможности хронизации воспаления недостаточно.

Инкубационный период ВГС - 15-150 дней.

Патогенез

Развитие гепатита В начинается с внедрения возбудителя в организм или заражения. Лимфоцитами вырабатываются антитела. В результате этого часто происходит иммунокомплексное поражение различных органов и систем. При развитии выраженного иммунитета происходят подавление вируса, выздоровление.

Развитию аутоиммунного гепатита часто предшествует бактериальная или вирусная инфекция. Происходит Т-клеточный иммунный ответ с образованием антител к аутоантигенам и повреждением ткани в результате воспаления. Второй механизм аутоиммунного поражения связывают с молекулярной мимикрией, обусловленной схожестью антигенов клеток с антигеном вируса простого герпеса. Образуются антиядерные (ANA), антигладкомышечные (SMA/ AAA) и другие антитела, повреждающие ткань.

При потреблении более 20-40 г спирта в сутки для мужчин и до 20 г для женщин, считающихся максимальной допустимой дозой, поступающий в печень алкоголь взаимодействует с ферментом алкогольдегидрогеназа с образованием токсичного ацетальдегида и других альдегидов. Другой действующий механизм - микросомальное окислени этанола - приводит к образованию активных форм кислорода, также повреждающих печень. Поступающие в печень при воспалении макрофаги вырабатывают цитокины, в том числе ФНО-а, которые усугубляют повреждение органа. Нарушаются многие химические реакции в печени, включая жировой обмен, метаболизм метионина со снижением активности метионинаденозилтрансферазы, высвобождением гомоцистеина, стимулирующего фиброз печени.

При неалкогольном стеатогепатите ускоряется апоптоз гепатоцитов, повышается уровень циркулирующего ФНО- ; происходят увеличение проницаемости лизосом и выделение катепсинов, дисфункция митохондрий клеток, которые индуцируют р-окисление в митохондриях с активацией окислительного стресса.

Симптомы и признаки хронических гепатитов

Диспепсические жалобы после еды, иногда нерезко выраженная желтуха с умеренным повышением прямого билирубина в крови. Течение медленное (длительный стойкий, персистирующкй хронический гепатит) или быстро прогрессирующее (активный хронический гепатит). Умеренное нарушение функциональной способности печени. Сдвиги в белковом спектре крови (увеличение в крови α 2 - и γ- глобулинов). Нередко рецидивирующее течение. Возможно появление гиперспленизма, внутрипеченочного холестаза. По данным радиоизотопного сканирования поглощение краски оказывается умеренно диффузно сниженным (в норме имеется плотная, равномерная штриховка, указывающая на высокую степень поглощения меченых соединений).

Клинически хронический гепатит проявляется в основном увеличением печени различной степени, обычно равномерным или с преобладанием одной, чаще левой, доли. Печень плотна на ощупь, может быть чувствительной и даже болезненной при наличии перихолецистита; при этом могут быть и самостоятельные боли. Желтуха отмечается обычно только периодически, при обострениях процесса, реже может принимать затяжное течение. При резкой желтухе развивается зуд кожи и другие явления, свойственные тяжелой паренхиматозной желтухе. Чаще при хроническом гепатите находят только субиктеричность склер и кожи. Функция печени вне обострений желтухи обычно мало нарушена или это нарушение выявляется только по отклонениям от нормы какой-либо одной-двух более чувствительных печеночных проб. Нередко оказывается увеличенной и селезенка.

При мезенхимальных гепатитах обычно наблюдаются симптомы основного заболевания (бруцеллез, подострый септический эндокардит, коллагеновые заболевания, малярия и т. д.). Возможна гепатомегалия или гепатолиенальный синдром. Функция органа существенно не нарушена.

Проявления печеночного поражения более характерны для гепатоцеллюлярных, особенно активных (рецидивирующих или агрессивных) форм хронического гепатита. Они сопровождаются болью в области правого подреберья, диспепсией, увеличением печени, а иногда и селезенки, могут возникать «сосудистые звездочки», при обострениях - желтушность склер и кожи, характеризуются большей или меньшей степенью нарушения функций.

Хронический гепатит может прогрессировать (непрерывно или волнообразно)-с переходом в цирроз печени, принимать стационарное (персистирующее) течение либо регрессировать.

Учитывая важность значения печени в выполнении множества метаболических функций, клинические синдромы поражения печени при хроническом гепатите весьма многообразны.

1. Астеновегетативный синдром, или «синдром печеночной лени».
2. Диспептический синдром.
3. Болевой синдром при гепатите.
4. Гепатомегалия. Частый признак ХГ.
5. Желтуха. Повышение конъюгированного билирубина говорит о высокой активности процесса, это признак прогрессирования заболевания (некрозы гепатоцитов).
6. Геморрагический синдром при ХГ связан с печеночно-клеточной недостаточностью (не синтезируются факторы свертывания) или развитием васкулитов, свидетельствуя о системности поражения, включении иммунных реакций антиген-антитело.
7. Кожный зуд. Если он ведущий синдром, то это свидетельствует о холестазе. Скрининговым тестом является определение щелочной фосфатазы (ЩФ).
8. Лимфоаденопатия при ХГ.
9. Лихорадка.
10. Отечно-асцитический синдром. Это осложнение портальной гипертензии.
11. Эндокринные расстройства при ХГ.

Суперинфекция вирусом гепатита D даже на фоне вялотекущего процесса ВГВ вызывает прогрессирование болезни. Изредка это вызывает фульминантное течение гепатита.

Диагноз хронического гепатита

Тщательно собранный анамнез и обследование позволяют поставить правильный диагноз. Затруднения возникают в случаях затяжного течения острого гепатита. Своевременная диагностика перехода острого течения болезни в хроническое облегчается полярографическим анализом сыворотки крови. Для установления морфологической направленности, активности процесса, решения дифференциальнодиагностических задач (ожирение печени, ранний цирроз, амилоидов, врожденная гипербилирубинемия и др.) особенно большое значение имеет пункционная биопсия печени.

Диагноз хронического гепатита следует ставить, учитывая возможность других причин увеличения или изменения границ печени. При дифференциальном диагнозе подлежат исключению прежде всего следующие формы:

1. Застойная (мускатная) печень, являющаяся вообще самой частой причиной увеличения печени в клинике, принимается нередко ошибочно и за воспалительный процесс или опухоль.
2. Амилоидная печень и жировая печень, представляющие дегенеративно-инфильтративный, а не воспалительный процесс. Амилоидная печень редко достигает значительных размеров и легко распознается, особенно при наличии амилоидного нефроза - наиболее частой локализации амилоидоза. Жировая печень во многих случаях не распознается прижизненно, хотя она имеет большое значение как прецирротическое заболевание, встречаясь особенно часто при казеозном туберкулезе с язвенным поражением кишечника и разных общих дистрофиях. Эта прогностически тяжелая форма поражения печени характеризуется отеками, резкой гипо-протеинемией, пониженной сопротивляемостью организма различным инфекциям и другим вредностям. При лечении жировой печени особенно важно введение так называемых липотропных веществ, например, липокаической субстанции, выделенной из поджелудочной железы, некоторых аминокислот, витаминов, а также назначение препаратов печени, наряду с полноценным белковым питанием. Настойчивая печеночная терапия имеет, повидимому, большое значение и для лечения амилоидного перерождения органа.
3. Гепато-холециститы, когда при наличии холецистита преобладает поражение самой печени вследствие активной гиперемии, застоя желчи или восходящей инфекции. О холецисто-гепатитах говорят при преимущественном поражении желчных путей и меньшем реактивном процессе со стороны самой печени.
4. Активная гиперемия печени у алкоголиков, у больных диабетом, а также при раздражении печени в случаях колита, кишечного стаза часто представляет как бы начальную степень воспалительного гепатита; при проведении настойчивого лечения расстройств обмена, в том числе бальнеологического, или кишечных нарушений увеличение печени доступно в значительной степени обратному развитию.
5. Опущение печени может быть смешано с хроническим гепатитом, если не обращать внимания на то, что при этой форме нижняя граница печени расположена косо и находится даже выше нормы по средней линии и левому реберному краю.

Опущение печени находят у женщин при тщательном исследовании в 4-5% и много реже у мужчин (Керниг).

Лабораторная диагностика гепатита базируется на выявлении синдрома цитолиза, сопровождающегося повреждением гепатоцитов и выхода в кровь ферментов АЛТ, ACT, ГГТП, ЩФ, активность которых повышается, и возрастанием уровня билирубина.

Проводят УЗИ печени, поджелудочной железы, селезенки, воротной вены. УЗИ-картина при хроническом гепатите характеризуется признаками диффузного поражения печени, особенно усилением эхоплотности.

При обнаружении маркеров вируса проводят подтверждающее качественное исследование на наличие ДНК вируса: ДНК ВГ-В (качественное) и/или РНК ВГ-С (качественное).

При подтверждении наличия хронического вирусного гепатита проводят тесты для выявления маркеров репликации с целью уточнить тяжесть процесса.

На каждом этапе при вирусных гепатитах возможно исследование и ряда других антигенов, антител и прочих ист следований, но в этом редко есть необходимость.

Аутоиммунный гепатит можно диагностировать, когда кроме повышения АЛАТ и АСАТ отмечаются гипергаммаглобулинемия и аутоантитела в сыворотке крови. Наиболее часто (85% всех случаев) встречается 1-й подтип - классический аутоиммунный гепатит, при котором выявляются антитела ANA - антинуклеарные, АМА - антимитохондриальные, LMA - антилипосомальные. При 3-м подтипе выявляются антитела SMA - антигладкомышечные.

Неалкогольный стеатогепатит часто развивается у больных с избыточной массой тела и ожирением. Выявляют нарушения липидного обмена, часто гиперинсулинемию. У таких пациентов очень часто развивается стеатоз печени. Применяют неинвазивные методы диагностики тестами ФиброМакс и Фибро-Метр для выявления фиброза и цирроза.

Лекарственные гепатиты составляют в Западной Европе 15-20% молниеносных гепатитов, в России - 5%. Чаще они возникают у женщин пожилого возраста при сочетании нескольких лекарств ввиду их лекарственного взаимодействия (например, при общем метаболизме через цитохром Р450), при заболеваниях печени и почек. Токсические поражения печени, зависящие от дозы препарата, могут вызывать парацетамол, аспирин, нимесулид, амиодарон, эстрогены, полусинтетические пенициллины, цитостатики, очень редко статины. Идиосинкразическое поражение печени обусловлено повышенной чувстительностью, нередко генетически детерминированной. Вещества могут действовать как гаптены, вызывая образование антигенов к гепатоцитам.

Дифференциальный диагноз. Дифференциальную диагностику при поражениях печени чаще всего проводят по синдромам желтухи и гепатомегалии.

Выделяют три типа желтухи: гемолитическую (надпеченочную), паренхиматозную (печеночную) и механическую (подпеченочную).

При гемолитической желтухе выявляют триаду признаков: анемию, желтуху и спленомегалию. В крови повышено количество ретикулоцитов, свидетельствующее об активации костного мозга. Гемолитические анемии разделяют на врожденные и приобретененные (аутоиммунные).

Печеночные желтухи разделяют с преобладанием неконъюгированного и конъюгированного билирубина.

Возрастание в крови неконъюгированного билирубина может отмечаться при синдроме Жильбера. Встречается у 1-5% населения. Желтуха обусловлена нарушением транспорта билирубина в гепатоцит, в связи с чем нарушается его конъюгация с глюкуроновой кислотой. Периодические эпизоды желтухи могут появляться с детского возраста. Характерна астения. Функции печени не нарушаются. Лечение фенобарбиталом устраняет желтуху.

Механическая, или обтурационная, желтуха чаще обусловлена сдавлением камнем или опухолью желчевыводящих путей. Цвет кожи постепенно меняется от желтоватого до зеленовато-желтого. Характерны упорный зуд кожи и множественные расчесы. Подтверждают заболевание УЗИ и КТ, которые выявляют расширенные желчевыводящие протоки.

Синдром гепатомегалии (увеличения печени) наблюдается при многих заболеваниях:

• сердечная недостаточность;
• острые вирусные, медикаментозные, алкогольные гепатиты;
• хронические гепатиты;
• цирроз печени;
• опухоли печени;
• поликистоз печени;
• тромбоз воротной вены;
• инфильтративные процессы (амилоидоз, гемохроматоз) и др.

Следует отметить важность оценки длительности гепатита: при процессе до 6 месяцев он рассматривается как острый, а более данного периода - как хронический гепатит.

Лечение хронических гепатитов

Лечение хронических гепатитов проводится как по линии специфической терапии, так и по линии патогенетического, в том числе диететического, лечения поражения печени как такового по принципам, изложенным при лечении болезни Боткина.

Полноценная диета (при обострении проводится на фоне постельного режима), богатая углеводами, белками, витаминами, минеральными солями и электролитами, - диета № 5. Витаминная терапия: внутримышечно витамин B 1 по 1 мл 5% раствора, витамин В 6 по 1 мл 5% раствора, витамин В 12 по 100 мкг внутримышечно через день, всего 15 инъекций, 10-20-40% раствор глюкозы по 20-40 мл вместе с 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты внутривенно. В период ремиссии санаторно-курортное лечение в Ессентуках, Железноводске, Пятигорске, Боржоми, Моршине, Трускавце, Друскининкае.

Вне обострения - в основном щадящий режим, рациональное трудоустройство, полноценная диета, богатая белками, углеводами и витаминами. В периоды обострения - постельный режим, витамины группы В, печеночные экстракты (камполон, сирепар, витогепат), при активном (агрессивном) хроническом гепатите-глюкокортикоиды в. сочетании с анаболическими гормонами дианабол, неробол) и иммунодепрессантами, особенно если кортикостероиды не оказывают эффекта. Гормональная терапия (например, преднизолон по 30-40 мг ежедневно с постепенным снижением дозы в среднем на 5 мг в неделю) проводится длительно, иногда в течение многих месяцев (в среднем 2-3 месяца), при необходимости повторными курсами. Больные подлежат диспансерному наблюдению. При стойкой ремиссии показано санаторно-курортное лечение (Ессентуки, Пятигорск, Железноводск и др.).

Диетотерапия является важным компонентом лечения хронического гепатита. Предпочтительно 4-5-кратное питание. Рекомендуют достаточное количество белка, содержащегося в молочных продуктах, рыбе, мясе; фрукты и овощи, рис, овсяная, манная и гречневая каши - источники растительной клетчатки; из жиров - растительные и молочные, обладающие липотропным действием, а также продукты с наличием витаминов А, С, группы В. Из рациона исключают тугоплавкие жиры и продукты с большим содержанием жиров, наваристые бульоны, жареные блюда, острые приправы.

При аутоиммунном гепатите используют глюкокортикостероиды (ГКС): преднизолон. Как альтернативу можно использовать цитостатики азатиоприн.

Для лечения хронических гепатитов и токсических поражений печени используют гепатопротекторы:

• препараты расторопши: легалон, карсил, силимар; в том числе комбинированный препарат гепабене;
• препараты с флавоноидами других растений: лив 52, артишок (хофитол), масло семян тыквы (тыквенол);
• эссенциальные фосфолипиды: эссенциале, эссливер, фосфоглив;
• орнитин-аспартат (гепамерц);
• препараты с непрямым детоксицирующим действием: уменьшающие образование токсинов: лактулоза (дюфалак); активирующие образование эндогенных детоксикантов: адеметионин (гептрал); ускоряющие метаболизм токсикантов: метадоксил, фенобарбитал; выводящие токсичные желчные кислоты: урсодезоксихолевая кислота (урсосан).

При алкогольных поражениях печени применяют адеометионин (гептрал); при энцефалопатии - орнитин (гепамерц) перорально.

Урсодезоксихолевая кислота (урсосан, урсофальк, урсодез) показала высокую эффективность при токсических поражениях печени, неалкогольном стеатогепатите, повышении АЛАТ, АСАТ на фоне приема статинов.

Хронический вирусный гепатит D

Патогенез . D-вирус оказывает на гепатоциты цитопатогенное действие.

Симптомы . Заболевание характеризуется тяжелым течением с выраженным симптомом печеночно-клеточной недостаточности (слабость, сонливость, кровоточивость и т.д.). У значительной части больных выявляется желтуха и кожный зуд. Физикально обнаруживают гепатомегалию, спленомегалию с гиперспленизмом, отечно-асцитический синдром и раннее развитие цирроза печени.

Лабораторные исследования: выраженная диспротеинемия - гипоальбуминемия и гипергаммаглобулинемия, повышенная СОЭ, 5-10-кратное увеличение уровня АЛТ и билирубина. Маркеры вируса - РНК HDV и анти-HDV класса IgM; маркеры интеграции - HBsAg и анти-НВе.

Хронический вирусный гепатит С

Симптомы . Отмечается умеренно выраженный астенический синдром и гепатомегалия. Течение волнообразное, с эпизодами ухудшения, с геморрагическими проявлениями и длительным повышением уровня АЛТ. Цирроз печени формируется спустя десятки лет у 20-40 % пациентов. Маркеры - РНК-вирус и антитела к нему (анти-HCV).

Лечение . Вне фазы обострения лечение состоит в соблюдении диеты. В фазу обострения показаны постельный режим (увеличивает кровоток в печени), дезинтоксикационные мероприятия (глюкоза, гемодез внутривенно капельно), витамины В1, В2 Б12, Е, С, гепатопротекторы (гептрал, хофитол, эссенциале, карсил и др.), лактулоза (дюфалак). С целью элиминации или прекращения репликации вируса проводится противовирусная терапия интерфероном. Однако нет убедительных доказательств того, что интерферон предотвращает прогрессирование заболевания, развитие цирроза или снижает смертность. В настоящее время терапию с помощью интерферона альфа замещают комплексной противовирусной терапией, состоящей из пегилированного интерферона с пролонгированным действием и рибавирина. Пересадка печени обычно противопоказана.

Аутоиммунный гепатит

Традиционно выделяют два типа аутоиммунного гепатита. Для типа 1, наиболее распространенного, характерно наличие антиядерных антител и аутоантител к гладкомышечным элементам печени (70-100 %).

Выявлена четкая связь с HLA, аллелями DR3 (болезнь, как правило, начинается в молодом возрасте, течение тяжелое) и DR4 (гепатит начинается в старшем возрасте и характеризуется более доброкачественным течением).

Симптомы . Болеют преимущественно женщины в возрасте 10-30 лет или старше 50 лет (соотношение женщин и мужчин - 8:1). Начало постепенное с астенизации, недомогания, болей в правом подреберье. У 30 % пациентов заболевание начинается внезапно с развитием желтухи, резко повышенной активности аминотрансфераз. Появляются признаки хронического поражения печени: кожные телеангиэктазии, пальмарная эритема, стрии на бедрах, брюшной стенке. Физикально: печень плотная с преимущественным увеличением левой доли, спленомегалия, полиартрит крупных суставов, эритема, пурпура, плеврит, лимфаденопатия.

В 48 % случаев дают о себе знать другие аутоиммунные процессы: болезни щитовидной железы, артриты, витилиго, язвенный колит, сахарный диабет, плоский лишай, алопеция, смешанная болезнь соединительной ткани.

Лабораторные исследования: умеренная панцитоиения, заметное повышение СОЭ и уровня ACT (в 2-20 раз), которое отражает степень воспалительных изменений в печени; гиперпротеинемия (90-100 г/л и более), гипергаммаглобулинемия. В 30-80 % случаев выявляется HLA-DR3, DR4; определение аутоантител (см. выше).

Лечение . Проводится преднизолоном в начальной дозе 20-40 мг/сут под контролем активности ACT. Полезна комбинация глюкокортикоидов с азатиоприном (причем азатиоприн позволяет снижать дозу гормонального препарата). При этом ремиссия сохраняется более чем у 80 % больных в течение 1-10 лет. В случае отсутствия эффекта от описанной выше терапии возможно применение новых иммуносупрессоров - такролимуса, циклоспорина, микофенолата мофетила, но истинное их значение до конца не выяснено. При развитии цирроза показана трансплантация печени.

Алкогольный гепатит

Алкогольный гепатит развивается у лиц, принимающих в сутки более 100 г водки для женщин и более 200 г для мужчин при частом и длительном употреблении.

Патогенез . При приеме алкоголя накапливается ацетальдегид (который является прямым печеночным ядом) с образованием печеночного липопротеина и алкогольного гиалина, привлекающих к себе лейкоциты; формируется воспаление.

Симптомы . Возможны безжелтушный и холестатический (более тяжелый) варианты. Характерны: гепатомегалия с закругленным краем печени, диспепсический и абдоминальный синдромы, признаки дистрофии миокарда, изменения кожи, похудание, контрактура Дюпюитрена.

Лабораторные исследования показывают увеличение активности обеих сывороточных трансаминаз (преимущественно ACT), гаммаглутамилтранспептидазы, щелочной фосфотазы, IgA. Возрастает концентрация маркеров острой фазы воспаления (СРВ, ферритина). В биоптате печени - макровезикулярное жировое перерождение, диффузная воспалительная реакция на некроз, алкогольный гиалин Маллори.

Лечение . Необходим полный отказ от приема спиртного. Показаны витамины Bq, 512, рибофлавин, фощевая кислота и аскорбиновая кислота). Назначают тиамин (с целью профилактики энцефалопатии Вернике); преднизолон или метилпреднизолон; при необходимости - пульс-терапию преднизолоном по 1000 мг внутривенно в течение 3 дней; метадоксил - 5 мл (300 мг) внутривенно капельно 3-5 дней или в таблетках; пентоксифиллин; мембранстабилизирующие препараты (гептрал, хофитол, эссенциале, пикамилон и др.); проводят дезинтоксикационную терапию (глюкоза, электролиты, гемодез).

Хронический реактивный гепатит

Неспецифический реактивный гепатит - вторичное поражение печеночной ткани при некоторых внепеченочных заболеваниях. По сути это вторичный гепатит, отражающий реакцию печеночной ткани на большое число внепеченочных заболеваний.

Причины . Причинами реактивного гепатита могут быть заболевания ЖКТ (язвенная болезнь, панкреатит, холецистит, язвенный колит), системные заболевания соединительной ткани (СКВ, РА, склеродермия, полимиозит и др.), болезни эндокринных желез (тиреотоксикоз, сахарный диабет), более 50 острых и хронических инфекций, опухоли различных локализаций до их метастазирования в печень.

Патоморфология . Гистологическая картина при реактивном гепатите разной этиологии идентична и характеризуется полиморфизмом гепатоцитов, очаговой белковой и жировой дистрофией, некрозом единичных гепатоцитов. Морфологические изменения умеренно выражены, обычно не прогрессируют и полностью обратимы при устранении основного заболевания.

Симптомы . Бессимптомное. Наблюдается лишь умеренное увеличение печени. При этом функциональные печеночные пробы существенно не изменяются.

Диагностика . Диагноз основывается на морфологических данных, умеренной гепатомегалии, небольшом изменении функциональных проб печени и учете основного заболевания.

Лечение . Состоит в терапии и профилактике агрессивного воздействия на печень (алкоголь и т.п.).

Или хронической инфекции, обычно врачи диагностируют гепатит.

Этот диагноз подразумевает воспалительный процесс в тканях печени, обеспечивающих ее функциональность и длящийся более шести месяцев.

Хронический вид гепатита неизбежно вызывает такие осложнения, как:

• некроз в тканях;
• инфильтрация подвергшихся инфекции клеток.

Это заболевание может иметь:

• различную этимологию происхождения;
• разновидности;
• стадии развития;
• последствия.

Чем раньше и точнее удастся диагностировать разновидность гепатита и определить природу его происхождения, тем успешнее будет терапия.

Причины возникновения хронического гепатита

Проблема в своевременной диагностике хронических гепатитов и лечении заключается как раз в причинах возникновения этого недуга. Основной источник заболевания — заражение, но это далеко не единственная возможная причина заболеваемости гепатитами.

Основные причины заболевания:

• внутриутробное инфицирование, при котором мать заражает плод, или заражение при самих родах;
• незащищенный секс, хотя многие врачи не считают, что хронические гепатиты напрямую передаются. Скорее они — результат других болезней или инфекций, таких как ВИЧ;
• медицинские манипуляции и хирургические вмешательства — люди могут заражаться при вводе катетера или простой сдаче анализов крови, не говоря уже о более серьезных процедурах;
• использование «общего» шприца стопроцентно гарантирует, что вирус перейдет от больного человека к здоровому. И рискуют не только наркоманы, обычная вакцинация нестерильным инструментом переправит вирусный агент в здоровую печень.

Заразиться люди могут через инструменты в парикмахерских или маникюрных салонах, на которых остался возбудитель недуга. Хронические гепатиты могут передаваться в салонах иглоукалывания и экзотического массажа, многие как раз привозят болезнь из отпусков, проведенных в Азии.

Эпидемиология болезни

Эпидемиология заболевания очень обширна, помимо заражения, виновниками могут являться:

• алкоголизм;
• наркомания;
• прием каких-либо лекарств;
• образ жизни;
• злоупотребление строгими диетами;

Фото: Классификация Дело в том, что любая форма хронического гепатита прогрессирует вследствие аутоиммунного сбоя, при котором человек начинает производить антитела к собственной печени. Эти «антипеченочные» агенты, произведенные самим организмом, появляются не только из-за заражения, но и из-за сугубо внутренних факторов. При этом больной даже представить себе не может, что в его организме происходит инфекционный процесс, так как заразиться было нереально.

Парентеральные заражения этой болезнью часто сопутствуют стоматологическим процедурам.

Такие разные причины хронического гепатита делают заражение им и передачу вируса достаточно серьезной проблемой.

Формы и классификация хронического гепатита

Формы и классификация заболевания подразумевают различие заболевания:

• по типу возбудителя;
• по виду течения недуга.

Клиническое разделение по форме протекания хронического гепатита подразумевает:

• активную форму — при ней проявление болезни очень яркое, с множеством симптомов, ткань печени разрушается предельно быстро, недуг часто перерождается в цирроз или онкологическую опухоль ;
• персистирующую форму — периоды обострений отсутствуют, вирус развивается практически без симптомов, может «дремать» годами;
• холестатическую форму — нарушены процессы оттока желчи, из-за чего болевой симптом ярко выражен, присутствует и такой признак, как сильное пожелтение кожи.

Определение «хронический гепатит» включает в себя и разделение заболевания по вирусам:

Вирус «G», выявленный не так давно, пока проходит исследование, переходит он в хроническую форму или ограничивается острой, на данный момент медики не знают.
Фото: Типы

Классификационная таблица в медицинских справочниках

Отдельно классификационная таблица в медицинских справочниках последних лет выделяет следующие виды:

• лекарственный;
• алкогольный.

Каждый из этих типов также имеет свой код МКБ 10 в последнем, десятом варианте международных классификаций.

Чем опасен хронический гепатит?

Симптомы и признаки хронического гепатита доставляют массу проблем больным людям, еще и имеет довольно опасные последствия, вне зависимости от того, какую природу болезни установило обследование и выявили лабораторные анализы — вирусную или нет.

Если вирус не лечить, то он приведет к:

• гепатоцеллюлярной онкологической карциноме, то есть к раку печени ;

Помимо этих основных последствий гепатита, он приводит к различным синдромам, сбоям и нарушениям в организме: от опухолей в белках глаз и самопроизвольного мочеиспускания до почечной недостаточности.
Фото: Симптомы

Симптомы и признаки хронического гепатита

Хронический гепатит может вызывать различную симптоматику, в зависимости от того:

• какова история его происхождения;
• какой тип вируса имеется в крови;
• в какой форме протекает недуг.

Но у всех типов и разновидностей этой болезни есть общие признаки:

• нездоровые изменения в кале — консистенция, запах, цвет и т. д. , никак не связанные с питанием;
• периодически возникающее угнетенное состояние, физическая слабость;
• боль как сконцентрированная под ребрами в области печени, так и опоясывающая;
• пожелтение кожи, зачастую кожный зуд по всему телу;
• «звездочки», то есть трескающиеся капилляры на лице, шее, верхней части груди;
• покраснение кожи рук с фиолетовостью сосудов, как при анемии;
• привкус горечи во рту, тошнота, специфическая отрыжка с резким запахом, общая тяжесть в животе.

При обнаружении таких признаков нужно немедленно прийти к врачу, сдать все возможные анализы на хронические гепатиты и:

• либо подтвердить диагноз и начать лечение;
• либо убедиться в собственном здоровье.

Методы диагностики

Подозрение на диагноз «хронический гепатит», перед тем как начинать лечение, должно подтвердиться.

Основной метод определения вируса — это анализы крови:

• общий, включая тест на тромбоциты;
• полный, развернутый, биохимический;
• на ревматоидные факторы, включая тестирование LE-клеток;
• на наличие и процентное соотношение антител — антинуклеарных, антимитохондриальных, активных к микросомам и клеткам гладкомышечной ткани.

Маркеры хронического гепатита

Помимо этого, обязательно будут проведены маркеры хронических гепатитов:

• HBsAg markers;
• antiHDV (hepatitis);

В зависимости от результатов, доктор может направить на дополнительные, узкоспецифические лабораторные исследования крови или ПЦР, то есть на исследование полимеразной цепной реакции в биологическом материале. Как правило, исследуется кровь, но иногда ПЦР проводится и на других материалах.
Фото: Хронический гепатит с исходом в цирроз

Анализы при хроническом гепатите

Помимо анализов, часто проводятся:

• УЗИ как печени , так и всей брюшной полости;
• ЭГДС;
• определение состояния сосудов в печени по методике Доплера;
• эластометрическое обследование;
• томография как магнитно-резонансным способом (МРТ), так и компьютерная (КТ) .

Совокупность обследований позволяет максимально точно определить как тип болезни, так и ее стадию, и скорость развития, что делает принимаемые лечебные меры максимально эффективными.

Терапия зависит в первую очередь от того:

• какой именно вид гепатита лечится;
• в какой стадии развития и форме он находится.

Общие принципы терапии при хроническом гепатите заключаются в:

• сочетании приема лекарств;
• соблюдении строгой диеты;
• ведении максимально здорового образа жизни.

Среди назначаемых медикаментов для лечения как взрослых, так и детей используется сочетание гепатопротекторов, противовирусных средств, прием БАДов, стимулирующих регенерацию клеток в тканях печени.

При сложном состоянии и патологии хронического гепатита возможна госпитализация больного человека.

Препараты для лечения вируса

Наиболее часто назначаемые препараты:

• Адеметионин;
• Урсодеоксихолевая кислота;
• Силимарин;
• Катерген;
• Hepanorm;
• Цианиданол;
• Велферон;
• Интрон-А;
• Ламивудин;
• Адефовир;
• Энтекавир.

Длительность лечения, схема приема медикаментов и их комбинации полностью индивидуальны и находятся в ведении лечащего врача.
Лечение

Ни одно из лекарств не способно вылечить заболевание без усилий со стороны больного, путь к здоровью при хроническом гепатите лежит через:

• строгое следование необходимой диеты;
• отказ от алкоголя и курения;
• поддерживание нужного распорядка дня, включающего прогулки, достаточное время для сна и другие нюансы.

Диета при заболевании

Диета при любом заболевании должна разрабатываться индивидуально во время приема у врача-диетолога, имеющего перед глазами результаты всех анализов и представляющего себе полную картину здоровья человека.

Общие принципы питания во время лечения хронического гепатита таковы:

• количество животного белка в суточном рационе должно соответствовать формуле — не более 2 г на каждый килограмм веса;
• количество растительного белка не ограничивается, но его должно быть не меньше, чем животного в рационе;
• количество углеводов в пище должно варьироваться в рамках 4−6 г на каждый килограмм веса человека;
• количество жиров не должно превышать 1−1,5 г на каждый килограмм веса больного.

Развитие хронического гепатита в зависимости от возраста инфицирования Основной акцент в питании следует делать на любимые печенью продукты , то есть:

• свеклу;
• капусту;
• печень;
• потроха;
• овес и так далее.

Профилактика хронического гепатита

Профилактические действия, направленные против гепатитов, можно разделить на общественные и личные.

К личной профилактике хронического гепатита нужно отнести все, что касается самого человека:

• осторожность при употреблении алкоголя;
• соблюдение санитарных и гигиенических норм;
• соблюдение мер предосторожности при контакте с ядами, химикатами, токсинами, строительными материалами, удобрениями и другим;
• сбалансированность и полноценность в питании;
• отсутствие физических и умственных перегрузок;
• четкий и правильный распорядок дня;
• крепкий сон;
• поддержка здоровья печени;
• регулярные медицинские осмотры и сдача анализов;
• укрепление иммунитета.

Хронический гепатит: лечение, признаки заражения, как передается, чем опасен, причины возникновения

5 (100%) 2 votes

Вирусный гепатит — инфекционное заболевание, вызываемое группой гепатотропных вирусов (размножающихся преимущественно в печеночных клетках — гепатоцитах). В настоящее время наиболее изучены распространенные вирусные гепатиты А, В, C, D (дельта) и Е.

Особое положение вирусного гепатита С (ГС) среди других гепатитов обусловлено катастрофическим ростом инфицированности вирусом ГС населения и особенно молодежи, что связывают с ростом шприцевой наркомании. Так, по материалам Всемирной организации здравоохранения, приблизительно около 1 миллиарда человек на планете инфицированы вирусом ГС. Вполне понятно, что при таких темпах увеличивается и абсолютное число неблагоприятных исходов.

Другая особенность проблемы ГС заключается в том, что вирусный гепатит С недостаточно изучен как с позиций вирусо- и иммуногенеза, так и с чисто клинической точки зрения. Именно при ГС наблюдаются парадоксальные ситуации, когда ставится диагноз хронического гепатита, а клинических, анамнестических, а порой и лабораторных данных (за исключением обнаружения одних только антител к HCV (Hepatitis C Virus)) нет.

Необходимо сразу же определиться, что ГС должен рассматриваться как одно из составляющих глобальной проблемы HCV-инфекции, включающей в себя не только собственно острый и хронический гепатиты, но и цирроз печени и внепеченочные поражения. Именно такой подход поможет правильно определить состояние конкретного больного и оценить лабораторные данные, предусмотреть перспективы развития инфекции, индивидуально и своевременно подобрать необходимую адекватную терапию и избежать категорических, поспешных прогнозов в отношении фатальности исходов острого и хронического ГС.

Клинические формы гепатита C

При попадании вируса ГС в организм человека возможно развитие двух вариантов инфекционного процесса:

Манифестная форма HCV-инфекции — острый гепатит в желтушной или безжелтушной форме, но обязательно с симптомами гепатита (интоксикация, астенодиспептический синдром, увеличение печени и селезенки и т. д.);

Бессимптомная (субклиническая) форма HCV-инфекции, когда отсутствуют жалобы и симптомы гепатита.

Острые манифестные формы HCV-инфекции (желтушная и безжелтушная) протекают как острый ГС с различной степенью тяжести заболевания (легкой, среднетяжелой, тяжелой и злокачественной). В ряде случаев наблюдается затяжное течение: с длительной гиперферментемией и/или с затяжной желтухой (холестатический вариант).

В последующем заболевание заканчивается:

Выздоровлением (15-25%);

Формированием хронической инфекции, протекающей по типу хронического гепатита с различной степенью активности.

Бессимптомная (субклиническая) форма HCV-инфекции является наиболее распространенной (до 70% всех случаев инфицирования), однако практически не диагностируется в период острой фазы. В дальнейшем субклинические формы (как и острые манифестные) заканчиваются выздоровлением или формированием хронического гепатита с различной степенью активности. Следует подчеркнуть, что течение бессимптомной формы ГС (также как и манифестных форм) сопровождается качественными и количественными изменениями специфических (IgM и IgG) антител, а также определенной динамикой вирусемии, изучаемой по уровню РНК HCV в крови. Вместе с тем наблюдаются различные по выраженности изменения биохимических показателей цитолиза гепатоцитов (гиперферментемии аланиновой (АЛТ) и аспарагиновой (АСТ) аминотрансфераз и др.).

Острая желтушная форма . Инкубационный период варьирует от нескольких недель (при переливании крови и ее препаратов) до 3-6 и редко до 12 месяцев (при инфицировании посредством парентеральных манипуляций). Средняя продолжительность инкубационного периода составляет 6 месяцев.

Преджелтушный период. Заболевание чаще начинается постепенно, проявляясь, в основном, астено-диспептическим синдромом. Больные жалуются на общую слабость, снижение работоспособности, недомогание, повышенную утомляемость, ухудшение аппетита, возможна тошнота, 1-2-кратная рвота, чувство тяжести в эпигастрии, иногда ноющие боли в правом подреберье. Повышение температуры тела не относится к числу постоянных симптомов — только у 1/3 больных с ГС в преджелтушном периоде регистрируется повышение температуры тела, в основном в пределах субфебрильных величин. В этом же периоде можно пропальпировать увеличенную, нередко болезненную печень. Продолжительность начального (преджелтушного) периода колеблется от 4 до 7 дней, однако у отдельных больных он может достигать 3 недель. В конце преджелтушного периода изменяется цвет мочи и окраска стула.

Желтушный период. С появлением желтухи симптомы печеночной интоксикации могут сохраняться, но чаще уменьшаются или совсем исчезают. В этот период характерны вялость, слабость, сниженный аппетит вплоть до анорексии, тошнота, редко бывает рвота, боли в эпигастрии и правом подреберье. У всех больных выявляется гепатомегалия, иногда чувствительный при пальпации край печени и у части больных (до 30%) определяется увеличенная в размерах селезенка. Выраженность желтухи различная: от слабой иктеричности склер до высокой интенсивности окраски кожных покровов.

Одной из особенностей ГС является достаточно короткий, по сравнению с другими типами гепатитов, период максимальной выраженности симптомов интоксикации и желтухи. В сыворотке крови отмечается увеличение содержания билирубина и значительное повышение активности АЛТ и АСТ. Показатели тимоловой пробы умеренно повышаются, а сулемового титра — снижаются. Желтушный период длится от 1 до 3 недель. У отдельных больных может развиться холестатический вариант течения болезни с длительностью желтухи до двух-трех месяцев, зудом кожи (иногда изнурительным) и с типичными для длительной гипербилирубинемии биохимическими сдвигами в крови (высокий уровень общего и конъюгированного билирубина, повышенные показатели щелочной фосфатазы).

Период спада желтухи характеризуется нормализацией самочувствия больного, уменьшением размеров печени и селезенки, постепенным восстановлением цвета мочи и стула, значительным снижением активности ферментов и уровня билирубина.

Исходы острого гепатита С . Выздоровление наблюдается в 15-25% всех случаев острого ГС, а в остальных — переход в хронический гепатит, с постепенным (в течение многих лет) формированием цирроза печени и крайне редко с развитием первичного рака печени — гепатоцеллюлярной карциномы.

В большинстве случаев заболевание прогрессирует медленно. Около 15% лиц, инфицированных вирусом ГС, выздоравливают спонтанно (т. е. после перенесенного гепатита в течение двух лет в крови не обнаруживается РНК вируса гепатита С), у 25% заболевание протекает бессимптомно с нормальным уровнем сывороточных аминотрансфераз или с легким печеночным поражением, т. е. в среднем 40% больных выздоравливают клинически. Естественно, что при адекватной терапии процент благоприятных исходов возрастает.

Безусловно, такие факторы, как злоупотребление алкоголем, наркомания, токсикомания и неправильное питание во многом ускоряют и усиливают процесс поражения паренхимы печени, что в свою очередь предопределяет неблагоприятный исход как острой, так и хронической HCV-инфекции.

К группе риска развития вирусного цирроза печени также относятся пациенты, страдающие хроническими заболеваниями: сахарным диабетом, туберкулезом, коллагенозами, хроническими заболеваниями желудка, кишечника, почек и др.

Тревожным в плане прогноза является развитие ГС вместе с гепатитом В: одновременное заражение (коинфекция) или комбинации (суперинфекция): хронического гепатита В с присоединением острого ГС; хронического ГС и инфицирование вирусом гепатита В (ВГВ).

В связи с этим тактика и стратегия лечения таких пациентов требует дифференцированного, индивидуального подхода в каждом конкретном случае.

Хронический гепатит С . При HCV-инфекции чаще, чем при HBV (Hepatitis В Virus), наблюдается переход заболевания в хроническое течение.

Клинические проявления при хроническом ГС (ХГС), формирующемся после перенесенной желтушной формы или после бессимптомного течения заболевания, весьма незначительны и проявляются некоторыми астено-вегетативными симптомами: повышенная утомляемость, немотивированная слабость, плохое настроение, иногда снижение аппетита. Часто выраженность симптомов и жалоб бывает настолько невысокой, что только после тщательного и даже пристрастного выяснения анамнеза удается выстроить хронологию заболевания. Диспепсический синдром также выражен слабо или отсутствует — отмечается некоторое снижение аппетита, возможна тошнота после жирной, острой пищи, иногда беспокоит чувство тяжести в правом подреберье. Эти симптомы больные, как правило, связывают с нарушением режима питания и диеты. При осмотре определяется увеличение печени (печень на 1-1,5 см ниже реберного края с умеренно упругим, гладким, острым, чувствительным или безболезненным краем), у 30-40% пациентов пальпируется селезенка. При УЗИ отмечается гепатоспленомегалия, диффузные изменения в паренхиме печени и селезенки. Активность трансаминаз обычно в пределах нормальных значений или в 1,5-3 раза превышает их. Нарушение белкового обмена не наблюдается. При серологическом исследовании регистрируются антитела к HCV общего пула, при этом в крови определяется РНК вируса.

При хроническом ГС с высокой активностью процесса течение заболевания носит волнообразный характер и складывается из периодов обострения и ремиссии. Период обострения характеризуется полиморфизмом клинической картины, однако ведущим является астено-диспептический синдром, у 10-25% пациентов наблюдается желтуха. Отмечаются резкие сдвиги лабораторных показателей: активность трансаминаз превышает нормальные значения в 10 и более раз, изменяются показатели белкового и липидного обмена. В крови обнаруживается РНК HCV. На УЗИ определяется гепатоспленомегалия, обеднение сосудистого рисунка, эхогенная неоднородность паренхимы (зернистость) и утолщение капсулы печени.

В период ремиссии хронического ГС самочувствие больных улучшается, снижается активность ферментов, однако сохраняется гепатомегалия, тогда как спленомегалия регистрируется у 10-15% больных. В ряде случаев может исчезать виремия (с последующим появлением РНК вируса в период очередного обострения).

Частота периодов обострений и ремиссий и степень их выраженности достаточно вариабельны, однако определенная закономерность существует: чем чаще обострения, тем они продолжительнее и тем выше активность АЛТ и АСТ, что способствует более быстрому формированию цирроза печени. Именно при высокой активности ХГС наблюдаются такие внепеченочные проявления, как артралгии, субфебрильная температура, телеангиоэктазии, кожные высыпания и т. д., а также симптомы декомпенсированного дисбактериоза кишечника (более легкие формы дисбактериоза — компенсированная или латентная и субкомпенсированная наблюдаются практически при любой клинической форме ГС).

Многократно повторяющиеся обострения ХГС, протекающие с высокой степенью активности, в конечном итоге заканчиваются переходом в следующую клиническую форму HCV-инфекции — вирусный цирроз печени, симптомы которого достаточно известны. Однако обычно на это уходят многие годы.

Следует отдельно подчеркнуть, что при хроническом активном ГС внепеченочные проявления связаны с развитием аутоиммунных (иммунопатологических) процессов, в инициализации которых определенную роль играет вирус HCV-инфекции. Прогрессирующая аутоиммунная патология (полиартриты, синдром Шегрена, полиневриты, нефропатии, анемии и др.) усугубляет в свою очередь течение хронического поражения печени, что определяет необходимость подбора адекватной терапии.

Морфологическая характеристика . У большинства больных с хроническим течением инфекции имеется средняя или умеренная тяжесть некрозо-воспалительных повреждений в печени с минимальным уровнем фиброза. Прогрессирование HCV-инфекции сопровождается портальной и перипортальной воспалительной реакцией с мелкоочаговыми некрозами и массивной лимфоцитарной инфильтрацией. Процесс повреждения печени может усиливаться: в результате некротических изменений образуются соединительнотканные септы и развиваются мультилобулярные (сливные, т. н. «мостовидные») некрозы, что характеризует хронический активный гепатит с начальными признаками цирроза печени. Высокая активность хронического ГС морфологически характеризуется прогрессированием мультилобулярных некрозов и образованием множественных соединительнотканных септ, что в свою очередь нарушает кровоснабжение, вызывает беспорядочную узелковую регенерацию в оставшихся уцелевших островках паренхиматозных клеток, что способствует формированию «ложных» регенераторных печеночных долек с исходом в макронодулярный цирроз печени.

Исходы хронического гепатита С . Темпы перехода ХГС в цирроз печени различны: только у 10-20% больных отмечается выраженная активность воспалительного процесса и в течение 10-20 лет развивается клинически манифестный цирроз печени, большинство же больных ХГС просто не доживают до развития манифестного цирроза и тем более рака печени, умирая от других (общесоматических) заболеваний. Однако в ряде случаев отмечается быстрое прогрессирование ХГС в цирроз печени, что зависит от многих факторов, среди которых следует выделить злоупотребление алкоголем, токсическое действие наркотиков, сопутствующие соматические заболевания, одновременное заражение вирусами С и В (коинфекция) или суперинфекцию ВГВ, изначально неадекватную специфическую терапию HCV-инфекции. Поэтому знание хронологии и особенностей развития вирусного поражения печени должно учитываться при выборе тактики и стратегии лечения HCV-инфекции, особенно ее хронических форм.

Диагностика

Специфическая лабораторная диагностика HCV-инфекции основана на обнаружении специфических антител к основным антигенам вируса и определении РНК вируса, его количества и генотипа.

Иммуноферментные тест-системы третьего поколения для определения антител к HCV, где в качестве связывающего антигена на твердой фазе используются иммунореактивные синтетические пептиды, являются достаточно чувствительными и информативными, а их широкое использование повысило процент выявления лиц, инфицированных вирусом ГС.

Широко используется определение т. н. общих антител к HCV, однако интерпретация положительных результатов такого исследования весьма ограничена — наличие общих антител к HCV позволяет лишь констатировать факт контакта пациента с вирусом ГС и не позволяет судить ни о давности процесса, ни о его завершенности или прогрессировании. Также не отмечается и корреляции с выраженностью клинического течения HCV-инфекции.

Таким образом, обнаружение только общих антител к HCV имеет скрининговый (ориентировочный) смысл и дает основание для дальнейшего комплексного, в том числе специфического лабораторного обследования. Отметим, что общие антитела к вирусу гепатита С сохраняются в организме неограниченное время.

Антитела класса IgM к HCV, определяемые иммуноферментным методом, позволяют говорить не только об инфицировании вирусом ГС, но с определенной долей достоверности об острой фазе инфекции или обострении хронического гепатита, несмотря на отсутствие симптомов болезни и гиперферментемии АЛТ, АСТ.

Вирусная РНК выявляется в цитоплазме большинства гепатоцитов печени уже на первой-второй неделе заражения. В последующем количество вирусных частиц периодически может увеличиваться, но это не всегда коррелирует с наличием РНК в сыворотке крови или со степенью воспалительных изменений в печени. Максимально виремия наблюдается в начале острого периода болезни. Антитела появляются спустя 6-12 недель от начала развития гепатита. Прежде всего выявляются антитела к структурным (связанным с ядерным белком) протеинам, а затем — к неструктурным белкам — NS3, NS4 и NS5 регионов геномa.

Определение рибонуклеиновой кислоты вируса ГС (HCV-RNA) проводится с помощью ПЦР, которая с высокой степенью точности показывает присутствие или отсутствие вирусной РНК в крови.

Метод ПЦР позволяет определить вирусный генотип и его подтип, а также количество РНК (титр или количество генокопий в мл). Определение генотипа вируса и его титра (полуколичественное исследование) в крови пациента используется как для диагностики HCV-инфекции, так и для дополнительной оценки активности вирусного процесса и для контроля эффективности комплексного, в том числе противовирусного лечения. Интерпретация полученных результатов оценивается следующим образом: 1 + (1:1) и 2 + (1:10) — вирусная РНК определяется в низком титре, уровень виремии низкий, 3 + (1:100) — средний уровень виремии и наконец 4 + (1:1000) и 5 + (1:10000) — высокий уровень виремии. Недостатком метода является его технологическая сложность и достаточно высокие в настоящее время экономические затраты, что не позволяет широко внедрить его в массовое лабораторное обследование.

При положительном результате обследования на антитела к HCV и отсутствии клинической картины гепатита самым простым (и правильным) решением будет направление пациента к инфекционисту. Для получения более полной характеристики следует провести дополнительное обследование:

Биохимическое исследование крови (т. н. печеночные пробы — АЛТ, АСТ, ГГТП (g-глутамилтранспептидаза), холестерин, билирубин и т. д.);

Раздельное определение антител к HCV;

Исследование крови на РНК вируса (ПЦР) и при его обнаружении: определение генотипа и титра;

Желательно также ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

Результаты такого обследования в совокупности с данными эпиданамнеза и физикального обследования на первом этапе помогут выработать правильную тактику лечения и ведения конкретного пациента. Нередко встречаются ситуации, когда результаты комплексного обследования не выявляют никаких отклонений, кроме обнаружения антител к HCV. В этих случаях правомочно говорить о перенесенной ранее субклинической форме HCV-инфекции. Однако, учитывая существующую вероятность реактивации (репликации) вируса, следует поставить больного на диспансерный учет и 2-4 раза в год проводить выборочное лабораторное обследование. Подобные рекомендации даются и пациенту, перенесшему манифестную форму ГС.

Терапия гепатита C

Лечение ГС имеет ряд особенностей и зависит в первую очередь от того, острый или хронический гепатит диагностирован у пациента.

Острый гепатит С является типичным инфекционным заболеванием и в его терапии применяются традиционные принципы лечения вирусных гепатитов: характер терапии манифестных форм вирусного ГС (протекающих с симптомами интоксикации и желтухой) зависит от степени тяжести, однако при всех формах больные должны соблюдать режим с ограничением физической нагрузки и диету — стол № 5, а при обострении процесса — № 5а. Базисная терапия также включает в себя проведение пероральной дезинтоксикации, использование спазмолитиков, ферментных препаратов, витаминов, десенсибилизирующих средств. Наряду с общепринятой базисной терапией в современных условиях возможно назначение этиотропного лечения: назначение индукторов интерферонов и иммуномодуляторов (Амиксин, Неовир, Циклоферон, Иммунофан, Полиоксидоний и др.).

При среднетяжелых и тем более тяжелых формах ГС, сопровождающихся выраженными симптомами интоксикации (длительной тошнотой, многократной рвотой, резкой слабостью, усилением желтухи и другими признаками печеночной недостаточности), показано внутривенное введение глюкозо-электролитных растворов, препаратов поливинилпирролидона (Гемодеза и аналогов) в суточном объеме до 1,5-2 литров под контролем диуреза. В случаях же развития тяжелого и злокачественного течения к терапии добавляют глюкокортикоиды (преднизолон 60-90 мг per os в сутки или 240-300 мг внутривенно), белковые препараты (альбумин, плазма), аминокислотные смеси (Гепастерил А и В, Аминостерил Н-гепа и др.), противогеморрагические средства (Викасол, Дицинон, аминокапроновую кислоту), ингибиторы протеаз (Контрикал, Гордокс и аналоги), энтеросорбенты, среди которых наиболее предпочтительным является Дюфалак. Эффективным методом терапии тяжелых форм остается плазмаферез.

При развитии холестатического варианта течения назначают Усофальк (урсодеоксихолевая кислота) по 8-10 мг/кг тела в сутки один раз вечером в течение 15-30 дней, энтеросорбенты (Полифепам, Энтеросгель и т. п.). В ряде случаев наблюдается положительный эффект при проведении гипербарической оксигенации (ГБО), сеансов плазмафереза, ингаляционном введении гепарина в сочетании с лазерной терапией.

В патогенетическую терапию ГС могут быть включены также и другие препараты: Гептрал, Рибоксин, Тыквеол, Хофитол, Фосфоглив, Карсил, Легалон и аналоги. В последнее время применяются препарат «Глутоксим», избирательно действующий на вируспораженные и непораженные клетки и регулирующие процессы тиолового обмена.

Учитывая тот факт, что при патологии печени всегда имеются нарушения микрофлоры кишечника различной степени выраженности, рекомендуется назначение бактерийных препаратов, нормализующих микрофлору кишечника, — Бифидумбактерин и его комбинации, Лактобактерин, Хиллак-форте и пр. Рационально применение комплексного синбиотика Бифистим, содержащего помимо бактерий мультивитаминный комплекс и пищевые волокна, о необходимости включения которых говорилось ранее.

В настоящее время нет единого мнения о целесообразности применении противовирусных препаратов интерфероновой группы (или же других групп) в терапии острого ГС. Существует ряд исследований, демонстрирующих эффективность назначения 3-месячного курса интерферонов (или комбинации интерферонов с нуклеозидами) пациентам с острым ГС. По мнению авторов, раннее назначение противовирусных препаратов значительно снижает частоту перехода острого гепатита в затяжной и хронический.

Представляется также обоснованным назначение в начальном периоде острого ГС препаратов, обладающих противовирусной активностью (препараты глицирризиновой кислоты — Виусид, Фосфоглив).

Хронический гепатит С . Терапия пациентов с ХГС включает в себя ряд аспектов, среди которых следует выделить в первую очередь деонтологический. Так, больные ГС должны быть обязательно подробно информированы по определенному кругу вопросов, связанных с их заболеванием, в частности, касательно особенностей клинического течения, правил поведения больного в быту, санитарно-эпидемиологического характера, возможных исходов с акцентом на высокий процент хронизации, использования терапевтических мероприятий и средств, в том числе специфических противовирусных препаратов и связанных с этим сложностей и проблем (длительность и дороговизна терапии, нежелательные побочные проявления, ожидаемая эффективность лечения). Результатом такого собеседования врача с пациентом должно быть осознанное желание пациента лечиться, а также оптимистическое отношение к предстоящей длительной и упорной терапии.

В настоящее время в мировой практике используется целый ряд медикаментозных средств, противовирусная активность которых в той или иной степени доказана.

Первую и основную группу противовирусных препаратов составляют a-интерфероны (рекомбинантные и природные) — такие как: Реаферон, Роферон-А, Интрон-А, Интераль, Вэллферон, Реальдирон и др. Считается, что их противовирусное действие основано на торможении вирусной репродукции и стимуляции многих факторов иммунной системы организма.

Вторую группу противовирусных средств составляют ингибиторы обратной транскриптазы и, в частности, аналоги нуклеозидов (Рибавирин, Рибамидил, Ребетол, Рибавирин-вера, Видарабин, Лобукавир, Соривудин и др.), блокирующие синтез вирусных ДНК и РНК путем замены собой натуральных нуклеозидов и тем самым тормозящие репликацию вируса. Противовирусным эффектом обладают также Ремантадин и Амантадин.

Третья серия препаратов представлена интерфероногенами (Амиксин, Циклоферон, Неовир и др.), механизм действия которых заключается в индукции выработки макроорганизмом дополнительных количеств своих собственных интерферонов.

Лечение любого заболевания и особенно хронической формы ГС требует исключительно индивидуального подхода, поскольку характер патологического процесса у каждого конкретного больного определяется целым рядом имеющих большое значение составляющих, как то: возраст больного, характер сопутствующей патологии, длительность заболевания, генотип вируса и уровень вирусной нагрузки, переносимость препаратов, наличие и выраженность побочных нежелательных явлений, связанных с проводимой терапией и, в конце концов (а в ряде случаев и в начале), — с экономическими возможностями конкретного пациента.

Уместно отметить, что первоначально использовавшаяся у больных ХГС монотерапия препаратами интерферона по литературным данным (1999-2000 гг.) — Интрон-А по 3 млн МЕ 3 раза в неделю либо Вэллферона в том же режиме в течение 12 месяцев, давала положительный результат от 13 до 48% (имелись в виду нормализация уровня аминотрансфераз и исчезновение HCV-РНК в крови по данным ПЦР). Результаты зависели от генотипа возбудителя и включали т. н. положительные нестабильные ответы, т. е. новое появление РНК в крови у пациентов в процессе 6-12-месячного наблюдения за ними после завершения курса лечения.

В целях повышения эффективности лечения хронического вирусного ГС в последнее время применяется комплексная противовирусная терапия, как правило, сочетанное использование a-интерферонов с аналогами нуклеозидов. К примеру, комбинированное применение Интрона-А по 3 млн МЕ 3 раза в неделю с аналогами Рибавирина (Рибамидил, Ребетол, Видарабин, Лобукавир, Соривудин и др.), ежедневно в дозе 1000-1200 мг в течение 12 месяцев позволило получить стабильный, устойчивый ответ у 43% больных, т. е. отсутствие РНК вируса ГС в крови по данным ПЦР в динамике на протяжении 12 месяцев наблюдения за больными после прекращения такой терапии. Вместе с тем следует учитывать, что аналоги нуклеозидов сами по себе обладают целым спектром побочных реакций, проявляющихся чаще при длительном приеме препаратов. Об этих реакциях нуклеозидов также следует предупредить пациента.

Помимо прочих факторов, недостаточно высокий положительный стабильный эффект даже комбинированной терапии объяснялся тем, что применяемые схемы интерферонотерапии не создавали постоянства терапевтической концентрации активного вещества в крови и в тканях, поскольку период полураспада введенного в организм интерферона составляет 8 часов, в то время как вирусу достаточно в промежутках между инъекциями интерферона всего нескольких часов, чтобы достигнуть вновь своей исходной концентрации. Замена препарата Интрон-А в приведенной выше схеме лечения больных ХГС на ПЭГ-интерферон (ПЭГ-интрон, Пегасис) в дозе 180 мкг в виде 1 инъекции в неделю (присоединение к молекуле интерферона полиэтиленгликоля приводит к удлинению периода полураспада активного вещества в организме до 168 часов) позволила в итоге получить устойчивый терапевтический ответ в среднем у 72% всех таким образом пролеченных больных, из них у 94% с генотипом возбудителя 2 и 3.

Имеются сообщения, что подобная комплексная терапия, предпринятая в течение 6 месяцев у больных острым вирусным гепатитом С, давала полное излечение и исключала хронизацию процесса практически у всех больных (98%), независимо от генотипа возбудителя. Такие же впечатляющие данные получены и при лечении ХГС. Надо добавить, что оптимистические результаты, полученные при использовании ПЭГ-интерферона, омрачаются недопустимо высокой ценой препарата.

Лечение ГС является довольно сложным мероприятием, поэтому при назначении и проведении специфической терапии уместно руководствоваться следующими принципами:

Необходимо провести обнаружение РНК вируса в крови по данным ПЦР, определить его генотип и уровень вирусемии (количественным или полуколичественным методом);

Провести комплексное лабораторное обследование (анализ периферической крови, биохимическое исследование крови);

Оценить характер сопутствующей патологии у больного (например, почечная с нарушением выделительной функции, сердечно-сосудистая, аутоиммунные заболевания, заболевания щитовидной железы, выраженные отклонения со стороны периферической крови, в частности анемия, тромбоцитопения, лейкопения), что может явиться даже противопоказанием для планируемого противовирусного лечения. Специфическая терапия запрещается во время беременности;

Подлежат лечению как острые (и даже предпочтительно!), так и хронические формы вирусного ГС, включая и те, когда при наличии в крови РНК возбудителя регистрируется стабильно нормальный уровень аминотрансфераз;

С учетом возможности развития толерантности к используемым медикаментам или образования к ним антител, на определенных этапах лечения желательно время от времени изменять комбинации лечебных средств;

Эффективность лечения больше зависит от длительности его проведения, чем от дозы препарата (в зависимости от конкретных особенностей пациента продолжительность лечения колеблется от 6 до 18 месяцев);

Обязателен ежемесячный, а при необходимости и более частый контроль клинико-лабораторных данных, в том числе развернутого анализа периферической крови, в целях коррекции возможных побочных, нежелательных эффектов;

Следует помнить и информировать пациента о том, что при проведении терапии возможны ознобы, лихорадка, миальгии, аллергические явления, анорексия, депрессии, тиреоидиты, облысение, анемия, лейкопения, тромбоцитопения, агранулоцитоз.

A priori надо ожидать меньшую эффективность лечения ГС, а подчас ее полное отсутствие в следующих случаях: у лиц с иммунодепрессией различного происхождения, у пациентов с ожирением, при сочетанном хроническом процессе, вызванном вирусами гепатитов С и В, у больных с генотипом вируса 1в, при высокой концентрации HCV-РНК в крови, при большой длительности хронического процесса (многие годы), при наличии аутоиммунных заболеваний, в случаях, когда лечение протекает на фоне приема наркотических средств, а также когда лечение производится лишь у одного из двух, больных ГС, половых партнеров (возможность реинфицирования вирусом того же генотипа).

Ситуация усложняется и исключительной дороговизной лечения для больного, поскольку используемые как отечественные, так и зарубежные противовирусные средства в России пока не входят в реестр медикаментов, предоставляемых бесплатно.

С. Н. Жаров
Б. И. Санин , кандидат медицинских наук, доцент
В. И. Лучшев , доктор медицинских наук, профессор
ГОУ ВПО РГМУ Росздрава , Москва

Гепатит C (вирусный гепатит C, ВГС, Hepatitis С) - антропонозная инфекционная болезнь с контактным механизмом передачи возбудителя, характеризуемая лёгким или субклиническим течением острого периода болезни, частым формированием хронического гепатита C, возможным развитием цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы.

Коды по МКБ -10
В17.1. Острый гепатит C.
В18.2. Хронический гепатит C.

Вирус гепатита С

Возбудитель - вирус гепатита C (HCV), относят к семейству Flaviviridae. Вирус имеет липидную оболочку, сферическую форму, средний диаметр составляет 50 нм, нуклеокапсид содержит однонитевую линейную РНК. Геном содержит около 9600 нуклеотидов. В геноме HCV выделяют две области, одна из которых (локус соre, Е1 и Е2/NS1) кодирует структурные белки, входящие в состав вириона (нуклеокапсид, белки оболочки), другая (локус NS2, NS3, NS4А, NS4В, NS5А и NS5В) - неструктурные (функциональные) белки, не входящие в состав вириона, но обладающие ферментативной активностью и жизненно необходимые для репликации вируса (протеазу, хеликазу, РНК-зависимую РНК-полимеразу). Изучение функциональной роли белков, кодируемых в неструктурной области генома HCV и участвующих в репликации вируса, имеет исключительную важность для создания новых ЛС, которые могли бы блокировать репликацию вируса.

Установлено, что HCV циркулирует в организме человека в виде смеси мутантных штаммов, генетически отличаемых друг от друга и получивших название «квазивидов». Особенность строения генома HCV - его высокая мутационная изменчивость, способность постоянно изменять свою антигенную структуру, что позволяет вирусу избегать иммунной элиминации и длительно персистировать в организме человека. Согласно наиболее распространённой классификации, выделяют шесть генотипов и свыше ста субтипов HCV. В различных регионах Земли циркулируют разные генотипы вируса. Так, в России распространены преимущественно генотипы 1в и 3а. Генотип не влияет на исход инфекции, но позволяет предсказать эффективность лечения и во многих случаях определяет его длительность. Пациенты, инфицированные генотипами 1 и 4, хуже отвечают на противовирусную терапию. В качестве экспериментальной модели для изучения ВГC могут выступать только шимпанзе.

Эпидемиология гепатита С

Вирусный гепатита C - антропоноз;

единственный источник (резервуар) возбудителя инфекции - человек, больной острым или хроническим гепатитом. Вирусный гепатит C относят к инфекциям с контактным (кровоконтактным) механизмом передачи возбудителя, реализация которого происходит естественным (вертикальным - при передаче вируса от матери к ребёнку, контактным - при использовании предметов быта и при половых контактах) и искусственным (артифициальным) путями.

Искусственный путь заражения может быть реализован посредством гемотрансфузий инфицированной крови или её препаратов и любых парентеральных мани- пуляций (медицинского и не медицинского характера), сопровождаемых нарушением целостности кожного покрова и слизистых оболочек, если манипуляции проводились инструментами, контаминированными кровью, содержащей HCV.

Естественные пути заражения гепатитом С реализуются реже, чем при гепатите В, что связано, вероятно, с более низкой концентрацией HCV в биологических субстратах. Риск заражения ребёнка серопозитивной матерью в среднем составляет 2%, возрастает до 7% при выявлении РНК HCV в крови беременной, до 10%, если женщина практикует внутривенное введение наркотиков, и до 20%, если у беременной регистрируют коинфекцию HCV и ВИЧ. Инфицированным матерям не противопоказано кормление грудью, однако при наличии трещин на сосках, по мнению некоторых исследователей, от кормления грудью следует воздержаться. От ребёнка к ребёнку инфекция передается редко, поэтому посещение ребёнком школы и его общение с другими детьми, включая занятия контактными видами спорта, не ограничиваются. Нет необходимости ограничивать и бытовые контакты, за исключением тех, которые могут повлечь за собой контакт с инфицированной кровью (пользование общей зубной щеткой, бритвой, маникюрными принадлежностями и др.).

Заражение постоянных половых партнёров-носителей HCV редко происходит половым путём. Поэтому, рекомендуя носителям HCV ставить в известность об инфекции своих половых партнёров, следует подчеркнуть, что риск передачи при половом контакте настолько мал, что некоторые специалисты считают использование презервативов необязательным. При большом числе половых партнёров вероятность заражения возрастает.

Особая опасность в распространении HCV - внутривенное введение наркотических средств без соблюдения правил безопасной инъекционной практики. У большинства вновь регистрируемых больных ОГС (70–85%) есть указания на внутривенное использование наркотических средств. Подъём заболеваемости гепатитом С в России в 90-х годах обусловлен ростом наркомании. По данным экспертов, в России насчитывается более 3 млн лиц, потребляющих наркотические и психотропные вещества, среди них в последние годы число анти-HCV позитивных возросло в 3–4 раза, поэтому данная категория лиц представляет особую опасность как источник вируса гепатита C. Группой риска также выступают пациенты, которым проводят гемодиализ, больные с онкологической и гематологической патологией и другие, получающие длительное и многократное стационарное лечение, а также медицинские работники, имеющие контакт с кровью, и доноры. Возможно также заражение HCV при переливании препаратов инфицированной крови, хотя в последние годы в связи с обязательным определением анти-HCV у доноров число заражённых после гемотрансфузий лиц резко сократилось и составляет 1–2% всех случаев заражения. Однако даже использование высокочувствительного метода ИФА для тестирования донорской крови не позволяет полностью исключить вероятность передачи этой инфекции, поэтому в трансфузиологическую службу в последние годы внедрён метод карантинизации препаратов крови. В некоторых странах мира проводят тестирование донорской крови на присутствие РНК HCV методом ПЦР. Возбудитель может передаваться не только при проведении парентеральных медицинских манипуляций (инъекции, стоматологические и гинекологические манипуляции, гастро-, колоноскопия и др.), но и при нанесении татуировок, ритуальных надрезов, при проведении пирсинга, маникюра, педикюра и т.д. в случае использования загрязнённых инфицированной кровью инструментов.

Естественная восприимчивость людей к HCV высока. Вероятность заражения в большой степени определяет инфицирующая доза. Выявляемые в организме инфицированного человека антитела не обладают протективными свойствами, и их обнаружение не свидетельствует о формировании иммунитета (показана возможность повторного инфицирования HCV как иным, так и гомологичным штаммом).

HCV в мире инфицировано около 3% популяции (170 млн человек), примерно у 80% лиц, перенёсших острую форму болезни, происходит формирование хронического гепатита. Хроническая HCV-инфекция - одна из основных причин цирроза печени и наиболее частое показание для ортотопической трансплантации печени.

Анализ заболеваемости острым гепатитом C в нашей стране показывает, что в 2000 г. по сравнению с 1994 г. (первый год официальной регистрации) заболеваемость увеличилась почти в 7 раз: с 3,2 до 20,7 на 100 тыс. населения. С 2001 г. заболеваемость острым гепатитом C стала снижаться, и в 2006 г. этот показатель составил 4,5 на 100 тыс. населения. Необходимо учитывать, что данные официальной регистрации, вероятно, не полные, так как невозможно учесть те случаи острых вирусных гепатитов, которые протекают без желтухи (при остром гепатите C доля таких больных составляет около 80%). Основную группу заболевших составляют лица в возрасте 20–29 лет и подростки. В России на смену резкому подъёму заболеваемости острыми вирусными гепатитами, наблюдавшемуся в 1996–1999 гг., пришла эпидемия хронических вирусных гепатитов. В структуре хронических поражений печени доля вирусного гепатита C достигает более 40%.

Патогенез гепатита С

Патогенез гепатита C изучен недостаточно.

После инфицирования HCV гематогенно попадает в гепатоциты, где преимущественно и происходит его репликация. Поражение клеток печени обусловлено прямым цитопатическим действием компонентов вируса или вирусспецифических продуктов на клеточные мембраны и структуры гепатоцита и иммунологически опосредованным (в том числе аутоиммунным) повреждением, направленным на внутриклеточные антигены HCV. Течение и исход инфекции HCV (элиминация вируса или его персистенция), определяет прежде всего эффективность иммунного ответа макроорганизма. При острой фазе инфекции уровень РНК HCV достигает высоких концентраций в сыворотке крови в течение первой недели после инфицирования. При остром гепатите С (как у людей, так и в эксперименте) специфический клеточный иммунный ответ запаздывает как минимум на один месяц, гуморальный - на два месяца, вирус «опережает» адаптивный иммунный ответ. Развитие желтухи (следствие Т-клеточного повреждения печени) редко наблюдают при остром гепатите C. Примерно через 8–12 нед после инфицирования, когда возникает максимальное увеличение уровня АЛТ в крови, происходит снижение титра РНК HCV. Антитела к HCV определяются несколько позже и могут вообще отсутствовать, а их появление не означает окончания инфекции. У большинства больных развивается ХГC с относительно стабильной вирусной нагрузкой, которая на 2–3 порядка ниже, чем в острой фазе инфекции. Только небольшая часть больных (около 20%) выздоравливает, РНК HCV перестает определяться при использовании стандартных диагностических тестов. Исчезновение вируса из печени и, возможно, из других органов происходит позднее, чем из крови, поскольку возврат вирусемии обнаруживают у некоторых пациентов и подопытных шимпанзе даже через 4–5 мес после того, как РНК HCV перестала определяться в крови. До сих пор неизвестно, исчезает ли вирус из организма окончательно. Почти у всех спонтанно выздоровевших от острого гепатита C пациентов можно наблюдать сильный поликлональный специфичный ответ Т-клеток, что убедительно доказывает зависимость между длительностью и силой специфического клеточного иммунного ответа и благоприятным исходом болезни.

Напротив, клеточный иммунный ответ у пациентов с хронической HCV-инфекцией обычно слабый, узкофокусный и/или непродолжительный. Факторы вируса и хозяина, обусловливающие неспособность иммунного ответа контролировать HCV-инфекцию, изучены недостаточно. Известен феномен ускользания из-под контроля иммунного ответа хозяина, который обусловлен высокой мутационной изменчивостью генома HCV, результатом чего является способность вируса к длительной (возможно, пожизненной) персистенции в организме человека.

При HCV-инфекции возможно появление разнообразных внепечёночных поражений, обусловленных иммунопатологическими реакциями иммунокомпетентных клеток, которые реализуются либо иммуноклеточными (гранулёматоз, лимфома-крофагальные инфильтраты), либо иммунокомплексными реакциями (васкулиты различной локализации).

Морфологические изменения в печени при гепатите C неспецифичны. Наблюдают преимущественно лимфоидную инфильтрацию портальных трактов с образованием лимфоидных фолликулов, лимфоидную инфильтрацию долек, ступенчатые некрозы, стеатоз, повреждение мелких жёлчных протоков, фиброз печени, которые встречают в различной комбинации и которые определяют степень гистологической активности и стадию гепатита. Воспалительная инфильтрация при хронической HCV-инфекции имеет свои особенности: в портальных трактах и вокруг очагов повреждения и гибели гепатоцитов преобладают лимфоциты, что отражает участие иммунной системы в патогенезе поражения печени. В гепатоцитах наблюдают жировую дистрофию, при этом стеатоз печени в большей степени выражен при инфицировании генотипом 3а, по сравнению с генотипом 1. Хронический гепатит C даже с невысокой степенью гистологической активности может сопровождать развитие фиброза печени. Фиброзу подвергаются не только портальные и перипортальные зоны долек, часто выявляют и перивенулярный фиброз. Тяжёлый фиброз ведёт к развитию цирроза (диффузный фиброз с образованием ложных долек), на фоне которого возможно развитие гепатоцеллюлярной карциномы. Цирроз печени развивается у 15–20% больных с выраженными воспалительными изменениями в ткани печени. В настоящее время помимо морфологического описания полученных биоптатов разработано несколько систем числовой оценки, которые позволяют проводить полуколичественное (ранговое) определение ИГА - активности воспалительно-некротического процесса в печени, а также стадии болезни, определяемой по степени выраженности фиброза (индекса фиброза). На основании этих показателей определяют прогноз заболевания, стратегию и тактику противовирусной терапии.

Симптомы и клиническая картина гепатита С

Инфицирование HCV приводит к развитию острого гепатита C, в 80% случаев протекающего в безжелтушной форме без клинических проявлений, в результате чего острую фазу заболевания диагностируют редко. Инкубационный период при остром гепатите C колеблется от 2 до 26 недель (в среднем 6–8 недель).

Классификация

По наличию желтухи в острой фазе болезни:
- Желтушный.
- Безжелтушный.
По длительности течения.
- Острое (до 3 мес).
- Затяжное (более 3 мес).
- Хроническое (более 6 мес).
По тяжести.
- Лёгкая.
- Среднетяжёлая.
- Тяжёлая.
- Фульминантная.
Осложнения.
- Печёночная кома.
Исходы.
- Выздоровление.
- ХГC.
- Цирроз печени.
- Гепатоцеллюлярная карцинома.

Основные симптомы и динамика их развития

Клинические симптомы острого гепатита C не имеют принципиальных отличий от таковых при других парентеральных гепатитах. Длительность преджелтушного периода составляет от нескольких дней до 2 недель, может отсутствовать у 20% больных.

В преджелтушном периоде чаще всего преобладает астеновегетативный синдром, выражающийся слабостью, быстрой утомляемостью. Часто возникают диспепсические расстройства: снижение аппетита, дискомфорт в правом подреберье, тошнота и рвота. Существенно реже бывает артралгический синдром, возможен кожный зуд. Желтушный период протекает значительно легче, чем при других парентеральных гепатитах. Ведущие симптомы острого периода - слабость, снижение аппетита и чувство дискомфорта в животе. Тошноту и зуд встречают у трети больных, головокружение и головную боль - у каждого пятого, рвоту - у каждого десятого больного. Практически у всех больных увеличена печень, у 20% - селезёнка.

Для острого гепатита C характерны такие же изменения биохимических показателей, как при других парентеральных гепатитах: повышение уровня билирубина (при безжелтушной форме количество билирубина соответствует нормальным показателям), значительное повышение активности АЛТ (более чем в 10 раз). Нередко отмечают волнообразный характер гиперферментемии, что не сопровождается ухудшением самочувствия. В большинстве случаев уровень билирубина нормализуется к тридцатому дню после появления желтухи. Другие биохимические показатели (осадочные пробы, уровень общего белка и белковых фракций, протромбина, холестерина, ЩФ) - обычно в пределах нормальных значений. Иногда регистрируют увеличение содержания ГГТ. В гемограмме тенденция к лейкопении, в моче обнаруживают жёлчные пигменты.

Острый гепатит C протекает преимущественно в среднетяжёлой форме, у 30% больных - в лёгкой. Возможно тяжёлое течение болезни (редко), а фульминантный острый гепатит C, приводящий к летальному исходу, встречают очень редко. При естественном течении вирусного гепатита C 20–25% больных острым гепатитом C спонтанно выздоравливают, у остальных 75–80% происходит развитие хронического гепатита C. Окончательные критерии выздоровления после перенесённого острого гепатита C не разработаны, однако о спонтанном выздоровлении можно говорить в том случае, если у пациента, не получавшего специфическую противовирусную терапию, на фоне хорошего самочувствия и нормальных размеров печени и селезёнки определяют нормальные биохимические показатели крови, а в сыворотке крови не обнаруживают РНК HCV не менее чем в течение двух лет после перенесенного острого гепатита C. Факторы, связанные со спонтанной элиминацией вируса: молодой возраст, женский пол и определённое сочетание генов главного комплекса гистосовместимости.

У 70–80% лиц, перенёсших острую форму болезни, происходит формирование хронического гепатита, который выступает наиболее распространённой патологией среди хронических вирусных поражений печени. Формирование хронического гепатита C может сопровождать нормализация клинико-биохимических показателей вслед за острым периодом, однако, в последующем вновь появляется гиперферментемия и РНК HCV в сыворотке крови. Большинство больных с биохимическими признаками хронического гепатита C (70%) имеет благоприятное течение (слабовыраженную или умеренную воспалительную активность в ткани печени и минимально выраженный фиброз).

Отдалённый исход у этой группы пациентов пока неизвестен. У 30% больных хроническим гепатитом C болезнь имеет прогрессирующее течение, у части из них (12,5% - за 20 лет, 20–30% - за 30 лет) происходит формирование цирроза печени, который может быть причиной смерти. Декомпенсированный цирроз печени ассоциируется с повышенной смертностью и является показанием к трансплантации печени. У 70% больных причина смерти - гепатоцеллюлярная карцинома, печёночно-клеточная недостаточность и кровотечение. Для больных хроническим гепатитом C риск развития гепатоцеллюлярной карциномы через 20 лет после инфицирования составляет 1–5%. В большинстве случаев гепатоцеллюлярная карцинома возникает на фоне цирроза печени с частотой 1–4% в год, 5-летняя выживаемость больных с этой формой рака составляет менее 5%.

Независимые факторы риска прогрессирования фиброза: мужской пол, возраст на момент инфицирования (прогрессирование происходит быстрее у пациентов, заражённых в возрасте старше 40 лет), инфицирование другими вирусами (HBV, ВИЧ), ежедневное употребление более 40 г чистого этанола.

Ещё один неблагоприятный фактор - избыточный вес, вызывающий развитие стеатоза печени, который, в свою очередь, способствует более быстрому формированию фиброза. Вероятность прогрессирования болезни не имеет связи с генотипом HCV или вирусной нагрузкой.

Особенность хронического гепатита C - латентное или малосимптомное течение в продолжение многих лет, обычно без желтухи. Повышение активности АЛТ и АСТ, выявление анти-HCV и РНК HCV в сыворотке крови в течение не менее 6 месяцев - основные признаки хронического гепатита C. Чаще всего эту категорию больных обнаруживают случайно, при обследовании перед оперативным вмешательством, при прохождении диспансеризации и т.д. Иногда пациенты попадают в поле зрения врача только при формировании цирроза печени и при появлении признаков его декомпенсации.

Хроническую HCV-инфекцию может сопровождать нормальная активность АЛТ при повторных исследованиях в течение 6–12 месяцев, несмотря на продолжающуюся репликацию РНК HCV. Доля таких пациентов среди всех больных с хронической инфекцией составляет 20–40%. У части из этой категории больных (15–20%) при проведении биопсии печени можно выявить серьёзные фиброзные изменения. Пункционная биопсия печени - важный диагностический метод, позволяющий выявить пациентов с прогрессирующим серьёзным поражением печени, нуждающихся в безотлагательной противовирусной терапии. Скорость прогрессирования фиброза печени у больных с нормальной активностью АЛТ, по-видимому, ниже, чем у пациентов с повышением её активности.

Внепечёночные проявления гепатита C встречают, по данным разных авторов, у 30–75% больных. Они могут выходить на первый план в течении болезни и определять прогноз заболевания. Течение хронического гепатита C могут сопровождать такие иммуноопосредованные внепечёночные проявления, как смешанная криоглобулинемия, красный плоский лишай, мезангиокапиллярный гломерулонефрит, поздняя кожная порфирия, ревматоидные симптомы. Установлена роль HCV в развитии В-клеточной лимфомы, идиопатической тромбоцитопении, поражения эндокринных (тиреоидит) и экзокринных желёз (прежде всего, вовлечение в патологический процесс слюнных и слёзных желёз, в том числе в рамках синдрома Шёгрена), глаз, кожи, мышц, суставов, нервной системы и др.

Диагностика

Клинические симптомы при остром гепатите C у значительной части больных слабо выражены, поэтому диагностика острого гепатита C основана на комплексной оценке данных эпидемиологического анамнеза в сроки, соответствующие инкубационному периоду, желтухи, увеличения показателей билирубина, повышения уровня АЛТ более чем в 10 раз, наличия впервые выявленных маркёров гепатита C (анти-HCV, РНК HCV) при исключении гепатитов другой природы. Учитывая, что у большинства больных острым гепатитом C отсутствуют клинические признаки (симптомы) острого гепатита, а имеющиеся серологические и биохимические проявления не всегда позволяют отличить острый гепатит от обострения хронического, диагноз острого гепатита C устанавливают в тех случаях, когда наряду с характерными клинико-эпидемиологическими и биохимическими данными при первичном исследовании сыворотки крови отсутствуют антитела к HCV, которые появляются спустя 4–6 и более недель от начала болезни. Для диагностики острого гепатита C можно прибегнуть к выявлению вирусной РНК методом ПЦР, так как её можно обнаружить уже в первые 1–2 нед заболевания, в то время как антитела появляются только через несколько недель. Использование тест-систем третьего поколения, значительно более чувствительных и специфичных, позволяет выявить анти-HCV в сыворотке крови уже через 7–10 дней от начала желтухи. Анти-HCV можно обнаружить как при остром гепатите C, так и при хроническом гепатите C.

При этом анти-HCV антител IgM одинаково часто обнаруживают у больных как острым, так и хроническим гепатитом С. Таким образом, обнаружение анти-HCV IgM не может быть использовано как маркёр острой фазы вирусного гепатита C. Кроме того, анти-HCV могут изолированно циркулировать в крови пациентов, которые выздоровели после острого гепатита C или находятся в фазе ремиссии после элиминации РНК HCV в результате противовирусной терапии. Современные тест-системы позволяют повысить выявляемость анти-HCV у 98–100% иммунокомпетентных инфицированных лиц, в то время как у иммунокомпроментированных пациентов частота выявления анти-HCV значительно ниже. Необходимо помнить о возможности ложноположительных результатов при проведении реакции на анти-HCV, которые могут составлять 20% и более (у онкологических больных, при аутоиммунных заболеваниях и иммунодефицитах и др.).

Для подтверждения хронического гепатита C используют эпидемиологические и клинические данные, динамическое определение биохимических показателей, наличие в сыворотке крови анти-HCV и РНК HCV. Однако золотой стандарт диагностики хронического гепатита С - пункционная биопсия печени, которая показана пациентам, имеющим диагностические критерии хронического гепатита. Цели проведения пункционной биопсии печени - установление степени активности некротических и воспалительных изменений в ткани печени (определение ИГА), уточнение степени выраженности и распространённости фиброза - стадии болезни (определение индекса фиброза), а также оценка эффективности лечения. На основании результатов гистологического исследования ткани печени определяют тактику ведения больного, показания к проведению противовирусной терапии и прогноз заболевания.

Стандарт диагностики гепатита С

Стандарт диагностики острого гепатита С.
– клинический анализ крови;
– биохимический анализ крови: билирубин, АЛТ, АСТ, тимоловая проба, протромбиновый индекс;
– иммунологическое исследование: анти-HCV, HBSAg, анти-HBC IgM, анти-ВИЧ;

– иммунологическое исследование: РНК HCV (качественный анализ), анти-дельта суммарные, анти-HAV IgM, анти-HEV IgM, ЦИК, LE-клетки;
– биохимический анализ крови: холестерин, липопротеиды, триглицериды, общий белок и белковые фракции, глюкоза, калий, натрий, хлориды, СРБ, амилаза, ЩФ, ГГТ, церулоплазмин;
– кислотно-основное состояние крови;
– коагулограмма.
- Инструментальные исследования:
– ЭКГ;
– рентгенография органов грудной клетки.

Стандарт диагностики хронического гепатита C.
- Обязательные лабораторные исследования:
– клинический анализ крови;
– биохимический анализ крови: билирубин, АЛТ, АСТ, тимоловая проба;
– иммунологическое исследование: Анти-HCV; HBSAg;
– клинический анализ мочи и жёлчные пигменты (билирубин).
- Дополнительные лабораторные исследования:
– биохимический анализ крови: холестерин, липопротеиды, триглицериды, общий белок и белковые фракции, глюкоза, калий, натрий, хлориды, СРБ, амилаза, ЩФ, ГГТ, церулоплазмин, железо, гормоны щитовидной железы;
– коагулограмма;
– определение группы крови, резус-фактора;
– иммунологическое исследование: РНК HCV (качественный анализ), антидельта суммарные, анти-HAV IgM, анти-HEV IgM, ЦИК, LE-клетки, анти-HBC IgM; анти-дельта IgM; HBEAg; анти-HBE; ДНК HBV (качественный анализ), аутоантитела, анти-ВИЧ, α-фетопротеин;
– кал на скрытую кровь.
- Инструментальная диагностика(дополнительная):
– УЗИ органов брюшной полости;
– ЭКГ;
– рентгенография органов грудной клетки;
– чреcкожная пункционная биопсия печени;
– ЭГДС.

Дифференциальная диагностика гепатита С

Дифференциальную диагностику проводят с другими вирусными гепатитами. При постановке диагноза учитывают, прежде всего, свойственное острому гепатиту C относительно лёгкое течение болезни со значительно меньшей степенью выраженности синдрома интоксикации, с быстрой нормализацией биохимических показателей. Большое значение при проведении дифференциальной диагностики имеет динамика маркёров вирусных гепатитов.

Таблица Дифференциальная диагностика острого гепатита C с острыми вирусными гепатитами другой этиологии и с заболеваниями, протекающими с синдромом желтухи

Показания к консультации других специалистов

Наличие желтухи, дискомфорт или боль в животе, повышение активности АЛТ и АСТ, отсутствие маркёров вирусных гепатитов может потребовать консультации хирурга для исключения подпечёночного характера желтухи.

Пример формулировки диагноза

В17.1. Острый гепатит C, желтушный вариант, среднетяжёлая форма (РНК HCV+, анти-HCV+).
В18.2. Хронический гепатит C, репликативная фаза (РНК HCV + 3а генотип), умеренно выраженная активность (ИГА 10 баллов), слабый фиброз (индекс фиброза 1 балл).

Лечение гепатита С

Госпитализация показана при остром вирусном гепатите и подозрении на вирусный гепатит.

Режим. Диета

Режим полупостельный при лёгком и среднетяжёлом остром гепатите C. При тяжёлом течении острого гепатита C строгий постельный режим. При хроническом гепатите C - соблюдение режима труда и отдыха, не рекомендованы работа в ночную смену и на производствах, связанных с токсическими продуктами, командировки, поднятие тяжестей и др.

Диета щадящая (по кулинарной обработке и исключению раздражающих веществ), стол № 5.

Медикаментозная терапия гепатита С

В качестве этиотропного средства при лечении острого гепатита C применяют стандартный интерферон альфа-2. Увеличить количество выздоровевших (до 80–90%) от острого гепатита C удаётся при использовании следующих схем лечения:

Интерферон альфа-2 по 5 млн МЕ внутримышечно ежедневно в течение 4 недель, затем по 5 млн МЕ внутримышечно трижды в неделю в течение 20 нед;
- интерферон альфа-2 по 10 млн МЕ внутримышечно ежедневно до нормализации уровня трансаминаз (что происходит обычно на 3–6-й неделе от начала применения препарата).

Эффективна монотерапия пегилированным интерфероном альфа-2 в течение 24 недель.

Комплекс лечебных мероприятий при хроническом гепатите C включает проведение базисной и этиотропной (противовирусной) терапии. Базисная терапия предполагает соблюдение диеты (стол № 5), курсовое применение средств, нормализующих деятельность ЖКТ, влияющих на функциональную активность гепатоцитов (панкреатические энзимы, гепатопротекторы, жёлчегонные, средства для восстановления микрофлоры кишечника и др.).

Следует также ограничивать физическую нагрузку, оказывать пациентам психоэмоциональную и социальную поддержку, лечить сопутствующие заболевания. Цель проведения этиотропной терапии хронического гепатита C - подавление вирусной репликации, эрадикация вируса из организма и прекращение инфекционного процесса. Это является основой замедления прогрессирования заболевания, стабилизации или регрессии патологических изменений в печени, предупреждения формирования цирроза печени и первичной гепатоцеллюлярной карциномы, а также повышения качества жизни, связанного с состоянием здоровья.

В настоящее время наилучший вариант проведения противовирусной терапии хронического гепатита C - комбинированное применение пегилированного интерферона альфа-2 и рибавирина в течение 6–12 мес (в зависимости от генотипа вируса, вызвавшего заболевание). Стандарт лечения хронического гепатита C - стандартный интерферон альфа-2, комбинация стандартного интерферона альфа-2 и рибавирина, а также комбинация пегилированного интерферона альфа-2 и рибавирина. Стандартный интерферон альфа-2 назначают в дозе 3 млн МЕ 3 раза в неделю подкожно или внутримышечно, пегилированный интерферон альфа-2a назначают в дозе 180 мкг, пегилированный интерферон альфа-2b - из расчёта 1,5 мкг/кг - 1 раз в неделю под кожу в течение 48 нед при генотипе 1 и 4, в течение 24 нед при других генотипах. Рибавирин принимают ежедневно в дозе 800–1200 мг в два приёма в зависимости от генотипа HCV и массы тела.

Принципиально важны установление показаний для этиотропной терапии хронического генотипа C и выбор адекватной программы её проведения. В каждом случае необходим тщательный дифференцированный подход при определении группы лиц, подлежащих лечению. Согласно рекомендациям согласительных конференций, проведённых в 2002 г., противовирусное лечение проводят только взрослым пациентам с хроническим гепатитом C, при наличии РНК HCV в сыворотке крови и при наличии гистологических признаков поражения печени.

Лечение можно не назначать пациентам с хроническим гепатитом C лёгкой степени тяжести, у которых вероятность прогрессирования заболевания при отсутствии отягощающих факторов (ожирения, чрезмерного употребления алкоголя, коинфицирования ВИЧ) низка. В этих ситуациях возможно динамическое наблюдение за течением болезни.

Лечение назначают пациентам с хроническим гепатитом на стадии F2 или F3 по системе METAVIR, вне зависимости от степени активности некротического воспаления печени, а также пациентам с циррозом печени (с целью получения вирусологического ответа, стабилизации процесса в печени, предотвращения гепатоцеллюлярной карциномы). После первичного курса лечения при отсутствии вирусологического ответа, но при наличии биохимического ответа может быть назначена поддерживающая терапия интерфероном альфа-2 для замедления прогрессии заболевания. Предикторы ответа на лечение при хроническом гепатите C - факторы хозяина и факторы вируса. Так, больные в возрасте менее 40 лет, пациенты с небольшой продолжительностью болезни и пациентки чаще отвечают на терапию интерфероном. Хуже поддаётся лечению болезнь у пациентов, злоупотребляющих алкоголем, больных сахарным диабетом, стеатозом печени, ожирением. Поэтому модификация диеты перед началом лечения может улучшить её результаты. Частота ответа на лечение выше у больных со слабым фиброзом, чем при фиброзе 3–4-й стадии или при циррозе. Однако у половины больных с циррозом печени удаётся достичь вирусологического ответа (при генотипе 1 - у 37%, при не 1 - более чем у 70% больных), поэтому эта категория пациентов также должна получать противовирусную терапию, хотя тактика её проведения при необходимости должна подлежать коррекции. Частота успешного вирусологического ответа при лечении стандартным и пегилированным интерфероном альфа-2 в сочетании с рибавирином или без него зависит от генотипа HCV и вирусной нагрузки. Чаще всего на лечение отвечают больные с генотипами 2 и 3, у больных с генотипами 1 и 4 вероятность успешного вирусологического ответа существенно ниже. Пациенты с высокой вирусной нагрузкой (более 850 тыс. МЕ/мл) хуже отвечают на лечение, чем пациенты с низкой вирусной нагрузкой.

Большое значение в достижении эффекта при проведении противовирусного лечения имеет приверженность больного к лечению. Вероятность достижения эффекта выше, если больной получил полный курс лечения - более 80% дозы препаратов в течение более 80% от намеченного срока лечения.

Оценку эффективности специфического лечения осуществляют на основании нескольких критериев - вирусологического (исчезновение РНК HCV из сыворотки крови), биохимического (нормализация уровня АЛТ) и морфологического (уменьшение индекса гистологической активности и стадии фиброза). Возможно несколько вариантов ответа на проведение противовирусного лечения. Если регистрируют нормализацию уровня АЛТ и АСТ и исчезновение РНК HCV в сыворотке крови сразу после окончания терапии, то говорят о полной ремиссии, о биохимическом и вирусологическом ответе в конце лечения.

Устойчивый биохимический и вирусологический ответ отмечают в том случае, если через 24 нед (6 мес) после прекращения курса лечения в сыворотке крови определяют нормальный уровень АЛТ и отсутствует РНК HCV. Рецидив болезни регистрируют тогда, когда повышается уровень АЛТ и АСТ и/или появляется РНК HCV в сыворотке крови после прекращения лечения.

Отсутствие лечебного эффекта означает отсутствие нормализации уровня АЛТ и АСТ и/или сохранение РНК HCV в сыворотке крови на фоне проводимого лечения. Прогнозирование эффективности проводимой противовирусной терапии возможно путём оценки раннего вирусологического ответа. Наличие раннего вирусологического ответа предполагает отсутствие РНК HCV или снижение вирусной нагрузки более чем на 2×lg10 в сыворотке крови через 12 нед лечения.

При регистрации раннего вирусологического ответа вероятность эффективной противовирусной терапии высока, в то время как его отсутствие указывает на низкие шансы достижения успешного вирусологического ответа даже в том случае, если курс лечения пациента составит 48 нед. В настоящее время при прогнозировании эффективности противовирусной терапии ориентируются на быстрый вирусологический ответ - исчезновение РНК HCV через 4 недели после начала противовирусного лечения.

Продолжительность лечения зависит от генотипа HCV. При генотипе 1, если через 12 недель от начала лечения отсутствует РНК HCV в сыворотке крови, то длительность лечения составляет 48 недель. В том случае если у больного с генотипом 1 вирусная нагрузка через 12 нед лечения снижается по крайней мере на 2×lg10 по сравнению с исходной, но РНК HCV продолжает определяться в крови, необходимо провести повторное исследование РНК HCV на 24-й нед лечения.

Если РНК HCV остаётся положительной через 24 недели, то лечение следует прекратить. Отсутствие раннего вирусологического ответа позволяет достаточно точно прогнозировать неэффективность дальнейшей терапии, в связи с чем лечение также следует прекратить. При 2-м или 3-м генотипе комбинированную терапию интерфероном с рибавирином проводят в течение 24 недель без определения вирусной нагрузки. При 4-м генотипе, как и при 1-м, рекомендуют комбинированное лечение в течение 48 недель. Во время лечения препаратами интерферонового ряда и рибавирином возможны нежелательные явления.

Обязательное условие терапии рибавирином - применение контрацепции обоими партнерами в течение всего периода лечения (рекомендуют также избегать наступления беременности ещё в течение 6 месяцев после окончания курса лечения). Побочные эффекты интерферона и рибавирина иногда вынуждают снижать их дозы (временно или постоянно) или отменять препараты. Во время лечения следует вести наблюдение за пациентами, осуществлять биохимический контроль (каждые две недели в начале лечения, затем ежемесячно), вирусологический контроль (при генотипе 1 - через 12 недель от начала терапии, при генотипе 2 или 3 - на момент окончания лечения). В некоторых случаях в конце курса лечения проводят повторную пункционную биопсию печени для оценки гистологической картины.

Исследуют гемограмму, один раз в четыре месяца - концентрацию креатинина и мочевой кислоты, ТТГ, АНФ.

Благодаря наличию общих путей передачи вирусов хронический гепатит C часто сопровождается инфицированием HBV и/или ВИЧ. Коинфекция повышает риск развития цирроза печени, терминальной печёночно-клеточной недостаточности и гепатоцеллюлярной карциномы, а также смертности больных по сравнению с таковой у больных с моноинфекцией HCV. Предварительные данные свидетельствуют о том, что комбинация пегилированного интерферона и рибавирина позволяет добиться вирусологического и/или гистологического ответа у ВИЧ-инфицированных больных хроническим гепатитом С. При назначении противовирусной терапии больным с хроническим вирусным гепатитом при микст-инфекции выбор схемы лечения определяет наличие фазы репликации HBV и HСV.

Принципы проведения патогенетической и симптоматической терапии при остром гепатите C такие же, как и при других вирусных гепатитах. На фоне физического покоя и диеты (стол № 5) проводят дезинтоксикационную терапию в виде обильного питья или внутривенных вливаний 5–10% раствора глюкозы, полиионных растворов и аскорбиновой кислоты. По индивидуальным показаниям применяют ингибиторы протеаз, спазмолитики, гемостатические средства, гипербарическую оксигенацию, гемосорбцию, плазмаферез, лазеротерапию.

Прогноз

Прогноз при остром гепатите С существенно улучшился с внедрением противовирусной терапии, своевременное назначение которой позволяет добиться выздоровления у 80–90% больных. В том случае, когда диагностировать острую фазу инфекции не удалось и пациенты не получают противовирусную терапию, прогноз хуже - у 80% больных происходит формирование хронического гепатита C, у 15–20% больных с прогрессирующим течением заболевания возможно формирование цирроза печени в течение 20–30 лет. На фоне цирроза печени с частотой 1–4% в год возникает первичная гепатоцеллюлярная карцинома.

Диспансеризация

Особенность диспансеризации больных вирусным гепатитом С - длительность проведения.

Больных гепатитом C наблюдают пожизненно в связи с отсутствием надёжных критериев выздоровления с целью своевременного выявления признаков реактивации инфекции и коррекции тактики наблюдения и лечения.

Памятка для пациента

Вы перенесли острый гепатит C, и Вам необходимо знать, что исчезновение желтухи, удовлетворительные лабораторные показатели и хорошее самочувствие не являются показателями полного выздоровления, так как полное восстановление здоровья печени наступает в течение 6 мес. Для предупреждения обострения заболевания и перехода в хроническую форму важно строго соблюдать врачебные рекомендации, относимые к последующему наблюдению и обследованию в условиях поликлиники, режиму дня, диете, а также к условиям труда.

Режим. Диета

Возвращение к трудовой деятельности, связанной с большим физическим напряжением или профессиональными вредностями, допустимо не ранее чем через 3–6 мес после выписки. До этого возможно продолжение трудовой деятельности в режиме лёгкого труда.

После выписки из стационара следует остерегаться переохлаждения и избегать перегревания на солнце, не рекомендованы поездки на южные курорты на протяжении первых 3 мес. Также следует остерегаться приёма медикаментов, оказывающих побочное (токсическое) влияние на печень. После нормализации биохимических показателей крови на протяжении 6 месяцев запрещено участие в спортивных соревнованиях. Переболевших острым гепатитом С освобождают от профилактических прививок на 6 месяцев. Занятия спортом ограничивают лишь комплексом лечебной гимнастики.

На протяжении 6 месяцев после выписки необходимо обращать особое внимание на питание, которое должно быть достаточно полноценным, при полном исключении вредных для печени веществ. Алкогольные напитки (в том числе пиво) категорически запрещены. Питаться в течение дня необходимо регулярно через каждые 3–4 ч, избегая переедания.

Разрешены:

Молоко и молочные продукты во всех видах;
- отварное и тушёное мясо - говядина, телятина, куры, индейка, кролик;
- отварная свежая рыба - щука, карп, судак и морская рыба (треска, окунь);
- овощи, овощные блюда, фрукты, квашеная капуста;
- крупяные и мучные изделия;
- супы овощные, крупяные, молочные;

Следует ограничить употребление:

Мясных бульонов и супов (нежирные, не чаще 1–2 раз в неделю);
- сливочного масла (не более 50–70 г в день, для детей - 30–40 г), сливок,
сметаны;
- яиц (не более 2–3 раз в неделю белковые омлеты);
- сыра (в небольшом количестве, только не острый);
- мясных продуктов (сосиски говяжьи, колбасы докторская, диетическая, столовая);
- икры лососёвых и осетровых, сельди;
- помидоров.

Запрещены:

Алкогольные напитки;
- все виды жареных, копчёных и маринованных продуктов;
- свинина, баранина, гусь, утка;
- острые приправы (хрен, перец, горчица, уксус);
- кондитерские изделия (торты, пирожные);
- шоколад, шоколадные конфеты, какао, кофе;
- томатный сок.

Врачебное наблюдение и контроль

Обследование перенёсших вирусный гепатит C проводят через 1, 3, 6 месяцев, а далее в зависимости от заключения диспансерного врача. Снятие с учёта при благоприятном исходе проводят не ранее 12 месяцев после выписки из стационара.

Помните, что только наблюдение врача-инфекциониста и регулярное лабораторное обследование позволит установить факт Вашего выздоровления или перехода заболевания в хроническую форму. В случае назначения врачом противовирусного лечения Вы должны строго соблюдать режим введения препарата и регулярно приходить на лабораторный контроль показателей крови, так как это позволит максимально снизить вероятность побочного действия препарата и обеспечить контроль над инфекцией.

Явиться на лабораторное обследование нужно в строго назначенный врачом день натощак.

Ваше первое посещение КИЗ поликлиники назначает лечащий врач. Установленные контрольные сроки повторных врачебных осмотров в поликлинике или гепатологическом центре - обязательны для всех, перенёсших гепатит C.

При необходимости Вы можете обращаться в кабинет последующих наблюдений стационаров, или гепатологический центр, или КИЗ поликлиники также и помимо этих сроков.

Будьте внимательны к своему здоровью!
Строго соблюдайте режим и диету!
Являйтесь регулярно на врачебные осмотры!

Профилактика гепатита С

Специфическая профилактика отсутствует, поскольку выраженная изменчивость генома HCV создаёт серьёзные трудности для создания вакцины.

Неспецифическая профилактика вирусного гепатита C, как и других парентеральных гепатитов, включает совершенствование комплекса мероприятий, направленных на предупреждение парентерального заражения в медицинских учреждениях и учреждениях немедицинского профиля, усиление борьбы с наркоманией, улучшение информированности населения о путях передачи возбудителя гепатита C и мерах профилактики заражения этим вирусом.

После госпитализации больного проводят заключительную дезинфекцию. Контактных обследуют лабораторно с целью выявления инфицированных лиц.

Хроническая форма, это, прежде всего исход гепатита запущенной, не пролеченной формы, который переходит в следующие заболевания с большим процентом летального исхода, а именно – цирроз печени, печёночная кома, раковая опухоль ткани, клеток печени.

Прежде всего, заболевание гепатит, это воспаление печёночной паренхимы, диффузное воспаление ткани, поражённый токсическим, инфекционным или аутоиммунными процессами направленные на разрушение функций печени.

Общие признаки симптомов гепатита, включают в себя :

• Тяжесть и боль в правом подреберье, с возможным болевым синдромом отдачи под правую лопатку;
• Состояние тошноты, беспричинное проявление;
• Вслед за тошнотой, во многих случаях следует рвота;
• Горький привкус в ротовой полости, связан с оттоком жёлчи не свойственным, нормальным образом;
• Сухость в ротовой полости;
• Ухудшение аппетита;
• Повышение температуры;
• Желтуха (Боткина) — заболевание при котором кожа, слизистая склер, оболочка глаза, ладони и кожные покровы приобретают характерно жёлтый цвет;
• Вследствие желтушного состояния, цвет мочи становится тёмным, кал обесцвечивается (отток желчи нарушен неправильным выходом, примеси желчи в моче, отсутствие в кале) вызывают такие аномалии;
• Резкая потеря веса;
• Сыпь на коже по типу крапивницы;
• Апатия;
• Нарушение сна;
• Возможные проявления излишней вспыльчивости;
• Сосудистые звёздочки на шее, лице, плечах (сосудистая сетка);
• Повыешнная гемморагия (образование синяков и кровоподтёков);
• Кровотечения (носовые, геммороидальные, маточные);
• Увеличение печени (гематомегалия);
• Головные боли обусловлены интоксикацией организма с нарастающей печёночной недостаточностью.

Классификация гепатитов

Вирус хронического гепатита был классифицирован в 1968 году, ему была присвоена классификация ХГ. По морфологическому принципу ХГ имеет варианты трёх типов.

Нужно заметить, что максимальный процент заболевания гепатит имеет алкогольную, лекарственную, вирусную этиологию, в 90% случаях из 100%. Женщины подвержены этому заболеванию больше чем мужчины. Гепатит может протекать различными симптомами от бессимптомной формы, до острых, тяжёлых признаков заболевания той или иной формы гепатита.

Классификация гепатитов :

1. Причина развития гепатита обусловлена его названием – алкогольный, вирусный, лекарственный, аутоиммунный, вирусный;
2. Специфические формы гепатита – описторхозный, эхинококковый, туберкулязный и другие;
3. Различие гепатитов по течению заболевания – острый, хронический;
4. Вторичные формы гепатита – возможные осложнения других патологических состояний органов;
5. Неясная этиология гепатита – криптогенный гепатит.
6. Форма хронического гепатита развивается – В, Д, С гепатитах.
7. Острая вирусная форма при гепатите — А, В.

Гепатит может быть вызван не специфическими вирусными инфекциями печени – цитомегаловирус, желтая лихорадка, герпес, мононуклеоз.

Варианты ХГ

ХПГ – хронический персистирующий гепатит. Морфологические критерии ХПГ проявляются воспалением клеточной инфильтрацией, которая локализована главным образом в портальных трактах печени, расширение портальных трактов, сохранение дольковых структур печени.

ХАГ – хронический активный гепатит. Выраженная лимфогистиоцитарная инфильтрация, выраженная в высоком числе плазматических клеток и эозинофилов в портальных полях. Распространение инфильтратов в ткани печени, нарушая целостность пограничной пластины. Лестничным отмиранием клеток печени. Воспалительно, опухолевые очаги, проникающие из портальных полей в дольки печени. Нарушается архитектоника печени.

Тканевые изменения печени, полиморфны, поражает баллонная дистрофия. Ступенчатые отмирания, приобретают мостовидный, мультилобулярный некроз. Свидетельством образования, прогресса заболевания цирроз свидетельствуют узловые регенерации ткани печени.

ХЛГ – хронический лобулярный гепатит. Характеризуется единичными отмираниями клеток, ткани и внутридольковыми инфильтратами, локализация которых находится, как правило, в средних отделениях долек, при умеренных изменениях пограничной пластины.

В 1994 года на Всемирном конгрессе гастроэнтерологов в Лос-Анжелесе было предложено выделить перечень ХГ:

Хронический гепатит В – Хронический гепатит С – Хронический гепатит D-Хронический гепатит неизвестного происхождения (типа) – – Медикаментозный хронический гепатит-Криптогенный хронический гепатит.

Клиническая картина гистологии ХГ:

1. Первичная стадия билиарного цирроза;
2. Заболевание Вильсона-Коновалова;
3. Первичная стадия склерозирующего холангита;
4. Недостаточность печени (альфа – 1 – антитрипсиновая.

Хроническое течение заболевания, имеющее морфологическую картину, имеет схожесть с аутоиммунным и хроническим вирусным гепатитом, на этом основании они были включены в ряд схожих черт хронического гепатита.

Вирусные гепатиты А, В, С

Случаи хронического вирусного гепатита (ХВГ) в различных случаях могут быть бессимптомными, и зачастую выявить становится достаточно сложно. Хронический гепатит прогрессирует достаточно быстро и переходит в стадию заболевания цирроз. Больной может болеть много лет, но признаков заболевания гепатитом не будет и в конце концов приведёт к циррозу печени.

ХВГ – проявляет себя частым недомоганием, к вечеру состояние ухудшается. Заметное увеличение печени под правым подреберьем, Тошнота, рвота, боли в мышечной зоне и суставах – наблюдаются гораздо реже. Типичными симптомами являются желтуха, зуд, снижение аппетита, потеря веса, тёмная моча, спленомегалия встречаться гораздо реже. В случае тяжелого аутоиммунного течения гепатита ил и цирроза печени спленомегалия является, устойчивым показателем симптоматики.

Диагноз ХВГ не может быть правомерным без проверки этиологии. Этиологическая диагностика усложняется с дополнительным выделением других вирусных гепатитов F, G, TTV. Типоспоцефический характер иммунной системы, определяет сочетание и дополнительные зоны поражения другими вирусными инфекциями микст- форм. Сывороточные миксты – HBV|HCV, HBV|HDV и другие виды микст гепатитов.

Если обнаружен микст гепатит и это подтверждено клиническими исследованиями, при котором устанавливается хроническое течение заболевания, нужно разграничить ко-инфекцию и суперинфекцию. Заражение обоими вирусами, это – ко-инфекция. Наслоение новой инфекции, является – суперинфекцией. При суперинфекции хронический гепатит уже рассматривается как сопутствующее заболевание.

Вирусоносительство выявляют диагностикой специфических маркеров возбудителей инфекции. Если подтверждено полное отсутствие биохимических и маркерных показателей с нормальным показателем АлАТ (признаки развития инфекционной деятельности в организме), то вирусоносительство являет достаточно не продолжительным. Если вирусоносительство более 6-8 месяцев, это приводит к развитию хронического гепатита.

Проявление Желтух (болезни Боткина) может быть показателем цитолиза гепатоцитов клеток печени, а возможно проявлением присоединения холестаза.

HBV – инфекция, по данным мировой статистике, инфекция, входит в десятку одной из веских причин летальных исходов. Хронический гепатит В развивается у людей с течением острой формы гепатита В.

Как же диагностируют гепатит формы А, В, С, Д

Для того, чтобы поставить правильный диагноз, какая именно форма гепатита, какое состояние (хроническое, острое) нужно провести ряд клинических анализов и первичного осмотра у гастроэнтеролога, терапевта. Диагностика начинается того, что доктор выслушивает жалобы (симптомы) на возможное заболевание гепатита, далее с помощью метода пальпации, подтверждаются, или опровергаются симптомы возможного заболевания гепатита. Лечение хронического гепатита осложнено многими факторами различности форм и течению заболевания, поэтому крайне необходимо изначально поставить единственно правильный диагноз и начать незамедлительное лечение. Осмотром пациента и беседой диагностика не оканчивается, а только начинается.

• Общий анализ крови;
• Биохимические пробы печени (биопсия ткани печени);
• Определение наличия билирубина;
• Определение снижения активности ферментов сыворотки крови;
• Определение повышенного содержания гамма-альбуминов;
• Определение пониженного показателя гамма-альбуминов;
• Определения содержания протромбина (свёртываемость крови).

Обязательным является УЗИ органов брюшной полости, с помощью узи, можно хорошо увидеть динамику увеличения печени, её изменения со стороны звуковой проницаемости. При гепатите, так же может быть увеличена селезёнка, расширена полая вена и это тоже обнаруживается при методе исследования УЗИ.

Достаточно информативным является реогепатография (исследование кровотока печени).

Радиоизотопное исследование желчевыводящих путей (гепатохолецистосцинтиография).

Лечение хронического гепатита

Хронический гепатит вирусного типа с выраженной активностью включает в лечение такие программы по выздоровлению:

• Стационарное лечение под наблюдением врача;
• Обязательная диета по лечебному питанию;
• Лечение противовирусными препаратами;
• Иммуномодулирующие препараты, терапия;
• Иммунодепрессантная терапия;
• Дезинтоксикационная терапия;
• Корфементная;
• Метаболическая терапия, направленная на нормализацию.

Лечение под наблюдением врача

При соблюдении всех предписаний режима, функции печени имеют возможность поддерживать её компенсационное состояние.

Обязательным является лечебная диета (стол №5). В момент хронического обострения гепатита больного кладут в стационарное отделение гастроэнтерологии, для постоянного контроля и наблюдения его специалистами.

Существуют разные виды лечебной терапии, которые включают в себя :

Базисная терапия препаратами, содержащими гепатопротекторы, такую терапию называют – Фармакологическая терапия. Приём гепатопротекторов нормализует обменные и пищеварительные процессы. Назначение и приём биологических препаратов эффективно корректирует полезный бактериальный фон флоры кишечника.

Препараты, назначающиеся при гепатопротекторной терапии:

• Легалон;
• Цеанидалон;
• Оротат калия;
• Эсенциале;
• Мезим форте;
• Панкреатин;
• Бификол;
• Лактобактерин.

Медикаментозное лечение с такими препаратами осуществляет хорошую регенерацию, защиту ткани печени. Курс приёма 2-3 месяца, дальнейшим перерывом не менее чем 6 месяцев.

Дезинтоксикационные меры по быстрейшему выведению токсинов из печени предусматривают введение инфузии 5% раствор глюкозы, плюс витамин С.

Энтэросорбенты – полипефан, микроцеллулоза, регидрон, активированный уголь, смекта, являются активными препаратами, помогающими активно бороться с выведением токсинов, ядов из организма.

Общая вирусная терапия назначается при хронических гепатитах В, С, Д. Аутоиммунный гепатит, достаточно сложное заболевание с тяжёлыми и бессимптомными проявлениями одновременно, при этой форме назначаются кортикостероиды (преднизолон) и иммунодепрессанты. Интерфероны – интерферон а-2а, в состав которого входит роферон – А, интрон А. Интерфероны подавляют репликационную функцию вирусных частиц.

На протяжении всего берутся биохимические пробы крови, на активность функциональности билирубина в крови, трансферазы.

Лечебный режим больного хроническим гепатитом :

• Полное исключение алкоголя;
• Исключаются гепатотоксичные лекарственные средства;
• Строжайший контроль над возможным контактом с гепатотроными ядами (производство, работа на которой может работать пациент);
• Прекращение работы, которая связанна с нервно-эмоциональной нагрузкой, стрессовые ситуация;
• Тяжёлые физические нагрузки, подлежат к исключению;
• Обязательный отдых в течении рабочего дня;
• Постельный режим в случае обострения течения хронического гепатита, для лучшего печёночной кровотока;
• Нельзя принимать транквилизаторы, седативные препараты (медленный процесс обезвреживания веществ печенью);
• Нельзя проводить физиотерапевтические процедуры направленные на область печени (бальнеотерапия);
• Отказаться от приёма желчегонных средств которые могут ухудшить функциональные процессы печени, повысив её потребности по дополнительной выработке энергетических ресурсов).

Лечебное питание

Лечебное питание и диета очень существенна в период лечения пациента в момент хронического вирусного гепатита в активной форме. Диета №5 разработана именно для больных с различными формами гепатита, а именно при хронической форме гепатита. Диета №5 разработана полноценным потреблением белков – 100г, углеводов – 45г, содержание жиров – 80г и имеет высокую энергетическую ценность в 3000кал. Полностью удовлетворяются потребности пластических свойств гепатоцитов (клеток печени) по белку составляет – 100/110г.

Период состояния ремиссии больного (время после лечения, период восстановления) могут быть разрешены следующие продукты питания:

• Фруктовые супы;
• Нежирное мясо (кролик, говядина, курица);
• Молочные блюда;
• Вегетарианская кухня;
• Творожные изделия в виде ленивых вареников, запеканки, пудинги;
• Отварная рыба не жирных видов;
• При хорошей переносимости можно употреблять молоко;
• Варёные яйца, одно, два в сутки;
• Небольшими количествами растительное и сливочное масло;
• Сметану использовать как приправу к первому, второму;
• Закуски, в которых нет копчёных продуктов;
• Сыр с низким содержанием показателя жирности;
• Варёную колбасу (докторская, молочная, десткая);
• Овощи допускаются (салаты, гарниры) капуста брокколи, морковь, помидоры, картошка;
• Фрукты в натуральном виде, избегать употребления закатанного варенья;
• Фруктовые кисели;
• Компоты из сухофруктов (узвар);
• Хлеб лучше употреблять не очень свежий (вчерашний), предпочтительно ржаных сортов;
• Галетное печенье;
• Чай с молоком (не крепкий).

Следует полностью исключить из своего рациона в момент лечения, ремиссии и в дальнейшем: жирные сорта рыбы и мяса, копчёности, соленья, острые закуски, мясо гуся, баранины, утки, свинины, сало, мозги, кислые фрукты, крепкий кофе, чай и какао. Бобовые, щавель, шпинат.

Любая пища должна употребляться дробно, маленькими порицаниями в течение дня не менее 4 -5 раз приёмов.

Примеры диеты №5

Первый прием пищи: Омлет из белка 150 г, овсяная каша с молоком 250г, чай с молоком 200г.

Второй приём пищи: Одно яблоко.

Третий приём пищи: Овощной суп – 400-500г, паровые битки из нежирного мяса (можно запекать в небольшом кол-ве сметаны) – 100г, тушёная морковь – 150г.

Четвёртый приём пищи: Фруктовый сок (не кислые фрукты), ржаные сухарики – 200г.

Пятый приём пищи: морковно-яблочный салат 120 г, отварной хек, треска – 100г, отварная картошка – 150г, не крепкий чай 200г.

Шестой приём пищи: Кисломолочный продукт, кефир, закваска 200г.
Энергетическая ценность приведённой диеты – 2605ккал.

При хроническом гепатите в активной форме, диспептических расстройствах назначается диета из продуктов в перетёртом виде. Мясо (фрикадельки, кнели, паровые котлеты). В протёртом виде употребление овощей и зелени, паровая обработка. Ржаной хлеб, капуста – исключается. Ограничение жиров – 70г, включая растительные жиры 20г.

Травы в лечении хронического гепатита

Перед тем как вы выберете лечение народными средствами, нужно обязательно проконсультироваться с врачом. То, что хорошо одному человеку, может быть противопоказанно другому по причине аллергических реакций, несовместимости по уже имеющихся заболеваний, либо перенесённым в прошлом. Помните, что только врач может подобрать эффективное и безопасное лечение. Некоторые советы народной медицины.

Сбор микрофитотерапевтической направленности :

Данный сбор трав, обладает эффективным противовирусным, седативным, спазмолитическим угнетающим реакцию инфекции, способствует регенерации восстановления клеток ткани печени, нормализует клеточные мембраны печени, ускоряет выведение продуктов обмена из организма, общеукрепляющее действие. Вырабатывает стойкую резистентность, нормализует и повышает клетки печени к высоким показателям жизнеспособности.

2 столовые ложки корня цикория, одуванчика, бессмертника, 200 мл воды. Две столовые ложки смеси заливаем кипятком, кипятим 15 минут на водяной бане, охлаждаем, через 45 минут нужно процедить, долить ещё 200 мл кипятка. Применять по 1/3 стакана натощак в качестве желчегонного средства три раза в день.

Потребуется 20 грамм коры крушины ломкой, горня горечавки жёлтой, листьев вахты, корень одуванчика, чистотела, листья перечной мяты. На 250 мл воды. Взять 2 столовых ложки приготовленной смеси, заливаем кипятком, 30 минут кипятим, охлаждаем, после 10 минут процеживаем, доливаем 200 мл кипятка. Принимать следует по ½ стакана 3 раза в день за 15 минут до приёма пищи.

Молоко 70-80 С и 100 грамм морковного сока, свежевыжатого, пить в утром и перед сном натощак в течении 20-30дней.

Очень хорошо помогают тёплые ванны (особенно при кожном зуде) Вода должна быть не горячей, не более 40 С, процедуру купания нужно выполнять по 5-7 минут ежедневно.

Эфирные масла пупавки благородной, кипариса, моркови, мандарина, тимьяна, лимона, лаванды, розмарина и мяты перечной оказывают хорошее противовоспалительное действие.

Если у Вас возникли вопросы, обратитесь к нашим консультантам