Риногенный гнойный менингит. Риногенный менингит, арахноидит. Осложнения и прогноз для пациента

В раннем послеродовом периоде производят осмотр мягких родовых путей. После обработки дезинфицирующим раствором наружных половых органов, внутренней поверхности бедер и лобкового сочленения осматривают наружные половые органы и промежность, затем, раздвинув стерильным тампоном половые губы, – вход во влагалище и нижнюю треть влагалища. Осмотр шейки матки производят с помощью зеркал.

Техника осмотра шейки матки влагалищными зеркалами и ушивание ее разрывов : левой рукой разводят большие и малые половые губы, широко обнажают вход во влагалище, затем, вводят заднее зеркало (ложкообразное) соответст­венно направлению влагалища (спереди сверху – кзади вниз), заднее зеркало располагается на задней стенке влагалища и слегка оттесняет кзади промеж­ность; потом, параллельно ему вводят переднее зеркало, которым поднимают кверху переднюю стенку влагалища. Если нужно увеличить доступ к шейке, вводят плоские пластинчатые зеркала в боко­вые своды влагалища. Шейку матки фиксируют двумя окончатыми щипцами за переднюю губу на расстоянии 1,5-2 см. Перекладывая последовательно инструменты по наружному краю всей шейки в направлении по ходу часовой стрелки производят осмотр. При наличии разрывов накладывают швы, первый шов накладывается на 0,5-1 см выше от начала разрыва.

Все обнаруженные разрывы мягких родовых путей также ушиваются:

А) зашивание разрывов влагалища – обнажают разрывы с помощью зеркал и накладывают кетгутовые швы, начиная с верхнего угла раны. Встречающиеся отдельно кровоточащие сосуды захватывают зажимом и перевязывают.

Б) зашивание разрывов промежности – начинают с верхнего угла разрыва

При разрыве промежности I степен И (разрыв задней спайки, стенки влагалища в области нижней трети и кожи промежности) вход во влагалище раздивают двумя пальцами левой руки, отыскивают угол раны, затем последовательно сверху вниз накладывают на край стенки влагалища узловатые кетгутовые швы, отступив друг от друга на 1-1,5 см, до формирования задней спайки. На кожу промежности накладывают шелковые (лавсановые) швы, скобки Мишеля. Иглу следует проводить под всей раневой поверхностью, т. к. в противном случае остаются карманы, щели, в которых скапливается кровь, что мешает первичному заживлению раны.

При разрывах промежности II степени (как разрыв I степени + разрыв мышц тазового дна) вначале накладывают кетгутовые швы на верхний угол раны, затем несколькими погружными швами соединяют разорванные мышцы промежности, а затем уже накладывают швы на слизистую влагалища до задней спайки и на кожу.

При разрывах промежности III степен И (как разрыв II степени + разрыв сфинктера прямой кишки и иногда ее стенки) вначале восстанавливают стенку прямой кишки, затем отыскивают концы разорванного сфинктера и соединяют их, после чего накладывают швы в том же порядке, что и при разрыве промежности II степени.

Раз стежок, два стежок, будет весело! — приговаривал акушер с иголкой у ног счастливой роженицы. Для кого-то этот черный юмор становится не смешной реальностью и доставляет кучу хлопот и неприятностей. Поведаем о ситуациях, вдохновляющих акушеров взяться за иглу, способах быстрого заживления и облегчения боли.

Когда накладывают швы и причины разрывов

Роды не всегда проходят безоблачно и за счастье иметь детей иногда приходится расплачиваться родовыми травмами — разрывами и разрезами половых путей, на которые накладываются наружные и внутренние швы после родов. Травмы бывают внутренние — разрывы на шейке матки и влагалище, и внешние — разрывы и разрезы промежности.

После родов, произошедших естественным путем, акушер обязательно проверяет наличие разрывов и при обнаружении производится их ушивание. В противном случае, если ушивание не провести, послеродовой период грозит закончиться больничной койкой из-за открывшегося кровотечения в травмированных тканях и присоединения к ним инфекции, а в дальнейшем даже спровоцировать опущение внутренних органов и недержание мочи и кала.

Процесс наложения наружных и внутренних швов длится долго и требует высокой квалификации врача, а в случае разрывов на шейке матки, переходящих на влагалище и матку, и некоторой виртуозности из-за труднодоступности и опасности повреждения близрасположенного мочевого пузыря и мочеточников.

Внутренние швы после родов на шейке матки, влагалище и самой матке накладываются с использованием рассасывающихся нитей из биологического или полусинтетического материала. Если пострадала только шейка матки, то обезболивание обычно не требуется — после родов она малочувствительна. Во всех остальных случаях применяется местное или общее обезболивание — наркоз или эпидуральная анестезия.

Мышечные слои при разрывах и разрезах промежности также ушиваются рассасывающимися нитями, а кожа зачастую из не рассасывающихся шелка, капрона и других материалов, которые снимают еще в роддоме или в женской консультации обычно через 3-7 дней после родов, когда шов рубцуется. Процедура достаточно болезненная и поэтому при выполнении обязательна анестезия.

Причины разрывов могут быть разными. Это и не следование советам акушера во время потужного периода, и наличие рубцов от швов, наложенных в предыдущих родах (рубец состоит из неэластичной соединительной ткани), стремительные, длительные, преждевременные и инструментальные роды (наложение щипцов), анатомические особенности строения таза, крупная головка у ребенка, ягодичное предлежание, низкая эластичность кожи к моменту родов.

Что делать женщине у которой разошелся шов после кесарева сечения

Отношение к эпизиотомии — рассечению промежности, у акушеров разное. Для некоторых это рутинная процедура, которая применяется массово для избежания риска разрыва промежности. Другие врачи стремятся к максимально естественному протеканию процесса родов, вмешиваясь, когда уже совершенно очевидно, что разрыва избежать не получится. Если выполняются инструментальные роды с щипцами или вакуум-экстрактором, то рекомендуется предварительное рассечение промежности.

Эпизиотомия не помогает избежать разрывов третьей степени тяжести, когда в нарушение целостности промежности вовлечен анальный сфинктер и может даже способствовать такой травме. И все же хирургическое рассечение имеет ряд преимуществ перед разрывом. Рассеченные ткани технически проще ушить, чем разорванные. У образовавшейся раны ровные края, быстрее происходит заживление и формируется более эстетичный рубец.

Заживление и обработка швов

Как это ни прискорбно, но случилось то, что случилось, и в итоге после родов швы вам наложили. При внутренних швах, если процедура ушивания выполнена правильно и тщательно, больно бывает около 2 дней. Специального ухода они не требуют и снимать их не нужно, так как выполнены они из рассасывающейся нити.

Саморассасывающиеся швы после родов из натурального материала — кетгут рассасываются полностью приблизительно через месяц, а из синтетического — через 2–3 месяца. Внутренние заживают быстрее и могут разойтись в крайне редких и исключительных случаях.

Совсем другое дело — наружные швы промежности. С такой послеродовой наградой больно передвигаться, проблемно ходить в туалет и совсем нельзя садиться из-за того, что швы могут разойтись.

Запрет на сидячее положение действует две недели, после которых можно постепенно пробовать сидеть на твердых поверхностях.

Если на промежность наложили швы из кетгута, то не стоит пугаться, если через неделю появляются отвалившиеся кусочки ниточек — за этот срок материал теряет свою прочность и рвется. Швы уже не разойдутся, если конечно, не пускаться в пляс. То, как долго будет рассасываться материал, зависит от скорости обменных процессов в организме. Иногда встречаются случаи, когда кетгут не рассасывался даже через полгода после наложения швов.

Насморк у беременных – как правильно его лечить?

Швы из нерассасывающейся нити с промежности снимают на 3–7 день после родов. Если этого не сделали в роддоме, то снятие швов проводит гинеколог в женской консультации. Во время самой процедуры снятия немного неприятно, но в большинстве случаев не больно, или боль вполне терпимая.

На то, сколько заживают швы после родов влияет индивидуальная скорость заживления повреждений, полученных организмом — как от небольших царапин, так и от более серьезных травм.

Обычно процесс этот не занимает больше месяца, а в среднем составляет 2 недели.

И до, и после снятия швов, необходимо регулярно делать их обработку. Это особенно важно, так как послеродовые выделения и постоянно влажная среда промежности способствуют размножению различных микроорганизмов на раневой поверхности. В результате швы могут загноиться и заживление оттянется на неопределенный срок.

Как и чем обрабатывать швы после родов в домашних условиях? Также, как и в роддоме, нужно два - три раза в день проводить обработку антисептическими растворами и/или антибактериальными мазями, подавляющими неконтролируемый рост вызывающих воспаление бацилл. Самые доступные средства — это общеизвестная зеленка, перекись водорода, марганцовка, хлоргексидин и т.д. Из мазей — левомеколь и др. Обработку нужно проводить, избегая сидячего положения.

Если обеспечить доступ воздуха к промежности, то заживление пойдет намного быстрее. Для этого нужно пользоваться «дышащими» прокладками из натуральных материалов и воздержаться от ношения тесного белья. Идеальный вариант — обеспечение «проветривания» во время сна, когда можно полностью отказаться от нижнего белья и спать на специальной впитывающей пеленке, или клеенке с обычной тканевой пеленкой.

Для ускорения регенерации также необходимо полноценное питание, поставляющее строительный материал к месту травмы. Из народных средств ускоряет заживление масло чайного дерева, облепиховое масло. Ну и конечно, гигиенические правила и поддержание чистоты только приветствуются на пути к быстрому заживлению.

Чем лечить простуду женщинам при грудном вскармливании?

Как облегчить боль

В процессе заживления швов происходит тканевое стяжение — раневые поверхности сокращаются, и рана закрывается рубцом. Поэтому вполне нормально, что болят швы после родов, как и любые другие нарушающие целостность мышечной и эпителиальной тканей травмы. Дискомфорт — боль и зуд в промежности может испытываться до 6 недель после родов.

Если боль носит иной характер, а тем более, когда началось нагноение швов, нужно обратиться к врачу.

Если боль сильная, что бывает в первые дни после родов, то помочь справиться с ней может прикладывание холода к промежности, обезболивающие средства. В роддоме ставят уколы, дома можно принять ибупрофен (нурофен), не противопоказанный при грудном вскармливании и обладающий противовоспалительным эффектом. Чтобы меньше чувствовалась боль во время мочеиспускания, можно попробовать мочиться стоя в ванной, расставив ноги.

Для начала определимся с терминами.

Родовой травматизм матери включает:

• разрыв вульвы, стенок влагалища, промежности;
• повреждения шейки и тела матки (разрыв шейки матки, тела матки, выворот матки);
• расхождение и разрыв лонного сочленения;
• послеродовые свищи.

Причины послеродовых травм могут быть разнообразными:

• роды крупным, гигантским или переношенным плодом, в результате чего происходит перерастяжение мягких тканей родового канала, расхождение симфиза (костей лонного сочленения);
• быстрые и стремительные роды;
• затяжное течение родов, т.к. из-за долгого стояния головки плода в од­ной плоскости таза происходит отек тканей, сдавливаемых головкой, нарушение их кровоснабжения и питания, что приводит к нарушению растяжимости, к омертвлению этих тканей;
• рубцовые, воспалительные изменения или ригидность тканей шейки матки, влагалища, промежности, что также отражается на их растяжимости;
• узкий таз;
• тазовое предлежание плода (первым по родовому каналу продвигается тазовый конец плода, диаметр которого меньше диаметра головки, из-за чего родовые пути недостаточно подготовлены для бережного прохождения плечевого пояса и головки);
• наложение акушерских щипцов;
• неумелая защита промежности медицинским персоналом во втором периоде родов (в периоде изгнания).

Разрыв вульвы

Вульвой называются наружные половые органы женщины, к которым относятся лобок, большие и малые половые губы, клитор, преддверие влагалища, куда открывается наружное отверстие мочеиспускательного ка­нала. Разрывы вульвы чаще затрагивают малые половые губы, клитор и имеют вид надрывов или трещин. Поскольку область клитора и малых половых губ очень хорошо снабжается кровью, кровотечение может быть весьма значительным.

Лечение. При осмотре и обнаружении разрывов их зашивают под местной анестезией. При повреждении клитора зашивание разрыва возможно под внутривенным наркозом (наркотическое вещество вводится в вену), т.к. это очень чувствительная и болезненная зона. В послеродовом периоде регулярно, после каждого мочеиспускания и дефекации, необходимо подмывать наружные половые органы. Швы не снимаются, т.к. применяются рассасывающиеся нити.

Травмы влагалища

Влагалище в средней трети хорошо растяжимо, поэтому реже травмируется. В верх­ней трети разрыв влагалища может переходить на свод влагалища и сочетаться с разрывом шейки матки. В нижней трети очень часто разрывы влагалища сочетаются с разрывом промежности.

При повреждении стенки влагалища возникает кровотечение, что легко диагностируется при осмотре родовых путей в зеркалах; такой осмотр проводится всем родильницам сразу после рождения последа. Иногда слизистая влагалища, покрывающая мышечную оболочку, остается цела, а под ней повреждается сосуд, что приводит к накоплению крови, не имеющей выхода наружу, и образованию гематомы - «синяка».

Лечение. При обнаружении гематомы прошивается кровоточащий сосуд вместе с подлежащими тканями, при простом разрыве стенки влагалища - зашивается место повреждения. Швы не снимаются.

Если разрыв влагалища в верхней его трети переходит на свод влагалища, производится ручное обследование матки для исключения ее разрыва в области нижнего сегмента. Для этого также производится внутривенный наркоз, акушер-гинеколог вводит руку в матку, ощупывает ее стенки, чтобы исключить разрыв матки.

Возможные осложнения. Если гематома сразу после родов остается незамеченной врачом, она может увеличиться в размерах из-за продолжающегося кровотечения под слизистой. При этом женщина может испытывать болезненность в промежности, чувство распирания. Эти симптомы нельзя оставить без внимания, нужно обязательно сказать об этом доктору, так как увеличивающаяся гематома может нагноиться.

Разрыв промежности

Растяжимость тканей имеет свои пределы. Предлежащая часть плода, продвигаясь по родовому каналу и достигнув тазового дна, сильно давит на промежность, растягивая ткани. Если ткани не эластичны, воспалены или рубцово изменены (имеются рубцы после предыдущих родов), часто возникает разрыв промежности. Иногда он возникает при неправильной защите промежности акушеркой.

Акушерское пособие при головном предлежании плода, т.н. «защита промежности», состоит из следующих моментов:

Акушерка предупреждает преждевременное разгибание головки плода. В норме головка должна проходить через вульварное кольцо в согнутом состоянии, при котором меньше давление па промежность. Для этого акушерка левую руку кладет на лонное сочленение роженицы и прорезывающуюся головку. Таким образом, акушерка задерживает разгибание головки.

Защита промежности во время родов

Одновременно с этим правой рукой акушерка уменьшает напряжение тканей промежности: правую руку ладонной поверхностью кладет на промежность так, что се четыре пальца плотно прилегают к области левой половой губы, а большой палец - к области правой. Осторожно надавливая на мягкие ткани вдоль больших половых губ, акушерка низводит их к промежности, уменьшая ее напряжение, то есть постепенно сдвигает кожу с головки младенца.

Акушерка регулирует потуги, «выключая» или ослабляя их при необходимости. В этом процессе активно участвует роженица, ей необходимо прислушиваться к указаниям акушерки, своевременно реагировать на все ее просьбы. Когда головка теменными буграми установилась в половой щели, а подзатылочная ямка находится под лонным сочленением, женщине рекомендуется прекратить тужиться: для этого она глубоко и часто дышит ртом, а акушерка обеими руками задерживает продвижение головки до окончания потуги. После окончания потуги акушерка правой рукой соскальзывающими движениями снимает ткани с лица плода, а левой рукой медленно поднимает головку, разгибая ее. Если есть необходимость, роженица тужится с силой, достаточной для полного выведения головки из половой щели.

После рождения головки, если плечики самостоятельно не рождаются, акушерка ладонями захватывает головку за височно-щечные области и тянет ее кзади до появления трети переднего плечика под лонное сочленение. Когда плечико подведено под лоно, левой рукой захватывают головку, приподнимая ее вверх, а правой рукой сдвигая ткани промежности с заднего плечика, выводя его.

Когда врачу становится понятно, что есть признаки угрозы разрыва, производят разрез промежности. Кажется, какая разница, разрез или разрыв, если в итоге все равно возникает необходимость в наложении швов? Дело в том, что ровные края при разрезе проще сопоставить, и заживление шва идет лучше, с меньшими осложнениями. Размозженные, неровные края разрыва сопоставить сложнее, швы чаще нагнаиваются, могут развалиться.
Если своевременно не проводился разрез промежности, то произошедший разрыв легко диагностируется.

Разрывы промежности бывают трех степеней:

I степень - небольшие раз­рывы кожи промежности;
II степень - разрывы кожи промежности сочетаются с разрывом мышц тазового дна (в основном это мышца, поджимающая задний проход);
III степень - в процесс вовлекаются сфинктер прямой кишки (круговая мышца, замыкающая прямую кишку), прямая кишка.

Разрыв промежности III степе­ни относится к тяжелому виду акушерской травматизации.

Лечение. Края раны сопоставляются и зашиваются послойно. Во время послеоперационного периода нельзя садиться в течение 3 недель; не рекомендуется тужиться. Швы после разреза или разрыва ежедневно обрабатываются зеленкой или раствором марганцовки (это делает акушерка), после каждого посещения туалета рекомендуется подмываться. Если были наложены кетгутовые швы, они не снимаются; если шелковые, - снимаются на четвертый-пятый день.

Возможные осложнения:

Несостоятельность мышц тазового дна, в результате чего с годами может воз­никнуть опущение стенок влагалища, опущение стенок мочевого пузыря, прямой кишки, выпадение матки.

Нагноение швов.

В случае разрыва промежности III степени, оставшегося после родов, больные жалуются на недержание газов (если произошел надрыв сфинктера заднего прохода); жидкого или твердого кала (при разрывах прямой кишки меньшей или большей степени).

Старые разрывы промежности, оставшиеся по той или иной причине невосстановлеными, оперируют: при первой степени зашиваются при зиянии половой щели, вторая степень - зашивают, как и свежие разрывы, с иссечением рубцовой ткани; при опущении стенок влагалища производят пластику стенок.

Старые разрывы третьей степени зашивают с восстановлением целости сфинктера и прямой кишки.

Разрыв шейки матки

Шейка матки представляет собой полый мышечный цилиндр, внутри которого находится цервикальный (шеечный) канал. В первом периоде родов постепенно происходит укорочение этого «цилиндра», его длина сходит на нет, образуется маточный зев (круг), который начинает расширяться в диаметре, достигая 10-12 см. Во втором периоде родов плод из матки через маточный зев начинает свое движение по родовому каналу. Разрывы шейки матки чаще всего происходят при крупном плоде, стремительных родах, рубцовой деформации шейки матки, цервицитах (воспалениях шейки матки), при ранних потугах, когда маточный зев недостаточно раскрыт, а женщина начинает тужиться. Поэтому при появлении потуг обязательно нужно сказать об этом доктору, чтобы тот оценил, можно ли вам тужиться.

Степени разрывов шейки матки:

I степень - длина разрыва до 2 см;
II степень - длина разрыва более 2 см, но разрыв не доходит до свода влагалища;
III степень - разрыв доходит до свода влагалища или переходит на него.

III степень разрыва шейки матки относится к тяжелому виду акушерского травматизма в родах. Нельзя исключить переход разрыва шейки матки на нижний сегмент матки, поэтому проводится ручное обследование полости матки.

Лечение. Для диагностики разрыва шейки матки во время осмотра шейки мат­ки в зеркалах, который проводят всем женщинам после родов, тщательно осматривают весь маточный зев по кругу. Зашиваются все разрывы более 1 см в длину. Швы не снимаются.

Возможные осложнения:

• Эктропион - выворот шейки матки, если разрыв остался незашитым.
• Рубцовая деформация шейки матки.
• Истмико-цервикальная недостаточность во время последующей беременности, что приводит к выкидышам, преждевременным родам из-за того, что поврежденная шейка матки не удерживает плодное яйцо в полости матки.

Профилактика:

• применение спазмолитических препа­ратов в родах (НО-ШПА), способствующих раскрытию шейки матки;
• недопущение преждевременных потуг в конце первого периода родов, когда маточный зев еще недостаточно раскрыт;
• своевременная диагностика ущемления шейки матки;
• обезболивание родов при необходимости и т.д.

Старые разрывы шейки матки и энтропион лечат оперативно (пластика шейки матки) или с помощью лазера в случае небольшого энтропиона.

Разрыв матки

К счастью, разрыв матки встречается достаточно редко - 1 случай на 3-5 тысяч родов. Основные причины, приводящие к этому осложнению:

• механические препятствия рождения плода (в 10% случаев всех разрывов мат­ки) при несоответствии размеров головки плода и таза матери (крупный плод, гидро­цефалия, клинически узкий таз, разгибательные предлежания, когда головка всту­пает в родовые пути не затылком, а лоби­ком или личиком, - при этом размер го­ловки, которым она идет по родовым путям, значительно увеличивается);
• опухоли мало­го таза и т.д.;
• изменения структуры маточной мышцы (миометрия) в результате частых выскабливаний, абортов, хронических эндомиометритов - воспаления матки, частых родов. К этой группе относится разрыв матки по ста­рому рубцу после предыдущих родов (кесаре­во сечение), консервативной миомэктомии (удаление узлов миомы с сохранением матки) и т.д. Встречается в 90% случаев всех разрывов матки;
• насильственный фактор встречается крайне редко, в основном при применении акушерских щипцов.

При угрозе разрыва матки или состоявшемся разрыве матки производится кесарево сечение, извлечение плода и последа, ушивание разрыва. Если повреждения матки значительные и ушить стенку не представляется возможным, удаляется матка.

Послеродовые свищи

Свищи (ходы между органами - маткой и мочевым пузырем или маткой и прямой кишкой) относятся к тяжелейшим видам родового травматизма. Они бывают мочеполовыми (между органами мочевого и полового тракта) и кишечно-влагалищными (между прямой кишкой и влагалищем). Послеродовые свищи образуются в результате длительного сдавливания и омертвления мягких тканей, что чаще встречается при клинически узком тазе, когда головка плода долго стоит в одной плоскости, нет ее поступательного движения по родовым путям. В среднем через неделю после родов отторгаются омертвевшие ткани, образуя ход, сообщения между разными органами, в результате чего через влагалище начинается отхождение кала или мочи.

Диагностика свищей не представляет трудности, т.к. пациентка сама замечает отхождение кала или мочи через влагалище. При осмотре в зеркалах обнаруживается дефект влагалищной стенки или шейки матки, имеющий ход в сторону мочевого пузыря или прямой кишки.

Лечение. Через 3-4 месяца после родов проводится операция. Профилактика заключается в недопущении длительного стояния головки плода в одной плоскости.

Расхождение и разрыв лонного сочленения

Лонное сочленение - соединение двух тазовых костей в области лобка. В норме во время беременности наблюдается размягчение сочленений таза, особенно лонного, но иногда может быть чрезмерное его расхождение (более 0,5 см).

Основные причины, приводящие к этому осложнению:

• узкий таз;
• крупный плод;
• оперативные вмешательства (акушерские щипцы, извлечение плода за тазовый конец) у женщин с узким тазом. Женщина жалуется на боль в области лобка, которая усиливается при движении. При осмотре между лонными костями определяется болезненное углубление. При УЗИ или рентгеновском исследовании расстояние между лонными костями больше 0,5 см.

Лечение. Пациентке рекомендуется щадящий режим (постельный, в положении лежа на спине) в течение 3-5 недель; применяются препараты кальция и витамины. При последующей беременности рекомендуется родоразрешение путем операции кесарева сечения.

Наверняка все слышали, что в некоторых случаях в родах рассекают промежность, но далеко не все представляют, зачем это нужно. Многие будущие мамы при одном намеке на возможное рассечение промежности в родах впадают в ужас, хотя на самом деле все не так уж страшно.

Существует 2 способа рассечения промежности.

В настоящее время в 95% случаев разрез промежности производится косо, в направлении седалищных бугров. Такая операция называется эпизиотомия. На рисунке под цифрами 2 и 3 показаны две разновидности эпизиотомии.

Но в некоторых случаях производят прямой разрез по направлению к анусу - перинеотомия. При перинеотомии не рассекаются мышцы, поэтому этот разрез менее травматичен, но существует опасность, что разрез продолжится до прямой кишки и перейдет на нее. Из-за этого возможного осложнения перинеотомия производится крайне редко, в основном у женщин, у которых расстояние от влагалища до прямой кишки достаточно большое (высокая промежность).

Показания для рассечения промежности

Чаще всего разрез промежности производят при угрозе разрыва или при начавшемся разрыве. Гладкие края разрезанной раны по сравнению с рваными и размозженными краями восстанавливаются легче и заживают лучше. После разрыва промежность может деформироваться, следы более заметны, вход во влагалище может стать зияющим. Нагноение во много раз чаще бывает тоже после разрыва. Кроме того, разрыв может произойти в направлении прямой кишки и продлиться на нее. Чтобы избежать всех этих осложнений, производится аккуратный разрез.

Разрыв промежности возможен, если ткани промежности плохо растяжимы, неподатливы, если половая щель узкая, а головка плода достаточно большая, если роды быстрые или стремительные, при неправильном вставлении головки, при тазовом предлежании. В этих случаях рассечение промежности производится как в интересах матери, так и в интересах ребенка, так как оно создает дополнительное пространство для прохождения головки плода во время родов.

Разрез промежности необходимо делать в случаях, если необходимо скорейшее завершение родов при преждевременных родах, при гипоксии плода или при аномалиях его развития, потому что роды при этом должны быть для него максимально щадящими. При слабости потуг также прибегают к эпизиотомии.

В некоторых случаях необходимо ослабить потуги путем расширения половой щели из-за заболеваний матери, таких как миопия (близорукость), предшествующие операции на глазах, повышение артериального давления, аневризмы на сосудах, заболевания органов дыхания и др.

Как это делается?

Эпизиотомия делается следующим образом: акушерка вводит указательный и средний пальцы между головкой плода и промежностью матери, и на высоте схватки при врезывании головки тупоконечными ножницами производит разрез. Длина разреза 2-3 см. Женщина на фоне схватки, когда ткани промежности натянуты на головку, разрез не чувствует. Но в некоторых роддомах тем не менее применяется местное обезболиванике обезболивание: область, где предполагается сделать разрез вспрыскивают спреем лидокаина.

После окончания родов во время осмотра родовых путей производится послойное зашивание тканей промежности. На мышцы и слизистую оболочку влагалища накладываются рассасывающиеся швы. На кожу также могут накладываться рассасывающиеся швы, снимать которые не нужно. Если на кожу наложены не рассасывающиеся швы, то их снимают на 5 сутки.

Наложение швов проводится под местным обезболиванием. Делается либо укол новокаина, либо разрез обрабатывается спреем лидокаина. Если у женщины есть непереносимость к указанным препаратам, то ей проводится обезболивание промедолом (препарат вводится внутривенно). Если в родах проводилась эпидуральная анестезия, и у женщины поставлен спинальный катетер, то обезболивающий препарат вводится в него, и дополнительное обезболивание не нужно.

После ушивания разреза, область влагалища и промежности обрабатывается йодом.

Возможные осложнения

К осложнениям эпизиотомии относятся нагноение швов или их расхождение. Конечно, в возникновении осложнений может быть виноват медицинский персонал, но многое зависит и от женщины. Необходимо соблюдать правила гигиены и выполнять все рекомендации врачей по уходу за швами.

Кроме того, если швы наложены неправильно, возможно образование гематомы. Это осложнение обычно выявляется в первые 2 часа после родов, пока женщина еще находится в родильном отделении. В этом случае необходимо вскрытие и удаление гематомы и повторное наложение швов. Эта операция производится уже под общим внутривенным наркозом.

Если кроме разреза имеются существенные разрывы тканей родовых путей, для профилактики осложнений назначаются антибиотики. Они также обязательно назначаются после удаления гематомы.

Послеродовый период

В послеродовом периоде после проведения эпизиотомии или перинеотомии нельзя садиться 2-3 недели, чтобы не разошлись швы. В первые 2-3 дня не рекомендуется есть хлеб, чтобы стул был достаточно мягким и в небольшом количестве. После каждого похода в туалет необходимо подмываться. Прокладки или подкладную пеленку нужно менять не реже, чем каждые 3 часа, пока женщина лежит в палате лучше вообще не надевать нижнее белье, чтобы швы проветривались.

Обработка швов делается акушеркой 2 раза в день утром и вечером. Также проводится ультрафиолетовое облучение (кварцевание) швов, чтобы швы не инфицировались и впоследствии не воспалялись.

В 1-2 сутки швы достаточно болезненные, особенно при кашле или смехе, но не настолько, чтобы назначать обезболивающие препараты. Если все-таки терпеть трудно, можно применить свечи с кетанолом, но не более 2-3 раз, потому что в небольших количествах анальгетик из прямой кишки впитывается в кровь и может попадать в молоко.

На 5 сутки швы снимаются (если были наложены не рассасывающиеся швы). Перед снятием швов необходимо опорожнить кишечник. Если это сделать трудно, можно попросить у акушерки свечку с глицерином.

После выписки из роддома необходимо продолжать ухаживать за промежностью. Утром и вечером область швов нужно смазывать раствором марганца или зеленки и регулярно подмывать. Также не стоит забывать, что пока разрез окончательно не заживет, сидеть нельзя. Это достаточно неудобно, но в этом есть и плюсы, так как приходится больше стоять и ходить (ведь все время лежать скучно!), и быстрее уходят лишние килограммы.

Шрам после разреза маленький и незаметный. Его может увидеть разве что гинеколог на осмотре, и то не всегда. Многие акушерки вообще рекомендуют ничего не рассказывать мужу, если он чрезмерно впечатлительный, а сам он ничего не заметит.

На чувствительности влагалища и качестве половой жизни разрез также никак не отразится.

В послеродовом периоде многие женщины замечают, что вход во влагалище стал шире, при половом акте туда даже может проникать воздух. Но это связано не с эпизиотомией, а с самими родами.

В настоящее время многие женщины рассказывают друг другу, что разрезают промежность чуть ли не всем подряд, потому что акушерке охота побыстрее закончить роды. На самом деле это не так!

Эпизиотомию действительно делают часто, но только когда имеются показания. В современных условиях ввиду плохой экологии, большого количества инфекционных заболеваний, гормональных нарушений у многих женщин это отражается на эластичности кожи и мышц, в том числе и на промежности.

Кроме того, в настоящее время врачи борются за здоровье каждого ребенка, и если ему трудно, то предпочитают не рисковать, и вовремя ему помочь. Ничего не делается просто так, и врачи также, как и мама, заинтересованы в сохранении здоровья ее и ребенка.

Разрывы промежности являются одним из наиболее частых осложнений родового акта. Разрывы промежности и стенок влагалища наблюдаются чаще всего у первородящих женщин.

Этиология и патогенез

Наступлению разрывов промежности способствует ряд моментов и в первую очередь те анатомо-функциональные изменения ее, которые нарушают растяжимость тканей и делают их менее прочными, легко рвущимися. Разрывы промежности быстрее и легче наступают при рубцовых изменениях после бывших разрывов при родах или пластических операций, при отеке тканей промежности. Неподатливая, плохо растяжимая промежность у возрастных первородящих (старше 30 лет) чаще подвергается разрывам. Наступлению разрыва способствует и высокая промежность с мощной мускулатурой.

Большое значение в возникновении разрывов промежности имеет величина плода, особенно размер головки и плечевого пояса. При крупных плодах разрывы встречаются чаще; немаловажную роль играет и плотность костей головки, в частности при переношенной беременности . Прорезывание через половую щель головки, имеющей даже средние размеры, в разогнутом состоянии, в заднем виде затылочного предлежания и при низком поперечном стоянии стреловидного шва увеличивает частоту разрывов промежности. При стремительных родах и тазовых предлежаниях плода число разрывов также возрастает, по-видимому, за счет того, что промежность при быстром прорезывании головки не успевает растянуться и разрывается раньше использования коэффициента растяжимости.

Узкая лонная дуга, обычно встречающаяся при общеравномерно-суженном тазе, а также малое наклонение таза приводят к тому, что головка при прорезывании оттесняется в сторону промежности, ведет к более значительному ее растяжению и увеличивает число разрывов.

Оперативное родоразрешение, особенно применение акушерских щипцов, сопровождается, как правило, увеличением числа разрывов промежности. Это объясняется чрезмерным растяжением тканей промежности. В момент прорезывания головки передняя промежность растягивается настолько, что ее высота при этом в 2 раза превышает первоначальную; это является пределом растяжимости промежности при самых благоприятных условиях и хорошем состоянии тканей. Если же растяжение продолжает увеличиваться, то наступает разрыв промежности.

Разрыв промежности происходит в конце периода изгнания при прорезывании головки или, реже, при выведении плечиков. Предлежащая часть (головка), продвигаясь по родовому каналу, сдавливает мягкие ткани и расположенные в них легко сжимаемые вены. В результате этого затрудняется отток венозной крови и появляется вначале синюшная окраска промежности, а в дальнейшем при продолжающемся венозном стазе происходит пропотевание кровяной плазмы в окружающую сосуды клетчатку, что сопровождается отеком промежности, которая приобретает своеобразный блеск, указывающий на угрозу разрыва.

Если давление предлежащей части на ткани промежности продолжает усиливаться, то сдавливаются не только вены, но и артерии, нарушается приток крови. Обескровленные ткани промежности бледнеют, их сопротивление перерастяжению уменьшается и наступает разрыв.

Разрывы промежности бывают:

• самопроизвольные, происходящие без какого-либо внешнего воздействия во время родов;
• насильственные, наступающие в результате применения влагалищных родоразрешающих операций или технических погрешностей во время приема родов.

Разрыв может начинаться во влагалище, затем распространяется с задней стенки влагалища на мышцы промежности. При этом вначале разрыв остается незамеченным и обнаруживается лишь при разрыве кожи промежности, который происходит изнутри кнаружи. Такой механизм происхождения нередко приводит к тому, что при сохранившейся коже промежности наблюдается обширное повреждение стенок влагалища и мускулатуры промежности, которое распознается лишь при осмотре после рождения плода. Подобный механизм происхождения разрыва обычно наблюдается при оперативном родоразрешении и редко при самопроизвольных родах.

Разрывы промежности , происходящие при прорезывании головки во время самопроизвольных родов, начинаются с задней спайки и, быстро увеличиваясь, распространяются кзади по средней линии промежности и на стенки влагалища, идя снаружи внутрь.

Клиника

В зависимости от глубины повреждения тканей различают три степени разрывов промежности :

• Разрыв промежности I степени: разрываются задняя спайка, стенки влагалища в области нижней трети и кожа промежности;
• Разрыв промежности II степени: помимо стенок влагалища и кожи промежности разрываются мышцы тазового дна; разрыв стенки влагалища обычно идет не по средней линии, а в сторону к боковой стенке и, если бывает двусторонним, принимает вилообразную форму.

Разрывы промежности I и II степени называют неполными.

• Разрыв промежности III степени - полный разрыв: помимо вышеуказанных тканей разрывается жом (сфинктер) заднего прохода, а иногда и часть передней стенки прямой кишки.

Частота и глубина разрывов промежности, особенно III степени, обычно зависит от качества акушерской помощи. Важную роль играет и самостоятельная подготовка промежности к родам.

Всякий разрыв промежности сопровождается кровотечением в той или иной степени. Но в последовом и раннем послеродовом периодах кровотечение из разрыва может быть и не замечено, так как в это время наблюдается кровотечение из матки. Поэтому в распознавании разрыва промежности имеет наибольшее значение осмотр наружных половых частей и стенок влагалища в нижней его трети, который производится сразу после рождения последа. Следует учесть, что могут быть изолированные разрывы стенок влагалища, особенно при наложении акушерских щипцов; с целью их распознавания лучше произвести осмотр влагалища с помощью влагалищных зеркал. При полных разрывах промежности наблюдается недержание кала и газов.

При разрыве в области клитора и наружного отверстия мочеиспускательного канала в результате повреждения сосудистых сплетений, а также при разрывах промежности третьей степени, могут наблюдаться сильные кровотечения, особенно при варикозных расширениях вен. При подобных обстоятельствах нельзя выжидать, пока выделится послед, а надо немедленно приступить к остановке кровотечения до отхождения плаценты или выжать ее предварительно по методу Лазаревича-Креде.

Лечение

Лечение разрывов промежности должно заключаться в немедленном их зашивании. Незашитые разрывы длительно заживают вторичным натяжением, разорванные ткани инфицируются, а открытая рана служит входными воротами для инфекции, приводя к возникновению послеродовых заболеваний.

В дальнейшем незашитые разрывы промежности сказываются неблагоприятно на здоровье женщины, сопровождаясь функциональной несостоятельностью тазового дна, и могут привести к опущениям и выпаданиям внутренних половых органов. Зияющая половая щель способствует возникновению различных воспалительных заболеваний влагалища и шейки матки, возникновению эрозий. Разрывы III степени, сопровождаясь недержанием газов и кала, делают женщину нетрудоспособной и нетерпимой среди окружающих. Поэтому все обнаруженные разрывы подлежат зашиванию. И чем скорее это сделано после родов, тем наилучшие результаты.

Если зашивают разрыв при значительном кровотечении, то следует ввести в глубь влагалища большой тампон из стерильной ваты или марли, который будет впитывать кровь во время наложения швов. Тампон удаляют сразу из влагалища после зашивания разрыва.

При наложении швов на разрыв промежности необходимо следить за тем, чтобы раневые поверхности плотно прилегали друг к другу. Это способствует заживлению.

С целью хорошего обнажения раны на всем протяжении, влагалище раскрывают с помощью подъемника и влагалищных зеркал. При отсутствии помощника можно двумя разведенными пальцами (указательным и средним) левой руки в стерильной резиновой перчатке раздвинуть вход во влагалище и раскрыть рану. По мере зашивания раны в глубине влагалища пальцы постепенно извлекают и ими раздвигают края раны в области задней спайки и промежности. Зашивание разрывов промежности и влагалища производят под обезболиванием. Анестезия не только избавляет женщину от боли, но и позволяет хорошо раскрыть рану на всем протяжении, точно определить размеры и направление разрыва. При отсутствии этих условий можно зашить кожу промежности и слизистую влагалища, а поврежденные мышцы промежности и тазового дна останутся невосстановленными. Операция будет иметь косметический характер. Особенно серьезно следует относиться к зашиванию разрывов III степени. Если при зашивании подобного разрыва не будут соединены концы поврежденного сфинктера заднепроходного отверстия, результат операции окажется неудовлетворительным. Разошедшиеся концы сфинктера, сокращаясь, скрываются в глубине раны и без внимательного тщательного осмотра и знания топографических отношений их нелегко обнаружить, особенно при плохом обезболивании.

Зашивание разрыва промежности I степени начинают сверху, проводя первый узловой кетгутовый шов в углу влагалищной раны. Вкол и выкол производят, отступив от края разрыва на 0,5-1 см. Иглой подхватывают ткани, лежащие в глубине раны. Кожу промежности зашивают шелком. Края кожной раны можно соединить и металлическими скобками.

При разрывах промежности II степени необходимо найти верхний угол разрыва. Он чаще всего находится слева или справа от columnae rugarum. На промежности подобный разрыв часто доходит почти до заднепроходного отверстия и в глубину достигает мышц тазового дна. В результате расхождения поврежденных мышц в глубине разрыва образуются полости, наполняющиеся кровью. Кровоточащие сосуды перевязывают с помощью кетгутовых лигатур и затем приступают к зашиванию раны во влагалище. При наличии двух боковых разрывов из зашивают поочередно. Погружными кетгутовыми швами или одним непрерывным соединяют раневые поверхности в глубине разорванной промежности и затем узловыми шелковыми швами соединяют края раны промежности.

При разрывах III степени нарушается целость жома заднепроходного отверстия (sphincter ani ) и стенки прямой кишки. При этом часто разрыв сопровождается значительным повреждением паравагинальной и параректальной клетчатки.

Прежде всего необходимо тщательно соединить края раны в стенке прямой кишки и разорванной круговой мышцы сфинктера, концы которой вследствие ретракции уходят в глубину раны.

Тонкими лигатурами из шелка, реже кетгута, соединяют края кишечной раны таким образом, чтобы игла не прокалывала слизистую оболочку, а проходила бы только через подслизистую. С этой целью на левой стороне раны делают выкол, а на правой - вкол по самой границе слизистой оболочки.

Кожную рану смазывают йодной настойкой и всю вульву, промежность, лобок и паховые складки - стерилизованным вазелиновым маслом, что предотвращает мацерацию кожи и слизистой входа во влагалище.

На промежность целесообразно класть стерильные закладки из марли, меняя их несколько раз в сутки. Наружные половые органы 2-3 раза в день и после дефекации обмывают слабым раствором перманганата калия.

Клизмы после зашивания глубоких разрывов не применяют, а если стула нет, дается легкое слабительное на 2-3-й день; при гладком течении послеоперационного периода кожные швы снимают на 5-6-й день.

После операции разрывов III степени больная в первые 5 дней получает только сладкий чай, кофе с небольшим количеством молока, чистый бульон, минеральные воды и фруктовые соки; на 6-й день добавляют пюре из слив, яблок, моркови. На 7-й день дают слабительное, с 10-го дня разрешают общий стол. Швы с промежности снимают на 5-6-й день.

Редким осложнением родов является центральный разрыв промежности . Последний возникает, когда головка продвигается не в сторону половой щели, а напирает на прямо-кишечно-влагалищную перегородку, прорывает заднюю стенку влагалища и прокладывает себе путь через промежность, которая сильно выпячивается и разрывается в центре. Через образовавшееся отверстие рождается плод.

Предрасполагают к возникновению центрального разрыва промежности:

• высокая промежность;
• узкая, неподатливая, лежащая кпереди половая щель;
• недостаточное наклонение таза;
• быстрый период изгнания;
• задний вид затылочного предлежания.

С целью предупреждения возникновения центрального разрыва промежности рекомендуется рассечение промежности во время врезывания головки. Если центральный разрыв уже произошел, оставшийся мостик ткани краем разрыва рассекают, превращая центральный разрыв в разрыв II или III степени, который соответственно зашивают.

Зашиванию подлежит всякий разрыв промежности, кроме мелких ссадин на слизистой.

Вместе с промежностью довольно часто разрываются большие и малые половые губы, а также ткани преддверия влагалища. Разрывы в области клитора и в области наружного отверстия мочеиспускательного канала обычно сильно кровоточат. Все указанные разрывы подлежат зашиванию, что и производится с помощью тонких кетгутовых швов. При наложении швов вблизи уретры в последнюю предварительно вводят металлический катетер и под его контролем зашивают разрыв.

Иногда при разрыве промежности сохраняется кожа промежности, а внутри имеется повреждение стенки влагалища и мышц промежности, представляющее обширную раневую поверхность с размозженными тканями. Кожу промежности рассекают и разрыв зашивают обычным способом.

Чтобы обеспечить хорошее заживление зашитых разрывов промежности, необходим тщательный уход за родильницей в послеродовом периоде. Некоторые акушеры считают целесообразным не менее 2-3 раз в день производить осторожное обмывание наружных половых частей слабым раствором перманганата калия или борной кислоты, затем обсушивать их стерильным материалом и присыпать (припудривать) дерматолом, ксероформом или белым стрептоцидом. Другие не рекомендуют обмывать область промежности, а все время держать ее в сухом виде, меняя стерильные марлевые закладки.

Если кишечник до операции был хорошо очищен, что у роженицы бывает редко, можно обойтись без назначения опия; однако считается более целесообразным с целью предупреждения ранней дефекации назначать в первые 3-4 дня настойку опия по 10 капель 3 раза в день. Некоторые акушеры, не применяя опия, назначают вазелиновое масло внутрь по 1 чайной ложке 3 раза в день. Применение любых клизм после зашивания полных разрывов промежности нежелательно.

При неполных разрывах на 3-4-й день дают слабительное, кожные швы снимают на 5-6-й день; в постели родильница при гладком заживлении разрыва промежности остается до 7-го дня и при гладком течении послеродового периода выписывается на 10-е сутки.

Профилактика

Профилактика разрывов промежности заключается в правильном ведении родов, особенно в период изгнания. 4 главных условия способствуют предупреждению разрывов промежности:

1. Медленное прорезывание головки через вульварное кольцо.
2. Прорезывание ее наименьшим размером.
3. Медленное и равномерное растягивание тканей вульварного кольца.
4. Внимательное наблюдение за прорезыванием плечиков и бережное их выведение.

Все эти 4 условия удается обеспечить при рациональной защите промежности или так называемом ручном пособии при головных предлежаниях.

Большое значение в профилактике разрывов промежности имеет психопрофилактическая подготовка беременных к родам , обеспечивающая разумное, спокойное и дисциплинированное поведение роженицы в период изгнания, особенно во время прорезывания головки.

С целью предохранения промежности от разрыва предлагается применять хирургическое вмешательство.

В.С. Груздев считал наиболее целесообразным применять эпизиотомию, которая производится на 2-3 см выше задней спайки с одной или с обеих сторон. Разрез, захватывающий кожу и часть мышечных пучков констриктора влагалища, производится с помощью ножниц, и длина его должна быть не менее 2 см.

Küstner предложил вместо бокового разреза производить срединный разрез промежности - перинеотомию. Д.О. Отт являлся сторонником перинеотомии, предложив в целях профилактики разрывов промежности, особенно подкожных разрывов мышц тазового дна, производить перинеотомию при каждых родах. Хотя в известном проценте у рожениц и наблюдаются нарушения целости мышц тазового дна при неповрежденной коже промежности, предложение Д.О. Отта систематически производить перинеотомию не нашло сторонников.

В настоящее время перинеотомия производится у рожениц в тех случаях, когда, несмотря на хорошо проводимую защиту, имеется угроза разрыва промежности. Разрез делают, когда промежность достаточно растянута и напряжена, то есть когда она истончилась, побледнела и сделалась блестящей.

Некоторые акушеры высказывались критически по поводу эпизиотомии.

При перинеотомии, если разрез делается длинной 3 см, вульварное кольцо расширяется на 6 см. Линейная резаная рана легко зашивается и хорошо заживает.

Разрывы промежности III степени происходят при родах без медицинской помощи или при неумелом и очень быстром выведении головки в щипцах или во время извлечения плода за тазовый конец.

Благоприятно сказывается на уменьшении числа разрывов промежности применение обезболивания родов.

Основой в профилактике разрывов промежности должны быть правильный прием родов и бережное родоразрешение при акушерских операциях.

По материалам книги:
Л.С. Персианинова, Н.Н. Расстригина «Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии»