Медкарта программа для стоматологии. А что думаете вы? Как настроить шаблоны ЭМК

Каждому человеку наверняка приходилось бывать в медучреждениях, где одним из важнейших документов служит медицинская карта амбулаторного больного. Без нее не может обойтись ни врач, ни пациент.

Для чего необходима амбулаторная карта?

Оттого, насколько правильно заполнен этот документ, может зависеть судьба пациента в рамках возможно расследуемого в отношении его уголовного либо гражданского дела.

Выписка из амбулаторной карты необходима:
⦁ при осуществлении судмедэкспертиз;
⦁ для осуществления расчетов по оплате за предоставление медпомощи по договорам обязательного медстрахования;
⦁ для проведения медико-экономических экспертиз по контролю за качеством выполненных медуслуг.

Что представляет собой амбулаторная карта больного?

В утвержденном в ноябре 2011 года Федеральном Законе №323, регламентирующем охрану здоровья наших соотечественников, отсутствует такое понятие, как медицинская документация.

Медицинская энциклопедия относит к ней систему документов, имеющих установленную форму, предназначение которой - регистрация сведений о мероприятиях по профилактике, лечению, диагностике и санитарной гигиене.

Меддокументация бывает учетной, отчетной и учетно-расчетной. Медицинская карта амбулаторного пациента относится к первой категории. В ней описываются диагнозы, текущее состояние пациента, рекомендательные предложения по лечению.

Введение обновленной формы

Приказом российского Минздравоохранения №834 от декабря 2014 года утверждены обновленные унифицированные формы документации, находящейся в обороте амбулаторных медучреждений. Там же прописано, каким образом они заполняются.

Это является значительным шагом по направлению к созданию медкарты электронного вида, так как введение единых стандартов в исполнении записей обеспечивает взаимную преемственность среди лечебных заведений.

В частности, разработана форма №025/у - "Медицинская карта амбулаторного больного", и подробно описано, как ее следует заполнять. Кроме того, утвержден образец талона пациента с соответствующим порядком заполнения.

Вышеупомянутым приказом данной карте придан статус основного учетного медицинского документа учреждения, оказывающего медпомощь для взрослого населения с использованием амбулаторных условий.

В чем отличие от старой формы?

В новой учетной форме информационное содержание значительно увеличено, более детально конкретизированы заполняемые позиции. В предыдущем варианте врач мог производить записи по своему усмотрению, теперь они унифицированы.

Обязательно стали вноситься сведения:
⦁ о консультациях узких врачебных специалистов и зав.отделения;
⦁ о результате заседания ВКК;
⦁ о проведении рентгеновских снимков;
⦁ о постановке диагностики по 10-й Международной квалификации болезней.

Для каждого специализированного медицинского учреждения либо их профильного структурного направления по стоматологии, онкологии, дерматологии, психологии, ортодонтии, психиатрии и наркологии разработана своя амбулаторная карта. Форма №043-1/у, к примеру, заполняется на ортодонтических больных, №030/у предназначена для контрольной карты по диспансерному наблюдению.

Форма №030-1/у-02 заводится на лиц, страдающих психиатрическими заболеваниями и наркологической зависимостью. Она утверждена в Приказе Минздрава РФ 2002 года №420.

Как заполняется?

Во время самого первого обращения человека в поликлинику регистратурой производится заполнение данных на титульном листе. Но амбулаторная карта больного может заполняться только врачами.

Если пациент относится к категории федеральных льготников, возле номера карты проставляется "Л". Врач должен сделать соответствующую запись о каждом посещении поликлиники больным.

Амбулаторная карта отражает:
⦁ каким образом протекает заболевание;
⦁ какие диагностические и лечебные мероприятия последовательно проводит лечащий врач.

Запись ведется аккуратно, по-русски, в соответствующем разделе без каких-либо сокращений. При необходимости что-либо исправить, это делается сразу после совершения ошибки и обязательно заверяется врачебной подписью.
Для записи названий медикаментов допустимо использовать латынь.

Первый лист в регистратуре медработник заполняет по данным из документов, удостоверяющих личность пациента. Графы рабочего места и должности записываются по словам больного. На бланке имеются рекомендации по заполнению каждого раздела.

Принципы заполнения

Когда заполняется амбулаторная карта, следует помнить о некоторых основных принципах.

В ней должны в хронологическом порядке описываться:
⦁ в каком состоянии пришел пациент на прием к врачу;
⦁ какие диагностические и лечебные процедуры проведены;
⦁ результаты лечения;
⦁ обстоятельства физического, социального и иного характера, оказывающие влияние на больного во время патологических изменений его самочувствия;
⦁ характер рекомендаций пациенту, выданных по окончании обследования и лечебного процесса.

Врач должен соблюдать все юридические аспекты при заполнении формы.

Амбулаторная карта состоит из бланков, на которых фиксируется долговременная и оперативная информация.

К долговременной информации, которая содержится на приклеиваемых спереди листах, относятся:
⦁ сведения, переписанные с документа, удостоверяющего личность;
⦁ группа крови с резус-фактором;
⦁ сведения о перенесенных инфекционных заболеваниях и аллергических реакциях;
⦁ заключительные диагнозы;
⦁ результаты профилактических осмотров;
⦁ перечень выписанных наркосодержащих лекарств.

Оперативная информация заносится на вкладыши, где записываются результаты первичного обращения и вторичных посещений участкового терапевта, узкопрофильных врачей, консультаций у заведующего отделением.

Выписка из амбулаторной карты

Выпиской называется медсправка о состоянии здоровья по форме 027/у, которая относится ко второй группе документации медучета. В ней содержится информация о перенесенных заболеваниях в период амбулаторного лечения.

Предназначение ее, как и всей документации этой группы - осуществление оперативного обмена данными о здоровье пациентов, что помогает связать отдельные этапы мероприятий санитарно-профилактического и лечебного характера.

Выписка может предоставляться пациентом работодателю, чтобы проинформировать о прохождении амбулаторного лечения. Оплате она не подлежит, а сдается вместе с больничным листом, если последний оформлен более чем на месячный срок.

Этот документ позволяет освободить от занятий в образовательных учреждениях.

Выписка содержит сведения о больном с указанием номера медполиса, перечисление его жалоб, симптоматики болезни, результатов врачебных осмотров и обследований, а также первичного диагноза.

Вся информация должна полностью соответствовать той, которую содержит амбулаторная карта.

Выписка может быть использована для назначения дальнейших медицинских процедур.

Системы для ведения электронных медицинских карт пациентов

Электронные медицинские карты позволяют хранить данные пациента и вести историю его болезней и лечения в компьютерной программе. Это позволяет легко обновлять информацию, предоставлять ее пациенту, либо другим врачам, использовать компьютерные программы для анализа медицинской информации.

25.05.18. В МЕДМИС появилась история болезни

2007. Вышла программа для поликлиник 1С-Рарус: Амбулатория

Компания «1С-Рарус» начала этап пилотных внедрений нового программного продукта «1С-Рарус: Амбулатория, редакция 1.0». Конфигурация «1С-Рарус: Амбулатория, редакция 1.0» - типовое решение, предназначенное для комплексной автоматизации медицинских учреждений, оказывающих амбулаторную помощь пациентам. «1С-Рарус: Амбулатория, редакция 1.0» разработан на базе «1С:Предприятие 8» и поддерживает все преимущества этой современной технологической платформы: маcштабируемость, простоту администрирования и конфигурирования. Программный продукт может быть использован для автоматизации многопрофильных медицинских учреждений, поликлиник, специализированных центров, восстановительно-оздоровительных и реабилитационных учреждений, стоматологий, врачебных кабинетов.

Клиника «Центр Израильской Медицины»

После тщательного изучения представленных на рынках программ для управления бизнесом руководство Центра развития детей и взрослых «Альтернатива» приобрело лицензированную копию программы УСУ.

Обусловлено это было тем, что программа обладает большими возможностями, начиная от записи клиента на консультации до отслеживания текущих доходов и расходов.

На что мы в первую очередь обратили внимание при выборе: на рынке представлено множество решений, но они были какими-то неполными, то есть чтобы полностью удовлетворить потребности в организации работы, нужно было приобрести несколько сервисов и программ. Варианты были подобраны, но ни один из них не подходил нам хотя бы на 80%. Чудовищная нагроможденность интерфейса, замысловатая логика управления, переизбыток ненужных функций нас отпугивали. В итоге выбор пал на УСУ. Программа собрала в себе самое необходимое для работы в управлении небольшим медицинским центром.

Программу можно подстроить под свои нужды, под свои бизнес-процессы, что мы и сделали. Полностью отказались от ведения бумажных графиков, записей, то есть перешли практически на безбумажную организацию администраторской работы.

Служба поддержки при необходимости в короткие сроки оказывает помощь в эксплуатации программы.

Отсутствие абонентской платы, возможность приобретения необходимого количества копий программы являются целесообразным решением.

Наше руководство считает программу УСУ лучшим предложением на рынке именно для использования в небольших организациях.

Директор Центра развития детей и взрослых «Альтернатива» Решетников В.В.

«USU» - замечательная программа с очень удобным и доступным интерфейсом. Ее возможности позволили решить много задач клиники по автоматизации процесса создания баз данных пациентов, учета посещений, поступлений денежных средств, выдачи подарочных и бонусных карт и расхода лекарственных препаратов.

Потенциал программы позволяет легко дополнять ее функционал под индивидуальные нужды. Многие заложенные опции позволят совершенствовать автоматизацию процесса без существенных вложений на уже имеющейся основе.

Особое внимание заслуживает техническая поддержка. Помощь всегда оперативная и очень квалифицированная.

Наша клиника пользуется системой «Салон красоты 3.0».

Очень удобный интерфейс: логично и понятно заполняются Справочники.

Есть возможность корректировать данные в любой момент времени просто нажав в нужном месте. Очень легко взаимодействовать в режиме онлайн при записи клиентов на различные процедуры.

Что особо привлекательно хорошая настройка цен на услуги и возможность управлять данными и по услугам и по товарам: как учитывать расходные материалы для процедур, так и учет реализации дополнительных продуктов для клиентов.Хорошая система отчетности по всей деятельности клиники.

Руководитель Кан З.А.

ООО «Лайт»

Приобрели у вас программу летом 2013 года, с тех самых пор активно используем. Интерфейс программы простой, все работники ее быстро освоили. В случае возникновения вопросов обращаемся к разработчикам, каждый раз получаем техническую поддержку. Планируем заказывать доработки.

В отечественной медицине продолжают внедрятся электронные технологии, в частности это автоматизированное рабочее место врача (арм поликлиника), а также электронные медицинские карты (ЭМК). Надо сказать, что этот процесс достаточно длителен по времени, так как встречает на своем пути многочисленные преграды, а именно:

• необходимость затрат на покупку необходимого оборудования, разработку необходимого программного обеспечения,
• обучение врачей работе с информационными технологиями. На деле это обучение происходит так: вот вам программа, обучайтесь 😉
• необходимость хранить медицинские документы длительное время.
• защита документации от хакерских атак.

При этом должно быть достаточное количество компьютеров.

Вы можете ознакомится с подробным исследованием сайта gosbook.ru на тему правомерности использования электронных медицинских карт, подводных камнях, которые таят в себе эти нововведения.

Программа для ведения электронной медицинской карты

На сегодняшний день ЭМК ведут в многофункциональной программе, предназначенной для сбора статистических данных — «Автоматизированное место врача», ее еще называют « «. Вы можете ознакомиться с ее работой по ссылке. В АРМ поликлинике регистрируются посещения пациентов, выбиваются талоны, фиксируются диагнозы в зашифрованном виде, заполняются оказанные врачом услуги. В программе «АРМ поликлиника» хранятся персональные данные пациентов. Здесь же возможно ведение электронной медицинской карты.

Как вести электронную медицинскую карту

На примере программы Автоматизированное рабочее место врача, я покажу вам, как заполнять электронную медицинскую карту, как создавать шаблоны и пользоваться ими, как распечатывать документацию.

В разделе «Прием пациентов» кликаем по любым ФИО больного и откроется следующее окно:

Это окно схематически можно разделить на 3 раздела — верхний, где вводятся жалобы, анамнез, данные объективного статуса, а также автоматически выводятся программой выполненные методики. Напротив этого раздела имеется кнопка «Шаблоны». Нажав на нее, вы можете формировать шаблоны жалоб, анамнеза, объективного статуса, а также использовать их.

Средний раздел — установленных диагнозов. Диагнозы выводятся автоматически программой после введения их кодом МКБ-10. Однако вы можете дополнить их, уточнить сторону поражения, номер зуба в соответствии с двуцифровой классификацией (см. статью ). Напротив среднего раздела также имеется кнопка «Шаблоны» для использования шаблонов диагнозов.

Нижний раздел — для назначений, лечения и рекомендаций. Вы можете заполнять его вручную, для чего вам нужно вначале нажать на значок «+» или использовать соответствующие шаблоны (напротив окна лечения).

Как настроить шаблоны ЭМК

Покажу, как можно настроить шаблоны электронной медицинской карты на примере шаблонов лечения стоматологических заболеваний.

1. Предварительно вы можете создать шаблоны лечения в блокноте и сохранить в формате *txt. Этот шаг упростит вам процесс установки шаблонов на несколько разных компьютеров. Если у вас рабочий компьютер один или если вас не смущает однообразная работа, то этот шаг вы можете упустить.
   Ниже вам будут предложены варианты шаблонов для стоматологических заболеваний. Если вы работаете в другой отрасли медицины, то вы можете ознакомится с ними, чтобы иметь представление, как создавать шаблоны.
2. Нажмите на кнопку «Шаблоны» в нижнем разделе окна, предназначенного для заполнения электронной медицинской карты программы «АРМ поликлиника».
   
   
3. Добавляем новый шаблон. Вначале раскройте меню, нажав на сдвоенную стрелку в верхнем правом углу окна, затем нажмите на кнопку «Добавить новый»
   
   
4. Заполняем название шаблона (назовите его для вашего удобства, будет доступно только вам) и ниже напишите текст шаблона.
   
   
   Если вы создавали файл txt с текстом шаблона, то вы можете загрузить его в программу. Для этого воспользуйтесь кнопкой «Из файла» и выберите шаблон из папки вашего компьютера. Сохраните изменения (кнопка «Сохранить»).
5. Как пользоваться созданными шаблонами. В окне «Шаблоны рекомендаций» после того, как вы создали свои шаблоны, вы видите перечень клише. Нажмите на любой, так чтобы стрелка выделилась красным цветом. В нижнем поле вы увидите текст шаблона. Нажмите на кнопку «Вставить все», и текст вашего шаблона встроется в нужное поле ЭМК. Вам останется лишь внести необходимые поправки.
6. Печать заполненного случая заболевания для бумажной карты. В нижней части того же окна вы увидите кнопку «Печать». нажмите на нее, далее на «Заключение»
   
   

Примеры шаблонов лечения и объективного статуса стоматологических больных на терапевтическом приеме

Ознакомится и скачать шаблоны вы можете

Факт 1. Бумажный дубликат пока нужен

Стандарт ведения электронной карты закреплен в ГОСТе Р 52 636–2006, и записи, соответствующие этому ГОСТу, имеют статус амбулаторной карты. Но, поскольку приказ о ведении бумажной амбулаторной карты еще действует, ограничиться только электронным вариантом пока нельзя. Чаще всего информация дублируется в обычных бумажных картах, что позволяет передавать данные в другие ЛПУ, которые до сих пор не оснащены компьютерной системой или ведут электронные карты с помощью иной программы. Самый простой вариант - периодическая распечатка данных из информационной системы с внесением их в бумажную ­­карту.

Факт 2. Мультидоступность

База данных клиники устроена так: в ЛПУ создают локальную сеть с централизованным управлением, похожую на Интернет, защищенную согласно требованиям закона о сохранении медицинской тайны. Есть центральный сервер, где хранится вся информация о пациентах, разбитая на индивидуальные папки. С компьютеров на рабочих местах можно просмотреть или изменить содержание любой папки в любой момент, согласно уровню доступа. Таким образом «страничку» пациента могут одновременно заполнять разные подразделения и специалисты, например, окулист, рентгенолог и врач лаборатории, который вносит в карту результаты анализов. Карточку не надо перекладывать с места на место, не нужно каждый раз выдавать на руки пациенту и отслеживать ее ­­возврат.

Факт 3. ЭМК упрощает многие процессы

С электронной картой анамнез жизни всегда под рукой, он доступен в специальной вкладке или по быстрой ссылке. Работу с пожилыми пациентами, имеющими мнестические нарушения, это точно упростит и ускорит. Также на страничке пациента можно увидеть лист уточненных диагнозов, список приемов и консультаций, аллергоанамнез, данные о носительстве инфекций. Не копаясь в бумажной карте, не разбирая почерк коллег, не выискивая в завернутых пополам листочках, можно оперативно ознакомиться с результатами обследований. Записать свой прием можно, заполняя специальную форму, которая настраивается индивидуально. К осмотру можно прикрепить рисунок или фото, результаты проведенных манипуляций. Упрощает компьютер и выдачу назначений и направлений (часть приема, содержащая рекомендации, автоматически выводится на печать), а также заполнение талонов и шифрование диагноза по ­­МКБ.

Гиппократу и не снились медицинские карточки, истории болезней и родов, а уж тем паче электронные варианты этих документов! О том, как электронное будущее вторгается в больницы и поликлиники, читайте ­­далее.

Электронная история болезни, или электронная медицинская карта (ЭМК), - это электронный документ, предназначенный для ведения медицинских записей, поиска и выдачи информации по запросам (в том числе и по электронным каналам ­­связи).

Задача ЕГИСЗ - оперативно получать информацию об объемах медицинской помощи, оказанной населению, чтобы государству было легче планировать затраты на медицину и оптимизировать расход бюджетных средств. В перспективе ЕГИСЗ станет весьма удобна и для практикующих врачей. Если удастся наладить ее работу, консультации, госпитализации, переводы будут оформляться ­проще

Факт 4. ЭМК усиливает контроль

Использование электронных карт делает работу медицинской организации во всех смыслах более прозрачной. В любой момент каждая запись может быть проверена руководством, страховой компанией, надзорными органами. Грамотный и своевременный внутренний контроль позволяет приблизиться к безупречному ведению документации, что поможет избежать штрафных санкций при внешних ­­проверках.

Факт 5. Пациенту доступ будет закрыт

При полном переходе на электронную документацию пациенты не будут иметь прямого доступа к своей амбулаторной карте. Пациент не сможет забрать карту домой по своим личным причинам или изъять из нее результаты исследований или анализов, что удобно для поликлиники, которой в этом случае не грозят штрафы, если эту карту затребуют на проверку. Информационная система при необходимости позволяет достаточно просто и быстро распечатывать пациенту выписку. Существуют проекты и более технологичных решений, например, специальная карта памяти на руках у пациента, дублирующая амбулаторную ­­карту.

Факт 6. ЭМК будет внедрена везде

Создание единой медицинской информационной системы - это государственная инициатива, которая зафиксирована в приказе от 28 апреля 2011 г. № 364 «Об утверждении концепции создания Единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения» (ЕГИСЗ). Так что рано или поздно компьютеризация будет введена ­­повсеместно.

Факт 7. Планы грандиозные

Запланированные в единой информационной системе сервисы федерального уровня, например интегрированная информационная медицинская карта, подразумевают гораздо более высокий, чем сейчас уровень хранения и передачи медицинской информации. Например, если у врачей скорой помощи или экстренного стационара будет возможность ознакомиться с амбулаторной картой пациента, это может спасти много ­жизней.

А что думаете вы?

Электронная карта очень нравится, несмотря на то что переход на нее был трудным. Реализовать все функции сразу не удается, но мы к этому идем. Сейчас в ней уже ведем не только карты, но и учет рабочего времени врачей, расчет зарплаты, склад. Много проблем с обучением опытных специалистов, которые приходят из обычных поликлиник и не работали на компьютере. Они побаиваются. А молодежь прямо сразу берется и работает, недостатки у них, конечно, тоже есть, но работаем, проверяем, все‑таки проще, чем с ­бумагой.
Заместитель главного врача по клинико-экспертной работе, поликлиника в Московской области

В целом в учреждениях, которые ведут электронную историю болезни или амбулаторную карту, уровень оформления документации гораздо выше. Видимо, это связано с тем, что первичную документацию серьезно проверяет кто‑то из администрации ­клиники.
Татьяна, врач-эксперт страховой компании

Все‑таки от электронной карты нет ощущения надежности. К карточкам привыкли за много лет, взял в руки карту - начал прием. А в компьютере нажмешь что‑нибудь не то, а оно возьмет да и удалится, или кто‑нибудь другой отредактирует карту - ищи потом концы. И с пациентами неудобно получается. Карточку‑то можно писать почти не глядя, а расспрашивать пациента и смотреть в компьютер как‑то невежливо. Опять же, если пациент уже вышел, то следующий сразу зайдет, карту бумажную можно отложить и позже к ней вернуться, а с электронной это сложнее. К концу дня всё уже перепутается, не соберешь. Жизнь на месте не стоит, может, потом и обойтись без компьютера не сможем. С анализами вот уже удобно - все с числами, пропечатано, направления сами собой ­оформляются.
Ольга, врач-терапевт высшей категории, стаж работы 16 лет

Электронная карта не идеальна, но это лучше, чем писанина. Расставление галочек, вместо того чтобы сто раз писать одно и то же, все‑таки здорово экономит время. Но пока приходится распечатывать прием, расписываться и клеить в карту - смысла от этого не так уж много. При этом если пациент пришел, например, только на промывание, оформлять приходится всё равно как прием, чтобы оплатила страховая, и это не очень удобно. А в принципе, заполнять карту не сложнее, чем страничку в соцсети, так что проблем именно с базой ­нет.
Лариса, лор-врач первой категории, стаж работы 11 лет