Aldosteronismo primario. L'iperaldosteronismo è un disturbo delle ghiandole surrenali causato da un'eccessiva secrezione di aldosterone. Forma familiare di iperaldosteronismo.

RCHR (Centro Repubblicano per lo Sviluppo Sanitario del Ministero della Salute della Repubblica del Kazakistan)
Versione: Protocolli clinici del Ministero della Salute della Repubblica del Kazakistan - 2017

Iperaldosteronismo primario (E26.0)

Endocrinologia

informazioni generali

Breve descrizione

Approvato
Commissione mista sulla qualità sanitaria
Ministero della Sanità della Repubblica del Kazakistan
del 18 agosto 2017
Protocollo n. 26

PGA- una diagnosi collettiva caratterizzata da livelli elevati di aldosterone, che sono relativamente indipendenti dal sistema renina-angiotensina e non diminuiscono con il carico di sodio. L’aumento dei livelli di aldosterone causa disturbi cardiovascolari, diminuzione dei livelli plasmatici di renina, ipertensione arteriosa, ritenzione di sodio e accelerazione dell’escrezione di potassio, con conseguente ipokaliemia. Tra le cause della PHA vi sono l'adenoma surrenale, l'iperplasia surrenale unilaterale o bilaterale e, in rari casi, la GPH ereditaria.

PARTE INTRODUTTIVA

Codice/i ICD:

Data di sviluppo/revisione del protocollo: 2013 (revisionato nel 2017).

Abbreviazioni utilizzate nel protocollo:

AG	-	ipertensione arteriosa
INFERNO	-	pressione arteriosa
APA	-	adenoma producente aldosterone
APRA	-	Adenoma renina-sensibile producente aldosterone
APF	-	Enzima di conversione dell'angiotensina
ARS	-	rapporto aldosterone-renina
GZGA	-	Iperaldosteronismo dipendente dai glucocorticoidi GPGA - iperaldosteronismo soppresso dai glucocorticoidi
IGA	-	iperaldosteronismo idiopatico
PGA	-	iperaldosteronismo primario
PGN	-	iperplasia surrenalica primaria
RCC	-	concentrazione diretta di renina
Ultrasuoni	-	ecografia

Utenti del protocollo: medici di base, endocrinologi, internisti, cardiologi, chirurghi e chirurghi vascolari.

Scala del livello di evidenza:

UN	Una meta-analisi di alta qualità, revisione sistematica di RCT o di ampi RCT con una probabilità molto bassa (++) di bias, i cui risultati possono essere generalizzati alla popolazione rilevante
IN	Revisione sistematica di alta qualità (++) di studi di coorte o caso-controllo, o studi di coorte o caso-controllo di alta qualità (++) con rischio molto basso di bias, o RCT con basso (+) rischio di bias, il i cui risultati possono essere generalizzati ad una popolazione appropriata
CON	Studio di coorte o caso-controllo o studio controllato senza randomizzazione con un basso rischio di bias (+), i cui risultati possono essere generalizzati alla popolazione rilevante o RCT con un rischio di bias molto basso o basso (++ o +), i cui risultati non possono essere distribuiti direttamente alla popolazione interessata
D	Serie di casi o studi non controllati o opinioni di esperti
GPP	Migliore pratica clinica

Classificazione

Segni eziopatogenetici e clinici e morfologici della PHA (E. G. Biglieri, J. D. Baxter, modifica).
· adenoma della corteccia surrenale producente aldosterone (APA) - aldosteroma (sindrome di Conn);
Iperplasia bilaterale o adenomatosi della corteccia surrenale:
- iperaldosteronismo idiopatico (IHA, iperproduzione non soppressa di aldosterone);
- iperaldosteronismo indefinito (produzione di aldosterone selettivamente soppressa);
- iperaldosteronismo con soppressione dei glucocorticoidi (SHHA);
· adenoma produttore di aldosterone e con soppressione dei glucocorticoidi;
· carcinoma della corteccia surrenale;
· iperaldosteronismo extra-surrenalico (ovaie, intestino, tiroide).

Diagnostica

METODI, APPROCCI E PROCEDURE DIAGNOSTICHE

Criteri diagnostici

Denunce e anamnesi

: mal di testa, aumento della pressione sanguigna, debolezza muscolare, soprattutto dei muscoli del polpaccio, crampi, parestesie alle gambe, poliuria, nicturia, polidipsia. L'esordio della malattia è graduale, i sintomi compaiono dopo i 40 anni, il più delle volte diagnosticati nella 3a-4a decade di vita.

Esame fisico:
· sindromi ipertensive, neurologiche e urinarie.

Ricerca di laboratorio:
Determinazione del potassio nel siero del sangue;
· determinazione dei livelli di aldosterone nel plasma sanguigno;
· determinazione del rapporto aldosterone-renina (ARR).
Nei pazienti con APC positiva, prima della diagnosi differenziale delle forme di PHA, si raccomanda di eseguire uno dei 4 test di conferma PHA (A).

Test che confermano PHA

Confermando Prova P.G.A	Metodologia	Interpretazione	Commenti
Prova del sodio carico	Aumentare l'assunzione di sodio >200 mmol (~6 g) al giorno per 3 giorni, sotto controllo dell'escrezione giornaliera di sodio, monitoraggio costante della normokalemia durante l'assunzione di integratori di potassio. L'escrezione giornaliera di aldosterone viene determinata la mattina del 3° giorno del test.	La PGA è improbabile quando l'escrezione giornaliera di aldosterone è inferiore a 10 mg o 27,7 nmol (esclusi i casi di insufficienza renale cronica, in cui l'escrezione di aldosterone è ridotta). La diagnosi di PHA è altamente probabile quando l'escrezione giornaliera di aldosterone è >12 mg (>33,3 nmol) secondo la Mayo Clinic e >14 mg (38,8 nmol) secondo la Cleveland Clinic.	Il test è controindicato nelle forme gravi di ipertensione, insufficienza renale cronica, insufficienza cardiaca, aritmia o grave ipokaliemia. La raccolta dell'urina quotidiana è scomoda. L'accuratezza diagnostica è ridotta a causa di problemi di laboratorio con il metodo radioimmunologico (il 18-oxo-aldosterone glucuronide è un metabolita instabile in un ambiente acido). Attualmente, la spettrometria di massa tandem HPLC è disponibile e maggiormente preferita. Nell’insufficienza renale cronica può non essere osservato un aumento della secrezione di 18-ossoglucuronide aldosterone.
Prova salina	Posizione sdraiata 1 ora prima dell'inizio della mattinata (dalle 8:00 alle 9:30) infusione endovenosa per 4 ore di 2 litri di NaCl allo 0,9%. Sangue su renio, aldosterone, cortisone, potassio al punto basale e dopo 4 ore. Monitoraggio della pressione sanguigna e del polso durante il test.	È improbabile che si verifichi la PGA con un livello di aldosterone post-infusione pari a 10 ng/dL. Zona grigia tra 5 e 10 ng/dL	Il test è controindicato nelle forme gravi di ipertensione, insufficienza renale cronica, insufficienza cardiaca, aritmia o grave ipokaliemia.
Test del captopril	I pazienti ricevono 25-50 mg di captopril per via orale non prima di un'ora dopo la mattinata salita. Il prelievo di sangue per ARP, aldosterone e cortisolo viene effettuato prima di assumere il farmaco e dopo 1-2 ore (tutto questo tempo in cui il paziente si siede)	Normalmente, il captopril riduce i livelli di aldosterone di oltre il 30% rispetto al livello originale. Nella PHA, l'aldosterone rimane elevato con un ARP basso. Nell'IHA, a differenza dell'APA, potrebbe esserci una leggera diminuzione dell'aldosterone.	Sono stati segnalati un numero significativo di risultati falsi negativi ed equivoci.

Studi strumentali:

· Ultrasuoni delle ghiandole surrenali (tuttavia la sensibilità di questo metodo è insufficiente, soprattutto nel caso di piccole formazioni di diametro inferiore a 1,0 cm);
· TAC delle ghiandole surrenali (la precisione nel rilevamento delle formazioni tumorali con questo metodo raggiunge il 95%). Consente di determinare la dimensione del tumore, la forma, la localizzazione topica, valutare l'accumulo e il washout del contrasto (conferma o esclude il cancro della corticosurrenale). Criteri: le formazioni benigne sono generalmente omogenee, la loro densità è bassa e i loro contorni sono chiari;
· scintigrafia con colesterolo 131 I - criteri: l'aldosteroma è caratterizzato da un accumulo asimmetrico di radiofarmaci (in una ghiandola surrenale), in contrasto con l'iperplasia micronodulare diffusa bilaterale della corteccia surrenale;
· cateterismo selettivo delle vene surrenali e determinazione del livello di aldosterone e cortisolo nel sangue che scorre dalle ghiandole surrenali destra e sinistra (i campioni di sangue vengono prelevati da entrambe le vene surrenali, nonché dalla vena cava inferiore). Criteri: si ritiene che un aumento di cinque volte del rapporto aldosterone/cortisolo confermi la presenza di aldosteroma.

Indicazioni per la consultazione con specialisti:
· consultazione con un cardiologo per selezionare la terapia antipertensiva;
· consultazione con un endocrinologo per selezionare le tattiche di trattamento;
· consultazione con un chirurgo vascolare per selezionare un metodo di trattamento chirurgico.

Algoritmo diagnostico:(schema)




L’ARS è attualmente il metodo più affidabile e accessibile per lo screening della PHA. Quando si determina l'APC, come con altri test biochimici, sono possibili risultati falsi positivi e falsi negativi. L'ARS è considerato un test utilizzato nella diagnosi primaria, in caso di risultati dubbi a causa di vari influssi esterni (assunzione di farmaci, mancato rispetto delle condizioni di prelievo del sangue). Gli effetti dei farmaci e delle condizioni di laboratorio sull'ARS sono mostrati nella Tabella 2.

Tabella 2. Farmaci con effetto minimo sui livelli di aldosterone che possono essere utilizzati per controllare la pressione sanguigna durante la diagnosi di PHA

Gruppo di farmaci	Nome internazionale comune del farmaco	Modalità di applicazione	Un commento
non diidropiridina bloccante del calcio canali	Verapamil, forma ad azione prolungata	90-120mg. due volte al giorno	Utilizzato da solo o con altri farmaci da questa tabella
vasodilatatore	*Idralazina	10-12,5mg. due volte al giorno con titolare la dose per ottenere l'effetto	Prescritto dopo verapamil, come stabilizzatore della tachicardia riflessa. La prescrizione di dosi basse riduce il rischio effetti collaterali (mal di testa, tremore)
Bloccante α-adrenergico recettori	*Prazosina cloridrato	0,5-1 mg due - tre volte al giorno con titolazione della dose influenzare	Controllo dell'ipotensione posturale!

Misurazione del rapporto aldosterone-renina:
A. Preparazione per la determinazione dell'APC

1. La correzione dell'ipokaliemia è necessaria dopo la misurazione del potassio plasmatico. Per escludere artefatti e sovrastima del reale livello di potassio, il prelievo di sangue deve soddisfare le seguenti condizioni:
· effettuato con il metodo della siringa (il vacutainer è indesiderabile);
Evita di stringere il pugno;
· prelevare il sangue non prima che siano trascorsi 5 secondi dalla rimozione del laccio emostatico;
· separazione del plasma per almeno 30 minuti dopo la raccolta.
2. Il paziente non deve limitare l'assunzione di sodio.
3. Interrompere i farmaci che influenzano i parametri APC con almeno 4 settimane di anticipo:
· spironolattone, triamterene;
· diuretici;
· Prodotti a base di radice di liquirizia.
4. Se i risultati dell'ARS durante l'assunzione dei farmaci sopra menzionati non sono diagnostici e se l'ipertensione è controllata con farmaci con effetto minimo sui livelli di aldosterone (vedere Tabella 2), interrompere per almeno 2 settimane gli altri farmaci che possono influenzare i livelli di ARS :
· beta-bloccanti, alfa-agonisti centrali (clonidina, a-metildopa), FANS;
· ACE inibitori, bloccanti dei recettori dell'angiotensina, inibitori della renina, bloccanti dei canali del calcio diidropiridinici.
5. Se è necessario controllare l'ipertensione, il trattamento viene effettuato con farmaci con effetto minimo sui livelli di aldosterone (vedi tabella 2).
6. È necessario avere informazioni sull'assunzione di contraccettivi orali (CO) e sulla terapia ormonale sostitutiva, perché I farmaci contenenti estrogeni possono ridurre le concentrazioni dirette di renina, determinando un risultato ARS falso positivo. Non annullare OK, in questo caso utilizzare il livello ARP e non il livello RCC.

B. Condizioni di ritiro:
· prelievo al mattino, dopo che il paziente è rimasto in posizione eretta per 2 ore, dopo essere rimasto in posizione seduta per circa 5-15 minuti.
· campionamento secondo il paragrafo A.1, stasi ed emolisi richiedono prelievi ripetuti.
· prima della centrifugazione, mantenere la provetta a temperatura ambiente (e non in ghiaccio, poiché il freddo aumenta l'APP); dopo la centrifugazione, congelare rapidamente la componente del plasma.

C. Fattori che influenzano l'interpretazione dei risultati:
· l'età > 65 anni influisce sulla diminuzione dei livelli di renina, l'ARS viene aumentata artificialmente;
· momento della giornata, dieta alimentare (sale), periodo temporale della posizione posturale;
· medicinali;
· violazioni delle tecniche di prelievo del sangue;
· livello di potassio;
· livello di creatinina (l'insufficienza renale porta a APC falsi positivi).

Diagnosi differenziale

Diagnosi differenziale e razionale per ulteriori studi

Tabella 3. Test diagnostici per PHA

Test diagnostico	Adenoma surrenale		Iperplasia surrenale
	APA	APRA	IGA	PGN
Test ortostatico (determinazione dell'aldosterone nel plasma dopo permanenza in posizione eretta per 2 ore	Diminuzione o nessun cambiamento	Aumento	Aumento	Diminuzione o nessun cambiamento
Siero 18-idrocorti-costerone	> 100ng/dl	> 100ng/dl	< 100 нг/дл	> 100ng/dl
Escrezione di 18-idrossicortisolo	> 60 mcg/giorno	< 60 мкг/сут	< 60 мкг/сут	> 60 mcg/giorno
Escrezione di tetra-idro-18-idrossi-cortisolo	> 15 mcg/giorno	< 15 мкг/сут	< 15 мкг/сут	< 15 мкг/сут
Tomografia computerizzata delle ghiandole surrenali	Nodo su un lato	Nodo su un lato	Iperplasia bilaterale, ± linfonodi	Unilaterale iperplasia, ± nodi
Cateterizzazione delle vene surrenali	Lateralizzazione	Lateralizzazione	Nessuna lateralizzazione	Nessuna lateralizzazione

Cure all'estero

Ottieni cure in Corea, Israele, Germania, Stati Uniti

Ottieni consigli sul turismo medico

Trattamento

Farmaci (principi attivi) utilizzati nel trattamento

Gruppi di farmaci secondo ATC utilizzati nel trattamento

Trattamento (ambulatorio)

TATTICHE DI TRATTAMENTO A LIVELLO AMBULATORIALE: solo in caso di preparazione preoperatoria (vedere schema di gestione del paziente passo passo):
1) prescrizione di un antagonista dell'aldosterone - spironolattone alla dose iniziale di 50 mg 2 volte al giorno con ulteriore aumento dopo 7 giorni alla dose media di 200 - 400 mg/die in 3 - 4 somministrazioni. Se inefficace, la dose viene aumentata a 600 mg/die;
2) per ridurre la pressione arteriosa fino alla normalizzazione dei livelli di potassio, possono essere prescritti calcioantagonisti diidropiridinici alla dose di 30-90 mg/die;
3) correzione dell'ipokaliemia (diuretici risparmiatori di potassio, integratori di potassio);
4) lo spironolattone è usato per trattare l'IHA. Nei casi di disfunzione erettile negli uomini, può essere sostituito con amiloride* alla dose di 10 - 30 mg/die in 2 dosi o con triamterene fino a 300 mg/die in 2 - 4 dosi. Questi farmaci normalizzano i livelli di potassio, ma non riducono la pressione arteriosa, motivo per cui è necessario aggiungere saluretici, calcioantagonisti, ACE inibitori e antagonisti dell'angiotensina II;
5) nel caso del PHPA, il desametasone viene prescritto in dosi selezionate individualmente necessarie per eliminare l'ipokaliemia, eventualmente in combinazione con farmaci antipertensivi.
*applicarsi dopo la registrazione sul territorio della Repubblica del Kazakistan

Trattamento non farmacologico:
· modalità: modalità delicata;
< 2 г/сут.

Trattamento farmacologico(preparazione preoperatoria)

Elenco dei farmaci essenziali(con una probabilità di applicazione del 100%):

Gruppo di farmaci	Nome internazionale comune del farmaco	Indicazioni	Livello di prova
Antagonisti dell'aldosterone	spironolattone	preparazione preoperatoria	UN
Antagonisti del calcio	nifedipina, amlodipina	riduzione e correzione della pressione sanguigna	UN
Bloccanti dei canali del sodio	triamterene amiloride	correzione dei livelli di potassio	CON

Elenco dei farmaci aggiuntivi (probabilità di utilizzo inferiore al 100%): nessuno.

Ulteriore gestione:
· ricovero in ospedale per trattamento chirurgico.

Intervento chirurgico: no.

stabilizzazione dei livelli di pressione sanguigna;
· normalizzazione dei livelli di potassio.

Trattamento (ospedaliero)

TATTICATRATTAMENTO OSPEDALIERO

Chirurgia(instradamento dei pazienti)

Trattamento non farmacologico:
· modalità: modalità delicata;
Dieta: limitare il sale da cucina< 2 г/сут.

Trattamento farmacologico:

Elenco dei medicinali essenziali (con una probabilità di utilizzo del 100%):

Elenco di farmaci aggiuntivi (probabilità di utilizzo inferiore al 100%):

Ulteriore gestione: controllo della pressione arteriosa per escludere recidive della malattia, uso permanente di farmaci antipertensivi per pazienti con IHA e HPHA, osservazione da parte di un terapista e di un cardiologo.

Indicatori di efficacia del trattamento:
· controllo della pressione sanguigna, normalizzazione dei livelli di potassio nel sangue.

Ricovero ospedaliero

INDICAZIONI AL RICOVERO, INDICANDO IL TIPO DI RICOVERO

Indicazioni per il ricovero programmato:

· per il trattamento chirurgico.

Indicazioni per il ricovero d'urgenza:
· crisi ipertensiva/ictus;
· grave ipokaliemia.

Informazione

Fonti e letteratura

1. Verbali delle riunioni della Commissione mista sulla qualità dei servizi medici del Ministero della Salute della Repubblica del Kazakistan, 2017
   1. 1) Iperaldosteronismo primario. raccomandazioni cliniche. Chirurgia endocrina n. 2 (3), 2008, pp. 6-13. 2) Endocrinologia clinica. Guida / Ed. N. T. Starkova. - 3a ed., riveduta. e aggiuntivi - San Pietroburgo: Pietro, 2002. - P. 354-364. - 576 pag. 3) Endocrinologia. Volume 1. Malattie dell'ipofisi, della tiroide e delle ghiandole surrenali. San Pietroburgo. SpetsLit., 2011. 4) Endocrinologia. A cura di N. Lavin. Mosca. 1999, pp.191-204. 5) Diagnostica funzionale e topica in endocrinologia. S.B. Shustov., Yu.Sh. Khalimov., G.E. Trufanov. Pagina 211-216. 6) Malattie interne. R. Harrison. Volume n.6. Mosca. 2005. Pag. 519-536. 7) L'endocrinologia secondo Williams. Malattie della corteccia surrenale e ipertensione arteriosa endocrina. Henry M. Cronenberg, Shlomo Melmed, Kenneth S. Polonsky, P. Reed Larsen. Mosca. 2010. Pag. 176-194. 8) Raccomandazioni cliniche “Incidentaloma delle ghiandole surrenali (diagnosi e diagnosi differenziale).” Raccomandazioni metodologiche per i medici di base. Mosca, 2015. 9) Individuazione, diagnosi e trattamento dei pazienti con aldosteronismo primario: una linea guida di pratica clinica della Endocrine Society 10) John W. Funder, Robert M. Carey, Franco Mantero, M. Hassan Murad, Martin Reincke, Hirotaka Shibata , Michael Stowasser, William F. Young, Jr; La gestione dell'aldosteronismo primario: individuazione, diagnosi e trattamento dei casi: una linea guida di pratica clinica della Endocrine Society. J Clin Endocrinol Metab 2016; 101(5): 1889-1916. doi: 10.1210/jc.2015-4061 11) Parthasarathy HK, Ménard J, White WB, Young WF, Williams GH, Williams B, Ruilope LM, McInnes GT, Connell JM e MacDonald TM. Uno studio randomizzato in doppio cieco che confronta l'effetto antipertensivo di eplerenone e spironolattone in pazienti con ipertensione ed evidenza di aldosteronismo primario. Journal of hypertension, 2011, 29(5), 980 12) Mulatero P, Rabbia F, Milan A, Paglieri C, Morello F, Chiandussi L, Veglio F. Drug effect on aldosterone/plasma renin Activity Ratio nell'aldosteronismo primario. Ipertensione. 2002 dicembre;40(6):897-902. 13) Pechère-Bertschi A, Herpin D, Lefebvre H. Consenso SFE/SFHTA/AFCE sull'aldosteronismo primario, parte 7: Trattamento medico dell'aldosteronismo primario. Ann Endocrinol (Parigi). 2016 luglio;77(3):226-34. doi: 10.1016/j.ando.2016.01.010. Epub 2016 giugno 14.

Informazione

ASPETTI ORGANIZZATIVI DEL PROTOCOLLO

Elenco degli sviluppatori del protocollo:

1) Laura Bakhytzhanovna Danyarova - candidata di scienze mediche, endocrinologa, capo del dipartimento di endocrinologia della RSE presso l'Istituto di ricerca scientifica di cardiologia e malattie interne.
2) Raisova Aigul Muratovna - Candidata di scienze mediche, capo del dipartimento terapeutico della RSE presso l'Istituto di ricerca scientifica di cardiologia e medicina interna.
3) Smagulova Gaziza Azhmagievna - Candidata di scienze mediche, capo del dipartimento di propedeutica delle malattie interne e farmacologia clinica dell'Università medica statale del Kazakistan occidentale intitolata a M. Ospanov.

Dichiarazione di assenza di conflitto di interessi: NO.

Revisori:
Bazarbekova Rimma Bazarbekovna - Dottore in scienze mediche, professore, capo del dipartimento di endocrinologia della JSC “Università medica kazaka di formazione continua”.

Indicazione delle condizioni per la revisione del protocollo: revisione del protocollo 5 anni dopo la sua pubblicazione e dalla data della sua entrata in vigore o in presenza di nuove metodiche con livello di evidenza.

Files allegati

Attenzione!

• Automedicando, puoi causare danni irreparabili alla tua salute.
• Le informazioni pubblicate sul sito web MedElement e nelle applicazioni mobili "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Diseases: Therapist's Guide" non possono e non devono sostituire una consultazione faccia a faccia con un medico. Assicurati di contattare una struttura medica se hai malattie o sintomi che ti preoccupano.
• La scelta dei farmaci e il loro dosaggio devono essere discussi con uno specialista. Solo un medico può prescrivere il medicinale giusto e il suo dosaggio, tenendo conto della malattia e delle condizioni del corpo del paziente.
• Il sito web MedElement e le applicazioni mobili "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Disseases: Therapist's Directory" sono esclusivamente informazioni e risorse di riferimento. Le informazioni pubblicate su questo sito non devono essere utilizzate per modificare senza autorizzazione le prescrizioni del medico.
• Gli editori di MedElement non sono responsabili per eventuali lesioni personali o danni alla proprietà derivanti dall'uso di questo sito.

L'iperaldosteronismo è una sindrome causata dall'ipersecrezione del principale mineralcorticoide surrenale, l'aldosterone.

L'iperaldosteronismo primario è una sindrome clinica che si sviluppa a causa di un'eccessiva produzione di aldosterone da parte della corteccia surrenale e si manifesta come ipertensione arteriosa (AH) in combinazione con ipokaliemia.

Lo pseudoiperaldosteronismo è un gruppo di malattie caratterizzate da ipertensione con alcalosi ipokaliemica e attività della renina plasmatica bassa e non stimolata. Sono simili all'iperaldosteronismo classico, ma differiscono da esso per i bassi livelli di aldosterone nel plasma sanguigno.

L'iperaldosteronismo secondario è un aumento della produzione di aldosterone da parte della corteccia surrenale causata da stimoli non originati dalle ghiandole surrenali; imita la forma primaria della malattia. La causa è l'ipertensione e le condizioni accompagnate da edema (ad esempio insufficienza cardiaca, cirrosi epatica con ascite, sindrome nefrosica).

Epidemiologia

La prevalenza dell’iperaldosteronismo arriva fino al 25% tra i pazienti con ipertensione e l’ipokaliemia (cioè l’iperaldosteronismo primario “classico”) è presente solo nel 41% dei pazienti esaminati.

L'iperaldosteronismo primario si manifesta solitamente tra i 30 e i 40 anni ed è più comune nelle donne che negli uomini (rapporto 3:1). Una delle forme di iperaldosteronismo primario, l'iperaldosteronismo glucocorticoide-dipendente, è caratterizzata dall'esordio nell'adolescenza o nella giovane età adulta.

Forme ereditarie di pseudoiperaldosteronismo (sindrome di Liddle) si sviluppano nei bambini in età prescolare.

L'età di esordio e la prevalenza dell'iperaldosteronismo secondario sono determinate dalla malattia di base.

Classificazione

L’iperaldosteronismo si divide in:

per l'iperaldosteronismo primario:

- singolo adenoma surrenale producente aldosterone (aldosteroma, sindrome di Conn) (65% dei casi);

- iperaldosteronismo idiopatico causato da iperplasia micronodulare diffusa bilaterale della corteccia surrenale (30-40%);

- iperplasia surrenalica unilaterale;

- l'iperaldosteronismo glucocorticoide-dipendente è una rara malattia familiare causata da un difetto nel gene della 18-idrossilasi (1-3%);

- carcinoma producente aldosterone (0,7-1,2%);

- pseudoiperaldosteronismo:

- pseudoiperaldosteronismo di tipo 1 (eccesso di mineralcorticoidi alternativi):

Malattia e sindrome di Itsenko-Cushing, sindrome da ACTH ectopico;

Adenoma o carcinoma secernente corticosterone; persistenza della zona fetale della corteccia surrenale; iperplasia surrenale congenita (carenza di 11b-idrossilasi, 17a-idrossilasi e 18-ol-deidrogenasi);

- pseudoiperaldosteronismo di tipo 2 (alterazione del metabolismo dei mineralcorticoidi o del loro legame con i recettori):

Deficit congenito o iatrogeno di 11b-idrossisteroide deidrogenasi e/o 5b-steroide reduttasi;

Resistenza ai farmaci glucocorticoidi (GCS): (difetto dei recettori dei glucocorticoidi con eccessiva secrezione di ormone adrenocorticotropo (ACTH) e desossicorticosterone);

— pseudoiperaldosteronismo di tipo 3 (tubulopatie):

Sindrome di Gitelman (alcalosi metabolica ipokaliemica, ipermagnesio e ipomagnesemia, ridotta escrezione di calcio); Sindrome di Liddle (una rara malattia ereditaria con quadro clinico di iperaldosteronismo, ma livelli estremamente bassi di aldosterone nel sangue; si basa su un aumento del riassorbimento di sodio nei tubuli distali a causa di una mutazione nel gene per la subunità b dell'amiloride -canale sensibile del sodio);

iperaldosteronismo secondario:

- stimolazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS):

Iperaldosteronismo secondario organico combinato con ipertensione (stenosi dell'arteria renale, tumore renale producente renina - reninoma);

Iperaldosteronismo secondario funzionale senza ipertensione (iponatremia, ipovolemia, sindrome di Bartter (aumento dell'escrezione urinaria di potassio, alcalosi ipokaliemica, iperreninemia, iperaldosteronismo, alcalosi metabolica, pressione sanguigna normale o bassa);

- iperaldosteronismo secondario relativo, che si sviluppa a causa di un alterato metabolismo dell'aldosterone (insufficienza renale, cardiaca, cirrosi epatica, sindrome nefrosica).

Eziologia e patogenesi

L'aldosterone è il principale e più attivo ormone mineralcorticoide secreto dalla zona glomerulosa della corteccia surrenale.

L’aldosterone ha quattro importanti funzioni biologiche:

- aumenta il riassorbimento del sodio nei tubuli renali;

- aumenta l'escrezione di potassio;

— aumenta la secrezione di protoni di idrogeno;

- ha un effetto inibitore sull'apparato iuxtaglomerulare dei reni, riducendo così la secrezione di renina.

Iperaldosteronismo primario

Un aumento del riassorbimento del sodio nei tubuli renali è accompagnato da un aumento del suo livello nel sangue. La ritenzione di sodio contribuisce alla ritenzione di liquidi. Inoltre, l'aumento della concentrazione di sodio aumenta la sensibilità delle cellule muscolari lisce delle arteriole alle sostanze vasoattive, incl. all'angiotensina II, alle catecolamine e alle prostaglandine. Tutto ciò, insieme al consumo eccessivo di sale, contribuisce ad un aumento persistente della pressione sanguigna (PA), soprattutto diastolica. La ritenzione di sodio nel sangue contribuisce allo sviluppo dell'ipervolemia, che sopprime la produzione di renina e angiotensina II, osservata nei pazienti con iperaldosteronismo primario. A causa della soppressione dell'attività RAAS nell'iperaldosteronismo primario, in risposta all'ortostasi si osserva una diminuzione paradossale della concentrazione di aldosterone nel sangue.

È stato accertato che in circa il 60% dei casi l'iperaldosteronismo primario è causato da un adenoma della corteccia surrenale, che, di regola, è unilaterale, di dimensioni non superiori a 3 cm (insensibile all'angiotensina II e non dipende dal secrezione di ACTH).

La seconda forma più comune di iperaldosteronismo primario, l'iperaldosteronismo idiopatico, si verifica nel 30-40% dei casi. Il nome stesso “idiopatico” suggerisce che l’eziologia dell’iperaldosteronismo non è chiara. Si ritiene che l'iperaldosteronismo idiopatico sia lo stadio finale dell'evoluzione dell'ipertensione essenziale a basso contenuto di renina. Lo sviluppo dell'aldosteronismo idiopatico è associato all'iperplasia bilaterale dei piccoli o grandi nodulari della corteccia surrenale. Nella zona glomerulosa delle ghiandole surrenali iperplastiche viene secreta una quantità eccessiva di aldosterone, che porta allo sviluppo di ipertensione, ipokaliemia e diminuzione dei livelli di renina plasmatica. La differenza fondamentale tra l'iperaldosteronismo idiopatico è la sensibilità preservata della zona glomerulosa iperplastica all'influenza stimolante dell'angiotensina II. In questo caso la formazione di aldosterone è controllata dall'ACTH.

Una forma rara di iperaldosteronismo primario è l'iperaldosteronismo combinato con piccola iperplasia nodulare bilaterale della corteccia surrenale; in questo caso, l'assunzione di GCS porta ad una diminuzione della pressione sanguigna e alla normalizzazione del metabolismo del potassio. Nell'iperaldosteronismo glucocorticoide-dipendente si forma un enzima difettoso a causa dell'incrocio ineguale dei geni 11b-idrossilasi e aldosterone sintetasi. Normalmente, il gene che codifica per l'aldosterone sintetasi è espresso solo nella zona glomerulosa e solo in questa zona viene sintetizzato l'aldosterone. Come risultato della mutazione, la zona fascicolata, il principale regolatore della cui funzione è l'ACTH, acquisisce la capacità di sintetizzare l'aldosterone, nonché grandi quantità di 18-idrossicortisolo e 18-idrossicortisolo.

Un tumore maligno della corteccia surrenale è estremamente raramente la causa dell'aldosteronismo primario.

Pseudoiperaldosteronismo

La patogenesi dello pseudoiperaldosteronismo si basa sul deficit/difetto congenito dell'enzima 11b-idrossisteroide deidrogenasi, sul deficit congenito di P450c11 e su alcune malattie ereditarie. La sindrome di Liddle è una malattia autosomica dominante. Si basa su una mutazione nel gene che codifica per le parti b e/o g dei tubuli di sodio dei reni sensibili all'amiloride. Ciò porta all'inibizione della sintesi dell'angiotensina I, alla sua transizione in angiotensina II e ad una diminuzione della secrezione di aldosterone.

Iperaldosteronismo secondario

Nell'iperaldosteronismo secondario, l'aumento della secrezione di aldosterone è causato da fattori extra-surrenali (ad esempio, aumento dell'attività della renina plasmatica - ARP). L'anello principale nella patogenesi dell'iperaldosteronismo secondario è l'aumento della secrezione di renina da parte delle cellule dell'apparato iuxtaglomerulare dei reni. Le cause più comuni di aumento della secrezione di renina includono:

- perdita di sodio (restrizione del cloruro di sodio nella dieta, assunzione di diuretici, diarrea, nefropatie con perdita di sale);

- una diminuzione del volume sanguigno circolante (CBV) (con perdita di sangue, disidratazione) o ridistribuzione del liquido extracellulare con una diminuzione del volume sanguigno nei grandi vasi durante le sindromi edematose (sindrome nefrosica, cirrosi epatica con ascite, insufficienza cardiaca congestizia);

- gravidanza normale (sono possibili livelli molto elevati di ARP e aldosterone, soprattutto nel 2° e 3° trimestre);

- eccessivo apporto di potassio (stimolazione diretta della secrezione di aldosterone);

- in rari casi - ipersecrezione spontanea di renina (con sindrome di Bartter o tumori secernenti renina).

Segni e sintomi clinici

Iperaldosteronismo primario

Le principali manifestazioni cliniche dell'iperaldosteronismo primario includono:

- sindrome da ipertensione - in quasi il 100% dei pazienti con iperaldosteronismo primario (pressione sanguigna costantemente elevata, soprattutto diastolica, o natura di crisi dell'ipertensione; di conseguenza, si sviluppa una grave ipertrofia ventricolare sinistra con corrispondenti cambiamenti sull'ECG). Nel 50% dei pazienti si osserva un danno ai vasi del fondo, nel 20% si riscontra un deficit visivo;

- mal di testa intenso sia con aumento della pressione sanguigna che come risultato di un'iperidratazione del cervello;

— i segni di ipokaliemia si manifestano solitamente come una sindrome di ridotta conduzione neuromuscolare ed eccitabilità. In questo caso si sviluppano debolezza muscolare, affaticamento, crampi muscolari e, nei casi più gravi, paresi e mioplegia. La gravità della debolezza muscolare varia: da moderata stanchezza e affaticamento a condizioni pseudoparalitiche. La debolezza muscolare può essere diffusa o colpire specifici gruppi muscolari, più spesso gli arti inferiori. La manifestazione più grave della miopatia ipokaliemica e neurotrofica è la rabdomiolisi. Nell'iperaldosteronismo glucocorticoide-dipendente, al contrario, si nota normokaliemia;

- l'alcalosi metabolica ipokaliemica può manifestarsi con parestesie e talvolta tetania;

— la sindrome poliurica è causata da alterazioni della funzione dei tubuli renali in condizioni di ipokaliemia; di conseguenza si sviluppano poliuria, isoipostenuria, nicturia, sensazione di sete e polidipsia;

- sono possibili disturbi psico-emotivi (di solito comprendono sindromi asteniche, ansiose-depressive e ipocondriaco-senestopatiche). Si basano sullo squilibrio idrico-elettrolitico;

- ridotta tolleranza al glucosio - in circa il 50% dei pazienti con iperaldosteronismo primario (a causa della ridotta secrezione di insulina da parte delle cellule B pancreatiche in condizioni di ipokaliemia);

- Possibile ipotensione ortostatica e bradicardia.

Questi segnali non sono sempre presenti contemporaneamente; Spesso si osserva un decorso oligosintomatico o addirittura asintomatico della malattia.

Altri tipi di iperaldosteronismo sono estremamente rari. Le loro caratteristiche sono riportate di seguito.

Iperaldosteronismo secondario

Nell'iperaldosteronismo secondario, i principali sintomi clinici saranno manifestazioni della patologia sottostante, non dell'iperaldosteronismo. A volte sono possibili ipertensione, ipokaliemia e alcalosi.

Pseudoiperaldosteronismo

Lo pseudoiperaldosteronismo è solitamente accompagnato da ipertensione arteriosa, ipokaliemia e alcalosi.

La sindrome di Liddle è caratterizzata da un esordio precoce (tra i 6 mesi e i 4-5 anni) con grave disidratazione, ipokaliemia, ipertensione progressiva, polidipsia e un significativo ritardo del bambino nello sviluppo fisico e mentale.

Iperaldosteronismo primario

Nella diagnosi della sindrome da iperaldosteronismo occorre distinguere tre stadi.

La prima fase è un esame di screening dei pazienti con ipertensione escludere l’iperaldosteronismo primario. In questo caso, è necessario determinare il livello di potassio nel sangue almeno due volte in tutti i pazienti con ipertensione.

L’iperaldosteronismo è caratterizzato da grave ipokaliemia (< 2,7 мэкв/л), не связанная с приемом гипотензивных лекарственных средств (ЛС). Однако возможен и нормокалиемический гиперальдостеронизм (уровень калия >3,5 mEq/l).

Seconda fase— la diagnosi della sindrome da iperaldosteronismo primario comprende uno studio del livello degli ormoni: ARP e aldosterone nel sangue o metaboliti dell'aldosterone nelle urine quotidiane (aldosterone-18-glucuronide).

Nell'iperaldosteronismo primario si riscontra:

- ARP basso. Tuttavia, una bassa attività della renina può spesso essere causata dall’assunzione di diuretici e vasodilatatori, che stimolano la secrezione di renina. Inoltre, si riscontrano bassi livelli di renina nel 25% dei pazienti ipertesi e anziani;

- alti livelli di aldosterone nel sangue o aumento dell'escrezione urinaria giornaliera dei metaboliti dell'aldosterone (aldosterone-18-glucuronide). Tuttavia, nel 30% dei pazienti affetti da iperaldosteronismo primario, il livello di aldosterone nel sangue è normale. Va ricordato che i livelli di aldosterone nel sangue e nelle urine diminuiscono con l’invecchiamento, così come con l’ipervolemia, l’ipokaliemia o l’aumento dell’assunzione di sodio.

Se i risultati della ricerca sono dubbi, è consigliabile effettuare un test di stimolazione con carico di sodio, basato sull'aumento del volume sanguigno. Il paziente è in posizione orizzontale. L'introduzione di 2 litri di soluzione isotonica di cloruro di sodio ad una velocità di 500 ml/h porta normalmente ad una diminuzione dei livelli di aldosterone di almeno il 50% rispetto al livello iniziale. Livelli plasmatici di aldosterone superiori a 5-10 ng/dl (o 138-276 pmol/l) indicano una secrezione autonoma di aldosterone, cioè sull’iperaldosteronismo primario.

Terza fase— determinazione della forma nosologica della sindrome da iperaldosteronismo — comprende:

- esecuzione di test farmacologici, ad esempio lo stress march test, che confronta i livelli di aldosterone, renina e potassio nel sangue dopo un riposo notturno e dopo una camminata di 4 ore (per la diagnosi differenziale del tumore e della genesi idiopatica dell'iperaldosteronismo) . Con aldosteroma, ad es. origine del tumore dell'iperaldosteronismo, il contenuto di aldosterone e ARP nel sangue dopo il carico sarà inferiore rispetto a prima del carico. Con l'iperaldosteronismo idiopatico, la concentrazione di aldosterone durante questi periodi rimarrà pressoché invariata. Nelle persone sane, in risposta all'esercizio fisico, si verifica un aumento dei livelli di ARP e di aldosterone;

- valutazione dei livelli plasmatici di 18-idrossicorticosterone. Livelli elevati di 18-idrossicorticosterone sono un segno affidabile di iperaldosteronismo primario. Nell'iperaldosteronismo idiopatico, il livello di 18-idrossicorticosterone è normale o leggermente elevato;

- rilevazione di un'aumentata escrezione urinaria dei metaboliti del cortisolo (18-idrossicortisolo e 18-idrossicortisolo), caratteristica dell'iperaldosteronismo primario.

Diagnostica topica consente di stabilire la localizzazione e le caratteristiche dei tumori surrenalici, identificare l'iperplasia surrenale:

- Esame ecografico (ultrasuoni). Questo è il metodo più accessibile e sicuro per la diagnosi topica. La sua sensibilità è del 92% e quando si esegue l'ecografia intraoperatoria - oltre il 96%;

- TC e RM delle ghiandole surrenali. La sensibilità della TC per la diagnosi degli adenomi produttori di aldosterone è del 62%, mentre la sensibilità della RM raggiunge il 100%;

— scintigrafia delle ghiandole surrenali con colesterolo 131I. La sensibilità della scintigrafia con radioisotopi delle ghiandole surrenali con 131I-6-beta-iodometil-19-norcolesterolo (NP-59) è paragonabile alla sensibilità della TC e della RM ed è circa del 90%. Ma la specificità di questo metodo, incl. quando si diagnostica l'iperplasia nodulare piccola e grande unilaterale, si avvicina al 100%. L'accumulo asimmetrico del radioisotopo nel tessuto di entrambe le ghiandole surrenali consente di identificare un adenoma secernente aldosterone. Nell'iperaldosteronismo idiopatico, dopo la somministrazione di NP-59, si osserva un suo moderato assorbimento da parte di entrambe le ghiandole surrenali dopo 72-120 ore.La scintigrafia con radioisotopi consente di stabilire la localizzazione di vari tumori surrenalici con un adenoma di 0,5 cm di diametro, come nonché per identificare l'iperplasia nodulare diffusa o diffusa di entrambe le ghiandole surrenali nell'iperaldosteronismo idiopatico. Tuttavia, va tenuto presente che il blocco preliminare della tiroide è obbligatorio, perché NP-59 contiene iodio radioattivo;

— flebografia delle ghiandole surrenali con prelievo selettivo di sangue per studiare il gradiente di concentrazione plasmatica di aldosterone e renina a diversi livelli del letto venoso. Si tratta di un metodo estremamente accurato, ma invasivo e complesso per la diagnosi differenziale dell'iperaldosteronismo primario.

Diagnosi di iperaldosteronismo glucocorticoide-dipendente basato su:

- per rilevare la normokaliemia;

- rilevazione di un aumento della formazione ed escrezione di 18-ossocortisolo e 18-idrossicortisolo nelle urine;

— nessun cambiamento nel contenuto di aldosterone durante il test di marcia;

- resistenza alla terapia antipertensiva di routine;

- risultati del trattamento sperimentale con desametasone (2 mg per via orale 1 volta al giorno per 4 settimane) o prednisolone (5 mg per via orale 2 volte al giorno per 4-6 settimane). L'efficacia della terapia (scomparsa dei sintomi dell'iperaldosteronismo dopo 3-4 settimane) indica un iperaldosteronismo dipendente dai glucocorticoidi.

È possibile stabilire una diagnosi di forme familiari di iperaldosteronismo solo con l'aiuto di diagnostica genetica:

- forma familiare di iperaldosteronismo primario di tipo 1 (iperaldosteronismo primario glucocorticoide-dipendente). Eredità autosomica dominante. Duplicazione del gene chimerico come conseguenza di un crossover ineguale tra il gene della lip-idrossilasi (CYP11B1) e il gene dell'aldosterone sintasi (CYP11B2);

- forma familiare di iperaldosteronismo primario di tipo 2. Non esiste alcun polimorfismo del gene del recettore di tipo 1 per l'angiotensina II, del gene MEN-1, del gene dell'aldosterone sintetasi (GYP11B2), del gene soppressore p53 o del gene soppressore p16.

Iperaldosteronismo secondario

La sindrome dell'iperaldosteronismo secondario è accompagnata da ipokaliemia, alcalosi, alti livelli di renina e aldosterone nel plasma sanguigno pur mantenendo valori normali di pressione sanguigna. Questa sindrome si verifica nelle malattie renali (nefrite, cistinosi, sindrome di Bartter, tubulopatie caratterizzate da perdita di calcio o magnesio, acidosi tubulare renale).

Pseudoiperaldosteronismo

La diagnosi più accurata delle singole forme di pseudoiperaldosteronismo viene stabilita utilizzando la ricerca genetica molecolare rilevando mutazioni tipiche o stabilendo la caratteristica sequenza aminoacidica delle proteine ​​alterate.

Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale viene effettuata tra varie forme di iperaldosteronismo primario e secondario, nonché di pseudoiperaldosteronismo (vedi sopra).

Iperaldosteronismo primario

Trattamento chirurgico

Il principale metodo di trattamento per i pazienti con aldosteromi è l’intervento chirurgico. Attualmente viene sempre più utilizzata la rimozione laparoscopica della ghiandola surrenale interessata. Prima dell'intervento chirurgico è necessaria una preparazione di 4 settimane, comprendente alte dosi di antagonisti dell'aldosterone (spironolattone). Questa terapia consente di abbassare la pressione sanguigna, normalizzare i livelli di potassio nel corpo e la funzione del RAAS. Se non vi è una riduzione sufficiente della pressione sanguigna sullo sfondo degli antagonisti dell'aldosterone, la terapia antipertensiva viene selezionata utilizzando farmaci di quasi tutti i gruppi. Si ritiene che la più giustificata dal punto di vista patogenetico sia la prescrizione di calcioantagonisti, che bloccano l'effetto stimolante dell'angiotensina II sulla sintesi dell'aldosterone bloccando l'ingresso del calcio nella cellula. Per correggere l'ipokaliemia vengono utilizzati anche diuretici risparmiatori di potassio (triamterene, amiloride); possono essere prescritti integratori di potassio.

Se si sospetta un'iperplasia surrenale bilaterale, l'intervento chirurgico è indicato solo nei casi in cui l'ipokaliemia grave accompagnata da sintomi clinici non può essere controllata dal punto di vista medico con spironolattone, triamterene o amiloride. La preparazione preoperatoria è finalizzata anche ad eliminare gli effetti dell'eccesso di aldosterone.

A iperaldosteronismo primario in combinazione con iperplasia bilaterale piccolo o grande nodulare della corteccia surrenale, è indicata la terapia farmacologica. Se è inefficace, viene eseguita una surrenectomia totale bilaterale, seguita da una terapia sostitutiva costante con corticosteroidi.

Per l’iperaldosteronismo idiopatico, il trattamento conservativo è il metodo di scelta. Per correggere la pressione arteriosa ed eliminare l'ipokaliemia, si raccomandano gli antagonisti dell'aldosterone, i bloccanti dei canali del calcio diidropiridinici, gli ACE inibitori e i diuretici risparmiatori di potassio. Solo nel caso in cui la terapia farmacologica risulti inefficace è consigliabile ricorrere alla chirurgia.

Per il carcinoma surrenale secernente aldosterone è indicato il trattamento chirurgico in combinazione con chemioterapia (se si sospettano metastasi).

Preparazione preoperatoria

Come parte della preparazione preoperatoria, ai pazienti con iperaldosteronismo primario vengono prescritti:

- aminoglutetimide 250 mg 2-3 volte al giorno (a 8-9 ore e a 16-18 ore); se necessario, è possibile aumentare la dose di 250 mg/die ogni settimana fino alla dose massima tollerata, ma non più di 1.000-1.500 mg/die, per 4 settimane. (il trattamento viene effettuato sotto il controllo della pressione arteriosa, esami clinici del sangue, ormoni tiroidei, livello di cortisolo nelle urine giornaliere almeno una volta ogni 10-14 giorni) oppure

— spironolattone per via orale 50-100 mg 2-4 volte al giorno, 2 settimane. (dopo aver raggiunto l'effetto è possibile ridurre la dose a 50 mg 2-4 volte al giorno, a questa dose i farmaci vengono assunti per altre 2 settimane). In caso di effetti collaterali dello spironolattone, è possibile una terapia di combinazione con dosi più basse di spironolattone e diuretici risparmiatori di potassio:

— spironolattone per via orale 25-50 mg 2 volte al giorno, 4 settimane. + + amiloride per via orale 5-20 mg una volta al giorno, 4 settimane. o triamterene per via orale 50-100 mg 1-2 volte al giorno, 4 settimane. Se la pressione sanguigna elevata persiste durante l'assunzione di spironolattone e aminoglutetimide, al trattamento vengono aggiunti farmaci antipertensivi, principalmente calcio-antagonisti: amlodipina per via orale 5-10 mg 1-2 volte al giorno, 4 settimane, o verapamil per via orale 40-80 mg 3-4 volte /giorno, 4 settimane, o diltiazem per via orale 60-180 mg 1-2 volte/giorno, 4 settimane, o nifedipina per via orale 10-20 mg 2-4 volte/giorno, 4 settimane, o felodipina per via orale 5-10 mg 1-2 volte/giorno, 4 settimane. Captopril per via orale 12,5-25 mg 3 volte/die, 4 settimane, o perindopril 2-8 mg per via orale 1 volta/die, 4 settimane, o ramipril per via orale 1,25-5 mg 1 volta/die, 4 settimane, o trandolapril per via orale 0,5- 4 mg una volta al giorno, 4 settimane, o fosinopril per via orale 10-20 mg una volta al giorno, 4 settimane, o quinapril per via orale 2,5-40 mg una volta al giorno, 4 settimane, o enalapril per via orale 2,5-10 mg 2 volte al giorno, 4 settimane.

In caso di stabilizzazione insufficiente della pressione arteriosa è possibile aggiungere farmaci antipertensivi di altre classi (si consiglia di gestire il paziente insieme a un cardiologo).

Terapia nel periodo postoperatorio

La terapia sostitutiva nel periodo postoperatorio comprende: idrocortisone per via intramuscolare 25-50 mg ogni 4-6 ore, 2-3 giorni, con una riduzione graduale della dose nell'arco di diversi giorni fino alla completa sospensione del farmaco in assenza di segni di insufficienza surrenalica.

Terapia continua in assenza di necessità o quando il trattamento chirurgico è impossibile

Per il trattamento permanente dell'iperaldosteronismo idiopatico e se il trattamento chirurgico dell'adenoma o del carcinoma della ghiandola surrenale è impossibile, si prescrive:

- aminoglutetimide 250 mg 2-3 volte/die (a 8-9 ore e a 16-18 ore); se necessario, è possibile aumentare la dose di 250 mg/die ogni settimana fino alla dose massima tollerata, ma non più di 1.000-2.500 mg/die, costantemente (il trattamento viene effettuato sotto controllo della pressione arteriosa, esame clinico del sangue , ormoni tiroidei, livello di cortisolo nelle urine giornaliere almeno una volta ogni 10-14 giorni) oppure

— spironolattone per via orale 50 mg 2 volte al giorno, ininterrottamente (il trattamento viene effettuato sotto il controllo dei livelli di potassio nel sangue ogni 2 settimane; si consiglia di prescrivere le dosi minime efficaci dei farmaci). Per prevenire gli effetti collaterali dello spironolattone, è possibile una terapia di combinazione con dosi più basse di spironolattone e diuretici risparmiatori di potassio:

- spironolattone per via orale 25-50 mg 1-2 volte al giorno, costantemente (il trattamento viene effettuato monitorando il livello di potassio nel sangue ogni 2 settimane) + amiloride per via orale 5-20 mg 1 volta/die, costantemente, o triamterene 50 -100 mg per via orale 1-2 volte al giorno, costantemente. In caso di ipokaliemia grave, alla terapia vengono aggiunti preparati di potassio: cloruro di potassio per via orale 40-100 mEq/die ​​(in termini di potassio), fino alla normalizzazione del livello di potassio (il livello di potassio nel sangue viene determinato ogni 2-3 giorni) , o citrato di potassio/bicarbonato di potassio per via orale 40-100 mEq/giorno (in termini di potassio), fino alla normalizzazione dei livelli di potassio (i livelli di potassio nel sangue vengono determinati ogni 2-3 giorni).

Dopo la normalizzazione del livello di potassio nel sangue, la dose di potassio viene ridotta: cloruro di potassio per via orale 16-24 mEq/giorno (in termini di potassio), a lungo termine, sotto il controllo del livello di potassio nel sangue, o citrato di potassio/bicarbonato di potassio per via orale 16-24 mEq/giorno (in termini di potassio) in termini di potassio), a lungo termine, sotto il controllo dei livelli di potassio nel sangue.

Terapia GCS per forme di iperaldosteronismo glucocorticoidi-dipendenti

La forma di iperaldosteronismo dipendente dai glucocorticoidi non richiede intervento chirurgico. Il trattamento di tali pazienti con desametasone normalizza completamente la pressione sanguigna dopo 3-4 settimane ed elimina i disturbi ormonali e metabolici (ipokaliemia, iperaldosteronismo, iporeninemia). Selezionare una dose minima di GCS, durante la quale i livelli di pressione sanguigna rimangono entro limiti normali: desametasone per via orale 2 mg 1 volta al giorno, in modo continuo, o prednisolone per via orale 5 mg 2 volte al giorno, in modo continuo.

Pseudoiperaldosteronismo

Per trattare lo pseudoiperaldosteronismo vengono utilizzate piccole dosi di desametasone, che eliminano tutti i sintomi dell'ipermineralcorticismo. L'assunzione di amiloride o spironolattone corregge anche i disturbi elettrolitici e l'ipertensione.

Il farmaco di scelta nel trattamento dei pazienti affetti da sindrome di Liddle è il triamterene: per via orale 50-100 mg 1-2 volte al giorno, in modo continuativo.

Tuttavia, oggi l’unico trattamento radicale per i pazienti affetti dalla sindrome di Liddle è il trapianto di rene.

Iperaldosteronismo secondario

Il trattamento dell'iperaldosteronismo secondario è determinato caso per caso dalla malattia specifica (trattamento dell'insufficienza cardiaca cronica, compensazione della cirrosi epatica, ecc.).

Valutazione dell'efficacia del trattamento

I criteri per l'efficacia del trattamento comprendono la normalizzazione dei livelli di pressione sanguigna, le concentrazioni di potassio nel sangue, i risultati dei test da sforzo (ad esempio, test di marcia), il raggiungimento di livelli di renina e aldosterone adeguati all'età e l'assenza di segni di recidiva del tumore secondo ai metodi diagnostici topici.

Complicazioni ed effetti collaterali del trattamento

Un sovradosaggio di farmaci che bloccano la biosintesi degli steroidi nelle ghiandole surrenali può portare allo sviluppo di insufficienza surrenalica.

Errori e assegnazioni irragionevoli

L'uso degli antagonisti dell'aldosterone riduce la gravità delle manifestazioni cliniche dell'iperaldosteronismo, ma il loro effetto persiste solo durante il periodo di trattamento e poco tempo dopo.

Purtroppo, alte dosi di farmaci provocano un effetto antiandrogeno (impotenza e ginecomastia negli uomini, diminuzione della libido, mastopatia, irregolarità mestruali nelle donne). Per ridurre gli effetti collaterali dello spironolattone, è possibile utilizzare piccole dosi di farmaci in combinazione con diuretici risparmiatori di potassio. Un sovradosaggio di spironolattone è irto non solo della rapida insorgenza di effetti collaterali, ma anche di iperkaliemia.

Previsione

Il trattamento chirurgico consente la guarigione nel 50-60% dei casi con adenoma surrenale accertato produttore di aldosterone.

Con l'iperaldosteronismo causato da un singolo adenoma sullo sfondo di un'iperplasia nodulare diffusa o diffusa della corteccia surrenale, di norma non è possibile ottenere un recupero completo. Per raggiungere e mantenere la remissione in questi casi, è necessaria una terapia quasi costante con spironolattone e, in alcuni pazienti, con inibitori della steroidogenesi.

Una terapia simile è necessaria per i pazienti sottoposti a intervento chirurgico (surrenalectomia unilaterale) per iperaldosteronismo causato da iperplasia corticale nodulare diffusa bilaterale o diffusa.

Letteratura

1. Endocrinologia / Ed. prof. P.N. Bodnar. - Vinnitsa: Nova Kniga, 2007. - 344 p.

2. Balabolkin M.I., Klebanova E.M., Kreminskaya V.M. Diagnosi differenziale e trattamento delle malattie endocrine: guida. - M.: Medicina, 2002. - P. 653-668.

3. Bornstein S.R., Stratakis K.A., Krousos J.P. Tumori della corteccia surrenale: idee moderne su eziologia, patogenesi, diagnosi e trattamento // International Journal of Medical Practice. - 2000. - N. 11. - P. 30-43.

4. Bochkov N.P., Zakharov A.F., Ivanov V.I. Genetica medica. - M., 1984.

5. Garagezova A.R., Kalinin A.P., Lukyanchikov V.S. Diagnosi e trattamento del mineralcortisolismo // Klin. Miele. - 2000. - N. 11. - P. 4-8.

6. Garagezova A.R., Kalinin A.P., Lukyanchikov V.S. Classificazione, eziologia e patogenesi della sindrome del mineralcorticismo // Klin. Miele. - 2000. - N. 10. - P. 4-7.

7. Dedov I.I., Balabolkin M.I., Marova E.M. e altri Malattie del sistema endocrino: una guida per i medici / Ed. acad. RAMS I.I. Dedova. - M.: Medicina, 2000. - P. 353-358.

8. Kalinin A.P., Tishenina R.S., Bogatyrev O.P. e altri Test clinici e biochimici nello studio dei risultati a lungo termine del trattamento chirurgico dell'iperaldosteronismo primario e del feocromocitoma. - M.: MONIKI, 2000.

9. Pavlenko A.K., Fadeev V.V., Melnichenko G.A. Diagnosi di iperaldosteronismo primario // Problemi di endocrinologia. - 2001. - T. 47(2). — C.15-25.

10. Shchetinin V.V., Maistrenko N.A., Egiev V.N. Neoplasie delle ghiandole surrenali / Ed. V.D. Fedorov. — M.: Med. pratica, 2002.

L'iperaldosteronismo è una condizione patologica diagnosticata abbastanza frequentemente che si sviluppa sullo sfondo di una maggiore secrezione di un ormone surrenale come l'aldosterone. La patologia si verifica più spesso negli adulti, ma può colpire anche i bambini.

I fattori provocatori differiranno a seconda della forma della malattia, spaziando dall'ereditarietà gravata e terminando con il decorso di disturbi di natura endocrinologica o di altra natura.

I segni clinici per le forme primarie e secondarie della malattia saranno diversi. La base dei sintomi sono il funzionamento compromesso del cuore, la debolezza muscolare, le convulsioni e lo sviluppo.

Solo un endocrinologo può fare una diagnosi corretta e distinguere tra i diversi tipi di malattia, sulla base dei dati provenienti da un'ampia gamma di esami strumentali e di laboratorio.

La tattica terapeutica può essere conservativa o chirurgica, il che è direttamente dettato dal tipo di tale patologia. In ogni caso, la mancanza di terapia è irta di complicazioni potenzialmente letali.

Eziologia

L'iperaldosteronismo è un complesso di sindromi con diversi meccanismi di insorgenza, ma sintomi simili, che si sviluppano a causa dell'aumentata secrezione di aldosterone.

Poiché esiste un iperaldosteronismo primario e secondario, è naturale che i fattori predisponenti siano leggermente diversi.

Il primo tipo di malattia in casi estremamente rari si verifica sullo sfondo di una predisposizione genetica. La forma familiare può essere ereditata in modo autosomico dominante - ciò significa che per diagnosticare una tale malattia in un bambino, è sufficiente che erediti il ​​gene mutante da uno dei genitori.

Il segmento difettoso è l'enzima 18-idrossilasi, che per ragioni sconosciute va oltre il controllo del sistema renina-angiotensina e viene corretto dai glucocorticoidi.

Rari provocatori di iperaldosteronismo primario includono il cancro delle ghiandole surrenali.

Tuttavia, nella stragrande maggioranza delle situazioni, questa variante del decorso della malattia è causata dalla formazione di aldosteroma: si tratta di una neoplasia, che, in realtà, è un adenoma producente aldosterone della corteccia surrenale. Un tale tumore viene diagnosticato in circa il 70% dei casi della forma primaria della patologia.

L'iperaldosteronismo secondario è caratterizzato dalla comparsa di un'altra malattia nel corpo umano, il che significa che la disfunzione del sistema endocrino in tali situazioni agisce come una complicazione.

Le seguenti condizioni patologiche possono portare allo sviluppo di un tipo secondario di malattia:

• Sindrome del baratto;
• displasia e stenosi delle arterie nei reni;
• formazione di reninoma nei reni;

Inoltre, quanto segue può portare a iperaldosteronismo secondario:

• carenza di sodio, che molto spesso è provocata da diete rigide o diarrea eccessiva;
• una diminuzione del volume del sangue circolante - questo è spesso osservato sullo sfondo di una forte perdita di sangue e di disidratazione;
• eccesso di potassio;
• uso incontrollato di alcuni farmaci, in particolare diuretici o lassativi.

Vale la pena notare che il principale gruppo a rischio sono le donne nella fascia di età dai 30 ai 50 anni. Ciò però non significa che la malattia non si manifesti in altre categorie di pazienti.

Classificazione

Gli endocrinologi distinguono i seguenti tipi principali di tale patologia:

• iperaldosteronismo primario- considerata una delle varianti più comuni della malattia;
• iperaldosteronismo secondario- è una complicazione di malattie che influenzano negativamente il cuore, il fegato e i reni;
• pseudoiperaldosteronismo- è una conseguenza della ridotta percezione dell'aldosterone da parte dei tubuli renali distali.

Allo stesso tempo, l'iperaldosteronismo primario ha una propria classificazione, che comprende:

• Sindrome di Conn;
• iperaldosteronismo idiopatico - si sviluppa solo sullo sfondo di un'iperplasia nodulare diffusa della corteccia surrenale, che è bilaterale. Diagnosticato in circa un paziente su tre che cerca un aiuto qualificato quando si presentano i sintomi;
• iperplasia surrenale unilaterale o bilaterale;
• iperaldosteronismo dipendente dai glucocorticoidi;
• carcinoma producente aldosterone: in totale non sono stati registrati più di 100 pazienti con una diagnosi simile;
• pseudoiperaldosteronismo - è una conseguenza della ridotta percezione dell'aldosterone da parte dei tubuli renali distali;
• insufficienza congenita della corteccia surrenale o causata da overdose di farmaci.

Come forma separata, vale la pena evidenziare l'iperaldosteronismo extra-surrenale: è il più raro. Tra i fattori provocatori, il posto principale è occupato dalle malattie del sistema endocrino, ad esempio le ovaie e la tiroide, nonché il tratto gastrointestinale, in particolare l'intestino.

Sintomi

Come accennato in precedenza, il quadro sintomatico sarà diverso a seconda del tipo di malattia. Pertanto, con l'iperaldosteronismo primario, si osserva l'espressione dei seguenti sintomi:

• aumento del tono sanguigno - un sintomo osservato assolutamente in tutti i pazienti, ma recentemente i medici hanno notato un decorso asintomatico della malattia. La pressione sanguigna è costantemente elevata e ciò può portare all'ipertrofia del ventricolo sinistro del cuore. Sullo sfondo di questa manifestazione, la metà dei pazienti presenta danni vascolari al fondo e il 20% presenta una diminuzione dell'acuità visiva;
• debolezza muscolare - simile al segno precedente, tipica del 100% dei pazienti. A sua volta, diventa causa di riduzione delle prestazioni, sviluppo di uno stato pseudoparalitico e convulsioni;
• cambiamento nell'ombra dell'urina: diventa torbido a causa della presenza di una grande quantità di proteine. Compone il quadro clinico per l'85% delle persone;
• un aumento del volume giornaliero di urina escreta - si verifica nel 72% dei pazienti;
• sete costante;
• mal di testa persistente;
• sviluppo ;
• ansia senza causa.

Vale la pena considerare che i sintomi di cui sopra si riferiscono alla forma più comune di iperaldosteronismo primario: la sindrome di Conn.

I sintomi dell'iperaldosteronismo di tipo secondario sono presentati:

• un aumento della pressione sanguigna, soprattutto diastolica, che con il tempo porta alla comparsa di insufficienza renale cronica, disfunzioni renali e danni alle pareti dei vasi sanguigni;
• neuroretinopatia che porta all'atrofia del nervo ottico e alla completa cecità;
• emorragie nel fondo dell'occhio;
• grave gonfiore.

Alcuni pazienti non mostrano segni di ipertensione arteriosa e, in rari casi, si nota un decorso poco sintomatico di tale patologia.

Nei bambini l'iperaldosteronismo si manifesta spesso prima dei 5 anni e si esprime in:

• manifestazione luminosa;
• aumento dell'ipertensione arteriosa;
• ritardo nello sviluppo fisico;
• disturbi psico-emotivi.

Diagnostica

L'implementazione di tutta una serie di misure diagnostiche mira non solo a stabilire la diagnosi corretta, ma anche a differenziare le varie forme della malattia nelle donne e negli uomini.

Innanzitutto l’endocrinologo deve:

• conoscere la storia medica non solo del paziente, ma anche dei suoi parenti stretti - per rilevare patologie che possono causare iperaldosteronismo secondario o confermare la natura ereditaria della malattia;
• raccogliere e studiare la storia della vita di una persona;
• esaminare attentamente il paziente: un esame fisico ha lo scopo di valutare le condizioni della pelle e misurare la pressione sanguigna. Ciò dovrebbe includere anche un esame oftalmologico del fondo;
• intervistare il paziente in dettaglio - per elaborare un quadro sintomatico completo del decorso dell'iperaldosteronismo, che può effettivamente indicare il tipo del suo decorso.

La diagnosi di laboratorio dell’iperaldosteronismo prevede:

• esame del sangue biochimico;
• studio clinico generale delle urine;
• misurare il volume giornaliero di urina escreta;
• Test PCR: per diagnosticare la forma familiare della malattia;
• test con carico di spironolattone e ipotiazide;
• prova di "marcia";
• test sierologici.

Di maggior valore sono i seguenti esami strumentali:

Oltre alla diagnosi di base, il paziente deve essere esaminato da un oculista, un nefrologo e un cardiologo.

Trattamento

Le tattiche di trattamento della malattia sono dettate dal suo tipo, tuttavia esistono diversi metodi di trattamento inerenti a tutte le forme di iperaldosteronismo. Questi includono:

• mantenere una dieta dolce volta a ridurre il consumo di sale da cucina e arricchire il menù con cibi arricchiti di potassio;
• assumere diuretici risparmiatori di potassio;
• iniezione di preparati di potassio.

Il trattamento dell'iperaldosteronismo causato dalla formazione di aldosteroma o cancro delle ghiandole surrenali è esclusivamente chirurgico. L'operazione prevede l'asportazione del segmento interessato, che richiede innanzitutto il ripristino dell'equilibrio idrico ed elettrolitico.

L'ipoplasia bilaterale della corteccia surrenale viene eliminata in modo conservativo. Attraverso l'uso di ACE inibitori e calcio-antagonisti.

La forma iperplastica dell'iperaldosteronismo viene trattata con surrenectomia bilaterale completa.

Si consiglia ai pazienti con iperaldosteronismo secondario di eliminare la malattia di base e di assumere obbligatoriamente glucocorticoidi.

Possibili complicazioni

A causa della rapida progressione dei segni clinici, l'iperaldosteronismo porta molto spesso alle seguenti complicazioni:

• fallimento renale cronico;
• completa perdita della vista;
• diabete insipido nefrogenico;
• cuori;
• ischemia cardiaca;
• distruzione delle pareti dei vasi sanguigni;
• parestesia;
• ipertensione arteriosa maligna.

Prevenzione e prognosi

Per garantire che un uomo, una donna e un bambino non abbiano problemi con la formazione di tale malattia, è necessario attenersi alle seguenti raccomandazioni cliniche generali:

• mantenere uno stile di vita sano;
• alimentazione corretta e nutriente;
• consultazione con genetisti: è necessaria per le coppie che decidono di avere figli per scoprire la probabilità di dare alla luce un bambino con iperaldosteronismo;
• osservazione clinica costante - indicata per i pazienti con ipertensione;
• assumere solo i farmaci prescritti dal medico - rispettando rigorosamente il dosaggio giornaliero e la durata del trattamento;
• sottoporsi ad un esame preventivo completo in un istituto medico - per la diagnosi precoce di disturbi che possono portare alla comparsa di iperaldosteronismo secondario.

Per quanto riguarda la prognosi della malattia, è dettata dalla gravità della malattia di base e dal grado di danno agli organi interni, nonché dalla diagnosi tempestiva e dalla terapia adeguata.

L'intervento chirurgico radicale e un adeguato trattamento farmacologico garantiscono un completo recupero. L’esito del cancro surrenale è spesso sfavorevole.

Tutto quello che c'è scritto nell'articolo è corretto dal punto di vista medico?

Rispondi solo se hai comprovate conoscenze mediche

L'aldosteronismo primario (sindrome di Conn) è l'aldosteronismo causato dalla produzione autonoma di aldosterone da parte della corteccia surrenale (a causa di iperplasia, adenoma o carcinoma). I sintomi e i segni comprendono debolezza occasionale, aumento della pressione sanguigna e ipokaliemia. La diagnosi comprende la determinazione dei livelli plasmatici di aldosterone e dell'attività della renina plasmatica. Il trattamento dipende dalla causa. Se possibile, il tumore viene rimosso; in caso di iperplasia, lo spironolattone o farmaci correlati possono normalizzare la pressione arteriosa e provocare la scomparsa di altre manifestazioni cliniche.

L’aldosterone è il mineralcorticoide più potente prodotto dalle ghiandole surrenali. Regola la ritenzione di sodio e la perdita di potassio. Nei reni l'aldosterone provoca il trasferimento del sodio dal lume dei tubuli distali alle cellule tubulari in cambio di potassio e idrogeno. Lo stesso effetto si osserva nelle ghiandole salivari e sudoripare, nelle cellule della mucosa intestinale e nello scambio tra fluido intracellulare ed extracellulare.

La secrezione di aldosterone è regolata dal sistema renina-angiotensina e, in misura minore, dall'ACTH. La renina, un enzima proteolitico, si accumula nelle cellule iuxtaglomerulari dei reni. Una diminuzione del volume e della velocità del flusso sanguigno nelle arteriole renali afferenti induce la secrezione di renina. La renina converte l'angiotensinogeno epatico in angiotensina I, che viene convertita in angiotensina II dall'enzima di conversione dell'angiotensina. L'angiotensina II provoca la secrezione di aldosterone e, in misura minore, la secrezione di cortisolo e desossicorticosterone, che hanno anche attività pressoria. La ritenzione di sodio e acqua causata dall'aumento della secrezione di aldosterone aumenta il volume sanguigno circolante e riduce la secrezione di renina.

La sindrome dell'iperaldosteronismo primario è stata descritta da J. Conn (1955) in relazione ad un adenoma della corteccia surrenale producente aldosterone (aldosteroma), la cui rimozione ha portato al completo recupero del paziente. Attualmente, il concetto collettivo di iperaldosteronismo primario unisce una serie di malattie simili nelle caratteristiche cliniche e biochimiche, ma diverse nella patogenesi, che si basano su una produzione eccessiva ed indipendente (o parzialmente dipendente) di aldosterone da parte del sistema renina-angiotensina. corteccia surrenale.

, , , , , , , , , , ,

Codice ICD-10

E26.0 Iperaldosteronismo primario

Quali sono le cause dell'aldosteronismo primario?

L'aldosteronismo primario può essere causato da un adenoma, solitamente unilaterale, dello strato glomerulare della corteccia surrenale o, meno comunemente, da un carcinoma o da un'iperplasia surrenale. Nell'iperplasia surrenale, che si osserva più spesso negli uomini anziani, entrambe le ghiandole surrenali sono iperattive e non è presente adenoma. Il quadro clinico può essere osservato anche nell'iperplasia surrenalica congenita dovuta al deficit di 11-idrossilasi e nell'iperaldosteronismo con soppressione del desametasone ereditario dominante.

Sintomi dell'aldosteronismo primario

Caso clinico di iperaldosteronismo primario

La paziente M., una donna di 43 anni, è stata ricoverata nel reparto di endocrinologia dell'Ospedale Clinico Repubblicano di Kazan il 31 gennaio 2012 lamentando mal di testa e vertigini quando la pressione sanguigna saliva fino a un massimo di 200/100 mm Hg. Arte. (con una pressione sanguigna confortevole di 150/90 mm Hg), debolezza muscolare generalizzata, crampi alle gambe, debolezza generale, affaticamento.

Storia della malattia. La malattia si è sviluppata gradualmente. Per cinque anni la paziente ha notato un aumento della pressione sanguigna, per il quale è stata osservata da un terapista nel suo luogo di residenza e ha ricevuto una terapia antipertensiva (enalapril). Circa 3 anni fa, ho iniziato ad avvertire dolori periodici alle gambe, crampi e debolezza muscolare che si sono verificati senza fattori provocatori visibili e sono scomparsi da soli entro 2-3 settimane. Dal 2009, è stata ricoverata 6 volte nei reparti neurologici di varie istituzioni mediche con una diagnosi di polineuropatia demielinizzante cronica, con sviluppo subacuto di debolezza muscolare generalizzata. Uno degli episodi riguardava debolezza dei muscoli del collo e caduta della testa.

Con l'infusione di prednisolone e una miscela polarizzante, il miglioramento si è verificato entro diversi giorni. Secondo gli esami del sangue il potassio è 2,15 mmol/l.

Dal 26/12/11 al 25/01/12 è stata ricoverata presso il Republican Clinical Hospital, dove è stata ricoverata lamentando debolezza muscolare generalizzata e crampi periodici alle gambe. È stato effettuato un esame che ha rivelato: analisi del sangue il 27 dicembre 2011: ALT - 29 U/L, AST - 14 U/L, creatinina - 53 µmol/L, potassio 2,8 mmol/L, urea - 4,3 mmol/L , totale Proteine ​​60 g/l, bilirubina totale. - 14,7 µmol/l, CPK - 44,5, LDH - 194, fosforo 1,27 mmol/l, Calcio - 2,28 mmol/l.

Analisi delle urine del 27/12/11; peso specifico - 1002, proteine ​​- tracce, leucociti - 9-10 per cellula, epit. pl - 20-22 in p/z.

Ormoni nel sangue: T3sv - 4,8, T4sv - 13,8, TSH - 1,1 μmE/l, cortisolo - 362,2 (normale 230-750 nmol/l).

Ecografia: rene sinistro: 97x46 mm, parenchima 15 mm, maggiore ecogenicità, FLS - 20 mm. L'ecogenicità è aumentata. La cavità non è espansa. Destra 98x40mm. Il parenchima è di 16 mm, l'ecogenicità è aumentata, il CL è di 17 mm. L'ecogenicità è aumentata. La cavità non è espansa. Intorno alle piramidi su entrambi i lati viene visualizzato un bordo iperecogeno. Sulla base dell'esame fisico e dei dati di laboratorio, è stato raccomandato un ulteriore esame per escludere una patologia endocrina di origine surrenalica.

Ecografia delle ghiandole surrenali: nella proiezione della ghiandola surrenale sinistra si visualizza una formazione rotonda isoecogena di 23x19 mm. Nella proiezione della ghiandola surrenale destra, le formazioni patologiche non vengono visualizzate in modo affidabile.

Urina per catecolamine: Diuresi - 2,2 l, adrenalina - 43,1 nmol/giorno (normale 30-80 nmol/giorno), norepinefrina - 127,6 nmol/l (normale 20-240 nmol/giorno). Questi risultati hanno escluso la presenza di feocromocitoma come possibile causa di ipertensione incontrollata. Renina da 13/01/12-1,2 µIU/ml (N verticale - 4,4-46,1; orizzontale 2,8-39,9), aldosterone 1102 pg/ml (normale: sdraiato 8-172, seduto 30 -355).

RCT del 18/01/12: Segni RCT di una formazione nel surrene sinistro (nel peduncolo mediale del surrene sinistro una formazione isodense di forma ovale con dimensioni di 25*22*18 mm, omogenea, con una densità di 47 NU è determinato.

Sulla base dell'anamnesi, del quadro clinico, dei dati provenienti dai metodi di ricerca di laboratorio e strumentali, è stata stabilita una diagnosi clinica: iperaldosteronismo primario (aldosteroma della ghiandola surrenale sinistra), inizialmente identificato sotto forma di sindrome ipokaliemica, sintomi neurologici e tachicardia sinusale. Convulsioni periodiche ipokaliemiche con debolezza muscolare generalizzata. Ipertensione, stadio 3, stadio 1. CHF 0. Tachicardia sinusale. L’infezione del tratto urinario è in fase di risoluzione.

La sindrome da iperaldosteronismo si manifesta con manifestazioni cliniche causate da tre principali complessi di sintomi: ipertensione arteriosa, che può avere un decorso critico (fino al 50%) o persistente; compromissione della conduzione neuromuscolare e dell'eccitabilità, che è associata a ipokaliemia (nel 35-75% dei casi); funzionalità tubulare renale compromessa (50-70% dei casi).

Al paziente è stato consigliato un trattamento chirurgico per rimuovere un tumore che produce ormoni della ghiandola surrenale - surrenectomia laparoscopica a sinistra. È stata eseguita un'operazione: surrenectomia laparoscopica a sinistra nel reparto di chirurgia addominale dell'RCH. Il periodo postoperatorio è stato tranquillo. Il 4° giorno dopo l'intervento (02/11/12), il livello di potassio nel sangue era di 4,5 mmol/l. Pressione arteriosa 130/80 mmHg. Arte.

, , , , , ,

Aldosteronismo secondario

L'aldosteronismo secondario è un aumento della produzione di aldosterone da parte delle ghiandole surrenali in risposta a stimoli extra-surrenali non ipofisari, comprese la stenosi dell'arteria renale e l'ipovolemia. I sintomi sono simili a quelli dell’aldosteronismo primario. Il trattamento comprende la correzione della causa sottostante.

L'aldosteronismo secondario è causato da una diminuzione del flusso sanguigno renale, che stimola il meccanismo renina-angiotensina con conseguente ipersecrezione di aldosterone. Le cause della diminuzione del flusso sanguigno renale comprendono malattie ostruttive dell'arteria renale (ad esempio ateroma, stenosi), vasocostrizione renale (con ipertensione maligna), malattie accompagnate da edema (ad esempio insufficienza cardiaca, cirrosi con ascite, sindrome nefrosica). La secrezione può essere normale nell’insufficienza cardiaca, ma il flusso sanguigno epatico e il metabolismo dell’aldosterone sono ridotti, quindi i livelli circolanti dell’ormone sono elevati.

Diagnosi di aldosteronismo primario

La diagnosi viene sospettata nei pazienti con ipertensione e ipokaliemia. Gli esami di laboratorio consistono nel determinare i livelli plasmatici di aldosterone e l'attività della renina plasmatica (PRA). I test dovrebbero essere eseguiti quando il paziente non assume farmaci che influenzano il sistema renina-angiotensina (ad esempio, diuretici tiazidici, ACE inibitori, antagonisti dell'angiotensina, bloccanti) per 4-6 settimane. L'ARP viene solitamente misurato al mattino con il paziente sdraiato. Tipicamente, i pazienti con aldosteronismo primario hanno livelli di aldosterone plasmatico superiori a 15 ng/dL (>0,42 nmol/L) e bassi livelli di ARP, con un rapporto tra aldosterone plasmatico (in nanogrammi/dL) e ARP [in nanogrammi/(mLh) ] maggiore di 20 .

Nei 30 anni trascorsi dal rapporto di D. Conn, in letteratura sono stati descritti solo 400 casi di questa malattia.

Un perfetto sistema di regolazione del RAAS garantisce il normale contenuto di sodio e acqua nel corpo umano, controlla l'emodinamica e l'equilibrio del potassio in condizioni ambientali mutevoli. I disturbi in questo sistema regolatorio possono essere una conseguenza della patologia dell'organo che produce fattori regolatori o derivare da altri disturbi. In questi casi, i cambiamenti nella concentrazione di renina, aldosterone e angiotensina possono essere di natura compensatoria, ma con il progredire della patologia di base, possono trasformarsi in fattori patogenetici e acquisire un significato dannoso indipendente. Un aumento della secrezione di aldosterone può essere coinvolto nella patogenesi di:

1. disturbi caratterizzati principalmente da perdita di potassio;
2. condizioni con progressiva ritenzione di sodio e sindrome dell'edema;
3. condizioni caratterizzate da ipertensione arteriosa.

L’iperaldosteronismo primario è di grande significato clinico.

Classificazione dell'iperaldosteronismo primario

Oggi è chiaro che la PHA è un gruppo di malattie eterogenee per eziologia, patogenesi, morfologia e numerose caratteristiche cliniche e di laboratorio. Più spesso, la PHA viene suddivisa in base al principio nosologico come segue.

Adenoma produttore di aldoeterone (APA). L'eziologia dell'aldosterone è parte del problema dell'oncologia. L'APA viene rilevato nel 60-80% dei casi di PHA.

Iperaldosteronismo idiopatico rappresenta circa il 30% dei casi di tutte le forme di PHA. Questa forma di PHA è causata da un'iperplasia surrenalica diffusa o focale, solitamente bilaterale. L'iperplasia della corteccia surrenale si verifica a seguito di un'eccessiva stimolazione da parte di un ipotetico (sconosciuto, ma presunto) fattore stimolante l'aldosterone (possibilmente ormone adrenocorticotropo, β-endorfina, serotonina, ecc.). Si presume anche che questa variante dell'iperaldosteronismo sia il risultato di un iperaldosteronismo secondario di lunga data. Un fattore a lungo termine che stimola la secrezione di aldosterone porta all'iperplasia della zona glomerulosa della corteccia surrenale e successivamente la secrezione di aldosterone diventa autonoma.

L’IHA è caratterizzato da un minore grado di autonomia della secrezione di aldosterone rispetto all’aldosteroma; permane una certa dipendenza dal sistema renina-angiotensina. Pertanto, durante un test ortostatico si verifica un aumento significativo dei livelli di aldosterone, cosa che non si osserva nel caso dell'APA.

Alcuni autori suggeriscono la possibilità di trasformazione delle forme PHA. I ricercatori considerano i risultati di uno studio istologico delle ghiandole surrenali in pazienti con PHA per confermare questa ipotesi: sono frequenti i casi di presenza di una formazione solitaria sullo sfondo di tessuto surrenale diffusamente alterato, che può successivamente trasformarsi in un aldosterone-dominante producendo adenoma con successiva soppressione del tessuto circostante.

Iperaldosteronismo con soppressione dei glucocorticoidi (GSH). La malattia fu descritta per la prima volta da D.J. Sutherland nel 1966. La reale prevalenza non supera il 3% nella struttura del PHA.

Carcinoma surrenale. I tumori maligni delle ghiandole surrenali che producono aldosterone sono estremamente rari. La frequenza di rilevamento di questa patologia nella struttura di tutte le neoplasie maligne non supera lo 0,05-0,2% e come causa di PHA - non più dell'1%. Di norma, la formazione descritta supera i 5-6 cm di diametro e al momento della diagnosi della malattia si sono verificate metastasi a distanza.

L'aldosteronismo con soppressione dei glucocorticoidi è una malattia autosomica dominante dovuta alla formazione di un gene chimerico.

Patogenesi dell'iperaldosteronismo primario

Esistono tre gruppi di sintomi della malattia: cardiovascolare, neuromuscolare e renale. La manifestazione più consistente e clinicamente significativa di tutte le forme di PHA è l'ipertensione arteriosa, che nelle fasi iniziali può essere l'unico sintomo della malattia. Il modello di sviluppo dell'ipertensione è dovuto ad un aumento del riassorbimento di sodio, ad un aumento dell'osmolarità del sangue, ad un aumento del volume sanguigno circolante e alla sensibilizzazione vascolare ai fattori vasopressori sotto l'influenza dell'aldosterone. Tuttavia, alcuni autori forniscono prove dell'effetto pressorio di altri steroidi: desossicorticosterone, corticosterone, 18-idrossicortisolo e vasopressina. Un certo ruolo nella genesi dell'ipertensione arteriosa è assegnato alla diminuzione della produzione della prostaglandina E2, che ha un effetto ipotensivo. Il danno al sistema cardiovascolare nella PHA non si limita agli effetti dannosi dell’ipertensione arteriosa. Il processo patologico è in parte dovuto all'effetto diretto dei mineralcorticoidi sul miocardio, sui vasi sanguigni e sui reni. L'aldosterone agisce attraverso i recettori di membrana sul tessuto muscolare liscio, che sono alla base della formazione di una maggiore resistenza vascolare. Inoltre, sono stati ottenuti dati sulla presenza di recettori dei mineralcorticoidi nel cuore e sulla possibilità che l'aldosterone circolante nel sangue entri nel miocardio attraverso le arterie coronarie. Un ulteriore fattore che peggiora la condizione emodinamica è lo squilibrio elettrolitico inerente al PHA. Può svilupparsi alcalosi metabolica. L'ipokaliemia contribuisce all'approfondimento dei cambiamenti distrofici nel miocardio, nei muscoli lisci e scheletrici, nelle strutture del sistema nervoso centrale, periferico e autonomo.

Sintomi e segni di iperaldosteronismo primario

Le principali lamentele dei pazienti affetti da PHA sono associate all'aumento della pressione sanguigna e allo squilibrio elettrolitico. I reclami più costanti sono mal di testa, debolezza, affaticamento, parestesia di varie localizzazioni.

Le crisi d'ipertensione arteriosa sono osservate raramente.

In una certa categoria di pazienti, l'ipertensione arteriosa può acquisire una natura maligna con il rapido sviluppo di complicanze. I disturbi neurovegetativi che si sviluppano in questo contesto provocano l'insorgenza di varie varianti di aritmia e peggiorano i parametri emodinamici.

I pazienti affetti da PHA vengono spesso osservati a lungo dal nefrologo per alterazioni nell'analisi delle urine: ipoisostenuria, nicturia, poliuria, che sono una manifestazione del cosiddetto “rene kalipenico”. La reazione alcalina delle urine dovuta all'iperkaliuria contribuisce al frequente sviluppo di infezioni del tratto urinario. L'ipokaliemia è la causa di disturbi metabolici e contribuisce allo sviluppo del diabete mellito, causato da una diminuzione del rilascio di insulina, una diminuzione della sintesi e del contenuto di glicogeno nei muscoli.

Diagnosi differenziale dell'iperaldosteronismo primario

La diagnosi di PHA comporta:

1. stabilire la presenza di iperaldosteronismo;
2. confermare l'autonomia della secrezione di aldosterone;
3. identificare la forma di PHA.

Iperaldosteronismo secondario

Il sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS) regola molti processi fisiologici nel corpo: il volume del liquido extracellulare, la composizione elettrolitica, l'equilibrio acido-base, ecc. Molte condizioni patologiche, di diversa natura, possono essere accompagnate da cambiamenti in ciascuna di esse i componenti di questo sistema. L'iperaldosteronismo secondario (SHA) è una condizione patologica che si verifica nella pratica clinica molto più spesso dell'iperaldosteronismo primario. Va notato che molte malattie degli organi interni - reni, cuore, fegato, tratto gastrointestinale - possono essere accompagnate da iperaldosteronismo.

Cause di iperaldosteronismo secondario

Con ipertensione arteriosa:

• ipertensione maligna e renovascolare;
• vasculite necrotizzante;
• tumori renali producenti renina;
• sindrome da produzione ectopica di renina.

Senza ipertensione arteriosa:

• limitare il sodio nella dieta;
• malattie del tratto gastrointestinale con sindrome da diarrea;
• nefropatie con perdita di sale;
• insufficienza cardiaca congestizia;
• Sindrome nevrotica;
• Sindrome del baratto.

Le malattie più spesso accompagnate da ipertensione arteriosa sullo sfondo dell'iperaldosteronismo comprendono la stenosi dell'arteria renale, i tumori renali secernenti renina e alcune malattie renali croniche. In alcuni casi, la stessa patologia renale può manifestarsi in modo latente e il quadro clinico è dominato da manifestazioni di ipokaliemia e ipertensione arteriosa, che possono causare una diagnosi errata di PHA.

Il CHA con pressione sanguigna normale si osserva solitamente nei pazienti con sindrome dell'edema. In queste situazioni, l’iperreninemia è una reazione compensatoria in risposta ad una diminuzione del volume intravascolare. Anche l'uso frequente di diuretici in questa categoria di pazienti contribuisce all'attivazione del RAAS. Nelle tubulopatie renali si osserva una diminuzione della secrezione di ioni idrogeno. Il risultato di ciò è la stimolazione del RAAS, ipokaliemia. In alcune condizioni patologiche l’iperreninemia costituisce un fattore compensatorio che contrasta l’aumentata attività dei vasodilatatori. È noto che una perdita significativa e rapida di potassio (ad esempio, con diarrea grave) può essere accompagnata da una diminuzione della resistenza arteriosa periferica e della sensibilità ai vasopressori dovuta alla stimolazione della sintesi delle prostaglandine vasodilatatrici. L'iperreninemia in questi casi garantisce un'emodinamica stabile.

Una situazione simile si verifica con la sindrome di Barter.

Diagnostica di laboratorio

Nella pratica clinica generale possono essere utili esami di laboratorio semplici e accessibili. Per aumentare il contenuto informativo del test quando si rileva l'ipokaliemia, è consigliabile rispettare diverse condizioni:

• 3 settimane prima dello studio, sospendere i diuretici;
• in 3-4 giorni aumentare il contenuto di sale da cucina negli alimenti a 8-10 g al giorno, eliminare l'assunzione di potassio sotto forma di farmaci;
• Si consiglia di ripetere lo studio 2-3 volte.

Nell'analisi delle urine si ricerca una reazione alcalina, una tendenza al basso peso specifico, una proteinuria transitoria e una glicosuria. Sono probabili segni di infiammazione delle vie urinarie.

Nel test Zimnitsky si possono rilevare ipoisostenuria e nicturia.

I dati ECG che indicano la presenza di ipokaliemia possono aiutare a stabilire una diagnosi preliminare di PHA.

Livelli basali di aldosterone elevati- buon motivo per sospettare la PGA. L'HAV è tipicamente caratterizzato da un moderato aumento della secrezione di aldosterone. Va tenuto presente che questo indicatore è molto variabile.

Più istruttiva è la determinazione dell’escrezione urinaria di aldosterone. Questo test viene effettuato dopo 3 giorni dall'assunzione di almeno 10-12 g di cloruro di sodio al giorno. Un'escrezione di aldosterone pari o superiore a 14 mcg/die, soggetta ad un'escrezione di sodio nelle urine di almeno 250 mmol/l, indica la presenza di PHA. Tuttavia, questo metodo non è sufficientemente informativo.

ARP basso dà seri motivi per sospettare la PGA. Si tratta di un test diagnostico più stabile rispetto alla determinazione dell'aldosterone nel sangue, soprattutto perché consente di distinguere tra iperaldosteronismo primario e secondario causato da fattori somatici. Va notato che è necessario rispettare determinate condizioni per il prelievo di sangue per il test ARP. 2-3 settimane prima dello studio, la terapia antipertensiva viene annullata (se necessario, vengono prescritti clonidina (Clonidina) o altri farmaci ad azione centrale). Quando si preleva il sangue per l'analisi, il paziente è in posizione sdraiata, il sangue viene prelevato in una provetta con un anticoagulante, immediatamente centrifugato, il plasma viene congelato e consegnato al laboratorio. I valori ARP normali sono 0,5-1,9 ng/ml all'ora.

Il rapporto tra i livelli di concentrazione plasmatica di aldosterone (pg/ml) e ARP (ng/ml all’ora) è molto più informativo. Un valore di questo coefficiente superiore a 20 indica un'alta probabilità di PHA e superiore a 50 è diagnostico per PHA.

Trattamento dell'iperaldosteronismo primario

La completa unità di opinioni di vari autori riguarda solo la tattica di trattamento dell'adenoma produttore di aldosterone: il metodo di scelta è la surrenectomia unilaterale. Vengono offerti vari schemi di preparazione preoperatoria. L’antagonista dell’aldosterone più comunemente usato è lo spironolattone. Ora altri farmaci vengono introdotti nella pratica clinica: antagonisti selettivi dei recettori dell'aldosterone (eplerenone, ecc.), La cui efficacia è maggiore e gli effetti collaterali sono meno pronunciati. Si consiglia anche l'uso di integratori di potassio. Pertanto, la preparazione preoperatoria comprende la correzione della pressione sanguigna, dei disturbi elettrolitici e dei disturbi neurologici. Il trattamento chirurgico consiste nella surrenectomia unilaterale sul lato della ghiandola surrenale interessata utilizzando l'accesso aperto o utilizzando il metodo dell'endovideochirurgia.

Non sono così chiare le opinioni dei vari autori circa la tattica terapeutica dell'iperaldosteronismo idiopatico da iperplasia surrenalica bilaterale. La maggior parte dei ricercatori tende a considerare più giustificata la terapia farmacologica. La terapia combinata con spironolattone (Veroshpiron), β-bloccanti, calcioantagonisti in varie combinazioni è stata accompagnata dall'eliminazione dei disturbi elettrolitici in tutti i pazienti e dalla normalizzazione della pressione sanguigna.