Flemmone del mediastino. Mediastinite odontogena. Interventi per mediastinite posteriore
Mediastiniteè un'infiammazione purulenta acuta del mediastino. La mediastinite primaria è il risultato di un'infezione diretta durante ferite aperte e interventi chirurgici.La mediastinite secondaria si verifica a causa della trasmissione dell'infezione da organi vicini (da pleura, pericardio, esofago, trachea, pavimento della bocca, collo, artrite purulenta dell'articolazione sternoclavicolare) o metastatica (da focolai purulenti distanti, con setticopiemia).
Gli agenti patogeni più comuni sono stafilococchi, streptococchi, meno comunemente pneumococchi, Escherichia coli, Proteus, ecc. La mediastinite causata da Pseudomonas aeruginosa è molto pericolosa.
L'infiammazione purulenta copre il tessuto lasso del mediastino. Innanzitutto, si verifica un infiltrato infiammatorio, che inoltre (il più delle volte al centro) subisce una fusione purulenta. Il tessuto circostante ha un aspetto gelatinoso. Spesso l'infiammazione purulenta colpisce anche i linfonodi del mediastino.
Forme di mediastenite:
La natura dell'infiammazione è diffusa, flemmonosa (flemmone mediastinico) e purulenta limitata (ascesso mediastinico).Gli ascessi si trovano più spesso nella parte anteriore superiore del mediastino e nella zona delle radici del polmone. Possono essere singoli o multipli.
Per localizzazione: mediastenite anteriore e posteriore.
A seconda del decorso: acuto e cronico.
Secondo il quadro clinico: mediastinite acuta; ascesso mediastinico; mediastinite subacuta e cronica non specifica, mediastinopericardite; mediastinite specifica.
Sintomi della mediastenite:
La mediastinite acuta corrisponde molto spesso a una forma flemmonosa diffusa. Questa è una malattia grave che non è sempre caratterizzata da sintomi clinici indipendenti. Caratterizzato da alta temperatura, brividi, bassa pressione sanguigna, aumento della frequenza cardiaca, a volte disturbi mentali, tipici indicatori di laboratorio che indicano la presenza di un processo purulento acuto, grave intossicazione, oliguria.I sintomi della mediastinite acuta sono caratterizzati da dolore toracico, dolore durante la deglutizione e la respirazione, aumento del dolore al petto quando si inclina la testa all'indietro, dilatazione delle vene del collo con grandi perdite purulente.
L'irritazione del nervo vago porta all'interruzione dell'attività cardiaca e alla disfunzione degli organi addominali.
All'esordio della malattia non sono presenti sintomi locali. Successivamente, con la mediastinite anteriore, compaiono gonfiore e arrossamento nelle fosse giugulari e sopraclaveari e nell'area parasternale appare edema. I sintomi locali della mediastinite posteriore sono insoliti.
La mediastinite cronica è caratterizzata dalla proliferazione del tessuto connettivo fibroso, che porta ad aderenze.
Diagnosi di mediastenite:
In caso di lesioni e malattie che possono essere complicate da mediastinite purulenta, soprattutto in presenza di corpi estranei e lesioni all'esofago, è necessario monitorare con molta attenzione la comparsa dei più piccoli sintomi. Per diagnosticare la mediastenite, viene utilizzato l'esame radiografico per facilitare la diagnosi. Con esso si stabilisce un'espansione dell'ombra mediastinica, che è un sintomo caratteristico della mediastinite diffusa. Nei flemmoni purulento-putrefattivi che formano gas e nelle infezioni anaerobiche i quadri clinici e radiologici sono gli stessi dell'enfisema mediastinico.Trattamento della mediastenite:
Il trattamento della mediastenite richiede inizialmente una massiccia terapia antibiotica.Poiché la mediastinite acuta ha spesso un decorso fulminante, è necessario un intervento chirurgico d'urgenza. Le perforazioni accertate dell'esofago, della trachea e dei bronchi principali richiedono l'igiene chirurgica. I corpi estranei dovrebbero essere rimossi. Per trattare i processi localizzati nella porzione anteriore superiore del mediastino si ricorre alla mediastinotomia cervicale.
Dopo l'operazione, il paziente deve giacere in una posizione con l'estremità della gamba sollevata. Nei processi bassi (mediastinite anteriore), l'accesso alla mediastinotomia cervicale è insufficiente. In questi casi è indicata la mediastinotomia anteriore.
Capitolo 8 Flemmone del tessuto mediastinico (mediastinite)
La mediastinite purulenta, come complicazione dei processi infettivi e infiammatori nell'area maxillofacciale, si sviluppa spesso in pazienti con flemmone dello spazio perifaringeo, radice della lingua, pavimento della bocca, aree sottomandibolari e retromandibolari. La diffusione del processo infettivo-infiammatorio al tessuto del mediastino dallo spazio perifaringeo, la radice della lingua avviene prima nello spazio retrofaringeo, e da lì lungo il tessuto lungo la faringe e l'esofago fino al mediastino posteriore. Dalle regioni sottomandibolari, retromandibolari, dall'area del triangolo carotideo, il processo infettivo-infiammatorio si diffonde lungo il tessuto lungo il fascio neurovascolare principale del collo e ulteriormente nel mediastino anteriore.
Quadro clinico della mediastinite
I motivi per sospettare la diffusione di un processo infettivo-infiammatorio nel mediastino in un paziente con flemmone del pavimento orale, spazi perifaringei e retromandibolari sono:
La comparsa di segni di processo infiammatorio nel collo, soprattutto lungo il fascio neurovascolare del collo;
Peggioramento delle condizioni generali del paziente, nonostante il buon drenaggio dei focolai purulenti nella zona della testa e del collo;
La comparsa di sintomi clinici caratteristici del processo purulento-infiammatorio di questa localizzazione.
Sintomi caratteristici della mediastinite
1. La comparsa di un infiltrato infiammatorio lungo il fascio neurovascolare principale nella parte inferiore del collo, nella regione sopraclavicolare, nella regione della cavità giugulare.
2. Posizione forzata del paziente: seduto con la testa chinata, sdraiato su un fianco con le gambe piegate allo stomaco.
3. Grave mancanza di respiro a riposo.
4. Retrazione dei tessuti della cavità giugulare durante l'inspirazione (sintomo di Ravich-Shcherba).
5. Dolore dietro lo sterno o in profondità nel petto - con un respiro profondo, tosse, deglutizione, gettando indietro la testa (sintomo di Gercke).
6. Tosse come conseguenza dell'ipersecrezione di muco dovuta all'irritazione del nervo vago e al deterioramento del drenaggio dell'albero bronchiale a causa della comparsa di dolore durante la tosse intensa.
7. Dolore nella profondità del torace quando si percuote lo sterno, dondolando i talloni con gli arti inferiori raddrizzati.
8. L'esame radiografico rivela un'espansione dell'ombra mediastinica e, in presenza di un processo putrefattivo-necrotico causato da un'infezione anaerobica, la presenza di gas nel mediastino e nel tessuto paraviscerale del collo.
8.1. Metodo di intervento per il drenaggio del mediastino anteriore in pazienti con flemmone del collo
La cellulite del tessuto del mediastino anteriore o mediastinite anteriore (Fig. 102, A) è spesso una conseguenza della diffusione di un processo infiammatorio purulento del collo lungo il fascio neurovascolare. In questi casi, per drenare il focolaio purulento-infiammatorio nel mediastino anteriore, viene utilizzato un approccio anterolaterale cervicale (cervicale), che consente di aprire contemporaneamente il focolaio purulento-infiammatorio nell'area del fascio neurovascolare del collo e nel mediastino anteriore.
1. Anestesia: anestesia endotracheale.
2. L'incisione cutanea viene praticata lungo il bordo anteriore di m. sternocleidomastoideo dal livello dell'osso ioide al punto di attacco di questo muscolo alla clavicola (Fig. 102, B, C).
3. M. viene tagliato strato per strato. platisma con la fascia superficiale del collo che lo ricopre (fascia colli superficialis) e la foglia superficiale della propria fascia del collo (fascia colli propriae o seconda fascia secondo V.N. Shevkunenko), formando la guaina fasciale per m. sternocleidomastoideo (Fig. 102, D, E, F).
4. Spostamento del gancio m. sternocleidomastoideo in direzione laterale, tagliare la gamba anteriore del muscolo dal punto di attacco al manubrio dello sterno e all'estremità sternale della clavicola (Fig. 102, G, H, I).
5. La foglia parietale della fascia endocervicale (la quarta fascia del collo secondo V.N. Shevkunenko) viene sezionata su una pinza emostatica inserita sotto di essa e la guaina del fascio neurovascolare viene aperta.
6. Esfoliando la fibra del fascio neurovascolare con una pinza emostatica, penetrano al centro del focolaio purulento-infiammatorio ed evacuano il pus (Fig. 102, K).
7. Esfoliando la fibra con una pinza, penetrano nell'interstizio tra la trachea e i muscoli lunghi della superficie anteriore del collo che si trovano di fronte ad essa (m. sternotiroideo, m. tireohyoideus), e poi, spostandosi verso il basso, in il mediastino anteriore (Fig. 102, L).
Dopo l'apertura del focolaio purulento-infiammatorio, nel mediastino viene inserito un drenaggio tubolare elastico, attraverso il quale la ferita viene lavata con soluzioni antisettiche (lavaggio), vengono somministrati farmaci (antibiotici, enzimi) e drenaggio sottovuoto (Fig. 102, M, H ).
Il drenaggio di un focolaio purulento-infiammatorio nel mediastino anteriore può essere eseguito anche attraverso un'incisione mediana o trasversale sopra il manubrio dello sterno. In tali casi, l'accesso all'ascesso situato retrosternamente viene effettuato lungo la parete anteriore della trachea dopo la sua esposizione.
Accademia medica statale di Tjumen'
Reparto di Chirurgia Ospedaliera con corso di Anestesiologia.
MEDIASTINITE
Tjumen'. 1999
Il manuale metodologico è stato sviluppato presso il Dipartimento di Chirurgia Ospedaliera dalla residente clinica T.V. Polkhovskaya. sotto la guida del capo del dipartimento, dottore in scienze mediche A.V. Makhnev, si rivolge ai medici chirurgici e terapeutici, nonché agli studenti di medicina. Questo manuale riflette la classificazione della mediastinite, discute questioni di patogenesi, quadro clinico, diagnosi, tattica e trattamento di questa categoria di pazienti. In conclusione, le fonti letterarie più fondamentali sulla diagnosi e il trattamento della mediastinite vengono offerte per uno studio indipendente.
Finora non è stata prestata sufficiente attenzione allo studio della mediastinite nella pratica dell'insegnamento agli studenti di medicina. La pratica ha dimostrato che solo nel 15-20% dei casi questa diagnosi viene stabilita durante la vita, a causa della rarità di questa patologia, della copertura insufficiente in letteratura, delle manifestazioni non sufficientemente chiare sullo sfondo di un'infezione generale in pazienti gravemente malati e opportunità di osservazione limitate a causa del rapido progresso del corso .
Approvato dal Comitato Centrale per la Cooperazione Medica,
,1999
Presidente, professore (Panteleev S.M.)
Mediastinite acuta– infiammazione acuta purulenta, limitata o diffusa (ascesso, flemmone) del tessuto mediastinico.
Anatomia chirurgica del mediastino
Il mediastino è solitamente chiamato lo spazio nella cavità toracica situato centralmente rispetto ai polmoni.
Lateralmente, il mediastino è limitato dagli strati mediastinici della pleura, davanti - dalla fascia retrosternale e dallo sterno, dietro - dalla fascia prevertebrale e dalla colonna vertebrale toracica, sotto - dal centro tendineo del diaframma. Il bordo superiore è rappresentato da un piano convenzionale passante per l'incisura sternale; Sul piano frontale, tracciato attraverso la radice dei polmoni e la trachea, il mediastino è convenzionalmente diviso in anteriore e posteriore.
Riso. 2. Topografia del mediastino posteriore (secondo A.N. Maksimenkov).
1 aorta: 2 vasi intercostali; vena 3-azygos; mediastino a 4 cellule; 5o nervo vago destro: b-esofago; 7- nervo vago sinistro.
Nel mediastino anterosuperiore si trovano la ghiandola del timo, la vena cava superiore e la vena anonima, l'arco aortico, l'arteria polmonare, la trachea, i bronchi, i linfonodi e i plessi nervosi. Nella sezione antero-inferiore si trovano il cuore e il pericardio. Il mediastino posteriore contiene l'esofago, parte dell'arco aortico, i nervi vaghi, i linfonodi simpatici, il dotto linfatico toracico, la vena cava inferiore, le vene pari e azygos.
Tutti gli spazi e le formazioni di tessuto connettivo del mediastino rappresentano un unico spazio. Non ci sono confini chiari tra questi dipartimenti e i processi purulenti possono diffondersi e spostarsi da un dipartimento all'altro. Ciò è facilitato non solo dalle carenze delle partizioni fasciali e di altri organi, ma anche dal movimento costante degli organi mediastinici: contrazioni del cuore, pulsazione dei vasi sanguigni, peristalsi dell'esofago, spostamento della trachea e dei grandi bronchi quando tosse, ecc. Ma allo stesso tempo dovrebbe essere presa in considerazione anche l'esperienza clinica: i processi purulenti nel mediastino si diffondono, di regola, sul piano verticale, come se scendessero dall'alto verso il basso, rispettivamente, nel mediastino anteriore o posteriore. È estremamente raro che un processo purulento passi dal mediastino posteriore a quello anteriore e viceversa. A questo proposito la divisione in fibre del mediastino anteriore e posteriore è da considerarsi un concetto anatomico.
Eziologia e patogenesi.
Ascessi e flemmoni del mediastino si verificano più spesso secondariamente, essendo una complicazione di qualsiasi processo purulento o putrefattivo nel corpo - si tratta di una transizione diretta dell'infiammazione al tessuto mediastinico o di metastasi di agenti infettivi da focolai identificati o non identificati. Un ruolo importante nella patogenesi della mediastinite purulenta, che si verifica per contatto, è giocato dalle malattie infiammatorie dei tessuti e degli organi del collo: flemmone, ferite al collo, tiroidite purulenta. Spesso la causa sono malattie e lesioni dei polmoni e della pleura (polmonite, ascessi e cancrena dei polmoni, empiema, tubercolosi, bronchiectasie, ferite da arma da fuoco dei polmoni e della pleura, complicate da infezioni).
Altre malattie includono malattie purulente della struttura ossea del torace: osteomielite dello sterno, costole, pericondrite delle cartilagini costali, osteomielite della colonna vertebrale toracica. L'infezione da un fuoco purulento si diffonde direttamente al tessuto mediastinico.
Il gruppo principale di pazienti con mediastinite metastatica è costituito da pazienti con fonti primarie come flemmone delle estremità, osteomielite delle ossa degli arti inferiori, congelamento, sepsi, ferite degli arti inferiori, ossa pelviche e estremità superiori.
Forme metastatiche di mediastinite sono state osservate anche in malattie infettive come dissenteria, colite ulcerosa, erisipela e influenza.
Nelle malattie del cavo orale e della faringe sono possibili sia la trasmissione diretta dell'infezione che una via metastatica. La causa della mediastinite può essere ascessi retrofaringei, angina di Louis, parotite flemmonosa, malattie purulente delle mascelle.
Primaria e nella patogenesi traumatica, la mediastinite si verifica a causa di un'infezione esogena. Si tratta, prima di tutto, di lesioni aperte, comprese quelle da arma da fuoco, del mediastino e dei suoi organi. Il prossimo motivo per lo sviluppo della mediastinite primaria è il danno all'esofago e soprattutto le ferite da arma da fuoco. La completa cessazione dell'assunzione di cibo per via orale non ferma l'infezione del mediastino, poiché anche con movimenti di deglutizione vuoti, sangue, muco, aria vengono pompati nel tessuto mediastinico e con essi gli agenti causali dell'infezione dall'esofago. Con le ferite da arma da fuoco dell'esofago, lo sviluppo della mediastinite è facilitato da traumi, necrosi del tessuto paraesofageo e malnutrizione dovuta a danni ai vasi sanguigni e ai nervi.
Il meccanismo con cui si verificano ascessi e flemmoni del mediastino dovuti a corpi estranei dell'esofago è lo sviluppo di piaghe da decubito, ulcerazioni e flemmoni delle pareti dell'esofago o perforazione con trasferimento diretto dell'infezione al tessuto del mediastino.
Il danno all'esofago può essere causato anche da manipolazioni strumentali, come l'esofagoscopia, il bougienage dell'esofago, la cardiodilatazione, l'intubazione tracheale o l'inserimento di un tubo gastrico spesso nell'esofago.
Nella patogenesi della mediastinite acuta, con lo sviluppo della chirurgia esofagea, è apparso un gruppo di cosiddette mediastiniti postoperatorie, dovute a una violazione della tenuta dell'anastomosi esofageo-gastrica e anche con un'anastomosi impeccabile.
Quando si studia la flora, il primo posto nella frequenza dei risultati batteriologici è occupato dallo streptococco; meno comuni sono stafilococco, pneumococco, ecc.
Classificazione della mediastinite
E IO. Ivanov (1959).
A) Secondo l'eziologia e la patogenesi:
I. Primario o traumatico:
1. per lesioni del mediastino senza danni ai suoi organi;
2. per lesioni del mediastino con danno ai suoi organi;
3. per lesioni del mediastino abbinate a lesioni dei polmoni e della pleura;
4. postoperatorio;
5. in caso di danno all'esofago da parte di corpi strumentali o estranei.
II. Secondario
1. contatto;
2. metastatico con una fonte di infezione identificata;
3. metastatico con fonte di infezione sconosciuta.
B) Per prevalenza:
1. Linfoadenite acuta purulenta e non purulenta del mediastino con coinvolgimento del tessuto circostante nel processo infiammatorio;
2. Ascessi mediastinici multipli e singoli;
3. Flemmone del mediastino;
1) soggetto a restrizioni;
2) progressivo.
C) Dalla natura dell'essudato e dal tipo di agente patogeno:
1. Siero;
2. Purulento;
3. Putrefatto;
4. Anaerobico;
5. Cancrenoso;
6. Tubercolosi.
D) Per localizzazione:
I. Davanti
1) superiore, situato sopra il terzo spazio intercostale;
2) inferiore, discendente dal terzo spazio intercostale;
3) tutta la parte anteriore del mediastino.
II. Posteriore
1) superiore, situato sopra la V vertebra toracica;
2) inferiore, situato al di sotto della V vertebra toracica;
3) tutta la parte posteriore del mediastino.
III. Totale
D) A seconda del decorso clinico:
I. Mediastinite acuta
II. Mediastinite cronica
1) cronica primaria;
2) cronica secondaria.
Clinica, diagnosi, diagnosi differenziale.
I segni di infiammazione acuta del tessuto mediastinico possono essere sistematizzati nei seguenti gruppi:
1. sintomi generali;
2. sintomi dipendenti dalla compressione di organi, vasi, nervi del mediastino;
3. sintomi rilevati durante l'esame obiettivo;
4. Segni radiografici della malattia;
5. sintomi rilevati mediante metodi di ricerca strumentale e di laboratorio.
1. Una caratteristica e costante del flemmone e dell'ascesso mediastinico è l'esordio acuto della malattia, accompagnato da brividi, sudorazione profusa, comparsa di febbre di tipo frenetico e comparsa di dolore toracico. Già all'inizio della malattia, i disturbi nella sfera neuropsichica dei pazienti sono significativi: più spesso - depressione generale con apatia, a volte confusione, meno spesso agitazione, principalmente motoria.
La comparsa dei primi sintomi della mediastinite acuta si osserva più spesso alla fine del terzo, all'inizio del quarto giorno, cioè entro un periodo che corrisponde al consueto periodo di incubazione dell'infezione purulenta.
Il sintomo generale più comune e obbligatorio è il dolore toracico, la cui localizzazione è importante per la diagnosi differenziale tra mediastinite anteriore e posteriore.
Localizzazione del dolore dietro lo sterno, sua intensificazione quando si tocca lo sterno, quando si inclina la testa all'indietro (A.A. Gerke), quando si tende il fascio neurovascolare nel collo (movimento di scorrimento delle dita della mano destra verso l'alto lungo il fascio neurovascolare), con spostamento passivo della trachea (D.M. Rutenburg, L.E. Revunsky) dovrebbe essere considerato patognomonico per la mediastinite anteriore.
Irradiazione del dolore alle regioni interscapolare ed epigastrica, aumento del dolore quando si preme sui processi spinosi, dolore acuto indipendente alla schiena a livello della V vertebra toracica, comparsa di dolore durante la deglutizione - tutto questo è tipico per la localizzazione della suppurazione processi nel mediastino posteriore. Con un'infiammazione purulenta diffusa dell'intero mediastino, si sviluppa il dolore, caratteristico sia della mediastinite anteriore che di quella posteriore.
Caratteristica per i pazienti è una posizione semi-seduta forzata, con la testa inclinata verso lo sterno, perché gravi disturbi circolatori che si verificano con mediastinite acuta e mancanza di respiro peggiorano in posizione orizzontale.
I sintomi comuni includono anche l'enfisema del mediastino e del collo.
Determinato all'esordio della malattia solo radiograficamente, diffondendosi nel tessuto sottocutaneo del collo e rilevato mediante palpazione, l'enfisema diventa un formidabile segno di mediastinite acuta, indicando lo sviluppo di un'infezione putrefattiva o anaerobica nel mediastino. Quindi, con la mediastinite anteriore, sul collo appare un gonfiore crepitante nell'area della tacca giugulare, con la mediastinite posteriore - sopra la clavicola e solo successivamente si diffonde lungo il tessuto del collo.
In una fase successiva nel corso della mediastinite acuta, può verificarsi un altro sintomo: la comparsa di pasosità nella zona del collo o del torace.
Concludendo la descrizione dei sintomi generali, dovremmo menzionare anche i sintomi giugulari (comparsa di profonda retrazione nella zona dell'incisura giugulare con un respiro profondo) e paravertebrali (comparsa di rigidità dei muscoli lunghi della schiena) della V.A. Ravich-Scherbo.
2. I disturbi del sistema cardiovascolare sono sempre significativi. L'insorgenza dell'infiammazione nel mediastino è accompagnata da un forte aumento della frequenza cardiaca a 100-110 battiti al minuto. Il polso diventa debole e presto compare l'aritmia. Nelle forme fulminanti, il polso diminuisce progressivamente e, al contrario, con un decorso favorevole, il carattere del polso migliora.
La pressione sanguigna di solito scende. Il calo della pressione sanguigna raggiunge valori particolarmente bassi con lo sviluppo di alterazioni degenerative nel muscolo cardiaco e con l'indebolimento della sua funzione. Allo stesso tempo si verifica un indebolimento del primo suono all'apice del cuore in combinazione con un indebolimento del secondo suono sopra l'aorta.
La pressione venosa, di regola, aumenta in tali pazienti. Ciò è spiegato dall'effetto meccanico degli infiltrati infiammatori o dell'enfisema sulle vene.
Vengono alla ribalta i sintomi della compressione della vena cava superiore, che si manifesta con la stasi venosa nella testa, nel collo e negli arti superiori. Si sviluppa cianosi della pelle e delle mucose, le vene giugulari diventano tese e sul petto appare una rete venosa sottocutanea. I pazienti lamentano grave mancanza di respiro, mal di testa e ronzio nelle orecchie. Quando le vene azygos e semi-gypsy vengono compresse, si verifica la dilatazione delle vene intercostali e compaiono versamenti nella cavità della pleura e del pericardio.
Quando i tronchi del nervo vago sono irritati, oltre ai cambiamenti nel carattere, nel ritmo e nella frequenza cardiaca, può verificarsi una tosse spasmodica, squillante e abbaiante, spesso parossistica, come nella pertosse, raucedine e talvolta afonia.
Un altro gruppo di manifestazioni di alterata conduttività vagale sono la disfagia, il vomito e la ridotta funzione secretoria dello stomaco.
Quando il tronco simpatico borderline viene compresso dall'infiltrato, si può osservare il sintomo di Horner, anisokaria, ecc.
L'irritazione dei nervi frenici si manifesta con singhiozzo incontrollabile, con compressione significativa - comparsa di paralisi del diaframma sul lato corrispondente.
Quando l'esofago viene compresso si verifica la disfagia. Lo spostamento e la compressione della trachea e dei bronchi principali si manifestano con un quadro di ostruzione tracheobronchiale.
3. L'esame obiettivo dei pazienti per il riconoscimento della mediastinite acuta dà estremamente poco. La percussione può talvolta rilevare un'espansione dei confini dell'ottusità nello sterno o nell'area paravertebrale. Mediante l'auscultazione è possibile ascoltare solo i cambiamenti nell'attività cardiaca.
4. L'esame radiografico risolve abbastanza facilmente tutti i dubbi diagnostici riguardanti la compressione e lo spostamento degli organi mediastinici, facilitando la diagnosi di mediastenite acuta.
Nella linfoadenite purulenta acuta, solo i linfonodi ingranditi a grandi dimensioni vengono determinati radiologicamente (l'ombra espansa delle parti superiori del mediastino ha sporgenze separate).
Quando si verificano ascessi nelle parti superiore o inferiore del mediastino, compaiono ombre convesse di forma rotonda.
Quando si verifica un'apertura nelle cavità contenenti aria, appare un livello di liquido orizzontale.
In caso di ferite da arma da fuoco, soprattutto cieche, concentrandosi sulla localizzazione del corpo estraneo, è possibile determinare con precisione la sede dell'ascesso.
Con lo sviluppo del flemmone mediastinico, l'esame a raggi X è meno efficace, perché Di solito non vi è accumulo di essudato purulento e il tessuto mediastinico è relativamente uniformemente infiltrato di pus. In questi casi l'ombra mediastinica è leggermente espansa.
Se c'è perforazione dell'esofago e della trachea, sulla radiografia vengono rilevate bolle d'aria. Quando la sospensione di bario viene somministrata in caso di perforazione esofagea, il bario scorre nel mediastino.
5. In presenza di alterazioni patologiche nelle pareti dell'esofago o dell'albero tracheobronchiale o quando gli ascessi mediastinici irrompono nel loro lume, i metodi diagnostici più preziosi sono l'esofagoscopia e la broncoscopia.
Negli ultimi anni la tomografia computerizzata è stata utilizzata sia per la diagnosi della mediastinite acuta che per la diagnosi differenziale, e con l'ausilio degli ultrasuoni è possibile diagnosticare la presenza di liquido nella cavità del pericardio e della pleura.
Dai test di laboratorio, i cambiamenti nel sangue sono significativi. Le caratteristiche caratteristiche sono l'elevata leucocitosi e un brusco spostamento della formula a sinistra.
Durante la diagnosi differenziale, è necessario escludere una serie di malattie. Tra questi ci sono la polmonite, la pleurite acuta, la pericardite essudativa, il teratoma suppurante o la cisti mediastinica. Altre malattie includono la tubercolosi delle vertebre toraciche con ascessi nel mediastino, il cancro dell'esofago e della radice polmonare con carie. La diagnosi differenziale tra mediastinite e polmonite è relativamente facile. La polmonite acuta può essere esclusa sulla base dei dati dell'esame fisico del paziente: presenza di rantoli umidi, respirazione bronchiale, ottusità nell'area del focolaio polmonare. Anche l'esame radiografico dei polmoni fornirà un servizio significativo per riconoscere la polmonite.
La mediastinite e la pleurite acuta sono più difficili da differenziare. La localizzazione del versamento al confine del mediastino produce ottusità parasternale o paravertebrale alla percussione, caratteristica anche della mediastinite. È vero, a differenza dell'ascesso mediastinico, dove l'area dell'ottusità ha una forma ovale, nella pleurite mediastinica l'ottusità ha una forma allungata e oblunga. Inoltre, con la pleurite nella zona dell'ottusità, si determina un indebolimento del rumore respiratorio, cosa che di solito non avviene con la mediastinite. La diagnosi è notevolmente facilitata dall'esame radiografico.
Nel quadro clinico della pericardite purulenta essudativa, con cui bisogna differenziare la mediastinite acuta, l'attenzione del medico deve essere attirata sui sintomi che non sono caratteristici del quadro della mediastinite. Tra questi ci sono i fenomeni di tamponamento cardiaco, assenza di impulso cardiaco, rumore di attrito pericardico, aumento dei confini dell'ottusità cardiaca e della sua configurazione insolita, nonché cambiamenti nell'elettrocardiogramma.
Tra le neoplasie mediastiniche da differenziare vanno menzionati i teratomi e le cisti dermoidi, soprattutto quando suppurate. La crescita lenta di quest'ultimo, la natura ciclica delle sensazioni soggettive dei pazienti e i dati radiologici di solito portano alla diagnosi corretta. E infine, la diagnosi differenziale tra mediastinite acuta e ascesso edema nella tubercolosi delle vertebre toraciche, tra mediastinite acuta e cancro della radice del polmone o dell'esofago, dove il ruolo principale nella diagnosi è giocato dai segni radiologici di queste malattie, è completamente facile.
Trattamento
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Attualmente, la maggior parte degli autori aderisce alla tattica chirurgica attiva per le lesioni mediastiniche purulente in tutti i pazienti, indipendentemente dalla forma del decorso clinico, poiché è noto che la mortalità tra i pazienti non operati varia dal 70 al 100% di tutti i pazienti.
Riso. 3. Incisioni cutanee utilizzate per la mediastinite. e approcci per la mediastinite anteriore: 1 - mediastinotomia cervicale, 2 - incisione soprasternale secondo Razumovsky, 3 - incisione secondo Madelung, 4 - mediastinotomia transdiaframmatica; b - approcci chirurgici secondo Nasilov per la mediastinite posteriore.
Sono stati proposti molti approcci chirurgici al mediastino. La scelta dell'approccio chirurgico è determinata dalla localizzazione del processo patologico:
2) mediastinotomia laterale cervicale quando l'ascesso è localizzato nel mediastino superolaterale (in caso di lesione dell'esofago cervicale, ascessi retrofaringei che si estendono verso il basso). Il paziente è disteso sulla schiena con un cuscino posto sotto le spalle, la testa è girata a destra. Viene praticata un'incisione lunga 10-12 cm lungo il bordo anteriore del muscolo sternocleidomastoideo sinistro, partendo dal manubrio dello sterno. La pelle, il tessuto, la fascia superficiale e la seconda fascia del collo vengono sezionati a strati. Insieme al muscolo, il fascio neurovascolare viene retratto verso l'esterno. Utilizzando un dito, viene creato con cura un canale, che penetra in profondità e dietro l'esofago, verso il mediastino posteriore. L'ascesso viene aperto, la ferita viene lavata e drenata.
3) la mediastinotomia posteriore extrapleurica secondo Nasilov per alcune mediastiniti posteriori limitate (Fig. 5) è rimasta rilevante, sebbene l'accesso stesso sia piuttosto traumatico e la ferita chirurgica sia troppo profonda e non sempre fornisca un drenaggio sufficiente utilizzando i metodi convenzionali. Durante l'operazione, il paziente giace a pancia in giù. A seconda della localizzazione dell'ascesso sulla superficie posteriore del torace, viene ritagliato un lembo rettangolare a forma di foglia, con la base rivolta lateralmente. Lo piegano verso l'esterno e separano i lunghi muscoli della schiena. 2-4 costole vengono resecate sottoperiostale per una lunghezza di 5-7 cm, i restanti tessuti molli intercostali vengono sezionati e il sanguinamento dalle arterie e vene intercostali viene accuratamente interrotto. La pleura parietale viene accuratamente staccata verso l'esterno. Seguendo il tessuto parapleurico. Trovano un fuoco purulento, lo svuotano e lo lavano con una soluzione antisettica.
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4) mediastinotomia transaddominale inferiore secondo Savinykh per mediastinite inferiore postoperatoria posteriore (Fig. 6). La cavità addominale viene aperta con un'incisione sulla linea mediana superiore. Il legamento triangolare del fegato viene sezionato e il suo lobo sinistro viene retratto verso il basso e verso destra, esponendo l'apertura esofagea del diaframma. La cavità addominale è limitata con garze. Viene praticata un'incisione sagittale del diaframma dall'apertura esofagea. Utilizzando un dito separano la fibra e penetrano lungo l'esofago, raggiungendo la cavità dell'ascesso. Dopo aver rimosso il pus e rimosso il drenaggio, l'incisione del diaframma attorno ad esso viene accuratamente suturata per creare un sigillo completo e le condizioni per la successiva rimozione dell'essudato patologico dal mediastino. Anche lo spazio subfrenico viene drenato.
5) accesso transpleurico toracotomico secondo V.D. Dobrosmyslov - con una combinazione di mediastinite purulenta e pleurite purulenta, mediastinite comune, con localizzazioni posteriori del processo purulento nel mediastino. Posizionare il paziente su un fianco con un cuscino sotto le scapole. Viene eseguita una toracotomia laterale nel 5°-6° spazio intercostale. Il polmone viene spostato anteriormente. Anche durante la toracotomia precoce, nella cavità pleurica si trova solitamente un essudato torbido emorragico e successivamente purulento con un odore sgradevole. La pleura mediastinica è edematosa e ricoperta di fibrina nell'area della ferita. Il sito sospetto di lesione all'esofago viene isolato con salviette e la pleura mediastinica viene ampiamente sezionata. Se è presente un difetto della ferita nell'esofago, viene suturato ermeticamente con suture sintetiche interrotte su un ago atraumatico, coprendo la linea di sutura con un lembo di pleura mediastinica. La cavità pleurica viene accuratamente lavata con una soluzione antisettica e drenata con un tubo separato a doppio lume nell'ottavo spazio intercostale lungo la linea medio-ascellare. Il secondo drenaggio viene posizionato nel mediastino lungo l'esofago e portato fuori attraverso un'incisione separata sulla parete toracica anteriore sul pavimento del diaframma. La ferita della toracotomia viene suturata.
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Riso. 7 Mediastinotomia cervicale.
A - apertura di un ascesso: 1 ghiandola tiroidea, 2 esofago, 3 trachea; b drenaggio transcervicale del mediastino posteriore utilizzando Kanshin.
L'intervento si completa con il drenaggio del mediastino. Per molti anni il metodo principale è stato il drenaggio con tamponi di garza, tubi in silicone e guanti di gomma. Il primo giorno del periodo postoperatorio, i tovaglioli di garza formano un canale per il successivo deflusso completo di contenuti purulenti. La rimozione dei drenaggi di garza viene effettuata nei giorni 5-7 del periodo postoperatorio, poiché a questo punto perdono la loro funzione di drenaggio e contribuiscono alla ritenzione dell'essudato purulento. Dopo la loro rimozione, si effettua il drenaggio introducendo guanti di gomma.
Nel periodo postoperatorio, le condizioni più favorevoli per il drenaggio del mediastino vengono create dalla costante aspirazione di contenuti purulenti. Il metodo fu proposto da P. Lilienthal (1923), ma non fu ampiamente utilizzato a causa di imperfezioni tecniche e dell'insufficiente evacuazione del pus dal tessuto mediastinico.
N.N. Kanshin e M.M. Abakumov ha sviluppato un metodo di drenaggio e lavaggio a flusso continuo con aspirazione a lungo termine con drenaggi a doppio lume. I tubi di drenaggio vengono rimossi all'esterno della ferita chirurgica e la ferita stessa viene suturata per creare una tenuta della cavità di drenaggio.
Condizioni più favorevoli per il lavaggio della cavità si ottengono con l'aspirazione frazionata. La cavità purulenta viene riempita con una soluzione antisettica e, in presenza di pus denso, con soluzioni di enzimi proteolitici. Il tubo di drenaggio è ostruito. Dopo l'esposizione, il contenuto viene rimosso dalla cavità ascessuale mediante aspirazione. Questa procedura viene ripetuta più volte al giorno, utilizzando fino a 2-3 litri di antisettico.
La mediastinite è molto difficile. Per 3-5 giorni dopo l'intervento viene attribuita grande importanza ad un sufficiente sollievo dal dolore; a questo scopo vengono prescritti analgesici narcotici e non narcotici fino a 4-6 volte al giorno.
La terapia infusionale viene effettuata allo scopo di disintossicazione, compensazione delle perdite di liquidi, proteine ed elettroliti.
Non solo la nutrizione parenterale, ma anche quella enterale, che viene effettuata attraverso una sonda, una gastrostomia o una digiunostomia, gioca un ruolo molto importante. Tale nutrizione enterale è indicata per la mediastinite causata da danno all'esofago.
Ad ogni paziente nel periodo postoperatorio viene necessariamente prescritta una terapia antibatterica con l'aggiunta di almeno 3 farmaci antibatterici che influenzano la flora anaerobica e aerobica: penicilline semisintetiche, cefalosporine, aminoglicosidi, farmaci metronidozolo, ecc. Quando viene stabilito il tipo e la sensibilità dell'agente patogeno, la terapia viene corretta.
Molta attenzione è prestata alle misure per aumentare la reattività generale non specifica del corpo. Il primo giorno del periodo postoperatorio viene effettuata la terapia immunosostitutiva, comprendente plasma nativo, massa leucocitaria, immunoglobulina polivalente, perfusato di xenomilza. Inoltre, per “protesizzare” la funzione degli organi immunocompetenti, vengono utilizzati metodi di disintossicazione extracorporea, come la plasmaferesi, l'assorbimento plasmatico, il linfosorbimento, ecc. Se le condizioni del paziente migliorano, viene prescritta una terapia immunostimolante in base ai dati dell'immunogramma.
E infine, grande importanza viene data alla terapia sintomatica.
Ma ad oggi, il tasso di mortalità dei pazienti con mediastinite purulenta acuta rimane piuttosto elevato. I modi per ridurlo sono un intervento chirurgico tempestivo e un trattamento complesso nel periodo postoperatorio.
Letteratura
1. V.P. Gostishchev “Chirurgia purulenta operativa” M Medicine 1996
2. A.Ya. Ivanov “Ascessi e flemmoni del mediastino” Medicina 1959
3. B.D. Komarov, N.N. Kanshin, M.M. Abakumov “Danno all’esofago” Medicina 1981
4. I. A. Kurilin, L. P. Yuryev “Corpi estranei dell'esofago” Kiev “Salute” 1977
5. B.V. Petrovsky “Chirurgia del mediastino” Medicina 1960
6. V.N. Struchkov, V.K. Gostischev, Yu.V. Struchkov “Guida alla chirurgia purulenta” Medicina 1984
La mediastinite è un processo infiammatorio nel tessuto mediastinico.
Riferimento storico. N.I. (metà del XIX secolo) identificò due forme di mediastinite purulenta acuta: ascesso mediastinico e flemmone mediastinico. V. I. Razumovsky (1899) propose l'uso della mediastinite cervicale per il trattamento della mediastinite, I. I. Nasilov (1888) - mediastinotomia extrapleurica posteriore, B. S. Rozanov (1942) - mediastinotomia transperitoneale con diaframmatomia sagittale.
Lo sviluppo della mediastinite acuta può essere provocato da lesioni al torace, perforazione dell'esofago (danno da corpo estraneo durante l'esame strumentale, rottura spontanea, perforazione di un diverticolo, ustione termica o chimica dell'esofago, fallimento delle suture esofagee dopo esofago, perforazione del tumore, ecc.); danni alla trachea e ai bronchi (traumi contundenti, danni iatrogeni); operazioni sugli organi mediastinici; diffusione ematogena, linfogena (metastatica) o da contatto dell'infezione ad altri focolai purulenti, tumori.
Classificazione della mediastinite
La mediastinite acuta si divide in:
- Per eziologia: primaria (traumatica), secondaria (metastatica, contatto).
- Prevalenza del processo infiammatorio: processo purulento limitato (ascesso mediastinico); infiltrazione diffusa (flemmone mediastinico)
- Per la natura dell'essudato: sieroso, purulento, putrefattivo, anaerobico Per localizzazione: superiore, inferiore, anteriore, medio, posteriore, totale.
- Secondo la forma del decorso clinico; fulmineo, acuto, subacuto. La forma fulminante è accompagnata dalla morte dei pazienti entro i primi due giorni dall'esordio della malattia. È caratterizzato da grave intossicazione e scarsi sintomi locali di infiammazione. Nella forma acuta si esprimono segni locali di mediastinite, ma le condizioni generali dei pazienti soffrono in misura minore. La forma subacuta è caratterizzata da periodi alternati di remissione ed esacerbazione del processo. Questa variante del decorso si osserva nei pazienti con infezione a bassa virulenza dopo terapia antibiotica.
Va notato che per scopi pratici viene spesso utilizzata la divisione della mediastinite acuta in purulenta acuta e non purulenta acuta.
Quadro clinico
Il quadro clinico osservato della mediastinite acuta consiste in manifestazioni generali di grave infezione purulenta e segni locali.
Le manifestazioni comuni comprendono febbre iperperitica con sudorazione abbondante, tachicardia, ipotensione, respiro corto, arrossamento o pallore della pelle con cianosi delle mucose, secchezza delle fauci; Si osservano spesso disturbi neuropsichici: all'inizio della malattia - euforia, eccitazione, che nelle fasi successive della mediastinite viene sostituita da apatia e letargia. Nei pazienti con mediastinite acuta, sviluppatasi a seguito dell'infezione del mediastino durante l'intervento chirurgico, tra le manifestazioni generali della malattia predominano i segni di insufficienza cardiovascolare acuta.
I segni locali di mediastinite comprendono: al torace, disfagia, insufficienza respiratoria, cambiamento della voce.
Il dolore toracico è il primo sintomo di mediastinite. Il suo carattere varia: da intenso a doloroso. Negli anziani e in caso di svuotamento dell'infiammazione dal mediastino nella cavità pleurica, può essere assente. Nella mediastinite anteriore è tipica la presenza di dolore nella regione retrosternale, che si intensifica toccando lo sterno, lanciando la testa all'indietro (sintomo di Romanov-Gercke).La mediastinite posteriore è accompagnata da dolore al petto, aggravato dalla pressione sui processi spinosi. delle vertebre toraciche e rigidità lungo i muscoli lunghi della schiena. Nei pazienti con localizzazione del processo infiammatorio nelle parti inferiori del mediastino, il dolore è determinato nell'epigastrio. È spesso accompagnato da tensione nei muscoli della parete addominale. Con la mediastinite acuta anteriore, il dolore si irradia spesso agli arti superiori, con la mediastinite posteriore - agli arti superiori e all'area interscapolare. Caratterizzato da un aumento del dolore durante la deglutizione e l'inalazione, che è associato al coinvolgimento della pleura mediastinica nel processo (sintomo di Riediger).
La disfagia si osserva più spesso quando l'esofago è ferito. Può essere in forma lieve o sotto forma di completa ostruzione dell'esofago.
I disturbi respiratori sotto forma di soffocamento, mancanza di respiro, tosse secca che abbaia sono associati a un infiltrato infiammatorio compresso della trachea e dei bronchi.
Un cambiamento nella voce fino all'afonia è dovuto al coinvolgimento dei nervi ricorrenti nel processo. La comparsa della sindrome di Horner (ptosi, miosi, enoftalmo) indica un danno al tronco del nervo simpatico e un singhiozzo prolungato indica un danno al nervo frenico
Spesso, a livello della lesione al collo dallo spazio intercostale sopra l'incisura giugulare, compaiono tumore e iperemia della pelle e, con perforazione dell'esofago o delle vie respiratorie, enfisema (crepitio). Viene determinata la retrazione delle aree corrispondenti all'apertura superiore (sintomo di Ravich-Shcherbo). Un certo numero di pazienti avverte acufeni, cianosi del viso e del collo e un aumento della distribuzione delle vene safene nella metà superiore del corpo (sindrome dello sbocco superiore).
Il decorso della mediastinite acuta nella maggior parte dei casi è sfavorevole. Il processo infiammatorio è caratterizzato da una tendenza a diffondersi principalmente alla cavità pleurica e al pericardio. Nella forma fulminante della mediastinite acuta purulenta la morte può sopraggiungere già nel primo o secondo giorno dall'esordio della malattia.
Diagnosi di mediastinite
Nel fare una diagnosi di mediastinite acuta, oltre ai risultati di un esame fisico, vengono utilizzati i dati dell'anamnesi. Con il loro aiuto, viene chiarito il complesso dei metodi diagnostici strumentali necessari: radiografia semplice del torace, esofagoscopia (grafia), broncoscopia, cavità pleurica, pericardio, TC, risonanza magnetica.
Su una semplice radiografia del torace, i segni di un processo infiammatorio acuto nel tessuto mediastinico sono: aria nel mediastino (enfisema mediastinico); oscuramento con espansione dell'ombra del mediastino, irregolarità dei suoi contorni, in alcuni casi a livello orizzontale, spostamento dell'ombra della trachea, dell'esofago (a seconda della posizione dell'infiammazione); pleurite unilaterale o bilaterale (piopneumotorace); pericardite essudativa. Tuttavia, con la mediastinite che si è sviluppata a seguito di un'infezione da contatto o metastatica, l'enfisema mediastinico può essere assente. Allo stesso modo, nelle persone con la forma fulminante della malattia, si osserva spesso un offuscamento dell'immagine radiografica.
Il danno all'esofago e la sede della perforazione vengono chiariti durante l'esofagoscopia, l'esame con contrasto a raggi X dell'esofago e le vie respiratorie durante la broncoscopia. Il versamento nella cavità pleurica e nel pericardio può essere rilevato mediante ultrasuoni.
Sulle scansioni computerizzate e di risonanza magnetica in pazienti con mediastinite acuta, si riscontra un aumento della densità del tessuto adiposo del mediastino, la scomparsa della chiarezza dei contorni dei suoi organi, l'eterogeneità della struttura del tessuto adiposo con la presenza di focolai singoli o multipli di bassa densità. Talvolta viene rilevato del liquido nella cavità pleurica o nella cavità pericardica. Un ascesso mediastinico ha l'aspetto di una formazione di forma irregolare di maggiore densità con un contorno esterno poco chiaro. Spesso c'è del gas nella sua cavità.
Trattamento
In caso di infiammazione metastatica limitata non purulenta o da contatto del tessuto mediastinico, non accompagnata da una condizione grave dei pazienti, è accettabile un trattamento conservativo complesso. Oltre ai metodi tradizionali di lotta alle infezioni, comprende la disintossicazione extracorporea, l'ossigenazione iperbarica, la somministrazione intraarteriosa ed endolinfatica. In tutte le altre situazioni, soprattutto nella mediastinite purulenta acuta e nella mediastinite sviluppatasi a seguito di un trauma all'esofago, è indicato l'intervento chirurgico. Consiste nell'eseguire una mediastinotomia transpleurica con igiene del mediastino e, se necessario, della cavità pleurica e della cavità pericardica. Per brevi periodi di malattia (12-24 ore): a) si suturano i difetti della parete bronchiale, si drenano il mediastino e la cavità pleurica; b) vengono suturati anche i difetti della parete dell'esofago; viene applicata un'ulteriore gastrostomia o viene eseguito un sondino nasogastrico (meno comunemente si forma un'esofagostomia); Il mediastino e la cavità pleurica vengono drenati. Successivamente non viene eseguita la sutura dei fori.
Nella chirurgia della mediastinite che si è sviluppata dopo un intervento cardiaco, insieme al drenaggio del mediastino, viene utilizzata la mediastinoplastica con un lembo dal grande omento o su un peduncolo vascolare (trasposizione omentale). Se non è possibile rimuovere il tessuto necrotico durante l'intervento, l'omentoplastica viene rinviata a una data successiva.
Per drenare il mediastino nei pazienti con mediastinite superiore che si estende al livello della IV vertebra toracica, viene utilizzata la mediastinotomia cervicale secondo Sheboldaev-Razumovsky o Tigel. Per la mediastinite posteriore inferiore, la mediastinotomia extrapleurica posteriore viene eseguita secondo Nasilov. In caso di localizzazione di ascessi nella parte inferiore del mediastino, viene utilizzata la mediastinotomia transperitoneale transdiaframmatica secondo Savinykh-Rozanov. Il drenaggio del mediastino può essere effettuato anche per via endoscopica: con l'aiuto o attraverso un foro di perforazione nell'esofago durante la fibroesofagoscopia (secondo Kanshin).
Il trattamento degli ascessi mediastinici limitati viene effettuato mediante puntura transtoracica dell'ascesso seguita da lavaggio chiuso della cavità residua, oppure aprendo l'ascesso e trattandolo in modo aperto.
Nel periodo postoperatorio viene effettuato un trattamento conservativo complesso. La mortalità nella mediastinite purulenta acuta rimane elevata e spesso raggiunge il 40-70%.
L'articolo è stato preparato e curato da: chirurgoMediastinite odontogena
Una delle gravi complicanze dell'infezione odontogena acuta dell'area maxillofacciale è la diffusione dell'infezione nel mediastino con lo sviluppo della mediastinite. Il quadro clinico, la diagnosi e il trattamento della mediastinite odontogena non sono stati sufficientemente studiati; esistono solo pochi lavori di ricerca nella letteratura nazionale ed estera.
Nei principali manuali chirurgici e nei libri di testo di odontoiatria chirurgica, alla clinica della mediastinite viene assegnato un posto piuttosto modesto. A questo problema viene prestata poca attenzione nella formazione dei dentisti, il che si traduce in un'insufficiente consapevolezza dei professionisti riguardo a questa grave complicanza dei processi infiammatori purulenti. Nel frattempo, la mediastinite odontogena nell'infezione odontogena acuta non è così rara.
I dati seguenti si basano sul trattamento di 60 pazienti con mediastinite odontogena da contatto, che sono stati trattati nelle cliniche di odontoiatria chirurgica di Voronezh (38 persone) e degli Istituti medici di Volgograd (12 persone), nonché di TsOLIUV (10 persone).
Il prerequisito anatomico per l'insorgenza della mediastinite anteriore odontogena da contatto, come già notato, è la comunicazione dello spazio perifaringeo (sezione posteriore) lungo il fascio neurovascolare del collo con il mediastino anteriore. Questa è la via più comune di diffusione del pus nella mediastinite da contatto. L'infezione della parte posteriore dello spazio perifaringeo avviene dalla sua parte anteriore lungo i vasi e i nervi che perforano il diaframma di Jonesque.
Il secondo modo di diffusione del pus al collo, e poi al mediastino anteriore, viene effettuato quando è presente un flemmone diffuso del pavimento della bocca e della radice della lingua, quando, a causa di una svolta nello strato interno del propria fascia del collo, l'essudato purulento supera la barriera nell'area dell'osso ioide ed entra nel tessuto peritracheale del collo tra gli strati parietale e viscerale IV fascia. Attraverso lo spazio tra la trachea e la guaina fasciale del fascio neurovascolare del collo, il pus scende anche nel mediastino anteriore.
La mediastinite posteriore con flemmone odontogeno si verifica molto raramente. Il prerequisito anatomico per la diffusione del pus al mediastino posteriore è la sua comunicazione con lo spazio cellulare prevertebrale, nel quale il pus può diffondersi dall'ascesso peritonsillare.
La seconda possibilità di infezione della parte posteriore del mediastino si verifica con il flemmone del tessuto peritracheale del collo, che nei casi più gravi è talvolta accompagnato da un'estesa necrosi dei tessuti, compresa la fascia, a causa della quale il pus, dopo aver sfondato il viscerale strato della fascia IV del collo, si diffonde al tessuto peresofageo e scende lungo esso nel mediastino posteriore.
La mediastinite da contatto odontogena è caratterizzata non solo dalla gravità del decorso clinico, ma anche dall'abbondanza di vari sintomi dovuti alle caratteristiche anatomiche e fisiologiche del mediastino. La malattia inizia con un significativo deterioramento delle condizioni generali del paziente. Abbastanza caratteristica di questa patologia è la posizione forzata dei pazienti a letto, seduti con la testa chinata. C'è mancanza di reattività, sonnolenza, svenimenti, delirio e meno spesso c'è uno stato eccitato con manifestazione di tendenze aggressive: i pazienti cercano di alzarsi dal letto, correre fuori dalla stanza, entrare in conversazioni con un nemico invisibile, ricorrendo alla difesa e attaccare. Alcuni pazienti sperimentano uno stato di euforia, di eccessiva allegria, che è un brutto segno prognostico, poiché si verifica nella fase terminale della malattia. L'euforia può progredire fino allo stato di incoscienza, che termina con la morte. La temperatura corporea nei pazienti con mediastinite odontogena da contatto sale fino a 39-40°C e rimane entro questi limiti con oscillazioni di 1-2°C.
Il polso raggiunge 140-150 al minuto, aritmico, riempimento e tensione deboli. La pressione sanguigna può essere leggermente ridotta, ma nella maggior parte dei casi è normale, tenendo conto dell’età del paziente e delle malattie concomitanti.
Un sintomo caratteristico è la comparsa di una grave mancanza di respiro, il numero di movimenti respiratori raggiunge i 45-50 al minuto. La respirazione è superficiale, l'inspirazione è notevolmente ridotta, l'espirazione è 2-3 volte più lunga. N.G. Popov lo spiega sia con i fenomeni di intossicazione che con l'irritazione diretta dei plessi nervosi del mediastino da parte del processo infiammatorio del tessuto mediastinico.
Un segno altrettanto importante è la comparsa di dolore toracico. La deglutizione diventa difficile e in seguito diventa completamente impossibile. I pazienti hanno difficoltà ad assumere cibo liquido, alcuni di loro non sono in grado di ingoiare nemmeno la saliva, che viene rilasciata in grandi quantità, fino a 1 litro e mezzo al giorno, dalla cavità orale.
Un sintomo caratteristico della mediastinite odontogena è la tosse costante, che provoca sofferenza a causa dell'aumento del dolore toracico. Questo sintomo di tosse o soffocamento si osserva in tutti i pazienti con mediastinite odontogena, che si spiega con gonfiore del palato molle, dell'ugola e costante irritazione della radice della lingua con localizzazione primaria del processo infiammatorio nel tessuto del pavimento della lingua la bocca e lo spazio perifaringeo. Appare un sintomo positivo di Gehrke (aumento del dolore retrosternale quando si lancia la testa all'indietro), così come il sintomo di Ivanov (aumento del dolore retrosternale quando si accarezza o si tira verso l'alto il fascio neurovascolare del collo). Tuttavia, entrambi questi sintomi non possono sempre essere determinati, poiché i pazienti presentano contemporaneamente un danno al tessuto del collo e in queste condizioni, i movimenti della testa e anche una leggera pressione sui fasci neurovascolari del collo sono essi stessi dolorosi. In un periodo successivo può comparire il sintomo di Ravich-Scherbo (retrazione della pelle nella cavità giugulare durante l'inalazione).
A volte si osserva un sintomo diaframmatico positivo (dolore all'ipocondrio con una certa tensione nei muscoli della parete addominale).
In 27 pazienti su 38 con mediastinite odontogena da contatto, N.G. Popov ha identificato un nuovo sintomo, che ha chiamato compressione. Consiste nell'intensificare il dolore toracico con comparsa di un riflesso della tosse quando si tocca la zona delle ossa del tallone con gli arti inferiori estesi e il paziente sdraiato. Questo sintomo è particolarmente prezioso e importante nella mediastinite odontogena, poiché i punti di applicazione della forza si trovano lontano dal processo infiammatorio della regione maxillo-facciale e del collo.
Lo sterno e le costole nella mediastinite odontogena, come nei mediastinati di altre eziologie, diventano dolorosi. La pelle del viso, del collo e del torace è cianotica, pastosa, con una caratteristica tinta marmorizzata dovuta all'alternanza di zone anemiche e iperemiche. A volte viene rilevato crepitio di gas nel tessuto sottocutaneo del collo e del torace; I dati fisici, radiologici ed elettrocardiografici per la mediastinite odontogena sono estremamente scarsi e non sempre patognomonici, compaiono in stadi successivi, ma con un esame completo dei pazienti aiutano a chiarire la diagnosi (espansione dei confini dell'ottusità nello sterno, presenza di versamento nelle cavità della pleura e del pericardio, comparsa di ombre nel mediastino, disfunzione miocardica, ecc.).
Il quadro clinico descritto della mediastinite non si verifica sempre. Spesso nella pratica, la transizione del flemmone odontogeno perifaringeo al flemmone del collo, e quindi la diffusione del pus nel mediastino, avviene quasi in modo asintomatico o con sintomi minori, che possono essere rilevati solo interrogando molto attentamente il paziente sui cambiamenti nelle sensazioni soggettive verificatisi nell'ultimo giorno e mediante un attento esame delle aree sopraclavicolare e soprasternale.
In connessione con le difficoltà indicate nella diagnosi della mediastinite odontogena da contatto, in particolare con l'infiammazione attiva, i dati più affidabili sulla condizione del mediastino possono essere ottenuti mediante esame radiografico in 3 proiezioni (antero-posteriore, laterale e obliqua). Se non si riscontra alcun miglioramento delle condizioni generali del paziente, l'esame radiografico del mediastino deve essere ripetuto ogni 2-3 giorni.
La mediastinite odontogena da contatto può avere le seguenti forme patologiche: sierosa, purulenta, purulento-necrotica, putrefattiva-purulenta, putrefattiva-necrotica e putrefattiva. Nella maggior parte dei pazienti la mediastinite è acuta; solo in casi isolati si osserva una forma subacuta.
Secondo il decorso clinico si possono distinguere le seguenti fasi di sviluppo della mediastinite: compensatoria, subcompensatoria, decompensatoria, a volte può esserci mediastinite con decorso fulminante. Il periodo compensato è caratterizzato da una condizione generale grave e da sintomi locali senza disturbi pronunciati degli organi vitali. Nel periodo sottocompensato compaiono sintomi di disturbi del sistema nervoso centrale, dell'attività cardiovascolare e degli organi escretori. Il periodo scompensato è caratterizzato da una pronunciata disfunzione degli organi vitali e da una grave intossicazione del corpo. In questo caso i sintomi generali cominciano a prevalere su quelli locali e i pazienti cadono in uno stato comatoso o agonico, dal quale spesso non riescono a uscire.
Nel trattamento della mediastinite purulenta, la maggior parte degli autori ritiene necessario un intervento chirurgico attivo. Secondo le statistiche combinate di A. Ya Ivanov, su 462 pazienti operati, il 63,8% si è ripreso, il 36,2% dei pazienti è morto. Allo stesso tempo, su 178 pazienti non operati e trattati in modo conservativo, solo il 39,3% è guarito e il 60,7% dei pazienti è deceduto. Secondo S.E. Brown, tra coloro che non sono stati operati di mediastinite, i decessi sono stati osservati nel 70% dei casi, tra coloro che sono stati operati - nel 30% · Come potete vedere, i vantaggi del trattamento chirurgico della mediastinite sono innegabili. Con la mediastinite odontogena da contatto, che è sempre una complicazione del flemmone dell'area maxillo-facciale e del collo, non si può parlare di metodi di trattamento conservativi.
Per la scelta corretta e anatomicamente valida del metodo degli interventi chirurgici, nonché per comprendere le possibili modalità di diffusione dell'infezione, la conoscenza delle caratteristiche topografiche e anatomiche dell'area maxillo-facciale, del collo, del mediastino, della fascia e degli spazi cellulari di queste aree e dei loro i collegamenti tra loro sono importanti. Queste domande predeterminano la natura e la portata degli interventi chirurgici nelle varie fasi di sviluppo del processo infiammatorio nelle corrispondenti aree anatomiche. Importante è anche la formazione specifica del chirurgo che opera in aree difficili dal punto di vista della struttura topografico-anatomica, su tessuti fortemente alterati dal processo infiammatorio.
Il metodo principale per prevenire la mediastinite odontogena è l'apertura tempestiva e corretta degli ascessi negli spazi cellulari dell'area maxillo-facciale e del collo, in particolare nell'area perifaringea.
Misure preventive non meno importanti sono la scelta del metodo corretto per aprire l'ascesso del collo (l'incisione dovrebbe corrispondere al livello inferiore della sua cavità) e l'eliminazione di tutte le possibili perdite di essudato, soprattutto quelle che, quasi asintomatiche, rapidamente si diffondono verso il mediastino attraverso strette “fessure” cellulari.
Per tutti i processi purulenti nell'area maxillo-facciale e nel collo, è necessario ricorrere a interventi chirurgici precoci con incisioni sufficientemente ampie, poiché, a seconda di una serie di condizioni, il processo infiammatorio dall'area del sistema dentofacciale può diffondersi così rapidamente nel mediastino che un ritardo nell'intervento chirurgico sia di 12-18 ore può portare a mediastinite.
Nel trattamento chirurgico della mediastinite odontogena da contatto, la mediastinotomia cervicale mediana e laterale secondo Razumovsky viene utilizzata principalmente nelle sue varie modifiche in ciascun caso specifico. L'accesso al mediastino avviene attraverso un'incisione nella cavità giugulare o, più spesso, lungo il bordo anteriore del muscolo sternocleidomastoideo, esponendo la trachea. Con questo approccio, dopo aver sezionato la parete interna anteriore del muscolo sternocleidomastoideo vaginale, il fascio neurovascolare viene retratto verso l'esterno e la ghiandola tiroidea e i muscoli corrispondenti verso l'interno. Lungo le superfici laterali e anteriori della trachea penetrano nel tessuto del mediastino anteriore e lungo le pareti dell'esofago nel tessuto del mediastino posteriore. Il tessuto della parte corrispondente del mediastino viene drenato.
La mediastinotomia cervicale in tutti i casi viene eseguita insieme ad un'ampia apertura dell'ascesso primario dell'area maxillo-facciale e, se indicato, del collo. In caso di gonfiore e compressione della laringe viene eseguita una tracheotomia. Questo intervento è molto importante e dovrebbe inserirsi di diritto nel complesso trattamento della mediastinite odontogena da contatto, poiché con questa malattia si osservano molto spesso fenomeni di asfissia stenotica e di arresto respiratorio, provocati da cause non sempre riconoscibili. La posizione del paziente dopo l'intervento chirurgico è con la pediera del letto leggermente sollevata per 7-10 giorni. Il mediastino viene costantemente irrigato con antibiotici e il contenuto viene aspirato con una siringa o un aspiratore elettrico.
La mediastinotomia cervicale, nonostante le condizioni insufficientemente soddisfacenti per il drenaggio del mediastino, ha un gran numero di sostenitori. Questa operazione è la meno traumatica, relativamente semplice e accessibile a una vasta gamma di chirurghi; per la mediastinite odontogena da contatto può essere abbastanza efficace.
In caso di processi infiammatori odontogeni diffusi nei tessuti del pavimento della bocca e del collo, è consigliabile eseguire un'apertura preventiva del corrispondente spazio tissutale cervicale, poiché questa misura consente di “superare l'infezione” e prevenirne la diffusione nel mediastino. L’intervento chirurgico attivo e il trattamento terapeutico intensivo possono ridurre il numero di decessi dovuti a mediastinite odontogena da contatto.
L'esito della mediastinite può essere il recupero con limitazione delle funzioni di alcuni organi, in rari casi - il passaggio alla forma subacuta. Il tasso di mortalità per questa malattia rimane elevato. Le cause di morte sono spesso le seguenti: ricovero tardivo dei pazienti in clinica, forma fulminante del decorso, soprattutto negli iperstenici con collo corto, attività chirurgica insufficiente e trattamento conservativo infruttuoso a lungo termine.
Nei pazienti guariti con mediastinite odontogena da contatto, di solito non si osservano cambiamenti persistenti negli organi interni. Solo in casi isolati, le cicatrici postoperatorie limitano la libera circolazione del collo, che viene eliminata da complessi trattamenti fisioterapeutici ed esercizi terapeutici.
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