Regolazione neuroendocrina del ciclo mestruale. Il ciclo mestruale e la sua regolazione. Lezione per medici Il ciclo mestruale è regolato

Insegnamento moderno sulla funzione mestruale.

Regolazione della funzione mestruale.

Ormoni gonadotropi e ovarici.

Cambiamenti morfologici nelle ovaie e nell'endometrio.

Ciclo ovarico e uterino.

Test diagnostici funzionali.

Periodi della vita di una donna.

L'influenza dell'ambiente sullo sviluppo del corpo femminile.

È più corretto parlare non del ciclo mestruale, ma del sistema riproduttivo, che, come altri, è un sistema funzionale (secondo Anokhin, 1931) e mostra attività funzionale solo durante l'età fertile.

Un sistema funzionale è una formazione integrale che comprende collegamenti centrali e periferici e funziona secondo il principio del feedback, con afferenza inversa a seconda dell'effetto finale.

Tutti gli altri sistemi mantengono l'omeostasi e il sistema riproduttivo supporta la riproduzione: l'esistenza della razza umana.

Il sistema raggiunge l'attività funzionale all'età di 16-17 anni. All'età di 40 anni, la funzione riproduttiva svanisce e all'età di 50 anni, la funzione ormonale svanisce.

Ciclo mestruale è un processo biologico complesso, che si ripete ritmicamente, che prepara il corpo di una donna alla gravidanza.

Durante il ciclo mestruale, nel corpo si verificano cambiamenti periodici associati all'ovulazione e culminanti nel sanguinamento dall'utero. Viene chiamato sanguinamento uterino mensile e ciclico mestruazioni(dal latino menstruus - mensile o regulus). La comparsa del sanguinamento mestruale indica la fine dei processi fisiologici che preparano il corpo della donna alla gravidanza e alla morte dell'ovulo. Le mestruazioni sono la perdita dello strato funzionale del rivestimento uterino.

Funzione mestruale - caratteristiche dei cicli mestruali durante un certo periodo della vita di una donna.

I cambiamenti mestruali ciclici iniziano nel corpo di una ragazza durante la pubertà (da 7-8 a 17-18 anni). In questo momento, il sistema riproduttivo matura, termina lo sviluppo fisico del corpo femminile: crescita del corpo in lunghezza, ossificazione delle zone di crescita delle ossa tubolari; si forma il fisico e la distribuzione del tessuto adiposo e muscolare secondo la tipologia femminile. La prima mestruazione (menarca) compare solitamente all'età di 12-13 anni (±1,5-2 anni). I processi ciclici e il sanguinamento mestruale continuano fino a 45-50 anni.

Poiché le mestruazioni sono la manifestazione esterna più pronunciata del ciclo mestruale, la sua durata è convenzionalmente determinata dal 1° giorno della mestruazione precedente al 1° giorno della mestruazione successiva.

Segni del ciclo mestruale fisiologico:

bifase;

durata non inferiore a 21 e non superiore a 35 giorni (per il 60% delle donne - 28 giorni);

ciclicità e la durata del ciclo è costante;

durata delle mestruazioni 2-7 giorni;

perdita di sangue mestruale 50-150 ml;

6) assenza di manifestazioni dolorose e disturbi delle condizioni generali del corpo.

Regolazione del ciclo mestruale

Il sistema riproduttivo è organizzato secondo un principio gerarchico. Dispone di 5 livelli, ognuno dei quali è regolato da strutture sovrastanti mediante un meccanismo di feedback:

1) corteccia cerebrale;

2) centri sottocorticali situati principalmente nell'ipotalamo;

3) appendice cerebrale - ghiandola pituitaria;

4) gonadi - ovaie;

5) organi periferici (tube di Falloppio, utero e vagina, ghiandole mammarie).

Gli organi periferici sono i cosiddetti organi bersaglio, poiché, a causa della presenza in essi di speciali recettori ormonali, rispondono più chiaramente all'azione degli ormoni sessuali prodotti nelle ovaie durante il ciclo mestruale. Gli ormoni interagiscono con i recettori citosolici, stimolando la sintesi delle ribonucleoproteine ​​(c-AMP), promuovendo la riproduzione o l'inibizione della crescita cellulare.

I cambiamenti funzionali ciclici che si verificano nel corpo di una donna sono condizionalmente combinati in diversi gruppi:

cambiamenti nel sistema ipotalamo-ipofisi, ovaie (ciclo ovarico);

nell'utero e principalmente nella sua mucosa (ciclo uterino).

Insieme a questo, si verificano cambiamenti ciclici in tutto il corpo della donna, noti come onda mestruale. Sono espressi in cambiamenti periodici nell'attività del sistema nervoso centrale, nei processi metabolici, nella funzione del sistema cardiovascolare, nella termoregolazione, ecc.

Primo livello. Corteccia.

Nella corteccia cerebrale non è stata stabilita la localizzazione del centro che regola la funzione del sistema riproduttivo. Tuttavia, attraverso la corteccia cerebrale nell'uomo, a differenza degli animali, l'ambiente esterno influenza le sezioni sottostanti. La regolazione avviene attraverso i nuclei amialoidi (situati nello spessore degli emisferi cerebrali) e il sistema limbico. In un esperimento, la stimolazione elettrica del nucleo amialoide provoca l'ovulazione. In situazioni stressanti con cambiamenti del clima e del ritmo di lavoro, si osserva un disturbo dell'ovulazione.

Le strutture cerebrali situate nella corteccia cerebrale ricevono impulsi dall'ambiente esterno e li trasmettono utilizzando neurotrasmettitori ai nuclei neurosecretori dell'ipotalamo. I neurotrasmettitori comprendono la dopamina, la norepinefrina, la serotonina, l'indolo e una nuova classe di neuropeptidi oppioidi simili alla morfina: endorfine, encefaline e donorfine. Funzione: regola la funzione gonadotropica della ghiandola pituitaria. Le endorfine sopprimono la secrezione di LH e riducono la sintesi di dopamina. Il naloxone, un antagonista delle endorfine, porta ad un forte aumento della secrezione di GT-RH. L’effetto degli oppioidi è dovuto ai cambiamenti nei livelli di dopamina.

Secondo livello – zona ipofisaria dell'ipotalamo

L'ipotalamo fa parte del diencefalo e, attraverso una serie di conduttori nervosi (assoni), è collegato a varie parti del cervello, grazie alle quali viene effettuata la regolazione centrale della sua attività. Inoltre, l’ipotalamo contiene recettori per tutti gli ormoni periferici, compresi gli ormoni ovarici (estrogeni e progesterone). Di conseguenza, l'ipotalamo è una sorta di punto di trasferimento in cui hanno luogo complesse interazioni tra gli impulsi che entrano nel corpo dall'ambiente attraverso il sistema nervoso centrale, da un lato, e gli influssi degli ormoni dalle ghiandole endocrine periferiche, dall'altro.

L'ipotalamo contiene centri nervosi che regolano la funzione mestruale nelle donne. Sotto il controllo dell'ipotalamo c'è l'attività dell'appendice cerebrale - la ghiandola pituitaria, nel lobo anteriore della quale vengono rilasciati ormoni gonadotropi che influenzano la funzione delle ovaie, così come altri ormoni tropici che regolano l'attività di un numero di ghiandole endocrine periferiche (corteccia surrenale e tiroide).

Il sistema ipotalamo-ipofisi è unito da connessioni anatomiche e funzionali ed è un complesso integrale che svolge un ruolo importante nella regolazione del ciclo mestruale.

L'effetto di controllo dell'ipotalamo sul lobo anteriore dell'adenoipofisi viene effettuato attraverso la secrezione di neuroormoni, che sono polipeptidi a basso peso molecolare.

I neurormoni che stimolano il rilascio degli ormoni tropici della ghiandola pituitaria sono chiamati fattori di rilascio (dal rilascio al rilascio), o liberine. Insieme a questo, ci sono anche neurormoni che inibiscono il rilascio dei neuroormoni tropici - statine.

La secrezione di RH-LH è geneticamente programmata e avviene in una certa modalità pulsante con una frequenza di 1 volta all'ora. Questo ritmo è chiamato circharal (in senso orario).

Il ritmo circolare è stato confermato dalla misurazione diretta dell'LH nel sistema portale del peduncolo ipofisario e della vena giugulare nelle donne con funzione normale. Questi studi hanno permesso di corroborare l'ipotesi sul ruolo scatenante dell'RH-LH nella funzione del sistema riproduttivo.

L'ipotalamo produce sette fattori di rilascio, che portano al rilascio dei corrispondenti ormoni trofici nella ghiandola pituitaria anteriore:

fattore di rilascio somatotropico (SRF) o somatoliberina;

fattore di rilascio adrenocorticotropo (ACTH-RF) o corticoliberina;

fattore di rilascio stimolante la tiroide (TRF) o ormone di rilascio della tireotropina;

melanoliberina;

fattore di rilascio follicolo-stimolante (FSH-RF) o folliberina;

fattore di rilascio luteinizzante (LRF) o luliberina;

fattore di rilascio della prolattina (PRF) o prolattoliberina.

Dei fattori di rilascio elencati, gli ultimi tre (FSH-RF, L-RF e P-RF) sono direttamente correlati all'implementazione della funzione mestruale. Con il loro aiuto, tre ormoni corrispondenti - le gonadotropine - vengono rilasciati nell'adenoipofisi, poiché hanno un effetto sulle gonadi, le ghiandole sessuali.

Ad oggi sono stati scoperti solo due fattori che inibiscono il rilascio di ormoni trofici e statine nell’adenoipofisi:

fattore inibitore della somatotropina (SIF) o somatostatina;

fattore inibitore della prolattina (PIF), o prolattostatina, che è direttamente correlato alla regolazione della funzione mestruale.

I neurormoni ipotalamici (liberine e statine) entrano nella ghiandola pituitaria attraverso il suo peduncolo e i vasi portali. Una caratteristica di questo sistema è la possibilità del flusso sanguigno in entrambe le direzioni, grazie alla quale viene implementato un meccanismo di feedback.

La modalità circolare del rilascio di RH-LH si forma durante la pubertà ed è un indicatore della maturità delle neurostrutture dell'ipotalamo. L'estradiolo svolge un certo ruolo nella regolazione del rilascio di RH-LH. Nel periodo preovulatorio, sullo sfondo del livello massimo di estradiolo nel sangue, l'entità del rilascio di RG-LH è significativamente più elevata nella fase iniziale della folicolina e luteale. È stato dimostrato che la tiroliberina stimola il rilascio di prolattina. La dopamina inibisce il rilascio di prolattina.

Terzo livello – ghiandola pituitaria anteriore (FSH LH, prolattina)

L'ipofisi è la ghiandola endocrina strutturalmente e funzionalmente più complessa, costituita dall'adenoipofisi (lobo anteriore) e dalla neuroipofisi (lobo posteriore).

L'adenoipofisi secerne ormoni gonadotropi che regolano la funzione delle ovaie e delle ghiandole mammarie: lutropina (ormone luteinizzante, LH), follitropina (ormone follicolo-stimolante, FSH), prolattina (PrL) e anche somatotropina (STH), corticotropina (ACTH), tireotropina (TSH).

Nel ciclo ipofisario si distinguono due fasi funzionali: follicolare, con secrezione predominante di FSH, e luteale, con secrezione dominante di LH e PrL.

L'FSH stimola la crescita dei follicoli e la proliferazione delle cellule della granulosa nell'ovaio; insieme all'LH stimola il rilascio di estrogeni e aumenta il contenuto di aromatasi.

Un aumento della secrezione di LH con un follicolo dominante maturo provoca l'ovulazione. L'LH stimola quindi il corpo luteo a rilasciare progesterone. L'alba del corpo luteo è determinata dall'ulteriore influenza della prolattina.

La prolattina, insieme all'LH, stimola la sintesi del progesterone da parte del corpo luteo; il suo principale ruolo biologico è la crescita e lo sviluppo delle ghiandole mammarie e la regolazione dell'allattamento. Inoltre, ha un effetto di mobilizzazione dei grassi e abbassa la pressione sanguigna. Un aumento della prolattina nel corpo porta all'interruzione del ciclo mestruale.

Attualmente sono stati scoperti due tipi di secrezione di gonadotropine: Tonico, promuovere lo sviluppo dei follicoli e la loro produzione di estrogeni, e ciclico, garantendo un cambiamento nelle fasi di bassa e alta concentrazione di ormoni e, in particolare, il loro picco preovulatorio.

Livello quattro: ovaie

L’ovaio è una ghiandola endocrina autonoma, una sorta di orologio biologico nel corpo della donna che mette in atto un meccanismo di feedback.

L'ovaio svolge due funzioni principali: generativa (maturazione dei follicoli e ovulazione) ed endocrina (sintesi degli ormoni steroidei - estrogeni, progesterone e, in piccola quantità, androgeni).

Il processo di follicologenesi avviene continuamente nell'ovaio, iniziando nel periodo prenatale e terminando nella postmenopausa. In questo caso, fino al 90% dei follicoli diventano atresici e solo una piccola parte di essi attraversa l'intero ciclo di sviluppo da primordiale a maturo e si trasforma in corpo luteo.

Alla nascita di una bambina, entrambe le ovaie contengono fino a 500 milioni di follicoli primordiali. All'inizio dell'adolescenza, a causa dell'atresia, il loro numero si dimezza. Durante l'intero periodo riproduttivo della vita di una donna, maturano solo circa 400 follicoli.

Il ciclo ovarico è costituito da due fasi: follicolare e luteale. La fase follicolare inizia dopo la fine delle mestruazioni e termina con l'ovulazione; luteale: inizia dopo l'ovulazione e termina con la comparsa delle mestruazioni.

Di solito, dall'inizio del ciclo mestruale fino al 7° giorno, diversi follicoli iniziano a crescere contemporaneamente nelle ovaie. Dal 7 ° giorno, uno di loro è in vantaggio rispetto agli altri nello sviluppo, al momento dell'ovulazione raggiunge un diametro di 20-28 mm, ha una rete capillare più pronunciata e viene chiamato dominante. Le ragioni per cui avviene la selezione e lo sviluppo di un follicolo dominante non sono ancora state chiarite, ma dal momento della sua comparsa altri follicoli interrompono la loro crescita e sviluppo. Il follicolo dominante contiene un uovo, la sua cavità è piena di liquido follicolare.

Al momento dell'ovulazione, il volume del liquido follicolare aumenta di 100 volte, il contenuto di estradiolo (E 2) aumenta notevolmente, il cui aumento del livello stimola il rilascio di LH da parte della ghiandola pituitaria e dell'ovulazione. Il follicolo si sviluppa nella prima fase del ciclo mestruale, che dura in media fino al 14° giorno, dopodiché il follicolo maturo si rompe: l'ovulazione.

Poco prima dell'ovulazione avviene la prima meiosi, cioè la riduzione della divisione dell'ovulo. Dopo l'ovulazione, l'uovo dalla cavità addominale entra nella tuba di Falloppio, nella cui parte ampollare avviene la seconda divisione di riduzione (seconda meiosi). Dopo l'ovulazione, sotto l'influenza dell'effetto predominante dell'LH, si osserva un'ulteriore proliferazione delle cellule della granulosa e delle membrane del tessuto connettivo del follicolo e l'accumulo di lipidi in esse, che porta alla formazione del corpo luteo 1.

Il processo di ovulazione stesso è una rottura della membrana basale del follicolo dominante con il rilascio dell'ovulo, circondato dalla corona radiata, nella cavità addominale e successivamente nell'estremità ampollare della tuba di Falloppio. Se l'integrità del follicolo è danneggiata, si verifica un leggero sanguinamento dai capillari distrutti. L'ovulazione si verifica a seguito di complessi cambiamenti neuroumorali nel corpo di una donna (la pressione all'interno del follicolo aumenta, la sua parete diventa più sottile sotto l'influenza della collagenasi, degli enzimi proteolitici, delle prostaglandine).

Quest'ultimo, così come l'ossitocina e la relaxina, modificano il riempimento vascolare dell'ovaio e provocano la contrazione delle cellule muscolari della parete follicolare. Il processo di ovulazione è influenzato anche da alcuni cambiamenti immunitari nel corpo.

Un uovo non fecondato muore dopo 12-24 ore. Dopo il suo rilascio nella cavità del follicolo, i capillari in formazione crescono rapidamente, le cellule della granulosa subiscono luteinizzazione: si forma un corpo luteo, le cui cellule secernono progesterone.

In assenza di gravidanza, il corpo luteo è detto mestruale; la sua fase di fioritura dura 10-12 giorni, poi avviene lo sviluppo inverso e la regressione.

La membrana interna, le cellule della granulosa del follicolo e il corpo luteo, sotto l'influenza degli ormoni ipofisari, producono ormoni steroidei sessuali: estrogeni, gestageni, androgeni, il cui metabolismo viene effettuato principalmente nel fegato.

Gli estrogeni comprendono tre frazioni classiche: estrone, estradiolo, estriolo. L'estradiolo (E 2) è il più attivo. Nell'ovaio e nella fase follicolare iniziale vengono sintetizzati 60-100 mcg, nella fase luteale - 270 mcg, al momento dell'ovulazione - 400-900 mcg / giorno.

L'estrone (E 1) è 25 volte più debole dell'estradiolo, il suo livello dall'inizio del ciclo mestruale al momento dell'ovulazione aumenta da 60-100 mcg/giorno a 600 mcg/giorno.

L'estriolo (Ez) è 200 volte più debole dell'estradiolo ed è un metabolita a bassa attività di Ei ed E2.

Gli estrogeni (da estro - estro), quando somministrati a topi bianchi femmine castrate, provocano l'estro, una condizione simile a quella che si verifica nelle femmine non castrate durante la maturazione spontanea dell'uovo.

Gli estrogeni promuovono lo sviluppo dei caratteri sessuali secondari, la rigenerazione e la crescita dell'endometrio nell'utero, la preparazione dell'endometrio all'azione del progesterone, stimolano la secrezione del muco cervicale e l'attività contrattile della muscolatura liscia del tratto genitale; cambiare tutti i tipi di metabolismo con una predominanza di processi catabolici; temperatura corporea più bassa. Gli estrogeni in quantità fisiologiche stimolano il sistema reticoloendoteliale, potenziando la produzione di anticorpi e l'attività dei fagociti, aumentando la resistenza dell'organismo alle infezioni; trattenere azoto, sodio, liquidi nei tessuti molli e calcio e fosforo nelle ossa; causare un aumento della concentrazione di glicogeno, glucosio, fosforo, creatinina, ferro e rame nel sangue e nei muscoli; ridurre il contenuto di colesterolo, fosfolipidi e grassi totali nel fegato e nel sangue, accelerare la sintesi degli acidi grassi superiori. Sotto l'influenza degli estrogeni, il metabolismo avviene con una predominanza del catabolismo (ritenzione di sodio e acqua nel corpo, maggiore dissimilazione delle proteine) e si osserva anche una diminuzione della temperatura corporea, inclusa la temperatura basale (misurata nel retto).

Il processo di sviluppo del corpo luteo è solitamente suddiviso in quattro fasi: proliferazione, vascolarizzazione, fioritura e sviluppo inverso. Quando il corpo luteo inverte il suo sviluppo, inizia la mestruazione successiva. Se si verifica una gravidanza, il corpo luteo continua a svilupparsi (fino a 16 settimane).

Gestageni (da gesto - indossare, essere incinta) contribuiscono al normale sviluppo della gravidanza. I progestinici, prodotti principalmente dal corpo luteo dell'ovaio, svolgono un ruolo importante nei cambiamenti ciclici nell'endometrio che si verificano nel processo di preparazione dell'utero per l'impianto di un ovulo fecondato. Sotto l'influenza dei gestageni, l'eccitabilità e la contrattilità del miometrio vengono soppresse, aumentando contemporaneamente la sua estensibilità e plasticità. I progestinici, insieme agli estrogeni, svolgono un ruolo importante durante la gravidanza nel preparare le ghiandole mammarie all'imminente funzione di allattamento dopo il parto. Sotto l'influenza degli estrogeni, si verifica la proliferazione dei dotti mammari e i gestageni agiscono principalmente sull'apparato alveolare delle ghiandole mammarie.

I gestageni, a differenza degli estrogeni, hanno un effetto anabolico, cioè favoriscono l'assorbimento (assimilazione) da parte dell'organismo di sostanze, in particolare proteine, provenienti dall'esterno. I gestageni provocano un leggero aumento della temperatura corporea, soprattutto basale.

Il progesterone viene sintetizzato nell'ovaio in quantità di 2 mg/die nella fase follicolare e 25 mg/die. - nel luteale. Il progesterone è il principale progesterone delle ovaie; le ovaie sintetizzano anche 17a-idrossiprogesterone, D 4 -pregnenol-20-OH-3, O 4 -pregnenol-20-OH-3.

In condizioni fisiologiche, i gestageni riducono il contenuto di azoto amminico nel plasma sanguigno, aumentano la secrezione di aminoacidi, aumentano la secrezione di succo gastrico e inibiscono la secrezione biliare.

Nell'ovaio vengono prodotti i seguenti androgeni: androstenedione (precursore del testosterone) in quantità di 15 mg/die, deidroepiandrosterone e deidroepiandrosterone solfato (anch'essi precursori del testosterone) in quantità molto piccole. Piccole dosi di androgeni stimolano la funzione della ghiandola pituitaria, grandi dosi la bloccano. L'effetto specifico degli androgeni può manifestarsi sotto forma di effetto virile (ipertrofia del clitoride, crescita dei peli maschili, proliferazione della cartilagine cricoide, comparsa di acne vulgaris), effetto antiestrogenico (a piccole dosi provocano la proliferazione degli androgeni endometrio ed epitelio vaginale), un effetto gonadotropo (a piccole dosi stimolano la secrezione di gonadotropine, favoriscono la crescita, la maturazione del follicolo, l'ovulazione, la formazione del corpo luteo); effetto antigonadotropico (l'elevata concentrazione di androgeni nel periodo preovulatorio sopprime l'ovulazione e successivamente provoca atresia follicolare).

Le cellule della granulosa dei follicoli producono anche l'ormone proteico inibina, che inibisce il rilascio di FSH da parte dell'ipofisi, e sostanze proteiche locali: ossitocina e relaxina. L'ossitocina nell'ovaio favorisce la regressione del corpo luteo. Le ovaie producono anche prostaglandine. Il ruolo delle prostaglandine nella regolazione del sistema riproduttivo femminile è quello di partecipare al processo di ovulazione (assicurano la rottura della parete follicolare aumentando l'attività contrattile delle fibre muscolari lisce dell'involucro follicolare e riducendo la formazione di collagene), nel trasporto dell'ovulo (influiscono sull'attività contrattile delle tube di Falloppio e influiscono sul miometrio, favorendo l'annidamento delle blastocisti), nella regolazione del sanguinamento mestruale (la struttura dell'endometrio al momento del suo rigetto, l'attività contrattile dell'ovulo miometrio, arteriole, aggregazione piastrinica sono strettamente correlati ai processi di sintesi e degradazione delle prostaglandine).

Le prostaglandine sono coinvolte nella regressione del corpo luteo, se non avviene la fecondazione.

Tutti gli ormoni steroidei sono formati dal colesterolo; gli ormoni gonadotropici partecipano alla sintesi: FSH e LH e aromatasi, sotto l'influenza della quale si formano estrogeni dagli androgeni.

Tutti i suddetti cambiamenti ciclici che si verificano nell'ipotalamo, nel lobo anteriore della ghiandola pituitaria e nelle ovaie sono ora comunemente indicati come ciclo ovarico. Durante questo ciclo si verificano relazioni complesse tra gli ormoni della ghiandola pituitaria anteriore e gli ormoni sessuali periferici (ovaie). Queste relazioni sono mostrate schematicamente in Fig. 1, da cui risulta chiaro che i maggiori cambiamenti nella secrezione degli ormoni gonadotropi e ovarici avvengono durante la maturazione del follicolo, l'inizio dell'ovulazione e la formazione del corpo luteo. Pertanto, al momento dell'ovulazione, si osserva la maggiore produzione di ormoni gonadotropici (FSH e LH). La produzione di estrogeni è associata alla maturazione del follicolo, all'ovulazione e in parte alla formazione del corpo luteo. La formazione e l'aumento dell'attività del corpo luteo sono direttamente correlati alla produzione di gestageni.

Sotto l'influenza di questi ormoni steroidei ovarici, la temperatura basale cambia; con un ciclo mestruale normale, si nota la sua distinta natura bifasica. Durante la prima fase (prima dell'ovulazione), la temperatura è inferiore a 37°C di diversi decimi di grado. Durante la seconda fase del ciclo (dopo l'ovulazione), la temperatura sale di qualche decimo di grado sopra i 37°C. Prima dell'inizio della mestruazione successiva e durante il suo decorso, la temperatura basale scende nuovamente sotto i 37°C.

Il sistema ipotalamo – ghiandola pituitaria – ovaie è un supersistema universale e autoregolante che esiste attraverso l’implementazione della legge del feedback.

La legge del feedback è la legge fondamentale del funzionamento del sistema endocrino. Esistono meccanismi negativi e positivi. Quasi sempre durante il ciclo mestruale opera un meccanismo negativo secondo il quale una piccola quantità di ormoni nella periferia (ovaio) provoca il rilascio di elevate dosi di ormoni gonadotropici , e con l'aumento della concentrazione di quest'ultimo nel sangue periferico diminuiscono gli stimoli provenienti dall'ipotalamo e dall'ipofisi.

Il meccanismo positivo della legge di feedback ha lo scopo di fornire un picco di LH ovulatorio, che provoca la rottura del follicolo maturo. Questo picco è dovuto all'elevata concentrazione di estradiolo prodotto dal follicolo dominante. Quando il follicolo è pronto per la rottura (in modo simile a quando aumenta la pressione in una caldaia a vapore), la “valvola” nella ghiandola pituitaria si apre e contemporaneamente una grande quantità di LH viene rilasciata nel sangue.

La legge di feedback viene eseguita lungo un circuito lungo (ovaio - ghiandola pituitaria), corto (ghiandola pituitaria - ipotalamo) e ultracorto (fattore di rilascio delle gonadotropine - neurociti dell'ipotalamo).

Nella regolazione della funzione mestruale, di grande importanza è l'attuazione del principio del cosiddetto feedback tra l'ipotalamo, l'ipofisi anteriore e le ovaie. È consuetudine considerare due tipi di feedback: negativo e positivo. A tipo di feedback negativo la produzione dei neuroormoni centrali (fattori di rilascio) e delle gonadotropine dell'adenoipofisi viene soppressa dagli ormoni ovarici prodotti in grandi quantità. A tipo di feedback positivo La produzione di fattori di rilascio nell'ipotalamo e di gonadotropine nell'ipofisi è stimolata da bassi livelli di ormoni ovarici nel sangue. L'attuazione del principio del feedback negativo e positivo è alla base dell'autoregolazione della funzione del sistema ipotalamo-ipofisi-ovaio.

Processi ciclici sotto l'influenza degli ormoni sessuali si verificano anche in altri organi bersaglio, che oltre all'utero comprendono le tube, la vagina, i genitali esterni, le ghiandole mammarie, i follicoli piliferi, la pelle, le ossa e il tessuto adiposo. Le cellule di questi organi e tessuti contengono recettori per gli ormoni sessuali.

Questi recettori si trovano in tutte le strutture del sistema riproduttivo, in particolare nelle ovaie - nelle cellule della granulosa del follicolo in maturazione. Determinano la sensibilità delle ovaie alle gonadotropine ipofisarie.

Il tessuto mammario contiene recettori per l'estradiolo, il progesterone e la prolattina, che in definitiva regolano la secrezione del latte.

Quinto livello: tessuti bersaglio

I tessuti bersaglio sono i punti di applicazione dell'azione degli ormoni sessuali: organi genitali: utero, tube, cervice, vagina, ghiandole mammarie, follicoli piliferi, pelle, ossa, tessuto adiposo. Il citoplasma di queste cellule contiene recettori strettamente specifici per gli ormoni sessuali: estradiolo, progesterone, testosterone. Questi recettori si trovano nel sistema nervoso.

Di tutti gli organi bersaglio, i maggiori cambiamenti si verificano nell'utero.

In connessione con il processo di riproduzione, l'utero svolge costantemente tre funzioni principali: mestruale, necessaria per preparare l'organo e soprattutto la mucosa alla gravidanza; la funzione del ricettacolo del frutto di garantire le condizioni ottimali per lo sviluppo del feto e la funzione di espulsione fetale durante il parto.

I cambiamenti nella struttura e nella funzione dell'utero nel suo complesso, e in particolare nella struttura e nella funzione dell'endometrio, che si verificano sotto l'influenza degli ormoni sessuali ovarici, sono chiamati ciclo uterino. Durante il ciclo uterino, si verifica un cambiamento sequenziale di quattro fasi di cambiamenti ciclici nell'endometrio:

1) proliferazione; 2) secrezione; 3) desquamazione (mestruazioni); 4) rigenerazione. Le prime due fasi sono considerate le principali. Ecco perché il normale ciclo mestruale viene solitamente chiamato due fasi. Il confine noto tra queste due fasi principali del ciclo è l'ovulazione. Esiste una chiara relazione tra i cambiamenti che si verificano nell'ovaio prima e dopo l'ovulazione da un lato e il cambiamento costante delle fasi nell'endometrio dall'altro (Fig. 4).

Primo principale fase di proliferazione l'endometrio inizia dopo il completamento della rigenerazione della mucosa rigettata durante la mestruazione precedente. Lo strato funzionale (superficiale) dell'endometrio, che nasce dai resti delle ghiandole e dello stroma della parte basale della mucosa, partecipa alla rigenerazione. L'inizio di questa fase è direttamente correlato all'effetto crescente sulla mucosa uterina degli estrogeni prodotti dal follicolo in maturazione. All'inizio della fase di proliferazione, le ghiandole endometriali sono strette e lisce (Fig. 5, a). Man mano che la proliferazione aumenta, le ghiandole aumentano di dimensioni e iniziano a flettersi leggermente. La proliferazione più pronunciata dell'endometrio avviene al momento della completa maturazione del follicolo e dell'ovulazione (giorni 12-14 del ciclo di 28 giorni). Lo spessore della mucosa uterina raggiunge ormai i 3-4 mm. Ciò pone fine alla fase di proliferazione.

Riso. 4. La relazione tra i cambiamenti nelle ovaie e nel rivestimento uterino durante il normale ciclo mestruale.

1 - maturazione del follicolo nell'ovaio - fase di proliferazione nell'endometrio; 2 - ovulazione; 3 - formazione e sviluppo del corpo luteo nell'ovaio - fase di secrezione nell'endometrio; 4 - sviluppo inverso del corpo luteo nell'ovaio, rigetto dell'endometrio - mestruazioni; 5 - l'inizio della maturazione di un nuovo follicolo nell'ovaio - la fase di rigenerazione nell'endometrio.

Secondo principale fase di secrezione ghiandole endometriali inizia sotto l'influenza dell'attività in rapido aumento dei gestageni prodotti in quantità crescenti dal corpo luteo dell'ovaio. Le ghiandole endometriali si contorcono sempre di più e si riempiono di secrezioni (Fig. 5, b). Lo stroma della mucosa uterina si gonfia e viene perforato da arteriole contorte a spirale. Al termine della fase di secrezione, i lumi delle ghiandole endometriali acquisiscono una forma a dente di sega con accumulo di secrezione, contenuto di glicogeno e comparsa di cellule pseudodeciduali. È a questo punto che la mucosa uterina è completamente preparata a ricevere un ovulo fecondato.

Se dopo l'ovulazione non si verifica la fecondazione dell'uovo e, di conseguenza, non si verifica la gravidanza, il corpo luteo inizia a subire uno sviluppo inverso, che porta ad una forte diminuzione del contenuto di estrogeni e progesterone nel sangue. Di conseguenza, nell'endometrio compaiono focolai di necrosi ed emorragia. Quindi lo strato funzionale della mucosa uterina viene eliminato e inizia la mestruazione successiva, che è la terza fase del ciclo mestruale - fase di desquamazione, della durata media di circa 3-4 giorni. Quando il sanguinamento mestruale si ferma, inizia la quarta (ultima) fase del ciclo - fase di rigenerazione, della durata di 2-3 giorni.

I cambiamenti di fase sopra descritti nella struttura e nella funzione della mucosa del corpo uterino sono manifestazioni affidabili del ciclo uterino.

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Le mestruazioni (da mestruo - mensile) - sanguinamento uterino ciclico a breve termine - riflette il fallimento di un complesso sistema integrato progettato per garantire il concepimento e lo sviluppo della gravidanza nelle fasi iniziali. Questo sistema comprende centri cerebrali superiori, ipotalamo, ghiandola pituitaria, ovaie, utero e organi bersaglio, funzionalmente interconnessi. Il complesso di processi biologici complessi che si verificano nel periodo tra le mestruazioni è chiamato ciclo mestruale, la cui durata viene solitamente conteggiata dal primo giorno del sanguinamento precedente al primo giorno del sanguinamento successivo. La durata del ciclo mestruale varia normalmente dai 21 ai 36 giorni, il più comune è un ciclo mestruale di 28 giorni; la durata del sanguinamento mestruale varia da 3 a 7 giorni, il volume della perdita di sangue non supera i 100 ml.

Corteccia

La regolazione del normale ciclo mestruale avviene a livello di neuroni specializzati del cervello, che ricevono informazioni sullo stato dell'ambiente esterno e le convertono in segnali neuroormonali. Questi ultimi, a loro volta, entrano nelle cellule neurosecretrici dell'ipotalamo attraverso il sistema dei neurotrasmettitori (trasmettitori di impulsi nervosi). La funzione dei neurotrasmettitori è svolta da ammine biogene-catecolamine - dopamina e norepinefrina, indoli - serotonina, nonché neuropeptidi di origine simile alla morfina, peptidi oppioidi - endorfine ed encefaline.

Dopamina, norepinefrina e serotonina controllano i neuroni ipotalamici che secernono il fattore di rilascio delle gonadotropine (GTRF): la dopamina supporta la secrezione di GTRF nei nuclei arcuati e inibisce anche il rilascio di prolattina da parte della ghiandola adenopituitaria; la norepinefrina regola la trasmissione degli impulsi ai nuclei preottici dell'ipotalamo e stimola il rilascio ovulatorio di GTRF; la serotonina controlla la secrezione ciclica di GTRF dai neuroni dell'ipotalamo anteriore (visivo). I peptidi oppioidi sopprimono la secrezione dell'ormone luteinizzante, inibiscono l'effetto stimolante della dopamina e il loro antagonista, il nalaxone, provoca un forte aumento del livello di GTRF.

Ipotalamo

I nuclei della zona ipofisiotropica dell'ipotalamo (sopraottica, paraventricolare, arcuata e ventromediale) producono specifici neurosegreti con effetti farmacologici diametralmente opposti: liberine, o fattori di rilascio, che rilasciano i corrispondenti tripli ormoni nell'ipofisi anteriore e statine, che ne inibiscono il rilascio.

Attualmente sono note sette liberine: corticoliberina (fattore di rilascio adrenocorticotropo, ACTH-RF), liberina somatotropica (somatotropo STH-RF), tireoliberina (fattore di rilascio tiroideo-tropico, T-RF), melanoliberina (fattore di rilascio melanotropico, M-RF). , folliberina (fattore di rilascio follicolo-stimolante, FSH-RF), luliberina (fattore di rilascio luteinizzante, LH-RF), prolattoliberina (fattore di rilascio della prolattina, PRF) e tre statine: melanostatina (fattore inibitorio melanotropico, M-IF), somatostatina ( fattore inibitorio somatotropico, S-IF), prolattostatina (fattore inibitorio della prolattina, PIF).

Il fattore di rilascio luteinizzante è stato isolato, sintetizzato e descritto in dettaglio. Tuttavia, la natura chimica della folliberina e dei suoi analoghi non è stata ancora studiata. Tuttavia, è stato dimostrato che la luliberina ha la capacità di stimolare la secrezione di entrambi gli ormoni dell'adenoipofisi, sia quelli follicolo-stimolanti che quelli luteinizzanti. Pertanto, il termine generalmente accettato per queste liberine è fattore di rilascio delle gonadotropine (GTRF).

Oltre agli ormoni ipofisiotropi, i nuclei sopraottico e paraventricolare dell'ipotalamo sintetizzano due ormoni: la vasopressina (ormone antidiuretico, ADH) e l'ossitocina, che si depositano nella neuroipofisi.

Pituitaria

Le cellule basofile dell'adenoipofisi - gonadotrociti - secernono ormoni - gonadotropine, che sono direttamente coinvolte nella regolazione del ciclo mestruale. Gli ormoni gonadotropici includono la follitropina, o ormone follicolo-stimolante (FSH) e la lutropina, o ormone luteinizzante (FSH). Lutropina e follitropina sono glicoproteine ​​costituite da due catene peptidiche: subunità a e b; Le catene a delle gonadotropine sono identiche, mentre la differenza nei collegamenti b ne determina la specificità biologica.

L'FSH stimola la crescita e la maturazione dei follicoli, la proliferazione delle cellule della granulosa e induce anche la formazione di recettori LH sulla superficie di queste cellule. Sotto l'influenza dell'FSH, aumenta il livello di aromatasi nel follicolo in maturazione. La lutropina influenza la sintesi degli androgeni (precursori degli estrogeni) nelle cellule della teca, in combinazione con l'FSH garantisce l'ovulazione e stimola la sintesi del progesterone nelle cellule della granulosa luteinizzate del follicolo ovulato. Attualmente sono stati scoperti due tipi di secrezione di gonadotropina: tonica e ciclica. Il rilascio tonico delle gonadotropine favorisce lo sviluppo dei follicoli e la loro produzione di estrogeni; ciclico - garantisce un cambiamento nelle fasi di bassa e alta secrezione di ormoni e, in particolare, il loro picco pre-ovulatorio.

Un gruppo di cellule acidofile della ghiandola pituitaria anteriore - i lattotropociti - produce prolattina (PRL). La prolattina è formata da un'unica catena peptidica, i suoi effetti biologici sono diversi:

1) La PRL stimola la crescita delle ghiandole mammarie e regola l'allattamento;

2) ha un effetto mobilizzante i grassi e ipotensivo;

3) in quantità maggiori ha un effetto inibitore sulla crescita e maturazione del follicolo.

Altri ormoni dell'adenoipofisi (tireotropina, corticotropina, somatotropina, melanotropina) svolgono un ruolo minore nei processi generativi umani.

Il lobo posteriore della ghiandola pituitaria, la neuroipofisi, come accennato in precedenza, non è una ghiandola endocrina, ma deposita solo gli ormoni dell'ipotalamo - vasopressina e ossitocina, che si trovano nell'organismo sotto forma di un complesso proteico (Van Dyck proteina).

Ovaie

La funzione generativa delle ovaie è caratterizzata dalla maturazione ciclica del follicolo, dall'ovulazione, dal rilascio di un ovulo capace di concepimento e dalla realizzazione di trasformazioni secretorie nell'endometrio finalizzate alla ricezione di un ovulo fecondato.

La principale unità morfofunzionale delle ovaie è il follicolo. Secondo la Classificazione Istologica Internazionale (1994), si distinguono 4 tipi di follicoli: primordiale, primario, secondario (antrale, cavitario, vescicolare), maturo (preovulatorio, graafiano).

I follicoli primordiali si formano nel quinto mese di sviluppo fetale e esistono per diversi anni dopo la cessazione definitiva delle mestruazioni. Al momento della nascita entrambe le ovaie contengono circa 300.000-500.000 follicoli primordiali; successivamente il loro numero diminuisce drasticamente e all'età di 40 anni è di circa 40.000-50.000 (atresia fisiologica dei follicoli primordiali). Il follicolo primordiale è costituito da un uovo circondato da un'unica fila di epitelio follicolare; il suo diametro non supera i 50 micron (Fig. 1).

Riso. 1. Anatomia dell'ovaio

Lo stadio del follicolo primario è caratterizzato da una maggiore proliferazione dell'epitelio follicolare, le cui cellule acquisiscono una struttura granulare e formano uno strato granulare (strato granuloso). Le cellule di questo strato secernono una secrezione (follicoli liquorosi), che si accumula nello spazio intercellulare. La dimensione dell'uovo aumenta gradualmente fino a 55-90 micron di diametro. Il fluido risultante spinge l'uovo verso la periferia, dove le cellule dello strato granulare lo circondano su tutti i lati e formano il tubercolo porta uova (cumulo ooforo). Un'altra parte di queste cellule si sposta verso la periferia del follicolo e forma una membrana granulare (granulosa) a strato sottile (membrana granulosus).

Durante la formazione del follicolo secondario, il liquido distende le sue pareti: l'ovocita in questo follicolo non aumenta più (a questo punto il suo diametro è di 100-180 micron), tuttavia, il diametro del follicolo stesso aumenta e raggiunge i 10-20 mm . Il guscio del follicolo secondario è chiaramente differenziato in esterno ed interno. Il guscio interno (teca interna) è costituito da 2-4 strati di cellule situate su una membrana granulare. Il guscio esterno (teca esterna) è localizzato direttamente sul guscio interno ed è rappresentato da uno stroma di tessuto connettivo differenziato.

In un follicolo maturo, l'uovo, racchiuso nel tubercolo portante l'uovo, è coperto da una membrana trasparente (vitrea) (zona pellucida), sulla quale le cellule granulari si trovano in direzione radiale e formano una corona radiante (corona radiata) ( Figura 2).

Riso. 5. Sviluppo del follicolo

L'ovulazione è la rottura di un follicolo maturo con il rilascio di un uovo, circondato dalla corona radiata, nella cavità addominale e successivamente nell'ampolla delle tube di Falloppio. La violazione dell'integrità del follicolo avviene nella sua parte più sottile e convessa, chiamata stigma (stigma follicoli).

La maturazione del follicolo avviene periodicamente, dopo un certo intervallo di tempo. Nei primati e nell'uomo, un follicolo matura durante il ciclo mestruale, il resto subisce uno sviluppo inverso e si trasforma in corpi fibrosi e atresici. Durante l'intero periodo riproduttivo, circa 400 uova ovulano; i restanti ovociti vanno incontro ad atresia. La vitalità dell'uovo è entro 12-24 ore.

La luteinizzazione rappresenta trasformazioni specifiche del follicolo nel periodo postovulatorio. Come risultato della luteinizzazione (colorazione gialla dovuta all'accumulo del pigmento lipocromico - luteina), riproduzione e proliferazione delle cellule della membrana granulare del follicolo ovulato, si forma una formazione chiamata corpo luteo (corpo luteo) (cellule dell'interno zona, trasformandosi in cellule della teca, subiscono anch'esse luteinizzazione). Nei casi in cui non avviene la fecondazione, il corpo luteo esiste per 12-14 giorni e subisce le seguenti fasi di sviluppo:

a) la fase proliferativa è caratterizzata dalla proliferazione delle cellule della granulosa e dall'iperemia della zona interna;

b) lo stadio di vascolarizzazione è caratterizzato dall'aspetto di una ricca rete vascolare, i cui vasi sono diretti dalla zona interna al centro del corpo luteo; moltiplicandosi le cellule della granulosa si trasformano in poligonali, nel cui protoplasma si accumula la luteina;

c) fase di fioritura - il periodo di massimo sviluppo, lo strato luteale acquisisce pieghe specifiche del corpo luteo;

d) stadio di sviluppo inverso: si osserva una trasformazione degenerativa delle cellule luteiniche, il corpo luteo diventa scolorito, fibroso e ialinizzato, le sue dimensioni diminuiscono continuamente; successivamente, dopo 1-2 mesi, al posto del corpo luteo si forma un corpo bianco (corpo albicans), che poi si risolve completamente.

Pertanto, il ciclo ovarico è costituito da due fasi: follicolare e luteale. La fase follicolare inizia dopo le mestruazioni e termina con l'ovulazione; La fase luteale occupa il periodo compreso tra l'ovulazione e l'inizio delle mestruazioni.

Funzione ormonale delle ovaie

Durante la loro esistenza, le cellule della membrana della granulosa, dell'involucro interno del follicolo e del corpo luteo svolgono la funzione di una ghiandola endocrina e sintetizzano tre tipi principali di ormoni steroidei: estrogeni, gestageni e androgeni.

Estrogeni secreto dalle cellule della membrana granulare, della membrana interna e, in misura minore, dalle cellule interstiziali. Gli estrogeni si formano in piccole quantità nel corpo luteo, nella corteccia surrenale e nelle donne in gravidanza - nella placenta (cellule sinciziali dei villi coriali). I principali estrogeni dell'ovaio sono l'estradiolo, l'estrone e l'estriolo (i primi due ormoni sono prevalentemente sintetizzati).

L'attività di 0,1 mg di estrone viene convenzionalmente considerata pari a 1 UI di attività estrogenica. Secondo il test di Allen e Doisy (la quantità più piccola del farmaco che provoca l'estro nei topi castrati), l'estradiolo ha l'attività maggiore, seguito da estrone ed estriolo (rapporto 1: 7: 100).

Metabolismo degli estrogeni

Gli estrogeni circolano nel sangue in forma libera e legata alle proteine ​​(biologicamente inattiva). La quantità principale di estrogeni si trova nel plasma sanguigno (fino al 70%), il 30% è negli elementi formati. Dal sangue, gli estrogeni entrano nel fegato, poi nella bile e nell'intestino, da dove vengono parzialmente riassorbiti nel sangue e penetrano nel fegato (circolazione enteroepatica) e parzialmente escreti con le feci. Nel fegato gli estrogeni vengono inattivati ​​formando composti accoppiati con gli acidi solforico e glucuronico, che entrano nei reni e vengono escreti nelle urine.

Gli effetti degli ormoni steroidei sul corpo sono sistematizzati come segue.

Effetti vegetativi(strettamente specifico) - gli estrogeni hanno un effetto specifico sugli organi genitali femminili: stimolano lo sviluppo dei caratteri sessuali secondari, causano iperplasia e ipertrofia dell'endometrio e del miometrio, migliorano l'afflusso di sangue all'utero e favoriscono lo sviluppo del sistema escretore delle ghiandole mammarie.

Impatto generativo(meno specifico) - gli estrogeni stimolano i processi trofici durante la maturazione del follicolo, promuovono la formazione e la crescita della granulosa, la formazione delle uova e lo sviluppo del corpo luteo; preparare l'ovaio agli effetti degli ormoni gonadotropici.

Impatto complessivo(non specifico) - gli estrogeni in quantità fisiologiche stimolano il sistema reticoloendoteliale (aumentano la produzione di anticorpi e l'attività dei fagociti, aumentando la resistenza del corpo alle infezioni), trattengono azoto, sodio, liquidi nei tessuti molli e calcio, fosforo nelle ossa . Causare un aumento della concentrazione di glicogeno, glucosio, fosforo, creatinina, ferro e rame nel sangue e nei muscoli; ridurre il contenuto di colesterolo, fosfolipidi e grassi totali nel fegato e nel sangue, accelerare la sintesi degli acidi grassi superiori.

Gestageni secreto dalle cellule luteiniche del corpo luteo, dalle cellule luteinizzanti della granulosa e dalle membrane follicolari (la fonte principale al di fuori della gravidanza), nonché dalla corteccia surrenale e dalla placenta. Il principale progesterone delle ovaie è il progesterone; oltre al progesterone, le ovaie sintetizzano 17a-idrossiprogesterone, D4-pregnenol-20a-one-3, D4-pregnenol-20b-one-3.

Metabolismo gestagens procede secondo il seguente schema: progesterone-allopregnanolone-pregnanolone-pregnandiolo. Gli ultimi due metaboliti non hanno attività biologica: si legano agli acidi glucuronico e solforico nel fegato e vengono escreti nelle urine.

Effetti vegetativi- i gestageni agiscono sui genitali dopo la stimolazione preliminare degli estrogeni: sopprimono la proliferazione dell'endometrio causata dagli estrogeni e realizzano trasformazioni secretorie nell'endometrio; Quando un ovulo viene fecondato, i gestageni sopprimono l'ovulazione, prevengono le contrazioni uterine (“protettore” della gravidanza) e promuovono lo sviluppo degli alveoli nelle ghiandole mammarie.

Impatto generativo- i gestageni a piccole dosi stimolano la secrezione di FSH, a dosi elevate bloccano sia FSH che LH; causare l'eccitazione del centro termoregolatore situato nell'ipotalamo, che si manifesta con un aumento della temperatura basale.

Impatto complessivo- i gestageni in condizioni fisiologiche riducono il contenuto di azoto amminico nel plasma sanguigno, aumentano l'escrezione di aminoacidi, aumentano la secrezione di succo gastrico e inibiscono la secrezione della bile.

Androgeni secreto dalle cellule del rivestimento interno del follicolo, dalle cellule interstiziali (in piccole quantità) e nella zona reticolare della corteccia surrenale (la fonte principale). I principali androgeni delle ovaie sono l'androstenedione e il dsidroepiandrosterone; il testosterone e l'epistosterone sono sintetizzati in piccole dosi.

L'effetto specifico degli androgeni sul sistema riproduttivo dipende dal livello della loro secrezione (piccole dosi stimolano la funzione della ghiandola pituitaria, grandi dosi la bloccano) e può manifestarsi sotto forma dei seguenti effetti:

• effetto virile: grandi dosi di androgeni causano l'ipertrofia del clitoride, la crescita dei peli di tipo maschile, la crescita della cartilagine cricoide e la comparsa dell'acne vulgaris;
• effetto gonadotropico: piccole dosi di androgeni stimolano la secrezione di ormoni gonadotropici, promuovono la crescita e la maturazione del follicolo, l'ovulazione, la luteinizzazione;
• effetto antigonadotropico: un alto livello di concentrazione di androgeni nel periodo preovulatorio sopprime l'ovulazione e successivamente provoca atresia follicolare;
• effetto estrogenico: a piccole dosi gli androgeni causano la proliferazione dell'endometrio e dell'epitelio vaginale;
• effetto antiestrogenico: grandi dosi di androgeni bloccano i processi di proliferazione nell'endometrio e portano alla scomparsa delle cellule acidofile nello striscio vaginale.

Impatto complessivo

Gli androgeni hanno una pronunciata attività anabolica e migliorano la sintesi proteica da parte dei tessuti; trattenere azoto, sodio e cloro nel corpo, ridurre l'escrezione di urea. Accelera la crescita ossea e l'ossificazione della cartilagine epifisaria, aumenta il numero di globuli rossi e di emoglobina.

Altri ormoni ovarici: l'inibina, sintetizzata dalle cellule granulari, ha un effetto inibitorio sulla sintesi dell'FSH; ossitocina (presente nel liquido follicolare, corpo luteo) - nelle ovaie ha un effetto luteolitico, favorisce la regressione del corpo luteo; la relaxina, formata nelle cellule della granulosa e nel corpo luteo, favorisce l'ovulazione, rilassa il miometrio.

Utero

Sotto l'influenza degli ormoni ovarici, si osservano cambiamenti ciclici nel miometrio e nell'endometrio, corrispondenti alle fasi follicolare e luteinica nelle ovaie. La fase follicolare è caratterizzata dall'ipertrofia delle cellule dello strato muscolare dell'utero e la fase luteinica è caratterizzata dalla loro iperplasia. I cambiamenti funzionali nell'endometrio si riflettono in un cambiamento sequenziale nelle fasi di proliferazione, secrezione, desquamazione (mestruazioni) e rigenerazione.

La fase di proliferazione (corrispondente alla fase follicolare) è caratterizzata da trasformazioni che avvengono sotto l'influenza degli estrogeni.

Stadio iniziale di proliferazione (prima di 7-8 giorni del ciclo mestruale): la superficie della mucosa è rivestita da epitelio cilindrico appiattito, le ghiandole hanno l'aspetto di corti tubi diritti o leggermente contorti con lume stretto, l'epitelio delle ghiandole è cilindrico basso a fila singola; lo stroma è costituito da cellule reticolari fusiformi o stellate con processi delicati; nelle cellule dello stroma e dell'epitelio sono presenti singole mitosi.

Lo stadio intermedio della proliferazione (fino a 10-12 giorni del ciclo mestruale): la superficie della mucosa è rivestita da un epitelio prismatico alto, le ghiandole si allungano, diventano più contorte, lo stroma si gonfia e si allenta; il numero di mitosi aumenta.

Stadio tardivo della proliferazione (prima dell'ovulazione): le ghiandole diventano bruscamente tortuose, talvolta a forma di sperone, il loro lume si espande, l'epitelio che riveste le ghiandole è multifilare, lo stroma è succoso, le arterie spirali raggiungono la superficie dell'endometrio e sono moderatamente tortuose .

Fase di secrezione(corrisponde alla fase luteale) riflette i cambiamenti dovuti agli effetti del progesterone.

La fase iniziale della secrezione (prima del 18° giorno del ciclo mestruale) è caratterizzata da un ulteriore sviluppo delle ghiandole e dall'espansione del loro lume; la caratteristica più caratteristica di questa fase è la comparsa di vacuoli subnucleari contenenti glicogeno nell'epitelio; non ci sono mitosi nell'epitelio delle ghiandole alla fine dello stadio; lo stroma è succoso e sciolto.

Lo stadio intermedio della secrezione (19-23 giorni del ciclo mestruale) - riflette le trasformazioni caratteristiche del periodo di massimo splendore del corpo luteo, cioè il periodo di massima saturazione gestagenica. Lo strato funzionale diventa più alto, chiaramente diviso in strati profondi e superficiali: profondo - spugnoso, spugnoso, superficiale - compatto. Le ghiandole si espandono, le loro pareti si piegano; nel lume delle ghiandole appare un segreto contenente glicogeno e mucopolisaccaridi acidi. Stroma con sintomi di reazione decidua perivascolare. Le arterie spirali sono bruscamente tortuose e formano dei “grovigli” (il segno più attendibile che determina l'effetto luteinizzante). La struttura e lo stato funzionale dell'endometrio nei giorni 20-22 del ciclo mestruale di 28 giorni rappresentano le condizioni ottimali per l'impianto della blastocisti.

Stadio tardivo della secrezione (24-27 giorni del ciclo mestruale): durante questo periodo si osservano processi associati alla regressione del corpo luteo e, di conseguenza, una diminuzione della concentrazione degli ormoni da esso prodotti - il trofismo dell'endometrio è disgregato, si formano le sue alterazioni degenerative, morfologicamente l'endometrio regredisce, compaiono i segni della sua ischemia. Allo stesso tempo, la succosità del tessuto diminuisce, il che porta all'increspamento dello stroma dello strato funzionale. Il ripiegamento delle pareti delle ghiandole si intensifica. Al 26-27° giorno del ciclo mestruale si osserva negli strati superficiali dello strato compatto un'espansione lacunare dei capillari ed emorragie focali nello stroma; a causa dello scioglimento delle strutture fibrose compaiono zone di separazione delle cellule dello stroma e dell'epitelio delle ghiandole. Questo stato dell'endometrio è chiamato “mestruazione anatomica” e precede immediatamente la mestruazione clinica.

Fase sanguinante, desquamazione(28-2 giorni del ciclo mestruale). Nel meccanismo del sanguinamento mestruale, un'importanza primaria è data ai disturbi circolatori causati dallo spasmo prolungato delle arterie (stasi, formazione di coaguli di sangue, fragilità e permeabilità della parete vascolare, emorragia nello stroma, infiltrazione leucocitaria). Il risultato di queste trasformazioni è la necrobiosi del tessuto e il suo scioglimento. A causa della dilatazione dei vasi sanguigni che si verifica dopo un lungo spasmo, una grande quantità di sangue entra nel tessuto endometriale, il che porta alla rottura dei vasi sanguigni e al rigetto - desquamazione - delle sezioni necrotiche dello strato funzionale dell'endometrio, cioè del ciclo mestruale. sanguinamento.

Fase di rigenerazione(3-4 giorni del ciclo mestruale) è breve, caratterizzato dalla rigenerazione dell'endometrio dalle cellule dello strato basale. L'epitelizzazione della superficie della ferita avviene dalle sezioni marginali delle ghiandole dello strato basale, nonché dalle sezioni profonde non rifiutate dello strato funzionale.

Le tube di Falloppio

Lo stato funzionale delle tube di Falloppio varia a seconda della fase del ciclo mestruale. Pertanto, nella fase luteale del ciclo, viene attivato l'apparato ciliato dell'epitelio ciliato, aumenta l'altezza delle sue cellule, sulla parte apicale della quale si accumulano le secrezioni. Cambia anche il tono dello strato muscolare dei tubi: al momento dell'ovulazione si registra una diminuzione e un'intensificazione delle loro contrazioni, che hanno sia carattere pendolare che rotatorio-traslazionale.

È interessante notare che l'attività muscolare è disuguale nelle diverse parti dell'organo: le onde peristaltiche sono più caratteristiche delle parti distali. L'attivazione dell'apparato ciliato dell'epitelio ciliato, la labilità del tono muscolare delle tube di Falloppio nella fase luteale, l'asincronismo e la diversità dell'attività contrattile nelle diverse parti dell'organo sono determinati collettivamente per garantire condizioni ottimali per il trasporto dei gameti.

Inoltre, la natura della microcircolazione delle tube di Falloppio cambia durante le diverse fasi del ciclo mestruale. Durante il periodo dell'ovulazione, le vene che circondano l'infundibolo ad anello e penetrano in profondità nelle sue fimbrie si riempiono di sangue, per cui il tono delle fimbrie aumenta e l'infundibolo, avvicinandosi all'ovaio, la copre, che, parallelamente ad altri meccanismi, garantisce l'ingresso dell'ovulo ovulato nella tuba. Quando si ferma il ristagno di sangue nelle vene anulari dell'imbuto, quest'ultimo si allontana dalla superficie dell'ovaio.

Vagina

Durante il ciclo mestruale la struttura dell'epitelio vaginale subisce cambiamenti corrispondenti alle fasi proliferativa e regressiva.

Fase proliferativa corrisponde allo stadio follicolare delle ovaie ed è caratterizzato da proliferazione, ingrossamento e differenziazione delle cellule epiteliali. Durante il periodo corrispondente alla fase follicolare iniziale, la crescita epiteliale avviene principalmente a causa delle cellule dello strato basale; verso la metà della fase aumenta il contenuto delle cellule intermedie. Nel periodo preovulatorio, quando l'epitelio vaginale raggiunge il suo massimo spessore - 150-300 micron - si osserva l'attivazione delle cellule dello strato superficiale: le cellule aumentano di dimensioni, il loro nucleo diminuisce e diventa picnotico. Durante questo periodo aumenta il contenuto di glicogeno nelle cellule degli strati basali e, soprattutto, intermedi. Vengono rifiutate solo le singole celle.

La fase regressiva corrisponde allo stadio luteinico. In questa fase la crescita dell'epitelio si arresta, il suo spessore diminuisce e alcune cellule subiscono uno sviluppo inverso. La fase termina con la desquamazione delle cellule in gruppi grandi e compatti.

Lezioni selezionate di ostetricia e ginecologia

Ed. UN. Strizhakova, A.I. Davydova, L.D. Belotserkovtseva

Il ciclo mestruale ripete ciclicamente i cambiamenti nel corpo di una donna, specialmente nelle parti del sistema riproduttivo, la cui manifestazione esterna è la secrezione di sangue dal tratto genitale - le mestruazioni.

Il ciclo mestruale viene stabilito dopo il menarca (prima mestruazione) e continua per tutto il periodo riproduttivo, o fertile, della vita di una donna con la capacità di riprodursi. I cambiamenti ciclici nel corpo di una donna sono due fasi. La prima fase (follicolare) del ciclo è determinata dalla maturazione del follicolo e dell'uovo nell'ovaio, dopo di che si rompe e l'uovo viene rilasciato da esso - l'ovulazione. La seconda fase (luteale) è associata alla formazione del corpo luteo. Allo stesso tempo, nell'endometrio si verificano ciclicamente la rigenerazione e la proliferazione dello strato funzionale, seguite dall'attività secretoria delle sue ghiandole. I cambiamenti nell'endometrio provocano la desquamazione dello strato funzionale (mestruazioni).

Il significato biologico dei cambiamenti che si verificano durante il ciclo mestruale nelle ovaie e nell'endometrio è quello di garantire la funzione riproduttiva nelle fasi di maturazione dell'uovo, la sua fecondazione e l'impianto dell'embrione nell'utero. Se la fecondazione dell'uovo non avviene, lo strato funzionale dell'endometrio viene rifiutato, appare una secrezione sanguinolenta dal tratto genitale e nel sistema riproduttivo, ancora e nella stessa sequenza, si verificano processi volti a garantire la maturazione dell'uovo .

Le mestruazioni sono perdite di sangue dal tratto genitale che si ripetono a determinati intervalli durante il periodo riproduttivo della vita di una donna al di fuori della gravidanza e dell'allattamento. Le mestruazioni sono il culmine del ciclo mestruale e si verificano alla fine della sua fase luteinica a seguito del rigetto dello strato funzionale dell'endometrio. La prima mestruazione (menarhe) avviene all'età di 10-12 anni. Nel corso dei successivi 1-1,5 anni, le mestruazioni possono essere irregolari e solo allora viene stabilito un ciclo mestruale regolare.

Il primo giorno delle mestruazioni viene convenzionalmente considerato il primo giorno del ciclo e la durata del ciclo viene calcolata come l'intervallo tra i primi giorni delle due mestruazioni successive.

Parametri esterni di un ciclo mestruale normale:

1. durata da 21 a 35 giorni (per il 60% delle donne la durata media del ciclo è di 28 giorni);

2. durata del flusso mestruale da 2 a 7 giorni;

3. la quantità di sangue perso nei giorni mestruali è di 40–60 ml (in media 50 ml).

Nella regolazione neuroendocrina si possono distinguere 5 livelli, che interagiscono secondo il principio delle relazioni positive e negative dirette e inverse.

Il primo (più alto) livello di regolazione del funzionamento del sistema riproduttivo sono le strutture che costituiscono l'accettore di tutte le influenze esterne e interne (dai dipartimenti subordinati): la corteccia cerebrale del sistema nervoso centrale e le strutture cerebrali extraipotalamiche (limbico sistema nervoso, ippocampo, amigdala).

È ben nota la possibilità di interrompere le mestruazioni in condizioni di grave stress (perdita di persone care, condizioni di guerra, ecc.), nonché senza evidenti influenze esterne dovute a uno squilibrio mentale generale ("falsa gravidanza" - ritardo delle mestruazioni con un forte desiderio o con forte paura rimanere incinta).

Le influenze interne vengono percepite attraverso recettori specifici per i principali ormoni sessuali: estrogeni, progesterone e androgeni.

In risposta a stimoli esterni ed interni nella corteccia cerebrale e nelle strutture extraipotalamiche, si verificano la sintesi, il rilascio e il metabolismo dei neuropeptidi, dei neurotrasmettitori, nonché la formazione di recettori specifici, che, a loro volta, influenzano selettivamente la sintesi e il rilascio dell'ipotalamo rilasciando l'ormone.

I neurotrasmettitori più importanti, cioè le sostanze trasmettitori, comprendono noradrenalina, dopamina, acido gamma-aminobutirrico (GABA), acetilcolina, serotonina e melatonina.

I neurotrasmettitori cerebrali regolano la produzione dell’ormone di rilascio delle gonadotropine (GnRH): norepinefrina, acetilcolina e GABA ne stimolano il rilascio, mentre dopamina e serotonina hanno l’effetto opposto.

I neuropeptidi (peptidi oppioidi endogeni - EOP, fattore di rilascio della corticotropina e galanina) influenzano anche la funzione dell'ipotalamo e il funzionamento equilibrato di tutte le parti del sistema riproduttivo.

Attualmente esistono 3 gruppi di EOP: encefaline, endorfine e dinorfine. Secondo i concetti moderni, gli EOP sono coinvolti nella regolazione della formazione del GnRH. Un aumento del livello di EOP sopprime la secrezione di GnRH e, di conseguenza, il rilascio di LH e FSH, che possono essere causa di anovulazione e, nei casi più gravi, di amenorrea. La somministrazione di inibitori dei recettori oppioidi (farmaci come il naloxone) normalizza la formazione di GnRH, che aiuta a normalizzare la funzione ovulatoria e altri processi nel sistema riproduttivo nelle pazienti con amenorrea centrale.

Quando il livello di steroidi sessuali diminuisce (con arresto chirurgico della funzione ovarica correlato all'età o chirurgico), gli EOP non hanno un effetto inibitorio sul rilascio di GnRH, che probabilmente causa un aumento della produzione di gonadotropine nelle donne in postmenopausa.

Pertanto, l'equilibrio della sintesi e delle successive trasformazioni metaboliche di neurotrasmettitori, neuropeptidi e neuromodulatori nei neuroni del cervello e nelle strutture sopraipotalamiche garantisce il normale corso dei processi associati alla funzione ovulatoria e mestruale.

Il secondo livello di regolazione della funzione riproduttiva è l'ipotalamo, in particolare la sua zona ipofisiotropica, costituita da neuroni dei nuclei arcuati ventro e dorsomediale, che hanno attività neurosecretoria. Queste cellule hanno le proprietà sia dei neuroni (riprodurre gli impulsi elettrici regolatori) che delle cellule endocrine, che hanno un effetto stimolante (liberine) o bloccante (statine). L'attività di neurosecrezione nell'ipotalamo è regolata sia da ormoni sessuali che provengono dal flusso sanguigno, sia da neurotrasmettitori e neuropeptidi prodotti nella corteccia cerebrale e nelle strutture sopraipotalamiche.

L'ipotalamo secerne il GnRH, che contiene ormoni follicolo-stimolanti (RGFSH - folliberina) e ormoni luteinizzanti (RGLH - luliberina) che agiscono sulla ghiandola pituitaria.

Il decapeptide RHLH e i suoi analoghi sintetici stimolano il rilascio non solo di LH, ma anche di FSH da parte dei gonadotropi. A questo proposito, per le liberine gonadotropiche è stato adottato un termine: ormone di rilascio delle gonadotropine (GnRH).

La sintesi della liberina ipotalamica, che stimola la formazione di prolattina, è attivata dall'ormone di rilascio del TSH (ormone di rilascio della tireotropina). La formazione di prolattina è attivata anche dalla serotonina e dai peptidi oppioidi endogeni che stimolano i sistemi serotoninergici. La dopamina, al contrario, inibisce il rilascio di prolattina da parte dei lattotrofi dell'adenoipofisi. L'uso di farmaci dopaminergici come il parlodel (bromocriptina) può trattare con successo l'iperprolattinemia funzionale e organica, che è una causa molto comune di disfunzione mestruale e ovulatoria.

La secrezione di GnRH è geneticamente programmata ed ha una natura pulsatile (circorale), i picchi di secrezione ormonale potenziata che durano diversi minuti sono sostituiti da intervalli di 1-3 ore di attività secretoria relativamente bassa. La frequenza e l'ampiezza della secrezione di GnRH sono regolate dal livello di estradiolo: le emissioni di GnRH nel periodo preovulatorio sullo sfondo della massima secrezione di estradiolo sono significativamente maggiori rispetto alle prime fasi follicolare e luteale.

Il terzo livello di regolazione della funzione riproduttiva è il lobo anteriore della ghiandola pituitaria, in cui vengono secreti gli ormoni gonadotropinici: ormone follicolo-stimolante (FSH), ormone luteinizzante o lutropina (LH), prolattina, ormone adrenocorticotropo (ACTH), somatotropo. (GH) e ormone stimolante la tiroide (TSH). Il normale funzionamento del sistema riproduttivo è possibile solo con una selezione equilibrata di ciascuno di essi.

L'FSH stimola la crescita e la maturazione dei follicoli e la proliferazione delle cellule della granulosa nell'ovaio; formazione dei recettori FSH e LH sulle cellule della granulosa; attività dell'aromatasi nel follicolo in maturazione (questo migliora la conversione degli androgeni in estrogeni); produzione di inibina, attivina e fattori di crescita insulino-simili.

L'LH promuove la formazione di androgeni nelle cellule della teca; ovulazione (insieme a FSH); rimodellamento delle cellule della granulosa durante la luteinizzazione; sintesi del progesterone nel corpo luteo.

La prolattina ha una varietà di effetti sul corpo di una donna. Il suo principale ruolo biologico è la stimolazione della crescita della ghiandola mammaria, la regolazione dell'allattamento e il controllo della secrezione di progesterone da parte del corpo luteo attivando la formazione dei recettori LH in esso. Durante la gravidanza e l'allattamento, si interrompe l'inibizione della sintesi della prolattina e, di conseguenza, l'aumento del suo livello nel sangue.

Il quarto livello di regolazione della funzione riproduttiva comprende gli organi endocrini periferici (ovaie, ghiandole surrenali, tiroide). Il ruolo principale appartiene alle ovaie e altre ghiandole svolgono le loro funzioni specifiche, mantenendo allo stesso tempo il normale funzionamento del sistema riproduttivo.

Nelle ovaie avvengono la crescita e la maturazione dei follicoli, l'ovulazione, la formazione del corpo luteo e la sintesi degli steroidi sessuali.

Alla nascita, le ovaie di una ragazza contengono circa 2 milioni di follicoli primordiali. Al momento del menarca, le ovaie contengono 200-400mila follicoli primordiali. Durante un ciclo mestruale, di regola, si sviluppa solo un follicolo con un uovo all'interno. Se matura un numero maggiore, è possibile una gravidanza multipla.

La follicologenesi inizia sotto l'influenza dell'FSH nella parte finale della fase luteinica del ciclo e termina all'inizio del picco di secrezione di gonadotropine. Circa 1 giorno prima dell'inizio delle mestruazioni, il livello di FSH aumenta nuovamente, il che garantisce l'ingresso nella crescita, o reclutamento, dei follicoli (giorni 1-4 del ciclo), selezione dei follicoli da una coorte omogenea - quasi sincronizzata (giorni 5–7), maturazione del follicolo dominante (8–12 giorni) e ovulazione (13–15 giorni). Di conseguenza, si forma un follicolo preovulatorio e il resto del gruppo di follicoli che è entrato in crescita subisce atresia.

A seconda dello stadio di sviluppo e delle caratteristiche morfologiche si distinguono i follicoli primordiali, preantrali, antrali e preovulatori o dominanti.

Il follicolo primordiale è costituito da un uovo immaturo, che si trova nell'epitelio follicolare e granuloso (granulare). All'esterno, il follicolo è circondato da una membrana di tessuto connettivo (cellule della teca). Durante ogni ciclo mestruale, da 3 a 30 follicoli primordiali iniziano a crescere, diventando follicoli preantrali (primari).

Follicolo preantrale. Nel follicolo preantrale l’ovocita aumenta di dimensioni ed è circondato da una membrana chiamata zona pellucida. Le cellule epiteliali della granulosa proliferano e si arrotondano per formare lo strato granuloso e lo strato della teca è formato dallo stroma circostante.

Tra i follicoli in crescita di maggiori dimensioni spicca il follicolo preovulatorio (dominante) (il diametro al momento dell'ovulazione raggiunge i 20 mm). Il follicolo dominante ha uno strato riccamente vascolarizzato di cellule della teca e della granulosa con un gran numero di recettori per FSH e LH. Insieme alla crescita e allo sviluppo del follicolo preovulatorio dominante nelle ovaie, l'atresia dei restanti follicoli inizialmente in crescita (reclutati) avviene in parallelo e continua anche l'atresia dei follicoli primordiali.

Durante la maturazione, nel follicolo preovulatorio si verifica un aumento di 100 volte del volume del liquido follicolare. Durante la maturazione dei follicoli antrali, la composizione del liquido follicolare cambia.

Il follicolo antrale (secondario) subisce un allargamento della cavità formata dall'accumulo del liquido follicolare prodotto dalle cellule dello strato granuloso. Aumenta anche l'attività di formazione degli steroidi sessuali. Gli androgeni (androstenedione e testosterone) sono sintetizzati nelle cellule della teca. Una volta nelle cellule della granulosa, gli androgeni subiscono attivamente l'aromatizzazione, che provoca la loro conversione in estrogeni.

In tutte le fasi dello sviluppo del follicolo, ad eccezione della preovulazione, il contenuto di progesterone è costante e relativamente basso. Ci sono sempre meno gonadotropine e prolattina nel liquido follicolare che nel plasma sanguigno e il livello di prolattina tende a diminuire con la maturazione del follicolo. L'FSH viene rilevato dall'inizio della formazione della cavità e l'LH può essere rilevato solo nel follicolo preovulatorio maturo insieme al progesterone. Il liquido follicolare contiene anche ossitocina e vasopressina, in concentrazioni 30 volte superiori a quelle del sangue, il che può indicare la formazione locale di questi neuropeptidi. Le prostaglandine delle classi E ed F vengono rilevate solo nel follicolo preovulatorio e solo dopo l'inizio dell'aumento dei livelli di LH, il che indica il loro coinvolgimento mirato nel processo di ovulazione.

L'ovulazione è la rottura del follicolo preovulatorio (dominante) e il rilascio di un uovo. L'ovulazione è accompagnata dal sanguinamento dai capillari distrutti che circondano le cellule della teca. Si ritiene che l'ovulazione avvenga 24-36 ore dopo il picco preovulatorio dell'estradiolo, provocando un forte aumento della secrezione di LH. In questo contesto, gli enzimi proteolitici - collagenasi e plasmina - vengono attivati, distruggendo il collagene della parete del follicolo e riducendone così la forza. Allo stesso tempo, l’aumento osservato della concentrazione di prostaglandina F2a e di ossitocina induce la rottura del follicolo a causa della stimolazione della contrazione della muscolatura liscia e dell’espulsione dell’ovocita con la collinetta ovocitaria dalla cavità follicolare. . La rottura del follicolo è facilitata anche da un aumento della concentrazione di prostaglandine E2 e di relaxina in esso contenute, che riducono la rigidità delle sue pareti.

Dopo il rilascio dell'uovo nella cavità del follicolo ovulato, i capillari risultanti crescono rapidamente. Le cellule di Eranulosa subiscono la luteinizzazione, che morfologicamente si manifesta con un aumento del loro volume e la formazione di inclusioni lipidiche. Questo processo, che porta alla formazione del corpo luteo, è stimolato dall'LH, che interagisce attivamente con recettori specifici delle cellule della granulosa.

Il corpo luteo è una formazione transitoria ormonalmente attiva che funziona per 14 giorni, indipendentemente dalla durata totale del ciclo mestruale. Se la gravidanza non si verifica, il corpo luteo regredisce. Un corpo luteo completo si sviluppa solo nella fase in cui nel follicolo preovulatorio si forma un numero adeguato di cellule della granulosa con un alto contenuto di recettori LH.

Oltre agli ormoni steroidei e alle inibine che entrano nel flusso sanguigno e agiscono sugli organi bersaglio, nelle ovaie vengono sintetizzati composti biologicamente attivi con un effetto prevalentemente ormonale locale. Pertanto, le prostaglandine formate, l'ossitocina e la vasopressina svolgono un ruolo importante come fattori scatenanti dell'ovulazione. L'ossitocina ha anche un effetto luteolitico, garantendo la regressione del corpo luteo. La relaxina favorisce l'ovulazione e ha un effetto tocolitico sul miometrio. Fattori di crescita: il fattore di crescita epidermico (EGF) e i fattori di crescita insulino-simili 1 e 2 (IGF-1 e IGF-2) attivano la proliferazione delle cellule della granulosa e la maturazione dei follicoli. Questi stessi fattori partecipano, insieme alle gonadotropine, alla regolazione fine dei processi di selezione del follicolo dominante, all'atresia dei follicoli degenerati di tutti gli stadi, nonché alla cessazione del funzionamento del corpo luteo.

Il fenomeno dell '"onda mestruale" nei giorni precedenti le mestruazioni è associato ai recettori degli steroidi sessuali nel sistema nervoso centrale, nelle strutture dell'ippocampo che regolano la sfera emotiva, nonché nei centri che controllano le funzioni autonome. Questo fenomeno si manifesta con uno squilibrio nei processi di attivazione e inibizione nella corteccia, fluttuazioni del tono dei sistemi simpatico e parasimpatico (che influiscono in modo evidente sul funzionamento del sistema cardiovascolare), nonché cambiamenti dell'umore e una certa irritabilità. Nelle donne sane questi cambiamenti, tuttavia, non vanno oltre i limiti fisiologici.

Il quinto livello di regolazione della funzione riproduttiva è costituito dalle parti interne ed esterne del sistema riproduttivo (utero, tube di Falloppio, mucosa vaginale), sensibili alle fluttuazioni dei livelli di steroidi sessuali, nonché dalle ghiandole mammarie. I cambiamenti ciclici più pronunciati si verificano nell'endometrio.

I cambiamenti ciclici dell'endometrio riguardano il suo strato superficiale, costituito da cellule epiteliali compatte, e lo strato intermedio, che viene rifiutato durante le mestruazioni.

Lo strato basale, che non viene rifiutato durante le mestruazioni, garantisce il ripristino degli strati desquamati.

In base ai cambiamenti dell'endometrio durante il ciclo si distinguono la fase di proliferazione, la fase di secrezione e la fase di sanguinamento (mestruazioni).

La fase di proliferazione (follicolare) dura in media 12–14 giorni, a partire dal 5° giorno del ciclo. Durante questo periodo, si forma un nuovo strato superficiale con ghiandole tubolari allungate rivestite da epitelio colonnare con maggiore attività mitotica. Lo spessore dello strato funzionale dell'endometrio è di 8 mm.

La fase di secrezione (luteale) è associata all'attività del corpo luteo e dura 14 giorni (±1 giorno). Durante questo periodo, l'epitelio delle ghiandole endometriali inizia a produrre secrezioni contenenti glicosaminoglicani acidi, glicoproteine ​​e glicogeno.

L'attività di secrezione raggiunge il massimo nei giorni 20-21. A questo punto, la quantità massima di enzimi proteolitici si trova nell'endometrio e nello stroma si verificano trasformazioni deciduali. C'è una forte vascolarizzazione dello stroma: le arterie spirali sono nettamente tortuose, formando "grovigli" che si trovano in tutto lo strato funzionale. Le vene sono dilatate. Tali cambiamenti nell'endometrio, osservati nei giorni 20–22 (giorni 6–8 dopo l'ovulazione) del ciclo mestruale di 28 giorni, forniscono le migliori condizioni per l'impianto di un ovulo fecondato.

Entro il 24°-27° giorno, a causa dell'inizio della regressione del corpo luteo e della diminuzione della concentrazione degli ormoni da esso prodotti, il trofismo dell'endometrio viene interrotto con un graduale aumento dei cambiamenti degenerativi in ​​esso. Nelle zone superficiali dello strato compatto si notano dilatazioni lacunari dei capillari ed emorragie nello stroma, rilevabili entro 1 giorno. prima dell'inizio delle mestruazioni.

Le mestruazioni comportano la desquamazione e la rigenerazione dello strato funzionale dell'endometrio. L'inizio delle mestruazioni è facilitato dallo spasmo prolungato delle arterie, che porta alla stasi del sangue e alla formazione di coaguli di sangue. Gli enzimi proteolitici lisosomiali rilasciati dai leucociti migliorano la fusione degli elementi tissutali. A seguito di uno spasmo prolungato dei vasi sanguigni, la loro dilatazione paretica avviene con aumento del flusso sanguigno. Allo stesso tempo, si verifica un aumento della pressione idrostatica nel microcircolo e la rottura delle pareti dei vasi sanguigni, che a questo punto hanno in gran parte perso la loro resistenza meccanica. In questo contesto si verifica la desquamazione attiva delle aree necrotiche dello strato funzionale. Entro la fine del 1° giorno delle mestruazioni, 2/3 dello strato funzionale vengono respinti e la sua completa desquamazione termina solitamente entro il 3° giorno.

La rigenerazione dell'endometrio inizia immediatamente dopo il rigetto dello strato funzionale necrotico. In condizioni fisiologiche, già al 4° giorno del ciclo, l'intera superficie della ferita della mucosa risulta epitelizzata.

È stato stabilito che l'induzione della formazione di recettori sia per l'estradiolo che per il progesterone dipende dalla concentrazione di estradiolo nei tessuti.

La regolazione delle concentrazioni locali di estradiolo e progesterone è mediata in larga misura dalla comparsa di vari enzimi durante il ciclo mestruale. Il contenuto di estrogeni nell'endometrio dipende non solo dal loro livello nel sangue, ma anche dalla loro formazione. L'endometrio di una donna è in grado di sintetizzare gli estrogeni convertendo androstenedione e testosterone con la partecipazione dell'aromatasi (aromatizzazione).

Recentemente si è scoperto che l'endometrio è in grado di secernere prolattina, che è del tutto identica alla ghiandola pituitaria. La sintesi della prolattina da parte dell'endometrio inizia nella seconda metà della fase luteale (attivata dal progesterone) e coincide con la decidualizzazione delle cellule stromali.

L'attività ciclica del sistema riproduttivo è determinata dai principi del feedback diretto e fornito da recettori specifici per gli ormoni in ciascuno dei collegamenti. Il collegamento diretto è l'effetto stimolante dell'ipotalamo sull'ipofisi e la successiva formazione di steroidi sessuali nell'ovaio. Il feedback è determinato dall'effetto dell'aumento delle concentrazioni di steroidi sessuali a livelli più alti.

Nell'interazione di parti del sistema riproduttivo si distinguono i cicli "lunghi", "corti" e "ultracorti". Il ciclo “lungo” è l'effetto attraverso i recettori del sistema ipotalamo-ipofisario sulla produzione di ormoni sessuali. L'anello “corto” definisce la connessione tra la ghiandola pituitaria e l'ipotalamo. L'anello “ultracorto” è una connessione tra l'ipotalamo e le cellule nervose che effettuano la regolazione locale utilizzando neurotrasmettitori, neuropeptidi, neuromodulatori e stimoli elettrici.

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Il sistema riproduttivo femminile è un meccanismo complesso e molto delicato. Il ciclo mestruale è un indicatore del funzionamento di questo meccanismo. Stabilità del ciclo, durata normale del periodo mestruale, livello di sanguinamento nell'intervallo normale: questi fattori indicano il funzionamento sano e corretto non solo del sistema riproduttivo, ma anche dell'intero corpo nel suo insieme. Qualsiasi segno di un problema con il corpo e la necessità di visitare un medico.

La periodicità del ciclo è determinata dalla regolazione (dal latino regulatio - ordinamento). Con questo termine si intende la sequenza ordinata della produzione ormonale, della maturazione degli ovuli, dei cambiamenti nell'endometrio e - sia di ulteriori cambiamenti ormonali necessari per il corretto sviluppo del feto, sia del rifiuto di sangue e muco in eccesso e del successivo inizio di un nuovo ciclo.

Livelli di regolazione del ciclo mestruale

La regolazione del ciclo mestruale è simile ad una gerarchia: i livelli superiori “gestiscono” il lavoro di quelli inferiori. Il processo di regolazione inizia con un impulso inviato dal cervello, passa attraverso l'ipotalamo e l'ipofisi, quindi colpisce le ovaie, stimolando la maturazione degli ovociti, e termina nell'endometrio. Quindi, cosa gioca un ruolo importante nella regolazione del ciclo mestruale?

Il primo e più alto livello di regolazione del ciclo è la corteccia cerebrale.È qui che risiedono la maggior parte delle ragioni del fallimento del ciclo, che sono di natura psicologica. Forte stress, riluttanza o paura di rimanere incinta, l'atteggiamento psicologico iniziale nei confronti di un ritardo, che sarebbe utile in connessione con una vacanza o un matrimonio: tutti questi fattori psicologici influenzano la corteccia cerebrale, da dove il comando viene inviato al livello inferiore (ipotalamo) per fermare la produzione di ormoni. La causa del fallimento del ciclo al primo livello può anche essere una lesione cerebrale traumatica, che influisce sul funzionamento della corteccia cerebrale.

Al secondo livello c'è l'ipotalamo- una piccola area responsabile dell'attività neuroendocrina del corpo. Una zona separata di questa regione, la zona ipofisiotropica, è coinvolta nella regolazione del ciclo. Questa zona è responsabile della secrezione degli ormoni follicolo-stimolanti (ormoni della prima fase del ciclo, che favoriscono la maturazione dei follicoli) e degli ormoni luteinizzanti (ormoni della fase del corpo luteo, noti anche come LH).

Il terzo livello è occupato dalla ghiandola pituitaria, la cui funzione principale è la produzione degli ormoni della crescita. Il ciclo mestruale coinvolge il lobo anteriore della ghiandola pituitaria, responsabile dell'equilibrio degli ormoni prodotti necessari per la corretta maturazione dell'ovulo e il normale sviluppo del feto in caso di concepimento.

Il quarto livello è occupato dalle ovaie. Maturazione e rottura del follicolo, rilascio dell'ovulo nelle tube di Falloppio (ovulazione), successiva produzione, produzione di steroidi.

Finalmente, il quinto livello di regolazione più basso sono gli organi genitali interni ed esterni, nonché le ghiandole mammarie. Dopo l'ovulazione, in questi organi si verificano cambiamenti ciclici (principalmente questi cambiamenti riguardano l'endometrio) necessari per il mantenimento e lo sviluppo del feto. Se l'ovulo non è stato fecondato, il ciclo termina con il rifiuto dell'eccesso e il ritorno dei genitali “nella loro posizione originale”, dopodiché il ciclo ricomincia.

Regolazione ormonale del ciclo mestruale

Durante la fase follicolare, l'FSH, secreto dall'ipofisi anteriore, favorisce la produzione dell'ormone estradiolo da parte dell'ovaio. Questo, a sua volta, provoca cambiamenti nell'endometrio: gonfiore, ispessimento delle pareti. Quando viene raggiunto un certo livello di estradiolo nel sangue, il follicolo si rompe e l'ovulo maturo viene rilasciato dall'ovaio.

Durante l'esordio, le cellule rimanenti del follicolo rotto iniziano a produrre un corpo luteo. Questo processo è accompagnato dalla produzione di estradiolo e progesterone, l'ormone della gravidanza.

Se il concepimento non avviene, il corpo luteo entra nella fase inversa dello sviluppo. I livelli ormonali diminuiscono e, con esso, scompare il supporto ormonale necessario per lo sviluppo fetale. Anche i cambiamenti nell'endometrio prendono una fase inversa. Il sangue e il muco vengono respinti, lo spessore delle pareti endometriali diminuisce, dopodiché ricomincia la produzione di ormoni.

Schema di regolazione del ciclo mestruale

La regolazione del sistema riproduttivo è un processo insolitamente complesso. È difficile descriverlo e spiegarlo a parole. Un gran numero di termini medici complica ulteriormente la percezione delle informazioni da parte di una persona lontana dalla medicina. Il diagramma sottostante, costituito da un'illustrazione delle fasi del ciclo mestruale e da un grafico raffigurante la regolazione ormonale, mostra chiaramente l'andamento del ciclo mestruale e rende semplice e comprensibile la percezione delle informazioni.

Ciclo mestruale-- Cambiamenti che si ripetono ciclicamente nel corpo di una donna, specialmente nelle parti del sistema riproduttivo, la cui manifestazione esterna è la fuoriuscita di sangue dal tratto genitale - le mestruazioni. Il ciclo mestruale viene stabilito dopo il menarca (prima mestruazione) e continua per tutto il periodo riproduttivo, o fertile, della vita di una donna con la capacità di riprodursi. I cambiamenti ciclici nel corpo di una donna sono due fasi. La prima fase (follicolare) del ciclo è determinata dalla maturazione del follicolo e dell'uovo nell'ovaio, dopo di che si rompe e l'uovo viene rilasciato da esso - l'ovulazione. La seconda fase (luteale) è associata alla formazione del corpo luteo.

Allo stesso tempo, nell'endometrio si verificano ciclicamente la rigenerazione e la proliferazione dello strato funzionale, seguite dall'attività secretoria delle sue ghiandole. I cambiamenti nell'endometrio provocano la desquamazione dello strato funzionale (mestruazioni). Il significato biologico dei cambiamenti che si verificano durante il ciclo mestruale nelle ovaie e nell'endometrio è quello di garantire la funzione riproduttiva nelle fasi di maturazione dell'uovo, la sua fecondazione e l'impianto dell'embrione nell'utero. Se la fecondazione dell'uovo non avviene, lo strato funzionale dell'endometrio viene rifiutato, appare una secrezione sanguinolenta dal tratto genitale e i processi volti a garantire la maturazione dell'uovo si verificano nuovamente nel sistema riproduttivo e nella stessa sequenza.

Mestruazioni- si tratta di perdite sanguinolente dal tratto genitale che si ripetono a determinati intervalli durante il periodo riproduttivo della vita di una donna al di fuori della gravidanza e dell'allattamento. Le mestruazioni sono il culmine del ciclo mestruale e si verificano alla fine della sua fase luteinica a seguito del rigetto dello strato funzionale dell'endometrio. La prima mestruazione (menarhe) avviene all'età di 10-12 anni. Nel corso dei successivi 1-1,5 anni, le mestruazioni possono essere irregolari e solo allora viene stabilito un ciclo mestruale regolare. Il primo giorno delle mestruazioni viene convenzionalmente considerato il primo giorno del ciclo e la durata del ciclo viene calcolata come l'intervallo tra i primi giorni delle due mestruazioni successive.

ginecologia dell'ovulazione riproduttiva mestruale

Riso. 1. Regolazione ormonale del ciclo mestruale (schema): a - cervello; b - cambiamenti nell'ovaio; c - cambiamento dei livelli ormonali; d - cambiamenti nell'endometrio

Parametri esterni di un ciclo mestruale normale: durata da 21 a 35 giorni (per il 60% delle donne la durata media del ciclo è di 28 giorni); durata del flusso mestruale da 2 a 7 giorni; la quantità di sangue perso nei giorni mestruali è di 40-60 ml (in media 50 ml).

I processi che assicurano il normale corso del ciclo mestruale sono regolati da un unico sistema neuroendocrino funzionale, che comprende sezioni centrali (integranti) e strutture periferiche (effettore) con un certo numero di collegamenti intermedi. In accordo con la loro gerarchia (dalle strutture regolatrici superiori agli organi esecutivi diretti), la regolazione neuroendocrina può essere suddivisa in 5 livelli che interagiscono secondo il principio delle relazioni positive e negative dirette e inverse (Fig.)

Il primo (più alto) livello di regolamentazione il funzionamento del sistema riproduttivo sono le strutture che costituiscono l'accettore di tutte le influenze esterne e interne (dai dipartimenti subordinati): la corteccia cerebrale del sistema nervoso centrale e le strutture cerebrali extraipotalamiche (sistema limbico, ippocampo, amigdala). L'adeguatezza della percezione delle influenze esterne da parte del sistema nervoso centrale e, di conseguenza, la sua influenza sui dipartimenti subordinati che regolano i processi nel sistema riproduttivo dipendono dalla natura degli stimoli esterni (forza, frequenza e durata della loro azione), nonché come sullo stato iniziale del sistema nervoso centrale, che influenza la sua resistenza ai carichi di stress

È ben nota la possibilità di interrompere le mestruazioni in condizioni di grave stress (perdita di persone care, condizioni di guerra, ecc.), nonché senza evidenti influenze esterne dovute a uno squilibrio mentale generale ("falsa gravidanza" - ritardo delle mestruazioni con un forte desiderio o con forte paura rimanere incinta). Le parti regolatrici superiori del sistema riproduttivo percepiscono le influenze interne attraverso recettori specifici per i principali ormoni sessuali: estrogeni, progesterone e androgeni. In risposta a stimoli esterni ed interni nella corteccia cerebrale e nelle strutture extraipotalamiche, si verificano la sintesi, il rilascio e il metabolismo dei neuropeptidi, dei neurotrasmettitori, nonché la formazione di recettori specifici, che a loro volta influenzano selettivamente la sintesi e il rilascio dell'ormone di rilascio ipotalamico. Ai neurotrasmettitori più importanti, ad es. le sostanze trasmettitrici includono norepinefrina, dopamina, acido gamma-aminobutirrico (GABA), acetilcolina, serotonina e melatonina. I neurotrasmettitori cerebrali regolano la produzione dell’ormone di rilascio delle gonadotropine (GnRH): norepinefrina, acetilcolina e GABA ne stimolano il rilascio, mentre dopamina e serotonina hanno l’effetto opposto.

Neuropeptidi(peptidi oppioidi endogeni - EOP, fattore di rilascio della corticotropina e galanina) influenzano anche la funzione dell'ipotalamo e il funzionamento equilibrato di tutte le parti del sistema riproduttivo. Attualmente esistono 3 gruppi di EOP: encefaline, endorfine e dinorfine. Queste sostanze si trovano non solo in varie strutture del cervello e del sistema nervoso autonomo, ma anche nel fegato, nei polmoni, nel pancreas e in altri organi, nonché in alcuni fluidi biologici (plasma sanguigno, contenuto dei follicoli). Secondo i concetti moderni, gli EOP sono coinvolti nella regolazione della formazione del GnRH. Un aumento del livello di EOP sopprime la secrezione di GnRH e di conseguenza il rilascio di LH e FSH, che possono essere causa di anovulazione e, nei casi più gravi, di amenorrea. È con un aumento dell'EOP che l'insorgenza di varie forme di amenorrea di origine centrale è associata allo stress, nonché ad uno sforzo fisico eccessivo, ad esempio nelle atlete. La somministrazione di inibitori dei recettori oppioidi (farmaci come il naloxone) normalizza la formazione di GnRH, che aiuta a normalizzare la funzione ovulatoria e altri processi nel sistema riproduttivo nelle pazienti con amenorrea centrale. Quando il livello di steroidi sessuali diminuisce (con arresto della funzione ovarica legato all'età o chirurgico), l'EOP non ha un effetto inibitorio sul rilascio di GnRH, che probabilmente causa un aumento della produzione di gonadotropine nelle donne in postmenopausa. Pertanto, l'equilibrio della sintesi e delle successive trasformazioni metaboliche di neurotrasmettitori, neuropeptidi e neuromodulatori nei neuroni del cervello e nelle strutture sopraipotalamiche garantisce il normale corso dei processi associati alla funzione ovulatoria e mestruale.

Secondo livello di regolamentazione la funzione riproduttiva è l'ipotalamo, in particolare la sua zona ipofisiotropa, costituita da neuroni dei nuclei arcuati ventro- e dorsomediale, che hanno attività neurosecretoria. Queste cellule hanno le proprietà sia dei neuroni (riprodurre gli impulsi elettrici regolatori) che delle cellule endocrine, che hanno un effetto stimolante (liberine) o bloccante (statine). L'attività di neurosecrezione nell'ipotalamo è regolata sia da ormoni sessuali che provengono dal flusso sanguigno, sia da neurotrasmettitori e neuropeptidi prodotti nella corteccia cerebrale e nelle strutture sopraipotalamiche. L'ipotalamo secerne il GnRH, che contiene ormoni follicolo-stimolanti (RGFSH - folliberina) e ormoni luteinizzanti (RGLH - luliberina) che agiscono sulla ghiandola pituitaria. L'ormone di rilascio dell'LH (RLH - luliberina) è stato isolato, sintetizzato e descritto in dettaglio. Ad oggi non è stato possibile isolare e sintetizzare l’ormone follicolo-stimolante. Tuttavia, è stato stabilito che il decapeptide RHLH ed i suoi analoghi sintetici stimolano il rilascio delle gonadi da parte degli otrofi non solo di LH, ma anche di FSH. A questo proposito, per le liberine gonadotropiche è stato adottato un termine: ormone di rilascio delle gonadotropine (GnRH), che è essenzialmente un sinonimo di RHLH. Anche la liberina ipotalamica, che stimola la formazione di prolattina, non è stata identificata, sebbene sia accertato che la sua sintesi è attivata dall'ormone di rilascio del TSH (ormone di rilascio della tireotropina). La formazione di prolattina è attivata anche dalla serotonina e dai peptidi oppioidi endogeni che stimolano i sistemi serotoninergici. La dopamina, al contrario, inibisce il rilascio di prolattina da parte dei lattotrofi dell'adenoipofisi. L'uso di farmaci dopaminergici come il parlodel (bromocriptina) può trattare con successo l'iperprolattinemia funzionale e organica, che è una causa molto comune di disfunzione mestruale e ovulatoria. La secrezione del GnRH è geneticamente programmata ed ha natura pulsante (circorale): i picchi di maggiore secrezione dell'ormone che durano diversi minuti sono sostituiti da intervalli di 1-3 ore di attività secretoria relativamente bassa. La frequenza e l'ampiezza della secrezione di GnRH sono regolate dal livello di estradiolo: le emissioni di GnRH nel periodo preovulatorio sullo sfondo della massima secrezione di estradiolo sono significativamente maggiori rispetto alle prime fasi follicolare e luteale.

Terzo livello di regolamentazione la funzione riproduttiva è il lobo anteriore della ghiandola pituitaria, in cui vengono secreti gli ormoni gonadotropi - ormone follicolo-stimolante (FSH), ormone luteinizzante o lutropina (LH), prolattina, ormone adrenocorticotropo (ACTH), ormone somatotropo (GH) e tiroide -ormone stimolante (TSH). Il normale funzionamento del sistema riproduttivo è possibile solo con una selezione equilibrata di ciascuno di essi. L'FSH stimola la crescita e la maturazione dei follicoli e la proliferazione delle cellule della granulosa nell'ovaio; formazione dei recettori FSH e LH sulle cellule della granulosa; attività dell'aromatasi nel follicolo in maturazione (questo migliora la conversione degli androgeni in estrogeni); produzione di inibina, attivina e fattori di crescita insulino-simili. L'LH promuove la formazione di androgeni nelle cellule della teca; ovulazione (insieme a FSH); rimodellamento delle cellule della granulosa durante la luteinizzazione; sintesi del progesterone nel corpo luteo. La prolattina ha una varietà di effetti sul corpo di una donna. Il suo principale ruolo biologico è la stimolazione della crescita della ghiandola mammaria, la regolazione dell'allattamento, nonché il controllo della secrezione di progesterone da parte del corpo luteo attivando la formazione dei recettori LH. Durante la gravidanza e l'allattamento, l'inibizione della sintesi di prolattina e, come di conseguenza cessa l'aumento del suo livello nel sangue.

Al quarto livello La regolazione della funzione riproduttiva comprende gli organi endocrini periferici (ovaie, ghiandole surrenali, tiroide). Il ruolo principale appartiene alle ovaie e altre ghiandole svolgono le loro funzioni specifiche, mantenendo allo stesso tempo il normale funzionamento del sistema riproduttivo. Nelle ovaie avvengono la crescita e la maturazione dei follicoli, l'ovulazione, la formazione del corpo luteo e la sintesi degli steroidi sessuali. Alla nascita, le ovaie di una ragazza contengono circa 2 milioni di follicoli primordiali. La maggior parte di essi subisce cambiamenti atresici nel corso della vita e solo una piccolissima parte attraversa l'intero ciclo di sviluppo dal primordiale alla maturità con la successiva formazione del corpo luteo. Al momento del menarca, le ovaie contengono 200-400mila follicoli primordiali. Durante un ciclo mestruale, di regola, si sviluppa solo un follicolo con un uovo all'interno. Se matura un numero maggiore, è possibile una gravidanza multipla.

Follicologenesi inizia sotto l'influenza dell'FSH nella parte finale della fase luteinica del ciclo e termina all'inizio del picco del rilascio di gonadotropine. Circa 1 giorno prima dell'inizio delle mestruazioni, il livello di FSH aumenta nuovamente, il che garantisce l'ingresso nella crescita, o reclutamento, dei follicoli (giorni 1-4 del ciclo), selezione dei follicoli da una coorte di follicoli omogenei - quasi- sincronizzata (giorni 5-7), maturazione del follicolo dominante (8-12 giorni) e ovulazione (13-15 giorni). Questo processo, che costituisce la fase follicolare, dura circa 14 giorni. Di conseguenza, si forma un follicolo preovulatorio e il resto del gruppo di follicoli che è entrato in crescita subisce atresia. La selezione di un singolo follicolo destinato all'ovulazione è inseparabile dalla sintesi degli estrogeni in esso contenuti. La persistenza della produzione di estrogeni dipende dall'interazione delle cellule della teca e della granulosa, la cui attività, a sua volta, è modulata da numerosi meccanismi endocrini, paracrini e autocrini che regolano la crescita e la maturazione follicolare. A seconda dello stadio di sviluppo e delle caratteristiche morfologiche si distinguono i follicoli primordiali, preantrali, antrali e preovulatori o dominanti. Il follicolo primordiale è costituito da un uovo immaturo, che si trova nell'epitelio follicolare e granuloso (granulare). All'esterno, il follicolo è circondato da una membrana di tessuto connettivo (cellule della teca). Durante ogni ciclo mestruale, da 3 a 30 follicoli primordiali iniziano a crescere, diventando follicoli preantrali (primari). Follicolo preantrale. Nel follicolo preantrale l’ovocita aumenta di dimensioni ed è circondato da una membrana chiamata zona pellucida. Le cellule epiteliali della granulosa proliferano e si arrotondano per formare lo strato granuloso e lo strato della teca è formato dallo stroma circostante. Questa fase è caratterizzata dall'attivazione della produzione di estrogeni formati nello strato della granulosa.

Follicolo preovulatorio (dominante).(Fig. 2.2) si distingue tra i follicoli in crescita di maggiori dimensioni (il diametro al momento dell'ovulazione raggiunge i 20 mm). Il follicolo dominante ha uno strato riccamente vascolarizzato di cellule della teca e della granulosa con un gran numero di recettori per FSH e LH. Insieme alla crescita e allo sviluppo del follicolo preovulatorio dominante nelle ovaie, l'atresia dei restanti follicoli inizialmente in crescita (reclutati) avviene in parallelo e continua anche l'atresia dei follicoli primordiali. Durante la maturazione, nel follicolo preovulatorio si verifica un aumento di 100 volte del volume del liquido follicolare. Durante la maturazione dei follicoli antrali, la composizione del liquido follicolare cambia.

Follicolo antrale (secondario). subisce un allargamento della cavità formata dall'accumulo del liquido follicolare prodotto dalle cellule dello strato granuloso. Aumenta anche l'attività di formazione degli steroidi sessuali. Gli androgeni (androstenedione e testosterone) sono sintetizzati nelle cellule della teca. Una volta nelle cellule della granulosa, gli androgeni subiscono attivamente l'aromatizzazione, che provoca la loro conversione in estrogeni. In tutte le fasi dello sviluppo del follicolo, ad eccezione della preovulazione, il contenuto di progesterone è costante e relativamente basso. Ci sono sempre meno gonadotropine e prolattina nel liquido follicolare che nel plasma sanguigno e il livello di prolattina tende a diminuire con la maturazione del follicolo. L'FSH viene rilevato dall'inizio della formazione della cavità e l'LH può essere rilevato solo nel follicolo preovulatorio maturo insieme al progesterone. Il liquido follicolare contiene anche ossitocina e vasopressina, in concentrazioni 30 volte superiori a quelle del sangue, il che può indicare la formazione locale di questi neuropeptidi. Le prostaglandine delle classi E ed F vengono rilevate solo nel follicolo preovulatorio e solo dopo l'inizio dell'aumento dei livelli di LH, il che indica il loro coinvolgimento mirato nel processo di ovulazione.

Ovulazione-- Rottura del follicolo preovulatorio (dominante) e rilascio dell'ovulo. L'ovulazione è accompagnata dal sanguinamento dai capillari distrutti che circondano le cellule della teca (Fig. 2.3). Si ritiene che l'ovulazione avvenga 24-36 ore dopo il picco preovulatorio dell'estradiolo, provocando un forte aumento della secrezione di LH. In questo contesto, gli enzimi proteolitici - collagenasi e plasmina - vengono attivati, distruggendo il collagene della parete del follicolo e riducendone così la forza. Allo stesso tempo, l’aumento osservato della concentrazione di prostaglandina F2a e di ossitocina induce la rottura del follicolo a causa della stimolazione della contrazione della muscolatura liscia e dell’espulsione dell’ovocita con la collinetta ovocitaria dalla cavità follicolare. . La rottura del follicolo è facilitata anche da un aumento della concentrazione di prostaglandine E2 e di relaxina in esso contenute, che riducono la rigidità delle sue pareti. Dopo il rilascio dell'uovo nella cavità del follicolo ovulato, i capillari risultanti crescono rapidamente. Le cellule della granulosa subiscono la luteinizzazione, che morfologicamente si manifesta con un aumento del loro volume e la formazione di inclusioni lipidiche. Questo processo, che porta alla formazione del corpo luteo, è stimolato dall'LH, che interagisce attivamente con recettori specifici delle cellule della granulosa.

Corpo luteo-- una formazione transitoria ormonalmente attiva che funziona per 14 giorni, indipendentemente dalla durata totale del ciclo mestruale. Se la gravidanza non si verifica, il corpo luteo regredisce. Un corpo luteo completo si sviluppa solo nella fase in cui nel follicolo preovulatorio si forma un numero adeguato di cellule della granulosa ad alto contenuto di recettori LH. Durante il periodo riproduttivo, le ovaie sono la principale fonte di estrogeni (estradiolo, estriolo e estrone), di cui l’estradiolo è il più attivo. Oltre agli estrogeni, le ovaie producono progesterone e una certa quantità di androgeni. Oltre agli ormoni steroidei e alle inibine che entrano nel flusso sanguigno e agiscono sugli organi bersaglio, nelle ovaie vengono sintetizzati composti biologicamente attivi con un effetto prevalentemente ormonale locale. Pertanto, le prostaglandine formate, l'ossitocina e la vasopressina svolgono un ruolo importante come fattori scatenanti dell'ovulazione. L'ossitocina ha anche un effetto luteolitico, garantendo la regressione del corpo luteo. La relaxina favorisce l'ovulazione e ha un effetto tocolitico sul miometrio. Fattori di crescita: il fattore di crescita epidermico (EGF) e i fattori di crescita insulino-simili 1 e 2 (IGF-1 e IGF-2) attivano la proliferazione delle cellule della granulosa e la maturazione dei follicoli. Questi stessi fattori partecipano, insieme alle gonadotropine, alla regolazione fine dei processi di selezione del follicolo dominante, all'atresia dei follicoli degenerati di tutti gli stadi, nonché alla cessazione del funzionamento del corpo luteo. La produzione di androgeni nelle ovaie rimane stabile durante l'intero ciclo. Lo scopo biologico principale della secrezione ciclica degli steroidi sessuali nell'ovaio è regolare i cambiamenti ciclici fisiologici dell'endometrio. Gli ormoni ovarici non determinano solo cambiamenti funzionali nel sistema riproduttivo stesso. Inoltre influenzano attivamente i processi metabolici in altri organi e tessuti che hanno recettori per gli steroidi sessuali. Questi recettori possono essere citoplasmatici (recettori del citosol) o nucleari.

I recettori citoplasmatici sono strettamente specifici per gli estrogeni, il progesterone e il testosterone, mentre quelli nucleari possono essere accettori non solo degli ormoni steroidei, ma anche degli aminopeptidi, dell'insulina e del glucagone. Per il progesterone, i glucocorticoidi sono considerati antagonisti poiché si legano ai recettori. Nella pelle, sotto l'influenza dell'estradiolo e del testosterone, viene attivata la sintesi del collagene, che aiuta a mantenerne l'elasticità. Maggiore oleosità, acne, follicolite, porosità e crescita eccessiva dei peli sono associati ad una maggiore esposizione agli androgeni. Nelle ossa, gli estrogeni, il progesterone e gli androgeni supportano il normale rimodellamento prevenendo il riassorbimento osseo. Nel tessuto adiposo l'equilibrio tra estrogeni e androgeni determina sia l'attività del suo metabolismo che la sua distribuzione nell'organismo. Gli steroidi sessuali (progesterone) modulano in modo significativo il funzionamento del centro di termoregolazione ipotalamico. Il fenomeno dell '"onda mestruale" nei giorni precedenti le mestruazioni è associato ai recettori degli steroidi sessuali nel sistema nervoso centrale, nelle strutture dell'ippocampo che regolano la sfera emotiva, nonché nei centri che controllano le funzioni autonome. Questo fenomeno si manifesta con uno squilibrio nei processi di attivazione e inibizione nella corteccia, fluttuazioni del tono dei sistemi simpatico e parasimpatico (che influiscono in modo evidente sul funzionamento del sistema cardiovascolare), nonché cambiamenti dell'umore e una certa irritabilità. Nelle donne sane questi cambiamenti, tuttavia, non vanno oltre i limiti fisiologici.

Quinto livello La regolazione della funzione riproduttiva è costituita dalle parti interne ed esterne del sistema riproduttivo (utero, tube di Falloppio, mucosa vaginale), sensibili alle fluttuazioni dei livelli di steroidi sessuali, così come dalle ghiandole mammarie. I cambiamenti ciclici più pronunciati si verificano nell'endometrio.

Cambiamenti ciclici nell'endometrio toccano il suo strato superficiale, costituito da cellule epiteliali compatte, e quello intermedio, che vengono rigettati durante le mestruazioni. Lo strato basale, che non viene rifiutato durante le mestruazioni, garantisce il ripristino degli strati desquamati. In base ai cambiamenti dell'endometrio durante il ciclo si distinguono la fase di proliferazione, la fase di secrezione e la fase di sanguinamento (mestruazioni).

Fase di proliferazione(“follicolare”) dura in media 12-14 giorni, a partire dal 5° giorno del ciclo, durante questo periodo si forma un nuovo strato superficiale con ghiandole tubolari allungate, rivestite da epitelio colonnare con aumentata attività mitotica. lo strato funzionale dell'endometrio è di 8 mm.

Fase di secrezione (luteale) associato all'attività del corpo luteo, dura 14 giorni (+ 1 giorno). Durante questo periodo, l'epitelio delle ghiandole endometriali inizia a produrre secrezioni contenenti glicosaminoglicani acidi, glicoproteine ​​e glicogeno. L'attività di secrezione raggiunge il massimo tra il 20° e il 21° giorno. A questo punto, nell'endometrio viene rilevata la quantità massima di enzimi proteolitici e nello stroma si verificano trasformazioni decidue (le cellule dello strato compatto si allargano, acquisendo una forma rotonda o poligonale, il glicogeno si accumula nel loro citoplasma). C'è una forte vascolarizzazione dello stroma: le arterie spirali sono nettamente tortuose, formando "grovigli" che si trovano in tutto lo strato funzionale. Le vene sono dilatate. Tali cambiamenti nell'endometrio, osservati nel 20°-22° giorno (6°-8° giorno dopo l'ovulazione) del ciclo mestruale di 28 giorni, forniscono le migliori condizioni per l'impianto di un ovulo fecondato. Entro il 24-27 giorno, a causa dell'inizio della regressione del corpo luteo e della diminuzione della concentrazione degli ormoni da esso prodotti, il trofismo endometriale viene interrotto con un graduale aumento dei cambiamenti degenerativi in ​​esso. I granuli contenenti relaxina vengono secreti dalle cellule granulari dello stroma endometriale, che preparano il rigetto mestruale della mucosa. Nelle zone superficiali dello strato compatto si notano dilatazioni lacunari dei capillari ed emorragie nello stroma, rilevabili entro 1 giorno. prima dell'inizio delle mestruazioni.

Mestruazioni comprende la desquamazione e la rigenerazione dello strato funzionale dell'endometrio. A causa della regressione del corpo luteo e di una forte diminuzione del contenuto di steroidi sessuali nell'endometrio, aumenta l'ipossia. L'inizio delle mestruazioni è facilitato dallo spasmo prolungato delle arterie, che porta alla stasi del sangue e alla formazione di coaguli di sangue. L'ipossia tissutale (acidosi tissutale) è aggravata dall'aumento della permeabilità endoteliale, dalla fragilità delle pareti dei vasi, da numerose piccole emorragie e dalla massiccia infiltrazione leucocitaria. Gli enzimi proteolitici lisosomiali rilasciati dai leucociti migliorano la fusione degli elementi tissutali. A seguito di uno spasmo prolungato dei vasi sanguigni, la loro dilatazione paretica avviene con aumento del flusso sanguigno. Allo stesso tempo, si verifica un aumento della pressione idrostatica nel microcircolo e la rottura delle pareti dei vasi sanguigni, che a questo punto hanno in gran parte perso la loro resistenza meccanica. In questo contesto si verifica la desquamazione attiva delle aree necrotiche dello strato funzionale. Entro la fine del 1° giorno delle mestruazioni, 2/3 dello strato funzionale vengono respinti e la sua completa desquamazione termina solitamente entro il 3° giorno. La rigenerazione dell'endometrio inizia immediatamente dopo il rigetto dello strato funzionale necrotico.

La base per la rigenerazione sono le cellule epiteliali dello stroma dello strato basale. In condizioni fisiologiche, già al 4° giorno del ciclo, l'intera superficie della ferita della mucosa risulta epitelizzata. Questo è nuovamente seguito da cambiamenti ciclici nell'endometrio - le fasi di proliferazione e secrezione. Cambiamenti consecutivi durante tutto il ciclo nell'endometrio: la proliferazione, la secrezione e le mestruazioni dipendono non solo dalle fluttuazioni cicliche dei livelli di steroidi sessuali nel sangue, ma anche dallo stato dei recettori tissutali per questi ormoni. La concentrazione dei recettori nucleari dell'estradiolo aumenta fino alla metà del ciclo, raggiungendo il picco verso la fine della fase di proliferazione endometriale. Dopo l'ovulazione, si verifica una rapida diminuzione della concentrazione dei recettori nucleari dell'estradiolo, che continua fino alla fase secretoria tardiva, quando la loro espressione diventa significativamente inferiore rispetto all'inizio del ciclo. È stato stabilito che l'induzione della formazione di recettori sia per l'estradiolo che per il progesterone dipende dalla concentrazione di estradiolo nei tessuti. Nella fase proliferativa iniziale, il contenuto dei recettori del progesterone è inferiore a quello dell'estradiolo, ma poi si verifica un aumento preovulatorio del livello dei recettori del progesterone.

Dopo l'ovulazione, il livello dei recettori nucleari del progesterone raggiunge il massimo per l'intero ciclo. Nella fase proliferativa, l'estradiolo stimola direttamente la formazione dei recettori del progesterone, il che spiega la mancanza di connessione tra il livello di progesterone nel plasma e il contenuto dei suoi recettori nell'endometrio. La regolazione delle concentrazioni locali di estradiolo e progesterone è mediata in larga misura dalla comparsa di vari enzimi durante il ciclo mestruale. Il contenuto di estrogeni nell'endometrio dipende non solo dal loro livello nel sangue, ma anche dalla loro formazione. L'endometrio di una donna è in grado di sintetizzare gli estrogeni convertendo androstenedione e testosterone con la partecipazione dell'aromatasi (aromatizzazione). Questa fonte locale di estrogeni aumenta l’estrogenizzazione delle cellule endometriali, che caratterizza la fase proliferativa. Durante questa fase si osserva la massima capacità di aromatizzare gli androgeni e la minima attività degli enzimi che metabolizzano gli estrogeni. Recentemente si è scoperto che l'endometrio è in grado di secernere prolattina, che è del tutto identica alla ghiandola pituitaria. La sintesi della prolattina da parte dell'endometrio inizia nella seconda metà della fase luteale (attivata dal progesterone) e coincide con la decidualizzazione delle cellule stromali. L'attività ciclica del sistema riproduttivo è determinata dai principi del feedback diretto e fornito da specifici recettori ormonali in ciascuno dei collegamenti. Il collegamento diretto è l'effetto stimolante dell'ipotalamo sull'ipofisi e la successiva formazione di steroidi sessuali nell'ovaio. Il feedback è determinato dall'effetto dell'aumento delle concentrazioni di steroidi sessuali a livelli più alti. Nell'interazione di parti del sistema riproduttivo si distinguono i cicli "lunghi", "corti" e "ultracorti". Il ciclo “lungo” è l'effetto attraverso i recettori del sistema ipotalamo-ipofisario sulla produzione di ormoni sessuali. L'anello “corto” definisce la connessione tra la ghiandola pituitaria e l'ipotalamo. L'anello “ultracorto” è una connessione tra l'ipotalamo e le cellule nervose che effettuano la regolazione locale utilizzando neurotrasmettitori, neuropeptidi, neuromodulatori e stimoli elettrici.

Valutazione dello stato del sistema riproduttivo secondo test diagnostici funzionali. Da molti anni nella pratica ginecologica vengono utilizzati i cosiddetti test diagnostici funzionali per lo stato del sistema riproduttivo. Il valore di questi studi abbastanza semplici è rimasto fino ad oggi. Quelli più comunemente utilizzati sono la misurazione della temperatura basale, la valutazione del fenomeno della “pupilla” e del muco cervicale (cristallizzazione, distensibilità), nonché il calcolo dell'indice cariopicnotico (KPI,%) dell'epitelio vaginale.

Test della temperatura basale si basa sulla capacità del progesterone (in concentrazione maggiore) di provocare una ristrutturazione del centro di termoregolazione ipotalamico, che porta ad una reazione ipertermica transitoria. La temperatura viene misurata quotidianamente nel retto al mattino, senza alzarsi dal letto. I risultati sono presentati graficamente. Con un normale ciclo mestruale a due fasi, la temperatura basale aumenta di 0,4-0,8 °C durante la fase del progesterone. Il giorno delle mestruazioni o 1 giorno prima dell'inizio, la temperatura basale diminuisce. Un ciclo bifasico persistente (la temperatura basale deve essere misurata su 2-3 cicli mestruali) indica che è avvenuta l'ovulazione e un corpo luteo funzionalmente attivo. L'assenza di aumento della temperatura nella seconda fase del ciclo indica anovulazione, ritardo nell'aumento e/o la sua breve durata (aumento della temperatura per 2-7 giorni) - accorciamento della fase luteinica, aumento insufficiente (di 0,2 -0,3°C) - - funzione insufficiente del corpo luteo. Un risultato falso positivo (un aumento della temperatura basale in assenza del corpo luteo) può verificarsi con infezioni acute e croniche, con alcuni cambiamenti nel sistema nervoso centrale, accompagnati da una maggiore eccitabilità. Sintomo della "pupilla". riflette la quantità e le condizioni della secrezione mucosa nel canale cervicale, che dipendono dalla saturazione di estrogeni nel corpo. La maggior quantità di muco cervicale si forma durante l'ovulazione, la più piccola - prima delle mestruazioni. Il fenomeno della “pupilla” si basa sulla dilatazione dell'orifizio esterno del canale cervicale dovuto all'accumulo di muco vitreo trasparente nella cervice. Nei giorni preovulatori, l'apertura esterna dilatata del canale cervicale ricorda una pupilla. Il fenomeno della “pupilla”, a seconda della sua gravità, è valutato da 1 a 3 più. Il test non può essere utilizzato per cambiamenti patologici nella cervice.

Valutare la qualità del muco cervicale riflette la sua cristallizzazione e il grado di tensione. La cristallizzazione (il fenomeno della “felce”) del muco cervicale essiccato è più pronunciata durante l'ovulazione, poi diminuisce gradualmente e prima delle mestruazioni è completamente assente. Anche la cristallizzazione del muco essiccato all'aria viene valutata in punti (da 1 a 3). La tensione del muco cervicale dipende dalla saturazione di estrogeni. Il muco viene rimosso dal canale cervicale utilizzando una pinza, le mascelle dello strumento vengono allontanate, determinando il grado di tensione. Prima delle mestruazioni, la lunghezza del filo è massima (12 cm). Il muco può essere influenzato negativamente dai processi infiammatori negli organi genitali e dagli squilibri ormonali.

Indice cariopicnotico. Le fluttuazioni cicliche degli ormoni ovarici sono associate a cambiamenti nella composizione cellulare della mucosa endometriale. In uno striscio vaginale, in base alle caratteristiche morfologiche, si distinguono 4 tipi di cellule epiteliali squamose multistrato:

• a) cheratinizzante;
• b) intermedio;
• c) parabasale;
• d) basale. L'indice cariopicnotico (KPI) è il rapporto tra il numero di cellule con un nucleo picnotico (cioè cellule cheratinizzanti) e il numero totale di cellule epiteliali nello striscio, espresso in percentuale.

Nella fase follicolare del ciclo mestruale, l'IPC è del 20-40%, nei giorni preovulatori aumenta all'80-88% e nella fase luteale del ciclo diminuisce al 20-25%. Pertanto, i rapporti quantitativi degli elementi cellulari negli strisci della mucosa vaginale consentono di giudicare la saturazione del corpo con estrogeni.