Prevenzione dell'esofago: sintomi, metodi e raccomandazioni. Malattia da reflusso gastroesofageo Tumori maligni dell'esofago

I seguenti segni indicano disturbi nel funzionamento dell'esofago:

Dolore dopo o durante la deglutizione.
Bruciore di stomaco, eruttazione.
Alito cattivo.
Ipersalivazione (aumento della salivazione).
Bruciore dietro lo sterno.
Rigurgito (movimento inverso) del contenuto gastrico nella cavità orale, sapore amaro in bocca.
Sensazione di nodo, pienezza in gola.

Nutrizione– la base per la prevenzione delle malattie esofagee. Per prevenire l'irritazione delle pareti degli organi, limitare i cibi grassi, acidi, piccanti, affumicati e molto salati. Si consiglia di evitare anche alcol e bevande gassate. La base della dieta dovrebbe essere verdura, frutta, erbe aromatiche, carne magra, pesce e cereali. Cuocere a vapore, stufare, cuocere al forno, bollire. I piatti non devono essere duri, si consiglia una consistenza viscosa o liquida.

È anche importante seguire diverse regole per mangiare:

mangiare piccole porzioni;
Masticare lentamente e accuratamente;
mangiare alle stesse ore;
per migliorare il passaggio del cibo dopo aver mangiato, bere 1 bicchiere di acqua calda bollita;
Per evitare il ristagno e la decomposizione del cibo nell'esofago, non assumerlo prima di coricarsi (preferibilmente 3 ore prima di coricarsi) o mentre si è sdraiati.

Misure diagnostiche preventive aiuterà a identificare la disfunzione d'organo in una fase iniziale di sviluppo. L'esame si basa sulla diagnostica strumentale e di laboratorio del paziente:

Laboratorio: analisi del sangue, delle urine, delle feci. Il loro studio aiuta a rilevare deviazioni dalla norma, identificare patologie concomitanti e emorragie nascoste.
Strumentale: EGDS (esame della mucosa esofagea mediante endoscopio), radiografia con contrasto (aiuta a valutare la motilità dell'organo), manometria (aiuta a valutare la pressione degli sfinteri), MRI (la più istruttiva per la diagnosi delle neoplasie).

Prevenzione delle malattie esofagee a seconda dell'eziologia

Prevenzione del cancro esofageo

Per rilevare un processo oncologico (cancro, carcinoma, linfoma, leiomiosarcoma) è necessario esami preventivi annuali.

Quanto prima viene diagnosticato il cancro, migliore è la prognosi. Il trattamento tempestivo aiuterà a prevenire le complicanze: metastasi, perforazione del tumore, sanguinamento, stenosi, polmonite da aspirazione, cachessia, ecc. La prevenzione risiede anche in tempestività trattamento/eliminazione dei fattori predisponenti:

divercole;
acalasia;
leucoplachia;
ernia;
cattive abitudini;
alimentazione irrazionale e squilibrata;
Esofago di Barrett, ecc.

Prevenzione dell'esofago di Barrett

Le malattie dell'esofago sono talvolta associate all'ingresso dell'acido dello stomaco nell'organo, che porta a ulcere, erosioni e cambiamenti nella struttura della mucosa. L'esofago di Barrett è caratterizzato da metaplasia anormale. La condizione è riconosciuta come potenzialmente precancerosa ed è associata al reflusso gastroesofageo. Pertanto, la prevenzione si basa sulla diagnosi precoce e sul trattamento della malattia:

Visita un gastroenterologo una volta ogni sei mesi e, se hai sintomi allarmanti, consulta regolarmente il medico.
Guarda il tuo peso in eccesso. L’obesità spesso causa la progressione delle malattie esofagee.

Ciò è dovuto al fatto che il trasporto del contenuto dello stomaco al duodeno rallenta in modo significativo. Di conseguenza, nell'organo si forma una maggiore pressione e il contenuto viene rilasciato nell'esofago insieme all'acido cloridrico. Inoltre, un aumento della pressione intragastrica contribuisce a un cambiamento nello stato funzionale dello sfintere esofageo inferiore e all'indebolimento delle gambe del diaframma. Questo è ciò che provoca l'esofagite da reflusso.

Se al paziente è stata precedentemente diagnosticata un'esofagite da reflusso o ha un aumento dell'acidità di stomaco, vengono prescritti farmaci del gruppo degli inibitori della pompa protonica a scopo terapeutico o profilattico per prevenire le ricadute. Questi farmaci antisecretori sopprimono efficacemente la produzione di acido cloridrico e hanno un'elevata sicurezza farmacologica. Tali mezzi includono:

Zulbex

Il medicinale inibisce la secrezione di acido nello stomaco. Non crea dipendenza e gli effetti collaterali sono rari. Si consiglia l'assunzione di 1 compressa al giorno per 1 mese. Controindicato nei bambini sotto i 12 anni, durante la gravidanza, l'allattamento e con gravi malattie renali ed epatiche.

Losek

Il farmaco inibisce il rilascio di acido cloridrico nel lume dello stomaco. Per le esacerbazioni delle malattie legate all'acido, si consiglia di assumere 20 mg 1-2 volte al giorno per un mese. Controindicato in gravidanza, nei bambini, durante l'allattamento e in caso di allergia al principio attivo.

Acido ursodesossicolico

Se viene diagnosticato il reflusso biliare nell'esofago, viene prescritto l'acido ursodesossicolico. Riduce la saturazione della bile e favorisce la graduale dissoluzione dei calcoli biliari. Non ci sono limiti di età. Ma non raccomandato in caso di ipersensibilità al principio attivo.

Se si lamentano stomaco pieno o sensazione di gonfiore, vengono prescritti farmaci enzimatici che non contengono acidi biliari. Migliorano il processo di digestione e contengono enzimi.

Kreazim

Il farmaco ha lo scopo di ottimizzare il processo digestivo. Contiene enzimi che aiutano ad assorbire completamente i componenti alimentari che entrano nel tratto gastrointestinale. Le capsule sono rivestite con un guscio resistente agli acidi, che impedisce l'influenza dei succhi gastrici sui principi attivi. Si consiglia l'assunzione di 1 capsula durante il pasto principale. La durata della terapia varia da alcuni giorni a diversi mesi, a seconda dell'intensità dei sintomi fastidiosi. In questo caso, dovresti aumentare l'assunzione di liquidi. Controindicato nella pancreatite acuta, ipersensibilità.

Festale

Preparazione enzimatica popolare. Compensa l'insufficienza della funzione secretoria del pancreas e normalizza anche l'attività biliare del fegato. Contiene enzimi che migliorano l'assorbimento di carboidrati e proteine, la scomposizione delle fibre vegetali e altri processi digestivi. Si consiglia l'assunzione di 1-2 compresse 3 volte al giorno. in un giorno. La durata della terapia dipende dalla complessità dei disturbi del tratto gastrointestinale. Controindicato in caso di epatite, ipersensibilità, pancreatite acuta, bambini sotto i 3 anni e ostruzione intestinale.

Prevenzione della stenosi cicatriziale dell'esofago

I restringimenti cicatriziali sono caratterizzati dal blocco completo o parziale del lume dell'esofago, che interferisce con la normale deglutizione del cibo e della saliva. Vengono diagnosticati più spesso in pazienti che hanno subito un'ustione chimica da acidi, alcali e altri liquidi aggressivi. Meno comune nei pazienti con esofagite da reflusso, tumori, ernia iatale, gastrite. La patologia ha 5 fasi di sviluppo: dal libero passaggio di qualsiasi cibo, ma con deglutizione scomoda, alla completa incapacità di assumere qualsiasi cibo e persino di deglutire la saliva.

Per prevenire la progressione della patologia ed eliminare l'ostruzione meccanica nell'esofago, è necessario un approccio integrato:

Correzione nutrizionale.
Terapia conservativa: procinetici, agenti enzimatici.
Intervento chirurgico (bougienage endoscopico).

La dieta n. 1 è raccomandata per tutti i pazienti. Ha un valore energetico sufficiente (contenuto calorico giornaliero fino a 3000 kcal) e un rapporto equilibrato di nutrienti essenziali. Sono consentite zuppe di verdure, cereali, verdure, erbe aromatiche, carne magra, pesce, latticini, uova, torte al forno, ecc .. I piatti non devono irritare la mucosa esofagea, essere caldi o troppo freddi. Si consigliano prodotti frullati dalla consistenza pastosa. Numero di pasti: 5-6.

Per migliorare la motilità dell'esofago e dello stomaco, vengono prescritti i procinetici. Questi farmaci impediscono il ristagno del cibo, aumentano l'ampiezza della contrazione dell'esofago e promuovono una rapida guarigione delle erosioni. I farmaci non influenzano la funzione secretoria dello stomaco. Hanno un effetto antiemetico. Non raccomandato per l'uso a lungo termine, perché può causare vari effetti collaterali: sonnolenza, ansia, mal di testa, debolezza, ecc.

Motilio

Un noto farmaco del gruppo procinetico. Riduce la gravità dei sintomi dispeptici (bruciore di stomaco, gonfiore, eruttazione, nausea, ecc.) accelerando l'evacuazione del bolo alimentare nel duodeno. Viene utilizzato anche per alleviare il vomito. Si consiglia di assumere 1 compressa 15 minuti prima dei pasti. Controindicato in caso di sanguinamento gastrointestinale, gravidanza, allattamento, ostruzione intestinale meccanica.

Prevenzione delle patologie vascolari dell'esofago

Il sintomo principale della malattia vascolare dell'esofago è il sanguinamento esofageo. Si verifica a causa di lesioni a un organo o di un grande vaso vicino, compressione della vena porta da parte di tumori, cirrosi, ecc. Il deflusso compromesso e il ristagno del sangue nel sistema vascolare dell'esofago portano a varie patologie, come le vene varicose.

La base della prevenzione è il trattamento tempestivo delle patologie che provocano malattie vascolari dell'esofago. Per fermare il sanguinamento vengono prescritti farmaci emostatici, ad esempio la pituitrina.

Pituitrina

Il prodotto restringe i capillari, regola la costanza della pressione osmotica. Viene somministrato per via endovenosa 10 unità in 200 ml di soluzione di glucosio (5%) o cloruro di sodio. Controindicato in caso di aterosclerosi grave, ipertensione arteriosa e tromboflebite.

Si raccomanda inoltre di evitare attività fisica intensa e sollevamento di carichi pesanti, perché... creano un'elevata pressione sugli organi interni, che può causare sanguinamento. Non dovresti assumere farmaci che possono causare sanguinamento per un lungo periodo, ad esempio agenti antipiastrinici: vengono assunti per prevenire la formazione di coaguli di sangue (aspirina, Upsarin Upsa, ecc.).

Trattamento

Prevenzione dell'esofago: sintomi, metodi e raccomandazioni

Quando appare una patologia dell'esofago, è necessaria una dieta. Raccomandazioni dettagliate sul trattamento dovrebbero essere fornite da un gastroenterologo dopo un esame completo. In base ai risultati, il medico sceglie la tattica dell'ulteriore terapia: ricovero in ospedale con intervento chirurgico o assunzione di farmaci:

antibiotici – prevengono l’adesione e la diffusione della microflora batterica patogena;
anticolinergici – sopprimono la secrezione di acido cloridrico, aumentano le proprietà protettive della mucosa del tratto gastrointestinale, riducono la peristalsi e il tono del tratto gastrointestinale;
antispastici – eliminano gli attacchi di dolore spastico, rilassano la muscolatura liscia, ecc.) o.

La malattia da reflusso gastroesofageo (GERD) è una malattia causata dallo sviluppo di alterazioni infiammatorie nell'esofago distale e/o sintomi caratteristici dovuti al reflusso regolarmente ripetuto di contenuto gastrico e/o duodenale nell'esofago.

EPIDEMIOLOGIA

La reale prevalenza non è nota, a causa dell'ampia variabilità dei sintomi clinici: da bruciore di stomaco occasionale a chiari segni di esofagite da reflusso complicata. La reale prevalenza del GERD è molto più elevata rispetto alle statistiche ufficiali a causa delle difficoltà esistenti nell’utilizzo dei metodi diagnostici. Inoltre, meno di 1/3 dei pazienti con GERD vedono un medico.

I sintomi della GERD si riscontrano nel 20-50% della popolazione adulta e i segni endoscopici si riscontrano in più del 7-10% degli individui della popolazione.

Negli Stati Uniti, il 10-20% degli adulti soffre di bruciore di stomaco (il sintomo principale della GERD) settimanalmente.

Non esiste un quadro epidemiologico completo per la Russia. Esistono studi epidemiologici separati condotti in diverse regioni. Così, a Mosca, il 34% delle donne e il 15% degli uomini lamentano frequenti bruciori di stomaco.

CLASSIFICAZIONE

Secondo l’ICD-10, la GERD è divisa in GERD con esofagite e GERD senza esofagite. Nella pratica clinica è accettata una terminologia diversa:

Malattia da reflusso endoscopicamente negativa o malattia da reflusso non erosiva;

Malattia da reflusso endoscopicamente positiva o esofagite da reflusso.

Riso. 39-1. Gravità dell'esofagite da reflusso.

Tabella 39-1. Classificazione dell'esofagite da reflusso

Grado gravità	Caratteristica
	Una (o più) lesioni della mucosa di dimensioni inferiori a 5 mm e limitate a una piega della mucosa
	Una (o più) lesione della mucosa più grande di 5 mm, limitata a una piega della mucosa (la lesione non si estende all'area tra due pieghe)
	Una (o più) lesione della mucosa che si estende in due o più pieghe della mucosa ma occupa meno del 75% della circonferenza dell'esofago
	Una (o più) lesione della mucosa estesa al 75% o più della circonferenza dell'esofago

Le complicazioni di GERD includono:

Restrizioni peptiche;

Sanguinamento esofageo;

Esofago di Barrett.

A circa il 60% dei pazienti viene diagnosticata una malattia da reflusso non erosiva, al 30% viene diagnosticata un'esofagite da reflusso e il 5% sviluppa complicanze.

EZIOLOGIA E PATOGENESI

Le ragioni per lo sviluppo di GERD includono quanto segue.

Indebolimento della funzione della barriera antireflusso (il meccanismo otturatore del cardias dello stomaco).

Ridotta clearance esofagea.

Ridotta resistenza della mucosa esofagea ai fattori dannosi.

Aumento della produzione di acido cloridrico e pepsina nello stomaco e ingresso della bile nello stomaco.

Poiché la pressione nello stomaco è sempre maggiore che nella cavità toracica, esiste un meccanismo speciale che impedisce il reflusso del contenuto gastrico: il cosiddetto meccanismo otturatore del cardias. Normalmente il reflusso si verifica raramente, per un breve periodo (meno di 5 minuti). Questo processo fisiologico, osservato dopo aver mangiato e caratterizzato dall'assenza di sintomi clinici, dalla breve durata degli episodi, può verificarsi durante il sonno. I valori normali del pH nell'esofago sono 5,5-7,0.

Il reflusso esofageo è considerato patologico se il tempo durante il quale il pH nell'esofago raggiunge 4,0 o inferiore è di 1 ora al giorno o il numero totale di reflussi gastroesofagei durante il giorno supera 50, si sviluppano giorno e notte.

I meccanismi che supportano la funzionalità della giunzione esofagogastrica (meccanismo otturatore cardiaco) includono:

Sfintere esofageo inferiore;

Legamento diaframma-esofageo;

“Alveolo” mucoso;

Angolo acuto di His, che forma la piega di Gubarev;

Posizione intra-addominale dello sfintere esofageo inferiore;

Fibre muscolari circolari del cardias dello stomaco.

SFITER ESOFAGALE INFERIORE

Il ruolo principale nel meccanismo otturatorio appartiene allo stato dello sfintere esofageo inferiore. A riposo in una persona sana è chiuso. Normalmente, i rilassamenti transitori durano 5-30 secondi e aiutano ad alleviare lo stomaco dall'aria in eccesso ingerita durante i pasti. Nei pazienti con GERD, questi episodi spontanei di rilassamento dello sfintere esofageo inferiore sono frequenti e prolungati. La ragione di ciò è una violazione della peristalsi esofagea, pasti veloci e pesanti quando viene ingerita una grande quantità di aria.

Il tono dello sfintere esofageo inferiore è ridotto:

Alimenti contenenti caffeina (cioccolato, caffè, tè, Coca-Cola), agrumi, pomodori, alcol, nicotina e grassi;

Alcuni farmaci: anticolinergici, sedativi e ipnotici, bloccanti adrenergici, bloccanti dei canali del calcio, nitrati, teofillina e altri farmaci;

Lesioni del nervo vago (neuropatia vagale nel diabete mellito, vagotomia).

La pressione nello sfintere esofageo inferiore diminuisce sotto l'influenza di numerosi ormoni gastrointestinali: glucagone, somatostatina, colecistochinina, secretina, peptide intestinale vasoattivo, encefaline.

Una diminuzione della funzione della barriera antireflusso può verificarsi in tre modi:

Diminuzione primaria della pressione nello sfintere esofageo inferiore;

Un aumento del numero di episodi di rilassamento transitorio;

Distruzione completa o parziale dello sfintere, ad esempio, con ernia iatale, sclerodermia, dopo un intervento chirurgico, pneumocardiodilatazione.

ANGOLO GIS

Questo è l'angolo di transizione di una parete laterale dell'esofago nella maggiore curvatura dello stomaco, mentre l'altra parete laterale passa dolcemente nella minore curvatura. La bolla d'aria dello stomaco e la pressione intragastrica assicurano che le pieghe della mucosa gastrica, formando l'angolo di His, aderiscano saldamente alla parete destra (piega di Gubarev), impedendo il reflusso del contenuto dello stomaco nell'esofago.

GIOCO RIDOTTO

L'esofago è dotato di un meccanismo efficace che elimina gli spostamenti del pH verso il lato acido: la clearance esofagea. Nel 50% dei pazienti con GERD, la clearance esofagea è ridotta. In questo caso, sono interessate le seguenti opzioni per la pulizia esofagea:

Chimico - a causa di una diminuzione dell'effetto neutralizzante dei bicarbonati della saliva e del muco esofageo;

Volumetrico - a causa dell'inibizione della peristalsi secondaria e della diminuzione del tono della parete dell'esofago toracico.

La causa immediata dell'esofagite da reflusso è il contatto prolungato del contenuto gastrico o duodenale con la mucosa dell'esofago.

RESISTENZA DELLA MUCOSA DELL'ESOFAGO

Fornito da fattori preepiteliali, epiteliali e posteepiteliali.

Il danno epiteliale inizia quando gli ioni idrogeno e la pepsina o gli acidi biliari superano lo strato protettivo di muco preepiteliale e la secrezione attiva di bicarbonato.

Fattore epiteliale: caratteristiche della struttura e delle funzioni delle membrane cellulari, connessioni intercellulari, trasporto intra e intercellulare, creazione di pH ottimale (7,3-7,4).

Fattore posteepiteliale: afflusso di sangue alla mucosa dell'esofago, garantendo adeguati processi trofici, equilibrio acido-base ottimale.

QUADRO CLINICO

Una caratteristica speciale della GERD è che la gravità dei sintomi clinici (bruciore di stomaco, dolore, rigurgito) non dipende dalla gravità dei cambiamenti nella mucosa dell'esofago. I sintomi della malattia non consentono di differenziare la malattia da reflusso non erosiva dall'esofagite da reflusso.

Tutti i sintomi possono essere raggruppati in due gruppi: esofagei (bruciore di stomaco; eruttazione di cibo acido, amaro o; rigurgito; disfagia; odinofagia; dolore toracico) ed extraesofagei (tosse, attacchi d'asma, mancanza di respiro, raucedine o raucedine della voce, secchezza della gola, sbavando, carie, segni di anemia).

Nel quadro clinico, il posto principale è occupato dal bruciore di stomaco, dall'eruttazione di contenuto acido, che si verifica quando ci si piega in avanti e di notte. La seconda manifestazione più comune di questa malattia è il dolore toracico. Meno comunemente osservati sono disfagia, rigurgito e odinofagia (dolore durante la deglutizione).

BRUCIORE DI STOMACO

Particolare sensazione di bruciore o calore di varia intensità che si manifesta dietro lo sterno (nel 1/3 inferiore dell'esofago) o nella regione sottoscapolare. Si nota nell'83% dei pazienti con GERD. Si verifica a seguito del contatto prolungato del contenuto acido dello stomaco (pH ‹4) con la mucosa dell'esofago. La gravità del bruciore di stomaco non è correlata alla gravità dell’esofagite. È caratterizzata da intensificazione con errori nella dieta, assunzione di bevande gassate, alcol, stress fisico, piegamento in avanti e posizione orizzontale.

RUBAZIONE E rigurgito del cibo

Il 52% dei pazienti lamenta eruttazioni. Di norma, si intensifica dopo aver mangiato o bevuto bevande gassate. Il rigurgito del cibo, osservato in alcuni pazienti, avviene con lo sforzo fisico e una posizione che favorisce il rigurgito. L'eruttazione e il rigurgito sono caratteristici di una malattia con grave compromissione della funzione motoria dell'esofago.

DOLORE RETROTERMALE

Si diffonde alla regione interscapolare, al collo, alla mascella inferiore, alla metà sinistra del torace e può simulare l'angina pectoris. Quando si diagnostica in modo differenziale l'origine del dolore, è importante stabilire cosa provoca e allevia il dolore. Il dolore esofageo è caratterizzato da una connessione con l'assunzione di cibo, la posizione del corpo e il suo sollievo mediante l'assunzione di acque minerali alcaline e antiacidi.

DISFAGIA

La disfagia è intermittente, riscontrata nel 19% dei pazienti. La comparsa di disfagia persistente e una contemporanea diminuzione del bruciore di stomaco indicano lo sviluppo della stenosi esofagea. La disfagia rapidamente progressiva e la perdita di peso possono indicare lo sviluppo di adenocarcinoma.

DIAGNOSTICA

I principali metodi utilizzati per rilevare il reflusso gastroesofageo sono:

esame radiografico;

Esame endoscopico;

Monitoraggio quotidiano del pH esofageo;

Studio della funzione motoria dell'esofago;

Esame istologico.

raggi X studio. Durante la fluoroscopia dell'esofago viene determinata la penetrazione del mezzo di contrasto dallo stomaco nell'esofago, un'ernia iatale, stenosi, segni di esofagite (ispessimento delle pieghe, alterazioni della motilità, contorni irregolari dell'esofago), erosione e ulcere dell'esofago vengono rilevati.

Endoscopico studio. Utilizzato per diagnosticare l'esofagite da reflusso e valutarne la gravità (vedere la classificazione sopra dell'esofagite da reflusso).

La cromoendoscopia rileva i cambiamenti metaplastici e displastici nell'epitelio dell'esofago applicando sostanze sulla mucosa che colorano diversamente i tessuti sani e quelli malati. Inoltre, è possibile osservare il prolasso della mucosa gastrica nel lume dell'esofago, particolarmente evidente durante i movimenti di conati di vomito; vero accorciamento dell'esofago con la posizione della giunzione esofagogastrica sopra il diaframma. Valutare la funzione di chiusura del cardias è difficile, poiché può aprirsi in risposta all'introduzione di un endoscopio o all'insufflazione di aria.

Indennità giornaliera PH-metria esofago. Il metodo più informativo per diagnosticare la GERD, in particolare la malattia da reflusso non erosivo, poiché consente di giudicare la frequenza, la durata e la gravità del reflusso. Rispetto ad altri metodi [fluoroscopia, fibroesofagogastroduodenoscopia (FEGDS), studio della pressione dello sfintere esofageo inferiore], la pHmetria 24 ore su 24 ha un'elevata sensibilità nel rilevare il reflusso gastroesofageo (88-95%). Le informazioni ottenute ci consentono di determinare con precisione per quanto tempo la mucosa esofagea è stata esposta all'acido cloridrico, valutare l'efficacia della clearance esofagea, confrontare la comparsa di reflusso con i sintomi clinici e studiare la funzione di produzione di acido dello stomaco durante il giorno.

Per diagnosticare la GERD, i risultati della pHmetria vengono valutati in base al tempo totale durante il quale il valore del pH è ‹4,0, al numero totale di reflussi al giorno, al numero di reflussi che durano più di 5 minuti e alla durata del periodo più grande riflusso.

Scintigrafia esofago. Per valutare la clearance esofagea viene utilizzato un isotopo radioattivo del tecnezio. Un ritardo dell'isotopo ingerito nell'esofago per più di 10 minuti indica un rallentamento della clearance esofagea. Lo studio del pH giornaliero e della clearance esofagea consente di identificare il reflusso prima dello sviluppo dell'esofagite.

Manometria. Vengono rilevati una diminuzione della pressione dello sfintere esofageo inferiore, un aumento del numero dei suoi rilassamenti transitori e una diminuzione dell'ampiezza delle contrazioni peristaltiche della parete esofagea.

Istologico studio. L'esame istologico di una biopsia della mucosa esofagea viene utilizzato per escludere l'esofago di Barrett e l'adenocarcinoma esofageo. L'esame istologico rivela assottigliamento e atrofia dell'epitelio, proliferazione del tessuto connettivo (sclerosi). Si riscontra metaplasia dell'epitelio squamoso non cheratinizzante dell'esofago, che porta alla proliferazione dell'epitelio colonnare di tipo cardiaco o fundico della mucosa gastrica. Se la metaplasia porta alla comparsa di un epitelio colonnare specializzato dell'intestino tenue, esiste il rischio di malignità. L'epitelio colonnare specializzato viene diagnosticato come metaplasia incompleta dell'intestino tenue con presenza di cellule caliciformi.

COMPLICAZIONI

I fattori di rischio per lo sviluppo di complicanze sono la frequenza frequente e l'esistenza a lungo termine dei sintomi, lo stadio grave dell'esofagite erosiva, la presenza di un'ernia iatale. Le complicanze del GERD comprendono ulcere esofagee, sanguinamento, stenosi ed esofago di Barrett.

Peptico ulcere l'esofago si osserva nel 2-7% dei pazienti con GERD, nel 15% di essi le ulcere peptiche sono complicate dalla perforazione, il più delle volte nel mediastino.

Acuto e cronico sanguinamento si osservano gradi diversi in quasi tutti i pazienti con ulcera peptica dell'esofago, con sanguinamento grave notato nella metà di essi.

Restrizioni si riscontrano in circa il 10% dei pazienti affetti da GERD: la stenosi dell'esofago rende la malattia più persistente (la disfagia progredisce, la salute peggiora, il peso corporeo diminuisce). I sintomi clinici della stenosi (disfagia) si verificano quando il lume dell'esofago si restringe a 2 cm.

Esofago Barrett(Vedere sezione 39.2 Esofago di Barrett).

TRATTAMENTO

La scelta del metodo di trattamento è legata alle caratteristiche del decorso e alla causa del GERD. Il trattamento della GERD può essere terapeutico o chirurgico.

TRATTAMENTO TERAPEUTICO

Evitare carichi che aumentano la pressione intra-addominale: non indossare abiti attillati e cinture strette, corsetti; non sollevare pesi superiori a 8-10 kg con entrambe le mani; evitare l’attività fisica associata a tensione addominale.

Evitare pasti abbondanti e non mangiare la sera (entro e non oltre 3 ore prima di andare a dormire); Dopo aver mangiato evitare di piegarsi in avanti e di sdraiarsi. Limitare il consumo di alimenti che riducono la pressione dello sfintere esofageo inferiore e hanno un effetto irritante sulla mucosa dell'esofago: alimenti ricchi di grassi (latte intero, panna, torte, pasticcini, oca, anatra, maiale, agnello, grassi carne di manzo), alcol, bevande contenenti caffeina (caffè, cola, tè forte, cioccolata), agrumi, pomodori, cipolle, aglio, cibi fritti. Non assumere farmaci che provocano il reflusso (sedativi e tranquillanti, inibitori dei canali del calcio, -bloccanti, teofillina, prostaglandine, nitrati).

Dormi con la testata del letto sollevata.

Smettere di fumare.

Normalizza il peso corporeo.

Farmaco trattamento

Durata del trattamento: 4-8 settimane per la malattia da reflusso non erosiva e almeno 8-12 settimane per l'esofagite da reflusso, seguite da terapia di mantenimento per 6-12 mesi. La terapia farmacologica prevede la prescrizione di procinetici, antiacidi e antisecretori.

Procinetica. Aumentano il tono dello sfintere esofageo inferiore, migliorano la peristalsi esofagea e migliorano la clearance esofagea. Prescrivere domperidone, metoclopramide 10 mg 3-4 volte al giorno 30 minuti prima dei pasti. Il domperidone ha il vantaggio di non penetrare la barriera ematoencefalica e di avere minori effetti collaterali rispetto alla metoclopramide. In monoterapia, i procinetici vengono utilizzati solo nel trattamento delle forme lievi di GERD.

Antiacidi E antisecretorio droghe. L'obiettivo della terapia antisecretoria è ridurre l'effetto dannoso del contenuto gastrico acido sulla mucosa dell'esofago durante il reflusso gastroesofageo. Gli antiacidi sono efficaci per i sintomi moderati e poco frequenti. Gli antiacidi hanno un effetto citoprotettivo e neutralizzano l'acido cloridrico nel succo gastrico. La forma farmaceutica più conveniente sono i gel. Di solito i farmaci vengono prescritti 3 volte al giorno, 40-60 minuti dopo i pasti e durante la notte. Ogni attacco di dolore e bruciore di stomaco dovrebbe essere fermato, poiché questi sintomi indicano un danno progressivo alla mucosa dell'esofago.

Nel trattamento dell'esofagite da reflusso, i farmaci contenenti alginato di sodio si sono dimostrati efficaci. Forma una sospensione antiacida schiumosa che galleggia sulla superficie del contenuto gastrico e, entrando nell'esofago in caso di reflusso gastroesofageo, dona un effetto terapeutico.

Bloccanti N 2 -recettori istamina. Per l'esofagite da reflusso, sono ampiamente utilizzati ranitidina e famotidina, che riducono significativamente l'acidità del contenuto gastrico reflusso, il che aiuta ad alleviare il processo infiammatorio ed erosivo-ulcerativo nella mucosa dell'esofago.

Inibitori protone pompa. Attualmente i farmaci di scelta sono i bloccanti dell'H+, K+-ATPasi (omeprazolo, lansoprazolo, panto-prazolo, rabeprazolo, esomeprazolo), che, inibendo la pompa protonica, determinano una soppressione marcata e duratura della secrezione gastrica di acido cloridrico. acido. Questi farmaci sono gli antisecretori più potenti e risultano particolarmente efficaci nel trattamento dell'esofagite peptica erosivo-ulcerativa, garantendo la cicatrizzazione delle zone colpite nel 90-96% dei casi dopo 4-5 settimane di trattamento.

CHIRURGIA

La questione della correzione chirurgica viene decisa in caso di terapia farmacologica prolungata e/o inefficace o di complicanze (stenosi esofagea, sanguinamenti ripetuti, esofago di Barrett). Soprattutto spesso, le indicazioni per l'intervento chirurgico sorgono quando il GERD è combinato con un'ernia iatale.

PREVISIONE

Nella malattia da reflusso non erosiva e nell'esofagite da reflusso lieve, la prognosi è favorevole nella maggior parte dei casi. La prognosi peggiora con una lunga durata della malattia in combinazione con frequenti recidive a lungo termine, con forme complicate di GERD, soprattutto con lo sviluppo dell'esofago di Barrett a causa dell'aumentato rischio di sviluppare adenocarcinoma dell'esofago.

39.2. ESOFAGO DI BARRETT

L'esofago di Barrett è una condizione metaplastica cronica acquisita della mucosa dell'esofago, in cui l'epitelio squamoso stratificato in alcune aree è sostituito da uno cilindrico monostrato.

L'esofago di Barrett con metaplasia intestinale si verifica in circa il 10-20% delle persone con GERD. Il rischio di sviluppare un adenocarcinoma nell'esofago di Barrett è di 1 su 200-400 pazienti all'anno. La probabilità che si sviluppi l'esofago di Barrett è 10 volte maggiore negli uomini (soprattutto negli anziani) che nelle donne.

Eziologia E patogenesi. L'eziologia non è chiara. I fattori che predispongono allo sviluppo della malattia sono l'elevata secrezione di acido cloridrico nello stomaco e la presenza di bile nel contenuto gastrico gettato nell'esofago.

Clinico pittura L'esofago di Barrett non è diverso da quello del GERD. A questo proposito, è necessario escludere la presenza dell'esofago di Barrett in qualsiasi paziente con una lunga storia di GERD (più di 5 anni).

Diagnostica. All'esame endoscopico l'epitelio colonnare presenta un caratteristico colore rosso e un aspetto vellutato, che lo distingue dall'epitelio esofageo adiacente sottile, pallido e con superficie lucida. Per confermare la diagnosi e determinare il grado di displasia epiteliale, viene eseguita una biopsia da quattro sezioni della mucosa esofagea.

Trattamento

Se viene rilevata una displasia di basso grado, vengono prescritte dosi elevate (doppie) di inibitori della pompa protonica. Dopo 3 mesi viene eseguito un nuovo esame istologico. Se la displasia di basso grado persiste, il trattamento con inibitori della pompa protonica viene continuato alle stesse dosi, eseguendo esami istologici di controllo dopo 3 e 6 mesi, e poi ogni anno.

Se viene rilevata una displasia di alto grado, vengono prescritti inibitori della pompa protonica e viene decisa la questione del trattamento endoscopico (distruzione laser, elettrocoagulazione multipolare, coagulazione fotodinamica di aree dell'epitelio metaplastico) o dell'intervento chirurgico.

39.3. ESOFAGITI

L'esofagite è un gruppo di malattie caratterizzate dallo sviluppo di alterazioni infiammatorie e distruttive nella mucosa dell'esofago e talvolta negli strati più profondi della sua parete. A seconda del quadro morfologico si distinguono l'esofagite catarrale, erosiva, emorragica e necrotizzante. Il quadro clinico di tutte le esofagiti è caratterizzato da disfagia.

ESOFAGITI INFETTIVI

L'esofagite infettiva di solito si verifica in soggetti immunocompromessi. L'esofagite si divide in virale (il più delle volte causata dal virus dell'herpes simplex e dal citomegalovirus), batterica (causata da Micobatterio tubercolosi e batteri del genere Lattobacilli) e fungini (solitamente causati da funghi del genere Candida).

Virale esofagite. L'esofagite causata dal virus dell'herpes simplex è spesso accompagnata da eruzioni cutanee nell'area del triangolo nasolabiale. L'infezione da citomegalovirus, oltre al danno all'esofago, è caratterizzata dal coinvolgimento di altri organi interni. Endoscopicamente, quando si è colpiti dal virus dell'herpes simplex, sulla mucosa dell'esofago si riscontrano tipiche vescicole, al posto delle quali si formano ulcere limitate con bordi sollevati sopra la superficie (ulcere a forma di cratere). Quando colpiti dal citomegalovirus, le erosioni vengono rilevate nelle fasi iniziali, quindi si formano ulcere lineari a forma di mezzaluna. La diagnosi è confermata da metodi virologici e immunoistochimici, nonché dall'ibridazione In situ. Il farmaco d'elezione per l'infezione causata dal virus dell'herpes simplex è considerato l'aciclovir e per l'infezione da citomegalovirus è il ganciclovir.

Batterico esofagite. Con esofagite batterica, iperemia, edema della mucosa, placca, pseudomembrane, erosioni e ulcere vengono rilevate endoscopicamente. Per confermare la diagnosi è necessario, in primo luogo, individuare segni di invasione batterica nei preparati istologici colorati con Gram e, in secondo luogo, escludere la presenza di lesioni virali, fungine o neoplastiche dell'esofago. Per l'esofagite batterica vengono utilizzati agenti antibatterici, nonché un complesso di farmaci astringenti, avvolgenti e antisecretori in combinazione con anestetici locali.

Fungino esofagite. Con l'esofagite fungina, vengono rilevati endoscopicamente depositi bianchi o giallastri sulla mucosa iperemica dell'esofago. Durante l'esame batteriologico e istologico dei campioni bioptici, vengono determinate le forme filamentose del fungo. Si consiglia ai pazienti affetti da esofagite fungina e immunodeficienze di assumere farmaci per via orale contenenti derivati dell'imidazolo (bifonazolo, oxiconazolo). Ai pazienti con granulocitopenia a causa dell'alto rischio di diffusione dell'infezione fungina viene prescritta amfotericina B per via endovenosa.

ESOFAGITI DA FARMACO

Molto spesso, l'esofagite indotta da farmaci è causata da antibiotici (doxiciclina, tetraciclina, ecc.), FANS, chinidina, cloruro di potassio, ecc. Questi farmaci rappresentano circa il 90% di tutti i casi di danno all’esofago indotto da farmaci.

Un sintomo clinico caratteristico è la disfagia, che si manifesta diverse ore o giorni dopo l'ingestione del farmaco. Endoscopicamente, le lesioni medicinali dell'esofago sono caratterizzate dalla presenza di una o più ulcere localizzate separatamente su una membrana mucosa invariata. Particelle del farmaco si trovano spesso sui bordi delle ulcere.

Nei casi non complicati, le lesioni all'esofago indotte dai farmaci non richiedono un intervento attivo e guariscono entro 3 giorni o diverse settimane dopo la sospensione del farmaco. Se sono presenti sintomi di GERD, vengono prescritti farmaci antisecretori, astringenti, avvolgenti e anestetici locali.

39.4. ACALASIA DEL CARDIACO

Acalasia (greco) UN- - assenza, calasi- rilassamento) del cardias - una malattia dell'esofago in cui è assente il rilassamento riflesso dello sfintere esofageo inferiore durante la deglutizione e il tono e la peristalsi dell'esofago toracico sono compromessi.

Epidemiologia. L'acalasia cardiaca è una malattia abbastanza rara, la cui prevalenza è dello 0,001-0,002%. La maggior parte dei pazienti sono persone di età compresa tra 30 e 50 anni. Più spesso (95% dei casi) si osserva l'acalasia idiopatica del cardias. Nel 2-5% dei pazienti, l'acalasia cardiaca è familiare (ereditata con modalità autosomica recessiva).

Eziologia E patogenesi. L’eziologia della malattia non è chiara. La patogenesi consiste nell'interruzione dell'attività dell'apparato nervoso intramurale dell'esofago, probabilmente a causa di una carenza di mediatori rilassanti, principalmente dell'ossido nitrico.

Clinico pittura. Un sintomo caratteristico dell'acalasia cardiaca è la disfagia. All'inizio della malattia, la disfagia si manifesta solo quando si mangiano cibi solidi, poi gradualmente si manifesta quando si bevono liquidi. In alcuni casi, la disfagia è in remissione. Di conseguenza, i pazienti necessitano di molto più tempo per mangiare. Per accelerare lo svuotamento dell'esofago, i pazienti ricorrono spesso a determinate tecniche, ad esempio bevendo un bicchiere d'acqua in un sorso.

La disfagia progressiva causa la perdita di peso nella maggior parte dei pazienti. Man mano che la disfagia peggiora, si sviluppa un rigurgito, per cui i pazienti spesso si svegliano di notte tossendo o soffocando. La discinesia ipermotoria dell'esofago, così come il suo trabocco, portano allo sviluppo di dolore dietro lo sterno di natura pressante o schiacciante, che si irradia al collo, alla mascella inferiore o alla schiena.

Diagnostica. L'esame radiografico eseguito a stomaco vuoto rivela i seguenti segni:

Una grande quantità di contenuto esofageo;

Evacuazione compromessa del mezzo di contrasto nello stomaco;

Dilatazione moderata o significativa (a forma di fuso o ad S) dell'esofago con restringimento nella sezione distale (sintomo di “coda di topo”, “punta di carota” o “becco di uccello”);

Nessuna bolla di gas nello stomaco.

L'esofagoscopia rivela dilatazione dell'esofago, esofagite congestizia, talvolta con aree di metaplasia epiteliale (leucoplachia). Per escludere la natura maligna, viene eseguita una biopsia da aree sospette della mucosa.

Manometricamente, con acalasia cardiaca, vengono rilevati l'ipertonicità dello sfintere esofageo inferiore, l'assenza della sua apertura riflessa e la peristalsi compromessa dell'esofago toracico.

La diagnosi differenziale dell'acalasia cardiaca viene effettuata con malattie accompagnate da disfagia, principalmente cancro dell'esofago e cardias gastrico. Di grande aiuto in questo sono le radiografie e l'esame endoscopico con biopsia.

Trattamento. Il principale metodo di trattamento dell'acalasia cardiaca è la pneumocardiodilatazione (espansione dell'apertura cardiaca dello stomaco mediante un palloncino di gomma gonfiato, con conseguente rottura parziale dei muscoli dello sfintere esofageo inferiore). La percentuale di buoni risultati di questo metodo di trattamento è dell'86-100%. L'effetto dura 2-8 anni o più; se la disfagia recidiva si eseguono cicli ripetuti di cardiodilatazione.

I nitrati a lunga durata d'azione e i bloccanti dei canali del calcio riducono la pressione nello sfintere esofageo inferiore e migliorano lo svuotamento esofageo, ma non sostituiscono completamente la cardiodilatazione.

I pazienti con acalasia cardiaca devono essere monitorati da un gastroenterologo. Si consiglia di sottoporsi ad esame radiografico ed endoscopico dell'esofago almeno una volta all'anno.

Previsione. La prognosi senza cure è grave: la malattia progredisce e può portare alla morte per esaurimento. La prognosi è peggiorata dall'elevata probabilità di cancro esofageo (2-7% dei casi) e di polmonite ab ingestis.

39,5. TUMORI DELL'ESOFAGO

TUMORI MALIGNI DELL'ESOFAGO

L'incidenza del cancro esofageo è recentemente aumentata in modo significativo; la sua quota rappresenta il 2% di tutti i tumori maligni e il 7% di tutti i tumori maligni del tratto gastrointestinale.

Gli uomini si ammalano 3-5 volte più spesso delle donne. Il picco di incidenza si verifica tra i 50 e i 70 anni.

Classificazione. La classificazione internazionale del cancro esofageo soddisfa i criteri accettati per la classificazione TNM del cancro ( tumore- tumore primario, nodulo- danno ai linfonodi regionali, metastasi- metastasi a distanza).

I tumori maligni dell'esofago in oltre il 95% dei casi sono carcinomi a cellule squamose o adenocarcinoma. In rari casi vengono rilevati tumori a piccole cellule, melanomi, sarcomi, linfomi maligni, ecc.

Eziologia E patogenesi. Le cause del cancro esofageo sono sconosciute. I fattori di rischio per lo sviluppo del carcinoma a cellule squamose sono:

Acalasia cardiaca;

Abuso di alcool;

Fumare;

Tilosi familiare (ipercheratosi ereditaria dei palmi delle mani e dei piedi con un rischio elevato (95%) di sviluppare cancro esofageo oltre i 65 anni);

Il rischio di sviluppare un adenocarcinoma aumenta in presenza dell'esofago di Barrett.

Clinico pittura. Per molto tempo la malattia è asintomatica. Nelle fasi successive si sviluppano i segni caratteristici.

Disfagia progressiva.

Rigurgito del contenuto gastrico.

Dolore al petto.

Sindrome di Horner (ptosi, miosi, enoftalmo), che si verifica quando un tumore invade il tronco simpatico.

Singhiozzo e ridotta escursione del diaframma a causa dell'invasione tumorale del nervo frenico.

Tosse dolorosa, respiro sibilante quando il tumore invade la trachea e i grandi bronchi.

Fistole esofageo-tracheali o esofageo-bronchiali, che causano tosse mentre si mangia, nonché polmonite da aspirazione.

Sanguinamento dall'esofago (striature di sangue nel vomito, anemia, reazione positiva al sangue occulto nelle feci); quando il tumore distrugge la parete di un grande vaso, si verifica un sanguinamento massiccio.

I sintomi più comuni includono debolezza, aumento dell’affaticamento, riduzione delle prestazioni e progressiva perdita di peso.

Diagnostica. L’esame radiografico gioca un ruolo importante nella diagnosi del cancro esofageo. Quando il tumore cresce esofiticamente con disgregazione e ulcerazione, si evidenzia un difetto di riempimento dai contorni irregolari e corrosi. Il metodo più informativo per diagnosticare il cancro esofageo è FEGDS.

La diagnosi deve essere confermata istologicamente. La massima precisione (90-100%) si ottiene con biopsie multiple di tessuto tumorale.

L'endosonografia può rilevare tumori di dimensioni fino a 3 mm e valutare le condizioni dei tessuti che circondano l'esofago. La TC e la risonanza magnetica vengono utilizzate per determinare la diffusione del processo tumorale.

Differenziale diagnostica. Viene eseguita con le seguenti patologie caratterizzate da sintomi di disfagia:

Restrizioni peptiche e cicatriziali da ustione dell'esofago;

Esofagospasmo;

Acalasia cardiaca;

Tumori benigni e diverticoli dell'esofago;

Linfogranulomatosi, linfosarcoma (caratterizzato dall'ingrossamento dei linfonodi cervicali e mediastinici);

Patologia mediastinica: tumori mediastinici, aneurisma dell'aorta, gozzo retrosternale, essudato nella cavità pericardica.

Trattamento Il cancro esofageo nelle fasi iniziali prevede la resezione endoscopica della mucosa con il tumore, il laser e la distruzione fotodinamica del tumore superficiale.

Nelle fasi successive, in assenza di segni di metastasi, è indicato un intervento chirurgico radicale: asportazione dell'esofago con linfoadenectomia e creazione di un esofago artificiale dalla maggiore curvatura dello stomaco. Se la chirurgia radicale non è possibile, vengono eseguiti interventi chirurgici palliativi volti a fornire nutrizione al paziente: anastomosi di bypass, gastrostomia.

Attualmente il tipo più comune di chirurgia palliativa per il cancro del terzo medio e inferiore dell'esofago è la dilatazione endoscopica della stenosi o la ricanalizzazione del tumore. La ricanalizzazione può essere laser, termica, chimica o tramite stent.

La chemioterapia per il cancro esofageo è inefficace. Di solito viene utilizzata una combinazione di fluorouracile e cisplatino.

Previsione. La mortalità postoperatoria è in media del 6-10%. Il tasso medio di sopravvivenza a cinque anni dei pazienti dopo un intervento chirurgico radicale allo stadio I è di circa il 60%, allo stadio II - 30-40%, allo stadio III - 10-15%, allo stadio IV - 1-4%.

TUMORI BENIGNI DELL'ESOFAGO

I tumori benigni dell'esofago vengono rilevati circa 80 volte meno spesso di quelli maligni. Di questi, la maggior parte (60-70%) sono leiomiomi, che spesso si formano nel terzo medio e soprattutto inferiore dell'esofago e, di regola, sono asintomatici.

I tumori benigni sono soggetti a trattamento chirurgico per evitare la degenerazione maligna e le complicanze (sanguinamento, infiammazione, ecc.).

Nonostante il cibo non rimanga nell'esofago e quindi non causi danni, sono note patologie piuttosto gravi di questo organo. Molti di loro necessitano di un intervento chirurgico, difficile a causa della localizzazione profonda e della struttura delicata del tubo muscolare, lungo 25 centimetri. Consideriamo i segni che indicano disturbi nel suo lavoro e i metodi per trattarli.

Sintomi delle malattie esofagee

Le malattie dell'esofago sono accompagnate dai seguenti sintomi:

Difficoltà a deglutire, sensazione della presenza di un corpo estraneo.
Dolore grave, improvviso, senza causa, simile a un attacco di angina.
Sapore metallico in bocca, salivazione eccessiva, eruttazione, bruciore di stomaco.
Vomito dopo aver mangiato a causa dello spasmo dello sfintere inferiore.

Le ustioni termiche e chimiche sono accompagnate da secrezione mucosa purulenta. Quando le sostanze caustiche concentrate entrano nelle pareti dell'esofago, si formano cicatrici. Con la patogenesi maligna, il peso di una persona diminuisce e si indebolisce davanti ai nostri occhi.

Tali sintomi dovrebbero avvisarti ed essere un motivo per visitare un medico. Solo lui può fare una diagnosi definitiva e selezionare un trattamento adeguato.

Ragioni per lo sviluppo

Le patologie dell'esofago sono talvolta di natura congenita e si formano durante l'embriogenesi. Si verificano anche in presenza di neoplasie benigne (polipi), dopo l'ingestione di corpi estranei, veleni o consumo di cibi estremamente caldi o freddi. Possono comparire durante i processi infiammatori cronici, nonché a causa dell'infezione dei tessuti del tubo digerente, compresi i funghi patogeni che causano, ad esempio, la candidosi.

Video: malattie dell'esofago

Diagnosi accurata

Se si sospetta un danno all'esofago, al fine di escludere l'oncologia, il medico prescrive esami di laboratorio, nonché:

radiografia;
fibrogastroduodenoscopia;
determinazione del livello di pH dell'ambiente gastrico.

Parallelamente all'endoscopia, viene eseguita una biopsia per rimuovere le parti interessate della mucosa per l'esame istologico. Se necessario, vengono utilizzati metodi per misurare la pressione all'interno del tubo e registrare la contrazione delle pareti dell'organo.

Video: endoscopia dell'esofago e dello stomaco

Malattie dell'esofago

Comprendere l'importanza di una piccola parte del tratto gastrointestinale spesso arriva solo dopo la sua degenerazione patologica, quando compaiono sensazioni spiacevoli che possono cambiare radicalmente la vita di una persona.

Il ristagno prolungato del cibo provoca l'infiammazione della mucosa, cioè contribuisce allo sviluppo dell'esofagite. La sua varietà cronica è considerata una forma che precede un tumore canceroso, che colpisce anche le parti superiori dello stomaco.

Il reflusso del chimo negli organi respiratori porta a pneumosclerosi, ascessi del tessuto polmonare e tipi di broncopolmonite da aspirazione. Tali complicazioni spesso colpiscono i bambini più piccoli.

L'acalasia cardiaca viene diagnosticata utilizzando sonde multicanale che registrano la motilità e la pressione all'interno del tubo digerente.

Il trattamento farmacologico dell'acalasia è efficace solo in una fase iniziale. Si raccomanda il risparmio termico e meccanico del cibo. Affrontare il dolore:

antagonisti del calcio;
bloccanti gangliari;
farmaci nitro, ad esempio Corinfar.

La principale tecnica terapeutica è la cardiodilatazione, che allarga le aree di restringimento.

Esofago di Barrett

È una complicazione della malattia da reflusso (GERD), quando il succo gastrico o duodenale aggressivo, inclusi enzimi, acidi cloridrico e biliari, irrita la mucosa del tubo digerente. Porta alla metaplasia, cioè alla sostituzione dell'epitelio squamoso con altri tipi. La sindrome di Barrett aumenta il rischio di sviluppare il cancro.

L'endoscopia con esame di una biopsia consente di confermare o confutare la diagnosi iniziale. Una biopsia di controllo viene eseguita dopo un ciclo di terapia antinfiammatoria per escludere errori morfologici. Ulteriori tattiche di trattamento dipendono dal quadro clinico. Se la displasia epiteliale è assente si utilizzano tecniche moderne quali:

Distruzione laser.
Terapia fotodinamica.
Coagulazione del plasma di argon.

In caso di displasia si ricorre alla resezione endoscopica e alla dissezione nella sottomucosa. Gli inibitori della pompa protonica aiutano nel ripristino dell'epitelio squamoso.

Video: Precursori del cancro. Esofago di Barrett

Esofagospasmo

Condizione in cui lo sfintere inferiore funziona normalmente, ma le pareti del tubo si contraggono convulsamente. Si verifica più spesso negli uomini. I pazienti lamentano dolore durante la deglutizione. Lo spasmo provoca la deformazione dell'esofago, che viene visualizzata durante un esame radiografico.

Il trattamento dell'esofago consiste nel seguire una dieta delicata, assumendo farmaci del gruppo nitro e antispastici. Se la terapia farmacologica e la dilatazione del palloncino risultano inefficaci, è indicato un intervento chirurgico per tagliare il tessuto muscolare.

Reflusso esofageo

La patologia si verifica a causa del frequente reflusso verso l'alto del chimo dallo stomaco, che si verifica a causa della debolezza dello sfintere inferiore. L'acido cloridrico irrita la delicata mucosa, che si infiamma e si ulcera. Nelle aree cicatrizzate, il tubo si restringe.

I segni della malattia sono più comuni nei neonati. Manifestato sotto forma di eruttazione, bruciore di stomaco, bruciore allo sterno, spasmi. Sputare di notte può causare polmonite da aspirazione. Dopo qualche tempo il tubo si restringe e si creano problemi durante il passaggio del bolo alimentare. La malattia può causare emorragie nascoste, polmonite ricorrente e cicatrici sulla mucosa.

Video: esofagite da reflusso

La diagnosi viene effettuata mediante esofagogastroscopia, radiografia con contrasto e pHmetria.

Tra i farmaci che il paziente assume:

Vitamine, antistaminici.
Composti lenitivi.
Procinetici per aumentare l'attività contrattile dello sfintere inferiore.
Prodotti dalle proprietà avvolgenti.
Antispastici.
Antiacidi.

Ernia esofagea

Difetto ereditario o acquisito dell'apertura esofagea del diaframma, quando gli organi addominali finiscono nel torace. I sintomi più comuni includono sanguinamento occulto e anemia. Se il tubo è ristretto, è indicato l'intervento chirurgico. La terapia conservativa mira a ridurre la possibilità di reflusso.

Danno

L'esofago può essere ferito quando corpi estranei entrano nel suo lume: parti di giocattoli per bambini, bottoni, unghie. La causa del danno agli organi può anche essere l'impatto meccanico dei metodi diagnostici e terapeutici strumentali. La rottura spontanea del tubo è possibile a causa del vomito. Cercare di spingere le lische di pesce attraverso una crosta di pane porta a gravi conseguenze. Si incastrano nella mucosa e diventano causa di complicanze progressive.

Con la perforazione dell'esofago, le condizioni del paziente peggiorano drasticamente. Si sviluppa un enfisema sottocutaneo.

Il trattamento della malattia è solitamente chirurgico. Solo le conseguenze di danni superficiali alla parete vengono eliminate con i farmaci. Per realizzarlo sono necessari una supervisione medica sistematica e il monitoraggio delle dinamiche del processo.

Video: Ernia esofagea e bruciore di stomaco: trattamento radicale

Brucia

Il danno alla mucosa può essere chimico e termico. Si verificano accidentalmente o intenzionalmente (cibo caldo, composti aggressivi, il cui elenco è presentato di seguito). Include:

acidi;
Permanganato di Potassio;
perossido di idrogeno;
ammoniaca;
etanolo;
fenolo.

In 7 casi su 10, i bambini sotto i 10 anni soffrono di ustioni.

Gli acidi hanno un effetto meno distruttivo rispetto agli alcali. La formazione di una sorta di pellicola previene ulteriori danni ai tessuti.

In caso di avvelenamento da soda caustica, i grassi vengono saponificati, le proteine vengono denaturate, le cellule si trasformano in una sostanza gelatinosa, che alla fine porta a conseguenze più disastrose. Si forma un foro passante quando anche 20 ml di alcali entrano nella sezione iniziale del tratto gastrointestinale.

Il primo soccorso per le ustioni chimiche consiste nel risciacquare il canale digestivo. Per neutralizzare il veleno è necessaria la sua identificazione.

L'acido viene neutralizzato con una soluzione di soda al 2% (0,5 cucchiaini per 1 litro), dopo di che viene stimolato il riflesso del vomito.

Per le ustioni alcaline, l'organo interessato viene lavato con olio vegetale e acido citrico o acetico diluito.

Il paziente riceve un trattamento completo in ambiente ospedaliero. Dopo un grave danno al tubo, per alimentarlo viene utilizzato un foro nella parete anteriore o un tubo gastrostomico.

Carcinoma esofageo

Circa il 70% di tutte le patologie del tratto gastrointestinale iniziale sono di natura maligna. Entro 1-2 anni, la pericolosa malattia non si manifesta in alcun modo. Quando il tumore raggiunge grandi dimensioni, interferisce con il movimento di un denso bolo di cibo e con il funzionamento della laringe. Con il passare del tempo sorgono difficoltà anche quando si mangiano cibi liquidi. Una persona soffre di dolore al petto, aumento della salivazione e perde peso.

Reflusso gastroesofageo (K21), Reflusso gastroesofageo senza esofagite (K21.9), Reflusso gastroesofageo con esofagite (K21.0)

Gastroenterologia

informazioni generali

Breve descrizione

Scopo della pubblicazione
Far conoscere ai medici praticanti i dati più recenti sui metodi di diagnosi adeguata, sulle tattiche di trattamento e sulle caratteristiche della farmacoterapia razionale per la malattia da reflusso gastroesofageo (GERD), sulla base dei principi della medicina basata sull'evidenza.

Disposizioni fondamentali
In termini di prevalenza, la GERD è al primo posto tra le malattie gastroenterologiche. Il sintomo principale del GERD, il bruciore di stomaco, viene rilevato nel 20-40% della popolazione dei paesi sviluppati. In Russia, la prevalenza della GERD è del 18-46%. La diagnosi di GERD nelle fasi iniziali si basa sulla consultazione iniziale e sull'analisi del quadro clinico della malattia. L'esofagogastroduodenoscopia (EGD) consente di determinare la presenza di esofagite da reflusso, valutare il grado della sua gravità e identificare la metaplasia delle cellule colonnari dell'epitelio esofageo. In caso di decorso refrattario della malattia (mancanza di remissione clinica ed endoscopica convincente entro 4-8 settimane di terapia con un inibitore della pompa protonica - PPI - a dose standard), nonché in presenza di complicanze della malattia (stenosi, Esofago di Barrett), è necessario condurre un esame in un ospedale specializzato o in cliniche gastroenterologiche, anche negli ambulatori di queste istituzioni. Se necessario, i pazienti devono essere sottoposti a endoscopia con biopsia della parete esofagea e esame istologico dei campioni bioptici per escludere l'esofago di Barrett, l'adenocarcinoma e l'esofagite eosinofila; pH-metria giornaliera intraesofagea o pH-impedansometria; manometria esofagea ad alta risoluzione; Esame radiografico dell'esofago e dello stomaco.

Il trattamento dei pazienti con GERD deve essere individualizzato in base alle manifestazioni cliniche della malattia e alla gravità dei sintomi. L'obiettivo del trattamento è eliminare i sintomi, per l'esofagite erosiva - guarire le erosioni e prevenire complicanze, per l'esofago di Barrett - per prevenire la progressione e lo sviluppo della displasia e dell'adenocarcinoma dell'esofago.

Oggi gli IPP sono considerati i farmaci più efficaci e sicuri per il trattamento della GERD. Gli IPP vengono utilizzati per la terapia primaria a lungo termine (almeno 4-8 settimane) e di mantenimento (6-12 mesi). Un metodo terapeutico patogeneticamente comprovato per ridurre la “tasca acida” e neutralizzare l’acido nell’area della giunzione esofagogastrica nei pazienti con GERD è l’assunzione di alginati, che formano una barriera meccanica che impedisce il reflusso del contenuto dello stomaco nell’esofago. Gli antiacidi sono utilizzati sia come monoterapia per il raro bruciore di stomaco, che non è accompagnato dallo sviluppo di esofagite, sia in regimi di trattamento complessi per la GERD per eliminare rapidamente i sintomi. Gli adsorbenti sono utilizzati sia come monoterapia per la malattia da reflusso non erosiva sia come parte di una terapia complessa per la GERD, in particolare per il reflusso misto (acido + bile). I farmaci procinetici aiutano a ripristinare il normale stato fisiologico dell'esofago influenzando i meccanismi patogenetici della GERD, riducendo il numero di rilassamenti transitori dello sfintere esofageo inferiore e migliorando la clearance esofagea grazie alla stimolazione della funzione motoria delle parti sottostanti del tratto digestivo. I procinetici possono essere utilizzati come parte di una terapia complessa per la GERD insieme agli IPP.

Il trattamento chirurgico antireflusso è indicato per il decorso complicato della malattia (sanguinamenti ripetuti, stenosi peptica dell'esofago, sviluppo dell'esofago di Barrett con displasia epiteliale di alto grado, polmonite da aspirazione frequente). Il trattamento chirurgico della GERD è più efficace nei pazienti con le sue manifestazioni tipiche e quando il trattamento con PPI è efficace.

Conclusione
Il rispetto delle raccomandazioni cliniche può aiutare a migliorare la qualità dell'assistenza medica per i pazienti con GERD e la prevenzione delle complicanze, in particolare se vengono rispettati i periodi di trattamento necessari e viene effettuato un monitoraggio ambulatoriale attivo dei relativi gruppi di pazienti.

Parole chiave: malattia da reflusso gastroesofageo, reflusso gastroesofageo, esofagite da reflusso, malattia da reflusso non erosiva, tasca acida, inibitore della pompa protonica, alginato, angtacid, farmaco procinetico.

introduzione

Nel corso dei 3 anni trascorsi dalla pubblicazione delle linee guida cliniche per la diagnosi e il trattamento della malattia da reflusso gastroesofageo (GERD), sono stati ottenuti nuovi dati sui metodi efficaci per diagnosticare e trattare i pazienti affetti da questa malattia, e pertanto è diventato necessario pubblicare questa versione di le linee guida.

Il problema del GERD è ancora molto attuale. In termini di prevalenza, la GERD è al primo posto tra le malattie gastroenterologiche. Il bruciore di stomaco, il sintomo principale del GERD, si osserva nel 20-40% della popolazione dei paesi sviluppati. In Russia, la prevalenza della GERD è del 18-46% [Ivashkin V.T., Maev I.V., Trukhmanov A.S., 2011]. La rilevanza del GERD è anche dovuta al fatto che porta ad una significativa diminuzione della qualità di vita del paziente, soprattutto con sintomi notturni, comparsa di sintomi extraesofagei (dolore toracico, tosse persistente) e rischio di complicanze come sanguinamento da ulcere ed erosioni, lo sviluppo di stenosi peptiche e, ciò che causa la maggiore preoccupazione è l'adenocarcinoma esofageo (AEC) sullo sfondo dell'esofago di Barrett. Alcune difficoltà sorgono quando si trattano pazienti con GERD. Se il tempo di guarigione per le ulcere duodenali (DU) è in media di 3-4 settimane, per le ulcere gastriche - 4-6 settimane, il tempo di guarigione per le erosioni esofagee in molti pazienti può raggiungere 8-12 settimane. Allo stesso tempo, alcuni pazienti sono refrattari ai farmaci antisecretori e hanno una bassa aderenza al trattamento. Dopo l'interruzione del trattamento, si verifica rapidamente una ricaduta della malattia, che è il principale fattore di rischio per lo sviluppo dell'esofago di Barrett, una patologia precancerosa dell'esofago.

Bersaglio Queste raccomandazioni sono una presentazione dei più recenti dati affidabili sui metodi di diagnosi adeguata, sulle tattiche di trattamento e sulle caratteristiche della farmacoterapia razionale per la GERD, basata sui principi della medicina basata sull'evidenza.

Definizione

GERD- una malattia cronica recidivante causata da una violazione della funzione di evacuazione motoria degli organi della zona gastroesofagea e caratterizzata da reflusso regolarmente ripetuto del contenuto dello stomaco nell'esofago e talvolta nel duodeno, che porta alla comparsa di sintomi clinici che peggiorano la situazione qualità della vita dei pazienti, danno alla mucosa (SM) dell'esofago distale con sviluppo di alterazioni distrofiche nell'epitelio squamoso stratificato non cheratinizzante, esofagite catarrale o erosivo-ulcerativa (esofagite da reflusso) e in alcuni pazienti - cellula colonnare metaplasia.

Malattia da reflusso non erosiva(NERD) e l’esofagite erosiva dovrebbero essere considerate come due forme di GERD. La NERD è una sottocategoria di GERD caratterizzata dalla presenza di sintomi causati dal reflusso e dalla riduzione della qualità della vita senza erosioni dell'esofago, rilevati durante l'esame endoscopico di routine, in assenza di terapia antisecretoria al momento. La diagnosi di NERD può essere confermata dai risultati dei test con inibitori della pompa protonica (PPI), dal rilevamento del reflusso patologico mediante pHmetria o da segni endoscopici specifici di esofagite quando si conducono studi con metodi high-tech (ingrandimento ad alta risoluzione, endoscopia dello spettro).

Il NERD dovrebbe essere differenziato dal bruciore di stomaco funzionale, in cui non è presente un reflusso gastroesofageo patologico. Nei pazienti con pirosi funzionale, che formano un piccolo gruppo eterogeneo, i meccanismi di sviluppo dei sintomi sono diversi. I test antidroga che utilizzano farmaci antisecretori non possono essere considerati specifici, ma il loro risultato negativo dimostra un'alta probabilità dell'assenza di GERD.
L'esofago di Barrett è la sostituzione dell'epitelio squamoso con metaplasia colonnare ghiandolare nella mucosa dell'esofago distale, rilevata mediante esame endoscopico e confermata dalla presenza di metaplasia intestinale durante l'esame istologico del campione bioptico, aumentando in alcuni casi il rischio di sviluppare ACP.

Codificazione secondo ICD-10

K21 Reflusso gastroesofageo

K21.0 Reflusso gastroesofageo con esofagite (esofagite da reflusso)

K21.9 Reflusso gastroesofageo senza esofagite

K22.1 Ulcera esofagea

Eziologia e patogenesi

Principali fattori della patogenesi

La GERD è una malattia acido-dipendente in cui l'acido cloridrico del succo gastrico è il principale fattore dannoso nello sviluppo dei sintomi clinici e delle manifestazioni morfologiche della GERD. Il reflusso patologico si verifica a causa dell'insufficienza dello sfintere esofageo inferiore (LES), cioè la GERD è una malattia con una compromissione iniziale della funzione motoria del tratto gastrointestinale superiore.

Un fattore chiave nella patogenesi della GERD è la frequenza patologicamente elevata e/o la durata degli episodi di reflusso del contenuto dello stomaco nell'esofago. L'integrità della mucosa dell'esofago è determinata dall'equilibrio tra fattori aggressivi e la capacità della mucosa di resistere agli effetti dannosi del contenuto dello stomaco refluito durante il reflusso gastroesofageo (GER). La rottura di questo equilibrio in un'ampia percentuale di pazienti è accompagnata da un significativo rallentamento nel ripristino del pH nell'esofago distale dopo ogni episodio di reflusso. La clearance dell'esofago è compromessa a causa dell'influenza di diversi fattori: indebolimento della peristalsi dell'esofago toracico, diminuzione della secrezione di saliva e mucina.

La prima barriera che fornisce un effetto citoprotettivo è lo strato di muco che ricopre l'epitelio dell'esofago e contiene mucina. Lo strato mucoso è uno dei componenti chiave della pulizia chimica dell'esofago e del ripristino del pH in esso contenuto a livelli normali, la cui violazione contribuisce al deterioramento della pulizia dell'esofago da acido, leggermente acido o leggermente alcalino contenuto dello stomaco che vi è entrato. La secrezione di mucine nel muco nel GERD diminuisce a seconda della gravità dell'esofagite, che è un ulteriore fattore che predispone allo sviluppo dell'esofagite erosiva nel contesto del GER in corso, quindi, un ulteriore aumento delle proprietà protettive della barriera mucosa, insieme con soppressione acida, è una componente importante del trattamento della GERD (UDL 3, UUR B) .

Con un aumento significativo della secrezione di acido cloridrico nello stomaco, il rischio di GERD aumenta significativamente.

Nella stragrande maggioranza dei pazienti con GERD, gli episodi di reflusso si verificano principalmente durante rilassamenti transitori dello sfintere esofageo inferiore (LES), quando la barriera antireflusso tra stomaco ed esofago solitamente scompare entro 10-15 s, indipendentemente dall'atto della deglutizione. Il PRNPS, il principale meccanismo di reflusso, nei pazienti con GERD si verifica attraverso le stesse vie dal nucleo dorsale del vago (nucleo dorsale e nucleo ambiguo) che mediano la peristalsi esofagea e il PRNPS in una persona sana. I meccanorecettori situati nella parte superiore dello stomaco rispondono all'aumento della pressione all'interno dell'organo e inviano segnali al rombencefalo lungo le fibre afferenti del nervo vago. Nei centri del rombencefalo che percepiscono questi segnali si formano i programmi motori del PRNPS, che raggiungono il LES lungo vie discendenti. Le vie efferenti passano attraverso il nervo vago, dove l'ossido nitrico è un neurotrasmettitore postgangliare. La contrazione della crura del diaframma è controllata dal centro respiratorio situato nel tronco cerebrale e dal nucleo del nervo frenico. Con un aumento della pressione intra-addominale, se coincide con il PRNPS, aumenta significativamente la probabilità di reflusso acido.

Attualmente, nella comprensione del meccanismo del GER, ci si dovrebbe orientare al paradigma dell’influenza reciproca del PRNPS e delle conseguenze della destrutturazione della zona di giunzione esofagogastrica. La debolezza delle gambe del diaframma porta ad un ritardo nell’inizio dell’azione o ad una significativa degradazione dell’effettivo effetto compressivo della contrazione del diaframma sul LES. L’ernia iatale (HHH), a seconda delle sue dimensioni e struttura, ha un effetto meccanico sul LES: peggiora la funzione antireflusso durante il PRNPS e/o riduce la componente tonica vera e propria dello sfintere. La conseguenza più importante della destrutturazione della zona di giunzione esofagogastrica è il reflusso di volumi relativamente grandi di contenuto gastrico liquido nell'esofago durante il periodo di PRNPS.

In un numero significativo di pazienti, episodi di GER si sviluppano con livelli normali di pressione del LES. Il meccanismo del GER è associato ad un elevato gradiente di pressione tra stomaco ed esofago, dovuto a vari motivi: in alcuni pazienti - ridotta evacuazione del contenuto gastrico, in altri - elevata pressione intra-addominale. In questi casi il GER si sviluppa a causa dell’incapacità dei meccanismi otturatori di contrastare l’elevato gradiente pressorio tra stomaco ed esofago.

Inoltre, dopo aver mangiato, sulla superficie del contenuto dello stomaco, nella zona della giunzione esofagogastrica, si forma uno strato acido (pH medio 1,6) chiamato “tasca acida”, che si forma sia nelle persone sane che nei pazienti con GERD. Si tratta di un'area della cavità dello stomaco e/o dell'area della giunzione esofagogastrica, che si forma dopo aver mangiato, caratterizzata da un'acidità relativamente elevata ed è un serbatoio di contenuto acido gettato nell'esofago durante il GER.

Il rischio di sviluppare GER acido è determinato dalla posizione della “tasca acida” rispetto al diaframma. Spostarlo al di sopra del livello del diaframma porta allo sviluppo del reflusso acido patologico non solo nel periodo postprandiale. Ciò suggerisce che la tasca acida può essere un obiettivo promettente per il trattamento della GERD, soprattutto quando si tratta di ridurre la gravità del bruciore di stomaco postprandiale. (UDD 1, UUR A).

Pertanto, da un punto di vista fisiopatologico, la GERD è una malattia acido-dipendente che si sviluppa sullo sfondo di un disturbo primario della funzione motoria del tratto digestivo superiore. Nella patogenesi del NERD, le caratteristiche della mucosa esofagea svolgono un ruolo speciale.

Epidemiologia

La prevalenza della GERD tra gli adulti arriva fino al 40%. I risultati di ampi studi epidemiologici indicano che il 40% delle persone soffre costantemente (con frequenza variabile) di bruciore di stomaco, che è il sintomo principale della GERD. In Russia, la prevalenza della GERD tra la popolazione adulta è del 18-46% e l'esofagite si riscontra nel 45-80% dei pazienti con GERD. Nella popolazione generale, la prevalenza dell'esofagite è stimata al 5-6%, mentre il 65-90% dei pazienti presenta esofagite lieve e moderata e il 10-35% presenta esofagite grave. L'incidenza dell'esofagite grave nella popolazione generale è di 5 casi ogni 100.000 abitanti all'anno. La prevalenza dell'esofago di Barrett tra i pazienti con esofagite si avvicina all'8%, variando dal 5 al 30%.

Negli ultimi decenni si è verificato un aumento dell'incidenza dell'ACP, che si sviluppa sullo sfondo della progressione dei cambiamenti displastici nell'epitelio metaplastico di tipo intestinale della mucosa dell'esofago distale. L'ACP e la displasia di alto grado si sviluppano ogni anno nello 0,4-0,6% dei pazienti con esofago di Barrett con metaplasia intestinale. L'ACP si forma annualmente nello 0,5% dei pazienti con displasia epiteliale lieve, nel 6% con grado elevato e in meno dello 0,1% in assenza di displasia.

Quadro clinico

Sintomi, ovviamente

Quadro clinico

Manifestazioni esofagee

La più utilizzata nel mondo è la classificazione di Montreal delle manifestazioni cliniche del GERD, in cui vengono divise in due grandi gruppi: esofageo ed extraesofageo. Le manifestazioni esofagee comprendono sindromi cliniche come il tipico complesso di sintomi di reflusso e dolore toracico non cardiaco, nonché sindromi in cui, oltre ai reclami dei pazienti, si notano segni endoscopici della malattia (esofagite, esofago di Barrett, stenosi, ecc. ).

Un tipico complesso di sintomi del reflusso comprende bruciore di stomaco, eruttazione, rigurgito, odinofagia, che sono dolorosi per i pazienti, peggiorano significativamente la loro qualità di vita e hanno un impatto negativo sulle prestazioni. La qualità della vita dei pazienti affetti da GERD, nei quali i sintomi clinici si manifestano di notte, è particolarmente ridotta in modo significativo.

Il bruciore di stomaco, il sintomo più caratteristico osservato nell'83% dei pazienti, si verifica a causa del contatto prolungato del contenuto dello stomaco con il monossido di carbonio. Questo sintomo è caratterizzato da un aumento della sua gravità con errori nella dieta, assunzione di alcol e bevande gassate, stress fisico, piegamento e posizione orizzontale.

L'eruttazione, uno dei principali sintomi della GERD, si verifica nel 52% dei pazienti con GERD. Di norma, si intensifica dopo aver mangiato e bevuto bevande gassate. Il rigurgito osservato in alcuni pazienti con GERD è esacerbato dallo sforzo fisico e dalla posizione del corpo che promuove il rigurgito.

Disfagia e odinofagia si osservano nel 19% dei pazienti con GERD. La loro insorgenza si basa sulla discinesia ipermotoria dell'esofago e la causa dell'odinofagia può anche essere lesioni erosive e ulcerative dell'esofago. La comparsa di una disfagia più persistente e una contemporanea diminuzione della gravità del bruciore di stomaco possono indicare la formazione di stenosi esofagea, sia benigna che maligna.

Il dolore non cardiaco al torace e lungo l'esofago può dare l'impressione di dolore coronarico - il cosiddetto sintomo di "dolore toracico non cardiaco". Questi dolori sono alleviati dai nitrati, ma a differenza dell’angina pectoris, non sono associati all’attività fisica. Si presentano come risultato della discinesia ipermotoria dell'esofago (esofagospasmo secondario), che può essere causata da un difetto nel sistema di trasmissione inibitorio - l'ossido nitrico. Il punto scatenante per la comparsa dell'esofagospasmo e, di conseguenza, del dolore è il reflusso gastroesofageo patologico.

Manifestazioni extraesofagee

Le manifestazioni extraesofagee della GERD comprendono sindromi broncopolmonari, otorinolaringoiatriche e dentali.

La varietà dei sintomi e delle sindromi è divisa in due gruppi: quelli il cui collegamento con il GERD si basa su prove cliniche abbastanza convincenti (tosse cronica associata a reflusso, laringite cronica, asma bronchiale ed erosione dello smalto dei denti) e quelli il cui collegamento con il GERD è solo assunti (faringiti, sinusiti, fibrosi polmonare, otite media).

Numerosi studi hanno dimostrato un aumento del rischio di sviluppare asma bronchiale, nonché un aumento della gravità del suo decorso nei pazienti con GERD. Nel 30-90% dei pazienti con asma bronchiale si verifica il GER, che causa una predisposizione al suo decorso più grave. Le ragioni per lo sviluppo dell'ostruzione bronchiale nella GERD sono il riflesso vago-vagale e la microaspirazione. In tali casi, quando gli IPP sono inclusi nella terapia complessa, aumenta l'efficacia del trattamento dell'asma bronchiale.

Mal di gola, raucedine o addirittura perdita della voce e tosse secca possono essere una conseguenza del reflusso del contenuto dello stomaco nella laringe (sindrome otorinolaringoiatrica). Questa possibilità deve essere presa in considerazione se il paziente soffre di bruciore di stomaco. In assenza di pirosi, l'unico metodo per verificare la connessione di tali sintomi con il GER è la pH-metria/pH-impedenziometria intraesofagea nelle 24 ore (vedi sotto), che può essere utilizzata per stabilire una correlazione tra l'insorgenza di un sintomo e episodi di reflusso (indice dei sintomi > 50%).

La sindrome dentale si manifesta con danni dentali dovuti al danneggiamento dello smalto dei denti dovuto al contenuto aggressivo dello stomaco. I pazienti con GERD possono sviluppare carie ed erosioni dentali. In rari casi si sviluppa stomatite aftosa.

Cambiamenti infiammatori nella mucosa dell'esofago (complicanze del GERD)

L'esofagite da reflusso, rilevata mediante esame endoscopico, comprende l'esofagite semplice (catarrale), le erosioni e le ulcere dell'esofago. La gravità dell'esofagite erosiva può essere diversa - dallo stadio A allo stadio D secondo la classificazione di Los Angeles e dagli stadi 1 a 3 secondo la classificazione di Savary-Miller - a seconda della zona della lesione, mentre dal 4° stadio secondo la classificazione di Savary-Miller comprendono complicanze del GERD: stenosi esofagea, ulcere (sanguinamento da ulcere), esofago di Barrett.

Per eliminare la stenosi in futuro, sono necessarie costose procedure chirurgiche ed endoscopiche (spesso ripetute) (bougienage, chirurgia, ecc.). Ciascuno di questi casi dovrebbe essere considerato come una conseguenza di una terapia conservativa inadeguata, che giustifica la necessità di migliorarla per prevenire lo sviluppo di stenosi. Sanguinamenti causati da lesioni erosive e ulcerative dell'esofago possono essere osservati sia in presenza di varici esofagee che in loro assenza.

La complicanza più grave del GERD, l'esofago di Barrett, è lo sviluppo di un epitelio metaplastico colonnare (intestinale) nella mucosa esofagea, che successivamente aumenta il rischio di sviluppare PCA. In caso di esposizione agli acidi cloridrico e biliari nell'esofago, da un lato, aumenta l'attività delle proteine chinasi che avviano l'attività mitogenica delle cellule e, di conseguenza, la loro proliferazione, dall'altro aumenta l'apoptosi nelle aree interessate dell'esofago inibito.

In circa il 95% dei casi, l'ACP viene diagnosticata in pazienti con esofago di Barrett, quindi la diagnosi e il trattamento efficace dell'esofago di Barrett svolgono un ruolo importante nella prevenzione e nella diagnosi precoce del cancro esofageo. Dopo l'uso di IPP in pazienti con esofago di Barrett, si osserva una diminuzione del livello dei marcatori di proliferazione, che è assente in quei pazienti che presentano reflusso acido patologico persistente (pH<4,0). Длительное применение ИПП может привести к частичной регрессии цилиндрической метаплазии на ограниченном участке.

La disfagia rapidamente progressiva e la perdita di peso possono indicare lo sviluppo dell'ACP, ma questi sintomi si verificano solo nelle fasi successive della malattia, quindi la diagnosi clinica del cancro esofageo è solitamente ritardata. Di conseguenza, la prevenzione e la diagnosi precoce del cancro esofageo richiedono il rilevamento tempestivo e un trattamento adeguato dell'esofago di Barrett.

Diagnostica

DIAGNOSTICA FASE

FASE AMBULATORIALE

La diagnosi di GERD nelle fasi iniziali si basa sulla consultazione iniziale e sull'analisi del quadro clinico della malattia. Se necessario, vengono effettuate ulteriori ricerche.

Esame endoscopico

Nei pazienti che lamentano bruciore di stomaco, l'esame endoscopico può mostrare segni di esofagite da reflusso di varia gravità. Questi includono iperemia e lassità dell'esofago (esofagite catarrale), erosioni e ulcere (esofagite erosiva di diversa gravità - dallo stadio 1/A allo stadio 4/D - a seconda della zona della lesione), la presenza di essudato, fibrina o segni di sanguinamento.

Per valutare i cambiamenti nella mucosa esofagea durante l'esofagite da reflusso, sono state proposte molte classificazioni, ma le più utilizzate sono la classificazione creata da M. Savary e G. Miller (1978) e la classificazione sviluppata dall'International Working Group of Experts, che è stata proposto per la prima volta al Congresso Mondiale di Gastroenterologia di Los Angeles nel 1994.

Secondo la classificazione di Savary-Miller si distinguono 4 stadi dell’esofagite da reflusso:

Stadio 1 - iperemia diffusa o focale della mucosa dell'esofago distale, erosioni individuali non confluenti con base giallastra e bordi rossi, erosioni aftose lineari che si diffondono verso l'alto dal cardias o dall'apertura esofagea del diaframma;

Fase 2: le erosioni si fondono, ma non coprono l’intera superficie della CO2;

Stadio 3: i cambiamenti infiammatori ed erosivi si fondono e coprono l'intera circonferenza dell'esofago;

Stadio 4 - simile allo stadio precedente, ma ci sono complicazioni: restringimento del lume dell'esofago, a seguito del quale è difficile o impossibile passare l'endoscopio nelle sezioni sottostanti, ulcere, esofago di Barrett.

La classificazione di Los Angeles prevede una gradazione di quattro gradi di esofagite da reflusso, si basa anche sulla prevalenza del processo, ma le complicanze del GERD (stenosi, ulcere, esofago di Barrett), che possono verificarsi in qualsiasi fase, sono considerate separatamente:

stadio A - una (o più) area di CO danneggiata fino a 5 mm di dimensione, che non cattura CO tra le pieghe (situata nella parte superiore della piega);

stadio B - una (o più) area di CO danneggiata di dimensioni superiori a 5 mm, che non cattura CO tra le pieghe (situata nella parte superiore della piega);

stadio C - una (o più) area di esofago danneggiato, che si estende all'esofago tra due (o più) pieghe, ma copre meno del 75% della circonferenza dell'esofago;

stadio D - una (o più) area di esofago danneggiato, che copre oltre il 75% della circonferenza dell'esofago.

Inoltre può verificarsi prolasso della mucosa gastrica nell'esofago, soprattutto con movimenti di vomito, vero accorciamento dell'esofago con posizione della giunzione esofagogastrica significativamente al di sopra del diaframma, reflusso del contenuto dello stomaco o del duodeno nell'esofago. È difficile valutare la funzione di chiusura del cardias durante l'esofagoscopia, poiché il cardias può essere leggermente aperto di riflesso in risposta all'inserimento di un endoscopio e all'insufflazione d'aria.

FASE STAZIONARIA

In caso di decorso refrattario della malattia (assenza di segni convincenti di remissione clinica ed endoscopica entro 4-8 settimane di terapia con PPI a dose standard), nonché in presenza di complicanze della malattia (stenosi, esofago di Barrett), è necessario condurre un esame in un ospedale specializzato o in una clinica di gastroenterologia, includendo gli ambulatori di queste istituzioni. Se necessario, i pazienti devono essere sottoposti a:

Esofagogastroduodenoscopia (EGD) con biopsia esofagea ed esame istologico dei campioni bioptici per escludere l'esofago di Barrett e l'ACP, nonché l'esofagite eosinofila;

pH-metria giornaliera intraesofagea o pH-impedansometria;

Manometria esofagea ad alta risoluzione;

Esame a raggi X dell'esofago e dello stomaco;

Esame ecografico complesso (ultrasuoni) degli organi interni;

Registrazione di un elettrocardiogramma e altri studi speciali (vedi sotto).

Prima di eseguire studi con sonda (EGD, pHmetria), è necessario esaminare il sangue per l'epatite, l'infezione da HIV e la sifilide. Secondo le indicazioni (diagnosi differenziale delle manifestazioni extraesofagee del GERD), è necessario consultare gli specialisti: otorinolaringoiatra, pneumologo, cardiologo.

Esame istologico

L'esame istologico dei campioni bioptici dell'esofago viene effettuato per escludere l'esofago di Barrett, l'ACP, l'esofagite eosinofila e vengono rivelati cambiamenti infiammatori distrofici, necrotici, acuti e cronici espressi a vari livelli. Nell'esofagite semplice (catarrale), lo strato di epitelio stratificato non cheratinizzante può avere uno spessore normale. Più spesso si rileva la sua atrofia, ma occasionalmente si riscontrano anche aree di iperplasia, in particolare lo strato basale, che occupa fino al 10-15% dello spessore dello strato epiteliale. Caratterizzato da vari gradi di edema intercellulare, degenerazione e focolai di necrosi delle cellule epiteliali (cheratinociti), soprattutto negli strati superficiali. Nella maggior parte dei casi la membrana basale dell'epitelio non è modificata, ma in alcuni pazienti può essere ispessita e sclerotica. A seguito della necrosi di diverse aree dell'epitelio squamoso multistrato, si formano erosioni (esofagite erosiva) e con lesioni più profonde, fino allo strato muscolare e anche più in profondità, ulcere (esofagite ulcerosa).

Insieme ai cambiamenti distrofici-necrotici nell'epitelio del muco, si notano disturbi della microcircolazione con iperemia vascolare. Caratterizzato da un aumento del numero e dalla variazione della lunghezza delle papille vascolari-stromali. Nello spessore dell'epitelio e dello strato subepiteliale, vengono rilevati infiltrati di cellule linfoplasmatiche focali (solitamente perivascolari) e in alcuni punti diffusi con una miscela di leucociti neutrofili e singoli eosinofili. La comparsa di leucociti neutrofili intraepiteliali e il loro accumulo nell'infiltrato infiammatorio nelle papille vascolari-stromali e nella lamina propria indicano l'esacerbazione e la progressione del processo infiammatorio.

Un aumento significativo del numero dei leucociti eosinofili e, ancor più, la presenza di microascessi cellulari eosinofili intraepiteliali in combinazione con la sclerosi subepiteliale della lamina propria servono come criteri per la diagnosi di esofagite eosinofila. Le cellule muscolari lisce della lamina propria mostrano segni di grave distrofia o atrofia e, in rari casi, uno stato di necrosi coagulativa.

Alterazioni infiammatorie, necrotiche o iperplastiche possono estendersi anche alle ghiandole esofagee. In un piccolo numero di pazienti, durante l'esame istologico non vengono rilevati segni di infiammazione attiva. Allo stesso tempo, nell'esofago si verifica una proliferazione di tessuto connettivo fibroso sciolto e in alcuni punti denso (sclerosi), come nel fondo di erosioni e ulcere persistenti.

L'esame istologico può rivelare metaplasia dell'epitelio squamoso non cheratinizzante stratificato dell'esofago, che porta alla comparsa al suo posto di epitelio colonnare (ghiandolare) con ghiandole di tipo cardiaco o fundico (gastrico). Il tipo cardiaco OM ha solitamente una superficie villosa, spesso caratterizzata da piccole depressioni bucherellate senza ghiandole adeguatamente formate (tipo foveolare), sebbene queste ultime possano essere completamente formate (tipo ghiandolare), ma sono sempre rappresentate solo da cellule mucose e non contengono cellule parietali, cellule principali o a calice. L'OM di tipo fundale (gastrico) si distingue per la presenza di cellule parietali e principali che producono acido nelle ghiandole, e tipiche creste ricoperte di epitelio tegumentario bucherellato sono talvolta formate dall'epitelio tegumentario. In questo caso le ghiandole sono spesso poche, “compresse” da proliferazioni di tessuto connettivo e da un diffuso infiltrato di cellule linfoplasmatiche con mescolanza di leucociti neutrofili.

Con la metaplasia dell'esofago di tipo cardiaco, producente acido cardiaco o fundico, il rischio di sviluppare ACP non aumenta. Tuttavia, se la metaplasia porta alla comparsa del cosiddetto epitelio specializzato, come in diverse fonti viene chiamato l'epitelio ghiandolare di tipo intestinale, aumenta il rischio di tumori maligni. L'epitelio specializzato è la metaplasia intestinale dell'epitelio ghiandolare e il suo criterio principale è

diagnosi istologica - comparsa di cellule caliciformi (almeno una di queste cellule all'interno della biopsia, poiché i cambiamenti sono di natura a mosaico).

Il substrato morfologico del NERD può essere considerato l'espansione (edema) degli spazi intercellulari, specialmente nello strato basale dell'epitelio, e cambiamenti distrofici nei cheratinociti.

Manometria ad alta risoluzione

Lo studio della funzione motoria dell'esofago viene effettuato utilizzando la manometria ad alta risoluzione. In caso di GERD, viene utilizzato per rilevare una diminuzione della pressione del LES, la presenza di un'ernia iatale, un aumento del numero di PRNS, indicatori quantitativi dell'attività peristaltica totale della parete dell'organo, esofagospasmo, casi atipici dell'acalasia cardiaca e diagnosticare la ruminazione e le sindromi da eruttazione sopragastrica. Lo studio permette di verificare la posizione del LES per la misura del pH. È un attributo necessario dell'esame del paziente, che viene effettuato per decidere il trattamento chirurgico del GERD. Quando si analizzano i risultati della manometria ad alta risoluzione, è necessario utilizzare la classificazione di Chicago dei disturbi della motilità esofagea (UDD 1, UUR A).

pHmetria

Il metodo principale per diagnosticare il GER è la pHmetria. Lo studio può essere condotto sia in regime ambulatoriale che in regime di ricovero. Quando si diagnostica il GER, i risultati della pHmetria vengono valutati in base al tempo totale durante il quale viene mantenuto il pH<4,0, общему количеству рефлюксов за сутки, количеству рефлюксов продолжительностью более 5 мин, наибольшей длительности рефлюкса.

Principali indicazioni per il test del pH:

Manifestazioni caratteristiche di GERD in assenza di cambiamenti endoscopici nell'esofago;

Manifestazioni extraesofagee di GERD: dolore toracico non associato a malattie del sistema cardiovascolare;

Trattamento chirurgico pianificato della GERD e monitoraggio dell'efficacia del trattamento se i sintomi della malattia persistono;

Selezione dei farmaci e monitoraggio dell'efficacia del trattamento conservativo.

La pHmetria quotidiana ha una sensibilità molto elevata (88-95%) nella diagnosi della GERD e, inoltre, aiuta nella scelta individuale dei farmaci (UDL 1, UUR A).

Impedenziometria del pH

L'impedenziometria esofagea è un metodo per registrare il reflusso di liquidi e gas, basato sulla misurazione della resistenza (impedenza) che il contenuto dello stomaco fornisce alla corrente elettrica quando entra nel lume dell'esofago. Si tratta di una tecnica diagnostica per la GERD refrattaria, che consente di determinare episodi di reflusso nell'esofago, indipendentemente dal valore del pH del reflusso, nonché dallo stato fisico (gas, liquido) e dalla clearance del bolo entrato nell'esofago. esofago durante

riflusso.

Principali indicazioni per il test di impedenza del pH:

Forme atipiche e manifestazioni extraesofagee di GERD: tosse cronica, asma bronchiale, faringite cronica, grave eruttazione;

Valutazione dell'efficacia della terapia antisecretoria per GERD senza sospensione del farmaco in presenza di sintomi persistenti della malattia;

Valutazione dell'efficacia del trattamento chirurgico del GERD (UDL 1, UUR A).

Esame radiografico

L'esame radiografico dell'esofago non viene utilizzato per diagnosticare la MRGE, ma può rilevare ernia iatale, esofagospasmo diffuso, stenosi esofagea e sospettare un esofago corto in quei pazienti per i quali è previsto un trattamento chirurgico.

Altri metodi diagnostici

In istituti altamente specializzati, nella diagnosi di GERD possono essere utilizzati metodi come la misurazione dell'impedenza dell'esofago, la determinazione del contenuto di pepsina nella saliva e la planimetria dell'impedenza.

L'introduzione dell'endoscopia ad alta risoluzione, dell'endoscopia NBI, dell'endoscopia ZOOM (endoscopia con ingrandimento) aiuta a rilevare i cambiamenti metaplastici nell'epitelio esofageo ed eseguire una biopsia mirata per ottenere materiale per l'esame istologico.

L'ecografia endoscopica dell'esofago è il metodo principale per identificare i tumori a crescita endofitica.

Trattamento

Trattamento conservativo

Il trattamento dei pazienti con GERD deve essere individualizzato e orientato in base alle manifestazioni cliniche della malattia e alla loro gravità. L'obiettivo del trattamento è eliminare i sintomi e, in caso di esofagite erosiva, guarire le erosioni e prevenire complicanze. Nei pazienti affetti da esofago di Barrett, l'obiettivo è prevenire la progressione e lo sviluppo della displasia e della PCA.

Il trattamento dovrebbe essere mirato a ridurre la gravità del reflusso, a ridurre le proprietà aggressive del reflusso, a migliorare la clearance esofagea e a proteggere il muco esofageo. Attualmente, i principi fondamentali del trattamento della GERD sono la prescrizione di IPP e la terapia primaria a lungo termine (almeno 4-8 settimane) e di mantenimento (6-12 mesi). Se queste condizioni non vengono soddisfatte, la probabilità di ricaduta della malattia è molto alta. Studi condotti in molti paesi del mondo hanno dimostrato che oltre l’80% dei pazienti che non ricevono un adeguato trattamento di supporto sviluppano una ricaduta entro le successive 26 settimane e la probabilità di recidiva entro un anno è del 90-98%. Ne consegue che è necessario un trattamento di mantenimento.

I cambiamenti dello stile di vita dovrebbero essere considerati un prerequisito per un trattamento antireflusso efficace nei pazienti con GERD. Innanzitutto è necessario ridurre il peso corporeo, se eccessivo, e smettere di fumare. I pazienti devono evitare di mangiare troppo e smettere di mangiare 2 ore prima di andare a dormire. Allo stesso tempo non bisogna aumentare il numero dei pasti: bisogna mangiare 3-4 pasti al giorno e rinunciare ai cosiddetti spuntini. Le raccomandazioni per pasti frequenti frazionati sono infondate.

È importante evitare il più possibile situazioni che contribuiscono ad un aumento della pressione intraddominale (indossare cinture strette, corsetti e bende, sollevare pesi superiori a 8-10 kg su entrambe le braccia, lavori che comportano piegamenti del corpo in avanti, esercizi fisici esercizi associati allo sforzo eccessivo dei muscoli addominali). I pazienti che avvertono bruciore di stomaco o rigurgito quando sono sdraiati devono sollevare la testata del letto.

Le raccomandazioni dietetiche dovrebbero essere rigorosamente personalizzate, tenendo conto dei risultati di un'analisi approfondita della storia medica del paziente. Dovresti evitare di mangiare pomodori in qualsiasi forma, succhi di frutta acidi, prodotti che aumentano la formazione di gas, cibi grassi, cioccolato, caffè. È necessario limitare il più possibile il consumo di alcol, di cibi molto caldi e freddi e di bevande gassate.

I pazienti devono essere avvertiti degli effetti collaterali dei farmaci che riducono il tono del LES (nitrati, antagonisti degli ioni calcio del gruppo nifedipina, teofillina, progesterone, antidepressivi) e di quelli che di per sé possono causare infiammazione (farmaci antinfiammatori non steroidei , doxiciclina, chinidina).

Trattamento farmacologico comprende gruppi di farmaci ben noti.

Alginati
Un metodo terapeutico patogeneticamente comprovato per ridurre la “tasca acida” e neutralizzare l’acido nell’area della giunzione esofagogastrica nei pazienti con GERD è l’assunzione di alginati, che formano una barriera meccanica che impedisce il reflusso del contenuto dello stomaco nell’esofago. Creando una barriera protettiva sulla superficie del contenuto gastrico, questi farmaci sono in grado di ridurre significativamente e a lungo termine (più di 4,5 ore) la quantità sia di GER acido patologico che di reflusso duodenogastroesofageo debolmente alcalino (DGER), creando così condizioni fisiologiche ottimali Condizioni per il reflusso esofageo. . Inoltre, gli alginati hanno un effetto citoprotettivo e di assorbimento. È stata dimostrata la compatibilità farmacologica degli alginati con i farmaci antisecretori nel trattamento della GERD. Gli alginati vengono assunti 10 ml 3-4 volte al giorno 30-40 minuti dopo i pasti e 1 volta durante la notte fino a quando i sintomi della malattia non vengono persistentemente alleviati, e quindi in modalità "su richiesta" (UDL 1, UUR A).

Antiacidi
Antiacidi (fosfato di alluminio 2,08 g, preparazioni combinate - idrossido di alluminio 3,5 g e idrossido di magnesio 4,0 g sotto forma di sospensione, idrossido di alluminio 400 mg e idrossido di magnesio 400 mg, nonché carbonato di calcio 680 mg e idrossicarbonato di magnesio 80 mg in compresse modulo) viene utilizzato per eliminare i sintomi moderati e rari, in particolare quelli associati al mancato rispetto dello stile di vita raccomandato (LOD 1, LQR A).

Gli antiacidi possono essere utilizzati sia come monoterapia per il raro bruciore di stomaco non accompagnato dallo sviluppo di esofagite, sia in regimi di trattamento complessi per la GERD, poiché sono efficaci nell'eliminare rapidamente i sintomi. Gli antiacidi devono essere assunti a seconda della gravità dei sintomi, solitamente 1,5-2 ore dopo i pasti e durante la notte. Non ci sono dati sufficienti per indicare la possibilità del loro uso continuato (UDD 2, UUR B).

Adsorbenti(smectite diottaedrica) hanno un effetto complesso: in primo luogo, neutralizzano l'acido cloridrico del succo gastrico e, in secondo luogo, danno un pronunciato effetto adsorbente, legando i componenti del contenuto del duodeno (acidi biliari, lisolecitina) e pepsina. Pertanto, la smectite diottaedrica aumenta la resistenza del muco esofageo agli effetti dannosi del reflusso. Gli adsorbenti possono essere utilizzati sia come monoterapia per le manifestazioni cliniche del NERD, sia come parte di una terapia complessa per il GERD, in particolare per il reflusso misto (acido + bile). La smectite diottaedrica viene prescritta 1 bustina (3 g) 3 volte al giorno (UDD 1, UUR A).

Procinetica contribuiscono al ripristino dello stato fisiologico dell'esofago, influenzando i meccanismi patogenetici della GERD, riducendo il numero di PRNPS e migliorando la clearance esofagea stimolando la funzione motoria delle parti sottostanti del tratto digestivo. I procinetici possono essere utilizzati come parte di una terapia complessa per la GERD insieme agli IPP. Il farmaco procinetico itopride cloridrato (50 mg 3 volte al giorno) è un mezzo di trattamento patogenetico della GERD, poiché normalizza la funzione motoria del tratto digestivo superiore (UDL 1, UUR A).

In presenza di manifestazioni sia esofagee che extraesofagee di GERD, sono efficaci PPI - farmaci, sopprimendo l'attività dell'enzima H+, K+-ATPasi, situato sulla membrana apicale della cellula parietale e realizzando l'ultima fase della sintesi dell'acido cloridrico. Gli IPP sono considerati i farmaci più efficaci e sicuri per il trattamento della GERD. Negli studi clinici, gli IPP hanno costantemente dimostrato la massima efficacia nel trattamento dell’esofagite erosiva e nel sollievo dei sintomi associati alla GERD (LOG 1, UUR A).

Una diminuzione della produzione di acido è considerata il principale fattore che promuove la guarigione delle lesioni erosive e ulcerative. In presenza di singole erosioni dell'esofago (stadio A/1 dell'esofagite), la probabilità che guariscano entro 4 settimane di trattamento è elevata, quindi la durata del ciclo principale in questo caso può essere di 4 settimane utilizzando una dose standard di PPI: rabeprazolo 20 mg al giorno (LOD 1, UUR A), o omeprazolo 20 mg 2 volte al giorno, o dexlansoprazolo 60 mg al giorno (UDL 1, UUR A), o pantoprazolo 40 mg al giorno, o esomeprazolo 40 mg al giorno (UDL 1, UUR A). giorno, preferibilmente con un esame endoscopico di controllo.

Se vengono rilevate erosioni multiple dell'esofago (stadi B-C/2-4 dell'esofagite), nonché complicanze della GERD, la durata del trattamento con qualsiasi farmaco del gruppo PPI dovrebbe essere di almeno 8 settimane, poiché in questo caso l'efficacia si può raggiungere il 90-95%.

Se il corso del trattamento per le erosioni esofagee multiple viene irragionevolmente ridotto a 4 settimane, il tasso di guarigione è significativamente inferiore. Inoltre, una riduzione così ingiustificata della durata del trattamento per le forme erosive di GERD può causare una rapida recidiva successiva, nonché lo sviluppo di complicanze. Per i pazienti con sintomi tipici di reflusso che non rispondono adeguatamente alla terapia con PPI alla dose standard una volta al giorno, può essere raccomandata la terapia con PPI due volte al giorno. Va tenuto presente che questo dosaggio non è approvato nelle istruzioni per l'uso di questi farmaci. La durata della terapia di mantenimento dopo la guarigione delle erosioni dovrebbe essere di almeno 16-24 settimane. Se si verificano complicanze del GERD, la terapia di mantenimento deve essere effettuata con PPI anche a dose piena (LOD 1, UUR A).

Gli IPP controllano efficacemente il pH nel terzo inferiore dell'esofago, quindi i sintomi diminuiscono e scompaiono rapidamente nei pazienti sia con esofagite erosiva che con NERD. In assenza di erosioni esofagee, per il trattamento della NERD, può essere prescritto un IPP a metà dose, incluso rabeprazolo alla dose di 10 mg una volta al giorno durante un ciclo di trattamento e somministrazione al bisogno, il che è farmacoeconomicamente giustificato ( UDL 1, UUR A) e anche dexlansoprazolo 30 mg una volta al giorno (UDL 1, UUR A).

Quando si trattano pazienti con GERD, si raccomanda di utilizzare un approccio individuale alla prescrizione della terapia antisecretoria e alla scelta del farmaco, basato su un'analisi approfondita del quadro clinico e dei risultati dell'endoscopia. Innanzitutto vengono analizzati i reclami del paziente, in particolare il bruciore di stomaco (oltre al bruciore di stomaco si possono prendere in considerazione altri sintomi comprovati di GERD). I criteri per valutare i reclami sono la frequenza del loro verificarsi: raramente (1-2 volte a settimana) e spesso (più di 2 volte a settimana), nonché la durata dell'esistenza: breve (meno di 6 mesi) e significativa ( più di 6 mesi). Nel valutare lo stato del paziente e l'anamnesi medica, il sesso maschile e l'età superiore a 50 anni vengono presi in considerazione come fattori di rischio per la recidiva, le indicazioni della presenza di esofagite erosiva durante l'endoscopia in passato e lo stadio dell'esofagite erosiva preesistente sono significativi importanza. Nel valutare lo stato del paziente occorre prestare attenzione anche alla presenza di sovrappeso (BMI>25), obesità (BMI>30) ed ernia iatale. È necessario escludere la presenza di “sintomi ansiosi” (disfagia, calo ponderale, anemia).

È necessario tenere conto delle caratteristiche dei singoli farmaci antisecretori. Pertanto, gli antagonisti dei recettori H2 non dovrebbero essere utilizzati come terapia di prima linea a causa della loro efficacia significativamente inferiore rispetto agli IPP.

A causa dell'elevata costante di dissociazione pKa, il rabeprazolo può accumularsi rapidamente in un gran numero di cellule parietali e portare a un'inibizione rapida e pronunciata della secrezione acida, legando la pompa protonica, che garantisce un'elevata velocità d'azione e un effetto antisecretorio persistente dopo 1 giorno di assumere il farmaco. Le proprietà farmacocinetiche del rabeprazolo determinano l’efficace sollievo del bruciore diurno e il controllo del bruciore notturno fin dal primo giorno di terapia, un alto tasso di guarigione delle erosioni esofagee e il mantenimento della remissione a lungo termine della GERD, anche quando si utilizza il farmaco in un “ modalità “on demand” (UDL 1, UUR A).

Il dexlansoprazolo è l'unico IPP a rilascio modificato. La sua capsula contiene due tipi di granuli che rilasciano il principio attivo a seconda del pH in diverse parti dell'intestino tenue: il rilascio inizia nella sua parte superiore 1-2 ore dopo l'assunzione del farmaco e continua nella parte distale dopo 4-5 ore. Il doppio rilascio ritardato del principio attivo consente di prolungarne l'azione e aiuta a ridurre la secrezione di acido cloridrico per un lungo periodo di tempo. Il prolungamento dell’effetto del dexlansoprazolo fornisce un controllo efficace dei sintomi notturni della GERD (LOI 1, LUR A).

In generale, gli IPP hanno una bassa incidenza di effetti collaterali (meno del 2%), che possono includere diarrea, mal di testa e nausea. Il rabeprazolo è caratterizzato da un elevato livello di sicurezza in termini di frequenza degli effetti collaterali e tollerabilità e il suo metabolismo dipende in minima parte dal sistema del citocromo P450 (UDL 1, URL A). Quando si prescrivono IPP in dosi elevate per un lungo periodo, la possibilità di sviluppare effetti collaterali come l'osteoporosi (sebbene l'uso di IPP non debba essere considerato un fattore di rischio indipendente e indipendente per lo sviluppo dell'osteoporosi), proliferazione batterica, infezione da Clostridium dificile e polmonite, in pazienti appartenenti a gruppi a rischio, principalmente di età superiore a 65 anni. Per il trattamento a lungo termine, gli IPP possono essere utilizzati su richiesta e in cicli intermittenti.

La decisione sulla durata della terapia di mantenimento per la MRGE deve essere presa individualmente, tenendo conto dello stadio dell'esofagite, delle complicanze esistenti, dell'età del paziente e del costo e della sicurezza del trattamento con PPI. In caso di GERD, non è necessario determinare l'infezione da H. pylori e tanto meno la sua eradicazione, tuttavia, la presenza dell'infezione da H. pylori dovrebbe essere stabilita e la sua eradicazione effettuata quando si prescrive una terapia con IPP per un lungo periodo.

Non è stato dimostrato che il trattamento con IPP possa portare ad una diminuzione dell’efficacia di clopidogrel se usati insieme.
Va sottolineato in particolare che il miglioramento sintomatico con la terapia con PPI può essere osservato anche in altre malattie, comprese le neoplasie gastriche, per cui è necessario escludere tali malattie.

La più alta percentuale di trattamento efficace delle riacutizzazioni del GERD e del mantenimento della remissione si ottiene con l’uso combinato di IPP, procinetici, alginati/antiacidi/adsorbenti. Per alleviare rapidamente il bruciore di stomaco nei pazienti con GERD, così come nei pazienti che manifestano periodicamente sintomi di reflusso durante la terapia con PPI, può essere raccomandato l'assunzione di preparati a base di acido alginico, mentre le proprietà farmacocinetiche degli IPP non si deteriorano e non influenzano il tasso di formazione ed efficacia barriera protettiva in alginato (UDD 1, UUR A).

Quando si tratta la GERD nelle donne in gravidanza, è necessaria la selezione individuale della terapia, tenendo conto del potenziale danno. Le raccomandazioni per i cambiamenti dello stile di vita e le regole per l'assunzione di farmaci contenenti alginati se clinicamente necessario e dopo aver consultato un medico possono essere considerate universali. Grazie alla comprovata efficacia e sicurezza in tutti i trimestri di gravidanza, gli alginati sono i farmaci di scelta per il trattamento del bruciore di stomaco nelle donne in gravidanza (UDL 1, UUR A). Poiché questi farmaci non hanno quasi alcun effetto collaterale, possono essere consigliati non solo alle donne incinte, ma anche alle donne che allattano e alle persone praticamente sane con occasionali bruciori di stomaco.

Nelle forme complicate di GERD è possibile effettuare brevi cicli di terapia utilizzando forme di IPP per somministrazione endovenosa, i cui vantaggi sono il rapido raggiungimento dell'effetto antisecretorio e una maggiore concentrazione del farmaco nel sangue.

Come notato in precedenza, la GERD è solitamente caratterizzata da un decorso cronico e recidivante. I pazienti i cui sintomi clinici della malattia non sono accompagnati dallo sviluppo di esofagite devono assumere farmaci in modalità "pro re nata" - "su richiesta". Tuttavia, nei pazienti affetti da esofagite erosivo-ulcerativa con questo regime terapeutico di mantenimento esiste un rischio elevato (80-90%) di sviluppare una recidiva della malattia entro un anno. La probabilità di recidive aumenta nei casi di resistenza degli stadi iniziali dell'esofagite alla terapia con farmaci antisecretori, nonché quando viene rilevata una bassa pressione del LES.

I pazienti con GERD devono essere sotto osservazione clinica attiva con esami di controllo, che vengono effettuati almeno una volta all'anno (Appendice n. 1). Se si verificano complicazioni, tali pazienti devono essere esaminati 2 volte l'anno, compreso l'esame endoscopico e morfologico.

Il termine “GERD refrattario” viene utilizzato in caso di guarigione incompleta della mucosa esofagea e/o persistenza dei sintomi tipici del GERD dopo un ciclo completo (4-8 settimane) di trattamento con PPI ad una dose standard (una volta al giorno).

La ragione più comune per una diminuzione dell’efficacia della terapia è l’insufficiente aderenza dei pazienti al trattamento, vale a dire il mancato rispetto delle raccomandazioni per i cambiamenti dello stile di vita e delle regole per l’assunzione degli IPP. Per i rappresentanti di questo gruppo di farmaci, è indicato un aumento dell'attività se assunti al mattino 30 minuti prima dei pasti. Va tenuto presente che, secondo le istruzioni per l'uso del rabeprazolo, né l'ora del giorno né l'assunzione di cibo influiscono sulla sua attività.

Il rispetto (o il mancato rispetto) delle raccomandazioni prescritte dal medico è influenzato principalmente dalla presenza e dalla gravità dei sintomi, dalla conoscenza delle basi della patogenesi della malattia, dalla terapia concomitante, dal gusto e dalla consistenza del farmaco assunto, dagli effetti collaterali , età, condizione socio-economica e motivazione del paziente. Naturalmente, il rispetto delle raccomandazioni del medico, comprese quelle relative alla dieta e alla normalizzazione del peso corporeo, dovrebbe essere considerato la base per il successo del trattamento. Le ragioni dell'inefficacia della terapia sono spesso anche l'errata prescrizione degli IPP, il mancato rispetto del loro dosaggio e dei tempi di terapia.

Un fattore di rischio per lo sviluppo della GERD refrattaria è il polimorfismo genetico del CYP2C19. Il rischio di sviluppare refrattarietà alla terapia con PPI è maggiore nei metabolizzatori estensivi del CYP2C19 rispetto ai metabolizzatori lenti. Il polimorfismo genetico del CYP2C19 influenza la farmacocinetica e la farmacodinamica degli IPP, causando differenze nella gravità della loro azione antisecretoria e nell'efficacia clinica nella GERD, con pronunciate differenze interindividuali e interetniche. Nella popolazione europea esiste un'elevata prevalenza del polimorfismo genetico CYP2C19 con una predominanza di metabolizzatori rapidi - oltre il 70%. Allo stesso tempo, i metabolizzatori veloci hanno un tasso inferiore di guarigione delle erosioni del muco esofageo e un tasso più elevato di recidiva di GERD durante la terapia, a causa della clearance più rapida, delle basse concentrazioni plasmatiche e di un possibile effetto antisecretorio insufficiente dovuto alle peculiarità del metabolismo degli IPP.

Attualmente viene identificato un altro tipo di metabolizzatore per l’isoenzima CYP2C19, chiamato “ultraveloce”, che può verificarsi spesso nella popolazione europea. In metabolizzatori di questo tipo, il metabolismo dei farmaci scomposti dall'isoenzima CYP2C19 avviene in modo particolarmente rapido, di cui bisogna tener conto quando si valuta la loro efficacia.

Un regime di dosaggio degli IPP basato sul genotipo CYP2C19 può rappresentare una strategia terapeutica per superare l’insufficiente inibizione dell’acido gastrico nei pazienti con GERD refrattario. Il rabeprazolo è stato proposto come un PPI meno influenzato dal genotipo CYP2C19, poiché viene metabolizzato principalmente come risultato di un processo non enzimatico. (UDD 2, UUR B). Nel trattamento di alcuni di questi pazienti è necessario l'uso di farmaci antisecretori ad alte dosi, da verificare mediante pHmetria 24 ore.

Il momento di assunzione di alcuni IPP è importante perché ha un impatto significativo sulla loro efficacia. Pertanto, dopo aver assunto omeprazolo e lansoprazolo prima di colazione, è molto più facile controllare il livello del pH gastrico che dopo averli assunti senza successivo apporto di cibo. Il dexlansoprazolo può essere assunto in qualsiasi momento della giornata, indipendentemente dai pasti (UDL 2, UUR B).

Le ragioni dell'inefficacia degli inibitori della secrezione di acido cloridrico possono essere la presenza di reflusso debolmente acido, così come la predominanza del contenuto duodenale nel reflusso con un ambiente prevalentemente alcalino, quando a seguito dell'azione si verificano bruciore di stomaco e altri sintomi di GERD dei componenti della bile e degli enzimi pancreatici sul muco esofageo. Il reflusso è prevalentemente di natura acida nel 50% dei pazienti con GERD, di natura acida con una componente biliare nel 39,7% e il reflusso biliare si verifica nel 10,3% dei pazienti. I componenti del contenuto del duodeno che causano danni al muco esofageo sono gli acidi biliari, la lisolecitina e la tripsina. L'effetto degli acidi biliari, che apparentemente svolgono un ruolo importante nella patogenesi del danno al muco esofageo nella DGER, è stato studiato molto bene.

In caso di reflusso misto (acido con componente biliare), l'effetto clinico dell'IPP è dovuto non solo alla soppressione della produzione acida stessa, ma anche ad una diminuzione del volume totale della secrezione gastrica, che porta ad una diminuzione del volume di reflusso. Tuttavia, in questo caso non è indicato aumentare le dosi di PPI per alleviare i sintomi.

In caso di DGER possono essere prescritti i seguenti farmaci in varie combinazioni (anche con IPP): adsorbenti, alginati, antiacidi, procinetici, acido ursodesossicolico. Nel reflusso misto/biliare, gli adsorbenti (smectite diottaedrica) vengono utilizzati non solo per neutralizzare l'acido cloridrico, ma anche per adsorbire gli acidi biliari e la lisolecitina, nonché per aumentare la resistenza della CO all'azione di fattori aggressivi dannosi.

La secrezione di mucine nel muco nella GERD diminuisce a seconda della gravità dell'esofagite, che è un ulteriore fattore che predispone allo sviluppo dell'esofagite erosiva nel contesto della GER in corso. Il duplice meccanismo d'azione del rabeprazolo - soppressione acida insieme a proprietà citoprotettive: stimolazione della secrezione di mucine e aumento della loro concentrazione nel muco esofageo - costituisce i suoi ulteriori vantaggi nel trattamento della GERD (LOG 4, URL C).

Se il trattamento dei pazienti con GERD entro 4 settimane è inefficace, la presenza di GERD deve essere confermata utilizzando un metodo di ricerca oggettivo: l'impedenziometria del pH nelle 24 ore. Nei pazienti con sintomi persistenti, nei quali non viene rilevato un reflusso patologico durante l'esecuzione delle misurazioni dell'impedenza del pH e non esiste alcuna correlazione tra il reflusso e l'insorgenza dei sintomi, molto probabilmente non è presente GERD, ma il cosiddetto "bruciore di stomaco funzionale".

Chirurgia

Il trattamento chirurgico antireflusso è considerato indicato per il decorso complicato della malattia (sanguinamenti ripetuti, stenosi peptica dell'esofago, sviluppo dell'esofago di Barrett con displasia epiteliale di alto grado, dimostrato da due morfologi, polmonite ab ingestis frequente). In alcuni casi, se il paziente, per un motivo obiettivo o soggettivo, non può sottoporsi a una terapia conservativa per la MRGE, si dovrebbe prendere in considerazione il trattamento chirurgico per il suo decorso senza complicazioni. La chirurgia può essere più efficace in quei pazienti con GERD che presentano manifestazioni tipiche della malattia e che sono anche trattati efficacemente con IPP. Se il PPI è inefficace, così come in presenza di manifestazioni extraesofagee, il trattamento chirurgico sarà meno efficace.

La questione del trattamento chirurgico dovrebbe essere valutata insieme a un chirurgo esperto in questo campo se tutte le misure per normalizzare lo stile di vita sono state completate, la presenza di reflusso gastroesofageo patologico è stata dimostrata mediante misurazioni dell'impedenza del pH e l'assenza di disturbi pronunciati nella peristalsi del l'esofago toracico è stato dimostrato utilizzando la manometria.

Gestione dei pazienti con esofago di Barrett

La necessità di un monitoraggio clinico attivo dei pazienti con esofago di Barrett è dovuta al fatto che in caso di diagnosi precoce della displasia epiteliale è possibile prevenire lo sviluppo di PCA. La verifica della diagnosi dell'esofago di Barrett e la determinazione del grado di displasia vengono effettuate mediante esame istologico. Se viene rilevata una displasia di basso grado è necessario prescrivere un IPP e ripetere l'esame istologico dopo 3 mesi. Se la displasia di basso grado persiste, si raccomanda ai pazienti di continuare ad assumere IPP in modo continuativo a dose piena e di sottoporsi ad esame istologico dopo 3 e 6 mesi, quindi l'esame istologico viene eseguito annualmente. Se viene rilevata una displasia di alto grado, è necessario prescrivere un IPP in doppia dose con una valutazione parallela dei risultati dell'esame istologico e successiva decisione sul metodo di trattamento del paziente: endoscopico o chirurgico. Algoritmi più dettagliati per la gestione dei pazienti con esofago di Barrett sono presentati in speciali linee guida cliniche.

Conclusione

Queste raccomandazioni cliniche sono destinate ai medici di base, ai medici di base (medici di famiglia), ai gastroenterologi, ai chirurghi, agli endoscopisti, ai dirigenti sanitari e agli operatori sanitari con formazione medica secondaria.

Il trattamento conservativo dei pazienti con GERD può essere effettuato in regime ambulatoriale con la partecipazione di un gastroenterologo. Il trattamento ospedaliero viene effettuato in regime ospedaliero diurno o 24 ore su 24 in reparti specializzati di gastroenterologia e terapia in presenza di letti gastroenterologi specializzati e di uno specialista che ha subito una riqualificazione professionale nella specialità “gastroenterologia”.

Il rispetto delle raccomandazioni cliniche può avere un impatto positivo sulla qualità dell'assistenza medica per i pazienti con GERD e sulla prevenzione delle complicanze, in particolare se vengono rispettati i periodi di trattamento necessari e viene effettuato un monitoraggio ambulatoriale attivo dei relativi gruppi di pazienti. Gli autori sperano che questo manuale possa aiutare i medici e i manager sanitari a realizzare questi obiettivi.

Informazione

Fonti e letteratura

Raccomandazioni cliniche dell'Associazione Gastroenterologica Russa
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Informazione

Elenco degli autori:
V.T Ivashkin 1, I.V Maev 2, A.S. Trukhmanov 1, E.K. Baranskaya 1, O.B. Dronova 3, O.V. Zairatyants 2, R.G. Sayfutdinov 4, A.A. Sheptulin 1, T.L. Lapina 1, S.S. Pirogov 5, Yu.A. Kucheryavyi 2, O.A. Storonova 1, D.N. Andreev 2

1 Istituto educativo autonomo dello stato federale di istruzione superiore “Prima università medica statale di Mosca che porta il nome. LORO. Sechenov" (Università Sechenov) Ministero della Sanità della Russia, Mosca, Federazione Russa

2 Istituto di istruzione superiore di bilancio dello Stato federale “Università statale di medicina e odontoiatria di Mosca dal nome. A.I. Evdokimov" del Ministero della Salute della Russia, Mosca, Federazione Russa

3 Istituto di istruzione superiore di bilancio dello Stato federale "Università medica statale di Orenburg" del Ministero della sanità russo, Orenburg, Federazione Russa

4 Accademia medica statale di Kazan - filiale dell'istituto educativo di bilancio dello Stato federale per l'istruzione professionale continua "Accademia medica russa di formazione professionale continua" del Ministero della sanità russo, Kazan, Federazione Russa

Tabella 1

Livelli di evidenza (Centro di Oxford per la medicina basata sull'evidenza)

Livello	Test diagnostico	Studio terapeutico
1a	Revisione sistematica degli studi diagnostici omogenei di livello 1	Revisione sistematica di studi randomizzati omogenei
1b	Studio di coorte di validazione con qualità gold standard	RCT singolo (con CI stretto)
1 secondo	La specificità o sensibilità è così elevata che un risultato positivo o negativo consente di escludere/stabilire la diagnosi	Studio Tutto o niente
2a	Revisione sistematica di studi diagnostici omogenei >2 livelli	Revisione sistematica di studi di coorte (omogenei).
2b	Studio esplorativo di coorte con qualità gold standard	Studio di coorte separato (compresi studi randomizzati di bassa qualità; ad es.<80% пациентов, прошедших контрольное наблюдение)
2s	NO	Ricerca sui risultati; studi ambientali
3a	Revisione sistematica di studi omogenei di livello 3b e superiore	Revisione sistematica di studi caso-controllo omogenei
3b	Uno studio con reclutamento incoerente o senza condurre uno studio gold standard in tutte le materie	Studio caso-controllo singolo
4	Studio caso-controllo o studio con gold standard di scarsa qualità o non indipendente	Serie di casi (e studi di coorte o studi caso-controllo di bassa qualità)
5	Opinione di esperti senza un'attenta valutazione critica o basata sulla fisiologia, su studi su animali da laboratorio o sullo sviluppo di "principi primi"	Opinione di esperti senza un'attenta valutazione critica, studi su animali da laboratorio o sviluppo di "principi primi"

Convegni. RCT: studi clinici randomizzati; CI: intervallo di confidenza.

Tavolo 2

Queste bozze di raccomandazioni sono state esaminate da esperti indipendenti a cui è stato chiesto di commentare principalmente la misura in cui l'interpretazione delle prove alla base delle raccomandazioni è comprensibile. Sono pervenuti i commenti dei medici ambulatoriali, che sono stati attentamente sistematizzati e discussi nelle riunioni dei gruppi di esperti.

Le ultime modifiche a queste raccomandazioni sono state presentate per la discussione nell'ambito della ventiduesima Settimana della Gastroenterologia della Russia Unita (03.10.2016-05.10.2016). La bozza delle linee guida è stata rivista da esperti indipendenti e medici ambulatoriali. Per la revisione finale e il controllo di qualità, le raccomandazioni sono state rianalizzate dai membri del gruppo di esperti, che hanno concluso che tutti i commenti e le osservazioni sono stati presi in considerazione e che il rischio di errori sistematici nello sviluppo delle raccomandazioni è stato ridotto al minimo.

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Mosca 2014

Accademico dell'Accademia russa delle scienze V.T. Ivashkin*, membro corrispondente della RAS I.V. Maev**, professore A.S. Trukhmanov*, il professor E.K. Baranskaya*, professore O.B. Dronova***, professore O.V. Zairatyants", il professor V.D. Pasechnikov", il professor R.G. Sayfutdinov "", Professor A.A. Sheptulin*, professore associato Yu.A. Curly**, Professore Associato T.L. Lapina*, Ph.D. O.A. Storonova*, V.O. Kaibysheva*

*Dipartimento e Clinica di Propedeutica delle Malattie Interne, Gastroenterologia ed Epatologia da cui prende il nome. V.Kh. Vasilenko Prima università medica statale di Mosca che prende il nome. LORO. Sechenov;

**Dipartimento di Propedeutica delle Malattie Interne e Gastroenterologia, Università Statale di Medicina e Odontoiatria di Mosca dal nome. A.I. Evdokimov;

***Dipartimento di Chirurgia, Facoltà di Formazione Post-Laurea, Accademia Medica Statale di Orenburg,

"Dipartimento di Anatomia Patologica dell'Università statale di medicina e odontoiatria di Mosca intitolato ad A.I. Evdokimov,

"Dipartimento di Terapia con un Corso di Dietetica, Università Statale di Medicina di Stavropol,

"" Dipartimento di Terapia dell'Accademia Medica Statale di Kazan.

introduzione
Definizione
Epidemiologia
Principali fattori della patogenesi
Quadro clinico
Manifestazioni extraesofagee della malattia
Complicazioni
Diagnosi per fasi della malattia da reflusso gastroesofageo
In un contesto clinico
In ambiente ospedaliero
Trattamento
Gestione dei pazienti con esofago di Barrett
Conclusione

Elenco delle abbreviazioni

introduzione

L'Associazione Gastroenterologica Russa (RGA) continua a preparare progetti di linee guida cliniche nazionali contenenti standard per la diagnosi e il trattamento delle principali malattie dell'apparato digerente. Sono state discusse e pubblicate raccomandazioni su ulcera peptica, gastrite cronica, dispepsia funzionale, morbo di Crohn e colite ulcerosa, pancreatite cronica ed epatite autoimmune. Il lavoro continua a fornire altre raccomandazioni su una vasta gamma di malattie dell'apparato digerente.

Queste raccomandazioni per la diagnosi e il trattamento della malattia da reflusso gastroesofageo vengono presentate perché, nonostante gli indubbi successi, esiste ancora la necessità di introdurre standard moderni per la gestione dei pazienti affetti da questa malattia. La rilevanza del problema del GERD è determinata da una serie di circostanze. Studi epidemiologici degli ultimi anni hanno dimostrato che, in termini di prevalenza, la GERD occupa una posizione di primo piano tra le altre malattie gastroenterologiche. Il bruciore di stomaco, il sintomo principale della GERD, viene rilevato nel 20-40% della popolazione dei paesi sviluppati.

In Russia, la prevalenza della GERD è del 18-46% [Ivashkin V.T., Maev I.V., Trukhmanov A.S., 2011]. La rilevanza del GERD è anche dovuta al fatto che porta ad una significativa diminuzione della qualità di vita del paziente, soprattutto con sintomi notturni, comparsa di sintomi extraesofagei (dolore toracico, tosse persistente) e rischio di complicanze come sanguinamento da ulcere ed erosioni, lo sviluppo di stenosi peptiche e, ciò che causa la maggiore preoccupazione, l'adenocarcinoma dell'esofago sullo sfondo dell'esofago di Barrett. Alcune difficoltà sorgono nel trattamento dei pazienti con GERD. Se il tempo medio di guarigione per le ulcere duodenali è di 3-4 settimane, per le ulcere gastriche - 4-6 settimane, il tempo di guarigione per le erosioni esofagee in molti pazienti può raggiungere 8-12 settimane. Allo stesso tempo, alcuni pazienti sono refrattari all'assunzione di farmaci antisecretori. La sospensione dei farmaci è accompagnata nel 60-70% dei pazienti da un rapido sviluppo (entro i primi 3 mesi) di recidiva della malattia. La recidiva dell'esofagite erosiva è il principale fattore di rischio per lo sviluppo dell'esofago di Barrett, pertanto è estremamente importante stabilire i fattori di rischio per la recidiva.

Lo scopo di queste raccomandazioni era quello di presentare linee guida strategiche e tattiche uniformi riguardanti diagnosi adeguate, tattiche di gestione e regimi farmacoterapeutici razionali basati sui principi della medicina basata sull’evidenza.

Linee guida cliniche “Malattia da reflusso gastroesofageo. Raccomandazioni per la diagnosi e il trattamento" contengono le informazioni più aggiornate sulla fisiologia patologica, sul quadro clinico e sui principi della diagnosi del GERD. Presentano i dati più recenti sugli approcci al trattamento dei pazienti con GERD, tenendo conto dei moderni progressi in farmacologia. Destinato ai medici di medicina generale, ai gastroenterologi, agli endoscopisti, agli specialisti delle specialità affini e ai responsabili delle autorità sanitarie.

Definizione

La malattia da reflusso gastroesofageo è una malattia cronica ricorrente causata da una violazione della funzione motoria di evacuazione degli organi della zona gastroesofagea e caratterizzata da reflusso spontaneo o ripetuto regolarmente di contenuto gastrico o duodenale nell'esofago, che porta a danni all'esofago distale con sviluppo di disturbi funzionali e/o alterazioni degenerative in esso epitelio squamoso stratificato non cheratinizzante, esofagite semplice (catarrale), erosiva o ulcerativa (esofagite da reflusso), e in alcuni pazienti nel tempo - metaplasia delle cellule colonnari (ghiandolari) (esofago di Barrett ).

L’esofagite erosiva e la malattia da reflusso non erosiva (NERD) dovrebbero essere considerate due forme di malattia da reflusso gastroesofageo. Una riunione di consenso di esperti sul problema del NERD a Vevey (Svizzera, 2007) ha approvato la seguente definizione di NERD: “NERD è una sottocategoria di GERD caratterizzata dalla presenza di sintomi causati dal reflusso [gastroesofageo] e dalla riduzione della qualità della vita senza erosioni/danni alla mucosa esofagea rilevati durante l'esame endoscopico di routine e in assenza di terapia antisecretoria al momento. La diagnosi di NERD può essere confermata da test antidroga con trattamento antisecretorio, rilevamento di reflusso patologico [gastroesofageo] o identificazione di sintomi specifici durante nuovi metodi di esame endoscopico [high-tech]”. In alcuni pazienti con NERD, quando si utilizzano le ultime tecnologie endoscopiche (ingrandimento ad alta risoluzione, endoscopia a spettro ristretto), vengono rilevati segni di esofagite. Questi pazienti meritano un esame e un trattamento completi, proprio come i pazienti con esofagite erosiva.

Il NERD dovrebbe essere differenziato dal bruciore di stomaco funzionale, che implica l'assenza di reflusso gastroesofageo patologico. I pazienti con pirosi funzionale rappresentano un gruppo eterogeneo molto piccolo con diversi meccanismi di sviluppo dei sintomi. I test antidroga che utilizzano farmaci antisecretori non possono essere considerati specifici, ma il loro risultato negativo dimostra un'alta probabilità dell'assenza di malattia da reflusso gastroesofageo. L'esofago di Barrett è la comparsa di epitelio metaplastico colonnare (ghiandolare) nella mucosa dell'esofago distale, che in alcuni casi aumenta il rischio di sviluppare adenocarcinoma esofageo (AEC).

Epidemiologia

La prevalenza della GERD tra gli adulti arriva fino al 40%. Studi epidemiologici approfonditi indicano che il 40% delle persone soffre costantemente (con frequenza variabile) di bruciore di stomaco, il sintomo principale della GERD. In generale, la prevalenza della GERD in Russia tra la popolazione adulta è del 40-60% e l'esofagite si riscontra nel 45-80% delle persone con GERD. Nella popolazione generale la prevalenza dell'esofagite è stimata al 5-6%; allo stesso tempo, il 65-90% dei pazienti presenta un'esofagite lieve e moderata e il 10-35% presenta un'esofagite grave.

L'incidenza dell'esofagite grave nella popolazione generale è di 5 casi ogni 100.000 abitanti all'anno. La prevalenza dell'esofago di Barrett tra gli individui affetti da esofagite si avvicina all'8%, con un range compreso tra il 5 e il 30%. Negli ultimi decenni si è verificato un aumento dell'incidenza dell'ACP, che si sviluppa sullo sfondo della progressione dei cambiamenti displastici nell'epitelio metaplastico di tipo intestinale della mucosa dell'esofago distale. L'ACP e la displasia di alto grado si sviluppano nello 0,4-0,6% dei pazienti con esofago di Barrett con metaplasia intestinale all'anno. L'ACP si sviluppa nello 0,5% dei pazienti con displasia epiteliale di basso grado, nel 6% all'anno con displasia di alto grado e in meno dello 0,1% senza displasia.

La formazione di strutture esofagee è stata osservata nel 7-23% dei pazienti con esofagite erosivo-ulcerativa e il sanguinamento si è verificato nel 2% dei pazienti. Tra le persone di età superiore agli 80 anni con sanguinamento gastrointestinale, erosioni e ulcere dell'esofago sono state la causa nel 21% dei casi, tra i pazienti in terapia intensiva sottoposti a intervento chirurgico nel 25% dei casi.

Principali fattori della patogenesi

La malattia da reflusso gastroesofageo è considerata parte integrante del gruppo delle malattie acido-dipendenti, poiché l'acido cloridrico gastrico è il principale fattore dannoso nello sviluppo dei sintomi clinici e delle manifestazioni morfologiche della GERD. Va ricordato, tuttavia, che il reflusso patologico riflette l'insufficienza dello sfintere esofageo inferiore, cioè la GERD è una malattia con una violazione iniziale della funzione motoria dell'apparato digerente.

Il fattore chiave nella patogenesi della GERD è la frequenza patologicamente elevata e/o la durata degli episodi di reflusso del contenuto dello stomaco nell'esofago. Questa disfunzione in un'ampia percentuale di pazienti è accompagnata da un significativo rallentamento nel ripristino del pH nell'esofago distale dopo ogni episodio di reflusso. La ridotta clearance esofagea si sviluppa come risultato di una combinazione di due fattori: indebolimento della peristalsi dell'esofago toracico e diminuzione della secrezione salivare. Un aumento significativo della secrezione di acido cloridrico dallo stomaco (come, ad esempio, nella sindrome di Zollinger-Ellison) aumenta significativamente il rischio di GERD.

Gli episodi di reflusso si sviluppano a causa del tono significativamente indebolito dello sfintere esofageo inferiore (LES), che non è in grado di svolgere una funzione di barriera in relazione al flusso retrogrado del contenuto gastrico. I pazienti con GERD con esofagite erosiva grave o una grande ernia iatale (HH) sperimentano periodi prolungati di bassa pressione del LES (inferiore a 5 mmHg).

Nella stragrande maggioranza dei pazienti con GERD, gli episodi di reflusso si verificano principalmente durante i cosiddetti rilassamenti transitori dello sfintere esofageo inferiore (TELS). Durante i rilassamenti transitori dello sfintere esofageo inferiore, la barriera antireflusso tra stomaco ed esofago scompare solitamente per 10-15 secondi. I PRNPS si verificano indipendentemente dall'atto della deglutizione. Nei pazienti con malattia da reflusso non erosiva, così come con esofagite erosiva moderatamente grave, che insieme costituiscono la stragrande maggioranza dei pazienti con GERD, il rilassamento transitorio del LES può essere la causa di episodi di reflusso in quasi l'85% dei casi.

Si ritiene che il PRNPS, il principale meccanismo di reflusso, operi attraverso gli stessi percorsi dal nucleo dorsale del vago (nucleo dorsale e nucleo ambiguo) che mediano la peristalsi esofagea e il rilassamento del LES nell'individuo sano. I meccanorecettori situati nella parte superiore dello stomaco rispondono allo stiramento della parete dell'organo e inviano segnali al rombencefalo lungo le fibre afferenti del nervo vago. In quei centri del rombencefalo che percepiscono questi segnali, avviene la formazione di programmi motori strutturati del PRNPS, che raggiungono lo sfintere esofageo inferiore lungo le vie discendenti. Le vie efferenti passano attraverso il nervo vago, dove l'ossido nitrico (NO) è un neurotrasmettitore postgangliare. Questo processo è significativamente influenzato dai centri superiori, per cui, ad esempio, il PRNPS viene bloccato durante il sonno profondo o l'anestesia generale. La contrazione della crura del diaframma è controllata dal centro respiratorio nel tronco cerebrale e dal nucleo del nervo frenico. La crura del diaframma riceve innervazione dai nervi frenici destro e sinistro attraverso i recettori N-colinergici. Un aumento della pressione intra-addominale causato dalla normale attività fisica di una persona durante il giorno, quando coincide nel tempo con il rilassamento transitorio del LES, aumenta significativamente la probabilità di reflusso acido.

Attualmente, nella comprensione del meccanismo del reflusso gastroesofageo, si dovrebbe essere guidati dal paradigma dell'influenza reciproca dei rilassamenti transitori dello sfintere esofageo inferiore e delle conseguenze della destrutturazione della giunzione esofagogastrica. La debolezza della crura del diaframma porta ad un ritardo nell'inizio dell'azione o ad una significativa degradazione dell'effettivo effetto compressivo della contrazione diaframmatica sullo sfintere esofageo inferiore. L'ernia iatale, a seconda delle sue dimensioni e struttura, ha un effetto meccanico sul LES: peggiora la funzione antireflusso durante il PRNPS e/o riduce la componente tonica vera e propria dello sfintere. La conseguenza più importante della destrutturazione della zona della giunzione esofagogastrica è il reflusso di volumi relativamente grandi di contenuto liquido dallo stomaco nell'esofago durante il periodo di PRNPS. I processi che portano alla destrutturazione della zona di giunzione esofagogastrica non sono stati completamente decifrati, anche se è ovvio che debbano essere associati alla debolezza delle strutture del tessuto connettivo.

In un numero significativo di pazienti, episodi di GER si sviluppano con livelli normali di pressione del LES. Il meccanismo del GER è associato ad un elevato gradiente pressorio tra stomaco ed esofago, dovuto a vari motivi: in alcuni pazienti si osserva una violazione dell'evacuazione del contenuto, in un'altra parte si ha un'elevata pressione residua dovuta alla diffusione del il gradiente di pressione dal duodeno. In questi casi il GER si sviluppa a causa dell’incapacità dei meccanismi otturatori di contrastare l’elevato gradiente pressorio nello stomaco. Inoltre, in alcuni pazienti, a causa di disturbi della funzione motoria dello stomaco, il cibo non si mescola bene con il suo contenuto e si forma un “lago” di acido vicino al cardias. Questo meccanismo gioca un ruolo nella comparsa del reflusso postprandiale.

Quadro clinico

Manifestazioni esofagee

Il tipico complesso di sintomi del reflusso - bruciore di stomaco, eruttazione, rigurgito, passaggio doloroso e difficile del cibo - sono dolorosi per i pazienti, peggiorano significativamente la loro qualità di vita e influiscono negativamente sulle loro prestazioni. La qualità della vita dei pazienti con GERD, nei quali si osservano i sintomi clinici della malattia durante la notte, è particolarmente ridotta in modo significativo.

Il bruciore di stomaco è il sintomo più caratteristico, si manifesta nell'83% dei pazienti e si manifesta a causa del contatto prolungato con sostanze acide (pH< 4) желудочного содержимого со слизистой пищевода. Типичным для данного симптома считается усиление при погрешностях в диете, приеме алкоголя, газированных напитков, физическом напряжении, наклонах и в горизонтальном положении. Интенсивность и частота изжоги (как дневной, так и ночной) прямо зависит от показателей индекса массы тела, что соответствует предрасположенности людей с избыточным весом к гастроэзофагеальному рефлюксу.

L'eruttazione, uno dei principali sintomi della GERD, è abbastanza comune e si riscontra nel 52% dei pazienti. L’eruttazione di solito peggiora dopo aver mangiato o bevuto bevande gassate.

Il rigurgito del cibo, osservato in alcuni pazienti con GERD, aumenta con lo sforzo fisico e in posizioni che favoriscono il rigurgito. Disfagia e odinofagia si osservano nel 19% dei pazienti con GERD. Una caratteristica di questi sintomi è la loro natura intermittente. La loro insorgenza si basa sulla discinesia ipermotoria dell'esofago, che interrompe la sua funzione peristaltica, e la causa dell'odinofagia può anche essere un danno erosivo e ulcerativo alla mucosa. La comparsa di una disfagia più persistente e una contemporanea diminuzione del bruciore di stomaco possono indicare la formazione di una stenosi esofagea.

Nei pazienti con ernia iatale, uno dei sintomi caratteristici è il dolore nella regione epigastrica, che appare nella proiezione del processo xifoideo subito dopo aver mangiato e si intensifica quando ci si piega, si sollevano pesi, dopo di che si verifica il bruciore di stomaco.

Altri sintomi di GERD includono una sensazione di nodo alla gola durante la deglutizione, dolore alla mascella inferiore e una sensazione di bruciore alla lingua.

Il dolore toracico si verifica nei pazienti con GERD a causa della discinesia ipermotoria dell'esofago (esofagospasmo secondario), che può essere causato da un difetto nel sistema di trasmissione inibitorio - l'ossido nitrico. Il punto scatenante per l'insorgenza dell'esofagospasmo e, di conseguenza, del dolore, tuttavia, è sempre il reflusso gastroesofageo patologico (cioè prolungato).

Manifestazioni extraesofagee della malattia

Le manifestazioni extraesofagee della malattia includono:

sindrome broncopolmonare;

sindrome otorinolaringoiatrica;

sindrome dentale;

sindrome cardiaca;

sindrome anemica;

La varietà di sintomi e sindromi porta nella pratica a numerosi errori diagnostici quando il GERD viene confuso con angina, polmonite o anemia. Il quadro clinico di questa malattia cronica è polimorfico, con molte “maschere” di altre malattie.

Le manifestazioni broncopolmonari comprendono tosse, bronchite frequente, polmonite, asma bronchiale e fibrosi polmonare. Numerosi studi nazionali ed esteri hanno dimostrato un aumento del rischio di asma bronchiale, nonché la gravità del suo decorso, nei pazienti con GERD. Il reflusso gastroesofageo viene rilevato nel 30-90% dei pazienti con asma bronchiale, predisponendo al suo decorso più grave. Le ragioni per lo sviluppo dell'ostruzione bronchiale nella GERD sono: 1) riflesso vago-vagale, 2) microaspirazione.

Le manifestazioni broncopolmonari possono essere l'unico segno clinico di reflusso gastroesofageo e causare un'efficacia insufficiente del trattamento dell'asma bronchiale. Al contrario, l'inclusione nella terapia complessa dei farmaci prescritti per la MRGE in questi casi aumenta l'efficacia del trattamento dell'asma bronchiale.

Mal di gola, raucedine o addirittura perdita della voce, una tosse forte che abbaia possono essere il risultato del reflusso del contenuto gastrico nella laringe e i pazienti sviluppano una “maschera otorinolaringoiatrica di GERD”. Sono state descritte la formazione di ulcere, granulomi delle corde vocali e stenosi di sezioni distali della glottide. La laringite è comune (il 78% dei pazienti con raucedine cronica presenta sintomi di GERD). La causa della rinite cronica, dell'otite media ricorrente e dell'otalgia può essere un GER patologico.

La sindrome dentale si manifesta con danni dentali dovuti al danneggiamento dello smalto dei denti da parte del contenuto gastrico aggressivo. Nei pazienti con GERD sono possibili carie, sviluppo di alitosi ed erosioni dentali. In rari casi si sviluppa stomatite aftosa. Il dolore dietro lo sterno, lungo l'esofago, può creare l'impressione di un dolore coronarico, il cosiddetto sintomo del “dolore toracico non cardiaco”. Questi dolori sono causati dallo spasmo dell'esofago e sono alleviati dai nitrati, ma a differenza dell'angina pectoris, non sono associati all'attività fisica o alla deambulazione. L'aritmia può verificarsi a causa del riflesso esofagocardico.

La sindrome anemica si verifica a causa di sanguinamento cronico da erosioni o ulcere dell'esofago. Molto spesso si tratta di anemia da carenza di ferro ipocromica.

La diagnosi differenziale per le manifestazioni extraesofagee del GERD si basa su una valutazione clinica e strumentale completa. È necessario analizzare attentamente il tempo e le ragioni della comparsa dei sintomi clinici. Nel caso della GERD, si verificano quando ci si piega, in posizione orizzontale, sono associati a bruciore di stomaco, eruttazione e si interrompono quando si assumono antiacidi o si beve un sorso d'acqua.

La connessione tra i sintomi extraesofagei del GERD e gli episodi di reflusso patologico può essere verificata in modo più accurato eseguendo la pHmetria intraesofagea e la pHimpedenziometria intraesofagea nelle 24 ore. Questo metodo (vedi sotto) permette di stabilire una correlazione tra la comparsa di un sintomo e gli episodi di reflusso (indice dei sintomi > 50%).

Cambiamenti infiammatori nella mucosa dell'esofago.

Complicazioni

L'esofagite da reflusso, rilevata mediante esame endoscopico, comprende l'esofagite semplice (catarrale), le erosioni e le ulcere dell'esofago. L'esofagite erosiva può essere di gravità variabile - dagli stadi A al D secondo la classificazione di Los Angeles e dagli stadi 1 a 3 secondo la classificazione di Savary-Miller - a seconda della zona della lesione, mentre allo stadio 4 secondo la classificazione di Savary-Miller La classificazione di Savary-Miller comprende complicanze del GERD: stenosi esofagee, ulcere (sanguinamento da ulcere), esofago di Barrett.

La GERD può essere complicata da stenosi esofagea nel 7%-23%, lesioni ulcerative dell'esofago nel 5% e sanguinamento nel 2%. Le stenosi richiedono successivamente costose procedure chirurgiche ed endoscopiche (e spesso ripetute) (bougienage, trattamento chirurgico, ecc.). Ciascuno di questi casi dovrebbe essere considerato come il risultato di una terapia conservativa inadeguata, che giustifica la necessità di migliorarla per prevenire lo sviluppo di stenosi. Il sanguinamento causato da lesioni erosive e ulcerative dell'esofago può complicare il decorso della cirrosi epatica e si osserva anche nei pazienti sottoposti a intervento chirurgico e nei pazienti anziani. Tra le persone di età superiore agli 80 anni con sanguinamento gastrointestinale, erosioni e ulcere dell'esofago diventano la loro causa in un caso su cinque, tra i pazienti in terapia intensiva che hanno subito un intervento chirurgico - in un caso su quattro.

La complicanza più grave del GERD - esofago di Barrett - è lo sviluppo di un epitelio metaplastico colonnare (ghiandolare) nella mucosa dell'esofago, che successivamente aumenta il rischio di sviluppare PCA. L'esposizione degli acidi cloridrico e biliari nell'esofago, da un lato, aumenta l'attività delle proteine chinasi che avviano l'attività mitogenica delle cellule e, di conseguenza, la loro proliferazione, e, dall'altro, inibisce l'apoptosi nelle aree colpite dell'esofago. l'esofago. Circa il 95% dei casi di ACP vengono diagnosticati in pazienti con esofago di Barrett. Pertanto, il ruolo principale nella prevenzione e nella diagnosi precoce del cancro esofageo è svolto dalla diagnosi e dal trattamento efficace dell'esofago di Barrett. Dopo l'uso degli inibitori della pompa protonica (PPI) nei pazienti con esofago di Barrett, si osserva una diminuzione del livello dei marcatori di proliferazione, che è assente in quei pazienti che presentano un reflusso acido patologico persistente (pH<4). Длительное применение ИПП может приводить к частичной регрессии ограниченного участка цилиндрической метаплазии.

Tra i fattori di rischio per lo sviluppo delle complicanze del GERD, i più importanti sono la frequenza di insorgenza e la durata dei sintomi, in particolare il bruciore di stomaco, la gravità dell'esofagite erosiva, la presenza di un'ernia iatale (HH), l'obesità e la presenza di reflusso notturno. Esiste una connessione diretta tra l'indice di massa corporea e i principali indicatori del monitoraggio quotidiano del pH nell'esofago. In particolare, il grado di eccesso di peso è correlato alla durata della diminuzione del pH nell'esofago fino a 4 o inferiore.

Di conseguenza, in caso di sovrappeso e obesità, la mucosa esofagea è esposta più a lungo al contenuto acido dello stomaco. Uno dei motivi è l’aumento della pressione intra-addominale, che contribuisce al reflusso gastroesofageo. La disfagia rapidamente progressiva e la perdita di peso possono indicare lo sviluppo dell'ACP, ma questi sintomi si verificano solo nelle fasi avanzate della malattia, quindi la diagnosi clinica del cancro esofageo è solitamente ritardata. Di conseguenza, la prevenzione e la diagnosi precoce del cancro esofageo richiedono il rilevamento tempestivo e un trattamento adeguato dell'esofago di Barrett.

Diagnosi per fasi della malattia da reflusso gastroesofageo

In un contesto clinico

La diagnosi delle fasi iniziali del GERD si basa sulla consultazione iniziale e sull'analisi del quadro clinico della malattia. Una componente importante che aiuta a identificare i pazienti con GERD e contribuisce alla prevenzione delle sue complicanze dovrebbe essere considerata l'introduzione di questionari, compresi quelli che possono essere compilati dai pazienti stessi durante una visita ambulatoriale.

Ulteriori metodi di ricerca

Esame endoscopico

L'esame endoscopico è uno dei metodi principali per diagnosticare la GERD, perché consente di determinare il livello di posizione della linea Z e le condizioni della mucosa del pancreas, eseguire tecniche di chiarificazione (cromoscopia, fluorescenza, ZOOM - endoscopia, modalità NBI).

Nei pazienti che lamentano bruciore di stomaco, l'esame endoscopico può mostrare segni di esofagite da reflusso di varia gravità. Questi includono iperemia e lassità della mucosa dell'esofago (esofagite catarrale), erosioni e ulcere (esofagite erosiva di varia gravità - dagli stadi 1 a 4 - a seconda della zona della lesione), presenza di essudato, fibrina o segni di sanguinamento.

Per determinare i cambiamenti nella mucosa dell'esofago durante l'esofagite da reflusso, sono state proposte molte classificazioni, ma le più comuni sono: la classificazione di M. Savary e G. Miller (1978) e la classificazione proposta per la prima volta al Congresso Mondiale di Gastroenterologia a Los Angeles nel 1994 (Armstrong D. Endal., 1996), sviluppato dall'International Working Group of Experts. Classificazione di M. Savary e G. Miller, che distingue 4 stadi dell'esofagite da reflusso:

Stadio 1 - iperemia diffusa o focale della mucosa dell'esofago distale, erosioni individuali non confluenti con base giallastra e bordi rossi, erosioni aftose lineari che si diffondono verso l'alto dal cardias o dall'apertura esofagea del diaframma;

Stadio 2: fusione, ma non copertura dell'intera superficie dell'erosione mucosa;

Stadio 3: i cambiamenti infiammatori ed erosivi si fondono e coprono l'intera circonferenza dell'esofago;

Stadio 4 - simile allo stadio precedente, ma ci sono complicazioni: restringimento del lume dell'esofago, peggioramento o impedimento del passaggio dell'endoscopio nelle sezioni sottostanti, ulcere, esofago di Barrett.

La classificazione di Los Angeles prevede una gradazione di quattro gradi di esofagite da reflusso e tiene conto anche della prevalenza del processo, ma le complicanze del GERD: stenosi, ulcere, esofago di Barrett sono considerate separatamente e possono verificarsi in qualsiasi fase.

Fase A- una (o più) area di mucosa danneggiata fino a 5 mm di dimensione, che non comprende la mucosa tra le pieghe (situata nella parte superiore della piega).

Fase B- una (o più) area di mucosa danneggiata che misura più di 5 mm, che non comprende la mucosa tra le pieghe (situata nella parte superiore della piega).

Fase C- una (o più) area di mucosa danneggiata che si estende nella mucosa tra due o più pieghe, ma coinvolge meno del 75% della circonferenza dell'esofago.

Fase D- una (o più) area di mucosa danneggiata che coinvolga più del 75% della circonferenza dell'esofago.

Inoltre, si può osservare prolasso della mucosa gastrica nell'esofago, soprattutto con movimenti di vomito, vero accorciamento dell'esofago con la posizione della giunzione esofagogastrica significativamente al di sopra del diaframma e reflusso del contenuto gastrico o duodenale nell'esofago. È abbastanza difficile valutare la funzione di chiusura del cardias durante l'esofagoscopia, poiché il cardias può essere aperto di riflesso in risposta all'introduzione di un endoscopio e all'insufflazione d'aria.

In molti casi, i sintomi clinici della malattia non sono accompagnati da cambiamenti endoscopici e morfologici caratteristici dell'esofagite erosiva (forma non erosiva della malattia, NERD).

In ambiente ospedaliero

In caso di decorso torpido della malattia (assenza di remissione clinica ed endoscopica entro 4-8 settimane di terapia standard adeguata), così come in presenza di complicanze della malattia (stenosi, esofago di Barrett), è necessario condurre un'indagine esame in un ospedale specializzato o in una clinica di gastroenterologia, compresi i reparti ambulatoriali di queste istituzioni. Se necessario, i pazienti devono essere sottoposti a:

esofagogastroduodenoscopia con biopsia dell'esofago ed esame istologico dei campioni bioptici per escludere l'esofago e l'adenocarcinoma di Barrett, nonché l'esofagite eosinofila;
pHmetria giornaliera intraesofagea O Impedenziometria del pH ;
Esame a raggi X dell'esofago e dello stomaco;
esame ecografico completo degli organi interni.
registrazione dell'elettrocardiogramma e altri metodi speciali (vedi sotto).

Prima di eseguire metodi di sonda (EGD, pH-metria), è necessario esaminare esami del sangue per epatite, HIV e sifilide. Secondo le indicazioni (diagnosi differenziale delle manifestazioni extraesofagee del GERD), è necessario consultare gli specialisti: otorinolaringoiatra, pneumologo, cardiologo.

Esame istologico

L'esame istologico dei campioni bioptici della mucosa esofagea rivela alterazioni infiammatorie degenerative, necrotiche, acute e croniche espresse a vari livelli. Nell'esofagite semplice (catarrale), lo strato di epitelio stratificato non cheratinizzante può mantenere il suo spessore normale (questo accade solo quando la malattia dura da diversi mesi a 1-2 anni). Più spesso viene rilevata la sua atrofia, ma occasionalmente, insieme all'atrofia, si trovano aree di iperplasia, in particolare lo strato basale, che occupa fino al 10-15% dello spessore dello strato epiteliale.

Caratterizzato da vari gradi di edema intercellulare, degenerazione e focolai di necrosi, soprattutto negli strati superficiali delle cellule epiteliali (cheratinociti). Nella maggior parte dei casi la membrana basale dell'epitelio non è modificata, ma in alcuni pazienti può essere ispessita e sclerotica. Come risultato della necrosi di diverse aree dell'epitelio squamoso multistrato, si formano erosioni (esofagite erosiva) e con lesioni più profonde, fino allo strato muscolare e anche più in profondità, ulcere (esofagite ulcerosa).

Insieme ai cambiamenti distrofici-necrotici nell'epitelio, nella mucosa si notano disturbi della microcircolazione con iperemia vascolare. Caratteristico è l'aumento del numero e la variazione della lunghezza delle papille vascolari-stromali. Nello spessore dell'epitelio e nello strato sottoepiteliale vengono rilevati infiltrati di cellule linfoplasmatiche focali (solitamente perivascolari) e in alcuni punti diffusi con una miscela di leucociti neutrofili e singoli eosinofili. Un aumento significativo del numero dei leucociti eosinofili, in particolare i microascessi intraepiteliali delle cellule eosinofile in combinazione con la sclerosi subepiteliale della lamina propria della mucosa, servono come criteri per la diagnosi di esofagite eosinofila. Le cellule muscolari lisce della lamina propria mostrano segni di grave distrofia o atrofia e, in rari casi, uno stato di necrosi coagulativa.

Alterazioni infiammatorie, necrotiche o iperplastiche possono estendersi anche alle ghiandole esofagee. In una piccola percentuale di casi, i segni di infiammazione attiva non vengono rilevati istologicamente. Allo stesso tempo, nella mucosa dell'esofago si verifica una proliferazione di tessuto connettivo fibroso sciolto e in alcuni punti denso (sclerosi), così come nel fondo di erosioni e ulcere persistenti. L'esame istologico può rivelare la metaplasia dell'epitelio squamoso non cheratinizzante stratificato dell'esofago, che porta allo sviluppo dell'epitelio colonnare (ghiandolare) con ghiandole di tipo cardiaco o fundico (gastrico). La mucosa di tipo cardiaco ha solitamente una superficie villosa, spesso caratterizzata da brevi depressioni bucherellate senza ghiandole propriamente formate (tipo foveale), sebbene queste ultime possano essere completamente formate (tipo ghiandolare), ma sono sempre rappresentate solo da cellule mucose, e non contengono cellule parietali o caliciformi. La mucosa di tipo fundico (gastrico) si distingue per la presenza di cellule parietali e principali produttrici di acido nelle ghiandole, e l'epitelio tegumentario talvolta forma tipiche creste ricoperte da epitelio tegumentario bucherellato. In questo caso le ghiandole sono spesso poche, “compresse” da proliferazioni di tessuto connettivo e da infiltrato cellulare linfoplasmatico diffuso, misto a leucociti neutrofili.

Con la metaplasia della mucosa esofagea di tipo cardiaco o fundico, il rischio di sviluppare adenocarcinoma esofageo non aumenta. Tuttavia, se la metaplasia porta alla comparsa del cosiddetto. epitelio specializzato, come viene chiamato l'epitelio ghiandolare di tipo intestinale, il rischio di tumore maligno diventa evidente. L'epitelio specializzato è una metaplasia incompleta dell'epitelio ghiandolare dell'intestino tenue e il criterio principale per la sua diagnosi istologica è la comparsa di cellule caliciformi (almeno una all'interno della biopsia).

Lo studio della funzione motoria dell'esofago ci consente di studiare gli indicatori del movimento della parete dell'esofago e dell'attività dei suoi sfinteri. Con GERD, uno studio manometrico rivela una diminuzione della pressione dello sfintere esofageo inferiore, la presenza di un'ernia iatale, un aumento del numero di rilassamenti transitori dello sfintere e una diminuzione dell'ampiezza delle contrazioni peristaltiche della parete esofagea .

La manometria può rilevare l'esofagospasmo e i casi atipici di acalasia cardiaca. Lo studio permette di verificare la posizione del LES per la misura del pH. È un attributo indispensabile dell'esame del paziente decidere il trattamento chirurgico del GERD.

La manometria tradizionale viene sostituita dalla manometria ad alta risoluzione, che ha una maggiore sensibilità nella diagnosi dei disturbi della funzione motoria dell'esofago e dimostra la capacità di analizzare molti indicatori prima non disponibili. Questo metodo consente, utilizzando una sonda multicanale (i sensori si trovano a una distanza di 1 cm l'uno dall'altro), di ottenere indicatori quantitativi dell'attività peristaltica totale, della pressione negli sfinteri dell'esofago, del tono della parete dell'organo, ed inoltre, mediante un'immagine volumetrica multicolore, vedere l'andamento dell'onda peristaltica lungo di essa.

La manometria ad alta risoluzione presenta numerosi vantaggi rispetto alla manometria eseguita con un catetere per perfusione d'acqua a 4 o 8 canali. Quando si analizzano i risultati ottenuti dalla manometria ad alta risoluzione, è necessario tenere conto della classificazione di Chicago dei disturbi della motilità esofagea.

Il metodo principale per diagnosticare il GER è la pHmetria. Lo studio può essere condotto sia in regime ambulatoriale che in regime di ricovero.

Quando si diagnostica il GER, i risultati della pHmetria vengono valutati in base al tempo totale durante il quale il pH assume valori inferiori a 4 unità, al numero totale di reflussi al giorno, al numero di reflussi di durata superiore a 5 minuti e al durata del reflusso più lungo.

L'impedenziometria esofagea (dal latino impedio) è un metodo per la registrazione dei reflussi di liquidi e gas, basato sulla misurazione della resistenza (impedenza) che il contenuto che entra nel lume dell'esofago fornisce a una corrente elettrica alternata.

L'impedenziometria è una tecnica per diagnosticare la malattia da reflusso gastroesofageo, che consente di determinare episodi di reflusso nell'esofago, indipendentemente dal valore del pH del reflusso, nonché dallo stato fisico (gas, liquido) e dalla clearance del bolo entrato nell'esofago. esofago durante il reflusso.

La misurazione dell'impedenza del pH viene utilizzata per rilevare il reflusso gastroesofageo nella GERD e questo metodo presenta i seguenti vantaggi rispetto alla tradizionale misurazione del pH dell'esofago:

rilevamento di tutti i tipi di reflussi, indipendentemente dal valore del pH del reflusso (reflussi acidi, alcalini, debolmente acidi e superreflussi);

diagnosi di GERD durante terapia con farmaci antisecretori e valutazione della sua efficacia, nonché in condizioni ipo/anacide;

identificare la connessione tra sintomi esistenti e reflussi debolmente acidi e leggermente alcalini;

determinazione dello stato fisico del reflusso (gassoso, misto e liquido);

determinazione dell'altezza della diffusione prossimale del reflusso;
calcolo della clearance del bolo.

Il metodo impedansometrico, che può identificare episodi di GER indipendentemente dal valore del pH del reflusso, è di particolare utilità per i pazienti con sintomi che persistono durante la terapia antisecretoria, poiché consente di identificare la connessione tra disturbi esistenti ed episodi di non acido riflusso. La capacità del metodo di registrare il reflusso elevato e di gas è indispensabile per diagnosticare la GERD che si manifesta con sintomi atipici (tosse cronica, faringite, rigurgito, ecc.). Le principali indicazioni per il test di impedenza del pH sono:

Sintomi caratteristici del GERD durante l'assunzione di farmaci antisecretori (cioè con GERD refrattario), nonché in condizioni ipo/anacide (resezione gastrica, gastrite atrofica);

Forme atipiche e manifestazioni extraesofagee di GERD: tosse cronica, asma bronchiale, faringite cronica, grave eruttazione;

Valutazione dell'efficacia della terapia antisecretoria per GERD senza sospensione del farmaco in pazienti con sintomi persistenti della malattia;

Valutazione dell'efficacia del trattamento chirurgico del GERD.

Esame radiografico

L'esame radiografico dell'esofago può essere utilizzato per diagnosticare la GERD e può rilevare l'ernia iatale, la stenosi esofagea, lo spasmo esofageo diffuso, nonché il reflusso gastroesofageo stesso.

Nella diagnosi della GERD possono essere utilizzati metodi come la bilimetria, la scintigrafia e il test di Bernstein-Baker. La bilimetria consente di verificare il reflusso biliare, la scintigrafia rivela disturbi della funzione motorio-evacuativa dell'esofago. Queste tecniche sono utilizzate in istituzioni altamente specializzate.

L'introduzione dell'endoscopia ad alta risoluzione, dell'endoscopia NBI, dell'endoscopia ZOOM (endoscopia con ingrandimento), della cromoendoscopia aiuta a rilevare i cambiamenti metaplastici nell'epitelio esofageo allo scopo di eseguire biopsie mirate per l'esame istologico, che è discusso in modo più dettagliato nel manuale metodologico per la gestione dei pazienti con esofago di Barrett.

L'esame ecografico endoscopico dell'esofago è la tecnica principale per identificare i tumori a crescita endofitica.

La malattia da reflusso gastroesofageo dovrebbe essere inclusa nella ricerca diagnostica differenziale in presenza di dolore toracico, disfagia, sanguinamento gastrointestinale e sindrome bronco-ostruttiva.

Trattamento della GERD

Il trattamento dovrebbe essere mirato a ridurre il reflusso, a ridurre le proprietà dannose del reflusso, a migliorare la clearance esofagea e a proteggere la mucosa esofagea. Attualmente, i principi fondamentali del trattamento della GERD possono essere considerati i seguenti: la necessità di prescrivere inibitori della pompa protonica e di effettuare terapia primaria a lungo termine (almeno 4-8 settimane) e di mantenimento (6-12 mesi).

Se queste condizioni non vengono soddisfatte, la probabilità di ricaduta della malattia è molto alta. Studi condotti in molti paesi del mondo hanno dimostrato che oltre l’80% dei pazienti che non ricevono un adeguato trattamento di supporto sviluppano una ricaduta entro le successive 26 settimane, e entro un anno la probabilità di recidiva è del 90-98%.

Ciò implica la necessità obbligatoria di un trattamento di mantenimento. I cambiamenti dello stile di vita dovrebbero essere considerati un prerequisito per un trattamento antireflusso efficace nei pazienti con GERD. Innanzitutto è necessario ridurre il peso corporeo, se eccessivo, e smettere di fumare.

Dovresti evitare di mangiare pomodori in qualsiasi forma, succhi di frutta acidi, cibi che aumentano la formazione di gas, nonché grassi, cioccolato, caffè, aglio, cipolle e peperoni. È necessario evitare il consumo di alcolici, cibi molto piccanti, caldi o freddi e bevande gassate.

I pazienti dovrebbero evitare di mangiare troppo; dovrebbero smettere di mangiare due ore prima di andare a dormire. Non bisogna aumentare il numero dei pasti: bisogna consumare 3-4 pasti al giorno senza spuntini.

Dovrebbero essere prevenute condizioni che aumentano la pressione intra-addominale (esclusione di carichi che aumentano la pressione intra-addominale, indossare corsetti, bende e cinture strette, sollevare pesi superiori a 8-10 kg con entrambe le mani, lavori che comportano la flessione del corpo in avanti, attività fisiche esercizi associati al sovraccarico della stampa dei muscoli addominali);

I pazienti devono essere informati sugli effetti collaterali dei farmaci che riducono il tono dello sfintere esofageo inferiore (teofillina, progesterone, antidepressivi, nitrati, calcioantagonisti) e che possono essi stessi causare infiammazioni (farmaci antinfiammatori non steroidei, doxiciclina, chinidina). . L'elevazione della testata del letto è necessaria per i pazienti che avvertono bruciore di stomaco o rigurgito quando sono sdraiati.

Il trattamento farmacologico comprende gruppi di farmaci ben noti.

Antiacidi

Antiacidi - fosfato di alluminio 2,08 g, 1 confezione 2-3 compresse al giorno, preparazione combinata - idrossido di alluminio 3,5 g e idrossido di magnesio 4,0 g sotto forma di sospensione, nonché compresse di idrossido di alluminio 400 mg e idrossido di magnesio 400 mg nel trattamento dei sintomi moderati e poco frequenti, soprattutto quelli associati al mancato rispetto dello stile di vita raccomandato.

Gli antiacidi possono essere utilizzati sia come monoterapia per manifestazioni cliniche (bruciore di stomaco) sia in regimi di trattamento complessi per la GERD, sopprimendo efficacemente il reflusso acido provocato dagli alimenti refluxogenici. Le forme liquide e in compresse del farmaco sono molto efficaci nell'eliminare rapidamente i sintomi della GERD. Gli antiacidi devono essere assunti frequentemente (a seconda della gravità dei sintomi), solitamente 1,5-2 ore dopo i pasti e durante la notte.

Adsorbenti - smectite diottaedrica 3 g 1 conf. 3 volte al giorno - hanno un effetto complesso: in primo luogo, hanno un effetto neutralizzante sull'acido cloridrico del succo gastrico e, in secondo luogo, un effetto adsorbente, legando i componenti del contenuto duodenale (acidi biliari, lisolecitina) e pepsina. Gli adsorbenti possono essere utilizzati sia come monoterapia per le manifestazioni cliniche della malattia da reflusso non erosivo, sia come parte di una terapia complessa per la GERD, soprattutto in caso di reflusso misto (acido + bile).

Alginati legano acido, pepsina e bile, formano una “zattera” sulla superficie del contenuto gastrico, bloccando il reflusso e formando una pellicola protettiva sulla mucosa esofagea.

Procinetica (stimolanti della motilità gastrointestinale) portano al ripristino del normale stato fisiologico dell'esofago, influenzando efficacemente i meccanismi patogenetici della GERD, riducono il numero di rilassamenti transitori dello sfintere esofageo inferiore, migliorano la clearance esofagea, anche migliorando la funzione motoria dell'esofago le parti sottostanti del tratto digestivo.

Il farmaco procinetico Itopride cloridrato 50 mg 3 volte al giorno è un mezzo di trattamento patogenetico della GERD, poiché normalizza la funzione motoria del tratto digestivo superiore.

In presenza di manifestazioni sia esofagee che extraesofagee di GERD, la somministrazione di inibitori della pompa protonica è efficace. Gli inibitori della pompa protonica (PPI) sono farmaci che sopprimono l'attività dell'enzima H+, K+ - ATPasi, situato sulla membrana apicale della cellula parietale e che realizza l'ultima fase della sintesi dell'acido cloridrico. Oggi gli IPP sono considerati i farmaci più efficaci e sicuri per il trattamento della GERD. Negli studi clinici, gli IPP hanno dimostrato costantemente la massima efficacia nel trattamento dell'esofagite erosiva e nel sollievo dei sintomi associati alla GERD. Gli IPP controllano efficacemente il livello di pH nel terzo inferiore dell'esofago, quindi la gravità dei sintomi diminuisce rapidamente e scompare quando il rabeprazolo viene somministrato. prescritto alla dose di 20 mg una volta al giorno, pantoprazolo 40 mg una volta al giorno, omeprazolo 20 mg 1-2 volte al giorno, esomeprazolo 40 mg una volta al giorno, lansoprazolo 30 mg una volta al giorno. Una diminuzione della produzione di acido è considerata il principale fattore che promuove la guarigione delle lesioni erosive e ulcerative. È necessaria la prescrizione di un IPP per il trattamento dell'esofagite erosiva per almeno 8 settimane in presenza di esofagite di stadio 2 (B) o superiore e per almeno 4 settimane in presenza di esofagite (A) di stadio 1. Per i pazienti con sintomi tipici di reflusso che non rispondono adeguatamente alla terapia standard con PPI una volta al giorno, può essere raccomandata la terapia con PPI due volte al giorno. Va tenuto presente che questo dosaggio non è approvato nelle istruzioni per l'uso di questi farmaci. Quando si prescrivono IPP in dosi elevate per un lungo periodo (più di un anno), si dovrebbe tenere conto anche della possibilità di effetti collaterali. Il trattamento a lungo termine con gli IPP deve essere effettuato alla dose efficace più bassa, compresi cicli al bisogno e intermittenti. Non è stato dimostrato che il trattamento con IPP possa portare ad una diminuzione dell’efficacia di clopidogrel quando usato insieme agli IPP.

Si raccomanda di utilizzare un approccio individuale alla prescrizione della terapia antisecretoria e procinetica nel trattamento dei pazienti con malattia da reflusso gastroesofageo, sulla base di un'analisi approfondita del quadro clinico e dei dati dell'esofagogastroduodenoscopia.

Innanzitutto vengono analizzati i disturbi del paziente, in particolare il bruciore di stomaco (oltre al bruciore di stomaco si possono prendere in considerazione altri sintomi comprovati di GERD). I criteri per valutare i reclami sono: frequenza della loro insorgenza: raramente (1-2 r/settimana) e spesso (> 2 r/settimana), nonché durata di esistenza: breve (< 6 месяцев) и значительная (>6 mesi). Nel valutare lo stato e l'anamnesi del paziente, vengono presi in considerazione il sesso maschile e l'età superiore a 50 anni come fattori di rischio di recidiva, indicazioni sulla presenza di esofagite erosiva in passato durante l'endoscopia e lo stadio dell'esofagite preesistente (secondo la classificazione di Los Angeles o Savary-Miller) è di notevole importanza). Nel valutare lo stato del paziente occorre prestare attenzione anche alla presenza di sovrappeso (BMI>25) e di obesità (BMI>30) e di ernia iatale. Da escludere la presenza di sintomi ansiosi: disfagia, calo ponderale, anemia, febbre. Va sottolineato in particolare che il miglioramento dei sintomi durante la terapia con inibitori della pompa protonica può verificarsi anche in altre malattie, comprese le neoplasie gastriche, per cui è necessario escludere tali malattie.

In presenza di singole erosioni dell'esofago (stadio A/1°), la probabilità che guariscano entro 4 settimane dal trattamento è elevata. Pertanto, il corso principale in questo caso, così come in assenza di erosioni esofagee, può essere di sole 4 settimane (rabeprazolo alla dose di 20 mg al giorno, o pantoprazolo 40 mg al giorno, o esomeprazolo 40 mg al giorno, o omeprazolo alla dose di 20 mg 2 volte al giorno, così come itopride cloridrato alla dose di 50 mg e antiacidi/adsorbenti 3 volte al giorno dopo i pasti) preferibilmente con un esame endoscopico di controllo. Se vengono rilevate erosioni multiple dell'esofago (stadi B-C/2-4 dell'esofagite), nonché complicanze della GERD, il ciclo di trattamento con qualsiasi farmaco del gruppo PPI, nonché con antiacidi/assorbenti e procinetici, deve essere almeno 8 settimane, poiché con questa durata della terapia si può raggiungere un'efficacia del 90-95%. Con un ciclo di trattamento di 4 settimane, il tasso di guarigione delle erosioni esofagee multiple è significativamente inferiore. Inoltre, una riduzione così irragionevole della durata del trattamento delle forme erosive di GERD può causare una rapida recidiva successiva, nonché lo sviluppo di complicanze.

La terapia di mantenimento dopo la guarigione delle erosioni deve essere effettuata per 16-24 settimane. In presenza di complicanze del GERD la terapia di mantenimento deve essere effettuata con inibitori della pompa protonica, anche a dose piena.

I pazienti affetti da GERD sono soggetti ad osservazione clinica attiva con esami di controllo effettuati almeno una volta all'anno. Se ci sono complicazioni, è necessario esaminare tali pazienti 2 volte l'anno, compreso l'esame endoscopico e morfologico.

La più alta percentuale di trattamento efficace delle riacutizzazioni del GERD e del mantenimento della remissione si ottiene con l’uso combinato di IPP, procinetici, antiacidi/adsorbenti.

Il trattamento della GERD nelle donne in gravidanza è impegnativo e richiede una selezione individuale della terapia, tenendo conto del potenziale danno. Le raccomandazioni per cambiare stile di vita e assumere farmaci antiacidi “non assorbibili” possono essere considerate universali.

Come notato sopra, la GERD è solitamente caratterizzata da un decorso cronico e recidivante. I pazienti i cui sintomi clinici della malattia non sono accompagnati dallo sviluppo di esofagite devono assumere farmaci pro-renata, su richiesta. Tuttavia, i pazienti con esofagite erosiva-ulcerativa sottoposti a questo regime terapeutico di mantenimento rimarranno ad alto rischio (80-90%) di sviluppare una recidiva della malattia entro un anno.

La probabilità di recidive aumenta nei casi di resistenza degli stadi iniziali dell'esofagite alla terapia con farmaci antisecretori, nonché quando viene rilevata una bassa pressione nello sfintere esofageo inferiore. Tali pazienti richiedono l'uso di dosi elevate di farmaci antisecretori.

Nelle forme complicate di GERD è possibile utilizzare brevi cicli di forme endovenose di PPI, i cui vantaggi sono il rapido raggiungimento dell'effetto antisecretorio e una maggiore concentrazione del farmaco nel sangue.

La ragione più comune che porta alla mancanza di effetto della terapia è l’insufficiente aderenza dei pazienti al trattamento, cioè il mancato rispetto da parte dei pazienti delle raccomandazioni per i cambiamenti dello stile di vita e delle regole per l’assunzione dei farmaci. La resistenza alla terapia con PPI si osserva spesso quando questi farmaci vengono prescritti in modo errato.

Il rispetto (o il mancato rispetto) delle raccomandazioni prescritte dal medico è influenzato, innanzitutto, dalla presenza dei sintomi e dalla loro gravità, dalla conoscenza delle basi della patogenesi della malattia, dalla terapia concomitante, dal gusto e dalla consistenza del prodotto farmaco assunto, effetti collaterali, età, condizione socio-economica e motivazione del paziente. Naturalmente, il rispetto delle raccomandazioni del medico, compreso il rispetto della dieta e la normalizzazione del peso corporeo, dovrebbe essere considerato il fondamento di un trattamento efficace.

Il momento della somministrazione del farmaco è importante per alcuni inibitori della pompa protonica poiché influisce in modo significativo sulla loro efficacia. Ad esempio, prescrivere omeprazolo e lansoprazolo prima di colazione consente un controllo significativamente migliore dei livelli di pH gastrico rispetto alla loro assunzione senza successiva assunzione di cibo.

La ragione dell'inefficacia degli inibitori della secrezione di acido cloridrico può essere la presenza di un reflusso debolmente acido, nonché la predominanza del contenuto duodenale nel reflusso con un ambiente prevalentemente alcalino, quando a seguito dell'azione si verificano bruciore di stomaco e altri sintomi di GERD dei componenti biliari e degli enzimi pancreatici sulla mucosa dell'esofago. Il reflusso è prevalentemente di natura acida nel 50% dei pazienti con GERD, di natura acida con una componente biliare si verifica nel 39,7% dei casi e il 10,3% dei pazienti presenta reflusso biliare. I componenti del contenuto duodenale che danneggiano la mucosa dell'esofago sono rappresentati dagli acidi biliari, dalla lisolecitina e dalla tripsina. Di questi, il più studiato è il ruolo degli acidi biliari, che sembrano svolgere un ruolo importante nella patogenesi del danno esofageo nel reflusso duodenogastroesofageo (DGER).

In caso di reflusso misto (acido con componente biliare), gli IPP hanno un effetto clinico non solo per la soppressione della produzione di acido stessa, ma anche per la diminuzione del volume totale della secrezione gastrica, che porta ad una diminuzione del volume di reflusso. Tuttavia, in questo caso non è indicato aumentare le dosi di PPI per alleviare i sintomi.

Nel caso della DGER possono essere prescritti in varie combinazioni (anche in combinazione con IPP) i seguenti farmaci: adsorbenti, antiacidi, procinetici, acido ursodesossicolico, acido alginico. In presenza di reflusso biliare, lo scopo della prescrizione di adsorbenti e antiacidi non è solo la neutralizzazione dell'acido cloridrico, ma anche l'adsorbimento degli acidi biliari e della lisolecitina, nonché l'aumento della resistenza della mucosa all'azione di fattori aggressivi dannosi .

La base per l'uso dell'acido ursodesossicolico è il suo effetto citoprotettivo.

Se il trattamento dei pazienti con GERD entro 4 settimane è inefficace, la presenza di reflusso gastroesofageo deve essere confermata utilizzando un metodo oggettivo di studio dell'impedenziometria del pH nelle 24 ore.

I pazienti con sintomi persistenti che non mostrano reflusso patologico alle misurazioni dell'impedenza del pH e non correlano il reflusso con l'insorgenza dei sintomi molto probabilmente non soffrono di GERD, ma del cosiddetto “bruciore di stomaco funzionale”.

La decisione sulla durata della terapia di mantenimento per la MRGE dovrebbe essere presa tenendo conto dell'età del paziente, della presenza di malattie concomitanti, delle complicanze esistenti, nonché del costo e della sicurezza del trattamento. Non è necessario determinare l’infezione da H. pylori e, soprattutto, la sua eradicazione per GERD.

Il trattamento chirurgico della GERD può essere efficace in quei pazienti con GERD che presentano manifestazioni tipiche della GERD e anche il loro trattamento con PPI è efficace. Se il PPI è inefficace, così come in caso di manifestazioni extraesofagee, anche il trattamento chirurgico sarà meno efficace.

È necessario considerare la questione del trattamento chirurgico solo insieme a un chirurgo esperto in questo campo se sono state completate tutte le misure per normalizzare lo stile di vita, è stata dimostrata la presenza di reflusso gastroesofageo patologico (mediante pH-impedansometria) e l'assenza di difetti nella peristalsi esofagea mediante manometria esofagea.

Gestione dei pazienti con esofago di Barrett

La necessità di un follow-up attivo dei pazienti con esofago di Barrett è determinata dalla possibilità di prevenire l'adenocarcinoma dell'esofago in caso di diagnosi precoce di displasia epiteliale. La verifica della diagnosi dell'esofago di Barrett e la determinazione del grado di displasia vengono effettuate mediante esame istologico.

Se viene rilevata una displasia di basso grado, è necessario prescrivere un IPP in dose standard o doppia (a seconda dei dati ottenuti durante la pHmetria) con una ripetizione dell'esame istologico dopo 3 mesi. Se la displasia di basso grado persiste, si raccomanda ai pazienti di continuare ad assumere la dose intera di PPI in modo continuativo e di sottoporsi ad esame istologico dopo 3 e 6 mesi. Quindi l'esame istologico viene effettuato annualmente. Se viene rilevata una displasia di alto grado, è necessario prescrivere una doppia dose di IPP con una valutazione parallela dei risultati dell'esame istologico e successiva decisione sulla questione del trattamento endoscopico o chirurgico del paziente. Algoritmi più dettagliati per la gestione dei pazienti con esofago di Barrett sono definiti in speciali linee guida cliniche.

Conclusione

Nel creare questo manuale metodologico, gli autori si sono posti, innanzitutto, il compito di sviluppare un sistema coerente per la gestione dei pazienti con malattia da reflusso gastroesofageo al fine di migliorare la qualità della vita dei pazienti e prevenire lo sviluppo di complicazioni gravi come le stenosi esofagee e l'esofago di Barrett. Questo sistema può funzionare solo se vengono seguite le raccomandazioni standard, in particolare se vengono rispettati i periodi di trattamento necessari e viene effettuato un monitoraggio ambulatoriale attivo dei relativi gruppi di pazienti.

Ci auguriamo che questo manuale possa aiutare gli operatori sanitari e i manager sanitari a realizzare questi obiettivi.

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