Cos'è l'IC durante il trattamento della gravidanza. Regole per la pianificazione e le donne incinte con ICN: come rimanere incinta e portare a termine la gravidanza? Conseguenze e prognosi
La gravidanza a volte si verifica con complicazioni. Durante questo periodo, il corpo della donna viene sottoposto a un controllo sanitario: le malattie croniche peggiorano e vengono scoperte malattie latenti. Alcune patologie si verificano solo durante la gravidanza. Questi includono l'insufficienza istmico-cervicale.
Cos’è l’ICN
Di fronte ad una diagnosi di ICI durante la gravidanza, non tutte le donne sanno di cosa si tratta.
L'indebolimento prematuro della cervice, il suo prolasso delle membrane nella cavità uterina è chiamato insufficienza istmico-cervicale.
L'utero è costituito da un corpo e da una cervice. La cervice è delimitata dal sistema operativo interno sul lato del corpo e dal sistema operativo esterno sul lato esterno.
La faringe è un anello muscolare.
Durante il concepimento, la cervice si restringe e si chiude con un tappo di muco.
Ciò avviene per mantenere la gravidanza e prevenire l'infezione del feto e dell'utero stesso. La cervice mantiene chiuso il luogo del bambino e non consente alle membrane di scendere.
Durante l'esame, il medico vedrà un'apertura a forma di V della faringe interna. Viene determinato utilizzando un test della pressione fundale o un test della tosse.
Insufficienza istmico-cervicale (ICI)è un'insufficienza della cervice causata da disturbi strutturali e funzionali. Di norma, si manifesta nella seconda metà della gravidanza con la minaccia di aborto spontaneo o parto prematuro.
Classificazione
L'ICN è suddiviso in:
- Organico (post-traumatico);
- Funzionale.
- Biologico avviene a causa della dilatazione meccanica canale cervicale(cervicale) con nascite precedenti patologiche (rotture cervicali), dopo interventi nella cavità uterina (aborto, aspirazione con vuoto e altri).
- Funzionale si verifica con disturbi endocrini. Con uno sviluppo anormale degli organi genitali potrebbe esserci congenito ICN.
Informazione Il meccanismo dell'aborto con ICI è l'accorciamento della cervice man mano che il feto cresce, l'apertura dell'organo interno (la cervice cessa di svolgere la sua funzione di supporto) e l'aggiunta di un'infezione, che contribuisce alla rottura prematura del liquido amniotico .
Diagnostica
La diagnosi di insufficienza istmico-cervicale durante la gravidanza si basa sui dati dell'esame vaginale e dell'esame ecografico. L'immagine del collo deve soddisfare i seguenti criteri:
- Il canale cervicale dovrebbe essere visualizzato per tutta la sua lunghezza;
- La faringe interna ha la forma di un triangolo isoscele;
- È possibile ottenere un'immagine simmetrica del sistema operativo interno;
- La lunghezza del collo si misura dalla gola interna a quella esterna;
- La cervice viene osservata per diversi minuti per identificare i cambiamenti dinamici;
- Se l'orifizio interno è aperto e la parte adiacente del canale cervicale è a forma di cono, viene misurata solo la parte chiusa della cervice;
- Se è presente un'apertura della faringe interna e una sezione a forma di cono, si misurano la sua lunghezza e dimensione anteroposteriore;
- L'ICI viene fissata quando la lunghezza della cervice, determinata mediante ecografia transvaginale, è pari o inferiore a 25 mm.
Segni di minaccia di parto pretermine con transvaginaleUltrasuoni:
- La lunghezza dell'espansione a forma di imbuto è superiore a 1,5 cm;
- Larghezza superiore a 1,4 cm;
- Lunghezza cervicale residua inferiore a 2 cm;
- Dilatazione a forma di cono superiore al 40% della lunghezza della cervice.
Importante In alcuni casi è utile effettuando test funzionale(studio dopo che la donna è rimasta in posizione eretta per 15 minuti), quando si rilevano cambiamenti indeterminati.
Trattamento dell'ICN
Il rilevamento dell'ICI durante la gravidanza richiede un attento monitoraggio dinamico dei cambiamenti nella cervice. Il principale metodo di trattamento è correzione chirurgica– applicare una sutura sulla cervice o se ciò non è possibile, nonché eseguire una terapia adeguata se esiste il rischio di parto prematuro.
La cucitura tiene chiuso il collo impedendone l'apertura. Un pessario di scarico ostetrico è un dispositivo realizzato in materiale biologicamente inerte, che viene inserito nella vagina in modo speciale ed è progettato per ridurre la pressione sulla cervice incompetente grazie alla sua ridistribuzione.
Al momento, questa tattica terapeutica rimane controversa, poiché rappresenta un'ulteriore fonte di infezione, pertanto alcuni ricercatori ritengono necessario fornire un trattamento permanente non chirurgico in ambito ospedaliero con la possibilità di fornire le misure necessarie per la cura dei prematuri. neonati.
Inoltre In caso di lesioni gravi della cervice, è necessaria la sua ricostruzione (plastica) al di fuori della gravidanza e viene effettuato il parto durante i parti successivi.
La patologia della gravidanza, che è caratterizzata da un'incompetenza dell'istmo e della cervice, che porta alla sua interruzione spontanea, è chiamata insufficienza istmico-cervicale o ICI. La condizione della cervice durante la gestazione è di grande importanza, poiché svolge il ruolo di anello otturatore e non consente al feto e alle membrane di lasciare prematuramente la cavità uterina. In presenza di ICI, la cervice inizia ad ammorbidirsi e ad accorciarsi prematuramente, il che porta alla sua apertura e all'incapacità di trattenere il feto nell'utero fino a 28 settimane. Più spesso la patologia viene diagnosticata nel 2o trimestre, meno spesso nel 3o trimestre.
L'ICI rappresenta un pericolo per il feto e contribuisce ad esso. Inoltre, l'ICN provoca la penetrazione dell'infezione nella cavità uterina, l'infezione sia del feto stesso che delle membrane.
La patologia viene diagnosticata nelle donne in gravidanza nello 0,2-2% dei casi. È stato accertato che la causa principale nella tarda gestazione è l'insufficienza istmo-cervicale (dal 40 al 50%).
Classificazione
Secondo l'eziopatogenesi si distinguono 2 tipi di patologia:
- ICN biologico. È causato da lesioni traumatiche alla cervice, dopo le quali si forma una cicatrice nel canale cervicale. Poiché il tessuto principale della cicatrice è il tessuto connettivo, che manca di elasticità, la cervice perde la capacità di contrarsi, il che porta alla formazione di patologie. Questo tipo di ICI inizia a manifestarsi nella tarda gestazione, quando la donna aumenta di peso in modo significativo.
- ICN funzionale.È causato da disturbi ormonali o da un disturbo nella relazione tra gli elementi muscolari e del tessuto connettivo nella cervice. Come risultato di questi cambiamenti, la cervice non è in grado di svolgere una funzione otturatoria, perde la sua densità, diventando eccessivamente flessibile e tenace.
Questo tipo di ICI è caratterizzato da una crescente apertura del canale cervicale all'aumentare dell'età gestazionale. Si osserva già nel primo trimestre di gravidanza (10-12 settimane).
Cosa contribuisce al verificarsi dell'ICN
La comparsa di ICN organico è provocata dai seguenti fattori:
- trauma alla cervice durante il parto (parto di un feto di grandi dimensioni, travaglio rapido e rapido);
- esecuzione di operazioni ostetriche durante il parto (estrazione vaccinale del feto, applicazione di una pinza ostetrica, controllo manuale della cavità uterina, separazione manuale della placenta);
- eseguire un'operazione di distruzione della frutta;
- violazione dell'integrità della cervice durante il parto, curettage diagnostico, aborto medico;
- chirurgia cervicale;
- diatermocoagulazione della cervice;
- manipolazioni ginecologiche diagnostiche che richiedono l'espansione del canale cervicale.
L'ICI funzionale si sviluppa in presenza dei seguenti motivi:
- iperandrogenismo;
- nascite multiple (il livello dell'ormone relaxina aumenta);
- infantilismo genitale;
- stimolazione dell'ovulazione da parte degli ormoni gonadotropici;
- malattia dell'ovaio scleropolicistico;
- anomalie dell'utero;
- difetto .
I fattori di rischio generali per lo sviluppo di questa patologia includono:
- , tossicodipendenza;
- peso previsto del feto (4000 o più grammi);
- attività fisica intensa durante la gravidanza;
- liquido amniotico;
- gravidanza con più di un feto.
Sintomi di insufficienza istmico-cervicale in gravidanza
Non ci sono sintomi caratteristici dell'ICI, quindi è abbastanza difficile sospettare una patologia. Il quadro clinico della malattia è direttamente correlato all'età gestazionale. Nel primo trimestre la presenza di ICI può essere segnalata da segni accompagnati da lievi sintomi a carico del tratto genitale in assenza di dolore o leggero fastidio al basso addome. Successivamente, nel 2°-3° trimestre, la patologia porta alla morte prenatale del feto, accompagnata da aborto tardivo o parto prematuro. Negli stadi successivi possono comparire sintomi come muco abbondante o scarse perdite di sangue, che attirano la regione lombare.
Nota
Anche se una donna incinta visita regolarmente una clinica prenatale, è difficile identificare i cambiamenti strutturali nella cervice, poiché l'esame ginecologico su una sedia viene effettuato solo in momenti critici o se la futura mamma ha reclami specifici.
Il medico, dopo aver effettuato una visita ginecologica, può sospettare l'insorgenza di una patologia se viene rilevato un accorciamento e/o un eccessivo rammollimento della cervice. In questo caso, l'ostetrico indirizza la donna.
Diagnostica
Nella diagnosi della malattia, l'anamnesi e i dati dell'esame vaginale svolgono un ruolo importante. Quando raccogli l'anamnesi, dovresti prestare attenzione ai seguenti fattori:
- aborti spontanei o nascite premature avvenute in passato senza forti dolori;
- perdita di gravidanza in 2 o più casi;
- la vera gravidanza si è verificata dopo un trattamento prolungato, soprattutto dopo.
Durante l'esame vaginale, l'ostetrico nello speculum e alla palpazione rivela un sacco amniotico prolasso, un ammorbidimento del segmento inferiore dell'utero, una posizione bassa della parte presentata del feto, una cervice accorciata e ammorbidita. Un chiaro segno di ICI è il passaggio del dito del medico oltre la faringe interna.
Il gold standard per la diagnosi della patologia è.
L'esame ecografico rivela un accorciamento della cervice. Fino alla 22-24a settimana di gestazione, la lunghezza della cervice è normalmente di 45 mm nelle donne primipare e di 35 mm nelle donne multipare; negli stadi successivi è corrispondentemente pari a 35 mm nelle donne primipare e a 30 mm nelle donne multipare. Un accorciamento della cervice a 25 mm o meno indica un'ICI evidente e richiede un trattamento chirurgico. Il secondo tipico sintomo ecografico della patologia è un'espansione a forma di V del canale cervicale. In alcuni casi, durante un'ecografia, al paziente viene chiesto di sforzarsi leggermente o tossire. Questo test consente di rilevare la dilatazione della cervice in risposta all'attività fisica.
Se una donna incinta viene identificata come a rischio di aborto spontaneo o vengono rilevati segni di ICI prima della gravidanza, viene eseguita un'ecografia con un sensore transvaginale ogni 2 settimane.
Trattamento dell'insufficienza istmico-cervicale in gravidanza
Il rilevamento dell'ICI richiede che la donna incinta segua una serie di raccomandazioni:
- limitare l'attività fisica;
- evitamento di situazioni stressanti;
- mantenere il riposo sessuale durante l'intero periodo di gestazione;
- rifiuto di praticare sport;
- cambiare lavoro in presenza di fattori lavorativi dannosi (turni notturni, rischi industriali).
Il trattamento della patologia viene effettuato in due modi: conservativo e chirurgico.
Metodo chirurgico
Questo metodo prevede il posizionamento di suture sulla cervice per prevenire la sua ulteriore dilatazione e restringimento del canale cervicale. L'operazione viene eseguita in ambiente ospedaliero in anestesia endovenosa. Prima dell'intervento viene eseguita un'ecografia di controllo per valutare le condizioni del feto, la posizione della placenta e le dimensioni della cervice. Inoltre, alla vigilia dell'operazione, vengono prelevati strisci vaginali per la microflora, se viene rilevata un'infiammazione, viene prescritta una terapia antinfiammatoria locale.
Condizioni per il trattamento chirurgico:
- consistenza del sacco amniotico;
- assenza di segni di intrauterino;
- età gestazionale inferiore a 28 settimane;
- assenza.
Dopo la sutura, alla donna incinta vengono prescritti farmaci tocolitici per un ciclo di 5-7 giorni. Nel normale decorso del periodo postoperatorio, il paziente viene dimesso a casa dopo 3-5 giorni. Le suture vengono rimosse al raggiungimento della 37a settimana, nonché in caso di complicazioni (suppurazione o taglio delle suture), all'inizio del travaglio o durante la rottura prenatale delle acque.
Controindicazioni al trattamento chirurgico:
- presenza di segni;
- aborto abituale;
- malformazioni intrauterine del feto che richiedono l'interruzione della gravidanza;
- segni (scarica sanguinolenta);
- segni di corioamnionite;
- fallimento della cicatrice uterina;
- malattie somatiche croniche che richiedono l'interruzione della gravidanza.
Trattamento conservativo
La terapia conservativa viene eseguita utilizzando un pessario ostetrico: l'anello di Meyer. L'essenza dell'azione è restringere la cervice e impedirne l'ulteriore apertura. Il pessario è realizzato in lattice; quando viene indossato, i bordi poggiano sulle pareti vaginali, impedendo così al pessario di cadere. L'anello viene indossato sia a scopo preventivo, cioè quando la cervice è “chiusa”, sia dopo aver applicato dei punti di sutura per impedirne l'eruzione. L'anello deve essere rimosso ogni 3 giorni, lavorato e reinstallato.
Vantaggi dell'utilizzo di un pessario:
- facilità di installazione e rimozione;
- utilizzo in ambito ambulatoriale;
- Possibilità di installazione entro 28 settimane o più;
- nessuna anestesia.
Indicazioni per il trattamento conservativo:
- donne a rischio di aborto spontaneo;
- la presenza di aborti tardivi, nascite premature in passato;
- gravidanza che si verifica dopo un trattamento per l'infertilità a lungo termine;
- donne incinte di età superiore ai 30 anni e inferiore ai 18 anni;
- infantilismo genitale;
- gravidanza multipla;
- cicatrici ruvide sulla cervice;
- ICI progressiva.
Prognosi e prevenzione
La prognosi dipende dal tipo di ICI, dalla presenza di concomitanti malattie infiammatorie del sistema genito-urinario, dall'età gestazionale e dal grado di dilatazione del canale cervicale. Prognosi sfavorevole con età gestazionale breve e significativa dilatazione della cervice. Con una diagnosi tempestiva e un trattamento adeguato dell'ICI, la gravidanza viene portata a termine fino alla data prevista del parto nel 70-80% dei pazienti.
ICN durante la gravidanza
L'insufficienza istmo-cervicale durante la gravidanza (ICI) è un processo non fisiologico caratterizzato dalla dilatazione indolore della cervice e del suo istmo in risposta ad un carico crescente (aumento del volume del liquido amniotico e del peso fetale). Se la condizione non viene corretta terapeuticamente o chirurgicamente, allora è irta di aborti tardivi (prima) o parto prematuro (dopo 21 settimane).
- Presenza di ICN
- Cause indirette di insufficienza del canale istmico-cervicale
- Sintomi di ICI durante la gravidanza
- Il meccanismo di sviluppo dell'insufficienza istmico-cervicale della cervice
- Metodi di correzione dell'ICI
- Applicazione di suture circolari per insufficienza istmico-cervicale
- Come viene selezionato un pessario?
- Tattiche di gestione della gravidanza con ICI
- Quante settimane viene rimosso il pessario?
Presenza di ICN
Nella struttura degli aborti tardivi e delle nascite premature, l'ICI gioca un ruolo significativo. L'insufficienza istmo-cervicale è comune, secondo varie fonti, dall'1 al 13% delle donne incinte. Nelle donne con una storia di parto pretermine, l’incidenza aumenta al 30-42%. Se la gravidanza precedente si è conclusa a termine -, la successiva in un caso su quattro non durerà più a lungo senza correzione e trattamento delle cause.
Gli ICN sono classificati per origine:
- Congenito. Associato a difetti dello sviluppo – . Richiede un'attenta diagnosi e un trattamento chirurgico nella fase di pianificazione del concepimento.
- Acquisita
- Post traumatico
- Funzionale.
Spesso l'insufficienza cervicale è combinata con la minaccia di interruzione e con un tono uterino pronunciato.
Cause indirette di insufficienza istmico-cervicale
I fattori predisponenti all'insufficienza della parte cervicale del canale del parto sono i cambiamenti della cicatrice e i difetti formati dopo lesioni nelle nascite precedenti o dopo interventi chirurgici sulla cervice.
Le cause dell’insufficienza istmico-cervicale sono:
- nascita di un feto di grandi dimensioni;
- nascita di un feto con presentazione podalica;
- applicazione di pinze ostetriche durante il parto;
- aborti;
- curettage diagnostico;
- chirurgia cervicale;
- displasia del tessuto connettivo;
- infantilismo genitale;
La causa identificata deve essere trattata chirurgicamente nella fase di pianificazione della gravidanza.
La causa funzionale dell'ICI è una violazione dell'equilibrio ormonale necessario per il corretto decorso della gravidanza. Uno spostamento nell’equilibrio ormonale si verifica a causa di:
- L'iperandrogenismo è un eccesso di un gruppo di ormoni sessuali maschili. Il meccanismo coinvolge gli androgeni fetali. Alla settimana -27 sintetizza gli ormoni sessuali maschili che, insieme agli androgeni materni (sono prodotti normalmente), portano a trasformazioni strutturali della cervice dovute al suo ammorbidimento.
- Carenza di progesterone (ovarico). – un ormone che previene l’aborto spontaneo.
- Gravidanza che si verifica dopo l'induzione (stimolazione) dell'ovulazione da parte delle gonadotropine.
La correzione dell'insufficienza istmico-cervicale di natura funzionale consente di mantenere con successo la gravidanza attraverso mezzi terapeutici.
Insufficienza istmico-cervicale in gravidanza e sintomi
È proprio a causa dell'assenza di sintomi pronunciati che l'insufficienza istmico-cervicale viene spesso diagnosticata dopo il fatto, dopo un aborto spontaneo o un'interruzione prematura della gravidanza. L'apertura del canale cervicale è quasi indolore o con lieve dolore.
L'unico sintomo soggettivo dell'ICI è l'aumento del volume e il cambiamento della consistenza delle secrezioni. In questo caso è necessario escludere la perdita di liquido amniotico. A questo scopo vengono utilizzati strisci di arborizzazione e amniotest, che possono dare risultati falsi. Più affidabile è il test di Amnishur, che consente di determinare le proteine del liquido amniotico. La violazione dell'integrità delle membrane e la perdita d'acqua durante la gravidanza sono pericolose per lo sviluppo dell'infezione del feto.
Segni di insufficienza istmo-cervicale sono visibili durante un esame vaginale effettuato in sede di registrazione nel 1° trimestre di gravidanza. Lo studio determina:
- lunghezza, consistenza della cervice, posizione;
- lo stato del canale cervicale (permette il passaggio di un dito o della sua punta, normalmente le pareti sono ben chiuse);
- posizione della parte presentata del feto (nelle fasi successive della gravidanza).
Il gold standard per la diagnosi di ICI è l'ecografia transvaginale (ecografia). Oltre alle variazioni della lunghezza del collo, l'ecografia in caso di insufficienza istmico-cervicale determina la forma della faringe interna. Il segno prognostico più sfavorevole dell'ICI sono le forme a V e a Y.
Come si sviluppa l'insufficienza istmo-cervicale?
Il fattore scatenante per lo sviluppo dell'ICI durante la gravidanza è un aumento del carico sull'area della faringe interna - lo sfintere muscolare, che, sotto l'influenza della pressione, diventa insolvente e inizia ad aprirsi leggermente. La fase successiva è il prolasso (cedimento) del sacco amniotico nel canale in espansione della cervice.
Metodiche per correggere l'insufficienza del canale istmico-cervicale
Esistono due tipologie principali di correzione dell’insufficienza istmo-cervicale:
- metodo conservativo;
- chirurgico.
Sutura per insufficienza istmo-cervicale dell'ICI
La correzione chirurgica dell'ICI avviene mediante l'applicazione di una sutura circolare. Per fare questo, viene utilizzato il nastro mersilene: un filo piatto (questa forma riduce il rischio di tagliare le cuciture) con due aghi alle estremità.
Controindicazioni alla sutura per insufficienza istmico-cervicale:
- sospetto di perdita di liquido amniotico;
- malformazioni fetali incompatibili con la vita;
- tono pronunciato;
- e sanguinamento;
- corioamnionite sviluppata (con insufficienza istmico-cervicale, esiste un alto rischio di infezione delle membrane, del feto e dell'utero);
- sospetto di cedimento della cicatrice dopo taglio cesareo;
- patologia extragenitale, in cui il prolungamento della gravidanza è inappropriato.
Quali sono gli svantaggi delle suture chirurgiche per l’ICI?
Gli svantaggi includono:
- invasività del metodo;
- possibili complicazioni dell'anestesia (anestesia spinale);
- la possibilità di danni alle membrane e induzione del travaglio;
- il rischio di ulteriori traumi alla cervice quando le suture vengono tagliate all'inizio del travaglio.
Successivamente, il rischio di complicazioni durante la sutura aumenta molte volte.
Pessario di scarico per insufficienza istmo-cervicale
La correzione conservativa evita la maggior parte degli svantaggi del trattamento chirurgico dell'ICI durante la gravidanza. In pratica i pessari che si utilizzano in gravidanza vengono spesso utilizzati per l'insufficienza istmico-cervicale. Il pessario domestico di prima generazione è realizzato a forma di farfalla con un foro centrale per la cervice e un'apertura per il deflusso del contenuto vaginale. Realizzato in plastica atossica o materiali simili.
La seconda generazione di pessari del tipo ASQ (Arabin) è realizzata in silicone. Esistono 13 tipi di pessari in silicone con perforazioni per il drenaggio dei liquidi. Esternamente, assomigliano a un berretto con un foro centrale. Il suo vantaggio è che il momento della sua introduzione è assolutamente indolore. Il suo utilizzo è facilmente tollerato da una donna ed è privo degli elementi di disagio inerenti ai pessari domestici. I pessari consentono di mantenere il sistema nervoso interno ed esterno della cervice in uno stato chiuso e di ridistribuire la pressione fetale sul pavimento pelvico (muscoli, tendini e ossa) e sulla parete anteriore dell'utero.
I pessari durante la gravidanza con ICI consentono di mantenere una barriera naturale contro l'infezione ascendente nella cervice. Possono essere utilizzati durante quelle fasi della gravidanza in cui la sutura è controindicata (dopo 23 settimane).
Altri vantaggi sono l’assenza della necessità di anestesia e il rapporto costo-efficacia.
Indicazioni all'uso del pessario per l'insufficienza istmico-cervicale:
- prevenzione del fallimento della sutura durante la correzione chirurgica e riduzione del rischio di taglio della sutura;
- un gruppo di pazienti che non presentano segni visivi o ecografici di ICI, ma hanno una storia di parto prematuro, aborto spontaneo o;
- dopo infertilità prolungata;
- deformità cicatriziali della cervice;
- donne anziane e giovani incinte;
- disfunzione delle ovaie.
Controindicazioni all'uso del pessario per l'ICI:
- malattie per le quali non è indicato il prolungamento della gravidanza;
- sanguinamento ripetuto nel 2°-3° trimestre;
- processi infiammatori negli organi genitali interni ed esterni (questa è una controindicazione fino al completamento del trattamento e alla conferma batterioscopica dell'infezione curata).
Si sconsiglia di effettuare la correzione dello scarico con pessario in caso di ICI grave (con cedimento del sacco amniotico).
Come viene selezionato un pessario per l'ICI?
Quando si seleziona un pessario, l'approccio è individuale, a seconda della struttura anatomica degli organi genitali interni. Il tipo di pessario viene determinato in base al diametro interno della faringe e al diametro della volta vaginale.
Tattiche di gestione della gravidanza con insufficienza istmico-cervicale
Nell'identificare il quadro clinico e i marcatori ECHO dell'ICI, tenendo conto dell'anamnesi medica, i medici utilizzano una valutazione puntuale dell'insufficienza istmico-cervicale (6-7 punti è una valutazione critica che richiede correzione). Quindi, a seconda dei tempi e delle cause dell'ICI, vengono selezionate le tattiche di gestione della gravidanza.
Se il periodo dura fino a 23 settimane e vi sono indicazioni di origine organica dell'ICI, viene prescritto un trattamento chirurgico o una combinazione: l'applicazione di una sutura circolare e un pessario. Quando si indica il tipo funzionale del processo patologico, è possibile utilizzare immediatamente un pessario ostetrico.
Nei periodi superiori a 23 settimane, di norma, per la correzione viene utilizzato solo un pessario ostetrico.
In futuro, assicurati di eseguire le seguenti operazioni ogni 2-3 settimane:
- Controllo batterioscopico degli strisci - per valutare lo stato della flora nella vagina. Se la microflora cambia e non c'è progressione dell'insufficienza istmico-cervicale, l'igiene viene effettuata sullo sfondo di un pessario. Se non si riscontra alcun effetto è possibile rimuovere il pessario, igienizzazione e terapia antibatterica con riutilizzo del pessario per periodi fino a . Dopo questo periodo viene effettuata solo la terapia mirata al ripristino della flora vaginale.
- – monitoraggio delle condizioni cervicali, necessario per la diagnosi tempestiva della minaccia di aborto spontaneo, peggioramento della dinamica, minaccia di parto prematuro e taglio delle suture.
- Se necessario, in parallelo viene prescritta la terapia tocolitica: farmaci che alleviano l'ipertonicità uterina. A seconda delle indicazioni, vengono utilizzati bloccanti dei canali del calcio (Nifedipina), progesterone (Utrozhestan) in una dose di 200-400 mg e bloccanti del recettore dell'ossitocina (Atosiban, Tractocil).
Quando rimuovere il pessario
La rimozione anticipata delle suture e dei pessari viene effettuata in caso di contrazioni regolari del travaglio, sanguinamento dai genitali o versamento. Le suture e il pessario vengono regolarmente rimossi a . Allo stesso tempo, il pessario viene rimosso anche durante un taglio cesareo programmato.
In caso di dinamica negativa dell'insufficienza istmo-cervicale si consiglia il ricovero ospedaliero e la terapia tocolitica.
L'aborto spontaneo non è solo un problema ostetrico, ma anche un dramma familiare e personale, le esperienze interiori più profonde.
Di tutti i casi di aborto spontaneo, una percentuale abbastanza elevata ricade su una condizione chiamata istmico-cervicale insufficienza (ICI) o insufficienza cervicale.
Cos'è l'insufficienza cervicale?
La parola “istmo”, da cui deriva questo termine, si riferisce ad una piccola area tra la cervice e il suo corpo, il luogo più stretto attraverso il quale la cavità uterina comunica con il canale cervicale e l'ambiente esterno. L'istmo e la cervice durante la gravidanza svolgono, tra gli altri, un altro ruolo: la funzione otturatoria. È questa parte dell'utero che è responsabile del contenimento del feto.
Normalmente la cervice, come dicono i medici, matura solo per il parto stesso: la sua consistenza cambia e il lume del canale aumenta a tal punto che è possibile lasciar passare il bambino che nasce.
L'insufficienza cervicale è una violazione della sua funzione di "chiusura", che è direttamente correlata all'accorciamento della cervice. In questo caso, la parte interna del canale cervicale - l'organo interno dell'utero - si espande, il sacco amniotico si rompe e la gravidanza viene interrotta.
Cause istmico-cervicale insufficienza
L'ICI si verifica a seguito di una diminuzione assoluta della lunghezza della cervice. Le ragioni che portano all’accorciamento cervicale possono essere suddivise in due grandi gruppi:
1. ICI congenita- causato da qualsiasi grave disturbo nella struttura dell'utero, presente in una donna fin dalla nascita. Questi includono l'infantilismo genitale o le malformazioni uterine. L'insufficienza congenita della cervice è solitamente associata ad altri problemi ginecologici, causati anche da anomalie anatomiche. Queste donne hanno spesso problemi di concepimento e presentano irregolarità mestruali.
2. Acquistato ICN si verifica molto più spesso, poiché è sempre secondaria, e sono molteplici le ragioni che portano alla formazione di insufficienza cervicale nel corso della vita. Questi includono, in particolare:
- Traumatico terapeutico e diagnostico manipolazione, incluso quelli in cui è stata eseguita un'operazione sulla cervice con la rimozione di una parte di essa, nonché dopo aborti, isteroscopie, conizzazione della cervice;
- Cambiamenti organici nella cervice- situazioni in cui qualsiasi precedente malattia della cervice ha lasciato il segno e ha portato ad una grave interruzione dell'anatomia in questa parte dell'utero. I cambiamenti organici in questa situazione sono sempre associati al trauma. Cause:
- Parto traumatico, accompagnato da rottura cervicale e successiva fusione con formazione di deformità cicatriziali.
- L'inferiorità funzionale della cervice è, di regola, una conseguenza di disturbi ormonali. Si osserva con insufficienza della funzione ovarica o con il cosiddetto. L’iperandrogenismo è una condizione in cui il contenuto degli ormoni sessuali maschili aumenta nel corpo di una donna. Si manifesta anche nelle malattie sistemiche del tessuto connettivo (lupus eritematoso sistemico, artrite reumatoide, ecc.)
Complicazioni e pericoli istmico-cervicale insufficienza
Va detto che l'accorciamento della cervice stessa è asintomatico e ciò è associato ad alcune difficoltà nella diagnosi di ICI, in particolare alla presentazione tardiva delle donne.
Se la gravidanza si verifica sullo sfondo dell'ICI, il pericolo principale è l'interruzione anticipata della gravidanza nel secondo e terzo trimestre. Poiché in quel momento il corpo della donna non è ancora pronto per il parto, ciò è completamente afisiologico ed è accompagnato da molte complicazioni. Pertanto, le complicazioni dell’ICI includono:
- Interruzione spontanea prematura della gravidanza;
- Sanguinamento;
- Rottura delle membrane (amnio);
- Infezione del feto con sviluppo di sepsi, corioamnionite.
Sintomi, segni, diagnosi di insufficienza cervicale
Nonostante il fatto che l'ICI sia una delle principali cause di aborto spontaneo, la gravidanza stessa non è accompagnata da alcun sintomo caratteristico di una minaccia di aborto spontaneo. Solo con ricerche mirate potrai scoprire che la cervice è più corta di quanto dovrebbe essere normalmente.
È sull'identificazione di questo segno – l'accorciamento della cervice – che si concentra l'intero algoritmo di ricerca diagnostica.
Un punto importante che può indurre il medico a pensare all'ICI è la presenza nell'anamnesi di dati su precedenti aborti spontanei e parti prematuri avvenuti nel secondo o terzo trimestre di gravidanza.
Indipendentemente dal numero di gravidanze, i seguenti metodi di esame del paziente aiutano a fare la diagnosi di ICI:
- Vaginale esame delle dita: consente di valutare la lunghezza della cervice, le condizioni del canale cervicale e la sua pervietà, nonché di rilevare i cambiamenti cicatriziali nella cervice.
- Esame cervicale negli specchi: permette di vedere l'organo esterno dilatato e spalancato, da cui può fuoriuscire il sacco amniotico.
- Ultrasuoni: è il principale metodo di diagnosi precoce e monitoraggio costante del grado di ICI. In questo caso, puoi vedere l'intera cervice, valutarne le condizioni e le condizioni del canale cervicale. I segni di ICI sono una diminuzione della lunghezza della cervice a 25 mm o meno, nonché l'apertura del canale cervicale (cervicale) di oltre 9 mm.
Trattamento istmico-cervicale insufficienza
Va sottolineato che il rilevamento di un accorciamento della cervice o la presenza di cicatrici ruvide in essa non indica sempre di per sé che tale cervice non sosterrà il feto in crescita.
Nella maggior parte dei casi, per fare una diagnosi di ICI, è necessario non solo rilevare deviazioni dalla norma anatomica, ma anche altri segni.
Solo l'intervento chirurgico, il cui scopo è rafforzare ulteriormente il segmento inferiore dell'utero e prevenirne l'eccessiva dilatazione durante la gravidanza, può avere un effetto attivo sull'ICI. A questo scopo vengono solitamente utilizzati due tipi di operazioni:
- Sutura della cervice con una sutura circolare a borsa di studio (serraggio) (operazione di MacDonald o operazione di V.M. Sidelnikova);
- Applicazione di diverse suture separate a forma di lettera "P" lungo il perimetro della cervice (operazione di A.I. Lyubimova e N.M. Mamedalieva);
Dopo aver suturato la cervice con materiale di sutura non assorbibile, alla donna viene prescritto un breve ciclo di antibiotici con effetto minimo sul feto (di solito penicilline) o antisettici topici.
Inoltre, per ridurre l'attività dell'utero, vengono prescritti farmaci che rilassano i muscoli uterini e quindi riducono il carico sul sito chirurgico: antispastici (drotaverina), agonisti adrenergici (esoprenalina), calcio-antagonisti (verapamil).
La donna viene tenuta in osservazione in ospedale per una settimana dopo l'intervento, dopodiché viene dimessa. Le suture sulla cervice vengono rimosse, ancora una volta, in ospedale solo prima del parto stesso, a 37-38 settimane. Nell'intervallo tra l'operazione e la rimozione delle suture, la donna incinta è sotto osservazione ambulatoriale e viene visitata ogni due settimane da un ostetrico presso la clinica prenatale.
Tali operazioni non vengono eseguite su tutte le donne incinte con un accorciamento della cervice rilevato. L'indicazione all'intervento chirurgico è una combinazione di segni anamnestici e clinici, vale a dire:
- La donna incinta ha una storia di aborti spontanei o parti prematuri;
- La presenza di segni di ICI rilevati clinicamente (esame vaginale) e strumentalmente (transvaginale Esame ecografico).
Sfortunatamente, ci sono controindicazioni generali per eseguire operazioni di questo tipo - condizioni in cui l'operazione stessa può causare più danni, la sua attuazione è impraticabile o il prolungamento della gravidanza non è pratico. Questi includono:
- Sanguinamento che si verifica durante la gravidanza;
- Incapacità di ridurre l'aumento del tono uterino con i farmaci;
- Processi infiammatori infettivi degli organi pelvici nella fase acuta;
- Malformazioni congenite del feto;
- Qualsiasi malattia grave in cui il prolungamento della gravidanza può mettere a rischio la vita della madre, ad esempio gestosi resistente al trattamento, progressione dell'insufficienza cardiaca o respiratoria, malattia renale, malattia mentale, ecc.
Le complicazioni dell'operazione possono essere tipiche: sanguinamento, infezione del feto con sviluppo di corioamnionite, nonché specifiche, che comprendono il taglio del tessuto dell'utero in crescita con fili di materiale di sutura, la formazione di fistole e piaghe da decubito all'estremità sede delle suture. Se per qualche motivo le suture non vengono rimosse in tempo, prima dell'inizio del travaglio, può verificarsi una rottura circolare o addirittura una rottura cervicale completa.
Va notato che il trattamento chirurgico dell'ICI è efficace nell'85-95% dei casi, il che è un ottimo indicatore.
Tra i metodi minimamente invasivi di trattamento dell'ICI, va menzionata uso di un pessario - uno speciale anello di plastica o silicone che viene posizionato sulla cervice. Un pessario ostetrico è anche chiamato anello di Mayer, dal nome dell'ostetrico che ne ha proposto l'uso. Anche la sua efficacia è piuttosto elevata. Un pessario può essere utilizzato se ci sono controindicazioni all'intervento chirurgico.
Al di fuori della gravidanza, le donne a cui viene diagnosticata l'ICI possono, in alcuni casi, sottoporsi a un intervento di chirurgia plastica cervicale, ad esempio un intervento chirurgico Eltsova-Strelkova in presenza di cervicovaginale fistola o durante il ripristino di un canale cervicale danneggiato.
Il decorso della gravidanza e del parto con insufficienza cervicale
Al di fuori delle manifestazioni di parto prematuro nelle donne con ICI, la gravidanza procede normalmente e non presenta segni specifici.
Molto raramente, una donna può lamentare una sensazione di pienezza, pressione o disagio nella parte inferiore dell'addome. Se ciò accade e inizia un aborto spontaneo, sorgono le complicazioni già menzionate sopra, le più pericolose delle quali sono il sanguinamento e l'infezione ascendente.
Per prolungare la gravidanza è molto importante mantenerla terapeutico e protettivo regime ed effettuare un controllo medico regolare.
L'ICI ha un decorso specifico durante le gravidanze multiple: progredisce molto rapidamente e nella maggior parte dei casi inizia dopo la 22a settimana di gravidanza. E se nel caso dei gemelli sono indicate operazioni che rafforzano la cervice, allora per le donne incinte con tre gemelli questo problema non è stato completamente risolto: la crescita dei gemelli avviene così rapidamente che le suture non riescono a contenere il carico crescente e vengono tagliate Attraverso. Il problema dell'ICI nelle gravidanze multiple è ormai molto diffuso, poiché è proprio questo tipo di gravidanza che spesso accompagna la fecondazione in vitro.
Se una donna al di fuori della gravidanza è stata sottoposta a un intervento di chirurgia plastica cervicale per ICI, in questo caso l'unico metodo di parto sicuro è Taglio cesareo.
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