Contrattura dei muscoli masticatori dopo l'anestesia. Contratture della mascella. Interventi chirurgici per anchilosi dell'ATM. misure per prevenire la recidiva di anchilosi durante l'intervento chirurgico utilizzando il metodo pp. Leopoli

La contrattura mandibolare è una contrazione delle mascelle causata da alterazioni patologiche e disturbi delle proprietà elastiche dei tessuti molli dell'area maxillo-facciale, funzionalmente associata all'articolazione temporo-mandibolare.

Cause di contratture della mascella inferiore

Sono presenti contratture instabili e persistenti.

Le contratture instabili nella maggior parte dei casi sono il risultato dell'indebolimento dei muscoli masticatori dopo l'uso prolungato di stecche con trazione in gomma intermascellare (utilizzata nel trattamento delle fratture della mascella), nonché di processi infiammatori nei tessuti molli che circondano la mascella inferiore.

Le contratture persistenti della mascella inferiore sono causate dallo sviluppo di deformità cicatriziali nei tessuti dell'area maxillo-facciale dopo ferite da arma da fuoco al viso, traumi da trasporto dello scheletro facciale, fratture del processo coronoideo della mascella inferiore e dell'arco zigomatico, ustioni e processi infiammatori nella zona perimascellare. La contrattura può essere una complicazione dopo l'anestesia di conduzione durante il trattamento dentale o l'estrazione del dente.

Cambiamenti cicatriziali nella mucosa orale possono verificarsi a seguito di stomatite necrotica ulcerosa, sifilide gommosa, noma, ustioni e traumi. Una limitazione significativa dell'apertura della bocca è associata a cicatrici situate tra il fornice superiore e inferiore del vestibolo della cavità orale, nonché sulla mucosa nell'area del bordo anteriore del ramo mascellare.

Sintomi di contrattura della mascella inferiore

Con la contrattura della mascella inferiore, la parola e l'alimentazione sono compromesse. I denti, soprattutto quelli anteriori, assumono una posizione a ventaglio. Si osserva spesso la deformazione delle mascelle superiore e inferiore. Se la contrattura si verifica durante il periodo di crescita dello scheletro facciale, la mascella inferiore è leggermente indietro nello sviluppo, ma la sua deformazione non è così significativa.

Metodi di trattamento per la contrattura della mascella inferiore

L'eliminazione della contrattura della mascella inferiore si ottiene mediante trattamento chirurgico utilizzando metodi di meccanoterapia, esercizi terapeutici e fisioterapia nel periodo postoperatorio.

L'intervento chirurgico consiste nell'escissione delle cicatrici o nella dissezione longitudinale con chiusura della superficie della ferita con tessuto adiacente al difetto o prelevato da altre parti del corpo.

Nelle prime fasi dopo l'intervento chirurgico vengono prescritte la terapia fisica e la meccanoterapia. In caso di contrattura causata da deformazioni cicatriziali della pelle e del tessuto sottocutaneo, il difetto risultante dopo l'escissione delle cicatrici viene coperto con lembi triangolari trasferiti dai tessuti circostanti, o lembi a forma di lingua su peduncolo, presi in prestito dalla regione sottomandibolare adiacente, collo, ecc.

Per i difetti estesi dei tessuti molli derivanti dall'escissione della cicatrice, che richiedono una grande quantità di materiale plastico, viene utilizzato il tessuto staminale Filatov. Le cicatrici superficiali della mucosa nell'area dell'angolo della bocca e delle guance vengono eliminate mediante dissezione longitudinale e movimento di quelle opposte; lembi triangolari della mucosa e dello strato sottomucoso, tagliati su entrambi i lati del difetto.

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Sotto contrattura della mascella inferiore comprendere la limitazione dell'apertura della bocca fino alla completa immobilità della mascella inferiore, che è causata da cambiamenti patologici nei tessuti funzionalmente associati all'ATM.

Sono presenti contratture instabili e persistenti. Le contratture instabili sono causate dall'indebolimento dei muscoli masticatori dopo l'immobilizzazione prolungata della mascella inferiore (durante le sue fratture) e da un processo infiammatorio nei tessuti molli perimascellari. Devono essere distinti dal trisma (contrazione convulsiva delle mascelle) di natura neurogena, che si osserva durante una crisi epilettica, meningite, tetano, emorragia subaracnoidea nella fossa cranica posteriore, tumori cerebrali, ecc.

Le contratture persistenti sono causate dallo sviluppo di deformazioni cicatriziali nei tessuti zona maxillo-facciale(FLO) dopo ferite facciali, nonché alcune malattie (miosite ossificante dei muscoli masticatori, noma, ecc.). Inoltre, a seconda della natura delle lesioni del tessuto cicatriziale (pelle, mucosa orale, muscoli masticatori e facciali), si distinguono forme dermatologiche, mucosogene, miogene e miste di contratture della mascella inferiore.

Con la contrattura instabile della mascella inferiore, i movimenti della mascella inferiore, la parola e il mangiare sono compromessi. Con contratture persistenti che si verificano durante il periodo di crescita dello scheletro facciale, si verificano deformazioni delle arcate dentarie delle mascelle (divergenza dei denti a forma di ventaglio), del morso (morso aperto) e del viso (microgenia).

Riconoscere le contratture della mascella inferiore nella maggior parte dei casi non presenta grandi difficoltà. Con la contrattura infiammatoria viene diagnosticato un processo infiammatorio acuto nei tessuti molli perimascellari (pericoronite, osteomielite della mascella inferiore, complicato dal flemmone dello pterigomascellare, spazio masticatorio, ecc.).

Nelle contratture cicatriziali si individuano cicatrici nella zona del viso, del collo e della mucosa orale, che vengono facilmente rilevate quando la mascella inferiore si sposta nelle loro sedi.

Per la diagnosi differenziale delle contratture della mascella inferiore, viene eseguita la palpazione delle aree soprazigomatiche e parotido-masticatorie, delle guance e della mucosa della cavità orale, viene esaminata la funzione della mascella inferiore: con contrattura unilaterale, quando si apre la bocca, la mascella inferiore si sposta verso il lato doloroso e con i movimenti laterali potrebbe non spostarsi verso il lato sano.

La completa riduzione delle mascelle rende difficile l'esame della cavità orale, soprattutto se sono presenti tutti i denti.

Le maggiori difficoltà sorgono nella diagnosi differenziale contrattura osteogenica della mascella inferiore, causato dalla fusione ossea tra il tubercolo della mascella superiore, l'osso zigomatico e il processo coronoideo della mascella inferiore da anchilosi temporo-mandibolare. L'esame radiografico è di grande aiuto in questo.

Il trattamento della contrattura infiammatoria si riduce al controllo del processo infiammatorio nei tessuti perimandibolari. Se necessario, per eliminarlo per esaminare il cavo orale o effettuare manipolazioni terapeutiche, viene eseguita l'anestesia Berche-Dubov, che permette al paziente di aprire meglio la bocca (questo non avviene con il tetano e questa anestesia può essere utilizzata come dei metodi oggettivi di diagnosi differenziale). Se il trattamento è inefficace, è indicato l'uso di tecniche di riparazione.

Il trattamento delle contratture cicatriziali può essere conservativo con l'uso di fisioterapia (paraffina, pirogeni, ialuronidasi, lidasi, ultrasuoni) e fisioterapia.

Quando le contratture cicatriziali hanno più di 12 mesi. Il loro trattamento è chirurgico: asportazione del tessuto cicatrizzato con varie opzioni per l'innesto cutaneo con effetto intraoperatorio. In caso di contratture osteogeniche extra-articolari (fusione del processo coronoideo con l'arco zigomatico o tubercolo della mascella superiore), il processo coronoideo viene asportato.

Per prevenire il ripetersi di contratture cicatriziali nel periodo postoperatorio, vengono eseguiti esercizi terapeutici per lungo tempo, inclusa la meccanoterapia utilizzando vari dispositivi: distanziatori in gomma, una vite di plastica, cucchiai oscillanti A. A. Limberg, tavole oscillanti K. S. Yadrova, apparecchio L. R. Balona et al.

La prognosi per il trattamento complesso delle contratture della mascella inferiore è favorevole.

"Malattie, lesioni e tumori dell'area maxillo-facciale"
a cura di A.K. Iordanishvili

Per contrattura si intende una forte limitazione della mobilità della mascella inferiore dovuta a cambiamenti patologici nei tessuti molli funzionalmente associati all'ATM (articolazione temporo-mandibolare).

I movimenti alterati della mascella inferiore e, di conseguenza, la compromissione della sua funzione possono essere dovuti a vari motivi. Sono presenti contratture infiammatorie, cicatriziali e post-iniezione della mascella inferiore. Esistono anche contratture della discesa centrale associate a danni alle strutture centrali del nervo trigemino (neuroinfezioni).

Nei pazienti a cui, invece dell'anestetico, vengono erroneamente iniettate sostanze irritanti disponibili nello studio del dentista (acqua ossigenata, ammoniaca), nel sito di iniezione si verificano necrosi tissutale e conseguenti cicatrici. Come risultato della violazione della tecnica dell'anestesia mandibolare o torusale, si verificano danni ai nervi o ai muscoli e si formano ematomi nello spazio pterigo-mascellare. Il processo adesivo nel muscolo, tra il muscolo e il periostio, crea le condizioni per lo sviluppo della contrattura persistente della mascella inferiore. Le cause dello sviluppo della contrattura extra-articolare cicatriziale possono essere traumi, anche da arma da fuoco, con danno al muscolo masticatorio e successivo sviluppo di miosite ossificante.

Sintomi di contrattura della mascella inferiore

C'è una forte limitazione nell'apertura della bocca (fino a 1-1,5 cm). Durante un esame esterno si nota talvolta un aumento del volume dei tessuti molli nella zona della proiezione del muscolo masticatorio da un lato (pazienti con miosite ossificante e processi infiammatori) o la presenza di tessuto cicatriziale nel zona centrale del viso o della cavità orale. Quando si palpa l'ATM, non vengono clinicamente determinati cambiamenti nella forma e nella posizione delle teste articolari dei processi condilari, sebbene il volume dei loro movimenti sia significativamente ridotto. Clinicamente si rilevano solo movimenti minori delle teste del processo condilare nella fossa articolare. Il volume dei movimenti laterali della mascella inferiore ai lati è preservato con qualche limitazione sul lato della contrattura. Il morso in tutti i pazienti non è stato compromesso. Un sintomo come l'apertura limitata della bocca richiede un esame approfondito dei pazienti per escludere processi infiammatori odontogeni acuti negli spazi cellulari (ascesso, flemmone), cancro, danni agli elementi dell'articolazione sotto forma di anchilosi fibrosa o ossea e disfunzione del ATM con il blocco anteriore del disco articolare.

La diagnosi differenziale è facilitata da un approfondito esame clinico e radiografico del sistema dentale. Di norma, l'esame a raggi X dei pazienti di questo gruppo non rivela cambiamenti nelle strutture ossee della mascella inferiore e dell'ATM. Solo con la miosite ossificante è possibile identificare varie forme di ombra intensa aggiuntiva nella proiezione del muscolo e, nei pazienti con cancro, cambiamenti nelle ossa mascellari.

Trattamento della contrattura della mascella inferiore

Il tipo e la natura delle misure terapeutiche dipendono dalla localizzazione del tessuto cicatrizzato e dalla durata della malattia dal momento in cui compare la restrizione dell'apertura della bocca fino alla richiesta di aiuto medico.

In caso di miosite ossificante del muscolo masticatorio, vengono rimossi la porzione ossificata del muscolo e il tessuto osseo in eccesso insieme al periostio nella regione del ramo della mascella inferiore.

Nei pazienti con alterazioni cicatriziali nella mucosa e nei tessuti sottostanti delle sezioni retromolari e posteriori della regione buccale, il tessuto interessato viene asportato fino al ripristino dei movimenti della mascella inferiore. Il difetto è coperto da lembi muscolocutanei compreso il muscolo sternocleidomastoideo sul peduncolo superiore. Si consiglia di eseguire l'intervento chirurgico in due fasi: nella prima fase si forma e prepara un lembo, nella seconda fase si elimina la contrattura mediante escissione del tessuto cicatriziale e chiusura del difetto con un lembo peduncolato.

Per le contratture post-iniezione è efficace la separazione meccanica delle mascelle. L'anestesia bilaterale viene eseguita secondo Bershe-Dubov con una soluzione di lidocaina al 2% o un altro anestetico e riparazione della mascella. Questa procedura è accompagnata da uno schiocco chiaramente udibile dovuto alla rottura della commessura cicatriziale tra il ramo della mandibola e il muscolo pterigoideo mediale. Successivamente, la bocca si apre liberamente. Il giorno successivo a tale procedura, il volume dell'apertura della bocca diminuisce nuovamente, poiché i pazienti si risparmiano a causa della malattia. Si ripete l'anestesia secondo Bershe-Dubov e l'apertura meccanica della bocca alla normalità, che non è più accompagnata da fenomeni di rumore. L'implementazione di tali procedure dipende dal periodo trascorso dopo lo sviluppo della contrattura (in media 2 settimane) e dalla meccanoterapia attiva. Dopo i primi 3 giorni tali misure terapeutiche vengono effettuate ad intervalli di 2-3 giorni ed i risultati vengono consolidati con procedure fisioterapeutiche.

introduzione

Capitolo 1. Articolo di letteratura 8

1.1 Anestesia locale in odontoiatria 8

1.2. Complicazioni durante l'anestesia locale 16

1.2.1. Alcuni aspetti terminologici 26

1.3. Il ruolo della conferma topografico-anatomica nell'anestesia in odontoiatria 30

Capitolo 2. Materiali e metodi 37

2.1 Caratteristiche del materiale anatomico e metodi di macropreparazione strato per strato 37

2.2 Materiali e metodi della ricerca sperimentale 41

2.3 Caratteristiche del materiale clinico 42

2.3.1 Metodi di ricerca clinica 43

2.3.2 Metodi di ricerca sulle radiazioni 45

2.3.3 Metodi di trattamento dei pazienti 47

Capitolo 3. Risultati della nostra ricerca 51

3.1 Anatomia topografica dello spazio pterigomascellare durante l'anestesia del terzo ramo del nervo trigemino 51

3.2 Risultati dello studio sperimentale 69

3.3 Metodo modificato di anestesia mandibolare 88

Capitolo 4. Diagnosi e trattamento di pazienti con contrattura post-iniezione della mascella inferiore 89

Capitolo 5. Discussione dei risultati della propria ricerca e conclusioni 107

Riferimenti 124

Introduzione all'opera

Pertinenza dell'argomento. L’anestesia locale in odontoiatria può attualmente essere considerata una disciplina separata dell’odontoiatria. Come dimostra l’esperienza, la gestione del dolore è stata e rimane uno dei problemi più importanti, sia nell’odontoiatria generale che in quella privata. Nel 1981, su iniziativa del professor V.F. Rudko, al Congresso dei dentisti di tutta l'Unione, è stato adottato un programma scientifico completo "Sviluppo, miglioramento e implementazione di metodi per combattere il dolore nel trattamento delle malattie dentali".

L’anestesia locale era, è e sarà il principale metodo per alleviare il dolore nello studio dentistico. Sono finiti i giorni in cui il medico presente ad una visita dal dentista non era in grado di offrire al paziente un adeguato sollievo dal dolore. Tuttavia, dopo aver risolto alcuni problemi, i dentisti praticanti si sono ritrovati con problemi completamente diversi. L'enorme mercato delle offerte nel mercato dell'anestesia dentale ha creato alcune difficoltà nell'attuazione di un'adeguata terapia del dolore.

Un posto speciale tra questi è occupato dalle complicazioni di natura iatrogena.
Analizzando le complicazioni, possiamo concludere che si basano su
formazione professionale insufficiente, formale, talvolta negligente
atteggiamento nei confronti dei pazienti. Ampio campo di applicazione e migliore qualità della fornitura
cure odontoiatriche, ulteriore sviluppo e implementazione nella pratica
si è trovata ad affrontare la riabilitazione dei pazienti odontoiatrici

clinica dentistica nuovi compiti per un esame approfondito e completo dei tessuti e degli organi della cavità orale, dell'area maxillo-facciale e delle condizioni generali del corpo. Ogni anno nuovi metodi diagnostici e terapeutici vengono introdotti nello studio odontoiatrico. Nella scienza odontoiatrica, un'area importante è la ricerca di nuovi metodi diagnostici e terapeutici. Ma, nonostante il miglioramento della diagnostica e delle cure odontoiatriche, si commettono ancora errori che portano a varie complicazioni.

Negli ultimi anni si è diffusa molto l’anestesia locale in odontoiatria. E in relazione a ciò, il numero di pazienti con varie complicazioni dopo l'anestesia locale è aumentato notevolmente. L'uso diffuso dell'anestesia locale durante varie procedure dentistiche ha portato ad un forte aumento del numero di pazienti con contratture post-iniezione della mascella inferiore.

La contrattura post-iniezione della mascella inferiore è caratterizzata da una pronunciata e persistente limitazione dell'apertura della bocca. Oggi rimane rilevante il problema dei disturbi improvvisi nei movimenti della mascella inferiore che si verificano durante l'anestesia di conduzione della mascella inferiore. Tipicamente, questa complicanza si verifica in pazienti sottoposti ad anestesia di conduzione del terzo ramo del nervo trigemino. Di norma, quasi tutti i pazienti hanno una storia di insoddisfacente sollievo dal dolore e ripetuti tentativi di anestesia.

Questi problemi non sono praticamente affrontati in letteratura. Ci sono diverse ipotesi e solo pochi autori le affrontano.

La mancanza di copertura di questo problema in letteratura, i diversi approcci al trattamento delle complicanze che si presentano durante l'anestesia locale, sottolineano la rilevanza del lavoro.

Non esiste consenso riguardo al meccanismo con cui si manifesta la contrattura extra-articolare della mandibola post-iniezione, il che crea ulteriore confusione nelle tattiche di trattamento di tali pazienti.

La conoscenza del meccanismo di insorgenza delle contratture post-iniezione della mascella inferiore aiuterà nella prevenzione tempestiva e nel trattamento adeguato delle complicanze emergenti.

SCOPO DELLO STUDIO: Aumentare l'efficacia dell'anestesia locale nei pazienti odontoiatrici attraverso la prevenzione e il trattamento tempestivo delle complicanze locali, sulla base dell'identificazione

il meccanismo del loro sviluppo utilizzando studi anatomici e sperimentali.

Per raggiungere questo obiettivo, sono stati risolti i seguenti compiti:

1. Determinare la relazione tra l'ago per iniezione e le strutture dello spazio pterigomascellare durante l'anestesia di conduzione del terzo ramo del nervo trigemino e, sulla base di studi topografico-anatomici, identificare le formazioni anatomiche soggette a lesione.

2. Chiarire la reazione del tessuto muscolare all'introduzione di vari
soluzioni anestetiche nell'esperimento.

3. Determinare il meccanismo di sviluppo della contrattura post-iniezione
mandibola dopo anestesia del terzo ramo del nervo trigemino
sulla base dei dati ottenuti da dati anatomici e sperimentali
ricerca.

4. Modificare la tecnica dell'anestesia mandibolare
prevenzione della contrattura post-iniezione della mascella inferiore.

5. Sviluppare un algoritmo per le misure diagnostiche effettuate
pazienti con contrattura post-iniezione della mascella inferiore in fase
fare una diagnosi.

6. Sviluppare un metodo di trattamento per i pazienti con post-iniezione
contrattura della mascella inferiore, in base al meccanismo identificato
sviluppo di questa complicazione dell'anestesia locale.

NOVITÀ SCIENTIFICA

Per la prima volta è stata studiata la natura del trauma ai tessuti dello spazio pterigomascellare con un ago durante i tipi di conduzione dell'anestesia del terzo ramo del nervo trigemino, che si esprimeva nel loro danno meccanico con la formazione di emorragie, ematomi o l'introduzione di un anestetico nello spessore del tessuto muscolare. È stato stabilito che quando

iniezione di un anestetico in un muscolo, si verifica una necrosi nell'area della sua iniezione, che è associata alla presenza di un vasocostrittore nella composizione del farmaco.

Per la prima volta, il meccanismo di sviluppo della post-iniezione
contratture della mascella inferiore causate da meccanismi
lesioni ai tessuti dello spazio pterigomascellare

ago per iniezione, in caso di violazione della tecnica anestetica, con formazione di emorragie, ematomi e/o iniezione di un anestetico con vasocostrittore nel muscolo, che porta alla formazione di un processo adesivo con successiva formazione di cicatrici nei tessuti del spazio pterigo-mascellare e si manifesta con una brusca violazione del range di movimento della mascella inferiore.

Per la prima volta, un metodo di esecuzione modificato

anestesia mandibolare, che garantisce la prevenzione di possibili complicanze, e si basa sulle peculiarità della struttura anatomica della zona di anestesia, che garantisce che il trauma ai tessuti dello spazio pterigomascellare sia ridotto al minimo.

Per la prima volta è stato sviluppato un algoritmo per le misure diagnostiche, basato su metodi di ricerca clinica e radiologica, che fornisce la diagnosi della contrattura post-iniezione della mascella inferiore.

Per la prima volta è stato sviluppato un metodo completo per il trattamento dei pazienti con contrattura post-iniezione della mascella inferiore, a seconda dei tempi di richiesta di aiuto medico e della gravità dei cambiamenti nei tessuti dello spazio pterigo-mascellare.

SIGNIFICATO PRATICO È stato sviluppato un algoritmo per la diagnosi della contrattura post-iniezione della mandibola, che consente l'identificazione tempestiva di questa complicanza dell'anestesia locale, sulla base di dati clinici e radiologici e della diagnosi differenziale obbligatoria. Per uso pratico, un metodo per il trattamento dei pazienti con

contrattura post-iniezione della mascella inferiore, a seconda dei tempi di richiesta di aiuto medico e della gravità dei cambiamenti nei tessuti dello spazio pterigo-mascellare.

Sulla base della determinazione del meccanismo di insorgenza della contrattura post-iniezione della mascella inferiore durante l'anestesia di conduzione del terzo ramo del nervo trigemino, è stato sviluppato un metodo modificato di anestesia mandibolare, garantendo un trauma minimo ai tessuti dello pterigo- spazio mascellare.

DISPOSIZIONI FONDAMENTALI PER LA DIFESA

La contrattura post-iniezione della mascella inferiore è una complicazione dell'anestesia locale che si verifica quando viene violata la tecnica di conduzione dei tipi di anestesia del terzo ramo del nervo trigemino.

Traumi alle strutture dello spazio pterigo-mascellare con formazione di emorragie ed ematomi e/o l'introduzione di un anestetico nello spessore del tessuto muscolare creano le condizioni per lo sviluppo di aderenze nei tessuti di quest'area, che porta alla formazione di una cicatrice e sviluppo di contrattura extra-articolare post-iniezione della mascella inferiore, manifestata da una pronunciata e persistente limitazione del volume di apertura della bocca.

I metodi di trattamento per i pazienti con contratture post-iniezione della mascella inferiore dipendono dai tempi di inizio delle misure di trattamento e dalla gravità dei cambiamenti nei tessuti dello spazio pterigo-mascellare.

Anestesia locale in odontoiatria

Il problema del dolore e della sua gestione durante gli interventi medici è antico quanto l’intera storia dell’umanità. I medici hanno cercato di eliminare o ridurre il dolore che si verifica durante varie manipolazioni sin dai primi giorni di esistenza della medicina. Così Ippocrate utilizzava a questo scopo la mandragora (una pianta della costa mediterranea); nell'antica India e in Cina venivano utilizzati l'oppio e la canapa indiana. Ha usato anche altre tecniche, spesso piuttosto spiritose. Quindi, alcuni dentisti avevano un assistente che pizzicava il paziente durante l'estrazione del dente. Un tipo di dolore sembrava sopprimere un altro tipo di dolore.

Lasciando da parte i metodi arcaici, possiamo dire che la lotta contro il dolore è stata coronata da un vero successo dopo i primi tentativi di utilizzare l'anestesia con protossido di azoto ed etere. MA Gubin et al. scrive: “Il rapido sviluppo delle scienze naturali ha predeterminato la scoperta e la produzione di ossigeno puro e protossido di azoto. In tutta onestà, va notato che l'etere fu scoperto per la prima volta nel 1200 da R. Momeus. Allo stesso tempo, V. Kordzi sintetizzò un etere da alcol e acido solforico. Nel 1680 E. Boyle “scoprì” ancora una volta l'etere. A poco a poco, l'etere e il protossido di azoto iniziano ad essere introdotti nella pratica medica in una forma o nell'altra. Ma il più delle volte questi esperimenti passavano inosservati e non avevano un impatto significativo sullo sviluppo della chirurgia e della medicina in generale. È noto che la prima esperienza nell'uso dell'anestesia con etere appartiene a V. Crawford, che nel gennaio 1842 la usò durante un'operazione di estrazione del dente. Tuttavia, questo fu annunciato solo nel 1849. L'etere fu utilizzato per la prima volta per l'anestesia durante l'intervento di estrazione del dente dal dentista Morton (1 agosto e 30 settembre 1846). Anche la prima dimostrazione pubblica dell'anestesia con etere fu condotta da Morton il 16 ottobre 1846. La prima operazione di estrazione del dente in anestesia con etere fu eseguita da I. Robertson e F. Butt nel 1846, e poi questo tipo di anestesia cominciò ad essere introdotto in modo incontrollabile in quasi tutte le principali cliniche europee.

P.Yu. Stolyarenko scrive: “L'inizio dell'era dell'anestesia locale è associato alla produzione di cocaina pura (dalle foglie del cespuglio di Erythulon Coca) nel laboratorio del chimico Vetre e del suo studente A. Nishanna. Ben presto apparvero rapporti sull'effetto anestetico di questo farmaco sulle mucose (Stroff, 1862; Gazo, 1879; Fauvel, 1877, ecc.). La possibilità di uno studio completo sugli effetti fisiologici e sull'uso clinico della cocaina fu ampiamente stimolata dall'invenzione della siringa di A. Wood e G. Pravatsele (1855) e dell'ago cavo di F. Rind (1848). Inoltre, la scoperta dell'effetto analgesico della cocaina da parte di VK Anrep (1880) e A. Kollar (1884), nonché l'istituzione della possibilità di eseguire iniezioni utilizzando un ago cavo, precedentemente proposta da A. Wood (1853), fornito le condizioni per l’anestesia locale e regionale. W. Halstead (1884) usò la cocaina per bloccare i tronchi nervosi durante l'estrazione del dente. Oberst (1888) gettò le basi per l'anestesia locale a conduzione (citato da Farr, 1923)."

Come è noto, i farmaci che possono eliminare temporaneamente la sensibilità dei recettori e bloccare la conduzione attraverso l'apparato nervoso periferico afferente nel luogo del loro utilizzo, senza spegnere o alterare la coscienza e il pensiero, sono chiamati anestetici locali o anestetici locali.

Uno studio sulla struttura chimica della cocaina ha dimostrato che si tratta di un estere della metilecgonina e di un gruppo benzenico. Su questa base furono sintetizzati circa 60 anestetici locali moderni, tra cui novocaina, dicaina, sovcaina, lidocaina e successivamente trimecaina, piromecaina, richlocaina, marcaina, ecc.

L'esperienza dei primi decenni di utilizzo dell'anestesia locale è stata di eccezionale importanza nel convincere i chirurghi praticanti della possibilità di eseguire interventi senza dolore. Le carenze identificate dell’anestesia con cocaina hanno stimolato un’ulteriore ricerca di modi per ottimizzare i metodi di anestesia locale. Dalla fine del 19 ° secolo, nello studio dentistico furono introdotti nuovi farmaci anestetici locali: eicaina, holocaina, amenina, ortofoina, anezol, stovaina e altri.

Una nuova era nell'anestesia locale è associata al nome del chimico Alfred Eingorn (1856-1917). Nel 1904 Sintetizzò un anestetico etereo fondamentalmente nuovo: la procaina, che iniziò a essere prodotta sotto il nome di novocaina. Il risultato principale dell'introduzione della novocaina nella pratica clinica appartiene al famoso chirurgo tedesco Heinrich Braun. È stato riscontrato che la novocaina fornisce un effetto anestetico locale temporaneo ed è meno tossica rispetto alla cocaina e non provoca dipendenza dal farmaco. Cominciò l’era della novocaina, che sostituì la cocaina dalla pratica medica. I metodi di anestesia locale sviluppati durante il secondo quarto del XIX secolo utilizzando la cocaina (iniezioni intrapulpali, intrasettali, varie varianti dell'anestesia di infiltrazione) hanno trovato ampia applicazione quando si utilizzava la novocaina.

Gubin et al.: “L'esperienza dell'anestesia locale nello studio dentistico in tutto il mondo e, per la maggior parte, in Europa è stata accumulata nei lavori di famosi scienziati dell'epoca. Le opere di Guido Fischer hanno avuto un'influenza eccezionalmente grande sullo sviluppo e sulla divulgazione dei metodi di anestesia locale in odontoiatria. Per il periodo dal 1912 al 1955. la sua opera principale “Die Locale Anasthesie in der Zahnheilkimde” è stata ristampata sette volte e ha ricevuto grandi riconoscimenti in molti paesi del mondo, inclusa la Russia”.

È anche importante che nel primo quarto del XX secolo l'interesse per l'anestesia locale sia aumentato costantemente e non si sia più limitato alla semplice analisi dell'esperienza del suo utilizzo nei rami chirurgici della medicina.

“Sono state condotte ricerche sulla fisiologia e farmacologia del dolore in relazione alla gestione del dolore; sono stati discussi gli obiettivi del sollievo dal dolore; è stato valutato il significato diagnostico dell'anestesia locale; è stata effettuata un'analisi comparativa dei metodi di riduzione del dolore; è stato studiato l'effetto dell'anestesia con novocaina sul sangue periferico; è stata fornita la giustificazione anatomica per i metodi di anestesia locale; sono state studiate le caratteristiche della guarigione delle ferite dopo interventi in anestesia locale; sono stati migliorati i metodi tecnici dell'anestesia locale; sono stati valutati i componenti degli anestetici utilizzati e sono state analizzate le complicanze;.” .

Nonostante la continua ricerca di metodi e mezzi per alleviare il dolore, l’anestesia locale con novocaina in odontoiatria nel secondo quarto del XX secolo è diventata gradualmente fondamentale. I lavori di questo periodo riflettono principalmente l'esperienza accumulata nell'anestesia dei principali rami del nervo trigemino in chirurgia dentale, tenendo conto degli studi topografici-anatomici e sperimentali.

Insieme a S.N. Weisblat, autore di numerosi articoli di riviste dedicati ai problemi dell'anestesia locale in odontoiatria (più di 30) e che aveva una vasta esperienza personale, negli anni '30 -'40 del XX secolo, altri autori svilupparono attivamente i problemi dell'anestesia locale in odontoiatria.

È noto che gli anestetici locali - dicaina (tetracaina), anestesia, novocaina (procaina), lidocaina (xicaina), trimeca-piromecaina, marcaina (bupivacaina), mepivacaina (carbocaina), ecc. possono causare vari effetti collaterali, spesso associati a bassi azione terapeutica latitudine, fenomeni di intolleranza; alcuni farmaci di questo gruppo (novocaina, lidocaina, trimecaina) non sempre provocano un effetto analgesico di sufficiente profondità e durata.

Caratteristiche del materiale anatomico e tecniche di macropreparazione strato per strato

Il forte aumento negli ultimi anni del numero di pazienti con contrattura extra-articolare della mandibola post-iniezione e la mancanza di consenso in letteratura riguardo al meccanismo di insorgenza e sviluppo di questa complicanza durante l'anestesia, ci hanno fatto pensare alla realizzazione di uno studio anatomico e studio sperimentale.

Abbiamo effettuato studi anatomici sia per studiare la traiettoria dell'ago per iniezione durante l'anestesia del terzo ramo del nervo trigemino con un'analisi della natura del danno tissutale, sia per studiare le caratteristiche dell'anatomia topografica dell'area dell'anestesia .

Nella letteratura disponibile non abbiamo identificato studi anatomici volti a studiare l'effetto dannoso delle formazioni anatomiche con un ago per iniezione durante l'anestesia del terzo ramo del nervo trigemino.

Inoltre, in questo studio sono state studiate le caratteristiche della struttura topografico-anatomica dello spazio pterigomascellare per la possibile divulgazione del meccanismo di sviluppo della contrattura della mascella inferiore dopo l'anestesia di conduzione del terzo ramo del nervo trigemino.

La conoscenza del meccanismo di sviluppo della contrattura contribuirà alla prevenzione tempestiva e al trattamento adeguato della complicanza risultante.

Presso il Dipartimento di Chirurgia Operativa e Anatomia Topografica dell'omonima MMA è stato effettuato uno studio topografico-anatomico. LORO. Sechenov (capo dipartimento Prof. Nikolaev A.V.) e nel dipartimento di patologia dell'Istituto di ricerca di medicina d'urgenza dal nome. N.V. Sklifosovsky (diretto dal Prof. Titova G.P.).

Il lavoro si è svolto in due direzioni: prima - studio dell'anatomia della regione profonda del viso nell'area dell'anestesia; il secondo è studiare la traiettoria dell'ago per iniezione durante vari tipi di anestesia del terzo ramo del nervo trigemino utilizzando il metodo intraorale e la natura del danno tissutale allo spazio pterigomascellare in questo caso. A tal fine, sono state effettuate iniezioni utilizzando il tipo di anestesia mandibolare e torica con un mezzo di contrasto. Come agente di contrasto è stata utilizzata una soluzione alcolica all'1% di colore verde brillante.

Per visualizzare i tessuti dello spazio pterigomascellare sono state utilizzate incisioni semicoronali con preauricolare, a forma di colletto e intraorali.

Nella prima parte dello studio è stata studiata l'anatomia topografica nell'area dell'anestesia. A questo scopo è stato utilizzato un approccio semicoronale unilaterale: è stata praticata un'incisione nella pelle e nella fascia temporoparietale fino al livello della fascia temporale nella regione temporale e l'elmo aponeurotico è stato sezionato nella proiezione della sutura coronale. La fascia temporoparietale, così come le fibre nervose e i vasi che passano al suo interno, sono stati retratti insieme al lembo cutaneo. Lo scollamento smusso in questa zona è stato eseguito fino ad un punto circa 2 cm sopra l'arco zigomatico, dove si trova la linea di attacco dei due strati della fascia temporale. È stato isolato il tessuto adiposo temporale superficiale, ne è stato determinato lo spessore e sono state identificate perdite di materiale di contrasto. Successivamente, l'incisione è stata continuata attraverso lo strato profondo della fascia temporale, è stato scoperto il processo temporale della massa grassa della guancia (nodulo di Bishat) e sono state identificate le perdite del mezzo di contrasto. Il periostio dell'arco zigomatico è stato sezionato e retratto in avanti come un unico lembo con lo strato superficiale della fascia temporale profonda, la fascia temporoparietale contenente l'apparato neurovascolare e la pelle.

Successivamente, l'arco zigomatico è stato asportato per una panoramica visiva del decorso del muscolo temporale e della sua inserzione alla mascella inferiore. Il muscolo masticatorio è stato sezionato e spostato da parte. Successivamente è stata eseguita un'osteotomia della mandibola nella zona dell'angolo e del corpo della mandibola e si è così ottenuto l'accesso allo spazio pterigomascellare.

Nella seconda parte, all'inizio del nostro studio, l'anestesia è stata eseguita secondo il tipo di anestesia mandibolare e torica, con mezzo di contrasto. Successivamente, utilizzando l'accesso intraorale, abbiamo studiato la natura del danno tissutale con diverse opzioni per il posizionamento dell'ago.

Con l'accesso intraorale, la mucosa nell'area di iniezione è stata tagliata strato per strato e fatta passare attraverso un sottile strato di muscolo buccale e tessuto adiposo. Quindi sono passati senza mezzi termini in profondità nello spazio pterigomascellare, nel suo tessuto adiposo. È stata identificata la continuazione del tessuto adiposo nello spazio temporopterigoideo e ne è stato determinato lo spessore. Sono state isolate e preparate formazioni anatomiche e tessuti dello spazio pterigomascellare, che sono stati colorati con un agente di contrasto. La difficoltà dell'accesso intraorale era che era impossibile somministrare l'anestesia e osservare contemporaneamente l'avanzamento dell'ago.

Per tracciare visivamente il percorso dell'ago durante l'uno o l'altro tipo di anestesia del terzo ramo del nervo trigemino, è stato utilizzato un approccio a forma di colletto. Questo accesso veniva fornito mediante un'incisione lungo le linee della clavicola, raggiungendo sottocutaneamente il bordo della mascella inferiore. Contemporaneamente furono staccati i muscoli del piano inferiore del diaframma orale, il miloioideo e il genioioideo, poi il muscolo pterigoideo mediale e raggiunsero così lo spazio pterigomascellare, dove era possibile visualizzare la zona di passaggio del ago durante l'anestesia.

Anatomia topografica dello spazio pterigomascellare durante l'anestesia del terzo ramo del nervo trigemino

Pertanto, sulla base della nostra ricerca, è stato stabilito che durante l'esecuzione di tipi di anestesia di conduzione del nervo alveolare inferiore, sono possibili lesioni a varie formazioni anatomiche: il tendine del muscolo temporale, il muscolo pterigoideo mediale, il legamento sfenomandibolare, il legamento neurovascolare fascio che entra nel canale della mascella inferiore, nel plesso venoso pterigoideo, nell'arteria mascellare, ecc., che può contribuire alla formazione di un ematoma nello spazio pterigomascellare. Questi dati possono essere considerati come uno dei fattori nel possibile meccanismo di sviluppo della contrattura extra-articolare post-iniezione della mandibola.

Si può anche presumere che un altro possibile fattore nel meccanismo di sviluppo della contrattura possa essere una conseguenza dell'introduzione di una soluzione anestetica nello spessore del muscolo pterigoideo mediale, soprattutto se la tecnica dell'anestesia viene violata. Nel nostro studio abbiamo osservato casi di penetrazione dell'ago nello spessore del muscolo.

Come è noto, i moderni anestetici utilizzati nello studio dentistico contengono vasocostrittori in concentrazioni piuttosto elevate. Secondo la letteratura e nel nostro studio anatomico, abbiamo dimostrato che il muscolo pterigoideo mediale ha un abbondante apporto di sangue e una fitta rete di anastomosi.

Quando un anestetico con vasocostrittore viene iniettato nello spessore del muscolo, i vasi possono spasmi. provocando un’area di necrosi nella zona dell’iniezione simile ad un “infarto”.

Qual è il ruolo di un anestetico iniettato in un muscolo; un anestetico con vasocostrittore può causare necrosi dei muscoli striati?

Ci siamo posti queste domande mentre conducevamo uno studio sperimentale sui ratti. In letteratura sono presenti informazioni sulla necrosi del muscolo pterigoideo mediale dovuta all'iniezione accidentale di un anestetico nel muscolo.

Gli anestetici moderni contengono un vasocostrittore (epinefrina, norepinefrina, ecc. in dosaggio 1:100.000 e 1:200.000), che prolunga l'effetto dell'anestetico dopo la somministrazione. Questo effetto si verifica a causa del vasospasmo nell'area di somministrazione del farmaco, che a sua volta può causare necrosi nell'area in cui viene depositata la soluzione anestetica.

A questo scopo abbiamo condotto un esperimento su 24 ratti bianchi da laboratorio. Sono state effettuate iniezioni anestetiche nel muscolo striato della zampa destra dei ratti. L'anestesia è iniziata dopo 3-4 minuti, manifestandosi sotto forma di distacco della gamba dall'atto di camminare. Nella prima serie di esperimenti, quando fu accertato il possibile effetto dannoso di un anestetico con vasocostrittore sul tessuto muscolare, abbiamo ottenuto i seguenti risultati.

3 ore dopo l'iniezione di 0,9 ml di lidocaina con adrenalina, sono stati rilevati istologicamente segni di edema intermuscolare e intramuscolare con disconnessione e frammentazione delle fibre muscolari. In questo caso la striatura trasversale della fibra è andata perduta, ma i nuclei picnotici sono rimasti preservati. Con la colorazione speciale delle sezioni secondo MSB, i segni di danno alle fibre muscolari dalle contrazioni contrattuali focali a quelle necrobiotiche sono più chiaramente visibili con una completa assenza di visualizzazione delle striature trasversali della fibra e della necrosi coagulativa delle singole fibre muscolari (Fig. 26 a , B). Tra i fasci di fibre muscolari negli strati del tessuto connettivo ci sono arterie e vene a sangue pieno, nonché tronchi nervosi. Emorragie perivascolari focali diffuse tra le singole fibre muscolari. Nel tessuto connettivo edematoso erano assenti il ​​perimisio e l'endomisio

3 giorni dopo l'iniezione di lidocaina 0,9 ml con adrenalina, istologicamente nel tessuto muscolare sono visibili ampi campi di necrosi completata dei muscoli striati con segni di infiammazione di demarcazione sotto forma di migrazione di leucociti segmentati nei tessuti necrotici (Fig. 27 a). . Insieme alla migrazione dei leucociti attraverso gli spazi intermuscolari, la penetrazione di fibroblasti e monociti avviene con la dissociazione delle fibre muscolari in frammenti con la loro sostituzione parziale o completa con tessuto connettivo multicellulare giovane. Nel tessuto connettivo sottofasciale è presente un'infiltrazione linfoide e istiocitica diffusa. Le vene e i piccoli vasi arteriosi sono moderatamente congestionati e presentano emorragie perivascolari focali. Tra il denso infiltrato infiammatorio del perimisio si trovano tronchi nervosi piccoli e più grandi con segni di edema intraneurale (Fig. 75 b).

Istologicamente, 3 ore dopo l'iniezione intramuscolare di 0,9 ml di Ultracain Ds forte, erano evidenti segni di edema e congestione vascolare con emorragie focali perivascolari e intramuscolari nel tessuto muscolare. Fibre muscolari per tutta la loro lunghezza con diffuse alterazioni necrobiotiche dovute a contrazioni contrattuali del sarcoplasma, completa cancellazione delle striature trasversali e fucsinofilia diffusa mantenendo i nuclei delle fibre muscolari. Questi cambiamenti caratterizzano la necrosi incompleta, quando i nuclei sono preservati e il citoplasma è soggetto a gravi cambiamenti distrofici, che portano non solo all'interruzione della funzione contrattile della fibra, ma anche alla sua necrosi.

Diagnosi e trattamento di pazienti con contrattura post-iniezione della mascella inferiore

Nel titolo stesso dell'argomento di ricerca della tesi, la cerchia dei pazienti è già definita: pazienti con complicanze dopo l'anestesia di conduzione nella mascella inferiore. Nell'ambito del nostro studio, i pazienti che avevano problemi con il normale funzionamento della funzione masticatoria sono stati esaminati dopo l'anestesia del terzo ramo del nervo trigemino. Purtroppo i pazienti non sono mancati. Tutti i pazienti da noi esaminati avevano una cosa in comune: la visita dal dentista, l'anestesia fallita al primo tentativo, ripetuti, a volte multipli tentativi di alleviare il dolore e, di conseguenza, il verificarsi di una limitazione nell'apertura della bocca dopo pochi giorni .

Inoltre, quasi tutti i pazienti hanno notato che l'anestesia è stata effettuata con moderne soluzioni anestetiche utilizzando la tecnologia della carpula. Al giorno d'oggi, durante le visite dal dentista, è comune l'anestesia di massa con carpule ad alto contenuto di vasocostrittore. La maggior parte dei pazienti, il 2-3o giorno dalla comparsa dell'apertura limitata della bocca, prima del ricovero presso di noi, ha contattato ripetutamente gli specialisti che hanno eseguito su di loro procedure dentistiche lamentando un'apertura limitata della bocca. Tuttavia, solo a 5 pazienti sono state prescritte misure terapeutiche per questo motivo (Tabella 5).

Dei 36 pazienti osservati presso l'Istituto Centrale di Ricerca Scientifica, 31 non hanno ricevuto alcuna raccomandazione dai loro medici curanti riguardo alla complicanza insorta e gli è stato assicurato che si trattava di un fenomeno temporaneo che si sarebbe risolto da solo entro pochi giorni. Procedure fisioterapeutiche sono state prescritte a 5 pazienti dai medici curanti.

Nei pazienti con contratture post-iniezione della mascella inferiore, il sintomo principale è l’apertura limitata della bocca. Questo sintomo può manifestarsi anche in altre malattie ed è anche il principale, pertanto in tutti i pazienti che lamentano un'apertura limitata della bocca è stata effettuata una diagnosi differenziale con una serie di malattie. Queste malattie includono: 1. processi infiammatori negli spazi cellulari della regione maxillo-facciale (solco maxillo-linguale, regione perifaringea, pterigomascellare, massetere e fossa infratemporale e pterigopalatina); 2.malattie oncologiche; 3. patologia dell'articolazione temporo-mandibolare (ATM).

La diagnosi differenziale si basava principalmente sul metodo dell'esame clinico. Nel chiarire i reclami e l'anamnesi della malattia, sono state chiarite le caratteristiche del decorso della malattia che hanno portato alla comparsa di un'apertura limitata della bocca (aumento della temperatura corporea, gonfiore dei tessuti molli del viso, dolore e sua irradiazione, ecc.). in dettaglio. Per escludere fenomeni infiammatori negli spazi cellulari dell'area maxillo-facciale, sono stati esaminati e palpati. Durante la palpazione è stata prestata particolare attenzione all'identificazione dei punti dolorosi, della presenza di edema, infiltrati e linfonodi ingrossati nei tessuti perimascellari. L'assenza di segni clinici caratteristici del processo infiammatorio ha permesso di escludere questo tipo di patologia come causa della limitazione esistente nell'apertura della bocca.

Poiché nelle malattie oncologiche del pavimento della bocca e della radice della lingua uno dei sintomi è la limitazione del movimento della mascella inferiore, è stato necessario esaminare i tessuti di queste localizzazioni per identificare la presenza di ulcere o lesioni della mucosa.

Per escludere la patologia dall'ATM, oltre ai metodi di ricerca clinica, sono stati necessariamente utilizzati metodi radiologici. Le metodiche radiologiche hanno permesso non solo di valutare lo stato degli elementi ossei dell'articolazione a riposo e con il massimo volume di apertura della bocca, ma anche di identificare la presenza di ossificazioni nello spazio pterigo-mascellare o di aderenze ossee della parte superiore e mascella inferiore, che può verificarsi con contrattura extra-articolare della mascella inferiore post-iniezione. Oltre ai metodi puramente radiologici, abbiamo utilizzato anche metodi di ricerca sulle radiazioni (MRI, ultrasuoni). Possiamo però affermare che questi metodi di ricerca non potevano integrare le informazioni ottenute con il metodo a raggi X e dopo diversi studi furono abbandonati.

Pertanto, dopo un esame clinico e radiologico dettagliato dei pazienti e una diagnosi differenziale, è stata stabilita una diagnosi di contrattura extra-articolare della mandibola post-iniezione.

A seconda della gravità dei cambiamenti nello spazio pterigo-mascellare, rilevati radiograficamente, si possono distinguere due varianti del decorso della malattia:

1. Contrattura, in cui radiologicamente non sono presenti aree di ossificazione nello spazio pterigo-mascellare nell'area dell'anestesia.

2. Contrattura, in cui sono chiaramente visibili aree di ossificazione nello spazio pterigomascellare nell'area dell'anestesia.

Il trattamento dei pazienti con contrattura extra-articolare post-iniezione della mandibola si è basato sulla suddetta divisione dei pazienti in 2 gruppi a seconda dei cambiamenti radiologici nei tessuti dello spazio pterigo-mascellare.

Per contrattura delle mascelle si intende solitamente la riduzione permanente completa o parziale delle mascelle, causata da potenti escrescenze cicatriziali localizzate sia nei tessuti molli della regione perimascellare che tra la mascella inferiore e quella superiore. Di conseguenza, la lotta contro le contratture dovrebbe consistere principalmente nella distruzione di queste cicatrici.

Definiamo cicatriziali le contratture che insorgono a seguito della riduzione cicatriziale delle mascelle. In alcuni casi, le cicatrici possono trasformarsi in escrescenze ossee. Classifichiamo tale riduzione persistente delle mascelle come contratture ossee. Le contratture persistenti si verificano più spesso dopo ferite da arma da fuoco, noma, tifo, stomatite ulcerosa e altri processi infiammatori, con un numero significativamente maggiore di contratture cicatriziali e un numero minore di contratture ossee. Le cicatrici possono coinvolgere sia la mucosa con lo strato sottomucoso che la pelle con il tessuto sottocutaneo.

In caso di contratture causate da alterazioni cicatriziali della mucosa orale con lo strato sottomucoso, dopo l'escissione delle cicatrici, il più delle volte localizzate nelle tasche buccali e nelle pieghe di transizione, il difetto rimane così esteso che non è possibile sostituirlo spostando i tessuti locali ed è necessario ricorrere all'innesto cutaneo libero.

Le cicatrici vanno sempre asportate per tutta la loro lunghezza e spesso si estendono dall'angolo della bocca fino al bordo anteriore del ramo ascendente.

Il compito principale e più difficile è il fissaggio dell'innesto cutaneo dopo l'intervento chirurgico nella cavità orale. Descriviamo i metodi esistenti a questo scopo nella sezione “Innesto cutaneo”. Il lato negativo dell'innesto cutaneo libero per sostituire la mucosa orale con cicatrici profonde è il forte raggrinzimento del lembo e la difficoltà di fissarlo in bocca. Inoltre il lembo è privo di grasso, cosa di grande importanza per le guance.

Hussenbauer propose per la prima volta nel 1887 di ritagliare lembi a forma di nastro sulle guance, con la base davanti all'orecchio e dopo l'escissione delle cicatrici, avvolgere i lembi (per contrattura bilaterale) nella bocca e suturarli lì alla mucosa .

Rotter ritagliò un lembo trasversale sulla superficie interna della spalla e lo portò con la mano alla guancia, dove davanti al muscolo masticatorio fece un'incisione verticale passante, attraverso la quale tirò il lembo e lo suturò ai bordi della spalla. la mucosa dopo aver sezionato le cicatrici.

Operazioni simili includono il metodo proposto nel 1920 da N.V. Almazova. I vantaggi di questo metodo, che abbiamo descritto nella sezione “Restauro delle guance”, sono che, se necessario, la mucosa e la pelle possono essere restaurate con un lembo. È necessario tuttavia tenere presente che dopo l'asportazione di estese cicatrici della mucosa e della pelle che hanno causato la contrattura, la sostituzione del difetto risultante con i metodi sopra indicati è difficile da realizzare a causa della mancanza di materiale plastico. Inoltre, con tutti questi metodi, sul viso compaiono ulteriori cicatrici.

Il metodo migliore e più semplice per eliminare le contratture in questi casi è l'intervento chirurgico utilizzando uno stelo di Filatov. L'intervento di penetrazione delle lesioni cicatriziali della zona buccale mediante stelo è suddiviso in tre fasi:

• 1) formazione dello stelo Filatov;
• 2) attraverso la dissezione delle cicatrici, la loro escissione e la copertura della superficie della ferita risultante con uno stelo;
• 3) ripristino di entrambi gli strati della guancia con il gambo.

L'operazione viene eseguita come segue. Lo stelo di Filatov viene preparato sullo stomaco e trasferito sulla mano. Dopo 2-3 settimane, le cicatrici vengono sezionate con un'incisione passante dall'angolo della bocca al ramo ascendente, ottenendo così la completa apertura della bocca. Dopo la dissezione delle cicatrici, lungo la linea di dissezione si formano superfici della ferita e all'apertura della bocca si rileva un difetto passante della guancia. Le superfici esposte dei bordi del difetto vengono chiuse suturando la mucosa sulla pelle. Successivamente, il gambo dello stelo viene separato dal ventre e l'estremità dello stelo viene tagliata in due metà per una lunghezza di 3-4 cm, queste metà dell'estremità dello stelo vengono suturate ai bordi del difetto della guancia in l'area dell'angolo tra le mascelle (Fig. 370). Dopo l'attecchimento, il fusto viene reciso manualmente e tagliato per tutta la sua lunghezza lungo le nervature superiori e inferiori. I bordi del difetto della guancia vengono quindi sbucciati e viene cucito un gambo su tutta la lunghezza della guancia per formare lo strato interno ed esterno della guancia.

In alcuni casi, nonostante la dissezione completa delle cicatrici sulle guance, la bocca non si apre affatto o si apre parzialmente. Il motivo è che, oltre alla guancia, le cicatrici possono estendersi verso l'alto lungo il ramo della mascella inferiore e fungere da commessura tra il processo coronoideo da un lato e l'osso e l'arco zigomatico dall'altro. Talvolta tali aderenze cicatriziali si trasformano in aderenze ossee (Fig. 371). In questi casi, dopo aver sezionato la guancia, è necessario penetrare l'incisione con una raspatrice lungo il bordo anteriore del ramo fino alla base del processo coronoideo, asportare il periostio e resecarlo.

Se la contrattura è causata da un'alterazione della cicatrice solo in tutti gli strati della guancia, senza raggiungere l'angolo tra le mascelle, la sua eliminazione è molto semplificata.

Il gambo dello stelo è cucito nella pelle sana sulla guancia dietro le cicatrici. Quando lo stelo ha messo radici, viene tagliato a mano, tagliato lungo i bordi superiore e inferiore, tutto il tessuto cicatrizzato della guancia viene asportato e lo stelo viene cucito ai bordi del difetto risultante e il lato interno viene suturato alla mucosa e il lato esterno alla pelle (Fig. 372).

Possono formarsi aderenze ossee tra i processi alveolari della mascella inferiore e superiore. In questi casi le aderenze, dopo aver reciso i tessuti molli sovrastanti, devono essere tagliate con uno scalpello, i loro bordi confrontati con una pinza (fig. 373, a, b) e su di esse la mucosa sovrastante. Se le aderenze ossee collegano il ramo al tubercolo della mascella superiore, per eliminarle è necessario resecare il bordo anteriore del ramo della mascella inferiore.

Molto raramente si verificano casi in cui, anche dopo la resezione della parte anteriore del ramo, la bocca non si apre. Ciò accade quando l'intera larghezza del ramo è fusa con la mascella superiore. In tali condizioni, per aprire la bocca, è necessario eseguire un'osteotomia del ramo immediatamente sotto la sede della commessura (vedi “Anchilosi della mandibola”). Dopo l'intervento chirurgico per contrattura della mandibola, è necessario eseguire con attenzione esercizi terapeutici attivi e passivi per 3-4 mesi, anche con buona apertura della bocca, per prevenire le ricadute. Il paziente dovrebbe aprire la bocca il più possibile 3-4 volte al giorno per 10-15 minuti. Allo stesso tempo, è necessario aprire la bocca fino al cedimento con un dilatatore orale, una vite di legno o dei tappi, cioè utilizzare tutti i tipi di meccanoterapia. Puoi anche ricorrere a dispositivi speciali, ad esempio l'apparato di Darcissac (Fig. 374), Weinstein, Akhmedov.

Presentiamo fotografie di pazienti operati per contratture persistenti della mascella inferiore. Nella fig. 375 mostra un paziente in cui, con cicatrici piatte sulla mucosa e pelle invariata, le cicatrici sono state asportate e sostituite con lembi cutanei liberi.

Nella fig. 376 raffigura un paziente che presentava una fusione ossea (vedi Fig. 371.6) del processo coronoideo con l'osso zigomatico. L'operazione è stata eseguita dal lato della cavità orale con un'incisione lungo il bordo anteriore del ramo della mascella inferiore. Attraverso questa incisione è stato resecato il processo coronoideo.

Un paziente le cui cicatrici si trovavano nella parte anteriore della guancia nella zona dell'angolo della bocca è stato operato con buon esito con un doppio lembo secondo A. E. Rauer (Fig. 377).