Tecnica chirurgica di disarticolazione di 1 dito. Disarticolazione e amputazione degli arti: indicazioni, tecnica, complicanze. Protesi sul tavolo operatorio

il trattamento:

effettuare una correzione conservativa del flusso sanguigno per 1-3 settimane al fine di preparare le condizioni per una possibile riduzione del livello di amputazione (sotto il controllo della dinamica di Tcp0 2);

trattamento locale con soluzioni iodofore;

dopo il trattamento conservativo (in funzione dell'aumento dei valori di Tcp0 2 ), si esegue l'amputazione (esarticolazione) dell'arto interessato con la formazione definitiva di un moncone. L'intervento viene eseguito a livello dell'arto dove gli indicatori Tcp0 2 sono aumentati a 30 mm Hg.

Opzione III:

▲ la condizione generale del paziente è moderata o grave;

▲ non vi è la possibilità di eseguire interventi di chirurgia vascolare ricostruttiva;

▲ lesione ischemica locale sotto forma di cancrena umida.

Strategia e tattica in modo completoil trattamento:

nella prima fase, la terapia intensiva generale viene eseguita contemporaneamente al trattamento chirurgico: amputazione alta con ghigliottina o lembo di ghigliottina (disarticolazione) del segmento dell'arto interessato senza suturare la ferita del moncone;

continuare la terapia intensiva generale nel periodo postoperatorio e il trattamento locale della ferita del moncone con soluzioni di iodofori;

nella seconda fase, dopo la stabilizzazione delle condizioni generali del paziente, viene eseguita la reamputazione con la formazione definitiva del moncone dell’arto.

Opzione IV:

▲ le condizioni generali del paziente sono soddisfacenti o moderate;

▲ sussistono le condizioni per eseguire la chirurgia vascolare ricostruttiva;

▲ lesione ischemica locale sotto forma di cancrena secca.

Strategia e tattica in modo completoil trattamento:

Nella prima fase viene eseguita la chirurgia vascolare ricostruttiva. Nella seconda fase, dopo un breve intervallo di tempo (1-3 settimane) necessario per compensare il flusso sanguigno (determinato dalla dinamica del valore Tcp0 2 ), viene eseguita l'amputazione (disarticolazione) dell'arto interessato con la formazione definitiva dell'arto interessato. ceppo;

il trattamento è completato dalla correzione conservativa del flusso sanguigno.

Opzione V:

▲ la condizione generale del paziente è moderata o grave;

▲ sussistono le condizioni per eseguire la chirurgia vascolare ricostruttiva;

▲ lesione ischemica locale sotto forma di cancrena umida del dito o della parte distale del piede.

Strategia e tattica in modo completoil trattamento:

terapia intensiva generale contemporaneamente al trattamento chirurgico: amputazione di un dito o resezione di un piede senza suturare la ferita;

continuazione della terapia intensiva generale nel periodo postoperatorio;

trattamento locale della ferita con soluzioni di iodofori;

dopo la stabilizzazione delle condizioni generali del paziente, viene eseguita la correzione chirurgica del flusso sanguigno;

dopo la compensazione del flusso sanguigno nei tessuti (determinato dalla dinamica del valore Tcp0 2 ), si esegue la reamputazione con la formazione definitiva del moncone dell'arto.

La divisione delle situazioni cliniche nelle opzioni presentate è puramente arbitraria e dipende dalla combinazione di determinati fattori in ciascun paziente.

Scelta del livello di amputazione. Condizioni in cui si verifica l'amputazione e la disarticolazione della punta, resezione e distale amputatozione del piede:

flusso sanguigno principale conservato o ripristinato al terzo inferiore della gamba;

il valore dell'indice caviglia-braccio è preferibilmente superiore a 0,6;

Condizioni in cui viene prodotto amputazione della gamba:

l'impossibilità di formare il moncone del piede al livello minimo richiesto e la diffusione di lesioni ischemiche e purulente alla metà inferiore della gamba;

flusso sanguigno principale preservato o ripristinato attraverso l'arteria profonda del femore con buoni flussi verso l'articolazione del ginocchio;

il valore del gradiente tra il terzo inferiore della coscia e il terzo superiore della gamba non è superiore a 30 mm Hg;

il valore Tcp0 2 a livello dell'amputazione della gamba (limite del terzo superiore e medio) dovrebbe essere uguale o superiore a 30 mm Hg.

Condizioni in cui viene prodotto amputazione dell'anca:

incapacità di preservare la parte inferiore della gamba;

flusso sanguigno principale preservato o ripristinato attraverso le arterie femorali comuni e profonde;

il valore del gradiente tra pressione arteriosa sistemica (spalla) e segmentale (terzo superiore della coscia) non deve superare i 30 mm Hg;

il valore di Tcp0 2 a livello di amputazione dell'anca dovrebbe essere uguale o superiore a 30 mmHg.

disarticolazione della coscia:

l'impossibilità di eseguire l'amputazione dell'anca in presenza di tessuto vitale lungo la superficie posteriore ed esterna del terzo superiore della coscia;

mancanza di flusso sanguigno principale attraverso tutte le arterie della coscia;

diminuzione del valore di Tsp0 2 a livello del terzo superiore della coscia inferiore a 30 mm Hg.

Condizioni alle quali amputazione e disarticolazione di un ditomani, resezione e amputazione della mano:

quando si misura la pressione arteriosa sistemica, il valore del gradiente tra il terzo superiore della spalla controlaterale (non interessata) e il terzo inferiore dell'avambraccio non deve superare i 30 mm Hg;

flusso sanguigno principale conservato o ripristinato al terzo inferiore dell'avambraccio;

il valore di Tcp0 2 a livello di amputazione dovrebbe essere uguale o superiore a 30 mmHg.

Condizioni alle quali è soddisfatto amputazione dell'avambraccio:

l'impossibilità di formare un moncone della mano e la diffusione di lesioni ischemiche e purulente sull'avambraccio;

quando si misura la pressione arteriosa segmentale, il valore del gradiente tra il terzo inferiore del braccio e il terzo superiore dell'avambraccio non deve superare i 30 mm Hg;

flusso sanguigno principale preservato o ripristinato attraverso l'arteria brachiale profonda con buoni flussi verso l'articolazione del gomito;

il valore di Tcp0 2 a livello di amputazione dell'avambraccio deve essere pari o superiore a 30 mm Hg.

Condizioni alle quali è soddisfatto amputazione della spalla:

incapacità di preservare l'avambraccio;

quando si misura la pressione arteriosa sistemica, il valore del gradiente tra la spalla sana e quella malata non deve superare i 30 mmHg;

flusso sanguigno principale preservato o ripristinato attraverso l'arteria ascellare;

il valore di Tcp0 2 a livello di amputazione della spalla dovrebbe essere uguale o superiore a 30 mmHg.

7.17.1. Amputazioni degli arti inferiori

Amputazioni a livello del piede. Dopo aver eseguito con successo ricostruzioni vascolari, si procede all'amputazione delle dita morte e/o di parte del piede

È meglio produrlo dopo un certo periodo di tempo necessario per migliorare il flusso sanguigno. Possibilmente dopo la rivascolarizzazione contemporaneamente alla chirurgia vascolare o entro 1-2 settimane; dopo arterializzazione del letto venoso del piede - dopo 3-4 settimane.

Quando si amputano le dita dei piedi e il piede stesso, vengono utilizzati i lembi delle superfici dorsale, plantare e laterale del segmento. A seconda del volume e della configurazione delle lesioni purulento-necrotiche delle dita e dei piedi, è possibile utilizzare i cosiddetti lembi atipici di tessuti che hanno mantenuto la vitalità.

Per chiudere le superfici della ferita formatasi sul piede dopo il trattamento chirurgico di una lesione purulento-necrotica, è consigliabile utilizzare tessuti tegumentari vitali del dito amputato. In questi casi si forma un lembo fasciocutaneo dai tessuti molli non interessati del dito. Con l'aiuto di quest'ultimo si chiude la superficie della ferita del piede, che non può essere eliminata utilizzando i tessuti locali.

Una tecnica molto importante nella chiusura delle ferite del piede e nella formazione del moncone è la disepitelizzazione di un lembo cutaneo in eccesso con il suo successivo utilizzo come materiale di riempimento per eliminare le cavità del sottolembo e la cavità sopra il moncone osseo.

Amputazione delle dita dei piedi. Le indicazioni per l'amputazione delle dita dei piedi sono cancrena secca o umida della falange o dell'intero dito; necrosi marginale dei tessuti molli, che copre più di una stretta circonferenza del dito; ulcere ischemiche del dito non cicatrizzate a lungo termine; lesioni purulento-distruttive dello scheletro del dito sullo sfondo di un'ischemia grave. In queste condizioni, a seconda dell'entità della lesione, si esegue:

amputazione di un dito a livello della falange media;

amputazione di un dito a livello della falange principale;

disarticolazione del dito;

amputazione secondo Garanjo (isolamento di tutte le dita nelle articolazioni metatarso-falangee).

Amputazione di un dito eseguita solo in maniera patchwork. A seconda della posizione del fuoco purulento-necrotico, si formano lembi delle superfici dorsale, plantare o laterale.

Durante queste operazioni, insieme al focolaio purulento-necrotico, è necessario asportare quanto più tessuto cicatrizzato possibile. L'intersezione delle falangi ossee delle dita viene eseguita in direzione trasversale con una sega oscillante. In presenza di condizioni adeguate (dati su un buon livello di microcircolazione nel piede), è necessario sforzarsi di mantenere anche una piccola lunghezza del moncone della falange ossea principale. Ciò è particolarmente vero per il 1° e il 5° dito, che svolgono un ruolo importante nella sopportabilità del piede (Fig. 7.73).

Le estremità dei monconi delle falangi ossee vengono accuratamente arrotondate e lavorate con una raspa per evitare un'eccessiva pressione delle aree sporgenti sui tessuti molli. I tendini estensori sono divisi appena sopra il bordo del lembo dorsale. I tendini flessori vengono tirati distalmente e divisi quanto più prossimalmente possibile. La guaina del tendine flessore viene asportata, dopo di che i bordi della ferita vengono ben adattati. Se necessario si elimina la cavità sovrastante il moncone osseo con 1-2 suture sintetiche riassorbibili. Il moncone del dito viene formato utilizzando rare suture a forma di U applicate solo sulla pelle. Tali suture evitano l'ischemia dei bordi della ferita.

Disarticolazione del dito. Nei casi in cui non è possibile preservare la base della falange ossea principale con una quantità sufficiente di vitale

Riso. 7.73. Livello di amputazione delle dita dei piedi.

Riso. 7.74. Livello di esarticolazione della punta.

Riso. 7,75. Livello Garangeau di amputazione del piede.

tessuti molli capaci, eseguire la disarticolazione del dito nell'articolazione plus-nefalangea (Fig. 7.74). Per una migliore guarigione della ferita, la cartilagine articolare viene rimossa dalla testa dell'osso metatarsale e la capsula articolare viene asportata. La ferita viene suturata secondo i principi sopra descritti.

Amputazione secondo Garanjo. Con lesioni ischemiche di tutte e cinque le dita, Garangeau propose l'amputazione del piede sotto forma di disarticolazione delle dita a livello dell'articolazione metatarso-falangea (Fig. 7.75). Questo tipo di amputazione consente di preservare la massima lunghezza del piede e la sua migliore capacità di sostegno, tuttavia, nella clinica di chirurgia vascolare, l'utilizzo di questa metodica è limitato a causa del numero limitato di pazienti in cui il danno ischemico copre solo la parte falangi distali delle dita.

Amputazione e resezione del piede. Indicazioni per l'amputazione e la resezione

i piedi presentano cancrena secca o bagnata dell'avampiede, del medio o del retropiede; cambiamenti simili nei suoi settori laterali o centrali; ferite purulento-necrotiche a lungo termine non cicatrizzanti del piede sullo sfondo di ischemia critica; forte dolore nella parte distale del piede con corrispondenti cambiamenti morfologici quando la correzione chirurgica dell'ischemia critica è impossibile; lesioni purulento-distruttive dello scheletro del piede sullo sfondo di ischemia critica. Nei pazienti con patologia vascolare, a seconda del volume e dell'estensione della lesione, vengono eseguite le seguenti troncature del piede:

resezione del piede;

Amputazione del piede di Sharpe (amputazione del piede transmetatarsale);

Amputazione del piede di Lisfranc. La resezione del piede è divisa in marginale,

settoriale, trasversale.

UNB

Riso. 7.76. Livello di resezione marginale del piede. a - lungo il bordo esterno; b - lungo il bordo interno.

Riso. 7.77. Livello di resezione settoriale del piede.

La diffusione di lesioni purulento-necrotiche dei tessuti molli nell'area e oltre l'articolazione metatarso-falangea e le alterazioni purulento-distruttive in quest'ultima sono indicazioni per la disarticolazione del dito con resezione della testa dell'osso metatarsale.

Resezione regionale del piede - asportazione chirurgica di un segmento del piede con una o più dita lungo il bordo esterno o interno (Fig. 7.76, a, b).

La resezione della testa del 1° e 5° metatarso deve essere eseguita in direzione obliqua. Ciò elimina la pressione sui tessuti molli lungo la superficie laterale del piede facendo sporgere sezioni taglienti del moncone metatarsale nel sito di amputazione (come accade quando

resezione del fiume), che impedisce lo sviluppo di necrosi secondarie e ulcere trofiche. L'aumento della massa dei tessuti molli sopra il moncone dell'osso metatarsale laterale (I e V) è facilitato dall'uso della duplicazione dei bordi della ferita. L'epidermide e parte del derma vengono asportati dal bordo dorsale della ferita. Il lembo risultante viene posizionato sulla segatura dell'osso metatarsale e suturato sul fondo della ferita. Un lembo plantare viene posizionato sopra il lembo dorsale deepitelializzato e suturato con suture cutanee a forma di U. Pertanto, sulla superficie laterale di appoggio del piede, vengono ricreati i tessuti tegumentari resistenti al carico dovuti alla pelle plantare. Questo crea una cicatrice morbida che non è fusa con l'osso.

Riso. 7.78. Livello acuto di amputazione del piede.

a - amputazione transmetatarsale bassa, b - media, c - alta.

Resezione settoriale del piede- asportazione chirurgica di un segmento del piede con una o più dita interne (II-IV) (Fig. 7.77).

La localizzazione della lesione su uno o più dita interne e alla loro base è indicazione alla disarticolazione del dito con resezione della testa metatarsale. In questo caso si esegue una resezione trasversale a livello del collo metatarsale. A causa del campo chirurgico limitato, durante la resezione della testa metatarsale (soprattutto II, III e IV), è necessario prestare attenzione a non danneggiare le articolazioni metatarso-falangee sane adiacenti, che si trovano nelle immediate vicinanze. La ferita viene suturata secondo la tecnica generalmente accettata. Se possibile, è necessario utilizzare il supporto vitale per chiudere il difetto della ferita.

tessuti tegumentari inabili delle dita amputate.

Resezione trasversale del piede e c'è effettivamente l'amputazione del piede.

Amputazione del piede acuto(amputazione transmetatarsalepiedi)(Fig. 7.78). L'intervento più vantaggioso dal punto di vista anatomico e funzionale. Con questo tipo di amputazione vengono preservati i punti di attacco distali dei tendini di alcuni muscoli delle gambe, per cui il moncone del piede non perde la sua funzione e stabilità. Il troncamento del piede viene eseguito a qualsiasi livello delle ossa metatarsali. C'è un'amputazione metatarsale bassa - sotto le teste delle ossa metatarsali (Fig. 7.78, a), media - a livello della diafisi delle ossa metatarsali (Fig. 7.78, b) e alta - attraverso le basi del metatarso ossa (Fig. 7.78, c).

Nella versione classica, la forma

L'asportazione del moncone del piede viene eseguita mediante lembo fasciocutaneo plantare. Tuttavia, nei pazienti con ischemia critica, anche i muscoli vitali dovrebbero essere preservati nel lembo per un migliore afflusso di sangue. Si consiglia di utilizzare E lembi atipici formati da tessuti delle dita rimosse che hanno mantenuto la vitalità. In caso di danni diffusi ai tessuti tegumentari dorsali, la chirurgia plastica con lembo cutaneo diviso libero fornisce un aiuto significativo.

Amputazione del piede di Lisfrancè una disarticolazione del piede nell'articolazione metatarsale (articolazione di Lisfranc) (Fig. 7.79, a). La capsula articolare viene sezionata con un bisturi lungo la linea articolare, partendo da dietro la tuberosità del quinto metatarso verso il secondo metatarso (dal lato laterale) e da dietro il tubercolo del primo metatarso anche verso il secondo osso metatarsale (dal lato mediale). Successivamente viene tagliato il legamento che collega il primo osso cuneiforme al secondo osso metatarsale (chiave di Lisfranc) e l'articolazione viene completamente esposta. Il moncone del piede dopo la dissezione secondo Lisfranc viene formato utilizzando un lembo plantare. Se necessario, l'operazione viene integrata con la chirurgia plastica utilizzando un lembo cutaneo diviso liberamente.

Hay ha leggermente modificato questo intervento, integrandolo con la resezione della parte sporgente del primo osso cuneiforme per lisciare l'estremità del moncone del piede (Fig. 7.79, b).

L'amputazione del piede di Lisfranc presenta una serie di svantaggi: lunghezza del moncone ridotta; la possibilità di formare contratture dell'articolazione della caviglia in una posizione viziosa del moncone del piede (in posizione equino ed equinovare) e, di conseguenza, la formazione di ulcere trofiche non cicatrizzate a lungo termine.

Amputazioni del piede a livello superiore (secondo Jaubert, Bona-Yege-

Riso. 7.79. Livello di amputazione del piede secondo Lisfranc (a) e Lisfranc-Hay (b).

Ru, Labori, Shopar, Pirogov, Godunov) - a livello delle ossa del tarso e del retropiede - hanno ormai perso il loro significato e non vengono più utilizzati in chirurgia vascolare.

Amputazione della parte inferiore della gamba. Indicazioni per l'amputazione della gamba sono la cancrena delle dita dei piedi quando è impossibile qualsiasi tipo di correzione del flusso sanguigno nell'arto inferiore; cancrena secca e umida dell'avampiede e del mesopiede con danni estesi ai tessuti molli sulla superficie plantare; cancrena dell'intero piede e del terzo inferiore della gamba.

Esistono diversi modi per amputare la gamba: fascioplastico, mioplastico e osteoplastico. Attualmente, solo i primi due metodi sono stati utilizzati in pazienti con ischemia critica.

A metodo fascioplastico amputazione della parte inferiore della gamba durante l'intervento chirurgico

zione, vengono ritagliati due lembi fasciocutanei: anteriore e posteriore. I lembi comprendono la fascia profonda della gamba. Le dimensioni delle alette sono le stesse, oppure la patta anteriore è leggermente più grande di quella posteriore. Dopo il troncamento della gamba secondo i principi indicati nella parte generale del capitolo, la fascia profonda della gamba e i tessuti tegumentari vengono suturati sui monconi dei muscoli e delle ossa (Fig. 7.80).

Il metodo proposto da I.G. Isak-nom(1959), prevede la formazione di un solo lembo fasciocutaneo: anteriore o posteriore. Attualmente in uso

lembo fasciocutaneo prevalentemente posteriore.

I metodi più preferibili per l'amputazione della parte inferiore della gamba sono i metodi mioplastici che assicurano la sutura dei muscoli antagonisti, l'aumento del flusso sanguigno nel tessuto muscolare e l'aumento del tono della parete vascolare.

Amputazione della gamba secondo Burgess(Fig. 7.81). La metodica si basa sull'utilizzo di un lembo muscolocutaneo posteriore contenente il muscolo gastrocnemio. Dopo l'amputazione della parte inferiore della gamba, si procede alla formazione del moncone mediante il suddetto lembo, suturando il muscolo gastrocnemio

Riso. 7,80. Metodo fascioplastico di amputazione della parte inferiore della gamba nel terzo superiore.

Riso. 7.81. Metodo mioplastico di amputazione della gamba nel terzo superiore secondo Burgess.

muscoli antagonisti e al periostio della tibia. Tuttavia, nei pazienti con occlusione delle arterie femorali superficiali, poplitee e di tutte le arterie della gamba, quando si utilizza questo metodo, in quasi la metà dei casi si sviluppano necrosi tissutale e suppurazione della ferita postoperatoria del moncone della gamba.

Il metodo mioplastico di amputazione della gamba comprende una modifica del metodo Burgess secondo Mitish-Svetukhin. Il metodo è stato sviluppato presso l'Istituto di Chirurgia dal nome. A.V. Vishnevsky RAMS per pazienti con ischemia critica cronica.

Con l'occlusione delle arterie della gamba, delle arterie femorali superficiali e poplitee nei pazienti con flusso sanguigno conservato attraverso l'arteria profonda del femore, si sviluppano flussi collaterali a livello dell'articolazione del ginocchio. Attraverso i collaterali si nutrono i tessuti del terzo superiore della gamba. In questa situazione, il muscolo gastrocnemio è il più vascolarizzato, poiché la sua arteria di rifornimento si estende sopra lo spazio articolare del ginocchio, il che consente la formazione di un lembo muscolocutaneo gastrocnemio ben vascolarizzato durante l'amputazione a livello del terzo superiore della gamba. Allo stesso tempo, l'afflusso di sangue al muscolo soleo soffre in modo significativo, poiché viene fornito dall'arteria tibiale posteriore occlusa.

V.A. Mitish e A.M. Svetukhin (1997) hanno proposto, durante l'amputazione della gamba, di rimuovere completamente il muscolo soleo e, se necessario, i muscoli dei gruppi anteriore ed esterno e di formare il moncone della gamba utilizzando un lembo muscolocutaneo del gastrocnemio.

Tecnica operativa (Fig. 7.82). Viene praticata un'incisione longitudinale lungo le superfici esterne (il confine dei gruppi muscolari esterni e posteriori) e interne della gamba per sezionare la pelle, il tessuto adiposo sottocutaneo e la fascia della gamba. L'incisione dei tessuti molli in direzione distale viene portata al livello della confluenza del tendine

Riso. 7.82. Metodo mioplastico di amputazione della gamba nel terzo superiore secondo Burgess modificato da Mitish-Svetukhin.

allungando il muscolo gastrocnemio dal soleo o ad un livello situato 3-4 cm sopra il confine dell'edema e dell'iperemia tissutale in caso di diffusione dell'infiammazione alla parte inferiore della gamba. Dopo aver sezionato la fascia intrinseca della gamba, i muscoli gastrocnemio e soleo vengono isolati e separati bruscamente l'uno dall'altro per tutta la loro lunghezza.

La gamba distale del complesso dei tessuti molli posteriori risultante viene sezionata (con l'intersezione del tendine del gastrocnemio) e, quindi, si forma un lembo muscolocutaneo del gastrocnemio posteriore.

La metà superiore del muscolo soleo è isolata e tagliata dai punti di attacco prossimali (dalla testa e dalla superficie posteriore del perone e dalla linea poplitea della tibia). In questo caso il fascio neurovascolare del terzo superiore della gamba risulta ampiamente esposto. Ciò consente di trattare i tronchi nervosi e i vasi al livello richiesto nel modo più atraumatico possibile.

Un'incisione trasversale semiovale lungo le superfici anterolaterali della gamba 1,0 cm sotto il livello previsto di intersezione del grande

La pelle, il tessuto sottocutaneo e la fascia vengono sezionati dalla tibia. Il bordo superiore della ferita viene mobilizzato, separato dal periostio della tibia sotto forma di lembo fasciocutaneo per 1,5-2 cm, i gruppi muscolari anteriori ed esterni vengono sezionati in direzione trasversale obliqua con trattamento dei vasi e del nervo. Utilizzando una sega Gigli, viene eseguita alternativamente l'osteotomia transperiostale della tibia e della tibia. Il perone viene segato 1,5-2 cm sopra il livello selezionato di intersezione della tibia. La cresta tibiale viene resecata in direzione obliqua. I restanti muscoli del gruppo posteriore vengono sezionati trasversalmente.

Dopo l'amputazione, il moncone della parte inferiore della gamba può essere diviso in 2 parti: la parte anteriore - il lembo fasciocutaneo anteriore e i monconi della tibia con i muscoli circostanti e la parte posteriore - il lembo muscolocutaneo del gastrocnemio.

Il lembo muscolocutaneo del polpaccio dovrà essere più lungo delle altre parti di un valore pari al diametro sagittale dell'estremità del moncone in formazione.

Lo spazio risultante dietro la tibia viene drenato con un tubo siliconico forato ed eliminato suturando la parte posteriore del moncone in avanti con fili sintetici riassorbibili. Entrambe le estremità del tubo di drenaggio vengono introdotte nella pelle attraverso incisioni separate. Le superfici terminali dei monconi della tibia sono ricoperte da un lembo muscolocutaneo posteriore, dopo di che viene asportata la parte in eccesso del lembo del polpaccio. I bordi della ferita sono adattati l'uno all'altro mediante suture a forma di U. Dopo l'intervento chirurgico, viene eseguito il drenaggio mediante aspirazione per 1-3 giorni.

Questo metodo di amputazione della gamba presenta numerosi vantaggi:

Il moncone della gamba è formato da tessuti con apporto sanguigno collaterale conservato o sviluppato;

Durante l'operazione sono possibili un'ispezione approfondita dei tessuti del terzo superiore della gamba, la legatura del fascio vascolare al livello richiesto, la mobilizzazione e l'intersezione dei tronchi nervosi a livello prossimale senza tensione, eliminando lesioni ai nervi lungo la loro lunghezza;

la probabilità di complicanze postoperatorie locali è ridotta, poiché la loro fonte: il tessuto ischemico (in particolare il muscolo soleo) viene rimosso;

formare immediatamente il moncone della gamba della forma cilindrica corretta;

è possibile eseguire con successo l'amputazione della parte inferiore della gamba dopo un tentativo fallito di bypassare le arterie tibiali;

la rimozione del muscolo soleo nel tardo periodo postoperatorio aiuta a ridurre il grado di atrofia e la riduzione del moncone, il che riduce la possibilità di una scarsa fissazione della protesi sul moncone e dei suoi movimenti simili a pistoni durante la deambulazione.

I seguenti fattori sono controindicazioni all'uso di questo metodo di amputazione:

▲ occlusione delle arterie principali dell'arto interessato a livello del legamento Pupart, compresa l'arteria femorale profonda;

▲ Gli indicatori di tensione transcutanea dell'ossigeno sono inferiori a 28-30 mm Hg. a livello della proposta di amputazione della parte inferiore della gamba.

Utilizzando il metodo sviluppato di amputazione della gamba in pazienti con ischemia critica dal 1993, gli autori hanno ottenuto un risultato positivo nel 98,7% dei casi.

Disarticolazione della parte inferiore della gamba. Nei pazienti con ischemia critica, la disarticolazione della gamba o l'amputazione transpatellare come operazione indipendente non viene praticamente utilizzata. Attualmente ha trovato il suo utilizzo come stadio intermedio nell'amputazione dell'arto inferiore in pazienti con gravi condizioni generali e una grande quantità di danni tissutali.

La tecnica di disarticolazione è semplice e meno traumatica. Un lungo lembo anteriore viene formato praticando un'incisione tissutale semiovale lungo la superficie anteriore dell'area dell'articolazione del ginocchio. L'incisione inizia a livello del condilo femorale, si estende 2-3 cm sotto la tuberosità tibiale e termina a livello dell'altro condilo. Lungo l'incisione si incrociano il legamento rotuleo, il tratto ileotibiale e il tendine del bicipite femorale della tibia. Successivamente, vengono sezionate le pareti anteriore e laterale della capsula dell'articolazione del ginocchio, i suoi legamenti laterali e crociati. Utilizzando un uncino a un dente, il femore viene sollevato verso l'alto, la parete posteriore della capsula articolare viene esposta e incrociata. Il fascio neurovascolare è isolato. I vasi e i nervi vengono separati e trattati come sopra descritto. Le teste del muscolo gastrocnemio vengono tagliate dai loro punti di attacco prossimali. Quindi la fascia, il tessuto adiposo e la pelle vengono tagliati lungo la superficie posteriore dell'articolazione del ginocchio.

Nei pazienti gravi con cancrena diffusa del piede e della gamba (soprattutto con cancrena umida), nella prima fase del trattamento chirurgico è consigliabile disarticolare la gamba senza suturare la ferita postoperatoria. I vantaggi di questa operazione sono la velocità (durata dell'intervento - 1-3 minuti), il basso traumatismo (nessun osso viene segato e vengono tagliati solo i tendini), l'assenza o una minima perdita di sangue, la formazione di una ferita dei tessuti molli con un'area minima. La ferita non viene suturata al termine dell'operazione. La benda viene applicata con soluzioni iodoforiche. Dopo la stabilizzazione delle condizioni generali del paziente e la correzione degli indicatori di omeostasi, la reamputazione dell'anca viene eseguita utilizzando uno dei metodi descritti di seguito.

Amputazione dell'anca. Le indicazioni per l'amputazione dell'anca sono secche o

cancrena umida dell'arto inferiore dovuta all'occlusione delle arterie della gamba e della coscia.

Nell'amputazione dell'anca, diversi autori, a seconda del suo livello, utilizzano uno dei seguenti metodi: fascioplastico, tendoplastico, mioplastico e osteoplastico. Nei pazienti con cancrena ischemica dell'arto, il metodo di amputazione osteoplastica non ha trovato un uso diffuso e attualmente non viene utilizzato.

Amputazione del femore nel terzo inferiore. Per l'amputazione di un arto nel terzo inferiore della coscia con malattie vascolari occlusive, viene spesso utilizzato il metodo fascioplastico, meno spesso il metodo tendoplastico.

Metodo fascioplastico l'amputazione della coscia nel terzo inferiore (Fig. 7.83) comprende i seguenti punti: si formano lembi fasciocutanei anteriori e posteriori; i muscoli della coscia sono incrociati circolarmente 4-5 cm prossimalmente alla sommità dei lembi; il fascio vascolare viene incrociato e suturato appena sopra il livello previsto di intersezione ossea; nervi nel terzo inferiore della coscia (n.tibia-lis, n.perineus communis, s.saphenus et

Riso. 7.83. Metodo fascioplastico di amputazione del femore nel terzo inferiore.

n.cutaneus femoris posterior) viene processato e incrociato sopra il livello previsto dell'osteotomia femorale di 3-4 cm; il femore viene segato transperiosamente nel piano dei muscoli sezionati; la cavità della ferita viene drenata con un tubo forato in silicone collegato all'aspirazione attiva; sopra la segatura d'osso vengono suturati lembi fasciocutanei.

Riso. 7.84. Metodo mioplastico di amputazione dell'anca nel terzo medio.

Amputazione del chiamante appartiene alla classe delle operazioni tendoplastiche; come nell'amputazione secondo Gritty-Szymanowski si formano due lembi: uno anteriore leggermente più grande ed uno posteriore. La formazione del lembo anteriore viene completata isolando la rotula e asportando i resti della capsula dell'articolazione del ginocchio. La troncatura del femore viene eseguita immediatamente sopra i condili. La segatura del femore è ricoperta dal tendine del quadricipite, che è fissato ai muscoli e al periostio lungo la superficie posteriore dell'osso. L'intervento si completa suturando i lembi anteriore e posteriore con suture cutanee. Questo metodo di amputazione è usato raramente nei pazienti con patologia vascolare.

Amputazione del femore nel terzo medio eterzo superiore eseguita con metodi fascioplastici (simili all'amputazione del terzo inferiore della coscia) e mioplastici.

Con il metodo mioplastico si formano due lembi equivalenti: anteriore e posteriore (Fig. 7.84). Il femore viene sezionato transperiostale alla base dei lembi. I muscoli antagonisti vengono suturati sulla segatura del femore. L'intervento si completa drenando la ferita con un tubo forato e suturando i lembi con suture cutanee. Nel periodo postoperatorio viene eseguito il drenaggio per aspirazione.

Le amputazioni sottotrocanteriche e intertrocanteriche del femore vengono eseguite in modo simile.

Disarticolazione della coscia. Le indicazioni per la disarticolazione della coscia nei pazienti con lesioni vascolari obliteranti sono la cancrena ischemica dell'arto con occlusione delle arterie iliache comuni ed iliache esterne.

L'operazione viene eseguita utilizzando il metodo mioplastico. Una particolarità è l'utilizzo dei muscoli più vitali del gruppo posteriore per formare il moncone. L'apporto sanguigno a quest'ultimo avviene attraverso i collaterali delle arterie glutee.

Disarticolazione della coscia secondo Farabe-fu. Con questo metodo di disarticolazione viene utilizzata un'incisione tissutale anteriore o esterna a forma di racchetta. Nel caso anteriore, l'incisione cutanea inizia sopra e al centro della piega inguinale. Successivamente, lo portano alla coscia sotto la piega inguinale di 6-7 cm, quindi si piegano circonferenzialmente attorno alla coscia a livello della piega glutea, tornando alla superficie anteriore. Il grasso sottocutaneo, la fascia e i muscoli vengono tagliati strato dopo strato. Allo stesso tempo vengono esposti i vasi principali e i fasci nervosi, trattandoli in modo classico. La superficie anteriore della capsula dell'articolazione dell'anca viene incisa lungo il collo del femore. La capsula articolare viene tagliata

corpo dell'ileo. Il femore viene fortemente ruotato verso l'esterno e il legamento rotondo della testa del femore viene sezionato. Quest'ultimo viene lussato dall'acetabolo, la capsula dell'articolazione dell'anca viene completamente attraversata e il grande trocantere e il femore vengono liberati dai tessuti molli. Dopo la rimozione dell'arto inferiore, il tessuto molle in eccesso viene asportato e viene formato un moncone suturando i muscoli, la fascia e la pelle.

L'incisione esterna a forma di racchetta inizia 5-6 cm sopra il grande trocantere e circonda la coscia a livello della piega glutea. Successivamente, la disarticolazione viene eseguita in modo simile al metodo sopra descritto.

Disarticolazione della coscia secondo Petrovsa cui. L'essenza di questo metodo è la legatura preliminare dei vasi iliaci sul lato della disarticolazione e l'uso di un lembo muscolocutaneo posteriore per formare un moncone.

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Una delle operazioni più spiacevoli e difficili nella pratica chirurgica è l'amputazione degli arti. Molto spesso questo termine viene confuso con disarticolazione, anche se in realtà questi concetti sono tutt'altro che equivalenti.

Scopriamo qual è la differenza tra loro, quando le indicazioni mediche richiedono misure così radicali e quanto dura il periodo di riabilitazione.

Amputazione e disarticolazione: concetto e differenza

L'amputazione si riferisce al troncamento di un arto (gamba o braccio) lungo l'osso. La disarticolazione è la separazione di un arto da un'articolazione. Pertanto, la disarticolazione è a suo modo uno dei tipi di amputazione.

Ogni volta che è necessario un tale intervento, la questione della posizione dell'incisione e del metodo di esecuzione dell'operazione viene decisa dal medico su base individuale, in base alla natura della lesione o della malattia, nonché alle condizioni condizione del paziente.

Molto spesso, la decisione finale sull'amputazione viene presa solo dopo aver consultato un ortopedico.

Indicazioni per misure radicali

La pratica medica distingue tra indicazioni assolute e relative per l'asportazione parziale o totale di un arto. Tutti devono essere giustificati nella documentazione medica del paziente.

Letture assolute:

• tumore maligno;
• cancrena di qualsiasi origine (diabete, trombosi, trauma elettrico, a seguito di ustioni, ecc.);
• separazione dell'arto (mantenendo la connessione con tendini o ponti di pelle);
• grave infezione che minaccia la vita del paziente, ad esempio la sepsi;
• lesioni aperte con frammentazione ossea;
• lesioni con rottura di grandi vasi e tronchi nervosi;
• lesioni con schiacciamento muscolare.

Letture relative:

• gravi difetti del tessuto osseo, esclusa la possibilità di protesi;
• cronico con amiloidosi;
• ulcere trofiche di lunga durata che non possono essere trattate;
• problemi congeniti agli arti che escludono la possibilità di protesi;
• alterazioni paralitiche o post-traumatiche irreparabili degli arti.

Quando pianifica un intervento, il medico deve tenere conto anche della possibilità di successive protesi per l'arto danneggiato.

Tipi di intervento chirurgico

Esistono diversi tipi principali di amputazione:

1. Primario. Si chiama anche amputazione per indicazioni primarie. Prodotto come trattamento primario per lesioni. In questo caso, il chirurgo rimuove rapidamente e con precisione l'arto non vitale. L'operazione viene eseguita il prima possibile dopo l'infortunio, quando i segni clinici dell'infezione non si sono ancora sviluppati. Il livello specifico di taglio viene selezionato individualmente, in base alle condizioni generali della persona ferita, nonché alla posizione della ferita.
2. Secondario l'amputazione viene eseguita nei casi in cui i metodi di trattamento conservativi hanno già dimostrato la loro inefficacia. L’operazione viene eseguita in caso di complicazioni che minacciano la vita del paziente in qualsiasi fase del trattamento.
3. Tardi l'amputazione viene effettuata a seguito di un trattamento a lungo termine, quando già inizia a minacciare la degenerazione degli organi. Viene eseguito a causa di lesioni e fistole che non guariscono a lungo termine, nonché su un arto non funzionante in presenza di più arti. In parole semplici, l'amputazione tardiva viene eseguita durante un trattamento a lungo termine che non dà un risultato positivo.
4. Riamputazione. Un'operazione ripetuta, che viene eseguita nei casi in cui il troncamento precedente non ha avuto il risultato desiderato. Molto spesso viene eseguito in caso di monconi difettosi che non consentono la protesizzazione, in caso di necrosi dei tessuti dopo l'intervento chirurgico a causa di cancrena e in altri casi simili.

È importante notare: il metodo per alleviare il dolore viene selezionato individualmente in base alle condizioni della vittima. L'opzione più preferibile è sotto anestesia. Nella maggior parte dei casi, il troncamento viene eseguito sotto una benda o un laccio emostatico per fermare l'emorragia.

Preparazione per l'intervento chirurgico

Innanzitutto, anche prima di iniziare tutte le procedure, i medici devono determinare la gravità della lesione e valutare la possibilità di salvare l'arto. In alcuni casi, è possibile ripristinare il flusso sanguigno se le misure per ripristinare i vasi sanguigni sono state precedentemente eseguite in modo tempestivo e competente.

Inoltre, come parte della preparazione all’operazione, i medici adottano misure per combattere lo shock fino a quando le condizioni della vittima non si stabilizzano. In caso di diabete mellito la malattia viene corretta.

In caso di infezione locale, l'operazione viene posticipata, se possibile, e in caso di cancrena umida si cerca di ridurre il grado di diffusione coprendo la gamba con ghiaccio.

Al paziente viene anche somministrata l'anestesia. Molto spesso, nel suo ruolo viene utilizzata l'anestesia spinale, ma in alcuni casi può essere utilizzata l'anestesia per infiltrazione, inalazione o conduzione.

Tecnica e fasi della procedura di troncamento

Durante l'intervento il paziente viene posizionato sul bordo del lettino, con l'arto interessato il più abdotto possibile: il braccio è disteso, la gamba è sollevata per favorire il deflusso del sangue. Successivamente, viene applicato un laccio emostatico a seconda della posizione della lesione. L'eccezione è l'aterosclerosi, poiché in questo caso il flusso sanguigno nel moncone può peggiorare.

In caso di amputazioni minori, la pelle dell'arto danneggiato viene trattata con un antisettico e le bende elastiche vengono fissate alla base delle dita. In caso di amputazione di una gamba sopra il ginocchio o di un braccio sopra il gomito, l'arto viene avvolto in pellicola sterile.

La regola principale in caso di troncamento è la regola di preservare la massima lunghezza. Nel caso degli arti inferiori potrebbero esserci delle eccezioni, ma il medico cercherà sempre di preservare il ginocchio.

Allo stesso tempo, a causa delle peculiarità della circolazione sanguigna, viene spesso eseguita l'amputazione sopracondilare. Viene eseguito nel minor tempo possibile e garantisce la successiva guarigione in breve tempo. Le più difficili sono la disarticolazione transcondilare e del ginocchio, che complica l'ulteriore fissaggio della protesi.

La procedura stessa si svolge in più fasi:

• formazione di lembi cutanei;
• dissezione delle fibre muscolari;
• dissezione del periostio e successivo spostamento laterale;
• segare l'osso e lavorare il taglio della sega;
• legatura dei vasi sanguigni;
• soppressione dei nervi;
• suturare e curare la ferita.

Nel caso di amputazione della gamba sotto il ginocchio la regola della lunghezza maggiore non viene utilizzata a causa delle successive difficoltà di adattamento alla protesi.

Il bordo anteriore della tibia è smussato, questo permette di creare un lungo lembo in grado di coprire l'osso e fornire alla zona interessata una sufficiente circolazione sanguigna.

La lunghezza ottimale dell'osso per il taglio è compresa tra 12 e 18 cm.Quando si disarticola il ginocchio, i chirurghi cercano di preservare un piccolo moncone che aiuterà a fissare la protesi. La tibia viene amputata sopra la tibia, poiché non sarà in grado di sopportare la pressione della protesi.

Altre caratteristiche della procedura:

1. Quando si amputa una mano, i medici cercano di lasciare una cicatrice postoperatoria. Ciò consentirà di fissare la protesi alla superficie laterale.
2. Per coprire il moncone durante gli interventi minori vengono ritagliati i lembi plantari o palmari.
3. Il taglio delle dita dei piedi utilizza incisioni a forma di racchetta per esporre le ossa metatarsali. In caso di amputazione delle dita, vengono utilizzate incisioni simili per preservarne la lunghezza. Questa versione del taglio accorcia notevolmente il braccio o la gamba, ma conferisce all'arto l'aspetto più estetico.
4. Le arterie e le vene vengono legate separatamente.
5. Durante il troncamento, si tenta di incrociare i nervi il più in alto possibile.

Periodo di riabilitazione

Al termine dell'operazione, sul moncone viene applicata una benda di garza di cotone. Inizialmente, finché il gonfiore non scompare, è necessario cambiarlo una volta alla volta giorno. Innanzitutto, il moncone viene sollevato sui cuscini e abbassato dopo 1-2 giorni. Dopo altri 2-3 giorni iniziano gli esercizi di riabilitazione.

In caso di amputazione della ghigliottina viene prestata particolare attenzione. In particolare, sulla zona danneggiata viene applicata una trazione periferica, dopodiché i bordi vengono serrati con un innesto cutaneo.

È molto importante iniziare le cure riabilitative il più rapidamente possibile: ciò ridurrà il periodo di depressione post-amputazione.

La protesi provvisoria viene installata immediatamente dopo la rimozione delle suture. Ciò ridurrà il dolore dopo il troncamento e accelererà anche la guarigione. Inoltre, questo approccio aiuta a ridurre il numero di problemi psicologici e aiuta il paziente a tornare a casa e al lavoro il prima possibile. Se non è stato effettuato l'adattamento tempestivo della protesi, il medico prescrive un corso speciale di esercizi.

Possibili complicazioni

Tra le complicanze più comuni vi sono il dolore, il gonfiore del moncone e la suppurazione. Questi primi sintomi sono legati al processo di guarigione della ferita e al periodo postoperatorio.

Vale la pena ricordare che questo periodo si svolge in ospedale, quindi la prevenzione delle complicanze sta nel seguire rigorosamente le indicazioni del medico. È sufficiente che i pazienti seguano attentamente le istruzioni e si consultino prima di eseguire azioni indipendenti.

Le complicanze successive, tra cui il dolore fantasma, il gonfiore persistente del moncone e simili, vengono spesso trattate con farmaci o terapia fisica. I casi di amputazione ripetuta sono piuttosto rari.

Oggi, come tanti anni fa, l’amputazione è un’operazione seria. Tuttavia, la medicina moderna consente di ridurre le conseguenze negative per il corpo e l'intervento chirurgico stesso viene eseguito rapidamente e molto spesso indolore. Se si seguono correttamente le istruzioni dei medici, anche il periodo postoperatorio e il ripristino della capacità lavorativa avvengono nel più breve tempo possibile.

Le malattie obliteranti delle arterie delle gambe colpiscono fino al 2% della popolazione mondiale, la stragrande maggioranza di loro sono uomini. La progressione graduale della patologia nell'arco di 5 anni porta all'ischemia critica degli arti inferiori nel 10-40% dei pazienti. Il tasso di mortalità varia tra il 6-35%.

Nel 30-60% dei casi la causa della cancrena è l'occlusione acuta delle arterie principali, con una mortalità che raggiunge il 45%. La mortalità per necrosi degli arti causata da flebotrombosi ileofemorale, patologia piuttosto rara ma estremamente grave, raggiunge il 60%.

Cosa causa la cancrena del piede?

La cancrena del piede caratterizza lo stadio terminale dell'insufficienza arteriosa cronica delle gambe. È causata da malattie che progrediscono gradualmente delle arterie principali. L'occlusione improvvisa delle arterie principali degli arti inferiori dovuta a embolia o trombosi porta ad un'ischemia acuta. Lo sviluppo della contrattura nelle articolazioni indica la morte del tessuto muscolare. All'esame morfologico, in questi pazienti viene rilevata la necrosi del tessuto delle gambe, nonostante l'assenza di segni esterni di cancrena.

Flebotrombosi ileofemorale, che si manifesta con lo sviluppo della cosiddetta flegmasia blu dell'arto; interruzione del flusso sanguigno attraverso piccoli vasi "non principali" (ad esempio, nel diabete mellito e varie arteriti), trauma (meccanico, termico, chimico) delle parti distali delle gambe - tutto ciò porta anche alla distruzione dei tessuti e alla necrosi. L'esito della malattia può essere non solo la perdita di una gamba, ma anche la morte del paziente a causa di intossicazione.

Quali tipi di cancrena del piede esistono?

A seconda della reazione dei tessuti che circondano il fuoco necrotico, si distingue la cancrena umida e secca del piede.

Sono caratteristici della forma umida l'iperemia, il rigonfiamento dei tessuti attorno alle masse necrotiche, uniti ad un caratteristico odore fetido. Di norma, il suo sviluppo è provocato da microrganismi putrefattivi.

Come si riconosce la cancrena del piede?

Quando si esamina un paziente che ha una cancrena del piede, è importante determinare la causa principale del suo sviluppo, nonché valutare la vitalità del tessuto della gamba a vari livelli. Dopo tutti gli studi è necessario decidere sulla possibilità di eseguire la rivascolarizzazione dell'arto per prevenire la progressione della necrosi.

L'insufficienza arteriosa è caratterizzata da intorpidimento e dolore costante alle gambe, che diminuisce quando si abbassano. Una storia di claudicatio intermittente gradualmente crescente è caratteristica della tromboangioite obliterante o dell'aortoarterite non specifica in giovane età e in età avanzata - per la cancellazione dell'aterosclerosi. Forte freddezza delle gambe, ridotta sensibilità e attività motoria si notano con embolia o trombosi delle arterie principali delle gambe. Il rapido sviluppo dell'edema è tipico della flebotrombosi. Il dolore moderato localizzato nell'area della necrosi è caratteristico delle malattie basate su disturbi microcircolatori.

Quando si esamina un paziente con cancrena degli arti inferiori, si dovrebbe prestare attenzione alla sua posizione. Pertanto, per un paziente con insufficienza arteriosa scompensata, una posizione tipica è seduta sul letto con la gamba abbassata, che periodicamente si strofina. Al contrario, nella patologia venosa il paziente, di regola, giace con l'arto inferiore sollevato.

L'eziologia della necrosi può essere giudicata anche dall'aspetto dell'arto. Ipotrofia, mancanza di capelli, infezione fungina delle unghie sono segni caratteristici dell'insufficienza arteriosa cronica. Gonfiore e cianosi o pallore delle gambe sono tipici rispettivamente dell'insufficienza venosa o arteriosa acuta.

Le coperture fredde alla palpazione indicano un'ischemia degli arti. La fase chiave dell'esame clinico di un paziente con disturbi trofici è la determinazione della pulsazione arteriosa nell'arto interessato. Se il polso viene rilevato nelle sezioni distali, è possibile escludere la patologia del flusso sanguigno principale. L'assenza di polso in punti tipici (sotto la piega inguinale, nella fossa poplitea, sul dorso o dietro il malleolo mediale) indica insufficienza arteriosa. Nell'ischemia grave è tipica la contrattura delle articolazioni della caviglia o del ginocchio.

La cancrena del piede richiede test standard per i pazienti chirurgici:

• analisi del sangue generale;
• chimica del sangue;
• determinazione dei livelli di glucosio nel sangue.

È necessario un esame microbiologico della lesione necrotica per determinare la sensibilità della microflora a vari farmaci antibatterici.

Si consiglia di iniziare un esame strumentale del paziente con angioscanning ecografico duplex. Questo metodo consente di rispondere a diverse domande fondamentali.

• Esiste qualche patologia significativa dei grandi vasi delle gambe?
• È possibile la rivascolarizzazione chirurgica dell’arto?
• Il danno occlusivo-stenotico delle arterie principali è accompagnato da gravi disturbi emodinamici?

All'ultima domanda si può rispondere misurando la pressione sistolica nelle arterie principali del terzo inferiore della gamba mediante ecografia Doppler. La pressione sistolica sulle arterie tibiali è inferiore a 50 mmHg. oppure un indice caviglia-braccio inferiore a 0,3 indica un'ischemia critica delle gambe distali. L'angiografia nei pazienti con cancrena è giustificata solo in preparazione alla chirurgia vascolare.

Uno dei metodi più informativi per valutare lo stato del flusso sanguigno nei tessuti durante la cancrena delle gambe è la scintigrafia con 11Tc-pyrfotech. Questo radiofarmaco ha affinità per il tessuto osseo e i focolai di necrosi (soprattutto con infiammazione perifocale). 2,5 ore dopo la somministrazione endovenosa, viene valutata la distribuzione dell'isotopo nelle gambe. Il livello di accumulo di 11Tc-pyrphotech nell'arto affetto, inferiore al 60% di quello dell'arto controlaterale “sano”, è considerato basso, indicando un'ischemia grave.

La flussometria laser Doppler consente di determinare con precisione il grado di interruzione del flusso sanguigno nei tessuti. Oltre agli indicatori del flusso sanguigno basale, è necessario determinare la sua risposta ai test funzionali: posturali e occlusali. Nell'ischemia critica, il flusso sanguigno basale ha un caratteristico aspetto monofasico di bassa ampiezza; la reazione al test posturale è invertita, mentre al test occlusale è bruscamente rallentata.

I pazienti che hanno cancrena del piede che si è sviluppata sullo sfondo di una malattia sistemica (ad esempio aterosclerosi obliterante, diabete mellito, arterite) devono essere consultati con un medico, cardiologo, neurologo ed endocrinologo. A volte è necessaria una consultazione con un gastroenterologo, poiché nel 30% dei pazienti che hanno cancrena del piede sullo sfondo di un'ischemia critica delle gambe vengono rilevate lesioni erosive e ulcerative del tratto gastrointestinale superiore.

La cancrena del piede si differenzia dalle seguenti malattie:

• con dermatite grave;
• con erisipela necrotica;
• con sindrome da compressione posizionale.

L'algoritmo diagnostico include una valutazione delle condizioni delle gambe e di altri organi e sistemi. Il risultato di un esame clinico e strumentale di un paziente con cancrena degli arti inferiori dovrebbe essere una diagnosi chiaramente formulata, che rifletta, oltre alle condizioni e all'entità della lesione necrotica, la natura della malattia di base.

Come viene trattata la cancrena del piede?

L'obiettivo del trattamento è l'eliminazione del fuoco purulento-necrotico e la successiva completa guarigione della ferita. Il desiderio della massima conservazione degli arti è un postulato della chirurgia moderna.

Il trattamento ambulatoriale è possibile per la necrosi locale causata da disturbi microcircolatori. La patologia dei grandi vasi dell'arto, complicata da necrosi, costituisce indicazione al ricovero ospedaliero.

Il trattamento farmacologico ha lo scopo di migliorare il flusso sanguigno nei tessuti e per i sintomi di intossicazione - un trattamento complesso, compresa la terapia antibatterica, antinfiammatoria e disintossicante. Quando si prescrivono antibiotici, si dovrebbe tenere conto del fatto che in tutti i pazienti con necrosi a lungo termine, il sistema linfatico regionale viene infettato. Inoltre, l'esame microbiologico dei linfonodi poplitei e inguinali, effettuato dopo 20-30 giorni di ricovero ospedaliero, rivela solitamente la stessa microflora che si trovava nella zona dei disturbi trofici al momento del ricovero. Pertanto, la terapia antibatterica per una condizione come la cancrena del piede è a lungo termine e viene prescritta tenendo conto della sensibilità ai farmaci sia della microflora esistente nella secrezione della ferita (se presente) sia dei microrganismi identificati nel fuoco necrotico durante il ricovero.

L'entità dell'intervento chirurgico dipende dalla dimensione della lesione necrotica, dalle caratteristiche dell'emodinamica regionale e dalle condizioni generali del paziente.

Lo sviluppo della necrosi sullo sfondo di disturbi microcircolatori con flusso sanguigno principale conservato nelle parti distali delle gambe ci consente di limitarci alla necrectomia radicale con l'applicazione di un sistema di drenaggio-lavaggio (o senza di esso) e una sutura primaria della ferita.

Una perfusione soddisfacente dei tessuti che circondano la lesione necrotica, anche in presenza di disturbi nel flusso sanguigno principale, è la base per ridurre al minimo il volume dell'intervento di sanificazione (vengono rimosse solo le masse necrotiche). Se vi sono dubbi sulla vitalità dei tessuti rimanenti, le suture primarie non vengono applicate, lasciando la ferita aperta.

Nei pazienti che hanno cancrena del piede sullo sfondo dell'ischemia degli arti, è necessario tenere conto della gravità delle condizioni generali, poiché gli interventi vascolari con patologia concomitante scompensata sono caratterizzati da un tasso di mortalità più elevato rispetto all'amputazione primaria a livello dell'anca. Nella scelta del volume di intervento nei pazienti con ischemia critica è necessario valutare se la funzione di supporto verrà preservata in caso di rivascolarizzazione emodinamicamente efficace. Indicazioni per l'amputazione a livello della gamba o della coscia:

• cancrena totale del piede;
• necrosi della zona del tallone che coinvolge le strutture ossee;
• occlusione del letto arterioso distale delle gambe.

Nella scelta del livello di intervento è opportuno concentrarsi sul quadro clinico della malattia e sui dati dell'esame strumentale. Pertanto, in caso di patologia vascolare acuta (embolia e trombosi delle arterie principali, trombosi delle vene principali), l'amputazione viene effettuata 15-20 cm sopra il bordo prossimale delle manifestazioni cliniche dell'ischemia. La determinazione degli indicatori del flusso sanguigno nei tessuti in vari segmenti dell'arto consente di eseguire l'amputazione nell'area della microcircolazione soddisfacente.

Le tattiche chirurgiche per l'insufficienza arteriosa cronica delle gambe, complicata da necrosi, sono differenziate. La rivascolarizzazione diretta dell'arto inferiore è indicata quando l'entità della distruzione e la successiva necrectomia consentono di aspettarsi la conservazione della funzione di supporto e vi è un letto arterioso distale adatto alla ricostruzione. Si consiglia di eseguire contemporaneamente la sanificazione della lesione e la ricostruzione vascolare. La necrectomia a ghigliottina è il volume ottimale (minimo, poiché un ulteriore trauma al tessuto ischemico porta alla progressione della necrosi) dell'intervento sanitario contemporaneamente alla ricostruzione vascolare. In futuro, la ferita verrà mantenuta aperta.

Secondo i metodi di ricerca strumentale, il massimo ripristino del flusso sanguigno tissutale avviene un mese dopo la ricostruzione vascolare emodinamicamente efficace. Questo è il motivo per cui è consigliabile eseguire un reintervento sul piede, che di solito combina la necrectomia in fasi e la chiusura plastica della ferita, non prima di un mese dopo la rivascolarizzazione.

Metodi di trattamento chirurgico

Disarticolazione delle dita

La cancrena del piede e della falange distale del dito sullo sfondo di un flusso sanguigno soddisfacente nei tessuti del piede è l'indicazione principale per l'intervento chirurgico. Vengono ritagliati i lembi cutaneo-sottocutaneo-fasciale dorsale e plantare. La capsula e i legamenti laterali dell'articolazione interfalangea vengono sezionati, evertendo dorsalmente la falange principale. Bisogna fare attenzione a non danneggiare la superficie articolare della testa metatarsale. Dopo la rimozione delle strutture ossee, vengono applicate le suture primarie e, se necessario, la ferita viene drenata.

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Amputazione delle dita con resezione della testa metatarsale

L'indicazione per l'intervento chirurgico è la cancrena del piede e delle falangi distali e principali del dito sullo sfondo di un flusso sanguigno soddisfacente nei tessuti del piede. Vengono ritagliati i lembi cutaneo-sottocutaneo-fasciale dorsale e plantare. Una sega Gigli viene utilizzata per attraversare l'osso metatarsale prossimale alla testa e la segatura viene lavorata con una raspa. I tendini dei muscoli - flessori ed estensori del dito - sono isolati e incrociati il ​​più in alto possibile. L'intervento si completa con l'applicazione di suture primarie e drenaggio (o senza, a seconda della situazione clinica).

Amputazione acuta

L'indicazione per l'intervento chirurgico è la cancrena del piede e di diverse dita in un contesto di flusso sanguigno soddisfacente nei tessuti del piede. Vengono ritagliati i lembi cutaneo-sottocutaneo-fasciale dorsale e plantare.

I tendini dei muscoli - flessori ed estensori delle dita - sono isolati e incrociati il ​​più in alto possibile. Le ossa metatarsali vengono separate e segate a metà e la segatura viene lavorata con una raspa. L'intervento si completa con l'applicazione di suture primarie e drenaggio o senza, a seconda della situazione clinica.

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Amputazione di Chopard

L'indicazione per l'intervento chirurgico è la cancrena del piede e delle dita, che si diffonde alla parte distale sullo sfondo di un flusso sanguigno tissutale soddisfacente al suo interno. Vengono praticate due incisioni confinanti nella zona delle teste metatarsali.

Le ossa metatarsali sono isolate. I tendini sono incrociati il ​​più in alto possibile. L'amputazione viene eseguita lungo la linea dell'articolazione trasversale del tarso (Shoparova) con conservazione del calcagno, dell'astragalo e di parte del metatarso. Il moncone viene coperto con un lembo plantare immediatamente o dopo la scomparsa del processo infiammatorio.

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Amputazione della parte inferiore della gamba

L'indicazione per l'intervento chirurgico è la cancrena del piede sullo sfondo di un flusso sanguigno soddisfacente nella parte inferiore della gamba e di un flusso sanguigno basso nel piede. Vengono ritagliati due lembi cutaneo-sottocutaneo-fasciale: lungo posteriore e corto anteriore, rispettivamente di 13-15 e 1-2 cm.

Nella direzione trasversale, i muscoli attorno al perone vengono incrociati, il nervo peroneo e i vasi vengono isolati e incrociati. Il perone viene tagliato 1-2 cm sopra il livello di intersezione della tibia. Il periostio lungo la linea di dissezione viene spostato solo in direzione distale. Innanzitutto viene segato il perone e solo successivamente la tibia. I vasi tibiali anteriori e posteriori vengono isolati e legati. I muscoli vengono tagliati. A causa delle peculiarità dell'afflusso sanguigno, è consigliabile rimuovere il muscolo soleo.

Le ossa della tibia vengono lavorate, i tessuti molli vengono suturati senza tensione, lasciando un drenaggio tubolare sul fondo della ferita per l'aspirazione attiva.

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Amputazione dell'anca

L'indicazione all'intervento chirurgico è la cancrena del piede a causa del basso flusso sanguigno nei tessuti del piede e della parte inferiore della gamba. I lembi cutaneo-sottocutanei anteriori e posteriori vengono ritagliati.

La grande vena safena viene isolata e legata. Viene incisa la fascia vera e propria della coscia, il muscolo sartorio viene mobilizzato e sezionato. Vengono quindi esposte l'arteria e la vena femorale superficiale. I vasi vengono mobilizzati e, legati due volte, sezionati. Nel gruppo posteriore dei muscoli della coscia, il nervo sciatico viene isolato, infiltrato con una soluzione anestetica, legato con un filo riassorbibile e tagliato il più in alto possibile. Successivamente, i gruppi anteriore e posteriore dei muscoli della coscia vengono incrociati con un coltello da amputazione. Il femore esposto viene separato dal periostio in direzione distale con una raspa e, dopo il rapimento prossimale dei muscoli, viene segato con un divaricatore.]

Complicazioni postoperatorie

La principale complicanza postoperatoria nei pazienti affetti da cancrena del piede è la progressione della necrosi degli arti, che di solito è associata ad un errore nella scelta del livello di intervento. Pertanto, le amputazioni (dovute a insufficienza arteriosa) richiedono la riamputazione in più del 50% dei casi; a livello dello stinco - 10-18%; fianchi - solo nel 3% dei pazienti. Con lo sviluppo di complicanze della ferita (suppurazione, necrosi dei bordi della ferita), sono spesso necessari interventi ripetuti. Le ferite a lungo termine che non guariscono, così come i frammenti ossei che sporgono dai tessuti molli, sono indicazioni per la riamputazione. Tuttavia, è importante ricordare che i tassi di mortalità con le riamputazioni sono sempre più alti di quelli dopo interventi primari dello stesso livello.

I pazienti che hanno cancrena del piede sullo sfondo dell'aterosclerosi spesso sviluppano un infarto miocardico acuto o un incidente cerebrovascolare acuto. La terapia anticoagulante con eparine a basso peso molecolare può ridurre il rischio di sviluppare queste complicanze. Una forte diminuzione dell'attività motoria con perdita della funzione di supporto, soprattutto nei pazienti con grave patologia concomitante, porta spesso allo sviluppo di polmonite ipostatica.

Sindrome dolorosa prolungata, intossicazione cronica, uso incontrollato di analgesici in compresse e farmaci antinfiammatori non steroidei nel periodo preoperatorio, intervento traumatico: tutto ciò predetermina il frequente sviluppo di ulcere croniche e acute dello stomaco o del duodeno con successivo sanguinamento o perforazione . Ecco perché a tutti i pazienti con ischemia critica degli arti inferiori durante l'intero periodo di trattamento devono essere prescritti farmaci che inibiscono la produzione di acido cloridrico (HCl).

È consigliabile l’attivazione precoce dei pazienti. Dopo varie amputazioni, puoi alzarti e camminare il primo giorno del periodo postoperatorio. Se la funzione di sostegno viene preservata, è necessario ridurre il carico sull'arto, per il quale vengono utilizzate le stampelle. Se il decorso del processo della ferita è favorevole, i punti di sutura vengono rimossi 10-14 giorni dopo l'intervento. I pazienti sottoposti a rivascolarizzazione degli arti e necrectomia vengono sottoposti a cure ospedaliere più lunghe (1,5-2 mesi), poiché il flusso sanguigno nei tessuti del piede viene gradualmente ripristinato.

La perdita della funzione di sostegno della gamba porta alla disabilità permanente. Secondo le statistiche, dopo l'amputazione a livello della parte inferiore della gamba, solo il 30% dei pazienti utilizza un arto protesico e a livello dell'anca - non più del 10%. Solo il 15% dei pazienti utilizza scarpe ortopediche dopo amputazioni a livello delle articolazioni della caviglia. La progressione della malattia di base e i problemi irrisolti della riabilitazione medica e sociale dopo le amputazioni portano al fatto che 2 anni dopo l'amputazione dell'anca, la metà dei pazienti muore e un terzo dei sopravvissuti perde il secondo arto. Dopo l'amputazione, dopo 2 anni, il tasso di mortalità raggiunge il 15%; il 10% dei pazienti perde l'arto operato, il 5% perde l'arto controlaterale e l'1% perde entrambi gli arti.

È importante saperlo!

La cancrena di Fournier, o la cosiddetta fascite necrotizzante del sistema riproduttivo, è una malattia urologica rara, che si basa sulla trombosi dei vasi del pene e dello scroto e si manifesta con dolore nella zona genitale e sindrome da intossicazione.

L'amputazione del piede è un'operazione che viene spesso eseguita per salvare la vita del paziente. L'amputazione viene effettuata per tre motivi principali, rappresentati da lesioni, malattie vascolari croniche e alterazioni cancrenose.

Se la vittima subisce una lesione grave, i chirurghi possono eseguire interventi chirurgici primari e secondari che seguiranno l'amputazione. Diamo uno sguardo più da vicino a questo processo, a come va il periodo di preparazione e riabilitazione e quali complicazioni attendono il paziente.

L'intervento chirurgico primario è considerato la rimozione del piede, nei cui tessuti si sono verificati cambiamenti degenerativi che minacciano la salute e la vita del paziente. Può trattarsi di danni vascolari, alterazioni cancrenose, completo schiacciamento delle ossa, ferite da arma da fuoco, ustioni, ecc.

La chirurgia secondaria è una procedura che viene eseguita dopo la procedura primaria. Ricorrono ad esso se un'infezione è entrata nel moncone, a seguito della quale i tessuti iniziano a decomporsi e a morire. Anche la compressione dei vasi sanguigni durante la prima operazione può causare infiammazione.

La riamputazione viene eseguita se è stato commesso un errore medico durante il troncamento del piede e il moncone si è formato in modo errato, il che non consente la protesi. Se, dopo la rimozione del piede, appare una cicatrice postoperatoria o l'osso sporge sotto l'epidermide tesa sul moncone, viene prescritta la reamputazione come operazione ripetuta.

I seguenti disturbi possono portare all'amputazione del piede:

• Cancro alle ossa.
• Tubercolosi ossea.

Tale operazione viene eseguita per evitare che i cambiamenti patologici nell'arto causino pericolo per l'intero corpo. E anche per mantenere l'equilibrio muscolo-scheletrico necessario per le protesi.

Secondo Pirogov

Schema di rimozione del piede secondo Pirogov

Nel 1853, l'allora famoso chirurgo N.I. Pirogov ha suggerito ai suoi colleghi di utilizzare la tecnica del troncamento osteoplastico della tibia. Ma anche dopo un secolo, questa tecnica viene utilizzata attivamente dai chirurghi moderni.

Questo metodo ha un'elevata funzionalità e mantiene anche il supporto completo e a lungo termine del moncone dopo l'intervento chirurgico.

Questo metodo di troncamento del piede consente di lasciare nel moncone un tubercolo del tallone, sul quale rimarrà la pelle, adattato al fatto che su di esso verrà posto il carico. Inoltre, dopo l'amputazione, verrà preservata l'arteria femorale posteriore, che garantirà il flusso sanguigno nel moncone.

Tecnica

Durante l'amputazione, il chirurgo esegue un'incisione tipo staffa dall'articolazione ossea all'esterno della caviglia, attraverso la zona plantare, spostandosi verso la parte anteriore della superficie interna della caviglia. Utilizzando un'incisione dorsale di tipo arcuato con una convessità diretta verso le falangi delle dita, le estremità delle incisioni vengono collegate.

Successivamente, l'articolazione della caviglia viene aperta con l'intersezione dei legamenti laterali e la flessione del piede. Nell'incisione plantare risultante, l'articolazione dell'osso del tallone viene tagliata e il piede viene troncato.

Quindi i tessuti molli vengono separati dall'articolazione ossea della tibia e la superficie articolare della caviglia viene segata. Successivamente si esegue la legatura con catgut e si taglia l'articolazione dell'osso peroneale arrotondando la sezione obliqua dell'osso con una raspa.

Successivamente, il nervo peroneo viene accorciato e un lembo dell'epidermide, compreso l'osso del tallone, viene suturato alla pelle della gamba. Prima di ciò, l'articolazione ossea del calcagno viene fissata alle aree segate delle ossa della caviglia utilizzando suture fatte passare attraverso la tibia del calcagno.

Successivamente vengono posizionate suture aggiuntive utilizzando fili di catgut sui tessuti molli e l'epidermide viene suturata con fili di seta. Nel moncone, nell'angolo inferiore esterno della superficie della ferita, viene installato un drenaggio in vetro o gomma.

Al termine dell'intervento chirurgico, sull'arto viene applicato un calco in gesso di tipo antero-posteriore. Dovrebbe restare in gamba per tre o quattro settimane. Il drenaggio viene rimosso dopo due giorni.

Questa tecnica di troncamento della parte inferiore della gamba è la più comune; altri tipi vengono utilizzati molto raramente a causa della complessità della loro attuazione e della possibilità di complicazioni dopo l'intervento chirurgico.

Secondo Chopard

Schema per la rimozione del piede secondo Chopart

L'indicazione per l'intervento chirurgico con questa tecnica sono i cambiamenti cancrenosi che colpiscono il piede e le falangi delle dita con la minaccia di cancrena che si diffonde all'intero arto.

Durante il troncamento del piede, il chirurgo esegue due incisioni di tipo bordo nell'area delle sezioni superiori delle articolazioni ossee metatarsali. Queste ossa vengono poi isolate tagliando l'apparato tendineo nel suo punto più alto.

La rimozione del piede secondo Chopart viene eseguita lungo la linea dell'articolazione trasversale del tarso, preservando il calcagno e l'astragalo. Il chirurgo lascia anche diverse parti del metatarso. Il moncone formato viene coperto con un lembo plantare dell'epidermide immediatamente o dopo la scomparsa del processo infiammatorio.

Esecuzione (video)

Preparazione

Preparazione del paziente all'intervento chirurgico

Poiché nella maggior parte dei casi il troncamento del piede deve essere eseguito con urgenza, gli specialisti prestano maggiore attenzione al sollievo dal dolore, poiché con un'anestesia di scarsa qualità può svilupparsi uno shock doloroso che può portare a conseguenze disastrose.

I pazienti che si preparano per un tale intervento hanno paura del dolore intenso, che porta alla paura nel periodo postoperatorio. Se il troncamento è urgente, viene utilizzata l'anestesia generale e, se è pianificata, il metodo di riduzione del dolore verrà scelto in base alle condizioni del corpo.

I principi

In chirurgia, per molto tempo, sono stati utilizzati metodi che prevedevano l'amputazione di questo tipo, per cui dopo di essa si poteva utilizzare un tipo di protesi standard. Di conseguenza, durante l'operazione è stato rimosso anche il tessuto sano, il che ha causato dolore fantasma, intervento chirurgico secondario, formazione impropria del moncone e altre complicazioni.

Poiché le tecnologie mediche non si fermano, le amputazioni hanno iniziato a essere eseguite utilizzando metodi più delicati, cercando di garantire che la gamba mantenga la sua funzionalità anatomica e il moncone sia idealmente combinato con una protesi individuale. Inoltre, i tessuti sani non vengono danneggiati durante l'operazione, in modo che il paziente non soffra di dolori fantasma in futuro.

Regole

Qualsiasi amputazione consiste di tre fasi:

• Incisione dei tessuti molli.
• Segatura delle articolazioni ossee e lavorazione del periostio.
• Legature delle terminazioni nervose e dei vasi sanguigni.

Sulla base delle tecniche di dissezione dei tessuti, le amputazioni possono essere patchwork o circolari. Dopo il troncamento del piede, viene trattato il periostio. Viene prima limato e poi suturato, dopodiché si procede alla legatura dei vasi sanguigni e delle terminazioni nervose, all'emostasi, alla sutura del moncone, all'installazione del drenaggio e all'applicazione di un calco in gesso.

Complicazioni

Dopo l’intervento chirurgico, in alcuni casi possono insorgere complicazioni quali:

• Infezione che penetra nella superficie della ferita.
• Cambiamenti necrotici.
• Condizione pre-infarto.
• Cattiva circolazione del sangue nel cervello.
• Tromboembolia.
• Polmonite.
• Esacerbazione di disturbi gastrointestinali, se presenti.

Se l'amputazione viene eseguita da uno specialista, tenendo conto di tutte le regole e della terapia antibatterica, non dovrebbero verificarsi complicazioni.

Dolore fantasma

Il dolore fantasma è il dolore che si verifica nella sede di un arto mozzato. La natura di questo sintomo non è stata studiata, quindi non esistono modi specifici per combatterlo.

Per prevenire lo sviluppo del dolore fantasma, è necessario selezionare correttamente gli anestetici, il metodo dell'intervento chirurgico e il trattamento delle terminazioni nervose durante la formazione del moncone.

Puoi combattere il dolore fantasma con l'aiuto di antidepressivi, esercizi terapeutici, sviluppo degli arti, indurimento e allenamento con la camminata con una protesi. Tutte queste misure devono essere prese insieme durante la riabilitazione. Pertanto, è possibile non solo ridurre il dolore fantasma, ma anche minimizzare le possibili complicanze postoperatorie.

Ogni paziente sottoposto ad amputazione del piede sperimenterà stress e depressione prima e dopo l’intervento chirurgico. È per questo motivo che l'aiuto di uno psicologo professionista è molto importante per il paziente. Con il suo aiuto, una persona disabile impara a vivere di nuovo più velocemente e potrà sottoporsi più facilmente alla riabilitazione.

Disabilità

Dopo che un piede viene rimosso, una persona diventa disabile. Ci vuole circa un anno per riprendersi da un intervento chirurgico e imparare a usare una protesi.

Dopo la fine del periodo di riabilitazione, il paziente viene inviato a una commissione speciale, dove viene istituito un gruppo di disabili. Molto spesso, per i pazienti che hanno perso un piede, viene stabilito il gruppo di disabilità II.

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Tutte le raccomandazioni sono di natura indicativa e non sono applicabili senza consultare un medico.

La maggior parte di noi ha difficoltà a immaginare di risolvere i normali problemi quotidiani e le attività professionali senza le dita. Sulle gambe sono necessarie per il sostegno e la corretta deambulazione; sulle mani, le capacità motorie fini consentono non solo le necessarie capacità di cura di sé, ma forniscono anche la scrittura.

Sfortunatamente, ci sono situazioni nella vita in cui i piedi e le mani subiscono cambiamenti irreversibili, in cui tutti i metodi di trattamento preservanti gli organi non possono garantire la conservazione dei tessuti, per cui è necessaria l'amputazione del dito.

A causa della natura traumatica e dei risultati persistentemente insoddisfacenti, le amputazioni vengono eseguite solo nei casi in cui le possibilità di un trattamento più delicato sono esaurite o non sono fattibili a causa dell'entità della lesione. In altre parole, Tale operazione verrà eseguita quando salvare il dito è semplicemente impossibile:

• Lesioni traumatiche, avulsioni delle dita, grave schiacciamento dei tessuti molli;
• Gravi gradi di ustioni e congelamento;
• Necrosi delle dita dovuta a disturbi vascolari (diabete mellito, principalmente trombosi ed embolia dei vasi sanguigni delle mani e dei piedi);
• Complicanze infettive acute di lesioni: sepsi, ascesso, cancrena anaerobica;
• Ulcere trofiche, osteomielite cronica delle ossa delle dita;
• Tumore maligno;
• Malformazioni congenite del sistema osteoarticolare delle dita, compresa l'amputazione delle dita dei piedi al fine di trapiantarle nella mano.

Dopo la rimozione delle dita delle mani e dei piedi, il paziente diventa disabile, la sua vita cambia in modo significativo, quindi la questione della necessità di tale intervento viene decisa da un consiglio di medici. Naturalmente, i chirurghi cercheranno fino all'ultimo di utilizzare tutti i metodi disponibili per preservare le dita delle mani e dei piedi.

Se il trattamento è necessario per motivi di salute, non è richiesto il consenso del paziente. Succede che il paziente non sia d'accordo con l'operazione e non ci siano indicazioni assolute per questo, ma lasciare il dito dolorante può causare gravi complicazioni, inclusa la morte, quindi i medici cercano di spiegare al paziente e ai suoi parenti la necessità di rimuovere le dita e ottenere il consenso il più rapidamente possibile.

Prima dell'operazione, il medico racconta dettagliatamente al paziente la sua essenza e sceglie anche l'opzione più ottimale per le protesi, se necessario, o per la chirurgia plastica, in modo che il risultato estetico sia il più vantaggioso.

Non esistono sostanzialmente controindicazioni all’amputazione di un dito della mano o del piede. Naturalmente non verrà eseguito se il paziente è in condizioni agonali, ma un ostacolo all'intervento potrebbe essere il trasferimento della necrosi alle parti sovrastanti degli arti o l'alto rischio di complicanze quando viene rimosso solo un dito. In questi casi, l'amputazione delle dita è controindicata, ma è necessaria un'operazione su larga scala, a livello delle grandi articolazioni, ecc.

Preparazione per l'intervento chirurgico

La preparazione all’intervento chirurgico dipende dalle indicazioni e dalle condizioni del paziente. Durante gli interventi programmati è necessario il consueto elenco di esami ed esami (sangue, urine, fluorografia, cardiogramma, test per HIV, sifilide, epatite, coagulogramma) e per chiarire la natura della lesione e il livello previsto di amputazione, radiografia del Vengono eseguite le mani e i piedi, l'esame ecografico e la determinazione della sufficienza del lavoro del sistema vascolare.

Se è necessario un intervento chirurgico urgente e la gravità della condizione è determinata dalla presenza di infiammazione, complicanze infettive e necrosi, durante la preparazione verranno prescritti agenti antibatterici e terapia infusionale per ridurre i sintomi di intossicazione.

In tutti i casi in cui è previsto un intervento chirurgico alle mani e ai piedi, gli anticoagulanti (aspirina, warfarin) vengono sospesi e il medico curante deve essere informato sull'assunzione di farmaci di altri gruppi.

L’anestesia per l’amputazione delle dita è spesso locale, il che è più sicuro, soprattutto in caso di condizioni gravi del paziente, ma è abbastanza efficace perché non si avverte dolore.

Nel processo di preparazione all'amputazione o alla disarticolazione delle dita, il paziente viene avvertito del risultato; potrebbe essere necessario consultare uno psicologo o uno psicoterapeuta, che può aiutare a ridurre l'ansia preoperatoria e prevenire una grave depressione dopo il trattamento.

Amputazione delle dita

L'indicazione principale per l'amputazione delle dita è considerata un trauma con separazione completa o parziale. Quando si verifica l'avulsione, il chirurgo deve affrontare il compito di chiudere il difetto cutaneo e prevenire la formazione di cicatrici. In caso di grave schiacciamento dei tessuti molli con infezione, potrebbe non esserci alcuna possibilità di ripristinare un flusso sanguigno adeguato e quindi l'amputazione è l'unica opzione di trattamento. Viene eseguito anche in caso di necrosi dei tessuti molli e degli elementi delle articolazioni delle dita.

Se durante la lesione si verificano diverse fratture, frammenti ossei vengono spostati e il risultato del trattamento di conservazione degli organi è un dito immobile e storto, è necessario anche un intervento chirurgico. In questi casi, l'assenza di un dito provoca molto meno disagio durante l'uso dello spazzolino rispetto alla sua presenza. Questa indicazione non si applica al pollice.

Un altro motivo per l'amputazione delle dita può essere il danno ai tendini e alle articolazioni, in cui la conservazione del dito è irta della sua completa immobilità, interrompendo il lavoro delle dita rimanenti e della mano nel suo insieme.

Distribuzione delle amputazioni delle dita e delle mani per prevalenza

La scelta dell'altezza dell'amputazione dipende dal livello del danno. Tieni sempre presente il fatto che un moncone fermo o deformato o una cicatrice densa interferiscono con il lavoro manuale molto più dell'assenza di un intero dito o di una falange separata. Quando si amputano le falangi delle dita lunghe, viene spesso eseguita un'operazione troppo delicata.

Quando si forma un moncone, è importante garantirne la mobilità e l'assenza di dolore; la pelle all'estremità del moncone deve essere mobile e non causare dolore, e il moncone stesso non deve essere ispessito a forma di fiasco. Se tecnicamente non è possibile ricreare un tale moncone, il livello di amputazione potrebbe essere superiore al bordo della lesione al dito.

Quando si eseguono interventi sulle dita, sono importanti la localizzazione della lesione, la professione del paziente e la sua età, quindi è necessario una serie di sfumature che i chirurghi conoscono e devono tenere in considerazione:

1. Quando si amputa un pollice, si cerca di conservare un moncone il più lungo possibile; anche i monconi corti vengono conservati sull'anulare e sul medio per stabilizzare l'intera mano durante i movimenti;
2. L'impossibilità di lasciare la lunghezza ottimale del moncone del dito richiede la sua completa rimozione;
3. È importante mantenere l'integrità delle teste delle ossa metacarpali e della pelle degli spazi tra le dita;
4. Cercano di mantenere il mignolo e il pollice il più intatti possibile, altrimenti la funzione di supporto della mano potrebbe essere compromessa;
5. La necessità di amputare più dita contemporaneamente richiede un intervento di chirurgia plastica;
6. Se la ferita è fortemente contaminata, c'è il rischio di lesioni infettive e cancrena, le operazioni plastiche e delicate possono essere pericolose, quindi viene eseguita l'amputazione completa;
7. La professione del paziente influisce sul livello di amputazione (per le persone con lavoro mentale e coloro che eseguono lavori delicati con le mani, è importante eseguire un intervento di chirurgia plastica e la massima conservazione della lunghezza delle dita; per coloro che sono impegnati nel lavoro fisico, l'amputazione nella misura massima può essere eseguita per una rapida riabilitazione);
8. Il risultato estetico è importante per tutti i pazienti, e in alcune categorie di pazienti (donne, professionisti) diventa cruciale nella pianificazione del tipo di intervento.

(immagine: medical-enc.ru)

Disarticolazione– si tratta della rimozione di frammenti o dell’intero dito a livello articolare. Per alleviare il dolore, un anestetico viene iniettato nei tessuti molli dell'articolazione corrispondente o nell'area della base del dito, quindi le dita sane vengono piegate e protette e la persona operata si piega il più possibile, e viene praticata un'incisione cutanea sul lato posteriore sopra l'articolazione. Quando si rimuove la falange dell'unghia, l'incisione viene praticata di 2 mm verso l'estremità del dito, al centro - 4 mm e sull'intero dito - 8 mm.

Dopo la dissezione dei tessuti molli, i legamenti delle superfici laterali vengono intersecati, il bisturi entra nell'articolazione, la falange, che deve essere rimossa, viene portata nell'incisione e i restanti tessuti vengono intersecati con un bisturi. La ferita dopo l'amputazione è coperta da lembi cutanei tagliati dalla superficie palmare e le suture sono necessariamente posizionate sul lato non funzionante, la parte posteriore.

Il massimo risparmio di tessuto, la formazione di un lembo dalla pelle della superficie palmare e la posizione della sutura all'esterno sono i principi di base di tutti i metodi di amputazione delle falangi delle dita.

In caso di lesione, può verificarsi la separazione completa o parziale del dito quando rimane collegato alla mano con un lembo di tessuto molle. A volte i pazienti portano con sé le dita mozzate nella speranza che guariscano. In tali situazioni, il chirurgo procede dalle caratteristiche della ferita, dal grado di contaminazione e infezione e dalla vitalità dei frammenti strappati.

In caso di amputazione traumatica, la sutura del dito perduto può essere eseguita, ma solo da uno specialista che dispone di tecniche sottili per collegare vasi sanguigni e nervi. Il successo è più probabile quando viene ripristinata l'integrità del dito, mantenendo almeno una certa connessione con la mano, e in caso di separazione completa, il reimpianto viene effettuato solo quando non vi è schiacciamento del tessuto ed è possibile una corretta guarigione.

(immagine: medbe.ru)

Gli interventi ricostruttivi sulle dita sono estremamente complessi, richiedono l'utilizzo di tecniche microchirurgiche e di apparecchiature adeguate e durano fino a 4-6 ore. Il lavoro del chirurgo è estremamente minuzioso e attento, ma il successo non è ancora assoluto. In alcuni casi sono necessari innesti cutanei e ripetuti interventi ricostruttivi.

La riabilitazione dopo la rimozione delle dita o delle loro falangi comprende non solo la cura della ferita cutanea, ma anche il ripristino precoce delle capacità di auto-cura con l'aiuto delle mani e delle manipolazioni legate alla professione. Nel periodo postoperatorio vengono prescritte procedure ed esercizi fisioterapeutici per garantire che il paziente impari a utilizzare il moncone o il dito reimpiantato.

Per facilitare il processo di recupero sono indicati analgesici e riposo a letto, la mano è prevalentemente in posizione elevata. In caso di grave stress postoperatorio o tendenza alla depressione, vengono prescritti tranquillanti e sonniferi ed è consigliabile collaborare con uno psicologo o psicoterapeuta.

Amputazione delle dita dei piedi

A differenza delle dita, che sono spesso soggette a lesioni traumatiche che portano a un chirurgo, sul piede e sulle sue dita sorge la necessità di un intervento chirurgico per una serie di malattie: diabete mellito, endoarterite, aterosclerosi con cancrena delle parti distali delle gambe .

L'amputazione delle dita dei piedi dovuta al diabete mellito viene eseguita abbastanza spesso nei reparti di chirurgia generale. La violazione del trofismo porta a grave ischemia, ulcere trofiche e, infine, alla cancrena (necrosi). È impossibile salvare il dito e i chirurghi stanno decidendo se amputarlo.

Vale la pena notare che con il diabete non è sempre possibile limitarsi alla rimozione di un dito, perché la nutrizione è compromessa e, quindi, si può solo sperare in un'adeguata rigenerazione nell'area della cicatrice. A causa di notevoli disturbi dell'afflusso di sangue ai tessuti molli in varie angiopatie, i chirurghi ricorrono spesso a operazioni più traumatiche: disarticolazione di tutte le dita, rimozione di parte del piede, dell'intero piede con una sezione della parte inferiore della gamba, ecc.

Quando si amputano le dita dei piedi, è necessario osservare i principi di base di tali interventi:

• Massima conservazione possibile del cuoio dal lato suola;
• Conservazione del lavoro dei flessori, degli estensori e delle altre strutture coinvolte nei movimenti multidirezionali dei piedi, al fine di garantire ulteriore carico uniforme sul moncone;
• Garantire la mobilità dell'apparato articolare dei piedi.

In caso di piccole lesioni (congelamento delle falangi distali, ad esempio), è possibile amputare la falange distale e media senza compromettere in modo significativo la funzionalità del piede, ad eccezione dell'alluce, che svolge una funzione di sostegno, quindi se necessario , la sua rimozione viene effettuata con la massima parsimonia possibile.

Quando si amputa il secondo dito, se le circostanze della lesione o della malattia lo rendono possibile, è necessario lasciarne almeno una parte, poiché l'amputazione completa porterà successivamente alla deformazione del pollice.

Le amputazioni dei piedi vengono solitamente eseguite lungo la linea delle articolazioni (disarticolazione). In altri casi, è necessario tagliare l'osso, che è irto di osteomielite (infiammazione). È anche importante preservare il periostio e attaccarvi i tendini estensori e flessori.

In tutti i casi di lesioni, avulsioni, schiacciamenti, congelamenti delle dita dei piedi e altre lesioni, il chirurgo procede dalla possibilità di preservare al massimo la funzione di sostegno e deambulazione. In alcuni casi, il medico si assume un certo rischio e non asporta completamente il tessuto non vitale, ma questo approccio consente di mantenere la lunghezza massima delle dita ed evitare la resezione delle teste delle ossa metatarsali, senza la quale è impossibile camminare normalmente .

Tecnica di disarticolazione delle dita:

1. L'incisione cutanea inizia lungo la piega tra le dita e il metatarso sul lato plantare del piede in modo tale che il lembo cutaneo rimanente sia il più lungo possibile, il più lungo nella zona del futuro moncone del primo dito , poiché lì si trova l'osso metatarsale più grande;
2. Dopo l'incisione cutanea, le dita vengono piegate il più possibile, il chirurgo apre le cavità articolari, taglia i tendini, i nervi e lega i vasi sanguigni delle dita;
3. Il difetto risultante viene coperto con lembi cutanei, posizionando le suture sul lato posteriore.

Se la causa dell'amputazione delle dita è stata una lesione con contaminazione della superficie della ferita, un processo purulento durante la cancrena, la ferita non viene suturata saldamente, lasciando il drenaggio al suo interno per prevenire un ulteriore processo infiammatorio purulento. In altri casi può essere applicata una sutura cieca.

La guarigione dopo l'amputazione del dito del piede richiede antidolorifici, trattamento tempestivo delle suture e cambio delle medicazioni. In caso di processo purulento sono necessari antibiotici, la terapia infusionale viene eseguita secondo le indicazioni. Le suture vengono rimosse dopo 7-10 giorni. Se la guarigione è favorevole dopo l'intervento iniziale, al paziente può essere offerta la ricostruzione e la chirurgia plastica, nonché protesi per facilitare il lavoro, la deambulazione e il supporto del piede.

Il recupero dalla rimozione delle dita richiede esercizi di fisioterapia per sviluppare i muscoli e nuove abilità per utilizzare il resto del piede.

Amputazione traumatica

L'amputazione traumatica è la separazione parziale o completa delle dita o di parti di esse a seguito di una lesione. Il trattamento chirurgico per tali lesioni ha alcune caratteristiche:

• L’operazione viene eseguita solo quando le condizioni del paziente sono stabili (dopo il recupero dallo shock, la normalizzazione del cuore e dei polmoni);
• Se è impossibile ricucire la parte strappata, il dito viene completamente rimosso;
• In caso di grave contaminazione e rischio di infezione, è necessario il trattamento primario della ferita, rimuovendo il tessuto non vitale, legando i vasi e applicando successivamente suture o effettuando amputazioni ripetute.

Se le dita amputate vengono consegnate insieme al paziente, il chirurgo tiene conto della loro durata di conservazione e della vitalità dei tessuti. A una temperatura di +4 gradi, le dita possono essere conservate fino a 16 ore, se è più alta, non più di 8 ore. Una temperatura di conservazione inferiore a 4 gradi è pericolosa a causa del congelamento dei tessuti e quindi sarà impossibile cucire il dito in posizione.

Non importa con quanta attenzione viene eseguita l'operazione di amputazione delle dita delle mani e dei piedi, è impossibile eliminare completamente le conseguenze. Le più comuni sono le complicanze purulente in caso di amputazioni traumatiche, la progressione del processo necrotico nelle malattie vascolari, il diabete, la formazione di una cicatrice densa, la deformazione e l'immobilità delle dita, particolarmente evidente sulle mani.

Per prevenire complicazioni, è importante attenersi scrupolosamente alla tecnica di amputazione e alla scelta corretta del suo livello; nel periodo postoperatorio è obbligatorio il recupero con l'uso di metodi fisioterapeutici e terapia fisica.