Caratteristiche legate all'età del sistema cardiovascolare nei bambini. Caratteristiche morfofunzionali del sistema cardiovascolare. Determinazione dei confini dell'ottusità cardiaca

Questa parte tratta le caratteristiche dello sviluppo morfologico del sistema cardiovascolare: cambiamenti nella circolazione sanguigna in un neonato; sulla posizione, struttura e dimensione del cuore del bambino nel periodo postnatale; sui cambiamenti legati all'età nella frequenza cardiaca e nella durata del ciclo cardiaco; sulle caratteristiche legate all'età delle manifestazioni esterne dell'attività cardiaca.

Caratteristiche dello sviluppo morfologico del sistema cardiovascolare.

Cambiamenti nella circolazione sanguigna in un neonato.

L'atto di dare alla luce un bambino è caratterizzato dal suo passaggio a condizioni di esistenza completamente diverse. I cambiamenti che si verificano nel sistema cardiovascolare sono principalmente associati all'inclusione della respirazione polmonare. Al momento della nascita, il cordone ombelicale (cordone ombelicale) viene legato e tagliato, il che impedisce lo scambio di gas che avviene nella placenta. Allo stesso tempo, il contenuto di anidride carbonica nel sangue del neonato aumenta e la quantità di ossigeno diminuisce. Questo sangue, con una composizione gassosa modificata, arriva al centro respiratorio e lo eccita: avviene il primo respiro, durante il quale i polmoni si raddrizzano e i vasi al loro interno si espandono. L'aria entra per la prima volta nei polmoni.

I vasi polmonari dilatati e quasi vuoti hanno una grande capacità e una bassa pressione sanguigna. Pertanto, tutto il sangue proveniente dal ventricolo destro scorre attraverso l'arteria polmonare nei polmoni. Il dotto Botalliano diventa gradualmente ricoperto di vegetazione. A causa della variazione della pressione sanguigna, la finestra ovale del cuore viene chiusa da una piega dell'endocardio, che cresce gradualmente, e tra gli atri viene creato un setto continuo. Da questo momento in poi la circolazione sistemica e quella polmonare sono separate, nella metà destra del cuore circola solo sangue venoso e nella metà sinistra circola solo sangue arterioso.

Allo stesso tempo, i vasi del cordone ombelicale cessano di funzionare, crescono troppo e si trasformano in legamenti. Pertanto, al momento della nascita, il sistema circolatorio del feto acquisisce tutte le caratteristiche strutturali di un adulto.

Posizione, struttura e dimensione del cuore del bambino nel periodo postnatale.

Il cuore neonato differisce da quello adulto per forma, massa relativa e posizione. Ha una forma quasi sferica, la sua larghezza è leggermente maggiore della sua lunghezza. Le pareti dei ventricoli destro e sinistro hanno lo stesso spessore.

Nel neonato il cuore si trova molto in alto a causa della posizione elevata della volta diaframmatica. Entro la fine del primo anno di vita, a causa dell'abbassamento del diaframma e del passaggio del bambino alla posizione verticale (il bambino si siede, si alza), il cuore assume una posizione obliqua. Entro 2-3 anni il suo apice raggiunge la 5a costola sinistra; entro 5 anni si sposta nel quinto spazio intercostale sinistro. Nei bambini di 10 anni, i confini del cuore sono quasi gli stessi degli adulti.

Dal momento della separazione dei circoli grandi e piccoli della circolazione sanguigna, il ventricolo sinistro svolge molto più lavoro del destro, poiché la resistenza nel cerchio grande è maggiore che in quello piccolo. A questo proposito, il muscolo del ventricolo sinistro si sviluppa intensamente e entro sei mesi di vita il rapporto tra le pareti dei ventricoli destro e sinistro diventa lo stesso di un adulto - 1: 2,11 (in un neonato è 1: 1,33 ). Gli atri sono più sviluppati dei ventricoli.

Il peso del cuore di un neonato è in media di 23,6 g (sono possibili oscillazioni da 11,4 a 49,5 g) ed è pari allo 0,89% del peso corporeo (in un adulto questa percentuale varia da 0,48 a 0,52%). Con l’età, la massa del cuore aumenta, soprattutto la massa del ventricolo sinistro. Durante i primi due anni di vita, il cuore cresce rapidamente, con il ventricolo destro leggermente in ritardo rispetto al sinistro nella crescita.

Entro 8 mesi di vita, il peso del cuore raddoppia, entro 2-3 anni - 3 volte, entro 5 anni - 4 volte, entro 6 anni - 11 volte. Dai 7 ai 12 anni, la crescita del cuore rallenta e resta leggermente indietro rispetto alla crescita del corpo. A 14-15 anni - durante la pubertà - si verifica nuovamente un aumento della crescita del cuore. I ragazzi hanno una massa cardiaca maggiore rispetto alle ragazze. Ma all'età di 11 anni, le ragazze iniziano un periodo di maggiore crescita del cuore (nei ragazzi inizia a 12 anni), e all'età di 13-14 anni la sua massa diventa più grande di quella dei ragazzi. All'età di 16 anni, i cuori dei ragazzi diventano di nuovo più pesanti di quelli delle ragazze.

Cambiamenti legati all’età nella frequenza cardiaca e nella durata del ciclo cardiaco.

La frequenza cardiaca fetale varia da 130 a 150 battiti al minuto. In momenti diversi della giornata può differire di 30-40 contrazioni nello stesso feto. Nel momento in cui il feto si muove, aumenta di 13-14 battiti al minuto. Quando la madre trattiene il respiro per un breve periodo, la frequenza cardiaca fetale aumenta di 8-11 battiti al minuto. Il lavoro muscolare della madre non influisce sulla frequenza cardiaca fetale.

Nel neonato la frequenza cardiaca è vicina a quella del feto ed è di 120-140 battiti al minuto. Solo durante i primi giorni si verifica un temporaneo rallentamento della frequenza cardiaca fino a 80-70 battiti al minuto.

Una frequenza cardiaca elevata nei neonati è associata a un metabolismo intenso e all'assenza dell'influenza dei nervi vaghi. Ma se nel feto la frequenza cardiaca è relativamente costante, nel neonato cambia facilmente sotto l'influenza di vari stimoli che agiscono sui recettori della pelle, sugli organi della vista e dell'udito, sull'olfatto, sul gusto e sui recettori degli organi interni.

Con l'età, la frequenza cardiaca diminuisce e negli adolescenti si avvicina al valore degli adulti.

Cambiamenti nella frequenza cardiaca nei bambini con l'età.

La diminuzione della frequenza cardiaca con l’età è dovuta all’influenza del nervo vago sul cuore. Sono state notate differenze di genere nella frequenza cardiaca: nei ragazzi è inferiore rispetto alle ragazze della stessa età.

Una caratteristica dell'attività del cuore di un bambino è la presenza di aritmia respiratoria: al momento dell'inspirazione, la frequenza cardiaca aumenta e durante l'espirazione rallenta. Nella prima infanzia, l’aritmia è rara e lieve. Dall'età prescolare ai 14 anni, è significativo. All'età di 15-16 anni si verificano solo casi isolati di aritmia respiratoria.

Nei bambini, la frequenza cardiaca subisce grandi cambiamenti sotto l'influenza di vari fattori. Gli influssi emotivi portano, di regola, ad un aumento del ritmo dell'attività cardiaca. Aumenta significativamente con l'aumento della temperatura ambiente e durante il lavoro fisico e diminuisce con la diminuzione della temperatura. La frequenza cardiaca durante il lavoro fisico aumenta fino a 180-200 battiti al minuto. Ciò è spiegato dallo sviluppo insufficiente di meccanismi che garantiscono un aumento del consumo di ossigeno durante il lavoro. Nei bambini più grandi, meccanismi regolatori più avanzati assicurano una rapida ristrutturazione del sistema cardiovascolare in conformità con l'attività fisica.

A causa dell'elevata frequenza cardiaca nei bambini, la durata dell'intero ciclo di contrazione è significativamente inferiore rispetto agli adulti. Se in un adulto è 0,8 secondi, nel feto è 0,46 secondi, in un neonato è 0,4-0,5 secondi, nei bambini di 6-7 anni la durata del ciclo cardiaco è 0,63 secondi, nei bambini 12 anni di età - 0,75 secondi, cioè le sue dimensioni sono quasi uguali a quelle degli adulti.

In base al cambiamento della durata del ciclo del battito cardiaco, cambia anche la durata delle sue singole fasi. Entro la fine della gravidanza nel feto, la durata della sistole ventricolare è di 0,3-0,5 secondi e la diastole è di 0,15-0,24 secondi. La fase di tensione ventricolare in un neonato dura 0,068 secondi e nei neonati - 0,063 secondi. La fase di espulsione nei neonati dura 0,188 secondi e nei neonati - 0,206 secondi. Nella tabella sono mostrate le variazioni della durata del ciclo cardiaco e delle sue fasi in altri gruppi di età.

Durata delle singole fasi del ciclo cardiaco (in secondi) nei bambini di varie fasce d'età (secondo B.L. Komarov)

Con un carico muscolare intenso, le fasi del ciclo cardiaco si accorciano. La durata della fase di tensione e della fase di espulsione all'inizio del lavoro diminuisce in modo particolarmente brusco. Dopo qualche tempo la loro durata aumenta leggermente e diventa stabile fino alla fine del lavoro.

Caratteristiche legate all'età delle manifestazioni esterne dell'attività cardiaca.

Battito cardiacoè chiaramente visibile all'occhio nei bambini e negli adolescenti con tessuto adiposo sottocutaneo poco sviluppato e nei bambini con una buona alimentazione il battito cardiaco è facilmente determinato mediante palpazione.

Nei neonati e nei bambini fino a 2-3 anni il battito cardiaco si avverte nel 4° spazio intercostale sinistro 1-2 cm fuori dalla linea del capezzolo; nei bambini 3-7 anni e nelle fasce di età successive si rileva nel 5° spazio intercostale, leggermente variabile all'esterno e all'interno della linea del capezzolo.

Suoni cardiaci nei bambini è leggermente più corto rispetto agli adulti. Se negli adulti il ​​primo tono dura 0,1-0,17 secondi, nei bambini dura 0,1-0,12 secondi.

Il secondo tono nei bambini è più lungo che negli adulti. Nei bambini dura 0,07-0,1 secondi e negli adulti - 0,06-0,08 secondi. A volte nei bambini da 1 a 3 anni si osserva la scissione del secondo tono, associata a una chiusura leggermente diversa delle valvole semilunari dell'aorta e dell'arteria polmonare, e la scissione del primo tono, causata dalla chiusura asincrona della mitrale e valvole tricuspide.

I bambini spesso sperimentano un terzo tono, che è molto tranquillo, sordo e basso. Si verifica all'inizio della diastole, 0,1-0,2 secondi dopo il secondo suono ed è associato al rapido allungamento dei muscoli ventricolari che si verifica quando il sangue vi entra. Negli adulti, il terzo tono dura 0,04-0,09 secondi, nei bambini 0,03-0,06 secondi. Nei neonati e nei bambini il terzo tono non è udibile.

Durante il lavoro muscolare, le emozioni positive e negative, la forza dei toni cardiaci aumenta, mentre durante il sonno diminuisce.

Elettrocardiogramma L'elettrocardiogramma dei bambini differisce in modo significativo dall'elettrocardiogramma degli adulti e in diversi periodi di età presenta caratteristiche proprie dovute a cambiamenti nelle dimensioni del cuore, nella sua posizione, regolazione, ecc.

L'elettrocardiogramma del feto viene registrato alla 15-17a settimana di gravidanza.

Il tempo di conduzione dell'eccitazione dagli atri ai ventricoli (intervallo P-Q) è più breve nel feto che nel neonato. Per neonati e bambini nei primi tre mesi di vita, questo tempo è di 0,09-0,12 secondi e per i bambini più grandi - 0,13-0,14 secondi.

Il complesso QRS nei neonati è più corto che in età avanzata. Le onde dell'elettrocardiogramma individuale nei bambini di questa età sono diverse nelle diverse derivazioni.

Nei neonati, l'onda P rimane fortemente pronunciata nell'elettrocardiogramma, il che si spiega con le maggiori dimensioni degli atri. Il complesso QRS è spesso multifasico, dominato dall'onda R. I cambiamenti nel complesso QRS sono associati a una crescita irregolare del sistema di conduzione cardiaca.

In età prescolare, l'elettrocardiogramma della maggior parte dei bambini di questa età è caratterizzato da una leggera diminuzione delle onde P e Q. L'onda R aumenta in tutte le derivazioni, che è associata allo sviluppo del miocardio ventricolare sinistro. A questa età aumenta la durata del complesso QRS e dell'intervallo P-Q, che dipende dal rafforzamento dell'influenza del nervo vago sul cuore.

Nei bambini in età scolare, la durata del ciclo cardiaco (R-R) aumenta ancora di più ed è in media di 0,6-0,85 secondi. La dimensione dell'onda R nella prima derivazione negli adolescenti si avvicina alla dimensione dell'adulto. L'onda Q diminuisce con l'età e negli adolescenti si avvicina al suo valore anche in un adulto.

Dallo sviluppo prenatale alla vecchiaia, si osservano caratteristiche legate all'età del sistema cardiovascolare. Ogni anno compaiono nuovi cambiamenti che garantiscono il normale funzionamento del corpo.

Il programma di invecchiamento è radicato nell’apparato genetico umano, motivo per cui questo processo è una legge biologica immutabile. Secondo i gerontologi, l'aspettativa di vita reale è di 110-120 anni, ma questo momento dipende solo dal 25-30% dei geni ereditati, il resto è l'influenza dell'ambiente, che colpisce il feto nel grembo materno. Dopo la nascita è possibile aggiungere condizioni ambientali e sociali, stato di salute, ecc.

Se sommi tutto, non tutti possono vivere più di un secolo, e ci sono ragioni per questo. Oggi esamineremo le caratteristiche legate all'età del sistema cardiovascolare, poiché il cuore con numerosi vasi è il "motore" di una persona e senza le sue contrazioni la vita è semplicemente impossibile.

La gravidanza è un periodo fisiologico durante il quale una nuova vita comincia a formarsi nel corpo di una donna.

Tutto lo sviluppo intrauterino può essere diviso in due periodi:

• embrionale– fino a 8 settimane (embrione);
• fetale– da 9 settimane fino alla nascita (feto).

Il cuore del futuro essere umano inizia a svilupparsi già nella seconda settimana dopo la fecondazione dell'uovo da parte dello sperma sotto forma di due rudimenti cardiaci indipendenti, che gradualmente si fondono in uno solo, formando qualcosa come il cuore di un pesce. Questo tubo cresce rapidamente e scende gradualmente nella cavità toracica, dove si restringe e si piega, assumendo una forma conosciuta.

Alla settimana 4 si forma una costrizione che divide l'organo in due sezioni:

• arterioso;
• venoso.

Alla quinta settimana appare un setto attraverso il quale appaiono l'atrio destro e quello sinistro. È in questo momento che inizia la prima pulsazione di un cuore monocamerale. Alla settimana 6, le contrazioni cardiache diventano più intense e chiare.

E entro la nona settimana di sviluppo, il bambino ha un cuore umano a quattro camere a tutti gli effetti, valvole e vasi per spostare il sangue in due direzioni. La formazione completa del cuore termina a 22 settimane, poi aumenta solo il volume muscolare e cresce la rete vascolare.

Devi capire che questa struttura del sistema cardiovascolare implica anche alcune caratteristiche distintive:

1. Lo sviluppo prenatale è caratterizzato dal funzionamento del sistema “madre-placenta-bambino”. Attraverso i vasi ombelicali entrano ossigeno, sostanze nutritive e sostanze tossiche (medicinali, prodotti di degradazione dell'alcol, ecc.).
2. Funzionano solo 3 canali: l'anello ovale aperto, il dotto botallus (arterioso) e il dotto arantius (venoso). Questa anatomia crea un flusso sanguigno parallelo, quando il sangue dai ventricoli destro e sinistro entra nell'aorta e poi attraverso la circolazione sistemica.
3. Il sangue arterioso dalla madre al feto passa attraverso la vena ombelicale e, saturo di anidride carbonica e prodotti metabolici, ritorna alla placenta attraverso 2 arterie ombelicali. Pertanto, possiamo concludere che il feto viene fornito con sangue misto, quando, dopo la nascita, il sangue arterioso scorre rigorosamente attraverso le arterie e il sangue venoso - attraverso le vene.
4. La circolazione polmonare è aperta, ma una caratteristica dell'ematopoiesi è che l'ossigeno non viene sprecato nei polmoni, che non svolgono funzioni di scambio di gas nello sviluppo intrauterino. Anche se viene prelevata una piccola quantità di sangue, ciò è dovuto all'elevata resistenza creata dagli alveoli (strutture respiratorie) non funzionanti.
5. Il fegato riceve circa la metà del volume totale di sangue consegnato al bambino. Solo questo organo può vantare il sangue più ossigenato (circa l'80%), mentre gli altri si nutrono di sangue misto.
6. Un'altra caratteristica è che il sangue contiene emoglobina fetale, che ha una migliore capacità di legarsi all'ossigeno. Questo fatto è associato alla speciale sensibilità del feto all'ipossia.

È questa struttura che consente al bambino di ricevere ossigeno e sostanze nutritive vitali dalla madre. Lo sviluppo del bambino e il prezzo, sia chiaro, è molto alto e dipende da quanto bene una donna incinta mangia e conduce uno stile di vita sano.

La vita dopo la nascita: caratteristiche nei neonati

La cessazione del legame tra il feto e la madre inizia immediatamente con la nascita del bambino e non appena il medico lega il cordone ombelicale.

1. Con il primo pianto del bambino, i polmoni si aprono e gli alveoli iniziano a funzionare, riducendo di quasi 5 volte la resistenza nella circolazione polmonare. A questo proposito cessa la necessità del dotto arterioso, come prima era necessario.
2. Il cuore di un neonato è relativamente grande e corrisponde a circa lo 0,8% del peso corporeo.
3. La massa del ventricolo sinistro è maggiore di quella del destro.
4. Un ciclo completo di circolazione sanguigna viene completato in 12 secondi e la pressione sanguigna è in media di 75 mm. rt. Arte.
5. Il miocardio del neonato si presenta sotto forma di sincizio indifferenziato. Le fibre muscolari sono sottili, non presentano striature trasversali e contengono un gran numero di nuclei. Il tessuto elastico e connettivo non è sviluppato.
6. Dal momento in cui si avvia la circolazione polmonare vengono rilasciate sostanze attive che determinano vasodilatazione. La pressione aortica è significativamente più alta rispetto al tronco polmonare. Inoltre, le caratteristiche del sistema cardiovascolare dei neonati includono la chiusura degli shunt di bypass e la crescita eccessiva dell'anello ovale.
7. Dopo la nascita, i plessi venosi subpapillari superficiali sono ben sviluppati e localizzati. Le pareti dei vasi sono sottili, elastiche e le fibre muscolari sono poco sviluppate.

Attenzione: il sistema cardiovascolare migliora nel lungo periodo e completa la sua piena formazione nell'adolescenza.

Quali cambiamenti sono tipici dei bambini e degli adolescenti

La funzione più importante degli organi circolatori è mantenere un ambiente costante nel corpo, fornire ossigeno e sostanze nutritive a tutti i tessuti e organi, rimuovere e rimuovere i prodotti metabolici.

Tutto ciò avviene in stretta interazione con i sistemi digestivo, respiratorio, urinario, autonomo, centrale, endocrino, ecc. La crescita e i cambiamenti strutturali nel sistema cardiovascolare sono particolarmente attivi nel primo anno di vita.

Se parliamo delle caratteristiche nell'infanzia, nella scuola materna e nell'adolescenza, possiamo evidenziare le seguenti caratteristiche distintive:

1. Entro 6 mesi il peso del cuore è dello 0,4% e dopo 3 anni e oltre è di circa lo 0,5%. Il volume e la massa del cuore aumentano più rapidamente nei primi anni di vita, così come durante l'adolescenza. Inoltre, ciò avviene in modo non uniforme. Fino a due anni gli atri crescono più intensamente, da 2 a 10 anni l'intero organo muscolare nel suo insieme.
2. Dopo 10 anni, i ventricoli si ingrandiscono. Quello di sinistra sta ancora crescendo più velocemente di quello di destra. Parlando del rapporto percentuale tra le pareti dei ventricoli sinistro e destro, possiamo notare le seguenti cifre: in un neonato - 1,4:1, a 4 mesi di vita - 2:1, a 15 anni - 2,76:1.
3. Durante tutti i periodi della crescita, i ragazzi hanno un cuore di dimensioni maggiori, ad eccezione dei 13-15 anni, quando le ragazze iniziano a crescere più velocemente.
4. Fino all'età di 6 anni la forma del cuore è più arrotondata e dopo i 6 anni diventa ovale, caratteristica degli adulti.
5. Fino ai 2-3 anni il cuore si trova in posizione orizzontale su un diaframma sollevato. Entro 3-4 anni, a causa dell'allargamento del diaframma e della sua posizione più bassa, il muscolo cardiaco acquisisce una posizione obliqua con simultanea rivoluzione attorno all'asse lungo e il ventricolo sinistro si posiziona in avanti.
6. Fino a 2 anni i vasi coronarici sono distribuiti secondo il tipo sparso, da 2 a 6 anni sono distribuiti secondo il tipo misto, e dopo 6 anni il tipo è già principale, caratteristico degli adulti. Lo spessore e il lume dei vasi principali aumentano e i rami periferici si riducono.
7. Nei primi due anni di vita del bambino avviene la differenziazione e la crescita intensiva del miocardio. Appaiono striature trasversali, le fibre muscolari iniziano ad ispessirsi e si formano uno strato subendocardico e setti settali. Dai 6 ai 10 anni continua il graduale miglioramento del miocardio e, di conseguenza, la struttura istologica diventa identica a quella degli adulti.
8. Fino a 3-4 anni di età, le istruzioni per la regolazione dell'attività cardiaca presuppongono l'innervazione da parte del sistema nervoso simpatico, che è associata a tachicardia fisiologica nei bambini dei primi anni di vita. All'età di 14-15 anni termina lo sviluppo del sistema di conduzione.
9. I bambini piccoli hanno un lume dei vasi sanguigni relativamente ampio (2 volte più stretto negli adulti). Le pareti arteriose sono più elastiche e per questo motivo la frequenza della circolazione sanguigna, la resistenza periferica e la pressione sanguigna sono inferiori. Le vene e le arterie crescono in modo non uniforme e non corrispondono alla crescita del cuore.
10. I capillari nei bambini sono ben sviluppati, la loro forma è irregolare, contorta e corta. Con l'età, si trovano più in profondità, si allungano e assumono la forma di una forcina. La permeabilità delle pareti è molto più elevata.
11. All'età di 14 anni, un ciclo completo di circolazione sanguigna è di 18,5 secondi.

La frequenza cardiaca a riposo sarà pari ai seguenti numeri:

Frequenza cardiaca a seconda dell'età. Puoi saperne di più sulle caratteristiche legate all'età del sistema cardiovascolare nei bambini dal video in questo articolo.

Sistema cardiovascolare nell'adulto e nell'anziano

La classificazione per età secondo l'OMS è pari ai seguenti dati:

1. Giovane età dai 18 ai 29 anni.
2. Età matura dai 30 ai 44 anni.
3. Età media da 45 a 59 anni.
4. Vecchiaia da 60 a 74 anni.
5. Età senile da 75 a 89 anni.
6. Centenari dai 90 anni in su.

Per tutto questo tempo, il lavoro cardiovascolare sta subendo cambiamenti e presenta alcune caratteristiche:

1. Il cuore di un adulto pompa più di 6.000 litri di sangue al giorno. Le sue dimensioni sono pari a 1/200 di una parte del corpo (negli uomini la massa dell'organo è di circa 300 g, e nelle donne di circa 220 g). Il volume totale del sangue in una persona che pesa 70 kg è di 5-6 litri.
2. La frequenza cardiaca di un adulto è di 66-72 battiti. al minuto
3. A 20-25 anni, i lembi della valvola diventano più densi e diventano irregolari, e nella vecchiaia si verifica un'atrofia muscolare parziale.
4. All'età di 40 anni iniziano i depositi di calcio, contemporaneamente progrediscono i cambiamenti aterosclerotici nei vasi sanguigni (vedi), che portano alla perdita di elasticità delle pareti del sangue.
5. Tali cambiamenti comportano un aumento della pressione sanguigna, soprattutto questa tendenza si osserva a partire dai 35 anni.
6. Con l’avanzare dell’età, il numero dei globuli rossi e, di conseguenza, dell’emoglobina diminuisce. A questo proposito, potresti avvertire sonnolenza, stanchezza e vertigini.
7. I cambiamenti nei capillari li rendono permeabili, il che porta ad un deterioramento della nutrizione dei tessuti corporei.
8. Anche la contrattilità miocardica cambia con l’età. Negli adulti e negli anziani, i cardiomiociti non si dividono, quindi il loro numero può diminuire gradualmente e nel luogo della loro morte si forma tessuto connettivo.
9. Il numero di cellule del sistema di conduzione inizia a diminuire a partire dai 20 anni e in età avanzata il loro numero sarà solo il 10% del numero originale. Tutto ciò crea i presupposti per disturbi del ritmo cardiaco in età avanzata.
10. A partire dai 40 anni le prestazioni del sistema cardiovascolare diminuiscono. La disfunzione endoteliale aumenta sia nei vasi grandi che in quelli piccoli. Ciò influisce sui cambiamenti nell’emostasi intravascolare, aumentando il potenziale trombogenico del sangue.
11. A causa della perdita di elasticità dei grandi vasi arteriosi, l’attività cardiaca diventa sempre meno economica.

Le caratteristiche del sistema cardiovascolare negli anziani sono associate a una diminuzione delle capacità adattive del cuore e dei vasi sanguigni, accompagnata da una diminuzione della resistenza a fattori avversi. La massima aspettativa di vita può essere garantita prevenendo il verificarsi di cambiamenti patologici.

Secondo i cardiologi, nei prossimi 20 anni le malattie del sistema cardiovascolare determineranno quasi la metà della mortalità della popolazione.

Attenzione: in 70 anni di vita il cuore pompa circa 165 milioni di litri di sangue.

Come possiamo vedere, le caratteristiche dello sviluppo del sistema cardiovascolare sono davvero sorprendenti. È sorprendente con quanta chiarezza la natura abbia pianificato tutti i cambiamenti per garantire una vita umana normale.

Per prolungare la tua vita e assicurarti una vecchiaia felice, devi seguire tutte le raccomandazioni per uno stile di vita sano e per mantenere la salute del cuore.

Il sistema cardiovascolare - il sistema circolatorio - è costituito dal cuore e dai vasi sanguigni: arterie, vene e capillari.

Cuore- organo muscolare cavo a forma di cono: la parte allargata è la base del cuore, la parte stretta è l'apice. Il cuore si trova nella cavità toracica dietro lo sterno. Il suo peso dipende dall'età, dal sesso, dalla corporatura e dallo sviluppo fisico; nell'adulto è di 250-300 g.

Il cuore si trova nel sacco pericardico, che ha due strati: esterno (pericardio) - fuso con sterno, costole, diaframma; interno (epicardio) - copre il cuore e si fonde con i suoi muscoli. Tra i fogli c'è uno spazio riempito di liquido, che facilita lo scorrimento del cuore durante la contrazione e riduce l'attrito.

Il cuore è diviso in due metà da un setto continuo (Fig. 9.1): destra e sinistra. Ciascuna metà è composta da due camere: l'atrio e il ventricolo, che a loro volta sono separati da valvole a lamelle.

Scorrono nell'atrio destro superiore E vena cava inferiore e a sinistra - quattro vene polmonari. Esce dal ventricolo destro tronco polmonare (arteria polmonare), e da sinistra - aorta. Nel luogo in cui escono le navi, si trovano valvole semilunari.

Strato interno del cuore - endocardio- è costituito da epitelio squamoso a strato singolo e forma valvole che funzionano passivamente sotto l'influenza del flusso sanguigno.

Strato intermedio - miocardio- rappresentato dal tessuto muscolare cardiaco. Lo spessore più sottile del miocardio si trova negli atri, il più spesso nel ventricolo sinistro. Il miocardio nei ventricoli forma escrescenze - muscoli papillari, a cui sono attaccati i fili del tendine, che si collegano alle valvole a lembo. I muscoli papillari impediscono alle valvole di ribaltarsi sotto la pressione sanguigna quando i ventricoli si contraggono.

Lo strato esterno del cuore è epicardio- formato da uno strato di cellule epiteliali, rappresenta lo strato interno del sacco pericardico.

Riso. 9.1.

• 1 - aorta; 2 - arteria polmonare sinistra; 3 - atrio sinistro;
• 4 - vene polmonari sinistra; 5 - valvole bicuspidi; 6 - ventricolo sinistro;
• 7 - valvola semilunare dell'aorta; 8 - ventricolo destro; 9 - semilunare

valvola polmonare; 10 - vena cava inferiore; 11- valvole tricuspide; 12 - atrio destro; 13 - vene polmonari destre; 14 - Giusto

arteria polmonare; 15 - vena cava superiore (secondo M.R. Sapin, Z.G. Bryksina, 2000)

Il cuore si contrae ritmicamente a causa delle contrazioni alternate degli atri e dei ventricoli. Si chiama contrazione del miocardio sistole, rilassamento - diastole. Durante la contrazione degli atri i ventricoli si rilassano e viceversa. Esistono tre fasi principali dell’attività cardiaca:

• 1. Sistole atriale - 0,1 s.
• 2. Sistole ventricolare - 0,3 s.
• 3. Diastole degli atri e dei ventricoli (pausa generale) - 0,4 s.

In generale, un ciclo cardiaco in un adulto a riposo dura 0,8 s e la frequenza cardiaca, o polso, è di 60-80 battiti/min.

Il cuore ha automaticità(la capacità di essere eccitato sotto l'influenza di impulsi che sorgono al suo interno) a causa delle speciali fibre muscolari del tessuto atipico presenti nel miocardio, che formano il sistema di conduzione del cuore.

Il sangue si muove attraverso i vasi che formano la circolazione sistemica e polmonare (Fig. 9.2).

Riso. 9.2.

• 1 - capillari della testa; 2 - capillari del piccolo circolo (polmoni);
• 3 - arteria polmonare; 4 - vena polmonare; 5 - arco aortico; 6 - atrio sinistro; 7 - ventricolo sinistro; 8 - aorta addominale; 9 - atrio destro; 10 - ventricolo destro; 11- vena epatica; 12 - vena porta; 13 - arteria intestinale; 14- capillari del cerchio grande (N.F. Lysova, R.I. Aizman et al., 2008)

Circolazione sistemica inizia dal ventricolo sinistro con l'aorta, da cui si dipartono arterie di diametro minore che trasportano sangue arterioso (ricco di ossigeno) alla testa, al collo, agli arti, agli organi delle cavità addominale e toracica e al bacino. Mentre si allontanano dall'aorta, le arterie si ramificano in vasi più piccoli: arteriole e poi capillari, attraverso le cui pareti avviene lo scambio tra sangue e fluido tissutale. Il sangue emette ossigeno e sostanze nutritive e assorbe anidride carbonica e prodotti del metabolismo cellulare. Di conseguenza, il sangue diventa venoso (saturo di anidride carbonica). I capillari si collegano alle venule e poi alle vene. Il sangue venoso dalla testa e dal collo viene raccolto nella vena cava superiore e dagli arti inferiori, dagli organi pelvici, dal torace e dalle cavità addominali - nella vena cava inferiore. Le vene defluiscono nell'atrio destro. Pertanto, la circolazione sistemica inizia dal ventricolo sinistro e viene pompata nell'atrio destro.

Circolazione polmonare inizia con l'arteria polmonare del ventricolo destro, che trasporta sangue venoso (povero di ossigeno). Ramificandosi in due rami che vanno ai polmoni destro e sinistro, l'arteria è divisa in arterie più piccole, arteriole e capillari, dai quali l'anidride carbonica viene rimossa negli alveoli e arricchita con ossigeno fornito con l'aria durante l'inspirazione.

I capillari polmonari diventano venule e poi formano vene. Quattro vene polmonari trasportano il sangue arterioso ricco di ossigeno nell'atrio sinistro. Pertanto, la circolazione polmonare inizia dal ventricolo destro e termina nell'atrio sinistro.

Le manifestazioni esterne del lavoro del cuore non sono solo l'impulso cardiaco e il polso, ma anche la pressione sanguigna. Pressione sanguigna-la pressione che il sangue esercita sulle pareti dei vasi sanguigni attraverso i quali si muove. Nella parte arteriosa del sistema circolatorio viene chiamata questa pressione arterioso(INFERNO).

La quantità di pressione sanguigna è determinata dalla forza delle contrazioni cardiache, dalla quantità di sangue e dalla resistenza dei vasi sanguigni.

La pressione più alta si osserva al momento dell'eiezione del sangue nell'aorta; il minimo è nel momento in cui il sangue raggiunge la vena cava. Ci sono pressione superiore (sistolica) e pressione inferiore (diastolica).

Il valore della pressione arteriosa viene determinato:

• funzione cardiaca;
• la quantità di sangue che entra nel sistema vascolare;
• resistenza delle pareti dei vasi sanguigni;
• elasticità dei vasi sanguigni;
• viscosità del sangue.

È più alto durante la sistole (sistolica) e più basso durante la diastole (diastolica). La pressione sistolica è determinata principalmente dal lavoro del cuore, la pressione diastolica dipende dalle condizioni dei vasi e dalla loro resistenza al flusso del fluido. Differenza tra pressione sistolica e diastolica - pressione del polso. Minore è il suo valore, minore è il sangue che entra nell'aorta durante la sistole. La pressione sanguigna può variare a seconda dell’influenza di fattori esterni ed interni. Pertanto, aumenta con l'attività muscolare, l'eccitazione emotiva, la tensione, ecc. In una persona sana, la pressione viene mantenuta a un livello costante (120/70 mm Hg) a causa del funzionamento dei meccanismi di regolazione.

I meccanismi di regolazione assicurano il funzionamento coordinato del sistema cardiovascolare in conformità con i cambiamenti nell'ambiente interno ed esterno.

La regolazione nervosa dell'attività cardiaca viene effettuata dal sistema nervoso autonomo. Il sistema nervoso parasimpatico indebolisce e rallenta il cuore, mentre il sistema nervoso simpatico, al contrario, lo rafforza e accelera. La regolazione umorale è effettuata da ormoni e ioni. Gli ioni adrenalina e calcio migliorano il lavoro del cuore, l'acetilcolina e gli ioni potassio indeboliscono e normalizzano l'attività cardiaca. Questi meccanismi funzionano in modo interconnesso. Il cuore riceve impulsi nervosi da tutte le parti del sistema nervoso centrale.

Caratteristiche del sistema cardiovascolare durante la pubertà
Durante la pubertà la crescita dei vari organi e sistemi avviene con intensità diseguale, il che spesso porta a disturbi temporanei nel coordinamento delle loro funzioni. Ciò vale principalmente per il sistema cardiovascolare. Pertanto, durante questo periodo c'è un ritardo nel volume del cuore rispetto al volume del corpo. Se in un adulto il rapporto tra volume del cuore e volume corporeo è 1:60, in un adolescente è 1:90. È stato anche stabilito che mentre il volume del cuore degli adolescenti è chiaramente correlato all'altezza e al peso corporeo, non esiste tale correlazione con il diametro dei grandi vasi (Kalyuzhnaya R. A., 1975). Di conseguenza, il periodo adolescenziale è caratterizzato da un aumento accelerato del volume del cuore rispetto ad un aumento del lume dei grandi vasi. Questo è uno dei fattori importanti che contribuiscono all'aumento della pressione sanguigna e alla comparsa del soffio sistolico durante la pubertà.

Si osservano anche diversi tassi di crescita da parte del tessuto muscolare e nervoso del miocardio, poiché la crescita del tessuto nervoso è significativamente in ritardo rispetto alla massa del miocardio in rapido aumento, che può causare disturbi temporanei del ritmo e della conduzione.

Durante questo periodo, le arterie coronarie crescono, il loro lume aumenta, il che contribuisce alla buona vascolarizzazione del cuore e alla crescita delle cellule muscolari del miocardio.

La crescita, lo sviluppo e il miglioramento funzionale del sistema cardiovascolare vengono completati solo all'età di 19-20 anni. A questo punto, i principali parametri emodinamici diventano gli stessi degli adulti. Gli adolescenti armonicamente sviluppati presentano un'elevata correlazione tra il volume del cuore e il diametro dei grandi vasi con le dimensioni corporee, abbinata ad un buono stato funzionale del sistema cardiovascolare.

Durante il periodo della pubertà le differenze di genere cominciano ad apparire chiaramente sia per quanto riguarda la massa cardiaca che per quanto riguarda lo stato funzionale del sistema cardiovascolare e la prestazione fisica. Nei ragazzi di 17 anni, il volume sistolico del cuore è maggiore, lo stato funzionale del sistema cardiovascolare e l'adattamento all'attività fisica sono migliori rispetto alle ragazze (Berenshtein A. G. et al., 1987; Farber D. A. et al., 1988 ).

Nel 6,5% dei casi si osservano deviazioni nel processo di evoluzione legata all'età del sistema cardiovascolare verso l'ipoevoluzione o l'iperevoluzione del cuore (Kalyuzhnaya R. A., 1975).

Ipoevoluzione del cuore, cioè ritardo rispetto alla normale dinamica dello sviluppo, comprende due varianti morfologiche: un piccolo cuore ipoevolutivo e un cuore ipoevolutivo a configurazione mitralica. L'iperevoluzione del cuore comprende l'ipertrofia miocardica giovanile.

Il cuore ipoevolutivo piccolo è caratterizzato da piccole dimensioni e si verifica principalmente negli adolescenti alti con sottopeso, arti lunghi e torace stretto. Questi adolescenti di solito presentano disturbi di natura astenovegetativa: palpitazioni, mancanza di respiro, debolezza, affaticamento, dolore nella zona del cuore, svenimento, ecc. Lo sviluppo di un cuore ipoevolutivo è favorito da: infezioni tossiche croniche, frequenti malattie infettive, cattiva alimentazione , stanchezza cronica, scarsa attività fisica ecc.

Un cuore ipoevolutivo di configurazione mitralica si osserva nei casi in cui la rotazione del cuore in avanti e verso sinistra non è stata completata. Pertanto, sebbene la dimensione del cuore sia normale, alla radiografia frontale presenta una configurazione mitralica dovuta all'arco dell'arteria polmonare, che si estende oltre il contorno sinistro del cuore all'altezza della vita. Gli adolescenti con un tale cuore, di regola, non si lamentano. Tuttavia, questa variante del cuore ipoevolutivo è considerata una variante estrema dello sviluppo fisiologico (Medvedev V.P., 1990).

L'ipertrofia cardiaca giovanile si osserva solitamente negli adolescenti con sviluppo armonioso, in particolare quelli coinvolti nell'educazione fisica e nello sport. Un cuore del genere ha buoni indicatori del suo stato funzionale.

Il periodo della pubertà è caratterizzato da cambiamenti ormonali attivi nel corpo e dal miglioramento della funzione del sistema nervoso autonomo (ANS). Durante questo periodo si verificano spesso disturbi neuroendocrini con lo sviluppo di disfunzione autonomica. Questi disturbi, di norma, scompaiono entro la fine della pubertà, ma in alcuni casi costituiscono la base per lo sviluppo di malattie come la distonia neurocircolatoria (astenia) e l'ipertensione.

All'età di 16-17 anni si riscontra una mancanza di efficienza nella funzione del sistema circolatorio, soprattutto nelle ragazze. Il volume sanguigno minuto nei ragazzi supera i valori richiesti del 28-35% e nelle ragazze del 37-42% (Berenshtein A. G., 1987). Ciò spiega la scarsa prestazione fisica nel 60% dei casi tra gli adolescenti non allenati (Tashmatova R. Yu. et al., 1988).

Negli adolescenti, così come negli adulti, si distinguono tre tipi di emodinamica, determinati dall'indice cardiaco - CI (Tabella 2.1).

Nella maggior parte dei casi (50-60%) gli adolescenti sani hanno un'emodinamica di tipo eucinetico.

Tabella 2.1 Determinazione del tipo di emodinamica negli adolescenti in base all'indice cardiaco (l/min* m2) Tipi di emodinamica Sesso
ragazzi ragazze
Ipocinetico 3,0 o meno 2,5 o meno
Eucinetico 3,1–3,9 2,6–3,5
Ipercinetico 4.0 o più 3.6 o più

2.1.1. Dati oggettivi della ricerca

Quando si esamina l'area del cuore e dei grandi vasi, è spesso possibile vedere un impulso apicale nel 5o spazio intercostale a 0,5–1,0 cm medialmente dalla linea emiclaveare. La visualizzazione dell'impulso apicale negli adolescenti è dovuta al torace sottile; spesso è anche chiaramente visibile la pulsazione delle arterie carotidi, soprattutto con la regolazione autonomica di tipo simpaticotonico.

Alla palpazione gli impulsi apicale e cardiaco non risultano aumentati, il polso è di riempimento e tensione normali. A riposo, con la regolazione autonomica di tipo normotonico, la frequenza del polso varia da 65 a 85 battiti/min; nella tipologia vagotonica e simpaticotonica la sua frequenza è rispettivamente inferiore a 65 e superiore a 85 battiti/min. Tuttavia, durante il giorno si può osservare labilità del polso, soprattutto negli adolescenti con disfunzione autonomica.

Con percussioni. I confini dell'ottusità cardiaca relativa sono generalmente normali. Con un piccolo cuore ipoevolutivo, sono ridotti e con l'ipertrofia giovanile il bordo sinistro del cuore non si estende oltre la linea medioclavicolare nel quinto spazio intercostale.

All'auscultazione, il primo suono all'apice è di sonorità normale o accentuata. Un aumento del primo tono all'apice si osserva negli adolescenti con un torace sottile e una regolazione autonomica di tipo simpaticotonico. La scissione fisiologica del primo tono è rara ed è associata allo sbattimento asincrono delle valvole mitrale e tricuspide; questa scissione si sente in modo incoerente e dipende dalle fasi della respirazione. Alla base del cuore si sente spesso una scissione fisiologica del secondo suono, che si osserva quando la sistole dei ventricoli destro e sinistro termina in modo asincrono con la relativa ristrettezza dell'aorta o dell'arteria polmonare. Questa scissione del secondo tono è instabile e scompare completamente entro la fine della pubertà. Un accento di tono II sull'arteria polmonare può essere osservato quando è relativamente ristretto e scompare anch'esso alla fine della pubertà.

In più della metà degli adolescenti, all'apice e nel punto di Botkin, subito dopo il secondo suono, si sente il terzo suono fisiologico, che nasce come risultato della vibrazione dei ventricoli durante il loro rapido riempimento nella protodiastole. Il terzo tono solitamente suona più opaco del secondo, a causa della predominanza delle basse frequenze nel suo suono.

In piedi e durante l’attività fisica, il terzo tono solitamente scompare. Il tono IV fisiologico è raro e all'auscultazione viene percepito come una biforcazione del tono I, poiché si trova nella presistole immediatamente prima del tono I. Il suo aspetto è associato ad un aumento della sistole atriale, motivo per cui è chiamato atriale. Il tono IV è più comune nei pazienti vagotonici con bradicardia. Apparentemente, un aumento dell'afflusso di sangue agli atri durante la bradicardia provoca un aumento della sistole. Il IV tono, come il III, scompare in posizione eretta, durante e dopo l'attività fisica.

Va tenuto presente che i suoni III e IV possono essere patologici e verificarsi in pazienti con varie malattie del sistema cardiovascolare. Pertanto, in questi casi è importante la diagnosi differenziale tra la genesi fisiologica e patologica dei toni aggiuntivi.

Negli adolescenti sani si sente spesso un soffio sistolico localizzato all'apice del cuore e lungo il bordo sinistro dello sterno (50-60%). Sembra debole, corto, diminuisce o scompare in modo significativo in posizione eretta e si intensifica dopo l'attività fisica. La genesi del rumore può essere diversa: si tratta di un aumento del flusso sanguigno a causa di un relativo restringimento del lume dei grandi vasi, disfunzione dei muscoli papillari con una regolazione autonomica di tipo simpaticotonico, presenza di false corde, eccetera. Nella maggior parte degli adolescenti, il soffio sistolico scompare entro la fine della pubertà. Il soffio persiste in presenza di anomalie nello sviluppo dell'apparato valvolare e delle strutture sottovalvolari del cuore.

L'auscultazione del cuore rivela un'aritmia respiratoria in quasi tutti gli adolescenti. Questa aritmia diventa particolarmente pronunciata se chiedi a un adolescente di respirare lentamente e profondamente. In questo caso, durante l'inspirazione, il ritmo diventa più veloce; durante l'espirazione, rallenta a causa dell'aumento dell'effetto inibitorio del nervo vago sul ritmo cardiaco al momento dell'espirazione.

La pressione sanguigna negli adolescenti dipende dal sesso, dall'età e dal somatotipo (Tabella 2.2). I numeri di pressione sanguigna situati tra il 3° e il 90° centile indicano un livello normale di pressione sanguigna, tra 90 e 97 - ipertensione arteriosa borderline, mentre valori superiori al 97° centile indicano ipertensione arteriosa.

Somatotipo ed età (anni) Pressione arteriosa sistolica, centili Pressione arteriosa diastolica, centili
3 90 97 3 90 97
Ragazzi
Tipo microsomatico
11–13 76 110 114 34 67 72
14-15 82 112 116 34 68 74
16–17 90 118 124 36 74 78
Tipo mesosomatico
11–13 80 111 118 35 66 72
14–15 86 120 120 35 68 80
16–17 94 130 130 38 76 84
Tipo macrosomatico
11–13 84 121 132 36 72 80
14–15 96 126 136 36 74 80
16–17 98 139 154 38 80 84
Ragazze
Tipo microsomatico
10–11 75 111 119 34 67 70
12–13 82 114 124 34 67 70
14–15 85 120 128 36 74 80
16–17 85 122 128 37 77 84
Tipo mesosomatico
10–11 76 111 120 34 67 72
12–13 84 114 126 36 71 78
14–15 86 120 130 44 75 80
16–17 86 122 130 46 78 84
Tipo macrosomatico
10–11 82 118 126 38 71 76
12–13 85 123 128 38 72 80
14–15 90 126 132 46 78 82
16–17 90 129 136 48 82 87

2.1.2. Dati provenienti da metodi di ricerca strumentale

Dopo un esame fisico di un adolescente, è spesso necessario ricorrere alla diagnostica strumentale, soprattutto nei casi in cui l'adolescente fa alcune lamentele sul sistema cardiovascolare, si sospetta un cuore ipoevolutivo o un'ipertrofia miocardica giovanile, suoni aggiuntivi, soffio sistolico, ecc. vengono ascoltati.

In questi casi è necessario effettuare una diagnosi differenziale tra le caratteristiche del sistema cardiovascolare dell’adolescente e le malattie, nonché le condizioni pre-patologiche che possono manifestarsi di nascosto. A questo scopo vengono utilizzati principalmente la radiografia del torace, l'elettrocardiografia (ECG), l'ecocardiografia (EchoCG), ecc.

2.1.2.1. Radiografia del torace. Negli adolescenti sani di età compresa tra 16 e 17 anni con evoluzione normale e una normale configurazione del cuore, tutti gli archi sono ben definiti e il diametro del cuore è di almeno 11 cm.

Un piccolo cuore ipoevolutivo è caratterizzato dalla sua posizione media, dalla ristrettezza dell'ombra cardiaca (diametro del cuore 8,5–9,5 cm) e dall'allungamento degli archi cardiaci. Se ad un piccolo cuore ipoevolutivo si associa il rigonfiamento dell'arco dell'arteria polmonare, esso acquisisce una configurazione mitralica a causa dello spianamento della vita cardiaca. In quest'ultimo caso, è necessario effettuare una diagnosi differenziale con la cardiopatia mitralica, che richiede una valutazione completa dei dati clinici e diagnostici.

Con l'ipertrofia miocardica giovanile, si osserva un ingrandimento del ventricolo sinistro, la rotondità del suo apice e la dimensione trasversale del cuore aumenta a 12-14 cm.

Durante la pubertà, i bambini nati single sono davanti ai loro coetanei di coppie di gemelli mono e dizigoti in termini di parametri cardiometrici (Kukhar I. D., Kogan B. N., 1988).

2.1.2.2. Elettrocardiografia. L'ECG degli adolescenti è vicino all'ECG degli adulti, ma presenta una serie di caratteristiche caratteristiche. Questi includono aritmia sinusale (respiratoria) pronunciata e intervalli più brevi rispetto agli adulti. Pertanto, la durata dell'intervallo PQ è 0,14–0,18 s, la durata del complesso QRS è 0,06–0,08 s e la sistole elettrica dei ventricoli, a seconda della frequenza cardiaca, è 0,28–0,39 s.

La maggior parte degli adolescenti ha una posizione semi-verticale o intermedia del cuore, meno spesso verticale, semi-orizzontale e orizzontale (Oskolkova M.K., Kupriyanova O.O., 1986; Sarana V.A. et al., 1989).

L'onda P nelle derivazioni standard I e II è positiva e il rapporto tra l'altezza dell'onda P e l'altezza dell'onda T in queste derivazioni è 1:8–1:10, la durata dell'onda P varia da 0,05 a 0,10 s (media 0,08 Con). Nella derivazione III standard, l'onda P può essere attenuata, bifasica o negativa. Nell'AVL in derivazione, l'onda P è spesso bifasica o negativa con una posizione verticale e semi-verticale del cuore. Nelle derivazioni precordiali destre (V1-2), l'onda P può essere appuntita, appiattita o negativa.

Il complesso QRS è spesso polifasico nella derivazione III standard (a forma di lettera M o W). Nelle derivazioni toraciche di destra predomina l'ampiezza dell'onda S, mentre nelle derivazioni toraciche di sinistra predomina l'ampiezza dell'onda R; la zona di transizione del complesso QRS si trova spesso nella derivazione V3. Le derivazioni V1-2 possono mostrare onde S o R frastagliate con durata QRS normale e tempo di deviazione interna. Tali cambiamenti sono caratteristici della sindrome da eccitazione ritardata della cresta sopraventricolare destra e sono una variante della norma. Questa sindrome si verifica negli adolescenti nel 20-24% dei casi e negli adolescenti coinvolti nello sport - fino al 35,5% (Sarana V.A. et al., 1989; Kozmin-Sokolov N.B., 1989; Dembo A.G. ., Zemtsovsky E.V., 1989). Negli adolescenti con torace sottile, nelle derivazioni toraciche vengono spesso registrate onde di elevata ampiezza del complesso QRS. In questi casi, l'indice Sokolov-Lione Sv1 + Rv5 35 mm o più, caratteristico dell'ipertrofia ventricolare sinistra, può essere positivo.

Il segmento ST in tutte le derivazioni si trova sulla linea isoelettrica; il suo spostamento di 1-2 mm sopra l'isolina si osserva principalmente nelle derivazioni toraciche da V2 a V4 negli adolescenti con una regolazione autonomica di tipo vagotonico.

La depressione del segmento ST di natura obliquamente ascendente può essere osservata sia nelle derivazioni standard che in quelle precordiali negli adolescenti con un tipo simpaticotonico di regolazione autonomica sullo sfondo della tachicardia.

L'onda T può essere attenuata, bifasica o negativa nella derivazione V1 meno spesso di V2, così come nella derivazione III standard, mentre nella derivazione AVF dovrebbe essere positiva. Se l'onda T nelle derivazioni III e AVF è negativa, ciò indica un'interruzione del processo di ripolarizzazione nella parete posteriore del ventricolo sinistro. Con una posizione verticale e semi-verticale del cuore, si osserva spesso un'onda T negativa nella derivazione AVL, che è una variante normale.

L'onda U viene registrata immediatamente dietro l'onda T, molto spesso nelle derivazioni precordiali (V2-4) e si riscontra nel 70% degli adolescenti sani (Medvedev V.P. et al., 1990). Quest'onda riflette la ripolarizzazione dei muscoli papillari; normalmente è positiva, ma la sua ampiezza è significativamente inferiore all'onda T.

Tra i disturbi del ritmo cardiaco negli adolescenti, i più comuni sono l'aritmia sinusale, nonché la tachicardia sinusale e la bradicardia, rispettivamente, con tipi di regolazione autonomica simpaticotonica e vagotonica. Una variante della norma è la migrazione del pacemaker attraverso gli atri, che è più spesso osservata negli adolescenti con disfunzione autonomica. Allo stesso tempo, nelle derivazioni degli arti standard e potenziate, viene registrata l'onda P di diversa ampiezza e durata e anche gli intervalli PQ e RR possono essere di durata diversa.

La sindrome da ripolarizzazione ventricolare precoce (ERRS) si verifica spesso nei periodi prepuberale e puberale (Oskolkova M.K., Kupriyanova O.O., 1986). Questa sindrome è caratterizzata da un sopraslivellamento del segmento ST con convessità diretta verso il basso, dalla presenza di un punto J (una tacca o onda di connessione sul ramo discendente dell'onda R o sul ramo ascendente dell'onda S) e una rotazione in senso antiorario dell'asse elettrico del cuore attorno all'asse longitudinale. Questi cambiamenti sono particolarmente chiaramente registrati nelle derivazioni toraciche. Esistono molte ipotesi sulle basi elettrofisiologiche della SRR. Il punto di vista più provato è che l'SRRG nasce come risultato della sovrapposizione di un vettore di depolarizzazione ritardata di singole sezioni del miocardio sulla fase iniziale di ripolarizzazione dei ventricoli (Storozhakov G. I. et al., 1992; Mirwis D. M. et al. , 1982). L'SRR può essere sia una variante della norma che una manifestazione di varie malattie del sistema cardiovascolare (Skorobogaty A. M. et al., 1990; Storozhakov G. I. et al., 1992). Questa sindrome si verifica spesso con displasia primaria del tessuto connettivo (deformità del torace a imbuto, prolasso della valvola mitrale, false corde del ventricolo sinistro, ecc.); cardiomiopatia ipertrofica, vie atrioventricolari accessorie, disfunzione autonomica, disturbi elettrolitici, ecc. Pertanto, l'identificazione dell'SRR richiede l'esclusione delle malattie del sistema cardiovascolare (Vorobiev L.P. et al., 1991).

L'attività fisica (cicloergometro) negli adolescenti sani produce i seguenti cambiamenti nell'ECG. Sullo sfondo di un aumento della frequenza cardiaca a valori di età submassimali (150-170 battiti/min), si osserva un moderato aumento della tensione dell'onda P, una diminuzione dell'onda R, una diminuzione o un aumento della Onda T, il segmento ST rimane sull'isolina o si nota la sua depressione ascendente, ma non più di 1,5 mm. Tali cambiamenti nell'ECG durante l'attività fisica vengono rilevati nel 60-65% degli adolescenti (Sarana V. A. et al., 1989).

2.1.2.3. Ecocardiografia. I principali indicatori EchoCG morfofunzionali negli adolescenti sani sono vicini a quelli di un adulto e dipendono dal somatotipo. All'età di 15-17 anni, il diametro della cavità ventricolare sinistra in diastole è 43-46 mm, in sistole 28-32 mm, il volume telediastolico del ventricolo sinistro è 106-112 ml, il volume sistolico è 26-26 mm. 30 ml. Lo spessore della parete posteriore del ventricolo sinistro e del setto interventricolare è di 8-10 mm. Il diametro della cavità del ventricolo destro in diastole varia da 12 a 14 mm e quello dell'atrio sinistro da 24 a 26 mm.

Negli adolescenti che presentano un soffio sistolico è assolutamente necessario eseguire un esame ecocardiografico.

Studi recenti hanno dimostrato che negli adolescenti sani con soffio sistolico, l'ecocardiografia nella maggior parte dei casi rivela varie caratteristiche ventricolo-settali, cordali e papillari della struttura intracardiaca, nonché caratteristiche posizionali delle camere del cuore e dei suoi grandi vasi. I più comuni sono: false corde del ventricolo sinistro e corda mobile della valvola mitrale, spostamento dei muscoli papillari e loro scissione, muscolo papillare accessorio, trabecolarità pronunciata della cavità ventricolare, ecc. Negli adolescenti sani con soffio sistolico, una combinazione di queste anomalie si nota nel 35,5% dei casi, il che provoca un complesso meccanismo di produzione del rumore con la partecipazione sia del “rumore di espulsione” che del “rumore di rigurgito”. Il tipo ipercinetico dell'emodinamica è un fattore permissivo nella comparsa del rumore.

Tali caratteristiche della struttura intracardiaca (anomalie minori) spesso procedono favorevolmente e non riducono lo stato funzionale del sistema cardiovascolare. Tuttavia, in un certo numero di casi, gli adolescenti iniziano a lamentarsi di dolore nella zona del cuore, irregolarità, palpitazioni, ecc., Che richiedono un esame e un trattamento più dettagliati.

2.1.2.4. Studio ritmico. La regolazione neuroormonale imperfetta, caratteristica del periodo della pubertà, può portare allo sviluppo di disfunzioni autonomiche e all’interruzione dell’adattamento del corpo all’ambiente. Ciò, a sua volta, contribuisce all'insorgenza di malattie del sistema cardiovascolare (NCA, ipertensione, ecc.).

Lo stato funzionale dell'ANS può essere giudicato studiando la periodicità respiratoria del ritmo cardiaco, poiché durante la respirazione si verifica una inibizione ed eccitazione sequenziale del nucleo del nervo vago, che viene trasmesso al nodo senoatriale attraverso le corrispondenti terminazioni nervose. In questo caso, gli intervalli cardiaci si accorciano durante l'inspirazione e si allungano durante l'espirazione. La respirazione dosata (6-7 cicli respiratori per 1 minuto) con la normale regolazione autonomica del ritmo cardiaco provoca un aumento della periodicità respiratoria, ad es. l'accorciamento e l'allungamento della durata degli intervalli cardiovascolari diventano più pronunciati. Con la disfunzione autonomica, questi schemi vengono violati.

Uno dei metodi semplici e affidabili per studiare la periodicità respiratoria è il metodo cardiointervalografia (CIG), presentato nel complesso Cardiometro automatizzato (prodotto da Micard LLP). Utilizzando questo metodo è possibile valutare lo stato funzionale del SNA secondo tre parametri: tono autonomo (tipo di regolazione autonomica), reattività delle sezioni del SNA e supporto autonomo dell'attività cardiaca. A riposo (dopo un riposo di 15–20 minuti) e al momento di un test respiratorio (6–7 cicli respiratori al minuto), vengono registrati 100 cicli cardiaci, dai quali vengono calcolati automaticamente i seguenti indicatori di variabilità della frequenza cardiaca: RRmax. - valore massimo degli intervalli RR (s), RRmin. - valore minimo degli intervalli RR (c), RRcp. - valore medio degli intervalli RR (c) e? RR - indicatori di variabilità della frequenza cardiaca (differenza tra RRmax e RRmin (s). Lo studio dovrebbe essere effettuato solo al mattino.

Lo studio della variabilità della frequenza cardiaca a riposo consente di determinare il tipo di regolazione autonomica (Baevskij R.M., 1979). Con una regolazione autonomica di tipo normotonico, i valori di RRavg. vanno da 0,70 a 0,90 s e ?RR - da 0,10 a 0,40 s; per i tipi vagotonico e simpaticotonico, questi indicatori sono rispettivamente: RRavg. più di 0,90 s con ?RR più di 0,40 s e RRavg. meno di 0,70 s a ?RR inferiore a 0,10 s.

Un test del respiro consente di studiare la reazione (reattività) del sistema nervoso autonomo alle influenze fisiologiche. A seconda dell'importo di cui aumenta RRmax. e diminuzione della RRmin. al momento del test, rispetto al riposo, viene valutata la reattività delle divisioni parasimpatica e simpatica del SNA (Levina L. I., Shcheglova L. V., 1996).

Con la normale reattività delle divisioni parasimpatica e simpatica (PSO e SO) dell'ANS, gli indicatori di un aumento di RRmax. (?RRmax.) e diminuire RRmin. (?RRmin) sono compresi tra 0,05 e 0,10 s e il supporto vegetativo del test viene effettuato da entrambe le sezioni dell'ANS. Con un aumento della reattività (iperreattività) della PSO e (o) SO dell'ANS, questi indicatori superano rispettivamente 0,10 s e il supporto vegetativo del test è eccessivo a causa di uno dei reparti o uniformemente eccessivo a causa di entrambi dipartimenti dell'ANS. Con una diminuzione della reattività (iporeattività) della PSO e (o) SO dell'ANS, gli indicatori?RRmax. e?RRmin sono inferiori a 0,05 s. Ciò indica un basso apporto vegetativo del campione dovuto a una delle sezioni oppure è uniformemente basso a causa di entrambe le sezioni dell'ANS. Allo stesso tempo, si possono determinare reazioni paradossali, caratterizzate da una diminuzione (invece di un aumento) dell'indicatore RRmax. e (o) un aumento (invece di una diminuzione) dell'indicatore?RRmin.

A seconda dello stato di reattività delle sezioni parasimpatica e simpatica del SNA, negli adolescenti si distinguono 5 tipi di supporto autonomo (AS):

VO normale e uniforme dovuto ad entrambe le sezioni del SNA (aumento RRmax. da 0,05 a 0,10 s, diminuzione RRmin. da 0,05 a 0,10 s);
eccessivo VO uniforme dovuto a entrambe le sezioni del SNA (aumento di RRmax superiore a 0,10 s, diminuzione di RRmin superiore a 0,10 s);
VO basso e uniforme da entrambe le parti del SNA (aumento di RRmax inferiore a 0,05 s, diminuzione di RRmin inferiore a 0,05 s), reazioni paradossali;
VO dovuto principalmente alla PSO del SNA (aumento di ?RRmax da 0,05 a 0,10 s o più, diminuzione di ?RRmin inferiore a 0,05 s o reazione paradossa);
VO principalmente dovuto a CO VNS (diminuzione di ?RRmin di 0,05–0,10 s o più, aumento di ?RRmax inferiore a 0,05 s o reazione paradossa).
Il supporto autonomo dell'attività cardiaca può essere normale e verificarsi anche con adattamento e disadattamento (Shcheglova L.V., 2002). Il normale supporto autonomo dell'attività cardiaca si riscontra più spesso negli adolescenti con una regolazione autonomica di tipo normotonico e VOV uniforme normale dovuta ad entrambe le parti del SNA (72,9%).

Il supporto autonomo con adattamento è caratterizzato da un aumento dell'attività (tono) di una delle sezioni del sistema nervoso autonomo, accompagnato da un aumento della reattività di un'altra sezione. Ciò crea un equilibrio autonomo dinamico, garantendo una risposta adeguata della frequenza cardiaca in risposta alle influenze fisiologiche. Pertanto, con il tipo vagotonico di regolazione autonomica, il supporto autonomo avviene a causa del dipartimento simpatico dell'ANS e con il tipo simpaticotonico, di conseguenza, il parasimpatico. Tale supporto vegetativo si verifica negli adolescenti sani nel 20,3% dei casi. Pertanto, l'attivazione di meccanismi regolatori compensatori porta alla conservazione dell'omeostasi autonomica, che crea una risposta adeguata alle influenze fisiologiche. Tali reazioni possono essere considerate borderline, sull'orlo della normalità e della patologia.

Con il disadattamento del supporto autonomo (disfunzione autonomica), l'equilibrio dinamico viene interrotto, poiché l'aumento dell'attività (tono) di un dipartimento è accompagnato da un aumento della reattività dello stesso dipartimento del SNA. Pertanto, con il tipo simpaticotonico di regolazione autonomica e supporto autonomo dovuto al dipartimento prevalentemente simpatico del SNA, anche con tachicardia iniziale, in risposta a influenze fisiologiche, si verifica un aumento ancora più pronunciato della frequenza cardiaca. Con il tipo vagotonico di regolazione autonoma e supporto autonomo dovuto alla divisione prevalentemente parasimpatica del sistema nervoso autonomo, si osserva un aumento inadeguato della frequenza cardiaca in risposta alle influenze fisiologiche. Ciò indica una violazione dei meccanismi adattivi-compensativi di regolazione del sistema circolatorio.

Anche il supporto vegetativo uniformemente alto e uniformemente basso è patologico e si riferisce a reazioni disadattive. Il supporto vegetativo uniformemente elevato dovuto ad entrambe le sezioni del SNA aumenta notevolmente l'intervallo di variazione e contribuisce alla comparsa di aritmie cardiache (migrazione del pacemaker, extrasistole). Pertanto, questa opzione di supporto autonomo è considerata aritmogena. Con un supporto vegetativo uniformemente basso (insufficienza autonomica), si osserva una tendenza ad un ritmo rigido, mentre i meccanismi adattivo-compensativi di regolazione del sistema circolatorio sono significativamente ridotti. Il disadattamento del supporto autonomo negli adolescenti sani è raro (6,8%).

La realizzazione di tali studi ci consentirà di valutare lo stato funzionale del sistema nervoso autonomo e identificare le violazioni dei meccanismi adattivo-compensativi di regolazione del sistema circolatorio.

La conoscenza delle caratteristiche del sistema cardiovascolare in adolescenza consente al medico di interpretare correttamente alcune anomalie e di individuare precocemente condizioni prepatologiche e malattie del sistema cardiovascolare. Ciò consentirà l’attuazione tempestiva di misure terapeutiche e preventive, che contribuiranno alla salute delle generazioni più giovani.

2.2. Distonia neurocircolatoria (astenia)

L.I. Levina, L.V. Shcheglova, S.N. Ivanov

Definizione. L'astenia neurocircolatoria (NCA) è una sindrome di disturbi funzionali del sistema cardiovascolare, che si verifica a causa dell'inadeguatezza della regolazione nervosa. La disfunzione della regolazione nervosa può verificarsi a qualsiasi livello della corteccia cerebrale, delle strutture profonde sottocorticali, del tronco cerebrale e dei gangli periferici. Questi disturbi portano allo sviluppo di disfunzioni autonomiche, che a loro volta causano la comparsa di disturbi cardiovascolari.

Negli anni '50 del 20 ° secolo, N. N. Savitsky introdusse il termine NCD nella pratica clinica per designare una malattia derivante dalla distonia del sistema nervoso centrale, che regola la funzione della circolazione sanguigna e procede secondo il tipo cardiaco, ipo e ipertensivo .

Nella struttura delle malattie del sistema cardiovascolare negli adolescenti, il 75% sono disturbi autonomici dell'attività cardiaca (Levina L. I., 1994). Secondo la classificazione internazionale delle malattie ICD-10, questi disturbi sono inclusi nella categoria delle disfunzioni autonomiche somatoformi. Per designare la disfunzione autonomica somatoforme, che si verifica prevalentemente con disturbi cardiovascolari, il nostro Paese ha adottato il termine proposto da N. N. Savitsky, “Distonia neurocircolatoria” (NCD). Nell'elenco delle malattie del Regolamento sulla visita medica militare n. 123, approvato dal Decreto del Governo della Federazione Russa del 25 febbraio 2003, viene utilizzato il termine astenia neurocircolatoria.

L'NCA si riferisce alle malattie funzionali del sistema cardiovascolare, tuttavia questo concetto è condizionale, poiché è noto che la disfunzione è sempre associata a cambiamenti strutturali che possono verificarsi a livello cellulare e subcellulare e non sempre vengono rilevati anche con i moderni metodi di ricerca.

Prevalenza. Nell'esame degli adolescenti di età compresa tra 15 e 21 anni, l'NCA viene rilevata nel 12,4% dei casi, con la stessa frequenza nei ragazzi e nelle ragazze (Antonova L. T. et al., 1989). Nella struttura delle malattie cardiovascolari, la NCA negli adolescenti si verifica 3 volte più spesso delle malattie organiche - rispettivamente: 75 e 25% (Levina L. I. et al., 1994).

Eziologia e patogenesi. A seconda dell’eziologia, la NCA può essere primaria o secondaria. La NCA primaria è una forma nosologica indipendente della malattia. I fattori eziologici nello sviluppo della NCA primaria sono le nevrosi, la disfunzione autonomica puberale-adolescente e costituzionale-ereditaria. Lo sviluppo della disfunzione autonomica è facilitato dall'incompletezza della formazione morfologica e funzionale del sistema nervoso centrale, caratteristica del periodo della pubertà.

I lavori di FZ Meyerson et al. (1990) hanno dimostrato che nei pazienti affetti da NCA vi è un'inferiorità dei meccanismi fisiologici che limitano la risposta allo stress e, di conseguenza, si verifica un eccessivo aumento della componente adrenergica di tale reazione. Infatti, nella maggior parte degli adolescenti affetti da NCA, si rileva un aumento della reattività della divisione simpatica del SNA.

La NCA secondaria è una sindrome che si manifesta in varie malattie ed è spesso transitoria. Nei casi favorevoli, i disturbi circolatori sono temporanei e regrediscono quando la causa viene eliminata o durante la remissione della malattia di base. Le malattie negli adolescenti in cui si sviluppa più spesso la NCA includono (Nesterenko A. O. et al., 1994):

displasia del tessuto connettivo;
focolai di infezione cronica;
intossicazione (anche professionale);
sindrome astenica dopo infezioni, interventi chirurgici, lesioni;
esposizione a radiazioni ionizzanti, ecc.
Tra gli adolescenti, le NCA primarie e secondarie si verificano con la stessa frequenza. I fattori eziologici più significativi nei pazienti con NCA primaria sono le nevrosi (in particolare la nevrosi astenovegetativa), che si verificano nel 34,7% dei casi. L'NCA secondaria negli adolescenti si sviluppa più spesso con focolai di infezione cronica (in particolare tonsillite cronica) nel 40% dei casi (Levina L. I., Shcheglova L. V., 1996).

Vale la pena notare una serie di fattori sfavorevoli che predispongono alla malattia NCA e peggiorano il decorso e la prognosi. Tra questi fattori figurano soprattutto il fumo, l'alcol e il consumo di droghe, la cui frequenza è aumentata notevolmente negli ultimi anni. Altri fattori sfavorevoli sono il sottopeso (16,6%) e le irregolarità mestruali nelle ragazze (20,8%), inclusa l'amenorrea. L'aumento della frequenza delle NCA è anche associato alla scarsa attività fisica degli adolescenti, poiché la maggior parte di loro non pratica educazione fisica e sport.

Nella patogenesi della NCA, il ruolo principale appartiene alla disfunzione autonomica, che provoca un'interruzione dell'adattamento del sistema cardiovascolare all'influenza di fattori ambientali esterni ed interni. Un tale fallimento di adattamento porta alla comparsa di reazioni vascolari inadeguate, all'interruzione dell'attività cardiaca e dell'attività di altri organi interni.

Clinica. Fare una diagnosi di NCA è un compito molto responsabile e difficile, poiché il medico deve escludere completamente la patologia organica del sistema cardiovascolare. Allo stesso tempo, l'esame incompleto degli adolescenti porta al fatto che spesso sotto la bandiera dell'NCA si nascondono gravi malattie organiche.

Pertanto, tra i pazienti ricoverati in clinica con una diagnosi di NCA, nel 65% dei casi viene rilevata l'una o l'altra malattia organica del sistema cardiovascolare.

Di solito, la diagnosi di NCA viene posta nei casi in cui si lamentano dolore nella zona del cuore, mal di testa, palpitazioni, interruzioni della funzione cardiaca, sensazione di "mancanza d'aria", labilità del polso e pressione sanguigna in assenza di cardiomegalia. e insufficienza cardiaca. Tuttavia, è noto che molte malattie del sistema cardiovascolare di natura organica presentano un quadro clinico simile, soprattutto nelle prime fasi del loro sviluppo. Se il corpo giovane ha buone capacità compensatorie, queste malattie possono manifestarsi a lungo senza cardiomegalia e insufficienza cardiaca. Il rilevamento tempestivo e il trattamento precoce di tali malattie negli adolescenti consente di arrestare la loro progressione e, in alcuni casi, ottenere la regressione del processo patologico.

Il quadro clinico della NCA è molto variabile ed è caratterizzato da polimorfismo dei sintomi. Alcuni pazienti hanno un solo disturbo, ad esempio dolore al cuore o palpitazioni, mentre altri presentano un'ampia varietà di disturbi, spesso con una sfumatura emotiva, che è più comune nei casi in cui l'NCA si sviluppa in pazienti con nevrosi.

Il disturbo più comune è il dolore nella zona del cuore, che ha la natura della cardialgia. Sono spesso lancinanti, di breve durata (alcuni secondi) localizzati all'apice del cuore, o dolorosi, di lunga durata (alcune ore) localizzati nella regione precordiale. L'irradiazione del dolore, di regola, è assente; il dolore si irradia raramente sotto la scapola sinistra. A volte c'è una combinazione di dolore lancinante all'apice del cuore e dolore doloroso nella regione precordiale. Il dolore scompare da solo o si allevia con l'assunzione di sedativi (corvalolo, valeriana, valocordin). Il dolore intenso nella zona del cuore può essere accompagnato da una sensazione di paura, mancanza d'aria e sudorazione.

I pazienti lamentano anche palpitazioni, interruzioni della funzione cardiaca, vertigini e spesso perdita di coscienza, più spesso quando si cambia la posizione del corpo da orizzontale a verticale. C'è stata una connessione tra questi disturbi e lo stress nervoso e fisico.

Alcuni adolescenti sperimentano periodicamente un aumento della pressione sanguigna, che, di norma, non supera i 150/90 mm Hg. Arte. o viceversa - la sua diminuzione al di sotto di 100/60 mm Hg. Arte. In entrambi i casi compaiono mal di testa, vertigini, "macchie" lampeggianti davanti agli occhi e debolezza. Sia l’aumento che la diminuzione della pressione sanguigna sono spesso associati allo stress nervoso e fisico.

Alcuni adolescenti lamentano estremità fredde, debolezza, diminuzione delle prestazioni fisiche e disturbi dispeptici (nausea, vomito, bruciore di stomaco, eruttazione, ecc.).

Durante un esame obiettivo, si possono osservare macchie di iperemia di forma irregolare sul viso, sul collo e sulla superficie anteriore del torace - aumento del dermografismo misto, particolarmente pronunciato nelle ragazze. La pelle delle estremità ha un aspetto marmorizzato a causa di zone di colore bluastro e pallido. C'è sudorazione nei palmi delle mani e nelle ascelle e gli arti risultano freddi e umidi al tatto.

La dimensione del cuore non viene modificata, talvolta si palpa un aumento dell'impulso cardiaco e apicale. Durante l'auscultazione del cuore, i suoni non vengono modificati, a volte con volume aumentato; è possibile determinare la suddivisione del primo e (o) secondo tono. Si sente spesso un soffio sistolico; di solito è debole e localizzato all'apice del cuore e lungo il bordo sinistro dello sterno. La causa del soffio sistolico è in alcuni casi un tipo di emodinamica ipercinetica con accelerazione della velocità del flusso sanguigno e lo sviluppo di disfunzione del muscolo papillare, in altri - distrofia miocardica. Nel 10-15% dei casi si osserva un soffio sistolico dal suono più grossolano. Questo rumore è causato dal prolasso o dalla flessione in sistole di una o entrambe le cuspidi della valvola mitrale, che è associato al prolasso della valvola mitrale nella displasia del tessuto connettivo del cuore (vedi displasia del tessuto connettivo del cuore).

Durante il giorno viene rilevata una pronunciata labilità del polso e della pressione sanguigna. I disturbi del ritmo più comuni sono l'aritmia sinusale, la bradicardia sinusale, la tachicardia sinusale, la migrazione del pacemaker e l'extrasistole. La comparsa di questi disturbi del ritmo può essere associata anche a stress nervoso e fisico.

I cambiamenti patologici in altri organi e sistemi non vengono rilevati durante l'esame fisico. A volte la palpazione dell'addome rivela dolore nella regione epigastrica.

Decorso della malattia. Nella NCA si possono distinguere diversi tipi di decorso clinico della malattia. Il primo tipo si verifica prevalentemente con attività cardiaca compromessa (secondo N.N. Savitsky - NCA di tipo cardiaco). Con questo tipo si osservano due varianti cliniche: cardialgica e aritmica. Nel primo caso la condizione clinica principale è la cardialgia, nel secondo i disturbi del ritmo e della conduzione.

Il secondo tipo si verifica con la clinica della distonia vascolare di tipo ipertensivo, ipotensivo (Savitsky N.N., 1957) e regionale (angiodistonico). Quest'ultimo può verificarsi in qualsiasi distretto del sistema vascolare: arterioso, venoso e microcircolatorio (sindrome di Raynaud, insufficienza vertebrobasilare, insufficienza venosa, capillaropatia, ecc.).

La terza tipologia è mista, comprende eventuali varianti delle prime due tipologie in varie combinazioni ed è solitamente caratterizzata da un decorso severo.

Tra tutti i tipi di decorso clinico, i più comuni sono quello ipertensivo e cardiaco (rispettivamente: 42 e 32%). Inoltre, il tipo ipertensivo è più spesso osservato nei ragazzi e il tipo cardiaco nelle ragazze (Shcheglova L.V., 1993).

In base alla gravità del decorso, la NCA è divisa in lieve, moderata e grave.

Un decorso lieve è caratterizzato dal fatto che, in presenza di disturbi e sintomi di disfunzione autonomica, la capacità lavorativa non viene compromessa in modo significativo e la tolleranza all'esercizio è soddisfacente. Nei casi moderati i pazienti presentano numerosi disturbi, la cardialgia è pronunciata, associata a ipo o ipertensione, nonché disturbi del ritmo e della conduzione, mentre la tolleranza allo sforzo e la capacità lavorativa sono ridotte. Un decorso grave è accompagnato da una molteplicità e persistenza di manifestazioni della malattia, comparsa di complicanze, bassa tolleranza all'attività fisica e perdita di capacità lavorativa.

Complicazioni. Tra le complicanze della NCA, il primo posto è occupato dalla distrofia miocardica (34,5%), che indica un danno organico al miocardio. Molto spesso, la distrofia miocardica si sviluppa quando l'NCA è combinata con focolai cronici di infezione e un'elevata attività della divisione simpatica del SNA (neurodistrofia). Tra le altre complicanze, le crisi simpaticosurrenali e vagoinsulari sono molto meno comuni (rispettivamente 5,7 e 5,6%).

La crisi simpatico-surrenale è caratterizzata dalla comparsa di palpitazioni, tremori in tutto il corpo, forte sudorazione, dolore al cuore, aumento della respirazione e aumento della pressione sanguigna.

Le crisi vagoinsulari si verificano con grave bradicardia, ipotensione e cefalea, grave debolezza, vertigini e talvolta svenimenti.

Altre complicazioni che si verificano negli adolescenti con NCA, soprattutto di tipo cardiaco, includono disturbi del ritmo cardiaco - extrasistolia (20,8%), che si verifica principalmente nei pazienti con distrofia miocardica sullo sfondo di un'infezione focale cronica.

La classificazione della NCA negli adolescenti si basa su principi eziologici, patogenetici e clinici, nonché sulla gravità della malattia e sulla presenza di complicanze.

Per eziologia:
primario:
disfunzione autonomica costituzionale-ereditaria;
disfunzione autonomica puberale-adolescente;
nevrosi.
secondario:
infezione focale cronica;
malattie del sistema nervoso centrale e periferico;
displasia del tessuto connettivo;
infezioni e intossicazioni;
stress fisico e nervoso;
altri.
Per patogenesi:
con adattamento del supporto vegetativo;
con disadattamento del supporto vegetativo.
Per clinica:
disfunzione cardiaca (tipo cardiaco):
variante cardialgica;
opzione aritmica.
disturbo del tono vascolare:
tipo iperteso;
tipo ipotensivo;
tipo regionale;
misto.
Complicazioni:
distrofia miocardica;
crisi simpatico-surrenaliche;
crisi vagoinsulari;
disturbi del ritmo e della conduzione.
Secondo la gravità:
leggero;
media;
pesante.
Diagnostica. Gli indicatori degli esami del sangue clinici e biochimici non vanno oltre i valori normali, il che esclude il danno cardiaco di origine infiammatoria.

All'esame radiografico, la dimensione del cuore e dei grandi vasi corrisponde all'età, il che è importante quando si effettua la diagnosi differenziale con difetti cardiaci.

L'esame ECG spesso non mostra alterazioni; possono esserci segni di blocco incompleto della branca destra, che è una variante normale ed è associata ad un'eccitazione più lenta della cresta sopraventricolare destra, che spesso si verifica nell'adolescenza. Nel 34,5% dei casi, i disturbi nel processo di ripolarizzazione vengono rilevati sotto forma di diminuzione, levigatezza e inversione delle onde T, indicando lo sviluppo della distrofia miocardica. Questi cambiamenti sono instabili e scompaiono quando si eseguono test farmacologici con farmaci vegetotropi (obzidan e atropina) e cloruro di potassio. Obzidan deve essere usato nei casi in cui i cambiamenti nella parte finale del complesso ventricolare sono combinati con un'elevata attività e reattività del dipartimento simpatico del SNA, chiamata sindrome simpaticotonica (ipercinetica). La dose di obzidan è di 40-60 mg, applicata per via sublinguale con registrazione dell'ECG prima del test e 1 e 1,5 ore dopo l'assunzione del farmaco.

L'atropina viene utilizzata quando una violazione del processo di ripolarizzazione sull'ECG è combinata con un'elevata attività e reattività della divisione parasimpatica dell'ANS. L'atropina solfato viene somministrato per via endovenosa come soluzione allo 0,1% da 0,5-1,0 ml, un ECG viene registrato 30 minuti e 1 ora dopo la somministrazione.

La normalizzazione del processo di ripolarizzazione sull'ECG durante questi test indica una neurodistrofia causata da disfunzione autonomica ed è un segno importante nella diagnosi differenziale della miocardite.

Un test del cloruro di potassio è più informativo quando l'NCA è combinato con un'infezione focale cronica, poiché questi pazienti sviluppano più spesso una distrofia miocardica da deficit di potassio. Dopo la registrazione iniziale dell'ECG, al paziente vengono somministrati 6 g di cloruro di potassio (lavato con succo di pomodoro) e l'ECG viene registrato nuovamente 1 e 1,5 ore dopo l'assunzione del farmaco. La normalizzazione dell'ECG indica una distrofia miocardica potassio-dipendente.

Con la bicicletta ergometrica, nell'80% dei casi l'ECG mostra la normalizzazione del processo di ripolarizzazione (Vecherinina K.O. et al., 1996).

Tra i disturbi del ritmo cardiaco negli adolescenti con NCA, i più comuni sono la tachicardia sinusale (33,4%), la migrazione del pacemaker (29,1%), l'extrasistole (20,8%) e la bradicardia sinusale e bradiaritmia (16,7%) (Levina L.I., 1993). Questi disturbi del ritmo dipendono dalla natura della disfunzione autonomica. Pertanto, la tachicardia sinusale è più spesso osservata in pazienti con elevata attività del dipartimento simpatico, migrazione del pacemaker - nel dipartimento parasimpatico ed extrasistole - in entrambi i dipartimenti del SNA.

Nel 4,2% dei casi nei pazienti con NCA vengono rilevati blocchi senoatriali e atrioventricolari (1o grado). Questi blocchi si osservano sullo sfondo della bradicardia sinusale o della bradiaritmia e sono causati dall'elevata attività della divisione parasimpatica del SNA con lo sviluppo della disfunzione vagale del nodo senoatriale e il rallentamento della conduzione atrioventricolare. La disfunzione vagale del nodo senoatriale può essere accompagnata da vertigini e svenimenti, soprattutto con lo sviluppo di crisi vagoinsulari.

Per identificare la disfunzione autonomica, un metodo semplice e informativo è uno studio ritmografico (cardiointervalografia). Questo metodo consente di valutare il supporto autonomo dell'attività cardiaca, che può verificarsi con adattamento e disadattamento (vedere Caratteristiche del sistema cardiovascolare nel periodo della pubertà, sezione Studio ritmografico). Negli adolescenti con NCA di origine primaria, il disadattamento del supporto autonomo dell'attività cardiaca si verifica nel 46% dei casi e di origine secondaria nel 63%, le reazioni adattative si osservano rispettivamente nel 38 e nel 27% dei casi e solo nel 16 e nel 2019. Nel 10% dei casi, il supporto autonomo rientra nei limiti normali (Shcheglova L.V., 2002).

Nei casi gravi della malattia, gli indicatori di tolleranza all'attività fisica durante la bicicletta ergometrica nella maggior parte dei casi sono bassi e corrispondono a basse prestazioni fisiche, soprattutto nei pazienti con disadattamento del supporto autonomo dell'attività cardiaca. In questi pazienti la capacità di riserva del miocardio è drasticamente ridotta.

Quando si studia l'emodinamica centrale, nei pazienti con NCA si osservano tipi di emodinamica ipo e ipercinetica due volte più spesso rispetto alle persone sane. In questo caso, il tipo di emodinamica, di regola, corrisponde allo stato di attività delle sezioni del SNA. Pertanto, con un'elevata attività della divisione simpatica del SNA, si osserva un tipo di emodinamica ipercinetica (indice cardiaco - CI superiore a 4,0 l/(min m?), e con un'elevata attività della divisione parasimpatica del SNA - un'ipocinetica tipo di emodinamica - CI inferiore a 3,0 l/(min m? ?).

In uno studio ecocardiografico (EchoCG), lo spessore del miocardio e della cavità cardiaca non viene modificato, la funzione contrattile non è compromessa e con un'emodinamica di tipo ipercinetico la frazione di eiezione supera il 70%. Un ecocardiogramma può escludere una cardiopatia valvolare o altre lesioni cardiache di natura organica.

La diagnosi dei disturbi vascolari periferici viene effettuata mediante imaging termico delle estremità e capillaroscopia. Durante l'esame termografico delle estremità superiori e inferiori, si determina una diminuzione della radiazione infrarossa nelle parti distali delle mani e dei piedi, nei casi più gravi fino a amputazione termica, l'andamento termico è simmetrico, eseguendo un test con nitroglicerina si osserva un completo ripristino dell'andamento termico.

Quando esaminati da uno psicologo, la maggior parte dei pazienti con NCA di genesi primaria determinano un alto livello di ansia, nevroticismo e bassa resistenza allo stress, che indica una violazione dell'adattamento socio-psicologico.

Nei pazienti con NCA con disturbi dispeptici, la fibrogastroscopia mostra spesso un reflusso patologico con sintomi di gastrite, duodenite, esofagite, il cui sviluppo è anche causato da disfunzione autonomica.

Per risolvere il problema della genesi primaria o secondaria della NCA, è necessario consultare gli specialisti:

Un otorinolaringoiatra per identificare i focolai di infezione cronica;
psicologo e neurologo per diagnosticare nevrosi o malattie del sistema nervoso centrale e periferico;
un oftalmologo per esaminare i vasi del fondo in pazienti con ipo e ipertensione;
secondo indicazioni con altri specialisti (chirurgo, endocrinologo, ginecologo, gastroenterologo, ecc.).
Criteri di diagnosi. I principali criteri per la diagnosi sono:
molteplicità e polimorfismo dei disturbi principalmente del sistema cardiovascolare;
sindrome astenica, disturbi psicoemotivi; violazioni dell'adattamento socio-psicologico;
segni di disfunzione autonomica (clinici e secondo studi ritmografici);
interruzione del processo di ripolarizzazione sull'ECG con il suo ripristino quando si utilizzano test farmacologici con farmaci vegetotropici e cloruro di potassio;
diminuzione della tolleranza all'esercizio durante i test sul cicloergometro;
rilevamento di disturbi vascolari periferici durante l'esame di imaging termico;
decorso favorevole senza lo sviluppo di cardiomegalia e insufficienza cardiaca.
Struttura ed esempi di diagnosi. La diagnosi clinica si forma in base alla classificazione. Diamo un esempio della formulazione di una diagnosi clinica.

La diagnosi principale: NCA di tipo cardiaco, disadattamento del supporto autonomo dell'attività cardiaca, gravità moderata. Sindrome astenonevrotica.

Complicazione: distrofia miocardica, migrazione di pacemaker.

Diagnosi differenziale. Negli adolescenti, la NCA dovrebbe essere differenziata da molte malattie correlate alla sindrome e, prima di tutto, dalla miocardite aspecifica (infettiva-allergica), dai reumatismi e dalla tireotossicosi.

A differenza della NCA, nella miocardite infettiva-allergica la malattia si manifesta con un aumento delle dimensioni del cuore e una diminuzione della sua funzione contrattile e, nei casi più gravi, con lo sviluppo di insufficienza cardiaca. Tra i disturbi del ritmo, se con NCA ci sono prevalentemente migrazione di pacemaker ed extrasistole ventricolare, con miocardite - extrasistole sia atriale che ventricolare, che spesso si manifesta come alloritmia, nonché tachicardia parossistica. I disturbi della ripolarizzazione sull'ECG nella miocardite non scompaiono durante i test farmacologici, durante il trattamento si osserva un miglioramento della ripolarizzazione, si notano indicatori positivi delle reazioni di fase acuta (proteina C-reattiva, acidi sialici, frazioni proteiche, LDH, ecc.).

Nei reumatismi si determina un danno sistemico al tessuto connettivo (cuore, articolazioni, pelle, ecc.), accompagnato nella fase attiva da indicatori positivi di fase acuta e disturbi immunologici. A differenza dell'NCA, nei reumatismi si sente la melodia caratteristica di un difetto cardiaco o la melodia della sua formazione. La diagnosi è confermata dall'esame ecografico.

Un quadro clinico simile si osserva negli adolescenti con NCA e tireotossicosi. Pertanto, nei casi poco chiari, è necessario esaminare la funzione della ghiandola tiroidea. Una ghiandola tiroidea ingrossata e un aumento del livello degli ormoni tiroidei (triiodotironina - T3 e tiroxina - T4) indicano tireotossicosi.

Esiti della malattia. Nella NCA primaria, il trattamento degli adolescenti avviene al completamento della pubertà, così come il trattamento efficace delle nevrosi e un'adeguata psicocorrezione, l'eliminazione delle cattive abitudini, l'educazione fisica, la normalizzazione delle condizioni di lavoro e di riposo, ecc.

In caso di NCA secondaria, il recupero degli adolescenti avviene con il trattamento efficace di quelle malattie che hanno contribuito allo sviluppo della NCA (focolai di infezione cronica, malattie del sistema nervoso centrale e periferico, ecc.). Meno comunemente, questa malattia continua nell’età adulta.

La prognosi per la NCA è favorevole, tuttavia questi pazienti, soprattutto nei casi gravi della malattia, dovrebbero essere inclusi nel "gruppo a rischio", poiché più avanti nell'età adulta hanno maggiori probabilità rispetto alla popolazione generale di sviluppare ipertensione e malattia coronarica. (Belokon N A. et al., 1986; Lazarev V. I. et al., 1989; Kukharenko V. Yu. et al., 1990; Makolkin V. I., 1995; Kushakovsky M. S., 1996).

Trattamento. Il trattamento della NCA viene effettuato tenendo conto della natura della disfunzione autonomica e della sua eziopatogenesi.

Per le NCA che si verificano sullo sfondo della nevrosi, è indicato il trattamento con sedativi (valeriana, bromo, ecc.) E, nei casi più gravi, con tranquillanti (fenazepam, gidazepam).

L'identificazione delle violazioni dell'adattamento socio-psicologico di un adolescente richiede una correzione psicologica da parte di uno psicoterapeuta. Se sono presenti focolai di infezione cronica, la loro igiene è obbligatoria (tonsillectomia, trattamento della sinusite, otite media, carie dentale).

Se durante l'esame di un adolescente vengono diagnosticate altre malattie e lesioni (encefalopatia, deformazione e osteocondrosi della colonna vertebrale, deformità toracica, irregolarità mestruali, ecc.), è indicato il trattamento di queste malattie insieme a un terapista e uno specialista appropriato. Allo stesso tempo, è necessario effettuare un trattamento rinforzante generale (vitamine, sostanze metaboliche, adattogeni di origine vegetale: ginseng, eleuterococco, citronella cinese, ecc.).

Il trattamento patogenetico viene effettuato utilizzando farmaci vegetotropici.

Con elevata attività e reattività del dipartimento simpatico dell'ANS, i beta-bloccanti (anaprilina, propranololo, atenololo) vengono utilizzati in una dose giornaliera non superiore a 50-60 mg.

Con elevata attività e reattività della sezione parasimpatica dell'ANS, i farmaci anticolinergici (Belloid, Bellaspon, Bellataminal) hanno un buon effetto.

Diversi effetti fisioterapeutici e trattamenti acquatici (ultrasuoni e massaggio della zona del collo cervicale, doccia circolare, massaggio subacqueo, bagnatura), balneoterapia (anidride carbonica, radon, ossigeno, bagni minerali), agopuntura, terapia fisica, terapia ipossica migliorano la funzione del l'ANS.

Il trattamento sintomatico è mirato alle sindromi clinicamente principali della malattia.

In caso di sindrome cardialgica grave, è necessario utilizzare Corvalol, Valocordin e, se non vi è alcun effetto, bloccanti dei canali del calcio (verapamil in una dose giornaliera di 60-80 mg).

Con lo sviluppo della distrofia miocardica è indicata la somministrazione di farmaci metabolici (riboxina, preparati di potassio, vitamine del gruppo B, lieveronato, ecc.).

L'extrasistole non richiede un trattamento speciale, poiché con un trattamento efficace dell'NCA scompare da sola.

Per le malattie del sistema nervoso centrale e periferico, nonché in presenza di distonia cerebrale regionale, il trattamento deve essere prescritto da un neurologo dopo un adeguato esame neurologico.

La durata del trattamento dipende dalla gravità della malattia ed è di 1-2 mesi, tuttavia, dopo il miglioramento della condizione, il trattamento deve essere continuato con dosi di mantenimento di farmaci selezionati per diversi altri mesi.

Per la gravità della malattia da lieve a moderata, è consigliabile effettuare il trattamento in regime ambulatoriale o in sanatorio. Nei casi più gravi o nella necessità di diagnosi differenziale con malattie organiche del sistema cardiovascolare, sono indicati l'esame e il trattamento in ospedale.

I criteri per l'efficacia del trattamento sono: miglioramento delle condizioni generali, eliminazione delle crisi, scomparsa dei disturbi, disturbi del ritmo cardiaco, normalizzazione dell'ECG e della pressione sanguigna, stabilizzazione dei parametri emodinamici, ecc.

La prevenzione consiste nell'organizzare un'educazione fisica razionale per gli adolescenti, abbandonando le cattive abitudini (fumare, bere alcolici), eliminando lo stress fisico e nervoso, regolando gli orari di lavoro e di riposo, una buona alimentazione, prevenendo esposizioni professionali dannose e curando le malattie che causano disturbi vegetativi.

L'esame clinico degli adolescenti con NCA dovrebbe essere individualizzato (Medvedev V.P. et al., 1990). In caso di NCA moderata e grave, gli adolescenti dovrebbero essere osservati nel gruppo del 3° dispensario (D-3). Almeno 2 volte l'anno, un terapista dell'adolescenza e un neurologo vengono visitati con un esame obbligatorio di ECG, CIG e cicloergometria. Un adolescente può essere rimosso dal registro del dispensario dopo un anno dal momento in cui la condizione migliora, i disturbi scompaiono, la pressione sanguigna e l'emodinamica si normalizzano.

Problemi di esame. Gli adolescenti affetti da NCA appartengono al 3° gruppo sanitario. La questione dell'iscrizione a un particolare gruppo medico di educazione fisica viene decisa tenendo conto della gravità della malattia, dello stato funzionale del sistema cardiovascolare e delle prestazioni fisiche. Nel gruppo principale sono inclusi gli adolescenti con un decorso lieve della malattia e buone prestazioni fisiche. Per la gravità moderata della malattia e prestazioni fisiche soddisfacenti è indicato un gruppo preparatorio e per le malattie gravi con prestazioni fisiche scarse è indicato un gruppo speciale. I pazienti con tendenza a vasospasmi, crisi, svenimenti in combinazione con prestazioni fisiche basse e molto basse dovrebbero essere esentati dagli esami, specialmente durante il periodo di esacerbazione della malattia, e non dovrebbero partecipare alle associazioni di lavoro degli scolari e alle squadre di costruzione degli studenti durante le vacanze.

Per gli adolescenti con NCA, il lavoro associato a sovraccarico fisico e nervoso, l'esposizione a temperature ambientali elevate, la presenza di sostanze tossiche, rumore e vibrazioni, forti fluttuazioni della pressione barometrica, il lavoro ad altezze non recintate, vicino a fuoco e corpi idrici dovrebbero essere considerati controindicati ( Serdyukovskaya G. N., 1979).

Quando vengono arruolati nell'esercito, i pazienti affetti da NCA devono essere esaminati in ospedale due volte: la prima volta dopo la registrazione e l'altra prima della coscrizione. A seconda della gravità della malattia e in presenza di un esame clinico completo, la commissione medica militare decide il grado di idoneità o inidoneità al servizio militare.