Mediastinite posteriore. Mediastinite purulenta. Accademia medica statale di Tjumen'

Capitolo 8 Flemmone del tessuto mediastinico (mediastinite)

La mediastinite purulenta, come complicazione dei processi infettivi e infiammatori nell'area maxillofacciale, si sviluppa spesso in pazienti con flemmone dello spazio perifaringeo, radice della lingua, pavimento della bocca, aree sottomandibolari e retromandibolari. La diffusione del processo infettivo-infiammatorio al tessuto del mediastino dallo spazio perifaringeo, la radice della lingua avviene prima nello spazio retrofaringeo, e da lì lungo il tessuto lungo la faringe e l'esofago fino al mediastino posteriore. Dalle regioni sottomandibolari, retromandibolari, dall'area del triangolo carotideo, il processo infettivo-infiammatorio si diffonde lungo il tessuto lungo il fascio neurovascolare principale del collo e ulteriormente nel mediastino anteriore.

Quadro clinico della mediastinite

I motivi per sospettare la diffusione di un processo infettivo-infiammatorio nel mediastino in un paziente con flemmone del pavimento orale, spazi perifaringei e retromandibolari sono:

La comparsa di segni di processo infiammatorio nel collo, soprattutto lungo il fascio neurovascolare del collo;

Peggioramento delle condizioni generali del paziente, nonostante il buon drenaggio dei focolai purulenti nella zona della testa e del collo;

La comparsa di sintomi clinici caratteristici del processo purulento-infiammatorio di questa localizzazione.

Sintomi caratteristici della mediastinite

1. La comparsa di un infiltrato infiammatorio lungo il fascio neurovascolare principale nella parte inferiore del collo, nella regione sopraclavicolare, nella regione della cavità giugulare.

2. Posizione forzata del paziente: sdraiato su un fianco con le gambe piegate allo stomaco.

3. Grave mancanza di respiro a riposo.

4. Retrazione dei tessuti della cavità giugulare durante l'inspirazione (sintomo di Ravich-Shcherba).

5. Dolore dietro lo sterno o in profondità nel petto - con un respiro profondo, tosse, deglutizione, gettando indietro la testa (sintomo di Gercke).

6. Tosse come conseguenza dell'ipersecrezione di muco dovuta all'irritazione del nervo vago e al deterioramento del drenaggio dell'albero bronchiale a causa della comparsa di dolore durante la tosse intensa.

7. Dolore nella profondità del torace quando si percuote lo sterno, dondolando i talloni con gli arti inferiori raddrizzati.

8. L'esame radiografico rivela un'espansione dell'ombra mediastinica e, in presenza di un processo putrefattivo-necrotico causato da un'infezione anaerobica, la presenza di gas nel mediastino e nel tessuto paraviscerale del collo.

8.1. Metodo di intervento per il drenaggio del mediastino anteriore in pazienti con flemmone del collo

La cellulite del tessuto del mediastino anteriore o mediastinite anteriore (Fig. 102, A) è spesso una conseguenza della diffusione di un processo infiammatorio purulento del collo lungo il fascio neurovascolare. In questi casi, per drenare il focolaio purulento-infiammatorio nel mediastino anteriore, viene utilizzato un approccio anterolaterale cervicale (cervicale), che consente di aprire contemporaneamente il focolaio purulento-infiammatorio nell'area del fascio neurovascolare del collo e nel mediastino anteriore.

2. L'incisione cutanea viene praticata lungo il bordo anteriore di m. sternocleidomastoideo dal livello dell'osso ioide al punto di attacco di questo muscolo alla clavicola (Fig. 102, B, C).

3. M. viene tagliato strato per strato. platisma con la fascia superficiale del collo che lo ricopre (fascia colli superficialis) e la foglia superficiale della propria fascia del collo (fascia colli propriae o seconda fascia secondo V.N. Shevkunenko), formando la guaina fasciale per m. sternocleidomastoideo (Fig. 102, D, E, F).

4. Spostamento del gancio m. sternocleidomastoideo in direzione laterale, tagliare la gamba anteriore del muscolo dal punto di attacco al manubrio dello sterno e all'estremità sternale della clavicola (Fig. 102, G, H, I).

5. La foglia parietale della fascia endocervicale (la quarta fascia del collo secondo V.N. Shevkunenko) viene sezionata su una pinza emostatica inserita sotto di essa e la guaina del fascio neurovascolare viene aperta.

6. Esfoliando la fibra del fascio neurovascolare con una pinza emostatica, penetrano al centro del focolaio purulento-infiammatorio ed evacuano il pus (Fig. 102, K).

7. Esfoliando la fibra con una pinza, penetrano nell'interstizio tra la trachea e i muscoli lunghi della superficie anteriore del collo che si trovano di fronte ad essa (m. sternotiroideo, m. tireohyoideus), e poi, spostandosi verso il basso, in il mediastino anteriore (Fig. 102, L).

Dopo l'apertura del focolaio purulento-infiammatorio, nel mediastino viene inserito un drenaggio tubolare elastico, attraverso il quale la ferita viene lavata con soluzioni antisettiche (lavaggio), vengono somministrati farmaci (antibiotici, enzimi) e drenaggio sottovuoto (Fig. 102, M, H ).

Il drenaggio di un focolaio purulento-infiammatorio nel mediastino anteriore può essere eseguito anche attraverso un'incisione mediana o trasversale sopra il manubrio dello sterno. In tali casi, l'accesso all'ascesso situato retrosternamente viene effettuato lungo la parete anteriore della trachea dopo la sua esposizione.

8.2. Metodo di intervento per il drenaggio del mediastino posteriore in pazienti con flemmone della testa e del collo

La cellulite del tessuto del mediastino posteriore (mediastinite posteriore) può essere associata ad infezione odontogena ed in questi casi è il risultato della diffusione di un processo purulento-infiammatorio dallo spazio perifaringeo (spazio parafaringeo) lungo la faringe, l'esofago nel mediastino (Fig. 103, A, B). In tali casi, l'apertura di un fuoco purulento nel mediastino posteriore (mediastinotomia) viene solitamente eseguita utilizzando un approccio cervicale contemporaneamente all'operazione di apertura del flemmone dello spazio perifaringeo.

1. Anestesia: anestesia endotracheale.

2. L'operazione inizia con l'apertura del flemmone dello spazio perifaringeo
accesso sottomandibolare.

3. Sullo stesso lato del collo viene praticata un'incisione cutanea lungo il bordo anteriore del m. sternocleidomastoideo dal punto di attacco al manubrio dello sterno fino al livello
il bordo inferiore della cartilagine tiroidea (fig. 103, B).

4. Dall'incisione sottomandibolare, lo spazio perifaringeo viene aperto e drenato (Fig. 103, G-L).

5. Lungo il muscolo sternocleidomastoideo (Fig. 103, M), il muscolo viene sezionato a strati. platisma con la fascia superficiale del collo che ne forma la vagina (fascia colli superficialis) e la foglia superficiale della propria fascia del collo (fascia colli propriae o seconda fascia secondo V.N. Shevkunenko), che forma la vagina fasciale per m. sternocleidomastoideo (Fig. 103, N, O, P).

6. Allontanarsi con un gancio m. sternocleidomastoideo in direzione laterale (Fig. 103, P), il fascio neurovascolare del collo (arteria carotide comune, vena giugulare interna e nervo vago) è spostato posteriormente. La trachea insieme alla ghiandola tiroidea viene spostata in direzione mediale, dopodiché, esfoliando senza mezzi termini le fibre peri-esofagee e retroviscerali (retroesofagee) con una pinza, scendono lungo la parete posteriore dell'esofago e penetrano nel mediastino posteriore ( Fig. 103, C, T).

7. Dopo l'apertura del fuoco purulento, nel mediastino posteriore viene inserito un drenaggio tubolare elastico, attraverso il quale la ferita viene lavata con soluzioni antisettiche (lavaggio), vengono somministrati farmaci (antibiotici, enzimi, ecc.) e drenaggio sottovuoto (Fig. 103 , U, F). Quando i focolai infiammatori purulenti sono localizzati nella parte inferiore del mediastino anteriore e posteriore, vengono aperti mediante mediastinotomia utilizzando approcci trans o parasternali, paravertebrali o transdiaframmatici in reparti toracici specializzati.

Capitolo 9 Tracheostomia

L'indicazione alla tracheostomia nei pazienti con flemmone della testa e del collo è la comparsa di segni di crescente insufficienza respiratoria causata dall'ostruzione delle vie respiratorie superiori. Molto spesso, si osserva insufficienza respiratoria nei pazienti con flemmone della radice della lingua, del pavimento della bocca, dello spazio perifaringeo e del mediastino.

Anestesia. La scelta del metodo di anestesia dipende dalla sequenza in cui si prevede di applicare una tracheostomia e aprire il flemmone. Se l'intervento inizia con una tracheotomia e l'intubazione tracheale a causa del gonfiore della lingua e della laringe può causare difficoltà, è necessario utilizzare l'anestesia locale da infiltrazione. Dopo aver posizionato una tracheostomia, la trachea viene intubata attraverso di essa, il paziente viene anestetizzato e viene eseguita l'operazione di apertura del flemmone.

Nei casi in cui l'intubazione della trachea attraverso la bocca non causa difficoltà e, a causa della localizzazione del processo infiammatorio purulento e dello stato della funzione respiratoria esterna, si presenta la necessità di una tracheostomia, il paziente viene sottoposto ad anestesia, il flemmone viene aperto e quindi viene eseguita un'operazione di tracheostomia.

Riso. 104. Luogo di intersezione della cartilagine tracheale durante l'operazione di tracheostomia superiore (I), media (II) e inferiore (III)

A seconda del livello di intersezione della cartilagine tracheale rispetto all'istmo della tiroide, ci sono superiore (sopra l'istmo della tiroide), medio (a livello dell'istmo con la sua intersezione) e inferiore (sotto l'istmo della tiroide). istmo) tracheotomia (Fig. 104).

9.1. Tecnica chirurgica della tracheostomia superiore

Nella fig. 105, A, B mostra il livello della dissezione tracheale e la struttura strato per strato dell'area.

1. Posizionare il paziente sulla schiena, mettere un cuscino sotto le sue spalle, la sua testa è inclinata all'indietro e giace diritta. Il criterio per il corretto posizionamento della testa è la posizione del centro del mento, dell'incisura della cartilagine tiroidea e del centro dell'incisura giugulare dello sterno sulla stessa linea retta.

2. Viene praticata un'incisione nella pelle e nel tessuto sottocutaneo lungo la linea mediana dal bordo inferiore della cartilagine tiroidea 5-6 cm verso il basso (Fig. 105, C, D).

3. Utilizzando una pinza emostatica e una garza, staccare i bordi della ferita (pelle con tessuto sottocutaneo) dalla prima fascia del collo (fascia colli superficialis) 1-1,5 cm verso l'esterno dalla linea mediana e allargarli con uncini ( Fig. 105, E).

4. Nella parte superiore della ferita, la prima fascia del collo (fascia colli superficialis) viene sezionata con un bisturi lungo la linea mediana per 4-5 mm. Una pinza emostatica viene inserita attraverso l'incisione sotto la fascia, staccata dai tessuti sottostanti e tagliata con un bisturi lungo la linea mediana sopra le ganasce separate della pinza lungo l'intera lunghezza della ferita cutanea (Fig. 105, E).

5. Ritraendo i bordi della prima fascia sezionata con uncini, espongono la cosiddetta linea bianca del collo (linea alba), formata dagli strati superficiali e profondi fusi della propria fascia del collo (lamina superficialis fasciae colli propriae et lamina profimda fasciae colli propriae). Nella parte superiore della ferita si seziona con un bisturi la foglia superficiale e profonda della fascia stessa del collo lungo la linea bianca per 4-5 mm (Fig. 105, G).

6. Attraverso l'incisione, una pinza emostatica viene inserita nello spazio pretracheale e, scendendo verso il basso, il tessuto sottostante viene staccato dalla superficie interna della lamina profunda fasciae colli propriae (terza fascia secondo V.N. Shevkunenko), dopodiché la seconda e la terza fascia del collo vengono sezionate sulle ganasce separate della pinza lungo tutta la ferita cutanea (Fig. 105, H).

7. I lunghi muscoli del collo situati davanti alla trachea (mm. sternoyoidei et sternothyreoidei) vengono separati con ganci, viene esposta la quarta fascia del collo - fascia endocervicale, viene eseguita l'emostasi. Nella linea mediana (sopra la trachea), la fascia endocervicale viene sezionata dalla cartilagine cricoide all'istmo della tiroide, che viene spostato verso il basso con uncini (Fig. I).

8. Quando si esegue un intervento chirurgico in anestesia locale, per alleviare il riflesso della tosse, 0,25-0,3 ml di una soluzione all'1-2% di dicaina vengono iniettati nel lume della laringe utilizzando una siringa per iniezione. La trachea viene perforata attraverso il legamento fibroso - legamento anulare tra la cartilagine cricoide e il primo anello cartilagineo della trachea).

9. Con l'estremità di un bisturi appuntito, il legamento fibroso (legamento anulare) viene inciso lungo la linea mediana tra il 1° e il 2° anello cartilagineo della trachea.

10. Attraverso il foro nel legamento anulare, un gancio affilato a dente singolo viene inserito sotto il primo anello cartilagineo della trachea e, tirandolo verso l'alto e anteriormente, la trachea viene rimossa e fissata in una posizione comoda per il chirurgo.

11. Utilizzando un bisturi, il legamento anulare viene incrociato orizzontalmente tra il I e il II anello cartilagineo della trachea fino a 1/3 della sua circonferenza (Fig. 105, K).

12. Facendo un passo di 6-7 mm dalla linea mediana a destra e a sinistra, due anelli cartilaginei della trachea vengono incrociati in direzione verticale con un bisturi, formando così un lembo dal frammento anteriore di due anelli cartilaginei incrociati secondo Bjork (Fig 105, L).

13. Il lembo formato dalla parte anteriore della trachea viene rivolto verso il basso e fissato in questa posizione con due suture alla pelle o alla fascia superficiale nell'area dei bordi della parte inferiore della ferita chirurgica (Fig. 105,M).

14. Attraverso la tracheostomia formata, un tubo endotracheale con una cuffia gonfiabile per l'anestesia inalatoria viene inserito nella trachea o una cannula tracheostomica (Fig. 105, H).

16. Sulla ferita viene applicata una garza multistrato, coperta con tela cerata o pellicola di plastica per proteggere dall'espettorato espulso attraverso la tracheostomia. La benda insieme alla cannula tracheostomica viene fissata con nastri di garza attorno al collo (Fig. 105, O).

9.2. Tecnica chirurgica della tracheostomia inferiore

Nella fig. 106, A, B mostra il livello di intersezione della cartilagine tracheale e la struttura strato per strato nell'area dell'intervento.

2. L'incisione della pelle e del tessuto sottocutaneo viene eseguita rigorosamente lungo la linea mediana dalla cartilagine cricoide al manubrio dello sterno per 5-6 cm (Fig. 106, C, D).

3. Utilizzando una pinza emostatica e una garza, staccare i bordi della ferita (pelle con tessuto sottocutaneo) dalla prima fascia del collo (fascia colli superficialis) 1 -1,5 cm verso l'esterno dalla linea mediana e allargarli con uncini.

4. Nella parte superiore della ferita, la ferita viene tagliata con un bisturi lungo la linea mediana per 4-5 mm di fascia colli superficiale (Fig. 106, E). Attraverso l'incisione sotto la fascia viene inserita una pinza emostatica, questa viene staccata dai tessuti sottostanti e tagliata con un bisturi lungo la linea mediana sopra le ganasce separate della pinza per tutta la lunghezza della ferita cutanea (Fig. 106, E). .

5. Ritraendo i bordi della fascia colli superficiale sezionata con uncini, vengono esposti gli strati superficiali e poi profondi della fascia stessa del collo (lamina superficialis fasciae colli propriae et lamina profunda fasciae colli propriae) (Fig. 106, G).

6. Nella parte superiore della ferita, uno strato profondo della fascia del collo viene sezionato con un bisturi lungo la linea mediana per 4-5 mm (Fig. 106, H).

7. Attraverso l'incisione, una pinza emostatica viene inserita nello spazio pretracheale e, scendendo verso il basso, il tessuto sottostante viene staccato dalla superficie interna della lamina profunda fasciae colli propriae (terza fascia secondo V.N. Shevkunenko). Quindi la seconda e la terza fascia del collo vengono tagliate sulle ganasce separate della pinza per tutta la lunghezza della ferita cutanea (I). L'Arcus venosus juguli è spostato verso il basso o incrociato tra le legature.

8. I muscoli lunghi del collo situati davanti alla trachea (mm. sternohyoidei et stemothyreoidei) vengono separati con uncini. Rigorosamente lungo la linea mediana (sopra la trachea) la fascia endocervicale (la quarta fascia del collo secondo V.N. Shevkunenko) viene sezionata e penetrata nello spazio pretracheale (Fig. 106, K). Stratificando il tessuto con una pinza emostatica, il plesso venoso situato davanti alla trachea viene allontanato. Nel fare ciò, fare attenzione a non danneggiare a. tireoidea ima.

9. Quando si esegue un intervento chirurgico in anestesia locale, per alleviare il riflesso della tosse, 0,25-0,3 ml di una soluzione all'1-2% di dicaina vengono iniettati nel lume della laringe utilizzando una siringa per iniezione. La trachea viene perforata attraverso il legamento fibroso - legamento anulare tra la cartilagine cricoide e il primo anello cartilagineo della trachea.

10. Con l'estremità di un bisturi appuntito, si incide il legamento fibroso (legamento anulare) lungo la linea mediana tra il 3° e il 4° anello cartilagineo della trachea (Fig. 106, L). Attraverso il foro del legamento anulare, un uncino affilato a punta singola viene inserito sotto l'anello cartilagineo della trachea e, tirandolo verso l'alto e anteriormente, la trachea viene rimossa e fissata in una posizione comoda per il chirurgo.

11. Utilizzando un bisturi, il legamento anulare viene attraversato orizzontalmente tra gli anelli cartilaginei della trachea fino a 1/3 della sua circonferenza.

12. Facendo un passo di 6-7 mm dalla linea mediana a destra e a sinistra, due anelli cartilaginei della trachea vengono incrociati verticalmente con un bisturi, formando così un lembo dalla bandiera anteriore di due anelli cartilaginei incrociati della trachea secondo Bjork (Fig 106, M).

13. Il lembo formato dalla parte anteriore della trachea viene rivolto verso il basso e fissato in questa posizione con due suture alla pelle o alla fascia superficiale nella zona dei bordi della parte inferiore della ferita chirurgica ( Fig. 106, H).

14. Attraverso la tracheostomia formata, un tubo endotracheale con cuffia gonfiabile viene inserito nella trachea per l'anestesia inalatoria o una cannula tracheostomica (Fig. 106, O).

15. I bordi della ferita chirurgica sopra e sotto il tubo endotracheale inserito (cannula tracheostomica) vengono uniti con suture.

9.3. Tecnica chirurgica della tracheostomia media

Nei pazienti iperstenici con collo corto e iperplasia dell'istmo tiroideo, l'esecuzione della tracheostomia superiore e inferiore può essere difficile. In questi casi viene eseguita una tracheostomia media. Il livello di apertura della trachea dopo aver attraversato l'istmo della tiroide e la struttura strato per strato nell'area dell'operazione sono mostrati in Fig. 107, A, B.

1. Posizionare il paziente sulla schiena, mettere un cuscino sotto le sue spalle, la sua testa è inclinata all'indietro e giace diritta.

2. L'incisione della pelle e del tessuto sottocutaneo negli iperstenici con collo corto viene eseguita rigorosamente lungo la linea mediana dalla cartilagine cricoide fino al manubrio dello sterno (Fig. 107, C, D).

3. Usando una pinza emostatica e una garza, staccare i bordi della ferita (pelle con tessuto sottocutaneo) dalla prima fascia del collo (fascia colli superficialis) 1 -1,5 cm verso l'esterno dalla linea mediana e allargarli con uncini ( Fig. 107, D).

4. Nella parte superiore della ferita, la ferita viene tagliata con un bisturi lungo la linea mediana per 4-5 mm di fascia colli superficiale. Attraverso l'incisione sotto la fascia viene inserita una pinza emostatica, questa viene staccata dai tessuti sottostanti e tagliata con un bisturi lungo la linea mediana sopra le ganasce separate della pinza per tutta la lunghezza della ferita cutanea (Fig. 107, E). .

5. Ritraendo i bordi della fascia colli superficiali sezionata con uncini, espongono la cosiddetta linea bianca del collo (linea alba), formata dagli strati superficiali e profondi fusi della fascia propria del collo (lamina superficialis fasciae colli propriae et lamina profunda fasciae colli propriae) (G).

6. Nella parte superiore della ferita si seziona con un bisturi la foglia superficiale e profonda della fascia stessa del collo lungo la linea bianca per 4-5 mm (Fig. 107, H).

7. Attraverso l'incisione, un morsetto emostatico viene inserito nello spazio pretracheale e, scendendo verso il basso, il tessuto sottostante viene staccato dalla superficie interna della lamina profunda fasciae, colli propriae (terza fascia secondo V.N. Shevkunenko). Quindi la seconda e la terza fascia del collo vengono sezionate lungo la linea bianca sopra le ganasce separate della pinza per tutta la lunghezza della ferita cutanea.

8. Spostando lateralmente con uncini i muscoli lunghi del collo, situati davanti alla trachea (mm. sternohyoidei et sternothyreoidei), esporre la fascia endocervicale (Fig. 107, I).

9. Attraverso un'incisione nella parte superiore della ferita, una pinza emostatica viene inserita sotto la fascia endocervicale e viene tagliata sulle ganasce separate della pinza rigorosamente lungo la linea mediana per tutta la lunghezza della ferita cutanea (Fig. 107, K). In questo caso penetrano nello spazio pretracheale.

10. Sezionando la fibra, si allontana il plesso venoso situato davanti alla trachea, facendo attenzione a non danneggiare a. tireoidea ima. Produrre l'emostasi.

11. Esfoliando senza mezzi termini il tessuto con una pinza emostatica, l'istmo della tiroide viene isolato e staccato dalla parete anteriore della trachea. Il tessuto dell'istmo della ghiandola viene bloccato su entrambi i lati della trachea con morsetti e incrociato tra loro (figura 107, L).

12. L'emostasi viene effettuata suturando il tessuto dell'istmo della tiroide con materiale di sutura riassorbibile sotto i morsetti applicati (Fig. 107, M, H).

13. Quando si esegue un intervento chirurgico in anestesia locale, per alleviare il riflesso della tosse, 0,25-0,3 ml di una soluzione all'1-2% di dicaina vengono iniettati nel lume della laringe utilizzando una siringa per iniezione. La trachea viene perforata tra gli anelli cartilaginei attraverso il legamento anulare.

14. Utilizzando uncini, le metà separate della ghiandola tiroidea vengono spostate verso l'esterno dalla trachea e il legamento fibroso (legamento anulare) tra il III e il IV anello cartilagineo della trachea viene inciso lungo la linea mediana con l'estremità di un bisturi appuntito.

15. Attraverso il foro nel legamento anulare sotto il terzo anello cartilagineo della trachea, viene posizionato un uncino affilato a un dente. Tirando il gancio verso l'alto e anteriormente, la trachea viene rimossa e fissata in una posizione comoda per il chirurgo.

16. Utilizzando un bisturi, attraversare il legamento fibroso (legamento anulare) tra il 2o e il 3o anello cartilagineo della trachea fino a 1/3 della sua circonferenza in direzione orizzontale.

17. Facendo un passo di 6-7 mm dalla linea mediana a destra e a sinistra, il 3o e il 4o anello cartilagineo della trachea vengono incrociati verticalmente con un bisturi, formando così un lembo dal frammento anteriore di due anelli cartilaginei incrociati della trachea (Fig 107, O). Il lembo formato dalla parte anteriore della trachea viene rivolto verso il basso e fissato in questa posizione con due suture alla pelle o alla fascia superficiale del collo nella zona dei bordi della parte inferiore della ferita chirurgica (Fig. 107, P).

18. Attraverso la tracheostomia formata, un tubo endotracheale con cuffia gonfiabile viene inserito nella trachea per l'anestesia inalatoria o una cannula tracheostomica (Fig. 107, P).

19. I bordi della ferita chirurgica sopra e sotto il tubo endotracheale inserito (cannula tracheostomica) vengono uniti mediante suture.

20. Sulla ferita viene applicata una garza multistrato, coperta con tela cerata o pellicola di plastica per proteggere dall'espettorato espulso attraverso la tracheotomia. La benda insieme alla cannula tracheostomica viene fissata con nastri di garza (benda) attorno al collo (Fig. 107, C).

Anatomia chirurgica del mediastino. Il mediastino è un complesso di organi e tessuti topograficamente e anatomicamente correlati. Dietro c'è la colonna vertebrale, davanti c'è lo sterno, ai lati c'è la pleura mediastinica, in basso c'è il diaframma, in alto il mediastino passa nella zona del collo senza confini netti.

Per facilitare la determinazione di una particolare localizzazione, il mediastino viene diviso chirurgicamente in due sezioni: superiore e inferiore. Il mediastino superiore si divide in anteriore e posteriore, quello inferiore in anteriore, medio e posteriore.

Il confine tra il mediastino superiore e quello inferiore passa a livello della 4a vertebra toracica. Il confine tra la parte anteriore e quella posteriore del mediastino superiore è la trachea.

Nella parte anteriore sono presenti la ghiandola del timo, le grandi vene e l'arco aortico; nella parte posteriore sono presenti l'esofago, tronco di confine dei gangli simpatici e del dotto toracico.

Le parti anteriore e media del mediastino inferiore sono quasi completamente occupate dal cuore e dal pericardio, tessuto adiposo pericardico. Il terzo superiore del mediastino medio contiene le seguenti formazioni: la biforcazione della trachea con i linfonodi, il tronco principale e i rami dell'arteria polmonare, la parte ascendente e l'arco dell'aorta. Nel mediastino inferiore posteriore, accanto all'aorta discendente, sono presenti le stesse strutture della parte posteriore del mediastino superiore.

Classificazione

La mediastinite, così come le malattie infiammatorie di altre localizzazioni, sono:

acuto e cronico;
per origine: primaria e secondaria;
per eziologia: ferita, perforazione, postoperatoria;
per posizione: mediastino anteriore, posteriore;
per prevalenza: locale, sparso;
complicato e semplice.

I processi suppurativi acuti nel mediastino sono di grande importanza chirurgica.

Mediastinite acuta

Le mediastiniti acute, soprattutto quelle purulente, sono tra le forme più gravi di infezione chirurgica. L'infiammazione acuta del tessuto adiposo del mediastino è una complicanza grave e pericolosa di varie malattie purulente, principalmente degli organi del torace e del collo, interventi chirurgici, ferite e lesioni chiuse del torace.

La complessità della struttura anatomica del mediastino, che contiene un gran numero di organi vitali, vasi sanguigni e linfatici, linfonodi e tronchi nervosi, e l'abbondanza di spazi cellulari contribuiscono alla rapida diffusione del processo infettivo con una reazione generale pronunciata del corpo sullo sfondo di grave intossicazione endogena. Il movimento continuo degli organi mediastinici (contrazioni del cuore, pulsazione dei vasi sanguigni, peristalsi dell'esofago, mobilità della trachea quando si tossisce, si parla, ecc.) impedisce la creazione delle condizioni di riposo, così necessarie per il decorso favorevole dei processi infiammatori .

Eziologia e patogenesi

Cause di mediastinite acuta: lesioni aperte; lesione chiusa (suppurazione dell'ematoma); perforazione dell'esofago; complicazioni di operazioni sull'esofago, trachea, grandi bronchi, mediastinoscopia, pneumomediastinografia; diffusione dell'infezione da contatto; diffusione metastatica dell’infezione.

In base alla loro origine si distingue tra mediastinite primaria (traumatica) e secondaria. La mediastinite primaria si verifica con ferite e lesioni chiuse al mediastino e ai suoi organi, nonché dopo interventi chirurgici ed endoscopici su di essi.

La mediastinite primaria acuta con ferite del mediastino è rara. Ciò si spiega principalmente con il numero relativamente piccolo di vittime con lesioni mediastiniche aperte che riescono a essere trasportate in istituti medici. La maggior parte di loro muore rapidamente sul posto a causa delle gravi ferite combinate e della massiccia perdita di sangue. Pertanto, secondo l'esperienza della Grande Guerra Patriottica e dei recenti conflitti militari locali, la frequenza delle ferite al mediastino rispetto alle ferite penetranti al torace nei feriti in arrivo era solo dello 0,5% circa.

L'insorgenza e la gravità del processo infettivo nel mediastino sono solitamente associati al tipo di arma e proiettile che ferisce, alla natura della ferita (attraverso, cieca) e alla presenza o assenza di danni agli organi interni. La progressione dell'infezione chirurgica è facilitata da un alto livello di contaminazione batterica, virulenza della microflora, ematoma mediastinico formato a seguito di lesioni e necrosi traumatica del tessuto mediastinico. Di grande importanza nello sviluppo delle complicanze purulente è lo stato iniziale del corpo al momento della lesione e la diminuzione delle sue forze protettive in risposta alla perdita acuta di sangue e al grave shock traumatico.

La mediastinite purulenta può essere dovuta a ragioni di sviluppo: ferita, perforazione, postoperatoria.

La malattia si verifica più spesso a causa della penetrazione della microflora nel mediastino dal lume dell'esofago, della trachea o dei bronchi danneggiati. Cause delle perforazioni esofagee: bougienage dovuto a restringimenti cicatriziali; corpo estraneo; esofagoscopia (con esofagoscopia nello 0,25% dei casi - perforazione); infortuni; trauma toracico contusivo; agenti chimici, spesso alcalini; infiammazione dei linfonodi mediastinici; rottura spontanea; aneurisma aortico.

La causa dell'infezione può essere cieca, solitamente ferite da schegge, anche senza violare l'integrità degli organi cavi. I frammenti di metallo e i brandelli di indumenti introdotti nella ferita in questo modo spesso causano una significativa contaminazione microbica della ferita. I corpi estranei infetti, localizzati nel tessuto mediastinico lasso, possono causare necrosi con fusione dei tessuti circostanti e sviluppo di flemmoni o ascessi mediastinici. Il processo infiammatorio che si verifica con le ferite da arma da fuoco, a causa della gravità della lesione, è spesso diffuso e interessa tutti i tratti posteriori o anteriori del mediastino. A volte si sviluppa una mediastinite totale.

In tempo di pace, la mediastinite primaria può verificarsi con danni all'esofago e alla trachea (corpi strumentali e estranei), fratture aperte dello sterno, a seguito di suppurazione di ematomi nelle lesioni toraciche chiuse. Spesso la causa della mediastinite sono le complicazioni degli interventi chirurgici sugli organi mediastinici: fallimento delle suture o necrosi dell'innesto gastrico o intestinale durante la chirurgia plastica dell'esofago, fallimento delle suture della trachea e dei bronchi, suppurazione di una ferita postoperatoria o ematoma mediastinico, ecc.

La mediastinite secondaria si verifica 2-3 volte più spesso di quella primaria e può verificarsi quando l'infezione penetra nel mediastino per via di contatto, ematogena e linfogena. Possono essere complicazioni dell'infiammazione purulenta e putrefattiva del tessuto del collo, diverticoli e altre suppurazioni delle pareti dell'esofago, cancro disintegrante dell'esofago, osteomielite della struttura ossea del torace, processi infiammatori di cisti e linfonodi del il mediastino, la suppurazione dei polmoni e della pleura, talvolta gli ascessi e i flemmoni del mediastino possono essere diagnosticati come una manifestazione di setticopiemia in presenza di un focolaio settico primario in varie sedi.

Lo sviluppo della mediastinite acuta secondaria può essere causato da complicanze infettive delle ferite dei polmoni e della pleura con formazione di processi purulenti per contatto o metastasi. Un fattore che contribuisce in questi casi è l'accumulo di sangue nel mediastino a seguito di un trauma. Lesioni al collo con danni all'esofago, alla laringe o alla trachea spesso portano alla formazione di focolai infiammatori nel mediastino. A causa delle caratteristiche anatomiche di quest'area, le condizioni per lo sviluppo di un processo infettivo nel collo con il suo successivo passaggio al tessuto mediastinico sono estremamente favorevoli.

A volte la fonte della mediastinite rimane non identificata (la cosiddetta mediastinite criptogenetica).

A seconda della natura dell'infiammazione, si distinguono le forme sierose (non purulente), purulente, putrefattive, anaerobiche e cancrenose di mediastinite acuta. Un processo infiammatorio infettivo nel tessuto adiposo del mediastino può essere causato da vari microrganismi: molto spesso si tratta di streptococchi e stafilococchi, meno spesso - pneumococchi, E. coli, Proteus, ecc. Si trova spesso una combinazione di microflora purulenta e putrefattiva. La ricerca degli ultimi anni ha dimostrato l’importanza degli anaerobi non sporigeni nello sviluppo delle infezioni intratoraciche, inclusa la mediastinite.

La patogenesi degli ascessi e dei flemmoni del mediastino si basa sulle peculiarità dell'interazione tra macro e microrganismi. La contaminazione microbica del tessuto mediastinico (in particolare durante le resezioni polmonari estese, la resezione e la chirurgia plastica dell'esofago) non porta sempre allo sviluppo di processi suppurativi in esso. L'insorgenza di mediastinite purulenta è facilitata da una diminuzione delle capacità protettive e riparative del corpo a seguito di lesioni, interventi chirurgici, perdita di sangue, presenza di intossicazione purulenta, trauma e necrosi del tessuto mediastinico, accumulo di sangue in esso e la presenza di una fonte di infezione costante. Con la formazione di un ascesso nel mediastino, le caratteristiche patogenetiche della malattia sono dovute allo sviluppo della compressione degli organi del torace, nonché ai fenomeni di endotossicosi in rapido aumento.

Esistono forme limitate (ascessi) e diffuse (flemmone). Tra questi, la mediastinite è identificata anteriore (superiore - con la posizione delle lesioni sopra il livello del 3o spazio intercostale; inferiore - verso il basso dal 3o spazio intercostale e tutte le parti anteriori del mediastino), posteriore (superiore - con la posizione di la lesione sopra il livello della V vertebra toracica; inferiore - verso il basso dalla V vertebra toracica e tutte le parti posteriori del mediastino) e totale. La mediastinite acuta può avere forme di progressione fulminante, acuta e subacuta.

Clinica e diagnostica

Il riconoscimento precoce della mediastinite acuta primaria è piuttosto difficile. La rarità comparativa di questa complicanza nel trauma toracico e la mancanza di consapevolezza da parte dei medici al riguardo spesso determinano la diagnosi tardiva della malattia. Nei casi di processi infiammatori secondari, gli ascessi e il flemmone del mediastino sono mascherati dalla manifestazione di un processo purulento primario nei polmoni, nella pleura, nel tessuto del collo, ecc. Sfortunatamente, una diagnosi accurata nel corso della vita viene effettuata solo nel 20-30% dei pazienti. Tuttavia, il successo del trattamento di tali pazienti e vittime dipende principalmente dalla diagnosi tempestiva e dalla determinazione della localizzazione del focolaio infiammatorio al fine di selezionare un metodo di drenaggio adeguato.

La mediastinite acuta purulenta e putrefattiva si verifica senza sintomi chiaramente definiti sullo sfondo di una condizione generale estremamente difficile. La gravità della mediastinite acuta è spiegata dalla presenza nel mediastino di una serie di importanti formazioni: nervi simpatici e parasimpatici, vasi sanguigni e linfatici, la cui irritazione provoca ulteriori sintomi. A causa del danno a nervi importanti, la funzione degli organi da essi innervati viene interrotta: il sistema cardiovascolare, la respirazione e il tratto digestivo. Inoltre, la fibra mediastinica assorbe abbondantemente i prodotti di degradazione dei tessuti, il che contribuisce allo sviluppo di una grave intossicazione endogena. Ci sono anche sintomi di danno alla trachea e all'esofago, le cui pareti possono essere colpite dal processo infiammatorio. Questi organi, in particolare, possono essere compressi a causa del gonfiore infiammatorio.

La malattia di solito inizia in modo acuto, spesso con brividi, aumento significativo della temperatura corporea e dolore toracico. Se la mediastinite acuta si verifica sullo sfondo di un processo purulento già esistente di un'altra localizzazione, a volte può manifestarsi come un improvviso e brusco deterioramento delle condizioni generali del paziente, un aumento dei fenomeni di intossicazione purulenta.

I pazienti lamentano dolore toracico, crescente debolezza generale, malessere e sensazione di mancanza d'aria. Degna di nota è la loro ansia, talvolta con agitazione motoria, aumento della temperatura corporea fino a 39-40 C, brividi tremendi, sudorazione profusa, iperemia cutanea e mancanza di respiro. Dopo una giornata, l'immagine dell'eccitazione viene sostituita da una pronunciata depressione generale, in alcuni casi con confusione. I pazienti, di regola, cercano di assumere una posizione semi-seduta forzata con la testa inclinata verso il petto, riducendo così il dolore e facilitando la respirazione. Alcuni pazienti manifestano gonfiore della metà superiore del busto, del collo e del viso con dilatazione e tensione delle vene superficiali, cianosi della pelle. Grave intossicazione causata dal riassorbimento di tossine di varia origine, compressione di grandi vasi e tronchi nervosi porta a notevoli disturbi del sistema cardiovascolare. La tachicardia è sempre pronunciata con una frequenza cardiaca fino a 110-120 al minuto. Man mano che il processo purulento progredisce, appare l'aritmia. La pressione sanguigna diminuisce, la pressione venosa centrale aumenta. Durante l'auscultazione del cuore si notano ottusità dei toni, indebolimento del primo tono all'apice e del secondo tono all'aorta. Tra i sintomi locali, il più precoce e persistente è il dolore intenso al petto, aggravato dalla deglutizione e dal lancio della testa all'indietro (sintomo di Gercke). Nei pazienti con mediastinite anteriore, il dolore è solitamente localizzato dietro lo sterno, mentre nei pazienti con mediastinite posteriore, il dolore è solitamente localizzato nello spazio interscapolare o proiettato alla regione epigastrica. Premendo o picchiettando sullo sterno o sui processi spinosi delle vertebre con la corrispondente posizione degli ascessi aumenta notevolmente il dolore. La progressione del processo infiammatorio nel mediastino con gonfiore dei tessuti porta spesso alla compressione dei nervi vago e frenico, dei vasi sanguigni e, in presenza di ulcere limitate, dell'esofago e della trachea. Di conseguenza si verificano disfagia, soffocamento, tosse persistente, raucedine, aritmie e disfunzione del diaframma. Con la mediastinite che si sviluppa a seguito di lesioni alla trachea o all'esofago, così come con l'infezione anaerobica, appare l'enfisema sottocutaneo mediastinico della metà superiore del corpo e del collo. È particolarmente pronunciato e aumenta rapidamente quando la trachea e i bronchi principali sono danneggiati. L'enfisema è sempre un segnale molto allarmante, che indica una gravità significativa del processo. Nel sangue periferico vengono rilevati anemia e leucocitosi elevata con un brusco spostamento del numero dei leucociti a sinistra. Gli esami del sangue biochimici rivelano ipoproteinemia con diminuzione dell'albumina sierica, aumento dei livelli di globulina e diminuzione del rapporto albumina-globulina.

Oltre ai segni clinici generali e locali, l'esame radiografico è di grande importanza per riconoscere il processo infiammatorio. In questo caso si evidenzia l'espansione della parte corrispondente del mediastino; la penetrazione dell'aria porta alla comparsa di livelli orizzontali al confine con l'essudato liquido accumulato nel mediastino. Un segno convincente di danno alla parete dell'esofago, incompetenza dell'anastomosi esofagogastrica o esofageo-intestinale è il flusso di materiale di contrasto oltre i contorni degli organi durante un esame radiografico. A volte questi segni sono combinati con un quadro di pleurite unilaterale o bilaterale e, se il tratto respiratorio è danneggiato, pneumotorace.

Per chiarire la natura e l'entità del processo patologico nel mediastino, vengono utilizzati la tomografia computerizzata a raggi X e i metodi diagnostici ad ultrasuoni; se si sospetta un danno alla trachea e all'esofago o il fallimento delle loro suture dopo interventi chirurgici, viene utilizzata l'esofagoscopia o la broncoscopia.

Il quadro radiografico della mediatinite è caratterizzato da: espansione dell'ombra e del collo mediastinico, enfisema mediastinico, enfisema sottocutaneo, pneumotorace, idropneumotorace, livello di liquido nel mediastino, danno polmonare, fistole esofagee.

Trattamento

In caso di mediastinite purulenta acuta, il trattamento chirurgico precoce è necessario immediatamente dopo la diagnosi. Le uniche eccezioni possono essere i casi in cui la mediastinite si sviluppa gradualmente (ad esempio, con perforazioni puntuali dell'esofago, il suo sviluppo da linfonodi infetti), è nella fase di infiammazione sierosa, è di natura limitata e non è accompagnata dallo sviluppo di un grave condizione del paziente. In questi casi può essere utilizzata la terapia conservativa, previo monitoraggio dinamico del paziente in un ospedale chirurgico.

Il trattamento chirurgico è mirato innanzitutto ad eliminare la causa della mediastinite acuta, ad aprire il focolaio infiammatorio (mediastinotomia) e al suo adeguato drenaggio. Senza cure chirurgiche tempestive, la mediastinite purulenta acuta termina quasi sempre con la morte. L'assistenza chirurgica deve essere effettuata anche in gravi condizioni generali del paziente, dopo una preparazione intensiva preoperatoria a breve termine volta a correggere i disturbi dell'omeostasi ed eliminare i disturbi delle funzioni vitali.

Interventi per mediastinite anteriore

Per la mediastinite anteriore limitata che si è sviluppata a seguito di una lesione allo sterno e al tessuto mediastinico, a volte può essere utilizzato l'accesso transsternale all'ascesso mediastinico con sternotomia trasversale. Oltre al drenaggio completo dell'ascesso, le aree ossee interessate devono essere resecate. Sono stati proposti molti tipi di drenaggio transsternale del mediastino. Il loro principale svantaggio è il rischio di sviluppare osteomielite sternale, quindi vengono utilizzati esclusivamente per lesioni esistenti o osteomielite sternale al momento dell'intervento.

L'accesso parasternale extrapleurico proposto da Madelung con resezione di 2-3 cartilagini costali ha un certo significato pratico. Il livello e il lato del prossimo drenaggio vengono determinati utilizzando una radiografia semplice del torace e un'attenta puntura intercostale-retrosternale del mediastino anteriore.

Nei casi di mediastinite anteriore superiore, viene utilizzata la mediastinotomia cervicale. A questo scopo viene aperta un'incisione trasversale sopra il manubrio dello sterno e viene drenata la parte anteriore del mediastino superiore. Questo metodo può drenare adeguatamente le ulcere situate al di sopra del livello dell'arco aortico.

Per la mediastinite limitata anteriore inferiore, può essere utilizzata la mediastinotomia anteriore extraperitoneale. Mediante un'incisione a livello del processo xifoideo, eventualmente con la sua resezione, il diaframma viene isolato e spinto senza mezzi termini verso il basso. Entrano nello strato cellulare dietro lo sterno, aprono e svuotano l'ascesso, lavano la ferita e la drenano con tubi di silicone.

Il flemmone anteriore diffuso del mediastino viene drenato utilizzando una combinazione di approcci sopra e retrosternali.

Interventi per mediastinite posteriore

Per la mediastinite posteriore superiore, il metodo proposto da VI Razumovsky (1899) viene utilizzato per drenare il mediastino. La tecnica dell'operazione è la seguente. Il paziente è disteso sulla schiena con un cuscino posto sotto le spalle, la testa è girata a destra. Da un'incisione lungo il bordo anteriore del muscolo sternocleidomastoideo sinistro, la pelle, il tessuto sottocutaneo, la fascia superficiale e la seconda fascia del collo vengono sezionati a strati. Insieme al muscolo, il fascio neurovascolare viene retratto verso l'esterno. Utilizzando un dito, viene creato con cura un canale, che penetra in profondità e dietro l'esofago, verso il mediastino posteriore. L'ascesso viene aperto, la ferita viene lavata e drenata.

Per la mediastinite posteriore inferiore, la mediastinotomia transdiaframmatica viene eseguita secondo Savinykh-Rozanov. Con questo metodo, la cavità addominale viene aperta con un'incisione medio-alta. Il legamento triangolare del fegato viene sezionato e il suo lobo sinistro viene retratto verso il basso e verso destra, esponendo l'apertura esofagea del diaframma. La cavità addominale è limitata con garze. Viene eseguita una diaframmatomia sagittale. Utilizzando un dito separano la fibra e penetrano lungo l'esofago, raggiungendo la cavità dell'ascesso. Dopo aver rimosso il pus e introdotto il drenaggio, l'incisione del diaframma attorno ad esso viene accuratamente suturata per creare un sigillo attorno alla cavità purulenta. Lo spazio subfrenico è drenato.

Anche il metodo "classico" della mediastinotomia posteriore secondo I.I. Nasilov (1888) conserva fino ad oggi il suo significato, sebbene il metodo stesso sia piuttosto traumatico e la ferita postoperatoria sia troppo profonda e non sempre fornisca un drenaggio sufficiente. Durante l'operazione, il paziente giace a pancia in giù. Secondo la localizzazione dell'ascesso sulla superficie posteriore del torace, viene ritagliato un lembo rettangolare a forma di foglia, con la base rivolta lateralmente. Lo piegano verso l'esterno e separano i lunghi muscoli della schiena. 2-4 costole vengono resecate per via sottocutanea per una lunghezza di 5-7 cm, i restanti tessuti molli intercostali vengono sezionati e il sanguinamento dalle arterie e vene intercostali viene accuratamente interrotto. La pleura parietale viene sfogliata verso l'esterno, seguendo il tessuto parapleurico. Trovano un fuoco purulento, lo svuotano e lo lavano con una soluzione antisettica. Per accedere alle parti inferiori dell'esofago, I.I. Nasilov consiglia di praticare un'incisione a destra della colonna vertebrale.

In caso di mediastinite diffusa, che si è sviluppata a seguito di una lesione dell'esofago riconosciuta tardivamente, viene utilizzata la mediastiotomia transpleurica secondo V.D. Dobromyslov (1900). La tecnica dell'operazione è la seguente. Viene eseguita una toracotomia laterale nel 5°-6° spazio intercostale sul lato della lesione. Il polmone viene spostato anteriormente. Il sito sospetto di lesione all'esofago viene isolato con salviette e la pleura mediastinica viene ampiamente sezionata. Se è presente un difetto della ferita nell'esofago, viene suturato ermeticamente con la linea di sutura ricoperta da un lembo di pleura mediastinica. La cavità pleurica viene accuratamente lavata con una soluzione antisettica e drenata. Un tubo di drenaggio a doppio lume viene installato lungo l'esofago nel mediastino, che viene rimosso attraverso un'incisione separata alla parete toracica anteriore lungo la pendenza del diaframma. La ferita della toracotomia viene suturata.

Le difficoltà del trattamento chirurgico della mediastinite purulenta sono dovute alla difficoltà di creare le condizioni per un adeguato drenaggio. Negli ultimi decenni, il metodo di drenaggio ermetico del mediastino con lavaggio costante dell'ascesso con soluzioni antisettiche e aspirazione attiva del contenuto, proposto da N.N. Kanshin (1973), ha ricevuto grandi riconoscimenti. Il metodo di drenaggio consiste nell'utilizzare tubi di drenaggio in silicone a doppio lume inseriti attraverso un accesso extrapleurico, seguiti dall'aspirazione attiva del pus e contemporaneamente dal lavaggio della cavità con soluzioni antisettiche e soluzioni di enzimi proteolitici. Con una velocità di infusione media di 2-3 ml di antisettico al minuto, vengono consumati da 3 a 5 litri di soluzioni al giorno. È molto importante creare una sigillatura della cavità, che si ottiene utilizzando canali di drenaggio stretti. L'aspirazione si ottiene creando un vuoto costante di 50-100 cm di colonna d'acqua. Secondo lo stesso autore, l'uso di questo metodo di drenaggio ha permesso di ridurre di 3 volte la mortalità nella mediastinite purulenta acuta.

In caso di danno all'esofago e sviluppo di mediastinite diffusa (di solito in combinazione con pleurite purulenta), aderiamo a tattiche attive. Il tempo trascorso dall'infortunio non costituisce un argomento per rifiutare la toracotomia e il completo drenaggio del mediastino e della sutura esofagea. La nostra esperienza ha dimostrato che il ricovero tardivo (tempo trascorso dall'infortunio al ricovero in ospedale più di 6 ore) non è un fattore correlato che influenza la mortalità. Terapia preoperatoria intensiva a breve termine, toracotomia con ampia dissezione della pleura mediastinica, attenta igiene, sutura dell'esofago, somministrazione endovenosa intraoperatoria di 4 grammi di kefzol, drenaggio razionale del tessuto mediastinico con due tubi di silicone seguito da lavaggio 24 ore su 24 , offrono maggiori possibilità rispetto al drenaggio “cieco” dell'area danneggiata. La cavità pleurica viene drenata con un tubo di silicone separato. Se il terzo inferiore dell'esofago è danneggiato, per evitare il reflusso del contenuto gastrico, si consiglia di applicare una sutura a borsa di studio con catgut alla mucosa dell'esofago nella zona di passaggio di quest'ultima allo stomaco. Viene eseguita una sutura a borsa di silicone con un tubo nasogastrico in silicone con un diametro di 0,5 cm installato. Il vantaggio di questa tecnica è evidente nei seguenti aspetti: interruzione minima dell'afflusso di sangue all'esofago, fornitura di nutrimento attraverso un tubo nasogastrico, possibilità di ripristino indipendente della pervietà dell'esofago.

Considerando la gravità significativa della mediastinite purulenta nei periodi pre e postoperatorio, è necessario utilizzare tutti i mezzi di terapia conservativa intensiva. Un ruolo importante nel trattamento dei pazienti spetta alla massiccia terapia antibatterica generale, disintossicante e infusionale, alla nutrizione parenterale ed enterale (tubo). L'alimentazione dei pazienti attraverso un tubo con danno all'esofago inizia quando viene eliminata la congestione nello stomaco e viene ripristinata la motilità intestinale. In assenza di lesioni esofagee, la nutrizione enterale inizia il giorno successivo all'intervento. La combinazione di nutrizione enterale e parenterale nei pazienti con mediastinite acuta consente di soddisfare i bisogni energetici e plastici dell'organismo.

La mediastinite acuta rimane oggi una delle malattie più gravi e difficili da diagnosticare. La mortalità con esso continua a rimanere piuttosto elevata e raggiunge il 26-40%.

Mediastinite cronica

La mediastinite cronica può essere asettica e microbica. La mediastinite asettica comprende:

idiopatico;
postemorragico;
conicoso;
lipofagico;
reumatico;
adiposo sclerotico.

La mediastinite cronica microbica è divisa in aspecifica e specifica (sifilitica, tubercolare, micotica).

Mediastinite asettica. Comune a tutti i tipi di tali mediastiniti, oltre all'assenza di agenti microbici nei tessuti coinvolti nel processo infiammatorio, è la natura prevalentemente produttiva dell'infiammazione con lo sviluppo di una sclerosi più o meno pronunciata del tessuto mediastinico.

Mediastinite cronica idiopatica(fibrosi mediastinica, mediastinite fibrosa) ha il maggiore significato chirurgico. Le ragioni del suo verificarsi non sono del tutto chiare. È caratterizzata dalla progressiva crescita del tessuto connettivo denso lungo il tessuto mediastinico, con il graduale coinvolgimento dei vasi sanguigni, dei tronchi nervosi e degli organi mediastinici (ad eccezione del miocardio) nel processo cicatriziale. Sono colpite prevalentemente le parti anteriori del mediastino. Esistono forme generalizzate e localizzate. I segni generali di infiammazione nella mediastinite fibrosa idiopatica sono generalmente assenti; i principali segni clinici della malattia sono sintomi associati alla compressione degli organi mediastinici.

La prognosi per una forma generalizzata di mediastinite a rapida progressione è solitamente sfavorevole. Non è stata sviluppata alcuna terapia patogenetica. La radioterapia e l’uso di corticosteroidi hanno qualche effetto. Il trattamento chirurgico è di natura palliativa e viene utilizzato soprattutto per le forme localizzate e per ridurre la compressione degli organi o per eseguire interventi di chirurgia plastica (esofagoplastica, bypass della vena cava superiore, ecc.).

Mediastinite cronica postemorragica si verifica dopo una lesione al torace dovuta all'organizzazione di un ematoma infiltrante il tessuto mediastinico. Tuttavia, in questi casi, il processo cicatriziale non raggiunge la stessa estensione della mediastinite fibrosa idiopatica. La degenerazione cicatriziale di organi, vasi e tronchi nervosi del mediastino non si sviluppa, ma la sindrome da compressione è espressa a vari livelli.

Mediastinite cronica coniotica associato a danno secondario al sistema linfatico regionale e al tessuto mediastinico nella silicosi o antracosi dei polmoni. La cicatrizzazione delle fibre si sviluppa principalmente nelle aree interessate dei linfonodi. Clinicamente, la sindrome della vena cava superiore può manifestarsi come attacchi asmatici, raucedine e sindrome di Horner.

Mediastinite cronica lipofagica attualmente praticamente mai ritrovato. La sua comparsa è associata alla penetrazione nel mediastino di paraffina, utilizzata per la terapia del collasso extrapleurico per la tubercolosi polmonare.

Mediastinite cronica reumatica si verifica come conseguenza della pericardite reumatica. Il processo è di natura locale, di norma è interessato il tessuto pericardico. Il trattamento consiste nella terapia antireumatica e, se indicato, nella pericardiectomia.

Mediastinite cronica adiposa sclerotica associato all'eccessiva deposizione di tessuto adiposo nel mediastino, allo sviluppo di processi degenerativi e sclerotici in esso. Si verifica con l'obesità, nei casi più gravi può portare alla compressione della vena cava superiore e dei suoi rami.

Mediastinite cronica aspecifica. Esistono mediastiniti microbiche croniche non specifiche primarie e secondarie.

La mediastinite cronica primaria non specifica deriva dagli stessi motivi della mediastinite acuta, ma, aggirando lo stadio acuto dell'infiammazione purulenta, il processo diventa immediatamente cronico. Spesso si osserva una mediastinite cronica primaria con tumori e cisti del mediastino, in particolare linfoadenite purulenta infetta, delimitata da una densa capsula fibrosa. Una situazione simile può essere osservata con lesioni non passanti o puntuali dell'esofago, quando una potente capsula limitante del tessuto connettivo ha il tempo di svilupparsi e si forma un ascesso cronico, spesso comunicante con la cavità esofagea. Nel sito del danno, nella parete dell'esofago, si sviluppa un processo infiammatorio che può portare allo sviluppo di una stenosi cicatriziale dell'esofago.

La mediastinite cronica secondaria non specifica è solitamente il risultato di una mediastinite acuta che, per un motivo o per l'altro, ha preso un decorso cronico. Ciò può essere facilitato dalla presenza di una cavità purulenta residua, spesso con lo sviluppo di fistole esterne, lo sviluppo di condrite purulenta delle cartilagini costali, osteomielite dello sterno, corpi estranei rimasti dopo lesioni, ecc.

Un segno morfologico caratteristico della mediastinite microbica cronica non specifica è la presenza di un ascesso limitato da una capsula del tessuto connettivo, lo sviluppo di un processo cicatriziale reattivo più o meno pronunciato nel mediastino. In altri casi, l'infiammazione cronica e lo sviluppo del tessuto connettivo cicatriziale possono essere una conseguenza della linfangite, quando l'infezione si diffonde dagli organi adiacenti (esofagite dovuta a cardiospasmo, ustioni dell'esofago, ecc.).

Il quadro clinico della mediastinite cronica aspecifica è caratterizzato da febbricola prolungata con aumenti e diminuzioni periodici a livelli normali, debolezza, sudorazione e dolore toracico. A causa della compressione degli organi mediastinici e dello sviluppo di cambiamenti infiammatori in essi, possono verificarsi mancanza di respiro, tosse, disfagia e raucedine. I pazienti sono generalmente pallidi e hanno una cattiva alimentazione. Possono essere presenti fistole sulla parete toracica con secrezione purulenta. Quando si esamina il sangue periferico, si notano anemia, leucocitosi con un leggero spostamento della formula dei leucociti a sinistra, linfopenia e VES accelerata.

Il trattamento della mediastinite cronica aspecifica senza la presenza di un ascesso incistato nel mediastino consiste nell'eliminare la causa che sostiene il processo infiammatorio (cardiospasmo, esofagite da reflusso, stenosi esofagea, ecc.) e nella conduzione di una terapia antinfiammatoria antibatterica. In presenza di un ascesso mediastinico incistato, di condrite purulenta o di osteomielite sternale, è indicato il trattamento chirurgico. Consiste nell'apertura, igienizzazione e drenaggio della cavità purulenta, attraverso un accesso corrispondente alla sua ubicazione. Un ascesso limitato che presenta una capsula densa e non è collegato al lume dell'esofago o della trachea può essere asportato in blocco insieme alla capsula. In presenza di condrite o osteomielite, è indicata la resezione delle aree della cartilagine costale e dello sterno all'interno del tessuto sano.

Mediastinite cronica specifica

La mediastinite cronica specifica è più spesso associata all'infezione tubercolare. La mediastinite sifilitica, l'actinomicosi, l'istoplasmosi mediastinica, ecc. Sono estremamente rare.

La mediastinite tubercolare si sviluppa in connessione con un'infiammazione specifica nei linfonodi del mediastino, nonché con la pericardite di eziologia tubercolare. Il tessuto delle parti anteriore e media del mediastino è più spesso interessato. La parte posteriore e posteriore del mediastino superiore è colpita principalmente dalla tubercolosi spinale. Tipicamente, attorno ad un pacchetto di linfonodi contenenti micobatteri tubercolari e tessuto granulomatoso specifico, si verifica una periadenite aspecifica più o meno pronunciata, seguita dallo sviluppo di tessuto connettivo cicatriziale, che, a seconda della localizzazione, può causare compressione di vari organi e formazioni anatomiche di il mediastino. Lo sfondamento di masse caseose dal linfonodo interessato nel tessuto mediastinico è molto raro e, di regola, senza lo sviluppo di mediastinite purulenta.

Il quadro clinico della malattia è determinato principalmente dalla gravità e dal decorso del processo di tubercolosi. Lo sviluppo di alterazioni cicatriziali-sclerotiche nel tessuto del mediastino può causare la sindrome da compressione della vena cava superiore, dell'esofago, dei grandi tronchi nervosi con lo sviluppo di segni clinici corrispondenti.

Capitolo 8 Flemmone del tessuto mediastinico (mediastinite)

Quadro clinico della mediastinite

I motivi per sospettare la diffusione di un processo infettivo-infiammatorio nel mediastino in un paziente con flemmone del pavimento orale, spazi perifaringei e retromandibolari sono:

La comparsa di segni di processo infiammatorio nel collo, soprattutto lungo il fascio neurovascolare del collo;

Peggioramento delle condizioni generali del paziente, nonostante il buon drenaggio dei focolai purulenti nella zona della testa e del collo;

La comparsa di sintomi clinici caratteristici del processo purulento-infiammatorio di questa localizzazione.

Sintomi caratteristici della mediastinite

1. La comparsa di un infiltrato infiammatorio lungo il fascio neurovascolare principale nella parte inferiore del collo, nella regione sopraclavicolare, nella regione della cavità giugulare.

2. Posizione forzata del paziente: seduto con la testa chinata, sdraiato su un fianco con le gambe piegate allo stomaco.

3. Grave mancanza di respiro a riposo.

4. Retrazione dei tessuti della cavità giugulare durante l'inspirazione (sintomo di Ravich-Shcherba).

5. Dolore dietro lo sterno o in profondità nel petto - con un respiro profondo, tosse, deglutizione, gettando indietro la testa (sintomo di Gercke).

7. Dolore nella profondità del torace quando si percuote lo sterno, dondolando i talloni con gli arti inferiori raddrizzati.

Metodo di intervento per il drenaggio del mediastino anteriore in pazienti con flemmone del collo

1. Anestesia: anestesia endotracheale.

2. L'incisione cutanea viene praticata lungo il bordo anteriore di m. sternocleidomastoideo dal livello dell'osso ioide al punto di attacco di questo muscolo alla clavicola (Fig. 102, B, C).

Riso. 102. Le fasi principali dell'operazione di drenaggio del mediastino anteriore per mediastinite e flemmone nell'area del fascio neurovascolare del collo

6. Esfoliando la fibra del fascio neurovascolare con una pinza emostatica, penetrano al centro del focolaio purulento-infiammatorio ed evacuano il pus (Fig. 102, K).

Riso. 102. Continua

Samotesov P.A. Zalevskij A.A. Petukhova O.V.

Il razionale e la tecnica della mediastinotomia chiusa dal lato della cavità pleurica destra e il suo drenaggio attraverso un mini-accesso anteriore al 5° spazio intercostale mediante drenaggio tubolare attivo con aperture laterali in pazienti con flemmone del mediastino posteriore derivante dalla perforazione della parete dell’esofago toracico, caratterizzato da facilità di esecuzione, basso traumatismo ed elevata efficienza di drenaggio.

mediastinite purulenta posteriore

chirurgia

Il flemmone del mediastino posteriore è una grave infiammazione purulento-necrotica delle sue formazioni cellulari che si sviluppa rapidamente e coinvolge le cavità sierose adiacenti nel processo. La mortalità per mediastinite in Russia varia dal 32 al 98%; più lontano dai centri specializzati, maggiore è il tasso di mortalità.

La ragione di un tasso di mortalità così elevato non sta solo nella difficoltà della diagnosi, nella gravità della mediastinite, nelle cure chirurgiche tardive, ma anche nella complessità tecnica, nel trauma e nell'insufficiente efficienza del drenaggio attraverso l'accesso al mediastino posteriore, proposto più di 100 anni fa da I.I. Nasilov, V.I. Razumovsky, più di 80 anni fa A.G. Savinykh.

Scopo dello studio- ridurre il livello del trauma chirurgico nella fase di accesso chirurgico, aumentare l'efficacia della componente chirurgica del trattamento complesso dei pazienti con flemmone del mediastino posteriore e aumentare il loro tasso di sopravvivenza.

Problema di ricerca- ricerca di nuove modalità di drenaggio del mediastino posteriore, associate a traumi chirurgici minimi e alla direzione del canale, corrispondenti alle leggi dell'idrodinamica e ai principi dell'asepsi chirurgica, garantendo il completo deflusso passivo del pus dal mediastino e la possibilità di evacuazione attiva simultanea dell'essudato dalla cavità pleurica.

Materiali e metodi

Utilizzando 11 cadaveri di adulti, sono stati sviluppati un mini-accesso anteriore alla cavità pleurica destra nel 5o spazio intercostale e un metodo di mediastinotomia sopradiaframmatica posteriore chiusa dal suo lato, seguito da drenaggio attivo con drenaggio tubolare con aperture laterali.

Motivazione del metodo

La pleurite purulenta può esistere per settimane e persino mesi con sintomi pronunciati di intossicazione del corpo, tuttavia, la batteriemia, di regola, non si verifica, perché la pleura è ricoperta di endotelio, che ha la capacità di resistere alla penetrazione dei batteri oltre i suoi confini. In quasi il 100% dei pazienti con mediastinite purulenta posteriore, insorta dopo la perforazione della parete dell'esofago toracico, l'essudato infiammatorio viene rilevato nella cavità pleurica destra entro un giorno.

La parte lombare del diaframma diventa il fondo del flemmone del mediastino posteriore. L'essudato purulento e il gas che si accumulano rapidamente esfoliano la pleura mediastinica e costale, penetrano nel tessuto para-aortico, parabronchiale, retropleurico, intercostale e nella cavità pleurica. Le pareti dei vasi mediastinici che si trovano in un ambiente purulento non hanno un rivestimento endoteliale barriera in grado di resistere alla penetrazione di corpi microbici nel sangue e nella linfa e allo sviluppo della sepsi batterica. Per fermare l'espansione del pus, è molto importante svuotare rapidamente e completamente la cavità del flemmone secondo le leggi dell'idrodinamica e con un trauma chirurgico minimo.

Tecnica operativa

La posizione del paziente è sulla schiena. Anestesia endotracheale con respirazione controllata.

Facendo un passo di 2 cm verso l'esterno dal bordo destro dello sterno fino alla linea di intersezione con il bordo interno del muscolo retto dell'addome destro, viene praticata un'incisione lineare del tessuto strato per strato sopra la quinta internervatura e la pleura parietale viene sezionata ( Fig. 1).

Riso. 1. Schema della linea di incisione cutanea all'inizio del miniaccesso alla cavità pleurica destra
e al mediastino posteriore su un lato

Una spessa garza su una pinza viene inserita tra il bordo del polmone e il diaframma. Lungo il seno frenico mediastinico della pleura, si sposta all'indietro, sentendo i battiti cardiaci attraverso la pinza (in un caso clinico). I battiti cardiaci cessano di essere avvertiti quando il tupfer raggiunge dietro di esso la zona della pleura mediastinica. Dopo aver premuto il tupper sulla pleura mediastinica, ruotare la pinza in senso antiorario di 360 gradi, strappando così dal diaframma una sezione della pleura larga fino a 3 cm. Il foro risultante è una porta sufficiente per il deflusso passivo dell'intera massa di tessuto mediastinico sequestrato e di essudato purulento nella cavità pleurica destra quando il paziente si trova in una posizione fisiologica media. La cavità pleurica viene liberata dalle masse purulente con un'aspirazione elettrica e lavata con una soluzione antisettica. Lungo il seno mediastinico-frenico della pleura è installato un tubo di drenaggio con fori laterali e diametro interno di 10 mm con estremità al foro nella pleura (Fig. 2).

Riso. 2. Diagramma che mostra le direzioni di deflusso dell'essudato purulento dal mediastino posteriore e dalla cavità pleurica

1) pleura parietale; 2) mediastinico
pleura; 3) cuore; 4) tubo di drenaggio

La ferita viene suturata al drenaggio, il drenaggio viene fissato con una sutura alla pelle e collegato al sistema di aspirazione tramite una valvola subacquea.

Vantaggi del metodo

1. Semplicità tecnica e accessibilità per i chirurghi negli ospedali distrettuali, capacità di fornire cure chirurgiche urgenti ai pazienti con mediastinite purulenta posteriore negli ospedali distrettuali.

2. La posizione fisiologica media del paziente durante il trattamento garantisce un costante deflusso passivo di pus dal mediastino nella cavità pleurica secondo la legge dell'idrodinamica.

3. Un tubo di drenaggio installato nella cavità pleurica con l'estremità rivolta verso l'apertura della pleura evacua attivamente il pus che scorre dal mediastino, impedendone la diffusione.

4. L'essudato della cavità pleurica si sposta dalla periferia al mediastino e accelera la localizzazione e l'igiene dei focolai purulenti della cavità pleurica e del mediastino.

5. L'esofago rimane avvolto nella pleura mediastinica, che aiuta a liberarlo da masse necrotiche, coaguli di fibrina e pus.

6. Il muco dalla perforazione dell'esofago drena direttamente al diaframma e nella cavità pleurica fino al drenaggio, esclusa la formazione di cilindri di fibrina e la loro successiva organizzazione con coinvolgimento delle vene polmonari.

7. Non è presente un tubo di drenaggio nel mediastino, il che può causare ulcere da decubito e sanguinamento fatale.

8. Il paziente non soffre di drenaggio.

9. Non è difficile ripristinare il drenaggio del cavo pleurico se è occluso dalla fibrina.

Il metodo è stato utilizzato in 3 pazienti affetti da flemmone del mediastino posteriore causato da perforazione meccanica dell'esofago toracico. In tutti e 3 i casi, secondo le condizioni dei pazienti, la prognosi non era ottimistica, perché tutti sono stati ricoverati in clinica dopo più di 24 ore dal momento della perforazione esofagea, ma tutti e tre sono guariti. Sullo sfondo della terapia intensiva, la dinamica positiva della loro condizione è stata evidente fin dal primo giorno. Il processo purulento nel mediastino posteriore e nella cavità pleurica è stato interrotto entro 7 giorni. La fistola esofagea si è chiusa dopo 7, 11 e 13 anatre. Il drenaggio è stato rimosso rispettivamente 13, 17 e 20 giorni dopo la sua installazione. Il tubo gastrostomico è stato rimosso 15, 20 e 25 giorni dopo la rimozione del drenaggio dalla cavità pleurica.

conclusioni

1. Il metodo della mediastinotomia posteriore chiusa attraverso un mini-accesso dalla cavità pleurica destra è associato a un trauma chirurgico minimo e garantisce un efficace deflusso passivo del pus dal mediastino nella cavità pleurica destra nella posizione fisiologica media del paziente.

2. Il drenaggio attivo chiuso della cavità pleurica destra con drenaggio tubolare attraverso un mini-accesso anteriore al 5o spazio intercostale è un metodo tecnicamente semplice, accessibile ai chirurghi degli ospedali distrettuali, la cui conoscenza può avvicinare e accelerare le cure chirurgiche d'urgenza per i pazienti con perforazione dell'esofago toracico e mediastinite purulenta posteriore e aumentare la loro sopravvivenza.

BIBLIOGRAFIA

Abakumov M.M., Pogodina A.N. Chirurgia esofagea d'urgenza. //Chirurgia. - 1992. - N. 4. - P. 3-7.
Shipulin P.P., Martinyuk, Baidan VI, Prohoda S.A. Trattamento della mediastinite purulenta acuta. //Chirurgia. - 2001. N. 6. - P.58-61.
Burnett CM, Rossemurgy A.S., Pfeiffer E.A. Vita - Minacciosa mediastinite posteriore acuta dovuta a perforazione esofagea. //Ann Thorac Surg - 1990. N. 49. T. 6. - R. 979 - 983.
Guillo CH, Witkins FW Riparazione esofagea dopo diagnosi tardiva nella perforazione intratoracica. //Ann Thorac Surg. - 1975. - N. 20. R. 387 - 399.
Salo J.A., Isolauri J.O., Heikkila L.J. et al. Gestione della perforazione esofagea ritardata con sepsi mediastinica. //J.ThoracCardiovasc Surg 1993. - N. 106. T. 6. - R. 1088 - 1091.

Collegamento bibliografico

Samotesov P.A., Zalevskij A.A., Petukhova O.V. METODO DI DRENAGGIO CHIUSO DEL FLEGMON POSTERIORE MEDISTINALE E DELLA PLEURITE DEL LATO DESTRO // Progressi nelle scienze naturali moderne. – 2010. – N. 1. – P. 20-22;
URL: http://natural-sciences.ru/ru/article/view?id=7563 (data di accesso: 18/07/2019). Portiamo alla vostra attenzione le riviste pubblicate dalla casa editrice "Accademia delle Scienze Naturali"

Il flemmone è un'infiammazione purulenta diffusa del grasso sottocutaneo o degli spazi cellulari. Con il flemmone, il processo purulento non si limita a un'area, ma si diffonde in tutti gli spazi cellulari. Questo è un grave processo purulento, la cui progressione può portare a.

Sommario:

Cause

La cellulite si sviluppa quando la microflora patogena penetra nella cellulosa. Gli agenti causali sono spesso Enterobacteriaceae ed Escherichia coli.

Innanzitutto si verifica un'infiltrazione sierosa del tessuto, quindi l'essudato diventa purulento. Appaiono focolai di necrosi che si fondono tra loro, formando così ampie aree di necrosi tissutale. Queste aree sono soggette anche a infiltrazioni purulente. Il processo purulento-necrotico si diffonde ai tessuti e agli organi adiacenti. I cambiamenti nei tessuti dipendono dall'agente patogeno. Pertanto, l'infezione anaerobica comporta la necrosi dei tessuti con la comparsa di bolle di gas e gli agenti patogeni del cocco provocano la fusione purulenta dei tessuti.

I microrganismi invadono il tessuto adiposo attraverso il contatto o per via ematogena. Tra le cause più comuni di flemmone ci sono:

Lesioni dei tessuti molli;
Malattie purulente (, carbonchi,);
Violazione degli antisettici durante le procedure mediche (iniezioni, forature).

Tutti i flemmoni si dividono in superficiali (quando è interessato il tessuto sottocutaneo fino alla fascia) e profondi (quando sono interessati gli spazi cellulari profondi). Questi ultimi di solito hanno nomi separati. Pertanto, l'infiammazione del tessuto peri-rettale viene solitamente chiamata, mentre l'infiammazione del tessuto peri-renale viene chiamata paranefrite.

A seconda della posizione, si differenziano i seguenti tipi di flemmone:

Sottocutaneo;
sottomucosa;
sottofasciale;
Intermuscolare;
Retroperitoneale.

Con localizzazione superficiale (sottocutanea) del flemmone, si verificano forti dolori, arrossamento della pelle senza confini chiari e un aumento locale della temperatura. C'è un gonfiore sulla pelle, che poi si ammorbidisce leggermente al centro. Appare un sintomo di fluttuazione.

Con il flemmone profondo, si palpa un infiltrato doloroso e denso senza confini nettamente definiti. Regionale. Con il flemmone profondo, i sintomi di intossicazione generale sono sempre molto pronunciati. I pazienti lamentano debolezza e febbre. C'è anche un aumento della frequenza cardiaca, un calo della pressione sanguigna, mancanza di respiro.

Cellulite profonda del collo

I focolai primari, che poi diventano la fonte del flemmone del collo, sono pustole nel cuoio capelluto e sul viso, nonché processi infiammatori nella bocca (denti), nel tratto respiratorio superiore, nell'esofago, osteomielite delle vertebre cervicali, penetranti ferite del collo.

Le caratteristiche dell'aspetto del flemmone nella zona del collo sono dovute ai seguenti fattori:

La presenza di una rete altamente sviluppata di vasi linfatici;
Caratteristiche della struttura della fascia cervicale, tra le quali vi sono spazi delimitati pieni di fibre sciolte.

Con il flemmone del collo si forma un gonfiore della pelle nell'area dei muscoli sternocleidomastoidei, della mascella inferiore e del mento. Il gonfiore è inizialmente denso, a volte grumoso.

Con il flemmone sottomandibolare superficiale nella zona del mento, la pelle diventa rossa, si osservano gonfiore e dolore. E con il flemmone profondo, si verifica un gonfiore molto pronunciato nell'area del pavimento della bocca e della mascella inferiore. I pazienti notano un dolore acuto, che si intensifica durante la masticazione.

Con lo stiramento del flemmone lungo il fascio neurovascolare cervicale, a causa del forte dolore, i pazienti evitano qualsiasi movimento della testa e quindi la tengono girata e leggermente inclinata verso il lato dolente.

Questo è un processo purulento nel tessuto mediastinico. Fondamentalmente, la mediastinite è una complicazione della perforazione della trachea e dell'esofago, processi purulenti nella faringe e nella bocca, nei polmoni, flemmone del collo, ematoma del mediastino, osteomielite dello sterno e della colonna vertebrale toracica.

La mediastinite purulenta di solito si sviluppa rapidamente, accompagnata da un aumento della temperatura e da dolore dietro lo sterno, che si diffonde alla schiena, al collo e alla regione epigastrica. Il gonfiore appare nella zona del collo e del torace. I pazienti, cercando di alleviare il dolore, assumono una posizione seduta e cercano di mantenere la testa inclinata in avanti.

Inoltre, si osservano aumento della frequenza cardiaca, diminuzione della pressione sanguigna, dolore durante la deglutizione e la respirazione e dilatazione delle vene del collo.

Questa è un'infiammazione purulenta che si diffonde attraverso gli spazi intermuscolari e perivascolari. La causa dell'infiammazione purulenta delle estremità può essere qualsiasi danno alla pelle (ferite, morsi), nonché malattie come l'osteomielite, l'artrite purulenta, il panaritium.

La malattia è caratterizzata da dolore diffuso agli arti, aumento della temperatura corporea e grave debolezza. L’esordio della malattia è acuto e rapido. Si verifica gonfiore dei tessuti, ingrossamento dei linfonodi regionali e aumento delle dimensioni dell'arto.

Quando il flemmone è localizzato superficialmente (ad esempio nel triangolo femorale), si osservano iperemia e gonfiore della pelle, sintomo di fluttuazione.

Questo è un processo purulento acuto nel tessuto retroperitoneale delle regioni lombare e iliaca, che si verifica a seguito di appendicite acuta, osteomielite delle ossa pelviche, colonna vertebrale, processi infiammatori nei reni e perforazioni intestinali. A seconda della posizione del processo purulento nel tessuto retroperitoneale, si distinguono:

Paranefrite;
Paracolite;
Flemmone della fossa iliaca.

Nel periodo iniziale della malattia, i segni clinici non sono chiaramente espressi. Innanzitutto, i sintomi aspecifici dell’infiammazione si manifestano sotto forma di febbre, debolezza e mal di testa. I sintomi locali sotto forma di dolore e gonfiore dei tessuti compaiono un po' più tardi. La localizzazione del dolore corrisponde alla posizione del processo purulento. Spesso il medico è in grado di palpare l'infiltrato infiammatorio attraverso la parete addominale anteriore. A causa del dolore una persona ha difficoltà a muoversi, quindi per alleviare il disturbo tende a piegarsi in avanti con un'inclinazione verso la parte dolorante.

Con il flemmone dello spazio retroperitoneale si forma una contrattura della coscia: la coscia assume una posizione di flessione con rotazione verso l'interno e leggera adduzione. Il sintomo dello psoas si verifica a causa di una contrazione riflessa del muscolo ileopsoas. Cercare di raddrizzare l'arto aumenta il dolore.

Paraproctite

Ti consigliamo di leggere:

Questa è un'infiammazione purulenta del tessuto che circonda il retto. Gli agenti causali della malattia sono spesso Escherichia coli, stafilococchi, che entrano nello spazio peri-rettale attraverso fessure nel processo posteriore, da emorroidi infiammate.

Si distinguono le seguenti forme di paraproctite:

Sottocutaneo;
Ishiorettale;
sottomucosa;
Pelviorettale;
Retrorettale.

Paraproctite sottocutanea situato nella zona anale. Una persona è infastidita da un forte dolore in quest'area, che si intensifica durante i movimenti intestinali. Il gonfiore e l'iperemia della pelle saranno chiaramente visibili. Si registra anche un aumento della temperatura.

Paraproctite sottomucosa si trova nello strato sottomucoso del retto ed è meno doloroso.

Paraproctite isiorettale procede in modo più severo. Il processo purulento coinvolge il tessuto delle cavità ischiorettali e della pelvi. I pazienti avvertono un dolore lancinante nel retto. È interessante notare che il gonfiore e l'iperemia della pelle si verificano nelle fasi successive della malattia.

Paraproctite pelviorettale avviene sopra il pavimento pelvico. Nei primi giorni di malattia, una persona è disturbata da sintomi generali: debolezza, febbre. Successivamente compaiono dolore nel perineo e nel basso addome, minzione frequente, ritenzione di feci e tenesmo.

Paraproctite retrorettale differisce dal pelviorettale solo in quanto prima il fuoco purulento è localizzato nel tessuto dietro il retto e solo allora può scendere nel tessuto ischiorettale.

Il verificarsi del flemmone post-iniezione è causato da una violazione della tecnica di somministrazione dei farmaci e delle regole degli antisettici durante le manipolazioni. Anche le proprietà del farmaco stesso giocano un ruolo. Pertanto, le soluzioni ipertoniche e oleose di farmaci (cordiamina, vitamine, analgin, solfato di magnesio) spesso provocano la formazione di complicanze purulente post-iniezione.

Nota:i farmaci non devono essere somministrati nel tessuto sottocutaneo, ma nel tessuto muscolare. Ciò eviterà complicazioni purulente post-iniezione.

La comparsa del flemmone è causata anche dalla presenza di malattie croniche, dall'eccessiva contaminazione della pelle con microrganismi, ecc. Pertanto, nelle persone obese, il tessuto adiposo sottocutaneo è altamente sviluppato e quando il medicinale viene somministrato con aghi corti, semplicemente non raggiunge la sua destinazione finale: il muscolo gluteo. Pertanto, quando si eseguono iniezioni in tali situazioni, il medicinale non entra nel muscolo, ma nel tessuto sottocutaneo.

La malattia spesso si manifesta all'improvviso con la comparsa di gonfiore, arrossamento e dolore nel sito di iniezione. I pazienti manifestano febbre e linfoadenite.

Importante! Il trattamento dei pazienti con flemmone viene sempre effettuato in ospedale. Nelle fasi iniziali della malattia è consentita la terapia conservativa, la cui base è la somministrazione intramuscolare. È consentito l'uso di procedure fisioterapeutiche.

Con il flemmone progressivo, il trattamento chirurgico deve essere eseguito il prima possibile. L'operazione viene eseguita in anestesia generale. Il chirurgo apre il flemmone sezionando la pelle e il tessuto sottocutaneo per tutta la sua lunghezza.

Dopo la dissezione del tessuto, il pus viene evacuato. Quindi il chirurgo ispeziona la cavità purulenta ed asporta il tessuto necrotico. Per un migliore drenaggio, vengono eseguite ulteriori incisioni: contro-aperture.

Dopo le procedure chirurgiche, la ferita viene trattata con acqua ossigenata al 3%, quindi tamponata con garza imbevuta di antisettico.

Nel periodo postoperatorio vengono regolarmente eseguite medicazioni delle ferite e vengono prescritti antibiotici.

Se non si osserva alcun miglioramento dopo l'intervento chirurgico, si deve sospettare una complicazione: progressione del flemmone, erisipela, sepsi.

Grigorova Valeria, osservatore medico