Cosa c'è nel retto. Retto: struttura e patologie tipiche. Terapia per la malattia di Crohn

Il retto è l'organo “dritto” nei mammiferi inferiori – da qui il suo nome latino. Tuttavia, negli esseri umani, curva adiacente alla cavità sacrale, iniziando dal promontorio del sacro e terminando sotto il coccige. Il rapporto del retto con il canale anale è di fondamentale importanza, poiché il lavoro dell'apparato sfintere, che controlla l'evacuazione delle feci, è assicurato da nervi situati nella zona pericolosa, che possono essere danneggiati durante interventi chirurgici nelle profondità del canale anale. il bacino. Il retto si trova in profondità nella pelvi, è in stretto contatto con molti organi vitali e quindi le operazioni su di esso sono estremamente difficili. Difficoltà particolarmente grandi sorgono quando è necessario ripristinare la continuità intestinale, poiché l'intervento avviene in uno spazio limitato.

Il retto si estende dal colon sigmoideo all'ano e ha una lunghezza di 12-16 cm e si divide in due sezioni principali: pelvica e perineale. Il primo si trova sopra il diaframma pelvico, il secondo sotto. Nella regione pelvica c'è un'ampolla e sopra di essa una piccola area: la parte sopramullare. La sezione perineale del retto è anche chiamata canale anale.

La parte sopramullare dell'intestino è ricoperta su tutti i lati dal peritoneo. Successivamente, l'intestino inizia a perdere la copertura peritoneale, prima dalla parte posteriore, ricoprendosi di peritoneo solo davanti e lateralmente, e anche più in basso, a livello della 4a vertebra sacrale (e in parte della 5a), il peritoneo copre solo la superficie anteriore dell'intestino e passa alla superficie posteriore negli uomini Vescica. La parte inferiore dell'ampolla rettale si trova sotto il peritoneo.

La mucosa del retto presenta pieghe longitudinali, spesso chiamate colonne morganiane. Tra di loro ci sono i seni anali (Morgani), delimitati inferiormente dalle valvole anali semilunari. Nelle sue diverse parti si trovano pieghe trasversali della mucosa, che non scompaiono quando il retto viene riempito. Uno di essi corrisponde alla posizione n. sfintere terzo e si trova al confine tra la parte ampollare e quella sopramullare dell'intestino. La mucosa intestinale forma delle pieghe: più vicino all'ano - longitudinale e più in alto - trasversale. Nella parte ampollare c'è una piega sulla parete destra, due su quella sinistra. Al confine delle parti ampollare e anale del retto, corrispondente alla posizione dello sfintere interno, si trova una piega ben definita, soprattutto sulla parete posteriore dell'intestino - valvola Houstoni. Quando l'intestino si riempie, queste pieghe possono raddrizzarsi e aumentare il suo volume.

A una distanza di 3-4 cm dall'ano, le fibre muscolari circolari, ispessendosi, formano lo sfintere interno, e ad una distanza di circa 10 cm dall'ano c'è un altro ispessimento delle fibre muscolari circolari, noto come muscolo di Hepner ( m.sfintere terzo). Lo sfintere esterno del retto si trova nella circonferenza dell'ano ed è costituito da fibre muscolari striate (Fig. 193).

L'apporto di sangue al retto viene effettuato da 5 arterie: una spaiata – a. rettali superiori (ramo terminale dell'arteria mesenterica inferiore) e due pari – a. rectales media (ramo di a. iliaca interna) e a. rectalis inferiore (ramo di a. pudenda interna) (Fig. 194).

Le vene del retto (Fig. 195) appartengono ai sistemi della vena cava inferiore e delle vene portali e formano un plesso, che si trova in diversi strati della parete intestinale. Esistono plessi emorroidali esterni ed interni. Il plesso esterno si trova sotto la pelle dell'ano, nella circonferenza e sulla superficie dello sfintere esterno del retto. Il plesso sottomucoso, il più sviluppato, è situato nella sottomucosa; può essere diviso in tre sezioni: superiore, centrale, inferiore. Nella sezione finale del retto, le vene del plesso sottomucoso hanno una speciale struttura cavernosa. Il plesso sottofasciale si trova tra lo strato muscolare longitudinale e la fascia rettale. Nella zona del retto tra le pieghe longitudinali e l'ano - zona hemmoroidalis (anello venoso) - il plesso sottomucoso è costituito da grovigli di vene che penetrano tra i fasci circolari. Il deflusso del sangue venoso dal retto avviene attraverso le vene rettali, di cui quella superiore è l'inizio della vena mesenterica inferiore e appartiene al sistema della vena porta, e quella media e inferiore appartengono al sistema della vena cava inferiore : quelle centrali confluiscono nelle vene iliache interne, quelle inferiori nelle vene pudende interne (Fig. 195).

Riso. 193. Anatomia del retto. 1 – piega trasversale media (valvola Houstoni); 2 – piega trasversale superiore (valvola Houstoni); 3 – muscolo che solleva l'ano (m. levator ani); 4 – piega trasversale inferiore (valvola Houstoni); 5 – colonne anali (anali) (Morgani); 6 – linea frastagliata; 7 – plesso emorroidario interno; 8 – ghiandola anale; 9 – sfintere anale interno; 10 – plesso emorroidario esterno; 11 – cripte anali; 12 – sfintere anale esterno

Riso. 194. Afflusso di sangue al retto. 1 – arteria mesenterica inferiore; 2 – arterie sigma; 3 – mesentere del colon sigmoideo; 4 – arteria rettale superiore; 5 – arteria rettale superiore (ramificata); 6 – arteria pudenda interna; 7 – arteria rettale inferiore; 8 – arteria iliaca interna; 9 – arteria otturatoria; 10 – arteria sacrale mediana; 11 – arteria cistica superiore; 12 – arteria cistica inferiore; 13 – arteria rettale media; 14 – arteria rettale superiore

Riso. 195. Vene del retto. 1 – vena cava inferiore; 2 – vene iliache comuni; 3 – vena sacrale mediana; 4 – vena mesenterica inferiore; 5 – vene sigma; 6 – vena rettale superiore; 7 – vena iliaca esterna; 8 – vena iliaca interna; 9 – vena otturatoria; 10 – vene cistiche (superiori) e uterine; 11 – vena rettale media; 12 – vena pudenda interna; 13 – anastomosi portocavali; 14 – vene cistiche inferiori; 15 – vena pudenda interna; 16 – vena rettale inferiore; 17 – plesso venoso del retto; 18 – plesso emorroidario esterno; 19 – plesso emorroidario interno

L'innervazione del retto è effettuata da fibre simpatiche, parasimpatiche e sensoriali. I vasi linfatici accompagnano i vasi arteriosi. Il drenaggio linfatico viene effettuato dalle sezioni superiori e medie del retto ai linfonodi mesenterici inferiori e dalla sezione inferiore ai linfonodi mesenterici inferiori e/o iliaci e periaortici. Al di sotto della linea dentata avviene il drenaggio linfatico nei linfonodi iliaci.

Per il successo degli interventi chirurgici nella pelvi, la conoscenza dell'anatomia dettagliata del mesoretto e dei suoi contenuti negli adulti gioca un ruolo fondamentale.

Mesoretto (insieme di tessuti situati tra la parete del retto e la sua fascia viscerale) non è descritto come una struttura identificabile nella maggior parte dei lavori sull'anatomia umana, sebbene sia menzionato da molti embriologi.

Il mesoretto deriva dal mesentere dorsale, un mesentere viscerale generale che circonda il retto, ed è coperto da uno strato di fascia viscerale, che fornisce uno strato relativamente esangue, il cosiddetto “piano sacro” menzionato da Heald. L’obiettivo dell’intervento chirurgico è ottenere l’accesso rimanendo all’interno di questo strato fasciale. Posteriormente questo strato passa tra la fascia viscerale che circonda il mesoretto e la fascia presacrale parietale (Fig. 196). L'ultimo strato viene solitamente definito fascia di Waldeyer. Inferiormente, a livello S4, questi strati fasciali (mesorettale e Waldeyer) si uniscono nel legamento rettosacrale, che deve essere diviso durante la mobilizzazione del retto.

Recentemente è apparsa una comprensione più accurata del retto, del mesoretto, della loro innervazione e vascolarizzazione e delle strutture circostanti. Nuovi sviluppi nelle tecniche di imaging come l’ecografia endorettale (ERUS) e la risonanza magnetica (MRI) faranno senza dubbio luce sull’anatomia “normale” di queste strutture.

Riso. 196. Mesoretto. 1 – mesoretto; 2 – linfonodi; 3 – fascia viscerale; 4 – lume del retto. T – tumore che cresce nel mesoretto

Cosa sono le emorroidi

Le emorroidi sono un ingrossamento patologico dei plessi vascolari cavernosi con formazione di emorroidi, il loro prolasso dal canale anale con sanguinamento periodico e frequente infiammazione. Secondo diversi autori questa malattia colpisce fino al 10-15% della popolazione adulta. La quota di emorroidi nella struttura delle malattie coloproctologiche è del 35-40%. Dal 10 al 60% dei pazienti affetti da questa malattia cercano aiuto medico. Molti pazienti si automedicano per molto tempo e cercano aiuto solo quando si sviluppano varie complicazioni che non possono affrontare da soli.

Tradotta dal greco, la parola “emorroidi” significa sanguinamento ed è il sintomo principale di questa malattia. Le emorroidi sono una delle malattie umane più antiche. Già nel 2mila anni a.C., in Egitto, le emorroidi erano conosciute e isolate come una malattia separata. I medici dell'epoca tentavano persino di operare pazienti affetti da emorroidi, rimuovendo le emorroidi che prolassavano dall'ano. I sintomi di questa malattia sono menzionati nelle opere di Ippocrate, il quale scrisse che le emorroidi sono associate a frequente stitichezza, con il fatto che le persone che bevono molte bevande forti e cibi piccanti sono più suscettibili a questa malattia.

Solo nel XVIII secolo furono scoperte formazioni cavernose nella parte distale del retto. I meccanismi della patogenesi delle emorroidi furono studiati molto più tardi, cento anni dopo, un grande contributo a questo fu dato dai famosi chirurghi russi N.V. Sklifosovsky, A.V. Starkov, P.A. Butkovsky e A.N. Ryzhikh.

Negli anni '30 del 20 ° secolo, Milligan e Morgan proposero un'operazione - emorroidectomia - per curare le emorroidi. Varie modifiche sono ancora utilizzate oggi.

Eziologia e patogenesi

Le emorroidi non sono altro che un aumento delle dimensioni del plesso sottomucoso cavernoso del retto. Questi plessi sono anastomosi artero-venose e si trovano in luoghi tipici - rispettivamente a ore 3, 7 e 11 (con il paziente in posizione supina), i tre rami terminali della divisione dell'arteria rettale superiore (Fig. 197) .

Riso. 197. Localizzazione delle emorroidi. 1 – sulla parete posterolaterale (ad ore 7 sul quadrante); 2 – sull'anterolaterale (ad ore 11); 3 – sulla parete laterale (ad ore 3); 4 – arteria rettale superiore

I plessi cavernosi non sono una patologia, ma normali formazioni vascolari cavernose che si formano durante la normale embriogenesi e sono presenti in persone di qualsiasi età, compresi embrioni e bambini. Nei bambini, le formazioni cavernose del retto sono poco sviluppate, le loro dimensioni sono piccole e le cavità cavernose (seni) non sono chiare. Con l'età aumenta la dimensione dei seni e dei singoli plessi cavernosi e questo costituisce il substrato anatomico delle future emorroidi interne principali. I plessi emorroidari sono un'importante formazione anatomica che svolge un ruolo decisivo nella cosiddetta ritenzione anale “sottile” delle feci. A causa della loro consistenza elastica, quando il polso è teso si verifica un ritardo nel deflusso venoso del sangue. sfintere dell'ano interno. Tutto ciò consente di trattenere nell'ampolla rettale componenti solide di feci, aria e liquidi. Il rilassamento dello sfintere durante la defecazione porta al deflusso del sangue dai plessi emorroidari e allo svuotamento dell'ampolla rettale. Va notato che un tale meccanismo fisiologico si verifica durante la formazione di feci normali. Le feci troppo dure inibiscono la voglia di defecare, mentre i plessi emorroidari si riempiono eccessivamente di sangue per molto più tempo. Successivamente si verifica la loro espansione patologica e l'ulteriore trasformazione in emorroidi. D'altra parte, le feci molli stimolano uno svuotamento troppo frequente del retto, che di solito avviene sullo sfondo di uno sfintere non completamente rilassato e di plessi emorroidari ancora sovraffollati. Si verifica un trauma costante, che alla fine porta a cambiamenti secondari, cioè alla formazione di emorroidi. Un ruolo importante nello sviluppo delle emorroidi è il rapporto disturbato tra l'afflusso e il deflusso del sangue dai corpi cavernosi. Fattori come gravidanza e parto, obesità, consumo eccessivo di alcol e caffè, diarrea cronica, sedentarietà, stile di vita sedentario, sforzi durante i movimenti intestinali, fumo, sollevamento pesi, tosse prolungata portano ad un aumento della pressione intra-addominale e al ristagno di sangue nella pelvi. Le emorroidi aumentano di dimensioni. Lo sviluppo di processi distrofici nel muscolo longitudinale comune dello strato sottomucoso del retto e nel legamento di Park, che trattiene i corpi cavernosi nel canale anale, porta ad uno spostamento graduale ma irreversibile delle emorroidi nella direzione distale e alla loro successiva perdita dal canale anale.

Classificazione

Per eziologia:

1) congenito (o ereditario);

2) acquisite: primarie o secondarie (sintomatiche). Per localizzazione (Fig. 198):

1) emorroidi esterne (sottocutanee);

2) emorroidi interne (sottomucose);

3) combinato.

Secondo il decorso clinico:

1) piccante;

2) cronico.

Evidenziare 4 stadi delle emorroidi croniche:

Fase I manifestato dal sanguinamento, le emorroidi non cadono.

Fase II– le emorroidi cadono sotto sforzo e si riducono da sole.

Fase III– le emorroidi cadono e possono essere corrette solo manualmente. Inoltre, all'inizio i nodi cadono solo durante la defecazione, quindi con un aumento della pressione intra-addominale.

IV stadio– le emorroidi cadono anche a riposo, non si riducono o cadono nuovamente subito dopo la riduzione.

In più ce ne sono tre grado di gravità emorroidi acute:

Mi laureo– le emorroidi esterne sono di piccole dimensioni, hanno consistenza stretto-elastica, sono dolorose alla palpazione, la pelle perianale è leggermente iperemica, i pazienti avvertono una sensazione di bruciore e prurito, che si intensifica con la defecazione.

II grado– caratterizzato da pronunciato gonfiore della maggior parte dell’area perianale e sua iperemia, dolore alla palpazione e all’esame digitale del retto, forte dolore all’ano, soprattutto quando si cammina e si siede.

Riso. 198. Localizzazione delle emorroidi. 1 – interno; 2 – esterno

III grado– tutta la circonferenza dell’ano è coinvolta nell’infiltrato infiammatorio, la palpazione è molto dolorosa, nella zona dell’ano sono visibili emorroidi interne violacee o viola-bluastre ricoperte da depositi di fibrina. Se non trattata, può verificarsi la necrosi dei linfonodi. Quadro clinico e dati dell'esame obiettivo

Denunce, contestazioni. Il paziente sviluppa disturbi, di regola, quando si verificano complicanze delle emorroidi: trombosi delle emorroidi o sanguinamento da questi nodi. In questo caso, i pazienti sono preoccupati per il prolasso o la sporgenza di un nodo denso e doloroso dall'ano (durante la trombosi), la presenza di sangue scarlatto nelle feci (durante il sanguinamento) - da piccole gocce e striature a forti emorragie. Questi disturbi sono solitamente associati all'atto della defecazione e sono accompagnati da una sensazione di disagio, gonfiore o addirittura dolore all'ano, prurito anale - quest'ultimo spesso precede episodi di sanguinamento. Questi sintomi sono particolarmente aggravati dopo aver mangiato molto cibo piccante, a causa del ristagno di sangue nella zona pelvica.

Nelle emorroidi esterne, i plessi emorroidari si trovano distalmente alla linea dentata, nel canale anale, rivestito da anoderma. Insieme alla pelle adiacente, è innervato da nervi sensoriali somatici, che hanno nocicezione (la capacità fisiologica di percepire e trasmettere il dolore), che è la causa di forti dolori nell'ano durante l'esacerbazione delle emorroidi esterne e gli interventi in quest'area. Nelle emorroidi interne, i linfonodi si trovano prossimalmente alla linea dentata del canale anale, sotto la mucosa, che è innervata dai nervi autonomi ed è relativamente insensibile al dolore. Tutto ciò spiega il decorso indolore delle emorroidi interne.

Quando raccogli l'anamnesi, puoi tracciare una certa sequenza di reclami. Uno dei primi sintomi è il prurito anale. Il sanguinamento di solito appare più tardi. Il sanguinamento che ne deriva è spesso persistente, prolungato e intenso e talvolta porta ad una grave anemia. Successivamente, i pazienti iniziano a notare protrusione e prolasso dei linfonodi, spesso con tendenza a infiammarsi o pizzicarsi.

È necessario tenere presenti anche le malattie che causano emorroidi secondarie (ipertensione portale, tumori pelvici, ecc.).

Un esame obiettivo del paziente inizia con l'esame della zona anale. In questo caso si possono osservare emorroidi ingrandite, collassate o compattate e infiammate ad ore 3, 7 e 11 (Fig. 199). In alcuni pazienti, i nodi non sono chiaramente raggruppati nei punti indicati, il che indica la natura sparsa dei corpi cavernosi del retto. I nodi interni possono assomigliare ad un gelso e sanguinare facilmente al contatto. Quando il paziente si sforza, i nodi possono sporgere verso l'esterno. Con un esame digitale si possono identificare le emorroidi, che durante una riacutizzazione diventano dense e fortemente dolorose. Pertanto, in caso di evidente trombosi delle emorroidi, l'esame digitale deve essere effettuato con estrema cautela o addirittura astenersi da esso. Nelle emorroidi di vecchia data può svilupparsi anche una diminuzione del tono dell'apparato di chiusura rettale.

E' obbligatorio effettuarlo sigmoidoscopia, permettendo di valutare la forma e lo stadio del processo patologico. Inoltre, è necessario esaminare le parti superiori del retto ed escludere altre malattie, in particolare il processo tumorale.

Per fare ciò, è necessario eseguire l'irrigoscopia e/o la fibrocolonscopia. Diagnosi differenziale

Prima di tutto, è necessario escludere i tumori del colon, così come le malattie infiammatorie o la diverticolosi del colon, in cui vi è sanguinamento dal retto. In questo caso, si dovrebbe prestare particolare attenzione alla presenza di sintomi allarmanti nel paziente come stitichezza alternata e diarrea, gonfiore, crampi addominali periodici, comparsa di impurità patologiche (muco, sangue) nelle feci, perdita di peso, febbre , anemia, ecc. Inoltre, il sanguinamento rettale può essere causato anche da polipi adenomatosi, ulcere e ragadi anali.

Il prurito all'ano può verificarsi anche in caso di elmintiasi, dermatite da contatto o insufficiente igiene della zona anorettale. Il dolore durante la defecazione o la palpazione delle emorroidi può essere un segno non solo di trombosi di emorroidi esterne, ma anche di ragade anale (può essere una malattia concomitante nel 20% delle persone che soffrono di emorroidi) o di ascesso perianale (intersfinterico).

Inoltre, come già accennato, l'ipertensione portale può essere la causa delle vene varicose del retto.

Complicazioni

1. Sanguinamento. Si verifica quando la mucosa sopra il nodo emorroidario diventa più sottile, mentre il sangue fuoriesce dalle erosioni o in modo diffuso. È fresco e liquido. Il sangue appare sulla carta igienica o gocciola dopo la defecazione dall'ano. I pazienti notano periodicamente tale sanguinamento; è più spesso osservato con costipazione. In caso di cancro del retto o colite ulcerosa, il sangue nelle feci si osserva con qualsiasi feci (non necessariamente dense), con tenesmo e si mescola con le feci, e con le emorroidi, il sangue copre le feci. Sanguinamenti emorroidali ripetuti, anche piccoli, come già notato, possono portare all'anemia.

2. Infiammazione. Quando sono infiammate, le emorroidi interne sono rosse, ingrossate, dolorose e sanguinano a causa delle erosioni superficiali. Si verificano spasmi riflessi dell’ano e l’esame digitale può essere doloroso.

3. Trombosi delle emorroidi interne si verifica all'improvviso: uno dei nodi diventa notevolmente ingrandito, viola, molto doloroso alla palpazione e alla defecazione. La condizione acuta dura 3-5 giorni, dopo di che il nodo subisce cambiamenti del tessuto connettivo. Quindi, durante l'esame rettale, si avverte sotto forma di un nodulo denso.

4. Prolasso delle emorroidi. Se le emorroidi interne raggiungono grandi dimensioni, si estendono oltre la linea anorettale e compaiono davanti all'ano solo quando si sforzano (emorroidi discendenti) o costantemente (emorroidi prolassate).

Il trattamento delle emorroidi può essere conservativo o chirurgico.

Dieta. Se hai le emorroidi, devi mangiare regolarmente e allo stesso tempo mangiare più fibre vegetali in un contesto di maggiore consumo di acqua (1,5–2 litri al giorno). Dovresti limitare i prodotti a base di farina bianca raffinata e latte intero, mentre i prodotti a base di latte fermentato possono e devono essere consumati quotidianamente, soprattutto quelli arricchiti con bifidobatteri e lattobacilli. Bere acque minerali migliora la motilità intestinale. Si consigliano acque altamente e moderatamente mineralizzate, nonché acque contenenti ioni di magnesio e solfati, come “Essentuki”, “Moskovskaya”. È necessario escludere le bevande alcoliche, nonché i cibi caldi, speziati, fritti e affumicati, poiché il consumo di questi prodotti porta ad un aumento del flusso sanguigno nella zona perianale e al ristagno del sangue nella zona pelvica.

I compiti che la terapia farmacologica dovrebbe risolvere sono i seguenti: sollievo dal dolore, trombosi delle emorroidi, eliminazione del processo infiammatorio e prevenzione della riacutizzazione delle emorroidi. Quando si sceglie il trattamento locale per le emorroidi acute, è necessario tenere conto della prevalenza di uno qualsiasi dei sintomi. In caso di sanguinamento, è necessario valutare l'entità della perdita di sangue, la sua intensità e la gravità dell'anemia postemorragica. Va notato che la prevenzione dell'esacerbazione consiste, prima di tutto, nella normalizzazione dell'attività del tratto digestivo, nel trattamento della stitichezza, che si verifica in oltre il 75% dei pazienti con emorroidi. Un maggiore apporto di fibre e liquidi porta ad un ammorbidimento delle feci, alla prevenzione della stitichezza e ad una diminuzione della durata e dell'intensità dello sforzo durante i movimenti intestinali. La dose ottimale di fibra insolubile è di 25–30 g al giorno. Puoi ottenerlo mangiando cibi ricchi di fibre come cereali da colazione, pane integrale, riso integrale e pasta integrale, frutta, verdura e insalate (almeno tre porzioni di frutta e verdura al giorno) e legumi (lenticchie, fagioli, piselli, eccetera.). Se la terapia dietetica è inefficace, dovresti ricorrere ai lassativi (ad esempio Fibodel, Regulan, Normacol, Normacol-plus, metilcellulosa).

L'indicazione per il trattamento conservativo è lo stadio iniziale delle emorroidi croniche. Consiste nell'uso generale e locale di antidolorifici e farmaci antinfiammatori, clisteri purificanti, medicazioni con unguenti e fisioterapia.

Per eliminare il dolore è indicato l'uso di analgesici non narcotici e antidolorifici combinati locali sotto forma di gel, unguenti e supposte. Per la terapia locale vengono utilizzati farmaci come aurobin, ultraproct, proctoglivenolo, ecc .. Inoltre, sono efficaci i nuovi antidolorifici nefluan ed emla, che hanno un'alta concentrazione di lidocaina e neomicina.

I farmaci combinati contenenti componenti analgesici, trombolitici e antinfiammatori sono indicati per la trombosi delle emorroidi complicata dalla loro infiammazione. Questo gruppo di farmaci comprende proctosedil ed epatotrombina G, prodotti sotto forma di unguento, basi gel e supposte. La farmacocinetica di quest'ultimo farmaco è che l'eparina e l'allantoina, legando i fattori della coagulazione del plasma e avendo un effetto inibitorio sull'emostasi, provocano un effetto trombolitico e il pantenolo stimola i processi metabolici, la granulazione e l'epitelizzazione dei tessuti. Il polidocanolo, che ne fa parte, fornisce un effetto analgesico. Per alleviare l'infiammazione, oltre al trattamento locale, vengono utilizzati farmaci antinfiammatori non steroidei che hanno un effetto combinato, incluso l'analgesico (ketoprofene, diclofenac, indometacina, ecc.).

La base del trattamento generale è l'uso di farmaci flebotropici che aumentano il tono delle vene, migliorano la microcircolazione nei corpi cavernosi e normalizzano il flusso sanguigno al loro interno. Questo gruppo comprende farmaci come l'escina, la tribùnoside, la troxerutina, nonché farmaci di nuova generazione: Detralex, Cyclo-3 Forte, Ginkor-Forte, Endotelon, ecc.

Se il trattamento conservativo è inefficace, soprattutto nelle fasi successive della malattia, è necessario effettuare un trattamento combinato, compresi metodi conservativi e minimamente invasivi o metodi conservativi e chirurgici.

Esistono i seguenti tipi principali di interventi minimamente invasivi per le emorroidi: scleroterapia iniettiva, coagulazione a infrarossi, legatura ad anelli di lattice, crioterapia, coagulazione diatermica, coagulazione bipolare.

Nello stadio I delle emorroidi, la scleroterapia si è dimostrata piuttosto efficace. Un farmaco sclerosante (etossisclerolo, trombovar, fibroveina) viene iniettato circolarmente per via sottocutanea appena sopra la linea dentata. Di norma è sufficiente 1 ml di agente sclerosante, la procedura viene ripetuta 2-3 volte entro due settimane. Nella scleroterapia secondo Blanchard (Fig. 200), una soluzione sclerosante viene iniettata direttamente nell'area del peduncolo vascolare delle emorroidi in luoghi tipici (3, 7, 11 ore).

Riso. 200. Introduzione di sclerosante nell'area del peduncolo vascolare delle emorroidi (secondo Blanchard)

L'effetto terapeutico non consiste nell'interruzione dell'afflusso di sangue alle emorroidi, come precedentemente ipotizzato, ma nel loro fissaggio sopra la linea dentata. Il vantaggio della scleroterapia è un livello abbastanza basso di complicanze postoperatorie. Lo svantaggio principale che limita l'uso di questa tecnica minimamente invasiva è l'alto tasso di recidive, fino al 70% tre anni dopo la terapia. Un metodo efficace, particolarmente indicato per le emorroidi sanguinanti allo stadio I, è la coagulazione delle emorroidi a infrarossi. L'effetto terapeutico si basa sulla stimolazione della necrosi della mucosa mediante termocoagulazione.

La tecnica di legatura delle emorroidi ingrandite (eseguita in modo ottimale nello stadio II della malattia) utilizzando un anello di gomma, che porta alla loro necrosi e rigetto, è stata proposta nel 1958 da R. S. Blaisdell, e successivamente semplicemente migliorata e semplificata da J. Barron (1963). Attualmente questo metodo di trattamento delle emorroidi è utilizzato efficacemente da molti proctologi (Fig. 201).

Trattamento chirurgico effettuato in pazienti con stadi III e IV della malattia.

Riso. 201. Legatura delle emorroidi interne. A – cattura delle emorroidi con una pinza; B – far cadere l'anello in lattice sul collo del nodo; B – la gamba del nodo è legata. 1 – nodo emorroidario interno; 2 – legatore; 3 – anello in lattice; 4 – morsetto

Il metodo più comune attualmente è l’emorroidectomia Milligan-Morgan, che dà buoni risultati. L'essenza dell'operazione è quella di asportare le emorroidi dall'esterno verso l'interno con la legatura del peduncolo vascolare del nodo, tagliando il nodo. Di regola, tre nodi esterni e tre interni corrispondenti vengono asportati alle ore 3, 7, 11, lasciando obbligatoriamente dei ponti della mucosa tra di loro per evitare il restringimento del canale anale. Vengono utilizzate tre modifiche dell'operazione:

Emorroidectomia chiusa con ripristino della mucosa anale con suture (Fig. 202);

Aperta - lascia una ferita non suturata (se esiste il rischio di restringimento del canale anale e complicazioni come ragade anale, paraproctite) (Fig. 203);

Emorroidectomia sottomucosa (da sotto lo strato mucoso, viene utilizzato un coagulatore ad alta frequenza per rimuovere acutamente il nodo, lasciando il moncone del nodo nello strato sottomucoso sotto la mucosa suturata. La resezione transanale della mucosa con il metodo Longo è un'alternativa a intervento chirurgico classico per l'escissione delle emorroidi (Fig. 204). Nel 1993 l'italiano Antonio Longo ha sviluppato un approccio fondamentalmente nuovo all'intervento chirurgico per le emorroidi. L'essenza dell'operazione è eseguire una resezione circolare e sutura della mucosa prolassata con emorroidi. Durante Nell'intervento di Longo viene asportata solo la parte di mucosa rettale che si trova al di sopra della linea dentata.

Riso. 202. Emorroidectomia chiusa. A – asportazione delle emorroidi;

B – ferita del canale anale dopo asportazione del nodo;

B – sutura della ferita del canale anale con sutura continua

Riso. 203. Emorroidectomia aperta. La ferita del canale anale rimane aperta

Il difetto della mucosa viene suturato utilizzando una suturatrice circolare del tipo “end to end”. Di conseguenza, le emorroidi non vengono rimosse, ma vengono tirate su e ridotte drasticamente di volume a causa della diminuzione del flusso sanguigno nei corpi cavernosi. A causa dell'escissione della striscia circolare della mucosa, si creano le condizioni in cui diminuisce l'afflusso di sangue ai nodi, il che porta alla loro graduale desolazione e zobliterazione.

Riso. 204. Operazione Longo. A – applicazione di una sutura circolare a borsa di studio sulla mucosa del retto sopra l'emorroide; B – stringere la sutura a borsa di studio tra la testa e la base della cucitrice; B – aspetto del canale anale dopo sutura della mucosa, vasi emorroidari e serraggio delle emorroidi

La prognosi per le emorroidi è generalmente favorevole. L’uso della terapia conservativa e dei metodi minimamente invasivi, da soli o in combinazione tra loro o con metodi chirurgici, può ottenere buoni risultati nell’85-90% dei pazienti.

Paraproctite acuta

La paraproctite acuta è un'infiammazione purulenta acuta del tessuto peri-rettale. In questo caso l'infezione penetra nei tessuti della regione perirettale dal lume del retto, in particolare dalle cripte anali e dalle ghiandole anali.

La paraproctite è al 4° posto in termini di frequenza dopo le emorroidi, le ragadi anali e la colite (fino al 40% di tutte le malattie del retto). Gli uomini soffrono di paraproctite più spesso delle donne. Questo rapporto varia da 1,5:1 a 4,7:1.

Eziologia e patogenesi

Come già notato, la paraproctite acuta si verifica a causa dell'infezione nel tessuto perirettale. Gli agenti causali della malattia sono Escherichia coli, stafilococco, bacilli gram-negativi e gram-positivi. Molto spesso viene rilevata la flora polimicrobica. L'infiammazione causata dagli anaerobi è accompagnata da manifestazioni particolarmente gravi della malattia: cellulite gassosa del tessuto pelvico, paraproctite putrefattiva, sepsi anaerobica. Gli agenti causali della tubercolosi, della sifilide, dell'actinomicosi sono molto raramente la causa di paraproctite specifica.

Le vie di infezione sono varie. I microbi penetrano nel tessuto perirettale dalle ghiandole anali, che si aprono nelle cripte anali. Come risultato del processo infiammatorio nella ghiandola anale, il suo dotto viene bloccato, nello spazio intersfinterico si forma un ascesso che irrompe nello spazio perianale o pararettale. La transizione del processo dalla ghiandola infiammata al tessuto perirettale è possibile anche attraverso la via linfogena. Nello sviluppo della paraproctite, un certo ruolo può svolgere lesioni alla mucosa rettale da parte di corpi estranei contenuti nelle feci, emorroidi, ragadi anali, colite ulcerosa e morbo di Crohn. La paraproctite può essere secondaria. In questo caso, il processo infiammatorio si sposta nel tessuto perirettale dalla ghiandola prostatica, dall'uretra e dagli organi genitali femminili. Le lesioni rettali sono una rara causa di paraproctite post-traumatica. La diffusione del pus attraverso gli spazi del tessuto pararettale può andare in diverse direzioni, il che porta alla formazione di varie forme di paraproctite.

Classificazione

Secondo l'eziologia, la paraproctite è divisa in banale, specifico E post traumatico.

Secondo l'attività del processo infiammatorio - su acuto, infiltrativo E cronica (fistole rettali).

Secondo la localizzazione di ascessi, infiltrati, perdite - sottocutanei, sottomucosi, intermuscolari (quando l'ascesso si trova tra lo sfintere interno ed esterno), ischiorettale (ischiorettale), pelvico-rettale (pelviorettale), retrorettale (uno dei tipi di pelvico -rettale) (Fig. 205).

Puoi selezionare 4 livelli di difficoltà paraproctite acuta.

La paraproctite del primo grado di complessità comprende forme sottocutanee, sottomucose, ischiorettali che hanno una connessione intrasfinterica con il lume del retto, paraproctite intermuscolare (intersfinterica).

Al II grado di complessità - forme ischiatiche, retrorettali di paraproctite con comunicazione transfinterica attraverso la porzione superficiale dello sfintere anale (meno di 1/2 porzione, cioè meno di 1,5 cm).

La paraproctite dell'III grado di complessità comprende forme come nell'II grado, ma con striature, paraproctite pelviorettale con cattura di 1/2 porzione dello sfintere anale (più di 1,5 cm di spessore), forme ricorrenti.

La paraproctite di IV grado di complessità comprende tutte le forme (ischiatica, retro, pelviorettale) a decorso extrasfinterico, con perdite multiple, paraproctite anaerobica.

Riso. 205. Opzioni per localizzare le ulcere: 1 – sottocutaneo; 2 – intermuscolare;

3 – ischiorettale; 4 – pelviorettale.

Esistono paraproctiti sottocutanee, ischeorettali e pelviorettali (maggiori informazioni su questo argomento più avanti). Quadro clinico e dati dell'esame obiettivo

L'esordio della malattia è solitamente acuto. In questo caso, appare un dolore crescente nel retto, nel perineo o nella pelvi, accompagnato da un aumento della temperatura corporea e da brividi. La gravità dei sintomi della paraproctite acuta dipende dalla localizzazione del processo infiammatorio, dalla sua prevalenza, dalla natura dell'agente patogeno e dalla reattività del corpo.

Quando l'ascesso è localizzato nel tessuto sottocutaneo, si verifica un infiltrato doloroso nell'ano e iperemia cutanea, accompagnato da un aumento della temperatura corporea. Dolore crescente, che si intensifica quando si cammina e si siede, quando si tossisce, quando si defeca. Alla palpazione, oltre al dolore, si osserva ammorbidimento e fluttuazione al centro dell'infiltrato.

Il quadro clinico dell'ascesso ischiorettale inizia con sintomi generali: sensazione di malessere, brividi. Quindi appare un dolore sordo nella pelvi e nel retto, aggravato dalla defecazione. I cambiamenti locali - asimmetria dei glutei, infiltrazioni, iperemia cutanea - compaiono nella fase tardiva (dal 5 al 6 giorno).

La paraproctite pelviorettale, in cui l'ascesso è situato in profondità nella pelvi, è la più grave. Nei primi giorni della malattia predominano i sintomi generali dell'infiammazione: febbre,

Funzione intestinale compromessa,), vari processi infiammatori (,), che contribuiscono all'irritazione prolungata della mucosa, portano alla comparsa di papille alla base delle cripte, che a volte sono significativamente ingrandite. Le papille ipertrofiche vengono confuse con le papille, mentre sono solo un semplice innalzamento della mucosa normale.

L'apporto di sangue al retto è fornito dalle arterie emorroidarie superiore, media e inferiore. Di queste, la prima arteria è spaiata e le restanti due sono accoppiate, avvicinandosi all'intestino dai lati. Le vene del retto vanno di pari passo con le arterie. Il deflusso del sangue venoso avviene in due direzioni: attraverso il sistema portale e attraverso il sistema della vena cava. Nella parete dell'intestino inferiore sono presenti densi plessi venosi - sottomucosi e associati sottofasciali e sottocutanei, situati nell'area dello sfintere e del canale anale.

Prima di passare alla fisiologia del retto, soffermiamoci brevemente sul meccanismo di formazione delle feci. È noto che in una persona ogni giorno dall'intestino tenue all'intestino crasso passano in media circa 4 litri di pappa alimentare (chimo). Nell'intestino crasso (nella sezione destra - nel cieco e nel colon ascendente), grazie alle contrazioni toniche, ai movimenti peristaltici e antiperistaltici, si verifica l'ispessimento, la miscelazione del contenuto intestinale e la formazione delle feci. Da 4 litri di chimo rimangono nel colon solo 140-200 g di feci formate, che di solito sono costituite da resti di cibo digerito (fibre fibrose, fibre muscolari e tendinee, grani ricoperti di fibre, ecc.), prodotti di scarto del intestino (muco, cellule esfoliate della mucosa, acido colico, ecc.), nonché da batteri vivi e morti.

La metà sinistra del colon svolge una funzione di evacuazione, facilitata dai cosiddetti movimenti grandi e piccoli. I piccoli movimenti sono piccole contrazioni continue che mescolano il contenuto dell'intestino; i movimenti grandi sono contrazioni intense e rapide di intere sezioni che aiutano a spostare il contenuto intestinale. Si verificano 3-4 volte al giorno.

Il cibo dallo stomaco viene evacuato in media dopo 2-2,5 ore, dopo 6 ore il contenuto liquido dell'intestino, dopo aver attraversato 5-6 m dell'intestino tenue, si sposta nell'intestino crasso, attraverso il quale passa 12-18 ore. menzionato, al giorno Circa 4 litri di chimo semiliquido passano dall'intestino tenue all'intestino crasso. Durante questo periodo nell'intestino crasso vengono assorbiti oltre 3,7 litri di liquido. Insieme al liquido, le sostanze tossiche entrano nel flusso sanguigno: prodotti della disgregazione del cibo e della fermentazione intestinale.

Il sangue venoso, saturo di questi prodotti, scorre attraverso il sistema della vena porta, dove vengono trattenuti, neutralizzati ed espulsi. Pertanto, il colon ha anche una funzione di assorbimento.

Il movimento intestinale - l'atto della defecazione - avviene come risultato di una complessa interazione di una serie di meccanismi fisiologici. Con movimenti peristaltici, le feci entrano gradualmente. L'accumulo e la ritenzione delle feci avviene principalmente a causa delle contrazioni dello strato muscolare circolare dell'intestino.

Quando le feci vengono abbassate nell'ampolla rettale, entrano in movimento nuovi meccanismi: contrazioni toniche riflesse dei muscoli striati dello sfintere anale esterno. L'atto di defecazione consiste nelle seguenti fasi: riempimento dell'ampolla con le feci, evacuazione della peristalsi del retto e del sigma con rilassamento riflesso degli sfinteri, attivazione simultanea del gruppo muscolare ausiliario (addominali e altri). Il retto rimane vuoto per molto tempo dopo la defecazione.

È opportuno sottolineare che l'azione del gruppo muscolare ausiliario, di intensità variabile, è finalizzata a velocizzare e favorire l'evacuazione delle feci, soprattutto nei casi di consistenza dura o di eventuali condizioni patologiche (stitichezza, atonia).

L'ano e il retto hanno un ricco campo recettivo; qui, quando irritati, nascono impulsi che vengono trasmessi allo stomaco e ne influenzano il funzionamento, così come la secrezione biliare.

Lo svuotamento dell'intestino è dovuto all'influenza non solo incondizionata (allungamento della fiala), ma anche all'azione di stimoli condizionati, che creano un ritmo abituale dei movimenti intestinali in una determinata ora del giorno. L'atto della defecazione è influenzato dalla corteccia cerebrale, il che è confermato dal fatto seguente: un'improvvisa irritazione mentale o fisica può rimuovere completamente le feci già abituali e ritardare a lungo i movimenti intestinali.

Come possiamo vedere, la principale funzione fisiologica del retto - l'atto della defecazione - è un processo complesso in cui sono coinvolti molti meccanismi. Qualsiasi violazione di essi porta alla rottura di questa funzione.

Il retto è la sezione finale dell'intestino.

Anatomia
Il retto inizia a livello delle vertebre sacrali II-III e scende davanti all'osso sacro, avendo una forma a S con un'espansione nella parte centrale (colore. Fig. 1). La curvatura superiore del retto è sacrale (flexura sacralis) - corrisponde alla concavità del sacro, quella inferiore - perineale (flexura perinealis) - è rivolta all'indietro. In corrispondenza delle pieghe, sulla superficie interna dell'intestino si formano pieghe trasversali (plicae transversales recti), di solito due a sinistra, una a destra.

Nella parte centrale, il retto si espande formando un'ampolla (ampulla recti). La sezione finale del retto - il canale anale (canalis analis) - è diretta avanti e indietro e termina con l'ano (ano). La lunghezza dell'intestino è di 13-16 cm, di cui 10-13 cm nella regione pelvica e 2,5-3 cm nella regione perineale. La circonferenza della parte ampollare dell'intestino è 8-16 cm (con trabocco o atonia - 30-40 cm).

I medici distinguono 5 sezioni del retto: sovramullare (o retto-sigmoideo), ampollare superiore, medio-ampollare, ampollare inferiore e perineale.

Le pareti del retto sono costituite da 3 strati: mucoso, sottomucoso e muscolare. La parte superiore del retto è ricoperta anteriormente e lateralmente da una membrana sierosa, che nella parte superiore dell'intestino lo circonda e posteriormente, passando in un breve mesentere (mesoretto). La mucosa presenta un gran numero di pieghe longitudinali che possono essere facilmente raddrizzate.

Vasi e nervi del retto.
Riso. 1. Vasi sanguigni e linfatici del retto (taglio frontale della pelvi maschile; il peritoneo viene parzialmente rimosso, la mucosa del retto nella sua parte inferiore viene rimossa).
Riso. 2. Vasi sanguigni e nervi del retto (sezione sagittale della pelvi maschile).
1 - nodi linfatici mesenterici inf.; 2 - a. et v. rettali sup.; 3 - colon sigraoldeo; 4 - plesso venoso rettale; 5 - a. et v. rectales raedil sin.; 6 - plica trasversale; 7 - nodo linfatico iliaco interno; 8 - ra. elevatore dell'ano; 9 - tunica muscolare (strato circolare); 10 - fasci muscolari nella regione delle colonne anali; 11 - m. sfintere dell'ano esterno; 12 - m. sfintere dell'ano interno; 13 - ano; 14-a. et v. rettali inf.; 15 - zona emorroidaria (plesso venoso); 16 - a. et v. rettali mediai dex.; 17 - tunica mucosa retti; 18 - retto; 19-a. iliaca int.; 20-v. iliaca int.; 21 - nodo linfatico sacrale; 22 - a. sacralis med.; 23 - plesso rettale sup.; 24 - plesso sacrale; 25 - plesso rettale med.; 26 - colonne anali; 27 - prostata; 28 - vescica urinaria; 29 - plesso ipogastrico interno; 30 - mesoretto.

Nel canale anale ci sono 8-10 pieghe longitudinali permanenti - colonne (columnae anales) con depressioni tra loro - seni anali (sinus anales), che terminano con pieghe semilunari - valvole (valvulae anales). La linea a zigzag leggermente sporgente delle valvole anali è chiamata anorettale, dentata o pettinata e costituisce il confine tra l'epitelio ghiandolare dell'ampolla e l'epitelio squamoso del canale anale del retto. Lo spazio anulare tra i seni anali e l'ano è chiamato zona emorroidaria (zona hemorrhoidalis).

Lo strato sottomucoso è costituito da tessuto connettivo lasso, che facilita il facile spostamento e allungamento della mucosa. La parete muscolare ha due strati: quello interno - circolare e quello esterno - longitudinale. Il primo si ispessisce nella parte superiore della regione perineale fino a 5-6 mm, formando lo sfintere interno (m. sphincter ani int.). Nell'area della parte perineale dell'intestino, le fibre muscolari longitudinali sono intrecciate con le fibre del muscolo che solleva l'ano (m. levator ani) e parzialmente con lo sfintere esterno. Lo sfintere esterno (m. sphincter ani ext.), a differenza di quello interno, è costituito da muscoli volontari che coprono la regione perineale e chiudono il retto. Ha un'altezza di circa 2 cm e uno spessore fino a 8 mm.

Il diaframma pelvico è formato dai muscoli che sollevano l'ano e il muscolo coccigeo (m. coccygeus), nonché dalla fascia che li ricopre. I muscoli accoppiati che sollevano l'ano sono costituiti principalmente dai muscoli iliococcigeo (m. iliococcygeus), pubococcigeo (m. pubococcygeus) e puborettale (m. puborectalis) e formano una sorta di imbuto abbassato nel bacino. I suoi bordi sono attaccati alle sezioni superiori delle pareti interne della piccola pelvi, e sotto, al centro dell'imbuto, è inserito il retto, per così dire, collegato alle fibre del muscolo elevatore dell'ano. Quest'ultimo divide la cavità pelvica in due sezioni: superiore-interna (pelvico-rettale) e inferiore-esterna (ischiorettale). La superficie superiore interna del muscolo elevatore dell'ano è ricoperta dalla fascia del diaframma pelvico (fascia diaframmatis pelvis sup.), che si collega alla fascia del retto.

La copertura peritoneale si estende solo alla sezione anteriore superiore del retto, scendendo davanti alla borsa di Douglas e risalendo dai lati fino al livello della terza vertebra sacrale, dove entrambi gli strati sierosi si uniscono per formare la parte iniziale del mesentere.

Ai bordi di questo ovale allungato e rivolto verso il basso della copertura peritoneale è attaccata la fascia propria del retto, che è più densa nella parte posteriore e relativamente meno pronunciata ai lati, e nella parte anteriore si trasforma in una densa aponeurosi prostata-peritoneale (negli uomini ) o aponeurosi rettovaginale (nelle donne). Questa aponeurosi si divide facilmente in due placche, una delle quali ricopre la ghiandola prostatica con vescicole seminali, e l'altra ricopre la parete anteriore del retto; questo rende più facile separare questi organi durante l'intervento chirurgico. La rimozione extrafasciale del retto insieme ai vasi linfatici drenanti senza violare la loro integrità è considerata la condizione più importante per la chirurgia radicale.

Riserva di sangue del retto (tavola a colori, Fig. 1 e 2) viene effettuato attraverso l'arteria rettale superiore spaiata (a. rectalis sup.) e attraverso due arterie rettali pari, media e inferiore (aa. rectales med. et inf.) . L'arteria rettale superiore è il ramo terminale e più grande dell'arteria mesenterica inferiore. Una buona rete vascolare del colon sigmoideo consente di mantenere il suo completo apporto di sangue, a condizione che il vaso marginale rimanga intatto anche dopo un'intersezione alta delle arterie sigma rettale superiore e di una o tre arterie sigma inferiori. La sicurezza dell'attraversamento dell'arteria al di sopra del “punto critico di Sudek” può essere garantita solo mantenendo l'integrità del vaso marginale. L'apporto di sangue all'intero retto fino alla parte anale viene effettuato principalmente dall'arteria rettale superiore, che si divide in due e talvolta più rami a livello delle vertebre sacrali III-IV.

Le arterie rettali medie, che originano dai rami dell'arteria iliaca interna, non sempre sono ugualmente sviluppate e spesso sono del tutto assenti. Tuttavia, in alcuni casi svolgono un ruolo importante nell’afflusso di sangue al retto.

Le arterie rettali inferiori, che originano dalle arterie pudende interne, irrorano principalmente lo sfintere esterno e la pelle della zona anale. Esistono buone anastomosi tra i rami dei sistemi delle arterie rettali superiori, medie e inferiori e l'intersezione dell'arteria rettale superiore a diversi livelli mantenendo l'integrità delle arterie rettali media e inferiore e dei loro numerosi rami senza nome nella parte anteriore e le parti laterali del retto non privano il segmento inferiore dell'intestino della nutrizione.

I plessi venosi del retto (plexus venosi rectales) sono localizzati in diversi strati della parete intestinale; Ci sono plessi sottomucosi, sottofasciali e sottocutanei. Il plesso sottomucoso, o interno, si trova sotto forma di un anello di tronchi venosi dilatati e cavità nella sottomucosa. È collegato ai plessi sottofasciali e sottocutanei. Il sangue venoso fluisce nel sistema della vena porta attraverso la vena rettale superiore (v. rectalis sup.) e nel sistema della vena cava inferiore attraverso le vene rettali media e inferiore (vv. rectales med. et inf.). Ci sono molte anastomosi tra questi sistemi. L'assenza di valvole nella vena rettale superiore, come nell'intero sistema portale, gioca un ruolo importante nello sviluppo della stasi venosa e nella dilatazione delle vene del segmento distale del retto.

Sistema linfatico. I vasi linfatici del retto sono importanti perché attraverso di essi possono diffondersi tumori e infezioni.

Nella mucosa rettale è presente una rete monostrato di capillari linfatici, collegata ad una rete simile dello strato sottomucoso, dove si forma anche un plesso di vasi linfatici del I, II e III ordine. Nel rivestimento muscolare del retto si forma una rete di capillari linfatici, composta da capillari degli strati circolari e longitudinali del retto. Nella membrana sierosa del retto ci sono reti superficiali (finemente anse) e profonde (ampiamente anse) di capillari linfatici e vasi linfatici.

I vasi linfatici efferenti seguono generalmente il decorso dei vasi sanguigni. Esistono tre gruppi di vasi linfatici extramurali: superiori, medi e inferiori. I vasi linfatici superiori, raccogliendo la linfa dalle pareti del retto, si dirigono lungo i rami dell'arteria rettale superiore e confluiscono nei cosiddetti linfonodi di Gerota. I vasi linfatici del retto medio decorrono dalle pareti laterali dell'intestino sotto la fascia che ricopre il muscolo elevatore dell'ano verso i linfonodi situati sulle pareti del bacino. I vasi linfatici rettali inferiori hanno origine nella pelle dell'ano e sono collegati ai vasi linfatici della mucosa del canale anale e dell'ampolla. Vanno nello spessore del tessuto adiposo sottocutaneo fino ai linfonodi inguinali.

Il deflusso della linfa, e quindi il trasferimento delle cellule tumorali, può avvenire in molte direzioni (vedi sotto).

L'innervazione delle parti retto-sigmoide e ampollare del retto viene effettuata principalmente dai sistemi simpatico e parasimpatico, il perineale - principalmente dai rami dei nervi spinali (tsvetn. Fig. 2). Ciò spiega la sensibilità relativamente bassa dell'ampolla rettale al dolore e l'elevata sensibilità al dolore del canale anale. Lo sfintere interno è innervato da fibre simpatiche, lo sfintere esterno è innervato dai rami dei nervi pudendi (nn. pudendi), che accompagnano le arterie rettali inferiori. Il muscolo elevatore dell'ano è innervato da rami provenienti principalmente dal III e IV nervo sacrale, e talvolta dal retto. Ciò è importante quando si esegue la resezione delle vertebre sacrali inferiori per l'accesso al retto, poiché indica la necessità di sezionare il sacro al di sotto del terzo foro sacrale per evitare gravi disfunzioni non solo del muscolo elevatore dell'ano e dello sfintere esterno, ma anche altri organi pelvici.

Serve per l'accumulo e la rimozione delle feci. Il suo funzionamento stabile garantisce il pieno funzionamento del corpo. Il retto si trova nella sezione inferiore della piccola pelvi, la lunghezza media è di 17 cm, il diametro delle sezioni è di 2-8 cm, il suo lavoro comprende l'accumulo e la ritenzione del contenuto, la defecazione - rimozione dei rifiuti digestivi.

Retto: struttura

È composto dai seguenti dipartimenti:

• ampolla - la parte centrale, serve per accumulare le feci; quando espansa, il suo diametro arriva fino a 40 cm;
• canale anale: la parte inferiore esce attraverso il pavimento pelvico nell'ano;
• sfintere: ispessimento della membrana muscolare. Il retto comprende due sfinteri: interno (si apre involontariamente) ed esterno (controllato dalla coscienza).

Membrana mucosa

La sua funzione principale è protettiva. La secrezione simile al muco funge da lubrificante e facilita il passaggio delle feci. La mucosa ricopre le pareti interne dell'intero intestino ed è costituita da cellule epiteliali. Separato dal tessuto muscolare tramite fibre connettive, garantendo così la mobilità necessaria. Forma fino a 10 pieghe longitudinali nel canale anale, che si raddrizzano se il retto si riempie di contenuto.

Retto: malattie

Le malattie più comuni di questa zona dell'intestino sono le seguenti:

1. Dolore (proctalgia). Il dolore rettale può essere la causa di molte malattie o può verificarsi senza circostanze apparenti. Appaiono a causa di spasmi intestinali a breve termine associati a tensione nervosa, frustrazione o situazione stressante. La proctalgia è più spesso osservata negli uomini. Gli attacchi durano 3-30 minuti, principalmente di notte. Il trattamento consiste nella normalizzazione dello stato psicologico e nell'identificazione delle malattie intestinali.

2. Emorroidi. Il retto comprende una rete arteriosa e venosa. I segni delle emorroidi sono vene dilatate, formazione di nodi, sanguinamento, dolore, prurito, sensazione di corpo estraneo. Le cause tipiche della malattia sono l'inattività fisica, l'attività fisica eccessiva, la gravidanza (si presenta come una complicazione), il cibo piccante e la mancanza di fibre vegetali nella dieta. Ora vengono utilizzati metodi efficaci per eliminare le emorroidi, senza la necessità di cure ospedaliere: scleroterapia delle vene, legatura con anelli di gomma, terapia laser. La prevenzione della malattia è uno stile di vita attivo e il consumo di fibre aggiuntive.

3. Crepe. Le ragadi anali sono un difetto della parete dell'ano, lungo da 1 a 2 cm, si presentano come uno strappo nella pelle, diventano cronici e si ricoprono di tessuto granulare. Il retto può rompersi per vari motivi. La maggior parte dei casi sono una complicazione di emorroidi, colite, stitichezza. Sintomi della malattia: durante la defecazione si avverte dolore nell'ano e rimangono gocce di sangue sulla carta igienica. Le crepe possono essere trattate con successo con il laser. Bagni con permanganato di potassio, supposte e unguenti ormonali aiutano ad alleviare temporaneamente la situazione.

L'età e l'ambiente stabiliscono le proprie regole per la vita umana. Una corretta alimentazione, mobilità, resistenza allo stress sono i componenti principali della prevenzione delle malattie e di una funzione intestinale stabile.

Retto (lat.)- la parte finale del tubo digerente, il tratto dell'intestino crasso dal colon sigmoideo all'ano. La sua funzione principale è la conservazione temporanea delle feci formate nel colon fino a quando il corpo non è pronto per la defecazione.

Anatomia del retto

Il retto è un tubo muscolare cavo lungo 13-18 cm, il cui diametro è paragonabile a quello del colon sigmoideo e nel punto più largo è di circa sei centimetri. Il retto decorre dall'estremità inferiore del colon sigmoideo lungo la superficie anteriore del sacro e del coccige nella parte posteriore della cavità pelvica. Nella sua parte inferiore si restringe leggermente, mentre più vicino all'ano si espande (dilatazione) e forma un'ampolla rettale. Nel retto ci sono due curve sagittali (sacrale e perineale) e diverse curve frontali. Il retto è circondato da fasce, lo spazio tra loro è rappresentato da uno strato di fibre sciolte. Sul lato prossimale l'intestino è completamente ricoperto dal peritoneo.

Sulla mucosa, 2–2,5 cm sopra l'ano, sono presenti 6–14 rilievi verticali, chiamati colonne anali (columnae anales). Tra le due colonne, la scanalatura è chiusa dal basso da una piega: il lembo anale, che forma una tasca. Tali tasche e solchi formano i seni anali o le cripte, in cui entrano corpi estranei e particelle di feci, che spesso portano all'infiammazione e allo sviluppo di paraproctite.

Embriologia del retto

La sezione finale del retto primario già alla 4-5 settimana di sviluppo embrionale è rappresentata da un prolungamento chiamato cloaca. Il dotto allantoideo emerge nella sua parte anteriore. A partire dalla quinta settimana, la cloaca cambia: la membrana separa la sua cavità e si sposta al posto del futuro perineo. È ulteriormente diviso da un setto in una parte posteriore, il seno rettale, e una parte anteriore, il seno urogenitale. Anche la membrana subisce modifiche ed è divisa in parte anale e genito-urinaria. Gli organi genitourinari si sviluppano successivamente dal seno urogenitale e il retto dal seno posteriore.

La struttura delle pareti del retto

Ci sono quattro membrane nelle pareti del retto:

1. mucoso;
2. sottomucosa;
3. muscolare;
4. sieroso.

La mucosa riveste l'interno del retto ed è a contatto con le feci. È costituito da tessuto epiteliale che secerne muco dalle cellule caliciformi. Il muco aiuta a proteggere le pareti del retto e a “lubrificare” le feci, facilitandone il passaggio. Nello spessore della mucosa è presente uno strato sottomucoso costituito da tessuto connettivo lasso. È attraverso questo strato che passano i nervi e i vasi sanguigni che forniscono nutrienti e ossigeno alla mucosa e al tessuto muscolare.

Poi arriva lo strato muscolare, costituito da due strati di muscolatura liscia: interno - circolare, esterno - longitudinale. Lo strato circolare corre attorno alla circonferenza sotto forma di anelli e spirali di varie dimensioni. Grazie alla loro contrazione sequenziale (peristalsi), le feci si spostano verso l'ano durante l'atto della defecazione. I fasci muscolari di questo strato in alcuni punti si ispessiscono in modo significativo, formando sfinteri (esterni e interni). Lo strato longitudinale si trova uniformemente in tutto il retto, coprendolo su tutti i lati. La sierosa forma lo strato esterno del retto e lo protegge dai danni. È costituito da un sottile strato di epitelio squamoso semplice che secerne fluido sieroso per lubrificare la superficie esterna del retto. Tale idratazione è necessaria per ridurre l'attrito tra gli organi nella cavità pelvica.

Afflusso di sangue al retto

Il sangue scorre attraverso cinque arterie: la rettale superiore, due medie e due inferiori. L'arteria rettale superiore è divisa in tre rami, che si diramano in modo dicotomico e forniscono sangue non solo al retto, ma anche alla parte superiore del canale anale. Il drenaggio venoso avviene dal plesso venoso rettale nello strato sottomucoso. Particolarmente evidente è il plesso venoso a livello delle colonne anali. I rami terminali dell'arteria rettale superiore entrano nei glomeruli venosi e formano anastomosi artero-venose, che provocano il sanguinamento delle emorroidi.

Fisiologia del retto

La funzione principale di questa sezione del tubo digerente è la formazione finale, l'accumulo/immagazzinamento e la rimozione delle feci dal corpo. In questo caso, il ruolo della sezione superiore è quello di accumulare ed evacuare, mentre quello inferiore è di trattenere e controllare.

Il contenuto intestinale entra nel retto dal colon sigmoideo. Qui le pareti intestinali assorbono l'acqua rimanente e la restituiscono al corpo. I batteri continuano la fermentazione delle feci iniziata nelle parti superiori dell'intestino crasso e rilasciano alcuni nutrienti rimanenti, che vengono assorbiti dalle pareti intestinali.

Man mano che le feci si accumulano, esercitano una pressione sempre maggiore sulle pareti rettali. La dilatazione del retto stimola i recettori di stiramento nella parete rettale e questi trasmettono gli impulsi nervosi al cervello. Questi impulsi vengono elaborati e si genera una risposta: appare una sensazione di disagio e di pressione crescente. Una persona sente il bisogno di svuotare il retto, cioè di compiere un atto di defecazione. Grazie agli stessi impulsi, i muscoli lisci dello sfintere anale interno si rilassano, favorendo la defecazione. Se non vi è movimento intestinale per un lungo periodo di tempo, le feci entrano (ritornano) nell'intestino crasso per un ulteriore assorbimento di liquidi, il che porta a feci dure e allo sviluppo di stitichezza.

Esame rettale e patologie rettali

Viene eseguito un esame rettale per diagnosticare alcune malattie del retto. Molto spesso viene eseguito l'esame digitale e

Il corpo umano è un meccanismo complesso per il funzionamento di tutti i suoi sistemi. La struttura degli organi interni, inclusa la struttura del retto, è progettata in modo tale che i processi vitali naturali procedano come un meccanismo di orologio: in modo fluido, continuo e affidabile. Guasti e violazioni di almeno uno dei suoi componenti possono portare a numerose conseguenze negative. Per mantenere la salute, una persona deve trattare il proprio corpo, ciascuno dei suoi organi, con amore e rispetto.

Struttura anatomica del retto

La struttura e lo sviluppo di tutti gli organi pelvici sono strettamente interconnessi, il che è correlato alle caratteristiche funzionali del corpo umano.

Per sua natura, il retto è la componente finale del tubo digerente. Il suo nome deriva dalla parola latina rectum ed è dovuto al fatto che la costruzione procede diritta, senza curve o svolte. Il retto è la parte del colon che si estende dal fondo del colon sigmoideo fino all'ano (ano). Il retto si trova nella zona pelvica dalla parete posteriore, che è formata dall'osso sacro, dal coccige e dalla sezione posteriore dei muscoli del pavimento pelvico.

L'anatomia dell'organo ha 3 sezioni principali:

• sopramullare;
• ampollare;
• perineale.

Ciascuno di questi dipartimenti svolge una serie di funzioni ad esso assegnate. Inoltre, la struttura del retto comprende sfinteri esterni ed interni.

La dimensione del retto è di circa 13 cm, di cui 3 occupati dall'ano, 7 dalla sezione sottoperitoneale e 3 dalla sezione intraperitoneale.

I componenti principali del retto sono la mucosa, lo strato muscolare, lo strato sottomucoso, lo sfintere interno e lo sfintere esterno. La mucosa nell'intestino non riempito è disposta in più pieghe, che vengono levigate durante il processo di riempimento con le feci. Lo strato muscolare è una combinazione di 2 componenti: strati circolari e longitudinali. Le fibre longitudinali esterne circondano completamente il retto. Sopra l'organo si trova una fascia protettiva, separata dallo strato muscolare da un piccolo strato di tessuto adiposo. Copre la prostata negli uomini e la cervice nelle donne. Lo strato muscolare, passando dal basso verso l'alto, si ispessisce gradualmente e nella parte finale forma tessuto muscolare ad anello. Questi ultimi costituiscono lo sfintere interno del retto. Lo sfintere esterno in certi punti copre quello interno, ma si trova ad una certa distanza da esso. La struttura dello sfintere esterno è costituita da tessuto fibroso trasversale.

Nelle donne, davanti, la parte sottocutanea dello sfintere esterno forma una cresta convessa ben definita, che si trova sotto la pelle della zona anale. Copre le gambe divergenti della porzione superficiale dello sfintere esterno. Questa parte nelle donne viene spesso lacerata durante il parto e tagliata durante l'episiotomia.

Funzioni del retto

Il normale funzionamento del tratto digestivo e intestinale del corpo umano risiede nel funzionamento completo e regolare di tutti i suoi organi.

Il retto svolge una serie di funzioni. Il compito principale di questo organismo è svolgere attività di evacuazione. Inoltre, il suo compito di serbatoio è importante. Diamo uno sguardo più da vicino a ciascuno di essi.

Come sapete, in media, durante il giorno, circa 3-4 kg di pappa alimentare si spostano dall'intestino tenue all'intestino crasso (nella terminologia medica si usa il concetto di chimo). Il meccanismo di funzionamento del retto assorbe la parte liquida del contenuto, trasformando la pappa alimentare in feci. Di conseguenza, da 3 kg di chimo si formano circa 200 g di feci. È in questa sezione del tratto intestinale umano che avviene l'assorbimento di acqua, alcol etilico, glucosio e numerosi farmaci. Cioè, il retto è un luogo di deposito temporaneo per tutte le feci fino al momento della defecazione. Le feci, come la spazzatura, riempiono lo spazio vuoto nel retto, dopo di che il centro del cervello umano riceve segnali sul desiderio di andare in bagno. Il meccanismo della defecazione è il rilassamento dello sfintere rettale, con conseguente pulizia naturale dei rifiuti dal corpo.

Un ruolo altrettanto importante è svolto dall'attività del serbatoio del retto. Viene spesso chiamato otturatore. Se il normale funzionamento di questa funzione viene interrotto, l'apparato di chiusura rettale non è in grado di trattenere le feci, lo sfintere è costantemente in uno stato rilassato.

Lo svolgimento ben coordinato della funzione di serbatoio del retto risiede nella capacità di trattenere tutte le sostanze allo stato solido, liquido, gassoso, indipendentemente dalla posizione in cui si trova la persona (in piedi, seduta o sdraiata), nonché da quando eseguire qualsiasi azione (esercizi fisici, ad esempio).

Possibili malattie

Come risultato dell'azione di molti fattori ambientali e dello stile di vita di una persona, possono svilupparsi processi patologici nel retto. Le principali malattie oggi sono:

• processi infiammatori;
• lesioni rettali sotto forma di crepe;
• prolasso rettale;
• malattie tumorali;
• costipazione cronica.

Una delle malattie più comuni del retto è l'infiammazione della sua mucosa. Le cause profonde della patologia sono:

• consumo eccessivo di cibi piccanti e salati, fast food;
• bere bevande alcoliche in quantità eccessive;
• la presenza di stitichezza cronica o emorroidi, che è una conseguenza di un'alimentazione scorretta e disorganizzata;
• malattie degli organi pelvici e malattie sessualmente trasmissibili;
• immunità indebolita.

L'infiammazione del retto può svilupparsi in 2 forme principali: proctite acuta e cronica.

Sintomi che accompagnano la forma acuta della malattia della mucosa rettale:

• dolore al retto e al perineo, soprattutto durante i movimenti intestinali;
• aumento della temperatura corporea;
• la defecazione è accompagnata da secrezioni sanguinolente e purulente;
• diarrea o stitichezza.

Una malattia come le ragadi rettali è una delle più comuni nella pratica proctologica medica. È una rottura della mucosa rettale. La lunghezza delle fessure durante lo sviluppo della malattia può raggiungere fino a 2 cm Le ragioni principali che provocano il rischio di sviluppare la malattia sono la stitichezza cronica e lo stile di vita sedentario. Il sintomo principale che indica la presenza di una ragade rettale è un forte dolore durante i movimenti intestinali. A volte il dolore raggiunge un livello tale che una persona inizia a provare paura, che i proctologi chiamano fobia delle feci.

Sintomi di malattie rettali

Il prolasso rettale è una malattia in cui tutti i suoi strati si estendono oltre l'ano. A volte questa diagnosi può sembrare un prolasso rettale.

La ragione principale che causa il rischio di sviluppare una tale malattia è la debolezza dei muscoli pelvici e l'elevata pressione intra-addominale.

I sintomi della malattia iniziano con la stitichezza costante, che dura fin dall'infanzia. Di norma, sono accompagnati da fastidiose sensazioni dolorose nella zona dell'anca. A poco a poco, la stitichezza lascia il posto alla diarrea, compaiono i primi segni di incontinenza fecale e flatulenza. L'inizio dello sviluppo della malattia suggerisce che il retto cade dall'ano solo durante i movimenti intestinali e successivamente durante la deambulazione, l'attività fisica e la tosse. Al culmine della malattia, l'organo non ritorna più al suo posto, anche se lo si corregge manualmente. Una persona sente costantemente la comparsa di umidità, muco e secrezione di sangue.

Una delle malattie più terribili del retto è il cancro. Neoplasie maligne originano nei suoi tessuti e possono riempire l'intero lume dell'intestino o interessare solo le pareti. Di norma, la malattia si manifesta nelle persone anziane.

La stitichezza cronica è parte integrante della vita di molte persone moderne. La malattia può svilupparsi indipendentemente dall'età del paziente. Il sintomo principale della stitichezza cronica sono i movimenti intestinali rari e difficili. Da un punto di vista medico, la stitichezza entra nello stadio della malattia se la frequenza dei movimenti intestinali è inferiore a 3 volte a settimana ed è accompagnata da una costante sensazione di disagio nella zona addominale e gonfiore. Molti fattori contribuiscono allo sviluppo dello stadio cronico della malattia. Nella maggior parte dei casi, le ragioni principali sono un’alimentazione squilibrata, la mancanza di una normale attività fisica e la mancanza di esercizio fisico. Quasi tutte le malattie del retto e dei suoi componenti principali si verificano in relazione a una dieta problematica e malsana e al mancato rispetto delle regole di base di uno stile di vita sano.

La defecazione è un processo che avviene dopo il riempimento dell'ampolla del retto, l'attivazione del processo di evacuazione della peristalsi del retto e del sigma, con simultaneo rilassamento riflesso degli sfinteri e l'azione della stampa addominale. Dopo la defecazione, il retto non si riempie per molto tempo.

Misure preventive

La cosa principale nella prevenzione delle malattie del retto e nel suo normale funzionamento è una dieta equilibrata e una dieta semplice.

La normale attività fisica sul corpo è una delle misure preventive per le malattie del retto. Uno stile di vita sedentario e sedentario dovrebbe essere evitato, anche se si svolge il lavoro d'ufficio. Per evitare lo sviluppo di processi patologici, è sufficiente fare brevi pause motorie della durata di 5-10 minuti. Inoltre, l'esercizio fisico per i muscoli addominali e il perineo ha un effetto benefico sul funzionamento del tratto intestinale. Il massaggio ha anche un effetto positivo sul rafforzamento muscolare generale. Camminare costantemente in qualsiasi momento opportuno diventerà una buona abitudine.

La seconda misura preventiva è l'igiene intestinale. Per raggiungere questo obiettivo, si consiglia di evitare qualsiasi sovraccarico durante il processo di svuotamento. Tali stress includono forti sforzi e una seduta prolungata sul water. L'opzione ideale è l'abitudine di evacuare le feci ad una certa ora, alla stessa ora. Inoltre, dopo aver completato il movimento intestinale, dovresti usare acqua fresca per andare in bagno (può essere sostituita con salviette umidificate). Per evitare di passare molto tempo in bagno, basta semplicemente rinunciare all'abitudine di leggere in bagno.

Nel corpo umano, tutti i processi fisiologici sono strettamente interconnessi. Per evitare varie malattie del retto, è necessario monitorare la propria salute generale e mantenere l'igiene personale.

Cibo dietetico

I medici consigliano (se non ci sono controindicazioni da altri sistemi e organi) di bere 1,5-2 litri di liquidi al giorno, tra cui acqua, tè verde, succhi, composte. Inoltre, la base della dieta dovrebbe essere costituita da alimenti di origine vegetale, ricchi di fibre. Si tratta di una varietà di cereali, crusca e verdure fresche. La dieta prevede un consumo attento di latticini e prodotti farinacei. Dovrebbero essere consumati in quantità limitate. Se ce n'è in eccesso, la normale consistenza delle feci potrebbe essere alterata, impedendone l'evacuazione. Di conseguenza, il carico sul retto aumenta in modo significativo. I prodotti necessari che hanno un effetto positivo sulla microflora intestinale sono il latte fermentato. Va ricordato che il consumo costante di cibi eccessivamente piccanti, salati e di bevande alcoliche è uno dei motivi dello sviluppo delle emorroidi. In generale, un corretto schema nutrizionale è abbastanza semplice e non richiede sforzi significativi.

Come trattare correttamente le emorroidi a casa

Hai mai provato a sbarazzarti delle emorroidi a casa da solo? A giudicare dal fatto che stai leggendo questo articolo, la vittoria non è stata dalla tua parte. E ovviamente sai in prima persona di cosa si tratta:

• vedere ancora una volta il sangue sulla carta;
• svegliarsi la mattina con il pensiero su come ridurre i grumi gonfi e dolorosi;
• soffrire ogni volta che si va in bagno di fastidio, prurito o di una sgradevole sensazione di bruciore;
• sperare ancora e ancora nel successo, attendere con ansia i risultati ed essere sconvolto da un nuovo farmaco inefficace.

Ora rispondi alla domanda: sei soddisfatto di questo? È possibile sopportare tutto questo? Quanti soldi hai già sprecato in farmaci inefficaci? Esatto: è ora di finirli! Sei d'accordo? Ecco perché portiamo alla vostra attenzione il metodo di Marta Volkova, che ha parlato di un modo efficace ed economico per liberarsi per sempre delle EMORROIDI in soli 5 giorni...