Холинолитики при язвенной болезни. Антисекреторные препараты при лечении язвенной болезни. Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов II поколения

По современным представлениям, ведущим звеном патогенеза язвенной болезни является нарушение равновесия между факторами кислотно-пептической агрессии желудочного содержимого и элементами защиты слизистой оболочки желудка.

Агрессивное звено язвообразования включает:

а) гиперсекрецию соляной кислоты вследствие увеличения массы обкладочных клеток, гиперфункции гастрина, нарушения нервной и гуморальной регуляции;

б) повышение выработки пепсиногена и пепсина;

в) нарушение двигательной функции желудка и двенадцатиперстной кишки (задержка или, наоборот, ускорение эвакуации из желудка).

В последние годы важнейшим агрессивным фактором язвообразования признан пилорический геликобактер (Helicobacter pylori ) микроорганизм, способный заселять слизистую оболочку желудка и метаплазированную слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки.

К ослаблению защитных свойств слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки могут вести различные факторы:

а) снижение выработки и/или нарушение качественного состава желудочной слизи (например, при злоупотреблении алкоголем);

б) уменьшение секреции бикарбонатов (при хроническом панкреатите);

в) снижение регенераторной активности эпителиальных клеток;

г) ухудшение кровоснабжения слизистой оболочки желудка;

д) уменьшение содержания простагландинов в стенке желудка (например, при приеме нестероидных противовоспалительных препаратов).

Многообразие различных патогенетических факторов язвенной болезни обусловило в свое время появление большого числа лекарственных препаратов, избирательно воздействовавших, как предполагалось первоначально, на те или иные патогенетические механизмы заболевания. Однако эффективность многих из них, например, оксиферрискорбона натрия, в дальнейшем не была подтверждена.

В 1990 г. W.Burget и соавт. опубликовали данные мета-анализа 300 работ, в котором установили корреляцию между эффективностью противоязвенных препаратов и продолжительностью поддержания повышенного рН в желудке, достигаемой при их применении. Авторы пришли к заключению, что язвы желудка и двенадцатиперстной кишки рубцуются в 100% случаев, если в течение суток удается поддерживать уровень внутрижелудочного рН>3 около 18 часов. Поэтому перечень противоязвенных лекарственных средств, применяемых при лечении обострений заболевания для купирования клинических симптомов и достижения рубцевания язвенного дефекта, сократился и в настоящее время включает 4 группы препаратов: антациды, селективные холинолитики, блокаторы Н 2 -рецепторов гистамина, ингибиторы протонного насоса. Отдельную "нишу" заняли цитопротекторы, препараты висмута, антибиотики и некоторые другие лекарственные средства, для применения которых сформулированы специальные показания.

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ СОВРЕМЕННЫХ
ПРОТИВОЯЗВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ

Принимая во внимание, что выраженность антисекреторного эффекта лекарственных препаратов, применяемых с целью базисной терапии язвенной болезни (то есть для лечения обострений заболеваний и поддерживающего приема), неодинакова, они с позиций практического использования могут быть разделены на препараты первой и второй ступени. В первую группу целесообразно включить антацидные и селективные М-холинолитики, во вторую Н 2 -блокаторы и ингибиторы протонного насоса.

Самостоятельную группу составляют препараты, применяемые по специальным показаниям: цитопротективные средства (сукральфат, синтетические аналоги простагландинов), назначаемые, главным образом, для лечения и профилактики поражений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, вызываемых приемом ульцерогенных лекарственных средств; препараты, нормализующие двигательную функцию желудка и двенадцатиперстной кишки (спазмолитики, прокинетики); антигеликобактерные средства (антибиотики, препараты висмута) ().

Таблица 1. Классификация противоязвенных препаратов

Препараты базисной терапии 1-й ступени способны поддерживать уровень внутрижелудочного рН на уровне >3 в течение суток лишь сравнительно короткое время до 8-10 часов. Поэтому их целесообразно назначать при благоприятном течении язвенной болезни: редких и непродолжительных обострениях, небольших размерах язвенного дефекта, умеренном повышении кислотной продукции, отсутствии осложнений.

Препараты базисной терапии 2-й ступени поддерживают уровень интрагастрального рН значительно более продолжительное время до 12-18 часов. Они показаны, в первую очередь, при частых и длительных обострениях заболевания, больших (свыше 2 см в диаметре) размерах язвенного дефекта, выраженной гиперсекреции соляной кислоты, наличии осложнений (в том числе анамнестических), сопутствующем эрозивном эзофагите.

АНТАЦИДЫ

Классификация

Традиционно в группе антацидных препаратов выделяют всасывающиеся (гидрокарбонат натрия, карбонат кальция, окись магния) и невсасывающиеся антациды (гидроокись алюминия, фосфат алюминия, гидроокись магния, трисиликат магния).

Всасывающиеся антациды редко применяются в клинической практике, что объясняется большим числом нежелательных реакций. Вступая в прямую реакцию нейтрализации с соляной кислотой, эти препараты дают быстрый, но очень непродолжительный эффект, после чего показатели внутрижелудочного рН вновь снижаются. Образующаяся при этом углекислота вызывает отрыжку и вздутие живота, описан случай разрыва желудка после приема большого количества гидрокарбоната натрия. Прием всасывающихся антацидов (в частности, карбоната кальция) может привести к возникновению феномена "рикошета", то есть вторичному после первоначального ощелачивающего эффекта повышению секреции соляной кислоты. Этот феномен связан как со стимуляцией гастринпродуцирующих клеток, так и с непосредственным действием катионов кальция на обкладочные клетки слизистой оболочки желудка.

Гидрокарбонат натрия и карбонат кальция почти полностью всасываются в желудочно-кишечном тракте и изменяют кислотно-щелочное равновесие организма, приводя к развитию алкалоза (). Если же их прием сопровождается употреблением большого количества молока, то может наблюдаться "молочно-щелочной синдром", проявляющийся тошнотой, рвотой, жаждой, головной болью, полиурией, разрушением зубов, образованием камней в почках. Однако этот синдром возникает, как правило, лишь при приеме очень больших доз карбоната кальция (30-50 г в сутки), что в клинической практике встречается крайне редко.

Рис. 1.

Гидрокарбонат натрия способен отрицательно влиять на водно-солевой обмен. Например, в дозе 2 г он может задерживать жидкость в такой же степени, как и 1,5 г хлорида натрия. Поэтому у больных, особенно пожилого возраста, могут появляться отеки, повышаться артериальное давление, нарастать признаки сердечной недостаточности.

Многочисленные недостатки всасывающихся антацидов привели к практически полной утрате ими своего значения в лечении язвы. В настоящее время при использовании термина "антациды" подразумеваются лишь невсасывающиеся антацидные препараты: маалокс, фосфалюгель, альмагель, гастал и др.

Фармакодинамика

Невсасывающиеся антациды отличаются друг от друга по химическому составу и активности. Для нейтрализации соляной кислоты могут быть использованы карбонатный, бикарбонатный, цитратный и фосфатный анионы, однако наиболее часто применяются гидроокиси. Большинство современных антацидов содержат также катионы магния и алюминия. Невсасывающиеся антацидные препараты лишены многих недостатков всасывающихся. Их действие не сводится к простой реакции нейтрализации с соляной кислотой и потому не сопровождается возникновением феномена "рикошета", развитием алкалоза и молочно-щелочного синдрома. Они реализуют свой эффект, в основном, адсорбируя соляную кислоту.

Растворимость гидроокиси магния очень низкая, поэтому содержание ионов ОН - не достигает больших концентраций. Несмотря на это, гидроокись магния активно взаимодействует с ионами Н + и является наиболее быстродействующим антацидом. Гидроокись алюминия также плохо растворяется в воде, она действует медленнее гидроокиси магния, но более продолжительно. Таким образом, комбинация гидроокиси магния и гидроокиси алюминия представляется оптимальной с точки зрения достижения быстрого (в течение нескольких минут) и достаточно длительного (до 2-3 часов) ощелачивающего эффекта.

Кислотонейтрализующая активность (КНА) антацидов (выражаемая в миллиэквивалентах нейтрализованной соляной кислоты) варьирует в широких пределах и оказывается неодинаковой у различных антацидных препаратов. Согласно данным исследований антацидных свойств маалокса и альмагеля, проведенных с помощью внутрижелудочной рН-метрии, после приема стандартных доз данных препаратов (15,0 мл суспензии) время начала ответа рН после приема маалокса было вдвое короче, чем после приема альмагеля, а "щелочное время", напротив, вдвое продолжительнее. То есть маалокс действует вдвое быстрее и дольше, чем альмагель.

Невсасывающиеся антациды обладают и рядом других позитивных свойств. Они уменьшают протеолитическую активность желудочного сока (как посредством адсорбции пепсина, так и за счет повышения рН среды, в результате чего пепсин становится неактивным), обладают обволакивающими свойствами, связывают лизолецитин и желчные кислоты, оказывающие неблагоприятное воздействие на слизистую желудка.

В последние годы опубликованы данные о цитопротективном действии антацидов, содержащих гидроокись алюминия, в частности, их способности предотвращать в экспериментальных и клинических условиях возникновение повреждений слизистой оболочки желудка при приеме этанола и нестероидных противовоспалительных препаратов. Было установлено, что цитопротективный эффект алюминийсодержащих антацидов (в частности, маалокса) обусловлен повышением содержания простагландинов в стенке желудка, усилением секреции бикарбонатов и увеличением выработки гликопротеинов желудочной слизи. Цитопротективные свойства антацидов гельной структуры могут быть связаны с образованием защитной пленки на поверхности желудка.

Обнаружено также, что антациды способны связывать эпителиальный фактор роста и фиксировать его в области язвенного дефекта, стимулируя тем самым клеточную пролиферацию, ангиогенез и регенерацию тканей. Данный факт является объяснением того, почему, например, качество рубца на месте язвы оказывается в гистологическом отношении после применения антацидов лучше, чем после использования омепразола.

Ранее антациды рекомендовались при лечении язвенной болезни в основном в качестве вспомогательных лекарственных средств, например, как дополнение к антисекреторным препаратам, причем, главным образом, с симптоматическими целями: для купирования болевого синдрома и диспепсических расстройств. Что же касается возможности применения антацидов при лечении язвенной болезни в качестве основных лекарственных препаратов, то отношение к этому многих гастроэнтерологов до последнего времени было скептическим: с одной стороны, считалось, что эти препараты по своей эффективности значительно уступают другим противоязвенным средствам, а с другой, высказывалось мнение, что для курсового лечения обострений язвенной болезни требуются очень высокие дозы антацидов и их частый прием, что создает определенные проблемы для пациентов.

Однако работы, опубликованные в последние годы, позволили пересмотреть эту точку зрения. Результаты контролируемых исследований убедительно доказали, что невсасывающиеся антациды по эффективности превосходят плацебо. При применении маалокса и других комбинированных препаратов рубцевания язвы 12-перстной кишки в течение 4 недель удавалось добиться в 70-80% случаев, а при использовании плацебо лишь в 25-30%. Кроме того, было установлено, что дозы антацидов, необходимые для заживления язв, оказались не такими высокими, как предполагалось раньше, и что при проведении курсовой терапии нет необходимости увеличивать суточную КНА антацидов свыше 200-400 мэкв.

Полученные результаты являются основанием для использования антацидов при лечении обострений язвенной болезни 12-перстной кишки и в качестве средств монотерапии, но лишь при легком течении заболевания. Важным преимуществом антацидов здесь является то, что эти препараты при их однократном приеме купируют болевой синдром и диспепсические расстройства (например, изжогу) значительно быстрее, чем антисекреторные препараты (включая Н 2 -блокаторы и омепразол). Тем не менее, большинство клиницистов придерживаются мнения, что при язвенной болезни 12-перстной кишки легкой и средней тяжести течения антациды следует назначать в сочетании с М 1 -холиноблокаторами. При больших дуоденальных язвах, а также при синдроме Золлингера-Эллисона, сопровождающихся значительной гиперсекрецией соляной кислоты, антациды необходимо комбинировать с Н 2 -блокаторами.

Оправдал себя длительный поддерживающий прием антацидов для профилактики обострений язвенной болезни. Было показано, что маалокс и циметидин в одинаковой степени снижают частоту рецидивов язвы 12-перстной кишки в течение 10-месячного лечения, причем результаты достоверно отличались от плацебо. Применение антацидов с профилактической целью позволяет избежать круглогодичного использования Н 2 -блокаторов. Антациды являются также незаменимыми средствами при развитии синдрома отмены Н 2 -блокаторов.

При язвенной болезни желудка секреция соляной кислоты, как правило, снижена. Однако язва редко возникает на фоне ахлоргидрии, поэтому применение антацидов также оправдано. Результаты лечения антацидами язвы жедудка не столь однозначны как язвы 12-перстной кишки. Одни авторы отмечают преимущество антацидов перед плацебо, а другие нет. Все же большинство исследователей рекомендует назначать антациды в сравнительно небольших дозах больным с язвенной болезнью желудка.

Иногда антацидные препараты применяются в отделениях интенсивной терапии и реанимации для профилактики так называемых "стрессовых" язв (у больных с тяжелыми ожогами, черепно-мозговыми травмами, после полостных операций и т.д.), однако контролируемых исследований, доказывающих эффективность антацидов в таких ситуациях, не проводилось.

Нежелательные реакции

Нежелательные реакции могут быть связаны с изменением рН и КОС, а также со свойствами отдельных компонентов, входящих в состав препаратов. Изменение КОС обычно наблюдается при систематическом использовании всасывающихся антацидов. Наиболее частой нежелательной реакцией при применении гидроокиси алюминия является запор, гидроокись магния обладает послабляющим действием и может вызывать диарею. При комбинированном применении данных веществ (в составе маалокса и др.) их нежелательное влияние на моторику взаимно нивелируется.

Термин "невсасывающиеся антациды" является в какой-то мере условным. Входящие в их состав алюминий и магний могут в минимальных количествах всасываться в кишечнике. Однако клинически значимое повышение уровня алюминия и магния в крови отмечается лишь у больных с выраженной почечной недостаточностью, которая является основным и, по-видимому, единственным серьезным противопоказанием для проведения длительной антацидной терапии, поскольку в таких случаях кумуляция алюминия может привести к энцефалопатии и остеомаляции. У больных с нормальной или умеренно сниженной функцией почек заметного повышения уровня алюминия в крови при лечении антацидами не происходит. При длительном приеме гидроокиси алюминия может снижаться всасывание фосфатов в кишечнике, что иногда сопровождается возникновением гипофосфатемии. Указанное осложнение чаще возникает у пациентов, злоупотребляющих алкоголем.

Лекарственные взаимодействия

Антациды ослабляют всасывание многих препаратов в желудочно-кишечном тракте и таким образом снижают их биодоступность при приеме внутрь. Наиболее отчетливо это проявляется на примере бензодиазепинов, НПВС (индометацин и др.), антибиотиков (ципрофлоксацин, тетрациклин, метронидазол, нитрофурантоин), противотуберкулезных средств (изониазид), Н 2 -блокаторов, теофиллина, дигоксина, хинидина, варфарина, фенитоина, железа сульфата (). Чтобы избежать нежелательного взаимодействия, антациды следует назначать за 2 часа до или через 2 часа после приема других препаратов.

Таблица 2. Лекарственные препараты, всасывание которых снижается при сочетании с антацидами

Формы выпуска и способ применения

Антацидные препараты применяются в виде суспензии, геля и таблеток. Многие врачи и пациенты отдают предпочтение жидким формам антацидов, которые более приятны на вкус и более удобны для применения. Однако проведенные исследования показали, что существенных различий между этими формами нет и, более того, таблетированные формы имеют преимущество по длительности действия, поскольку эвакуируются из желудка медленнее, чем жидкие антациды.

Антациды назначаются обычно 4 раза в день, по 10-15 мл суспензии или геля, либо по 1-2 таблетки. Таблетки следует разжевывать или рассасывать, не проглатывая целиком. В некоторых вкладышах-инструкциях по применению антацидов даются рекомендации принимать их до еды. Однако при этом они очень быстро эвакуируются из желудка, к тому же их эффект нивелируется буферными свойствами самой пищи. Большинство гастроэнтерологов считает более обоснованным принимать антациды через 1 час после еды и на ночь. В особых случаях, например, при значительных интервалах между приемами пищи, можно рекомендовать и дополнительный прием антацидов через 3-4 часа после еды.

Препараты

Маалокс комбинация гидроокиси алюминия и гидроокиси магния в следующих количествах: в 1 таблетке соответственно, 400 мг и 400 мг; в 100 мл суспензии во флаконе 3,49 и 3,99 г; в 15 мл суспензии в пакетиках 523,5 мг и 598,5 мг. Назначают по 1-2 таблетке (разжевывать или рассасывать во рту) или по 15 мл суспензии (1 пакетик или 1 столовая ложка) 4 раза в день через 1 час после еды и на ночь. Формы выпуска: таблетки, суспензия во флаконах по 250 мл и пакетиках по 15 мл.

Фосфалюгель содержит в 1 пакетике 8,8 г коллоидного фосфата алюминия, гель пектина и агар-агара. Назначают по 1-2 пакетика 4 раза в день через 1 час после еды и перед сном. Формы выпуска: гель в пакетиках по 16 г.

Альмагель содержит в 5 мл суспензии 300 мг гидроокиси алюминия и 100 мг гидроокиси магния. В состав Альмагеля А дополнительно входят анестезин (100 мг на 5 мл суспензии) и сорбитол (800 мг). Назначают по 10-15 мл 4-6 раз в день. Альмагель А назначают только при болях, продолжительность его применения не должна превышать 3-4 дней. Формы выпуска: суспензия во флаконах по 170 и 200 мл.

Выпускаются и многие другие комбинированные антацидные препараты: алугастрин, гастралюгель, гастал, гелусил, гелусил-лак, компенсан, пее-хоо, ренни, тисацид и др.

СЕЛЕКТИВНЫЕ ХОЛИНОЛИТИКИ

Применение холинолитиков в качестве противоязвенных препаратов объясняется их влиянием на основные звенья патогенеза данного заболевания. Холинолитики снижают кислотную продукцию, тормозят освобождение гастрина, уменьшают выработку пепсина, пролонгируют эффект антацидных средств, усиливают буферные свойства пищи, уменьшают двигательную активность желудка и 12-перстной кишки.

В то же время применение при лечении язвенной болезни таких препаратов, как атропин, платифиллин и метацин, является ограниченным из-за системности их холиноблокирующего действия и как следствие этого высокой частоты нежелательных реакций. К последним относятся сухость во рту, нарушение аккомодации, тахикардия, запоры, задержка мочеиспускания, головокружение, головная боль, бессонница.

Атропин и атропиноподобные препараты противопоказаны при глаукоме, аденоме предстательной железы, сердечной недостаточности. Их прием нежелателен при недостаточности кардии и гастроэзофагеальных рефлюксах, которые часто сопутствуют язвенной болезни, поскольку в таких случаях может усиливаться обратный заброс кислого желудочного содержимого из желудка в пищевод. Кроме того, в последние годы было установлено, что противоязвенная активность традиционных (неселективных) холинолитиков является недостаточной. Так, например, антисекреторный эффект платифиллина оказался слабым, а атропина непродолжительным. Поэтому атропин, платифиллин и метацин в последние годы стали реже использоваться при лечении язвенной болезни. В то же время, широкое применение в клинической практике нашел препарат пирензепин (гастроцепин) , также блокирующий холинорецепторы, но по механизмам своего действия существенно отличающийся от атропина и других холинолитиков.

Пирензепин является селективным холинолитическим препаратом, который избирательно блокирует преимущественно М 1 -холинорецепторы фундальных желез слизистой оболочки желудка и не влияет в терапевтических дозах на холинорецепторы слюнных и бронхиальных желез, сердечно-сосудистой системы, тканей глаза, гладких мышц. Несмотря на свою структурное сходство с трициклическими антидепрессантами, пирензепин не вызывает нежелательных реакций со стороны ЦНС, поскольку, обладая преимущественно гидрофильными свойствами, он не проникает через гематоэнцефалический барьер.

Фармакодинамика

Ведущий механизм противоязвенного действия пирензепина подавление секреции соляной кислоты. При пероральном приеме максимальный антисекреторный эффект наблюдается через 2 часа и продолжается в зависимости от принятой дозы от 5 до 12 часов. Ночная секреция соляной кислоты тормозится на 30-50%, базальная на 40-60%, а секреция, стимулированная пентагастрином, на 30-40%. Пирензепин подавляет базальную и стимулированную выработку пепсина, но не влияет на секрецию гастрина и ряда других гастроинтестинальных пептидов (соматостатина, нейротензина, секретина).

Пирензепин несколько замедляет эвакуацию из желудка, но, в отличие от неселективных холиноблокаторов, при пероральном приеме в средних терапевтических дозах не снижает тонус нижнего пищеводного сфинктера. При внутривенном введении препарата тонус сфинктера и перистальтика пищевода уменьшаются.

Эффективность пирензепина при лечении язвенной болезни первоначально объяснялась его антисекреторной активностью. Однако последующие работы показали наличие у препарата цитопротективного действия, то есть способности повышать защитные свойства слизистой оболочки желудка. Этот эффект в определенной мере связан со способностью расширять кровеносные сосуды желудка и усиливать образование слизи.

Фармакокинетика

Биодоступность при приеме внутрь натощак составлет в среднем 25%. Пища снижает ее до 10-20%. Максимальная концентрация препарата в сыворотке крови развивается через 2-3 часа после перорального приема и через 20-30 минут после внутримышечного введения. Лишь около 10% препарата метаболизируется в печени. Выведение осуществляется преимущественно через кишечник и в меньшей степени через почки. Период полувыведения 11 часов.

Клиническая эффективность и показания к применению

За прошедшие годы опубликовано много работ, свидетельствующих о достаточно высокой эффективности пирензепина при лечении обострений язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки. Отмечалась, в частности, способность препарата быстро купировать болевой синдром и диспепсические расстройства. Пирензепин не оказывал гепатотоксического и нефротоксического действия и был эффективен у больных с так называемыми "гепатогенными" язвами, обычно резистентными к проводимому лечению, у пациентов с хронической почечной недостаточностью, у лиц пожилого возраста. Имеются сообщения об успешном применении препарата при лечении эрозивно-язвенных поражений слизистой желудка, вызванных приемом нестероидных противовоспалительных препаратов.

В целом, применение пирензепина в дозе 100-150 мг в сутки позволяет достичь заживления язв 12-перстной кишки в течение 4 недель у 70-78% больных. Препарат может использоваться для предупреждения возникновения "стрессовых" язв, а также для профилактической терапии.

Нежелательные реакции

Пирензепин, как правило, хорошо переносится. Иногда отмечаются сухость во рту, расстройства аккомодации, реже запоры, тахикардия, головные боли. При этом частота их возникновения четко коррелирует с дозой. Так, при назначении средних терапевтических доз (100 мг в сутки) сухость во рту встречается у 7-13% пациентов, а нарушение аккомодации у 1-4% больных. В более высоких дозах (150 мг в сутки) частота указанных нежелательных реакций возрастает до 13-16% и 5-6%, соответственно. В большинстве случаев нежелательные реакции бывают выражены слабо и не требуют отмены препарата.

Пирензепин обычно не вызывает повышения внутриглазного давления, нарушения мочеиспускания и нежелательных реакций со стороны сердечно-сосудистой системы. Однако при глаукоме, аденоме предстательной железы и склонности к тахикардии препарат следует назначать с осторожностью.

Лекарственные взаимодействия

Дозировка и способы применения

При обострении язвенной болезни по 50 мг 2 раза в день (утром и вечером) за полчаса до еды. Продолжительность курса составляет, как правило, 4-6 недель. При поддерживающей терапии 50 мг в день.

Внутривенно или внутримышечно при очень упорном болевом синдроме (например, у больных с синдромом Золлингера-Эллисона) по 10 мг 2-3 раза в сутки. Внутривенное введение производится медленно струйно или (лучше) капельно.

Формы выпуска

Таблетки по 25 и 50 мг; ампулы по 10 мг/2 мл.

БЛОКАТОРЫ Н 2 -ГИСТАМИНОВЫХ РЕЦЕПТОРОВ

Н 2 -блокаторы, которые стали применяться в клинической практике с середины 70-х годов, в настоящее время относятся к числу наиболее распространенных противоязвенных препаратов. Известно несколько поколений этих лекарств. После циметидина были последовательно синтезированы ранитидин, фамотидин, а несколько позже низатидин и роксатидин .

Фармакодинамика

Главным эффектом Н 2 -блокаторов является антисекреторный: за счет конкурентного блокирования Н 2 -гистаминовых рецепторов в слизистой оболочке желудка они подавляют выработку соляной кислоты. Этим и обусловливается их высокая противоязвенная активность. Препараты новых поколений превосходят циметидин по степени подавления ночной и общей суточной секреции соляной кислоты, а также по длительности антисекреторного эффекта ().

Таблица 3. Сравнительная фармакодинамика Н 2 -блокаторов

Препарат	Ночная секреция (%)	Общая секреция (%)	Длительность действия (час)
Циметидин	50-65	50	4-5
Ранитидин	80-95	70	8-9
Фамотидин	80-95	70	10-12
Низатидин	80-95	70	10-12
Роксатидин	80-95	70	10-12

Помимо угнетения секреции соляной кислоты Н 2 -блокаторы обладают и рядом других эффектов. Они подавляют базальную и стимулированную выработку пепсина, увеличивают продукцию желудочной слизи и бикарбонатов, усиливают синтез простагландинов в стенке желудка, улучшают микроциркуляцию в слизистой. В последние годы были показано, что Н 2 -блокаторы тормозят дегрануляцию тучных клеток, снижают содержание гистамина в периульцерозной зоне и увеличивают количество ДНК-синтезирующих эпителиальных клеток, стимулируя тем самым репаративные процессы.

Фармакокинетика

При приеме внутрь Н 2 -блокаторы хорошо всасываются в проксимальных отделах тонкой кишки, достигая пиковых концентраций в крови через 30-60 минут. Биодоступность циметидина составляет 60-80%, ранитидина 50-60%, фамотидина 30-50%, низатидина 70%, роксатидина 90-100%. Экскреция препаратов осуществляется через почки, причем 50-90% принятой дозы в неизмененном виде. Период полувыведения циметидина, ранитидина и низатидина составляет 2 часа, фамотидина 3,5 часа, роксатидина 6 часов.

Клиническая эффективность и показания к применению

15-летний опыт применения Н 2 -блокаторов убедительно доказал их высокую эффективность. После их внедрения в клиническую практику число оперативных вмешательств по поводу язвенной болезни во многих странах снизилось в 6-8 раз.

При применении Н 2 -блокаторов в течение 2 недель боли в эпигастральной области и диспепсические расстройства исчезают у 56-58% больных с обострением язвы желудка и 12-перстной кишки. Через 4 недели лечения рубцевание дуоденальных язв достигается у 75-83% больных, через 6 недель у 90-95% пациентов. Язвы желудка заживают несколько медленнее (как и при применении других препаратов): частота их рубцевания через 6 недель 60-65%, через 8 недель 85-90%.

Сравнительные многоцентровые рандомизированные исследования показали, что эффективность двухкратного и однократного приема циметидина, ранитидина, фамотидина, низатидина примерно одинакова. Сопоставляя между собой отдельные поколения Н 2 -блокаторов, следует отметить, что, хотя ранитидин и фамотидин превосходят циметидин по антисекреторной активности, убедительных доказательств их более высокой клинической эффективности не получено. Главным преимуществом последних является лучшая переносимость пациентами. Низатидин и роксатидин не имеют никаких особых преимуществ перед ранитидином и фамотидином и поэтому большого распространения не получили.

Для лечения язвенных поражений желудка и 12-перстной кишки у больных с синдромом Золлингера-Эллисона Н 2 -блокаторы назначаются в очень высоких дозах (в 4-10 раз превышающих средние терапевтические), при язвенных кровотечениях парентерально.

Н 2 -блокаторы используются для противорецидивной терапии, для лечения и профилактики эрозивно-язвенных поражений желудка и 12-перстной кишки, вызванных приемом нестероидных противовоспалительных препаратов, а также "стрессовых" язв.

Нежелательные реакции

Характерны в основном для циметидина:

антиандрогенное действие, наблюдающееся при длительном приеме (особенно в высоких дозах), проявляется повышением уровня пролактина в крови, возникновением галактореи и аменореи, уменьшением числа сперматозоидов, прогрессированием гинекомастии и импотенции;
гепатотоксичность: ухудшение печеночного кровотока, повышение уровня трансаминаз в крови, в редких случаях - острый гепатит;
проникая через гематоэнцефалический барьер, препарат вызывает церебральные расстройства (особенно у пожилых): головные боли, беспокойство, усталость, лихорадку (обусловленную действием препарата на гипоталамические центры терморегуляции), депрессию, галлюцинации, спутанность сознания, иногда кому;
гематотоксичность: нейтропения, тромбоцитопения;
кардиотоксичность: синдром слабости синусного узла, нарушения ритма;
нефротоксичность: повышение уровня креатинина в сыворотке крови.

Н 2 -блокаторы последующих поколений ранитидин, фамотидин, низатидин и роксатидин переносятся значительно лучше. Они не оказывают антиандрогенного и гепатотоксического действия, не проникают через гематоэнцефалический барьер и не вызывают нервно-психических нарушений. При их применении могут отмечаться лишь диспепсические расстройства (запоры, диарея, метеоризм) и аллергические реакции (преимущественно в виде крапивницы), которые встречаются сравнительно редко (1-2%).

При длительном применении Н 2 -блокаторов (более 8 недель), особенно в высоких дозах, следует иметь в виду потенциальную возможность развития гипергастринемии с последующей гиперплазией энтерохромафинных клеток в слизистой желудка.

При резкой отмене Н 2 -блокаторов, особенно циметидина, возможно развитие "синдрома рикошета", сопровождающегося вторичными гиперсекреторными реакциями.

Лекарственные взаимодействия

Циметидин является одним из наиболее мощных ингибиторов микросомальной системы цитохрома Р-450 в печени. Поэтому он замедляет метаболизм и повышает концентрацию в крови целого ряда лекарственных препаратов: теофиллина, диазепама, пропранолола, фенобарбитала, непрямых антикоагулянтов и других. Слабое ингибирование цитохрома Р-450 ранитидином не имеет клинического значения. Другие Н 2 -блокаторы подобным действием вообще не обладают.

Н 2 -блокаторы могут уменьшать всасывание кетоконазола, которое зависит от наличия соляной кислоты в желудке.

Циметидин (альтрамет, гистодил, нейтронорм, примамет, тагамет) при обострении язвы назначается обычно по 200 мг 3 раза в день перед едой и 400 мг на ночь (1000 мг в день). При почечной недостаточности дозу уменьшают до 400-800 мг в день. Поддерживающая доза составляет 400 мг на ночь. При язвенных кровотечениях внутримышечно или внутривенно по 200 мг 8-10 раз в сутки. Выпускается в таблетках по 200 и 400 мг, ампулах по 200 мг/2 мл.

Ранитидин (зантак, раниберл, ранисан, гистак, улькодин) применяется в лечебной дозе 150 мг 2 раза в день (утром и вечером) или 300 мг на ночь. Поддерживающая доза 150 мг на ночь. При ХПН лечебную дозу снижают до 150 мг, поддерживающую до 75 мг в сутки. При кровотечениях внутримышечно или внутривенно по 50 мг каждые 6-8 часов. Выпускается в таблетках по 150 и 300 мг, ампулах по 50 мг/2 мл.

Фамотидин (гастросидин, квамател, лецедил, ульфамид) назначается по 20 мг 2 раза в день или по 40 мг перед сном. Поддерживающая доза 20 мг на ночь. При ХПН лечебную дозу уменьшают до 20 мг в день или увеличивают интервалы между приемами (до 36-48 часов). Внутривенно по 20 мг каждые 12 часов (на 5-10 мл изотонического раствора хлорида натрия). Выпускается в таблетках по 20 и 40 мг, ампулах по 20 мг.

Низатидин (аксид) по 150 мг 2 раза в день или по 300 мг на ночь. Поддерживающая доза 150 мг в сутки. При ХПН по 150 мг в сутки или через день. При кровотечениях внутривенно капельно длительно со скоростью 10 мг/час или по 100 мг в течение 15 мин. 3 раза в день. Выпускается в капсулах по 150 и 300 мг, флаконах по 100 мг/4 мл.

Роксатидин (роксан) по 75 мг 2 раза в день или 150 мг на ночь, при поддерживающей терапии по 75 мг в сутки. При ХПН 75 мг 1 раз в день или через день. Выпускается в таблетках по 150 мг.

ИНГИБИТОРЫ ПРОТОННОГО НАСОСА

Ингибиторы протонного насоса (ИПН) занимают центральное место среди противоязвенных лекарственных средств. Это связано, во-первых, с тем, что по антисекреторной активности (а следовательно и по клинической эффективности) они значительно превосходят другие препараты. Во-вторых, ИПН создают благоприятную среду для антигеликобактерного действия антибактериальных средств, в связи с чем они включаются в качестве неотъемлемого компонента в большинство схем эрадикации пилорического геликобактера. Из препаратов этой группы в клинике в настоящее время используются омепразол , а также менее известные в нашей стране, но широко применяющиеся за рубежом, пантопразол и лансопразол.

Фармакодинамика

Ингибирование протонного (кислотного) насоса достигается за счет угнетения Н + К ± -АТФазы париетальных клеток. Антисекреторный эффект в данном случае реализуется не посредством блокирования каких-либо рецепторов (Н 2 -гистаминовых, М-холинергических), участвующих в регуляции желудочной секреции, а путем прямого воздействия на синтез соляной кислоты. Функционирование кислотного насоса является заключительным этапом биохимических превращений внутри париетальной клетки, результатом которых является выработка соляной кислоты (). Воздействуя на этот этап, ИПН вызывают максимальное торможение кислотообразования.

Рис. 2.

ИПН исходно не обладают биологической активностью. Но, являясь по химической природе слабыми основаниями, они накапливаются в секреторных канальцах париетальных клеток, где под влиянием соляной кислоты превращаются в сульфенамидные производные, которые образуют ковалентные дисульфидные связи с цистеином Н + К ± АТФазы, ингибируя данный фермент. Для восстановления секреции париетальная клетка вынуждена синтезировать новый белок фермента, на что требуется около 18 часов.

Высокая терапевтическая эффективность ИПН обусловлена их выраженной антисекреторной активностью, в 2-10 раз более высокой, чем у Н 2 -блокаторов. При приеме средней терапевтической дозы 1 раз в день (независимо от времени суток) желудочное кислотовыделение в течение суток подавляется на 80-98%, в то время как при приеме Н 2 -блокаторов на 55-70%. По существу, ИПН являются в настоящее время единственными препаратами, способными поддержать показатели интрагастрального рН на уровне выше 3 более 18 часов и удовлетворяющими, таким образом, требованиям, сформулированным Burget для идеальных противоязвенных средств.

ИПН не оказывают прямого влияния на выработку пепсина и желудочной слизи, но в соответствии с законом "обратной связи" повышают (в 1,6-4 раза) уровень гастрина в сыворотке, который достаточно быстро нормализуется после прекращения лечения.

Фармакокинетика

При приеме внутрь ИПН протонного насоса, попадая в кислую среду желудочного сока, могут преждевременно превратиться в сульфенамиды, которые плохо всасываются в кишечнике. Поэтому они применяются в капсулах, устойчивых к действию желудочного сока. Биодоступность омепразола в такой лекарственной форме составляет около 65%, пантопразола 77%, у лансопразола она вариабельна. Препараты довольно быстро метаболизируются в печени, экскретируются через почки (омепразол, пантопразол) и желудочно-кишечный тракт (лансопразол). Период полувыведения омепразола 60 минут, пантопразола 80-90 минут, лансопразола 90-120 минут. При заболеваниях печени и почек эти величины существенно не изменяются.

Клиническая эффективность и показания к применению

Многоцентровые и мета-аналитические исследования подтвердили более высокую эффективность ИПН при лечении обострений язвенной болезни по сравнению с Н 2 -блокаторами. Так, в течение 2 недель клиническая ремиссия (исчезновение болей и диспепсических расстройств), достигается у 72% больных с дуоденальными язвами и 66% с язвами желудка. У 69% пациентов в эти же сроки рубцуется язвенныый дефект 12-перстной кишки. Через 4 недели заживление дуоденальных язв наблюдается уже у 93-100% пациентов. Язвы желудка рубцуются через 4 и 8 недель, в среднем, у 73% и 91% больных, соответственно.

Специальным показанием к применению ИПН служат гастродуоденальные язвы, резистентные к терапии Н 2 -блокаторами. Данная резистентность встречается у 5-15% больных, получающих Н 2 -блокаторы. При 4-недельном применении ИПН язвы 12-перстной кишки заживают у 87%, а язвы желудка у 80% таких пациентов, через 8 недель у 98 и 94% больных, соответственно.

При труднорубцующихся язвах, которые чаще локализуются в желудке, усиление эффекта отмечается при двукратном увеличении дозы. Частота рубцевания через 4 недели повышается до 80%, а через 8 недель до 96%.

ИПН применяются также для противорецидивной терапии язвенной болезни, для лечения язвенных поражений, вызванных приемом НПВС. При гастродуоденальных язвах у больных с синдромом Золлингера-Эллисона ИПН назначаются в дозах, превышающих средние терапевтические в 3-4 раза.

Как уже указывалось, ИПН входят в многие схемы антигеликобактерной терапии.

Нежелательные реакции

Профиль безопасности ИПН при коротких (до 3 месяцев) курсах терапии является очень высоким. Чаще всего при этом отмечаются головная боль (2-3%), утомляемость (2%), головокружение (1%), диарея (2%), запоры (1% пациентов). В редких случаях аллергические реакции в виде кожной сыпи или бронхоспазма. При внутривенном введении омепразола описаны единичные случаи нарушения зрения и слуха.

При длительном (особенно в течение нескольких лет) непрерывном приеме ИПН в высоких дозах (40 мг омепразола, 80 мг пантопразола, 60 мг лансопразола) возникает гипергастринемия, прогрессируют явления атрофического гастрита, иногда узелковая гиперплазия энтерохромафинных клеток слизистой желудка. Необходимость длительного приема таких доз имеется обычно лишь у больных с синдромом Золлингера-Эллисона и при тяжелом течении эрозивно-язвенного эзофагита.

Лекарственные взаимодействия

Омепразол и лансопразол умеренно иингибируют цитохром Р-450 в печени и, вследствие этого, замедляют элиминацию некоторых лекарственных препаратов диазепама, варфарина, фенотоина. В то же время, метаболизм кофеина, теофиллина, пропранолола, хинидина при этом не нарушается. Пантопразол практически не оказывает влияния на цитохром Р-450.

Дозировка и формы выпуска препаратов

Омепразол (лосек, омепрол, омез) назначается обычно внутрь в дозе 20 мг 1 раз в день утром натощак. При труднорубцующихся язвах, а также при проведении антигеликобактерной терапии по 20 мг 2 раза в день. При поддерживающей терапии доза уменьшается до 10 мг в день. При язвенном кровотечении, при "стрессовых" язвах внутривенно капельно 42,6 мг омепразола натрия (соответствует 40 мг омепразола) в 100 мл 0,9% раствора хлорида натрия или 5% раствора глюкозы. Выпускается в капсулах по 10 и 20 мг, во флаконах по 42,6 мг омепразола натрия.

Пантопразол внутрь по 40 мг 1 раз в день перед завтраком. При антигеликобактерной терапии 80 мг в день. Внутривенно капельно 45,1 мг пантопразола натрия (соответствует 40 мг пантопразола) в изотоническом растворе хлорида натрия. Выпускается в капсулах по 40 мг, флаконах по 45,1 мг пантопразола натрия.

Лансопразол (ланзап) внутрь по 30 мг 1 раз в день (утром или вечером). При антигеликобактерной терапии 60 мг в день. Выпускается в капсулах по 30 мг.

ЦИТОПРОТЕКТОРЫ

К цитопротекторам относят лекарственные препараты, повышающие защитные свойства слизистой оболочки желудка и ее устойчивость к действию различных ульцерогенных факторов (в первую очередь, НПВС). В эту группу входят синтетические аналоги простагландинов (мизопростол ), сукральфат и препараты висмута. Однако противоязвенный эффект последних в настоящее время связывают, главным образом, с антигеликобактерной активностью, поэтому они рассматриваются в соответствующей главе.

Мизопростол

Мизопростол (сайтотек) является синтетическим аналогом простагландина Е 1 .

Фармакодинамика

Препарат стимулирует выработку гликопротеинов желудочной слизи, улучшает кровоток в слизистой желудка, увеличивает секрецию бикарбонатов. Он обладает также довольно высокой антисекреторной активностью, дозозависимо подавляя базальную и стимулированную выработку соляной кислоты. Установлено, однако, что мизопростол проявляет противоязвенное действие в дозах, недостаточных для подавления кислотной секреции.

Фармакокинетика

Быстро всасывается в желудочно-кишечном тракте. Максимальная концентрация в сыворотке крови достигается через 15 минут. При приеме с пищей, содержащей большое количество жиров, абсорбция замедляется. Деэстерифицируясь, превращается в мизопростоловую кислоту, которая затем подвергается метаболизму, свойственному простагландинам и жирным кислотам. Период полувыведения мизопростола 30 минут. При ХПН пиковая концентрация в крови и период полувыведения несколько возрастают.

Клиническая эффективность и показания к применению

Мизопростол достаточно эффективен при лечении обострений язвенной болезни: в течение 4 недель заживление происходит у 76-85% больных с дуоденальными язвами, а через 8 недель у 51-62% пациентов с язвами желудка.

Однако показания к его применению в настоящее время ограничиваются лечением и профилактикой гастродуоденальных эрозивно-язвенных поражений, вызванных НПВС, поскольку один из главных механизмов их ульцерогенного действия заключается в подавлении синтеза эндогенных простагландинов в стенке желудка. По эффективности в этих случаях он превосходит Н 2 >-блокаторы и примерно равноценен омепразолу. При назначении вместе с НПВС мизопростол снижает частоту возникновения язв желудка с 7-11% до 2-4%, а язв 12-перстной кишки с 4-9% до 0,2-1,4%. При этом существенно снижается и риск развития язвенных кровотечений. Назначаемый с целью лечения медикаментозных гастродуоденальных язв, мизопростол позволяет у большинства больных добиться их заживления без отмены НПВС.

Нежелательные реакции

Отмечаются диспепсические расстройства, схваткообразные боли в животе, кожные сыпи. Наиболее часто (у 11-33% больных) развивается диарея, обусловленная усилением перистальтики кишечника. Обычно она умеренно выражена и, как правило, проходит в течение нескольких дней.

Мизопростол повышает тонус миометрия, в результате чего могут появляться боли внизу живота и кровянистые выделения из влагалища. Поэтому его можно принимать только начиная со 2-3 дня после менструации. Препарат противопоказан при беременности.

Дозировка и формы выпуска

Внутрь по 200 мкг 4 раза в день (3 раза в день после еды и на ночь) на весь срок приема НПВС. При выраженной ХПН доза снижается в 2 раза. Выпускается в таблетках по 200 мкг. Входит в состав препарата артротека (таблетки: 50 мг диклофенака натрия, 200 мкг мизопростола), который назначается по 1 таблетке 2-3 раза в день пациентам с ревматоидным артритом или остеоартрозом.

Сукральфат

Сукральфат (алсукрал, вентер, сукрамал, сукрафил) является основной алюминиевой солью сульфата сахарозы. Нерастворим в воде и при пероральном приеме почти не всасывается в желудочно-кишечном тракте.

Фармакодинамика

В кислой среде желудка диссоциирует на гидроокись алюминия и гидрогенсульфат сахарозы. Несмотря на образование гидроокиси алюминия, сукральфат обладает весьма слабой антацидной активностью, используя лишь 10% своих потенциальных кислотонейтрализующих свойств. Гидрогенсульфат сахарозы образует комплекс с некротическими массами в зоне язвенного дефекта, который сохраняется около 3 часов и создает барьер для действия соляной кислоты, пепсина и желчных кислот.

Ослабляет всасывание фосфатов в кишечнике.

Клиническая эффективность и показания к применению

Частота рубцевания язв желудка и 12-перстной кишки на фоне приема сукральфата достигает 70-80%. Однако в настоящее время он используется не для курсовой терапии обострений язвенной болезни, где он уступил место более мощным антисекреторным препаратам, а, главным образом, для профилактики и лечения гастродуоденальных язв, вызванных приемом ульцерогенных лекарственных средств.

Может применяться для профилактики стрессовых кровотечений у больных с тяжелыми травмами и ожогами. При этом, как показали контролируемые исследования, риск развития госпитальной пневмонии меньше, чем при применении антацидов, поскольку сукральфат, в отличие от последних, не вызывает повышения рН желудочного содержимого и связанного с этим размножения грамотрицательных бактерий в желудке.

Используется также при эрозивно-язвенных поражениях желудка, вызванных приемом больших количеств острой пищи или алкоголя, однако объективных клинических доказательств эффективности его в таких ситуациях не имеется.

Особым показанием к применению сукральфата является гиперфосфатемия у больных с уремией, которые находятся на диализе.

Нежелательные реакции

Наиболее частыми являются запоры (у 2-4% больных); реже встречаются головокружение, крапивница. Необходимо соблюдать осторожность при применении препарата у больных с тяжелой почечной недостаточностью.

Лекарственные взаимодействия

Антациды, снижая кислотность в желудке, уменьшают степень диссоциации сукральфата и ослабляют его активность, поэтому они должны применяться не менее чем за 30 минут до или не ранее чем через 30 минут после приема сукральфата

Дозировка и формы выпуска

Внутрь по 1 г 3 раза в день за 0,5-1 час до еды (или через 2 часа после еды) и на ночь. Другой вариант по 2 г 2 раза в день. Выпускается в таблетках по 1 г, в пакетиках, содержащих 1 г сукральфата в гранулах. Таблетки можно проглатывать целиком, запивая водой, или так же, как и гранулы, размешать в половине стакана воды и выпить.

АНТИГЕЛИКОБАКТЕРНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Антибиотики

Из большого числа антибиотиков, применявшихся ранее для эрадикации H.pylori , в настоящее время оставлены амоксициллин, кларитромицин, тетрациклин и нитроимидазолы.

Амоксициллин (флемоксин солютаб) полусинтетический пенициллин с расширенным спектром активности. Устойчив в кислой среде желудка, хорошо всасывается в кишечнике. Биодоступность составляет около 94%. Частично метаболизируется в печени, экскретируется почками (на 60-80% в неизмененном виде). Период полувыведения 1-1,5 часа.

Амоксициллин высокоактивен in vitro против Н.pylori , однако у больных язвенной болезнью оказывает антигеликобактерное действие лишь в комбинации с антисекреторными препаратами, в первую очередь c ингибиторами протонного насоса, которые потенцируют его бактерицидную активность. При сочетании с производными нитроимидазола амоксициллин препятствует развитию резистентности Н.pylori к этим препаратам.

При проведении эрадикационной антигеликобактерной терапии амоксициллин назначается по 0,5 г 3-4 раза в день или по 1,0 г 2 раза в день.

Кларитромицин (клацид) полусинтетический 14-членный макролид. По активности против H.pylori превосходит другие макролиды и производные нитроимидазола. Антигеликобактерное действие кларитромицина in vitro усиливает амоксициллин. Хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте. Метаболизируется в печени с образованием 14-гидроксикларитромицина, также обладающего антибактериальным действием. Экскретируется через почки и кишечник. Период полувывдения 3-7 часов.

В комбинации с антисекреторными препаратами (омепразолом, ранитидином), производными нитроимидазола, амоксициллином, препаратами висмута кларитромицин проявляет выраженное антигеликобактерное действие и входит в основные схемы эрадикационной терапии. Однако, следует иметь в виду, что у 5-10% больных может отмечаться резистентность Н.pylori к кларитромицину.

Назначается по 0,25 или 0,5 г 2 раза в день, в некоторых схемах по 0,5 г 3 раза в день. Выпускается в таблетках по 0,25 г.

Появились данные о возможности включения в схемы антигеликобактерной терапии некоторых других макролидов (рокситромицина, азитромицина).

Тетрациклин обладает широким спектром активности. Хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте при приеме натощак, экскретируется через почки и через кишечник. Период полувыведения составляет около 8 часов.

Тетрациклин явился одним из первых антибиотиков, который был применен для эрадикации геликобактера в составе "классической" тройной комбинации. В настоящее время рассматривается как компонент резервной схемы квадротерапии, применяющейся при неэффективности традиционных схем лечения. В схемах антигеликобактерной терапии тетрациклин назначается в суточной дозе 2,0 г.

К нитроимидазолам относятся метронидазол и тинидазол. Эмпирически их стали применять при язвенной болезни еще до того, как был обнаружен H.pylori , поскольку полагали, что эти препараты стимулируют процессы регенерации в слизистой желудка.

Нитроимидазолы хорошо всасываются при приеме внутрь. Метаболизируются в печени, экскретируются через почки и через кишечник.

Применяются в составе многих схем эрадикации, хотя серьезной проблемой, как выяснилось в последнее время, является резистентность микроорганизмов к нитроимидазолам, которая в развитых странах встречается у 30%, а в развивающихся почти у 70-80% больных. Развитие резистентности обусловлено широким и часто бесконтрольным применением нитроимидазолов для лечения кишечных и урогенитальных инфекций. Тем не менее, нитроимидазолы сохраняют свое место в схемах антигеликобактерной терапии. Отчасти это связано с тем, что, обладая высокой активностью против анаэробной флоры, они при назначении в сочетании с другим антибиотиком, снижают риск развития псевдомембранозного колита.

Метронидазол (трихопол, флагил, эфлоран) назначается по 0,25 г 4 раза в день или по 0,5 г 2 раза в день. Выпускается в таблетках по 0,25 г.

Тинидазол (фазижин), имеющий более длительный период полувыведения, применяется по 0,5 г 2 раза в день. Выпускается в таблетках по 0,5 г.

Препараты висмута

Препараты висмута широко использовались при лечении язвенной болезни еще в прошлом веке. Упор тогда делался на вяжущие и антисептические свойства висмута. После выявления роли H.pylori было показано, что препараты висмута обладают выраженным антигеликобактерным действием, которое по характеру является бактерицидным. Осаждаясь на поверхности клеток бактерий, частицы висмута проникают затем в их цитоплазму, приводя к структурным повреждениям и гибели микроорганизмов.

В настоящее время препараты висмута применяются при лечении язвенной болезни в виде короткого курса в составе различных схем эрадикации геликобактера.

При применении препаратов висмута могут отмечаться диспепсические расстройства (тошнота, диарея), аллергические реакции (кожная сыпь). Необходимо помнить о появлении темной окраски стула, обусловленной образованием сульфида висмута. При приеме обычных доз препаратов висмута его уровень в крови повышается крайне незначительно. Симптомы передозировки и интоксикации могут наблюдаться только у пациентов с ХПН при длительном (в течение нескольких месяцев) приеме высоких доз.

Висмута субцитрат (де-нол, вентрисол, трибимол) коллоидный трикалия дицитрат висмута, который в кислой среде желудка образует на поверхности язв защитную пленку, препятствующую действию соляной кислоты и пепсина. Усиливает образование слизи, стимулирует секрецию бикарбонатов и синтез простагландинов в стенке желудка.

Прежде висмута субцитрат назначался 4-недельными курсами в качестве самостоятельного противоязвенного препарата. В настоящее время он применяется в качестве компонента классической тройной эрадикационной схемы и резервной схемы квадротерапии. Назначается по 120 мг 4 раза в день. Выпускается в таблетках по 120 мг.

Бисмофальк комбинированный препарат. Выпускается в таблетках, каждая из которых содержит 50 мг висмута галлата основного и 100 мг висмута нитрата основного. Назначается по 2 таблетки 3 раза в день до еды.

Ранитидин-висмут цитрат (пилорид) сочетает в себе антисекреторные свойства Н 2 -блокаторов и бактерицидное действие висмута. Подавляет базальную и стимулированную выработку соляной кислоты и обладает антигеликобактерным действием. Одной из целей создания препарата явилось уменьшение общего числа таблеток, которые больные язвенной болезнью вынуждены принимать ежедневно при проведении курса эрадикационной терапии. Ранитидин-висмут цитрат назначается в комбинации с антибиотиком (амоксициллином или кларитромицином) по 400 мг 2 раза в день в течение 2 недель, после чего лечение продолжается только ранитидин-висмут цитратом в течение еще 2 недель до полного заживления язвенного дефекта. Выпускается в таблетках по 400 мг.

2000-2009 НИИАХ СГМА

Причиной язвенной болезни является нарушение равновесия между факторами кислотно-пептической агрессии желудочного содержимого и элементами защиты слизистой оболочки желудка. В последние годы важнейшим агрессивным фактором язвообразования признан пилорический геликобактер (Helicobacter pylori) – микроорганизм, способный заселять слизистую оболочку желудка и метаплазированную слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки.

Агрессивное звено язвообразования включает:

гиперсекрецию соляной кислоты вследствие увеличения массы обкладочных клеток, гиперфункции гастрина, нарушения нервной и гуморальной регуляции
повышение выработки пепсиногена и пепсина
нарушение двигательной функции желудка и двенадцатиперстной кишки (задержка или, наоборот, ускорение эвакуации из желудка)

В последние годы важнейшим агрессивным фактором язвообразования признан пилорический геликобактер (Helicobacter pylori ) – микроорганизм, способный заселять слизистую оболочку желудка и метаплазированную слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки.

снижение выработки и/или нарушение качественного состава желудочной слизи (например, при злоупотреблении алкоголем)
уменьшение секреции бикарбонатов (при хроническом панкреатите)
снижение регенераторной активности эпителиальных клеток
ухудшение кровоснабжения слизистой оболочки желудка
уменьшение содержания простагландинов в стенке желудка (например, при приеме нестероидных противовоспалительных препаратов)

Многообразие различных патогенетических факторов язвенной болезни обусловило появление большого числа лекарственных препаратов, избирательно воздействовавших на те или иные патогенетические механизмы заболевания. Однако эффективность многих из них была подтверждена.

В настоящее время для лечения обострений заболевания и достижения рубцевания язвенного дефекта применяют 4 группы препаратов: антациды, селективные холинолитики, блокаторы Н2-рецепторов гистамина, ингибиторы протонного насоса. Отдельную "нишу" заняли цитопротекторы, препараты висмута, антибиотики и некоторые другие лекарственные средства, для применения которых сформулированы специальные показания.

Принимая во внимание, что выраженность антисекреторного эффекта лекарственных препаратов, применяемых с целью базисной терапии язвенной болезни (то есть для лечения обострений заболеваний и поддерживающего приема), неодинакова, они могут быть разделены на препараты первой и второй ступени. В первую группу целесообразно включить антацидные и селективные М-холинолитики, во вторую – Н2-блокаторы и ингибиторы протонного насоса. Препараты базисной терапии 1-й ступени целесообразно назначать при благоприятном течении язвенной болезни: редких и непродолжительных обострениях, небольших размерах язвенного дефекта, умеренном повышении кислотной продукции, отсутствии осложнений. Препараты базисной терапии 2-й ступени показаны при частых и длительных обострениях заболевания, больших (свыше 2 см в диаметре) размерах язвенного дефекта, выраженной гиперсекреции соляной кислоты, наличии осложнений (в том числе анамнестических), сопутствующем эрозивном эзофагите.

Самостоятельную группу составляют препараты, применяемые по специальным показаниям: цитопротективные средства (сукральфат, синтетические аналоги простагландинов), назначаемые, главным образом, для лечения и профилактики поражений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, вызываемых приемом ульцерогенных лекарственных средств; препараты, нормализующие двигательную функцию желудка и двенадцатиперстной кишки (спазмолитики, прокинетики); антигеликобактерные средства (антибиотики, препараты висмута).

АНТАЦИДЫ

Антацидные препараты делятся на всасывающиеся (гидрокарбонат натрия, карбонат кальция, окись магния) и невсасывающиеся антациды (гидроокись алюминия, фосфат алюминия, гидроокись магния, трисиликат магния).

Всасывающиеся антациды редко применяются, что объясняется большим числом нежелательных реакций – отрыжка, вздутие живота, а также могут привести к возникновению феномена "рикошета". Прием препаратов этой группы в больших дозах может отрицательно влиять на водно-солевой обмен, вызывая у пожилых пациентов отеки, повышение артериального давления, приводить к нарастанию признаков сердечной недостаточности. Поэтому в настоящее время используются только невсасывающиеся антацидные препараты: маалокс , фосфалюгель , алмагель , гастал и др. Они отличаются друг от друга по химическому составу и активности., а также обладают и рядом других позитивных свойств: уменьшают протеолитическую активность желудочного сока, обладают обволакивающими свойствами, связывают лизолецитин и желчные кислоты, оказывающие неблагоприятное воздействие на слизистую желудка., а также обладают цитопротективным действием (стимулируют клеточную пролиферацию, ангиогенез и регенерацию тканей).

Ранее антациды рекомендовались при лечении язвенной болезни в качестве вспомогательных лекарственных средств - с симптоматическими целями: для купирования болевого синдрома и диспепсических расстройств. В настоящее время возможно использование антацидов при лечении обострений язвенной болезни 12-перстной кишки и в качестве средств монотерапии, но лишь при легком течении заболевания. Важным преимуществом антацидов является то, что они уже при однократном приеме купируют болевой синдром и диспепсические расстройства (например, изжогу) значительно быстрее, чем антисекреторные препараты (включая Н2-блокаторы и Омепразол). Однако при язвенной болезни 12-перстной кишки легкой и средней тяжести течения антациды следует назначать в сочетании с М1-холиноблокаторами. При больших дуоденальных язвах, а также при синдроме Золлингера-Эллисона, сопровождающихся значительной гиперсекрецией соляной кислоты, антациды необходимо комбинировать с Н2-блокаторами. Применение антацидов с профилактической целью позволяет избежать круглогодичного использования Н2-блокаторов и при развитии синдрома отмены Н2-блокаторов.

Нежелательные реакции могут быть связаны с изменением рН и кислотно-щелочного состояния и со свойствами отдельных компонентов, входящих в состав препаратов. При применении гидроокиси алюминия является запор, гидроокись магния обладает послабляющим действием и может вызывать диарею. При комбинированном применении данных веществ (в составе маалокса и др.) их нежелательное влияние на моторику взаимно нивелируется.

Во время лечения антацидами необходимо учитывать их взаимодействие в другими медикаментами. Они ослабляют всасывание многих препаратов в желудочно-кишечном тракте и таким образом снижают их биодоступность при приеме внутрь. Наиболее отчетливо это проявляется на примере бензодиазепинов, НПВС (индометацин и др.), антибиотиков (ципрофлоксацин , тетрациклин , метронидазол , нитрофурантоин), противотуберкулезных средств (изониазид), Н2-блокаторов, теофиллина, дигоксина , хинидина, варфарина , фенитоина, железа сульфата. Чтобы избежать нежелательного взаимодействия, антациды следует назначать за 2 часа до или через 2 часа после приема других препаратов.

Антацидные препараты применяются в виде суспензии, геля и таблеток. Однако существенных различий между этими формами нет и, более того, таблетированные формы имеют преимущество по длительности действия, поскольку эвакуируются из желудка медленнее, чем жидкие антациды.

Антациды назначаются обычно 4 раза в день, по 10-15 мл суспензии или геля, либо по 1-2 таблетки. Таблетки следует разжевывать или рассасывать, не проглатывая целиком. Рекомендуется принимать антациды через 1 час после еды и на ночь. В особых случаях, например, при значительных интервалах между приемами пищи, можно рекомендовать и дополнительный прием антацидов через 3-4 часа после еды.

СЕЛЕКТВНЫЕ ХОЛИНОЛИТИКИ

Холинолитики снижают кислотную продукцию, тормозят освобождение гастрина, уменьшают выработку пепсина, пролонгируют эффект антацидных средств, усиливают буферные свойства пищи, уменьшают двигательную активность желудка и 12-перстной кишки. В то же время их применение ограничено из-за системности их холиноблокирующего действия и высокой частоты нежелательных реакций. К последним относятся сухость во рту, нарушение аккомодации, тахикардия, запоры, задержка мочеиспускания, головокружение, головная боль, бессонница. Кроме того препараты противопоказаны при большом количестве заболеваний: глаукома, аденомеапредстательной железы, сердечная недостаточность, недостаточность кардии, ГЭРБ. Кроме того доказано, что противоязвенная активность традиционных (неселективных) холинолитиков является недостаточной. Широкое применение в клинической практике нашел препарат пирензепин (гастроцепин), имеющий другой механизм действия. Он является селективным холинолитическим препаратом, который избирательно блокирует преимущественно М1-холинорецепторы фундальных желез слизистой оболочки желудка и не влияет в терапевтических дозах на холинорецепторы слюнных и бронхиальных желез, сердечно-сосудистой системы, тканей глаза, гладких мышц, а также не вызывает нежелательных реакций со стороны ЦНС. Ведущий механизм противоязвенного действия пирензепина – подавление секреции соляной кислоты. Пирензепин подавляет базальную и стимулированную выработку пепсина, но не влияет на секрецию гастрина и ряда других гастроинтестинальных пептидов (соматостатина, нейротензина, секретина). Также препарат обладает цитопротективным действием и способен повышать защитные свойства слизистой оболочки желудка.

Препарат не оказывает гепатотоксического и нефротоксического действия и эффективен у больных с так называемыми "гепатогенными" язвами, обычно резистентными к проводимому лечению, у пациентов с хронической почечной недостаточностью, у лиц пожилого возраста. Препарат может использоваться для предупреждения возникновения "стрессовых" язв, а также для профилактической терапии. Препарат хорошо переносится. Иногда отмечаются сухость во рту, расстройства аккомодации, реже – запоры, тахикардия, головные боли. При этом частота их возникновения четко коррелирует с дозой. В большинстве случаев нежелательные реакции бывают выражены слабо и не требуют отмены препарата. При глаукоме, аденоме предстательной железы и склонности к тахикардии препарат следует назначать с осторожностью.

Пирензепин уменьшает стимулирующее влияние алкоголя и кофеина на желудочную секрецию. Одновременное назначение пирензепина и Н2-блокаторов приводит к потенциированию антисекреторного действия, что может использоваться у больных с синдромом Золлингера-Эллисона. При обострении язвенной болезни Гастроцепин принимают по 50 мг 2 раза в день (утром и вечером) за полчаса до еды. Продолжительность курса составляет, как правило, 4-6 недель. При поддерживающей терапии – 50 мг в день.

БЛОКАТОРЫ Н2-ГИСТАМИНОВЫХ РЕЦЕПТОРОВ

Н2-блокаторы, которые стали применяться в клинической практике с середины 70-х годов, в настоящее время относятся к числу наиболее распространенных противоязвенных препаратов. Известно несколько поколений этих лекарств. После циметидина были последовательно синтезированы ранитидин, фамотидин, а несколько позже – низатидин и роксатидин.

Главным эффектом Н2-блокаторов является антисекреторный - они подавляют выработку соляной кислоты. Этим и обусловливается их высокая противоязвенная активность. Помимо этого они подавляют базальную и стимулированную выработку пепсина, увеличивают продукцию желудочной слизи и бикарбонатов, усиливают синтез простагландинов в стенке желудка, улучшают микроциркуляцию в слизистой.

Эффективность двухкратного и однократного приема препаратов примерно одинакова. Ранитидин и фамотидин превосходят циметидин по антисекреторной активности и лучше переносятся пациентами. Для лечения язвенных поражений желудка и 12-перстной кишки у больных с синдромом Золлингера-Эллисона Н2-блокаторы назначаются в очень высоких дозах (в 4-10 раз превышающих средние терапевтические), при язвенных кровотечениях – парентерально. Н2-блокаторы используются для противорецидивной терапии, для лечения и профилактики эрозивно-язвенных поражений желудка и 12-перстной кишки, вызванных приемом нестероидных противовоспалительных препаратов, а также "стрессовых" язв.

Нежелательные реакции характерны в основном для циметидина.

Н2-блокаторы 2 (ранитидин , фамотидин) и 3 поколений (низатидин, роксатидин) переносятся значительно лучше. Они не оказывают антиандрогенного и гепатотоксического действия, не проникают через гематоэнцефалический барьер и не вызывают нервно-психических нарушений. При их применении могут отмечаться лишь диспепсические расстройства (запоры, диарея, метеоризм) и аллергические реакции (преимущественно в виде крапивницы), которые встречаются сравнительно редко. При резкой отмене Н2-блокаторов возможно развитие "синдрома рикошета", сопровождающегося вторичными гиперсекреторными реакциями.

Н2-блокаторы могут уменьшать всасывание кетоконазола, которое зависит от наличия соляной кислоты в желудке.

Препараты:

Ранитидин (зантак , ранисан , ранитидин) применяется в лечебной дозе 150 мг 2 раза в день (утром и вечером) или 300 мг на ночь. Поддерживающая доза – 150 мг на ночь. При хронической почечной недостаточности (ХПН) лечебную дозу снижают до 150 мг, поддерживающую – до 75 мг в сутки. При кровотечениях – внутримышечно или внутривенно (зантак) по 50 мг каждые 6-8 часов.

Фамотидин (квамател , фамотидин) назначается по 20 мг 2 раза в день или по 40 мг перед сном. Поддерживающая доза – 20 мг на ночь. При ХПН лечебную дозу уменьшают до 20 мг в день или увеличивают интервалы между приемами (до 36-48 часов). Внутривенно (квамател) – по 20 мг каждые 12 часов (на 5-10 мл изотонического раствора хлорида натрия).

ИНГИБИТОРЫ ПРОТОННОГО НАСОСА

Ингибиторы протонного насоса (ИПН) занимают центральное место среди противоязвенных лекарственных средств. Это связано с тем, что по антисекреторной активности и клинической эффективности они значительно превосходят другие препараты. Также они создают благоприятную среду для антихеликобактерного действия антибактериальных средств, в связи с чем они включаются в качестве неотъемлемого компонента в большинство схем эрадикации.

Высокая терапевтическая эффективность ИПН обусловлена их выраженной антисекреторной активностью, в 2-10 раз более высокой, чем у Н2-блокаторов. При приеме средней терапевтической дозы 1 раз в день (независимо от времени суток) желудочное кислотовыделение в течение суток подавляется на 80-98%, в то время как при приеме Н2-блокаторов – на 55-70%. Исходно препараты не обладают биологической активностью. Но при приеме внутрь ИПН, попадая в кислую среду желудочного сока, превращаются в активную форму – сульфенамиды. Чтобы это не произошло раньше, чем нужно, препараты выпускаются в капсулах, устойчивых к действию желудочного сока.

Специальным показанием к применению ИПН служат гастродуоденальные язвы, резистентные к терапии Н2-блокаторами. При труднорубцующихся язвах, которые чаще локализуются в желудке, усиление эффекта отмечается при двукратном увеличении дозы. ИПН применяются также для противорецидивной терапии язвенной болезни, для лечения язвенных поражений, вызванных приемом НПВС. При гастродуоденальных язвах у больных с синдромом Золлингера-Эллисона ИПН назначаются в дозах, превышающих средние терапевтические в 3-4 раза.

Профиль безопасности ИПН при коротких (до 3 месяцев) курсах терапии является очень высоким. Чаще всего при этом отмечаются головная боль, утомляемость, головокружение, диарея, запоры. В редких случаях – аллергические реакции в виде кожной сыпи или бронхоспазма.

Омепразол , лансопразол и рабепразол умеренно замедляют элиминацию некоторых лекарственных препаратов (диазепама, варфарина, фенитоина). В то же время, метаболизм кофеина, теофиллина, пропранолола, хинидина при этом не нарушается. Пантопразол практически не оказывает такого влияния.

Препараты:

Омепразол (гастрозол , лосек , омепразол , омез, ультоп) назначается обычно внутрь в дозе 20 мг 1 раз в день утром натощак. При труднорубцующихся язвах, а также при проведении антихеликобактерной терапии – по 20 мг 2 раза в день. При поддерживающей терапии доза уменьшается до 10 мг в день. При язвенном кровотечении, при "стрессовых" язвах – вводят внутривенно капельно в 100 мл 0,9% раствора хлорида натрия или 5% раствора глюкозы.

Пантопразол (санпраз) – внутрь по 40 мг 1 раз в день перед завтраком. При антигеликобактерной терапии – 80 мг в день. Внутривенно капельно 45,1 мг пантопразола натрия (соответствует 40 мг пантопразола) в изотоническом растворе хлорида натрия. Выпускается в капсулах по 40 мг, флаконах по 45,1 мг пантопразола натрия.

Лансопразол (эпикур)– внутрь по 30 мг 1 раз в день (утром или вечером). При антихеликобактерной терапии – 60 мг в день.

Рабепразол (париет) – внутрь по 20 мг 1 раз в день, утром.

ЦИТОПРОТЕКТОРЫ

Препараты:

Мизопростол (сайтотек) является синтетическим аналогом простагландина Е1. Препарат стимулирует выработку гликопротеинов желудочной слизи, улучшает кровоток в слизистой желудка, увеличивает секрецию бикарбонатов. Он обладает также довольно высокой антисекреторной активностью. Однако применению его в настоящее время ограничено.

Сукральфат (вентер) является основной алюминиевой солью сульфата сахарозы. Нерастворим в воде и при пероральном приеме почти не всасывается в желудочно-кишечном тракте.

Препарат повышает содержание простагландинов в слизистой желудка, увеличивает выработку желудочной слизи и бикарбонатов, улучшает кровоток в слизистой и ускоряет регенерацию эпителиальных клеток. Адсорбирует пепсин и снижает чувствительность париетальных клеток.

В настоящее время он используется только для профилактики и лечения гастродуоденальных язв, вызванных приемом ульцерогенных лекарственных средств. Особым показанием к применению сукральфата является гиперфосфатемия у больных с уремией, которые находятся на диализе.

Сукральфат снижает всасывание многих препаратов в желудочно-кишечном тракте (тетрациклины, фторхинолоны, Н2-блокаторы, дигоксин, теофиллины пролонгированного действия), поэтому интервалы между их приемами должны состалять не менее 2 часов. Антациды должны применяться не менее чем за 30 минут до или не ранее чем через 30 минут после приема сукральфата.

ПРЕПАРАТЫ ВИСМУТА

Препараты висмута в кислой среде желудка образуют на поверхности язв защитную пленку, препятствующую действию соляной кислоты и пепсина; усиливают образование слизи, стимулируют секрецию бикарбонатов и синтез простагландинов в стенке желудка. В настоящее время они применяются при лечении язвенной болезни в виде короткого курса в составе различных схем эрадикации хеликобактера.

При применении препаратов висмута могут отмечаться диспепсические расстройства (тошнота, диарея), аллергические реакции (кожная сыпь). Необходимо помнить о появлении темной окраски стула, обусловленной образованием сульфида висмута. Симптомы передозировки и интоксикации могут наблюдаться только у пациентов с ХПН при длительном (в течение нескольких месяцев) приеме высоких доз.

Препараты: Висмута субцитрат (де-нол), Бисмофальк, Ранитидин, Висмут цитрат (пилорид).

Холинолитики - это вещества, которые блокируют или ослабляют воздействие ацетилхолина, отвечающего за присутствие возбуждения нервной системы. В зависимости от того, на какую структуру организма действуют холинолитические соединения, существуют ганглиоблокирующие, курареподобные, центральные и атропиноподобные препараты.

Благодаря возможности влиять на нервно-рефлекторную регуляцию организма они имеют важное практическое значение.

Наиболее распространенные природные холинолитики - это:

- - алкалоиды (атропин, скополамин, платифиллин);
  - препараты, в состав которых входит красавка, дурман, белена (применяются самостоятельно и комплексно).

Широкое применение сегодня присутствует также и у синтетических препаратов. В их состав включены соединения, имеющие более разнообразное действие, благодаря чему такие они очень удобны для использования на практике, а также значительно снижено возникновение побочных реакций. К тому же большинство холинолитиков обладает обезболивающим и спазмолитическим эффектом. Особенностями, которыми характеризуется группа подобных медикаментов, обладают еще некоторые холинолитики противогистаминного и местноанестезирующего действия. Среди них присутствует дипразин и димедрол.

Холинолитики: классификация, список препаратов

По своему химическому строению все холинолитики довольно разнообразны. Кроме того, в зависимости от возможности блокировать различные виды влияния ацетилхолина различают:

- м-холинолитики;
- н-холинолитики.

м-Холинолитики

Алкалоиды:

- - атропин;
  - платифиллин;
  - скополамин.

Холинолитики растительного происхождения:

- - листья красавки,
  - белены,
  - дурмана,
  - крестовника.

Полусинтетические:

- - гоматропин

Синтетические:

- - арпенал
  - апрофен,
  - ипратропиум бромид,
  - пирензепин,
  - метацин,
  - пропентелин,
  - спазмолитин,
  - хлорозил и др

Сфера использования:

- - бронхоспазм;
  - предоперационная премидикация (профилактика гиперсаливации, бронхо- и ларингоспазма);
  - нарушения предсердно-желудочковой и внутрипредсердной проводимости;
  - ваготоническая брадикардия;
  - язвенная болезнь 12-перстной кишки и желудка;
  - спазмы гладкомышечных органов (кишечная и печеночная колика, пилороспазм и пр.);
  - ирит, иридоциклит и травмы глаза (чтобы расслабить глазные мышцы);
  - паркинсонизм и некоторые другие болезни центральной нервной системы.
  - острые отравления антихолинэстеразными и холиномиметическими ядами.

М-холинолитики также используют в диагностических целях, например, при исследовании желудочно-кишечного тракта рентгеном или при исследовании глазного дна (чтобы расширить зрачок).

Противопоказания:

- - глаукома,
  - астматический статус,
  - атонические запоры;
  - гипертрофия предстательной железы и атония мочевого пузыря.

Центральные холинолитики (арпенал, апрофен, спазмолитин, скополамин) не следует применять лицам до или во время управления транспортными средствами или занятых процессами, которые требуют быстрой реакции и концентрации внимания.

н-Холинолитики

Они подразделяют на 2 группы:

Ганглиоблокирующие холинолитики

Блокируют н-холинорецепторы ганглиев.

- - Бензогексоний
  - Гигроний
  - Димеколин
  - Имехин
  - Камфоний
  - Кватерон
  - Пахикарпин
  - Пентамин
  - Пирилен
  - Темехин
  - Фубромеган

Сфера использования

Ганглиоблокирующие холинолитики в основном применяют в качестве сосудорасширяющих и гипотензивных средств. Например:

- - при спазмах периферических сосудов (болезни Рейно, облитерирующем эндартериите);
  - для купирования гипертензивных кризов;
  - для управляемой гипотензии;
  - для лечения язвенной болезни 12-перстной кишки и желудка (иногда)
  - для систематического лечения артериальной гипертензии (редко).

Побочные эффекты

Применение ганглиоблокирующих холиналитиков ограничено в связи с выраженными побочными эффектами:

- - расширение зрачков;
  - сухость во рту,
  - нарушение аккомодации;
  - снижение венозного давления
  - ортостатическя гипотензия и др.

Противопоказания

- - закрытоугольная форма глаукомы,
  - артериальная гипотензия,
  - острый инфаркт миокарда,
  - поражение печени и почек,
  - тромбозы.

Курареподобные холинолитики

Блокируют н-холинорецепторы в нервно-мышечных синапсах скелетных мышц.

- - Диоксоний
  - Дитилин
  - Мелликтин
  - Панкуроний
  - Пипекуроний
  - Тубокурарин-хлорид

Сферы использования

Курареподобные холинолитики применяют в основном в анестезиологии, чтобы расслабить скелетные мышцы:

- - при хирургических вмешательствах,
  - эндоскопических манипуляциях
  - при вправлении вывихов, репозиции отломков костей.

Кроме того, курареподобные средства применяют в комплексной терапии столбняка. Препарат Мелликтин часто используют для снижения мышечного тонуса при неврологических заболеваниях, которые сопровождаются расстройствами двигательных функций и повышением тонуса скелетных мышц.

Побочные эффекты

- - тубокурарин-хлорид снижает АД, что может вызывать ларингоспазм и бронхоспазм, диоксоний, диплацин тахикардию, панкуроний.
  - дитилин повышает АД и внутриглазное давление, что может спровоцировать сердечные аритмии.
  - при применении деполяризующих курареподобных холинолитиков наблюдаются боли в скелетных мышцах.

Противопоказания

- - миастения.
  - нарушение функций печени и почек.
  - глаукома
  - детям грудного возраста.

С осторожностью:

- - пожилой возраст;
  - беременность;
  - анемия;
  - кахексии.

Холинолитики: показания к применению

На сегодняшний день холинолитики широко используются в различных областях медицины. Классификация их применения состоит в следующем:

- 1. Использование в терапевтической клинике, когда необходимо лечение болезней, характеризующихся спазмами гладкой мускулатуры. Здесь актуальны препараты, которые совмещают нейротропный и миотропный эффект, а также обладают избирательным спазмолитическим действием.
  2. При заболеваниях язвы двенадцатиперстной кишки и желудка используют холинолитические средства, которые обладают спазмолитической активностью и способностью сокращать выделение желудочного сока.
  3. Применение при наличии расстройств функциональности нервной системы. Широкое использование наблюдается при лечении паркинсонизма и болезни Паркинсона.
  4. Иногда препараты подобного действия применяют психиатрии, как транквилизаторы.
  5. В анестезиологической практике с помощью холинолитических средств усиливается эффект наркотических и снотворных лекарств.
  6. Использование при профилактике и лечения воздушной и морской болезней.
  7. Часто подобные препараты используются, как противоядные средства при интоксикации организма ядовитыми веществами.

Передозировка

Когда наблюдается длительное применение холинолитиков, их действие может снизиться. Из-за этого в процессе лечения хронических болезней врачи рекомендуют иногда менять лекарства.

В некоторых случаях может наблюдаться побочный токсический эффект. Это, как правило, происходит при передозировке и увеличенной чувствительности. Наиболее распространенным побочным действием служат такие симптомы:

- - развитие тахикардии,
  - сухость в ротовой полости,
  - появление неправильной аккомодации.

Если принимаются центральные холинолитики, это может спровоцировать возникновение таких нарушений функций нервной системы:

- - головные боли и головокружения,
  - чувство дурмана в голове,
  - появление галлюцинаций.

В процессе использования нужно соблюдать осторожность в дозах и не забывать об индивидуальных особенностях. Даже передозировка малыми дозами может спровоцировать возникновение тахикардии и сухости во рту. Если произошло отравление, необходимо сделать инъекцию прозерина внутривенно. Самое серьезное противопоказание к использованию холинолитиков - наличие глаукомы.

Я создал этот проект, чтобы простым языком рассказать Вам о наркозе и анестезии. Если Вы получили ответ на вопрос и сайт был полезен Вам, я буду рад поддержке, она поможет дальше развивать проект и компенсировать затраты на его обслуживание.

Cодержание статьи:

Гастроэнтерологи всегда назначают лечение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки медикаментами, так как справиться с такими серьезными заболеваниями только при помощи диеты и народных средств бывает сложно. Схема лечения всегда подбирается индивидуально для каждого больного, хотя есть стандартные схемы, которые также могут быть использованы врачом.

Препараты, снижающие агрессивность желудочного сока

Медикаментозное лечение язвы желудка и 12-перстной кишки не возможно без лекарств, которые действуют на желудочный сок, уменьшая его агрессивность. Есть несколько групп таких лекарственных препаратов.

Периферические М-холинолитики и блокаторы кальциевых каналов

Периферические М-холинолитики блокируют все подвиды М-холинорецепторов. Раньше эти лекарства часто использовались для лечения язвы (Атропина сульфат, Пирензепин), но в последние годы их применяют реже. Они, хотя и обладают антисекреторными свойствами, но эффект намного ниже, зато есть множество побочных эффектов.
Блокаторы кальциевых каналов тоже используются редко. Это такие препараты, как Верапамил, Нифедипин. Но если у больного имеется не только язва, но и болезнь сердца, доктор может выписать данные лекарства.

Блокаторы Н2-гистаминовых рецепоторов

При язве желудка и двенадцатиперстной кишки врачи часто выписывают блокаторы Н2-рецепторов, которые используются в медицине уже больше 20 лет. За это время данные препараты были хорошо изучены, врачи не могли не заметить, что лечить язву стало проще. Благодаря тому, что стали применяться эти лекарственные средства, процент рубцевания язв стал больше, сократилось число операций, которые приходилось делать из-за осложнения болезни, значительно уменьшилось время лечения.

Еще одно преимущество этих лекарств состоит в том, что они увеличивают образование слизи, улучшают микроциркуляцию слизистой. Однако эти препараты нельзя резко отменять, а иначе у больного может быть синдром отмены, что повлечет усиленное выделение кислоты и рецидив заболевания.

Поколения блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов

Есть несколько поколений блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов.

Первое поколение. Циметидин. Действует всего 4-5 часов, поэтому необходимо принимать это лекарство не менее 4 раз в день. У него есть немало побочных эффектов, например, он поражает печень и почки. Поэтому сейчас эти таблетки практически не используются.
Второе поколение. Ранитидин. Они действуют дольше, 8-10 часов, у него меньше побочных эффектов.
Третье поколение. Фамотидин. Один из лучших лекарственных препаратов, действует в 20-60 раз эффективнее циметидина и в 3-20 раз активнее Рантитдина. Надо принимать каждые 12 часов.
Четвертое поколение. Низатидин. Мало чем отличается от Фамотидина, нет особых преимуществ перед остальными лекарственными препаратами.
Пятое поколение. Роксатидин. Немного проигрывает Фамотидину, у него меньше кислотоподавляющая активность.

Ингибиторы протонной помпы

Данные лекарственные препараты блокируют производство соляной кислоты. Они намного эффективнее блокаторов Н2-рецепторов, поэтому эти лекарства часто назначаются при язвенной болезни.

Омепразол. Данное лекарство помогает язве быстрее зарубцеваться. Через 2 недели лечения у 60% пациентов рубцуются дуоденальные язвы, а через 4 недели – у 93%. Если лечить Омепразолом язву желудка, то через 4 недели она рубцуется у 73% больных, а через 8 недель – у 91%.
Ланзопразол. Пациент должен пить по 1 капсуле в течение двух или четырех недель при язве 12-перстной кишки и до 8 недель, если это язва желудка. Нельзя принимать это лекарство беременным, кормящим матерям и при раковой опухоли в ЖКТ.
Пантопразол. Нельзя пить данный препарат при гепатите и циррозе печени. Рекомендуемая доза – от 40 до 80 мг в сутки, курс лечения длится 2 недели при обострении язвы 12-перстной кишки и 4-8 недель при обострении язвы желудка.
Эзомепразол. Применяется для лечения язвы 12-перстной кишки (по 20 мг 1 неделю, принимают с антибиотиками для избавления от Хеликобактер Пилори) и как профилактическое средство при болезни желудка (тоже по 20 мг 1 раз в день в течение 1-2 месяцев при длительном приеме НПВС).
Париет. Это современное лекарственное средство, у которого редко появляются побочные эффекты, к тому же оно обладает более стойким антисекреторным эффектом, поэтому уже в первый день лечения пропадет изжога и боль.

Антациды

Антациды нейтрализуют соляную кислоту, которая является частью желудочного сока. Их часто назначают при язве, как дополнительное средство. Они помогают избавиться от боли, а также снижают интенсивность изжоги. Данные лекарственные препараты действуют быстро, намного быстрее других средств, но у них менее продолжительный терапевтический эффект.

Алмагель. Содержит гидроксид магния и гидроксид алюминия. Лекарство обволакивает желудок и защищает его стенки, это и адсорбент. Нельзя применять при болезни Альцгеймера и заболеваниях печени. Если у больного язва двенадцатиперстной кишки или язва желудка, пить это средство нужно между приемами пищи, по 1 ложке до 4 раз в сутки. Курс лечения – от 2 до 3 месяцев.
Фосфалюгель. Содержит фосфат алюминия. Убирает газы в кишечнике и собирает токсины, вредные микроэлементы, обволакивает слизистую оболочку. При язве принимают это лекарство через пару часов после еды или при появлении боли, растворив содержимое пакетика половине стакане воды.
Маалокс. При лечении язвы пьют по 1 пакетику, растворенному в воде, за полчаса до еды. Является аналогом Алмагеля, но его действие в 2 раза продолжительнее, и он не провоцирует запоры, как Алмагель.

Антибактериальные препараты

Часто язвенная болезнь бывает вызвана бактериями Helicobacter pylori. Чтобы вылечить это заболевание, необходимо провести антибактериальную терапию. Доктор может назначить 1 или 2 курса антибиотиков, а также препараты на основе висмута.

Антибиотики

Могут быть выписаны следующие антибиотики:

Амоксициллин. Это бактерицидный препарат, который используют при гастрите, если необходимо провести лечение язвы двенадцатиперстной кишки или язву желудка, вызванную бактериями Хеликобактер пилори. Назначается 250-500 мг лекарства через каждые 8 часов.
Кларитромицин. Данное лекарство применяется и при лечении язвенной болезни, но только в комбинации с другими средствами. Противопоказано в первом триместре беременности и при кормлении грудью.
Тетрациклин. Есть несколько видов этого лекарства, но для лечения язвы применяются таблетки. Их не назначают детям до 8 лет, беременным женщинам и кормящим матерям, людям с дисфункцией почек или печени. Нельзя пить одновременно с антацидами.

Препараты на основе висмута

Помогают уничтожить бактерию и эти лекарства на основе висмута:

Де-нол. Этот препарат пьют при язве желудка или 12-перстной кишки, так как оно обладает бактерицидной активностью. Это и противовоспалительное средство. Оно защищает слизистую оболочку, увеличивая образование слизи, а также создавая защитную пленку на поверхности язвы или эрозии. Курс лечения длится от 4 до 8 недель, следующие 8 недель нельзя принимать препараты с висмутом.
Трибимол. Это таблетки, которые пьют по 120 мг до 4 раз в день, за полчаса до еды или через 2 часа после нее, запивая водой. Курс лечения – 28-56 дней, после чего необходим перерыв на 8 недель.
Викалин. Комбинированный препарат, в котором есть не только субнитрат висмута, но и кора крушины, корень аира и другие компоненты. Обладает и антацидным действием, снимает боль, помогает избавиться от запоров. Курс лечения – 1-3 месяца, лечение можно повторить через месяц.

Лечение медикаментами этой группы не только помогает справиться с Хеликобактер пилори, но и способствует скорейшему заживлению язвы.

Лекарства, которые повышают защитные свойства слизистой

Есть препараты, повышающие защитные свойства слизистой. Все их можно разделить на две группы.

Лекарства, улучшающие защитные свойства слизи

Первая – это лекарства, которые увеличивают производство слизи, ее защитных свойств. Лечащий врач может назначить их при язве желудка, так как при язве 12-перстной кишки данные препараты менее эффективны. К ним относится известный многим Де-нол, а также следующие лекарства:

Карбеноксолон натрия, который синтезируют из кислоты, содержащейся в корне солодки. Среди побочных эффектов – повышение артериального давления, появление отеков. Данное лекарство не выписывают беременным и детям, людям с артериальной гипертензией, сердечной недостаточностью, с осторожностью – пожилым людям.
Сукральфат. Этот препарат относится и к абсорбентам, антацидам. Применяется при язве желудка и 12-перстной кишки. Не назначается при болезнях почек, при кровотечениях в ЖКТ, маленьким детям (до 4 лет).
Энпростил. Обладает и антисекреторными свойствами, повышает устойчивость слизистой оболочки, способствует заживлению язв.

Препараты, восстанавливающие слизистую

При язве двенадцатиперстной кишки лечение включает в себя и прем препаратов, которые ускоряют заживление слизистой. Помогают они и при язве желудка и других болезнях желудочно-кишечного тракта.

Ликвиритон. Действующим веществом является экстракт корня голой солодки и уральской солодки, это препарат растительного происхождения. Он оказывает противовоспалительное действие, убирает боль, это и антацид.
Солкосерил. Активизирует процессы обмена веществ в тканях, способствует их регенерации, быстрому восстановлению и заживлению. Изготавливается из фракции крови телят. Выпускается в виде гелей, мазей и так далее, но для лечения язвы применяют драже.
Метилурацил. Это противовоспалительное средство, которое стимулирует иммунитет человека, ускоряет рост ткани. При болезнях пищеварительной системы используются таблетки, которые больной может пить около 30-40 дней, по 4 раза в сутки.

Мы рассказали об основных лекарственных препаратах, которые часто назначают при язве. Но выбор средств – это прерогатива врача, именно гастроэнтеролог должен решать, какие таблетки пить больному, а от каких в этом случае лучше отказаться. Поэтому и не разрешено самолечение, все препараты должны выписываться после тщательного обследования. Доктор не только назначает лечение, но и следит за его эффективностью, может поменять схему лечения, если предыдущая не помогла больному.

Он может выписать и другие лекарственные препараты, например, средства, которые помогут справиться с болью, или пробиотики после лечения антибиотиками. Стоит довериться мнению врача и выполнять его указания. Если же появились сомнения в его компетентности, не нужно самостоятельно менять схему лечения, лучше подыскать другого доктора, которому вы сможете полностью доверять.

Язвенная болезнь - хроническое рецидивирующее заболевание гаст-родуоденальной области, при котором возникают рецидивы язв желудка или двенадцатиперстной кишки.

В лечении больных язвенной болезнью выделяют два основных периода (две задачи):

Лечение активной фазы заболевания (впервые диагностированной язвенной болезни или ее обострения);

Предупреждение рецидива (профилактическое лечение).

Лечение в активной фазе заболевания (т.е. в периоде обострения) включает следующие основные направления:

1. Этиологическое лечение.

2. Лечебный режим.

3. Лечебное питание.

4. Медикаментозное лечение.

5. "Фитотерапию.

6. Применение минеральных вод.

7. Физиотерапевтическое лечение.

8. Местное лечение долго не заживающих язв.

1. Этиологическое лечение

Этиологическое лечение является важным разделом в комплексной терапии язвенной болезни и включает:

Устранение имеющегося в ряде случаев хронического нарушения дуо
денальной проходимости;

прекращение курения и злоупотребления алкоголем;

устранение факторов, повреждающих слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки (лекарственные препараты- ацетилсалициловая кислота и другие нестероидные противовоспалительные средства, резерпин, глюкокортикоиды, профессиональные производственные вредности и др.).

2. Лечебный режим

Первый этап активного противоязвенного лечения (особенно впервые выявленной язвы) наиболее целесообразно провести в стационаре. В периоде обострения болезни больному необходимо обеспечить психический и физический покой. Целесообразно рекомендовать нестрогий постельный режим на 7-10 дней с последующей заменой его на свободный. Постельный режим благоприятно влияет на внутрибрюшное давление и кровообращение в желудочно-кишечном тракте, способствует скорейшему заживлению язвы. Однако длительный покой отрицательно влияет на функциональное состояние организма. Поэтому после устранения острых проявлений болезни нужно постепенно приобщать больных к ЛФК. При нерезко выраженном обострении язвенной болезни, небольших размерах язвы возможно амбулаторное лечение больных.

Критерием к выписке больного из стационара являются исчезновение симптомов обострения, заживление язв и эрозии, уменьшение выраженности и распространенности воспалительного процесса в эзофагогасгро-дуоденальной слизистой. Удлинение сроков стационарного лечения до наступления полной эндоскопической ремиссии не оправдано, так как ограниченный гастродуоденит, а иногда дисталъный эзофагит с умеренной степенью воспаления могут сохраняться в течение трех и более месяцев. После выписки из стационара лечение продолжают в амбулаторных условиях без освобождения от работы.

2.1. Ориентировочные сроки стационарного лечения, амбулаторного лечения и временной нетрудоспособности при язвенной болезни

2.1.1. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки,
впервые выявленная

Стационарное лечение - 29-25 дней.

Амбулаторное лечение после стационарного - 3-5 дней.

Общий срок временной нетрудоспособности - 23-30 дней.

2.1.2. Медиогастралыюяязва

Стационарное лечение - 45-50 дней.

Амбулаторное лечение после стационарного - 4-10 дней.

Общий срок временной нетрудоспособности - 50-60 дней.

2.1.3. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
(хроническое течение)

Легкое обострение

Амбулаторное лечение - 20-25 дней

или стационарное лечение - 18-20 дней.

Общий срок временной нетрудоспособности - 18-25 дней.

Обострение средней тяжести

Стационарное лечение - 30-35 дней.

Общий срок временной нетрудоспособности - 30-35 дней.

Обострение тяжелой степени

Стационарное лечение 40-45 дней.

Общий срок временной нетрудоспособности - 40-45 дней.

2.2. Трудоспособность больных язвенной болезнью

Язва желудка и двенадцатиперстной кишки (впервые выявленные): освобождение на 2 недели от тяжелого физического труда.

Медиогастральнаяязва:

освобождение от тяжелого физического труда на 3 месяца.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (хроническое течение).

Легкое обострение:

освобождение от тяжелого физического труда. Обострение средней степени тяжести и тяжелое течение:

освобождение от тяжелого физического труда. При очень частых обострениях:

освобождение от труда умеренной интенсивности.

3. Лечебное питание

Клинические исследования последних лет свидетельствуют о том, что механически и химически щадящие противоязвенные диеты № 1а и № 16 (в гл. "Лечение хронического гастрита") показаны только при выраженных симптомах обострения, они назначаются лишь на 2-3 дня, а затем больные переводятся на диету № 1. Эта диета стимулирует процессы репарации пораженной слизистой оболочки, препятствует развитию запоров, восстанавливает аппетит и оказывает положительное влияние на общее самочувствие больного. Пищу дают в вареном, но не протертом виде.

В рацион включаются белый черствый хлеб, супы из круп, овощей, хорошо разваренные каши, картофельное пюре, негрубые сорта мяса, птицы, рыбы (отварные, куском), спелые фрукты, ягоды в запеченном или отварном виде, ягодные и фруктовые соки, творог, молоко, омлеты, пудинги и сырники творожные.

Принимать пищу надо 5-6 раз в день. Диета № 1 содержит белков -110-120 г, жиров - 110-120 г, углеводов - 400-450 г. Не рекомендуется употреблять острые блюда, маринованные и копченые продукты.

В периоде ремиссии больших ограничений в диете нет, однако рекомендуется частый прием пищи, которая обладает буферным действием и препятствует дуоденогастральному рефлюксу. В фазе рубцевания язвы больных можно перевести на общую диету.

В последние годы подвергается сомнению необходимость назначения специального лечебного питания для больных язвенной болезнью, так как не доказано влияние диетотерапии на сроки заживления язвы. Кроме того, современные фармакотерапевтические средства позволяют в достаточной мере блокировать кислотообразование, стимулированное приемом пищи.

В питании больных язвенной болезнью необходимо предусмотреть оптимальное количество белка (120-125 г) в целях удовлетворения потреб-

носгей организма в пластическом материале и усиления процессов регенерации. Кроме того, полноценный белок, поступающий в достаточном количестве с пищей, снижает возбудимость железистых клеток, уменьшает продукцию соляной кислоты и пепсина, оказывает нейтрализующее действие на кислое содержимое (связывает соляную кислоту), что создает покой для желудка и приводит к исчезновению боли. X. X. Мансуров (1988) предложил добавлять в рацион больных соевую муку по 5 г 3 раза в день за 30 мин до еды в течение 4-6 недель в качестве растительной клетчатки, что снижает продукцию соляной кислоты, пепсина, нормализует моторную функцию желудочно-кишечного тракта.

4. Фармакотерапия

Медикаментозная терапия больных язвенной болезнью (ЯБ) - один из наиболее важных компонентов консервативного лечения.

Основные группы лекарственных средств для лечения ЯБ

I. Средства, подавляющие хеликобактерную инфекцию (де-нол, трихопол, фуразолидон, оксациллин, ампиокс и другие антибиотики).

II. Антисекреторные средства (подавляющие секрецию соляной кислоты, пепсина и повышающие интрагастральный рН или нейтрализующие и адсорбирующие соляную кислоту и пепсин).

1. М-холинолитики:

Неселективные (атропин, платифиллин, метацин);

Селективные(гастроцепин, пиренцепин).

2. Блокаторы Н 2 -гистаминовых рецепторов:

Циметвдин (гистодил, тагамет);

Ранитвдин (ранисан, ацелок Е,зантак, пенторан);

Фамотидин (ульфамид);

Низатидин (аксид);

Роксатидин.

3. Блокаторы Н + К + -АТФ-азы (протоновой помпы) - омепразол (омез, лосек, тимопразол).

4. Антагонисты гастриновых рецепторов (проглумид, милид).

5. Антацвды (натрия гидрокарбонат, магния оксид, кальция карбонат, альмагель, фосфалюгель, маалокс, гавискон, висмут).

III. Гастроцитопрогекторы (повышающие резистентность слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки).

1. Цитопротективные средства, стимулирующие слизеобразование:

Карбеноксолон;

Синтетические простагландины - энпростил, сайтотек.

2. Цитопротекторы, образующие защитную пленку:

Сукралфат;

Коллоидныйвисмуг - де-нол;

3. Обволакивающие и вяжущие средства:

Препараты висмута - Викалин, викаир.

IV. Средства, нормализующие моторную функцию желудка и двена дцатиперстной кишки (церукал, реглан, метоклопрамид, эглонил, сульпирид), спазмолитики (но-шпа, папаверин).

V. Репаранты (солкосерил, облеггиховое масло, анаболики, ацемин, гастрофарм).

VI. Средства центрального действия (даларгин, эглонил, седативные, транквилизаторы).

4.1. Средства, подавляющие хеликобактерную инфекцию

В настоящее время Helicobacter Pylori (HP) признается ведущим этиологическим фактором язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. HP обнаруживается в слизистой оболочке при ЯБ почти в 100% случаев, доказана ее роль в развитии воспаления, образовании эрозий и язв в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки. Обострение хеликобактерной инфекции является также наиболее частой причиной обострения ЯБ.

В связи с этим основной современный принцип лечения ЯБ и сопутствующего ей хронического активного гастродуоденита, ассоциированного с HP, - уничтожение бактерий, инфицирующих слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстную кишку.

Для этого применяются препараты, подавляющие активность HP, что способствует быстрому наступлению ремиссии и предупреждению рецидивов.

Де-нол (коллоидный висмута субцитрат), выпускается в таблетках по 0.12 г. Препарат при приеме внутрь постепенно образует коллоидную массу, распределяющуюся по поверхности слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Язва покрывается пенистым белым налетом, который сохраняется в течение нескольких часов и легко обнаруживается эндоскопически.

В растворе де-нола рН равен примерно 10.0. Понижение рН до 4.0 или ниже за счет воздействия соляной кислоты вызывает осаждение нерастворимого висмута оксихлорида и цитрата. При воздействии желудочного сока осадок выпадает при рН 3.5.

Максимальное осаждение обеспечивается при значениях рН в пределах от 2.5 до 3.5. Показатель рН желудочной кислотности обычно ниже указанного предела, который, тем не менее, достигается за счет соединения ионов водорода с аминокислотами на участке язвы.

Препарат вызывает образование хелатных соединений висмута и протеинов язвенного экссудата, которые защищают язвы и эрозии от дальнейшего разрушающего действия желудочного сока. Де-нол образует комплекс со слизью желудочного сока, который более эффективен против водородных ионов, чем нормальная желудочная слизь.

Кроме того, де-нол снижает активность пепсина и обладает гастроци-топротекторным действием (повышает количество и качество желудочной

слизи, увеличивает продукцию желудочного муцина). Де-нол уничтожает HP-инфекцию в желудке и двенадцатиперстной кишке.

Де-нол принимают по 1 таблетке за полчаса до завтрака, обеда и ужина и перед сном в течение 4-6 недель. Препарат не следует запивать молоком, за полчаса до приема и в течение получаса после него следует воздержаться от употребления напитков, твердой пищи и антацидов (чтобы не повышать рН желудочного сока и не снизить активность действия препарата).

Существует и другая методика лечения де-нолом: 2 таблетки за полчаса до завтрака и через 2 ч после ужина, запивая водой.

Препарат практически не имеет побочных действий и противопоказаний, изредка бывает тошнота. Де-нол вызывает потемнение кала.

При курсовом лечении де-нолом в виде монотерапии (4-8 недель) уничтожается в среднем до 50% HP. Де-нол обладает прямой цитотоксич-ностью и разрушает как делящиеся, так и покоящиеся бактерии, препятствуя образованию резистентных к терапии штаммов. Для повышения эффективности лечения де-нол необходимо комбинировать с другими антибактериальными средствами (метронидазолом, ампициллином, кларитримицином, амоксициллином, тетрациклинами) и омепразолом (гл. "Лечение хронического гастрита").

Оптимальные комбинации для курсовой терапии язвенной болезни, ассоциированной с HP (П. Я. Григорьев, А. В. Яковенко, 1997).

1. Де-нол по 0,12 г 4 раза в день 14 дней + метронидазол (трихопол) по 0,25 г 4 раза в день 14 дней + гастроцепин по 0,05 г 2 раза в день 8 недель при язвенной болезни 12-перстной кишки и 12 недель при язвенной болезни желудка.

2. Гастростатпо 1 таблетке 5 раз в день 10 дней + омепразол (лосек) по 20 мг 2 раза в день 10 дней и по 20 мг 1 раз в день 4 недели при язвенной болезни 12-перстной кишки и 6 недель при язвенной болезни желудка.

Гастростат - комбинированный препарат, содержащий 108 мг коллоидного субцитрата висмута, 200 мг метронидазола, 250 мг тетрациклина.

3. Омепразол (лосек) по 20 мг 2 раза в день 7 дней и по 20 мг 1 раз в день 4 недели при язвенной болезни 12-перстной кишки и 6 недель при язвенной болезни желудка +метронидазол амоксициллин по 500 мг 4 раза в день 7 дней или кларитримицин

4. Ранитидин по 150 мг 2 раза в день 7 дней и по 300 мг 1 раз в день 8 недель при язвенной болезни 12-перстной кишки и 16 недель при язвенной болезни желудка + метронидазол по 250 мг 4 раза в день 7 дней + амоксициллин по 500 мг 4 раза в день или кларитримицин по 250 мг 2 раза в день 7 дней.

5. Фтотидт (квамател, ульфамид) по 20 мг 2 раза в день 7 дней и по 40 мг 1 раз в день 8 недель при язвенной болезни 12-перстной кишки и 16 недель при язвенной болезни желудка + метронидазол по 250 мг 4 раза в день 7 дней + амоксициллин по 0,5 г 4 раза в день или кларитримицин по 250 мг 2 раза в день 7 дней.

При первой комбинации средств инфицированность HP ликвидируется в 80% случаев, при 2, 3, 4, 5-й комбинациях - в 90% случаев и более.

Представляют интерес данные Khulusi и соавт. (1995) о том, что желчные кислоты ингибируют рост HP, повреждая стенки бактерий. Эти же авторы установили достоверный угнетающий эффект линолевой кисло-

ты на рост хеликобактерий, что связано с ее активной инкорпорацией и накоплением в них. Показано, что заболеваемость язвенной болезнью 12-перстной кишки обратно коррелирует с употреблением в пищу ненасыщенных жирных кислот.

Количество рецидивов у больных язвенной болезнью после комбинированной антихеликобакгерной терапии Меньше, чем при монотерапии де-нолом.

Для закрепления ремиссии целесообразно проводить повторные курсы антибактериальной терапии де-нолом, оксацимином, трихОпоЛом с возможной заменой последних двух препаратов фуразождоном, тетрациклином, амоксицимином или эритромицином.

Н. Е. Федоров (1991) показал высокую эффективность при HP тари-вида (офлоксацина) в дозе 0.2 г 2 раза в сутки после еды в течение 10-14 дней, а также цефалексина в капсулах по 0.25-0.5 г 4 раза в день в течение 7-14 дней независимо от приема пищи.

4.2. Антисекреторные средства

Антисекреторные средства имеют различный механизм действия: подавляют секрецию соляной кислоты и пепсина либо нейтрализуют или адсорбируют их.

Одним из важнейших факторов язвообразования является кислотно-пегггачесКИЙ. Выработка соляной кислоты контролируется тремя видами рецепторов, расположенных на базальной мембране париетальных клеток - Нггистаминовыми, гастриновыми и М-холинорецепторами.

Внутри клетки эффект стимуляции Н 2 -ГИстаминовых рецепторов реализуется через активацию аденилатциклазы и увеличение уровня цАМФ, а гастриновых и М-холинорецепторов - через повышение уровня свободного Са ++ .

Финальным этапом внутриклеточных реакций является активация Н + К + -АТФ-азы, приводящая к увеличению секреции водородных ионов в просвет желудка.

Таким образом, уменьшить выработку соляной кислоты можно с помощью блокаторов Нггистаминовых и М-холинорецепторов, а также ингибиторов Н + К + -АТФ-азы (6)

Соматосгатин и простагландин Е 2 оказывают антисекреторное действие путем ингибирования аденшщиклазы.

4.2.1. М-холинолитики

М-холинолитики обладают способностью блокировать М-холинорецепторы, они становятся нечувствительными к ацетилхолину, образующемуся в области окончаний постганглионарных парасимпатических (холинергических) нервов. Выделяют два подтипа М-холинорецепторов (М, и М 2), различающиеся по плотности в различных органах.

Неселективные М-холинолитики блокируют М, и М г холиноре-цепторы и уменьшают секрецию соляной кислоты, бронхиальных, потовых желез, поджелудочной железы, вызывают тахикардию, снижают тонус ГЛад-комышечных органов.

Селективные М,-ХолИналитии1 избирательно блокируют М,-ХОЛИНорецепторы желудка и снижают его секреторную и моторную активность, практически не влияя на М-холинорецепторы других органов (сердца, бронхов и др.).

НеселекгивныеМ^и М 2 -холинолитики

Атропин - применяется в ВВДе 0.1% раствора внутрь по 5-10 капель или подкожно по 0.5-1 мл за 30 мин до еды и на ночь.

Метацин - применяется внутрь в таблетках по 0.002 г 3 раза в день за 30 мин до еды и 0.004 г перед сном или по 1-2 мл 0.1% раствора подкожно 1-3 раза в день.

Платифиллин - применяется внутрь по 0.003-0.005 г 3 раза в день до еды и на ночь или по 1-2 мл 0.2% раствора подкожно 2-3 раза в день.

Платифиллин и метацин в отличие от атропина лучше переносятся больными, в меньшей степени вызывают сухость во рту.

Экстракт белладонны - принимается внутрь по 0.015 г 3 раза в день до еды и на ночь. Белладонна входит также в состав таблеток бекарбон, бы-ластезин, белмети др.

Неселективные М-холинолитики вызывают следующие побочные эффекты: сухость во рту, снижение остроты зрения, повышение внутриглазного давления, тахикардию, задержку мочеиспускания, атонический запор, нередко застой желчи, иногда возникают психическое возбуждение, галлюцинации, эйфория, головокружение.

Противопоказания: глаукома, аденома предстательной железы, атония мочевого пузыря, запор, гипокинетическая дискинезия желчных путей, рефлкжс-эзофагит, ахалазия пищевода.

Неселективные М-холинолитики дают непродолжительный антисекреторный эффект. Их целесообразно комбинировать с антацидами (это потенцирует их действие), такое сочетание быстрее устраняет гиперкинетические нарушения моторики и желудка и кишечника, быстрее купирует болевой синдром и диспептические расстройства.

Неселективные М-холинолитики обычно назначают за 30-40 мин до еды (или за 1.5 ч до появления болевого синдрома) и перед сном. При выраженных болях в первые 5-7 дней препараты целесообразно вводить парентерально. Курс лечения длится 2-3 недели, при необходимости его увеличивают до 4-6 недель, делая во избежание передозировки перерыв на 2-3 дня каждые 10 дней.

Неселективные М-холинолитики больше показаны при пило-родуоденальной язве. Не доказана возможность применения препаратов этой группы для монотерапии. Они применяются преимущественно при обострении.

Селективные М-холинолитики

Гастроцепин (пиреиаапт) - таблетки по 0.025 и 0.05 г, ампулы по 2 мл (10 мл сухого препарата) с приложением растворителя. Избирательно блокирует М г холинорецепторы желудка, существенно подавляет секрецию пепсина и соляной кислоты, быстро уменьшает боли, диспептические явления, сокращает сроки заживления язв.

Препарат хорошо переносится, практически не обладает побочными действиями (возможна лишь сухость во рту), может назначаться в случаях, когда противопоказаны неселективные М-холинолитики. Препарат плохо проникает через гематоэнцефалический барьер и не влияет на центральную нервную систему.

Гастроцепин применяется для лечения язвы двенадцатиперстной кишки и желудка (с сохраненной секрецией). Назначается внутрь по 25-50 мг утром перед завтраком и 50 мг вечером перед сном, при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки суточная доза может составить 125 мг (50 мг перед завтраком и 100 мг перед сном). Можно применять внутримышечно по 10 мг 2-3 раза в день.

Заживление язвы двенадцатиперстной кишки наблюдается обычно на 3-4-й неделе, язвы желудка - на 4-6-й неделе. При длительном приеме на ночь в дозе 50 мг отмечено уменьшение частоты рецидивов, менее выраженное, чем при применении блокаторов Н 2 -гистаминовых рецепторов.

В дозе 100-150 мг/сутки Гастроцепин вызывал заживление язвы у 60-90% больных.

Телензепин - новый аналог гастроцепина, но в 10-25 раз активнее его, он более селективно связывается с М.-холинорецепторами.

Среди холинолитиков телензепин является наиболее мощным ингибитором секреции соляной кислоты. Препарат вводится внутривенно на протяжении 15-20 дней, можно принимать внутрь 3-5 мг перед завтраком и вечером перед сном.

Селективные МрХолиноблокаторы можно рекомендовать для монотерапии больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, но, по мнению Ю. Б. Белоусова, лишь при нетяжелом течении заболевания. При легком и среднетяжелом течении язвенной болезни и отсутствии выраженной гиперсекреции соляной кислоты селективные М,-ХОЛИНОЛИТИКИ можно рассматривать как альтернативу блокаторам Н 2 -гистаминовых рецепторов, в частности, Гастроцепин можно применить при неэффективности последних.

4.2.2. Блокаторы Щ-гистаминовыхрецепторов

Стимулирующее действие гистамина на желудочную секрецию осуществляется через Н г рецепторы париетальных клеток желудка. Блокируя эти рецепторы, препараты-блокаторы Н 2 -гистаминовых рецепторов оказывают выраженное антисекреторное действие. В применяемых терапевтических дозах они снижают базальную секрецию соляной кислоты на 80-90%, тормозят выработку пепсина, снижают ночное желудочное кислотовыделение (на 70-90%).

Блокаторы Н 2 -гистаминовых рецепторов созданы в середине 70-х годов. Это крупное достижение медицины XX века было отмечено в 1988 г. Нобелевской премией.

Блокаторы Н г гистаминовых рецепторов - наиболее эффективные и часто применяемые противоязвенные средства - "золотой стандарт" противоязвенной терапии.

Препараты этой группы влияют также на моторику желудочно-кишечного тракта, регулируют функцию желудочного и пищеводного сфинктеров. Различают 5 поколений блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов.

Блокаторы Н г гистаминовыхрецепторов I поколения

Циметидин (гистодил, беломет, тагамет, ацилок) выпускается в таблетках по 0.2 г, ампулах по 2 мл 10% раствора.

В период обострения язвенной болезни циметидин назначают по 200 мг 3 раза сразу после еды или во время еды и 400 мг на ночь или по 400 мг после завтрака и перед сном в течение 4-8 и более недель, а затем по 400 мг перед сном длительно (от 6 до 12 месяцев). Такое распределение препарата в течение суток связано с тем, что с 23 ч вечера до 7 ч утра выделяется 60% соляной кислоты, а с 8 ч утра до 22 ч - лишь 40% соляной кислоты.

Циметидин может также применяться внутримышечно или внутривенно по 200 мг через 4-6 ч.

В последние годы циметидин стали назначать однократно на ночь в дозе 800 мг (такая методика приема дает тот же антацидный эффект, что и двукратное применение препарата по 400 мг).

Циметидин обладает заживляющим действием при язве двенадцатиперстной кишки и язве желудка с высокой кислотностью. В то же время препарат мало эффективен при язвах желудка с низкой секрецией соляной кислоты и не предупреждает ее рецидивов. Но, по некоторым данным, циметидин эффективен при медиогастральной локализации язвы в связи со способностью уменьшать дизритмию в деятельности нервно-мышечного аппарата антрального отдела желудка и нормализовать репаративные процессы слизистой оболочки гастродуоденальной зоны.

Циметидин вызывает следующие побочные действия:

Гиперпролакганемию, что обусловливает синдром персистирующей галактореи у женщин и гинекомастию у мужчин;

Антиандрогенный эффект (потерю либидо, импотенцию), в определенной мере связанный с гиперпролаиинемией;

Нарушение функции печени и почек, а при выраженной почечной и печеночной недостаточности и больших дозах препарата - побочные эффекты со стороны центральной нервной системы: сонливость, депрессию, головную боль, возбуждение, периоды апноэ;

"синдром рикошета" - возможность быстрого рецидива язвенной болезни, нередко с осложнениями в виде гастродуоденального кровотечения при резкой отмене препарата, что связано с гиперплазией га-стринпродуцирующих клеток и сохранением их активности на фоне приема циметидина. Во избежание этого синдрома необходимо снижать дозы препарата очень постепенно и комбинировать в течение

1.5-2 месяцев терапию циметидином с холинолитиками или антаци-дами. Рекомендуется длительно принимать р-блокаторы, которые предупреждают Дегрануляцию лаброцитов, тормозят активность эндокринных клеток и выделение гастрина;

Аритмии сердца, снижение АД (при внутривенном введении); невтропению, тромбоцитопению;

Образование антител кциметидину при длительном лечении;

Кожные сыпи, зуд.

Циметидин является мощным ингибитором микросомального окисления в связи с угнетением активности ферментов цитохрома Р 45 о и повышает концентрацию многих лекарственных веществ в крови - теофиллина, пероральных антикоагулянтов, диазепама, лидокаина, пропранолола и ме-топролола.

Циметидин также повышает всасывание этанола и ингибирует его распад, что обусловлено торможением микросомального окисления этанола.

По данным Ю. Б. Белоусова (1993), на фоне лечения циметидином по сравнению с плацебо дуоденальная язва рубцуется у большинства больных: у 82.6% при лечении циметидином по сравнению с 48% на фоне плацебо.

Примерно у половины больных дуоденальная язва заживает в первые 2 недели, у 67% - через 3 недели, у 89% - через 4 недели. Язва желудка заживает у 57-64% больных через 4 недели, у 91% - через 8 недель.

Следует учесть, что 10-25% язв резистентны к лечению циметидином, даже если его применять в суточной дозе 1-1.2 г.

Если через 4-6 недель лечения циметидином в адекватной дозе язва не зарубцевалась, можно поступить следующим образом (П. Я. Григорьев):

1. добавить к проводимой терапии циметидином гастроЦепин в дозе 50-75 МГ на ночь;

2. заменить циметидин более мощным ранитидином или фамотидином;

3. перейти на лечение другими средствами (омепразол, Де-нол, сукрал-фат).

Резистентность язв к лечению циметидином может быть обусловлена образованием антител к нему при длительном применении и, в определенной степени, продолжающимся на фоне лечения циметидином курением.

Циметидин продленного действия неитронорм-ретард выпускается в таблетках по 0.35 г, принимается по 1 таблетке во время каждого приема пищи, для поддерживающей терапии - по 1 таблетке на ночь.

Блокаторы Н г гистаминовых рецепторов II поколения

Ранитидин выпускается в таблетках по 0.15 г. Синонимы: ранисан, ацилок Е, зантак, ранигаст.

По сравнению с циметидином ранитидин обладает в 4-5 (по некоторым данным в 19) раз более выраженным антисекреторным эффектом и действует более длительно (10-12 ч), в то же время препарат почти не вызывает побочных явлений (редко бывают головная боль, запоры, тошнота).

В механизме действия ранитиДИНа, кроме блокады Н 2 -гистаминовых рецепторов, имеет значение также его способность усиливать инактивацию гисгамина, что связано с повышением активности таегаминметилтрансфе-разы.

Фармакокинетаческие исследования показали, что ранитидин достаточно назначать в дозе 150 мг 2 раза в день или 300 мг однократно на

ночь, т.е. его эффективная доза в 3-4 раза меньше, чем у циметидина. Эффективность двукратного применения ранитидина и однократного приема на ночь практически одинакова, но однократный прием препарата на ночь более удобен в амбулаторной практике.

По данным П. Я. Григорьева, за 4 недели лечения ранитвдином язвы желудка рубцуются у 80-85% больных, язвы двенадцатиперстной кишки -у 90%, при 6-недельном лечении рубцевание язв желудка наблюдается у 95% больных, язв двенадцатиперстной кишки - почти у 100% больных.

Ранитидин не обладает побочными действиями циметидина, не влияет на метаболизм других лекарств, так как не угнетает активность Моноок-сигеназных ферментов печени. Лечение ранитидином можно продолжать в течение нескольких месяцев и даже лет. Длительная (в течение 3-4 лет при дуоденальной язве и 2-3 лет при медиогастральной) поддерживающая, постоянная или прерывистая терапия ранитидином в дозе 150 мг на ночь уменьшает частоту рецидивов язвенной болезни.

Ранитидин-цитрат висмута (пилорид) - комплексный препарат, объединяющий в своей структуре блокатор Н 2 -гистаминовых рецепторов ранитидин и висмута цитрат. Препарат ингибирует желудочную секрецию, оказывает антихеликобакгерное и гастроцитопротекгорное действие. Выпускается в таблетках по 400 мг.

Схема лечения дуоденальной язвы при инфицировании HP: первые 2 недели ранитидин-цитрат висмута принимают по 400 мг 2 раза в день в комбинации с кларитромицтом в дозе 250 мг 4 раза в день или 500 мг 3 раза в день или амоксициМином в дозе 500 мг 4 раза в день. Через 2 недели прием антибиотиков прекращают, а лечение ранитидин-цитрат висмутом продолжают еще 2 недели. При дуоденальной язве без инфицирования HP принимают ранитидин-цитрат висмута по 400 мг 2 раза в день 4 недели. При язве желудка препарат применяют" в той же дозе, но в течение 8 недель.

Блокаторы Н г гистаминовых рецепторов IIIпоколения

Фамотидин (ульфамид, пепсид) выпускается в таблетках по 0.02 и 0.04 г и ампулах (1 ампула содержит 20 мг препарата) и вафлях, содержащих 20 или 40 мг препарата. По антисекреторному эффекту в 9 раз превосходит ранитидин и в 32 раза циметидин.

При обострении язвенной болезни фамотидин назначают по 20 мг утром и по 20-40 МГ вечером перед сном или по 40 мг перед сном в течение 4-6 недель, для профилактики рецидива препарат назначают по 20 мг однократно на ночь на протяжении 6 месяцев и более.

Препарат хорошо переносится и почти не вызывает побочных действий.

Блокаторы Нггистаминовых рецепторов IV поколения

Низатидин (аксид) выпускается в таблетках по 0.15 г. Назначаются по 0.15 г 2 раза в день или 0.3 г на ночь длительно для лечения язвы и 0.15 г на ночь для профилактики обострения ЯБ. За 4-6 недель гастродуоденаль-ная язва заживает более чем у 90% больных.

Блокаторыff2-гистаминовых рецепторов V поколения

Роксацидин - выпускается в таблетках по 0.075 г, назначается по 150 мг в сутки в 2 или 1 прием (вечером перед сном). Считается, что препараты IV и V поколений практически лишены побочных действий.

Блокаторы Н 2 -гисгаминовых рецепторов являются наиболее активными антисекреторными средствами; кроме того они стимулируют также продукцию защитной слизи (т.е. обладают и гастропротекторным действи-

ем), нормализуют моторную функцию гастродуоденальной зоны, эффективны при язве двенадцатиперстной кишки и желудка с повышенной кислотностью как для купирования обострения, так и для профилактики рецидивов язвенной болезни. В то же время существует мнение, что блоюгго-ры Н 2 -гистаминовых рецепторов при симптоматических язвах неэффективны, в этой ситуации целесообразнее использовать антациды, как профилактическое средство, или де-нол, а также синтетические аналоги про-стагландинов (цитотек и др.).

4.2.3. Блокаторы Н + К + -АТФ-азы (протоновой помпы)

Ферменты Н + К + -АТФ-азы участвуют в функционировании "протонового насоса" секреторных канальцев обкладочных клеток желудка, который обеспечивает синтез соляной кислоты.

Омепразол (лосек, тимопразол, омез) - выпускается в таблетках по 0.02 г, является производным бензимидазола и блокирует фермент Н + К + - АТФ-азу, участвующий в конечной стадии синтеза и экскреции соляной кислоты.

Омепразол подавляет как базальную, так и стимулированную секрецию соляной кислоты, поскольку действует на внутриклеточный фермент, а не на рецепторный аппарат и, кроме того, не вызывает побочных явлений, так как в активной форме существует только в париетальной клетке.

После 7 дней лечения омепразолом в дозе 30 мг в сутки базальная и стимулированная секреция блокируется на 100% (Londong, 1983).

Однократный прием 80 мг омепразола приводит к полному угнетению секреции на 24 ч. Изменяя дозу и время назначения этого препарата, можно устанавливать в просвете желудка желаемое значение рН.

Омепразол является самым мощным антисекреторным препаратом, при месячном курсе способствует рубцеванию дуоденальных язв почти в 100% случаев. Он вызывал рубцевание язв желудка и двенадцатиперстной кишки при ранитидинрезистентных язвах у 94.4% больных.

После отмены омепразола "рикошетного" повышения желудочной секреции не происходит. Омепразол - единственный препарат, который превосходит по эффективности блокаторы Н 2 -гистаминовых рецепторов у больных язвенной болезнью.

При лечении омепразолом сохраняющаяся ахлоргидрия ведет к повышению продукции гастрина и гиперплазии энтерохромафинных клеток (ECL) желудка (у 10-20% больных), но не к дисплазии или неоплазии. В связи с этим эффектом лечение омепразолом рекомендуют назначать лишь при обострении язвенной болезни на 4-8 недель, преимущественно при тяжело протекающих лептичесюи язвах, не поддающихся лечению другими противоязвенными средствами (Н 2 -гастаминоблокаторами).

Препарат назначают внутрь. Обычные дозы при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и желудка составляют 20-40 мг 1 раз в день перед завтраком (можно 20 мг 2 раза в день), при синдроме Золлингера-Эллисона суточная доза может повышаться до 60-80 мг в день (в 2 приема). Существует также методика применения омепразола внутрь 30 мг вечером (после ужина), дозу можно повысить до 60 мг после ужина.

4.2.4. Антагонисты гастриновых рецепторов

Эта группа противоязвенных средств блокирует гастриновые рецепторы, уменьшает секрецию соляной кислоты и повышает резистентность слизистой оболочки желудка.

Проглумид(мтш) - таблетки по 0.2 и 0.4 г, дериват глютаминовой кислоты. Применяется внутрь в суточной дозе 1.2 г в 4-5 приемов. Продолжительность курса лечения - 4 недели.

По эффективности препарат не отличается от блокаторов Н г гистаминовых рецепторов, существенно снижает кислотообразование, обладает местным защитным действием, укрепляя слизистый барьер желудка и двенадцатиперстной кишки. После 4-недельного лечения рубцевание язвы происходит в 83% случаев, через 6 месяцев после лечения рецидивы отмечены в 8%, через 2 года - в 35% (Bergman, 1980).

4.2.5. Антациды и адсорбенты

Антациды и адсорбенты нейтрализуют соляную кислоту в желудке, не влияя на ее продукцию. Снижая кислотность желудочного сока, эти препараты благоприятно воздействуют на тонус (устраняют мышечный спазм) и мсхгорно-эвакуаторную функцию гастродуоденальной зоны.

Антациды делятся на три группы:

всасывающиеся (легко растворимые, короткого, но быстрого действия);

невсасывающиеся (нерастворимые, длительно действующие);

адсорбирующие.

Всасывающиеся антациды

Всасывающиеся антациды растворяются в желудочном соке (а натрия гидрокарбонат - и в воде), обладают большой кислото-связывающей способностью, действуют быстро, но кратковременно (от 5-10 до 30 мин). В связи с этим растворимые антациды применяются для купирования боли и изжоги, быстрее всего боль и изжога купируются приемом натрия гидрокарбоната.

Натрия гидрокарбонат (сода) - применяется в дозе 0.5-1 г через 1 и 3 ч после еды и на ночь. В случае длительного применения может вызвать алкалоз. При приеме внутрь в полости желудка при нейтрализации соляной кислоты образуются молекулы углекислого газа и это приводит к вторичной гиперсекреции желудочного сока (однако этот эффект невысок). 1 г натрия гидрокарбоната нейтрализует 11.9 ммоль соляной кислоты.

Магния оксид (жженая магнезия) - назначается в дозе 0.5-1 г через 1 и 3 ч после еды и на ночь. Нейтрализует соляную кислоту желудочного сока, при этом не происходит выделения углекислого газа и поэтому анта-цидное действие не сопровождается вторичной гиперсекрецией желудочного сока. Переходя в кишечник, препарат вызывает послабляющий эффект. 1 г магния оксида нейтрализует 49.6 ммоль соляной кислоты.

Магния карбонат основной (magnesii subcarbonas) назначается по 0.5-1.0 г через 1 и 3 ч после еды и на ночь. Обладает легким послабляющим эффектом. Входит также в состав таблеток "Викалин" и "Викаир".

Кальция карбонат (мел осажденный) - обладает выраженной анта-цидной активностью, действует быстро, но после прекращения буферного влияния усиливает секрецию желудочного сока. Обладает выраженным противопоносным действием. Назначается внутрь по 0.5-1 г через 1 и 3 ч после еды и на ночь. 1 г кальция карбоната нейтрализует 20 ммоль соляной кислоты.

Смесь Гафтера: кальция карбонат, висмута субнитрат, магния гидро-КСИД в соотношении 4:1:1. Назначается по 1 чайной ложке на "/з стакана воды через 1.5-2 ч после еды.

Рент - антацидный препарат, содержащий 680 мг кальция карбоната и 80 мг магния карбоната. Принимают по 1-2 таблетки 4 раза в день (через 1 ч после приема пищи и на ночь), при необходимости можно повысить суточную дозу до 16 таблеток. Препарат оказывает выраженное нейтрализующее действие на соляную кислоту желудочного сока (РН желудочного сока повышается до 4.3-5.7), быстро купирует изжогу. Переносимость ренни хорошая. Противопоказано применение препарата при почечной недостаточности и гиперкалыдиемии. Начало действия реННи - через 5 мин после приема, длительность действия - 60-90 мин.

Невсасывающиеся антациды

Невсасывающиеся антациды обладают медленными нейтрализующими свойствами, адсорбируют соляную кислоту и образуют с ней буферные соединения. Препараты этой группы не всасываются и не изменяют кислотно-щелочного равновесия.

Алюминия гидрооксид (глинозем) - обладает антацидными, адсорбирующими и обволакивающими свойствами. Препарат нейтрализует соляную кислоту (1 г препарата нейтрализует около 250 мл 0.1 н. раствора соляной кислоты) с образованием алюминия хлорида и воды; рН желудочного сока постепенно повышается до 3.5-4.5 и остается на этом уровне в течение нескольких часов. При этом значении рН угнетается и пептиче-ская активность желудочного сока. В щелочном содержимом кишечника алюминия хлорид образует нерастворимые и невсасывающиеся соединения алюминия. Выпускается в виде порошка, применяется внутрь в виде 4% суспензии в воде, по 1-2 чайных ложки 4-6 раз в день за 30 мин до еды или через 1 ч после еды и на ночь.

Алюминия гидрооксид целесообразно сочетать с магния оксидом (магнезией жженой). Магния оксид взаимодействует с соляной кислотой с образованием магния хлорида, обладающего послабляющими свойствами. В целях удлинения ангацидного действия магния оксида его применяют в дозе 0.5-1 г через 1-3 ч после еды. Магния оксид входит в состав многих других антацидных препаратов.

Протаб содержит гидроокись аллюминия, гидроокись магния, ме-тилполиксилосан (абсорбирующий пузырьки газа и устраняющий симптомы метеоризма).

Алъфогыь - гель алюминия фосфата, обволакивает слизистую оболочку. Назначается по 1-2 пакета по 16 г 3 раза в день в 1/ 2 стакана воды до еды или через 2 ч после еды.

Альмагель - флаконы по 170 мл. Комбинированный препарат, каждые 5 мл которого (1 дозировочная ложка) содержат 4.75 мл геля алюминия гидрооксида и 0.1 г магния оксида с добавлением D-сорбита. Обладает антацидным, обволакивающим, адсорбирующим свойствами. D-сорбит оказывает послабляющее и желчегонное действие. Лекарственная форма (гель) создает условия для равномерного распределения препарата по слизистой оболочке желудка и более продолжительного эффекта.

Альмагель А - флаконы по 170 мл. Это альмагель, содержащий дополнительно на каждые 5 мл геля 0.1 г анестезина. Альмагель А применяется в том случае, если гиперацидное состояние сопровождается болями, тошнотой, рвотой.

Альмагель и альмагель А назначаются внутрь по 1-2 чайные (дозировочные) ложки 4 раза в день (утром, днем, вечером за 30 мин до

еды или через 1-1.5 ч после еды) и перед сном. Во избежание разбавления препарата не следует принимать жидкость в первые полчаса после его приема. После приема препарата рекомендуется лечь и через каждые 2 мин несколько раз поворачиваться с боку на бок (для улучшения распределения препарата на слизистой оболочке желудка). Продолжительность курса лечения - 3-4 недели. При длительном лечении возможно развитие гипо-фосфатемии, запоров.

Фосфалюгель - выпускается в пакетиках по 16 г. Препарат содержит алюминия фосфат (23%) в виде коллоидного геля, а также пектин и агар-агар. Препарат обладает антацидным и обволакивающим действием, защищает слизистую оболочку желудка от воздействия агрессивных факторов.

Принимают внутрь в неразбавленном виде (1-2 пакетика), запивая небольшим количеством воды или разбавляя Чг стакана воды (можно с добавлением сахара) за 30 мин до еды или через 1.5-2 ч после еды и на ночь.

Лини - таблетки, содержащие 0.45 г алюминия гидрооксида в сочетании с магния карбонатом и магния оксидом (0.3 г). Препарат обладает высоким антацидным эффектом. Принимается по 1-2 таблетки через 1 ч после еды 4-6 раз в день.

Компенсан - 1 таблетка содержит 0.5 г алюминия силиката и 0.3 г натрия гидрокарбоната. Принимается по 1 таблетке через 1-1.5 ч после еды 3 раза в день и на ночь.

Алюгастрж - натриевая соль дищдроксиалюминия карбоната, обладает антацидным, вяжущим, обволакивающим действием. Выпускается во флаконах по 250 мл и в пакетиках по 5 и 10 мл. Принимается внутрь за 0.5-1 ч до или через 1 ч после еды и на ночь по 1-2 чайные ложки суспензии или содержимое 1-2 пакетиков (5 или 10 мл) с небольшим количеством теплой кипяченой воды или без нее.

Маадокс (маалокат) - выпускается в виде суспензии в пакетиках по 10 и 15 мл, в таблетках, флаконах по 100 мл. Представляет собой хорошо сбалансированную комбинацию алюминия гидрооксида и магния гидрооксида, что обеспечивает высокую нейтрализующую способность и гастроци-топротекюрный эффект.

10 мл суспензии содержат 230 мг алюминия гидрооксида, 400 мг магния гидрооксида, а также сорбит и маннит. 15 мл суспензии нейтрализует 40.5 мэкв НС1, одна таблетка - 18.5 мэкв. Гастропротективное действие препарата обусловлено стимуляцией слизеобразования и синтеза PgE 2 .

Препарат назначается через 1 ч после еды и непосредственно перед сном 1-2 пакетика или 1-2 таблетки.

Шалокс-70 таблетки, пакетики по 15 мл, флаконы по 100 мл суспензии. Отличается повышенным содержанием активных ингредиентов, что обеспечивает кислотонейтрализующую активность до 70 мэкв. Одна таблетка содержит 400 мг алюминия гидрооксида и 400 мг магния гидрооксида. 15 мл суспензии в пакетике содержат 523.5 мг алюминия гидрооксида и 598.5 мг магния гидрооксида. Препарат применяется через 1 ч после еды и непосредственно перед сном 1-2 пакетика или 1-2 таблетки.

Магния тишкат - антацидное, адсорбирующее и обволакивающее средство, 1 г магния тиликата связывает 155 мл 0.1 н. раствора соляной кислоты. Препарат является медленно действующим антацидным средством. Коллоид, образующийся в результате взаимодействия магния ти-ликата и соляной кислоты, обладает большой адсорбционной способностью и предохраняет слизистую оболочку желудка от агрессивного действия соляной кислоты и пепсина. Магния тиликат принимается внутрь по 0.5-1.0 г 3-4 раза в сутки через 1-3 ч после еды.

Гавискон - комбинированный антацидный и обволакивающий препарат. Выпускается в пакетах, содержащих 0.3 г натрия гидрокарбоната, 0.2 г алюминия гидрооксида, 0.05 г магния тиликата и 1 г магния карбоната основного. Содержимое пакета растворяют в 80-100 мл воды и принимают 4-6 раз в день в межпищеварительном периоде (через 1 и 3 ч после еды и на ночь).

Телюсил-лак - комбинированный препарат, выпускается в таблетках. Одна таблетка содержит 0.5 г алюминия силиката, 0.5 г магния силиката и 0.3 г сухого обезжиренного молока. Является невсасывающимся антацидом длительного действия. Назначается по 1 таблетке черев 1.5-2 ч после еды и на ночь.

Пее-хоо (Финляндия) - комбинированный препарат, состоит из алюминия гидрооксида, магния карбоната, кальция карбоната, жженой магнезии. Выпускается в таблетках по 0.8 г и флаконах по 500 мл. Назначается по 2 таблетки или по 10 мл 4 раза в день (через 1.5 ч после еды и на ночь). Курс лечения - 20-30 дней. Препарат имеет приятный вкус.

Глина белая (Bolus alba) - силикат алюминия с небольшой примесью силикатов кальция и магния. Выпускается в виде порошка. Обладает анта-ЦИДНЫМ, обволакивающим и адсорбирующим действием. Применяется внутрь по 30 Г в 1/2 стакана теплой воды через 1.5 ч после еды. В настоящее время для лечения язвенной болезни применяется редко.

Побочные действия при длительном применении антацидов, содержащих алюминий

Алюминийсодержащие антациды образуют в тонкой кишке нерастворимые соли фосфата алюминия, нарушая абсорбцию фосфатов. Гипофос-фатемия проявляется недомоганием, мышечной слабостью, а при значительном дефиците фосфатов могут возникать остеопороз и остеомаляция, поражение головного мозга, нефропатия.

При длительном применении алюминийсодержащих антацидов развивается «ньюкастловская костная болезнь" - алюминий непосредственно поражает костную ткань, нарушает минерализацию, токсически действует на остеобласты, нарушает функцию паращитовидных желез, угнетает синтез активного метаболита витамина D 3 - 1,25-дигидрооксихолекальци-ферола.

к возникновения интоксикации алюминием появляется при концентрации его в крови более 100 мкг/мл, а явные признаки интоксикации алюминием развиваются при концентрации его в крови более 200 мкг/мл. Предельно допустимая суточная доза алюминия составляет 800-1000 мг.

Тяжелые побочные явления от применения алюминийсодержащих антацидов часто необратимы, особенно у детей и лиц пожилого возраста. Поэтому следует пользоваться рекомендуемыми дозами этих препаратов и не применять их очень долго. В США алюминийсодержащие антациды не рекомендуется применять более 2 недель.

Адсорбирующие антациды

К адсорбирующим ангацидам относятся висмута нитрат основной (Bismuth! subnitras) и комбинированные препараты, его содержащие. Название этой подгруппы (адсорбирующие антациды) в определенной мере условное, так как действие висмута выходит за пределы только адсорбирующего эффекта, кроме того, невсасывающиеся антациды также обладают в определенной степени адсорбирующими свойствами.

Висмута нитрат основной (Bismuthi subnkras) - препарат обладает вяжущим, частично антисептическим действием, кроме того, является адсорбентом, усиливает отделение слизи, образует защитный слой над слизистой оболочкой желудка; нейтрализующая (антацидная) способность висмута невелика. Выпускается в порошках и таблетках по 0.25 и 0.5 т. Можно применять при язве желудка и двенадцатиперстной кишки независимо от состояния кислотности желудочного сока по 0.25-0.5 г 2 раза в день после еды.

Висмут входит в состав вихалина и викаира.

Викалин - выпускается в таблетках. Одна таблетка содержит висмута субнитрата 0.3 г, магния карбоната основного 0.4 г, натрия гидрокарбоната 0.2 г, порошка корневища аира и коры крушины по 0.025 г, рутина и кел-лина по 0.005 г.

Висмута субнитрат, натрия гидрокарбонат и магния карбонат обеспечивают антацидное и вяжущее действие, кора крушины - послабляющий эффект, рутин - некоторое противовоспалительное, келлин - спазмолитическое действие. Принимается по 1-2 таблетки 3 раза в день после еды в У 2 стакана воды (таблетки целесообразно размельчать). Кал во время приема таблеток приобретает темно-зеленый или черный цвет.

Викаир - таблетки, обладающие таким же действием, как викалин, но в отличие от него не содержащие келлина и рутина, остальные компоненты те же, что в викалине. Принимают по 1-2 таблетки 3 раза в день через 1-1.5 ч после еды, запивая небольшим количеством воды.

Де-нол (Tribimol, Ulceron) - коллоидный висмута субцитрат, оказывает антацидное и обволакивающее действие. Выпускается в таблетках по 0.12 г. При приеме таблеток внутрь образуется коллоидная масса, которая распределяется по поверхности слизистой оболочки желудка и обволакивает париетальные клетки, таким образом, препарат оказывает и цитопротек-ТОрное действие. Кроме того, де-нол обладает антихеликобактерным действием. Принимается препарат по 1-2 таблетки за 1 ч до еды 3 раза в день и перед сном. Курс лечения 4-8 недель. При лечении де-нолом кал окрашивается в черный цвет.

Вентол - выпускается в таблетках по 0,12 г, содержит висмута окись, механизм действия такой же, как у до-нола. Обладает также антихе-ликобакгерной активностью, применяется также как де-нол.

В лечебной практике широко применяются комбинации различных антацидов:

Смесь Бурже: натрия гидрокарбоната - 4 г, натрия фосфата - 2 г, натрия сульфата - 1 г; принимают по "/г чайной ложки на У 2 стакана воды через 1 и 3 ч после еды;

Магния оксида (жженной магнезии) и натрия гидрокарбоната - по 15 г, висмута субнитрата - 6 г; принимают по У 2 чайной ложки через 1 и 3 ч после еды;

Натрия гидрокарбоната - 0.2 г, магния карбоната - 0.06 г, кальция карбоната - 0.1 г, магния тиликата - 0.15 г; принимают по 1 порошку через 1 и 3 ч после еды;

Кальция карбоната и висмута субнитрата - по 0.5 г; принимаютпо 1 порошку 3 раза в день через 1 ч после еды;

" кальция карбоната, висмута субнитрата, магния оксида по 0.5 г; при-

нимают по 1 порошку 3 раза в день через 1 ч после еды.

Таким образом, антациды снижают активность соляной кислоты и пепсина, нормализуют моторную функцию желудка и двенадцатиперстной кишки за счет более быстрого открытия привратника и изгнания в полость двенадцатиперстной кишки желудочного содержимого, что уменьшает внугрижелудочное и внутридуоденальное давление, устраняют патологические рефлкжсы. Этим же механизмом объясняется и обезболивающий эффект. Наряду с этим антациды обладают также гасгроцитопротекторными свойствами за счет стимуляции продукции защитных простагландинов, вяжущего и обволакивающего действия (магния тиликат, препараты висмута), связывания желчных кислот (соединения алюминия).

Противорецидивная активность антацидов у больных язвенной болезнью при их длительном приеме в рандомизированных контролируемых исследованиях не доказана. Кроме того, имеются сообщения о том, что длительное назначение антацидов может приводить к возрастанию желудочного кислотообразования (кислотному рикошету), что в свою очередь вызывается возникающей гиперсекрецией гастрина. Поэтому антациды применяются, как правило, в периоде обострения язвы, в течение 4-6 недель.

По убыванию антисекреторного действия препараты можно расположить следующим образом: омепразол, ранитидин, циметидин, фосфалю-гель и альмагель, гастроцепин, периферические М-холинолитики. Такие препараты, как циметидин, ранитидин, фамотидин, гастроцепин, омепразол, могут применяться для монотерапии язвенной болезни, они не только ускоряют заживление язвы, но используются также для профилактики рецидивов и осложнений. Антациды и холинолитики применяют преимущественно в комплексной терапии в период обострения.

4.3. Гастроцитопротекторы

Гастроцитопротекгоры обладают способностью повышать резистентность слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки к агрессивным факторам желудочного сока.

Мизопростол {цитотек, сайтотек) - синтетический аналог PgE,. Выпускается в таблетках по 0.2 и 0.4 мг. Препарат вызывает гастроцитопро-тееторный (повышение выработки слизистой оболочкой желудка бикарбонатов, слизи; образование эпителиальными клетками желудка сурфакган-топодобных соединений - фосфолипвдов; нормализация кровотока в микрососудах слизистой оболочки желудка; трофическое воздействие на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки) и антисекреторный эффекты (подавляет выделение соляной кислоты и пепсина, снижает обратную диффузию ионов водорода через слизистую оболочку желудка).

Цитопротекгорное действие проявляется в дозах меньших, чем те, которые необходимы для подавления секреции соляной кислоты и пепсина.

Мизопростол и другие производные простагландинов успешно применяются для лечения гастродуоденальных эрозий и язв, особенно у курящих и злоупотребляющих алкоголем больных, а также при невосприимчивости к лечению антагонистами Н 2 -гистаминовых рецепторов. Кроме того, Мизопростол применяется в целях предупреждения язв и эрозий у лиц, принимающих нестероидные противовоспалительные препараты.

Мизопростол назначается по 0.2 мг 4 раза в день сразу после еды от 4 до 8 недель. О. С. Радбиль (1991) рекомендует при язве двенадцатиперстной кишки принимать по 1 таблетке 2 раза в день, при язве желудка - по 1 таблетке 4 раза в день.

Побочные действия препарата: преходящая диарея, легкая тошнота, головная боль, боль в животе. Препарат противопоказан при беременности.

Энпростил - синтетический аналог PgEj. Аналоги: арбапросгил, рио-просгил, тамопростил. Выпускается в таблетках, капсулах по 35 мг. Применяется в виде капсул по 35 мг 3 раза в день после еды в течение 4-8 недель.

Механизм действия аналогичен таковому у мизопростола. Побочные действия слабо выражены, обычно это преходящая диарея.

Натрия карбеноксолон фиотасгро») - получен из экстракта лакричР-ного (солодкового) корня, из глицирризиновой кислоты, входящей в его состав. Препарат стимулирует секрецию слизи, увеличивает содержание в ней сиаловых кислот, повышает длительность жизни покровного эпителия слизистой оболочки и ее регенераторные способности, препятствует обратной диффузии ионов водорода. Положительное влияние карбеноксолона на заживление язвы проявляется прежде всего при локализации ее в желудке, при локализации язвы в двенадцатиперстной кишке - эффект ме нее выражен. Выпускается в таблетках по 0.05 и 0.1 г, в капсулах по 0.15 г.

Препарат применяется в суточной дозе 300 мг в первую неделю лечения (т.е. по 0.1 г 3 раза в день до еды), далее по 150 мг в день (по 0.05 г 3 раза в день) в течение 5 недель. Поскольку карбеноксолон быстро всасывается в желудке, целесообразно при лечении язв двенадцатиперстной кишки использовать карбеноксолон в капсулах - дуогастрон.

Побочные действия препарата: гипокалиемия, задержка натрия и жидкости, отеки, повышение артериального давления. Эти побочные явления обусловлены структурной общностью между натрия карбеноксолоном и альдостероном и проявлением, таким образом, минералокортакоидного эффекта препарата. При лечении карбеноксолоном одновременный прием антацидов и холинолктиков нецелесообразен. Противопоказания к лечению натрия карбеноксолоном: артериальная гипертензия, сердечная и почечная недостаточность, беременность, детский возраст.

Сукралфат (вентер) - алюминиевая соль сахарозо-октаги-дрогенсульфата. Механизм действия препарата основан на связывании препарата с белками поврежденной слизистой оболочки в сложные комплексы, которые образуют прочный барьер, в виде защитной пленки, обладающий защитными свойствами в месте локализации язвенного поражения. Кроме того, сукралфат локально нейтрализует желудочный сок, не влияя на рН всего желудка, замедляет действие пепсина, абсорбирует желчные кислоты (они забрасываются в желудок при дуоденогастральном рефлюксе), увеличивает сопротивляемость слизистой оболочки желудка, ингибирует обратную диффузию водородных ионов. При низком рН сукралфат диссоциирует на алюминий и сульфат сахарозы, которые фиксируются па поверхности язвенного дефекта на 6 ч. Препарат не влияет на физиологические процессы в желудке и двенадцатиперстной кишке, всасывается очень слабо (3-5% введенной дозы), не оказывает системного действия, 90% сукралфата выделяется с калом в неизмененном виде. Увеличивает секрецию слизи.

Сукралфат выпускается в таблетках по 1 г или в пакетиках с 1 г препарата. Применяется по 1 г за 40 мин до еды 3 раза в день и перед сном в течение 4-8 недель.

Препарат можно использовать в монотерапии, а также в сочетании с М-холинолитиками и блокаторами Н 2 -гистаминовых рецепторов. Не рекомендуется назначать его вместе с антацидами. При необходимости приме-

нения антацидов их назначают не ранее чем за полчаса до приема сукрал-фата.

При лечении сукралфатом возможны побочные действия: запор, тошнота, желудочный дискомфорт.

Лечение сукралфатом в течение 4-6 недель приводит к заживлению язвы желудка и двенадцатиперстной кишки в 76-80% случаев. После курсового лечения можно проводить поддерживающую терапию внутрь по 0.5-1 г за 30 мин до завтрака и вечером перед сном (П. Я. Григорьев).

Кгастроцитопротекторам следует также отнести коллоидный висмута субцитрат - де-нол (образует защитную пленку на поверхности слизистой оболочки желудка), а также препараты, содержащие субнитрат висмута -викалин, викаир (обволакивающее действие).

Смекта (диоктаэдрический сменит) - лекарственное средство природного происхождения, характеризуется высоким уровнем текучести своих компонентов и благодаря этому отличной обволакивающей способностью. Является стабилизатором слизистой, образует физический барьер, защищающий слизистую оболочку от отрицательного действия ионов, токсинов, микроорганизмов и других раздражителей. Применяется по 1 пакетику 3 раза в день в течение 3-4 недель.

4.4. Средства, нормализующие моторную функцию желудка и двенадцатиперстной кишки

Яерукал (метоклопрамид, реглан) - дериват ортопрокаинамида. Механизм действия препарата связан с блокадой дофаминовых рецепторов и подавлением высвобождения ацетилхолина. Церукал подавляет рвотный рефлекс, тошноту, икоту, повышает тонус гладкой мускулатуры в нижних участках пищевода, в области входа в желудок, стимулирует опорожнение желудка и петальтику в верхних отделах тонкой кишки. Существенно не влияет на секреторные функции органов пищеварения.

Препарат применяется в комплексной терапии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, уменьшает дуоденогастральный и га-строэзофагеальный рефлюксы, назначается внутрь по 5-10 мг 4 раза в день до еды или внутримышечно по 10 мг 2 раза в день. Выпускается в таблетках по 1 мг и ампулах по 2 мл (в одной ампуле содержится 5 мг препарата).

При лечении церукалом возможны побочные действия: галакторея в связи с гиперпролактинемией, головная боль, кожные высыпания, повышение альдостерона в плазме крови, ощущение слабости. При совместном применении церукала и циметидина может на 20% уменьшиться всасывание последнего.

Домтридон (мотилиум) - антагонист дофамина, стимулирует и восстанавливает нормальную двигательную активность верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, ускоряет опорожнение желудка, устраняет гаст-роэзофагальный и дуоденогастральный рефлюкс, тошноту. Применяется по 0.01 г 3 раза в день в течение 3-4 недель. Выпускается в таблетках по 10 мг.

Суль/ш/>цд(эглонил, дошатал) - является центральным холинолити-ческим и нейролептическим препаратом, а также селективным антагонистом дофаминовых рецепторов. Обладает противорвотным действием, оказывает тормозящее действие на гипоталамус, что способствует нормализации повышенной активности блуждающего нерва, тормозит секрецию соляной кислоты и гастрина. Кроме того, сулышрид обладает антидепрес-сантным эффектом и нормализует моторную функцию желудочно-кишечного тракта. Препарат применяется в комплексной терапии язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (устраняет спазмы привратника, уско-

ряет эвакуацию, снижает секрецию и кислотность), сочетается с антацида-ми и сепарантами.

При язвенной болезни сульпириц применяется сначала по 0.1 г внутримышечно 2-3 раза в сутки, через 7-15 дней - в капсулах ежедневно внутрь по 1-2 штуки 3 раза в день в течение 2-7 недель. Выпускается в капсулах по 50 и 100 МГ, в таблетках по 0.2 г и ампулах по 2 мл 5% раствора.

Возможны побочные эффекты: повышение артериального давления, галакторея, гинекомастия, аменорея, нарушение сна, аллергические реакции, головокружение, сухость во рту.

Спазмолитики - (но-шпа или папаверин по 2 мл 2% раствора 1-2 раза в день внутримышечно) применяются при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки при наличии спастических явлений со стороны желудка (пилороспазм).

4.5. Репаранты

Репаранты - группа лекарственных препаратов, способных улучшить регенераторные процессы в слизистой оболочке гастродуоденальноЙ зоны и ускорить, таким образом, заживление язвы.

Солкосерил - экстракт крови крупного рогатого скота (телят), освобожденный от белка, лишенный антигенных свойств. 1 мл солкосерила содержит около 45 мг сухого вещества, 70% которого составляют неорганические и органические соединения, в том числе аминокислоты, ОКСИКето-кислоты, дезоксирибонуклеотиды, пурины, полипептиды. Действующее начало солкосерила до сих пор не выявлено и не выделено. Препарат улучшает капиллярное кровообращение, окислительные обменные процессы в патологически измененных тканях и действие тканевых ферментов (цитохромоксидаза, сукциндегидрогеназа и др.), ускоряет грануляцию и эпителиазацию, увеличивает поглощение кислорода в тканях. Между здоровой тканью и некротической зоной существует перинекротическая зона, обменные процессы в которой обратимо нарушены. Солкосерил оказывает положительное воздействие на уровне этой зоны.

Препарат вводится внутримышечно по 2 мл 2-3 раза в день до заживления язвы, а затем по 2-4 мл 1 раз в день в течение 2-3 недель. Выпускается в ампулах по 2 мл.

Масло облепихи - обладает противовоспалительным и стимулирующим заживление дефектов тканей действием, в том числе заживление язвы. Препарат содержит антиоксидант токоферол, который подавляет процессы перекисного окисления липидов, что способствует быстрейшему заживлению язвы. Назначается внутрь до еды по "/г столовой ложки 3 раза в день 3-4 недели. Выпускается по 100 мл во флаконах.

Этаден - участвует в метаболизме нуклеиновых кислот, стимулирует репаративные процессы в эпителиальной ткани, что ускоряет заживление язвенного дефекта. Препарат вводится внутримышечно по 0.1 г (т.е. 10 мл) 1 раз в день в течение 4-10 дней. Выпускается в ампулах по 5 мл 1% раствора.

Калефлон - очищенный экстракт из цветков ноготков, оказывает противовоспалительное действие и стимулирует репаративные процессы в гастродуоденальной зоне. В последние годы установлен также антацидный эффект калефлона. Принимается по 0.1-0.2 г 3 раза в день после еды в течение 3-4 недель. Выпускается в таблетках по 0.1 г.

Натрия оксиферкорбон комплексная железистая соль гулоновой и аллоксоновой кислот. Стимулирует процессы репарации и заживления

язвы, преимущественно желудка, обладает противовоспалительным действием. Вводится внутримышечно ежедневно по 30-60 мл в течение 1 месяца, через месяц курс лечения можно повторить (при язве желудка). При язве двенадцатиперстной кишки лечение продолжается 6-8 недель, повторные курсы лечения по 10-15 инъекций назначаются в течение 2 лет. Выпускается в ампулах по 30 мг сухого вещества с приложением растворителя (3 мл изотонического раствора натрия хлорида).

Побочные действия: кожный зуд, возможно повышение гликемии.

Гастрофарм - содержит высушенные бактериальные тела молочнокислой болгарской палочки - основной компонент препарата. Стимулирует процессы репарации в гастродуоденальной зоне. Назначается внутрь по 1-2 таблетки 3 раза в день за 30 мин до еды в течение 30 дней. Выпускается в таблетках по 2.5 г.

Анаболические стероиды (ретаболил - по 1 мл 5% раствора внутримышечно 1 раз в неделю 2-3 инъекции или метандростенолон - по 5 мг 2-3 раза в день в течение 3-4 недель) можно рекомендовать больным со значительным снижением массы тела. Анаболические стероиды улучшают состояние белкового обмена, увеличивают синтез белка, однако достоверным заживляющим влиянием на язву не обладают. Следует также учесть, что под их влиянием возможно повышение уровня солгсоЙ кислоты в желудочном содержимом.

Эффективность широко применявшихся прежде витаминов группы В, метилурацила, биогенных стимуляторов (алоэ, биоседа и др.) в настоящее время считается сомнительной.

4.6. Средства центрального действия

Седативные средства и транквилизаторы (диазепам, элениум, седуксен, реланиум в малых дозах, настой валерианы, пустырника) могут включаться в комплексную терапию язвенной болезни с учетом роли Кортико-висцеральных нарушений в генезе этого заболевания, а также с учетом того обстоятельства, что у многих больных обострение болезни наступает после воздействия психоэмоционального стресса. Однако существенной роли в заживлении язвы эти препараты не играют.

Даларгин - опиоидный пжсапелтид, синтетический аналог энкефа-лина. Препарат обладает обезболивающим эффектом, ингибирует соляную кислоту (продукцию соляной кислоты), оказывает защитное действие на слизистую оболочку желудка, способствует заживлению язвы, улучшает психоэмоциональный статус.

Препарат вводится внутривенно или внутримышечно по 1 мг в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида 2 раза в день. Общая доза препарата на курс лечения составляет 30-60 мг. Заживление язвы наступает к 28-му дню у 87.5% больных. В последние ГОДЫ доказано, что препарат увеличивает количество клеток, продуцирующих соматостатин, который ингибирует продукцию соляной кислоты. При внутривенном введении возможно ощущение жара. Выпускается в ампулах по 1 мг порошка.

4.7. Дифференцированное назначение лекарственных средств при язвенной болезни

1. При антропилородуоденальных язвах, протекающих с желудочной гиперсекрецией, гастродуоденальной дискинезией по гипермоторному типу, рекомендуются следующие варианты применения лекарственных средств:

а) антисекреторные средства (гасгроцепин, метацин, или блокаторы Н 2 -гистаминовых рецепторов - циметидин, фамотидин) + антацид (альмагель, фосфалюгель, маалокс, гастал, викалин);

б) антисекреторное средство (гастроцепин, метацин, циметидин, ранитидин или фамотидин) + цитопротектор (сукралфат, сайшгек или мизопростол);

в) омепразол;

г) сукралфат;

д) де-нол.

В табл. 32 (П. Я. Григорьев, А. В. Яковенко, 1997) дана сравнительная оценка сочетаний противоязвенных препаратов, применяемых для лечения обострения ЯБ.

2. При медиогастральных язвах (в том числе и язвах малой кривизны.
желудка) независимо от состояния желудочной секреции целесообразно
использовать следующие варианты:

а) антисекреторное средство (ранитвдин или фамотидин) + эглонил (сульпирид) + гастроцитопротектор (вентер) + репаранты (солкосерил, облепиховое масло);

б) эглонил (или сульпирид, или церукал) + цитопротектор (вентер, сукралфат);

в) эглонил (сульпирид или церукал) + де-нол;

г) сукралфат (вентер);

д) де-нол;

е) эглонил + антацид (викалин или альмагель).

Таким образом, в традиционной терапии рецидива чаще используются антисекреторные средства, нередко в сочетании с антацидами и адсорбентами, а также с цитопротекгорами и репаратами.

В настоящее время сформировалась точка зрения, что в связи с наличием современных эффективных противоязвенных средств (де-нол, омеп-разол, фамотидин, ранигидин, сайтотек, вентер и др.) целесообразна монотерапия больных язвенной болезнью. Однако при лечении рецидива ЯБ у одного и того же больного необходимо менять препараты, так как к некоторым средствам образуются антитела (к гастроцеПину, циметидину и др.) и эффективность их значительно снижается.

Комбинированная терапия показана при очень упорном течении рецидива ЯБ.

Основным видом противорецидивной медикаментозной терапии при ЯБ является прерывистое (курсовое) медикаментозное лечение, обычно включающее применение в полной дозе одного антисекреторного препарата (ранитидин, фамотидин, гастроцепин и др.), нередко в сочетании с ан-тацвдом (гасгал, альмагель и др.), а при обнаружении в воспаленной в ан-тропилородуоденальной слизистой оболочке HP в терапию включают минимум 3 антибактериальных препарата (де-нол, трихопол, оксаЦШШИН или тетрациклин, фуразолвдон).

Тактику лечения корригируют в зависимости от локализации язвы, состояния секреторной функции желудка, эффективности ранее проводимой терапии.

Обычно в течение 3-4 недель удается добиться юшнико-эндо-скопической ремиссии заболевания ("заживления", "рубцевания" язвы). Если в течение этого срока язва не заживает, лечащий врач должен исключить малигнизацию язвы, пенетрацию ее, периульцерозные склерозирую-щие изменения (каллезную язву), проанализировать рациональность, обоснованность терапии, дисциплинированность больного, пересмотреть схему лечения с возможной заменой препарата, физиотерапевтических процедур (при отсутствии противопоказаний).

При длительно не рубцующейся язве желудка, несмотря на интенсивное лечение, целесообразно повторить прицельную множественную биопсию и при отсутствии признаков малигнизации продолжить лечение, заменив препараты. Лучше перейти на лечение омепразолом, сукралфатом или де-нолом в сочетании с антихеликобактерными средствами, если последние не использовались ранее и не исключается связь ЯБ с HP.

Кроме того, при длительно незаживающей язве к медикаментозному лечению добавляется местное лечение через эндоскоп (интрагастральная лазерная терапия, заклеивание язвы специальными клеями, обкалывание язвы репарантами и т.д.).

При наступлении клинико-эндоскопической ремиссии ЯБ и отрицательном тесте на HP целесообразно прекратить курсовую медикаментозную терапию и определить ее вид для профилактики возможного обострения заболевания и рецидива язвы (курсовое лечение "по требованию" или постоянная поддерживающая терапия).

Показания к назначению непрерывной поддерживающей медикаментозной терапии при ЯБ

1. Безуспешное использование прерывистого курсового лечения, когда после его окончания возникали частые рецидивы (три и более раз в году).

2. Осложненное течение язвенной болезни (в анамнезе кровотечение или перфорация).

3. Сопутствующие эрозивные рефлкжс-гастрит, рефлкжс-эзофагит.

4. Возраст больного старше 50 лет.

5. Наличие сопутствующих заболеваний, требующих постоянного применения нестероидных противовоспалительных и других лекарственных препаратов, повреждающих гасгродуоденальную слизистую оболочку.

6. Наличие грубых рубцовых изменений в стенках пораженного органа с явлениями перивисцерита.

7. Язвы, резистентные к лечению блокаторами Н 2 -рецепторов гистамина, когда в целях достижения эффекта приходится удлинять сроки лечения и прибегать к комбинированному лечению.

8. "Злостные курильщики".

9. Лица с заболеваниями, способствующими развитию пептической язвы (хронические обструкгивные заболевания легких, цирроз печени, ревматоидный артрит), ХПН.

10. Наличие активного гастродуоденита и хеликобактерий слизистой оболочки.

1. циметидин - 400 мг или ранитидин - 150 мг или фамотидин 20 мг однократно перед сном;

2. гастроцепин - 50 мг (2 таблетки) после ужина;

3. мизопростол (сайтотек, цитотек) - по 200 мкг после завтрака и ужина;

4. омепразол -20 мг после ужина;

5. сукралфат (венгер) - по 1 г за 30 мин до завтрака и перед сном;

6. перитол -по 2-4 мг после ужина в сочетании с сукралфатом (в указанных дозах одновременно оба препарата);

7. метацин - по 0.004 г после ужина в сочетании с сукралфатом (в указанных дозах одновременно два препарата);

8. эглонил или реглан (церукал, перинорм, бимарал и др.) - 1-2 раза в день одновременно с сукралфатом или антацидными средствами (викалин, викаир, альмагель, фосфалюгель, гастал, гелюсик-лак, ацидринмалокси др.).

Продолжительность пролонгированного курса варьирует от 2-3 недель до нескольких месяцев и даже лет.

А. А. Крылов, Л. Ф. Гуло, В. А. Марченко, Л. М. Язовицкая, С. Г. Боровой (1987) рекомендуют схемы круглогодичного профилактического лечения при язвенной болезни (табл. 33, 34).

В приведенных схемах профилактического лечения используются следующие сборы лекарственных растений.

Примечание. Смесь Бурже: натрия сульфат - 0.1 г, натрия фосфат - 0.1 г, натрия гидрокарбонат - 4 г растворить в 250 мл воды. Белпап (состав 1 пороша): папаверина гид-рохлорид - 0.1 г, экстракт белладонны - 0.015 г, фенобарбитал - 0.015 г, натрия гидрокарбонат - 0.25 г, магнезия жженая - 0.25 г, висмута нитрат основной - 0.25 г. Биш- пан: но-шпа - 0.06 г + холинолитик изопропамид - 0.005 г (комбинированные таблетки).

При склонности к запорам в сбор № 1 можно добавить корень ревеня или кору крушины, семена укропа, плоды жостера по 1 весовой Ч., а также в 2 раза уменьшить дозу зверобоя, который из-за наличия танинов может вызывать закрепляющий эффект.

Показания к проведению прерывистого "по требованию "лечения:

Впервые выявленная язвенная болезнь 12-персгаоЙ кишки;

Неосложненное течение язвенной болезни 12-перстной кишки с коротким анамнезом (не более 4 лет);

Частота рецидивов дуоденальных язв не более 2-х в год;

Наличие при последнем обострении типичных болей и язвенного дефекта без грубой деформации стенки пораженного органа;

Отсутствие активного гастродуоденита и хеликобакгерий в слизистой
оболочке.

Показания к курсовому лечению "по требованию" - язвенная бо лезнь с неосложненным течением, коротким анамнезом (не более 4 лет), с числом рецидивов в анамнезе не более 2 в году, с наличием при последнем обострении типичных болей и язвенного дефекта без грубых деформаций стенки пораженного органа, а также быстрое наступление ремиссии под влиянием курсового лечения и согласие больного активно выполнять предписания врача.

Суть курсового лечения "по требованию" состоит в том, что при появлении первых субъективных проявлений обострения заболевания больной сразу же самостоятельно возобновляет прием одного из противоязвенных препаратов в полной суточной дозе (циметвдин, ранитвдин, фамоти-дин, омепразол, гастроцепин, мизопростол, сукралфат). Если субъективная симптоматика купируется полностью в течение 4-6 дней, больной самостоятельно переходит на поддерживающую терапию и через 2-3 недели прекращает лечение, а при отсутствии эффекта в первые дни больному следует обратиться к врачу.

Больным, находящимся на курсовом лечении "по требованию", необходимо рекомендовать исключить факторы ка (курение, прием нестероидных противовоспалительных средств и других ульцерогенных препаратов) и аккуратно выполнять предписания врача.

Лечение "по требованию" может предписываться до 2-3 лет.

П. Я. Григорьев называет следующие преимущества "лечения по требованию":

За эффективность лечения больной отвечает сам и потому относится к нему серьезно;

Такое лечение оказывает положительное психологическое влияние на больного, он не считает себя обреченным, безнадежным;

эффективность терапии "по требованию" не уступает эффективности непрерывной поддерживающей терапии Н 2 -гистаминовыми блокато-рами, стоимость лечения ниже, а качество жизни больных выше.

Независимо от вида профилактического лечения, если рецидив возникает на фоне хронического активного гастродуоденита, ассоциированного с HP, оправдано проведение 2-недельного курса антихеликобактерной терапии (выше).

Антихеликобактерная терапия показана также больным антропилоро-дуоденальной язвой, если у них через 2-4 месяца после окончания курса лечения предшествующего рецидива снова появились типичные симптомы обострения. При этом в гастродуоденальной слизистой всегда удается обнаружить хеликобактерии.

5. Фитотерапия

Применение лекарственных растений при язвенной болезни основано на использовании противовоспалительного, обволакивающего, слабительного, вяжущего, обезболивающего, ветрогонного, спазмолитического и кровоостанавливающего действия. Фитотерапия улучшает трофику слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, способствует процессам регенерации.

При фитотерапии язвенной болезни используются растения с противовоспалительными свойствами (дуб, зверобой, подорожник, календула, девясил, тысячелистник), спазмолитическими (ромашка, солодка, мята, душица, укроп, фенхель), антиспастическими (календула, зверобой, ромашка, подорожник, девясил), антиаллергическими (солодка), слабительными (ревень, крушина, вахта трехлистная, жостер).

Кроме того, при язвенной болезни с сохраненной и повышенной секрецией желудочного сока рекомендуются следующие сборы:

К вышеприведенным сборам можно добавлять или отдельно от них принимать следующие лекарственные растения:

Порошок корня аира (на кончике ножа) - принимают 3-4 раза в день за 20-30 мин до еды при изжоге в течение 2-3 недель.

Свежий сок капусты - значительно ускоряет рубцевание желудочной язвы и язвы двенадцатиперстной кишки. Свежеприготовленный сок капусты принимают по "/г стакана или 1 стакану 3-4 раза в день за 20-40 мин до еды. Курс лечения - 1.5-2 месяца. Не все больные хорошо переносят капустный сок.

Некоторые больные с успехом принимают картофельный сок (особенно при язве двенадцатиперстной кишки), он хорошо нейтрализует

кислый желудочный сок Назначают по у 2 стакана 3-4 раза в день до еды в течение 1.5-2 месяцев.

Хорошим болеутоляющим и обволакивающим средством является семя льна (заваривают из расчета 2 столовые ложки на 0.5 л кипятка, можно покипятить 3-4 мин на слабом огне, затем перелить в термос, настаивать в течение ночи). Принимать по 7г стакана 3-4 раза в день до еды.

При лечении больных с каллезными, долго не рубцующимися язвами в сборы добавляют компоненты (или увеличивают количество) тех трав, которые способствуют рубцеванию язвы (чистотел, подорожник, пастушья сумка, корень лопуха, цикорий, календула, кипрей и др.).

Лечение лекарственными сборами продолжается в течение 5-6 недель. По мере затихания обострения можно использовать фитоаппликаций на переднюю брюшную стенку и поясничную область на 20 мин (10-15 сеансов, через день). Для фитоаппликаций можно использовать следующий сбор:

Сушеница болотная (трава) 5 ч.

Цветки календулы 5 ч.

Трава девясила 2 ч.

Трава чистотела 1 ч.

Корень солодки 2 ч.

Листья мать-и-мачехи 4 ч.

Трава медуницы 3 ч.

Цветы ромашки 5 ч.

Фитоаппликации накладываются преимущественно на подложечную область. Для фитоаппликации при толщине слоя 4-6 см на каждый квадратный сантиметр тела требуется до 50 г сбора лекарственных растений.

Для приготовления фитосбора рассчитанное количество лекарственного сырья тщательно измельчается, перемешивается, заливается 0.5 л кипятка в эмалированной посуде и распаривается в течение 15-20 мин (под крышкой). Далее настой процеживается в отдельную посуду (его можно использовать для ванн), а лекарственные растения отжимаются так, чтобы они остались слегка влажными. Затем их завертывают в марлю, сложенную в четыре слоя, или в льняную ткань и кладут на подложечную область. Сверху накладывают целлофан или клеенку и обертывают шерстяным одеялом. Оптимальная температура фитоаппликации составляет 40-42 "С , продолжительность процедуры -20 мин.

Наряду с использованием лекарственных растений внутрь и в виде фитоаппликации можно использовать также лечебные ванны. Для приготовления лечебных ванн используется 1-2 л настоя, для чего требуется в среднем 100-200 г сухого растительного сырья. Настаивание проводят в течение 1-2 ч в глиняной, эмалированной или стеклянной посуде. Сосуд должен быть плотно закрыт и дополнительно утеплен тканью (завернут в шерстяную ткань).Температура воды в ванне должна быть в пределах 34-35 °С Длительность процедуры - 10-20 мин, 2-3 раза в неделю. Лечебные ванны можно чередовать с фитоаппликациями (назначая эти процедуры через день).

Противопоказаниями для фитоаппликации является период обострения лихорадочного состояния, недостаточность кровообращения, туберкулез, болезни крови, выраженные неврозы, кровотечения, беременность (все сроки).

6. Применение минеральных вод

Минеральные воды применяются преимущественно для лечения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки с сохраненной и повышенной секрецией функции желудка. Обычно рекомендуются минеральные воды маломинерализованные, без углекислого газа или с минимальным его содержанием, с преобладанием гидрокарбонатного и сульфатного ионов, имеющие слабокислую или нейтральную, щелочную реакцию. Такими водами являются "Боржоми", "Ессентуки" № 4, "Смирновская" № 1, "Славяновская", "Лужанская", "Березовская", "Джермук". Обычно используются слегка подогретые минеральные воды (38-40 °С) без газа, что усиливает их антиспастическое действие и уменьшает содержание углекислого газа. С. Н. Голиков (1993) рекомендует принимать минеральные воды при дуоденальных язвах через 1.5-2 ч после еды, а при медиогастраль-ных - через У г 1 ч после еды, т.е. время приема минеральной воды почти соответствует времени приема антацвдов при язвенной болезни. Такая методика приема минеральных вод усиливает антацидное действие пищи, удлиняет время внутрижелудочного ощелачивания. При язве желудка с низкой кислотностью целесообразно принимать воду за 20-30 мин до еды.

Вначале принимают небольшие количества минеральной воды 0/у 1 / 2 стакана, затем постепенно, при хорошей переносимости, можно повысить количество воды до 1 стакана на прием).

Больные далеко не одинаково переносят разные минеральные воды. Особенно часто Наблюдается плохая переносимость воды "Ессентуки" № 17 (изжога, тошнота, диарея), что заставляет осторожно подходить к ее назначению больным язвенной болезнью.

В профилакториях и домашних условиях можно назначить минеральные воды бутылочного разлива. Средняя длительность курсового лечения минеральными водами составляет около 20-24 дней.

7. Физиотерапия

Эффективность комплексного лечения язвенной болезни возрастает при использовании физиотерапевтических методов. Выбор физических лечебных факторов в значительной мере определяется фазой заболевания. Физиотерапия проводится только при отсутствии осложнений язвенной болезни - стеноза привратника, перфорации и пенетрации язвы, кровотечения, малигнизации язвы.

В фазе обострения могут назначаться синусоидальные модулированные токи (СМТ), которые оказывают анальгезирующее и противовоспалительное действие, улучшают крово- и лимфообращение в гасггродуоденальной зоне. СМТ назначают на подложечную область, длительность процедуры -6-8 мин, курс лечения - 8-12 процедур, переносимость хорошая. При использовании СМТ быстрее купируется болевой синдром и язвы заживают в более короткие сроки. Такое же положительное влияние оказывают и диа-динамические токи Бернара (10-12 процедур).

В фазе обострения язвенной болезни широко используется также микроволновая терапия, в том числе дециметровые волны, они отпускаются аппаратами "Волна-2" или "Ромашка" с локализацией воздействия на область эпигасгрия в течение 6-12 мин, курс лечения - 10-12 процедур. Этот метод особенно эффективен при локализации язвы в пилородуоденальной зоне.

Может быть также использовано воздействие ультразвуком на эпига-сггрий после предварительного приема 1-2 стаканов воды для того, чтобы газовый пузырь переместился в верхние отделы и не мешал проникновению ультразвуковых волн до задней стенки желудка. В течение одной процедуры воздействуют последовательно на 3 поля: эпигастрий (0.4-0.6 Вт/см 2) и две паравертебральные области на уровне Th VII-XII (0.2 Вт/см 2) в течение 2-4 мин на каждую область. Курс лечения - 12-15 процедур, через день.

Широко используется также электрофорез на подложечную область новокаина, папаверина (особенно при выраженном болевом синдроме).

Эффективной процедурой, быстро купирующей болевой синдром и способствующей быстрейшему заживлению язвенного дефекта, является электрофорез даларгина на эпигасгральную область. Методика поперечная, анод располагается в проекции пилородуоденальной зоны, прокладка смачивается раствором даларгина, содержащим 1 мг препарата. Плотность тока в первой процедуре 0.06 мА/см 2 , длительность - 20 мин. В последующем через каждые 5 процедур плотность тока увеличивается на 0.02 мА, длительность воздействия - на 5 мин. Курс лечения - 12-15 процедур.

Положительный эффект оказывает также интранюалъный электрофорез с даларгином.

В последние годы для лечения язвенной болезни широко стала применяться гипербарическая оксигенация, которая уменьшает регионарную гипоксию гастродуоденальной зоны, стимулирует в ней метаболические и репаративные процессы, способствуя быстрейшему улучшению состояния больного и скорейшему заживлению язвы. Лечение проводится в большой терапевтической барокамере или в кислородных камерах типа "Ока", "Иртыш-МТ" и др. Сеансы назначаются в режиме 1.5-1.7 атм., больные находятся в барокамере 60 мин, курс лечения 10-18 процедур.

При наличии противопоказаний к вышеназванным процедурам, а также лицам пожилого возраста можно рекомендовать магншпотерапию, когда используется переменное магнитное поле ("Полюс-1"). Эта процедура уменьшает боли, хорошо переносится всеми больными. Используется непрерывный синусоидальный режим с частотой 50 Гц, максимальная магнитная индукция 20 мТл, продолжительность процедуры - 8-12 мин, курс лечения - 8-12 процедур, через день.

В фазе обострения можно использовать также гальванизацию - положительный электрод накладывается на область эпигастрия, отрицательный - на нижнегрудной отдел позвоночника, плотность тока 0.1 мА/см*, продолжительность процедуры 10-20-минут, курс лечения - 8-10 процедур.

В домашних условиях в фазе обострения можно применять легкое тепло в виде согревающего полуспиртового компресса на подложечную область.

В фазе затухающего обострения назначаются тепловые процедуры (грязевые, торфяные, озокеритовые, парафиновые аппликации, гальваногрязь на подложечную область) ежедневно или через день (10-12 процедур); УВЧ в импульсном режиме на подложечную область; электрофорез лекарственных веществ (папаверин, новокаин, даларган) на подложечную область (12-15 процедур); гидротерапия в виде общих ванн. Седатавный эффект дают ванны с минеральной водой невысокой концентрации, при температуре 36-37 °С, длительность приема ванны 10 минут, курс лечения -8-10 процедур, через день. Ванны с минеральной водой не показаны в периоде выраженного обострения заболевания, а также при наличии осложнений. Целесообразны также валериановые ванны.

В фазе ремиссии физиотерапевтические процедуры назначаются в целях профилактики обострений. Можно рекомендовать ультразвуковую и микроволновую терапию; диадинамические, синусоидальные модулированные токи; электрофорез лекарственных средств; ванны хвойные, жемчужные, кислородные, радоновые; местные тепловые процедуры на подложечную область (аппликации парафина или озокерита, нагретые до 46 °С, ежедневно по 30-40 мин, 12-15 процедур); грязевые аппликации (иловая, сапропелевая, торфяная грязь температуры 42-44 °С в течение 10-15 мин через день, 8-10 процедур на курс).

Тепловое лечение положительно влияет на кровообращение в Гастро-дуоденальной зоне, нормализует моторно-эвакуационную функцию желудка, способствует снижению внутрижелудочного давления.

Профилактические курсы физиотерапии наиболее удобно проводить в профилакториях и санаториях, где их сочетают с диетотерапией и приемом минеральных вод. Получены положительные результаты при включении в комплексное лечение больных иглорефлексотерапии (10-12 сеансов).

8. Местное лечение долго не заживающих язв

При хронических долго не заживающих язвах желудка и двенадцатиперстной кишки прибегают к местному штрагастральному лечению. Для этого используют прицельное обкалывание периульцерозной зоны раствором новокаина (1 мл 2% раствора), целновокаином, солкосерилом, орошение маслом облепихи, раствором серебра нитрата. Положительные результаты получены при обработке язвы и окружающей слизистой 2 раза в неделю хлотым этилом. В последнее время получило распространение нанесение на язвенную поверхность и окружающую слизистую (на 1-2 см) пленкообразующих средств (гастрозоль, лифузоль). Аэрозольный пленкообразующий клей вводят во время эндоскопического исследования. Лечебную гастродуоденоскопию повторяют через 2-3 дня, курс лечения - 8-10 процедур.

Новым методом местного воздействия на язву является низкоэнергетическое лазерное излучение. Облучение язвы и ее краев проводят по световоду через биопсийный канал эндоскопа 2 раза в неделю.

Наибольшей эффективностью отличаются гелий-кадмиевый, аргоновый и особенно криптоновый лазеры. В среднем язва двенадцатиперстной кишки и желудка заживает через 16-17 дней.

При лечении каллезных язв вначале для разрушения блокирующих репаративные процессы склерозирующих образований края язвы обрабатывают мощным излучением аргонового лазера, затем используют мягкий гелий-неоновый лазер.

Новым вариантом интрагастральной лазерной терапии является местная терапия импульсно-периодическим желто-зеленым излучением лазера на парах меди. При этом наблюдается 100% заживление язвы (язва желудка заживает через 1-8 сеансов, язва двенадцатиперстной кишки - через 1-4 сеанса).

9. Лечение резистентных язв желудка и 12-перстноикишки

Если в процессе 4-недельного лечения дуоденальных язв и 8-недельного лечения желудочных язв нет "эффекта заживления" (рубцевания), можно считать язву резистентной к лечению. В этом случае лечащий врач должен:

Определить дисциплинированность больного (соблюдение режима и ритма питания, приема лекарств, прекращения курения, злоупотребления алкоголем и т.д.);

Проанализировать рациональность и обоснованность медикаментозной терапии и физиотерапевтических процедур;

Исключить малигнизацию или пенетрацию язвы, периульцерозные склерозирующие изменения ("кал-зную" язву), синдром Золлинге-ра-Эллисона, гаперпаратиреоз, системный мастоцитоз;

Выявить возможные факторы, сдерживающие рубцеваниеязвы (прием лекарств по поводу других заболеваний, недиагностированный холецистолитиаз, ХАГ, дисбактериоз кишечника и др.);

При констатации резистентности язвы к лечению рекомендуется следующая лечебная тактика:

Увеличить дозу применявшегося ранее антисекреторного препарата или заменить его;

Добавить к антисекреторному препарату гастроцитопротекторы (сукральфатпо 0,5-1,0 г 3 раза за 30 минут до еды и перед сном или сайтотек по 250 мкг 4 раза в день после еды);

При отсутствии эффекта назначить "тройную" антибактериальную терапию (де-нол + метронидазол + антибиотик), так как хеликобак-терная инфекция часто лежит в основе резистентной язвы. Целесообразно применить комбинированный препарат "гастростат", содержащий субцитрат висмута (108 мг), метронидазол (200 мг), тетрациклин (250 мг). Он назначается по одной таблетке 5 раз в день через равные промежутки времени в течение 10 дней;

При отсутствии эффекта отгастростата назначить комбинацию омеп-разола, метронидазолаи кларитромицина;

Активно использовать местные методы лечения долго не заживающих язв (выше).

10. Санаторно-курортное лечение

Санаторно-курортное лечение больных язвенной болезнью является важным реабилитационным мероприятием. Оно включает широкий комплекс терапевтических мероприятий, направленных на нормализацию функций не только гастродуоденальной зоны, но и организма в целом.

Больным язвенной болезнью показаны следующие курорты: Березовские минеральные воды, Бирштонос, Боржоми, Горячий Ключ, Дарасун, Джермук, Друскининкай, Ессентуки, Железноводск, Ижевские минеральные воды, КраЙнка, Пярну, Моршин, Пятигорск, Саирме, Трускавец и др.

Противопоказаниями для курортного лечения являются: язвенная болезнь в период выраженного обострения, недавно перенесенное кровотечение (в течение последних 6 месяцев) и склонность к кровотечениям, стеноз привратника, подозрение на злокачественное перерождение, первые 2 месяца после резекции желудка, резкое истощение.

Кроме бальнеологических курортов, лечение можно проводить также в местных санаториях. В Беларуси такими являются санатории "Криница", "Наречь", "Поречье".

11. Диспансеризация

Задачи диспансеризации:

1. Своевременное (раннее) выявление больных язвенной болезнью пу
тем активного проведения целевых профилактических осмотров.

2. Регулярное (не реже двух раз в год, особенно весной и осенью) обследование больных язвенной болезнью для оценки динамики язвенного процесса, выявление осложнений и сопутствующих заболеваний (общий анализ крови, мочи, исследование желудочной секреции, ФГДС).

3. Противорецидивное лечение.

5. Санитарно-просветительная работа: пропаганда здорового образа жизни, рационального питания, разъяснение вреда курения, употребления алкогольных напитков.

6. Трудоустройство больных, решается совместно с представителями администрации и профсоюзной организации.

Профилактическое (Противорецидивное) лечение проводят обычно в условиях поликлиники или в санатории-профилактории, а также при возможности на бальнеологическом или бальнеогрязевом курорте. Важнейшими компонентами профилактического лечения являются:

1. соблюдение лечебной диеты и режима питания (в домашних условиях, в диетической столовой или в санатории-профилактории);

2. полный отказ от курения и употребления алкогольных напитков;

3. удлинение времени сна до 9-10 ч;

4. освобождение от посменной работы, особенно в ночное время, длительных и частых командировок;

5. медикаментозное лечение;

6. физиотерапия;

7. санация полости рта (лечение кариеса, протезирование);

8. лечение сопутствующих заболеваний;

9. психотерапевтические воздействия.

Холинолитики при язвенной болезни. Антисекреторные препараты при лечении язвенной болезни. Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов II поколения

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ СОВРЕМЕННЫХПРОТИВОЯЗВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ

АНТАЦИДЫ

Классификация

Фармакодинамика

Нежелательные реакции

Лекарственные взаимодействия

Формы выпуска и способ применения

Препараты

СЕЛЕКТИВНЫЕ ХОЛИНОЛИТИКИ

Фармакодинамика

Фармакокинетика

Клиническая эффективность и показания к применению

Нежелательные реакции

Лекарственные взаимодействия

Дозировка и способы применения

Формы выпуска

БЛОКАТОРЫ Н 2 -ГИСТАМИНОВЫХ РЕЦЕПТОРОВ

Фармакодинамика

Фармакокинетика

Клиническая эффективность и показания к применению

Нежелательные реакции

Лекарственные взаимодействия

ИНГИБИТОРЫ ПРОТОННОГО НАСОСА

Фармакодинамика

Фармакокинетика

Клиническая эффективность и показания к применению

Нежелательные реакции

Лекарственные взаимодействия

Дозировка и формы выпуска препаратов

ЦИТОПРОТЕКТОРЫ

Мизопростол

Фармакодинамика

Фармакокинетика

Клиническая эффективность и показания к применению

Нежелательные реакции

Дозировка и формы выпуска

Сукральфат

Фармакодинамика

Клиническая эффективность и показания к применению

Нежелательные реакции

Лекарственные взаимодействия

Дозировка и формы выпуска

АНТИГЕЛИКОБАКТЕРНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Антибиотики

Препараты висмута

АНТАЦИДЫ

СЕЛЕКТВНЫЕ ХОЛИНОЛИТИКИ

БЛОКАТОРЫ Н2-ГИСТАМИНОВЫХ РЕЦЕПТОРОВ

ИНГИБИТОРЫ ПРОТОННОГО НАСОСА

ЦИТОПРОТЕКТОРЫ

ПРЕПАРАТЫ ВИСМУТА

Холинолитики: классификация, список препаратов

м-Холинолитики

Сфера использования:

Противопоказания:

н-Холинолитики

Ганглиоблокирующие холинолитики

Сфера использования

Побочные эффекты

Противопоказания

Курареподобные холинолитики

Сферы использования

Побочные эффекты

Противопоказания

Холинолитики: показания к применению

Передозировка

Препараты, снижающие агрессивность желудочного сока

Периферические М-холинолитики и блокаторы кальциевых каналов

Блокаторы Н2-гистаминовых рецепоторов

Поколения блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов

Ингибиторы протонной помпы

Антациды

Антибактериальные препараты

Антибиотики

Препараты на основе висмута

Лекарства, которые повышают защитные свойства слизистой

Лекарства, улучшающие защитные свойства слизи

Препараты, восстанавливающие слизистую

Возможно вам будет интересно:

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ СОВРЕМЕННЫХ
ПРОТИВОЯЗВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ