Среднее специальное образование медицинского профиля. Гормональные и витаминные препараты, применяемые в акушерстве

Ни один из существующих кровезаменителей не выполняет весь комплекс функций, присущих крови, и, обладая лишь некоторыми свойствами, характерными для плазмы крови, они могут считаться только плазмозаменителями. Это даёт основание называть растворы, предназначенные для внутривенной терапии, то плазмозаменителями, то наполнителями сосудистого русла, то инфузионными растворами, что создаёт терминологическую путаницу. Если подходить к данной проблеме как к проблеме моделирования различных функций и свойств крови, можно создать отдельные соединения, способные эффективно выполнять в организме какую-нибудь одну функцию или, подобно крови, - ряд их. Только в таком случае полученный на основе этих соединений инфузионный раствор можно называть кровезаменителем. Причём если он выполняет одну функцию, то является препаратом направленного лечебного действия, т.е. однофункциональным кровезаменителем; Если же ряд функций, то представляет собой комплексный лечебный препарат – полифункциональный кровезаменитель.

Современная классификация кровезаменителей основана на особенностях их действия. Согласно этой классификации различают 6 групп кровезаменителей: 1) гемодинамические (противошоковые); 2) дезинтоксикационные; 3) кровезаменители для парентерального питания; 4) корректоры водно-электролитного обмена (ВЭО) и кислотно-щёлочного равновесия (КЩР); 5) переносчики кислорода; 6) кровезаменители комплексного действия.

Независимо от группы и характера действия, все кровезаменители должны обладать физико-химическими и биологическими свойствами, близкими свойствами плазмы крови, т.е. должны быть: а) изоионичными (иметь ионный состав, близкий таковому плазму крови); б) изотоничными (осмотическое давление плазмы крови 7,7 атм); в) изоосмолярными (290 – 310 мосмоль/л); г) не анафилактогенными (не должны вызывать сенсибилизацию организма или анафилактические реакции); д) относительно инертными к системе гемостаза; е) нетоксичными; ж) апирогенными; з) иммуноинертными; и) простыми в изготовлении; к) должны выдерживать необходимые режимы стерилизации; л) должны длительно сохраняться в обычных условиях и при транспортировке.

Помимо основных общих свойств, кровезаменители должны обладать свойствами, зависящими от функционального характера.

Группа 1 – гемодинамические (волемические, противошоковые) кровезаменители объединяют препараты, дающие наибольший эффект в инфузионной терапии большинства критических состояний, сопровождающихся гиповолемией. Причём волемический эффект достигается в результате не только непосредственной циркуляции введённого в кровеносное русло препарата, но и привлечения жидкости из внесосудистого сектора, а в некоторых случаях (касается отдельных препаратов) – вследствие падения интенсивности процессов депонирования за счёт реализации положительных реологических свойств кровезаменителя. Это способность увеличивать ОЦК характеризуется волемическим коэффициентом. Последний представляет собой величину прироста объёма внутрисосудистой жидкости (в мл) на каждый миллилитр кровезаменителя, введённый в сосудистое русло реципиента. Для большинства противошоковых кровезаменителей он приближается к 1 и, таким образом, создаёт волемический «эффект удвоения» вводимого объёма.

Механизм действия противошоковых кровезаменителей определяется главным образом их биофизическими свойствами, что можно отчётливо проследить на примере действия полиглюкина. Так, увеличение ОЦК достигается продолжительной циркуляцией данного препарата в сосудистом русле за счёт содержания в нём коллоидных частиц с молекулярной массой более 40000 дальтон (Д), в норме не фильтрующихся почками. Следовательно, скорость элиминации полиглюкина зависит от условий его расщепления в организме. Как правило, отечественные коллоидные кровезаменители (в том числе и полиглюкин, масса частиц которого колеблется в пределах от 15000 до 150 000 Д) неоднородны по молекулярно-массовому составу, что обусловливает разнообразие их функций и механизма действия. Так, низкомолекулярные фракции препарата оказывают быстрый гемодинамический эффект (высокое коллоидно-осмотическое давление, ускоренный приток из внесосудистого пространства), значительно улучшают реологические характеристики крови, стабилизируя тем самым микроциркуляторный гомеостаз и функцию основных паренхиматозных органов, но быстро покидают сосудистое русло. В то же время высокомолекулярные фракции препарата способны усиливать тромбоцитарную и эритроцитарную агрегацию, связывать фибриноген, ухудшать реологические характеристики крови, длительно (до нескольких месяцев) задерживаются в организме. Основная же, среднемолекулярная, масса препарата как бы устраняет результат воздействия этих двух одновременно и противоположно действующих механизмов, чем обеспечивает стойкий волемический и умеренный реологический эффект в целом. Знание всех этих особенностей действия препарата позволяет чётче определять показания и противопоказания к его применению с учётом состояния больного.

Полиглюкин. Это прозрачная бесцветная жидкость, в состав которой входит декстран среднемолекулярный (60 г), хлорид натрия (9 г), этиловый спирт (0,3 %), вода для инъекций (до 1000 мл).

Большая молекулярная масса и высокое КОД полиглюкина обусловливает удержание его в сосудах, а также увеличение ОЦП и объёма внеклеточной жидкости за счёт перераспределения жидкости из внутриклеточного во внеклеточный сектор (1 г сухого вещества способствует перераспределению до 26 мл жидкости). Увеличение объёма внеклеточной жидкости обеспечивается также осмотическим свойством хлорида натрия; суммарный волемический коэффициент при этом достаточно высок.

Основная масса введённого в кровь полиглюкина выделяется с мочой (в первые 24 часа – до 50 %), небольшая часть (около 2 %) – с калом, остальная задерживается (до 30-60 сут и более) в клетках паренхиматозных органов (в селезёнке, печени, почках, сердце, лёгких) и мышцах, где расщепляется декстранглюкозидазой до углекислоты и воды примерно со скоростью 70 мг/кг/сут.

Показан полиглюкин при всех случаях гиповолемии без выраженных нарушений микроциркуляции; острой циркуляторной недостаточности при перитоните, кишечной непроходимости, панкреатите, коллапсе, ожоге и пр.; при необходимости обеспечения нормоволемической интраоперационной гемодилюции, проведения операции с использованием искусственного кровообращения и др. Абсолютных противопоказаний для применения полиглюкина нет; относительными считаются закрытая черепно-мозговая травма с клиническими проявлениями внутричерепной гипертензии, сердечно-лёгочная недостаточность III–IVстепени, выраженные нарушениями микроциркуляции («дефицит микроциркуляции»), синдром ДВС в стадииII–III, острая почечная недостаточность.

Растворы полиглюкина нетоксичны, аппирогенны. Однако он относится к чуждым организму веществам, и если в 60 –70 годы вызываемые им анафилактические осложнения (чаще в виде реакций) встречались относительно редко и объяснялись недостаточной степенью очищенности отдельных серий препарата, то в последние годы доказано, что у человека в результате введения декстрана образуются белково-полисахаридные комплексы, обладающие антигенностью (это свойство присуще главным образом высокомолекулярным фракциям). Таким образом, поступление полиглюкина в организм может сопровождаться анафилактической реакцией разной степени выраженности, вплоть до возникновения смертельного анафилактического шока. Для их предотвращения перед инфузией полиглюкина необходимо проводить такую же биологическую пробу, как и при введении цельной крови. Более действенным методом профилактики реакций является создание новых препаратов узконаправленного действия, не содержащих высокомолекулярных фракций декстрана.

Рондекс (65000±5000 Д) – стерильный апирогенный 6% раствор радиационно-модифицированного декстрана в 0,9% растворе хлорида натрия. Относительная вязкость препарата не превышает 2,8. Он представляет собой прозрачную жидкость желтого цвета, без запаха. Выпускается в герметически укупоренных флаконах по 400 мл.

Рондекс благодаря узкому молекулярно-массовому распределению его фракций обладает лучшими функциональными характеристиками по сравнению с полиглюкином и аналогичными зарубежными препаратами. Нормализуя центральную гемодинамику, он активно восстанавливает периферический кровоток путем снижения общего периферического сопротивления. Рондекс способен повышать электрокинетический потенциал эндотелия и эритроцитов, не оказывает ускоряющее действие на первую фазу гемокоагуляции, подавляет адгезивные свойства тромбоцитов и интенсивность их агрегации. Эти свойства близки таковым реополиглюкина.

Рондекс применяется для профилактики и терапии различных видов шока, кровопотери, циркуляторных расстройств при оперативных вмешательствах, реанимационных мероприятиях и интенсивной терапии, гемореологии и нарушений свертывания крови, для детоксикации, для лечения больных с острой и хронической почечной недостаточностью и т.д. Его общую суточную дозу можно увеличивать до 2 л и более.

Среднемолекулярные коллоидные противошоковые кровезаменители на основе декстрана выполняют в основном волемическую функцию, воздействуя главным образом на центральную гемодинамику. Однако гиповолемия сопровождается также и нарушениями периферического кровообращения, что требует соответствующей параллельной коррекции реологических характеристик крови. Такой реологической активностью обладает препарат низкомолекулярных фракций декстрана – реополиглюкин.

Реополиглюкин (30000-40000 Д; разброс фракций 10000-80000 Д) прозрачный, бесцветный, или слабо-желтый раствор декстрана. В его состав входят декстран низкомолекулярный (100 г), хлорид натрия (9 г), глюкоза (60 г; в препарате на глюкозе), вода для инъекций (до 1000 мл).

Реополиглюкин может образовывать молекулярный слой на поверхности клеточных мембран и эндотелия сосудов. В связи с этим он усиливает электроотрицательность эритроцитов и тромбоцитов, что приводит к эффекту дезагрегации, уменьшает опасность внутрисосудистого тромбообразования и развития синдрома ДВС, улучшает реологические свойства крови и микроциркуляцию и в конечном итоге – обмен веществ.Относительная мелкодисперсность препарата обуславливает высокий уровень КОД и способствует быстрому перемещению жидкости в сосудистое русло, благодаря чему возрастает (или нормализуется) ОКЦ за счет увеличения главным образом плазменного объема (волемический коэффициент около 1,4). Развиваюшаяся при этом гемодилюция ускоряет и усиливает реологический эффект, одним из проявлений которого служит увеличение диуреза и ускорение выведения токсических метоболитов.

Показанием к назначению реополиглюкина являются нарушения микроциркуляции, независимо от этиологического фактора («обратимый» шок, ожоговая травма в остром периоде, сепсис, «шоковое» легкое, «шоковая» почка и т.д.); склонность к гиперкоагуляции и тромбозам; тромбоэмболические осложнения; острый период инфаркта миокарда; интоксикации, в том числе острые экзогенные отравления, перитонит, панкреатит и другие; состояние больших хирургических вмешательств.

Относительно противопоказаны инфузии реополиглюкина при выраженной гипергидратации, сопровождающейся олигурией; при тяжелой застойной недостаточности кровообращения; выраженной гемодилюции (гематокрит менее 0,15 л/л); первичном фибринолизе; продолжающемся внутреннем кровотечении без артериальной гипотензии. Весьма осторожно следует использовать препарат или при хрониосепсисе или латентно протекающей гнойной инфекции, поскольку быстрое раскрытие периферического сосудистого русла может обусловить поступление в кровоток большого количества токсинов и сосудисто-активных (сосудисторасширяющих) веществ и возникновение тяжелого коллапса. Для профилактики такого осложнения реополиглюкин вливают по 50-100 мл 3-4 раза в сутки, медленно, до 4 капель в 1 мин.

Некоторые зарубежные кровезаменители на основе декстрана, в частности макродекс, реомакродес (Швеция),плазмафузин, реофузин, плазматерил, инфукол (Германия),юдекстравен (Франция),декстран-70 (США),интрадекс (Великобритания),декстран-полфа (Польша),хемодекс, реодекс (Югославия) и другие, отличаются от отечественного реополиглюкина электролитным составом солевой основы и более узким молекулярно-массовым распределением фракций.

К к о л л о и д н ы м к р о в е з а м е н и т е л я м ж и в о т н о г о п р о и с х о ж- д е н и я относятся препараты желатина. Желатин – высокомолекулярное водорастворимое вещество, не являющееся полноценным белком, так как не содержит лимитирующих аминокислот триптофана и тирозина. Однако он, в отличие от других белков, не обладает специфичностью, а потому удобен как кровезаменитель.

Желатиноль представляет собой 8% раствор частично гидролизированного пищевого желатина, получаемого из коллагенсодержащих тканей крупного рогатого скота. Это прозрачная жидкость янтарного цвета, легко вспениваеися, содержит пептиды различной молекулярной массы.

Механизм действия желатиноля определяется его коллоидными свойствами, близкими таковым плазмы крови, и проявляется при внутривенном введении увеличением ОЦК за счет прироста внутрисосудистого объема. Однако этот прирост невелик (волемический коэффициент около 0,5) и непродолжителен. Поэтому желатиноль следует использовать как дополнение к противошоковой инфузионной терапии, особенно при необходимости обеспечения длительных капельных вливаний.

Показания для применения желатиноля диктуются механизмом его действия и свойствами. Прежде всего данный препарат используют при комплексной терапии гиповолемии любого генеза (шок, кровопотеря, множественная травма и др.), гнойно-септического синдрома (вчастности, интоксикации при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости), управляемой гемоделюции (в том числе с использованием искусственного кровообращения и для заполнения аппарата).

Абсолютные противопоказания для желатиноля не выявлены. Относительно противопоказан он при остром и хроническом нефрите.

Желатиноль хорошо переносится, нетоксичен, неанафилактичен; не оказывает отрицательного влияния на свертывающую систему крови, не кумулируется в организме; сочетается со всеми кровезаменителями в любых соотношениях.

К р о в е з а м е н и т е л и р а с т и т е л ь н о г о п р о и с х о ж д е н и я, созданные на основе модифицированного (оксиэтилированного) крахмала (ОЭК).

По гемодинамическому действию препараты ОЭК не уступают декстранам (полиглюкину и его аналогам), а по коллоидно-осмотическим свойствам близки альбумину. Они не токсичны, не оказывают отрицательного действия на коагуляцию крови, не вызывают аллергических реакций. Амилопектиновый крахмал по структуре близок гликогену и способен расщепляться амилопектическими ферментами (амилазой крови) с освобождением незамещённой глюкозы. Поэтому молекулярная масса данного препарата не играет существенной роли в определении его свойств, как это имеет место у декстранов.

Волекам – отечественный препарат, созданный на основе ОЭК. Его ММ 170 000 Д,DS0,55 – 0,7, т.е. он аналогичен или близок японскому. Разработан технологический процесс получения данного препарата, проведены его клинические испытания.

Группы 2 – дезинтоксикационные кровезаменители – представляет собой низкомолекулярные коллоиды поливинилпирролидона и поливинилового алкоголя. Стимулируя диурез и обладая реологической активностью, они связывают циркулирующие токсины и быстро выводят их кровеносного русла.

Гемодез (12600 ± 2700 Д) – 6% раствор низкомолекулярного поливинилпирролидона (ПВП-Н), в состав которого входят поливинилпирролидон-Н (60 г), хлорида натрия (5,5 г), калия (0,42 г), калия (0,5 г) и магния (0,005 г), бикарбонат натрия (0,23 г), вода для инъекций (до 1000 мл). Представляет собой прозрачную, слегка желтоватую жидкость без запаха.

Высокая комплексообразующая способность поливинилпирролидона обусловливает эффект связывания и нейтрализации токсинов гемодезом (особенно при детских кишечных инфекциях, ожогах), а редепонирование в кровеносное русло альбумина, разжижение крови и умеренное увеличение объёма плазмы – реологический, диуретический и дезагрегантный эффекты действия препарата. Следует, однако, подчеркнуть, что эти эффекты проявляются лишь тогда, когда нет выраженных нарушений центральной и периферической гемодинамики. Как и другие коллоиды, гемодез полидисперсен и содержит частицы с молекулярной массой от 10000 до 45000 Д, и обусловливает скорость его выведения и время наступления клинического эффекта, который проявляется уже в первые минуты введения.

Инфузии гемодеза показаны при термических ожогах (в первые 3-5 сут.), острой кишечной непроходимости (как при подготовке к операции, так и в раннем послеоперационном периоде, деструктивных формах аппендицита, холецистита, панкреатита, при сепсисе, перитоните, печёночной недостаточности, т. е. при интоксикационном синдроме, в том числе при острых эндогенных отравлениях.

Абсолютным противопоказанием для применения гемодеза, считаются сердечно-лёгочная декомпенсация, геморрагический инсульт, острый нефрит, бронхиальная астма. Следует также очень осторожно назначать гемодез пациентам с легочной патологией, неустойчивой гемодинамикой, острой почечной недостаточностью.

Гемодез вводят внутривенно, медленно (до 40-60 кап/мин), в суточной дозе 5 мл/кг. Чаще суточная доза вводится в два приёма с промежутком 12 часов. Инфузии гемодеза проводят ежедневно, в течение всего периода токсемии. Однако увеличение дозы или продолжительности применения препарата не даёт соответствующего увеличения эффекта.

Неогемодез (8000±2000 Д) это 6% раствор, обладающий основными свойствами гемодеза. Однако неогемодез менее реактогенен, вызывает более выраженный реологический эффект, сильнее стимулирует диурез. Он показан при тех же патологических состояниях и в тех же дозах, что и гемодез.

Полидез (10000±2000 Д) представляет собой 3% раствор ПВА-Н в 0,9% раствора хлорида натрия. Это прозрачный, бесцветный (или со слабо-жёлтым оттенком), слегка опалесцирующий раствор. Препарат не токсичен, неантигенен, апирогенен, быстро выводится из организма почками (до 60-80% - в первые сутки).

Механизм действия полидеза определяется прежде всего его адсорбционными свойствами, обеспечивающими связывание токсинов в сосудистом русле. Благодаря невысокой молекулярной массе полидез хорошо фильтруется почками, стимулируя диурез и почечный кровоток. Реологический эффект полидеза проявляется дезагрегацией клеток крови в сосудах микроциркуляции.

Полидез показан при тех же патологических состояниях и в тех же дозах, что и гемодез. Препарат вводится внутривенно со скоростью не более 20-40 кап/мин. Суточная доза для взрослых 400 мл.

Группа 3 – препараты для парентерального питания.

Под парентеральным питанием (ПП) понимают особую форму внутривенного лечебного питания, обеспечивающего коррекцию нарушенного метаболизма (при различных патологических состояниях) с помощью специальных инфузионных растворов, способных активно включать в обменные процессы организма.

Различают полное и частичное парентеральное питание.

Полное парентеральное питание (ППП) заключается во внутривенном введении всех компонентов питания в количествах и соотношениях, наиболее близко соответствующих потребностям организма в данный момент. Такое питание, как правило, необходимо при полном и длительном голодании.

Частичное парентеральное питание (ЧПП) чаще всего является дополнением энтеральному (естественному или зондовому), если с помощью последнего не обеспечиваются потребности больного (из-за значительного роста энергозатрат, низкоколорийной диеты, неполноценного усвоения пищи и т.д.).

Углеводы для парентерального питания используется в виде моносахаридов (глюкоза, фруктоза, инвертоза) и спиртов (двухатомные – этанол, бутандиол и пропандиол; многоатомные – сорбитол, ксилитол).

Глюкоза является основным энергитическим компонентом как энтерального, так и парентирального питания. Чаще всего применяются 10 и 20 % растворы её, несколько реже – 40 и 50 %. Глюкоза хорошо усваивается организмом, активно включаясь в обменные процессы во всех тканях и органах с образованием 4,1 ккал энергии на каждый грамм метаболизированного вещества.

Большая роль в обмене глюкозы отводится инсулину, поскольку он способствует «экономизации» данного процесса. Поэтому при инфузиях больших количеств глюкозы необходимо параллельное дробное (лучше подкожное) введение инсулина из расчёта 1 ЕД на 3-5 г глюкозы.

Фруктоза, в отличии от глюкозы, - инсулинонезависимый моносахарид. В организме она усваивается быстрее и полнее, чем глюкоза (примерно на 20-25 %), в связи с чем её применение может быть альтернативным вариантом для больных сахарным диабетом, при панкреонекрозе или резекции поджелудочной железы. Если не нарушены функции печени и тонкой кишки (здесь преимущественно происходят её метаболические превращения), она является полноценным заменителем глюкозы. В организме до 50 – 70 % фруктозы превращается в глюкозу, 20 –25 % - в лактат. При полной утилизации энергетическая ценность фруктозы аналогична таковой глюкозы. Наиболее целесообразно использовать 10 и 20 % растворы фруктозы.

Этанол . При равномерном (постоянном в течение суток) внутривенном введении этанола в дозе 1г/кг/сут и полноценно функционирующей печени побочных токсических эффектов не наблюдается. Усвоению алкоголя также способствует одновременное применение других углеводов. Инфузии этанола противопоказаны при необратимом шоке, поражениях печени, мозговой коме.

Жиры являются высококалорийным компонентом парентерального питания. При окислении 1 г нейтрального жира высвобождается 9,3 ккал энергии.

Интралипид (Швеция) разработан в 60-х гг. и представляет собой 10 и 20 % эмульсию соевого масла. Это молокообразная жидкость. В её состав входят незаменимые жирные кислоты (линолевая – 54,3 % и линоленовая 7,8 %), лецитин яичного желтка (эмульгатор; 12 г/л) и осмотический корректор глицерол (25 г/л).

Вливания интралипида показаны во всех случаях, когда необходимо обеспечить высокий калораж при ограничении общего объёма инфузии. Его также используют в качестве необходимого дополнения к углеводному питанию. Противопоказано использование интралипида у больных в терминальном состоянии и шоке, в раннем послеоперационном и постреанимационном периодах, при гиперлипемии, диабетической коме, нефротическом синдроме, печёночной недостаточности, тромбоэмболических осложнениях (для предупреждения развития последних во флакон вводится гепарин – 1ЕД на 1 мл раствора).

Группу жировых эмульсий, приготовленных из хлопкового масла, представляют липофундин 10 % (Финляндия),липомул 15 % (США), липофундин 15 % (Германия), илипифизан 15 % (Франция).

Азотистые препараты. Б е л к о в ы е г и д р о л и з а т ы представляют собой растворы, содержащие смесь аминокислот и простейших пептидов. Получают их путём кислотного или ферментативного гидролиза белков крови крупного рогатого скота и человека. В связи с разработкой более совершенных препаратов для белкового питания значение белковых гидролизатов в настоящее время снизилось.

Гидролизат казеина – кислотный гидролизат казеина – прозрачная жидкость соломенно-жёлтого или желтовато-коричного цвета со специфическим запахом. Содержит 39,3 г/л аминокислот (19,6 г/л - незаменимых); 3,7 – 19,7 г/л простейших пептидов; 5,5 г/л хлорида натрия; 0,4 г/л хлорида калия и 0,005 г/л хлорида магния; 7- 9,5 г/л общего азота (аминного – 35 –45 %). Для улучшения усвоения аминокислот рекомендуется одновременно вводить калий (до 4 ммоль/г азота), глюкозу (или фруктозу), витамины группы В.

Гидролизин-2 – улучшенный кислотный гидролизат белков крови крупного рогатого скота с незначительным количеством пептидов и гуминовых веществ.

А м и н о к и с л о т н ы е с м е с и по биологическим свойствам превосходят белковые гидролизаты и практически вытесняют их из употребления.

Полиамин – 8% раствор смеси кристаллических аминокислот вL-форме и 5% сорбита (аминокислот – 80 г, сорбита – 50 г, воды апирогенной – до 1 л). Вводится внутривенно со скоростью 25-35 кап/мин в средней суточной дозе до 1000 мл, ежедневно в течение всего вводимого препарата зависит от величины белковых потерь. Полиамин хорошо переносится. Включение в его состав сорбита значительно улучшает усвоение аминокислот. По клинико-биологическим свойствам полиамин не уступает лучшим и зарубежным препаратам аналогичного функционального назначения.

Вамин «Витрум» (Швеция) – 7% раствор смеси кристаллическихL-аминокислот с фруктозой (100 г/л) и электролитами (натрий – 50 ммоль/л; калий – 20 ммоль/л; кальций – 2,5 ммоль/л; магний – 1,5 ммоль/л; хлор – 55 ммоль/л); осмолярность 1275 мосм/л; калорийность (фруктоза) около 400 ккал/л. Всего аминокислот – 70 г/л (незаменимых – 29 г/л); аминного азота – 7,7 г/л.

Макро- и микроэлементы – не менее важные компоненты парентерального питания.

Основные м а к р о э л е м е н т ы – калий, натрий, кальций, магний, хлор – входят в состав многих препаратов для ПП. С целью коррекции электролитного баланса постоянно определяют содержание электролитов в плазме и эритроцитах с последующим использованием соответствующих моно- или полиэлектролитных растворов.

Микроэлементы – фосфор, железо, медь, йод, цинк, фтор, хром, марганец, кобальт и другие – несут существенную нагрузку в осуществлении разнообразных обменных процессов в организме и в физиологических условиях поставляются в достаточном количестве с пищей.

Группа 4 – корректоры водно-электролитного обмена и кислотно-щёлочного равновесия.

Изотонический раствор хлорида натрия (физиологический раствор) был первым раствором, применённых в качестве кровезаменителя, в том числе и при острой кровопотере. Представление о «физиологичности» 0,85 – 0,9 % раствора хлорида натрия основывалось на его изоосмотичности по отношению к плазме крови. Вскоре было доказано, что «физиологический» раствор вовсе не физиологичен, ибо не изоионичен плазме крови. Он проникает через сосудистые мембраны, быстро (в течение 20 – 40 мин) покидает сосудистое русло, вызывая гидратацию тканей и ацидоз. Несмотря на это, он применяется практически во всех программах инфузионной терапии как самостоятельный препарат и как основа некоторых комплексных растворов.

Показан препарат при различных нарушениях водного баланса организма (внутривенное введение в дозе до 2 л/сут.). При вливаниях больших объёмов раствора (более 2 л) может возникнуть гипергидратация тканей, что приводит к отёчному синдрому. В таких случаях рекомендуется использовать диуретические средства. Скорость вливания (капельно, струйно) диктуется конкретной клинической ситуацией. Однако предпочтительнее капельные инфузии.

Раствор Рингера (хлорида натрия – 8 г, хлорида калия – 0,3 г, хлорида кальция – 0,33 г, воды для инъекций – до 1 л; или натрия – 140 ммоль/л, калия – 4, кальция – 6, хлора – 150 ммоль/л). Осмолярность раствора Рингера 300 мосм/л.

Раствор Рингера совместим со всеми кровезаменителями и кровью. Продолжительность его циркуляции в кровеносном русле 30 – 60 мин. Он по солевому составу ближе к плазме крови, чем изотонический раствор хлорида натрия, и, следовательно, более физиологичен.

Модификациями раствора Рингера являются препараты ацесоль (содержит 2 г ацетата натрия, 5 г хлорида натрия, 1 г хлорида калия, до 1 л воды для инъекции) ихлосоль (содержит 3,6 г ацетата натрия, 4,75 хлорида натрия, 1,75 г хлорида калия, до 1 л воды для инъекций).

В группу корректоров водно-электролитного баланса входят также препараты, оказывающие осмодиуретическое действие. Это прежде всего растворы маннита и сорбита.

Маннитол является раствором шестиатомного спирта маннита. А обменные процессы вовлекается незначительно. Активно выводится почками. При струйной внутривенной инфузии 0,5 – 1,5 г/кг массы тела 15 % маннитол оказывает мощное диуретическое действие в связи с повышением осмотического давления плазмы крови и уменьшением реабсорбции воды (растворы ниже 5 % концентрации диуретическим эффектом не обладают). Показан маннитол (при сохранённой фильтрационной способности почек) для терапии острого отёка мозга при травме, в постреанимационном и постгипоксическом периодах, во время операций на черепе, при детоксикации организма методом форсирования диуреза, при осложнениях, вызванных переливанием несовместимой крови и др.

Противопоказан препарат при анурии, выраженной сердечно-лёгочной недостаточности с анасаркой.

Сорбитол представляет собой шестиатомный спирт сорбит. Введённый внутривенно со скоростью более 120 кап/мин (струйно) сорбитол оказывает осмодиуретическое действие, включаясь, однако и в этом случае в обмен веществ. Изотонический (6 %) сорбит оказывает дезагрегантное действие и тем самым улучшает микроциркуляцию и перфузию тканей.

Электролиты-корректоры КЩР используются главным образом при метаболическом ацидозе и алкалозе.

Бикарбонат (гиброкарбонат) в зависимости от уровня электролитов в плазме применяется в виде натриевой или калиевой соли в молярной концентрации (8,4 % и 10 % соответственно). Действие его проявляется через 10 – 15 мин после начала введения.

Противопоказан бикарбонат при нарушении выведения СО 2 (гиповентиляция).

Лактатом натрия вполне можно заменить бикарбонат, если у пациента преобладает аэробный путь метаболизма, когда лактат окисляется с высвобождением энергии. При тяжёлой недостаточности кровообращения, особенно с нарушением микроциркуляции, лактат натрия противопоказан.

Группа 5 – переносчики кислорода – препараты, способные выполнять функцию транспорта кислорода без участия клеток крови.

Положительный эффект использования кровезаменителей в терапии кровопотери и шока определяется их волемическими и реологическими свойствами, обусловливающими необходимый транспорт кислорода даже при малом объёме эритроцитов. Однако при значительной утрате организмом эритроцитарного объёма резкое уменьшение кислородной ёмкости крови нельзя компенсировать только гемодинамически. Неизбежно возникающая при этом гипоксемия требует соответствующей коррекции инфузиями крови, что не желательно или не всегда выполнимо. Поэтому изыскание новых кровезаменителей, способных обратимо связывать и переносить кислород, очень актуально и ведётся во всём мире. Первые работы в этой области были направлены на создание препарата на основе гемоглобина. Известно, что в структуре эритроцита кислородтранспортную функцию несёт гемоглобин, а видоспецифическую – белки эритроцитной стромы. Освобождённый от белковой стромы химический чистый гемоглобин способен обратимо связывать кислород, не является антигеном, не обладает нефротоксичностью. В виде препарата эригем он успешно применялся в эксперименте и клинике для терапии кровопотери, анемии, нарушений коагуляции и др. Однако для него характерны небольшая кислородная ёмкость (3,3 – 4 об%) и малая продолжительность циркуляции (несколько часов). В связи с этим в последующем был разработан другой препарат – модифицированный полимеризованный гемоглобин, кислородная ёмкость которого достигала 10 %. Его использовали для созданияполигемоглобинальбумина (комплекс гемоглобина с альбумином), обладающего вполне удовлетворительными гемодинамическими и газотранспортными свойствами. Тем не менее в последние годы работы над усовершенствованием этих препаратов приостановлены, ибо более перспективным оказалось направление по созданию искусственных переносчиков кислорода на основе полностью фторированных углеводородных соединений – фторуглеродов (ПФС).

К фторуглеродам относятся химически инертные вещества, все атомы водорода которых замещены атомами фтора. Фторуглероды нерастворимы в воде, и, чтобы сделать их функционально пригодными, из них готовят тонкодисперсные эмульсии с использованием в качестве водной фазы поверхностно-активных веществ (плюроник и др.). ПФС способны растворять газы, в частности кислород, - 40 – 50 % на единицу объёма, что почти в 3 раза больше по сравнению с водой и плазмой крови. А эмульированный препарат, содержащий 20 % фторорганического соединения, может растворять до 10 об% кислорода. Концентрация физически растворённого в ПФС кислорода линейно зависит от концентрации первого в эмульсии, а способность к переносу кислорода прямо пропорционально его концентрации в окружающем воздухе.

Наиболее активно разработкой новых кровезаменителей – переносчиков кислорода на основе эмульсии ПФС занимаются фирмы и научные центры Японии, США, Франции и Англии. В качестве основных компонентов чаще всего используются полициклические углеводороды перфтордекалин (ПФД) и перфтортрипропиламин (ПФТПА).

Созданный в 1973 г. в Японии фирмой «Грин Кросс Корпорейшн» препарат «Флюосол-ДА20 » представляет собой 20 % эмульсию ПФС следующего состава (в г на 100 мл эмульсии): перфтордекалин – 14 г, перфторипропиламин – 6 г, плюроник Ф-68 – 2,7 г, фосфолипиды – 0,4 г, глицерин – 0,8 г, хлорида натрия – 0,034 г, хлорид калия – 0,02 г, хлорид магния – 0,028 г, бикарбонат натрия – 0,21 г, глюкоза – 0,18 г, гидроксиэтилкрахмал – 3 г.

Чтобы эмульсия имела кислородную ёмкость, сравнимую с таковой цельной крови, её необходимо насыщать чистым кислородом, а это не всегда желательно, да и невыполнимо в неклинических условиях.

Следует отметить, что эмульсия при внутренних инфузиях вызывает ряд побочных эффектов: тахикардию, затруднённое дыхание, артериальную гипотензию и др. Кроме того, она кумулируется в печени и селезёнке. Несмотря на это, эмульсия всё же нашла применение при кардиохирургических операциях, в том числе при операциях на «сухом» сердце; при лечении анаэробных инфекций и острых отравлениях окисью углерода; при острой массивной кровопотере и шоке. Её используют для консервирования и транспортировки изолированных органов, для обеспечения жидкостной безвентиляционной оксигенации и т.д.

К 1985 г. были созданы близкие фоюосолу-ДА препараты перфторан иперфукол .

Всем препаратам, относящимся к переносчикам кислорода первого поколения, присущи общие недостатки: невысокая кислородная ёмкость, необходимость замораживания для продолжительного хранения; длительное удержание в организме при относительно коротком времени циркуляции в кровеносном русле, реактогенность. Всё это в настоящее время выдерживает широкое клиническое использование данных препаратов и заставляет активно продолжать работы по их совершенствованию и созданию новых.

К группе 6 – комплексным кровезаменителям – относятся полуфункциональные кровезаменители, одновременно либо последовательно обеспечивающие два или несколько эффектов действия (например, волемический и дезинтоксикационный, противошоковый и питательный и т.д.). Это выше перечисленныереополиглюкин (противошоковое, реологическое и дезинтоксикационное действие),желатиноль (противошоковое, дезинтоксикационное и питательное действие), а также специально созданные реоглюман и сормантол.

Реоглюман представляет собой 10 % раствор декстрана с молекулярной массой 40000 ± 10000 Д на 0,9 % растворе хлорида натрия и 5 % маннита. Это прозрачная бесцветная жидкость без запаха;pHеё 4 – 6,5; относительная вязкость 7. Свойствами входящих в состав данного препарата ингредиентов (реополиглюкин и маннит) определяется его функциональное назначение: коррекция расстройств микроциркуляции, уменьшение внутрисосудистой агрегации, детоксикация. Инфузии реглюмана проводятся для профилактики и лечения постреанимационной болезни. Показан он при травмах, ожогах, обширных хирургических вмешательствах. Применяется также в сосудистой и пластической хирургии для уменьшения тромбообразования и улучшения местной циркуляции; в терапии централизации кровообращения при острой кровопотере; в комплексном лечении интоксикационного синдрома; в лечении печёночно-почечного недостаточности при сохранённой фильтрационной способности почек; в терапии посттранфузионных осложнений и т.д. Относительно противопоказан этот препарат при выраженной гемодилюции, гемморагических диатезах.

Сормантол обеспечивает диуретический эффект (за счёт действия входящего в его состав маннита) и служит энергетическим субстратом (благодаря свойствам сорбита). Это сладковатый порошок белового цвета, хорошо растворимый в любых водных растворах. Выпускается во флаконах объёмом 500 мл, где содержится 15 г сорбита, 15 г маннита, 0,04 г сульфацила натрия и 1,7 г хлорида натрия. Перед применением разводится в 200 мл растворителя (15 % раствор) и используется при состояниях, сопровождающихся задержкой жидкости в организме, но при сохранённой фильтрационной функции почек; как дезинтаксикационное средство, в том числе при печёночной недостаточности; при внутрисосудистом гемолизе и др. Кроме того, сормантол ускоряет восстановление перистальтики кишечника в послеоперационном периоде, усиливает желчеотделение, способствует снижению внутричерепного давления. Противопоказан он при сердечной декомпенсации и нарушении фильтрационной способности почек.

Механизм действия сормантола основан на гипертоничности раствора, что обеспечивает быстрый осмодиуретический эффект, особенно в первые часы после введения.

Экринол - бифункциональный кровезаменитель, созданный на основе модифицированного амилопектинового крахмала. Сочетает гемодинамические и дезинтоксикационные свойства.

Аминодез оказывает активное дезинтаксикационное действие и способствует коррекции белкового обмена.

Поливисолин создан на основе поливинилового спирта с молекулярной массой 10000 Д. Оказывает выраженное гемодинамическое и дезинтаксикационное действие.

Полиоксидин создан на основе полиэтиленгликоля с молекулярной массой 20000 Д. Оказывает противошоковое, реологическое и дезинтаксикационное действие.

1. Гелмодинамические (противошоковые)

Низкомолекулярные декстраны - реополиглюкин

2. Среднемолекулярные декстраны - полиглюкин

3. Препараты желатина - желатиноль

11. Дезинтоксикационные

1. Низкомолекулярный поливинилпирролидон - гемодез

2. Низкомолекулярный поливиниловый спирт - полидез

111. Препараты для парентерального питания

1. Растворы аминокислот.

2. Белковые гидролизаты.

3. Жировые эмульсии - интралипид, липофундин

4. Сахара и многоатомные спирты - глюкоза, сорбитол, фруктоза

1V. Регуляторы водно-солевого и кислотно-основного состояния

1. Солевые растворы - изотонический раствор хлорида натрия, раствор Рингера, лактосол, раствор бикарбоната натрия, раствор трисамина

ОСНОВНЫЕ ВИДЫ КРОВЕЗАМЕНИТЕЛЕЙ

Кровезаменители гемодинамического (противошокового) действия

Высокомолекулярные кровезаменители в основном являются гемодилютантами, способствуют повышению ОЦК и тем самым восстановлению уровня кровяного давления. Они способны длительно циркулировать в кровеносном русле и привлекать в сосуды межклеточную жидкость. Эти свойства используются при шоке, кровопотере, когда необходимо, в перву. Очередь восстановить объем циркулирующей крови и предупредить комплеекс шоковых реакций, обусловленных синдромом малого выброса. Низкомолекулярные кровезаменители улучшают капиллярную перфузию, менее длительно циркулируют в крови, быстрее выделяются почками, унося избыточную жидкость. Эти свойства используются при лечении нарушений капиллярной перфузии, для дегидратации организма и борьбы с интоксикацией благодаря удалению токсинов через почки.

Полиглюкин - коллоидный раствор полимера глюкозы - декстрана бактериального происхождения, содержащий среднемолекулярную (молекулярная масса 60000-10000) фракцию декстрана, молекулярная масса которого приближается к таковой у альбумина, обеспечивающего нормальное коллоидно-осмотическое давление крови человека. Препарат представляет собой 6% раствор декстрана в изотоническом растворе хлорида натрия. рН препарата равен 4,5 - 6,5. Выпускается в стерильном виде во флаконах по 400 мл, хранится при температуре от -10 до +20 ˚С, срок годности - 5 лет. Возможно замерзание препарата, после оттаивания лечебные свойства восстанавливаются.

Механизм лечебного действия полиглюкина обусловлен способностью его увеличивать и поддерживать ОЦК за счет притягивания в сосудистое русло жидкости из межтканевых пространств и удерживания ее благодаря своим коллоидным свойствам. При введении полиглюкина объем плазмы крови увеличивается на величину, большую, чем объем введенного препарата. Препарат циркулирует в сосудистом русле 3 - 4 сут; период полувыведения его составляет 1 сут.

По гемодинамическому действию полиглюкин превосходит все известные кровезаменители, за счет коллоидно осмотических свойств он нормализует артериальное и венозное давление, улучшает кровообращение. В полиглюкине присутствует до 20% низкомолекулярных фракций декстрана, способных увеличивать диурез и выводить из организма токсины. Полиглюкин способствует выходу тканевых токсинов в сосудистое русло и затем удалению их почками. Показания к его применению следующие: 1) шок (травматический, ожоговый, операционный); 2) острая кровопотеря; 3) острая циркуляторная недостаточность при тяжелых интоксикациях (перитонит, сепсис, кишечная непроходимость и др.); 4) обменные переливания крови при нарушениях гемодинамики.

Применение препарата не показано при травме черепа и повышении внутричерепного давления. Разовая доза препарата - 400 - 1200 мл, при необходимости она может быть увеличена до 2000 мл. Полиглюкин вводят внутривенно капельно и струйно (в зависимости от состояния больного). В зкстренных ситуациях начинают струйное введение препарата, затем при повышении артериального давления переходят на капельное вливание со скоростью 60 - 70 капель в минуту.

Реополиглюкин - 10% раствор низкомолекулярного (молекулярная масса 35000) декстрана в изотоническом растворе хлорида натрия. Реополиглюкин способен увеличивать ОЦК, каждые 20 мл раствора связывают дополнительно 10 - 15 мл воды из межтканевой жидкости. Препарат оказывает мощное дезагрегирующее действие, способствует ликвидации стаза крови, уменьшению ее вязкости и усилению кровотока, т. е. улучшает реологические свойства крови и микроциркуляцию. Реополиглюкин обладает большим диуретическим эффектом, поэтому целесообразно применять его при интоксикациях. Препарат покидает сосудистое русло в течение 2 - 3 сут, но основное его количество выводится с мочой в первые сутки. Показания к применению препарата те же, что и для других гемодинамических кровезаменителей, но реополиглюкин применяется также для профилактики и лечения тромбоэмболической болезни, при посттрансфузионных осложнениях и для профилактики острой почечной недостаточности. Доза препарата - 500 - 750 мл. Противопоказанием к применению препарата являются хронические заболевания почек

Желатиноль - 8% раствор частично гидролизованного желатина в изотоническом растворе хлорида натрия. Молекулярная масса препарата 20 000. За счет коллоидных свойств препарат увеличивает ОЦК. В основном используют реологические свойства желатиноля, способность его разжижать кровь, улучшать микроциркуляцию. Питательной ценностью препарат не обладает, выводится лолностью в течение суток с мочой, а через 2 ч в кровяном русле остается лишь 20% препарата. Препарат вводят капельно и струйно внутривенно, внутриартериально, его используют для заполнения аппарата искусственного кровообращения. Общая доза до 2000 мл. Относительными противопоказаниями к применению препарата служат острый и хронический нефриты.

Трансфузионную терапию в экстренных ситуациях (при лечении шока, острой кровопотери, острой сосудистой недостаточности) следует начинать со средств, способных быстро восстановить ОЦК. Использование донорской крови приводит к потере 20 - 30 мин времени, которое необходимо для определения группы крови, проб на совместимость и др. По способности восстановления ОЦК донорская кровь не имеет преимуществ перед коллоидными плазмозаменителями. Кроме того, при шоке и выраженном дефиците ОЦК происходит расстройство микро циркуляции - нарушение капиллярного кровотока, причинами которого являются увеличение вязкости крови, сладжирование форменных элементов и микротромбообразование, которые усугубляются трансфузией донорской крови. В связи с этим начинать трансфузионную терапию при шоке и даже при кровопотере следует с внутривенного введения противошоковых кровезаменителей - полиглюкина и реополиглюкина.

Кровезаменители дезинтоксикационного действия

Гемодез - 6% раствор низкомолекулярного поливинилпирролидона на сбалансированном растворе электролитов. Выпускается во флаконах емкостью 100, 200, 400 мл, хранится при температуре от 0 до +20 ˚С, срок годности -5 лет. Гемодез обладает хорошей адсорбционной способностью: связывает циркулирующие в крови токсины, в том числе и бактериальные, частично нейтрализует их и выводит с мочой. Препарат быстро выводится почками: через 4 - 6 ч выделяется до 80% гемодеза. Гемодез обладает свойством ликвидировать стаз эритроцитов в капиллярах, который наблюдается при интоксикациях. Благодаря улучшению капиллярной перфузии препарат способен удалять токсины из тканей. Средняя разовая доза гемодеза - 400 мл. Скорость введения препарата - 40 - 50 капель в минуту. Показаниями к применению препарата служат тяжелые гнойно-воспалительные заболевания, сопровождающиеся гнойно-резорбтивной лихорадкой, гнойный перитонит, кишечная непроходимость, сепсис, ожоговая болезнь, послеоперационные и посттравматические состояния.

Похожая информация.

МЕТИЛЭРГОМЕТРИН(Усиливает сокращения матки), ЭРГОМЕТРИНА МАЛЕАТ(овышает тонус и увеличивает частоту сокращений матки), ЭРГОТАЛ (Ergotalum)

Смесь фосфатов алкалоидов спорыньи. Фармакологическое действие. Повышает тонус мускулатуры матки и увеличивает частоту ее сокращений.

Показания к применению. Маточные кровотечения, вызванные атонией (потерей тонуса) матки; для ускорения обратного развития матки в послеродовом периоде.

ЭРГОТАМИН (Ergotamin)

Фармакологическое действие. Увеличивает частоту и амплитуду сокращений матки, а также обладает симпатолитическими и седативными (успокаивающим действием на центральную нервную систему) свойствами.

Показание к применению. Маточные кровотечения, атония (потеря тонуса) матки, неполный аборт; мигрень.

ОКСИТОЦИН Фармакологическое действие. Вызывает сильные сокращения мускулатуры матки (особенно беременной).

Показание к применению. Для стимулирования родовой деятельности, при гипотонических маточных кровотечениях (кровотечениях, связанных с пониженным тонусом матки) в послеродовом периоде. Может применяться для искусственного вызывания родов (при осложнениях беременности).

ПИТУИТРИН Фармакологическое действие. Оказывает окситоцическое (стимулирующее сокращения мускулатуры матки), вазопрессорное (сосудосуживающее) и антидиуретическое (уменьшающее секрецию мочи) действие.

Показание к применению. Для возбуждения и усиления сокращений матки при слабой родовой деятельности, переношенной беременности, гипотонических кровотечениях (связанных с пониженным тонусом матки) и для нормализации инволюции матки (сокращения матки в послеродовом периоде).

КРАПИВЫ ЭКСТРАКТ ЖИДКИЙ (ExtractumUrticaefluidum)

Фармакологическое действие. Оказывает кровоостанавливающее действие при различных кровотечениях. Усиливает сокращения матки и повышает ее тонус.

Показание к применению. Атония (потеря тонуса) матки; атонические или гипотонические маточные (связанные с пониженным тонусом матки) кровотечения; для ускорения инволюции (сокращения) матки в послеродовом периоде. Кровотечения из дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта; носовые кровотечения.