Синдром хронической тазовой боли. Схтб: что это? Синдром хронической тазовой боли при поражениях нервов

Воспалительные заболевания органов малого таза представляет собой спектр воспалительных процессов в области верхних отделов репродуктивного тракта у женщин и могут включать любую комбинацию эндометрита, сальпингита, тубоовариального абсцесса и тазового перитонита.

Код по МКБ-10

N74* Воспалительные болезни женских тазовых органов при болезнях, классифицированных в других рубриках

Причины воспалительных заболеваний органов таза

В большинстве случаев в развитии заболевания участвуют микроорганизмы, передаваемые половым путем, особенно N. gonorrhoeae и С. trachomatis; однако причиной воспалительных заболеваний органов малого таза могут быть микроорганизмы, являющиеся частью влагалищной микрофлоры, такие как анаэробы, G. vaginalis, H. influenzae, грамотрицательные энтеробактерии и Streptococcus agalactiae. Некоторые эксперты также считают, что этиологическим агентом воспалительных заболеваний органов малого таза могут быть М. hominis и U. urealyticum.

Эти заболевания вызывают гонококки, хламидии, стрептококки, стафилококки, микоплазмы, кишечная палочка, энтерококки, протей. Большая роль в их возникновении принадлежит анаэробным возбудителям (бактероиды). Как правило, воспалительные процессы вызывает смешанная микрофлора.

Возбудители воспалительных заболеваний чаще всего заносятся извне (экзогенная инфекция); реже наблюдаются процессы, происхождение которых связано с проникновением микробов из кишечника или других очагов инфекции в организме женщины (эндогенная инфекция). Воспалительные заболевания септической этиологии возникают при нарушении целости тканей (входные ворота инфекции).

Формы

К воспалительным заболеваниям верхнего отдела половых органов или воспалительным заболеваниям органов малого таза относят воспаление эндометрия (миометрия), маточных труб, яичников и тазовой брюшины. Изолированное воспаление этих органов полового тракта в клинической практике встречается редко, так как все они представляют единую функциональную систему.

По клиническому течению заболевания и на основании патоморфологических исследований выделяют две клинические формы гнойных воспалительных заболеваний внутренних половых органов: неосложненные и осложненные, что, в конечном счете, определяет выбор тактики ведения.

Осложнения и последствия

Любая из форм воспалительных заболеваний верхнего отдела женских половых органов может осложниться развитием острого гнойного процесса.

Диагностика воспалительных заболеваний органов таза

Диагноз устанавливают на основании жалоб больной, данных анамнеза жизни и заболевания, результатов общего обследования и гинекологического исследования. Учитывают характер морфологических изменений внутренних половых органов (сальпингоофорит, эндометрит, эндомиометрит, тубоовариальный абсцесс, пиосальпинкс, воспалительное тубоовариальное образование, пельвиоперитонит, перитонит), течение воспалительного процесса (острое, подострое, хроническое). В диагнозе необходимо отразить наличие сопутствующих гинекологических и экстрагенитальных заболеваний.

Всем больным при обследовании необходимо исследовать выделения из уретры, влагалища, канала шейки матки (при необходимости смывы из прямой кишки), для того чтобы определить флору и чувствительность выделенного возбудителя к антибиотикам, а также отделяемое из маточных труб, содержимое брюшной полости (выпот), полученные при лапароскопии или чревосечении.

Для установления степени нарушений микроциркуляции целесообразно определить количество эритроцитов, агрегацию эритроцитов, гематокрит, количество тромбоцитов и их агрегацию. Из показателей неспецифической защиты следует определить фагоцитарную активность лейкоцитов.

Для установления специфической этиологии заболевания используют серологические и иммуноферментные методы. При подозрении на туберкулез необходимо поставить туберкулиновые реакции.

Из дополнительных инструментальных методов используют ультразвуковое исследование, компьютерную томографию органов малого раза, лапароскопию. При отсутствии возможности выполнения лапароскопии, производят пункцию брюшной полости через задний свод влагалища.

Замечания по диагностике

В связи с широким диапазоном симптомов и признаков диагностика острых воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин представляет значительные трудности. У многих женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза выявляются незначительные или умеренные симптомы, которые не всегда распознаются как воспалительные заболевания органов малого таза. Следовательно, задержка в постановке диагноза и отсрочка соответствующего лечения приводит к воспалительным осложнениям в области верхних отделов репродуктивного тракта. Для получения более точного диагноза сальпингита и для более полной бактериологической диагностики может быть использована лапароскопия. Однако эта диагностическая методика часто недоступна ни при острых случаях, ни при более легких случаях, когда симптомы слабо выражены или неопределенны. Более того, лапароскопия непригодна для выявления эндометрита и слабо выраженного воспаления фаллопиевых труб. Следовательно, как правило, диагностика воспалительных заболеваний органов малого таза осуществляется на основе клинических признаков.

Клиническая диагностика острых воспалительных заболеваний органов малого таза также является недостаточно точной. Данные показывают, что при клинической диагностике симптоматических воспалительных заболеваний органов малого таза положительные прогнозируемые значения (ППЗ) для сальпингита составляют 65-90% по сравнению с лапароскопией в качестве стандарта. ППЗ для клинической диагностики острых воспалительных заболеваний органов малого таза варьируют в зависимости от эпидемиологических характеристик и типа медицинского учреждения; они более высокие для сексуально активных молодых женщин (особенно подростков), для пациенток, обращающихся в клиники ЗППП или проживающих в местностях с высоким распространением гонореи и хламидиоза. Однако нет единого анамнестического, физического или лабораторного критерия, который обладал бы одинаковой чувствительностью и специфичностью для диагностики острого эпизода воспалительных заболеваний органов малого таза (то есть критерия, который мог бы использоваться для выявления всех случаев ВЗОМТ и для исключения всех женщин без воспалительных заболеваний органов малого таза). При сочетании диагностических приемов, которые улучшают либо чувствительность (выявить больше женщин с ВЗОМТ), либо специфичность (исключить больше женщин, у которых нет ВЗОМТ), это происходит только одно за счет другого. Например, требование наличия двух или более критериев исключает больше женщин без воспалительных заболеваний органов малого таза, но также уменьшает количество выявленных женщин с ВЗОМТ.

Большое число эпизодов воспалительных заболеваний органов малого таза остаются нераспознанными. Хотя у некоторых женщин ВЗОМТ протекает бессимптомно, у других оно остается не диагностированным, так как медицинский работник не может правильно интерпретировать такие слабо выраженные или неспецифические симптомы и признаки, как необычные кровотечения, диспареуния или выделения из влагалища ("атипичные ВЗОМТ"). В связи с трудностями диагностики и возможностью нарушения репродуктивного здоровья женщины даже при легком или атипичном течение воспалительных заболеваний органов малого таза эксперты рекомендуют медицинским работникам использовать для ВЗОМТ "низкий порог" диагностики. Даже при таких обстоятельствах влияние раннего лечения женщин с асимптоматическим или атипичным ВЗОМТ на клинический исход неизвестно. Представленные рекомендации по диагностике воспалительных заболеваний органов малого таза необходимы для того, чтобы помочь медицинским работникам предположить возможность наличия воспалительных заболеваний органов малого таза и иметь дополнительную информацию для правильной постановки диагноза. Эти рекомендации основаны частично на том факте, что диагностика и ведение других распространенных случаев боли внизу живота (например, внематочная беременность, острый аппендицит и функциональная боль) вряд ли может быть ухудшена, если медицинский работник начнет проводить эмпирическое противомикробное лечение воспалительных заболеваний органов малого таза.

Минимальные критерии

Эмпирическое лечение воспалительных заболеваний органов малого таза должно проводиться у сексуально-активных молодых женщин и других, подверженных риску ЗППП, при наличии всех изложенных ниже критериев и при отсутствии какой-либо другой причины заболевания пациентки:

• Болезненность при пальпации в нижней части живота,
• Болезненность в области придатков, и
• Болезненные тракции шейки матки.

Дополнительные критерии

Завышенная диагностическая оценка часто оправдана, поскольку неправильно поставленный диагноз и лечение может привести к серьезным последствиям. Эти дополнительные критерии могут использоваться для повышения специфичности диагностики.

Ниже представлены дополнительные критерии, поддерживающие диагноз воспалительных заболеваний органов малого таза:

• Температура выше 38,3°С,
• Патологические выделения из шейки матки или влагалища,
• Повышенная СОЭ,
• Повышенный уровень С-реактивного белка,
• Лабораторное подтверждение цервикальной инфекции, вызванной N. gonorrhoeae или С. trachomatis.

Ниже представлены определяющие критерии для диагностики воспалительных заболеваний органов малого таза, которыми доказывают выбранные случаи заболеваний:

• Гистопатологическое обнаружение эндометрита при биопсии эндометрия,
• УЗИ трансвагинальгым датчиком (или при использовании других технологий) , показывающее утолщенные, наполненные жидкостным содержимым маточные трубы с или без свободной жидкости в брюшной полости или наличие тубоовариального образования,
• Отклонения, обнаруженные при лапароскопии, соответствующие ВЗОМТ.

Хотя решение о начале лечения может быть сделано до постановки бактериологического диагноза инфекций, вызванных N. gonorrhoeae или С. trachomatis, подтверждение диагноза подчеркивает необходимость лечения половых партнеров.

Лечение воспалительных заболеваний органов таза

При выявлении острого воспаления больная должна быть госпитализирована в стационар, где ей обеспечивают лечебно-охранительный режим со строгим соблюдением физического и эмоционального покоя. Назначают постельный режим, лед на гипогастральную область (по 2 ч с перерывами 30 мин - 1 ч в течение 1-2 сут), щадящую диету. Тщательно следят за деятельностью кишечника, при необходимости назначают теплые очистительные клизмы. Больным полезны препараты брома, валерианы, седативные средства.

Этиопатогенетическое лечение больных с воспалительными заболеваниями органов таза предусматривает применение как консервативной терапии, так и своевременного хирургического лечения.

Консервативное лечение острых воспалительных заболеваний верхнего отдела половых органов проводится комплексно и включает в себя:

• антибактериальную терапию;
• детоксикационную терапию и коррекцию нарушений обмена веществ;
• антикоагулянтную терапию;
• иммунотерапию;
• симптоматическую терапию.

Антибактериальная терапия

Поскольку микробный фактор играет решающую роль в острой стадии воспаления, определяющей в этот период заболевания является антибактериальная терапия. В первые сутки пребывания больной в стационаре, когда еще отсутствуют лабораторные данные о характере возбудителя и его чувствительности к определенному антибиотику, при назначении препаратов учитывают предположительную этиологию заболевания.

За последние годы эффективность лечения тяжелых форм гнойно-воспалительных осложнений возросла при использовании бета-лактамных антибиотиков (аугментин, меронем, тиенам). «Золотым» стандартом является применение клиндамицина с гентамицином. Рекомендуется смена антибиотиков через 7-10 дней с повторным определением антибиотикограмм. В связи с возможным развитием при антибиотикотерапии местного и генерализованного кандидамикоза необходимо исследование гемо- и урокультур, а также назначение противогрибковых препаратов.

При возникновении олигоанурии показан немедленный пересмотр доз применяемых антибиотиков с учетом их периода полураспада.

Схемы лечения воспалительных заболеваний органов малого таза должны эмпирически обеспечивать элиминацию широкою спектра возможных патогенных микроорганизмов, включая N. gonorrhoeae, С. trachomatis, грамотрицательные факультативные бактерии, анаэробы и стрептококки. Хотя в клиническом рандомизированном испытании с кратковременным последующим наблюдением была доказана эффективность некоторых схем противомикроб-ной терапии для достижения клинического и микробиологического излечения, имеется небольшое количество работ по оценке и сравнению элиминации инфекции эндометрия и фаллопиевых труб или частоты таких отдаленных осложнений, как трубное бесплодие и внематочная беременность.

Все схемы лечения должны быть эффективны против N. gonorrhoeae и С. trachomatis, т.к. отрицательные тесты на эти инфекции в эндоцервиксе, не исключают наличие инфекции в верхнем отделе репродуктивного тракта. Хотя вопрос о необходимости уничтожения анаэробов у женщин с ВЗОМТ до сих пор остается спорным, существуют данные, свидетельствующие, что это может быть важно. Анаэробные бактерии, выделяемые из верхних отделов репродуктивного тракта у женщин с ВЗОМТ и дайные, полученные in vitro, ясно показывают, что анаэробы, такие, как В. fragilis могут вызывать трубную и эпителиальную деструкцию. Кроме того, у многих женщин с ВЗОМТ также диагностируют и бактериальный вагиноз. С целью предотвращения осложнений, рекомендуемые схемы должны включать препараты, действующие на анаэробов. Лечение должно быть начато сразу же при установлении предварительного диагноза, так как профилактика отдаленных последствий непосредственно взаимосвязана со сроками назначения сответствующих антибиотиков. При выборе режима лечения врач должен учитывать его доступность, стоимость, приемлемость пациентом и чувствительность возбудителей к антибиотикам.

В прошлом, многие эксперты рекомендовали госпитализировать всех пациенток с ВЗОМТ, чтобы в условиях постельного режима, под наблюдением врача можно было проводить парентеральное лечение антибиотиками. Однако, госпитализация больше не является синонимом парентеральной терапии. В настоящее время нет доступных данных, которые бы показывали сравнительную эффективность парентерального и перорального лечения, или стационарного или амбулаторного лечения. До тех пор, пока не станут доступными результаты проводимых исследований, сравнивающие парентеральное стационарное лечение с пероральным амбулаторным у женщин с ВЗОМТ, следует учитывать данные клинических наблюдений. Решение о необходимости госпитализации врач принимает на основании следующих рекомендаций, базирующихся на данных наблюдений и теоретических разработок:

• Не исключены состояния, требующие срочного хирургического вмешательства, такие как аппендицит,
• Пациентка беременна,
• Безуспешное лечение пероральными антимикробными препаратами,
• Неспособность соблюдать или переносить амбулаторный пероральный режим,
• Тяжело протекающее заболевание, тошнота и рвота, или высокая температура.
• Тубоовариальный абсцесс,
• Наличие иммунодефицита (ВИЧ-инфекция с низким количеством CD4, иммуносупрессивная терапия или другие заболевания).

Большинство клиницистов проводят по крайней мере 24 часа прямого наблюдения в стационаре за пациентами с тубоовариальными абсцессами, после которого должно проводиться адекватное парентеральное лечение дома.

Нет убедительных данных, сравнивающих парентеральный и пероральный режимы. Накоплен большой опыт по применению нижеприведенных схем. Также, имеются множественные рандомизированные исследования, демонстрирующие эффективность каждой схемы. Хотя при большинстве исследований применялось парентеральное лечение, по крайней мере, в течение 48 часов после того, как у пациентки появилось существенное клиническое улучшение, это схема назначалась произвольно. Руководством к решению относительно перехода к пероральному лечению, которое может быть совершено в течение 24 часов с нвчала клинического улучшения, должен быть клинический опыт.

Схема А для парентерального лечения

• Цефотетан 2 г в/в каждые 12 часов,
• или Цефокситин 2 г в/в каждые б чесов
• плюс Доксициклин 100 мг в/в или перорально каждые 12 часов.

ПРИМЕЧАНИЕ. Учитывая, что инфузионное введение препаратов ассоциируется с болевыми ощущениями, следует назначать доксициклин перорально, когда это возможно, даже если пациентка находится в стационаре. Пероральное и внутривенное лечение доксициклином обладает одинаковой биодоступностью. При необходимости внутривенного назначения использование лидокаина или других быстродействующих местных анестетиков, гепарина, или стероидов или продление времени инфузии может уменьшить инфузионные осложнения. Парентеральное лечение может быть прекращено через 24 часа после того, как у пациентки появилось клиническое улучшение, а пероральное лечение доксициклином 100 мг 2 раза в день должно быть продолжено до 14 дней. При наличии тубоовариального абсцесса, многие врачи используют клиндамицин или метронидазол с доксициклином для продолжения лечения, чаще, чем один доксициклин, т.к. это способствует более эффективному перекрыванию всего спектра возбудителей, включая анаэробы.

Клинические данные по цефалоспоринам второго или третьего поколения (например, цефтизоксим, цефотаксим или цефтриаксон), которые могут заменить цефокситин или цефотетан, офаничены, хотя многие авторы считают, что они также эффективны при ВЗОМТ. Однако они менее активны в отношении анаэробных бактерий, чем цефокситин или цефотетан.

Схема Б для парентерального лечения

• Клиндамицин 900 мг в/в каждые 8 часов
• плюс Гентамицин - ударная доза в/в или в/м (2 мг/кг массы тела), а затем поддерживающая доза (1,5 мг/кг) каждые 8 часов.

ПРИМЕЧАНИЕ. Хотя использование однократной дозы гентамицина не изучалось при лечении воспалительных заболеваний органов малого таза, ее эффективность в других аналогичных ситуациях хорошо доказана. Парентеральное лечение может быть прервано через 24 часа после того, как у пациентки появилось клиническое улучшение, а затем переходят на пероральное лечение доксициклином по 100 мг 2 раза в день или клиндамицином по 450 мг перорально 4 раза в день. Общая продолжительность лечения должна составлять 14 дней.

При тубо-овариальном абсцессе многие медицинские работники используют для продолжения лечения клиндамицин, а не доксициклин, так как он более эффективен против анаэробных микроорганизмов.

Альтернативные схемы парентерального лечения

Имеются ограниченные данные, об использовании другого парантерального режима, но следующие три схемы лечения прошли, по крайней мере, по одноу клиническому испытанию и показали эффективность в отношении широкого спектра микроорганизмов.

• Офлоксацин 400 мг в/в каждые 12 часов,
• или Ампициллин/сульбактам 3 г в/в каждые 6 часов,
• или Ципрофлоксацин 200 мг в/в каждые 12 часов
• плюс Доксициклин 100 мг перорально или в/в каждые 12 часов.
• плюс Метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов.

Схема ампициллин/сулбактам с доксициклином обладала хорошим эффектом в отношении N. gonorrhoeae, С. trachomatis, а также анаэробов и была эффективна у пациенток с тубо-овариальным абсцессом. Оба внутривенных препарата - офлоксацин и ципрофлоксацин были изучены как препараты монотерапии. Учитывая полученные данные о малоэффективном действии ципрофлоксацина на С. trachomatis, рекомендуется в рутинном порядке добавлять к лечению доксициклин. Поскольку указанные хинолоны активны только против части анаэробов, в каждую схему следует добавлять метронидазол.

Пероральное лечение

Существует мало данных относительно немедленных и отдаленных исходов лечения, как и при парентеральном режиме, так и при амбулаторном режиме. Применение следующих схем обеспечивает антимикробное действие против наиболее распространенных этиологических агентов ВЗОМТ, но данные клинических испытаний, об их использовании весьма ограничены. Пациенток, у которых при пероральном лечении не наблюдается улучшения в течение 72 часов, необходимо повторно обследовать для подтверждения диагноза и назначить им парентеральное лечение в амбулаторных или стационарных условиях.

Схема А

• Офлоксацин 400 мг 2 раза в день в течение 14 дней,
• плюс Метронидазол 500 мг перорально 2 раза в день в течение 14 дней

Пероральный офлоксацин, применяющийся в качестве монотерапии, был изучен в двух хорошо спланированных клинических испытаниях, и оказался эффективным против N. gonorrhoeae и С. trachomatis. Однако принимая во внимание, что офлоксацин все-таки недостаточно эффективен против анаэробов, необходимо добавление метронидазола.

Схема Б

• Цефтриаксон 250 мг в/м однократно,
• или Цефокситин 2 г в/м плюс Пробенецид, 1 г перорально однократно одновременно,
• или Другой парентеральный цефалоспорин третьего поколения (например, цефтизоксим, цефотаксим),
• плюс Доксициклин 100 мг перорально 2 раза в день в течение 14 дней. (Использовать эту схему с одной из вышеуказанных схем)

Оптимальный выбор цефалоспорина для этого режима не определен; в то время как цефокситин активен против большего количества видов анаэробов, цефтриаксон обладает более высокой эффективностью против N. gonorrhoeae. Клинические испытания показали, что однократная доза цефокситина является эффективной для получения быстрого клинического эффекта у женщин с ВЗОМТ, однако теоретические данные указывают на необходимость добавления метронидазола. Метронидазол будет, также, эффективно лечить бактериальный вагиноз, который часто ассоциируется с ВЗОМТ. Данных об использовании пероральных цефалоспоринов для лечения ВЗОМТ не опубликовано.

Альтернативные амбулаторные схемы

Информация об использовании других амбулаторных схем лечения ограничена, но один режим прошел, по крайней мере, одно клиническое испытание, показавшее его эффективность против широкого спектра возбудителей воспалительных заболеваний органов малого таза. При сочетании амоксициллин/клавулановая кислота с доксициклином был получен быстрый клинический эффект, однако многие пациентки были вынуждены прервать курс лечения из-за нежелательных симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта. Проведено несколько исследований по оценке азитромицина при лечении инфекций верхнего отдела репродуктивного тракта, однако, эти данные не являются достаточными для того, чтобы рекомендовать этот препарат для лечения воспалительных заболеваний органов малого таза.

Детоксикационная терапия и коррекция нарушений обмена веществ

Это один из важнейших компонентов лечения, направленный на разрыв патологического круга причинно-следственных взаимоотношений, возникающих при гнойно-воспалительных заболеваниях. Известно, что эти заболевания сопровождаются нарушением всех видов обмена веществ, выведением большого количества жидкости; возникает дисбаланс электролитов, метаболический ацидоз, почечно-печеночная недостаточность. Адекватная коррекция выявленных нарушений проводится совместно с врачами-реаниматологами. При проведении детоксикации и коррекции водно-электролитного обмена следует избегать двух крайних состояний: недостаточного введения жидкости и гипергидратации организма.

С целью исключения указанных ошибок необходимо контролировать количество введенной жидкости извне (питье, пища, лечебные растворы) и выделенной с мочой и другими путями. Расчет введенной ридкости должен быть индивидуальным с учетом указанных параметров и состояния больной. Правильная инфузионная терапия при лечении острых воспалительных и гнойно-воспалительных заболеваний не менее важна, чем назначение антибиотиков. Клинический опыт показывает, что больная со стабильной гемодинамикой при адекватном восполнении ОЦК менее подвержена развитию циркуляторных расстройств и возникновению септического шока.

Основными клиническими признаками восстановления ОЦК, ликвидации гиповолемии являются показатели ЦВД (60-100 мм вод. ст.), диурез (более 30 мл/ч без применения диуретиков), улучшение микроциркуляции (цвет кожных покровов и др.).

Пельвиоперитонит наблюдается довольно часто при развитии воспалительных заболеваний органов малого таза. Поскольку при воспалении брюшины отмечается увеличение внепочечных потерь жидкости и электролитов, необходимо учитывать основные принципы восполнения жидкости и белков. Согласно современным представлениям следует вводить как коллоидные растворы (плазма, альбумин, низкомолекулярные декстраны), так и кристаллоидные растворы (0,9% раствор хлорида натрия) с расчетом на 1 кг массы тела больной.

Из кристаллоидных растворов применяют изотонический раствор натрия хлорида, 10% и 5% раствор глюкозы, раствор Рингер-Локка, полииониые растворы. Из коллоидных растворов используют низкомолекулярные декстраны. Следует подчеркнуть, что общее количество декстранов не должно превышать 800-1200 мл/сут, так как избыточное их введение может способствовать развитию геморрагических диатезов.

Больные с септическими осложнениями внебольничного аборта вместе с жидкостью теряют значительное количество электролитов. В процессе лечения возникает необходимость количественного расчета введения основных электролитов - натрия, калия, кальция и хлора. При введении корригирующих доз растворов электролитов необходимо придерживаться следующего:

1. Возмещение дефицита электролитов следует производить медленно, капельным способом, избегая применения концентрированных растворов.
2. Показан периодический контроль кислотно-основного состояния и электролитов сыворотки крови, так как корригирующие дозы рассчитаны только на внеклеточную жидкость.
3. Не следует стремиться довести их показатели до абсолютной нормы.
4. После достижения стойкого нормального уровня сывороточных электролитов вводится только их поддерживающая доза.
5. При ухудшении функции почек необходимо сократить объем вводимой жидкости, уменьшить количество вводимого натрия и полностью исключить введение калия. Для проведения дезинтоксикационной терапии широко используют методику дробного форсированного диуреза с получением за сутки 3000-4000 мл мочи.

Поскольку при септических состояниях всегда наблюдается гипопротеинемия вследствие нарушения белкового синтеза, а также из-за повышенного распада белков и имевшейся кровопотери, введение белковых препаратов является обязательным (плазма, альбумин, протеин).

Антикоагулянтная терапия

При распространенных воспалительных процессах, пельвиоперитотe, перитоните у больных возможны тромбоэмболические осложнения, а также развитие синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС).

В настоящее время одним из первых признаков ДВС считается тромбоцитопения. Снижение количества тромбоцитов до 150 х 10 3 /л является минимумом, который не приводит к гипокоагуляционному кровотечению.

В практике определение протромбинового индекса, количества тромбоцитов, уровня фибриногена, фибрин-мономеров и времени свертывания крови оказывается достаточным для своевременной диагностики ДВС. Для профилактики ДВС и при незначительном изменении указанных тестов назначается гепарин по 5000 ЕД каждые 6 ч под контролем времени свертывания крови в пределах 8-12 мин (по Ли-Уайту). Длительность гепаринотерапии зависит от быстроты улучшения лабораторных данных и обычно составляет 3-5 дней. Гепарин следует назначать до того, как факторы свертывания крови значительно уменьшатся. Лечение синдрома ДВС, особенно в тяжелых случаях, является чрезвычайно трудным.

Иммунотерапия

Наряду с антибактериальной терапией в условиях малой чувствительности возбудителей к антибиотикам особое значение приобретают средства, повышающие общую и специфическую реактивность организма больной, так как генерализация инфекции сопровождается снижением показателей клеточного и гуморального иммунитета. Исходя из этого в комплексную терапию включают вещества, повышающие иммунологическую реактивность: антистафилококковый гамма-глобулин и гипериммунную антистафилококковую плазму. Для повышения неспецифической реактивности применяют гамма-глобулин. Повышению клеточного иммунитета способствуют такие препараты, как левамизол, тактивин, тимоген, циклоферон. С целью стимуляции иммунитета применяют и методы эфферентной терапии (плазмаферез, ультрафиолетовое и лазерное облучение крови).

Симптоматическое лечение

Неотъемлемым условием терапии больных с воспалительными заболеваниями верхнего отдела половых органов является проведение эффективного обезболивания с использованием как анальгетиков и спазмолитиков, так и ингибиторов синтеза простагландинов.

Обязательным является введение витаминов из расчета суточной потребности: тиамина бромид - 10 мг, рибофлавин - 10 мг, пиридоксин - 50 мг, кислота никотиновая - 100 мг, цианокобаламин - 4 мг, кислота аскорбиновая - 300 мг, ретинол-ацетат - 5000 ЕД.

Показано назначение антигистаминных препаратов (супрастин, тавегил, димедрол и др.).

Реабилитация больных с воспалительными заболеваниями верхнего отдела половых органов

Лечение воспалительных заболеваний половых органов у женщины обязательно включает в себя комплекс реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление специфических функций женского организма.

Для нормализации менструальной функции после перенесенного острого воспаления назначают лекарственные препараты, действие которых направлено на предупреждение развития альгодисменореи (спазмолитики, нестероидные противовоспалительные средства). Наиболее приемлемой формой введения этих лекарственных средств являются ректальные свечи. Восстановление овариального цикла проводят назначением комбинированных оральных контрацептивов.

Физиотерапевтические методы в терапии воспалительных заболеваний органов таза назначают дифференцировано, в зависимости от стадии процесса, давности заболевания и эффективности предшествовавшего лечения, наличия сопутствующей экстрагенитальной патологии, состояния центральной и вегетативной нервной системы и возрастных особенностей больной. Рекомендуют использование гормональной контрацепции.

В острой стадии заболевания при температуре тела ниже 38° С назначают УВЧ на область гипогастрия и пояснично-крестцового сплетения по поперечной методике в нетепловой дозировке. При выраженном отечном компоненте, назначается сочетанное воздействие ультрафиолетом на трусиковую зону по 4 полям.

При подостром начале заболевания предпочтительнее назначение электромагнитного поля СВЧ.

При переходе заболевания в стадию резидуальных явлений задачей физиотерапии является нормализация трофики страдающих органов за счет изменения сосудистого тонуса, окончательного купирования отечных явлений и болевого синдрома. С этой целью используются рефлекторные методики воздействия токами надтональной частоты. Д"Арсонваля, ультразвуковая терапия.

При переходе заболевания в стадию ремиссии назначают процедуры тепло- и грязелечения (парафин, озокерит) на область трусиковой зоны, бальнеотерапия, аэротерапиг, гелио- и талассотерапия.

При наличии хронического воспаления матки и ее придатков в периоде ремиссии необходимо назначить рассасывающую терапию с использованием биогенных стимуляторов и протеолитических ферментов. Длительность реабилитационных мероприятий после перенесенного острого воспаления внутренних половых органов составляет обычно 2-3 менструальных цикла. Выраженный положительный эффект и уменьшение количества обострений хронических воспалительных процессов отмечается после санаторно-курортного лечения.

Хирургическое лечение гнойно-воспалительных заболеваний внутренних половых органов

Показаниями к хирургическому лечению гнойно-воспалительных заболеваний женских половых органов в настоящее время являются:

1. Отсутствие эффекта при проведении консервативной комплексной терапии в течение 24-48 ч.
2. Ухудшение состояния больной при проведении консервативного течения, которое может быть вызвано перфорацией гнойного образования в брюшную полость с развитием разлитого перитонита.
3. Развитие симптомов бактериально-токсического шока. Объем хирургического вмешательства у больных с воспалительными заболеваниями придатков матки зависит от следующих основных моментов:
   1. характера процесса;
   2. сопутствующей патологии половых органов;
   3. возраста больных.

Именно молодой возраст больных является одним из основных моментов, определяющих приверженность гинекологов к щадящим операциям. При наличии сопутствующего острого пельвиоперитонита При гнойном поражении придатков матки производят экстирпацию матки, поскольку только такая операция может обеспечить полную ликвидацию инфекции и хороший дренаж. Одним из важных моментов хирургического лечения гнойных воспалительных заболеваний придатков матки является полное восстановление нормальных анатомических взаимоотношений между органами малого таза, брюшной полости и окружающими тканями. Необходимо обязательно произвести ревизию брюшной полости, определить состояние червеобразного отростка и исключить межкишечные абсцессы при гнойном характере воспалительного процесса в придатках матки.

Во всех случаях при выполнении операции по поводу воспалительных заболеваний придатков матки, особенно при гнойном процессе, одним из основных должен быть принцип обязательного полного удаления очага деструкции, т. е. воспалительного образования. Какой бы щадящей ни была операция всегда необходимо полностью удалять все ткани воспалительного образования. Сохранение даже небольшого участка капсулы часто приводит к тяжелым осложнениям в послеоперационном периоде, рецидивам воспалительного процесса, образованию свищей. При хирургическом вмешательстве обязательным является дренирование брюшной полости (колыютомия).

Условием к реконструктивной операции с сохранением матки в первую очередь является отсутствие гнойного эндомиометрита или панметрита, множественных экстрагенитальных гнойных очагов в малом тазе и брюшной полости, а также сопутствующей тяжелой генитальной патологии (аденомиоз, миома), установленной до или во время операции.

У женщин репродуктивного возраста при наличии условий необходимо производить экстирпацию матки с сохранением, по-возможности, хотя бы части неизмененного яичника.

В послеоперационном периоде продолжается проведение комплексной консервативной терапии.

Последующее наблюдение

У пациенток, получающих пероральное или парентеральное лечение значительное клиническое улучшение (например, снижение температуры, уменьшение напряжения мышц брюшной стенки, уменьшение болезненности при пальпации во время обследования матки, придатков и шейки матки) должно наблюдаться в течение 3-х дней от начала лечения. Пациенткам, у которых такого улучшения не наблюдается, требуется уточнение диагноза или хирургическое вмешательство.

Если врач выбрал амбулаторное пероральное или парентеральное лечение, последующее наблюдение и обследование пациентки должно проводиться в течение 72 часов, с использованием вышеуказанных критериев клинического улучшения. Некоторые эксперты также рекомендуют повторный скрининг на С. trachomatis и N. gonorrhoeae через 4-6 недель после завершения терапии. Если при контроле излеченности используются ПЦР или ЛЦР, то следует проводить повторное исследование через один месяц после окончания лечения.

Ведение половых партнеров

Обследование и лечение половых партнеров (бывших в контакте в предшествующие 60 дней до появления симптомов) женщин с ВЗОМТ необходимо из-за риска реинфекции и высокой вероятности выявления у них уретрита гонококковой или хламидийной этиологии. Мужчины - половые партнеры женщин с ВЗОМТ, причиной которых являются гонококки или хламидии, часто не имеют симптомов.

Половые партнеры должны быть пролечены эмпирически согласно схеме лечения против обеих инфекций, независимо от того, установлен ли этиологический агент воспалительных заболеваний органов малого таза.

Даже в тех клиниках, где наблюдаются только женщины, медицинские работники должны обеспечить проведение лечение мужчин, которые являются половыми партнерами женщин с ВЗОМТ. Если это невозможно, медицинский работник, осуществляющий лечение женщины с ВЗОМТ, должен быть уверен в том, что ее партнеры получили соответствующее лечение.

Особые замечания

Беременность . Учитывая высокий риск неблагоприятного исхода беременности, беременные женщины с подозрением на ВЗОМТ должны быть госпитализированы и пролечены парентеральными антибиотиками.

ВИЧ-инфекция . Различия в клинических проявлениях ВЗОМТ у ВИЧ-инфицированных и неинфицированных женщин подробно не описаны. На основании данных ранних наблюдений предполагалось, что у ВИЧ-инфицированных женщин с ВЗОМТ более вероятна необходимость хирургического вмешательства. В последующих, более всесторонних обзорных исследованиях ВИЧ-инфицированных женщин с ВЗОМТ отмечалось, что даже при наличии более тяжелых симптомов, чем у ВИЧ-отрицательных женщин, парентеральное лечение антибиотиками таких пациенток оказывалось успешным. В другом испытании результаты микробиологических исследований у ВИЧ-инфицированных и неинфицированных женщин были одинаковы, за исключением более высокой частоты выявления сопутствующей хламидийной инфекции и ВПЧ-инфекции, а также, клеточных изменений, вызванных ВПЧ. ВИЧ-инфицированным женщинам со сниженным иммунитетом, имеющим ВЗОМТ, требуется более массированная терапия, при которой используется одна из парантеральных антимикробных схем лечения, описанных в данном руководстве.

Существует множество причин, которые приводят к возникновению боли в тазовой области. Это зависит и от пола пациента (мужчина или женщина), и от наличия в анамнезе травм, острых и хронических заболеваний, нарушения репродуктивной функции, при появлении неврологических и васкулярных патологий и многого другого.

Боль в тазу может быть как острой, так и носить хронический характер. Купироваться «легкими» анальгетиками или уходить лишь после применения наркотических средств и устранения причины боли.

Боль в тазовой области

Наиболее часто тазовые боли возникают при гинекологических патологиях, нарушениях менструального цикла (у женщин) и урологических заболеваниях (простатит у мужчин), а также при переломах костей таза и повреждениях области тазобедренного сустава, различных острых и хронических состояниях со стороны органов пищеварения и мочеиспускания (непроходимость, наличие камней в почках и др.), злокачественных процессах.

Нередко боли в тазу являются следствием неврологических нарушений и проявлением стрессовых ситуаций (боль психогенного характера).

Перед тем как приступить к лечению болевого синдрома, необходимо четко представлять, ЧТО является источником боли и характеристики первичного заболевания.

Тазовая область образована парными одноименными (тазовыми) костями и двумя непарными – крестцовой костью и копчиком.

Таз является важным элементом костной системы, выполняя защитную функцию (для органов, которые расположены в полости, а ее границами являются кости таза), опорную (это массивное костное образование находится в нижней части позвоночника, являясь своеобразной «подставкой» для позвоночного столба и связанного с ним мышечно-суставного комплекса) и соединительно-образующую. Именно к костям таза (в районе вертлужной впадины) крепятся нижние конечности, а через костное кольцо, образованное тазовыми костями и крестцовой костью, осуществляется их иннервация и кровоснабжение.

Костное кольцо условно делит таз на два отдела – большой таз и малый.

Область большого таза является «логичным» продолжением брюшной полости, в которой находятся внутренние органы. Ее боковыми границами являются крылья подвздошных костей (которые входят в состав тазовых). Спереди большой таз не имеет костной стенки и ограничивается мышечными волокнами передней брюшной стенки.

Область малого таза расположена книзу от условной линии и образована лобковыми костями спереди и седалищными костями – сбоку (эти кости входят в тазовые кости), а сзади ограничена крестцом и копчиком.

В малом тазу расположены мочевой пузырь, прямая кишка и половые органы: матка, яичники – у женщин, семенные пузырьки и предстательная железа – у мужчин.

Форма мужского и женского таза различна – женский имеет более широкие размеры. Это связано с детородной функцией женского организма.

Заболевания костей

Остеоартрит и остеоартроз. Дегенеративные изменения костных сочленений – суставов, которые носят хронический характер.

Отличие остеоартрита от остеоартроза заключается в механизме развития заболевания. При артрозе – это постепенное нарастание симптомов заболевания, характерное для людей преклонного возраста, с вовлечением в патологический процесс исключительно области сустава.

Артрит поражает чаще в молодом возрасте и может быть следствием общего воспалительного процесса в организме.

Поражения тазобедренных суставов проявляется болевыми ощущениями в области таза (со стороны пораженного сустава) во время движения. В состоянии покоя боль успокаивается. По мере прогрессирования заболевания интенсивность болевого синдрома во время нагрузок возрастает, он не стихает даже в состоянии покоя, а наоборот, может усиливаться ночью.

Пальпаторно отмечается болезненность пораженной области.

Инфекционные артриты. Поражения костных сочленений, вызванные попаданием в полость сустава бактерий и микроорганизмов (стафилококков, стрептококков, грамотрицательных бактерий). Как правило, поражаются несколько суставов одновременно.

Заболевание с первых дней проявляется резкими, интенсивными болями в пораженной области. Легко обнаруживается при осмотре: припухлостью сустава, отечностью, сильной болезненностью при надавливании. Движения резко ограничены.

Заболевания протекает со всеми симптомами острого воспалительного процесса: ознобом, значительным повышением температуры, лихорадкой, обильным потовыделением и т. д.

Нарушение кровоснабжения костей. Каждая отдельная костная структура имеет собственное кровоснабжение, с помощью которого обеспечивается питание костной ткани. При нарушении кровоснабжения костей таза и области тазобедренного сустава (переломах, различных заболеваниях) развивается некроз костной ткани, который характеризуется появлением болевых ощущений и ограничением движения в тазобедренном суставе.

Переломы костей таза. Относятся к тяжелым переломам, та как сопровождаются сильной кровопотерей.

На месте повреждения – гематома, отечность мягких тканей, визуализируется деформация кости. Боль в месте повреждения целостности костной ткани настолько выражена, что может спровоцировать болевой шок (из-за сжатия нервных окончаний).

Нередко переломы костей данной локализации сочетаются с повреждениями внутренних органов, внутренними кровотечениями.

Рак костей. Одним из главных симптомов злокачественных образований костной ткани таза является появление периодических болей как в самой кости, так и окружающих ее тканях.

Симптомы нарастают пропорционально росту опухоли. Выраженные незначительно на начальных стадиях (беспокоят, как правило, в ночное время), со временем болевые ощущения становятся более интенсивными.

Происходят дегенеративные изменения костной ткани, патологические переломы учащаются: не только незначительная нагрузка, но и опора (например, в стоячем положении) на пораженный участок может вызвать нарушение целостности кости.

Менее распространены общие симптомы: потеря веса, лихорадка, потовыделение и т. д., как правило, они появляются при метастазировании первичной опухоли костной ткани в другие органы и системы.

Саркома подвздошной кости. Злокачественное образование костной ткани подвздошной кости.

Болевой синдром возникает на начальных стадиях заболевания, вне зависимости от нагрузки и положения тела. Вначале носит периодический характер, со временем боль усиливается, становится четко локализированной, носит ноющий, тупой характер. Особенно ее интенсивность беспокоит пациентов ночью, во время сна. При пальпации пораженный участок не «отвечает» усилением болевых ощущений (или их интенсивность увеличивается незначительно).

Кости становятся хрупкими, переломы возникают при небольших нагрузках. Кожные покровы не гиперемированы, симптомы воспалительного процесса отсутствуют.

У детей могут появляться болевые ощущения в области живота, сопровождаемые тошнотой и рвотой.

Симфизиолиз (боли после родов). Патология возникает после родов и является следствием расхождения лобковых костей или разрывом костного сочленения – симфиза.

Пациентки жалуются на сильный болевой синдром в области лобка, распространяющийся на всю тазовую зону, поясничный отдел спины. Усиливается при движении, нагрузках. Двигательная активность резко ограничена.

Пальпаторно определяется подвижность симфиза. Восстановление проводится с помощью специальных фиксирующих бандажей, но при следующей беременности симфизиолиз может повториться.

Асептический некроз головки бедренной кости. Поражение тазобедренного сустава, вызывающее омертвение (некроз) костной ткани. Как правило, возникает из-за нарушения трофики тканей.

Интенсивность симптомов зависит от степени патологических изменений:

• болевой синдром;
• ограничение движений в суставе бедренной кости;
• при осмотре отмечается уменьшение мышечной массы со стороны пораженного сустава;
• из-за усиления болезненности при движении появляется хромота.

Заболевания мышц

Миофасциальный синдром. Процесс хронического характера, развивающийся в мягких мышечных тканях и нервных волокнах, может выступать как сопутствующая патология при воспалительных процессах внутренних органов.

Имеет четко выраженную клиническую картину:

• болевые ощущения локализированы в мышцах, носят тупой, приглушенный характер;
• боль возникает неожиданно, ее появление не связано с физической нагрузкой или пребыванием в определенном положении;
• как интенсивность боли, так и ее затихание происходит спонтанно;
• пальпация мышечных волокон в пораженной области болезненна;
• болевые ощущения могут возникать в любом участке тазовой области, как правило, носят асимметричный характер.

Фибромиалгия. Поражение мягких тканей характеризуется болевым синдромом, распространяющимся по мышечным и костным тканям таза; четкой локализации, «очага» боли не наблюдается.

Сопутствующие симптомы:

• дискомфорт в мышцах: скованность, покалывание, слабость;
• присутствует клиническая картина хронической усталости: утомляемость, вялость, нарушение сна, головные боли.

Абсцесс подвздошно-поясничной мышцы. Скопление гноя является следствием воспалительного, инфекционного процесса мышечных волокон в поясничной зоне.

Воспаление протекает с характерными симптомами: повышенной температурой, ознобом, обильным потовыделением, лихорадкой и т. д. Боль – постоянная, ноющая, тупая в области подвздошной ямы. Пассивные движения тазобедренного сустава ограничены, разгибательные движения провоцируют усиление боли по всей длине мышцы.

При осмотре визуализируется припухлость в углублении подвздошной кости, которая со временем принимает форму веретена или шара. При пальпации максимальная интенсивность болевого синдрома наблюдается в зоне малого вертела.

Гематома. Это нарушение целостности кровеносных сосудов, возникающее в результате травмирующего фактора. В поврежденном месте происходит подкожное скопление крови, при этом сохраняется целостность кожного покрова.

Основной симптом – боль в месте воздействия травмирующего фактора (усиливается при надавливании). Визуализируется изменение цвета кожи (до сине-красного), возникает припухлость, отек мягких тканей.

При травмах тазовой области чаще всего «страдают» мягкие ткани, покрывающие костные выступы: большой вертел кости бедра, гребень подвздошной кости, седалищный бугор, ветвь лобковой кости.

Растяжение мышц. Сильные нагрузки или травма может вызвать перерастяжение (вплоть до разрыва) мышечных волокон тазобедренного сустава. Тяжесть повреждения мышц (в зависимости от силы воздействия) может варьироваться от легкой до тяжелой.

Симптомы:

• болевой синдром в поврежденной мышце;
• повреждение мышечных волокон может сопровождаться отеком, припухлостью мягких тканей;
• слабость, утомляемость поврежденной мышцы.

Болезни ЖКТ

Синдром раздраженного кишечника. Нарушение функций кишечника без поражения и патологических изменений самого органа.

Пациента беспокоят:

• боли в области живота, их интенсивность увеличивается после принятия пищи, облегчение наступает после дефекации;
• избыточное газообразование, урчание;
• диспепсические расстройства (запоры сменяются запорами и наоборот), после дефекации может возникать чувство неполного опорожнения;
• тошнота, неболезненная отрыжка.

Указанные симптомы возникают или усиливаются на фоне стрессов, интенсивных физических нагрузок, волнений и т. д. Одновременно может наблюдаться бессонница, слабость, «ком» в горле.

Хроническая непроходимость. Затрудненное выведение каловых масс характеризуется продолжающимися в течение нескольких недель запорами.

Важнейший симптом – боль, при острой форме заболевания она становится непереносимой, вплоть до развития болевого шока. Вне стадии обострения может приобретать ноющий, колющий характер. Возникает сильная рвота, которая не облегчает, а наоборот, – усугубляет состояние больного.

На начальном этапе развития непроходимости об усилении перистальтики свидетельствует урчание в животе, но наступающая затем «тишина» говорит о полном отсутствии сокращений органа.

Рак кишечника. Злокачественное образование органа различной локализации: например, тонкий или толстый кишечник.

На начальных стадиях развития опухоли симптомы выражены слабо. Пациенты теряют вес без каких-либо объективных причин, меняются приоритеты в еде, развивается анемия. В кале иногда появляются вкрапления крови.

С ростом образования клиническая картина меняется:

• Увеличивается содержание крови в каловых массах (они могут полностью окрашиваться в красный цвет), заметны примеси гнойного и слизистого отделяемого.
• Цикличная смена поноса запоров.
• Понижается АД, периодически кожа покрывается холодным потом. Подобные проявления наиболее характерны для рака слепой кишки.
• Рвота, не облегчающая состояние больного, повышенная температура.
• Болевой синдром в месте локализации опухоли.
• Полное отсутствие дефекации (более 7 дней), живот твердеет, появляются болезненные ощущения при надавливании.
• После дефекации сохраняется чувство неопорожненного кишечника.

Запор. Затрудненная дефекация из-за отвердевания кальных масс.

Основным симптомом является полное отсутствие дефекации в течение нескольких дней или неполное опорожнение кишечника. Больных беспокоят спазмы, боли и вздутие живота. Пониженный аппетит и слабость являются следствием общей интоксикации организма. Кожные покровы бледнеют, иногда приобретают землистый оттенок.

Состояние может перерасти в хроническое, беспокоить пациента в течение нескольких лет, чередуясь с периодами ремиссии.

Колит. Заболевание воспалительного характера толстого кишечника.

Клиническая картина во многом зависит от типа колита (инфекционный, ишемический, химический и т. д.), но основные проявления заболевания – болевые ощущения (непрекращающиеся или периодические) и диарея – присутствуют всегда.

Им могут сопутствовать:

• кал с примесью крови (из-за спровоцированного диареей геморроя);
• обезвоживание (слабость, головокружение, сухость кожных покровов и слизистой рта, глаз);
• озноб и лихорадка;
• частые позывы к опорожнению кишечника.

Грыжи. Грыжа в области малого таза встречается редко. Из-за массивного внешнего мышечного слоя такие образования обычно диагностируются на этапе ущемления, во время проведения хирургического лечения. Симптоматика на начальных этапах может отсутствовать. При дальнейшем развитии грыжа проявляется «классическими» признаками – болью в области малого таза, появлением характерного выпячивания содержимого грыжевого мешка.

Дивертикулит. Воспаления выпячиваний размером в 1-2 см (дивертикулов) толстой кишки.

Клиническая картина:

• болевой синдром в области таза, как правило, в левой части живота ноющего характера, усиливающийся при пальпации;
• температура тела – повышенная;
• рвота и тошнота;
• нарушение стула – запоры.

Степень выраженности симптомов зависит от тяжести воспалительного процесса. При незначительном воспалении болевые ощущения и сопутствующие симптомы – незначительные.

Болезнь Крона. Хроническое воспалительное заболевание органов ЖКТ, сопровождающееся образованием абсцессов, свищей и в дальнейшем – рубцов.

Боли в области живота носят схваткообразный характер. Нарушается стул (диарея), возникает избыточное газообразование в кишечнике. Задний проход воспаляется, на его стенках образуются трещины. Пациент теряет в весе.

Внекишечные симптомы:

• появление сыпи, изъязвлений на слизистой оболочке ротовой полости (афтозный стоматит).
• анемия;
• лихорадка;
• воспалительные процессы глаз (ирит, эписклерит и др.).

Урологические заболевания

Цистит. Воспалительное заболевание мочевого пузыря. Чаще диагностируется у женщин, что связано с особенностями анатомического строения женских мочеполовых путей. Воспаление развивается из-за попадания на слизистую патогенных бактерий.

Как правило, болезнь развивается постепенно. Первыми симптомами являются дискомфортные ощущения при мочеиспускании (болезненность, жжение). Со временем боль становится более резкой, частота позывов возрастает, а количество выделяемой жидкости уменьшается. Возникают болезненные ощущения в надлобковой зоне, усиливающиеся при пальпации и перкуссии.

Рак мочевого пузыря. Злокачественное образование в слизистой оболочке или стенке органа.

Одним из первых тревожных симптомов является появление крови в моче. Примеси – алого, свежего цвета, в виде небольших вкраплений или прожилок. Со временем становится более интенсивным – в виде сгустков.

Наблюдается нарушение мочеиспускания, как и при цистите: с частыми позывами, жжением, зудом и болезненными ощущениями. На первых стадиях болевой синдром выражен незначительно, но со временем становится более интенсивным, распространяясь с тазовой области на живот, в поясничный отдел, крестец и т. д. Ухудшается общее состояние – появляется слабость, быстрая утомляемость.

Уретрит. Воспалительный процесс, локализированный на стенках уретры (мочеиспускательного канала). Может вызываться гонококком, попаданием на слизистую оболочку инфекции и механическими повреждениями (например, во время диагностических процедур).

При остром течении заболевания пациент жалуется на частые позывы к мочеиспусканию, боль, зуд и жжение в начале выделения мочи. Иногда на наружной части мочеиспускательного канала появляется «корочка» (особенно по утрам), что свидетельствует о наличии гнойного отделяемого, с примесями слизи.

Уретриоцеле. Патологические изменения мочеточника, вызванные образованием кисты (врожденные или приобретенные) в его дистальном отделе.

Основной симптом – болевые ощущения ноющего, постоянного характера, локализированные в области поясницы, таза и живота. Нарушение мочеиспускания (иногда до полной задержки оттока мочи) провоцирует часто повторяющиеся воспалительные заболевания мочеиспускательного канала (цистит) и почек (пиелонефрит). Мочеиспускание – болезненное, с частыми, в большинстве случаев «малопродуктивными» позывами. Выделяемая моча (из-за наличия застойных процессов) – с неприятным запахом.

Дивертикул уретры. Выпячивание (как правило, приобретенное) стенки уретры (мочеиспускательного канала). Чаще диагностируется у женщин, является следствием инфицирования уретральных желез (хламидиями, кишечными палочками и др.).

Заболевание протекает без выраженной клинической картины. Неприятные ощущения связаны с осложнениями, вызванными застоем мочи и развитием воспалительного процесса (острого или хронического). Появляется болевой синдром в тазовой и паховой области. Процесс выделения мочи происходит болезненно, прерывисто. Наблюдается поллакиурия, недержание мочи может быть вызвано даже резкими движениями.

Мочекаменная болезнь. Возникает из-за нарушения мочевыведения.

В зависимости от локализации образования камней, различается и клиническая картина заболевания. Камни, расположенные в мочевом пузыре или уретре, часто вызывают инфицирование слизистой этих органов. Характерно появление симптомов цистита: болевые ощущения в паховой области, частое и болезненное мочеиспускание. В моче могут визуализироваться вкрапления крови или пиурия (наличие гнойного отделяемого).

Образования в мочеточнике проявляются болями приступообразного, резкого характера (как при почечной колике) в правом боку, иррадиирущие в тазовую и паховую область. При частых мочеиспусканиях возникает интенсивный, «режущий» болевой синдром, выделяемая моча – с примесью крови (гематурия).

Дивертикул мочевого пузыря. Выпячивание (мешковидное) внутренней стенки органа. Врожденные патологические изменения, как правило, – одиночные, приобретенные носят множественный характер.

Мочеиспускание проходит в 2 этапа: из полости мочевого пузыря и незначительное – из самого дивертикула. Отток мочи нарушается, иногда до полной задержки. В моче могут визуализироваться примеси гноя и крови. Выраженный болевой синдром и дискомфорт вызывает разрастание дивертикула. Застойные явления выведения мочи провоцирует развитие воспалительных процессов и инфицирования органа, что проявляется пропорционально нарастающими болями в правом боку.

Хронические воспалительные процессы в парауретральных железах. Эти железы расположены в области мочеиспускательного канала, имеют гроздевидную форму и служат для увлажнения уретры при помощи специального секрета, который они выделяют.

При воспалении этих желез отмечается симптоматика, характерная для цистита или уретрита – болевые ощущения при мочеиспускании, ощущение чувства дискомфорта в области малого таза и наличие характерных выделений из уретры.

Инфекции мочевыводящих путей. Инфицирование может происходить из-за распространения бактерий непосредственно в уретре или «импортированными» из мочевого пузыря и почек.

В зависимости от распространения инфекции клиническая картина бывает разной. Основные симптомы:

• учащенное и болезненное мочеиспускание;
• пиурия (гнойные примеси) и гематурия (кровяные сгустки) в моче;
• изменение цвета и запаха мочи;
• боли различной интенсивности и характера в тазовой и поясничной области.

При пиелонефрите добавляются:

• диспепсические расстройства – тошнота с рвотой;
• повышенная температура;
• боль локализируется в эпигастральной области и в поясничном отделе спины.

Гинекологические заболевания

Спайки. Патологические изменения (сращение) соединительной ткани органов малого таза (маточных труб, яичников и матки), возникающие как защитная реакция организма, препятствующая распространению воспалительного процесса.

Симптоматика зависит от степени развития и распространенности процесса:

• При острой форме болевой синдром в области таза и живота (усиливающийся при пальпации) носит постоянный, интенсивный характер. Пациент жалуется на тошноту, иногда сопровождаемую рвотой, повышение температуры, тахикардию.
• При интермиттирующей форме возникают диспепсические расстройства (например, поносы), боли возникают периодически.
• Хроническая спаечная болезнь может протекать бессимптомно либо характеризоваться тупыми, ноющими болями в области таза. Могут возникать запоры.

Эндосальпингиоз. Это заболевание характеризуется наличием воспалительного процесса в слизистой оболочке маточной трубы. При эндосальпингиозе отмечается боль тянущего характера, с локализацией внизу живота (в области малого таза) и нарушение нормального мочеиспускания. Также отмечаются болезненные ощущения при половом акте.

Воспаление органов таза. К этой группе заболеваний относятся воспалительные процессы как женских половых органов (вульвит, аднексит, эндометрит и др.), так и брюшины (пельвиоперитонит).

Клиническая картина:

• основной симптом – тянущая, тупая боль в тазовой области;
• нарушение менструального цикла;
• неприятные ощущения (отек, зуд) и выделения из наружных половых органов (влагалища);
• нарушенное мочеиспускание (болезненное, затрудненное, частое).

При сильном воспалительном процессе ухудшается общее состояние – появляется слабость, озноб, возможны диспепсические расстройства.

Новообразования (миома, фиброма, кисты). Доброкачественные опухоли или опухолевидные образования (кисты) женских половых органов.

На первых стадиях заболевания протекают бессимптомно. Клиническая картина проявляется, в основном, из-за разрастания образований, которое начинает сдавливать рядом расположенные органы. Симптоматика:

• Болевой синдром в тазовой области, иррадиирущий в поясничный отдел. Характер боли усиливается, становится более выраженным по мере роста образования;
• Нерегулярные менструации, часто длительные и обильные.
• Проблемы с мочеиспусканием (болезненное).
• Нарушение дефекации.

Рак. Злокачественные образования женских наружных половых органов и рак шейки или тела матки, злокачественные опухоли яичников.

На ранних стадиях онкологические заболевания данной локализации (особенно яичников) протекают практически бессимптомно. На более поздних стадиях периодически возникающие болевые ощущения в области живота и таза приобретают постоянный и интенсивный характер. Характерны выделения в виде белей (лейкоррея) или кровотечения. Нарушаются функции органов желудочно-кишечного тракта и мочевыделения. Ухудшение общего состояния: проявляется слабостью, бессонницей, потерей веса при сохранении обычного режима питания.

Боль при овуляции. Вызывается нарушением целостности фолликула, из которого «рождается» созревшая яйцеклетка. Процесс сопровождается кровотечением.

Болевой синдром возникает из-за раздражения нервных окончаний выделяемой кровью в брюшине. При этом болевые ощущения особенно выражены у женщин со спаечной болезнью половых органов. Вытекающая фолликулярная жидкость также провоцирует спазмирование матки и ее труб.

Боль возникает в середине менструации (в момент овуляции), локализуется в нижней части живота (с правой или левой стороны). Характер и интенсивность варьируется: режущие, приступообразные, ноющие, тянущие боли и т. д. Продолжительность болевого синдрома – от нескольких часов до двух дней.

Дисменорея. Это патологический процесс, характеризующийся комплексной симптоматикой и возникающий у многих женщин (до 50%) во время менструации.

Но основным симптомом является интенсивный болевой синдром, сопровождающийся общим ухудшением самочувствия. Могут наблюдаться:

• мигрени, головокружение;
• слабость;
• ухудшение аппетита;
• тошнота, иногда сопровождаемой рвотой;
• вегетативные нарушения (например, обмороки);
• повышенная температура (до 38 градусов).

Различают первичную и вторичную дисменорею. При этом вторичное заболевание может быть вызвано воспалительными процессами половых органов, в то время как первичная связана с их естественными изменениями и развитием.

Эндометриоз. Разрастание эндометрия (или его перенос гематогенным образом) в другие ткани и органы. Ежемесячные кровотечения эндометрия, «привычные» для полости матки, вызывают воспалительные процессы за ее пределами.

В период менструального цикла пораженный эндометрием орган увеличивается в размерах, возникает болевой синдром. Нарастание и затихание симптоматики при эндометриозе напрямую связано с циклической функцией яичника (созреванием яйцеклетки). Поэтому клиническая картина полностью пропадает с наступлением менопаузы.

Синдром остаточного яичника. Возникает при частичном сохранении тканей органа после овариэктомии (хирургического вмешательства по двустороннему удалению матки и яичников).

Клиническая картина практически идентична симптомам, возникающим при росте новообразований в области малого таза:

• болевой синдром в тазу, боль может отдавать в бок;
• нарушение мочеиспускание, связанное с обструкцией (сдавливанием) мочеточника тканью яичника.

Но, в отличие от болей при новообразованиях, симптомы заболевания носят циклический характер (как при менструальном цикле).

Добавочный яичник. Относится к аномалиям развития половых органов у женщин. Развивается путем отделения доли недоразвитого яичника на этапе эмбрионального развития.

Как правило, отклонение не влияет на нормальную функциональную деятельность половых органов. Но увеличенный в размерах орган (яичник) может вызывать дискомфорт и болевые ощущения в области таза – из-за сдавливания мягких тканей расположенных по соседству органов.

Варикоз малого таза. Расширение кровеносных сосудов в области таза связано с нагрузками на сосуды (особенно во время беременности), обеспечивающие трофику половых органов; постоянно происходящими в женском организме гормональными перестройками.

Варикоз наружных половых органов легко визуализируется. Клиническая картина варикоза внутренних сосудов практически отсутствует, болевой синдром в нижней части живота слабо выражен. Но разрыв пораженных тканей кровеносных сосудов (особенно при повышенной нагрузке) особо опасен во время беременности.

Стеноз цервикального канала. Это заболевание характеризуется сужением (полным или частичным) внутреннего зева (отверстия) шейки матки. Из-за этих патологических изменений органа нарушается отток крови из матки во время менструального цикла.
Симптомы:

• дисменорея (сильные боли, общее ухудшение самочувствия во время менструации);
• аменорея: отсутствие на протяжении определенного периода менструального цикла;
• гематометра (скопление крови) в полости матки проявляется спазматическим болевым синдромом в области живота (в нижней части). Боли становятся интенсивнее при физической нагрузке, отдают в поясничную область.

Синдром Аллена-Мастерса. Характеризуется нарушением целостности связок матки (травматического происхождения) и варикозом малого таза, нарушенным оттоком крови из данной области.

Возникает после осложненных родов. Пациентов беспокоят длительные, интенсивные болевые ощущения, локализующиеся в тазовом и поясничном отделе. Болевой синдром усиливается за несколько дней до и во время менструального цикла, носит схваткообразный характер. Иногда сопровождается тошнотой и рвотой.

Полип цервикального канала или эндометрия. Нарушенная выработка гормонов яичниками вызывает чрезмерное разрастание эндометрия, формирующего полипы.

Первый признак заболевания – нарушение менструального цикла:

• Кровотечения становятся более длительными и обильными. Их следствием может стать развитие анемии.
• Или на фоне нормального циклического кровотечения появляются межменструальные выделения (напоминающие сукровицу), бели.
• Симптоматика слабо выражена, иногда пациентки жалуются на болезненные ощущения в нижней части живота, отдающие в поясницу.

Опущение или выпадение внутренних половых органов. Смещение внутренней части влагалища (или матки) с дальнейшим выпадением за пределы влагалищного входа.

Клиническая картина зависит от степени и смещения, иногда смещенный орган (или его часть) выдаются наружу.

Характерны дискомфортные ощущения в области наружных половых органов: давление, распирающее чувство во влагалище. Беспокоят боли в тазовой области, усиливающиеся при мочеиспускании, дефекации, половом акте.

Наличие внутриматочного контрацептива или другого инородного тела в малом тазу. Реакцией матки на подобное «вторжение» является увеличение сокращений. В результате яйцеклетка попадает в полость органа раньше, чем эндометрий «подготовится» к ее приему.

Постоянный контакт с инородным телом также иногда является причиной развития воспалительных процессов (асептических) слизистой оболочки органа. Внутриматочный контрацептив может стать причиной сильного болевого синдрома в области таза, с иррадиацией в спину (поясничный отдел). Облегчение наступает спустя несколько часов после извлечения инородного тела.

Неврологические заболевания

Хроническая копчиковая боль (кокцигодиния). Чаще проявляется у женщин старше 40 лет.

Характерна выраженная симптоматика – внезапно возникающий или постоянный интенсивный болевой синдром в нижней части позвоночника (в области копчика), часто распространяется по всему копчиковому сплетению. Усиливается при надавливании, напряжении (например, при дефекации). Часто приступы усиливаются ночью, продолжительность болей – разная, может проходить без применения обезболивающих препаратов, но чувство дискомфорта, тяжести в зоне копчика – постоянное.

Вегетативные нарушения, сопровождающие приступы, являются реакцией (спазмом) сосудов на сильный болевой синдром.

Невралгия. Болевой синдром в области таза может быть вызван невралгией седалищного нерва. Раздражение нервных окончаний может происходить вследствие их ущемления, сжатия или сдавливания.

Болезнь протекает по-разному: от выраженных болевых ощущений до чувства дискомфорта, покалывания или онемения в области таза (на спине), распространяющихся на нижнюю конечность. Как правило, боль локализирована с одной стороны, усиливается при мышечном напряжении (резких движениях, чихании, кашле и т. д.). При отсутствии лечения даже незначительный более синдром со временем становится более интенсивным.

Туннельная невропатия. Обусловлена несоответствием канала (образованного костно-мышечной тканью) и нервными волокнами, расположенными в нем. В результате происходит сжатие нервных окончаний.

Болевые ощущения в тазу также могут быть вызваны невропатией полового, подвздошно-пахового, бедренного и седалищного нерва. В зависимости от локализации компрессии нервных окончаний, наблюдается болевой синдром в области таза и бедра, нижней части живота, захватывающий нижнюю конечность. Движения в пораженной области ограничены, характерно усиление боли при резком напряжении мышц, расположенных по соседству с раздраженными нервными волокнами.

Боль в тазу у женщин при беременности

При беременности боль может свидетельствовать о внематочной беременности. Прикрепление оплодотворенной яйцеклетки и развитие плода происходит за пределами матки, как правило, в маточных трубах (реже – в брюшной полости и яичнике).

Первое время симптомы идентичны обычной, маточной беременности – задержка менструального цикла, токсикоз, особенно в утренние часы и т.д. Но по мере роста плода появляется резкая, нестерпимая боль в животе (распространяющаяся вверх и на область наружных половых органов). Это связано с неспособностью органа («приютившего» яйцеклетку) выдерживать подобные нагрузки, возникает нарушение кровообращения. Повреждение сосудов брюшной полости вызывает внутренние кровотечения, симптомами которого являются:

• резкое понижение АД;
• слабость;
• головокружение и потеря сознания.

При этом кровянистые выделения из влагалища могут отсутствовать или отделяться в виде небольших кровяных сгустков.

При разрыве растущим плодом маточных труб, кроме болевого синдрома, характерна клиническая картина внутреннего кровотечения со стремительно развивающейся анемией.

Боль в тазу у мужчин при простатите

Простатит – это воспаление предстательной железы (или простаты).

Для заболевания (особенно острой формы) характерны:

• Болевые ощущения в области наружных половых органов, мочевого пузыря и конечного сегмента толстой кишки.
• Нарушение мочеиспускания: частые позывы, незначительное, болезненное и затрудненное мочевыведение, никтурия (позывы учащаются в ночное время). В отделяемой моче может присутствовать гной (пиурия).
• При застойных явлениях (задержке мочи) начинают появляться симптомы общей интоксикации: повышается температура, появляется слабость, тошнота и т. д.

Увеличение и болезненность простаты определяется при обследовании пальпаторно.

Хроническая форма воспаления железы может протекать практически бессимптомно.

Диагностика и дифференциальная диагностика

Тактика диагностического обследования при жалобах на боли в области таза предусматривает определенную этапность обследования – от простого к сложному.

Первым шагом является тщательный сбор анамнеза – как истории заболевания, так и образа жизни пациента. Особое внимание уделяется представительницам женского пола – в силу большого количества гинекологических заболеваний, которые могут провоцировать болевые ощущения в тазу; лицам, у которых в анамнезе имеются различные травмы этой области; пациентам с хроническими заболеваниями.

После понимания возможной причины возникновения боли приступают к осмотру, который включает пальпацию в болезненной области. Должны «насторожить» различные выпячивания в области таза, припухлости и изменения кожного покрова.

Немаловажное значение имеет осмотр и пальпация лимфатических узлов – как рядом расположенных, так и отдаленных.

Для уточнения диагноза и понимания природы боли в тазу назначаются различные инструментальные методы исследования. Наиболее эффективными являются МРТ, КТ, УЗИ диагностика.

Периодическая боль в промежности, мошонке, крестце может быть вызвана такой болезнью как синдром хронической тазовой боли у мужчин. Лечение важно начать как можно скорей, чтобы оно было более результативным и быстрым. Чаще возникают ситуации запущенности болезни из-за недостаточно серьезного отношения к нему и игнорировании симптомов.

Свернуть

В мире наблюдается тенденция к гипердиагностики такого заболевания. То есть зафиксировано большое количество неправильной постановки данного диагноза. По этой причине лучше обратиться к нескольким докторам для подтверждения заболевания.

Насторожить мужчину и стать стимулом к походу в медицинское учреждение должны такие проявления, как:

• боли разной интенсивности и продолжительности в области мошонки, полового члена, внизу живота, промежности, малого таза, в пояснице;
• болевые ощущения при эякуляции;
• какие-либо нарушения мочеиспускания;
• сексуальные расстройства.

Все эти проявления влияют на качество жизни мужчины и могут стать причиной психических расстройств, что в свою очередь, только усугубит общую картину болезни.

Это заболевание по-другому называют хроническим абактериальным . Существует несколько теорий происхождения синдрома тазовой боли у мужчин.

1. Простатит, воспаление кишечника, цистит. То есть воспаления сухожилий и тазового дна из-за близкого расположения с очагом воспалительного процесса инфекционного происхождения. На этом фоне появляются сильные боли в области живота, ануса и паховой области.
2. Химическое воспаление. Происходит по причине рефлюкса мочи в простату. При нормальном функционировании она не попадает в простату. Но при патологии наличие этой жидкости вызывает воспаление, так как моча содержит соли и другие раздражающие простату вещества.
3. Ущемление нервов таза. Боль возникает из-за того, что связки, расположенные рядом с нервами, уходящими в мошонку и ноги, увеличиваются в размерах и припухают. Происходит сдавливание нервов, расположенных вблизи. Это сопровождается болями, которые отдают в область спины, мошонки, ног, копчик и половой член.
4. Расстройства в работе иммунной системы. Встречается как недостаточная активность, при которой бактерии долго находятся в пораженном органе, так и гиперактивность, то есть иммунная система сама атакует предстательную железу.
5. Повышенное восприятие боли. Оно возникает, когда боль носит длительный характер, вследствие чего нервная система истощается. В результате боли становятся чаще и интенсивней, а эффект от болеутоляющих препаратов уменьшается.
6. Психические и психологические проблемы. Частые стрессы, переутомления и депрессии также могут привести к данному заболеванию.

К другим причинам можно отнести травмы позвоночника, инфекции и нарушения кровообращения.

Наличие разных факторов, которые привели к возникновению синдрома хронической тазовой боли одновременно у одного больного, делают процесс диагностики и лечения более трудным.

При подтвержденном диагнозе лечение желательно проводить комплексное. Оно будет более результативным, и облегчение симптомов настанет быстрей.

Синдром хронической тазовой боли у мужчин на сегодняшний момент поддается лечению многими способами:

• лечение лекарственными препаратами;
• массаж простаты;
• трансуретральная резекция простаты;
• физиотерапия;
• лазерная терапия;

Медикаментозное лечение подразумевает прием таких препаратов как антибиотики, спазмалитики, цитомедины, обезболивающие препараты, альфа-адреноблокаторы, антидепрессанты, анксиолитики, мышечные релаксанты. Назначение делается исходя из причины заболевания и личных особенностей здоровья и хронических болезней конкретного человека.

Массаж простаты позволяет наиболее точно определить стадию болезни. Болевой синдром уменьшается, восстанавливается кровообращение и нормализуется отток секрета.

Физиотерапия практически не имеет побочных эффектов. При ее применении уменьшается рост микроорганизмов и снижается воспалительный отек. Ускоряется заживление и повышается устойчивость к повреждениям. Улучшается кровообращение и приходят в норму обменные процессы.

Лазерная терапия позволяет ускорить процесс регенерации. При ее проведении эффект от применения лекарственных препаратов увеличивается и активизируются обменные процессы.

Профилактика

Чтобы обезопасить себя от данного заболевания желательно выполнять некоторые рекомендации.

1. должна быть регулярной. Для мужчин в возрастной категории от 20 до 45 лет средние показатели нормы около 2-3 интимных отношений за 7 дней. При этом частота должна носить естественный характер, без искусственного увеличения количества. Иначе это может спровоцировать нарушение кровотока и появление простатита.
2. Нормализовать сексуальные отношения. Имеется ввиду наличие постоянного партнера и использование средств защиты.
3. Уменьшить число прерванных актов. При частой практике это может привести к застойным изменениям в простате.
4. Избегать воздействия длительных вибраций и травм.
5. Исключить переохлаждения.
6. Важно лечить во время и долечивать все заболевания, особенно воспалительной этиологии мочеиспускательного канала.
7. Уменьшить или исключить употребление алкогольных напитков. Из-за них к малому тазу усиливается приток крови, одновременно нарушается кровоток, что способствует возникновению застойного простатита. Также снижается уровень мужских гормонов, что приводит к появлению половой слабости.
8. Утренняя зарядка и активные виды спорта считаются одной из лучших профилактик. Однако если в течении дня имеется большая физическая нагрузка, то отдых должен быть пассивным.
9. Ввести рацион отвары и настои из полезных для мужчин трав, которые обладают общеукрепляющим действием. К ним можно отнести шиповник, рябину, калину, облепиху, клюкву, чернику, плоды и листья черной смородины. Полезны будут употребление щавеля обыкновенного, лука любого сорта и ревеня огородного. Настои можно приготовить из медуницы, крапивы, спорыша. Лимон с медом также окажет благоприятное воздействие, особенно в весенне-осенний период.

ЗАПИСЬ НА ПРИЕМ К УРОЛОГУ В ВОЛГОГРАДЕ

Что такое простатит, какие бывают простатиты? Что такое синдром хронической тазовой боли (СХТБ)?

Простатитом называется воспаление предстательной железы. Оно может быть острым и хроническим, инфекционным (бактериальным) или неинфекционным (абактериальным). Хронический абактериальный (неинфекционный) простатит еще называют синдромом хронической тазовой боли. Если же у пациента имеются симптомы простатита (прежде всего, боли в промежности), но признаки воспаления простаты присутствуют, то это воспалительный синдром хронической тазовой боли (категория IIIА). Если же у больного нет воспаления, то это невоспалительный синдром хронической тазовой боли (категория IIIВ). Пока до конца не изучен вопрос причины и развитие данной патологии.

Чем может быть вызван простатит и что предрасполагает к развитию хронического простатита и СХТБ?

Все причины заболевания можно разделить на две большие группы - внешние и внутренние. Среди неинфекционных факторов ведущая роль в последние годы отводится большинством исследователей хроническому спазму предстательного отдела уретры, что приводит к забросу мочи из уретры в простату, нарушению нормального опорожнения простаты и семенных пузырьков. Имеют значение также нарушения венозного оттока из органов таза, нейромышечная дисфункция мышц тазового дна, расстройства местной иммунологической сопротивляемости, недостаток концентрации в простате цинксодержащего простатического антибактериального фактора. Причины появления и развития СХТБ недостаточно разработаны. Вполне возможно, что под этим диагнозом скрывается целая гамма различных состояний, в том числе таких, когда предстательная железа вовлечена в патологический процесс лишь косвенно или не вовлечена совсем.

Какие предрасполагающие факторы развития простатита?

Предрасполагающими факторами являются: нерегулярная половая жизнь, малоподвижный образ жизни, ношение тесного нижнего белья, злоупотребление алкоголем, снижение защитных сил организма, гормональные нарушения, незалеченные очаги инфекции (гайморит, тонзиллит, кариес, холецистит и другие), инфекции мочевых путей, беспорядочная половая жизнь с разными половыми партнершами без использования презерватива.

Как чаще всего проявляется простатит, и синдром хронической тазовой боли?

Наиболее частым симптомом простатита является боль в промежности, мошонке, надлобковой области и внизу живота, паховой области и крестце. При простатитах часто бывает учащенное и болезненное мочеиспускание, пониженное половое влечение и преждевременное семяизвержение. Появление указанных симптомов - повод для обращения к врачу и прохождения специального обследования.

В чем заключается лечение синдрома хронической тазовой боли?

Сегодня с уверенностью можно сказать, что нет единого подхода к лечению СХТБ, современная медицина до сих пор не может решить окончательно проблему простатита. Для его лечения используются такие методы, как антибактериальная терапия, массаж предстательной железы, физиотерапия, иммунокорегирующая терапия и коррекция образа жизни. Главное - лечение следует начинать как можно раньше, строго соблюдая рекомендации врача. Простатит лечиться комплексно, при этом каждому пациенту врач подбирает индивидуальный комплекс лечебных мероприятий. При простатите лечение настолько трудное, что нельзя позволить себе пренебречь ни одним из упомянутых методов воздействия. Вылечить простатит один раз на всю жизнь невозможно. Простатит лечится на время. Качество лечения можно определить по срокам ремиссии (срок с момента окончания лечения до необходимости повторного лечения). Но устранить симптомы простатита и вызвать стойкую продолжительную ремиссию современная медицина в силах. Если больной будет четко и тщательно соблюдать все рекомендации врача, весьма вероятно, что неприятные и надоевшие симптомы простатита исчезнут на всю жизнь. Но при отсутствии лечения и профилактики, болезнь возвращается. Но не у всех есть деньги и время для постоянного лечения. Как можно помочь каждому человеку? Это всегда было для врачей больным вопросом.

Уважаемы больные с синдром хронической тазовой боли! Решение вашей проблемы очень сложная! Иногда для лечения требуется ни один месяц, а может, нужны будут и годы, чтобы наступило улучшение. Парадоксально, но факт, что в лечении абактериального, неинфекционного наиболее эффективны антибиотики. В комплексной терапии применяются препараты: улучшающие микроциркуляцию (флебодиа), антихолинергические средства, модуляторы и стимуляторы иммунитета, пептиды, эпелептическиие средства, ингибиторы ксантиногеназы, антидепрессанты и транквилизаторы, миорелаксанты и спазмолитики, ингибиторы 5L-редуктазы, адреноблокаторы, нестероидные противоспалительные средства, комплексы витаминов и микроэлементов. Все большее значение для лечения простатита приобретает фитотерапия (со-пальметто, про формула)- лечение лекарственными растениями, что связано с ростом осложнений при назначении синтетических препаратов и изменением фармакологического эффекта при совместном их применении, особенно при лечении лиц пожилого и старческого возраста. Преимущество растительных препаратов - в их низкой токсичности и возможности длительного употребления без существенных побочных действий. Иногда проводят интракутанную аутогемотерапия и лимфотропную терапию.

Сохраняет свое значение и массаж предстательной железы. Для лечения хронического абактериального простатита и СХТБ предложено большое количество разнообразных препаратов и методик, применение которых основывается на информации об их влиянии на различные этапы развития заболевания. Надежды на улучшение результатов лечения больных с тазовой болью, связано с прогрессом в области диагностики и дифференциальной диагностики этих состояний, совершенствования клинической классификации заболеваний, накоплением достоверных клинических результатов, характеризующих эффективность и безопасность лекарственных средств.

Методы лечения	Приоритет (0-5)
Антибиотики	4,4
L-адреноблокаторы	3,7
Курс массажа простаты	3,3
Противоспалительная терапия (НПВС и другие)	3,3
Обезболивающая терапия (анальгетики, амитриптилин, габапенти)	3,1
Лечение методом обратной биологической связи	2,7
Фитотерапия	2,5
Ингибиторы 5L-редуктазы	2,5
Миорелаксанты	2,2
Термотерапия (трансуретральная термотерапия, лазеротерапия)	2,2
Физиотерапия	2,1
Психотерапия	2,1
Альтернативная терапия (медитация, иглоукалывание и другие)	2,0
Антикоагулянты, капсацин	1,8
Хирургическое лечение	1,5

Какие физиотерапевтические методики, применяемые для лечения СХТБ?

В комплексной терапии применяют:

• Электрогальваническая ректальная стимуляция. Применение синусоидальных модулированных токов дает обезболивающий эффект, нормализует тонус простаты и кровоток магистральных сосудов. СМТ-терапия оказывают раздражающее действие на рецепторный аппарат кожи, импульсы от рецепторов поступают в центральную нервную систему, где создается преобладающий очаг раздражения этими токами, который по силе должен быть больше доминанты, связанной с заболеванием. В связи с этим прерывается поток патологических импульсов из болевой зоны в кору головного мозга. Наступает обезболивающий эффект. В настоящее время одним из физиологичных и эффективных методов лечения больных с СХТБ считается метод эндоуретральной и эндоректальной электростимуляции органов малого таза.
• Чрескожная эпидуральная стимуляция спинного мозга, каудальная анестезия бипивакаином с метилпреднизолоном. Возможно применение чрезкожной электронейростимуляции. При периферической электроанальгезии - электроды располагаются в зонах локальной болезненности, проекции или выхода нервов, рефлексогенных зонах.
• При сегментарной электроанальгезии - электроды в области паравертебральных точек на уровне соответствующих сегментов. При купировании болевого синдрома процедура может длиться до нескольких часов
• Трансуретральная микроволновая термотерапия, трансректальная гипертермия. В настоящее время различают два вида температурного воздействия - термотерапия и гипертермия. Современная аппаратура появляется одновременного использования уретрального и ректального нагрева на фоне воздействия бегущим магнитным полем. Такая возможность позволяет оптимизировать воздействие и сократить сроки лечения с максимальным процентом благоприятных исходов даже в запущенных случаях, уменьшить болевой синдром при тазовой боли.
• Озонотерапия - это использование специальных насыщенных медицинским озоном и кислородом смесей для лечения человека, профилактики заболеваний.
• Лазеротерапия.

Что дает лазеротерапия при простатите и СХТБ?

Чаще всего используется низкоинтенсивное инфракрасное лазерное облучение, которое обладает высокой проникающей способностью и позволяет облучать простату, как через кожу промежности, так и через стенку прямой кишки. При контакте инфракрасного лазера с биологической тканью достигается: активизация обменных процессов, увеличение энергопроизводства в митохондриях клеток и, как следствие, ускорение процессов регенерации; стимуляция более быстрой смены фазы отека фазой пролиферации с образованием рубца в очаге воспаления; пролонгирование и потенцирование действия медикаментов, что позволяет существенно уменьшить их дозы; усиление тканевого иммунитета; обеспечение анальгезирующего, а в ряде случаев обезболивающего эффекта. Лечение хронического простатита проводят в комплексе с традиционными терапевтическими методами. Возможно проведение лазеротерапии установкой одного излучателя над лоном, а второго - трансректально, используя ректальную насадку в таком же режиме. При этом режим облучения устанавливают в зависимости от активности воспалительного процессе. Профилактически наиболее показаны процедуры в осенне-весенние периоды года.

Что такое триггерные точки, триггерная стимуляция?

Отдельные локализованные анатомические зоны дискомфорта или боли в области промежности и таза могут быть пусковыми (триггерными) точками, ведущими к развитию миофасциальной боли. Компрессия на эти точки вызывает ощущение боли и реакцию пациента в виде непроизвольного движения. Триггерные точки обнаруживаются в области окончаний двигательных нервов. Таким образом, триггерная точка (ТТ) (триггерная зона, триггерная область), фокус гиперраздражимости ткани, который болезнен при сдавлении, а при повышенной чувствительности отражает боль и болезненность. Триггерная стимуляция - стимуляция в ритме колебаний потенциалов мозга. Лечебное воздействие на триггерные точки включают: тепловые процедуры, массаж, ишемическая компрессия, инъекции анестетиков, электронейростимуляция, йога, иглорефлексотерапия, биологически обратная связь, упражнения по релаксации. Наиболее распространенным является метод триггерной фотостимуляции. Воздействие на миофасциальные пусковые (триггерные) точки осуществляется с помощью массажа таза. Рекомендуется выполнять его при положении больного на левом боку. Внутренний тазовый массаж - этот трудоемкий вид терапии. В некоторых случаях, для достижения умеренного прогресса, длительность процедуры может достигать часа. Как правило, необходимо несколько месяцев лечения с недельным интервалом. Лечение проводится 2 раза в неделю в течение 4 недель, 1 раз в неделю в течение 8 недель, далее по необходимости.

Какой современный метод лечения хронической тазовой боли применяется?

Ботулинический токсин это препарат, который реально открывает новые возможности в медицине. Вначале нужно пробовать решить проблему с помощью лекарств. Если это не помогает, то в настоящее время есть эффективный метод введение ботулинического токсина Lantox. В урологии за последние 10 лет основные успехи связаны именно с ним. Используется также самое качество ботакса, как и в косметологии - расслабление мышц. Введение Лантокса не очень болезненные процедуры. По желанию они могут проводиться под местной анестезией. Препарат вводится в мышцы, что приводит к их расслаблению. Процессы приходят в норму. Это метод лечения, имеет наименьшее число побочных эффектов. Это не операция, не имплантация. И чаще все делается амбулаторное. Обычно препарат действует в течение полугода, а потом требуются повторные инъекции. Но бывают случаи, когда достаточно одной процедуры. Есть больные, которые прекрасно себя чувствуют уже несколько лет. Лечение направлено в первую очередь на улучшение качества жизни больных. Эффективность лечения близка к 80%.

Что такое массаж предстательной железы?

Массаж предстательной железы - один из самых известных способов лечения больных хроническим простатитом. Предложенный в 1858 г. Lowenfeld широко применяется в комплексном лечении больных и в настоящее время. Эту процедуру выполняет только врач. Пальцевой массаж предстательной железы улучшает кровоснабжение и уменьшает венозный застой в ней, способствует приливу артериальной крови в ткань железы и тем самым улучшает ее трофику и функцию, способствует устранению застоя секрета и улучшению дренирования ацинусов. Рекомендуют учитывать следующие принципы при выполнении массажа предстательной железы: чем более выражены изменения в простате, тем менее активным количество сеансов массажа предстательной железы должен быть, недопустим грубый массаж предстательной железы, ибо он может вызвать обострение и распространение воспалительного процесса, процедура начинается с менее интенсивных движений, а заканчивается более интенсивными. Вначалё массируют одну долю. Затем такие же движения выполняют по другой доле железы. При застойных явлениях в семенных пузырьках или их увеличении массаж следует начинать с семенных пузырьков. В заключение делают скользящие движения по срединной бороздке, при этом секрет предстательной железы попадает в уретру. Критерием правильно выполненного массажа является: отсутствие или уменьшение болевых ощущений. Продолжительность массажа - от 0,5 до 1,5 мин. После массажа больному рекомендуют помочиться. Продолжительность курса составляет от З до 8 недель.

Какой курс лечения при синдроме хронической тазовой боли можно предложить?

Вначале определяются точки болей чувствительности триггерных зон - зоны Циммермана, простаты, промежности, над лоном и др. Проводят общее обезболивание НПВС, местное обезболивание (блокады с новокаином и антибиотиками триггерных зон, сакральных нервов, семенного канатика по Лорин-Эпштейну). Далее применяют седативные препараты и антидепрессанты (энерион, мелипрамин). Проводиться длительная многочасовая нейростимуляция тибиального нерва, ануса, внутриполостная уретральная электростимуляция, пальцевой длительный электромассаж простаты и триггерных зон через прямую кишку. Далее проводят фонофорез с тестостероном или гидрокортизоном на триггерные зоны, лазеромагнитотерапию на точку Ашу. Необходимо до 3 месяцев прием антибиотиков.

Какая профилактика простатита и синдрома хронической тазовой боли?

• Регулярная сексуальная активность. Нормализация половой жизни является главным направлением профилактики простатита. Каждый мужчина должен обладать определенными знаниями об особенностях ритма и интенсивности половой жизни, частоте половых сношений, длительности половых актов, соблюдении психологических требований к половой деятельности и т.п. Несмотря на то, что понятие о норме половой жизни является относительным, для нее существует средняя физиологическая норма. Чаще всего в возрасте 20 - 45 лет совершают 2-3 половых акта в неделю, длительность которых составляет 1.5 - 2 минуты. Естественно, что и у здоровых мужчин могут быть отклонения в ту или другую сторону от названных средних показателей. Мужчины в возрасте до 25 лет совершают половые акты чаще, а старше 45 лет - реже, но продолжительность их больше. Половая активность должна проявляться естественно. Если мужчина стремится искусственно увеличить число половых сношений, то это половое излишество может привести к нарушению кровотока в предстательной железе, к венозному застою и развитию простатита.
• Старайтесь нормализовать свою половую жизнь, реже меняйте партнеров, предохраняйтесь, не используйте практику прерванного акта. Существенное значение имеет психологическая и сексуальная совместимость супругов или партнеров, достигнуть которой иногда весьма непросто. Важную роль в предупреждении венозного застоя в предстательной железе и в предупреждении простатита играет так называемое полное половое сношение, когда половой акт протекает нормально и заканчивается семяизвержением во влагалище. Однако во избежание зачатия мужчины часто прибегают к прерыванию полового акта в момент начинающегося семяизвержения, для чего половой член извлекают из влагалища, и эякуляция происходит вне его. Подобный половой акт приводит к застойным изменениям в предстательной железе, что способствует развитию простатита.
• Следует также избегать переохлаждений, избыточного воздействия вибрации, травматизации промежности (длительная езда на велосипеде). Переохлаждения является одним из факторов, способствующих застою венозной крови и секрета в предстательной железе.
• Откажитесь от моды, заставляющей постоянно ходить в обтягивающих и тугих плавках. Свободные хлопчатобумажные трусы намного гигиеничнее и не препятствуют нормальному кровотоку в простате.
• Не менее важно своевременное и правильное лечение воспалительных заболеваний в организме, особенно воспаления мочеиспускательного канала, так как у большинства больных именно из уретры микробы проникают в предстательную железу.
• Следует обратить особое внимание на недопустимость злоупотребления алкогольными напитками. Алкоголь усиливает приток крови к малому тазу, в том числе к предстательной железе, но одновременно нарушает ее кровоток, что и вызывает развитие застойного простатита. Кроме того, при систематическом употреблении алкоголя снижается уровень мужских половых гормонов в крови, в результате чего создаются предпосылки для развития воспалительного процесса в предстательной железе, появления половой слабости. Курение и алкогольные напитки исключаются.
• Наилучшей профилактикой простатита является активный образ жизни. Больше двигайтесь. Побеспокоиться о своем здоровье нужно и тем, кто значительную часть рабочего времени проводит в сидячем положении, так как это является причиной венозного застоя в предстательной железе и также способствует развитию простатита. При недостаточной физической нагрузке показан активный отдых (волейбол, плавание, теннис, бадминтон). При физической работе рекомендуется пассивный отдых. Обязательна ежедневная утренняя гимнастика с последующими водными процедурами.
• Правильное питание (сбалансированный состав пищи, профилактика запоров). Рациональный пищевой режим (усиленный - для истощенных и разгрузочный - для тучных) требует достаточного количества белка и углеводов. Полезно включать в меню яйца, телятину, творог, морковь, абрикосы, алычу, тыкву, свеклу, арбуз и другие овощи и фрукты. Обязательны в рационе растительные жиры (подсолнечное, кукурузное, оливковое масло). При бесплодии рекомендовано употребление меда (по 1-2 столовых ложки в день).
• Полезны водные процедуры: обтирание, душ, ванны, купание, которые оказывают на нервную систему различное воздействие. Так, теплые процедуры (35 - 38°С) успокаивают нервную систему, а холодные (15 - 20°С) и горячие (40°С и выше) - возбуждают. Рекомендуется через день принимать ванны с водными экстрактами корневищ вира, семян горчицы и травы мяты. Смесь, содержащую по 40 г каждого растения, заливают 3 л кипятка, нагревают на водяной бане 15 минут, настаивают 45 минут, процеживают и вливают в ванну. Полезны общие ванны с отваром овсяной соломы, полевого хвоща, а также паровые сидячие ванны с отваром цветков ромашки аптечной, татарника колючего или травы укропа огородного, коры дуба обыкновенного.
• Употребление лекарственных растений, обладающих общеукрепляющим, поливитаминным действием, полезно особенно в весеннее время всем мужчинам, независимо от степени нарушения половой функции. Чаще всего используют плоды шиповника коричного, калины обыкновенной, рябины обыкновенной и облепихи крушиновидной, плоды и листья смородины черной, земляники обыкновенной, ягоды клюквы четырехлепестной и черники, лук различных сортов, щавель обыкновенный и ревень огородный (тангутский). Показаны настои из трав: первоцвета лекарственного, медуницы лекарственной, крапивы двудомной, спорыша (горца птичьего), рекомендуется регулярное употребление лимона с медом.

Материал подготовлен врачом урологом, физиотерапевтом Акимовым Олегом Викторовичем

Синдром хронической тазовой боли является одной из наиболее сложных для диагностики и лечения патологий в урологии. Этот диагноз не является одним заболеванием, а составляет группу патологических состояний, ведущим симптомом среди которых являются длительные болевые ощущения в области органов малого таза.

Для того чтобы говорить о хронической боли, она должна быть постоянной или периодической в течение не менее 6 месяцев.

Кроме болевых ощущений в СХТБ входят и другие проявления, относящиеся к нарушениям тазовых органов. Такие как учащение мочеиспускания, нарушения стула, изменения тонуса мышц таза, разлад в сексуальной сфере, психоэмоциональные нарушения. Эти симптомы в той или иной степени присутствуют в пациентов с этой проблемой почти всегда, усложняя и иногда запутывая причинно-следственную связь между ними.

Лабораторные анализы и инструментальные исследования чаще всего не выявляют значимых отклонений от нормы и это заставляет пациентов неоднократно обращаться к врачам разных специальностей, которые не находят какой-либо причины болей. Диагноз «синдром хронической тазовой боли» является, по сути, диагнозом исключения.

Так как человек в этой ситуации длительное время испытывает боль, это неизбежно сказывается на эмоциональном фоне . Могут возникать вторичные депрессивные расстройства, которые ухудшают переносимость боли и усиливают её. На ощущения пациентов оказывает влияние не только патологический процесс, лежащий в основе боли, но и психологические, поведенческие особенности. Поэтому для успешного лечения нужны усилия нескольких специалистов, в том числе психотерапевтов.

В урологии наиболее частыми вариантами синдрома хронических тазовых болей являются синдром хронической простатической боли у мужчин и синдром болезненного мочевого пузыря у женщин . По современной классификации синдром хронической простатической боли является одним из вариантов хронического простатита и устанавливается в случае, когда в предстательной железе не удается обнаружить какого-либо возбудителя. При этом воспаление в секрете простаты может, как присутствовать, так и отсутствовать.

При синдроме хронической простатической боли характерны болевые ощущения в области промежности, крестца, низа живота, в области мошонки или мочеиспускательного канала. Часто кроме болей пациентов беспокоят нарушения мочеиспускания в виде его учащения, вялой струи мочи, затруднения при мочеиспускании. Эти жалобы вызывают постоянный эмоциональный стресс и тревогу, что влечет за собой нарушения в половой сфере.

Синдром болезненного мочевого пузыря (устаревший термин – интерстициальный цистит) это болевой синдром в области мочевого пузыря, усиливающийся при наполнении мочевого пузыря, учащение мочеиспускания, неотложные позывы на мочеиспускание. Болевые ощущения уменьшаются после мочеиспускания, но скоро вновь возвращаются. Часто боль также усиливается при приеме пищи, жидкости.

Природа этого состояния в настоящий момент точно не установлена. Страдают синдромом болезненного мочевого пузыря почти исключительно женщины. При этом в анализах мочи не обнаруживается воспаления, а по результатам бакпосева - какого-либо возбудителя.

Традиционная терапия, применяемая обычно в лечении хронического бактериального цистита, неэффективна. Для лекарственного лечения этой патологии применяются такие группы лекарств как антигистаминные средства, анальгетики, антидепрессанты, миорелаксанты. Другие методы включают внутрипузырное введение лекарственных веществ, растяжение мочевого пузыря под наркозом, введение ботулотоксина, коагуляция язвенных поражений мочевого пузыря и даже, в крайних случаях, удаление мочевого пузыря с созданием искусственного резервуара из кишки.

Менее часто встречается уретральный болевой синдром , когда боли расположены в области уретры, могут быть не связаны с мочеиспусканием. Уретральные боли встречаются и у мужчин и у женщин. Мужчины также могут испытывать хроническую боль в области яичек и придатков яичек, не имеющую четкую органическую основу.

В настоящее время считается, что успешное избавление от синдрома хронической тазовой боли невозможно без мультидисциплинарного подхода и комплексного лечения.