Диф диагностика пневмонии и туберкулеза. Диагностические критерии центрального рака легких. Как осуществляется дифференциальная диагностика пневмоний

Дифференциальный диагноз пневмоний и инфильтративного туберкулёза лёгких особенно затруднена при локализации пневмоний в верхних долях и туберкулёзного поражения в нижних долях.

Острое начало заболевания с высокой лихорадкой вдвое чаще встречается при пневмонии. Для туберкулёза более показательно постепенное или бессимптомное начало заболевания. Температура тела поднимается исподволь, с небольшим повышением к 14-16 часам дня, больной как бы «перемогается».

В анамнезе у больных пневмонией характерны повторные пневмонии, тогда как у больных туберкулёзом чаще длительные простудные заболевания, плевриты, лечение глюкокортикоидами, сахарный диабет; контакт с туберкулёзным больным, раннее перенесённый туберкулёз; длительное снижение аппетита, снижение массы тела.

Для пневмонии характерно быстрое развитие одышки, кашля, болей в грудной клетке, а при туберкулёзе эти симптомы нарастают постепенно и не столь выражены.

При пневмонии отмечается гиперемия лица, цианоз, герпетические высыпания. Эти явления не наблюдаются при туберкулёзе. Больные туберкулёзом обычно бледные, для них характерно обильное ночное потоотделение.

При пневмонии чаще поражаются нижние доли, при туберкулёзе – верхние. По образному выражению В. Вогралика нетуберкулёзные поражения лёгких «тяжеловесны» – имеют наклонность оседать в нижних долях. Туберкулёз отличается «легковесностью», всплывать в верхние отделы лёгких.

Для пневмонии более характерны яркие физикальные изменения со стороны органов дыхания, туберкулёзу свойственны скудные аускультативные данные («много видно, мало слышно»).

Лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и увеличение СОЭ чаще встречается при пневмонии, а при туберкулёзе - лимфоцитоз.

При пневмонии мокрота богата пневмонической флорой, тогда как при туберкулёзе флора скудна, имеются отдельные микробы. Патогномоничный признак туберкулёза – обнаружение микобактерий туберкулёза в мокроте, особенно при повторных находках. Исследование проводят многократно.

Помогает дифференциальной диагностике эмпирическая терапия пневмонии без использования противотуберкулёзных препаратов (рифампицин, стрептомицин, канамицин, амикацин, циклосерин, фторхинолоны). Обычно за 10-14 дней лечения пневмоническая инфильтрация претерпевает значительные положительные изменения или рассасывается полностью, тогда, как при туберкулёзном инфильтрате его рассасывание происходит в течение 6-9 месяцев.

Существенное значение в разграничении пневмонии и туберкулёзного инфильтрата имеют рентгенологические признаки, систематизированные А.И. Бороховым и Л.Г. Дуковым (1977) и представленные в виде таблицы:

Рентгенологические различия пневмонии и туберкулёзного инфильтрата

Таблица 3

Признаки	Туберкулёзный инфильтрат	Пневмония
Преимущественная локализация	Верхняя доля	Нижняя доля
	Округлая	Неправильная
		Размытые
Интенсивность тени	Выраженная
Очаги обсеменения	Характерны (свежие мягкие тени)	Отсутствуют
Общий фон лёгочного рисунка	Не изменён
Дорожка к корню лёгкого	Характерна	Отсутствует или слабо выражена
Увеличение корней лёгких	Отсутствует	Характерно, часто двустороннее
Динамика рассасывания	6-9 мес и более или распад лёгочной ткани	1-3 недели

Также необходимо проводить дифференциальную диагностику со следующими заболеваниями:

Рак лёгких.

Инфаркт лёгкого.

Отёк лёгких.

Эозинофильный инфильтрат.

Чаще всего проводится с плевропневмонией (крупозной) пневмонией, вирусной пневмонией с атипичным течением, легочным эозинофильным инфильтратом, инфарктом легкого, раком легких (центральным и периферическим), актиномикозом, кандидамикоз.

Диагностические критерии плевропневмонии:

· острое начало после переохлаждения или перенесенного бронхита, трахеита, фарингита;
плевропневмония (крупозная пневмония, лобарная пневмония, фибринозная воздушная пневмония) - это пневмония, при которой поражается сегмент, доля или несколько долей легких плевра. Развивается преимущественно остро после переохлаждения, на фоне хронического бронхита, синусита. На рентгенограмме видно гомогенную тень, чаще в 3-м сегмент или нижней части. Необходимо исследование мокроты на МБТ и с меток выделения возбудителя пневмонии и определение его чувствительности к антибиотикам.

· выраженные интоксикационные симптомы (температура тела 40-41 ° С, устойчиво удерживается с последующим критическим снижением, головная боль, выраженная слабость, вялость) и бронхо-легочно-плевральный синдром (боль в грудной клетке, сильный кашель с мокротой часто ржавого цвета, одышка);

· стадийность заболевания, которая теряется при своевременном лечении;

· четкие перкуторные и аускультативные изменения в легких (выслушивается много рассеянных сухих и влажных хрипов);

· значительный лейкоцитоз (20х 109 / л), количество палочкоядерных нейтрофилов более 10-15%, значительно увеличена СОЭ;

· рентгенологически имеется интенсивная гомогенная инфильтрация сегмента, доли (долей), которая преимущественно расположена в средней и нижней частях, реже в верхней; определяется выпячивание пределы пораженной доли, вовлечение в процесс плевры;

· быстрый клинический эффект и рассасывание пневмонии под влиянием антибиотикотерапии. При лечении хороший эффект получают от пенициллинов с ингибиторами бета-лактамаз, макролидов, фторхинолонов, цефалоспоринов 2-3 поколения.

Вирусная пневмония с атипичным течением - клиника таких пневмоний характеризуется незначительной симптоматикой, иногда имеет постепенное начало. В анализе крови отмечается нормальное количество лейкоцитов, умеренный сдвиг нейтрофилов влево, моноцитоз, незначительное повышение СОЭ - до 20 мм / ч. Заболевание иногда имеет длительное течение - до 2 мес.

Диагностические критерии вирусной пневмонии с атипичным течением:

· у больных вирусной пневмонией с атипичным течением преобладают жалобы на сильную боль в груди, озноб, одышку, головную боль. При инфильтративном туберкулезе эти симптомы либо отсутствуют, либо выражены незначительно;

· рентгенологическая картина отличается резко выраженным сетчатым рисунком результате перибронхиальных и периваскулярных тяжей, отходящих от расширенного и воспалительно измененного корня легкого.

Легочный эозинофильный инфильтрат (легочная эозинофилия, эозинофильная пневмония, синдром Леффлера) - заболевание, причиной которого является сенсибилизация организма аллергенами различного происхождения:

· лекарственные средства (антибиотики, аспирин, фурадонин),

· химические вещества,

· аллергены растительного происхождения и пищевых продуктов.

Клиническую картину впервые описано Леффлером. Начало заболевания чаще малосимптомное, иногда острое. При физикальном обследовании часто изменений нет или над легкими выслушиваются непостоянные сухие или влажные хрипы. На рентгенограмме в любом участке легких виден один или несколько инфильтратов небольшой интенсивности округлой или неправильной формы с расплывчатыми контурами, напоминающие след "ватного тампона". Под влиянием десенсибилизирующей терапии или самостоятельно инфильтраты быстро исчезают, в других участках легких появляются новые, также кратковременно.

Диагностические критерии эозинофильного инфильтрата:

· в анамнезе - аллергические заболевания, контакт с аллергенами, глистная инвазия;

· клинические проявления характеризуются незначительными симптомами интоксикации;

· имеющийся кашель с мокротой "канареечного" (желтого) цвета, что обусловлено значительным содержанием кристаллов Шарко - Лейдена, которые образуются при распаде эозинофилов

· большое количество эозинофилов в крови (10-70%) и мокроте;

· рентгенологически: в разных отделах легких видно одну или несколько гомогенных теней различной формы и величины, небольшой интенсивности, с расплывчатыми контурами, как быстро появляются и исчезают.

· под действием десенсибилизации, а иногда без лечения - быстрая нормализация состояния больного и рентгенологической картины.

· положительные кожные реакции на соответствующий аллерген.

Инфаркт легкого - это некроз участка легкого вследствие нарушения кровообращения в системе легочной артерии. Причиной инфаркта легких является тромбоэмболия ветвей легочной артерии.

Кашель, боль в груди, кровохарканье являются общими симптомами для инфильтративного туберкулеза легких и для инфаркта. Однако для инфаркта характерно внезапное начало заболевания (боль, кровохарканье, одышка), повышение температуры присоединяется позже. Перкуторный звук над участком обширного инфаркта, притупленное дыхание иногда бронхиальное. Иногда течение его малосимптомно.
В гемограмме часто нет никаких отклонений от нормы. На фоне осложнения пневмонией появляется лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличенная СОЭ. Обнаруживают состояние гиперкоагуляции, угнетения фибринолиза, которые в дальнейшем могут измениться гипокоагуляцией.

На рентгенограмме классическая картина инфаркта легких представлена треугольной тенью повернутой верхушкой к корню, гомогенной структуры с четкими контурами. Часто на стороне поражения наблюдают высокое стояние диафрагмы. Излюбленная локализация инфаркта - в нижних отделах справа, хотя возможно его формирования в любой которые ей участке легких. Этим инфаркт отличается от туберкулезного инфильтрата, для которого характерна негомогенная структура, бронхогенные очаги, другая локализация. Иногда инфаркт легкого осложняется плевритом, в частности геморрагическим. При обратном развитии инфаркта возможно его полное рассасывание или образуется линейный рубец.

Диагностические критерии инфаркта легкого:

· наличие в анамнезе тромбофлебита вен нижних конечностей и малого таза, септического эндокардита, ревмокардита, пороков сердца (особенно митральных с мерцательной аритмией), инфаркта миокарда, перелома костей, родов, оперативных вмешательств;

· внезапное начало обычно соответствует моменту закупорки тромбом или эмболой одной из ветвей легочной артерии;

· типичная клиническая триада: кашель, острая боль в грудной клетке (обусловлен реактивным плевритом у основания инфаркта), кровохарканье. Имеются также одышка, тахикардия, температура тела, которая повышается до 37,2-39,0 ° С;

· над зоной инфаркта - притупление, бронхиальное дыхание, крепитация, шум трения плевры; акцент и раздвоение II тона над легочной артерией;

· рентгенологически - гомогенная или неоднородная тень в форме треугольника с вершиной, обращенной к корню легкого. Тень иногда может кругловатую, овальную или неправильную форму, которая чаще локализуется в средней или нижней долях легкого. Тень имеет хорошо или плохо очерченные края (по типу пневмонии, инфильтрата, ателектаза);

· на ЭКГ - перегрузка правых отделов сердца;

· в крови отмечаются признаки гиперкоагуляции.

Рак легких - злокачественная опухоль, развивающаяся из покровного эпителия слизистой оболочки бронхов или из эпителия слизистых желез стенки бронхов (бронхогенный рак, бронхиальная карцинома), реже - из эпителия альвеол и терминальных бронхов (альвеолярно рак, аденоматоз легких). В зависимости от локализации бронхогенного рака различают центральную и периферическую формы.

Центральный рак встречается в 65% случаев рака легких. Поражает главные, долевые и начало сегментарных бронхов и вызывает нарушение их проходимости. Рост центральной формы опухоли может быть эндобронхиальный и перибронхиальный. При периферической форме поражается дистальная часть сегментарных бронхов. Малый периферический рак легкого развивается в мелких и мельчайших бронхах. Cреди периферического рака выделяют шарообразную, пневмониеподобную формы, рак верхушки легких. Периферический рак легких может длительное время не иметь клинических проявлений, поэтому нередко его обнаруживают при рентгенологическом обследовании.

Симптомы рака легких и инфильтративного туберкулеза имеют сходство : рак легких, особенно в начальной фазе, может протекать бессимптомно или с незначительными функциональными расстройствами. Но при различных вариантах течения инфильтративного туберкулеза преобладает интоксикационный синдром, а при раке - бронхо-легочно-плевральный (боль в грудной клетке, не связанная с актом дыхания, одышка при сравнимо небольших изменениях на рентгенограмме). Выраженные клинические симптомы быстрее развиваются при центральной форме рака, чем при периферической.

Результаты объективного обследования часто недостаточно информативны. При обоих заболеваниях аускультативные изменения незначительны, сухие хрипы над ограниченным участком легких чаще обнаруживают у больных раком легких. Притупление перкуторного звука с ослабленным дыханием и усиленным голосовым дрожью является признаком осложнения рака ателектазом.

Опухоль может локализоваться в верхней доле легкого, иметь незначительные размеры, нечеткие контуры. Гемограмма при инфильтративном туберкулезе и раке легких очень похожа, хотя при раке чаще наблюдают значительное увеличение СОЭ, анемию. Умеренный лейкоцитоз бывает при обоих заболеваниях. Важное многократное цитологическое исследование мокроты, поиски МБТ.

Диагностические критерии рака легких:

· чаще болеют мужчины старше 40 лет;

· в анамнезе - повторные или затяжные пневмонии, хронический бронхит, длительное курение;

· в клинике преобладают бронхо-легочно-плевральные симптомы - кашель (часто сухой или с небольшим количеством мокроты, приступообразный), который может становиться надсадным; кровохарканье (при этом мокрота имеет вид "малинового желе") боль в грудной клетке, (не связан с актом дыхания), одышка (при небольших изменениях на рентгенограмме). Постепенно эти симптомы усиливаются;

· увеличение периферических лимфатических узлов, особенно в надключичной области характерно для метастазирования опухоли;

· физикальные изменения при раке легких без осложнений мало выражены, но наличие сухих хрипов и притупление даже над небольшой зоной поражения характерно дт злокачественной опухоли;

· в анализе крови отмечается значительно увеличенная СОЭ, которая со временем нарастает, умеренный лейкоцитоз, анемия.

Диагностические критерии центрального рака легких:

· для злокачественной опухоли характерно сжатия окружающих органов;

· первой жалобой больного при поражении главного бронха может быть надсадный болезенный кашель, боль в груди, невыносимая одышка;

· рентгенологически:

а) эндогенный рост центрального рака вызывает гиповентиляцию или ателектаз сегмента, доли или всего легкого. Если опухоль не полностью закрывает просвет бронха, то на бронхограмме виден дефект наполнения бронха, а при полной обтурации - "культю" бронха ("ампутация" бронха). Выраженные клинические симптомы наблюдают только при ателектазах, охватывающих часть или всю легкое. Рентгенологически тень ателектаза, в отличие от туберкулезного инфильтрата, гомогенная, с четкими, часто вогнутыми контурами, по форме она соответствует сегменту или доле. Нужно томографическое исследование (иногда компьютерная томография), с помощью которого удается выявить основной раковый узел;

б) при перибронхиальном росте появляются грубые тяжи, веерообразно расходятся от головки корня наружу. На этом фоне видны просветы бронхов с утолщенными стенками ("симптом метелки"). На томограммах определяется удлинение бронха, при котором просвет верхушечной или заднесегментарной ветки виден в течение 2-3 см вместо 0,5-1 см.

· Диагностические критерии пневмониеподобной формы периферического рака
проявляется рентгенологическим синдромом легочного инфильтрата:

· боль в грудной клетке, который может иметь различный характер и интенсивность (тупой или острый, локальный или распространенный, периодический или постоянный, не связанный с актом дыхания или усиливается на вдохе);

· одышка при этой форме отмечается редко. Появление и нарастание ее обусловленные появлением метастазов в лимфатических узлах средостения или милиарный диссеминации в легких;

· кашель, мокрота, кровохарканье - появляются при поражении опухолью крупного бронха;

· рентгенологические признаки:

Преимущественная локализация в 3-м (переднем) сегменте и нижней доле правого легкого;

Контур тени периферического рака холмистый вследствие неравномерного роста отдельных участков опухоли;

Контур тени опухоли также нечеткий, представлен короткими тяжами - "усиками", "лучиками", которые направлены в окружающую ткань и образуют картину "лучистого венчика" ("злокачественной короны"). Образование "лучистого венчика" возникает вследствие распространения опухоли вдоль стенок бронхов, лимфатических и кровеносных сосудов. Он нежный, радиальный рисунок.

Наличие вырезки Риглера;

Структура тени опухоли неоднородна - она словно состоит из отдельных крутых небольших теней, которые плотно прилегают друг к другу (симптом "многоузловатости");

· в анализе крови отмечается значительно увеличенная СОЭ, умеренный лейкоцитоз, анемия;

· бронхоскопически - прямые и косвенные признаки:

Преимущественная локализация в переднем сегменте верхней доли правого легкого;

Круглая, форма опухоли характерна для узлов диаметром 3-4 см, а узлы 1-1,5 СГУ имеют полигональную форму, с неодинаковыми по протяженности боками;

· на бронхограмме - сужение бронха при вхождении в опухоль, сохранения его просвета в других участках;

· течение прогрессирующее.

Для рака верхушки легкого (опухоль Пенкоста) характерны симптомы, обусловленные сжатием или поражением симпатического ствола:

Атрофия мышц предплечья;

Плексит - боль в плечевом суставе, плечи, пальцах;

Триада Бернар - Горнера - птоз, миоз, энофтальм;

Рак верхушки легкого имеет относительно гомогенную структуру, выпуклый вниз нижний контур. Возможно его осложнения деструкцией I-II ребер, поперечных отростков грудных позвонков.

Актиномикоз - хроническое гранулематозное поражение легких, относится к псевдомикозы. Возбудителем актиномикоза является актиномицеты, которые занимают промежуточное место мим бактериями и грибками и находятся в организме человека как сапрофиты. При снижении сопротивляемости (тяжелые хронические заболевания, применение цитостатиков, глюкокортикоидов) наступает активация эндогенной инфекции и распространение ее из других органов в легкие, хотя случается и экзогенное заражение аэрогенным путем.

В случае центральной локализации очага в легких (бронхопульмональная форма) развитие болезни постепенное, клинические признаки мало выражены и могут напоминать туберкулез. Больные жалуются на кашель, тупая боль в груди, неправильного характера повышенную температуру тела, потливость. В дальнейшем мокрота становится слизисто-гнойной, с прожилками крови. В мокроте находят плотные зерна- друзы актиномицетов.
В случае субплевральной локализации процесса и перехода на плевру (плевропульмональная форма) появляется сильная боль в грудной клетке, усиливающаяся при кашле, глубоком вдохе, резких движениях больного. Кашель сухой, надрывный. Процесс постепенно переходит на мягкие ткани, прилегающие кости. На грудной клетке образуются деревянистые плотные инфильтраты, возможно формирование свищей. Все это напоминает туберкулез, которому также свойственно поражения легких, плевры, костей.

При обоих вариантах течения по мере прогрессирования в легких формируются абсцессы. Актиномикоз подвержен скорой фибротизации. В легких выслушиваются сухие и влажные хрипы. В крови обнаруживают высокий лейкоцитоз, повышенную СОЭ. На рентгенограмме видно интенсивный инфильтрат, занимающий сегмент или целую долю. Поражение чаще в нижних отделах легких, хотя возможна локализация в верхней части. Плевра утолщена, в отличие от туберкулеза, нет очагов бронхогенной диссеминации.

Для установления диагноза имеет значение нахождение друз актиномицетов в мокроте или выделениях из свищей, гистологическое исследование биопсийного материала. Для исключения туберкулеза требуются многократные поиски МБТ. В отличие от туберкулеза, хороший терапевтический эффект получают при применении антибиотиков пенициллиновой группы, аминогликозидов, сульфаниламидов.

Диагностические критерии актиномикоза:

· постепенное развитие заболевания, кашель, температура субфебрильная или высокая, кровохарканье, боль в грудной клетке от умеренной до очень сильной, "огненной", течение волнообразное;

· деревянистое уплотнение и болезненность мягких тканей грудной клетки, образование свищей, притупление перкуторного звука, сухие и влажные хрипы, шум трения плевры;

· рентгенологически - интенсивное, гомогенное, с четкими контурами затемнение доли или сегмента, утолщение плевры, локализация в нижних отделах; иногда наблюдается остеолиз ребер, позвонков, периостит;

· кроме легких, наблюдаются поражения плевры, лимфатических узлов, деструкции костных структур грудной клетки;

· диагноз подтверждается обнаружением друз актиномицетов в мокроте, выделениях из свищей.

Кандидамикоз (кандидоз) легких - острое или хроническое заболевание, обусловленное дрожжеподобными грибками рода Candida. Чаще всего это заболевание вызывают Candida albicans, которые являются условно-патогенными для человека, их обнаруживают в 30-80% случаев у практически здоровых людей. Активизация и размножения возбудителя наблюдается в условиях снижения сопротивляемости организма на фоне тяжелых хронических заболеdfний, применение больших доз антибиотиков.

Диагностические критерии кандидомикоза:

· развитие острое или хроническое на фоне тяжелых заболеваний при применении антибиотиков;

· часто сочетается с кандидозным фарингитом, глосситом, ларингитом;

· кашель с небольшим количеством слизистого мокроты, температура тела 37-39,0 ° С,

· кровохарканье;

· сухие и влажные хрипы над средними и нижними отделами легких, иногда вообще отсутствуют;

· рентгенологически - инфильтрат с нечеткими контурами в средних и нижних отделах
легких;

· выявление возбудителя в материале, взятом при бронхоскопии;

· в крови - положительная реакция агглютинации с антигеном возбудителя при разведении сыворотки 1: 200 и выше;

· быстрая положительная динамика при применении противогрибковых препаратов.

©2015-2019 сайт
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2017-06-12

И.С. Гельберг, С.Б. Вольф

Инфильтративный туберкулез легких – это наиболее частая клиническая форма туберкулеза органов дыхания, с которой в своей диагностической работе встретится практически каждый врач-терапевт.

Клиническая и рентгенологическая картина инфильтративного туберкулеза легких имеет много общего с целым рядом заболеваний, в первую очередь, с наличием ограниченных или обширных инфильтратоподобных тенеобразований в легочной ткани. Это различные неспецифические пневмонии: крупозные, очаговые, аллергические, вирусного, вирусно-бактериального или бактериального генеза, абсцесс и инфекционная деструкция легкого, центральный, изредка периферический рак легкого, особенно с наличием гиповентиляции или ателектаза, инфаркт легкого с инфаркт-пневмонией, некоторые микозы, в частности, актиномикоз и т.п.

Неспецифическая пневмония

Наиболее часто в клинической практике приходится проводить дифференциальную диагностику между инфильтративным туберкулезом легких (облаковидный, ограниченный, прикорневой инфильтрат, перисциссурит) и пневмонией.

Начало заболевания при пневмонии более острое. Чаще всего в анамнезе отмечается наличие простудного фактора, появляется насморк, ларингит, трахеобронхит. Температура повышается до 39°С, изредка выше, отмечаются озноб, головные боли, одышка, боли в груди, иногда в суставах, мышцах, значительно ухудшается общее состояние. В анамнезе обычно отсутствуют характерные для туберкулеза указания на контакт, перенесенный ранее туберкулез, реже встречаются отягощающие факторы, такие как зависимость от алкоголя, пребывание в местах заключения и т.д. При аускультации прослушиваются рассеянные сухие, а также мелкопузырчатые и среднепузырчатые довольно обильные влажные хрипы, чаще в нижних и средних отделах грудной клетки в зоне локализации пневмонии.

У больных инфильтративным туберкулезом начало заболевания менее острое, симптомы интоксикации выражены меньше, температура ниже (37-38°С), явления ринита и трахеобронхита бывают реже. Больные с ограниченным свежим инфильтративным туберкулезом нередко жалоб не предъявляют. Физикальные данные более скудные. У больных туберкулезом обычно выслушивается небольшое количество мелкопузырчатых влажных хрипов, нередко хрипы вообще не выявляются.

В крови при пневмонии определяется более выраженный лейкоцитоз (свыше 10 х 10 9/л) и сдвиг лейкоцитарной формулы влево, чем при инфильтративном туберкулезе. Микобактерии туберкулеза в мокроте или промывных водах бронхов обнаруживаются у большинства больных инфильтративным туберкулезом, при их отсутствии необходимы повторные исследования патологического материала на БК, не менее 8-10 анализов, при пневмонии – результат отрицательный.

Рентгенологически: излюбленной локализацией при инфильтративном туберкулезе является область первого-второго бронхолегочного сегмента, реже – шестого сегмента, еще реже – в других отделах легкого, тем не менее, следует помнить о возможности локализации туберкулезного процесса в нижних отделах легкого, особенно у пожилых людей. Характерно поражение средней доли (слева – лингулярной зоны) при т.н. «старческом» туберкулезе.

Пневмония локализуется обычно в базальных сегментах нижней доли, в прикорневой зоне. Наличие более старых туберкулезных изменений (петрификатов, плевральных наложений и т. п.) является дополнительным доводом в пользу туберкулезной этиологии заболевания, хотя и пневмония может развиться в зоне старых туберкулезных изменений. Наличие полости распада, свежих очагов за пределами пневмонической тени или в другом легком, отводящей «дорожки» к корню характерно для туберкулеза.

В то же время при пневмонии тень чаще более гомогенная, тесно связана с корнем легкого, размеры которого могут увеличиваться за счет неспецифического аденита, тогда как при туберкулезном инфильтрате, особенно облаковидном, она обычно представляется состоящей из ряда сливающихся очагов.

Важным диагностическим методом является проведение комплексного противовоспалительного лечения, особенно при отсутствии острого течения заболевания, что в настоящее время нередко имеет место у больных пневмонией, особенно у пациентов со сниженной резистентностью, а также при атипичном возбудителе (микоплазмы, хламидии, легионеллы и т.д.). Повторное рентгенобследование проводится, как правило, через 2 недели (не ранее). Пневмонические изменения за этот срок обычно полностью или значительно рассасываются, туберкулезные – в основном сохраняются, изредка наблюдается небольшое их уменьшение. В этих случаях целесообразно продлить противопневмоническое лечение еще на 10 дней, проводя в этот период повторные исследования материала на БК, а также изменив методику антибиотической терапии, с применением, например, макролидов, эффективных при микоплазменных пневмониях.

Аллергическая или эозинофильная пневмония

Иногда может наблюдаться острое начало с довольно тяжелым в первые дни течением заболевания. Укорочение перкуторного звука, ослабленное дыхание, рассеянные сухие и влажные хрипы, изменчивые по своему характеру и распространенности, выявляются у больных с более тяжелыми формами заболевания, чаще же физикальные данные скудные. СОЭ в пределах нормы или несколько повышена. В периферической крови находят эозинофилию, иногда до 30-50%. Следует отметить, что при аллергических пневмониях значительная эозинофилия выявляется не у всех больных. Мокрота отсутствует или выделяется в небольшом количестве, слизистая, тягучая, иногда желтоватого цвета, из-за наличия кристаллов Шарко-Лейдена, образующихся вследствие распада эозинофилов. Микобактерии туберкулеза не обнаруживаются.

Рентгенологически определяют гомогенные затенения разной формы (нередко округлые) и величины с нечеткими контурами, у отдельных больных обширные, занимающие целую долю и более; могут располагаться одновременно в обоих легких. Полости распада обычно отсутствуют, как и «дорожка» к корню. Иногда выявляется небольшой плеврит. Изменениям может быть свойственна «летучесть». Исчезая в одном месте, они вскоре появляются в другом – «летучий эозинофильный инфильтрат».

Главным отличительным признаком аллергической пневмонии является быстрое, в течение нескольких дней, её рассасывание с восстановлением нормального легочного рисунка, особенно при правильном лечении, когда назначается преимущественно антиаллергическая терапия. При туберкулезе после инволюции инфильтрата остаются фиброзные изменения, часто с наличием очагов.

Центральный рак легкого

Оба заболевания в начальной стадии могут протекать скрыто. В дальнейшем для них характерны кашель, кровохарканье, одышка, утомляемость, повышение СОЭ и т.д. Однако рак легкого чаще, чем туберкулез, начинается в пожилом возрасте, хотя за последние десятилетия отмечается, что рак «помолодел». Оба заболевания чаще встречаются у мужчин, но при раке это соотношение составляет 8-10:1, при туберкулезе в среднем – 4:1, а в молодом возрасте ещё меньше. В анамнезе у больных раком легкого нередко отмечаются хронические неспецифические заболевания органов дыхания, многолетнее курение, при туберкулезе – перенесенный в прошлом процесс, контакт с туберкулезными больными, социальные факторы риска.

Центральный рак начинается медленнее, чем туберкулез. При инфильтративном туберкулезе нередким является острое и подострое начало заболевания. При прогрессировании процесса у больных раком легкого нарастает ухудшение общего состояния: слабость, утомляемость, похудание. Характерен сухой или с небольшим количеством мокроты надсадный кашель. Нередко отмечается микрогематопное, т.е. визуально крови в мокроте не видно, при микроскопическом же исследовании постоянно обнаруживаются эритроциты. При прорастании опухоли в плевру возникают постоянные интенсивные боли в груди. У больных инфильтративным туберкулезом боли в груди ноющие, менее интенсивные.

Притупление перкуторного звука у больных раком легкого более выражено, в дальнейшем, особенно при развитии ателектаза, переходит в тупость. Характерно значительное повышение СОЭ, до 50 мм в час и выше. В мокроте или промывных водах бронхов при многократном исследовании у части больных обнаруживают атипичные клетки (при инфильтративном туберкулезе МБТ обнаруживают довольно часто). Рентгенологически выявляют изменения в прикорневой зоне, при верхнедолевой локализации чаще в 3-м сегменте. Наружный контур тени (узла) нечеткий, неровный, характерно наличие лучистых тяжей, зависящих от ракового лимфангита (симптом «гусиной лапки», «восходящего солнца»), участков гиповентиляции, которые можно принять за туберкулезные или пневмонические очаги, тем более, что нередко возникает параканкрозный пневмонит.

В результате противовоспалительного лечения можно получить временную положительную динамику, связанную с рассасыванием пневмонита, уменьшением гиповентиляции, ввиду ликвидации отека вокруг ракового узла в бронхе или распада опухоли и улучшении в связи с этим бронхиальной проходимости. Однако через некоторое время вновь выявляется гиповентиляция, а затем развивается ателектаз, который гораздо чаще встречается при раке, чем при туберкулезе, быстрее – при эндобронхиальном росте опухоли, позже – при экзобронхиальном.

У больных инфильтративным туберкулезом выявляются неоднородные тенеобразования (различные формы инфильтратов), часто с «дорожкой» к корню легкого, причем тень самого корня, в отличие от рака, не увеличена. Значительно чаще выявляется наличие распада, бронхогенного обсеменения. Изменения в области корня легкого, наличие узла, нарушение структуры бронхиального дерева выявляются на томограмме, а значительно лучше при компьютерной томографии. Важное значение имеет бронхоскопия, позволяющая обнаружить опухоль или сужение и уменьшение подвижности бронха. Биопсия материала из пораженного участка, взятого во время бронхоскопии, подтверждает диагноз. При бронхографии выявляется дефект наполнения в зоне опухоли, а в случае закрытия просвета бронха контрастом заполняется лишь его проксимальный отдел. При подозрении на рак необходимо комплексное обследование с целью выявления возможных метастазов.

В редких случаях развивается в области верхушки легкого пневмониеподобный рак, т. н. опухоль Пенкоста, которая характеризуется развитием инфильтративной тени с довольно быстрым прорастанием в плевру и окружающие ткани, что приводит к выраженному болевому синдрому, атрофии мышц руки. Часты упорные рецидивирующие плевриты с геморрагическим экссудатом, в котором также обнаруживают атипические клетки. В неясных случаях показана видеоторакоскопия с биопсией.

Острый абсцесс легкого

Ввиду изменения течения абсцесса легкого в сторону снижения острых клинических проявлений часто возникают трудности при его дифференциальной диагностике с инфильтративным туберкулезом в фазе распада. Общими симптомами являются: повышение температуры, кашель с мокротой, иногда кровохарканье, нарушение общего состояния, наличие хрипов, изменения в гемограмме, выявление полости распада при рентгенологическом исследовании.

В то же время характерны различия в анамнезе заболевания. Более острое его начало при абсцессе с выраженными клиническими проявлениями: более высокой, чем при туберкулезе, температурой, ознобами и потами. Лейкоцитоз в начале болезни часто высокий (до 15-20 х 10 9/л), резко увеличена СОЭ, выраженный сдвиг лейкоцитарной формулы влево. В момент прорыва абсцесса выделяется значительное количество гнойной мокроты, нередко с гнилостным запахом, что помогает правильному диагнозу, т.к. при туберкулезе мокрота без запаха. Разнокалиберные влажные, нередко звучные хрипы, чаще в средних и нижних отделах легких, характерны для абсцесса.

При рентгенологическом исследовании в типичных случаях выявляется полость распада с наличием горизонтального уровня жидкости, что редко встречается при туберкулезе, с широкой полосой затенения вокруг полости, размытым наружным и неровным внутренним контуром, локализацией в средних отделах легкого. Обычно отсутствуют старые очаговые изменения, очаги бронхогенного обсеменения.

В мокроте обнаруживают эластические волокна, в то же время МБТ отсутствуют. Туберкулиновые пробы часто отрицательны. Особенно трудно дифференцировать полость неспецифической этиологии от туберкулезной при расположении её в верхних отделах легких, отсутствии уровня жидкости, при нерезко выраженных клинических проявлениях. В этих случаях помогают многократные исследования мокроты и промывных вод бронхов на МБТ, тщательное изучение рентгенологической картины, свидетельствующей об отсутствии старых и свежих туберкулезных очагов вокруг полости и в других участках легких.

Главную роль у таких больных, а нередко и вообще при дифференциальной диагностике абсцесса легкого, играет проведение комплексного противовоспалительного лечения, которое приводит к заживлению полости или быстрому её уменьшению и рассасыванию пневмонических изменений. При наличии полостного образования и противовоспалительном лечении контрольное рентгенобследование целесообразно проводить не ранее чем через две-три недели.

Инфаркт легкого

Иногда приходится дифференцировать с инфильтративным туберкулезом, особенно при осложнении его инфаркт-пневмонией. Развитие инфаркта легкого связано с тромбоэмболией ветвей легочной или бронхиальных артерий.

В анамнезе у больных инфарктом легкого выявляются флебиты, тромбофлебиты, особенно глубоких вен нижних конечностей, ревматизм в прошлом, инфаркт миокарда. Заболевание начинается остро, характерны боли в груди, нередко сильные, кровохарканье гораздо чаще, чем при инфильтративном туберкулезе. Повышение температуры может наблюдаться не с первого дня. Инфаркт легкого часто осложняется плевритом, при этом вначале выслушивается шум трения плевры, затем – ослабленное дыхание. Характер экссудата в большинстве случаев геморрагический.

Микобактерии туберкулеза в мокроте не выявляют, туберкулиновые пробы могут быть отрицательными. Данные коагулограммы свидетельствуют о тенденции к гиперкоагуляции. Рентгенологически в различных отделах легких при инфаркте выявляется одна или несколько теней, чаще треугольной формы, располагающихся в различных отделах легких, без деструкции; отсутствуют свежие и старые очаговые изменения. Проведение антикоагулянтной терапии в сочетании с противопневмоническим лечением оказывается эффективным.

Актиномикоз легкого

Иногда имеет сходство с инфильтративным туберкулезом. Имеется несколько его форм: инфильтративная, солитарная, распространенная и др. В начале заболевания повышается температура, появляется кашель с мокротой, возможны кровохарканье, слабость. Определяется притупление перкуторного звука и влажные хрипы. В крови: повышение СОЭ, умеренный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Рентгенологически: инфильтративного типа фокусные тени, преимущественно в нижних отделах легкого и близко к его корню. Очаги бронхогенного обсеменения не выявляются, определяются фиброзные изменения, бронхоэктазы, иногда кистоподобные тонкостенные полости.

При прогрессировании усиливается кашель, выделение гнойной мокроты и боли в груди, температура становится фебрильной. В легких появляются участки деструкции при рентгенологическом исследовании, возможно развитие сухого или экссудативного плеврита. Возможен переход процесса на грудную клетку. Тогда развиваются плотные на ощупь инфильтраты, появляются свищи с выделением гноя. Необходимо исследование мокроты и отделяемого из свищей, в котором обнаруживают друзы актиномицетов.

Врачи общей медицинской сети, организаторы здравоохранения, специалисты профилактической медицины постоянно сталкиваются с проблемой туберкулеза, поэтому знание основных разделов фтизиатрии необходимо.

Предлагаемая книга подготовлена в соответствии с программой по фтизиатрии для студентов высших медицинских учебных заведений Республики Беларусь. В ней представлены основные сведения по истории фтизиатрии, а также выделен раздел, касающийся истории борьбы с туберкулезом в Беларуси.

Клиническая и рентгенологическая картина инфильтративного туберкулеза легких имеет много общего с целым рядом заболеваний, в первую очередь с наличием ограниченных или обширных инфильтратоподобных тенеобразований в легочной ткани. Это различные неспецифические пневмонии: крупозные, очаговые, аллергические, вирусного, вирусно-бактериального или бактериального генеза, абсцесс и инфекционная деструкция легкого, центральный, изредка периферический рак легкого, особенно с наличием гиповентиляции или ателектаза, инфаркт легкого с инфаркт-пневмонией, некоторые микозы, в частности актиномикоз, и т. п.

Дифференциальная диагностика крупозных пневмоний будет рассмотрена ниже при дифференциальной диагностике с казеозной пневмонией.

Наиболее часто в клинической практике приходится проводить дифференциальную диагностику между инфильтративным туберкулезом легких (облаковидный, ограниченный, при-корневой инфильтрат, перисциссурит) и пневмонией.

Начало заболевания при пневмонии более острое. Чаще всего в анамнезе отмечается наличие простудного фактора, появляются насморк, ларингит, трахеобронхит. Температура повышается до 39 °С, изредка выше, отмечаются озноб, головные боли, одышка, боли в груди, иногда в суставах, мышцах, значительно ухудшается общее состояние. В анамнезе обычно отсутствуют характерные для туберкулеза указания на контактирование с больным, перенесенный ранее туберкулез, реже встречаются отягощающие факторы, такие как зависимость от алкоголя, пребывание в местах заключения и т. д. При аускультации прослушиваются рассеянные сухие, а также мелко- и среднепузырчатые довольно обильные влажные хрипы, чаще в нижних и средних отделах грудной клетки в зоне локализации пневмонии.

У больных инфильтративным туберкулезом начало заболевания менее острое, симптомы интоксикации выражены меньше, температура ниже (37–38 °С), явления ринита и трахеобронхита бывают реже. Больные с ограниченным свежим инфильтративным туберкулезом нередко жалоб не предъявляют. Физикальные данные более скудные. У больных туберкулезом обычно выслушивается небольшое количество мелкопузырчатых влажных хрипов, нередко хрипы вообще не выявляются.

В крови при пневмонии определяются более выраженный лейкоцитоз (свыше 10 х 10 9/л) и сдвиг лейкоцитарной формулы влево, чем при инфильтративном туберкулезе. Микобактерии туберкулеза в мокроте или промывных водах бронхов обнаруживаются у большинства больных инфильтративным туберкулезом. При их отсутствии необходимы повторные исследования патологического материала на БК, не менее 810 анализов, при пневмонии результат отрицательный.

Рентгенологически: излюбленной локализацией при инфильтративном туберкулезе является область 1–2-го бронхолегочного сегмента, реже 6-го сегмента, еще реже – в других отделах легкого, тем не менее следует помнить о возможности локализации туберкулезного процесса в нижних отделах легко-го, особенно у пожилых людей. Характерно поражение средней доли (слева – лингулярной зоны) при «старческом туберкулезе».

Важным диагностическим методом является проведение комплексного противовоспалительного лечения, особенно при отсутствии острого течения заболевания, что в настоящее время нередко имеет место у больных пневмонией, особенно у пациентов со сниженной резистентностью, а также при атипичном возбудителе (микоплазмы, хламидии, легионеллы и т. д.). Повторное рентгенобследование проводится, как правило, через 2 недели (не ранее). Пневмонические изменения за этот срок обычно полностью или значительно рассасываются, туберкулезные в основном сохраняются, изредка наблюдается небольшое их уменьшение. В этих случаях целесообразно продлить противопневмоническое лечение еще на 10 дней, проводя в этот период повторные исследования материала на БК, а также изменив методику антибиотической терапии, с применением, например, макролидов, эффективных при микоплазменных пневмониях.

Иногда может наблюдаться острое начало с довольно тяжелым течением заболевания в первые дни. Укорочение перкуторного звука, ослабленное дыхание, рассеянные сухие и влажные хрипы, изменчивые по своему характеру и распространенности, выявляются у больных с более тяжелыми формами заболевания, чаще же физикальные данные скудные. СОЭ – в пределах нормы или несколько повышена. В периферической крови находят эозинофилию, иногда до 30–50%. Следует отметить, что при аллергических пневмониях значительная эозинофилия выявляется не у всех больных. Мокрота отсутствует или выделяется в небольшом количестве, слизистая, тягучая, иногда желтоватого цвета из-за наличия кристаллов Шарко Лейдена, образующихся вследствие распада эозинофилов. Микобактерии туберкулеза не обнаруживаются.

Рентгенологически определяют гомогенные затемнения разной формы (нередко округлые) и величины с нечеткими контурами, у отдельных больных обширные, занимающие целую долю и более; могут располагаться одновременно в обоих легких. Полости распада обычно отсутствуют, как и «дорожка» к корню. Иногда выявляется небольшой плеврит. Изменениям может быть свойственна «летучесть». Исчезая в одном месте, они вскоре появляются в другом – «летучий эозинофильный инфильтрат».

Главным отличительным признаком аллергической пневмонии является быстрое, в течение нескольких дней, ее рассасывание с восстановлением нормального легочного рисунка, особенно при правильном лечении, когда назначается преимущественно антиаллергическая терапия . При туберкулезе после инволюции инфильтрата остаются фиброзные изменения, часто с наличием очагов.

Центральный рак легкого и туберкулез в начальной стадии могут протекать скрыто. В дальнейшем для них характерны кашель, кровохарканье, одышка, утомляемость, повышение СОЭ и т. д. Однако рак легкого чаще, чем туберкулез, начинается в пожилом возрасте, хотя за последние десятилетия отмечается, что рак «помолодел». Оба заболевания чаще встречаются у мужчин, но при раке это соотношение составляет (8–10) : 1, при туберкулезе в среднем – 4: 1, а в молодом возрасте еще меньше. В анамнезе у больных раком легкого нередко отмечаются хронические неспецифические заболевания органов дыхания, многолетнее курение, при туберкулезе – перенесенный в прошлом процесс, контактирование с туберкулезными больными, социальные факторы риска. Центральный рак начинается медленнее, чем туберкулез. При инфильтративном туберкулезе нередким является острое и подострое начало заболевания. При прогрессировании процесса у больных раком легкого нарастает ухудшение общего состояния: слабость, утомляемость, похудание. Характерен сухой или с небольшим количеством мокроты надсадный кашель. Нередко отмечается микрогематоптоэ, т. е. визуально крови в мокроте не видно, при микроскопическом же исследовании постоянно обнаруживаются эритроциты. При прорастании опухоли в плевру возникают постоянные интенсивные боли в груди. У больных инфильтративным туберкулезом боли в груди ноющие, менее интенсивные.

Притупление перкуторного звука у больных раком легкого более выражено, а в дальнейшем, особенно при развитии ателектаза, переходит в тупость. Характерно значительное повышение СОЭ, до 50 мм/ч и выше. В мокроте или промывных водах бронхов при многократном исследовании у части больных обнаруживают атипичные клетки (при инфильтративном туберкулезе МБТ обнаруживают довольно часто). Рентгенологи-чески выявляют изменения в прикорневой зоне, при верхне-долевой локализации чаще в 3-м сегменте (рис. 70). Наружный контур тени (узла) нечеткий, неровный, характерно наличие лучистых тяжей, зависящих от ракового лимфангита (симптом «гусиной лапки», «восходящего солнца»), участков гиповентиляции, которые можно принять за туберкулезные или пневмонические очаги, тем более что нередко возникает параканкрозный пневмонит.

В результате противовоспалительного лечения можно получить временную положительную динамику, связанную с рассасыванием пневмонита, уменьшением гиповентиляции ввиду ликвидации отека вокруг ракового узла в бронхе или распада опухоли и улучшения в связи с этим бронхиальной проходимости. Однако через некоторое время вновь выявляется гиповентиляция, а затем развивается ателектаз, который гораздо чаще встречается при раке, чем при туберкулезе, при эндобронхиальном росте опухоли, позже при экзобронхиальном.

У больных инфильтративным туберкулезом выявляются неоднородные тенеобразования (рахличные формы инфильтратов), часто с «дорожкой» к корню легкого, причем тень самого корня, в отличие от рака, не увеличена. Значительно чаше выявляется наличие распада, бронхогенного обсеменения. Изменения в области корня легкого, наличие узла, нарушение структуры бронхиального дерева выявляются на томограмме, а значительно лучше при компьютерной томографии (рис. 71. 72). Важное значение имеет бронхоскопия , позволяющая обнаружить опухоль или сужение и уменьшение подвижности бронха. Биопсия материала из пораженного участка, взятого во время бронхоскопии , подтверждает диагноз. При бронхографии выявляется дефект наполнения в зоне опухоли, а в случае закрытия просвета бронха контрастом заполняется лишь его проксимальный отдел. При подозрении на рак необходимо комплексное обследование с целью выявления возможных метастазов.

В редких случаях в области верхушки легкого развивается пневмониеподобный рак (опухоль Панкоста), который характеризуется развитием инфильтративной тени с довольно быстрым прорастанием в плевру и окружающие ткани, что приводит к выраженному болевому синдрому, атрофии мышц руки.

Часты упорные рецидивирующие плевриты с геморрагическим экссудатом, в котором также обнаруживают атипические клетки (см. также дифференциальную диагностику между круглым инфильтратом или туберкулемой и периферическим раком). В неясных случаях показана видеоторакоскопия с биопсией.

В то же время характерны различия в анамнезе заболевания. Более острое его начало наблюдается при абсцессе с выраженными клиническими проявлениями: более высокой, чем при туберкулезе, температурой, ознобами и потами. Лейкоцитоз в начале болезни часто высокий до (15- 20) х 10 9/л, резко увеличена СОЭ, отмечается выраженный сдвиг лейкоцитарной формулы влево. В момент прорыва абсцесса выделяется значительное количество гнойной мокроты, нередко с гнилостным запахом, что помогает правильному диагнозу, так как при туберкулезе мокрота без запаха. Разнокалиберные влажные, нередко звучные хрипы, чаще в средних и нижних отделах легких, характерны для абсцесса.

При рентгенологическом исследовании в типичных случаях выявляется полость распада с наличием горизонтального уровня жидкости, что редко встречается при туберкулезе, с широкой полосой затенения вокруг полости, размытым наружным и неровным внутренним контуром, локализацией в средних отделах легкого (рис. 73). Обычно отсутствуют старые очаговые изменения, очаги бронхогенного обсеменения.

В мокроте обнаруживают эластические волокна, в то же время МБТ отсутствуют. Туберкулиновые пробы часто отрицательны. Особенно трудно дифференцировать полость неспецифической этиологии от туберкулезной при расположении ее в верхних отделах легких, отсутствии уровня жидкости, при нерезко выраженных клинических проявлениях.

В этих случаях помогают многократные исследования мокроты и промывных вод бронхов на МБТ, тщательное изучение рентгенологической картины, свидетельствующей об отсутствии старых и свежих туберкулезных очагов вокруг полости и в других участках легких. Однако главную роль у таких больных, а нередко и вообще при дифференциальной диагностике абсцесса легкого играет проведение комплексного противовоспалительного лечения, которое приводит к заживлению полости или быстрому ее уменьшению и рассасыванию пневмонических изменений. При наличии полостного образования и противовоспалительном лечении контрольное рентгенологическое обследование целесообразно проводить не ранее чем через 2–3 недели (рис. 74).

Инфаркт легкого иногда приходится дифференцировать с инфильтративным туберкулезом, особенно при осложнении его инфаркт-пневмонией. Развитие инфаркта легкого связано с тромбоэмболией ветвей легочной или бронхиальных артерий.

В анамнезе у больных инфарктом легкого выявляются флебиты, тромбофлебиты, особенно глубоких вен нижних конечностей, ревматизм в прошлом, инфаркт миокарда. Заболевание начинается остро, характерны боли в груди, нередко сильные, кровохарканье гораздо чаще, чем при инфильтративном туберкулезе. Повышение температуры может наблюдаться не с первого дня. Инфаркт легкого часто осложняется плевритом, при этом вначале выслушивается шум трения плевры, затем – ослабленное дыхание. Характер экссудата в большинстве случаев геморрагический. Микобактерии туберкулеза в мокроте не выявляют, туберкулиновые пробы могут быть отрицательными. Данные коагулограммы свидетельствуют о тенденции к гиперкоагуляции. Рентгенологически в различных отделах легких при инфаркте выявляются одна или несколько теней, чаще треугольной формы, располагающихся в различных отделах легких, без деструкции; отсутствуют свежие и старые очаговые изменения. Проведение антикоагулянтной терапии в сочетании с противоиневмоническим лечением оказывается эффективным.

Актиномикоз легкого иногда имеет сходство с инфильтративным туберкулезом. Имеется несколько его форм: инфильтративная, солитарная, распространенная и др. В начале заболевания повышается температура, появляется кашель с мокротой, возможны кровохарканье, слабость. Определяются притупление перкуторного звука и влажные хрипы. В крови: повышение СОЭ, умеренный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Рентгенологически: инфильтративного типа фокусные тени, преимущественно в нижних отделах легкого и близко к его корню. Очаги бронхогенного обсеменения не выявляются, определяются фиброзные изменения, бронхоэктазы, иногда кистоподобные тонкостенные полости. При прогрессировании процесса усиливается кашель, выделение гнойной мокроты и боли в груди, температура становится фебрильной. В легких появляются участки деструкции при рентгенологическом исследовании, возможно развитие сухого или экссудативного плеврита. Возможен переход процесса на грудную клетку. Тогда развиваются плотные на ощупь инфильтраты, появляются свищи с выделением гноя. Необходимо исследование мокроты и отделяемого из свищей, в котором обнаруживают друзы актиномицетов.

Таблица 7. Дифференциальная диагностика инфильтративного туберкулеза, неспецифической пневмонии, центрального рака легкого

Наименование признака	Инфильтративный туберкулез	Пневмония	Центральный рак
Возраст	Чаше средний и молодой	Различный	Чаше пожилой
Анамнез	Контакт, туберкулез в прошлом, наличие факторов риска	Переохлаждение, простудный фактор, ОРВИ	Длительное курение, ХНЗОД, онкозаболевания у близких родственников
Начало заболевания	Острое или постепенное, изредка бессимптомное	Обычно острое	Постепенное
Температура	Субфебрильная или малая фебрильная (38–38,5 °С), иногда нормальная	Высокая до 39 °С. иногда выше	Чаше нормальная
Кровохарканье	Иногда (1–2 раза)	Весьма редко	Часто, повторное, многократное
Боли в груди	Редко, обычно преходящие	Умеренные, довольно часто	Интенсивные, нарастающие
Кашель	Умеренный, с мокротой	Сильный, сухой или с мокротой	Постоянный, иногда надсадный, сухой или с мокротой, кровью
Одышка	Обычно отсутствует	Умеренная, проходящая при лечении	Нарастающая, выраженная
Похудание	Не всегда, временное	Не характерно	Прогрессирующее
Симптомы интоксикации	Выражены умеренно	Значительно в начальном периоде	Выраженные, нарастающие
Перкуссия	Укорочение, иногда умеренное притупление. может быть легочной звук	Укорочение, иногда умеренное притупление, может быть легочной звук	Притупление, затем тупость (при ателектазе)
Аускультация	Скудные, обычно меткопузырчатые хрипы, чаще в верхних отделах	Более обильные, сухие и влажные хрипы, чаще в нижних отделах	Часто бронхиальное дыхание, могут быть хрипы
СОЭ	Умеренно повышена	Значительно или умеренно повышена	Резко повышена
Лейкоцитоз	Невысокий или умеренный, чаше до 10х10 9 /л	Более высокий	Умеренный или лейкопения
Анализ мокроты	Часто выявляются МБТ,	Неспецифическая флора, МБТ отсутствуют	Атипические, раковые клетки
Туберкулиновые пробы	Положительные, могут быть гиперергические	Чаще умеренно положительные	Чаще отрицательные

Начало крупозной пневмонии чаще всего острое, почти без продромальных симптомов. Туберкулезный лобит также может начинаться остро, но нередко бывает и более постепенное начало, при казеозной пневмонии начало также острое. Общее состояние больных при крупозной пневмонии более тяжелое: озноб, температура до 39–40 °С, сильная одышка, боли в груди, катар верхних дыхательных путей, герпес на губах. У больных отмечается лихорадочный румянец, сухой язык. Выделяется вязкая, нередко ржавого цвета мокрота. Больные инфильтративным туберкулезом даже типа лобита чувствуют себя лучше, проявления интоксикации менее выражены, температура 38–39 °С, субфебрильная. При казеозной пневмонии состояние также тяжелое, интоксикационный синдром (высокая температура, поты, одышка, боли в груди и т. п.) выражен значительно, однако не характерно наличие герпеса, катара верхних дыхательных путей. Может наблюдаться кровохарканье в виде прожилок крови в мокроте или легочное кровотечение. Для крупозной пневмонии характерна мокрота ржавого цвета, которая бывает при казеозной пневмонии относительно редко. При казеозной пневмонии в мокроте обнаруживают МБТ. Однако их отсутствие в начальном периоде само по себе еще не исключает туберкулезную этиологию заболевания, так как МБТ могут выявляться позже – даже через 10–15 дней. Поэтому повторные исследования мокроты (промывных вод) на БК различными методами обязательны. Тем не менее в мокроте при обширных инфильтративных процессах и казеозной пневмонии почти всегда обнаруживаются МБТ, при крупозной пневмонии – другая микробная флора, чаще кокковая. У больных крупозной пневмонией СОЭ и особенно лейкоцитоз выше, чем при инфильтративном туберкулезе. При физикальном исследовании притупление перкуторного звука более значительно у больных крупозной пневмонией в стадии опеченения. Аускультативно в начале заболевания у них выявляется крепитация (indux), затем в стадии опеченения катаральные явления отсутствуют, наконец, в стадии разрешения вновь появляется крепитация (redux). Дыхание в фазе опеченения бронхиальное. Бронхофония значительно усилена. Для инфильтративного туберкулеза (лобита) характерно наличие мелкои среднепузырчатых влажных хрипов. При казеозной пневмонии уже в первые дни выслушиваются влажные мелко-, затем и среднепузырчатые хрипы, довольно звучные. С образованием полостей распада они становятся более обильными. Рентгенологически при крупозной пневмонии определяется гомогенное затемнение в пределах доли, чаще нижней. Для инфильтративного туберкулеза и казеозной пневмонии более типична верхнедолевая локализация. У больных казеозной пневмонией часто поражается более одной доли, почти в половине случаев процесс имеет двусторонний характер, выражено бронхогенное обсеменение, что не характерно для крупозной пневмонии. Тенеобразования обычно неоднородные. Быстро появляется несколько мелких полостных образований в различных участках, которые по мере отторжения казеозных масс сливаются в крупные и даже гигантские каверны.

В крови при обоих заболеваниях наблюдается лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, он обычно выше при крупозной пневмонии. Резко выражена лимфопения. При казеозной пневмонии возможно довольно быстрое развитие анемии. Характер туберкулиновых проб не имеет существенного значения. Возможна отрицательная анергия при обоих заболеваниях.

Противовоспалительное лечение с применением антибиотиков и патогенетической терапии приводит к быстрому улучшению общего состояния больных крупозной пневмонией и рассасыванию изменений в легких.

При туберкулезе подобное лечение неэффективно. Состояние больного быстро ухудшается, он слабеет, появляются профузные поты, одышка, тахикардия, акроцианоз. Следует под-черкнуть, что в тяжелых случаях с подозрением на казеозную пневмонию, когда больного опасно оставлять без этиотропной терапии, необходимо назначить противотуберкулезные препараты, являющиеся одновременно антибиотиками широкого спектра действия, такие как рифампицин, аминогликозиды, фторхинолоны с контролем в среднем через 2 недели. За этот период при обширном туберкулезном процессе рентгенологическая динамика будет незначительной, при пневмонии – выраженной вплоть до почти полного рассасывания.

Клинические и рентгенологические проявления при инфекционной деструкции легких довольно сходны с казеозной пневмонией: острое начало заболевания, выраженные проявления интоксикации, наличие притупления перкуторного звука и влажных хрипов при аускультации, неоднородных, часто обширных участков затемнения в легких с наличием деструкции. Эти пациенты нередко направляются в туберкулезные стационары. При дифференциальной диагностике следует учитывать данные анамнеза: наличие контакта, туберкулез в прошлом, отягощающие факторы (последние могут иметь место и при инфекционной деструкции). Для инфекционной деструкции имеет значение наличие воспалительных (гнойных) очагов в организме, она может быть проявлением септикопиемии. Клиническая картина более тяжелая при казеозной пневмонии, интоксикационный синдром нарастает быстрее. Однако и у больных с инфекционной деструкцией тяжесть состояния нередко значительная. Важнейшим диагностическим признаком является бактериовыделение. У больных казеозной пневмонией оно нередко выявляется не в первые дни, поэтому необходимо многократно исследовать мокроту (промывные воды) на МБТ с использованием современных методов: люминесцентной микроскопии, возможно – ПЦР. Показаны также анализы крови на стерильность. Определенную помощь может оказать рентгенологическое исследование. Появление значительного числа мелких полостных образований в зонах инфильтрации, двусторонняя массивная диссеминация в легких, наличие типичных очагов бронхогенного обсеменения более характерны для казеозной пневмонии. В неясных случаях целесообразна компьютерная томография . Важное диагностическое значение может иметь эффективность проводимого лечения. Применение современных антибиотиков: цефалоспоринов 3–4-го поколений, макролидов, тиснама на фоне патогенетической терапии может дать довольно быстрый клинический эффект и рентгенологическую динамику. Однако при этом нельзя забывать в неясных случаях о необходимости назначения и противотуберкулезных препаратов (изониазида, рифампицина), так как нелеченная казеозная пневмония быстро прогрессирует и приводит к летальному исходу.

Свернуть

В ходе диагностики туберкулеза особое значение имеет ее дифференциальная составляющая, так как данное заболевание имеет несколько нетипичную симптоматику, и при некоторых формах протекания и симптоматики сложно отличимо от других заболеваний. При этом данная болезнь требует крайне тяжелого и специфического лечения, потому поставить правильный диагноз очень важно. Достаточная квалификация лечащего врача, зачастую, играет основную роль, но также и пациент должен понимать о каких симптомах следует сообщать фтизиатру незамедлительно. О том, как проводится, и какие особенности имеет дифференциальная диагностика туберкулеза рассказано в этой статье.

Что такое дифференциальная диагностика?

Дифференциальная или сравнительная диагностика – понятие, применимое к любой болезни. Это раздел обыкновенной диагностики, в ходе которого врач пытается установить, какие именно индивидуальные черты и особенности имеет симптоматика при данном заболевании, которые помогают наверняка сказать, что именно это за болезнь и отличить ее от других патологий со схожей симптоматикой. То есть, одна и та же поверхностная симптоматика может быть характерна для двух и более заболеваний, и необходимо найти дополнительные симптомы, характерные только для одной патологии из этого списка, чтобы поставить диагноз.

В зависимости от того, какое состояние или патологию мы рассматриваем, такой процесс может быть проще или сложнее, так как некоторые заболевания имеют характерную симптоматику, тогда как другие – нет. Что касается болезней легких, то в целом, такой процесс особого труда не вызывает, и отличить туберкулез от других патологий легких часто бывает достаточно просто. Сложнее определить тип туберкулеза, его форму и т. д. Однако многие десятилетия наблюдения за данной болезнью позволяют определять ее более или менее успешно даже в самом начале и на ранних стадиях.

В каких случаях необходима?

Как уже говорилось выше, дифференциальная диагностика – обязательный этап при обследовании пациента и постановке диагноза. Этот процесс является важной частью любой диагностики. На первом этапе дифференциации основной задачей врача становится отличить протекающую патологию от других заболеваний, и установить, что это именно туберкулез. На следующем этапе врачу нужно отличить друг от друга типы туберкулеза, чтобы подобрать самую эффективную терапию, ведь некоторые его типы требуют специфического лечения.

Как проводится?

Дифференциальная (сравнительная) диагностика туберкулеза легких проходит в несколько этапов, и такое ее ведение характерно для любого состояния и любой формы вне зависимости от того, как протекает болезнь:

Определение симптоматики, характерной именно для заболеваний легких (в ходе осмотра и выслушивания жалоб пациента);
Проведение лабораторных и инструментальных исследований, позволяющих подтвердить наличие патологии в легких;
Составление списка заболеваний, которые могут сопровождаться такими симптомами и такими изменения на результатах исследований;
Определение наличия симптоматики, наиболее характерной для того или иного типа заболевания, назначение дополнительных диагностических исследований при необходимости;
Сужение списка возможных патологий путем поиска дополнительных симптомов и признаков, которое ведется до тех пор, пока диагноз не будет точно поставлен;
В некоторых случаях для его подтверждения назначаются исследования;
Далее проводится сбор необходимого анамнеза и проведение исследований с целью установить, какой тип патологии и форма ее развития имеет место (обычно, это проще, чем первый этап дифференцирования).

Например, отличить туберкулез можно по положительной реакции на пробу Манту или Диаскинтест – это первый признак наличия такого поражения (в большинстве случаев). Это диагноз подтверждается с помощью рентгенографии грудной клетки, в ходе которой обнаруживаются характерные для болезни изменения в легочной ткани. В некоторых случаях обнаружение состояния может начаться с явной симптоматики – кашля, потери веса и т.д. В этом случае, при таких симптомах назначается проба Манту.

Как только в ходе диагностики было установлено, что имеет место именно туберкулез, врач переходит к тому, чтобы определить, в какой форме он протекает. О формах протекания патологии рассказано ниже.

Учет типа заболевания

Кавернозный туберкулез

Кавернозный туберкулез – такая форма заболевания, при которой в легочной ткани формируются небольшие полости с твердыми внутренними стенками – каверны. Достаточно сложно дифференцировать состояние от деструктирующего онкологического процесса, локального воспалительного процесса, бронхоэктазов, кист с воздухом и т. п.

Миллиарный туберкулез

Отличается от тифа (брюшного), который имеет определенные аналогичные признаки тем, что начинается не так резко. Кроме того, при туберкулезе отсутствует сыпь и расстройств со стороны ЖКТ, которые имеют место при тифе. Кроме того, при туберкулезе наблюдается тахикардия, которая отсутствует при тифе.

Инфильтративный туберкулез

Эта форма патологии характеризуется очень многообразной клинической картиной, которая может иметь большую или меньшую выраженность, потому диагностика его достаточно сложна. Важно отличать такую форму протекания туберкулеза от инфильтрата, неспецифической пневмонии, грибка того или иного типа, онкологии. Поражение же легочной ткани при этой болезни может иметь самый разнообразный характер, что еще больше усложняет определение.

Все симптомы могут быть как сильно, так и слабо, и средне выражены. Затемнение на рентгенограмме неоднородное по плотности и состоит из совокупности плотных и светлых участков. Отличительной чертой является темная полоса от основного пятна, идущая к центру органа.

Важную роль играет время появления инфильтрата – раньше, чем при любом типе пневмонии, но позже, чем при грибке и онкологии. Изучение мокроты на наличие атипичных клеток позволяет отличить туберкулез этой формы от раковой патологии. Воспаление легких же в данном случае отличается тем, что при лечении антибиотиками со временем наступит улучшение, кроме того, пневмония, в отличие от туберкулеза, начинается остро.

Диссеминированный туберкулез

Это заболевание имеет множество сходств с саркоидозом второй степени, пневмокониозом, альвеолитом аллергической этиологии, онкологическими поражениями, заболеваниями соединительной ткани и неспецифическими воспалениями в легких. С точки зрения анамнеза, наиболее типичным симптомом считается то, что в большинстве случаев такой форме туберкулеза предшествовало раннее перенесение плеврита и наличие внелегочных очагов поражения.

От саркоидоза процесс отличается тем, что при нем наблюдаются хрипы в грудной клетке, тогда как при саркоидозе даже в очень сильной степени развития, хрипы отсутствуют. Основное отличие от пневмонии в том, что изменение не локализовано вблизи корня органа, кроме того, пневмонии на флюорографии проявляется менее четко. Также может наблюдаться рост лимфоузлов во всех системах, а общее течение болезни более острое.

Характерной чертой кониоза считается долговременное наличие симптоматики бронхита или эмфиземы.

Таблица

Признаки	Острое протекание	Подострое протекание	Хроническое протекание
Старт клинической картины	Острый	Острый или подострый нарастающий	Бессимптомный, постепенно прогрессирующий
Клиника	Лихорадка, одышка, интоксикационные признаки	Интоксикационные признаки, бронхолегочный синдром	Интоксикационные признаки, бронхолегочный синдром, но только в периоды обострений
Развитие без лечения	Прогрессирование, смерть через месяц-полтора	Прогрессирование, смерть через полгода	Волнообразное течение со спонтанными периодами затишья
На рентгене	Тотальная диссеминация	Сливные очаги с признаками распада	Очаги разного размера, фиброзная сетка, каверны
Исход лечения	Рассасывание очагов	Остаточные очаги либо переход в хроническую стадию	Остаточные очаги, переход в двухсторонний цирроз или фиброзно-кавернозный туберкулез

Очаговый туберкулез

Этот процесс нужно отличать от очаговой пневмонии неспецифической этиологии, периферического онкологического процесса в легком, микотического поражения того или иного типа. Преимуществом диагностики данной болезни является то, что дифференциальный диагноз ставится на основе рентге6нографического исследования, так как оно дает четкие результаты, диагностируя очаговую форму болезни, даже в случае, когда клиническая картина не проявляется вовсе или проявляется очень слабо.

От пневмонии отличается тем, что воспаления легких носят более острый характер возникновения. В случае очагового туберкулеза же, обычно, не бывает повышения температуры, одышки, хрипов, активного выделения больших количеств мокроты и т. п.

На рентгенографии характерно появление нескольких очагов с нечеткими некруглыми очертаниями, локализованных в нижней части органа. Но такие черты довольно сильно усложняют дифференциацию от рака, так как это заболевание может проявляться также. Но отличительной чертой является то, что при раке затемнения будут наблюдаться на рентгене и в верхней части органа.

От грибка заболевание отличают с помощью анализа мокроты, которая при туберкулезе не будет содержать клеток мицелия. Иногда бывают сложности с дифференциацией такого туберкулеза от вегетососудистой дистонии и тиреотоксикоза. Но в случае с этими заболеваниями нет реакции на средства для снижения температуры тела.Цирротического туберкулеза

Чаще всего это финальный этап длительного течения острого, хронического или подострого туберкулеза, который достаточно легко диагностировать именно с учетом такого течения. Сравнительная характеристика воспаления легких и туберкулеза такого типа требуется только тогда, когда развивается посттуберкулезный склероз. При цирротическом поражении наблюдается больше патологий фиброзного характера, чем туберкулезного.

Саркоидоз

Иногда очень похож на цирротический туберкулез спецификой своего протекания. При саркоидозе изменения обнаруживаются внизу и во второй трети органа. При проверке реакции Манту или Диаскинтеста реакция бывает отрицательной или слабовыраженной. Четкую картину, обычно, дают КТ или МРТ.

Вывод

Дифференциальная диагностика довольно сложна, потому важно подобрать квалифицированного и опытного врача при подозрении на туберкулез. Но и сам пациент должен быть в достаточной степени внимательным для того, чтобы своевременно уведомить врача о наличии какой-либо характерной или специфической симптоматики.

Диф диагностика пневмонии и туберкулеза. Диагностические критерии центрального рака легких. Как осуществляется дифференциальная диагностика пневмоний