Малые формы туберкулеза легких. Стадии, виды и формы туберкулеза легких. Симптомы и признаки туберкулеза легких

РАЗДЕЛ 4. КЛАССИФИКАЦИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА И ФОРМУЛИРОВАНИЕ ДИАГНОЗА

После того, как будут использованы все методы диагностики, и диагноз туберкулеза будет подтвержден окончательно, следует сформулировать диагноз . Для этого необходимо не только иметь результаты рентгенологического и микробиологического исследования, но и определить, к какой категории наблюдения относится больной. Последний пункт очень важен, так как от категории зависит выбор схемы и место лечения.

Цель обучения: уметь сформулировать диагноз туберкулеза согласно современной классификации

Задачи :

1. Изучить современную классификацию туберкулеза;

2. Определять основные понятия, которые используются при формулировании диагноза;

3. Изучить последовательность отражения в диагнозе основных составляющих диагноза;

5. Формулировать развернутый диагноз туберкулеза

В международной классификации туберкулеза выделяют 5 рубрик:

1. Туберкулез органов дыхания, подтвержденный бактериологически или гистологически;

2. Туберкулез органов дыхания, не подтвержденный бактериологически или гистологически;

3. Туберкулез нервной системы;

4. Туберкулез других органов;

5. Милиарный туберкулез.

В Украине используют классификацию, которая учитывает не только результаты микробиологического и/или гистологического исследования, но и более подробно характеризует ту или иную клиническую форму туберкулеза.

Клиническая классификация туберкулеза

І. ТИП ТУБЕРКУЛЕЗНОГО ПРОЦЕССА:

1. Впервые диагностированный туберкулез – ВДТБ (дата установления диагноза)

2. Рецидив туберкулеза – РТБ (дата установления диагноза)

3. Хронический туберкулез – ХТБ (дата установления диагноза)

ІІ. КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ТУБЕРКУЛЕЗА:

А15-А16 ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ (ТБЛ) (с факультативным указанием формы поражения):

А15.- А.16.- Первичный туберкулезный комплекс.

А19.- часть Диссеминированный туберкулез легких.

А15.- А16.- Очаговый туберкулез легких.

А15.- А16.- Инфильтративный туберкулез легких.

А15.- А16.- Казеозная пневмония.

А15.- А16.- Туберкулема легких.

А15.- А16.- Фиброзно-кавернозный туберкулез легких.

А15.- А16.- Цирротический туберкулез легких.

А15.- А16.- J 65 Туберкулез легких, объединенный с профессиональными пылевыми заболеваниями легких (кониотуберкулез).

А15-18 ВНЕЛЕГОЧНОЙ ТУБЕРКУЛЕЗ (ВТБ) (с указанием локализации):

А15.- А16 Туберкулез бронхов, трахеи, гортани и других верхних дыхательных путей.

А15.- А16 Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов.

А15.- А16 Туберкулезный плеврит (в т.ч. эмпиема).

А17 Туберкулез нервной системы и мозговых оболочек.

А18.0 Туберкулез костей и суставов.

А18.1 Туберкулез мочеполовой системы.

А18.2 Туберкулез периферических лимфатических узлов.

А18.3 Туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов.

А18.4 Туберкулез кожи и подкожной клетчатки.

А18.5 Туберкулез глаз.

А18.6 Туберкулез уха.

А18.7 Туберкулез надпочечников.

А18.8 Туберкулез других уточненных органов и систем.

А19 Милиарный туберкулез (МТБ).

А18 Туберкулез неустановленной локализации.

Примечание. 1. К туберкулезу органов дыхания , или туберкулезу дыхательной или респираторной системы, относят туберкулез: носа, околоносовых пазух, гортани, трахеи, бронхов, легких, грудной полости (плевры, внутригрудных лимфатических узлов).

ІІІ. ХАРАКТЕРИСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗНОГО ПРОЦЕССА:

1. Локализация поражения: Локализацию поражения в легких приводят по номерам (названиям) сегментов, названиям долей легкого; а в других органах и системах – по анатомическим названиям места поражения.

2. Наличие деструкции:

(Дестр+) имеется деструкция

(Дестр–) нет деструкции

Факультативно следует обозначить фазу туберкулезного процесса:

– инфильтрация, распад (соответствует Дестр+), обсеменение;

– рассасывание, уплотнение, рубцевание, обызвествление (кальцинация).

3. Этиологическое подтверждение диагноза туберкулеза:

(МБТ+) - подтвержденный по результатам бактериологического исследования (шифр А15), в таком случае уточнить:

(М+) - положительный результат исследования мазка на КУБ;

(К0) - культуральные исследования не проводили;

(К–) - отрицательный результат культурального исследования;

(К+) - положительный результат культурального исследования; в таком случае уточнить:

(Резист0) - резистентность МБТ к препаратам І ряда не исследовали;

(Резист–) - резистентности МБТ к препаратам І ряда не установили;

(Резист+) - (аббревиатура противотуберкулезных препаратов І ряда) – установили резистентность МБТ к препаратам І ряда (в скобках привести перечень всех препаратов І ряда, к которым установили резистентность).

(РезистІІ0) - резистентность МБТ к препаратам ІI ряда не исследовали;

(РезистІІ–) - резистентности МБТ к препаратам ІI ряда не установили;

(РезистІІ+) - (аббревиатура противотуберкулезных препаратов ІІ ряда) установили резистентность МБТ к препаратам ІІ ряда (в скобках привести перечень всех препаратов ІІ ряда, к которым установили резистентность).

Примечание . В случае наличия ТБ неустановленной локализации и МБТ+ следует привести вид биологического материала, который исследовали, например, мокрота (МБТ+), моча (МБТ+)

(МБТ–) - не подтвержденный по результатам бактериологического исследования (шифр А16), в таком случае уточнить:

(М0) мазок не исследовали;

(М–) отрицательный результат исследования мазка на КУБ

(К0) культуральные исследования не проводили.

(К–) отрицательный результат культурального исследования.

(ГИСТ0) гистологическое исследование не проводили.

(ГИСТ–) не подтвержденный по результатам гистологического исследования (шифр А16);

(ГИСТ+) подтвержденный по результатам гистологического исследования (шифр А15).

ІV. ОСЛОЖНЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА:

Необходимо перечислить осложнения и привести в скобках дату установления их диагноза.

Осложнения туберкулеза легких : кровохарканье, легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, легочная недостаточность, хроническое легочное сердце, ателектаз, амилоидоз и др.

Осложнения внелегочного туберкулеза : стеноз бронха, эмпиема плевры, свищи, почечная или надпочечниковая недостаточность, бесплодие, спайка, анкилоз, амилоидоз и др.

V. КЛИНИЧЕСКИЕ И ДИСПАНСЕРНЫЕ КАТЕГОРИИ УЧЕТА БОЛЬНОГО .

Туберкулёз лёгких – болезнь, которая вызывается бактериями вида Mycobacterium, открытыми Робертом Кохом в 1882 году. Они бывают 74 видов, передаются через воду, почву, от больного человека к здоровому. Формой болезни, которой люди подвержены чаще всего, является именно туберкулёз лёгких, из-за того, что основной тип передачи бактерий – воздушно-капельный.

Милиарный туберкулёз лёгких – недуг очень опасный и заразный. Он поражает не только лёгкие, но и почки, брюшину, костную ткань. В поражённом органе пациента при этом образовываются патологические бугорки под названием гранулемы.

Симптоматика

Симптомы туберкулёза лёгких таковы:

• наличие кашля с мокротой (иногда – с кровью);
• постоянная слабость, утомляемость;
• снижение массы тела, потеря аппетита;
• одышка даже при незначительных нагрузках;
• появление блеска в глазах;
• небольшое повышение температуры (37,0–37,5 градусов).

Интенсивность проявления признаков туберкулёза лёгких обычно зависит от состояния иммунитета больного. Для исключения вероятности заболевания этой болезнью, требуется своевременно проходить флюорографию (взрослым), делать пробу Манту (детям). Если хотя бы один из симптомов, которые перечислены выше, сохраняется на протяжении 3 и более недель, нужна срочная консультация у врача-фтизиатра.

Формы болезни

От формы, которую приобретает патология, зависит прогноз выздоровления, план лечения, риск для жизни пациента, а также многое другое. Существуют следующие формы туберкулёза лёгких в зависимости от клинических проявлений:

• открытый. Человек с данной формой туберкулёза заразен и должен быть максимально изолирован от окружающих. Открытый тип болезни означает, что больной выделяет в воздух возбудителей недуга при чихании, кашле. Статус ТБ+, которым обозначается этот тип недуга, однако, можно изменить, если вовремя обратиться к врачу и начать принимать прописанные лекарства;
• закрытый. Этот тип болезни не предполагает выделение в окружающую среду больным палочки Коха. Эту форму называют ТБ-, и это означает, что человек, который болен этим недугом, не сможет заразить окружающих.

В зависимости от характера возникновения выделяют такие типы заболевания:

• первичный. Развивается тогда, когда больным осуществляется первый контакт с палочкой Коха. Человеческий организм, которому впервые передаётся инфекция, может легко подвергнуться болезни. Недуг может принять скрытую форму, долгие годы оставаясь в организме, и «просыпаясь» лишь тогда, когда иммунитет больного ослаблен;
• вторичный. Развивается, когда палочка Коха уже передалась пациенту от больного человека и активизировалась после ослабления иммунитета. При этом патология имеет несколько другое течение.

В зависимости от характера протекания выделяют следующие формы туберкулёза лёгких:

• диссеминированного типа. Такая разновидность, как диссеминированный туберкулёз лёгких, развивается стремительно и может поражать несколько органов одновременно. Для начала недуга характерно наличие экссудата, который в дальнейшем провоцирует образование очагов некроза. Диссеминированный туберкулёз лёгких различается в зависимости от патологической картины. Он может быть гематогенной или лимфобронхогенной формы. Диссеминированный туберкулёз лёгких подострого типа развивается не сразу, однако для него характерна интоксикация. В очагах воспаления образуются каверны с тонкими стенками. Они приводят к нарушению функционирования органа. Диссеминированный туберкулёз лёгких характеризуется возникновением симметричных каверн;
• милиарного типа. Милиарный туберкулёз лёгких, кроме лёгких, может поражать селезёнку, оболочки мозга или печень. Такое заболевание имеет тифоидную разновидность, для которой характерно возникновение лихорадки, а также лёгочную разновидность, характеризующуюся дыхательной недостаточностью;
• очагового типа. Ограниченный, или очаговый туберкулёз лёгких одновременно имеет несколько продуктивных очагов болезни и слабовыраженные симптомы. Если у пациента очаговый туберкулёз лёгких появился сравнительно недавно, то возникают патологические очаги, края которых нечётко выражены. Для очагового туберкулёза лёгких фиброзного характерно образование очагов, содержащих известь и гипернавматозные участки;
• инфильтративного типа. Экссудативный (инфильтративный) туберкулёз лёгких проявляется возникновением на поражённом органе воспалительных участков с некрозом. Инфильтративный туберкулёз лёгких бывает круглым, облаковидным. Кроме того, инфильтративный туберкулёз лёгких может протекать незаметно и есть возможность выявить его только лишь с помощью рентгена. Самым ярким симптомом, который характеризует инфильтративный туберкулёз лёгких, является кашель с примесями кровавой мокроты;
• кавернозного типа. Кавернозный туберкулёз лёгких характеризуется тем, что по мере его прогрессирования на поражённом органе образуются сформированные каверны. Значительных фиброзных патологий кавернозный туберкулёз лёгких не имеет, однако он может протекать у больных, которые уже поражены другими формами недуга. Каверну можно найти при помощи рентгена. Кавернозный туберкулёз лёгких имеет характерные каверны ригидного или эластичного типа.

Диагностика

Симптомы туберкулёза лёгких может обнаружить педиатр (у детей) или терапевт (у взрослых), а также врач-фтизиатр, который проводит приём в стационаре или туберкулёзном диспансере.

Для несовершеннолетних пациентов обычно назначается проба Манту, при помощи которой врач сможет оценить реакцию организма на введение определённого количества туберкулина. Это вещество является следствием деятельности микобактерий, вызывающих недуг. Если в результате проведения пробы обнаруживается гиперергический либо положительный результат, ребёнок из медицинского учреждения сразу же передаётся в диспансер для проведения других исследований. Иногда, однако, реакция на пробу Манту может являться аллергической реакцией – инфекционной или поствакцинальной. Как для детей, так и для взрослых назначается:

• анализ мокроты (предполагает также бактериоскопию);
• рентгенологический снимок;
• . Он помогает обнаружить подъем , наличие лейкоцитоза;
• или магнитно-резонансная томография лёгких (КТ или МРТ);
• биопсия лёгких.

Лечение недуга

Лечение туберкулёза лёгких у взрослых в домашних условиях на сегодняшний день возможно, однако оно должно быть постоянным и включать в себя достаточное количество эффективных препаратов против туберкулёза. Каждый препарат, назначенный врачом, чтобы лечить недуг в домашних условиях, должен воздействовать на возбудителя – палочку Коха – по-разному. Это послужит гарантом её полного уничтожения. Однако, чтобы эффективно лечить диссеминированный туберкулёз лёгких (или другие его виды) у взрослых, недостаточно одних медикаментов. Врачи прописывают больным:

• физиотерапевтические процедуры;
• дыхательную гимнастику в домашних условиях;
• препараты для повышения иммунитета;
• специальное питание при болезни в домашних условиях;
• хирургическое вмешательство.

Оперативное вмешательство для лечения взрослых применяется, если требуется удалить часть лёгкого вследствие его серьёзного повреждения во время болезни.

Физиотерапия , при помощи которой также лечат фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких, включает в себя низкочастотную магнитотерапию, ультразвуковую и инфракрасную терапию, а также другие процедуры, облегчающие течение болезни. Довольно эффективно лечит фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких дыхательная гимнастика, так как она помогает повысить эффективность отхождения мокроты из тканей, которые плохо вентилируются. Также гимнастика в домашних условиях повышает уровень микроциркуляции бронхов и верхней части дыхательных путей. Гимнастика Стрельниковой (самый популярный комплекс упражнений, проводящийся в домашних условиях) и прочие подобные процедуры должны проводиться в помещении с хорошей вентиляцией, при этом пациент должен быть облачен в свободную одежду. Дыхательная гимнастика поможет улучшить состояние носоглотки, поможет при храпе или аденоидах. Также комплекс упражнений, который пациент проводит в домашних условиях, поможет улучшить обменные процессы и психологическое состояние больного.

Питание при туберкулёзе лёгких имеет большое значение, так как оно поможет не только привести в норму вес больного, но и помогает лечить недуг. Если у больного наблюдается истощение, то назначается диета с повышенным (примерно на четверть) содержанием калорий. При очаговом туберкулёзе лёгких следует употреблять достаточное количество витаминов А, В, С и минеральных веществ. Также врачи рекомендуют употреблять большое количество молочной продукции (молока, простокваши, кефира), есть рыбу, нежирное мясо (телятину, крольчатину, курицу) и бульоны из него. Для поддержания необходимого количества жиров в организме, больному рекомендуется употреблять оливковое или сливочное масло, а также рыбий жир. Диета предусматривает также достаточное, но при этом разумное употребление различных углеводов – каш, мёда и выпечки.

Лечение с помощью только лишь народных средств не является эффективным. Все народные рецепты должны применяться только в тандеме с медикаментозной терапией. В таком случае будет достигнут максимально положительный эффект лечения. Народные средства, которые пациент хочет применить, следует оговорить с врачом, который скажет, насколько те или иные рецепты можно использовать. Такие популярные средства, как смесь сырых яиц и лимонного сока или нутряной жир – непроверенные официальной медициной. Поэтому при лечении нужно надеяться не на народные средства, а на качественные медикаменты. Даже проверенные народные средства могут лишь облегчить проявления болезни, а не излечить человека от неё.

Лечить диссеминированный туберкулёз лёгких в домашних условиях не рекомендуется, так как эта патология является очень опасной и без должного лечения может привести к летальному исходу.

Профилактика

Профилактика туберкулёза лёгких предусматривает максимальное снижение вероятности заражения окружающих. Для этого больному рекомендуется:

• сжигать носовые платки после использования;
• прикрывать при кашле рот салфеткой или платком;
• иметь отдельную посуду для еды и напитков и не позволять пользоваться ею другим людям.

Чтобы дезинфицировать помещение, в котором находится больной, нужно применять растворы с содержанием хлора. Также профилактика туберкулёза лёгких предусматривает сушку на солнце одеял, простыней или полотенец – солнечный свет уничтожает бактерии.

Если не начать своевременно проводить лечение фиброзно-кавернозного туберкулёза лёгких (или другого вида данного недуга), то существует вероятность наступления летального исхода. В большинстве клинических ситуаций болезнь переходит в хроническую форму.

Важно помнить, что недуг передаётся именно воздушно-капельным путём, поэтому такой «носитель» является опасным для окружающих и поэтому здоровому человеку рекомендовано не вступать в контакт с заражённым человеком, а также регулярно проветривать помещения, осуществлять в них влажную уборку.

При первичном туберкулезе, который обычно возникает в раннем детстве после первого контакта с микобактериями, каких-либо симптомов болезни обнаружить трудно, так как изменения как в легких, так и в других внутренних органах ребенка при этом настолько незначительны, что их почти невозможно обнаружить даже при тщательном рентгенологическом исследовании.

Однако если у ребенка внутрикожная туберкулиновая проба Манту положительная и у него появляются такие общие симптомы болезни, как бледность, вялость, ухудшение сна и аппетита, быстрая утомляемость, плаксивость, повышение температуры тела, потливость по ночам, то врач имеет право заподозрить туберкулезную интоксикацию.
Такой диагноз, как правило, в дальнейшем подтверждается, хотя это довольно редкая форма туберкулеза. Она подчас проходит под маской острого респираторного заболевания.

При попадании микобактерий туберкулеза в легкие в них возникает очаг воспаления с творожистым некрозом, который сочетался с воспалением бронхиального лимфатического узла. Это уже первичный туберкулезный комплекс.

Первичный туберкулезный комплекс чаще протекает благоприятно: очаг окружается капсулой, затем постепенно обызвествляется. Образуется так называемый очаг Гона, который в течение всей жизни человека может никак не проявляться. Он обычно выявляется только при рентгенологическом исследовании. Когда же организм ослаблен, особенно у ребенка, первичный туберкулезный комплекс становится основой для дальнейшего распространения патологического процесса.

Нередко вслед за первичным заражением туберкулезные изменения происходят во внутригрудных лимфатических узлах — возникает туберкулезный бронхоаденит.

Для него, как правило, характерно образование в лимфатических узлах небольших очагов поражения. Это обусловливает благоприятное течение болезни.

У детей раннего возраста возможна тяжелая форма бронхоаденита. Тогда у них затрудняется дыхание, появляется «лающий» кашель. В таком случае ребенку обеспечивают усиленное питание, длительное пребывание на свежем воздухе, гигиенический режим, а при надобности помещают в больницу или специальный санаторий.

При распространении процесса первичный туберкулезный комплекс проявляется подъемом температуры тела, нарушением общего состояния больного, возникновением кашля. Характерно, что чем старше ребенок, тем легче у него протекает заболевание.

В старших возрастных группах наиболее часто встречаются вторичные формы туберкулеза легких. Они развиваются в результате того, что в старых очагах в легких и лимфатических узлах сохраняется «дремлющая» инфекция, когда человек оказывается под воздействием неблагоприятных условий, возбудители туберкулеза активизируются. В таком случае процесс обостряется и развивается активная форма туберкулеза легких.

Если при развитии болезни возникают мелкие очажки (чаще в верхних долях легких) — фтизиатры устанавливают очаговую форму туберкулеза легких.

Но могут образовываться и более крупные фокусы в виде воспалительного инфильтрата. Это уже инфильтративная форма туберкулеза легких. При этой форме болезни больной теряет аппетит, худеет, у него повышается температура тела, появляются кашель, ночные поты, повышенная утомляемость.

Инфильтративная форма характеризуется тем, что в начале болезни кашель у больного чаще бывает сухим, микобактерий туберкулеза выделяются с мокротой сравнительно редко. В дальнейшем периоды обострения заболевания, когда все указанные симптомы достаточно выражены, сменяются периодами затихания процесса со склонностью к заживлению.

Состояние больных ухудшается при увеличении инфильтрации в легком и распаде. Туберкулезные токсины отравляют центральную нервную систему, нарушают работу сердечно-сосудистого аппарата, желез внутренней секреции и других органов. Заболевание проявляется кашлем, снижением аппетита, ухудшением сна, повышением температуры, утомляемостью.

Заболевшие дети становятся раздражительными, рассеянными, у них снижается школьная успеваемость. У детей дошкольного возраста могут возникнуть осложнения: увеличенные внутригрудные лимфатические узлы сдавливают трахею и бронхи, затрудняют вентиляцию легких. Подчас образуются свищи, открывающиеся в просвет прилежащего бронха, и казеозные массы из разрушенных лимфатических узлов попадают в легкие, вызывая обширное поражение.

Первичный туберкулез может поражать плевру — оболочки, которые покрывают грудную полость и сами легкие. Сухой плеврит часто является предвестником легочного туберкулеза и протекает под видом воспаления мышц груди и межреберной невралгии. Он может переходить в экссудативный, то есть в полости плевры скапливается жидкость. Тогда болезнь затягивается на недели и месяцы, сопровождаясь лихорадкой, одышкой, слабостью, похуданием.

Если из незаживающих пораженных туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов МБТ периодически небольшими порциями проникают в кровяное русло, то возникают диссеминированиые (рассеянные) формы туберкулеза. Очаги в таком случае симметрично располагаются в верхних отделах легких. Заболевание проявляется кашлем, температурой, потливостью, переменчивостью настроения и может напоминать грипп, бронхит, воспаление легких и другие болезни.

При внезапном попадании в кровь очень большого количества МБТ развивается скоротечная форма заболевания — острый милиарный туберкулез. В таком случае легкие и многие внутренние органы усеиваются тысячами просовидных бугорков. Эта форма туберкулеза, в прошлом часто встречавшаяся у детей, стала теперь редкостью.

Среди туберкулезных процессов, выявляемых в порядке массовых флюорографических исследований, первое место по частоте занимают очаговые и инфильтративные формы. Очаговый туберкулез протекает малозаметным, что объясняется незначительным поступлением в кровь бактериальных токсинов и ядовитых продуктов воспаления. Редко отмечается небольшая температура. Распад выявляется в 1—2%, а бактериовыделение — в 20% случаев.

Инфильтративный туберкулез у каждого второго больного сопровождается распадом или бактериовыделением.

Появление каверн в 25% случаев не замечается больными. В 8—10% этот процесс перерастает в запущенный фиброзно-кавернозный туберкулез. Из нерассосавшихся инфильтратов образуются туберкуломы.

Возможными исходами инфильтративного туберкулеза легких могут быть полное рассасывание, небольшие рубцы, грубые рубцы, образование туберкуломы, переход в фиброзно-кавернозный туберкулез.

Туберкулома — округлое опухолевидное образование, достигающее 1—2 сантиметров и более в диаметре, отграниченное от здоровой легочной ткани соединительнотканой капсулой. Она содержит замурованную гнойную массу — казеоз. Туберкулома редко беспокоит больного и обычно выявляется при рентгенологическом исследовании. Иногда она вскрывается в бронхи, освобождается от гноя, -и- тогда в мокроте больного обнаруживаются МБТ, а на месте туберкуломы возникает каверна.

Запоздалое выявление и недостаточно настойчивое лечение больных с любыми формами туберкулеза ведут к формированию незаживающих каверн, массивных рубцов и сращений — развивается фиброзно-кавернозный туберкулез легких. Он сопровождается постоянным кашлем с мокротой, одышкой, лихорадкой, похуданием и стойким бактериовыделением.

Своеобразным проявлением заболевания является цирротический туберкулез — сморщивание легкого рубцами. При этом опустевают кровеносные сосуды, гибнет альвеолярная ткань, деформируются бронхи. Резко смещаются со своих мест органы грудной полости. Деформируется костная система грудной клетки, слабеют ее мышцы. Нарушается работа сердца, печени, почек и кишечника. В связи с застоем в бронхах мокроты начинают усиленно размножаться гноеродные микробы, вызывая повторные воспаления легких и нагноения. Больные теперь страдают не от активного туберкулеза легких, а от его последствий.

В конце раздела хотелось бы остановиться на вопросе, который интересует родственников больных: должен ли больной обладать информацией о своем заболевании или лучше, когда он остается в неведении?

По этому поводу имеются разные мнения. В прошлом стремление врача скрыть особенности заболевания, чтобы сохранить оптимизм больного, считалось в какой-то степени оправданным, поскольку медицина была бессильна в борьбе с туберкулезом.

А вот теперь, когда фтизиатрия достигла существенных успехов, держать в тайне от больного правду о его заболевании нет смысла, так как своевременно выявленный туберкулез излечим. Опыт показывает, что когда пациент объективно ориентирован, то он, если можно так сказать, серьезнее относится к назначенному лечению. А от этого зависит эффективность терапии.

Большинство заболевших в настоящее время выявляется в порядке профилактических рентгенологических исследований. Они не чувствуют себя больными, и у них складывается ложное впечатление о туберкулезе как о легком заболевании. Такие пациенты тяготятся больничной обстановкой, стремятся пораньше выписаться из стационара и даже иногда умышленно ищут повод для этого.

Подобное поведение не остается без последствий. Через полгода-год 10% таких больных вновь возвращается в больницу, но уже с прогрессирующим туберкулезом, а через год-два у каждого третьего из них развивается открытая форма туберкулеза.

Здесь, очевидно, можно упомянуть печальный случай, который иначе как самоубийством и не назовешь. Больной К. 26 лет был направлен противотуберкулезным диспансером в больницу после профилактической флюорографии: у него выявили очаговый туберкулез в верхушках легких. Чувствовал К. себя хорошо.

Два месяца больной лечился в стационаре, а затем настоял на выписке (в связи с переездом в другой город). Просьбу удовлетворили с условием, что он продолжит лечение по новому месту жительства. Но на новом месте К. скрыл свое заболевание. Через восемь месяцев его состояние ухудшилось: появились боли в животе, ознобы, истощение, кашель. Затем внезапно возникла резкая боль в боку и одышка, что заставило больного обратиться к врачу.

К. поместили в больницу, где был установлен диагноз: двусторонний фиброзно-кавернозный туберкулез легких (БК+), осложненный самопроизвольным пневмотораксом справа и гнойным плевритом, туберкулезом кишечника и брюшины. Лечение оказалось безуспешным.

Поневоле напрашивается серьезный вывод: если бы больной прислушался к советам врачей и не прервал лечение, он мог бы выздороветь.

Больной должен знать, что дальнейшее течение болезни зависит от рациональности лечения и если он не будет строго выполнять предписания лечащего врача, то болезненный процесс продолжится. Такое продолжение выразится в том, что периоды видимого благополучия, длящиеся от нескольких месяцев до лет, начнут сменяться обострениями.

Каждый период обострения, который чаще возникает ранней весной, характеризуется появлением слабости, одышки, усилением кашля, увеличением количества выделяемой больным мокроты, повышением температуры.

В периоды обострения инфильтративнои формы туберкулеза легких могут появляться новые очаги. Иногда мелкие очаги распространяются по всей ткани легких. Тогда фтизиатры говорят о развитии диссеминированного туберкулеза легких.

Часть легочной ткани в период обострения иногда подвергается творожистому распаду. Творожистые массы, вьходя в просвет бронха, отхаркиваются. Тогда на их месте остается полость — каверна. При этой форме туберкулеза легких возможно появление кровохарканья, легочного кровотечения.

Нередко одновременно с образованием каверн в легких развивается волокнистая (фиброзная) соединительная ткань. При таком развитии болезни фтизиатр ставит больному диагноз — «хронический фиброзно-кавернозный туберкулез легких». Для последнего характерно длительное волнообразное течение с периодическими вспышками и временным затиханием под влиянием лечения.

В случаях, когда больной недостаточно настойчиво лечится или прерывает лечение, туберкулезный процесс в легких развивается дальше. Тогда у больных усиливается кашель, возникает одышка, которая становится постоянной, значительно ухудшается аппетит, в кишечнике нарушается всасывание пищевых веществ. Больной худеет, слабеет.

Чтобы предотвратить дальнейшее развитие тяжелых нарушений в организме, больной должен получить длительное энергичное лечение.

Под общим названием «туберкулез» понимают группу заболеваний целого ряда клинических форм со своими индивидуальными особенностями, течением патологических процессов, степенью распространения и статусом пациента. Но всех их объединяет общее: этот специфический инфекционный процесс вызван микобактерией туберкулеза (МБТ или палочкой Коха).

У пациента с туберкулезом легких может быть два статуса. Все зависит от стадии патологии и эффективности проведенной терапии. Заразность или не заразность для окружающих зависит от формы заболевания:

1. При открытой с кашлем и мокротой во внешнюю среду выделяется возбудитель – палочка Коха. Специальное обозначение во фтизиатрии БК+.
2. При закрытой (БК-) инфекция остается в организме в неактивной, «дремлющей» фазе.

Туберкулезное заражение также может произойти двумя путями. При первичном инфицировании микобактерии туберкулеза попадают в здоровый организм: «первый контакт». Чаще всего это происходит у детей, подростков и молодых людей. Заболевание развивается остро, с поражением и накоплением возбудителя в легочной и лимфатической системах. Клинические формы туберкулеза легких при этом пути заражения дают доброкачественное течение, с возможным самоизлечением.

Вторичное инфицирование – это рецидив, который развивается на фоне вылеченного первичного туберкулеза. Такой тип заражения микобактериями происходит от суперинфекции (повторного внедрения палочки Коха), активации остаточных изменений в очагах после перенесенного первичного заражения и отсутствия адекватной терапии. Вторичное инфицирование может развиться в любом возрасте, формируя мелкие очаги и долго протекая бессимптомно. Спустя некоторое время появляется потеря аппетита и худоба, кашель и лихорадка, чрезмерная потливость по ночам и упадок сил.

Период ремиссии входит в стадию обострения, и ткани легкого утрачивают нормальную структуру.

Классификация

Основные клинические формы туберкулеза отличаются по локализации очагов, симптоматике, степени тяжести и уровню распространения инфекции в организме.

Диссеминированный (рассеянный) туберкулез

Эта форма характеризуется мелкими очагами и встречается достаточно редко. Второе название патологии – скоротечная чахотка. Распространение инфекции может проходить гематогенным или лимфогенным путем. Начало заболевания:

1. Постепенное нарастание симптоматики с ярко выраженными признаками общей интоксикации.
2. Лихорадка.
3. Сухой кашель с одышкой.
4. Увеличение лимфатических узлов, печени, селезенки.
5. На рентгенограмме определяются мелкие, множественные тени в легочной ткани.
6. В анализе мокроты и туберкулиновых пробах микобактерии не обнаруживаются.

Для подтверждения диагноза назначается трансбронхиальная биопсия.

Диссеменированная форма осложняется сердечно-легочной недостаточностью и тяжелой анемией. Без вовремя проведенного лечения пациент умирает в течение трех месяцев.

Туберкулезный бронхоаденит

Относится к первичным формам и встречается преимущественно у мужчин среднего возраста. Очаги локализуются во внутригрудных лимфатических узлах и дают симптоматику острой или хронической интоксикации. Увеличиваясь, они сдавливают трахеобронхиальное дерево, отчего пациент страдает коклюшеподобным кашлем, осиплостью голоса, вызывают одышку и боль в груди.

Туберкулезный бронхоаденит осложняется непроходимостью бронзов, плевритом, образованием каверн и ателектазов.

При этой форме палочка Коха может быть обнаружена в промывных водах из желудка и бронхов при отрицательных туберкулиновых пробах.

Казеозная пневмония

При этой форме туберкулеза легких характерно развитие воспалительного процесса в альвеолах и образования творожистых некротических масс – острого казеозного распада. Они могут сформировать как одну гигантскую полость, так и большое число каверн малого размера.

Начало заболевания внезапное, острое. Течение бурное, с ярко выраженной симптоматикой

• длительная лихорадка;
• отказ от еды;
• диспепсия;
• стремительная потеря веса;
• боль в груди;
• кашель;
• «ржавая» мокрота.

Синдром интоксикации, «грудные» проявления и анорексия приводят к ярко выраженной дыхательной недостаточности с тахикардией, цианозом слизистых, кровохарканьем, легочными кровотечениями.

Казеозная пневмония тяжело поддается лечению. Необратимые специфические изменения приводят к полному разрушению легочных тканей.

Очаговый туберкулез

Для этой формы характерно наличие немногочисленных участков с ограниченными зонами, поражение одного или двух сегментов в верхних долях. Как правило, очаговый туберкулез развивается через несколько лет после первичного и излеченного заболевания.

Эта форма дает малосимптомную клиническую картину и в 30% случаев проходит скрыто. Поэтому очаговый туберкулез чаще всего выявляется случайно при проведении профилактической флюорографии. В остальных случаях пациенты жалуются на периодически возникающую субфебрильную температуру вечером, пониженную работоспособность, общее недомогание, боль в боку, приступы сухого кашля с незначительным выделением мокроты. Кровохарканье встречается редко. Специфическая местная интоксикация может спровоцировать симптоматику гипертиреоза:

• увеличение щитовидной железы;
• тахикардию;
• расстройства в психоэмоциональной сфере;
• нарушения менструального цикла.

Если проведен стандартный режим химиотерапии, очаги рассасываются. При застаревшей, хронической форме они постепенно уменьшаются в размерах, их консистенция становится плотной, образуются конгломераты и каверны.

Курс лечения длится от 9 месяцев до года.

Милиарный туберкулез

Эта форма характеризуется наличием множественных бугристых образований в тканях нескольких органов, проходит остро или в хронической волнообразной форме.

Течение милиарного туберкулеза проходит по одному из трех путей:

1. Тифоидному, для которого характерны тяжелая лихорадка с высокой степенью интоксикации организма.
2. Легочному, с симптоматикой острой или хронической дыхательной недостаточности.
3. Менингиальному, с образованием очаговых воспалений в мозговых структурах.

Особенность этой формы заболевания в развитии нескольких патологических очагов в разных системах.

Симптомы:

1. Остро начавшаяся лихорадка с ознобом.
2. Угнетение центральной нервной системы (слабость, недомогание, постоянная головная боль).
3. Чувство нехватки воздуха, приступы мучительного кашля.
4. Резкая потеря веса, истощение.

Постановка предварительного диагноза осуществляется после рентгенографии, анализа мокроты и крови. Пробы Манту у пациентов с этой формой болезни чаще отрицательные. Для окончательного диагноза проводится биопсия легочных тканей, микробиологическое исследование спинномозговой жидкости, офтальмоскопия, пункция костного мозга.

Курс терапии при милиарном туберкулезе длится от 10 месяцев до полутора лет. Применяются антибактериальные препараты нескольких видов, иммуностимуляторы, физиотерапия и климатотерапия. В тяжелых случаях пациенту показана резекция легких.

Туберкулема

В этой клинической форме, достаточно редко встречающейся (около 5% случаев), объединены несколько видов казеозных образований (фокусов), которые могут отличаться по своей структуре и генезу.

Особенности туберкулемы:

1. Встречаются как крупные, так и мелкие каверны округлой, овальной и неправильной формы.
2. Может образовываться при очаговой, инфильтративной, диссеминированной форме.
3. Длительное торпидное (медленное, неактивное) течение заболевания.

По своей структуре туберкулема может быть нескольких видов:

1. Инфильтративная – неоднородная, но ограниченная фиброзной капсулой.
2. Солитарная, с гомогенной структурой.
3. Конгломератная, состоящая из нескольких фокусов, которые соединены одной фиброзной капсулой.

Туберкулема дает скудную клиническую картину, и только при прогрессировании и образовании полости распада, когда казеозная масса расплавляется и выходит в дренирующий бронх, появляется интоксикация, приступы кашля, выделение значительного количества мокроты.

При проведении лабораторных исследований патологические изменения обнаруживаются только на прогрессирующей стадии, и они типичны для всех видов туберкулемы:

1. Лейкоцитоз (незначительное превышение нормы).
2. Лимфопения (снижение уровня лимфоцитарных клеток).
3. Синдром ускоренного СОЭ.

На рентгенограмме гранулема в стадии стабилизации выглядит фокусной округлой или овальной тенью с четкими контурами. Вокруг нее виднеются очаги с уплотнениями. На стадии обострения, когда размеры туберкулемы увеличиваются, на снимке просматриваются нечеткие контуры, свежие очаги и типичные «дорожки» к легочным корням.

Для подтверждения диагноза проводится бронхоскопия с катетером, забор материала на бактериологическое, гистологическое и цитологическое исследование. По показаниям дополнительно назначают пробную торакотомию. После тщательного исследования определяют объем хирургического вмешательства (сегментарная или бисегментарная резекция, лобэктомия).

Пациенты с гранулемой проходят курс терапии в специализированных учреждениях В активной фазе заболевания им назначают противотуберкулезные препараты: Изониазид, Рифампицин, Пиразинамид, Этамбутол. После в программу включают вспомогательные средства: Лидазу, вакцину БЦЖ, физиопроцедуры.

Если терапия начата своевременно, прогноз на выздоровление благоприятный. Полное клиническое излечение возможно.

Инфильтративный туберкулез

При этой клинико–морфологической форме заболевания в легочных тканях образуются очаги, наполненные экссудатом. Инфильтративная форма – одна из самых распространенных (около 65% случаев) и социально опасных. Чаще всего поражает молодых, трудоспособных лиц, живущих в неблагоприятных условиях, имеющих неразвитые гигиенические навыки и вредные привычки.

На начальном этапе заболевания в легочной ткани образуется один или несколько инфильтратов небольшого размера (до 3 см), который разрастаются, поражают несколько сегментов и целую долю. От их слияния и расширения развивается долевое воспаление или бронхопневмония. После инфильтраты расплавляются, участки подвергаются рубцеванию и на этом месте формируются округлые образования – туберкуломы (казеомы).

Неспецифические симптомы при инфильтративной форме напоминают грипп или острое воспаление верхних дыхательных путей:

• длительная лихорадка;
• чрезмерная потливость;
• мышечные боли;
• потеря аппетита;
• общая слабость;
• сердцебиение;
• боль в груди;
• приступы кашля;
• большое количество мокроты.

В редких случаях заболевание начинается из кровохарканья или легочного кровотечения.

Постановка диагноза осуществляется на основании бронхоскопии, туберкулиновых проб, рентгенографии и бактериологического посева мокроты.

Пациентов с инфильтративной формой туберкулеза немедленно госпитализируют и назначают терапию специфическими химиопрепаратами. Курс лечения длится от 4 месяцев до полугода. После выздоровления показано проведение противорецидивных мер амбулаторно.

Прогноз после адекватного и вовремя начатого лечения благоприятный: инфильтраты частично или полностью рассасываются.

Без терапии все основные формы туберкулеза дают неблагоприятный прогноз, и после того, как болезнь входит в активную фазу и поражает легочную ткань, инфекция распространяется на другие органы и приводит к тяжелым, необратимым процессам. Поэтому пациентам важно четко соблюдать врачебные рекомендации.

Игнорирование, неправильный прием или самостоятельная отмена лекарств приносит еще больший вред организму, превращая излечимый туберкулез в лекарственно-устойчивый. И тогда для полного выздоровления потребуется еще больше усилий и средств. По статистике только половина пациентов может полностью излечиться от лекарственно-устойчивого туберкулеза.

Принципы, на которых строились классификации туберкулеза, различны. В начале нашего столетия получила распространение и широкое признание классификация, предложенная в 1902 г. Турбаном (Turban) и Герхардом (Hergard). Их классификация была построена на так называемой апикокаудальной теории прогрессировал туберкулеза. Считали, что вначале туберкулезный процесс поражает легочные верхушки (I стадия), затем он распространяется на средние отделы легких (II стадия) и, наконец, поражает все легкое или оба легких (III стадия). Классификация Турбана - Герхарда имела положительные стороны - была простой и подчеркивала значение распространенности процесса для прогноза болезни. Однако новые данные о патологической анатомии туберкулеза и результаты рентгенологических наблюдений за течением воспалительных изменений в легких показали несостоятельность апикокаудальной теории. Было установлено, что заболевание туберкулезом может начаться и не с верхушек легких. Кроме того, процесс в одной или обеих верхушках может сопровождаться деструкцией легочной ткани, образованием каверн и иметь сразу тяжелый, прогрессирующий характер.

Начиная с 20-х годов настоящего столетия, появились новые классификации туберкулеза, основанные на патоморфологических и патогенетических принципах. Большую роль в совершенствовании предлагаемых классификаций сыграл патологоанатом А. И. Абрикосов. В конце 30-х годов коллективными усилиями советских фтизиатров, рентгенологов и патологоанатомов была создана более совершенная классификация туберкулеза. В основу ее положены патогенетические, морфологические и клинико-рентгенологические признаки клинических форм туберкулеза с учетом фазы процессов, наличия или отсутствия бактериовыде-ления, протяженности и локализации процесса. Эта классификация совершенствовалась и была принята в 1973 г. на VIII Всесоюзном съезде фтизиатров.

Клиническая классификация туберкулеза

А. Основные клинические формы

• Туберкулезная интоксикация у детей и подростков

Группа II.

• Туберкулез органов дыхания
• Первичный туберкулезный комплекс
• Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов
• Диссеминированный туберкулез легких
• Очаговый туберкулез легких
• Инфильтративный туберкулез легких
• Туберкулема легких
• Кавернозный туберкулез легких
• Фиброзно-кавернозный туберкулез легких
• Цирротический туберкулез легких
• Туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема)
• Туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей и др. (носа, полости рта, глотки)
• Туберкулез органов дыхания, комбинированный с пылевыми профессиональными заболеваниями легких

Группа III.

• Туберкулез других органов и систем
• Туберкулез мозговых оболочек и центральной нервной системы
• Туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечнух лимфатических узлов
• Туберкулез костей и суставов
• Туберкулез мочевых, половых органов
• Туберкулез кожи и подкожной клетчатки
• Туберкулез периферических лимфатических узлов
• Туберкулез глаза
• Туберкулез прочих органов

Б. Характеристика туберкулезного процесса

• Локализация и протяженность
  • - в легких по долям и сегментам, а в других органах
  • - по локализации поражения
• Фаза
  • а) инфильтрация, распад, обсеменение;
  • б) рассасывание, уплотнение, рубцевание, обызвествление.
• Бактериовыделение
  • а) с выделением микобактерий туберкулеза (БК+);
  • б) без выделения микобактерий туберкулеза (БК-).

В. Осложнения

• Кровохарканье и легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, легочно-сердечная недостаточность, ателектаз, амилоидоз, почечная недостаточность, свищи бронхиальные, торакальные и др.

Г. Остаточные изменения после излеченного туберкулеза

• а) органов дыхания фиброзные, фиброзно-очаговые, буллезно-дистрофические, кальцинаты в легких и лимфатических узлах, плевропневмосклероз, цирроз, состояние после хирургического вмешательства и др.
• б) изменения других органов рубцовые изменения в различных органах и их последствия, обызвествление, состояние после оперативных вмешательств.

В приведенной классификации выделены клинические формы туберкулеза органов дыхания, имеющие важное значение во фтизиатрии. Однако и эта классификация не лишена ряда недостатков и с течением времени будет совершенствоваться.

За рубежом имеет распространение более простая, но менее информативная классификация туберкулеза органов дыхания. По этой классификации различают деструктивные и недеструктивные формы с указанием наличия или отсутствия бактериовы-деления.

В нашей стране для оценки эпидемиологической ситуации, определения показаний к хирургическому вмешательству, оценки результатов лечения также применяется более простая классификация туберкулеза органов дыхания. Различают малые, распространенные, деструктивные формы. Однако для клинической практики такая классификация является недостаточной.

В соответствии с клинической классификацией туберкулеза диагноз формулируют следующим образом. Указывают клиническую форму туберкулеза, локализацию поражения по долям или сегментам, далее характеризуют фазу процесса, наличие (БК+) "или отсутствие (БК-) бактериовыделения, осложнения.

В качестве примера можно привести формулировку следующего диагноза: инфильтративный туберкулез 6-го сегмента правого легкого в фазе распада и обсеменения; БК+; кровохарканье.

ПЕРВИЧНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ

Первичный туберкулез возникает при заражении МБТ ранее неинфицированных людей и характеризуется поражением лимфатических узлов, лимфогематогенной диссеминацией инфекции и высокой реактивностью организма к возбудителю заболевания.

Среди впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания первичный туберкулез диагностируют у 0,8-1 %. Заболевают в основном дети, подростки и молодые люди. У детей первичный туберкулез является основной формой, у больных туберкулезом подростков и лиц молодого возраста он диагностируется в 10-20 % случаев. Иногда первичным туберкулезом заболевают лица пожилого и старческого возраста. В этих случаях его рассматривают как рецидив зажившего в детстве первичного туберкулеза. Среди всех форм первичного туберкулеза преобладает (до 60%) туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, значительно реже диагностируют первичный туберкулезный комплекс, туберкулезную интоксикацию, плеврит и др.

Больные первичным туберкулезом часто отвечают гиперергической реакцией на.пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л, т. е. инфильтратом диаметром 17 мм и более у детей и подростков и 21 мм и более у взрослых. Гиперергическая реакция характерна для первичной туберкулезной инфекции, но она не характеризует тяжесть и распространенность туберкулезного процесса. При формах первичного туберкулеза, сопровождающихся распространенным казеозом, гематогенной генерализацией, могут наблюдаться отрицательные или слабоположительные реакции на туберкулин.

Наиболее благоприятный прогноз заболевания при умеренных туберкулиновых реакциях, отражающих адекватную реакцию организма больного на МБТ.

Реакции на пробу Манту более выражены у инфицированных лиц с аллергическими заболеваниями, у детей, страдающих диатезом, хроническими воспалительными заболеваниями носоглотки. Чувствительность к туберкулину снижается в период заболевания корью, коклюшем, при иммунодефиците, при лечении иммунодепрессантами.

Лабораторные исследования . В мокроте, в содержимом бронхов у больных первичным туберкулезом МБТ обнаруживаются редко.

Бактериовыделение с мокротой указывает на осложнение первичного туберкулезного комплекса и бронхоаденита туберкулезом бронха или первичной каверной. Обнаружение МБТ у больного с диагнозом туберкулезной интоксикации требует его тщательного обследования для выявления поражения в легких или лимфатических узлах.

Изменения показателей гемограммы отражают выраженность интоксикации. В раннем периоде первичной туберкулезной инфекции содержание лейкоцитов в норме либо наблюдается небольшой лейкоцитоз, отмечается увеличение палочкоядерных нейтрофилов и СОЭ. При формах, протекающих с клинической картиной острого заболевания, число лейкоцитов повышается до (14-15)- 10/л, количество эозинофилов и лимфоцитов понижается, СОЭ увеличивается до 30-35 мм/ч. У больных с хроническими, длительно протекающими формами активного первичного туберкулеза.может развиваться гипохромная анемия. Длит тельная интоксикация, наличие параспецифических изменений приводят к нарушению функций многих органов и систем, которые можно выявить по данным лабораторных исследований. Так, в острой фазе воспаления нарушается соотношение белковых фракций в сыворотке крови, увеличивается содержание фибриногена, гаптоглобина, а-антитрипсина, сиаловых кислот, титра противотуберкулезных антител, содержание иммуноглобулинов.

Бронхоскопическое исследование . Распространение туберкулезного воспаления из лимфатических узлов корня легких на стенку бронха - частое осложнение первичного туберкулеза. Своевременная диагностика поражения бронхов возможна только с помощью бронхоскопии.

Показаниями к бронхоскопии при первичном туберкулезе являются сухой приступообразный кашель, локальные сухие хрипы, ателектаз и бактериовыделение. Бронхоскопию проводят больным с длительно протекающей туберкулезной интоксикацией с целью установления локализации туберкулеза, а также больным с неясной этиологией поражения лимфатических узлов средостения.

У больных с первичным туберкулезом можно обнаружить гиперемию слизистой оболочки бронхов, инфильтрат, изъязвление, свищи, грануляции, рубцы, стенозы. Иногда можно выявить бронхиолиты, выпавшие в просвет бронха из кальцинированного лимфатического узла. Часто диагностируют неспецифический воспалительный процесс в виде диффузного эндобронхита. При обнаружении воспаления целесообразно произвести биопсию слизистой оболочки бронха с целью верификации диагноза по данным морфологического и микробиологического исследования биоптата. При заболеваниях, сопровождающихся увеличением внутригрудных лимфатических узлов, производят трансбронхиальную пункционную биопсию.

Бронхоскопия имеет и лечебное значение. Если просвет бронха сужен или закрыт туберкулезным инфильтратом, казеозными массами, то при бронхоскопии проводят мероприятия по восстановлению нормальной проходимости бронха: удаляют казеоз, грануляции, лучом лазера выжигают инфильтрат, грануляции, санируют язвы, свищевые ходы. После лазерного облучения происходит быстрое восстановление нормальной структуры слизистой оболочки бронха без формирования грубых рубцов.

Исследование функций дыхания и кровообращения . Функция внешнего дыхания нарушается, в основном при осложнении первичного туберкулеза специфическим поражением бронхов, ателектазом, плевритом, мелкоочаговой диссеминацией в легких. Наряду с одышкой у больных обнаруживается вентиляционная недостаточность обструктивного и рестриктивного типа. Функциональные и дистрофические изменения сердца и сосудов могут развиваться под воздействием длительной туберкулезной интоксикации. Однако при первичном туберкулезе на фоне гиперергической чувствительности тканей их поражение чаще обусловлено параспецифическими изменениями в виде тромбоваскулитов, тромбоэмболий, очагового и диффузного миокардита. У больных отмечаются тахикардия, не соответствующая температуре тела, ослабление тонов сердца. Изменения сердечной деятельности характеризуются на ЭКГ уменьшением зубцов Т и 5 или появлением отрицательных зубцов Т и смещением интервалов QRS.

Диагностика . Для постановки диагноза первичного туберкулеза важное значение имеет выявление источника заражения и подтверждение первичного инфицирования МБТ по виражу туберкулиновых реакций на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Для первичного периода туберкулезной инфекции характерны выраженная или гиперергическая туберкулиновая реакция, наличие пара-специфических реакций в виде нодозной эритемы, фликтенулез-ного кератйконъюнктивита.

Отсутствие у большинства больных первичным туберкулезом бактериовыделения затрудняет постановку диагноза. В связи с этим особое значение приобретает качественное рентгенологическое исследование. Поражение лимфатических узлов корня легкого и средостения, их увеличение и уплотнение являются обязательным симптомом локальных форм первичного туберкулеза. При наблюдении за рентгенологической картиной в динамике отмечается кальцинация лимфатических узлов и очага в легком, что является наиболее достоверным признаком первичного туберкулеза.

Уточнить, а нередко и установить диагноз первичного туберкулеза можно при эндоскопии бронхиального дерева. Выявленный визуально или при гистологическом исследовании биоптата туберкулез бронха свидетельствует о туберкулезном поражении внутригрудных лимфатических узлов или первичном туберкулезном комплексе. Выявление туберкулеза бронхов у больного с диагнозом туберкулезной интоксикации является основанием для подтверждения туберкулеза прилежащих лимфатических узлов и изменения диагноза на туберкулез внутригрудных лимфатических узлов.

Лечение . Больных первичным туберкулезом лечат в туберкулезном стационаре или санатории. Больным с туберкулезной интоксикацией назначают изониазид и этамбутол в течение 4- 6 мес сразу после установления виража туберкулиновой реакции. При локальных формах туберкулеза проводят комплексную химиотерапию с применением противотуберкулезных препаратов - изониазида, стрептомицина, рифампицина - в течение 3-6 мес. В дальнейшем на 1 - 1,5 года назначают изониазид и этамбутол, которые больные принимают прерывисто 2-3 раза в неделю.

Больные с крупными капсулированными, казеозно-измененны-ми внутригрудными лимфатическими узлами, незакрывающими-ся кавернами, осумкованными казеозными фокусами в легких подлежат хирургическому лечению.