Алкогольная полинейропатия верхних конечностей симптомы и лечение. Алкогольная полинейропатия и ее лечение. Диагностика: использование простых методов

Вялов Сергей Сергеевич

Кандидат медицинских наук
гастроэнтеролог-гепатолог GMS Clinic
член Американской гастроэнтерологической ассоциации (AGA)
член Европейского общества изучения печени (EASL)
член Российской гастроэнтерологической ассоциации (РГА)
член Российского общества по изучению печени (РОПИП)

Заболевания печени все чаще выявляются с помощью современных методов обследования. Методы лечения этих болезней также развиваются, и сегодня мы имеем огромное число препаратов – гепатопротекторов. Как разобраться в этом многообразии? Для начала нужно прояснить, что лечение болезней печени бывает двух типов – общее (направленное на восстановление основных функций печени), и специализированное (направленное на устранение причины развития болезни и зависит от типа повреждения печени). Обычные общие средства для лечения нацелены на восстановление структуры и функционирования печени, но, тем не менее, применяются со своими нюансами и особенностями. Специализированное лечение направлено на конкретную причину или механизм в развитии болезни и зависит от типа повреждения.

Любой вариант лечения назначается исключительно врачом, как и общие средства так и специализированное лечение! Самостоятельное лечение недопустимо, так как может приводить к непредсказуемым последствиям. Будьте благоразумны.

В связи с тем, что на приеме у врача не всегда бывает достаточно времени для объяснения действия различных лекарств при заболеваниях, мы решили провести небольшой обзор общих средств лечения. Полагаю, что данная информация будет полезна людям с заболеваниями печени для лучшего понимания своего состояния и эффекта от лечения.

Безусловно, что данная информация НЕ должна использоваться в качестве руководства для самостоятельного лечения болезней печени! При наличии симптомов или обнаружении отклонений в результатах анализов необходимо срочно обратиться к врачу!

Витамины

История лечения болезней печени начиналась после Великой отечественной войны в 50-х годах XX века с применения витаминов. Раньше других препаратов для лечения заболеваний печени не было в принципе. Сегодня существует множество препаратов, содержащих витамины в различных сочетаниях и количествах, зачастую не всегда адаптированные к потребностям организма при заболеваниях печени. Можно только вкратце сказать, что витамины в любом случае необходимы организму, даже если он здоров. Они являются компонентами пищи и при сбалансированном питании поступают в организм в достаточном количестве. Следует знать, что витамины при заболеваниях печени нужно принимать при наличии их дефицита и с обязательным учетом дозировки. Поэтому на витаминах подобно останавливаться не будем.

Оригиналы и аналоги: Ундевит, Компливит, Витрум, Супрадин и др.

Аминокислоты

Затем начали появляться препараты, созданные на основе аминокислот. Эти лекарства можно найти и в современных аптеках. Аминокислоты, особенно незаменимые, необходимы всем людям, даже здоровым. Как витамины, так и аминокислоты являются компонентами пищи. В двух случаях в них нет дополнительной необходимости: во-первых, при отсутствии дефицита аминокислот в , во-вторых, при наличия тяжелого поражения печени, такого как . Однако их эффективность оставляет желать лучшего. Изначально для лечения болезней печени применялась аминокислота метионин. В дальнейшем молекула была немного изменена в соответствии с естественным обменом веществ в печени и появился адеметионин. Он не показал большей эффективности по сравнению с метионином и имел некоторые нежелательные явления. Длительное лечение адеметионином, витаминодефицитные состояния, сидячий образ жизни, курение, злоупотребление кофе приводят к увеличению в организме гомоцистеина. Накапливаясь в организме гомоцистеин «атакует» внутреннею стенку артерий, что повышает риск атеросклероза, инфарктов, инсультов и тромбозов. При одновременном приеме с антидепрессантами адеметионин может вызывать нарушения настроения, депрессии, маниакальные состояния. Именно из-за этих особенностей адеметионин не нашел широкого применения при лечении заболеваний печени, за исключением циррозов печени.

Оригиналы и аналоги: Метионин, Гептрал, Гептор и др.

Следующий этап в лечении заболеваний печени наступил в 70-80 годах XX века, когда наука получила импульс к развитию, и стали известны новые лекарственные средства, основанные на естественных компонентах. Что мы знаем про каждое из их?

Эссенциальные фосфолипиды

Исследования эссенциальных фосфолипидов, или фосфатидилхолина, начались в Германии, где был изучен их состав и механизм действия. Это компоненты клеточной мембраны. При попадании в организм часть действующего вещества разрушается, а оставшаяся всасывается и доставляется в печень. Именно там фосфолипиды встраиваются в поврежденные участки клеточной оболочки, таким образом, восстанавливают их. При этом путь их сложен, поскольку часть принимаемого препарата разрушается и переваривается в кишечнике, поэтому ключевым моментом в выборе является дозировка. Американские исследования проводились на дозе 4,5 г в сутки, в нашей стране такая доза не рекомендована к применению, возможно, поэтому, очень сильной эффективности фосфолипидов на практике мы не видим.

Эссенциальные фосфолипиды получают из соевых бобов с помощью специальной технологии без доступа кислорода. Поэтому открывать капсулу для приема детям категорически запрещается. Действующее вещество взаимодействует с воздухом и разрушается. В препаратах этой группы также есть подвох. На самом деле, активным лекарственным веществом является фосфатидилхолин, который содержится в фосфолипидах, а не сами эссенциальные фосфолипиды. Содержание этого самого фосфатидилхолин а указывается в инструкции мелким шрифтом. Например, 300 мг фосфолипидов могут содержать 24% фосфатидилхолина, то есть 300 мг х 24% =72 мг, что совсем не много… Какие-то препараты содержат еще меньше активного вещества.

Нужно очень осмысленно подходить к выбору препаратов.

Действие фосфолипидов направлено на восстановление оболочки клеток печени после повреждения. То есть, лекарство начинает работать, когда печень уже разрушена и не защищает орган от повреждения. Кроме этого, у них есть небольшой антиоксидантный эффект, защищающий от действия свободных радикалов. Это в большей степени имеет значение, когда повреждение печени происходит вследствие жировой дистрофии печени. То есть эти препараты не универсальные, а сила их действия может быть достаточной только для легких изменений в печени.

Именно из-за низкого содержания лекарственного вещества (фосфатидилхолина) в эссенциальных фосфолипидах сила действия препаратов этой группы достаточно низкая. По причине низкой эффективности, а как следствие «безопасности», во многих странах мира препараты эссенциальных фосфолипидов регистрируют как биологически активную добавку (БАД).

Оригиналы и аналоги: Эссенциале форте Н (228 мг), Резалют Про (228 мг), Эссливер (87 мг + витамины В х 4 дневные нормы), Эслидин (219 мг + метионин 100 мг), Фосфонциале (188 мг + расторопша 50 мг), Фосфоглиф (48 мг + солодка 35 мг) и др.

Фосфонциале (188 мг + расторопша 50 мг), Фосфоглиф (48 мг + солодка 35 мг) и др.

Урсодезоксихолевая кислота

Препараты этой группы на сегодняшний день считаются наиболее эффективными в лечение большинства заболеваний печени и желчевыводящих путей. содержится в желчи всех млекопитающих животных, то есть является абсолютно безопасной. Например, у бурого медведя ее содержится 17-19%, в желчи черного медведя – 39%, даже в желчи человека есть небольшое количество урсодезоксихолевой кислоты, а именно, от 1 до 5%. Медвежью желчь, содержащую УДХК начали применять ещё в Древнем Китае, а упоминание о нём можно встретить даже в трудах Авиценны (знаменитый персидский врач). В 60-е годы японские ученые изобрели метод получения препарата искусственным путем и с этого времени началось изучение свойств и мировое применение УДХК в современной медицине, основанной на доказательствах. Один из самый известных и распространенных во многих странах препарат урсодезоксихолевой кислоты – . Именно с использованием этого препарата проведено множество исследований, позволивших изучить механизм действия и эффекты препарата.

При приеме препарата, урсодезоксихолевая кислота всасывается в кишечнике и попадает в печень. Там она оказывает защитное действие на оболочки клеток печени, препятствуя их разрушению практически любыми повреждающими факторами, в том числе защищает от жирового, алкогольного и токсического повреждения, в том числе и от лекарственного. Кроме того, попав в печень, Урсосан предохраняет желчевыводящие пути и протоки от действия токсичных желчных кислот.

Урсодезоксихолевая кислота также эффективна и при заболеваниях . За счет образования жидких кристаллов ассоциированных (соединенных) с молекулами холестерина, происходит растворение желчных камней (только холестериновых) и предотвращается рост и образование новых. В зависимости от ряда факторов в результате приема урсосана камни в желчном пузыре могут растворяться. Также связывается и выводится из организма часть холестерина, и его уровень в крови снижается.

Эффективность (и Урсосана в частности) подтверждена многочисленными исследованиями в разных странах мира. Препарат доказал свою эффективность в международные клинические исследования, которые, например, показали увеличение продолжительности жизни при таких тяжелых заболеваниях как и цирроз печени, аутоиммунных заболеваниях, а также снижении риска развития и рака прямой кишки.

Однако, как говорится в известной фразе, не все препараты одинаково полезны, а с учетом сегодняшней экономической ситуации, еще и не дешевы. Это касается и урсодезоксихолевой кислоты. На сегодняшний день существует множество производителей, выпускающих урсодезоксихолевую кислоту. Упаковать таблетки может каждый, правда тоже не всегда качественно. Основная сложность в изготовлении лекарства заключается в производстве самого действующего вещества и очистке его от примесей. Именно в этом и есть отличие одних препаратов от других и эффективности их использования.

Эффективность препарата в первую очередь зависит от качества действующего вещества! Сегодня наиболее качественную субстанцию производят в Европе. Другие компании используют субстанцию индийского и китайского производства, либо перемешивают с европейской, чтобы снизить стоимость препарата. Данные субстанции имеют низкое качество и содержат большое количество примесей, поэтому эффективность этих препаратов намного ниже. Кроме эффективности, некачественные субстанции за счет содержания примесей, могут вызывать аллергические или токсические реакции. Не получая желаемого эффекта пациент вынужден либо увеличивать дозу, либо продолжительность лечения или лечить уже осложнения, что в итоге обходится на порядок дороже. Поэтому, выбирая препарат урсодезоксихолевой кислоты, лучше отдать предпочтение «фирменному» и качественному препарату.

Оригиналы и аналоги: Урсосан, Урсодез, Урсдокса, Урсором, Эксхол, Холудексан, Урсолит, Урсодекс, Ливодекса и др.

Флавоноиды расторопши

Эта группа препаратов, которые выделяют из растения Расторопша пятнистая. Существуют лекарства, созданные из этого растения, для внутривенного введения. Их использовали и используют врачи скорой помощи как специальное противоядие при отравлении бледной поганкой. В последнее время флавоноиды, полученные из расторопши, начали использовать для лечения заболеваний печени. И в определенной степени они являются эффективными. Но здесь присутствуют два очень значимых нюанса.

Во-первых, препараты расторопши должены быть стандартизованного производства, то есть содержать фиксированное количество действующего вещества. Многие препараты имеют вариабельное, то есть различное содержание действующего вещества в капсулах, что не гарантирует достижения хотя бы какого-либо эффекта. К сожалению, это делает производство таких стандартизованных препаратов более дорогостоящим. И именно поэтому «дешевые» препараты расторопши не эффективны.

Во-вторых, препараты расторопши оказывают лечебное воздействие только при определенных , что зависит от их механизма действия. Точкой приложения флавоноидов являются рибосомы – это часть клетки, в которой синтезируются различные белки. Также флавоноиды действуют на систему цитохрома печени, что позволяет использовать их как дополнительный компонент в лечении токсических гепатитов.

То есть эти препараты не универсальные. Поэтому перед началом приема необходимо выбрать стандартизованный препарат и понимать, при каком заболевании его использовать.

Оригиналы и аналоги: Легалон, Карсил, Силимар и др.

Из-за пикантной особенности печени, мы можем иметь с ней множество проблем. Особенность заключается в том, что печень не содержит нервных окончаний, а это значит мы НЕ можем чувствовать, когда она «болит». Поэтому большинство заболеваний печени выявляются случайно, когда человек сдает анализ крови по какой-то другой причине. И иногда лечить бывает уже поздно. Но если изменения выявлены, лучше проконсультироваться со специалистом и выбрать самый эффективный вариант лечения, чтобы быстрее остановить заболевание и восстановить печень.

Не экономьте на своем здоровье! Проходите регулярное обследование, сдавайте кровь хотя бы раз в год!

Берегите печень!

На сегодняшний день заболевания печени широко распространены среди населения Земли. Данный факт обусловлен сохраняющимся ростом вирусных, токсических, лекарственных, аутоиммунных воздействий на орган и, что особенно актуально в последнее время, метаболических расстройств на фоне ожирения и сахарного диабета .

В своей клинической практике врач-терапевт часто соприкасается с проблемой поражения печени у пациента как в рамках основной патологии, так и в качестве сопутствующего заболевания. При этом у больного может не быть специфических жалоб и болезнь печени диагностируется случайно при выявлении гепатомегалии и/или изменений биохимических печеночных проб.

Нередко, еще на этапе нозологической диагностики заболевания печени, таким пациентам назначаются гепатотропные препараты, часто называемые гепатопротекторами, выбор которых осуществляется, как правило, эмпирически или, в лучшем случае, с учетом синдромального подхода.

По имеющемуся определению, гепатопротекторы — это лекарственные средства, чье воздействие направлено на восстановление гомеостаза в гепатоцитах, способствующее повышению устойчивости органа к влиянию патогенных факторов, нормализации функциональной активности и стимуляции репаративно-регенераторных процессов в печени . К сожалению, до настоящего времени не сформировано окончательное суждение о границах применения, эффективности и безопасности этих препаратов, что обусловлено недостаточным числом контролируемых клинических исследований (КИ), отвечающих современным принципам доказательной медицины.

В клинической практике в большинстве случаев гепатопротекторы используются:

• при различных заболеваниях печени, в т. ч. ее экзогенных поражениях (лекарственных, алкогольных и пр.);
• при патологии внутренних органов, осложненной повреждением печени;
• как метод «медикаментозного прикрытия» при применении лекарственных препаратов, вызывающих поражение печени (некоторые антибиотики, парацетамол, индометацин, статины, противоопухолевые и противотуберкулезные препараты и др.).

Механизмы действия гепатопротекторов хотя отличаются большим разнообразием, однако могут быть сведены к нескольким ключевым, определяющим развитие фармакологических и клинических эффектов (табл. 1).

Заметим, что единой общепринятой классификации гепатопротекторов на сегодняшний день не существует. Наиболее часто их разделяют в зависимости от происхождения, состава и механизма действия. С. В. Оковитым была предложена классификация гепатопротекторов, в нее вошли препараты, для которых гепатотропное действие является основным, преобладающим или имеющим самостоятельное клиническое значение (рис. 1) .

Применение препаратов этой группы в клинической практике крайне широко, поэтому ниже будет дана характеристика только наиболее часто используемых из них.

1. Препараты растительного происхождения

1.1. Препараты, содержащие извлечения из расторопши (Легалон, Силимар, Карсил, Гепабене), в качестве действующего вещества имеют флавоноид силимарин, представляющий собой смесь трех основных изомерных соединений: силибинина, силикристина и силидианина. Силибинин является основным компонентом не только по содержанию, но и по клиническому действию. Учитывая, что семена расторопши отличаются по накоплению основных биологически активных веществ в зависимости от условий произрастания и принадлежности к одной из хеморас (силибининовой или силидианиновой) , в клинике целесо-образно применять только стандартизированные по силибинину препараты.

Основные КИ по силибинину проводились с использованием его лекарственной формы для внутривенного введения (дигидросукцината натриевая соль). Наиболее изучен данный препарат был при лечении хронического вирусного гепатита С (ХГС) у пациентов, не ответивших на стандартную терапию интерфероном/рибавирином. В этом случае он оказывал антицитолитический эффект и иногда позволял снизить вирусную нагрузку . Однако, учитывая появление новых средств для безинтерфероновой терапии ХГС, перспективы применения препарата по этому направлению сомнительны.

При алкогольном и неалкогольном циррозе печени (ЦП) в одном исследовании внутривенное введение этого лекарственного средства также продемонстрировало увеличение выживаемости , тогда как в другом этот показатель не достиг статистической значимости .

Пероральные формы силибинина изучались при алкогольной жировой болезни печени (АЖБП), однако значимого влияния на смертность, гистологическую картину и лабораторные тесты получено не было . При неалкогольной жировой болезни печени (НЖБП) применение препарата в комбинации с эссенциальными фосфолипидами (ЭФЛ) и токоферолом (ВитЕ) позволило достичь уменьшения цитолиза, нормализации индекса НОМА, уменьшения выраженности стеатоза печени (по данным ультразвукового исследования (УЗИ)) .

Вероятно, окончательное суждение о возможностях применения силибинина при различной патологии печени можно будет сделать после проведения дополнительных КИ.

1.2. Препараты, содержащие извлечения из солодки (Фосфоглив), продемонстрировали в различных КИ антифибротическую, противовоспалительную и антистеатозную активность, в первую очередь, благодаря содержанию в них глицирризиновой кислоты (ГК).

При ХГС как внутривенное применение, так и комбинированное внутривенное и пероральное применение ГК позволяло добиться более выраженного снижения индекса гистологической активности у пациентов со 2-м и 3-м генотипом ХГС при более быстрой положительной динамике биохимических и гистологических параметров без влияния на вирусную нагрузку . Эти данные позволили включить Фосфоглив в национальные рекомендации по лечению ХГС в качестве адъювантного средства для пациентов, не ответивших на стандартную терапию интерфероном/рибавирином . Исследования, проведенные в азиатской популяции, свидетельствуют, что длительное применение глицирризината способствовало снижению вероятности развития гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) у пациентов с ХГС, особенно не отвечающих на лечение интерферонами .

Недавно получены данные по эффективности последовательного (в/в, затем перорально) применения глицирризин-содержащих препаратов при НЖБП и АЖБП. При НЖБП 12-недельное применение Фосфоглива позволило достичь антицитолитического эффекта и снижения индекса NAFLD fibrosis score . У больных с АЖБП использование препарата в течение не менее 24 недель приводило к снижению уровня аспартатаминотрансферазы (АСТ) в крови, уменьшению индекса гистологической активности и фиброза в печени (ФП), а также поддержанию абстиненции .

1.3. Препараты, содержащие извлечения из других растений (экстракт листьев артишока, Лив.52 и др.), широко применяются в клинической практике как гепатотропные препараты с плейотропными эффектами.

Анализ применения препаратов этой группы у пациентов с различной патологией печени и желчевыводящих путей свидетельствует об их эффективности (по влиянию на суррогатные точки терапии), в первую очередь при наличии сопутствующей моторной дискинезии желчевыводящих путей. Это обусловлено тем, что для многих растительных препаратов характерно сочетание свойств холагога (увеличение продукции желчи), холеретика (повышение текучести желчи) и холекинетика (стимулирует сократимость желчевыводящих путей). При АЖБП и НЖБП, а также при ЦП препараты не продемонстрировали высокой эффективности .

Экстракт листьев артишока (Хофитол) обладает дополнительным детоксицирующим и диуретическим действием и может назначаться в период беременности.

2. Препараты животного происхождения (Гепатосан, Прогепар) в настоящее время используются значительно реже, чем другие гепатотропные препараты, из-за ограниченного числа КИ, позволяющих оценить их клиническую эффективность. По данным небольших исследований, Гепатосан способен ограничивать цитолиз, усиливать протеинсинтетическую способность печени . Прогепар при НЖБП (60 дней лечения) может несколько уменьшать выраженность цитолиза и холестаза, повышать качество жизни и уменьшать размеры печени .

3. Препараты, содержащие эссенциальные фосфолипиды (ЭФЛ) (Эссенциале Н, Эссливер, Резалют Про) являются одной из наиболее часто назначаемых в России групп гепатопротекторов. Несмотря на то, что по ЭФЛ проведено огромное число КИ, различия в дизайне их проведения и качестве исследований не позволяют сделать однозначный вывод об их эффективности.

ЭФЛ обладают преимущественно антицитолитическим действием. Обязательным условием их эффективного применения является использование адекватно высоких доз (1,8 г/сут перорально или 1,0 г/сут в/в) при достаточной длительности курсов лечения . Следует помнить, что внутривенная форма Эссенциале Н содержит дезоксихолевую кислоту как солюбилизатор (115 мг/5 мл), поэтому парентеральное применение препарата больше 2-4 недель нежелательно. В некоторых исследованиях показано негативное влияние парентеральных форм данных гепатопротекторов на синдром холестаза. В связи с этим авторами рекомендуется взвешенное отношение к применению ЭФЛ.

Обнадеживающие данные по применению ЭФЛ получены при НЖБП. Показано, что прием препарата в дозе 1,8 г/сут 24 недели, затем 900 мг в течение 48 недель дает удовлетворительный клинический ответ у 81% пациентов, способствует снижению цитолиза, выраженности стеатоза и фиброза у 29,2% больных. Однако прекращение лечения приводит к рецидиву заболевания .

Клинические исследования ЭФЛ при АЖБП с длительным приемом (2 года) не показали их влияния на процессы фиброзирования в печени, хотя благоприятное влияние на уровни трансаминаз и билирубина сохранялось .

4. Препараты с преимущественным детоксицирующим действием не являются классическими гепатопротекторами, но обладают способностью уменьшать токсемию, связанную с ПКН, за счет снижения образования или увеличения утилизации эндогенных токсикантов.

4.1. Препараты с прямым детоксицирующим действием (Орнитин-аспартат, Глутамин-аргинин) усиливают метаболизм аммиака в печени и головном мозге и тем самым уменьшают проявления печеночной энцефалопатии (ПЭ). Эффективность различных лекарственных форм орнитин-аспартата при ПЭ зависит от тяжести состояния больного и составляет от 40% при тяжелой энцефалопатии до 70-90% при легкой . Собственно гепатопротекторное действие препарата (антицитолитический и антихолестатический эффекты, нормализация белковосинтетической функции печени) уступает по выраженности детоксикационному эффекту.

4.2. Препараты с непрямым детоксицирующим действием уменьшают образование эндогенных токсинов (лактулоза, лактитол), активируют образование метаболитов, оказывающих детоксицирующее действие (адеметионин, Ремаксол) или ускоряют метаболизм токсикантов (метадоксин, фенобарбитал).

Лактулоза и лактитол, оказывая гипоаммониемическое действие за счет подавления образования аммиака кишечными бактериями, нашли свое применение у больных с ПЭ. При их использовании снижение концентрации аммиака в крови достигает 25-50%, что сопровождается уменьшением выраженности ПЭ, улучшением психического состояния и нормализацией электроэнцефалограммы примерно у 60-70% больных.

Адеметионин (SAM) также является одним из наиболее часто применяемых гепатопротекторов, благодаря наличию у него детоксицирующего, антихолестатического, умеренного холеретического (холагога) и антидепрессивного действия. По антихолестатическому и антицитолитическому эффекту препарат уступает урсодезоксихолевой кислоте (УДХК), хотя может уменьшать зуд с такой же эффективностью, как и УДХК.

В нашей стране применение препарата одобрено при ХГС в качестве препарата с антидепрессивным действием при комбинированной интерферон/рибавириновой терапии. Кроме того, он представляет интерес как средство базисной терапии при лекарственных поражениях печени.

Наибольшую эффективность адеметионин продемонстрировал при алкогольном ЦП (класс А-В по классификации Чайлда-Пью), позволив добиться снижения комбинированного показателя по смертности и частоте трансплантации печени за 2 года (16% vs 30%) . При НЖБП эффективность препарата оказалась не так высока, как ожидалось .

Ремаксол — инфузионный гепатотропный препарат, сочетающий свойства сукцинатсодержащего корректора митохондриальной дисфункции и сбалансированного полиионного раствора (в состав которого дополнительно введены метионин, инозин и никотинамид). Наиболее заметное действие он оказывает на проявления токсемии, а также цитолиза и холестаза, что позволяет его использовать в качестве универсального гепатотропного препарата при различных поражениях печени как в лечебных, так и в лечебно-профилактических схемах. Его эффективность установлена при ХГС, лекарственных (противотуберкулезными агентами) и токсических (этанолом) поражениях печени . Подобно экзогенно вводимому SAM, Ремаксол обладает мягким антидепрессивным и антиастеническим эффектом.

Метадоксин (Метадоксил) обладает направленным спектром действия, оказывая эффект при алкогольных поражениях печени за счет ускорения метаболизма и выведения продуктов распада алкоголя. При АЖБП применение метадоксина (перорально 1500 мг/сут) приводило к небольшому, но достоверному антицитолитическому и антихолестатическому эффектам, уменьшению выраженности жировой инфильтрации печени (по данным УЗИ) . Обнадеживающие результаты метадоксин показал при лечении алкогольных гепатитов .

Фенобарбитал используется преимущественно при функциональных гипербилирубинемиях в качестве индуктора ферментов микросомального окисления в печени.

5. Препараты желчных кислот (урсо-дезоксихолевая кислота (УДХК), обети-холевая кислота) в настоящее время выделены в отдельную группу гепатопротекторов, благодаря их широкому спектру действия и наличию важных плейотропных эффектов. У этих препаратов описаны цитопротективное, антиапоптотическое, антихолестатическое, холеретическое, антифибротическое, иммуномодулирующее, литолитическое действие. УДХК является единственным препаратом, показавшим эффективность при тяжелых холестатических заболеваниях печени (первичный билиарный цирроз, первичный склерозирующий холангит) . В собственных исследованиях мы использовали препарат Урдокса, представляющий собой качественный препарат УДХК с биэквивалентностью, адекватной оригинальному препарату.

При НЖБП применение УДХК (а) снижает выраженность цитолиза и холестаза, уменьшает степень стеатоза (по данным гистологического исследования в некоторых КИ). При этом достичь такого результата удалось не во всех исследованиях, что не позволяет однозначно рекомендовать препарат при этой патологии . УДХК (Урдокса) также рекомендуется в качестве терапии сопровождения при профилактике и лечении поражений печени на фоне терапии статинами .

Большие надежды возлагаются на селективный агонист фарнезоидных (FXR) рецепторов с антихолестатическими и гепатопротективными свойствами — обетихолевую кислоту, показавшую лучшие результаты в лечении больных с НЖБП и сахарным диабетом второго типа .

6. Препараты разных групп (тиоктовая (альфа-липоевая) кислота, Тиотриазо-лин) пока не имеют достаточной доказательной базы в КИ для того, чтобы сформировать мнение об их эффективности и безопасности при различной патологии печени.

Завершая краткую характеристику отдельных групп и препаратов, следует подчеркнуть, что для них характерны различные механизмы действия и фармакологические эффекты, что накладывает отпечаток на их влияние на основные клинико-биохимические синдромы поражения печени (табл. 2).

Обращает на себя внимание, что большинство гепатопротекторов обладает множественными эффектами, что дает возможность их назначения при сочетании клинико-морфологических синдромов поражения печени. К лекарственным средствам с наиболее широким спектром доказанного действия относятся Фосфоглив, УДХК, адеметионин и Ремаксол.

Учитывая, что гепатопротекторы обладают зачастую одновременно несколькими фармакологическими эффектами, у практикующих специалистов нередко возникают вопросы, ответы на которые являются принципиальными при выборе терапии:

1) В каких клинических ситуациях обязательно должны применяться гепатопротекторы?
2) Что представляют собой по составу конкретные гепатопротекторы, какова их доказанная эффективность и безопасность при поражениях печени различной этиологии?
3) Как сориентироваться в имеющемся арсенале данных лекарственных средств, а также их дженериках и каковы наиболее оптимальные схемы их применения?
4) Существуют ли универсальные гепатопротекторы?
5) Какой препарат можно безопасно назначить пациенту с полиморбидным фоном?
6) Надо ли назначать гепатопротекторы с различными механизмами действия одновременно и какие комбинации данных средств целесо-образны?
7) Какова этапность лечения гепатопротекторами и какова длительность их применения?

Чтобы ответить на все эти вопросы, прежде всего следует определиться в приоритетности терапии заболеваний печени в целом.

Как известно, феноменология болезней печени включает последовательные этапы прогрессирования в зависимости от стадии фиброзных изменений и, что важно, вне прямой связи с этиологией.

Т. е. все варианты хронических поражений печени развиваются по «универсальным» стадиям, проходя в начале этапы повреждения, далее различных стадий ФП и последующего ЦП (рис. 2).

Таким образом, общая цель при лечении всех заболеваний печени — предотвратить развитие и прогрессирование фиброгенеза, в том числе и на этапе ЦП, так как на этой стадии значимо возрастают риски трансформации в ГЦК.

Соответствующими точками приложения гепатопротекторов при этом являются как отдельные синдромы поражения органа в виде жирового гепатоза (ЖГ), воспаления (гепатита), нарушения оттока желчи (холестаза), так и базисные процессы в виде торможения прогрессирования ФП и ЦП, с последующим снижением риска формирования ГЦК.

Исходя из этого можно выделить следующие этапы гепатопротективной терапии:

I. Инициальный этап — направлен на экстренное «протезирование» метаболических процессов печени и купирование основных клинико-биохимических синдромов (см. табл. 2). Во время этого этапа осуществляются коррекция митохондриальной дисфункции и системы эндогенной детоксикации, восстановление мембран гепатоцитов, подавление ПОЛ, разрешение холестаза и ПКН. Данный этап служит подготовкой к базисной терапии заболевания печени и может продолжаться примерно от 2 до 8 и более недель.

II. Базисный этап — предусматривает прежде всего профилактику развития и лечение ФП и ЦП.

III. Поддерживающий этап — определен основным патогенетическим синдромом, не купированным на преды-дущих этапах, и ассоциированными клиническими состояниями (АКС). Примерами АКС могут служить эндотелиальная дисфункция (ЭД) и дислипидемия при НЖБП, иммунопатологический синдром при вирусных гепатитах, депрессивные расстройства при любых заболеваниях печени. Цель данного этапа — селективное «протезирование» не восстановившихся метаболических функций гепатоцитов. Данный этап проводится пролонгированно (иногда неопределенно долго) или по требованию.

Исходя из концепции ФП как базового процесса прогрессирования всех хронических поражений печени, при выборе приоритетных направлений на первом, инициальном, этапе терапии все основные клинико-биохимические синдромы следует рассмотреть с точки зрения их влияния на фиброгенез.

Как известно, наиболее значимым, независимым фактором прогрессирования ФП, кроме синдрома цитолиза, является внутрипеченочный холестаз. При этом большинство имеющихся шкал прогноза пациентов с ЦП (Мэддрей, МЭЛД, Глазго) для оценки риска декомпенсации включают показатели холестаза.

Т. е. все заболевания печени, сопровождаемые внутрипеченочным холестазом (гепатиты вирусной, алкогольной, лекарственной, аутоиммунной этиологии, первичные билиарный цирроз и склерозирующий холангит), требуют особого внимания, поскольку именно холестаз является крайне неблагоприятным прогностическим фактором, приводящим к быстрому развитию ФП, а иногда и ЦП уже через 3-5 лет при отсутствии его лечения. На фоне холестаза в печени возникает повреждение мембран митохондрий, микротрубочек, каналикул, активация гидролаз, некроз гепатоцитов, происходит ингибирование регенерации, cтимуляция апоптоза гепатоцитов и их иммунное повреждение за счет активации экспрессии антигенов класса II HLA .

Поэтому гепатопротекторами для первого этапа, при наличии внутрипеченочного холестаза, являются лекарственные средства, имеющие доказанную эффективность при этом синдроме, а именно УДХК (Урдокса), адеметионин и Ремаксол. Причем в случае внутриклеточного холестаза могут применяться все три препарата как средства, улучшающие функционирование транспортных систем желчных кислот на уровне микротрубочек гепатоцитов. При дуктулярном холестазе наиболее предпочтительно применение УДХК (Урдокса). По сути, она является единственным лекарственным средством, устраняющим любые виды внутрипеченочного холестаза, за счет активации кальцийзависимой альфа-протеинкиназы, стимуляции экзоцитоза в гепатоцитах и индукции холереза, богатого бикарбонатами, что приводит к увеличению пассажа желчи и выведению токсичных желчных кислот через кишечник.

Для второго, базисного, этапа наиболее перспективным гепатопротектором, обладающим прямым антифибротическим и антипролиферативным действием, на сегодняшний день представляется Фосфоглив. Благодаря содержанию в нем оптимальной комбинации основного антифибротического агента — ГК и антицитолитической составляющей — фосфатидилхолина.

Препарат эффективен в том числе и при вирусных поражениях печени. Так, в японской популяции было показано, что развитие ЦП у больных ХГС в течение 13 лет на фоне применения глицирризина (178 пациентов) по сравнению с контрольной группой (100 человек) составило 28% и 40% соответственно (р < 0,002), а возникновение ГЦК в течение 15 лет на фоне применения глицирризина (84 пациента) в сравнении с контролем (109 пациентов) наблюдалось у 13% и 25% человек соответственно (р < 0,002). Эти эффекты связаны со способностью ГК подавлять активность звездчатых клеток печени, угнетая синтез коллагена I и III типов .

Выбор лекарственного препарата на третьем, поддерживающем, этапе определяется ведущим клинико-лабораторным синдромом.

В зависимости от этиологии и характера поражения печени, инициальный и поддерживающий этапы имеют свои особенности, тогда как базисный этап во всех случаях предусматривает профилактику и лечение ФП (табл. 3).

Вирусные гепатиты В и С остаются важнейшей зоной применения гепатопротекторов. При этом противовирусная терапия, несмотря на ее «прорыв» в отношении эффективности элиминации вируса, тем не менее, может быть использована не более чем у 50-70% пациентов ввиду наличия к ней противопоказаний, достаточно высокой стоимости, плохой переносимости. Кроме того, необходимо учесть, что ее назначение сопровождается расходом основного внутриклеточного детоксиканта — глутатиона, нарушением синтеза белков переносчиков и транспорта жиров, с возможным последующим расстройством транспорта желчных кислот. В этой связи основными точками приложения гепатопротекторов при вирусных гепатитах являются:

1) подготовка к противовирусной терапии (уменьшение цитолиза, разрешение желтухи (холестаза), создание запасов глутатиона);
2) преодоление побочных эффектов противовирусной терапии (купирование цитолиза, холестаза, восстановление запасов глутатиона);
3) предупреждение развития фиброза — главная цель терапии гепатопротекторами, в том числе после завершения успешной противовирусной терапии;
4) синдромальная терапия при невозможности элиминации этиологического фактора (коррекция цитолиза, холестаза, иммунного воспаления и ПКН).

Основными средствами, восстанавливающими запасы глутатиона, являются адеметионин и Ремаксол. Для купирования явлений холестаза применяют УДХК (Урдокса) и адеметионин, как упоминалось выше. В качестве эффективного антифибротического препарата у пациентов с вирусными гепатитами используют Фосфоглив.

Отдельного рассмотрения в отношении применения гепатопротекторов требует НЖБП, которая в популяции достигает 23-58%, а у лиц с избыточной массой тела — до 74-98%. Заболевание имеет определенную последовательность стадий: ЖГ, неалкогольный стеатогепатит (НАСГ), ФП и ЦП. При этом ФП может формироваться еще на этапе ЖГ, вследствие апоптоза перегруженных липидами гепатоцитов. Как свидетельствуют результаты метаанализа 2012 г., ФП является самым значимым прогностическим фактором течения НЖБП, приводящим не только к развитию криптогенного ЦП, но и к повышению рисков сердечно-сосудистых катастроф в 3 и более раз . Это связано с тем фактом, что ФП способствует формированию синусоидальной портальной гипертензии и по существу является эквивалентом, отражающим выраженность ЭД .

Необходимо отметить, что в отношении лечения ЖГ в настоящее время убедительной доказательной базы по использованию гепатопротекторов не существует. Однако их назначение можно считать обоснованным в рамках адъювантной терапии АКС.

Одной из первоочередных целей патогенетической терапии НЖБП является подбор лекарственных средств, способствующих нормализации функционирования эндотелиоцитов (прямо или опосредованно) при различных проявлениях синдрома инсулинорезистентности. Описано позитивное влияние на ЭД препаратов УДХК. При оценке полугодовой терапии группы НАСГ препаратом УДХК (Урдокса) в дозе 17 мг/кг массы тела 3 раза с день в течение 6 месяцев было выявлено достоверное увеличение диаметра плечевой артерии (р < 0,005), что является проявлением вазодилатирующего действия препаратов, а также улучшение дилатирующей функции сосудов за счет показателей эндотелий-зависимой вазодилатации .

Отдельным показанием для терапии у больных НЖБП, в том числе с ЖГ, является применение препаратов с антифибротическим действием . Фосфоглив, один из немногих гепатопротекторов, который позволяет значимо влиять на проблему ФП у больных НЖБП.

Особого внимания заслуживает АЖБП, распространенность которой в российской популяции продолжает оставаться на высоком уровне. Прогноз при этом заболевании определяется прежде всего риском летального исхода от острого алкогольного стеатогепатита, который может манифестировать на любой стадии АЖБП — как на этапе ЖГ, так и при ФП или ЦП. При этом риск летальности зависит от выраженности холестаза, ПКН, стадии фиброзных изменений в печени и наличия АКС (патология сердечно-сосудистой, нервной, эндокринной систем, почек). Поэтому главной задачей в лечении АЖБП является профилактика летального исхода, прогрессирования ФП и коррекция АКС. Препаратами выбора среди гепатопротекторов в данном случае являются средства, которые эффективны для коррекции синдромов холестаза, цитолиза и ПКН. Наиболее часто применяются адеметионин, Ремаксол, Метадоксил, УДХК (Урдокса), ЭФЛ (при отсутствии холестаза). В качестве базисной терапии, направленной на предотвращение прогрессирования ФП, также как и при других хронических заболеваниях печени, применяется Фосфоглив .

Исходя из принципа этапности, в качестве практического применения предлагается схема гепатопротективной терапии при различных этиопатогенетических формах поражения печени (табл. 4).

В заключение ответим на поставленные выше вопросы:

1. Гепатопротекторы обязательно должны применяться во всех клинических ситуациях, сопровождаемых признаками повреждения печени (биохимические печеночные синдромы, ФП и ЦП), как при основной патологии органа, так и в целях «прикрытия», в случаях применения препаратов с потенциальным гепатотоксическим действием.
2. Существует большой арсенал гепатопротекторов, различающихся по составу и механизмам действия, применение которых должно быть дифференцированным, в зависимости от ведущего клинико-биохимического синдрома и наличия ФП. При этом, с точки зрения влияния на основной патологический процесс, выбор гепатопротектора определяется наличием у него доказательной базы, сформированной на основании имеющихся качественных КИ.
3. Наиболее целесообразным является использование оригинальных гепатопротекторов, а в случае применения дженериков следует ориентироваться на исследования, подтверждающие их фармацевтическую, биологическую и терапевтическую эквивалентность.
4. Универсальных гепатопротекторов не существует. В качестве препаратов выбора следует рассматривать средства с плейотропным механизмом действия и замедляющие процессы фиброгенеза в печени. Согласно рандомизированным КИ, наиболее полно отвечают этим требованиям Фосфоглив, УДХК и адеметионин.
5. Пациенту с заболеванием печени и полиморбидным фоном наиболее целесообразно назначать гепатопротекторы с наличием доказательной базы в отношении их безопасности (УДХК, Фосфоглив, адеметионин, Ремаксол).
6. Гепатопротекторы с различным механизмом действия можно, а в ряде случаев, при сочетании синдромов поражений и ФП, необходимо назначать одновременно. Наиболее оптимальными комбинациями могут являться: УДХК + Фосфоглив; УДХК + адеметионин + Фосфоглив; Ремаксол + УДХК + Фосфоглив; Фосфоглив + Метадоксил.
7. Этапность применения гепатопротекторов подразумевает наличие инициального (до 1-2 месяцев), базисного (6-12 месяцев или неопределенно долго) и поддерживающего этапов (от 1 до 3 месяцев или по требованию).

В целом предложенный подход этапного применения гепатопротекторов, основанный на собственном клиническом опыте, данных доказательной медицины и знаниях об универсальной этапности течения хронических заболеваний печени, дает реальную возможность повысить эффективность их лечения, особенно в отношении прогрессирования фиброзных изменений органа, трансформации патологического процесса в ЦП и ГЦК, а также предупреждения связанных с ФП ассоциированных состояний.

Литература

1. Olson J. C. Acute-on-chronic and decompensated chronic liver failure: definitions, epidemiology and prognostication // Crit Care Clin. 2016. Vol. 32, № 3. P. 301-309.
2. Sayiner M., Koenig A., Henry L., Younossi Z. M. Epidemiology of nonalcoholic fatty liver disease and nonalcoholic steatohepatitis in the United States and the rest of the world // Clin Liver Dis. 2016. Vol. 20, № 2. P. 205-214.
3. Оковитый С. В., Безбородкина Н. Н., Улейчик С. Г., Шуленин С. Н. Гепатопротекторы. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 112 с.
4. Оковитый С. В., Суханов Д. С., Романцов М. Г. Гепатотропные средства: современное состояние проблемы // Терапевтический архив. 2012. Т. 84, № 2. С. 62-68.
5. Щекатихина А. С. Гепатопротекторные свойства флаволигнанов // Труды Белорусского Государственного Университета. 2009. Т. 4, № 1. С. 27-48.
6. Yang Z., Zhuang L., Lu Y. et al. Effects and tolerance of silymarin (milk thistle) in chronic hepatitis C virus infection patients: a meta-analysis of randomized controlled trials // Biomed Res Int. 2014. 2014:941085.
7. Ferenci P., Dragosics B., Dittrich H. et al. Randomized controlled trial of silymarin treatment in patients with cirrhosis of the liver // J Hepatol. 1989. Vol. 9, № 1. P. 105-113.
8. Pares A., Planas R., Torres M. et al. Effects of silymarin in alcoholic patients with cirrhosis of the liver: results of a controlled, double-blind, randomized and multicenter trial // J Hepatol. 1998. Vol. 28, № 4. P. 615-621.
9. Bunout D., Hirsch S., Petermann M. et al. Controlled study of the effect of silymarin on alcoholic liver disease // Rev Med Chil. 1992. Vol. 120, № 12. P. 1370-1375.
10. Trinchet J. C., Coste T., Lévy V. G. et al. Treatment of alcoholic hepatitis with silymarin. A double-blind comparative study in 116 patients // Gastroenterol Clin Biol. 1989. Vol. 13, № 2. P. 120-124.
11. Loguercio С., Andreone P., Brisc C. et al. Silybin combined with phosphatidylcholine and vitamin E in patients with nonalcoholic fatty liver disease: a randomized controlled trial // Free Radical Biology & Medicine. 2012. Vol. 52, №. P. 1658-1665.
12. Ивашкин В. Т., Маевская М. В., Богомолов П. О. и др. Результаты открытого сравнительного рандомизированного исследования ОРИОН: оценка эффективности отечественных препаратов Альтевир и Фосфоглив в комбинированной терапии больных хроническим гепатитом С // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2012. Т. 22, № 6. С. 27-37.
13. Manns M. P., Wedemeyer H., Singer A. et al. Glycyrrhizin in patients who failed previous interferon alpha-based therapies: biochemical and histological effects after 52 weeks // J Viral Hepat. 2012. Vol. 19, № 8. P. 537-546.
14. Ивашкин В. Т., Ющук Н. Д., Кожевникова Г. М. и др. Рекомендации по диагностике и лечению взрослых больных гепатитом С // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2013. Т. 23, № 2. С. 41-70.
15. Ikeda K. Glycyrrhizin injection therapy prevents hepatocellular carcinogenesis in patients with interferon- resistant active chronic hepatitis C // Hepatol Res. 2007. Vol. 37, Suppl 2. P. S287-S293.
16. Недогода С. В., Чумачек Е. В., Санина М. С., Почепцов Д. А. Препарат «Фосфоглив» в терапии неалкогольной жировой болезни печени: предварительные результаты многоцентрового рандомизированного двойного слепого плацебоконтролируемого исследования «ГЕПАРД» (PHG-M2/P02-12) // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2015. № 5. С. 16-22.
17. Винникова М. А., Усманова Н. Н., Ненастьева А. Ю., Пинская Н. В. Эффективность и безопасность препарата «Фосфоглив» при алкогольной болезни печени: предварительные результаты многоцентрового рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования «ЯГУАР» (PHG-M2/P03-12) // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2015. № 4. С. 23-28.
18. Мехтиев С. Н., Зиновьева Е. Н. Соколовский С. В. Эндотелиальная дисфункция как фактор прогрессирования неалкогольного стеатогепатита. Терапевтические подходы // Эффективная фармакотерапия. 2011. № 2. С. 36-44.
19. De Silva H. A., Saparamadu P. A., Thabrew M. I. et al. Liv. 52 in alcoholic liver disease: a prospective, controlled trial // J Ethnopharmacol. 2003. Vol. 84, № 1. P. 47-50.
20. Fleig W. W., Morgan M. Y., Holzer M. A. The ayurvedic drug Liv. 52 in patients with alcoholic cirrhosis. Results of a prospective, randomised, double-blind, placebo-controlled clinical trial // J hepatol. 1997. Vol. 26, Suppl. 1. Р. 127.
21. Иванченкова Р. А., Гаценко В. П., Атькова Е. Р. Энтеросан и Гепатосан в лечении диспепсии при хронических заболеваниях желчевыводящих путей // Поликлиника. 2009. № 2. С. 48-50.
22. Громова О. А. Комплексный гепатопротекор прогепар: опыт клинического использования // Профилактическая медицина. 2012. Т. 15, № 6. С. 61-63.
23. Gundermann K. J., Kuenker A., Kuntz E., Drozdzik M. Activity of essential phospholipids (EPL) from soybean in liver diseases // Pharmacol Rep. 2011. Vol. 63, № 3. P. 643-659.
24. Gundermann K. J., Gundermann S., Drozdzik M., Mohan Prasad V. G. Essential phospholipids in fatty liver: a scientific update // Clin Exp Gastroenterol. 2016. Vol. 63, № 9. P. 105-117.
25. Dajani A. I., Abu Hammour A. M. A., Zakaria M. A. et al. Essential phospholipids as a supportive adjunct in the management of patients with NAFLD // Arab J Gastroenterol. 2015. Vol. 16, № 3-4. P. 99-104.
26. et al. I. Veterans Affairs Cooperative Study of polyenylphosphatidylcholine in alcoholic liver disease: effects ondrinking behavior by nurse/physician teams // Alcohol Clin Exp Res. 2003. Vol. 27, № 11. P. 1757-1764.
27. Lieber C. S., Weiss D. G., Groszmann R. et al. II. Veterans Affairs Cooperative Study of polyenylphosphatidylcholine in alcoholic liver disease // Alcohol Clin Exp Res. 2003. Vol. 27, № 11. P. 1765-1772.
28. Pérez Hernández J. L., Higuera de la Tijera F., Serralde-Zúñiga A. E., Abdo Francis J. M. Critical analysis of studies evaluating the efficacy of infusion of L-ornithine L-aspartate in clinical hepaticencephalopathy in patients with liver failure // Ann Hepatol. 2011. Vol. 10, Suppl. 2. P. S66-S69.
29. Mato J. M., Cámara J., Fernández de Paz J., Caballería L. et al. S-adenosylmethionine in alcoholic liver cirrhosis: a randomized, placebo-controlled, double-blind, multicenter clinical trial // J Hepatol. 1999. Vol. 30, № 6. P. 1081-1089.
30. Барановский А. Ю., Райхельсон К. Л., Марченко Н. В. Применение Гептрала в терапии неалкогольного стеатогепатита // Здоров`я Украiни. 2010. № 23. С. 42-43.
31. Martínez-Uña M., Varela-Rey M., Mestre D. et al. S-Adenosylmethionine increases circulating very-low density lipoprotein clearance in non-alcoholic fatty liver disease // J Hepatol. 2015. Vol. 62, № 3. P. 673-681.
32. Medici V., Virata M. C., Peerson J. M. et al. S-adenosyl-L-methionine treatment for alcoholic liver disease: a double-blinded, randomized, placebo-controlled trial // Alcohol Clin Exp Res. 2011. Vol. 35, № 11. P. 1960-1965.
33. Virukalpattigopalratnam M. P., Singh T., Ravishankar A. C. Heptral (ademetionine) in patients with intrahepatic cholestasis in chronic liver disease due to non-alcoholic liver disease: results of a multicentre observational study in India // J Indian Med Assoc. 2013. Vol. 111, № 12. P. 856-859.
34. Ремаксол: механизм действия и применение в клинической практике. Часть 1. // Архивъ внутренней медицины. 2016. Т. 6, № 2. С. 16-21.
35. Ильченко Л. Ю., Оковитый С. В. Ремаксол: механизм действия и применение в клинической практике. Часть 2. // Архивъ внутренней медицины. 2016. Т. 6, № 3. С. 8-18.
36. Caballería J., Parés A., Brú C. et al. Metadoxine accelerates fatty liver recovery in alcoholic patients: results of a randomized double-blind, placebo-control trial. Spanish Group for the Study of Alcoholic Fatty Liver // J Hepatol. 1998. Vol. 28, № 1. P. 54-60.
37. Higuera-de la Tijera F., Servín-Caamaño A. I., Serralde-Zúñiga A. E. et al. Metadoxine improves the three- and six-month survival rates in patients with severe alcoholic hepatitis // World J Gastroenterol. 2015. Vol. 21, № 16. P. 4975-4985.
38. Olsson R., Boberg K. M., de Muckadell O. S. et al. High-dose ursodeoxycholic acid in primary sclerosing cholangitis: a 5-year multicenter, randomized, controlled study // Gastroenterology. 2005. Vol. 129, № 5. P. 1464-1472.
39. Parés A., Caballería L., Rodés J. Excellent long-term survival in patients with primary biliary cirrhosis and biochemical response to ursodeoxycholic acid // Gastroenterology. 2006. Vol. 130, № 3. P. 715-720.
40. EASL-EASD-EASO Clinical Practice Guidelines for the management of non-alcoholic fatty liver disease // J Hepatol. 2016. Vol. 64, № 6. P. 1388-1402.
41. Григорьева И. Н., Поздняков Ю. М. Статины и урсодезоксихолевая кислота: сотрудничество или нейтралитет? // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2009. Т. 5, № 6. С. 51-54.
42. Mudaliar S., Henry R. R., Sanyal A. J. et al. Efficacy and safety of the farnesoid X receptor agonist obeticholic acid in patients with type 2 diabetes and nonalcoholic fatty liver disease // Gastroenterology. 2013. Vol. 145, № 3. P. 574-582.
43. Райхельсон К. Л., Прашнова М. К. Урсодезоксихолевая кислота: существующие рекомендации и перспективы парименения // Доктор. Ру. 2015. № 12. С. 50-56.
44. Rino Y, Yukawa N, Yamamoto N. Does herbal medicine reduce the risk of hepatocellular carcinoma? // World J Gastroenterol. 2015. Vol. 21, № 37. P. 10598-10603.
45. Tsubota A., Kumada H. Therapeutic strategies for hepatitis C // Nihon Rinsho. 2004. Vol. 62, Suppl. 7 (Pt 1). P. 441-447.
46. Бабак О. Я., Колесникова Е. В. Участие печени в формировании метаболического синдрома и инсулинорезистентности. Состояние проблемы // Сучасна гастроентерологя. 2006. № 4 (30). C. 8-12.
47. Драпкина О. М., Корнеева О. Н. Неалкогольная жировая болезнь печени и сердечно-сосудистый риск: влияние женского пола // Фарматека. 2010. № 15. С. 1-5.
48. Hamaguchi M., Kojima T., Takeda N. et al. Nonalcoholic fatty liver disease is a novel predictor of cardiovascular disease // World J. Gastroenterol. 2007; 13 (10): 1579-1584.
49. Мехтиев С. Н., Мехтиева О. А. Жировая болезнь печени как фактор изменения риска сердечно-сосудистых «катастроф» у больных артериальной гипертензией // Лечащий Врач. 2015. № 5. С. 1-6.
50. Casino P., Kilcoyne C. M., Quyyumi A. A., Hoeg J. M., Panza J. A. The role of nitric oxide in endothelium-dependent vasodilatation of hypercholesterolemic patients // Circulation. 1993; 88: 2541-2547.
51. Мехтиев С. Н., Мехтиева О. А., Смирнова М. Н. Фиброз печени как показание для терапии у больных хроническими гепатитами // Эффективная фармакотерапия. Гастроэнтерология. 2015. № 1. № 2. С. 22-34.
52. Rockey D. C. Antifibrotic therapy in chronic liver disease // Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2005; 3: 95-107.
53. Zois C., Baltayiannis G., Karayiannis P., Tsianos E. Systematic review: hepatic fibrosis — regression with therapy // Aliment. Pharmacol. Ther. 2008; 28: 1175-1187.
54. Мехтиев С. Н. Перспективы комплексной терапии больных алкогольной болезнью печени с выраженными стадиями фиброза // Эффективная фармакотерапия. 2011. № 2. С. 15-22.
55. Le M. D., Enbom E., Traum P. K. et al. Alcoholic liver disease patients treated with S-adenosyl-L-methionine: an in-depth look at liver morphologic data comparing pre and post treatment liver biopsies // Exp Mol Pathol. 2013. Vol. 95, № 2. P. 187-191.

С. Н. Мехтиев* , 1 ,
С. В. Оковитый**, доктор медицинских наук, профессор
О. А. Мехтиева*, кандидат медицинских наук, доцент

Гепатопротекторы – средства, назначаемые преимущественно пациентам старшего возраста.

Из-за возрастных особенностей и ухудшения функции пищеварения у людей развивается полигиповитаминоз. Это отражается на обмене веществ в организме и запускает ускоренный процесс старения. Основная цель гепатопротекторов – продлить молодость и жизнь человека.

Существует около 200 разновидностей препарата, каждый из которых имеет свои показания и противопоказания к приему.

Что это такое?

Гепатопротекторы - группа разнородных лекарственных средств, которые, в отечественной практике, препятствуют разрушению клеточных мембран и стимулируют регенерацию гепатоцитов, тем самым оказывая положительное влияние на функции печени. Они повышают устойчивость печени к патологическим воздействиям, усиливают ее детоксикационную функцию путем повышения активности ферментных систем (включая цитохром Р450 и другие микросомальные ферменты), а также способствуют восстановлению ее функций при различных повреждениях (в том числе токсического характера).

При этом доказанная клиническая эффективность применения гепатопротекторов при различных состояниях противоречива.

Группы гепатопротекторов

В настоящее время существует следующая классификация таблеток, при приеме которых печень якобы восстанавливается:

• фосфолипиды;
• производные аминокислот;
• лекарства животного происхождения;
• желчные кислоты;
• лекарства растительного происхождения;
• гомеопатические препараты;
• БАДы.

Но сколько бы пациенты не спрашивали, какой самый эффективный препарат для улучшения работы, для поддержания и лечения печени, идеального лекарства, которое могло бы восстановить ткани печени очень быстро и эффективно, пока нет. Как правило, прием таких лекарств проводится на протяжении всего периода, пока отмечается неблагоприятное влияние определенного фактора на печень человека и есть выраженный вред такого воздействия.

При этом пациенты, которым нужна защита печени при приеме антибиотиков, или те, кто интересуется, чем поддержать при приеме алкоголя печень, должны понимать, что одноразовый прием такого препарата после того, как человек употреблял алкоголь, токсичные препараты, переедал, не дает эффекта вообще. Поэтому самостоятельно печень лучше не лечить, ведь гепатопротекторное средство – это только вспомогательный препарат при комплексной терапии, и определять, какой лучше препарат и чем лечить, должен только специалист.

Функции органа и действие препаратов

Любая болезнь, поражающая печень, вызывает серьезный разлад практически во всех системах организма, так как орган выполняет ряд важных функций, в частности, печень:

• отвечает за белковый, углеводный, липидный, пигментный обмен;
• нейтрализует губительное воздействие токсинов и лекарств;
• хранит витамины и микроэлементы;
• вырабатывает холестерин и липиды;
• регулирует свертываемость крови;
• отвечает за продукцию желчных кислот и транспортировку их в желчный пузырь;
• стимулирует работу кишечника;
• синтезирует и инактивирует некоторые гормоны, включая половые;
• вырабатывает ферменты;
• является хранилищем крови.

Природа, наделив печень столькими функциями, позаботилась о ее целостности. Это единственный орган, способный восстанавливаться даже после частичного удаления. Но справиться с некоторыми факторами орган не всегда может самостоятельно, а именно, с:

• ожирением;
• алкоголем;
• лекарствами;
• генетическими факторами;
• употреблением наркотиков;
• плохой экологией;
• сахарным диабетом;
• гиподинамией;
• неправильным питанием.

Хоть печень и способна восстанавливаться, продолжительные непосильные нагрузки рано или поздно нарушают ее деятельность. От подобных факторов печень призваны защищать гепатопротекторы. Они, конечно же, не заместят базовую терапию, но дополнят действие назначенных лекарств и смогут улучшить функции печеночных клеток.

При печеночных патологиях (гепатит, гепатоз, фиброз, цирроз, печеночная недостаточность, рак и пр.) и вынужденном пролонгированном приеме некоторых лекарственных средств (противосудорожных, противоопухолевых, обезболивающих медикаментов) врач обязательно назначает гепатопротекторы.

В последнее время сформировался миф, что этот класс препаратов – всего лишь выдумка «жадных» фармацевтов, которые хотят нажиться на горе больных и выпускают лекарства с сомнительной эффективностью. Противники данных препаратов опираются на то, что в Европе и США лечение печени такими медикаментами не проводят, так как их не существует в перечне фармакологических средств.

Когда назначают препараты из данной группы?

В российских аптеках представлен широкий выбор препаратов для очищения печени, которые пользуются большой популярностью. Стоимость терапевтического курса обходится больным дорого, хотя результат чувствуют не все. Дискуссии о целесообразности и необходимости подобного лечения в медицинских кругах ведутся давно, в нашей стране доктор может выписать гепатопротекторы в таких случаях:

1. При (ожирении печени). Гепатопротекторы используются как часть комплексной терапии, в которую входят: диета с малым содержанием жиров, противодиабетические препараты, регулярные занятия спортом.
2. После химиотерапии. Гепатопротекторное средство помогает постепенно восстановить печень.
3. . Лекарственные средства назначают, если противовирусные препараты не показывают ожидаемого эффекта или по любым причинам противовирусная терапия невозможна.
4. При , вызванном алкоголизмом. В данном случае главным шагом к выздоровлению является отказ от приема алкоголя, иначе гепатопротекторы будут абсолютно бесполезными.
5. При токсическом гепатите (после приема антибиотиков). Гепатопротекторы эффективны в комплексе с другими препаратами для восстановления печени, диетой, отказом от вредных привычек.
6. При увеличении печени (гепатомегалии). Для скорой регенерации клеток органа и нормальной работы органа применяют гепатопротекторы.

Список популярных гепатопротекторов на 2019 год

Список гепатопротекторов с доказанной эффективностью на 2019 год не так уж велик. Прежде всего, это урсодезоксихолевая кислота, а также аминокислоты. Однако эффект аминокислот в большинстве случаев проявляется лишь при инъекциях, а урсодезоксихолевая кислота применяется при болезнях печени для лечения лишь определенных проявлений и не может рассматриваться как препарат универсального типа.

Список недорогих и эффективных гепатопротекторов:

Препарат	Цена, от
Берлитион	594 руб.
	461 руб.
Гепа-мерц	769 руб.
Гепатрин	320 руб.
Гептор	1022 руб.
Гептрал	1612 руб.
Карсил	372 руб.
Легалон	283 руб.
Овесол	172 руб.
Октолипен	359 руб.
Резалют Про	1332 руб.
Тиогамма	223 руб.
Тыквеол	278 руб.
Урдокса	741 руб.
Урсосан	191 руб.
Урсофальк	210 руб.
Фосфоглив	540 руб.
Хепель	366 руб.
Хофитол	372 руб.
Эссенциале Форте	715 руб.
Эссливер	315 руб.

Классификация печеночных препаратов по типу действующих веществ:

Действующие компоненты	Препараты
Клетки печени животных	Гепатосан, Сирепар, Прогепар
Экстракт расторопши (силимарин)	Карсил, Гепабене, Галстена, Легалон, Фосфонциале, Гепатрин, Ливесил Форте
Экстракт артишока	Хофитол, Гепатрин
Экстракт семян тыквы	Тыквеол, Пепонен
Прочие растительные компоненты	Хепель, Лив 52, Овесол
Фосфолипиды	Эссенциале Форте, Фосфоглив, Антралив, Эссливер, Фосфонциале, Резалют Про, Гепатрин, Ливесил Форте
Урсодезоксихолевая кислота	Урсофальк, Урдокса, Урсосан, Ливодекса
Тиоктовая кислота	Октолипен, Тиогамма, Берлитион
Адеметионин	Гептрал, Гептор
Орнитин	Гепа-Мерц

Гепатопротекторы с эссенциальными фосфолипидами

По статистике, данные препараты больше всего распространены в постсоветских регионах. Их получают из соевых бобов. Фосфолипиды – это продукты обмена липидов, которые являются своеобразными кирпичиками для строительства клеток. Эти вещества участвуют в транспортировке питательных веществ, делении и дифференцировании клеток, они активизируют различные ферментативные системы.

К преимуществам гепатопротекторов на основе эссенциальных фосфолипидов относятся:

• способность быстро восстанавливать гепатоциты на молекулярном уровне;
• защита от токсинов и вирусов;
• улучшение действия интерферонов;
• препятствование формированию рубцовых тканей.

Однако про эти медикаменты есть и отрицательные мнения . В частности, в 2003 году в Соединенных Штатах было проведено исследование, в котором не было определено положительного влияния таких лекарств на функцию печени. Также ученые установили, что при лечении гепатитов – острых и хронических, активизировалось воспаление, так как у лекарств данной группы отсутствуют желчегонные свойства, и желчь застаивается.

Если руководствоваться этими исследованиями, то выбор лекарств такого типа для лечения гепатитов вирусных – неправильное решение. Также есть данные о том, что разные витамины группы В, которые присутствуют, например, в средстве Эссливер Форте, не рекомендовано принимать одновременно. Некоторые источники утверждают, что таблетки типа Эссенциале практически не попадают в печень, распределяясь по всему организму. Целесообразно принимать отдельно витамины группы В в таблетках, названия препаратов можно узнать у врача.

Поэтому лечение заболевания печени такими ЛС может быть неэффективным. При этом цена гепопротекторных препаратов достаточно высокая: если принимать капсулы в течение одного месяца, стоимость лечения составит примерно 3000 руб. Таким образом, принимая современные средства этого типа, пациент получает сомнительную эффективность. А людям с гепатитом (активная форма болезни) нужно принимать их очень осторожно.

Список эссенциальных фосфолипидов:

Эссенциале Н, Эссенциале форте Н Состав : эссенциальные фосфолипиды. Побочные действия: хорошо переносятся, иногда возможна диарея, чувство дискомфорта в животе. Противопоказан детям до 12 лет. Средняя цена в аптеках 2018г: 30 шт. 660 руб, 5 амп. 950 руб. 90 шт. 1300 руб.

Эссливер Форте Состав: эссенциальные фосфолипиды (меньше, чем в Эссенциале), витамины (В1, В2, В6, Е, РР, В12) Побочные действия : возможна диарея, боли в верхней части живота С осторожностью детям до 1 2лет, беременным, кормящим. Цена: 30 капс. 300 руб, 50 капс. 420 руб.

Фосфонциале Состав: Липоид С100 и Силимарин Цена: 30 капс. 420-480 руб.

Гепагард Актив Состав: эссенциальные фосфолипиды, витамин Е Цена: 30 капс. 300 руб, 120 кап.. 900-950 руб.

Фосфоглив Состав: фосфолипиды, тринатриевая соль глицирризиновой кислоты (противовирусное и иммуномодулирующее действие) Цена: 50 капс. 450-500 руб. порошок для инъекций 5 шт. 1300-1500 руб.

Резалют ПРО Состав: Липоид PPL 600, в составе которого: триглицериды средней цепи, фосфолипиды, глицерола моно/ диалконат, масло соевое, витамин Е. Цена: 30 капс. 450 руб., 100 капс. 1300 руб.

Доппельгерц актив эссенциальные фосфолипиды Состав: Эссенциальные фосфолипиды, Витамин В1, В2, В6 Цена: 60 капс. 460 руб, 5 амп. 640 руб.

Эслидин Состав : фосфолипиды + метионин Показан : При заболеваниях печени, сахарном диабете, при псориазе, дистрофии и истощении, атеросклерозе коронарных артерий и сосудов мозга. Противопоказан : детям до 3 лет, беременным и кормящим с осторожностью. Цена: 580 -720 руб.

Гепатопротекторы c компонентами животного происхождения

Препараты, созданные из свиной печени, способны регенерировать гепатоциты человеческой печени, так как по составу они максимально похожи. Благодаря дезинтоксикационному и антиоксидантному действию, ими лечат гепатиты, гепатоз и цирроз печени.

Из положительных качеств отмечают:

• способность выводить токсины из организма;
• ускорять регенерацию гепатоцитов;
• восстанавливать утраченные функции печени.

• высокий риск аллергии;
• риск развития иммунопатологических синдромов при острых формах гепатита;
• они не подходят для профилактики печеночных заболеваний.

Минусы : нет клинических данных о том, что лекарство действительно помогает и является безопасным. Также существует потенциальная опасность при приеме этих лекарств: так, их не следует пить при гепатитах активной формы. Также препараты этого типа обладают высоким аллергогенным потенциалом. Поэтому прежде, чем практиковать такое лечение, нужно обязательно определить, нет ли у человека высокой чувствительности к препарату.

При приеме таких ЛС существует риск заражения пациента прионовой инфекцией, которая вызывает губчатую энцефалопатию. Поэтому определяя, какое лекарство лучше, нужно учесть, что есть мнение, что эти таблетки для терапии патологий печени принимать нецелесообразно.

Гепатопротекторы c аминокислотами: Гептрал, Гептор (Адеметионин)

Положительное мнение - аминокислоты, к примеру, адеметионин принимают участие в синтезе биологически активных веществ и фосфолипидов, обладает регенерирующими и детоксикационными свойствами. Гептрал к концу 1 недели использования проявляет также выраженное антидепрессивное действие, расщепляет жиры и способствует выведению их из печени. Применяется эти лекарства при жировом гепатозе печени (жировой дистрофии), хроническом гепатите, токсическом гепатите, абстинентном синдроме, депрессии.

Анализ проведенных клинических исследований указывает на клиническую эффективность адеметионина и свидетельствует о выраженной гепатопротекторной эффективности при алкогольном и медикаментозном поражении печени, холестатических заболеваниях печени (первичном билиарном циррозе), хронических вирусных гепатитах. Он обладает холеретическим и холекинетическим действием, антиоксидантными, нейропротективными и антифиброзирующими свойствами.

Отрицательное мнение — Гептрал является зарегистрированным лекарственным средством в России, Германии и Италии. Также в Австралии он является ветеринарным препаратом (для собак и других животных). Во всех остальных странах препарат позиционируют как БАД, так как результат исследований показал сомнительные результаты.

Большинство врачей все же утверждают об эффективности этого препарата, но только в том случае, если проводится его вливание внутривенно, так как при пероральном приеме он всасывается плохо.

Орнитина аспартат — Гепа-Мерц

Положительное мнение — Орнитин способствует снижению высокого уровня аммиака, используется при нарушениях функций головного мозга, ассоциированных нарушением функции печени, а также при жировой дистрофии и токсическом гепатите. Для профилактики это лекарство практически не используется.

Эффективность Гепа-Мерц доказана в рандомизированном многоцентровом исследовании у пациентов с циррозом печени с повышенным уровнем аммиака в крови. Его назначают при различных видах гепатитов, неалкогольном стеатогепатите, особенно при печеночной энцефалопатии и циррозе печени.

Отрицательное мнение — в случае алкогольного поражения печени практически не действует, поэтому поддержка и защита печени с помощью этого средства неэффективна. Ощутимое действие отмечается только при печеночной коме. Применять препарат целесообразно с целью кратковременного выхода из этого состояния.

Гепатопротекторы растительного происхождения

Наибольшее доверие завоевали препараты с растительной основой. Особенно популярны плоды расторопши пятнистой, в которых обнаружено множество биологически активных компонентов (микроэлементов, витаминов, органических кислот).

Препараты на основе расторопши значительно снижают токсическое влияние на печень, способствуют регенерации клеточных структур. В поврежденных гепатоцитах происходит стимуляция продукции белков, стабилизируются клеточные мембраны, и потеря микроэлементов прекращается, за счет чего увеличивается естественная регенерация печеночных клеток.

Однако нет достаточных подтвержденных данных о клинической эффективности силимарина при лечении алкогольных поражений ткани печени. Не доказана эффективность при остром гепатите С, при вирусном гепатите В. В дальнейшем будут проводиться исследования эффективности силимарина при лечении хронических болезней печени.

Карсил и Карсил Форте Состав : экстракт расторопши пятнистой. Применение: до еды, запивая достаточным количеством воды, курс не менее 3 мес. Для профилактики по 1 драже 3 р/день. Детям старше 12 лет и взрослым при тяжелых поражениях печени по 4 др. 3 р/день, далее 1-2 др 3 р/день. Побочные действия Карсил 80 шт. 330 руб., Карсил Форте 30 шт. 380 руб.

Легалон Состав : экстракт плодов расторопши пятнистой. Применение : после еды, не разжевывая, запивая небольшим кол-ом жидкости. Начало лечения по 2 капс. 3 р/день, поддерживающая терапия 1 др. 3 р/день. Побочные действия : аллергические реакции, диарея. Легалон 70 мг: 30 капс. 230 руб. 60 капс. 400 руб Легалон 140 мг: 30 кап — 340 руб, 60 капс. 600 руб.

Гепабене (расторопша и дымянка) Состав : травы дымянки лекарственной сухой экстракт и расторопши пятнистой. Противопоказание : детям до 18 лет, острые воспаления печени и желчевыводящих путей. Применение: по 1 капс. 3 р/д. При болевом синдроме дополнительно принимать еще 1 капс. перед сном. Максимальная суточная доза 6 капс., принимать в 3-4 приема. Цена: 30 капс. 430-570 руб.

Силимар таблетки Состав: экстракт плодов расторопши пятнистой. Применение : при токсических повреждениях печени, циррозе, после перенесенного гепатита, хронический гепатит, при длительном приеме алкоголя и лекарственных средств, при интоксикациях. По 1-2 таб. 3 р/д за 30 мин. до еды. Курс 25-30 дней. Через 1-3 месяца можно повторить лечение. Не рекомендуется детям до 12 лет. Побочные : возможно послабление стула и аллергические реакции. Цена: 30 шт. 110-150 руб.

Таблетки расторопши (экстракт) Состав: 50 мг силимарина. Применение, показания, противопоказания и побочные действия такие же как и у прочих препаратов с экстрактом расторопши. Цена: 20 шт. 130 руб.

Шрот расторопши (измельченное растение) Применение: по 1 ч. ложке 3 р/день во время еды. Противопоказания : желчнокаменная болезнь, обострение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, гиперчувствительность, беременным, кормящим женщинам. Побочные действия : боль в правом подреберье, диарея, аллергия. Цена: 60 руб.

Масло расторопши в капсулах Применение : взрослым по 1 капс. 2 р/д во время еды. Курс -1 месяц, который можно повторять 2-3 раза в год. Противопоказания : острые желудочно-кишечные заболевания, детский возраст. Цена: 40-60 руб

Сироп расторопши Состав: шрот и экстракт расторопши пятнистой, трава тимьяна обыкновенного, цветки пижмы обыкновенной. Применение : по 1 ст. ложке 1-2 р/д во время еды. Курс 4-6 недель. Возможно повтор курса до 4 раз в год. Противопоказания : детям до 14 лет, беременность, лактация, сахарный диабет. Цена: 150 мл. 110 руб.

Таблетки с расторопшей – не единственные растительные медикаменты, восстанавливающие и защищающие печень. Чистотел, артишок, куркума, тыквенные семена, дымянка лекарственная могут выступать активными ингредиентами целого ряда гепатопротекторов. Они отличаются минимальным количеством побочных эффектов, способностью устранять спазмирование желчного пузыря, улучшать отток и продукцию желчи. Например, Аллохол, не являющийся гепатопротектором, также состоит из растительных компонентов, но вызывает массу побочных эффектов.

При этом медицинские данные свидетельствуют, что экстракт листьев артишока применяется широко, но при этом то, что он может оказывать эффективную помощь, клинически не доказано. При желчнокаменной болезни, острых гепатитах, синдроме холестаза применять не рекомендовано.

В список популярных препаратов входят:

• Лив-52 , регенерирующий поврежденные внутриклеточные процессы. Назначается при стойких нарушениях аппетита, оказывает целебное действие на печень благодаря мощному фитосоставу.
• Тыквеол , основанный на масле тыквенных семян. Оказывает выраженное антиоксидантное и гепатопротекторное действие, нормализует состав желчи и состояние желчных протоков.
• Хофитол , обладающий желчегонным и диуретическим действием, улучшает состав крови, способствует быстрому выведению мочевины.
• Хепель , обладающий спазмолитическим, желчегонным, гепатопротекторным, антидиарейным, противовоспалительным действием.

БАДы или гомеопатические препараты

Список препаратов:

1. Галстена с активными растительными компонентами – расторопшей, лекарственным одуванчиком и чистотелом. В состав препарата также входит фосфор и натрия сульфат. Назначается для терапии патологий печени, протекающих в острой и хронической форме, при нарушении работоспособности желчного пузыря, хроническом панкреатите.

Лекарство принимают после еды или за 1 час до приема пищи. Детям до года назначают ½ таблетки 3 раза в день, детям 1-12 лет – ½ таблетки (или 5 капель препарата), детям после 12 лет и взрослым по 1 таблетке. При тяжелых формах заболевания частоту приема препарата увеличивают до 8 раз в день.

1. Хепель. В составе лекарства имеется пятнистая расторопша, компоненты хиннового дерева, чистотел, мускатный орех, фосфор и колоцинт. Обладает противовоспалительным, болеутоляющим, желчегонным и противодиарейным свойством. Назначается пациентам, страдающим от вздутия живота, расстройства аппетита, экземы, угревых высыпаний на теле, а также заболеваний печени токсического и воспалительного характера. Хепель принимают трижды в день по одной таблетке. При тяжелых формах патологии пациентам внутримышечно вводят 1 ампулу препарата.

Гепатопротекторы - это собирательное название лекарственных средств, оказывающих гепатотропное действие (от лат. hepar - печень и protecto - защищать, страж). Они призваны прикрывать гепатоциты от любых различных агрессивных агентов. Следует сразу оговориться, что действенность этих средств до сегодняшнего дня в большинстве случаев не определена, но гепатопротекторы очень востребованы и популярны. В международной Анатомо-терапевтическо-химической классификации нет такой группы препаратов. Некоторые препараты из гепатопротекторов России относятся к БАДам. Это название ничего не объясняет, во всяком случае, речи о протекции здесь нет. Гепатопротекторы составляют в странах бывшего СНГ внушительный список из более чем 700 наименований.

Показать всё

Классификация препаратов

Четкой классификации этих препаратов не создано. Чаще всего их различают по происхождению, химическому составу и способу действия. По происхождению они бывают животного, растительного и синтетического происхождения. По химическому составу - фосфолипиды, витамины, аминокислоты. По способу действия - антиоксиданты, желчегонные, липотропные и др.

Орган получил свое название от славянского глагола "печь". Это произошло потому, что у свежего трупа печень на ощупь всегда кажется теплой. Печень человека - удивительный орган, благодаря которому человек существует. Без печени, без ее огромной работы по обезвреживанию всех шлаков и токсинов, человек просто бы не выжил. Она абсорбирует абсолютно все, что получает организм - от запахов до еды и лекарств. Скромница - печень единственный главный защитник от разрушающих факторов. Число выполняемых ею функций насчитывается более 300. Она законно считается третьим жизненно важным органом человека после сердца и мозга. Хотя она способна в какой-то мере к восстановлению, это не означает, что от нее можно отмахнуться и ждать, что она способна восстановиться полностью сама. К чудо-органу надо относиться очень серьезно.



Витамины для печени

Функции органа

Детоксикация организма - это главная функция. Печень в организме незаменима. В ее функции входит:

• синтез билирубина и желчных кислот для переваривания пищи;
• выведение из организма излишков тестостерона и эстрогена, если она не справляется с этим, развиваются гормонозависимые опухоли;
• производит холестерол, из которого эти стероидные гормоны и создаются;
• печень активно участвует во всех видах обмена;
• углеводы она переводит в гликоген, депонирует его и при необходимости выделяет в кровь, синтезирует белки крови для свертывающей системы крови;
• синтезирует холестерин, липиды, фосфолипиды;
• обеспечивает организм энергией, депонирует кровь;
• жирорастворимые витамины тоже находятся в печени.
• создает ферменты для переработки пищи;
• синтезирует антитела и иммуноглобулины для иммунной системы.



Неблагополучие печени сразу отражается на работе всего организма.



Функции печени

Статистика заболеваемости

Людей, которые страдают печеночными заболеваниями, становится все больше. Уже 2 млрд человек имеет эти болезни. В СНГ ежегодно около 1 млн. человек заболевает патологиями печени. Гепатопротекторы - то же это такое? Считается, что эта группа препаратов уменьшает симптомы заболевания, защищают печень от патологических агентов, усиливают ее обезвреживающую функцию. Для многих является актуальным вопрос, какое именно средство наиболее эффективно и по приемлемой цене?

Итак, гепатопротекторы гастроэнтерологи СНГ назначают при вирусных гепатитах, когда нет эффекта от противовирусных других препаратов и невозможно по-другому очистить организм. Некоторые врачи могут назначить их с профилактической целью. Эти препараты широко применяют при разрушениях гепатоцитов, метаболическом синдроме и СД. Показанием к применению является алкогольный и лекарственный гепатиты с целью предупреждения перехода в цирроз.



Могут быть назначены:

1. 1. Фосфолипиды. Согласно аннотации, эти соединения восстанавливают состав оболочек гепатоцитов, уменьшают гепатоз и некроз клеток, нормализуют ферменты печени. Но их помощь при алкогольных гепатитах не подтвердилась. К ним относят следующие препараты: Фосфоглив, Эссенциале, Эссливер, Ливенциале.
2. 2. Препараты природного растительного происхождения. Производители заверяют, что их препараты активизируют способность печени синтезировать белки. Они стимулируют гепатоциты к самовосстановлению, имеют способность гнать желчь при ее холестазе, якобы полностью оберегают печень от токсинов, способствуют лучшему перевариванию пищи. К ним относятся: Аллохол, Карсил, ЛИВ-52, Бонджигар.
3. 3. Синтетические препараты. Популярные среди них: УДХК, Ацетилцистеин.
4. 4. Аминокислоты - Орнитин, Метионин, Адеметионин.
5. 5. Витамины. Защитниками печени являются витамины В и Е.
6. 6. ЖЛипотропные препараты нормализуют, прежде всего, липидный обмен, что видно по их названию, нормализуют холестерин. жировые запасы печени под их воздействием активно окисляются, уменьшая жировую пропитку органа. К ним относятся Рибоксин, Холин, Карнитин, Лецитин, Бетаин и Тиоктовая кислота, Метионин.

Мнение российских медиков таково, что после приема этих средств в течение довольно продолжительного времени самочувствие пациентов во многом улучшается, как и их биохимические показатели. Но вирусологических и гистологических исследований с изучением тканей и состава паренхимы представлено не было. Поэтому показатели не признаны объективными. Единственным препаратом, эффективность которого на сегодня подтверждена и признается и за рубежом, является урсодезоксихолевая кислота.

Гепатопротекторы для прямого лечения печени не используют, это нецелесообразно. Они только сводят к минимуму разрушение клеток. Другими словами, они являются вспомогательной терапией. Курс приема их довольно долгий, назначаться они должны только врачом.

Более удобна для создания представления о гепатопротекторах такая их классификация, как деление их основных типов:

• животное происхождение;
• растительное;
• эссенциальное;
• желчные кислоты;
• производные аминокислот;
• гомеопатические препараты;
• БАДы.





Гепа мерц

Лекарственные средства животного происхождения

Широко применяют 3 препарата, но только в условиях стационара: Прогепар, Сирепар, Гепатосан. Это довольны сильные средства, поэтому дома их лучше не применять. Их назначают в комплексной терапии при всех гепатитах и циррозах. В своем составе они содержат гидролизаты печени крупного рогатого скота и В12. При назначении эти средства способны запустить процессы регенерации в паренхиме печени, могут остановить гепатоз, восстанавливают функцию кроветворения, регулируют выработку амнокислоты в печени - метионина. Гепатосан включает в себя гепатоциты свиньи. Он восстанавливает синтез белков пораженной печени, стабилизирует мембраны самих печеночных клеток, снимает и уменьшает интоксикацию. Также всасывает и выводит через кишечник излишние жирные кислоты и способствует их окислению, восстанавливает активность ферментов печени.



Состав Прогепара идентичен Сирепару, но дополнен и включает в себя цистеин и холин, необходимые для жизнедеятельности аминокислоты. Он восстанавливает паренхиму печени и не дает развиваться фиброзу тканей в ней. Улучшает кровоток, стимулирует гепатоциты, стабилизирует мембраны.

Общие недостатки этой группы в том, что они аллергогенны, помогают только при неактивном воспалении печени - гепатите. При других назначениях могут усиливать воспаление. Перед их применением нужно проводить тест на определение чувствительности к имеющимся в них чужеродных белков из гидролизата. Кроме того, они могут вызывать глубокую энцефалопатию из-за возможного носительства прионовой инфекции в гидролизате скота.

Растительные составы

Самые активные помощники печени из растений - это расторопша, артишок, масло тыквенных семечек. Трава расторопши длительное время была прерогативой народных средств, применялась только как народное средство, но в 1968 году немецкими фармацевтами был подробно изучен ее состав, и они выявили наличие в ней богатейшего состава для оказания позитивного влияния на печень. Сюда вошли кверцетин, силибин, цинк, селен, медь, витамины, жирные кислоты, флавоноиды и многое другие компоненты - всего более 200.



Главная составляющая расторопши - силимарин - снимает воспаление, не дает развиваться фиброзу, а значит, и циррозу, регенерирует гепатоциты. Обезвреживает свободные радикалы, синтезирует фосфолипиды и белки, нейтрализует токсины. Имеет мощнейшее противовоспалительное действие. Представители этой группы: Легалон, Гепабене, Силимар, Карсил. Их слабая сторона заключена в том, что самостоятельно бороться с какими-либо острыми процессами они не могут, их следует назначать только в комплексе с другими препаратами.

Другое растение - артишок. Его состав: витамины, углеводы, органические кислоты, витамины С, РР, В1, В2, В3, цинарин и цинаридин (спосбствуют движению желчи, восстанавливают разрушенные гепатоциты). Его представителями являются Цинарикс и Хофитол.

Масло тыквы содержит витамины, жирные кислоты, минералы, активно восстанавливает гепатоциты. Препараты этого ряда: Тыквеол и Пепонен. Их чаще назначают для профилактики.

Сложны по своему составу растительные сборы в виде таблеток: Гепатрин, ЛИВ-52, Дипана, Овесол. Уних хороший травяной состав, они активно удаляют токсины, активируют работу клеток, восстанавливают их, снимают воспаление. Гепатопротекторы, содержащие эссенциальные фосфолипиды поражения клеток печени, всегда начинаются с повреждений мембран. Поэтому препараты, которые могут их восстановить, пользуются таким большим спросом. Этими свойствами обладают фосфолипиды. Они сами входят в состав мембран, чем и объясняется их востребованность. К ним относятся, прежде всего, Эссенциале форте и Эссливер форте. Они часто назначаются при гепатозе, различных гепатитах, циррозе печени, предохраняют от развития фиброза.



Производные аминокислот

Некоторые аминокислоты вырабатываются в организме и являются составной частью белков. Аминокислота Адеметионин является необходимой для нормального функционирования печени, содержится она в Гептрале и Гепторе. Способна детоксировать пораженную печень, восстанавливая ее клетки, также участвует в создании фосфолипидов. Назначается и при гепатозах, гепатитах различной этиологии, цирротических поражениях печени. Препараты улучшают общее самочувствие и повышают иммунитет.



Медикаменты с желчной кислотой

Эти препараты сейчас самые популярные и востребованные, потому что доказана их реальная польза. Они самые дорогие, гепатобилиарные заболевания лечат очень успешно, имеют некоторые противопоказания: их нельзя назначать при ЖКБ, не зная состав камней. Назначают при биллиарном циррозе, токсическом и алкогольном гепатите, гастрите. Представители этой группы самые обширные: Урсосан, Урсодез, Уролиза, Урсофальк, Ливодекса и др.



Гомеопатические методики

Не всегда назначаются представителями аллопатической медицины, потому что у многих эта группа лекарств вызывает сомнения, несмотря на горячие заверения их приверженцев. Препараты можно применять в начальных стадиях нетяжелых заболеваний, чтобы и вреда от них было меньше. Они еще никого не вылечили ни от чего. Чаще других назначают Галстену и Хапель. Оба лекарства импортные (Германия и Австрия). Применять и назначать их желательно только при наблюдении самих гомеопатов.



В настоящий момент, благодаря клиническим наблюдениям российских гастроэнтерологов, выявлены лучшие гепатопротекторы, применяемые сегодня. Вот небольшой список тех, которые, действительно, обнаруживают положительное воздействие при поражениях печени, реально могут помочь и дают быстрый эффект:

1. 1. Группа УДХК: Уролиза, Урсодез, Урсофальк, Урсосан и др.
2. 2. Препараты аминокислот: Гепа-Мерц, Гептор, Гептрал.
3. 3. Препараты силимарина: Силимара, таблетки расторопши.
4. 4. Эссенциальные фосфолипиды: Эссенциале Н, Эссенциале Форте Н, Эссливер Форте.

Все указанные гепатопротекторы расположены по убыванию эффективности и считаются препаратами нового поколения.

Применение гепатопротекторов постоянно вызывает споры, сведения о них довольно противоречивы. За рубежом они не применяются вообще. Доказательная медицина их не признает. Различные исследования показали только их некую защитную способность к минимизации процессов поражения печени при воздействии на нее ядов. При тяжелых патологиях они помощи не оказывают.

Многие охотно используют различные БАДы самостоятельно, благодаря их рекламе, принимают их длительно. Это рискованно. Дело в том, что не всегда точно указывается их состав, доза, они зачастую не проходят клинических проверок. А ведь многие травы могут быть ядовитыми, например, китайские БАДы особенно плохо действуют на печень. В их составе указаны такие компоненты, которые вы не найдете ни в одном справочнике. И их состав остается неясным. В итоге можно заработать отравление и печеночную недостаточность. Гепатопротекторы нельзя принимать для очистки и профилактики болезней печени. Они не являются панацеей. Применяя только их, вы не обезопасите себя от проблем, пока полностью не поменяете образ жизни.



Неэффективность некоторых гепатопротекторов

Эссенциальные фосфолипиды нужно применять с осторожностью. Расширенные исследования американских гепатологов в 2003 году показали несостоятельность тех свойств, которые приписывались этим разрекламированным фосфолипидам. Их положительного воздействия на печень выявлено не было. Наоборот, определены их отрицательные свойства: они способствуют застою желчи и усиливают реакции воспаления гепатоцитов. При вирусных гепатитах их нельзя применять совсем. Выявлен такой момент: при изучении состава Эссливера найдены витамины группы В, которые не сочетаются с фосфолипидами. Кроме этого, при приеме внутрь капсул Эссенциале их составные в печень не попадают, а разносятся по всем другим органам, таким образом, никакого полезного действия не появляется. Хотя некоторые врачи уповают на их незаменимость и силу, их утверждение вызывает сильные сомнения.



Таблетки-гепатопротекторы животного происхождения каких-либо исследований в плане их надежности и относительной безопасности не имеют. К тому же их действие сопряжено с действительной опасностью, потому что, имея в своем составе чужеродный для человека белок, они нередко вызывают выраженные аллергические реакции, вплоть до шока. Такие аллергены могут привести и к анафилактическому шоку. При активных заболеваниях печени они способны вызывать цитолиз клеток и усиление воспаления вместо помощи. Присутствует опасность заражения прионовой инфекцией, которая вызывает энцефалиты. Такие данные делают невозможным их широкое применение. Назначение их, по меньшей мере, рискованно и нецелесообразно. Среди них следующие средства: Гепатамин, Прогепар, Сирепар, Гепатосан.

Адеметионин - Гептрал, Гептор

В разных странах их воспринимают по-разному. Средства прошли регистрацию в СНГ, Германии, Италии, но Австралия использует их только в ветеринарии. Другие страны считают их малополезным БАДами. Исследования показали слабый и сомнительный лечебный эффект при гепатитах и циррозах. Но в его защиту говорит то, что парентеральное введение превосходит все ожидания и бывает очень эффективным при некоторых состояниях. В таблетках же это абсолютная пустышка. Широко в свое время рекламировался Гептрал, но было выяснено, что алкогольные интоксикации и поражения печени остаются без позитивных сдвигов. При печеночной коме для быстрого выхода из нее он помогает хорошо.



Биологически активные добавки

Препараты расторопши: Легалон, Карсил, Гепабене, Силимар, - на самом деле эффективны. Являются сильными антиоксидантами, и единственные помогают при отравлениях бледной поганкой. Замедляют развитие цирроза. Обладают стимулирующим эффектом для гепатоцитов, успешно восстанавливают клеточные мембраны и стабилизируют состояние, выводят токсины. Более очищенным считается вместо Силимарина Легалон, и доза у него больше. Неплохой эффект дает Карсил форте. Хотя средство признается безопасным, полное его клиническое соответствие заявленным свойствам подтверждения не получило. При острых гепатитах его не назначают. При сравнивании эффекта лечения и применении расторопши с группой плацебо эффективность Силимарина не получила подтверждений. При гепатите С имеются некоторые клинические случаи, когда при назначении Силимарина снижалась активность ферментов печени АЛТ и АСТ как показателей ее воспаления.

Артишок - растение, используемое для лечения печени. Овощ всегда способствовал улучшению обменных процессов и снижению холестерина. Он имеет мочегонный и желчегонный эффект. Его действие обусловлено содержанием в нем цимарина - в этом сходен с силибинином. Препарат малотоксичен. Доказательной базы у него нет, исследования попросту не проводились. Нежелательно прописывать его при ЖКБ, холестазе, т.к. обладая желчегонным действием, он может способствовать движению желчных камней, которые затем могут закупорить проток, нежелателен он и при остром гепатите.



Лекарство для печени Лив 52 и БАДы - этим препаратам приписано множество полезных свойств. Лив-52 хорошо проявил себя во время лечения гепатита А у детей в московских инфекционных больницах, но исследований на эту тему собрано мало, и служить окончательным доказательством для его широкого использования они не могут. Те же американские исследования показали, что такие полезные свойства Лив-52 не были подтверждены. К примеру, при вирусном гепатите он не сократил срок течения патологии, единственное, что он дал - это уменьшение показателей билирубина в крови и остановил снижение веса у больных. Впоследствии в США этот препарат отозван с рынка вообще. Считается, что он усугубляет воспаление при острых гепатитах. Касаемо БАДов, их эффективность доказана еще меньше и остается в прямой зависимости от веры принимающего их пациента, определяется исключительно такой верой. Доказательной базы у БАДов тоже нет.

Лекарства в форме таблеток

Урсодезоксихолевая кислота (УДХК) - эта группа препаратов оказалась самой проверенной и испытанной, и, главное, она подтвердила свою эффективность. Не назначается при ЖКБ, если в конкрементах содержатся кальциевые соли. УДХК модулирует иммунитет, снижает количество эозинофилов, а значит, десенсибилизирует организм, увеличивает количество Т-лимфоцитов, улучшая иммунитет. Растворяет холестериновые камни. Эффективна при острых, алкогольных и , при гепатопатии беременных. Замедляет развитие цирроза, применяется при осложненных заболеваниях печени.

Гепатопротекторы животного происхождения не должны использоваться, так как они потенциально опасны. Растительные препараты ввиду их недоказанности эффекта тоже требуют доработки в плане исследований.

И немного о секретах...

Здоровая печень - залог вашего долголетия. Этот орган выполняет огромное количество жизненно необходимых функций. Если были замечены первые симптомы заболевания желудочно-кишечного тракта или печени, а именно: пожелтение склер глаз, тошнота, редкий или частый стул, вы просто обязаны принять меры.