Trattamento clinico della colecistite acuta. Colecistite acuta: sintomi e trattamento. Diagnosi e trattamento conservativo della colecistite calcolotica

L'infiammazione acuta della colecisti è una delle complicanze più comuni della malattia dei calcoli biliari. La colecistite acuta dovuta a colelitiasi è chiamata “calcolare” in contrapposizione a “senza calcoli”, che si verifica in assenza di calcoli nella cistifellea.

Quadro clinico e diagnosi. Si distinguono le seguenti forme cliniche e morfologiche di colecistite acuta: catarrale, flemmonosa e gangrenosa (con o senza perforazione della cistifellea).

La colecistite catarrale è caratterizzata da dolore intenso e costante nell'ipocondrio destro, nella regione epigastrica con irradiazione alla scapola destra, alla spalla e alla metà destra del collo. All'esordio della malattia il dolore può essere di carattere parossistico per l'aumentata contrazione della parete della colecisti, volta ad eliminare l'occlusione del collo vescicale o del dotto cistico, spesso si verifica vomito del contenuto gastrico e poi duodenale, che non porta sollievo alla paziente. La temperatura corporea sale a livelli subfebbrili. Sviluppa una tachicardia moderata fino a 80-90 battiti al minuto, a volte c'è un leggero aumento della pressione sanguigna. La lingua è umida, può essere ricoperta da una patina biancastra. L'addome partecipa alla atto della respirazione, si nota solo un leggero ritardo nelle parti superiori della metà destra della parete addominale nell'atto della respirazione. Alla palpazione e alla percussione dell'addome, si verifica un dolore acuto nell'ipocondrio destro, specialmente nell'area di ​​​​la proiezione della cistifellea. La tensione dei muscoli della parete addominale è assente o leggermente espressa. I sintomi di Ortner, Murphy, Georgievsky-Mussi sono positivi. Nel 20% dei pazienti si può avvertire una cistifellea ingrossata e moderatamente dolorosa Nell'analisi del sangue si nota una leucocitosi moderata (10-12 10 9 / l).

La colecistite catarrale, come la colica epatica, nella maggior parte dei pazienti è provocata da errori nella dieta. A differenza delle coliche, un attacco di colecistite catarrale acuta può essere più lungo (fino a diversi giorni) ed è accompagnato da sintomi aspecifici del processo infiammatorio (ipertermia, leucocitosi, aumento della VES).

La colecistite flemmonosa ha sintomi clinici più pronunciati: il dolore è molto più intenso che nella forma catarrale dell'infiammazione e si intensifica con la respirazione, la tosse e il cambiamento della posizione del corpo. Nausea e vomito ripetuto si verificano più spesso, le condizioni generali del paziente peggiorano, la temperatura corporea raggiunge livelli febbrili, la tachicardia aumenta fino a 100 battiti al minuto o più. L'addome è un po' gonfio a causa della paresi intestinale, durante la respirazione il paziente risparmia la metà destra della parete addominale, i suoni intestinali sono indeboliti. Alla palpazione e alla percussione dell'addome, si verifica un dolore acuto nell'ipocondrio destro e qui si nota anche una pronunciata protezione muscolare; Spesso è possibile rilevare un infiltrato infiammatorio o una cistifellea ingrossata e dolorosa. L'esame rivela un sintomo Shchetkin-Blumberg positivo nel quadrante superiore destro dell'addome, sintomi di Ortner, Murphy, Georgievsky-Mussi, leucocitosi fino a 12-18 10 9 /l con spostamento della formula a sinistra, aumento della VES.

Una caratteristica distintiva del processo flemmatico è la transizione dell'infiammazione al peritoneo parietale. Si osserva un ingrossamento della cistifellea: la sua parete è ispessita, di colore viola-bluastro. Sul peritoneo è presente un rivestimento fibrinoso che lo ricopre e nel lume è presente un essudato purulento. Se nella forma catarrale della colecistite acuta, l'esame microscopico rivela solo i primi segni di infiammazione (gonfiore della parete vescicale, iperemia), quindi nella colecistite flemmonica si rileva un'infiltrazione pronunciata della parete vescicale con leucociti, impregnazione dei tessuti con essudato purulento, a volte con la formazione di piccole ulcere nella parete vescicale.

La colecistite cancrena è solitamente una continuazione dello stadio flemmonoso dell'infiammazione, quando i meccanismi di difesa naturale del corpo non sono in grado di limitare la diffusione della microflora virulenta. Vengono alla ribalta sintomi di grave intossicazione con sintomi di peritonite purulenta locale o generale, che è particolarmente pronunciata con la perforazione della parete della cistifellea. La forma cancrena dell'infiammazione si osserva più spesso negli anziani e nei senili con ridotte capacità rigenerative dei tessuti, ridotta reattività del corpo e alterato afflusso di sangue alla parete della cistifellea a causa del danno aterosclerotico alla parte addominale dell'aorta e ai suoi rami.

Quando il processo infiammatorio si trasforma in cancrena, si può osservare una certa riduzione del dolore e un evidente miglioramento delle condizioni generali del paziente. Ciò è dovuto alla morte delle terminazioni nervose sensoriali nella cistifellea. Tuttavia, abbastanza rapidamente questo periodo di benessere immaginario viene sostituito da una crescente intossicazione e da sintomi di peritonite diffusa. La condizione dei pazienti diventa grave, sono letargici e inibiti. La temperatura corporea è febbrile, si sviluppa una grave tachicardia (fino a 120 battiti al minuto o più), respiro rapido e superficiale. La lingua è secca, l'addome è gonfio per paresi intestinale, le sue parti destre non partecipano all'atto respiratorio, la peristalsi è bruscamente soppressa e, in caso di peritonite diffusa, è assente. La tensione protettiva dei muscoli della parete addominale anteriore diventa più pronunciata e si manifestano sintomi di irritazione peritoneale. La percussione a volte rileva l'ottusità del suono sul canale laterale destro dell'addome. Gli esami del sangue e delle urine mostrano un'elevata leucocitosi con un brusco spostamento a sinistra della formula dei leucociti, un aumento della VES, disturbi della composizione elettrolitica del sangue e dello stato acido-base, nelle urine - proteinuria, cilindruria (segni di infiammazione distruttiva e grave intossicazione).

La colecistite acuta negli anziani e soprattutto nelle persone senili con una diminuzione della reattività generale del corpo e la presenza di malattie concomitanti ha un decorso lieve: spesso non c'è dolore intenso, la tensione protettiva nei muscoli della parete addominale anteriore non è espressa, e non c'è leucocitosi elevata. A questo proposito, sorgono difficoltà piuttosto serie nella diagnosi della colecistite acuta, nella valutazione della condizione e nella scelta di un metodo di trattamento.

Nei casi tipici, la diagnosi di colecistite acuta non presenta problemi seri. Tuttavia, un quadro clinico simile può verificarsi nell'appendicite acuta, nella pancreatite acuta, nelle ulcere gastriche e duodenali perforate, nelle coliche renali e in alcune altre malattie acute degli organi addominali.

Tra i metodi strumentali per diagnosticare la colecistite acuta, il ruolo principale appartiene agli ultrasuoni, che possono rilevare un ispessimento della parete della colecisti, calcoli nel suo lume ed essudato nello spazio subepatico. Tra i metodi di ricerca invasivi si è diffusa la laparoscopia, che consente la valutazione visiva della natura dei cambiamenti morfologici nella cistifellea. Entrambi questi metodi possono essere utilizzati anche come procedure terapeutiche in combinazione con la puntura della cistifellea e il suo drenaggio esterno.

Trattamento. Tutti i pazienti con colecistite acuta dovrebbero essere ricoverati in ospedale sotto la costante supervisione di un chirurgo. Se sono presenti sintomi di peritonite locale o diffusa, è indicato un intervento chirurgico d'urgenza. In altri casi, viene effettuato un trattamento conservativo. Limitare l'assunzione di cibo, consentendo solo bevande alcaline (il contenuto acido dello stomaco, le proteine ​​e i grassi stimolano il rilascio di ormoni intestinali che migliorano l'attività motoria della cistifellea e l'attività secretoria del pancreas). Gli analgesici non narcotici vengono utilizzati per ridurre il dolore.

Non è consigliabile utilizzare analgesici narcotici, poiché l'effetto analgesico pronunciato dei farmaci può, riducendo significativamente il dolore, oscurare i segni oggettivi dell'infiammazione (sintomi peritoneali) e complicare la diagnosi. Inoltre, gli analgesici narcotici, causando lo spasmo dello sfintere di Oddi, contribuiscono allo sviluppo dell'ipertensione biliare e all'interruzione del deflusso del succo pancreatico, che è estremamente indesiderabile nella colecistite acuta.

Il dolore può essere ridotto attraverso l'uso di agenti antispastici anticolinergici (atropina, platifillina, baralgin, no-spa, ecc.). Viene posizionato un impacco di ghiaccio sull’ipocondrio destro per ridurre il flusso sanguigno all’organo infiammato. L'uso di una piastra elettrica calda è assolutamente inaccettabile, poiché ciò aumenta significativamente l'afflusso di sangue alla cistifellea, il che porta ad un'ulteriore progressione del processo infiammatorio e allo sviluppo di cambiamenti distruttivi. Per sopprimere l'attività della microflora vengono prescritti antibiotici ad ampio spettro, ad eccezione dei farmaci tetraciclinici che hanno proprietà epatotossiche. Per la disintossicazione e la nutrizione parenterale, la terapia infusionale viene prescritta in un volume totale di almeno 2-2,5 litri di soluzioni al giorno.

Durante il trattamento, il paziente viene costantemente monitorato: vengono registrati i cambiamenti nelle sensazioni soggettive e i sintomi oggettivi della malattia. Si consiglia di conservare una scheda di osservazione individuale, nella quale ogni 3-4 ore vengono annotati il ​​battito cardiaco, la pressione sanguigna, la temperatura corporea e il numero di leucociti nel sangue. Pertanto, viene valutata l'efficacia del trattamento e viene giudicato il decorso del processo infiammatorio.

Nella colecistopancreatite acuta, il complesso della terapia farmacologica dovrebbe includere anche i farmaci usati per trattare la pancreatite acuta.

Nella maggior parte dei pazienti è possibile alleviare un attacco di colecistite acuta. Durante il processo di osservazione e trattamento è necessario esaminare il paziente; Per identificare i calcoli nella cistifellea, eseguire un'ecografia. Se vengono rilevati e non ci sono controindicazioni (malattie gravi degli organi vitali), è consigliabile operare il paziente come previsto 24-72 ore o 2-3 settimane dopo la scomparsa dell'attacco acuto.

Se, sullo sfondo del trattamento della colecistite acuta, le condizioni del paziente non migliorano entro 48-72 ore, il dolore addominale e la tensione protettiva della parete addominale continuano o si intensificano, il polso accelera, rimane a un livello elevato o la temperatura aumenta , aumenta la leucocitosi, quindi è indicato un intervento chirurgico urgente per prevenire la peritonite e altre gravi complicanze.

Negli ultimi anni, le punture e il drenaggio esterno della colecisti sono stati utilizzati con successo per trattare la colecistite acuta in pazienti con aumentato rischio chirurgico. Sotto il controllo di un laparoscopio o di un ultrasuono, la cistifellea viene perforata, il suo contenuto infetto (bile, pus) viene evacuato attraverso il tessuto epatico, dopo di che viene installato un catetere di plastica flessibile nel lume della vescica per l'aspirazione del contenuto e la rimozione locale somministrazione di antibiotici. Ciò consente di fermare lo sviluppo del processo infiammatorio, cambiamenti distruttivi nella parete della cistifellea, ottenere rapidamente un effetto clinico positivo, evitare interventi chirurgici forzati rischiosi per il paziente al culmine del processo e non eseguire un intervento chirurgico senza adeguata preparazione preoperatoria.

La situazione diventa significativamente più complicata con lo sviluppo di ittero ostruttivo sullo sfondo della colecistite acuta. La malattia può essere complicata da colangite, danno agli epatociti, ulteriore aggravamento dell'intossicazione e sviluppo di insufficienza epatico-renale. L'ittero ostruttivo si sviluppa spesso nelle persone anziane e senili, le cui capacità compensatorie del corpo sono molto limitate e l'intervento chirurgico sullo sfondo della colecistite acuta rappresenta un grande rischio. In questa situazione, la papillotomia endoscopica urgente è promettente.

Una cannula sottile viene inserita attraverso il canale bioptico del duodenoscopio nella papilla maggiore del duodeno, dopo di che la sua parete superiore viene sezionata utilizzando uno speciale papillotomo. In questo caso i calcoli dai condotti si allontanano da soli oppure vengono rimossi con apposite pinzette utilizzando un'ansa Dormia (cestino) o una sonda Fogarty. Questa manipolazione consente di eliminare l'ipertensione biliare e pancreatica, ridurre l'ittero e l'intossicazione. Successivamente, come previsto, viene eseguito l’intervento chirurgico alla cistifellea.

La colecistectomia è il principale intervento chirurgico eseguito per la colecistite acuta. La rimozione della cistifellea può presentare notevoli difficoltà a causa dei gravi cambiamenti infiammatori nei tessuti che la circondano. Pertanto si consiglia di rimuovere la bolla “dal fondo”. Se indicato, la colecistectomia deve essere integrata dall'esame intraoperatorio dei dotti biliari extraepatici (colangiografia). Se viene rilevata coledocolitiasi o stenosi della parte terminale del dotto biliare comune, vengono eseguite le stesse manipolazioni che di solito vengono eseguite in casi simili durante le operazioni pianificate in pazienti con colecistite calcolitica cronica (coledocostomia, drenaggio a T, ecc.). Il drenaggio viene lasciato nella cavità addominale per controllare la fuoriuscita di sangue e bile.

La mortalità dopo colecistectomia eseguita per colecistite acuta è del 6-8%, raggiungendo il 15-20% negli anziani e nei senili.

La colecistostomia con rimozione dei calcoli e del contenuto infetto della colecisti è indicata in rari casi, come misura necessaria in condizioni generali gravi del paziente e massiccio infiltrato infiammatorio attorno alla colecisti, soprattutto negli anziani e senili. Questa operazione elimina solo i cambiamenti infiammatori acuti nella parete della cistifellea. A lungo termine dopo l'intervento chirurgico, di regola, si formano nuovamente calcoli nella cistifellea e i pazienti devono essere nuovamente operati.

Trattamento. Al fine di prevenire la formazione di un'ulcera venosa trofica, è necessario condurre sistematicamente cicli ripetuti di compressione e trattamento farmacologico dell'insufficienza venosa cronica. Se ci sono indicazioni al trattamento chirurgico, è necessario operare tempestivamente i pazienti con sindrome postflebitica. Durante l'intero periodo di trattamento delle ulcere venose trofiche, si consiglia di utilizzare la compressione elastica sotto forma di benda multistrato composta da bende di breve e medio allungamento (cambiate più volte al giorno). La compressione è l'anello principale nel trattamento delle ulcere trofiche e dell'insufficienza venosa cronica.

Nella fase di essudazione, il compito principale è sopprimere l'infezione patogena e pulire l'ulcera dal tessuto necrotico, sopprimendo la risposta sistemica all'infiammazione. Secondo le indicazioni, si raccomanda l'uso di antibiotici ad ampio spettro, farmaci antinfiammatori non steroidei, infusione di agenti antipiastrinici (reopoliglucina con pentossifillina) e farmaci desensibilizzanti. La benda compressiva e la benda vengono cambiate 2-3 volte al giorno. Si consiglia di lavare l'ulcera con soluzioni di farmaci antisettici (clorexidina, soluzione debole di permanganato di potassio, ecc.). Sulla superficie dell'ulcera viene applicata una benda con soluzioni antisettiche o unguenti idrosolubili (dioxicolo, levosina, levomekol). Si consiglia al paziente di rimanere a letto per 2-3 settimane.

Nella fase riparativa si continua l'elastocompressione e si prescrivono farmaci flebotonici, utilizzati nel trattamento farmacologico dell'insufficienza venosa cronica. Utilizzare localmente medicazioni con antisettici deboli (una soluzione debole di permanganato di potassio o semplicemente una soluzione salina). Alcuni autori consigliano un bendaggio con spugna di poliuretano, che assorbe bene l'essudato e massaggia l'ulcera con il movimento.

Nella fase di eptelizzazione si prosegue con l'elastocompressione, il trattamento farmacologico e le medicazioni con rivestimenti biodegradabili (allevin, algipor, ecc.). Nella fase di riparazione ed epitelizzazione alcuni autori utilizzano con successo medicazioni zinco-gelatina Unna oppure medicazioni costituite da speciali nastri rigidi facilmente modellabili lungo la tibia, sostituite dopo 2-3 settimane. Si ritiene che le bende menzionate forniscano la compressione più efficace e favoriscano la guarigione delle ulcere. Per le ulcere di grandi dimensioni è consigliabile utilizzare vari metodi di innesto cutaneo.

Per prevenire il ripetersi delle ulcere, è necessario osservare rigorosamente un regime igienico, condurre cicli ripetuti di farmaci e trattamenti compressivi dell'insufficienza venosa cronica e rimuovere le vene varicose.

Colecistiteè un'infiammazione della cistifellea.

La cistifellea è un organo cavo che funge da serbatoio per immagazzinare la bile. Si trova a destra, direttamente sotto il fegato. La bile viene secreta dal fegato e si accumula nella cistifellea, dove “matura”, acquisendo le proprietà necessarie alla digestione. Il passaggio del cibo attraverso l'intestino stimola la contrazione della cistifellea, provocando l'ingresso della bile nel duodeno. L’infiammazione della cistifellea porta a disturbi del sistema digestivo e ha un impatto estremamente negativo sulla salute generale di una persona.

La colecistite è una delle malattie gastroenterologiche più comuni. In media, la colecistite si manifesta nel 10-20% della popolazione adulta. Con l'età, la probabilità della malattia aumenta; molto spesso, le persone di età compresa tra 50 e 60 anni soffrono di colecistite. Allo stesso tempo, le donne si ammalano più spesso degli uomini (nel 60-75% dei casi sono donne). L'insorgenza e lo sviluppo della malattia sono facilitati dalle condizioni di vita nelle metropoli (cattiva alimentazione, mancanza di esercizio fisico, stress e infezioni). L'aggravamento di questi fattori porta al fatto che l'incidenza della colecistite è aumentata recentemente.

Cause della colecistite

Il fattore principale che contribuisce allo sviluppo della colecistite è il ristagno della bile. Il ristagno della bile può essere causato da:

• violazione del deflusso della bile. Il motivo più spesso è. Il calcolo può penetrare nel collo della cistifellea e ostruire l'uscita verso il dotto cistico, oppure anche entrare nel dotto stesso e ostruirlo;
• compromissione della motilità e del tono della cistifellea;
• alimentazione scorretta. Influiscono innanzitutto i pasti irregolari e rari, l'eccesso di cibo, soprattutto notturno, l'abuso di cibi grassi e dolci;
• stile di vita sedentario;
• stress e tensione nervosa
• lesioni e malattie infiammatorie.

Spesso questi fattori sono combinati. La malattia dei calcoli biliari accompagna la colecistite nel 90% dei casi. I calcoli formati nella cistifellea ne danneggiano le pareti, il che aiuta a mantenere il processo infiammatorio.

I fattori che favoriscono lo sviluppo della colecistite sono anche:

• reflusso del contenuto duodenale nei dotti biliari (reflusso pancreatico);
• cambiamenti endocrini;
• problemi con l'afflusso di sangue alla cistifellea.

Possibili complicanze della colecistite

La colecistite può portare a complicazioni come:

• peritonite (infiammazione del peritoneo);
• infiammazione dei dotti biliari (colangite);
• (infiammazione del pancreas);
• ascesso epatico.

Distinguere speziato E cronico colecistite.

La colecistite acuta nella maggior parte dei casi si manifesta sullo sfondo della colelitiasi. Questa forma della malattia si chiama colecistite calcolotica.

La colecistite cronica può svilupparsi come una malattia indipendente; spesso inizia nell'adolescenza. Un processo infiammatorio a lungo termine nella cistifellea porta a cambiamenti nelle proprietà della bile e alla formazione di calcoli. Ciò significa che esiste sempre il rischio che la malattia diventi acuta.

Sintomi di colecistite acuta

Convulsioni colecistite acuta chiamano spesso" colica epatica" I sintomi principali in questo caso sono i seguenti:

• forte dolore nell'ipocondrio destro. Il dolore è di natura parossistica, la durata dell'attacco varia da alcuni minuti a diverse ore e persino giorni. Il dolore inizia all'improvviso, spesso di notte; dapprima acuto, poi si indebolisce, diventa costante e opaco.
• forte;
• , . Un attacco di vomito non porta sollievo;
• . Con lo sviluppo della forma purulenta della malattia la temperatura può salire fino a 38-39°C;
• Può verificarsi ingiallimento della pelle e del bianco degli occhi.

Sintomi di colecistite cronica

Colecistite cronica si manifesta principalmente come pesantezza o dolore nella parte destra (nell'ipocondrio destro). e il braccio, essere spostato nell'area dell'addome superiore e dell'ipocondrio sinistro. Questo dolore di solito si verifica dopo aver mangiato cibi pesanti o grassi, alcol o bevande gassate, a causa di stress, sollevamento di carichi pesanti o dopo una corsa accidentata. Potresti anche sperimentare:

• mancanza di appetito;
• indigestione;
• , A volte ;
• ingiallimento della pelle.

Metodi per diagnosticare la colecistite

La diagnosi viene stabilita sulla base dell'esame del paziente, del quadro clinico generale, degli esami di laboratorio e dell'ecografia degli organi addominali.

Metodi di trattamento per la colecistite

Quando si lamenta dolore, pesantezza o disagio nell'ipocondrio destro, il “Medico di famiglia” effettuerà un esame, farà una diagnosi e prescriverà un ciclo di trattamento efficace.

La colecistite acuta richiede il ricovero in ospedale. In caso di forma grave o complicata della malattia, è necessario un intervento chirurgico d'urgenza. In assenza di complicazioni e calcoli biliari, è possibile un trattamento conservativo, mirato principalmente ad alleviare il dolore ed eliminare l'infiammazione. Se il trattamento conservativo è inefficace, e ciò accade nel 20% dei casi, viene prescritta la colecistectomia (intervento chirurgico per rimuovere la cistifellea).

La colecistectomia è indicata anche in caso di colecistite cronica calcolotica o complicata. Se la colecistite cronica non è calcolotica e non è complicata, viene effettuato un trattamento conservativo, il cui scopo è fermare il processo infiammatorio, eliminare il ristagno biliare e combattere la discinesia biliare.

Colecistectomia

La colecistectomia (asportazione della cistifellea) è un trattamento radicale per la colecistite. Viene effettuato per eventuali complicazioni della malattia. Attualmente, il metodo preferito di colecistectomia è la chirurgia laparoscopica. In questo caso l'operazione viene eseguita tramite piccole incisioni sotto controllo video.

Infiammazione della cistifellea.
I due dotti epatici si uniscono alla porta hepatis nel dotto epatico comune. Si collega alla vescica, che drena la bile dalla cistifellea. Unendosi formano il COLEDOCH (dotto biliare comune). Passa nel legamento epatoduodenale a destra dell'a.hetatica e davanti alla v.porte, nel terzo medio del 12°. Il dotto biliare comune ne perfora la parete posteromediale e si apre nel lume intestinale all'apice della papilla di Vater, insieme al dotto escretore del pancreas.

Nella patogenesi, di particolare importanza è l'interruzione dell'afflusso di sangue alla parete della cistifellea (nei pazienti con SA, è possibile il diabete sullo sfondo delle lesioni della AS, trombosi dei rami o del tronco dell'arteria cistica, che porta a focolai di nevrosi e perforazione).

Classificazione.

Secondo il meccanismo di sviluppo:

1. calcolatore
2. senza pietra

Secondo i cambiamenti morfologici:

1. Catarrale
2. Distruttivo: flemmatico e cancrenoso.

A seconda della presenza di complicanze:

1. occlusivo (ostruttivo): idropisia infetta, flemmone, empiema, cancrena.
2. perforato con sintomi di peritonite.
3. acuto, complicato da danno ai dotti biliari: coledocoletiasi, colangite.
4. colecistopancreatite acuta
5. colecistite acuta complicata da peritonite biliare.

Clinica.

Colecistite catarrale.

Le condizioni del paziente soffrono poco. La temperatura corporea è subfibrile, dolore moderato nell'ipocondrio destro, che si irradia alla scapola e alla spalla destra. I sintomi di intossicazione non sono pronunciati, c'è una leggera tachicardia (non più di 90 battiti al minuto) I disturbi dispeptici si manifestano sotto forma di nausea e flatulenza. Il vomito non è tipico.

La palpazione dell'addome rivela dolore moderato nell'ipocondrio destro senza sintomi di irritazione peritoneale.

Nel sangue c'è un leggero aumento del numero di leucociti a 9 - 11 / l. nessuna modifica alla formula.

Colecistite flemmonosa.

La condizione generale del paziente soffre, compaiono debolezza, febbre, secchezza delle fauci, oliguria, tachicardia fino a 100 battiti. al minuto La sindrome del dolore è pronunciata, con irradiazione caratteristica. La sindrome dispeptica è caratterizzata da nausea, vomito ripetuto e gonfiore.

All'esame, la lingua è asciutta e ricoperta da una patina giallo-grigia. Alla palpazione: dolore nell'ipocondrio destro, regione epigastrica. Qui si osserva la tensione nei muscoli della parete addominale anteriore e si notano sintomi di irritazione peritoneale. In più della metà dei pazienti è palpabile un infiltrato subepatico o un ingrossamento della colecisti. Quest'ultimo indica lo sviluppo dell'empiema della cistifellea. Poiché con la colecistite flemmonosa i tessuti circostanti sono coinvolti nel processo infiammatorio, si forma un infiltrato perivescicale. Se quest'ultima non si verifica, può svilupparsi una peritonite con vari gradi di prevalenza.

Colecistite gangrenosa.

Il dolore è pronunciato, non ha una localizzazione tipica e spesso è distribuito in tutto l'addome. Predominano i sintomi di intossicazione generale: i pazienti sono adinamici o agitati. Tachicardia superiore a 110 battiti. al minuto Il vomito ripetuto e il sequestro di liquidi nella cavità addominale portano a una rapida disidratazione. La lingua è secca, l'addome è moderatamente gonfio per paresi intestinale, dolente alla palpazione in tutte le parti con sintomi di irritazione peritoneale.

Il quadro clinico della malattia progredisce rapidamente, che è associato allo sviluppo della peritonite.

La diagnosi viene effettuata sulla base di:

1. Reclami del paziente, storia medica.

1. Dati clinici:

— Segno Grekov–Ortner– dolore percussivo nella zona della colecisti con leggeri picchiettamenti sull’arco costale destro.

- Sintomo di Murphy: aumento del dolore con profonda ispirazione.

— Segno di Courvoisier - Viene determinato il fondo della cistifellea ingrossata.

— Sintomo di Kera – dolore durante l'inspirazione durante la palpazione nell'ipocondrio destro.

— Il sintomo di Obraztsov– quando si inserisce la mano nell’ipocondrio destro mentre si inspira, il dolore si intensifica.

— Segno di Mussi-Georgievskij– dolore nella zona sopraclavicolare tra le gambe del muscolo sternocleidoideo-mastoideo a destra.

— Il sintomo di Aschoff è una colecisti congestizia, manifestata da colica biliare, nausea e vomito. Si osserva quando c'è un'ostruzione al deflusso della bile.

— La triade di Courvoisier– Si palpa il fondo della cistifellea ingrossata, la presenza di ittero ostruttivo e temperatura corporea elevata.

1. Diagnostica di laboratorio:

- analisi del sangue generale

- analisi generale delle urine

-bilirubina

- transaminasi

1. Metodi diagnostici strumentali:

Sondaggio duodenale - porzione B - la bile della vescica con infiammazione sarà torbida con muco e scaglie.

— Ultrasuoni

— Panoramica R – grafica

- Colecistografia: lento svuotamento della cistifellea.

— Colangiografia retragrada (utilizzando un endoscopio, troviamo la grande papilla duodenale e la cannuliamo, iniettando un mezzo di contrasto.)

Trattamento.

Trattamento conservativo:

— terapia antibatterica (opzioni di trattamento antibatterico che utilizzano uno di essi)

— Per il dolore grave, utilizzare iniezioni di Baralgin (5 ml).

— terapia infusionale — Emodesi.

Trattamento chirurgico:

Classificazione degli interventi chirurgici:

1. Operazioni di emergenza Dovrebbero essere presi in considerazione gli interventi chirurgici eseguiti nelle prime ore di degenza ospedaliera del paziente dopo la preparazione e l’esame preoperatorio a breve termine. La preparazione all'intervento non deve superare le 4-6 ore e viene effettuata in collaborazione con l'anestesista e il terapista. L'indicazione all'intervento chirurgico d'urgenza è la presenza di peritonite diffusa nel paziente.

2. Operazioni urgenti Dovrebbero essere presi in considerazione gli interventi chirurgici eseguiti entro le prime 24-48 ore dal ricovero in ospedale. Le indicazioni per la chirurgia urgente sono forme distruttive di colecistite identificate durante l'ecografia iniziale o che si sviluppano durante l'osservazione dinamica. Le condizioni ottimali per l'attuazione tecnica di queste operazioni non sono più di 5 giorni, perché in un secondo momento si sviluppano alterazioni infiltrative nell'area della cistifellea e del legamento epatoduodenale, che rendono difficile l'intervento chirurgico.

3. Operazioni differite nella colecistite acuta, gli interventi dovrebbero essere presi in considerazione entro un periodo superiore a 3 giorni dopo l'effetto positivo del trattamento farmacologico e un esame clinico completo.

Tipi di intervento chirurgico:

— colecistostomia (intervento chirurgico: applicazione di una fistola esterna della colecisti; utilizzata nei casi di colecistite acuta quando le condizioni del paziente non consentono un intervento chirurgico più complesso)

— colecistectomia

- Colecistectomia laparoscopica

Accesso chirurgico. Per l'accesso alla cistifellea e ai dotti biliari extraepatici, le più convenienti sono le incisioni nell'ipocondrio destro (Kocher, Fedorova). In alcuni casi, la laparotomia medio-alta è accettabile.

Quando si esegue la colecistectomia mediante laparotomia, vengono utilizzati due metodi per rimuovere la cistifellea: dal collo e dal fondo. Si dovrebbe dare la preferenza alla colecistectomia della cervice con legatura separata dell'arteria cistica e del dotto cistico. La legatura dell'arteria cistica prima della mobilizzazione della cistifellea riduce significativamente la perdita di sangue. La legatura del dotto cistico evita la migrazione di piccoli calcoli dalla vescica alle vie biliari. Dopo la rimozione della cistifellea e l'emostasi, il letto della colecisti viene attentamente ispezionato e suturato con catgut con buon adattamento dei bordi della ferita epatica.

In caso di processi distruttivi purulenti della cistifellea, il suo letto non viene suturato. Dopo l'emostasi, al letto vengono forniti il ​​drenaggio e, se necessario, un tampone.

La colecistectomia del fondo, di regola, è un'opzione di intervento forzato in presenza di infiltrazione nell'area del legamento epatoduodenale e del collo della cistifellea.

I risultati a lungo termine della colecistectomia per la colecistite acuta sono abbastanza favorevoli. Dopo 1,5 – 2 mesi, nel 90-95% dei casi, i pazienti ritornano al lavoro e al regime alimentare precedenti. Questi periodi sono significativamente ridotti quando la colecistectomia viene eseguita per via laparoscopica.

La colecistite è un'infiammazione della cistifellea che si verifica a causa del blocco del dotto cistico da parte di un calcolo.

Con un prolungato ristagno della bile nella cistifellea, i componenti della bile (molto spesso il colesterolo) iniziano a cristallizzare e precipitare. I cristalli microscopici aumentano di dimensioni nel tempo, si fondono tra loro e formano grandi pietre.

Ci sono colecistite acuta e cronica.

La colecistite acuta è un'infiammazione della cistifellea che si sviluppa entro poche ore dall'ostruzione del dotto cistico da parte di un calcolo. È la complicanza più comune della malattia dei calcoli biliari.

La colecistite cronica è solitamente causata da ripetuti attacchi di colica biliare, che causano un ispessimento delle pareti della cistifellea a causa dell'infiammazione e dell'interruzione della sua attività motoria. Con il passare del tempo si verifica un ristagno cronico della bile nella cistifellea, che porta ad un aumento della sua concentrazione e alla precipitazione di colesterolo/bilirubina con conseguente formazione di calcoli. La colecistite cronica può essere curata presso la Clinica Chirurgica EMC.

Fattori di rischio:

1. Predisposizione genetica.

2. Età da 40 a 70 anni.

3. Sesso femminile: i livelli di estrogeni nel sangue, l'assunzione di contraccettivi orali e la gravidanza aumentano significativamente il rischio.

4. Cattiva alimentazione e improvvisi cambiamenti di peso:

mangiare cibi ricchi di colesterolo;

aumento del consumo di grassi e carboidrati raffinati;

dieta squilibrata, mancanza di dieta;

nutrizione parenterale a lungo termine;

digiuno, dimagrimento rapido: perdita di peso superiore al 24%, perdita di peso superiore a 1,5 kg a settimana, diete ipocaloriche riducendo la quantità di grassi.

5. Disturbi metabolici (sindrome metabolica, diabete mellito).

6. Morbo di Crohn (malattia infiammatoria intestinale, che porta ad un ridotto assorbimento dei sali biliari dall'intestino), alcune malattie del sangue, cirrosi epatica.

I sintomi dipendono dalla forma della malattia

1. “Portatore” asintomatico di calcoli.

La maggior parte delle persone non è a conoscenza dell'esistenza dei calcoli biliari fino a quando non vengono scoperti accidentalmente durante un esame ecografico e, nel peggiore dei casi, quando si sviluppano coliche biliari e altri sintomi a causa dei calcoli biliari che entrano nel dotto biliare comune e lo bloccano. La colica biliare può essere innescata da cibi grassi, fritti, piccanti, guida su strade sconnesse, stress e assunzione di farmaci coleretici.

2. Sintomi di colica biliare.

Dolore nell'ipocondrio destro o nella regione epigastrica. L'intensità del dolore aumenta entro un'ora, poi il dolore diventa costante per diverse ore, dopodiché diminuisce gradualmente e scompare quando la pietra in movimento ritorna nella cavità della cistifellea. Non c'è dolore tra gli attacchi.

3. Sintomi e complicanze della colelitiasi (GSD).

Se la colica dura più di 6 ore, è accompagnata da vomito e febbre, c'è un'alta probabilità di sviluppare colecistite calcolotica acuta (infiammazione della cistifellea), ittero ostruttivo associato a blocco del dotto biliare o pancreatite (infiammazione acuta del pancreas ). Tutte queste condizioni richiedono il ricovero d’urgenza e un intervento chirurgico d’urgenza.

Diagnosi e trattamento conservativo della colecistite calcolotica

I medici EMC raccomandano che i pazienti che hanno problemi alla cistifellea siano regolarmente monitorati da un gastroenterologo e sottoposti ogni sei mesi a un esame ecografico degli organi addominali. La sorveglianza attiva ci consentirà di trovare ed eliminare le cause della formazione di calcoli e altre complicazioni senza intervento chirurgico. Di norma, si tratta della correzione di disturbi metabolici, di cambiamenti nella dieta o della prescrizione di farmaci speciali che aiutano ad eliminare le cause della formazione di calcoli.

Colecistite: trattamento chirurgico presso EMC

La maggior parte dei chirurghi concorda sul fatto che i pazienti con colelitiasi asintomatica e piccoli calcoli scoperti di recente debbano sottoporsi regolarmente a un'ecografia della cavità addominale e seguire le raccomandazioni sullo stile di vita e sull'alimentazione.

Il trasporto a lungo termine di calcoli è accompagnato da un'infezione secondaria e dallo sviluppo di colecistite cronica, che comporta varie malattie del fegato e del pancreas. Inoltre, l'infiammazione a lungo termine aumenta il rischio di sviluppare il cancro della colecisti; i medici della clinica chirurgica EMC consigliano di consultare comunque un chirurgo dopo un'osservazione di 2 anni.

Per alcune malattie concomitanti (ad esempio il diabete), per calcoli di grandi dimensioni o per alterazioni patologiche nella stessa cistifellea, il medico può raccomandare la rimozione della cistifellea dopo un esame completo del paziente.

Se il paziente è disturbato da attacchi di colica biliare, i chirurghi raccomandano una colecistectomia programmata. Ogni attacco successivo può causare lo sviluppo di colecistite acuta con gravi complicazioni a carico del fegato e del pancreas.

Trattamento della colecistite presso il Centro medico europeo

Gli interventi chirurgici per la colecistite vengono eseguiti 24 ore su 24. Nella clinica, la cistifellea viene rimossa mediante accesso laparoscopico (attraverso diverse piccole punture o attraverso una - una tecnica promettente di chirurgia laparoscopica a puntura singola), che è il "gold standard" per la colecistectomia in tutto il mondo. La colecistectomia migliora le condizioni del paziente e non influisce sulla funzione digestiva.

La colecistite acuta è un processo infiammatorio nella cistifellea che dura non più di tre mesi. Si manifesta con dolore colico nell'ipocondrio destro, dispepsia, leucocitosi e febbre. Il 13-18% delle malattie addominali acute che richiedono un intervento chirurgico sono colecistiti acute. Le donne sono più suscettibili alla malattia rispetto agli uomini.

Tipi di colecistite acuta

Esistono due forme della malattia.

• Colecistite calcolitica, caratterizzata dalla presenza di calcoli nella cistifellea (dal latino calcolo significa ciottolo).
• Colecistite acuta. Una forma relativamente rara (5-10% dei casi), che si verifica senza formazione di calcoli.

La forma calcolatrice, a sua volta, è suddivisa nei seguenti tipi.

• Colecistite semplice o catarrale. Una caratteristica è l'infiammazione limitata della mucosa della colecisti senza coinvolgere gli strati profondi della parete.
• Forma flemmonosa. Infiammazione della cistifellea in forma purulenta con danni a tutti gli strati della parete e infiltrazioni. È possibile l'essudazione di liquido nello spazio perivescicale.
• Forma cancrena. Caratterizzato da necrosi generale o parziale della parete vescicale. È possibile la perforazione con fuoriuscita del contenuto nella cavità addominale.

Secondo la natura dell'infiammazione, la colecistite acuta può avere la seguente forma:

• semplice, quando l'infiammazione non si estende oltre la vescica, non vi è alcuna violazione dell'integrità della parete;
• distruttivo, accompagnato dalla distruzione della parete della cistifellea, necrosi tissutale parziale o completa. Un esempio di forma distruttiva è la colecistite cancrena.

Cause di colecistite acuta

Le ragioni per lo sviluppo della colecistite acuta sono varie.

La colecistite acuta si verifica solitamente a causa di un'infezione batterica. Può svilupparsi con lesioni, salmonellosi, sepsi, ustioni e malattie multiple d'organo.

Un sintomo della colecistite perforata è il dolore che si diffonde dall'ipocondrio destro all'intero addome.

Sintomi di colecistite acuta

Un attacco della malattia di solito si verifica dopo aver mangiato cibi piccanti e grassi, stressato o bevuto alcolici. Si distinguono i seguenti sintomi di colecistite acuta.

• Dolore colico. Questo è il sintomo principale che indica colecistite acuta. Nella maggior parte dei casi il dolore è localizzato a destra nell'ipocondrio e/o nell'epigastrio. Può irradiarsi all'area della clavicola destra o del collo, alla schiena (all'angolo inferiore della scapola destra). Con la pancreatite concomitante, il dolore può diffondersi all'area dell'ipocondrio sinistro. Nella forma cancrena, la gravità del dolore può diminuire a causa della morte delle terminazioni nervose della parete vescicale.
• Nausea, vomito con bile nel vomito. Non c'è sollievo dopo il vomito.
• Amarezza in bocca.
• Temperatura elevata – da valori subfebbrili a 40 °C.
• Il segno di Murphy. Ritardo spontaneo dell'inalazione quando si preme sull'area dell'ipocondrio destro.
• Il segno di Ker. Sensazione dolorosa durante l'inspirazione durante la palpazione dell'ipocondrio destro.
• Il segno di Ortner. Dolore quando si toccano le costole inferiori sul lato destro.
• Segno di De Mussy-Georgievskij. Dolore quando si preme con le dita nell'area del muscolo sternocleidomastoideo destro.
• Ittero. Osservata nel 20% dei casi, è causata dall'ostruzione del dotto biliare da parte di edema o da blocco dovuto a calcoli.
• Cistifellea ingrossata (in presenza di ittero).
• Timpanite.

Sintomi di colecistite acuta nella fase distruttiva.

• Dolore persistente nell'ipocondrio destro - nel 100% dei casi.
• Vomito - nel 70% dei casi.
• Temperatura 38–40 °C – nel 65% dei casi.
• Ittero – nel 40% dei casi.

Un sintomo della colecistite perforata è il dolore che si diffonde dall'ipocondrio destro all'intero addome.

Diagnostica

La diagnosi di colecistite acuta comprende metodi hardware e di laboratorio.

Diagnostica strumentale:

• Ecografia della cistifellea. Il principale tipo di diagnostica hardware della colecistite acuta. Permette di determinare la presenza e la dimensione dei calcoli, lo spessore della parete della colecisti, la consistenza del suo contenuto e identificare l'infiltrato perivescicale.
• Radiografia. Nella maggior parte dei casi non è informativo. Solo il 10-15% dei calcoli contiene abbastanza calcio da essere visibile ai raggi X. Ma può essere effettuato in diagnosi differenziale per escludere alcune malattie i cui sintomi sono simili a quelli della colecistite acuta.

Diagnostica di laboratorio:

• Esame del sangue generale: leucocitosi, leucogramma spostato a destra, aumento della VES.
• Analisi del sangue biochimica: c'è un aumento del livello di amilasi, bilirubina, fosfatasi alcalina (nel 23% dei casi).

La diagnosi differenziale è volta ad escludere le seguenti malattie:

• pancreatite acuta;
• epatite A;
• appendicite acuta;
• ulcera perforata del duodeno e dello stomaco;
• ernia iatale.

Trattamento

Il trattamento della colecistite acuta può essere conservativo e chirurgico.

La prognosi per la colecistite acuta è condizionatamente favorevole. Con una diagnosi tempestiva e un trattamento adeguato, la salute viene completamente ripristinata.

Il trattamento conservativo è mirato a:

• soppressione dell'infezione mediante antibiotici ad ampio spettro;
• ripristino del normale deflusso della bile con antispastici e agenti coleretici.

Il principale metodo di trattamento in presenza di calcoli e complicanze (perforazione della cistifellea, peritonite) è l'intervento chirurgico. Nella maggior parte dei casi, la cistifellea viene rimossa (colecistectomia). Può essere utilizzato il metodo addominale o laparoscopico.

Se la colecistectomia non è possibile (a causa dell'età del paziente o di malattie concomitanti), viene eseguita la colecistostomia.

Una dieta speciale per la colecistite acuta aiuta ad aumentare il deflusso della bile e ridurre la gravità della malattia.

Complicazioni

• Perforazione della parete della colecisti. Può essere locale, con formazione di un ascesso perivescicale, che si estende nella cavità addominale o negli organi adiacenti (stomaco, digiuno, colon o duodeno).
• Empiema (accumulo di pus nella cavità vescicale).
• Sindrome postcolecistectomia (dolore addominale dopo colecistectomia).
• Colecistite enfisematosa (flemmone gassoso).

Caratteristiche della colecistite acuta nei bambini

La colecistite acuta nei bambini è un fenomeno relativamente raro, così come la sua forma calcolotica. Anche l'ittero è raro nei bambini.

Molto spesso, i bambini sviluppano colecistite sierosa catarrale. Le infezioni (Escherichia coli, streptococco, stafilococco, Proteus, ecc.) svolgono un ruolo di primo piano nello sviluppo della malattia.

Caratteristiche della colecistite acuta nelle donne in gravidanza

La gravidanza è uno dei fattori di rischio, poiché l'utero allargato esercita pressione sulla cistifellea, provocandone ristagno e infiammazione. Il fatto stesso della gravidanza ha scarso effetto sul quadro clinico della colecistite acuta. La malattia si sviluppa solitamente nelle donne che soffrono di colelitiasi ed è molto spesso una conseguenza del blocco del dotto cistico da parte di calcoli.

Nella maggior parte dei casi, il trattamento conservativo della colecistite acuta viene effettuato se le condizioni della donna incinta lo consentono (non c'è dolore severo, non c'è pericolo di complicanze). Vengono prescritti antispastici, antidolorifici, agenti antibatterici e disintossicanti. Se non si riscontra alcun miglioramento entro diversi giorni, indipendentemente dallo stadio della gravidanza, è indicato l'intervento chirurgico.

La necessità del trattamento chirurgico delle donne incinte è determinata individualmente. Le tattiche di attesa sono giustificate per la colecistite catarrale. In caso di ostruzione colica o biliare è indicata la colecistectomia.

Caratteristiche della colecistite acuta negli anziani

Con la colecistite calcolotica acuta nei pazienti anziani, esiste un rischio maggiore di perforazione della parete a causa dello scarso trofismo della cistifellea e dello sviluppo di processi atrofici nei tessuti. Il momento più pericoloso si verifica 2-3 giorni dopo l'inizio della malattia.

Previsione

La prognosi per la colecistite acuta è condizionatamente favorevole. Con una diagnosi tempestiva e un trattamento adeguato, la salute viene completamente ripristinata.

La colecistite acuta si verifica solitamente a causa di un'infezione batterica.

Con gravi complicazioni (ad esempio lo sviluppo di peritonite dovuta alla rottura della cistifellea), anche con un trattamento adeguato, è possibile la morte.

Misure preventive

Il compito principale di prevenire la forma non calcolosa della colecistite acuta è prevenire la colelitiasi (formazione di calcoli) nella cistifellea. E se si sono formate pietre, è per escludere lo sviluppo del rifornimento. Le misure di prevenzione includono quanto segue:

• Trattamento tempestivo delle patologie del sistema epatobiliare - colelitiasi, disturbi del deflusso biliare.
• Nutrizione appropriata. La dieta per la colecistite acuta prevede la limitazione degli alimenti ricchi di colesterolo e grassi animali (zuppe e brodi ricchi, carni grasse, prodotti a base di carne fritti e affumicati, prodotti da forno). La preferenza è data ai latticini, alle zuppe vegetariane, agli oli vegetali e ai cereali.
• Controllo del peso corporeo.
• Trattamento tempestivo delle infezioni.
• Stile di vita fisicamente attivo.
• Provette preventive per aumentare la secrezione biliare nelle persone a rischio.

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