Iperaldosteronismo primario. Iperaldosteronismo primario - revisione delle informazioni Cos'è l'iperaldosteronismo idiopatico

Iperaldosteronismo- sintomi e trattamento

Cos'è l'iperaldosteronismo? Discuteremo le cause, la diagnosi e i metodi di trattamento nell'articolo del Dr. Matveev M.A., un endocrinologo con 9 anni di esperienza.

Data di pubblicazione 10 ottobre 2019Aggiornato il 10 ottobre 2019

Definizione di malattia. Cause della malattia

Iperaldosteronismoè una sindrome in cui la corteccia surrenale produce una quantità maggiore dell'ormone aldosterone. È accompagnato dallo sviluppo e dal danno al sistema cardiovascolare. Spesso l'ipertensione arteriosa, che si sviluppa sullo sfondo di livelli elevati di aldosterone, è di natura maligna: è estremamente difficile da correggere con i farmaci e porta a complicazioni precoci e gravi, come ictus precoce, infarto miocardico, morte cardiaca improvvisa, ecc.

L’iperaldosteronismo è una delle cause più comuni di ipertensione arteriosa. Secondo alcuni dati, viene rilevato nel 15-20% di tutti i casi.

A causa del quadro clinico offuscato, questa sindrome viene raramente diagnosticata. Tuttavia, la sua identificazione è di grande importanza sia per la sua prevalenza che in relazione al possibile trattamento tempestivo della causa dell'ipertensione arteriosa e alla prevenzione di gravi complicanze cardiovascolari, migliorando la prognosi e la qualità della vita dei pazienti.

La corteccia surrenale rilascia grandi quantità di aldosterone autonomamente o in risposta a stimoli esterni alla ghiandola surrenale.

Cause di secrezione autonoma di aldosterone sono malattie delle ghiandole surrenali:

• adenoma (tumore benigno) della ghiandola surrenale che produce aldosterone (sindrome di Crohn);
• iperaldosteronismo idiopatico bilaterale (causa esatta sconosciuta);
• iperplasia surrenale unilaterale (si sviluppa a seguito della proliferazione micro o macronodulare della zona glomerulosa della corteccia di una ghiandola surrenale);
• iperaldosteronismo familiare (malattia ereditaria, estremamente rara);
• carcinoma (tumore maligno) della ghiandola surrenale che produce aldosterone.

La causa più comune di iperaldosteronismo è un adenoma (solitamente unilaterale) costituito da cellule della zona glomerulosa. Gli adenomi sono rari nei bambini. Di norma, questa condizione è causata dal cancro o dall'iperplasia (crescita eccessiva) di una ghiandola surrenale. Nei pazienti più anziani, l'adenoma è meno comune. È associata ad iperplasia surrenalica bilaterale.

Cause extra-surrenaliche della sindrome Sono:

È estremamente raro sviluppare pseudoiperaldosteronismo - ipertensione arteriosa e bassi livelli di potassio nel sangue, che simulano i sintomi dell'iperaldosteronismo. La ragione di ciò è un significativo sovradosaggio di liquirizia o tabacco da masticare, che influenza il metabolismo degli ormoni nelle ghiandole surrenali.

Se noti sintomi simili, consulta il tuo medico. Non automedicare: è pericoloso per la salute!

Sintomi di iperaldosteronismo

Le manifestazioni cliniche dell'iperaldosteronismo sono più comuni all'età di 30-50 anni, ma sono stati descritti casi di rilevamento della sindrome durante l'infanzia.

Il sintomo principale e costante L'iperaldosteronismo è l'ipertensione arteriosa. Nel 10-15% è maligno. Clinicamente, l'ipertensione si manifesta con vertigini, mal di testa, "macchie" lampeggianti davanti agli occhi, interruzioni della funzione cardiaca e, in casi particolarmente gravi, anche temporanea perdita della vista. La pressione sanguigna sistolica raggiunge 200-240 mm Hg. Arte.

Tipicamente, l'ipertensione in questa sindrome è resistente ai farmaci che normalizzano la pressione sanguigna. Tuttavia, questo segno di iperaldosteronismo non è sempre decisivo, quindi la sua assenza non esclude la diagnosi e può portare ad errore diagnostico. Il decorso dell'ipertensione arteriosa in presenza della sindrome può essere moderato e perfino lieve, suscettibile di correzione con piccole dosi di farmaci. In rari casi, l'ipertensione arteriosa ha un carattere di crisi, che richiede una diagnosi differenziale e un'attenta analisi clinica.

Secondo segno di iperaldosteronismo- sindrome neuromuscolare. Si verifica abbastanza spesso. Le sue principali manifestazioni includono debolezza muscolare, crampi e "pelle d'oca" strisciante sulle gambe, soprattutto di notte. Nei casi più gravi, può verificarsi una paralisi temporanea che inizia e scompare improvvisamente. Possono durare da pochi minuti a un giorno.

Il terzo segno di iperaldosteronismo, che si verifica in almeno il 50-70% dei casi, è la sindrome renale. È rappresentato, di regola, dalla sete inespressa e dalla minzione frequente (spesso notturna).

La gravità di tutte le manifestazioni di cui sopra è direttamente correlata alla concentrazione di aldosterone: maggiore è il livello di questo ormone, più pronunciate e gravi sono le manifestazioni di iperaldosteronismo.

Patogenesi dell'iperaldosteronismo

Le ghiandole surrenali sono ghiandole endocrine accoppiate situate sopra i poli superiori dei reni. Sono una struttura vitale. Pertanto, la rimozione delle ghiandole surrenali negli animali da esperimento ha portato alla morte entro pochi giorni.

Le ghiandole surrenali sono costituite da una corteccia e un midollo. Nella corteccia, che costituisce fino al 90% di tutto il tessuto surrenale, si distinguono tre zone:

• glomerulare;
• fascicolare;
• maglia.

Nella zona glomerulosa vengono sintetizzati i mineralcorticoidi, una sottoclasse di ormoni corticosteroidi della corteccia surrenale, che include l'aldosterone. Adiacente ad essa si trova la zona fascicolata, che produce glucocorticoidi (cortisolo). La zona più interna, il reticolare, secerne gli ormoni sessuali (androgeni).

Il principale organo bersaglio dell’aldosterone sono i reni. È lì che questo ormone migliora l'assorbimento del sodio stimolando il rilascio dell'enzima Na + /K + ATPasi, aumentandone così il livello nel plasma sanguigno. Il secondo effetto dell'aldosterone è il rilascio di potassio da parte dei reni, riducendone la concentrazione nel plasma sanguigno.

Con iperaldosteronismo, ad es. con l'aumento dell'aldosterone, il sodio nel plasma sanguigno diventa eccessivo. Ciò porta ad un aumento della pressione osmotica plasmatica, ritenzione di liquidi, ipervolemia (aumento del volume del fluido o del sangue nel letto vascolare) e quindi allo sviluppo di ipertensione arteriosa.

Inoltre, alti livelli di sodio aumentano la sensibilità delle pareti dei vasi sanguigni al loro ispessimento, gli effetti delle sostanze che aumentano la pressione sanguigna (adrenalina, serotonina, calcio, ecc.) e lo sviluppo di fibrosi (crescita e cicatrici) attorno ai vasi . Bassi livelli di potassio nel sangue causano a loro volta danni ai tubuli renali, che portano ad una diminuzione della funzione di concentrazione dei reni. Di conseguenza, la poliuria (aumento del volume di urina escreta), la sete e la nicturia (minzione notturna) si sviluppano abbastanza rapidamente. Inoltre, bassi livelli di potassio compromettono la conduzione neuromuscolare e il pH del sangue. L'aldosterone colpisce in modo simile il sudore, le ghiandole salivari e quelle intestinali.

Da tutto quanto sopra possiamo concludere che la principale funzione vitale dell'aldosterone è mantenere l'osmolarità fisiologica dell'ambiente interno, cioè l'equilibrio della concentrazione totale delle particelle disciolte (sodio, potassio, glucosio, urea, proteine).

Classificazione e stadi di sviluppo dell'iperaldosteronismo

A seconda delle cause dell'ipersecrezione di aldosterone si distingue l'iperaldosteronismo primario e secondario. La stragrande maggioranza dei casi di questa sindrome sono primari.

Iperaldosteronismo primario- Si tratta di un aumento della secrezione di aldosterone, indipendente dal sistema ormonale che controlla il volume del sangue e la pressione sanguigna. Si verifica a causa di malattie delle ghiandole surrenali.

Iperaldosteronismo secondario- Si tratta di un aumento della secrezione di aldosterone causato da stimoli extra-surrenali (malattia renale, insufficienza cardiaca congestizia).

Le caratteristiche cliniche distintive di questi due tipi di iperaldosteronismo sono elencate nella tabella seguente.

Clinico sintomi	Primario iperaldosteronismo		Secondario iperaldosteronismo
	Adenoma	Iperplasia	Maligno ipertensione o ipertensione imparentato con blocco arteria renale	Violazioni funzioni, imparentato con gonfiore
Arterioso pressione				Né
Edema	Incontrare raramente	Incontrare raramente	Incontrare raramente	+
Sodio nel sangue	Né	Né	N o ↓	N o ↓
Potassio nel sangue	↓	N o ↓	↓	N o ↓
Attività renina plasmatica*	↓↓	↓↓
Aldosterone
*Aggiustato per età: i pazienti più anziani hanno livelli medi di attività della renina (enzima renale) il plasma è inferiore.
- livello molto alto - livello significativamente aumentato - livello aumentato N - livello normale ↓ - livello ridotto ↓↓ - livello significativamente ridotto

Complicanze dell'iperaldosteronismo

I pazienti con iperaldosteronismo hanno un’incidenza estremamente elevata di malattie cardiovascolari e di morte rispetto alle persone con gradi simili di ipertensione dovuta ad altre cause. Questi pazienti corrono un rischio molto elevato di sviluppare un infarto e in particolare disturbi del ritmo cardiaco, che sono una condizione potenzialmente fatale. Il rischio di morte cardiaca improvvisa nei pazienti con iperaldosteronismo aumenta di 10-12 volte.

I pazienti spesso presentano cardiosclerosi, ipertrofia ventricolare sinistra e disfunzione endoteliale (lo strato interno dei vasi sanguigni) causata da iperaldosteronismo. Ciò è spiegato dall'effetto dannoso diretto dell'aldosterone sul miocardio e sulla parete vascolare. È stato dimostrato che l'aumento della massa miocardica nell'iperaldosteronismo si sviluppa prima e raggiunge dimensioni maggiori.

Con lo sviluppo della sindrome renale (a causa dell'intensa escrezione di potassio da parte dei reni), l'escrezione degli ioni idrogeno viene interrotta. Ciò porta all'alcalinizzazione delle urine e predispone allo sviluppo di pielite e (infiammazione dei reni), microalbuminuria e proteinuria (escrezione di aumentati livelli di albumina e proteine ​​nelle urine). Nel 15-20% dei pazienti l'insufficienza renale si sviluppa con alterazioni irreversibili della funzionalità renale. Nel 60% dei casi viene rilevata la malattia del rene policistico.

Condizione di emergenza associato a iperaldosteronismo, è una crisi ipertensiva. Le sue manifestazioni cliniche potrebbero non essere diverse dalle normali crisi ipertensive, manifestate da mal di testa, nausea, dolore al cuore, mancanza di respiro, ecc. La presenza di bradicardia (raro polso) e l'assenza di edema periferico aiuteranno a sospettare un'ipertensione atipica. crisi in una situazione del genere. Questi dati cambieranno radicalmente le tattiche di trattamento e indirizzeranno la ricerca diagnostica nella giusta direzione.

Diagnosi di iperaldosteronismo

Per non perdere l'iperaldosteronismo, è innanzitutto estremamente importante isolarsi principali fattori di rischio che aiuterà a sospettare questa malattia. Questi includono:

La fase successiva della diagnosi è conferma di laboratorio. Per fare ciò, viene esaminato il rapporto aldosterone-renina (ARR). Questo studio è il più affidabile, informativo e accessibile. Dovrebbe essere effettuato nelle prime ore del mattino: idealmente entro e non oltre le due ore dal risveglio. Prima di prelevare il sangue, devi sederti in silenzio per 5-10 minuti.

IMPORTANTE: Alcuni farmaci possono influenzare le concentrazioni plasmatiche di aldosterone e l’attività della renina plasmatica, che a loro volta alterano l’ARS. Pertanto, due settimane prima di eseguire questo test, è importante interrompere l'assunzione di farmaci come spironolattone, eplerenone, triamterene, diuretici tiazidici, farmaci del gruppo degli ACE inibitori, ARB (bloccanti dei recettori dell'angiotensina) e altri. Il medico dovrebbe informarne il paziente e prescrivere temporaneamente un diverso regime di trattamento per l'ipertensione.

Se l'APC è positivo, è necessario eseguire un test salino di conferma. Si effettua in ambito ospedaliero, poiché presenta alcune limitazioni e richiede lo studio dei livelli di aldosterone, potassio e cortisolo inizialmente e dopo un'infusione di 2 litri di soluzione salina per 4 ore. Normalmente, in risposta ad una grande quantità di liquidi somministrati, la produzione di aldosterone viene soppressa, ma nell'iperaldosteronismo non è possibile sopprimere l'ormone in questo modo.

Bassi livelli di potassio nel sangue si osservano solo nel 40% dei casi della sindrome, quindi non può essere un criterio diagnostico affidabile. Ma la reazione alcalina delle urine (dovuta all'aumentata escrezione di potassio da parte dei reni) è un segno abbastanza caratteristico di patologia.

Se si sospettano forme familiari di iperaldosteronismo, si effettua la tipizzazione genetica (test di sensibilità) previo consulto con un genetista.

La terza fase della diagnosi - diagnostica topica. Ha lo scopo di trovare la fonte della malattia. Per questo vengono utilizzati vari metodi di visualizzazione degli organi interni.

L'ecografia delle ghiandole surrenali è un metodo diagnostico a bassa sensibilità. È preferibile eseguire la TC: aiuta a identificare sia i macro che i microadenomi delle ghiandole surrenali, nonché l'ispessimento dei peduncoli surrenali, l'iperplasia e altri cambiamenti.

Per chiarire la forma dell'iperaldosteronismo (lesioni unilaterali e bilaterali), viene effettuato un prelievo di sangue selettivo dalle vene delle ghiandole surrenali in centri specializzati. Questo studio riduce efficacemente il rischio di rimozione non necessaria della ghiandola surrenale sulla base dei soli risultati della TC.

Trattamento dell'iperaldosteronismo

Trattamento chirurgico

Il metodo di scelta per l'adenoma surrenale sintetizzante l'aldosterone e l'iperplasia surrenale unilaterale è la surrenectomia endoscopica, ovvero la rimozione di una o due ghiandole surrenali attraverso piccole incisioni.

Questa operazione equalizza la concentrazione di potassio nel sangue e migliora il decorso dell'ipertensione arteriosa in quasi il 100% dei pazienti. La guarigione completa senza l'uso della terapia antipertensiva si ottiene in circa il 50%; la possibilità di controllo della pressione arteriosa con una terapia adeguata aumenta al 77%. Numerosi studi hanno dimostrato una riduzione della massa miocardica del ventricolo sinistro e l’eliminazione dell’albuminuria, che migliora significativamente la qualità della vita di questi pazienti.

Tuttavia, se l'iperaldosteronismo non viene diagnosticato per un lungo periodo, dopo l'intervento chirurgico l'ipertensione arteriosa può persistere e le complicanze vascolari sviluppate possono diventare irreversibili, così come il danno renale. Pertanto, è estremamente importante identificare e trattare l’iperaldosteronismo il più precocemente possibile.

Controindicazioni alla rimozione della ghiandola surrenale:

• età del paziente;
• aspettativa di vita breve;
• grave patologia concomitante;
• iperplasia surrenale bilaterale (quando non è possibile effettuare prelievi di sangue selettivi dalle vene surrenali);
• un tumore surrenale ormonalmente inattivo, erroneamente scambiato per la fonte della produzione di aldosterone.

Trattamento conservativo

In presenza di queste controindicazioni, un alto rischio di intervento chirurgico o il rifiuto dell'intervento chirurgico, è indicato un trattamento conservativo con farmaci speciali - antagonisti dei recettori dei mineralcorticoidi (MCRA). Abbassano efficacemente la pressione sanguigna e proteggono gli organi dai mineralcorticoidi in eccesso.

Questo gruppo di farmaci comprende lo spironolattone, un diuretico risparmiatore di potassio, che blocca i recettori dei mineralcorticoidi e previene lo sviluppo della fibrosi miocardica associata all'aldosterone. Presenta però una serie di effetti collaterali, agendo anche sui recettori degli androgeni e del progesterone: può portare a un calo della libido negli uomini e a sanguinamenti vaginali nelle donne. Tutti questi effetti dipendono dalla dose del farmaco: maggiore è la dose del farmaco e la durata del suo utilizzo, più pronunciati saranno gli effetti collaterali.

Esiste anche un farmaco selettivo relativamente nuovo del gruppo AMKR: l'eplerenone. Non agisce sui recettori degli steroidi come il suo predecessore, quindi ci saranno meno effetti collaterali negativi.

Per l'iperproduzione bilaterale di aldosterone è indicato un trattamento conservativo a lungo termine. In caso di iperaldosteronismo secondario è necessario trattare la malattia di base e correggere l'ipertensione arteriosa anche con l'aiuto di farmaci del gruppo AMKR.

Previsione. Prevenzione

L'identificazione e il trattamento adeguato dell'iperaldosteronismo nella maggior parte dei casi consentono di eliminare l'ipertensione arteriosa e le complicanze associate o di attenuarne significativamente il decorso. Inoltre, quanto prima la sindrome viene diagnosticata e trattata, tanto più favorevole è la prognosi: la qualità della vita migliora, la probabilità di disabilità e di esiti fatali diminuisce. Le recidive non si verificano dopo una surrenectomia unilaterale tempestiva eseguita secondo le indicazioni.

Se la diagnosi è tardiva, l'ipertensione e le complicanze possono persistere anche dopo la terapia.

L'iperaldosteronismo può manifestarsi per un periodo piuttosto lungo solo con sintomi di ipertensione.

Numeri di pressione sanguigna costantemente alti (più di 200/120 mm Hg), insensibilità ai farmaci antipertensivi, bassi livelli di potassio nel sangue sono lontani dai segni obbligatori della sindrome. Ma è proprio su questo che spesso i medici si concentrano per sospettare la malattia, l'iperaldosteronismo “mancante” con un decorso relativamente “mite” nelle fasi iniziali.

Per affrontare questo problema, i medici che lavorano con pazienti con ipertensione devono identificare i gruppi ad alto rischio e selezionarli specificamente per la presenza di iperaldosteronismo.

Contenuto

Secondo le statistiche, l’iperaldosteronismo primario (idiopatico) (IHA) si verifica 3 volte più spesso nelle donne che negli uomini. La malattia si manifesta oltre i 30 anni. Di tutti i tipi di iperaldosteronismo, quello primario è considerato predominante. Viene rilevato nell'1% dei pazienti con ipertensione arteriosa.

Cos'è l'iperaldosteronismo idiopatico

Il termine “iperaldosteronismo” si riferisce a diverse sindromi in cui viene rilasciato troppo ormone surrenale (aldosterone). A seconda della causa dell'insorgenza, ci sono 2 forme della malattia:

• Primario o idiopatico. Si sviluppa a causa dell'aumentata attività della zona glomerulosa della corteccia surrenale, che provoca un'eccessiva produzione di aldosterone.
• Secondario. Associato a disturbi nel funzionamento di altri organi interni, che portano anche ad un'eccessiva secrezione di aldosterone.

Ragioni per lo sviluppo

Il motivo principale per lo sviluppo dell'iperaldosteronismo di tipo idiopatico è un eccesso di ormone mineralcorticosteroide della corteccia surrenale. È responsabile del trasferimento di sodio e liquidi dai vasi sanguigni ai tessuti corporei.

Con livelli elevati di aldosterone, il volume del sangue circolante aumenta, il che porta ad un aumento della pressione sanguigna. L'aldosteronismo idiopatico si sviluppa per i seguenti motivi:

	Meccanismo di sviluppo della malattia
La sindrome di Conn	Questo è un adenoma benigno della corteccia surrenale che sintetizza l'aldosterone in eccesso. È la causa dell'aldosteronismo nel 75% dei casi.
Aldosteromi bilaterali	Si tratta di formazioni tumorali solitarie (singole) della corteccia surrenale, che producono anche aldosterone. Questa patologia è osservata nel 20% dei pazienti con iperaldosteronismo.
Carcinoma corticale surrenale	Causa aldosteronismo solo nel 5% dei casi. Il carcinoma si forma spesso quando cresce un adenoma. Provoca una maggiore escrezione di 17-chetosteroidi dal corpo attraverso le urine.
Sensibilità geneticamente determinata della zona glomerulosa delle ghiandole surrenali all'ormone adrenocorticotropo.	Con questa patologia, l'ipersecrezione di aldosterone viene soppressa dai glucocorticoidi. La trasmissione avviene tramite ereditarietà autosomica dominante.

Sintomi

L'iperaldosteronismo primario è asintomatico. In questi casi, ad eccezione dell'aumento della pressione sanguigna, nei pazienti non vengono rilevate altre anomalie. A volte la malattia si manifesta senza alcun sintomo. Il quadro clinico è caratterizzato da una triade di sindromi:

• cardiovascolare;
• neuromuscolare;
• renale.

Sindrome cardiovascolare

Uno dei sintomi costanti dell'IHA è l'ipertensione arteriosa. Sullo sfondo dell'ipokaliemia, provoca anomalie elettrocardiografiche. L’ipertensione può anche essere maligna, cioè non rispondono al trattamento tradizionale. Nella metà dei pazienti l'ipertensione arteriosa si manifesta sotto forma di crisi. Altri sintomi della sindrome cardiovascolare:

• mal di testa;
• vertigini;
• disturbi del ritmo cardiaco;
• la comparsa di macchie davanti agli occhi;
• cardialgia: dolore doloroso nella zona del cuore.

Neuromuscolare

A causa dell'ipokaliemia, i pazienti con iperaldosteronismo sviluppano disturbi della conduzione neuromuscolare e disturbi dell'eccitabilità. I seguenti sintomi li indicano:

• parestesia;
• convulsioni e paralisi che colpiscono il collo, le gambe, le dita (differenti per insorgenza e fine improvvise);
• debolezza muscolare (caratteristica del 73% dei pazienti);
• bradicardia;
• grave debolezza, che aumenta bruscamente all'improvviso o con l'attività fisica;
• la tetania è una contrazione muscolare dolorosa involontaria.

Renale

L'eccesso di aldosterone porta allo sviluppo di disturbi elettrolitici, che influiscono negativamente sulla funzione dei tubuli renali. I cambiamenti distrofici nell'apparato tubulare renale causano la nefropatia kaliopenica. I seguenti sintomi indicano il suo sviluppo:

• nicturia – predominanza della diuresi notturna;
• poliuria – aumento del volume giornaliero di urina;
• la polidipsia è una sete grave, osservata nel 46% dei pazienti.

Metodi diagnostici

Durante il processo diagnostico viene identificata la presenza di aldosteronismo idiopatico e viene determinata la sua forma. Per fare ciò, vengono eseguite le seguenti procedure:

Metodo diagnostico	Criteri per la presenza di iperaldosteronismo idiopatico
	Diminuzione del segmento ST; Inversione dell'onda T; prolungamento dell'intervallo QT; identificazione di un'onda U patologica; disturbo della conduzione.
Analisi del sangue	il contenuto di potassio non supera 3,0 mmol/l; aumento dei livelli di aldosterone; diminuzione dell'attività della renina plasmatica; rapporto aldosterone/renina elevato.
Analisi delle urine	bassa densità relativa delle urine; un aumento significativo dell'escrezione urinaria giornaliera di potassio e aldosterone.
Prova con Veroshpiron	L'aumento dei livelli di potassio il giorno 4 è superiore a 1 mmol/l.
	Cambiamenti nelle dimensioni e nella struttura delle ghiandole surrenali
Trattamento di prova con desametasone	L'effetto terapeutico di questo farmaco si verifica solo nell'iperaldosteronismo, che viene corretto dai glucocorticoidi.

Trattamento

La scelta di un regime terapeutico specifico dipende dalla causa dello sviluppo dell'iperaldosteronismo e dalla natura del suo decorso. Principali metodi di trattamento della malattia:

• assumere diuretici risparmiatori di potassio;
• seguire una dieta con sale limitato e consumo di alimenti contenenti potassio;
• iniezioni di preparati di potassio;
• intervento chirurgico per asportare il segmento interessato delle ghiandole surrenali;
• esecuzione di surrenectomia bilaterale (asportazione delle ghiandole surrenali) per la forma iperplastica della malattia;
• prescrizione di desametasone per l'aldosteronismo con soppressione dei glucocorticoidi.

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RCHR (Centro Repubblicano per lo Sviluppo Sanitario del Ministero della Salute della Repubblica del Kazakistan)
Versione: Protocolli clinici del Ministero della Salute della Repubblica del Kazakistan - 2017

Iperaldosteronismo primario (E26.0)

Endocrinologia

informazioni generali

Breve descrizione

Approvato
Commissione mista sulla qualità sanitaria
Ministero della Sanità della Repubblica del Kazakistan
del 18 agosto 2017
Protocollo n. 26

PGA- una diagnosi collettiva caratterizzata da livelli elevati di aldosterone, che sono relativamente indipendenti dal sistema renina-angiotensina e non diminuiscono con il carico di sodio. L’aumento dei livelli di aldosterone causa disturbi cardiovascolari, diminuzione dei livelli plasmatici di renina, ipertensione arteriosa, ritenzione di sodio e accelerazione dell’escrezione di potassio, con conseguente ipokaliemia. Tra le cause della PHA vi sono l'adenoma surrenale, l'iperplasia surrenale unilaterale o bilaterale e, in rari casi, la GPH ereditaria.

PARTE INTRODUTTIVA

Codice/i ICD:

Data di sviluppo/revisione del protocollo: 2013 (revisionato nel 2017).

Abbreviazioni utilizzate nel protocollo:

AG	-	ipertensione arteriosa
INFERNO	-	pressione arteriosa
APA	-	adenoma producente aldosterone
APRA	-	Adenoma renina-sensibile producente aldosterone
APF	-	Enzima di conversione dell'angiotensina
ARS	-	rapporto aldosterone-renina
GZGA	-	Iperaldosteronismo dipendente dai glucocorticoidi GPGA - iperaldosteronismo soppresso dai glucocorticoidi
IGA	-	iperaldosteronismo idiopatico
PGA	-	iperaldosteronismo primario
PGN	-	iperplasia surrenalica primaria
RCC	-	concentrazione diretta di renina
Ultrasuoni	-	ecografia

Utenti del protocollo: medici di base, endocrinologi, internisti, cardiologi, chirurghi e chirurghi vascolari.

Scala del livello di evidenza:

UN	Una meta-analisi di alta qualità, revisione sistematica di RCT o di ampi RCT con una probabilità molto bassa (++) di bias, i cui risultati possono essere generalizzati alla popolazione rilevante
IN	Revisione sistematica di alta qualità (++) di studi di coorte o caso-controllo, o studi di coorte o caso-controllo di alta qualità (++) con rischio molto basso di bias, o RCT con basso (+) rischio di bias, il i cui risultati possono essere generalizzati ad una popolazione appropriata
CON	Studio di coorte o caso-controllo o studio controllato senza randomizzazione con un basso rischio di bias (+), i cui risultati possono essere generalizzati alla popolazione rilevante o RCT con un rischio di bias molto basso o basso (++ o +), i cui risultati non possono essere distribuiti direttamente alla popolazione interessata
D	Serie di casi o studi non controllati o opinioni di esperti
GPP	Migliore pratica clinica

Classificazione

Segni eziopatogenetici e clinici e morfologici della PHA (E. G. Biglieri, J. D. Baxter, modifica).
· adenoma della corteccia surrenale producente aldosterone (APA) - aldosteroma (sindrome di Conn);
Iperplasia bilaterale o adenomatosi della corteccia surrenale:
- iperaldosteronismo idiopatico (IHA, iperproduzione non soppressa di aldosterone);
- iperaldosteronismo indefinito (produzione di aldosterone selettivamente soppressa);
- iperaldosteronismo con soppressione dei glucocorticoidi (SHHA);
· adenoma produttore di aldosterone e con soppressione dei glucocorticoidi;
· carcinoma della corteccia surrenale;
· iperaldosteronismo extra-surrenalico (ovaie, intestino, tiroide).

Diagnostica

METODI, APPROCCI E PROCEDURE DIAGNOSTICHE

Criteri diagnostici

Denunce e anamnesi

: mal di testa, aumento della pressione sanguigna, debolezza muscolare, soprattutto dei muscoli del polpaccio, crampi, parestesie alle gambe, poliuria, nicturia, polidipsia. L'esordio della malattia è graduale, i sintomi compaiono dopo i 40 anni, il più delle volte diagnosticati nella 3a-4a decade di vita.

Esame fisico:
· sindromi ipertensive, neurologiche e urinarie.

Ricerca di laboratorio:
Determinazione del potassio nel siero del sangue;
· determinazione dei livelli di aldosterone nel plasma sanguigno;
· determinazione del rapporto aldosterone-renina (ARR).
Nei pazienti con APC positiva, prima della diagnosi differenziale delle forme di PHA, si raccomanda di eseguire uno dei 4 test di conferma PHA (A).

Test che confermano PHA

Confermando Prova P.G.A	Metodologia	Interpretazione	Commenti
Prova del sodio carico	Aumentare l'assunzione di sodio >200 mmol (~6 g) al giorno per 3 giorni, sotto controllo dell'escrezione giornaliera di sodio, monitoraggio costante della normokalemia durante l'assunzione di integratori di potassio. L'escrezione giornaliera di aldosterone viene determinata la mattina del 3° giorno del test.	La PGA è improbabile quando l'escrezione giornaliera di aldosterone è inferiore a 10 mg o 27,7 nmol (esclusi i casi di insufficienza renale cronica, in cui l'escrezione di aldosterone è ridotta). La diagnosi di PHA è altamente probabile quando l'escrezione giornaliera di aldosterone è >12 mg (>33,3 nmol) secondo la Mayo Clinic e >14 mg (38,8 nmol) secondo la Cleveland Clinic.	Il test è controindicato nelle forme gravi di ipertensione, insufficienza renale cronica, insufficienza cardiaca, aritmia o grave ipokaliemia. La raccolta dell'urina quotidiana è scomoda. L'accuratezza diagnostica è ridotta a causa di problemi di laboratorio con il metodo radioimmunologico (il 18-oxo-aldosterone glucuronide è un metabolita instabile in un ambiente acido). Attualmente, la spettrometria di massa tandem HPLC è disponibile e maggiormente preferita. Nell’insufficienza renale cronica può non essere osservato un aumento della secrezione di 18-ossoglucuronide aldosterone.
Prova salina	Posizione sdraiata 1 ora prima dell'inizio della mattinata (dalle 8:00 alle 9:30) Infusione endovenosa per 4 ore di 2 litri di NaCI allo 0,9%. Sangue su renio, aldosterone, cortisone, potassio al punto basale e dopo 4 ore. Monitoraggio della pressione sanguigna e del polso durante il test.	È improbabile che si verifichi la PGA con un livello di aldosterone post-infusione pari a 10 ng/dL. Zona grigia tra 5 e 10 ng/dL	Il test è controindicato nelle forme gravi di ipertensione, insufficienza renale cronica, insufficienza cardiaca, aritmia o grave ipokaliemia.
Test del captopril	I pazienti ricevono 25-50 mg di captopril per via orale non prima di un'ora dopo la mattinata salita. Il prelievo di sangue per ARP, aldosterone e cortisolo viene effettuato prima di assumere il farmaco e dopo 1-2 ore (tutto questo tempo in cui il paziente si siede)	Normalmente, il captopril riduce i livelli di aldosterone di oltre il 30% rispetto al livello originale. Nella PHA, l'aldosterone rimane elevato con un ARP basso. Nell'IHA, a differenza dell'APA, potrebbe esserci una leggera diminuzione dell'aldosterone.	Sono stati segnalati un numero significativo di risultati falsi negativi ed equivoci.

Studi strumentali:

· Ultrasuoni delle ghiandole surrenali (tuttavia la sensibilità di questo metodo è insufficiente, soprattutto nel caso di piccole formazioni di diametro inferiore a 1,0 cm);
· TAC delle ghiandole surrenali (la precisione nel rilevamento delle formazioni tumorali con questo metodo raggiunge il 95%). Consente di determinare la dimensione del tumore, la forma, la localizzazione topica, valutare l'accumulo e il washout del contrasto (conferma o esclude il cancro della corticosurrenale). Criteri: le formazioni benigne sono generalmente omogenee, la loro densità è bassa e i loro contorni sono chiari;
· scintigrafia con colesterolo 131 I - criteri: l'aldosteroma è caratterizzato da un accumulo asimmetrico di radiofarmaci (in una ghiandola surrenale), in contrasto con l'iperplasia micronodulare diffusa bilaterale della corteccia surrenale;
· cateterismo selettivo delle vene surrenali e determinazione del livello di aldosterone e cortisolo nel sangue che scorre dalle ghiandole surrenali destra e sinistra (i campioni di sangue vengono prelevati da entrambe le vene surrenali, nonché dalla vena cava inferiore). Criteri: si ritiene che un aumento di cinque volte del rapporto aldosterone/cortisolo confermi la presenza di aldosteroma.

Indicazioni per la consultazione con specialisti:
· consultazione con un cardiologo per selezionare la terapia antipertensiva;
· consultazione con un endocrinologo per selezionare le tattiche di trattamento;
· consultazione con un chirurgo vascolare per selezionare un metodo di trattamento chirurgico.

Algoritmo diagnostico:(schema)




L’ARS è attualmente il metodo più affidabile e accessibile per lo screening della PHA. Quando si determina l'APC, come con altri test biochimici, sono possibili risultati falsi positivi e falsi negativi. L'ARS è considerato un test utilizzato nella diagnosi primaria, in caso di risultati dubbi a causa di vari influssi esterni (assunzione di farmaci, mancato rispetto delle condizioni di prelievo del sangue). Gli effetti dei farmaci e delle condizioni di laboratorio sull'ARS sono mostrati nella Tabella 2.

Tabella 2. Farmaci con effetto minimo sui livelli di aldosterone che possono essere utilizzati per controllare la pressione sanguigna durante la diagnosi di PHA

Gruppo di farmaci	Nome internazionale comune del farmaco	Modalità di applicazione	Un commento
non diidropiridina bloccante del calcio canali	Verapamil, forma ad azione prolungata	90-120mg. due volte al giorno	Utilizzato da solo o con altri farmaci da questa tabella
vasodilatatore	*Idralazina	10-12,5mg. due volte al giorno con titolare la dose per ottenere l'effetto	Prescritto dopo verapamil, come stabilizzatore della tachicardia riflessa. La prescrizione di dosi basse riduce il rischio effetti collaterali (mal di testa, tremore)
Bloccante α-adrenergico recettori	*Prazosina cloridrato	0,5-1 mg due - tre volte al giorno con titolazione della dose influenzare	Controllo dell'ipotensione posturale!

Misurazione del rapporto aldosterone-renina:
A. Preparazione per la determinazione dell'APC

1. La correzione dell'ipokaliemia è necessaria dopo la misurazione del potassio plasmatico. Per escludere artefatti e sovrastima del reale livello di potassio, il prelievo di sangue deve soddisfare le seguenti condizioni:
· effettuato con il metodo della siringa (il vacutainer è indesiderabile);
Evita di stringere il pugno;
· prelevare il sangue non prima che siano trascorsi 5 secondi dalla rimozione del laccio emostatico;
· separazione del plasma per almeno 30 minuti dopo la raccolta.
2. Il paziente non deve limitare l'assunzione di sodio.
3. Interrompere i farmaci che influenzano i parametri APC con almeno 4 settimane di anticipo:
· spironolattone, triamterene;
· diuretici;
· Prodotti a base di radice di liquirizia.
4. Se i risultati dell'ARS durante l'assunzione dei farmaci sopra menzionati non sono diagnostici e se l'ipertensione è controllata con farmaci con effetto minimo sui livelli di aldosterone (vedere Tabella 2), interrompere per almeno 2 settimane gli altri farmaci che possono influenzare i livelli di ARS :
· beta-bloccanti, alfa-agonisti centrali (clonidina, a-metildopa), FANS;
· ACE inibitori, bloccanti dei recettori dell'angiotensina, inibitori della renina, bloccanti dei canali del calcio diidropiridinici.
5. Se è necessario controllare l'ipertensione, il trattamento viene effettuato con farmaci con effetto minimo sui livelli di aldosterone (vedi tabella 2).
6. È necessario avere informazioni sull'assunzione di contraccettivi orali (CO) e sulla terapia ormonale sostitutiva, perché I farmaci contenenti estrogeni possono ridurre le concentrazioni dirette di renina, determinando un risultato ARS falso positivo. Non annullare OK, in questo caso utilizzare il livello ARP e non il livello RCC.

B. Condizioni di ritiro:
· prelievo al mattino, dopo che il paziente è rimasto in posizione eretta per 2 ore, dopo essere rimasto in posizione seduta per circa 5-15 minuti.
· campionamento secondo il paragrafo A.1, stasi ed emolisi richiedono prelievi ripetuti.
· prima della centrifugazione, mantenere la provetta a temperatura ambiente (e non in ghiaccio, poiché il freddo aumenta l'APP); dopo la centrifugazione, congelare rapidamente la componente del plasma.

C. Fattori che influenzano l'interpretazione dei risultati:
· l'età > 65 anni influisce sulla diminuzione dei livelli di renina, l'ARS viene aumentata artificialmente;
· momento della giornata, dieta alimentare (sale), periodo temporale della posizione posturale;
· medicinali;
· violazioni delle tecniche di prelievo del sangue;
· livello di potassio;
· livello di creatinina (l'insufficienza renale porta a APC falsi positivi).

Diagnosi differenziale

Diagnosi differenziale e razionale per ulteriori studi

Tabella 3. Test diagnostici per PHA

Test diagnostico	Adenoma surrenale		Iperplasia surrenale
	APA	APRA	IGA	PGN
Test ortostatico (determinazione dell'aldosterone nel plasma dopo permanenza in posizione eretta per 2 ore	Diminuzione o nessun cambiamento	Aumento	Aumento	Diminuzione o nessun cambiamento
Siero 18-idrocorti-costerone	> 100ng/dl	> 100ng/dl	< 100 нг/дл	> 100ng/dl
Escrezione di 18-idrossicortisolo	> 60 mcg/giorno	< 60 мкг/сут	< 60 мкг/сут	> 60 mcg/giorno
Escrezione di tetra-idro-18-idrossi-cortisolo	> 15 mcg/giorno	< 15 мкг/сут	< 15 мкг/сут	< 15 мкг/сут
Tomografia computerizzata delle ghiandole surrenali	Nodo su un lato	Nodo su un lato	Iperplasia bilaterale, ± linfonodi	Unilaterale iperplasia, ± nodi
Cateterizzazione delle vene surrenali	Lateralizzazione	Lateralizzazione	Nessuna lateralizzazione	Nessuna lateralizzazione

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Trattamento

Farmaci (principi attivi) utilizzati nel trattamento

Gruppi di farmaci secondo ATC utilizzati nel trattamento

Trattamento (ambulatorio)

TATTICHE DI TRATTAMENTO A LIVELLO AMBULATORIALE: solo in caso di preparazione preoperatoria (vedere schema di gestione del paziente passo passo):
1) prescrizione di un antagonista dell'aldosterone - spironolattone alla dose iniziale di 50 mg 2 volte al giorno con ulteriore aumento dopo 7 giorni alla dose media di 200 - 400 mg/die in 3 - 4 somministrazioni. Se inefficace, la dose viene aumentata a 600 mg/die;
2) per ridurre la pressione arteriosa fino alla normalizzazione dei livelli di potassio, possono essere prescritti calcioantagonisti diidropiridinici alla dose di 30-90 mg/die;
3) correzione dell'ipokaliemia (diuretici risparmiatori di potassio, integratori di potassio);
4) lo spironolattone è usato per trattare l'IHA. Nei casi di disfunzione erettile negli uomini, può essere sostituito con amiloride* alla dose di 10 - 30 mg/die in 2 dosi o con triamterene fino a 300 mg/die in 2 - 4 dosi. Questi farmaci normalizzano i livelli di potassio, ma non riducono la pressione arteriosa, motivo per cui è necessario aggiungere saluretici, calcioantagonisti, ACE inibitori e antagonisti dell'angiotensina II;
5) nel caso del PHPA, il desametasone viene prescritto in dosi selezionate individualmente necessarie per eliminare l'ipokaliemia, eventualmente in combinazione con farmaci antipertensivi.
*applicarsi dopo la registrazione sul territorio della Repubblica del Kazakistan

Trattamento non farmacologico:
· modalità: modalità delicata;
< 2 г/сут.

Trattamento farmacologico(preparazione preoperatoria)

Elenco dei farmaci essenziali(con una probabilità di applicazione del 100%):

Gruppo di farmaci	Nome internazionale comune del farmaco	Indicazioni	Livello di prova
Antagonisti dell'aldosterone	spironolattone	preparazione preoperatoria	UN
Antagonisti del calcio	nifedipina, amlodipina	riduzione e correzione della pressione sanguigna	UN
Bloccanti dei canali del sodio	triamterene amiloride	correzione dei livelli di potassio	CON

Elenco dei farmaci aggiuntivi (probabilità di utilizzo inferiore al 100%): nessuno.

Ulteriore gestione:
· ricovero in ospedale per trattamento chirurgico.

Intervento chirurgico: no.

stabilizzazione dei livelli di pressione sanguigna;
· normalizzazione dei livelli di potassio.

Trattamento (ospedaliero)

TATTICATRATTAMENTO OSPEDALIERO

Chirurgia(instradamento dei pazienti)

Trattamento non farmacologico:
· modalità: modalità delicata;
Dieta: limitare il sale da cucina< 2 г/сут.

Trattamento farmacologico:

Elenco dei medicinali essenziali (con una probabilità di utilizzo del 100%):

Elenco di farmaci aggiuntivi (probabilità di utilizzo inferiore al 100%):

Ulteriore gestione: controllo della pressione arteriosa per escludere recidive della malattia, uso permanente di farmaci antipertensivi per pazienti con IHA e HPHA, osservazione da parte di un terapista e di un cardiologo.

Indicatori di efficacia del trattamento:
· controllo della pressione sanguigna, normalizzazione dei livelli di potassio nel sangue.

Ricovero ospedaliero

INDICAZIONI AL RICOVERO, INDICANDO IL TIPO DI RICOVERO

Indicazioni per il ricovero programmato:

· per il trattamento chirurgico.

Indicazioni per il ricovero d'urgenza:
· crisi ipertensiva/ictus;
· grave ipokaliemia.

Informazione

Fonti e letteratura

1. Verbali delle riunioni della Commissione mista sulla qualità dei servizi medici del Ministero della Salute della Repubblica del Kazakistan, 2017
   1. 1) Iperaldosteronismo primario. raccomandazioni cliniche. Chirurgia endocrina n. 2 (3), 2008, pp. 6-13. 2) Endocrinologia clinica. Guida / Ed. N. T. Starkova. - 3a ed., riveduta. e aggiuntivi - San Pietroburgo: Pietro, 2002. - P. 354-364. - 576 pag. 3) Endocrinologia. Volume 1. Malattie dell'ipofisi, della tiroide e delle ghiandole surrenali. San Pietroburgo. SpetsLit., 2011. 4) Endocrinologia. A cura di N. Lavin. Mosca. 1999, pp.191-204. 5) Diagnostica funzionale e topica in endocrinologia. S.B. Shustov., Yu.Sh. Khalimov., G.E. Trufanov. Pagina 211-216. 6) Malattie interne. R. Harrison. Volume n.6. Mosca. 2005. Pag. 519-536. 7) L'endocrinologia secondo Williams. Malattie della corteccia surrenale e ipertensione arteriosa endocrina. Henry M. Cronenberg, Shlomo Melmed, Kenneth S. Polonsky, P. Reed Larsen. Mosca. 2010. Pag. 176-194. 8) Raccomandazioni cliniche “Incidentaloma delle ghiandole surrenali (diagnosi e diagnosi differenziale).” Raccomandazioni metodologiche per i medici di base. Mosca, 2015. 9) Individuazione, diagnosi e trattamento dei pazienti con aldosteronismo primario: una linea guida di pratica clinica della Endocrine Society 10) John W. Funder, Robert M. Carey, Franco Mantero, M. Hassan Murad, Martin Reincke, Hirotaka Shibata , Michael Stowasser, William F. Young, Jr; La gestione dell'aldosteronismo primario: individuazione, diagnosi e trattamento dei casi: una linea guida di pratica clinica della Endocrine Society. J Clin Endocrinol Metab 2016; 101(5): 1889-1916. doi: 10.1210/jc.2015-4061 11) Parthasarathy HK, Ménard J, White WB, Young WF, Williams GH, Williams B, Ruilope LM, McInnes GT, Connell JM e MacDonald TM. Uno studio randomizzato in doppio cieco che confronta l'effetto antipertensivo di eplerenone e spironolattone in pazienti con ipertensione ed evidenza di aldosteronismo primario. Journal of hypertension, 2011, 29(5), 980 12) Mulatero P, Rabbia F, Milan A, Paglieri C, Morello F, Chiandussi L, Veglio F. Drug effect on aldosterone/plasma renin Activity Ratio nell'aldosteronismo primario. Ipertensione. 2002 dicembre;40(6):897-902. 13) Pechère-Bertschi A, Herpin D, Lefebvre H. Consenso SFE/SFHTA/AFCE sull'aldosteronismo primario, parte 7: Trattamento medico dell'aldosteronismo primario. Ann Endocrinol (Parigi). 2016 luglio;77(3):226-34. doi: 10.1016/j.ando.2016.01.010. Epub 2016 giugno 14.

Informazione

ASPETTI ORGANIZZATIVI DEL PROTOCOLLO

Elenco degli sviluppatori del protocollo:

1) Laura Bakhytzhanovna Danyarova - candidata di scienze mediche, endocrinologa, capo del dipartimento di endocrinologia della RSE presso l'Istituto di ricerca scientifica di cardiologia e malattie interne.
2) Raisova Aigul Muratovna - Candidata di scienze mediche, capo del dipartimento terapeutico della RSE presso l'Istituto di ricerca scientifica di cardiologia e malattie interne.
3) Smagulova Gaziza Azhmagievna - Candidata di scienze mediche, capo del dipartimento di propedeutica delle malattie interne e farmacologia clinica dell'Università medica statale del Kazakistan occidentale intitolata a M. Ospanov.

Dichiarazione di assenza di conflitto di interessi: NO.

Revisori:
Bazarbekova Rimma Bazarbekovna - Dottore in scienze mediche, professore, capo del dipartimento di endocrinologia della JSC “Università medica kazaka di formazione continua”.

Indicazione delle condizioni per la revisione del protocollo: revisione del protocollo 5 anni dopo la sua pubblicazione e dalla data della sua entrata in vigore o in presenza di nuove metodiche con livello di evidenza.

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L'iperaldosteronismo è una condizione patologica diagnosticata abbastanza frequentemente che si sviluppa sullo sfondo di una maggiore secrezione di un ormone surrenale come l'aldosterone. La patologia si verifica più spesso negli adulti, ma può colpire anche i bambini.

I fattori provocatori differiranno a seconda della forma della malattia, spaziando dall'ereditarietà gravata e terminando con il decorso di disturbi di natura endocrinologica o di altra natura.

I segni clinici per le forme primarie e secondarie della malattia saranno diversi. La base dei sintomi sono il funzionamento compromesso del cuore, la debolezza muscolare, le convulsioni e lo sviluppo.

Solo un endocrinologo può fare una diagnosi corretta e distinguere tra i diversi tipi di malattia, sulla base dei dati provenienti da un'ampia gamma di esami strumentali e di laboratorio.

La tattica terapeutica può essere conservativa o chirurgica, il che è direttamente dettato dal tipo di tale patologia. In ogni caso, la mancanza di terapia è irta di complicazioni potenzialmente letali.

Eziologia

L'iperaldosteronismo è un complesso di sindromi con diversi meccanismi di insorgenza, ma sintomi simili, che si sviluppano a causa dell'aumentata secrezione di aldosterone.

Poiché esiste un iperaldosteronismo primario e secondario, è naturale che i fattori predisponenti siano leggermente diversi.

Il primo tipo di malattia in casi estremamente rari si verifica sullo sfondo di una predisposizione genetica. La forma familiare può essere ereditata in modo autosomico dominante - ciò significa che per diagnosticare una tale malattia in un bambino, è sufficiente che erediti il ​​gene mutante da uno dei genitori.

Il segmento difettoso è l'enzima 18-idrossilasi, che per ragioni sconosciute va oltre il controllo del sistema renina-angiotensina e viene corretto dai glucocorticoidi.

Rari provocatori di iperaldosteronismo primario includono il cancro delle ghiandole surrenali.

Tuttavia, nella stragrande maggioranza delle situazioni, questa variante del decorso della malattia è causata dalla formazione di aldosteroma: si tratta di una neoplasia, che, in realtà, è un adenoma producente aldosterone della corteccia surrenale. Un tale tumore viene diagnosticato in circa il 70% dei casi della forma primaria della patologia.

L'iperaldosteronismo secondario è caratterizzato dalla comparsa di un'altra malattia nel corpo umano, il che significa che la disfunzione del sistema endocrino in tali situazioni agisce come una complicazione.

Le seguenti condizioni patologiche possono portare allo sviluppo di un tipo secondario di malattia:

• Sindrome del baratto;
• displasia e stenosi delle arterie nei reni;
• formazione di reninoma nei reni;

Inoltre, quanto segue può portare a iperaldosteronismo secondario:

• carenza di sodio, che molto spesso è provocata da diete rigide o diarrea eccessiva;
• una diminuzione del volume del sangue circolante - questo è spesso osservato sullo sfondo di una forte perdita di sangue e di disidratazione;
• eccesso di potassio;
• uso incontrollato di alcuni farmaci, in particolare diuretici o lassativi.

Vale la pena notare che il principale gruppo a rischio sono le donne nella fascia di età dai 30 ai 50 anni. Ciò però non significa che la malattia non si manifesti in altre categorie di pazienti.

Classificazione

Gli endocrinologi distinguono i seguenti tipi principali di tale patologia:

• iperaldosteronismo primario- considerata una delle varianti più comuni della malattia;
• iperaldosteronismo secondario- è una complicazione di malattie che influenzano negativamente il cuore, il fegato e i reni;
• pseudoiperaldosteronismo- è una conseguenza della ridotta percezione dell'aldosterone da parte dei tubuli renali distali.

Allo stesso tempo, l'iperaldosteronismo primario ha una propria classificazione, che comprende:

• Sindrome di Conn;
• iperaldosteronismo idiopatico - si sviluppa solo sullo sfondo di un'iperplasia nodulare diffusa della corteccia surrenale, che è bilaterale. Diagnosticato in circa un paziente su tre che cerca un aiuto qualificato quando si presentano i sintomi;
• iperplasia surrenale unilaterale o bilaterale;
• iperaldosteronismo dipendente dai glucocorticoidi;
• carcinoma producente aldosterone: in totale non sono stati registrati più di 100 pazienti con una diagnosi simile;
• pseudoiperaldosteronismo - è una conseguenza della ridotta percezione dell'aldosterone da parte dei tubuli renali distali;
• insufficienza congenita della corteccia surrenale o causata da overdose di farmaci.

Come forma separata, vale la pena evidenziare l'iperaldosteronismo extra-surrenale: è il più raro. Tra i fattori provocatori, il posto principale è occupato dalle malattie del sistema endocrino, ad esempio le ovaie e la tiroide, nonché il tratto gastrointestinale, in particolare l'intestino.

Sintomi

Come accennato in precedenza, il quadro sintomatico sarà diverso a seconda del tipo di malattia. Pertanto, con l'iperaldosteronismo primario, si osserva l'espressione dei seguenti sintomi:

• aumento del tono sanguigno - un sintomo osservato assolutamente in tutti i pazienti, ma recentemente i medici hanno notato un decorso asintomatico della malattia. La pressione sanguigna è costantemente elevata e ciò può portare all'ipertrofia del ventricolo sinistro del cuore. Sullo sfondo di questa manifestazione, la metà dei pazienti presenta danni vascolari al fondo e il 20% presenta una diminuzione dell'acuità visiva;
• debolezza muscolare - simile al segno precedente, tipica del 100% dei pazienti. A sua volta, diventa causa di riduzione delle prestazioni, sviluppo di uno stato pseudoparalitico e convulsioni;
• cambiamento nell'ombra dell'urina: diventa torbido a causa della presenza di una grande quantità di proteine. Compone il quadro clinico per l'85% delle persone;
• un aumento del volume giornaliero di urina escreta - si verifica nel 72% dei pazienti;
• sete costante;
• mal di testa persistente;
• sviluppo ;
• ansia senza causa.

Vale la pena considerare che i sintomi di cui sopra si riferiscono alla forma più comune di iperaldosteronismo primario: la sindrome di Conn.

I sintomi dell'iperaldosteronismo di tipo secondario sono presentati:

• un aumento della pressione sanguigna, soprattutto diastolica, che con il tempo porta alla comparsa di insufficienza renale cronica, disfunzioni renali e danni alle pareti dei vasi sanguigni;
• neuroretinopatia che porta all'atrofia del nervo ottico e alla completa cecità;
• emorragie nel fondo dell'occhio;
• grave gonfiore.

Alcuni pazienti non mostrano segni di ipertensione arteriosa e, in rari casi, si osserva un decorso poco sintomatico di tale patologia.

Nei bambini l'iperaldosteronismo si manifesta spesso prima dei 5 anni e si esprime in:

• manifestazione luminosa;
• aumento dell'ipertensione arteriosa;
• ritardo nello sviluppo fisico;
• disturbi psico-emotivi.

Diagnostica

L'implementazione di tutta una serie di misure diagnostiche mira non solo a stabilire la diagnosi corretta, ma anche a differenziare le varie forme della malattia nelle donne e negli uomini.

Innanzitutto l’endocrinologo deve:

• conoscere la storia medica non solo del paziente, ma anche dei suoi parenti stretti - per rilevare patologie che possono causare iperaldosteronismo secondario o confermare la natura ereditaria della malattia;
• raccogliere e studiare la storia della vita di una persona;
• esaminare attentamente il paziente: un esame fisico ha lo scopo di valutare le condizioni della pelle e misurare la pressione sanguigna. Ciò dovrebbe includere anche un esame oftalmologico del fondo;
• intervistare il paziente in dettaglio - per elaborare un quadro sintomatico completo del decorso dell'iperaldosteronismo, che può effettivamente indicare il tipo del suo decorso.

La diagnosi di laboratorio dell’iperaldosteronismo prevede:

• esame del sangue biochimico;
• studio clinico generale delle urine;
• misurare il volume giornaliero di urina escreta;
• Test PCR: per diagnosticare la forma familiare della malattia;
• test con carico di spironolattone e ipotiazide;
• prova di "marcia";
• test sierologici.

Di maggior valore sono i seguenti esami strumentali:

Oltre alla diagnosi di base, il paziente deve essere esaminato da un oculista, un nefrologo e un cardiologo.

Trattamento

Le tattiche di trattamento della malattia sono dettate dal suo tipo, tuttavia esistono diversi metodi di trattamento inerenti a tutte le forme di iperaldosteronismo. Questi includono:

• mantenere una dieta dolce volta a ridurre il consumo di sale da cucina e arricchire il menù con cibi arricchiti di potassio;
• assumere diuretici risparmiatori di potassio;
• iniezione di preparati di potassio.

Il trattamento dell'iperaldosteronismo causato dalla formazione di aldosteroma o cancro delle ghiandole surrenali è esclusivamente chirurgico. L'operazione prevede l'asportazione del segmento interessato, che richiede innanzitutto il ripristino dell'equilibrio idrico ed elettrolitico.

L'ipoplasia bilaterale della corteccia surrenale viene eliminata in modo conservativo. Attraverso l'uso di ACE inibitori e calcio-antagonisti.

La forma iperplastica dell'iperaldosteronismo viene trattata con surrenectomia bilaterale completa.

Si consiglia ai pazienti con iperaldosteronismo secondario di eliminare la malattia di base e di assumere obbligatoriamente glucocorticoidi.

Possibili complicazioni

A causa della rapida progressione dei segni clinici, l'iperaldosteronismo porta molto spesso alle seguenti complicazioni:

• fallimento renale cronico;
• completa perdita della vista;
• diabete insipido nefrogenico;
• cuori;
• ischemia cardiaca;
• distruzione delle pareti dei vasi sanguigni;
• parestesia;
• ipertensione arteriosa maligna.

Prevenzione e prognosi

Per garantire che un uomo, una donna e un bambino non abbiano problemi con la formazione di tale malattia, è necessario attenersi alle seguenti raccomandazioni cliniche generali:

• mantenere uno stile di vita sano;
• alimentazione corretta e nutriente;
• consultazione con genetisti: è necessaria per le coppie che decidono di avere figli per scoprire la probabilità di dare alla luce un bambino con iperaldosteronismo;
• osservazione clinica costante - indicata per i pazienti con ipertensione;
• assumere solo i farmaci prescritti dal medico - rispettando rigorosamente il dosaggio giornaliero e la durata del trattamento;
• sottoporsi ad un esame preventivo completo in un istituto medico - per la diagnosi precoce di disturbi che possono portare alla comparsa di iperaldosteronismo secondario.

Per quanto riguarda la prognosi della malattia, è dettata dalla gravità della malattia di base e dal grado di danno agli organi interni, nonché dalla diagnosi tempestiva e dalla terapia adeguata.

L'intervento chirurgico radicale e un adeguato trattamento farmacologico garantiscono un completo recupero. L’esito del cancro surrenale è spesso sfavorevole.

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L'iperaldosteronismo primario deve essere inteso come una sindrome clinica basata sull'aumento della secrezione di aldosterone, che è il risultato di un tumore o di un processo iperplastico nelle ghiandole surrenali. Una caratteristica di questa patologia è il danno primario alla corteccia surrenale.

Cause

La malattia si basa sull'aumento della produzione di aldosterone da parte delle ghiandole surrenali.

A seconda della causa, è consuetudine distinguere le seguenti varianti di iperaldosteronismo primario:

• idiopatico;
• ACTH-dipendente;
• iperplasia unilaterale della corteccia surrenale;
• sindrome da produzione ectopica di aldosterone.

L'aldosteroma è un tumore solitario della corteccia surrenale che secerne aldosterone. Questa è la ragione più comune per l'aumento primario di questo ormone nel corpo. Nell'80% dei casi il tumore perde il contatto con gli ormoni e li produce autonomamente. E solo nel 20% dei casi rimane la sensibilità all'angiotensina 2.

In rari casi, i tumori che producono aldosterone si trovano in altri organi (ad esempio, nella ghiandola tiroidea o nelle ovaie nelle donne).

Nella variante idiopatica della malattia, una persona ha un'iperplasia bilaterale della corteccia surrenale. Allo stesso tempo, rimane la dipendenza funzionale di queste cellule dall'angiotensina 2.

La variante ACTH-dipendente della malattia è estremamente rara ed è ereditaria. È caratterizzato da un effetto terapeutico pronunciato dopo l'uso di corticosteroidi.

Meccanismi di sviluppo

Normalmente i regolatori più importanti della secrezione di aldosterone sono il sistema renina-angiotensina e la pompa potassio-sodio. Nell'iperaldosteronismo primario tale regolazione è impossibile o insufficiente. Nel corpo si accumula una grande quantità di aldosterone, che ha un effetto negativo sugli organi:

• cuore e vasi sanguigni (favorisce il sovraccarico diastolico e la dilatazione dell'atrio sinistro, nonché lo sviluppo della fibrosi nel muscolo cardiaco);
• reni (il danno alla superficie interna dei tubuli renali dovuto alla mancanza di potassio nel sangue porta a infiltrazione infiammatoria e alterazioni sclerotiche nell'interstizio).

L'azione di questo ormone provoca un aumento del riassorbimento del sodio nei tubuli nefronali, un aumento della sua concentrazione nel sangue e, di conseguenza, una diminuzione del contenuto di potassio in esso (a causa dell'aumentata secrezione). Ciò porta ad un aumento della pressione osmotica plasmatica e ad un aumento del volume sanguigno intravascolare (il sodio attira su se stesso l'acqua). Inoltre, una grande quantità di sodio nel sangue sensibilizza la parete vascolare all'azione delle catecolamine. Il risultato di tali cambiamenti fisiopatologici è un aumento della pressione sanguigna.

Manifestazioni cliniche

L'iperaldosteronismo primario può avere un decorso diverso, la cui gravità varia da asintomatica a evidente con un quadro clinico caratteristico. I principali segni di questa malattia sono:

• aritmia (di solito);
• frequente;
• debolezza muscolare;
• sensazione di bruciore, sensazione di formicolio in varie parti del corpo;
• convulsioni;
• funzionalità renale compromessa (sete, aumento della quantità di urina giornaliera, minzione frequente durante la notte).

Un segno relativamente costante di iperaldosteronismo primario è l'ipertensione arteriosa. Spesso ha un decorso grave con resistenza alla maggior parte dei farmaci antipertensivi. Inoltre, maggiore è la concentrazione di aldosterone nel siero del sangue, maggiore è il valore della pressione sanguigna. Tuttavia, in alcuni pazienti il ​​decorso della malattia è lieve e può essere facilmente corretto con piccole dosi di farmaci.

Diagnostica

La diagnosi di “iperaldosteronismo primario” si basa sui dati clinici e sui risultati degli esami di laboratorio e strumentali. Innanzitutto sono sottoposte ad esame le seguenti persone:

• con ipertensione maligna resistente;
• con esordio precoce della malattia;
• storia familiare gravata;
• una combinazione di pressione alta e ipokaliemia.

Durante l'esame, oltre agli esami clinici generali standard, a tali pazienti vengono prescritti:

• determinazione del livello di aldosterone e renina nel sangue;
• calcolo del rapporto aldosterone-renina;
• test funzionali.

Attualmente, il metodo di screening più accessibile e affidabile è la determinazione del rapporto aldosterone-renina. Per ridurre la possibilità di ottenere risultati falsi durante i test, è necessario osservare alcune condizioni:

• 2 settimane prima dello studio proposto, si consiglia di interrompere l'assunzione di tutti i farmaci che possono influenzare il risultato (antagonisti dell'aldosterone, diuretici, β-bloccanti, agonisti α-adrenergici, bloccanti dei recettori dell'angiotensina e della renina, ACE inibitori);
• alla vigilia del prelievo di sangue viene effettuata la correzione dei disturbi elettrolitici;
• Durante i 3 giorni precedenti lo studio, l'assunzione di sale non è limitata.

L'interpretazione dei risultati viene effettuata individualmente, tenendo conto di tutte le possibili influenze esterne e a lungo termine. Se dopo lo studio si ottiene un risultato positivo, procedere a uno dei test di conferma:

• con un carico di sodio (aumentare l'assunzione di sale a più di 6 g al giorno; il terzo giorno viene determinata l'escrezione di aldosterone, se è superiore a 12-14 mg, quindi la diagnosi è altamente probabile);
• soluzione salina (effettuata 4 ore dopo una lenta infusione endovenosa di una soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% con un volume di circa 2 litri; la diagnosi è confermata quando la concentrazione di aldosterone nel sangue è superiore a 10 ng/dl);
• captopril (il prelievo di sangue viene effettuato un'ora dopo l'assunzione di captopril; normalmente il livello di aldosterone è ridotto del 30%; nell'iperaldosteronismo primario rimane elevato con un basso rapporto con la renina);
• fludrocortisone (il farmaco viene assunto ogni 6 ore in combinazione con integratori di potassio e infusione di cloruro di sodio; viene eseguito un esame il quarto giorno; il test è considerato positivo se il livello di aldosterone è superiore a 6 ng/dl).

I metodi diagnostici strumentali consentono di visualizzare le ghiandole surrenali e identificare il processo patologico in esse. Per questo scopo:

• esame ecografico (un metodo sicuro e informativo che consente di identificare adenomi che misurano 1-2 cm);
• tomografia computerizzata e (hanno maggiore sensibilità e consentono di esaminare l'organo in modo più dettagliato);
• scintigrafia (basata sulla capacità del tessuto ghiandolare di accumulare radiofarmaci);
• (aiuta a distinguere il processo tumorale dall'iperplasia).

Trattamento

L'adenoma o altri tumori surrenalici vengono rimossi chirurgicamente.

La gestione dei pazienti con iperaldosteronismo primario dipende dalla sua causa.

• Il principale metodo di trattamento per l'adenoma surrenale è la rimozione chirurgica insieme alla ghiandola surrenale interessata. Nella fase di preparazione all'intervento chirurgico, a tali pazienti si raccomanda di seguire un'alimentazione terapeutica (cibi ricchi di potassio), il bilancio idrico-elettrolitico viene corretto e viene prescritto un trattamento farmacologico con antagonisti dell'aldosterone o bloccanti dei canali del calcio.
• Per l'aldosteronismo idiopatico viene prescritta una terapia permanente con antagonisti dell'aldosterone a dosi minimamente efficaci. Tuttavia, l’ipertensione resistente con un alto rischio di complicanze è considerata un’indicazione alla surrenectomia unilaterale.
• La variante ACTH-dipendente della malattia risponde bene al trattamento con desametasone.

Quale medico devo contattare?

Se si sospetta iperaldosteronismo, è necessario consultare un endocrinologo. A seconda della causa della patologia, potrebbe essere necessario il trattamento da parte di un chirurgo o un oncologo, nonché la consultazione con un neurologo e un cardiologo.