Trattamento chirurgico della malattia coronarica (CHD). Interventi chirurgici per la malattia coronarica È necessario un intervento chirurgico per la malattia coronarica

Definizione di IHD.

La malattia coronarica, come definita dalla commissione dell'OMS, è una disfunzione acuta o cronica derivante da una diminuzione assoluta o relativa dell'apporto di sangue arterioso al miocardio. Tale disfunzione è spesso associata a un processo patologico nel sistema dell'arteria coronaria.

La sindrome da insufficienza coronarica fu descritta per la prima volta in Inghilterra da Heberden nel 1768, che la chiamò “angina pectoris”; 20 anni dopo i suoi connazionali Jenner e Parry spiegarono il dolore toracico con angina pectoris come “ossificazione dei vasi coronarici”. In Russia V.P. Obraztsov e N.D. Strazhesko \1909\ ha descritto il quadro clinico dell'infarto miocardico acuto. Osservazioni successive hanno dimostrato che l'angina pectoris e l'infarto del miocardio sono stadi diversi della stessa malattia: la malattia coronarica, che si basa sull'insufficienza dell'arteria coronaria, molto spesso causata dall'aterosclerosi.

L’IHD è oggi così comune e causa così tanti decessi da essere definita una malattia epidemica. L’aterosclerosi delle arterie coronarie è la principale causa di morte nella popolazione adulta, soprattutto nei paesi altamente sviluppati. Considerando la tendenza al “ringiovanimento” dell'aterosclerosi, il problema del trattamento dell'IHD sta acquisendo significato sociale, poiché questa malattia colpisce quel segmento della popolazione che garantisce il progresso scientifico, tecnico e finanziario della maggior parte dei paesi.

Per molto tempo, il trattamento della cardiopatia ischemica è stato considerato un problema terapeutico e, in effetti, lo sviluppo di nuovi farmaci che migliorano significativamente il flusso sanguigno coronarico e riducono la richiesta di ossigeno del miocardio, che è alla base della tattica del trattamento conservativo della cardiopatia ischemica malattie cardiache, ha migliorato la qualità della vita di molti pazienti. Va notato che il successo del trattamento terapeutico della malattia coronarica dipende dalla gamma di farmaci utilizzati, ma la maggior parte di essi sono costosi e il paziente è costretto ad assumerli costantemente per molti anni, e questo diventa anche un problema economico. Tuttavia, con lesioni stenotiche e soprattutto occlusive delle arterie coronarie, il trattamento conservativo è inefficace. Secondo il famoso rianimatore inglese Mackintosh \1976\, con il trattamento conservativo della malattia coronarica, il tasso di sopravvivenza a sette anni dei pazienti con stenosi di 1 arteria coronaria era del 78%, stenosi di 2 arterie coronarie - 51,5%, se c'è stenosi di 2 arterie coronarie con stenosi del ramo interventricolare o circonflesso, la sopravvivenza è solo del 37,0%.

L'Heart Institute Cleveland, USA, nel 1985 ha pubblicato una statistica sui costi del Dipartimento della Salute statunitense per il trattamento conservativo della malattia coronarica, confrontandoli con le voci di costo per il cancro. Sono stati presi in considerazione i costi dei medicinali, le necessità ospedaliere, le perdite per l'industria, i costi per invalidità e i costi funerari. Si è scoperto che l'importo delle spese per il trattamento della malattia coronarica era 3 volte superiore ai costi per il cancro.

Pertanto, è chiara la necessità di assistere questi pazienti dal punto di vista chirurgico.

Eziopatogenesi dell'IHD.

La causa dell'IHD nella maggior parte dei pazienti è l'aterosclerosi progressiva delle arterie coronarie, ciò è confermato da studi di patologi che rilevano l'aterosclerosi stenotica delle arterie coronarie nel 92-96,8% dei pazienti deceduti per infarto del miocardio.

Tuttavia, il ruolo dell’alterazione dell’aterosclerosi coronarica nella patogenesi della malattia coronarica è ambiguo e dovrebbe essere considerato come un processo di fondo che può alterare la funzionalità del sistema coronarico in relazione al suo adattamento alle mutevoli modalità della funzione cardiaca \ MFR a riposo 4 - 5 l/min., in un velocista al traguardo fino a 40 l/min.. Parlando del ruolo dei fattori funzionali nella patogenesi dell'infarto miocardico, di solito intendiamo lo spasmo delle arterie coronarie, che modifica la capacità per regolare il flusso sanguigno nel miocardio e porta a pronunciate anomalie metaboliche, la produzione di catecolamine, che aumentano la richiesta di ossigeno del miocardio. Pertanto, anche con un flusso sanguigno invariato nei vasi coronarici, può verificarsi un'ipossia miocardica acuta.

Fattori di rischio per lo sviluppo della malattia coronarica:

• età e sesso\uomini sopra i 40 anni\;
• eredità gravata;
• attività fisica limitata;
• malattia ipertonica;
• obesità;
• fumare;
• infezioni croniche;

Il quadro clinico dell'angina pectoris e dell'infarto acuto è stato esaminato in dettaglio presso i reparti di profilo terapeutico; saremo interessati ai problemi di anatomia, diagnosi e indicazioni chirurgiche nel trattamento della malattia coronarica.

Sistema di afflusso di sangue al cuore.

1. Sistema dell'arteria coronaria

• arteria coronaria destra – ha 3 rami o segmenti;
• arteria coronaria sinistra – ha 7 rami o segmenti;

2. Tipo di afflusso di sangue

• a sinistra \ottimale\;
• destra \molto pericoloso\;
• equilibrato \moderatamente pericoloso\;

Quando vengono ammessi al dipartimento dell'aviazione della portaerei presso l'Higher Air Force Academy - West Point, USA, gli ufficiali vengono sottoposti ad angiografia coronarica per determinare le condizioni delle arterie coronarie e il tipo di afflusso di sangue. Sono accettati solo piloti con il tipo di circolazione sanguigna sinistra, che garantisce il miglior flusso sanguigno nel miocardio in situazioni di stress.

3. Afflusso di sangue collaterale al cuore

• da piccoli rami che forniscono sangue alla parete dell'aorta,

tessuto polmonare, rami bronchiali;

• dalle arterie pericardiche;
• direttamente dalle camere del cuore;

Pertanto, è possibile migliorare l’afflusso di sangue al cuore solo attraverso la rivascolarizzazione diretta delle arterie coronarie o l’aumento del flusso sanguigno collaterale.

La diagnosi della malattia coronarica in una clinica chirurgica si basa principalmente sull'uso di metodi di ricerca strumentale e sull'analisi dei dati clinici generali.

Metodi di ricerca strumentale

• Ecografia del pericardio e delle camere cardiache\aree di acinesia, dilatazioni aneurismatiche\

• Imaging RM delle camere cardiache in combinazione con un programma vascolare;
• Ventricolografia \valutazione della contrattilità miocardica, zona di acinesia\
• Angiografia selettiva \ quando refrattaria al trattamento conservativo

metodi di trattamento per valutare i disturbi del flusso sanguigno; disturbi del ritmo non associati a patologia valvolare; determinazione della pervietà dello shunt dopo rivascolarizzazione diretta; infarto miocardico acuto\

Una chiara comprensione della posizione della lesione, del grado di restringimento e delle condizioni del letto periferico delle arterie coronarie consente di pianificare gli interventi di rivascolarizzazione miocardica.

Trattamento chirurgico della cardiopatia ischemica.

La mancanza di metodi sufficientemente efficaci per il trattamento conservativo della sclerosi coronarica richiede lo sviluppo di vari metodi di trattamento chirurgico di questa malattia. L'avvento della circolazione artificiale e dell'angiografia coronarica ha svolto un ruolo importante nello sviluppo di vari metodi di rivascolarizzazione. Allo stato attuale non vi è dubbio che per gravi lesioni stenotiche ed occlusive delle arterie la terapia conservativa sia inefficace. Il trattamento chirurgico è indicato per creare nuove fonti di rivascolarizzazione miocardica. Tutte le metodiche chirurgiche si dividono in rivascolarizzazione miocardica indiretta e diretta.

Metodi indiretti di rivascolarizzazione.

Sorsero agli albori della chirurgia coronarica e furono associati alla mancanza di una circolazione artificiale in grado di proteggere il corpo e il miocardio dall'ischemia. Allo stesso tempo, ancora oggi vengono utilizzate numerose tecniche quando per qualche motivo è impossibile eseguire la rivascolarizzazione diretta o per prepararsi a un intervento chirurgico di bypass coronarico pianificato. I primi interventi miravano ad eliminare gli impulsi dolorifici, a ridurre il metabolismo basale o a fissare al miocardio organi e tessuti ricchi di vasi sanguigni e collaterali.

Jonesco (1916), Hoffer (1923), ecc. – simpatectomia cervicotoracica

Blumgart, Levine (1933) e altri – tiroidectomia

O. Shaugnessi (1936), PI Tofilo (1955), Kay (1954) e altri suturarono l'omento, il muscolo retto dell'addome, il muscolo grande pettorale, l'ansa digiunale, lo stomaco, il lembo diaframmatico, la milza e il tessuto polmonare al cuore per migliorare la circolazione circonferenziale.

Hudson (1932), Beck (1935), Thompson (1935) - utilizzavano tacche sul pericardio, la sua scarificazione e l'introduzione di talco nella cavità pericardica per creare pericardite artificiale e migliorare indirettamente la circolazione sanguigna.

Fieschi nel 1939 propose la legatura dell'arteria mammaria interna su entrambi i lati per aumentare il flusso sanguigno lungo l'aa. pericardiophrenica, che fornisce il pericardio e il miocardio.

Weinberg nel 1946 consigliò di eseguire la “tunnelizzazione” dello spessore della parete del ventricolo sinistro e, se possibile, del ventricolo destro con l'impianto di entrambe le arterie mammarie interne nei tunnel. Questa operazione è stata utilizzata per molto tempo in Europa e negli Stati Uniti come alternativa ai primi tentativi di bypass aortocoronarico \ Heart Institute, Cleveland 1971 - sono stati eseguiti 3000 interventi con una mortalità dell'8,5% \.

Mouse \Tomsk, 1980\ - creazione di esoendopericardite artificiale senza toracotomia e pericardiotomia, fenestrazione del torace e trattamento esterno del mediastino con talco, utilizzata dall'autore quando l'innesto di bypass coronarico è impossibile a causa di un danno diffuso alle arterie coronarie.

Metodo di fenestrazione laser del miocardio (1982 - 1985 Israele) - creazione di un numero enorme di microfori \diametro 18 - 24 mmk\ nello spessore del miocardio nell'area della parete ventricolare sinistra dopo cateterizzazione del ventricolo sinistro attraverso il setto interventricolare, quindi passando la guida luminosa e collegando il laser - il sangue scorre direttamente nel muscolo cardiaco, il metodo viene utilizzato indipendentemente e come metodo di preparazione all'intervento di bypass dell'arteria coronaria.

Metodi diretti di rivascolarizzazione.

Esistono due tipi principali di operazioni attualmente utilizzate: l'applicazione di un innesto di bypass coronarico con una vena autologa o una protesi, bypassando l'area interessata in condizioni di circolazione artificiale \ CPB \ con cardioplegia e intervento di bypass coronarico mammario, che può essere eseguito senza CP.

Bailey (1957), Senning (1962), Effler (1964) - endoarterectomia diretta dalla bocca delle arterie coronarie seguita da innesto autovenoso - non è stata ampiamente utilizzata a causa dell'alto tasso di mortalità dovuto all'infarto miocardico intraoperatorio dovuto alla mancanza di un'elevata -angiografia coronarica di qualità.

Sabiston (1962) – Innesto di bypass coronarico con vena autologa – senza successo, morte il 2° giorno dopo l'intervento chirurgico a causa di ictus

Michael de Baiki (1964), Favoloro (1967) – Innesto di bypass coronarico con protesi e autovena con esito positivo in condizioni IR.

M.D. Knyazev (1971), V.I. Burakovsky, A.V. Pokrovsky (1971) - il primo bypass dell'arteria coronaria in Russia con esito positivo, eseguito presso l'Istituto di chirurgia omonimo. A.N.Bakulev in condizioni IR.

V.I. Kolesov (1964) – intervento di bypass coronarico mammario in anestesia endotracheale presso l'I LMI da cui prende il nome. acad. IP Pavlova

La mortalità postoperatoria dopo CABG secondo statistiche riassuntive (USA, Germania, paesi baltici, Russia) varia dal 2 all'11,2% e dipende dalla durata dell'operazione, dalle condizioni del miocardio e dal numero di bypass applicati.

Nel gruppo a rischio speciale - operazioni in contesto di infarto miocardico acuto, la mortalità aumenta al 32 - 52% \Revisione dell'Heart Institute, Cleveland. 1980, V.I. Burakovsky 1997\.

Angioplastica.

Oltre ai metodi di rivascolarizzazione descritti per la malattia coronarica, viene utilizzato il metodo dell'angioplastica o dilatazione con palloncino del lume dell'arteria coronaria con trombolisi vascolare o stent / installazione di una struttura protesica metallica all'interno del lume del vaso (Grunzig, 1977 ). Questo metodo viene utilizzato sia come metodo di trattamento indipendente che come preparazione al CABG. Un effetto positivo si ottiene nel 65% dei casi.

Il danno alle arterie coronarie del cuore è una delle manifestazioni dell'aterosclerosi generale e porta a un apporto di sangue insufficiente al muscolo cardiaco (miocardio). Attualmente, il numero di pazienti affetti da malattia coronarica (CHD) è in costante aumento e, giustamente considerata la “piaga del ventesimo secolo”, miete la vita di milioni di persone ogni anno.

Per decenni, terapisti e cardiologi hanno cercato di trovare un modo per combattere questa malattia, ricercando farmaci e sviluppando metodi per allargare le arterie coronarie (angioplastica). E solo con l'introduzione del metodo chirurgico per il trattamento della malattia coronarica è emersa la reale possibilità di un trattamento radicale e adeguato di questa malattia. Il metodo dell'intervento di bypass coronarico (metodo di rivascolarizzazione miocardica diretta) ha ripetutamente confermato il suo alto valore durante la sua esistenza da 40 anni. E se solo pochi anni fa il rischio di un intervento chirurgico rimaneva piuttosto elevato, grazie agli ultimi progressi della cardiochirurgia è stato ridotto al minimo. Questo evidente progresso è principalmente associato all'emergere nell'arsenale dei chirurghi del metodo di rivascolarizzazione miocardica diretta minimamente invasiva.

Gli innegabili risultati della cardiochirurgia, della cardiologia, dell'anestesiologia e della rianimazione hanno permesso di guardare con ottimismo al futuro del trattamento della malattia coronarica.

Il cuore e le sue arterie coronarie.

Il cuore è un organo sorprendentemente complesso e allo stesso tempo affidabile. Dal momento in cui nasciamo fino all'ultimo momento della nostra vita, funziona continuamente, senza riposo o pause per dormire. Nel corso di una vita di 70 anni, il cuore fa circa 220.7520.000 contrazioni per garantire questa vita e pompa 132.4512.000 litri di sangue.

La funzione principale del cuore è quella di pompare; espellendo il sangue dalle sue cavità, il cuore garantisce l'apporto di sangue arricchito di ossigeno a tutti gli organi e tessuti del nostro corpo.

Il cuore è un organo cavo muscolare, fisiologicamente diviso in due sezioni: destra e sinistra. La sezione destra, l'atrio destro e il ventricolo destro appartengono alla circolazione polmonare, mentre la sezione sinistra, composta anche dall'atrio sinistro e dal ventricolo sinistro, appartiene alla circolazione sistemica.

Nonostante questa divisione "frivola" dei dipartimenti del cuore in "grandi" e "piccoli", ciò non influisce in alcun modo sul significato di questi dipartimenti: entrambi sono di vitale importanza. La parte destra del cuore, cioè l'atrio destro, riceve il sangue che scorre dagli organi, cioè già esausti e poveri di ossigeno, poi questo sangue entra nel ventricolo destro, e da lì attraverso il tronco polmonare nei polmoni, dove i gas avviene lo scambio in seguito al quale il sangue si arricchisce di ossigeno. Questo sangue entra nell'atrio sinistro, poi nel ventricolo sinistro, e da esso attraverso l'aorta viene “gettato fuori” nella circolazione sistemica, trasportando l'ossigeno necessario ad ogni cellula del nostro corpo.

Ma per compiere questo lavoro “titanico”, il cuore ha bisogno anche di sangue ossigenato. E si tratta delle arterie coronarie del cuore, il cui diametro non supera i 2,5 mm e rappresentano l'unico modo per fornire sangue al muscolo cardiaco. A questo proposito non è necessario parlare dell'importanza delle arterie coronarie.

Cause di sviluppo della cardiopatia ischemica.

Nonostante questa importanza, le arterie coronarie non sfuggono al destino di tutte le altre strutture del nostro corpo di fallire periodicamente. Ma non è proprio giusto che ogni pezzo di lardo, ogni bignè mangiato o ogni pezzo di “anatra alla pechinese” lasci il segno sull’arteria coronaria, che non sa nemmeno di cosa si tratta! Tutte queste "prelibatezze" ad alto contenuto di grassi aumentano il livello di colesterolo nel sangue, che nella stragrande maggioranza dei casi è la causa dello sviluppo dell'aterosclerosi, una delle malattie più terribili e difficili da trattare (se curabile). malattie, che possono colpire tutti i nostri vasi arteriosi. E le arterie coronarie del cuore sono, purtroppo, in prima fila. Depositato sulla superficie interna delle arterie, il colesterolo si trasforma gradualmente ma inesorabilmente in una placca aterosclerotica che, oltre al colesterolo, contiene calcio, che rende la placca irregolare e dura. Sono queste placche che costituiscono il substrato anatomico per lo sviluppo dell'IHD. Le placche aterosclerotiche possono formarsi in un vaso, quindi si parla di lesione di un singolo vaso, oppure possono formarsi in più arterie coronarie, che si chiama, rispettivamente, lesione multivasale, nel caso in cui le placche si trovino in più vasi in ciascuna, allora queste vengono chiamate arterie coronariche aterosclerotiche multifocali (diffuse). A seconda dello sviluppo della placca, il lume dell'arteria coronaria si restringe da una leggera stenosi (restringimento) all'occlusione completa (blocco). Questo è il motivo dell'interruzione dell'apporto di sangue al muscolo cardiaco, causando ischemia o necrosi (infarto). Le cellule del muscolo cardiaco sono estremamente sensibili al livello di ossigeno nel sangue in entrata e pertanto qualsiasi diminuzione di esso influisce negativamente sul funzionamento dell'intero cuore.

Sintomi dell'IHD.

Il primo segnale della malattia sono gli attacchi di dolore toracico (angina pectoris), che si verificano durante l'attività fisica, lo stress psico-emotivo, l'aumento della pressione sanguigna o semplicemente a riposo. Tuttavia, non esiste una dipendenza diretta dall’entità del danno alle arterie coronarie e dalla gravità dei sintomi clinici. Ci sono casi in cui i pazienti con danni critici alle arterie coronarie si sono sentiti abbastanza bene e non hanno presentato alcun reclamo, e solo l'esperienza dei loro medici ha permesso di sospettare una malattia in agguato e salvare i pazienti da un inevitabile disastro. Questi rari casi appartengono alla categoria delle cosiddette ischemie “silenziose” o indolori e rappresentano una condizione estremamente pericolosa.

Oltre ai classici disturbi al petto, l'IHD può manifestarsi con disturbi del ritmo cardiaco, mancanza di respiro o, semplicemente, debolezza generale, affaticamento e riduzione delle prestazioni. Tutti questi sintomi che compaiono nella mezza età, vale a dire dopo i 30 anni, dovrebbero essere interpretati a favore del sospetto di cardiopatia ischemica e servire come motivo per un esame approfondito.

La conclusione logica della malattia coronarica non trattata o trattata in modo inadeguato è l'infarto del miocardio o le aritmie cardiache incompatibili con la vita - fibrillazione ventricolare, comunemente chiamata "arresto cardiaco".

Metodi per la diagnosi della cardiopatia ischemica

È un peccato che nella maggior parte dei casi tutto ciò che è “spaventoso” può essere evitato se si consulta uno specialista in tempo. La medicina moderna dispone di molti strumenti che ci consentono di esaminare lo stato del sistema cardiovascolare nei minimi dettagli, effettuare una diagnosi tempestiva e determinare ulteriori tattiche di trattamento. Uno dei metodi più semplici e ampiamente disponibili per esaminare il cuore è l’elettrocardiografia (ECG). Questo “amico” collaudato da decenni può registrare i cambiamenti caratteristici dell’ischemia miocardica e dare origine a riflessioni più profonde. In questo caso, i metodi degli stress test, dell'esame ecografico del cuore e dei metodi di ricerca dei radioisotopi sono altamente istruttivi. Ma prima le cose principali. I test da sforzo (i più popolari sono il “test del cicloergometro”) consentono di identificare le aree di ischemia miocardica che si verificano durante l'attività fisica, nonché di determinare la soglia di “tolleranza”, che indica le capacità di riserva del sistema cardiovascolare. L'esame ecografico del cuore, la cardiografia ECHO, consente di valutare la contrattilità generale del cuore, valutarne le dimensioni, le condizioni dell'apparato valvolare del cuore (per coloro che hanno dimenticato l'anatomia, lasciate che vi ricordi: gli atri e i ventricoli sono separati da valvole, tricuspide a destra e mitrale a sinistra, oltre ad altre due valvole che bloccano le uscite dai ventricoli, da destra - la valvola del tronco dell'arteria polmonare e da sinistra - la valvola aortica ), e anche per identificare aree del miocardio colpite da ischemia o da infarto. I risultati di questo studio determinano in gran parte la scelta della strategia terapeutica futura. Questi metodi possono essere eseguiti in regime ambulatoriale, cioè senza ricovero ospedaliero, cosa che non si può dire del metodo radioisotopico per studiare la perfusione (afflusso di sangue) del cuore. Questo metodo consente di registrare con precisione le aree del miocardio che soffrono di "fame" di sangue - ischemia. Tutti questi metodi sono alla base dell'esame di un paziente con sospetta cardiopatia ischemica. Tuttavia, il “gold standard” per la diagnosi della malattia coronarica è l’angiografia coronarica. Questo è l'unico metodo che consente di determinare con assoluta precisione il grado e la posizione del danno alle arterie coronarie del cuore ed è decisivo nella scelta di ulteriori tattiche di trattamento. Il metodo si basa sull'esame radiografico delle arterie coronarie nel lume delle quali viene iniettata una sostanza radiopaca. Questo studio è piuttosto complesso e viene effettuato solo in istituti specializzati. Tecnicamente, questa procedura viene eseguita come segue: in anestesia locale, un catetere viene inserito nel lume del femore (eventualmente anche attraverso le arterie degli arti superiori), che viene poi fatto avanzare verso l'alto e installato nel lume delle arterie coronarie. Attraverso il lume del catetere viene fornito un mezzo di contrasto, la cui distribuzione viene registrata utilizzando una speciale unità a raggi X. Nonostante l’allarmante complessità di questa procedura, il rischio di complicanze è minimo e l’esperienza nell’esecuzione di questo esame ammonta a milioni.

Metodi di trattamento della cardiopatia ischemica.

La medicina moderna dispone di tutto l'arsenale necessario di metodi per il trattamento della malattia coronarica e ciò che è particolarmente importante è che tutti i metodi proposti hanno un'esperienza estremamente ampia. Il metodo di gran lunga più antico e comprovato per il trattamento dell’IHD è il farmaco. Tuttavia, il concetto moderno di approccio al trattamento della malattia coronarica tende chiaramente a metodi più aggressivi per trattare questa malattia. L'uso della terapia farmacologica è limitato allo stadio iniziale della malattia, o a situazioni in cui la scelta di ulteriori tattiche non è stata ancora completamente determinata, o a quegli stadi della malattia in cui la correzione chirurgica o l'angioplastica è impossibile a causa di gravi patologie diffuse aterosclerosi delle arterie coronarie del cuore. Pertanto, la terapia farmacologica non è in grado di risolvere in modo adeguato e radicale la situazione e, secondo numerosi dati scientifici, è significativamente inferiore al trattamento chirurgico o all'angioplastica.

Un altro metodo di trattamento della malattia coronarica è il metodo della cardiologia interventistica: angioplastica e stent delle arterie coronarie. Il vantaggio innegabile di questo metodo è il rapporto tra traumatismo ed efficacia. La procedura viene eseguita allo stesso modo dell'angiografia coronarica, con l'unica differenza che durante questa procedura viene introdotto nel lume dell'arteria un palloncino speciale, gonfiando il quale è possibile espandere il lume dell'arteria coronaria ristretta; in in alcuni casi, per evitare stenosi ripetute (restenosi), viene installato uno stent metallico nel lume dell'arteria. Tuttavia, l’uso di questo metodo è fortemente limitato. Ciò è dovuto al fatto che un buon effetto è previsto solo in casi rigorosamente definiti di lesioni aterosclerotiche; in altre situazioni più gravi, potrebbe non solo non dare il risultato atteso, ma anche causare danni. Inoltre, la durata dei risultati e gli effetti dell'angioplastica e dello stent, secondo molti studi, sono significativamente inferiori al metodo chirurgico di trattamento della malattia coronarica. Ed è per questo che l'intervento di rivascolarizzazione miocardica diretta, oggi, è generalmente considerato il metodo più adeguato per trattare la malattia coronarica.

Oggi esistono due metodi di intervento chirurgico di bypass aortocoronarico fondamentalmente diversi l'uno dall'altro: l'innesto di bypass aortocoronarico tradizionale e l'intervento di bypass aorto-coronarico minimamente invasivo, entrato nella pratica clinica diffusa non più di 10 anni fa e ha fatto una vera rivoluzione nella chirurgia coronarica.

L'innesto di bypass coronarico tradizionale viene eseguito attraverso un ampio accesso (sternotomia-dissezione longitudinale dello sterno), mentre il cuore viene fermato e, di conseguenza, utilizzando una macchina cuore-polmone.

La tecnica mini-invasiva di bypass aorto-coronarico prevede l'esecuzione dell'intervento a cuore battente e senza l'utilizzo di una macchina cuore-polmone. Ciò ha permesso di cambiare radicalmente gli approcci agli approcci chirurgici, consentendo in un'ampia percentuale di casi di non ricorrere ad un ampio accesso sternotomico, ma di eseguire il volume di intervento chirurgico richiesto attraverso i cosiddetti mini-accessi: ministernotomia o minitoracotomia . Tutto ciò ha permesso di rendere queste operazioni meno traumatiche, per evitare numerose complicazioni inerenti all'uso della circolazione sanguigna artificiale (lo sviluppo nel periodo postoperatorio di disturbi complessi del sistema di coagulazione del sangue, lo sviluppo di complicanze del sistema nervoso centrale, polmoni, reni e fegato) e, cosa estremamente importante, ampliare significativamente le indicazioni all’intervento di bypass coronarico, rendendo possibile il trattamento chirurgico di un’ampia categoria di pazienti per i quali l’intervento in circolazione artificiale era controindicato a causa della gravità delle loro patologie. condizione, sia in termini di funzionalità cardiaca che di altre malattie croniche. Questo gruppo di pazienti comprende pazienti con insufficienza renale cronica, malati di cancro, che hanno sofferto di accidenti cerebrovascolari in passato e molti altri.

Tuttavia, indipendentemente dal metodo di trattamento chirurgico, l'essenza dell'operazione è la stessa e consiste nel creare un percorso del flusso sanguigno (shunt) bypassando la sezione stenotica dell'arteria coronaria. Nella versione tradizionale l'operazione tecnicamente si effettua nel modo seguente. In anestesia generale, viene eseguita una sternotomia mediana, contemporaneamente un'altra squadra di chirurghi isola la cosiddetta grande vena safena della gamba, che successivamente diventa un bypass. Le vene possono essere prelevate da una gamba o, se necessario, da entrambe le gambe. Quando si esegue un'operazione in condizioni di bypass cardiopolmonare, il passo successivo è collegare una macchina cuore-polmone e un arresto cardiaco. In questo caso, il mantenimento dell'attività vitale dell'intero organismo viene effettuato esclusivamente grazie a questo apparato. Nel caso di un'operazione con un nuovo metodo, cioè a cuore battente, questa fase è assente, il cuore non si ferma e, di conseguenza, tutti i sistemi del corpo continuano a funzionare come al solito. La fase principale dell'operazione è l'implementazione delle cosiddette anastomosi, connessioni tra lo shunt (ex vena) e, da un lato, con l'aorta e, dall'altro, con l'arteria coronaria. Il numero di shunt corrisponde al numero di arterie coronarie interessate.

Recentemente è stata sempre più utilizzata la tecnica della rivascolarizzazione miocardica mini-invasiva, ovvero l'esecuzione di un intervento mediante mini-approcci, la cui lunghezza non supera i 5-6 cm. In questo caso sono possibili varie opzioni, questa può essere una ministernotomia (una dissezione parziale longitudinale dello sterno, che consente di non disturbarne la stabilità), e minitoracotomia (accesso che passa tra le costole, cioè senza attraversare le ossa). In questo caso, il rischio di sviluppare molte complicazioni postoperatorie, come l'instabilità dello sterno, le complicanze purulente, è ridotto al minimo. Significativamente meno dolore nel periodo postoperatorio.

Oltre alle vene, possono essere utilizzate anche la cosiddetta arteria toracica interna, che corre lungo la superficie interna della parete anteriore del torace, e l'arteria radiale (la stessa arteria sulla quale di tanto in tanto sentiamo il polso). shunt. Allo stesso tempo, è generalmente accettato che le arterie toraciche interne e radiali siano di qualità superiore ai bypass venosi. Tuttavia, la decisione di utilizzare l'uno o l'altro tipo di shunt viene decisa caso per caso individualmente.

Periodo postoperatorio

Per il primo giorno, il paziente si trova nel reparto di terapia intensiva sotto costante monitoraggio e supervisione medica con rigoroso riposo a letto, che viene annullato dal momento del trasferimento al reparto intorno al secondo o terzo giorno.

Fin dalla prima ora dopo l'intervento inizia il processo di guarigione dei tessuti sezionati durante l'intervento. Il tempo necessario per il completo ripristino dell'integrità è diverso per i diversi tessuti: la pelle e il grasso sottocutaneo guariscono in tempi relativamente brevi - circa 10 giorni, e il processo di fusione dello sterno dura due mesi. E in questi due mesi è necessario creare le condizioni più favorevoli per il passaggio di questo processo, che si riduce alla massima riduzione del carico su quest'area. Per fare questo, per un mese, devi dormire solo sulla schiena, tenerti il ​​petto con una mano quando tossisci, astenerti dal sollevare pesi, piegare bruscamente, gettare le braccia dietro la testa ed è anche auspicabile indossare costantemente un corsetto per il torace per circa due mesi. Basta alzarsi dal letto e sdraiarsi su di esso: o con l'aiuto di un'altra persona che ti solleverà e abbasserà per il collo, sostenendo completamente il peso del tuo corpo, oppure lungo una corda legata davanti al fianco del letto, in modo da alzarsi e abbassarsi grazie alla forza delle mani e non alla stampa e ai muscoli pettorali. Va inoltre ricordato che anche dopo due mesi si dovrebbe evitare uno sforzo fisico intenso sul cingolo scapolare e si dovrebbero evitare lesioni allo sterno.

Se hai effettuato un'operazione tramite mini-accesso, questi avvisi non sono necessari.

È possibile eseguire le procedure dell'acqua solo dopo aver rimosso le suture, cioè dopo aver ripristinato l'integrità della pelle nell'area dell'incisione postoperatoria, tuttavia, l'area delle suture non deve essere strofinata intensamente con un panno ed è meglio astenersi dal fare bagni caldi per due settimane dopo aver rimosso le suture.

Come accennato in precedenza, una grande vena safena prelevata dalla gamba potrebbe fungere da bypass e, a causa della ridistribuzione del deflusso sanguigno avvenuta durante questo, entro 1–1,5 mesi possono verificarsi edema degli arti inferiori e dolore, il che, in linea di principio , è una variante della norma. E anche se non c'è nulla di terribile in questo, tuttavia, è meglio evitarlo, per cui la gamba deve essere fasciata con una benda elastica ed esattamente come ti ha mostrato il medico. La benda viene applicata la mattina prima di alzarsi dal letto e rimossa la sera. Dormi, preferibilmente con i piedi su una piattaforma rialzata.

Molta attenzione nel processo riabilitativo dopo CABG viene prestata al ripristino dell'attività fisica. Un aumento graduale e quotidiano dell'attività fisica è un fattore necessario per ritornare rapidamente a una vita piena. E qui la camminata occupa un posto speciale, essendo il modo di allenamento più familiare e fisiologico; migliora significativamente lo stato funzionale del miocardio, aumentando le sue capacità di riserva e rafforzando il muscolo cardiaco. Si può iniziare a camminare subito dopo il trasferimento in reparto, ma il percorso formativo si basa su regole ferree che aiutano ad evitare complicazioni.

1) Prima di camminare, devi riposare per 5-7 minuti e contare il polso.

2) Il ritmo della camminata dovrebbe essere di 70-90 passi al minuto (4,0-5,0 km/h).

3) La frequenza cardiaca non deve superare il cosiddetto livello di allenamento, che si calcola utilizzando la seguente formula: la frequenza cardiaca iniziale più il 60% del suo aumento durante l'esercizio. Il polso durante l'esercizio, a sua volta, è 190 - La tua età. Ad esempio: hai 50 anni, quindi la tua frequenza cardiaca durante l'attività fisica sarà 190 - 50 = 140. La tua frequenza cardiaca a riposo è di 70 battiti al minuto. L'aumento è 140 – 70 = 70, il 60% di questo numero è 42. Pertanto, la purezza dell'impulso di allenamento dovrebbe essere 70 + 42 = 112 battiti al minuto.

4) Puoi camminare con qualsiasi tempo, ma non al di sotto della temperatura dell'aria - 20 o - 15 con vento.

5) L'orario migliore per passeggiare è dalle 11:00 alle 13:00 e dalle 17:00 alle 19:00.

6) Mentre si cammina è vietato parlare e fumare.

7) Alla fine della degenza in ospedale dovresti camminare per circa 300 - 400 metri al giorno, con un aumento graduale della camminata nei successivi 6 mesi fino a 3 - 3,5 km due volte al giorno, ovvero 6 - 7 km al giorno .

8) Se si avvertono dolori nella zona del cuore, debolezza, vertigini, ecc. è necessario interrompere l'esercizio e consultare un medico.

9) Quando si cammina è consigliabile monitorare la propria postura.

Oltre a camminare, salire le scale ha un ottimo effetto allenante. Anche in questo caso dovranno essere rispettate le seguenti regole:

1) Per le prime due settimane salire non più di uno o due piani.

3) L'inspirazione viene eseguita a riposo, durante l'espirazione si superano 3-4 passaggi, pausa di riposo.

4) La valutazione della propria preparazione è determinata dalla frequenza del polso, e quando si salgono 4 - 5 piani ad un ritmo normale (60 passi in un minuto), il risultato in cui il polso non supera i 100 battiti è eccellente, 120 battiti sono buono, 140 sono soddisfacenti e cattivi se la frequenza cardiaca è superiore a 140 colpi.

Naturalmente l'esercizio fisico non sostituisce in alcun modo i farmaci o altre procedure mediche, ma ne costituisce un'integrazione indispensabile. Possono ridurre significativamente la durata del periodo di riabilitazione e aiutare a tornare alla vita normale. E sebbene, quando vieni dimesso dall'ospedale e non sei più sotto la costante supervisione dei medici, la loro attuazione dipende interamente da te, ti consigliamo vivamente di continuare l'allenamento fisico, aderendo allo schema proposto. Va notato che il processo di riabilitazione è completamente completato approssimativamente entro il sesto mese dopo l'operazione.

Nonostante il fatto che nello stato moderno della medicina il trauma psicologico derivante dall'operazione sia ridotto al minimo, questo aspetto della riabilitazione non è meno importante nel complesso complessivo delle misure riabilitative e dipende quasi interamente dal paziente stesso. L'autoipnosi (training autogeno) è di grande importanza qui, poiché può prepararti in modo significativo in modo ottimistico per l'imminente processo di riabilitazione, la vita successiva e infondere fiducia e forza. Ma se, dopo l'operazione, sei disturbato dal "disagio mentale" e dai sentimenti associati di ansia, paura, insonnia e sei diventato irritabile, allora puoi ricorrere alla correzione farmacologica. In tali condizioni, i sedativi hanno un buon effetto: erba madre, radice di valeriana, corvalolo, ecc. A volte la situazione risulta essere completamente opposta e si avverte debolezza, letargia, apatia, depressione, quindi in questi casi è consigliabile utilizzare così -chiamati antidepressivi, naturalmente dopo aver consultato il medico curante. Tuttavia in molti casi è possibile fare a meno dell'uso dei farmaci e ciò è largamente facilitato dal metodo di allenamento fisico sopra descritto; Un buon effetto è stato ottenuto durante un ciclo di massaggio generale. Il processo di lavoro e adattamento sociale dipende in gran parte da quanto stabile è il tuo stato psicologico.

Nella vita di ogni persona, il lavoro preferito occupa un posto importante e il ritorno ad esso dopo l'intervento chirurgico ha un enorme significato sociale e personale. Nonostante il fatto che il CABG sia considerato un metodo altamente efficace per il trattamento della malattia coronarica, in grado di eliminare quasi completamente i sintomi di questa malattia e di riportare a una vita piena, esistono ancora dei limiti associati sia alla malattia di base che all'operazione stessa . Molti di essi si applicano all'area della tua attività lavorativa. Professioni così difficili che richiedono un'elevata concentrazione, che oltre agli elevati costi fisici comportano un'elevata tensione nervosa, sono controindicate per te. È estremamente indesiderabile lavorare associato a uno stress fisico significativo, trovarsi in aree meteorologicamente sfavorevoli con basse temperature e forti venti, esposizione a sostanze tossiche e lavorare durante il turno di notte. Certo, rinunciare alla tua professione preferita è molto difficile. Tuttavia, tornando ad esso, devi creare per te le condizioni più delicate e confortevoli possibili. Cerca di evitare lo stress nervoso, il superlavoro, l'attività fisica, segui rigorosamente il regime, dandoti l'opportunità di riposarti e riprenderti completamente.

Tra i fattori che determinano il grado di adattamento postoperatorio, un posto speciale occupa il processo di riabilitazione sessuale. E ci sembra inaccettabile ignorare una questione così importante. Siamo consapevoli che la vita intima di ogni persona è chiusa ai consigli e, ancor più, alle restrizioni. Prendendo però un po’ di coraggio, vogliamo mettervi in ​​guardia contro i pericoli che potrebbero nascondersi nelle prime fasi del ritorno all’attività sessuale dopo l’intervento chirurgico. La tensione vissuta durante il coito equivale a svolgere un'attività fisica pesante e questo non va dimenticato. Durante le prime due tre settimane dovresti evitare completamente il sesso attivo e durante i due mesi successivi è preferibile il ruolo di un partner passivo, che aiuterà a ridurre al minimo i costi energetici e quindi a minimizzare il rischio di possibili complicazioni a livello cardiovascolare. sistema. Possiamo tuttavia affermare con un alto grado di sicurezza che alla fine del processo di riabilitazione potrete tornare completamente alla vostra vita personale abituale.

Nelle nostre raccomandazioni, vorremmo dare un posto speciale ai consigli riguardanti la dieta e la dieta. Sicuramente sai che la causa principale dell'IHD è il danno aterosclerotico ai vasi coronarici. E il trattamento chirurgico risolve solo in parte questo problema, fornendo letti che bypassano la sezione dell'arteria cardiaca ristretta dalla placca di colesterolo. Ma sfortunatamente, la chirurgia è completamente impotente contro la possibilità di progressione futura delle lesioni aterosclerotiche dei vasi coronarici e, di conseguenza, del ritorno dei sintomi di insufficiente afflusso di sangue al miocardio. Un corso di eventi così triste può essere prevenuto solo seguendo una dieta rigorosa volta a ridurre il colesterolo e i grassi, nonché riducendo il contenuto calorico totale della dieta a 2500 calorie al giorno. L'Organizzazione Mondiale della Sanità ha sviluppato e testato un sistema nutrizionale dietetico che vi consigliamo vivamente.

L'apporto calorico da diversi alimenti è distribuito come segue:

1. I grassi totali non superano il 30% delle calorie totali.

grassi saturi inferiori al 10% delle calorie totali.

grassi polinsaturi inferiori al 10% delle calorie totali.

grassi monoinsaturi dal 10% al 15% delle calorie totali

2. Carboidrati dal 50% al 60% delle calorie totali.

3. Proteine ​​dal 10% al 20% delle calorie totali.

4. Colesterolo inferiore a 300 mg al giorno.

Ma per ottenere il risultato desiderato, è necessario utilizzare solo quei prodotti il ​​cui consumo garantisce sia l'apporto di tutti i nutrienti necessari al corpo sia il rispetto della dieta. Pertanto, la tua dieta dovrebbe essere ben bilanciata e ponderata. Vogliamo consigliarti di utilizzare i seguenti prodotti:

1. Carne. Usa tagli magri di manzo, agnello o maiale. Prima della cottura eliminate ogni grasso ed è meglio se la carne viene cotta utilizzando oli vegetali durante la frittura o, ancor più preferibilmente, bollita. È necessario limitare il consumo dei sottoprodotti: fegato, reni, cervello a causa del loro alto contenuto di colesterolo.

2. Uccello. Viene data una netta preferenza alla carne di pollo bianca magra (petto). È preferibile anche cucinarlo con oli vegetali o bollirlo. Prima della cottura è consigliabile eliminare la pelle, ricca di colesterolo.

3. Latticini. Il consumo di latticini, in quanto fonte di grandi quantità di sostanze necessarie all'organismo, è parte integrante della dieta quotidiana. Dovresti usare latte scremato, yogurt, ricotta, kefir, latte cotto fermentato e yogurt. Purtroppo dovrai rinunciare a formaggi molto gustosi, ma anche molto grassi, soprattutto formaggi fusi. Lo stesso vale per la maionese, la panna acida intera e la panna.

4 uova. Il consumo di tuorlo d'uovo, a causa del suo alto contenuto di colesterolo, dovrebbe essere ridotto a 2 pezzi a settimana. Tuttavia, l’assunzione di proteine ​​non è limitata.

5. Pesce e prodotti ittici. Il pesce contiene pochi grassi e molti elementi minerali utili ed essenziali. La preferenza è data alle varietà magre di pesce e alla cottura senza l'uso di grassi animali. È estremamente indesiderabile consumare gamberetti, calamari e granchi, nonché caviale a causa della grande quantità di colesterolo che contengono.

6. Grassi e oli. Nonostante siano indiscussi colpevoli dello sviluppo dell'aterosclerosi e dell'obesità, non è possibile escluderli completamente dalla dieta quotidiana. È necessario limitare drasticamente il consumo di alimenti ricchi di grassi saturi: strutto, grassi di maiale e agnello, margarina dura, burro. La preferenza è data ai grassi liquidi di origine vegetale: girasole, mais, oliva e margarina morbida. La loro quantità non deve superare i 30-40 grammi al giorno.

7. Verdura e frutta. Vorremmo sottolineare che frutta e verdura dovrebbero essere parte integrante della tua dieta quotidiana. La preferenza incondizionata è data alla frutta e alla verdura fresca e appena congelata. Dovresti astenervi dal consumare composte dolci, marmellate, conserve e frutta candita. Non ci sono restrizioni speciali sull'uso delle verdure. Tutti sono una fonte di vitamine e minerali. Ma nel prepararli bisognerebbe ridurre l’uso dei grassi animali, sostituendoli con quelli vegetali. Il consumo di noci dovrebbe essere limitato e, sebbene contengano principalmente grassi vegetali, il loro contenuto calorico è estremamente elevato.

8. Farine e prodotti da forno. Il loro apporto può essere aumentato sostituendo gli alimenti grassi, ma dato il loro alto contenuto calorico, non deve essere eccessivo. La preferenza è data al pane di segale e crusca. La farina d'avena cotta in acqua ha un pronunciato effetto anticolesterolemico. I cereali di grano saraceno e di riso non sono privi di proprietà curative. Dolciumi, muffin, cioccolato, gelati, marmellata, marshmallow dovrebbero essere il più limitati possibile. Questo vale in misura minore per la pasta, non contengono praticamente grassi e il loro utilizzo è limitato solo a causa del loro alto contenuto calorico.

9. Bevande. Il consumo di alcol non deve superare i 20 grammi al giorno in termini di alcol etilico. È preferibile bere vino rosso secco e birra in una quantità massima di 200 ml al giorno. Dovresti limitare il consumo di forti bevande alcoliche e liquori dolci.

Se i livelli di colesterolo non possono essere ridotti con la dieta, ciò dovrebbe essere fatto ricorrendo alla terapia farmacologica, preferibilmente sotto controllo medico. Per diagnosticare tempestivamente l'ipercolesterolemia, è necessario controllarne regolarmente il livello nel sangue.

Vorrei attirare la vostra attenzione sul fatto che se avete domande, soprattutto se la vostra pressione sanguigna aumenta, se avvertite qualche fastidio nella zona del cuore, dovreste contattare immediatamente i medici che vi hanno operato, poiché solo loro hanno la possibilità di informazioni più complete sullo stato del tuo cuore: il sistema vascolare e le complessità dell'operazione eseguita. È inoltre auspicabile, dopo sei mesi, e poi un anno dopo, sottoporsi ad un secondo esame, che deve necessariamente comprendere una ripetuta angiografia coronarica.

È noto che la malattia coronarica è un processo crescente e irreversibile, indipendentemente dai farmaci con cui viene trattata. Oggi la malattia coronarica è riconosciuta come la causa più comune di morte improvvisa, nonché una delle principali cause di morte nella popolazione in generale (30%).

Dato che questa malattia viene sempre più diagnosticata nei cittadini che lavorano (45-50 anni), il trattamento chirurgico della malattia coronarica può essere definito un metodo veramente salvavita per ripristinare la capacità lavorativa di una persona.

Poiché è impossibile ripristinare con farmaci il lume arterioso ristretto da una placca aterosclerotica (colesterolo), il trattamento chirurgico della malattia coronarica, in teoria, dovrebbe essere raccomandato a tutti i pazienti con questa diagnosi, senza eccezioni.

Tuttavia, per la chirurgia cardiaca sono necessarie una serie di condizioni. Nel determinare le indicazioni per il trattamento chirurgico, è necessario considerare i seguenti fattori principali:

• la gravità dell'angina pectoris e la sua resistenza (immunità) ai trattamenti farmacologici, cioè il quadro clinico dell'ischemia;
• dati anatomici sul letto coronarico danneggiato: posizione e grado di danno alle arterie coronarie, tipo di afflusso di sangue, numero di vasi danneggiati;
• funzione contrattile del muscolo cardiaco;
• età del paziente.

Tra queste condizioni, le ultime 3 sono di maggiore importanza, poiché da questi fattori dipendono la probabilità del rischio chirurgico e la prognosi della malattia senza intervento chirurgico. La valutazione di questi fattori consente di determinare la fattibilità o l'inutilità dei metodi chirurgici per il trattamento della malattia coronarica. Le indicazioni al trattamento chirurgico sono:

• numerose lesioni alle arterie coronarie;
• la presenza di stenosi del tronco in una delle arterie;
• la presenza di restringimento degli orifizi delle arterie coronarie destra e sinistra.

Il trattamento chirurgico della malattia coronarica non viene eseguito in presenza delle seguenti controindicazioni:

• meno di 4 mesi dopo un infarto;
• con indebolimento del miocardio con grave insufficienza cardiaca;
• con ridotta funzione contrattile del muscolo cardiaco (con frazioni di eiezione< 0,3);
• con lesioni multiple diffuse delle arterie coronarie periferiche.

Considerare i metodi chirurgici per il trattamento della malattia coronarica in modo più dettagliato.

Indicazioni per il trattamento chirurgico dell'IHD

Angioplastica e stenting delle arterie coronarie

Fino a poco tempo fa, uno dei metodi più comunemente utilizzati per il trattamento chirurgico della malattia coronarica era una tecnica minimamente invasiva di angioplastica percutanea con palloncino, che oggi ha perso la sua rilevanza. Il motivo è un effetto instabile e a breve termine. Successivamente, questa tecnica è stata integrata da una procedura che consente per molti anni di mantenere l'effetto di espansione del lume vascolare: lo stent, ed è diventato uno dei modi più popolari per ripristinare il lume arterioso.

Descrizione del metodo

La tecnica di stent dell'arteria coronaria è quasi identica all'angioplastica con palloncino, con l'unica differenza che all'estremità del palloncino, che viene inserito nel paziente attraverso una vena, viene montata una piccola struttura trasformante in rete metallica, chiamata stent.

1. Innanzitutto, il paziente riceve un farmaco sedativo o un'anestesia locale.
2. Quindi un conduttore speciale - un catetere - viene inserito attraverso la vena femorale del paziente, attraverso il quale una sostanza radiopaca e uno stent vengono immessi nell'arteria ristretta.
3. L'intera operazione viene eseguita sotto il controllo di apparecchiature a raggi X. Quando lo stent si trova di fronte alla placca aterosclerotica, inizia ad espandersi utilizzando un palloncino gonfiabile fino alle dimensioni del vaso.
4. Il disegno dello stent poggia sulle pareti dei vasi e li mantiene in uno stato espanso.

Efficienza

Per migliorare l'efficacia della procedura, vengono sviluppati tipi sempre più moderni di telai realizzati con materiali di alta qualità: acciaio inossidabile o leghe speciali. Oggi viene prodotta un'ampia varietà di stent:

• non richiede l'espansione del palloncino (autoespandibile);
• con uno speciale rivestimento polimerico che rilascia un farmaco in dosi per prevenire la ristenosi (restringimento);
• modelli innovativi di stent - scaffold, caratterizzati da solubilità biologica e bassa probabilità di restenosi, che vengono completamente riassorbiti 2 anni dopo l'intervento.

Gli ultimi tipi di stent sono leggermente più costosi, ma sono più efficaci.

Possibili complicazioni

Il trattamento chirurgico con stent ripristina con successo il normale flusso sanguigno arterioso nel 90% dei casi senza causare alcuna complicanza. Ma in rari casi sono ancora possibili conseguenze negative. Potrebbero apparire:

• sanguinamento;
• violazione dell'integrità delle pareti arteriose (dissezione della nave);
• problemi con l'attività dei reni;
• la comparsa di ematomi nel sito di puntura;
• trombosi o restenosi della zona dello stent;
• raramente (< 0,05%) - летальным исходом.

È estremamente raro che un'arteria possa bloccarsi, causando la necessità di un intervento urgente di bypass coronarico (5 casi su 1000).

Risultato dello stent dell'arteria coronaria

Intervento di bypass dell'arteria coronaria

Come notato sopra, ci sono situazioni in cui l'angioplastica e lo stent sono impossibili, molto spesso a causa della grave stenosi dell'arteria coronaria. Quindi il trattamento chirurgico della malattia coronarica prevede una tecnica sviluppata nel corso di decenni: l'innesto di bypass dell'arteria coronaria (CABG) o la sutura di un "bypass" sull'arteria coronaria.

Descrizione del metodo

Senza dubbio, il metodo del bypass coronarico può essere definito il modo più radicale per ripristinare la circolazione sanguigna nell'arteria.

L'essenza del metodo è creare un ulteriore "tunnel" sull'arteria danneggiata per il flusso sanguigno da un pezzo della vena o dell'arteria del paziente (anastomosi).

Il materiale viene prelevato principalmente dalla grande vena femorale o dalla vena radiale, nonché dall'aorta dell'avambraccio.

Oggi vengono praticati 3 tipi di AKSH:

1. Sul cuore di un paziente che si è fermato ed è collegato alla circolazione artificiale.
2. Sul cuore operatorio del paziente, senza collegare IR. Questa tecnica riduce il rischio di complicanze, accorcia la durata della procedura e, di conseguenza, accelera il recupero postoperatorio. Questa tecnica è possibile solo per chirurghi esperti.
3. Recentemente si ricorre sempre più ad una tecnica mini-invasiva (con minima dissezione), utilizzata sia a cuore battente che a cuore fermo con collegamento IR. È caratterizzato da una minore perdita di sangue, da una diminuzione del numero di complicanze infettive e da un periodo di riabilitazione postoperatoria più breve.

Efficienza

Se parliamo dell'efficacia di questo tipo di trattamento chirurgico della malattia coronarica, allora può essere definito il metodo più ottimale in grado di risolvere il problema dell'afflusso di sangue sia in caso di danni singoli che multipli alle arterie. Il CABG ha i più alti tassi di esiti chirurgici positivi e di raggiungimento di risultati sostenibili.

Possibili complicazioni

Qualsiasi intervento chirurgico, soprattutto qualcosa di così radicale come un intervento di bypass delle arterie coronarie, comporta il rischio di complicanze. L'innesto di bypass aortocoronarico può essere complicato da:

• trombosi venosa profonda;
• sanguinamento;
• sviluppo o infarto del miocardio;
• disturbo cerebrovascolare;
• restringimento dello shunt (vaso di bypass);
• infezione della ferita, formazione di cicatrici cheloidi;
• dolore sistematico nel sito di incisione e altre patologie.

Per essere onesti, vale la pena notare che tali situazioni non si verificano spesso.

Fasi dell'intervento di bypass coronarico

Metodo della contropulsazione esterna

Nelle situazioni in cui nessuno dei metodi sopra indicati può essere utilizzato per vari motivi, viene proposta una terapia non invasiva per la malattia coronarica sotto forma di tecnica di contropulsazione esterna. Questa tecnica non si applica ai tipi di trattamento chirurgico della malattia coronarica, ma viene spesso utilizzata nel periodo preoperatorio e durante la riabilitazione postoperatoria (dopo 1-2 settimane). E, naturalmente, come agente terapeutico per i danni ai piccoli rami delle arterie coronarie che non possono essere sottoposti a stent o bypassati.

Descrizione del metodo

L'essenza di questo metodo è un aumento forzato della pressione diastolica nell'aorta e un aumento della pressione coronarica di perfusione con successivo scarico del ventricolo sinistro al momento della compressione (sistole) del miocardio.

L'effetto della contropulsazione sul miocardio porta ad una diminuzione della sua richiesta di ossigeno, ad un aumento della gittata cardiaca e della circolazione coronarica in generale.

Come viene eseguita la procedura?

1. Il paziente viene adagiato sul lettino, gli elettrodi dell'elettrocardiografo sono collegati al torace, i cui dati vengono visualizzati sul monitor.
2. Le braccia, le gambe e le cosce del paziente sono avvolte in polsini pneumatici (simili a un tonometro).
3. Su un dito è installato un sensore per misurare il polso e visualizzare il flusso sanguigno nelle arterie; misura anche il livello di saturazione di ossigeno nel sangue.
4. L'intero sistema funziona in sincronia con l'elettrocardiogramma: al momento della diastole (rilassamento del miocardio e sua saturazione con il sangue), l'aria viene costantemente pompata nei polsini. Grazie a ciò si forma un'onda sanguigna diretta verso il cuore.
5. Al momento della sistole (contrazione del miocardio e espulsione del sangue nell'aorta), i polsini vengono liberati bruscamente dall'aria, semplicemente sgonfiati, il che aiuta ad aumentare il flusso sanguigno nei vasi e facilita il lavoro del cuore.

Numerosi studi hanno dimostrato che questo metodo di trattamento non chirurgico della malattia coronarica è più efficace con un ciclo terapeutico di 35 ore (manipolazione di un'ora al giorno per 4-7 settimane).

Metodo di terapia con onde d'urto cardiache

Le manipolazioni associate alla terapia con onde d'urto cardiache (CSWT) si riferiscono anche a un metodo di trattamento non invasivo, cioè non chirurgico, della malattia coronarica. Ma questo metodo ha il diritto di essere preso in considerazione nel nostro articolo, poiché viene utilizzato anche per trattare le complicanze della malattia coronarica dopo l'intervento chirurgico. E tali casi, secondo varie fonti, ammontano al 10-30%.

Oggi è ancora difficile prevedere le prospettive a breve e lungo termine della chirurgia della malattia coronarica mirata alla rivascolarizzazione diretta (ripristino del sistema vascolare) del miocardio.

I pazienti affetti da varie forme di disturbi della conduzione e del ritmo, disfunzione contrattile del miocardio, infarto e aneurisma post-infarto del ventricolo sinistro, cardiosclerosi diffusa e altre complicanze sono costretti a ricorrere a ripetuti interventi chirurgici.

Un’altra opzione è sfruttare le opportunità che condannano il paziente a un’esistenza dolorosa nello spazio limitato di una casa o di un ospedale.

La tecnica CUVP può migliorare significativamente la qualità della vita di un paziente sottoposto a trattamento chirurgico della malattia coronarica ed è considerata il metodo di terapia conservativa più promettente e in via di sviluppo dinamico.

L'ordine del procedimento

La procedura CUVP è indolore, eseguita in regime ambulatoriale e non richiede anestesia.

1. Il paziente viene adagiato sul lettino e un dispositivo con un sensore cardiaco, funzionante secondo il principio degli ultrasuoni, viene premuto sul suo petto.
2. La generazione delle onde d'urto avviene nel contenitore della testina terapeutica riempito d'acqua; esse vengono trasmesse al paziente attraverso una membrana flessibile.
3. L'emissione delle onde d'urto è sincronizzata con l'ECG nella fase refrattaria del ciclo cardiaco con un effetto mirato sulla zona ischemica.
4. L'esposizione alle onde d'urto acustiche favorisce la stimolazione dei fattori locali di angiogenesi, che si manifesta con la formazione di nuovi rami vascolari nel sistema di flusso sanguigno coronarico.
5. La durata complessiva del corso CUVP è di circa 12 settimane. La frequenza e la durata di ciascuna procedura viene concordata con il medico, solitamente 10 sedute da 30 minuti ciascuna con pause di più giorni.

Dopo la procedura CUVP, il paziente torna a casa e svolge le sue consuete attività.

Quale dei metodi chirurgici è il più ottimale?

Nonostante la probabilità di complicanze, tutte le opzioni sopra indicate per il trattamento chirurgico della malattia coronarica sono altamente efficaci e migliorano significativamente la qualità della vita del paziente. Il metodo più radicale ed efficace è l’innesto di bypass aortocoronarico (CABG).

Per eseguire una o un'altra operazione, è necessario disporre di una serie di indicazioni, nonché dell'assenza di controindicazioni.

Pertanto, la scelta del metodo di trattamento chirurgico per la malattia coronarica, sia esso angioplastica, stent o bypass aortocoronarico, dovrebbe essere fatta tenendo conto delle caratteristiche individuali di ciascun paziente.

Video utile

Puoi saperne di più sulle indicazioni per l'intervento chirurgico nei pazienti con malattia coronarica, sui metodi di esame prima del trattamento chirurgico e sui tipi di operazioni da questo video:

Conclusione

1. I moderni metodi terapeutici per l'ischemia comprendono il trattamento farmacologico e chirurgico della malattia coronarica.
2. I metodi più popolari di trattamento chirurgico dell'ischemia attualmente sono lo stent e la chirurgia di bypass delle arterie coronarie.
3. Nel periodo intermedio (prima o dopo l'intervento chirurgico), è consigliabile utilizzare metodi non invasivi: contropulsazione esterna e terapia con onde d'urto cardiache.

Il trattamento chirurgico della malattia coronarica consiste nella rivascolarizzazione miocardica - ripristino dell'afflusso di sangue compromesso alle aree del miocardio, nonché nel trattamento delle complicanze della malattia coronarica: aneurismi cardiaci, trombosi, insufficienza valvolare, ecc. La rivascolarizzazione miocardica, come la farmacoterapia della malattia coronarica malattie cardiache, ha tre obiettivi principali: migliorare la prognosi della malattia, ridurre i sintomi della malattia e migliorare la qualità della vita del paziente.

Metodi di rivascolarizzazione miocardica:

diretto (rivascolarizzazione diretta) - ripristino del flusso sanguigno lungo percorsi naturali già esistenti (cioè arterie coronarie);

indiretto (rivascolarizzazione indiretta) – creazione di ulteriori percorsi di flusso sanguigno che bypassano le arterie colpite.

Il metodo più comune di rivascolarizzazione diretta è l'intervento percutaneo sulle arterie coronarie, mentre il metodo indiretto è l'innesto di bypass aortocoronarico. Ciascun metodo di rivascolarizzazione presenta vantaggi e svantaggi, nonché indicazioni e controindicazioni. I principali fattori che determinano la scelta di un metodo o di un altro sono la gravità dei sintomi, la natura della lesione e il rischio cardiovascolare individuale. Da un punto di vista chirurgico, un fattore importante è la fattibilità tecnica dell'intervento, che implica non solo l'attrezzatura necessaria, ma anche la natura del danno alle arterie coronarie. Inoltre, quando si sceglie un metodo di rivascolarizzazione, vengono prese in considerazione le malattie concomitanti e i desideri del paziente. La decisione sulla necessità e sul metodo del trattamento chirurgico della malattia coronarica viene solitamente presa congiuntamente da cardiologi e cardiochirurghi.

Principali indicazioni alla rivascolarizzazione miocardica:

equivalente alla stenosi del tronco dell'arteria coronaria sinistra - stenosi emodinamicamente significative dell'arteria interventricolare anteriore e dell'arteria circonflessa;

Stenosi emodinamicamente significative dei vasi principali.

Le principali controindicazioni alla rivascolarizzazione miocardica:

stenosi di una o due arterie coronarie senza pronunciato restringimento prossimale dell'arteria interventricolare anteriore, in presenza di lievi sintomi di angina pectoris o in assenza di un'adeguata terapia farmacologica;

stenosi borderline delle arterie coronarie (ad eccezione del tronco dell'arteria coronaria sinistra) e assenza di segni di ischemia miocardica in uno studio non invasivo;

stenosi emodinamicamente insignificanti; alto rischio di complicanze perioperatorie e morte;

malattie oncologiche (le controindicazioni vengono valutate individualmente, tenendo conto del metodo di rivascolarizzazione scelto).

Nota

Le controindicazioni sopra elencate vengono di norma prese in considerazione durante gli interventi percutanei sulle arterie coronarie e durante gli interventi di bypass coronarico. Ma per altri metodi di rivascolarizzazione, come il laser, alcune controindicazioni, al contrario, diventano indicazioni.

Interventi percutanei sulle arterie coronarie

L'introduzione nella pratica degli interventi percutanei sulle arterie coronarie ha aperto una nuova branca della medicina: la cardiologia invasiva. Dal 1977, quando A. Gruentzig eseguì per la prima volta la dilatazione delle arterie coronarie con catetere, il numero di tali operazioni è cresciuto, raggiungendo, secondo i dati più recenti, oltre 1 milione all'anno. Questo metodo di trattamento dell'IHD non richiede ospedalizzazione a lungo termine e viene eseguito in anestesia locale, il che riduce significativamente i costi di trattamento e i tempi di riabilitazione.

Lo sviluppo di nuove tecnologie in questo settore ha permesso di eseguire manipolazioni sulle arterie coronarie sotto il controllo degli ultrasuoni intravascolari, che migliora significativamente la qualità dell'intervento e riduce la possibilità di complicanze perioperatorie.

Gli interventi percutanei sulle arterie coronarie comprendono le seguenti manipolazioni di base che ripristinano il flusso sanguigno attraverso le arterie colpite:

angioplastica con palloncino delle arterie coronarie;

sostituzione dell'endoprotesi (stenting) delle arterie coronarie;

effetto intravascolare diretto sulla placca aterosclerotica.

Angioplastica con palloncino delle arterie coronarie

Il metodo prevede il gonfiaggio di un palloncino del catetere nell'area della stenosi dell'arteria coronaria.

Endoprotesi (stenting) delle arterie coronarie

Dopo l'angioplastica dell'area interessata dell'arteria, in quest'area viene installata un'endoprotesi: uno stent, che è un tubo perforato metallico (cilindro), inserito nel lume della nave in una forma piegata e che si espande nella posizione target . Lo stent deve il suo nome al dentista inglese C. Stent, che per primo lo creò e lo utilizzò nella pratica.

Lo stent è un ostacolo meccanico alla stenosi; preme l'intima dell'arteria sezionata durante l'angioplastica, espandendo il lume dell'arteria in modo più forte rispetto all'angioplastica.

L'uso degli stent migliora significativamente i risultati del trattamento e riduce il rischio di esiti chirurgici avversi: la restenosi delle arterie coronarie viene osservata il 30% in meno rispetto all'angioplastica, pertanto si riduce la necessità di ripetute rivascolarizzazioni dell'arteria bersaglio.

Effetto diretto sulla placca aterosclerotica

Per influenzare direttamente la placca aterosclerotica, vengono utilizzati vari metodi intravascolari: combustione laser, distruzione con trapani speciali, taglio della placca con un catetere aterotomico, ecc.

Indicazioni per interventi percutanei sulle arterie coronarie:

stenosi emodinamicamente significative in una o più arterie coronarie accessibili alle tecnologie cateteriche;

occlusione delle arterie coronarie di breve durata (fino a 3-6 mesi);

ridotta pervietà degli innesti di bypass coronarico;

sindrome coronarica acuta (dopo trombolisi infruttuosa o al suo posto).

Controindicazioni agli interventi percutanei:

danno al tronco dell'arteria coronaria sinistra, in cui è preferibile un intervento di bypass coronarico (tuttavia, in una serie di situazioni cliniche sono possibili l'angioplastica e lo stent del tronco);

capacità tecniche limitate, ad esempio la mancanza di stent quando il loro utilizzo è potenzialmente necessario;

caratteristiche anatomiche della lesione: occlusioni estese, grave calcificazione, danno diffuso alle arterie coronarie;

aneurisma del ventricolo sinistro che richiede trattamento chirurgico, soprattutto in combinazione con trombosi intracardiaca; controindicazioni alla coronarografia.

Benefici degli interventi percutanei sull'arteria coronaria

Il periodo di riabilitazione è più breve rispetto all'intervento di bypass coronarico, a causa dell'assenza di interventi chirurgici addominali e della necessità di utilizzare la circolazione sanguigna artificiale, a causa delle complicazioni ad essi associate.

Con interventi di successo, la loro efficacia clinica immediata è elevata: la frequenza degli attacchi diminuisce, fino alla loro completa scomparsa, diminuisce la classe funzionale dell'angina pectoris, migliora la funzione contrattile del miocardio, che in combinazione porta ad una diminuzione della quantità di trattamento farmacologico, maggiore tolleranza all’attività fisica e miglioramento della qualità della vita dei pazienti.

Svantaggi degli interventi percutanei sulle arterie coronarie

La questione della prevenzione delle recidive della malattia coronarica dopo interventi percutanei rimane al momento irrisolta. Secondo vari dati, il tasso di recidiva varia dal 32 al 40% entro 6 mesi dall'intervento. La restenosi si verifica a causa della proliferazione delle cellule muscolari lisce nell'area dell'angioplastica e/o della trombosi vascolare. La frequenza delle recidive (restenosi e riocclusione delle arterie coronarie bersaglio) viene significativamente ridotta dalla sostituzione dell'endoprotesi (stenting) delle arterie coronarie, in particolare degli stent medicati (paclitaxel, sirolimus, everolimus, ecc.), che prevengono la proliferazione e la formazione di coaguli di sangue .

Rimane la necessità di una terapia antipiastrinica sufficientemente a lungo termine.

Risultati a lungo termine degli interventi percutanei sulle arterie coronarie: gli interventi percutanei hanno un vantaggio rispetto alla farmacoterapia per la malattia coronarica per diversi anni dopo l'intervento. Con l’aumentare del tempo, le differenze scompaiono.

Intervento di bypass dell'arteria coronaria

Il metodo prevede la creazione di nuovi percorsi del flusso sanguigno (shunt) per bypassare la sezione stenotica dell'arteria coronaria. L'estremità distale dello shunt viene suturata all'arteria coronaria sotto l'area stenotica (anastomosi distale), l'estremità prossimale viene suturata direttamente all'aorta (anastomosi prossimale).

Per l'innesto di bypass vengono utilizzati innesti venosi (autovene) e innesti arteriosi (arterie mammarie interne, arterie radiali, gastroepiploica, epigastrica inferiore). Allo stesso tempo, per alcuni innesti arteriosi (ad esempio l'arteria mammaria interna), molto spesso non è necessario creare un'anastomosi prossimale: il flusso sanguigno viene effettuato direttamente dal letto dell'arteria. Gli innesti arteriosi presentano vantaggi rispetto agli innesti venosi: non presentano praticamente alcun rischio di disfunzione per molti anni dopo l'intervento.

Il volume dell'innesto di bypass coronarico è determinato dal numero di arterie interessate che forniscono sangue al miocardio vitale. Ogni area ischemica dovrebbe essere rivascolarizzata. Le arterie principali e i loro grandi rami di primo ordine con un diametro di almeno 1,5 mm sono soggetti ad intervento di bypass. Il ripristino dell'afflusso di sangue nell'area della cardiosclerosi post-infarto è considerato inappropriato nella maggior parte dei casi.

Attualmente l'intervento di bypass coronarico può essere eseguito sia con circolazione artificiale che senza circolazione artificiale, a cuore battente. Negli ultimi anni si è sempre più diffuso il cosiddetto intervento di bypass mini-invasivo che utilizza piccoli approcci e tecniche chirurgiche speciali, in grado di ridurre significativamente i tempi di riabilitazione del paziente e ridurre il numero di complicanze.

Indicazioni per l’intervento di bypass coronarico:

per l’angina pectoris FC I–II

stenosi dell'arteria coronaria principale sinistra;

equivalente alla stenosi dell'arteria coronaria sinistra: stenosi emodinamicamente significative dell'arteria interventricolare anteriore e dell'arteria circonflessa;

lesione a tre vasi;

stenosi prossimale dell'arteria interventricolare anteriore superiore al 70%, isolata o in combinazione con stenosi di qualsiasi ramo maggiore (coronaria destra o ramo circonflesso dell'arteria coronaria sinistra);

per l’angina pectoris FC III-IV

stenosi dell'arteria coronaria principale sinistra;

l'equivalente della stenosi dell'arteria coronaria sinistra sono le stenosi emodinamicamente significative dell'arteria interventricolare anteriore e dell'arteria circonflessa;

lesione a tre vasi;

malattia due vasi con frazione di eiezione inferiore al 50% o evidente ischemia miocardica;

lesione monovascolare con ampia area di miocardio ischemico;

angina pectoris refrattaria al trattamento farmacologico;

ulteriori indicazioni

la terapia farmacologica non fornisce il controllo dell'angina pectoris;

metodi non invasivi dimostrano l'ampia distribuzione della zona ischemica;

alta probabilità di successo con un rischio accettabile di complicanze perioperatorie;

il consenso del paziente (se indicato dal punto di vista medico) a questo metodo di rivascolarizzazione dopo aver ricevuto informazioni esaurienti sul rischio di complicanze.

Controindicazioni all'intervento di bypass coronarico:

danno diffuso alle arterie coronarie;

fattori sociali e psicologici;

rifiuto del paziente ad intervenire.

Appunti

1. L'età avanzata del paziente non è una controindicazione, tuttavia il rischio di complicanze perioperatorie in questa categoria di pazienti è maggiore a causa di malattie concomitanti.

2. Una disfunzione significativa del ventricolo sinistro (FI inferiore al 35%, EDP LV superiore a 25 mm Hg) non è una controindicazione, ma peggiora la prognosi dell'intervento.

3. Un precedente infarto miocardico non costituisce una controindicazione.

Le principali cause di recidiva della malattia coronarica dopo un intervento di bypass coronarico: progressione dell'aterosclerosi con danno alle nuove arterie coronarie (non bypassate), nonché al letto coronarico situato distalmente al bypass funzionante; disfunzione degli shunt (solitamente venosi).

Risultati dell'intervento di bypass coronarico

L'intervento di bypass coronarico migliora la prognosi della malattia solo nelle seguenti situazioni cliniche:

la presenza di stenosi del tronco dell'arteria coronaria sinistra;

stenosi prossimali delle tre arterie coronarie principali;

stenosi di due arterie principali, una delle quali è l'arteria interventricolare anteriore;

disfunzione ventricolare sinistra.

In altre situazioni cliniche, l'intervento di bypass coronarico non presenta vantaggi rispetto alla farmacoterapia in termini di effetto sulla prognosi della malattia, ma presenta vantaggi significativi nel miglioramento della qualità della vita.

Indicazioni al trattamento chirurgico in presenza di aneurisma ventricolare sinistro: tutti i fattori sopra indicati per angina pectoris in combinazione con gravi aritmie ventricolari; trombosi del ventricolo sinistro; insufficienza cardiaca di secondo grado e superiore (secondo NYHA).

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La malattia coronarica (CHD) è una condizione patologica caratterizzata da un'interruzione relativa o assoluta dell'afflusso di sangue al miocardio a causa di un danno alle arterie coronarie. Il trattamento chirurgico della malattia coronarica è uno dei principali fenomeni della medicina del 20° secolo. Nel gruppo di pazienti con disfunzione miocardica ischemica, l'intervento di rivascolarizzazione porta ad un miglioramento dei parametri emodinamici: una diminuzione della pressione telediastolica nel ventricolo sinistro, un aumento della gittata cardiaca e dell'ictus, nonché della frazione di eiezione del ventricolo sinistro . I risultati della maggior parte degli studi hanno dimostrato che nel 75-95% dei pazienti operati si osserva un miglioramento significativo o la completa scomparsa dell'angina.

ischemia cardiaca

rivascolarizzazione miocardica

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Le indicazioni all'intervento di rivascolarizzazione miocardica, così come le indicazioni all'intervento chirurgico in qualsiasi ambito chirurgico, si basano su tre “pilastri”: il quadro clinico della malattia, l'anatomia della lesione e la funzione dell'organo.

L'indicazione clinica classica per il trattamento chirurgico del paziente è l'angina pectoris grave resistente alla terapia farmacologica. Tuttavia, la gravità delle manifestazioni cliniche non è sempre correlata alla gravità delle lesioni coronariche. Inoltre, la moderna terapia farmacologica è altamente efficace grazie alla forte riduzione del consumo di ossigeno nel miocardio e all’impatto su una serie di collegamenti patogenetici nella formazione della sindrome “angina pectoris”.

Pertanto, negli ultimi anni, sono emerse indicazioni anatomiche per l'intervento chirurgico, vale a dire la posizione, il grado di restringimento delle arterie coronarie e il numero dei vasi interessati.

Le principali indicazioni anatomiche sono:

1. Stenosi significativa dell'arteria coronaria sinistra;
2. Stenosi prossimale significativa (più del 70%) del ramo interventricolare anteriore (LAD) e stenosi prossimale del ramo circonflesso;
3. Lesione trivascolare;
4. Malattia dei due vasi in presenza di significativa stenosi prossimale della LAD in combinazione con una frazione di eiezione ventricolare sinistra inferiore al 50% o con ischemia confermata da test non invasivi;
5. Lesione di uno o due vasi con stenosi della LAD prossimale, un quadro pronunciato di malattia coronarica;

Tipologie di interventi per IHD

A. Metodi di rivascolarizzazione indiretta

• simpaticectomia
• cardiopessia
  • omentocardiopessi
  • pneumocardiopessi
  • pericardiopessi
• operazione Fieschi
• Operazione Weinberg

B. Metodi diretti di rivascolarizzazione

• intervento di bypass coronarico
• intervento di bypass mammario-coronarico
• anastomosi con arteria gastroepiploica
• autoplastica delle arterie coronarie
• stent dell'arteria coronaria
• dilatazione con palloncino delle arterie coronarie
• endoarterectomia

Metodi indiretti di rivascolarizzazione

Sorsero agli albori della chirurgia coronarica e furono associati alla mancanza di una circolazione artificiale in grado di proteggere il corpo e il miocardio dall'ischemia. Allo stesso tempo, numerose tecniche vengono ancora utilizzate oggi quando è impossibile, per qualche motivo, effettuare la rivascolarizzazione diretta. [2, p.55]

I primi interventi avevano lo scopo di eliminare il dolore, ridurre il metabolismo basale o fissare al miocardio organi e tessuti ricchi di vasi sanguigni e collaterali.

Simpaticectomia. Si tratta di un'operazione chirurgica il cui compito è interrompere la trasmissione degli impulsi nervosi lungo le fibre nervose simpatiche situate nell'avventizia della parete vascolare. Questa idea fu espressa 100 anni fa dal fisiologo francese Francois-Franc, il quale suggerì che la resezione dei gangli simpatici cervicotoracici potesse portare all'eliminazione dell'angina. Questa idea fu messa in pratica nel 1916 da T. Jonnesco.

Successivamente sono stati proposti altri metodi volti ad eliminare l'angina interrompendo gli impulsi dolorosi afferenti - rizotomia posteriore (intersezione delle radici dorsali del midollo spinale), vari tipi di blocchi simpatici. Queste operazioni furono aspramente criticate perché eliminavano gli attacchi dolorosi che avvertivano il paziente del pericolo. D'altra parte, secondo alcuni ricercatori, tali interventi neurochirurgici hanno portato ad una diminuzione del consumo di ossigeno nel miocardio, che ha avuto un effetto benefico sul decorso della malattia.

Cardiopessi. Gli interventi più diffusi sono la rivascolarizzazione miocardica indiretta, mirata a creare un'ulteriore fonte di afflusso di sangue al cuore. Per la prima volta L. Moritz e S. Hudson nel 1932 proposero di utilizzare il pericardio per questi scopi. Beck S. nel 1935 eseguì la scarificazione dell'epicardio, ritenendo che a seguito della formazione di aderenze tra pericardio ed epicardio, i vasi pericardici sarebbero cresciuti nel miocardio. Il metodo più utilizzato è S. Thompson, che prevede la spruzzatura di talco nella cavità pericardica per formare aderenze. Questi interventi furono chiamati cardiopericardiopessi. Tuttavia, questo tipo di metodo chirurgico per il trattamento della malattia coronarica non è molto diffuso.

Nel 1937, L. O'Shaughnessy fu il primo a utilizzare un innesto di tessuto per la rivascolarizzazione del miocardio. Ha suturato un lembo peduncolato del grande omento all'epicardio. Questa operazione, chiamata omentocardiopessi, ha portato allo sviluppo di una serie di tecniche simili. Per creare un'ulteriore fonte di afflusso di sangue al cuore, i chirurghi hanno utilizzato tessuto polmonare, muscoli pettorali, grasso mediastinico, un lembo cutaneo e persino una sezione dell'intestino tenue.

Operazione Fieschi. Si tratta di un intervento di legatura bilaterale delle arterie mammarie interne (IMA), proposto dal chirurgo italiano D. Fieschi nel 1939. Secondo l'autore, la legatura dell'IMA immediatamente sotto l'origine del ramo pericardiodiaframmatico aumenta il flusso sanguigno attraverso questa arteria , che si anastomizza con i rami delle arterie coronarie.

Operazione Weinberg. Occupa una posizione intermedia tra i metodi indiretti e diretti di rivascolarizzazione miocardica e consiste nell'impianto nello spessore del miocardio dell'estremità distale sanguinante dell'arteria mammaria interna, che porta prima alla formazione di un ematoma intramiocardico e successivamente allo sviluppo di anastomosi tra l'IMA e i rami delle arterie coronarie. Lo svantaggio principale del metodo Weinberg era la mancanza di effetto immediato della rivascolarizzazione.

Metodi di rivascolarizzazione diretta

Dalla metà degli anni '50, i chirurghi iniziarono ad utilizzare metodi di rivascolarizzazione diretta per la malattia coronarica. Per interventi di rivascolarizzazione miocardica diretta si intendono solitamente interventi diretti sulle arterie coronarie. Il primo intervento di questo tipo è stato l’endoarteriectomia coronarica (CAE).

Endoarterectomia coronarica. Il suo pioniere fu il chirurgo americano S. Bailey. Ha sviluppato tre tecniche EAE: diretta, anterograda e retrograda - attraverso gli osti delle arterie coronarie in condizioni di circolazione artificiale. S. Bailey ha sviluppato anche strumenti speciali per questa procedura, comprese le microcurette per le arterie coronarie.

L'endarterectomia comporta la rimozione dello strato interno della parete del vaso arterioso, compresa l'intima aterosclerotica e parte della media, ed è stata sviluppata nelle arterie periferiche nel 1948 da Dos Santos. L'endarterectomia era spesso complicata dalla trombosi dell'arteria coronaria con lo sviluppo di infarto del miocardio e il tasso di mortalità per questi interventi era molto alto. Questa procedura ha mantenuto il suo significato noto fino ai giorni nostri. In caso di lesioni diffuse delle arterie coronarie, talvolta è necessario eseguire l'EAE in combinazione con CABG.

Intervento di bypass coronarico mammario. Nel 1964, il chirurgo russo VI Kolesov eseguì con successo la prima operazione di anastomosi mammario-coronarica (MCA) al mondo. Attualmente la priorità di V.I. Kolesov è riconosciuto in tutto il mondo e il famoso chirurgo americano D. Eggeer lo ha definito un pioniere della chirurgia coronarica. Kolesov V.I. MCA applicato senza l'uso della circolazione artificiale, a cuore battente. (Fig. 1)

Riso. 1. Anastomosi toracica secondo Kolesov

Fasi principali dell'operazione:

1) accesso al cuore, solitamente eseguito mediante sternotomia mediana;

2) isolamento dell'HAV; raccolta di innesti autovenosi eseguiti da un'altra squadra di chirurghi contemporaneamente alla sternotomia;

3) incannulamento dell'aorta ascendente e della vena cava e collegamento dell'IR;

4) clampaggio dell'aorta ascendente con arresto cardiaco cardioplegico;

5) applicazione di anastomosi distali con le arterie coronarie;

6) rimozione della clamp dall'aorta ascendente;

7) prevenzione dell'embolia gassosa;

8) ripristino dell'attività cardiaca;

9) applicazione di anastomosi prossimali;

10) disabilitazione IR;

12) sutura dell'incisione della sternotomia con drenaggio della cavità pericardica.

L'arteria mammaria interna è isolata su un lembo o scheletrata. (Fig. 2) Il vantaggio dell'IAV scheletrato è la sua maggiore lunghezza. Allo stesso tempo, quando l’IAV viene isolato sul lembo, si riduce il rischio di traumi alla parete vascolare. Per comodità, viene utilizzato un divaricatore speciale per isolare l'IAV. Per alleviare lo spasmo vascolare, una soluzione di papaverina viene iniettata nel lume dell'IAV e l'IAV viene avvolto in un tovagliolo anch'esso inumidito con una soluzione di papaverina. L'operazione viene eseguita in condizioni IR moderatamente ipotermiche (28-30°C).

Vantaggi del metodo:

Maggiore corrispondenza tra i diametri delle arterie mammarie interne e coronarie;

L'anastomosi viene eseguita tra tessuti omogenei;

A causa del piccolo diametro dell'arteria mammaria interna, il flusso sanguigno volumetrico che la attraversa è inferiore a quello che avviene attraverso uno shunt autovenoso, ma la velocità lineare è maggiore, il che teoricamente dovrebbe ridurre l'incidenza della trombosi;

È necessario eseguire una sola anastomosi, il che riduce i tempi dell'intervento;

L'arteria mammaria interna è raramente colpita dall'aterosclerosi.

Limitazioni del metodo:

Esistono solo due arterie mammarie interne, il che limita la capacità di rivascolarizzare più arterie;

L'isolamento dell'arteria mammaria interna è una procedura più complessa.

Riso. 2. Intervento di bypass coronarico mammario

Bypass con innesto dell'arteria coronaria. L'idea di creare un bypass tra l'aorta o arteria sistemica e il vaso coronarico, bypassando l'area colpita e ristretta dall'aterosclerosi, fu implementata clinicamente da Rene Favaloro nel 1967. In precedenza, nel 1962, David Sabiston (Duke University), utilizzando la grande vena safena come innesto vascolare, posizionato uno shunt tra l'aorta e l'arteria coronaria. Tuttavia, un messaggio su questa operazione apparve nel 1973, ovvero 9 anni dopo.

L'innesto di bypass aortocoronarico (Fig. 3) appartiene alla categoria delle operazioni efficaci nel trattamento chirurgico della malattia coronarica. L'operazione di bypass aortocoronarico con un segmento della grande vena safena della coscia viene eseguita in condizioni di circolazione artificiale. Accesso chirurgico: il più delle volte sternotomia longitudinale mediana, che consente l'avvicinamento ai rami discendenti delle arterie coronarie destra e sinistra. L'intervento inizia isolando l'arteria coronaria e legandola sopra il sito di occlusione. Viene eseguita un'anastomosi artero-venosa distale. La fase successiva dell'operazione prevede l'applicazione di un'anastomosi aortovenosa prossimale mediante pressione laterale dell'aorta ascendente, in cui viene asportato un foro ovale con un diametro di 1 * 0,3 cm e viene applicata un'anastomosi termino-laterale. Oltre alla vena grande safena della coscia, vengono utilizzate le autoarterie toracica interna, radiale ed epigastrica inferiore. In caso di lesioni multiple delle arterie coronarie si eseguono più shunt (da 2 a 6). [6, p.179]

Riso. 3. Innesto di bypass aortocoronarico

Esistono diverse opzioni tecniche per l'innesto di bypass aortocoronarico (Fig. 4, 5):

1. Shunt “a serpentina” o sequenziale

Questo è il nome del bypass con anastomosi sequenziali, ovvero più arterie coronarie o un'arteria coronaria a due livelli vengono bypassate utilizzando un innesto. In questo caso, vengono applicate successive anastomosi laterali tra l'innesto e il vaso rivascolarizzato e un'anastomosi termino-laterale distale. Sono stati descritti casi di bypass di fino a 5 arterie coronarie con un innesto autovenoso. L'opzione migliore è bypassare due, massimo tre rami utilizzando un innesto.

2. Shunt a Y

Viene creato cucendo un'anastomosi prossimale di uno degli shunt sul lato dell'altro. Viene utilizzato per un significativo assottigliamento della parete dell'aorta ascendente o per una piccola area dell'aorta e un gran numero di vasi rivascolarizzati.

Riso. 4 Derivazione a Y

Fig.5 Shunt “a serpentina” o sequenziale

Stent coronarico. Questa è un'operazione che consente di ripristinare il flusso sanguigno nelle arterie coronarie impiantando stent nel sito di restringimento dell'arteria coronaria. Uno stent è una protesi intravascolare che sostiene la parete del vaso interessato e ne mantiene il diametro del lume. Il design dello stent è un telaio a rete sottile costituito da una lega metallica inerte della massima qualità, che viene espanso da un palloncino all'interno del vaso fino al diametro desiderato.

Tipi di stent:

· Stent metallico (Bare Metal Stent) - protesi intravascolare realizzata in acciaio inossidabile o lega di cobalto-cromo. L'utilizzo di stent metallici è associato a un rischio di trombosi nei primi 30 giorni e richiede una doppia terapia antipiastrinica per 1 mese, oltre a un rischio di restenosi (riastretto del vaso) del 20-30% entro 6-9 mesi dopo l'impianto.

· Uno stent antiproliferativo a rilascio di farmaco è una protesi intravascolare costituita da una lega di cobalto-cromo rivestita che rilascia un farmaco che impedisce il restringimento del vaso. Successivamente lo strato medicinale si dissolve.

Tecnica per lo stent delle arterie coronarie. (Fig. 6)

Nella fase dell'angiografia coronarica, vengono determinati la natura, la posizione e il grado di restringimento delle arterie coronarie, dopo di che si procede all'intervento chirurgico.

Sotto controllo fluoroscopico, lo stent viene portato alla stenosi, dopodiché il chirurgo gonfia il palloncino su cui è posizionato lo stent utilizzando una siringa dotata di manometro (gonfiatore) ad una certa pressione. Il palloncino viene gonfiato, lo stent si espande e viene premuto contro la parete interna, formando così un telaio rigido. Per garantire che lo stent sia completamente espanso, il palloncino viene gonfiato più volte. Il palloncino viene quindi sgonfiato e rimosso dall'arteria insieme al filo guida e al catetere. Lo stent rimane e mantiene il lume del vaso. A seconda dell'entità della lesione arteriosa, possono essere utilizzati uno o più stent.

Riso. 6. Fasi dello stent arterioso

Nonostante il basso tasso di complicanze, lo stent coronarico è associato ad alcuni rischi.

Le principali complicanze incontrate durante l'impianto di stent sono cerebrovascolari (0,22%), vascolari (dal 2%) e morte (1,27%). Il principale fattore che limita l’efficacia dello stent coronarico è il processo di restenosi. La restenosi è un restringimento ripetuto del lume del vaso, che porta ad una diminuzione del flusso sanguigno. La restenosi intra-stent è un restringimento ripetuto del lume di un vaso coronarico all'interno dello stent.

I fattori di rischio per la restenosi sono:

- predisposizione genetica all'aumento della proliferazione della neointima;

- diabete;

— parametri del segmento interessato: diametro del vaso, lunghezza del danno, tipo di stenosi;

— caratteristiche della procedura: entità del danno al vaso, dissezione residua, numero di stent impiantati, diametro dello stent e rapporto tra la sua area e la superficie del vaso.

Angioplastica con palloncino delle arterie coronarie. Negli ultimi 10-15 anni, la rivascolarizzazione miocardica mediante dilatazione transluminale con palloncino (angioplastica) delle arterie coronarie stenotiche è stata utilizzata nel trattamento della malattia coronarica. Il metodo è stato introdotto nella pratica cardiologica nel 1977 da A. Gruntzig. L'indicazione per l'angioplastica delle arterie coronarie nei pazienti con malattia coronarica è un danno emodinamicamente significativo dell'arteria coronaria nelle sue parti prossimali, a condizione che non vi siano calcificazioni e danni significativi al letto distale di questa arteria.

Per eseguire l'angioplastica delle arterie coronarie viene utilizzato un sistema di due cateteri: un catetere guida e un catetere di dilatazione. Dopo aver eseguito l'angiografia coronarica utilizzando il metodo consueto, il catetere angiografico viene sostituito con un catetere guida, attraverso il quale viene fatto passare un catetere di dilatazione nell'arteria coronaria stenotica. Il diametro massimo del contenitore è di 3-3,7 mm quando è pieno; nello stato collassato il suo diametro è di 1,2-1,3 mm. Il catetere viene fatto passare nell'arteria stenotica. Distale rispetto all'area della stenosi, la pressione anterograda nell'arteria diminuisce e quindi fissa la pressione di perfusione distale rispetto alla stenosi (a causa del flusso sanguigno collaterale). Quando il palloncino raggiunge il segmento stenotico, quest'ultimo si trova ad una pressione di 5 atm. riempito con una soluzione di contrasto al 30%. Il palloncino rimane in questo stato per 5-60 s, dopodiché viene svuotato e viene misurata nuovamente la pressione di perfusione al di sotto della stenosi. Se necessario, la lattina può essere riempita più volte. Una diminuzione del gradiente di pressione funge da linea guida principale per interrompere la procedura. Il monitoraggio angiografico ripetuto consente di determinare il grado di stenosi residua.

Il criterio principale per il successo è una riduzione del grado di stenosi dopo l'angioplastica di oltre il 20%. Secondo i dati riassuntivi del National Heart, Lung, and Blood Institute (USA), il risultato complessivamente positivo della dilatazione con palloncino delle arterie coronarie si ottiene in circa il 65% dei pazienti. La probabilità di successo con questa procedura aumenta nei pazienti giovani con una breve storia di angina e con lesioni arteriose prossimali.

Le principali complicanze dell'angioplastica coronarica sono

infarto miocardico acuto (5,3%)

occlusione dell'arteria coronaria (4,6%)

spasmo dell'arteria coronaria (4,5%)

· fibrillazione ventricolare (1,8%)

L'effetto clinico dell'angioplastica coronarica è la scomparsa o la riduzione significativa degli attacchi di angina in circa l'80% dei pazienti con un esito positivo della procedura, un aumento della tolleranza all'esercizio in oltre il 90% e un miglioramento della contrattilità e della perfusione miocardica.

Collegamento bibliografico

Ivanova Yu.Yu. TRATTAMENTO CHIRURGICO DELLA MALATTIA CORONARICA // Bollettino scientifico degli studenti internazionali. – 2015. – N. 6.;
URL: http://eduherald.ru/ru/article/view?id=14267 (data di accesso: 17/07/2019). Portiamo alla vostra attenzione le riviste pubblicate dalla casa editrice "Accademia delle Scienze Naturali"