Suoni cardiaci. Cause del primo e del secondo tono cardiaco. Suoni cardiaci: concetto, auscultazione, cosa significano quelli patologici Cosa sono i suoni cardiaci e qual è il loro significato?

I suoni cardiaci sono onde sonore che si verificano quando tutte le valvole cardiache funzionano e il muscolo miocardico si contrae. Questi suoni cardiaci possono essere ascoltati con un fonendoscopio e possono anche essere ascoltati quando si avvicina l'orecchio al petto.

Durante l'ascolto di uno specialista specializzato, il medico applica la testa (membrana) dello strumento fonendoscopico nei punti in cui il muscolo cardiaco si trova più vicino allo sterno.

Ciclo cardiaco

Ogni elemento dell'organo cardiaco funziona armoniosamente e con una certa sequenza. Solo tale lavoro può garantire il normale flusso sanguigno nel sistema vascolare.

Ciclo cardiaco

Nel momento in cui il cuore è in diastole, la pressione sanguigna nelle camere cardiache è inferiore a quella nell'aorta. Il sangue scorre prima negli atri e poi nei ventricoli.

Quando, durante la diastole, il ventricolo viene riempito di fluido biologico per tre quarti del suo volume, l'atrio si contrae, durante il quale la camera viene riempita con il volume rimanente di sangue.

Questa azione in medicina è chiamata sistole atriale.

Quando i ventricoli sono pieni, la valvola che separa i ventricoli dagli atri si chiude.

Il volume del fluido biologico allunga le pareti delle camere ventricolari e le pareti della camera si contraggono rapidamente e bruscamente: questa azione è chiamata sistole del ventricolo sinistro e di quello destro.

Quando la pressione sanguigna nei ventricoli diventa più alta rispetto al sistema di flusso sanguigno, la valvola aortica si apre e il sangue sotto pressione passa nell'aorta.

I ventricoli si svuotano ed entrano in diastole. Quando tutto il sangue è entrato nell'aorta, le valvole semilunari si chiudono e il sangue non rifluisce nel ventricolo.

La diastole dura 2 volte più a lungo della sistole, quindi questa volta è sufficiente per far riposare il miocardio.

Il principio della formazione del tono

Tutti i movimenti nel lavoro del muscolo cardiaco, delle valvole cardiache e del flusso sanguigno quando iniettati nell'aorta creano suoni.

Ci sono 4 toni nell'organo cardiaco:

№ 1 - suono derivante dalla contrazione del muscolo cardiaco;
№ 2 - rumore derivante dal funzionamento della valvola;
№ 3 - durante la diastole ventricolare (questo tono può non essere presente, ma secondo la norma è consentito);
№ 4 - quando l'atrio si contrae al momento della sistole (questo tono può anche non essere udibile).

Valvola che crea il suono

Il tono n. 1 è composto da:

Tremore dei muscoli cardiaci;
Il suono dello sbattere delle pareti della valvola tra l'atrio e il ventricolo;
Tremore delle pareti dell'aorta mentre il sangue vi affluisce.

Secondo l'indicatore standard, questo è il più forte tra tutti i toni udibili dell'organo cardiaco.

Il secondo si manifesta dopo un breve periodo di tempo dopo il primo.

Ciò accade a causa di:

Azionamento della valvola aortica;
Innesco delle pareti della valvola polmonare.

Tono n. 2. Non è così sonoro come il primo e si sente tra le seconde costole sul lato sinistro della zona del cuore, ma può essere udito anche a destra. La pausa nei suoni dopo il secondo è più lunga, perché il battito avviene al momento della diastole cardiaca.

Tono n. 3. Questo tono non è uno dei battiti necessari per il ciclo cardiaco. Ma secondo la norma, questo terzo tono è consentito o può essere assente.

Il terzo si verifica quando, durante la diastole, le pareti del ventricolo sinistro tremano mentre è pieno di fluido biologico.

Per ascoltarlo durante l'auscultazione, è necessario avere una vasta esperienza di ascolto. Non con il metodo strumentale, questo tono può essere udito solo in una stanza tranquilla, e anche nei bambini, perché il cuore e il torace sono vicini.

Tono n. 4. Così come il terzo non è obbligatorio nel ciclo cardiaco. Se questo tono è assente non si tratta di una patologia miocardica.

All'auscultazione può essere udito solo nei bambini e nelle giovani generazioni con il torace sottile.

Il motivo del 4o tono è il suono che si verifica durante lo stato sistolico dell'atrio, nel momento in cui i ventricoli sinistro e destro sono pieni di fluido biologico.

Durante il normale funzionamento dell'organo cardiaco, la ritmicità si verifica dopo gli stessi intervalli di tempo. Normalmente in un organo sano ci sono 60 battiti in un minuto, l'intervallo di tempo tra il primo e il secondo è di 0,30 secondi.

L'intervallo di tempo dal secondo al primo è 0,60 secondi. Ogni tono è chiaramente udibile, sono forti e chiari. Il primo suona basso ed è lungo.

L'inizio di questo primo tono inizia dopo una pausa. Il secondo ha un suono più alto e inizia dopo una breve pausa, ed è leggermente più breve del primo.

Il terzo e il quarto tono si sentono dopo il secondo oh, nel momento in cui si verifica la diastole del ciclo cardiaco.

Come si sentono i suoni cardiaci?

Per l'ascolto strumentale dei suoni cardiaci, nonché per l'ascolto del lavoro dei bronchi, dei polmoni e quando si misura la pressione sanguigna utilizzando il metodo Korotkov, viene utilizzato un fonendoscopio (stetoscopio).

Il fonendoscopio è composto da: un'oliva, un arco, un filo sonoro e una testa (con membrana).

Per ascoltare i suoni cardiaci, viene utilizzato un fonendoscopio di tipo cardiologico, con una maggiore cattura del suono da parte della membrana.

L'ordine di ascolto dei suoni cardiaci durante l'auscultazione

Durante l'auscultazione si sentono le valvole dell'organo cardiaco, la loro funzione e il ritmo.

Localizzazione dei toni durante l'ascolto delle valvole:

Valvola bicuspide nella parte superiore dell'organo cardiaco;
Ascoltare la valvola aortica sotto la seconda costola sul lato destro del cuore;
Ascoltare il funzionamento della valvola dell'arteria polmonare;
Riconoscimento della tonalità della valvola tricuspide.

L'ascolto degli impulsi cardiaci e del loro tono durante l'auscultazione avviene in una determinata sequenza:

Località della sistole apicale;
Secondo spazio intercostale sul lato destro del bordo toracico;
Secondo spazio intercostale sul lato sinistro del torace;
Fondo dello sterno (località del processo xifoideo);
Punto di localizzazione Erb-Botkin.

Questa sequenza durante l'ascolto dei suoni cardiaci è dovuta al danneggiamento delle valvole dell'organo cardiaco e consentirà di ascoltare correttamente il tono di ciascuna valvola e identificare la prestazione del miocardio. La coerenza nel lavoro si riflette immediatamente nei toni e nel loro ritmo.

Cambiamenti nei suoni cardiaci

I suoni cardiaci sono onde sonore, quindi qualsiasi deviazione o disturbo indica una patologia di una delle strutture dell'organo cardiaco.

In medicina, vengono identificate le ragioni delle deviazioni dagli indicatori normativi del suono dei toni:

Cambiamenti fisiologici- questi sono motivi associati alla fisiologia della persona il cui cuore viene ascoltato. I suoni non saranno chiari ascoltando una persona obesa. Il grasso in eccesso sul petto impedisce un buon udito;
Cambiamento patologico nel bussare- si tratta di deviazioni nel funzionamento delle strutture cardiache o di danni a parti dell'organo cardiaco, nonché alle arterie che si estendono da esso. Si verifica un forte colpo perché le pareti della serranda si ispessiscono, diventano meno elastiche ed emettono un suono forte durante la chiusura. Il primo colpo produce un clic.

Toni ovattati

I colpi attutiti sono suoni non chiari e difficili da sentire.

Malattia della pericardite

I suoni deboli possono essere un segno di patologia nell'organo cardiaco:

Distruzione diffusa del tessuto miocardico - miocardite;
Attacco di infarto miocardico;
Malattia cardiosclerotica;
Malattia della pericardite;
Patologia nei polmoni - enfisema.

Se il primo colpo o il secondo si indeboliscono e l'udibilità durante l'auscultazione in diverse direzioni non è la stessa.

Ciò esprime quindi la seguente patologia:

Se si sente un suono ovattato dall'alto dell'organo cardiaco, ciò indica che si sta sviluppando una patologia: miocardite, sclerosi miocardica, nonché la sua parziale distruzione e insufficienza valvolare;
Un suono sordo nel 2° ipocondrio indica un malfunzionamento della valvola aortica, o una stenosi delle pareti aortiche, in cui le pareti compattate non hanno la capacità di allungarsi elasticamente;

Alcuni cambiamenti nella tonalità dei suoni cardiaci hanno accenti caratteristici specifici e hanno un nome specifico.

Con la stenosi della valvola mitrale si verifica un suono, chiamato ritmo della quaglia, in cui il primo colpo si sente come un applauso e il secondo si verifica immediatamente.

Dopo il secondo, si verifica l'eco di un tono aggiuntivo, caratteristico di questa patologia.

Se la patologia miocardica è progredita a un grado grave della malattia, si verifica un suono a tre o quattro movimenti: un ritmo di galoppo. Con questa patologia, il fluido biologico allunga le pareti delle camere ventricolari, il che porta a suoni aggiuntivi nel ritmo.

Ritmo di galoppo

La combinazione combinata del primo, del secondo e del terzo è un ritmo protodiastolico;
La combinazione simultanea del primo tono, del secondo e del quarto è un ritmo presistolico;
Il ritmo quadruplo è la combinazione di tutti e quattro i toni;
Il ritmo totale durante la tachicardia è l'udibilità di quattro toni, ma al momento della diastole il terzo e il 4o suono si fondono in un unico suono.

Suoni tonali migliorati

Nei bambini e nelle persone magre si sente un aumento dei suoni cardiaci perché il loro torace è sottile, il che consente al fonendoscopio di sentire meglio, poiché la membrana si trova vicino all'organo cardiaco.

Stenosi della valvola mitrale

Se si osserva una patologia, questa si esprime nella luminosità e nel volume dei toni e nella localizzazione specifica:

Il primo suono forte e squillante nella parte superiore dell'organo cardiaco indica una patologia della valvola atrioventricolare sinistra, vale a dire un restringimento delle pareti della valvola. Questo suono si esprime durante la tachicardia, la sclerosi della valvola mitrale, perché i lembi della valvola si sono ispessiti e hanno perso la loro elasticità;
Il secondo suono in questo luogo indica un alto livello di pressione sanguigna, che si riflette nella piccola circolazione sanguigna. Questa patologia porta al fatto che i lembi della valvola sull'arteria polmonare si chiudono rapidamente perché hanno perso elasticità;
Un suono forte e squillante nel secondo ipocondrio indica la patologia dell'alta pressione aortica, la stenosi delle pareti aortiche e la progressione dell'aterosclerosi.

Aritmia dei suoni cardiaci

I toni che non hanno ritmo (aritmia) indicano che c'è una chiara deviazione nel sistema di conduzione del sangue dell'organo cardiaco.

La pulsazione avviene a intervalli di tempo diversi perché non tutte le contrazioni del cuore attraversano l'intero spessore del miocardio.

La malattia del blocco atrioventricolare si manifesta nel lavoro scoordinato degli atri e dei ventricoli sinistro e destro, che produce un tono: un ritmo cannone.

Questo suono si verifica durante la sistole simultanea di tutte le camere cardiache.

Blocco atrioventricolare

Non ha un ritmo coerente e toni divisi. Ciò accade quando un tono viene diviso in 2 brevi. Questa patologia è dovuta al fatto che il lavoro delle valvole cardiache non è armonico con il miocardio stesso.

La suddivisione di un tono avviene a causa di:

La valvola mitrale e la valvola tricuspide non si chiudono contemporaneamente. Ciò si verifica con la malattia della stenosi tricuspide della valvola tricuspide, o con la stenosi delle pareti della valvola mitrale;
La conduzione degli impulsi elettrici ai ventricoli e agli atri da parte del muscolo cardiaco è compromessa. Una conduttività insufficiente provoca aritmia nel funzionamento delle camere ventricolare e atriale.

L'aritmia e la demarcazione del secondo numero di colpi, quando le valvole si chiudono in momenti diversi, indicano anomalie nel cuore.

Nel sistema vascolare coronarico:

L'elevata pressione sanguigna nella circolazione polmonare provoca la carenza di ossigeno;
Grave ipertensione arteriosa (ipertensione);
Ipertrofia delle pareti del ventricolo sinistro, con patologia della valvola mitrale e stenosi di questa valvola. La sistole dei lembi della valvola mitrale si chiude più tardi, il che porta a disturbi nella valvola aortica.

In caso di malattia coronarica, il cambiamento del tono dipende dallo stadio della malattia, dal danno al miocardio e dallo stato delle valvole.

Nella fase primaria di sviluppo della malattia, i toni non si discostano molto dalla norma e i segni di ischemia sono debolmente espressi.

L'angina pectoris si manifesta con attacchi. Al momento di un attacco di angina pectoris, con cardiopatia ischemica (malattia coronarica), il battito cardiaco diventa leggermente ovattato, il ritmo dei toni scompare e appare un ritmo di galoppo.

Con l'ulteriore progressione dell'angina, la disfunzione del muscolo cardiaco e delle valvole tra le camere miocardiche non si verifica al momento di un attacco di angina, ma si verifica su base continuativa.

Conclusione

Un cambiamento nel ritmo del battito cardiaco non è sempre un segno di malattie cardiache o di malattie del sistema vascolare, e l'irregolarità può manifestarsi anche nella tireotossicosi, malattie infettive - difterite.

Molte patologie e malattie virali influenzano il ritmo degli impulsi cardiaci, nonché il tono di questi impulsi.

Ulteriori suoni cardiaci compaiono anche non solo nelle malattie cardiache. Pertanto, per stabilire la diagnosi corretta, è necessario sottoporsi ad un esame strumentale del miocardio, del sistema vascolare e anche ascoltare tutti i suoni dell'organo cardiaco utilizzando un fonendoscopio.

Fin dalla prima infanzia, tutti hanno familiarità con le azioni di un medico durante l'esame di un paziente, quando il ritmo cardiaco viene ascoltato utilizzando un fonendoscopio. Il medico ascolta con particolare attenzione i suoni cardiaci, soprattutto temendo complicazioni dopo malattie infettive, nonché quando lamenta dolore in quest'area.

Durante la normale funzione cardiaca, la durata del ciclo a riposo è di circa 9/10 di secondo e si compone di due fasi: la fase di contrazione (sistole) e la fase di riposo (diastole).

Durante la fase di rilassamento, la pressione nella camera cambia meno che nei vasi. Il fluido sotto leggera pressione viene iniettato prima negli atri e poi nei ventricoli. Nel momento in cui questi ultimi sono riempiti al 75%, gli atri si contraggono e spingono il restante volume di liquido nei ventricoli. In questo momento si parla di sistole atriale. Allo stesso tempo, la pressione nei ventricoli aumenta, le valvole si chiudono e le aree degli atri e dei ventricoli vengono isolate.

Il sangue preme sui muscoli dei ventricoli, allungandoli, provocando una potente contrazione. Questo momento è chiamato sistole ventricolare. Dopo una frazione di secondo, la pressione aumenta così tanto che le valvole si aprono e il sangue scorre nel letto vascolare, svuotando completamente i ventricoli, in cui inizia un periodo di rilassamento. Allo stesso tempo, la pressione nell'aorta è così alta che le valvole si chiudono e non rilasciano sangue.

La durata della diastole è più lunga della sistole, quindi c'è abbastanza tempo per riposare il muscolo cardiaco.

Norma

L'apparecchio acustico umano è molto sensibile e capta i suoni più sottili. Questa proprietà aiuta i medici a determinare, in base all'altezza del suono, la gravità dei disturbi cardiaci. I suoni durante l'auscultazione si verificano a causa del lavoro del miocardio, dei movimenti delle valvole e del flusso sanguigno. I suoni cardiaci normalmente suonano sequenziali e ritmici.

Ci sono quattro suoni cardiaci principali:

avviene quando un muscolo si contrae.È creato dalla vibrazione del miocardio teso, dal rumore derivante dal funzionamento delle valvole. Si sente nella zona dell'apice del cuore, vicino al 4° spazio intercostale sinistro, e avviene in sincronia con la pulsazione dell'arteria carotide.
avviene quasi immediatamente dopo il primo. Viene creato a causa dello sbattimento delle alette delle valvole. È più sordo del primo e può essere udito da entrambi i lati nel secondo ipocondrio. La pausa dopo il secondo suono è più lunga e coincide con la diastole.
tono facoltativo, normalmente è consentita la sua assenza. Viene creato dalla vibrazione delle pareti dei ventricoli nel momento in cui c'è ulteriore flusso sanguigno. Per determinare questo tono è necessaria sufficiente esperienza di ascolto e silenzio assoluto. Può essere udito bene nei bambini e negli adulti con parete toracica sottile. È più difficile per le persone obese sentirlo.
un altro suono cardiaco facoltativo, la cui assenza non è considerata una violazione. Si verifica quando i ventricoli si riempiono di sangue durante la sistole atriale. Perfettamente udibile nelle persone di corporatura magra e nei bambini.

Patologia

I disturbi del suono che si verificano durante il lavoro del muscolo cardiaco possono essere causati da vari motivi, raggruppati in due principali:

Fisiologico, quando i cambiamenti sono associati a determinate caratteristiche della salute del paziente. Ad esempio, i depositi di grasso nell'area di ascolto compromettono il suono, quindi i suoni cardiaci sono ovattati.
Patologico quando i cambiamenti influenzano vari elementi del sistema cardiaco. Ad esempio, una maggiore densità delle valvole dell'orifizio atrioventricolare aggiunge un clic al primo tono e il suono è più forte del solito.

Le patologie che insorgono durante il lavoro vengono diagnosticate principalmente mediante auscultazione da parte di un medico durante l'esame del paziente. La natura dei suoni viene utilizzata per giudicare una particolare violazione. Dopo l’ascolto, il medico deve registrare una descrizione dei suoni cardiaci nella cartella clinica del paziente.

I suoni cardiaci che hanno perso la chiarezza del loro ritmo sono considerati ovattati. Quando i toni sordi si indeboliscono nell'area di tutti i punti di auscultazione, ciò porta all'assunzione delle seguenti condizioni patologiche:

grave danno miocardico - esteso, infiammazione del muscolo cardiaco, proliferazione del tessuto cicatriziale connettivo;
pericardite essudativa;
disturbi non correlati a patologie cardiache, ad esempio enfisema, pneumotorace.

Se in qualsiasi punto di ascolto solo un tono è debole, i processi patologici che portano a ciò sono chiamati più precisamente:

primo tono senza voce, udito all'apice del cuore indica infiammazione del muscolo cardiaco, sua sclerosi, distruzione parziale;
secondo tono opaco nell'area del secondo spazio intercostale a destra parla o restringimento della bocca aortica;
secondo tono opaco nell'area del secondo spazio intercostale a sinistra indica insufficienza della valvola polmonare.

Ci sono tali cambiamenti nel tono del cuore che gli esperti danno loro nomi univoci. Ad esempio, "ritmo della quaglia": il primo tono di applauso viene sostituito dal secondo normale, quindi viene aggiunta l'eco del primo tono. Le gravi malattie del miocardio sono espresse in un "ritmo di galoppo" a tre o quattro membri, ovvero il sangue riempie i ventricoli, allunga le pareti e le vibrazioni delle vibrazioni creano suoni aggiuntivi.

Nei bambini si sentono spesso cambiamenti simultanei di tutti i toni in punti diversi a causa della struttura del loro torace e della vicinanza del cuore ad esso. Lo stesso si può osservare in alcuni adulti di tipo astenico.

Si possono sentire i disturbi tipici:

primo suono alto nella parte superiore del cuore appare quando l'apertura atrioventricolare sinistra è stretta, così come quando;
secondo tono alto nel secondo spazio intercostale a sinistra indica un aumento della pressione nella circolazione polmonare, che provoca un forte sbattimento dei lembi valvolari;
secondo tono alto nel secondo spazio intercostale a destra mostra un aumento della pressione nell'aorta.

Le interruzioni del ritmo cardiaco indicano condizioni patologiche del sistema nel suo insieme. Non tutti i segnali elettrici viaggiano allo stesso modo attraverso lo spessore del miocardio, quindi gli intervalli tra i battiti cardiaci hanno durate diverse. Quando gli atri e i ventricoli lavorano in modo scoordinato, si sente un “tono di cannone” - la contrazione simultanea delle quattro camere del cuore.

In alcuni casi, l'auscultazione del cuore mostra una separazione del tono, cioè la sostituzione di un suono lungo con una coppia di suoni brevi. Ciò è dovuto a una violazione della coordinazione dei muscoli e delle valvole del cuore.

La separazione del 1° tono cardiaco avviene per i seguenti motivi:

la chiusura delle valvole tricuspide e mitrale avviene in uno spazio temporaneo;
la contrazione degli atri e dei ventricoli avviene in tempi diversi e porta all'interruzione della conduttività elettrica del muscolo cardiaco.
La separazione del 2o tono cardiaco avviene a causa della differenza nel tempo di sbattimento dei lembi della valvola.

Questa condizione indica le seguenti patologie:

aumento eccessivo della pressione nella circolazione polmonare;
proliferazione del tessuto ventricolare sinistro con stenosi della valvola mitrale.

Con l'ischemia cardiaca, il tono cambia a seconda dello stadio della malattia. L'esordio della malattia è scarsamente espresso in disturbi sonori. Durante i periodi tra gli attacchi non si osservano deviazioni dalla norma. L'attacco è accompagnato da un ritmo frequente, che indica che la malattia sta progredendo e che i suoni cardiaci nei bambini e negli adulti cambiano.

I professionisti medici prestano attenzione al fatto che i cambiamenti nei suoni cardiaci non sempre indicano disturbi cardiovascolari. Succede che le cause sono una serie di malattie di altri sistemi di organi. I toni attenuati e la presenza di toni aggiuntivi indicano malattie come malattie endocrine e difterite. Un aumento della temperatura corporea si esprime spesso in un disturbo del tono cardiaco.

Un medico competente cerca sempre di raccogliere un'anamnesi medica completa quando diagnostica una malattia. Oltre ad ascoltare i suoni cardiaci, intervista il paziente, esamina attentamente la sua cartella clinica e prescrive ulteriori esami in base alla diagnosi prevista.

Cos'è

I suoni cardiaci sono onde sonore di una certa frequenza che si verificano quando i muscoli e le valvole del cuore si contraggono. Si può sentire un suono chiaro anche quando l'orecchio è appoggiato allo sterno. Se si sospettano disturbi del ritmo, si utilizza un fonendoscopio e si ascolta in punti vicini alle valvole cardiache.

Durante la normale funzione cardiaca, la durata del ciclo a riposo è di circa 9/10 di secondo e si compone di due fasi: la fase di contrazione (sistole) e la fase di riposo (diastole).

La durata della diastole è più lunga della sistole, quindi c'è abbastanza tempo per riposare il muscolo cardiaco.

L'apparecchio acustico umano è molto sensibile e capta i suoni più sottili. Questa proprietà aiuta i medici a determinare, in base all'altezza del suono, la gravità dei disturbi cardiaci. I suoni si verificano a causa del lavoro del miocardio, dei movimenti delle valvole e del flusso sanguigno. I suoni cardiaci normalmente suonano sequenziali e ritmici.

Ci sono quattro suoni cardiaci principali:

avviene quando un muscolo si contrae.È creato dalla vibrazione del miocardio teso, dal rumore derivante dal funzionamento delle valvole. Si sente nella zona dell'apice del cuore, vicino al 4° spazio intercostale sinistro, e avviene in sincronia con la pulsazione dell'arteria carotide.
avviene quasi immediatamente dopo il primo. Viene creato a causa dello sbattimento delle alette delle valvole. È più sordo del primo e può essere udito da entrambi i lati nel secondo ipocondrio. La pausa dopo il secondo suono è più lunga e coincide con la diastole.
tono facoltativo, normalmente è consentita la sua assenza. Viene creato dalla vibrazione delle pareti dei ventricoli nel momento in cui c'è ulteriore flusso sanguigno. Per determinare questo tono è necessaria sufficiente esperienza di ascolto e silenzio assoluto. Può essere udito bene nei bambini e negli adulti con parete toracica sottile. È più difficile per le persone obese sentirlo.
un altro suono cardiaco facoltativo, la cui assenza non è considerata una violazione. Si verifica quando i ventricoli si riempiono di sangue durante la sistole atriale. Perfettamente udibile nelle persone di corporatura magra e nei bambini.

Patologia

I disturbi del suono che si verificano durante il lavoro del muscolo cardiaco possono essere causati da vari motivi, raggruppati in due principali:

Fisiologico, quando i cambiamenti sono associati a determinate caratteristiche della salute del paziente. Ad esempio, i depositi di grasso nell'area di ascolto compromettono il suono, quindi i suoni cardiaci sono ovattati.
Patologico quando i cambiamenti influenzano vari elementi del sistema cardiaco. Ad esempio, una maggiore densità delle valvole dell'orifizio atrioventricolare aggiunge un clic al primo tono e il suono è più forte del solito.

Le patologie che insorgono nel funzionamento del sistema cardiovascolare vengono diagnosticate principalmente mediante auscultazione da parte di un medico durante l'esame del paziente. La natura dei suoni viene utilizzata per giudicare una particolare violazione. Successivamente, il medico deve registrare una descrizione dei suoni cardiaci nella cartella clinica del paziente.

grave danno miocardico - esteso, infiammazione del muscolo cardiaco, proliferazione del tessuto cicatriziale connettivo;
disturbi non correlati a patologie cardiache, ad esempio enfisema, pneumotorace;
essudativo.

Se in qualsiasi punto di ascolto solo un tono è debole, i processi patologici che portano a ciò sono chiamati più precisamente:

primo tono senza voce, udito all'apice del cuore indica infiammazione del muscolo cardiaco, sua sclerosi, distruzione parziale;
secondo tono opaco nell'area del secondo spazio intercostale a destra parla di insufficienza della valvola aortica o restringimento della bocca aortica;
secondo tono opaco nell'area del secondo spazio intercostale a sinistra indica insufficienza della valvola polmonare.

Nei bambini si sentono spesso cambiamenti simultanei di tutti i toni in punti diversi a causa della struttura del loro torace e della vicinanza del cuore ad esso. Lo stesso si può osservare in alcuni adulti di tipo astenico.

Si possono sentire i disturbi tipici:

primo suono alto nella parte superiore del cuore appare quando l'apertura atrioventricolare sinistra è stretta, così come quando;
secondo tono alto nel secondo spazio intercostale a sinistra indica un aumento della pressione nella circolazione polmonare, che provoca un forte sbattimento dei lembi valvolari;
secondo tono alto nel secondo spazio intercostale a destra mostra nell'aorta.

La separazione del 1° tono cardiaco avviene per i seguenti motivi:

la chiusura delle valvole tricuspide e mitrale avviene in uno spazio temporaneo;
la contrazione degli atri e dei ventricoli avviene in tempi diversi e porta all'interruzione della conduttività elettrica del muscolo cardiaco.
La separazione del 2o tono cardiaco avviene a causa della differenza nel tempo di sbattimento dei lembi della valvola.

Questa condizione indica le seguenti patologie:

aumento eccessivo della pressione nella circolazione polmonare;
proliferazione del tessuto ventricolare sinistro con stenosi della valvola mitrale.

Con l'ischemia, il tono cambia a seconda dello stadio della malattia. L'esordio della malattia è scarsamente espresso in disturbi sonori. Durante i periodi tra gli attacchi non si osservano deviazioni dalla norma. L'attacco è accompagnato da un ritmo frequente, che indica che la malattia sta progredendo e che i suoni cardiaci nei bambini e negli adulti cambiano.

Quando valuti i suoni cardiaci, dovresti provare ad ascoltare separatamente ciascun componente del ciclo cardiaco: il 1o suono e l'intervallo sistolico, quindi il 2o suono e l'intervallo diastolico.

Il suono dei suoni cardiaci può cambiare sotto l'influenza di vari motivi. Normalmente, i suoni cardiaci sono chiari. Possono gradualmente indebolirsi, diventare ovattati o opachi (obesità, ipertrofia dei muscoli del torace, enfisema, accumulo di liquidi nella cavità pericardica, miocardite grave) o intensificarsi (astenici, persone con torace sottile, tachicardia).

Il primo suono si forma a seguito delle vibrazioni delle cuspidi delle valvole mitrale e tricuspide quando si chiudono, nonché delle vibrazioni del miocardio stesso e dei grandi vasi.

Pertanto, il primo tono è costituito da tre componenti:

Valvolare (chiusura delle valvole mitrale e tricuspide), che fornisce il contributo principale all'intensità di 1 tono;

Muscolare, associato alle vibrazioni del muscolo cardiaco durante la contrazione isometrica dei ventricoli;

Vascolare, causato dalle vibrazioni delle pareti dell'aorta e dell'arteria polmonare all'inizio del periodo di espulsione.

Il 1° tono viene valutato all'apice del cuore, dove in una persona sana è sempre più forte, più lungo del 2° tono e con una frequenza più bassa. Coincide con l'impulso apicale e la pulsazione delle arterie carotidi.

I fattori che determinano l'intensità del primo tono includono:

La posizione delle valvole all'inizio della sistole,

La tenuta della camera ventricolare durante il periodo di contrazione isovolumetrica (vicinanza delle valvole),

Velocità di chiusura della valvola

Mobilità delle valvole,

La velocità (ma non la forza!) della contrazione ventricolare (il valore del volume telediastolico dei ventricoli, lo spessore del miocardio, l'intensità del metabolismo nel miocardio);

Ne consegue che maggiore è la velocità di chiusura della valvola, più forte sarà il 1° tono (amplificazione di 1 tono). Quindi, con la tachicardia, quando il riempimento dei ventricoli diminuisce e aumenta l'ampiezza del movimento delle valvole, il 1o tono sarà forte. Quando appare un'extrasistole, il 1o suono si intensifica (tono di cannone di Strazhesko) a causa del basso riempimento diastolico dei ventricoli. Con la stenosi mitralica, dovuta alla fusione e all'ispessimento dei lembi valvolari, che sbattono velocemente e rumorosamente, verrà amplificato anche 1 tono (sbattimento 1 tono).

L'indebolimento del 1° suono può verificarsi con la dilatazione ventricolare (insufficienza della valvola mitrale e aortica); danno al muscolo cardiaco (miocardite, cardiosclerosi), con bradicardia (a causa dell'aumento del riempimento dei ventricoli e della diminuzione dell'ampiezza di oscillazione del muscolo cardiaco).

Le vibrazioni dei lembi valvolari dell'aorta e dell'arteria polmonare al momento della loro chiusura e delle pareti delle sezioni sopravalvali dell'aorta e dell'arteria polmonare portano alla comparsa di un 2o tono, pertanto questo tono è costituito da 2 componenti: valvolare e vascolare. La qualità del suo suono viene valutata solo sulla base del cuore, dove è più forte, più corto e più alto del 1° tono e segue dopo una breve pausa.

La valutazione del secondo tono viene effettuata confrontando l'intensità del suo suono sull'aorta e sull'arteria polmonare.

Normalmente, il secondo suono nell'aorta e nell'arteria polmonare suona lo stesso. Se suona più forte nel secondo spazio intercostale a destra, allora parlano di un'enfasi del 2o tono sull'aorta e, se nel secondo spazio intercostale a sinistra, un'enfasi del 2o tono sull'arteria polmonare. Il motivo dell'accentuazione è molto spesso un aumento della pressione nella circolazione sistemica o polmonare. Quando le cuspidi della valvola aortica o dell'arteria polmonare sono fuse o deformate (in caso di difetti cardiaci reumatici, endocardite infettiva), si verifica un indebolimento del secondo tono sulla valvola interessata.

Divisione e biforcazione dei toni I suoni cardiaci sono costituiti da diverse componenti, ma all'auscultazione vengono ascoltati come un unico suono, perché L'organo uditivo umano non è in grado di percepire due suoni separati da un intervallo inferiore a 0,03 secondi. Se le valvole non si chiudono contemporaneamente, durante l'auscultazione si sentiranno due componenti del 1o o 2o tono.Se la distanza tra loro è 0,04 - 0,06 secondi, allora si parla di scissione, se più di 0,06 s - biforcazione.

Ad esempio, in caso di blocco di branca destra si sente spesso un primo suono diviso perché il ventricolo destro inizia a contrarsi più tardi e la valvola tricuspide si chiude più tardi del normale. Con il blocco della branca sinistra, la biforcazione del 1o suono si sente molto meno frequentemente, poiché il ritardo nell'oscillazione della componente mitralica coincide nel tempo con il ritardo della componente tricuspide.

Si ha una fisiologica scissione/biforcazione del secondo tono, che non supera 0,06 secondi. e compare solo durante l'inspirazione, alla quale è associato un prolungamento del periodo di espulsione del sangue da parte del ventricolo destro a causa dell'aumento del suo riempimento durante l'inspirazione. È da sottolineare che la componente polmonare del secondo suono spesso si sente in una zona limitata: nel 2°-4° spazio intercostale lungo il bordo sinistro dello sterno, quindi può essere valutata solo in questa zona.

Nelle malattie accompagnate da un aumento significativo della pressione nella circolazione polmonare o sistemica (stenosi o insufficienza della valvola mitrale, alcuni difetti cardiaci congeniti), si verifica una scissione patologica del secondo tono, chiaramente udibile sia durante l'inspirazione che nell'espirazione.

Oltre ai toni cardiaci principali (1° e 2°), si possono udire normalmente anche i 3° e 4° tono fisiologico, si tratta di toni a bassa frequenza che si formano quando le pareti dei ventricoli (solitamente il sinistro) vibrano a causa della vibrazione passiva. (III suono) e riempimento attivo (IV). I toni muscolari fisiologici si riscontrano nei bambini (fino a 6 anni - IV tono), negli adolescenti, nei giovani, per lo più magri, di età inferiore ai 25 anni (III tono). La comparsa del terzo suono è spiegata dall'espansione attiva del ventricolo sinistro durante il suo rapido riempimento all'inizio della sistole. Si sente all'apice del cuore e al quinto punto.

Nei pazienti con danno al muscolo cardiaco, si sentono 3 e 4 toni cardiaci patologici, che di solito sono combinati con un indebolimento della sonorità del 1o tono sopra l'apice e tachicardia, quindi si forma un cosiddetto ritmo di galoppo. Poiché il terzo suono viene registrato all'inizio della diastole, viene chiamato ritmo di galoppo protodiastolico. Il tono IV patologico si verifica alla fine della diastole ed è chiamato ritmo di galoppo presistolico.

Quando si ascoltano ulteriori suoni cardiaci, è necessario ricordare che i toni muscolari sono difficili da sentire attraverso la membrana, quindi è meglio usare una "campana" per auscultarli.

Estratoni. Oltre ai toni muscolari, durante la diastole è possibile ascoltare un suono aggiuntivo: il tono di apertura della valvola mitrale (clic mitralico), che viene determinato immediatamente dopo il secondo suono nella stenosi mitralica. Si sente meglio nella posizione del paziente sul lato sinistro e durante l'espirazione sotto forma di un breve suono ad alta frequenza. La combinazione del 1o tono "battito delle mani", del 2o tono e del clic mitralico porta alla comparsa di uno specifico ritmo in tre parti ("ritmo della quaglia"), che ricorda la frase "è ora di dormire" - con un'enfasi sulla prima parola

Inoltre, durante la diastole, si può sentire un tono piuttosto forte, molto simile al clic mitralico: questo è il cosiddetto tono pericardico. Si sente nei pazienti con pericardite costrittiva e, a differenza del suono di apertura della valvola mitrale, non è combinato con il primo suono "scoppiettante".

A metà o alla fine del periodo sistolico si può anche sentire un suono aggiuntivo: un clic sistolico o un "clic". Può essere causata dal cedimento (prolasso) dei lembi della valvola mitrale (meno comunemente, i lembi della valvola tricuspide) nella cavità dell'atrio o dall'attrito delle foglie del pericardio nella pericardite adesiva.

Il clic sistolico ha un suono caratteristico, un tono breve e acuto, simile al suono che si verifica quando il coperchio di un barattolo di latta si piega.

Salvatore Mangione, MD

...Ho arrotolato un quarto di foglio di carta in una specie di cilindro e ne ho applicato un'estremità alla regione del cuore e l'altra all'orecchio, e sono rimasto molto sorpreso e felice di scoprire che potevo così ascoltare il i segni del lavoro del cuore sono molto più chiari e distinti rispetto all'applicazione diretta dell'orecchio sull'area desiderata. Da quel momento in poi ho immaginato chiaramente che questa circostanza potesse servire a creare mezzi che permettessero di chiarire la natura non solo dei suoni cardiaci, ma anche di tutti i suoni prodotti dai movimenti di altri organi intratoracici.

René Laennec: Trattato delle malattie del torace.

Filadelfia, James Webster, 1823.

Il ritmo del galoppo è di natura diastolica e si verifica a seguito della forte tensione iniziale nella parete del ventricolo a seguito del flusso sanguigno nella cavità. Il galoppo è più accentuato se la parete non è estensibile e la violazione dell'estensibilità può dipendere o da un ispessimento sclerotico della parete cardiaca (ipertrofia) o da una diminuzione del tono muscolare.

P. Potin: Note sur les dedoublement normaux des bruits du coeur. (Nota sul raddoppio dei suoni cardiaci normali) Bull. Mem. Soc. Med. Salto. Parigi 3: 138, 1866.

PANORAMICA DELLE RAPPRESENTAZIONI TRADIZIONALI

La formazione nell'auscultazione cardiaca come base della propedeutica occupa uno dei posti principali nella formazione di un medico. Infatti, la corretta interpretazione dei dati auscultatori può ancora consentire il riconoscimento di molte importanti patologie cardiache; Ciò è particolarmente vero per l'interpretazione dei suoni cardiaci e dei suoni accessori, un'area che ha affascinato i medici sin dall'invenzione dello stetoscopio. Un'abbondanza di termini come galoppo, tono, clic sono entrati nel dizionario medico quotidiano. Nel nostro testo didattico abbiamo menzionato quasi tutti questi fenomeni con poche eccezioni. Quei fenomeni auscultatori di cui non parliamo non sono stati inclusi nel piano, non perché abbiano poco contenuto informativo, ma perché si sentono solo in malattie molto rare.

SUONO CARDIACO NORMALE

Primo suono cardiaco

1. Dove si sente meglio il primo suono cardiaco?

All'apice (componente mitrale) e sopra l'epigastrio o alla base del processo xifoideo (componente tricuspide). In questi luoghi, il tono I (ascoltato con un fonendoscopio) si sente più forte del tono II.

2. Come nasce il primo tono?

Il primo tono si forma a causa di due processi principali:

Chiusura valvole atrioventricolari.
Apertura valvole semilunari, che a loro volta consistono in due toni separati:
1. tono causato dall'apertura delle valvole semilunari e
2. tono prodotto dall'espulsione del sangue nei grandi vasi.

In una nota. La chiusura delle valvole atrioventricolari (sia mitrale che tricuspide) è piuttosto rumorosa, mentre l'apertura delle valvole semilunari è solitamente silenziosa.

3. Quali caratteristiche del primo tono sono clinicamente significative e, pertanto, dovrebbero essere riconosciute?

La caratteristica più importante è intensità (e quindi le sue variazioni). La seconda caratteristica più importante è scissione (e sue varianti).

4. Qual è il significato del volume maggiore nella parte superiore del secondo tono, rispetto al volume del primo tono?

Questa constatazione suggerisce due possibilità:

Il tono II è in realtà più forte del tono I (di solito a causa di ipertensione polmonare o sistemica) o
Il secondo tono è normale, ma il primo tono risulta più basso.

5. Quali fattori emodinamici sono responsabili del volume del primo tono?

Quando la forma del torace e lo spessore della parete toracica rimangono invariati, il volume del primo tono è influenzato da tre fattori principali. Tutti e tre sono legati alle componenti mitralica e tricuspide del primo tono.

Spessore dei lembi della valvola atrioventricolare (AV).Più spesse sono le porte, più forte è il suono. Il principio è intuitivamente chiaro: se, ad esempio, sbatti due libri spessi con copertina rigida l'uno contro l'altro, sentirai un suono più forte rispetto a quando colpisci due libri tascabili sottili. Tuttavia, se i lembi delle valvole atrioventricolari diventano eccessivamente spessi e rigidi, il volume del tono, al contrario, diminuisce. Ad esempio, i lembi della valvola mitrale ispessiti e compattati all'inizio della malattia producono un suono forte, ma man mano che i lembi diventano rigidi e inattivi, il suono del primo tono si indebolisce fino a scomparire completamente.
La distanza tra i lembi della valvola mitrale all'inizio della sistole ventricolare.Quanto più vicine sono le porte, tanto più basso è il tono; Più le persiane sono aperte, più forte è il tono. Questo meccanismo è influenzato da altri due fattori:
- Durata dell'intervallo PR.Un breve intervallo P-R provoca la contrazione dei ventricoli mentre i lembi valvolari sono ancora completamente aperti. Dato che le alette della valvola devono percorrere una distanza maggiore per chiudere la valvola, producono un tono I più forte. La situazione opposta si verifica con il blocco atrioventricolare di primo grado, quando un lungo intervallo P-R consente ai lembi di avvicinarsi tra loro prima dell'inizio della sistole ventricolare. Per questo motivo, nei pazienti con febbre reumatica e con blocco atrioventricolare di primo grado si riscontra spesso un primo suono ovattato. Le porte percorrono una distanza più breve prima di chiudersi sbattendo. Questo, a sua volta, produce un primo tono più basso. Con un progressivo aumento dell'intervallo P-R, che si osserva nel fenomeno di Wenckebach, il primo tono si indebolisce gradualmente (vedi sotto).
- Gradiente di pressione atrioventricolare.Un gradiente di pressione elevato tra atrio e ventricolo (ad esempio, nei pazienti con stenosi mitralica) mantiene i lembi della valvola atrioventricolare ben aperti finché la pressione nel ventricolo non aumenta abbastanza da chiuderli di colpo. Poiché le valvole devono percorrere una lunga distanza, in questo caso viene generato un forte tono I. Pertanto, quanto più a lungo il ventricolo sinistro deve contrarsi prima che la valvola mitrale si chiuda, tanto più forte sarà il primo suono. Questo meccanismo funziona più spesso nella stenosi mitralica, in cui determina parzialmente il livello del volume del primo tono (insieme all'ispessimento dei lembi della valvola atrioventricolare)
La velocità di aumento della pressione nel ventricolo sinistro.Più veloce è l'aumento, più forte sarà il primo tono. Pertanto, un tono forte è tipico della sindrome ipercinetica (nelle donne in gravidanza, nei pazienti con tireotossicosi, febbre, fistole artero-venose, dotto arterioso pervio, insufficienza aortica). Al contrario, un primo suono debole (smorzato) si sente spesso nell'insufficienza cardiaca congestizia, quando un miocardio indebolito può solo fornire un lento aumento della pressione intraventricolare.

6. Quali fattori influenzano la velocità di aumento della pressione intraventricolare?

La contrattilità e tutte le variabili che la determinano sono i fattori più importanti che influenzano la velocità di aumento della pressione all'interno dei ventricoli. Pertanto, un aumento della contrattilità (sostanze inotrope sia esogene che endogene) aumenta l'intensità della componente mitralica del primo suono. Al contrario, una diminuzione della contrattilità, come, ad esempio, nell’insufficienza cardiaca congestizia, riduce l’intensità della componente mitralica Tonifica.

7. Quali processi patologici causano un cambiamento nell'intensità del primo tono?

Blocchi cardiaci. Un primo tono variabile è tipico di (1) blocco atrioventricolare di secondo grado (Mobitz tipo I, chiamato anche fenomeno di Wenckebach) e (2) blocco atrioventricolare di terzo grado (blocco completo).

Fenomeno di Wenckebachassociato ad un progressivo indebolimento del primo tono, mentre l'intensità del secondo tono rimane invariata. Questo fenomeno si sviluppa a causa di un graduale allungamento dell'intervallo P-R fino al verificarsi della prima contrazione cardiaca. Un indebolimento così progressivo del primo tono è così tipico di questa situazione che Wenckebach riuscì a descrivere il suo fenomeno molto prima dell'invenzione dell'ECG.

Nel blocco atrioventricolare di terzo grado, gli atri e i ventricoli si contraggono indipendentemente l’uno dall’altro. Pertanto, quando la contrazione ventricolare trova le valvole completamente aperte, si sente un primo suono forte. Al contrario, quando le valvole sono parzialmente chiuse, il primo tono risulta ovattato. Questa intensità variabile del primo tono (in combinazione con la bradicardia, rappresentata da un ritmo di fuga giunzionale o ventricolare) è così disordinata e caotica che la diagnosi di blocco atrioventricolare completo può essere fatta sulla base della sola auscultazione.

Su una nota. Il blocco atrioventricolare di secondo grado si associa ad un progressivo indebolimento del primo tono, mentre al blocco atrioventricolare di terzo grado si modificano intensità I toni sono completamente disordinati e caotici.

Volume tono

È AUMENTATO	VARIABILE	RIDOTTO
Intervallo P-R breve (< 160 мс)	Fibrillazione atriale	Prolungamento dell'intervallo P-R (> 200 ms)
Aumento della contrattilità (stato ipercinetico)	Blocco atrioventricolare (fenomeno di Wenckebach o blocco di terzo grado)	Diminuzione della contrattilità (disfunzione ventricolare sinistra) Blocco di branca sinistra
Ispessimento dei lembi della valvola mitrale (o tricuspide).	Tachicardia ventricolare (sviluppata come risultato della dissociazione atrioventricolare)	Calcificazione dei lembi di una o entrambe le valvole atrioventricolari. Chiusura prematura della valvola mitrale (rigurgito aortico acuto)
Aumento del gradiente di pressione atrioventricolare (stenosi dell’orifizio atrioventricolare)	Impulso alternato	Rigurgito mitralico (o tricuspide).

8. Chi sono Mobitz e Wenckebach?

Karel F. Wenckebach(1864-1940) - Medico olandese. Insegnò all'Università di Vienna dal 1914 al 1929. Un uomo modesto con la passione per l'arte e la campagna inglese. Il nome di Wenckebach è associato non solo al famoso fenomeno da lui descritto. Fu uno dei primi a scoprire l'effetto benefico del chinino nella fibrillazione atriale. Waldemar Mobitz è un cardiologo tedesco. Nato alla fine del XIX secolo. Il suo nome è associato a varie aritmie e al blocco atrioventricolare di secondo grado, da lui descritti all'inizio del XX secolo.

9. Qual è il volume del primo tono nella fibrillazione atriale?

Il volume dei primi suoni è variabile perché il ritmo ventricolare è irregolare e la loro contrazione può iniziare con le valvole atrioventricolari completamente aperte, parzialmente chiuse o in posizione intermedia.

10. Come si distingue la fibrillazione dal volume variabile del primo tono?

atri dal blocco atrioventricolare completo?

Nella fibrillazione atriale il ritmo è irregolare e caotico, mentre nel blocco atrioventricolare di terzo grado il ritmo è regolare (bradicardia). Il pacemaker è localizzato nel nodo atrioventricolare o nel sistema di conduzione ventricolare.

11. Descrivi il primo suono nella stenosi mitralica.

Di solito, con la stenosi mitralica, il primo suono è forte per i seguenti motivi.

Gradiente pressorio elevato tra atrio e ventricolo,che è conseguenza della stenosi della valvola mitrale, mantiene i suoi lembi a grande distanza l'uno dall'altro all'inizio della contrazione ventricolare.
I lembi della valvola atrioventricolare sono ispessiti,che li rende più densi e produce un suono più forte quando si chiudono insieme e la successiva vibrazione all'inizio della sistole. Nelle fasi successive della malattia,Tuttavia, i lembi della valvola diventano rigidi e inattivi. In questa situazione, il primo tono diventa ovattato e scompare nel tempo.

12. In quali altre malattie si può sentire un primo suono forte?

Oltre alla stenosi mitralica e alla sindrome ipercinetica, un primo suono forte si riscontra solitamente con:

ipertrofia ventricolare;
prolasso sistolico della valvola mitrale con rigurgito;
breve intervallo P-R (ad esempio, con le sindromi di Wolf-Parkinson-White e Ganong-Levine);
mixoma dell'atrio sinistro.

13. In quali malattie si può sentire un primo suono indebolito?

Oltre alla calcificazione della valvola atrioventricolare con stenosi mitralica, si può udire un primo suono indebolito con: (1) prolungamento dell'intervallo P-R;(2) contrattilità ventricolare sinistra anomala (come nei pazienti con insufficienza cardiaca congestizia, grave rigurgito della valvola mitrale o aortica o infarto miocardico) o (3) blocco di branca sinistra, quando la contrazione ventricolare sinistra è ritardata e M 1 segue T 1 (M 1 - componente mitrale, T 1 - componente tricuspide del primo tono).

14. Quale delle valvole atrioventricolari si chiude per prima?

La valvola mitrale, seguita dalla valvola tricuspide. Poiché la chiusura dei lembi della valvola mitrale produce un suono più forte, il primo componenteIl tono (indicato con M 1) domina nella formazione del tono.

15. Quale valvola semilunare si apre per prima?

Prima la valvola semilunare dell'arteria polmonare, poi la valvola aortica. Il suono del sangue espulso nell'aorta è più forte del sangue espulso nell'arteria polmonare, ma non è ancora abbastanza forte da essere udito durante l'auscultazione del cuore di una persona sana.

16. Delinea la sequenza di aperture e chiusure delle varie valvole durante il primo tono.

Chiusura della valvola mitrale (M1).
Chiusura della valvola tricuspide (T1).
Apertura della valvola polmonare.
Aprire cioè la valvola aortica.

I primi due eventi danno un reale contributo alla formazione del primo tono. Gli ultimi due possono diventare importanti (e udibili) in condizioni patologiche, ad esempio in pazienti con clic (toni) di eiezione.

17. Qual è il significato di una leggera scissione del primo tono?

Questa scissione di solito riflette la separazione delle componenti mitralica (M 1) e tricuspide (T 1) del primo tono. Tali sintomi sonori non sono patologici e si sentono meglio al confine del bordo sinistro dello sterno e della regione epigastrica (dove la componente tricuspide è più forte, il che rende più facile la differenziazione dalla componente mitralica).

18. È possibile ascoltare la componente tricuspide del primo tono (T 1 ) all'apice del cuore?

NO. Si sente solo sul bordo inferiore sinistro dello sterno. Tuttavia, il Ti può essere udito all'apice nei pazienti con (1) ispessimento dei lembi della valvola tricuspide (nelle prime fasi della stenosi tricuspide) o (2) aumento del carico pressorio del ventricolo destro, come nell'ipertensione polmonare o nel difetto del setto atriale .

19. Qual è il significato della scissione del primo suono alla base del cuore?

Non indica ad una separazione udibile di M 1 e T 1 e ad un tono di eiezione precoce di origine polmonare o aortica (vedi sotto).

20. Qual è il significato della biforcazione del primo tono?

Tipicamente, questo segno indica una chiusura ritardata della valvola tricuspide, molto spesso dovuta al blocco di branca destra. Il blocco del ramo del fascio di His può anche causare la scissione del secondo tono (vedi sotto).

21. Quali altri processi possono causare l'apparente scissione del primo tono?

Un'apparente scissione (o biforcazione) del primo suono può essere udita normalmente quando il primo suono è immediatamente preceduto dal quarto suono, o quando è rapidamente seguito da un primo clic di eiezione sistolica. Questa possibilità, molto importante per la diagnosi differenziale, deve essere sempre tenuta presente.

22. Come distinguere la vera scissione del primo tono dalla sua apparente scissione?

La vera scissione del primo tono si sente solitamente nella parte inferiore dello sterno, sul bordo sinistro. Il suono IV proveniente dall'atrio sinistro, al contrario, si sente solo all'apice, mentre il primo clic sistolico di eiezione è solitamente più forte alla base del cuore. Per distinguere il tono IV da un clic sistolico precoce, va ricordato che il suono IV è a bassa frequenza, silenzioso, precede il vero tono I e si sente all'apice. Il primo clic sistolico, al contrario, è ad alta frequenza, forte e segue Dopo vero primo tono e si sente alla base del cuore.

Infine, il tono IV a bassa frequenza si sente meglio con uno stetoscopio (premendo leggermente contro la parete toracica); al contrario, un clic sistolico precoce ad alta frequenza viene udito meglio utilizzando una membrana del fonendoscopio o premendo saldamente lo stetoscopio contro la pelle (questa pressione trasforma lo stetoscopio in una membrana del fonendoscopio).

Secondo tono cardiaco

23. Dove si sente meglio il secondo suono?

Alla base del cuore, più precisamente, nel secondo o terzo spazio intercostale Sinistra dallo sterno (componente polmonare) e nel secondo o terzo spazio intercostale sulla destra dallo sterno (componente aortica). Poiché il tono II ha caratteristiche sonore di frequenza media o alta, è meglio ascoltarlo attraverso la membrana di un fonendoscopio.

24. Come nasce il secondo tono?

Il secondo tono si verifica principalmente a causa della chiusura delle valvole aortica (Az) e polmonare (P 2) (più precisamente, da un improvviso rallentamento del flusso sanguigno quando le valvole semilunari si chiudono).

25. Quale delle due valvole semilunari si chiude per prima?

Valvola aortica. La pressione è solitamente più elevata nella circolazione sistemica che in quella polmonare.

26. Quanto è importante il secondo tono per la diagnosi?

Molto importante. Si ritiene che una valutazione clinica approfondita del secondo tono sia alla pari dell'esame elettrocardiografico e della radiografia come metodo di routine per rilevare le malattie cardiache. Lidem ( Leatham ) chiamava il secondo tono “il tono chiave nell’auscultazione del cuore”.

27. Quali caratteristiche del secondo tono sono più importanti dal punto di vista clinico e a quali, quindi, occorre prestare la massima attenzione?

Volume del tono e sua scomposizione. La suddivisione (e le sue varianti) sono le più informative. Quando valuto il tono, al contrario, la cosa più importante è il volume del tono.

28. Ciò che è più forte - aortico (A 2) o polmonare (P 2 ) componenti del tono II?

E 2 è sempre più forte quando si ascolta l'intera regione del cuore. P 2 ha un volume sufficiente per l'auscultazione solo in un'area, pochi centimetri a sinistra del bordo superiore dello sterno. Questo posto si chiamazona di ascolto dell'arteria polmonare(secondo o terzo spazio intercostale immediatamente a sinistra dello sterno). Pertanto, se si sente P2 da qualche altra parte (ad esempio, all'apice o nel secondo spazio intercostale a destra dello sterno), è probabile che sia più forte del normale.

In una nota. Poiché l'area di ascolto dell'arteria polmonare è l'unico luogo in cui si sente la componente polmonare del secondo suono, in quest'area si può sentire meglio la scissione del secondo suono.

29. Come si possono differenziare le due componenti del tono II?

Per fare ciò, ricorda che all'apice si sente solo A2. Infatti, in assenza di ipertensione polmonare, P2 è troppo debole per essere portata all'apice. Pertanto, per distinguere A 2 da P 2 è necessario spostare gradualmente la testa del fonendoscopio dalla base del cuore all'apice e allo stesso tempo prestare attenzione a quale componente si indebolisce. Se questa è la prima componente, allora la componente polmonare P 2 precede A 2 . Se invece scompare la seconda componente, allora la componente aortica A 2 precede P 2 . Questa tecnica può essere utile per differenziare il blocco di branca destro (in cui A2 precede P2) dal blocco di branca sinistro (in cui P2 precede A2).

30. Qual è il significato della scissione del secondo tono all'apice?

La scissione del secondo tono non è udibile all'apice se il paziente non ha ipertensione polmonare (normalmente P2 si sente solo nella zona dell'arteria polmonare). Pertanto, la suddivisione del secondo suono all'apice suggerisce la presenza di ipertensione polmonare fino a prova contraria.

31. Quali malattie sono causate dal forte P 2 o A2?

Un aumento della pressione nella circolazione polmonare o sistemica porta ad un aumento del volume di P 2 o A 2, rispettivamente. L'aumento della pressione si verifica con: (1) ipertensione polmonare; (2) ipertensione sistemica e (3) coartazione dell'aorta. Condizioni di gittata cardiaca elevata, che spesso producono un primo tono forte, possono anche produrre un secondo tono forte. Esempi di condizione iperdinamica includono: (1) difetti del setto interatriale; (2) difetti del setto ventricolare; (3) tireotossicosi; (4) insufficienza aortica.

32. Cos'è il tono timpanico (tamburo) II?

Questo è un tono II forte e squillante, ricco di sovratoni. "Timpano" significa tamburo in greco. Il termine sottolinea il carattere speciale del tono, che acquisisce una tinta timpanica (tamburata o metallica). Il suono timpanico II di solito indica la dilatazione della radice aortica. Nei pazienti con un soffio di insufficienza aortica, un tono timpanico II suggerisce la sindrome di Marfan, la sifilide o un aneurisma dissecante dell'aorta ascendente (segno di Harvey).

33. In quali condizioni P 2 diventa più forte di A 2?

Per l'ipertensione polmonare (in cui P 2 molto più forte di A 2) e con stenosi della bocca aortica, quando la mobilità delle valvole aortiche è limitata (A 2 diventa più silenzioso di R 2 ).

34. Quali altri fenomeni auscultatori possono essere uditi nella zonacuore con ipertensione polmonare?

Oltre a un suono P2 forte e palpabile sulla regione dell'arteria polmonare, l'ipertensione polmonare può essere associata a un suono IV destro, a un suono di eiezione polmonare e a un soffio da rigurgito tricuspidale.

35. Quali condizioni patologiche causano l'indebolimento di A 2 o P 2?

Bassa gittata cardiaca o bassa pressione polmonare o sistolica polmonare. Attenuazione A 2 o P2 può essere osservato in condizioni di ridotta mobilità della valvola aortica o della valvola polmonare a causa di calcificazione o sclerosi di queste valvole. Ad esempio, con la stenosi dell'arteria aortica o polmonare, indebolimento o scomparsa di A 2 o P 2 indicano una stenosi grave e una mobilità limitata dei lembi della valvola semilunare.

36. Cosa indica il suono più forte nella parte superiore del II tono rispetto al I tono?

Informazioni sull'ipertensione polmonare o sistemica. Negli altri casi il II tono all'apice è sempre più debole del I tono.

In una nota. Normalmente P2 non sentito in alto. Pertanto, salvo prova contraria, ascoltando la fisiologica scissione del secondo tono all'apice (prodotta dall'ormai udibile R 2 ) si deve sospettare l'ipertensione polmonare.

37. Cosa significa l'indebolimento del secondo suono alla base del cuore rispetto al primo suono?

Ciò dipende da quale parte della base del cuore viene auscultata e quale delle componenti del secondo suono è indebolita. Se il secondo tono è più debole del primo tono sull'aorta, A2 è indebolito, solitamente a causa della calcificazione della valvola aortica, ad esempio nei pazienti con stenosi aortica. Se, al contrario, il secondo tono è più debole del primo tono nell'area dell'arteria polmonare, allora P è indebolito 2 cosa succede con la stenosi polmonare.

38. Qual è la scissione fisiologica del secondo tono?

La scissione fisiologica del secondo suono è chiamata allungamento dell'intervallo normale tra la chiusura della valvola aortica e la chiusura della valvola polmonare, udito durante l'inspirazione (vedi Fig. 11.1). Questo è più comuneavviene la prigioniaa causa di due fenomeni che si verificano durante l'inspirazione.

L'aumento del ritorno venoso al ventricolo destro (dovuto all'aumento della pressione intratoracica negativa) ritarda la chiusura della valvola polmonare.
La diminuzione del ritorno venoso al ventricolo sinistro (a causa dell’accumulo di sangue nei polmoni) accelera la chiusura della valvola aortica.

Su una nota. Intervallo tra A 2 e P 2 durante l'inalazione aumenta tanto da poter essere facilmente percepito dall'orecchio. Per la maggior parte delle persone, la soglia per percepire due toni separati è di almeno 30-40 ms. Durante l'espirazione avviene il contrario: sebbene la chiusura della valvola aortica preceda ancora la chiusura della valvola polmonare, l'intervallo tra le due componenti si riduce tanto da non essere più percepibile all'orecchio.

Riso. 11.1. Divisione del secondo tono

39. Quanto è comune la scissione fisiologica del secondo tono?

Durante un esame di 196 persone sane in posizione supina, solo nel 52,1% dei casi è stata udita la scissione del secondo suono durante l'inspirazione. La schisi fisiologica è molto più comune tra i giovani (60% tra i 21 e i 30 anni e 34,6% sopra i 50 anni). Dopo 50 anni, infatti, il secondo tono viene percepito come indiviso sia durante l'inspirazione che nell'espirazione nella maggioranza assoluta dei soggetti (61,6% contro 36,7% nella popolazione generale di tutte le età).

In una nota. Nei pazienti anziani, un tono II non suddiviso non indica un ritardo in A2 e, quindi, non è un segno di stenosi aortica o di blocco di branca sinistra.

40. Che effetto ha la posizione del paziente sullo sdoppiamento del secondo tono?

Molto grande. In posizione supina il ritorno venoso aumenta, la sistole del ventricolo destro si allunga e quindi aumenta la fisiologica sdoppiazione del secondo suono. Al contrario, in posizione seduta o in piedi, il ritorno venoso diminuisce, la sistole ventricolare destra si accorcia e la scissione fisiologica diminuisce. Questa distinzione è particolarmente importante per l'analisi della suddivisione espiratoria. Infatti, in uno studio condotto da Adolph e Fowler, è stata riscontrata la scissione espiratoria del secondo tono in 22 soggetti sani in posizione supina (11% degli esaminati). Tuttavia, dopo il passaggio alla posizione verticale, in 21 su 22 la scissione espiratoria è scomparsa. Pertanto, prima di fare una diagnosi di schisi espiratoriaII tono (che è un segno importante della patologia causale), è necessario assicurarsi che la scissione espiratoria sia presente non solo nella posizione supina, ma anche nella posizione verticale del corpo (seduto o in piedi).

Su una nota. La conseguenza di quanto sopra è che se un paziente presenta una sdoppiazione espiratoria del secondo tono in posizione seduta o in piedi, la patologia deve essere sospettata fino a prova contraria.

Riso. 11.2. Ascoltare la suddivisione espiratoria del secondo suono. La scissione espiratoria del secondo tono, udita in posizione supina, è solitamente patologica. A volte la suddivisione espiratoria del secondo suono scompare quando il paziente si siede e il secondo suono diventa indiviso durante l'espirazione. Questa è una reazione normale. In ogni caso di divisione del secondo tono durante l'espirazione, il paziente deve essere attentamente esaminato in posizione seduta e in piedi. (Riprodotto con il permesso di: Abrams J.: Prim. Cardiol., 1982)

41. Qual è il significato della scissione espiratoria del secondo tono?

Se la scissione espiratoria del secondo tono persiste nella posizione eretta del corpo, allora può rappresentare una delle tre condizioni patologiche: (1) scissione del secondo tono; (2) scissione fissa del secondo tono o (3) scissione paradossale del secondo tono. La scissione del secondo tono, che può essere normale nei giovani, indica sempre una patologia negli ultracinquantenni, mentre la scissione fissa e paradossale, indipendentemente dall'età, indica sempre una patologia cardiovascolare.

42. Qual è il valore diagnostico della scissione del secondo tono?

La scissione fisiologica del secondo tono (nel senso che il tono rimane scisso durante tutte le fasi del ciclo respiratorio, anche se questa scissione si intensifica durante l'inspirazione) avviene con (1) chiusura ritardata della valvola polmonare (P ritardata 2), (2) chiusura prematura della valvola aortica (prematura A 2), o (3) una combinazione di entrambi.

43. In quali malattie si verifica la biforcazione del secondo tono a causa della chiusura ritardata della valvola polmonare?

La causa classica è il blocco di branca destra completo (RBBB). Il BBD causa sia un ritardo nella depolarizzazione del ventricolo destro che un ritardo nella chiusura della valvola polmonare; di conseguenza, la scissione fisiologica del secondo tono aumenta a tal punto che diventa udibile non solo durante l'inspirazione, ma anche durante l'espirazione. Anche la diminuzione delle proprietà elastiche dell'arteria polmonare (come, ad esempio, nella dilatazione idiopatica dell'arteria polmonare) o una maggiore resistenza all'eiezione del sangue dal ventricolo destro possono ritardare la chiusura della valvola polmonare. Una maggiore resistenza può essere osservata in: (1) ipertensione polmonare primaria; (2) cuore polmonare con insufficienza ventricolare destra; (3) difetto del setto interatriale; (4) embolia polmonare massiva. Nell'embolia polmonare, la scissione udibile del secondo suono (con una forte componente polmonare) ha valore diagnostico e prognostico, indicando solitamente lo sviluppo del cuore polmonare acuto.

44. In quali condizioni la scissione del secondo suono è causata dalla chiusura prematura della valvola aortica?

Le condizioni più comuni sono quelle causate dalla rapida espulsione del sangue dal ventricolo sinistro (ad esempio, con un difetto del setto interventricolare o con una grave insufficienza mitralica). La chiusura prematura può verificarsi anche in pazienti con grave insufficienza cardiaca congestizia, solitamente a causa della diminuzione della gittata sistolica ventricolare sinistra. E infine, con il tamponamento cardiaco, può apparire un tono II biforcato. In queste condizioni il cuore finisce letteralmente in una sacca d’acqua. Con questa patologia lo spazio disponibile per l'espansione di entrambi i ventricoli è limitato e fisso. Poiché il ventricolo destro rigido si riempie relativamente di più durante l'inspirazione, il setto interventricolare sporge a sinistra nella cavità ventricolare sinistra. Di conseguenza, la diminuzione del volume del ventricolo sinistro durante l’inspirazione diventa davvero drammatica. Una diminuzione del volume sistolico del ventricolo sinistro in queste condizioni porta alla chiusura anticipata della valvola aortica e alla biforcazione del secondo suono durante l'inspirazione. Durante l'espirazione accade il contrario.

45. Qual è il valore diagnostico della suddivisione fissa del secondo tono?

Con una suddivisione fissa del secondo tono (che per definizione deve essere presente sia nella posizione verticale che orizzontale del paziente), esso rimane udibile e costantemente suddiviso durante tutto il ciclo respiratorio. Sebbene questo fenomeno possa verificarsi in pazienti con grave insufficienza cardiaca, la suddivisione fissa del secondo suono si verifica più spesso in pazienti con un difetto del setto (solitamente interatriale, sebbene talvolta interventricolare, soprattutto in combinazione con ipertensione polmonare). Difetti nei setti e conseguenti cambiamenti di equilibrio dello shunt nei volumi sistolici dei ventricoli destro e sinistro associati alla respirazione. Pertanto, la suddivisione fissa del secondo tono è una conseguenza dei difetti del setto.

In casi più rari, una scissione fissa del secondo tono si sente nei pazienti con maggiore resistenza all'espulsione del sangue dal ventricolo destro, ad esempio con ipertensione polmonare primaria, stenosi polmonare o embolia polmonare massiva. Tali pazienti non riescono a far fronte all'aumento del ritorno venoso durante l'inspirazione. In essi la gittata sistolica del ventricolo destro non aumenta, quindi la biforcazione del secondo suono rimane fissa durante tutte le fasi del ciclo respiratorio.

Riso. 11.3. Aumento del flusso sanguigno nell'atrio destro durante l'inspirazione(frecce continue verticali) provoca una diminuzione del flusso sanguigno attraverso il difetto del setto interatriale (ASD) e quindi aumenta il flusso sanguigno attraverso la valvola mitrale. LV - ventricolo sinistro. RV - ventricolo destro. (Riprodotto con il permesso di: Constant JBedside Cardiology. Boston, Little, Brown, 1976)

46. Quali sono i criteri per la diagnosi differenziale della scissione fissa del secondo tono?

La diagnosi differenziale utilizza un clic sistolico tardivo (che precede il secondo suono) e un suono addizionale diastolico precoce (che segue il secondo suono). I fenomeni sonori aggiuntivi più comuni della diastole precoce sono il terzo suono e il clic di apertura con stenosi mitralica (o tricuspide) (vedi sotto per come distinguere il clic di apertura dalla biforcazione del secondo o terzo tono). Altri due fenomeni sonori della diastole precoce, anche se meno comuni, dovrebbero essere inclusi nella diagnosi differenziale: (1) tono pleuropericardico e (2) tono di apertura dovuto a mixoma atriale (tumor splash, vedi sotto).

47. Qual è il significato della paradossale scissione del secondo tono?

Si ritiene che fino a prova contraria, la scissione paradossale del secondo tono indichi una patologia. Scissione paradossale (o perversa).Il secondo tono si verifica solo durante l'espirazione e durante l'inspirazione il secondo tono rimane indiviso. Questo comportamento paradossale (al contrario della scissione fisiologica) avviene a causa del ritardo della componente aortica del secondo suono. A causa di questo ritardo, A 2 non precede P 2 , ma lo segue, cioè la valvola polmonare si chiude prima della valvola aortica. Tuttavia, l'influenza della respirazione sul comportamento di entrambe le valvole rimane invariata. Ad esempio, il ritorno venoso al ventricolo destro aumenta durante l'inspirazione (a causa dell'aumento della pressione intratoracica negativa) e il ritorno venoso al ventricolo sinistro diminuisce (a causa dell'accumulo di sangue nei polmoni). Questo fenomeno ritarda la chiusura della valvola polmonare e accelera la chiusura della valvola aortica. A causa del rapporto perverso tra la chiusura delle due valvole, le due componenti vengono avvicinate così tanto che durante l'inspirazione vengono percepite come un unico tono indiviso. Durante l'espirazione si verifica il fenomeno opposto, il che spiega la scissione espiratoria (paradossale) del secondo tono.

48. Quali malattie causano la scissione paradossale del secondo tono?

Malattie che portano alla chiusura ritardata della valvola aortica. L'evento più comune è un ritardo nella depolarizzazione del ventricolo sinistro, come nel blocco di branca sinistro completo (BBS). La scissione perversa del secondo tono può verificarsi nell'84% dei pazienti con PLBBB. Altri due meccanismi possono ritardare la chiusura della valvola aortica, provocando la comparsa di una scissione paradossale del secondo suono:

aumento della resistenza all'eiezione del sangue dal ventricolo sinistro (p. es., nell'ipertensione sistemica, nella stenosi aortica e nella coartazione dell'aorta) o
insufficienza della funzione ventricolare sinistra, che si manifesta con ischemia acuta (infarto e/o angina) e varie cardiomiopatie.

In casi più rari, la scissione paradossa del secondo suono può essere causata dalla chiusura prematura della valvola polmonare, solitamente dovuta al ridotto riempimento del ventricolo destro, come nel rigurgito tricuspide o nel mixoma atriale destro.

49. La scissione paradossa del secondo suono è un segno di ischemia miocardica?

SÌ. Sebbene la scissione paradossa del secondo tono sia rara, viene rilevata in un decorso stabile della malattia coronarica, ma più spesso viene rilevata durante lo scompenso acuto della circolazione coronarica, ad esempio dopo l'esercizio o durante un attacco di angina. Nel 15% dei casi, nei pazienti durante i primi tre giorni dopo l'infarto miocardico acuto si sente una scissione paradossa del secondo tono. E infine, la scissione paradossale del secondo tono si sente nei pazienti anziani con ipertensione arteriosa e concomitante malattia coronarica con segni di insufficienza cardiaca.

50. Qual è il significato della scissione isolata del secondo tono?

Il termine “suddivisione isolata del secondo tono” si riferisce ad un singolo secondo tono o ad una suddivisione così piccola delle sue due componenti da non essere rilevata dall'orecchio. Un singolo tono II può essere il risultato di uno dei seguenti motivi.

Invecchiamento. La scissione del secondo tono si sente sempre peggio con l'età e scompare completamente con la vecchiaia. Nelle persone di età superiore ai 60 anni, nella metà dei casi non si avverte la suddivisione del secondo tono.
Scissione perversa o paradossale.La scissione avviene non durante l'inspirazione, ma durante l'espirazione (vedi sopra).
Ipertensione polmonare.A causa della maggiore resistenza allo svuotamento, il ventricolo destro non è in grado di far fronte all'aumento del ritorno venoso durante l'inspirazione. Di conseguenza, non vi è alcun prolungamento inspiratorio della sistole ventricolare destra e non si verifica alcuna suddivisione del secondo suono durante l'inspirazione.
Enfisema. Maggiore ariosità e gonfiore eccessivoi polmoni indeboliscono P 2 mentre inspiri, fai A 2 l'unica componente udibile. Poiché questo fenomeno è meno pronunciato durante l'espirazione, i pazienti sono spesso considerati affetti da scissione paradossale del secondo tono, quando in realtà hanno una scissione pseudoparadossale, che diventa evidente solo durante l'espirazione.
Malattie delle valvole semilunari.La rigidità e la ridotta mobilità delle valvole semilunari portano alla scomparsa di A 2 o P 2, il che trasforma il suono II in un suono non diviso.

TONI AGGIUNTIVI

51. Quali sono i suoni cardiaci aggiuntivi?

Toni che si verificano in aggiunta a quelli normali (cioè i toni I e II). Possono verificarsi sia in sistole che in diastole. In base alla loro posizione durante il ciclo cardiaco, i suoni accessori sono classificati come sistolici (di solito indicati come clic sistolici iniziali, medi o tardivi) e diastolici (che vengono definiti pop o clic).

In una nota. Tutti i suoni cardiaci aggiuntivi dovrebbero essere considerati patologici fino a prova contraria.

Toni aggiuntivi

	SISTOLICO		DIASTOLICO
Tempo di apparizione	Nome	Tempo di apparizione	Nome
Sistole precoce	Tono di eiezione (sull'aorta o sull'arteria polmonare) Tono artificiale della valvola aortica	Protodiastole	Clic di apertura (mitrale o tricuspide) Inizio III tono Tono pericardico Click tumorale
Media e fine sistole	Click (mitrale o tricuspide)	Mesodiastole Diastole tardiva	III tono Tono di sommatoria (III + IV) Tono IV Tono del pacemaker artificiale

52. I toni III e IV dovrebbero essere considerati aggiuntivi?

III e IV massimi, invece, dovrebbero essere considerati come normali suoni cardiaci e non come aggiuntivi. Tuttavia, spesso indicano una patologia (tono IV quasi sempre, III nella maggior parte dei casi). Pertanto, nel loro significato clinico sono più simili ai toni accessori e sono quindi discussi in questa sezione.

Suoni cardiaci. Cause del primo e del secondo tono cardiaco. Suoni cardiaci: concetto, auscultazione, cosa significano quelli patologici Cosa sono i suoni cardiaci e qual è il loro significato?

Ciclo cardiaco

Il principio della formazione del tono

Come si sentono i suoni cardiaci?

L'ordine di ascolto dei suoni cardiaci durante l'auscultazione

Cambiamenti nei suoni cardiaci

Toni ovattati

Ritmo di galoppo

Suoni tonali migliorati

Aritmia dei suoni cardiaci

Conclusione

Norma

Patologia

Cos'è

Patologia

PANORAMICA DELLE RAPPRESENTAZIONI TRADIZIONALI