Endocardite settica subacuta primaria. Endocardite settica prolungata. Processo infettivo prolungato

Lawrence L. Pelletier, Robert G. Petersdorf ( Lawrence L. Pelletier, J.R., Robert G. Petersdorf)

Definizione.L'endocardite infettiva (settica) è un'infezione batterica delle valvole cardiache o dell'endocardio che si sviluppa a causa della presenza di malattie cardiache congenite o acquisite. Una malattia simile nelle manifestazioni cliniche si sviluppa quando una fistola artero-venosa o un aneurisma si infettano. L'infezione può svilupparsi in modo acuto o esistere segretamente, avere un decorso fulmineo o prolungato. Se non trattata, l’endocardite infettiva è sempre fatale. Un'infezione causata da microrganismi esistenti nell'organismo con bassa patogenicità è solitamente subacuta, mentre un'infezione causata da microrganismi con elevata patogenicità è solitamente acuta. L'endocardite settica è caratterizzata da febbre, presenza di soffio al cuore, splenomegalia, anemia, ematuria, petecchie mucocutanee e manifestazioni di embolia. La distruzione delle valvole può portare all'insufficienza acuta della valvola atrioventricolare sinistra e della valvola aortica, richiedendo un intervento chirurgico urgente. Gli aneurismi micotici possono svilupparsi nell'area della radice aortica, nelle biforcazioni delle arterie cerebrali o in altre sedi distanti.

Eziologia ed epidemiologia.Prima dell'avvento dei farmaci antimicrobici, nel 90% dei casi, l'endocardite settica era causata dallo streptococco viridans, che penetrava nell'area del cuore a causa di batteriemia transitoria dovuta a malattie infettive delle vie respiratorie superiori, il più delle volte nei giovani con cuore reumatico malattia. L'endocardite settica in tali pazienti di solito si sviluppa dopo malattie infettive prolungate ed è accompagnata da segni fisici classici. Attualmente la malattia colpisce soprattutto le persone anziane, più spesso uomini con difetti cardiaci congeniti o acquisiti, contagiati durante la degenza in clinica o in seguito all'uso di farmaci. In questi casi, l'agente eziologico di solito non è lo streptococco viridante. Nelle fasi iniziali della malattia, i pazienti di solito non sviluppano ippocratismo digitale, splenomegalia, noduli di Osler o macchie di Roth.

Nei tossicodipendenti che fanno uso di farmaci per via parenterale la sepsi può svilupparsi anche in assenza di infezione, ma più spesso i segni di quest'ultima sono ancora presenti. L'uso a lungo termine di dispositivi intravascolari aumenta l'incidenza di endocardite acquisita in ospedale. I pazienti con protesi valvolari cardiache sono a rischio di infezione da organi impiantati durante un intervento chirurgico o di batteriemia transitoria che colpisce le valvole cardiache mesi e anni dopo l'intervento.

Patogenesi.Le caratteristiche emodinamiche giocano un ruolo importante nello sviluppo dell'endocardite settica. I batteri circolanti nel sangue possono attaccarsi all'endotelio a velocità di flusso sanguigno sufficientemente elevate distalmente al sito di ostruzione, cioè dove la pressione periferica è ridotta, ad esempio sul lato polmonare di un difetto del setto ventricolare (in assenza di ipertensione polmonare e shunt inverso), o in presenza di un dotto arterioso funzionante. Un flusso sanguigno compromesso in aree soggette ad altri cambiamenti strutturali o anomalie contribuisce ai cambiamenti nella superficie endoteliale e alla formazione di depositi trombotici, che poi diventano un punto focale per la deposizione di microrganismi.

Molto spesso, l'impulso per lo sviluppo dell'endocardite settica è la batteriemia transitoria. Batteriemia transitoria S. viridans di solito si osserva se, dopo interventi odontoiatrici, estrazione di denti, tonsillectomia, i siti di manipolazione vengono irrigati con un getto d'acqua, o nei casi in cui i pazienti immediatamente dopo queste procedure iniziano a mangiare. Il rischio di batteriemia aumenta significativamente in presenza di eventuali lesioni infettive del cavo orale. La batteriemia enterococcica può derivare dalla manipolazione del tratto genito-urinario infetto, ad esempio, a seguito di cateterizzazione vescicale o cistoscopia. Sebbene i batteri Gram-negativi siano una causa comune di batteriemia, raramente causano endocardite settica, che può essere spiegata dall'effetto protettivo degli anticorpi non specifici che fissano il complemento o dall'incapacità dei microrganismi Gram-negativi di aderire ai depositi trombotici e alla fibrina. superfici endoteliali rivestite.

L’endocardite settica si sviluppa più spesso in persone con malattie cardiache, ma a volte i microrganismi sufficientemente virulenti possono colpire le valvole cardiache nelle persone sane. Il processo infettivo colpisce più spesso il lato sinistro del cuore. In base alla frequenza del danno causato dall'endocardite settica, le valvole si trovano come segue: valvola atrioventricolare sinistra, valvola aortica, valvola atrioventricolare destra, valvola polmonare. Lo sviluppo dell'endocardite settica è anche predisposto dalla presenza di una valvola aortica bicuspide congenita, alterazioni a seguito di danno reumatico alla valvola atrioventricolare sinistra e alla valvola aortica, calcificazione di queste valvole a seguito di aterosclerosi nei pazienti anziani, valvola mitrale prolasso, presenza di protesi valvolari cardiache meccaniche o biologiche, sindrome di Marfan, stenosi subaortica ipertrofica idiopatica, coartazione dell'aorta, presenza di uno shunt artero-venoso, difetto del setto ventricolare, dotto arterioso funzionante. L'endocardite settica è raramente causata da un difetto del setto interatriale.

Agenti causativi dell'endocardite settica

Condizione predisponente	Patogeno	Appunti
Manipolazioni dentali	Streptococco viridante
Uso di farmaci per via parenterale	Staphylococcus aureus Streptococco di gruppo A Batteri Gram-negativi Candida spp.	Sono comuni la flebite settica e l'endocardite del cuore destro
Sostituzione della valvola cardiaca
Meno di 2 mesi dopo l'intervento	S. epidermide Batteri simili alla difterite Batteri Gram-negativi Candida spp. . Enterococchi Staphylococcus aureus	Esordio precoce dell'infezione, resistenza all'uso profilattico di farmaci antimicrobici durante l'intervento chirurgico
Più di 2 mesi dopo l'intervento	Streptococco spp. S. epidermide Batterio simile alla difterite Enterococcus Staphylococcus aureus	Alcuni microrganismi a bassa virulenza introdotti durante l’intervento chirurgico tendono a svilupparsi lentamente
Infezioni del tratto urinario	Enterococchi Batteri Gram-negativi	Si verifica negli uomini anziani con prostatite e nelle donne con infezioni del tratto genito-urinario
Flebite associata all'inserimento del catetere	Staphylococcus aureus S. epidermidis Candida spp. . Batteri Gram-negativi	Una fonte sempre più comune di endocardite nei pazienti ospedalizzati
Alcolismo	Pneumococchi	Può essere associato a polmonite e meningite
Cancro al colon	Streptococco bovis

Le infezioni intravascolari a lungo termine creano un titolo elevato di anticorpi contro i microrganismi infettanti. In genere, nel sangue vengono rilevati complessi antigene-anticorpo circolanti, che talvolta causano glomerulonefrite da immunocomplessi e vasculite cutanea.

I microrganismi circolanti nel sangue si attaccano all'endotelio e vengono poi ricoperti da depositi di fibrina, formando una vegetazione. L'apporto di nutrienti durante la stagione di crescita si interrompe e i microrganismi entrano in una fase di crescita statica. Allo stesso tempo, diventano meno sensibili all'azione dei farmaci antimicrobici, il cui meccanismo d'azione è quello di inibire la crescita della membrana cellulare. I microrganismi altamente patogeni causano rapidamente la distruzione e l'ulcerazione della valvola, portando allo sviluppo di insufficienza valvolare. Microrganismi meno patogeni causano distruzione e ulcerazione della valvola meno gravi. Tuttavia possono portare alla formazione di grandi vegetazioni polipeptidiche che possono ostruire il lume valvolare o rompersi formando emboli. Il processo infettivo può diffondersi all'endocardio adiacente o all'anello valvolare, formando un aneurisma micotico, un ascesso miocardico o un difetto di conduzione cardiaca. Il coinvolgimento delle corde tendinee nel processo porta alla loro rottura e alla comparsa di un'insufficienza valvolare acuta. Le vegetazioni infette sono scarsamente vascolarizzate e vengono quindi sostituite da tessuto di granulazione che si forma sulla superficie della vegetazione. A volte, all'interno della vegetazione sotto il tessuto di granulazione si trovano microrganismi che rimangono vitali mesi dopo l'esito positivo del trattamento.

La batteriemia è controllata con farmaci antimicrobici. L'isolamento dei microrganismi patogeni viene effettuato su emocolture. Nel corpo, i microrganismi vengono rimossi dal sangue principalmente dalle cellule reticoloendoteliali del fegato e della milza, il che spesso porta allo sviluppo della splenomegalia. Quando il sangue circola nelle estremità, il numero di batteri non diminuisce, quindi è più o meno lo stesso nelle colture di sangue arterioso e venoso.

La comparsa di embolia è un segno caratteristico dell'endocardite settica. Vegetazioni di fibrina sciolte possono entrare nel flusso sanguigno sistemico o polmonare dai siti di localizzazione, a seconda di quali parti del cuore, sinistra o destra, sono interessate. La dimensione degli emboli varia. Molto spesso si osserva embolia dei vasi del cervello, della milza, dei reni, del tratto gastrointestinale, del cuore e degli arti. L'endocardite fungina è caratterizzata da emboli di grandi dimensioni, che possono ostruire il lume dei vasi di grandi dimensioni. L'endocardite del cuore destro porta spesso ad un infarto e ad un ascesso polmonare. L'infarto settico si verifica raramente con l'endocardite causata da organismi a bassa patogenicità, come lo streptococco viridans. Tuttavia, è stata descritta l'osteomielite che si è verificata come complicazione dell'endocardite causata da streptococco viridante o enterococco. Lo Staphylococcus aureus e altri microrganismi virulenti spesso causano infarti settici con ascessi metastatici e meningite. Con l'embolia delle grandi arterie si possono formare aneurismi micotici che tendono a rompersi. L'embolia può anche causare miocardite focale. La conseguenza dell'embolia dell'arteria coronaria è l'infarto del miocardio. Esistono tre tipi di danno renale: infarto segmentale dovuto a un grande embolo, glomerulite focale dovuta a un piccolo embolo e glomerulite diffusa, indistinguibile da altri tipi di malattie renali da immunocomplessi, che si verifica più spesso nell'endocardite causata dallo streptococco di gruppo A. Apparentemente di natura immunodipendente sono le lesioni cutanee petecchiali basate su vasculite acuta. Altre lesioni cutanee, accompagnate da dolore, tensione e pannicolite, possono essere la conseguenza di emboli.

Manifestazioni cliniche.Endocardite settica subacuta. Gli agenti causali di questa forma di endocardite sono lo streptococco viridans in pazienti con valvole cardiache naturali e batteri della difterite o Staphylococcus epidermidis nei pazienti con protesi valvolari cardiache. La malattia può anche essere causata da enterococchi e molti altri microrganismi. In rari casi, l'endocardite settica subacuta può essere causata da Staphylococcus aureus. La malattia di solito si sviluppa gradualmente; i pazienti hanno difficoltà a nominare il momento esatto in cui sono comparsi i primi sintomi. In alcuni pazienti, l'esordio della malattia è preceduto da recenti estrazioni dentarie, interventi uretrali, tonsillectomia, infezioni respiratorie acute e aborto.

Debolezza, affaticamento, perdita di peso, febbre, sudorazione notturna, perdita di appetito, artralgia sono manifestazioni comuni di endocardite settica subacuta. Gli emboli possono causare paralisi, dolore toracico dovuto a miocardite o infarto polmonare, insufficienza vascolare acuta con dolore alle estremità, ematuria, dolore addominale acuto e improvvisa perdita della vista. Altri sintomi importanti della malattia sono dolore alle dita, lesioni cutanee dolorose e brividi. Disturbi transitori della circolazione cerebrale si sviluppano sotto forma di ischemia cerebrale, encefalopatia tossica, mal di testa, ascessi cerebrali, emorragie subaracnoidee in conseguenza della rottura dell'aneurisma micotico, meningite purulenta.

L'esame obiettivo rivela un'ampia varietà di sintomi, nessuno dei quali, tuttavia, da solo è patognomonico per l'endocardite settica subacuta. Nelle fasi iniziali della malattia, l’esame obiettivo potrebbe non rivelare alcun segno di malattia. Tuttavia, la combinazione di vari segni clinici crea un quadro abbastanza caratteristico dell'endocardite settica subacuta. L'aspetto del paziente di solito indica la presenza di una malattia cronica; vengono rilevati pallore della pelle e aumento della temperatura corporea. La febbre è solitamente di natura remissiva con aumenti durante il giorno o la sera. Il polso è aumentato. In presenza di concomitante insufficienza cardiaca, la frequenza cardiaca è solitamente più elevata di quanto ci si aspetterebbe per un dato aumento della temperatura corporea.

Sono comuni lesioni mucocutanee di vario tipo. Nella maggior parte dei casi, le petecchie sono di piccole dimensioni, di colore rosso, hanno l'aspetto di emorragie, non diventano bianche quando vengono premute, non sono tese e indolori. Le petecchie si localizzano sulla mucosa del cavo orale, della faringe, della congiuntiva e di altre parti del corpo, in particolare sulla pelle della parte superiore del torace anteriore. Le petecchie localizzate sulle mucose o sulla congiuntiva sono caratterizzate da una zona sbiancante al centro. Le petecchie hanno alcune somiglianze con gli angiomi, ma a differenza di questi ultimi acquisiscono gradualmente una tinta marrone e scompaiono. Spesso si nota la comparsa di petecchie anche durante il periodo di recupero. Sotto le unghie compaiono emorragie lineari, che però sono difficili da distinguere dalle lesioni traumatiche, soprattutto nelle persone impegnate nel lavoro fisico. Tutte queste lesioni della pelle e delle mucose non sono specifiche per l'endocardite settica e possono essere osservate in pazienti con anemia grave, leucemia, trichinosi, sepsi senza endocardite e altre malattie. Come risultato dell'embolia, compaiono noduli eritematosi, dolorosi e tesi (nodi di Osler) sui palmi delle mani, sulla punta delle dita, sui talloni e in altri luoghi. Gli emboli nelle arterie periferiche più grandi possono causare cancrena delle dita o anche di parti più grandi di esse. Con l'endocardite settica a lungo termine, si osservano cambiamenti nelle dita come le bacchette. In rari casi si sviluppa un lieve ittero.

Quando si esamina il cuore, vengono rivelati i segni della sua malattia, contro la quale si è verificata l'endocardite settica. Cambiamenti significativi nella natura del soffio cardiaco, soffio diastolico di nuova insorgenza possono essere il risultato di ulcerazione della valvola, dilatazione del cuore o dell'anello valvolare, rottura delle corde valvolari o formazione di vegetazioni molto grandi. Cambiamenti minori nella natura dei soffi sistolici di solito hanno un significato diagnostico minore. A volte il soffio al cuore non si sente affatto. In questi casi si deve sospettare la presenza di un'endocardite del cuore destro, di un'infezione di un trombo murale o di una fistola artero-venosa nella circolazione polmonare o periferica.

Nel decorso subacuto dell'endocardite settica si sviluppa spesso la splenomegalia. Meno comunemente, la milza è tesa. In caso di infarto splenico si può sentire un rumore di attrito nella zona in cui è localizzato. Il fegato di solito rimane non ingrossato finché non si sviluppa un’insufficienza cardiaca.

Artralgia e artrite, che ricordano i reumatismi acuti, sono relativamente comuni.

Gli emboli possono supportare il processo infettivo. Esordio improvviso di emiplegia, dolore unilaterale accompagnato da ematuria, dolore addominale con sviluppo di melena, dolore pleurico con emottisi, dolore nella parte superiore sinistra dell'addome, accompagnato dalla comparsa di uno sfregamento splenico, cecità, monoplegia in paziente con febbre e la presenza di un soffio al cuore fa sospettare che abbia un'endocardite settica. L'embolia polmonare con endocardite del cuore destro può essere confusa con la polmonite.

Endocardite infettiva batterica acuta. La comparsa dell'endocardite è solitamente preceduta da un'infezione purulenta. Ad esempio, l'infezione del cuore può svilupparsi come complicanza di meningite pneumococcica, tromboflebite settica, pannicolite causata da streptococco di gruppo A o ascesso stafilococcico. Si può quindi affermare che la fonte dell'infezione del sistema cardiovascolare è solitamente abbastanza evidente.

L'endocardite acuta si sviluppa più spesso in persone che non soffrono di alcuna malattia cardiaca. Il suo decorso subacuto è caratteristico delle persone con concomitante danno alle parti del cuore; persone che spesso iniettano droghe per via endovenosa; persone che in precedenza avevano lesioni non diagnosticate della valvola aortica. L'infezione acuta è caratterizzata da un decorso fulmineo, febbre intermittente grave, che (come nell'endocardite gonococcica) presenta due picchi di temperatura durante il giorno e brividi. Compaiono numerose petecchie. La sindrome embolica raggiunge una grande gravità. Nella zona retinica si rilevano piccole emorragie, talvolta a forma di fiamma, a forma di candela con una macchia chiara al centro (macchie di Roth). I linfonodi di Osler sono rari, ma sui tessuti molli delle dita si possono spesso riscontrare lesioni maculopapulari eritematose sottocutanee non tese (macchie di Janeway) soggette a ulcerazione. Con danno renale embolico, si verifica ematuria. Può svilupparsi una glomerulonefrite diffusa. La distruzione delle valvole cardiache può essere complicata dalla rottura dei cordoni valvolari o dalla perforazione dei lembi, che porta rapidamente alla progressione dell'insufficienza cardiaca. Gli ascessi settici si verificano spesso dopo l'embolia settica.

Endocardite che colpisce il cuore destro. Le persone che si iniettano farmaci per via parenterale sviluppano pannicolite o flebite settica, che porta all'endocardite della valvola atrioventricolare destra, meno comunemente, della valvola polmonare o dell'aneurisma della mucosa del tronco polmonare. L'endocardite infettiva del cuore destro può derivare da un'infezione derivante dall'uso di cateteri periferici o centrali o di condotti transvenosi. In questo caso la fonte dell’infezione è la pelle (Staphylococcus aureus, candida albicans ) o soluzioni iniettabili ( Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcescens ). L'agente eziologico più spesso isolato è lo Staphylococcus aureus. Nei tossicodipendenti, di solito è colpita la valvola atrioventricolare destra. Le manifestazioni cliniche sono simili a quelle dell'endocardite acuta, accompagnate da infarto polmonare e formazione di ascessi. I sintomi più comuni sono febbre grave che persiste per diverse settimane, dolore toracico pleurico, emottisi, produzione di espettorato, dispnea da sforzo, malessere, anoressia e debolezza. Si può avvertire un soffio di insufficienza della valvola atrioventricolare destra, che aumenta con l'inspirazione. Allo stesso tempo si può osservare la pulsazione delle vene del collo e del fegato. Nella maggior parte dei casi, tuttavia, il soffio non viene udito o è difficile da udire. L'ecocardiografia settoriale aiuterà a confermare la presenza di vegetazione sull'endocardio. La probabilità di isolare i batteri mediante coltura nell'endocardite del cuore destro e sinistro è la stessa. La radiografia del torace rivela solitamente la presenza di infiltrati a forma di cuneo con cavità alla periferia dei polmoni. I pazienti con endocardite del lato destro del cuore di solito hanno una prognosi migliore. Ciò è spiegato dal fatto che con questa forma di endocardite non si verificano embolie dei vasi degli organi vitali e non si sviluppa uno scompenso circolatorio acuto a causa della distruzione della valvola. Un ruolo importante è giocato anche dalla giovane età dei pazienti e dal loro migliore stato di salute prima dello sviluppo dell'endocardite infettiva, nonché dall'elevata efficacia della terapia antimicrobica. Se è presente una vegetazione ampia (con diametro superiore a 1 cm) o se la terapia antimicrobica non ha successo, può essere necessaria la resezione parziale della valvola o la sua escissione completa.

Endocardite delle valvole protesiche. L'infezione delle valvole protesiche si verifica nel 2-3% dei pazienti entro un anno dall'intervento e nello 0,5% dei pazienti ogni anno successivo. Circa il 30% delle infezioni nel 1° anno si sviluppano entro 2 mesi dall'intervento, apparentemente a causa dell'introduzione di batteri dalle valvole protesiche o della contaminazione dei siti di incisione. L'infezione precoce è spesso causata da microrganismi resistenti agli agenti antimicrobici, quindi in questi casi c'è un alto tasso di mortalità dovuto a shock settico, rottura della valvola e sviluppo di miocardite. La fonte della batteriemia con microrganismi gram-negativi nel primo periodo postoperatorio può essere il tratto urinario, le ferite, le infezioni polmonari e la flebite settica. Tale batteriemia spesso non è associata all'infezione delle valvole protesiche.

L'infezione delle valvole protesiche che si verifica più di 2 mesi dopo l'intervento chirurgico può essere il risultato di un'infezione durante l'intervento chirurgico o di una colonizzazione batterica della protesi stessa o del suo sito di attacco durante una batteriemia transitoria. Ai pazienti sottoposti a trapianto di valvola devono essere somministrati antibiotici profilattici durante qualsiasi procedura che possa accelerare lo sviluppo di batteriemia. Anche in caso di malattie infettive lievi che possono causare batteriemia, i pazienti devono essere trattati con attenzione. Con l'esordio tardivo del processo infettivo causato dallo streptococco, la prognosi è più favorevole che se si sviluppasse nel primo periodo postoperatorio. Nel primo caso la cura può essere ottenuta utilizzando solo antibiotici.

L'infezione delle valvole protesiche è accompagnata da sintomi indistinguibili da quelli delle valvole naturali, ma nel primo caso è relativamente spesso colpito l'anello della valvola. Ciò porta alla rottura della valvola o alla penetrazione dell'infezione nel miocardio o nel tessuto circostante. La conseguenza di ciò può essere lo sviluppo di un ascesso miocardico, disturbi della conduzione, la comparsa di un aneurisma del seno di Valsalva o di una fistola nella parte destra del cuore o nel pericardio. Estensione dell'intervallo R-R,il primo blocco della branca sinistra o il blocco della branca destra, combinato con il blocco della branca anteriore della branca sinistra, quando la valvola aortica è infetta, indica il coinvolgimento del setto interventricolare nel processo. La diffusione dell'infezione dall'anulus mitralico può essere accompagnata dalla comparsa di tachicardia funzionale non parossistica, blocco cardiaco di 2° o 3° grado con complessi stretti QRS.La stenosi delle protesi valvolari, che si sviluppa a causa del restringimento dell'anello valvolare dovuto a vegetazioni o associata all'escursione della valvola, viene diagnosticata mediante auscultazione o ecocardiografia. La comparsa di un rumore di rigurgito all'auscultazione o la registrazione di una posizione anomala della valvola o di uno spostamento alla fluoroscopia o all'ecocardiografia indicano una rottura parziale della valvola protesica. L'infezione di una valvola protesica, complicata dalla sua stenosi, rottura, combinata con insufficienza cardiaca congestizia, embolie ripetute, resistenza alla terapia antibatterica, segni di coinvolgimento miocardico, richiede un intervento chirurgico urgente. I pazienti che ricevono anticoagulanti per la profilassi embolica che sviluppano endocardite dovrebbero continuare a prenderli se il rischio di embolizzazione senza anticoagulanti è elevato. Il rischio di sviluppare un'emorragia intracranica in questi casi è del 36% e la successiva mortalità è dell'80%. Se l'infezione batterica si ripresenta dopo un adeguato trattamento con farmaci antimicrobici o se è presente un'infezione fungina, è necessario anche un intervento chirurgico d'urgenza e la rimozione della protesi infetta.

Ricerca di laboratorio.L'endocardite settica è caratterizzata da leucocitosi con neutrofilia, ma il suo grado può variare. I macrofagi (istiociti) si trovano nella prima goccia di sangue prelevata dal padiglione auricolare. Il decorso subacuto della malattia è accompagnato da anemia normocromica normocellulare. Nelle fasi iniziali dell'endocardite settica acuta, l'anemia potrebbe non essere presente. La velocità di sedimentazione degli eritrociti aumenta. Il contenuto delle immunoglobuline sieriche aumenta e dopo il recupero ritorna a livelli normali. La reazione di agglutinazione al lattice con globulina antigamma è positiva a causa della presenza di classi di anticorpi IgM e IgA . Viene rilevata anche la presenza di immunocomplessi circolanti, il cui titolo spesso diminuisce con il successo della terapia antibatterica, ma può rimanere elevato nei casi in cui la guarigione batteriologica è accompagnata dalla comparsa di artrite, glomerulite ed effetti collaterali dei farmaci. Spesso si riscontrano microematuria e proteinuria. Il contenuto del complemento sierico emolitico totale e del terzo componente del complemento è ridotto. 2 settimane dopo l'inizio della terapia antibatterica, il titolo degli anticorpi anti-acido antiteicoico nell'endocardite causata da Staphylococcus aureus raggiunge solitamente 1:4 o più.

Utilizzando l'ecocardiografia, vengono identificati i pazienti con estese vegetazioni o pazienti con alterazioni delle valvole precedentemente non diagnosticate e viene determinata la necessità di un trattamento chirurgico urgente di pazienti con insufficienza valvolare aortica acuta e grave sovraccarico di volume del ventricolo sinistro. Utilizzando l'ecocardiografia, è impossibile rilevare vegetazioni di dimensioni inferiori a 2 mm e anche differenziare le vegetazioni attive dalle lesioni guarite. Gli ecografi bidimensionali sono più sensibili degli ecocardiografi che operano in modalità M, ma anche loro possono rilevare vegetazioni solo nel 43-80% dei pazienti con endocardite. Con i cambiamenti degenerativi nelle bioprotesi, sull'ecocardiogramma possono essere registrati i cambiamenti caratteristici dell'endocardite settica.

Le emocolture solitamente danno risultati positivi. Per confermare la batteriemia vengono prelevati 3-5 campioni di sangue da 20-30 ml ad intervalli a seconda delle caratteristiche del decorso clinico della malattia. Nei pazienti che stavano ricevendo antibiotici al momento del prelievo del sangue, l’emocoltura potrebbe non dare un risultato positivo. L'assenza o la crescita ritardata di batteri in un'emocoltura può essere spiegata anche dalla presenza nel sangue di microrganismi come Haemophilus parainfluenzae, Cardiobacterium hominis, Corynebacterium spp., Histoplasma capsulatum , Brucella, Pasteurella o streptococco anaerobico, la cui coltivazione richiede terreni nutritivi speciali o incubazione a lungo termine (fino a 4 settimane). I ceppi di streptococchi che consumano tioli richiedono un brodo contenente piridossina o cisteina per la crescita. Tipo recipienti di coltura Castaneda necessario per identificare funghi e Brucella. Endocardite causata da Aspergillo , raramente danno risultati positivi durante la coltura del sangue. Endocardite causata da Coxiella burnetii e Chlamydia psittaci , vengono diagnosticati utilizzando test sierologici perché le emocolture sono generalmente negative. Le colture di midollo osseo e i test sierologici possono essere utili per l'identificazione Candida, istoplasma e brucella per l'endocardite che dà un risultato negativo nelle colture convenzionali.

Diagnosi differenziale.Quando vengono rilevati contemporaneamente diversi segni di endocardite settica, la diagnosi di solito non è difficile. In particolare, febbre, petecchie, splenomegalia, microematuria e anemia in un paziente con soffio al cuore indicano molto probabilmente un processo infettivo. Se il paziente presenta solo sintomi individuali della malattia, la diagnosi diventa più complicata. La febbre a lungo termine in un paziente con cardiopatia reumatica solleva sospetti particolarmente forti per l'endocardite settica. Tuttavia, questa diagnosi dovrebbe essere tenuta presente quando si esamina ogni paziente con febbre e soffio al cuore. Stabilire una diagnosi corretta diventa ancora più difficile nei casi in cui le emocolture risultano negative.

La febbre reumatica acuta accompagnata da cardite è spesso difficile da distinguere dall'endocardite settica. In rari casi, la febbre reumatica attiva può verificarsi contemporaneamente all’infezione delle valvole cardiache. La diagnosi di cardite reumatica si basa sul confronto tra segni clinici e dati di laboratorio.

L’endocardite settica subacuta non è più considerata una causa comune di “febbre di origine sconosciuta”. Occasionalmente, tuttavia, può essere confuso con un processo tumorale latente, lupus eritematoso sistemico, periarterite nodosa, glomerulonefrite post-streptococcica, tumori intracardiaci come il mixoma atriale sinistro. L'endocardite settica può anche simulare la dissezione aortica con lo sviluppo di un'insufficienza valvolare aortica acuta. Nei pazienti con febbre, anemia e leucocitosi che si sono sviluppate dopo un intervento chirurgico cardiovascolare, si deve sospettare un'endocardite postoperatoria. In questi casi è necessario considerare anche la possibilità della presenza di varie sindromi post-toracotomia e post-cardiotomia.

Previsione.Senza trattamento, i pazienti con endocardite settica raramente guariscono. Tuttavia, con un'adeguata terapia antibatterica, sopravvivono circa il 70% dei pazienti con infezione delle proprie valvole e il 50% dei pazienti con infezione delle protesi valvolari. Con l'endocardite da stafilococco del cuore destro, sviluppatasi a seguito della somministrazione di farmaci per via endovenosa, la prognosi è favorevole. Fattori che peggiorano la prognosi della malattia sono la presenza di insufficienza cardiaca congestizia, l'età avanzata dei pazienti, il coinvolgimento della valvola aortica o di più valvole cardiache nel processo, la batteriemia polimicrobica, l'incapacità di identificare l'agente eziologico a causa di risultati negativi quando coltura del sangue, resistenza dell'agente patogeno ai farmaci battericidi non tossici, terapia a insorgenza tardiva. La presenza di valvole protesiche, il rilevamento di microrganismi gram-negativi e la presenza di endocardite fungina indicano una prognosi particolarmente sfavorevole.

La causa più comune di morte nei pazienti con endocardite, anche in caso di trattamento adeguato, è l'insufficienza cardiaca, che si sviluppa a seguito della distruzione della valvola o del danno miocardico. Inoltre, la morte può essere accelerata dall'embolia dei vasi sanguigni degli organi vitali, dallo sviluppo di insufficienza renale o aneurisma micotico e dalle complicazioni dopo l'intervento chirurgico. Tuttavia, molti pazienti guariscono senza un evidente peggioramento della malattia cardiovascolare preesistente. Se la terapia antimicrobica è inefficace a causa della resistenza ai patogeni, si sviluppa un'endocardite ricorrente e il processo di solito coinvolge la stessa valvola della lesione primaria.

La riduzione della mortalità da endocardite settica è facilitata da un adeguato trattamento chirurgico in combinazione con una terapia antibatterica per sopprimere l’infezione e da una tempestiva sostituzione delle valvole colpite nei pazienti con insufficienza cardiaca congestizia.

Prevenzione.I pazienti con sospetta cardiopatia congenita o acquisita, portatori di protesi valvolari, operati per la presenza di shunt interatriale, con storia di endocardite settica, devono sottoporsi a terapia antimicrobica preventiva contro lo streptococco viridante immediatamente prima di qualsiasi intervento odontoiatrico che possa causare sanguinamento, interventi chirurgici nella cavità orale, tonsillectomia, rimozione delle adenoidi. La terapia anti-enterococcica deve essere effettuata anche nei pazienti ad aumentato rischio di sviluppare endocardite infettiva prima della cateterizzazione della vescica, della cistoscopia, della prostatectomia, delle manipolazioni ostetriche o ginecologiche nell'area del tessuto infetto o degli interventi chirurgici sul retto o sul colon . Nei pazienti con prolasso della valvola mitrale, ipertrofia asimmetrica del setto interventricolare, difetti della valvola atrioventricolare destra o della valvola polmonare, il rischio di sviluppare endocardite settica è inferiore. Tuttavia, nei casi sopra indicati dovrebbero anche ricevere una terapia antimicrobica preventiva.

La profilassi antimicrobica non è richiesta per i pazienti con placche aterosclerotiche nei vasi, pazienti sottoposti a intervento di bypass coronarico, persone con click sistolico, difetti isolati del setto ventricolare o pacemaker transvenosi impiantati. A tutti i pazienti sopra menzionati ad alto rischio di sviluppare endocardite settica durante la manipolazione chirurgica di organi infetti deve essere prescritta una terapia selettiva diretta contro l'agente infettivo più probabile.

La necessità della profilassi antimicrobica è spiegata dal fatto che quando si verifica la batteriemia, la probabilità di sviluppare endocardite settica è estremamente elevata. I risultati di maggior successo degli studi sperimentali indicano che per la prevenzione dell'endocardite settica causata dallo streptococco viridans, le penicilline sono più efficaci, creando elevate concentrazioni del farmaco per lungo tempo. È stato dimostrato che la penicillina e la streptomicina hanno un effetto battericida sinergico. Questi dati indicano l'efficacia del seguente regime per la prevenzione dell'endocardite settica: 30 minuti prima dell'intervento odontoiatrico, vengono somministrate per via intramuscolare 1.200.000 unità di penicillina G in una soluzione acquosa di novocaina in combinazione con 1 g di streptomicina. Successivamente viene prescritta la penicillina V per via orale, 0,5 g ogni 6 ore, per un totale di 4 dosi. Un effetto simile sembra essere ottenuto con una singola dose di 3 g di amoxicillina prima dell'intervento chirurgico. Ai pazienti con ipersensibilità alla penicillina deve essere prescritta vancomicina 1 g per via endovenosa nell'arco di 30 minuti 1 ora prima della procedura o eritromicina 1 g per via orale 1 ora prima della procedura. Successivamente, in entrambi i casi, l'eritromicina viene prescritta per via orale alla dose di 0,5 g ogni 6 ore, per un totale di 4 somministrazioni. Per prevenire l'endocardite enterococcica, è meglio usare l'ampicillina in combinazione con la gentamicina. A questo scopo, l'ampicillina viene somministrata per via intramuscolare alla dose di 1 g in combinazione con gentamicina alla dose di 1 mg/kg (ma non superiore a 80 mg), somministrata per via intramuscolare o endovenosa 30-60 minuti prima della procedura. Successivamente, la somministrazione di entrambi i farmaci deve essere ripetuta due volte con un intervallo di 8 ore.Ai pazienti con ipersensibilità alla penicillina deve essere prescritta vancomicina alla dose di 1 g per via endovenosa e gentamicina alla dose di 1 mg/kg per via intramuscolare 30-60 minuti. prima della procedura. Dopo 12 ore i farmaci vengono reintrodotti. La profilassi antistafilococcica deve essere effettuata durante gli interventi chirurgici che comportano l'impianto di valvole cardiache o qualsiasi materiale nella cavità cardiaca, protesi vascolari. A questo scopo la cefazolina viene somministrata per via endovenosa alla dose di 1 g 30 minuti prima dell'intervento chirurgico, quindi la somministrazione viene ripetuta ogni 6 ore.

Preventivo. La prescrizione di penicillina per prevenire l'infezione da streptococco di gruppo A e prevenire le ricadute di reumatismi non impedisce lo sviluppo dell'endocardite settica. La somministrazione di penicillina benzatina per la prevenzione dei reumatismi non predispone allo sviluppo di endocardite settica causata da microrganismi penicillina-resistenti, mentre la penicillina V , somministrato per via orale, non contribuisce alla comparsa di flora penicillino-resistente nel cavo orale. Tutti i pazienti ad alto rischio di sviluppare endocardite settica dovrebbero essere avvertiti della necessità di mantenere l'igiene orale, di evitare di irrigare la cavità orale con un getto d'acqua e di iniziare tempestivamente un trattamento appropriato in caso di qualsiasi malattia infettiva.

Trattamento.Per le infezioni intravascolari, gli agenti antimicrobici devono essere prescritti in dosi che creino concentrazioni del farmaco sufficienti a fornire un effetto battericida, poiché a causa della presenza di vegetazioni endocardiche, i microrganismi sono protetti dall'azione battericida dei neutrofili, del complemento e degli anticorpi dalla fibrina circostante e aggregati piastrinici. L'endocardite settica è un esempio di malattie in cui i farmaci che hanno solo un effetto batteriostatico sono inefficaci. La cura è possibile solo con l'uso di farmaci che hanno un effetto battericida. I migliori risultati si ottengono nei casi in cui un farmaco antimicrobico efficace contro il microrganismo infettante viene prescritto precocemente nella malattia e in dosi elevate e il trattamento viene continuato per un tempo relativamente lungo. Quando le valvole protesiche si infettano, i microrganismi sono generalmente relativamente resistenti agli antimicrobici disponibili. Quando si sviluppa un aneurisma micotico o un ascesso miocardico, spesso è necessario un intervento chirurgico per sopprimere l’infezione in aggiunta alla terapia antimicrobica.

Il primo passo nella scelta di un agente antimicrobico adeguato è ottenere campioni di sangue per isolare e identificare il microrganismo e determinarne la sensibilità antimicrobica. Di solito si raccomanda di determinare la sensibilità dei microrganismi ai farmaci antimicrobici in macro o microprovette per creare le loro concentrazioni minime inibenti, sebbene ciò non sia sempre necessario per i microrganismi con un'ampia zona di inibizione quando si valuta la sensibilità su un disco di diffusione. Sensibile alla penicillina Streptococco bovis gruppo D dovrebbero essere distinti dagli enterococchi e dai metacillino-resistenti S. Durens e S. epidermide - da ceppi sensibili alla metacillina. Sarebbe certamente auspicabile determinare l’attività battericida dei farmaci antimicrobici contro il microrganismo infettante. Tuttavia, poiché non esiste un metodo di laboratorio standardizzato e riproducibile per valutare l’attività battericida, l’uso di routine del test della concentrazione batterica minima (MBC) per la selezione dell’antimicrobico o del test dell’attività battericida sierica (SBA) per la selezione della dose del farmaco non è generalmente raccomandato.

Quando si trattano pazienti con un'infezione causata da un ceppo di streptococco viridans sensibile alla penicillina, l'uso di penicillina e streptomicina per 2 settimane è efficace quanto la somministrazione di penicillina da sola per 4 settimane. Quando si prescrive la streptomicina, è necessario determinarne la concentrazione minima inibente (MIC). Se quest'ultimo è superiore a 2000 mcg/ml è meglio utilizzare la gentamicina invece della streptomicina. Nei pazienti anziani e nelle persone con perdita dell'udito o insufficienza renale si nota un aumento del rischio di complicazioni uditive e renali durante l'uso di aminoglicosidi. Pertanto, per 4 settimane dovrebbe essere somministrata solo la penicillina. È possibile prescrivere la penicillina per via parenterale per 2 settimane e poi per via orale per 2 settimane. In tali casi, durante l'assunzione di penicillina per via orale, è necessario determinare la sua concentrazione nel sangue per evitare un assorbimento insufficiente del farmaco dal tratto gastrointestinale. L'amoxicillina, se assunta per via orale, ha un assorbimento migliore della penicillina V. Nei pazienti con ipersensibilità alla penicillina, manifestata da rash o febbre, con cautela può essere prescritta cefazolina al posto della penicillina. Se esiste una storia di reazioni anafilattiche pericolose per la vita alla penicillina, si raccomanda di prescrivere la vancomicina. Nei pazienti con una storia allergica non chiara alla penicillina, quando si sceglie la terapia antimicrobica devono essere eseguiti test cutanei con antigeni maggiori e minori della penicillina. Esiste un modo per ottenere la desensibilizzazione alla penicillina mediante la frequente somministrazione sequenziale di penicillina in dosi crescenti sotto stretto controllo e costante disponibilità a fermare le reazioni anafilattiche. Tuttavia, data l’ampia scelta di farmaci antimicrobici attualmente esistenti. questo metodo è usato raramente. La penicillina, prescritta come agente monoterapeutico, non ha effetto battericida contro gli enterococchi ( Streptococco fecalis, S. faecium, S. durans ). I pazienti con endocardite causata da questi microrganismi vengono trattati con penicillina in combinazione con gentamicina. Allo stesso tempo, si nota un effetto sinergico di questi farmaci contro la maggior parte degli enterococchi, mentre il 30-40% degli enterococchi è resistente alla penicillina e alla streptomicina. L'agente patogeno è resistente alla penicillina e alla streptomicina se la MIC della streptomicina è superiore a 2000 μg/ml. Penicillina G può essere sostituito con ampicillina. Piccole dosi di gentamicina (3 mg/kg al giorno) sono efficaci quanto dosi elevate, ma la gentamicina è meno tossica a piccole dosi. Gli antibiotici del gruppo delle cefalosporine sono inattivi contro gli enterococchi e non devono essere usati per trattare pazienti con endocardite enterococchica. In caso di ipersensibilità alla penicillina, al paziente deve essere raccomandata vancomicina e gentamicina (o streptomicina). Nella maggior parte dei casi, il ciclo di trattamento antibiotico dura 4 settimane. Tuttavia, i pazienti con protesi valvolari, con coinvolgimento dell'atrioventricolare sinistrovalvola o in coloro nei quali i sintomi di endocardite settica persistono per più di 3 mesi, il trattamento antibiotico deve essere esteso a 6 settimane.

Per la batteriemia causata da Staphylococcus aureus è opportuno prescrivere la nafcillina, in attesa dei risultati dei test per determinare la sensibilità dell'agente patogeno agli antibiotici. Solo nei casi in cui si verifica una diffusione epidemica di un ceppo dell'agente patogeno resistente alla meticillina, la nafcillina deve essere sostituita con la vancomicina. L'aggiunta di gentamicina alla penicillina penicillasi-resistente o alle cefalosporine potenzia l'effetto battericida di queste ultime sugli stafilococchi meticillino-sensibili solo quando testato in vitro o in esperimenti su animali. Non è consigliabile utilizzare tale combinazione per trattare i pazienti. La terapia di combinazione per l'endocardite da stafilococco dà risultati contrastanti. Non dovrebbe essere prescritto di routine. Fanno eccezione i casi di endocardite di protesi valvolari causate da ceppi resistenti alla meticillina S. epidermide . Con l'endocardite da stafilococco, in particolare, si dovrebbe prestare particolare attenzione alla possibilità della formazione di ascessi metastatici che richiedono drenaggio chirurgico e soprattutto terapia antimicrobica a lungo termine per prevenire le recidive.

I pazienti con protesi valvolari infette richiedono un trattamento per 6-8 settimane. Tali pazienti devono essere attentamente monitorati per segni di disfunzione valvolare ed embolia.

Se un paziente presenta sintomi di endocardite settica ma le emocolture sono negative, il medico deve fare scelte difficili e prescrivere un trattamento in base ai possibili agenti causali dell'infezione. Se il paziente non è stato precedentemente sottoposto a sostituzione della valvola cardiaca e non ci sono dati chiari sulla porta d'ingresso dell'infezione, allora prima di tutto si deve sospettare un'endocardite settica enterococcica e si deve prescrivere un trattamento con penicillina. G e gentamicina. Ai tossicodipendenti che iniettano farmaci per via endovenosa, se si sospetta un'endocardite settica, dovrebbero essere prescritti farmaci attivi contro lo stafilococco e i grammimicrorganismi negativi [nafcillina, ticarcillina ( Ticurcillina ) e gentamicina]. In caso di rilevamento di microrganismi gram-negativi, che spesso si trovano localmente nei tossicodipendenti, è consigliabile trattare con penicillina ad ampio spettro. Se si sospetta un'infezione delle valvole protesiche e i risultati dell'emocoltura sono negativi, vengono prescritte vancomicina e gentamicina, che agiscono sui batteri meticillino-resistenti. S. epidermide ed enterococchi.

Con l'endocardite settica, la temperatura corporea del paziente si normalizza 3-7 giorni dopo l'inizio del trattamento. Se la malattia è complicata da embolia, insufficienza cardiaca, flebite o se l'agente patogeno è resistente agli agenti antimicrobici, la febbre può durare più a lungo. Se durante il trattamento con penicillina si verificano reazioni allergiche (compare febbre o eruzione cutanea), è consigliabile utilizzare antistaminici, corticosteroidi o sostituire la penicillina con un altro antibiotico. Se è necessario stabilire la causa dell'aumento della temperatura, si può sospendere l'assunzione di tutti i farmaci per un periodo di 72 ore. Questo passaggio non rappresenta un pericolo, ma consente di identificare la reazione alla somministrazione del farmaco. In rari casi, durante i 12 mesi successivi all’interruzione del trattamento possono verificarsi emboli sterili o rottura valvolare tardiva.

Molti pazienti con fistole artero-venose, ascessi dell'anello valvolare ed emboli ripetuti causati da microrganismi resistenti agli antibiotici infettati da valvole protesiche richiedono un trattamento chirurgico anche prima che l'infezione venga soppressa. Inoltre, la sostituzione precoce della valvola dovrebbe essere raccomandata per i pazienti nei quali l'endocardite settica e il grave danno valvolare associato (specialmente con insufficienza della valvola atrioventricolare sinistra o della valvola aortica) hanno causato lo sviluppo di insufficienza cardiaca congestizia. La sostituzione della valvola in questi casi può salvare la vita del paziente, quindi dovrebbe essere eseguita prima che si sviluppi un'insufficienza cardiaca incurabile. Ci sono ancora opinioni contrastanti sul fatto se la questione della necessità dell'intervento chirurgico possa essere decisa solo sulla base dei dati ecocardiografici o se questo richieda sempre il cateterismo cardiaco.

L’endocardite fungina è solitamente fatale. Tuttavia, sono stati segnalati rari casi di guarigione dopo la sostituzione chirurgica delle valvole infette combinata con la terapia con amfotericina B.

Le recidive di endocardite settica si sviluppano molto spesso entro 4 settimane dall'interruzione del trattamento. In questi casi è necessaria la ripresa della terapia antimicrobica e la rideterminazione della sensibilità dei microrganismi ad essa. La recidiva della malattia può indicare l'inadeguatezza della terapia o la necessità di un intervento chirurgico. La comparsa di endocardite settica oltre 6 settimane dopo la sospensione della terapia solitamente indica una reinfezione.

T.P. Harrison.Principi di medicina interna.Traduzione di Dottore in Scienze Mediche A. V. Suchkova, Ph.D. N. N. Zavadenko, Ph.D. D. G. Katkovsky

Endocardite settica subacuta- infezione settica del rivestimento interno del cuore e delle valvole, che nella maggior parte dei casi è causata da streptococco viridante, stafilococco bianco o aureo, ma il numero totale di possibili agenti patogeni è molto più elevato. È molto importante non dimenticare di prevenire la malattia, poiché ha conseguenze estremamente gravi e spesso finisce con la morte. Il trattamento, purtroppo, non è sempre efficace.

L'endocardite settica subacuta appare più spesso sullo sfondo di un'altra malattia: malattia della valvola reumatica o difetti cardiaci congeniti. I microrganismi che causano la malattia entrano nella cavità cardiaca con il flusso sanguigno. Si depositano sulle pareti, provocando processi ulcerosi e distruttivi, in alcuni casi perforazione delle valvole, vegetazioni e escrescenze verrucose si formano sulla membrana.

L'infezione può penetrare nel corpo durante le procedure odontoiatriche di routine, nonché durante interventi chirurgici sul cuore, sui vasi sanguigni o su altri organi. Identificare la causa dell’infezione può essere piuttosto difficile. Le persone con difese immunitarie ridotte e gli anziani sono a rischio. L'endocardite settica subacuta si verifica anche nei bambini, il più delle volte con cardiopatie congenite.

Sintomi di endocardite settica subacuta

La malattia inizia in modo impercettibile, i primi sintomi ricordano un comune raffreddore. I sintomi caratteristici includono malessere generale, affaticamento, perdita di peso, lieve dolore al cuore, brividi e febbre prolungata. Successivamente iniziano a comparire sintomi più espressivi, come macchie sui palmi delle mani e sui piedi, sui bulbi oculari e sulle mucose.

Le dita assumono la forma di bacchette. L'elevata temperatura corporea dura a lungo, la febbre continua, di solito è in questo momento che il paziente consulta un medico. La diagnosi della malattia è piuttosto difficile, poiché i sintomi possono essere causati da vari motivi. Poiché l'endocardite settica subacuta si verifica più spesso in persone con problemi cardiaci esistenti, la presenza di nuovi sintomi non è associata all'insorgenza di una nuova malattia.

La forma subacuta dell'endocardite settica può svilupparsi anche durante l'infanzia. Se la malattia viene rilevata nei bambini di età inferiore a 2 anni, esiste un'alta probabilità che la madre sia stata infettata da virus o batteri durante la gravidanza. Tuttavia, anche nell'infanzia, la malattia potrebbe non essere congenita, ma acquisita. Nei bambini nei primi mesi di vita può essere rilevata la tromboendocardite, che si sviluppa a seguito di un'epidemia di infezione virale respiratoria.

Se un bambino ha una valvola cardiaca protesica, esiste un alto rischio di endocardite, che si manifesta sotto forma di sepsi acuta. È difficile per il corpo di un bambino combattere infezioni così gravi, quindi i genitori dovrebbero effettuare la prevenzione e, ai primi segni di malattia, una diagnosi tempestiva. Quindi aumenterà la possibilità che il trattamento aiuti e salvi la vita del bambino.

Possibili complicazioni

L’endocardite settica è una malattia molto grave che spesso è fatale. Tuttavia, in molti casi, la morte è associata a danni non solo al cuore, ma anche ad altri organi interni, poiché la malattia provoca complicazioni ai reni, ai vasi sanguigni, alla milza, al sistema nervoso centrale, al fegato e ai polmoni.

Insufficienza cardiaca e renale acuta, shock settico, pericardite, epatite, cirrosi epatica, rottura splenica, ictus, tromboembolia: questo non è un elenco completo delle malattie che si presentano come complicanze dopo l'endocardite settica subacuta.

Pertanto, è molto importante riconoscere la malattia in tempo e iniziare il trattamento per evitare conseguenze così gravi. Particolare attenzione dovrebbe essere prestata alla diagnosi del corpo del bambino al fine di identificare i segni della malattia e la causa della loro comparsa nelle fasi iniziali.

Diagnostica

Esistono diversi segni, la cui presenza indica la presenza di endocardite settica subacuta sia nei bambini che negli adulti:

• febbre prolungata;
• emocoltura positiva (si consiglia il prelievo in piena febbre);
• il paziente ha avuto in precedenza problemi cardiaci (reumatismi, malattie cardiache, sostituzione valvolare);
• segni di embolia.

I medici ascoltano i soffi endocardici che, se la malattia è presente, possono comparire (se prima non erano presenti) o cambiare. Alcuni pazienti riscontrano un aumento delle dimensioni del cuore e degli organi interni (fegato, milza, ecc.). Durante la diagnosi, viene utilizzata anche l'ecocardiografia per rilevare la vegetazione, nonché la risonanza magnetica e la TCMS del cuore.

Metodi di trattamento e prevenzione dell'endocardite settica

Solo dopo che i medici hanno identificato l'agente eziologico della malattia è possibile prescrivere la terapia farmacologica, poiché la sensibilità dei diversi microrganismi agli antibiotici è diversa. Al paziente deve essere garantito riposo a letto, un'atmosfera tranquilla, aria pulita e una buona alimentazione. Gli antibiotici devono essere assunti per un lungo periodo, poiché sono necessarie grandi dosi di farmaci per distruggere l'infezione. Nei casi più gravi, l’intervento chirurgico non può essere evitato.

La prevenzione deve essere effettuata regolarmente, poiché può salvarti da gravi conseguenze. Ciò è particolarmente importante per le persone a rischio. Coloro che hanno malattie cardiache o protesi valvolari dovrebbero prestare particolare attenzione a qualsiasi tipo di procedura dentale o chirurgica.

A scopo preventivo si consiglia di seguire prima un ciclo di antibiotici (solo su prescrizione del medico). Ai primi sintomi della malattia è necessario recarsi in ospedale per una diagnosi completa. Il rilevamento tempestivo della malattia può salvare la vita di una persona.

L'endocardite settica subacuta è un'infezione infettiva del cuore (il suo rivestimento interno) e delle valvole. La causa dell'infezione nella maggior parte dei casi è lo streptococco viridans, lo stafilococco aureo o lo stafilococco bianco.

Anche altre infezioni possono causare un'infezione settica del cuore, ma tali fatti vengono menzionati molto meno frequentemente.

La prevenzione della malattia deve essere effettuata in modo tempestivo, poiché alla fine può avere conseguenze irreversibili e portare alla morte. Il trattamento della malattia non è sempre efficace.

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Il famoso trendsetter della moda Christian Dior è morto di endocardite settica causata da una lisca di pesce conficcata nell'esofago.

Cause della malattia

Lo sviluppo dell'endocardite settica subacuta è spesso preceduto da malattie esistenti: difetti cardiaci congeniti e danni reumatici alle valvole cardiache.

I microrganismi patologici che causano la malattia entrano nella cavità cardiaca attraverso il flusso sanguigno, dopo di che si attaccano alle pareti, danneggiandole e portando alla distruzione e alle lesioni ulcerative. A volte i batteri causano la perforazione delle valvole, provocando processi di vegetazione sul loro guscio e la crescita di formazioni verrucose.

Procedure dentistiche, interventi chirurgici al cuore o ad altri organi interni, interventi chirurgici vascolari: tutto ciò può causare l'ingresso di infezioni nel corpo. Non è sempre possibile determinare la causa esatta dell’infezione.

• persone con sistema immunitario debole;
• coloro che fanno uso di droghe e alcol;
• persone mature.

L'endocardite settica colpisce anche i bambini, più spesso quelli che hanno difetti cardiaci congeniti.

Meccanismo di flusso

L'endocardite prolungata, sviluppatasi sullo sfondo della sepsi generale a causa dello stafilococco viridante, colpisce le persone che soffrono di malattie cardiache o che hanno sofferto di reumatismi dei muscoli cardiaci. In caso di endocardite batterica protratta, di norma sono colpite le valvole completamente sane.

È impossibile risalire al meccanismo di transizione dai reumatismi alla cardiopatia settica, poiché la causa del processo reumatico è attualmente sconosciuta. Possibili fonti della malattia includono processi infiammatori nelle tonsille, nelle gengive e in altri organi.

L'endocardite protratta differisce dall'endocardite acuta in quanto il processo di danno valvolare - tromboendocardite - è di natura benigna. Il danno al tessuto necrotico non è praticamente espresso, i coaguli di sangue sono meno sciolti, il che impedisce lo sviluppo di embolia.

Nel processo di danneggiamento delle cellule piatte che rivestono l'interno dei vasi, viene colpito l'endotelio dei capillari, a seguito del quale diventano fragili, il che è chiaramente visibile dalle emorragie cutanee quando viene applicato un laccio emostatico.

Se le emorragie diventano abbondanti, si può sospettare un danno arterioso e lo sviluppo di un aneurisma.

Sintomi della malattia

I sintomi della fase iniziale della malattia non sono espressi, molto spesso si manifestano sotto forma di affaticamento e perdita di forza. La maggior parte delle persone attribuisce tali sintomi alla stanchezza cronica, alla mancanza di sonno, alla carenza di vitamine, ecc.

L'endocardite settica può iniziare dopo interventi odontoiatrici nella cavità orale o svilupparsi nel periodo postoperatorio. Il periodo di incubazione dall'infezione batterica alla comparsa dei sintomi è di circa 14 giorni.

In particolare la malattia si manifesta sotto forma di:

Affaticamento, perdita di forza, aumento della fatica anche con sforzi minori	Questa condizione assume una forma cronica, ogni giorno lo stato di salute peggiora e i sintomi sono simili alla depressione.
Cambiamenti nel colore della pelle	A causa della diminuzione dell'emoglobina, la pelle acquisisce una tinta giallastra.
Perdita di peso	Mangiando cibi familiari, una persona può iniziare a perdere peso rapidamente.
Temperatura corporea elevata	Uno stato febbrile è una manifestazione tipica dell'endocardite settica. È da questo che si può giudicare lo sviluppo di un grave processo infiammatorio nel corpo. La temperatura corporea può superare i 39,5 gradi, mentre la persona avverte brividi e nota un aumento della sudorazione.
Lesioni capillari	Qualsiasi lesione, anche la più lieve (cotone, leggera pressione) apparirà sulla pelle sotto forma di livido.

Inoltre, un segno di patologia può essere la comparsa di formazioni nodulari nell'area del palmo.

Oltre a questi sintomi, che puoi notare da solo, ci sono una serie di altre manifestazioni della malattia che solo uno specialista può notare.

Questi sintomi includono:

• infiammazione articolare;
• formazione di trombi nelle arterie;
• malattia della valvola mitrale;
• aneurismi arteriosi;
• cambiamenti patologici nei reni
• danno al sistema nervoso

Solo un medico può stabilire una diagnosi accurata, poiché, di norma, è errata a causa di manifestazioni minori della malattia. Pertanto, per non escludere l'insorgenza dell'endocardite settica, è necessario consultare uno specialista quando si manifestano sintomi permanenti.

Indicazioni del decorso dell'endocardite settica

A seconda dell'origine, l'endocardite settica può essere primaria o secondaria.

Può anche essere acuto, subacuto e cronico:

Speziato	lo sviluppo dell'endocardite settica acuta avviene rapidamente (entro 60 giorni); all'inizio si verificano cambiamenti di natura ulcerosa, quindi si sviluppa una malattia valvolare; i lembi valvolari si ingrandiscono, in cui cominciano a comparire coaguli di sangue e aneurismi; anche i focolai purulenti sotto forma di metastasi possono colpire gli organi vicini; sullo sfondo di questi cambiamenti, iniziano a svilupparsi insufficienza cardiaca acuta, aritmia e infarto settico; a causa del rapido sviluppo della malattia, spesso la risposta immunitaria non si verifica, il che è evidente negli esami del sangue clinici.
Subacuto	il periodo di sviluppo dell'endocardite settica subacuta è di circa 2,5 – 3 mesi; è colpita principalmente la parte interna del cuore, il che porta a cambiamenti in molti organi e sistemi del corpo; tra gli agenti causali della malattia ci sono lo stafilococco, l'emofilo (appartiene al genere dei batteri gram-negativi) e l'enterococco; L'endocardite settica subacuta primaria si verifica su valvole intatte.
Cronico	l'endocardite settica prolungata o cronica si verifica a seguito di infezione da streptococchi o pneumococchi (raramente); assomiglia clinicamente alle manifestazioni dell'endocardite settica acuta, ma ha le sue caratteristiche; Quando la malattia diventa cronica, i reni cominciano a essere colpiti, la milza si ingrandisce, si verificano attacchi di cuore e si sviluppa l’anemia.

L'endocardite settica dopo la sostituzione del pacemaker può verificarsi a causa dell'infezione che entra nel corpo durante la sostituzione della valvola.

La malattia è molto grave e si sviluppa in quasi il 2-4% dei pazienti dopo la sostituzione della valvola. Può verificarsi in un paziente con una valvola meccanica o una bioprotesi con la stessa frequenza e può verificarsi una recidiva entro il primo anno dopo la protesi.

Altre forme di endocardite settica possono svilupparsi negli anziani o in coloro che fanno uso di droghe o alcol.

I processi patologici nell'area del cuore saranno indicati da rumori udibili che, insieme ad altri segni, aiuteranno nella diagnosi della malattia

Diagnostica

Per compilare un'anamnesi generale di un paziente che si è rivolto a un medico con reclami, lo specialista esaminerà prima i sintomi e scoprirà possibili interventi chirurgici o infezioni precedenti. Per chiarire la diagnosi saranno necessari anche ulteriori esami ed esami del sangue.

Innanzitutto, di norma, viene prelevato il sangue per l'esame batteriologico al fine di identificare l'agente patogeno che ha provocato la malattia. È particolarmente utile prelevare il sangue da un paziente in un momento in cui si trova in uno stato febbrile, accompagnato da una temperatura corporea elevata. È durante questo periodo che l'infezione si manifesta molto bene.

Se si sospetta un'endocardite settica, non viene eseguito un esame del sangue generale, poiché non aiuterà nella diagnosi della malattia. Oltre alla coltura batterica, può essere prescritto un esame del sangue biochimico, che mostrerà i cambiamenti nel sistema immunitario del corpo, in particolare la presenza di cambiamenti nel settore proteico.

Vengono prescritte anche procedure come la risonanza magnetica e l'ecocardiografia, durante le quali è possibile vedere gli strati nell'area delle valvole cardiache. Se vengono rilevati diversi segni di endocardite settica, il medico può facilmente fare una diagnosi.

Trattamento

Poiché la natura della malattia è batterica, il trattamento viene prescritto con una terapia antibatterica. Le infezioni che causano l'endocardite settica sono state studiate a lungo e sono stati selezionati farmaci per loro, ma il problema è che tutti i batteri tendono a sviluppare l'immunità agli antibiotici, il che rende difficile il trattamento della malattia.

Le difficoltà nel trattamento sono infezioni di tipo misto, che tendono a completarsi a vicenda, complicando così la terapia terapeutica e ritardando la guarigione del paziente.

L'endocardite settica oggi è una malattia molto pericolosa, che nella maggior parte dei casi porta alla morte.

Come risultato del trattamento primario con farmaci antibatterici, il risultato può essere positivo, ma durante il trattamento secondario risulta che la terapia è stata vana e la malattia progredisce.

Prima di iniziare il trattamento, il medico scopre l'agente eziologico della malattia e prescrive di conseguenza un antibiotico. Il decorso del trattamento con antibiotici è generalmente lungo, a causa della resistenza dei microrganismi patogeni al farmaco antimicrobico.

Tra i farmaci antibatterici utilizzati per trattare l'endocardite batterica ci sono gli antibiotici di terza generazione, che hanno un ampio spettro di effetti sui batteri e hanno effetti collaterali minimi (Ceftriaxone, Ampicillina, Vancomicina, ecc.). Vengono prescritte anche le immunoglobuline.

Oltre al trattamento conservativo, viene spesso utilizzato l'intervento chirurgico, poiché a volte solo con il suo aiuto è possibile risolvere il problema.

Se la malattia viene diagnosticata precocemente il trattamento può essere efficace, negli altri casi persiste il rischio di morte.

Prevenzione delle malattie

È monitorare attentamente la tua salute. Le persone con difetti cardiaci dovrebbero sottoporsi a visita medica annuale.

Per prevenire l'endocardite, è necessario monitorare la cavità orale durante il trattamento di denti e tonsille. Alla vigilia dell'intervento chirurgico, è necessario somministrare una certa dose di penicillina e streptomicina per diversi giorni consecutivi.

Durante il trattamento della malattia, per evitare complicazioni, è necessario mangiare bene e di alta qualità. La dieta dovrebbe contenere alimenti proteici, vitamine e alimenti contenenti ferro.

Durante il periodo di riabilitazione è necessario visitare sanatori specializzati e sottoporsi all'osservazione clinica. Talvolta i soggetti che hanno avuto un’endocardite batterica necessitano di un nuovo trattamento con farmaci antimicrobici.

È anche importante monitorare la propria salute e prestare attenzione ai cambiamenti in corso nel corpo, che sono a lungo termine, in modo da non perdere una malattia pericolosa: l'endocardite settica. Ogni anno, come misura preventiva, è necessario visitare la clinica per diagnosticare l'intero corpo.

L'endocardite batterica è un processo infiammatorio nel rivestimento interno del cuore causato dall'influenza di microrganismi patologici, il principale dei quali è lo streptococco. Spesso l'endocardite è una manifestazione secondaria che si sviluppa sullo sfondo di altre malattie, ma è il danno batterico alla membrana che costituisce un disturbo indipendente. Colpisce persone di qualsiasi fascia d'età, motivo per cui l'endocardite viene spesso diagnosticata nei bambini. Una caratteristica distintiva è che gli uomini soffrono di questa malattia molte volte più spesso delle donne.

La causa principale della malattia è la penetrazione di un batterio patogeno nel corpo, nella maggior parte dei casi si tratta di streptococco viridante, un po' meno spesso di pneumococco e. Fattori predisponenti all'adesione di un particolare microrganismo all'endocardio sono, nel bambino, lesioni secondarie delle valvole cardiache. I gruppi a rischio includono persone con un difetto del setto ventricolare o coartazione dell’aorta. Inoltre, la malattia si sviluppa nelle persone con un sistema immunitario indebolito, negli anziani o quando conducono uno stile di vita malsano.

In alcuni casi, la malattia può non mostrare alcun sintomo per un periodo piuttosto lungo, soprattutto negli anziani e nelle persone con un sistema immunitario indebolito. Ma nella maggior parte dei casi vengono espressi segni come un aumento della temperatura corporea, una diminuzione dell'appetito, sullo sfondo del quale il peso corporeo diminuisce drasticamente. Inoltre, la malattia è caratterizzata da conseguenze pericolose.

La diagnosi della malattia consiste nell'eseguire un gran numero di esami di laboratorio e strumentali del paziente, che consistono nella valutazione delle prestazioni del cuore e delle sue valvole. Il trattamento della malattia si basa sulla prescrizione di farmaci e interventi chirurgici, che a loro volta richiedono una formazione specifica.

Eziologia

La causa principale dell'endocardite batterica è l'effetto patologico di alcuni microrganismi. Attualmente sono noti più di centoventi agenti causali di questo disturbo. Ma molto spesso la malattia si forma sotto l'influenza della candida e dell'enterococco. I fattori di rischio per questa malattia includono:

• difetti congeniti o acquisiti della valvola cardiaca;
• la presenza di valvole artificiali in una persona;
• lembi delle valvole cadenti;
• processi purulento-infiammatori nel corpo;
• caratteristiche individuali della struttura del cuore;
• mantenere uno stile di vita non sano, in particolare con l'uso regolare di grandi quantità di farmaci;
• tecniche diagnostiche invasive precedentemente eseguite;
• uso indiscriminato di antibiotici;
• condizioni di lavoro dannose che riducono l'immunità umana;
• eseguire il trattamento di qualsiasi malattia mediante intervento chirurgico;
• processi infettivi nella cavità orale;
• il travaglio naturale in presenza di infezione del canale del parto è il principale rischio di endocardite nei bambini.

Lo sviluppo della malattia avviene approssimativamente secondo questo schema: inizialmente vengono colpite le valvole cardiache, dopo di che l'endocardio viene coinvolto nel processo infiammatorio. Successivamente, il coagulo di sangue si rompe, contro il quale si sviluppa la malattia.

Varietà

A seconda del decorso, questo disturbo si divide in diverse forme:

• acuto– caratterizzato da un’esordio improvviso e brusco, e la durata della malattia è di circa due settimane;
• Lo renderò più acuto– dura diversi mesi finché non viene fatta la diagnosi;
• cronico- caratterizzato da un decorso piuttosto lungo. Dura diversi anni ed è molto difficile da trattare.

Oltre a dividere la malattia in base al momento in cui si manifesta, esiste un'altra classificazione della malattia, a seconda del suo decorso:

• tossico-infettivo;
• immunoinfiammatorio;
• distrofico.

A seconda dei fattori che causano la malattia, si divide in:

• primario– verificatosi su valvole non danneggiate;
• secondario– si sviluppa sullo sfondo di patologie cardiache già sviluppate, endocardite infettiva precedentemente sofferta o.

Classificazione dell'insorgenza di tale malattia nei bambini:

• congenito– formato durante lo sviluppo intrauterino. Spesso, se la futura mamma ha un decorso acuto o cronico di disturbi infettivi;
• acquisita- riscontrata nei bambini nei primi due anni di vita, molto spesso su valvole intatte. Nei bambini di età superiore ai due anni, come negli adulti, questa malattia si sviluppa per un motivo.

Sintomi

In alcuni casi, i sintomi possono essere completamente assenti, soprattutto negli anziani o in quelli con un sistema immunitario indebolito. La manifestazione clinica dell'endocardite batterica dipende dalla forma della malattia. Pertanto, i sintomi dell’endocardite acuta sono:

• un aumento significativo della temperatura corporea, fino allo stato febbrile;
• aumento della sudorazione;
• brividi forti;
• corpo – letargia e mal di testa;
• emorragie sottocutanee, nonché un processo simile sulle mucose o sul fondo dell'occhio;
• si formano piccoli noduli sulle dita degli arti superiori, che causano dolore;
• insufficienza cardiaca.

L'endocardite batterica subacuta è espressa da sintomi come:

• febbre;
• aumento della sudorazione;
• brividi;
• debolezza muscolare e dolore;
• grave perdita di peso corporeo;
• cambiamento nel colore della pelle. La pelle diventa di colore simile al caffè con il latte;
• la comparsa di un'eruzione emorragica;
• disturbi del sonno;
• diminuzione della quantità di urina escreta al giorno;
• la formazione di piccoli noduli dolorosi sotto la pelle;
• separazione delle lamine ungueali.

Durante la diagnosi viene rilevato un aumento delle dimensioni della milza e, meno spesso, del fegato.

Complicazioni

L'endocardite batterica è una malattia pericolosa che può causare complicazioni gravi e irreparabili, soprattutto se il trattamento non viene iniziato in tempo. La formazione delle conseguenze è dovuta all'accumulo di cellule batteriche che, a loro volta, formano croste. Con il progredire della malattia, le croste possono staccarsi e spostarsi verso altri organi. Questo è ciò che porta a complicazioni come:

• O ;
• mancanza di apporto di ossigeno agli organi interni;
• ascessi delle cavità cardiache;
• disfunzione delle valvole cardiache;
• recidiva della malattia;
• formazione di coaguli di sangue;
• patologie della circolazione cerebrale.

Inoltre, ci sono una serie di complicazioni che si sviluppano dopo l'intervento medico. Queste conseguenze includono:

• insufficienza cardiaca e renale acuta;
• colpo;
• violazione del processo di coagulazione del sangue;
• blocco atrioventricolare.

Diagnostica

Poiché l'endocardite batterica è una condizione grave, quando si manifestano i primi sintomi è necessario chiedere aiuto agli specialisti. Quanto prima viene fatta la diagnosi, tanto più positiva sarà la prognosi della malattia.

Le misure diagnostiche per tale patologia comportano un gran numero di studi diagnostici strumentali. Ma prima di prescriverli, il medico curante deve eseguire diverse manipolazioni. Il primo è studiare la storia della vita e la storia medica del paziente. Ciò è necessario per ricercare i fattori predisponenti all'insorgenza della malattia. Successivamente viene effettuato un esame approfondito, in particolare della pelle, nonché delle mucose della bocca e degli occhi. Questo viene fatto per determinare la presenza e l'intensità dei sintomi. Inoltre, è necessario scoprire la prima volta della loro manifestazione.

Pertanto, lo specialista scoprirà il quadro completo e lo stadio della malattia in ciascun paziente.

Solo dopo vengono prescritti test di laboratorio:

• vengono eseguiti esami clinici generali del sangue e delle urine per identificare malattie concomitanti che possono influenzare negativamente il decorso della malattia di base;
• studio biochimico del sangue: viene valutato il livello di acido urico e colesterolo, che può indicare danni interni ad alcuni organi;
• determinazione della capacità di coagulazione del sangue;
• esame del sangue immunologico - per cercare anticorpi contro microrganismi patologici e proprie cellule;
• coltura batterica - eseguita per determinare l'agente patogeno;
• Diagnostica PCR.

Le tecniche diagnostiche strumentali includono:

• ECG - per rilevare possibili disturbi del ritmo cardiaco;
• fonocardiogrammi – valutazione dei soffi cardiaci, che possono corrispondere a un difetto cardiaco;
• Radiografie dell'area del torace: la procedura consente di determinare il volume del cuore, identificare il ristagno del sangue o l'infarto polmonare;
• L'ecoCG è il modo principale per diagnosticare l'endocardite batterica. Aiuta a determinare la dimensione delle cavità e lo spessore dei muscoli cardiaci e identifica anche i difetti cardiaci;
• ecocardiografia transesofagea: uno studio del cuore in cui un sensore viene inserito nell'esofago. Prescritto solo nei casi in cui il metodo precedente non forniva informazioni sufficienti;
• L'SCT è una procedura per acquisire più immagini in diverse proiezioni e a diverse profondità. Permette di ottenere l'immagine più precisa dell'organo in esame;

Grazie agli studi di cui sopra, il medico prescrive tattiche terapeutiche efficaci.

Trattamento

L'inizio del trattamento per tale malattia viene effettuato immediatamente, dopo aver effettuato le misure diagnostiche. L'eliminazione completa della malattia comprende la prescrizione di farmaci e interventi chirurgici. La base della terapia farmacologica è:

L'intervento medico è indicato in quasi la metà dei casi in cui viene diagnosticato un tale disturbo. Esistono diversi modi per eseguire l'operazione, a seconda dei tempi della sua attuazione:

• emergenza – eseguita entro 24 ore dal momento della conferma della diagnosi. Le indicazioni per questo tipo di intervento sono l'insufficienza cardiaca acuta e l'individuazione di batteri che rispondono scarsamente alla terapia farmacologica;
• urgente – effettuato entro diversi giorni dal ricovero ospedaliero del paziente;
• differito – effettuato dopo un ciclo di antibiotici di due settimane.

Gli obiettivi dell'esecuzione di una particolare operazione sono la completa eliminazione delle strutture contenenti l'agente patogeno, la sostituzione delle valvole danneggiate con valvole biologiche o meccaniche. Un paziente su dieci muore durante un intervento chirurgico.

Prevenzione

La prevenzione dell'endocardite batterica comporta l'eliminazione dei microrganismi patologici. Per evitare che una persona abbia problemi con una malattia così pericolosa, è necessario rispettare diverse regole:

• eliminazione tempestiva dei processi infiammatori di origine batterica;
• uso profilattico degli antibiotici;
• rispetto delle norme di sicurezza per le persone con difetti cardiaci.

La prognosi dell'endocardite batterica dipende da diversi fattori: la fascia di età del paziente, la presenza di complicanze, il tipo di batteri che la causa e i risultati diagnostici. Il decorso acuto della malattia, in assenza di trattamento, termina con la morte in un mese, subacuto - in sei mesi. Se gli antibiotici vengono assunti in modo tempestivo, un paziente su quattro muore e, in caso di danno secondario alla valvola artificiale, muore un paziente su due. Nei pazienti anziani, la prognosi è più triste, poiché si sviluppa in forma cronica con frequenti esacerbazioni.

Molti fattori negativi influenzano il corpo umano, causando varie malattie. Molto spesso, l'obiettivo principale è il miocardio. Da un gran numero è necessario evidenziare l'endocardite settica. Ha le sue caratteristiche del corso, le cause e alcune tattiche di gestione. Con un approccio competente, il rischio di complicanze è minimo.

Il termine “endocardite settica” (codice ICD – I 33) si riferisce all’infiammazione del rivestimento interno del cuore, molto spesso di natura infettiva. Quando si studia un campione macroscopico, si notano le valvole interessate e il tessuto che riveste la superficie delle pareti dei vasi adiacenti. Le caratteristiche della patologia sono:

• coinvolgimento dell'endocardio nel processo;
• disfunzione vascolare generalizzata;
• aggiunta di patologia dalla milza e dal fegato;
• sedimentazione di microbi sulle valvole (di solito aortica, meno spesso mitrale).

L'endocardite settica subacuta è considerata un processo cronico protratto che procede lentamente. I focolai di infezione sono localizzati su valvole precedentemente colpite da reumatismi e sifilide. In alcuni pazienti la patologia è congenita o causata da un trauma. A volte l'endocardite settica colpisce valvole precedentemente invariate (intatta).

La patologia è caratterizzata da diverse forme: acuta, subacuta e cronica. Lo sviluppo della prima opzione avviene entro 2 mesi. Innanzitutto si nota una lesione ulcerosa e poi si aggiunge un difetto del sistema valvolare.

Le valvole si allargano, compaiono coaguli di sangue e si forma un aneurisma. La malattia può diffondersi ad altri organi. In questo contesto, si sviluppano gradualmente insufficienza cardiaca e aritmia. A causa del rapido decorso del processo, non si verifica una risposta immunitaria tempestiva.

Nella variante subacuta, il tempo di sviluppo aumenta a 3 mesi. C'è danno non solo ai tessuti del cuore, ma anche agli organi vicini. Il processo primario è localizzato su valvole precedentemente invariate. L'endocardite settica prolungata si forma con la partecipazione di streptococchi e pneumococchi.

In termini di sintomi, il processo patologico ricorda la forma acuta, ma ha alcune caratteristiche proprie. A causa del passaggio alla cronica, si aggiungono malattie dei reni e della milza. Quando si ricevono i risultati dello studio, si osservano cambiamenti negli esami del sangue clinici caratteristici dell'anemia.

Cause e fattori di rischio

Tra le cause dello sviluppo dell'endocardite settica, la classificazione utilizza la divisione in 2 grandi gruppi: non infettivi e infettivi. Nella prima opzione, il danno al rivestimento interno del cuore si verifica se esposto agli anticorpi contro le sue stesse cellule. Il ruolo principale appartiene agli agenti infettivi: lo streptococco e, se il processo è acuto, può unirsi:

• Staphylococcus aureus;
• pneumococco;
• coli;
• enterococco

Un decorso grave è inerente a una malattia di origine fungina e batterica. Sono difficili da trattare con gli antibiotici. Le micosi si verificano nei pazienti che assumono questi farmaci per un lungo periodo dopo l'intervento chirurgico.

Gli anticorpi si formano anche nei casi di origine reumatica del processo e nelle malattie autoimmuni. Non è raro che dopo una lesione al torace, quando il miocardio è interessato, compaia un'endocardite settica.

I fattori predisponenti per lo sviluppo della malattia sono divisi in locali e generali. Nella prima opzione, i principali sono:

• danno anatomico di natura congenita e acquisita;
• disturbi dei processi circolatori nelle cavità del cuore;
• vizi.

In molti pazienti, le malattie infettive diventano la causa principale dello sviluppo della patologia. I microrganismi patogeni in quantità eccessive infettano il tessuto cardiaco. La posizione più favorevole per loro con buone condizioni sono le alette delle valvole. I coaguli di sangue compaiono nei punti in cui le pareti dell'organo sono danneggiate. Nel tempo, il loro volume aumenta e i microbi vengono protetti, il che impedisce l'influenza negativa delle proprietà battericide.

Gli agenti causali del processo infettivo e la sua rapida diffusione oltre il cuore sono considerati particelle patogene che penetrano dalle vie respiratorie. Ci sono casi in cui il tratto digestivo del paziente diventa la fonte. La variante settica dell'endocardite può comparire dopo alcune operazioni o il parto.

Il principale microrganismo che ha un effetto negativo sull'uomo e porta alla comparsa di una forma subacuta della malattia è considerato lo streptococco viridante. Con la crescente resistenza a molti farmaci, occupa una posizione di primo piano nell'insorgenza non solo di patologie cardiache.

La maggior parte dei pazienti con questa variante di endocardite presenta difetti congeniti o acquisiti. Quest'ultimo è provocato nella maggior parte dei casi da un attacco reumatico. Le violazioni dello stato funzionale del cuore, del flusso sanguigno al suo interno e delle valvole diventano la ragione principale del verificarsi di microtraumi. I cambiamenti nell'anatomia normale provocano difetti endocardici di varia gravità.

Ulcere e escrescenze si formano principalmente sulle valvole aortica e mitrale. Sembrano cavolfiori. Sotto l'influenza di fattori predisponenti in combinazione con le cause, si verifica una rapida deformazione delle loro valvole.

I fattori locali includono un'interruzione della risposta immunitaria, che è considerata una reazione normale. Ciò è particolarmente osservato nei pazienti che assumono farmaci che lo sopprimono. Viene identificato un gruppo separato che comprende alcolisti, persone con tossicodipendenza e anziani. Il numero di persone affette da endocardite settica a cui in precedenza era stato installato un pacemaker artificiale è aumentato in modo significativo.

Prevalenza della malattia

Secondo le statistiche, circa il 10% dei casi si verifica a causa di precedenti interventi chirurgici. Nella maggior parte dei pazienti, la variante primaria della patologia si verifica meno frequentemente di quella secondaria. In quest'ultimo caso, la causa principale è considerata l'attacco reumatico.

La malattia ha questa origine in quasi l'80% dei pazienti. In altri casi, i disturbi nella normale anatomia del sistema cardiovascolare compaiono quando viene rilevata l'aterosclerosi, la sifilide o un difetto congenito.

Pericolo e conseguenze

Con una combinazione di questi fattori e cause, l’infezione si diffonde rapidamente in tutto il corpo. Se il trattamento non viene iniziato in tempo, non possono sorgere solo complicazioni. Si aggiungono malattie gravi potenzialmente letali. Le principali conseguenze dell'endocardite settica includono:

1. Patologia renale. La maggior parte dei pazienti soffre di glomerulonefrite.
2. Embolia dei vasi sanguigni nel cervello.
3. Sindrome da stress respiratorio.
4. Epatite.
5. Tromboendocardite.
6. Ascessi nel cervello.
7. Vasculite, aneurismi o ictus.
8. Sepsi.
9. Infarto splenico.
10. Paralisi o paresi.

Un posto speciale è riservato alle malattie cardiache: patologia renale. Nella glomerulonefrite è coinvolto l'apparato glomerulare. Anche quasi l'80% dei pazienti con complicanze dell'endocardite soffre di questa malattia. Nel 10% di essi l'insufficienza renale cronica viene scoperta più tardi con il progredire del processo.

Una piccola percentuale di pazienti viene esaminata a lungo, il che è associato alla difficoltà di fare una diagnosi a causa del suo decorso specifico. L'endocardite potrebbe non manifestarsi per molto tempo, ma i segni di patologia renale iniziano a infastidirti.

Sono le principali manifestazioni della glomerulonefrite, che sarebbe considerata una conseguenza della malattia cardiaca. L'immagine descritta si trova solo nel 5% dei pazienti. Negli altri casi non agisce come una “maschera renale” e non complica la diagnosi.

Sintomi

Durante tutti i periodi del suo sviluppo, l'endocardite si manifesta quasi allo stesso modo. Per stabilire una diagnosi e comprendere le cause della sua insorgenza, è necessario raccogliere molte informazioni. La storia medica del paziente non è sufficiente per questo. Il quadro clinico della malattia è il seguente:

• aumento della temperatura corporea;
• brividi;
• debolezza che non scompare dopo un lungo periodo di riposo;
• segni oculari;
• cambiamenti nella pelle;
• dolore alla testa e ai muscoli.

Quando la malattia diventa grave e porta al danneggiamento delle valvole, compaiono sintomi specifici. Il restringimento dell'apertura della valvola aortica si verifica quando su di esse si formano delle crescite. Questa patologia è tipica della fase grave del decorso, che è associata alle capacità compensatorie del miocardio ventricolare sinistro.

Il paziente inizia a lamentarsi di mancanza di respiro, dolore nell'area del cuore, che si verifica principalmente dopo l'esercizio. A volte, a causa dello stress fisico, si perde la coscienza. La pelle è pallida, sudata e la pressione sanguigna diminuisce in modo significativo.

La seguente descrizione può anche suggerire una diagnosi. Se è colpita la valvola tricuspide, i sintomi compaiono soprattutto nei tossicodipendenti. Se c'è insufficienza, si avverte una sensazione di mancanza d'aria e la pulsazione dei vasi nel collo diventa evidente. C'è una sensazione di pesantezza nella zona del fegato, la pelle e le mucose acquisiscono una tinta gialla. Con la stenosi della stessa valvola, il sintomo principale è la colorazione dell'epidermide. Diventa cianotico e si sviluppa aritmia.

Quando viene fatta una diagnosi di endocardite settica, compaiono sintomi specifici della patologia. Uno di questi è la febbre, che si verifica in tutti i pazienti. Innanzitutto, la temperatura corporea aumenta gradualmente fino a raggiungere i 37°C.

Pochi giorni dopo, alla misurazione successiva, si registrano 39°C. La condizione descritta si verifica a causa di caratteristiche specifiche caratteristiche dell'attività vitale dell'agente patogeno.

Sotto l'influenza di prodotti speciali secreti dai microbi, si verifica una risposta nel corpo. Si manifesta sotto forma di temperatura di vari gradi di gravità. Più sostanze nocive entrano nel flusso sanguigno, maggiore sarà questo indicatore.

Ci sono situazioni in cui un medico ha problemi a fare una diagnosi. In alcune categorie di pazienti, la curva della temperatura molto spesso non cambia. In rari casi, aumenta leggermente. Questi includono gli anziani, i pazienti con insufficienza cardiaca e dopo un ictus.

Le contrazioni muscolari che il paziente non può controllare in modo indipendente sono chiamate brividi. Questo sintomo è considerato caratteristico di una condizione settica.

La ragione principale della sudorazione eccessiva è considerata l'elevata temperatura corporea. Rimuovendo i liquidi, il corpo cerca di far fronte da solo al surriscaldamento. La forma settica dell'endocardite è caratterizzata dalla comparsa di questo sintomo durante la notte.

Emorragie puntuali compaiono nella zona degli occhi. Il paziente può prestare attenzione a questo in modo indipendente. Appaiono più spesso sulla mucosa della congiuntiva. Per alcuni, questo è motivo di preoccupazione e si rivolgono a un oculista. Un altro segno altrettanto importante sono le macchie di Roth. Sono emorragie che vengono rilevate durante l'esame.

Diagnostica

Per una diagnosi corretta e un trattamento corretto è necessaria una diagnosi completa. Comprende i seguenti metodi:

• ispezione;
• visita medica;
• esami del sangue (generali e biochimici);
• emocoltura per sterilità;
• elettrocardiografia (ECG);
• ecocardiografia (EchoCG);

Per confermare l'endocardite settica, sono sufficienti i metodi diagnostici elencati. Se necessario, il paziente viene indirizzato a una risonanza magnetica (risonanza magnetica) o TC (tomografia computerizzata).

Ispezione

La malattia ha manifestazioni specifiche che il medico rileva durante l'esame. La pelle ha un aspetto “caffè con latte”. Questo colore è spiegato da una grave anemia. Alcuni sviluppano una colorazione giallastra associata all'interruzione della normale funzionalità epatica.

Le dita cambiano gradualmente. Prendono la forma di bacchette. Se un bambino si ammala, i sintomi appariranno solo in prossimità dell'età avanzata. Le emorragie sono caratteristiche. Innanzitutto, compaiono eruzioni cutanee puntiformi sulla superficie del torace e delle gambe, quindi si diffondono alle mucose degli occhi.

Sondaggio

Il ruolo principale è svolto dall’esame, che viene effettuato nello studio del medico. Viene utilizzata la tecnica dell'auscultazione (ascolto), della percussione (tapping) e della palpazione. Molto spesso vengono rilevati segni patologici del sistema cardiovascolare.

Nel decorso acuto della malattia, i fili delle valvole tricuspide o mitrale vengono strappati. Ciò si manifesta con una funzione insufficiente dei ventricoli sinistro o destro. La percussione consente di determinare la dimensione esatta del cuore. La palpazione valuta non solo le condizioni degli organi interni, ma anche le eruzioni cutanee.

Analisi

Ogni paziente viene sottoposto a un esame del sangue quando cerca aiuto. L'endocardite settica è caratterizzata da anemia, aumento significativo del numero di leucociti (leucocitosi) e VES accelerata.

L'analisi biochimica rivela una violazione del normale rapporto proteico. Aumenta la proteina C-reattiva. Quasi la maggioranza ha il fattore reumatoide. Ciò spiega la formazione di endocardite settica e danno valvolare.

Coltura del sangue

L'esame microbiologico del sangue è di primaria importanza. Se viene rilevato un agente patogeno, la diagnosi viene confermata e viene prescritto il trattamento tenendo conto della sensibilità ai farmaci. Affinché i risultati siano affidabili, è altrettanto importante il corretto campionamento del materiale.

Non puoi prendere antibiotici e poi andare in laboratorio. I dati ottenuti non rifletteranno il quadro completo delle condizioni del paziente. È meglio eseguire la procedura al mattino, a stomaco vuoto. Durante la puntura della vena, vengono osservate tutte le regole di sterilità per impedire l'ingresso di microrganismi di terze parti.

ECG ed ecoCG

Tra i metodi di ricerca strumentale, viene data preferenza all'elettrocardiografia e all'ecocardiografia. Il primo metodo è considerato lo standard per stabilire molte diagnosi o viene effettuato come screening per le malattie.

L'ecoCG mostra le condizioni dell'apparato valvolare, che è interessato nell'endocardite settica. Sulle valvole appaiono delle escrescenze (vegetazioni) che sul monitor appariranno “ispide”. Se è coinvolta la tricuspide, queste formazioni si muovono insieme alle valvole. In alcuni casi possono rimanere immobili.

Nella fase iniziale della malattia si diffonde l'ecocardiografia transesofagea. Presenta maggiori vantaggi rispetto alla transtoracica. Uno di questi è l'assenza di perdita di segnale. L'interferenza appare quando un impulso attraversa i tessuti molli e le ossa. La soluzione alternativa evita tali ostacoli e crea un quadro chiaro.

Tattiche di trattamento e prognosi

A seconda della fase del corso, della patologia concomitante e delle complicanze, viene selezionato un trattamento individuale per ciascun caso specifico. Comprende i seguenti passaggi:

• antibiotici;
• trattamento sintomatico;
• correzione del flusso sanguigno;
• invio per intervento chirurgico secondo indicazioni.

Quando prescrivono un antibiotico, sono guidati da un'analisi che indica la sensibilità dell'agente patogeno a determinati farmaci. La durata in alcuni casi è di 8 settimane, a causa del microrganismo seminato nel materiale.

I seguenti criteri sono considerati criteri per l’interruzione di un ciclo di antibiotici:

1. Normalizzazione della temperatura corporea.
2. Ritorno a livelli accettabili dei parametri di laboratorio.
3. Risposte negative all'esame microscopico del materiale ottenuto.
4. Scomparsa dei sintomi o un grado debole della sua gravità.

Per ottenere un effetto positivo dal trattamento e recuperare rapidamente, vengono utilizzati penicilline, fluorochinoloni e aminoglicosidi. Se compaiono segni che indicano l'aggiunta di complicanze, si consiglia di somministrare glucocorticosteroidi (“Prednisolone”).

Se necessario, puoi mostrare al paziente un regime terapeutico diverso. Oltre agli agenti elencati, include la somministrazione di plasma, immunoglobuline e plasmaferesi. Se l'opzione conservativa non porta a una dinamica positiva entro 4 settimane, il paziente viene inviato per la sostituzione della valvola.

La prognosi per la vita con endocardite settica è sfavorevole se gli antibiotici non vengono prescritti in modo tempestivo. La terapia consente di evitare complicazioni e la formazione di un difetto. Se non ci sono cambiamenti positivi, dopo aver sostituito la valvola interessata è possibile prolungare la vita del paziente.