Metodi moderni di trattamento del diabete mellito. Trattamento del diabete mellito di vario tipo: mezzi e metodi Metodi moderni di trattamento dei pazienti con diabete mellito

Numerosi segni esterni di diabete erano noti già ai tempi del grande Impero Romano. A quel tempo, questa malattia veniva attribuita al problema dell'incontinenza idrica. Solo nel 20 ° secolo scienziati e medici si avvicinarono alla comprensione dell'essenza del problema: i disturbi del metabolismo dei carboidrati. L'esistenza di un secondo tipo di diabete mellito fu postulata per la prima volta da G. P. Himsworth alla fine degli anni '40 del XX secolo - fu allora che furono gettate le basi della terapia di mantenimento classica, che è ancora attuale oggi, perché, nonostante lo sviluppo attivo di Nel settore di ricerca della scienza medica non sono ancora stati trovati meccanismi di funzionamento più efficaci per contrastare il diabete.

Cause del diabete di tipo 2

A differenza della produzione insufficiente di insulina, nella malattia di tipo 2 l'ormone viene rilasciato in misura sufficiente, spesso addirittura superiore al normale, ma praticamente non diminuisce, poiché le cellule dei tessuti non lo percepiscono bene. Tuttavia, nel tempo, la funzione delle isole di Langerans, che producono iperattivamente insulina, diminuisce gradualmente e aumenta il rischio di transizione dal diabete di tipo 2 a quello di tipo 1.

La medicina moderna afferma che il diabete di tipo 2 è causato da una combinazione di fattori genetici e vitali e che la stragrande maggioranza dei casi di questa malattia viene rilevata in persone con aumento di peso corporeo e obesità.

Le cause classiche del diabete mellito di tipo 2, tenendo conto dei fattori di cui sopra, sono:

1. Problemi genetici. Gli studi dimostrano che il 20% dei bambini i cui genitori avevano il diabete di tipo 2 sviluppano una malattia simile.
2. Obesità di vario grado. L'obesità addominale provoca insulino-resistenza tissutale, con un concomitante aumento del carico sul pancreas.
3. Cambiamenti legati all'età. Fisiologicamente, nel tempo, tutti i tessuti del corpo di una persona anziana acquisiscono gradualmente resistenza all'insulina e, se esiste una predisposizione al diabete di tipo 2, i rischi di sviluppare la malattia dopo i 40 anni aumentano rapidamente, soprattutto nelle persone obese.
4. Infezione virale. Una varietà di infezioni virali può “avviare il processo”, soprattutto se colpiscono una persona più volte all’anno.
5. Problemi al pancreas. Pancreatite, cancro e altre malattie, soprattutto quelle croniche, causano il diabete di tipo 2 secondario.
6. Depressione e stress. Situazioni di stress costante e conseguente depressione costituiscono un ulteriore fattore di rischio.

Sintomi del diabete di tipo 2

I classici sintomi del diabete di tipo 2 sono:

1. Minzione eccessiva e sete.
2. Obesità.
3. Eruzioni cutanee e prurito.
4. Particolari infezioni fungine (soprattutto nelle donne).
5. Scarsa guarigione di tagli, ferite e altri danni alla pelle.
6. Stato cronico generale di malessere con debolezza muscolare, sonnolenza.
7. Sudorazione abbondante, soprattutto di notte.

In assenza di una terapia adeguata e con il passaggio del diabete di tipo 2 a una fase grave con l'insorgenza di ulteriori complicazioni, il paziente può avvertire gonfiore nella parte del viso, un aumento significativo della pressione sanguigna, percezione visiva compromessa, dolore cardiaco ed emicrania, intorpidimento parziale degli arti e manifestazioni neurologiche negative.

Diagnostica

Viene considerato il metodo di base per diagnosticare il diabete di tipo 2. Viene eseguito a stomaco vuoto al mattino - 12 ore prima del test è necessario smettere di mangiare, bere alcolici, fumare, non impegnarsi in stress fisici o emotivi forti, nonché non assumere farmaci ed essere relativamente sani. Le malattie croniche in fase acuta, così come le infezioni e altri problemi, possono falsare i risultati dello studio. Se l'analisi mostra che il livello di glucosio nel sangue è compreso tra 5,5 e 7 mmol/l, il paziente ha problemi di resistenza all'insulina e, di conseguenza, è presente la sindrome prediabetica. A valori superiori a 7 mmol/l c'è naturalmente un'alta probabilità di avere il diabete, se si seguono le raccomandazioni iniziali prima del test.

A complemento dell'analisi di cui sopra, viene eseguito uno stress test: subito dopo la donazione del sangue a stomaco vuoto, al paziente viene somministrata una dose di settantacinque grammi di glucosio e viene prelevato il sangue ogni 30 minuti per due ore per l'analisi con il studio dei suoi valori di picco. Con valori compresi tra 7,8 e 11 mmol/L, un medico può diagnosticare il prediabete. Sopra 11 mmol/l c'è un'alta probabilità di diabete.

In alternativa al metodo base, il paziente può sottoporsi a un esame del sangue per l'emoglobina glicata: costa molto di più, ma è più accurato e praticamente non dipende da fattori esterni avversi, come l'assunzione di cibo/farmaci, l'attività fisica, ecc. Un risultato compreso tra il 5,7 e il 6,5% è sospettato di diabete. Valori superiori al 6,5% confermano la presenza di diabete nel paziente.

Oltre agli esami principali, il medico effettua una diagnosi differenziale sintomatica del paziente (presenza di polidipsia/poliuria e altri segni), e deve anche escludere varie patologie di diverso spettro che causano iperglicemia (ecografia, ECG, test di Rehberg, ecografia, capillaroscopia, esame del fondo oculare e della composizione elettrolitica del sangue).

Se quello principale viene confermato, il medico identifica il tipo di malattia: innanzitutto vengono controllati gli ulteriori sottotipi (gestazionale, secondario, ecc.) E, se sono assenti, viene eseguito un test del peptide C, che indicherà il metabolismo o forme autoimmuni di diabete.

Trattamento del diabete mellito di tipo 2

La medicina moderna non sa come curare completamente il diabete di tipo 2. Tutte le misure di base e aggiuntive adottate mirano a normalizzare il metabolismo dei carboidrati, prevenire l'ulteriore sviluppo della malattia e prevenire le complicanze derivanti dal diabete.

1. Terapia dietetica. Il principale metodo di trattamento per il diabete di tipo 2. Viene sviluppato individualmente da un endocrinologo sulla base di diversi schemi, tenendo conto delle condizioni attuali del paziente, della gravità del diabete mellito e di altri fattori. La maggior parte delle persone con diabete di tipo 2 soffre di obesità, che è un fattore fondamentale nello sviluppo della resistenza all'insulina, ma i medici moderni offrono ai pazienti diete a basso contenuto di carboidrati - più rigorose dei classici complessi nutrizionali bilanciati (tabella numero 9), ma che danno il massimo effetto, fino ad una lunga fase di remissione.
2. Esercizi fisici dosati e ottimizzazione del ritmo quotidiano di veglia, sonno e riposo.
3. Droghe. I farmaci antiperglicemici più comunemente prescritti sono le biguanidi, le sulfaniluree, i PRG e i tiazolidinedioni. Inoltre, se si verificano complicazioni, è possibile utilizzare gli ACE inibitori, la moxonidina, il fenofibrato e le statine. L'insulina viene prescritta come coadiuvante in caso di inefficacia della terapia farmacologica classica e in caso di degradazione della sintesi funzionale delle cellule beta da parte delle isole di Langerhans.
4. Chirurgico trapianto di pancreas in caso di sviluppo di nefropatie diabetiche.

Trattamento con rimedi popolari

Di seguito sono riportate le ricette di medicina tradizionale più famose e sicure per un diabetico che aiuteranno a ripristinare il normale metabolismo dei carboidrati e anche a ridurre il peso in eccesso. Il loro utilizzo va comunque concordato con il medico!

1. Versare cento grammi di cannella in polvere in un litro di acqua bollente appena uscita dal fornello. Mescolare bene per un minuto e aggiungere 150 g. Miele. La consistenza risultante deve essere versata in un recipiente opaco e refrigerata per un giorno. Bere il prodotto due volte al giorno, 200 grammi. in due settimane.
2. Un cucchiaio. diluire un cucchiaio di foglie secche di noce ben tritate con mezzo litro di acqua pulita a temperatura ambiente. Mettete sul fuoco basso, fate sobbollire per dieci minuti, poi fate raffreddare e lasciate riposare per due ore. Filtrare il "tè" risultante e berne mezzo bicchiere più volte al giorno.
3. Ti piace il tè nero? Sostituiscilo con fiori di tiglio, preparando un cucchiaio in una teiera. un cucchiaio di prodotto e berne un paio di tazze al giorno.
4. Macinare un terzo di chilogrammo di radici di aglio e prezzemolo con un tritacarne a fori fini. Aggiungere al composto 100 grammi di scorza di limone e mescolare bene fino ad ottenere una massa uniforme, quindi riporre in un contenitore opaco, chiudere bene il coperchio e lasciare riposare per 14 giorni. Utilizzare un cucchiaino due volte al giorno.

Dieta per il diabete di tipo 2

Come accennato in precedenza, la dieta è il principale meccanismo terapeutico per il diabete di tipo 2. È particolarmente importante quando l'obesità è concomitante con la malattia, in quanto principale fattore negativo che provoca la resistenza dei tessuti all'insulina. Nonostante il fatto che la dietetica classica del 20° secolo abbia sempre raccomandato una dieta razionale ed equilibrata per il diabete di tipo 2, i medici moderni sono propensi verso una dieta a basso contenuto di carboidrati, che non solo riduce notevolmente la quantità di glucosio che entra nel corpo, ma aiuta anche per combattere in modo rapido ed efficace l’obesità. Sì, è più rigoroso, ma il risultato è decisamente migliore del retrò "Tavolo 9" che ci è arrivato dagli anni '70 del secolo scorso!

Nutrizione

Il sistema nutrizionale a basso contenuto di carboidrati prevede la completa esclusione dei cosiddetti carboidrati semplici “veloci”, che vengono attivamente trasformati in glucosio e, se non consumati, in grassi. In questo caso, l'enfasi principale è sugli alimenti proteici.

L'elenco dei classici alimenti consentiti comprende solitamente tutti i tipi di carne, funghi, uova, verdure (esclusi fagioli, piselli, patate, mais, fagioli, lenticchie e olive), noci e semi, latticini a basso contenuto di grassi, grano saraceno e marroni/neri. riso e una piccola quantità di frutta (esclusa uva e banane).

Dolci e prodotti da forno, zucchero, pane in qualsiasi forma, carne affumicata, frattaglie, salsicce, succhi e composte e qualsiasi altra bevanda dolce, alcol, maionese con ketchup e salse (grasse), nonché contorni a base di amido - pasta, patate, riso bianco classico, ecc.

Altri tipi di prodotti non elencati sopra possono essere consumati in piccole quantità, tenendo conto del contenuto calorico e di altri parametri secondo apposite tabelle delle unità di pane.

Si consiglia di cuocere a vapore o cuocere i piatti nel forno, in casi estremi utilizzare una pentola a cottura lenta. Frittura: con una quantità minima di olio vegetale, prova a utilizzare burro simile di origine animale. Devi mangiare in modo frazionato, dividendo la tua dieta quotidiana in almeno quattro pasti.

Menu di esempio per una settimana per il diabete di tipo 2

Portiamo alla vostra attenzione un menu standardizzato per 7 giorni. I pasti individuali possono essere modificati all'interno di gruppi accettabili e di dimensioni della porzione/conteggio calorico.

1. Lunedi. Facciamo colazione con duecento grammi di ricotta, una piccola mela e caffè non zuccherato. Pranziamo con pesce e verdure al forno - non più di 250 grammi in totale. Facciamo merenda pomeridiana con una piccola arancia e cena con un piattino di grano saraceno con un pezzo di manzo.
2. Martedì. Facciamo colazione con una frittata fatta con un paio di uova nel latte al 2,5%, oltre a una mela e un tè senza zucchero. Il pranzo sarà composto da 200 grammi di stufato di manzo e una ciotola di insalata di verdure verdi. Facciamo uno spuntino pomeridiano con yogurt naturale magro e non zuccherato a base di frutti di bosco. Per cena: zuppa di funghi.
3. Mercoledì. A colazione: 100 grammi di formaggio "Zdorovye", un avocado e caffè senza zucchero. A pranzo: zuppa in brodo di pollo magro con 100 grammi di pollo bollito. Per lo spuntino pomeridiano: una piccola pera. Per cena: un piatto di riso integrale e un pezzo di pesce al forno.
4. Giovedì. Facciamo colazione con un piccolo piatto di porridge di grano saraceno con latte. Pranziamo con 250 grammi di tacchino bollito con verdure. Nel pomeriggio beviamo un bicchiere di kefir. Ceniamo con cavolo stufato e carne.
5. Venerdì. Facciamo colazione con un'insalata di verdure con due uova sode e tè non zuccherato. Pranziamo con un pezzo di carne magra di maiale e insalata di cavolo cappuccio alle erbe da 200 grammi. Facciamo uno spuntino pomeridiano con due piccole mele. Ceniamo con 150 grammi di pesce bollito.
6. Sabato. Facciamo colazione con un piatto di ricotta e caffè nero senza panna né zucchero. A pranzo mangiamo zuppa di funghi. Facciamo merenda pomeridiana con qualsiasi piccolo frutto consentito. Ceniamo con 150 grammi di pollo, cosparsi di formaggio grattugiato e insalata di verdure.
7. Domenica. A colazione: una frittata di due uova con funghi in umido e un bicchiere di tè senza zucchero. Per pranzo: un'insalata di frutti di mare, cavoli ed erbe aromatiche, oltre a 100 grammi di manzo al forno. Spuntino pomeridiano: un pompelmo. Cena: un piatto di zuppa di verdure, 100 grammi di tacchino al forno e 50 grammi di formaggio a pasta dura.

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Diabete mellito di tipo 2

Vivi sano! Super alimento contro il diabete

Diabete mellito di tipo 2- sintomi e trattamento

Cos’è il diabete di tipo 2? Discuteremo le cause, la diagnosi e i metodi di trattamento nell'articolo del Dr. A. G. Khitaryan, flebologo con 30 anni di esperienza.

Definizione di malattia. Cause della malattia

L’epidemia di diabete mellito (DM) è in corso da parecchio tempo. Secondo l'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), nel 1980 c'erano circa 150 milioni di persone sul pianeta che soffrivano di diabete e nel 2014 circa 421 milioni. Sfortunatamente, negli ultimi decenni non si è osservata alcuna tendenza alla regressione della morbilità e oggi possiamo tranquillamente affermare che il diabete è una delle malattie più comuni e gravi.

Diabete mellito di tipo II- una malattia endocrina cronica non infettiva, che si manifesta con profondi disturbi del metabolismo dei lipidi, delle proteine ​​e dei carboidrati associati a una carenza assoluta o relativa dell'ormone prodotto dal pancreas.

Nei pazienti con diabete di tipo II, il pancreas produce una quantità sufficiente di insulina, un ormone che regola il metabolismo dei carboidrati nel corpo. Tuttavia, a causa delle reazioni metaboliche alterate in risposta all'azione dell'insulina, si verifica una carenza di questo ormone.

Il diabete di tipo II insulino-dipendente ha natura poligenica ed è anche una malattia ereditaria.

La causa di questa patologia è una combinazione di alcuni geni e il suo sviluppo e i suoi sintomi sono determinati da fattori di rischio associati, come un'alimentazione squilibrata, una scarsa attività fisica, situazioni di stress costante e un'età superiore ai 40 anni.

La crescente pandemia di obesità e diabete di tipo II sono strettamente correlate e rappresentano gravi minacce sanitarie globali per la società. Queste patologie sono causa di malattie croniche: malattia coronarica, ipertensione e iperlipidemia.

Se noti sintomi simili, consulta il tuo medico. Non automedicare: è pericoloso per la salute!

Sintomi del diabete di tipo 2

Molto spesso, i sintomi del diabete di tipo II sono lievi, quindi questa malattia può essere rilevata attraverso i risultati degli esami di laboratorio. Pertanto, le persone a rischio (obesità, ipertensione, varie sindromi metaboliche, età superiore ai 40 anni) dovrebbero sottoporsi ad un esame di routine per escludere o individuare tempestivamente la malattia.

I principali sintomi del diabete di tipo II includono:

• debolezza permanente e immotivata, sonnolenza;
• sete costante e secchezza delle fauci;
• poliuria: minzione frequente;
• aumento dell'appetito (durante il periodo di scompenso (progressione e peggioramento) della malattia, l'appetito diminuisce drasticamente);
• prurito della pelle (nelle donne si manifesta spesso nella zona perineale);
• ferite a guarigione lenta;
• visione offuscata;
• intorpidimento degli arti.

Il periodo di scompenso della malattia si manifesta con pelle secca, diminuzione della fermezza e dell'elasticità e infezioni fungine. A causa di livelli lipidici anormalmente elevati, si verifica la xantomatosi cutanea (neoplasie benigne).

Nei pazienti con diabete di tipo II, le unghie sono soggette a fragilità, perdita di colore o comparsa di giallo e lo 0,1-0,3% dei pazienti soffre di necrobiosi lipoidica della pelle (depositi di grasso nelle aree danneggiate dello strato di collagene).

Oltre ai sintomi del diabete di tipo II stesso, si fanno sentire anche i sintomi delle complicanze tardive della malattia: ulcere alle gambe, diminuzione della vista, infarti, ictus, lesioni vascolari delle gambe e altre patologie.

Patogenesi del diabete mellito di tipo 2

La causa principale del diabete di tipo II è resistenza all’insulina(perdita della risposta cellulare all'insulina), causata da una serie di fattori ambientali e genetici, si verifica sullo sfondo della disfunzione delle cellule β. Secondo i dati della ricerca, con la resistenza all'insulina, la densità dei recettori dell'insulina nei tessuti diminuisce e si verifica la traslocazione (mutazione cromosomica) del GLUT-4 (GLUT4).

Livelli elevati di insulina nel sangue ( iperinsulinemia) porta ad una diminuzione del numero di recettori sulle cellule bersaglio. Nel corso del tempo, le cellule β smettono di rispondere all’aumento dei livelli di glucosio. Di conseguenza, si forma una relativa carenza di insulina, in cui la tolleranza ai carboidrati è compromessa.

La carenza di insulina porta ad una ridotta utilizzazione del glucosio (zucchero) nei tessuti, ad una maggiore scomposizione del glicogeno in glucosio e alla formazione di zucchero da componenti non carboidrati nel fegato, aumentando così la produzione di glucosio e aggravando ipoglicemia- un sintomo caratterizzato da alti livelli di zucchero nel sangue.

Le terminazioni dei nervi motori periferici secernono peptidi simili alla calcitonina. Aiuta a sopprimere la secrezione di insulina attivando i canali del potassio ATP-dipendenti (K+) nelle membrane delle cellule β, oltre a sopprimere l'assorbimento del glucosio da parte dei muscoli scheletrici.

Livelli eccessivi di leptina, il principale regolatore del metabolismo energetico, contribuiscono alla soppressione della secrezione di insulina, portando alla resistenza all’insulina dei muscoli scheletrici al tessuto adiposo.

Pertanto, la resistenza all'insulina comprende vari cambiamenti metabolici: ridotta tolleranza ai carboidrati, obesità, ipertensione arteriosa, dislipoproteinemia e aterosclerosi. L’iperinsulinemia gioca un ruolo importante nella patogenesi di questi disturbi, come conseguenza compensatoria dell’insulino-resistenza.

Classificazione e fasi di sviluppo del diabete mellito di tipo 2

Attualmente, i diabetologi russi classificano il diabete in base alla gravità e allo stato del metabolismo dei carboidrati. Tuttavia, la Federazione Internazionale del Diabete (IDF) apporta frequenti modifiche agli obiettivi del trattamento del diabete e alla classificazione delle sue complicanze. Per questo motivo i diabetologi russi sono costretti a modificare costantemente le classificazioni del diabete di tipo II adottate in Russia a seconda della gravità e del grado di scompenso della malattia.

Esistono tre gradi di gravità della malattia:

• I grado: si osservano sintomi di complicanze, disfunzione di alcuni organi e sistemi interni. Il miglioramento della condizione si ottiene seguendo una dieta, prescrivendo farmaci e iniezioni.
• II grado: le complicazioni dell'organo della vista compaiono abbastanza rapidamente, si verifica un rilascio attivo di glucosio nelle urine e compaiono problemi agli arti. La terapia farmacologica e le diete non forniscono risultati efficaci.
• III grado: glucosio e proteine ​​vengono escreti nelle urine e si sviluppa insufficienza renale. In questa misura, la patologia non può essere trattata.

In base allo stato del metabolismo dei carboidrati, si distinguono i seguenti stadi del diabete di tipo II:

• compensato: livelli normali di zucchero nel sangue raggiunti con l'aiuto del trattamento e l'assenza di zucchero nelle urine;
• sottocompensato - il livello di glucosio nel sangue (fino a 13,9 mmol/l) e nelle urine (fino a 50 g/l) è moderato, mentre non c'è acetone nelle urine;
• scompensato: tutti gli indicatori caratteristici della sottocompensazione sono significativamente aumentati, l'acetone viene rilevato nelle urine.

Complicazioni del diabete di tipo 2

Le complicanze acute del diabete di tipo II includono:

• Il coma chetoacidotico è una condizione pericolosa in cui si verifica un'intossicazione totale del corpo con corpi chetonici e si sviluppa acidosi metabolica (aumento dell'acidità), insufficienza epatica, renale e cardiovascolare acuta.
• Il coma ipoglicemico è uno stato di depressione della coscienza che si sviluppa con una forte diminuzione dei livelli di glucosio nel sangue al di sotto del livello critico.
• Coma iperosmolare: questa complicazione si sviluppa nell'arco di diversi giorni, a seguito della quale il metabolismo viene interrotto, le cellule vengono disidratate e il livello di glucosio nel sangue aumenta bruscamente.

Le complicanze tardive del diabete di tipo II sono:

• nefropatia diabetica (patologia renale);
• retinopatia (danno alla retina che può portare alla cecità);

• polineuropatia (danno ai nervi periferici, in cui gli arti perdono sensibilità);
• sindrome del piede diabetico (formazione di ulcere aperte, ascessi purulenti, tessuto necrotico (morente) sugli arti inferiori).

Diagnosi del diabete mellito di tipo 2

Per diagnosticare il diabete di tipo II, è necessario valutare i sintomi della malattia e condurre i seguenti studi:

• Determinazione dei livelli di glucosio nel plasma sanguigno. Il sangue viene prelevato da un dito a stomaco vuoto. Una diagnosi positiva di diabete di tipo II viene stabilita in presenza di glucosio superiore a 7,0 mmol/l quando testato due o più volte in giorni diversi. Gli indicatori possono variare a seconda dell’attività fisica e dell’assunzione di cibo.
• Test per l'emoglobina glicata (HbAc1). A differenza dei livelli di zucchero nel sangue, i livelli di HbAc1 cambiano lentamente, quindi questa analisi è un metodo di diagnosi affidabile, nonché il successivo monitoraggio della malattia. Un indicatore superiore al 6,5% indica la presenza di diabete di tipo II.
• Analisi delle urine per glucosio e acetone. Nei pazienti con diabete di tipo II, il glucosio è contenuto nell'urina quotidiana; viene determinato solo se il livello di glucosio nel sangue è elevato (da 10 mmol/l). La presenza di tre o quattro "più" di acetone nelle urine indica anche la presenza di diabete di tipo II, mentre questa sostanza non viene rilevata nelle urine di una persona sana.
• Esame del sangue per la tolleranza al glucosio. Si tratta di determinare la concentrazione di glucosio due ore dopo aver assunto a stomaco vuoto un bicchiere d'acqua con glucosio disciolto in esso (75 g). La diagnosi di diabete di tipo II è confermata se il livello iniziale di glucosio (7 mmol/l o più) dopo aver bevuto la soluzione aumenta ad almeno 11 mmol/l.

Trattamento del diabete mellito di tipo 2

Il trattamento del diabete di tipo II comporta la risoluzione dei principali problemi:

• compensare la mancanza di insulina;
• correggere i disturbi ormonali e metabolici;
• implementazione della terapia e prevenzione delle complicanze.

Per risolverli, vengono utilizzati i seguenti metodi di trattamento:

1. terapia dietetica;
2. esercizio fisico;
3. uso di farmaci ipoglicemizzanti;
4. terapia insulinica;
5. Intervento chirurgico.

Terapia dietetica

La dieta per il diabete di tipo II, come una dieta normale, richiede un rapporto ottimale tra le principali sostanze contenute negli alimenti: le proteine ​​​​dovrebbero costituire il 16% della dieta quotidiana, i grassi - 24% e i carboidrati - 60%. La differenza tra la dieta per il diabete di tipo II sta nella natura dei carboidrati consumati: gli zuccheri raffinati vengono sostituiti da carboidrati lentamente digeribili. Poiché questa malattia si manifesta nelle persone obese, la perdita di peso è la condizione più importante per normalizzare i livelli di glucosio nel sangue. A questo proposito si consiglia una dieta calorica, in cui il paziente perderà settimanalmente 500 g di peso corporeo fino al raggiungimento del peso ideale. Tuttavia, la perdita di peso settimanale non deve superare i 2 kg, altrimenti ciò comporterà una perdita eccessiva di muscoli anziché di tessuto adiposo. Il numero di calorie necessarie per la dieta quotidiana dei pazienti con diabete di tipo II è calcolato come segue: le donne devono moltiplicare il loro peso ideale per 20 kcal e gli uomini per 25 kcal.

Quando si segue una dieta, è necessario assumere vitamine, poiché durante la dietoterapia vengono escrete in eccesso nelle urine. La mancanza di vitamine nel corpo può essere compensata dal consumo razionale di cibi sani, come erbe fresche, verdure, frutta e bacche. Durante i periodi invernali e primaverili è possibile assumere vitamine sotto forma di lievito.

Un sistema di esercizi fisici correttamente selezionato, tenendo conto del decorso della malattia, dell'età e delle complicazioni attuali, contribuisce a un miglioramento significativo delle condizioni del paziente con diabete. Questo metodo di trattamento è buono perché la necessità di utilizzare l'insulite praticamente scompare, poiché durante l'attività fisica il glucosio e i lipidi vengono bruciati senza la sua partecipazione.

Trattamento con farmaci ipoglicemizzanti

Oggi vengono utilizzati derivati ​​​​di farmaci ipoglicemizzanti:

• sulfanilurea ( tolbutamide, glibenclamide);
• biguanidi, che riducono la gluconeogenesi nel fegato e aumentano la sensibilità dei muscoli e del fegato all'insulina ( metformina);
• tiazolidinedioni (glitazoni), simili nelle proprietà ai biguanidi ( pioglitazone, rosiglitazone);
• inibitori dell'alfa-glucosidasi, che riducono la velocità di assorbimento del glucosio nel tratto gastrointestinale ( acarbosio);
• agonisti dei recettori del peptide-1 glucagone-simile, stimolando la sintesi e la secrezione di insulina, riducendo la produzione di glucosio da parte del fegato, l'appetito e il peso corporeo, rallentando l'evacuazione del bolo alimentare dallo stomaco ( exenatide, liraglutide);
• gli inibitori della depeptidil peptidasi-4, che stimolano anche la sintesi e la secrezione di insulina, riducono la produzione di glucosio da parte del fegato, non influenzano la velocità di evacuazione del cibo dallo stomaco e hanno un effetto neutro sul peso corporeo ( sitagliptin, vildagliptin);
• inibitori del cotrasportatore sodio-glucosio di tipo 2 (gliflozin), che riducono il riassorbimento (assorbimento) del glucosio nei reni, nonché il peso corporeo ( dapagliflozin,empagliflozin).

Terapia insulinica

A seconda della gravità della malattia e delle complicazioni che si presentano, il medico prescrive l'insulina. Questo metodo di trattamento è indicato in circa il 15-20% dei casi. Le indicazioni per l'uso della terapia insulinica sono:

• rapida perdita di peso senza motivo apparente;
• il verificarsi di complicazioni;
• efficacia insufficiente di altri farmaci ipoglicemizzanti.

Chirurgia

Nonostante i numerosi farmaci ipoglicemizzanti, la questione del loro corretto dosaggio e dell'aderenza del paziente al metodo terapeutico scelto rimane irrisolta. Ciò, a sua volta, crea difficoltà nel raggiungimento della remissione a lungo termine del diabete di tipo II. Pertanto, la terapia chirurgica per questa malattia - chirurgia bariatrica o metabolica - sta diventando sempre più popolare nel mondo. L'IFD ritiene efficace questo metodo di trattamento dei pazienti con diabete di tipo II. Attualmente, ogni anno nel mondo vengono eseguiti più di 500.000 interventi bariatrici. Esistono diversi tipi di chirurgia metabolica, i più comuni sono il bypass gastrico e il mini bypass gastrico.

Durante l'intervento di bypass, lo stomaco viene diviso sotto l'esofago in modo che il suo volume sia ridotto a 30 ml. La parte restante dello stomaco non viene rimossa, ma sigillata, impedendo l'ingresso del cibo. Come risultato dell'intersezione, si forma un piccolo stomaco, al quale viene poi cucito l'intestino tenue, a 1 m di distanza dalla sua estremità. In questo modo il cibo entrerà direttamente nell'intestino crasso, mentre la sua trasformazione da parte dei succhi digestivi sarà ridotta. Ciò, a sua volta, provoca l'irritazione delle cellule L nell'ileo, che contribuisce ad una diminuzione dell'appetito e ad un aumento della crescita delle cellule che sintetizzano l'insulina.

La differenza principale tra il mini-gastrobypass e il bypass gastrico classico è la riduzione del numero di anastomosi (connessioni di segmenti intestinali). Quando si esegue un'operazione tradizionale, vengono eseguite due anastomosi: la connessione dello stomaco e dell'intestino tenue e la connessione di diverse parti dell'intestino tenue. Con il mini-gastrobypass esiste una sola anastomosi: tra lo stomaco e l'intestino tenue. A causa del piccolo volume dello stomaco appena formato e del rapido ingresso del cibo nell'intestino tenue, il paziente avverte una sensazione di sazietà anche dopo aver mangiato piccole porzioni di cibo.

Altri tipi di chirurgia bariatrica includono:

• gastroplastica a manica (altrimenti chiamata gastrectomia longitudinale laparoscopica) - tagliando la maggior parte dello stomaco e formando un tubo gastrico da 30 ml, che favorisce una rapida saturazione e consente anche di evitare di seguire una dieta rigorosa;

• bendaggio gastrico - riduzione del volume dello stomaco mediante apposito anello (fascia) posto sulla parte superiore dello stomaco (questo intervento è reversibile).

Controindicazioni al trattamento chirurgico- il paziente presenta esofagite (infiammazione della mucosa dell'esofago), vene varicose dell'esofago, ipertensione portale, cirrosi epatica, ulcere gastriche o duodenali, pancreatite cronica, gravidanza, alcolismo, gravi malattie del sistema cardiovascolare o disturbi mentali, così come l'uso a lungo termine di farmaci ormonali.

Previsione. Prevenzione

Sfortunatamente, è impossibile curare completamente il diabete di tipo II. Tuttavia, ci sono modi per migliorare la qualità della vita dei pazienti affetti da questa malattia.

Oggi esistono numerose “basi” in cui gli endocrinologi spiegano ai pazienti quale dovrebbe essere il loro stile di vita, come alimentarsi correttamente, quali alimenti non dovrebbero essere consumati e quale dovrebbe essere l'attività fisica quotidiana.

È stato inoltre creato un numero enorme di farmaci ipoglicemizzanti, che vengono migliorati ogni anno. Affinché abbiano un effetto positivo sul corpo, i farmaci devono essere assunti regolarmente.

La pratica dimostra che il rispetto di tutte le raccomandazioni degli endocrinologi migliora il processo di trattamento del diabete di tipo II.

Una metodica chirurgica che migliora la qualità della vita nel diabete di tipo II, secondo la MFD, è la chirurgia bariatrica.

La condizione dei pazienti con questa malattia può essere significativamente migliorata mediante interventi gastrointestinali (terapia), a seguito dei quali il livello di glicoemoglobina e glucosio nel sangue viene normalizzato e si perde la necessità di utilizzare farmaci antidiabetici e insulina.

La chirurgia bariatrica può portare a una remissione significativa e prolungata e a un miglioramento del diabete di tipo 2 e di altri fattori di rischio metabolico nei pazienti obesi. L’intervento chirurgico entro 5 anni dalla diagnosi molto spesso porta ad una remissione a lungo termine.

Per prevenire l'insorgenza del diabete di tipo II, è necessario osservare le seguenti misure preventive:

• Dieta- se sei in sovrappeso, devi monitorare ciò che è incluso nella tua dieta: è molto utile mangiare frutta e verdura a basso contenuto di glucosio, limitando il consumo di alimenti come pane, prodotti farinacei, patate, grassi, piccanti , cibi affumicati e dolci.
• Forte attività fisica- non è necessario un allenamento estenuante. L'opzione migliore sarebbe camminare ogni giorno o nuotare in piscina. L’esercizio leggero, se svolto almeno cinque volte a settimana, riduce del 50% il rischio di sviluppare il diabete di tipo 2.
• Normalizzazione dello stato psico-emotivo- un metodo integrale per prevenire questa malattia. È importante ricordare che lo stress può causare disturbi metabolici, che portano all’obesità e allo sviluppo del diabete. Pertanto, è necessario rafforzare la resistenza allo stress.

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Principi di base del trattamento del diabete mellito di tipo 2 (DM2):

• formazione e autocontrollo;
• terapia dietetica;
• attività fisica dosata;
• farmaci ipoglicemizzanti in compresse (TSD);
• terapia insulinica (combinata o monoterapia).

La terapia farmacologica per il T2DM è prescritta nei casi in cui le misure dietetiche e l'aumento dell'attività fisica per 3 mesi non consentono di raggiungere l'obiettivo terapeutico per un particolare paziente.

L'uso del TSP, come principale tipo di terapia ipoglicemizzante per il diabete di tipo 2, è controindicato in:

• la presenza di tutte le complicanze acute diabete mellito (DS);
• grave danno al fegato e ai reni di qualsiasi eziologia, che si verifica con l'interruzione della loro funzione;
• gravidanza;
• parto;
• allattamento;
• malattie del sangue;
• malattie infiammatorie acute;
• stadio organico delle complicanze vascolari del diabete;
• interventi chirurgici;
• progressiva perdita di peso corporeo.

L'uso del TSP non è raccomandato nelle persone con processi infiammatori a lungo termine in qualsiasi organo.

La farmacoterapia per il diabete mellito di tipo 2 si basa sull'impatto sui principali collegamenti patogenetici di questa malattia: ridotta secrezione di insulina, presenza di insulino-resistenza, aumento della produzione di glucosio nel fegato, glucotossicità. L'azione dei più comuni farmaci ipoglicemizzanti in compresse si basa sull'inclusione di meccanismi che consentono di compensare l'impatto negativo di questi fattori patologici (L'algoritmo di trattamento per i pazienti con diabete di tipo 2 è presentato in Fig. 9.1).

Figura 9.1. Algoritmo di trattamento per pazienti con T2DM

In accordo con i punti applicativi, le azioni del TSP si dividono in tre gruppi principali:

1) Miglioramento della secrezione di insulina: stimolatori della sintesi e/o del rilascio di insulina da parte delle cellule B - farmaci a base di sulfanilurea (SMU), secretagoghi non sulfonilureici (glinidi).
2) Ridurre la resistenza all'insulina (aumentare la sensibilità all'insulina): sopprimere l'aumento della produzione di glucosio nel fegato e aumentare l'utilizzo del glucosio da parte dei tessuti periferici. Questi includono biguanidi e tiazolindioni (glitazoni).
3) Inibizione dell'assorbimento dei carboidrati nell'intestino: inibitori dell'a-glucosidasi (Tabella 9.1.).

Tabella 9.1. Meccanismo d'azione dei farmaci ipoglicemizzanti orali

Attualmente, questi gruppi di farmaci includono:

1. Sulfaniluree di 2a generazione:

• glibenclamide (Maninil 5 mg, Maninil 3,5 mg, Maninil 1,75 mg)
• Gliclazide (Diabeton MV)
• glimepiride (Amaryl)
• gliquidone (Glurenorm)
• glipizide (Glibenez-ritardato)

2. Secretagoghi non sulfonilureici o regolatori glicemici prandiali (glinidi, meglitinidi):

• repaglinide (Novonorm)
• nateglinide (Starlix)

3. Biguanidi:

• metformina (Glucophage, Siofor, Formin Pliva)

4. Tiazolidinedioni (glitazoni): sensibilizzatori che possono aumentare la sensibilità dei tessuti periferici all'azione dell'insulina:

• Rosiglitazone (Avandia)
• Pioglitazone (Actos)

5. Bloccanti dell'α-glucosidasi:

• acarbosio (Glucobay)

Sulfoniluree

Il meccanismo dell'effetto ipoglicemizzante della PSM è quello di aumentare la sintesi e la secrezione di insulina da parte delle cellule B del pancreas, ridurre la neoglucogenesi nel fegato, ridurre il rilascio di glucosio dal fegato e aumentare la sensibilità all'insulina dei soggetti insulino-dipendenti. tessuti come risultato dell’effetto sui recettori.

Attualmente nella pratica clinica vengono utilizzati PSM di seconda generazione, che presentano una serie di vantaggi rispetto ai farmaci a base di sulfanilurea di prima generazione (clorpropamide, tolbutamide, carbutamide): hanno una maggiore attività ipoglicemizzante, hanno minori effetti collaterali, interagiscono meno frequentemente con altri farmaci e sono disponibili in una forma più conveniente. Indicazioni e controindicazioni per il loro utilizzo sono presentate nella tabella. 9.2.

Tabella 9.2. Indicazioni e controindicazioni all'assunzione di farmaci

La terapia con PSM inizia con una singola dose prima di colazione (30 minuti prima dei pasti) nella dose più piccola, se necessario, aumentandola gradualmente con un intervallo di 5-7 giorni fino ad ottenere la riduzione della glicemia desiderata. Un farmaco ad assorbimento più rapido (glibenclamide micronizzata - maninil 1,75 mg, maninil 3,5 mg) viene assunto 15 minuti prima dei pasti. Si consiglia di iniziare il trattamento del TSP con farmaci più blandi, come la gliclazide (diabeton MB) e solo successivamente passare a farmaci più potenti (Maninil, Amaryl). Il PSM a breve durata d'azione (glipizide, gliquidone) può essere prescritto immediatamente 2-3 volte al giorno (Tabella 10).

La glibenclamide (Maninil, Betanaz, Daonil, Euglucon) è il farmaco sulfanilurea più comunemente usato. Viene completamente metabolizzato nell'organismo con formazione di metaboliti attivi e inattivi e ha una doppia via di escrezione (50% attraverso i reni e una parte significativa attraverso la bile). In presenza di insufficienza renale diminuisce il suo legame con le proteine ​​(con ipoalbuminuria) e aumenta il rischio di sviluppare ipoglicemia.

Tabella 10. Caratteristiche delle dosi e somministrazione di PSM

Glipizide (glibenez, glibenez retard) viene metabolizzato nel fegato per formare metaboliti inattivi, che riducono il rischio di ipoglicemia. Il vantaggio della glipizide a rilascio prolungato è che il rilascio del suo principio attivo è costante e non dipende dall'assunzione di cibo. Un aumento della secrezione di insulina durante l'uso si verifica principalmente in risposta all'assunzione di cibo, il che riduce anche il rischio di ipoglicemia.

Glimepiride (amarillo)- un nuovo farmaco ipoglicemizzante in compresse, a volte indicato come la terza generazione. Ha una biodisponibilità del 100% e provoca la selezione selettiva dell'insulina dalle cellule B solo in risposta all'assunzione di cibo; non blocca la diminuzione della secrezione di insulina durante l'esercizio. Queste caratteristiche dell'azione della glimepiride riducono la probabilità di ipoglicemia. Il farmaco ha una doppia via di eliminazione: con l'urina e con la bile.

Anche la gliclazide (diabeton MB) è caratterizzata da una biodisponibilità assoluta (97%) e viene metabolizzata nel fegato senza formazione di metaboliti attivi. La forma prolungata di gliclazide - Diabeton MB (una nuova forma a rilascio modificato) ha la capacità di legarsi rapidamente e in modo reversibile ai recettori TSP, riducendo la probabilità di sviluppare resistenza secondaria e riducendo il rischio di ipoglicemia. A dosi terapeutiche, questo farmaco può ridurre la gravità dello stress ossidativo. Queste caratteristiche della farmacocinetica di Diabeton MB ne consentono l'uso in pazienti con malattie cardiache, malattie renali e anziani.

Tuttavia, in ciascun caso specifico, la dose di PSM deve essere scelta individualmente, tenendo presente l'alto rischio di condizioni ipoglicemiche negli anziani.

Il gliliquidone ha due caratteristiche più caratteristiche: azione a breve termine ed escrezione minima attraverso i reni (5%). Il 95% del farmaco viene escreto dal corpo con la bile. Riduce efficacemente i livelli di glucosio nel sangue a digiuno e postprandiali e la sua breve durata d'azione facilita la gestione dei livelli di glucosio nel sangue e riduce il rischio di ipoglicemia. Glurenorm è uno dei derivati ​​della sulfanilurea più sicuri e il farmaco di scelta nel trattamento dei pazienti anziani, dei pazienti con concomitanti malattie renali e delle persone con iperglicemia postprandiale predominante.

Considerando le caratteristiche cliniche del T2DM in età avanzata, vale a dire il preponderante aumento della glicemia postprandiale, che porta ad un’elevata mortalità per complicanze cardiovascolari, in generale, la prescrizione del TSP è giustificata soprattutto nei pazienti anziani.

Possono verificarsi effetti collaterali con l'uso di farmaci a base di sulfanilurea. Ciò riguarda principalmente lo sviluppo dell'ipoglicemia. Inoltre, esiste la possibilità di disturbi gastrointestinali (nausea, vomito, dolore epigastrico, meno spesso - comparsa di ittero, colestasi), reazioni allergiche o tossiche (prurito cutaneo, orticaria, edema di Quincke, leucocitopenia e trombocitopenia, agranulocitosi, emolisi anemia, vasculite). Esistono prove indirette della possibile cardiotossicità del PSM.

In alcuni casi, durante il trattamento con farmaci ipoglicemizzanti in compresse, si può osservare resistenza ai rappresentanti di questo gruppo. Nel caso in cui si osservi l'assenza dell'effetto ipoglicemizzante atteso fin dai primi giorni di trattamento, nonostante il cambio dei farmaci e l'aumento della dose giornaliera al massimo possibile, si parla di resistenza primaria al TSP. Di norma, la sua insorgenza è dovuta a una diminuzione della secrezione residua della propria insulina, che impone la necessità di trasferire il paziente alla terapia con insulina.

L'uso a lungo termine di TSP (più di 5 anni) può causare una diminuzione della sensibilità nei loro confronti (resistenza secondaria), dovuta a una diminuzione del legame di questi farmaci con i recettori nei tessuti sensibili all'insulina. In alcuni di questi pazienti, la prescrizione di una terapia insulinica per un breve periodo di tempo può ripristinare la sensibilità dei glucorecettori e consentire il ritorno all'utilizzo del PSM.

La resistenza secondaria ai farmaci ipoglicemizzanti in compresse in generale e alle sulfaniluree in particolare può insorgere per diversi motivi: il T1DM (autoimmune) viene erroneamente diagnosticato come diabete mellito di tipo 2, non vengono utilizzati trattamenti non farmacologici per il T2DM (dieta terapia, carico fisico dosato), vengono utilizzati farmaci con effetto iperglicemizzante (glucocorticoidi, estrogeni, diuretici tiazidici ad alte dosi, l-tiroxina).

L'esacerbazione di malattie concomitanti o intercorrenti può anche portare ad una diminuzione della sensibilità al TSP. Dopo il sollievo di queste condizioni, l’efficacia del PSM può essere ripristinata. In alcuni casi, con lo sviluppo di una vera resistenza alla PSM, si ottiene un effetto positivo attraverso la terapia combinata con insulina e TSP o una combinazione di diversi gruppi di farmaci ipoglicemizzanti in compresse.

Secretagoghi non sulfonilureici (glinidi)

Si tratta di un nuovo gruppo di TSP che stimolano la secrezione di insulina endogena, ma non appartengono al gruppo dei derivati ​​della sulfanilurea. Un altro nome di questi farmaci è "regolatori prandiali", che hanno ricevuto per l'inizio estremamente rapido e la breve durata della loro azione, che consente loro di regolare efficacemente l'iperglicemia dopo i pasti (iperglicemia postprandiale). La farmacocinetica di questi farmaci ne richiede l'uso immediatamente prima o durante i pasti e la frequenza della loro assunzione è pari alla frequenza dei pasti principali (Tabella 11).

Tabella 11. Uso dei secretagoghi

Indicazioni per l'uso dei secretagoghi:

• diabete di tipo 2 di nuova diagnosi con segni di insufficiente secrezione di insulina (senza eccesso di peso corporeo);
• DM-2 con grave iperglicemia postprandiale;
• SD-2 nelle persone anziane e senili;
• SD-2 con intolleranza ad altri TSP.

I migliori risultati con l'uso di questi farmaci sono stati ottenuti nei pazienti con una breve storia di T2DM, cioè con secrezione insulinica preservata. Se l'uso di questi farmaci migliora la glicemia postprandiale e la glicemia a digiuno rimane elevata, possono essere combinati con metformina o insulina ad azione prolungata prima di coricarsi.

La repaglinide viene escreta dall'organismo principalmente attraverso il tratto gastrointestinale (90%) e solo il 10% nelle urine, quindi il farmaco non è controindicato nelle prime fasi dell'insufficienza renale. La nateglinide viene metabolizzata nel fegato ed escreta nelle urine (80%), pertanto il suo uso in soggetti con insufficienza epatica e renale è indesiderabile.

La gamma di effetti collaterali dei secretagoghi è simile a quella dei farmaci sulfaniluree, poiché entrambi stimolano la secrezione di insulina endogena.

Biguanidi

Attualmente, tra tutti i farmaci del gruppo delle biguanidi, viene utilizzata solo la metformina (Glucophage, Siofor, Formin Pliva). L’effetto ipoglicemizzante della metformina è dovuto a diversi meccanismi extrapancreatici (cioè non correlati alla secrezione di insulina da parte delle cellule B pancreatiche). In primo luogo, la metformina riduce l'aumento della produzione di glucosio da parte del fegato sopprimendo la gluconeogenesi, in secondo luogo, aumenta la sensibilità all'insulina dei tessuti periferici (muscoli e, in misura minore, grasso), in terzo luogo, la metformina ha un debole effetto anoressizzante, in quarto luogo, - rallenta l'assorbimento dei carboidrati nell'intestino.

Nei pazienti con diabete, la metformina migliora il metabolismo dei lipidi riducendolo moderatamente trigliceridi (GS), lipoproteine ​​a bassa densità (LDL), colesterolo totale e colesterolo LDL nel plasma. Inoltre, questo farmaco ha un effetto fibrinolitico grazie alla sua capacità di accelerare la trombolisi e ridurre la concentrazione di fibrinogeno nel sangue.

L’indicazione principale all’uso della metformina è il diabete di tipo 2 con obesità e/o iperlipidemia. In questi pazienti la metformina è il farmaco di scelta perché aiuta a ridurre il peso corporeo e non aumenta l'iperinsulinemia caratteristica dell'obesità. La sua dose singola è di 500-1000 mg, la dose giornaliera è di 2,5-3 g; la dose giornaliera media efficace per la maggior parte dei pazienti non supera i 2-2,25 g.

Il trattamento inizia solitamente con 500-850 mg al giorno, se necessario aumentando la dose di 500 mg ad intervalli di 1 settimana, assunti 1-3 volte al giorno. Il vantaggio della metformina è la sua capacità di sopprimere l’iperproduzione notturna di glucosio da parte del fegato. Tenendo conto di ciò, è meglio iniziare ad assumerlo una volta al giorno dalla sera per evitare un aumento della glicemia nelle prime ore del mattino.

La metformina può essere utilizzata sia in monoterapia con la dieta nelle persone con diabete di tipo 2 e obesità, sia in combinazione con PSM o insulina. Questa terapia di combinazione è prescritta se l'effetto terapeutico desiderato non viene raggiunto con la monoterapia. Attualmente esiste un farmaco chiamato glibomet, che è una combinazione di glibenclamide (2,5 mg/compressa) e metformina (400 mg/compressa).

La complicanza potenziale più grave della terapia con biguanidi è l’acidosi lattica. Un possibile aumento dei livelli di lattato in questo caso è associato, in primo luogo, alla stimolazione della sua produzione nei muscoli e, in secondo luogo, al fatto che il lattato e l'alanina sono i principali substrati della gluconeogenesi soppressa durante l'assunzione di metformina. Tuttavia, si deve presumere che la metformina, prescritta secondo le indicazioni e tenendo conto delle controindicazioni, non provoca acidosi lattica.

Tenendo conto della farmacocinetica della metformina, la sua sospensione temporanea è necessaria quando si somministrano sostanze contenenti iodio radiopaco, prima dell'imminente anestesia generale (almeno 72 ore), nel periodo perioperatorio (prima dell'intervento chirurgico e diversi giorni dopo), con l'aggiunta delle malattie infettive acute e dell’esacerbazione di quelle croniche.

La metformina è generalmente ben tollerata. Gli effetti collaterali, se si sviluppano, si verificano all'inizio del trattamento e scompaiono rapidamente. Questi includono: flatulenza, nausea, diarrea, fastidio nella regione epigastrica, diminuzione dell'appetito e sapore metallico in bocca. I sintomi dispeptici sono principalmente associati ad un più lento assorbimento del glucosio nell'intestino e ad un aumento dei processi di fermentazione.

In rari casi, l’assorbimento intestinale della vitamina B12 è compromesso. Potrebbe verificarsi una reazione allergica. A causa della mancanza di effetto stimolante sulla secrezione di insulina, la metformina provoca estremamente raramente lo sviluppo di ipoglicemia, anche con sovradosaggio e salto dei pasti.

Controindicazioni all'uso della metformina sono: condizioni ipossiche e acidosi di qualsiasi eziologia, insufficienza cardiaca, grave disfunzione epatica, reni, polmoni, vecchiaia, abuso di alcol.

Quando si tratta con metformina, è necessario il monitoraggio di una serie di indicatori: emoglobina (una volta ogni 6 mesi), il livello di creatinina e transaminasi sieriche (una volta all'anno) e, se possibile, il livello di lattato nel sangue (una volta ogni 6 mesi). Se si verifica dolore muscolare, è necessario un test di emergenza del lattato nel sangue; Normalmente il suo livello è 1,3-3 mmol/l.

Tiazolidinedioni (glitazoni) o sensibilizzanti

I tiazolidinedioni sono nuovi farmaci ipoglicemizzanti in compresse. Il meccanismo della loro azione è la capacità di eliminare la resistenza all’insulina, che è una delle principali cause dello sviluppo del T2DM. Un ulteriore vantaggio dei tiazolidinedioni rispetto a tutti gli altri TSP è il loro effetto ipolipemizzante. Il maggiore effetto ipolipemizzante è esercitato dall'actos (pioglitazone), che può eliminare l'ipertrigliceridemia e aumentare il contenuto di antiaterogenici lipoproteine ​​ad alta densità (HDL).

L'uso dei tiazolidinedioni nei pazienti con diabete di tipo 2 apre prospettive per la prevenzione delle complicanze cardiovascolari, il cui meccanismo di sviluppo è in gran parte dovuto alla resistenza all'insulina esistente e ai disturbi del metabolismo lipidico. In altre parole, questi farmaci aumentano la sensibilità dei tessuti periferici all'azione fisiologica della propria insulina endogena e contemporaneamente ne riducono la concentrazione nel sangue.

In assenza di secrezione di insulina endogena (DM-1) o in caso di diminuzione della sua secrezione (corso prolungato del diabete mellito di tipo 2, accompagnato da un compenso insoddisfacente alla dose massima di TSP), questi farmaci non possono avere un effetto ipoglicemizzante. effetto.

Attualmente vengono utilizzati due farmaci di questo gruppo: rosiglitazone (Avandia) e pioglitazone (Actos) (Tabella 12).

Tabella 12. Uso dei tiazolidinedioni

L'80% dei farmaci di questo gruppo vengono metabolizzati dal fegato e solo il 20% viene escreto dai reni.

I tiazolidinedioni non stimolano la secrezione di insulina da parte del pancreas, quindi non provocano condizioni ipoglicemiche e aiutano a ridurre l'iperglicemia a digiuno.

Durante il trattamento con glitazoni è richiesto il monitoraggio obbligatorio della funzionalità epatica (transaminasi sieriche) una volta all'anno. Altri possibili effetti collaterali possono includere gonfiore e aumento di peso.

Le indicazioni per l'uso dei glitazoni sono:

• T2DM di nuova diagnosi con segni di resistenza all'insulina (con solo la dietoterapia e l'attività fisica inefficaci);
• SD-2 con inefficacia delle dosi terapeutiche medie di PSM o biguanidi;
• CD-2 con intolleranza ad altri farmaci ipoglicemizzanti.

Le controindicazioni all'uso dei glitazoni sono: aumento del livello delle transaminasi sieriche di oltre 2 volte, insufficienza cardiaca di grado III-IV.

I farmaci di questa classe possono essere usati in combinazione con sulfaniluree, metformina e insulina.

Inibitori dell'α-glucosidasi

Questo gruppo di farmaci comprende farmaci che inibiscono gli enzimi gastrointestinali coinvolti nella scomposizione e nell'assorbimento dei carboidrati nell'intestino tenue. I carboidrati non digeriti entrano nell'intestino crasso, dove vengono scomposti dalla flora intestinale in CO 2 e acqua. Allo stesso tempo, diminuisce la capacità di riassorbimento del glucosio e di ingresso nel fegato. Prevenire il rapido assorbimento intestinale e migliorare l’utilizzo del glucosio epatico determina una diminuzione dell’iperglicemia postprandiale, una diminuzione del carico di cellule B pancreatiche e una diminuzione dell’iperinsulinemia.

Attualmente è registrato l'unico farmaco di questo gruppo: l'acarbosio (Glucobay). Il suo utilizzo è efficace ad alti livelli di glicemia dopo i pasti e a livelli normali a stomaco vuoto. L'indicazione principale per l'uso della glucobaya è il diabete mellito di tipo 2 lieve. Il trattamento inizia con una piccola dose (50 mg durante la cena), aumentandola gradualmente fino a 100 mg 3 volte al giorno (dose ottimale).

Con la monoterapia con glucobay, le reazioni ipoglicemiche non si sviluppano. La possibilità di utilizzare il farmaco in combinazione con altri farmaci ipoglicemizzanti in compresse, in particolare quelli che stimolano la secrezione di insulina, può provocare lo sviluppo di una reazione ipoglicemica.

Gli effetti collaterali dell'acarbosio includono flatulenza, gonfiore, diarrea; è possibile una reazione allergica. Con il trattamento e la dieta continuati (escludendo il consumo eccessivo di carboidrati), i disturbi gastrointestinali scompaiono.

Controindicazioni all'uso dell'acarbosio:

• malattie intestinali accompagnate da malassorbimento;
• la presenza di diverticoli, ulcere, stenosi, fessure del tratto gastrointestinale;
• sindrome gastrocardica;
• ipersensibilità all'acarbosio.

T.I. Rodionova

è una malattia endocrina cronica che si sviluppa a causa della resistenza all'insulina e della disfunzione delle cellule beta del pancreas, caratterizzata da uno stato di iperglicemia. Si manifesta con minzione eccessiva (poliuria), aumento della sete (polidipsia), prurito della pelle e delle mucose, aumento dell'appetito, vampate di calore e debolezza muscolare. La diagnosi viene effettuata sulla base dei risultati degli esami di laboratorio. Viene eseguito un esame del sangue per determinare la concentrazione di glucosio, il livello di emoglobina glicosilata e un test di tolleranza al glucosio. Il trattamento si avvale di farmaci ipoglicemizzanti, una dieta a basso contenuto di carboidrati e una maggiore attività fisica.

ICD-10

E11 Diabete mellito non insulino-dipendente

informazioni generali

Patogenesi

Il diabete mellito di tipo 2 si basa su un alterato metabolismo dei carboidrati dovuto all'aumento della resistenza cellulare all'insulina (resistenza all'insulina). La capacità dei tessuti di accettare e utilizzare il glucosio diminuisce, si sviluppa uno stato di iperglicemia, aumentano i livelli di zucchero nel plasma e vengono attivati ​​metodi alternativi per ottenere energia da acidi grassi liberi e aminoacidi. Per compensare l'iperglicemia, il corpo rimuove intensamente il glucosio in eccesso attraverso i reni. La sua quantità nelle urine aumenta e si sviluppa glicosuria. Un'alta concentrazione di zucchero nei fluidi biologici provoca un aumento della pressione osmotica, che provoca poliuria - minzione eccessiva e frequente con perdita di liquidi e sali, che porta alla disidratazione e allo squilibrio idroelettrolitico. Questi meccanismi spiegano la maggior parte dei sintomi del diabete: sete estrema, pelle secca, debolezza, aritmie.

L'iperglicemia modifica i processi del metabolismo dei peptidi e dei lipidi. I residui di zucchero si attaccano alle molecole di proteine ​​e grassi, interrompendone le funzioni, nel pancreas si verifica un'iperproduzione di glucagone, viene attivata la scomposizione dei grassi come fonte di energia, viene migliorato il riassorbimento del glucosio da parte dei reni, la trasmissione dei trasmettitori nel sistema nervoso viene interrotta e i tessuti intestinali si infiammano. Pertanto, i meccanismi patogenetici del diabete provocano patologie dei vasi sanguigni (angiopatia), del sistema nervoso (neuropatia), dell'apparato digerente e delle ghiandole endocrine. Un meccanismo patogenetico successivo è la carenza di insulina. Si forma gradualmente, nel corso di diversi anni, a causa dell'esaurimento e della morte naturale programmata delle cellule β. Nel corso del tempo, la carenza moderata di insulina lascia il posto a una grave carenza. Si sviluppa una dipendenza secondaria dall'insulina e ai pazienti viene prescritta una terapia insulinica.

Classificazione

A seconda della gravità dei disturbi del metabolismo dei carboidrati nel diabete mellito, esiste una fase di compensazione (è stato raggiunto uno stato di normoglicemia), una fase di subcompensazione (con aumenti periodici dei livelli di glucosio nel sangue) e una fase di scompenso (l'iperglicemia è stabile e difficile da superare). corretto). A seconda della gravità si distinguono tre forme della malattia:

1. Facile. La compensazione si ottiene aggiustando la dieta o la dieta in combinazione con un dosaggio minimo di un farmaco ipoglicemizzante. Il rischio di complicanze è basso.
2. Media. Per compensare i disturbi metabolici è necessaria l'assunzione regolare di farmaci ipoglicemizzanti. Esiste un'alta probabilità degli stadi iniziali delle complicanze vascolari.
3. Pesante. I pazienti necessitano dell'uso costante di farmaci ipoglicemizzanti in compresse e insulina, talvolta solo della terapia insulinica. Si sviluppano gravi complicanze diabetiche: angiopatia dei vasi piccoli e grandi, neuropatia, encefalopatia.

Sintomi del diabete di tipo 2

La malattia si sviluppa lentamente, nella fase iniziale le manifestazioni sono appena percettibili, il che complica notevolmente la diagnosi. Il primo sintomo è un aumento della sensazione di sete. I pazienti avvertono secchezza delle fauci e bevono fino a 3-5 litri al giorno. Di conseguenza, aumenta la quantità di urina e la frequenza della voglia di svuotare la vescica. I bambini possono sviluppare enuresi, soprattutto di notte. A causa della minzione frequente e dell'elevato contenuto di zucchero nell'urina escreta, la pelle della zona inguinale si irrita, si verifica prurito e appare arrossamento. A poco a poco, il prurito copre l'addome, le ascelle, i gomiti e le ginocchia. Un apporto insufficiente di glucosio ai tessuti aumenta l'appetito; i pazienti avvertono la fame entro 1-2 ore dopo aver mangiato. Nonostante l'aumento dell'apporto calorico, il peso rimane invariato o diminuisce, poiché il glucosio non viene assorbito, ma viene perso con le urine.

Ulteriori sintomi sono affaticamento, costante sensazione di stanchezza, sonnolenza diurna, debolezza. La pelle diventa secca, più sottile e soggetta a eruzioni cutanee e infezioni fungine. Il corpo si ferisce facilmente. Le ferite e le abrasioni impiegano molto tempo per guarire e spesso si infettano. Le ragazze e le donne sviluppano la candidosi degli organi genitali, mentre i ragazzi e gli uomini sviluppano infezioni del tratto urinario. La maggior parte dei pazienti riferisce una sensazione di formicolio alle dita e intorpidimento ai piedi. Dopo aver mangiato, potresti avvertire nausea e persino vomitare. La pressione sanguigna è elevata, mal di testa e vertigini sono comuni.

Complicazioni

Il decorso scompensato del diabete di tipo 2 è accompagnato dallo sviluppo di complicanze acute e croniche. Le condizioni acute includono condizioni che si verificano rapidamente, improvvisamente e sono accompagnate da un rischio di morte: coma iperglicemico, coma acido lattico e coma ipoglicemico. Le complicanze croniche si sviluppano gradualmente e comprendono la micro e macroangiopatia diabetica, che si manifesta con retinopatia, nefropatia, trombosi e aterosclerosi vascolare. Viene rilevata polineuropatia diabetica, vale a dire polineurite dei nervi periferici, paresi, paralisi e disturbi autonomici nel funzionamento degli organi interni. Si osserva artropatia diabetica - dolori articolari, mobilità limitata, diminuzione del volume del liquido sinoviale, nonché encefalopatie diabetiche - disturbi mentali manifestati da depressione, instabilità emotiva.

Diagnostica

La difficoltà di identificare il diabete mellito non insulino-dipendente è spiegata dall'assenza di sintomi gravi nelle fasi iniziali della malattia. A questo proposito, i test di screening del plasma per i livelli di zucchero sono raccomandati per le persone a rischio e per tutte le persone di età superiore ai 40 anni. La diagnostica di laboratorio è la più informativa; consente di rilevare non solo lo stadio iniziale del diabete, ma anche lo stato del prediabete: una diminuzione della tolleranza al glucosio, manifestata da un'iperglicemia prolungata dopo un carico di carboidrati. Se ci sono segni di diabete, un esame viene effettuato da un endocrinologo. La diagnosi inizia con il chiarimento dei reclami e la raccolta dell'anamnesi, lo specialista chiarisce la presenza di fattori di rischio (obesità, inattività fisica, carico ereditario), identifica i sintomi di base: poliuria, polidipsia, aumento dell'appetito. La diagnosi viene confermata dopo aver ricevuto i risultati diagnostici di laboratorio. I test specifici includono:

• Glicemia a digiuno. Il criterio per la malattia è un livello di glucosio superiore a 7 mmol/l (per il sangue venoso). Il materiale viene raccolto dopo 8-12 ore di digiuno.
• Test di tolleranza al glucosio. Per diagnosticare il diabete in fase iniziale, la concentrazione di glucosio viene esaminata un paio d'ore dopo aver consumato un pasto a base di carboidrati. Un valore superiore a 11,1 mmol/l identifica il diabete; nell'intervallo 7,8-11,0 mmol/l viene determinato il prediabete.
• Emoglobina glicata. L'analisi consente di stimare la concentrazione media di glucosio negli ultimi tre mesi. Il diabete è indicato da un valore pari o superiore al 6,5% (sangue venoso). Con un risultato del 6,0-6,4% viene diagnosticato il prediabete.

La diagnosi differenziale prevede la distinzione del diabete mellito non insulino-dipendente dalle altre forme della malattia, in particolare dal diabete mellito di tipo 1. Le differenze cliniche consistono in un lento aumento dei sintomi e in un'esordio più tardivo della malattia (anche se negli ultimi anni la malattia è stata diagnosticata anche in giovani di 20-25 anni). Le caratteristiche differenziali di laboratorio includono livelli elevati o normali di insulina e peptide C, assenza di anticorpi contro le cellule beta pancreatiche.

Trattamento del diabete di tipo 2

Nell'endocrinologia pratica è comune un approccio sistematico alla terapia. Nelle fasi iniziali della malattia, l’attenzione è rivolta al cambiamento dello stile di vita del paziente e alle consultazioni, durante le quali uno specialista parla del diabete e dei modi per controllare lo zucchero. In caso di iperglicemia persistente, viene decisa la questione dell'uso della correzione farmacologica. La gamma completa di misure terapeutiche comprende:

• Dieta. Il principio di base della nutrizione è ridurre la quantità di cibo ricco di grassi e carboidrati. Particolarmente "pericolosi" sono i prodotti con zucchero raffinato: dolciumi, dolci, cioccolato, bevande gassate dolci. La dieta dei pazienti consiste in verdure, latticini, carne, uova e una moderata quantità di cereali. Sono necessarie una dieta divisa, porzioni piccole ed evitare alcol e spezie.
• Attività fisica regolare. Per i pazienti senza gravi complicanze diabetiche, si raccomandano attività sportive che migliorano i processi di ossidazione (esercizio aerobico). La loro frequenza, durata e intensità sono determinate individualmente. Alla maggior parte dei pazienti è consentito camminare, nuotare e camminare. La durata media di una lezione è di 30-60 minuti, frequenza 3-6 volte a settimana.
• Terapia farmacologica. Vengono utilizzati diversi gruppi di farmaci. L'uso diffuso di biguanidi e tiazolidinedioni è costituito da farmaci che riducono la resistenza all'insulina delle cellule, l'assorbimento del glucosio nel tratto gastrointestinale e la sua produzione nel fegato. Se non sono sufficientemente efficaci, vengono prescritti farmaci che aumentano l'attività dell'insulina: inibitori della DPP-4, derivati ​​della sulfonilurea, meglitinidi.

Prognosi e prevenzione

La diagnosi tempestiva e l'atteggiamento responsabile dei pazienti nei confronti del trattamento del diabete consentono di raggiungere uno stato di compenso stabile, in cui la normoglicemia viene mantenuta a lungo e la qualità della vita dei pazienti rimane elevata. Per prevenire la malattia è necessario seguire una dieta equilibrata, ricca di fibre, limitando i cibi dolci e grassi e dividendo i pasti. È importante evitare l'inattività fisica, fornire al corpo attività fisica sotto forma di camminata ogni giorno ed esercitare 2-3 volte a settimana. Il monitoraggio regolare della glicemia è necessario per le persone a rischio (sovrappeso, anziani e anziani, casi di diabete tra parenti).

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Tattiche moderne per il trattamento del diabete mellito di tipo 2

M.I.Balabolkin, V.M.Kreminskaya, E.M.Klebanova
Dipartimento di Endocrinologia e Diabetologia FPPO MMA intitolato a I.M. Sechenov, Mosca

Il diabete mellito (DM) di tipo 2 è una malattia eterogenea, il cui sviluppo è causato dalla presenza di insulino-resistenza e da un'alterata secrezione di insulina da parte delle cellule B delle isole pancreatiche. Diventa chiaro che la terapia per il diabete di tipo 2 non può essere unificata come lo è per il diabete di tipo 1.

L’obiettivo del trattamento per il diabete di tipo 2 è ottenere la compensazione del diabete in un lungo periodo di tempo, vale a dire indicatori di glucosio nel plasma sanguigno, che sono quasi identici a quelli osservati in una persona sana durante il giorno. Tuttavia, gli indicatori qualitativi e quantitativi della compensazione del diabete sono stati più volte rivisti sulla base di studi in corso che stabiliscono la dipendenza dello sviluppo delle complicanze vascolari tardive del diabete dallo stato del metabolismo dei carboidrati. La dinamica degli indicatori quantitativi della compensazione del diabete è presentata nella tabella. 1.

Attualmente nessuno dubita che una compensazione rigorosa ea lungo termine del metabolismo dei carboidrati riduca l'incidenza delle complicanze del diabete. Ciò è dimostrato in modo convincente dai risultati degli studi DCCT (1993) e UKPDS (1998). Il mantenimento della glicemia vicino ai valori normali durante il periodo di osservazione (circa 10 anni) ha permesso di ottenere una prevenzione primaria della retinopatia nei pazienti con diabete di tipo 1 del 76%; prevenzione secondaria della retinopatia - del 54%; prevenzione della neuropatia - del 60%; ottenere la scomparsa della microalbuminuria - del 39% e dell'albuminuria - del 54%. Gli stessi effetti si possono ottenere nel diabete di tipo 2, poiché i meccanismi alla base dello sviluppo delle complicanze sono probabilmente gli stessi. Pertanto, è stato riscontrato che la terapia ipoglicemizzante intensiva riduce il rischio di infarto miocardico del 16%. Pertanto, come prima, il compito principale del trattamento del diabete è raggiungere il suo compenso per un lungo periodo di tempo, il che è irto di grandi difficoltà. Ciò è dovuto principalmente al fatto che il trattamento per il diabete viene solitamente prescritto non dal momento del disturbo del metabolismo dei carboidrati, che viene rilevato solo attraverso vari test di stress (test di tolleranza al glucosio, ecc.), ma solo quando compaiono segni clinici pronunciati del diabete , che a loro volta indicano lo sviluppo vascolare e altri cambiamenti nei tessuti e negli organi.

Tavolo 2.
Criteri di compensazione per il diabete mellito di tipo 2

Indicatori	A basso rischio	Rischio di danni arteriosi	Rischio di microangiopatia
Plasma sanguigno venoso A digiuno/prima dei pasti
Glicemia capillare (automonitoraggio)
A stomaco vuoto/prima dei pasti
Glucosio postprandiale (picco)

Tabella 3.
Criteri per lo stato del metabolismo lipidico nei pazienti con diabete mellito di tipo 2

Pertanto, l'analisi delle manifestazioni cliniche del diabete rilevate durante la sua manifestazione negli adulti mostra un'alta frequenza di complicanze vascolari tardive, il cui sviluppo si verifica quando i disturbi del metabolismo dei carboidrati durano 5-7 anni. Il nostro studio sulla frequenza delle complicanze vascolari nel diabete di tipo 2 mostra che il 44% dei pazienti con diabete di nuova diagnosi presenta una o due complicanze vascolari del diabete (retinopatia, nefropatia, macroangiopatia, ecc.).

Il ruolo principale nella patogenesi delle complicanze vascolari del diabete appartiene all'iperglicemia e, nel diabete di tipo 2, ai disturbi del metabolismo lipidico. Ufficio Europeo della Federazione Internazionale del Diabete e Ufficio Europeo dell’OMS nel 1998. criteri proposti per il compenso metabolico nei pazienti con diabete di tipo 2, presentati nella tabella. 2.

Nel diabete di tipo 2, i disturbi del metabolismo dei carboidrati si combinano con cambiamenti pronunciati nel metabolismo dei lipidi. A questo proposito, quando si considera la compensazione dei processi metabolici, si dovrebbe tenere conto anche degli indicatori dello stato del metabolismo lipidico, che in un modo o nell'altro sono correlati al rischio di sviluppare complicanze vascolari del diabete (Tabella 3).

L’adeguatezza della terapia del diabete rimane la questione più urgente, poiché è stato accertato che l’iperglicemia è l’innesco di numerosi meccanismi patogenetici che contribuiscono allo sviluppo di complicanze vascolari.

Indennizzo rigoroso per il diabete, ad es. Mantenendo per lungo tempo concentrazioni di glucosio nel sangue normali (o vicine alla norma), è possibile ritardare o ritardare l’insorgenza delle complicanze tardive del diabete.

Trattamento del diabete di tipo 2

Il trattamento del diabete di tipo 2 è complesso e i suoi componenti sono: dieta; attività fisica dosata; educazione del paziente e autogestione del diabete; terapia farmacologica (farmaci ipoglicemizzanti orali come monoterapia, terapia di combinazione con farmaci orali - farmaci con diversi meccanismi d'azione, terapia di combinazione di farmaci ipoglicemizzanti orali con insulina o uso della sola terapia insulinica); prevenzione e trattamento delle complicanze tardive del diabete.

Dieta per il diabete di tipo 2, deve soddisfare i seguenti requisiti: a) essere fisiologico nella composizione dei prodotti (circa il 60% del contenuto calorico totale del cibo dovrebbe essere costituito da carboidrati, il 24% da grassi e il 16% da proteine); b) il valore energetico del cibo dovrebbe essere subcalorico (il contenuto calorico giornaliero è di circa 1600-1800 kcal); c) 4-5 pasti al giorno; d) escludere dalla dieta i carboidrati facilmente digeribili e sostituirli con dolcificanti o sostituti dello zucchero; e) il cibo deve contenere una quantità sufficiente di fibre o fibre (almeno 25-30 g al giorno); e) della quantità totale di grassi, circa il 40-50% dovrebbe essere grasso di origine vegetale (1/3 della quantità totale di grasso dovrebbe essere grasso saturato; 1/3 - semi-insaturi e 1/3 - grassi insaturi) .

Pasti multipli (4-5 volte) durante la giornata consentono di modulare in modo più adeguato il rapporto tra il livello di insulina e di glucosio nel sangue, avvicinandosi a quegli indicatori che si manifestano in una persona sana durante l'arco della giornata.

Attività fisica e terapia fisica sono una componente obbligatoria della terapia per i pazienti con diabete di tipo 2. La quantità di attività fisica deve essere determinata tenendo conto dell'età del paziente, dello stato del sistema cardiovascolare e della compensazione del metabolismo dei carboidrati. Hanno un effetto positivo sul decorso del diabete e aiutano a mantenere un compenso stabile del metabolismo dei carboidrati con una notevole diminuzione del peso corporeo in eccesso. L'esercizio fisico regolare, indipendentemente dal suo volume, aiuta a normalizzare il metabolismo dei lipidi, migliora la microcircolazione, attiva la fibrinolisi, normalizza l'aumento della secrezione di catecolamine in risposta a una situazione stressante, che alla fine impedisce lo sviluppo di complicanze vascolari (angiopatia). Nei pazienti diabetici che praticano regolarmente esercizio fisico, si osserva la stabilizzazione e persino la regressione delle complicanze vascolari del diabete.

L'obiettivo educazione del paziente Il diabete di tipo 2 è la motivazione a cambiare stile di vita e abitudini che hanno accompagnato il paziente per tutta la vita prima di sviluppare il diabete. Ciò vale soprattutto per l'alimentazione (quasi il 50% dell'apporto calorico giornaliero avviene nella seconda metà della giornata o a cena), il sonno e il riposo, la riduzione dell'inattività fisica attraverso un'attività fisica regolare, la cessazione del fumo e l'assunzione di dosi eccessive di alcol, nonché il comportamento tutte quelle attività che sono componenti di uno stile di vita sano. L’autocontrollo del diabete e il raggiungimento della sua compensazione contribuiranno a ritardare lo sviluppo delle complicanze vascolari del diabete.

Terapia farmacologica

La terapia farmacologica per i pazienti con diabete di tipo 2 prevede: a) l'uso di vari farmaci che riducono l'assorbimento dei carboidrati nel tratto gastrointestinale (acarbosio, ecc.); b) biguanidi (metformina); c) glitazoni o sensibilizzatori dell'insulina (pioglitazone); d) l'uso di farmaci che stimolano la secrezione di insulina: sulfoniluree di seconda generazione: glibenclamide, glipizide, gliclazide, gliquidone e sulfoniluree di terza generazione (glimepiride), nonché farmaci derivati ​​da aminoacidi, repaglinide e nateglinide, che sono regolatori dell'iperglicemia postprandiale o stimolanti della secrezione di insulina ad azione breve. Nei casi in cui non è possibile ottenere un compenso per il diabete con l'aiuto di farmaci ipoglicemizzanti orali (nei pazienti con diabete di tipo 2 con un pronunciato difetto delle cellule B delle isole pancreatiche), si raccomanda di utilizzare la terapia di combinazione (glucosio orale -terapia riducente + terapia insulinica, più spesso con farmaci di media durata d'azione di notte o 2 volte al giorno).

Sulfoniluree rappresentano il principale gruppo di farmaci usati per trattare il diabete di tipo 2. Questi farmaci sono secretogeni dell'insulina e il loro principale effetto ipoglicemizzante è associato alla stimolazione della formazione e del rilascio di insulina dalle isole pancreatiche. Negli ultimi anni, il meccanismo d'azione dei farmaci a base di sulfanilurea sulla stimolazione della secrezione di insulina da parte delle cellule B pancreatiche è stato completamente decifrato. Questi farmaci si legano ai corrispondenti recettori localizzati sulle membrane delle cellule b, modificano l'attività della K-ATPasi, promuovono la chiusura dei canali del potassio (canali KATP-dipendenti) e aumentano il rapporto dei livelli di ATP/ADP nel citoplasma, che porta alla depolarizzazione della membrana. Ciò, a sua volta, promuove l’apertura dei canali Ca2+ voltaggio-dipendenti, aumentando il livello di calcio citosolico e stimolando l’esocitosi Ca2+-dipendente dei granuli secretori, che determina il rilascio del contenuto dei granuli secretori nel fluido intercellulare e nel sangue. L’ultima fase della secrezione di insulina è sotto il controllo della proteina chinasi II calcio/calmodulina-dipendente. Pertanto, il bersaglio d'azione dei farmaci a base di sulfanilurea sono i canali del potassio sensibili all'ATP, che consistono nel recettore della sulfonilurea [proteina da 140 kDa (SUR)] e una proteina specifica (KIR6.2).

Tuttavia, tutti i derivati ​​​​della sulfanilurea di 2a generazione presentano alcuni svantaggi di maggiore o minore gravità, che non consentono in tutti i casi di ottenere un compenso stabile per il diabete e la normalizzazione dei parametri del metabolismo dei carboidrati sia per un lungo periodo di tempo che durante il giorno. Quest'ultimo è dovuto al fatto che l'effetto di picco di qualsiasi farmaco a base di sulfonilurea e l'aumento dell'iperglicemia post-assorbimento non coincidono nel tempo. Ciò porta, da un lato, ad una diminuzione insufficiente dei livelli di glucosio nel sangue per un lungo periodo e, dall'altro, allo sviluppo di ipoglicemia di varia gravità nelle ore successive al pasto, soprattutto in caso di cibo insufficiente o saltata un pasto. Gli episodi di ipoglicemia sono più comuni nei pazienti anziani a causa di una violazione del regime di utilizzo di farmaci ipoglicemizzanti a causa di disturbi della memoria. Ad esempio, quando assumono glibenclamide 2-3 volte, i pazienti spesso dimenticano se hanno assunto il farmaco al mattino. Per compensare l'eventuale assenza di assunzione del farmaco prima di colazione, il paziente assume una dose doppia prima di cena, che porta allo sviluppo di ipoglicemia notturna.

Lo studio dei meccanismi molecolari d'azione dei farmaci a base di sulfanilurea ha permesso di ottenere dati che fanno luce sui processi di interazione di vari stimolanti della secrezione di insulina e hanno dimostrato che i secretogeni dell'insulina, nonostante l'identico effetto finale, si manifestano con un aumento della secrezione e del rilascio di insulina dalle cellule b, realizzano questo effetto attraverso il coinvolgimento nel processo corrispondente di varie proteine ​​e molecole di segnalazione.

I canali del potassio sensibili all'ATP sono le strutture primarie che interagiscono con vari secretogeni dell'insulina. I canali del potassio sensibili all'ATP sono un complesso che comprende il recettore 1 della sulfonilurea [proteina con peso molecolare 140.000 (SUR1) e una proteina specifica, il cosiddetto scavenger interno dei canali del potassio o subunità rettificante KIR6.2. Il gene che codifica per il recettore SUR1 è localizzato sul cromosoma 11p15.1 e appartiene alla famiglia delle proteine ​​a cassetta leganti l'ATP (proteine ​​ABC), che ha 17 domini transmembrana (TMD), in cui sono presenti due regioni leganti i nucleotidi - NBF- 1 e NBF-2, complessanti specificamente con Mg2+ ADP/ATP. I canali sensibili all'ATP sono come due proteine: SUR1 e KIR6.2, che sono coespresse insieme. Il locus KIR6.2 si trova all'interno del gene SUR1, cioè sullo stesso cromosoma 11p15.1.

Pertanto, i canali del potassio sensibili all'ATP sono assemblati da due diverse subunità: il recettore della sulfonilurea, che appartiene alla famiglia delle cassette leganti l'ATP, e le subunità dei canali del potassio (KIR6x), che formano un poro e una subunità regolatrice. Sono state clonate tre isoforme del recettore della sulfanilurea: SUR1 - recettore ad alta affinità e SUR2, SUR2B - recettori a bassa affinità. Strutturalmente, i canali del potassio nei diversi tessuti sono diversi nelle loro subunità costituenti. Pertanto, nelle cellule b delle isole pancreatiche e nei neuroni sensibili al glucosio dell'ipotalamo, sono costituiti da SUR1/KIR6.2; nel muscolo cardiaco - da SUR2A/KIR6.2 e nelle cellule muscolari lisce vascolari - da SUR2B/KIR6.1 (o KIR6.2). È stato dimostrato che la capacità di vari farmaci (glibenclamide, glipizide, tolbutamide e meglitinide) di inibire i canali del potassio (SUR1/KIR6.2 e SUR2B/KIR6.2) era 3-6 volte superiore alla loro affinità per complessare con questi recettori. La chiusura del canale del potassio richiede il legame di uno dei quattro siti di legame della sulfonilurea sul “complesso del canale”, rappresentato dalla struttura ottometrica (SUR/KIR6x)4.

La chiave per comprendere il meccanismo d'azione di vari farmaci a base di sulfanilurea sono stati gli studi in cui è stato dimostrato che questi ultimi si complessano con alcune aree del TMD. Pertanto, i complessi di glibenclamide con la regione 1-5 TMD e la tolbutamide con 12-17 TMD, che indicano un'organizzazione strutturale e funzionale modulare dei canali del potassio sensibili all'ATP. La glibenclamide, come risultato dei cambiamenti conformazionali, interrompe l'interazione tra NBF 1 e 2 di SUR1 al TMD 12-17 e soprattutto al TMD 1-5. Ciò a sua volta provoca la traslocazione del complesso TMD2KIR6.2, che è in contatto diretto con TMD 1-5 SUR1, per indurre uno stato di “canale del potassio gato”. Questo meccanismo richiede che l'estremità aminoterminale di KIR6.2 sia intatta. Pertanto, il legame della solfonilurea a SUR1 provoca chiaramente una riduzione di fondo della forza legante richiesta tra SUR1 e KIR6.2, necessaria per mantenere KIR6.2 almeno parzialmente allo stato aperto.

L'apertura e la chiusura dei canali del potassio ATP-sensibili, e di conseguenza l'inizio e l'inibizione della secrezione di insulina, è assicurata dalla complessazione dell'ATP con varie subunità dei canali del potassio. Il legame dell'ATP al dominio carbossi-terminale di KIR6.2 stabilizza la dissociazione indotta da glibenclamide di SUR1 e KIR6.2 e promuove la chiusura del canale del potassio. La complessazione dell'ATP con NBF-1 e del Mg2+ ADP con NBF-2 su SUR1 provoca l'apertura dei canali del potassio.

Nonostante il fatto che glibenclamide e glimepiride abbiano un effetto stimolante sulla secrezione di insulina chiudendo i canali del potassio sensibili all'ATP, il meccanismo di questo effetto presenta alcune differenze. È stato accertato che la glimepiride ha una costante di associazione 2,2-3 volte superiore ed un tasso di dissociazione 8-10 volte superiore a quello della glibenclamide. Questi dati indicano che l’affinità della glimepiride per il recettore della sulfonilurea è 2-3 volte inferiore a quella della glibenclamide. Inoltre, la glibenclamide forma complessi con un polipeptide del recettore avente un peso molecolare di 140 kDa, mentre la glimepiride forma complessi con un polipeptide dello stesso recettore, ma avente un peso molecolare di 65 kDa, che è denominato SURX. Ulteriori studi hanno dimostrato che la glibenclamide, oltre alla complessazione principale con il polipeptide da 140 kDa, complessa specificatamente anche con proteine ​​di peso molecolare di 40 e 65 kDa, il che ha permesso di suggerire che la glibenclamide può complessarsi anche con la proteina SURX, sebbene l'affinità per tale complessazione sia significativamente inferiore a quella della glimepiride. Tutto quanto sopra suggerisce che le proteine ​​​​bersaglio del recettore della sulfonilurea per glibenclamide e glimepiride sono diverse: per glibenclamide - SUR1, per glimepiride - SURX. Entrambe le proteine ​​interagiscono tra loro e controllano, attraverso KIR6.2, l'apertura e la chiusura dei canali del potassio, e quindi i processi di sintesi e rilascio dell'insulina nelle cellule b pancreatiche.

Dall’uso delle sulfaniluree per il trattamento del diabete di tipo 2, le discussioni sull’azione extrapancreatica (periferica) delle sulfaniluree sono continuate. Il laboratorio, diretto da G. Muller, conduce da molti anni ricerche in questa direzione. Studiando in vitro e in vivo l'effetto di glimepiride, glipizide, glibenclamide e gliclazide sulla diminuzione massima dei livelli di glucosio nel sangue e sull'aumento minimo della secrezione di insulina entro 36 ore dall'assunzione di questi farmaci, è stato riscontrato che la glimepiride alla dose di 90 μg /kg ha causato una diminuzione massima dei livelli di glucosio nel sangue con una minima secrezione di insulina; la glipizide alla dose di 180 μg/kg ha avuto l'attività ipoglicemizzante più bassa e ha causato il massimo aumento della secrezione di insulina; La glibenclamide alla dose di 90 μg/kg e la gliclazide alla dose di 1,8 mg/kg occupavano una posizione intermedia tra i due estremi. Le curve per la dinamica delle concentrazioni di insulina e glucosio nel sangue quando si utilizzavano questi farmaci a base di sulfanilurea erano quasi identiche. Tuttavia, nel determinare il coefficiente (dall'aumento medio dei livelli di insulina plasmatica alla diminuzione media della glicemia), questi indicatori si sono rivelati disuguali (glimepiride - 0,03; gliclazide - 0,07; glipizide - 0,11 e glibenclamide - 0,16). Questa differenza era una conseguenza della minore secrezione di insulina: per glimepiride, il livello medio di insulina plasmatica era 0,6 μU/ml, per gliclazide - 1,3; per glipizide - 1,6 e glibenclamide - 3,3 µU/ml (G. Muller, 2000).L'effetto meno stimolante della glimepiride sulla secrezione di insulina fornisce un minor rischio di sviluppare ipoglicemia.

I risultati di questi studi indicano che le sulfaniluree hanno un certo grado di effetto periferico, ma questo effetto è più pronunciato con la glimepiride. L'effetto periferico della glimepiride è dovuto all'attivazione della traslocazione del GLUT-4 (in misura minore GLUT-2) e all'aumento della sintesi di grasso e glicogeno rispettivamente nel tessuto adiposo e muscolare. Nella membrana plasmatica degli adipociti sotto l'influenza della glimepiride, la quantità di GLUT-4 è 3-3,5 volte superiore e l'insulina è 7-8 volte superiore. Inoltre, la glimepiride provoca la defosforilazione del GLUT-4, che è una condizione obbligatoria per stimolare gli enzimi chiave della lipogenesi (glicerolo-3-fosfato aciltransferasi) e della glicogenesi (glicogeno sintetasi). La glimepiride, come la glibenclamide, aumenta il coefficiente di attività della glicogeno sintetasi al 45-50% dell'effetto massimo dell'insulina. Allo stesso tempo, l'attività della glicerolo-3-fosfato aciltransferasi aumenta al 35-40% dell'effetto massimo dell'insulina. La glimepiride inibisce l'attività della proteina chinasi A e la lipolisi attraverso l'attivazione della fosfodiesterasi specifica per cAMP.

Il farmaco più efficace del gruppo delle sulfaniluree è la glibenclamide, introdotta nella pratica clinica nel 1969. L'emivita biologica è di 5 ore e la durata dell'effetto ipoglicemizzante è fino a 24 ore. Il farmaco viene metabolizzato principalmente in fegato mediante conversione in due metaboliti inattivi, uno dei quali viene escreto nelle urine e il secondo attraverso il tratto gastrointestinale. La dose giornaliera è di 1,25-20 mg (dose giornaliera massima - 20-25 mg), che viene prescritta in 2, meno spesso in 3 dosi, 30-60 minuti prima dei pasti. La glibenclamide ha l'effetto ipoglicemizzante più pronunciato tra l'intero gruppo di farmaci sulfanilurea e, a questo proposito, è giustamente considerata il "gold standard". Sul mercato interno la glibenclamide si presenta in compresse da 5; 3,5; e 1,75 mg. Inoltre, le ultime due forme di dosaggio sono micronizzate, il che consente di mantenere la concentrazione terapeutica nel sangue ad una dose inferiore del farmaco, ad es. Con una dose minore del farmaco è possibile ottenere una maggiore efficacia della sua azione. Se la biodisponibilità della glibenclamide in compresse da 5 mg è del 29-69%, le sue forme micronizzate sono del 100%. Si consiglia di assumere glibenclamide (5 mg) 30-40 minuti prima dei pasti e le sue forme micronizzate - 7-8 minuti. L'effetto massimo della glibenclamide micronizzata coincide quasi completamente con l'iperglicemia post-assorbimento, pertanto, nei pazienti che ricevono forme micronizzate del farmaco, le condizioni ipoglicemiche si osservano molto meno frequentemente e, se si sviluppano, si presentano in forma lieve.

Glipizide è stato utilizzato per il trattamento del diabete di tipo 2 dal 1971 ed è quasi uguale nel suo effetto ipoglicemizzante alla glibenclamide. Viene rapidamente e completamente assorbito dal tratto gastrointestinale. L'emivita biologica nel plasma è di 2-4 ore, l'effetto ipoglicemizzante dura 6-12 ore e la sua forma ritardata ha una durata d'azione di 24 ore.

Allo stesso tempo sono state ottenute forme di dosaggio di farmaci noti (gliclazide e glipizide) con un effetto prolungato. Il prolungamento dell'azione di questi farmaci è dovuto all'utilizzo di tecnologie che rallentano l'assorbimento del farmaco dall'intestino.

Gliclazide proposto come farmaco ipoglicemizzante nel 1970. La gliclazide è anche un farmaco di seconda generazione, la sua dose giornaliera è di 30-120 mg (disponibile in compresse da 30 mg). I nostri studi hanno dimostrato che quando trattati con gliclazide, i pazienti hanno manifestato una significativa diminuzione dell'aggregazione piastrinica, un aumento significativo dell'indice di disaggregazione relativo, un aumento dell'eparina e dell'attività fibrinolitica e un aumento della tolleranza all'eparina, che suggerisce un effetto normalizzante della gliclazide. sullo stato funzionale delle piastrine. Si è osservata una tendenza significativa verso un miglioramento della funzione di aggregazione degli eritrociti, nonché una diminuzione della viscosità del sangue a bassi stress di taglio. Anche i fattori plasmatici della coagulazione del sangue, della fibrinolisi, degli indicatori del metabolismo proteico e lipidico tendevano a normalizzarsi. Stabilizza il decorso della microangiopatia e in alcuni casi provoca anche uno sviluppo inverso.

Gliliquidone è anch'esso un derivato della sulfonilurea, ed è anch'esso classificato come farmaco di seconda generazione. Tuttavia, come la gliclazide, in termini di caratteristiche non possiede pienamente tutte le caratteristiche richieste per questo gruppo. Il farmaco è disponibile in compresse da 30 mg e la dose giornaliera è di 30-120 mg. La differenza tra il gliquidone e i farmaci di questo gruppo è che il 95% del farmaco assunto per via orale viene escreto attraverso il tratto gastrointestinale e solo il 5% attraverso i reni, mentre quasi il 100% della clorpropamide e il 50% della glibenclamide vengono escreti nelle urine. L'effetto ipoglicemizzante del gliquidone è più debole rispetto ai farmaci elencati.

Inoltre, con grande soddisfazione degli endocrinologi, la glimepiride è stata proposta per la cura del diabete di tipo 2 nella seconda metà degli anni '90. Si tratta del primo farmaco a base di sulfoniluree ad azione prolungata e con una dose terapeutica bassa (1-4 mg al giorno) rispetto ad altri farmaci a base di sulfoniluree. Queste differenze hanno permesso di classificare la glimepiride come una terza generazione di farmaci sulfaniluree.

Glimepiride è il primo farmaco a base di sulfoniluree ad azione prolungata e con una dose terapeutica bassa (1-4 mg al giorno) rispetto ad altri farmaci a base di sulfoniluree. Queste differenze hanno permesso di classificarlo come una terza generazione (generazione) di farmaci sulfaniluree. L'emivita della glimepiride è più lunga (più di 5 ore) rispetto ad altri farmaci di questo gruppo, il che ne garantisce l'efficacia terapeutica entro 24 ore. Il farmaco viene prescritto una volta al giorno in una dose di 1-4 mg, la dose massima raccomandata è di 6 mg. La glimepiride viene completamente metabolizzata nel fegato in prodotti metabolicamente inattivi.

Da molti anni diverse aziende farmaceutiche conducono ricerche per trovare nuovi farmaci ipoglicemizzanti orali. Uno di questi sviluppi è la sintesi di una nuova sostanza ipoglicemizzante orale - repaglinide , che è un derivato dell'acido benzoico. La repaglinide è strutturalmente correlata alla meglitinide, che ha una parte specifica non solfourea della molecola glibenclamide e, come le sulfaniluree, stimola la secrezione di insulina mediante il meccanismo descritto per le sulfaniluree.

Biguanidi. Il secondo gruppo di farmaci ipoglicemizzanti orali comprende le biguanidi, rappresentate dalla fenetil biguanide (fenformina), dalla N,N-dimetil biguanide (metformina) e dalla L-butil biguanide (buformina).

La differenza nella struttura chimica di questi farmaci ha poco effetto sul loro effetto farmacodinamico, causando solo una leggera differenza nella manifestazione dell'attività ipoglicemizzante di ciascuno di essi. Tuttavia metformina non viene metabolizzata nel corpo e viene escreta immodificata dai reni, mentre la fenformina viene escreta immodificata solo per il 50% e il resto viene metabolizzato nel fegato. Questi farmaci non modificano la secrezione di insulina e non hanno alcun effetto in sua assenza. Le biguanidi aumentano l'utilizzazione periferica del glucosio in presenza di insulina, riducono la gluconeogenesi e aumentano l'utilizzazione del glucosio da parte dell'intestino, che si manifesta con una diminuzione del livello di glucosio nel sangue che scorre dall'intestino; e riducono anche i livelli elevati di insulina nel siero del sangue nei pazienti affetti da obesità e diabete di tipo 2. Il loro uso a lungo termine ha un effetto positivo sul metabolismo dei lipidi (abbassando il colesterolo e i trigliceridi). Le biguanidi aumentano la quantità di GLUT-4, che si manifesta in un migliore trasporto del glucosio attraverso la membrana cellulare. È questo effetto che spiega il loro effetto potenziante sull'azione dell'insulina. Il sito d'azione delle biguanidi è probabilmente anche la membrana mitocondriale. Inibendo la gluconeogenesi, le biguanidi contribuiscono ad aumentare il contenuto di lattato, piruvato, alanina, cioè. sostanze che sono precursori del glucosio nel processo di gluconeogenesi. A causa del fatto che sotto l'azione dei biguanidi la quantità di lattato in aumento supera la formazione di piruvato, questa può essere la base per lo sviluppo dell'acidosi lattica (acidosi lattica).

In Russia, come in tutti i paesi del mondo, viene utilizzata solo la metformina del gruppo delle biguanidi. L'emivita della metformina è di 1,5-3 ore. Il farmaco è disponibile in compresse da 0,5 e 0,85 g. Le dosi terapeutiche sono 1-2 g al giorno (massimo fino a 2,55-3 g al giorno).

L’effetto ipoglicemizzante della metformina è dovuto a diversi meccanismi. Una diminuzione del livello di glucosio nel sangue che scorre dal fegato indica una diminuzione sia della velocità che della quantità totale di glucosio prodotto dal fegato, che è una conseguenza dell'inibizione della gluconeogenesi attraverso l'inibizione dell'ossidazione dei lipidi. Sotto l'influenza della metformina, l'utilizzo del glucosio nella periferia aumenta a causa dell'attivazione dei meccanismi d'azione post-recettoriali dell'insulina e in particolare della tirosina chinasi e della fosfotirosina fosfatasi. Inoltre, gli effetti periferici della metformina sono mediati dal suo effetto specifico sulla sintesi e sul pool di trasportatori del glucosio nella cellula. . Aumenta l'utilizzo del glucosio da parte della mucosa intestinale. Il numero dei trasportatori del glucosio (GLUT-1, GLUT-3 e GLUT-4) aumenta sotto l'influenza della metformina nella membrana plasmatica sia degli adipociti che dei monociti. Il trasporto del glucosio aumenta nell’endotelio e nella muscolatura liscia vascolare, nonché nel muscolo cardiaco. È questo effetto che spiega la diminuzione della resistenza all'insulina nei pazienti con diabete di tipo 2 sotto l'influenza della metformina. Un aumento della sensibilità all'insulina non è accompagnato da un aumento della sua secrezione da parte del pancreas. Allo stesso tempo, sullo sfondo di una diminuzione della resistenza all'insulina, diminuisce il livello basale di insulina nel siero del sangue. I pazienti trattati con metformina sperimentano una perdita di peso, a differenza di quanto può verificarsi con un sovradosaggio di sulfaniluree e insulina. Inoltre, la perdita di peso corporeo avviene principalmente a causa della diminuzione del tessuto adiposo. Inoltre, la metformina aiuta a ridurre i lipidi sierici. Allo stesso tempo, la concentrazione di colesterolo totale, trigliceridi, lipoproteine ​​a bassa e bassissima densità diminuisce e, possibilmente, aumenta il livello di lipoproteine ​​ad alta densità, che ha un effetto positivo sul decorso della macroangiopatia.

Negli ultimi anni è stato stabilito che sotto l'influenza della metformina aumenta la fibrinolisi, che si riduce nei pazienti con diabete di tipo 2 ed è un ulteriore fattore nella formazione di trombi e nelle complicanze vascolari del diabete. Il principale meccanismo d'azione della metformina per aumentare la fibrinolisi è una diminuzione del livello dell'inibitore-1 dell'attivatore del plasminogeno, che si verifica nei pazienti con diabete di tipo 2, indipendentemente dalla sua dose. Oltre a ridurre l’attività dell’inibitore-1 dell’attivatore del plasminogeno, la metformina riduce anche la proliferazione delle cellule muscolari lisce nella parete vascolare in vitro e il tasso di aterogenesi negli animali.

La metformina non riduce i livelli di glucosio nel sangue al di sotto del livello normale, motivo per cui non si verificano condizioni ipoglicemiche quando si trattano pazienti con diabete con questo farmaco.

È stato notato sopra che i farmaci sulfanilurea stimolano la secrezione di insulina e la metformina promuove l'utilizzo del glucosio da parte dei tessuti periferici, ad es. i farmaci, agendo su vari meccanismi, contribuiscono ad una migliore compensazione del diabete. La terapia combinata con sulfaniluree e metformina è utilizzata da molto tempo e con buoni risultati. Pertanto, alcune aziende hanno già padroneggiato la produzione di farmaci ad azione combinata.

Inibitori dell'alfa-glucosidasi (acarbosio)- questo è il terzo gruppo di farmaci ipoglicemizzanti orali, ampiamente utilizzati per il trattamento del diabete negli ultimi 8-10 anni per ridurre l'assorbimento dei carboidrati dall'intestino e il cui effetto principale è associato all'inibizione del l'attività degli enzimi coinvolti nella digestione dei carboidrati. È noto che i carboidrati alimentari, di cui oltre il 60% sono amido, vengono prima idrolizzati nel tratto gastrointestinale da specifici enzimi (glicosidasi: beta-glucuronidasi, beta-glucosaminidasi, alfa-glucosidasi, ecc.) e poi scomposti in monosaccaridi. . Questi ultimi vengono assorbiti attraverso la mucosa intestinale ed entrano nella circolazione centrale. Recentemente è stato dimostrato che oltre all’effetto principale dell’inibizione della glucosidasi, gli inibitori dell’alfa-glucosidasi migliorano l’utilizzo periferico del glucosio aumentando l’espressione del gene GLUT-4. Il farmaco è ben tollerato dai pazienti e può essere utilizzato per trattare i pazienti con diabete di tipo 2 nei casi in cui non è possibile ottenere un compenso del metabolismo dei carboidrati solo con la dieta e un'adeguata attività fisica.

Le dosi abituali di acarbosio vanno da 50 mg al giorno, aumentando gradualmente a 50 mg 3 volte al giorno e poi a 100 mg 3 volte al giorno. In questo caso, è possibile evitare fenomeni indesiderati come disagio nel tratto gastrointestinale, flatulenza e feci molli. Il farmaco deve essere assunto con il primo sorso di cibo (cioè durante i pasti). Non si verifica ipoglicemia con la monoterapia con acarbosio.

Potenziatori (o sensibilizzatori) dell'azione dell'insulina aumentare la sensibilità dei tessuti periferici all'insulina. I farmaci di questo gruppo includono glitazoni o tiazolidinedioni - pioglitazone e rosigditazone.

Algoritmo di trattamento per il diabete di tipo 2

Pertanto, il moderno algoritmo di trattamento del diabete di tipo 2 comprende: terapia dietetica, cambiamenti dello stile di vita (attività fisica regolare, cessazione del fumo, educazione del paziente) e, se non vi è alcun effetto, uso aggiuntivo di acarbosio. Se è presente obesità, possono essere raccomandati gli anoressici. In caso di effetto insufficiente dall'assunzione di acarbosio con peso corporeo in eccesso (peso corporeo ideale 30 kg/m2 o più), trattamento combinato con metformina o sulfanilurea (con peso corporeo ideale fino a 30 kg/m2). In questi casi è possibile l'associazione della metformina con sulfurei (in caso di eccesso di peso). Gli insulino-sensibilizzanti (pioglitazone, solitamente 30 mg una volta al giorno) possono essere usati in monoterapia o in combinazione con sulfaniluree e metformina. Tutti i farmaci ipoglicemizzanti orali elencati possono essere utilizzati in monoterapia o in combinazione.

Se l'effetto del trattamento è insoddisfacente, in futuro è indicata la terapia con insulina. I criteri per prescrivere la terapia insulinica per il diabete di tipo 2 sono: mancato compenso del diabete in caso di utilizzo di una terapia dietetica in associazione con inibitori della glucosidasi, biguanidi, sensibilizzatori dell'insulina o secretogeni dell'insulina (sulfaniluree e farmaci derivati ​​da aminoacidi) e la cosiddetta insulino-resistenza secondaria ai farmaci orali.

Secondo diversi autori, la resistenza secondaria alle sulfoniluree si manifesta nel 5-20% dei pazienti con diabete ed è associata ad una diminuzione della secrezione insulinica residua. La resistenza secondaria ai farmaci orali viene rilevata nel 4,1% dei pazienti a 1 anno dall'esordio della malattia e nell'11,4% dopo 3 anni.

Lo studio della patogenesi della resistenza secondaria ai farmaci orali ha permesso di stabilirne i diversi meccanismi. In alcuni pazienti si verifica una resistenza secondaria ai farmaci ipoglicemizzanti orali con ridotta secrezione residua di insulina e peptide C, mentre sono assenti anticorpi contro gli antigeni cellulari delle isole pancreatiche. In base alle caratteristiche del decorso clinico della malattia, questi pazienti possono essere suddivisi in 2 gruppi: 1) pazienti con diabete di tipo 2 con fabbisogno insulinico temporaneo; 2) pazienti con costante bisogno di insulina o addirittura con dipendenza da insulina (sottotipo LADA).

Il primo gruppo è costituito da pazienti con diabete da 10 anni o più e da coloro che sono in sovrappeso. Per compensare il metabolismo dei carboidrati, in questi casi si consigliano due tattiche terapeutiche. Il primo è il trasferimento completo dei pazienti alla terapia insulinica per un breve periodo (2,5-4 mesi). Questo tempo è sufficiente per alleviare la glucotossicità e la lipotossicità, ripristinando la sensibilità delle cellule beta alle sulfaniluree e ripristinando la capacità di riserva delle isole pancreatiche. Un prerequisito per alleviare la glucotossicità è ottenere il pieno compenso del diabete durante il periodo di terapia insulinica. Successivamente i pazienti vengono nuovamente trasferiti alla terapia orale con risultati di compenso buoni o soddisfacenti.

La seconda tattica è quella di effettuare una terapia combinata con insulina e farmaci ipoglicemizzanti orali. Per il trattamento dei pazienti con diabete di tipo 2 con resistenza secondaria ai farmaci orali, utilizziamo entrambe le tattiche terapeutiche da 10-12 anni. Abbiamo utilizzato la terapia combinata con insulina in una dose giornaliera, solitamente non superiore a 30 unità. al giorno (normalmente insulina ad azione intermedia). È più consigliabile prescrivere l'insulina durante la notte, ad es. alle ore 22 o 23. L'inizio dell'azione di tale preparazione di insulina avviene nelle ore del mattino o durante il periodo in cui vi è un'eccessiva produzione di glucosio da parte del fegato. Il risultato di ciò è una significativa diminuzione della glicemia a digiuno. In alcuni casi è necessario somministrare queste preparazioni di insulina due volte (al mattino e alle 22-23). Durante la giornata, per mantenere l'effetto ipoglicemizzante, si consiglia di assumere sulfaniluree (glimepiride alla dose di 2-3 mg al giorno, glibenclamide alla dose di 10-15 mg al giorno o gliclazide alla dose di 60-180 mg al giorno). mg al giorno). Si consiglia di iniziare la terapia insulinica con 10-12 unità. e aumentare di 2-4. ogni 3-4 giorni finché la glicemia a digiuno non scende a 5-6,8 mmol/l. La determinazione della glicemia durante il giorno è necessaria almeno una volta alla settimana durante il periodo di selezione delle dosi di farmaci ipoglicemizzanti (insulina e farmaci orali). Oltre a determinare la glicemia a digiuno, è estremamente necessario disporre di dati sui livelli di glucosio nel sangue prima di pranzo e cena, nonché 1 ora dopo i pasti.

Nei casi in cui i pazienti necessitano di terapia insulinica, quest'ultima può essere effettuata con un regime di iniezioni multiple o, più spesso, con un regime di doppie iniezioni. In quest'ultimo caso abbiamo ottenuto buoni risultati utilizzando preparati insulinici ad azione combinata. I preparati di insulina ad azione combinata vengono somministrati prima di colazione e prima di cena.

Inoltre, il regime della doppia iniezione può essere utilizzato quando si utilizzano preparazioni di insulina ad azione breve e media. In questo caso è necessario utilizzare l'insulina ad azione breve e media prima di colazione, un'insulina ad azione breve prima di cena e un'insulina ad azione media prima di andare a dormire (alle 22 o alle 23). Il rapporto tra insulina ad azione breve e insulina ad azione intermedia al mattino è 1:3 (25% e 75%) e alla sera – 1:2 o addirittura 1:1. Il regime di iniezioni multiple di insulina, necessario per controllare il diabete di tipo 1, è stato utilizzato anche per trattare i pazienti con diabete di tipo 2. In questi casi, sia le insuline ad azione intermedia che le preparazioni di insulina ad azione prolungata possono essere utilizzate come azione basale. insulina. Tuttavia, non vi è praticamente alcun vantaggio nel regime di iniezioni multiple rispetto al regime di doppia somministrazione di insulina.

Per quanto riguarda la dose di insulina, per compensare il diabete di tipo 2 è necessaria una dose giornaliera di 0,6-0,8 unità per 1 kg di peso corporeo. In alcuni casi, la dose del farmaco deve essere aumentata a 0,9-1,0 unità per 1 kg o anche di più. Ciò si spiega con la resistenza all’insulina, che è così caratteristica del diabete di tipo 2. Una volta raggiunto il compenso del diabete, in questi casi il fabbisogno di insulina diminuisce e le dosi di insulina necessarie per mantenere il compenso del diabete vengono corrispondentemente ridotte.

Ottenere un risarcimento per il diabete mellito di tipo 2 è un prerequisito per la prevenzione delle complicanze vascolari, della disabilità precoce e dell’aumento della mortalità in questa malattia.