Manifestazioni extraepatiche dell'epatite virale cronica B e C. Manifestazioni extraepatiche dell'epatite cronica C Manifestazioni sistemiche dell'epatite C

Riepilogo Manifestazioni sistemiche extraepatiche si osservano più spesso durante l'infezione da virus dell'epatite B e C. Prima di prescrivere e durante il trattamento dell'epatite cronica B e C, si raccomanda di esaminare la presenza di lesioni extraepatiche, che possono subire uno sviluppo inverso durante la terapia antivirale; compaiono per la prima volta o diventano più gravi durante il trattamento con interferone; costituire un'indicazione per la prescrizione di corticosteroidi e l'uso di metodi di trattamento extracorporei. Nelle malattie epatiche croniche si possono osservare lesioni extraepatiche, che spesso precedono le manifestazioni cliniche del danno epatico stesso e determinano la tattica terapeutica e la prognosi.

Parole chiave malattie epatiche croniche, virus dell'epatite B, virus dell'epatite C, periarterite nodosa, crioglobulinemia, glomerulonefrite

DISPOSIZIONI EXTRAEPATICHE MALATTIE CRONICHE DEL FEGATO

Astratto Le manifestazioni epatiche supplementari del sistema sono il più spesso osservate a un'infezione da virus di epatite B e C. Do di appuntamento e all'atto di esecuzione di trattamento di epatite cronica B e C controllo sulla presenza di sconfitte epatiche supplementari che possono esser esposte a sviluppo di ritorno contro si consiglia la terapia antivirale; per la prima volta apparire o ottenere un carattere più difficile contro il trattamento con interferone; essere l'indicazione per la nomina di corticosteroidi e l'uso di metodi di trattamento. Nelle malattie croniche del fegato si possono osservare sconfitte extra epatiche, che spesso avanzano manifestazioni cliniche, in realtà le sconfitte del fegato determinano la tattica del trattamento e la previsione.

Parole chiave malattie croniche del fegato, virus dell'epatite B, virus dell'epatite C, periarterite nodulare, crioglobulinemia, glomerulonefrite

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G.G. Bedelbaeva

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Negizgi conө zder bauyrdyn sozylmaly aurular, glomerulonefrite, crioglobulinemia, virus dell'epatite B, virus dell'epatite C, periarterite da tuiindi

Le malattie del fegato attualmente non possono essere considerate isolatamente, isolatamente dalla patologia di altri organi e sistemi. Oggi sono già ben conosciuti e consolidati termini come "sindrome epatorenale", "sindrome epatopolmonare", "cardiomiopatia cirrotica", ecc.. L'esperienza di qualsiasi ospedale e clinica multidisciplinare ci convince della realtà di questa tesi: quanto spesso abbiamo confermare la diagnosi di malattia epatica decifrando le maschere reumatiche, endocrine, renali, cutanee ed ematologiche della malattia epatica cronica. E oggi in epatologia, il concetto di paziente “difficile” è in gran parte associato a queste manifestazioni extraepatiche (isolate o combinate): sindrome articolare, vari cambiamenti cutanei, citopenia, nefrite. Molto spesso, le manifestazioni extraepatiche sistemiche non solo mascherano il danno epatico, ma determinano anche in gran parte la prognosi della malattia.

Manifestazioni sistemiche si osservano nelle malattie epatiche acute e croniche di varie eziologie (virali, autoimmuni, tossiche, ereditarie), ma più spesso durante l'infezione da virus dell'epatite B (HBV) e C (HCV). Sulla base dell'esame clinico e morfologico si distinguono due gruppi di meccanismi per lo sviluppo di lesioni extraepatiche durante l'infezione da HBV e HCV:

Primo gruppo comprende patologie causate principalmente da reazioni di ipersensibilità di tipo ritardato: danni alle articolazioni, ai muscoli scheletrici, al cuore (miocardite, pericardite), ai polmoni (alveolite fibrosante, granulomatosi), sindrome di Sjogren.

Secondo gruppo– una patologia di genesi prevalentemente immunocomplessa, causata principalmente da vasculite, che si sviluppa a causa dell’effetto dannoso degli immunocomplessi contenenti antigeni virali e anticorpi contro di essi.

Negli ultimi anni, grande importanza nello sviluppo delle manifestazioni sistemiche dell'infezione cronica da HBV e HCV è stata attribuita anche alla replicazione extraepatica dei virus dell'epatite e al loro effetto citopatico diretto o indiretto.

L'accertamento della replicazione extraepatica dell'HBV ha contribuito alla comprensione della patogenesi del danno multisistemico durante l'infezione da HBV e alla considerazione dell'epatite virale non solo come una malattia epatica infettiva, ma anche come un'infezione virale sistemica generalizzata. Sono stati segnalati casi di replicazione dell'HBV nelle cellule del sangue mononucleari, nei linfonodi, nella milza, nel midollo osseo e nei tessuti di origine non linfoide: gonadi, tiroide, reni, ghiandole surrenali, pancreas, ecc. Secondo la letteratura, lesioni extraepatiche nell’infezione cronica da HBV si osservano nel 25-35% dei casi.

Una delle più gravi in ​​termini di decorso e prognosi delle manifestazioni extraepatiche dell'infezione da HBV è la poliarterite nodosa (UP) - vasculite necrotizzante sistemica con coinvolgimento predominante delle arterie medie e piccole, con formazione di aneurismi e danni secondari a organi e sistemi. È stato dimostrato che più del 30-50% dei casi di UP sono causati da infezione da HBV, e necrosi fibrinoide delle pareti delle arterie (di piccolo e medio calibro), si riscontrano depositi di HBsAg, complessi HBeAg/anti-HBe pareti dei vasi colpiti. L'UP indotta dall'HBV può svilupparsi sullo sfondo delle forme itteriche e anicteriche di epatite acuta e cronica. Tuttavia vengono descritti pazienti senza segni evidenti di coinvolgimento del fegato nel processo patologico. Nella maggior parte dei casi, una volta stabilita la tempistica dell’infezione da HBV, i sintomi dell’UP compaiono meno di 6 mesi dopo l’infezione. L'UP associata ad infezione da HBV, rispetto all'UP HBsAg-negativa, è caratterizzata da una prognosi più severa; il quadro clinico comprende spesso ipertensione maligna, infarti renali ed epididimite-orchiepidimite. In un terzo dei pazienti con UP associata a virus, al momento della diagnosi si rivela un quadro morfologico di epatite cronica di attività moderata o elevata. Dopo la sieroconversione dell'antigene-spontanea o indotta da farmaci, si osserva spesso la remissione della malattia.

In caso di infezione da HBV, si può osservare una glomerulonefrite cronica, più spesso - membranosa o mesangioproliferativa, meno spesso - nefrite mesangiocapillare, nefropatia da IgA e nefrite come parte della crioglobulinemia mista. La prima descrizione della nefrite associata all'infezione da HBV fu fatta nel 1971 da Coombs. La nefrite indotta da HBV si verifica con frequenza variabile in molte regioni del mondo, soprattutto nelle aree in cui l’epatite B è endemica. Nella patogenesi del danno renale, l'importanza principale è data alla deposizione nei glomeruli dei reni di complessi immunitari contenenti antigeni virali e anticorpi contro di essi. In alcuni casi di nefrite indotta da HBV, nel siero del sangue non si trova una maggiore quantità di complessi immunitari, il che indica la possibilità della loro formazione in situ nei glomeruli renali. I metodi immunoistochimici confermano il ruolo principale degli immunocomplessi contenenti HBsAg/anti-HBs e HBeAg/anti-HBe nel danno renale. In questo caso, i depositi di HBsAg si trovano più spesso nel mesangio e di HBeAg sotto l'endotelio. Il quadro clinico e morfologico della glomerulonefrite indotta da HBV negli adulti ha le sue peculiarità: la patologia renale si sviluppa spesso sullo sfondo di un danno epatico attivo a lungo termine ed è rappresentata da una variante mesangiocapillare della nefrite, che tende a progredire verso l'insufficienza renale cronica . Sono stati descritti casi isolati di nefrite tubulointerstiziale indotta da HBV.

Il danno articolare è una delle manifestazioni extraepatiche più comuni dell'infezione da HBV e si osserva sia nell'epatite B acuta (20-35% dei casi) che cronica (30% dei casi). L'artralgia o l'artrite che si verifica solitamente nel periodo prodromico dell'HBV scompaiono quando appare l'ittero. La sindrome articolare è caratterizzata da un'esordio improvviso, si presenta come una lesione simmetrica, che coinvolge sempre più nuove articolazioni, oppure è di natura migratoria con un coinvolgimento predominante delle piccole articolazioni delle mani e delle articolazioni del ginocchio. Si notano rigidità e dolore mattutino; In genere, questi sintomi si verificano entro 1-3 settimane. Nell'epatite acuta, le manifestazioni cliniche delle articolazioni scompaiono da sole, senza la loro deformazione. Nei pazienti con epatite B cronica, l'artralgia e/o l'artrite possono essere osservate costantemente o manifestarsi per lunghi periodi di tempo, ma il danno articolare è solitamente benigno e non progressivo, senza alterazioni erosivo-distruttive. Tuttavia, sono noti casi di una combinazione di epatite cronica B con segni tipici dell'artrite reumatoide.

Le lesioni cutanee osservate nell'epatite B acuta e cronica sono molto variabili e comprendono eruzioni maculari, papulovescicolari, orticaria, petecchie, porpora, eritema nodoso, ecc. Alla biopsia si riscontrano accumuli perivascolari di linfociti e plasmacellule con necrosi focale in aree della pelle (vasculite leucocitoclastica). Uno studio di immunofluorescenza rivela immunocomplessi contenenti IgM, C3, fibrina e antigeni virali (HBsAg, HBeAg) nella parete vascolare.

Numerosi studi hanno dimostrato che con l'infezione da HCV a vari stadi di progressione del processo epatico, una percentuale significativa di pazienti sviluppa lesioni in altri organi e sistemi. L'infezione da HCV è caratterizzata da una frequenza particolarmente elevata di lesioni extraepatiche e dall'unicità del loro spettro. La loro frequenza, secondo i risultati di studi su ampi gruppi di pazienti con epatite cronica C, varia dal 40% al 74% nei paesi europei e al 38% nel Nord America. In un ampio studio condotto negli Stati Uniti su una popolazione è stato dimostrato che alcuni tipi di danni ai reni, alla pelle e al sistema sanguigno erano significativamente più comuni nei pazienti con infezione da HCV rispetto al gruppo di controllo.

Attualmente l'infezione da HCV è associata a numerose sindromi e malattie cliniche, mentre il suo ruolo eziologico in alcuni casi è considerato attendibile, in altri è probabile o necessita di ulteriori conferme.

Ad oggi sono state ottenute evidenze cliniche, epidemiologiche e di biologia molecolare del ruolo dell’HCV come principale fattore eziologico (oltre l’80% dei casi) della crioglobulinemia mista (MCG), mentre nei pazienti con epatite cronica C viene rilevato in quasi 40-50% dei casi. Nel 5-10% dei pazienti con epatite cronica C con crioglobulinemia si sviluppano manifestazioni cliniche di vasculite crioglobulinemica (danni alla pelle, alle articolazioni, al sistema nervoso, ai reni, ecc.).

L'SCH indotto da HCV è caratterizzato da un'ampia gamma di manifestazioni cliniche e di laboratorio, rilevate con frequenze variabili. Molto spesso, i pazienti sperimentano una combinazione di debolezza generale progressiva, porpora cutanea e artrite o artralgia (triade di Melzer); molto spesso i reni sono coinvolti nel processo, la cui sconfitta determina, in generale, la prognosi della malattia.

Attualmente, il ruolo eziologico dell'HCV nello sviluppo della sindrome di Sjogren (cheratocongiuntivite secca), che è una lesione autoimmune delle ghiandole esocrine (principalmente salivari e lacrimali), è stato dimostrato in modo convincente in numerosi studi epidemiologici (una maggiore frequenza di rilevamento della sindrome tra i soggetti infetti da HCV rispetto alla popolazione) e studi clinici e morfologici (tropismo dell'HCV alle ghiandole salivari).

Negli ultimi anni, sulla base dell’elevata frequenza di rilevamento dell’infezione da HCV nell’immunoglobulinepatia monoclonale e, soprattutto, nel linfoma non Hodgkin a cellule B (dal 4% in Germania al 22% in Italia e negli Stati Uniti), il ruolo eziologico dell’HCV nell’infezione da HCV è stato discusso lo sviluppo di malattie linfoproliferative. Questo concetto è supportato dalla comprovata efficacia dell'interferone-α nel trattamento di alcune forme di linfoma a cellule B - ottenendo una remissione completa parallelamente alla risposta virologica al trattamento (in assenza di tale effetto in relazione ai linfomi a cellule B non associato all’HCV). In questo caso, il linfoma associato all'HCV si sviluppa in pazienti con crioglobulinemia mista. I fattori di rischio per la trasformazione della linfoproliferazione benigna (crioglobulinemia mista) in maligna (linfoma non Hodgkin) comprendono l'infezione da HCV a lungo termine, la coinfezione con il virus Epstein-Barr e la formazione di infiltrati linfocitici nel tessuto epatico, che ricordano follicoli linfoidi.

Pertanto, per identificare le infezioni croniche da HBV e HCV, è necessario esaminare la loro presenza non solo nelle persone con segni di danno epatico, ma anche nelle persone con manifestazioni extraepatiche caratteristiche di queste infezioni: reumatiche, cutanee, ematologiche, neurologiche, nefrologiche, ecc. Allo stesso tempo, prima delle visite e durante il trattamento dell'epatite cronica B e C, si raccomanda di verificare la presenza di lesioni extraepatiche, che possono:

1. subire uno sviluppo inverso durante la terapia antivirale;
2. compaiono per la prima volta o diventano più gravi durante il trattamento con interferone (tiroidite autoimmune, poliartrite, neuropatia periferica, ecc.);
3. costituire un'indicazione per la prescrizione di corticosteroidi (miocardite, polimiosite, alveolite fibrosante, granulomatosi polmonare, sindrome di Sjogren, nefrite tubulointerstiziale, ecc.) e l'uso di metodi di trattamento extracorporei (in particolare plasmaferesi) (poliarterite nodosa, vasculite crioglobulinemica).

Tra le malattie epatiche ereditarie, degna di nota è l'elevata incidenza di manifestazioni extraepatiche nella malattia di Wilson-Konovalov, che è un disturbo geneticamente determinato del metabolismo del rame con la sua deposizione nel tessuto del fegato, del cervello e di altri organi. Il quadro clinico della malattia di Wilson-Konovalov è caratterizzato da una varietà di manifestazioni extraepatiche, che possono essere osservate sia all'esordio che durante tutta la malattia. La patogenesi delle lesioni extraepatiche è dovuta alla lisi degli epatociti sovraccarichi di rame e, di conseguenza, ad un aumento del livello di rame libero nel siero del sangue con la sua deposizione negli organi bersaglio.

Allo stesso tempo, nel 40,8% dei pazienti è stata osservata la manifestazione della malattia di Wilson-Konovalov con manifestazioni extraepatiche, tra cui disfunzione ovarica nel 21,6%, crisi emolitiche nel 12,7%, danno al sistema nervoso centrale nell'8,4%, danno renale nel 2,8 % e porpora vascolare nell'1,4% dei casi. Nella malattia di Wilson-Konovalov si osservano vari tipi di danno renale (glomerulonefrite cronica, nefropatia da IgA, disturbi tubulari, urolitiasi), con l'1-3% dei pazienti all'esordio della malattia. Il danno al sistema sanguigno è rappresentato da episodi di emolisi (nel 7,8-15% dei casi), spesso con lo sviluppo di grave ittero, a seguito del quale i pazienti sono stati erroneamente inviati in un ospedale di malattie infettive o ematologiche con sospetto di infezione virale acuta rispettivamente epatite o anemia emolitica autoimmune.

Il ritardo nella diagnosi della malattia di Wilson-Konovalov nel gruppo di pazienti con crisi emolitiche, nonostante la presenza di segni di malattia epatica cronica, può variare da 1 mese a 2 anni. Pertanto è necessario un esame mirato per escludere la malattia di Wilson-Konovalov in tutti i pazienti giovani con una storia di crisi emolitiche e segni di malattia epatica cronica. Ci sono poche descrizioni in letteratura dello sviluppo della porpora cutanea nella malattia di Wilson-Konovalov. Quando si combinano dis- e amenorrea e segni di malattia epatica cronica, è necessario escludere la malattia di Wilson-Konovalov. Considerando la grande importanza della diagnosi precoce e del trattamento tempestivo, che possono cambiare radicalmente la prognosi della malattia di Wilson-Konovalov, la conoscenza e la corretta valutazione delle manifestazioni extraepatiche sono di fondamentale importanza.

Un'ampia gamma di lesioni extraepatiche caratterizza le malattie epatiche autoimmuni, principalmente l'epatite autoimmune, che, a causa della somiglianza delle manifestazioni cliniche con il lupus eritematoso sistemico, è stata chiamata epatite “lupoide”.

Manifestazioni extraepatiche si osservano nel 38-48% dei pazienti con epatite autoimmune; possono colpire quasi tutti gli organi e sistemi e la loro insorgenza è determinata geneticamente.

Nella patogenesi delle manifestazioni extraepatiche dell'epatite autoimmune, insieme al meccanismo di danno del complesso immunitario (vasculite di varie localizzazioni), viene discusso il ruolo delle reazioni di ipersensibilità di tipo ritardato, che possono essere basate sul fenomeno del mimetismo molecolare: autoanticorpi sensibilizzati a i loro stessi antigeni possono reagire in modo crociato con altri autoantigeni.

Un meccanismo simile per lo sviluppo di lesioni sistemiche è discusso nelle lesioni epatiche colestatiche autoimmuni: cirrosi biliare primitiva (PBC) e colangite sclerosante primitiva (PSC).

La CBP è un'infiammazione granulomatosa cronica non purulenta dei dotti biliari interlobulari e settali con progressione costante verso la cirrosi biliare ed è caratterizzata da varie lesioni extraepatiche, tra le quali la sindrome di Sjogren occupa un posto speciale. La sindrome di Sjögren (cheratocongiuntivite secca, xerostomia, parotite ricorrente, gastrite atrofica, rinofaringolaringite secca, xerosi cutanea) viene rilevata durante l'esame mirato nel 70-100% dei casi di CBP. Inoltre, nella PBC è stata descritta una combinazione con una delle forme di sclerodermia sistemica (sindrome CREST: calcinosi della pelle, sindrome di Raynaud, compromissione della funzione motoria dell'esofago, sclerodattilia, teleangectasia), artrite reumatoide, tiroidite autoimmune, alveolite fibrosante. . In alcuni casi, le manifestazioni sistemiche possono precedere il quadro clinico completo della PBC. Il prurito, il sintomo clinico principale e più precoce della PBC, viene spesso erroneamente interpretato come una manifestazione di un'allergia o di una malattia della pelle.

Una caratteristica della CBP è la deposizione di colesterolo sulla pelle sotto forma di xantomi o xantelasmi (nella zona delle palpebre).

Nella PSC è stata descritta una combinazione con altre malattie e sindromi, molte delle quali di origine autoimmune, principalmente la colite ulcerosa (nel 50-90% dei casi) e, meno comunemente, il morbo di Crohn (nel 10-13% dei casi). . La colite ulcerosa nella PSC è caratterizzata prevalentemente da un danno totale al colon, ma allo stesso tempo da un decorso lieve o latente.

I sintomi del danno intestinale possono precedere le manifestazioni cliniche della PSC. Inoltre, lo sviluppo di malattia celiaca, artrite reumatoide, malattia di Peyronie, tiroidite di Riedel, bronchiectasie, sindrome di Sjögren, sindrome di Raynaud, sclerodermia sistemica, glomerulonefrite cronica, nefrite tubulointerstiziale, fibrosi multifocale, polimiosite, alopecia, timoma, spondilite anchilosante, insulino-dipendente wow il diabete mellito

Pertanto, nelle malattie epatiche croniche, si possono osservare una varietà di lesioni extraepatiche, che spesso precedono le manifestazioni cliniche del danno epatico stesso e determinano le tattiche di trattamento e la prognosi.

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Epatite è il nome dato alle malattie infiammatorie acute e croniche del fegato che non sono focali, ma diffuse. Diverse epatiti hanno diversi metodi di infezione; differiscono anche nella velocità di progressione della malattia, nelle manifestazioni cliniche, nei metodi e nella prognosi della terapia. Anche i sintomi dei diversi tipi di epatite sono diversi. Inoltre, alcuni sintomi sono più forti di altri, il che dipende dal tipo di epatite.

Principali sintomi

1. Ittero. Il sintomo si verifica frequentemente ed è dovuto al fatto che la bilirubina entra nel sangue del paziente quando il fegato è danneggiato. Il sangue, circolando in tutto il corpo, lo trasporta agli organi e ai tessuti, colorandoli di giallo.
2. La comparsa di dolore nell'area dell'ipocondrio destro. Si verifica a causa dell'aumento delle dimensioni del fegato, provocando un dolore che può essere sordo e prolungato o di natura parossistica.
3. Peggioramento della salute, accompagnato da febbre, mal di testa, vertigini, indigestione, sonnolenza e letargia. Tutto ciò è una conseguenza dell'effetto della bilirubina sul corpo.

Epatite acuta e cronica

L'epatite nei pazienti ha forme acute e croniche. In forma acuta compaiono in caso di danno epatico virale, nonché in caso di avvelenamento con vari tipi di veleni. Nelle forme acute della malattia, le condizioni dei pazienti peggiorano rapidamente, il che contribuisce allo sviluppo accelerato dei sintomi.

Con questa forma della malattia, la prognosi favorevole è del tutto possibile. Tranne la sua trasformazione in cronica. Nella sua forma acuta, la malattia è facilmente diagnosticabile e più facile da trattare. L'epatite acuta non trattata si sviluppa facilmente in una forma cronica. A volte, con avvelenamento grave (ad esempio alcol), la forma cronica si manifesta in modo indipendente. Nella forma cronica dell'epatite avviene il processo di sostituzione delle cellule del fegato con tessuto connettivo. È debolmente espresso, progredisce lentamente e quindi talvolta rimane non diagnosticato fino a quando non si verifica la cirrosi epatica. L’epatite cronica è meno curabile e la prognosi per la sua cura è meno favorevole. Nel decorso acuto della malattia, la salute peggiora in modo significativo, si sviluppa l'ittero, appare l'intossicazione, il funzionamento funzionale del fegato diminuisce e il contenuto di bilirubina nel sangue aumenta. Con il rilevamento tempestivo e il trattamento efficace dell'epatite acuta, il paziente molto spesso guarisce. Quando la malattia dura più di sei mesi, l'epatite diventa cronica. La forma cronica della malattia porta a gravi disturbi nel corpo: la milza e il fegato si ingrandiscono, il metabolismo viene interrotto, si verificano complicazioni sotto forma di cirrosi epatica e cancro. Se il paziente ha un'immunità ridotta, il regime di trattamento viene scelto in modo errato o c'è dipendenza da alcol, la transizione dell'epatite a una forma cronica minaccia la vita del paziente.

Tipi di epatite

L'epatite ha diversi tipi: A, B, C, D, E, F, G, sono anche chiamate epatiti virali, poiché sono causate da un virus.

Epatite A

Questo tipo di epatite è anche chiamata malattia di Botkin. Ha un periodo di incubazione che dura da 7 giorni a 2 mesi. Il suo agente eziologico, un virus a RNA, può essere trasmesso da una persona malata a una persona sana attraverso cibo e acqua di scarsa qualità o attraverso il contatto con oggetti domestici utilizzati dalla persona malata. L'epatite A è possibile in tre forme, divise in base alla gravità della malattia:

• nella forma acuta con ittero il fegato è gravemente danneggiato;
• con subacuto senza ittero si può parlare di una versione più lieve della malattia;
• nella forma subclinica è possibile che non si notino nemmeno i sintomi, sebbene la persona infetta sia la fonte del virus ed sia in grado di infettare altri.

Epatite B

Questa malattia è anche chiamata epatite da siero. Accompagnato da ingrossamento del fegato e della milza, dolori articolari, vomito, febbre e danni al fegato. Si manifesta in forma acuta o cronica, a seconda dello stato immunitario del paziente. Vie di infezione: durante iniezioni in violazione delle norme sanitarie, contatto sessuale, durante trasfusioni di sangue e uso di strumenti medici scarsamente disinfettati. La durata del periodo di incubazione è di 50 ÷ 180 giorni. L’incidenza dell’epatite B diminuisce con la vaccinazione.

Epatite C

Questo tipo di malattia è una delle malattie più gravi, poiché spesso è accompagnata da cirrosi o cancro al fegato, che successivamente portano alla morte. La malattia è difficile da curare e inoltre, avendo avuto l'epatite C una volta, una persona può essere infettata nuovamente dalla stessa malattia. Non è facile curare l'HCV: dopo aver contratto l'epatite C in forma acuta, il 20% dei pazienti guarisce, ma nel 70% dei pazienti l'organismo non è in grado di guarire da solo dal virus e la malattia diventa cronica. Non è ancora stato possibile stabilire il motivo per cui alcuni guariscono da soli e altri no. La forma cronica dell'epatite C non scompare da sola e necessita quindi di una terapia. La diagnosi e il trattamento della forma acuta dell'HCV vengono eseguiti da uno specialista in malattie infettive, mentre la forma cronica della malattia viene eseguita da un epatologo o un gastroenterologo. È possibile contrarre l'infezione durante una trasfusione di plasma o di sangue da un donatore infetto, attraverso l'uso di strumenti medici poco elaborati, attraverso il contatto sessuale e una madre malata trasmette l'infezione a suo figlio. Il virus dell’epatite C (HCV) si sta rapidamente diffondendo in tutto il mondo; il numero di pazienti ha superato da tempo il centinaio e mezzo di persone. In precedenza, l’HCV era difficile da trattare, ma ora la malattia può essere curata utilizzando moderni antivirali ad azione diretta. Ma questa terapia è piuttosto costosa e quindi non tutti possono permettersela.

Epatite D

Questo tipo di epatite D è possibile solo con la coinfezione con il virus dell'epatite B (la coinfezione è il caso dell'infezione di una cellula con virus di tipo diverso). È accompagnato da un massiccio danno al fegato e da un decorso acuto della malattia. La via dell'infezione è l'ingresso del virus della malattia nel sangue di una persona sana da un portatore del virus o da una persona malata. Il periodo di incubazione dura 20 ÷ 50 giorni. Esternamente, il decorso della malattia ricorda l'epatite B, ma la sua forma è più grave. Può diventare cronico, trasformandosi successivamente in cirrosi. È possibile effettuare una vaccinazione simile a quella utilizzata per l’epatite B.

Epatite E

Ricorda leggermente l'epatite A nel suo decorso e nel meccanismo di trasmissione, poiché si trasmette anche attraverso il sangue. La sua particolarità è il verificarsi di forme fulminee che provocano la morte in un periodo non superiore a 10 giorni. In altri casi, può essere curato efficacemente e la prognosi per il recupero è molto spesso favorevole. Un'eccezione può essere la gravidanza, poiché il rischio di perdere un figlio è vicino al 100%.

Epatite F

Questo tipo di epatite non è stato ancora studiato abbastanza. Si sa solo che la malattia è causata da due diversi virus: uno è stato isolato dal sangue dei donatori, il secondo è stato trovato nelle feci di un paziente che ha contratto l'epatite dopo una trasfusione di sangue. Segni: comparsa di ittero, febbre, ascite (accumulo di liquidi nella cavità addominale), aumento delle dimensioni del fegato e della milza, aumento dei livelli di bilirubina e degli enzimi epatici, comparsa di cambiamenti nelle urine e nelle feci, così come l'intossicazione generale del corpo. Non sono ancora stati sviluppati metodi efficaci per il trattamento dell’epatite F.

Epatite G

Questo tipo di epatite è simile all'epatite C, ma non è così pericoloso perché non contribuisce allo sviluppo della cirrosi e del cancro al fegato. La cirrosi può comparire solo in caso di coinfezione con l'epatite G e C.

Diagnostica

L'epatite virale è simile nei suoi sintomi, proprio come alcune altre infezioni virali. Per questo motivo può essere difficile diagnosticare con precisione una persona malata. Di conseguenza, per chiarire il tipo di epatite e la corretta prescrizione della terapia, sono necessari esami del sangue di laboratorio per identificare i marcatori - indicatori individuali per ciascun tipo di virus. Identificando la presenza di tali marcatori e il loro rapporto è possibile determinare lo stadio della malattia, la sua attività e il possibile esito. Per tenere traccia della dinamica del processo, gli esami vengono ripetuti a distanza di tempo.

Come viene trattata l'epatite C?

I moderni regimi di trattamento per le forme croniche di HCV si riducono alla terapia antivirale di combinazione, inclusi antivirali ad azione diretta come sofosbuvir, velpatasvir, daclatasvir, ledipasvir in varie combinazioni. A volte vengono aggiunti ribavirina e interferoni per migliorarne l'efficacia. Questa combinazione di principi attivi blocca la replicazione dei virus, salvando il fegato dai loro effetti distruttivi. Questo tipo di terapia presenta una serie di svantaggi:

1. Il costo dei farmaci contro il virus dell’epatite è elevato e non tutti possono acquistarli.
2. L'assunzione di alcuni farmaci è accompagnata da effetti collaterali spiacevoli, tra cui febbre, nausea e diarrea.

La durata del trattamento per le forme croniche di epatite dura da diversi mesi a un anno, a seconda del genotipo del virus, del grado di danno all'organismo e dei farmaci utilizzati. Poiché l’epatite C attacca principalmente il fegato, i pazienti devono seguire una dieta rigorosa.

Caratteristiche dei genotipi dell'HCV

L’epatite C è una delle epatiti virali più pericolose. La malattia è causata da un virus a RNA chiamato Flaviviridae. Il virus dell’epatite C è anche chiamato il “killer gentile”. Ha ricevuto un epiteto così poco lusinghiero perché nella fase iniziale la malattia non è accompagnata da alcun sintomo. Non ci sono segni di ittero classico e non c'è dolore nell'area dell'ipocondrio destro. La presenza del virus può essere rilevata non prima di un paio di mesi dopo l’infezione. Prima di ciò, la reazione del sistema immunitario è completamente assente e i marcatori non possono essere rilevati nel sangue, quindi la genotipizzazione non è possibile. Un'altra caratteristica dell'HCV è che, dopo essere entrato nel flusso sanguigno durante il processo di riproduzione, il virus inizia a mutare rapidamente. Tali mutazioni impediscono al sistema immunitario della persona infetta di adattarsi e combattere la malattia. Di conseguenza, la malattia può procedere per diversi anni senza alcun sintomo, dopo di che la cirrosi o un tumore maligno compaiono quasi immediatamente. Inoltre, nell'85% dei casi, la malattia passa dalla forma acuta a quella cronica. Il virus dell'epatite C ha una caratteristica importante: una varietà di struttura genetica. L'epatite C, infatti, è un insieme di virus, classificati in base alle loro varianti strutturali e suddivisi in genotipi e sottotipi. Il genotipo è la somma dei geni che codificano i tratti ereditari. Finora la medicina conosce 11 genotipi del virus dell’epatite C, che hanno i propri sottotipi. Il genotipo è designato dai numeri da 1 a 11 (sebbene i genotipi 1 ÷ 6 siano utilizzati principalmente negli studi clinici) e i sottotipi sono designati da lettere dell'alfabeto latino:

• 1a, 1b e 1c;
• 2a, 2b, 2c e 2d;
• 3a, 3b, 3c, 3d, 3e e 3f;
• 4a, 4b, 4c, 4d, 4e, 4f, 4h, 4i e 4j;

Nei diversi paesi, i genotipi dell'HCV sono distribuiti in modo diverso; ad esempio, in Russia, i genotipi più comuni sono dal primo al terzo. La gravità della malattia dipende dal tipo di genotipo; determinano il regime di trattamento, la sua durata e il risultato del trattamento.

Come sono distribuiti i ceppi di HCV nel pianeta?

I genotipi dell'epatite C sono distribuiti in modo eterogeneo in tutto il mondo e molto spesso si possono trovare i genotipi 1, 2, 3 e in alcune aree appare così:

• nell'Europa occidentale e nelle regioni orientali, i genotipi 1 e 2 sono i più comuni;
• negli Stati Uniti - sottotipi 1a e 1b;
• nell'Africa settentrionale, il genotipo 4 è il più comune.

Le persone con malattie del sangue (tumori del sistema emopoietico, emofilia, ecc.), così come i pazienti sottoposti a trattamento nelle unità di dialisi, sono a rischio di possibile infezione da HCV. Il genotipo 1 è considerato il più comune nel mondo: rappresenta circa il 50% del numero totale di casi. Al secondo posto in prevalenza c'è il genotipo 3 con un indicatore leggermente superiore al 30%. La diffusione dell’HCV in tutta la Russia presenta differenze significative rispetto alle varianti globali o europee:

• il genotipo 1b rappresenta circa il 50% dei casi;
• per il genotipo 3a ~20%,
• ~10% dei pazienti è infetto da epatite 1a;
• l'epatite con genotipo 2 è stata riscontrata in circa il 5% delle persone infette.

Ma le difficoltà della terapia contro l’HCV non dipendono solo dal genotipo. L’efficacia del trattamento è influenzata anche dai seguenti fattori:

• età dei pazienti. La possibilità di guarigione è molto più alta nei giovani;
• È più facile per le donne riprendersi che per gli uomini;
• l'entità del danno epatico è importante: l'esito favorevole è maggiore con un danno minore;
• l'entità della carica virale: minore è il numero di virus nel corpo al momento del trattamento, più efficace è la terapia;
• il peso del paziente: più è alto, più il trattamento diventa complicato.

Pertanto, il regime di trattamento viene scelto dal medico curante, sulla base dei fattori di cui sopra, della genotipizzazione e delle raccomandazioni dell'EASL (Associazione europea per le malattie del fegato). L'EASL mantiene costantemente aggiornate le sue raccomandazioni e, non appena diventano disponibili nuovi farmaci efficaci per il trattamento dell'epatite C, adegua i regimi terapeutici raccomandati.

Chi è a rischio di infezione da HCV?

Come sapete, il virus dell'epatite C si trasmette attraverso il sangue, pertanto è più probabile che si infettino:

• pazienti che ricevono trasfusioni di sangue;
• pazienti e clienti in studi dentistici e istituti medici in cui gli strumenti medici vengono sterilizzati in modo improprio;
• visitare saloni di bellezza e di bellezza può essere pericoloso a causa degli strumenti non sterili;
• anche gli appassionati di piercing e tatuaggi possono soffrire di strumenti mal lavorati,
• il rischio di infezione per chi fa uso di farmaci è elevato a causa dell'uso ripetuto di aghi non sterili;
• il feto può essere infettato da una madre affetta da epatite C;
• Durante il rapporto sessuale l'infezione può entrare anche nel corpo di una persona sana.

Come viene trattata l'epatite C?

Non per niente il virus dell’epatite C era considerato un virus killer “gentile”. Può rimanere silenzioso per anni e poi apparire improvvisamente sotto forma di complicazioni accompagnate da cirrosi o cancro al fegato. Ma a più di 177 milioni di persone nel mondo è stata diagnosticata l’HCV. Il trattamento utilizzato fino al 2013, che combinava iniezioni di interferone e ribavirina, dava ai pazienti una possibilità di guarigione che non superava il 40-50%. Inoltre, è stato accompagnato da effetti collaterali gravi e dolorosi. La situazione è cambiata nell'estate del 2013 dopo che il colosso farmaceutico statunitense Gilead Sciences ha brevettato la sostanza sofosbuvir, prodotta sotto forma di farmaco con il marchio Sovaldi, che comprendeva 400 mg del farmaco. È stato il primo farmaco antivirale ad azione diretta (DAA) a combattere l'HCV. I risultati degli studi clinici sul sofosbuvir hanno soddisfatto i medici per l'efficacia, che ha raggiunto l'85 ÷ 95% a seconda del genotipo, mentre la durata del ciclo terapeutico è stata più che dimezzata rispetto al trattamento con interferoni e ribavirina. E, sebbene la società farmaceutica Gilead abbia brevettato il sofosbuvir, è stato sintetizzato nel 2007 da Michael Sophia, un dipendente della Pharmasett, che è stata successivamente acquisita da Gilead Sciences. Dal cognome di Michael, la sostanza da lui sintetizzata è stata chiamata sofosbuvir. Lo stesso Michael Sofia, insieme a un gruppo di scienziati che hanno fatto una serie di scoperte che hanno rivelato la natura dell'HCV, che ha permesso di creare un farmaco efficace per il suo trattamento, ha ricevuto il Premio Lasker-DeBakey per la ricerca medica clinica. Ebbene, quasi tutto il profitto derivante dalla vendita del nuovo efficace prodotto è andato a Gilead, che ha fissato prezzi monopolistici elevati per Sovaldi. Inoltre, l'azienda ha protetto il suo sviluppo con un brevetto speciale, secondo il quale Gilead e alcune delle sue aziende partner sono diventate proprietarie del diritto esclusivo di produrre il DPP originale. Di conseguenza, i profitti di Gilead solo nei primi due anni di vendita del farmaco hanno coperto molte volte tutti i costi sostenuti dall'azienda per acquisire Pharmasett, ottenere un brevetto e le successive sperimentazioni cliniche.

Cos'è Sofosbuvir?

L'efficacia di questo farmaco nella lotta contro l'HCV si è rivelata così elevata che ormai quasi nessun regime terapeutico può farne a meno. Sofosbuvir non è raccomandato per l'uso in monoterapia, ma se usato in combinazione mostra risultati eccezionalmente buoni. Inizialmente, il farmaco veniva utilizzato in combinazione con ribavirina e interferone, il che ha permesso di ottenere una guarigione in sole 12 settimane in casi non complicati. E questo nonostante il fatto che la terapia con interferone e ribavirina da sola fosse efficace la metà e la sua durata talvolta superasse le 40 settimane. Dopo il 2013, ogni anno successivo è arrivata la notizia della comparsa di sempre più nuovi farmaci che combattono con successo il virus dell’epatite C:

• daclatasvir è apparso nel 2014;
• Il 2015 è stato l'anno di nascita del ledipasvir;
• 2016 soddisfatto della creazione di velpatasvir.

Daclatasvir è stato rilasciato da Bristol-Myers Squibb sotto forma di Daklinza, contenente 60 mg del principio attivo. Le due sostanze successive sono state create dagli scienziati di Gilead e, poiché nessuna delle due era adatta alla monoterapia, i farmaci sono stati utilizzati solo in combinazione con sofosbuvir. Per facilitare la terapia, Gilead ha prudentemente rilasciato immediatamente i farmaci di nuova creazione in combinazione con sofosbuvir. Ecco come sono comparsi i farmaci:

• Harvoni, che associa sofosbuvir 400 mg e ledipasvir 90 mg;
• Epclusa, che comprendeva sofosbuvir 400 mg e velpatasvir 100 mg.

Durante la terapia con daclatasvir è stato necessario assumere due farmaci diversi, Sovaldi e Daklinza. Ciascuna combinazione di principi attivi è stata utilizzata per trattare specifici genotipi di HCV secondo i regimi di trattamento raccomandati dall'EASL. E solo la combinazione di sofosbuvir con velpatasvir si è rivelata un farmaco pangenotipico (universale). Epclusa ha curato tutti i genotipi dell'epatite C con un'efficacia quasi altrettanto elevata di circa il 97 ÷ 100%.

L'emergere dei farmaci generici

Gli studi clinici hanno confermato l'efficacia del trattamento, ma tutti questi farmaci altamente efficaci presentavano uno svantaggio significativo: i prezzi troppo alti, che impedivano alla maggior parte dei pazienti di acquistarli. I prezzi elevati del monopolio per i prodotti fissati da Gilead hanno causato indignazione e scandali, che hanno costretto i titolari dei brevetti a fare alcune concessioni, concedendo ad alcune aziende di India, Egitto e Pakistan licenze per produrre analoghi (generici) di farmaci così efficaci e popolari. Inoltre, la lotta contro i detentori di brevetti che offrono farmaci per il trattamento a prezzi eccessivamente gonfiati è stata guidata dall’India, paese in cui vivono milioni di pazienti affetti da epatite C cronica. Come risultato di questa lotta, Gilead ha concesso licenze e sviluppi di brevetti a 11 aziende indiane per produrre in modo indipendente prima il sofosbuvir e poi gli altri nuovi farmaci. Dopo aver ottenuto le licenze, i produttori indiani iniziarono rapidamente a produrre farmaci generici, assegnando i propri nomi commerciali ai farmaci che producevano. È così che sono apparsi per la prima volta i generici Sovaldi, poi Daklinza, Harvoni, Epclusa e l'India è diventata il leader mondiale nella loro produzione. I produttori indiani, in base ad un accordo di licenza, pagano il 7% dei guadagni ai detentori dei brevetti. Ma anche con questi pagamenti, il costo dei farmaci generici prodotti in India si è rivelato decine di volte inferiore a quello degli originali.

Meccanismi d'azione

Come già riportato in precedenza, i nuovi prodotti terapeutici contro l’HCV emersi sono classificati come DAA e agiscono direttamente sul virus. Mentre l'interferone con ribavirina, precedentemente utilizzato per il trattamento, ha rafforzato il sistema immunitario umano, aiutando il corpo a resistere alla malattia. Ogni sostanza agisce sul virus a modo suo:

1. Sofosbuvir blocca la RNA polimerasi, inibendo così la replicazione virale.

1. Daclatasvir, ledipasvir e velpatasvir sono inibitori dell'NS5A che interferiscono con la diffusione dei virus e il loro ingresso nelle cellule sane.

Questo effetto mirato consente di combattere con successo l'HCV utilizzando sofosbuvir in terapia in combinazione con daklatasvir, ledipasvir, velpatasvir. A volte, per potenziare l’effetto sul virus, alla coppia viene aggiunto un terzo componente, che nella maggior parte dei casi è la ribavirina.

Produttori di farmaci generici dall'India

Le aziende farmaceutiche del paese hanno approfittato delle licenze loro concesse e ora l'India produce il seguente Sovaldi generico:

• Hepcvir - prodotto da Cipla Ltd.;
• Hepcinat-Natco Pharma Ltd.;
• Cimivir - Biocon ltd. & Etero Farmaci Ltd.;
• MyHep è prodotto da Mylan Pharmaceuticals Private Ltd.;
• SoviHep - Zydus Heptiza Ltd.;
• Sofovir - prodotto da Hetero Drugs Ltd.;
• Resof - prodotto dai Laboratori del Dr Reddy;
• Virso - prodotto da Strides Arcolab.

Gli analoghi di Daklinza sono prodotti anche in India:

• Natdac di Natco Pharma;
• Dacihep di Zydus Heptiza;
• Daclahep di Hetero Drugs;
• Dactovin di Strides Arcolab;
• Daclawin della Biocon ltd. & Etero Farmaci Ltd.;
• Mydacla della Mylan Pharmaceuticals.

Dopo Gilead, i produttori farmaceutici indiani hanno padroneggiato anche la produzione di Harvoni, dando vita ai seguenti farmaci generici:

• Ledifos - rilasciato da Hetero;
• Hepcinat LP - Natco;
• Myhep LVIR - Mylan;
• Hepcvir L - Cipla Ltd.;
• Cimivir L - Biocon ltd. & Etero Farmaci Ltd.;
• LadyHep - Zydus.

E già nel 2017 è stata padroneggiata la produzione dei seguenti generici indiani di Epclusa:

• Velpanat è stato rilasciato dalla società farmaceutica Natco Pharma;
• il rilascio di Velasof è stato realizzato da Hetero Drugs;
• SoviHep V è stato lanciato da Zydus Heptiza.

Come puoi vedere, le aziende farmaceutiche indiane non restano indietro rispetto ai produttori americani, padroneggiando rapidamente i loro farmaci di nuova concezione, rispettando tutte le caratteristiche qualitative, quantitative e medicinali. Mantenendo, tra l'altro, la bioequivalenza farmacocinetica rispetto agli originali.

Requisiti per i farmaci generici

Un generico è un farmaco che, sulla base delle sue proprietà farmacologiche di base, può sostituire il trattamento con costosi farmaci originali brevettati. Possono essere prodotti con o senza licenza; solo la sua presenza rende concesso in licenza l'analogo prodotto. Nel caso della concessione della licenza alle aziende farmaceutiche indiane, Gilead ha fornito loro anche la tecnologia di produzione, dando ai titolari della licenza il diritto ad una politica dei prezzi indipendente. Affinché un farmaco analogo possa essere considerato generico, deve soddisfare una serie di parametri:

1. È necessario osservare il rapporto dei componenti farmaceutici più importanti nel farmaco secondo standard qualitativi e quantitativi.

1. Dovrebbe essere rispettata la conformità con gli standard internazionali pertinenti.

1. Sono necessarie condizioni di produzione adeguate.

1. I preparati devono mantenere i parametri di assorbimento equivalenti appropriati.

Vale la pena notare che l’OMS sta tutelando la disponibilità dei medicinali, cercando di sostituire i costosi medicinali di marca con l’aiuto di farmaci generici economici.

Generici egiziani di sofosbuvir

A differenza dell’India, le aziende farmaceutiche egiziane non sono diventate leader mondiali nella produzione di farmaci generici per l’epatite C, sebbene abbiano padroneggiato anche la produzione di analoghi del sofosbuvir. È vero, la maggior parte degli analoghi che producono non hanno licenza:

• MPI Viropack produce il farmaco Marcyrl Pharmaceutical Industries, uno dei primissimi farmaci generici egiziani;

• Heterosofir, prodotto da Pharmed Healthcare. È l'unico generico autorizzato in Egitto. Sulla confezione sotto l'ologramma è nascosto un codice che consente di verificare l'originalità del farmaco sul sito del produttore, eliminandone così la contraffazione;

• Grateziano, prodotto da Pharco Pharmaceuticals;

• Sofolanork prodotto da Vimeo;

• Sofocivir, prodotto da ZetaPhar.

Generici per combattere l'epatite dal Bangladesh

Un altro paese che produce grandi volumi di farmaci generici anti-HCV è il Bangladesh. Inoltre, questo paese non richiede nemmeno licenze per la produzione di analoghi dei medicinali di marca, poiché fino al 2030 le sue aziende farmaceutiche potranno produrre tali farmaci senza disporre dei documenti di licenza appropriati. La più famosa e dotata della tecnologia più recente è l'azienda farmaceutica Beacon Pharmaceuticals Ltd. Il design della sua capacità produttiva è stato creato da specialisti europei e soddisfa gli standard internazionali. Beacon produce i seguenti farmaci generici per il trattamento del virus dell'epatite C:

• Soforal è una versione generica di sofosbuvir, contenente 400 mg di principio attivo. A differenza del tradizionale confezionamento in flaconi da 28 pezzi, Soforal è prodotto sotto forma di blister da 8 compresse in un piatto;
• Daclavir è una versione generica di daclatasvir, una compressa del farmaco contiene 60 mg del principio attivo. Viene prodotto anche sotto forma di blister, ma ogni piastra contiene 10 compresse;
• Sofosvel è una versione generica di Epclusa, contenente sofosbuvir 400 mg e velpatasvir 100 mg. Un farmaco pangenotipico (universale), efficace nel trattamento dei genotipi HCV 1 ÷ 6. E in questo caso non esiste il consueto confezionamento in flaconi, le compresse sono confezionate in blister da 6 pezzi in ciascuna piastra.
• Darvoni è un farmaco complesso che combina sofosbuvir 400 mg e daclatasvir 60 mg. Se è necessario associare la terapia con sofosbuvir e daklatasvir, utilizzando farmaci di altri produttori, è necessario assumere una compressa di ciascun tipo. E Beacon li ha combinati in un'unica pillola. Darvoni è confezionato in blister da 6 compresse in un piatto e destinato esclusivamente all'esportazione.

Acquistando farmaci da Beacon per un ciclo di terapia, è necessario tenere conto dell'originalità della confezione per poter acquistare la quantità necessaria per il trattamento. Le più famose aziende farmaceutiche indiane Come accennato in precedenza, dopo che le aziende farmaceutiche del paese hanno ricevuto le licenze per produrre farmaci generici per la terapia dell'HCV, l'India è diventata leader mondiale nella loro produzione. Ma tra le tante aziende, vale la pena segnalarne alcune, i cui prodotti sono i più famosi in Russia.

Natco Pharma Ltd.

L'azienda farmaceutica più popolare è Natco Pharma Ltd., i cui farmaci hanno salvato la vita a diverse decine di migliaia di persone affette da epatite cronica C. Ha dominato la produzione di quasi l'intera linea di farmaci antivirali ad azione diretta, compreso sofosbuvir con daclatasvir e ledipasvir con velpatasvir. Natco Pharma è nata nel 1981 a Hyderabad con un capitale iniziale di 3,3 milioni di rupie, allora il numero dei dipendenti era di 20 persone. Ora in India, 3,5mila persone lavorano in cinque imprese Natco e ci sono filiali anche in altri paesi. Oltre alle unità produttive, l'azienda dispone di laboratori ben attrezzati che le consentono di sviluppare farmaci moderni. Tra i suoi sviluppi vale la pena notare i farmaci per combattere il cancro. Uno dei farmaci più conosciuti in questo ambito è Veenat, prodotto dal 2003 e utilizzato contro la leucemia. E la produzione di farmaci generici per il trattamento del virus dell’epatite C è un’area di attività prioritaria per Natco.

Etero Farmaci Ltd.

Questa azienda si è posta l'obiettivo di produrre farmaci generici, subordinando la propria rete di impianti di produzione, comprese fabbriche con filiali e uffici con laboratori. La rete di produzione di Hetero è progettata per produrre medicinali su licenza ricevuta dall'azienda. Uno dei suoi settori di attività sono i farmaci che aiutano a combattere gravi malattie virali, il cui trattamento è diventato impossibile per molti pazienti a causa dell'elevato costo dei farmaci originali. La licenza acquisita consente a Hetero di iniziare rapidamente a produrre farmaci generici, che verranno poi venduti a un prezzo accessibile ai pazienti. La creazione di Hetero Drugs risale al 1993. Negli ultimi 24 anni in India sono apparse una dozzina di fabbriche e diverse dozzine di unità di produzione. La presenza di propri laboratori consente all'azienda di svolgere lavori sperimentali sulla sintesi di sostanze, che hanno contribuito all'espansione della base produttiva e all'esportazione attiva di farmaci verso l'estero.

Zydus Heptiza

Zydus è un'azienda indiana che si è posta come obiettivo la creazione di una società sana, alla quale, secondo i suoi proprietari, seguirà un cambiamento positivo nella qualità della vita delle persone. L'obiettivo è nobile e quindi, per raggiungerlo, l'azienda conduce attività educative attive che colpiscono le fasce più povere della popolazione del Paese. Anche grazie alla vaccinazione gratuita della popolazione contro l'epatite B. Zidus è al quarto posto in termini di volumi di produzione sul mercato farmaceutico indiano. Inoltre, 16 dei suoi farmaci sono stati inclusi nell'elenco dei 300 farmaci più importanti dell'industria farmaceutica indiana. I prodotti Zydus sono richiesti non solo sul mercato interno, ma possono essere trovati nelle farmacie di 43 paesi del nostro pianeta. E la gamma di farmaci prodotti in 7 imprese supera gli 850 farmaci. Uno dei suoi impianti di produzione più potenti si trova nello stato del Gujarat ed è uno dei più grandi non solo in India, ma anche in Asia.

Terapia anti-HCV 2017

I regimi di trattamento dell'epatite C per ciascun paziente sono selezionati dal medico individualmente. Per selezionare un regime corretto, efficace e sicuro, il medico deve sapere:

• genotipo del virus;
• durata della malattia;
• grado di danno epatico;
• presenza/assenza di cirrosi, infezione concomitante (ad esempio HIV o altra epatite), esperienza negativa di precedenti trattamenti.

Dopo aver ricevuto questi dati dopo una serie di test, il medico, sulla base delle raccomandazioni EASL, seleziona l'opzione terapeutica ottimale. Le raccomandazioni dell’EASL vengono adeguate di anno in anno e ad esse vengono aggiunti i farmaci di nuova introduzione. Prima che vengano raccomandate nuove opzioni terapeutiche, queste vengono sottoposte al Congresso o ad una sessione speciale. Nel 2017, una riunione speciale dell’EASL tenutasi a Parigi ha preso in considerazione gli aggiornamenti agli schemi raccomandati. È stata presa la decisione di sospendere completamente l'uso della terapia con interferone nel trattamento dell'HCV in Europa. Inoltre, non esiste un unico regime raccomandato che utilizzi un solo farmaco ad azione diretta. Ecco diverse opzioni di trattamento consigliate. Sono tutti forniti a solo scopo informativo e non possono diventare una guida all'azione, poiché la prescrizione della terapia può essere data solo da un medico, sotto la cui supervisione verrà poi eseguita.

1. Possibili regimi terapeutici proposti dall'EASL in caso di monoinfezione da epatite C o concomitante infezione da HIV+HCV in pazienti che non presentano cirrosi e non sono stati precedentemente trattati:

• per la cura genotipi 1a e 1b può essere utilizzata:

— sofosbuvir + ledipasvir, senza ribavirina, durata 12 settimane; — sofosbuvir + daclatasvir, anche senza ribavirina, periodo di trattamento 12 settimane; - o sofosbuvir + velpatasvir senza ribavirina, durata del corso 12 settimane.

• durante la terapia genotipo 2 usato senza ribavirina per 12 settimane:

- sofosbuvir + dklatasvir; - oppure sofosbuvir + velpatasvir.

• durante il trattamento genotipo 3 senza l'uso di ribavirina per un periodo di terapia di 12 settimane, utilizzare:

— sofosbuvir + daclatasvir; - oppure sofosbuvir + velpatasvir.

• durante la terapia genotipo 4È possibile utilizzare senza ribavirina per 12 settimane:

- sofosbuvir + ledipasvir; — sofosbuvir + daclatasvir; - oppure sofosbuvir + velpatasvir.

1. I regimi terapeutici raccomandati dall’EASL per la monoinfezione da epatite C o la concomitante infezione da HIV/HCV in pazienti con cirrosi compensata che non sono stati precedentemente trattati:

• per la cura genotipi 1a e 1b può essere utilizzata:

— sofosbuvir + ledipasvir con ribavirina, durata 12 settimane; - o 24 settimane senza ribavirina; - e un'altra opzione - 24 settimane con ribavirina se la prognosi della risposta è sfavorevole; — sofosbuvir + daclatasvir, se senza ribavirina, allora 24 settimane, e con ribavirina, il periodo di trattamento è di 12 settimane; - O sofosbuvir + velpatasvir senza ribavirina, 12 settimane.

• durante la terapia genotipo 2 fare domanda a:

— sofosbuvir + dklatasvir senza ribavirina la durata è di 12 settimane e con ribavirina in caso di prognosi sfavorevole - 24 settimane; - O sofosbuvir + velpatasvir senza combinazione con ribavirina per 12 settimane.

• durante il trattamento genotipo 3 utilizzo:

- sofosbuvir + daclatasvir per 24 settimane con ribavirina; - oppure sofosbuvir + velpatasvir, sempre con ribavirina, la durata del trattamento è di 12 settimane; — come opzione, è possibile sofosbuvir + velpatasvir per 24 settimane, ma senza ribavirina.

• durante la terapia genotipo 4 applicare gli stessi schemi dei genotipi 1a e 1b.

Come potete vedere, il risultato della terapia è influenzato, oltre che dalle condizioni del paziente e dalle caratteristiche del suo corpo, dalla combinazione dei farmaci prescritti scelta dal medico. Inoltre, la durata del trattamento dipende dalla combinazione scelta dal medico.

Trattamento con farmaci moderni per l'HCV

Assumere compresse di farmaci antivirali diretti come prescritto dal medico per via orale una volta al giorno. Non sono divisi in parti, non masticati, ma lavati con acqua semplice. È meglio farlo contemporaneamente, in questo modo viene mantenuta una concentrazione costante di sostanze attive nel corpo. Non è necessario vincolarsi agli orari dei pasti, l'importante è non farlo a stomaco vuoto. Quando inizi a prendere i farmaci, presta attenzione a come ti senti, poiché durante questo periodo è più facile notare i possibili effetti collaterali. I DAA stessi non ne hanno molti, ma i farmaci prescritti in combinazione ne hanno molto meno. Molto spesso, gli effetti collaterali appaiono come:

• mal di testa;
• vomito e vertigini;
• debolezza generale;
• perdita di appetito;
• dolori articolari;
• cambiamenti nei parametri biochimici del sangue, espressi in bassi livelli di emoglobina, diminuzione delle piastrine e dei linfociti.

Gli effetti collaterali sono possibili in un piccolo numero di pazienti. Tuttavia, tutti i disturbi riscontrati dovrebbero essere segnalati al medico curante in modo che possa prendere le misure necessarie. Per evitare un aumento degli effetti collaterali, l'alcol e la nicotina dovrebbero essere evitati poiché hanno un effetto dannoso sul fegato.

Controindicazioni

In alcuni casi, l'assunzione di DAA è esclusa, ciò vale per:

• ipersensibilità individuale dei pazienti a determinati ingredienti del farmaco;

• pazienti di età inferiore a 18 anni, poiché non esistono dati accurati sui loro effetti sul corpo;

• donne incinte che allattano al seno;

• Le donne devono utilizzare metodi contraccettivi affidabili per evitare il concepimento durante la terapia. Inoltre, questo requisito si applica anche alle donne i cui partner sono sottoposti anche a terapia DAA.

Magazzinaggio

Conservare i farmaci antivirali ad azione diretta in luoghi inaccessibili ai bambini e lontano dalla luce solare diretta. La temperatura di conservazione dovrebbe essere compresa tra 15 e 30ºС. Quando si inizia ad assumere farmaci, verificare le date di produzione e conservazione indicate sulla confezione. I farmaci scaduti non devono essere assunti. Come acquistare i DAA per i residenti in Russia Purtroppo non sarà possibile trovare i generici indiani nelle farmacie russe. L'azienda farmaceutica Gilead, dopo aver concesso le licenze per la produzione dei farmaci, ne ha prudentemente vietato l'esportazione in molti paesi. Compresi tutti i paesi europei. Coloro che desiderano acquistare generici indiani economici per combattere l'epatite C possono utilizzare diverse opzioni:

• ordinali tramite le farmacie online russe e ricevi la merce in poche ore (o giorni) a seconda del luogo di consegna. Inoltre, nella maggior parte dei casi, non è richiesto nemmeno il pagamento anticipato;
• ordinali tramite i negozi online indiani con consegna a domicilio. Qui avrai bisogno di un pagamento anticipato in valuta estera e il tempo di attesa durerà da tre settimane a un mese. In più ci sarà la necessità di comunicare con il venditore in inglese;
• vai in India e portati tu stesso il farmaco. Anche questo richiederà tempo, oltre alla barriera linguistica, oltre alla difficoltà di verificare l'originalità del prodotto acquistato in farmacia. A questo si aggiunge il problema dell’autoesportazione, che richiede un contenitore termico, una relazione medica e una ricetta in inglese, oltre a copia della ricevuta.

Le persone interessate all'acquisto di medicinali decidono autonomamente quale delle possibili opzioni di consegna scegliere. Basta non dimenticare che nel caso dell'HCV l'esito favorevole della terapia dipende dalla velocità con cui inizia. Qui, in senso letterale, il ritardo è come la morte, e quindi non dovresti ritardare l'inizio della procedura.

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1.1. Riposo a letto nella fase acuta

1.2. Prendersi cura del paziente (monitorare la regolarità delle feci, se c'è un ritardo - clisteri purificanti o lattulosio 30-60 ml al giorno per via orale)

1.3. Dieta delicata (l'opzione principale è equilibrata, cioè contenente una quantità sufficiente di proteine, grassi e carboidrati, meccanicamente e chimicamente delicata e arricchita (vedere Appendice n. 1)

2. Terapia causale : prescritto 3 mesi dall'esordio della malattia in presenza di HCV RNA.

Interferoni standard o pegilati (monoterapia) per 24 settimane:

Intron (roferon, altevir) 3-5 milioni UI per via sottocutanea a giorni alterni o

Pegintron 1,5 mcg/kg/(Pegasys 180 mcg) per via sottocutanea una volta alla settimana. Se non c'è risposta all'AVT, ai pazienti viene prescritta nuovamente la terapia standard con COC

Criteri per la dimissione dall'ospedale:

Scomparsa dell'ittero

Normalizzazione delle dimensioni del fegato (o tendenza a ridurle fino alla normalità)

Normalizzazione della bilirubina e riduzione dell'ALT a 2-3 norme

Esame clinico per HCV

I soggetti infetti dal virus dell’epatite C dovrebbero essere monitorati per tutta la vita al fine di diagnosticare tempestivamente la progressione della malattia e il passaggio alla CHC.

Epatite virale cronica

Metodi moderni per la diagnosi delle malattie epatiche croniche

I metodi per diagnosticare le malattie epatiche croniche diffuse si basano su un'anamnesi accuratamente raccolta e su dati provenienti da test fisici e di laboratorio.

Tabella 3

Principali sintomi e sindromi delle malattie epatiche croniche diffuse

Sintomi e sindromi	Appunti
Debolezza e aumento della fatica	La lamentela più tipica dei pazienti
Febbre bassa	Di solito osservato durante i periodi di esacerbazione e attività della necrosi degli epatociti
Artralgia	Compaiono tipicamente durante i periodi di esacerbazione della malattia
	Caratteristico per malattie epatiche colestatiche, malattie ad alta attività, cirrosi epatica terminale
Dolore nell'ipocondrio destro	Spesso si manifestano solo sotto forma di sensazione di pesantezza nell'ipocondrio destro. Gli attacchi dolorosi acuti sono caratteristici delle lesioni delle vie biliari, della cistifellea, del pancreas e di altre parti del tratto gastrointestinale
Epatomegalia	Abbastanza tipico, ma non rilevato in tutti i pazienti
Splenomegalia	Una milza ingrossata, di regola, indica uno stadio cirrotico del processo e/o la formazione di ipertensione portale
Danni allo stomaco e al duodeno	Gastroduodenite e processi ulcerativi non sono rari, soprattutto in caso di danno epatico alcolico
Lesioni cutanee	Sono polimorfici e comprendono elementi di vasculite emorragica (petecchie), ecchimosi, grattamento, Livedo, acne, iperpigmentazione, xantelasma, xantomi, ecc.
Disturbi endocrini	Possono essere causati da danni al pancreas e dallo sviluppo del diabete mellito di tipo 2, nonché da un alterato catabolismo degli ormoni da parte del fegato cirrotico (ginecomastia, vene varicose, palmi del fegato, ipogonadismo, perdita di peli delle ascelle, iperaldosteronismo, amenorrea, impotenza, ecc.)
	Caratteristica degli stadi avanzati della cirrosi epatica
Encefalopatia	Sindrome prognosticamente sfavorevole che richiede un intervento medico urgente
Altre sindromi	Le lesioni sistemiche sono numerose, anche se non comuni (coinvolgimento muscolare, sindrome di Sjögren, danni al sistema nervoso periferico, colon, polmoni, reni, cuore, ecc.)

MANIFESTAZIONI EXTRAEPATICHE DELL'EPATITE VIRALE CRONICA

Meccanismi di sviluppo delle manifestazioni extraepatiche:

1. Reazioni di ipersensibilità ritardate (danno articolare, miocardite, sindrome di Sjogren, alveolite fibrosante)

2. Reazioni del complesso immunitario (vasculite causata dall'effetto dannoso dei CEC)

3. Non si può escludere un effetto citopatico diretto dei virus su organi e tessuti dovuto alla replicazione extraepatica.

Manifestazioni extraepatiche di CHB.

Si verifica nel 25-35% dei casi.

1. La sindrome articolare è la manifestazione extraepatica più comune dell'epatite B.

Clinica: artralgia (meno spesso artrite) che colpisce le articolazioni grandi o piccole, benigna, permanente o ricorrente.

Non ci sono alterazioni radiologiche.

2. La periarterite nodosa (poliarterite) è una vasculite necrotizzante sistemica con danno predominante alle arterie di piccolo e medio calibro. Più spesso - negli uomini. Clinica: rapida perdita di peso, febbre, dolori muscolari e articolari, ipertensione maligna, orchiepididimite. A volte ci sono eruzioni cutanee di tipo nodulare lungo i vasi degli arti inferiori.

3. Danno renale: glomerulonefrite cronica, nefrite mesangiocapillare con insufficienza renale cronica progressiva.

4. Lesioni cutanee: orticaria, eritema nodoso, porpora, vitiligine, iperpigmentazione degli arti inferiori.

5. Polineuropatia cronica (polineuropatia) - riduzione o scomparsa della sensibilità come neurite o polineurite.

6. Danni al sistema sanguigno: pancitopenia periferica, anemia emolitica autoimmune, ipoplasia del midollo osseo.

7. La sindrome di Sjögren è una lesione sistemica del tessuto connettivo, manifestata dal coinvolgimento delle ghiandole esocrine, principalmente salivari e lacrimali, nel processo patologico e da un decorso cronico progressivo. Un sintomo distintivo della sindrome di Sjögren è la secchezza generalizzata delle mucose, che molto spesso comprende: xeroftalmia ("occhio secco", occhi secchi), xerostomia ("bocca secca", bocca secca).

Manifestazioni extraepatiche della CHC.

Si verifica nel 40-75%. Più spesso che con l'epatite B.

Ulteriori cause di manifestazioni extraepatiche nell'infezione da HCV:

1. Linfotropicità del virus: aumenta la proliferazione dei linfociti B, la loro produzione di autoanticorpi, incl. IgM, fattore reumatoide.

2. “Mimetismo” antigenico dell'HCV.

3. Interazione dell'HCV con CD81, che potenzia la sintesi di una proteina che inibisce l'apoptosi.

Manifestazioni:

1. Crioglobulinemia mista (MCG). Si verifica prevalentemente nelle donne. Spesso rilevato allo stadio di cirrosi epatica. L'SCG si basa sulla formazione di complessi immunitari costituiti da 3 componenti: core-HCV, Ig-M-RF e IgG (anti-core-HCV). I complessi si depositano nelle pareti dei vasi sanguigni e si sviluppa la vasculite crioglobulinemica. Clinica SCG: porpora emorragica ricorrente sugli arti inferiori e sul basso addome (o Livedo reticularis, rash orticarioide).

2. Triade classica di Meltzer: artralgia, debolezza progressiva, porpora cutanea. Il processo può coinvolgere i reni (come la glomerulonefrite), i polmoni (vasculite polmonare con respiro corto ed emottisi), il sistema nervoso (polineuropatia periferica simmetrica)

3. Sindrome di Sjögren. Danno autoimmune alle ghiandole esocrine (principalmente salivari e lacrimali). Clinica: xerostomia, xeroftalmia, possono essere cheilite, glossite, carie progressiva; pelle secca.

4. Tiroidite autoimmune. Più spesso nelle donne. Potrebbe manifestarsi inizialmente sullo sfondo della terapia con IFN. Di norma, si verifica in modo subclinico, come l'ipotiroidismo. Sono necessarie la diagnostica ecografica e la determinazione di TSH, anti-TG, anti-TPO.

5. Linfoma non Hodgkin a cellule B.

6. Diabete mellito di tipo 2.

7. Lichen planus.

8. Porfiria cutanea tarda. Clinica: iperpigmentazione sulla pelle esposta. Spesso provocato dall'insolazione. Diagnosi: uro(copro)porfirina nelle urine.

9. Citopenia immunitaria. Molto spesso - trombocitopenia.

Le manifestazioni extraepatiche identificate devono essere indicate nella diagnosi.

Esempi n. 1: Epatite virale cronica HCV, genotipo 1b, grado minimo di attività, fibrosi 0-1, con manifestazioni extraepatiche (sindrome di Sjogren, AIT, poliartralgia)

Esempi n.2: Epatite virale cronica HBV, attività minima, con manifestazioni extraepatiche (polineuropatia)

Conclusioni sulle manifestazioni extraepatiche:

1. Le manifestazioni extraepatiche compaiono con un lungo decorso di epatite cronica.

2. Le manifestazioni extraepatiche sono simili nell'HCV e nell'HBV.

3. L'attività delle manifestazioni epatiche ed extraepatiche non è correlata

4. Le manifestazioni extraepatiche possono essere determinanti nella clinica e nella prognosi

5. Il trattamento con IFN può provocare o peggiorare manifestazioni extraepatiche

Tabella 4

Segni epatici “piccoli”, spesso rilevati negli stadi avanzati delle malattie epatiche croniche diffuse

Segni di "fegato piccolo".	Interpretazione clinica
Stelle "vascolari".	Cirrosi epatica
Eritema palmare	Cirrosi epatica
Ginecomastia	Cirrosi epatica
faccia di luna
Perdita di peli delle ascelle	Cirrosi epatica
Lingua rossa e cremisi	Cirrosi epatica
Ipotrofia testicolare	Cirrosi epatica
Amenorrea	Attività della malattia epatica diffusa cronica
	Cirrosi epatica
Vene dilatate della parete addominale anteriore	Ipertensione portale
Acne sul viso	Attività di cirrosi epatica
Xantelasmi e xantomi	Cirrosi biliare primitiva
Cambiare le unghie per farle sembrare quelle di un orologio	Cirrosi epatica
Parotite bilaterale	Cirrosi epatica alcolica
Contrattura di Dupuytren	Cirrosi epatica alcolica
Eruzioni petecchiali, solitamente sulle gambe	Attività di cirrosi epatica
Iperemia facciale con dilatazione dei piccoli vasi a “banconota da un dollaro”	Cirrosi epatica alcolica

Metodi funzionali

Gli studi funzionali comprendono studi che consentono la valutazione di alcuni parametri dell'attività epatica. Esistono numerosi test che riflettono determinati tipi di metabolismo (proteine, carboidrati, pigmenti, lipidi) e consentono di giudicare lo stato di alcune funzioni degli epatociti. Un gruppo separato è rappresentato dai parametri per la valutazione della funzionalità escretoria epatica.

Metabolismo delle proteine in gran parte controllati dal fegato (ad esempio albumina, fibrinogeno, ceruloplasmina, protrombina, alcune globuline). Nella pratica, per valutare la partecipazione del fegato al metabolismo proteico vengono utilizzati i seguenti test: proteine ​​sieriche totali, albumina, globuline, indice di protrombina, ceruloplasmina. Il più sensibile di questi test per valutare la funzione di sintesi proteica del fegato è la determinazione della quantità di albumina.

Per valutare il coinvolgimento del fegato in metabolismo dei pigmenti Vengono utilizzati i seguenti test: bilirubina sierica e sue frazioni, determinazione dei pigmenti biliari nelle urine, determinazione della stercobilina nelle feci. Questi test sono di fondamentale importanza per l'identificazione e la diagnosi differenziale dell'ittero.

Test indicatori

Valutazione della citolisi. Nella pratica clinica, due enzimi sono indicatori di citolisi: l'aspartato aminotransferasi (ACT) e l'alanina aminotransferasi (ALT). Sono determinati nel siero del sangue; la loro attività aumenta con la necrosi degli epatociti, accompagnata da un aumento della permeabilità delle membrane cellulari. L'attività di AST e ALT aumenta non solo nelle malattie del fegato. Questi enzimi si trovano nelle cellule cardiache e nei muscoli scheletrici. Pertanto, un aumento dell'attività di questi enzimi può essere associato a una patologia epatica solo se sono disponibili dati clinici appropriati.

Valutazione della colestasi. Gli indicatori di colestasi con una serie abituale di test biochimici sono: aumento dell'attività della fosfatasi alcalina (ALP), gamma-glutamiltranspeptidasi (GGTP), aumento del contenuto di bilirubina totale e legata, comparsa di pigmenti biliari nelle urine e assenza di urobilina, aumento del colesterolo e dei trigliceridi. Gli indicatori di colestasi non differenziano la colestasi intraepatica da quella extraepatica.

Valutazione dei disturbi immunitari. Tra gli indicatori dell'immunità umorale e cellulare, quelli più comunemente utilizzati in clinica sono: IgA, IgG, IgM, livello del complemento, fattore reumatoide, anticorpi anti-DNA, cellule LE, numero totale di linfociti, linfociti T, linfociti B, complessi immuni circolanti, crioglobuline.

Sono allo studio anche altri indicatori. Pertanto, la comparsa di anticorpi antimitocondriali ad alto titolo è caratteristica della cirrosi biliare primitiva.

Sindromi biochimiche nel danno epatico

Sulla base dell'analisi di una serie di test epatici - funzionali e indicatori - vengono identificate alcune sindromi biochimiche o, più precisamente, di laboratorio nella patologia epatica.

Sindrome da insufficienza epatocellulare diagnosticato quando il contenuto di albumina, protrombina, colesterolo diminuisce e aumenta l'escrezione di galattosio nelle urine.

Sindrome da citolisi viene stabilito quando l'attività dell'aminotransferasi aumenta.

Sindrome colestasi caratterizzato da un aumento significativo della bilirubina sierica dovuto alla bilirubina legata, al colesterolo, all'attività della fosfatasi alcalina, GGTP, ecc.

Sindrome infiammatoria mesenchimale – aumento delle γ-globuline, comparsa di anticorpi contro il DNA, fattore reumatoide, crioglobuline, cambiamenti nell’immunità umorale.

Valutazione della rigenerazione e della crescita del tumore

L'α-fetoproteina (α-FP) è l'unico marcatore della crescita del tumore nel carcinoma epatocellulare. Normalmente, l'a-FP nel siero sanguigno non viene determinato mediante precipitazione in agar; quando si utilizza un test immunoassorbente legato a un enzima, la sua concentrazione è di 10-25 ng/ml. I tumori sono caratterizzati da un aumento significativo (8 volte o più) dell'a-FP. Un leggero aumento dell'α-FP si osserva nell'epatite e nella cirrosi epatica.

Marcatori di epatite virale

Marker dell'epatite A. La diagnosi di epatite acuta A viene effettuata in base al rilevamento dell'Anti-HAV-lgM nel siero del sangue.

Marker dell'epatite B. Sono i più numerosi. Antigeni virali: HBsAg - antigene di superficie del virus dell'epatite B; HBeAg - antigene interno del virus dell'epatite B; HBcAg - antigene nucleare dell'epatite B; DNA dell'HBV: DNA del virus dell'epatite B; DNA-r - DNA polimerasi del virus dell'epatite B. Anticorpi corrispondenti agli antigeni dell'epatite B: Anti-HBsAg, Anti-HBcAg, Anti-HBeAg, Anti-HBcAg-IgM. Nell'epatite cronica B si possono distinguere tre tipi di reazioni sierologiche a seconda della relazione tra il virus e il sistema immunitario dell'organismo: 1) la presenza di HBeAg, Anti-HBcAg-IgM, HBsAg, HBV DNA e DNA-r nel sangue il siero indica un'elevata attività del virus e solitamente è correlato all'attività del processo nel fegato; 2) rilevazione di HBsAg, Anti-HBcAg e Anti-HBeAg nel siero in assenza di HBeAg e bassi livelli (< 105 копий/мл) HBV ДНК при стойко нормальном уровне в сыворотке крови трансаминаз - указывает на «интегративную» стадию или «неактивную» репликацию вируса - стадию «неактивного» носительства HBsAg; 3) наличие HBsAg, Anti-HBcAg и HBV ДНК (более 105 копий/мл) при повышенной активности трансаминаз может указывать на развитие HBeAg-негативной HBV-инфекции.

Marker dell'epatite C. HCVAt - anticorpi contro il virus dell'epatite C; la loro presenza in combinazione con HCV-RNA indica l'epatite cronica C.

Marcatori dell'epatite D. HDVAt - anticorpi contro il virus dell'epatite D. Indicano la presenza dell'infezione D, che porta a un decorso più grave e progressivo dell'epatite B.

Metodi di visualizzazione

I metodi di imaging includono: raggi X, radionuclidi, metodi endoscopici, ultrasuoni (US), tomografia computerizzata e risonanza magnetica.

Metodi istomorfologici

Il metodo di studio intravitale dei cambiamenti morfologici nel tessuto epatico, apparso più di cento anni fa, ha trovato ampia applicazione in clinica dalla metà del XX secolo. Attualmente, la biopsia epatica è uno dei metodi più specifici per studiare la natura e la gravità del danno epatico ed è ampiamente utilizzata per valutare l’efficacia del trattamento.

Di importanza pratica sono le seguenti metodiche di prelievo tissutale: percutanea (la cosiddetta “cieca”, ovvero effettuata sotto il controllo di esame ecografico o radiografico), transgiugulare e laparoscopica. Ognuna di queste tecniche è una procedura invasiva che comporta determinati rischi.

Attività istologica e indice di fibrosi

(DiR.G. Knodell et al., 1981)

I. Necrosi periportale e/o a ponte

0 = assente

1 = lieve necrosi graduale

3 = necrosi a gradini moderata (<50% от окружности большинства портальных трактов)

4 = grave necrosi graduale (>50% della circonferenza della maggior parte dei tratti portali)

5 = necrosi moderata a gradini e a ponte

6 = grave necrosi a gradini e a ponte

10 = necrosi multilobulare

II. Degenerazione intralobulare e necrosi focale degli epatociti

0 = assente

1 = lieve (corpi acidofili, degenerazione del palloncino e/o focolai sparsi di necrosi in<1/3 дольки или узелка)

3 = moderato (da 1/3 a 2/3 del lobulo o nodulo interessato)

4 = grave (>2/3 del lobulo o nodulo interessato)

III. Infiltrazione dei tratti portali

0 = assente

1 = debole (piccolo numero di cellule infiltrate in< 1/3 трактов)

3 = moderato (numero moderato di cellule infiltrate in 1/3 - 2/3 dei tratti)

4 = grave (numero significativo di cellule infiltrate in >2/3 dei tratti)

IV. Grado di fibrosi

0 = assente

1 = allargamento dei tratti portali dovuto a fibrosi

3 = fibrosi a ponte (porto-portale o porto-centrale)

4 = cirrosi

Quantificazione dei cambiamenti morfologici

La nuova classificazione dell'epatite cronica obbliga il patologo clinico a utilizzare un metodo semiquantitativo (rango) per determinare l'attività del processo (indice di attività istologica - HAI) e lo stadio del processo, il grado della sua cronicità (indice di fibrosi - SE),

Sulla base dello studio dell'IHA, possiamo parlare di gradi di attività del processo deboli, moderati e pronunciati e l'IHA è determinato in misura maggiore dalla gravità della necrosi piuttosto che dall'infiammazione. È chiaro, quindi, che l'IHA aiuta a formulare una diagnosi: epatite cronica con attività di processo minima; epatite cronica lieve; epatite cronica moderata; epatite cronica grave.

Principali segni di malattie epatiche croniche

Per valutare correttamente la natura del danno epatico, è necessario avere una chiara comprensione dei segni e delle sindromi delle malattie epatiche, che consistono in un insieme di sintomi individuali uniti da una patogenesi comune.

Principali segni e sindromi di danno epatico

Epatomegalia

Sindrome citolitica

Sindrome colestasi

Segni epatici "minori".

Sindrome da ipertensione portale

Insufficienza epatocellulare

Sindrome infiammatoria mesenchimale

Sindrome della crescita e rigenerazione del tumore

Le manifestazioni classiche che fanno sospettare una malattia del fegato sono le cosiddette. Segni epatici “grandi” sono l’epatomegalia e l’ittero.

Epatomegalia- un segno importante, spesso l'unico, di malattia epatica, che indica un danno a questo organo in varie malattie del fegato (epatite acuta, epatite cronica, cirrosi epatica, carcinoma epatocellulare), ma solo i cambiamenti nelle dimensioni del fegato non riflettono lo stadio del processo ( in particolare, la formazione di cirrosi epatica, la cui presenza è solitamente indicata da un forte ispessimento del tessuto epatico alla palpazione - densità “sassosa” - e dal suo bordo irregolare - nella cirrosi nodulare di grandi dimensioni).

Tuttavia, l'epatomegalia può essere il risultato di altri processi patologici, che devono essere presi in considerazione quando si effettua una diagnosi differenziale. Non bisogna dimenticare il possibile prolasso del fegato nei pazienti con diaframma basso (con enfisema polmonare, pleurite essudativa destra, ascesso sottodiaframmatico), e quindi, durante l'esame fisico del paziente, è sempre necessario determinare il dimensione del fegato secondo Kurlov.

Cause dell'epatomegalia:

Malattie del fegato (epatite acuta, epatite cronica, cirrosi epatica, carcinoma epatocellulare)

Congestione venosa del fegato (insufficienza ventricolare destra, pericardite costrittiva, trombosi della vena cava superiore, sindrome di Budd-Chiari)

Danno tumorale al fegato (tumori epatici primitivi - HCC, colangiocarcinoma, tumori epatici metastatici, compresi quelli ematologici)

Ostruzione delle vie biliari extraepatiche (ittero ostruttivo)

Amiloidosi, malattie da accumulo

Malattia policistica

Infezioni sistemiche (sepsi, endocardite infettiva)

Un sintomo importante non è solo l'aumento, ma anche la diminuzione delle dimensioni del fegato, che riflette una diminuzione della massa del parenchima funzionante e si osserva in numerosi pazienti con cirrosi epatica, nonché nell'insufficienza cellulare epatica acuta. (avvelenamento da tetracloruro di carbonio, funghi velenosi, epatite virale fulminante o da farmaci).

Un rapido cambiamento delle dimensioni del fegato (sia in aumento che in diminuzione) è un segno importante e si osserva in alcune situazioni: con congestione del fegato sullo sfondo di insufficienza cardiaca (un ulteriore segno importante con congestione nella circolazione sistemica è dolore alla palpazione del fegato dovuto allo stiramento delle capsule glissoniane), con blocco meccanico dei principali dotti biliari, con steatosi come parte della malattia epatica alcolica, nonché con epatite virale acuta.

Ittero- il secondo segno epatico “grande” è causato dalla colorazione della pelle e delle mucose con bilirubina e si rileva quando il livello della bilirubina sierica aumenta oltre 2,6-3,0 mg/dl (45-50 µmol/l). Il primo ad essere rilevato è l'ittero della sclera, del frenulo della lingua e del palato molle a causa della maggiore affinità della bilirubina per l'elastina. Possibile colorazione itterica delle urine, del liquido ascitico e del sudore. Un aumento della bilirubina non coniugata di oltre 23 volte (450 µmol/l) negli adulti e di 17 volte (340 µmol/l) nei bambini rispetto alla norma è pericoloso per la comparsa di ittero “nucleare” - una lesione tossica della corteccia sottocorticale nuclei, portando alla morte. L'ittero, che persiste per molti mesi e anni, acquisisce una tinta verdastra a causa dell'ossidazione della bilirubina nella pelle in biliverdina. È necessario ricordare lo pseudoittero quando si assumono grandi quantità di beta-carotene (carote, pomodori), quando la sclera non diventa gialla.

Nella pratica clinica, è più conveniente dividere l'ittero in tre tipi. L'aumento della formazione di bilirubina, una violazione del suo assorbimento e coniugazione è accompagnata dalla natura non coniugata dell'ittero, mentre la bilirubina non viene rilevata nelle urine. Una ridotta escrezione di bilirubina nei dotti biliari porta al rigurgito della bilirubina coniugata dagli epatociti nel sangue e all'iperbilirubinemia coniugata con rilevamento della bilirubina nelle urine, pertanto lo studio della bilirubina urinaria consente di differenziare l'ittero non coniugato e coniugato e , quindi, restringere l'ambito della ricerca diagnostica. La bilirubina nelle urine può essere determinata utilizzando il metodo express: l'aggiunta di una soluzione alcolica di iodio all'1% all'urina porta alla formazione di un anello verde al confine dei due mezzi. Nelle malattie epatiche diffuse, tutti e tre gli stadi del metabolismo soffrono e aumentano i livelli delle frazioni dirette e indirette, ma in misura maggiore la frazione coniugata, poiché la fase limitante nello scambio della bilirubina è la sua escrezione.

Sindrome dei piccoli segni epatici

Teleangectasie

Eritema palmare e/o plantare

Ginecomastia, atrofia testicolare, femminilizzazione dell'aspetto, impotenza, perdita di capelli negli uomini

Irregolarità mestruali nelle donne

Ipertrofia delle ghiandole salivari parotidi (sintomo del “criceto”)

Rete capillare dilatata sul viso (sintomo della banconota da un dollaro)

Contrattura di Dupuytren

Rinofima

Leuconichia

La presenza di trasformazione cirrotica del parenchima epatico è supportata dalle sindromi di insufficienza epatica e di ipertensione portale.

Il più grande significato prognostico è la sindrome da insufficienza epatocellulare, caratterizzata da una violazione di molte funzioni epatiche, di cui le funzioni disintossicanti (neutralizzanti) e sintetiche sono principalmente importanti per il medico. La violazione di queste funzioni è alla base delle manifestazioni cliniche di questa sindrome.

La violazione della funzione disintossicante si realizza con la comparsa di encefalopatia epatica (HE), una sindrome che combina un complesso di disturbi neurologici e psico-emotivi potenzialmente reversibili derivanti da malattie epatiche acute o croniche e/o shunt portosistemici del sangue.

La spiegazione più completa dei meccanismi dell’HE è la “teoria gliale”, secondo la quale le neurotossine endogene e gli squilibri aminoacidici derivanti dall’insufficienza epatocellulare e/o dallo shunt del sangue portosistemico causano edema e disturbi funzionali dell’astroglia. Successivamente si sviluppa un aumento della permeabilità della barriera ematoencefalica, un cambiamento nell'attività dei canali ionici, un'interruzione dei processi di neurotrasmissione e la fornitura di neuroni con composti ad alta energia, che porta ai sintomi clinici di PE. Tra le neurotossine endogene il posto di primo piano è dato all'ammoniaca.

Tabella 5

Stadi dell'encefalopatia epatica

Le manifestazioni cliniche dell'encefalopatia epatica variano da quelle subcliniche, rilevate solo da speciali test psicometrici, al coma epatico profondo, che è la causa di morte più comune nella cirrosi epatica. La maggior parte delle manifestazioni dell'encefalopatia epatica sono reversibili con il trattamento, ma in alcuni pazienti progredisce con lo sviluppo di demenza, paraparesi spastica, degenerazione cerebrale e disturbi motori extrapiramidali causati da disturbi organici del sistema nervoso centrale. In questo caso si dovrebbe parlare di encefalopatia irreversibile, che può parzialmente regredire dopo il trapianto di fegato.

La base della diagnosi clinica di EP sono i sintomi neuropsichiatrici, compresi i cambiamenti nella coscienza, nell'intelligenza, nel comportamento e i disturbi neuromuscolari. Una caratteristica dell'EP è la variabilità del quadro clinico. Il criterio principale per diagnosticare e dividere l'EP in stadi è un cambiamento di coscienza. I primi segni di cambiamenti nella coscienza includono una diminuzione del numero di movimenti spontanei, uno sguardo fisso, letargia, apatia e risposte brevi. Un ulteriore deterioramento della coscienza porta al fatto che il paziente reagisce solo a stimoli intensi, quindi si sviluppa il coma.

I disturbi mentali sono caratterizzati dall'incapacità dei pazienti di ripetere le azioni di base, la scrittura è compromessa e il linguaggio soffre. Una manifestazione neurologica caratteristica dell'EP è un tremore "sbattitore" (asterissi).

Se l'EP si sviluppa sullo sfondo della cirrosi epatica, nella maggior parte dei pazienti è solitamente possibile identificare i fattori che hanno provocato lo sviluppo dell'EP

Esiste anche una cosiddetta forma latente o subclinica di EP, caratterizzata da una diminuzione della velocità dell'attività cognitiva e dell'accuratezza delle capacità motorie fini. La frequenza dell'EP latente varia dal 30 al 60%. Il metodo per identificare l'EP latente è il test psicometrico, compresi i test per valutare la velocità dell'attività cognitiva (il test del “numero-simbolo”) e l'accuratezza delle capacità motorie fini.

Il sospetto clinico della presenza di EP può essere oggettivato determinando la concentrazione di ammoniaca nel siero del sangue, ma va ricordato che non esiste una chiara relazione tra la concentrazione di ammoniaca nel sangue e il grado di EP, sebbene venga rilevata iperammoniemia nella maggior parte dei pazienti con cirrosi epatica.

Sindrome da ipertensione portale

Splenomegalia

Ascite (compresa la peritonite batterica spontanea)

Dilatazione dei collaterali venosi (“testa di medusa”, varici dell'esofago, varici delle vene rettali superiori)

Gastro-, entero- e colopatia portale

Dilatazione delle vene porta e spleniche e ricanalizzazione della vena ombelicale secondo dati ecografici

Encefalopatia portosistemica

Sindrome epatorenale

Sindrome epatopolmonare

EPATITE CRONICA B E D

Secondo l’OMS il numero delle persone infette nel mondo ha raggiunto i 400 milioni. Ogni anno circa 1 milione di persone muore a causa di malattie causate dall'HBV e, tra tutte le cause di morte, l'infezione da HBV è al 9° posto nel mondo. Nonostante lo sviluppo di un vaccino efficace, in diverse regioni, inclusa la Russia, si registra un aumento dell’incidenza dell’epatite B cronica.

La conoscenza dei principi di base della diagnosi e del trattamento delle varie forme di epatite B cronica è necessaria per un medico di qualsiasi specialità.

Diagnostica

Rilevazione dei marcatori sierici dell'infezione da HBV. La diagnosi dell'infezione da HBV si basa sul rilevamento degli antigeni virali e degli anticorpi contro di essi nel siero sanguigno utilizzando il test di immunoassorbimento enzimatico (ELISA) e sul rilevamento del DNA del virus nel siero sanguigno utilizzando metodi di biologia molecolare.

L'HBsAg è il principale marcatore di screening per l'HBY. la cui persistenza nel siero sanguigno per più di 6 mesi indica un'infezione cronica da HBV.

L'HBeAg è un marcatore di replicazione virale ed è presente in quasi tutti i pazienti HBV DNA positivi, ad eccezione di quelli infettati da ceppi mutanti pre-core/core-promoter dell'HBV.

Gli anticorpi della classe IgM HBcAg (IgM anti-HBc) vengono rilevati durante l'infezione attiva; Gli anticorpi della classe IgG (anti-HBc) sono presenti nelle persone che hanno avuto contatti con il virus, possono persistere per tutta la vita e indicare una malattia precedente o un'infezione cronica.

Livello NV V Il DNA nel siero del sangue (viremia) è il principale indicatore dell'attività di replicazione del virus.

Per identificarlo vengono utilizzati due metodi principali: 1) reazione a catena della polimerasi (PCR) e 2) metodo del DNA ramificato (bDNA/), basato sull'amplificazione dei segnali di ibridazione. La PCR è più sensibile (può rilevare meno di 100 copie per ml, sistemi di test quantitativi - 1000-10000 copie per ml).

Attualmente la viremia dell'HBV è definita elevata quando nel siero sono presenti più di 108 genocopie/ml (più di 350 pg/ml), moderata - 106 - 108 genocopie/ml (3,5 - 350 pg/ml), bassa - 103 - 106 genocopie/ml (0,0035 - 3,5 pkg/ml) e molto basso - inferiore a 1000 genocopie/ml. La viremia molto bassa viene rilevata solo mediante speciali metodi PCR altamente sensibili, ad esempio la PCR “nidificata”.

Studio morfologico. Lo studio morfologico della biopsia epatica gioca un ruolo importante nel determinare il grado di attività del processo epatico e la gravità della fibrosi epatica. Inoltre, in alcuni casi, l'esame morfologico rivela segni tissutali diretti di infezione cronica da HBV: epatociti “vetrosi opachi” - cellule del fegato, il cui citoplasma e reticolo endoplasmatico contengono HBsAg, e “nuclei di sabbia” - cellule del fegato, il cui nucleo contiene HBcAg.

Variabilità genetica dell'HBV

I recenti progressi nella biologia molecolare hanno rivelato la variabilità genetica del virus, l’elevata capacità del genoma del virus dell’epatite B di subire mutazioni, che determinano la natura latente dell’infezione virale, un basso livello di replicazione, danni epatici più attivi e disturbi nella l’immunità cellulare e umorale dell’ospite.

Genotipi dell'HBV. Negli ultimi anni, sulla base dello studio della variabilità dei geni S e C, è stata proposta una divisione dell'HBV in otto genotipi principali; il grado di omologia tra le sequenze nucleotidiche delle principali regioni conservatrici di tutti i genotipi dell'HBV supera 80 %.

Mutazioni Genoma dell'HBV. Il genoma dell'HBV è formato da una molecola di DNA a doppio filamento composta da circa 3200 paia di basi. Le mutazioni possono verificarsi in qualsiasi parte del genoma del virus.

Epatite HBeAg-negativa IN distribuito ovunque, si riscontra più spesso nelle regioni con un'alta prevalenza di infezione da HBV (più del 2% della popolazione generale) e con predominanza della via di infezione perinatale. Nel mondo, la percentuale di epatite B HBeAg-negativa nella struttura dell'infezione da HBV è del 7-30%. Nei paesi del Mediterraneo (Italia, Grecia e Israele) è del 50-80%, in Asia (Hong Kong, Taiwan, Cina, Giappone) - 30-55%. Nella Federazione Russa - 27%. La predominanza dell'epatite HBeAg-negativa nella regione mediterranea coincide con la distribuzione predominante del genotipo D, mentre nei paesi del Nord Europa e del Nord America, dove predominano i genotipi A ed E, l'epatite B HBeAg-negativa è molto rara.

È ormai noto che l'epatite B HBeAg-negativa non costituisce un'entità nosologica a sé stante, ma rappresenta una fase della storia naturale della variante classica dell'infezione cronica da HBV causata dal virus di tipo “selvaggio”. Con la persistenza a lungo termine del virus nell'organismo, la popolazione del ceppo “selvaggio” originario diminuisce così tanto che nel sangue non viene più rilevato HBeAg, ma solo anti-HBe. Clinicamente ciò si manifesta nel fatto che, nonostante la comparsa degli anticorpi anti-e, l'infezione da HBV può assumere un decorso più attivo e continuamente progressivo, con conseguente cirrosi.

L'epatite cronica B HBeAg-negativa è caratterizzata dalla presenza di HBsAg nel sangue per più di sei mesi in assenza di HBeAg; aumento dei livelli di aminotransferasi; segni morfologici del processo infiammatorio nel fegato; rilevazione dell'HBV DNA nel siero e/o dell'HBeAg nel tessuto epatico; titolo elevato di IgM anti-HBc e/o anti-HBc totale durante o immediatamente dopo un episodio di livelli elevati di aminotransferasi.

L'infezione da HBV HBeAg-negativa può portare a epatite fulminante ed è stata descritta nei neonati di madri anti-HBe positive e in donne che hanno avuto rapporti sessuali con partner maschili anti-HBe positivi.

Infezione latente da HBV. Grazie alle nuove tecniche PCR, negli ultimi anni si è scoperto che in numerosi pazienti, nonostante l'assenza di antigenemia HBs e la presenza di anti-HBs, il DNA virale può essere rilevato nel tessuto epatico e nel siero sanguigno. Particolare attenzione va posta ai pazienti che hanno nel sangue “anti-HBc isolati” (in assenza di anti-HBs), che secondo alcuni autori è uno dei segni di infezione latente da HBV, riscontrabile in soggetti sani. donatori, nonché pazienti con epatite cronica, cirrosi epatica e carcinoma epatocellulare.

L'infezione latente ["silente" o "occulta"] da HBV è definita dalla rilevazione del DNA dell'HBV nel sangue o nel tessuto epatico in assenza di HBsAg.

Si ritiene che i seguenti meccanismi siano coinvolti nello sviluppo dell’infezione latente da HBV:

Le mutazioni (nel gene S del virus, la regione distale del gene X che si interseca con la regione promotrice del nucleo del gene C) portano a livelli estremamente bassi di replicazione dell'HBV e viremia;

Nelle infezioni miste, numerosi virus (HCV, HIV) possono sopprimere la replicazione dell'HBV a causa del processo ancora poco compreso dell'interferenza intervirale;

La presenza di infezione latente da HBV in pazienti senza segni di danno epatico e con un quadro istologico normale è spiegata da un'adeguata risposta del sistema immunitario, che controlla la replicazione virale a un livello basso che non causa danni al fegato.

Il ruolo dell’HBsAg come unico e principale marcatore di screening per l’infezione da HBV richiede una riconsiderazione;

L'eliminazione dell'HBsAg e la presenza di anti-HBs nel siero del sangue non sono un segno assoluto che l'organismo sia stato eliminato dal virus;

L'infezione latente da HBV può causare epatite post-trasfusionale e danno epatico nei riceventi di organi; la determinazione dell'HBsAg nel servizio trasfusionale e nel trapianto come unico marcatore della presenza dell'HBV non garantisce la completa esclusione di casi di epatite B nei riceventi, pertanto è consigliabile utilizzare test per rilevare l'anti-HBc e testare l'HBV DNA, comprese le moderne opzioni altamente sensibili per il suo rilevamento;

L'infezione latente da HBV può peggiorare il decorso del danno epatico cronico diffuso causato da altre cause, principalmente alcol e infezione da HCV, ed è associata a una risposta più scarsa alla terapia antivirale nei pazienti con epatite cronica C;

La terapia immunosoppressiva può portare all'attivazione di un'infezione latente con lo sviluppo di gravi danni epatici fino all'epatite fulminante, pertanto, prima di iniziare tale terapia, è necessario un esame virologico approfondito; e quando viene rilevata un'infezione latente da HBV, monitoraggio costante del livello di viremia (determinazione quantitativa del DNA dell'HBV nel siero del sangue) e test biochimici del fegato durante e dopo il trattamento con immunosoppressori;

Il potenziale oncogeno dell’infezione latente da HBV non può essere escluso; se è presente, i pazienti necessitano di un monitoraggio a lungo termine, possibilmente per tutta la vita, per l'individuazione del carcinoma epatocellulare (controllo ecografico dinamico e determinazione del livello di a-fetoproteina);

Nei pazienti con epatite criptogenica che presentano un'infezione latente da HBV e segni di danno epatico attivo (secondo studi biochimici e morfologici), si può discutere l'uso della terapia antivirale;

Un problema urgente è la modifica dei vaccini esistenti per la prevenzione dell'epatite virale B (creazione di un vaccino polivalente) e dei sistemi di test per la rilevazione dell'HBsAg.

Storia naturale dell'infezione cronica da HBV

Come è noto, l'infezione da HBV presenta un'ampia gamma di manifestazioni cliniche e morfologiche, che vanno dall'infezione acuta (asintomatica o itterica) autolimitante alla persistenza del virus con sviluppo di epatite cronica, cirrosi epatica e carcinoma epatocellulare.

Le difficoltà nello studio del decorso naturale dell'infezione da HBV sono dovute alla latenza della fase acuta, che nella maggior parte dei casi rende impossibile determinare con precisione l'esordio della malattia, nonché alla lunga durata della malattia (spesso diversi decenni).

TRATTAMENTO DEI PAZIENTI CON EPATITE VIRALE CRONICA

TRATTAMENTO DEI PAZIENTI CON HBV CRONICO

Indicazioni per la terapia antivirale:

Fibrosi secondo METAVIR stadi 2-4

L'ALT è più alto del normale

Preparazioni:

Analoghi dei nucleosidi (nucleotidi). Il corso del trattamento è di 48-96 settimane o più

Interferoni ad azione breve e pegilati. Il corso del trattamento è di 48-52 settimane.

Analoghi nucleosidici:

Lamivudina 100 mg/die per via orale ogni giorno

Telbivudina 600 mg/die per via orale al giorno

Entecavir (Baraclude) 0,5 mg al giorno per l'uso iniziale e 1 mg al giorno per i “non-responder” ad un altro farmaco antivirale

Interferoni:

Intron (altevir) 5 milioni di unità al giorno 16 settimane s.c.

Pegintron 0,5-1,0 mcg/kg una volta alla settimana per via sottocutanea o Pegasys 180 mcg una volta alla settimana 48-52 settimane

Criteri di efficacia del trattamento:

Normalizzazione dell'ALT

Miglioramento del quadro istologico (di 2 punti secondo IGA)

Scomparsa dell'HBs-Ag dal sangue

Livello di viremia inferiore a 300 copie/ml

Controindicazioni alla terapia antivirale in caso di prescrizione di interferoni:

1. disfunzione tiroidea incontrollata

2. malattia mentale, epilessia

3. gravidanza e allattamento

4. malattie autoimmuni

6. citopenia

7. cirrosi epatica di classe C

8. Intolleranza all'IFN

Controindicazioni alla terapia antivirale in caso di prescrizione di nucleosidi:

1. età inferiore a 18 anni (eccetto lamivudina)

2. gravidanza e allattamento

3. intolleranza ai farmaci

TRATTAMENTO DEI PAZIENTI CON HBV CRONICO CON DELTA AGENTE

I preparati di interferone vengono utilizzati con un'efficacia non superiore al 10%.

TRATTAMENTO DEI PAZIENTI CON CRONICA HCV

Lo standard di trattamento generalmente accettato è l'uso di interferoni pegilati e ribavirina in combinazione.

Valutazione dell'efficacia del trattamento:

Determinazione dell'HCV RNA dopo 4, 12, 24 settimane dall'inizio del trattamento

Effetti avversi dell'AVT:

Sindrome simil-influenzale

Depressione, irritabilità, insonnia

Neutropenia

Malattie autoimmuni

Anemia emolitica

Gli effetti avversi vengono valutati alle settimane 1, 2, 4 di trattamento, quindi ogni 4-8 settimane

Il paziente può interrompere il trattamento in qualsiasi momento!

TERAPIA PATOGENETICA IN PAZIENTI CON EPATITE VIRALE CRONICA

Principi di base:

1. Sanificazione dei focolai cronici di infezione (otite, sinusite, pielonefrite, ecc.)

2. Cicli ripetuti di multivitaminici (nel periodo invernale-primaverile e in caso di carenza di un'alimentazione adeguata)

3. Polienzimi (pancreatina, mezim, creonte) 7-10 giorni, 3-4 portate all'anno

4. Disintossicazione (durante la riacutizzazione): terapia infusionale, enterosorbenti, lattulosio

5. Terapia metabolica (epatoprotettori, antiossidanti).

6. Trattamento della colestasi (farmaci UDCA, enterosorbimento, vitamine A ed E, evitamento dei corticosteroidi)

7. Correzione degli effetti avversi dell'AVT: (neipomax per leucopenia, eritropoietina beta - per anemia, inibitori della ricaptazione della serotonina - per depressione)

Classificazione degli epatoprotettori:

3. Fosfolipidi essenziali (essliver-forte, essenziali N, fosfogliv, fosfogliv-forte, eslidin, rezlut)

4. Farmaci di diversi gruppi:

Ademetionina (heptral, heptor)

Acido lipoico

Ornitina (hepa-merz)

Acido ursodesossicolico

DISPANSERIZZAZIONE per epatite cronica:

Per coloro che hanno raggiunto la SVR (risposta virologica sostenuta) - una volta ogni 6-12 mesi, analisi del sangue mediante PCR per 3-5 anni

Per coloro che non hanno ricevuto AVT e “non-responders” - osservazione permanente

TRATTAMENTO DELLA CIRROSI EPATICA:

Betabloccanti non selettivi (anaprilina, propranololo)

Dieta iponodica

Prevenzione delle ulcere da stress (bloccanti H2, bloccanti della pompa protonica)

Prevenzione dell'EP (lattulosio, hepa-merz)

Prevenzione della pressione sistolica (ciprofloxacina, levofloxacina per 7-8 giorni)

Terapia diuretica (antagonisti dell'aldosterone)

Per l'ipersplenismo grave, brevi cicli di corticosteroidi

TRATTAMENTO DEL CARCINOMA EPATOCELLULARE

Chirurgia:

Resezione epatica,

Trapianto di fegato,

Distruzione del tumore percutaneo.

Chemioembolizzazione (se inoperabile)

Chemioterapia sistemica

Metodi molecolari (sorafenib – inibitore della multichinasi)

L’epatite è un’infiammazione del fegato causata da un’infezione virale. L'epatite C è una malattia molto grave, perché quando entra nel corpo, il virus distrugge le cellule e i tessuti del fegato. Senza un trattamento speciale e tempestivo, questo processo può causare cirrosi epatica, cancro e successivamente la morte. Inoltre la malattia è insidiosa perché spesso è asintomatica. I segni dell’epatite virale possono assomigliare ai sintomi di altre malattie addominali, rendendo difficile la diagnosi.

• Possibili metodi di infezione
• Sintomi dell'epatite acuta C
• Sintomi dell'epatite cronica C
• I sintomi dell'epatite C negli uomini
• Gruppo di rischio

Questo tipo di epatite, di regola, si verifica senza la comparsa di ittero e la malattia da forma acuta si trasforma impercettibilmente in cronica.

Possibili metodi di infezione

In primo luogo, è possibile contrarre l'infezione sia da pazienti con un decorso attivo della malattia, sia da portatori nascosti del virus (la persona potrebbe anche non sapere di essere un portatore). In secondo luogo, l'infezione di solito avviene attraverso il sangue, ad esempio:

Ma non dovresti evitare una persona infetta. Non puoi essere infettato dai suoi starnuti, tosse, strette di mano, abbracci o baci. Anche mangiare e bere dallo stesso contenitore con una persona infetta non causerà l’infezione. Abbiamo capito dove e come è possibile infettarsi, ora passiamo ai segnali della malattia stessa.

Sintomi dell'epatite acuta C

Dall'infezione alla comparsa dei primi segni possono trascorrere dalle 2 settimane ai 6 mesi. Nella prima fase, l'epatite C acuta spesso non si manifesta in alcun modo. Se si manifesta, allora è lo stesso negli uomini, nelle donne e nei bambini:

Vale la pena notare che, sullo sfondo delle principali malattie che una persona ha, tali segni potrebbero non essere allarmanti. Ma dopo un po’ compaiono altri segni:

• nausea e vomito;
• secchezza e sapore sgradevole in bocca;
• perdita di appetito;
• può comparire ittero;
• pesantezza e dolore nella parte superiore dell'addome;
• flatulenza e feci instabili;
• le feci diventano chiare e le urine scure;
• aumento graduale del prurito cutaneo (gambe, piedi, palmi delle mani, bocca, orecchie);
• dolori articolari.

Poiché l'organismo tenta con tutte le sue forze di distruggere l'infezione virale invasore, in un caso su quattro ci riesce e la persona guarisce senza l'uso di farmaci. Ma questo non significa che in futuro non verrà infettato da un virus con un genotipo diverso. In un altro caso su quattro la malattia diventa inattiva e cronica. Quindi è impossibile identificare la malattia anche in condizioni di laboratorio. Una persona del genere è un portatore e non si verifica alcun danno significativo alla sua salute o al suo fegato. In altri casi la malattia diventa cronica anche senza sintomi particolari.

Sintomi dell'epatite cronica C

Il processo di remissione della malattia in forma cronica può durare dai 10 ai 20 anni. L'ittero si verifica in meno del 3% dei pazienti. Il sistema immunitario non ha il tempo di combattere le continue mutazioni del virus nel corpo e la persona non ha alcuna possibilità di riprendersi completamente. Di norma, il paziente inizia a dare l'allarme quando il fegato è già gravemente danneggiato. In questo momento, ai precedenti si aggiungono i seguenti sintomi:

• cambiamenti nel ciclo del sonno (una persona si addormenta al lavoro, ma non riesce ad addormentarsi di notte);
• il mangiare è accompagnato da eruttazione biliare;
• sangue dal naso (le donne hanno sanguinamento mestruale prolungato) ed emorragie localizzate sulla pelle;
• mancanza di forza per svolgere anche lavori semplici;
• se il fegato ha cirrosi, la pelle e le mucose del paziente diventeranno gialle.

I sintomi dell'epatite C negli uomini

Le donne tollerano più facilmente l'epatite C e il loro tasso di guarigione è solitamente superiore a quello degli uomini. Ciò non è causato da differenze nella struttura del corpo. La dipendenza dall'alcol è più comune negli uomini e questo rende il fegato più vulnerabile e l'aggressivo virus dell'epatite C lo attacca più rapidamente. Inoltre il fegato femminile è “protetto” dall’ormone estrogeno, mentre nell’organismo maschile è presente solo in piccole quantità. Quando le cellule del fegato iniziano ad essere sostituite dal tessuto connettivo (cirrosi), gli uomini sviluppano, oltre ai sintomi generali, quanto segue:

Gruppo di rischio

Come notato sopra, i tossicodipendenti e le persone che accettano le trasfusioni di sangue sono i primi a rischio. Questo gruppo può essere integrato da personale militare e prigionieri. Anche gli operatori sanitari che maneggiano il sangue corrono un rischio considerevole.

Pertanto, al momento non esiste un vaccino unico contro l'epatite C, ma se i suoi sintomi vengono identificati in una fase precoce, la malattia può addirittura essere completamente curata. Le misure preventive rimangono una priorità. Fai il test di tanto in tanto e monitorerai la situazione.

Manifestazioni extraepatiche dell'epatite cronica C

Le manifestazioni extraepatiche dell'epatite C sono piuttosto diverse, ma non è stato possibile dimostrare la connessione della maggior parte di esse. Gli studi hanno stabilito che il virus è in grado di invadere le cellule di altri organi, ad esempio il pancreas, il cervello, i reni e altri. Non per niente la malattia è chiamata il “killer gentile”. Nelle prime fasi non ci sono praticamente lamentele e nessuno prende sul serio un leggero deterioramento del benessere.

Ci sono molti possibili sintomi dell’epatite cronica C.

Appaiono più spesso:

• dolori articolari e muscolari;
• arrossamento della congiuntiva degli occhi;
• formicolio in alcune parti del corpo, perdita di sensibilità;
• prurito alla pelle;
• la comparsa di un'eruzione cutanea;
• secchezza delle fauci, della vagina, della mucosa degli occhi;
• deterioramento della salute generale.

Alcuni continuano a ignorare i segnali, altri capiscono che qualcosa è andato storto nel corpo. Numerose visite mediche spesso non riescono a determinare la causa. Ai pazienti vengono prescritti farmaci per normalizzare le loro condizioni e rimandati a casa.

Anche gli specialisti esperti non possono sospettare la presenza di una malattia in base ai suoi sintomi, quindi farlo da soli è inutile.

La principale difficoltà della diagnosi risiede nella variabilità del virus. Una volta nel corpo, forma diverse strutture antigeniche che si adattano perfettamente e superano facilmente il sistema di difesa.

Spesso la malattia viene scoperta per caso durante un esame di routine.

La forma avanzata colpisce gradualmente le cellule del fegato, portando alla cirrosi o al cancro.

Il virus è insidioso, quindi sorgono reclami a seconda degli organi colpiti dall'epatite C.

Le osservazioni dei medici hanno dimostrato che il sistema urinario e il virus sono strettamente correlati:

1. Le persone che soffrono di gravi malattie renali necessitano di emodialisi regolare e di altre procedure. La negligenza del personale medico porta a frequenti infezioni.
2. In una persona che ha subito un trapianto di rene, il virus viene attivato poiché il suo sistema immunitario viene soppresso per prevenire il rigetto dell'impianto.
3. La penetrazione dell'HCV nel corpo provoca un'esacerbazione dei problemi renali esistenti.
4. La malattia renale rende difficile il trattamento dell’infezione. La sostanza più popolare per combattere la malattia è la ribavirina, che viene prescritta con cautela ai pazienti con disfunzione urinaria.

I pazienti notano:

• rigonfiamento;
• cerchi scuri sotto gli occhi;
• disturbo del deflusso delle urine;
• aumento della temperatura corporea;
• dolore e bruciore durante la minzione;
• dolore nella regione lombare.

La questione del trattamento viene decisa individualmente.

Nei pazienti affetti da HCV esiste un'associazione con le seguenti malattie:

• insufficienza renale;
• pielonefrite;
• nefrosi;
• formazione di cisti;
• nefropatia membranosa;
• Glomerulonefrite membranoproliferativa.

I cambiamenti nei livelli ormonali senza motivo sono un motivo serio per l'esame.

Tali problemi possono essere accompagnati dai seguenti sintomi extraepatici:

• vertigini;
• mal di testa;
• emicrania;
• problemi di coordinazione;
• debolezza, letargia;
• apatia, depressione;
• aggressività, nevrosi;
• insonnia;
• tachicardia;
• cambiamenti nell'elettrocardiogramma;
• problemi della pelle;
• la comparsa dell'acne;
• aumento o diminuzione del desiderio sessuale;
• calvizie, crescita eccessiva dei capelli;
• peso instabile.

Negli uomini, i disturbi tipici sono:

1. Problemi con la potenza, fino alla completa disfunzione dell'organo.
2. Infertilità.
3. Ginecomastia.
4. Obesità di tipo femminile.

Nel gentil sesso, il ciclo mestruale viene interrotto e sul viso compaiono vene varicose (rosacea).

Compagni frequenti dell'epatite C sono:

1. Diabete mellito di tipo 2. Questa malattia è caratterizzata da livelli elevati di zucchero nel sangue a causa dell'incapacità di assorbirlo. Non richiede terapia insulinica sostitutiva.
2. Ipotiroidismo. Riduzione della ghiandola tiroidea, deterioramento della funzione, diminuzione della funzione. Il trattamento consiste nell'assunzione di farmaci ormonali per tutta la vita.
3. Ipertiroidismo. Un aumento della quantità di ormoni tiroidei che porta a intossicazione. Ha un decorso cronico e provoca la crescita del gozzo. Necessita di assumere farmaci che inibiscano l'attività secretoria dell'organo.

La malattia può manifestarsi come deficit visivo.

Questi includono le sindromi:

1. Sikka. Osservato con HCV nella fase di cirrosi primaria. Si manifesta con secchezza degli occhi, della bocca e, meno comunemente, di altre mucose. La patologia si basa sull'infiammazione autoimmune dei dotti attraverso i quali passano la saliva e le lacrime. A volte la vagina è coinvolta nel processo patologico, che si manifesta con prurito e altri problemi intimi. Quando il tessuto pancreatico è danneggiato, si verifica un deterioramento della sua funzione e un ridotto assorbimento dei grassi e delle vitamine liposolubili. Ciò porta a pelle secca, diarrea e altri disturbi.
2. Behçet. Non si sa esattamente cosa causi la malattia. I medici sono giunti alla conclusione che un fattore infettivo potrebbe causare un complesso di disturbi. La penetrazione dell'antigene influenza lo stato del sistema immunitario, che porta allo sviluppo di processi autoimmuni. La malattia ha un decorso cronico con molteplici ricadute. Innanzitutto nella bocca compaiono le afte, piccole ulcere dolorose. Tali difetti guariscono entro circa 30 giorni, dopodiché compaiono su altre superfici. La malattia provoca l'infiammazione del corpo ciliare e dell'iride dell'occhio, della mucosa o dei vasi sanguigni.

I pazienti con epatite con sindrome di Behçet hanno un alto rischio di sviluppare glaucoma e completa perdita della vista.

Inibendo il sistema immunitario, l'antigene è in grado di penetrare la barriera emato-encefalica, avendo un effetto distruttivo sul cervello e sulle fibre nervose.

Ciò porta allo sviluppo:

• parestesia e ipoestesia (ridotta sensibilità, formicolio) degli arti inferiori;
• paralisi della parte inferiore del corpo;
• encefalopatia epatica (in presenza di cirrosi).

L'HCV provoca i seguenti tipi di polineuropatie:

1. Sensoriale.
2. Vegetativo.
3. Demielinizzante.
4. Visivo.

Quando si esegue la diagnostica mediante MRI (risonanza magnetica), si notano lesioni negli strati profondi della sostanza bianca.

Ciò può manifestarsi con i seguenti sintomi:

• compromissione della memoria;
• incapacità di impegnarsi nel lavoro mentale;
• difficoltà di concentrazione;
• depressione;
• pensiero lento;
• sviluppo di manie, fobie;
• problemi con la deglutizione del cibo;
• disturbi del linguaggio dovuti al deterioramento della mobilità delle labbra, della lingua e del palato molle.

I pazienti affetti dall'antigene dell'HCV corrono il rischio di subire un incidente cerebrovascolare o un ictus non associato ad un aumento della pressione sanguigna.

Sulla pelle compaiono segni extraepatici di epatite cronica:

1. Con patologia avanzata, quando è colpita una parte del fegato.
2. In una fase iniziale.

Nel primo caso, la causa è un aumento del livello di bilirubina, che avvelena l'intero organismo.

Il paziente nota la comparsa di:

• forte prurito;
• giallo della pelle;
• eruzioni cutanee in alcune aree;
• acne;
• lucentezza grassa;
• placche squamose;
• eczema, cheratomi, macchie senili;
• rughe sul viso.

Man mano che progredisce, la pelle del paziente diventa di colore giallastro. Può essere oleoso o misto. Tali segni, combinati con un rapido ingrigimento dei capelli, possono indicare problemi al fegato.

La penetrazione dell'antigene interrompe il funzionamento del sistema immunitario, provocando un malfunzionamento nel suo funzionamento. Si sviluppano patologie autoimmuni, che percepiscono le cellule del proprio corpo come estranee.

Ciò porta alle seguenti malattie:

1. Vitiligine (macchie bianche sulla pelle).
2. Sindrome di Raynaud (sbiancamento dei polpastrelli).
3. Lichene piatto, rosa, rosso (aspetto di placche di diverse forme, dimensioni, colori).

Spesso i pazienti che soffrono di piaghe cutanee da 10-20 anni scoprono che la causa era un'infezione cronica. Dopo aver eliminato il virus e ripristinato la funzionalità epatica, i difetti scompaiono da soli o richiedono una terapia.

Impatto sull'immunità

L'introduzione dell'antigene danneggia il sistema immunitario e provoca lo sviluppo di gravi patologie sistemiche.

Non è stata stabilita l'esatta connessione con l'HCV, ma in molti pazienti sono stati rilevati contemporaneamente 1 o più processi autoimmuni.

Molto spesso questo è:

1. Vasculite. È un'infiammazione dei vasi sanguigni. La malattia ha diverse forme, da cui dipendono i sintomi. Una persona affetta da una malattia vascolare soffre di: dolori in varie parti del corpo, debolezza, perdita di prestazioni, mal di testa. Sulla pelle possono comparire noduli ed elementi essudativi. La forma primaria si sviluppa in conseguenza del danno a un organo vicino che riceve sangue dai vasi. Il secondario è un sintomo.
2. Crioglobulinemia. Un processo patologico in cui proteine ​​speciali – crioglobuline – compaiono nel sangue. La malattia si manifesta con molti sintomi, quindi è impossibile fare una diagnosi corretta senza analisi. Livelli elevati di proteine ​​vengono rilevati in più della metà dei pazienti con malattia epatica virale. La malattia è molto pericolosa e causa una serie di altri processi autoimmuni. I reclami sono polimorfici. La manifestazione classica è la comparsa di un'eruzione emorragica, polineuropatia, artralgia, glomerulonefrite e sindrome di Raynaud.
3. Lupus eritematoso. Danno diffuso al tessuto connettivo insieme ai vasi sanguigni. Un segno caratteristico è la comparsa di una “farfalla” nella zona del naso. La formazione ha una struttura di erisipela e un colore brillante. Altri disturbi includono: febbre senza causa, massiccia perdita di capelli, gonfiore, dolore al petto quando si respira profondamente e altri. La causa del lupus è ancora sconosciuta, ma in alcuni pazienti affetti da HCV è stato rilevato in varie forme (diffusa, focale, sistemica, ecc.).

L'infezione è caratterizzata da un lungo decorso asintomatico. Spesso i reclami compaiono nella fase di danno epatico (con cirrosi, cancro). Meno comuni sono le manifestazioni extraepatiche dell'epatite cronica C. Da loro non si può sospettare la presenza del virus, ma un medico esperto prescriverà un esame e scoprirà la causa del disturbo.

Determinazione dell'epatite C mediante segni extraepatici

L’epatite virale C è una malattia sistemica. Spesso le manifestazioni extraepatiche dell'epatite vengono lasciate senza la dovuta attenzione o vengono scambiate per una malattia indipendente, che consente al virus di infettare impunemente il corpo. L'improvvisa comparsa di patologie dei reni, della pelle, del sistema circolatorio, del sistema muscolo-scheletrico, della ghiandola tiroidea richiede test per rilevare le crioglobuline. Queste proteine ​​compaiono nel corpo solo durante l'epatite virale cronica.

Una volta individuati è possibile prescrivere il trattamento corretto volto a distruggere il virus. La crioglobulinemia consente allo specialista di prevenire il trattamento inutile e a lungo termine di malattie che di solito non sono associate a un virus.

Patologie renali

La deposizione di complessi immunitari colpiti dal virus nel tessuto renale provoca un processo infiammatorio. Le proteine ​​vengono rilevate nelle urine del paziente; grandi perdite di queste portano al gonfiore dei tessuti. Entrambi i sintomi indicano lo sviluppo della nefropatia membranosa. Il rilevamento tempestivo del virus dell’epatite può prevenire gravi danni ai reni. Il decorso grave della patologia non consente l'uso della ribavirina, il che richiede attenzione da parte del medico curante quando prescrive farmaci.

La glomerulonefrite membranoproliferativa non presenta sintomi chiari nelle prime fasi di sviluppo. Il paziente lamenta debolezza e pressione alta. I risultati dei test di laboratorio indicano la presenza di globuli rossi e proteine ​​nelle urine. La perdita a lungo termine di proteine ​​fa sì che le gambe del paziente si gonfino costantemente.

La glomerulonefrite assume varie forme, che vengono determinate mediante biopsia del tessuto renale. La procedura viene utilizzata anche per chiarire la gravità della malattia. Il trattamento ha lo scopo di sopprimere il virus dell'epatite C, motivo per cui, nei casi più gravi della malattia, è necessaria una costante supervisione medica per adeguare tempestivamente l'elenco dei farmaci.

Malattie endocrine

Le manifestazioni extraepatiche della patologia possono assomigliare a queste:

Gli esperti non confermano una connessione diretta tra epatite e malattie della tiroide. Le statistiche secche non ci permettono di ignorare il fatto che le patologie endocrine sono registrate nelle persone che soffrono dell'attività del virus dell'epatite. Le patologie possono anche essere causate dallo stesso processo di trattamento dell'epatite. Il completamento del processo di trattamento consente alla ghiandola tiroidea di ritornare rapidamente alla sua normale funzione nel 95% dei casi. Lo confermano le stesse statistiche.

Patologie del sistema cardiovascolare

La crioglobulinemia nell'epatite è considerata la malattia più comune. Nel sangue aumenta la quantità di proteine ​​specifiche che possono accumularsi nei vasi sanguigni. A causa della violazione del flusso sanguigno, si verificano varie malattie.

La crescita e l'ingrossamento di un'area del cuore - la cardiomiopatia ipertrofica - sono raramente associati all'epatite C, il che complica il processo di trattamento.

Anche la vasculite cerebrale è inclusa nell'elenco delle malattie che possono svilupparsi con l'epatite virale. La patologia è caratterizzata da un processo infiammatorio nelle arterie del cervello seguito dalla necrosi delle loro cellule. Il mal di testa diventa un compagno costante per il paziente.

L’infiammazione delle arterie di medio calibro è chiamata poliarterite nodosa. Il rischio di sviluppare la malattia aumenta in proporzione al tempo in cui il virus dell'epatite distrugge l'organismo. Il pericolo è che qualsiasi organo possa trovarsi nella zona interessata, quindi i sintomi possono essere vari:

La vasculite crioglobulinemica, caratterizzata dall'infiammazione dei piccoli vasi sanguigni, si verifica più spesso negli arti inferiori. I segni che indicano una patologia si riducono alla comparsa di lividi pruriginosi, febbre, piccoli eritemi rossi e dolori muscolari. Puoi sbarazzarti delle sensazioni spiacevoli solo trattando l'epatite.

Malattie neuromuscolari e articolari

I cambiamenti nella composizione del sangue influenzano i muscoli e le terminazioni nervose dei muscoli delle mani e dei piedi. Il paziente lamenta prurito, bruciore, intorpidimento o formicolio. Il medico curante può sospettare una neuropatia periferica nel suo paziente.

Per il trattamento vengono prescritti farmaci per combattere il virus, ma va tenuto presente che alcuni di essi possono aumentare la manifestazione della neuropatia. Per evitare complicazioni, si consiglia vivamente ai pazienti di astenersi dal bere alcolici durante il trattamento.

La miosite, o infiammazione dei muscoli scheletrici, provoca debolezza muscolare e dolore. Per confermare la diagnosi, vengono utilizzati i dati degli esami del sangue di laboratorio per il contenuto di enzimi (aldolasi e creatina fosfochinasi).

Nelle malattie pseudoreumatologiche i processi infiammatori nell'area articolare non possono essere trattati con farmaci antinfiammatori. Il medico curante dovrebbe anche prestare attenzione all'assenza di deformazioni articolari ed edema tissutale, che è una conseguenza inevitabile del trattamento inefficace dell'artrite reumatoide. Liberarsi dell'artrite causata dal virus dell'epatite è possibile solo combattendo la patologia sottostante.

Malattie della pelle

Il virus dell’epatite C provoca una serie di problemi alla pelle. Alcuni di essi inizialmente possono passare inosservati e sono completamente curabili, mentre altri non promettono una prognosi così favorevole.

Il lichen planus si presenta come piccoli tubercoli convessi, il cui aspetto è accompagnato da prurito, dolore e desquamazione della pelle. Il trattamento di questa forma di patologia è impossibile con i soli farmaci antivirali. È necessario un trattamento aggiuntivo con agenti cortisonici topici.

La maggior parte dei pazienti non prende sul serio la comparsa di un'eruzione cutanea rossa. Credono che non sia necessario fare nulla se un sintomo spiacevole tende a scomparire spontaneamente. Un'eruzione cutanea come sintomo dell'infezione da virus dell'epatite appare prima che il fegato venga colpito. Se la malattia è diventata cronica, la comparsa o la scomparsa dell'eruzione cutanea è associata a periodi di maggiore o ridotta attività del virus.

La sindrome di Spider Nevi è caratterizzata dalla comparsa di piccole macchie rosse sul corpo o sul viso collegate da linee, che alla fine formano un disegno che ricorda una tela di ragno. Un altro problema che colpisce il colore della pelle a causa del virus si chiama vitiligine. In questo caso, le zone intorno agli occhi, alla bocca, al naso, al gomito, al polso o alle ginocchia perdono la loro pigmentazione.

Ognuna di queste malattie è causata non solo dal virus dell'epatite C, che complica la diagnosi. Tuttavia, un'attenta attenzione al proprio corpo e esami tempestivi possono prevenire lo sviluppo di forme gravi o complicanze delle manifestazioni extraepatiche dell'epatite.

I fattori tossici includono vari esogeni, compresi i rischi industriali. I veleni epatotropi industriali sono divisi in quattro gruppi:

1. idrocarburi clorurati (cloruro di metile, cloroformio, tetracloruro di carbonio, cloruro di etile, dicloroetano, tetracloroetano, cloruro di etile idrano);
2. naftaleni e bifenili clorurati (Galovax, Savol);
3. benzene, suoi omologhi e derivati ​​(nitrobenzene, dinitrobenzene, anilina);
4. metalli e metalloidi (piombo, mercurio, oro, manganese, arsenico, fosforo).

In caso di esposizione a sostanze epatotrope industriali, il danno diretto al parenchima epatico e l'interruzione dei processi enzimatici sono di massima importanza.

I fattori tossico-allergici sono rappresentati da vari gruppi di farmaci che, in determinate condizioni, possono avere un effetto patologico sul fegato. Questi includono: uno degli inibitori della monoaminossidasi più attivi, l'iproniazide; farmaci antitubercolari PAS, isoniazide, tubazid, etionamide, pirazinamide, streptomicina; derivati ​​della fenotiazina aminazina, propazina, andaxina, elenio, melipramina; agenti ipoglicemizzanti clorpropamide; sulfamidici; antibiotici penicillina, bicillina, tetraciclina, oletetrina, cloramfenicolo; derivati ​​del pirazolone reopirina, butadione, clorochina; farmaci ormonali sinestrolo, metiltestosterone, dietilstilbestrolo, methandrostenolone (nerobol, dianabol); gestogeni; sostanze narcotiche alotano, fluorotano, narcolan, barbiturico esenale; altri farmaci anticoagulanti indiretti fenilina, fenobarbital, nembutal, 6-mercaptopurina, metotrexato, ecc.

È stata dimostrata la tossicità diretta dell'alcol sugli epatociti. L'alcolismo cronico contribuisce alla carenza endogena di proteine ​​e vitamine dovuta allo sviluppo di gastrite cronica, pancreatite e ad un aumento del fabbisogno di colina.

Il decorso cronico e la progressione del processo infiammatorio nel fegato sono associati a due fattori: la possibilità di persistenza a lungo termine del virus nel corpo dei pazienti; inclusione dei processi immunitari nella patogenesi della malattia. I fattori umorali e le reazioni cellulari caratteristiche dell'ipersensibilità di tipo ritardato svolgono un ruolo significativo nell'immunogenesi dell'epatite cronica.

Classificazione. La moderna classificazione dell'epatite cronica, sviluppata dall'Associazione europea per lo studio del fegato nel 1968, si basa sul principio morfologico, poiché la biopsia tramite puntura epatica è fondamentale per la diagnosi della malattia. Esistono due forme principali: l'epatite cronica persistente e l'epatite cronica aggressiva. L'infiltrato infiammatorio dell'epatite cronica persistente è localizzato principalmente nei tratti portali; la struttura lobulare è preservata, la fibrosi è assente o debolmente espressa. L'infiltrato infiammatorio dell'epatite cronica aggressiva cattura i tratti portali e si diffonde nel parenchima, sono visibili la necrosi dei pesci e i setti intralobulari. L'architettura dei lobuli è interrotta, ma non c'è rigenerazione nodulare del parenchima. Si consiglia di integrare questa classificazione con una terza forma: l'epatite colestatica cronica. Insieme al quadro morfologico dell'epatite cronica, in questa forma sono presenti segni di colestasi intraepatica, cioè varie fasi di ritenzione della bile negli epatociti e nei capillari biliari.

Epatite cronica aggressiva

È caratterizzata da sintomi clinici pronunciati, che possono essere combinati in tre sindromi principali: asteno-vegetativa (debolezza, grave affaticamento, perdita di peso); dispeptico (nausea, peggiora dopo aver mangiato e assunto farmaci), insufficienza epatica “minore” (sonnolenza, sanguinamento grave, ittero transitorio e ascite). I segni extraepatici sono una sindrome oggettiva comune di questa forma di epatite: “vene varicose” e palme “fegato”, presenti nella maggior parte dei pazienti. L'epatomegalia viene rilevata in tutti i pazienti con epatite aggressiva: nella maggior parte di essi, durante un periodo di grave esacerbazione, il fegato sporge di 5-7 cm da sotto l'arco costale. La remissione è accompagnata da una notevole diminuzione delle dimensioni del fegato. La milza è nella maggior parte dei casi accessibile alla palpazione; l'inizio della remissione è accompagnato da una netta diminuzione delle dimensioni dell'organo.

Convenzionalmente si possono distinguere due varianti del decorso: epatite aggressiva con esacerbazioni, seguita da chiare remissioni cliniche e talvolta biochimiche; epatite aggressiva con decorso recidivante continuo.

Epatite colestatica.

Il principale sintomo clinico di questa forma è il prurito della pelle, che non viene alleviato con mezzi sintomatici, e lo scolorimento itterico della pelle e della sclera. In alcuni casi, il prurito cutaneo precede l'ittero. L'ittero si sviluppa inaspettatamente; i pazienti rimangono in buona salute per molto tempo. Inoltre, nella maggior parte dei casi è presente una pigmentazione cutanea generalizzata, xantelasma. Raramente si osservano segni extraepatici. Il fegato è solitamente di piccole dimensioni, sporge da sotto l'arco costale di 1,5-3 cm, denso, con un bordo liscio. Il complesso dei sintomi clinici descritto è combinato con un aumento del contenuto di bilirubina, colesterolo, β-lipoproteine ​​​​e attività della fosfatasi alcalina, viene adottata la dieta n. -500 g di carboidrati, ovvero 3000-3500 cal. In caso di esacerbazione del processo, nonché di malattie concomitanti del tratto gastrointestinale, viene prescritta la dieta n. 5a (cibo meccanicamente e chimicamente delicato).

La durata del ciclo di assunzione dei farmaci va da 1 mese a diversi anni.

Il trattamento sanatorio è indicato per l'epatite cronica persistente nella fase inattiva, complicata da malattie delle vie biliari e del tratto gastrointestinale, senza procedure termiche sulla zona del fegato. Sanatori gastrointestinali consigliati: Essentuki, Zheleznovodsk, Pyatigorsk, Borjomi, Jermuk, Truskavets, Morshin, Mirgorod, Java, Arzni, Ankavan, Isti-Su, Berezovsky Mineral Waters. Per l'epatite cronica aggressiva e colestatica, il trattamento in sanatorio non è indicato.

Previsione. Il meno favorevole nei pazienti con epatite lupoide, il migliore nell'epatite cronica persistente dipende da una visita medica ben organizzata di persone che hanno avuto la malattia di Botkin. Se esiste una diagnosi accertata di epatite cronica, tutti i pazienti necessitano di osservazione clinica attiva.