L’artrite sta regredendo sotto l’assalto dell’ingegneria genetica. Farmaci biologici geneticamente modificati e infezioni in pazienti affetti da artrite reumatoide: stato attuale del problema Controllo di qualità dei farmaci geneticamente modificati

La spondilite anchilosante (SA) è una malattia infiammatoria cronica della colonna vertebrale (spondilite) e delle articolazioni sacroiliache (sacroileite), nonché delle articolazioni periferiche (artrite), delle entesi (entesite), in alcuni casi degli occhi (uveite) e della radice aortica ( aortite), che di solito si verifica prima dei 40 anni e in oltre il 90% dei casi viene rilevato il marcatore genetico HLA-B27.

L'attuale livello di conoscenza è limitato alla comprensione dei fattori predisponenti e dei collegamenti individuali della patogenesi. Nell'origine di questa malattia è importante una combinazione di predisposizione genetica e fattori ambientali. Tra questi ultimi, il ruolo più importante è svolto dalle infezioni, principalmente da alcuni ceppi di Klebsiella, da altri enterobatteri, nonché dalle loro associazioni che interagiscono con le strutture antigeniche del macroorganismo, ad esempio l'antigene HLA-B27.

Sono state proposte diverse teorie per spiegare il coinvolgimento di HLA-B27 nella patogenesi della spondilite anchilosante. La “teoria dei due geni”, che indica la presenza di un ipotetico “gene della spondilite anchilosante” situato vicino all’HLA-B27 sul cromosoma 6. teoria del gene”, basata sulla presenza di somiglianze strutturali HLA-B27 con un numero di agenti patogeni infettivi, rappresentate da diverse opzioni: teoria del recettore, ipotesi di tolleranza crociata o semplice mimetismo molecolare; ipotesi del plasmide; teoria di una risposta immunitaria alterata.Tuttavia, non è stata ancora trovata una spiegazione più o meno logica per lo sviluppo della spondilite anchilosante nei soggetti B27-negativi e si tenta di cercare altri antigeni che reagiscono in modo crociato con HLA-B27, il così -chiamato B7-CREG

(“gruppo cross-reattivo”) anche gli antigeni non hanno chiarito questo problema.

L'interazione di fattori genetici e ambientali innesca una complessa cascata di reazioni immunologiche, la cui particolarità è la predominanza dell'attività dei linfociti CD4 + e uno squilibrio delle cellule CD8 + responsabili dell'eliminazione degli antigeni batterici. Ciò porta alla produzione di molte citochine proinfiammatorie, il cui spettro nella spondiloartrite giovanile TNF-alfa, TNF-beta include l'interferone γ, IL-4, IL-6, IL-2. L'aumento della produzione di IL-4, che secondo alcuni dati funge da stimolatore dei processi fibroplastici, sembra essere una delle cause della formazione di fibrosi, che determina lo sviluppo dell'anchilosi.

Il principale substrato morfologico dei cambiamenti patologici nella spondilite anchilosante (così come nella spondiloartrite in generale) è lo sviluppo dell'infiammazione nell'area delle entesi (punti di attacco delle capsule articolari, dei legamenti e dei tendini, delle parti fibrose dei dischi intervertebrali alle le ossa), mentre la sinovite, a differenza dell'artrite reumatoide, è considerata un processo secondario. I cambiamenti patologici colpiscono principalmente la cartilagine e il tessuto fibroso dei tendini e dei dischi intervertebrali, in misura minore le capsule articolari dei dischi intervertebrali, nonché il periostio, il tessuto osseo e i tendini adiacenti a questi tessuti. Meno comunemente, è colpita la membrana sinoviale, principalmente nelle articolazioni della spalla e dell'anca. Dapprima vengono colpite l'articolazione sacroiliaca e le parti inferiori della colonna vertebrale, poi la lesione si estende verso l'alto, coinvolgendo le articolazioni intervertebrali e costovertebrali, i corpi vertebrali, i dischi intervertebrali e le articolazioni periferiche.

I primi cambiamenti istologici sono l'infiltrazione di macrofagi e linfociti. Successivamente si verifica una risposta fibroplastica proliferativa, appare una densa cicatrice fibrosa, che successivamente calcifica e ossifica. È caratteristico il danno infiammatorio alla cartilagine, in particolare alla cartilagine fibrosa; spesso si osserva osteite acuta del tessuto subcondrale adiacente. Sono colpiti anche i tessuti fibrosi della capsula articolare, l'anello fibroso del disco intervertebrale, il tessuto periarticolare, la giunzione legamentoso-ossea e il periostio. A poco a poco, la cartilagine articolare dell'articolazione sacroiliaca e le piccole articolazioni della colonna vertebrale vengono distrutte e si sviluppa anchilosi con erosioni e sclerosi dell'osso subcondrale. Processi distruttivi e fibroplastici si osservano anche negli organi interni: la conduzione atrioventricolare viene interrotta quando il tessuto del setto interventricolare è danneggiato, si sviluppa la dilatazione della valvola aortica e si sviluppano lesioni fibrose del lobo superiore del polmone.

Negli ultimi 20 anni sono stati fatti enormi progressi nella cura delle malattie reumatiche. Ciò è dovuto sia al miglioramento della strategia farmacoterapeutica (il concetto è il trattamento fino al raggiungimento dell'obiettivo) sia allo sviluppo di un'ampia gamma di farmaci (i cosiddetti farmaci biologici geneticamente modificati - GIBP).
Infliximab (Remicade): sono anticorpi monoclonali chimerici costituiti dalla regione variabile (Fv) di anticorpi monoclonali neutralizzanti di topo ad alta affinità contro il TNF-α, combinati con un frammento della molecola IgG1k umana,

generalmente occupando i 2/3 della molecola anticorpale e svolgendone le funzioni effettrici. . Infliximab si lega al TNF-α con elevata specificità, affinità e avidità, forma complessi stabili con il TNF-α e sopprime l’attività biologica del TNF-α libero e associato alla membrana. La specificità di infliximab per il TNF-α è confermata dalla sua incapacità di neutralizzare l'effetto citotossico della linfotossina alfa (LT-α o TNF-β), una citochina che può legarsi agli stessi recettori del TNF-α. Secondo studi di farmacocinetica, la concentrazione plasmatica massima di infliximab è proporzionale alla dose somministrata, il volume di distribuzione corrisponde a quello intravascolare e l'emivita è di 8-12 giorni. Dopo somministrazioni ripetute, infliximab non si accumula nell'organismo; la sua concentrazione nel sangue corrisponde alla dose somministrata. Infliximab viene somministrato per via endovenosa alla dose di 5 mg/kg, in monoterapia o in combinazione con metotrexato. La durata dell'infusione è di circa due ore. Le infusioni vengono ripetute dopo 2 settimane, dopo 6 settimane, quindi ogni 8 settimane. Infliximab è stato il primo farmaco anti-TNF ad essere utilizzato routinariamente nella pratica clinica. Il più grande studio multicentrico a lungo termine in doppio cieco sull’infliximab è l’RCT ATTAST (Anti-TNF Trial in Rheumatoid Arthritis with Concominant Therapy). Nello studio clinico di fase 3 ATTRACT, i pazienti con una risposta inadeguata al metotrexato hanno continuato la terapia con metotrexato e sono stati randomizzati a ricevere placebo o 1 dei 4 regimi di infliximab: 3 mg/kg ogni 4 settimane o 8 settimane 8 settimane o 10 mg/kg ogni 4 settimane o 8 settimane. Alla settimana 30, i pazienti dei gruppi che ricevevano i farmaci veri e propri hanno ottenuto una risposta all’ACR 20 nel 50-58% dei casi, rispetto al 20% del gruppo placebo. In un piccolo RCT 27, i pazienti più gravemente malati hanno ricevuto terapia pulsata endovenosa con metilprednisolone o terapia con infliximab. I punteggi SF-36 (dolore, funzionamento fisico, salute generale, funzionamento sociale) sono migliorati significativamente nei pazienti trattati con infliximab rispetto al gruppo prednisolone metile. Pertanto, l'aggiunta di infliximab al metotrexato precedentemente insufficiente ha portato ad un evidente miglioramento clinico e ad un aumento significativo delle capacità funzionali dei pazienti.

Golimumab(Humira) è una preparazione di anticorpi monoclonali umani IgGl, autorizzata anche per l'uso in combinazione con metotrexato. Già nel primo studio sull’HMB è stato dimostrato che il suo sorprendente effetto terapeutico nelle malattie reumatologiche viene raggiunto nella maggior parte dei pazienti abbastanza rapidamente (nel 24% dei pazienti dopo la prima iniezione) e persiste a lungo con il trattamento in corso (fino a 4 anni o Il farmaco, anche in monoterapia, si è rivelato efficace nel trattamento di pazienti con SA attiva grave che precedentemente erano resistenti all'uso di molti DMARD, incluso MTX... Allo stesso tempo, lo studio PREMIER, basato in un'analisi di un gruppo più ampio di pazienti trattati con golimumab per 2 anni, ha dimostrato che la combinazione di golimumab con metotrexato era più efficace di entrambi i farmaci presi singolarmente. Nello studio clinico di fase 3 GO-FORWARD, i pazienti con una risposta inadeguata al metotrexato sono stati randomizzati in 4 gruppi per ricevere metotrexato con iniezione di placebo, golimumab 100 mg con capsule di placebo, golimumab 50 mg con metotrexato e golimumab 100 mg con metotrexato. Tutte le iniezioni sono state effettuate una volta al mese. Alla settimana 14, la percentuale di pazienti che hanno ottenuto una risposta ACR 20 è stata rispettivamente del 33,1%, 44,4%, 55,1% e 56,2%. Golimumab non ha dimostrato la soppressione del danno radiologico alla settimana 24, ma non è stata registrata alcuna progressione significativa in nessuno dei gruppi (inclusi i gruppi placebo) durante questo periodo: i cambiamenti nel punteggio Sharp modificato sono stati 0,6 ± 2,4, 0,3 ± 1,6, 0,6 ± 2,7 e 0,2 ± 1,3, rispettivamente, golimumab è stato somministrato per via sottocutanea alla dose di 50 mg ogni mese. L'emivita di questo farmaco è di 12 ± 3 giorni. Lo studio GO-BEFORE era uno studio multicentrico che ha esaminato l’efficacia di una combinazione di golimumab e terapia con metotrexato in pazienti che non avevano precedentemente ricevuto metotrexato. La terapia di combinazione con golimumab e metotrexato ha dimostrato di indurre la remissione più spesso rispetto alla monoterapia con metotrexato. Il tasso di remissione nel gruppo MTX in monoterapia è stato dell'1,5 e del 2,3% e nel gruppo in terapia di combinazione con GLM e MTX dell'11,2 e del 12,9%.

Tocilizumab (Actemra)- anticorpo monoclonale umanizzato ricombinante diretto al recettore umano dell'interleuchina-6 (IL-6) della sottoclasse IgG1 delle immunoglobuline. Tocilizumab si lega selettivamente e inibisce sia i recettori IL-6 solubili che quelli di membrana (sIL-6R e mIL-6R). IL-6 è una citochina multifunzionale prodotta da vari tipi di cellule coinvolte nella regolazione paracrina, nei processi fisiologici e patologici sistemici, come la stimolazione della secrezione di Ig, l'attivazione delle cellule T, la stimolazione della produzione di proteine ​​di fase acuta nel fegato e la stimolazione dell'ematopoiesi . IL-6 è stato implicato nella patogenesi di varie malattie, comprese malattie infiammatorie, osteoporosi e neoplasie.
L'efficacia di tocilizumab, sia in monoterapia che in combinazione con metotrexato (MTX) o farmaci antinfiammatori modificanti la malattia (DMARD) nel ridurre i segni soggettivi e oggettivi dell'artrite reumatoide, è stata valutata in 5 studi clinici randomizzati, in doppio cieco e multicentrici . In tutti gli studi, i tassi di risposta clinica del 20%, 50% e 70% secondo i criteri dell’American College of Rheumatology (ACR) a 6 mesi erano più comuni in modo statisticamente significativo con tocilizumab 8 mg/kg rispetto ai farmaci di confronto, indipendentemente dalla presenza o assenza di malattia reumatoide fattore, età, sesso, razza, numero di trattamenti precedenti o stadio della malattia. La risposta alla terapia si è verificata rapidamente (già nella seconda settimana), è aumentata durante il corso del trattamento ed è persistita per più di 3 anni negli studi di estensione in aperto in corso. Nei pazienti trattati con tocilizumab alla dose di 8 mg/kg, sono stati osservati miglioramenti significativi in ​​tutti i criteri dell'ACR (numero di articolazioni doloranti e tumefatte, miglioramento nella valutazione complessiva dell'efficacia del trattamento, secondo il medico e il paziente, il grado di compromissione funzionale secondo il questionario HAQ, una valutazione della gravità della sindrome del dolore, dei livelli di proteina C-reattiva) rispetto ai pazienti trattati con placebo + MTX/DMARD. I pazienti che hanno ricevuto tocilizumab alla dose di 8 mg/kg hanno avuto una riduzione significativa dell’indice di attività della malattia sulla scala DAS28 rispetto ai pazienti che hanno ricevuto placebo + DMARD. Il numero di pazienti che hanno raggiunto la remissione clinica alla settimana 24 è stato significativamente più elevato nel gruppo tocilizumab (28-34%) rispetto al gruppo di controllo (1-12%). Entro la settimana 52 di terapia, il numero di pazienti che hanno raggiunto il DAS28 aumenta al 47%, rispetto al 33% alla settimana 24 di terapia.
Una risposta buona o soddisfacente secondo i criteri EULAR è stata osservata in un numero significativamente maggiore di pazienti trattati con tocilizumab rispetto a quelli trattati con placebo + DMARD. Dopo 2 anni di terapia con tocilizumab/MTX, il 14% dei pazienti ha manifestato una risposta clinica significativa (ACR70 mantenuta per 24 settimane o più).
Valutazione radiologica: nei pazienti con una risposta inadeguata al trattamento MT, è stata eseguita una valutazione radiologica dell'inibizione della distruzione articolare. L’83% dei pazienti trattati con tocilizumab/MTX per un anno non ha manifestato alcuna progressione della distruzione articolare (variazione del punteggio Sharp totale pari a zero o inferiore) rispetto al 67% dei pazienti trattati con placebo/MTX. Questo risultato è stato mantenuto durante i 2 anni di terapia (83%). Nel 93% dei pazienti non si è verificata alcuna progressione della distruzione articolare tra 52 e 104 settimane di terapia.
Indicatori di qualità della vita: i pazienti trattati con tocilizumab alla dose di 8 mg/kg (in monoterapia o in combinazione con DMARD), rispetto a quelli trattati con MT/DMARD, hanno avuto un miglioramento clinicamente significativo della funzione fisica (misurato dall'indice HAQ-DI ), una diminuzione dell'affaticamento (secondo la scala di valutazione funzionale della terapia della malattia cronica basata sull'indicatore di fatica FACIT-Fatigue), nonché miglioramenti negli indicatori di salute fisica e mentale utilizzando il questionario SF-36.
Indicatori di laboratorio: tocilizumab alla dose di 8 mg/kg, sia in monoterapia che in associazione con DMARD/MT, porta in modo statisticamente significativo ad un aumento dell'emoglobina entro la settimana 24. L'aumento maggiore è stato osservato nei pazienti con anemia cronica associata ad artrite reumatoide. L’emoglobina media è aumentata entro la settimana 2 ed è rimasta entro il range normale per tutte le 24 settimane.
Dopo la somministrazione di tocilizumab si è verificata una rapida diminuzione dei valori medi dei parametri di fase acuta, della proteina C-reattiva, della VES e dell'amiloide sierica A, nonché una diminuzione della conta piastrinica entro il range di normalità.

Obiettivi (punti di influenza) del GIBP

Classificazione dei farmaci biologicamente attivi in ​​base ai target (punti di influenza)

I farmaci biologici geneticamente modificati (GEBP) hanno assunto un ruolo importante nel trattamento dell’artrite reumatoide e dell’artrite reumatoide. La selezione dei pazienti per tale trattamento viene effettuata in conformità con le raccomandazioni internazionali e nazionali. La questione dell’aggiunta di un GEBD alla terapia con farmaci antinfiammatori di base (DMARD) viene sollevata dopo una risposta inadeguata alla terapia con due farmaci di base, uno dei quali dovrebbe essere il metotrexato. La prescrizione di inibitori del TNF-α come primo agente terapeutico è indicata solo nei casi di elevata attività dell'artrite reumatoide. Esistono pochi predittori chiari dell’efficacia dei farmaci biologici. Si noti che, in conformità con i principi del programma "Treatment to Target", il trattamento dei pazienti viene effettuato sotto il controllo di indicatori quantitativi valutati mensilmente in pazienti con attività elevata/moderata, in assenza di remissione (o di un'alternativa obiettivo - attività bassa) dopo 3 mesi. il problema della correzione della terapia è in fase di risoluzione. Nella pratica di routine, quando si manifesta l'effetto di un GEBD, che si osserva in molti pazienti nelle prime settimane di trattamento, spesso iniziano a sospendere i farmaci sintomatici e talvolta riducono la dose o interrompono i DMARD, il che può portare ad un aumento dei sintomi. dell’artrite e viene erroneamente interpretato come un’efficacia insufficiente o una mancanza di effetto del GEBD. Esistono ragioni oggettive per la possibile inefficacia del GIBP. Un predittore affidabile della risposta agli inibitori del TNFα è l’espressione iniziale del TNFα da parte delle cellule sinoviali. È anche importante tenere conto della natura della terapia che precede la prescrizione del GEBD. È stata rilevata l’elevata efficacia di tutti i GEBD con un approccio equilibrato alla selezione e alla gestione dei pazienti, mentre si dovrebbe evitare una rapida sospensione della terapia sintomatica. È necessario l'inizio precoce della terapia attiva dopo la diagnosi;
gestione attiva del paziente, attento monitoraggio delle sue condizioni;
selezione di un nuovo regime terapeutico se il precedente non è sufficientemente efficace.

L'obiettivo principale nel trattamento di un paziente con AS è garantire la conservazione più a lungo possibile di un'elevata qualità della vita associata allo stato di salute controllando i sintomi, prevenendo danni strutturali alle articolazioni, normalizzando la funzione e aumentando le capacità sociali del paziente.

Sopprimere l’infiammazione è il modo più importante per raggiungere questo obiettivo.
Trattare in modo mirato valutando l’attività della malattia e adattando la terapia di conseguenza aiuta a ottimizzare i risultati nell’AS e nell’artrite reumatoide.
Sulla base di principi generali, il comitato internazionale ha sviluppato 10 raccomandazioni per il trattamento della SA per raggiungere l’obiettivo, sulla base di prove scientifiche e opinioni di esperti.

1. L'obiettivo primario del trattamento per l'AS è raggiungere uno stato di remissione clinica.
2. La remissione clinica è definita come l'assenza di segni di attività infiammatoria significativa.

3. Sebbene l’obiettivo primario rimanga quello di ottenere la remissione, sulla base delle prove scientifiche disponibili, il raggiungimento di una bassa attività di SA può essere considerato un obiettivo terapeutico alternativo accettabile, soprattutto nella malattia stabile e a lungo termine.

4. Fino al raggiungimento dell'obiettivo terapeutico, la terapia farmacologica deve essere rivista almeno una volta ogni 3 mesi.

5. È necessario valutare e documentare regolarmente i dati sull'attività della malattia: nei pazienti con livelli di attività moderati/alti - mensilmente, nei pazienti con attività persistentemente bassa o in remissione - meno spesso (una volta ogni 3-6 mesi).
6. Nella pratica clinica quotidiana, per prendere decisioni terapeutiche dovrebbero essere utilizzati indicatori completi convalidati dell'attività della malattia, inclusa la valutazione della condizione articolare.

7. Oltre all'uso di misure globali dell'attività della malattia, il processo decisionale clinico deve considerare i cambiamenti strutturali e le disfunzioni.

8. L'obiettivo terapeutico desiderato deve essere raggiunto durante l'intero periodo della malattia.

9. La scelta della misura (composita) dell’attività della malattia e dei parametri target può essere influenzata dalle comorbilità, dalle caratteristiche individuali del paziente e dai rischi farmacologici.

10. Il paziente deve essere sufficientemente informato sull'obiettivo del trattamento e sulla strategia pianificata per raggiungere questo obiettivo sotto la supervisione di un reumatologo.

Effetto collaterale: gli eventi avversi (EA) più comuni che si verificano quando si utilizzano farmaci biologicamente attivi sono infezioni, reazioni infusionali, reazioni di ipersensibilità; Durante il trattamento con questi farmaci sono state rilevate neoplasie maligne e malattie linfoproliferative. Numerosi farmaci presentano eventi avversi associati alle loro caratteristiche farmacodinamiche.

Reazioni all'infusione: qualsiasi evento avverso che si verifica durante l'infusione o entro 1-2 ore dopo la stessa è considerato una reazione all'infusione. Di solito sono lievi o moderati e si manifestano principalmente con ipertensione arteriosa, brividi, leggero aumento della temperatura e raramente mancanza di respiro. In questi casi, è necessario ridurre la velocità di infusione del farmaco o interromperla. Considerando che tutti i GEBD sono molecole di grandi dimensioni, è possibile la sensibilizzazione ad essi, che si osserva più spesso dopo la 3-4a infusione. Se sono presenti fattori di rischio, la premedicazione può essere eseguita sotto forma di somministrazione endovenosa di piccole dosi di GC, se ciò non è previsto nel protocollo di somministrazione del farmaco. Il minor numero di reazioni all’infusione è stato osservato durante il trattamento con tocilizumab. Nella pratica clinica reale, i rapporti sulla frequenza delle reazioni all'infusione variano notevolmente: ad esempio, nel registro olandese, la frequenza delle reazioni all'infusione con la somministrazione di infliximab era del 3,7%, e nello studio di G.V. Lukina et al. -45%

Se il farmaco viene somministrato per via sottocutanea (adalimumab, etanercept), può svilupparsi una reazione nel sito di iniezione (eritema e/o prurito, emorragia, dolore, gonfiore). Queste reazioni sono generalmente lievi e raramente richiedono un trattamento.

Infezioni: è stata richiamata l'attenzione sull'aumento del rischio di sviluppare o attivare la tubercolosi, che può dare un quadro clinico atipico, e quindi sulla necessità per ciascun paziente di sottoporsi ad un esame di screening comprendente anamnesi, esame obiettivo e radiografia del torace prima della prescrizione un bloccante del TNF-α, è stato confermato e il test della tubercolina. Le sedi più comuni di infezioni batteriche gravi sono la pelle, i tessuti molli e le articolazioni. Possono svilupparsi infezioni opportunistiche, ma la loro frequenza è molto bassa. È indicato che il trattamento con bloccanti del TNF-α non deve essere iniziato o interrotto in caso di infezioni batteriche e/o opportunistiche gravi; dopo adeguato trattamento dell’infezione, la terapia può essere continuata. Per quanto riguarda le infezioni virali, il consenso sulla terapia biologica della Lega europea contro i reumatismi indica che i bloccanti del TNF-α non sono prescritti ai pazienti infetti dal virus dell'epatite B, ma non peggiorano le condizioni del paziente e la carica virale nell'epatite C. Esistono informazioni contrastanti riguardo al rischio di sviluppare tumori maligni, che in una certa misura si spiega con l'aumento del rischio di neoplasie (soprattutto linfomi) nell'AS in generale. È lo sviluppo di infezioni e neoplasie maligne durante la terapia con inibitori del TNF-α ad essere al centro dell'attenzione dei ricercatori. Negli ultimi anni sono stati condotti un numero significativo di studi clinici e meta-analisi in questo ambito. La maggior parte dei dati disponibili riguarda RA e AS.

Una meta-analisi basata su 9 studi clinici randomizzati controllati con placebo (RCT) e comprendente 3493 pazienti trattati con INF o ADA e 1512 pazienti nei gruppi di controllo ha mostrato che il rischio di sviluppare infezioni gravi era aumentato di 2 e tumori maligni di 3,3 volte per rispetto allo sfondo della terapia GIBP. Allo stesso tempo, gli autori hanno rivelato una chiara dipendenza della frequenza degli SAE dalla dose di inibitori del TNF-α; nel gruppo di pazienti che ricevevano basse dosi di GIBP, i rischi relativi erano rispettivamente 1,8 e 1,4.

Pertanto, riassumendo i dati delle meta-analisi di studi randomizzati e osservazionali, che includevano materiali provenienti dall’osservazione a lungo termine di pazienti con artrite reumatoide, SA e altre malattie infiammatorie, riguardanti la sicurezza della terapia con inibitori del TNF-α, possono essere tratte le seguenti conclusioni. da trarre: 1) la terapia con antagonisti del TNF-α non è generalmente associata ad un aumento del rischio di morte e di SAE; 2) è necessario vigilare sulla tubercolosi, sulle infezioni batteriche gravi e sui linfomi (con AR, SA), anche se in generale la frequenza di questi SAE è bassa; 3) il rischio di sviluppare SAE aumenta con l'aumento delle dosi di inibitori del TNF-α e non aumenta (secondo alcuni dati diminuisce) con l'aumentare della durata del trattamento.

In generale, con l'efficacia clinica simile di tutti i farmaci biologici attualmente conosciuti, viene alla ribalta il tema della previsione degli eventi avversi e del monitoraggio del loro sviluppo. 10 anni di esperienza con l'uso degli inibitori del TNF-α dimostrano che questo gruppo di farmaci è caratterizzato da un profilo di sicurezza generalmente soddisfacente. I metodi di prevenzione stabiliti in questo periodo e la vigilanza dei medici sugli effetti collaterali specifici aiutano oggi ad evitare molti eventi indesiderati; ad esempio, l’introduzione dello screening obbligatorio per la tubercolosi ha ridotto di oltre la metà il rischio che si verifichi. L’esperienza a lungo termine con l’uso e la prevedibilità degli eventi avversi può essere considerata uno degli argomenti più importanti a favore del fatto che gli inibitori del TNF-α rimarranno per lungo tempo i farmaci di prima linea per la terapia biologica delle malattie infiammatorie infiammatorie.

Obiettivo del lavoro: Studiare l'efficacia dell'uso di farmaci biologici geneticamente modificati sul decorso clinico di alcune malattie infiammatorie reumatiche.

Gli obiettivi della ricerca:

1. Studiare se i pazienti trattati con farmaci HIBT hanno raggiunto la remissione clinica o almeno una bassa attività di malattia.

2. Determinare se i sintomi della malattia sono stati alleviati dal trattamento con HIBT.

3. Considerare se è possibile ottenere l'inibizione della progressione della distruzione articolare e la normalizzazione della funzione articolare durante il trattamento dei pazienti con farmaci HIBT.

4. Confrontare la frequenza degli effetti collaterali nei pazienti che ricevono la terapia di base tradizionale e i farmaci biologici geneticamente modificati.

Novità scientifica : è stato condotto uno studio sull'effetto del trattamento con GEBD sui parametri clinici e di laboratorio in pazienti reumatologici.

Significato pratico: I nostri risultati sono principalmente rivolti ai reumatologi per l’uso nella loro pratica clinica di trattamento di pazienti reumatologici con bloccanti del TNF. Ma speriamo che vengano presi in considerazione da altri specialisti coinvolti nel trattamento dei pazienti reumatologici. Tutto ciò consentirà ai pazienti con malattia molto attiva o grave di ricevere il trattamento corretto prescritto da medici con una vasta esperienza nell'uso di tali farmaci. La sospensione dei bloccanti del TNF dopo molti mesi di trattamento continuo spesso provoca una recidiva clinica della malattia.

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Le patologie reumatologiche sono la piaga del nostro tempo. I farmaci di ingegneria genetica per l’artrite reumatoide rappresentano il gold standard di trattamento riconosciuto dai medici. La terapia con loro non è ancora così diffusa a causa dell'alto costo di questo gruppo di farmaci. Ma i nuovi sviluppi e l'ottimizzazione della produzione rendono possibile mettere la loro produzione su una catena di montaggio e rendere la politica dei prezzi più conveniente.

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Quali sono?

GIBP (o GIBP, dall'inglese "geneticamente" - "geneticamente", "ingegnerizzato" - "ingegneria", "biologico" - "biologico" e "preparati" - "farmaci") comprende anticorpi monoclonali di topo, chimici, umanizzati e origine umana. Sono immunoglobuline, molecole immunitarie sintetizzate artificialmente in laboratorio. La loro capacità di reagire agli agenti estranei (virus, batteri e tossine) e di neutralizzarli viene utilizzata nella lotta contro l'artrite reumatoide, caratterizzata da una natura autoimmune della lesione. Il meccanismo per la creazione di farmaci geneticamente modificati è complesso e comprende diverse fasi:

• immunizzazione degli animali da laboratorio;
• stimolazione della loro produzione di fattori immunitari che resistono a specifici antigeni estranei;
• selezione di cloni cellulari che saranno in grado di sintetizzare autonomamente tali sostanze una volta introdotte nel corpo umano.

Per produrre anticorpi monoclonali utilizzando l'ingegneria genetica per il trattamento dell'artrite reumatoide, vengono utilizzati batteriofagi, virus specifici che possono distruggere i batteri e trasferire materiale genetico.

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Benefici del trattamento con farmaci geneticamente modificati

Gli anticorpi monoclonari combattono efficacemente la causa della malattia.

Gli anticorpi monoclonali prodotti attraverso la manipolazione genetica possono salvare una persona non solo dall'artrite reumatoide, una malattia estremamente difficile da trattare a causa della natura immunitaria della sua insorgenza. Questi farmaci aiutano a guarire da patologie ematologiche, oncologiche, neurologiche (sclerosi multipla), polmonari e dermatologiche (psoriasi), e rallentano l'invasione degli organi trapiantati. Nell'artrite reumatoide, i GEBD inibiscono la presentazione degli antigeni patogeni e rallentano l'attivazione dei mediatori della trasmissione intercellulare delle informazioni (citochine), che impedisce lo sviluppo della malattia. Gli anticorpi monoclonali hanno mostrato un effetto più rapido ed efficace sulla causa patologica della malattia e hanno dimostrato la loro capacità di alleviare il decorso e migliorare la prognosi.

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Tipi di farmaci di ingegneria genetica per l'artrite reumatoide

• Derivati ​​​​di anticorpi murini (questi farmaci sono già obsoleti e praticamente non sono utilizzati nella pratica medica moderna) - "Infliximab".
• Chimerico (25% derivato da topi) - Remicade.
• Umanizzato con il principio attivo sotto forma di anticorpo monoclonale ibrido topo-umano ad alta affinità - “Remicade”.
• Umano (il segmento più grande del mercato dei farmaci anticorpali monoclonali) - prodotto al 100% da cloni di cellule immunitarie umane: Alemtuzumab, Bevacizumab, Blinatumomab, Daratumumab, Ipilimumab, Natalizumab, Nivolumab, Obinutuzumab ", "Ocrelizumab", "Ofatumumab", "Panitumumab ", "Pembrolizumab", "Pertuzumab", "Ramucirumab", "Rituximab", "Secukinumab", "Trastuzumab", "Certolizumab", "Cetuximab", "Elotuzumab".

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Uso di farmaci geneticamente modificati

Le preparazioni di anticorpi monoclonali vengono somministrate mediante infusione. Il loro trattamento è piuttosto lungo. Le infusioni di flebo endovenose vengono eseguite sotto il controllo della reazione del corpo ad esse. Prima di iniziare un ciclo di iniezioni, viene effettuata una selezione individuale del farmaco, sulla base dei dati ottenuti dai risultati dell'analisi del liquido sinoviale (articolare) del paziente. Gli anticorpi monoclonali formano complessi immunitari con antigeni patogeni nella cavità dell'articolazione infiammata, neutralizzando gli agenti patogeni. I prodotti dell'ingegneria genetica hanno mostrato il loro lato migliore tra gli altri farmaci (farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), glucocorticoidi (GCC), terapia erboristica e fisica) utilizzati nel trattamento dell'artrite reumatoide.

L’artrite è una malattia progressiva che causa danni alle articolazioni. Questa malattia può verificarsi a qualsiasi età. Nel processo patologico possono essere coinvolte una o più articolazioni.

• Infezioni
• Lesioni
• Disturbi metabolici.

Il trattamento per l’artrite è piuttosto lungo. Nella medicina moderna oggi esistono numerosi farmaci mirati al trattamento dell'artrite. Principali gruppi di farmaci:

1. Analgesici.
2. Farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS).
3. Corticosteroidi.
4. Farmaci biologici.
5. Farmaci antireumatici modificanti la malattia (DMARD).

Ogni gruppo di farmaci ha proprietà diverse, ma l'effetto più importante è l'eliminazione del dolore. Diamo un'occhiata a ciascun gruppo in modo più dettagliato, quali dovrebbero essere utilizzati e quando.

Analgesici

Gli antidolorifici mirano principalmente ad eliminare il dolore. Esistono due gruppi: narcotici e non narcotici. I farmaci non narcotici includono farmaci che contengono paracetamolo. Ad esempio, Tylenol.

Il meccanismo d'azione è quello di sopprimere gli enzimi coinvolti nella formazione delle prostaglandine. I vantaggi dei farmaci non narcotici sono che hanno:

• Elimina il dolore.
• Antipiretico ad azione centrale.
• Non influiscono negativamente sulla mucosa gastrica.

Gli svantaggi sono che creano rapidamente dipendenza, non eliminano il processo infiammatorio e sono inefficaci contro il dolore intenso.

Il gruppo di analgesici narcotici prescritti per l'artrite reumatoide comprende farmaci che contengono oppioidi - sostanze narcotiche.

Fondi di questo gruppo:

1. Tramadolo.
2. Morfina.
3. Ossicodone.
4. Metadone.
5. Ossicontrina.
6. Vicodin.

Il meccanismo d'azione è che spengono i centri del dolore.

Vantaggi: effetto analgesico potenziato, lunga durata d'azione. Svantaggi: come qualsiasi altro farmaco, creano dipendenza. Acquistabile solo su prescrizione medica.

Gli antidolorifici vengono spesso assunti da persone affette da artrite reumatoide. Raramente ci sono complicazioni dopo di loro. Ma devi comunque rispettare alcune regole.

Consigli utili:

• È inaccettabile interrompere immediatamente l'assunzione di analgesici: è necessario ridurre gradualmente la dose.
• Quando si assumono analgesici narcotici, non è consigliabile svolgere attività che richiedono concentrazione: guida, ecc.
• Se soffri di disfagia (difficoltà a deglutire), non usare le compresse. Puoi usare supposte (Cefekon), cerotti (Durogesic), iniezioni (Morfina).

Gli analgesici sono farmaci che forniscono il massimo effetto contro il dolore non solo nell'artrite reumatoide, ma anche in altre malattie.

Antifiammatori non steroidei

Questo gruppo di farmaci è ampiamente utilizzato nel trattamento dell'artrite reumatoide. Ciò è dovuto principalmente al fatto che questi farmaci hanno un effetto antinfiammatorio pronunciato, influenzando così la causa del dolore.

I FANS sono classificati in selettivi (selettivi) e non selettivi (non selettivi). Per alleviare il dolore è prescritto:

• Diclofenac.
• Ibuprofene.
• Ketoprofene.
• Ecotrin.
• Celebrex.
• Motrin.
• Advil.
• Naprosina.
• Voltaren.
• Clinoril.

La differenza principale tra i FANS selettivi e i farmaci non selettivi è che presentano svantaggi minimi e non hanno un effetto negativo sul tratto gastrointestinale.

Caratteristiche di ricezione

Il principio di funzionamento di tutti i FANS è che bloccano le prostaglandine, che sono direttamente responsabili della risposta infiammatoria e del dolore. I loro vantaggi sono che questi farmaci eliminano l’infiammazione, riducono il dolore e non creano dipendenza. Nella maggior parte dei casi, solo i FANS non selettivi presentano degli svantaggi: possono causare danni alla mucosa gastrointestinale e ulcere.

Consigli utili:

• Non è desiderabile l'uso in caso di asma, gravi danni al fegato o ai reni, ipertensione incontrollata, ulcera gastrica.
• Con l'uso a lungo termine, eseguire esami del sangue, eseguire l'endoscopia dello stomaco e i test delle transaminasi epatiche.

I FANS possono eliminare quasi completamente tutte le sindromi e i sintomi della malattia, compreso il dolore intenso. Tuttavia, non dobbiamo dimenticare che in alcuni casi è necessario eliminare contemporaneamente la causa del processo patologico per ottenere il massimo effetto terapeutico.

Corticosteroidi

I corticosteroidi sono analoghi sintetici dell’ormone cortisolo. Questa sostanza è prodotta dalle ghiandole surrenali. Il cortisolo è responsabile delle reazioni immunitarie nel corpo. Questo gruppo è spesso prescritto dai medici per l'artrite reumatoide.

Farmaci di questo gruppo:

1. Prednisolone.
2. Diprospan.
3. Advantan.
4. Medrol.
5. Cortineff et al.

I vantaggi di questo gruppo sono che hanno un significativo effetto antinfiammatorio e riducono il dolore. Sono efficaci anche per la natura autoimmune della patologia. È disponibile un'ampia gamma di forme di farmaci: compresse, unguenti, iniezioni.

Caratteristiche di ricezione

I farmaci di questo gruppo sono sempre prescritti da un medico per curare l'artrite. Principali svantaggi: sindrome da astinenza con una forte riduzione della dose del farmaco, vulnerabilità del corpo alle infezioni, impatto negativo sulla mucosa gastrica.

Consigli utili:

• È inaccettabile interrompere bruscamente il farmaco; è necessario ridurre gradualmente la dose per un lungo periodo di tempo.
• Può essere utilizzato in dosaggio minimo per un periodo di tempo significativo.
• Rispetto di tutte le misure di sicurezza riguardanti le malattie infettive.

Il dosaggio e la frequenza della terapia vengono determinati esclusivamente dal medico dopo aver raccolto tutte le informazioni sullo stato di salute del paziente e i dati dei test.

DMARD

Questo gruppo di farmaci ha lo scopo principale di rallentare o addirittura arrestare la progressione dell'artrite. I farmaci antireumatici modificanti la malattia aiutano a fermare la distruzione articolare. Pertanto, sono prescritti principalmente per il trattamento dell'artrite psoriasica, reumatoide e giovanile.

Preparazioni:

1. Remicade.
2. Arava.
3. Imuran.
4. Metotrexato.
5. Endoxan.
6. Ciclosporina.

I vantaggi dei DMARD sono che eliminano la causa della malattia, rallentandola, fermano la distruzione delle articolazioni e non causano dipendenza. Inoltre, dopo averli assunti non si verificano praticamente effetti collaterali.

Lo svantaggio è che hanno un effetto lento, quindi all'inizio della terapia devono essere combinati con FANS o analgesici per alleviare il dolore intenso.

Caratteristiche dell'applicazione

L'effetto della terapia non si verifica immediatamente, dopo un mese o più. Pertanto, molti medici raccomandano di combinare i DMARD con altri farmaci antidolorifici. Inoltre, prima di iniziare il trattamento, è necessario disinfettare eventuali focolai di infezione.

Se il paziente soffre di ipertensione incontrollata, gravi danni al fegato o ai reni, questo gruppo di farmaci non deve essere utilizzato.

I DMARD sono farmaci che vengono prescritti solo dopo che la patogenesi dell'artrite è stata accuratamente stabilita e solo da un medico.

Farmaci biologici (BP)

I farmaci biologici sono il frutto dell’ingegneria genetica. Il principio del loro funzionamento è piuttosto complesso. Bloccano una proteina che stimola il processo infiammatorio nelle articolazioni e bloccano i linfociti, che vengono prodotti in eccesso durante il periodo della malattia.

Questo gruppo include:

1. Anakinra.
2. Etanercept.
3. Humira.
4. Aktemru.
5. Rituximab.
6. Orencia.

Benefici della BP: elimina il processo infiammatorio, allevia il dolore. Svantaggi: possono aggravare un processo infettivo cronico nel corpo, se ce n'era uno prima dell'inizio della terapia.

• Evitare la vaccinazione durante l'intero periodo di trattamento con farmaci biologici.
• Condurre screening per la tubercolosi e altre infezioni.
• Durante la terapia aumenta il rischio di sviluppare malattie infettive, quindi è necessario prendere tutte le precauzioni.

I farmaci biologici rappresentano una svolta nella farmacologia moderna, ma il trattamento avviene solo sotto la supervisione di uno specialista.

Conclusione

Oggi la farmacologia moderna offre un’ampia scelta di farmaci per alleviare il dolore causato dall’artrite. Solo un medico può selezionare un regime di trattamento specifico.

Il trattamento per l’artrite reumatoide è piuttosto lungo. Per garantire la scelta più corretta del trattamento, è necessario condurre un esame approfondito del corpo. È necessario superare tutti i test, condurre studi clinici, studiare attentamente la storia della malattia e la vita del paziente. L'automedicazione in questo caso è severamente vietata.

Il trattamento dell'artrite reumatoide con farmaci di nuova generazione aiuta a migliorare le condizioni dei malati e a prevenirne la disabilità precoce. In assenza di un trattamento tempestivo, la perdita della capacità lavorativa può verificarsi già 5 anni dopo la comparsa dei primi segni della patologia. La malattia cronica provoca la distruzione della cartilagine articolare e delle ossa. È accompagnato da disturbi autoimmuni e porta allo sviluppo di processi infiammatori sistemici. L'artrite reumatoide non solo compromette significativamente la qualità della vita delle persone, ma ne accorcia anche la vita.

Terapia di base per l'artrite reumatoide

L’artrite reumatoide viene trattata con farmaci antinfiammatori modificanti la malattia (DMARD). Costituiscono l'elemento principale della terapia farmacologica della malattia e vengono prescritti a ciascun paziente in assenza di controindicazioni. I DMARD aiutano ad alleviare rapidamente i sintomi dell'artrite reumatoide attiva e anche a fermare i processi distruttivi nei tessuti articolari e periarticolari.

I farmaci di base per il trattamento dell’artrite reumatoide vengono spesso prescritti nella fase iniziale, quando c’è un periodo prima della manifestazione dei sintomi gravi (“finestra terapeutica”). Sono consigliati anche prima che la diagnosi sia chiarita. La terapia di base aiuterà a prevenire l'insorgenza di gravi deformità articolari, patologie cardiovascolari e fratture osteoporotiche.

I farmaci di base sono immunosoppressori. L’immunosoppressione farmacologica (soppressione immunitaria) è il cardine del trattamento per l’artrite reumatoide. Per ottenere un miglioramento significativo delle condizioni di un paziente affetto da artrite e rallentare la progressione dei processi patologici, la terapia immunosoppressiva deve essere differenziata, a lungo termine e continua.

Farmaco di base Metotrexato

Il trattamento gold standard per l’artrite reumatoide è il metotrexato. Un farmaco volto a inibire e inibire i processi di divisione patologica e crescita dei tessuti connettivi (citostatici) appartiene al gruppo degli antimetaboliti, antagonisti dell'acido folico. Inibisce la divisione cellulare, inibisce la sintesi e la funzione di riparazione del DNA e, inoltre, ha un effetto minore sulla produzione di RNA e proteine.

Il metotrexato ha un pronunciato effetto immunosoppressivo anche a dosaggi relativamente bassi. Circa il 70% dei pazienti affetti da artrite reumatoide che assumono metotrexato sperimentano una remissione stabile della malattia nel tempo.

Il farmaco è ben tollerato dai pazienti. Raramente si lamentano di manifestazioni negative. Un quinto dei pazienti presenta eruzioni cutanee, disturbi alle feci, difficoltà a urinare e “pelle d’oca”. Quando viene prescritto il Metotrexato, viene effettuato un monitoraggio clinico e di laboratorio per individuare precocemente malfunzionamenti a livello dei reni, del fegato e del sistema ematopoietico. Se vengono rilevati cambiamenti negativi, il dosaggio viene aggiustato.

Il metotrexato viene assunto per via orale settimanalmente in una sola volta o in 3-4 dosi con un intervallo di 12 ore. Se il paziente lamenta problemi digestivi, il farmaco di base può essere prescritto per via endovenosa o intramuscolare. Ogni 2-4 settimane il dosaggio viene aumentato per ottenere il risultato clinico desiderato. Dopo 1–1,5 mesi, il paziente avverte un miglioramento significativo del benessere.

Il giorno in cui il paziente assume Metotrexato non è consentito l'uso di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS).

Farmaco di terapia di base Leflunomide (Arava)

Arava è progettato specificamente per il trattamento dell'artrite reumatoide. Inibisce la produzione dell'enzima deidroorotato deidrogenasi, che è coinvolto nella sintesi dell'uridina monofosfato. L'inibizione della produzione di nucleotidi pirimidinici porta a cambiamenti nella risposta autoimmune. Pur inibendo lo sviluppo dell’artrite reumatoide, la leflunomide non ha alcun effetto sulla fagocitosi umana. È efficace nelle fasi iniziali e tardive della malattia. L'effetto antinfiammatorio si sviluppa dopo 30 giorni di utilizzo. In media, il miglioramento del benessere del paziente si verifica dopo 9 settimane di terapia.

Dopo 6 mesi di terapia si osserva una diminuzione della velocità di progressione dell'artrite reumatoide. Il numero di nuove erosioni nelle articolazioni dei piedi e delle mani è significativamente ridotto. Il gonfiore e il dolore articolare diventano meno pronunciati. Il risultato ottenuto dura a lungo. Gli studi hanno confermato l'elevata efficacia del farmaco 3 anni dopo l'inizio del suo utilizzo.

Risultati favorevoli dalla terapia con leflunomide si osservano nel 94% dei casi. Arava dimostra una maggiore efficienza rispetto alla terapia “gold standard”: il metotrexato. Un risultato simile si sviluppa solo dopo 1 anno di utilizzo del Metotrexato.

Arava è prescritto secondo un regime standard. Durante i primi 3 giorni viene utilizzata la dose massima, quindi la quantità del farmaco viene ridotta. Se esiste la possibilità di intolleranza al farmaco, la dose iniziale viene ridotta. La leflunomide è accettata dai pazienti meglio del metotrexato.

Trattamento dell'artrite reumatoide con l'oro

La terapia di base della patologia può essere effettuata con sali d'oro. L'auroterapia dà buoni risultati nella fase iniziale di sviluppo della malattia. È indicato per le persone la cui patologia si sviluppa rapidamente. I preparati a base di oro vengono prescritti a persone che soffrono di dolori articolari lancinanti e ore di rigidità mattutina. Aiuteranno nei casi in cui altri farmaci antidolorifici non hanno l'effetto desiderato.

L'auroterapia è raccomandata per l'artrite reumatoide sieropositiva. In tali pazienti, i processi distruttivi nel tessuto cartilagineo vengono significativamente rallentati. La formazione di cisti ossee e di erosioni viene interrotta. I sali d'oro migliorano la mineralizzazione ossea. Sono noti casi di scomparsa delle erosioni ossee all'interno delle ossa delle articolazioni colpite dei piedi e delle mani.

L’auroterapia aiuta a curare l’artrite reumatoide giovanile. Aiuta ad alleviare le condizioni delle persone a cui sono state diagnosticate gravi complicanze dell'artrite reumatoide: la sindrome di Felty o la sindrome di Sjögren. In quest'ultimo caso, i sali d'oro aiuteranno solo a far fronte ai sintomi della malattia.

I sali d'oro possono essere utilizzati per malattie concomitanti, comprese le malattie infettive e oncologiche. Hanno inoltre un effetto antibatterico e antifungino. Il risultato atteso diventa evidente dopo 2-3 mesi. Se sei mesi dopo l'inizio dell'assunzione dei sali d'oro non si notano cambiamenti positivi, il trattamento deve essere interrotto perché inappropriato.

L'effetto terapeutico maggiore si ottiene utilizzando una quantità di medicinali contenente meno di 1 grammo d'oro in totale. Dopo aver raggiunto questo limite, il trattamento è considerato inefficace. Se in seguito l’artrite reumatoide peggiora nuovamente, l’auroterapia non aiuterà il paziente.

Reazioni avverse dell'auroterapia

Un netto miglioramento delle condizioni delle articolazioni malate è spesso accompagnato da reazioni avverse. I pazienti notano un'eruzione cutanea sotto forma di macchie rosa e piccole vesciche intensamente pruriginose. I sintomi delle reazioni cutanee sono più pronunciati al sole. La pelle può assumere una tonalità bronzea. A volte si depositano sali d'oro, formando macchie viola sulla pelle. Le reazioni dermatologiche che si verificano durante l'auroterapia vengono spesso scambiate per eczema. Con l'uso prolungato di sali d'oro, può verificarsi necrosi delle aree cutanee.

Nell'artrite reumatoide i preparati a base di oro possono provocare nefropatia. Per prevenire complicazioni durante l’auroterapia, i parametri urinari del paziente vengono monitorati. Durante il trattamento con sali d'oro le mucose possono infiammarsi.

Glucocorticosteroidi, FANS e sulfamidici

I glucocorticosteroidi sono utilizzati come immunosoppressori nel trattamento dell’artrite reumatoide. Hanno anche un effetto antinfiammatorio, che può svilupparsi entro 2-3 ore dall'iniezione intrarticolare. Con il trattamento a lungo termine con basse dosi di glucocorticosteroidi, il processo erosivo nelle ossa viene soppresso e la mobilità articolare migliora.

Nei pazienti in una fase iniziale della malattia e con manifestazioni precliniche di patologia, viene rilevata l'insufficienza funzionale dell'ipotalamo, della ghiandola pituitaria e delle ghiandole surrenali. Pertanto, la terapia ormonale con basse dosi di farmaci è una terapia sostitutiva mirata a correggere l'attività del sistema endocrino.

La malattia reumatica si cura:

• Prednisolone;
• Triamcinololo;
• Desametasone;
• Metilprednisolone;
• Betametasone.

I farmaci ormonali vengono utilizzati per via sistemica (orale) o localmente (iniezioni intrarticolari). A causa dell'impatto negativo sul corpo, vengono utilizzati per un breve periodo in condizioni gravi di pazienti.

Come trattamento di emergenza per il dolore grave, viene utilizzato un farmaco antinfiammatorio non steroideo. La nuova generazione di FANS provoca molti meno effetti collaterali. La loro azione è dovuta al blocco selettivo di una sola isoforma dell'enzima cicloossigenasi (COX-2), che controlla la produzione dei mediatori del dolore: le prostaglandine. I FANS selettivi sono facilmente tollerati dai pazienti e raramente causano malattie gastrointestinali.

L'elenco dei FANS di nuova generazione contiene 2 tipi di farmaci: principalmente selettivi e altamente selettivi. Nel trattamento dell'artrite reumatoide, viene spesso data preferenza al primo tipo (Nimesulide, Movalis). Con forte dolore, la concentrazione di COX-1 aumenta di 4 volte. Pertanto, per ottenere un effetto analgesico, è meglio utilizzare i FANS che bloccano entrambe le isoforme della COX-1 e della COX-2.

La terapia di base comprende anche la sulfasalazina, un farmaco del gruppo dei sulfamidici. È efficace quanto altri DMARD quando prescritto per il trattamento dell'artrite reumatoide con un basso tasso di progressione. I sulfamidici sono ben tollerati e non causano gravi complicazioni. La terapia inizia con una dose minima, aumentandola gradualmente nel corso di un mese. Il risultato atteso appare in 6-10 settimane.

Terapia della patologia con farmaci biologici

Recentemente, i farmaci biologici sono stati sempre più utilizzati per trattare l’artrite reumatoide. Sono prescritti a pazienti affetti da artrite reumatoide grave con prognosi sfavorevole e progressione costante (più di cinque articolazioni deformate e infiammate).

I farmaci biologici differiscono dai farmaci di base per la loro rapida azione. Con il loro aiuto, puoi ottenere un notevole sollievo dalle condizioni del paziente 7-14 giorni dopo la prima dose del medicinale. A volte l'intensità dei sintomi diminuisce drasticamente dopo pochi giorni. In termini di grado di impatto sul corpo, gli agenti biologici possono essere paragonati ai farmaci di terapia intensiva.

I farmaci biologici vengono spesso utilizzati insieme a quelli di base. Aumentano gli effetti benefici reciproci. Questa caratteristica è più pronunciata in combinazione con il Metotrexato.

Il termine “prodotti biologici” si riferisce a farmaci prodotti utilizzando l’ingegneria genetica. Sono caratterizzati da un'azione selettiva più precisa sui momenti chiave della risposta infiammatoria rispetto ai farmaci di base. L'effetto terapeutico si ottiene influenzando le molecole bersaglio responsabili dell'infiammazione immunitaria.

La creazione di farmaci biologici geneticamente modificati (GEBP) è uno dei risultati più significativi della moderna farmacoterapia. L'uso di farmaci biologicamente attivi può ridurre significativamente l'attività del processo immunopatologico e ottenere rapidamente il risultato clinico desiderato. Con il loro aiuto è possibile migliorare la qualità della vita dei pazienti. I GEBP possono rallentare la progressione del danno articolare anche nei pazienti che non hanno beneficiato della terapia di base.

Lo svantaggio dei farmaci biologici è la capacità di sopprimere l'immunità antinfettiva e antitumorale. Poiché il medicinale biologico è una proteina, esiste un'elevata possibilità di reazioni allergiche.

Farmaco biologico Infliximab (Remicade)

Il farmaco più popolare per l’artrite reumatoide è Infliximab (Remicade). Si lega al TNF-alfa, formando un composto stabile. La proteina TNF-a è coinvolta in molte reazioni antinfiammatorie. Dopo l'uso di Infliximab, la riduzione dello spazio articolare avviene più lentamente e il processo erosivo si attenua.

Prima della terapia con Infliximab, il paziente deve essere esaminato per identificare la tubercolosi. La dose iniziale del farmaco viene somministrata per via endovenosa. Le dosi successive di Infliximab vengono somministrate a 2 e 6 settimane, quindi ogni 8 settimane. Se l'effetto terapeutico non viene raggiunto, il dosaggio può essere aumentato. Il corso minimo di trattamento è solitamente di 1 anno. Dopo la sospensione dell'agente biologico, la malattia continua a essere trattata con farmaci di base.

Durante il trattamento con farmaci biologici e per sei mesi dopo la loro sospensione, le donne devono utilizzare contraccettivi affidabili. Infliximab ha effetti patologici sul sistema immunitario del feto in via di sviluppo.

Test per l'artrite reumatoide: VES nel sangue (indicatore normale)

L’artrite reumatoide è una malattia autoimmune cronica. In genere, questo tipo di artrite colpisce:

• caviglie,
• articolazioni delle mani,
• ginocchia.

L'artrite reumatoide si sviluppa inosservata da una persona ed è espressa da molti sintomi vaghi. Pertanto, molto spesso, anche i medici con una vasta esperienza non riescono a identificare questa malattia.

L’artrite reumatoide compare solitamente nelle donne dopo i 30 anni di età. Anche gli uomini ne soffrono, ma nelle donne questo tipo di artrite è 5 volte più comune.

Sfortunatamente, l'artrite reumatoide è una malattia piuttosto pericolosa che colpisce le persone in età lavorativa.

Attualmente l’eziologia della malattia è sconosciuta. La medicina moderna non è in grado di determinare esattamente le ragioni che portano una persona sana all'infiammazione delle articolazioni. Ma è noto che la malattia provoca un malfunzionamento del sistema immunitario.

Il processo infiammatorio inizia a causa di:

1. forte stress costante,
2. infezioni,
3. lesioni

Inoltre, le statistiche mostrano che l'80% dei pazienti affetti da artrite reumatoide presenta anticorpi contro il virus Epstein-Barr.

La medicina è in costante e continuo sviluppo, ma ora è ancora impossibile curare o prevenire completamente la formazione dell'artrite reumatoide. La malattia non si sviluppa rapidamente, ma progredisce costantemente.

Una persona può sentirsi bene, ma il suo corpo produce anticorpi che attaccano non un virus o un allergene estraneo, ma il suo stesso corpo.

L'artrite reumatoide è essenzialmente un processo infiammatorio che si verifica nelle articolazioni e nelle membrane articolari.

Gli organi colpiti si deformano lentamente e non riescono a funzionare pienamente.

Sintomi dell'artrite reumatoide

La maggior parte dei pazienti presenta i seguenti sintomi:

1. Artrite delle articolazioni della mano,
2. Rigidità articolare mattutina che non scompare per molto tempo,
3. Focolai simmetrici di infiammazione,
4. I noduli reumatoidi sono specifici noduli sottocutanei nella zona del gomito.

Si tenga presente che la presenza di almeno uno dei sintomi sopra indicati può segnalare l'insorgenza della malattia. Nelle forme gravi di artrite reumatoide, non solo le articolazioni sono soggette a deformazione, ma anche organi come:

• polmoni,
• sistema circolatorio,
• tessuto connettivo.

L'elenco dei sintomi generali comprende un aumento visibile della temperatura (fino a 38°C subfebbrili), nonché disturbi del sonno e diminuzione dell'appetito.

Misure da adottare

L’artrite reumatoide non scompare da sola. Se la malattia non viene curata, peggiora gravemente la qualità generale della vita e, soprattutto, porta a interruzioni significative nel funzionamento del corpo, in alcuni casi può verificarsi la morte.

Quando compaiono i primi sintomi, dovresti consultare immediatamente un reumatologo. È severamente vietato impegnarsi nell'autodiagnosi e nel trattamento a casa.

Solo un medico qualificato sarà in grado di distinguere, ad esempio, l'artrite reumatoide delle dita da altre malattie simili e disturbi temporanei.

Un reumatologo ascolterà attentamente i reclami, eseguirà un esame visivo e si assicurerà di indirizzarti per i test appropriati. La ricerca sull’artrite reumatoide comprende:

• esame del sangue clinico generale,
• analisi del sangue biochimiche e immunologiche,
• artroscopia,
• risonanza magnetica delle articolazioni,
• fluoroscopia.

In alcuni casi, il medico decide di prescrivere una puntura del liquido articolare.

Se la malattia è già nelle fasi successive dello sviluppo, vengono coinvolti medici di altre specializzazioni. A seconda del tipo di danno agli organi interni, puoi consultare:

1. gastroenterologo,
2. cardiologo,
3. pneumologo e altri medici.

Test per l'artrite reumatoide

Nell'artrite reumatoide, un emocromo completo mostra:

• basso livello di emoglobina, cioè anemia moderata,
• aumento del livello di crioglobuline,
• leucocitosi, direttamente proporzionale all'intensità dello sviluppo dell'artrite,
• leggero aumento della VES.

Il grado di anemia nell'artrite reumatoide confermata è direttamente correlato alla forza del processo infiammatorio.

Con l'emergente sindrome di Felty, inizia la neutropenia acuta: una ridotta concentrazione di neutrofili, cioè uno dei tipi di leucociti. Inoltre, la sindrome di Felty è espressa da splenomegalia e poliartrite.

Nell'artrite reumatoide, i parametri biochimici del sangue mostrano la presenza del fattore P o fattore reumatoide. In precedenza, era generalmente accettato che questo fattore indicasse chiaramente la presenza di processi autoimmuni e che al paziente fosse possibile diagnosticare in modo sicuro "artrite reumatoide".

Tuttavia, qualche tempo fa, gli scienziati hanno scoperto che il fattore P può essere trovato nel sangue di persone sane, di cui circa il 5-6%. Tuttavia, il fattore P spesso non viene rilevato nei pazienti con artrite.

Pertanto, possiamo concludere che l’identificazione del fattore P non è la ragione più convincente per decidere la presenza di artrite. Ma sulla base di un esame del sangue biochimico, è possibile determinare il tipo di artrite reumatoide: sieronegativa o sieropositiva. Il fattore P può essere determinato a partire da 6-8 settimane dopo l'esordio della malattia.

Tra le altre cose, con l'aiuto di un esame del sangue biochimico, vengono rilevati quegli indicatori caratteristici di altre collagenosi:

• aumento dei livelli di fibrinogeno e aptoglobina,
• alto livello di peptidi e acidi sialici.

Nell'artrite reumatoide, un esame del sangue immunologico offre l'opportunità di determinare una delle cause atipiche dell'infiammazione, vale a dire la proteina C-reattiva.

Se è presente sieromucoide nel sangue, ciò indica processi infiammatori patologici nel corpo. Ma la sua presenza non è una prova definitiva dell’artrite reumatoide. I seguenti segni indicano anche l'artrite:

1. aumento della perossidazione lipidica,
2. diminuzione dell’attività antiossidante,
3. diminuzione del contenuto di glicosaminoglicani.

Test di base e aggiuntivi per l'artrite reumatoide

Oltre a un esame del sangue, una persona sospettata di artrite viene sottoposta anche a un esame delle urine. Se la malattia è presente, i medici vedranno gravi malfunzionamenti nel sistema urinario.

In molti casi, un paziente con artrite presenta amiloidosi o danno renale nefrosico. L'amiloidosi si sviluppa diversi anni dopo l'esordio dell'artrite e agisce come una complicazione della malattia di base.

L'artrite reumatoide in molti casi è accompagnata da una caratteristica disfunzione: l'insufficienza renale.

Molto spesso i medici ritengono necessario diagnosticare il liquido sinoviale. Nelle persone affette da artrite reumatoide, questo fluido diventa torbido e contiene globuli bianchi sia intatti che distrutti (circa l’80% di neutrofili). I segni del processo infiammatorio sono mostrati anche da una biopsia del liquido sinoviale.

L'indicatore più affidabile che rende facile determinare la presenza di artrite reumatoide è un test per gli anticorpi contro il peptide citrullinato (ACCP). Grazie a questo metodo la malattia può essere rilevata in almeno l’80% delle persone.

Va notato un altro aspetto positivo di questo studio: stiamo parlando della possibilità di identificare la malattia in persone che hanno livelli normali di fattore reumatoide. Questo test è diventato molto diffuso grazie alla sua diagnosi accurata dell'artrite reumatoide.

La VES è la velocità di sedimentazione degli eritrociti. In una persona sana è compreso tra 5 e 12 mm/ora.

Nell'artrite reumatoide la VES aumenta e ammonta a 20 mm/ora. Un marcatore sulla VES indica un decorso grave o una forte esacerbazione dell'artrite reumatoide.

I test per l’artrite reumatoide determinano:

• anticorpi antinucleari, che insorgono con disturbi progressivi del tessuto connettivo,
• antigene del complesso di istocompatibilità DR4 - con progressione della degenerazione articolare,
• Le cellule LE sono cellule presenti nelle persone con lupus eritematoso.
• corpi anticheratina.

È importante ricordare che una diagnosi tempestiva è una garanzia di successo nel trattamento dell'artrite reumatoide.

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Trattamento biologico dell'ingegneria genetica dell'artrite reumatoide

Prodotti biologici geneticamente modificati (GIBP)

Dopo un ciclo di terapia

2 infusioni da 1.000 mg ciascuna a 14 giorni di distanza

I GEBP includono: inibitori del TNF-a (Infliximab, Adalimumab, Golimumab, Certolizumab-Pegol), recettori del TNF-a (Etanercept), antagonisti ricombinanti dei recettori delle citochine (interleuchina-6 - Tocilizumab, interleuchina-1 - Anakinra), co-inibitori - stimolazione dei linfociti T (Abatacept), inibitore dell'attivazione dei linfociti B (Rituximab).

I farmaci biologici hanno tutte le proprietà benefiche inerenti ai DMARD (soppressione dell'attività infiammatoria, inibizione della distruzione articolare, possibile induzione della remissione), ma l'effetto di solito si verifica molto più rapidamente ed è molto più pronunciato, anche in relazione alla distruzione articolare. L'effetto terapeutico clinico e l'effetto antidistruttivo dei farmaci biologici in alcuni casi non coincidono e in un certo numero di pazienti con artrite reumatoide senza segni di miglioramento clinico si osserva tuttavia una chiara inibizione della distruzione.

Indicazioni per la prescrizione della terapia biologica per artrite reumatoide :

Artrite reumatoide grave resistente al trattamento con almeno due DMARD (metotrexato, leflunomide) alla dose massima efficace e tollerabile;

Artrite reumatoide precoce in assenza di effetto di altri DMARD alla dose massima tollerata.

Effetti collaterali dei farmaci biologici:

Infezioni, comprese sepsi e tubercolosi;

Tumori maligni, compresi i linfomi;

Disturbi ematologici (anemia, pancitemia);

Peggioramento dei sintomi dell’insufficienza cardiaca congestizia;

 · produzione e sviluppo di reazioni autoimmuni;

Infusione e reazioni allergiche.

Le controindicazioni alla prescrizione dei farmaci biologici derivano interamente dagli effetti collaterali sopra elencati. Prima di iniziare la terapia, è necessario un esame per escludere la tubercolosi latente (radiografia polmonare, test della tubercolina cutanea o del diaskin, esame del sangue per il test del quantiferone).

Nella maggior parte dei pazienti, i bloccanti del TNF-a vengono prescritti in combinazione con il metotrexato, ma possono anche essere combinati con farmaci di base come la leflunomide e la sulfasalazina. Se necessario, i bloccanti del TNF-α vengono prescritti in monoterapia, ma la combinazione con metotrexato è superiore alla monoterapia in termini di risposta al trattamento ed effetto sulla progressione radiologica. Tocilizumab ha dimostrato la sua efficacia in monoterapia.

Nonostante l'elevata efficacia della terapia con farmaci biologici, nel 20-40% dei casi si riscontra resistenza primaria o secondaria al trattamento e solo nel 50-60% dei casi è possibile ottenere una remissione parziale o completa.

Quando si cura l’artrite reumatoide, i pazienti spesso diventano resistenti al trattamento. È consigliabile considerare un paziente resistente al trattamento se il trattamento con almeno due DMARD standard alle dosi massime raccomandate (metotrexato 15-20 mg a settimana, sulfasalazina 2 g/die, leflunomide 20 mg/die) è risultato inefficace. Per superare la resistenza vengono utilizzate basse dosi di glucocorticosteroidi, terapia di combinazione con DMARD standard e agenti biologici e, in caso di inefficacia o controindicazioni al loro utilizzo, vengono utilizzati DMARD di seconda linea.

Dopo aver completato un ciclo di trattamento con DMARD, i pazienti affetti da artrite reumatoide di solito manifestano una riacutizzazione. Il trattamento delle manifestazioni extra-articolari (sistemiche) dell'artrite reumatoide è mostrato nella Tabella 5, anemia – nella Tabella 6.

Trattamento delle manifestazioni extra-articolari (sistemiche).

Agenti biologici nel trattamento dell'artrite reumatoide

Negli ultimi anni ci sono stati grandi progressi nella cura dell’artrite reumatoide. Questa è una notizia confortante per le persone che non rispondono ai farmaci antireumatici modificanti la malattia. Il progresso più significativo è stato la creazione di un gruppo di farmaci chiamati farmaci modificanti la risposta biologica, o agenti biologici.

Sono disponibili numerosi agenti biologici standard per il trattamento dell’artrite reumatoide:

Altri agenti biologici vengono testati in studi clinici per i loro effetti su varie forme di artrite.

In che modo gli agenti biologici influenzano i sintomi dell’artrite reumatoide?

Gli agenti biologici sono proteine ​​che sono state ingegnerizzate geneticamente utilizzando un gene umano. Hanno lo scopo di modificare la funzione di specifici enzimi del sistema immunitario che svolgono un ruolo importante nell'attivazione o nella soppressione del processo infiammatorio (il componente principale di numerose malattie artritiche, come l'artrite reumatoide e l'artrite psoriasica).

In che modo gli agenti biologici, significativamente diversi dagli altri farmaci utilizzati anche per trattare l'artrite reumatoide, modificano il sistema immunitario? Agiscono esclusivamente su componenti specifici del sistema immunitario. Quindi, teoricamente, questi farmaci hanno meno effetti collaterali.

Effetti collaterali degli agenti biologici

Come altri farmaci che sopprimono la funzione del sistema immunitario, gli agenti biologici comportano un certo grado di rischio perché il corpo è più vulnerabile e suscettibile alle malattie infettive mentre vengono utilizzati. Una temperatura persistentemente elevata deve essere trattata immediatamente con farmaci appropriati.

Gli agenti biologici possono anche causare l'esacerbazione di malattie croniche in remissione, come la tubercolosi, quindi questi farmaci non sono raccomandati per la sclerosi multipla, l'insufficienza cardiaca cronica e altre malattie. Prima di iniziare il trattamento con agenti biologici, i pazienti devono prima sottoporsi anche a un test di tubercolosi cutanea.

Poiché l'uso di agenti biologici è principalmente un'opzione di trattamento precoce, i loro effetti collaterali non sono completamente noti e probabilmente sarà necessario assumere questi farmaci sotto controllo medico. Tuttavia, secondo gli studi attuali, sono piuttosto efficaci e presentano un minor rischio di effetti collaterali rispetto ad altri tipi di trattamento farmacologico.

Uno degli svantaggi della terapia con agenti biologici è la necessità di utilizzarli mediante iniezione o infusione endovenosa. Una sessione dura da 30 minuti a diverse ore. Tuttavia, questi farmaci forniscono un miglioramento significativo.

Gli studi clinici sugli animali non hanno mostrato effetti avversi sulla fertilità o sullo sviluppo fetale, ma questi dati non possono garantire l’assenza di complicazioni nell’uomo. Di conseguenza, le donne durante la gravidanza dovrebbero assumere questi farmaci solo quando strettamente necessario.

In generale, due agenti biologici non dovrebbero essere utilizzati contemporaneamente.

Secondo i ricercatori, sono in fase di sviluppo agenti biologici orali che sarebbero molto più economici.

Breve panoramica dei farmaci esistenti

Enbrel riduce l'infiammazione delle articolazioni inibendo la produzione di un enzima chiamato fattore di necrosi tumorale (TNF).

Enbrel viene somministrato tramite iniezione sottocutanea una o due volte alla settimana. Molte persone imparano a somministrare le iniezioni da sole, oppure possono essere eseguite da un membro della famiglia che ha ricevuto istruzioni. Esistono kit di iniezione che rendono il processo molto più semplice.

Enbrel può causare irritazione nel sito di iniezione, che può essere limitata applicando un impacco freddo prima dell'iniezione.

Enbrel può sopprimere il funzionamento del sistema immunitario. In rari casi, il rischio di infezione dovuto all'uso del farmaco può aumentare. In caso di malattia infettiva è necessario interrompere l'assunzione del farmaco e riprenderla secondo le indicazioni del medico. Durante questo periodo potrebbe essere necessaria la supervisione medica.

Enbrel è controindicato durante la gravidanza poiché il suo effetto sul feto non è noto.

Humira inibisce anche lo sviluppo del fattore di necrosi tumorale. Il farmaco viene utilizzato indipendentemente come iniezione. L'iniezione viene eseguita ogni due settimane.

I casi di reazioni allergiche acute e rapporti anormali delle cellule del sangue dovuti all'uso di Humira sono piuttosto rari. La formazione di ematomi e sanguinamento può indicare una disfunzione delle cellule del sangue, che deve essere immediatamente segnalata al medico.

Negli studi clinici è stato osservato un aumento del rischio di infezioni con la combinazione di Humira e un altro farmaco antireumatico, Kineret.

Trattamento moderno dell'artrite reumatoide e di altre malattie reumatologiche mediante farmaci biologici geneticamente modificati

Il trattamento moderno in reumatologia si basa su una terapia farmacologica accuratamente selezionata, utilizzando tutte le più recenti conquiste della scienza medica. Questo è il tipo di aiuto principale e più efficace per le malattie reumatologiche.

Rivolgiti ai professionisti! La corretta selezione della farmacoterapia richiede una vasta conoscenza ed esperienza del reumatologo, tenendo conto della situazione clinica individuale del paziente e il monitoraggio regolare obbligatorio della sua salute, compresa la diagnostica di laboratorio e strumentale, come viene praticato nella nostra clinica.

Farmacoterapia di base in reumatologia

I medicinali agiscono sul principale fattore patogenetico della malattia: sopprimono l'attività autoimmune e hanno un effetto antinfiammatorio diretto. Tipicamente, la farmacoterapia in reumatologia prevede l'assunzione dei seguenti gruppi di farmaci:

• I farmaci antinfiammatori di base sono l'elemento più importante del trattamento farmacologico, sopprimono lentamente (da uno a tre mesi) ma inesorabilmente l'attività della malattia, utilizzati per un lungo periodo (a volte per anni).
• I glucocorticoidi sono agenti ormonali che hanno un effetto antinfiammatorio potente e rapido. Vengono spesso utilizzati a breve termine, prima che inizi a manifestarsi l'effetto dei farmaci di base.
• Farmaci antinfiammatori non steroidei: utilizzati in cicli brevi, principalmente per ridurre o alleviare il dolore.

Trattamento moderno in reumatologia

Studi dettagliati sui meccanismi di sviluppo del processo infiammatorio autoimmune negli ultimi 10 anni hanno permesso di creare una nuova classe di farmaci: farmaci biologici geneticamente modificati che hanno un effetto mirato selettivo sulle parti chiave del processo infiammatorio.

I farmaci biologici medici utilizzati in reumatologia sono anticorpi umani o animali contro mediatori dell'infiammazione - molecole che trasmettono segnali infiammatori (fattore di necrosi tumorale-#945; - TNF-#945;, interleuchine, citochine, ecc.) o contro proteine ​​iperattive T e B linfociti (cellule del sistema immunitario).

I mediatori dell'infiammazione sono sostanze che vengono prodotte in eccesso nel corpo durante una malattia autoimmune e supportano il processo infiammatorio, anche nella membrana articolare (sinovite), nei vasi sanguigni (vasculite) e nella pelle. I prodotti biologici li bloccano, fermando l'infiammazione e l'erosione della cartilagine, la distruzione del tessuto osseo adiacente. Permettono di raggiungere molto più velocemente (entro pochi giorni) tutti gli effetti positivi della terapia antinfiammatoria di base (soppressione dell'aggressività autoimmune, regressione dell'infiammazione, interruzione della riacutizzazione, preservazione della superficie articolare). Ciascun farmaco blocca un collegamento specifico nella cascata infiammatoria. L'effetto mirato determina una migliore tollerabilità del trattamento e minori effetti collaterali.

I farmaci biologici vengono somministrati per via endovenosa o tramite iniezione sottocutanea 1-2 volte al mese per un lungo periodo (fino a un anno o più).

La produzione di questi farmaci richiede biotecnologie complesse e ingegneria genetica, che comportano costi elevati. Tuttavia, l’efficacia dei farmaci biologici vale il costo.

Tipi di farmaci biologici

• Infliximab (Remicade)
• Golimumab (Simponi)
• Adalimumab (Humira)
• Certolizumab pegol (Cimzia)
• Etanercept (Enbrel)

Riducendo l'attività delle interleuchine

• Anakinra (Kinneret)
• Tocilizumab (Actemra)
• Ustekinumab (Stelara)
• Canakinumab (Ilaris)

• Rituximab (MabThera)
• Belimumab (Benlysta)

I principali vantaggi dei farmaci biologicamente attivi

• Azione rapida: arrestano l'infiammazione e inibiscono la distruzione delle articolazioni dopo diversi giorni di utilizzo (rispetto a 1-3 mesi prima di un chiaro effetto clinico con la terapia di base convenzionale).
• Possibilità di combinazione con farmaci tradizionali, accelerazione e potenziamento della loro azione.
• Efficacia in un numero di casi resistenti alla terapia tradizionale (fino all'84%). Il trattamento precoce fornisce risultati migliori. La terapia combinata di farmaci biologici con metotrexato (un farmaco terapeutico di base) è più efficace del trattamento con un singolo farmaco.
• L'efficacia è confermata da metodi clinici, di laboratorio e strumentali:

• diminuzione del livello degli indicatori infiammatori (ESR, CRP), RF (fattore reumatoide);
• miglioramento delle condizioni del tessuto cartilagineo secondo gli studi a raggi X - assenza di nuove erosioni, tendenza a guarire quelle vecchie;
• aumentare l’attività fisica e la qualità della vita dei pazienti, mantenendo la loro capacità di lavorare.

Svantaggi della terapia biologica

• Soppressione dell'immunità, aumentando il rischio di complicanze infettive.
• La possibilità di sviluppare reazioni allergiche ai farmaci stessi (proteine ​​estranee).
• Trattamento costoso.

Controindicazioni alla bioterapia:

• Il paziente ha tubercolosi attiva, epatite B e C, herpes e infezione da HIV.
• Polmonite, bronchite, sinusite, erisipela, infezione del tratto urinario, diverticolite, infezioni locali, artrite settica, sepsi, ecc.
• Neoplasie maligne.

Importante! Queste controindicazioni (soprattutto quelle infettive) sono rilevanti solo durante il periodo attivo della malattia. Dopo un'efficace terapia antibatterica o antivirale, è possibile l'uso di farmaci biologici.

Nel trattamento dell’artrite reumatoide, i nuovi farmaci geneticamente modificati offrono speranza a molti pazienti affetti da malattie persistenti resistenti alla terapia convenzionale.

I nostri reumatologi utilizzano i regimi terapeutici più moderni per le malattie reumatologiche. Tutti i farmaci più recenti che sono stati sottoposti ai test necessari e che hanno dimostrato di essere altamente efficaci vengono immediatamente utilizzati nella nostra pratica medica.

Allo Stolitsa MC sarete curati per le malattie reumatologiche utilizzando la farmacoterapia più moderna e le tecnologie innovative per l'emocorrezione extracorporea. migliorando significativamente i risultati della terapia, della fisioterapia, delle cure ortopediche.

Per il trattamento dell’artrite reumatoide vengono utilizzati i GEBD, che includono gli inibitori del TNF-α (etanercept, infliximab, golimumab), il farmaco anti-cellule B rituximab (RTM) e il bloccante del recettore dell’interleuchina 6 tocilizumab (TCZ).

Indicazioni: pazienti con artrite reumatoide che non rispondono sufficientemente al MTX e/o ad altri DMARD sintetici, con attività dell'artrite reumatoide moderata/elevata in pazienti con segni di scarsa

prognosi: elevata attività della malattia, RF + /ACCP +, comparsa precoce delle erosioni, rapida progressione (comparsa di più di 2 erosioni in 12 mesi anche con diminuzione dell'attività); mantenimento di un'attività moderata/elevata o scarsa tollerabilità della terapia con almeno due DMARD standard, uno dei quali dovrebbe essere MTX per 6 mesi e più o meno 6 mesi se è necessario interrompere i DMARD a causa dello sviluppo di effetti collaterali (ma solitamente non meno di 2 mesi); la presenza di un'attività RA moderata/elevata o un aumento dei titoli dei test sierologici (RF + /ACCP +) deve essere confermata nel processo di determinazione doppia entro 1 mese.

Controindicazioni: gravidanza e allattamento; infezioni gravi (sepsi, ascessi, tubercolosi e altre infezioni opportunistiche, artrite settica delle articolazioni non protesiche nei 12 mesi precedenti, infezione da HIV, epatite B e C, ecc.); classe funzionale insufficienza cardiaca III-IV (NYHA); storia di malattie demielinizzanti del sistema nervoso; età inferiore a 18 anni (decisione caso per caso).

Il trattamento dei DMARD nei pazienti adulti con artrite reumatoide attiva grave in caso di inefficacia o intolleranza ad altri DMARD può iniziare con l'inibizione del fattore di necrosi tumorale (etanercept, infliximab).

Etanerceptè prescritto agli adulti per il trattamento dell'artrite reumatoide attiva da moderata a grave in combinazione con metotrexato, quando la risposta ai farmaci antinfiammatori modificanti la malattia (DMARD), compreso il metotrexato, è risultata inadeguata.

L'etanercept può essere prescritto in monoterapia nei casi di inefficacia o intolleranza al metotrexato. Etanercept è indicato per il trattamento dell'artrite reumatoide grave, attiva e progressiva negli adulti che non hanno precedentemente ricevuto terapia con metotressato.

Forma di dosaggio

Soluzione per somministrazione sottocutanea 25 mg, 50 mg

Istruzioni per l'uso e dosi

Per via sottocutanea.

Il trattamento con Enbrel deve essere prescritto e supervisionato da un medico esperto nella diagnosi e nel trattamento dell'artrite reumatoide.

Enbrel sotto forma di soluzione pronta da 25 mg (siringa monouso contenente 0,5 ml del farmaco) e 50 mg (siringa monouso contenente 1,0 ml del farmaco) viene utilizzato per pazienti di peso superiore a 62,5 kg. peso corporeo inferiore a 62,5 kg, per preparare la soluzione deve essere utilizzato il liofilizzato.

La terapia con Enbrel deve essere continuata fino al raggiungimento della remissione, solitamente non oltre le 24 settimane. La somministrazione del farmaco deve essere interrotta se, dopo 12 settimane di trattamento, non si osserva alcuna dinamica positiva dei sintomi.

Se è necessario prescrivere nuovamente Enbrel, deve essere rispettata la durata del trattamento sopra indicata. La dose raccomandata è 25 mg due volte a settimana o 50 mg una volta a settimana.

La durata della terapia in alcuni pazienti può superare le 24 settimane.

Pazienti anziani (65 anni e più)

Non è necessario modificare né la dose né la via di somministrazione.

Controindicazioni

Ipersensibilità all'etanercept o a qualsiasi altro componente della forma farmaceutica

Sepsi o rischio di sepsi

Infezione attiva, comprese infezioni croniche o localizzate (compresa la tubercolosi)

Gravidanza e allattamento

Pazienti di peso inferiore a 62,5 kg

Accuratamente

Malattie demielinizzanti, insufficienza cardiaca congestizia, stati di immunodeficienza, discrasie ematiche, malattie che predispongono allo sviluppo o all'attivazione di infezioni (diabete mellito, epatite, ecc.)

Infliximab prescritto in base alla dose e alla frequenza di somministrazione, in combinazione con il trattamento del GEBD in pazienti adulti con grave artrite reumatoide attiva, in caso di inefficacia o intolleranza ad altri DMARD, è possibile iniziare con l'inibizione del fattore di necrosi tumorale (infliximab). Infliximab è prescritto in base alla dose e alla frequenza di somministrazione, in combinazione con MTX.

Infliximab alla dose di 3 mg/kg di peso corporeo secondo il regime. Viene utilizzato in combinazione con MT quando non è sufficientemente efficace e meno spesso con altri DMARD. Efficace nei pazienti con “risposta” insufficiente al MTX nell’artrite reumatoide precoce e tardiva. Relativamente sicuro nei portatori del virus dell'epatite C. Gli effetti collaterali che richiedono l'interruzione del trattamento si verificano meno frequentemente rispetto al trattamento con altri DMARD.

Prima di prescrivere infliximab, tutti i pazienti devono essere sottoposti a screening per l’infezione da micobatteri secondo le attuali linee guida nazionali

Indicazioni:

♦ Mancanza di effetto ("attività della malattia inaccettabilmente elevata") durante il trattamento con metotrexato alla dose massima efficace e tollerabile (fino a 20 mg/settimana) per 3 mesi o altri DMARD

♦ 5 o più articolazioni gonfie

♦ aumento della VES superiore a 30 mm/ho CRP superiore a 20 mg/l.

♦ l'attività corrisponde a DAS>3.2

♦ Inefficacia di altri DMARD (se ci sono controindicazioni alla prescrizione di metotrexato) o Necessità di ridurre la dose di GC.

♦ Se ci sono controindicazioni ai DMARD standard, infliximab può essere utilizzato come primo DMARD.

Infliximab viene prescritto in base alla dose e alla frequenza di somministrazione, in combinazione con metotrexato. La terapia con infliximab viene continuata solo se si osserva una risposta adeguata 6 mesi dopo l'inizio della terapia. L'effetto è considerato adeguato se si verifica una diminuzione del Disease Activity Score (DAS28) di 1,2 punti o più. Monitorare il trattamento con la valutazione DAS28 ogni 6 mesi.

Controindicazioni:

Malattie infettive gravi (sepsi, artrite settica, pielonefrite, osteomielite, tubercolosi e infezioni fungine, HIV, epatite B e C, ecc.); - neoplasie maligne;

· Il trattamento viene effettuato sotto la supervisione di un reumatologo con esperienza nella diagnosi e nel trattamento dell'artrite reumatoide;

· infusione endovenosa alla dose di 3 mg/kg, durata dell'infusione - 2 ore,

· A distanza di 2 e 6 settimane dalla prima somministrazione si prescrivono ulteriori infusioni da 3 mg/kg ciascuna, quindi la somministrazione viene ripetuta ogni 8 settimane;

· la ri-prescrizione di infliximab 2-4 anni dopo la precedente iniezione può portare allo sviluppo di reazioni di ipersensibilità di tipo ritardato.

· Ai pazienti con artrite reumatoide che presentano segni di possibile tubercolosi latente (storia di tubercolosi o alterazioni alla radiografia del torace) dovrebbero essere fornite raccomandazioni per la terapia antitubercolare preventiva, in conformità con le attuali raccomandazioni nazionali, prima di iniziare l'HIBT.

Golimumab viene utilizzato in combinazione con MTX. Golimumab è efficace nei pazienti che non hanno precedentemente ricevuto MTX, nei pazienti con una “risposta” insufficiente al MTX nell’artrite reumatoide precoce e tardiva, nonché nei pazienti che non rispondono ad altri inibitori del TNF-alfa. Si applica per via sottocutanea.

Prima di prescrivere golimumab, tutti i pazienti devono essere valutati per processi infettivi attivi (inclusa la tubercolosi) in conformità con le attuali linee guida nazionali

Indicazioni:

Golimumab in combinazione con metotrexato (MTX) è indicato per l'uso in

qualità:

· trattamento dell'artrite reumatoide attiva da moderata a grave negli adulti che hanno una risposta insoddisfacente alla terapia con DMARD, incluso MTX

· trattamento dell'artrite reumatoide grave, attiva e progressiva negli adulti che non hanno precedentemente ricevuto terapia con MTX

Golimumab in combinazione con MTX ha dimostrato di ridurre l'incidenza della progressione della patologia articolare, come dimostrato dalla radiografia, e di migliorarne lo stato funzionale

Golimumab viene prescritto in base alla dose e alla frequenza di somministrazione, in associazione con MTX. La terapia con golimumab viene continuata solo se si osserva un effetto adeguato 6 mesi dopo l'inizio della terapia. L'effetto è considerato adeguato se si verifica una diminuzione del Disease Activity Score (DAS28) di 1,2 punti o più. Monitorare il trattamento con la valutazione DAS28 ogni 6 mesi.

Controindicazioni:

Ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti

sostanze

Tubercolosi attiva (TBC) o altre infezioni gravi, ad es.

sepsi e infezioni opportunistiche

Insufficienza cardiaca moderata o grave (classe NYHA III/IV) Consigli per l'uso:

Il trattamento viene effettuato sotto la supervisione di un reumatologo con esperienza nella diagnosi e nel trattamento dell'artrite reumatoide;

Golimumab alla dose di 50 mg viene somministrato per via sottocutanea una volta al mese, lo stesso giorno.

giorno del mese.

Golimumab nei pazienti con artrite reumatoide deve essere usato in combinazione con MTX

Nei pazienti di peso superiore a 100 kg che non hanno raggiunto

risposta clinica soddisfacente dopo la somministrazione di 3-4 dosi del farmaco,

può prendere in considerazione l'aumento della dose di golimumab a 100 mg 1

una volta al mese.

I pazienti con artrite reumatoide che presentano evidenza di una possibile tubercolosi latente (storia di tubercolosi o alterazioni alla radiografia del torace) devono essere informati sulla terapia antitubercolare preventiva, in conformità con le attuali raccomandazioni nazionali, prima di iniziare la terapia per la tubercolosi.

· Quando clinicamente giustificato, i pazienti affetti da artrite reumatoide dovrebbero essere valutati per possibili tumori. Se viene rilevato un tumore maligno, il trattamento con farmaci anti-TNF deve essere interrotto.

Rituximab. La terapia è considerata un'opzione terapeutica per i pazienti adulti con artrite reumatoide attiva grave, con efficacia insufficiente, intolleranza agli inibitori del TNF-a o con controindicazioni al loro uso (anamnesi di tubercolosi, tumori linfoproliferativi), nonché con vasculite reumatoide o segni di scarsa prognosi (alti titoli RF, aumento della concentrazione di ACCP, aumento della concentrazione di VES e CRP, rapido sviluppo di distruzione delle articolazioni) entro 3-6 mesi dall'inizio della terapia. Rituximab viene prescritto in base alla dose e alla frequenza di somministrazione (almeno ogni 6 mesi), in combinazione con metotrexato. Il trattamento con rituximab viene continuato se si osserva una risposta adeguata dopo l’inizio della terapia e se questa risposta viene mantenuta dopo la risomministrazione di rituximab dopo almeno 6 mesi. L'effetto è considerato adeguato se si verifica una diminuzione del Disease Activity Score (DAS28) di 1,2 punti o più.

Tocilizumab. Viene utilizzato in caso di AR di durata superiore a 6 mesi, elevata attività di malattia e segni di prognosi sfavorevole (RF+, ACCP+, presenza di erosioni multiple, rapida progressione). Tocilizumab è prescritto in base alla dose e alla frequenza di somministrazione (una volta al mese) in monoterapia o in combinazione con DMARD in pazienti con artrite reumatoide da moderata a grave. Porta ad un miglioramento clinico oggettivo persistente e ad un aumento della qualità della vita dei pazienti. Il trattamento in monoterapia o in associazione con metotrexato deve essere continuato se si osserva un effetto adeguato 4 mesi dopo l’inizio della terapia. L'effetto è considerato adeguato se si verifica una diminuzione del Disease Activity Score (DAS28) di 1,2 punti o più. Con la somministrazione endovenosa di tocilizumab, i livelli sierici di marcatori dell’infiammazione acuta come la proteina C-reattiva e l’amiloide-A, nonché la velocità di sedimentazione degli eritrociti, vengono ridotti. I livelli di emoglobina aumentano poiché tocilizumab riduce l’effetto dell’IL-6 sulla produzione di epcidina, con conseguente aumento della disponibilità di ferro. L'effetto maggiore si osserva nei pazienti con artrite reumatoide con concomitante anemia. Insieme all'inibizione dei fattori della fase acuta dell'infiammazione, il trattamento con tocilizumab è accompagnato da una diminuzione del numero delle piastrine entro valori normali.

Indicazioni per l'uso: artrite reumatoide di attività moderata o elevata in monoterapia o come parte di una terapia complessa (metotressato, farmaci antinfiammatori di base), anche per prevenire la progressione della distruzione articolare radiologicamente provata. Artrite idiopatica giovanile sistemica in monoterapia o in combinazione con metotrextato nei bambini di età superiore a 2 anni.

Istruzioni per l'uso e il dosaggio: La dose raccomandata per gli adulti è di 8 mg/kg di peso corporeo una volta ogni 4 settimane come infusione endovenosa della durata di 1 ora. Actemra è usato in monoterapia o in combinazione con metotrexato e/o altri farmaci di terapia di base. Dosi raccomandate nei bambini:

Peso corporeo inferiore a 30 kg 12 mg/kg ogni 2 settimane

Peso corporeo pari o superiore a 30 kg 8 mg/kg ogni 2 settimane

Controindicazioni: ipersensibilità al tocilizumab o ad altri componenti del farmaco, malattie infettive acute e infezioni croniche in fase acuta, neutropenia (conta assoluta dei neutrofili inferiore a 0,5*109/l), trombocitopenia (conta piastrinica inferiore a 50*109/l), aumento dell'ALT Livelli di /AST più di 5 volte rispetto alla norma (più di 5N), gravidanza e allattamento, bambini di età inferiore a 2 anni

Anemia dovuta a infiammazione cronica: intensificare la terapia con DMARD, prescrivere GC (0,5-1 mg/kg al giorno).

Macrocitico: vitamina B 12 e acido folico.

Carenza di ferro: integratori di ferro.

Emolitico - HA (60 mg/giorno); se inefficace entro 2 settimane, azatioprina 50-150 mg/die.

La sindrome di Felty:

· i principali farmaci sono MT, le tattiche di utilizzo sono le stesse delle altre forme di RA;

· La monoterapia con GC (>30 mg/die) porta solo alla correzione temporanea della granulocitopenia, che recidiva dopo una riduzione della dose di GC.

· Nei pazienti affetti da agranulocitosi è indicato l'uso della terapia con impulsi GC secondo il regime abituale.

Pericardite o pleurite - GK (1 mg/kg) + DMARD.

Malattia polmonare interstiziale - GC (1 - 1,5 mg/kg) + ciclosporina A o ciclofosfamide; Evitare di prescrivere il metotrexato.

Arterite digitale isolata - terapia vascolare sintomatica.

Vasculite reumatoide sistemica: terapia a impulsi intermittenti con ciclofosfamide (5 mg/kg/die) e metilprednisolone (1 g/die) ogni 2 settimane. per 6 settimane, seguito da un allungamento dell'intervallo tra le somministrazioni; terapia di mantenimento - azatioprina; in presenza di crioglobulinemia e gravi manifestazioni di vasculite è consigliabile la plasmaferesi.

Vasculite cutanea - metotrexato o azatioprina.

Intervento chirurgico

Indicazioni per la chirurgia d'urgenza o d'urgenza:

Compressione dei nervi dovuta a sinovite o tenosinovite

Rottura del tendine imminente o effettiva

Sublussazione atlantoassiale accompagnata da sintomi neurologici

Deformità che rendono difficile lo svolgimento delle attività quotidiane di base

Grave anchilosi o lussazione della mascella inferiore

La presenza di borsite, che compromette la capacità lavorativa del paziente, così come di noduli reumatici, che tendono ad ulcerarsi.

Indicazioni relative all'intervento chirurgico

Sinovite, tenosinovite o borsite resistente ai farmaci

Sindrome del dolore grave

Restrizione significativa del movimento dell’articolazione

Grave deformità articolare.

I principali tipi di trattamento chirurgico: sostituzione articolare, sinovectomia, artrodesi.

15.3. Azioni preventive: smettere di fumare, soprattutto per

parenti di primo grado di pazienti con artrite reumatoide positiva per anti-CCP.

Prevenzione dell'infezione tubercolare: lo screening preliminare dei pazienti può ridurre il rischio di sviluppare tubercolosi durante il trattamento con infliximab; Tutti i pazienti prima di iniziare il trattamento con infliximab e quelli già in trattamento devono sottoporsi ad un esame radiografico dei polmoni e consultare un medico curante; se il test cutaneo è positivo (reazione >0,5 cm), deve essere eseguito un esame radiografico dei polmoni. In assenza di alterazioni radiologiche, il trattamento con isoniazide (300 mg) e vitamina B6 deve essere effettuato per 9 mesi, dopo 1 mese. Può essere prescritto infliximab; in caso di test cutaneo positivo e presenza di segni tipici della tubercolosi o linfonodi mediastinici calcificati, devono essere effettuati almeno 3 mesi di terapia con isoniazide e vitamina Bb prima di prescrivere infliximab. Quando si prescrive l'isoniazide a pazienti di età superiore ai 50 anni, è necessario uno studio dinamico degli enzimi epatici.

Raccomandazioni per la gestione perioperatoria dei pazienti: acido acetilsalicilico (rischio di sanguinamento) - interrompere 7-10 giorni prima dell'intervento; FANS non selettivi (rischio di sanguinamento) - annullare 1-4 giorni prima (a seconda della T 1/2 del farmaco); E Gli inibitori della COX-2 non possono essere cancellati (non c'è rischio di sanguinamento).

Glucocorticoidi (rischio di insufficienza surrenalica):

Intervento chirurgico minore: 25 mg di idrocortisone o 5 mg di metilprednisolone IV il giorno dell'intervento; intervento chirurgico moderato: 50-75 mg di idrocortisone o 10-15 mg di metilprednisolone IV il giorno dell'intervento e sospensione rapida entro 1-2 giorni prima della dose abituale: intervento chirurgico maggiore: 20-30 mg di metilprednisolone IV il giorno dell'intervento; ritiro rapido entro 1-2 giorni prima della dose abituale; condizione critica: 50 mg di idrocortisone IV ogni 6 ore.

Metotrexato. Annullare se sono presenti i seguenti fattori: ♦ età avanzata ♦ insufficienza renale ♦ diabete mellito non controllato ♦ grave danno epatico e polmonare ♦ assunzione di GC > 10 mg/giorno. Continuare a prendere la stessa dose 2 settimane dopo l'intervento.

La sulfasalazina e l'azatioprina devono essere interrotte 1 giorno prima dell'intervento e riprese 3 giorni dopo l'intervento.

L’idrossiclorochina non può essere interrotta.

L'infliximab può essere continuato o interrotto una settimana prima dell'intervento chirurgico e ripreso 1-2 settimane dopo l'intervento chirurgico.

15.4. Ulteriore gestione(es: postoperatorio, riabilitazione, accompagnamento del paziente a livello ambulatoriale nel caso di sviluppo di un protocollo per l'ospedale)

Tutti i pazienti affetti da AR sono soggetti a osservazione dispensaria:

· riconoscere tempestivamente l'insorgenza di una riacutizzazione della malattia e correggere la terapia;

· riconoscimento delle complicanze della terapia farmacologica;

· attento monitoraggio dell'attività clinica e di laboratorio dell'artrite reumatoide e prevenzione degli effetti collaterali della terapia farmacologica;

· Visita un reumatologo almeno 2 volte ogni 3 mesi.

· Ogni 3 mesi: esami generali del sangue e delle urine, esame del sangue biochimico.

· Annualmente: studio del profilo lipidico (per prevenire l'aterosclerosi), densitometria (diagnosi dell'osteoporosi), radiografia delle ossa pelviche (rilevamento di necrosi asettica della testa del femore).

Gestione dei pazienti con artrite reumatoide durante la gravidanza e l'allattamento al seno:

Evitare l'assunzione di FANS, soprattutto nel secondo e terzo trimestre di gravidanza.

Evitare di assumere DMARD.

È possibile continuare il trattamento con GC alle dosi minimamente efficaci.

16. Indicatori di efficacia del trattamento e sicurezza dei metodi diagnostici e terapeutici descritti nel protocollo: raggiungimento della remissione clinica e di laboratorio.

Nel valutare il trattamento dei pazienti con artrite reumatoide, si raccomanda di utilizzare i criteri della Lega Europea di Reumatologia (Tabella 9), secondo i quali si registrano (%) miglioramenti nei seguenti parametri: frequenza cardiaca; VAN; Miglioramento in 3 qualsiasi dei 5 parametri seguenti: valutazione globale dell'attività della malattia da parte del paziente; valutazione generale dell'attività della malattia da parte del medico; valutazione del dolore da parte del paziente; Questionario di valutazione sanitaria (HAQ); VES o CRP.

Tabella 9. Risposta della Lega europea di reumatologia ai criteri terapeutici

Il grado minimo di miglioramento è considerato un effetto corrispondente ad un miglioramento del 20%. Secondo le raccomandazioni dell'American College of Rheumatology, per ottenere un effetto di miglioramento inferiore al 50% (fino al 20%) è necessario un aggiustamento della terapia sotto forma di modifica della dose di DMARD o di aggiunta di un secondo farmaco.

Quando si trattano i DMARD, i possibili risultati del trattamento includono:

1. Ridurre l'attività a un livello basso o ottenere la remissione;

2. Diminuzione dell'attività senza raggiungere un livello basso;

3. Miglioramento minimo o nullo.

Con l'opzione 1, il trattamento continua senza modifiche; nel caso del 2° – è necessario modificare i DMARD se il grado di miglioramento dei parametri di attività non supera il 40-50% o aderire a un DMARD se si riscontra un miglioramento del 50% in un altro DMARD o GEBD; al 3° – sospensione del farmaco, selezione di un altro DMARD.

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GOU VPO "Stato siberiano

Università di Medicina" del Ministero della Sanità russo

Facoltà di Farmacia

Dipartimento di Tecnologia Farmaceutica

LAVORO DEL CORSO

“Farmaci ottenuti mediante ingegneria genetica”

Completato da uno studente

V anno Facoltà di Farmacia

gr. 3004 Isachenko K.A.

Controllato da un insegnante senior

Candidato di scienze farmaceutiche, Teplyakova E. M.

introduzione

1. Nomenclatura dei farmaci geneticamente modificati

2. Anticorpi monoclonali

Conclusione

Bibliografia

introduzione

medico genetico biologico

L'ingegneria genetica, o tecnologia del DNA ricombinante, è un cambiamento che utilizza tecniche biochimiche e genetiche del materiale cromosomico, la principale sostanza ereditaria delle cellule. In questo modo è possibile apportare modifiche al genoma che difficilmente si sarebbero verificate in natura. Grazie all'ingegneria genetica sono già stati ottenuti numerosi farmaci, tra cui l'insulina umana e il farmaco antivirale interferone. In medicina, questo è un modo molto promettente per creare e produrre vaccini. In agricoltura, il DNA ricombinante può essere utilizzato per produrre varietà di piante coltivate resistenti alla siccità, al freddo, alle malattie, agli insetti nocivi e agli erbicidi.

Trasferimento di plasmidi nei batteri. La maggior parte del lavoro sul trasferimento di sezioni di DNA, o geni, fino a poco tempo fa veniva svolto sui batteri. Nei batteri, l'informazione genetica è contenuta in una grande molecola di DNA: il cromosoma batterico. Poiché i batteri si riproducono asessualmente, questa informazione genetica rimane sostanzialmente invariata per molte generazioni. Nella cellula batterica, oltre al cromosoma principale, sono presenti anche piccoli segmenti circolari di DNA. Queste molecole di DNA, cosiddette. I plasmidi spesso portano geni responsabili della resistenza agli antibiotici. I plasmidi possono essere estratti da una cellula e trasferiti in un'altra. Tale lavoro viene svolto, ad esempio, sull'Escherichia coli (Escherichia coli), un batterio innocuo che vive nel tratto gastrointestinale umano. Alcune cellule di E. coli contengono un plasmide con geni per la resistenza all'antibiotico tetraciclina. Tali plasmidi - chiamati fattori di resistenza - si separano facilmente dal DNA cromosomico principale. I batteri non resistenti alla tetraciclina (da essa distrutti) possono essere costretti a inglobare questi plasmidi sottoponendo le cellule ad un opportuno trattamento chimico, che renderà l'involucro permeabile ai plasmidi estranei. Le cellule che hanno ricevuto in questo modo il fattore di resistenza sopravvivono su un terreno di coltura contenente tetraciclina, mentre le cellule instabili muoiono. Da ogni cellula - a seguito di ripetute divisioni - nasce un clone, cioè una raccolta di copie esatte di una singola cellula ottenuta attraverso la riproduzione asessuata. Il plasmide viene replicato in ciascuna cellula del clone e la sua riproduzione è chiamata clonazione molecolare.

Connessione di diversi plasmidi. I plasmidi possono essere tagliati, i frammenti uniti insieme e quindi questi plasmidi combinati possono essere introdotti nelle cellule. È possibile combinare frammenti di DNA della stessa specie o di specie diverse. Poiché il DNA plasmidico è una molecola circolare chiusa, l'anello deve essere prima rotto in modo che le estremità libere siano chimicamente reattive, adatte alla successiva unione. Ciò può essere ottenuto utilizzando vari enzimi chiamati nucleasi (enzimi di restrizione). I frammenti di DNA vengono poi uniti insieme utilizzando ligasi, enzimi che riparano i danni al DNA e uniscono le estremità dei filamenti rotti. È in questo modo che i plasmidi di un ceppo di E. coli resistente alla tetraciclina e i plasmidi di un ceppo resistente ad un altro antibiotico, la kanomicina, possono essere combinati per produrre un ceppo di E. coli resistente ad entrambi gli antibiotici.

Esperimenti con due specie. I plasmidi di un altro tipo di batteri, come lo Staphylococcus aureus (Staphylococcus aureus), da soli non sono in grado di riprodursi nelle cellule di E. coli. Tuttavia, possono moltiplicare plasmidi ibridi realizzati artificialmente da parte del plasmide di S. aureus e un frammento del plasmide di E. coli. È stato effettuato un esperimento in cui i plasmidi di S. aureus resistente alla penicillina sono stati combinati con plasmidi di un ceppo di E. coli resistente alla tetraciclina. Quando i plasmidi ibridi furono poi introdotti nelle cellule di E. coli, il ceppo risultante era resistente sia alla penicillina che alla tetraciclina. Questo esperimento, in cui l'informazione genetica veniva trasferita tra organismi non imparentati, suggerì che le molecole di DNA di organismi superiori potevano essere introdotte nelle cellule batteriche e che sarebbero state replicate (copiate) in queste cellule.

Trasferimento genico animale. Tra i geni animali, i geni della rana artigliata Xenopus laevis furono i primi ad essere introdotti nel batterio. Questi geni sono ben studiati e facili da identificare. Sono stati introdotti nelle cellule di un ceppo di E. coli resistente alla tetraciclina e lì si sono replicati. I cloni risultanti avevano una composizione di DNA che combinava le caratteristiche di X. laevis ed E. coli. Attualmente abbiamo già imparato come trasferire i geni da un animale all'altro e dagli animali alle piante. Sono stati ottenuti topi, maiali, pecore, mucche e pesci "transgenici". Il DNA può essere iniettato direttamente nell'ovulo fecondato della specie ricevente, oppure si può utilizzare come trasportatore un virus che, penetrato nella cellula, porterà con sé il gene desiderato. Il terzo metodo prevede l'utilizzo di cellule staminali embrionali non specializzate. I geni vengono introdotti nelle cellule staminali mediante iniezione o con un virus, e le cellule transgeniche risultanti vengono iniettate in un altro embrione, che incorpora queste cellule estranee nei suoi tessuti. I geni umani furono introdotti anche nelle piante, come il tabacco, nella speranza di ottenere in questo modo grandi quantità delle proteine ​​necessarie, in particolare anticorpi ed enzimi.

Uso pratico. Ora sono in grado di sintetizzare i geni e, con l'aiuto di tali geni sintetizzati introdotti nei batteri, si ottengono numerose sostanze, in particolare ormoni e interferone. La loro produzione costituiva un importante ramo della biotecnologia. L'interferone, una proteina sintetizzata dall'organismo in risposta a un'infezione virale, viene ora studiato come possibile trattamento contro il cancro e l'AIDS. Ci vorrebbero migliaia di litri di sangue umano per ottenere la quantità di interferone fornita da un solo litro di coltura batterica. I benefici derivanti dalla produzione di massa di questa sostanza sono molto grandi. Anche l'insulina, ottenuta sulla base della sintesi microbiologica, necessaria per il trattamento del diabete, gioca un ruolo molto importante. L’ingegneria genetica è stata utilizzata anche per creare una serie di vaccini che vengono ora testati per testarne l’efficacia contro il virus dell’immunodeficienza umana (HIV), che causa l’AIDS. Con l'aiuto del DNA ricombinante, si ottiene anche l'ormone della crescita umano in quantità sufficienti, l'unico mezzo per curare una rara malattia infantile: il nanismo ipofisario. Un'altra direzione promettente in medicina associata al DNA ricombinante è la cosiddetta. terapia genetica. In questi lavori, che non sono ancora usciti dalla fase sperimentale, una copia geneticamente modificata di un gene che codifica per un potente enzima antitumorale viene introdotta nel corpo per combattere un tumore. La terapia genica ha cominciato ad essere utilizzata anche per combattere i disturbi ereditari del sistema immunitario. In agricoltura, decine di colture alimentari e foraggere sono state geneticamente modificate. Nell'allevamento degli animali, l'uso dell'ormone della crescita prodotto biotecnologicamente ha aumentato la produzione di latte; Un vaccino contro l'herpes nei maiali è stato creato utilizzando un virus geneticamente modificato.

Opinione pubblica. Nonostante gli evidenti benefici della ricerca e della sperimentazione genetica, il concetto stesso di “ingegneria genetica” ha dato origine a vari sospetti e paure, ed è diventato oggetto di preoccupazione e persino controversia politica. Molti temono, ad esempio, che un virus che provoca il cancro negli esseri umani venga introdotto in un batterio che normalmente vive nel corpo o sulla pelle di una persona, e quindi questo batterio provochi il cancro. È anche possibile che un plasmide che trasporta un gene di resistenza ai farmaci venga introdotto in un pneumococco, rendendolo resistente agli antibiotici e rendendo la polmonite incurabile. Questi tipi di pericoli esistono senza dubbio. La ricerca genetica è condotta da scienziati seri e responsabili e i metodi per ridurre al minimo la possibilità di diffusione accidentale di microbi potenzialmente pericolosi vengono costantemente migliorati. Nel valutare i possibili pericoli che questi studi comportano, essi dovrebbero essere confrontati con le vere tragedie causate dalla malnutrizione e dalle malattie che uccidono e mutilano le persone.

1. Nomenclatura dei farmaci geneticamente modificati

Preparati biologici ottenuti mediante ingegneria genetica.

Delle molte centinaia di farmaci ottenuti con l'ingegneria genetica, solo una parte è stata messa in pratica: interferoni, interleuchine, fattore VIII, insulina, ormone della crescita, attivatore tissutale del plasminogeno, vaccino contro l'epatite B, anticorpi monoclonali per prevenire il rigetto nei trapianti di rene, farmaci diagnostici farmaci per rilevare l'HIV, ecc. Questa circostanza può essere spiegata da diversi motivi. In primo luogo, per lungo tempo questi farmaci e ceppi di microrganismi ricombinanti sono stati trattati con cautela, temendo che potesse verificarsi una diffusione incontrollata di microrganismi ricombinanti pericolosi per l'ambiente. Tuttavia, in questi giorni queste preoccupazioni sono state in gran parte eliminate. In secondo luogo, l'uso di ceppi produttori ricombinanti comporta lo sviluppo di processi tecnologici complessi per la produzione e l'isolamento dei prodotti target. Lo sviluppo della tecnologia per la produzione di farmaci mediante l'ingegneria genetica e i test preclinici e clinici di solito costa molto più denaro rispetto all'ottenimento di un ceppo. In terzo luogo, quando si producono farmaci con il metodo dell'ingegneria genetica, sorge sempre la questione dell'identità della sostanza attiva prodotta dal ceppo produttore ricombinante con una sostanza naturale, cioè è necessario un lavoro di ricerca volto a dimostrare l'identità, e talvolta anche risolvere ulteriori problemi per conferire al prodotto un carattere naturale.

Tabella 1. Farmaci sviluppati utilizzando moderni metodi biotecnologici

Tipo di farmaco	Applicazione
Anticoagulanti e trombolitici	Attivatore tissutale del plasminogeno, fattori VIII e IX
Fattori stimolanti le colonie (CSF)	Somatomedina C, liquido cerebrospinale granulocitario, liquido cerebrospinale macrofagico
Immunocitochine	Interferoni, interleuchine, fattore di necrosi tumorale, mielopeptidi, peptidi del timo
	Ormone della crescita, insulina, eritropoietina
Enzimi	Lipasi, proteasi
	Contro l’infezione da HIV, epatite B, malaria, ecc.
Diangosticum	Per rilevare l'infezione da HIV, epatite B, sifilide, ecc.
Recettori	Linfociti T-4, ecc.
Anticorpi monoclonali	Per l'immunoterapia dei tumori, prevenzione delle reazioni di rigetto
	Triptofano, proteina A, albumina, peptidi comportamentali, ecc.

Nel determinare la fattibilità e il rapporto costo-efficacia dei metodi di ingegneria genetica per ottenere farmaci o altri farmaci rispetto ai metodi tradizionali, vengono prese in considerazione molte circostanze, principalmente la disponibilità di questo metodo, il suo rapporto costo-efficacia, la qualità del farmaco risultante, novità, sicurezza del lavoro, ecc.

Il metodo dell'ingegneria genetica è l'unico utilizzato per ottenere farmaci se il microrganismo naturale o le cellule animali e vegetali non vengono coltivati ​​in condizioni industriali. Ad esempio, l'agente eziologico della sifilide o del plasmodio malarico praticamente non cresce su mezzi nutritivi artificiali. Pertanto, per ottenere farmaci diagnostici o vaccini, ricorrono alla clonazione o alla sintesi di geni per antigeni protettivi e alla loro integrazione in batteri facilmente coltivabili. Quando questi batteri-ricettori ricombinanti vengono coltivati, si ottengono gli antigeni necessari, sulla base dei quali viene creato un farmaco diagnostico o un vaccino. Pertanto è già in fase di produzione un vaccino contro l'epatite B. Il gene per l'antigene HBs del virus dell'epatite è integrato nella cellula del lievito; Quando il lievito viene coltivato, viene prodotto l'antigene HBs, da cui viene preparato il vaccino.

Il metodo dell'ingegneria genetica è preferibile anche nei casi in cui il microrganismo è altamente patogeno e pericoloso nella produzione industriale. Ad esempio, per ottenere farmaci diagnostici e vaccini contro l’HIV, preferiscono non far crescere il virus in grandi quantità, ma ottenere gli antigeni necessari utilizzando l’ingegneria genetica. Ad oggi, quasi tutti i principali antigeni dell'HIV (p24, gp41, gp!20, ecc.) sono stati ottenuti coltivando ceppi ricombinanti di E. coli o lievito in grado di produrre questi antigeni. Sono già stati creati farmaci diagnostici per individuare l'AIDS basati su proteine ​​ricombinanti.

Il metodo dell'ingegneria genetica viene utilizzato quando le materie prime per ottenere il farmaco con il metodo tradizionale sono scarse o costose. Ad esempio, l'interferone α dei leucociti è ottenuto da leucociti di sangue di donatori umani. Da 1 litro di sangue si ottengono 2,3 dosi di interferone altamente concentrato. Un ciclo di trattamento per un malato di cancro richiede centinaia di dosi del farmaco. Pertanto, la produzione di massa e l’uso dell’interferone leucocitario dal sangue non sono realistici. La produzione di interferone leucocitario mediante ingegneria genetica è molto più economica e non richiede materie prime scarse (sangue). Si ottiene coltivando ceppi ricombinanti di batteri (E. coli, pseudomonadi) capaci di produrre interferone a seguito dell'inserimento del gene dell'interferone α. Da 1 litro di coltura di batteri ricombinanti si ottengono 100.150 dosi di interferone leucocitario con attività di 106 UI. Ottenere insulina naturale. ormone per il trattamento del diabete, basato sulla sua estrazione dal pancreas di bovini e suini, è ostacolato dalla carenza di materie prime. Inoltre, l'ormone è di origine animale. Un metodo sviluppato dall'ingegneria genetica per produrre insulina umana coltivando un ceppo ricombinante di E. coli ha risolto il problema di fornire ai pazienti questo farmaco vitale. La stessa situazione si osserva per quanto riguarda l'ormone della crescita umano, ottenuto dalla ghiandola pituitaria di persone decedute. Questo ormone non era sufficiente per curare il nanismo, accelerare la guarigione delle ferite, ecc. L'ingegneria genetica ha risolto questo problema: basta una coltura di 1.000 litri di un ceppo ricombinante di E. coli per ottenere una quantità sufficiente di ormone per curare, ad esempio, il nanismo in un paese così grande come gli Stati Uniti.

Un ampio gruppo di immunocitochine di origine endogena, che svolgono un ruolo importante nella regolazione dell'immunità, nella cooperazione delle cellule immunocompetenti e, quindi, utilizzate a scopi terapeutici e profilattici per immunodeficienze, tumori e disturbi del sistema immunitario, sono ottenuti principalmente da ingegneria genetica, poiché questo metodo è più efficace di quello tradizionale. Le immunocitochine comprendono le interleuchine (ne esistono 18 varietà: IL-1, IL-2... IL-18), i mielopeptidi, il fattore di crescita, gli ormoni del timo. Tutti loro sono peptidi prodotti da cellule immunocompetenti e hanno un effetto biologico, influenzando la proliferazione, la differenziazione o l'attività fisiologica delle cellule immunocompetenti e di altre cellule (linfociti T e B, macrofagi). Le immunocitochine si ottengono coltivando cellule (linfociti, macrofagi, ecc.) su terreni nutritivi artificiali. Tuttavia, questo processo è complesso, la produzione di immunocitochine è insignificante e non ha alcun significato pratico. Pertanto, l'ingegneria genetica viene utilizzata per ottenere immunocitochine. Sono già stati creati ceppi ricombinanti di E. coli e altri ceppi che producono interleuchine (IL-1, 2, 6, ecc.), Fattore di necrosi tumorale, fattore di crescita dei fibroblasti, ecc. Ciò ha notevolmente accelerato il processo di introduzione delle immunocitochine nella pratica .

Il metodo dell'ingegneria genetica viene utilizzato per ottenere prodotti e farmaci fondamentalmente nuovi che non esistono in natura. Ad esempio, solo con l'aiuto dell'ingegneria genetica è possibile ottenere vaccini vivi polivalenti ricombinanti che trasportano antigeni di diversi microrganismi. "È stato ottenuto un ceppo ricombinante del virus vaccinale del vaiolo che produce l'antigene HBs del virus dell'epatite B, della rabbia e dell'encefalite trasmessa dalle zecche. Tali vaccini vivi sono chiamati vaccini vettoriali.

Il metodo dell'ingegneria genetica consente inoltre di sostituire "molti metodi basati sull'ottenimento di prodotti in vivo con metodi per ottenere tali prodotti in vitro. Fino a poco tempo fa, sieri diagnostici, terapeutici e profilattici venivano ottenuti dal sangue di cavalli immunizzati o di donatori umani vaccinati Attualmente questo metodo costoso e difficile viene sostituito dalla tecnica dell'ibridoma per la produzione di anticorpi. Questa tecnica si basa sulla produzione di cellule di ibridoma mediante fusione di linfociti B prelevati da animali immunizzati e cellule di mieloma (cancro). (ibridoma) ha la capacità della cellula del mieloma di moltiplicarsi rapidamente su mezzi nutritivi artificiali e produrre anticorpi (proprio come un linfocita B) contro l'antigene utilizzato per l'immunizzazione.

Gli ibridomi che producono anticorpi possono essere coltivati ​​su larga scala in coltivatori o macchine speciali. Poiché gli anticorpi prodotti da un ibridoma provengono da una cellula madre (linfocita B), sono chiamati anticorpi monoclonali. Gli anticorpi monoclonali sono ampiamente utilizzati per creare farmaci diagnostici e in alcuni casi vengono utilizzati anche a scopo terapeutico (in oncologia).

I primi prodotti OGM sono gli antibiotici

Gli antibiotici includono sostanze a basso peso molecolare che differiscono nella struttura chimica. Ciò che questi composti hanno in comune è che, essendo prodotti dell’attività vitale dei microrganismi, interrompono specificamente la crescita di altri microrganismi in concentrazioni trascurabili.

La maggior parte degli antibiotici sono metaboliti secondari. Essi, come le tossine e gli alcaloidi, non possono essere classificati come sostanze strettamente necessarie per garantire la crescita e lo sviluppo dei microrganismi. Su questa base, i metaboliti secondari differiscono da quelli primari, in presenza dei quali avviene la morte del microrganismo.

La biosintesi degli antibiotici, come di altri metaboliti secondari, avviene solitamente in cellule che hanno smesso di crescere (idiofase). Il loro ruolo biologico nel garantire l'attività vitale delle cellule produttrici rimane non completamente esplorato. Gli esperti che studiano le prospettive della biotecnologia nel campo della produzione microbiologica degli antibiotici ritengono che in condizioni sfavorevoli sopprimono la crescita di microrganismi concorrenti, fornendo così condizioni più favorevoli per la sopravvivenza del microbo che produce un particolare antibiotico. L'importanza del processo di formazione degli antibiotici nella vita di una cellula microbica è confermata dal fatto che negli streptomiceti circa l'1% del DNA genomico è rappresentato da geni che codificano per enzimi per la biosintesi degli antibiotici, che potrebbero non essere espressi per un a lungo. I produttori di antibiotici conosciuti sono principalmente sei generi di funghi filamentosi, tre generi di attinomiceti (quasi 4000 antibiotici diversi) e due generi di veri batteri (circa 500 antibiotici). Tra i funghi filamentosi, un'attenzione particolare dovrebbe essere prestata alle muffe dei generi Cephalosporium e Penicillium, che sono produttori dei cosiddetti antibiotici beta-lattamici: penicilline e cefalosporine. La maggior parte degli attinomiceti che sintetizzano sostanze antibiotiche, comprese le tetracicline, appartengono al genere Streptomyces.

Delle 5.000-6.000 sostanze antibiotiche naturali conosciute, solo circa 1.000 vengono prodotte per la vendita ai consumatori.Al tempo in cui furono stabiliti l'effetto antibatterico della penicillina e la possibilità del suo utilizzo come farmaco (H.W. Flory, E.B. Chain et al., 1941), la produttività del ceppo di muffa da laboratorio - 2 mg del farmaco per 1 litro di liquido di coltura - era chiaramente insufficiente per la produzione industriale dell'antibiotico. L'esposizione sistematica ripetuta del ceppo originale di Penicillium chrisogenum a mutageni come i raggi X e l'irradiazione ultravioletta, l'iprite in combinazione con mutazioni spontanee e la selezione dei migliori produttori, è riuscita ad aumentare la produttività del fungo di 10.000 volte e ad aumentare la concentrazione di penicillina nel liquido di coltura al 2%.

Il metodo per aumentare l'efficienza dei ceppi produttori di antibiotici, basato su mutazioni casuali e diventato classico, nonostante gli enormi costi di manodopera, viene utilizzato ancora oggi. Questa situazione è una conseguenza del fatto che un antibiotico, a differenza di una proteina, non è il prodotto di un gene specifico; la biosintesi degli antibiotici avviene come risultato dell'azione combinata di 10-30 enzimi diversi, codificati da un corrispondente numero di geni diversi. Inoltre, per molti antibiotici, la cui produzione microbiologica è stata stabilita, i meccanismi molecolari della loro biosintesi non sono ancora stati studiati. Il meccanismo poligenico alla base della biosintesi degli antibiotici è la ragione per cui i cambiamenti nei singoli geni non portano al successo. L'automazione delle tecniche di routine per l'analisi della produttività dei mutanti consente di studiare decine di migliaia di ceppi funzionanti e quindi accelera la procedura di selezione quando si utilizzano tecniche genetiche classiche.

La nuova biotecnologia, basata sull'utilizzo di ceppi di antibiotici superproduttori, comporta il miglioramento dei meccanismi di protezione del produttore dall'antibiotico che sintetizza.

I ceppi resistenti ad alte concentrazioni di antibiotici nel terreno di coltura mostrano un'elevata produttività. Questa proprietà viene presa in considerazione anche durante la progettazione delle celle superproduttrici. Dalla scoperta della penicillina alla fine degli anni ’20, sono stati isolati più di 6.000 antibiotici da vari microrganismi, con specificità variabili e diversi meccanismi d’azione. Il loro uso diffuso per curare le malattie infettive ha contribuito a salvare milioni di vite. La stragrande maggioranza dei principali antibiotici è stata isolata dal batterio Gram-positivo Streptomyces del suolo, sebbene siano prodotti anche da funghi e altri batteri Gram-positivi e Gram-negativi. Ogni anno in tutto il mondo vengono prodotte 100.000 tonnellate di antibiotici, per un valore di circa 5 miliardi, compresi oltre 100 milioni di dollari di antibiotici aggiunti ai mangimi per il bestiame come additivi o stimolatori della crescita.

Si stima che gli scienziati scoprano tra 100 e 200 nuovi antibiotici ogni anno, principalmente attraverso ampi programmi di ricerca che cercano tra migliaia di microrganismi diversi quelli che sintetizzano antibiotici unici. La produzione e la sperimentazione clinica di nuovi farmaci è molto costosa e vengono commercializzati solo quelli che hanno un grande valore terapeutico e un interesse economico. Rappresentano l'1-2% di tutti gli antibiotici rilevati. La tecnologia del DNA ricombinante ha un grande effetto qui. In primo luogo, può essere utilizzato per creare nuovi antibiotici con una struttura unica che hanno un effetto più potente su alcuni microrganismi e hanno effetti collaterali minimi. In secondo luogo, è possibile utilizzare approcci di ingegneria genetica per aumentare la resa degli antibiotici e, di conseguenza, ridurre i costi di produzione.

Si può ritenere che la biotecnologia clinica abbia avuto origine con l'inizio della produzione industriale della penicillina negli anni '40. e il suo utilizzo in terapia. A quanto pare, l’uso di questa prima penicillina naturale ha avuto un impatto maggiore sulla riduzione della morbilità e della mortalità rispetto a qualsiasi altro farmaco, ma, d’altro canto, ha sollevato una serie di nuovi problemi che sono stati risolti, ancora una volta, con l’aiuto della biotecnologia.

In primo luogo, l'uso riuscito della penicillina ha creato un grande bisogno di questo farmaco e per soddisfarlo è stato necessario aumentare drasticamente la resa della penicillina durante la sua produzione. In secondo luogo, la prima penicillina - C (benzilpenicillina) - agiva principalmente sui batteri gram-positivi (ad esempio, streptococchi e stafilococchi), ed era necessario ottenere antibiotici con uno spettro d'azione e/o attività più ampio che colpisse anche i gram-negativi. batteri del tipo E. coli e Pseudomonas. In terzo luogo, poiché gli antibiotici causavano reazioni allergiche (il più delle volte minori, come un'eruzione cutanea, ma talvolta manifestazioni di anafilassi più gravi e potenzialmente letali), era necessario disporre di una gamma di agenti antibatterici in modo da poter scegliere tra farmaci ugualmente efficaci. che non causerebbe allergie nel paziente. In quarto luogo, la penicillina è instabile nell'ambiente acido dello stomaco e non può essere somministrata per via orale. Infine, molti batteri diventano resistenti agli antibiotici. Un classico esempio di ciò è la formazione da parte degli stafilococchi dell'enzima beta-lattamasi, che idrolizza il legame ammidico nell'anello beta-lattamico della penicillina per formare acido penicilloico farmacologicamente inattivo. È stato possibile aumentare la resa della penicillina durante la sua produzione principalmente grazie all'uso sequenziale di una serie di mutanti del ceppo originale di Penicillium chrysogenum, nonché modificando le condizioni di crescita.

Il processo di biosintesi di un antibiotico può consistere in dozzine di reazioni enzimatiche, quindi clonare tutti i geni per la sua biosintesi non è un compito facile. Un approccio per isolare un set completo di tali geni si basa sulla trasformazione di uno o più ceppi mutanti che non sono in grado di sintetizzare un dato antibiotico con una banca di cloni creata dal DNA cromosomico di un ceppo wild-type. Dopo aver introdotto la banca dei cloni nelle cellule mutanti, vengono selezionati trasformanti capaci di sintetizzare l'antibiotico. Successivamente, il DNA plasmidico del clone contenente il gene funzionale espressivo dell'antibiotico (cioè il gene che ripristina la funzione persa dal ceppo mutante) viene isolato e utilizzato come sonda per lo screening di un'altra banca di cloni di DNA cromosomico del ceppo wild-type. , da cui vengono selezionati cloni contenenti sequenze nucleotidiche che si sovrappongono alla sequenza della sonda. In questo modo, gli elementi del DNA adiacenti alla sequenza complementare vengono identificati e poi clonati, e viene ricreato il cluster completo di geni della biosintesi degli antibiotici. La procedura descritta si applica al caso in cui questi geni sono raggruppati in un sito del DNA cromosomico. Se i geni della biosintesi sono sparsi sotto forma di piccoli cluster in siti diversi, è necessario avere almeno un mutante per cluster per ottenere cloni di DNA con i quali è possibile identificare i geni rimanenti dei cluster.

Utilizzando esperimenti genetici o biochimici, è possibile identificare e quindi isolare uno o più enzimi biosintetici chiave, determinare le loro sequenze di aminoacidi N-terminali e, sulla base di questi dati, sintetizzare sonde oligonucleotidiche. Questo approccio è stato utilizzato per isolare il gene dell'isopenicillina N sintetasi dal Penicillium chrysogenum.

Nuovi antibiotici con proprietà e specificità uniche possono essere ottenuti eseguendo manipolazioni di ingegneria genetica con geni coinvolti nella biosintesi di antibiotici già noti. Uno dei primi esperimenti in cui è stato ottenuto un nuovo antibiotico consisteva nel combinare due percorsi leggermente diversi di biosintesi degli antibiotici in un unico microrganismo.

Sviluppo di nuovi metodi per ottenere moderni antibiotici polichetidici.

Il termine “polichetide” si riferisce ad una classe di antibiotici che si formano come risultato della condensazione enzimatica sequenziale di acidi carbossilici come acetato, propionato e butirrato. Alcuni antibiotici polichetidici sono sintetizzati da piante e funghi, ma la maggior parte di essi è prodotta dagli attinomiceti sotto forma di metaboliti secondari. Prima di manipolare i geni che codificano per gli enzimi per la biosintesi degli antibiotici polichetidici, era necessario chiarire il meccanismo d'azione di questi enzimi.

Avendo studiato in dettaglio i componenti genetici e biochimici della biosintesi dell'eritromicina nelle cellule di Saccharopolyspora erythraea, è stato possibile apportare modifiche specifiche ai geni associati alla biosintesi di questo antibiotico e sintetizzare derivati ​​dell'eritromicina con altre proprietà. Questi esperimenti hanno permesso di dimostrare che se un cluster di geni che codificano per enzimi per la biosintesi di un certo antibiotico polichetidico viene identificato e caratterizzato, introducendo in essi cambiamenti specifici, sarà possibile modificare in modo specifico la struttura dell'antibiotico.

Inoltre, tagliando e unendo alcune sezioni di DNA, è possibile spostare domini di polichetide sintasi e ottenere nuovi antibiotici polichetidici.

Tecnologia del DNA per migliorare la produzione di antibiotici.

Con l'aiuto dell'ingegneria genetica è possibile non solo creare nuovi antibiotici, ma anche aumentare l'efficienza della sintesi di quelli già conosciuti. Il fattore limitante nella produzione industriale di antibiotici è Streptomyces spp. Spesso la quantità di ossigeno disponibile per le cellule. A causa della scarsa solubilità dell'ossigeno nell'acqua e dell'elevata densità della coltura di Streptomyces, spesso questa è insufficiente, la crescita cellulare rallenta e la resa dell'antibiotico è ridotta. Per risolvere questo problema, è possibile, in primo luogo, modificare la progettazione dei bioreattori in cui viene coltivata la coltura di Streptomyces e, in secondo luogo, utilizzando metodi di ingegneria genetica, creare ceppi di Streptomyces che utilizzino l'ossigeno disponibile in modo più efficiente. Questi due approcci non si escludono a vicenda.

Una strategia utilizzata da alcuni microrganismi aerobi per sopravvivere in condizioni di carenza di ossigeno è sintetizzare un prodotto simile all’emoglobina in grado di accumulare ossigeno e trasportarlo alle cellule. Ad esempio, il batterio aerobico Vitreoscilla sp. Sintetizza una proteina omodimerica contenente eme, funzionalmente simile all'emoglobina eucariotica. Il gene dell'“emoglobina” di Vitreoscilla è stato isolato, inserito in un vettore plasmidico di Streptomyces e introdotto nelle cellule di questo microrganismo. Una volta espressa, l'emoglobina di Vitreoscilla rappresentava circa lo 0,1% di tutte le proteine ​​cellulari di S. coelicoior, anche quando l'espressione era sotto il controllo del promotore del gene dell'emoglobina di Vitreoscilla piuttosto che di quello di Streptomyces. Le cellule trasformate di S. coelicoior che crescevano a basso ossigeno disciolto (circa il 5% della concentrazione saturante) sintetizzavano 10 volte più actinorodina per 1 g di massa cellulare secca e avevano un tasso di crescita più elevato rispetto alle cellule non trasformate. Questo approccio può essere utilizzato anche per fornire ossigeno ad altri microrganismi che crescono in condizioni di carenza di ossigeno.

Il materiale di partenza per la sintesi chimica di alcune cefalosporine - antibiotici che hanno effetti collaterali minori e sono attivi contro molti batteri - è l'acido 7-aminocefalosporanico (7ASA), che a sua volta viene sintetizzato dall'antibiotico cefalosporina C. Sfortunatamente, i microrganismi naturali in grado di sintetizzare 7ACA non è stato ancora identificato.

Un nuovo percorso per la biosintesi del 7ACA è stato costruito incorporando geni specifici nel plasmide del fungo Acremonium chrysogenum, che solitamente sintetizza solo cefalosporina-C. Uno di questi geni era rappresentato dal cDNA del fungo Fusarium solani, che codifica la D-aminoacido ossidasi, e l'altro proveniva dal DNA genomico di Pseudomonas diminuta e codificava la cefalosporina acilasi. Nel plasmide, i geni erano sotto il controllo del promotore di A. chrysogenum.

Interferoni

Tra la fine degli anni '70 e l'inizio degli anni '80. Nel 20° secolo, la tecnologia del DNA iniziò ad attirare per la prima volta l’attenzione del pubblico e dei grandi investitori. Uno dei prodotti biotecnologici promettenti era l'interferone, che a quel tempo si sperava come una cura miracolosa contro molte malattie virali e il cancro. L'isolamento del cDNA dell'interferone umano e la sua successiva espressione in Escherichia coli è stato riportato da tutte le pubblicazioni interessate nel mondo.

Vari approcci vengono utilizzati per isolare geni o proteine ​​​​umani. Di solito, la proteina desiderata viene isolata e viene determinata la sequenza aminoacidica della parte corrispondente della molecola. Sulla base di ciò, viene trovata la sequenza nucleotidica che la codifica, il corrispondente oligonucleotide viene sintetizzato e utilizzato come sonda di ibridazione per isolare il gene o cDNA desiderato dalle librerie genomiche o di cDNA. Un altro approccio consiste nel generare anticorpi contro la proteina purificata e usarli per selezionare le librerie in cui sono espressi geni specifici. Per le proteine ​​umane sintetizzate prevalentemente in un singolo tessuto, una libreria di cDNA derivata dall'mRNA isolato da quel tessuto verrà arricchita per la sequenza di DNA bersaglio. Ad esempio, la principale proteina sintetizzata dalle cellule delle isole di Langerhans del pancreas è l'insulina, e il 70% dell'mRNA isolato da queste cellule la codifica.

Tuttavia, il principio dell'arricchimento del cDNA non è applicabile per quelle proteine ​​umane la cui quantità è molto piccola o di cui non è noto il luogo di sintesi. In questo caso potrebbero essere necessari altri approcci sperimentali. Ad esempio, gli interferoni umani (IF), compresi gli interferoni alfa, beta e gamma, sono proteine ​​naturali, ciascuna delle quali può avere il proprio uso terapeutico. Il primo gene dell'interferone fu isolato all'inizio degli anni '80. XX secolo. Da allora sono stati scoperti diversi interferoni. Un polipeptide che ha l'effetto dell'interferone dei leucociti umani è sintetizzato in E. coli.

Diverse caratteristiche dell'interferone hanno reso particolarmente difficile l'isolamento del suo cDNA. In primo luogo, nonostante l’interferone sia stato purificato più di 80.000 volte, è stato possibile ottenerlo solo in quantità molto piccole, perché la sua esatta massa molecolare all'epoca non era nota. In secondo luogo, a differenza di molte altre proteine, l'interferone non ha un'attività chimica o biologica facilmente identificabile: è stata valutata solo riducendo l'effetto citopatico di un virus animale su una coltura cellulare, e questo è un processo lungo e complesso. In terzo luogo, a differenza dell’insulina, non era noto se esistessero cellule umane in grado di produrre interferone in quantità sufficientemente grandi, cioè se Esiste una fonte di mRNA dell'interferone? Nonostante tutte queste difficoltà, il cDNA che codifica per l'interferone è stato infine isolato e caratterizzato. Quando si isolano i loro cDNA, è stato necessario sviluppare un approccio speciale per superare le difficoltà associate al contenuto insufficiente dei corrispondenti mRNA e proteine. Ora questa procedura per l'isolamento del DNA è comune e standard e per gli interferoni è la seguente.

1. L'mRNA è stato isolato da leucociti umani e frazionato in base alle dimensioni; è stata eseguita la trascrizione inversa e inserita nel sito del plasmide.

2. Il prodotto risultante è stato trasformato in Escherichia coli. I cloni risultanti sono stati divisi in gruppi. Sono stati effettuati test su un gruppo di cloni, che hanno permesso di accelerare il processo di identificazione.

3. Ciascun gruppo di cloni è stato ibridato con una preparazione IF-mRNA grezza.

4. Dagli ibridi risultanti contenenti DNA clonato e mRNA, l'mRNA è stato isolato e tradotto in un sistema di sintesi proteica privo di cellule.

5. È stata determinata l'attività antivirale dell'interferone di ciascuna miscela ottenuta come risultato della traduzione. I gruppi che mostravano attività dell'interferone contenevano un clone con cDNA ibridato con IF-mRNA.

6. I gruppi positivi sono stati divisi in sottogruppi contenenti diversi cloni e testati nuovamente. Il sottoraggruppamento è stato ripetuto finché non è stato identificato un clone contenente cDNA di IF umano a lunghezza intera.

Da allora sono stati scoperti diversi tipi di interferoni. Sono stati isolati i geni di diversi interferoni e la loro efficacia è stata dimostrata nel trattamento di varie malattie virali, ma sfortunatamente l'interferone non è diventato una panacea.

In base alle proprietà chimiche e biologiche dell'interferone si possono distinguere tre gruppi: IF-alfa, IF-beta e IF-gamma. IF-alfa e IF-beta sono sintetizzati da cellule trattate con farmaci virali o RNA virale e IF-gamma viene prodotto in risposta all'azione di sostanze che stimolano la crescita cellulare. IF-alfa è codificato da una famiglia di geni comprendente almeno 15 geni non allelici, mentre IF-beta e IF-gamma sono codificati da un singolo gene ciascuno. I sottotipi IF-alfa mostrano specificità diverse. Ad esempio, durante il test dell’efficacia di IF-alfa-1 e IF-alfa-2 su una linea cellulare bovina trattata con virus, questi interferoni hanno mostrato un’attività antivirale simile, ma nel caso di cellule umane trattate con virus, IF-alfa-1 2 era sette volte più attivo di IF-alpha-1. Quando l'attività antivirale viene testata nelle cellule di topo, l'IF-alfa-2 sembra essere 30 volte meno efficace dell'IF-alfa-1.

Poiché esiste una famiglia di interferoni, sono stati fatti diversi tentativi per creare IF con proprietà combinate, sfruttando il fatto che diversi membri della famiglia IF-alfa variano nell'entità e nella specificità della loro attività antivirale. Teoricamente, ciò può essere ottenuto combinando parti delle sequenze genetiche di diversi IF-alfa. Ciò si tradurrà nella formazione di una proteina ibrida con proprietà diverse rispetto a ciascuna delle proteine ​​originali. Il confronto delle sequenze di cDNA di IF-alfa-1 e IF-alfa-2 ha mostrato che contengono gli stessi siti di restrizione. Dopo la scissione di entrambi i cDNA in questi siti e la successiva legatura dei frammenti, sono stati ottenuti diversi geni ibridi. Questi geni sono stati espressi in E. coli, le proteine ​​sintetizzate sono state purificate e le loro funzioni biologiche sono state studiate. Testare le proprietà protettive degli IF ibridi su colture cellulari di mammiferi ha dimostrato che alcuni di essi mostrano un'attività maggiore rispetto alle molecole originarie. Inoltre, molti IF ibridi hanno indotto la formazione di 2"-5"-oligoisoadenilato sintetasi nelle cellule di controllo. Questo enzima è coinvolto nella sintesi di oligonucleotidi legati da 2"-5", che a loro volta attivano l'endoribonucleasi cellulare latente, che scinde l'mRNA virale. Altri IF ibridi hanno mostrato una maggiore attività antiproliferativa rispetto alle loro molecole madri in colture di varie cellule tumorali umane.

Un ormone della crescita

La strategia di costruire nuove proteine ​​sostituendo domini funzionali o mediante mutagenesi sito-diretta può essere utilizzata per migliorare o indebolire la proprietà biologica di una proteina. Ad esempio, l’ormone della crescita umano nativo (HGH) si lega in diversi tipi di cellule sia al recettore dell’ormone della crescita che al recettore della prolattina. Per evitare effetti collaterali indesiderati durante il trattamento, è necessario escludere l'attaccamento dell'hGH al recettore della prolattina. Poiché la porzione della molecola dell'ormone della crescita che si lega a questo recettore è solo parzialmente identica nella sua sequenza aminoacidica alla porzione della molecola che interagisce con il recettore della prolattina, è stato possibile ridurre selettivamente il legame dell'ormone a quest'ultimo. A questo scopo è stata utilizzata la mutagenesi sito-specifica, a seguito della quale si sono verificati alcuni cambiamenti nei gruppi laterali di alcuni aminoacidi - ligandi per gli ioni Zn2+ necessari per il legame ad alta affinità dell'hGH con il recettore della prolattina. L'ormone della crescita modificato si lega solo al “suo” recettore. I risultati ottenuti sono di indubbio interesse, ma non è ancora chiaro se l’hGH modificato possa trovare applicazione clinica.

Fibrosi cistica

La malattia ereditaria mortale più comune tra i caucasici è la fibrosi cistica. Negli Stati Uniti sono stati identificati 30.000 casi di questa malattia, in Canada e nei paesi europei - 23.000 I pazienti affetti da fibrosi cistica spesso soffrono di malattie infettive che colpiscono i polmoni. Il trattamento delle infezioni ricorrenti con antibiotici porta infine alla comparsa di ceppi resistenti di batteri patogeni. I batteri e i loro prodotti di lisi causano l’accumulo di muco viscoso nei polmoni, rendendo difficile la respirazione. Uno dei componenti del muco è il DNA ad alto peso molecolare, che viene rilasciato dalle cellule batteriche durante la lisi. Gli scienziati dell'azienda biotecnologica Genentech (USA) hanno isolato ed espresso il gene DNasi, un enzima che divide il DNA ad alto peso molecolare in frammenti più corti. L'enzima purificato viene somministrato sotto forma di aerosol nei polmoni dei pazienti con fibrosi cistica, scompone il DNA, la viscosità del muco diminuisce, il che facilita la respirazione. Sebbene queste misure non curino la fibrosi cistica, alleviano le condizioni del paziente. L'enzima è stato recentemente approvato dal Dipartimento alimentare, farmaceutico e cosmetico degli Stati Uniti e nel 2000 ha generato vendite per circa 100 milioni di dollari.

Un altro prodotto biotecnologico che aiuta i pazienti è l’alginato liasi. L'alginato è un polisaccaride sintetizzato da numerose alghe, nonché da batteri del suolo e marini. Le sue unità monomeriche sono due saccaridi: beta-D-mannuronato e alfa-1-guluronato, il cui contenuto relativo e la cui distribuzione determinano le proprietà di un particolare alginato. Pertanto, i residui di a-L-guluronato formano legami incrociati intercatena e intracatena legando gli ioni calcio; I residui di beta-D-mannuronato legano altri ioni metallici. L'alginato contenente tali legami incrociati forma un gel elastico, la cui viscosità è direttamente proporzionale alla dimensione delle molecole di polisaccaride.

La secrezione di alginato da parte di ceppi mucosi di Pseudomonas aeruginosa aumenta significativamente la viscosità del muco nei pazienti con fibrosi cistica. Per liberare le vie aeree e fornire sollievo ai pazienti, oltre al trattamento con DNasi, è necessario eseguire la depolimerizzazione dell'alginato utilizzando l'alginato liasi.

Il gene dell'alginato liasi è stato isolato da Flavobacterium sp., un batterio Gram-negativo del suolo che produce attivamente questo enzima. Sulla base di E. coli, è stata creata una banca di cloni di Flavobacterium e quelli che sintetizzano l'alginato liasi sono stati selezionati mediante piastratura di tutti i cloni su un terreno solido contenente alginato integrato con ioni calcio. In tali condizioni, tutto l'alginato presente nel terreno, ad eccezione di quello che circonda le colonie produttrici di alginato liasi, forma legami crociati e diventa torbido. L'alginato idrolizzato perde la capacità di formare legami incrociati, quindi l'ambiente attorno alle colonie che sintetizzano l'alginato liasi rimane trasparente. L'analisi di un frammento di DNA clonato presente in una delle colonie positive ha evidenziato la presenza di un open reading frame che codifica per un polipeptide con peso molecolare di circa 69 000. Studi biochimici e genetici più dettagliati hanno dimostrato che questo polipeptide sembra essere il precursore di tre alginati liasi prodotte da Flavobacterium sp. Innanzitutto, alcuni enzimi proteolitici tagliano il peptide N-terminale con una massa di circa 6000. La restante proteina con un peso molecolare di 63.000 è in grado di depolimerizzare l'alginato prodotto sia dai batteri che dalle alghe. Quando viene successivamente tagliato, produce un prodotto di peso molecolare 23.000 che depolimerizza l'alginato di alghe e un enzima di peso molecolare 40.000 che degrada l'alginato batterico. Per ottenere grandi quantità dell'enzima con un peso molecolare di 40.000, il DNA che lo codifica è stato amplificato mediante reazione a catena della polimerasi (PCR) e quindi inserito in un vettore plasmidico isolato da B.subrjlis, contenente il gene che codifica per B.subrjlis α- peptide segnale dell'amilasi. La trascrizione è stata monitorata utilizzando un sistema di espressione genica della penicillinasi. Quando le cellule di B. subrjlis furono trasformate con il plasmide risultante e piastrate su un terreno solido contenente alginato con l'aggiunta di ioni calcio, si formarono colonie con un grande alone. Quando tali colonie venivano coltivate in mezzo liquido, l'alginato liasi ricombinante veniva rilasciata nel mezzo di coltura. Test successivi hanno dimostrato che questo enzima era in grado di liquefare efficacemente gli alginati sintetizzati da ceppi mucosi di P. aeruginosa isolati dai polmoni di pazienti affetti da fibrosi cistica. Sono necessarie ulteriori ricerche per determinare se la sperimentazione clinica dell'alginato liasi ricombinante è fattibile.

Prevenzione del rigetto degli organi trapiantati.

Negli anni '70 Le opinioni sull'immunizzazione passiva furono riviste: cominciò a essere considerata un mezzo preventivo per combattere il rigetto degli organi trapiantati. È stato proposto di iniettare nei pazienti anticorpi specifici che si legherebbero a un certo tipo di linfociti, riducendo la risposta immunitaria diretta contro l'organo trapiantato.

Le prime sostanze raccomandate dal Dipartimento alimentare, farmaceutico e cosmetico degli Stati Uniti per l'uso come immunosoppressori nei trapianti di organi umani sono stati gli anticorpi monoclonali di topo OKTZ. Le cosiddette cellule T, linfociti che si differenziano nel timo, sono responsabili del rigetto dell'organo. OKTZ si lega a un recettore presente sulla superficie di qualsiasi cellula T chiamata CD3. Ciò impedisce lo sviluppo di una risposta immunitaria completa e il rigetto dell'organo trapiantato. Questo tipo di immunosoppressione è molto efficace, anche se presenta alcuni effetti collaterali, come febbre ed eruzioni cutanee.

Sono state sviluppate tecniche per produrre anticorpi utilizzando E. coli. Gli ibridomi, come la maggior parte delle altre colture cellulari animali, crescono in modo relativamente lento, non raggiungono densità elevate e richiedono terreni complessi e costosi. Gli anticorpi monoclonali così ottenuti sono molto costosi, il che non ne consente un utilizzo diffuso in clinica.

Per risolvere questo problema, sono stati fatti tentativi per creare una sorta di “bioreattori” basati su batteri, piante e animali geneticamente modificati. A questi scopi, nel genoma dell'ospite sono stati introdotti costrutti genici in grado di codificare singole regioni anticorpali. Per un rilascio e un funzionamento efficaci di alcuni agenti immunoterapeutici, spesso è sufficiente una regione legante l'antigene di un anticorpo (frammento Fab o Fv), ad es. la presenza del frammento Fc dell'anticorpo è facoltativa.

Piante geneticamente modificate - produttori di farmaci farmacologici

Oggi, le prospettive che la biotecnologia agricola possa fornire piante che possano essere utilizzate come medicinali o vaccini sono sempre più realistiche.

Tra i geni la cui espressione nelle piante è considerata esotica, i più importanti sono quelli che codificano per la sintesi di polipeptidi di importanza medica. Ovviamente il primo studio effettuato in questo ambito va considerato il brevetto della Calgene sull'espressione dell'interferone di topo nelle cellule vegetali. Successivamente è stata dimostrata la sintesi delle immunoglobuline nelle foglie delle piante.

Inoltre, è possibile introdurre nel genoma della pianta un gene che codifica per la proteina dell'involucro (proteine) di un virus. Consumando la pianta come cibo, le persone acquisiranno gradualmente l’immunità a questo virus. In sostanza, questa è la creazione di medicinali vegetali.

Le piante transgeniche presentano numerosi vantaggi rispetto alla coltura di cellule microbiche, animali e umane per la produzione di proteine ​​ricombinanti. Tra i vantaggi delle piante transgeniche, notiamo i principali: la possibilità di produzione su larga scala, basso costo, facilità di purificazione, assenza di impurità che hanno effetti allergenici, immunosoppressori, cancerogeni, teratogeni e altri sull'uomo. Le piante possono sintetizzare, glicosilare e assemblare proteine ​​di mammiferi da subunità. Quando si mangiano frutta e verdura cruda che trasportano i geni che codificano per la sintesi delle proteine ​​del vaccino, si verifica l’immunizzazione orale.

Un modo per ridurre il rischio di fuga di geni nell’ambiente, utilizzato, in particolare, nella creazione di vaccini commestibili, è quello di introdurre geni estranei nei cloroplasti e non nei cromosomi nucleari, come al solito. Si ritiene che questo metodo amplierà il campo di applicazione delle piante GM. Nonostante sia molto più difficile introdurre i geni desiderati nei cloroplasti, questo metodo presenta numerosi vantaggi. Uno di questi è che il DNA estraneo dei cloroplasti non può penetrare nel polline. Ciò elimina completamente la possibilità di trasferimento incontrollato di materiale GM.

Utilizzo della tecnologia del DNA per sviluppare vaccini

Una direzione promettente è la creazione di piante transgeniche che trasportano geni per proteine ​​caratteristiche di batteri e virus che causano malattie infettive. Quando si consumano frutta e verdura crude che trasportano tali geni, o i loro succhi liofilizzati, il corpo viene vaccinato. Ad esempio, quando il gene per la subunità non tossica dell’enterotossina del colera è stato introdotto nelle piante di patate e i tuberi crudi sono stati somministrati ai topi sperimentali, nei loro corpi si sono formati anticorpi contro gli agenti patogeni del colera. È chiaro che tali vaccini commestibili potrebbero rappresentare un metodo efficace, semplice ed economico per proteggere le persone e garantire la sicurezza alimentare in generale.

Lo sviluppo della tecnologia del DNA negli ultimi decenni ha rivoluzionato lo sviluppo e la produzione di nuovi vaccini. Utilizzando metodi di biologia molecolare e ingegneria genetica, sono stati identificati i determinanti antigenici di molti agenti infettivi, sono stati clonati i geni che codificano per le proteine ​​corrispondenti e, in alcuni casi, è stata stabilita la produzione di vaccini basati sulle subunità proteiche di questi antigeni. La diarrea causata dall'infezione da Vibrio cholerae o da Escherichia coli enterotossigeno è una delle malattie più pericolose con un alto tasso di mortalità, soprattutto nei bambini. Il numero totale di malattie di colera nel mondo supera i 5 milioni di casi all’anno, provocando circa 200mila morti. Pertanto, l'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) presta attenzione alla prevenzione delle infezioni diarroiche, stimolando in ogni modo la creazione di una varietà di vaccini contro queste malattie. Epidemie di colera si verificano nel nostro Paese, soprattutto nelle regioni meridionali.

Le malattie batteriche diarroiche sono diffuse anche negli animali da allevamento e nel pollame, soprattutto negli animali giovani, il che causa grandi perdite negli allevamenti a causa della perdita di peso e della mortalità del bestiame.

Un classico esempio di vaccino ricombinante ottenuto con l'aiuto di microrganismi è la produzione dell'antigene di superficie dell'epatite B. Il gene virale HbsAg è stato inserito in un plasmide di lievito, a seguito del quale la proteina virale ha iniziato a essere sintetizzata nel lievito in grandi quantità , che, dopo la purificazione, viene utilizzato per iniezione come vaccino efficace contro l'epatite (Pelre et al., 1992).

Molti paesi del sud con un’alta incidenza di epatite effettuano la vaccinazione universale della popolazione, compresi i bambini, contro questa malattia. Sfortunatamente, il costo di un vaccino di questo tipo è relativamente elevato, il che ostacola la diffusione capillare dei programmi di vaccinazione universale nei paesi con bassi standard di vita. In relazione a questa situazione, all'inizio degli anni '90, l'OMS ha preso l'iniziativa di creare nuove tecnologie per la produzione di vaccini economici contro le malattie infettive, disponibili per tutti i paesi del mondo.

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Leysan Ildarovna Myasoutova – capo reumatologo del Dipartimento della Salute di Kazan, Ministero della Salute della Repubblica del Tatarstan, assistente del Dipartimento di Terapia Ospedaliera, Università Medica Statale di Kazan, Ministero della Salute della Russia

Oggi la medicina non si ferma, ma è in costante sviluppo e progresso, tutto grazie ai progressi nel campo della scienza. I medici lavorano costantemente per migliorare i metodi diagnostici e terapeutici. Il numero di pazienti affetti da malattie reumatologiche è in costante crescita. La maggior parte delle malattie reumatologiche sono caratterizzate da gravi complicanze e causano un’alta percentuale di disabilità.

L'articolo discuterà della terapia biologica dell'ingegneria genetica, che è diventata un importante passo avanti in reumatologia. Ne parliamo con il reumatologo capo del Dipartimento della Sanità di Kazan, Ministero della Salute della Repubblica del Tagikistan Leysan Ildarovna Myasutova.

— Leysan Ildarovna, ci parli per favore dell'uso di farmaci biologici geneticamente modificati in reumatologia?

— In Russia, i farmaci biologici geneticamente modificati (GEBP) vengono utilizzati dall’inizio del 21° secolo. Le principali indicazioni per il loro utilizzo sono l'artrite reumatoide, la spondilite anchilosante (spondilite anchilosante), l'artrite psoriasica. Sono stati introdotti nella pratica farmaci per il trattamento del lupus eritematoso sistemico e della vasculite sistemica.

I primi farmaci del gruppo dei farmaci biologicamente attivi sono stati gli inibitori del fattore di necrosi tumorale alfa (TNF), apparsi sul mercato più di 20 anni fa. Ora sono conosciuti dai nostri colleghi in tutto il mondo. Milioni di pazienti li hanno ricevuti e li stanno ricevendo. Questi sono farmaci di prima scelta e sono tra i più efficaci. Oltre che in reumatologia, gli inibitori del TNF vengono utilizzati in gastroenterologia nel trattamento di malattie come la colite ulcerosa e il morbo di Crohn.

La gamma di farmaci correlati ai farmaci biologicamente attivi continua ad espandersi. Sono comparsi i cosiddetti farmaci di seconda linea con diversi meccanismi d'azione, prescritti per l'artrite reumatoide in caso di inefficacia degli inibitori del TNF.

Attualmente nel nostro Paese sono registrati 9 farmaci del gruppo GIBP. Va notato che questa è una svolta colossale nella medicina. Sono utilizzati sia in forma endovenosa che sottocutanea. Alcuni mesi fa nella Federazione Russa è stato registrato l'ultimo farmaco, che probabilmente apparterrà a questo gruppo anche sotto forma di compresse. Nelle mani di un reumatologo esperto, un farmaco biologico biologicamente modificato è un’arma efficace nella lotta contro le malattie reumatologiche.

Attualmente ci sono opinioni diverse sulla questione se questi farmaci debbano essere assunti per tutta la vita o se in alcuni casi sia possibile interrompere la terapia. I maggiori esperti mondiali con 10-20 anni di esperienza nell'uso di questi farmaci affermano che alcuni farmaci possono essere temporaneamente sospesi o sostituiti con altri. Lavoriamo con questi farmaci da molto tempo e, a nostro avviso, la sospensione di questo farmaco in alcuni casi porta ad un'esacerbazione della malattia di base. Generalmente è una questione di tentativi ed errori. È importante quando si lavora con tali farmaci tenere conto sia delle loro proprietà positive che degli effetti collaterali.

— Quali eventi di reumatologia sono in programma per il prossimo anno?

— Il 2014 è un anno fondamentale per la reumatologia di Kazan. Oltre all'anniversario del Centro di Reumatologia, questa primavera è significativa perché si celebrerà il 200° anniversario dell'Università statale di medicina di Kazan; nell'ambito di questi eventi, tradizionalmente nel mese di aprile, il Dipartimento di Terapia Ospedaliera, che collabora con il Centro per le Malattie Reumatiche e l'Osteoporosi, terrà Letture di Salikhov. Questo evento annuale è significativo per tutti i reumatologi del Distretto Federale del Volga.

— Nella Repubblica del Tatarstan, quali sono le malattie reumatiche più diffuse?

— Le malattie più comuni sono l’artrosi e l’osteoporosi. Queste malattie sono più semplici in termini di patogenesi. Appartengono al gruppo di quelli socialmente significativi e la maggior parte degli anziani ne sono sensibili. Tuttavia, non vediamo tali progressi nel trattamento di queste malattie.

— La scienza sta facendo passi avanti proprio per quanto riguarda lo studio delle malattie autoimmuni, come l’artrite reumatoide, la spondilite anchilosante, il lupus eritematoso sistemico. A questo proposito, è stata fatta una svolta rivoluzionaria. Nel 2014 verranno registrate nuove molecole. La terapia biologica, lo studio di nuovi meccanismi di patogenesi delle malattie reumatologiche, la determinazione dell'interazione delle molecole a livello della patogenesi, porta all'emergere di nuovi farmaci che influenzano una varietà di punti di patogenesi. Questo è un processo molto interessante. Attualmente, il nostro Centro sta conducendo sperimentazioni farmacologiche su nuove molecole farmacologiche che diventeranno un collegamento intermedio tra la terapia biologica seria e la terapia di base standard.

— Quali difficoltà deve affrontare un reumatologo praticante?

- Questa è la domanda più difficile. Naturalmente sorgono domande a cui non possiamo rispondere. E questo processo è molto dinamico. Mentre lavoravamo con GIBP, sentivamo il bisogno di medici di altre specialità.

Ora c'è un colossale lavoro congiunto con traumatologi e ortopedici guidati dal capo del Dipartimento di Traumatologia, Ortopedia e Chirurgia delle Condizioni Estreme del KSMU, il Professor I.F. Akhtyamov, in termini di protesi per i nostri pazienti, compresi quelli in terapia biologica, risolve i problemi del trattamento dell'osteoporosi.

— La seconda specialità che ci interessa è la tisiologia. Il principale effetto collaterale dei nostri farmaci è lo sviluppo di infezioni opportunistiche e, prima di tutto, della tubercolosi. Pertanto, è in corso una collaborazione con il Dipartimento di Tisiopolmonologia del KSMU, diretto dal Professor A.A. Vizel e il dispensario fisiatrico di Kazan. Dieci anni fa non potevamo nemmeno pensare di avere stretti rapporti con i medici antitubercolari.

— Si stanno stabilendo rapporti con i dermatologi, poiché l'artrite psoriasica viene curata sia dai dermatologi che dai reumatologi.

— È iniziata l'interazione attiva con i reumatologi pediatrici, poiché i farmaci biologici vengono utilizzati anche nel trattamento dei bambini affetti da malattie reumatologiche. Insieme ai reumatologi pediatrici, risolviamo tutti i problemi emergenti e lavoriamo attivamente con il personale del Dipartimento di Pediatria Ospedaliera del KSMU e dell'Ospedale Clinico Repubblicano dei Bambini.

— Aspetti importanti del prolungamento della terapia biologica di ingegneria genetica sono le questioni finanziarie e i possibili effetti collaterali. Ci consultiamo con i colleghi dell'Istituto di Reumatologia dell'Accademia Russa delle Scienze Mediche (Mosca) attraverso conferenze online o inviamo pazienti complessi per la consultazione con specialisti più altamente qualificati. E l'ultima, significativa fase quando si lavora con pazienti che ricevono GIBP (ce ne sono circa 100 nella nostra base) è l'organizzazione di scuole per pazienti.

— È possibile prevenire la distruzione della cartilagine articolare sotto stress intenso di una persona moderna, nonché ripristinare la distruzione della cartilagine senza effetti collaterali negativi dal tratto gastrointestinale?

— Negli Stati Uniti e nei paesi dell’Europa occidentale, l’idrolizzato di collagene viene utilizzato attivamente in reumatologia. Può essere utilizzato sia nei giovani a scopo profilattico, sia nei pazienti affetti da osteoartrosi per prevenire l'ulteriore distruzione della cartilagine. È importante che la forma di collagene idrolizzato sia quella liquida più assorbibile dall'organismo, disponibile sugli scaffali delle farmacie.

— Direttore del Centro per le malattie reumatiche e l'osteoporosi, istituzione statale autonoma "City Clinical Hospital 7"Ravia Gayazovna Mukhina: “ Nel nostro Centro per le malattie reumatiche e l'osteoporosi vengono utilizzati tutti i farmaci biologici registrati nel nostro Paese.

Nell'aprile 2013, sulla base del modernizzato City Clinical Hospital n. 7, è stata aperta una sala per la terapia biologica dell'ingegneria genetica in un nuovo formato. È unico e uno dei migliori nella regione del Volga. Il reparto di reumatologia impiega un medico certificato che si occupa della terapia biologica di ingegneria genetica e un'infermiera qualificata che si occupa della parte tecnica della questione. Non ci sono ancora specialisti di questo tipo che lavorano nell'ufficio di terapia anti-citochine nel Distretto Federale del Volga.

Gulnara Abdukaeva