Istruzioni passo passo per la terapia antishock. Shock anafilattico: cure d'emergenza, kit di pronto soccorso e algoritmo delle azioni. Regole per la composizione di una cassetta di pronto soccorso antishock

Nei primi decenni del XX secolo, la principale causa di morte nei pazienti con traumi gravi era principalmente lo shock traumatico; dopo la seconda guerra mondiale, il destino dei pazienti con politraumi è stato determinato principalmente dalle malattie derivanti dallo shock. Durante la guerra di Corea si trattava soprattutto di shock renale, poi di shock polmonare o di sindrome da distress respiratorio dell'adulto e infine, oggigiorno, di insufficienza multiorgano. Questi cambiamenti nelle cause di morte per incidenti avvenuti negli ultimi 50 anni sono associati al progresso della medicina, principalmente alle nuove possibilità di trattare lo shock, e quindi nelle cliniche dei paesi avanzati la principale causa di morte è il fallimento dei singoli organi e sistemi o insufficienza multiorgano.

Un'analisi del tasso di mortalità delle vittime di politraumi indica che le principali cause di morte per infortuni nelle istituzioni mediche nazionali sono ancora lo shock e la perdita di sangue, e le misure adottate per trattare efficacemente lo shock sono insufficienti. Alcuni pazienti avrebbero potuto essere salvati se la diagnosi tempestiva e il trattamento del paziente fossero stati organizzati nelle prime ore dopo il ricovero.

Le principali cause di mortalità comprendono l'attrezzatura inadeguata del reparto anti-shock, la scarsa formazione e organizzazione del lavoro del personale medico nella prima “ora d'oro” dopo il ricovero. Cowley nel 1971 identificò la “Golden Hour in Shock” – il periodo di tempo necessario per le misure diagnostiche e terapeutiche iniziali. La diagnosi iniziale, così come la stabilizzazione dei segni vitali come misura iniziale, dovrebbero essere effettuate entro quest'ora per evitare il prolungamento dello shock e quindi complicazioni successive. Ciò può essere raggiunto solo attraverso la collaborazione di un team efficace di specialisti e con un tempo di trattamento il più breve possibile in un reparto shock ben attrezzato.

I reparti shock sono sempre stati una componente obbligatoria delle strutture avanzate di trattamento medico militare sul campo, il che conferma l'importanza di queste unità per il trattamento efficace delle vittime di traumi. Nelle moderne cliniche traumatologiche dei paesi avanzati, anche l'organizzazione del lavoro dei reparti anti-shock è di fondamentale importanza (Vecei, 1992; H. Tscherne, 1997).

Nelle istituzioni mediche ucraine che forniscono cure di emergenza, i reparti anti-shock sono assenti o hanno perso la loro importanza. Anche negli ospedali di emergenza che forniscono assistenza medica di emergenza 24 ore su 24, i reparti shock non soddisfano i requisiti moderni per tali unità.

Alcuni dei nostri specialisti ritengono che tali reparti non siano necessari, poiché i pazienti in gravi condizioni dovrebbero essere inviati in sala operatoria o in terapia intensiva, ma ciò esclude la possibilità della diagnostica moderna, che in questi casi viene eseguita in modo primitivo, a livello dei sensi del chirurgo di turno. Inoltre, nel reparto di terapia intensiva ci sono sempre molti pazienti gravemente malati, e il ricovero di un altro paziente in stato di shock non consente al personale di prestargli la massima attenzione.

1. Nei paesi avanzati, in ogni clinica traumatologica (Unfallchirurgie), viene aperto per i ricoverati in stato di shock un reparto antishock, i cui medici risolvono i seguenti problemi: Conservazione o ripristino delle funzioni vitali (monitoraggio dell'attività cardiovascolare, respirazione, infusione e terapia trasfusionale);

2. Diagnostica primaria (radiografia, tomografia computerizzata, ecografia, angiografia, diagnostica di laboratorio);

3. Esecuzione di operazioni salvavita (intubazione, drenaggio della cavità pleurica, salasso, toracotomia d'urgenza, tracheostomia).

È necessario tenere conto del fatto che tutte le attività possono essere svolte contemporaneamente, il che, a sua volta, impone requisiti speciali per il reparto anti-shock.

Ad esempio, su 300 pazienti trattati presso la Clinica Unfallchiruigie di Vienna nel 1995-1998, in tutti i 300 pazienti è stata eseguita la radiografia del torace nel reparto anti-shock, l'ecografia - 259, la tomografia computerizzata del cranio - 227, il torace - 120, il bacino - 78, addome - 119, colonna vertebrale - 58, angiografia - 59 pazienti.

Nel reparto anti-shock delle nostre istituzioni mediche, la diagnostica primaria, ad eccezione di quella di laboratorio, è impossibile a causa della mancanza di attrezzature adeguate, pertanto, per gli studi diagnostici, un paziente gravemente malato deve essere condotto attraverso piani e stanze in cui la sua vita potrebbe finire.

Per ridurre la mortalità quotidiana dovuta agli infortuni, dobbiamo anche adottare misure per migliorare la diagnosi e il trattamento delle vittime di traumi nella “prima ora d’oro dello shock”, e quindi migliorare l’attrezzatura e l’organizzazione del lavoro dei reparti anti-shock.

Il reparto antishock dovrebbe essere situato in prossimità dell'ingresso dell'ospedale, accanto all'area di registrazione dei pazienti e al pronto soccorso, non lontano dalla sala operatoria del pronto soccorso. Ciò garantisce l'inizio immediato del trattamento ed evita lunghi trasporti del paziente in tutto l'ospedale. Qui le misure di rianimazione possono essere eseguite in qualsiasi momento; se necessario, il paziente può essere portato in una sala operatoria vicina e poi si può proseguire nuovamente la terapia intensiva per stabilizzare le condizioni del paziente.

Il reparto shock è una stanza centrale con stanze adiacenti per la diagnostica avanzata (ad esempio radiografie, tomografia computerizzata) e trattamenti speciali. La stanza stessa dovrebbe avere una superficie minima di 30 m2 e un'altezza minima di 3 m, con il paziente con lesioni gravi che giace al centro della stanza su una barella con le mani libere. Ciò è necessario affinché diversi medici di diverse specialità possano esaminarlo contemporaneamente. La stanza dovrebbe essere ben illuminata e disporre di un sistema di controllo della temperatura indipendente o di elementi riscaldanti. Deve essere assicurata la corretta conservazione degli indumenti, degli oggetti di valore e del materiale biologico appartenenti al paziente.

Le forniture e le attrezzature necessarie per le varie procedure dei membri del team devono essere chiaramente esposte, ben segnalate e tenute nelle immediate vicinanze dei membri del team che potrebbero averne bisogno. L'equipaggiamento ottimale della camera anti-shock dovrebbe essere il seguente:

1. Una macchina a raggi X con cui è possibile eseguire ricerche in qualsiasi momento della giornata, comprese angiografia e cateterembolizzazione. La macchina radiografica si muove facilmente su tutti i piani e, dopo l'uso, viene rimossa in posizione non lavorativa fuori dall'area di attività dei rianimatori per non interferire con il loro lavoro. Poiché sono necessarie sia la diagnosi che la terapia d'urgenza, l'attrezzatura di base comprende anche un numero sufficiente di grembiuli protettivi sempre a portata di mano. Mentre presta assistenza a un paziente, ogni membro dell'équipe deve indossare tale grembiule.

Le radiografie di un paziente con trauma toracico dovrebbero essere eseguite entro i primi 5 minuti; Ancor prima dell'arrivo del paziente, sul tavolo del reparto antishock dove è ricoverato dovrebbe esserci una pellicola radiografica.

2. L'ecografo mobile è posizionato in modo da poter essere trasportato al paziente. A differenza di molti altri paesi europei, gli esami diagnostici traumatologici ecografici vengono eseguiti in grandi centri traumatologici in Germania. Il suo vantaggio è che questo metodo diagnostico è possibile in qualsiasi momento, anche nel reparto shock.

La diagnostica ecografica facilita la diagnosi simultanea e presenta innanzitutto il vantaggio di poter effettuare esami ripetuti nel reparto antishock e durante l'intervento chirurgico.

3. Dispositivo portatile per ecografia Doppler con alimentazione a batteria. L'ecografia Doppler viene utilizzata in tutti i casi in cui non viene rilevato il polso in un paziente con politrauma. Ciò può essere dovuto all'indebolimento del polso durante lo shock emorragico o al danno vascolare. Se questo non produce un segnale inequivocabile, è necessaria l'angiografia.

4. Macchina e monitor per l'anestesia.

5. Sistema di aspirazione.

6. Frigorifero per medicinali e deposito di sangue, che dovrebbe contenere un gran numero di globuli rossi conservati.

7. Cabina termica per il riscaldamento di soluzioni e sangue. Dovrebbe essere sempre disponibile una quantità sufficiente di soluzioni calde per la terapia infusionale, il numero richiesto di sistemi trasfusionali e sostituti del sangue pronti. In ogni reparto antishock dovrebbe essere collocato un armadio termico, come un frigorifero per la conservazione dei farmaci.

8. Carrello con tutti i farmaci più importanti e tutto il necessario per l'intubazione. Tutti i farmaci e le medicazioni si trovano in scatole facilmente accessibili con imballaggio protettivo.

9. Scaffale con cassetti per medicinali.

10. Lampada operatoria.

11. Il computer dovrebbe essere nell'unità anti-shock, poiché i pazienti con trauma cranico in ventilazione meccanica richiedono studi di controllo periodici. Uno scanner TC può essere posizionato vicino al reparto shock, ma ciò rende difficile la diagnosi di emergenza.

Il reparto antishock deve essere dotato di ossigeno, set di strumenti sterili per salasso, drenaggio di Bullau, puntura della vena succlavia, intubazione, conicotomia (tracheotomia), laparocentesi.

Per trattare efficacemente lo shock e prevenire complicazioni tardive, il personale del trauma team dovrebbe essere addestrato a condurre la diagnosi iniziale e stabilizzare le funzioni vitali entro 1 ora.

Un'équipe di specialisti in servizio deve accogliere una persona gravemente ferita all'ingresso del pronto soccorso, mentre più medici e infermieri si prendono cura del paziente contemporaneamente, senza duplicarsi tra loro, per cui la metodologia di assistenza deve essere elaborata al meglio. più piccolo dettaglio.

Pertanto, per ridurre la mortalità giornaliera dovuta a infortuni, è necessario aprire ed equipaggiare reparti anti-shock a livello moderno, formare sistematicamente le squadre di servizio per accogliere pazienti con gravi lesioni combinate e trasferirli a un livello di lavoro orizzontale. H. Tscherne (1998) raccomanda una tale distribuzione dei compiti tra gli specialisti in servizio presso la Clinica Unfallchiruigie di Hannover quando ricevono una persona gravemente ferita con trauma.

Chirurgo responsabile in servizio:

1. Esame, determinazione della sequenza diagnostica, nomina di radiografie del torace, della pelvi e del cranio.

2. Decisione sulla consultazione, il controllo e la gestione delle procedure, ulteriore diagnostica coerente.

3. Prosecuzione della diagnosi e del trattamento, valutazione delle radiografie, notifica alla sala operatoria o all'ospedale di terapia intensiva dei preparativi per l'accoglienza del paziente.

4. Supervisione e guida degli specialisti durante gli esami radiografici, l'ecografia, la tomografia computerizzata, la preparazione all'intervento chirurgico, l'esecuzione delle operazioni.

Primo traumatologo in servizio:

1. Salasso (vena grande safena), trasfusione di 2000 ml di soluzione di Ringer e 100 ml di bicarbonato di sodio, determinazione del fabbisogno sanguigno e ordinazione del sangue conservato, medicazioni di emergenza, riposizionamento e immobilizzazione delle fratture.

2. Drenaggio toracico, ecografia addominale o lavaggio.

3. Osservazione del drenaggio toracico e addominale; se l'emoglobina iniziale è inferiore a 8,5 g%, ordinare 5 unità. sangue.

Effettuare la terapia infusionale, monitorare la diuresi, mantenere la circolazione sanguigna, informare il personale della sala operatoria, preparare l'intervento chirurgico.

Medico di ammissione:

1. Prelievo di 35 ml di sangue per test di laboratorio, gas nel sangue.

2. Controllo della circolazione sanguigna, registrazione di tutti i cateteri inseriti, farmaci, esami, esame neurologico.

3. Tenendo conto del valore delle analisi e della registrazione. Esecuzione dell'emogasanalisi, documentazione di tutte le attività svolte.

4. Determinazione della gravità delle condizioni del paziente sulla base dei dati dell'esame. Compilazione della documentazione di ammissione del paziente.

Medico del reparto shock:

1. Misurazione della pressione sanguigna, frequenza cardiaca e documentazione. Accoglienza e documentazione degli eventi prima del ricovero in clinica.

2. Promuovere l'idea di una consultazione, assistere nella terapia anti-shock.

3. Terapia infusionale, assistenza alle trasfusioni di sangue.

4. Assistere alla terapia antishock, inserendo un catetere nell'arteria femorale. Assistere l'anestesista. Registrazione del volume di liquido trasfuso e del volume di liquido rilasciato dalla vescica.

Primo infermiere incaricato:

1. Togliere gli indumenti, lavare e radere la zona del collo e delle spalle, prelevare il sangue, eseguire test incrociati per la trasfusione di sangue.

2. Assistere nell'esecuzione del drenaggio toracico.

3. Determinazione delle piastrine e dei gas nel sangue. Compilazione di grafici temporanei di registrazione degli shock.

4. Conversazione con lo staff anestesista riguardo alla cura e alle condizioni del paziente durante i 30 - 60 minuti di trasfusione di sangue.

5. Trasferimento di questa attività all'anestesista.

Secondo infermiere responsabile:

1. In assenza di un anestesista, assistenza nella rimozione dei vestiti.

2. Esecuzione della terapia infusionale, applicazione di un bracciale per misurare la pressione, conduzione della terapia infusionale continua.

4. Compilare la parte del passaporto della storia medica (accoglienza delle personalità), chiarire l'indirizzo, ricevere oggetti di valore, riscaldare il paziente.

5. Accendere il riscaldatore di sangue e monitorare la terapia infusionale.

6. Trasferimento del caso allo staff anestesiologico.

Anestesista:

1. Intubazione, inserimento di una sonda nello stomaco, controllo della respirazione, accesso centrale alla vena.

2. Controllo della circolazione sanguigna, registrazione.

3. Controllo della respirazione e della circolazione sanguigna.

4. Terapia antishock e valutazione della circolazione sanguigna e della diuresi.

5. Continuazione della terapia antishock, anestesia.

Anestesista:

1. Assistenza nell'intubazione e nella terapia infusionale.

2. Determinazione del gruppo sanguigno e compatibilità, misurazione della pressione venosa centrale.

3. Protocollo per l'escrezione di urina e trasfusione di sangue, preparazione del sangue caldo per la trasfusione.

4. Accompagnamento e assistenza.

5. Riscaldamento del sangue, assistenza alla trasfusione ed esecuzione della trasfusione.

6. Assistenza nell'anestesia e nella terapia antishock, preparazione e riscaldamento dei materassi.

L'esperienza delle cliniche Unfallchirurgie ha dimostrato che l'organizzazione e le moderne attrezzature del reparto anti-shock, il trasferimento del lavoro del personale a livello orizzontale consentono di ridurre la mortalità per infortuni.

Shock- sindrome dell'ipocircolazione con compromissione della perfusione tissutale che si verifica in risposta a danni meccanici e altri effetti patologici, nonché alle loro complicanze immediate, che portano allo scompenso delle funzioni vitali.

Il volume e la natura delle misure anti-shock nella fornitura di vari tipi di assistenza medica.

In caso di lesione da shock, la terapia antishock attiva deve essere iniziata anche in assenza di manifestazioni cliniche pronunciate di shock nelle prime ore.

In alcuni casi, la terapia patogenetica e sintomatica viene combinata (ad esempio, infusioni endovenose per correggere il volume del sangue e somministrazione di vasopressori quando la pressione sanguigna scende al di sotto di un livello critico).

Smetti di sanguinare.

Il sanguinamento continuo porta ad un allarmante aumento del deficit di volume sanguigno, che non può essere reintegrato senza un'emostasi completa. Quando si fornisce ogni tipo di assistenza medica, nell'ambito delle capacità disponibili, le misure emostatiche devono essere eseguite il più rapidamente e completamente possibile, senza le quali tutta la terapia anti-shock non può essere efficace.

Anestesia.

Gli impulsi afferenti del dolore sono uno degli anelli più importanti nella patogenesi dello sviluppo dello shock. Un adeguato sollievo dal dolore, eliminando una delle principali cause di shock, crea i prerequisiti per una corretta correzione dell'omeostasi in caso di shock sviluppato ed eseguita nelle prime fasi dopo l'infortunio - per la sua prevenzione.

Immobilizzazione delle lesioni.

Il mantenimento della mobilità nell'area della lesione porta ad un aumento sia del dolore che del sanguinamento dai tessuti danneggiati, il che, ovviamente, può causare shock o aggravarne il decorso. Oltre alla fissazione diretta dell'area danneggiata, lo scopo dell'immobilizzazione è anche il trasporto accurato durante l'evacuazione delle vittime.

Mantenimento della funzione respiratoria e cardiaca.

La correzione dell'omeostasi disturbata durante lo shock richiede del tempo, ma un calo critico della pressione sanguigna e la depressione della funzione respiratoria, caratteristici dello shock scompensato, possono portare rapidamente alla morte. E la terapia direttamente mirata al mantenimento della respirazione e dell'attività cardiaca, essendo essenzialmente sintomatica, consente di guadagnare tempo per il trattamento patogenetico.

Eliminazione dell'impatto diretto del fattore shockogenico.

Questo gruppo di misure comprende il rilascio delle vittime dalle macerie, l'estinzione delle fiamme, l'arresto degli effetti della corrente elettrica e altre azioni simili che non richiedono una decodificazione separata e una giustificazione della loro necessità.

Tuttavia, con lesioni massicce e distruzione delle estremità, la circolazione sanguigna spesso non può essere normalizzata finché il segmento schiacciato non viene amputato, la ferita viene trattata, l'emorragia viene fermata e sulla ferita trattata vengono applicate una benda asettica protettiva e una stecca immobilizzante.

Ammine tossiche (istamina, serotonina), polipeptidi (bradichinina, kallidina), prostaglandine, enzimi lisosomiali, metaboliti tissutali (acido lattico, elettroliti, composti adenilici, ferritina) sono stati trovati in sostanze circolanti nel sangue che hanno proprietà inebrianti. Tutte queste sostanze hanno un effetto inibitorio diretto sull'emodinamica e sullo scambio di gas e quindi aggravano le manifestazioni cliniche dello shock.

Violano le barriere antimicrobiche e contribuiscono alla formazione di conseguenze irreversibili dello shock. Considerando questa circostanza, in alcuni casi vengono stabilite indicazioni per l'amputazione di un arto, indipendentemente dalla presenza di shock, e sono considerate un elemento delle misure anti-shock.

Terapia mirata a normalizzare il volume del sangue e correggere i disturbi metabolici:

Terapia infusionale-trasfusionale.

La moderna trasfusiologia è caratterizzata dalla restrizione scientificamente fondata delle trasfusioni di sangue. Per correggere il BCC, sono ampiamente utilizzate soluzioni cristalloidi e colloidali, nonché componenti del sangue, disponibili in grandi quantità nell'arsenale della medicina moderna. In questo caso, l'obiettivo non è solo compensare il volume del sangue, ma anche combattere la disidratazione generalizzata dei tessuti e correggere gli equilibri idroelettrolitici disturbati.

In condizioni di scompenso è solitamente necessario controllare lo stato acido-base del sangue (pH e riserva alcalina), poiché invece del previsto metabolismo acidosi I sintomi metabolici sono comuni nello shock alcalosi, soprattutto 6-8 ore dopo l'infortunio. In questo caso, l'alcalosi si verifica più spesso, più tardi viene reintegrata la carenza di BCC.

Correzione del tono vascolare.

La necessità di correggere il tono vascolare è dovuta al fatto che il suo valore determina in gran parte non solo i parametri della circolazione sistemica (ad esempio, gittata cardiaca e pressione sanguigna), ma anche la distribuzione dei flussi sanguigni lungo le vie nutrizionali e shunt, che modifica significativamente il grado di ossigenazione dei tessuti.

Con uno spasmo prolungato dei vasi periferici e l'introduzione di volumi significativi di liquido, è indicato l'uso di farmaci che riducono attivamente la resistenza periferica totale, riducono il ritorno del sangue venoso al cuore e quindi facilitano il suo lavoro.

Terapia ormonale.

La somministrazione di grandi dosi (idrocortisone - 500-1000 mg) di glucocorticoidi, soprattutto nei primi minuti di trattamento, ha un effetto inotropo positivo sul cuore, riduce lo spasmo vascolare renale e la permeabilità capillare; elimina le proprietà adesive delle cellule del sangue; ripristina la ridotta osmolarità degli spazi fluidi intra ed extracellulari.

Il successo della terapia antishock è possibile solo con l'attuazione più adeguata delle numerose misure terapeutiche considerate separatamente. Se prestiamo attenzione ai vari meccanismi che causano e mantengono lo shock, la loro conseguenza sono misure terapeutiche su base fisiopatologica, che possono essere immaginate come una scala terapeutica a più fasi. Se inoltre consideriamo che tutte le forme di shock confluiscono in un ciclo simile di reazioni fisiopatologiche (figura 4.2), diventa ovvio che questo tipo di terapia graduale può essere utilizzata sostanzialmente per tutte le forme di shock. Le indicazioni per l'uso e il dosaggio delle soluzioni sostitutive del volume e dei farmaci farmacologici sono stabilite sulla base della misurazione dei parametri emodinamici (vedere Fig. 4.8). Il vantaggio di una tale schematizzazione è che la terapia si basa su idee concrete e può essere controllata mediante misurazioni semplici e in qualsiasi momento. Inoltre la terapia può essere adattata in qualsiasi momento in modo flessibile alle esigenze emodinamiche, eliminando così il pericolo di una “terapia a circuito” non pianificata e inefficace.

Misure di cura

I costi elevati per il monitoraggio e la terapia non dovrebbero portare a trascurare l’assistenza di base del paziente. Sia per tutti i pazienti ricoverati nel reparto di terapia intensiva che per i pazienti in stato di shock resta in vigore l’obbligo di effettuare la terapia necessaria in un clima sereno e fiducioso. L'estenuante processo di lavoro, il caos e le discussioni vivaci causano paura nei pazienti. Dato che in caso di shock prolungato e complicato i pazienti sono spesso sottoposti a un gran numero di interventi diagnostici e terapeutici, sia il medico che gli infermieri devono ottenere fiducia e lavoro di squadra con il paziente. Anche questo richiede, oltre all’assistenza premurosa, una certa sensibilizzazione e un approccio individuale.

Il paziente deve essere posizionato su un letto piano su un materasso non a molle. In caso di shock, la biancheria da letto viene cambiata non più di 2 volte al giorno. La cura del paziente e gli interventi necessari sui vasi sanguigni sono facilitati da un letto speciale installato ad un'altezza sufficiente. Quando si scelgono tali letti, è necessario prestare attenzione a garantire che il supporto della macchina a raggi X possa avvicinarsi facilmente ad essi.

In un paziente sveglio si dovrebbe evitare un abbassamento prolungato della testa, poiché a causa dell'aumento del flusso sanguigno al torace, la respirazione del paziente diventa difficile. L'ipotesi di un aumento della circolazione sanguigna cerebrale in funzione della posizione del paziente non è stata dimostrata da nessuno studio. Nei pazienti con shock cardiogeno e insufficienza cardiaca sinistra nascosta, dopo la stabilizzazione della pressione sanguigna, la testata dovrebbe essere anche leggermente sollevata per facilitare la respirazione e ridurre lo sforzo su di essa. In questo caso è necessario prestare attenzione alla regolazione corrispondente del punto zero. Se la metà superiore del corpo è elevata, il punto zero viene determinato all'intersezione di due linee. La prima linea divide, come in un paziente disteso su un piano, il diametro sagittale del torace in 2/5 e 3/5. La seconda linea corre a livello del quarto spazio intercostale lungo la linea parasternale obliquamente attraverso il torace. Nella posizione laterale con un angolo di 90° il punto zero si trova al centro del torace ed è segnato sullo sterno o sul processo xifoideo.

La temperatura della stanza deve essere mantenuta costantemente entro i 23-25° C. Il busto e gli arti sono coperti con una coperta di lino, ma i siti di puntura dell'arteria e soprattutto nella zona UN. femorale non dovrebbero essere coperti in modo che possano essere costantemente monitorati.

Terapia di base (I stadio terapeutico)

Rifornimento del volume . In accordo con quello mostrato in Fig. 4.3. schema, il trattamento dello shock inizia sempre con la sostituzione del volume. Il dosaggio delle soluzioni sostitutive volumetriche si basa sui risultati della misurazione della pressione venosa centrale. La sostituzione del volume dovrebbe continuare fino al raggiungimento del limite superiore: 12-15 cm di acqua. Arte. Ad eccezione dello shock emorragico e allergico, in cui, di regola, è necessaria una trasfusione rapida, in altri casi è giustificata un'infusione alla velocità di 250 ml ogni 15 minuti. Allo stesso tempo, l'aumento della pressione venosa centrale di oltre 5 cm d'acqua. Arte. indica un rischio di sovraccarico cardiaco. A seconda dei risultati della misurazione ottenuti, la sostituzione del volume in questi casi dovrebbe essere rallentata o completamente interrotta (Fig. 4.4). La sostituzione iniziale del volume deve essere abbandonata se la CVP pre-terapia supera 15 cmH2O. Arte. In questo caso è necessario iniziare con l'uso di simpaticomimetici (vedi step terapeutico II).

Ossigenoterapia . Se il paziente non presenta disturbi della funzionalità polmonare si può iniziare con l'insufflazione di 4 l/min di ossigeno attraverso una sonda inserita nel naso. L'ulteriore dosaggio dell'ossigeno, nonché le indicazioni per la continuazione dell'ossigenoterapia respiratoria, si basano sui valori dei gas nel sangue e sul quadro clinico del decorso dello shock.

Correzione dell'acidosi metabolica . Questo viene fatto utilizzando una soluzione di bicarbonato di sodio da 1 µm o una soluzione tampone Tris da 0,3 µm (TNAM) contemporaneamente a soluzioni di ricambio volumetriche. Il dosaggio si basa sullo stato acido-base e viene calcolato utilizzando formule standard. La velocità di infusione media raccomandata è di 100 ml di bicarbonato in 30 minuti (vedere Fig. 4.4).

Somministrazione di liquidi ed elettroliti . In connessione con la somministrazione di sostanze tampone a un paziente in stato di shock, è necessaria un'infusione di liquidi sotto forma di una soluzione isotonica (5%) di carboidrati. La quantità di liquidi e di integratori elettrolitici somministrati si basa sull'equilibrio elettrolitico. Come già indicato nel capitolo sui cambiamenti fisiopatologici, il fabbisogno di liquidi nello shock spesso supera i normali fabbisogni.

La terapia di base prevede quindi, oltre alla somministrazione di ossigeno, l'introduzione di soluzioni di ricambio volumetrico, soluzioni tampone e soluzioni di carboidrati contenenti elettroliti (Fig. 4.5). Il dosaggio si basa sulla pressione venosa centrale dei gas nel sangue, sullo stato acido-base e sull'ematocrito. Se, nonostante queste misure, lo shock continua o la pressione venosa centrale è inizialmente elevata, la terapia viene integrata con simpaticomimetici.

Farmacoterapia (II stadio terapeutico)

Se lo shock non può essere eliminato con le misure terapeutiche di cui sopra, è necessaria un'influenza attiva sulla regolazione dei vasi periferici attraverso i simpaticomimetici. A causa dell'impossibilità di effetti farmacologici sulle singole aree del letto vascolare (arteriole, capillari, venule), si deve tenere conto dell'effetto cumulativo nel senso di un restringimento o dilatazione generale dei vasi sanguigni. Il dosaggio dei simpaticomimetici è controllato da parametri emodinamici quali pressione arteriosa, frequenza cardiaca e resistenza vascolare periferica. A causa del suo effetto selettivo su varie parti della circolazione degli organi, la dopamina è considerata il simpaticomimetico di prima scelta. Poiché la sua azione inizia rapidamente e non dura a lungo, si consiglia di somministrare il farmaco utilizzando una pompa di iniezione installata per erogare la soluzione in più fasi. In questo modo è possibile modificare facilmente il dosaggio indipendentemente dall'entità delle infusioni di altre soluzioni e controllare facilmente la dose di dopamina somministrata secondo necessità. Di norma, come dose iniziale si consigliano 200 mcg/min. La dose può essere aumentata gradualmente. Se, nonostante l'aumento della quantità di dopamina somministrata a 1200 mcg/min, non si riesce a portare la pressione sanguigna al livello desiderato, allora si può ricorrere all'introduzione di un secondo simpaticomimetico (vedi Fig. 4.3).

Nella scelta del secondo simpaticomimetico, un ruolo importante è giocato dal valore delle resistenze vascolari periferiche, che viene calcolato dalla frequenza cardiaca, dal livello di pressione arteriosa, oppure valutato dallo stato di afflusso di sangue alla pelle e di diuresi. Particolare attenzione viene posta alla frequenza cardiaca: in presenza di elevate resistenze vascolari periferiche e in assenza di disturbi del ritmo, si aggiunge l'orciprenalina (a partire da 5-10 mcg/min). Con resistenza periferica normale o ridotta, si consiglia di prescrivere noradrenalina (a partire da 10 mcg/min). La noradrenalina è raccomandata anche se, a causa dell'aumento delle resistenze vascolari, il trattamento con orciprenalina è controindicato a causa di tachicardia o altri disturbi del ritmo. Se durante il trattamento con simpaticomimetici viene rilevato un deficit di volume nascosto, rivelato da una significativa diminuzione della pressione venosa centrale, allora dovrebbe essere eliminato secondo i principi indicati (vedi Fig. 4.3.).

Se, nonostante la terapia con simpaticomimetici, persistono segni di insufficienza cardiaca del miocardio (riconosciuti da un aumento significativo della pressione venosa centrale), è indicata una terapia aggiuntiva con farmaci farmacologici inotropi positivi (digitale, glucagone).

Pertanto, la seconda fase terapeutica comprende farmaci farmacologici vasoattivi ad azione inotropa positiva, usati separatamente o in combinazione con altri farmaci, a seconda del valore della pressione arteriosa, della frequenza cardiaca e delle resistenze vascolari periferiche. In questo caso è necessaria un'ulteriore prescrizione di farmaci ad azione inotropa positiva (vedi Fig. 4.5).

Ulteriori misure terapeutiche

Di norma, come risultato dell'applicazione delle misure della prima e della seconda fase terapeutica, è possibile eliminare i disturbi emodinamici in stato di shock. In caso di sofferenza sottostante grave e irreversibile con un decorso ritardato dello shock, è necessario, con l'aiuto di misure terapeutiche speciali, influenzare le cause conosciute dello shock e le sue determinate forme (vedi Fig. 4.5).

Le misure volte ad eliminare le cause dello shock sono il supporto circolatorio meccanico e la chirurgia cardiaca per alcune forme di shock cardiogeno. Saranno descritti in una sezione separata. La terapia speciale diretta contro lo shock stesso e contro le sue conseguenze comprende l'uso di steroidi, eparina, streptochinasi e diuretici. Anche l'uso di un respiratore per correggere lo shock polmonare dovrebbe essere considerato una terapia speciale.

Steroidi . A dosi elevate e ripetute, gli steroidi sono stati provati in tutte le forme di shock sperimentale e clinico. Il loro effetto terapeutico nello shock negli esseri umani non ha un'unica interpretazione. Tuttavia, gli steroidi hanno dimostrato di essere utili nello shock settico. Per quanto riguarda lo shock cardiogeno e ipovolemico, le stime qui sono molto diverse. Gli steroidi dovrebbero avere un effetto benefico anche nel trattamento dello shock polmonare. Decisivo è l'uso precoce di dosi elevate (30 mg di prednisolone per 1 kg di peso corporeo per via endovenosa). L'effetto positivo dell'uso di farmaci cortisonici è stato spiegato dalla vasodilatazione inizialmente provocata con un successivo aumento dei MOS. Attualmente sono propensi a credere che gli steroidi agiscano direttamente sulle membrane cellulari e sugli organelli cellulari. Si presume che abbiano un effetto protettivo sulla struttura della cellula, prevenendo così la disfunzione cellulare in caso di shock.

Eparina e streptochinasi . È noto che durante lo shock viene attivata la coagulazione del sangue, che può portare alla deposizione di fibrina nel sistema microvascolare e alla formazione di piccoli coaguli di sangue. Il significato di questa coagulazione intravascolare disseminata nello sviluppo e nel decorso dello shock non è completamente compreso. È molto probabile che la coagulazione intravascolare svolga un ruolo significativo nella comparsa di disfunzioni d'organo dopo lo shock, come lo shock renale o lo shock polmonare. Sulla base di ciò, in stato di shock, ci si dovrebbe aspettare un effetto positivo dalla soppressione della coagulazione intravascolare. Il coagulante di scelta nella maggior parte delle cliniche è l’eparina. Viene utilizzata come parte integrante della terapia antishock, soprattutto nello shock settico e traumatico, in cui la coagulazione intravascolare disseminata probabilmente gioca un ruolo particolarmente significativo, pertanto l'eparina deve essere prescritta in tutti i casi in cui non vi siano particolari controindicazioni alla terapia anticoagulante. . È meglio somministrare l'eparina in modo continuo utilizzando una pompa per infusione. Nei casi di shock progressivo, in cui, dopo un decorso prolungato, è già iniziata la formazione di microtrombi, un tentativo di sciogliere questi trombi appare consigliabile, almeno da un punto di vista teorico. Da questo punto di vista, la streptochinasi viene introdotta nella terapia antishock. L'efficacia della terapia trombolitica nella fase tardiva dello shock, tuttavia, non è stata ancora del tutto comprovata, per cui non esiste un giudizio definitivo al riguardo.

Diuretici . L'uso dei diuretici è indicato quando, durante la terapia antishock, nonostante la normalizzazione della pressione arteriosa, la diuresi non si ripristina spontaneamente. Con l'aiuto dei moderni diuretici è possibile prevenire lo sviluppo di insufficienza renale acuta. I diuretici più efficaci comprendono soluzioni iperosmolari di alcoli esaidrici (mannitolo e sorbitolo) e furosemide in grandi dosi (0,25-1 g). Mannitolo e sorbitolo devono essere somministrati come infusione rapida (250 ml/min) (Fig. 4.6). A causa dell'ipervolemia a breve termine e del sovraccarico associato del cuore sinistro, le soluzioni iperosmolari sono controindicate nello shock cardiogeno e in tutte le condizioni con un aumento significativo della pressione venosa centrale.

Respirando per lo shock . In caso di shock progressivo con aumento della secrezione di sangue attraverso shunt nei polmoni, l'insufflazione di ossigeno da sola non può influenzare efficacemente l'ipossiemia. In questo caso è necessaria la terapia respiratoria. Una pressione eccessiva durante l'inspirazione è in grado di prevenire il collasso alveolare, riaprire le aree atelettasiche degli alveoli e prevenire meccanicamente l'edema polmonare, che si verifica durante lo shock. Il trasferimento del paziente alla respirazione mediante un autorespiratore riduce anche il consumo di ossigeno e la produzione di anidride carbonica nel corpo. La terapia respiratoria precoce consente di prevenire lo sviluppo di insufficienza polmonare acuta (shock polmonare).

I farmaci antishock vengono utilizzati dai medici per aiutare i pazienti in situazioni critiche per la vita. A seconda di queste situazioni, i medici possono utilizzare farmaci diversi. Nei reparti di terapia intensiva e ustionati, gli operatori delle ambulanze e il Ministero delle situazioni di emergenza sono tenuti a portare con sé kit anti-shock.

Poiché purtroppo una situazione imprevista può verificarsi non solo in presenza di medici, ogni azienda deve disporre di una cassetta di pronto soccorso contenente farmaci anti-shock. Ne prenderemo in considerazione un breve elenco nel nostro articolo qui sotto.

La necessità di un kit di pronto soccorso per lo shock anafilattico

Secondo la raccomandazione del Ministero della Salute, un kit di pronto soccorso contenente farmaci anti-shock dovrebbe essere disponibile non solo in ogni studio dentistico e chirurgico, ma anche in ogni azienda. Non sarebbe male avere un kit di pronto soccorso del genere a casa tua, ed è necessario avere almeno una conoscenza minima su come e in quali casi utilizzarne il contenuto.

Sfortunatamente, le statistiche mediche mostrano che il numero di casi di shock anafilattico improvviso aumenta ogni anno. Questo stato di shock può essere provocato da una reazione allergica a un cibo, a un medicinale, al contatto con un prodotto cosmetico o a una puntura di insetto. È quasi impossibile prevedere in anticipo la probabilità di una tale reazione nel corpo e un enorme problema con lo shock anafilattico è la velocità della luce del suo sviluppo.

È per questo motivo che la vita di una persona può dipendere dalla presenza di un particolare farmaco nell’armadietto dei medicinali e dalla comprensione di come usarlo.

Farmaci antishock: elenco

Il Ministero della Salute ha approvato un elenco di farmaci che dovrebbero essere presenti in ogni cassetta di pronto soccorso per aiutare a contrastare l'insorgenza dello shock anafilattico. Questi includono:

• "Adrenalina" (0,1%) in fiale.
• "Difenidramina" in fiale.
• Soluzione di cloruro di sodio.
• "Eufillin" in fiale.
• "Prednisolone" (fiale).
• Antistaminici.

Perché è necessario iniettare l'adrenalina?

Questo medicinale può tranquillamente essere definito il farmaco principale nel kit anti-shock. Se consideriamo il suo utilizzo, è necessario comprendere che quando si verifica una forte reazione allergica nel corpo umano, l'ipersensibilità delle cellule immunitarie viene soppressa. Di conseguenza, il sistema immunitario inizia a distruggere non solo l'agente estraneo (allergene), ma anche le cellule del proprio corpo. E quando queste cellule iniziano a morire, il corpo umano cade in uno stato di shock. Tutti i suoi sistemi iniziano a funzionare in modalità intensiva e di emergenza per fornire ossigeno agli organi più importanti.

Un'iniezione di "Adrenalina" (0,1%) restringe istantaneamente i vasi sanguigni, riducendo significativamente la circolazione dell'istamina prodotta dal sistema immunitario. Inoltre, la somministrazione di adrenalina previene il rapido calo della pressione sanguigna che accompagna gli stati di shock. Inoltre, un'iniezione di “Adrenalina” migliora il funzionamento del cuore e ne previene il possibile arresto.

"Difenidramina" è un rimedio non solo per l'insonnia

La maggior parte delle persone non coinvolte nella medicina considera erroneamente la difenidramina esclusivamente un sonnifero. Questo medicinale ha sì un effetto ipnotico, ma oltre a questo la difenidramina è anche un farmaco anti-shock. Dopo la somministrazione, dilata i vasi sanguigni, alleviando il broncospasmo. Inoltre, è un antistaminico. Blocca la produzione di istamina e sopprime ulteriormente l'attività iperattiva del sistema nervoso centrale.

Perché hai bisogno di una soluzione di cloruro di sodio in un kit di pronto soccorso anti-shock?

Questa soluzione viene spesso utilizzata nella pratica medica per la disidratazione, poiché dopo la somministrazione endovenosa è in grado di correggere il funzionamento di vari sistemi corporei. Il "cloruro di sodio" è usato come farmaco disintossicante. Inoltre, in caso di sanguinamento grave, questa soluzione può aumentare la pressione sanguigna. Per l'edema cerebrale, è usato come

"Eufillin" - aiuto rapido con lo spasmo bronchiale

Questo farmaco è un broncodilatatore abbastanza potente. In uno stato di shock, aiuta ad attivare ulteriori meccanismi di supporto vitale nel corpo.

"Eufillin" è in grado di espandere i bronchi e aprire i capillari di riserva, stabilizzando e facilitando notevolmente la respirazione in stato di shock.

"Prednisolone" è l'analogo più vicino dell'ormone prodotto dal corpo

Il prednisolone è un farmaco abbastanza importante quando si aiuta un paziente sotto shock. Con la sua azione è in grado di sopprimere l'attività delle cellule immunitarie che provocano l'arresto cardiaco.

Questo ormone sintetico è infatti l'analogo più vicino dell'ormone anti-shock, che viene secreto in modo indipendente dall'organismo in situazioni critiche per la vita. Dopo la sua somministrazione, lo stato di shock dell’organismo regredisce in brevissimo tempo. Vale la pena notare che questo farmaco antishock viene utilizzato non solo per lo shock anafilattico. I medici lo usano anche per ustioni, shock cardiogeni, intossicazioni, traumatici e chirurgici.

In quali casi è necessario utilizzare farmaci antishock?

Lo stato di shock del corpo umano può essere provocato non solo dall'anafilassi dovuta a una reazione allergica. I farmaci anti-shock vengono utilizzati per fornire il primo soccorso in altre situazioni, sono particolarmente rilevanti nei casi in cui non è possibile consegnare rapidamente la vittima all'ospedale e c'è un lungo trasporto da fare.

Oltre allo shock anafilattico, le seguenti situazioni possono provocare il corpo umano:

• shock doloroso;
• subire lesioni gravi;
• shock tossico-infettivo;
• morso di insetti velenosi, serpenti e animali;
• ferirsi;
• annegamento.

In questi casi, l'elenco dei farmaci nel kit anti-shock può essere integrato con i seguenti farmaci:

1. "Ketanov" (soluzione di ketorolac trometamina) è un forte antidolorifico. Aiuta ad alleviare il dolore intenso causato da lesioni gravi.
2. Il desametasone è un farmaco che è un ormone glucocorticoide. Ha un effetto anti-shock attivo e ha anche un pronunciato effetto antinfiammatorio.
3. "Cordiamin" è una soluzione al 25% di acido nicotinico. Appartiene al gruppo farmacologico degli stimolanti respiratori. Ha anche un effetto stimolante sul cervello.

A seconda della situazione e del grado di criticità delle condizioni del paziente, i medici possono utilizzare questi farmaci insieme o separatamente.

Farmaci utilizzati in situazioni critiche in rianimazione

In ambito ospedaliero, per fornire assistenza a un paziente in condizioni critiche, oltre a quelli di cui abbiamo già parlato in precedenza, vengono utilizzati altri farmaci antishock - soluzioni per la somministrazione:

1. "Polyglukin" è un farmaco che ha un potente effetto anti-shock. Viene utilizzato dai medici come farmaco antishock per ferite, ustioni, lesioni gravi e gravi perdite di sangue. Dopo la somministrazione endovenosa, la "Poligluchina" migliora e attiva il flusso coronarico e ripristina il volume totale del sangue circolante nel corpo. Il farmaco normalizza anche la pressione sanguigna e i livelli di pressione sanguigna. Vale la pena notare che la sua massima efficacia antishock si manifesta quando somministrato insieme al sangue conservato.
2. "Hemovinil" è una soluzione medicinale utilizzata per intossicazioni gravi, shock traumatici e ustioni. Viene spesso utilizzato per rimuovere le tossine dal corpo, poiché è un forte assorbente. Aiuta a ridurre le ascisti ed eliminare il gonfiore del cervello. Una caratteristica è che dopo la somministrazione di Hemovinyl si osserva spesso un aumento della temperatura corporea.
3. "Polyvinol" è una soluzione che viene somministrata per via endovenosa in caso di gravi emorragie, lesioni gravi, ustioni e shock chirurgico, caratterizzati da un forte calo della pressione sanguigna. Il farmaco aumenta rapidamente la pressione sanguigna, mantiene il livello del plasma circolante nel corpo e, se necessario, ne ripristina il volume (cioè viene utilizzato come sostituto del plasma). Nonostante tutti i suoi vantaggi, questo farmaco non è adatto per alleviare gli stati di shock accompagnati da lesioni craniche ed emorragie cerebrali.
4. "Gelatinol" è una soluzione all'8% di gelatina idrolizzata, che viene somministrata per via endovenosa per shock traumatici e ustioni. Rimuove le sostanze nocive e tossiche dall'organismo, svolgendo una funzione disintossicante.
5. "Droperidolo" è un farmaco neurolettico, antiemetico e proto-shock. Appartiene al gruppo degli antispastici miotropici. Viene somministrato per via endovenosa in caso di shock doloroso grave.
6. "Dexaven" appartiene al gruppo farmacologico dei glucocorticoidi. Viene somministrato per via endovenosa in caso di shock chirurgico o postoperatorio. Utilizzato anche per shock anafilattico e traumatico e angioedema. Ha una pronunciata attività antiallergica e forti proprietà antinfiammatorie.

Il termine “shock” viene utilizzato per definire una condizione che porta a gravi disturbi dell'emodinamica centrale e periferica, disfunzioni del sistema nervoso ed endocrino e disturbi di tutti i tipi di metabolismo [Weil M. G., Shubin G. D., 1971; Tsybu-
Lyak G.N., 1975; Shushkov G.D., 1978]. Inizialmente si parlava di shock in presenza di traumi gravi, accompagnati da una diminuzione della pressione sanguigna, tachicardia e altri disturbi dell'omeostasi. Tuttavia, attualmente, oltre allo shock traumatico, nella pratica clinica si distinguono anche altri tipi: emorragico, ustione, laccio emostatico, shock cardiogeno, ecc. Le cause della lesione che porta allo shock sono diverse: sanguinamento, ustioni, sindrome compartimentale [ Kuzin M.I. , 1959; Berkutov A.N., 1967; Tsybulyak G.N., 1975; Sologub VK, 1979; Hardaway, 1965, 1967, 1969; Rohte, 1970].
La gravità dello shock è giudicata non solo dal livello della pressione sanguigna e della frequenza cardiaca, ma anche dai dati dell'emodinamica centrale e periferica: ictus e gittata cardiaca, volume sanguigno circolante e resistenza periferica totale. Gli indicatori dello stato acido-base e della composizione elettrolitica del sangue indicano anche la gravità dello shock. Tuttavia, quando si verifica un arrivo di massa delle vittime, i segni della gravità della lesione e dello shock disponibili per la determinazione saranno apparentemente il livello della pressione sanguigna, la frequenza cardiaca, il colore della pelle e le mucose visibili. L’adeguatezza del comportamento della vittima ci consentirà di giudicare lo stato funzionale del suo sistema nervoso centrale.
Il volume della terapia intensiva dipende principalmente dalle condizioni disponibili per la sua attuazione ed è finalizzato principalmente al mantenimento di un livello emodinamico soddisfacente. Il corpo umano è più sensibile alla perdita di sangue circolante e, soprattutto, alla perdita di plasma. Una perdita del 30% del plasma è critica e porta a eventi estremamente gravi
disturbi emodinamici. Lo shock traumatico, emorragico e da ustione è accompagnato da una diminuzione del volume del sangue circolante e richiede il suo rapido rifornimento con l'aiuto della terapia infusionale. La trasfusione endovenosa di soluzioni sostitutive del plasma consente di ricostituire temporaneamente il volume del fluido circolante, aumentare la pressione sanguigna e migliorare le condizioni di perfusione degli organi interni e dei tessuti periferici.
L'infusione in caso di shock deve essere effettuata contemporaneamente in 2-3 vene a ritmo sostenuto. Quanto più basso è il livello della pressione arteriosa e venosa centrale, tanto più velocemente sarà necessario effettuare la terapia infusionale. In caso di bassa pressione arteriosa e alta pressione venosa centrale, indicanti insufficienza ventricolare destra, si dovrebbe iniziare con la terapia farmacologica per l'insufficienza cardiaca (somministrare per via endovenosa cloruro di calcio, strofantina e flebo di adrenalina ad una diluizione di 1:200). Oltre ai farmaci sostitutivi del plasma, vengono somministrati per via endovenosa sangue o emoderivati ​​(se possibile), nonché soluzioni per correggere disturbi elettrolitici e acido-base e farmaci che stimolano l'attività del sistema cardiovascolare.
L'adeguatezza della terapia antishock è monitorata dall'attività del sistema cardiovascolare. L'eliminazione della causa che ha portato allo sviluppo della reazione d'urto (sanguinamento, dolore, ecc.) e l'esecuzione della terapia infusionale in volume sufficiente aumentano e stabilizzano il livello della pressione sanguigna, riducono la frequenza cardiaca e migliorano la circolazione periferica. La previsione per affrontare uno shock dipende principalmente dalla possibilità di eliminare la causa principale del suo sviluppo.
Caratteristiche cliniche dello shock. Il politrauma, in cui si verifica una grande perdita di sangue in combinazione con un forte dolore, porta allo sviluppo di shock traumatico - una variante della malattia traumatica [Rozhinsky M. M. et al., 1979]. La gravità dello shock dipende anche da una serie di altri motivi: disturbi dello scambio di gas durante una lesione al torace, danni al sistema nervoso centrale durante una lesione cerebrale traumatica, perdita di sangue, ecc.
Oltre allo shock traumatico, nel sito della lesione possono verificarsi relativamente spesso ustioni e shock emorragico, in cui predominano i disturbi nel funzionamento del sistema cardiovascolare con una forte diminuzione del volume del sangue circolante. Di
la gravità del decorso è divisa in 4 gradi di shock [Smolnikov V.P., Pavlova 3.P., 1967; Schreiber M.G., 1967].

1. grado di shock: la pressione sanguigna è ridotta di

1. 20mmHg Arte. rispetto all'originale (entro 90-100 mm Hg. Art.), la frequenza del polso aumenta di 15-20 battiti al minuto. La coscienza è chiara, ma si notano irrequietezza motoria e pelle pallida.

1. il grado di shock è una diminuzione della pressione sanguigna a 75-80 mm Hg. Art., frequenza cardiaca 120-130 battiti al minuto. Grave pallore della pelle, irrequietezza o letargia, mancanza di respiro.
2. grado di shock: pressione sanguigna entro 60-65 mm Hg. Art., è difficile da misurare sull'arteria radiale. Pulsazione fino a 150 battiti al minuto. Cianosi della pelle e delle mucose visibili. Sudore freddo, comportamento inappropriato, mancanza di respiro: fino a 40-50 cicli respiratori al minuto.
3. grado (terminale) - la coscienza è assente, la pressione sanguigna è 30-40 mm Hg. Art.* difficile da determinare, pulsazioni fino a 170-180 battiti al minuto. Disturbi del ritmo respiratorio.

La terapia antishock dovrebbe essere multicomponente e mirata a:

1. soppressione degli impulsi dolorosi patologici mediante anestesia locale, blocchi di novocaina, analgesia con pentran o trilene e somministrazione di analgesici;
2. controllo e mantenimento della pervietà delle vie respiratorie superiori e ripristino della respirazione spontanea o della ventilazione meccanica;
3. rapido compenso della perdita di sangue mediante somministrazione endovenosa di farmaci sostitutivi del sangue e del plasma (soluzioni dex-country, cristalloidi).

L'efficacia delle misure anti-shock, in particolare la lotta contro l'ipovolemia, dipende anche dall'arresto tempestivo dell'emorragia.
Nelle fasi dell'evacuazione medica, la gravità dello shock può essere giudicata da segni clinici abbastanza accessibili come la pressione sanguigna, la frequenza cardiaca, la coscienza e l'adeguatezza del comportamento della vittima.
Smetti di sanguinare. Il sanguinamento si verifica con lesioni con danni ai vasi arteriosi o venosi, con fratture aperte e chiuse del sistema muscolo-scheletrico umano. È noto che una frattura della tibia o del femore è accompagnata da
è dato dalla perdita di sangue in un volume fino a 1,5-2 litri e da una frattura delle ossa pelviche - fino a 3 litri. È del tutto naturale che la perdita di sangue porti ad una rapida diminuzione del volume sanguigno circolante, ad una diminuzione della pressione sanguigna e ad un aumento della frequenza cardiaca.
In caso di emorragia esterna, l'autoassistenza e l'assistenza reciproca dovrebbero mirare a fermare temporaneamente l'emorragia premendo con un dito l'arteria danneggiata.
Il sanguinamento dai vasi degli arti superiori e inferiori può essere temporaneamente interrotto applicando un laccio emostatico sopra il sito della lesione. Il laccio emostatico viene applicato così strettamente che la pulsazione nell'arteria periferica non viene rilevata. Si annota il momento di applicazione del laccio emostatico. Se non è possibile arrestare completamente l'emorragia entro 2 ore, il laccio emostatico viene rimosso

1. 5 minuti utilizzando altri metodi di arresto temporaneo.

La cessazione temporanea del sanguinamento venoso può essere ottenuta tamponando strettamente l'area sanguinante con materiale sterile e applicando un bendaggio compressivo. Tuttavia, l’applicazione di un bendaggio compressivo è inefficace quando si danneggiano i vasi arteriosi. Il sanguinamento può anche essere arrestato applicando pinze ai vasi sanguinanti e legandoli con legature. L'arresto temporaneo dell'emorragia viene effettuato dal personale delle squadre sanitarie presenti sul luogo della lesione. L'unità di pronto soccorso (FAM) esegue l'arresto definitivo dell'emorragia esterna.
Mantenimento dell'attività del sistema cardiovascolare. Quando una vittima con emorragia viene ricoverata al pronto soccorso o in un istituto medico, viene determinato il volume approssimativo della perdita di sangue, in base al livello di pressione sanguigna, frequenza cardiaca, colore della pelle, contenuto di emoglobina ed ematocrito.
La pelle pallida, il polso rapido e la diminuzione della pressione sanguigna durante il sanguinamento indicano una significativa perdita di sangue. È stato dimostrato che una diminuzione della pressione sanguigna di 20-30 mmHg. Arte. è associato ad una diminuzione del volume sanguigno circolante del 25% e ad una diminuzione della pressione di 50-60 mm Hg. Art. - con una diminuzione del volume sanguigno circolante a V3. Una diminuzione così pronunciata della pressione sanguigna e del volume sanguigno circolante crea un pericolo reale per la vita della vittima e richiede misure urgenti volte a mantenere l'attività del sistema cardiovascolare e il recupero

Tabella 7 Schema approssimativo della terapia infusionale di emergenza per lo shock

Livello arterioso pressione	Volume della terapia infusionale, ml	Preparati, ml
Ridurre la pressione sanguigna di 20-30 mmHg. st (I - II grado di shock)	1000-1500	Polyglkzhin -400 Soluzione di Ringer o soluzione di glucosio al 5% - 500
Riduzione della pressione sanguigna di 30- 40mmHg Arte. (II - III grado di shock)	1500-2500	Poliglucina - 400 Reopoliglucina - 400 Soluzione di Ringer o lattasolo - 500 Soluzione di glucosio al 5% - 500 Sangue o plasma a gruppo singolo - 250 Soluzione di bicarbonato di sodio al 5% - Soluzione di potassio al 500\% - 150
Diminuzione della pressione sanguigna di 50 mmHg o più. Arte. (Ill - IV grado di shock)	2500-6000	Poliglucina - 800 Reopoliglucina - 800- 1200 Soluzione di Ringer-1000 Soluzione di lattasolo-1000 Soluzione di glucosio al 5%-g-1000- 2000 Soluzione di bicarbonato di sodio al 5% - 500-750 Sangue o plasma di un singolo gruppo - 1000 o più \% soluzione di potassio - 300-500

volume di sangue circolante. Nel pronto soccorso, a questo scopo, vengono somministrati farmaci per via intramuscolare per aumentare temporaneamente la pressione sanguigna e prevenirne l'ulteriore diminuzione: 0,5-1 ml di una soluzione di efedrina al 5% o 0,5-1 ml di una soluzione di mesatone al 1%.
La trasfusione endovenosa di soluzioni viene stabilita mediante puntura venosa o cateterizzazione, che è più preferibile. Le vene vengono perforate con aghi di grande diametro interno (1 -1,5 mm). In caso di pressione bassa e vene collassate, nell'OPM viene eseguito un salasso con l'introduzione di cateteri di plastica. Permette l'introduzione di cateteri nelle vene periferiche
continuare la somministrazione endovenosa di soluzioni e farmaci durante l'ulteriore trasporto delle vittime dall'area di emergenza all'ospedale in una zona suburbana.
Per ricostituire il volume del sangue circolante, in gocce rapide o in un flusso, a seconda della gravità dello shock, vengono trasfusi per via endovenosa da 1,5 a 6 litri di soluzioni, a seconda delle condizioni del miocardio, della presenza o dell'assenza del cuore ventricolare destro fallimento, un segno del quale è un aumento della pressione venosa centrale. Se è impossibile misurare la pressione venosa centrale, questa viene valutata in base alle condizioni delle vene del collo. Le vene gonfie e gonfie sono un sintomo dello sviluppo dell'insufficienza ventricolare destra. Prima di iniziare la terapia trasfusionale è opportuno eliminarla con farmaci (flebo di adrenalina, cloruro di calcio, ecc. - vedi sopra). In caso di bassa pressione venosa centrale, la terapia trasfusionale viene effettuata in base al livello di pressione sanguigna. Proponiamo il seguente schema per la terapia infusionale per lo shock ipovolemico (Tabella 7).
Più bassa è la pressione sanguigna, più veloce (in

1. - 3 vene) e in grandi volumi è necessario effettuare una terapia infusionale con farmaci sostitutivi del plasma. Se la situazione tattica e medica lo consente, è auspicabile una trasfusione di sangue da donatore.

Al pronto soccorso vengono adottate misure per fermare definitivamente l'emorragia esterna: legatura dei vasi sanguinanti nella ferita o ovunque. I farmaci che supportano l'attività del sistema cardiovascolare vengono somministrati per via endovenosa: glicosidi cardiaci, soluzioni concentrate di glucosio con insulina, 200-250 ml di soluzione di bicarbonato di sodio al 5% per ricostituire la carenza di basi nell'acidosi metabolica (vedere Capitolo III).
Se il livello della pressione sanguigna è instabile, vengono somministrati per via endovenosa 1-2 ml di mezatone, norepinefrina, adrenalina, diluiti in 250-500 ml di soluzione di glucosio al 5% o di soluzione di Ringer. La trasfusione di questi farmaci dovrebbe sempre iniziare con l'adrenalina, poiché contemporaneamente stimola l'attività cardiaca e restringe i vasi sanguigni periferici. Se inizi immediatamente a trattare l'ipotensione con mesatone o norepinefrina, se il miocardio è debole, l'effetto potrebbe essere negativo, poiché questi farmaci restringono principalmente i vasi sanguigni e quindi aumentano il carico sul cuore.
Somministrazione endovenosa di una soluzione di cloro di calcio al 10%.
Stimola anche l'attività del muscolo cardiaco e aumenta la pressione sanguigna.
Metodi di terapia infusionale. Nei pazienti in stato di shock di qualsiasi eziologia, la terapia infusionale viene effettuata per 2-3 giorni o più. A questo scopo è auspicabile il cateterismo delle vene periferiche o centrali.
Salasso. Strumenti per salasso: bisturi, 2 pinze, porta-aghi con ago, 3-4 legature in seta o budello, 4-5 salviette sterili,

1. 4 palline di garza sterile. È consigliabile munirsi di forbici “vascolari”, di un asciugamano o pannolino sterile per delimitare il campo chirurgico e di un catetere sterile per la vena succlavia con diametro interno compreso tra 1 e 1,4 mm.

Tecnica operativa: i più grandi sono isolati
vene periferiche - nel gomito (v. cefalico a, v. basilica), nell'area della tabacchiera anatomica o sulla superficie anteriore delle caviglie. L'area della proiezione della vena viene trattata con iodio e alcool. Il campo chirurgico è coperto su tutti i lati con un asciugamano o tovaglioli sterili. In condizioni particolari, in assenza di opportunità, il salasso può essere effettuato senza sterilità o con compliance minima. In anestesia locale con una soluzione allo 0,25% di novocaina (5-6 ml), viene praticata un'incisione cutanea lunga 2-3 cm con un bisturi nella direzione trasversale rispetto alla proiezione della vena isolata. Utilizzando una pinza, il tessuto sottocutaneo viene separato per via smussata sopra la vena e isolato per 1-2 cm dal tessuto circostante, facendo attenzione a non danneggiare la sottile parete della vena. Quindi viene posizionata una pinza sotto la vena isolata e vengono tirate due legature. La parte superiore (prossimale) viene tirata e con il suo aiuto la vena viene sollevata di alcuni millimetri, quella inferiore (distale) viene legata. La parete venosa viene incisa con le forbici o un bisturi in modo da poter inserire nel foro un ago con un grande lume interno o un catetere di plastica con un diametro interno compreso tra 1 e 1,4 mm. Dopo aver inserito un ago o un catetere nel lume della vena, sopra di esso viene legata una seconda legatura (prossimale, superiore). Sulla pelle vengono posizionate 2-3 suture di seta. La cannula dell'ago o del catetere viene fissata alla pelle con una sutura separata e ulteriori strisce di nastro adesivo. Quindi viene applicata una benda asettica.
Cateterizzazione delle vene periferiche secondo Seldinger. Tecnica di cateterismo: applicare un laccio emostatico al terzo inferiore della spalla e forare
È presente una vena ben sagomata della fossa cubitale o un'altra vena dell'avambraccio. Una lenza lunga 10-12 cm viene fatta passare attraverso il lume dell'ago situato nella vena, quindi l'ago viene rimosso dalla vena e un catetere viene posizionato sulla lenza rimasta nella vena. Catetere (diametro interno

1. -1,4 mm) viene effettuato lungo una lenza in una vena. La lenza viene rimossa e il catetere, lasciato nella vena, viene fissato alla pelle dell'avambraccio con una sutura e strisce di nastro adesivo, quindi collegato al sistema per l'infusione endovenosa di soluzioni.

Va ricordato che un eccessivo avanzamento del catetere verso il cuore è pericoloso per la possibilità di farlo passare nella cavità dell'atrio destro. In questi casi, a volte è possibile danneggiare la sottile parete dell'atrio destro con la punta del catetere, pertanto la lunghezza prevista del catetere deve essere determinata in anticipo posizionandolo sull'avambraccio e sulla spalla della vittima in modo che la sua estremità raggiunga sede di formazione della vena cava superiore. Il bordo interno della clavicola destra può servire da punto di riferimento.
La terapia infusionale può anche essere effettuata per via intraarteriosa o intraossea.
L'iniezione di sangue intraarterioso è indicata per condizioni terminali e ipotensione prolungata. L'arteria tibiale radiale o posteriore viene isolata. Il sangue viene pompato verso il cuore ad una pressione di 180-200 mmHg. Arte.
La somministrazione intraossea di farmaci è indicata se è impossibile perforare le vene safene o in caso di ustioni estese. Un ago di Beer accorciato viene inserito nell'ala dell'ileo e della caviglia. Le soluzioni, inclusi sangue, sostituti del sangue e farmaci, vengono somministrate a una velocità normale per le infusioni endovenose.