Esame del torace. Topografia del torace. Proiezione degli organi sul petto. Proiezioni degli organi della cavità toracica. Linee approssimative del torace Linee topografiche del diagramma del torace
Prima di presentare le informazioni ottenute durante l'esame del torace, è consigliabile soffermarsi sui cosiddetti “punti di identificazione”, punti di riferimento, linee topografiche che consentono al medico di determinare rapidamente i confini superiore e inferiore dei polmoni, la proiezione del lobi polmonari sul petto, ecc. In particolare, sulla superficie del torace vengono tracciate linee topografiche condizionatamente verticali, lungo le quali vengono determinati i confini inferiori dei polmoni (Fig. 12 e 13).
1. la linea mediana anteriore corre lungo la metà dello sterno (linea mediana anteriore);
2. lungo il bordo dello sterno c'è una linea sternale - destra e sinistra (linea sternalis sinistra et dextra);
3. a metà della distanza tra la linea medioclavicolare e quella sternale è presente una linea parasternale (linea parasternalia sinistra et dextra);
4. La linea medioclavicolare (linea medioclaviculris sinistra et dextra) attraversa il centro della clavicola su entrambi i lati. Negli uomini passa attraverso il capezzolo ed è quindi spesso chiamata linea del capezzolo (linea mamilaris);
5. davanti, la linea ascellare anteriore (linea axillaris anterior sinistra et dextra) delimita la fossa ascellare;
6. la linea ascellare media (linea axillaris media sinistra et dextra) passa attraverso il centro della fossa ascellare;
7. dietro la fossa ascellare è limitata dalla linea ascellare posteriore (linea axillaris posterior sinistra et dextra);
8. la linea scapolare passa attraverso l'angolo della scapola (linea scapularis sinistra et dextra);
9. a metà della distanza tra la linea mediana scapolare e quella posteriore c'è una linea paravertebrale (linea paravertebralis sinistra et dextra);
10. linea mediana posteriore (linea mediana posterios), che passa attraverso i processi spinosi delle vertebre. A volte è chiamata linea vertebrale (linea vertebralis).
Sulla superficie posteriore del torace, tali punti di riferimento possono condizionatamente essere:
- una linea orizzontale tracciata attraverso il processo spinoso della VII vertebra cervicale (prominens). A livello di questa linea si trova posteriormente l'apice del polmone;
- una linea tracciata attraverso le spine delle scapole attraversa la colonna vertebrale a livello della seconda vertebra toracica. Nel punto di questa intersezione inizia una linea convenzionale che divide i polmoni destro e sinistro in lobi. Ne parleremo più avanti.
- una linea orizzontale tracciata attraverso gli angoli delle scapole corrisponde alla proiezione delle VII costole sul petto.
Fig.12. Linee topografiche della superficie anteriore del torace
È dagli angoli delle scapole (che equivalgono alle VII costole) che si contano le costole sottostanti e gli spazi intercostali quando si determina il bordo inferiore del polmone lungo le linee scapolare, paravertebrale e ascellare posteriore. In altri punti lungo la superficie posteriore, la palpazione delle costole e degli spazi intercostali è difficile a causa dei muscoli ben sviluppati e spesso del tessuto adiposo. Come accennato in precedenza, quando si diagnosticano malattie polmonari focali (polmonite, ascessi), è necessario determinare in quale lobo e talvolta segmento del polmone si trova questo focus.
Fig.13. Linee topografiche sulla superficie laterale del torace
A questo proposito, il dottore
deve conoscere la proiezione dei lobi del polmone sul torace, lungo le superfici posteriore, laterale e anteriore. Un'idea di ciò è data da una linea tracciata lungo il petto secondo determinate regole a destra e a sinistra. L'inizio di questa linea a destra è a livello del processo spinoso della terza vertebra toracica. Quindi, lungo la superficie posteriore destra, questa linea scende obliquamente verso il basso, attraversa il bordo esterno della scapola al confine del terzo inferiore e medio, raggiunge la linea ascellare posteriore e la interseca a livello della costola IV. A questo punto la linea si divide in due rami: quello superiore è la continuazione della linea principale, corre lungo la IV costa e termina sulla superficie anteriore in corrispondenza del bordo destro dello sterno.
Il lobo superiore del polmone si proietta sopra questa linea lungo le superfici posteriore, laterale e anteriore del torace. Il secondo ramo della linea dalla IV costola lungo la linea ascellare posteriore continua ulteriormente, scende obliquamente fino alla VI costola e termina sulla superficie anteriore del torace lungo la linea emiclaveare. Questa linea delimita il lobo medio del polmone lungo la superficie laterale e anteriore. Pertanto, sulla superficie posteriore del torace a destra, sopra e sotto questa linea, vengono proiettati i lobi superiore e inferiore: sulla superficie laterale a destra - la parte superiore, media e piccola del lobo inferiore; sulla superficie anteriore: i lobi superiore e medio.
A sinistra questa linea, partendo anche dal processo spinoso della III vertebra toracica, va allo stesso modo che a destra fino alla linea medio-ascellare a livello della IV costola, ma qui non si biforca, ma scende in basso e a sinistra fino alla VI costola lungo la linea emiclaveare. Pertanto, i lobi superiori e inferiori vengono proiettati sulla superficie posteriore del torace a sinistra, i lobi superiori e inferiori sulla superficie laterale a sinistra e solo il lobo superiore sulla superficie anteriore.
Consideriamo ora più in dettaglio le problematiche relative all'esame del torace. È preferibile eseguirlo con il paziente in piedi o seduto con il busto nudo fino alla vita, illuminato uniformemente da tutti i lati. L’esame del torace può essere diviso in due parti: statico E dinamico .
Ispezione statica- esame dei dettagli del torace senza tener conto dell'atto respiratorio, comprende le caratteristiche delle fosse sopraclavicolare e succlavia (pronunciate, levigate o rigonfie), la posizione delle clavicole, delle costole (oblique, orizzontali), lo stato del spazi intercostali, caratteristiche dell'angolo epigastrico e dell'angolo di Louis, posizione delle scapole. È necessario valutare la simmetria del torace, le sue dimensioni (rapporto tra dimensioni anteroposteriore e laterale). Sulla base della totalità di queste caratteristiche, determiniamo modulo Petto.
La forma del torace può essere normale O patologico.
Un torace normale si osserva nelle persone con il fisico corretto. Le metà del torace sono simmetriche, le clavicole e le scapole sono allo stesso livello, le fosse sopraclaveari sono ugualmente pronunciate su entrambi i lati. Secondo i tipi di costruzione, si distinguono tre forme di un torace normale: normostenico, astenico E iperstenico.
Petto astenico(nelle persone di corporatura astenica) allungato, stretto e piatto. Le fosse sopraclavicolare e succlavia sono chiaramente definite, profonde, l'angolo di connessione dello sterno con il suo manubrio non è pronunciato. L'angolo epigastrico è inferiore a 90º. Le costole nelle sezioni laterali acquisiscono una direzione più verticale; la costola X non è attaccata all'arco costale. Gli spazi intercostali sono ampi. Il rapporto tra la dimensione anteroposteriore e quella laterale (indice toracico) è inferiore a 0,65. Le scapole restano indietro rispetto alla superficie del torace: scapole a forma di ala (scapole alatae).
Torace iperstenico(nelle persone con fisico iperstenico): la sua dimensione anteroposteriore si avvicina a quella laterale; le fosse sopraclavicolare e succlavia sono levigate, talvolta rigonfie a causa del tessuto adiposo; l'angolo di connessione tra il corpo ed il manubrio dello sterno è ben definito; angolo epigastrico maggiore di 90º. La direzione delle costole nelle parti laterali del torace si avvicina all'orizzontale, gli spazi intercostali sono stretti, le scapole si adattano perfettamente al torace. Il rapporto tra le dimensioni anteroposteriore e laterale è maggiore di 0,75.
Torace normostenico (conico).(nelle persone con fisico normostenico). Occupa una posizione intermedia tra le forme astenica e iperstenica del torace. Il rapporto tra le dimensioni anteroposteriore e laterale è 0,65 – 0,75, l'angolo epigastrico è 90º.
Forme patologiche del torace
Enfisematoso(a forma di barile ) il torace (Fig. 14) ricorda quello iperstenico. Gli spazi intercostali, a differenza dello spazio iperstenico, sono ampi, le fosse sopra e succlavia sono levigate o rigonfie a causa del gonfiore degli apici dei polmoni. L'indice toracico è talvolta maggiore di 1,0 a causa di un aumento della dimensione anteroposteriore. Il petto ricorda un barile. Si verifica nei pazienti con enfisema polmonare, in cui diminuisce l'elasticità del tessuto polmonare e aumenta la sua ariosità, cioè. Il volume polmonare aumenta.
Paralitico il torace (Fig. 15) ricorda un torace astenico modificato. La dimensione anteroposteriore diminuisce, il torace è piatto. Si manifesta in persone gravemente malnutrite e in pazienti affetti da tubercolosi polmonare da lungo tempo. In questi casi, il polmone si restringe e diminuisce di dimensioni. Spesso può essere asimmetrico (una metà è più piccola dell'altra).
Rachitico(a forma di chiglia, di pollo) il torace è caratterizzato da un pronunciato allungamento delle sue dimensioni antero-posteriori dovuto allo sterno che sporge in avanti sotto forma di chiglia di nave. Nell'infanzia si osservano ispessimenti ("rosari rachitici") nei punti di transizione della parte ossea della costola nella parte cartilaginea. Talvolta le arcate costali sono incurvate verso l'alto (sintomo del cappello di feltro).
A forma di imbuto Il torace è caratterizzato da una depressione a forma di imbuto nella parte inferiore dello sterno. Si verifica a seguito di una malformazione congenita dello sterno o di una pressione prolungata sullo sterno (“petto da calzolaio”),
Scafoide Il torace differisce da quello a forma di imbuto in quanto la rientranza ha una forma simile alla rientranza di una barca e si trova principalmente nella parte superiore e media della superficie anteriore dello sterno. È stata descritta in una rara malattia del midollo spinale, la siringomielia.
La deformazione del torace può anche essere osservata con la curvatura della colonna vertebrale dopo un infortunio, con la tubercolosi spinale, la spondilite anchilosante, ecc.
Ci sono 4 opzioni per la sua curvatura: 1) curvatura nelle direzioni laterali – scoliosi; 2) curvatura all'indietro con formazione di una gobba (gibbo) - cifosi; 3) curvatura in avanti – lordosi; 4) una combinazione di curvatura laterale e posteriore della colonna vertebrale – cifoscoliosi. Da qui il torace cifoscoliotico (Fig. 16).
Figura 14. Forma enfisematosa Fig.15. Forma paralitica del torace
Le forme patologiche del torace elencate, in particolare imbutiformi, cifoscoliotiche, rachitiche, talvolta accompagnate da significative deformazioni del torace, dovrebbero essere associate dal medico a possibili disfunzioni dei polmoni e del cuore. In particolare, nella cifoscoliosi grave, il cuore e i polmoni si trovano in una posizione viziosa nel torace, che interrompe il normale scambio di gas nei polmoni. Tali pazienti spesso soffrono di bronchite, polmonite e sviluppano insufficienza respiratoria precoce. A causa di disturbi nei rapporti topografici dei grandi vasi e del cuore, in questi pazienti la circolazione sanguigna nella circolazione sistemica viene precocemente compromessa, si sviluppano i segni del cosiddetto "cuore cifoscoliotico" e tali pazienti muoiono presto per insufficienza cardiaca progressiva.
Fig.16. Cifoscoliotico
gabbia toracica
Nei coscritti con un torace pronunciato a forma di imbuto, è necessario determinare la funzione della respirazione esterna (VC, MOP, MVL). A seconda della gravità delle deviazioni in questi parametri, sono considerati parzialmente idonei o non idonei al servizio di combattimento.
Un aumento o una diminuzione asimmetrica di una delle metà del torace è di grande importanza clinica.
Una diminuzione del volume di una delle metà del torace può essere dovuta a: a) ostruzione (blocco) del bronco centrale da parte di un tumore in crescita o di un corpo estraneo, con conseguente sviluppo di atelettasia ostruttiva (collasso, collasso) del torace polmone; b) processi di restringimento del polmone (pneumosclerosi diffusa o focale o cirrosi polmonare - proliferazione del tessuto connettivo fibroso grossolano dopo polmonite irrisolta; cancro ai polmoni, tubercolosi); c) asportazione chirurgica di un lobo (lobectomia) o dell'intero polmone (polmonectomia), dopo toracoplastica; d) processo adesivo nella cavità pleurica con formazione di ancoraggi ruvidi dopo pleurite essudativa scarsamente risolta; e) deformazione del torace stesso a seguito di ferite, ustioni, resezioni costali.
L'ingrandimento di metà del torace è spesso associato all'accumulo di vari liquidi nella cavità pleurica: non infiammatori (transudato), infiammatorio (essudato), sangue (ematorace) o aria (pneumotorace). Nella polmonite lobare grave che coinvolge due lobi, a causa di un grave edema infiammatorio del polmone, può ingrossarsi anche la metà del torace sul lato colpito.
Il torace è convenzionalmente delimitato dal collo da una linea che corre lungo il bordo dell'incisura giugulare dello sterno, delle clavicole e poi ritorna al processo spinoso della VII vertebra cervicale. È separato dalla cavità addominale dal diaframma. La parete toracica è formata dalle costole e dallo sterno con i muscoli respiratori, la colonna vertebrale e numerosi muscoli del cingolo scapolare, della schiena e degli addominali.I punti di riferimento anatomici durante l'esame del torace sono la tacca giugulare, le clavicole, i bordi dello sterno e della scapola, il processo xifoideo, la linea dei processi spinosi delle vertebre e le costole palpabili. Come coordinate vengono utilizzate anche le linee convenzionali tracciate verticalmente lungo il torace attraverso punti facilmente identificabili:
1) la linea mediana anteriore (Linea mediana anterior) divide lo sterno in due metà simmetriche: destra e sinistra;
2) la linea sternale (Linea sternalis) corre lungo il bordo dello sterno;
3) la linea parasternale (Linea parasternalis) si trova a metà della distanza tra la linea sternale e quella medioclavicolare;
4) la linea medioclavicolare (Linea medioclavicularis) è tracciata verticalmente dal centro della clavicola;
5) la linea ascellare anteriore (Linea axillaries anterior) scende dal bordo anteriore della fossa ascellare;
6) la linea ascellare media (Linea axillaries media) scende dal centro della fossa ascellare;
7) linea ascellare posteriore (Linea axillaries posterior) scende dal bordo posteriore della fossa ascellare;
8) la linea scapolare (Linea scapularis) scende a metà della scapola;
9) la linea paravertebrale (Linea paravertebralis) scende tra il bordo interno della scapola e la linea mediana posteriore;
10) linea mediana posteriore (Linea mediana posteriore) corrisponde ai processi spinosi delle vertebre.
Anteriormente i punti di riferimento sono la seconda costola e la sua cartilagine, solitamente prominenti, visibili e facilmente palpabili. Gli spazi intercostali più ampi sono il secondo e il terzo, molto più stretti sono il quinto, il sesto e il settimo. La parete toracica determina in gran parte la forma del seno. Dipende dalla corporatura e può essere normale, brachiale o dolicomorfa. Con varie patologie intratoraciche, la parete toracica può cambiare in modo significativo. Molto spesso, tali cambiamenti si manifestano nella sua retrazione con restringimento degli spazi intercostali sul lato affetto e curvatura della colonna vertebrale verso il lato sano. Con una grave deformazione, le costole possono chiudersi quasi completamente.
La pelle del petto ha uno spessore disuguale in punti diversi. È molto più sottile nella parte anteriore che nella parte posteriore. La pelle più sottile si trova sotto le ascelle, nella fossa succlavia e nei capezzoli del seno, mentre quella più spessa nella zona della schiena. La rete venosa sottocutanea della superficie anteriore del torace si anastomizza ampiamente con la rete di vene della parete addominale anteriore, pertanto le vene safene si espandono bruscamente quando il deflusso del sangue attraverso la vena cava superiore è difficile.
Un quadro simile è possibile quando vi è difficoltà nel deflusso dalla vena cava inferiore o dalla vena porta.
La struttura ossea del torace è creata dalle costole e dalla colonna vertebrale. Negli spazi intercostali si trovano i muscoli intercostali esterni ed interni, nonché le arterie, le vene e i nervi intercostali. La loro topografia deve essere presa in considerazione durante la puntura della cavità pleurica. Nella zona compresa tra la linea scapolare e quella ascellare anteriore, l'arteria intercostale si trova nel solco costale ed è protetta esternamente dal bordo inferiore della costola. Posteriori alla linea scapolare e anteriori alla linea ascellare anteriore, i rami dell'arteria si trovano al centro dello spazio intercostale e possono essere danneggiati da un ago durante la puntura. A questo proposito, la puntura pleurica viene solitamente eseguita tra le linee scapolare e ascellare anteriore e l'ago viene inserito lungo il bordo superiore della costola.
Punti e linee identificative sul petto
Quando si esaminano gli organi del torace, è consuetudine concentrarsi sulle costole, sui processi spinosi della colonna vertebrale e sulle linee condizionali. Quando si contano le costole, è necessario ricordare che la 1a costola si trova sotto la clavicola, la 2a costola è collegata allo sterno all'incrocio tra manubrio e corpo dello sterno, l'11a e la 12a costola non sono attaccate allo sterno . Il conteggio dei processi spinosi inizia dalla VII vertebra cervicale, poiché sporge in modo più netto. Le scapole nelle persone sane occupano lo spazio dalla 2a alla 7a costola. Sopra e sotto le clavicole si trovano le fosse sopra e succlavia.
Riso. 4. Linee identificative sulla parte anteriore del torace.
1 - linea mediana anteriore; 2 - linea sternale; 3 - linea sternale; 4 - linea medioclavicolare.
Riso. 5. Linee identificative sul lato del torace. 1 - linea ascellare media sinistra; 2 - linea ascellare anteriore sinistra; 3 - linea ascellare posteriore sinistra.
Si distinguono le seguenti linee convenzionali di identificazione verticale sul torace: 1) la linea mediana anteriore corre verticalmente attraverso la metà dello sterno; 2) le linee sternali destra e sinistra corrono lungo entrambi i bordi dello sterno; 3) le linee emiclavicolari destra e sinistra passano verticalmente attraverso il centro di entrambe le clavicole; 4) le linee sternali destra e sinistra corrono verticalmente al centro tra le due linee superiori; 5) le linee ascellari anteriore, media e posteriore passano attraverso il bordo anteriore, medio e posteriore dell'ascella; 6) le linee scapolari destra e sinistra passano per l'angolo della scapola con la spalla abbassata; 7) la linea paravertebrale corre a metà strada tra la linea mediana posteriore e quella scapolare; 8) la linea mediana posteriore corre verticalmente attraverso i processi spinosi delle vertebre (Fig. 4, 5, 6).
Temperatura corporea e tipi di febbre
La misurazione della temperatura corporea è importante per riconoscere la malattia e determinarne il decorso, pertanto, per ogni paziente ricoverato, viene misurata sistematicamente la temperatura corporea almeno 2 volte al giorno: al mattino, tra le 7 e le 9, e alla sera, tra le 5 e le 7. Per alcune patologie, su indicazione del medico, la temperatura corporea viene misurata ogni 3 o anche 2 ore.
In genere, la temperatura corporea viene misurata sotto l'ascella. In questo caso è necessario accertarsi che, in primo luogo, la pelle dell'ascella sia asciutta, altrimenti il termometro indicherà una temperatura inferiore a quella effettiva; in secondo luogo, in modo che l'estremità del termometro si trovi in uno spazio ermeticamente chiuso, per cui viene posizionata in profondità nel foro e la mano viene premuta saldamente al petto. Il tempo di misurazione della temperatura è di 10-15 minuti.
Riso. 6. Linee identificative sul retro del torace.
1 - linea mediana posteriore; 2 - linea scapolare.
La temperatura corporea di un adulto sano durante il giorno varia dai 36 ai 37°. Normalmente la temperatura corporea media giornaliera sotto l'ascella è di 36,4-36,8°.
Se la misurazione della temperatura corporea sotto l'ascella è impossibile (se il paziente è incosciente o eccitato) o è indesiderabile (sospetto di simulazione), la misurazione viene effettuata nel retto, che in questo momento dovrebbe essere privo di feci. Per facilitare l'inserimento, il termometro viene lubrificato con grasso e inserito nella posizione laterale del paziente fino a metà della sua lunghezza. Tempo di misurazione 5-10 minuti. Normalmente la temperatura nel retto è di 0,5° più alta rispetto a quella dell'ascella, con una media di 36,9-37,2° al giorno.
Riso. 7. Febbre persistente (tifo).
La febbre è un disturbo del metabolismo termico causato da un disturbo della termoregolazione e caratterizzato da un aumento della temperatura corporea. Il suo aumento sopra i 41-42° minaccia la vita umana.
La causa della febbre nella stragrande maggioranza dei casi è un'infezione, ma la febbre può anche essere di origine non infettiva, associata ad esempio a rottura dei tessuti dopo un intervento chirurgico, fratture ossee, emorragie interne e trasfusioni di sangue. In alcuni casi, la temperatura corporea aumenta sotto l'influenza degli impulsi del sistema nervoso centrale (termonevrosi).
Gli aumenti di temperatura si distinguono per altezza, durata, natura delle fluttuazioni, rapporto tra le varie fasi e andamento generale.
Riso. 8. Febbre lassativa (pleurite essudativa).
In base all'altitudine la temperatura è subfebbrile (37-38°), moderatamente febbrile (38-39°), altamente febbrile (39-41°) e iperpiretica (sopra i 41°).
In base alla durata si distingue tra febbre fugace o effimera - aumento della temperatura per diverse ore e non più di 1-2 giorni, acuta - aumento della temperatura che dura fino a 15 giorni, subacuta - fino a 45 giorni e cronica - oltre 45 giorni.
In base alla natura delle fluttuazioni di temperatura, si distinguono i seguenti tipi di febbre.
1. Febbre costante (febris continua) - temperatura elevata, prolungata, di solito almeno 39°, con fluttuazioni giornaliere non superiori a 1°; caratteristica del tifo e della febbre tifoide e della polmonite lobare (Fig. 7).2. Febbre rilassante (febris femittens) - fluttuazioni giornaliere superiori a 1°; la temperatura in genere scende sotto i 38°; osservato nelle malattie purulente, polmonite (Fig. 8).
Riso. 9. Febbre intermittente (malaria).
Febbre intermittente (febris intermittens) - l'aumento della temperatura corporea durante un attacco di malattia si alterna a periodi di temperatura normale o addirittura subnormale (sotto i 36°) al di fuori dell'attacco per 1-2 giorni, con fluttuazioni di diversi gradi; tipico della malaria (Fig. 9).
4. Febbre ricorrente (febris recurrens) - alternanza regolare di aumento e diminuzione della temperatura per diversi giorni; caratteristica della febbre ricorrente (Fig. 10).
Riso. 10. Febbre ricorrente (febbre ricorrente).
5. Febbre ondulatoria - periodi alternati di graduale aumento della temperatura a numeri elevati e graduale diminuzione della temperatura a numeri subfebbrili o normali; si verifica in pazienti con brucellosi e linfogranulomatosi (Fig. 11).
6. Febbre frenetica - frequenti fluttuazioni anomale della temperatura corporea durante il giorno, a volte fino a 40°C o più, con una diminuzione a valori normali e subnormali; osservato nelle fasi finali della tubercolosi polmonare e della sepsi (Fig. 12, a).
Riso. 11. Febbre ondulatoria (brucellosi).
7. Febbre perversa - le fluttuazioni giornaliere della temperatura corporea hanno un aspetto insolito - la temperatura mattutina è più alta di quella serale; osservato nei casi gravi di tubercolosi e malattie settiche (Fig. 12, b).
8. Febbre irregolare: fluttuazioni irregolari e caotiche della temperatura giornaliera di durata indefinita; osservato in molte malattie, ad esempio influenza, difterite, dissenteria, reumatismi acuti, endocardite, tubercolosi, pleurite, sepsi, ecc. (Fig. 13).
Fig. 12. a - febbre frenetica (tubercolosi polmonare); b - febbre perversa.
Nel corso della febbre c'è un periodo iniziale di aumento della temperatura, un periodo di altezza che dura da alcune ore a diversi giorni e un periodo di diminuzione della temperatura; in questo caso si verifica o un rapido calo nell'arco di diverse ore - il cosiddetto calo critico (con polmonite lobare, malaria, ecc.), oppure una diminuzione graduale nell'arco di diversi giorni - un calo litico (con febbre tifoide, scarlattina) .
Fig 13. Febbre anomala (polmonite focale).
Metodi di esame clinico del paziente
CAPITOLOVII
SENO.
Bordi: il bordo superiore del torace corre lungo i bordi superiori del manubrio dello sterno e della clavicola, e dietro - lungo una linea orizzontale tracciata attraverso il processo spinoso della VII vertebra cervicale.
Il bordo inferiore decorre dal processo xifoideo dello sterno obliquamente lungo gli archi costali e posteriormente lungo la XII costola e il processo spinoso della XII vertebra toracica.
Questi confini sono condizionali, poiché alcuni organi della cavità addominale si trovano, sebbene sotto il diaframma, ma sopra il bordo inferiore del torace (fegato, parzialmente stomaco, ecc.); d'altra parte, la cupola della pleura nella maggior parte dei casi si trova sopra il bordo superiore del torace.
L'apertura superiore del torace, apertura thoracis superior, è limitata dalla superficie posteriore del manubrio dello sterno, dai bordi interni delle prime costole e dalla superficie anteriore della prima vertebra toracica.
L'apertura inferiore del torace, apertura thoracis inferiore, è limitata dalla superficie posteriore del processo xifoideo dello sterno, dal bordo inferiore dell'arco costale e dalla superficie anteriore della decima vertebra toracica.
Le pareti del torace, parietes thoracis, e la cavità toracica, cavum thoracis, insieme costituiscono il torace, il torace. Quest'ultimo contiene gli organi respiratori e circolatori, sui quali oggi molto spesso vengono eseguiti diversi interventi chirurgici che richiedono la conoscenza della topografia di quest'area.
Modulo. Il torace, ricoperto di muscoli, ha forma di cono, con la base rivolta verso l'alto; il torace scheletrato, invece, si espande a forma di cono verso il basso.
Esistono tre forme di seno a seconda della corporatura generale. Gli animali di corporatura larga hanno un torace corto e largo, spesso con predominanza delle dimensioni trasversali e angolo epigastrico ottuso; negli animali dal corpo stretto, al contrario, il torace è stretto e lungo; ha un angolo epigastrico acuto. La terza forma del seno comprende un torace uniforme con un angolo epigastrico medio.
Dimensioni. Per giudicare lo sviluppo di un torace normale, le sue misurazioni particolari sono di importanza pratica. Negli uomini adulti, le dimensioni medie del torace sono le seguenti:
1. Distantia verticalis posterior – dimensione verticale posteriore 8 m – la distanza lungo la linea mediana dal processo spinoso della I alla XII vertebra toracica è 27–30 cm.
2. Distantia verticalis anterior – dimensione verticale anteriore – la distanza dal bordo superiore del manubrio dello sterno all'apice del processo xifoideo – 16–19 cm.
3. Distantia axillaris – dimensione ascellare – la lunghezza massima del lato laterale della parete toracica lungo la linea ascellare media è di 30 cm.
4. Distantia transversa – dimensione trasversale – a) a livello dell'apertura toracica superiore 9–11 cm, b) a livello della VI costola 20–23 cm, c) a livello dell'apertura toracica inferiore 19–20 cm.
5. Distantia sagittalis – dimensione anteroposteriore a livello del processo xifoideo 15–19 cm.
6. Perimetro – la circonferenza o perimetro del seno sopra il livello dei capezzoli 80–85 cm.
Quando si studiano le proiezioni degli organi della cavità toracica sulla parete toracica anteriore, vengono utilizzate le linee verticali convenzionali. Ci sono:
1. Linea sternalis - linea sternale - situata verticalmente al centro dello sterno.
2. Linea parasternalis - linea parasternale - è proiettata lungo il bordo dello sterno.
3. La linea medioclavicularis - linea medioclavicolare - viene tracciata attraverso il centro della clavicola. (Non sempre corrisponde alla linea del capezzolo.)
4. Linea axillaris anterior - linea ascellare anteriore - viene tracciata attraverso il bordo anteriore della fossa ascellare.
5. La linea axillaris media - la linea ascellare media - viene tracciata attraverso il centro della fossa ascellare.
6. Linea axillaris posterior - linea ascellare posteriore - viene tracciata attraverso il bordo posteriore della fossa ascellare.
7. La linea scapularis - linea scapolare - viene tracciata attraverso l'angolo inferiore della scapola.
8. Linea paravertebralis - linea paravertebrale - viene tracciata a metà della distanza tra le scapole margo vertebralis e i processi spinosi delle vertebre toraciche.
9. Linea vertebralis - linea vertebrale - corrisponde alla posizione dei processi spinosi delle vertebre toraciche.
PARETI DEL PETTO
La base ossea forma la gabbia toracica, il torace, che consiste di 12 vertebre toraciche, 12 costole e lo sterno.
Le vertebre toraciche, vertebre toraciche, si distinguono per processi spinosi diretti verso il basso, processus spinosi, una forma arrotondata del foro vertebrale, foro vertebrale e la presenza di sfaccettature speciali - la fossa costale superiore e inferiore, fovea costale superiore e inferiore, per articolazione con la nervatura corrispondente. I corpi delle vertebre toraciche diventano gradualmente più massicci verso il basso. Sporgono nella cavità toracica sotto forma di un rullo. Ai lati di questo cuscino si formano solchi polmonari, sulci pulmonales, che sono riempiti con le sezioni posteriori dei polmoni.
Le costole, costae, si dividono in vere costole, costae verae, e false costole, costae spuriae. La prima delle sette paia è collegata direttamente allo sterno, la seconda (tre paia) è collegata alle costole sovrastanti tramite cartilagine. Le due paia di costole inferiori sono libere e sono chiamate costole oscillanti, costae fluctuantes.
Ogni costola ha una testa, caput costae, un collo costale, collum costae, un corpo costale, corpo costae, due estremità: la vertebrale, extremitas vertebralis e lo sternale, extremitas sternalis, nonché due bordi: quello superiore, margo superior , e quello inferiore, margo inferiore. La prima nervatura, a differenza delle altre, si trova sul piano orizzontale. L'estremità vertebrale della costola forma un angolo ottuso, angulus costae, con il corpo della costola. Sulla superficie superiore della prima costola c'è un tubercolo scaleno (Lisfranc), tuberculum scaleni, lateralmente a questo tubercolo c'è un solco succlavio, sulcus subclavius - una traccia dell'arteria con lo stesso nome.
Le caratteristiche topografico-anatomiche, la forma e la posizione della prima costola sono di grande importanza per il chirurgo fisiatra.
Ai fini pratici, la prima costola è divisa in tre segmenti: il segmento posteriore è vertebrale, quello medio è muscolare e quello anteriore è neurovascolare. Questo è importante per vari tipi di toracoplastica. Ad esempio, nella toracoplastica paravertebrale posteriore, il segmento posteriore viene rimosso; con la toracoplastica apicale utilizzando il metodo Coffey-Antelav, vengono resecati due segmenti posteriori: quello vertebrale e quello muscolare. Nella toracoplastica con decostazione delle costole superiori, la prima costola viene completamente rimossa. È stato stabilito che con un'apertura toracica superiore stretta, lo spazio tra la clavicola e la prima costola è stretto; con un'ampia apertura toracica, lo spazio è ampio. La prima costola ha un angolo più ripido tra il collo e il corpo con l'apertura compressa dai lati. Con un'apertura appiattita dalla parte anteriore a quella posteriore, la prima costola è curvata più fortemente e ha un angolo più ottuso (M. S. Lisitsyn).
Lungo il bordo inferiore di ciascuna costola corre il solco sottocostale, sulcus subcostalis, nel quale si trovano i vasi intercostali e il nervo omonimo.
Viene praticata una puntura della pleura a scopo diagnostico o terapeutico lungo il bordo superiore delle costole per evitare lesioni al fascio neurovascolare intercostale.
La parete posteriore del torace nel suo insieme è formata dalla parte toracica della colonna vertebrale, pars thoracalis columnae vertebralis, nonché dalle sezioni posteriori delle costole dalla testa ai loro angoli.
La lunghezza della colonna vertebrale toracica è in media di 30 cm La parte toracica della colonna vertebrale è diretta convessa posteriormente, formando cifosi toracica, cifosi toracica.
Davanti, le cartilagini dalle costole VII alla X formano l'arco costale, arcus costarum. L'angolo formato dalla connessione di entrambi gli archi costali è chiamato angolo retrosternale, angulus infrasternalis, o angolo epigastrico, angulus epigastricus.
Lo sterno, os sternum, è un osso piatto che occupa la parte centrale della parete anteriore del torace. È diviso in manubrio sterno, corpo dello sterno, corpo sterno e processo xifoideo, processus xiphoideus. Quest'ultimo è spesso biforcato. A volte c'è un buco (forame Riolani). Gli stessi fori si trovano nel corpo dello sterno. Lo sterno può essere completamente assente, quindi al tatto si può sentire la pulsazione del cuore e osservare la sporgenza dei tessuti molli ad ogni battito cardiaco.
I fori nello sterno sono di importanza pratica, poiché possono portare alla formazione di ernie degli organi interni.
Muscoli del torace. I muscoli appartenenti alla parte anteriore del torace si dividono in due gruppi: muscoli superficiali, che sono funzionalmente i muscoli del cingolo scapolare, e muscoli profondi o intrinseci del torace.
Il primo gruppo comprende i muscoli pettorali maggiori e minori posti anteriormente, mm. pettorale, maggiore e minore, muscolo dentato anteriore laterale, m. dentato anteriore e muscolo succlavio t.sottoclavio.
Il secondo gruppo comprende i muscoli intercostali esterni ed interni, mm. intercostales externi et interni, muscolo trasversale del torace, m. trasverso del torace e muscoli dell'ipocondrio, mm. sottocostali.
Muscoli superficiali. 1. M. pectoralis major - muscolo grande pettorale - si trova superficialmente, inizia in tre parti: 1) pars clavicularis - parte clavicolare - inizia dalla superficie inferiore della metà interna della clavicola; 2) pars sternocostalis - parte sternocostale - inizia dal manubrio e dal corpo dello sterno, nonché dalle cartilagini delle cinque costole superiori - dalla II alla VII; 3) pars addominale - parte addominale - inizia dalla foglia anteriore del retto vaginale, i muscoli addominali.
Tutte e tre le parti del muscolo convergono in un tendine largo e piatto, che è attaccato alla cresta tuberculi majoris dell'omero.
2. M. pettorale minore - muscolo pettorale minore - di forma triangolare, si trova dietro il muscolo pettorale maggiore, inizia con i denti dalle costole dalla II alla V, sale e si attacca al processo coracoideo della scapola, processus coracoicleus scapulae.
Entrambi i muscoli sono riforniti di sangue dai rami toracici di a. toracoacromiale. Innervato dai nervi toracici anteriori, nn. thoracales anteriores, che si estende in due dal plesso brachiale.
3. M. subclavius - muscolo succlavio - sotto forma di una corda stretta si trova sotto la clavicola, inizia sulla 1a costola, va verso l'esterno e si attacca alla metà esterna della clavicola. Innervato dal nervo omonimo (n. subclavius).
4. M. serratus anterior - il muscolo dentato anteriore - si trova sulla superficie laterale del torace, essendo coperto da dietro dalla scapola, dall'alto - dal muscolo grande pettorale e dal basso dal muscolo vasto dorsale. Il muscolo inizia con nove denti dalla superficie esterna delle otto costole superiori, con due denti che si estendono dalla seconda costola; il muscolo è attaccato all'intero bordo vertebrale della scapola. Fornito con sangue da a. toracico laterale. Innervato da n.thoracalis longus.
Muscoli profondi o intrinseci del torace e. 1.Mm. intercostales externi - muscoli intercostali esterni - riempiono gli spazi intercostali dai tubercoli delle costole alle estremità esterne delle cartilagini costali. I fasci muscolari giacciono obliquamente, corrispondente alla direzione delle fibre del muscolo addominale obliquo esterno. Il muscolo parte dal bordo inferiore della costola sovrastante e si attacca al bordo superiore della costola sottostante.
I muscoli intercostali esterni sono classificati come muscoli inspiratori, poiché sollevano le costole quando si contraggono.
2.Mm. intercostales interni - muscoli obliqui interni - giacciono più profondi dei precedenti e si estendono dagli angoli costali allo sterno. Pertanto, nella parte posteriore delle costole, i muscoli intercostali interni sono assenti e sono sostituiti da placche tendinee - legamenti intercostali interni, legamenti intercostali interni.
La direzione delle fibre dei muscoli intercostali interni è simile alle fibre del muscolo addominale obliquo interno.
I fasci muscolari partono dal bordo superiore della costola sottostante e si attaccano al bordo inferiore della costola sovrastante. I muscoli sono espiratori, poiché abbassano le costole quando si contraggono.
3. M. transversus thoracis - il muscolo trasversale del torace - si trova sulla superficie interna dello sterno e delle costole. Il muscolo inizia con i denti della superficie interna del corpo e del processo xifoideo dello sterno e, divergendo a forma di ventaglio, è attaccato alla superficie interna delle costole da II a VI. Il muscolo è classificato come espiratorio, poiché abbassa le costole. L'afflusso di sangue e l'innervazione di questi muscoli sono effettuati da vasi e nervi intercostali.
Fascia del torace. 1. La fascia pettorale superficiale - fascia pettorale superficiale - si trova dietro il grasso sottocutaneo. È diviso in due placche: la placca anteriore, lamina anteriore, che giace sulla superficie anteriore della ghiandola mammaria, e la placca posteriore, lamina posteriore, che riveste la superficie posteriore della ghiandola. Pertanto, la ghiandola mammaria è racchiusa tra due strati di fascia superficiale, che provoca mobilità e un certo spostamento della base della ghiandola.
2. Fascia pettorale propria - la fascia del torace - a forma di guaina, copre il muscolo grande pettorale davanti e dietro. Di conseguenza, questa fascia è divisa in due placche: quella anteriore, lamina anteriore, e quella posteriore, lamina posteriore.
3. Fascia coracoclavipettorale - fascia coracoclavipettorale - si trova dietro il muscolo grande pettorale e forma una copertura per i muscoli pettorale minore e succlavia. È particolarmente denso nella parte superiore sotto la clavicola e nell'area del processo coracoideo. Questa fascia parte dalla clavicola e dal processo coracoideo, scende, dove si fonde gradualmente con lo strato posteriore della propria fascia pettorale. Dirigendosi verso l'esterno, la fascia coracoclavipettorale diventa la fascia ascellare.
La fascia è perforata da un gran numero di vasi e nervi.
4. Fascia endotoracica - fascia intratoracica - riveste la superficie interna del torace e dal basso passa al diaframma, trasformandosi in fascia diaframmatica.
Triangoli della parete toracica anteriore. 1. Trigonum deltoideoclavipectorale - triangolo deltoide-cleidotoracico - situato direttamente sotto la clavicola. È limitato: in alto - dalla clavicola; medialmente – m. pettorale maggiore – e lateralmente – m. deltoideo
La base del triangolo è la fascia coracoclavipettorale, attraverso la quale passano vasi e nervi: dall'esterno v si estende in profondità. cephalica, giacente nel solco deltoideopectoralis, e nn. thoracici anteriores e rami di a. thoracoacromialis-rami pectorales, ramo deltoideus ramo acromialis con vene omonime.
2. Trigonum pectorale - triangolo pettorale - corrisponde alla posizione del muscolo piccolo pettorale. I suoi confini: sopra – il bordo superiore del muscolo piccolo pettorale; sotto – il bordo inferiore del muscolo piccolo pettorale; medialmente – la base del muscolo piccolo pettorale.
La base del triangolo è diretta verso il basso.
3. Trigonum subpectorale - il triangolo subpettorale corrisponde allo spazio situato tra i bordi inferiori dei muscoli pettorali minore e maggiore. La base del triangolo è m. muscolo dentato anteriore. La sua base è diretta verso l'alto e verso l'esterno.
Vasi e nervi. I vasi e i nervi della parete toracica anteriore si dividono in superficiali e profondi.
I vasi superficiali comprendono i rami cutanei delle arterie intercostali, rami cutanei aa. intercostalium, emergente attraverso gli spazi intercostali, rami di a. mammaria interna, perforando anche i tessuti molli degli spazi intercostali e dei rami di a. thoracalis lateralis (s. mammaria esterna).
In questo caso, i rami a. mammaria interna fornisce sangue alle sezioni centrali del torace anteriore e ai rami di a. toracico laterale – esterno. Il deflusso venoso avviene attraverso le vene con lo stesso nome.
I nervi superficiali della parete toracica anteriore originano dai nervi intercostali, che danno rami cutanei anteriori, rami cutanei anteriores, e rami cutanei laterali, rami cutanei laterales.
I vasi profondi includono:
1. A. thoracoacromialis - l'arteria del torace e il processo brachiale - si trova nella parte superiore del torace. Allontanarsi da a. ascellare, a. il toracoacromiale penetra nella fascia coracoclavipettorale e sulla parete toracica anteriore si divide nei suoi rami terminali: a) rami pettorali - rami toracici - entrano nei muscoli pettorale maggiore e minore; b) ramo deltoideo - ramo deltoideo - passa al confine tra il torace e la regione deltoidea della spalla nel solco deltoideopectoralis; c) il ramo acromiale - un ramo del processo omerale - risale oltre la parete toracica fino all'area del cingolo scapolare.
2. A. thoracalis lateralis – arteria toracica esterna – corre lungo la superficie esterna di m. serratus anteriore verso il basso insieme a n. toracico lungo.
3. A. thoracodorsalis - l'arteria dorsale del torace - è una continuazione diretta di a. sottoscapolare; fornisce sangue alle parti esterne di m. dentato anteriore e muscoli della regione scapolare.
4. Ah. intercostali - arterie intercostali - tra 9-10 paia, si trovano, accompagnate da vene e nervi con lo stesso nome, negli spazi intercostali dalla III all'XI costole. L'intero fascio intercostale neurovascolare si trova nel solco sottocostale, cioè direttamente sul bordo inferiore della costola.
I nervi degli strati profondi della parete toracica anterolaterale sono rappresentati dai nervi intercostali, nn. intercostali. Con i loro rami muscolari, rami muscolari, innervano i muscoli intercostali.
All'uscita dal foro intervertebrale, ciascun nervo emette un ramo di collegamento, ramo comunicante, che si estende al confine del tronco simpatico, tronco simpatico, dopo di che si divide in un ramo dorsale, ramo dorsale, e un ramo addominale, ramo ventralis. Il primo innerva i muscoli e la pelle della schiena; il secondo ramo va dapprima adiacente direttamente alla pleura parietale, e poi giace nel solco sottocostale, sulcus subcostalis.
Il contatto dei nervi intercostali con la pleura ci spiega la nevralgia intercostale che spesso si manifesta con la pleurite.
Lungo la superficie laterale m. serratus anterior scende lungo il lungo nervo toracico, n. thoracicus, longus, innervando questo muscolo.
Dalle profondità del triangolo deltoideo-cleidotoracico emerge il trigono deltoideoclavipettorale, che perfora la fascia coracoclavipettorale, i nervi toracici anteriori, nn. thoracici anteriores, entrando nello spessore dei muscoli pettorali maggiori e minori.
SENO.
La ghiandola mammaria femminile, mamma muliebris, ha dimensioni e forme diverse a seconda dell'età e dell'anatomia individuale. Si trova sulla parete toracica anteriore a livello delle costole dalla III alla VI.
Medialmente la ghiandola mammaria raggiunge con la sua base lo sterno. Lateralmente discende dal muscolo grande pettorale alla superficie laterale della parete toracica, giacendo sul m. muscolo dentato anteriore. Nella sezione centrale della convessità della ghiandola è presente un'areola mammaria pigmentata, al centro della quale sporge il capezzolo mammario, la papilla mammaria.
A seconda del grado di sviluppo della ghiandola mammaria, il livello di localizzazione dell'areola e del capezzolo è diverso. Nelle giovani donne corrisponde molto spesso al livello della 5a costola.
Tra entrambe le ghiandole mammarie c'è una depressione: il seno, sinus mammarum.
Riso. 87. Variazioni dei capezzoli.
A – a forma di cono; B – cilindrico; B – a forma di pera.
Riso. 88. Variazioni di euforbiacondotti
A – con la formazione di un seno; B – con condotti separati.
La parte ghiandolare dell'organo forma il corpo della ghiandola mammaria, corpus mammae. È costituito da 15-20 lobi, lobi mammae, ciascuno dei quali ha un dotto escretore del latte, ductus lactiferus. Ogni 2-3 condotti, fondendosi insieme, si aprono nella parte superiore del capezzolo con un'apertura lattiginosa, porus lactiferus. In totale, ci sono da 8 a 15 di tali aperture per il latte nel capezzolo.
Esistono tre forme del capezzolo mammario (Fig. 87): cilindrico, a forma di pera e conico (D. N. Fedorovich). Se l'alimentazione di un bambino con un capezzolo cilindrico e a forma di pera avviene in modo abbastanza normale, la sua forma conica è sfavorevole per l'alimentazione, poiché il bambino non può afferrare un piccolo capezzolo conico. Ciò comporta la necessità di preparare i capezzoli del seno durante la gravidanza, cosa che le donne imparano nelle cliniche prenatali.
I dotti lattiferi si aprono direttamente sulla sommità del capezzolo mammario oppure all'interno del capezzolo è formato dalla fusione di diversi seni lattiferi, sinus lactiferus, un seno lattifero comune, sinus lactiferus communis, nel quale confluiscono già i singoli dotti lattiferi (Fig. 88 ). Ciò è di notevole importanza nello sviluppo della mastite lattogena: in presenza di un seno così comune, l'infiammazione migrante dei singoli lobi della ghiandola si verifica più spesso che con una posizione separata dei dotti lattiferi all'apice del capezzolo mammario (D. N. Fedorovich).
La pelle dei capezzoli e delle areolari del seno contiene ghiandole sebacee, ghiandole sebacee, ghiandole sudoripare, ghiandole sudorifere e speciali ghiandole mammarie rudimentali, ghiandole areolari.
La ghiandola mammaria maschile rudimentale, mamma virilis, costituita da tessuto connettivo con tracce di elementi ghiandolari, interessa ai medici in quanto tende spesso a crescere in età avanzata: ginecomastia. Queste ghiandole mammarie maschili ingrossate spesso diventano maligne e devono essere rimosse.
Inoltre, non è raro che donne o uomini sviluppino ghiandole mammarie accessorie, mammelle accessorie, situate sopra o sotto la normale posizione della ghiandola mammaria.
Riso. 89. Schema di linfodrenaggio dalla ghiandola mammaria.
I – l-di ascellari; II – l-di infraclaviculares; III – l-di retrosternali; IV – l-di supraelaviculares.
L'apporto di sangue alla ghiandola mammaria avviene da tre fonti: 1) A. mammaria interim - l'arteria mammaria interna - emette rami perforanti, rami perforantes, nel terzo, quarto e quinto spazio intercostale, che penetrano dall'interno la sostanza della ghiandola mammaria. 2) A. thoracalis lateralis – arteria toracica laterale – discende lungo m. serratus anterior e dà rami in avanti che forniscono sangue alle parti esterne della ghiandola mammaria. 3) Ah. intercostali - arterie intercostali - danno rami dalla terza, quarta, quinta, sesta e settima arteria intercostale per fornire sangue alla ghiandola mammaria. Questi rami perforanti, rami perforanti, penetrano nel muscolo grande pettorale ed entrano nella sostanza della ghiandola.
Il deflusso venoso avviene attraverso le vene con lo stesso nome.
Il sistema linfatico della ghiandola mammaria è rappresentato da una rete di vasi linfatici dislocati su tre piani. Il plesso linfatico sottomammillare, plesso linfatico subpapillaris, si trova più superficialmente sotto la base del capezzolo mammario.
Più in profondità all'interno del circolo peripapillare si trova il plesso paracircolare superficiale, il plesso areolaris superficialis. Il plesso circocircolare profondo, plesso areolaris profundus, è distribuito ancora più in profondità.
Dal plesso sottomammillare la linfa scorre in profondità nel plesso areolare superficiale. Dal plesso circocircolare profondo, la linfa scorre anche nel plesso circocircolare superficiale, e poi dalla rete circocircolare superficiale, la linfa si diffonde in tre direzioni principali: nei linfonodi ascellari, succlavi e retrosternali (D. N. Fedorovich) (Fig. 89).
Dal diagramma sopra riportato è chiaro che la localizzazione più sfavorevole di un tumore canceroso è la parte interna inferiore della ghiandola, poiché le metastasi linfatiche del tumore seguono direttamente ai linfonodi retrosternali, cioè essenzialmente al mediastino anteriore. Dai linfonodi retrosternali, la linfa viene diretta lungo il tronco linfatico mammario direttamente nel sistema del dotto toracico (a sinistra) o nel dotto linfatico destro (a destra).
I linfonodi succlavi sono strettamente collegati ai linfonodi sopraclavicolari del collo. Pertanto, con metastasi di tumori maligni nei linfonodi succlavi, tali pazienti sono considerati inoperabili e sono sottoposti solo a radioterapia.
CAVITÀ TORACICA.
Cavum thoracis - cavità toracica - è limitata ai lati dalle pareti del torace, dietro - dalla colonna vertebrale, sotto - dal diaframma e sopra - dall'apertura toracica superiore, apertura thoracis superiore.
A differenza della cavità addominale, la cavità toracica contiene tre sacche sierose isolate. Queste borse si sono sviluppate dalla comune cavità corporea celomica presente nel periodo embrionale.
In questa sezione considereremo: la topografia della pleura e della cavità pleurica, la topografia dei polmoni e delle vie respiratorie, la topografia del cuore e del sacco pericardico e la topografia del mediastino.
Topografia della pleura e della cavità pleurica.
La membrana sierosa dei polmoni, la pleura, è divisa in due strati: la pleura parietale, pleura parietalis, e la pleura splancnica, pleura visceralis. L'ultimo strato riveste la superficie del polmone e nella regione della radice del polmone, quando passa allo strato parietale, forma il legamento polmonare, lig. polmonare, che è una duplicazione della membrana sierosa. Si trova sotto le vene polmonari e si estende verticalmente fino quasi al bordo inferiore del polmone. Una stretta striscia del polmone tra gli strati del legamento polmonare, lig. polmonare, non coperto dallo strato viscerale della pleura.
La pleura parietale è divisa in diverse sezioni:
1. Pleura costalis - pleura costale - copre la superficie interna del torace ed è strettamente attaccata alla fascia intratoracica, fascia endotoracica.
2. La cupola pleura - la cupola della pleura - si trova sopra la prima costola, estendendosi quindi nella zona del collo. Nella parte posteriore, l'apice della cupola pleurica si trova a livello del collo della 1a costola, nella parte anteriore si trova 2-3 cm sopra la clavicola. In alto, nella sezione anteriore, l'arteria succlavia è adiacente alla cupola della pleura, da cui rimane un'impronta sullo strato sieroso - il solco dell'arteria succlavia, solco a. succlavia.
La cupola della pleura con un'apertura toracica stretta e un torace si trova più in alto che con un torace ampio. Nel primo caso la cupola della pleura ha la forma di un cono, nel secondo ricorda un'ampia ciotola rivolta verso il basso. La cupola della pleura viene rafforzata con l'aiuto della fascia intratoracica, della fascia endotoracica e di uno speciale apparato legamentoso. Si distinguono i seguenti collegamenti:
1) Lig. transversopleurale - legamento pleurico trasverso - si estende dal processo trasversale della VII vertebra cervicale ed è attaccato alla cupola della pleura.
2) Lig. vertebropleurale - legamento vertebrale-pleurico - inizia dalla superficie anteriore del corpo della prima vertebra toracica e si attacca alla parte anteriore della cupola della pleura.
3) Lig. costopleurale – legamento costopleurico – situato dietro i legamenti precedenti; si estende dall'estremità vertebrale della prima costola alla parte posteriore della cupola della pleura.
Riso. 90. Seni costofrenico-mediastinici (secondo N.V. Antelava).
1 – aorta; 2 – n. frenico; 3 – seno costomediastinale; 4 – sterno; 5 – esofago; 6 – seno frenicomediastinale; 7 – seno frenicocostale; 8 – diaframma.
3) Lig. costopleurale – legamento costopleurico – situato dietro i legamenti precedenti; si estende dall'estremità vertebrale della prima costola alla parte posteriore della cupola della pleura.
L'intersezione di questi legamenti viene eseguita durante la toracoplastica apicale per immobilizzare il lobo superiore del polmone.
4. Pleura mediastinalis - pleura mediastinica - funge da pareti laterali del mediastino.
Consideriamo la proiezione della pleura costale sulla parete toracica anteriore (vedi Fig. 91).
Nella zona dell'incisura sternale giugulare, incisura juguli sterni, così come dietro il manubrio sterni, si trova il campo interpleurico superiore, zona interpleurica superiore, altrimenti chiamata triangolo timico, trigonum Thymicum, poiché la ghiandola del timo o i suoi resti si trovano qui. Pertanto, in quest'area gli strati della pleura costale parietale si trovano a notevole distanza l'uno dall'altro.
Al di sotto, entrambe le pieghe pleuriche transitorie convergono e nel 51% entrano in contatto tra loro; nel 49% dei casi non si raggiungono (Tsanava, 1951).
A partire dalla IV costola, la piega pleurica transitoria anteriore sinistra si estende verso sinistra, formando la tacca cardiaca, incisura cardiaca. A causa della divergenza delle pieghe di transizione sottostanti, si forma il campo interpleurico inferiore, l'area interpleurica inferiore, altrimenti chiamata il "triangolo di sicurezza" di Voynich-Syanozhentsky. Questo triangolo è ben definito all'85%. È limitato lateralmente dalle pieghe di transizione della pleura parietale e inferiormente dal diaframma. All'interno di questo triangolo vengono eseguiti l'accesso extrapleurico al cuore e la puntura della cavità pericardica.
La piega transitoria destra ha uno spostamento maggiore di quella sinistra. Nei bambini la distanza tra le pieghe di transizione è maggiore; in altre parole, il loro “triangolo di sicurezza” è meglio espresso (Tsanava, 1951).
Il bordo inferiore della pleura parietale vicino alla linea mediana si estende sotto la base del processo xifoideo.
Divergendo ai lati, il bordo inferiore della pleura costale si trova:
lungo la linea medioclavicularis – a livello della VII costola,
lungo la linea axillaris anteriore – a livello della VIII costola,
lungo la linea axillaris media – a livello della costa IX o X,
lungo la linea ascellare posteriore – a livello della costola X,
lungo la linea scapolare - a livello della XI costola,
lungo la linea vertebralis scende fino al livello del bordo inferiore del corpo della XII vertebra toracica.
I dati forniti sono un diagramma di lavoro: va ricordato che spesso ci sono variazioni nella posizione dell'altezza del bordo inferiore della pleura. Lungo la linea axillaris media, ad esempio, come notato sopra, è spesso localizzato a livello della costa X.
Quando la pleura parietale passa dalla pleura costale alla pleura diaframmatica o mediastinica, si formano depressioni speciali: i seni pleurici, seno pleurale. Si distinguono i seguenti seni (Fig. 90):
1. Seno frenicocostale - seno frenico-costale - il seno più profondo e più importante in termini pratici. Si forma dalla transizione della pleura diaframmatica parietale nella pleura costale. Questo seno è particolarmente profondo a destra e si estende lungo la linea axillaris dextra fino a 9 cm (V. N. Vorobyov).
2. Seno costomediastinalis anteriore - seno costale-mediastinico anteriore - situato tra la parte anteriore della pleura mediastinica e quella costale. Si trova quindi vicino al bordo anteriore del polmone nel punto di transizione della superficie costale del polmone nella sua superficie mediastinica.
3. Seno costomediastinalis posteriore - seno costomediale posteriore - situato posteriormente alla giunzione della pleura costale e della pleura mediastinica. Gli ultimi due seni giacciono in direzione verticale.
4. Il seno frenicomediastinalis - seno diaframmatico-mediastinico - è uno spazio stretto situato orizzontalmente in direzione sagittale nel sito di transizione della pleura frenica a quella mediastinica.
Come risulta dalla descrizione, il sinus phrenicocostalis è una fessura a forma di ferro di cavallo in una sezione orizzontale; il seno frenicomediastinale nella stessa sezione si trova in direzione sagittale. I restanti due seni giacciono verticalmente.
Qui va sottolineato in particolare che in condizioni normali la cavità pleurica, cavum pleurae, è una microscopica lacuna capillare: è pari a 7μ, cioè non supera il diametro di un globulo rosso. La sua superficie è inumidita con fluido sieroso, per cui entrambe le foglie sono intimamente adiacenti l'una all'altra e durante le escursioni respiratorie scivolano l'una sull'altra, senza mai divergere l'una dall'altra. In queste condizioni la cavità pleurica praticamente non esiste: essa, come detto, è un'intercapedine microscopica, peraltro riempita di liquido.
Durante l'inspirazione, le foglie del seno frenicocostale vengono allontanate dal bordo inferiore del polmone che vi entra; durante l'espirazione entrambe le foglie si richiudono immediatamente, e quindi la fessura del seno costofrenico durante l'espirazione mantiene le sue dimensioni costanti, cioè 7(g). Questo deve essere ricordato quando si applica un pneumotorace artificiale, poiché l'ago non può penetrare nella fessura di dimensioni microscopiche , senza allontanare con la punta la pleura viscerale, che comporta sempre il pericolo di un'embolia gassosa attraverso le vene polmonari nel sistema cardiaco sinistro o dello sviluppo di pneumotorace spontaneo quando la punta dell'ago ferisce il tessuto polmonare e soprattutto i piccoli bronchioli. , l'aria polmonare penetra attraverso l'area danneggiata del tessuto polmonare nella fessura pleurica, che porta al completo collasso del polmone e alla comparsa di una grave mancanza di respiro nel paziente.
Con pleurite essudativa, con empiema della cavità pleurica, questi seni sono pieni di essudato.
Topografia dei polmoni e delle vie respiratorie.
I polmoni, detti pulmones, si trovano nelle parti esterne della cavità toracica, estendendosi verso l'esterno del mediastino. Ciascun polmone ha la forma di un cono con la base situata sul diaframma e presenta tre superfici: la superficie diaframmatica, fades diaframmatica, che rappresenta la base del polmone, la base pulmonis, la superficie costale, fades costalis, rivolta verso la superficie interna del il torace - le sue costole e cartilagini, e la superficie mediastinica, sfuma mediastinalis, diretta verso il mediastino. Inoltre, ciascun polmone ha un apice, l'apex pulmonis, che sporge 3-4 cm sopra la clavicola (Fig. 91).
Sulla superficie costale del polmone si notano le impronte delle costole. Le sezioni anteriori degli apici presentano un solco succlavio, sulcus subclavius, traccia dell'adiacente arteria omonima (a. subclavia).
La superficie diaframmatica dei polmoni è concava e delimitata da un bordo inferiore affilato, margo inferiore. Numerosi organi sono adiacenti alla superficie mediastinica dei polmoni, lasciando impronte corrispondenti sulla loro superficie. Pertanto, qui dovremmo parlare di ciascun polmone separatamente.
Sulla superficie mediale del polmone destro, pulmo dexter, dietro la radice, per tutta la sua lunghezza dall'alto verso il basso, si estende un'impressione dall'esofago sotto forma di un solco, impressio oesofagi. Dietro questa depressione nella metà inferiore del polmone si trova una depressione in direzione longitudinale proveniente dalla vena azygos impressio v. azygos, che circonda arcuosamente il bronco destro. Anteriormente alla radice del polmone si trova la superficie cardiaca, facies cardiaca. Nella parte superiore della superficie mediastinica è presente un solco dell'arteria succlavia, solco a. subclaviae, che in alto passa alla superficie costale del polmone.
Sulla superficie mediale del polmone sinistro, pulmo sinistro, si notano anche numerose depressioni. Pertanto, dietro la radice si trova un solco aortico ben definito, il solco aorticus, che si piega attorno al fascio vascolare-bronchiale sinistro in modo arcuato dalla parte anteriore a quella posteriore. In alto sono presenti due solchi, uno dopo l'altro: quello anteriore è il solco della vena anonima, sulcus v. anonymae e il solco posteriore dell'arteria succlavia, sulcus a. subclaviae, meglio espresso che sul polmone destro. La sezione anteroinferiore della superficie mediale del polmone sinistro presenta un'impronta cardiaca ben definita, impressionio cardiaca. Quando si esamina il polmone sinistro dalla parte anteriore, sul suo bordo anteriore, margo anteriore, è presente una tacca cardiaca, incisura cardiaca. Al di sotto di questa tacca, la sporgenza del tessuto polmonare è chiamata ugola del polmone, lingula pulmonis.
Riso. 91. Confini dei polmoni e della pleura (secondo V. N. Vorobyov).
Io – vista posteriore. 1 – apice polmonare; 2 – lobo polmonare superiore; 3 – incisura interlobaris obliqua; 4 – lobo polmonare inferiore; 5 – bordo inferiore del polmone destro; 6 – seno frenicoslale; 1 – margine inferiore della pleura destra. II. 1 – apice polmonare; 2 – area interpleurica superiore; 3 – bordo anteriore della pleura sinistra; 4 – bordo anteriore del polmone sinistro; 5 – punto di contatto del pericardio polmonare con la parete toracica anteriore; 6 – bordo inferiore del polmone sinistro; 7 – margine inferiore della pleura; 8 – seno frenicocostale; 9 – lobo polmonare inferiore; 10 – lobo medio del polmone.
La superficie mediale dei polmoni ha una depressione ben definita: l'ilo polmonare, hilus pulmonis, dove si trova la radice del polmone, radix pulmonis.
La capacità polmonare negli uomini raggiunge 3700 cm 3, nelle donne fino a 2800 cm 3 (Vorobiev, 1939).
Sia il polmone destro che quello sinistro sono divisi in lobi, lobi pulmonis, dalla fessura interlobare, fissura interlobaris. Nel polmone destro è presente un'ulteriore fessura interlobare, la fissura interlobaris accessoria. Per questo motivo, nel polmone destro ci sono tre lobi: superiore, medio e inferiore, e in quello sinistro ce ne sono due: superiore e inferiore.
Una descrizione anatomica dei lobi polmonari basata su caratteristiche morfologiche esterne esisteva prima del lavoro di Eby, che cercò di collegare le caratteristiche morfologiche esterne con la struttura dell'albero bronchiale. Negli ultimi due decenni, gli insegnamenti di Eby sono stati rivisti da ricercatori sovietici. B. E. Linberg (1933), sulla base di studi anatomici e osservazioni cliniche, dimostrò che in ciascun polmone il bronco primario è diviso in quattro bronchi secondari, il che portò all'emergere della dottrina di una struttura morfologica a due lobi e quattro zone del bronco polmone. Ulteriori studi (E.V. Serova, I.O. Lerner, A.N. Bakulev, A.V. Gerasimova, N.N. Petrov, ecc.), Chiarindo i dati di B.E. Linberg, hanno portato alla dottrina di un polmone a quattro lobi e con struttura segmentale. Secondo questi dati, la formazione dei polmoni a destra e a sinistra è abbastanza simmetrica. Ciascuno è composto da quattro lobi: il superiore, lobus superiore, l'inferiore, lobus inferiore, l'anteriore, lobus anteriore (nella vecchia terminologia, il medio) e il posteriore, lobus posteriore.
Il bronco principale (o polmonare) si estende a destra dalla biforcazione della trachea all'origine del bronco sovraaortico, a sinistra fino a dividersi in rami ascendenti e discendenti. Qui iniziano i bronchi del secondo ordine. Solo il lobo superiore del polmone destro riceve un ramo bronchiale direttamente dal bronco principale. Tutti gli altri bronchi lobari sono bronchi di secondo ordine.
Le porte dei polmoni si trovano sotto la biforcazione della trachea, quindi i bronchi corrono obliquamente verso il basso e verso l'esterno. Tuttavia, il bronco destro scende più ripidamente del sinistro ed è, per così dire, una continuazione diretta della trachea. Ciò spiega il fatto che i corpi estranei entrano più spesso nel bronco destro; è molto più conveniente per la broncoscopia rispetto a quella sinistra.
A. lobi superiori. Il bordo superiore degli apici dei lobi si estende 3-4 cm sopra la clavicola. Nella parte posteriore corrisponde al processo spinoso della VII vertebra cervicale. Il bordo inferiore si proietta lungo la linea paravertebrale fino alla 5a costa, lungo la linea scapolare fino al quarto-quinto spazio intercostale, lungo la linea ascellare media fino al quarto-quinto spazio intercostale, lungo la linea mammillare fino alla 5a costa. I lobi superiori di entrambi i polmoni sono abbastanza simmetrici nella loro struttura interna.
Il lobo superiore di ciascun polmone ha tre segmenti: anteriore, posteriore ed esterno, secondo i quali si osserva la divisione del bronco del lobo superiore. In termini di dimensioni e volume, tutti i segmenti del lobo superiore sono quasi uguali. Il segmento anteriore del lobo superiore con la sua superficie anteriore è adiacente alla superficie interna della parete anteriore del torace; il segmento posteriore riempie la parte apicale della cupola pleurica. Il segmento esterno è racchiuso tra loro e all'esterno di essi.
B. lobi anteriori. Tra i lobi superiore e inferiore davanti c'è il lobo anteriore del polmone, lobo anteriore, ha una forma triangolare-prismatica. Il lobo anteriore viene proiettato sulla parete toracica anteriore come segue. Il limite superiore del lobo anteriore è il limite inferiore del lobo superiore sopra descritto. Il bordo inferiore è determinato lungo la linea scapolare a livello del sesto-settimo spazio intercostale, lungo la linea ascellare media allo stesso livello e lungo la linea del capezzolo a livello della VI costola. I lobi anteriori non raggiungono la linea vertebrale. Il lobo anteriore del polmone sinistro nella sua struttura interna è molto vicino alla struttura del lobo anteriore del polmone destro. La differenza è che la superficie superiore del lobo anteriore sinistro è solitamente intimamente fusa con la superficie inferiore del lobo superiore (Fig. 92).
Ciascun lobo anteriore, secondo la divisione del bronco lobare, è diviso in tre segmenti: superiore, medio e inferiore.
D. lobi posteriori. Come il lobo anteriore, anche il lobo posteriore è costituito da tre segmenti: superiore, medio e inferiore. Il bordo superiore del lobo posteriore è determinato lungo la linea paravertebrale lungo il quarto e il quinto spazio intercostale, lungo la linea scapolare a livello della 5a costola, lungo la linea ascellare media lungo il bordo superiore della 7a costola. I lobi posteriore e anteriore dei polmoni sono disposti obliquamente uno sopra l'altro.
C. lobi inferiori. Il volume del lobo inferiore di ciascun polmone supera significativamente il volume di tutti gli altri lobi. Secondo la forma della base del polmone, ha l'aspetto di un tronco di cono. A differenza degli altri lobi, ciascun lobo inferiore è costituito da quattro segmenti: anteriore, posteriore, esterno e interno. Secondo alcuni autori ne ha 3, secondo altri 4-5 segmenti.
Riso. 92. Proiezione delle zone polmonari sulla parete toracica.
A – zona superiore; B – zona anteriore; D – zona posteriore; C – zona inferiore (secondo Bodulin).
Pertanto, secondo le visioni moderne, il polmone ha una struttura a quattro campi e molto spesso 13 segmenti. In accordo con ciò, i bronchi principali della trachea sono i bronchi polmonari principali o generali; I bronchi secondari sono bronchi lobari mentre i bronchi di terzo ordine sono bronchi segmentali.
Proiezione dei polmoni. I confini generali dei polmoni quando studiati su persona vivente mediante percussione e fluoroscopia o su cadavere sono i seguenti: gli apici dei polmoni, come detto, si trovano 3-4 cm sopra la clavicola, con l'apice del polmone destro sporgente leggermente più alto di quello sinistro. Nella parte posteriore, l'apice dei polmoni raggiunge solo il livello della VII vertebra cervicale.
Viene proiettato il bordo inferiore del polmone destro con espirazione moderata (vedi Fig. 91):
lungo la linea parasternalis – a livello della VI costola,
lungo la linea medioclavicularis - a livello della VII costola, lungo la linea axillaris media - a livello della VIII costola,
lungo la linea scapularis - a livello della costola X, lungo la linea paravertebralis - a livello dell'XI vertebra toracica.
Con la massima inspirazione, il bordo inferiore scende davanti lungo la linea parasternalis fino alla VII costola, e dietro lungo la linea paravertebralis fino alla XII costola.
Il bordo inferiore del polmone sinistro si trova più in basso (1,5–2 cm).
Le fessure interlobari si proiettano sul torace come segue:
1. Fissura interlobaris - fessura interlobare - sui polmoni destro e sinistro viene proiettata allo stesso modo sulla parete toracica anteriore. La linea di proiezione circonda il torace dal processo spinoso della terza vertebra toracica posteriormente fino al punto di attacco della sesta vertebra toracica allo sterno.
2. Fissura interlobaris accessoria - ulteriore fessura interlobare - è proiettata sotto forma di perpendicolare, abbassata dalla linea ascellare media lungo la costola IV fino allo sterno.
Quindi, il lobo anteriore (nella vecchia terminologia, medio).
del polmone destro si trova tra gli spazi descritti, cioè tra le costole IV e VI a destra.
Trachea. La trachea, o trachea, è un lungo tubo cilindrico che si estende dal livello della VII vertebra cervicale nel collo fino a dividersi nei bronchi destro e sinistro nella cavità toracica. È costituito da 18-20 cartilagini tracheali a forma di ferro di cavallo, cartilagines tracheae. Sono ricoperti posteriormente da legamenti anulari, legamenta annularia. Questi legamenti insieme formano la parete membranosa della trachea, paries membranaceus tracheae.
In basso, a livello della IV-V vertebra toracica, la trachea è divisa nei bronchi destro e sinistro, bronco destro e bronco sinistro. Il punto in cui la trachea si divide è chiamato biforcazione tracheale, bifurcatio tracheae.
Il tratto iniziale della trachea si trova sul collo, quindi la trachea è divisa in due parti: quella cervicale, pars cervicalis, e quella toracica, pars thoracalis.
Riso. 93. Rapporti della trachea con gli organi circostanti
1 – n. ricorrente; 2 – n. vago; 3 – a. carotis communis sinistra; 4 – a. succlavia sinistra; 5 – a. anonimo; 6 – arco aortae: 7 – biforcazione tracheale; 8 – l-di tracheobronchiales inferiores.
La parte toracica della trachea è circondata dai seguenti organi: l'esofago è adiacente ad essa; di fronte - a livello della IV vertebra toracica, immediatamente sopra la biforcazione della trachea, l'arco aortico è adiacente ad essa. In questo caso, l'arteria anonima che si estende dall'aorta, a. anonyma, copre anteriormente il semicerchio destro della trachea e si estende obliquamente verso l'alto e verso destra; la ghiandola del timo è adiacente alla superficie anteriore della trachea sopra l'arco aortico; a destra – vicino alla trachea si trova il nervo vago; a sinistra c'è il nervo ricorrente sinistro e sopra c'è l'arteria carotide comune sinistra (Fig. 93).
La trachea con i suoi bronchi principali costituisce il confine convenzionale tra il mediastino anteriore e quello posteriore.
Biforcazione tracheale. La divisione della trachea in bronchi (bifurcatio tracheae) avviene a livello della IV-V vertebra toracica. La divisione anteriore corrisponde al livello della seconda costola.
Il bronco destro, bronco destro, è più largo e corto del sinistro; è costituito da 6–8 semianelli cartilaginei e raggiunge un diametro medio di 2 cm.
Il bronco sinistro è più stretto e più lungo; è costituito da 9-12 cartilagini. Il diametro medio è di 1,2 cm (M. O. Fridlyand).
Abbiamo già sottolineato che nel bronco destro, situato con un angolo minore, i corpi estranei rimangono intrappolati più spesso che nel sinistro.
Quando si divide in bronchi, la trachea forma tre angoli: gli angoli tracheobronchiali destro, sinistro e inferiore.
Radice del polmone. La radice del polmone comprende un bronco, un'arteria polmonare, due vene polmonari, arterie e vene bronchiali, vasi linfatici e nervi.
A destra, procedendo dall'alto verso il basso, si trovano: bronco destro - bronco destro; Ramus Dexter a. pulmonalis – ramo destro dell'arteria polmonare; vv. pulmonales: vene polmonari.
Sopra tutto a sinistra c'è: ramus sinister a. pulmonalis – ramo sinistro dell'arteria polmonare; sotto – bronco sinistro – bronco sinistro; ancora più basso – vv. pulmonales - vene polmonari (codice anatomico per il polmone destro - Bavaria; per il polmone sinistro - ordine alfabetico - A, B, C).
La radice destra del polmone si piega da dietro in avanti attraverso la vena azygos, v. azygos, a sinistra - da davanti a dietro - presso l'arco aortico.
Innervazione dei polmoni. I nervi autonomi dei polmoni provengono dal tronco del confine simpatico - innervazione simpatica dei polmoni e dai nervi vaghi - innervazione parasimpatica.
I rami simpatici nascono dai due rami cervicali inferiori. gangli e cinque toracici superiori.
Dal n. vago, un ramo che si dirama nei polmoni nel punto in cui i nervi vaghi intersecano la radice del polmone. Entrambi i nervi vanno al tessuto polmonare, accompagnando i bronchi, e formano due plessi polmonari autonomi, il plesso polmonare anteriore e quello posteriore.
L'apporto di sangue al tessuto polmonare avviene attraverso le arterie bronchiali, aa. bronchiales, numerati da due a quattro, molto spesso due a sinistra e uno a destra. Questi vasi partono dalla periferia anteriore dell'aorta toracica a livello della terza arteria intercostale e lungo i bronchi si dirigono verso l'ilo dei polmoni. Le arterie bronchiali forniscono sangue ai bronchi, al tessuto polmonare e ai linfonodi peribronchiali, che in gran numero accompagnano i bronchi. Inoltre il tessuto polmonare viene nutrito dal sistema sanguigno ossigenato delle fonti vv. polmonare. Nei bronchioli e negli alveoli ci sono sottili anastomosi tra il sistema aa. bronchiali e il sistema vv. pulmonales, inoltre, il polmone contiene vasi a pareti spesse chiamati vasa derivatoria, che sono vasi anastomotici come arteriole e rami aa di grande diametro situati tra i sistemi. polmonare et a. bronchiali. Nell'esperimento, quando si inietta una sospensione di carcassa aa. bronchiales esce attraverso i rami principali incrociati di a. pulmonalis, e quando iniettato nel lume di quest'ultimo, l'inchiostro fuoriesce attraverso aa. bronchiali. In clinica, sia per bronchiectasie che per cancro ai polmoni, dove in alcuni casi la legatura di a. pulmonalis, il polmone si restringe, ma la cancrena, di regola, non si verifica. In condizioni patologiche, si formano estese aderenze tra la pleura viscerale e parietale, e nelle aderenze molte vie arteriose rotonde da vasa vasorum aortae descendentis, aa, vanno al polmone. intercostali, aa. phrenici inferiores, aa. mammarie interne, a. succlavia, aa. pericardiacophrenicae.
Pertanto, il polmone ha una circolazione sanguigna rotatoria in condizioni patologiche sia a causa dei propri vasi che di tutti i vasi parietali che alimentano la pleura parietale, a causa della quale si formano aderenze in condizioni patologiche con la pleura viscerale e il tessuto polmonare.
Il secondo gruppo di vasi è legato alla funzione respiratoria. Ciò include l'arteria polmonare a. pulmonalis, che si estende dal ventricolo destro e forma un tronco lungo 3-4 cm, l'arteria polmonare è divisa in rami destro e sinistro, ramo destro e ramo sinistro, ciascuno dei quali a sua volta è diviso in rami lobari. Le arterie polmonari trasportano il sangue venoso dal cuore al polmone. Il deflusso del sangue arterioso dalla rete capillare avviene attraverso le vene polmonari, vv. pulmonales, che ricoprono il bronco anteriore all'ilo dei polmoni.
Il deflusso del sangue venoso dal tessuto polmonare avviene attraverso le vene bronchiali anteriori, vv. bronchiales anteriores, nel sistema delle vene anonime, vv. anonymae, e lungo le vene bronchiali posteriori, vv. bronchiales posteriores nella vena azygos.
Drenaggio linfatico. I vasi linfatici dei polmoni, vasa linfatica pulmonum, si dividono in superficiali e profondi. I vasi superficiali formano una fitta rete sotto lo strato viscerale della pleura. Dagli alveoli discendono vasi linfatici profondi che accompagnano i rami delle vene polmonari. Lungo i rami iniziali delle vene polmonari si formano numerosi linfonodi polmonari, 1-di pulmonales. Inoltre, seguendo i bronchi, si formano numerosi linfonodi bronchiali, 1-di bronchiales. Superata la radice del polmone, i vasi linfatici si riversano nel sistema dei linfonodi broncopolmonari, 1-di bronchopulmonales, che rappresentano la prima barriera lungo il percorso della linfa dal polmone. Superiormente, i vasi linfatici entrano nei linfonodi tracheobronchiali inferiori, 1-di tracheobronchiales inferiores, poi, proseguendo verso l'alto, la linfa oltrepassa i linfonodi tracheobronchiali superiori destro e sinistro, 1-di tracheobronchiales, dextri et sinistri. Più in alto, i vasi linfatici oltrepassano l'ultima barriera: i linfonodi tracheali destro e sinistro, 1-di tracheales, dextri et sinistri. Da qui la linfa lascia già la cavità toracica e si riversa nei linfonodi cervicali inferiori profondi, 1-di cervicles profundi inferiores s. sopraclavicolari (Sukennikov, 1903).
Accessi operativi
A. Accesso a varie parti dei polmoni durante la toracoplastica
1. Incisione di Friedrich-Brauer per toracoplastica extrapleurica completa; decorre dal processo spinoso della II vertebra toracica lungo la linea paravertebralis lungo i muscoli lunghi della schiena fino alla IX vertebra toracica, quindi si inarca anteriormente, incrociando le linee ascellari.
2. Accesso per toracoplastica anterosuperiore secondo N.V. Antelava; vengono effettuate due incisioni: la prima - nella fossa sopraclavicolare parallela alla clavicola, seguita da freno-alcolizzazione, scalenotomia e morso delle tre costole superiori nella regione vertebrale; la seconda incisione (dopo 10-12 giorni) è arcuata dal bordo anteriore della fossa ascellare lungo il bordo posteriore del muscolo grande pettorale, circondando la ghiandola mammaria (asportazione completa delle tre costole superiori e asportazione delle sezioni sternali del le costole IV, V e VI per 6–8 cm).
3. L'accesso all'apice del polmone secondo Coffey-Antelava avviene attraverso la fossa sopraclavicolare. L'incisione viene praticata lungo la bisettrice dell'angolo tra la clavicola e il muscolo sternocleidomastilo. Dopo l'incrocio tra le legature v. scapole trasversali, v. giugulare esterna, v. i colli trasversali separano il tessuto adiposo dai linfonodi, spingendolo verso l'alto a. trasversale colli e verso il basso a. trasversa della scapola ed eseguire l'alcolizzazione frenico, la scalenotomia, la resezione delle tre costole superiori e l'apicolisi extrafasciale, cioè la liberazione della cupola pleurica dalle aderenze. Lo scopo dell'intervento è provocare il collasso e l'immobilizzazione delle cavità apicali.
4. L'approccio per la toracoplastica sottoperiostale sottoscapolare paravertebrale secondo Brouwer prevede due incisioni: la prima incisione è dalla II vertebra toracica verso il basso paravertebrale e la seconda incisione è parallela al bordo dello sterno, anch'essa in direzione verticale. L'operazione si svolge in due fasi. Il primo momento: resezione delle costole II-V e il secondo momento – resezione della prima costola con un'incisione lungo il muscolo trapezio (eseguita 2 settimane dopo la prima operazione).
5. L'accesso per la toracoplastica posterosuperiore viene effettuato mediante un'incisione praticata verticalmente a metà della distanza tra i processi spinosi e il bordo vertebrale della scapola dal livello della sua colonna vertebrale e arcuata all'angolo della scapola anteriormente all'ascellare posteriore linea. In questo caso, il muscolo trapezio è parzialmente intersecato e più in profondità - i muscoli romboidali e il muscolo latissimus dorsi (molto spesso vengono rimosse le sette costole superiori; la dimensione delle aree rimosse aumenta gradualmente, andando dall'alto verso il basso, a partire da 5 a 16 centimetri).
B. Accesso alla radice del polmone
1. L'accesso alla vena del lobo superiore secondo L.K. Bogush allo scopo di legarla viene effettuato praticando un'incisione trasversale lunga 9-11 cm dal centro dello sterno sopra la terza costola a destra (per il polmone destro) e sopra la seconda costola a sinistra (per il polmone sinistro); Il muscolo grande pettorale si allontana lungo le fibre.
2. L'accesso per la legatura dell'arteria polmonare secondo Bakulev-Uglov viene effettuato utilizzando le stesse incisioni del caso precedente. La legatura dei rami principali dell'arteria polmonare viene eseguita in caso di bronchiectasie come fase preliminare prima della pneumonectomia e come operazione indipendente.
B. Approcci per lobectomia e pneumonectomia
Attualmente vengono utilizzati due approcci per rimuovere il polmone o il suo lobo: posterolaterale e anterolaterale. La maggior parte dei chirurghi preferisce un'incisione posterolaterale, poiché crea un accesso più libero all'organo. Alcuni chirurghi utilizzano l’approccio anterolaterale, basato sul fatto che con questo approccio gli elementi anatomici della radice polmonare sono meglio esposti frontalmente.
1. L'accesso posterolaterale secondo N.V. Antelava viene effettuato con un'incisione trasversale lungo la VI costola. Quest'ultimo viene rimosso completamente. Inoltre, piccole sezioni della 5a e della 7a costola vengono resecate vicino alla colonna vertebrale per separarle lateralmente e creare un ampio accesso all'organo. Anche la pleura parietale è aperta lungo la VI costola.
2. L'accesso anterolaterale secondo A. N. Bakulev viene effettuato con un'incisione angolare che porta dall'articolazione sternoclavicolare verso il basso parasternalmente, quindi con un angolo verso l'esterno sotto la ghiandola mammaria fino alla linea ascellare posteriore. I tessuti molli vengono incrociati e la 3a e la 4a costola vengono resecate. Il lembo muscolare viene rivolto verso l'esterno, dopo di che viene aperto lo strato parietale della pleura.
PERICARDIO.
Tra le tre sacche sierose chiuse della cavità corporea celomica c'è il sacco cardiaco o pericardio, pericardio. Alla base del cuore, questa borsa avvolge il cuore e si trasforma nell'epicardio, epicardio, una membrana attaccata al muscolo cardiaco. Tra queste due foglie si trova la cavità del sacco cardiaco, cavum pericardii, che contiene sempre una piccola quantità di liquido che bagna le superfici interne delle foglie sierose del sacco cardiaco (Fig. 95). Pertanto, il pericardio è uno strato parietale del sacco cardiaco e l'epicardio è uno strato splancnico. Il liquido nella cavità del sacco cardiaco è chiamato liquido pericardico, liquor pericardii. In condizioni patologiche (con tubercolosi, reumatismi, infezione da streptostafilococco, con infezione da pneumococco o in seguito a lesioni), la quantità di liquido sotto forma di essudato aumenta in modo significativo e varia da 0,25 a 3 litri (Yu. Yu. Janelidze).
Con un grande accumulo di liquidi si verificano gravi disturbi nel ciclo del battito cardiaco, poiché la diastole cardiaca diventa difficile.
La cavità del sacco cardiaco ha una forma a forma di cono. La base di questo cono, la sua superficie diaframmatica, sfumata diaframmatica, si trova sotto ed è attaccata alla parte tendinea del diaframma. L'apice, rastremandosi gradualmente verso l'alto, circonda la sezione iniziale dell'aorta.
Si distinguono le seguenti parti del sacco cardiaco.
1) Pars sternocostalis pericardii - la parte sternocostale del sacco cardiaco - è diretta in avanti e adiacente alla parte inferiore del corpo dello sterno, nonché alle sezioni interne del quarto e quinto spazio intercostale.
2) Partes mediastinales pericardii dextra et sinistra - le parti mediastiniche destra e sinistra del sacco cardiaco - si trovano sui lati del cuore e confinano con le parti mediastiniche della pleura. I nervi frenici, nn, giacciono su queste sezioni del pericardio. vasi frenici e pericardico-toracici, vasa pericardiacophrenica.
3) La pars vertebralis pericardii - la parte vertebrale del sacco cardiaco - è diretta indietro verso la colonna vertebrale. La superficie posteriore della sezione vertebrale del sacco cardiaco costituisce il confine tra il mediastino anteriore e quello posteriore. Adiacenti ad esso si trovano l'esofago, la vena azygos, il dotto toracico e l'aorta toracica. L'esofago che tocca la parte vertebrale del sacco cardiaco lascia impronte sulla sua superficie.
4) La pars diaframmatica - la superficie toraco-addominale del sacco cardiaco - è saldamente attaccata al centro del tendine e parzialmente alla parte muscolare del diaframma.
La foglia parietale del sacco cardiaco alla base del cuore, all'interno dei suoi grandi vasi, forma una linea di inflessione e passa nella foglia interna, viscerale del sacco cardiaco, l'epicardio. Questa foglia aderisce saldamente al muscolo cardiaco. Le sezioni iniziali dell'aorta ascendente e dell'arteria polmonare sono ricoperte da uno strato viscerale del pericardio e sporgono nella cavità del sacco cardiaco. Ciò è di grande importanza pratica, poiché attualmente, in caso di lesioni purulente diffuse del polmone, in caso di bronchiectasie, viene eseguita la legatura del ramo principale dell'arteria polmonare. In base alle condizioni anatomiche descritte, tale legatura può essere eseguita sia per via intrapericardica che extrapericardica. Nel primo caso viene legato il segmento prossimale della nave, nel secondo quello distale.
La legatura del ramo principale dell'arteria polmonare viene attualmente eseguita come fase preliminare prima della pneumonectomia o come operazione indipendente, dopo la quale spesso non è necessario rimuovere il polmone.
Nei luoghi in cui una foglia si piega nell'altra, si formano depressioni ben definite: eversione. Esistono quattro inversioni: anterosuperiore, posterosuperiore, anterosuperiore e posteroinferiore.
In condizioni patologiche, l'accumulo di liquidi dovuto alla gravità avviene nell'eversione inferiore del sacco cardiaco.
Delle cinque sezioni descritte del sacco cardiaco, la pars sternocostalis pars diaframmatica pericardii ha la massima importanza pratica, poiché attraverso queste sezioni del sacco vengono effettuate punture per rimuovere il versamento patologico.
La borsa cardiaca viene rafforzata nella sua posizione: 1) La superficie diaframmatica della borsa cardiaca è saldamente fusa con la parte tendinea del diaframma. Qui si forma il cosiddetto letto cardiaco.
2) Il sacco cardiaco nella parte superiore è attaccato all'aorta, all'arteria polmonare e alla vena cava superiore.
3) Uno speciale apparato legamentoso è coinvolto nel rafforzamento della borsa:
a) lett. sternocardiacum superius - legamento sternale superiore - si estende dal manubrio dello sterno al sacco cardiaco;
b) lett. sternocardiacus inferius - il legamento sternale inferiore - si estende tra la superficie posteriore del processo xifoideo e la superficie anteriore del sacco cardiaco.
Riserva di sangue. L'afflusso di sangue al sacco cardiaco è fornito dai seguenti vasi.
1. A. pericardiacophrenica – arteria pericardiofrenica – è un ramo di a. mammaria interna, accompagna n. phrenicus e rami nel sacco cardiaco e nel diaframma, fornendo sangue ai suoi lati laterale e anteriore.
2. Rami pericardiaci - rami pericardici - nascono direttamente dall'aorta toracica e forniscono sangue alla parete posteriore del sacco cardiaco.
Il deflusso venoso avviene attraverso le vene pericardiche, vv. pericardiacae, direttamente nel sistema della vena cava superiore.
Innervazione. L'innervazione del sacco cardiaco viene effettuata dai rami del nervo vago e liframmatico, nonché dai rami simpatici che si estendono dai plessi cardiaci.
Drenaggi linfatici. Il deflusso della linfa dal sacco cardiaco viene effettuato principalmente in due direzioni: in avanti - nei linfonodi sternali 1-di sternales, così come nei linfonodi mediastinici anteriori, 1-di mediastinales anteriores e indietro - nel mediastinico posteriore linfonodi 1-di mediastinales posterioris.
1) L-di sternales - linfonodi sternali - si trovano sul lato dello sterno lungo i vasa mammaria interna.
I vasi linfatici che confluiscono in essi provengono dalla ghiandola mammaria, dal pericardio anteriore e dagli spazi intercostali.
2) L-di mediastinales anteriores - linfonodi mediastinici anteriori - si trovano sulla superficie anteriore dell'arco aortico. Da qui la linfa è diretta lungo i vasa linfatica mediastinalia anteriora fino al tronco mammario di entrambi i lati.
3) L-di phrenici anteriores - linfonodi frenici anteriori - con questo nome si distinguono i linfonodi mediastinici anteriori situati sul diaframma a livello del processo xifoideo.
4) L-di mediastinales posteriores - linfonodi mediastinici posteriori - sono divisi in superiori, situati sull'esofago e trachea, e inferiori - sopradiaframmatici, situati nella parte posteriore del diaframma sopra la sua superficie superiore. La linfa scorre qui dalla parete posteriore del pericardio.
I vasi linfatici dei primi tre gruppi - sternale, mediastinico anteriore e frenico anteriore - scorrono lungo il tronco mammario a sinistra nel dotto toracico e a destra nel dotto linfatico destro.
I vasi linfatici dai nodi mediastinici posteriori confluiscono nel tronco broncomediastinale, attraverso il quale la linfa a sinistra raggiunge il dotto toracico e a destra il dotto linfatico destro.
Forature
Tra i tanti metodi proposti per perforare il pericardio al fine di rimuovere il liquido dalla cavità del sacco cardiaco, i seguenti sono i migliori.
1) Metodo Marfan: la puntura viene eseguita ad angolo acuto all'apice del processo xifoideo. In questo caso, l'ago penetra nella superficie inferiore del pericardio. Con questo metodo i fogli pleurici non vengono perforati. Non c'è pericolo di lesioni da un ago al cuore, poiché con un versamento significativo il cuore "galleggia" verso l'alto.
2) Metodo di Larrey: la puntura viene effettuata nell'angolo tra il processo xifoideo e la settima cartilagine costale. Come nel caso precedente, l'ago qui penetra nella superficie inferiore del pericardio.
Altri metodi sono considerati non sicuri a causa della possibilità di lesioni a zone riflessogene particolarmente sensibili del pericardio, come: il metodo di Shaposhnikov - puntura a destra sul bordo dello sterno nel terzo spazio intercostale, A. G. Voynich-Syanozhentsky - a destra nel quinto-sesto spazio intercostale, N. I. Pirogov - nel quarto spazio intercostale a sinistra, ecc. non dovrebbe essere raccomandato.
TOPOGRAFIA DEL CUORE.
Il sistema circolatorio comprende il cuore, i vasi sanguigni e un apparato nervoso piuttosto complesso che regola tutte le attività del sistema cardiovascolare.
Il cuore è il motore principale della circolazione sanguigna, il cui compito è pompare il sangue attraverso i vasi. I vasi arteriosi e venosi di tipo muscolare sono di grande importanza ausiliaria, poiché le loro contrazioni attive favoriscono l'ulteriore movimento del sangue attraverso i vasi. Sotto questo aspetto l’intero sistema vascolare è considerato da molti autori un “cuore periferico”.
Morfologicamente e funzionalmente, il cuore è diviso in due metà: la destra - il cuore venoso e la sinistra - il cuore arterioso.
Olotopia. Il cuore si trova principalmente nella metà sinistra del torace, all'interno del mediastino anteriore. Dai lati è limitato dagli strati della pleura mediastinica. Solo circa 1/3 del cuore si trova a destra della linea mediana e si estende nella metà destra del torace.
Modulo. La forma del cuore è vicina a un cono appiattito. Si distingue tra la base del cuore, basic cordis, una parte arrotondata verso il basso - apice del cuore, apex cordis, e due superfici: quella inferiore, adiacente al diaframma - la superficie diaframmatica, sfuma diaframmatica, e quella anteriore superiore, situato dietro lo sterno e le costole, la superficie sternocostale, sbiadisce lo sternocostale.
Gli atri sono separati dal lato esterno dei ventricoli da un solco coronarico che corre trasversalmente, sulcus coronarius, nel quale si trova il seno venoso con lo stesso nome, sinus coronarius cordis. Il solco longitudinale anteriore, sulcus longitudinalis anterior, separa il ventricolo sinistro da quello destro. Nella parte posteriore c'è il corrispondente solco posteriore, sulcus longitudinalis posterior.
Variazioni nella morfologia. Un cuore normalmente funzionante, a seconda delle sue dimensioni, ha quattro varianti di forma:
1. Un cuore largo e corto, la cui dimensione trasversale è maggiore della lunghezza.
2. Un cuore stretto e lungo, la cui lunghezza è maggiore del suo diametro.
3. Cuore cadente: la lunghezza del cuore è molto maggiore del suo diametro.
4. La solita forma a cuore, in cui la lunghezza si avvicina alla dimensione trasversale.
Dimensioni. La lunghezza del cuore dalla base all'apice è di 12–13 cm, il diametro raggiunge i 9–10 cm e la dimensione anteroposteriore è di 6–7 cm.
Peso. Il peso del cuore nei neonati è di 23-27 g Negli adulti, il cuore pesa in media: negli uomini - 297 g, nelle donne 220 g (dai 20 ai 30 anni).
Posizione. Il cuore si trova dietro la metà inferiore dello sterno all'interno dell'area interpleurica inferiore, area interpleurica inferiore.
In quest'area, come già indicato, si forma uno spazio triangolare di varie dimensioni, non coperto da pleura e noto come triangolo di sicurezza Voynich-Syanozhentsky.
Bisogna sottolineare che la posizione del cuore cambia a seconda della posizione del corpo, dei movimenti respiratori, delle fasi dell'attività cardiaca e dell'età. Quando il corpo è posizionato sul lato sinistro, il cuore si sposta a sinistra, mentre l'impulso apicale si sposta verso l'esterno. Quando ci si piega in avanti, il cuore è più vicino alla parete toracica.
Dietro la metà superiore dello sterno si trovano i grandi vasi del cuore.
Variazioni di posizione. Sulla base degli studi radiologici sono state dimostrate tre variazioni principali della posizione del cuore: verticale, orizzontale e obliqua o diagonale. Queste variazioni di posizione sono legate alle caratteristiche costituzionali del corpo. Nelle persone di corporatura larga si osserva più spesso una posizione orizzontale del cuore, mentre nelle persone di corporatura stretta il cuore occupa una posizione verticale. Nelle persone di costituzione intermedia, il cuore si trova in direzione obliqua.
Proiezione del cuore. Il cuore si proietta sulla parete toracica anteriore come segue: il bordo superiore corre lungo le cartilagini della terza costola. Il bordo inferiore corre in qualche modo obliquamente dal punto di attacco della cartilagine della 5a costola attraverso la base del processo xifoideo fino al quinto spazio intercostale sul lato sinistro.
Il bordo destro, andando dall'alto verso il basso, inizia sotto il bordo superiore della terza costola 1,5–2 cm verso l'esterno dal bordo dello sterno, quindi continua con una linea leggermente convessa fino al punto di attacco della cartilagine della quinta destra costola allo sterno.
Il bordo sinistro corre come una linea convessa verso l'esterno nella parte superiore 3–3,5 cm verso l'esterno dal bordo dello sterno e nella parte inferiore 1,5 cm verso l'interno dalla linea emiclavicolare.
L'impulso apicale del cuore si avverte nel quinto spazio intercostale sinistro.
Proiezione delle aperture cardiache. 1) Ostium venosum sinistrum - apertura venosa sinistra - situata a sinistra nel terzo spazio intercostale vicino allo sterno.Il lavoro della valvola bicuspide si sente all'apice del cuore.
2) Ostium venosum dextrum - l'apertura venosa destra - è proiettato in direzione obliqua dietro il terzo inferiore del corpo dello sterno. Il suono della valvola tricuspide che sbatte si sente nel quarto spazio intercostale a destra, sul bordo dello sterno.
3) Ostium arteriosum sinistrum - l'apertura arteriosa o aortica sinistra - si trova dietro lo sterno a livello della cartilagine della terza costola. I suoni aortici si sentono nel secondo spazio intercostale a destra sul bordo dello sterno.
4) Ostium arteriosum dextrum - l'apertura arteriosa destra o l'apertura dell'arteria polmonare - si trova anche a livello della cartilagine della terza costola, ma a sinistra - sul bordo sinistro dello sterno. I suoni dello sbattimento delle valvole semilunari dell'arteria polmonare si sentono nel secondo spazio intercostale a sinistra, sul bordo dello sterno.
Il cuore è rafforzato nella sua posizione. 1. È sostenuto dal basso dal diaframma - questo si osserva soprattutto nel cosiddetto cuore sdraiato.
2. Il cuore è "sospeso" sui suoi grandi vasi: l'aorta, l'arteria polmonare e la vena cava superiore. Questo punto è di primaria importanza con il cosiddetto cuore sospeso.
3. Di una certa importanza è la pressione uniforme sul cuore da parte dei polmoni, per cui il cuore viene leggermente compresso dai lati, il che gli impedisce in una certa misura di scendere verso il basso.
Scheletrotopia. Il cuore si trova dietro lo sterno e si estende dalle costole II alla VI. Alcune delle sue formazioni anatomiche presentano la seguente scheletrotopia.
1) L'auricula dextra - orecchio destro - si trova dietro il secondo spazio intercostale a destra, vicino allo sterno.
2) L'atrio destro - l'atrio destro - si trova a destra della linea mediana anteriore tra la terza e la quinta cartilagine costale, con 1/3 di esso dietro lo sterno e 2/3 dietro le cartilagini costali destre.
3) Ventriculus dexter - il ventricolo destro - si trova tra la terza cartilagine costale e il processo xifoideo, con 1/3 destro dietro lo sterno e 2/3 sinistro dietro le cartilagini costali sinistra.
4) Auricula sinistra - orecchio sinistro - situata dietro la terza cartilagine costale sinistra vicino allo sterno.
5) Atrio sinistro atrio sinistro – diretto all'indietro, perché non è proiettato sulla parete toracica anteriore. Il livello dell'atrio sinistro corrisponde alla seconda cartilagine costale e al secondo spazio intercostale a sinistra.
Riso. 94. OrganiPettocavità.
1 -. v. sinistra anonima; 2 – a. carotis communis sinistra; 3 – n. vago; 4 – v. succlavia; 5 – pericardio; 6 – cor; 7 – diaframma.
6) Ventricolo sinistro - ventricolo sinistro - sotto forma di una striscia stretta viene proiettato sulla parete toracica anteriore verso l'esterno. sterno dal secondo spazio intercostale alla cartilagine della quarta costa a sinistra.
Sintopia del cuore. Il cuore è nel seguente rapporto con gli organi circostanti (Fig. 94, 95).
Anteriormente è ricoperto in varia misura da strati della pleura mediastinica.
Molto spesso, le parti esterne del cuore su entrambi i lati sono coperte dai polmoni, che riempiono i seni costomediali anteriori. Per questo motivo, quando le parti più esterne del cuore vengono ferite frontalmente, anche il parenchima polmonare può essere danneggiato. Se la ferita corrisponde al bordo dello sterno, la pleura è solitamente danneggiata, il che comporta lo sviluppo di pneumotorace. Infine, se la lesione rientra nel triangolo di sicurezza, non è accompagnata da pneumotorace.
Riso. 95. OrganiPettocavità.
1 – a. carotis communis destra; 2 – v. giugulare provvisori; 3 – v. giugulare esterna; 4 – aorta ascendente; 5 – a. polmonare; 6 – v. cava superiore; 7 – cor.
Pertanto, è possibile distinguere tre zone longitudinali ai lati della linea sternalis: quella esterna, in cui sono danneggiati la pleura, i polmoni e il cuore, quella centrale, dove sono danneggiati la pleura e il cuore, e quella interna, dove un cuore è ferito.
Dietro, secondo la posizione della colonna vertebrale, gli organi del mediastino posteriore sono adiacenti al cuore: l'esofago con i nervi vaghi, l'aorta toracica, a destra - la vena azygos, a sinistra - la vena semi-gitana e nel solco azygos-aortico, sulcus azygoaortalis, - il dotto toracico, ductus thoracicus.
Gli strati parietali della pleura mediastinica sono adiacenti al cuore sui lati e dietro di essi si trovano i polmoni, ricoperti dalla pleura viscerale.
I grandi vasi entrano o escono dal cuore dall'alto. Nella sezione anteriore, è adiacente anche la ghiandola del timo, la ghiandola del timo, negli adulti i suoi resti.
Riso. 96. Organi della cavità toracica.
1 – n. vago; 2 – n. frenico; 3 – a. carotide; 4 – n. laringeo inferiore; S–v. sinistra anonima; c – arco dell'aorta; 1 – pleura; 8 – pericardio; 9 – v. diritto anonimo; 10 – clavicola; 11 – n, vago.
In basso, il cuore si trova sulla lamina anteriore del centro del tendine del diaframma folium anterius diaframmatis (Fig. 96).
Riserva di sangue. Il sistema delle arterie coronarie e dei vasi venosi del cuore costituisce il terzo circolo della circolazione sanguigna nell'uomo.
A causa della quasi totale assenza di anastomosi con i vasi della circolazione sistemica e polmonare, i cambiamenti arteriosclerotici nei vasi del cuore, ad esempio, legati all'età, portano a disturbi molto persistenti e spesso irreversibili nella nutrizione del muscolo cardiaco.
Si distinguono i seguenti vasi del cuore:
1. A. coronaria cordis dextra - l'arteria coronaria destra del cuore - inizia dal corrispondente seno aortico destro, sinus aortae (Valsalvae), che si trova nel solco tra il cono arterioso, cono arterioso, e l'orecchio destro. L'arteria corre in direzione circolare, trovandosi tra l'atrio destro e il ventricolo destro. Nel suo percorso incontra e si anastomizza con il tronco principale dell'arteria coronaria sinistra.
Sulla superficie posteriore del cuore, il ramo discendente posteriore, ramo scende posteriormente, parte dall'arteria coronaria destra, che si trova nel solco longitudinale posteriore, sulcus longitudinalis posteriore.
Riso. 97. Rami delle arterie coronarie. Navi di tutti gli ordini, eccetto
capillari.
2. A. coronaria cordis sinistra - l'arteria coronaria sinistra del cuore - ha origine dal seno aortico sinistro tra l'arteria polmonare e l'orecchio sinistro e presto si divide nei suoi due rami terminali: ramo circonflesso - il ramo circostante - decorre nell'atrioventricolare solco e anastomosi con l'arteria coronaria destra del cuore; ramo discendente anteriore - ramo discendente anteriore - si trova nel solco longitudinale anteriore, sulcus longitudinalis anteriore.
Il grave quadro clinico che si verifica con il danno ai vasi del terzo circolo della circolazione sanguigna pone il compito della chirurgia moderna di creare le condizioni per lo sviluppo di percorsi vascolari rotondi dal sistema circolatorio sistemico. Studi sperimentali preliminari sugli animali in questa direzione con sutura del grande omento all'epicardio (omentopessi) con applicazione di fenestrazioni sul pericardio (fenestrazione pericardica) lasciano prevedere ulteriori risultati favorevoli da questi interventi, attualmente in fase di studio in clinica ( BV Ognev, 1952).
Il deflusso venoso dal cuore avviene attraverso piccole vene nella grande vena del cuore, v. magna cordis, che, espandendosi, si trasforma in un grande vaso: il seno coronarico del cuore, sinus coronarius cordis; quest'ultimo si apre nell'atrio destro.
Riso. 98. Vasi pericardici.
Vasi circonferenziali del terzo circolo della circolazione sanguigna. Il terzo cerchio della circolazione sanguigna comprende aa. coronariae, dextra et sinistra e in alcuni casi è presente a. coronaria terzia (Fig. 97 e 98).
Quando una di queste arterie viene bloccata, sia in condizioni sperimentali che cliniche, la morte avviene molto rapidamente per ischemia di gran parte del muscolo cardiaco. Quando si disattivano i singoli rami di aa. coronariae è particolarmente pericoloso è il completo arresto dell'intero ramo discendente a. coronariae cordis sinistri, rami circonflessi aa. coronariae cordis sinistri et rami descendentis posterioris a. coronariae cordis dextri.
La chiusura completa di ciascuna di queste arterie porta all'interruzione della nutrizione delle vie di conduzione cardiaca: il fascio di His, i nodi Aschoff-Tawar e Kiss-Fluck. Lo spegnimento dei rami del secondo ordine non porta sempre alla morte, che dipende dalla zona di spegnimento, e lo spegnimento dei rami del terzo ordine è meno pericoloso. Dopo qualsiasi infarto cardiaco, indipendentemente dai rami ordinali, se non si verifica la morte, si formano sempre gradualmente aneurismi cardiaci nell'area in cui il vaso è spento. In questa sezione, il pericardio cresce spesso sull'epicardio e il cuore riceve ulteriore nutrimento dai vasi del pericardio (aa. pericardiacophrenicae - ramo di aa. mammariae internae). Anche Vasa vasorum aortae descendentis, vasa vasorum aa prendono parte alla circolazione rotatoria del cuore. coronariae cordis et vasa vasorum vv. cavae inferioris et superioris.
Drenaggi linfatici. I vasi linfatici del cuore si dividono in superficiali e profondi. I primi si trovano sotto l'epicardio, i secondi si trovano in profondità nel miocardio.
I flussi linfatici seguono il corso delle arterie coronarie dal basso verso l'alto e sono diretti alla prima barriera: i linfonodi cardiaci, l-di cardiaci, situati sulla superficie anteriore o laterale dell'aorta ascendente. Da qui, la linfa lungo i vasi mediastinici anteriori, vasa mediastinalia anteriora, entra nel tronco mammario di entrambi i lati.
Innervazione. Viene fatta una distinzione tra innervazione extracardiaca e intracardiaca. Il primo comprende l'apporto di fibre parasimpatiche al nervo vago, nonché di rami simpatici provenienti dai nervi cardiaci dal sistema del tronco simpatico borderline; il secondo: speciali dispositivi per i nodi nervosi.
Innervazione parasimpatica:
1) Kami cardiaci superiores - i rami cardiaci superiori - partono dalla parte cervicale del nervo vago e vanno al cuore.
2) Kami cardiaci inferiores - rami cardiaci inferiori - partono dal nervo vago sopra la biforcazione della trachea.
3) N. depressore – parte dal nervo vago ed entra nel cuore, la cui attività rallenta.
4) Il nervo “rinforzante” di Pavlov – aumenta la forza delle contrazioni cardiache.
Innervazione simpatica:
1. N. cardiacus superior - il nervo cardiaco superiore - parte dal polo inferiore del ganglio cervicale superius, lungo il percorso si anastomizza con i rami del nervo vago, la laringe superiore e i nervi ricorrenti e inferiormente entra nel plesso cardiaco.
2. N. cardiacus medius - il nervo cardiaco medio - parte dal ganglio cervicale medio - ed entra anche nel plesso cardiaco.
3. N. cardiacus inferiore - nervo cardiaco inferiore - parte dal cervicale inferiore, ganglio cervicale inferius, o dal ganglio stellato, ganglio stellatum, e dietro l'arteria succlavia scende al plesso cardiaco.
Le fibre dei nervi simpatico e vago nella regione del cuore sono coinvolte nella formazione dei sei plessi nervosi cardiaci.
1) e 2) Plesso cardiaco anteriore (dexter et sinister) - plesso cardiaco anteriore (destro e sinistro) - situato sui grandi vasi e sulle parti anteriori dei ventricoli del cuore.
3) e 4) Plesso cardiaco posteriore (dexter et sinister) - plesso cardiaco posteriore (destro e sinistro) - si trova principalmente sulla superficie posteriore dei ventricoli.
5) e 6) Plesso atriorum (dexter et sinister) - plessi atriali (destro e sinistro) - situati all'interno degli atri.
I dispositivi neuromuscolari intracardiaci determinano l’“autonomia” del cuore. Questi dispositivi complessi includono i nodi Kiss-Fluck, Aschoff-Tawar e il fascio di His, che sono descritti in dettaglio nei manuali di fisiologia.
Accessi operativi
1. L'incisione a forma di lingua di Dzhanelidze - viene eseguita in modo arcuato lungo il secondo spazio intercostale, partendo dalla linea medioclavicolare, poi prosegue lungo il centro dello sterno e gira nuovamente a sinistra a livello della VI costola sinistra e lungo raggiunge la linea ascellare anteriore. Successivamente, le costole III, IV, V e VI vengono resecate insieme al periostio, la piega pleurica transitoria sinistra viene spostata con attenzione a sinistra (e se la piega transitoria destra è sovrapposta ad essa, quest'ultima viene spinta a destra), dopo di che viene esposto il pericardio. Accesso extrapleurico.
Riso. 99. Accesso al cuore.
1A – sezione a forma di lingua di Dzhanelidze; 1B – Sezione valvolare di Kocher; 2A – Approccio transtoracico renale. 2B – Incisione di Lefort a forma di T.
2. Accesso transpleurico Lefora a forma di T – utilizzato per lesioni cardiache con danno alla pleura con presenza di pneumotorace. L'incisione viene praticata al centro dello sterno dal livello della seconda costola fino alla base del processo xifoideo. Viene praticata una seconda incisione lungo il quarto spazio intercostale dall'incisione indicata alla linea emiclaveare a sinistra. Quindi le cartilagini costali si intersecano obliquamente nel loro attacco allo sterno. Successivamente, le costole vengono separate con ganci smussati (due su e due sotto) e la maglietta del cuore viene esposta.
3. Incisione del lembo di Kocher - eseguita lungo la terza costola a sinistra orizzontalmente fino al bordo destro dello sterno, poi lungo il bordo destro dello sterno verticalmente verso il basso e poi a sinistra lungo il bordo dell'arco costale. Successivamente le cartilagini delle costole III, IV, V e VI si intersecano obliquamente in corrispondenza dello sterno stesso, e le costole vengono rotte e rivolte verso l'esterno sotto forma di lembo. Inoltre, le pieghe pleuriche di transizione vengono spinte lateralmente e il "triangolo di sicurezza" viene esposto.
4. Approccio transsternale di Ren - effettuato al centro dello sterno dal livello della seconda costola fino a 1–2 cm sotto il processo xifoideo. Lo sterno viene sezionato longitudinalmente lungo la linea mediana e, a livello della seconda costola, viene intersecato trasversalmente. I bordi dello sterno vengono allontanati e viene creato un accesso ampio e comodo al cuore. Le pieghe pleuriche transitorie si allontanano, dopo di che il pericardio viene esposto.
TOPOGRAFIA DEL MEDIASTINO
Lo spazio racchiuso tra le superfici interne dei polmoni, coperto dalla pleura, è chiamato mediastino, mediastino. Il mediastino generale, mediastino comune, dal piano frontale convenzionale che passa attraverso le radici del polmone (lungo la trachea e i bronchi), è diviso in due sezioni: il mediastino anteriore, mediastino anteriore e il mediastino posteriore, mediastino posteriore.
Il mediastino anteriore è di dimensioni maggiori e occupa circa 2/3 della lunghezza del mediastino totale.
Il mediastino anteriore è a sua volta suddiviso in mediastino anterosuperiore e anteroinferiore.
Il mediastino posteriore è similmente diviso in mediastino postero-superiore e postero-inferiore.
Mediastino anteriore
Il mediastino anteriore contiene la ghiandola del timo, il cuore con i vasi sanguigni, nonché i nervi e i vasi toraco-addominali.
Timo. Il timo o ghiandola del timo, la ghiandola del timo, si trova nel campo interpleurico superiore o del gozzo, nell'area interpleurica superiore s. timica, dietro il manubrio dello sterno. Raggiunge il pieno sviluppo in un bambino di 2-3 anni, per poi subire un processo di sviluppo inverso: nel suo periodo migliore raggiunge grandi dimensioni e copre non solo gli organi del mediastino anteriore, ma anche i polmoni. ha un colore rosato; negli adulti il tessuto ghiandolare è esposto alla degenerazione grassa e acquisisce una colorazione giallastra.
In alto, a una certa distanza dalla ghiandola del timo, c'è la ghiandola tiroidea; sotto – superficie anterosuperiore del sacco cardiaco; ai lati confina con la pleura mediastinica.
Nella circonferenza della ghiandola, nello spessore del tessuto adiposo, più anteriormente, sono presenti i linfonodi mediastinici anteriori, l-di mediastinales anteriores, in numero di 10-12. Durante i processi patologici, questi linfonodi spesso aumentano significativamente di dimensioni e comprimono le vene più profonde. I disturbi circolatori significativi che ne derivano in questi casi richiedono un intervento chirurgico.
Con l'iperfunzione della ghiandola del timo durante l'infanzia, si verifica una condizione patologica speciale: lo stato timicolinfatico.
Aorta ascendente. L'aorta ascendente inizia dal ventricolo sinistro del cuore a livello del terzo spazio intercostale. Si trova dietro lo sterno e in dimensioni è solo leggermente inferiore in larghezza. La sua lunghezza è di 5-6 cm, a livello della seconda articolazione sternocostale destra gira a sinistra e all'indietro, passando nell'arco aortico, arcus aortae.
Dei tre grandi vasi alla base del cuore, l'aorta ascendente è il secondo vaso in ordine: alla sua destra si trova v. cava superiore ea sinistra – a. polmonare.
Pertanto, l'aorta ascendente si trova nel mezzo tra questi due vasi.
Arco aortico. L'arco aortae viene proiettato da davanti a dietro attraverso la radice del polmone sinistro, sul quale sembra “sedersi a cavalcioni”. Come accennato, la vena azygos si estende da dietro in avanti attraverso la radice del polmone destro.
L'arco aortico inizia a livello della seconda articolazione sternocostale e forma un arco convesso verso l'alto, la cui parte superiore corrisponde al centro del manubrio dello sterno. È circondata dalle seguenti formazioni: adiacente ad essa si trova la vena anonima sinistra, v. anonyma sinistra, seno trasversale del cuore, seno trasverso pericardii, biforcazione dell'arteria polmonare, nervo ricorrente sinistro n. ricorre sinistro e dotto arterioso obliterato, dotto arterioso (Botalli).
Riso. 101. Schema della posizione del dotto botallus.
A – vena cava superiore; B – condotto botale: 1 – orecchio destro; 2 – arco aortico; 3 – arteria polmonare; 4 – orecchio sinistro.
Condotto arterioso. Il dotto arterioso (Botalli), o dotto botale, è un'anastomosi tra l'arco aortico e l'arteria polmonare, di grande importanza nella circolazione uterina. In un bambino di 3-6 mesi di vita, di solito si svuota e si trasforma in un legamento arterioso obliterato, lig. arterioso (Botalli) (Fig. 101). Arteria polmonare. A. pulmonalis emerge dal cono arterioso del ventricolo destro. Si trova a sinistra dell'aorta ascendente. Il suo inizio corrisponde al secondo spazio intercostale a sinistra. Come l'aorta, il tratto iniziale dell'arteria polmonare sporge nella cavità del sacco cardiaco. Ciò è di grande importanza pratica, poiché consente, durante i processi purulenti nei polmoni, ad esempio le bronchiectasie, di legare il ramo principale dell'arteria polmonare attraverso la cavità del sacco cardiaco. Tale medicazione viene ora spesso eseguita come fase preliminare prima della pneumonectomia o come operazione indipendente, poiché dopo la medicazione nella maggior parte dei casi si osserva un miglioramento e spesso scompare la necessità della seconda fase dell'operazione - la rimozione del polmone (A. N. Bakulev, F. G. Uglov).
Vena cava superiore. La V. cava superiore è formata dalla fusione di due vene anonime a livello dell'inserzione della prima cartilagine costale allo sterno. È un vaso largo, lungo circa 4-5 cm, che a livello della terza cartilagine costale sfocia nell'atrio destro. La sua sezione inferiore sporge nella cavità del sacco cardiaco.
A causa del suo forte attaccamento alla pleura mediastinica destra, quando la vena cava inferiore viene lesa, le sue pareti non collassano e questo spesso porta all'embolia gassosa.
Vena cava inferiore. V. cava inferiore perfora il diaframma, passando attraverso l'apertura della vena cava inferiore o apertura quadrangolare, forame venae cavae inferioris s. quadrilatero e penetra nella cavità del sacco cardiaco. Qui può essere esaminato dopo aver sollevato il cuore per l'apice. La lunghezza della parte sopradiaframmatica della vena cava inferiore raggiunge i 2-3 cm e sopra di essa sfocia nella parte inferiore dell'atrio destro.
Vene polmonari. Vv. pulmonales, in numero di quattro, escono due dalle porte di ciascun polmone e vanno nell'atrio sinistro, nel quale confluiscono. Le vene polmonari destre sono più lunghe di quelle sinistre. Quasi per tutta la loro lunghezza, le vene polmonari sporgono nella cavità del sacco cardiaco.
Seno trasverso. Il seno trasverso pericardii si trova nella direzione trasversale tra la base del cuore e l'arco aortico. I suoi confini: davanti - aorta ascendente e a. polmonare; dietro – v. cava superiore; sopra – arco dell'aorta; sotto – base cordis.
Il seno trasverso è di importanza pratica durante gli interventi al cuore in caso di infortunio. Durante tali operazioni, un tovagliolo di garza viene inserito attraverso il seno trasverso e, tirandolo con attenzione, il cuore viene portato anteriormente. Ciò modera un po' il sanguinamento della ferita del cuore e, in una certa misura, lo ripara al momento della sutura.
Nervi e vasi toracici. N. phrenicus - origina dal plesso cervicale, scende lungo la superficie anteriore del muscolo scaleno anteriore e penetra attraverso l'apertura toracica superiore nella cavità toracica. Qui i nervi toracoventrali destro e sinistro hanno una topografia leggermente diversa.
Il nervo toracoaddominale destro, situato accanto all'a.pericardiacophrenica, passa tra la pleura mediastinica destra e la superficie esterna della vena cava superiore.
Il nervo toracoperitoneale sinistro, anch'esso accompagnato da a. pericardiacophrenica, penetra nella cavità toracica anteriormente all'arco aortico e si trova tra il sacco imenale.
Entrambi i nervi passano anteriormente alla radice del polmone, motivo per cui appartengono agli organi del mediastino anteriore.
I nervi pettorali, insieme ai vasi che li accompagnano, sono saldati alla superficie laterale del sacco cardiaco.
A. pericardiacophrenica – arteria pericardico-toracica – è un ramo di a. mammaria interna, così come l'arteria muscolo-toracica, a. muscolofrenica.
Difetti cardiaci congeniti
In connessione con l'espansione degli interventi chirurgici sul cuore, è assolutamente necessaria la conoscenza dell'anatomia topografica di questo organo in caso di difetti congeniti, nonché in caso di danno ai vasi principali che escono e confluiscono in esso.
Per quanto riguarda la questione delle anomalie nella localizzazione del cuore, va notato che nella fase embrionale il cuore si sposta dal collo al petto. Durante il movimento possono esserci diverse opzioni per la localizzazione del cuore, sia in relazione al livello dei segmenti spinali in direzione antero-posteriore, sia in relazione al piano medio del torace. Il cuore può occupare una posizione relativamente alta e i vasi principali che ne escono, sia l'aorta che le vene anonime che sfociano nella vena cava superiore, possono trovarsi 1 o 2 cm sopra l'incisura juguli sterni. Questi dati, attualmente stabiliti da M. M. Polyakova, rendono il chirurgo pratico diffidente nei confronti delle tracheotomie e delle malattie della tiroide. Con una posizione più bassa del cuore, questi vasi sanguigni si trovano dietro lo sterno. Rispetto al piano mediano può assumere forma a goccia, obliqua e trasversa, sia nella sua consueta posizione a sinistra, sia in una rara anomalia, quando il cuore si trova più a destra con situs inversus partialis o totalis. L'ectopia del cuore è una variante molto rara della sua posizione, che dipende da un ritardo nel suo movimento o da un percorso estremamente lungo di movimento verso il basso, fino al livello dell'ombelico della parete addominale. L'ectopia del cuore in alcuni casi è combinata con il sottosviluppo dello sterno, del diaframma e della parete addominale anteriore. Di solito, tutte le anomalie di un particolare organo sono combinate, solitamente con una serie di anomalie di altri organi (B.V. Ognev). Un difetto longitudinale della parte ossea dello sterno, erroneamente chiamato in letteratura saccheggio dello sterno, si riferisce a tali anomalie quando due rudimenti longitudinali simmetricamente posizionati di questo organo non si fondono nel periodo embrionale. Tali casi sono stati descritti anche negli adulti (B.V. Ognev). Il cuore si sposta nella cavità addominale solo quando il miotomo ventrale o dorsale, da cui si sviluppa il diaframma, è sottosviluppato. Attraverso difetti di quest'ultimo in questi casi, gli organi della cavità addominale si spostano nella cavità toracica, molto spesso lo stomaco, la milza, il colon trasverso, l'intestino tenue e, molto raramente, anche i reni (Mikulich). Lo spostamento del cuore nella cavità addominale è estremamente raro, soprattutto quando si trova nel sacco erniario di un'ernia ombelicale.
Conosciamo un'osservazione in cui un bambino ha subito un'operazione di ernia ombelicale e c'era un cuore nel sacco erniario (Clinica di chirurgia pediatrica dell'Istituto medico statale di Ivanovo). È evidente che il bambino presentava uno sventramento intestinale embrionale dovuto al processo incompiuto di fusione dei miotomi destro e sinistro della parete addominale anteriore lungo il suo piano mediano.
Pertanto, il cuore durante l'ectopia può occupare qualsiasi posizione all'esterno del torace dalla parte inferiore del collo, nonché a qualsiasi livello della parete addominale anteriore all'interno del suo spazio a causa della mancata fusione dei miotomi simmetrici. Per quanto riguarda i vasi che forniscono sangue al muscolo cardiaco, essi (aa. coronariae cordis dextra et sinistra) nascono dalla sezione iniziale dell'aorta. Tre arterie coronarie sono rare. Quest'ultimo può partire non solo dall'aorta, ma anche dall'arteria polmonare, e l'ipossiemia si verifica in quella parte del cuore alimentata dall'arteria coronaria, che si estende dall'arteria polmonare.
I fori congeniti nel setto degli atri e dei ventricoli del cuore sono molto comuni. Su 1000 cadaveri, secondo E. E. Nikolaeva, nel 29,8% dei casi è stato trovato un buco nel setto dell'atrio. La dimensione del foro variava da pochi millimetri a 2 cm o più. La forma del foro è variabile. A volte può essere chiuso da una valvola funzionante che ha una corda tendinea e uno speciale muscolo atriale papillare. Un foro congenito nella parete dei ventricoli si verifica in circa lo 0,2% delle persone (malattia di Tolochinov-Roger). In assenza del setto interatriale e interventricolare, entrambi gli orifizi atrioventricolari si fondono in uno solo. Quando si studia l'apparato valvolare atrioventricolare, risulta che la sua divisione in valvole bicuspide e tricuspide è puramente condizionale (Shushinsky). A volte la valvola sembra un unico anello, a volte sembra che siano più valvole. I muscoli papillari possono estendersi nella cavità ventricolare in una massa o ciascuno separatamente (B.V. Ognev). Il difetto del setto interatriale con restringimento della valvola bicuspide - malattia di Lutembacher - è caratterizzato da ipoplasia del ventricolo sinistro, che si spiega con il fatto che il ventricolo sinistro riceve pochissimo sangue, poiché quest'ultimo entra nell'atrio destro attraverso un ampio difetto del setto interatriale . In questi casi c'è un eccesso di sangue nella metà destra del cuore e nella circolazione polmonare.
Con difetti congeniti del setto interatriale con restringimento della valvola tricuspide, il ventricolo destro del cuore è in uno stato rudimentale o è completamente assente.
Il restringimento delle valvole aortica o polmonare è raro. Nell'aorta, tutte e tre le valvole possono essere un diaframma monolitico a forma di cupola, al centro del quale è presente un'apertura; il restringimento dell'arteria polmonare è solitamente localizzato vicino alle valvole.
Quando si studiano le variazioni nei grandi vasi che escono dal cuore, si dovrebbero notare anomalie nella posizione dell'aorta, dell'arteria polmonare e della vena cava. L'aorta può trovarsi vicino al ventricolo destro e persino uscire da esso. L'arteria polmonare può trovarsi sulla sommità del ventricolo sinistro, emergendo dalla cavità di quest'ultimo. L'aorta e l'arteria polmonare possono originare da un particolare ventricolo. Queste anomalie nella posizione dei vasi principali del cuore sono solitamente associate ad un cambiamento dei loro diametri verso il restringimento di questi vasi o alla loro completa chiusura. La vena cava superiore può trovarsi anche nella zona dell'atrio sinistro. Tali casi sono descritti come vv. cava superiore duplex (D. N. Fedorov, A. I. Klaptsova).
La partenza dell'aorta dal ventricolo destro con simultaneo restringimento o atresia dell'arteria polmonare, una posizione elevata del foro nel setto interventricolare e l'ipertrofia del muscolo cardiaco destro è chiamata l'anomalia combinata “tetralogia di Fallot”.
La malattia di Eisenmenger è una sorta di tetralogia di Fallot. In questo caso l'aorta emerge dal ventricolo destro, l'arteria polmonare è normalmente sviluppata, è presente un elevato difetto del setto ventricolare e ipertrofia del ventricolo destro.
A seconda della posizione del cuore, possono esserci diverse opzioni per la posizione dell'aorta, dell'arteria polmonare, dell'arco aortico e dei rami che ne derivano. Le varianti più comuni si osservano nell'origine dei vasi principali dall'arco aortico.
Secondo le osservazioni di M. M. Polyakova, quando l'arco aortico si trova sul lato destro, si estende sul bronco destro, mentre può scendere lungo il lato destro della colonna vertebrale e sopra il diaframma si avvicina al piano mediano. La posizione dell'aorta sul lato destro è spesso combinata con il seno inverso degli organi toracici e addominali. L'arco aortico può passare dietro l'esofago e poi, dopo essersi girato verso il lato sinistro della colonna vertebrale, scende, occupando una posizione quasi mediana sulla colonna vertebrale. Con questa disposizione dell'arco aortico, l'arteria carotide comune sinistra o l'arteria succlavia che emana da essa esce dalla metà destra dell'arco e anteriormente alla trachea o posteriormente all'esofago attraversa la linea mediana della colonna vertebrale. In questi casi, l'arteria anonima può essere assente, nel qual caso dall'arco aortico originano quattro vasi. Se c'è una lig pronunciata. arterioso tra l'aorta situata in modo atipico e l'arteria polmonare, la trachea e l'esofago sono soggetti a compressione. Quando l'arteria succlavia destra ha origine sul lato sinistro dell'arco aortico (A. Ya. Kulinich), questo vaso può passare dietro l'esofago, tra l'esofago e la trachea o davanti alla trachea. Quindi va all'arto superiore destro. La compressione della trachea e dell'esofago può verificarsi anche nel caso di doppio arco aortico, in cui l'aorta si biforca nel suo tratto iniziale. Uno dei suoi rami va davanti alla trachea e l'altro dietro all'esofago. Questi rami, andando a sinistra, si ricongiungono. L'arco anteriore è solitamente più sottile. Uno degli archi è spesso obliterato e sembra un legamento.
Il dotto botallus può rimanere non chiuso. Secondo N. Ya Galkin, il dotto botale nei bambini è aperto nel 24,1%, fino all'età di un mese di vita è aperto in tutti i bambini; da 1 a 6 mesi è aperto nel 39,7%, da 6 mesi a 1 anno – nell'8,9%, da 1 anno a 10 anni – nel 2,7%. Sui cadaveri di bambini morti di età superiore ai 10 anni e su 250 cadaveri di adulti non è stato rinvenuto alcun dotto botallico. Topograficamente, il dotto botale nei bambini si trova nel mediastino anteriore, nel 92,2% dei cadaveri si trova lungo tutta la piega transitoria del sacco pericardico e solo nel 7,1% solo in una piccola parte di esso, adiacente all'arteria polmonare, è racchiuso nel sacco pericardico. Il nervo vago sinistro, da cui si estende il nervo ricorrente a questo livello, è adiacente alla parte anteriore del dotto botalo aortico. Nell'80,2% dei cadaveri il dotto era cilindrico, nel 19,8% aveva forma conica con base sull'arteria polmonare. La sua forma aneurismatica si verifica nel 7,7%. Topograficamente il semicerchio anterolaterale del tronco principale dell'arteria polmonare, immediatamente all'inizio del suo ramo sinistro, è da considerarsi il luogo costante di origine del dotto. La legatura del dotto botallus, eseguita secondo le indicazioni, è irta di conseguenze a causa delle sue pareti scarsamente elastiche e della possibile sezione con legatura, seguita da sanguinamento. Il metodo migliore per bloccare il dotto dovrebbe essere considerato l'applicazione di suture di seta separate all'aorta e all'arteria polmonare nel sito delle aperture del dotto botallo.
Quando l'istmo aortico si restringe (coartazione dell'aorta), a seconda del punto di transizione del suo arco nella sezione discendente, si possono verificare diverse variazioni. Nel tipo infantile, il restringimento può verificarsi per diversi centimetri. Negli adulti, il punto di restringimento è misurato in millimetri. Apparentemente anche questi cambiamenti nell'aorta sono congeniti. Con questa sofferenza, l'intero sistema vascolare circonferenziale è solitamente ben sviluppato. In tali casi
Entrambi gli aa hanno un diametro notevolmente aumentato. subclaviae alle dimensioni dell'aorta. Tutti i rami di aa aumentano di diametro. subclaviae, in particolare truncus tireocervicalis, truncus costocervicalis, a.transversa colli, a. mammaria interno, - i rami della parete addominale, tutte le arterie intercostali e lombari, nonché i vasi del canale spinale e persino il midollo spinale, sono nettamente espansi. Abbiamo già descritto più sopra la doppia vena cava superiore; per quanto riguarda l'anomalia della vena cava inferiore, è da notare che essa può essere anche doppia (B.V. Ognev), ma prima del punto di ingresso nell'atrio destro, entrambe confluiscono in un unico tronco monolitico. A volte è presente solo la vena cava inferiore sinistra. Le due vene cave superiori decorrono indipendentemente l'una dall'altra su entrambi i lati del corpo e trasportano il sangue nell'atrio destro. A volte ci sono anastomosi tra loro sotto forma di plessi venosi. Con lo sviluppo della vena cava superiore sinistra, tutto il sangue venoso proveniente dall'intera metà superiore del corpo entra nell'atrio destro attraverso il seno coronarico dilatato. Relativamente raramente, una delle due vene cave, e talvolta entrambe, possono fluire nell'atrio sinistro.
Quando si descrivono le variazioni delle vene polmonari, è opportuno notare che queste vene entrano nell'atrio destro direttamente o con l'aiuto della vena cava superiore, della vena cava inferiore o del seno venoso coronarico.
Mediastino posteriore
Il mediastino posteriore contiene i seguenti organi: l'aorta toracica, le vene azygos e semigitane (le cosiddette vene cardinali), il dotto toracico, l'esofago, i nervi vaghi e i tronchi del confine simpatico da cui si dipartono i nervi splancnici. .
Aorta toracica. L'aorta discendente è la terza sezione dell'aorta. Si divide in aorta toracica e aorta addominale. L'aorta toracica, aorta thoracalis, è lunga circa 17 cm e si estende dalla IV alla XII vertebra toracica. A livello della XII vertebra toracica, l'aorta passa attraverso l'apertura aortica del diaframma, iato aortico, nello spazio retroperitoneale. L'aorta toracica confina a destra con il dotto toracico e la vena azygos, a sinistra con la vena semigyzygos, davanti ad essa confina con la borsa cardiaca e il bronco sinistro, dietro con la colonna vertebrale.
I rami si estendono dall'aorta toracica agli organi della cavità toracica: rami splancnici, rami viscerali e rami parietali, rami parietali.
I rami parietali comprendono 9-10 paia di arterie intercostali, aa. intercostali.
I rami interni includono:
1) Rami bronchiales - rami bronchiali - in numero di 2-4, più spesso 3 forniscono sangue ai bronchi e ai polmoni.
2) Rami oesofageae - arterie esofagee - tra 4-7, forniscono sangue alla parete dell'esofago.
3) Rami pericardiaci - rami del sacco cardiaco - forniscono sangue alla sua parete posteriore.
4) Rami mediastinales - rami mediastinici - forniscono sangue ai linfonodi e ai tessuti del mediastino posteriore.
Vene cardinali. Le vene cardinali degli esseri umani includono le vene azygos e semi-gypsy.
La significativa diversità delle vene cardinali nell'uomo si manifesta principalmente: 1) nella diversa natura della confluenza delle vene azygos e semigitane, 2) nelle diverse localizzazioni dei tronchi venosi rispetto alla colonna vertebrale e 3) nella l'aumento o la diminuzione del numero dei tronchi venosi principali e delle loro diramazioni (fig. 102 ).
Vena Azygos, v. azygos, che si sviluppa dalla parte prossimale della vena cardinale posteriore destra, è una continuazione diretta della vena lombare ascendente destra, v. lumbalis ascendens dextra. Quest'ultimo, dopo essere passato tra le gambe interne e medie del diaframma nel mediastino posteriore e trasformarsi nella vena azygos, sale verso l'alto e si trova a destra dell'aorta, dell'afflusso toracico e dei corpi vertebrali. Nel suo percorso riceve molto spesso 9 vene intercostali inferiori del lato destro, nonché le vene dell'esofago, vv. esofageo vene bronchiali posteriori, vv. bronchiales posteriores e vene del mediastino posteriore, vv. mediastinali posteriori. A livello delle IV-V vertebre toraciche, la vena azygos, che circonda la radice destra; polmone da dietro in avanti, si apre nella vena cava superiore, v. cava superiore.
Riso. 102. Variazioni nella morfologia delle vene azygos e semizingaresche.
1 – opzione bi-principale; 2 – opzione transitoria a testa singola; 3 – opzione transitoria a due bocche; 1 – opzione transitoria a tre bocche; 5 – opzione monoprincipale pura (secondo V. X. Frauchi).
V. emiazygos s. emiazygos inferiore - emizigote o vena semigitana inferiore - è una continuazione della vena lombare ascendente sinistra, v. lumbalis ascendens sinistra, penetra attraverso la stessa apertura a fessura tra le gambe interne e medie del diaframma ed è diretto al mediastino posteriore. Situata dietro l'aorta toracica, risale il lato sinistro dei corpi vertebrali e lungo il percorso riceve la maggior parte delle vene intercostali del lato sinistro.
La metà superiore delle vene intercostali si apre nella vena accessoria o semizigote superiore, v. emiazygos accessoria s. superiore, che scorre direttamente nella vena azygos o lì, ma essendosi precedentemente collegata alla vena emizigote inferiore. L'attraversamento della vena emizigote della colonna vertebrale si effettua in diversi modi: a livello delle vertebre toraciche VIII, IX, X o XI.
Le variazioni nel drenaggio della vena azygos nell'uomo sono descritte in letteratura come segue: 1) la vena azygos può drenare direttamente nell'atrio destro; 2) può fluire nella vena succlavia destra; 3) può fluire nella vena anonima destra; 4) infine, può defluire nella vena anonima sinistra o nella vena cava superiore sinistra con situs inversus (A. A. Tikhomirov, 1924).
Spesso si osserva uno sviluppo uniforme di entrambe le vene cardinali, non collegate da anastomosi. A volte, come risultato della fusione lungo la linea mediana delle vene azygos e semi-gypsy, si forma un unico tronco venoso, situato al centro della colonna vertebrale, nel quale le vene intercostali confluiscono simmetricamente sui lati destro e sinistro. Le variazioni nello sviluppo delle vene cardinali si manifestano in diversi numeri di anastomosi intercardinali.
Le vene lombari ascendenti non si trovano in tutti i casi. Lo sviluppo uniforme delle vene lombari ascendenti sui lati destro e sinistro si verifica nel 34%. La presenza della vena ascendente destra in completa assenza della sinistra si nota nel 36%. La completa assenza di entrambe le vene lombari ascendenti è stata osservata nel 28%. -L'opzione più rara è solo la posizione sul lato sinistro della vena lombare ascendente sinistra con la completa assenza di quella destra (circa il 2%).
In assenza di vene lombari ascendenti, il corpo si trova in condizioni sfavorevoli nei casi di sviluppo della circolazione rotatoria, che si effettuerà solo attraverso il sistema delle vene epigastriche superficiali e profonde, vv. epigastricae inferiores superficialis et profunda, e anche attraverso il sistema ombelicale umano. vene, vv. paraombelicali.
Riso. 103. Schema del sistema linfatico umano.
I – regione cervicale; II – regione toracica; III – regione lombare. 1 – tronco linfatico giugulare; 2 ec – dotto toracico; 3 – seno linfatico; 4 – tronco linfatico succlavio; 5 – tronco mammario; 7 – tronco broncomediastinale; 8 – diaframma; 9 – cisterna peperoncino; 10 – v. azygos; 11 – anastomosi cum v. azygos; 12 – truncus lumbalis sinistro; 13 – tronco intestinale; Esso - v. cava superiore.
Dotto toracico. All'interno del mediastino posteriore si trova la parte toracica del dotto toracico, pars thoracalis ductus thoracici (Fig. 103), che si estende dall'apertura aortica del diaframma all'apertura toracica superiore. Dopo aver superato l'apertura aortica, il dotto toracico si trova nel solco aortico azygos, sulcus azygoaortalis. Vicino al diaframma, il dotto toracico rimane coperto dal bordo dell'aorta; sopra di esso è coperto anteriormente dalla superficie posteriore dell'esofago. Nella regione toracica, i vasi linfatici intercostali vi affluiscono da destra e sinistra, raccogliendo la linfa dalla parte posteriore del torace, così come il tronco broncomediastinico, truncus bronchomediastinalis, che devia la linfa dagli organi della metà sinistra del torace cavità. Dopo aver raggiunto la III-IV-V vertebra toracica, il dotto gira a sinistra dietro l'esofago, l'arco aortico e la vena succlavia sinistra e risale ulteriormente fino alla VII vertebra “cervicale” attraverso l'apertura toracica superiore. La lunghezza del dotto toracico in un adulto raggiunge solitamente 35–45 cm con un diametro di 0,5–1,7 cm (G. M. Iosifov, 1914). Il dotto toracico è soggetto a frequenti variazioni morfologiche di sviluppo. I dotti toracici si osservano sotto forma di un unico tronco - dotti toracici monomagistrali, accoppiati - dotti toracici bimagistrali, biforcuti, dotti toracici che formano uno o più anelli lungo il loro percorso - ad anello (A. Yu. Zuev, 1889). Le anse si formano dividendo il dotto toracico in due rami e poi unendoli. Esistono anelli singoli, doppi e tripli e anche in rari casi quattro anelli (Fig. 104).
Anche la sintopia del dotto toracico può variare. Se viene spinto a sinistra, viene ricoperto in maggior misura dal margine destro dell'aorta; al contrario, la localizzazione del dotto toracico a destra ne determina la precoce comparsa da sotto il bordo destro dell'aorta. Quando il dotto toracico è esposto, è più facile avvicinarlo da destra, dove si deve cercare il suo tronco principale nel solco tra la vena azygos e l'aorta (sulcus azygoaortalis). A livello dell'arco aortico, il dotto toracico si trova a sinistra sotto l'arteria succlavia sinistra e un po' medialmente.
L'accesso operativo alla parte toracica del dotto può essere effettuato attraverso l'ottavo spazio intercostale a destra (secondo Rinaldi) o alle parti inferiori della parte toracica mediante laparotomia e successiva diaframmatomia (secondo D. A. Zhdanov).
Riso. 104. Variazioni del dotto toracico.
A – forma ad anello; B – forma principale.
La necessità di esporre il dotto toracico può essere causata dalle sue rotture traumatiche, a seguito delle quali i pazienti, di regola, muoiono per compressione del mediastino posteriore e degli organi vitali della cavità toracica - cuore, polmoni - a causa dell'effusione di linfa. La legatura di segmenti del dotto toracico danneggiato in questi casi può salvare il paziente, poiché è ormai dimostrato che la legatura sperimentale del dotto toracico non provoca disturbi significativi della circolazione linfatica.
Esofago. L'esofago si estende dalla VI vertebra cervicale all'XI vertebra toracica.
L'esofago è un tubo muscolare con uno strato anulare interno ed uno strato muscolare longitudinale esterno.
La lunghezza dell'esofago con la posizione media della testa è di 25 cm, la distanza dai denti all'inizio dell'esofago è di circa 15 cm. Pertanto, quando si inserisce un tubo gastrico, la sua estremità penetra nello stomaco dopo aver percorso 40 cm del tubo. Se nella parte cervicale dell'esofago ci sono 3-4 cm, nella parte addominale 1-1,5 cm, la lunghezza media dell'esofago nella regione toracica è di circa 20 cm.
Curvature dell'esofago. Rispetto alla linea mediana, l'esofago forma due curve: la curva superiore sinistra, in cui l'esofago devia a sinistra dalla linea mediana a livello della terza vertebra toracica.
A livello della IV vertebra toracica, l'esofago si trova di nuovo rigorosamente al centro della colonna vertebrale, e sotto devia a destra fino alla VI vertebra toracica, dopodiché va di nuovo a sinistra, e a livello della X vertebra toracica attraversa il piano mediano, fora il diaframma ed a livello dell'XI vertebra toracica entra nello stomaco.
Restringimento dell'esofago. “Lungo il tubo esofageo si osservano tre restringimenti: il restringimento superiore, o cervicale, si trova nel sito di transizione della pars laryngea pharyngis nella sua parte cervicale. Corrisponde al bordo inferiore della cartilagine cricoide ed è pari a 14–15 mm. Il restringimento medio o aortico si trova a livello della IV vertebra toracica e corrisponde all'intersezione con l'arco aortico. In media, ha un diametro di 14 mm. Il restringimento inferiore dipende dal passaggio dell'esofago attraverso il diaframma e si localizza a livello dell'XI vertebra toracica. Ha un diametro di circa 12 mm. Nel sito della costrizione inferiore, le fibre muscolari circolari sono sviluppate più intensamente e formano lo sfintere di Gubarev (D. Zernov). Tra questi tre restringimenti si trovano due espansioni: quella superiore - a livello della III vertebra toracica e quella inferiore - a livello della VII. L'estensione superiore raggiunge i 19 mm di diametro, quella inferiore circa 20 mm.
Il lume dell'esofago. A causa dell'essiccazione e dell'espansione descritte, il lume dell'esofago non è uniforme. Se sui cadaveri i punti di restringimento sono estensibili fino a 2 cm, è difficile determinare i limiti di espansione dell'esofago nelle persone viventi. I corpi estranei molto spesso indugiano nelle aree di restringimento. Le neoplasie maligne, a quanto pare, sono più comuni anche nelle aree di restringimento, soprattutto nella sua parte inferiore. Se non è possibile rimuovere un corpo estraneo dall'esofago, se è presente nel restringimento superiore, viene eseguita una sezione esterna dell'esofago, esofagotomia esterna. Il restringimento inferiore può essere affrontato mediante laparotomia.
Sintopia dell'esofago. Quando l'esofago passa dal collo alla cavità toracica, di fronte ad esso si trova la trachea. Penetrato nel mediastino posteriore, l'esofago comincia gradualmente a deviare verso sinistra e, a livello della V vertebra toracica, il bronco sinistro la attraversa anteriormente. Da questo livello l'aorta toracica passa gradualmente alla superficie posteriore dell'esofago.
Pertanto, fino alla quarta vertebra toracica, l'esofago si trova sulla colonna vertebrale, cioè tra questa e la trachea adiacente alla parte anteriore. Al di sotto di questo livello, l'esofago ricopre il solco tra la vena azygos e l'aorta, sulcus azygoaortalis. Pertanto, la sintopia dell'esofago nella parte inferiore della cavità toracica è la seguente: il dotto toracico e la colonna vertebrale sono adiacenti ad esso; davanti è coperto dal cuore e da grossi vasi; a destra è accompagnato dal v. azygos; a sinistra c'è la parte toracica dell'aorta.
Maledetti nervi. N. vagus - il nervo vago - ha una topografia diversa a destra e a sinistra.
Il nervo vago sinistro entra nella cavità toracica nello spazio tra la carotide comune e l'arteria succlavia sinistra e attraversa anteriormente l'arco aortico. A livello del bordo inferiore dell'aorta, dal nervo vago sinistro esce il nervo ricorrente sinistro, nervo ricorrente sinistro, che gira attorno all'arco aortico da dietro e ritorna al collo. Sotto, il nervo vago sinistro segue lungo la superficie posteriore del bronco sinistro e poi lungo la superficie anteriore dell'esofago.
Il nervo vago destro entra nella cavità toracica, situata nello spazio tra i vasi succlavi destri: arteria e vena. Dopo aver circondato anteriormente l'arteria succlavia, il nervo vago emette il nervo ricorrente destro, che dietro l'arteria succlavia destra ritorna anch'esso al collo. Sotto, il nervo vago destro passa dietro il bronco destro e poi si trova sulla superficie posteriore dell'esofago.
Pertanto, il nervo vago sinistro, a causa della rotazione dello stomaco nel periodo embrionale, si trova sulla superficie anteriore dell'esofago e quello destro - sul retro.
I nervi vaghi non giacciono sull'esofago sotto forma di tronchi monolitici, ma formano anelli e i loro rami forti e allungati sono chiamati corde esofagee, corde esofagee.
Dal nervo vago toracico originano i seguenti rami:
1) Kami bronchiales anteriores - rami bronchiali anteriori - sono diretti lungo la superficie anteriore del bronco verso il polmone e, insieme ai rami del tronco del confine simpatico, formano il plesso polmonare anteriore, plesso polmonare anteriore.
2) Kami bronchiales posteriores - rami bronchiali posteriori - si anastomizzano anche con i rami del tronco del confine simpatico ed entrano nelle porte dei polmoni, dove formano il plesso polmonare posteriore, plesso polmonare posteriore.
3) Kami oesofagei - rami esofagei - sulla superficie anteriore dell'esofago formano il plesso esofageo anteriore, plesso esofageo anteriore (a causa del nervo vago sinistro). Un plesso simile - plesso esofageo posteriore (a causa dei rami del nervo vago destro) - si trova sulla superficie posteriore dell'esofago.
4) Kami pericardiaci - rami del sacco cardiaco - si estendono in piccoli rami e innervano il sacco cardiaco.
Tronchi simpatici. Il tronco simpatico - una formazione accoppiata - si trova sul lato della colonna vertebrale. Di tutti gli organi del mediastino posteriore, è situato più lateralmente e corrisponde al livello delle teste costali.
Secondo i dati più recenti, il tronco del confine simpatico sinistro è prevalentemente arterioso, cioè innerva principalmente l’aorta e i vasi arteriosi. Il tronco simpatico destro innerva prevalentemente il sistema vascolare venoso (B. V Ognev, 1951). Di particolare importanza è il terzo ganglio simpatico toracico a sinistra, che ramifica l'arco aortico e forma principalmente il plesso simpatico aortico. Per l'obliterazione dell'endarterite e della cancrena spontanea viene attualmente proposta l'estirpazione del terzo ganglio simpatico di sinistra, che dà buoni risultati in tali malattie (B.V. Ognev, 1951).
Il numero dei gangli simpatici del tronco marginale è soggetto a fluttuazioni significative. Spesso c'è una fusione dei singoli gangli tra loro senza la formazione di rami intergangliari che collegano questi gangli, rami intergangliari. Secondo la ricerca di N.N. Metalnikova (1938), esistono tre varianti principali della struttura morfologica dei tronchi simpatici di confine.
1. Forma segmentale del tronco simpatico, in cui tutti i gangli sono formati indipendentemente e collegati tra loro da rami intergangliari, rami intergangliari. Il numero di nodi in questi casi raggiunge 10-11.
2. Forma confluente del tronco simpatico borderline, in cui tutti i nodi simpatici si fondono in una corda longitudinale di materia grigia solida. I singoli nodi simpatici non sono espressi in questa forma.
3. Forma mista del tronco simpatico, in cui c'è una fusione di singoli nodi simpatici, due, tre o quattro insieme. Con questa forma si osserva quindi una fusione parziale dei linfonodi simpatici in varie parti del tronco marginale. Questa forma occupa una posizione intermedia rispetto alle due precedenti.
Ogni nodo del tronco di confine, ganglio trunci simpatico s. vertebrale, emana un ramo di collegamento bianco, ramus communicans albus, e un ramo di collegamento grigio, ramus communicans griseus. Il ramo di collegamento bianco è rappresentato da fibre nervose polpose centrifughe che passano attraverso la radice anteriore, radice anteriore, fino alle cellule del ganglio vertebrale. Queste fibre dalle cellule del corno laterale alle cellule del ganglio vertebrale sono chiamate fibre prenodali, fibrae praeganglionares.
Il ramo di collegamento grigio, ramo comunicante griseus, trasporta fibre non pulpate dal ganglio vertebrale ed è diretto come parte del nervo spinale. Queste fibre sono chiamate postganglionares, fibrae postganglionares.
Dal tronco simpatico borderline si estendono numerosi rami fino agli organi delle cavità toracica e addominale:
1. N. splanchnicus major - il grande nervo splancnico - inizia con cinque radici dal V al IX del nodo toracico. Essendosi unito in un unico tronco, il nervo va al diaframma e penetra nella cavità addominale tra il crus mediale e il crus intermedium diaframmatis e prende parte alla formazione del plesso solare, plesso solaris.
2. N. splanchnicus minor - piccolo nervo splancnico - inizia dai nodi simpatici toracici X-XI e penetra insieme al n. splanchnicus major nella cavità addominale, dove fa parte in parte del plesso solare, e forma principalmente il plesso renale , plesso renale.
3. N. splanchnicus imus, s. minimo, s. tertius - nervo splancnico spaiato, piccolo o terzo - inizia dal XII ganglio simpatico toracico ed entra anche nel plesso renale.
Inoltre, nella parte superiore della cavità toracica, dal tronco del confine simpatico si dipartono piccoli rami che partecipano alla formazione del plesso aortico, plesso aortico, plesso esofageo, plesso esofageo, formati dai rami esofagei, rami oesofagei, così come il plesso polmonare, in cui si inseriscono i rami polmonari, rami pulmonales, del confine del tronco simpatico.
Zone riflessogeniche (shockogene). L’insegnamento di I. P. Pavlov sul ruolo primario del sistema nervoso nel corpo, ampiamente utilizzato nella pratica chirurgica, ha permesso ai chirurghi sovietici fino ad oggi di ottenere grandi successi nella chirurgia della cavità toracica.
Se recentemente la scuola tedesca di chirurghi toracici, guidata da Sauerbruch, ha cercato senza successo una soluzione al problema della chirurgia toracica nella lotta contro il pneumotorace, per il quale ha creato i dispositivi più complessi per la pressione alta e, in alcuni casi, bassa, allora il percorso originale della scuola di chirurghi sovietica ha portato con S. I. Spasokukotsky, A. N. Bakulev, A. V. Vishnevsky, A. A. Vishnevsky, B. E. Linberg, N. V. Antelava e molti altri - diversi. Questo percorso è finalizzato alla lotta principale contro lo shock, al risparmio della corteccia cerebrale. Stress eccessivo sul sistema nervoso, sovrastimolazione della corteccia cerebrale: questa è la ragione dei difficili risultati delle operazioni in tempi precedenti.
Pertanto, il fattore più importante che determina il successo dell'operazione al momento è l'anestesia approfondita, la completa chiusura di tutti i conduttori degli impulsi del dolore alla corteccia. Per ottenere un'interruzione completa della conduttività del sistema recettoriale, è necessario anestetizzare tutte e sette le principali zone riflessogeniche (shockogeniche) della cavità toracica. Queste zone sono le seguenti:
1) Pleura parietale - lungo il percorso dell'incisione deve essere accuratamente e completamente anestetizzata.
2) N. phrenicus - nervo frenico - viene spento iniettando una soluzione anestetica nelle sezioni anteriori del diaframma o tagliando il nervo.
3) nn. intercostales - i nervi intercostali - vengono spenti introducendo una soluzione anestetica sotto le costole corrispondenti, dove si trovano i fasci neurovascolari nel solco sottocostale.
4) N. vago – nervo vago.
5) N. sympathicus - nervo simpatico - entrambi vengono spenti simultaneamente conducendo un blocco vagosimpatico nel collo e nel mediastino posteriore.
6) Il plesso aortico - plesso aortico - viene spento iniettando una soluzione anestetica para-aortica.
7) Radix pulmonis – la radice del polmone – contiene i plessi polmonari anteriore e posteriore; vengono disattivati mediante un'abbondante iniezione di una soluzione anestetica all'interno della radice del polmone.
Ulcere ed empiemi
L'infiammazione purulenta del tessuto mediastinico si verifica nella cavità toracica.
Esistono mediastiniti anteriori e posteriori. Con la mediastinite purulenta anteriore, si osserva la fusione purulenta del tessuto lungo gli spazi intercostali, la distruzione del sacco cardiaco - pericardite purulenta o empiema della cavità pleurica.
Nella mediastinite posteriore, il pus penetra nel tessuto subpleurico e può scendere nel tessuto retroperitoneale attraverso le aperture del diaframma (spazio lombocostale) o attraverso l'apertura aortica o esofagea. A volte il pus penetra nella trachea o nell'esofago.
INDIETRO
La spina dorsale della schiena è la colonna vertebrale con i tessuti molli circostanti. Questa zona comprende la regione nucale (che è già stata descritta nella sezione “Collo”), la schiena toracica, la parte bassa della schiena e la regione sacrale. Verrà fornita una descrizione delle ultime due sezioni insieme a informazioni sulla cavità addominale e sul bacino. Pertanto, qui verrà brevemente considerata solo la topografia strato per strato della schiena toracica e del guscio del midollo spinale.
Contorni esterni. Quando si esamina la schiena di un uomo fisicamente ben sviluppato, ai lati del solco dorsale, sulcus dorsi, soprattutto nella regione lombare, si notano due fusti muscolari longitudinali, formati dal muscolo sacrospinoso, m. sacrospinalis, o tensore posteriore, m. erettore trunci. Nella regione lombare della schiena c'è un'area a forma di diamante un po' profonda - il diamante di Michaeli con a - le cui differenze nella configurazione giocano un ruolo nella pratica ostetrica.
Strati
Nella regione toracica della schiena si osservano i seguenti strati:
1. Derma: pelle.
2. Panniculus adiposus – tessuto adiposo sottocutaneo.
3. Fascia superficiale - fascia superficiale.
4. La fascia propria dorsi - la fascia propria della schiena - sotto forma di una sottile placca di tessuto connettivo copre il muscolo vasto dorsale e parzialmente il muscolo addominale obliquo esterno.
5. Lo strato muscolare - strato muscolare - è rappresentato da tre gruppi muscolari: piatto, lungo, corto.
I muscoli piatti includono: m. trapezio – muscolo trapezio, mm. rhomboidei major et minor – muscoli romboidali grandi e minori – e nella parte superiore – m. elevatore della scapola – elevatore della scapola, m. dentato posteriore superiore – muscolo dentato posteriore superiore e mm. splenius capitis et cervicis - muscolo splenio della testa e del collo.
I muscoli lunghi includono: m. sacrospinale – muscolo sacrospinale, m. iliocostalis – muscolo iliocostalis, m. longissimus dorsi – muscolo longissimus dorsi, mm. semispinales - muscoli semispinali.
Gli ultimi muscoli non hanno alcun significato pratico per il chirurgo.
I muscoli corti includono anche quelli con un piccolo valore in mm. interspinales - muscoli interspinosi, nonché mm. intertransversarii – muscoli intertrasversali.
L'apporto di sangue ai tessuti molli della schiena toracica viene effettuato dai rami posteriori delle arterie intercostali, rami posterioris aa. intercostale. Nella sezione superiore è importante il ramo discendente dell'arteria trasversale del collo, ramo discendente a. trasversali colli.
L'innervazione dell'area avviene a causa dei rami posteriori dei nervi intercostali - rami posterioris nn. intercostale.
Il canale spinale e il suo contenuto.
La colonna vertebrale, columna vertebralis, racchiude il canale spinale, canalis vertebralis.
In condizioni normali, la colonna vertebrale forma lordosi cervicale e lombare, cioè convessità anteriormente, e cifosi toracica e sacrale, cioè convessità posteriormente. In condizioni patologiche si osservano varie curvature della colonna vertebrale – la scoliosi.
Il canale spinale contiene il midollo spinale con le sue radici, membrane e vasi, nonché i plessi venosi e il tessuto adiposo sciolto.
Come il cervello, il midollo spinale è circondato da tre membrane: la pia madre, l’aracnoide, la tunica aracnoidea e la dura madre esterna.
La pia madre è adiacente direttamente al midollo spinale. Contiene un gran numero di navi. Tra la membrana molle e quella aracnoidea c'è uno spazio subaracnoideo, lo spatium subarachnoidale. Questo spazio contiene liquido cerebrospinale.
La madre esterna, la dura madre, è un contenitore a forma di sacco che scende fino alla seconda vertebra sacrale. Intorno alla dura madre si forma un plesso vertebrale interno ben definito, il plesso vertebrale interno. Da qui, il deflusso del sangue venoso è diretto attraverso le vene intervertebrali e ulteriormente nel sistema delle vene azygos e semi-gypsy.
La puntura lombare viene solitamente effettuata tra le vertebre lombari IV e V lungo la linea di proiezione (Jacobi). Questa linea è tracciata attraverso le creste di entrambe le ossa iliache. Corrisponde alla IV vertebra lombare. Se si inserisce un ago sopra questa linea, passerà tra la III e la IV vertebra, se sotto, tra la IV e la V (Fig. 105a).
Quando l'ago penetra in profondità, passa attraverso la pelle, il tessuto adiposo sottocutaneo, quindi tre legamenti: sovraspinato, lig. sopraspinale, interspinoso, lig. interspinale e giallo, lig. flavum (Fig. 105, b).
Riso. 105, a, b, pag. H-produzione della puntura lombare.
Accesso in linea. Per esporre il midollo spinale in caso di danno o tumore, viene eseguita una laminectomia, cioè la rimozione dei processi spinosi e degli archi vertebrali con un'incisione lungo la linea mediana della colonna vertebrale o con la formazione di un lembo a forma di U.
Dopo aver morso i processi spinosi e gli archi vertebrali, vengono esposte le membrane del midollo spinale.
Il midollo spinale, midollo spinale, è racchiuso all'interno del canale spinale, canalis vertebralis.
Riso. 106. Sezione trasversale del midollo spinale (schema).
1 – sostanza gelatinosa; 2 – percorso piramidale laterale; 3 – tractus rubrospinalis (fascio di Monakov); 4 – tratto vestibolospinale; 5 – fascio piramidale anteriore; 6 – formazione reticolare; 7 – Trave flessibile; 8 – Fascio Burdach; 9 – Trave Gaulle; 10 – Trave di Gowers.
Superiormente si collega direttamente con il midollo allungato, inferiormente termina con un corto cono midollare, conus midullaris, che si trasforma nel filum terminato.
Il midollo spinale è diviso in tre parti: la cervicale, pars cervicalis, la toracica, pars thoracalis, e la lombare, pars lumbalis. La prima parte corrisponde alla colonna cervicale, la seconda alla colonna toracica e la terza alla colonna lombare e sacrale.
Il midollo spinale forma due ispessimenti: l'ispessimento cervicale, intumiscentia cervicalis, che si estende dalla III vertebra cervicale alla II vertebra toracica, e l'ispessimento lombare, intumiscentia lumbalis, situato tra la IX vertebra toracica e la I lombare.
Sulla superficie anteriore del midollo spinale si trova la fessura mediana anteriore, fissura mediana anteriore; dietro si trova la stessa fessura posteriore, fissura mediana posteriore. Di fronte si trova la corda anteriore, il funicolo anteriore, sul lato c'è la corda laterale, il funicolo lateralis, e dietro c'è la corda posteriore, il funicolo posteriore.
Queste corde sono separate l'una dall'altra dai solchi sulcus lateralis anterior e sulcus lateralis posterior, nonché dalle fessure mediane anteriori e posteriori descritte.
In sezione, il midollo spinale è costituito da materia grigia, substantia grisea, situata al centro, e sostanza bianca, substantia alba, situata lungo la periferia. La materia grigia ha la forma della lettera H. Forma su ciascun lato il corno anteriore, cornu anterior, il corno posteriore, cornu posterior, e la materia grigia centrale, substantia grissea centralis.
Al centro di quest'ultimo è presente un canale centrale, canalis centralis. Questo canale è collegato in alto con il ventricolo IV, in basso passa nel ventricolo finale, ventriculus terminalis.
Le membrane del midollo spinale sono:
1. Pia madre - la pia madre - copre strettamente la sostanza del cervello, contiene molti vasi.
2. Tunica arachnoidea – aracnoide – un guscio sottile con meno vasi. Tra esso e la dura madre si forma una cavità: lo spazio subdurale.
3. La dura madre - dura madre - è una densa placca di tessuto connettivo che copre la membrana aracnoidea. Al di fuori di esso si trova lo spazio epidurale. Pertanto, nel midollo spinale ci sono diversi spazi intershell: spatium epidurale, spatium subdurale, spatium subarachnoidale e spatium epimedullare.
Su una sezione trasversale del midollo spinale si notano le seguenti formazioni (Fig. 106).
La materia grigia situata al centro è divisa in corni anteriori e posteriori; la sua sezione centrale è chiamata commissura grigia, commissura grisea. La sostanza bianca è divisa in una serie di fasci, che contengono vie somatiche e simpatiche.
Riso107 Tractus proprioreceptivus spinocerebellaris dorsale (DrittocerebellaresentieroFlexiga).
1 – Trave flessibile; 2 – Trave Gowers; 3 – nucleo dorsale (colonna di Clark); 4 – midollo allungato; 5 – corpo restiforme; 6 – verme cerebrale; I e II sono i corpi cellulari del primo e del secondo neurone.
I tratti piramidali anteriori, il tractus corticospinales anteriores, si trovano davanti ai lati della fessura longitudinale anteriore e lateralmente ad essi - il tractus vestibulospinales.
Dietro, ai lati della fessura longitudinale posteriore, si trovano i fasci di Gaulle e verso l'esterno i fasci di Burdach.
Le superfici laterali della sostanza bianca del midollo spinale sono occupate davanti dal fascio di Gowers, che comprende tre fasci separati: tractus spinocerebellaris ventralis, tractus spinothalamicus lateralis e tractus spinotectalis. Dietro il fascio di Gowers si trova il fascio Flexig, una via propriocettiva diretta al cervelletto (Fig. 107).
Più in profondità dei due fasci descritti si trovano davanti al tratto rubrospinales - il fascio Monaco - e dietro - il percorso piramidale laterale - tractus corticospinalis lateralis.
Tra le corna anteriori e posteriori si trova la substantia (formatio) reticularis, la zona simpatica del midollo spinale. Qui si trovano le cellule di Jacobson. Quando la sostanza reticolare è danneggiata, si verificano processi distrofici nel tratto gastrointestinale al livello appropriato (segmento) con lo sviluppo di ulcere della parete intestinale.
Il danno all'intero diametro del midollo spinale (trauma, infiammazione) provoca un'interruzione della conduzione degli impulsi, che si manifesta con paraplegia (o, a seconda del livello di danno, tetraplegia), paraanestesia e disfunzione degli organi pelvici.
Riso. 108. Figura.109
Riso. 108. Tractus spinothalamicus ventralis (tre neuronisentierodolorosoEtemperaturaimpulsi).
I, II, III – corpi cellulari del primo, secondo e terzo neurone. 1 – corteccia del giro centrale posteriore; 2 – corona radiata talamo; 3 – capsula taterna (coscia posteriore); 4 – nucleo laterale; 6 – mesencefalo; c – nucleo rubino; 7 – midollo allungato; 8 – tratto spinocerebellaris ventralis.
Riso. 109.Tractus spinothalamicus ventralis(percorso a tre neuroni della pressione e degli impulsi tattili).
I, II, III – corpi cellulari del primo, secondo e terzo neurone. I – corteccia del giro centrale posteriore; 2 – radiatio talamo; 3 – capsula interna (parte posteriore della coscia); 4 – nucleo laterale; 5 – mesencefalo; 6 – midollo allungato 7 – ponte.
Il danno a metà del midollo spinale provoca paralisi spastica dei muscoli sottostanti sul lato della lesione a causa del danno al fascicolo piramidale, perdita di sensibilità separata sul lato della lesione a causa del danno alle colonne posteriori e perdita di continuità sensibilità sul lato opposto dovuta alla disattivazione del tratto spinotalamicus laterale.
Vie esterocettive. Viene fatta una distinzione tra sensibilità protopatica filogeneticamente precedente, che percepisce e trasmette gli impulsi di dolore e temperatura, e sensibilità epicritica più differenziata, che appare nelle fasi successive della filogenesi.
1. Le vie della sensibilità protopatica sono rappresentate da un sistema di conduttori a tre neuroni:
a) tractus radiculospinalis – tratto radicolare-spinale – rappresenta il primo neurone del fascio protopatico descritto; segue dalla pelle attraverso il ganglio intervertebrale e le radici dorsali del midollo spinale nella materia grigia delle corna dorsali;
b) tractus spinothalamicus lateralis (Fig. 108) - il tratto spinotalamico - è, insieme al corpo cellulare, il secondo neurone del sistema di conduzione protopatico. Nel midollo spinale si trova nel fascio di Gower insieme al tratto spinocerebellaris ventralis e al tratto spinotectalis. Il fascio va verso l'alto, supera il midollo allungato, attraversa il piano mediano nel ponte come parte dell'ansa mediana, lemnisco mediale, quindi, attraverso i peduncoli cerebrali, peduncoli cerebri, nel nucleo esterno del talamo ottico, nucleo lateralis talamo;
c) tractus thalamocorticalis – insieme al corpo cellulare, è il terzo neurone del sistema protopatico. Qui, gli impulsi di dolore e temperatura seguono attraverso la capsula interna, la capsula interna, la corona radiata, fino alla corteccia del giro centrale posteriore.
2. Anche le vie della sensibilità epicritica, che conducono gli impulsi del tatto e della pressione, sono rappresentate in sequenza da tre neuroni. Il primo neurone qui è anche il tractus ceptivus spinocerebellaris radiculospinalis. Il secondo neurone è il tratto spinotalamico anteriore, il fascicolo spinotalamico anteriore. È localizzato nelle colonne anteriori del midollo spinale (Fig. 109)
Riso. 110.Tractus proprioreceptivus spinocerebellaris ventralis(percorso parzialmente incrociato nella parte superficiale del fascio di Gowers).
1 – verme cerebrale; 2 – brachlum congiuntivo; 3 – midollo allungato; 4 – Fascio Gowers; 5 – Trave flessibile; I e II sono i corpi cellulari del primo e del secondo neurone.
È importante notare che, oltre al fascicolo spinotalamico anteriore, ci sono anche fibre che conducono gli impulsi di tatto e pressione situate nelle colonne posteriori del midollo spinale. Lungo di essi, gli impulsi procedono verso l'alto attraverso il midollo allungato, e sopra il fascio si unisce al tratto spinotalamico esterno,
Pertanto, ci sono due fasci che conducono impulsi di pressione e tatto. Il primo fascio, contenuto nelle colonne anteriori del midollo spinale, è incrociato, il secondo, nelle colonne posteriori, è diritto. La presenza di due percorsi di impulsi di tatto e pressione spiega, in particolare, il danno al tratto spinotalamico esterno e la completa perdita di conduzione della sensibilità al dolore, la conservazione del tatto, ad esempio, con la siringomielia.
Vie propriocettive. 1. Tractus spinocerebellaris dorsalis – tratto spinocerebellare dorsale – diritto, non incrociato; si trova nel midollo spinale nel fascio Flexig. Si estende fino alla seconda vertebra lombare. Trasporta gli impulsi dai tendini, dai muscoli e dalle articolazioni alla corteccia del verme, il verme. Raggiunge il fascio di Flexig fino al midollo allungato e poi attraverso il corpo della corda, corpo restiforme, entra nella corteccia del verme. Di riflesso, attraverso il sistema delle vie motorie, mantiene l'equilibrio del corpo.
Riso. 111.Tratto propriorecettivospinocorticale(senso della postura, orientamento nello spazio).
1 – corteccia del giro centrale posteriore; 2 – fibre nervose che collegano la capsula interna alla corteccia; 3 – femore posteriore della capsula interna; 4 – nucleo laterale dei talami ottici; 5 – mesencefalo; 6 – lemnisco mediale; 7 – nucleo cuneato; 8 – nucleo gracile; 9 – fascicolo gracile; 10 – fascicolo cuneato; 11 – pos. I, II, III – corpi cellulari del primo, secondo e terzo neurone.
Riso. 112. Via piramidale motoria a due neuroni.
1 – corpo caudato; 2 – talamo; 3 – globo pallido; 4 – putamen; 5 – sezione anteriore del femore posteriore della capsula interna; 6 – mesencefalo; 7 – midollo spinale; 8 – giro praecentralis; 9 – corona radiata; 10 – ponte Varolii; 11 – piramidi; 12 – decussatio Pyramidum; 13 – Trave flessibile; 14 – montante laterale; 15 – Fascio Gowers.
2. Tractus spinocerebellaris ventralis (Fig. 110) - il tratto spinocerebellare ventrale - si trova nel midollo spinale nel fascio di Gowers, che comprende anche il tractus spinothalamicus lateralis e il tractus spinotectalis. Situate nella parte superficiale del fascio di Govers, le fibre del tractus spinocerebellaris ventralis salgono verso l'alto, attraversano il midollo allungato e raggiungono il verme cerebellare attraverso il brachium congiuntivo. Alcune fibre di questo percorso passano dal lato opposto e quindi questo percorso viene parzialmente attraversato. La funzione è la stessa del precedente tratto spinocerebellare.
3. Tractus spinocorticalis (Fig. 111) - percorso propriocettivo spinale alla corteccia, che fornisce una chiara rappresentazione della postura e dell'orientamento nello spazio. Ha luogo nei fasci di Gaulle e Burdach, situati nelle parti posteriori del midollo spinale. Dopo aver raggiunto il midollo allungato, le fibre del percorso entrano nel nucleo gracile e nel nucleo cuneato. Da qui, attraverso l'ansa mediana, lemnisco mediano, situato nel ponte, gli impulsi raggiungono il talamo ottico e terminano nella corteccia del giro centrale posteriore.
Vie motorie. 1. Il tratto corticospinale (Fig. 112) è un tratto piramidale che trasporta gli impulsi motori ai muscoli del tronco e degli arti. Inizia nei 3/4 superiori del giro precentrale. Da qui, attraverso la corona radiata, corona radiata, e la sezione media dei peduncoli cerebrali, pedunculi cerebri, gli impulsi passano attraverso il ponte, la piramide del midollo allungato (da qui il tratto piramidale) e formano in esso una parziale decussazione nel decussatio piramidale. Successivamente si formano due tratti piramidali: quello laterale, tractus corticospinalis lateralis, e quello addominale, tractus corticospinalis ventralis. Il primo si trova all'interno del pacchetto Flexig. Il secondo è nelle colonne anteriori del midollo spinale. Anche questo percorso attraversa, ma più in basso, il midollo spinale. Dopo aver raggiunto le corna anteriori del midollo spinale, gli impulsi seguono ulteriormente come parte del nervo periferico fino ai muscoli di questo segmento.
Riso. 113. Tratto cerebellorubrospinale (controlloil motoreneuronidorsalecervello).
1 – decussatio dorsalis tegmenti; 2 – decussatio ventralis tegmenti; 3 – colonne laterali del midollo spinale; 4 – nucleo dentale; 5 – Cellule di Purkinje; 6 – nucleo rubino.
I, II, III, IV – corpi cellulari di quattro unità.
2. Tractus tectospinalis – via motoria dal mesencefalo (quadrigemino) alle corna anteriori del midollo spinale. Effettua reazioni motorie riflesse di natura visiva e uditiva. Il primo passa attraverso i tubercoli superiori del quadrigemino, il secondo attraverso quelli inferiori. Con un suono forte o una stimolazione luminosa inaspettata, gli impulsi viaggiano attraverso i recettori nella regione quadrigeminale e da qui vengono inviati a tutti i segmenti motori lungo il tratto tettospinale, a causa del quale si verifica una contrazione involontaria di tutti i muscoli (brividi).
3. Tractus vestibulospinalis - un percorso motorio simile dal nucleo laterale di Deiters del nervo vestibolare alle corna anteriori del midollo spinale. Esegue i riflessi che mantengono l'equilibrio.
La sezione sacrale del sistema parasimpatico è situata nel midollo spinale a livello dei segmenti sacrali II, III e IV. Gli impulsi escono da qui nella composizione n. pelvico.
Questa sezione del sistema parasimpatico controlla lo svuotamento degli organi pelvici: utero, vescica, retto.
4. Tractus cerebellorubrospinalis (Fig. 113).
Sistema simpatico. Il sistema nervoso simpatico è costruito su un principio segmentale. I suoi neuroni centrali si trovano nella regione toracica (dal VII segmento cervicale al I-IV lombare) del midollo spinale. Da qui, le fibre pregangliari vengono inviate attraverso i rami comunicanti albi ai nodi simpatici dei tronchi marginali. Questi ultimi sono costituiti da una serie di nodi interconnessi da rami intergangliari, rami intergangliari. Il numero di nodi nelle regioni cervicale, toracica e lombare è molto variabile. I nodi del tronco marginale danno origine a numerosi rami coinvolti nella formazione dei plessi: solare, plesso solaris, mesenterico, plesso mesenterico, renale, plesso renale, ecc.
Il sistema simpatico viene descritto più dettagliatamente nella presentazione delle singole sezioni del corso.
Il danno al sistema simpatico comporta disturbi vasomotori e pilomotori, disfunzione degli organi addominali e disturbi dell'attività secretiva, principalmente la sudorazione.
Vie vegetative ai vasi sanguigni. Secondo le visioni moderne, il principale punto nodale di innervazione del sistema arterioso è il terzo ganglio simpatico toracico a sinistra (B.V. Ognev). Il sistema arterioso riceve innervazione principalmente dalla colonna del confine simpatico sinistro; il sistema venoso è innervato principalmente dalla colonna simpatica marginale destra.
La zona vasomotoria centrale è concentrata nel midollo allungato. I recettori vascolari sono rappresentati dai nervi pressori, nn. pressori e nervi depressori, nn. depressori.
I nervi motori dei muscoli vascolari sono vasocostrittori (eccitatori) e vasodilatatori (soppressivi).
I vasocostrittori ricevono innervazione simpatica dal midollo spinale toracolombare e, attraverso i rami comunicanti albi, raggiungono i nodi della colonna marginale. Da qui, come parte dei plessi avventiziali, gli impulsi raggiungono le fibre muscolari circolari dei vasi.
Vie autonome al cuore. La via parasimpatica che porta al muscolo cardiaco inizia nel nucleo dorsale del nervo vago. Da qui, gli impulsi lungo il vago raggiungono i nodi intracardiaci, i cui rami terminano nel muscolo cardiaco. Le fibre del percorso rallentano l'attività del cuore.
La via simpatica verso il muscolo cardiaco inizia nei nuclei laterali del midollo spinale toracico superiore. Da qui gli impulsi attraverso i rami comunicanti albi, e poi attraverso i tronchi marginali, raggiungono i nodi cervicali superiori. Successivamente, le fibre acceleranti, i rami acceleranti, raggiungono i muscoli cardiaci lungo i nervi cardiaci. Il percorso delle fibre accelera il cuore.
Via autonoma alla vescica. Le fibre parasimpatiche del midollo spinale sacrale sono dirette a m. vesciche detrusoriali come parte di P. Pellus. Gli impulsi provocano la contrazione del detrusore e il rilassamento dello sfintere interno della vescica.
Le fibre simpatiche (di ritenzione) dai nuclei laterali del midollo spinale inferiore vengono inviate attraverso i rami comunicanti albi al ganglio mesentericum inferius, da qui gli impulsi seguono il sistema dei nervi ipogastrici, nn. ipogastrici, ai muscoli della vescica. L'irritazione del nervo provoca la contrazione dello sfintere interno e il rilassamento del detrusore, cioè porta ad un ritardo nella produzione di urina.
Un esame manuale del torace da parte di un medico esperto consentirà di effettuare una corretta diagnosi preliminare. L'esame del torace inizia con la determinazione della sua forma e l'identificazione delle deviazioni verso la patologia. L'esame e la palpazione corretti del torace consentono di escludere disturbi nell'innervazione e nei processi dei movimenti respiratori. In particolare, è possibile escludere il ritardo di una metà del torace dall'altra, l'esclusione di alcuni muscoli intercostali, ecc. Un'ulteriore palpazione e percussione del torace danno un'idea dei confini del cuore, dell'ottusità del suono polmonare sulle aree generate del tessuto alveolare.
Come condurre un esame toracico manuale completo di un paziente in ambito ambulatoriale e ospedaliero è descritto in questo materiale, che fornisce una descrizione della tecnica.
Valutazione della forma del torace normale e patologica (con foto)
Nel corso di un esame effettuato con il paziente in piedi o seduto, il medico valuta la forma del torace: normale (normo, iper, astenico), patologicamente alterata (enfisematoso, paralitico, rachitico, imbutiforme, scafoide, cifoscolitico, ecc.) .).
Presta attenzione non solo alla forma del torace umano, ma anche alla gravità delle fosse sopraclaveari e alla loro simmetria. La levigatezza di uno di loro con una forma normale del torace si nota con un aneurisma dell'arco aortico - il sintomo di Dorendorff. Analizzare il rapporto tra le dimensioni antero-posteriore e laterale del torace, la dimensione dell'angolo epigastrico (acuto, ottuso - in gradi).
Prestare attenzione alla direzione delle costole nelle parti laterali del torace, all'ampiezza degli spazi intercostali, ad eventuali sporgenze e rientranze isolate o diffuse. Viene individuata la tipologia di respirazione: toracica (costale), addominale (diaframmatica) e mista. Si nota la simmetria della forma normale del torace davanti e dietro (se la partecipazione delle sue metà destra e sinistra alla respirazione è uguale), viene valutata la posizione delle clavicole e delle scapole (allo stesso livello o meno).
Scopri se le fosse subclavicolari e sopraclavicolari sono ugualmente espresse a destra e a sinistra e se le scapole si trovano alla stessa distanza rispetto alla colonna vertebrale. Il ritardo dell'una o dell'altra metà del torace nell'atto della respirazione è chiaramente visibile se si posizionano i palmi delle mani del medico sulle sue sezioni simmetriche (è possibile posizionare le estremità degli indici agli angoli inferiori delle scapole) e poi si segue il movimento delle mani del ricercatore. Ogni medico moderno dovrebbe conoscere le forme normali e patologiche del torace, poiché questa conoscenza semplifica notevolmente la diagnostica comparativa.
Un ritardo nella respirazione di qualsiasi parte del torace, combinato con la resistenza locale (resistenza, resistenza alla compressione), espressa in protrusione della metà corrispondente e degli spazi intercostali, fa sospettare un aumento del volume della cavità pleurica, in particolare a causa al fluido (pleurite essudativa).
La patologia unilaterale della forma del torace sotto forma di restringimento, ritardo della scapola e dell'intera metà interessata durante la respirazione può indicare un cancro polmonare centrale. Il torace resta indietro nella respirazione anche in caso di lesioni, soprattutto in caso di fratture costali. In questo caso la respirazione è superficiale, intermittente, poiché un respiro più profondo provoca un dolore lancinante.
Con la stenosi della laringe e della trachea a seguito di edema infiammatorio o riempimento parziale del lume con un tumore, tutti i muscoli ausiliari (sternocleidomastoideo, trapezio, pettorale maggiore e minore) partecipano alla respirazione, il che contribuisce alla massima espansione e restringimento del torace ; la respirazione diventa intensificata, tesa e accompagnata da sibili.
Guarda le diverse forme del torace nella foto, che illustra i tipi di corpo iperstenici, astenici e normostenici:
Esaminare le aree della clavicola, dello sterno, delle articolazioni sternoclavicolari, delle cavità sopraclaveare e succlavia, della fossa di Morenheim - triangolo deltoide-toracico (trigonum deltoideopectorale\ sinonimo; fossa succlavia) - una depressione limitata dai muscoli deltoide e grande pettorale e dal bordo della clavicola , in cui la vena safena laterale del braccio.
La circonferenza del torace viene misurata con un metro flessibile da dietro a livello dell'angolo delle scapole, dalla parte anteriore - a livello della costola IV.
Linee di percussione polmonare sul petto
Per scopi pratici, vengono tracciate le seguenti linee topografiche convenzionali di percussione polmonare:
- Linea mediana anteriore (linea mediana anteriore) - una linea verticale che corre lungo la metà dello sterno; sternale (linea sternalis) - lungo il bordo dello sterno;
- Midoclavicolare, precedentemente designato come mammillare (linea medioclavicularis) - dal centro della clavicola;
- Parasternale, substernale (linea parasternalis) linea di percussione del torace - a metà tra le due precedenti;
- Ascellare anteriore (linea ascellare anteriore) - lungo il bordo anteriore dell'ascella;
- Linea ascellare mediana (Ipea axillaris media) - dal centro dell'ascella;
- Linea ascellare posteriore (Ipea ascellare posteriore) - lungo il bordo posteriore dell'ascella;
- Linea scapolare (linea scapolare) - attraverso l'angolo inferiore della scapola;
- Linea mediana posteriore (Ipea mediana posteriore) - lungo i processi spinosi delle vertebre;
- Linea paravertebrale (linea paravertebralis) - a metà tra i due precedenti.
Si distinguono numerose aree sulle superfici anteriore e posteriore del torace.
Palpazione del torace
La palpazione del torace rivela vari cambiamenti nella pelle, nei muscoli, nelle clavicole, nelle costole, nello sterno e nelle vertebre. Quando si palpa la clavicola, questa viene afferrata tra il pollice e l'indice e palpata dal processo acromion all'articolazione sternoclavicolare. In caso di frattura della clavicola, un'attenta palpazione rivela spesso un tipico spostamento del frammento interno a causa della trazione del muscolo sternocleidomastoideo verso l'alto e all'indietro, e del frammento esterno sotto l'influenza della pesantezza della spalla verso il basso e anteriormente.
Con la palpazione comparativa della fossa sopraclaveare, viene esaminata la condizione dei linfonodi, soprattutto in caso di tumore maligno degli organi addominali, toracici, del tessuto retroperitoneale e della ghiandola mammaria. In alcuni pazienti si identifica una costola cervicale aggiuntiva nella regione sopraclavicolare, che esercita una pressione sul plesso brachiale e sui vasi succlavi. Una dolorabilità rilevabile alla palpazione della parte interna della fossa dello scafoide può indicare una plessite.
Utilizzando i polpastrelli delle dita II, III e IV si palpa ogni costola dallo sterno alla colonna vertebrale, prestando attenzione alla giunzione delle coste e della cartilagine (rosario rachitico), periostite, ispessimento osseo (callo, tumore), localizzazioni Dolore.
Con il palmo posizionato sul sito di una frattura acuta della costola si avverte il cosiddetto crepitio “dolore” dovuto all'enfisema sottocutaneo dovuto al danno della pleura parietale e viscerale. Le falangi distali delle dita determinano crepitii “ruvidi, ossei” dovuti alla frizione di frammenti ossei. Per determinare il numero di serie di una costola rotta, il conteggio inizia dall'alto verso il basso, ricordando che la seconda costola si palpa sotto la clavicola. Puoi anche iniziare a contare le costole dal basso, dalla 12a costola. L'irregolarità e la rugosità della costola, determinate dalla palpazione, pur mantenendone l'integrità, possono indicare un'infiammazione del periostio. Il dolore isolato nello spazio intercostale in presenza di dati indicanti un processo infiammatorio suggerisce la presenza di un focolaio purulento in profondità (pleura, polmone).
L'infiammazione dei muscoli pettorali (miosite) si manifesta con gonfiore della pelle e aumento locale della sua temperatura. La diagnosi di nevralgia intercostale viene posta quando viene rilevato dolore nei punti di uscita dei rami cutanei dei nervi intercostali nella colonna vertebrale, nella regione ascellare, nello sterno. Con l'osteocondrosi della colonna vertebrale toracica, si trovano punti dolorosi a 1-1,5 cm a destra e a sinistra dei processi spinosi.
L'elasticità (conformità in risposta alla palpazione) del torace viene valutata comprimendolo delicatamente con i palmi delle mani davanti e dietro, nonché dai lati.
Questa tecnica viene utilizzata anche in casi dubbi, per diagnosticare una frattura delle costole I-VIII attaccate allo sterno, poiché la compressione porta ad un cambiamento nella loro curvatura e, di conseguenza, alla comparsa di dolore in questa sede del torace.
Guarda come viene eseguita la palpazione del torace nel video, che mostra la tecnica di base di questa tecnica diagnostica:
Percussione comparata e topografica dei polmoni: suono in condizioni normali e in patologia
La percussione topografica dei polmoni viene solitamente eseguita con il paziente in piedi, meno spesso seduto. Nel primo caso le braccia del paziente vengono abbassate liberamente lungo il corpo, nel secondo il paziente le posiziona sulle ginocchia. Quando si percuotono i pazienti deboli, questi vengono seduti e supportati nel letto.
Lo studio inizia con la percussione comparativa dei polmoni, che consente di valutare le condizioni di diverse aree. Per prima cosa, quando si percuotono i polmoni, si confronta il suono sopra gli apici destro e sinistro dei polmoni (nelle regioni sopraclavicolari), poi si percuotono le clavicole con un dito, quindi si esegue la percussione a destra e a sinistra (rigorosamente in aree simmetriche ) utilizzando un dito pessimetro posizionato parallelamente alle costole negli spazi intercostali. A causa della localizzazione del cuore in questa zona, a partire dal quarto spazio intercostale, la percussione frontale prosegue solo a destra e termina nel quinto spazio intercostale.
Quando si eseguono le percussioni da dietro, il paziente volta le spalle al medico. Innanzitutto viene confrontato il suono della percussione nelle aree sottoscapolari. Prima che inizi la percussione nelle aree interscapolari, il paziente incrocia le braccia sul petto e posiziona le mani sui cingoli scapolari. È importante che la percussione topografica dei polmoni per determinare la norma (ad esempio, determinare i confini inferiori dei polmoni) venga eseguita non lungo gli spazi intercostali, ma ogni volta scendendo lungo la larghezza del dito del pessimetro.
Durante la percussione dei polmoni, nei pazienti chirurgici si riscontra normalmente un suono polmonare chiaro al di sopra del normale tessuto polmonare. E con la patologia, puoi sentire un suono squadrato quando il tessuto polmonare è allungato (enfisema), timpanite acuta con pneumotorace e un suono sordo (sordo) quando il tessuto polmonare si compatta, liquido nella cavità pleurica, estese aderenze pleuriche, grandi tumori.
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