Amenorrea di origine centrale. L'amenorrea è un disturbo della funzione mestruale che non si manifesta nelle donne in età fertile (anni). Farmaci antipiretici nella pratica di un pediatra: tattica di scelta e trattamento razionale della febbre nei bambini

Consideriamo la definizione di "amenorrea" e le possibili cause della sua insorgenza.

VERO - si tratta di disturbi in cui non sono presenti processi ciclici nel sistema riproduttivo della donna; la vera amenorrea si divide in fisiologica e patologica:

L'amenorrea fisiologica è l'assenza di mestruazioni durante la pubertà, durante la gravidanza, durante l'allattamento (allattamento) e in età avanzata;

Amenorrea patologica - si verifica in varie malattie del sistema riproduttivo femminile: lesioni del sistema nervoso centrale e disturbi ormonali (ipotalamo, ovaie, ghiandola pituitaria e ghiandole surrenali), malattie infettive acute e croniche (tubercolosi, infezione da adenovirus, condizioni settiche), gravi intossicazioni (avvelenamento da metalli pesanti, alcol, veleni domestici), disturbi metabolici (malnutrizione, anemia, attività fisica intensa); a loro volta, l'amenorrea patologica può essere primaria e secondaria:

L'amenorrea patologica primaria è l'assenza di mestruazioni in una donna che ha compiuto i 16 anni, o in una donna che non ne ha mai avute;

L'amenorrea patologica secondaria è l'assenza di mestruazioni per 3 o più periodi del normale ciclo mestruale in una donna che aveva precedentemente mestruazioni;

FALSO è una condizione in cui si verificano processi ciclici nel sistema riproduttivo della donna, tuttavia, non vi è sanguinamento esterno dovuto a cause psicogene (gravidanza falsa o immaginaria, stress emotivo), ostacoli meccanici (fusione dell'imene, della vagina; fusione della cervice canale (canale cervicale); setto e aderenze nella cavità uterina); la falsa amenorrea si verifica a causa dello sviluppo compromesso degli organi genitali femminili e dopo cambiamenti reattivi nella mucosa della cavità uterina (endometrite, endocervicite, frequente curettage delle pareti della cavità uterina, anche durante aborti medici).

I grado (lieve) - durata non più di 1 anno, nessun reclamo, l'utero è leggermente ingrandito, secondo la sonda - da 5 a 7,5 cm;

II grado (moderato) - durata dell'amenorrea da 1 a 3 anni. Compaiono disturbi vegetativi-vascolari (nel 50% delle donne). L'utero è di dimensioni ingrandite, la cavità uterina secondo la sonda va da 3,5 a 5,5 cm;

III grado (grave) - durata superiore a 3 anni, manifestazioni cliniche pronunciate, praticamente non suscettibili di terapia;

Per momento dell'insorgenza: amenorrea primaria (non si sono mai verificate le mestruazioni); amenorrea secondaria (si sviluppa dopo un periodo di mestruazioni normali (come conseguenza di aborto, processi infiammatori, tumorali, ecc.);

A causa dell'insorgenza: amenorrea di origine centrale (si verifica a seguito di cambiamenti nella corteccia cerebrale, nell'ipotalamo, nella ghiandola pituitaria); amenorrea di origine periferica (a causa di cambiamenti nelle ghiandole surrenali, nella tiroide, nelle ovaie, nell'utero);

A seconda del livello della patologia: ipotalamico; ipofisi; ovarico; uterino; surrenale; amenorrea dovuta a patologia della tiroide.

L'amenorrea è una conseguenza della disfunzione della corteccia cerebrale,

Amenorrea dovuta a danni alle strutture sottocorticali (amenorrea ipotalamo-ipofisaria); I disturbi del sistema ipotalamo-ipofisi possono essere:

(1) - funzionali: stress psicogeno cronico, cattiva alimentazione, infezioni croniche (tonsilliti frequenti) e soprattutto neuroinfezioni, malattie endocrine, assunzione di farmaci che riducono le riserve di dopamina nel sistema nervoso centrale (reserpina, oppioidi, inibitori delle monoaminossidasi) e che influenzano la secrezione e metabolismo della dopamina (aloperidolo, metoclopramide);

(2) – organico (anatomico);

(3) - una conseguenza della patologia congenita.

Assunzione di farmaci (psicotropi, antipertensivi, farmaci ormonali, sonniferi);

Grave patologia somatica o mentale;

Aplasia dell'endometrio o sinechie uterine (sindrome di Asherman);

Neoplasie organiche e alterazioni patologiche della regione ipotalamo-ipofisaria;

Disturbi endocrini e metabolici, ulteriormente confermati dai risultati di studi ormonali.

Tumori ipofisari ormonalmente attivi: prolattinoma, adenomi ipofisari misti secernenti prolattina e ACTH;

Danni all'ipotalamo e al peduncolo ipofisario a seguito di: tumore (ad esempio craniofaringiomi), trauma (trauma alla base del cranio, emorragia), meningite basale, granuloma, reticolosi, intervento chirurgico, esposizione a radiazioni, malattie infettive-allergiche e danno neuro-riflesso alla regione ipotalamica nella tonsillite cronica;

Necrosi del tessuto ipofisario dovuta a trombosi dei vasi ipofisari o sanguinamento massiccio postpartum o post-aborto.

Amenorrea di origine centrale

L'amenorrea di origine centrale comprende la disfunzione sia della corteccia cerebrale che delle strutture sottocorticali (amenorrea ipotalamo-ipofisaria). I disturbi del sistema ipotalamo-ipofisario possono essere funzionali, organici o conseguenza di patologie congenite.

L'amenorrea di origine centrale è più spesso funzionale e, di regola, si verifica a seguito dell'esposizione a fattori ambientali sfavorevoli. I meccanismi del disturbo si realizzano attraverso le strutture neurosecretorie del cervello che regolano la secrezione tonica e ciclica delle gonadotropine. Sotto l'influenza dello stress, si verifica un rilascio eccessivo di oppioidi endogeni, che riduce la formazione di dopamina, nonché una diminuzione della formazione e del rilascio di gonadoliberine, che può portare ad amenorrea. Con disturbi minori, il numero di cicli anovulatori aumenta e appare il deficit della fase luteinica.

Molto spesso, l'insorgenza di forme centrali di amenorrea è preceduta da traumi mentali, neuroinfezioni, intossicazione, stress, gravidanza e parto complicati. L'amenorrea è osservata in ogni terzo paziente con schizofrenia e psicosi maniaco-depressiva, specialmente durante l'esacerbazione. Importanti sono lo stress psicologico e le malattie infettive subite durante l’infanzia. Il sovraccarico fisico associato a un significativo stress emotivo-volitivo può causare amenorrea con disturbi mentali, astenonevrotici, astenodepressivi o astenoipocondriaci. Le mestruazioni si fermano improvvisamente. Insieme all'amenorrea, si osservano irritabilità, pianto, mal di testa, disturbi della memoria, disturbi delle prestazioni e disturbi del sonno. Durante la guerra, a causa della fame forzata, le donne persero drasticamente peso, il che portò a disturbi nella regione ipotalamo-ipofisaria e alla cosiddetta amenorrea bellica. A ciò ha contribuito anche lo stress psico-emotivo.

I disturbi funzionali del sistema ipotalamo-ipofisi portano allo sviluppo dell'anoressia nervosa, della malattia di Itsenko-Cushing, del gigantismo e dell'iperprolattinemia funzionale. Cause di disturbi funzionali del sistema ipotalamo-ipofisi:

■ stress psicogeno cronico;

■ infezioni croniche (parte dell'angina) e soprattutto neuroinfezioni;

■ assunzione di farmaci che riducono le riserve di dopamina nel sistema nervoso centrale (reserpina, oppioidi, inibitori delle monoaminossidasi) e influenzano la secrezione e il metabolismo della dopamina (aloperidolo, metoclopramide).

I disturbi anatomici delle strutture ipotalamo-ipofisarie, che portano alla sindrome di Schiehn e all'iperprolattinemia, sono i seguenti:

■ tumori ipofisari ormonalmente attivi: prolattinoma, una miscela di adenomi ipofisari secernenti prolattina e ACTH;

■ danni al peduncolo ipofisario a seguito di lesioni o interventi chirurgici, esposizione a radiazioni;

■ necrosi del tessuto ipofisario, trombosi dei vasi ipofisari.

La patologia congenita del sistema ipotalamo-ipofisario può portare alla distrofia adiposo-genitale.

Indipendentemente dalle cause del danno alla regione ipotalamo-ipofisaria, la produzione dell'ormone di rilascio delle gonadotropine ipotalamiche viene interrotta, il che porta a cambiamenti nella secrezione di FSH, LH, ACTH, STT, TSH e prolattina. In questo caso, la ciclicità della loro secrezione potrebbe essere interrotta. Quando la funzione di formazione degli ormoni della ghiandola pituitaria viene interrotta, si verificano diverse sindromi. Una diminuzione della secrezione di FSH e LH porta ad uno sviluppo compromesso dei follicoli e, di conseguenza, ad una produzione insufficiente di estrogeni da parte delle ovaie. L'ipostrogenia secondaria, di regola, è accompagnata da iperandrogenismo, che a sua volta contribuisce all'emergere della sindrome virile, che è moderatamente espressa nei disturbi ipotalamo-ipofisari.

Poiché la ghiandola pituitaria è anche responsabile dei processi metabolici, con lesioni della regione ipotalamo-ipofisaria i pazienti hanno un aspetto caratteristico. Presentano obesità, viso a forma di luna, grembiule grasso, smagliature sull'addome e sulle cosce, ma possono anche avere un'eccessiva magrezza con caratteri sessuali secondari debolmente espressi. L'obesità e la grave perdita di peso a seguito di disturbi della regione ipotalamo-ipofisaria aggravano le manifestazioni della disfunzione ormonale.

L'amenorrea nell'anoressia nervosa deriva da una forte diminuzione della secrezione di gonadotropine. Ciò è spesso osservato con un desiderio persistente di perdere peso e una rapida diminuzione del peso corporeo del 15% o più. Questa patologia è comune tra le adolescenti che si stancano con la dieta e l'attività fisica e può essere l'inizio di una malattia mentale. La mancanza di mestruazioni è uno dei primissimi segni dell'insorgenza della malattia, che porta le ragazze dal ginecologo. All'esame, si nota una forte diminuzione del tessuto adiposo sottocutaneo nelle donne con un tipo di corpo femminile. I caratteri sessuali secondari si sviluppano normalmente. Un esame ginecologico rivela una moderata ipoplasia degli organi genitali esterni ed interni. La continua perdita di peso corporeo può portare a bradicardia, ipotensione e ipotermia. Successivamente compaiono irritabilità, aggressività, cachessia con completa perdita di appetito e avversione al cibo. Lo stato ipotiroideo, insieme alle carenze nutrizionali, predispone i pazienti all’osteoporosi.

La sindrome (malattia) di Itsenko-Cushing è caratterizzata da un aumento della produzione di corticoliberina da parte dell'ipotalamo. Ciò provoca l'attivazione della funzione adrenocorticotropa della ghiandola pituitaria anteriore dovuta all'iperglilasia delle cellule basofile e, di conseguenza, ipertrofia e iperfunzione delle ghiandole surrenali, formazione eccessiva di glucocorticosteroidi e androgeni. La conseguenza di tali disturbi ormonali è l'ipercortisolismo, che porta ad acidosi ipokaliemica, aumento della gliconeogenesi, aumento della glicemia e, infine, diabete steroideo. La malattia si verifica a qualsiasi età. Nei bambini, la malattia di Itsenko-Cushing è accompagnata da virilizzazione di varia gravità; negli adulti, all'inizio della malattia si osserva amenorrea, poi compaiono segni di virilizzazione. Caratterizzato da obesità sproporzionata con deposito di grasso sottocutaneo sul viso, sul collo e sulla metà superiore del corpo. I pazienti hanno una faccia rotonda, rosso cianotico. La pelle è secca, atrofica, con disegno marmorizzato e zone di pigmentazione e acne. Sono presenti smagliature rosso-violacee sul petto, sullo stomaco e sulle cosce.

Il gigantismo diventa anche una conseguenza dell'iperplasia delle cellule sosinofile dell'ipofisi con aumento della produzione di ormoni somatotropici e lattogeni. Con la sovrapproduzione dell'ormone somatotropo, la crescita è eccessivamente elevata, relativamente proporzionale o sproporzionata. Aumenti eccessivi di altezza si notano solitamente durante i periodi prepuberale e puberale, per un periodo di anni. Nel corso del tempo, può svilupparsi un ingrandimento acromegaloide dei tratti del viso. Fin dall'inizio della malattia si osservano ipogonadismo, amenorrea primaria o cessazione anticipata delle mestruazioni.

La sindrome di Schiehen è causata da cambiamenti strutturali nella ghiandola pituitaria dovuti a massicci sanguinamenti postpartum o post-aborto. In questo caso vengono rilevati cambiamenti necrotici e trombosi intravascolare nella ghiandola pituitaria. L'ischemia ipofisaria è facilitata anche da una fisiologica diminuzione del rilascio di ACTH nel periodo postpartum. La trombosi intravascolare porta anche a cambiamenti nel fegato, nei reni e nelle strutture cerebrali. La gravità delle manifestazioni cliniche della sindrome di Sheen dipende dalla dimensione e dalla localizzazione della lesione della ghiandola pituitaria e, di conseguenza, dall'insufficienza delle sue funzioni gonadotrope, tiroide-tropiche e adrenocorticotrope. La malattia è spesso accompagnata da un quadro clinico di ipofunzione della tiroide o distonia vegetativa-vascolare di tipo ipotonico (mal di testa, aumento dell'affaticamento, brividi).

Quando si raccoglie l'anamnesi, viene chiarita la connessione tra l'insorgenza della malattia e il parto complicato o l'aborto. La diagnosi può essere chiarita da una diminuzione dei livelli ematici di gonadotropine, TSH, ACTH, nonché di estradiolo, cortisolo, T3 e T4.

Iperprolattinemia. L'insorgenza di amenorrea di origine ipotalamo-ipofisaria è spesso accompagnata da un'eccessiva secrezione di prolattina - iperprolattinemia. La prolattina è l'unico ormone della ghiandola pituitaria anteriore, la cui secrezione è costantemente soppressa dall'ipotalamo e aumenta bruscamente dopo che la ghiandola pituitaria viene liberata dal controllo ipotalamico. L'iperprolattinemia fisiologica si osserva durante la gravidanza e l'allattamento, in donne praticamente sane durante il sonno, dopo l'esercizio fisico e anche durante lo stress. L'iperprolattinemia è possibile a causa del danno ai recettori intrauterini durante il raschiamento parziale della mucosa del corpo uterino, l'esame manuale delle pareti dell'utero dopo il parto.

Ziologia e patogenesi. La causa dell'iperprolattinemia può essere sia disturbi anatomici che funzionali nel sistema ipotalamo-ipofisi. Inoltre, la produzione di prolattina è influenzata da:

■ estrogeni, estrogeni contenenti contraccettivi orali;

■ farmaci che influenzano la secrezione e il metabolismo della dopamina (aloperidolo, metoclopramide, sulpiride);

■ farmaci che riducono le riserve di dopamina nel sistema nervoso centrale (reserpina, oppioidi, inibitori delle monoaminossidasi);

■ stimolanti del sistema serotoninergico (allucinogeni, anfetamine);

■ ipofunzione della tiroide.

La patogenesi dell'iperprolattinemia è una violazione del controllo tonico inibitorio dopaminergico della secrezione di prolattina causata dalla disfunzione dell'ipotalamo. Tra le sostanze endogene che inibiscono la prolattina, la dopamina è la più importante. Una diminuzione del contenuto di dopamina nell'ipotalamo porta ad una diminuzione del livello del fattore che inibisce la prolattina e ad un aumento della quantità di prolattina circolante. La stimolazione continua della secrezione di prolattina porta prima all'iperplasia dei prolattotrofi e quindi si possono formare micro e macroadenomi della ghiandola pituitaria.

Il 30-40% delle donne con iperprolattinemia presenta livelli aumentati di androgeni surrenalici: deidrospiandrosterone (DHZA) e il suo solfato (DHZA-S). L'iperandrogenismo nell'iperprolattinemia è spiegato dalla comunanza della regolazione ipotalamica delle funzioni di secrezione di prolattina e ACTH della ghiandola pituitaria. Inoltre, nella zona reticolare del morbillo surrenale sono stati trovati recettori per la prolattina.

Il meccanismo della disfunzione riproduttiva dovuta all'iperprolattinemia è il seguente. Nell'ipotalamo, sotto l'influenza della prolattina, la sintesi e il rilascio dell'ormone che rilascia la gonadotropina diminuiscono e, di conseguenza, LH e FSH. Nelle ovaie, la prolattina inibisce la sintesi degli steroidi gonadotropina-dipendente e riduce la sensibilità delle ovaie alle gonadotropine esogene.

Clinica. L'iperprolattinemia si manifesta con disturbi del ciclo mestruale come ipo-, oligo-, opso- e amenorrea, nonché infertilità.

Le donne con iperprolattinemia spesso sperimentano galattorrea, che non sempre è correlata ai livelli di prolattina. Con livelli normali di prolattina può verificarsi anche galattorrea, che è associata all'ipersensibilità dei recettori della prolattina nella ghiandola mammaria.

Esiste una cosiddetta iperprolattinemia asintomatica, in cui il livello di prolattina biologicamente attiva aumenta. Circa il 50% delle donne con iperprolattinemia riferisce mal di testa e vertigini e un aumento transitorio della pressione sanguigna.

La diagnosi di iperprolattinemia comprende uno studio dell'anamnesi generale e ginecologica e un esame terapeutico generale dettagliato. La condizione del sistema endocrino, in particolare la tiroide e il morbillo surrenale, merita un'attenzione particolare.

Un aumento del livello di prolattina nel plasma sanguigno periferico è una delle conferme dell'iperprolattinemia. Anche il rapporto tra ormoni gonadotropici e sessuali è importante. Per la diagnosi differenziale dell'iperprolattinemia e in particolare della sua forma transitoria è necessaria la determinazione ripetuta della prolattina nel tempo. I più informativi sono i test funzionali con l'agonista della dopamina - parlodel e l'antagonista della dopamina - cerucal. L'iperprolattinemia funzionale non è accompagnata da cambiamenti nella sella turcica alla radiografia, al computer e alla risonanza magnetica quando il livello di prolattina aumenta fino a 2000 mIU/l.

Per escludere cambiamenti anatomici nella ghiandola pituitaria, viene eseguito un esame radiografico del cranio per identificare i cambiamenti nell'area della sella turcica. Con il macroadenoma ipofisario, la dimensione della sella turcica aumenta, il suo fondo è di 2-3 contorni, ci sono segni di sclerosi della sella turcica. Il livello di prolattina nel macroadenoma supera i 5000 mIU/l. Con il macroadenoma ipofisario si osservano amenorrea e galattorrea. La diagnosi di microadenoma ipofisario è possibile utilizzando la tomografia computerizzata o la risonanza magnetica nucleare. Il livello di prolattina nel microadenoma varia da 2500 doIU/l.

Il trattamento dell'iperprolattinemia viene effettuato tenendo conto della sua forma. Gli agonisti della dopamina sono ampiamente utilizzati per trattare l’iperprolattinemia funzionale. Il trattamento inizia con la somministrazione di */2 compresse di Pardel al giorno durante i pasti, quindi la dose viene aumentata ogni volta

2 giorni con compresse U2, aumentando a 3-4 compresse al giorno sotto il controllo della prolattina ematica e della temperatura basale. Quando i cicli mestruali ovulatori vengono ripristinati, la dose viene ridotta a 1 compressa al giorno e questo trattamento viene effettuato per 6-8 mesi. La fertilità viene ripristinata nel 75-90% dei casi. Se la seconda fase del ciclo non è sufficiente, dal 5° al 9° giorno del ciclo mestruale può essere prescritto anche il clomifene, che stimola l'ovulazione. I farmaci di ultima generazione nel trattamento dell'iperprolattinemia comprendono norprolac e dostinex (1 mg a settimana per 3-3

4 settimane). Questi sono farmaci ad azione prolungata con effetti collaterali minimi.

Per il microadenoma ipofisario, la terapia viene effettuata anche con Parlodel o suoi analoghi. Il trattamento a lungo termine provoca cambiamenti distrofici nel tumore, la sua riduzione fino alla completa scomparsa. La gravidanza durante il trattamento in pazienti con microadenoma ipofisario procede in sicurezza. Durante la gravidanza è obbligatoria l'osservazione da parte di un neurologo e un oculista.

Il macroadenoma ipofisario è un'indicazione per il trattamento chirurgico, eseguito da un neurochirurgo, o per la radioterapia.

La distrofia adiposo-genitale è una conseguenza della patologia congenita della regione ipotalamo-ipofisaria. La malattia è accompagnata da progressiva obesità a causa dell'interruzione della regolazione centrale del senso di benessere a causa del danno ai nuclei paraenotricolari dell'ipotalamo. Una diminuzione della funzione gonadotropica della ghiandola pituitaria porta al sottosviluppo del sistema riproduttivo (ipogonadismo). I processi infettivi nella regione ipofisaria e l'adenoma ipofisario con iperplasia delle cellule ipofisarie della ghiandola pituitaria possono portare alla sovrapproduzione dell'ormone somatotropo e ad una crescita eccessivamente elevata (gigantismo relativamente proporzionale o sproporzionato).

/esame 5° anno di ginecologia/g/Amenorrea di origine centrale

Amenorrea di origine centrale.

IO. Amenorrea primaria(assenza di mestruazioni nelle ragazze di anni ed oltre, che non hanno mai avuto le mestruazioni).

1. Per lesioni organiche del sistema nervoso centrale: tumori cerebrali, meningoencefalite cronica, aracnoidite, meningite sierosa cronica, encefalite epidemica;

2. Amenorrea psicogena– associato ad emozioni negative, stress mentale e fisico;

3. Patologia della regione ipotalamo-ipofisaria:

- Distrofia adiposogenitale– una malattia associata a infezione intrauterina, toxoplasmosi e infezione nell’infanzia e nell’adolescenza. Si manifesta come obesità con marcato accumulo di grasso nel bacino e nei fianchi. Difetti dello sviluppo scheletrico, ipoplasia genitale e amenorrea;

- Sindrome di Lawrence-Moon-Beadle– una malattia familiare ereditaria causata da difetti genetici. È caratterizzata, oltre ai segni caratteristici della distrofia adiposogenitale, da grave ritardo mentale e numerosi difetti dello sviluppo;

- Malattia di Hand-Schuller-Christian– una malattia ereditaria caratterizzata da nanismo, infantilismo sessuale, xantomatosi, osteoporosi, diabete insipido, endoftalmo;

- Cachessia ipofisaria(panipopituitrismo) è una malattia che si manifesta con ipofunzione dell'intera ghiandola pituitaria ed è caratterizzata da nanismo (nanismo) con infantilismo sessuale e amenorrea.

II. Amenorrea secondaria(cessazione delle mestruazioni dopo averle avute almeno una volta):

1. Amenorrea psicogena– si verifica a seguito di traumi emotivi e mentali acuti o cronici. Sotto l'influenza dello stress, aumenta il rilascio di beta-endorfine, neurotrasmettitori della classe dei peptidi endogeni. Ciò porta ad una diminuzione della formazione di dopamina e ad una diminuzione della formazione e del rilascio di gonadoliberine, che a sua volta provoca una diminuzione del rilascio di gonadotropine.

Con l'amenorrea psicogena, insieme all'amenorrea secondaria, si osservano disturbi di tipo psicopatico, che spesso portano allo sviluppo della sindrome astenonevrotica, astenodepressiva o astenoipocondriaca.

Gli studi ormonali rivelano la natura monotona del contenuto di gonadotropine luteinizzanti e follicolo-stimolanti nel sangue, la cui quantità fluttua entro il limite inferiore del livello basale. Il contenuto di estradiolo nel sangue è ridotto, l'indice cariopicnotico oscilla tra il 25-30% ed è anch'esso monotono. Con l'amenorrea psicogena prolungata, la dimensione dell'utero può diminuire leggermente.

La diagnosi di amenorrea psicogena viene stabilita sulla base di un'anamnesi tipica e di un quadro clinico. Il coinvolgimento delle strutture ipotalamiche è confermato da un test GnRH positivo. Il trattamento viene effettuato in collaborazione con un neuropsichiatra. Obbligatorio: normalizzazione delle condizioni di vita, eliminazione dello stress. Vengono utilizzati antidepressivi e antipsicotici (va ricordato che questi farmaci aumentano l'inibizione della funzione gonadotropica dell'ipofisi, che porta ad un recupero più lento del ciclo mestruale). La normalizzazione della funzione mestruale e il ripristino dei cicli ovulatori si verificano dopo il miglioramento dello stato mentale dei pazienti. È indicata anche la terapia con vitamine A, E e B.

2. Forma ipotalamica di amenorrea secondaria(amenorrea dovuta alla perdita di peso) - si sviluppa nelle ragazze e nelle giovani donne che utilizzano una dieta povera di proteine ​​per scopi cosmetici.

La causa dell'amenorrea in questo caso è l'insufficienza della zona ipofisaria dell'ipotalamo a causa di effetti infettivi e tossici durante l'infanzia e la pubertà. Lo stress psico-emotivo può essere un fattore risolutivo. Il volume del tessuto adiposo, sede della sintesi extragonadica degli estrogeni, gioca un certo ruolo.

Il quadro clinico di questa forma di amenorrea è caratterizzato principalmente da una diminuzione del peso corporeo del 15-25% rispetto alla norma di età, moderata ipoplasia delle ghiandole mammarie, degli organi genitali esterni ed interni. Una forte diminuzione e talvolta mancanza di appetito, alte prestazioni e attività sociale.

La diagnosi è semplice grazie all’anamnesi e al quadro clinico tipici. Gli studi ormonali rivelano una diminuzione del livello degli ormoni gonadotropici al limite inferiore del livello basale, l'indice cariopicnotico è ridotto al 20-25%. L'esame ecografico rivela una diminuzione delle dimensioni dell'utero con dimensioni normali delle ovaie. Il trattamento comprende la nutrizione frazionata completa, la prescrizione di preparati enzimatici, vitamine (B1, B6, C ed E), acido glutammico, infuso o decotto di valeriana. La psicoterapia è molto efficace. Di norma, il ciclo mestruale viene ripristinato al raggiungimento del peso corporeo corrispondente agli standard di età, tuttavia il ciclo mestruale può essere irregolare.

3. Forma ipotalamo-ipofisaria di amenorrea secondaria:

Iperprolattinemia– un aumento della formazione di prolattina nella ghiandola pituitaria anteriore e un aumento del suo livello nel sangue. Si distinguono i seguenti tipi di iperprolattinemia:

UN. Iperprolattinemia fisiologica– osservati durante la gravidanza e l’allattamento;

B. Iperprolattinemia patologica- si sviluppa di conseguenza disturbi anatomici e funzionali nel sistema ipotalamo-ipofisi e può manifestarsi clinicamente con vari disturbi delle funzioni ormonali, riproduttive delle ovaie e del ciclo mestruale.

Un aumento del livello di prolattina di qualsiasi origine provoca una diminuzione della formazione e del rilascio di gonadotropine, principalmente luteinizzanti, che porta all'interruzione della follicologenesi, maturazione dell'uovo, anovulazione e una diminuzione della formazione di ormoni nelle ovaie.

Principali cause di iperprolattinemia funzionale :

Disfunzione delle strutture dopaminergiche dell'ipotalamo e diminuzione della formazione di dopamina, il principale inibitore della sintesi della prolattina;

Ipotiroidismo, a seguito del quale aumenta la formazione e il rilascio dell'ormone stimolante la tiroide, uno stimolatore della sintesi della prolattina;

Uso a lungo termine di farmaci (psicotropi, neurolettici, ormoni), contraccettivi contenenti estrogeni e gestageni;

Stress cronico e acuto;

Alcune forme di iperandrogenismo;

Lesioni al torace e interventi chirurgici;

Quadro clinico l'iperprolattinemia funzionale è spesso accompagnata da amenorrea secondaria e galattorrea (di solito rilevata solo mediante la spremitura dei capezzoli).

L'iperprolattinemia è quasi sempre accompagnata da alterazioni della funzione ovarica di vario grado. Questi disturbi possono manifestarsi come anovulazione, deficit della fase luteale, cicli mestruali irregolari o amenorrea. Si osservano spesso infertilità e diminuzione della libido.

Con l'iperprolattinemia funzionale causata da ipotiroidismo, si notano debolezza, affaticamento, reazione mentale lenta, brividi, stitichezza, sonnolenza, pelle secca, unghie fragili; a volte il primo segno di ipotiroidismo latente può essere la galattorrea spontanea.

L'iperprolattinemia funzionale causata dall'assunzione di farmaci psicotropi e antipsicotici è caratterizzata da obesità universale.

Durante un esame ginecologico di donne con amenorrea-galattorrea o con iperprolattinemia senza galattorrea, si notano ipoplasia uterina e una diminuzione dell'indice cariopicnotico al 20-30%. Sullo sfondo di questi sintomi di ipoestrogenismo, le ghiandole mammarie non presentano segni di malnutrizione; all'esame si nota anche la loro iperplasia e, in alcuni casi, un ingorgo lievemente espresso.

L'iperprolattinemia organica è causata da tumore secernente prolattina della ghiandola pituitaria - prolattinoma. Evidenziare:

Microprolattinomi – fino a 10 mm di diametro;

Macroprolattinomi – più di 10 mm di diametro.

L'amenorrea secondaria causata dal prolattinoma è caratterizzata da infertilità (in tutte le donne) e amenorrea-lattorrea. Oltre ai sintomi dell'ipoestrogenismo, sono caratteristici il deterioramento della vista dovuto alla compressione del chiasma ottico, nonché i cambiamenti nel fondo e nei campi visivi dei colori.

Nella pratica clinica si distinguono i seguenti tipi di iperprolattinemia:

- Sindrome di Chiari-Frommel– amenorrea-lattorrea associata alla gravidanza e al parto;

- Sindrome di Argonza del Castillo– amenorrea-lattorrea idiopatica, non associata a gravidanza, parto e tumore ipofisario;

- Sindrome di Forbes-Albright– amenorrea-lattorrea di origine tumorale.

UN. Radiografia del cranio– con prolattinoma si nota osteoporosi locale o totale delle pareti della sella turcica con struttura invariata delle ossa della volta cranica, irregolarità della sezione del contorno interno della sua parete ossea, aumento delle dimensioni della sella turcica;

B. Tomografia computerizzata dell'area della ghiandola pituitaria;

V. Livello di prolattina nel sangue– nella stragrande maggioranza dei pazienti con malattia di genesi non tumorale, il livello di prolattina non supera i 3000 mU/l, nella stragrande maggioranza dei pazienti con malattia di genesi non tumorale, il livello di prolattina supera i 4000 mU/l ;

g. Test con l'ormone di rilascio della tireotropina(in grado di stimolare la secrezione di prolattina) - con una reazione normale, dopo somministrazione endovenosa di tiroliberina in una dose, dopo 15 minuti si osserva un raddoppio del livello di prolattina rispetto a quello iniziale, con genesi non tumorale della malattia - un leggero aumento della prolattina nel sangue, con genesi del tumore - il livello non cambia;

d. Test con cerucale(antagonista della dopamina) - 1-2 ore dopo la somministrazione endovenosa di 10 mg di farmaci in donne sane si osserva un aumento di 7-10 volte del livello di prolattina nel sangue, con prolattinoma - il suo livello praticamente non cambia, con funzionalità iperprolattinemia: aumenta di 1,5 -2 volte;

e. Test Parlode(agonista della dopamina) - dopo una singola somministrazione orale del farmaco alla dose di 2,5-5 mg per 2-4 ore, normalmente il contenuto di prolattina diminuisce bruscamente, con un tumore non vi è alcuna reazione, con iperprolattinemia funzionale il livello di prolattina diminuisce a i limiti superiori della norma.

A) con prolattinoma– metodiche di rimozione del tumore o radioterapia (impianto di indio-90 radioattivo, irradiazione a distanza con raggi X, telegammoterapia);

B) Parlodel– stimola i recettori della dopamina e ne aumenta il livello, ripristina la secrezione ciclica delle gonadotropine e degli ormoni ovarici. Il trattamento con Parlodel è inefficace per l'amenorrea prolungata per più di 10 anni. Parlodel viene utilizzato per l'iperprolattinemia funzionale e organica;

C) Nei casi in cui Parlodel non è sufficientemente efficace e l'ovulazione non si verifica o si sviluppa un'insufficienza del corpo luteo ovarico durante il trattamento per 3-4 mesi. utilizzato durante il ricevimento clomifene. Se non ci sono effetti, il farmaco viene combinato con la gonadotropina corionica umana.

D) Per l'ipotiroidismo - ormoni tiroidei(tiroidina, triiodotironina, tireocomb), che bloccano la secrezione dell'ormone endogeno di rilascio della tireotropina, causano una diminuzione del rilascio di prolattina;

Amenorrea ipogonadotropa– caratterizzata da assenza di mestruazioni indipendenti e infertilità, sproporzionalità del fisico, ipoplasia degli organi genitali interni ed esterni, bassi livelli di gonadotropine ed estradiolo nel sangue, corrispondenti al limite inferiore dei valori della fase follicolare precoce, concentrazioni normali di prolattina, testosterone e cortisolo.

Con l'amenorrea ipogonadotropa, alcuni pazienti hanno un'eredità patologica: matrimonio sterile in parenti di 2o-3o grado, successivo menarca nella madre, età dei genitori superiore a 30 anni, gravidanza complicata e parto nella madre. Storia di tonsilliti frequenti, tonsillectomia, situazioni stressanti. Si ritiene che la patogenesi sia basata su un deficit congenito del sistema ipotalamo-ipofisi.

Gradi di insufficienza del sistema ipotalamo-ipofisi:

a) Grado lieve:

Il livello di gonadotropina luteinizzante nel sangue è 3,6-9,3 UI/l;

Gonadotropina follicolo-stimolante – 1,3-3,8 UI/l;

Estradiolo – 25,7-75,3 nmol/l;

Il test con progesterone e luliberina è positivo;

Clinicamente, i pazienti sono caratterizzati da un fisico abbastanza proporzionato, ghiandole mammarie sviluppate con sostituzione adiposa del tessuto ghiandolare, alterazioni radiologiche nelle ossa del cranio sotto forma di iperpneumatizzazione del seno principale, iperostosi dei processi retrosfenoidali e del dorso della sella , la sella turcica ha dimensioni normali. La dimensione dell'utero e delle ovaie corrisponde all'età. Successivamente il menarca, dopo un periodo di oligo-opsomenorrea, si sviluppa un'amenorrea secondaria persistente;

b) Grado moderato:

Gonadotropina luteinizzante – 1,7-2,5 UI/l;

Gonadotropina follicolo-stimolante – 1,1-1,6 UI/l;

Estradiolo – 22,8-37,2 nmol/l;

Il test con la luliberina è positivo;

Il test del progesterone è negativo;

Clinicamente, i pazienti sono caratterizzati da un fisico sproporzionato, le ghiandole mammarie sono ipoplastiche con sostituzione adiposa del tessuto ghiandolare, sono presenti alterazioni radiologiche nelle ossa del cranio sotto forma di iperpneumatizzazione del seno principale, iperostosi dei processi retrosfenoidali e del dorso della sella , e una diminuzione delle dimensioni della sella turcica. La dimensione dell'utero e delle ovaie corrisponde all'età. Nelle donne dopo il menarca e dopo 2-4 mestruazioni (raramente) si sviluppa un'amenorrea secondaria persistente.

Ripristinare la funzione mestruale con questa forma di amenorrea secondaria è inutile;

Una reazione simile al ciclo mestruale è indotta dalla terapia ormonale ciclica;

L'uso delle gonadotropine menopausali (Pergonal) in combinazione con la gonadotropina corionica umana può talvolta stimolare l'ovulazione e la gravidanza;

È possibile stimolare l'ovulazione e l'inizio della gravidanza con l'uso di farmaci analoghi sintetici delle gonadoliberine, somministrati per via endovenosa, in un cosiddetto ritmo pulsante con un intervallo di 60 minuti utilizzando un dispositivo speciale per 2-3 settimane (il farmaco è efficace solo con una ghiandola pituitaria potenzialmente attiva);

Ipopituitarismo postpartum (sindrome di Schien).

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Genesi centrale

L.A. Ulitsky, M.L. Chukhlovina, E.P. Shuvalova, TV Belyaeva, San Pietroburgo 2001

Un'attenzione particolare merita la cosiddetta febbre abituale o costituzionale. Esiste davvero, soprattutto nei giovani (solitamente giovani donne) con sistema nervoso autonomo labile e costituzione astenica in situazioni di elevato stress fisico o emotivo. Attualmente, tali disturbi della temperatura sono considerati manifestazioni di disturbi autonomici cerebrali e sono inclusi nel quadro della sindrome da distonia autonomica (disfunzione). Quest'ultima viene interpretata come una sindrome psicovegetativa. Va sottolineato che la sindrome da disfunzione autonomica può svilupparsi sullo sfondo di segni clinici di disfunzione ipotalamica o senza di essa. Nel primo caso, è più comune la febbre monotona di basso grado in combinazione con disturbi endocrini e autonomici di natura permanente o parossistica. Nel secondo caso, i disturbi della termoregolazione si verificano senza segni di danno all'ipotalamo, l'ipertermia è caratterizzata da livelli febbrili. ha un carattere persistente a lungo termine. Tuttavia, è stato stabilito che l'ipertermia è causata da disturbi autonomici cerebrali. è possibile solo dopo un esame dettagliato e persistente, escludendo altre cause di aumento prolungato della temperatura corporea.

Attualmente, la febbre di basso grado è solitamente definita come un aumento della temperatura corporea non superiore a 37,9 C, che dura più di 3 settimane.

È del tutto inaccettabile sospettare una simulazione della malattia dopo i primi tentativi falliti di scoprire la causa della febbre lieve. Sfortunatamente, a volte sorgono sospetti infondati. Nel frattempo, anche i nostri insegnanti sostenevano: la simulazione non può essere data per scontata. deve essere dimostrato. Attualmente si distingue ancora la febbre di basso grado di eziologia infettiva e non infettiva. La causa di quest'ultimo può essere tumori di varie sedi, lesioni della regione diencefalica del cervello. malattie sistemiche del sangue, malattie diffuse del tessuto connettivo. Se la condizione subfebbrile è infettiva, si dovrebbero innanzitutto escludere alcune forme nosologiche infettive, identificare o escludere la tubercolosi polmonare ed extrapolmonare e quindi indirizzare i propri sforzi alla ricerca di un'infezione focale.

E, tuttavia, molti terapisti, come dimostra l'esperienza, in assenza di evidenti patologie ai polmoni, ai linfonodi e con un quadro sanguigno normale, traggono conclusioni affrettate al riguardo. che il paziente ha una leggera febbre “a causa del nervosismo” e spesso i pazienti ne vengono certi. Di conseguenza, un paziente con febbre lieve persistente in alcuni casi diventa un paziente permanente di un neurologo o psicoterapeuta.

Quali malattie del sistema nervoso possono causare febbri di basso grado a lungo termine? Si tratta innanzitutto di malattie legate al danno dell'ipotalamo, a causa del suo ruolo critico nella termoregolazione. È noto che il danno all'ipotalamo è polieziologico. Pertanto, in caso di trauma, nel caso di frattura della base cranica, si può verificare un danno diretto al peduncolo ipofisario; in caso di ematoma traumatico extra-, subdurale o intracerebrale, lo spostamento ventrale dell'ipotalamo porta ad compromissione circolatoria locale. Quest'ultimo può influenzare i nuclei sopraottici. In questo caso si verifica un diabete insipido transitorio, combinato con febbre centrale.

Tra i tumori che colpiscono per compressione l'ipotalamo e il chiasma ottico, i più comuni sono i meningiomi soprasellari. Craniofaringiomi e tumori ipofisari: questi tumori possono anche causare diabete insipido e disturbi mentali ed emotivi. e in alcuni casi - febbre centrale.

Se l'aneurisma del circolo dei vasi di Willis è grande, come una formazione tumorale, può comprimere l'ipotalamo. In caso di meningite basale granulomatosa (ad es. tubercolosi o sifilide), i vasi sanguigni possono restringersi a causa della vasculite, con conseguente formazione di aree con insufficiente apporto di sangue nell'ipotalamo.

Dai dati di cui sopra ne consegue che ci sono molte ragioni per lo sviluppo di febbre centrale, ipertermia, febbre lieve - eppure questo è raro. Tuttavia, il neurologo deve utilizzare tutti i moderni metodi di ricerca (inclusi TC, risonanza magnetica, ultrasuoni) per escludere danni alla regione ipotalamica. Se tutto ciò è stato fatto e l'osservazione dinamica non riesce a identificare i sintomi di una malattia primaria del sistema nervoso centrale, il neurologo ha il diritto di concludere che attualmente non è possibile spiegare la presenza di una febbre lieve persistente con una malattia neurologica.

Per valutare in che misura un paziente con febbre lieve è stato esaminato a livello somatico, il neurologo deve conoscere altre cause non neurologiche di febbre lieve persistente.

La ricerca diagnostica dovrebbe iniziare con l'analisi delle cause infettive: condurre un esame volto a identificare le forme nosologiche infettive, la tubercolosi polmonare ed extrapolmonare e la cosiddetta infezione focale con e senza generalizzazione.

Per quanto riguarda le forme nosologiche infettive. quindi, innanzitutto, è da escludere la brucellosi (reazioni di Wright e Heddelson, metodi immunologici, avvelenamento intradermico da Burnet).

In presenza di febbre lieve persistente, si consiglia di mostrare il paziente a un oculista, poiché è necessario garantire l'assenza di corioretinite, soprattutto se il paziente sviluppa fotopsia e metamorfopsia. Questi sintomi, uniti alla febbre lieve, fanno pensare alla toxoplasmosi cronica. La malattia non è così rara come comunemente si pensa.

Il neurologo deve ricordare che nella forma manifesta della toxoplasmosi i pazienti presentano disturbi di natura astenonevrotica (debolezza generale, stanchezza, irritabilità, mal di testa, perdita di memoria, disturbi del sonno, dolori muscolari e articolari). Le donne hanno spesso una storia di aborti ricorrenti. Si effettuano test sierologici e test intradermici con toxoplasmina. Questa malattia colpisce persone di qualsiasi età, ma più spesso i giovani amanti dei gatti.

Un neurologo deve tenere presente le possibilità di infezione da HIV, soprattutto se lavora in ambito preospedaliero.

Va inoltre notato che i medici ambulatoriali e gli ospedali terapeutici non mostrano un'adeguata persistenza nella diagnosi di tubercolosi nei pazienti febbrili. Allo stesso tempo, bisogna pensare alla possibilità di tubercolosi dei linfonodi mesenterici e delle membrane sierose in tutti i casi di febbre lieve prolungata. La febbre in queste localizzazioni del processo tubercolare è particolarmente persistente e “stupida”.

È anche noto che uno dei motivi della febbre lieve prolungata può essere l'elmintiasi (ascariasis, tricocefalosi, difillobotriasi), secondo quest'ultima San Pietroburgo e la regione sono endemiche. In alcuni casi, la febbre persistente di basso grado è causata dall'infezione delle vie biliari intra ed extraepatiche, nonché dalla patologia delle strutture urinarie.

L'infezione focale merita un'attenzione speciale. Basti pensare che i granulomi degli apici delle radici dei denti sono una delle cause più comuni di febbricola prolungata. Tali pazienti vengono solitamente indirizzati a un dentista e tornano dal medico curante con la conclusione: "la cavità orale è stata disinfettata". Nel frattempo, i granulomi e gli ascessi apicali possono colpire anche denti apparentemente sani e otturati. Per non perdere la fonte dell'infezione, è necessario un esame radiografico di quest'area e, in assenza di dolore ai denti durante la percussione, spesso non viene eseguito.

A volte la sinusite cronica purulenta e la sinusite frontale possono manifestarsi per un lungo periodo senza sintomi clinici pronunciati, ma in alcuni casi terminano con un ascesso cerebrale. Apparentemente è necessario un esame radiografico approfondito, a volte ripetuto, per non perdere la causa della febbre lieve e prevenire complicazioni pericolose.

Tenendo conto dell'anamnesi, va tenuta presente anche la possibilità di ascessi sottodiaframmatici, subepatici, perirenali, di non facile riconoscimento. Una delle cause più comuni di febbre persistente di basso grado è la patologia degli organi genitali femminili e, molto spesso, delle appendici uterine. L'esperienza dimostra che in alcuni casi nelle donne la febbre lieve prolungata può essere una conseguenza di vari tipi di disturbi ormonali. A questo proposito, si raccomanda di indirizzare tali pazienti per un consulto a un ginecologo-endocrinologo.

Va sottolineato che, indipendentemente dalla direzione in cui viene condotta la ricerca sulle cause della febbre lieve persistente, essa non dovrebbe essere superficiale e frammentata.

L’amenorrea è un disturbo della funzione mestruale in cui le donne in età fertile (anni) non hanno le mestruazioni per sei mesi o più. L'amenorrea, di regola, non è una malattia indipendente, ma serve come sintomo di disturbi genetici, biochimici, fisiologici e psico-emotivi nel corpo.

Classificazione OMS Gruppo I – insufficienza ipotalamo-ipofisaria (bassi livelli di gonadotropine ed estrogeni, livelli di prolattina non aumentati, tumore nella regione ipotalamo-ipofisi non rilevato) Gruppo II – disfunzione ipotalamo-ipofisaria (livelli normali di gonadotropine, prolattina ed estrogeni ). LH:FSH ˃ 2,5 Gruppo III - insufficienza ovarica (alti livelli di gonadotropine, non vengono rilevati estrogeni) Gruppo IV - disturbi congeniti o acquisiti del tratto genitale (test degli estrogeni negativo) Gruppo V - iserprolattinemia in presenza di un tumore nell'ipotalamo -regione ipofisaria Gruppo VI - ipersprolattinemia senza lesioni della regione ipotalamo-ipofisaria Gruppo VII - amenorrea con tumore della regione ipotalamo-ipofisi (bassi livelli di gonadotropine, estrogeni, nella regione ipotalamo-ipofisi)

Amenorrea ipogonadotropa L'amenorrea ipogonadotropa si sviluppa secondariamente ed è una delle forme più gravi di amenorrea e si osserva nelle seguenti condizioni: - stress psico-emotivo acuto e cronico, nonché sforzo fisico eccessivo, quando si verifica un aumento del rilascio di β-endorfine e neurotrasmettitori della classe dei peptidi endogeni, che portano ad una diminuzione della formazione di dopamina e ad una diminuzione della secrezione di gonadotropine e gonadotropine; - annullamento dei contraccettivi orali ormonali; - trattamento con derivati ​​della fenotiazina, reserpina e bloccanti gangliari, che interrompono l'equilibrio della dopamina e della norepinefrina nell'ipotalamo; - anoressia nervosa, che porta alla cachessia e all'inibizione delle funzioni dell'ipotalamo;

Sindrome di Kallmann, quando si sviluppano difetti irreversibili nella sintesi delle gonadotropine; - Sindrome di Sheehan (ipopituitarismo postpartum), caratterizzata da ischemia e necrosi della ghiandola pituitaria, sviluppata a seguito di una grande perdita di sangue o di una malattia settica e accompagnata da insufficienza della funzione gonadotropica; - adenoma acidofilo dell'adenoipofisi, che sopprime la funzione gonadotropa dell'ipofisi mediante un'eccessiva secrezione dell'ormone della crescita; - adenoma basofilo dell'adenoipofisi, che produce quantità eccessive di ACTH e ossicorticosteroidi, mentre la secrezione di gonadotropine è bassa; - adenoma cromofobo dell'ipofisi, che distrugge le pareti della sella turcica e comprime i tessuti circostanti; - ipo o ipofunzione della tiroide o delle ghiandole surrenali.

Amenorrea “psicogena” L'amenorrea “psicogena” è caratterizzata anche da debolezza generale, affaticamento, mal di testa, sudorazione, disturbi della memoria, pianto, irritabilità o apatia, perdita di peso; Anoressia nervosa L'anoressia nervosa è accompagnata da mancanza di appetito, cachessia, ipotermia, ipotensione arteriosa, bradicardia, acrocianosi, pelle secca, debolezza generale, atonia gastrica, stitichezza, mentre la psiche dei pazienti non è compromessa, l'attività fisica è preservata; Sindrome di Chiari-Frommel La sindrome di Chiari-Frommel, che si manifesta durante il trattamento con derivati ​​fenotiazinici, reserpina e bloccanti gangliari, è caratterizzata dall'aggiunta di galattorrea e può essere associata a obesità e disturbi mentali;

Sindromi di Kallmann, Sheehan, adenomi acidofili, basofili, cromofobi dell'adenoipofisi La sindrome di Kallmann è una forma congenita di amenorrea ipogonadotropa, la cui causa è una violazione della secrezione impulsiva di gonadoliberina nell'ipotalamo. La sindrome di Sheehan si manifesta con agalassia, perdita di peli pubici e ascellari, debolezza, vertigini, svenimento, ipotensione arteriosa, mixedema, perdita di peso, secchezza, pallore e perdita di turgore cutaneo, disturbi della memoria, apatia, ipotermia, bradicardia, adinamia, anoressia, nausea, vomito, stitichezza, diminuzione della libido, anemia, unghie fragili. L'adenoma acidofilo dell'adenoipofisi porta a gigantismo o acromegalia (aumento di altezza, aumento sproporzionato delle ossa del viso e degli arti), affaticamento, fenomeni di mascolinizzazione, mal di testa, diminuzione delle capacità mentali, visione offuscata, abbassamento della voce, ispessimento e irruvidimento della pelle e la formazione delle sue pieghe sul cranio. L'adenoma basofilo dell'adenoipofisi provoca lo sviluppo della malattia di Itsenko-Cushing, che si manifesta con obesità, mal di testa, irritabilità, diminuzione della libido, disturbi della memoria e del sonno, sete, poliuria, spesso irsutismo, pallore e pelle secca, viso a forma di luna, acne rossa, ipersertonia arteriosa, ipserpigmentazione della pelle. L'adenoma ipofisario cromofobo è accompagnato da obesità, disturbi della vista, ecc. L'ipotiroidismo è caratterizzato da galattorrea e ipercolesterolemia.

AMENORREA NORMOGONADOTROPA L'amenorrea normogonadotropa può essere primaria o secondaria; è sintomo di anomalie congenite e acquisite dell'utero e dell'apparato genitale, nonché di malattie accompagnate da androgenismo del gesso, mentre le ovaie secernono una normale quantità di estrogeni e progesterone, e feedback dalla ghiandola pituitaria garantisce livelli normali di gonadotropine. È causata da anomalie congenite dell'utero e del tratto genitale: - malformazione congenita sotto forma di aplasia dell'utero e della vagina (sindrome di Rokitansky-Kuster-Hauser, Rokitansky-Kuster-Houser) si verifica a seguito della regressione dei dotti mulleriani ; - una malformazione congenita sotto forma di fusione (atresia) dell'imene e del setto vaginale trasversale, causata dal decorso patologico del periodo prenatale e caratterizzata dall'assenza di deflusso naturale durante la perdita di sangue mestruale.

E acquisite: - Sindrome di Asherman (Asherman), insorta a causa dell'obliterazione completa o parziale dell'utero da parte di sinechie intrauterine, causata da traumatizzazione dell'endo e del miometrio a causa dell'eccessivo curettage dell'utero durante un aborto o dopo il parto, complicata da endometrite, così come la criodistruzione o l'introduzione di una soluzione nella cavità uterina di iodio; - endometrite tubercolare, che causa pronunciati cambiamenti cicatriziali nell'endometrio con formazione di sinechie e iterazione regionale della cavità uterina; - tumori surrenali (adenoma o carcinoma), che sintetizzano grandi quantità di androgeni con o senza eccesso di cortisolo; - iperserplasia surrenalica congenita - la sindrome adrenogenitale (AGS) si sviluppa a causa della carenza di 21-idrossilasi e 11-idrossilasi nella sintesi del cortisolo, a seguito della quale aumenta la produzione di ACTH, si sviluppa ipersandrogenismo; - ovaie sclerocistiche (sindrome di Stein-Leventhal), la cui causa è il deficit congenito o acquisito dei sistemi enzimatici 19-idrossilasi e 3-aldeidrogenasi, che assicurano la conversione degli androgeni in estrogeni nel processo di sintesi di questi ultimi. L'ovaio secerne una quantità eccessiva di steroidi androgeni (androstenedione e altri androgeni), che impediscono la maturazione dei follicoli e favoriscono l'anovulazione, la secrezione ciclica delle gonadotropine da parte dell'ipofisi viene interrotta e la stimolazione costante delle gonadotropine ovariche porta all'atresia cistica dell'ovaio. follicoli, ipersplasia delle cellule della teca e dello stroma ovarico (siti di secrezione di androgeni), processi distrofici nelle cellule del granuloma, ispessimento della tunica albuginea.

La sindrome della clinica Rokitansky-Küster-Hauser è caratterizzata da amenorrea estiva sullo sfondo di un normale sviluppo somatico e caratteri sessuali secondari pronunciati, assenza o accorciamento (fino a 2 cm) della vagina, assenza o presenza di un utero nella forma di un cordone piatto con dimensioni ovariche normali. L'infezione dell'imene o del setto vaginale trasversale viene rilevata con l'inizio della pubertà, quando, sullo sfondo del normale sviluppo fisico e sessuale, dolore mensile nell'addome inferiore, minzione frequente, difficoltà a urinare e defecare a causa della mancanza di deflusso naturale di sangue mestruale con formazione di ematocolpo, ematometra ed ematosalpinge. La sindrome di Asherman e le lesioni tubercolari dell'utero si manifestano con amenorrea e infertilità in assenza di evidenti cambiamenti patologici. I tumori surrenalici si manifestano come una sindrome viriale pronunciata e in rapido sviluppo (irsutismo, obesità, ipersertonia arteriosa, osteoporosi (OP), smagliature sulla pelle, abbassamento della voce, restringimento delle ghiandole mammarie, ecc.). L'ipserplasia surrenalica congenita si manifesta solitamente con pseudoermafroditismo, sviluppo fisico e sessuale accelerato secondo il tipo maschile, età ossea accelerata, virilizzazione degli organi genitali e ipserpigmentazione della pelle. La sindrome di Stein-Leventhal è clinicamente caratterizzata da amenorrea, infertilità, irsutismo, ingrossamento delle ovaie, pelle grassa, acne e talvolta obesità.

Amenorrea ipergonadotropa Si verifica principalmente e comprende difetti gonadici, cromosomici e genetici che interrompono il meccanismo di feedback ormonale, necessario per sopprimere la secrezione di gonadotropine. 1. Anomalie cromosomiche: - la disgenesia gonadica (sindrome di Shereshevsky-Turner) è causata da anomalie cromosomiche. Il cariotipo è 45XO o mosaicismo. 2. Malattie non accompagnate da anomalie cromosomiche: - la sindrome dell'ovaio resistente è spiegata da un difetto nei recettori di membrana per le gonadotropine. Cariotipo - 46ХХ; - La sindrome di femminilizzazione testicolare si sviluppa a causa di un difetto dei recettori citosolici del testosterone e, di conseguenza, della resistenza dei tessuti bersaglio agli androgeni. Cariotipo - 46ХУ.

Clinica Sindrome di Shereshevsky-Turner: anomalia dello sviluppo ovarico (cordoni piccoli), ipoplasia degli organi genitali, assenza di ghiandole mammarie, bassa statura, palato arcuato, collo corto, presenza di pieghe pterigoidee sul collo, posizione bassa delle orecchie, botte torace a forma di torace, si notano difetti di sviluppo cardiaco -sistemi vascolari, ossei, urinari e altri. La sindrome ovarica resistente è caratterizzata dalla cessazione delle mestruazioni e dall'infertilità prima dei 35 anni. La sindrome di femminilizzazione testicolare (sindrome di Morris) viene rilevata durante la pubertà; il bambino sembra una bambina, con ghiandole mammarie pronunciate, ma non ci sono peli pubici o ascellari. I genitali esterni sono femminili, le labbra sono sottosviluppate, la vagina è sottosviluppata e termina a forma di sacco cieco, i testicoli possono trovarsi nel canale inguinale o nelle grandi labbra. Al posto dell'utero e delle tube di Falloppio, ci sono dotti maschili ipoplastici.

Esame delle pazienti con amenorrea A. Anamnesi I. Reclami. II. Storia (generale, ginecologica, genealogica). III. Esame generale con particolare attenzione ai seguenti aspetti tipobiologici: altezza, peso corporeo, natura dei depositi di tessuto adiposo in caso di obesità, tipo di corporatura, presenza o assenza di anomalie somatiche e stimmi, stato delle ghiandole mammarie, stato di la pelle e le sue appendici.

Gruppo di trattamento I – insufficienza ipotalamo-ipofisaria (bassi livelli di gonadotropine ed estrogeni, i livelli di prolattina non sono aumentati, non viene rilevato un tumore nella regione ipotalamo-ipofisi) Per regolare il ciclo mestruale: terapia ormonale ciclica - Cyclo-Proginova, Femoston 2 /10, Klimonorm Quando si pianifica la stimolazione dell'ovulazione con gonadotropine è indicata durante la gravidanza

Gruppo di trattamento II – disfunzione ipotalamo-ipofisaria (livelli normali di gonadotropine, prolattina ed estrogeni). LH:FSH ˃ 2,5 Per regolare il ciclo mestruale, gestageni: duphaston, norkolut, utrozhestan Quando si pianifica una gravidanza: - Antiestrogeni: Clostilbegit -100 mg 1 volta al giorno, da 2 a 6 o da 5 a 9 giorni del ciclo mestruale indotto - Gonadotropine (gonale-F, puregon, menogon, humegon)

Gruppo di trattamento III – insufficienza ovarica (alti livelli di gonadotropine ed estrogeni non rilevabili). Per regolare il ciclo mestruale - terapia ormonale ciclica: Femoston 2/10, Cyclo-Proginova, Klimonorm Quando si pianifica una gravidanza: - donazione di ovociti seguita dal trasferimento nella cavità uterina

Cos'è l'amenorrea di origine ipofisaria

L'iperprolattinemia - produzione eccessiva di prolattina - è una delle cause più comuni di amenorrea secondaria. L’iperprolattinemia rappresenta circa il 25% di tutte le irregolarità mestruali e l’infertilità. Esistono iperprolattinemia fisiologica e patologica. Durante la gravidanza e l'allattamento si osserva iperprolattinemia fisiologica.

Cosa causa l'amenorrea di origine ipofisaria

L'iperprolattinemia patologica si sviluppa a causa di disturbi anatomici o funzionali nel sistema ipotalamo-ipofisi.

Ragioni anatomiche:

• tumori ipofisari (craniofaringioma, granuloma), tumori ormonalmente attivi (prolattinoma, adenomi ipofisari misti prolattina e ACTH-secernenti);
• danno al peduncolo pituitario a seguito di lesioni o interventi chirurgici, esposizione a radiazioni.

Ragioni funzionali:

• stress psicogeno cronico;
• neuroinfezioni (meningite, encefalite);
• varie malattie endocrine (ipotiroidismo, acromegalia, alcune forme di sindromi premestruali e menopausali).

Cause iatrogene:

• estrogeni, contraccettivi orali contenenti estrogeni;
• farmaci che influenzano la secrezione e il metabolismo della dopamina: aloperidolo, metoclopramide, sulpiride;
• farmaci che riducono le riserve di dopamina nel sistema nervoso centrale: reserpina, oppioidi, inibitori delle monoaminossidasi;
• stimolanti del sistema serotoninergico: allucinogeni, anfetamine.

Patogenesi (cosa succede?) Durante l'amenorrea di origine ipofisaria

La patogenesi dell'iperprolattinemia primaria si basa su una violazione del controllo tonico inibitorio dopaminergico della secrezione di prolattina causata dalla disfunzione dell'ipotalamo. È stato accertato che la più importante delle sostanze endogene che inibiscono la prolattina è la dopamina. Una diminuzione del contenuto di dopamina nell'ipotalamo porta ad una diminuzione del livello del fattore che inibisce la prolattina e ad un aumento della quantità di prolattina circolante. La stimolazione continua della secrezione di prolattina porta prima all'iperplasia degli irolattotrofi e quindi alla formazione di micro e macroadenomi della ghiandola pituitaria.

L'iperprolattinemia è possibile a causa del danno ai recettori intrauterini con frequente curettage della mucosa del corpo uterino, esame manuale delle pareti dell'utero dopo il parto.

Processi infiammatori e tumori nell'ipotalamo possono portare all'interruzione della sintesi e del rilascio di dopamina dai neuroni tuberoinfundibolari. Il danno traumatico o infiammatorio al peduncolo pituitario interrompe il trasporto della dopamina alla ghiandola pituitaria.

Il 30-40% delle donne con iperprolattinemia presenta livelli aumentati di androgeni surrenalici: deidroepiandrosterone e il suo solfato. L'iperandrogenismo è spiegato dalla comunanza della regolazione ipotalamica delle funzioni di secrezione di prolattina e ACTH della ghiandola pituitaria. Inoltre, nella zona reticolare della corteccia surrenale sono stati trovati recettori per la prolattina e durante il trattamento con Pardel, un agonista della dopamina, il livello degli androgeni surrenalici diminuisce

L'iperprolattinemia funzionale nelle donne con varie malattie ginecologiche è spiegata dalla costante irritazione degli interorecettori durante il processo patologico e dagli impulsi nel sistema nervoso centrale.

Esiste anche un'iperprolattinemia transitoria, che influisce negativamente sulla funzione del corpo luteo.

I disturbi anatomici e funzionali nel sistema ipotalamo-ipofisi portano a iperprolattinemia patologica, manifestata da vari disturbi delle funzioni ormonali, riproduttive e mestruali.

Il meccanismo della disfunzione riproduttiva dovuta all'iperprolattinemia:

• nell'ipotalamo, sotto l'influenza della prolattina, la sintesi e il rilascio dell'ormone di rilascio delle gonadotropine e, di conseguenza, LH e FSH diminuiscono a causa di una diminuzione della sensibilità dell'ipotalamo agli estrogeni;
• nelle ovaie, la prolattina inibisce la sintesi degli steroidi gonadotropina-dipendente, riduce la sensibilità delle ovaie alle gonadotropine esogene, nonché la secrezione di progesterone da parte del corpo luteo.

Sintomi di amenorrea di origine ipofisaria

L'iperprolattinemia è accompagnata da alterazioni della funzione ovarica, che possono manifestarsi come anovulazione, deficit della fase luteinica, irregolarità mestruali come oligomenorrea o amenorrea secondaria.

Il 67% delle donne con iperprolattinemia può manifestare galattorrea, che non è correlata ai livelli di prolattina. Con livelli normali di prolattina può verificarsi anche galattorrea, che è associata all'ipersensibilità dei recettori della prolattina al suo livello normale o ad un'elevata attività biologica della prolattina. La galattorrea si osserva sia durante l'anovulazione che durante i cicli mestruali ovulatori, nonché con livelli normali di prolattina. La gravità della galattorrea può variare: dalle gocce di colostro alla separazione del latte in un flusso.

Circa il 50% delle donne con iperprolattinemia riferisce mal di testa e vertigini e un aumento transitorio della pressione sanguigna. Esiste la cosiddetta iperprolattinemia asintomatica, in cui il livello di prolattina biologicamente attiva aumenta.

Nel 32% delle donne con iperprolattinemia il ciclo mestruale è regolare, nel 64% è stata riscontrata oligomenorrea, nel 30% galattorrea.

Diagnosi di Amenorrea di origine ipofisaria

La diagnosi di iperprolattinemia comprende uno studio della storia generale e ginecologica, un esame terapeutico generale dettagliato, poiché i cambiamenti di origine centrale svolgono un ruolo di primo piano nella patogenesi dell'iperprolattinemia. Un'attenzione particolare merita lo stato del sistema endocrino, in particolare la ghiandola tiroidea e la corteccia surrenale.

Un aumento del livello di prolattina nel plasma sanguigno periferico è uno degli indicatori importanti della ridotta regolazione ipotalamica. Oltre a determinare il livello di prolattina, gli studi ormonali comprendono la determinazione del rapporto tra ormoni gonadotropici e sessuali per valutare le condizioni del sistema riproduttivo. Per la diagnosi differenziale dell'iperprolattinemia patologica e della sua forma transitoria, è necessaria la determinazione ripetuta della prolattina. I più informativi sono i test funzionali con l'agonista della dopamina parlodel e l'antagonista della dopamina cerucal. Con l'iperprolattinemia funzionale, non si notano cambiamenti nella sella turcica alla radiografia e alla tomografia computerizzata quando il livello di prolattina aumenta a 2000 mIU/l.

L'esame radiografico del cranio rivela cambiamenti nell'area della sella turcica, caratteristici del macroadenoma ipofisario: la sella turcica è ingrandita, il suo fondo è di 2-3 contorni, segni di sclerosi della sella turcica, violazione della si evidenzia l'integrità dei contorni e/o l'allargamento dell'ingresso della sella. Il livello di prolattina nel macroadenoma supera i 5000 mIU/l. Con il macroadenoma ipofisario, tutti i pazienti presentano amenorrea e il 96% di quelli esaminati presenta galattorrea.

La diagnosi di microadenoma ipofisario è possibile utilizzando la tomografia computerizzata a raggi X o la risonanza magnetica. I cambiamenti dei raggi X in questi pazienti non vengono rilevati. I livelli di prolattina variano da 2500 a 10.000 mIU/L. Irregolarità mestruali come l'amenorrea si osservano nell'80% dei pazienti, l'oligomenorrea nel 20%, la galattorrea nel 70% dei pazienti.

Trattamento dell'amenorrea di origine ipofisaria

Il trattamento viene effettuato tenendo conto della forma di iperprolattinemia. Nella pratica clinica, gli agonisti della dopamina sono ampiamente utilizzati nel trattamento dell’iperprolattinemia funzionale. Il trattamento inizia con 1/4 compressa di Pardel (1 compressa contiene 2,5 mg) al giorno durante i pasti, quindi aumentare la dose ogni 2 giorni di 1/2 della stessa compressa e aumentare a 3-4 compresse al giorno sotto controllo ematico. prolattina e temperatura basale. Quando i cicli mestruali ovulatori vengono ripristinati, la dose viene ridotta a 1 compressa al giorno per 6-8 mesi. La fertilità viene ripristinata nel 75-90% dei casi. Se la seconda fase del ciclo non è sufficiente, il clomifene può essere prescritto ulteriormente dal 5° al 9° giorno del ciclo mestruale. I farmaci di ultima generazione con effetti collaterali minimi includono il norprolac e il dostinex a lunga durata d'azione (1 mg/settimana).

Per il microadenoma ipofisario, il trattamento viene effettuato anche con Parlodel o suoi analoghi. Durante il trattamento si verificano cambiamenti distrofici nel tumore e le sue dimensioni diminuiscono fino a scomparire completamente. Il trattamento è a lungo termine, effettuato non solo fino alla normalizzazione del livello di prolattina nel sangue e al ripristino della funzione riproduttiva, ma continua anche durante un'ulteriore osservazione clinica. La gravidanza durante il trattamento in pazienti con microadenoma ipofisario procede in sicurezza. Durante la gravidanza è obbligatoria l'osservazione da parte di un neurologo e un oculista.

Il macroadenoma ipofisario è un'indicazione al trattamento chirurgico. Si ritiene che l'effetto positivo del trattamento chirurgico sia la normalizzazione dei livelli di prolattina entro 2 ore dall'intervento e l'inizio dell'ovulazione entro 40 giorni. Il tasso di gravidanza dopo il trattamento chirurgico è di circa il 40%. L'alto rischio di recidiva dell'adenoma ipofisario rende necessario condurre una gravidanza sotto la stretta supervisione di un endocrinologo e neurochirurgo.

Oltre al trattamento chirurgico, ora sono aumentate le possibilità di utilizzare radiazioni ionizzanti ad alta energia. La terapia con supertensione consente di irradiare la ghiandola pituitaria senza danneggiare i tessuti sani. A questo proposito, l’uso della radiazione protonica è promettente.

L'amenorrea ipogonadotropa è primaria e viene diagnosticata più spesso durante l'adolescenza.

Quali medici dovresti contattare se soffri di amenorrea di origine ipofisaria?

Ginecologo

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L'amenorrea di origine centrale è più spesso funzionale e, di regola, si verifica a seguito dell'esposizione a fattori ambientali sfavorevoli. I meccanismi del disturbo si realizzano attraverso strutture neurosecretorie del cervello che regolano la secrezione tonica e ciclica delle gonadotropine. Sotto l'influenza dello stress si verifica un rilascio eccessivo di oppioidi endogeni, che riducono la formazione di dopamina, nonché una diminuzione della formazione e del rilascio di gonadoliberine, che può portare ad amenorrea. Con disturbi minori, il numero di cicli anovulatori aumenta e appare il deficit della fase luteinica.

Sintomi di febbre di origine sconosciuta

Il principale (a volte l’unico) sintomo clinico della febbre di origine sconosciuta è l’aumento della temperatura corporea. Per lungo tempo la febbre può essere asintomatica o accompagnata da brividi, sudorazione eccessiva, dolore cardiaco e soffocamento.

Diagnosi di febbre di origine sconosciuta

I seguenti criteri devono essere rigorosamente osservati quando si diagnostica la febbre di origine sconosciuta:

I pazienti con febbre sono difficili da diagnosticare. La diagnosi delle cause della febbre comprende:

Per identificare le vere cause della febbre, vengono utilizzati ulteriori studi contemporaneamente ai test di laboratorio generalmente accettati. A tal fine sono nominati:

• esame microbiologico di urina, sangue, tampone nasofaringeo (permette di identificare l'agente eziologico dell'infezione), esame del sangue per infezioni intrauterine;
• isolamento di una coltura virale dalle secrezioni corporee, dal suo DNA, titoli di anticorpi virali (consente di diagnosticare citomegalovirus, toxoplasmosi, herpes, virus Epstein-Barr);
• rilevamento di anticorpi contro l'HIV (metodo del complesso immunoassorbente legato all'enzima, test Western blot);
• esame microscopico di uno striscio di sangue spesso (per escludere la malaria);
• esame del sangue per il fattore antinucleare, cellule LE (per escludere il lupus eritematoso sistemico);
• eseguire una puntura del midollo osseo (per escludere leucemia, linfoma);
• tomografia computerizzata degli organi addominali (esclusione dei processi tumorali nei reni e nella pelvi);
• scintigrafia scheletrica (rilevamento di metastasi) e densitometria (determinazione della densità del tessuto osseo) per osteomielite, tumori maligni;
• esame del tratto gastrointestinale mediante radiodiagnostica, endoscopia e biopsia (per processi infiammatori, tumori nell'intestino);
• realizzazione di reazioni sierologiche, comprese reazioni di emoagglutinazione indiretta con il gruppo intestinale (per salmonellosi, brucellosi, malattia di Lyme, tifo);
• raccolta di dati sulle reazioni allergiche ai farmaci (se si sospetta una malattia da farmaci);
• studio della storia familiare in termini di presenza di malattie ereditarie (ad esempio, febbre mediterranea familiare).

Per fare una corretta diagnosi di febbre è possibile ripetere l'anamnesi e gli esami di laboratorio, che in una prima fase avrebbero potuto essere errati o non correttamente valutati.

Trattamento della febbre di origine sconosciuta

Se la febbre del paziente è stabile, nella maggior parte dei casi il trattamento deve essere sospeso. A volte viene discussa la questione della conduzione di un trattamento di prova per un paziente con febbre (farmaci tubercolostatici per sospetta tubercolosi, eparina per sospetta tromboflebite venosa profonda, embolia polmonare; antibiotici fissati nel tessuto osseo per sospetta osteomielite). La prescrizione di ormoni glucocorticoidi come trattamento di prova è giustificata nei casi in cui l'effetto del loro uso può aiutare nella diagnosi (se si sospetta tiroidite subacuta, malattia di Still, polimialgia reumatica).

È estremamente importante quando si trattano pazienti con febbre avere informazioni sul possibile uso precedente di farmaci. La reazione all'assunzione di farmaci nel 3-5% dei casi può manifestarsi con un aumento della temperatura corporea ed essere l'unico o il principale sintomo clinico di ipersensibilità ai farmaci. La febbre da farmaco può non comparire immediatamente, ma dopo un certo periodo di tempo dall'assunzione del farmaco e non è diversa dalle febbri di altra origine. Se si sospetta la febbre da farmaco, è necessaria la sospensione del farmaco e il monitoraggio del paziente. Se la febbre scompare entro pochi giorni, la causa si considera chiarita e se la temperatura corporea elevata persiste (entro 1 settimana dalla sospensione del farmaco), la natura medicinale della febbre non è confermata.

Esistono diversi gruppi di farmaci che possono causare la febbre da farmaci:

• antimicrobici (la maggior parte degli antibiotici: penicilline, tetracicline, cefalosporine, nitrofurani, ecc., sulfamidici);
• farmaci antinfiammatori (ibuprofene, acido acetilsalicilico);
• medicinali usati per malattie gastrointestinali (cimetidina, metoclopramide, lassativi contenenti fenolftaleina);
• farmaci cardiovascolari (eparina, alfa-metildopa, idralazina, chinidina, captopril, procainamide, idroclorotiazide);
• farmaci che agiscono sul sistema nervoso centrale (fenobarbital, carbamazepina, aloperidolo, clorpromazina tioridazina);
• farmaci citostatici (bleomicina, procarbazina, asparaginasi);
• altri farmaci (antistaminici, ioduro, allopurinolo, levamisolo, amfotericina B).

Febbre di origine sconosciuta - trattamento a Mosca

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Farmaci antipiretici nella pratica di un pediatra: tattica di scelta e trattamento razionale della febbre nei bambini

Informazioni sull'articolo

Autori: Zaplatnikov (Accademia medica russa per la formazione professionale continua, Ministero della sanità della Federazione Russa, Mosca; Ospedale clinico pediatrico cittadino intitolato a Z.A. Bashlyaeva, Dipartimento sanitario di Mosca), Zakharova I.N. (GBOU DPO "Accademia medica russa di istruzione post-laurea" Ministero della Salute della Federazione Russa, Mosca), Ovsyannikova E.M.

Per la citazione: Zaplatnikov, Zakharova I.N., Ovsyannikova E.M. Farmaci antipiretici nella pratica di un pediatra: tattica di scelta e terapia razionale della febbre nei bambini // RMZh. 2000. N. 13. P.576

Accademia medica russa di formazione post-laurea del Ministero della sanità della Federazione Russa

La febbre è un aumento della temperatura corporea a seguito di una reazione protettiva-adattativa non specifica del corpo, caratterizzata da una ristrutturazione dei processi di termoregolazione e che si verifica in risposta all'esposizione a stimoli patogeni.

L'aumento della temperatura corporea nei bambini è uno dei motivi più comuni per cercare aiuto medico nella pratica pediatrica. In questo caso, la febbre può essere una manifestazione non solo di processi infettivi e (o) infiammatori, ma anche una conseguenza di disturbi della termoregolazione di natura non infettiva. In questi anni, sulle pagine dei periodici scientifico-pratici pediatrici e delle pubblicazioni monografiche, si è avviata una discussione sulla necessità di razionalizzare l'uso dei diversi termini che caratterizzano un aumento della temperatura corporea. Pertanto, è stato proposto di chiamare febbre solo quei casi di aumento della temperatura corporea basati su processi infettivi e infiammatori, e i restanti casi dovrebbero essere considerati reazioni ipertermiche. Tuttavia, queste proposte non hanno ricevuto un ampio sostegno e attualmente nella pratica è consuetudine distinguere la febbre di origine infettiva-infiammatoria da quella non infettiva.

Febbre di origine infettivo-infiammatoria

La febbre di origine infettiva-infiammatoria si verifica più spesso e si sviluppa indirettamente attraverso l'interleuchina-1 e le prostaglandine E in risposta all'esposizione a pirogeni microbici (eso- ed endotossine batteriche, virus, ecc.) e di origine non infettiva (complessi immunitari, prodotti di decadimento dei tessuti , eccetera.) .

Differenze fondamentali nei meccanismi di sviluppo della febbre e nella normale termogenesi furono ipotizzate molto tempo fa, ma divennero chiare solo dopo i lavori scientifici fondamentali di C. Liebermeister (1870), S.P. Botkin (1884), A.A. Likhachev e P.P. Aurorova (1902), che dimostrò in modo convincente che la febbre si basa su peculiari cambiamenti nell'attività dei centri nervosi che regolano lo scambio termico. Questi cambiamenti hanno lo scopo di portare l’omeostasi della temperatura a un livello più elevato aumentando contemporaneamente la produzione di calore e limitando la perdita di calore. Una decifrazione dettagliata della patogenesi della febbre è diventata possibile solo dopo una potente svolta nel campo dell'immunologia e della biochimica.

È stato stabilito che una componente integrale della patogenesi della febbre sono le cellule del sangue fagocitiche (neutrofili, monociti) e i macrofagi tissutali. Un cambiamento nell'omeostasi del corpo durante un'invasione infettiva o un processo infiammatorio non infettivo porta all'attivazione della fagocitosi e all'aumento della sintesi da parte dei fagociti di una sostanza biologicamente attiva, portando ad un aumento della temperatura corporea - pirogeno dei leucociti. Il pirogeno dei leucociti è un gruppo di proteine, tra le quali sono stati isolati 2 polipeptidi attivi. Queste ultime, secondo la proposta di J. Oppenheim (1979), sono attualmente designate come interleuchina-1 (IL-1). IL-1 è considerato uno dei mediatori chiave nella patogenesi della febbre e di altri processi della fase acuta dell'infiammazione. IL-1 stimola la secrezione di prostaglandine, amiloidi A e P, proteina C-reattiva, aptoglobina, α1-antitripsina e ceruloplasmina. Sotto l'influenza di IL-1, viene avviata la produzione di interleuchina-2 da parte dei linfociti T e aumenta l'espressione dei recettori cellulari. Inoltre si osserva un aumento della proliferazione dei linfociti B, la stimolazione della secrezione di anticorpi e l'espressione del recettore Ig di membrana. In condizioni normali, IL-1 non penetra la barriera ematoencefalica. Tuttavia, quando l'omeostasi immunitaria è disturbata (infiammazione infettiva o non infettiva), IL-1 raggiunge la regione preottica della parte anteriore dell'ipotalamo e interagisce con i recettori dei neuroni del centro di termoregolazione. Attraverso l'attivazione della cicloossigenasi (COX), la sintesi delle prostaglandine e l'aumento del livello intracellulare di adenosina monofosfato ciclico (cAMP), avviene una ristrutturazione dell'attività dei centri di produzione e trasferimento di calore con un aumento della formazione di calore energia e una diminuzione del trasferimento di calore. L'aumento della produzione di calore si ottiene migliorando i processi metabolici e la termogenesi contrattile. Allo stesso tempo, si verifica la vasocostrizione della pelle e del tessuto sottocutaneo, la velocità del flusso sanguigno vascolare periferico diminuisce, il che porta ad una diminuzione del trasferimento di calore. Si stabilisce un nuovo livello più elevato di omeostasi della temperatura, che provoca un aumento della temperatura corporea.

Febbre di origine non infiammatoria

La febbre di origine non infiammatoria può essere associata a disturbi neuroumorali, effetti riflessi, squilibrio autonomico e dei mediatori. In questo caso si distingue la febbre non infiammatoria:

genesi centrale(difetti dello sviluppo e lesioni acquisite del sistema nervoso centrale);

psicogeno(nevrosi, disturbi mentali, stress emotivo, effetti dell'ipnosi, ecc.);

genesi riflessa(sindrome dolorosa dovuta a urolitiasi, colelitiasi, irritazione peritoneale, ecc.);

genesi endocrina(ipertiroidismo, feocromocitoma);

origine medicinale(somministrazione enterale o parenterale di farmaci quali caffeina, efedrina, blu di metilene, soluzioni iperosmolari, antibiotici, difenina, sulfamidici).

Ognuna di queste varianti della febbre ha caratteristiche specifiche di patogenesi e quadro clinico. Spesso il collegamento principale nella patogenesi è una diminuzione del trasferimento di calore senza un aumento della produzione di calore. Di norma, questi pazienti hanno una buona tolleranza all'ipertermia e non presentano differenze significative tra la temperatura rettale e quella ascellare. Inoltre, non vi è alcun aumento adeguato della frequenza cardiaca insieme all’aumento della temperatura. Va sottolineato in particolare che la febbre di origine centrale non è controllata dagli antipiretici. Anche la terapia antibatterica e antinfiammatoria non ha alcun effetto. La reazione termica di origine centrale può normalizzarsi spontaneamente poiché le funzioni compromesse del sistema nervoso centrale e la crescita del bambino vengono compensate. I disturbi autonomici accompagnati da febbre sono più comuni nei bambini in età prescolare e scolare, soprattutto durante la pubertà. In questo caso, la temperatura aumenta spesso durante la veglia, l'attività fisica e lo stress emotivo. I periodi di aumento della temperatura sono stagionali (di solito in autunno e inverno) e possono durare da alcune settimane a diversi anni. Di norma, dopo la pubertà, la temperatura nella maggior parte degli adolescenti ritorna normale. Gli antipiretici non vengono utilizzati per la febbre di origine vegetativa. Vengono utilizzati farmaci sedativi, un buon effetto si ottiene dalla terapia fisica, dal massaggio, dall'agopuntura, dall'ipnoterapia e dal training autogeno.

Se la temperatura corporea aumenta a causa di una maggiore formazione di ormoni (tiroxina, catecolamine) o di un sovradosaggio di farmaci, non è necessaria nemmeno la prescrizione di antipiretici. La temperatura solitamente si normalizza man mano che viene trattata la malattia di base.

L'effetto della febbre sul corpo

La febbre di origine infettiva è la più comune e si sviluppa in risposta all'esposizione a pirogeni di natura virale o batterica. È ormai generalmente accettato che la febbre nelle malattie infettive sia una reazione protettiva formata durante il processo di evoluzione. Un aumento della temperatura corporea attiva i processi metabolici, le funzioni del sistema nervoso, endocrino e immunitario (aumenta la produzione di anticorpi e interferone, viene stimolata l'attività fagocitaria dei neutrofili), aumenta la funzione antitossica del fegato e il flusso sanguigno renale aumenta. La maggior parte dei virus patogeni perde le sue proprietà virulente ad una temperatura di 39°C. A questo proposito, i bambini inizialmente sani, con buona reattività e con un'adeguata risposta al processo infettivo quando la temperatura sale a 39°C, non necessitano della prescrizione di antipiretici. Tuttavia, la febbre, come ogni reazione protettiva-adattativa aspecifica, con esaurimento dei meccanismi compensatori o con una variante iperergica, può essere la causa dello sviluppo di condizioni patologiche. In questo caso, un background premorboso gravato è di notevole importanza. Pertanto, nei bambini con gravi malattie degli organi circolatori e respiratori, la febbre può portare allo scompenso di queste malattie. Nei bambini con patologie del sistema nervoso centrale (encefalopatia perinatale con equivalenti convulsivi, sindrome del liquido ematocerebrospinale, epilessia, ecc.), La febbre può scatenare lo sviluppo di un attacco di convulsioni. L’età del bambino non è meno importante quando si parla di febbre. Più piccolo è il bambino, più pericoloso è per lui un aumento rapido e significativo della temperatura a causa dell'alto rischio di disturbi metabolici progressivi, edema cerebrale con transmineralizzazione e compromissione delle funzioni vitali.

Separatamente, esiste la sindrome ipertermica - una variante patologica della febbre, in cui si verifica un aumento rapido e inadeguato della temperatura corporea, accompagnato da compromissione della microcircolazione, disturbi metabolici e disfunzione progressivamente crescente di organi e sistemi vitali. Lo sviluppo della febbre sullo sfondo di disturbi microcircolatori e metabolici acuti alla base della tossicosi (spasmo seguito da dilatazione capillare, shunt artero-venoso, fango piastrinico ed eritrocitario, aumento dell'acidosi metabolica, ipossia e ipercapnia, transmineralizzazione, ecc.) porta all'aggravamento del processo patologico . Lo scompenso della termoregolazione si verifica con un forte aumento della produzione di calore, un trasferimento di calore inadeguatamente ridotto e la mancanza di effetto dei farmaci antipiretici.

Gli interventi terapeutici comuni per le reazioni febbrili nei bambini includono:

Riposo a letto in caso di cattiva salute del bambino e febbre superiore a 38-38,5°C;

Bere molti liquidi per garantire un aumento del trasferimento di calore dovuto alla sudorazione profusa (composta, tè zuccherato, decotto di rosa canina);

Alimentazione a seconda dell'appetito (non forzare il bambino a mangiare!). In questo caso si consigliano cibi prevalentemente a base di carboidrati. L'assunzione di latte fresco deve essere limitata a causa della possibile ipolattasia nel pieno dello stato febbrile;

Assunzione di acido ascorbico (la norma di età può essere aumentata di 1,5-2 volte);

Monitoraggio dei movimenti intestinali regolari (clistere detergente con acqua a temperatura ambiente).

Con la febbre “rosa”, per favorire la trasmissione del calore, il bambino deve essere spogliato e frizionato con acqua a temperatura ambiente. Non ha senso pulire il bambino con vodka o acqua ghiacciata, poiché una forte diminuzione della temperatura corporea porta a vasospasmo e una diminuzione del trasferimento di calore.

La febbre entro 38-38,5°C in assenza di tossicosi non richiede terapia con farmaci antipiretici. Tuttavia, nei bambini a rischio, sono possibili varie complicazioni sullo sfondo di un aumento meno significativo della temperatura, che determina la necessità di utilizzare farmaci antipiretici. IN gruppo a rischio di complicanze In caso di reazioni febbrili, i bambini dovrebbero essere inclusi:

All'età fino a 2 mesi di vita in presenza di temperatura corporea superiore a 38°C;

Con una storia di convulsioni febbrili;

Con malattie del sistema nervoso centrale;

Con patologia cronica del sistema circolatorio;

Con malattie metaboliche ereditarie.

Secondo le raccomandazioni degli specialisti dell'OMS, la terapia antipiretica dovrebbe essere effettuata nei bambini inizialmente sani ad una temperatura corporea di almeno 39-39,5°C. Tuttavia, se un bambino, sullo sfondo della febbre, indipendentemente dalla gravità dell'ipertermia, manifesta un peggioramento delle condizioni, brividi, mialgia, cattiva salute, pallore della pelle e altre manifestazioni di tossicosi ("variante pallida della febbre"), antipiretici la terapia deve essere prescritta immediatamente.

I bambini a rischio di sviluppare complicanze dovute alla febbre richiedono la prescrizione di farmaci antipiretici anche con febbre lieve (Tabella 1).

Nei casi in cui i dati clinici e anamnestici indichino la necessità di una terapia antipiretica, è opportuno seguire le raccomandazioni degli specialisti dell'OMS, prescrivendo farmaci efficaci e sicuri (farmaci di scelta). I farmaci di scelta per la febbre nei bambini sono il paracetamolo e l’ibuprofene. Si ritiene che l'ibuprofene possa essere utilizzato come terapia iniziale nei casi in cui l'uso del paracetamolo sia controindicato o inefficace (FDA, 1992). Tuttavia, i pediatri nazionali usano ancora spesso l'acido acetilsalicilico e l'analgin come terapia antipiretica iniziale, i quali, a causa dei gravi effetti collaterali in molti paesi, sono vietati per l'uso nei bambini sotto i 12 anni o sono completamente esclusi dalle farmacopee nazionali.

Abbiamo notato un effetto antipiretico più pronunciato e duraturo dell'ibuprofene rispetto a dosi comparabili di paracetamolo. La persistenza più lunga dell'effetto antipiretico dell'ibuprofene è associata al suo effetto antinfiammatorio, potenziando l'attività antipiretica. Si ritiene che questo sia ciò che potenzia e prolunga l'effetto antipiretico e analgesico dell'ibuprofene rispetto al paracetamolo, che ha un'attività antinfiammatoria meno significativa. È stato dimostrato che con l'uso a breve termine dell'ibuprofene il rischio di sviluppare effetti indesiderati è basso quanto quello del paracetamolo, che è considerato minimamente tossico tra tutti i farmaci analgesici-antipiretici.

Va notato in particolare che l'uso naturale degli antipiretici è inaccettabile senza una seria ricerca delle cause della febbre. Allo stesso tempo aumenta il pericolo di errori diagnostici (sintomi mancanti di gravi malattie infettive e infiammatorie, come polmonite, meningite, pielonefrite, appendicite, ecc.). Nei casi in cui un bambino riceve una terapia antibatterica, anche l'uso regolare di antipiretici è inaccettabile, perché può contribuire a un ritardo ingiustificato nella decisione se sostituire l’antibiotico. Poiché uno dei criteri più antichi e oggettivi per l'efficacia degli agenti antimicrobici è la diminuzione della temperatura corporea.

Se viene rilevata la “febbre pallida”, è consigliabile associare l'uso di farmaci antipiretici a vasodilatatori (papaverina, dibazolo, papazolo). In questo caso le dosi singole di antipiretici sono standard (ibuprofenamg/kg, paracetamolam/kg). Tra i farmaci vasodilatatori, la papaverina viene spesso utilizzata in una singola dose di 5-20 mg, a seconda dell'età. Solo nei casi in cui la somministrazione orale o rettale di farmaci antipiretici di prima linea (paracetamolo, ibuprofene) non è possibile, è indicata la somministrazione parenterale di analgin (metamizolo).

In caso di febbre persistente, accompagnata da disturbi e segni di tossicosi, così come nella sindrome ipertermica, è consigliabile la somministrazione parenterale di una combinazione di antipiretici, vasodilatatori e antistaminici (o antipsicotici) in dosaggi specifici per l'età. Per la somministrazione intramuscolare è consentita una combinazione di questi farmaci in una siringa. I bambini con sindrome ipertermica, così come con “febbre pallida” intrattabile, dovrebbero essere ricoverati in ospedale dopo le cure di emergenza.

L'introduzione di un sistema di formulari per l'uso dei farmaci nella pratica sanitaria è finalizzata a standardizzare e razionalizzare la selezione e la prescrizione dei farmaci farmacologici. L'attuazione rigorosa e rigorosa delle raccomandazioni proposte dal Formulario federale per l'uso dei farmaci non solo eviterà errori medici, ma ottimizzerà anche la farmacoterapia per le condizioni patologiche più comuni, compresa la febbre. I principi di base delle tattiche terapeutiche razionali per la febbre nei bambini, basati su documenti dell'OMS e del Ministero della Salute della Federazione Russa, sono riassunti e presentati di seguito.

Pertanto, la prescrizione di farmaci antipiretici è indicata solo nei casi di febbre infettiva-infiammatoria quando la reazione ipertermica ha un effetto negativo sulle condizioni del bambino o minaccia lo sviluppo di gravi complicanze. L'uso di farmaci antipiretici per le “febbri non infiammatorie” è da considerarsi infondato e inaccettabile.

È possibile trovare un elenco di riferimenti sul sito http://www.rmj.ru

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1. Nei bambini dovrebbero essere usati solo farmaci antipiretici sicuri.

2. I farmaci di scelta per la febbre nei bambini sono il paracetamolo e l'ibuprofene.

3. La prescrizione di analgin è possibile solo in caso di intolleranza ai farmaci di scelta o se è necessaria la somministrazione parenterale di un farmaco antipiretico.

4. La prescrizione di antipiretici per la febbre lieve è indicata solo per i bambini a rischio.

5. La prescrizione di farmaci antipiretici nei bambini sani con reazione termica favorevole è indicata per febbre >39°C.

6. Per la febbre “pallida” è indicata l'associazione di un analgesico-antipiretico + vasodilatatore (se indicato, antistaminici).

7. L'uso naturale di analgesici-antipiretici per scopi antipiretici è inaccettabile.

8. L'uso di farmaci antipiretici è controindicato nelle “febbri non infiammatorie” (centrale, neuroumorale, riflessa, metabolica, medicinale, ecc.).

Dipartimento scientifico e clinico della fibrosi cistica, Centro scientifico statale di Mosca, Accademia russa delle scienze mediche

Introduzione Il costo del trattamento delle malattie cardiovascolari nei paesi sviluppati è 1.

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L'amenorrea (dal latino - dalla negazione e dal greco men - mese, reo - flusso) è l'assenza di mestruazioni nelle ragazze di 15 anni o per 6 mesi o più nelle donne in età riproduttiva con mestruazioni precedenti. non è una diagnosi indipendente, ma un sintomo di alcuni disturbi nel corpo: fisiologici, biochimici, genetici o anche emotivi e psicologici

AME PRIMARIE Norrea: le mestruazioni non si sono mai verificate all'età di 16 anni o più, con o senza sviluppo compromesso dei caratteri sessuali secondari. Si verifica meno frequentemente, nel 10% nella struttura dell'amenorrea. SECONDARIO – assenza di mestruazioni dopo la sua presenza, sullo sfondo dello sviluppo dei caratteri sessuali secondari

AMENO FISIOLOGICONorrea – nelle ragazze prima della pubertà, - durante la gravidanza e l'allattamento, - in postmenopausa. FALSO - i processi ciclici nel sistema ipotalamo-ipofisi-ovaio-utero si verificano normalmente e non si verifica lo scarico esterno del sangue mestruale a causa di disturbi del deflusso (atresia della vagina, canale cervicale, imene) Ematocolpo, ematometra, ematosalpinge, “addome acuto ”. Il trattamento è chirurgico (dissezione dell'imene o dilatazione del canale cervicale).

AME PATOLOGICO (VERO) Norrea assenza di mestruazioni e alterazioni cicliche del sistema G-G-Y-M Non una malattia indipendente Sintomo di patologia ginecologica o extragenitale IATROGENO dopo isterectomia e ovariectomia totale durante l'assunzione di farmaci (agonisti delle gonadotropine, antiestrogeni) dopo esposizione a radiazioni alla chemioterapia

CLASSIFICAZIONE DELL'AMENorrea A seconda del livello di danno (link) del sistema neuroendocrino Genesi centrale (ipotalamo-ipofisi) Ovarico Uterino Causato da patologia delle ghiandole surrenali Causato da patologia della tiroide

CLASSIFICAZIONE DELL'AMENorrea Il danno a ciascuno dei livelli di regolazione della funzione mestruale può avere genesi (carattere) diversa Patologia congenita organica funzionale

AMENOPRIMANorrea DI GENESI CENTRALE 1. Origine ipotalamica - ipogonadismo ipotalamico: sindrome di Colman; Sindrome di Pechkranz-Babinsky-Fröhlich (distrofia adiposogenitale); Malattia di Hand-Schuller-Christian; Sindrome di Lawrence-Moon-Bardet-Bill.

AMENO PRIMARIONorrea DELLA GENESI CENTRALE Sindrome di Coleman Lo sviluppo di questa sindrome è causato da una mutazione del gene Kail. Ereditato con modalità autosomica dominante. Difetti genetici congeniti o sporadici portano al deficit isolato di Gn ipotalamico. RG e danni al centro olfattivo. Ritardata maturazione scheletrica, assenza dei caratteri sessuali secondari, ipoplasia degli organi genitali interni, infertilità primaria. Si osserva anosmia.

AMENO PRIMARIONorrea DELLA GENESI CENTRALE Sindrome di Pechkrantz-Babinsky-Fröhlich (distrofia adiposogenitale) Si sviluppa a seguito di danni traumatici o tumorali all'ipotalamo nel periodo prepuberale. Il danno si verifica ai nuclei ventromediale e parabasale dell'ipotalamo. C'è crescita ritardata e sviluppo sessuale, obesità ipotalamica. Deposito di grasso nell'addome, nel viso e nelle ghiandole mammarie, che conferisce alla ragazza un aspetto femminile. Nelle forme gravi, all'età di 18 anni, l'obesità non scompare, viene rilevato il sottosviluppo degli organi genitali (vagina stretta, utero piccolo) e le caratteristiche sessuali secondarie sono scarsamente espresse.

AMENO PRIMARIONorrea DELLA GENESI CENTRALE Malattia di Hand-Schüller-Christian Una malattia geneticamente determinata con un tipo di eredità autosomica recessiva, il cui sviluppo si basa sul danno alla regione ipotalamo-ipofisaria. Manifestato da nanismo, infantilismo sessuale, esoftalmo, diabete insipido, xantomatosi, linfonodi ingrossati e cambiamenti nello scheletro.

AMENO PRIMARIONorrea DI GENESI CENTRALE Sindrome di Lawrence-Moon-Bardet-Biedl La degenerazione diencefalico-reticolare ereditaria, causata da difetti genetici multipli, è spesso familiare. I nuclei dell'ipotalamo subiscono cambiamenti degenerativi, il numero delle cellule gangliari diminuisce e al loro posto crescono le glia. Clinica: ipogonadismo, retinite pigmentosa, obesità, ritardo mentale, malformazioni congenite multiple, ritardo della crescita, ritardo mentale, diminuzione della vista, perdita dell'udito.

AMENOPRIMANorrea DI GENESI CENTRALE 2. Origine ipofisaria - ipogonadismo ipogonadotropo: nanismo ipofisario; gigantismo; eunucoidismo ipofisario.

AMENO PRIMARIONorrea DI GENESI CENTRALE Nanismo ipofisario Danno all'adenoipofisi nell'infanzia. La malattia è caratterizzata da una produzione insufficiente di tutti gli ormoni tropici dell'ipofisi con una carenza predominante di GH. C'è un ritardo nella crescita e nello sviluppo sessuale. L'altezza di una donna adulta non supera i 120 cm, le proporzioni del corpo sono preservate, lo sviluppo mentale non è compromesso e i genitali sono nettamente sottosviluppati.

AMENOREA PRIMARIA DELLA GENESI CENTRALE Gigantismo Iperproduzione dell'ormone della crescita da parte dell'ipofisi e relativa carenza di ormoni gonadotropi. L'adenoma acidofilo dell'ipofisi o, meno comunemente, un processo infettivo che si sviluppa durante l'infanzia, prima della pubertà, porta ad un aumento della produzione di GH. Crescita alta, proporzioni corporee preservate, caratteristiche sessuali secondarie non sufficientemente sviluppate.

AMENO PRIMARIONorrea DI GENESI CENTRALEEunucoidismo ipofisarioIperostosi del dorso della sella con diminuzione del volume dell'ipofisi. La diminuzione del livello di gonadotropine nel sangue è dovuta a una diminuzione della massa del tessuto pituitario che produce ormoni. Tipo di corporatura eunucoide: deposito di grasso in eccesso nel collo, nelle ghiandole mammarie, nell'addome, nel bacino, nei fianchi, nei glutei; sottosviluppo delle ghiandole mammarie, delle labbra, della vagina, dell'utero, mancanza di crescita dei peli sul pube e sulle ascelle; pelle pallida e secca. La dimensione dell'utero e delle ovaie corrisponde all'età di 2-7 anni.

DIAGNOSI DELL'AMENorrea I DELLA GENESI CENTRALE Metodo citogenetico molecolare Individuazione di un difetto genetico di Kail - sindrome di Colman, malattia di Hand-Schüller-Christian, difetti genetici multipli - sindrome di Lawrence-Moon-Bardet-Biedl - degenerazione diencefalico-reticolare. Studi ormonali ↓ estrogeni, ↓ progesterone, ↓ FSH, ↓ LH - sempre test delle gonadotropine positivo - sempre, ↓ STH, ↓ TSH - malattia di Hand-Schüller-Christian, ↓ TSH - ↓ sindrome di Lawrence-Moon-Bardet-Biedl, ↓ STH - nanismo ipofisario, GH - gigantismo Radiografia del cranio Iperostosi del dorso della sella - con eunucoidismo ipofisario. Allargamento dell'ingresso, approfondimento del fondo, aumento di dimensioni e distruzione della sella turcica - con gigantismo. Determinazione dei campi visivi

PRINCIPI DI TRATTAMENTO DELL'AMEnorrea I DELLA GENESI CENTRALE Per i tumori - irradiazione con raggi X dell'area della ghiandola pituitaria, se non vi è alcun effetto - trattamento chirurgico. 2. Correzione dei disturbi del metabolismo lipidico. Dieta con limitazione di grassi e carboidrati, terapia fisica. 3. Terapia ormonale con steroidi sessuali dai 12 ai 13 anni. Gonadotropine Terapia ciclica con estrogeni e gestageni Contraccettivi orali corcombinati Stimolazione dell'ovulazione con clostilbegit 4. Terapia ormonale sostitutiva componente: tiroidina 0,05-0,2 g al giorno per 5 giorni con pause di 2-3 giorni; analoghi dell'ormone della crescita in caso di sua carenza. 1.

AMENORREA PRIMARIA 4. FORMA UTERINA Sindrome di Rokitansky-Kustner Agenesia uterina. 5. FALSA AMENorrea Malformazioni congenite degli organi genitali esterni ed interni. 6. L'AMENORREA NELLE MALATTIE DEL SURRENALE E DELLA TIROIDE: Sindrome adrenogenitale congenita; Ipotiroidismo congenito.

SINDROME DI ROKITANSKY-KUSTNER Questa è una malattia congenita - un difetto dello sviluppo: assenza dell'utero e della vagina, con sviluppo normale delle gonadi. Causato da una violazione dell'organogenesi degli organi genitali interni durante lo sviluppo intrauterino. Il fenotipo è femminile. Lo sviluppo sessuale è normale, i caratteri sessuali secondari si formano correttamente e in modo tempestivo. Diagnostica: visita ginecologica - assenza della vagina e dell'utero, ecografia, laparoscopia - assenza dell'utero. La funzione sessuale può essere ripristinata dopo un intervento di chirurgia plastica: la formazione di una vagina da un lembo cutaneo o dall'intestino. La funzione riproduttiva non può essere ripristinata. La nascita di un bambino è possibile attraverso la maternità surrogata.

FALSA AMENORREA Si verifica a causa di malformazioni congenite degli organi genitali esterni ed interni: aplasia della vagina (ostruzione congenita della vagina dovuta all'assenza di parte o di tutto l'organo), atresia vaginale (presenza di un setto nella vagina meno superiore a 2 cm di lunghezza), atresia dell'imene (fusione dell'imene). La clinica si manifesta con l'inizio della funzione mestruale ed è caratterizzata dalla formazione di ematocolpo ed ematometra. Con l'inizio del menarca, appare un dolore acuto e ciclico nell'addome, con ematocolpo - dolorante, con ematometra - spastico. Diagnostica: sondaggio vaginale - determinazione della profondità della parte inferiore della vagina; Ecografia del sistema genito-urinario. Trattamento: dissezione cruciforme dell'imene per atresia; esecuzione di interventi di chirurgia plastica per aplasia e atresia vaginale.

AME SECONDARI Norrea DI GENESI CENTRALE 1. Origine ipotalamica: psicogena; con anoressia nervosa; con sottopeso; con falsa gravidanza; con eccessivo sforzo fisico; sindrome neuroscambio-endocrina; Sindrome di Morgagni-Stuart-Morel.

AMENORREA PSICOGENA Amenorrea da stress Si verifica dopo un trauma emotivo e mentale (acuto e cronico). In questo caso vengono rilasciate grandi dosi di ACTH, endorfine e neurotrasmettitori, che portano ad una diminuzione della sintesi e del rilascio di gonadoliberine e, di conseguenza, di gonadotropine. Clinica Sindrome astenonevrotica Sindrome asteno-depressiva Sindrome astenoipocondriaca

AMENO PSICOGENO Norrea Le funzioni autonome sono interrotte (anoressia, perdita di peso, disturbi del sonno sotto forma di risvegli mattutini precoci, diminuzione della libido, dolore cardiaco, tachicardia, fluttuazioni della pressione sanguigna, stitichezza, pelle secca e mucose). Diagnostica: consultazione con un neuropsichiatra, studi ormonali (diminuzione dei livelli di LH e FSH, estradiolo nel sangue, test della gonadotropina positivo). Il trattamento consiste nel normalizzare il regime di lavoro e di riposo, eliminando il sovraccarico neuropsichico e lo stress. Sedativi e tranquillanti vengono utilizzati come prescritto da un neuropsichiatra.

ANORESSIA NERVOSA Si osserva nelle giovani donne e adolescenti con un sistema nervoso instabile, dopo gravi traumi mentali, sovraccarico mentale, a causa dell'automedicazione con fame e con l'uso incontrollato di farmaci che riducono l'appetito. La secrezione ciclica di HH è inibita. RG. Clinica: avversione al cibo, debolezza, stanchezza, diminuzione del metabolismo basale. Ipotensione, ipotermia. Trattamento: pasti frazionati ipercalorici; terapia vitaminica (vitamine A, C, gruppo B); farmaci neurotropi (seduxen); psicoterapia. Se dopo 3-4 mesi le mestruazioni non ritornano, viene prescritta la terapia ormonale ciclica.

AMENorrea II NELLA CARENZA DI PESO CORPOREO Si sviluppa in ragazze e giovani donne che seguono una dieta povera di proteine. Una forte diminuzione del peso corporeo del 10-15% porta all'amenorrea, poiché il tessuto adiposo è il sito della sintesi extragonadica degli estrogeni. Quando il peso corporeo diminuisce a 46 kg, la reazione della ghiandola pituitaria alla somministrazione di gonadotropine diminuisce o scompare bruscamente. Trattamento: normalizzazione della nutrizione, uso di preparati enzimatici (Creonte, Mezim, Unienzyme, Festal), terapia vitaminica (vitamine B, C, E), infusione di valeriana, psicoterapia.

AMENorrea II DURANTE UN'ATTIVITÀ FISICA ECCESSIVA Si sviluppa più spesso nelle ragazze che praticano attivamente sport. Con uno sforzo fisico significativo, vengono rilasciate grandi dosi di ACTH, endorfine e neurotrasmettitori, il che porta ad una diminuzione della sintesi e del rilascio di gonadoliberine e, di conseguenza, di gonadotropine. Prima si sviluppa la sindrome ipomestruale, poi l'amenorrea. Il trattamento consiste nel ridurre l’intensità e la frequenza dell’attività fisica.

PRINCIPI DI INDAGINE I. Reclami. II. Storia (generale, ginecologica, genealogica). III. Esame generale con particolare attenzione ai seguenti aspetti tipobiologici: altezza, peso corporeo, natura dei depositi di tessuto adiposo in caso di obesità, tipo di corporatura, presenza o assenza di anomalie somatiche e stimmi, stato delle ghiandole mammarie, stato di la pelle e le sue appendici. IV. Visita ginecologica speciale. V. Esclusione della gravidanza (con amenorrea): visita ginecologica, ecografia, test immunologici, visita di controllo dopo 2-3 settimane.

PRINCIPI DELL'INDAGINE VI. Esami clinici e di laboratorio: 1. Esami clinici generali (analisi generale delle urine, del sangue, esame del sangue biochimico, coagulogramma, livello di glucosio nel sangue, RW, Hbs. Ag, HIV). 2. Analisi delle secrezioni per la flora. 3. Striscio per oncocitologia. 4. Esami per la diagnostica funzionale dell'attività ovarica: misurazione della temperatura basale; colpocitologia ormonale; studio del fenomeno dell'arborizzazione del muco. 5. Determinazione del livello di FSH, LH, testosterone, estrogeni, progesterone e TSH nel sangue. 6. Determinazione del livello di prolattina nel sangue. 7. Analisi delle urine per il livello 17-KS.

PRINCIPI DELL'INDAGINE VII. Metodi di esame strumentale: 1. Radiografia della sella turcica. 2. Determinazione dei campi visivi. 3. Esame ecografico (ultrasuoni). 4. Curettage diagnostico della cavità uterina. 5. Isteroscopia. 6. Laparoscopia. VIII. Diagnosi del livello di disturbi ormonali: test ormonali passo passo