Terapia virale. È possibile curare l’infezione da HIV? Indicazioni alla terapia antiretrovirale

I farmaci antiretrovirali sono usati per trattare e prevenire l’infezione da HIV. Esistono 3 classi di ARV:

1. Inibitori nucleosidici della trascrittasi inversa dell'HIV.

2. Inibitori non nucleosidici della trascrittasi inversa dell'HIV.

3. Inibitori della proteasi dell'HIV.

Indicazioni generali per l'uso dell'ARVP

Trattamento dell'infezione causata da HIV-1 e HIV-2 (zidovudina, fosfazide, stavudina, didanosina, zalcitabina, lamivudina, abacavir).

Prevenzione dell'infezione da HIV perinatale (zidovudina, fosfazide).

Chemioprofilassi dell’infezione da HIV nei neonati (zidovudina).

Chemioprofilassi dell'infezione da HIV parenterale (zidovudina, fosfazide, stavudina, didanosina, lamivudina, abacavir).

Informazioni generali per i pazienti che assumono ARV

Il farmaco prescritto non cura l’AIDS né previene l’infezione da HIV, ma aiuta a ridurre la moltiplicazione del virus e protegge il sistema immunitario dai danni. Ciò porta ad uno sviluppo più lento delle manifestazioni caratteristiche dell'AIDS e dell'infezione da HIV. È necessario seguire il regime di trattamento, non dimenticare una dose e assumerla a intervalli regolari e consultare immediatamente un medico per gli esami del sangue. Se dimentica una dose, la prenda il prima possibile; non assumere se è quasi l'ora della dose successiva; non raddoppiare la dose. Informa il tuo medico di eventuali nuovi sintomi. Assicurati di consultare il tuo medico se hai bisogno di usare nuovi farmaci.

Inibitori nucleosidici della trascrittasi inversa dell'HIV

Questa classe di ARV comprende:

analoghi della timidina -

zidovudina,
fosfazide,
stavudina;

analogo dell'adenina -

didanosina;

analoghi della citidina -

zalcitabina,
lamivudina;

analogo della guanina -

abacavir.

Meccanismo di azione

La struttura di tutti gli NRTI si basa su uno degli analoghi nucleosidici naturali (timidina, adenina, citidina o guanina), che determina la proprietà comune dei metaboliti di ciascun farmaco di bloccare la trascrittasi inversa dell'HIV e di inibire selettivamente la replicazione del DNA virale. Sotto l'azione di enzimi appropriati, i farmaci vengono metabolizzati per formare trifosfati, che presentano attività farmacologica. La capacità dei farmaci di questo gruppo di inibire la trascrittasi inversa dell’HIV è centinaia di volte superiore alla capacità di inibire la DNA polimerasi umana. Gli NRTI sono attivi nelle cellule T e nei macrofagi infetti da HIV e inibiscono le prime fasi del ciclo di vita virale.

Zidovudina (ZDV)

È un analogo della timidina. Il primo farmaco antiretrovirale, registrato nel 1987.

Farmacocinetica

È ben assorbito dal tratto gastrointestinale; il cibo (soprattutto i cibi grassi) riduce leggermente la biodisponibilità. Il tempo per raggiungere il picco di concentrazione nel siero è di 0,5-1,5 ore, nel liquido cerebrospinale - 1 ora.Il legame con le proteine ​​plasmatiche è basso (30-38%). Penetra attraverso la barriera ematoencefalica, la placenta e nel liquido seminale. Metabolizzato nel fegato in un metabolita inattivo ed escreto dai reni. Emivita - 1,1 ore, cellulare - 3,3 ore.

Reazioni avverse

Tratto gastrointestinale: il più delle volte nausea e vomito, raramente disturbi del gusto, dolore addominale, diarrea, anoressia, flatulenza.

Fegato: aumento dell'attività delle transaminasi, steatosi.

Reazioni ematologiche: anemia, neutropenia, leucopenia, trombocitopenia.

Sistema nervoso: debolezza, aumento dell'affaticamento, mal di testa, insonnia, sindrome astenica, sonnolenza, depressione, neuropatie periferiche, parestesie.

Cuore: Dolore.

Polmoni: tosse.

Altro: raramente - acidosi lattica, miopatia (a causa della tossicità mitocondriale), febbre, brividi, aumento della minzione, pancreatite.

Controindicazioni

Assoluto

Ipersensibilità e zidovudina.

Leucopenia (conta dei neutrofili inferiore a 0,75·10 9 /l).

Anemia (livello di emoglobina inferiore a 70 g/l).

Parente

Carenza di vitamina B 12 o acido folico.

Insufficienza epatica.

Avvertenze

Gravidanza. La zidovudina attraversa la placenta. L'uso del farmaco da parte di donne incinte infette da HIV riduce significativamente il rischio di infezione del bambino.

Allattamento. Il farmaco passa nel latte materno e raggiunge concentrazioni vicine ai livelli sierici. L’allattamento al seno non è raccomandato per le madri con infezione da HIV.

Pediatria. La zidovudina non è usata per trattare l'infezione da HIV nei bambini di età inferiore a 3 mesi.

Disfunzione renale. In caso di insufficienza renale grave (clearance della creatinina inferiore a 20 ml/min), è necessario un aggiustamento della dose.

Disfunzione epatica. L'insufficienza epatica può portare ad accumulo del farmaco e ad un aumento del rischio di tossicità; è necessaria una riduzione della dose.

Interazioni farmacologiche

Il metadone aumenta i livelli plasmatici di zidovudina del 30-40%.

Quando la zidovudina è associata al paracetamolo, aumenta il rischio di neutropenia.

Gli inibitori del citocromo P-450 (cimetidina, ecc.) aumentano la concentrazione di zidovudina nel plasma. I farmaci che hanno effetti nefrotossici e sopprimono la funzione del midollo osseo (amfotericina B, ganciclovir, vincristina, vinblastina) aumentano il rischio di effetti tossici della zidovudina.

Fosfazide (FAZT)

Il farmaco domestico originale, un analogo della timidina, è uno dei metaboliti della zidovudina. Registrata solo in Russia. L'efficacia e la sicurezza sono state studiate in uno studio multicentrico non comparativo.

Farmacocinetica

Assorbimento limitato nel tratto gastrointestinale. Il tempo per raggiungere il picco di concentrazione sierica è di 2,5–3 ore. Ben distribuito. Passa attraverso la BBB, la concentrazione nel liquido cerebrospinale è pari al 15-64% del livello nel plasma sanguigno. Passa attraverso la placenta. Metabolizzato nel fegato, escreto dai reni. L'emivita è di 2,5 ore.

Reazioni avverse

Tratto gastrointestinale: nausea, vomito, pesantezza epigastrica, diarrea, anoressia.

Sistema nervoso centrale: mal di testa, insonnia, debolezza.

Reazioni ematologiche: anemia, granulocitopenia.

Altro: mialgia, eruzioni cutanee, prurito.

Controindicazioni

Assoluto

Ipersensibilità alla fosfazide.

Parente

Gravidanza.

Allattamento.

Grave nausea/vomito.

Il livello di emoglobina è inferiore a 50 g/l.

Un aumento dell'attività delle transaminasi o del livello di creatinina più di 5 volte il limite superiore della norma.

Neutropenia (inferiore o uguale a 0,5·10 9 /l).

Trombocitopenia (meno di 25·10 9 /l).

Avvertenze

Gravidanza. La fosfazide attraversa bene la placenta, per cui la sua concentrazione nel sangue del cordone ombelicale è paragonabile a quella del sangue materno. Si sconsiglia alle donne infette da HIV di assumere il farmaco prima della 14a settimana di gravidanza.

Allattamento. L’allattamento al seno non è raccomandato per le madri con infezione da HIV.

Pediatria. L'efficacia e la sicurezza della fosfazide nei bambini non sono state studiate.

Funzionalità renale ed epatica compromessa. Non sono stati condotti studi sull'efficacia e sulla sicurezza del farmaco in questa categoria di pazienti. Dovrebbe essere usato con cautela.

Interazioni farmacologiche

Non sono disponibili dati sulle interazioni farmacologiche della fosfazide.

Stavudina (D4T)

Come la zidovudina, è un analogo della timidina.

Farmacocinetica

Ben assorbito dal tratto gastrointestinale, la biodisponibilità non dipende dal cibo. Il tempo per raggiungere il picco di concentrazione nel siero è di 0,5-1,5 ore, nel liquido cerebrospinale - 1 ora.Il legame con le proteine ​​plasmatiche è basso (30-38%). Passa attraverso il BBB. Metabolizzato nel fegato, escreto dai reni. Emivita - 1,2 ore, cellulare - 3,5 ore.

Reazioni avverse

Tratto gastrointestinale: nausea, vomito, anoressia, dolore addominale.

Reazioni ematologiche: anemia.

Sistema nervoso: disturbi del sonno, sindrome astenica, cefalea, neuropatie periferiche, parestesie.

Polmoni: tosse.

eruzione cutanea, febbre, ecc.

Altro: artralgia, mialgia, pancreatite.

Controindicazioni

Assoluto

Ipersensibilità alla stavudina.

Neuropatia periferica.

Allattamento.

Età fino a 3 mesi.

Insufficienza epatica.

Grave insufficienza renale (clearance della creatinina inferiore a 15 ml/min).

Parente

Alcolismo (attivo o storia).

Gravidanza.

Insufficienza renale (clearance della creatinina 15-50 ml/min).

Avvertenze

Gravidanza. Non esistono dati sul passaggio della stavudina attraverso la placenta e sulla possibilità di ridurre il rischio di trasmissione transplacentare del virus. Durante la gravidanza, può essere utilizzato solo in casi estremi.

Allattamento. Non sono disponibili dati sulla penetrazione della stavudina nel latte materno. L’allattamento al seno non è raccomandato per le madri con infezione da HIV.

Pediatria. La stavudina è controindicata nei bambini di età inferiore a 3 mesi.

Disfunzione renale. Nei pazienti con funzionalità renale compromessa aumenta il rischio di tossicità del farmaco, pertanto è necessario un aggiustamento della dose. Nell’insufficienza renale grave (clearance della creatinina inferiore a 15 ml/min), la stavudina è controindicata.

Disfunzione epatica. La stavudina può provocare un'esacerbazione di malattie epatiche croniche esistenti.

Interazioni farmacologiche

In combinazione con cloramfenicolo, cisplatino, didanosina, etambutolo, etionamide, idralazina, isoniazide, preparati al litio, metronidazolo, nitrofurantoina, fenitoina, vincristina, zalcitabina, aumenta il rischio di sviluppare polineuropatia periferica.

Effetto antiretrovirale potenziato se combinato con didanosina e zalcitabina.

Didanosina (DD I)

È un analogo dell'adenina.

Farmacocinetica

Moderatamente assorbito dal tratto gastrointestinale; il cibo riduce la biodisponibilità. Il tempo per raggiungere il picco di concentrazione sierica è di 0,5-1,0 ore.Il legame con le proteine ​​plasmatiche è inferiore al 5%. Ben distribuito. Penetra nella BBB, il livello nel liquido cerebrospinale raggiunge il 20% della concentrazione plasmatica. I dati sul metabolismo non sono stabiliti con precisione. Escreto dai reni. L'emivita è di 1,5 ore, l'emivita cellulare è di 8–24 ore.

Reazioni avverse

Tratto gastrointestinale: nausea, vomito, secchezza delle fauci, dolore addominale, anoressia, flatulenza, diarrea.

Reazioni ematologiche: anemia, granulocitopenia, leucopenia, trombocitopenia.

Sistema nervoso: disturbi del sonno, sindrome astenica, cefalea, ansia, insonnia, crisi epilettiche, neuropatia periferica, parestesie.

Pelle: eruzione cutanea, prurito, alopecia.

Muscoli scheletrici: mialgia, rabdomiolisi.

Fegato: disfunzione, steatosi, epatite.

Reni: insufficienza renale acuta.

Altro: reazioni anafilattoidi, acidosi lattica, brividi, artralgia, ipertrofia della ghiandola salivare parotide, diabete mellito, pancreatite.

Controindicazioni

Assoluto

Ipersensibilità alla didanosina.

Allattamento.

Parente

Pancreatite (attiva e nell'anamnesi).

Condizioni che richiedono una limitazione dell'apporto di sodio nell'organismo: insufficienza cardiaca, cirrosi epatica, edema periferico e/o congestione della circolazione polmonare, ipernatremia, ipertensione arteriosa, tossicosi della gravidanza.

Alcolismo.

Ipertrigliceridemia.

Insufficienza renale e/o epatica.

Artrite gottosa.

Polineuropatia periferica.

Fenilchetonuria.

Gravidanza.

Avvertenze

Gravidanza. La didanosina passa attraverso la placenta. Non ci sono dati sulla riduzione del rischio di trasmissione transplacentare del virus. Utilizzare solo per indicazioni assolute.

Allattamento. Non sono disponibili dati sulla penetrazione della didanosina nel latte materno. L’allattamento al seno non è raccomandato per le madri con infezione da HIV.

Disfunzione renale. La funzionalità renale compromessa può portare ad un aumento della tossicità del farmaco. Quando la clearance della creatinina è inferiore a 50 ml/min, è necessario un aggiustamento della dose.

Interazioni farmacologiche

L'uso concomitante di alcol, azatioprina, estrogeni, furosemide, metildopa, nitrofurantoina, sulfamidici, sulindac, tetraciclina, diuretici tiazidici, acido valproico aumenta il rischio di sviluppare pancreatite.

L'uso concomitante di cloramfenicolo, cisplatino, etambutolo, etionamide, idralazina, isoniazide, preparati al litio, metronidazolo, nitrofurantoina, fenitoina, vincristina, zalcitabina, zidovudina aumenta il rischio di sviluppare polineuropatia periferica.

I farmaci il cui assorbimento dipende dall'acidità nello stomaco (ketoconazolo, itraconazolo), così come i fluorochinoloni, le tetracicline (formano chelati con sali di magnesio e alluminio del sistema tampone dei farmaci didanosina, che riduce drasticamente il loro assorbimento) devono essere assunti 2 ore prima o dopo 2 ore dall'assunzione di didanosina.

Zalcitabina (DD C)

È un analogo della citidina.

Farmacocinetica

Ben assorbito dal tratto gastrointestinale, la biodisponibilità non dipende dall'assunzione di cibo. Il tempo per raggiungere il picco di concentrazione nel sangue è di 1-2 ore.Il legame con le proteine ​​plasmatiche è basso (meno del 4%). Ben distribuito. Penetra nella BBB, il livello nel liquido cerebrospinale raggiunge il 5% della concentrazione nel plasma sanguigno. Non metabolizzato, escreto dai reni. L'emivita è di 1–3 ore, l'emivita cellulare è di 2,6–10 ore.

Reazioni avverse

Sistema muscoloscheletrico: dolore ai muscoli, alle articolazioni, alle ossa, miosite, artrite.

Cavità orale: secchezza delle fauci, gengiviti, glossiti, stomatiti, faringiti.

Tratto gastrointestinale: dolore addominale, perdita di appetito, disturbi del gusto, flatulenza, stitichezza, diarrea, disfagia, eruttazione, nausea, vomito; ingrossamento delle ghiandole salivari, esofagite (compresa quella ulcerosa), gastrite, sanguinamento, emorroidi, ulcere rettali.

Reazioni ematologiche: anemia, eosinofilia, leucopenia, neutropenia, trombocitopenia.

Cuore: tachicardia, cardiomiopatia, insufficienza cardiaca congestizia, ipertensione arteriosa, palpitazioni, disturbi del ritmo.

Polmoni: tosse, cianosi, mancanza di respiro.

Sistema nervoso: sindrome astenica, debolezza generale, tremore, convulsioni, mal di testa, vertigini, compromissione della coordinazione dei movimenti, paralisi di Bell, disfonia, emicrania, stupore, tinnito, disturbi dell'udito, disturbi dell'olfatto, neuropatia periferica, parestesia, estremità fredde, nevralgia, neurite.

Pelle: eruzioni cutanee di vario tipo (acne, papulari, bollose, ecc.), dermatiti, caduta dei capelli, orticaria, vampate di calore, prurito, sudorazione.

Occhi: xeroftalmia, deficit visivo, dolore oculare.

Reni: gonfiore, aumento della minzione, poliuria, insufficienza renale acuta, nefropatia tossica.

Fegato: aumento dell'attività delle transaminasi e della fosfatasi alcalina, insufficienza epatica, epatomegalia, ittero, epatite.

Pancreas: aumento dell'attività dell'amilasi, pancreatite.

Disturbi metabolici: iperuricemia, gotta, acidosi lattica.

Altro: perdita di peso, febbre, dolore toracico.

Controindicazioni

Assoluto

Ipersensibilità alla zalcitabina.

Gravidanza.

Allattamento.

Età fino a 12 anni.

Parente

Pancreatite.

Cardiomiopatia.

Insufficienza cardiaca.

Ulcera esofagea.

Neuropatia periferica.

Alcolismo.

Conta iniziale delle cellule CD4 inferiore a 50/μl.

Avvertenze

Gravidanza. Non sono disponibili dati sul passaggio della zalcitabina attraverso la placenta e sulla riduzione del rischio di trasmissione transplacentare del virus.

Allattamento. Non sono disponibili dati sulla penetrazione della zalcitabina nel latte materno. L’allattamento al seno non è raccomandato per le madri con infezione da HIV.

Pediatria. L'efficacia e la sicurezza della zalcitabina nei bambini di età inferiore a 12 anni non sono state studiate.

Disfunzione renale.

Interazioni farmacologiche

Sinergismo se combinato con zidovudina e alfa-IFN.

Quando combinato con saquinavir, l’incidenza dello sviluppo di resistenza virale diminuisce.

L'uso combinato di cloramfenicolo, cisplatino, didanosina, etambutolo, etionamide, idralazina, isoniazide, preparati di litio, metronidazolo, nitrofurantoina, fenitoina, vincristina, zidovudina aumenta il rischio di sviluppare polineuropatia periferica.

L'uso concomitante di alcol, azatioprina, estrogeni, furosemide, metildopa, nirofurantoina, sulfamidici, sulindac, tetraciclina, diuretici tiazidici, acido valproico aumenta il rischio di sviluppare pancreatite.

In combinazione con aminoglicosidi, amfotericina B, foscarnet o cimetidina, aumenta il rischio di sviluppare HP.

Abacavir (ABC)

È un analogo della guanina.

Farmacocinetica

Ben assorbito dal tratto gastrointestinale, la biodisponibilità non dipende dall'assunzione di cibo. Il tempo necessario per raggiungere il picco di concentrazione nel sangue è di 0,5-1,0 ore e il legame con le proteine ​​plasmatiche è del 50%. Ben distribuito. Passa attraverso la BBB, il livello nel liquido cerebrospinale raggiunge il 27-33% della concentrazione plasmatica. Più dell'80% di abacavir viene metabolizzato nel fegato ed escreto dai reni. Emivita - 1,54 ore, cellulare - 3,3 ore.

Reazioni avverse

Sintomi di ipersensibilità: eruzione cutanea, orticaria, ecc. Si sviluppano nel 2-3% dei pazienti. Quando compaiono i primi sintomi, la somministrazione di abacavir viene immediatamente interrotta. Il riutilizzo non è consentito.

Tratto gastrointestinale: nausea, vomito, diarrea, dolore addominale.

Sistema nervoso: sonnolenza, affaticamento, mal di testa, parestesie.

Fegato: aumento dell'attività delle transaminasi, epatomegalia, degenerazione grassa (soprattutto nelle donne).

Altro: acidosi lattica, febbre, linfoadenopatia, congiuntivite, mancanza di respiro, ipotensione, pancreatite, ulcerazione della mucosa orale, mialgia, artralgia.

Controindicazioni

Assoluto

Ipersensibilità all'abacavir.

Età fino a 3 mesi.

Parente

Gravidanza.

Allattamento.

Patologia epatica.

Avvertenze

Gravidanza. Non esistono dati sul passaggio di abacavir attraverso la placenta e sulla riduzione del rischio di trasmissione transplacentare del virus.

Allattamento. Non ci sono dati sulla penetrazione di abacavir nel latte materno. L’allattamento al seno non è raccomandato per le madri con infezione da HIV.

Pediatria. L'efficacia e la sicurezza di abacavir nei bambini di età inferiore a 3 mesi non sono state studiate.

Disfunzione renale. In caso di insufficienza renale grave, è necessario un aggiustamento della dose o della frequenza di somministrazione in base alla clearance della creatinina.

Interazioni farmacologiche

L'alcol aumenta i livelli plasmatici di abacavir del 41%.

Effetto additivo in combinazione con didanosina, zalcitabina, lamivudina e stavudina.

Informazioni per il paziente

Quando compaiono i primi segni di ipersensibilità al farmaco (febbre, eruzioni cutanee, malessere, debolezza, nausea, vomito, dolore addominale, ecc.), è necessario interrompere immediatamente l'assunzione e consultare un medico.

Durante il trattamento non dovresti bere bevande alcoliche.

Lamivudina (3TC)

Vedi cap. "Farmaci a spettro esteso".

Lamivudina/Zidovudina

Una combinazione di analoghi della citidina e della timidina che ha un effetto sinergico.

Farmacocinetica, reazioni avverse, interazioni farmacologiche- vedere zidovudina e lamivudina.

Controindicazioni

Assoluto

Ipersensibilità alla lamivudina e alla zidovudina.

Neutropenia (meno di 0,75·10 9 /l).

Anemia (livello di emoglobina inferiore a 75 g/l).

Età fino a 12 anni.

Allattamento.

Parente

Patologia epatica (epatomegalia, epatite, cirrosi).

Obesità.

Avvertenze

In caso di insufficienza renale e/o epatica, livello di emoglobina inferiore a 90 g/l, conta dei neutrofili inferiore a 1,10 9 /l, è necessaria una selezione individuale della dose di lamivudina e zidovudina, quindi è meglio non utilizzare il dosaggio farmaco combinato.

Inibitori non nucleosidici della trascrittasi inversa dell'HIV

Gli NNRTI includono nevirapina ed efavirenz. Inibiscono le prime fasi del ciclo vitale del virus e sono quindi attivi contro le cellule gravemente infette.

Spettro di attività

L’attività degli NNRTI contro l’HIV-1 è di importanza clinica. Allo stesso tempo, i farmaci di questo gruppo sono inattivi contro l'HIV-2.

Indicazioni

Terapia di combinazione per l'infezione causata da HIV-1 (nevirapina, efavirenz).

Prevenzione della trasmissione dell'infezione da HIV-1 dalla madre al neonato (nevirapina).

Chemioprofilassi dell'infezione da HIV parenterale (ifavirenz).

Nevirapina (NVP)

Meccanismo di azione

Causa la distruzione del sito catalitico della trascrittasi inversa dell'HIV-1. Blocca l'attività della polimerasi RNA e DNA-dipendente. Non inibisce la trascrittasi inversa dell'HIV-2 né la DNA polimerasi umana alfa, beta, gamma o sigma. Con la monoterapia, la resistenza virale si sviluppa rapidamente e quasi sempre. Attivo nelle cellule T con infezione acuta da HIV, inibisce le prime fasi del ciclo di vita virale. In combinazione con la zidovudina riduce il numero di virus nel siero e aumenta il numero di cellule CD4; rallenta la progressione della malattia.

Farmacocinetica

Ben assorbito dal tratto gastrointestinale, la biodisponibilità non dipende dall'assunzione di cibo. Il tempo per raggiungere il picco di concentrazione nel sangue è di 4 ore.Il legame con le proteine ​​plasmatiche è del 60%. Ha un'elevata lipofilia. Passa bene attraverso la BBB, il livello nel liquido cerebrospinale raggiunge il 45% della concentrazione plasmatica. Passa attraverso la placenta e si accumula nel latte materno. Metabolizzato nel fegato, escreto principalmente dai reni. L'emivita è di 20-45 ore.

Reazioni avverse

Sintomi di ipersensibilità: eruzione cutanea (nel 17% dei pazienti), febbre, artralgia, mialgia. In rari casi, necrolisi epidermica tossica, sindrome di Stevens-Johnson.

Tratto gastrointestinale: nausea, stomatite.

Sistema nervoso centrale: mal di testa, stanchezza, sonnolenza.

Reazioni ematologiche: granulocitopenia.

Fegato: epatite (più spesso nei pazienti con epatite virale cronica, così come nei soggetti che abusano di alcol).

Controindicazioni

Assoluto

Ipersensibilità alla nevirapina.

Parente

Epatite virale acuta.

Epatite virale cronica attiva.

Avvertenze

Ipersensibilità. Se si sviluppano sintomi moderati di ipersensibilità (eruzione cutanea o altri), la nevirapina viene interrotta e vengono utilizzati antistaminici. Dopo la scomparsa dei sintomi, il farmaco viene utilizzato alla dose di 0,2 g/giorno per 14 giorni, quindi 0,4 g/giorno. Se i sintomi ricompaiono, la nevirapina viene interrotta definitivamente. In caso di reazioni allergiche gravi o di una combinazione di reazioni allergiche con aumento dell'attività delle transaminasi (più di 2 volte rispetto al limite superiore della norma), il farmaco viene sospeso e non più utilizzato.

Gravidanza. La nevirapina attraversa la placenta. Non ci sono dati sulla riduzione del rischio di trasmissione transplacentare del virus.

Allattamento. La nevirapina passa nel latte materno. L’allattamento al seno non è raccomandato per le madri con infezione da HIV.

Pediatria. La granulocitopenia è più comune nei bambini che negli adulti.

Disfunzione epatica. Se l'attività delle transaminasi aumenta di oltre 5 volte rispetto al limite superiore della norma, il farmaco viene temporaneamente sospeso e riapplicato quando i livelli di attività enzimatica scendono al di sotto di questa soglia. Utilizzato ripetutamente alla dose di 0,2 g/giorno per 14 giorni, quindi 0,4 g/giorno.

Interazioni farmacologiche

La nevirapina riduce le concentrazioni plasmatiche dei contraccettivi contenenti estrogeni e del ketoconazolo.

Gli induttori del citocromo P-450 (rifampicina, ecc.) possono ridurre e i suoi inibitori (cimetidina, macrolidi) aumentare la concentrazione di nevirapina nel plasma.

Informazioni per il paziente

Se compaiono sintomi di ipersensibilità (eruzione cutanea, febbre, ecc.), l'assunzione del farmaco deve essere interrotta immediatamente e consultare un medico il prima possibile.

Ifavirenz (EFV)

Meccanismo di azione

Inibitore selettivo non nucleosidico della trascrittasi inversa dell'HIV-1. Sopprime l'attività degli enzimi virali, impedisce la trascrizione dell'RNA virale sulla catena complementare del DNA e l'integrazione di quest'ultimo nel genoma umano, seguita dalla traduzione del DNA sull'RNA messaggero che codifica per le proteine ​​dell'HIV. A concentrazioni terapeutiche non inibisce le DNA polimerasi cellulari umane alfa, beta, gamma e sigma. Con la monoterapia, la resistenza virale si sviluppa entro diverse settimane. Attivo nelle cellule T con infezione acuta da HIV, inibisce le prime fasi del ciclo di vita virale.

Farmacocinetica

Moderatamente assorbito dal tratto gastrointestinale; il cibo (soprattutto cibi grassi) riduce la biodisponibilità. Il tempo per raggiungere il picco di concentrazione nel siero è di 4 ore ed è quasi completamente legato alle proteine ​​plasmatiche. Penetra scarsamente nella BBB, il livello nel liquido cerebrospinale raggiunge solo lo 0,25–1,2% della concentrazione plasmatica. Metabolizzato nel fegato, escreto nelle urine e nelle feci. L'emivita è di 40-75 ore.

Eventi avversi

Pelle: eruzione cutanea, prurito, in rari casi, eritema multiforme, sindrome di Stevens-Johnson, edema.

Sistema nervoso: vertigini, mal di testa, insonnia, sonnolenza, affaticamento, diminuzione della concentrazione, nevralgia, parestesia, neuropatia.

Reni: ematuria, formazione di calcoli.

Tratto gastrointestinale: nausea, diarrea.

Fegato: epatite, iperbilirubinemia, aumento dell'attività delle transaminasi.

Pancreas: pancreatite, aumento dell'attività dell'amilasi.

Altro: soffocamento, iperglicemia.

Controindicazioni

Assoluto

Ipersensibilità all'efavirenz.

Gravidanza.

Allattamento.

Parente

Insufficienza epatica e/o renale.

Epatite virale attiva.

Alcolismo.

Dipendenza.

Encefalopatia.

Età fino a 3 anni.

Peso corporeo inferiore a 13 kg.

Avvertenze

Ipersensibilità. Se si sviluppano sintomi di ipersensibilità moderati (eruzione cutanea o altri), la somministrazione di efavirenz viene interrotta e vengono utilizzati antistaminici. Se l'eruzione cutanea ricompare, il farmaco viene completamente sospeso. In caso di reazioni allergiche gravi o di una combinazione di reazioni allergiche con aumento dell'attività delle transaminasi (più di 2 volte rispetto al limite superiore della norma), il farmaco viene sospeso e non più utilizzato.

Gravidanza. Non sono disponibili dati sul passaggio di efavirenz attraverso la placenta e sulla riduzione del rischio di trasmissione transplacentare del virus.

Allattamento. Non sono disponibili dati sulla penetrazione di efavirenz nel latte materno. L’allattamento al seno non è raccomandato per le madri con infezione da HIV.

Pediatria. L'efficacia e la sicurezza di efavirenz sono state studiate nei bambini di età superiore a 3 anni e nei bambini di peso superiore a 13 kg. Le eruzioni cutanee compaiono più spesso nei bambini che negli adulti (40 e 28%, rispettivamente), e le forme gravi nei bambini sono 10 volte più comuni che negli adulti (7 e 0,7%, rispettivamente).

Interazioni farmacologiche

Ifavirenz è un induttore del citocromo P-450.

Quando si associa efavirenz con indinavir, saquinavir o amprenavir, la dose giornaliera di questi ultimi deve essere aumentata a causa della diminuzione delle loro concentrazioni plasmatiche.

Quando si assumono contemporaneamente efavirenz e claritromicina, il livello di quest'ultima nel sangue diminuisce del 39%, mentre l'incidenza dell'eruzione allergica aumenta al 46%. Dovrebbe essere presa in considerazione la possibilità di sostituire la claritromicina con un altro AMP.

Efavirenz riduce le concentrazioni plasmatiche di fenobarbital, fenitoina e carbamazepina. La rifampicina riduce il livello plasmatico di efavirenz del 25%, mentre la concentrazione di rifampicina non cambia.

La rifabutina non influisce sulle concentrazioni plasmatiche di efavirenz, ma i livelli di rifabutina sono ridotti del 35%.

Informazioni per il paziente

Dato che efavirenz compromette la concentrazione, durante l'assunzione può risultare difficile guidare.

Inibitori della proteasi dell'HIV

Gli inibitori della proteasi dell'HIV comprendono saquinavir, indinavir, ritonavir, nelfinavir e amprenavir.

Meccanismo di azione

La proteasi dell'HIV è un enzima necessario per la scissione proteolitica dei precursori poliproteici del virus nelle singole proteine ​​che compongono l'HIV. La scissione delle poliproteine ​​virali è essenziale affinché il virus maturi e diventi infettivo. I PI bloccano il sito attivo dell'enzima e interrompono la formazione delle proteine ​​del capside virale. I farmaci di questo gruppo sopprimono la replicazione dell’HIV, inclusa la resistenza agli inibitori della trascrittasi inversa. Come risultato dell'inibizione dell'attività della proteasi dell'HIV, si formano particelle virali immature che non sono in grado di infettare altre cellule.

Spettro di attività

L'attività del PI contro l'HIV-1 e l'HIV-2 è di rilevanza clinica.

Indicazioni

Trattamento dell’infezione da HIV come parte della terapia di combinazione.

Chemioprofilassi dell’infezione da HIV parenterale.

Saquinavir (INV, FTV)

Il primo farmaco del gruppo PI, introdotto nella pratica clinica nel 1995. Da quel momento è iniziata l'era della HAART.

Farmacocinetica

Assorbito dal tratto gastrointestinale del 30%, ma la biodisponibilità è solo del 4% a causa dell'effetto di “primo passaggio” attraverso il fegato. Il cibo (soprattutto i cibi grassi) aumenta significativamente la biodisponibilità del saquinavir. Il tempo per raggiungere il picco di concentrazione nel sangue è di 4 ore.Il legame con le proteine ​​plasmatiche è del 98%. È ben distribuito, ma praticamente non passa attraverso la BBB. Metabolizzato nel fegato, escreto principalmente nelle feci. L'emivita è di 1-2 ore e, se assunta sistematicamente, si accumula.

Reazioni avverse

Tratto gastrointestinale: diarrea, dolore addominale, nausea.

Cavità orale: ulcerazione della mucosa, faringite.

Reazioni ematologiche: anemia emolitica.

Disturbi metabolici: ridistribuzione del grasso sottocutaneo, aumento dei livelli di colesterolo (comprese le lipoproteine ​​​​a bassa densità), trigliceridi, iperglicemia (a volte si sviluppa diabete mellito di tipo 2).

Sistema nervoso: mal di testa, confusione, atassia, debolezza, vertigini, sindrome astenica, convulsioni, neuropatie periferiche, intorpidimento delle estremità.

Pelle: eruzione cutanea, prurito, sindrome di Stevens-Johnson, dermatite.

Sistema muscoloscheletrico: dolori muscolari e articolari, osteoporosi.

Altro: necrosi avascolare (rara).

In combinazione con zalcitabina: parestesie, insonnia, vomito, stomatite, perdita di appetito.

In combinazione con zidovudina: vampate di calore, alterazioni della pigmentazione, confusione, ipermotilità intestinale, secchezza delle fauci, euforia, insonnia, irritabilità, alterazione del colore delle feci, glossite, laringite, ritenzione urinaria, anoressia, xeroftalmia, neutropenia, leucemia mieloide (2 mesi dopo l'interruzione del trattamento).

Controindicazioni

Assoluto

Ipersensibilità al saquinavir.

Insufficienza epatica.

Parente

Età fino a 16 anni e oltre 60 anni.

Gravidanza.

Allattamento.

Insufficienza renale.

Avvertenze

Gravidanza. Non esistono dati sul passaggio di saquinavir attraverso la placenta e sulla riduzione del rischio di trasmissione transplacentare del virus.

Allattamento. Non ci sono dati sulla penetrazione del saquinavir nel latte materno. L’allattamento al seno non è raccomandato per le madri con infezione da HIV.

Pediatria. L'efficacia e la sicurezza del saquinavir nei bambini sotto i 16 anni di età non sono state studiate.

Geriatria. L'efficacia e la sicurezza del saquinavir nelle persone di età superiore ai 60 anni non sono state studiate.

Interazioni farmacologiche

Quando si assumono saquinavir e indinavir contemporaneamente, la concentrazione del primo aumenta di 4-7 volte, mentre il contenuto di indinavir non cambia.

Quando saquinavir viene utilizzato in combinazione con ritonavir, la concentrazione di saquinavir aumenta di 20 volte, ma il contenuto di ritonavir non cambia.

Quando saquinavir viene utilizzato in combinazione con nelfinavir, la concentrazione di saquinavir aumenta di 3-5 volte, quella di nelfinavir del 20%.

Quando si assumono contemporaneamente saquinavir e amprenavir, la concentrazione di saquinavir diminuisce del 19%, amprenavir del 32%.

La nevirapina riduce le concentrazioni di saquinavir del 25%.

Saquinavir può aumentare le concentrazioni plasmatiche di molti farmaci, inibendone il metabolismo nel fegato (nifedipina, verapamil, diltiazem, clindamicina, chinidina, farmaci ergot, ciclosporina, fentanil, alfentanil, alprazolam, triazolam, disopiramide, lovastatina, simvastatina).

Saquinavir non deve essere combinato con terfenadina, astemizolo o cisapride a causa dell'alto rischio di aritmia cardiaca potenzialmente fatale.

Ketoconazolo, fluconazolo e itraconazolo aumentano le concentrazioni plasmatiche di saquinavir.

Gli induttori del citocromo P-450 (rifampicina, rifabutina, fenitoina, ecc.) riducono la concentrazione plasmatica di saquinavir, riducendone l'efficacia.

Indinavir (IDV)

Farmacocinetica

Ben assorbito dal tratto gastrointestinale, il cibo riduce significativamente la biodisponibilità. Il tempo per raggiungere il picco di concentrazione sierica è di 4 ore.Il legame con le proteine ​​plasmatiche è del 60%. Penetra moderatamente nella BBB. Metabolizzato nel fegato, escreto dai reni. L'emivita è di 1,5–2 ore.

Reazioni avverse

Tratto gastrointestinale: bruciore di stomaco, flatulenza, raramente nausea, vomito, dolore addominale, diarrea, disturbi del gusto.

Cavità orale: secchezza delle fauci, stomatite aftosa.

Disturbi metabolici:

Sistema nervoso: sindrome astenica, aumento dell'affaticamento, vertigini, mal di testa, disturbi sensoriali, sonnolenza, depressione, parestesia, tremore, polineuropatia periferica.

Sistema respiratorio: tosse, disturbi respiratori, infezioni delle vie respiratorie e delle vie respiratorie (inclusa polmonite).

Sistema muscoloscheletrico: artralgia, mialgia, crampi o rigidità dei muscoli degli arti, osteoporosi.

Fegato e dotti biliari: epatite colestatica, iperbilirubinemia, colecistite (inclusa calcolosi), raramente epatite tossica.

Reni: disuria, nicturia, formazione di calcoli, dolore ai reni, ematuria, proteinuria, aumento dei livelli di creatinina. Misure preventive: bere molti liquidi (almeno 0,5 litri di liquido entro 3 ore dopo ogni dose del farmaco).

Pelle: secchezza, prurito, dermatite (anche da contatto, seborroica), paronichia e unghie incarnite, alopecia, sudorazione.

Reazioni ematologiche: anemia emolitica, trombocitopenia, sanguinamento spontaneo.

Altro: secchezza della mucosa oculare, linfoadenopatia, febbre, sindrome simil-influenzale, necrosi avascolare.

Controindicazioni

Assoluto

Ipersensibilità all'indinavir.

Gravidanza.

Allattamento.

Infanzia.

Parente

Urolitiasi, accompagnata da attacchi di colica renale.

Avvertenze

Gravidanza. Non esistono dati sul passaggio dell'indinavir attraverso la placenta e sulla riduzione del rischio di trasmissione transplacentare del virus.

Allattamento. Non ci sono dati sulla penetrazione dell'indinavir nel latte materno. L’allattamento al seno non è raccomandato per le madri con infezione da HIV.

Pediatria. L'efficacia e la sicurezza dell'indinavir nei bambini non sono state studiate.

Interazioni farmacologiche

L'indinavir potenzia l'effetto degli inibitori della trascrittasi inversa.

Se usato contemporaneamente alla rifabutina, la concentrazione di quest'ultima nel plasma aumenta.

Il ketoconazolo aumenta la concentrazione di indinavir nel plasma sanguigno e si raccomanda di ridurre la dose di indinavir ogni 8 ore a 0,6 g.

Poiché la rifampicina è un potente induttore del citocromo P-450 e può ridurre significativamente le concentrazioni plasmatiche di indinavir, l'uso concomitante di indinavir e rifampicina non è raccomandato.

L'indinavir non deve essere usato in concomitanza con terfenadina, astemizolo o cisapride a causa dell'alto rischio di aritmia cardiaca potenzialmente fatale.

Ritonavir (RTV)

Farmacocinetica

Ben assorbito dal tratto gastrointestinale. Il cibo aumenta la biodisponibilità quando si assume ritonavir in capsule e, al contrario, la riduce quando si assume il farmaco in soluzione. Il tempo per raggiungere il picco di concentrazione sierica è di 2-4 ore.Si lega quasi completamente alle proteine ​​plasmatiche. Non passa bene attraverso la BBB. Metabolizzato nel fegato, escreto principalmente nelle feci. L'emivita è di 3-5 ore, leggermente inferiore nei bambini di età inferiore a 14 anni.

Eventi avversi

Tratto gastrointestinale: nausea, vomito, dolore addominale, diarrea, disturbi del gusto, secchezza delle fauci, eruttazione, flatulenza.

Disturbi metabolici: iperglicemia, ridistribuzione del grasso sottocutaneo, aumento dei livelli di colesterolo (comprese le lipoproteine ​​a bassa densità), trigliceridi, iperglicemia (a volte diabete di tipo 2), iperuricemia, ipokaliemia.

Sistema nervoso: sensazione di paura, insonnia, sindrome astenica, mal di testa, vertigini, sonnolenza, parestesia.

Sistema respiratorio: tosse, faringite.

Pelle: eruzione papulare, prurito, sudorazione.

Sistema muscoloscheletrico: dolori muscolari, osteoporosi.

Fegato: aumento dell'attività delle transaminasi, epatite.

Reazioni ematologiche: anemia, diminuzione dell'ematocrito, leucopenia, neutropenia, eosinofilia, aumento del rischio di sanguinamento in pazienti affetti da emofilia.

Altro: febbre, reazioni allergiche, perdita di peso, pancreatite, necrosi avascolare.

Controindicazioni

Assoluto

Ipersensibilità al ritonavir.

Età fino a 2 anni.

Parente

Gravidanza.

Allattamento.

Avvertenze

Gravidanza. Non sono stati condotti studi adeguati sulla sicurezza.

Allattamento. Non ci sono dati sulla penetrazione di ritonavir nel latte materno. L’allattamento al seno non è raccomandato per le madri con infezione da HIV.

Pediatria. L'efficacia e la sicurezza di ritonavir nei bambini di età inferiore a 2 anni non sono state studiate.

Interazioni farmacologiche

Ritonavir aumenta la concentrazione plasmatica dei farmaci metabolizzati con la partecipazione del citocromo P-450 (amiodarone, astemizolo, itraconazolo, ketoconazolo, farmaci ergot, piroxicam, propafenone, clonidina, rifabutina, terfenadina).

L'uso concomitante di benzodiazepine e zolpidem aumenta il rischio di sviluppare disturbi respiratori e astenia.

Fenobarbital, carbamazepina, desametasone, fenitoina, rifampicina e rifabutina indeboliscono l'effetto di ritonavir.

Il ritonavir riduce l'efficacia dei contraccettivi orali e della teofillina.

Informazioni per il paziente

Le capsule di ritonavir devono essere assunte con il cibo e la soluzione deve essere assunta a stomaco vuoto.

Durante il trattamento con ritonavir non usare contraccettivi orali né utilizzare altri metodi contraccettivi.

Nelfinavir (NLF)

Farmacocinetica

Ben assorbito dal tratto gastrointestinale, l'assunzione di cibo aumenta la biodisponibilità. Il tempo necessario per raggiungere il picco di concentrazione nel siero è di 2-4 ore ed è quasi completamente legato alle proteine ​​plasmatiche. Non passa bene attraverso la BBB. Metabolizzato nel fegato, escreto principalmente nelle feci. L'emivita è di 3,5–5 ore.

Reazioni avverse

Tratto gastrointestinale: diarrea nel 10-30% dei casi (aiuto: assunzione di loperamide e preparati enzimatici), flatulenza, nausea, dolore addominale.

Pelle: eruzione cutanea.

Sistema muscoloscheletrico: osteoporosi, emartrosi in pazienti con emofilia.

Sistema nervoso centrale: sindrome astenica.

Reazioni ematologiche: neutropenia, linfocitosi, ipocoagulazione (possibile sanguinamento, ematoma sottocutaneo spontaneo).

Disturbi metabolici: ridistribuzione del grasso sottocutaneo, aumento dei livelli di colesterolo (comprese le lipoproteine ​​a bassa densità), trigliceridi, iperglicemia (a volte diabete di tipo 2), aumento dell'attività delle transaminasi e della creatina chinasi.

Altro: necrosi avascolare (rara).

Controindicazioni

Assoluto

Ipersensibilità al nelfinavir.

Parente

Emofilia.

Insufficienza epatica.

Gravidanza.

Allattamento.

Età fino a 2 anni.

Avvertenze

Gravidanza.

Allattamento. Non ci sono dati sulla penetrazione del nelfinavir nel latte materno. L’allattamento al seno non è raccomandato per le madri con infezione da HIV.

Pediatria. L'efficacia e la sicurezza del nelfinavir nei bambini di età inferiore a 2 anni non sono state studiate.

Disfunzione epatica. Poiché nelfinavir viene metabolizzato nel fegato, è necessario prestare cautela quando lo si usa in pazienti con funzionalità epatica compromessa.

Interazioni farmacologiche

Ritonavir e indinavir aumentano la concentrazione plasmatica di nelfinavir e ne prolungano l'emivita.

Il nelfinavir aumenta significativamente le concentrazioni plasmatiche di saquinavir (la sicurezza della combinazione con indinavir e saquinavir non è stata stabilita).

Gli induttori del citocromo P-450 (rifampicina, nevirapina, fenobarbital, fenitoina, carbamazepina) possono ridurre la concentrazione di nelfinavir nel plasma sanguigno.

Nelfinavir riduce l'efficacia dei contraccettivi orali.

Informazioni per il paziente

Se si sviluppa diarrea, è possibile utilizzare loperamide e preparati enzimatici.

Durante il trattamento con nelfinavir non usare contraccettivi orali né utilizzare altri metodi contraccettivi.

Il nelfinavir non deve essere assunto con succhi acidi (arancia, mela), poiché viene inattivato in un ambiente acido.

Amprenavir (APV)

Farmacocinetica

È ben assorbito dal tratto gastrointestinale; il cibo (soprattutto i cibi grassi) riduce leggermente la biodisponibilità. Il tempo per raggiungere il picco di concentrazione sierica è di 1-2 ore.Il legame con le proteine ​​plasmatiche è del 90%. Passa male attraverso la BBB, la concentrazione nel liquido cerebrospinale è inferiore all'1% del livello nel plasma sanguigno. Metabolizzato nel fegato, escreto principalmente nelle feci (75%). L'emivita è di 7-10,5 ore e può aumentare se la funzionalità epatica è compromessa.

Eventi avversi

Tratto gastrointestinale: nausea, vomito, flatulenza, diarrea.

Disturbi metabolici: ridistribuzione del grasso sottocutaneo, aumento del colesterolo (comprese le lipoproteine ​​​​a bassa densità), trigliceridi, iperglicemia (a volte diabete di tipo 2).

Sistema nervoso centrale: mal di testa, stanchezza.

Pelle: eruzione cutanea, sindrome di Stevens-Johnson.

Altro: parestesia della mucosa orale, osteoporosi, raramente - necrosi avascolare, aumento del sanguinamento è possibile nei pazienti con emofilia.

Effetto del glicole propilenico(la soluzione contiene il 55% e le capsule - 5% glicole propilenico): crisi epilettiche, stupore, tachicardia, acidosi lattica, insufficienza renale, emolisi.

Controindicazioni

Assoluto

Ipersensibilità ad amprenavir.

Età fino a 4 anni.

Parente

Funzionalità epatica e/o renale compromessa.

Gravidanza.

Allattamento.

Avvertenze

Gravidanza. Non sono stati condotti studi adeguati sulla sicurezza del farmaco.

Allattamento. Non ci sono dati sulla penetrazione di amprenavir nel latte materno. L’allattamento al seno non è raccomandato per le madri con infezione da HIV.

Pediatria. L'efficacia e la sicurezza di amprenavir nei bambini di età inferiore a 4 anni non sono state studiate.

Disfunzione renale. Amprenavir soluzione orale è controindicato nei pazienti con insufficienza renale.

Disfunzione epatica. La dose viene ridotta a seconda della gravità dei disturbi: con grado moderato - a 0,45 g (capsule) o 0,513 g (34 ml di soluzione) 2 volte al giorno; se grave - fino a 0,3 g (capsule) o 0,342 g (soluzione da 24 ml) 2 volte al giorno.

Interazioni farmacologiche

Sinergismo con didanosina, zidovudina, abacavir e PI (saquinavir, indinavir, ritonavir e nelfinavir).

Gli NNRTI (ifavirenz, nevirapina) possono ridurre le concentrazioni sieriche di amprenavir.

Amprenavir inibisce il metabolismo di terfenadina, cisapride, astemizolo e aumenta il rischio di sviluppare aritmie cardiache potenzialmente letali.

La rifampicina riduce la concentrazione di amprenavir nel plasma sanguigno dell'80%, quindi il loro uso simultaneo non è raccomandato (se la loro combinazione è necessaria, la dose di rifampicina deve essere ridotta di 2 volte).

La concentrazione di amprenavir nel plasma viene ridotta anche dai preparati a base di erba di San Giovanni (l'uso simultaneo non è raccomandato).

Non utilizzare contemporaneamente la soluzione di amprenavir con disulfiram, metronidazolo o farmaci contenenti alcol etilico o glicole propilenico. Amprenavir può aumentare le concentrazioni plasmatiche di eritromicina, itraconazolo, benzodiazepine, calcio antagonisti, statine, clozapina, carbamazepina, cimetidina, loratadina, pimozide, warfarin, ecc.

L'efficacia dei contraccettivi ormonali può essere ridotta a causa di possibili interazioni metaboliche con amprenavir.

Cimetidina e ritonavir possono aumentare le concentrazioni plasmatiche di amprenavir.

Gli antiacidi e la didanosina interferiscono con l'assorbimento di amprenavir nel tratto gastrointestinale.

Informazioni per il paziente

Amprenavir non deve essere assunto con cibi grassi.

Durante il trattamento con amprenavir non deve usare contraccettivi orali o altri metodi contraccettivi.

Tavolo. Farmaci antiretrovirali.
Principali caratteristiche e caratteristiche applicative

LOCANDA	Lekforma LS	F (dentro), %	T ½, h *	Regime di dosaggio	Caratteristiche dei farmaci
Inibitori nucleosidici della trascrittasi inversa dell'HIV
Zidovudina	Tappi. 0,1 g; 0,25 g Soluzione per amministrazione orale 10 mg/millilitro in una bottiglia. 20 ml ciascuno R-r d/inf. 10 mg/ml per flacone. 20 ml ciascuno	65	1,1	Terapia dell'HIV Dentro Adulti: 0,6 g/giorno in 2-3 dosi frazionate Bambini di età compresa tra 6 settimane e 12 anni: 160 mg/m2 ogni 8 ore (480 mg/m2/giorno). Prevenzione dell’infezione da HIV perinatale Donne incinte con infezione da HIV: 0,1 g 5 volte al giorno dentro prima dell'inizio del travaglio, durante il travaglio - 2 mg/kg IV durante la prima ora, quindi IV 1 mg/kg/ora fino al taglio del cordone ombelicale. Neonati: 2 mg/kg ogni 6 ore per le prime 6 settimane di vita	Gli alimenti grassi possono ridurre la velocità e l’entità dell’assorbimento del farmaco
Fosfazide	Tavolo 0,2 g; 0,4 g	20	1,1	Dentro Terapia dell'HIV Adulti: 0,6–1,2 g/giorno in 2 dosi frazionate. Bambini: 10-20 mg/kg/giorno in 2 dosi frazionate. Con lo sviluppo dell'HP, la dose giornaliera può essere ridotta a 0,4 g negli adulti e a 5 mg/kg nei bambini. Prevenzione dell’infezione da HIV sul lavoro Adulti: 0,6 g ogni 12 ore per 4 settimane (iniziare entro e non oltre 3 giorni dalla possibile infezione)	Si consiglia di assumere il farmaco prima dei pasti e bere un bicchiere d'acqua
Stavudin	Tappi. 15mg; 20 mg; 30 mg; 40mg	86	1,2	Dentro Adulti e adolescenti: peso corporeo da 60 kg - 20 mg ogni 12 ore; fino a 60 kg – 15 mg ogni 12 ore. Bambini: peso corporeo da 30 kg - 15 mg ogni 12 ore; fino a 30 kg - 1 mg/kg ogni 12 ore	Prescritto indipendentemente dai pasti
Didanosina	Tavolo sol. 0,025 grammi; 0,05 g; 0,1 g, 0,15 g Tappi. rallentare vysv. 0,125 g; 0,2 g; 0,25 g; 0,4 g. Por. d/sosp. d/assunzione orale 0,1 g, 0,167 g; 0,375 g	42	1,5	Dentro Adulti: peso corporeo fino a 50 kg - 0,125 g (compresse) e 0,167 g (polvere); 50–74 kg - 0,2 ge 0,25 g (rispettivamente); oltre 75 kg - 0,3 g e 0,375 g (rispettivamente) ogni 12 ore. Tappi. - 1 volta al giorno: peso corporeo da 60 kg – 0,4 g; fino a 60 kg - 0,25 g Bambini: 120 mg/m2 ogni 12 ore	Mangiare riduce l'assorbimento del farmaco del 55%. Deve essere somministrato 30 minuti prima dei pasti. Le compresse vengono frantumate e sciolte in 1/4 di tazza d'acqua (la sospensione può essere diluita con 1/4 di tazza di succo di mela). La polvere si scioglie in un bicchiere d'acqua, mescolando bene (non mescolare con liquidi acidi)
Zalcitabina	Tavolo 0,375mg; 0,75 mg	80	1–3	Dentro Adulti e bambini sopra i 12 anni: 0,75 mg ogni 8 ore o 1,125 mg ogni 12 ore	Non è consigliabile l'associazione con antiacidi (contenenti alluminio e magnesio) e metoclopramide, poiché ciò riduce l'assorbimento della zalcitabina nel tratto gastrointestinale. Non utilizzare nei bambini di età inferiore a 12 anni
Abacavir	Tavolo 0,3 g Sosp. per amministrazione orale 20 mg/millilitro in una bottiglia. 240 ml ciascuno	83	1,5	Dentro Adulti e adolescenti sopra i 16 anni: 0,3 g ogni 12 ore Bambini di età compresa tra 3 mesi e 16 anni: 8 mg/kg ogni 12 ore (ma non più di 0,6 g/giorno)	Utilizzato solo in combinazione con altri ARV
Lamivudina/ zidovudina	Tavolo 0,15 g + 0,3 g	85/65	5/ 1,1	Dentro Adulti e bambini sopra i 12 anni: 1 tavolo ogni 12 ore	È prescritto indipendentemente dai pasti. Se è necessaria una selezione della dose individuale, si raccomanda di assumere lamivudina e zidovudina separatamente
Inibitori non nucleosidici della trascrittasi inversa dell'HIV
Nevirapina	Tavolo 0,2 g Sosp. per amministrazione orale 10 mg/millilitro in una bottiglia. 240 ml ciascuno	93	25–30	Dentro Terapia dell'HIV Adulti: 0,2 g/die per 14 giorni, poi 0,2 g ogni 12 ore Bambini: 2 mesi–8 anni: 4 mg/kg/giorno in 1 dose per 2 settimane, quindi 7 mg/kg ogni 12 ore; sopra gli 8 anni: 4 mg/kg/giorno in 1 dose per 2 settimane, poi 4 mg/kg ogni 12 ore La dose massima giornaliera in qualsiasi fascia di età è di 0,4 g Prevenzione della trasmissione dell'HIV da madre a figlio: 0,2 g una volta alla madre durante il parto e poi 2 mg/kg al neonato entro 3 giorni dalla nascita	È prescritto indipendentemente dai pasti. Per il trattamento dell'HIV non può essere utilizzato in monoterapia; il farmaco viene sempre prescritto in associazione con uno o più altri ARV
Ifavirenz	Tappi. 0,05 g; 0,1 g; 0,2 g	40–45	40–55	Dentro Adulti: 0,6 g 1 volta al giorno Bambini sopra i 3 anni: peso corporeo 13–15 kg - 0,2 g/giorno; 15–20 kg - 0,25 g/giorno; 20–25 kg - 0,3 g/giorno; 25–32 kg - 0,35 g/giorno; 32–40 kg - 0,4 g/giorno	Gli alimenti ad alto contenuto di grassi riducono la biodisponibilità del farmaco del 50%. Si consiglia di assumere la sera. Non può essere utilizzato in monoterapia; il farmaco viene sempre prescritto in combinazione con uno o più altri ARV
Inibitori della proteasi dell'HIV
Saquinavir	Tappi. difficile 0,2 g Tappi. morbido 0,2 g	4	1–2	Dentro Adulti: berretti. difficile - 0,6 g ogni 8 ore berretti. morbido - 1,2 g ogni 8 ore In combinazione con altri PI, la dose può essere ridotta	Assumere con un pasto abbondante e ricco di grassi. In combinazione con ritonavir, l'effetto del cibo è minimo. Il succo di pompelmo aumenta la concentrazione del farmaco nel plasma. Non utilizzato nei bambini di età inferiore ai 16 anni e nelle persone di età superiore ai 60 anni
Indinavir	Tappi. 0,4 g	65	1,5–2	Dentro Adulti: 0,8 g ogni 8 ore	Assumere 1 ora prima o 2 ore dopo i pasti. In combinazione con ritonavir, l'effetto del cibo è minimo. Ad ogni dose è necessario consumare almeno 0,5 litri di liquido. Non adatto ai bambini
Ritonavir	Tappi. 0,1 g Soluzione orale 80 mg/ml	94	3–5	Dentro Adulti: 0,6 g ogni 12 ore Per migliorare la tollerabilità, si utilizzano prima 0,3 g ogni 12 ore, quindi la dose viene aumentata di 0,1 g al giorno fino al raggiungimento della dose standard. Bambini sopra i 2 anni: 0,4 g/m2 ogni 12 ore. Se scarsamente tollerato: 0,25 g/m2, seguito da un aumento della dose ogni 2-3 giorni di 50 mg/m2 fino al raggiungimento della dose standard	Prescritto durante i pasti. Non utilizzare nei bambini di età inferiore a 2 anni
Nelfinavir	Tavolo 0,25 g Por. d/sosp. d/orale 50 mg/ml	78	3,5–5	Dentro Adulti e bambini sopra i 13 anni: 0,75 g ogni 8 ore Bambini sotto i 13 anni: 20-30 mg/kg ogni 8 ore	Assumere con il cibo. La polvere può essere miscelata con acqua, latte, formule per l'alimentazione artificiale, compresa soia, latte di soia, budino, ecc. Non è consigliabile mescolare la polvere con mezzi acidi (succo d'arancia o di mela, salsa di mele). Non è possibile aggiungere acqua alle bottiglie di polvere.
Amprenavir	Tappi. 0,05 g; 0,15 g Soluzione per somministrazione orale 15 mg/ml	89	7,1–10,6	Dentro Adulti, adolescenti di età superiore a 13 anni e pazienti di peso superiore a 50 kg: 1,2 g (capp.) o 1,4 g (soluzione) ogni 12 ore Bambini di età compresa tra 4 e 12 anni e pazienti di peso fino a 50 kg: berretti. - 20 mg/kg ogni 12 ore o 15 mg/kg ogni 8 ore; soluzione - 22,5 mg/kg ogni 12 ore o 17 mg/kg ogni 8 ore	Prescritti indipendentemente dall'assunzione di cibo, i cibi grassi riducono la biodisponibilità

Nonostante i progressi della medicina moderna nel trattamento e nella prevenzione dell’infezione da HIV, l’OMS stima che alla fine del 2012 vi fossero 35,3 milioni di persone affette da HIV nel mondo, di cui 2,3 milioni erano nuove infezioni. Inoltre, più di 1 milione di persone muoiono ogni anno per complicazioni legate all’HIV (1). L'HIV si sta diffondendo più rapidamente nell'Europa orientale e l'incidenza in Ucraina rimane a un livello piuttosto elevato. Ecco perché l'obiettivo principale dell'OMS è ottimizzare la prevenzione della trasmissione di questa malattia e i metodi terapeutici esistenti, nonché garantire un monitoraggio tempestivo dell'efficacia della terapia, minimizzando gli effetti collaterali e aumentando così l'efficacia complessiva del trattamento (1 ).

Come funziona l'HIV?

L’HIV colpisce le cellule immunocompetenti, i linfociti T CD4+, detti anche “aiutanti” (dalla parola inglese “help” - aiutare). È questa popolazione di linfociti, portatrice in superficie dei recettori CD4, che è responsabile a livello cellulare della la risposta immunitaria - la capacità del corpo di resistere efficacemente alle infezioni. Il virus infetta gradualmente sempre più linfociti T CD4+ e le cellule infette da HIV muoiono. Di conseguenza, il numero di linfociti T CD4+ nel corpo diminuisce, il che porta a una violazione del sistema immunitario prima l'immunità cellulare e poi la risposta immunitaria umorale (produzione di anticorpi che legano gli agenti estranei quando entrano nell'organismo). Il virus infetta poi altri tipi di cellule, ad esempio i macrofagi, che hanno il compito di "neutralizzare" gli agenti estranei che entrano nell'organismo Di conseguenza, la connessione tra diversi tipi di cellule, che è alla base del sistema immunitario, viene interrotta: la risposta al danno al sistema immunitario aumenta, il che porta all'infezione del paziente con concomitante HIV (il cosiddetto infezioni opportunistiche) - tubercolosi, toxoplasmosi, epatite B e altre malattie pericolose. Nelle fasi successive, il danno al sistema immunitario porta allo sviluppo di neoplasie maligne e della sindrome da immunodeficienza acquisita (AIDS), lo stadio finale della malattia. Senza trattamento, la maggior parte delle persone infette da HIV impiegano circa 10-15 anni dal momento in cui viene loro diagnosticato l'HIV allo sviluppo dell'AIDS (3).

L’HIV può essere curato?

La principale difficoltà nella lotta contro l’HIV risiede nella forte variabilità delle proteine ​​che compongono l’involucro del virus, per cui il sistema immunitario non è in grado di produrre anticorpi in grado di bloccare il virus all’uscita dalla cellula e impedirne l’ulteriore diffusione e morte della popolazione di linfociti T. Pertanto, oggi non esiste una medicina in grado di curare completamente la malattia, anche se i risultati della medicina moderna ci permettono di sperare che il mondo sia sul punto di scoprire un metodo terapeutico che garantisca il completo recupero del paziente. Nel 2013, nello stato americano del Mississippi, è stato ufficialmente registrato il caso unico di una bambina di 2,5 anni, che è riuscita a riprendersi immediatamente dopo un ciclo di cure aggressivo effettuato poco dopo la nascita. E gli scienziati dell'Università dell'Oregon sono riusciti a raggiungere il successo nella ricerca sul vaccino contro l'HIV sugli animali: se nella prima fase dello studio il farmaco ha aiutato solo il 50% delle scimmie infette, nella seconda fase quasi il 100% degli animali è completamente guarito liberarsi del virus. Ciò suggerisce che in futuro potrebbe esserci un modo per neutralizzare il virus nella fase in cui è ancora nella cellula.

Tuttavia, oggi che non esiste una cura per l’HIV, il fattore chiave da cui dipende la prognosi della malattia è l’inizio tempestivo della terapia antiretrovirale, che può arrestare quasi completamente la progressione della malattia e prevenire un’ulteriore trasmissione del virus (1 ).

Cos’è la terapia antiretrovirale (ART)?

I farmaci antiretrovirali hanno lo scopo di rallentare la riproduzione del virus, ad es. per ridurne la quantità nel corpo. La terapia antiretrovirale (ART) rallenta significativamente la progressione della malattia proprio impedendo la replicazione virale e riducendo quindi la concentrazione di RNA virale (nota come “carica virale” o “viremia”) nel sangue del paziente. Alla fine del 2012, 9,7 milioni di persone nei paesi a basso e medio reddito ricevevano terapia antiretrovirale. Secondo le raccomandazioni dell'OMS, viene utilizzato solo dopo tutti gli esami necessari e il momento della sua assunzione viene determinato individualmente dal medico curante (1). Le indicazioni per la terapia antiretrovirale e la valutazione della sua efficacia si basano sulla determinazione regolare delle concentrazioni di RNA virale (quantificazione dell'RNA dell'HIV) e dei livelli di linfociti CD4. Una diminuzione della concentrazione di RNA virale nel sangue porta ad un aumento del livello dei linfociti CD4 e ad un ritardo nello sviluppo dell'AIDS.

Quando dovresti iniziare l'ARTE?

Indipendentemente dallo stadio della malattia, la ART deve essere iniziata in tutti i pazienti con conta di cellule CD4 > 350 cellule/mm 3 e ≤ 500 cellule/mm 3 . L’ART dovrebbe essere iniziata anche in tutti i pazienti con una conta dei CD4 ≤ 350 cellule/mm3 nella malattia in stadio avanzato e terminale (stadi 3 e 4 dell’OMS). Se il paziente ha un'infezione concomitante, come tubercolosi attiva o epatite B con insufficienza epatica cronica, la ART viene prescritta indipendentemente dalla conta dei linfociti CD4(2).

Quali farmaci sono prescritti nell’ambito della ART?

La terapia antiretrovirale altamente attiva, secondo le raccomandazioni dell'OMS del 2013, consiste nella somministrazione simultanea di tre o quattro potenti farmaci. Esistono tre gruppi di farmaci antiretrovirali: inibitori nucleosidici della trascrittasi inversa (NRTI), inibitori non nucleosidici della trascrittasi inversa (NNRTI) e inibitori della proteasi (PI)(2).

Secondo le raccomandazioni dell'OMS, due NRTI e un NNRTI (tenofovir (TDF) + lamivudina (3TC) o emtricitabina (FTC) + efavirenz (EFV) in dosi fisse sono prescritti come prima linea di ART per l'infezione da HIV; se questa combinazione è intollerante , la sua indisponibilità sul mercato o controindicazioni alla stessa, è prescritto zidovudina (AZT) + 3TC + EFV, oppure AZT + 3TC + nevirapina (NVP), oppure TDF + 3TC (o FTC) + NVP.L'uso della stavudina (d4T) poiché la terapia di prima linea non è raccomandata a causa dei suoi gravi effetti collaterali. Una combinazione di due NRTI e un PI potenziato con ritonavir è raccomandata come terapia di seconda linea. I principi generali per il passaggio alla terapia di seconda linea, come per la terapia di prima linea terapia, si basano su una combinazione a dose fissa di due NRTI: se il regime TDF + 3TC (o FTC) è inefficace, occorre utilizzare un regime a base di zidovudina e lamivudina (AZT + 3TC), e se questo regime, o un il regime a base di stavudina, se utilizzato come terapia di prima linea, è inefficace, quindi viceversa va sostituito con il regime TDF + 3TC (o FTC).Tra gli inibitori della proteasi, atazanavir (ATV) e lopanavir (LPV) in si raccomandano dosi fisse. Infine, l’OMS raccomanda che i regimi terapeutici di terza linea siano regolamentati da protocolli nazionali, includendo farmaci con rischio minimo di resistenza crociata (resistenza) del virus a quei farmaci che sono già stati utilizzati nei regimi terapeutici di prima e seconda linea in questi paesi. pazienti, se per qualche motivo il regime dovesse essere annullato (a causa della scarsa tollerabilità, inefficacia e gravità degli effetti collaterali).

L'efficacia della terapia è determinata attraverso studi clinici 6-12 mesi dopo il suo inizio. Il test più affidabile è determinare il livello di RNA virale nel sangue (carica virale), ma se questo test non è disponibile, viene utilizzata una semplice misurazione dei livelli di linfociti CD4, che può essere utilizzata per giudicare il progresso della malattia e l'efficacia del regime utilizzato (2).

Perché l’adesione alla ART è fondamentale per la prognosi del paziente?

Secondo varie fonti, fino al 50% dei portatori di HIV rifiutano la terapia dopo due o tre anni di trattamento, condannandosi così a una rapida progressione della malattia e al peggioramento della qualità della vita (4). È importante capire che il trattamento dell'HIV dura tutta la vita e non può essere interrotto, altrimenti la ripresa del ciclo di vita del virus, che "alzerà la testa" subito dopo l'interruzione della terapia, porterà all'inizio di un nuovo ciclo di morte di cellule immunocompetenti, il deterioramento del sistema immunitario, l’aggiunta di nuove infezioni e la progressione della malattia fino allo sviluppo dell’AIDS. In effetti, la terapia per l’HIV non richiede particolari modifiche al regime abituale del paziente: i farmaci ART vengono solitamente assunti una o due volte al giorno e i pazienti che seguono il regime terapeutico giusto adattano il loro regime molto rapidamente. Non è diverso dai regimi farmacologici assunti dalla parte “sana” della popolazione - persone con diabete, malattie della tiroide, malattie cardiovascolari, e talvolta risulta essere molto più semplice - non per niente i pazienti con una lunga storia di prendendo ART spesso dicono che prendono queste compresse come vitamine.

Non saltare l'assunzione di pillole o "dimenticare" la dose successiva per più di 2 ore dopo l'orario di dosaggio standard: le statistiche mostrano che l'ART è efficace quando il paziente assume almeno il 95% della dose richiesta di tutti i farmaci (4), che significa che se lo prendi una volta al giorno al mese, puoi saltare solo una dose, e se lo prendi due volte al giorno, non puoi saltare più di 3 dosi!

Inoltre, è necessario ricordare le possibili interazioni farmacologiche dei componenti dell'ART con altri farmaci assunti dal paziente. A volte quest'ultimo può potenziare l'effetto dell'ART e talvolta, al contrario, ridurlo. L'effetto delle interazioni farmacologiche dipende dalla farmacocinetica degli ulteriori farmaci assunti dal paziente: la velocità con cui si raggiunge la concentrazione massima nel sangue, l'emivita, l'assorbimento nell'intestino. Pertanto, non dovresti iniziare ad assumere ulteriori farmaci durante la terapia ART senza consultare uno specialista in malattie infettive. Anche quando si assumono antidolorifici o rimedi erboristici (fitoterapia), è necessario consultare prima un medico. È particolarmente probabile che gli IP e gli NRTI interagiscano con altri farmaci. Il loro effetto può essere indebolito dai farmaci assunti per ridurre l’acidità di stomaco (ad esempio, gli inibitori della pompa protonica) o da alcuni antibiotici (macrolidi). Al contrario, il normale succo di pompelmo può moltiplicare l’efficacia di alcuni IT (4). Esiste anche un effetto "inverso" - i farmaci utilizzati per l'ART possono ridurre l'efficacia, ad esempio, di alcuni farmaci ormonali, contraccettivi - questi ultimi vengono eliminati molto rapidamente dal corpo sotto l'influenza dell'ART - pertanto si raccomanda alle donne che assumono ART utilizzare metodi contraccettivi aggiuntivi. Alcuni forti antidolorifici oppioidi (metadone) interagiscono anche con i farmaci ART, che possono richiedere un aumento delle dosi.

Una menzione speciale meritano i farmaci che abbassano i livelli di colesterolo nel sangue (statine), che alcuni pazienti assumono costantemente. Considerando che uno degli effetti collaterali dell'ART è un aumento del livello di colesterolo, così come di altri componenti del cosiddetto. "profilo lipidico" (ad esempio i trigliceridi (TG), è logico supporre che, nel contesto della ART, l'uso continuato di statine favorisca la salute generale del paziente riducendo i livelli di colesterolo. Tuttavia, poiché sia ​​le statine che i farmaci ART sono metabolizzati nel corpo allo stesso modo, il loro uso simultaneo aumenta il pericoloso effetto collaterale delle statine: disgregazione muscolare o rabdomiolisi. Pertanto, se stai assumendo statine e farmaci ART contemporaneamente, dovresti assolutamente consultare il medico.

Quando si assumono farmaci ART, non bisogna credere al mito comune secondo cui l'uso costante di pillole per l'HIV è dannoso e associato a effetti tossici irreversibili. La terapia per l'HIV ha effetti collaterali, che però possono essere minimizzati, e spesso ridotti a zero, se si seguono le raccomandazioni terapeutiche e ci si sottopone agli esami necessari affinché il medico possa individuare in tempo quali organi e apparati del paziente sono più sensibili ai farmaci prescritti e alleviare i sintomi indesiderati esistenti.

Quali effetti collaterali ha la ART?

Gli effetti collaterali dell'ART sono suddivisi nei cosiddetti. “presto” e “tardivo” (4). Gli effetti “precoci” includono diarrea, nausea, vomito, sete, dolore addominale, affaticamento, insonnia, perdita di capelli e dispepsia. A volte si possono osservare anche cambiamenti nel sistema emopoietico, determinati da semplici esami, ad esempio un esame del sangue generale (diminuzione del numero di neutrofili, o neutropenia) o studi biochimici (aumento dei livelli di ALT, AST (“test del fegato”). Va ricordato che tutti questi effetti collaterali i fenomeni possono essere a breve termine, e anche il fatto che la loro insorgenza non è associata all'ART in generale, ma all'assunzione di un farmaco specifico di un determinato gruppo (NRTI, PI).

Gli effetti “tardivi” dell’ART includono quegli eventi avversi che possono verificarsi dopo molti mesi o anni di assunzione del farmaco. I più gravi includono i disturbi del metabolismo dei carboidrati (aumento dei livelli di zucchero nel sangue, fino allo sviluppo del diabete) e i cambiamenti nel metabolismo dei lipidi (grassi). È molto importante diagnosticare tempestivamente questi cambiamenti poiché, a differenza degli effetti “precoci”, possono passare inosservati al paziente e, se non trattati, aumentare il rischio di malattie cardiovascolari, persino di infarto.

La medicina moderna dispone di tutti i mezzi per prevenire lo sviluppo degli effetti collaterali “tardivi” dell’ART. Il più notevole di questi è la lipodistrofia, o la deplezione del tessuto adiposo durante la ART, che è associata a disturbi lipidici e cambiamenti nel profilo lipidico dei pazienti (5). Dati provenienti da ampi studi indicano che la presenza di lipodistrofia e un aumento dei livelli di linfociti T CD4+ nei pazienti con HIV sono fortemente correlati con un aumento del rischio di eventi cardiovascolari (attacco cardiaco) (5). Inoltre, la lipodistrofia è molto spesso associata a disturbi del metabolismo lipidico: un aumento dei livelli di colesterolo dovuto ad un aumento dei livelli di lipoproteine ​​​​a bassa densità (LDL) e TG. Un aumento dei livelli di colesterolo e trigliceridi è particolarmente comune nei pazienti sottoposti a terapia con PI potenziata con ritonavir. Pertanto, una delle principali raccomandazioni per i pazienti che ricevono PI è il monitoraggio regolare dei parametri del metabolismo lipidico (lipidogramma). 8-12 ore prima di questo test, per il quale viene prelevato il sangue da una vena a stomaco vuoto, il paziente non deve mangiare nulla di grasso, o meglio ancora, non mangiare affatto, per ottenere risultati accurati (4). L’accuratezza dei risultati del profilo lipidico nei pazienti con HIV è di fondamentale importanza, poiché i disturbi lipidici sono importanti da diagnosticare in una fase precedente a quella in cui i farmaci ART portano a disturbi significativi. Nelle fasi iniziali, spesso risultano efficaci modifiche dello stile di vita e l’adesione ad una dieta consigliata per ridurre i livelli di colesterolo (dieta antiaterosclerotica), nonché una moderata attività fisica. Tuttavia, se queste misure sono inefficaci, al paziente possono essere prescritti farmaci che riducono il livello di colesterolo e TG nel sangue: le statine. Come già accennato, alcuni di essi interagiscono con i componenti dell'ART, quindi la prescrizione di un cardiologo dovrebbe essere coordinata con lo specialista in malattie infettive curante.

Infine, un effetto tardivo indesiderato dei farmaci ART, come l'aumento dei livelli di zucchero nel sangue, può essere facilmente interrotto nelle fasi iniziali, mentre solo i livelli di glucosio a digiuno sono elevati, con l'aiuto di cambiamenti nella dieta e nello stile di vita. È molto più difficile farlo in seguito, quando i disturbi del metabolismo dei carboidrati aumentano e il paziente sviluppa addirittura il diabete di tipo 2.

Ecco perché per i pazienti sottoposti a terapia ART, il monitoraggio regolare dei livelli di carboidrati (zucchero nel sangue a digiuno) e di lipidi (livello di colesterolo totale e trigliceridi e, se necessario, uno studio più approfondito, il cosiddetto profilo lipidico) è di fondamentale importanza. (4) . In alcune regioni (ad esempio, nel continente africano), tali test sono raccomandati come screening di routine per tutti i pazienti con infezione da HIV come mezzo efficace per ridurre il rischio di CVD(6).

La terapia ART può garantire la qualità della vita dei pazienti?

Sebbene attualmente la terapia ART non fornisca una cura completa per il paziente, può aumentare significativamente l’aspettativa di vita senza comprometterne la qualità (4). È molto importante, dopo aver confermato la diagnosi, iniziare tempestivamente uno dei regimi terapeutici raccomandati dall'OMS e rispettarlo scrupolosamente, informando il medico curante di tutti gli effetti collaterali, di come ci si sente durante la terapia, degli ulteriori farmaci assunti e anche delle procedure prescritte. esami. Misurazioni regolari del livello della carica virale e/o dei linfociti CD4+ ci consentono di trarre conclusioni sull’efficacia del trattamento, mentre il monitoraggio regolare del metabolismo dei carboidrati (zucchero nel sangue) e dei lipidi (colesterolo, TG) consentirà la prevenzione tempestiva degli effetti collaterali indesiderati del virus. Terapia ART sul corpo. Con la corretta scelta della terapia ART, il rispetto delle raccomandazioni del medico e gli esami di follow-up regolari, garantisce al paziente una vita lunga e appagante, in nessun modo inferiore in termini di qualità alla vita di un paziente sano.

Bibliografia:

1. Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS). AIDS. Newsletter n. 360. Ottobre 2013.
2. Organizzazione mondiale della sanità. Linee guida consolidate sull’uso dei farmaci antiretrovirali per il trattamento e la prevenzione dell’infezione da HIV: raccomandazioni per un approccio di sanità pubblica. Ginevra: Organizzazione Mondiale della Sanità; 2013.
3. Manuale terapeutico dell'Università di Washington. Mosca, 200.с 388-404.
4. Elżbieta Bąkowska, Dorota Rogowska-Szadkowska. LECZENIE ANTYRETROWIRUSOWE (ARV) . Informazioni importanti sull'HIV per l'uomo. Krajowe Centrum ds.AIDS, Polonia, 2007.
5. De Socio GV et al. Gruppo di studio CISAI. Identificazione dei pazienti HIV con un profilo di rischio cardiovascolare sfavorevole nella pratica clinica: risultati dello studio SIMONE. J Infetta. 2008 luglio;57(1):33-40.
6. Ssinabulya I et al. Aterosclerosi subclinica tra gli adulti affetti da HIV che frequentano le cure per l’HIV/AIDS in due grandi cliniche ambulatoriali per l’HIV in Uganda. PLoS Uno. 2014 febbraio 28;9(2)

Il trattamento dell'infezione da HIV è un processo complesso, sfaccettato e responsabile che richiede un trattamento serio. Inoltre, il successo della terapia dipende dagli sforzi non solo del medico, ma anche del paziente. Un effetto positivo può essere ottenuto solo se vengono soddisfatte un gran numero di condizioni. Sia il medico che il paziente stesso devono conoscerli e seguirli rigorosamente.

La Federazione Russa è un paese che vanta un’esperienza impressionante nel trattamento dell’infezione da HIV. La base è la terapia antiretrovirale (ART), grazie alla quale l’infezione da HIV non suona più come una condanna a morte. Ora questa malattia è considerata cronica. È impossibile eliminare il virus dal corpo con l'aiuto della terapia antiretrovirale, tuttavia è possibile che tale possibilità si presenti nel prossimo futuro.

I dispositivi antiretrovirali vengono utilizzati per raggiungere i seguenti obiettivi:

Bersaglio virologico. Ha lo scopo di fermare la proliferazione delle cellule virali nel corpo umano. Il raggiungimento di questo obiettivo può essere giudicato dalla carica virale nel sangue. Se è a un livello non rilevabile, l’obiettivo virologico è considerato raggiunto.

Bersaglio immunologico. Ha lo scopo di migliorare lo stato immunitario del paziente. Quando la carica virale diminuisce e, idealmente, diventa non rilevabile, il numero di linfociti CD4 nel sangue inizia ad aumentare. Sono responsabili della risposta immunologica del corpo a qualsiasi infezione. È importante che il paziente comprenda che l'assunzione di farmaci antiretrovirali non aumenta direttamente la conta dei CD4.

Scopo clinico. Ha lo scopo di prevenire lo sviluppo delle malattie che accompagnano l'AIDS. Cioè, la cosa principale per raggiungere questo obiettivo è consentire all'organismo di combattere l'infezione da HIV e prevenire lo sviluppo dell'AIDS, e quindi di malattie che potrebbero portare alla morte.

Il trattamento dell’infezione da HIV con farmaci antiretrovirali si basa sui seguenti principi:

Inizio precoce della terapia (dovrebbe essere iniziata quando i CD4 scendono al di sotto di 350 μl).

Assumere farmaci regolarmente.

Aderenza al trattamento per l’HIV.

Se un medico suggerisce a un paziente di iniziare la terapia antiretrovirale, questa offerta non deve essere rifiutata. Inoltre, se il paziente desidera ottenere l'effetto della terapia, deve seguire rigorosamente tutte le raccomandazioni del medico curante. Questo è l'unico modo in cui una persona ha l'opportunità di vivere una vita piena e lunga. Allo stesso tempo, la qualità della vita di una persona infetta da HIV non sarà praticamente diversa dalla qualità della vita di una persona sana.

Per non perdere il momento in cui è necessario iniziare la terapia antiretrovirale, il paziente deve essere regolarmente visitato presso il Centro AIDS. Il fatto è che senza test speciali è quasi impossibile rilevare i sintomi dell'infezione da HIV. Questo virus distrugge il sistema immunitario lentamente ma sistematicamente. Pertanto, potresti non aspettarti alcun sintomo soggettivo per molti anni. Nel frattempo si perderà tempo.

Tre fattori indicheranno che è necessario iniziare il trattamento per l’infezione da HIV:

Il numero di cellule CD4, che riflette lo stato dello stato immunitario del paziente

Il numero di cellule virali nel sangue, che riflette un indicatore come la carica virale.

Presenza di malattie causate dall'infezione da HIV. Queste malattie sono chiamate opportunistiche. Se vengono diagnosticati in una persona, la terapia inizia indipendentemente dal suo stato immunitario o dalla carica virale.

Per determinare la quantità di virus nel sangue, i medici eseguono test speciali. Forniscono risultati nel numero numerico di copie del virus in un ml di sangue. Maggiore è il numero di CD4, più forte è l'immunità della persona. Inoltre, in laboratorio viene determinata la percentuale di linfociti CD4 (CD4%). Tuttavia, quando prescrivono la terapia, i medici si basano sul numero assoluto e non relativo di cellule. Cioè, dal numero di cellule in un litro di sangue e non dalla loro percentuale.

Va tenuto presente che il livello di CD4 non è costante. Dipende da un numero enorme di fattori, tra cui: consumo di bevande alcoliche, fumo, shock emotivo, altre malattie infettive, condizioni ambientali negative, ecc. Pertanto, iniziare il trattamento per l'infezione da HIV basandosi esclusivamente su un indicatore non è appropriato. Il medico dovrebbe monitorare la dinamica del livello di CD4 per diversi mesi e correlare i risultati con fattori che potrebbero influenzare il sistema immunitario della persona.

Il rischio di sviluppare malattie opportunistiche aumenta con una conta di CD4 inferiore a 300 cellule/mm3, poiché le difese immunitarie sono indebolite. Il paziente può sviluppare infezioni associate a diarrea, disidratazione e perdita di peso.

La polmonite da Pneumocystis è una malattia che colpisce la maggior parte delle persone infette da HIV la cui conta dei CD4 è inferiore alla soglia di 200 cellule/mm3. Se questo indicatore scende al di sotto di 100 cellule/mm3, il rischio di sviluppare malattie infettive gravi diventa molto elevato.

Ciò non significa al 100% che si verificherà sicuramente un'infezione, ma le persone con questo numero di CD4 corrono un rischio significativo per la loro salute. Inoltre, i farmaci volti a trattare le infezioni opportunistiche spesso causano molti più danni alla salute rispetto alla terapia antiretrovirale.

Naturalmente, la prospettiva di iniziare la terapia antiretrovirale preoccupa i pazienti, ma bisogna comprendere che senza un trattamento adeguato l'infezione da HIV rimane una malattia mortale. Pertanto, è necessario iniziare il trattamento per l’infezione da HIV in modo tempestivo in modo che non sia troppo tardi. Infatti, con una conta di CD4 inferiore a 200 cellule/mm3, malattie mortali possono manifestarsi in qualsiasi momento.

Pertanto, le visite regolarmente programmate dal medico e il rigoroso rispetto delle sue istruzioni sono una necessità per garantire la sicurezza della vita. Quando un medico non prescrive un trattamento per l'infezione da HIV, ciò non significa che non è più necessario recarsi al Centro AIDS. È importante monitorare lo stato della tua immunità almeno una volta all'anno, e talvolta più spesso (una volta ogni 6 mesi o una volta ogni 3 mesi). Durante una visita dal medico, informerà sicuramente il paziente quando dovrà presentarsi la prossima volta.

Inoltre, le persone con infezione da HIV dovrebbero, se necessario, essere osservate da altri specialisti (oculista, otorinolaringoiatra, neurologo, ginecologo, ecc.) e sottoporsi anche ad altre procedure (radiografia polmonare, ecografia, ECG, ecc.).

L'adesione di una persona al trattamento per l'HIV è un concetto che determina la misura in cui un paziente è coinvolto o coinvolto nel trattamento. Un paziente aderente è considerato colui che si sforza di ricevere un trattamento, mostra interesse per la propria salute e la decisione di iniziare la terapia antiretrovirale viene presa dal paziente sulla base delle conoscenze acquisite nel processo di consultazione con uno specialista in malattie infettive competente.

L’obiettivo dell’adesione è assumere regolarmente la terapia antiretrovirale e ottenere un effetto terapeutico duraturo. Per valutare il grado di aderenza, è possibile contare il numero di farmaci assunti o di procedure completate. Di conseguenza, la percentuale di prescrizioni mediche completate indicherà il tasso di aderenza.

L'efficacia del trattamento per l'infezione da HIV dipende direttamente dall'aderenza del paziente alla terapia. Maggiore è l’impegno, maggiore è la probabilità di ottenere un risultato positivo. Il livello di aderenza dipende dalla malattia specifica. Pertanto, nel trattamento dell’ipertensione, il 61% è considerato un livello di aderenza sufficiente. Questa percentuale è solitamente sufficiente per la maggior parte delle malattie croniche. Tuttavia, l'infezione da HIV si distingue in questo contesto. Affinché la terapia antiretrovirale abbia un effetto positivo, l'aderenza al trattamento deve essere almeno del 90-95%.

La necessità di un livello così elevato di aderenza è spiegata dalle caratteristiche del virus dell’immunodeficienza, ovvero dalla sua capacità di mutare. Ogni dose mancata di un farmaco antiretrovirale crea un ambiente in cui il virus si adatta rapidamente alla terapia che riceve e forma cellule resistenti. Alcuni farmaci smettono di funzionare se sono presenti 4-6 mutazioni, altri con una sola mutazione. Cioè, a volte è sufficiente una singola dose mancata perché il farmaco perda efficacia per un particolare paziente. Il virus potrà moltiplicarsi nonostante la terapia.

Un altro problema urgente è la trasmissione di ceppi resistenti al trattamento del virus dell’immunodeficienza da una persona all’altra. Di conseguenza, la persona infetta sviluppa una resistenza primaria, cioè inizialmente viene infettata da un ceppo resistente del virus. Ad esempio, nei paesi dell’Unione Europea, tali persone infette rappresentano già oltre il 10% del numero totale di persone positive al virus HIV e questa cifra è in costante aumento.

Quanto più resistenti si diffondono i ceppi del virus dell’immunodeficienza, tanto più costosa diventa la terapia, il che significa che diminuisce il tasso di sopravvivenza dei pazienti.

Le due principali minacce alla scarsa aderenza alla terapia antiretrovirale sono:

Aumento del costo dei farmaci, riduzione dell’efficacia del trattamento ricevuto.

Un aumento del numero di persone infette da ceppi resistenti del virus.

Trattamento dell’HIV e comparsa di resistenze

Il virus dell'immunodeficienza, da un lato, si nasconde in quelle cellule dove è difficile che i farmaci penetrino. Lì può vivere per molti anni. I linfociti CD4 latenti e le cellule follicolari dendritiche del tessuto linfoide agiscono come tali serbatoi.

D'altra parte, il virus muta costantemente all'interno di una cellula umana. Questo processo di mutazione è chiamato replicazione. Durante il processo di replicazione, il virus copia l'informazione genetica contenuta in una specifica sequenza nucleotidica. Sono queste informazioni copiate che successivamente trasmette alla successiva generazione di virus.

Il virus ha la capacità di replicare le informazioni grazie alla presenza di una proteina chiamata trascrittasi inversa. Questa proteina del virus funziona con errori, commettendo errori. Cioè, durante l'assemblaggio di ogni nuovo virus, si verificheranno dalle 5 alle 10 mutazioni (tenendo conto che l'HIV ha circa 9000 coppie di nucleotidi). Queste mutazioni sono spesso fatali per il virus, poiché lo privano della capacità di riprodursi ulteriormente. Ma in alcuni casi, la mutazione modifica il virus a tal punto che riesce a sopravvivere anche se viene colpito da un farmaco antiretrovirale. Pertanto, il prossimo lotto di nuovi virus riceve una protezione affidabile e inizia a riprodurre nuove cellule, protette dagli effetti dannosi dei farmaci assunti dall'uomo. Di conseguenza, il virus perde la sensibilità al trattamento antiretrovirale.

Se l'HIV muta in più farmaci contemporaneamente, gli esperti sottolineano la comparsa di resistenze crociate. L’emergere di ceppi resistenti alla terapia complica significativamente il trattamento dei pazienti positivi all’HIV.

Una persona può inizialmente essere infettata da un ceppo di HIV resistente al trattamento antiretrovirale. In questo caso parliamo di resistenza primaria. Quindi, in Nord America, secondo varie fonti, questa probabilità varia dall'1 all'11% e nei paesi dell'Unione Europea dal 9 al 21%. L’infezione da ceppi resistenti al trattamento cresce ogni anno. Ciò si spiega semplicemente perché la resistenza primaria è la resistenza indotta da qualcuno. Il secondo concetto significa che si sono verificate mutazioni nel corpo di una determinata persona a causa dell'insufficiente efficacia della terapia antiretrovirale sullo sfondo della carica virale.

I rischi di sviluppare resistenza ai ceppi virali dipendono in gran parte dall’effetto corretto del farmaco sul corpo del paziente e dall’effetto del corpo del paziente sul farmaco assunto. Cioè, la probabilità di sviluppare resistenza dipende dalla farmacocinetica del farmaco e dalla sua farmacodinamica.

Qualsiasi farmaco antiretrovirale deve essere assunto in un determinato intervallo di tempo affinché possa essere adeguatamente assorbito, entrare nel flusso sanguigno e accumularsi nei tessuti nella concentrazione richiesta. Un’ampia varietà di fattori può influenzare la farmacodinamica e la farmacocinetica, tra cui: l’età del paziente, il sesso, gli orari dei pasti, le caratteristiche genetiche, l’assunzione di altri farmaci, ecc. Tutti questi fattori devono essere presi in considerazione nella scelta di un farmaco antiretrovirale. Se un paziente non rispetta il dosaggio, assume il farmaco al momento sbagliato o salta del tutto le dosi, ciò può portare a resistenza. Pertanto, l’elevata adesione di ciascuna persona infetta è la chiave per il successo della terapia, il che significa prevenzione della resistenza.

Il trattamento antiretrovirale per l'HIV dovrebbe essere selezionato solo da un medico, tenendo conto di tutti i possibili fattori che possono influenzare l'insorgenza della resistenza ai farmaci in un particolare paziente. Se necessario, il regime di trattamento può essere modificato.

Prevenzione della resistenza nel trattamento dell’HIV

Gli esperti hanno scoperto che se il livello di copie del virus nel sangue è inferiore a 50 e il carico non è rilevabile, il rischio che i ceppi di HIV sviluppino resistenza al trattamento antiretrovirale è molto ridotto.

Per prevenire la resistenza ai farmaci contro l’HIV, è necessario seguire i seguenti principi:

Monitoraggio regolare della carica virale nel sangue del paziente.

Rispetto rigoroso delle raccomandazioni mediche. È severamente vietato deviare dal regime prescritto dal medico. Il farmaco antiretrovirale deve essere assunto in un momento specifico e nel dosaggio prescritto. Il livello del suo assorbimento può essere influenzato da diarrea, vomito, assunzione di altri farmaci e malattie. È importante che il paziente avvisi tempestivamente il medico dei suoi problemi.

La terapia antiretrovirale iniziata per la prima volta deve essere attentamente selezionata. I rischi di sviluppare resistenza dipendono direttamente da questo.

I ceppi resistenti dell’HIV possono essere reinfettati. A volte due o più ceppi del virus entrano nel corpo umano (coinfezione). Pertanto, una persona infetta su quattro che vive a San Francisco ha resistenza a uno o più farmaci antiretrovirali. Per evitare che ciò accada, è necessario seguire misure per prevenire la trasmissione dell’HIV.

Acquisire nuove conoscenze. Una persona con infezione da HIV deve costantemente reintegrare le sue conoscenze sulla malattia che ha. La fonte dell'informazione può essere i media, il medico curante, la letteratura popolare e scientifica. Più il paziente comprende l'essenza del problema, maggiore è la conoscenza dell'essenza del trattamento della malattia, maggiori sono le possibilità di non commettere errori che portano alla resistenza.

Tuttavia, la difesa di base contro la resistenza in questo momento rimane una carica virale non rilevabile.

I farmaci antiretrovirali dovrebbero essere iniziati dal paziente sulla base delle indicazioni cliniche e di laboratorio.

Qual è il ruolo dell'idrossiurea?

C’è molto interesse per l’idrossiurea e la ricerca continuerà a valutare il suo potenziale ruolo in aggiunta alla terapia antivirale. L'idrossiurea è stata utilizzata come componente di vari regimi di terapia antiretrovirale altamente attiva (HAART), in particolare quelli contenenti didanosina (ddl), con la quale ha effetti anti-HIV sinergici.

Questo nuovo approccio alla terapia antiretrovirale sviluppa l'inibizione selettiva della ribonucleotide reduttasi cellulare da parte dell'idrossiurea. L’inibizione della reduttasi dell’acido ribonucleico riduce significativamente i pool intracellulari di diidrossiribonucleoside trifosfato. Ad esempio, sebbene l’idrossiurea non sia un agente antiretrovirale primario, inibisce indirettamente la replicazione dell’HIV bloccando la trascrittasi inversa, che dipende dal diidrossiribonucleoside trifosfato intracellulare come substrato.

Numerosi studi clinici dimostrano l’efficacia in vitro e in vivo dell’idrossiurea nel sopprimere la replicazione dell’HIV quando utilizzata in combinazione con ddl e altri inibitori nucleosidici della trascrittasi inversa. Gli studi suggeriscono inoltre che la capacità dell'idrossiurea di limitare il numero di linfociti T CD4+ sulle cellule bersaglio può anche contribuire all'attività in vivo del farmaco in combinazione con gli antiretrovirali.

Studi preliminari indicano che i regimi contenenti idrossiurea inibiscono profondamente la replicazione virale quando avviati durante la sieroconversione primaria dell'HIV (vedi sotto). Almeno un paziente nel piccolo gruppo aveva un serbatoio provirale molto basso nel sangue periferico quando trattato con idrossiurea, ddl e inibitori della proteasi e manteneva una carica virale non rilevabile dopo l’interruzione della HAART. Un altro gruppo ha riferito che due pazienti che assumevano solo ddl e idrossiurea hanno manifestato sintomi di astinenza dopo l'interruzione del trattamento. Il terzo gruppo, tuttavia, ha scoperto che l’HIV RNA plasmatico ritornava rapidamente a livelli elevati dopo l’interruzione della HAART con o senza idrossiurea durante l’infezione primaria da HIV. Tuttavia, un paziente in questo studio aveva meno di 50 copie di HIV RNA per millilitro di plasma a 46 settimane dopo l’interruzione della HAART. Questo caso suggerisce che la terapia precoce può occasionalmente indurre la “remissione” della replicazione dell’HIV.

Varrebbe anche la pena di esplorare come l’idrossiurea agisca potenzialmente sul serbatoio dell’HIV nei pazienti che hanno raggiunto livelli di RNA plasmatico non rilevabili durante la HAART. L'idrossiurea è una molecola relativamente piccola che può attraversare la barriera emato-encefalica ed è quindi in grado di attraversare anche la barriera emato-testicole.

Inoltre, questi farmaci antiretrovirali possono inibire significativamente il processo di trascrizione inversa parziale nell’intera lunghezza della trascrizione inversa, un passaggio necessario per l’integrazione virale nel genoma dell’ospite. Se la trascrittasi inversa è normalmente ritardata in alcuni serbatoi cellulari del sistema riproduttivo, così come in altri pool cellulari, l’idrossiurea può ritardare ulteriormente la trascrizione inversa e ridurre l’integrazione provirale nelle cellule riproduttive. Questa ipotesi suggerisce che l'idrossiurea potrebbe essere un candidato privilegiato per ridurre o arrestare lo sviluppo dei serbatoi del provirus dell'HIV e la replicazione del virus.

Studi recenti hanno valutato l'idrossiurea, la ddl e gli inibitori della proteasi durante l'infezione acuta da HIV. Questo regime ha provocato una viremia non rilevabile (negli studi clinici) e ha ridotto significativamente le cellule T CD4+ infette latente in alcuni di questi pazienti. Altri studi hanno dimostrato, tuttavia, che la HAART senza idrossiurea per l’infezione da HIV consente anche a un’ampia percentuale di pazienti di ottenere RNA virale non rilevabile nel plasma e può ridurre il serbatoio latente di cellule T. Un approccio simile che utilizza l’analogo nucleosidico abacavir e l’acido micofenolico, inibitore della proliferazione dei linfociti, può anche alterare la replicazione residua dell’HIV.

Uno dei metodi di immunoterapia durante una pausa dalla HAART è il metodo PANDA, che comprende l'idrossiuria, che non causa la mutazione dell'HIV, e il ddl compensatorio, che la causa. In questo modo viene monitorata la terapia HAART intermittente. Gli autori (Lor F. et al., 2002) hanno notato un aumento dei livelli di interferone. Questo metodo di esposizione può essere paragonato a un vaccino “terapeutico” che, come antigene specifico, induce le cellule T.

Autovaccinazione

• pazienti senza terapia a causa dell'elevata carica virale senza risposta immunitaria all'HIV
• sullo sfondo della HAART, il livello inferiore alla soglia dell’HIV non può stimolare l’immunità specifica per l’HIV
• i pazienti durante una pausa dalla HAART possono, a causa dell’effetto booster, aumentare la risposta immunitaria
• Panda suscita una risposta immunitaria specifica perché la quantità di HIV è superiore a un livello soglia che può aumentare la risposta immunitaria cellulare, ma la carica virale è inferiore al livello soglia.

Inibitori non nucleosidici della trascrittasi inversa

(NNRTI) sono una nuova classe di sostanze che bloccano la replicazione dell’HIV. Questi farmaci antiretrovirali agiscono nelle stesse fasi del processo degli inibitori nucleosidici della RT, ma in modo diverso. Non si integrano nella catena del DNA in crescita, ma si attaccano direttamente alla trascrittasi inversa, vicino al suo sito catalitico, impedendo la conversione dell'RNA dell'HIV in DNA. Ciascuno dei farmaci di questa classe ha una struttura unica, ma tutti sopprimono solo la replicazione dell'HIV-1, ma non sono attivi contro l'HIV-2.

La limitazione fondamentale dell'uso degli MPTI in monoterapia è associata al rapido sviluppo della resistenza virale; è possibile la formazione di resistenza crociata del virus a diversi NNRTI (ma non agli inibitori nucleosidici della RT), che è associata alla comparsa delle mutazioni nella RT. Gli NNRTI sono sinergici con la maggior parte degli analoghi nucleosidici e degli inibitori della proteasi. che consente più tempo per utilizzarli nella terapia di combinazione.

Attualmente, nella pratica mondiale, per il trattamento dell’infezione da HIV vengono utilizzati tre NMIOT: delavirdina, pevirapina, efavireps (Stocrip).

Delavirdina (Rcscriptor, Upjohn) - farmaci antiretrovirali, disponibili in compresse da 100 mg, la dose giornaliera è di 1200 mg (400 mg x 3); Il 51% del farmaco viene escreto nelle urine, il 44% nelle feci.

La delavirdina viene metabolizzata dal sistema del citocromo P450, inibendone gli enzimi. Poiché il metabolismo di molti dei farmaci più comuni è anche associato al sistema del citocromo, la delavirdina ha pronunciate interazioni farmacologiche, ad esempio con fenobarbital, cimetidina, ranitidina, cisanrina, ecc. Se assunti contemporaneamente, delavirdina e ddl riducono le concentrazioni plasmatiche di sia l'una sostanza che l'altra, pertanto la delavirdina va assunta un'ora prima o dopo l'assunzione del ddl. Al contrario, la cosomministrazione di delavirdina e indinavir o saquinavir aumenta i livelli plasmatici degli inibitori della protasi, per cui si raccomanda di ridurre le dosi di questi farmaci quando usati insieme a delavirdipe. Non è raccomandato l'uso di rifabutina e rifampicina insieme a delavirdina.

La manifestazione più comune della tossicità della delavirdina è un'eruzione cutanea.

Nevirapina (Viramune, Boehringer Ingelheim) - forma di dosaggio - compresse da 200 mg e sospensione orale. La nevirapina si lega direttamente alla trascrittasi inversa, causando la distruzione del sito catalitico dell'enzima e blocca l'attività della polimerasi RNA e DNA-dipendente. La nevirapina non compete con i nucleosidi trifosfati. I farmaci antiretrovirali penetrano in tutti gli organi e tessuti, compresa la placenta e il sistema nervoso centrale. Si assume secondo il seguente regime: per i primi 14 giorni - 200 mg x 1 volta al giorno, quindi 200 mg 2 volte al giorno. Metabolizzato dal sistema del citocromo P450. inducendone gli enzimi; L'80% della sostanza viene escreta nelle urine. 10% - con le feci.

È noto che con la terapia ionica con nevirapina si formano rapidamente ceppi resistenti di HIV, pertanto si consiglia di utilizzare questi farmaci antiretrovirali solo in terapia combinata con farmaci antiretrovirali. Esistono evidenze di uso concomitante di nevirapina ddl o con AZT/ddl in bambini con infezione da HIV sintomatica. I risultati dello studio hanno mostrato che nel complesso la terapia di combinazione era ben distorta, tuttavia, a volte i pazienti trattati con nevirapina erano costretti a interrompere il trattamento a causa di gravi eruzioni cutanee. Sono in corso studi clinici per studiare ulteriormente l'efficacia della nevirapina nella prevenzione dell'infezione da HIV perinatale.

Viramune (nevirapina) è altamente efficace nella terapia di combinazione antiretrovirale iniziale e di mantenimento. È molto significativo che viramune sia altamente efficace sia nei pazienti con resistenza sviluppata agli inibitori della proteasi sia nei pazienti con intolleranza a questo gruppo di farmaci. Va notato che questi farmaci antiretrovirali, normalizzando il metabolismo dei grassi, riducono gli effetti collaterali degli inibitori della proteasi.

Viramune è ben tollerato dai pazienti con uso a lungo termine; esistono più di 7 anni di esperienza nell'uso di:

• La gamma di effetti indesiderati è prevedibile.
• Non influisce sullo stato mentale e non provoca lipodistrofia.
• La dose giornaliera per la terapia di associazione di mantenimento è di 2 compresse una volta o 2 volte una compressa al giorno.
• La ricezione non dipende dall'assunzione e dalla natura del cibo.
• Viramune è altamente efficace nella terapia antiretrovirale combinata iniziale e di mantenimento nei bambini e negli adulti con carica virale sia bassa che alta; altamente efficace ed economico nel prevenire la trasmissione perinatale dell’infezione da HIV-1; efficace nei pazienti con resistenza sviluppata agli inibitori della proteasi; non presenta resistenza crociata agli inibitori della proteasi e agli inibitori nucleosidici della trascrittasi inversa.

Viramune® ha una biodisponibilità unica: oltre il 90%; penetra rapidamente in tutti gli organi e tessuti, compresa la placenta, il sistema nervoso e il latte materno.

Ampie possibilità di combinazione in regimi con quasi tutti i farmaci antiretrovirali e farmaci per il trattamento delle infezioni opportunistiche.

Studi condotti da P. Barreiro et al., 2000, hanno valutato l'efficacia e la sicurezza del passaggio dagli inibitori della proteasi alla nevirapina in pazienti con una carica virale inferiore a 50 cellule per ml. Dei 138 pazienti osservati che presentavano una tale carica virale e che hanno ricevuto regimi di trattamento che includevano inibitori della proteasi per 6 mesi, 104 sono passati a nevirapina e 34 hanno continuato a ricevere il trattamento precedente. Gli autori hanno concluso che la sostituzione degli inibitori della proteasi con nevirapina è sicura sia dal punto di vista virologico che immunologico, fornisce un miglioramento significativo della qualità della vita e, nella metà dei pazienti, migliora i cambiamenti della forma corporea associati alla lipodistrofia dopo 6 mesi di utilizzo, sebbene il livello di anomalie lipidiche sieriche Rimane invariato . In un altro studio condotto da RuizL. et al., 2001, hanno scoperto che un regime terapeutico PI-linked, inclusa la nevirapina, era un'alternativa efficace per i pazienti. La triterapia a base di nevirapina ha ottenuto il mantenimento del controllo dei livelli di HIV RNA e il miglioramento della risposta immunologica dopo 48 settimane di follow-up nei pazienti. Il passaggio alla nevirapina ha migliorato significativamente il profilo lipidico nel gruppo A, sebbene non vi fosse alcuna differenza tra i gruppi alla fine dello studio.

La nevirapina è altamente efficace ed economicamente vantaggiosa nel prevenire la trasmissione verticale dell’HIV dalla madre al feto. Il costo di un ciclo di trattamento è circa 100 volte più economico rispetto ad altri regimi terapeutici (vedi sotto). Allo stesso tempo, la frequenza della trasmissione dell’HIV si riduce di 3-4 volte. Questi farmaci antiretrovirali non presentano resistenza crociata con gli inibitori della proteasi e con gli analoghi nucleosidici e sono ben tollerati con l'uso a lungo termine.

L'interazione della nevirapina con analoghi nucleosidici (azidotimidina, Videx o Hivid), nonché con gli inibitori della proteasi (saquinavir e indinavir) non richiede aggiustamenti del regime posologico.

Quando la nevirapina viene utilizzata in concomitanza con inibitori della proteasi, contraccettivi orali, rifabutina e rifampicina, le concentrazioni plasmatiche di queste sostanze risultano ridotte, pertanto è necessario un attento monitoraggio.

Alla 7a Conferenza sui Retrovirus e le Infezioni Opportunistiche (San Francisco, 2000), è stata segnalata l'opportunità di associare nevirapina e combivir. È stato dimostrato che la combinazione di combivir/nevirapina ha un'attività significativamente maggiore rispetto a un regime contenente combivir e nelfinavir. Nei pazienti trattati con una combinazione di combivir e nevirapina, dopo 6 mesi dall'inizio della terapia, il livello della carica virale è diminuito significativamente, fino a diventare non rilevabile, e il livello delle cellule CD è aumentato. In questo caso, il trattamento è stato prescritto a pazienti con una carica virale iniziale superiore a 1500 copie di RNA per ml già prima dello sviluppo dell'AIDS. Va notato che il 39% dei trattati erano consumatori di droghe per via iniettiva e non avevano ricevuto un trattamento antiretrovirale prima di questa terapia. Rispetto ai pazienti trattati con nelfinavir e combivir, la combinazione nevirapina + combivir aveva meno probabilità di produrre effetti collaterali e ha dovuto essere interrotta meno spesso a causa della sua migliore tollerabilità. Tuttavia, secondo i dati generalmente accettati, nelfinavir, a differenza della nevirapina, ha effetti collaterali meno pronunciati. In considerazione di ciò, possiamo consigliare 2 schemi in alternativa o in sequenza.

Altri NNRTI sono in fase di sperimentazione clinica, compresi i niclorviridi - farmaci antiretrovirali non competitivi, inibitori dell'HIV-1, unici nella struttura, hanno lo stesso meccanismo d'azione per tutti gli NNRTI e sono caratterizzati dal rapido sviluppo della resistenza virale.

DuPont-Merk ha sviluppato un nuovo inibitore non nucleosidico della trascrittasi inversa, efavirenz (Efavirenz, Sustiva, DMP-266, Stocrin), che ha una lunga emivita (40-55 ore), e quindi una singola dose di 600 Mr/ cyT è possibile (AIDS Clinical Care, 1998). Attualmente l'uso di efavirenz è approvato in Russia.

Questi farmaci antiretrovirali sono stati introdotti nel 1998. In combinazione con due inibitori della trascrittasi inversa, efavirenz si è rivelato più efficace degli inibitori della proteasi e della nevirapina. Efavirenz inibisce l'HIV più velocemente e più a lungo fino a 144 settimane.

Il vantaggio dell'utilizzo di efavirenz rispetto ad altri farmaci è la sua lunga emivita (48 ore). Efavirenz è ben tollerato. L'effetto collaterale iniziale sul sistema nervoso centrale diminuisce notevolmente dopo le prime settimane di trattamento. J.van Lunzen (2002) offre una nuova forma del farmaco: 600 mg in una compressa, da assumere una volta al giorno, invece di 3 compresse da 200 mg. Ciò facilita l'assunzione e riduce il fattore di dimenticanza, migliorando così l'aderenza alla terapia.

In uno studio speciale (studio Montana, ANRS 091), viene proposto un nuovo farmaco in combinazione: emitricitabina 200 mg, ddl -400 mg ed efavirenz 600 mg una volta. Tutti i farmaci vengono somministrati prima di andare a dormire. Inoltre, nel 95% dei pazienti, dopo 48 settimane il livello della carica virale è diminuito e il livello dei linfociti T CD4 è aumentato di 209 cellule.

Farmaci antiretrovirali domestici

L'azidotimidina domestica (timazide) è disponibile in capsule da 0,1 g ed è consigliata per l'uso in situazioni in cui è indicato l'uso di regrovir, zidovudina (Glaxo Wellcome). Uno dei farmaci domestici più efficaci è la fosfazide, prodotta dall'Associazione AZT con il nome commerciale nikavir (5"-H-fosfonato sale sodico dell'azidotimidina), compresse da 0,2 g. Nikavir appartiene alla classe degli inibitori della trascrittasi inversa dell'HIV. I farmaci antiretrovirali non sono protetti solo da brevetti russi e stranieri.

Nikavir è vicino all'azidotimidina (Timazid, Retrovir), che è ampiamente utilizzata per il trattamento dell'infezione da HIV, nella sua struttura chimica, meccanismo d'azione, attività antivirale, tuttavia, è molto meno tossica per l'organismo (6-8 volte) , ed ha anche un effetto prolungato, cioè rimane nel sangue più a lungo in una concentrazione terapeutica, che rende possibile assumere un regime posologico una volta al giorno.

In fase di sperimentazione preclinica è stato inoltre dimostrato che la biodisponibilità e la bioequivalenza di nikavir è paragonabile a quella dell'azidotimidina: non è mutageno. Effetti dannosi per il DNA, cancerogeni e allergenici. Un effetto sfavorevole sullo sviluppo del frutto durante la gravidanza è stato osservato solo quando si utilizzavano dosi terapeutiche di 20 volte (non osservato quando si utilizzavano dosi terapeutiche di 10 volte).

I risultati dei test hanno mostrato l'elevata efficacia terapeutica di nikavir nei pazienti che utilizzavano farmaci antiretrovirali sia in monoterapia che come parte di una terapia di combinazione. Un aumento del livello dei linfociti CD4 in media di 2-3 volte, una diminuzione del livello medio di HIV RNA (carica virale) in media di 3-4 volte (più di 0,5 log/L. sono stati osservati nel stragrande maggioranza dei pazienti (73,2%) che hanno assunto nikavir. L'effetto terapeutico positivo (ripristino dello stato immunitario e riduzione del rischio di sviluppare malattie opportunistiche) è rimasto stabile a tutte le dosi giornaliere studiate: da 0,4 g a 1,2 g in 2-3 dosi .

Il regime posologico raccomandato per nikavir è 0,4 g due volte al giorno. Per i bambini: 0,01-0,02 g per chilogrammo di peso in 2 dosi. Si consiglia di assumere i farmaci antiretrovirali prima dei pasti e con un bicchiere d'acqua. In caso di danno al sistema nervoso centrale da parte di un retrovirus, il farmaco viene prescritto in una dose giornaliera di 1,2 g In caso di effetti collaterali gravi (improbabili) la dose giornaliera viene ridotta a 0,4 g negli adulti e a 0,005 g per chilogrammo di peso nei bambini. Il corso del trattamento è illimitato, se necessario in cicli intermittenti per almeno tre mesi.

Nikavir è ben tollerato non solo dagli adulti, ma anche dai bambini. Gli effetti collaterali comuni ad altri farmaci antiretrovirali, come nausea, vomito, mal di testa, diarrea, mialgia, anemia, trombocitopenia, neutropenia, non sono stati praticamente osservati nei pazienti durante l'intero periodo di utilizzo di nikavir. Inoltre, i risultati della ricerca mostrano la possibilità di utilizzare nikavir per i pazienti che hanno sviluppato un'intolleranza all'azidotimidina (retrovir, timazide) durante la terapia precedente. Lo sviluppo di resistenza a nikavir non è stato osservato con l'uso a lungo termine (più di un anno). La bassa tossicità del farmaco apre prospettive per il suo utilizzo come profilassi contro il rischio di infezione da HIV.

Alla luce di quanto sopra, ci sono tutte le ragioni per considerare Nikavir un farmaco promettente per il trattamento dell'infezione da HIV, che presenta seri vantaggi rispetto a farmaci simili attualmente utilizzati nella pratica clinica globale, e la creazione di Nikavir è un indubbio risultato della scienza nazionale e tecnologia.

I farmaci antiretrovirali domestici "Nikavir" sono 2-3 volte più economici di quelli stranieri ("Retrovir", "Abacavir". "Epivir" Glaxo Wellcome lnc, "Videx", "Zerit" Bristol-Myers Squit Corn e altri).

I risultati dell'uso di nikavir nella terapia antiretrovirale combinata a tre componenti utilizzando inibitori della trascrittasi inversa: nikavir, Videx e l'inibitore non nucleosidico viramune in 25 pazienti adulti si sono rivelati molto efficaci e non sono stati accompagnati da alcun effetto collaterale. Negli ultimi anni, il numero dei farmaci antiretrovirali è in costante aumento, il trattamento dei soggetti sieropositivi è diventato completo e continua a migliorare. Quando si prescrive la terapia antiretrovirale, si distinguono i pazienti con infezione da HIV asintomatica e sintomatica e, tra questi ultimi, la categoria di persone con uno stadio avanzato della malattia. Separatamente, vengono considerati gli approcci alla prescrizione della terapia antiretrovirale nella fase acuta della malattia, nonché i principi di base per modificare i regimi inefficaci o i loro singoli componenti.

Inibitori della trascrittasi inversa - analoghi nucleosidici

Gli analoghi nucleosidici hanno una struttura leggermente modificata dei nucleosidi naturali: timidina, citidina, adenosina o guanosina. A livello intracellulare, sotto l'azione degli enzimi cellulari, questi farmaci antiretrovirali vengono convertiti in forme attive di trifosfato, che la trascrittasi inversa dell'HIV utilizza erroneamente al posto dei trifosfati nucleosidici naturali per estendere la catena del DNA. Tuttavia, le differenze nella struttura degli analoghi e dei nucleosidi naturali rendono impossibile attaccare il nucleotide successivo nella catena crescente del DNA virale, che porta alla sua terminazione.

Il farmaco antiretrovirale più studiato incluso nel complesso dei farmaci antivirali è l'azidotimidina.

L'azidotimidina (3"-azido, 2"3"-dideossitimidina, AZT, zidovudina, retrovir; Glaxo-Smithklein) - farmaci antiretrovirali sintetici, analoghi del nucleoside naturale timidina - è stata proposta per il trattamento dei pazienti con infezione da HIV nel 1985 e per per lungo tempo è stato uno degli agenti antivirali più efficaci.

In Russia, l'AZT è prodotto con il nome commerciale timazide. Anche il secondo analogo nucleosidico domestico, la fosfazide, è un derivato dell'azidotimidina ed è anch'esso approvato per un uso diffuso.

All'interno della cellula, l'AZT viene fosforilato, trasformandosi nel metabolita attivo AZT trifosfato, che inibisce competitivamente l'aggiunta di timidina alla catena di DNA in crescita mediante RT. Sostituendo la timidina trifosfato, l'AZT trifosfato blocca l'aggiunta del nucleotide successivo alla catena del DNA, poiché il suo gruppo azido da 3" non può formare un legame fosfodiestere.

L'AZT è un inibitore selettivo della replicazione dell'HIV-1 e dell'HIV-2 nei linfociti T CD4, nei macrofagi e nei monociti e ha la capacità di penetrare nel sistema nervoso centrale attraverso la barriera ematoencefalica.

L'AZT è raccomandato per il trattamento di tutti gli adulti e adolescenti positivi all'HIV con una conta dei linfociti CO4 inferiore a 500/mm3, nonché dei bambini con infezione da HIV. Negli ultimi anni, l’AZT è stato ampiamente utilizzato a scopo di chemioprofilassi dell’infezione perinatale da HIV.

Questi farmaci antiretrovirali sono ben assorbiti se assunti per via orale (fino al 60%). L'emivita della cellula è di circa 3 ore. L'esperienza ha dimostrato che la dose ottimale per gli adulti è di 600 mg al giorno: 200 mg x 3 volte o 300 mg x 2 volte al giorno, ma, a seconda dello stadio dell'infezione da HIV e della tolleranza, può essere ridotta a 300 mg/die giorni Secondo la maggior parte dei ricercatori europei, anche una dose di AZT di 500 mg al giorno può essere considerata ottimale. L'AZT viene escreto dai reni, quindi le dosi devono essere ridotte nei pazienti con insufficienza renale cronica.

Per i bambini, i farmaci antiretrovirali vengono prescritti in ragione di 90-180 mg/m2 di superficie corporea ogni 6 ore.

Gli studi hanno dimostrato che l’AZT rallenta chiaramente la replicazione dell’HIV e la progressione dell’infezione da HIV nei pazienti con infezione da HIV asintomatica e sintomatica e migliora la qualità della vita riducendo la gravità delle infezioni opportunistiche e della disfunzione neurologica. Allo stesso tempo, il numero di cellule T CD4 nel corpo aumenta e il livello di carica virale diminuisce.

Gli effetti collaterali dell'AZT sono legati principalmente alla necessità di utilizzare dosi elevate e alla tossicità del midollo osseo. Tra questi ci sono anemia, leucopenia e altri sintomi: affaticamento, eruzioni cutanee, mal di testa, miopatie, nausea, insonnia.

La resistenza all'AZT si sviluppa nella maggior parte dei pazienti dopo un uso a lungo termine (più di 6 mesi). Per ridurre lo sviluppo di ceppi resistenti si consiglia l'uso dell'AZT in combinazione con altri farmaci antiretrovirali.

Attualmente, insieme all'AZT, nel trattamento dell'infezione da HIV vengono utilizzati altri farmaci antiretrovirali nucleosidici e analoghi: didanosina, zalcitabina, stavudina, lamivudina, abacavir e combivir.

Didanosina (2,3"-dideossinosina, ddl, Videx; Bristol-Myers Squibb) - farmaci antiretrovirali sintetici, analoghi del nucleoside purinico deossiadenosina è stato il secondo agente antiretrovirale approvato per il trattamento dell'infezione da HIV nel 1991.

Dopo la penetrazione nella cellula, la didanosina viene convertita dagli enzimi cellulari in dideossiadenosina trifosfato attivo, che mostra una pronunciata attività anti-HIV-1 e anti-HIV-2.

ddl è stato inizialmente utilizzato in pazienti adulti con infezione da HIV sintomatica in combinazione con la terapia con AZT precedentemente iniziata, e successivamente è stato utilizzato in combinazione con altri agenti antivirali, nonché in monoterapia. Dosi raccomandate per gli adulti: più di 60 kg di peso corporeo - 200 mg x 2 volte al giorno, meno di 60 kg - 125 mg x 2 volte al giorno, per i bambini - 90 - 150 mg/m2 di superficie corporea ogni 12 ore.

Attualmente si propone la prescrizione del ddl (Videx) una volta al giorno, 400 mg per gli adulti e 180-240 mg/kg al giorno per i bambini.

L’efficacia della monoterapia ddl appena iniziata per l’infezione da HIV è approssimativamente la stessa della monoterapia con AZT. Tuttavia, secondo Spruance S.L. et al. nei pazienti trattati con AZT in monoterapia, il passaggio alla monoterapia ddl è risultato più efficace che continuare ad assumere AZT. Secondo Englund J. et al., ddl, da solo o in combinazione con AZT. si è rivelato più efficace del solo AZT nel trattamento dell'infezione da HIV nei bambini.

Sono state ottenute prove che in vitro la didanosina (così come gli analoghi della citidina - zalcitabina e lamivudina) è più attiva contro le cellule mononucleate del sangue periferico non attivate rispetto alle cellule attivate, a differenza della zidovudina e della stavudina, pertanto è razionale utilizzare combinazioni.

Gli effetti collaterali più gravi del ddl sono la pancreatite, fino allo sviluppo di necrosi pancreatica con esito fatale, nonché le neuropatie periferiche, la cui frequenza aumenta con l'aumentare della dose. Tra le altre manifestazioni negative vi sono la funzionalità renale compromessa e i cambiamenti nei test epatici. La comparsa di sintomi quali nausea, dolore addominale, aumento dell'amilasi o della lipasi è un'indicazione per l'interruzione della terapia ddl fino all'esclusione della pancreatite.

I farmaci antiretrovirali come dapsone e ketoconazolo devono essere assunti 2 ore prima di assumere ddl poiché le compresse di ddl possono inibire l'assorbimento gastrico di dapsone e ketoconazolo. È necessario prestare cautela quando si somministra contemporaneamente ganciclovir orale con ddl poiché aumenta il rischio di pancreatite.

Lo sviluppo di ceppi di HIV resistenti al ddl avviene con l'uso a lungo termine. Gli studi hanno dimostrato che la combinazione di ddI/AZT non previene la comparsa di resistenza virale (Scrip World Pharmaceutical News, 1998) e una diminuzione della sensibilità all'AZT si sviluppa con la stessa frequenza nei pazienti che ricevono la terapia con AZT o la combinazione di A3T/ddl.

La zalcitabina (2", 3"-dideossicitidina, ddC, hivid; Hoffmann-La Roche) è un analogo pirimidinico del nucleoside citidina in cui il gruppo ossidrile nella posizione citidina è sostituito da un atomo di idrogeno. Una volta convertito in 5'-trifosfato attivo dalle chinasi cellulari, diventa un inibitore competitivo della trascrittasi inversa.

La DdC è stata approvata per l'uso in combinazione con l'AZT in pazienti naïve alla terapia antiretrovirale e come monoterapia per sostituire l'AZT in persone con infezione da HIV avanzata o intolleranti all'AZT. Gli studi hanno dimostrato che la combinazione di zalcitabina e zidovudina ha aumentato significativamente il contenuto di cellule CD4+ di oltre il 50% rispetto al livello iniziale, ha ridotto l'incidenza delle condizioni che determinano la diagnosi di AIDS e i decessi in pazienti affetti da HIV precedentemente non trattati e in pazienti ricevere farmaci antivirali terapia. La durata media del trattamento è stata di 143 settimane (AIDS Clinical Trials Group Study Team, 1996).

Tuttavia, sebbene estesi studi clinici abbiano dimostrato buoni effetti terapeutici con l’uso combinato di ddC e AZT, attualmente si raccomanda che il ddC sia utilizzato in una terapia tripla che includa un inibitore della proteasi.

Gli effetti collaterali frequenti sono mal di testa, debolezza e disturbi gastrointestinali. Questi farmaci antiretrovirali presentano le complicanze più caratteristiche: neuropatie periferiche, che si verificano in pazienti con infezione da HIV avanzata in circa 1/3 dei casi. L'1% degli individui che ricevono ddC sviluppa pancreatite. Le complicanze riscontrate raramente comprendono steatosi epatica, ulcere orali o esofagee e cardiomiopatia.

Interazioni farmacologiche: l'uso combinato di ddC con alcuni farmaci (cloramfenicolo, dapsone, didanosina, isoniazide, metronidazolo, ribavirina, vincristina, ecc.) aumenta il rischio di neuropatie periferiche. La pentamidina per via endovenosa può causare pancreatite e il suo uso concomitante con ddC non è raccomandato.

La resistenza al ddC si sviluppa entro circa un anno dal trattamento. L'uso concomitante di ddC con AZT non impedisce lo sviluppo di resistenza. È possibile la resistenza crociata con altri analoghi nucleosidici (ddl, d4T, ZTS) (elenco dei trattamenti per l'AIDS/HIV di AmFAR, 1997).

Stavudip (2"3"-dideidro-2",3"-deossitimidina, d4T, zerit; Bristol-Myers Squibb) sono farmaci antiretrovirali, analoghi della nucleosidetimidina naturale. Attivo contro l'HIV-1 e l'HIV-2. La stavudina viene fosforilata in stavudina-5'-trifosfato dalle chinasi cellulari e inibisce la replicazione virale in due modi: inibendo la trascrittasi inversa e interrompendo il filamento nascente del DNA.

Non è raccomandato l'uso della stavudina in combinazione con la zidovudina (AZT), perché competono per gli stessi enzimi cellulari. Tuttavia, zerit può essere utilizzato con successo nei casi in cui la terapia con zidovudina non è indicata o deve essere sostituita. L'effetto terapeutico della stavudina viene potenziato quando somministrata insieme a didanosina, lamivudina e inibitori della proteasi. Zerit ha la capacità di penetrare nel sistema nervoso centrale, prevenendo lo sviluppo della demenza da HIV.

Dosi per adulti e adolescenti: più di 60 kg di peso - 40 mg x 2 volte al giorno, 30 - 60 kg di peso - 30 mg x 2 volte al giorno.

Questi farmaci antiretrovirali sono stati recentemente approvati per l'uso nei bambini con infezione da HIV alla dose di 1 mg/kg di peso corporeo ogni 12 ore per i bambini di peso inferiore a 30 kg.

Gli effetti collaterali della zerite includono disturbi del sonno, eruzioni cutanee, mal di testa e disturbi gastrointestinali. Una tossicità rara ma più grave è la neuropatia periferica dose-dipendente. A volte c'è un aumento del livello degli enzimi epatici.

I casi di resistenza al d4T erano rari.

Zerit e Videx sono stati approvati dalla FDA come trattamento di prima linea per l'infezione da HIV.

Secondo S. Moreno (2002), la resistenza al d4T si sviluppa più lentamente che all'AZT. Attualmente sono tre gli effetti collaterali principali associati ai disturbi del metabolismo lipidico: la lipoatrofia. lipodistrofia e lipoipertrofia. Uno studio ha mostrato differenze significative tra d4T e AZT in pazienti con lipoatrofia ma senza ipertrofia, e un altro studio ha mostrato un’incidenza simile di lipodistrofia che si verifica con d4T e AZT. La formulazione una volta al giorno di d4T (compressa da 100 mg) (Zerit PRC) è conveniente e ottimale per l'aderenza e può migliorare i risultati clinici.

La lamivudina (2",3"-dideossi-3"-taacitidina, ZTS, epivir; GlaxoSmithKline) è stata utilizzata per l'infezione da HIV dal 1995. A livello intracellulare, questi farmaci antiretrovirali vengono fosforilati in 5"-trifosfato attivo con un'emivita cellulare di 10,5 fino a 15,5 ore. L'L-TP attivo compete con la deossicitidina trifosfato naturale per l'attaccamento al filamento in crescita del DNA provirale, inibendo così la RT dell'HIV.

I farmaci antiretrovirali hanno un'elevata biodisponibilità se assunti per via orale (86%), escreti dai reni, assunti 150 mg due volte al giorno (per adulti e adolescenti di peso superiore a 50 kg), ai bambini sotto i 13 anni vengono prescritti 4 mg/kg di peso corporeo ogni 12 ore.

È stata stabilita l’azione sinergica di lamivudina e retrovir. La terapia di combinazione ritarda la comparsa di ceppi di HIV resistenti alla chemioterapia. Un buon effetto antivirale è stato osservato anche quando si utilizzava ZTS in combinazione con d4T e inibitori della proteasi. La lamivudina è stata utilizzata con successo per trattare non solo l'infezione da HIV, ma anche l'epatite virale cronica B. Il vantaggio della lamivudina rispetto ad altri inibitori della trascrittasi inversa è la possibilità di utilizzo 2 volte al giorno, il che facilita notevolmente la terapia di combinazione.

È in fase di studio l'uso di combinazioni di AZT/3TS e AZT/3TS/indinavir per l'infezione da HIV nei bambini.

La tossicità della lamivudina è minima. Durante l'assunzione possono verificarsi sintomi come mal di testa, nausea, diarrea, neuropatia, neutropenia e anemia.

È noto che la resistenza alla ZTS si è sviluppata in pazienti che assumevano farmaci antiretrovirali per più di 12 settimane.

GlaxoSmithKline produce anche farmaci antiretrovirali combinati - combivir, una compressa dei quali contiene due analoghi nucleosidici - retrovir (zidovudina) - 300 mg ed epivir (lamivudina) - 150 mg. Combivir viene assunto 1 compressa. due volte al giorno, il che semplifica notevolmente la terapia di combinazione. I farmaci antiretrovirali si combinano bene con altri farmaci e mostrano le massime proprietà soppressive nella terapia tripla, raccomandata per i pazienti positivi all'HIV che iniziano la terapia antivirale o che hanno già ricevuto altri farmaci antiretrovirali. Combivir rallenta chiaramente la progressione della malattia da HIV e riduce la mortalità.

Gli effetti collaterali più comuni di Combivir sono mal di testa (35%), nausea (33%), affaticamento/malessere (27%), segni e sintomi nasali (20%) e sintomi direttamente correlati al suo costituente zidovudina, come ad esempio neutropenia, anemia e con l'uso a lungo termine - miopatia.

Azidotimidina (Retrovir), Khivid (Zalcitabina), Videx (Didanosina), Lamivudina (Epivir), Stavudina (Zerit), Combivir, sono approvati per l'uso nel nostro Paese.

Attualmente, un altro nuovo farmaco del gruppo degli analoghi nucleosidici, abacavir, è stato sottoposto a studi clinici.

Abacavir o Ziagen (GlaxoSmithKline) sono farmaci antiretrovirali, analoghi della guanosina naturale, che hanno percorsi di fosforilazione intracellulare unici, che lo distinguono dai precedenti analoghi nucleosidici. Assunto alla dose di 300 mg x 2 volte al giorno. Ha una buona biodisponibilità se assunto per via orale ed è in grado di penetrare nel sistema nervoso centrale.

Gli studi hanno dimostrato che con la monoterapia, abacavir riduce significativamente il livello di carica virale e, in combinazione con AZT e ZTS, nonché con inibitori della proteasi (ritonavir, indinavir, fortovase, nelfinavir, amprenavir), il livello di carica virale diventa non rilevabile. Studi clinici hanno dimostrato che i pazienti in terapia ddl o d4T hanno risposto meglio all'aggiunta di abacavir rispetto a quelli trattati con AZT o AZT/ZTS.

Abacavir è generalmente ben tollerato. Durante l'utilizzo, a volte si sono verificate reazioni allergiche (2-5%), neutropenia, eruzioni cutanee, nausea, mal di testa o dolore addominale, diarrea, ma reazioni di ipersensibilità rilevate prematuramente possono portare a gravi conseguenze o addirittura alla morte del paziente. Gli studi clinici non hanno rivelato alcuna interazione crociata di abacavir con altri farmaci antiretrovirali.

Quando si effettua la monoterapia con abacavir per 12-24 settimane, sono stati osservati rari casi di formazione di ceppi resistenti di HIV, tuttavia, la terapia con AZT o la terapia TRT può causare resistenza crociata ad abacavir.

Adefovir-dipivoxil (Preveon, Gilead Sciences) è il primo farmaco antiretrovirale di un analogo nucleotidico, già contenente un gruppo monofosfato (adenosina monofosfato), che facilita ulteriori stadi di fosforilazione, che lo rendono più attivo contro un'ampia gamma di cellule, soprattutto a riposo quelli. Adefovir ha una lunga emivita cellulare, consentendo l'uso di farmaci antiretrovirali una volta al giorno alla dose di 1200 mg. Escreto dai reni. Le interazioni di adefovir con altri agenti antivirali non sono state finora sufficientemente studiate. È stato stabilito che adefovir è attivo contro altri agenti virali, come il virus dell'epatite B e il citomegalovirus (CMV), il che lo rende promettente per l'uso in pazienti con infezione da HIV con virus dell'epatite B e infezione da CMV.

Nuovi farmaci antiretrovirali della GlaxoSmithKline sono stati sviluppati e preparati per i test clinici: trizivir, inclusi 300 mg di retrovir, 150 mg di epivir e 300 mg di abacavir, raccomandati per l'uso in 1 compressa. 2 volte al giorno.

L'introduzione di un altro dei più potenti inibitori nucleosidici della trascrittasi inversa, abacavir, in combivir aiuterà a superare la formazione di resistenza a retrovir ed epivir.

L’esperienza con l’uso di combinazioni di due analoghi nucleosidici ha dimostrato che, in generale, la terapia nucleosidica combinata (AZT/ddl, AZT/ddC o AZT/3TS) è più efficace rispetto alla terapia mono-AZT o ddl, tuttavia, gli analoghi nucleosidici hanno svantaggi: la granscrittasi dell'HIV opposta muta rapidamente e diventa insensibile ai farmaci, che a loro volta possono causare effetti collaterali, quindi è necessario utilizzare inibitori nucleosidici della trascrittasi inversa con inibitori di altri enzimi dell'HIV, in particolare inibitori della proteasi.

Non può essere prescritto senza un accordo tra medico e paziente su tutti gli aspetti della sua attuazione. Prima di prescrivere la terapia, il paziente deve sottoporsi ad una serie di esami: clinici, di laboratorio ed esami. Sulla base dei dati ricevuti, il medico formulerà una conclusione e selezionerà il regime di trattamento successivo ottimale.

Nonostante i risultati positivi, tale terapia presenta alcune controindicazioni, quindi il ruolo più importante sarà svolto dai risultati dei test.

Indicazioni alla terapia antiretrovirale

Come già accennato, la base della terapia sarà l'esame precedentemente condotto del paziente. Sono importanti i valori ottenuti in laboratorio, il numero di cellule CD4+E nella periferia del sangue e anche il livello di carica virale nel corpo. Sono questi 2 test ad essere considerati fondamentali per valutare la replicazione virale, lo stato del sistema immunitario del paziente e i possibili rischi per la successiva progressione della malattia in varia misura.

Prima i medici potevano prevedere l’esito della malattia solo in base alla carica virale; oggi è un test efficace che permette di valutare adeguatamente la cura della malattia insieme ai risultati ottenuti il ​​giorno prima. Solo riducendo significativamente la carica virale possiamo ottenere una riduzione della mortalità e migliorare i risultati clinici dei pazienti.

ART è indicato:

• Pazienti affetti da HIV in fase acuta e n. A-B, C
• pazienti con un livello ridotto di linfociti CD4, inferiore a 0,3x109
• pazienti con una maggiore concentrazione di HIV RNA nel sangue, oltre 60.000 copechi ml.

La terapia non può essere prescritta quando questi indicatori vengono rilevati per la prima volta, sono considerati intermedi e richiedono un riesame, ma non prima di 1 mese. Se la malattia ha superato lo stadio 3 A o 2B, può essere prescritta la mono o la diterapia. La terapia è indicata anche per i pazienti con un livello ematico di CD40,2x107 ml. Secondo la classificazione degli stadi 4 e 5 la terapia non viene più effettuata. Si consiglia di misurare il livello di HIV RNA nel plasma sanguigno e il numero di cellule alla vigilia della terapia antiretrovirale o 1-2 mesi dopo. Ciò ci consentirà di valutare l’efficacia del trattamento e la velocità di riduzione della carica virale. È durante questo periodo di tempo che, di regola, il carico nei pazienti diminuisce rapidamente, di circa 0,5-0,7 loq, ovvero quasi 5 volte. Più vicino alla 16a settimana dopo questa terapia, il livello di carico è solitamente inferiore al livello di rilevamento di quasi 500 copie di RNA plasmatico per 1 ml di sangue.

La velocità di riduzione del carico è diversa per ciascun paziente e molto dipende da:

• durata della terapia precedente
• livello di carica virale nella fase iniziale,
• numero di celle CB4YGG,
• il grado di compatibilità del paziente e il regime scelto per lui,
• momento della terapia il giorno prima.

Gli indicatori della carica virale dovrebbero essere ricontrollati periodicamente utilizzando tutti i metodi sopra indicati, ma non più di ogni 4 mesi. Per sei mesi, il carico del paziente deve essere misurato 2 volte e se il livello di RNA plasmatico per 1 ml non è diminuito di meno di 500 copie, la terapia antivirale deve essere modificata.

Indipendentemente dai sintomi della malattia in corso, dal grado di eliminazione dei focolai infettivi nella fase finale del trattamento, dallo stato di immunità, dalla carica virale non deve essere misurato durante le prime 4 settimane dall'inizio del trattamento.

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Terapia antiretrovirale in pazienti con infezione da HIV asintomatica

Solo di recente i medici sono giunti alla conclusione che la terapia antiretrovirale può essere prescritta con successo a tutti e che la conta e il carico delle cellule T CD4+ possono variare. Tuttavia, se l'infezione da HIV del paziente è asintomatica e il numero di cellule T è inferiore a 500 unità per 1 ml di sangue, si può solo presumere il successo dopo l'uso di farmaci antiretrovirali, poiché le osservazioni non sono ancora state a lungo termine, semplicemente non ci sono dati sufficienti sul comportamento della carica virale. Oggi gli agenti antiretrovirali hanno iniziato a essere combinati, il che consente di combattere i virus in modo più efficace. Ma ci sono anche molti effetti collaterali derivanti da questo metodo; i pazienti possono sperimentare complicazioni quando interagiscono o aggiungono altri farmaci al gruppo principale. È il trattamento dell’infezione cronica asintomatica da FIV che dovrebbe essere prescritto solo confrontando i componenti somministrati e tenendo conto di tutti i fattori e dei possibili rischi in rapporto ai benefici.

La terapia antiretrovirale deve essere affrontata con estrema cautela. Vale la pena spiegare nel dettaglio cos’è realmente l’infezione da HIV? Questa è una malattia grave in cui la minima prescrizione errata di farmaci può portare a un brusco cambiamento dei livelli ematici e in peggio. Quando si decide di effettuare questa terapia, è importante preservare le funzioni immunitarie del paziente, migliorare e prolungare al massimo la sua vita, sopprimere la replicazione virale nel sangue nel modo più efficace possibile, minimizzare i possibili rischi, le complicazioni della situazione dopo l'introduzione di nuovi farmaci, riducono i loro effetti tossici sul corpo, gli effetti negativi delle interazioni di questi e altri farmaci. È impossibile prescrivere la terapia antiretrovirale ai pazienti spontaneamente, nelle fasi iniziali, senza monitorare il comportamento dei leucociti nel sangue, perché l'effetto dei nuovi farmaci introdotti può essere imprevedibile. I farmaci e la resistenza inizieranno ad avere effetto e la scelta della terapia terapeutica sarà significativamente limitata in futuro.

Se l’infezione da HIV del paziente è asintomatica, allora può essere prescritta questa terapia:

• trattamento aggressivo, cioè intensivo nella fase iniziale della malattia e questo è efficace, poiché l'infezione da HIV si sviluppa rapidamente nella fase iniziale;
• cautela, quando la terapia antiretrovirale verrà iniziata in un secondo momento, i benefici e tutti i possibili rischi della sua attuazione saranno già presi in considerazione.

Quando si affronta il trattamento con il primo metodo, la terapia inizia in una fase iniziale, quando l'immunosoppressione non si è ancora manifestata e il livello della carica virale non è stato determinato. Solo i pazienti con un numero di copie bDN superiore a 10.000, copie RT-PCR superiori a 20.000 in 1 ml di plasma sanguigno, che hanno anche un numero minimo di cellule T CO4 +, ovvero inferiore a 500 unità, o un CD4 numero di cellule inferiore a 500 unità. La terapia antiretrovirale è indicata e raccomandata. È la terapia precoce che consentirà di preservare le cellule immunocompetenti e di sviluppare un'immunità reattiva al livello adeguato. Se l'infezione è primaria, questa terapia è raccomandata ai pazienti e tutti dovrebbero saperlo.

La terapia è controindicata; l'osservazione dei pazienti e il monitoraggio del comportamento delle cellule CD nel sangue continuano se il livello di carico è basso, il numero di cellule T CD4 + non ha raggiunto 500 per 1 ml di sangue.

Oggi i medici offrono tale terapia in nuove varianti includendo farmaci: combivir, zidovudina, lamivudina, efavirenz, ZTS, d4T.

Terapia antiretrovirale e pause

Il corpo di ogni paziente affetto da HIV è individuale, alcuni componenti del farmaco, soprattutto quando 2-3 di essi interagiscono, possono semplicemente diventare intollerabili o alcuni farmaci possono mancare, quindi il medico può interrompere la terapia antiretrovirale, gli effetti indesiderati sono comuni e si verificano sono per questi pazienti estremamente pericolosi. È difficile dire in che modo la pausa influirà sul benessere del paziente, ma è importante prevenire conseguenze negative in futuro. È difficile anche valutare la sospensione di uno o più farmaci poiché ciò influenzerà la composizione del sangue. Naturalmente, la reazione del corpo può essere monitorata interrompendo la terapia per diversi giorni per una serie di motivi. Se è necessario interromperlo per un periodo più lungo, è più saggio annullare tutti i farmaci contemporaneamente; è improbabile che la continuazione della terapia con uno o due farmaci porti a risultati positivi. Inoltre, la completa sospensione dei farmaci non porterà alla resistenza dei ceppi virali; i rischi del loro cambiamento in una direzione o nell'altra sono praticamente ridotti a zero.

È consigliabile effettuare tale terapia in modo intermittente, ma sono comunque necessarie misurazioni di controllo della carica virale dei CD4 una volta al mese, preferibilmente 2 settimane dopo la sospensione della terapia antiretrovirale.

Effetti collaterali della terapia antiretrovirale

Gli effetti collaterali dopo la terapia sono possibili in due tipi:

• specifico per classe, a seconda della classe dei farmaci stessi,
• caratteristico, a seconda dei farmaci specifici della stessa classe.

Come risultato delle indicazioni di effetti collaterali specifici della classe, il paziente può sviluppare:

• lipodistrofia,
• ipolattatemia,
• lipodistrofia,
• iperlipidemia,
• disordini gastrointestinali,
• perdita di sensibilità dei tessuti periferici all'insulina iniettata.

Le malattie cardiovascolari possono svilupparsi quando il metabolismo dei lipidi è disturbato, il metabolismo viene interrotto dopo la somministrazione di un singolo farmaco, anche dopo un uso prolungato.

Quando si effettua la terapia antiretrovirale, gli effetti collaterali sono possibili e si verificano frequentemente, ma è importante ridurli, il che significa:

• i farmaci devono essere selezionati e combinati con un minimo di effetti collaterali;
• monitorare costantemente le condizioni del paziente dopo aver somministrato determinate dosi di farmaci;
• Se possibile, interrompi il trattamento, poiché abbiamo scoperto che è addirittura efficace;
• iniziare la terapia in un secondo momento;
• prescrivere alternativamente diversi regimi di somministrazione dei farmaci;
• introdurre farmaci nuovi, ma non tossici, o le loro forme di dosaggio.

Integrazione dei farmaci utilizzati

1. Il rispetto del regime terapeutico è improbabile. Sulla base di ciò, vale la pena considerare i futuri cambiamenti nel regime di trattamento e informarne il paziente.
2. È importante ascoltare l'opinione e il benessere del paziente, soprattutto il personale medico deve essere costantemente vicino ai pazienti, determinare la posizione di ogni singolo paziente. Il medico deve inoltre essere consapevole di tutti i desideri, richieste, obiettivi del paziente, della sua comprensione della malattia e del metodo di trattamento a lui applicato.
3. Lo sviluppo di una partnership tra medico e paziente è la chiave per un trattamento efficace e coerente. Il medico deve spiegare al paziente l'intero corso delle azioni terapeutiche pianificate in modo chiaro e comprensibile, senza distorcere le informazioni o esagerare. In questo modo la decisione di prescrivere la terapia sarà più adeguata.
4. Tutto il trattamento dovrebbe essere considerato dal punto di vista del paziente ed essere orientato non a lui, perché la cosa principale è soddisfare tutti i desideri e bisogni del paziente, ascoltare i suoi sentimenti, esperienze e desideri. Tutto questo dovrebbe essere il punto di partenza prima di iniziare la terapia antiretrovirale. Se sorgono incoerenze o domande, è necessario discuterle e risolverle insieme.
5. È importante rendere il trattamento individuale, discutendo con il paziente tutti i momenti, le fasi del trattamento, l'uso di alcuni farmaci e l'eventuale intolleranza ad alcuni componenti dei farmaci prescritti. Non sono accettabili soluzioni valide per tutti.
6. È altrettanto importante trovare un linguaggio comune con i parenti del paziente: sono la famiglia e le persone vicine che diventeranno un vero supporto nel processo di trattamento non solo per il paziente, ma anche per il medico. I pazienti con una tale malattia non devono vergognarsi della società e rifiutare l'aiuto degli altri.
7. La terapia deve essere accessibile, comprensibile e duratura, di cui il paziente deve semplicemente avere fiducia.
8. Non dovresti rifiutare l'aiuto di specialisti di altre istituzioni mediche. L’aiuto professionale non è mai eccessivo; dovrebbero essere coinvolti anche altri specialisti. Solo insieme possiamo sconfiggere una malattia così insidiosa.
9. Le relazioni amichevoli devono essere mantenute in tutte le fasi del trattamento.
10. Non devi mai arrenderti. Queste parole, come una chiamata, dovrebbero essere nel subconscio di chiunque incontri in un modo o nell'altro i malati di AIDS. Con questa malattia il tema della vita e della morte è acuto, soprattutto se la vita dipende direttamente solo dal paziente e dal medico. Solo una stretta collaborazione porterà al successo. Ciò che dovrebbero capire sia i medici che i malati.