Polmonite acuta nei bambini piccoli. Caratteristiche moderne della polmonite acquisita in comunità nei bambini piccoli Agenti eziologici della polmonite acquisita in comunità nei bambini

O. polmoniteè una malattia infettiva del parenchima polmonare con lo sviluppo di una sindrome di disturbi respiratori, dati fisici e auscultatori, nonché alterazioni infiltrative o focali sulla radiografia.

Rilevanza dell'argomento: I bambini sotto i 3 anni sono più comunemente colpiti. Frequenza 15-20:1000 bambini.

1. La polmonite acuta nei bambini piccoli è una malattia grave,

2. La polmonite è pericolosa con complicazioni (ascesso polmonare, miocardite, meningite),

3. La polmonite può dare condizioni di emergenza: insufficienza respiratoria, edema polmonare, insufficienza cardiovascolare.

4. Risultato letale. La mortalità per polmonite acquisita in comunità è del 5%.

5. Un'alta incidenza di polmonite nei bambini è associata all'AFO dell'apparato respiratorio:

La struttura espiratoria di gr. cellule,

Ricca vascolarizzazione dei polmoni (laringe, trachea), ampio sviluppo della connessione interlobare. tessuto e tessuto meno elastico Þ elevata tendenza all'edema,

Respirazione nasale, vie aeree strette (trachea, bronchi),

La morbidezza delle costole, l'elasticità dello sterno porta alla formazione della respirazione paradossale (retrazione della cellula durante l'inspirazione),

La morbidezza della cartilagine della laringe, della trachea, dei bronchi porta a un restringimento del lume del respiro. modi.

Eziologia:

1. Virus influenzali, virus RS, adenovirus (il gruppo si verifica con qualsiasi tipo di infezione - acquisita in comunità, intrauterina, nei neonati),

2. Pneumococchi, streptococchi (con infezione acquisita in comunità),

3. Escherichia coli, clipsiella, proteus (infezione nosocomiale),

4. Staphylococcus (più spesso nei neonati con infezione intrauterina),

5. Micoplasma, clamidia (con infezione acquisita in comunità, infezione intrauterina, nei neonati),

6. Citomegalovirus nei neonati con ridotta immunità, sindrome da immunodeficienza,

7. Funghi (candida), pneumocystis, nei bambini con immunodeficienza.

Nei bambini della prima metà della vita, i patogeni sono più spesso staphylococcus aureus ed E. coli. Nei bambini dopo un anno - pneumococco.

La gravità del decorso della polmonite è dovuta a una combinazione di infezioni: virale-batterico, batterico-batterico (più comune con infezione nosocomiale).

Vie di infezione: broncogeno, ematogeno.

Fattori predisponenti:

1. Ipossia fetale intrauterina,

2. Asfissia del neonato,

3. Trauma intracranico,

4. lesione spinale,

6. Ipotrofia,

7. Anemia,

8. Difetti cardiaci congeniti,

9. Malformazioni del sistema broncopolmonare.

Patogenesi: L'infezione virale riduce l'immunità del bambino e provoca cambiamenti necrotici nel tratto respiratorio. Di conseguenza, viene prodotta un'eccessiva secrezione con proprietà battericide ridotte, che facilita la penetrazione dell'infezione nel tratto respiratorio inferiore.

Il processo infiammatorio può essere localizzato all'interno di uno o più segmenti nel parenchima polmonare, nei bronchioli respiratori. In caso di blocco con muco del bronco segmentale si sviluppa polmonite segmentale. Con lo sviluppo del processo e la sua distribuzione alla quota, si sviluppa lobare o croupous polmonite. In presenza di un blocco di un piccolo bronco si sviluppa broncopolmonite focale. In caso di danno al tessuto polmonare interstiziale (interstizio) - interstiziale polmonite.

complicazioni:

1. Atelettasia(area di un polmone non ventilato,

2. Distruzione(decadimento, distruzione)

3. Formazione di infiltrati con aree di necrosi.

Classificazione:

Secondo il modulo di localizzazione del processo:

1. Broncopolmonite focale
2. segmentale (polisegmentale)
3. Croupous (lobare)
4. Interstiziale

Con il flusso: Acuta (fino a 6 settimane); Prolungato (da 6-8 settimane a 8 mesi)

Per gravità:

1. Non complicato

2. Complicato con manifestazioni polmonari (pleurite, ascesso, distruzione)

3. Con complicanze extrapolmonari (shock infettivo-tossico, sindrome DIC, SSN)

Clinica Nei bambini piccoli, la polmonite acuta è più grave, il processo è più spesso bilaterale. Il più comune è la polmonite focale.

Clinica di polmonite focale . La polmonite focale ha un decorso benigno ed è curabile.

Molto spesso, inizia con una clinica ARVI ed è caratterizzato dalle seguenti sindromi:

- catarrale. Difficoltà nella respirazione nasale, rinorrea; tosse dapprima secca superficiale, poi profonda umida; nei bambini più grandi c'è dolore dietro lo sterno quando si tossisce, nei bambini piccoli quando si tossisce - dolore all'addome,

- intossicazione. Inizialmente temperatura subfebbrile, debolezza; entro 2-4 giorni, la sindrome da intossicazione aumenta con febbre alta fino a 39ºС per più di 3 giorni, grave debolezza, pallore, perdita di appetito, tachicardia, sonnolenza,

- Sindrome DN. Dispnea mista, frequenza respiratoria nei bambini

fino a 2 mesi - fino a 60 in ¢,

fino a 12 mesi - fino a 50 in ¢,

fino a 5 anni - fino a 40 in ¢. C'è cianosi del triangolo nasolabiale, acrocianosi, pallore della pelle. La DN si manifesta con la partecipazione dei muscoli accessori, retrazione della fossa giugulare e dell'angolo epigastrico, gonfiore delle ali del naso, nei casi più gravi possono svilupparsi bradipnea e respirazione anomala,

- Sindrome di cambiamenti locali nei polmoni. All'esame, in ritardo di metà del torace nell'atto di respirare, alla percussione - accorciamento (opacizzazione) del suono della percussione, all'auscultazione nell'area dell'infiammazione, respirazione indebolita o affannosa e presenza di piccoli gorgoglii o crepitii locali respiro sibilante. I sibili compaiono durante il periodo di risoluzione del processo patologico durante il riassorbimento del focus dell'infiltrazione.

Clinica di polmonite segmentale. Questo è un tipo di polmonite focale che coinvolge uno o più segmenti. È caratterizzato da un decorso più grave.

Clinica di polmonite croupous (lobare). Si verifica principalmente nei bambini di età superiore ai 3 anni ed è caratterizzata da danni a diversi segmenti o lobi del polmone. Più spesso è localizzato nel lobo superiore o inferiore del polmone destro. È caratterizzato da un esordio improvviso, febbre fino a 40ºС, grave intossicazione, mancanza di respiro, dolore al fianco o all'addome (questo è quando il lobo inferiore è interessato), tosse umida con espettorato bruno-rossastro, le condizioni del paziente sono serio. Durante il culmine della malattia, ci sono complicazioni dal sistema cardiovascolare, dal sistema nervoso centrale e dai reni.

Clinica di polmonite interstiziale. Si verifica nei bambini indeboliti sullo sfondo di uno stato di immunodeficienza. La sindrome principale è insufficienza respiratoria fino a 80-100 in ¢, febbre, cianosi generale. La tosse è frequente, dolorosa, improduttiva, i cambiamenti locali sono lievemente espressi come sindrome del polmone silenzioso. Il decorso è molto grave con lo sviluppo di complicanze polmonari. Il risultato è più spesso: pneumosclerosi o formazione di bronchiectasie.

Gradi di insufficienza respiratoria:

1. DN I grado- mancanza di respiro senza la partecipazione dei muscoli ausiliari nell'atto di respirare, assenza di DN a riposo. Cianosi periorale, triangolo nasolabiale, intermittente, aggravata dall'ansia, scomparsa con ossigenoterapia 40-50% (O2). Il comportamento del bambino non è disturbato.

2. DN II grado. Mancanza di respiro a riposo, costante, con la partecipazione dei muscoli ausiliari nell'atto di respirare, retrazione dei luoghi conformi. Respiro sibilante "respiro grugnito", cianosi periorale, acrocianosi, non scomparsa con ossigenoterapia 40-50%. La pressione arteriosa è elevata. Comportamento: letargia, sonnolenza della coscienza, adynamia, seguita da episodi di eccitazione a breve termine.

3. DN III grado. Dispnea marcata. VAN superiore al 150% della norma (100 e oltre). La respirazione è aritmica, paradossale. Attacchi di bradipnea. C'è una dissincronizzazione della respirazione. Cianosi generalizzata, mucose, labbra, il gatto non se ne va con l'ossigenoterapia con ossigeno al 100%. Pallore, marmorizzazione della pelle, sudore freddo e umido, pressione sanguigna ¯. Comportamento: letargia, sonnolenza della coscienza, ridotta reazione al dolore, convulsioni, coma ipossico.

Criteri diagnostici per la PNEUMONIA.

1. cambiamenti fisici,
2. Condizione febbrile persistente per più di 3 giorni (febbre)
3. I sintomi di intossicazione e insufficienza respiratoria sono espressi,
4. Cambiamenti radiografici con l'identificazione di ombre focali o infiltrative nella regione dei campi polmonari,
5. Cambiamenti infiammatori acuti nel KLA (leucocitosi con spostamento a sinistra, VES),
6. batteriologico e sierologico. esame dell'espettorato, muco dalla gola.

Trattamento. 1. Viene eseguito in ospedale ea casa. Indicazioni per il ricovero: bambini di età inferiore a 1 anno, polmonite grave con uso di terapia intensiva, decorso prolungato, FBU sfavorevole.

2. Riposo a letto, temperatura ambiente 18-20ºС.

3. Nutrizione razionale, nutrizione a volontà.

4. Una quantità sufficiente di liquido, bevi il bambino con soluzioni Regidron, Oralit, soluzioni di glucosio-sale; bevanda vitaminizzata - bevande alla frutta, composte, succhi.

5. Il principale tipo di trattamento è la terapia antibiotica. Viene assegnato in base al tipo di agente patogeno.

In caso di polmonite acquisita in comunità nei bambini di età inferiore a 6 mesi, vengono prescritte penicilline semisintetiche protette ( Flemoxin, Solutab), O cefalosporine parenterale.

Con micoplasma, clomidia - macrolidi 2a e 3a generazione ( Macropen, Sumamed, Klacid). In caso di inefficienza cefalosporine 2a e 3a generazione parenterale ( Claforan, Ceftriaxone, Cefazolin, Cefabol, Ceftizim).

1. Terapia sintomatica:

Espettoranti a base di erbe ( sciroppo di piantaggine, radice di liquirizia), Lazolvan, Clenbutirol, Gedelix, Bronchikum, Erespal, Ambroxol allo sciroppo.

Antitosse nei primi 1-2 giorni ( Codelac, Sinekod, Bromexina),

Broncodilatatori ( Teofillina, Eufillina, Teopec),

antipiretico,

Antistaminici 2 e 3 generazioni ( Larotadine, Clarisence, Zyrtec, Zodak),

Terapia vitaminica (vit. B, C, A, E).

2. Preparati biologici sullo sfondo di AB ( Bifidumbacterin, Acepol, Lineks, Normoflorin).

3. Terapia di disintossicazione per tossicosi 2 e 3 gradi in / nel cappuccio. soluzioni di glucosio-sale, Reopoliglyukin, Gemodez.

4. Sanificazione delle vie respiratorie - lavaggio dei passaggi nasali del fisico. soluzione, aspirazione di muco, nei casi più gravi - ossigenoterapia.

1. Fisioterapia: microonde, EWT, elettroforesi sul petto.
2. terapia inalatoria con Berodual e Lazolvan.
3. Nel periodo di convalescenza - respirazione. ginnastica, massaggio al torace, terapia fisica.

Osservazione dispensaria da 1 a 6 mesi presso il pneumologo. Le vaccinazioni preventive dopo polmonite acuta vengono eseguite su decisione dell'immunologo e del pneumologo non prima di 2 mesi dopo il recupero.

Per la prevenzione vengono prescritti farmaci che stimolano il sistema immunitario - Pentoxyl, Dibazol, Echinacea, Immunal, Bronchomunal, Ribamunil, IRS-19.

N. S. Paramonova – professore, dottore in scienze mediche Scienze

Definizione

La polmonite è una malattia infettiva acuta del parenchima polmonare, prevalentemente di natura batterica, caratterizzata da una lesione infiammatoria delle regioni respiratorie con essudazione intraalveolare, diagnosticata dalla sindrome dei disturbi respiratori e/o dati fisici, nonché alterazioni infiltrative sul radiografia. Nell'ICD-10, "Polmonite" è codificata sotto le intestazioni J12-J18 a seconda dell'eziologia, così come J10.0 e J1.0 (Influenza con polmonite).

Criteri diagnostici

Clinico: febbre, tosse, alterazioni fisiche nei polmoni, insufficienza respiratoria.

Raggi X: alterazioni infiltrative nei polmoni.

Laboratorio: la presenza di alterazioni infiammatorie acute nel test del sangue.

Classificazione

Per luogo di accadimento:

1. Fuori dall'ospedale (sinonimo - casa), sorto in un bambino al di fuori di un istituto sanitario stazionario o nelle prime 48 ore di degenza di un bambino in ospedale

2. Nosocomiale (ospedale, nosocomiale), sviluppato dopo 48 ore di degenza ospedaliera o entro 48 ore dalla dimissione da lì. Lo stesso gruppo di polmonite comprende la polmonite associata al ventilatore, che si sviluppa nei pazienti sottoposti a ventilazione meccanica: precoce - nei primi 5 giorni e tardiva - dopo 5 giorni di ventilazione meccanica.

La polmonite nei neonati è divisa in intrauterina (P23 congenita), che si è sviluppata nelle prime 72 ore di vita, e acquisita (postnatale) - comunità e ospedale.

Per eziologia:(con indicazione dell'agente eziologico):

1. batterico

2. clamidia

3. micoplasma

4. virale

5. fungine

7. misto

8. non identificato.

Secondo i dati clinici e radiologici, ci sono:

1. focale

2. focale-confluente

3. condividere (croupous)

4. segmentale

5. polmonite interstiziale.

Ci sono anche polmoniti che si sviluppano nei bambini con significativi disturbi premorbosi degli anelli principali nella protezione anti-infettiva del corpo del bambino. In questo caso, la diagnosi di polmonite è indicata come manifestazione o complicazione di altre malattie e problemi di salute.

In base alla gravità, si distinguono polmoniti lievi, moderate e gravi, queste ultime includono forme che richiedono una terapia intensiva per tossicosi, nonché quelle che si verificano con complicanze.

Secondo il corso, la polmonite è acuta (che dura fino a 6 settimane) e prolungata (più di 6 settimane).

complicazioni:

Polmonare:

1. pleurite

2. ascesso polmonare

3. pneumotorace

4. piopneumotorace

5. atelettasia

Extrapolmonare:

1. shock infettivo-tossico

2. insufficienza cardiovascolare

3. DIC.

La formulazione di una diagnosi completa dovrebbe includere, insieme ai criteri specificati, i dati sulla localizzazione del processo polmonare (polmone, lobo, segmento), il grado di insufficienza respiratoria.

Morbilità e mortalità.

L'incidenza della polmonite in Bielorussia è di 4-15 per 1000 bambini. I ragazzi si ammalano più spesso (1,25:1–2:1), i bambini prematuri contraggono la polmonite 11 volte più spesso dei bambini a termine.

Il ruolo della malnutrizione e del rachitismo è attualmente limitato. Il ruolo dell'aspirazione abituale di cibo, patologia neuromuscolare, immunodeficienze, malformazioni congenite, incl. cuori. Fattori di rischio: basso livello economico, cattive condizioni di vita; la presenza di un bambino più grande in famiglia, in particolare frequentando un istituto per bambini.

Eziologia

Lo spettro eziologico della polmonite varia a seconda dell'età e del luogo di insorgenza.

polmonite acquisita in comunità. Bambini 1-6 mesi. La maggior parte delle polmoniti tipiche sono associate all'aspirazione di cibo, spesso sono la prima manifestazione di fibrosi cistica o immunodeficienza. Sono causati sia dagli stafilococchi che dalla flora intestinale.

Pneumococcus ed hemophilus sono probabili in caso di contatto con un paziente con infezioni respiratorie acute (di solito un fratello). Nello sviluppo della polmonite tipica, è importante il ruolo della precedente infezione virale.

La maggior parte delle polmoniti atipiche sono il risultato di un'infezione perinatale da C. trachomatis, la pneumocistosi colpisce le immunodeficienze, incl. con l'HIV.

Nei bambini di età compresa tra 6 mesi e 6 anni, l'agente eziologico principale (85-90%) della polmonite tipica è lo pneumococco, meno spesso (fino al 10%) la polmonite è causata da H. influenzas di tipo b. La polmonite atipica causata da M. pneumoniae è rara (nel 10-15%), ancor meno spesso - causata da C. pneumoniae (3-5%).

Tabella 38 - Segni clinici di polmonite tipica e atipica

	Tipico	Atipico
			6 mesi-15 anni
Febbre	Espresso, T>38°C	No o subfebbrile	Espresso, T>38°C
	No o moderato	Espresso	No o moderato
	Bagnato, poco frequente	Alzarsi, staccato	Umido, frequente
	Spesso mancante	Assente
Congiuntivite	Assente	Storia	Con micoplasmosi
Linfoadenite	Assente	Assente	Con la clamidia
	Nessuno o non abbondante, localizzato, finemente spumeggiante	Sparsi, finemente gorgoglianti	Sparsi, asimmetrici, piccoli, sonori
Percussione	Spesso accorciando	suono della scatola	poco cambiato
Immagine a raggi X	Focalizzazione omogenea più spesso unilaterale o infiltrato, pleurite	Lesioni bilaterali, interessamento dell'interstizio	Infiltrato disomogeneo senza confini netti
Patogeno	E. coli, Staphylococcus aureus (0–6 mesi), H. influenzae b (0–5 anni), Pneumococcus (0–15 anni)	C. trachomatis, raramente pneumocystis	C. pneumoniae, M. pneumoniae (più comune nei bambini di età superiore ai 5 anni)

Nei bambini di età compresa tra 7 e 15 anni, il principale agente eziologico della polmonite tipica è lo pneumococco (40% o più del numero totale di polmoniti), H. influenzae di tipo b non è praticamente osservato. Raramente, la polmonite è causata da streptococco piogenico. La percentuale di polmoniti atipiche causate da M. pneumoniae (20-40%) e C. pneumoniae (7-24%) raggiunge la metà.

Polmonite nosocomiale. Differiscono da quelli acquisiti in comunità nello spettro dei patogeni: sono causati sia dalla flora ospedaliera che dalla flora del paziente. Dei ceppi ospedalieri, lo stafilococco aureo (più spesso nei reparti chirurgici), pseudomonadi (spesso durante le manipolazioni), Klebsiella, dentellature, batteri gram-negativi non fermentanti e Haemophilus influenzae resistente sono più comuni di altri. Gli anaerobi, come patogeno primario, entrano nel polmone con angina anaerobica, più spesso si tratta di una superinfezione durante manipolazioni invasive in pazienti con polmonite e pleurite.

Polmonite associata al ventilatore (VAP). Se la ventilazione meccanica viene avviata immediatamente dopo il ricovero, è probabile che la polmonite che si sviluppa nelle prime 72 ore sia dovuta all'autoflora del paziente. A partire dal 4° giorno di ventilazione meccanica, questi patogeni vengono sostituiti da flora gram-negativa (pseudomonas, dentellature, Klebsiella, ecc.). Se la ventilazione meccanica viene avviata da 3-5 giorni di permanenza del bambino in ospedale, c'è un rischio.

Diagnosi di polmonite acuta

La polmonite è caratterizzata da una temperatura febbrile, ad eccezione delle forme atipiche nei primi mesi di vita. Con polmonite senza trattamento, la temperatura dura 3 giorni o più e con ARVI diminuisce nell'86% dei casi entro 1-3 giorni; questa caratteristica è molto specifica. La mancanza di respiro si osserva più spesso, più piccolo è il bambino; L'OMS raccomanda l'utilizzo dei seguenti parametri: ›60/min nei bambini dei primi 2 mesi, ›50 nei bambini di 2–12 mesi. ›40 - nei bambini di età compresa tra 1 e 4 anni.

Nella polmonite, la mancanza di respiro non è accompagnata da ostruzione bronchiale (le eccezioni sono la polmonite nosocomiale da gram-negativi). Un gemito (gemito) all'inizio dell'espirazione (dolore da pleurite) è caratteristico di una polmonite grave, ma non deve essere confuso con un'ostruzione. La tossicosi in un paziente con polmonite si manifesta con mancanza di appetito, agitazione o apatia, disturbi del sonno, pianto, pallore, tachicardia; le convulsioni febbrili sono osservate molto meno frequentemente rispetto all'ARVI (a causa del minor tasso di aumento della temperatura durante il processo batterico). Il vomito è caratteristico della polmonite lobare nei bambini più grandi. La cianosi si osserva solo in casi molto gravi.

Qatar - frequente (con SARS), sebbene non sia un compagno obbligatorio di polmonite, viene costantemente rilevata una tosse umida, la sua assenza indica contro la polmonite.

Percussioni e auscultazione. I sintomi classici aiutano nella diagnosi di polmonite, ma la loro assenza non esclude la diagnosi. L'accorciamento del suono delle percussioni, anche con processi condivisi, si verifica solo nel 75% dei casi. In meno della metà dei pazienti sono determinati rantoli di gorgogliamento locale, più spesso all'inizio della malattia. Solo nel 70% dei pazienti viene rilevato un cambiamento nella respirazione nell'area polmonare: respirazione dura (con aumento dell'espirazione) o bronchiale, spesso indebolita, broncofonia. Anche un medico esperto può rilevare almeno uno dei 3 sintomi locali nel 60-80% dei pazienti.

Figura 2 - Algoritmo per la diagnosi clinica di polmonite

alterazioni ematologiche. La leucocitosi superiore a 10,0·10 9 /l si osserva nei primi giorni della malattia solo nella metà dei pazienti con polmonite coccica, valori superiori a 15,0·109/l consentono di escludere l'eziologia virale della malattia (ad eccezione dell'adenovirus). La polmonite causata da S. trachomatis è caratterizzata da un'elevata leucocitosi (30-40,0·10 9 /l). La polmonite con un basso numero di globuli bianchi (causata da emofilo, micoplasma) non è rara, quindi l'assenza di alterazioni ematologiche non esclude questa diagnosi.

Segni della gravità del processo polmonare. Oltre ai sintomi di tossicosi e insufficienza respiratoria, un segno della gravità della polmonite, inclusa la probabile distruzione, è la vastità del processo, la pleurite, la leucocitosi superiore a 20,0 10 9 / l e l'elevata attività fibrinolitica del sangue, specialmente nei bambini sotto i 3 anni di età. La distruzione è accompagnata da febbre persistente e leucocitosi fino allo svuotamento dell'ascesso. La pleurite metapneumonica è caratterizzata da una febbre di 5-7 giorni e da un'elevata VES a 2-4 settimane di malattia. Queste complicazioni spesso coesistono l'una con l'altra.

Esame radiografico. Ombre omogenee (segmentali, lobari, focali) sono caratteristiche della polmonite batterica; filante, disomogeneo, disseminato - per atipico. Focale-confluente, con un bordo sporgente, le ombre sono caratteristiche della polmonite complicata dalla distruzione, ombre segmentali ridotte di volume con un bordo concavo - per polmonite prolungata. L'oscuramento radiale è più spesso associato alla reazione della radice a un'infezione virale, ma anche l'infiltrazione dei segmenti apicali dei lobi inferiori, chiaramente visibile sulle immagini laterali, ha lo stesso aspetto. La diagnosi di "polmonite radicale" è sbagliata.

Di solito è sufficiente un'inquadratura frontale; la proiezione laterale è auspicabile quando la polmonite è localizzata nel lobo inferiore sinistro. Il controllo a raggi X per la polmonite non complicata nei casi di pieno effetto del trattamento non è richiesto, perché. in tutti questi casi il riassorbimento completo avviene entro 2-4 settimane. Sono necessari scatti ripetuti se l'effetto è incompleto o assente. Per controllare la dinamica della pleurite essudativa, l'ecografia è conveniente e informativa.

Complicazioni di polmonite.

Dipendono dalla virulenza del microrganismo, dalla massa dell'infezione e dal grado di immunità del bambino in relazione all'agente patogeno e al suo sierotipo. Alcuni sierotipi di pneumococco (3, 5, 9, 14), stafilococchi, H. influenzae di tipo b, streptococco, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, dentellature spesso causano processi distruttivi e pleurite. Queste complicanze si verificano anche in caso di infezione da ceppi meno virulenti (ad esempio pneumococchi 1, 6, 19 sierotipi) in bambini che non li hanno incontrati prima e non hanno anticorpi contro di loro. Il trattamento tempestivo può interrompere il processo, tuttavia, la suppurazione e la distruzione polmonare si sviluppano già in 1-2 giorni di malattia, quindi gli antibiotici non sono in grado di modificare il corso degli eventi. Il processo è aggravato da una ridotta risposta immunitaria (immunodeficienza, prematurità) e dall'inefficacia della pulizia bronchiale (fibrosi cistica, corpo estraneo, aspirazione abituale del cibo).

La polmonite batterica (solitamente pneumococcica) può essere complicata dalla pleurite metapolmonare immunocomplessa. L'edema polmonare (solitamente di tipo 2 - shock polmonare) si manifesta con un improvviso aumento della PaCO2, la comparsa di una massa di rantoli umidi, uno sfondo torbido dei campi polmonari. La sua causa più comune è l'eccessiva infusione di liquidi (>50-80 ml/kg/giorno), meno comunemente lo shock tossico.

Complicazioni tossiche (dal lato del sistema nervoso centrale, cuore), scompenso di COS, emocoagulazione dipendono dalla gravità del processo e dall'adeguatezza della terapia. Dovrebbero essere distinti dagli spostamenti compensativi (iperfibrinogenemia, oliguria, diminuzione del BCC fino al 25%, acidosi moderata, anemia); la correzione di quest'ultimo è impraticabile e può essere pericolosa. La violazione della microcircolazione (spesso con DIC) si manifesta con marmorizzazione della pelle, estremità fredde ad alte temperature e sanguinamento.

Previsione

La prognosi della polmonite anche non grave è grave, senza cure il bambino diventa astenico e necessita di riabilitazione, c'è anche il rischio di cronicità. Il trattamento tempestivo della polmonite con antibiotici, anche gravi, porta al suo completo riassorbimento. Nel sito della lesione c'è un aumento del pattern polmonare (fino a 1 mese), fino a 2 mesi. - circolazione polmonare alterata. Alla TC, il potenziamento del pattern polmonare ha la forma di ombre anulari, scambiate per cavità ascessuali - non richiedono intervento. Le sovrapposizioni pleuriche dopo la pleurite metapneumonica possono durare fino a 3-4 mesi, ma di solito si risolvono completamente. Solo in alcuni bambini di età compresa tra 0 e 3 anni, nel follow-up presso il sito del processo distruttivo, viene rilevata una leggera (stadio I), sebbene persistente, diminuzione del flusso sanguigno polmonare senza alcuna clinica.

Trattamento antibatterico della polmonite

Prima di prescrivere un trattamento a un paziente gravemente malato, se possibile, dovrebbe essere prelevato materiale per la semina. Prima di ottenere i risultati della sensibilità della flora ai farmaci antibatterici, la scelta di un agente antibatterico viene effettuata empiricamente. Le indicazioni per la sostituzione del farmaco sono l'assenza di un effetto clinico entro 36-48 ore per polmonite lieve e 72 ore per polmonite grave, nonché lo sviluppo di effetti collaterali.

polmonite acquisita in comunità. La scelta empirica di un antibiotico per la polmonite acquisita in comunità si basa sulla sua disponibilità, tenendo conto dei dati sull'allergia ai farmaci. Per le polmoniti non gravi, sono preferiti gli agenti orali; se la terapia è stata iniziata per via parenterale, al raggiungimento dell'effetto (abbassamento della temperatura), si dovrebbe passare a un farmaco per via orale (metodo graduale). Con corsi normali, la nomina di farmaci antifungini e probiotici non è giustificata. Il trattamento della polmonite non grave in buone condizioni è possibile a casa.

I farmaci di prima scelta per la polmonite tipica non grave sono l'amoxicillina, nei bambini di 1-6 mesi. - amoxicillina/clavulanato; in quelli recentemente curati con antibiotici e nei bambini in accoglienza residenziale vanno avviate anche le penicilline protette. Il vaiolo e le cefalosporine orali di prima generazione potrebbero non essere efficaci nella polmonite da emofilo.

Nella polmonite atipica i farmaci di prima scelta sono i macrolidi, efficaci anche nella polmonite coccica, che ne amplia l'uso in età scolare. Nei neonati, i macrolidi a 16 membri (midecamicina, josamicina) sono preferibili dai macrolidi, nei bambini sotto i 5 anni - azitromicina (come agente sull'emofilo).

Nella polmonite grave è indicato il ricovero in ospedale, il trattamento inizia con la somministrazione intramuscolare o, meglio, endovenosa: nei bambini sotto i 4-5 anni, penicilline o cefalosporine protette della II o III generazione, nei bambini più grandi - ampicillina o cefazolina. Le combinazioni di antibiotici che espandono lo spettro antimicrobico sono indicate per le forme complicate e l'eziologia poco chiara. Se si sospetta lo stafilococco aureo, la vancomicina è giustificata, con polmonite anaerobica (odore putrefattivo!) Vengono utilizzati Augmentin IV, clindamicina, metronidazolo. La scelta dell'antibiotico iniziale è presentata nella Tabella 39.

Tabella 39 - Scelta del farmaco iniziale per la polmonite acquisita in comunità

Età, forma	Eziologia	Droga iniziale	Alternativa
1-6 mesi, tipico (con ombra infiltrativa o focale)	E. coli, altri enterobatteri, stafilococco, raramente pneumococco e H. influenzae di tipo b	All'interno, in / in, in / m: amoxicillina / clavulanato o cefazolina + aminoglicoside, ampicillina + oxacillina	In / in, in / m: cefalosporina - II-III, vancomicina, carbapenem
1-6 mesi, atipico (con cambiamenti diffusi)	C. trachomatis, raramente pneumocystis, M. hominis, U. urealyticum	All'interno: macrolide	All'interno: cotrimossazolo
6 mesi-15 anni tipico non complicato (ombra omogenea sulla radiografia)	Pneumococco (+ N. influenzae capsulare)	Amoxicillina. Azitromicina o altro macrolide (per intolleranza al lattame)	All'interno: amoxicillina / clavulanato, zinnat in / m, in / in: cefalosporina - I-II
6 mesi-15 anni atipico (ombra disomogenea)	M. pneumoniae, Chi. pneumoniae	Azitromicina, un altro macrolide.	Doxiciclina (bambini > 8 anni)
6 mesi-15 anni complicato (pleurite, distruzione)	Pneumococco, nei bambini sotto i 5 anni di età. H. influenzae di tipo b, raramente streptococco	In / m, in / in: ampicillina o cefazolina. Sotto i 5 anni: amoxicillina/clavulanato, cefuroxima	In / in, in / m: cefalosporina - III, vancomicina

Il passaggio a un farmaco alternativo in assenza di effetto è meglio farlo in base alla cultura, dovrebbe essere fatto rapidamente (entro 24-36 ore), poiché (se l'agente patogeno non viene identificato) il farmaco a volte deve essere cambiato 3-4 volte . La monoterapia è possibile con farmaci antistafilococcici, cefalosporine di II-III generazione. Nelle forme gravi è spesso necessaria una terapia combinata, preferibilmente per via endovenosa. Secondo le indicazioni, vengono somministrati farmaci antifungini (fluconazolo). In casi estremamente gravi e nei bambini di età superiore ai 12 anni con gram-negativi, incl. pseudomonas, può essere utilizzata la ciprofloxacina.

Tabella 40 - Terapia iniziale per polmonite nosocomiale

Terapia per la polmonite	Probabile agente eziologico
Non effettuato	pneumococco, micoplasma	Per via parenterale: penicillina, ampicillina. All'interno: macrolide.
Penicillina, ampicillina	Staphylococcus aureus, micoplasma	In / m, in / in: oxacillina, lincomicina, cefazolina. All'interno: amoxicillina/clavulanato, macrolide
macrolide	Hemophilus, pneumococco resistente,	All'interno, in / m, in / in: amoxicillina / clavulanato, cefuroxima, ceftriaxone
Cefazolina, oxacillina, lincomicina	E. coli, altri gr-neg. flora, stafilococco aureo resistente	IM, IV: amoxicillina/clavulanato, cefalosporine di II-III generazione, aminoglicosidi, vancomicina, combinazioni di farmaci
Aminoglicoside	Pneumococco o gr. neg. flora, stafilococco aureo resistente	IM, EV: penicillina, ampicillina, in assenza di effetto: carbopenem cefipime, vancomicina, rifampicina, aminoglicosidi ad alte dosi*
Aminoglicosidi + cefalosporine II-III	Resistente gr. neg. flora o stafilococco aureo	IM, IV: carbapenemi, cefipime, vancomicina, aztreonam, timentin, aminoglicosidi ad alto dosaggio*

Nota: * Gentamicina - 15 mg/kg/giorno, amikacina - 30-50 mg/kg/giorno.

Polmonite associata al ventilatore. All'inizio della VAP vengono prescritte penicilline protette o cefalosporine di seconda generazione, un'alternativa sono le cefalosporine di terza generazione, gli aminoglicosidi, la vancomicina. Con ventilazione meccanica da 3-4 giorni in ospedale, la terapia è la stessa della polmonite nosocomiale.

Nella VAP tardiva vengono prescritte ureidopenicilline protette, cefalosporine di terza generazione, incl. antipseudomonas con aminoglicosidi, cefipime, alternativa - vancomicina, carbapenemi, ciprofloxacina.

Polmonite in individui immunocompromessi. Uso empirico di cefalosporine di terza generazione o vancomicina in combinazione con aminoglicosidi. Con la pneumocistosi vengono utilizzati cotrimossazolo (20 mg / kg / die / trimetoprim), farmaci antifungini, aciclovir per l'herpes, ganciclovir per l'infezione da CMV. La durata della terapia è di almeno 3 settimane.

Altri tipi di trattamento.

Modalità paziente. Prima dell'inizio dell'effetto, riposo a letto con espansione dopo che la temperatura si è normalizzata. La ventilazione della stanza è obbligatoria, l'aria fredda contribuisce all'approfondimento e al rallentamento della respirazione. Con una rapida dinamica inversa, il bambino può essere trasferito alla modalità generale e le passeggiate possono essere avviate dal 6-10 ° giorno di malattia. Puoi riprendere l'indurimento 10-14 giorni dopo che la temperatura si è normalizzata. Una grande attività fisica (sport) è accettabile dopo 6 settimane. con lieve e 12 settimane. dopo polmonite complicata; durante questo periodo, il flusso sanguigno polmonare viene ripristinato.

Diminuito nei primi giorni, l'appetito viene rapidamente ripristinato, il che rende superfluo prescrivere vitamine aggiuntive. Il trattamento del rachitismo con vitamina D non è impedito dalla polmonite. Gli antipiretici per la polmonite non sono prescritti, poiché ciò potrebbe rendere difficile valutare l'efficacia del trattamento.

La dimissione anticipata (immediatamente dopo aver raggiunto l'effetto) dall'ospedale consente di evitare la superinfezione e di riportare rapidamente il bambino in un ambiente familiare; la persistenza di una VES elevata, rantoli polmonari o alterazioni radiografiche residue non precludono la dimissione precoce del bambino.

Idratazione. Il regime di fluidi deve essere adeguato, ma la ritenzione di liquidi dovuta al rilascio dell'ormone antidiuretico crea il rischio di iperidratazione, soprattutto se iniettato in vena. Il volume totale di liquido iniettato nella vena non deve superare i 2030 ml/kg/die, distribuiti uniformemente nell'arco della giornata.

A causa dell'elevato contenuto di sodio, le soluzioni di idratazione orale (rehydron, ecc.) soddisfano 1/3–1/2 del fabbisogno corporeo aggiungendo acqua, tè, succhi, ecc. Il volume giornaliero di liquidi dovrebbe essere di almeno 700–1.000 ml. L'idratazione orale può essere limitata in tutti i pazienti con polmonite non complicata e nell'80-90% dei pazienti con polmonite complicata.

Le indicazioni per la terapia infusionale sono l'essicosi pronunciata, il collasso, la microcircolazione compromessa, la minaccia di CID. Con tossicosi e insufficienza cardiaca, il rapporto tra colloidi e cristalloidi è 1:1. La correzione dell'acidosi viene eseguita a BE -10 e sotto. L'introduzione di soluzioni alcaline senza determinare la CBS è consentita solo come misura di emergenza per CID e disturbi del microcircolo.

Trattamento delle complicanze

L'insufficienza respiratoria di grado pronunciato si sviluppa con lesioni estese, edema polmonare, piopneumotorace valvolare, massiccia pleurite essudativa e processi interstiziali. Di solito è sufficiente l'apporto di O 2 , raramente la ventilazione meccanica.

L'edema polmonare (RDS tipo 2 - polmone da shock) di solito si sviluppa con un'eccessiva infusione di cristalloidi, quindi una forte restrizione delle infusioni è la base del suo trattamento. L'IVL viene eseguito in modalità di pressione espiratoria positiva.

Le cavità intrapolmonari e gli ascessi dopo lo svuotamento di solito rispondono bene al trattamento conservativo, le cavità tese raramente devono essere drenate secondo Monaldi o viene eseguita l'occlusione broncoscopica del bronco afferente. Le antiproteasi (kontrykal, gordox) vengono utilizzate per i primi 3 giorni della malattia quando c'è una minaccia di distruzione, successivamente non sono efficaci.

La DIC è solitamente associata a microcircolazione compromessa quando la terapia è inefficace. È un'indicazione per la nomina di eparina (100-300 U / kg / die nella fase di ipercoagulazione e 50-100 U / kg / die - con ipocoagulazione), nonché la correzione della reologia del sangue e la nomina di GC (in / m o / in prednisolone 4-10 mg/kg/giorno) per 1-3 giorni.

Lo shock infettivo-tossico è la complicanza più grave, richiede la somministrazione, insieme agli antibiotici, di agenti vasotonici (adrenalina, mezaton), alte dosi di HA e la lotta alla CID.

Insufficienza cardiaca. In casi di emergenza, strophanthin (0,1 ml di soluzione allo 0,05% per anno di vita) o corglicon (0,1-0,15 ml di soluzione allo 0,06% per anno di vita) viene somministrato per via endovenosa. La digossina viene solitamente somministrata immediatamente alla dose di mantenimento (0,007-0,01 mg/kg/giorno). Dare diuretici come indicato.

Anemia. I preparati di ferro non vengono somministrati nel periodo acuto: l'anemia infettiva è adattativa e di solito si risolve spontaneamente a 3-4 settimane di malattia. Vengono somministrati mantenendo l'anemia in questi termini.

L'immunoterapia mirata (plasma iperimmune, immunoglobuline) è stata proposta per il trattamento della polmonite grave da stafilococco, Pseudomonas aeruginosa, Proteus e altre eziologie. L'efficacia di questi farmaci, tuttavia, è discutibile, soprattutto con un'adeguata terapia antibiotica. L'introduzione di plasma nativo o secco e immunoglobulina, incl. in / in, di solito non influisce sul corso del processo, spesso dà reazioni pirogene. Le trasfusioni di sangue sono indicate solo in caso di emorragia acuta o di emoglobina estremamente bassa (inferiore a 30-40 g/l).

Altri significati.

In pratica, vengono spesso seguite raccomandazioni, solitamente speculative, per l'uso della cosiddetta terapia patogenetica (disintossicante, stimolante, ricostituente, ecc.) nella polmonite. Nella letteratura nazionale ci sono raccomandazioni sull'uso di circa 100 di questi farmaci, dalle infusioni di erbe agli immunomodulatori. Non ci sono prove della loro efficacia, non solo non migliorano l'esito della polmonite, ma aumentano anche significativamente il costo del trattamento, causando spesso complicazioni. Alcuni dei farmaci di questo elenco dovrebbero essere utilizzati secondo opportune indicazioni, ad esempio l'introduzione di preparati proteici per l'ipoproteinemia, integratori vitaminici e minerali per la malnutrizione e l'astenia del bambino durante la convalescenza.

Riabilitazione

La maggior parte dei pazienti con polmonite non necessita di misure riabilitative speciali; l'assistenza post-operatoria dei bambini con effetti residui di polmonite complicata viene eseguita meglio in un sanatorio. La base della riabilitazione è un graduale aumento dell'attività fisica, esercizi di rafforzamento generale, la terapia fisica dovrebbe essere combinata con esercizi di respirazione. L'elettroterapia fisioterapica non è necessaria, ritarda solo la degenza in ospedale e crea una minaccia di superinfezione in clinica. La cosiddetta riabilitazione medica (estratto di aloe, "biostimolanti", ecc.) Non ha fondamento.

Prevenzione della polmonite.

Si basa sulla prevenzione della SARS e dell'influenza, che è particolarmente importante nei bambini dei primi sei mesi di vita. La vaccinazione della polmonite causata da H. influenzas di tipo b è possibile con il vaccino coniugato appropriato (Act-Hib), i vaccini coniugati pneumococcici saranno presto in pratica. Riduce l'incidenza di polmonite e la vaccinazione contro l'influenza.

Per prevenire la polmonite nosocomiale, è necessario modificare gli approcci all'ospedalizzazione dei bambini con infezioni virali respiratorie acute ed eliminare l'irragionevole uso profilattico di antibiotici.

- un processo infettivo acuto nel parenchima polmonare con il coinvolgimento di tutte le unità strutturali e funzionali della sezione respiratoria dei polmoni nell'infiammazione. La polmonite nei bambini si manifesta con segni di intossicazione, tosse, insufficienza respiratoria. La diagnosi di polmonite nei bambini viene effettuata sulla base di un caratteristico quadro auscultatorio, clinico, di laboratorio e radiologico. Il trattamento della polmonite nei bambini richiede la nomina di terapia antibiotica, broncodilatatori, antipiretici, espettoranti, antistaminici; nella fase di risoluzione - fisioterapia, terapia fisica, massaggio.

informazioni generali

La polmonite nei bambini è una lesione infettiva acuta dei polmoni, accompagnata dalla presenza di alterazioni infiltrative nelle radiografie e sintomi di danno al tratto respiratorio inferiore. La prevalenza della polmonite è di 5-20 casi per 1000 bambini piccoli e di 5-6 casi per 1000 bambini di età superiore ai 3 anni. L'incidenza della polmonite tra i bambini aumenta ogni anno durante l'epidemia di influenza stagionale. Tra le varie lesioni delle vie respiratorie nei bambini, la percentuale di polmonite è dell'1-1,5%. Nonostante i progressi nella diagnosi e nella farmacoterapia, i tassi di morbilità, complicanze e mortalità per polmonite tra i bambini rimangono costantemente elevati. Tutto ciò rende lo studio della polmonite nei bambini un tema urgente della pediatria e della pneumologia pediatrica.

Cause

L'eziologia della polmonite nei bambini dipende dall'età e dalle condizioni di infezione del bambino. La polmonite neonatale è solitamente associata a infezione intrauterina o nosocomiale. La polmonite congenita nei bambini è spesso causata da virus herpes simplex di tipo 1 e 2, varicella, citomegalovirus, clamidia. Tra i patogeni nosocomiali, il ruolo principale appartiene agli streptococchi di gruppo B, Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Klebsiella. Nei neonati prematuri e a termine, il ruolo eziologico dei virus è importante: influenza, RSV, parainfluenza, morbillo, ecc.

Nei bambini del primo anno di vita, l'agente eziologico predominante della polmonite acquisita in comunità è lo pneumococco (fino al 70-80% dei casi), meno spesso - Haemophilus influenzae, Moraxella, ecc. I patogeni tradizionali per i bambini in età prescolare sono Haemophilus influenzae, Escherichia coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus. Nei bambini in età scolare, insieme alle polmoniti tipiche, è in aumento il numero di polmoniti atipiche causate da micoplasma e infezioni da clamidia. I fattori che predispongono allo sviluppo della polmonite nei bambini sono la prematurità, la malnutrizione, l'immunodeficienza, lo stress, il raffreddamento, i focolai cronici di infezione (carie dentale, sinusite, tonsillite).

Nei polmoni, l'infezione penetra principalmente attraverso la via aerogena. L'infezione intrauterina combinata con l'aspirazione del liquido amniotico porta alla polmonite intrauterina. Lo sviluppo della polmonite da aspirazione nei bambini piccoli può verificarsi a causa di microaspirazione della secrezione rinofaringea, aspirazione abituale del cibo durante il rigurgito, reflusso gastroesofageo, vomito, disfagia. È possibile la diffusione ematogena di agenti patogeni da focolai extrapolmonari di infezione. L'infezione da flora ospedaliera si verifica spesso quando un bambino viene sottoposto ad aspirazione tracheale e lavaggio broncoalveolare, inalazione, broncoscopia e ventilazione meccanica.

Il "conduttore" di un'infezione batterica è solitamente virus che colpiscono la mucosa delle vie respiratorie, interrompono la funzione di barriera dell'epitelio e la clearance mucociliare, aumentano la produzione di muco, riducono la protezione immunologica locale e facilitano la penetrazione di agenti patogeni nei bronchioli terminali . C'è un'intensa moltiplicazione di microrganismi e lo sviluppo dell'infiammazione, che coinvolge aree adiacenti del parenchima polmonare. Quando si tossisce, l'espettorato infetto viene gettato nei grandi bronchi, da dove entra in altri bronchioli respiratori, provocando la formazione di nuovi focolai infiammatori.

L'organizzazione del focus dell'infiammazione contribuisce all'ostruzione bronchiale e alla formazione di aree di ipoventilazione del tessuto polmonare. A causa della compromissione della microcircolazione, dell'infiltrazione infiammatoria e dell'edema interstiziale, la perfusione del gas è disturbata, si sviluppano ipossiemia, acidosi respiratoria e ipercapnia, che è clinicamente espressa come segni di insufficienza respiratoria.

Classificazione

La classificazione utilizzata nella pratica clinica tiene conto delle condizioni di infezione, dei segni morfologici radiografici di varie forme di polmonite nei bambini, della gravità, della durata, dell'eziologia della malattia, ecc.

A seconda delle condizioni in cui si è verificata l'infezione del bambino, ci sono polmoniti acquisite in comunità (domiciliari), nosocomiali (ospedaliere) e congenite (intrauterine) nei bambini. La polmonite acquisita in comunità si sviluppa a casa, al di fuori di un istituto medico, principalmente come complicanza della SARS. La polmonite nosocomiale è considerata una polmonite che si verifica 72 ore dopo il ricovero del bambino ed entro 72 ore dalla sua dimissione. La polmonite ospedaliera nei bambini ha il decorso e l'esito più gravi, poiché la flora nosocomiale sviluppa spesso resistenza alla maggior parte degli antibiotici. Un gruppo separato è costituito da polmonite congenita che si sviluppa nei bambini con immunodeficienza nelle prime 72 ore dopo la nascita e polmonite neonatale nei bambini del primo mese di vita.

Dati i segni morfologici a raggi X della polmonite nei bambini, potrebbero esserci:

• Focale(focale-confluente) - con focolai di infiltrazione con un diametro di 0,5-1 cm, situati in uno o più segmenti del polmone, a volte bilateralmente. L'infiammazione del tessuto polmonare è di natura catarrale con formazione di essudato sieroso nel lume degli alveoli. Con una forma focale-confluente, le singole aree di infiltrazione si fondono con la formazione di un grande focus, spesso occupando un'intera quota.
• segmentale- con coinvolgimento nell'infiammazione dell'intero segmento del polmone e della sua atelettasia. Le lesioni segmentali si verificano spesso sotto forma di polmonite prolungata nei bambini con esito in fibrosi polmonare o bronchite deformante.
• Krupoznaja- con infiammazione iperergica, passando attraverso le fasi di rossore, epatizzazione rossa, epatizzazione grigia e risoluzione. Il processo infiammatorio ha una localizzazione lobare o sublobare con coinvolgimento della pleura (pleuropolmonite).
• Interstiziale- con infiltrazione e proliferazione del tessuto polmonare interstiziale (connettivo) di natura focale o diffusa. La polmonite interstiziale nei bambini è solitamente causata da pneumocystis, virus, funghi.

In base alla gravità del decorso, si distinguono forme semplici e complicate di polmonite nei bambini. In quest'ultimo caso, è possibile sviluppare insufficienza respiratoria, edema polmonare, pleurite, distruzione del parenchima polmonare (ascesso, cancrena polmonare), focolai settici extrapolmonari, disturbi cardiovascolari, ecc.

Tra le complicanze della polmonite che si verificano nei bambini ci sono shock tossico, ascessi del tessuto polmonare, pleurite, empiema pleurico, pneumotorace, insufficienza cardiovascolare, sindrome da distress respiratorio, insufficienza multiorgano, CID.

Diagnostica

La base della diagnosi clinica di polmonite nei bambini sono i sintomi generali, i cambiamenti auscultatori nei polmoni e i dati radiografici. Durante l'esame fisico del bambino, vengono determinati un accorciamento del suono della percussione, un indebolimento della respirazione, un gorgoglio fine o un respiro sibilante crepitante. Il "gold standard" per rilevare la polmonite nei bambini rimane la radiografia polmonare, che consente di rilevare alterazioni infiammatorie infiltrative o interstiziali.

La diagnosi eziologica comprende studi virologici e batteriologici del muco dal naso e dalla gola, coltura dell'espettorato; Metodi ELISA e PCR per la rilevazione di patogeni intracellulari.

L'emogramma riflette i cambiamenti infiammatori (leucocitosi neutrofila, aumento della VES). I bambini con polmonite grave devono condurre uno studio dei parametri biochimici del sangue (enzimi epatici, elettroliti, creatinina e urea, CBS), pulsossimetria.

La polmonite è una malattia infettiva acuta prevalentemente di natura batterica, caratterizzata da lesioni focali delle sezioni respiratorie dei polmoni, disturbi respiratori ed essudazione intraalveolare, nonché alterazioni infiltrative sulle radiografie dei polmoni. La presenza di segni radiologici di infiltrazione del parenchima polmonare è il "gold standard" per la diagnosi di polmonite, che permette di distinguerla da bronchiti e bronchioliti.

Epidemiologia

La polmonite viene diagnosticata in circa 20 neonati su 1.000 vita, circa 40 su 1000 in età precoce e prescolare, e nella scuola e nell'adolescenza, questa diagnosi viene fatta in circa 10 bambini su 1000.

Le polmoniti acquisite in ospedale rappresentano dal 6 al 27% di tutti i casi di infezione nosocomiale e la frequenza delle polmoniti associate al ventilatore supera la frequenza di quelle ordinarie di 5-15 volte.

La mortalità per questa malattia rimane piuttosto elevata anche nei paesi economicamente sviluppati. In Russia, la mortalità per polmonite acquisita in comunità raggiunge il 13,1 per 100.000 abitanti. Molto spesso muoiono bambini piccoli (11,3 ogni 100.000 nati vivi).

Classificazione

La polmonite è solitamente suddivisa, a seconda delle condizioni della loro insorgenza, in acquisita in comunità (domiciliare) e acquisita in ospedale (ospedale, nosocomiale). L'eccezione è la polmonite nei neonati, che sono divisi in congeniti e acquisiti (postnatali). La polmonite postnatale, a sua volta, può anche essere acquisita in comunità e acquisita in ospedale.

La polmonite acquisita in comunità (CAP) è intesa come una malattia che si è sviluppata nelle normali condizioni di vita di un bambino. Sotto polmonite nosocomiale (HP) - una malattia che si è sviluppata dopo una degenza di tre giorni di un bambino in ospedale o durante i primi 3 giorni dopo la sua dimissione.

È consuetudine considerare la polmonite acquisita in ospedale associata a ventilatore (VAHP) e la polmonite acquisita in ospedale non associata a ventilatore (VnAHP). Assegnare VAHD precocemente, sviluppandosi nei primi 3 giorni di ventilazione polmonare artificiale (ALV), e tardivamente, sviluppandosi a partire dal 4° giorno di ALV.

La polmonite può interessare un intero lobo del polmone (polmonite lobare), uno o più segmenti (polmonite segmentaria o polisegmentale), alveoli o gruppi di alveoli (polmonite focale) adiacenti ai bronchi (broncopolmonite), oppure interessare il tessuto interstiziale (polmonite interstiziale ). Queste differenze si rivelano principalmente durante l'esame fisico e radiologico.

In base alla gravità del decorso, si distinguono il grado di danno al parenchima polmonare, la presenza di intossicazione e complicanze, polmonite lieve e grave, non complicata e complicata.

Le complicanze della polmonite includono shock infettivo-tossico con lo sviluppo di insufficienza multiorgano, distruzione del parenchima polmonare (tori, ascessi), coinvolgimento della pleura nel processo infettivo con lo sviluppo di pleurite, empiema o pneumotorace, mediastinite, ecc.

Questa conferenza è dedicata alla polmonite acquisita in comunità nei bambini e negli adolescenti.

Eziologia

Gli agenti causali più comuni della polmonite acquisita in comunità sono Streptococcus pneumoniae (20-60%), Mycoplasma pneumoniae (5-50%), Chlamydia pneumoniae (5-15%), Chlamydia trachomatis (3-10%),

Haemophilus influenzae (3-10%), Enterobacteriaceae (Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, ecc. - 3-10%), Staphylococcus aureus (3-10%), Streptococcus pyogenes, Chlamydia psittaci, Coxiella burneti, ecc. Tuttavia, deve Si tenga conto del fatto che l'eziologia della polmonite nei bambini e negli adolescenti è strettamente correlata all'età.

Nei primi 6 mesi di vita di un bambino, il ruolo eziologico dello pneumococco e dell'Haemophilus influenzae è insignificante, poiché gli anticorpi contro questi agenti patogeni vengono trasmessi dalla madre in utero. Il ruolo principale a questa età è svolto da E. coli, K pneumoniae e S. aureus. Il significato eziologico di ciascuno di essi non supera il 10-15%, ma sono loro a causare le forme più gravi della malattia, che sono complicate dallo sviluppo di shock infettivo-tossico e distruzione polmonare. Un altro gruppo di polmonite di questa età è la polmonite causata da agenti patogeni atipici, principalmente C. trachomatis, che i bambini vengono infettati dalla madre per via intranatale, raramente nei primi giorni di vita. È anche possibile l'infezione da P. carinii, che è particolarmente importante per i bambini prematuri.

Dai 6 mesi ai 6-7 anni la polmonite è principalmente causata da S. pneumoniae (60%). Spesso viene seminato anche Haemophilus influenzae non capsulare. H. influenzae di tipo b è meno comune (7-10%), di solito provoca polmonite grave complicata da distruzione polmonare e pleurite.

La polmonite causata da S. aureus e S. pyogenis viene rilevata nel 2-3% dei casi, di solito come complicazioni di gravi infezioni virali come influenza, varicella, morbillo ed herpes. La polmonite causata da patogeni atipici nei bambini di questa età è principalmente dovuta a M. pneumoniae e C. pneumoniae. Devo dire che il ruolo di M. pneumoniae è nettamente aumentato negli ultimi anni. L'infezione da micoplasma viene diagnosticata principalmente nel secondo o terzo anno di vita e l'infezione da C. pneumoniae viene diagnosticata nei bambini di età superiore ai 5 anni.

I virus nei bambini di questa fascia di età possono essere sia una causa indipendente della malattia sia un partecipante alle associazioni virali-batteriche. Il più importante è il virus respiratorio sinciziale (PC), che si verifica in circa la metà dei casi di malattia di natura virale e virale-batterica. In un quarto dei casi, i virus parainfluenzali di tipo 1 e 3 diventano il fattore eziologico, mentre i virus dell'influenza A e B e gli adenovirus svolgono un piccolo ruolo. Rhinovirus, enterovirus, coronavirus vengono rilevati raramente. È stata descritta anche la polmonite causata da virus del morbillo, della rosolia e della varicella. Come già accennato, oltre al suo significato eziologico indipendente, un'infezione virale respiratoria nei bambini in età precoce e prescolare è uno sfondo quasi obbligatorio per lo sviluppo dell'infiammazione batterica.

L'eziologia della polmonite nei bambini di età superiore ai 7 anni e negli adolescenti praticamente non differisce da quella negli adulti. Molto spesso, la polmonite è causata da S. pneumoniae (35-40%) e M. pneumoniae (23-44%), meno spesso da C. pneumoniae (10-17%). N. influenzae di tipo b e patogeni come Enterobacteriaceae (K. pneumoniae, E. coli, ecc.) e S. aureus non sono praticamente trovati.

Di particolare rilievo è la polmonite nei pazienti immunocompromessi. Nei bambini con immunodeficienze cellulari primarie, nei pazienti con infezione da HIV e nei pazienti affetti da AIDS, la polmonite è più spesso causata da Pneumocysticus carinii e funghi del genere Candida, nonché da L/, avium-intracellare e citomegalovirus. Con immunodeficienza umorale, S. pneumoniae, così come stafilococchi ed enterobatteri sono più spesso seminati, con neutropenia - enterobatteri e funghi gram-negativi (Tabella 14-1).

Tabella 14-1. Eziologia della polmonite acquisita in comunità in pazienti con immunodeficienza

Gruppi di pazienti	patogeni
Pazienti con immunodeficienza cellulare primaria	Funghi Pneumocystis del genere Candida
Pazienti con immunodeficienza umorale primaria	pneumococchi Stafilococchi Enterobatteri
Pazienti con immunodeficienza acquisita (infetti da HIV, malati di AIDS)	Pneumocisti Citomegalovirus Mycobacterium tuberculosis Funghi del genere Candida
Pazienti con neutropenia	Enterobatteri Gram-negativi Funghi del genere Candida , Aspergillo , Fusario

Patogenesi

Tra le caratteristiche della patogenesi della polmonite nei bambini piccoli, la più importante è il basso livello di protezione antinfettiva. Inoltre, si può notare la relativa insufficienza della clearance mucociliare, specialmente con un'infezione virale respiratoria, con la quale, di regola, la polmonite inizia in un bambino. Anche la tendenza all'edema della mucosa delle vie respiratorie e la formazione di espettorato viscoso contribuiscono alla violazione della clearance mucociliare.

Ci sono quattro cause principali di polmonite:

Aspirazione della secrezione dell'orofaringe;

Inalazione di un aerosol contenente microrganismi;

Diffusione ematogena di microrganismi da un focolaio extrapolmonare di infezione;

Diffusione diretta dell'infezione dagli organi colpiti vicini.

Nei bambini, la microaspirazione delle secrezioni orofaringee è della massima importanza. L'aspirazione di una grande quantità del contenuto delle prime vie respiratorie e/o dello stomaco è tipica dei neonati e dei bambini nei primi mesi di vita. Meno comune è l'aspirazione durante l'alimentazione e/o il vomito e il rigurgito. Nei bambini in età precoce e prescolare, l'ostruzione delle vie aeree è più significativa, specialmente nel caso dello sviluppo della sindrome bronco-ostruttiva.

Fattori predisponenti all'aspirazione/microaspirazione

Encefalopatia di varia origine (postipossica, con malformazioni cerebrali e malattie ereditarie, sindrome convulsiva).

Disfagia (sindrome da vomito, rigurgito, fistole esofago-tracheali, acalasia del cardias, reflusso gastroesofageo).

Sindrome bronco-ostruttiva nelle infezioni respiratorie, comprese quelle virali.

Violazioni meccaniche delle barriere protettive (tubo nasogastrico, intubazione tracheale, tracheostomia, esofagogastroduodenoscopia).

Vomito ripetuto con paresi intestinale, gravi malattie infettive e somatiche.

Quadro clinico

Le manifestazioni classiche della polmonite sono aspecifiche: mancanza di respiro, tosse (con e senza espettorato), febbre, debolezza, sintomi di intossicazione. La polmonite deve essere sospettata se il bambino sviluppa tosse e/o mancanza di respiro, specialmente se accompagnata da febbre. La percussione corrispondente e i cambiamenti auscultatori nei polmoni, vale a dire l'accorciamento del suono della percussione, l'indebolimento o, al contrario, la comparsa di respirazione bronchiale, crepitio o rantoli gorgoglianti, sono determinati solo nel 50-77% dei casi. Va ricordato che nella prima infanzia, specialmente nei bambini dei primi mesi di vita, queste manifestazioni sono tipiche di quasi tutte le infezioni respiratorie acute e nella maggior parte dei casi i cambiamenti fisici nei polmoni con polmonite (ad eccezione della polmonite lobare) sono praticamente indistinguibile dai cambiamenti nella bronchite.

Secondo l'OMS, la polmonite è più caratteristica di:

Condizione febbrile con temperatura corporea superiore a 38°C per 3 giorni o più;

Mancanza di respiro (con il numero di movimenti respiratori superiore a 60 al minuto per i bambini sotto i 3 mesi, più di 50 al minuto - fino a 1 anno, più di 40 al minuto - fino a 5 anni);

Retrazione di luoghi conformi del torace.

Complicazioni

Distruzione intrapolmonare

La distruzione intrapolmonare è una suppurazione con la formazione di tori o ascessi nel sito di infiltrazione cellulare nei polmoni causata da alcuni sierotipi pneumococcici, stafilococchi, H. influenzae di tipo b, streptococco emolitico, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa. La suppurazione polmonare è accompagnata da febbre e leucocitosi neutrofila fino allo svuotamento, che si verifica o nel bronco, accompagnato da un aumento della tosse, o nella cavità pleurica, causando piopneumotorace.

Pleurite sinpneumonica

La pleurite sinpneumonica può essere causata da qualsiasi batterio e virus, a partire dallo pneumococco e termina con micoplasma e adenovirus. L'essudato purulento è caratterizzato da pH basso (7,0-7,3), citosi superiore a 5000 leucociti per 1 µl. Inoltre, l'essudato può essere fibrinoso-purulento o emorragico. Con un'adeguata terapia antibiotica, l'essudato perde il suo carattere purulento e la pleurite si risolve gradualmente. Tuttavia, il recupero completo avviene dopo 3-4 settimane.

Pleurite metapneumonica

La pleurite metapneumonica di solito si sviluppa nella fase di risoluzione della polmonite pneumococcica, meno spesso - emofilica. Il ruolo principale nel suo sviluppo appartiene ai processi immunologici, in particolare alla formazione di complessi immunitari nella cavità pleurica sullo sfondo del decadimento delle cellule microbiche.

Come già accennato, la pleurite metapneumonica si sviluppa nella fase di risoluzione della polmonite dopo 1-2 giorni di temperatura normale o subnormale. La temperatura corporea sale nuovamente a 39,5-40,0 ° C, si esprime una violazione delle condizioni generali. Il periodo febbrile dura in media 7 giorni e la terapia antibiotica non lo influenza. Radiologicamente viene rilevata la pleurite con scaglie di fibrina, in alcuni bambini l'ecocardiografia rivela la pericadite. Nell'analisi del sangue periferico, il numero di leucociti è normale o ridotto e la VES è aumentata a 50-60 mm / h. Il riassorbimento di fibrina avviene lentamente, entro 6-8 settimane, a causa della bassa attività fibrinolitica del sangue.

Piopneumotorace

Il piopneumotorace si sviluppa a seguito di una rottura di un ascesso o di una bolla nella cavità pleurica. C'è un aumento della quantità di aria nella cavità pleurica e, di conseguenza, lo spostamento del mediastino.

Il piopneumotorace di solito si sviluppa inaspettatamente: c'è una sindrome da dolore acuto, disturbi respiratori fino all'insufficienza respiratoria. Nel piopneumotorace valvolare teso, è indicata una decompressione urgente.

Diagnosi di polmonite nei bambini

Durante un esame fisico, viene prestata particolare attenzione all'identificazione dei seguenti segni:

§ accorciamento (opacizzazione) del suono della percussione sull'area interessata del polmone;

§ respirazione bronchiale locale, gorgoglio sonoro fine

respiro sibilante o crepitio inspiratorio all'auscultazione;

Nella maggior parte dei casi, la gravità di questi sintomi dipende da molti fattori, tra cui la gravità della malattia, la prevalenza del processo, l'età del bambino e la presenza di malattie concomitanti. Va ricordato che i sintomi fisici e la tosse possono essere assenti in circa il 15-20% dei pazienti.

Gli esami del sangue periferico devono essere eseguiti in tutti i pazienti con sospetta polmonite. Una conta dei globuli bianchi di circa 10-12x109/l indica un'alta probabilità di un'infezione batterica. Leucopenia inferiore a 3x109/l o leucocitosi superiore a 25×109/l sono segni prognostici sfavorevoli.

La radiografia del torace è il principale strumento diagnostico per la polmonite. Il principale segno diagnostico è un infiltrato infiammatorio. Inoltre, vengono valutati i seguenti criteri, che indicano la gravità della malattia e aiutano nella scelta della terapia antibiotica:

Infiltrazione dei polmoni e sua prevalenza;

Presenza o assenza di versamento pleurico;

La presenza o l'assenza di distruzione del parenchima polmonare. La radiografia ripetuta consente di valutare la dinamica del processo sullo sfondo del trattamento e la completezza del recupero.

Pertanto, i criteri clinici e radiologici per la diagnosi di polmonite acquisita in comunità sono la presenza di cambiamenti nei polmoni di natura infiltrativa, rilevati dalla radiografia del torace, in combinazione con almeno due dei seguenti segni clinici:

Esordio febbrile acuto della malattia (T>38,0 °C);

Segni auscultatori di polmonite;

Leucocitosi >10x109/l e/o stab shift >10%. È importante ricordare che una diagnosi clinica e radiologica non può essere equiparata a una diagnosi eziologica!

Un esame del sangue biochimico è un metodo standard per esaminare i bambini con polmonite grave che necessitano di ricovero in ospedale. Determina l'attività degli enzimi epatici, il livello di creatinina e urea, gli elettroliti nel sangue. Inoltre, determinare lo stato acido-base del sangue. Nei bambini piccoli viene eseguita la pulsossimetria.

Le emocolture vengono eseguite solo in caso di polmonite grave e, se possibile, prima dell'uso di antibiotici per fare una diagnosi eziologica.

L'esame microbiologico dell'espettorato in pediatria non è ampiamente utilizzato a causa delle difficoltà tecniche del campionamento dell'espettorato nei bambini di età inferiore a 7-10 anni. Viene eseguito principalmente con la broncoscopia. Come materiale per la ricerca, vengono prelevati espettorato espettorato, aspirati dal rinofaringe, tracheostomia e tubo endotracheale, colture di punteggiato di contenuto pleurico.

I metodi di ricerca sierologica sono anche usati per determinare l'eziologia della malattia. Un aumento dei titoli di anticorpi specifici nei sieri accoppiati prelevati durante il periodo acuto e durante il periodo di recupero può indicare un'infezione da micoplasma, clamidia o legionella. Questo metodo, tuttavia, non influisce sulla tattica del trattamento e ha solo un significato epidemiologico.

La tomografia computerizzata ha una sensibilità 2 volte superiore nel rilevare i focolai di infiltrazione nei lobi inferiori e superiori dei polmoni. Viene utilizzato nella diagnosi differenziale.

La fibrobroncoscopia e altre tecniche invasive vengono utilizzate per ottenere materiale per l'esame microbiologico in pazienti con gravi disturbi immunitari e nella diagnosi differenziale.

Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale di polmonite nei bambini è strettamente correlata all'età del bambino, poiché è determinata dalle caratteristiche della patologia polmonare in diversi periodi di età.

Nell'infanzia, sorge la necessità di una diagnosi differenziale in malattie difficili da trattare con un trattamento standard. In questi casi, va ricordato che, in primo luogo, la polmonite può complicare un'altra patologia e, in secondo luogo, le manifestazioni cliniche dell'insufficienza respiratoria possono essere dovute ad altre condizioni:

aspirazione;

Corpo estraneo nei bronchi;

Fistola tracheoesofagea precedentemente non diagnosticata, reflusso gastroesofageo;

Malformazioni del polmone (enfisema lobare, coloboma), del cuore e dei grossi vasi;

Fibrosi cistica e deficit di antititripsina.

Nei bambini di 2-3 anni e in età avanzata, è necessario escludere quanto segue:

la sindrome di Kartagener;

Emosiderosi dei polmoni;

alveolite non specifica;

Immunodeficienza IgA selettiva.

La ricerca diagnostica nei pazienti di questa età si basa sull'esame endoscopico della trachea e dei bronchi, scintigrafia e angiografia dei polmoni, test per la fibrosi cistica, determinazione della concentrazione di agantitripsina, ecc. Infine, in tutte le fasce di età, è necessario escludere la tubercolosi polmonare.

Nei pazienti con gravi difetti immunitari, con comparsa di respiro corto e alterazioni focali infiltrative nei polmoni, è necessario escludere:

Progressione della malattia di base;

Coinvolgimento dei polmoni nel principale processo patologico (ad esempio, con malattie sistemiche del tessuto connettivo);

Le conseguenze della terapia in corso (danni ai polmoni da farmaci, polmonite da radiazioni).