Le principali sindromi della lesione pleurica. Malattie della pleura. Infezione della pleura
15. Sindrome da accumulo di aria nel cavo pleurico: sintomatologia e metodi diagnostici.
1. Lesione traumatica
Sindrome da accumulo di aria nella cavità pleurica: presenza di aria tra pleura parietale e viscerale (pneumotorace)
1. Indebolimento della partecipazione all'atto di respirazione di metà del torace (dove si è accumulata l'aria)
3. Suono delle percussioni timpanico
4. Auscultazione: indebolimento fino alla scomparsa della respirazione vescicolare e della broncofonia
5. Asimmetria toracica (a volte)
Esempi:
1. Comunicazione dei bronchi con la cavità pleurica (posizione subpleurica della cavità tubercolare, ascesso)
2. Lesione al torace.
Denunce, contestazioni: mancanza di respiro, dolore toracico.
Ispezione generale: pelle pallida, cianosi.
Esame del torace :
1. Sporgenza della metà "malata" del torace, in cui si è accumulata aria (poiché è sorto un meccanismo valvolare per pompare aria, vale a dire, durante l'ispirazione, l'aria entra nella cavità e durante l'espirazione non può uscire, ad esempio, a causa a chiusura parziale fori anta)
2. Levigatura degli spazi intercostali
3. Tachypnous, ritardo della metà "malata" durante la respirazione.
raggi X: un campo polmonare leggero senza uno schema polmonare e più vicino alla radice: l'ombra di un polmone collassato.
Esame del sangue, espettorato : Non ci saranno molti cambiamenti.
2. Lesione infiammatoria
Manifestato da forme nosologiche private (pleurite secca e umida)
Pleurite secca
Denunce, contestazioni: dolore toracico che peggiora con la respirazione e la tosse
Ispezione generale : il paziente respira superficialmente (poiché la respirazione profonda provoca dolore per lo sfregamento della pleura), la posizione forzata è quella di sdraiarsi sul lato interessato.
Gabbia toracica - ritardo della metà interessata del torace nell'atto di respirare
Percussione: è di moda rilevare solo una diminuzione della mobilità del bordo polmonare sul lato malato
Auscultazione: sfregamento pleurico
Non ci sono cambiamenti specifici nel sangue
Sintomatologia e diagnosi della sindrome da accumulo di liquidi nel cavo pleurico. Metodi di ricerca per differenziare essudato e trasudato.
Sindrome da accumulo di liquido nella cavità pleurica:
2. Ritardo nell'atto di respirare metà del torace (in cui si è accumulato del liquido)
4. Suono di percussione su liquido smussare
5. La respirazione vescicolare sopra l'area interessata non è udibile
Esempi:
1. Accumulo di liquido non infiammatorio (transudato) - insufficienza cardiaca
2. Accumulo di liquido infiammatorio (essudato) - pleurite essudativa
3. Accumulo di sangue (emotorace) - trauma
Denunce, contestazioni:
1. Con pleurite essudativa (dolore al petto, pesantezza, fiato corto (poiché l'insufficienza respiratoria si verifica quando il polmone è compresso), febbre
2. Con insufficienza cardiaca (dolore nella regione del cuore, palpitazioni, dolore nell'ipocondrio destro, gonfiore).
Ispezione generale : pallore, cianosi.
Esame del torace : asimmetria del torace, la metà che contiene il fluido è in ritardo nell'atto di respirare, la mobilità del bordo del polmone con pleurite essudativa non è determinata.
Palpazione: sul lato della lesione, il torace è doloroso, rigido.
Percussione: suono sordo.
· 
Il limite superiore dell'ottusità è la linea di Damoiseau
(il suo punto superiore si trova lungo la linea ascellare posteriore).
· Ghirlanda Triangolare (sul lato interessato, l'area del polmone compresso) - sordo - suono timpanico. Il triangolo si trova tra la spina dorsale e la linea di Damuazo
· Triangolo di Raukfus-Grocko ( le gambe della colonna vertebrale e del diaframma, l'ipotenusa è una continuazione della linea di Damuazo, segnata nella figura da una linea in grassetto). L'ottusità è dovuta a uno spostamento del mediastino verso il lato sano.
Auscultazione : non c'è respiro sopra l'area interessata. Nell'area del polmone compresso - respirazione bronchiale, perché. l'aria ne viene espulsa, non ci sono condizioni per la respirazione vescicolare.
Broncofonia gravemente indebolito o assente.
Raggi X: oscuramento omogeneo nella parte interessata del campo polmonare, spostamento degli organi mediastinici, spesso nella direzione opposta.
Esame del sangue e dell'espettorato : con pleurite essudativa - leucocitosi, VES accelerata.
Differenziazione:
Per l'analisi del trasudato e dell'essudato viene utilizzata una puntura pleurica e il fluido risultante viene inviato per l'analisi.
| cartello | trasudato | Essudato |
| Proteina | < 30 г\л | > 30 g/l |
| lattato deidrogenasi | pochi | molti |
| Densità relativa del versamento pleurico | < 1015 | >1015 |
| globuli rossi | < 10 тыс в 1 мм 3 | Da 10 a 100 mila in mm 3 (tipico per neoplasie, infarto polmonare, lesioni gr cellule) |
| Leucociti | < 1000 | > 1000 |
| pH | < 7,3 | > 7,3 |
| Glucosio | 4,6 mmol | Diminuzione del glucosio: malattie infettive |
| TOTALE | Il livello di glucoxa è più alto, tutti gli altri indicatori sono inferiori a quello dell'essudato | Proteine, alta densità, più globuli rossi, più globuli bianchi, pH alcalino, glucosio ridotto |
16 Sintomatologia e diagnosi della sindrome delle lesioni bronchiali (sull'esempio della bronchite acuta).
La malattia è polietiologica (di regola, indipendente o accompagnata da una malattia infettiva), a volte si verifica dopo l'ipotermia.
L'essenza della sindrome: una diminuzione diffusa e irregolare dell'ariosità del tessuto polmonare in entrambi i polmoni a causa di infiammazione (tubercolosi polmonare disseminata, sarcoidosi, alveolite, vasculite polmonare) o infiltrazione tumorale (carcinosi polmonare) o edema polmonare.
Sintomi:
La progressiva mancanza di respiro indica un aumento dell'insufficienza respiratoria, tosse - irritazione delle zone riflessogene dei bronchi con essudato infiammatorio, trasudato;
All'esame si rivela cianosi (con grave insufficienza respiratoria), accorciamento delle fasi di inspirazione ed espirazione (respiro superficiale); un tentativo di respirazione profonda è accompagnato da tosse;
Alla palpazione, i dati sono inconcludenti;
Con le percussioni i dati sono inconcludenti, raramente è possibile rilevare un accorciamento irregolare del tono della percussione, un ulteriore segno è uno spostamento verso l'alto dei bordi del polmone;
All'auscultazione - accorciamento delle fasi di inspirazione ed espirazione, crepitio, clerosifonia (crepitio sonoro, che ricorda il crepitio del cellophane).
Segni aggiuntivi:
Raggi X: formazione di ombre disseminate interstiziali o focali;
Stato acido-base del sangue: l'ipossiemia (durante l'esercizio) caratterizza il tipo di diffusione dell'insufficienza respiratoria (vedi sotto - sindrome DN);
FVD: violazioni delle caratteristiche volumetriche della capacità di ventilazione dei polmoni - caratterizza il tipo restrittivo di DN (vedi sotto - sindrome DN);
Lo studio degli scambi gassosi polmonari rivela una diminuzione della capacità di diffusione dei polmoni;
Riso. 21. Schema della sindrome da disseminazione polmonare.
La sindrome della malattia polmonare disseminata è la principale in un ampio gruppo di malattie infiammatorie (tubercolosi polmonare disseminata, candidosi e altre pneumomicosi, pneumoconiosi, processi immunoinfiammatori: alveolite, sarcoidosi; tumori: carcinomatosi polmonare, cancro alveolare bronchiale, leiomiomatosi dei polmoni; con vascolare e scompenso cardiaco: shock polmonare, edema polmonare emodinamico cardiogeno).
4.2.2. SINDROMI DA AUMENTO DEL TESSUTO POLMONARE DELL'ARIA
Sindrome della cavità polmonare comunicante con il bronco
L'essenza della sindrome: la formazione di una cavità nel polmone dovuta al collasso del tessuto polmonare a causa dell'infiammazione o della crescita del tumore.
Sintomi:
Reclami: tosse, accompagnata dalla separazione di abbondante espettorato fetido di natura purulenta o emorragica "bocca piena". La separazione dell'espettorato e della tosse aumenta con un cambiamento nella posizione del paziente, quando lo svuotamento della cavità è facilitato. Tali reclami, a seconda della posizione del corpo del paziente, sono chiamati pastorali.
All'esame: la metà interessata del torace resta indietro nell'atto di respirare;
Percussione: in presenza di una cavità a parete sottile situata subpleuricamente, in un'area limitata (localmente) al di sopra della cavità, si determina un tono di percussione con sfumatura timpanica. Con una cavità circondata da una spessa capsula, si determina una timpanite smussata (valida per una cavità ampia, con un diametro di almeno 4 cm);
Durante l'auscultazione, il tipo principale di respirazione è la respirazione bronchiale risonante (anforica). I rantoli umidi e grossolani sono suoni respiratori comuni. In alcuni casi si sente il "rumore di una goccia che cade", un sintomo che conferma la presenza di una cavità nel polmone.
Nota: una cavità aerea che non comunica con il bronco (cisti aerea, bolla) procede senza disturbi; all'esame, i dati sono inconcludenti. Palpazione - indebolimento locale del tremito della voce, con grosse cisti superiori a 4 cm - il tremito della voce è localmente assente.
Auscultazione: la respirazione è nettamente indebolita.
Riso. 22. Schema della sindrome della cavità nel polmone.
La sindrome della cavità nel polmone che comunica con il bronco è la principale nell'ascesso polmonare, nella tubercolosi cavernosa, nel cancro del polmone con decadimento. È confermato dai dati d'indagine radiografia diretta e laterale, tomografia. Espettorato - macroscopicamente a tre strati (detriti polmonari, pus, muco). L'esame microscopico rivela la presenza di granuli di emosiderina. In caso di tumori, l'esame microscopico dell'espettorato rivela cellule atipiche, in caso di tubercolosi - Mycobacterium tuberculosis.
sindrome da enfisema
(senza concomitante sindrome bronco-ostruttiva).
L'essenza della sindrome: eccesso di contenuto d'aria nei polmoni, accompagnato da un aumento delle loro dimensioni dovuto all'eccessivo allungamento degli alveoli patologicamente alterati. Il substrato morfologico obbligatorio dell'enfisema è la distruzione dei setti interalveolari. Di conseguenza, il volume espiratorio residuo aumenta.
Sintomi:
Reclami: la mancanza di respiro a riposo o durante l'esercizio è una manifestazione della sindrome da insufficienza respiratoria;
All'esame si rivela un torace enfisematoso;
Percussione: con percussione topografica - espansione dei confini dei polmoni, diminuzione dell'escursione respiratoria del bordo polmonare inferiore; con percussione comparativa: tono di percussione in scatola su tutta la superficie dei polmoni.
Auscultatoria: respirazione vescicolare indebolita su tutta la superficie dei polmoni;
La sindrome dell'enfisema è sempre associata alla sindrome dell'insufficienza respiratoria restrittiva (dovuta a cambiamenti nelle caratteristiche volumetriche dei polmoni). La presenza di DN restrittivo è confermata dai dati di uno studio sulla funzione della respirazione esterna.
Dati radiografici: aumento dell'ariosità del tessuto polmonare, deplezione del pattern polmonare, espansione degli spazi intercostali, alto posizionamento delle cime dei polmoni, posizione bassa del diaframma.
Riso. 23. Schema della sindrome dell'enfisema.
La sindrome dell'enfisema è leader nelle seguenti malattie: enfisema primario (idiopatico, causato da carenza di alfa-1 antitripsina), enfisema senile (involutivo), enfisema vicario (compensativo), enfisema interstiziale.
L'enfisema perifocale è di natura focale.
L'enfisema si sviluppa più spesso in pazienti con bronchite cronica ostruttiva e asma bronchiale. Si chiama "enfisema ostruttivo". Allo stesso tempo, due sindromi principali sono clinicamente chiaramente identificate: sindromi: bronco-ostruttive (o broncospastiche) ed enfisematose.
Sindromi pleuriche
Sindrome da pleurite secca
L'essenza della sindrome è una lesione infiammatoria o (più raramente) tumorale della pleura senza versamento liquido nella cavità pleurica.
Sintomi:
Reclami di dolore al petto, aggravati dalla respirazione;
Esame generale: la posizione del paziente è forzata, limitando i movimenti respiratori del torace. Sul lato della lesione, il torace resta indietro nell'atto di respirare;
Palpazione: dolore alla palpazione del torace durante l'inspirazione. La ridotta escursione della metà interessata del torace riduce il dolore (sintomo di Yanovsky). Il tremito della voce non è cambiato;
I dati sulle percussioni non sono convincenti, a volte ottusità del tono delle percussioni;
Auscultazione: respirazione vescicolare indebolita, sfregamento pleurico.
Riso. 24. Schema della sindrome della pleurite secca.
La sindrome della pleurite secca è la principale, con pleurite secca di varia origine. Una condizione clinicamente simile si trova nelle prime fasi dello sviluppo del mesetelioma pleurico (tumore maligno). In questo caso, un esame radiografico può rilevare un tumore pleurico.
Sindrome dell'idrotorace
L'essenza della sindrome: accumulo di liquido nella cavità pleurica. L'origine del fluido può essere diversa: essudato con infiammazione di varia origine; trasudato in caso di disturbi emodinamici o diminuzione della pressione sanguigna oncotica; versamento emorragico - con tumori, lesioni al torace.
Sintomi:
Reclami di crescente mancanza di respiro - una manifestazione della sindrome da insufficienza respiratoria di tipo restrittivo dovuta allo sviluppo di atelettasia da compressione;
Con l'essudazione infiammatoria nella storia del paziente, ci sono indicazioni di dolore toracico associato all'atto di respirare;
All'esame: un aumento del volume della metà del torace sul lato della lesione (con un grande accumulo di liquido nella cavità pleurica), levigatezza degli spazi intercostali (con un grande accumulo di liquido nella cavità pleurica), ritardo nell'atto di respirare della metà interessata del torace (di regola);
Palpazione: il sintomo principale è l'assenza di voce tremolante sulla sede del versamento pleurico nella parte inferiore del polmone. Inoltre: aumento della rigidità degli spazi intercostali, aumento del tremito della voce sulla zona di compressione dell'atelettasia (triangolo di Garland).
Percussioni: il sintomo principale è un tono assolutamente sordo nella zona del versamento pleurico; il limite superiore dell'ottusità assoluta è la linea Elisse-Damoiseau. Inoltre: sopra la zona di atelettasia da compressione, c'è un tono di percussione timpanico sordo, un tono di percussione sordo nella proiezione del triangolo Rauchfuss-Grock (il risultato dello spostamento degli organi mediastinici verso il lato sano), l'assenza di un escursione respiratoria del bordo polmonare inferiore sul lato della lesione.
Auscultatoria: il segno principale: la respirazione e la broncofonia al di sotto della linea di Elisse-Damoiseau (cioè nell'area del versamento) non sono auscultate. Inoltre: nella zona del triangolo di Garland, la respirazione è solitamente bronchiale, probabilmente a causa di ipoventilazione, comparsa di falsi crepitii.
La presenza di liquido libero nella cavità pleurica è confermata sia radiograficamente da un oscuramento omogeneo con un caratteristico bordo superiore obliquo, la cui posizione può cambiare nella posizione successiva, sia mediante ultrasuoni.
Riso. 25. Schema della sindrome dell'idrotorace.
Sindrome da pneumotorace
L'essenza della sindrome è una condizione patologica caratterizzata dall'accumulo di aria tra la pleura viscerale e parietale a causa di una violazione dell'integrità del torace o del polmone.
Lo pneumotorace spontaneo si verifica come una complicazione dell'enfisema. Un momento provocatorio può essere un attacco di tosse o soffocamento, un forte sovraccarico fisico:
Sintomi di pneumotorace spontaneo:
Lamentele sull'improvviso (dopo un momento provocatorio) l'insorgenza di forti dolori lancinanti al petto, tosse secca (irritazione della zona riflessa pleurica con aria), crescente mancanza di respiro (il risultato di insufficienza respiratoria acuta);
All'esame: sul lato della lesione, aumento del volume del torace, levigatezza degli spazi intercostali e ritardo nell'atto respiratorio;
Alla percussione: il sintomo principale è un tono di percussione timpanica sopra il polmone interessato. Un ulteriore segno: nell'area dell'atelettasia da compressione - ottusità del tono delle percussioni.
All'auscultazione; sintomo principale: la respirazione è bruscamente indebolita
o assente, non ci sono suoni del respiro laterale. Aggiuntivo
segno: sopra la zona di atelettasia da compressione, respirazione bronchiale.
Nella storia di un paziente con pneumotorace, di norma, ci sono indicazioni di precedenti malattie polmonari, che indicano la possibilità di sviluppare anfisema diffuso o limitato (tipi di enfisema - vedi sopra).
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Riso. 26. Schema della sindrome da pneumotorace.
Con la complicazione di qualsiasi malattia polmonare da pneumotorace spontaneo, la sindrome da pneumotorace è la principale. Confermato da normale radiografia e tomografia dei polmoni.
Nota: in alcuni casi - con un ascesso o cancrena polmonare, possono svilupparsi empiema pleurico, lesioni, pneumotorace idro (emo), che presenta le seguenti caratteristiche:
1. il livello del liquido è sempre orizzontale;
2. sopra la zona di ottusità assoluta (area di proiezione del liquido), viene determinato un tono di percussione timpanica;
3. Durante l'auscultazione si sente il "rumore dello spruzzo".
L'essenza della sindrome è una lesione infiammatoria o (più raramente) tumorale della pleura senza versamento liquido nella cavità pleurica.
Sintomi:
Reclami di dolore al petto, aggravati dalla respirazione;
Esame generale: la posizione del paziente è forzata, limitando i movimenti respiratori del torace. Sul lato della lesione, il torace resta indietro nell'atto di respirare;
Palpazione: dolore alla palpazione del torace durante l'inspirazione. La ridotta escursione della metà interessata del torace riduce il dolore (sintomo di Yanovsky). Il tremito della voce non è cambiato;
I dati sulle percussioni non sono convincenti, a volte ottusità del tono delle percussioni;
Auscultazione: respirazione vescicolare indebolita, sfregamento pleurico.
Riso. 26. Schema della sindrome della pleurite secca.
La sindrome della pleurite secca porta alla pleurite secca di varia origine. Una condizione clinicamente simile si trova nelle prime fasi dello sviluppo del mesetelioma pleurico (tumore maligno). In questo caso, un esame radiografico può rilevare un tumore pleurico. In tal caso, è parte integrante di un'altra sindrome principale, ad esempio una massiccia diminuzione dell'ariosità del tessuto polmonare nella polmonite lobare - è comunemente chiamata ammasso di pleurite secca.
Sindrome dell'idrotorace
L'essenza della sindrome: accumulo di liquido nella cavità pleurica. L'origine del fluido può essere diversa: essudato con infiammazione di varia origine; trasudato in caso di disturbi emodinamici o diminuzione della pressione sanguigna oncotica; versamento emorragico - con tumori, lesioni al torace.
Sintomi:
Reclami di crescente mancanza di respiro - una manifestazione di un gruppo di insufficienza respiratoria restrittiva dovuta allo sviluppo di atelettasia da compressione;
Con l'essudazione infiammatoria nella storia del paziente, ci sono indicazioni di dolore toracico associato all'atto di respirare;
All'esame: un aumento del volume della metà del torace sul lato della lesione (con un grande accumulo di liquido nella cavità pleurica), levigatezza degli spazi intercostali (con un grande accumulo di liquido nella cavità pleurica), ritardo nell'atto di respirare della metà interessata del torace (di regola);
Palpazione: il sintomo principale è l'assenza di voce tremolante sulla sede del versamento pleurico nella parte inferiore del polmone. Inoltre: aumento della rigidità degli spazi intercostali, aumento della voce che trema sulla zona di atelettasia da compressione (triangolo di Garland - un ammasso di atelettasia da compressione).
Percussioni: il sintomo principale è un tono assolutamente sordo nella zona del versamento pleurico; il limite superiore dell'ottusità assoluta è la linea Elisse-Damoiseau. Inoltre: sopra la zona di atelettasia da compressione, c'è un tono di percussione timpanico sordo, un tono di percussione sordo nella proiezione del triangolo Rauchfuss-Grock (il risultato dello spostamento degli organi mediastinici verso il lato sano), l'assenza di un escursione respiratoria del bordo polmonare inferiore sul lato della lesione.
Auscultatoria: il segno principale: la respirazione e la broncofonia al di sotto della linea di Elisse-Damoiseau (cioè nell'area del versamento) non sono auscultate. Inoltre: nella zona del triangolo di Garland (gruppo di atelettasia da compressione), la respirazione è solitamente bronchiale, a causa dell'ipoventilazione, può verificarsi un falso crepitio.
La presenza di liquido libero nella cavità pleurica è confermata sia radiograficamente da un oscuramento omogeneo con un caratteristico bordo superiore obliquo, la cui posizione può cambiare nella posizione successiva, sia mediante ultrasuoni.
Riso. 27. Schema della sindrome dell'idrotorace.
Roland G. Ingram, Jr. ( Roland H. Ingram Jr.)
Pleura.Gli strati viscerale e parietale della pleura formano uno spazio chiuso tra loro, che normalmente contiene solo una piccola quantità di fluido. In questo caso esiste un equilibrio stabile tra il liquido che entra (secreto) nel cavo pleurico e da esso riassorbito. A questo proposito, il trasporto di fluidi transpleurico fa parte di uno schema più generale - scambio di fluidi tra spazi intra ed extravascolari - ed è descritto dalla ben nota equazione di Starling.
In condizioni normali, il fluido viene filtrato (secreto) dalla pleura parietale, che viene vascolarizzata dai capillari sistemici (la pressione idrostatica media in essi è di circa 30 cm di colonna d'acqua). Dalla cavità pleurica, il fluido viene riassorbito dalla pleura viscerale, che viene rifornita di sangue dai capillari polmonari (la pressione idrostatica media in essi è di 11 cm di colonna d'acqua). Inoltre, una certa quantità di macromolecole e fluido viene rimossa dalla cavità pleurica per via linfogena attraverso lo stoma situato nel diaframma e nelle parti basali della pleura parietale. L'eccessivo accumulo di liquido nella cavità pleurica (versamento pleurico) può derivare da disturbi nell'interazione della pressione idrostatica e oncotica (trasudato) o essere dovuto a ridotta permeabilità vascolare e / o pleurica (essudato), che si osserva nelle lesioni infiammatorie o tumorali della pleura.
Con l'infiammazione della pleura parietale, anche i nervi segmentari che la innervano sono coinvolti nel processo patologico. Clinicamente, questo si manifesta con la comparsa di dolore acuto al petto, aggravato dal tentativo di fare un respiro profondo. La localizzazione della toracalgia può indicare la natura e la localizzazione della lesione della pleura. Quindi, le sensazioni del dolore localizzate (o irradiate) nella zona della spalla indicano piuttosto un danno alla pleura diaframmatica (in questo caso, i nervi intercostali sono coinvolti nel processo a livello III -SU dolore localizzato nella parte superiore dell'addome indica il coinvolgimento dei nervi intercostali sottostanti nel processo patologico.
Con la sconfitta della pleura viscerale, i dolori non sono di natura così acuta e sono più diffusi.
Nei casi tipici, quando si verifica dolore toracico pleurogenico, il paziente ha frequenti respiri superficiali, mobilità limitata del bordo inferiore del polmone sul lato della lesione. Spesso, con l'infiammazione della pleura, è possibile ascoltare un rumore di attrito pleurico localizzato o diffuso (nelle sezioni basali posteriori). Quest'ultimo è spiegato dal fatto che l'escursione respiratoria è massima nelle parti basali posteriori dei polmoni. Di solito, il rumore dell'attrito pleurico è ruvido, come se raschiasse, si sente durante l'intero ciclo respiratorio e il suo suono più grande si verifica alla fine dell'inspirazione - l'inizio dell'espirazione.
Pleurite. L'infiammazione della pleura è una conseguenza di molte malattie polmonari ed extrapolmonari, tra cui polmonite, tubercolosi, infarto polmonare, neoplasie. Il dolore pleurico in assenza di segni fisici e radiografici di lesioni pleuriche può essere osservato con la cosiddetta pleurodinia epidemica (malattia di Bornholm), con altre malattie infiammatorie della pleura di origine virale, in pazienti con malattie sistemiche del tessuto connettivo (in particolare , con lupus eritematoso sistemico).
Se, durante l'esame di un paziente febbrile che lamenta dolore toracico pleurogenico, viene rilevata un'infiltrazione del tessuto polmonare su una radiografia del torace, si deve presumere una natura infettiva della malattia e, in particolare, una polmonite batterica acuta. L'infarto polmonare a seguito di tromboembolia dei rami dell'arteria polmonare può anche essere accompagnato da pleurite. In questo caso il segno clinico caratteristico è l'emottisi. Quando, in presenza di pleurite nei polmoni, non ci sono focali ealterazioni infiltrative, suggeriscono tubercolosi post-primaria, ascesso sottodiaframmatico, mesotelioma o pleurite batterica primaria.
Il trattamento della pleurite è rivolto principalmente alla malattia sottostante, complicata dall'infiammazione della pleura: parallelamente, se necessario, viene eseguito un ciclo di trattamento con analgesici. La nomina di quest'ultimo porta spesso a una diminuzione dell'intensità della toracalgia, ma, di norma, persiste il dolore al petto causato dalla tosse o dalla respirazione profonda. Se la sindrome del dolore limita la profondità delle escursioni respiratorie e impedisce in una certa misura l'espettorazione dell'espettorato durante la tosse, viene mostrato un blocco locale del corrispondente nervo intercostale (in questo caso vengono utilizzati con successo anestetici locali di media durata). A volte la pleurite acuta si trasforma in pleurite adesiva cronica, che si osserva con tubercolosi, empiema pleurico o emotorace. La pleurite adesiva è caratterizzata da un significativo ispessimento della pleura, che può portare a una violazione della funzione di ventilazione dei polmoni. Ciò è spiegato dal fatto che i polmoni sono, per così dire, murati in una sorta di "trappola" pleurica, mentre il volume respiratorio dei polmoni diminuisce e il tessuto polmonare diventa, per così dire, rigido, sebbene in realtà le proprietà elastiche dei polmoni non cambiano. Quando i disturbi della ventilazione raggiungono livelli estremi e compare una grave mancanza di respiro, è indicata la resezione chirurgica della pleura ispessita (decorticazione).
Versamento pleurico. Il versamento pleurico può apparire come risultato della patologia dei fogli pleurici e può verificarsi senza connessione con le effettive malattie della pleura. Sono presenti versamenti pleurici essudativi e transudativi. Con la pleurite, appare a causa di un aumento della permeabilità della pleura parietale durante le sue lesioni infiammatorie o tumorali. Un classico esempio della formazione di versamento pleurico con fogli pleurici intatti è l'insufficienza cardiaca congestizia. In quest'ultimo caso, la formazione di un versamento pleurico si basa sia su un aumento della filtrazione (secrezione) di liquido da parte della pleura parietale a causa dell'ipertensione nei capillari sistemici, sia su una diminuzione del suo riassorbimento da parte della pleura viscerale come conseguenza di un aumento della pressione idrostatica nei capillari polmonari. L'eccessivo accumulo di liquido nella cavità pleurica può anche essere causato dall'ipoalbuminemia osservata nella nefrosi o nella cirrosi, che si spiega con una diminuzione della pressione oncotica intravascolare. C'è un'altra ragione che porta alla formazione di versamento pleurico con fogli pleurici intatti: si tratta di un'ostruzione del tratto di deflusso linfatico. In questo caso, il fluido di prova può essere caratterizzato sia come essudato che come trasudato. Poiché la proteina viene drenata dalla cavità pleurica attraverso i vasi linfatici, la sua concentrazione durante l'ostruzione del tratto linfatico è spesso molto elevata, nonostante il fatto che la permeabilità dei fogli pleurici non sia compromessa.
La possibile insorgenza di disturbi della ventilazione con comparsa di versamento pleurico è associata alla compressione della parte adiacente del polmone e della parete toracica. Con un normale volume corrente, la parete toracica sviluppa forze dirette verso l'esterno, mentre il tessuto polmonare si sviluppa verso l'interno. La maggior parte dei pazienti con versamento pleurico è clinicamente asintomatica, ma alcuni lamentano mancanza di respiro. Indipendentemente dall'eziologia, il massiccio versamento pleurico si manifesta con mancanza di respiro, che scompare o diminuisce significativamente quando viene evacuato 1 litro di liquido dalla cavità pleurica. I meccanismi di tale "arresto" della sindrome da dispnea non sono chiari. In questa situazione, si dovrebbe probabilmente tener conto del "contributo" dei muscoli inspiratori quando il torace è spostato verso l'interno.
Inoltre, il paziente con la formazione di un versamento pleurico può essere disturbato dal dolore pleurogenico o da una sensazione di pesantezza al petto.
I risultati dell'esame fisico indicano uno spostamento della trachea verso il lato sano, ottusità alla percussione e indebolimento della respirazione nell'area del versamento pleurico. Sopra il bordo superiore del versamento si sente la respirazione bronchiale. Sulla radiografia, il segno più caratteristico dell'accumulo di liquido nella cavità pleurica è la levigatura (obliterazione) dell'angolo acuto tra il diaframma e il torace (il cosiddetto angolo costofrenico) con un limite superiore concavo del livello del fluido. In rari casi, quando il versamento pleurico è di dimensioni limitate e si trova sotto la superficie inferiore del polmone (il cosiddetto versamento pleurico basale), sulla radiografia del torace è visibile l'elevazione della cupola del diaframma.
Informazioni preziose sono fornite dalla radiografia del torace nella posizione del paziente sul lato della lesione (laterografia). Se il fluido si sposta liberamente lungo l'intero bordo della parete toracica, è esclusa la possibilità di un versamento pleurico incistato. Sulla radiografia, l'idrotorace basale del lato sinistro appare come un'espansione delle dimensioni dell'ombra tra la bolla di gas dello stomaco e il bordo superiore della cupola del diaframma. Un altro segno di versamento basalelo spostamento laterale e l'appiattimento della cupola del diaframma sono chiaramente visibili sulla radiografia quando il fluido si sposta verso l'esterno nella posizione eretta del paziente. Spesso, un versamento pleurico potrebbe non essere riconosciuto quando il paziente è sdraiato, poiché il fluido che si muove liberamente è distribuito uniformemente su tutta la superficie posteriore del polmone. Allo stesso tempo, è visibile una diffusa ombreggiatura a velo del tessuto polmonare, difficile da rilevare con localizzazione unilaterale del versamento (è ovvio che con questo approccio diagnostico non è possibile rilevare l'idrotorace bilaterale). A volte il fluido può trovarsi tra i lobi del polmone, in questo caso la radiografia mostra una formazione d'ombra rotonda e sagomata, difficile da distinguere dalle formazioni focali solitarie nel tessuto polmonare. Con la risoluzione del versamento pleurico, queste ombreggiature scompaiono, e per questo vengono chiamate "tumori fantasma" ("tumori fantasma").
Con un'origine poco chiara dell'idrotorace, così come nei casi in cui un massiccio versamento pleurico provoca mancanza di respiro, è indicata l'aspirazione del contenuto pleurico in anestesia locale. Se durante lo studio vi è motivo di presumere la presenza di una neoplasia maligna o tubercolosi, durante la toracentesi primaria è consigliabile eseguire una biopsia chiusa della pleura utilizzando aghi speciali Abrams o Dolore. Quando, nonostante i ripetuti studi sul liquido pleurico ei risultati di una biopsia pleurica chiusa, la diagnosi rimane poco chiara, sono indicate la toracoscopia a fibre ottiche e la biopsia pleurica aperta.
Caratteristiche del liquido pleurico. Un versamento pleurico contenente sangue è caratteristico di una lesione tumorale della pleura o di un infarto polmonare. Tuttavia, la mescolanza di sangue nel liquido pleurico si trova spesso in infiammazioni infettive, insufficienza cardiaca congestizia o traumi. Pertanto, la differenziazione del versamento pleurico in essudato e trasudato è di importanza diagnostica decisiva. Per questo vengono utilizzati test di laboratorio, ma nessuno di essi ha un valore diagnostico decisivo. La natura essudativa del versamento è indicata da un alto contenuto proteico nel liquido pleurico, valori elevati del rapporto tra l'attività della lattato deidrogenasi (LDH) nel liquido pleurico e nel siero del sangue e un gran numero di leucociti. Tuttavia, spesso nel trasudato di pazienti con insufficienza cardiaca congestizia viene rilevata un'alta concentrazione di proteine, in particolare con una rapida diminuzione del volume dell'idrotorace sullo sfondo della terapia diuretica attiva. In alcuni pazienti, un alto rapporto pleurico-siero dell'attività LDH è determinato in un versamento pleurico transudativo contenente frammenti cellulari. Non ci sono inoltre rigide differenze quantitative nel contenuto di leucociti nel liquido pleurico, consentendo una chiara differenziazione tra versamento trasudativo ed essudativo. La diagnosi finale può essere stabilita solo studiando i risultati degli esami di laboratorio e i sintomi clinici caratteristici della malattia. Inoltre, quando si diagnostica il versamento essudativo, è necessario condurre studi citologici e batteriologici. Tuttavia, nonostante l'esame mirato, nel 25% dei casi la natura del versamento pleurico rimane non identificata.
Pleurite tubercolare post-primaria - Questo è un versamento pleurico isolato senza alterazioni focali infiltrative nei polmoni, che compare entro pochi mesi dopo un'infezione subclinica primaria. Spesso potrebbero non esserci manifestazioni cliniche, ma più spesso i pazienti lamentano febbre, debolezza, perdita di peso. In rari casi si osservano febbre febbrile e dolore toracico pleurogenico. Più del 90% dei pazienti con test alla tubercolina è positivo. Il liquido pleurico è un essudato con un alto contenuto di linfociti. I bacilli acido-resistenti sono estremamente rari nella batterioscopia del liquido pleurico; gli studi culturali sono positivi solo nel 20% dei casi. La diagnosi viene stabilita dai risultati di una biopsia chiusa della pleura, quando si riscontrano granulomi non caseosi e/o una coltura di Mycobacterium tuberculosis (nel 50% dei casi).
I versamenti pleurici di origine tumorale, in tutti i casi, sono essudativi. La pleurite spesso complica il decorso del cancro del polmone, che si spiega con la diffusione diretta del tumore ai fogli pleurici, l'ostruzione del tratto di deflusso linfatico a causa di lesioni tumorali dei linfonodi mediastinici o lo sviluppo di pleurite paracancerosa dovuta a polmonite ostruttiva . Le manifestazioni cliniche in questa situazione sono dovute alla malattia sottostante, tuttavia, si possono osservare contemporaneamente mancanza di respiro e dolore pleurogenico al petto. Il fluido evacuato dalla cavità pleurica è un essudato contenente o meno una miscela di sangue. L'esame citologico del contenuto pleurico e la biopsia pleurica consentono di confermare l'origine tumore-dipendente della pleurite nel 60% dei casi.
Con lesioni metastatiche della pleura in caso di localizzazione extratoracica di tumori primari (il più delle volte con carcinoma mammario), può comparire anche un versamento pleurico, più spesso bilaterale (in contrasto con la pleurite tumorale nei pazienti con carcinoma polmonare). Nelle malattie linfoproliferative viene spesso diagnosticata anche la pleurite, che si verifica a seguito del coinvolgimento diretto della pleura nel processo patologico o sulla base dell'ostruzione del tratto di deflusso linfatico dalla cavità pleurica. La pleurite maligna è caratterizzata da un rapido accumulo di liquido nella cavità pleurica dopo la successiva toracocentesi, che richiede ripetute punture pleuriche multiple. In tali casi, può essere somministrata la tetraciclina intrapleurica o uno degli agenti citostatici, che porterà all'adesione della pleura parietale e viscerale e ridurrà il tasso di accumulo del contenuto pleurico.
L'artrite reumatoide può essere la causa di un versamento pleurico essudativo associato ad alterazioni nodulari del tessuto polmonare e/o della pleura. Un simile complesso di sintomi è più spesso osservato negli uomini; contemporaneamente, oltre al quadro clinico tipico dell'artrite reumatoide, si riscontrano anche noduli reumatoidi sottocutanei. Il liquido pleurico è generalmente torbido, di colore giallo-verdastro e la concentrazione di glucosio in esso è bassa (inferiore a 200 mg/l). La pleurite reumatoide si verifica, di regola, senza sintomi visibili, non è richiesto alcun trattamento specifico. Tuttavia, a volte l'insorgenza di pleurite nei pazienti con artrite reumatoide è caratterizzata dalla comparsa di febbre e dolore pleurogenico al torace, che, data la bassa concentrazione di glucosio nel liquido pleurico, impone una diagnosi differenziale con empiema pleurico. Va notato che l'empiema pleurico è caratterizzato dalla pleiocitosi delle cellule mononucleate e dalla rilevazione di microrganismi gram-negativi nel liquido pleurico.
Abbastanza spesso, con lo sviluppo di un ascesso subepatico (sottodiaframmatico), anche la pleura è coinvolta nel processo patologico, come evidenziato da febbre, dolore pleurico e formazione di versamento pleurico essudativo. La radiografia del torace rivela l'elevazione della cupola diaframmatica, l'idrotorace limitato e le ombre lineari dell'atelettasia discoide nel polmone basale. Il fluido ottenuto durante la toracocentesi è solitamente sterile, il che, tuttavia, non esclude la formazione di empiema pleurico dovuto alla diffusione diretta del processo infettivo. Va tenuto presente che nei pazienti operati agli organi addominali è spesso possibile rilevare un limitato versamento pleurico che, in assenza di sintomi clinici appropriati, solo raramente suggerisce la presenza di un ascesso sottodiaframmatico.
Nel 15% dei casi con pancreatite acuta o formazione di pseudocisti pancreatiche, viene diagnosticato un versamento pleurico sinistro. In casi tipici, quest'ultimo è un essudato con un'alta concentrazione di amilasi. Un alto contenuto di amilasi nel liquido pleurico può essere osservato nei tumori e nelle malattie infettive, così come nelle rotture dell'esofago, quando la saliva contenente questo enzima entra nella cavità pleurica. Non esiste un trattamento specifico per la pleurite pancreatogena. In via eccezionale, vengono descritte osservazioni per pazienti con pleurite cronica (ricorrente) dovuta alla formazione di una fistola che mette in comunicazione una cisti pancreatica con la cavità pleurica; in tale situazione clinica è indicato l'intervento chirurgico.
Il versamento pleurico associato ad ascite associato a tumori non metastatici degli organi pelvici nelle donne è indicato come sindrome di Meigs. L'essudato pleurico è più spesso localizzato a destra, per sua natura è un trasudato o essudato; l'accumulo di liquido nella cavità pleurica è spiegato dal suo movimento dalla cavità addominale attraverso le note aperture diaframmatiche. È interessante notare che in caso di rimozione radicale del tumore primario, il versamento pleurico e l'ascite regrediscono piuttosto rapidamente.
Se il contenuto di eosinofili nel citogramma del fluido evacuato supera il 10%, ciò indica pleurite eosinofila. Può essere osservato in molte malattie e condizioni patologiche, come polmonite batterica, pleurite virale, pancreatite e traumi. Tuttavia, il versamento cellulare eosinofilo non è caratteristico della pleurite tumorale ed è estremamente raro nella tubercolosi.
I pazienti con il seguente complesso di sintomi sono molto peculiari: unghie gialle, edema linfatico degli arti inferiori e versamento pleurico. Nel liquido pleurico si trova un'alta concentrazione di proteine. Si ritiene che l'accumulo di liquido nel cavo pleurico sia dovuto più ad un alterato deflusso linfatico che ad una patologia dei fogli pleurici propriamente detti.
Chilotorace. L'eccessivo accumulo di liquido chiloso nella cavità pleurica si osserva con lesioni traumatiche o ostruzione del dotto linfatico toracico a causa di malattia linfoproliferativa, lesioni metastatiche dei linfonodi mediastinici nel carcinoma broncogeno o fibrosi mediastinica. La linfangiomiomatosi raramente diagnosticata è solitamente accompagnata dalla formazione di un versamento pleurico chiloso. Con la toracocentesi si ottiene un liquido bianco fine dalla cavità pleurica - secondo le caratteristiche di laboratorio, questo è un essudato. Con una colorazione speciale (Sudan III ) rivelano goccioline di grasso, il cui contenuto varia da 10 a 40 g/l. Con una rottura traumatica del dotto linfatico toracico, sono indicate ripetute aspirazioni di liquidi o l'installazione di un drenaggio pleurico e il rifiuto di assumere cibo attraverso la bocca. Se ciò non bastasse, dopo la linfangiografia viene suturato il dotto linfatico toracico. Nei casi di origine maligna del chilotorace, non è consigliabile ripetere la toracentesi, poiché in questi casi il versamento pleurico si riorganizza rapidamente.
Il versamento pseudo-chiloso ha un aspetto bianco lattescente simile al chilotorace, ma a differenza non contiene gocce di grasso ed è caratterizzato da un'elevata concentrazione di colesterolo. I cristalli di colesterolo conferiscono al liquido un peculiare aspetto opalescente ("lucentezza metallica"). Lo pseudochilotorace si sviluppa spesso a causa della lunga esistenza del versamento pleurico, che appare a causa di malattie come la tubercolosi, l'artrite reumatoide.
Emotorace. L'emotorace è il deflusso di sangue nella cavità pleurica, che si verifica con una ferita smussata o penetrante del torace. Una piccola quantità di sangue può trovarsi nella cavità pleurica durante lo sviluppo del pneumotorace (emopneumotorace). Nei pazienti con disturbi emorragici, nelle persone che assumono anticoagulanti, esiste il rischio di sanguinamento nella cavità pleurica durante una biopsia pleurica. Pertanto, una biopsia della pleura non deve essere eseguita fino a quando non siano stati esclusi disturbi noti del sistema emostatico. Il sanguinamento pleurico continuato e il drenaggio inadeguato richiedono una toracotomia. Il drenaggio pleurico inadeguato è solitamente causato dalla fibrosi della pleura (fibrotorace), quando la pleura ispessita sembra murare il polmone ("polmone a conchiglia"); in tale situazione è indicata la decorticazione il prima possibile.
Empiema pleurico. Questo è il nome di tutti i casi di pleurite, quando si trovano microrganismi o pus nel fluido di prova. Più spesso, l'empiema si verifica a causa della diffusione dell'infiammazione infettiva, complicando il decorso della polmonite batterica, dell'ascesso sottodiaframmatico, dell'ascesso polmonare e della perforazione dell'esofago. Circa il 20% dei casi di empiema pleurico è associato a toracocentesi, puntura della vena succlavia (con violazione dell'integrità della cavità pleurica). A volte l'empiema pleurico può verificarsi a causa della diffusione ematogena di un processo infettivo extratoracico, che è più spesso osservato durante l'infanzia. Più spesso coinvolto nel verificarsi di empiema Staphylococcus aureus , Pseudomonas aeruginosa , Klebsiella polmonite , Escherichia coli , Pneumococcus spp . e microrganismi anaerobi.
Molto spesso, l'empiema pleurico si manifesta con dolore toracico, febbre, sudorazione notturna, tosse non produttiva e perdita di peso. Questi sintomi, tuttavia, possono essere espressi in misura minima, soprattutto quando si tratta di pazienti con polmonite acuta in terapia antibiotica. Ciò complica notevolmente la diagnosi di empiema. L'esame rivela segni fisici e radiologici di accumulo patologico di liquido nella cavità pleurica. Il fluido ottenuto durante la toracocentesi, di consistenza densa, ricorda il pus. Tuttavia, nelle prime fasi dello sviluppo della malattia, il contenuto pleurico ha un carattere sieroso, che differisce solo per un alto contenuto di leucociti (più di 5x10 9 / l), prevalentemente polimorfico-cellulare, un'alta concentrazione proteica (più di 30 g/l) e una bassa concentrazione di glucosio (inferiore a 200 mg/l). Quando lo striscio di batterioscopia del liquido pleurico, colorato da Gram, identifica l'agente patogeno.
Il trattamento dell'empiema pleurico consiste in un adeguato drenaggio della cavità pleurica e nella terapia antibiotica. Se l'essudato pleurico è di consistenza liquida, può essere rimosso durante la toraconcentesi ripetuta. Tuttavia, più spesso è necessario eseguire una toracotomia e installare un drenaggio nella cavità pleurica. I risultati di numerosi studi indicano che se l'analisi iniziale del pH del liquido pleurico<7, то независимо от остальных лабораторных показателей, безусловно, показана установка плеврального дренажа. Если же при этом в течение ближайших 4-5 дней самочувствие пациента не улучшается и температура тела не нормализуется, то целесообразна ограниченная торакотомия с резекцией небольшого фрагмента ребра и ручное отделение плевральных сращений. В том случае, если этого недостаточно, то осуществляют декортикацию плевры. В редких случаях своевременно недиагностированная эмпиема плевры может спонтанно дренироваться наружу через мягкие ткани грудной клетки.
A volte, quando si analizzano le radiografie del torace, l'empiema incistato della pleura può essere erroneamente considerato come un'infiammazione polmonare segmentaria o lobare. In questo caso, l'ecografia o la TC possono fornire un aiuto affidabile nella diagnosi differenziale. Con empiema pleurico incistato, è molto efficace drenarlo sotto il controllo dell'ecografia o dell'esame TC.
La mortalità nei pazienti con empiema pleurico nelle fasce di età più avanzata rimane piuttosto elevata, soprattutto in presenza di patologie concomitanti e nei casi di inizio tardivo del trattamento.
Pneumotorace. Il pneumotorace è un accumulo patologico di gas nella cavità pleurica, che porta al collasso completo o parziale del polmone. In condizioni normali, a causa dell'interazione della trazione elastica del tessuto polmonare e delle proprietà elastiche del torace, la pressione nella cavità pleurica è inferiore alla pressione atmosferica. A questo proposito, i polmoni possono essere paragonati a un pallone posto nel vuoto. Quando l'aria inizia ad entrare nella cavità pleurica, la pressione intrapleurica tende a eguagliare la pressione atmosferica; allo stesso tempo, minore è la pressione intrapleurica negativa, più pronunciato è il collasso del tessuto polmonare. Con il pneumotorace, gli organi mediastinici sono spostati sul lato controlaterale a causa della trazione elastica del polmone intatto. Se la pressione nella cavità pleurica supera la pressione atmosferica, che si osserva con pneumotorace valvolare o è una complicazione della ventilazione meccanica con pressione positiva di fine espirazione, si verifica pneumotorace tensivo. In questo caso il polmone collassa completamente, gli organi mediastinici si spostano sul lato opposto in misura molto maggiore, il valore della gittata cardiaca diminuisce (quest'ultimo si spiega con una diminuzione del ritorno venoso al cuore per pressione intratoracica positiva) . Lo pneumotorace iperteso è una delle condizioni urgenti in pneumologia.
Il pneumotorace può essere spontaneo o secondario a seguito di malattie broncopolmonari, trauma toracico, perforazione dell'esofago o essere una complicazione della ventilazione meccanica.
Pneumotorace spontaneo. Molto spesso, si osserva pneumotorace spontaneo in persone di età compresa tra 20 e 40 anni che non hanno precedentemente sofferto di malattie respiratorie. Abbastanza spesso nello stesso momento il pneumotorace acquisisce un corso periodico. L'ingresso di aria nel cavo pleurico è dovuto alla rottura di piccole bolle enfisematose adiacenti alla pleura viscerale (l'origine delle bolle in questa categoria di pazienti rimane poco chiara). Molto spesso, le bolle sono localizzate nelle regioni epiche dei polmoni, probabilmente a causa del fatto che l'entità della pressione intrapleurica negativa è massima nella regione degli apici. A volte, insieme a questo, si trovano formazioni nodulari nella pleura, rappresentate da gruppi di istiociti, cellule giganti, ecc. (la cosiddetta pleurite eosinofila reattiva), che dovrebbe essere differenziata dal granuloma eosinofilo polmonare.
Clinicamente, il pneumotorace si manifesta con dolore toracico e mancanza di respiro. All'esame obiettivo, tachicardia, rigonfiamento asimmetrico del torace sul lato della lesione (dovuto alle proprietà elastiche del torace e al collasso del polmone), spostamento del mediastino con deviazione della trachea e del battito apicale verso il polmone sano, timpanite e si nota un indebolimento dell'intensità dei suoni respiratori sul lato della lesione. Alla radiografia degli organi del torace, è visibile il contorno della pleura viscerale con l'assenza di elementi del pattern polmonare nell'area delimitata dal torace e dalla pleura viscerale. È importante sottolineare che è possibile escludere la presenza di aria libera nel cavo pleurico solo con una radiografia del torace eseguita in stazione eretta. Nella posizione del paziente sdraiato, l'aria si sposta verso l'alto e la separazione dei fogli della pleura parietale e viscerale diventa meno certa.
Un piccolo pneumotorace viene rilevato più chiaramente se la radiografia viene eseguita alla fine della massima espirazione. Se il pneumotorace è accompagnato dalla rottura delle aderenze pleuriche esistenti, l'emopneumotorace si forma con un caratteristico livello orizzontale di separazione di aria e fluido.
La natura del trattamento dipende dalle dimensioni del pneumotorace. Con le sue dimensioni relativamente ridotte, di solito sono limitati all'osservazione dinamica. L'aria che entra nel cavo pleurico viene riassorbita spontaneamente; ciò è spiegato dal fatto che la pressione totale dei gas nella cavità pleurica, tenendo conto del fatto che la pressione atmosferica a livello del mare è di 760 mm Hg. Art., supera la pressione totale dei gas nel sangue capillare (qui dovrebbe essere preso in considerazione il basso Po2). Con pneumotorace di medie dimensioni, è sufficiente eseguire una puntura pleurica utilizzando aghi con uno speciale meccanismo a valvola, che impedisce all'aria di entrare nella cavità pleurica durante la procedura. Con un grande pneumotorace, di regola, vengono eseguite una toracotomia e l'installazione di un drenaggio pleurico.
Se, nonostante il drenaggio funzionante, il polmone collassato non si espande completamente, ciò può essere dovuto all'ostruzione del grande bronco o al fatto che l'aria in grandi quantità continua a fluire attraverso la fistola esistente tra la cavità pleurica e i polmoni (fistola broncopleurica). L'eccezione sono i casi di formazione spontanea di fistole bronco-pleuriche; più spesso si parla di "apertura" di un ascesso polmonare nella cavità pleurica, polmonite distruttiva, complicanze della chirurgia, ferite penetranti del torace o complicanze della ventilazione polmonare artificiale (barotrauma). Lo pneumotorace spontaneo è estremamente raro; tuttavia, in caso di sua comparsa, l'aspirazione deve essere eseguita utilizzando un ago a foro largo inserito a livello del secondo spazio intercostale lungo la linea medioclavicolare. Se il paziente presenta collasso circolatorio e/o grave dispnea e suggeriscono la presenza di uno pneumotorace iperteso, deve essere iniziato immediatamente un trattamento appropriato, senza attendere la conferma radiologica della diagnosi.
In ogni secondo paziente, il pneumotorace spontaneo acquisisce un decorso ricorrente. In questo caso è indicata la pleurodesi (iniezione intrapleurica di sostanze irritanti seguita dall'adesione dei fogli pleurici) o la pleurectomia parziale.
I pazienti con pneumotorace sono controindicati al volo in aereo, poiché una diminuzione della pressione atmosferica contribuisce al progressivo accumulo di aria nella cavità pleurica. Pertanto, le persone che hanno vissuto in passato episodi di pneumotorace spontaneo non possono essere piloti di aerei, sommergibilisti: durante un attacco sott'acqua, la risalita può concludersi tragicamente.
Lo pneumotorace spontaneo viene spesso diagnosticato in pazienti con asma bronchiale, enfisema, ascesso polmonare, tumore, granuloma eosinofilo e con lo sviluppo della sindrome da distress respiratorio dell'adulto. Nei casi in cui lo pneumotorace complica il decorso di malattie broncopolmonari preesistenti, di norma è necessario il drenaggio pleurico.
Lo pneumotorace catameniale è una rara condizione patologica caratterizzata da ripetuti episodi di pneumotorace (di solito destro), che coincidono nel tempo con il ciclo mestruale. La patogenesi di questa condizione patologica non è chiara, ma vi è motivo di considerarla una variante del decorso clinico dell'endometriosi toracica (pleurica). Il trattamento dei pazienti viene effettuato con l'uso di agenti ormonali che inibiscono l'ovulazione.
Tumori della pleura. Esistono due tipi di mesotelioma pleurico: un raro tumore primario della pleura viscerale e parietale. Il mesotelioma localizzato è solo occasionalmente accompagnato da versamento pleurico e in questa situazione clinica è indicata la resezione chirurgica. Di solito, i pazienti non presentano alcun disturbo o, meno comunemente, sono preoccupati per il dolore toracico pleurogenico e/o la tosse. Il mesotelioma diffuso è un tumore maligno accompagnato da un massiccio versamento pleurico spesso emorragico. In questo caso, non esistono metodi efficaci di trattamento. Spesso nei pazienti con mesotelioma pleurico si osserva un ispessimento delle falangi ungueali delle dita sotto forma di "bacchette" e osteoartropatia ipertrofica polmonare. La diagnosi di mesotelioma si basa su un esame citologico del liquido pleurico o su un'analisi istologica dei frammenti pleurici ottenuti durante una biopsia chiusa. Tuttavia, è molto difficile distinguere il mesotelioma dall'adenocarcinoma metastatico. È noto che i mesoteliomi pleurici e peritoneali si registrano più spesso nelle persone che hanno avuto contatti con l'amianto rispetto alla popolazione generale. Allo stesso tempo, la malattia viene diagnosticata più spesso alle persone che producono o utilizzano materiali contenenti amianto rispetto ai lavoratori dell'industria mineraria. L'intervallo di tempo tra l'esposizione alla polvere di amianto e la successiva comparsa del mesotelioma supera spesso i 20 anni; è significativo che l'esposizione a lungo termine alla polvere di amianto non sia necessaria per lo sviluppo della malattia. Oltre alla lesione tumorale primaria, i fogli pleurici sono spesso coinvolti nel processo metastatico nelle neoplasie maligne dei polmoni, della mammella, delle ovaie e del tratto gastrointestinale.
TP Harrison. principi di medicina interna.traduzione d.m.s. AV Suchkova, Ph.D. NN Zavadenko, Ph.D. D. G. Katkovskij
Nel nostro articolo di oggi:
Il danno alla pleura può essere primario e secondario. Secondo la manifestazione clinica, la pleurite può essere secca (fibrinosa) ed essudativa.
Pleurite secca- una limitata area di infiammazione della pleura con formazione nella fase iniziale di una piccola quantità di essudato ricco di proteine, che viene in parte assorbito e in parte coagulato. Fibrin nello stesso momento abbandona su una superficie di una pleura.
La pleurite limitata può essere asintomatica, soprattutto quando è localizzata nella regione apicale o interlobare.
Localizzazione, il dolore dipende dalla posizione della lesione, spesso irradiata alla spalla, area zpigastrica. Il dolore è aggravato dalla respirazione profonda, dalla tosse e dalla pressione sullo spazio intercostale.
All'esame, viene rivelato un certo ritardo del lato interessato del torace durante la respirazione. Il principale criterio diagnostico è il rumore di attrito pleurico di varia gravità ed entità, che aumenta con la pressione con uno stetoscopio e non scompare dopo la tosse.
Nei primi giorni della malattia, nel sangue dei pazienti vengono rilevate leucocitosi moderata, uno spostamento neutrofilo a sinistra e una VES accelerata.
Il decorso della malattia è favorevole nella maggior parte dei casi.
La pleurite secca si verifica spesso con infarto polmonare, bronchiectasie, collagenosi, ecc.
Pleurite essudativa può essere sieroso, emorragico, colesterolo, purulento, ecc. Nel corso è acuto, subacuto, cronico e nella localizzazione - costale, diaframmatico, interlobare, paramediastinico, apicale. Più spesso, il versamento si trova liberamente nella cavità pleurica, ma può anche essere incistato.
Pleurite sierosa(di solito a eziologia tubercolare o reumatica) inizia gradualmente. Entro 1-3 settimane si osservano malessere generale, debolezza, dolori toracici periodici, temperatura subfebbrile e occasionalmente tosse.
Successivamente, la temperatura diventa alta, il dolore al petto si intensifica, appare mancanza di respiro. A volte la malattia procede come una malattia infettiva acuta con intossicazione generale, senza una sindrome pleurica pronunciata. Man mano che l'essudato si accumula, la mancanza di respiro aumenta bruscamente a causa del collasso del polmone e soprattutto della pressione sugli organi mediastinici. Nelle persone anziane, la malattia può manifestarsi senza febbre e dolore toracico.
Il decorso della pleurite sierosa acuta ha tre fasi: il periodo di essudazione, stabilizzazione e riassorbimento del versamento. Quando si esaminano i pazienti nella fase di essudazione, c'è una limitazione delle escursioni respiratorie del lato interessato, a volte levigatezza degli spazi intercostali e persino il loro rigonfiamento. Caratteristico è l'ottusità del suono delle percussioni con un bordo superiore a forma di parabola.
In primo luogo, il versamento si accumula nello spazio soprafrenico, dove la pressione negativa nella cavità pleurica è più pronunciata, quindi riempie il seno costodiaframmatico e lo spazio paracostale.
L'effusione di percussione è determinata se la sua quantità supera i 250-400 ml. Con l'accumulo di una grande quantità di liquido, si osserva uno spostamento degli organi mediastinici.
La fase di stabilizzazione e riassorbimento dell'essudato è caratterizzata dalla scomparsa dei segni della malattia, diminuzione della temperatura, diminuzione del dolore e mancanza di respiro. I sintomi patologici scompaiono gradualmente, ma si può sentire lo sfregamento pleurico. Di solito la prima fase dura alcuni giorni e la seconda e la terza fino a 2-3 settimane.
I termini dipendono dal grado, dalla prevalenza della lesione pleurica, dalla natura del processo sottostante, nonché dal trattamento.
L'immagine a raggi X è polimorfica. Se il fluido si accumula sopra la pendenza posteriore del diaframma, quando si esamina un paziente in posizione verticale, non è visibile o è definito come un ispessimento della cupola del diaframma. Pertanto, è necessario esaminare il paziente in posizione laterale.
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