Cosa viene utilizzato per la nutrizione parenterale. Nutrizione parenterale, attrezzature, soluzioni, farmaci. Malattie infiammatorie intestinali

La nutrizione parenterale è la somministrazione di nutrienti direttamente nel sistema venoso. Le miscele possono essere iniettate sia nelle vene periferiche del braccio che nelle vene centrali: succlavia, giugulare interna o vena cava. La somministrazione delle miscele sia periferica che centrale dipende dalla quantità di calorie richieste e dalla durata della nutrizione parenterale. Le soluzioni concentrate ad alto contenuto calorico di carboidrati e aminoacidi sono ipertoniche e non possono essere somministrate attraverso le vene periferiche, poiché a causa del piccolo diametro dei vasi e della velocità relativamente bassa del flusso sanguigno possono causare infiammazioni delle pareti dei vasi e tromboflebiti . Nelle vene grandi, le soluzioni ipertoniche vengono rapidamente diluite a causa dell'elevata velocità del flusso sanguigno, riducendo il rischio di infiammazione e trombosi. La nutrizione parenterale di entrambi i tipi può essere combinata con la nutrizione enterale.

Indicazioni

La nutrizione parenterale è indicata per i pazienti con gravi disturbi digestivi e di assorbimento.

Nutrizione parenterale totale tramite vene centrali

introduzione

La nutrizione parenterale è una procedura complessa che deve essere eseguita solo da un'équipe medica esperta - rianimatore, terapista, nutrizionista, farmacista, infermiere - secondo un protocollo stabilito.

Installazione di un catetere venoso centrale

Per la nutrizione parenterale a breve termine, un catetere viene inserito nella vena succlavia o giugulare interna. L'installazione deve essere eseguita da un medico esperto secondo il protocollo standard.

Per la nutrizione parenterale a lungo termine (> 1 mese) vengono utilizzati i cateteri morbidi Hickman, Groshong e Broviak. Si tratta di cateteri tunnellizzati in silicone a canale singolo o doppio, dotati di tappi a vite e fissati sottocutaneamente con una cuffia in Dacronon. Dovrebbero essere installati da un medico esperto sotto controllo fluoroscopico.

Complicazioni meccaniche del cateterismo venoso centrale

Dovresti essere preparato alle complicazioni elencate di seguito e affrontarle di conseguenza.

Pneumotorace.
Emo-, idro- e chilotorace.
Versamento pericardico con tamponamento cardiaco.
Puntura accidentale di un'arteria.
Danno al plesso brachiale.
Embolia da frammenti di catetere.
Embolia gassosa.
Trombosi venosa o tromboflebite.

Cura del catetere

La nutrizione parenterale aumenta il rischio di complicanze infettive. I fattori predisponenti comprendono l'esaurimento, l'immunodeficienza, il trattamento con glucocorticoidi o chemioterapia, infezioni concomitanti, l'uso di antibiotici ad ampio spettro, nonché la presenza stessa di un corpo estraneo (catetere) nel sistema vascolare. Le infezioni possono verificarsi quando la microflora cutanea entra nel catetere, nella contaminazione di miscele o sonde nutrizionali o a causa della penetrazione di batteri nel flusso sanguigno da altri siti di infezione. Nella maggior parte dei casi, l'infezione dei cateteri è causata da agenti patogeni provenienti da lesioni superficiali, come tracheostomie o ferite addominali.

Quando si installa un catetere e si prende cura di esso, è necessario seguire attentamente le regole dell'asepsi.

Fabbisogno energetico

I regimi nutrizionali artificiali vengono solitamente calcolati sulla base di una valutazione del fabbisogno energetico. Si è ipotizzato che nei pazienti con traumi gravi o sepsi questi fabbisogni siano significativamente più elevati perché il loro metabolismo basale è aumentato. Tuttavia, la misurazione diretta del dispendio energetico non ha rivelato un aumento significativo del livello del metabolismo in tali pazienti. Allo stesso tempo, un contenuto calorico eccessivo del cibo può causare complicazioni come epatomegalia e infiltrazione grassa del fegato con funzionalità epatica compromessa; insufficienza respiratoria causata dall'eccessiva formazione di anidride carbonica durante la lipogenesi; iperglicemia e diuresi osmotica dovute a ridotta tolleranza al glucosio.

Il fabbisogno energetico del paziente dipende da una serie di fattori, tra cui età, sesso, altezza e grado di aumento del catabolismo. Il metabolismo basale viene determinato utilizzando la calorimetria indiretta, misurando il livello di produzione di anidride carbonica e di assorbimento di ossigeno. Se la calorimetria indiretta non è possibile, il metabolismo basale può essere calcolato utilizzando le equazioni di Harris-Benedict.
L'equazione di Harris-Benedict consente di stimare in modo abbastanza accurato il valore del metabolismo basale, sebbene con altezza e peso bassi o basso dispendio energetico, i risultati sono generalmente leggermente sovrastimati (B - peso in kg, P - altezza in cm). Mariti. Metabolismo basale = 66 + (13,7 x B) + (5 x P) - (6,8 x x età). Donne. Metabolismo basale = 655 + (9,6 x B) + (1,8 x P) - - (4,7 x età).
Secondo la maggior parte degli studi, il tasso metabolico basale nella sepsi, nei traumi o nei pazienti critici che necessitano di ventilazione meccanica dovrebbe essere aumentato del 12-40%. Con la nutrizione parenterale questo valore deve essere aumentato di un altro 15% per tenere conto dell'energia necessaria per assorbire i nutrienti in entrata.
Pertanto, quando si calcola il fabbisogno energetico di un paziente senza sepsi e traumi, il metabolismo basale deve essere aumentato del 15%. Se il paziente è sottoposto a ventilazione meccanica. il tasso metabolico basale dovrebbe essere aumentato del 20-25% e, se il tasso metabolico basale del paziente è aumentato a causa di sepsi o lesioni, allora del 30-40%.

Fabbisogno di proteine e azoto

Una persona sana ha bisogno di 0,8 g/giorno di proteine per 1 kg di peso ideale. In caso di malattia il fabbisogno proteico può aumentare fino a 2,5 g/kg. Per compensare le perdite proteiche durante la malattia o migliorare l’anabolismo, l’assunzione di proteine viene solitamente aumentata a 1,2-1,5 g/kg.

La relazione tra calorie non proteiche e livelli di azoto proteico può essere utilizzata anche per stimare il fabbisogno proteico. Spesso vengono utilizzati i seguenti rapporti: 250-300 kcal per 1 g di azoto proteico e, in caso di malattie, per migliorare l'anabolismo - 100-150 kcal per 1 g di azoto. In questo caso si presuppone che il contenuto calorico del cibo debba essere sufficiente affinché le proteine possano essere utilizzate per il mantenimento e il ripristino dei tessuti, in altre parole sono necessarie 100-150 kcal per assorbire 1 g di azoto proteico.

Gli aminoacidi durante la nutrizione parenterale servono principalmente come materiali da costruzione per i processi anabolici e non come fonte di energia; L'eccezione sono i pazienti con ustioni o sindrome settica, che non digeriscono bene i grassi e il glucosio, quindi sono costretti a utilizzare gli aminoacidi sia come materiale da costruzione che come fonte di energia. Le soluzioni di aminoacidi con maggiori concentrazioni di aminoacidi a catena ramificata (leucina, isoleucina e valina) vengono assorbite meglio durante l'aumento del catabolismo, ad esempio nella sepsi e nei traumi. Secondo alcuni studi, quando si utilizzano tali soluzioni, il bilancio dell'azoto è migliorato più velocemente, il numero dei linfociti è tornato alla normalità più velocemente e le reazioni allergiche di tipo ritardato sono state osservate meno frequentemente. Poiché l'effetto positivo degli aminoacidi a catena ramificata si verifica con un aumento del catabolismo, non dovrebbero essere utilizzati sempre di seguito.

Fonti nutritive

È necessario un apporto giornaliero equilibrato di tutti e 7 i componenti alimentari (carboidrati, grassi, proteine, elettroliti, vitamine, microelementi e acqua), che deve essere monitorato quotidianamente da un medico. Oltre all'aumento della produzione di anidride carbonica, a seguito della quale il coefficiente respiratorio aumenta fino a un valore superiore a 1, aumenta anche il consumo di ossigeno, poiché la sintesi dei grassi richiede energia. Pertanto, in caso di disturbi respiratori, l’assunzione di grandi quantità di glucosio può trasformarsi in un carico metabolico eccessivo e portare alla ritenzione di anidride carbonica. L’uso di glucosio e grassi invece di uguali quantità di solo glucosio riduce il rischio di sovraccarico respiratorio nei pazienti con funzionalità polmonare compromessa. Nella sepsi, l'utilizzo del glucosio è compromesso a causa della resistenza all'insulina, pertanto i grassi sono preferibili come fonte di energia e i carboidrati non dovrebbero costituire più della metà del metabolismo basale.

Supplementi

La soluzione iniziale per la nutrizione parenterale non contiene elettroliti, oligoelementi e vitamine. Gli elettroliti vengono aggiunti alla miscela tenendo conto delle esigenze individuali del paziente per evitare disturbi idrici ed elettrolitici.

Elettroliti

Sodio- il catione principale del fluido extracellulare, deve essere fornito in quantità sufficienti a mantenerne la concentrazione e a reintegrare le perdite osservate. La quantità necessaria di sodio viene determinata tenendo conto del volume del liquido extracellulare e della concentrazione di sodio nel siero. Per l'iponatriemia, l'apporto di sodio deve essere aumentato con la restrizione dei liquidi (p. es., formula 75-120 mEq/L), mentre per l'ipernatriemia o l'aumento del volume dei liquidi extracellulari, l'apporto di sodio deve essere ridotto (p. es., 30 mmol/L). Il sodio viene somministrato sotto forma di cloruro, fosfato, acetato o bicarbonato.

Cloruro- il principale anione extracellulare, introdotto sotto forma di sali di sodio e potassio. Un eccesso di cloruro può causare acidosi metabolica ipercloremica.

Acetato nell'organismo si trasforma in bicarbonato; è incluso nelle soluzioni per nutrizione parenterale nella quantità di 50-120 mEq al giorno per prevenire lo sviluppo di acidosi.

Potassio- il principale catione intracellulare. Quando l'anabolismo viene attivato, aumenta la necessità di potassio. L'ipokaliemia è comune con la nutrizione parenterale. Il potassio viene perso durante la diuresi osmotica a causa dell'iperglicemia indotta dalla nutrizione parenterale. Un aumento della concentrazione plasmatica di insulina durante la nutrizione parenterale porta all'attivazione della Na + ,K + -ATPasi e porta al movimento degli ioni K dal fluido extracellulare alle cellule. L'uso di stimolanti β-adrenergici, vasopressori e agenti inotropi aumenta anche l'attività della Na+,K+-ATPasi e può portare a grave ipokaliemia.

Carenza di magnesio può essere osservato con alcolismo, sindrome da malassorbimento, esaurimento, malattie delle ghiandole paratiroidi, nonché con una maggiore escrezione di magnesio nelle urine durante l'assunzione di aminoglicosidi. Il magnesio fornito attraverso la nutrizione parenterale viene utilizzato per sintetizzare nuovo tessuto muscolare e viene immagazzinato nelle ossa. Poiché il magnesio viene escreto nelle urine, quando si calcola la sua quantità nella miscela nutrizionale, è necessario prestare particolare attenzione alle condizioni dei reni. Con ipomagnesemia moderata (1,2-1,3 meq/l), la quantità di magnesio dovrebbe essere di 2,5-5 meq (1-2 ml di soluzione di solfato di magnesio al 50% per ogni litro di nutrizione parenterale). In caso di grave carenza di magnesio, è necessario somministrarlo ulteriormente per via endovenosa.

Fosfati fanno parte degli acidi nucleici, delle fosfoproteine, dei lipidi, sono necessari per la sintesi di composti ad alta energia e 2,3-DPG negli eritrociti, nonché per il mantenimento del metabolismo del tessuto osseo. L'esaurimento nelle malattie gravi e la ripresa dell'alimentazione dopo il digiuno possono essere accompagnati da ipofosfatemia e da una diminuzione generale delle riserve di fosfato nel corpo. L'aumento del catabolismo durante la sepsi e il trauma porta alla disgregazione muscolare e all'esaurimento delle riserve intracellulari di fosfato. La nutrizione parenterale può aggravare l'ipofosfatemia, poiché la somministrazione di glucosio porta al trasferimento del fosfato dallo spazio extracellulare alle cellule, come nel caso del potassio.

I fosfati devono essere inclusi quotidianamente nella formula di nutrizione parenterale. La dose iniziale per la sepsi e il trauma dovrebbe essere di 15-30 mmol/giorno. I fosfati vengono somministrati sotto forma di sali di sodio o di potassio, a seconda della concentrazione di potassio nel siero.

Calcio, come il magnesio, dovrebbe essere incluso quotidianamente nella miscela. Un aumento del catabolismo (ad esempio nella sepsi o in un trauma) può essere accompagnato da un aumento dell'escrezione di calcio. La mobilitazione del calcio dalle ossa porta ad una diminuzione della sua quantità totale nel corpo. La carenza di calcio si verifica anche con la carenza di vitamina D. Poiché il magnesio è necessario per la secrezione e l'azione del PTH, l'ipomagnesemia può portare all'ipocalcemia. Circa il 50-60% del calcio sierico è legato all'albumina, quindi i livelli di calcio plasmatico possono essere bassi nell'ipoalbuminemia. Per stimare correttamente i livelli di calcio sierico nell'ipoalbuminemia, è possibile utilizzare la seguente formula:

Calcio sierico + (4,0 - albumina sierica, g%) x 0,8 = = livello di calcio corretto. Se, anche dopo la correzione, il livello di calcio è troppo basso, il calcio viene prescritto alla dose di 5 mEq per 1 litro di miscela parenterale sotto forma di gluconato o glucoeptanato.

Buffer. L'ossidazione degli amminoacidi carichi positivamente e contenenti zolfo è accompagnata dalla formazione di ioni idrogeno. Se i livelli sierici di bicarbonato o la capacità di sequestro totale dell'anidride carbonica scendono al di sotto di 20 mEq/L, alla formula viene aggiunto acetato di sodio alla dose di 25-30 mEq/L. L'acetato viene scomposto in bicarbonato nel fegato. In caso di funzionalità epatica compromessa, per correggere l'acidosi metabolica viene utilizzato il bicarbonato di sodio (25-50 mEq/L).

Vitamine

La formula di nutrizione parenterale dovrebbe includere forme idrosolubili giornaliere di vitamine A, D ed E, vitamina C, vitamine del gruppo B (compresa la B 12), biotina e acido folico in dosi superiori al fabbisogno giornaliero raccomandato. La vitamina K viene somministrata separatamente, una volta alla settimana, per via intramuscolare alla dose di 10-25 mg (ad eccezione dei pazienti che ricevono anticoagulanti). Per i pazienti in dialisi, alla miscela viene aggiunto acido folico (1 mg/100 ml), poiché viene eliminato durante la dialisi.

Microelementi

Anche cromo, manganese, rame, selenio e zinco dovrebbero essere inclusi nella dieta quotidiana (3-5 ml). Alcuni autori suggeriscono di somministrare 1 dose di plasma fresco congelato ogni 3-4 settimane per fornire all’organismo del paziente cofattori attualmente sconosciuti.

Eparina

È stato dimostrato che l'eparina alla dose di 1000 unità per 1 litro di miscela nutrizionale migliora la pervietà delle vene e dei cateteri.

Albume

Nella grave carenza proteica (albumina sierica< 2,0 г%) вводят бессолевой раствор альбумина.

Insulina

L'insulina ad azione breve in forma cristallina viene solitamente aggiunta alla formula nutrizionale solo in casi di iperglicemia persistente o glicosuria. In condizioni normali non ce n’è bisogno.

Inizio, modifica e interruzione della nutrizione parenterale

La nutrizione deve essere iniziata gradualmente, tenendo conto della tolleranza al glucosio del paziente e delle esigenze individuali. Il primo giorno vengono somministrati 1.000 ml della miscela, il secondo - 2.000 ml e il terzo - 3.000 ml o più.
Si consiglia di interrompere gradualmente la nutrizione parenterale riducendo il volume della miscela somministrata nell'arco di 48 ore oppure ridurre la velocità di somministrazione a 50 ml/ora e interrompere completamente la somministrazione della miscela dopo 30-60 minuti. In rari casi è possibile l'ipoglicemia.
Le miscele di nutrienti vengono solitamente somministrate in modo continuo, alla stessa velocità. Se per qualche motivo la velocità di somministrazione è stata ridotta, non deve essere aumentata troppo, poiché ciò può causare glicosuria e diuresi osmotica. In genere, la velocità di somministrazione viene aumentata del 10-20%.

Monitoraggio di un paziente in nutrizione parenterale

Stima della quantità di fluido iniettato e rilasciato
Misurazione del peso e dell'altezza iniziali. Pesare il paziente ogni giorno alla stessa ora.
La determinazione degli indicatori fisiologici di base viene effettuata ogni 4 ore.Se la temperatura è superiore a 38°C, è necessario avvisare il medico.
Ricerca di laboratorio. Vengono determinati l'escrezione giornaliera iniziale di creatinina e azoto ureico, parametri biochimici del sangue, livelli sierici di elettroliti, transferrina, trigliceridi e viene eseguito un esame del sangue generale con la determinazione della formula dei leucociti e della conta piastrinica. Dopo l'inizio della nutrizione parenterale, il concentrato di elettroliti sierici e il fosforo devono essere determinati due volte al giorno fino al raggiungimento di livelli coerenti con i fabbisogni giornalieri. I livelli di glucosio plasmatico vengono misurati ogni 4-6 ore e i livelli di calcio, magnesio, creatinina sierica e BUN vengono misurati una volta al giorno. Dopo la stabilizzazione con la nutrizione parenterale, i livelli di elettroliti, creatinina e azotemia possono essere misurati a giorni alterni e calcio e magnesio - 2 volte a settimana. Una volta alla settimana viene determinata l'attività di ALT, AST e fosfatasi alcalina, nonché il livello di bilirubina per individuare precocemente un'eventuale degenerazione del fegato grasso. Per valutare la qualità della nutrizione parenterale, vengono determinati settimanalmente la conta totale dei linfociti, l'albumina sierica e i livelli di transferrina. Il miglior criterio per dimostrare che la nutrizione parenterale soddisfa le esigenze del paziente è l'indicatore del bilancio dell'azoto, che è determinato dal livello di escrezione giornaliera di urea e creatinina. Con la somministrazione giornaliera aggiuntiva di grassi, è necessario misurare i livelli sierici di trigliceridi una volta al giorno per diversi giorni per evitare di sovraccaricare il corpo del paziente con i grassi. Con la nutrizione parenterale continua, i livelli di trigliceridi possono essere misurati una volta alla settimana.

Complicanze della nutrizione parenterale

Iperglicemia. Il rischio di iperglicemia e glicosuria è aumentato nei pazienti con diabete mellito palese o nascosto, malattie epatiche, pancreatite acuta o cronica. Tali pazienti possono sviluppare disidratazione e coma iperosmolare. La somministrazione lenta della formula durante le prime fasi della nutrizione parenterale e la misurazione frequente dei livelli di glucosio nel siero possono ridurre il rischio di questa complicanza.

Ipoglicemia. Può verificarsi con la rapida cessazione della nutrizione parenterale. Una soluzione di glucosio al 10% viene somministrata per via endovenosa.

Ipo- e iperkaliemia, ipo- e ipercalcemia, ipo- e ipermagnesiemia. ipo- e iperfosfatemia. Un'adeguata somministrazione di elettroliti e la misurazione regolare delle concentrazioni sieriche possono aiutare a prevenire queste complicanze.

Azotemia. Miscele con elevato contenuto di azoto possono causare un aumento del BUN. È importante evitare la disidratazione e l'insufficienza renale acuta prerenale.

Carenza acuta di tiamina può verificarsi con alcolismo, sepsi o traumi se la soluzione di nutrizione parenterale non include vitamine. La carenza acuta di tiamina si manifesta con grave acidosi lattica, non corretta dalla somministrazione di bicarbonato, insufficienza cardiaca con elevata gittata cardiaca, confusione e ipotensione. L'acidosi lattica può essere eliminata solo mediante somministrazione endovenosa di tiamina.

Effetti collaterali delle emulsioni grasse. Gli effetti collaterali ritardati delle emulsioni lipidiche, soprattutto se la loro dose supera i 2,5 g/kg/giorno, comprendono l'accumulo di grassi nei polmoni, con conseguente diminuzione della loro capacità di diffusione, e nel fegato, con conseguente ridotta formazione della bile. L'introduzione di grassi in quantità superiori a 4 g/kg al giorno può provocare emorragie (sindrome da sovraccarico di grassi). Con una diminuzione della quantità di grasso iniettato, scompaiono la trombocitopenia, i disturbi dell'aggregazione piastrinica e il sanguinamento.

Possono causare miscele ad alto contenuto di carboidrati fegato grasso. Il glucosio contenuto in tali miscele viene convertito in grassi negli epatociti e depositato nel parenchima epatico. La degenerazione del fegato grasso è accompagnata da ittero colestatico, aumento dell'attività della fosfatasi alcalina e livelli sierici di bilirubina. Le formule contenenti prevalentemente grassi o miscele miste di carboidrati e grassi raramente causano tali complicazioni.

Colecistite calcolitica e non calcolotica si sviluppano in circa il 45% dei pazienti in nutrizione parenterale a lungo termine. Il loro sviluppo è facilitato dalla ridotta motilità delle vie biliari, dal ristagno della bile e dalla formazione di dotti biliari e calcoli. Queste complicazioni sono più comuni nei pazienti con neoplasie ematologiche.

Carenza di taurina. La taurina non è inclusa nelle formule di nutrizione parenterale. Non è un aminoacido essenziale, ma con la nutrizione parenterale a lungo termine il suo livello nei bambini e negli adulti può diminuire. La carenza di taurina causa disfunzione retinica. Per evitare ciò, aggiungi la taurina alla miscela nutrizionale.

Carenza di carnitina. La necessità di carnitina aumenta con gli infortuni. È necessario per l'ossidazione degli acidi grassi nei muscoli scheletrici e nel miocardio. Con carenza di carnitina si sviluppano iperbilirubinemia, debolezza muscolare generalizzata e ipoglicemia reattiva. È necessario monitorare il livello di carnitina nei globuli rossi e nel siero.

Carenza di biotina può svilupparsi con la nutrizione parenterale prolungata; caratterizzata da caduta dei capelli, dermatite pruriginosa, pallore ceroso della pelle, sonnolenza, depressione e anemia.

Carenza di selenio porta a cardiomiopatia dilatativa con diffusa necrosi miocardica focale e disturbi della conduzione. La carenza di selenio è aggravata dalla perdita di liquidi attraverso il tratto gastrointestinale.

Complicanze respiratorie. La malnutrizione proteico-energetica può causare debolezza dei muscoli respiratori. È meglio interrompere la ventilazione meccanica dopo aver reintegrato la carenza nutrizionale. Le soluzioni di aminoacidi possono aumentare la sensibilità all’ipercapnia. Le formule nutritive ad alto contenuto di glucosio aumentano il quoziente respiratorio e la produzione di anidride carbonica. Il grasso ha un coefficiente respiratorio inferiore rispetto al glucosio, quindi aumentando la proporzione di grasso nella miscela di nutrienti si riduce la produzione di anidride carbonica.

Squilibrio proteico-energetico. Per la maggior parte delle formule nutritive, il rapporto tra calorie non proteiche e azoto proteico è di 80-200 kcal/g di azoto o 13-32 kcal/g di proteine. Se non vengono introdotti abbastanza carboidrati e grassi, il corpo inizia a utilizzare gli aminoacidi come fonte di energia. La degradazione degli aminoacidi porta ad un aumento costante del BUN, che non corrisponde al livello di creatinina. Squilibrio proteico-energetico osservato in caso di ustioni, grave aumento del catabolismo o insufficienza renale. Per eliminarlo è necessario aumentare il rapporto tra calorie non proteiche e azoto proteico, per cui si riduce la quantità di aminoacidi introdotti o si aumenta l'apporto di fonti energetiche non proteiche.

Infezione del catetere. La sepsi si verifica in meno del 5% dei pazienti che ricevono nutrizione parenterale. Ciò è spesso causato dalla contaminazione del catetere, della medicazione o delle soluzioni. L'infezione del catetere deve essere esclusa in tutti i casi di febbre e leucocitosi, se non vengono rilevati altri focolai di infezione. Vengono coltivati il sangue, l'urina, l'espettorato e il contenuto della ferita. Ad ogni aumento della temperatura, il contenitore per la miscela nutritiva e il sistema di somministrazione vengono cambiati e inviati alla semina. Dovrebbe essere eseguita anche una coltura del sangue prelevato dal catetere. Se i risultati della coltura sono positivi, il catetere viene rimosso e la punta viene inviata per la coltura. Per garantire la pulizia del flusso sanguigno, viene installato un nuovo catetere non prima di 24-48 ore dopo e il trattamento consiste nella somministrazione endovenosa di farmaci antibatterici attivi contro l'agente patogeno identificato.

Nutrizione parenterale attraverso le vene periferiche

Indicazioni. La nutrizione parenterale attraverso le vene periferiche viene utilizzata nei seguenti casi.

Se la nutrizione parenterale attraverso una vena centrale non è possibile.
Se è necessaria una nutrizione artificiale a breve termine (ad esempio, in alcuni pazienti prima e dopo l'intervento chirurgico).
Se i pazienti mangiano da soli, ma in quantità insufficienti.

Benefici della nutrizione parenterale venosa periferica

L'inserimento di un catetere in una vena periferica è più sicuro rispetto all'inserimento di un catetere in una vena centrale.
È più semplice controllare la possibile contaminazione nel sito di infusione.
La cura del catetere è più semplice.
Non ci sono complicazioni associate all’uso di soluzioni di glucosio iperosmolari.

Svantaggi della nutrizione parenterale attraverso le vene periferiche

Le soluzioni iperosmolari non devono essere utilizzate poiché causano irritazione delle pareti dei vasi e tromboflebiti.
Il volume di soluzione richiesto per fornire il numero richiesto di calorie potrebbe essere troppo grande, limitando il contenuto calorico totale della miscela somministrata.
Il contenuto calorico della miscela somministrata potrebbe essere insufficiente per il supporto a lungo termine dei processi anabolici.

Modalità di amministrazione. Contemporaneamente all'emulsione grassa può essere somministrata una soluzione di aminoacidi e carboidrati. A questo scopo viene utilizzato un adattatore a forma di Y. Nella maggior parte delle cliniche vengono utilizzate miscele già pronte di grassi, carboidrati e proteine, per cui non è necessario l'uso di un adattatore a Y. Il monitoraggio dei pazienti con nutrizione parenterale attraverso le vene periferiche viene effettuato allo stesso modo di quando si utilizza un catetere centrale e sono richiesti la stessa attenzione attenta e il lavoro coordinato di tutto il personale.

La nutrizione enterale è un tipo di nutrizione terapeutica o aggiuntiva con miscele speciali, in cui l'assorbimento del cibo (quando entra attraverso la bocca, attraverso un tubo nello stomaco o nell'intestino) avviene in modo fisiologicamente adeguato, cioè attraverso la mucosa intestinale. Al contrario, si distingue la nutrizione parenterale, in cui le miscele vengono introdotte attraverso una vena nel sangue.

L'alimentazione liquida o tramite sonda (nutrizione enterale) è anche chiamata nutrizione elementare o nutrizione dell'astronauta. Stiamo parlando di miscele liquide di varie composizioni sviluppate per i voli spaziali. Quindi queste tecnologie iniziarono ad essere utilizzate nello sviluppo di preparati speciali per la nutrizione terapeutica.

La base di tale pasto è costituita da miscele di prodotti liberati dalle tossine (fibre, membrane cellulari, tessuto connettivo), frantumati allo stato polveroso, equilibrati nella composizione chimica.

Contengono vari prodotti sotto forma di monomeri, dimeri e parzialmente polimeri. Secondo il loro stato fisico-chimico si tratta di soluzioni in parte vere e in parte colloidali. Una porzione giornaliera contiene solitamente tutti i nutrienti necessari alla vita: proteine, grassi, carboidrati, sali minerali, oligoelementi e vitamine entro il limite fisiologico.

Con questo tipo di alimentazione si realizza pienamente il principio del risparmio meccanico dell'intestino. Alcune diete elementari escludono gli alimenti verso i quali è stata accertata un'intolleranza (cereali, latticini, lievito).

Adesso esistono miscele con gusti diversi e con presenza o assenza di sostanze di zavorra (fibra). È necessario prestare attenzione alla presenza di fibre nelle miscele in caso di stenosi (restringimento) dell'intestino tenue, poiché possono ostruire lo stretto lume dell'intestino.

Vengono prescritte anche le cosiddette diete elementari (a basso peso molecolare). Si tratta di miscele facilmente digeribili che vengono assorbite già nella parte superiore dell'intestino tenue. Sono utilizzati in caso di grave infiammazione intestinale, perché quanto più forte è l'infiammazione, tanto più il processo di assorbimento viene interrotto.

Nelle miscele elementari le sostanze si presentano in forma già “digerita”. Ad esempio, le proteine sono sotto forma di aminoacidi. Questo stato degli elementi li rende sgradevoli al gusto.

Inoltre, esistono miscele con un contenuto di grassi limitato. Forniscono una riduzione del loro assorbimento.

Quando viene utilizzata la nutrizione enterale?

Questa terapia viene prescritta durante i periodi di grave esacerbazione delle malattie infiammatorie intestinali e delle malattie da malassorbimento.

Per le riacutizzazioni della malattia di Crohn nei bambini, la nutrizione enterale (una dieta elementare) per 6-8 settimane si è dimostrata più efficace del trattamento con corticosteroidi (cortisone). Pertanto, quando si trattano i bambini, viene data preferenza alle diete. Non sono state riscontrate differenze di efficacia tra le diete a basso peso molecolare e quelle ad alto peso molecolare.

Gli studi sugli adulti non sono riusciti a stabilire la superiorità della dieta rispetto alla terapia con cortisone. Inoltre, gli adulti sono meno disciplinati e non seguono una dieta rigorosa.

Il Ministero della Salute della Federazione Russa ha sviluppato le “Istruzioni per l'organizzazione della nutrizione enterale...”, che indica le seguenti indicazioni per il suo utilizzo:

Carenza proteico-energetica quando è impossibile garantire un adeguato apporto di nutrienti per via orale naturale.
Neoplasie, soprattutto localizzate alla testa, al collo e allo stomaco.
Disturbi del sistema nervoso centrale: stati comatosi, ictus cerebrovascolari o morbo di Parkinson, a seguito dei quali si sviluppano disturbi nutrizionali.
Radiazioni e chemioterapia per il cancro.
Malattie gastrointestinali: morbo di Crohn, sindrome da malassorbimento, sindrome dell'intestino corto, pancreatite cronica, colite ulcerosa, malattie del fegato e delle vie biliari.
Alimentazione nel periodo pre e postoperatorio.
Traumi, ustioni, avvelenamento acuto.
Complicanze del periodo postoperatorio (fistole gastrointestinali, sepsi, perdita di suture anastomotiche).
Malattie infettive.
Disturbi mentali: anoressia nervosa, depressione grave.
Danni da radiazioni acuti e cronici.

Controindicazioni per l'uso

Le stesse istruzioni indicano controindicazioni:

blocco intestinale;
pancreatite acuta;
forme gravi di malassorbimento.

Principio di selezione della miscela

I dati provengono dalle istruzioni del Ministero della Salute della Federazione Russa.

La scelta delle miscele per un'adeguata nutrizione enterale dovrebbe basarsi sui dati provenienti dagli esami clinici, strumentali e di laboratorio dei pazienti, correlati alla natura e alla gravità della malattia e al grado di conservazione delle funzioni del tratto gastrointestinale (GIT).

Se i fabbisogni sono normali e le funzioni del tratto gastrointestinale sono intatte, vengono prescritte miscele nutrizionali standard.
Quando il fabbisogno proteico ed energetico aumenta o i liquidi sono limitati, vengono prescritte formule nutrizionali ad alto contenuto calorico.
Alle donne incinte e che allattano dovrebbero essere prescritte formule nutrizionali destinate a questo gruppo.
In condizioni critiche e immunodeficienti vengono prescritte miscele nutrizionali ad alto contenuto di proteine biologicamente attive, arricchite con microelementi, glutammina, arginina e acidi grassi omega-3.
Ai pazienti con diabete mellito di tipo I e II vengono prescritte miscele nutrizionali a ridotto contenuto di grassi e carboidrati, contenenti fibre alimentari.
In caso di disfunzione polmonare vengono prescritte miscele nutrizionali ad alto contenuto di grassi e basso contenuto di carboidrati.
In caso di funzionalità renale compromessa vengono prescritte miscele nutrizionali contenenti proteine e aminoacidi di alto valore biologico.
In caso di disfunzione epatica vengono prescritte miscele nutrizionali a basso contenuto di aminoacidi aromatici e ad alto contenuto di aminoacidi a catena ramificata.
In caso di funzioni gastrointestinali parzialmente compromesse vengono prescritte miscele nutrizionali a base di oligopeptidi.

Regole nutrizionali

Quando si utilizza un tale sistema nutrizionale, è necessario seguire una serie di regole per evitare complicazioni.

Iniziare ad assumere la miscela con una piccola porzione giornaliera (250-500 ml al giorno). Se ben tollerato aumentarlo lentamente.
Il cibo deve essere assunto lentamente, a piccoli sorsi attraverso il sondino.
In caso di intolleranze alimentari occorre prestare attenzione alla presenza di questo tipo di elementi nella miscela (ad esempio lattosio, glutine).
Quando si segue una dieta restrittiva, prestare attenzione a una dieta equilibrata.
È necessaria un'ulteriore assunzione di liquidi.
La miscela preparata non può essere conservata per più di 24 ore. Conservare in frigorifero, quindi riscaldare prima dell'uso.
Se l'assorbimento dei grassi è compromesso, è necessario assumere miscele a basso contenuto di grassi o miscele con grassi facilmente digeribili.
In caso di malassorbimento grave si consiglia una dieta a basso peso molecolare.
Se tuttavia compare un'intolleranza (frequente diarrea, nausea e vomito), è necessario ridurre la quantità di cibo consumato e aumentare gli intervalli tra i pasti. Può anche essere utile sostituire una miscela ad alto peso molecolare con una a basso peso molecolare.

Come vengono utilizzate le miscele?

Le miscele vengono diluite con acqua bollita e utilizzate per l'alimentazione orale come unica fonte di nutrimento (per pazienti gravemente malati durante un periodo di forte esacerbazione, più spesso con il morbo di Crohn) o come ulteriore fonte di nutrimento insieme all'uso di o 4B , a seconda dello stato funzionale dell'intestino, per pazienti con sottopeso, anemia, ipoproteinemia.

A seconda della durata del ciclo di nutrizione enterale e della conservazione dello stato funzionale di varie parti del tratto gastrointestinale, si distinguono le seguenti vie di somministrazione delle miscele nutrizionali:

Bere miscele nutrizionali sotto forma di bevande attraverso un tubo a piccoli sorsi;
Alimentazione tramite sonda nasogastrica, nasoduodenale, nasodigiunale e a due canali (per l'aspirazione del contenuto gastrointestinale e la somministrazione intraintestinale di miscele nutrizionali, principalmente per pazienti chirurgici).
Applicando stomie: gastro-, duodeno-, digiuno-, iliostomia. Le stomie possono essere create chirurgicamente o endoscopicamente.

Quando si ingeriscono alcune miscele (cosilato, terapina), la diarrea può peggiorare a causa della comparsa di iperosmolarità del contenuto intestinale dopo il consumo della miscela. La somministrazione attraverso un tubo è generalmente ben tollerata, poiché la miscela entra nell'intestino in modo uniforme, in piccole porzioni. Le miscele più comunemente usate sono: isocal, cosylate, terapin, enshur, alfarek, ecc.

Quando viene prescritta la nutrizione parenterale?

In casi particolarmente gravi, ad esempio con stenosi estese o fistole, è necessario escludere completamente l'intestino dal processo digestivo. In questi casi, la miscela viene iniettata in vena. In questo caso, l'infiammazione nel tratto gastrointestinale si attenua rapidamente, poiché non è sotto carico.

Inoltre, questa terapia è prescritta per mantenere l'equilibrio dei nutrienti in pazienti con grave malassorbimento (ad esempio dopo un'estesa resezione dell'intestino tenue) e malattie infiammatorie in caso di pessime condizioni generali, anoressia e vomito ripetuto.

Tuttavia, con la nutrizione parenterale (endovenosa) a lungo termine si verifica sempre un cambiamento nella mucosa dell'intestino tenue (atrofia dei villi). Pertanto, prima di ricorrere alla nutrizione parenterale, è opportuno esplorare la possibilità della nutrizione enterale.

Dopo aver interrotto la nutrizione parenterale, il paziente dovrebbe iniziare ad assumere piccole quantità di latte artificiale per iniziare a ricostruire la mucosa intestinale.

Tipi di nutrizione parenterale

Nutrizione parenterale incompleta (parziale).
La nutrizione parenterale completa (totale) fornisce l'intero volume del fabbisogno giornaliero del corpo di substrati plastici ed energetici, oltre a mantenere il livello richiesto di processi metabolici.

Nutrizione parenterale incompleta (parziale).

Questo trattamento è ausiliario ed è finalizzato a reintegrare quegli ingredienti il cui apporto o assorbimento non è assicurato per via enterale. Inoltre, viene utilizzato come coadiuvante se utilizzato in combinazione con l'introduzione di nutrienti attraverso un tubo o per via orale.

Preparati per la nutrizione parenterale

Esiste una gamma abbastanza ampia di farmaci per la nutrizione parenterale.
Per introdurre azoto nel corpo sono disponibili le seguenti soluzioni di aminoacidi:

Soluzioni di aminoacidi senza additivi significativi:

aminosteril II (la concentrazione di aminoacidi in esso contenuti è elevata, ma è una soluzione ipertonica, quindi può causare tromboflebiti);
aminosteril III (in esso la concentrazione di aminoacidi è molto più bassa ma non porta a tromboflebiti, poiché è una soluzione isotonica);
Vamin-9, Vamin-14, Vamin-18, intrafusil, poliammina.

Soluzioni combinate di aminoacidi:

soluzioni di aminoacidi e ioni: Vamin-N, Infezol-40, aminosteril KE 10%;
soluzioni di aminoacidi, carboidrati e ioni: aminoplasmico 10%, Vamin-glucosio;
soluzioni di aminoacidi con ioni e vitamine: aminosteril L 600, L 800, aminosteril KE forte.

Per introdurre i grassi e garantire l'equilibrio energetico, esistono emulsioni di grassi: intralipid 10%, 20%, 30%, lipovenosis 10%, 20%, lipofundin MCT/LST.

Sono inoltre disponibili additivi ai preparati per la nutrizione parenterale:

integratori di micronutrienti: addamel;
integratori vitaminici: adult vitalipid, soluvit.

Le diete per nutrizione parenterale prevedono anche una soluzione di glucosio al 5% come fonte di carboidrati, vitamine, sali di potassio, calcio, magnesio e sodio. Il fabbisogno nutrizionale viene calcolato in base al peso corporeo utilizzando la formula nutrizionale bilanciata.

Nutrizione enterale e parenterale: qual è la migliore?

Vantaggi della nutrizione enterale rispetto a quella parenterale:

forma naturale di nutrizione;
più economico;
meno complicazioni;
è più facile tornare ai prodotti normali, poiché non c'è atrofia dei villi.

Preparati per la nutrizione parenterale.

Basandosi sui principi della nutrizione parenterale, i prodotti per la nutrizione parenterale devono soddisfare diversi requisiti fondamentali:
1. Avere un effetto nutritivo, cioè contenere tutte le sostanze necessarie per l'organismo in quantità sufficienti e in proporzioni adeguate tra loro.
2. Ricostituire il corpo con liquidi, poiché molte condizioni sono accompagnate da disidratazione.
3. È altamente auspicabile che i prodotti utilizzati abbiano un effetto disintossicante e stimolante.
4. Effetto sostitutivo ed antishock dei farmaci utilizzati.
5. Innocuità dei mezzi utilizzati.
6. Facilità d'uso.
Per un corretto utilizzo delle soluzioni nutritive per la nutrizione parenterale è necessario valutare alcune loro caratteristiche.

Quando si pianifica la nutrizione parenterale, le dosi necessarie di substrati energetici, minerali e vitamine vengono calcolate in base al fabbisogno giornaliero e al livello di consumo energetico.
Componenti della nutrizione parenterale.

I componenti principali della nutrizione parenterale sono solitamente divisi in due gruppi: donatori di energia (soluzioni di carboidrati - monosaccaridi e alcoli ed emulsioni di grassi) e donatori di materia plastica (soluzioni di aminoacidi).
Donatori di energia.
Carboidrati.

I carboidrati sono le fonti di energia più tradizionali nella pratica della nutrizione parenterale.
In condizioni metaboliche normali si somministrano 350-400 g di carboidrati al giorno; in caso di metabolismo compromesso (stress, ipossia, ecc.) - 200-300 g. In questo caso non viene somministrato più del 50% del volume giornaliero calcolato prescritto il primo giorno.
Quando si somministrano carboidrati alle dosi massime, è necessaria una pausa di infusione di 2 ore.
Tipi di carboidrati.

Emulsioni di grassi.

Le emulsioni grasse sono analoghi dei chilomicroni sintetizzati negli enterociti. Queste sono le fonti di energia più vantaggiose: la densità energetica di 1 grammo è in media di 9,1–9,3 kcal. Più precisamente, la loro intensità energetica dipende dallo spettro dei trigliceridi. Tipicamente, il contenuto calorico delle emulsioni al 10% di grassi è 1,1 kcal/ml, mentre le soluzioni al 20% sono 2,0 kcal/ml.
Tipi di emulsioni grasse.
Esistono tre generazioni di emulsioni, che differiscono nella composizione dei trigliceridi.
I generazione – emulsioni di grassi a catena lunga (Intralipid, Lipovenoz, Lipofundin S, Lipozan).
Generazione II - emulsioni contenenti trigliceridi a catena media (che sono più completamente ossidati e rappresentano una fonte di energia preferita). Per prevenire complicazioni, è particolarmente importante rispettare i limiti massimi di infusione di 0,1 g/kg/ora (2,0 g/kg/giorno). Velocità di infusione delle emulsioni grasse: 10% - fino a 100 ml all'ora, 20% - non più di 50 ml all'ora.
III generazione – lipidi strutturati ed emulsioni con predominanza di acidi grassi omega-3.

Il rapporto tra carboidrati e grassi nella nutrizione parenterale è solitamente 70:30. Tuttavia, se necessario, la proporzione delle emulsioni può essere aumentata fino a 2,5 g/kg di peso corporeo, ovvero fino al 65% dell'apporto calorico giornaliero.

La composizione delle emulsioni grasse comprende inoltre glicerolo (un substrato energetico che fornisce isotonicità del sangue e un effetto anti-chetogenico, coinvolto nella sintesi di lipidi e glicogeno) ed emulsionanti - fosfatidi d'uovo o lecitina (inclusi nella struttura della membrana).

Donatori di materiale plastico.

Selezione di preparati di aminoacidi.
Quando si scelgono i farmaci per la PN, è necessario tenere conto dei seguenti criteri.
1. Si consiglia di utilizzare soluzioni con un contenuto di azoto maggiore.
2. Il rapporto ottimale leucina/isoleucina in soluzione è 1,6 o più.
3. Il rapporto ottimale tra aminoacidi essenziali/aminoacidi non essenziali in soluzione è più vicino a 1.
4. Il rapporto ottimale tra aminoacidi essenziali/azoto totale è più vicino a 3.
Tipi di preparati di aminoacidi.
Esistono soluzioni standard e specializzate.

Nutrizione a due e tre componenti.

La tecnologia tutto in uno è stata sviluppata per la prima volta da C. Solasson e coautori nel 1974. L'uso di sacche a due e tre componenti per la nutrizione parenterale, dove le quantità richieste e i rapporti metabolicamente corretti di aminoacidi, glucosio, lipidi ed elettroliti sono già stati selezionati, presenta una serie di vantaggi fondamentali Prima di utilizzare l'infusione di nutrienti isolati:
1. Alta tecnologia, praticità e facilità d'uso.
2. Introduzione simultanea e sicura di tutti i nutrienti necessari.
3. Composizione equilibrata.
4. Ridurre il rischio di complicanze infettive.
5. Possibilità di aggiungere i micronutrienti necessari (vitamine e microelementi).
6. Tecnologia economicamente vantaggiosa.
Vitamine e minerali.

Il fabbisogno di vitamine e minerali durante la PN può variare in modo significativo a seconda della natura della malattia e delle condizioni del paziente.

La nutrizione PN può essere causa di diselettrolitemia, pertanto il supporto nutrizionale deve essere effettuato sotto il controllo del contenuto dei principali ioni nel plasma sanguigno (K, Na, Mg, Cl, Ca, P) con opportuna correzione della loro somministrazione nel caso dello sviluppo di disturbi clinici o di laboratorio. Va tenuto presente che la maggior parte delle soluzioni di aminoacidi contengono già un numero di elettroliti.

La correzione dei disturbi legati alle vitamine e ai microelementi viene effettuata principalmente in base ai sintomi clinici di vari disturbi.

Nella maggior parte dei casi, soluzioni standard di vitamine e microelementi ne forniscono il fabbisogno giornaliero.
Soluzioni sostitutive del plasma.

La nutrizione parenterale comprende anche alcune soluzioni sostitutive del plasma (se vengono aggiunte sostanze energetiche: glucosio, aminoacidi, ecc.). Insieme all'apporto di nutrienti essenziali, aumentano il volume del plasma circolante, regolano l'equilibrio idrico-elettrolitico e l'equilibrio acido-base e sono quindi destinati principalmente al trattamento e alla prevenzione di shock di varia origine, alla normalizzazione della pressione sanguigna e al miglioramento dell'emodinamica. parametri.

Nutrizione parenterale dei pazienti: farmaci efficaci

Nella terapia intensiva per i pazienti gastroenterologici, la nutrizione parenterale è di fondamentale importanza, necessaria per i pazienti che hanno subito gravi interventi chirurgici sugli organi addominali, nonché per i pazienti con gravi disturbi metabolici dovuti a malattie croniche degli organi digestivi.

Qualsiasi intervento chirurgico sugli organi addominali è accompagnato da una grave carenza proteica. Secondo A.P. Kolesov, V.I. Nemchenko, anche dopo l'appendicectomia nei primi 3-4 giorni, la quantità di bilancio azotato negativo è di 5 g al giorno, e dopo la gastrectomia - 12 g, la gastrectomia - 14 g, la colecistectomia - 19 G.

Le cause di una grave carenza proteica nei pazienti operati sono diversi fattori. Prima di tutto, questa è una reazione catabolica, accompagnata da un aumento della disgregazione proteica sotto l'influenza dell'iperproduzione di ormoni surrenali in risposta al trauma chirurgico. In secondo luogo, nel periodo postoperatorio, la disgregazione proteica aumenta a causa dell'aumento del fabbisogno energetico del corpo. Anche la perdita di proteine intravascolari nella cavità della ferita e attraverso i drenaggi gioca un ruolo significativo nello sviluppo del deficit proteico postoperatorio. Con la peritonite e l'ostruzione intestinale acuta, un'enorme quantità di proteine (fino a 300-400 g) si accumula nel contenuto intestinale e nell'essudato peritoneale.

Una delle cause del deficit proteico postoperatorio è anche un fattore nutrizionale causato dalla diminuzione del volume o dall'annullamento della nutrizione enterale.

Nei pazienti con malattie croniche dell'apparato digerente (enterite cronica) si verifica una significativa compromissione dell'assorbimento di proteine, grassi, carboidrati e vitamine.

Nella colite ulcerosa cronica, la funzione di formazione delle proteine del fegato viene interrotta, il livello generale delle proteine del sangue, in particolare l'albumina, diminuisce e l'assorbimento dei grassi si deteriora.

L'obiettivo principale della nutrizione parenterale è correggere il metabolismo compromesso dovuto a insufficienza organica o funzionale del tratto gastrointestinale.

Il compito della nutrizione parenterale è quello di provvedere ai bisogni plastici dell'organismo e compensare l'equilibrio energetico ed idroionico in caso di insufficienza parziale o totale della nutrizione enterale.

Per risolvere questo problema, il medico deve conoscere chiaramente la natura dei disturbi metabolici, poiché la nutrizione parenterale si basa su un principio patogenetico. I moderni preparativi per la nutrizione parenterale consentono di normalizzare il metabolismo dell'azoto, dell'energia e del sale marino.

Esistono indicazioni assolute e relative alla nutrizione parenterale.

Le indicazioni assolute alla prescrizione della nutrizione parenterale nei pazienti gastroenterologici sono:

preparazione preoperatoria di pazienti con malattie della faringe, dell'esofago e dello stomaco in presenza di ostacoli all'alimentazione (tumori, ustioni, stenosi, stenosi);
periodo iniziale (3-7 giorni) dopo operazioni sulla faringe, sullo stomaco e sull'intestino, soprattutto nell'ostruzione intestinale acuta;
gravi complicanze del periodo postoperatorio (peritonite, ascessi intraperitoneali, fistole intestinali, pancreatiche e biliari);
pancreatite acuta, uno dei metodi di trattamento importanti per i quali è l'esclusione della nutrizione enterale.

Indicazioni relative alla nutrizione parenterale:

malattie subacute dell'apparato digerente, accompagnate da una significativa interruzione della digestione del cibo;
forme complicate di ulcere gastriche e duodenali (stenosi, penetrazione); gastrite, enterocolite, colite ulcerosa, astenia agastrica.

Esistono nutrizione parenterale completa e incompleta.

Con la nutrizione parenterale totale ricostituisce tutto il fabbisogno dell'organismo in sostanze plastiche ed energetiche, acqua ed elettroliti.

Con la nutrizione parenterale incompleta, il metodo di nutrizione enterale è completamente o parzialmente preservato, pertanto vengono utilizzati farmaci medicinali a seconda della natura dei disturbi metabolici.

La prevenzione e il trattamento della carenza proteica sono una componente essenziale della terapia intensiva volta ad eliminare le complicanze postoperatorie derivanti dalla respirazione, dalla circolazione e dalla disfunzione renale. È molto importante utilizzare mezzi azotati trasfusionali per eliminare la carenza proteica. In questo caso, è necessario introdurre nel corpo la stessa quantità di azoto che viene rimossa da esso.

Per valutare il fabbisogno individuale di azoto, si raccomanda di determinare il catabolismo endogeno del paziente in base al contenuto di azoto nelle urine o nel metabolismo basale, tenendo conto dell'indicatore del consumo di azoto. R. M. Glanz, F. F. Usikov, dopo aver studiato questo metodo, lo consigliano per l'implementazione nella pratica clinica.

Il trattamento del deficit proteico ha due obiettivi principali: normalizzazione delle proteine intracellulari ed eliminazione del deficit di proteine plasmatiche extracellulari.

Dato che le proteine alimentari vengono assorbite dall'organismo dopo essere state scomposte dagli enzimi in aminoacidi, la principale fonte di proteine nella nutrizione parenterale sono gli aminoacidi degli idrolizzati proteici.

Idrolizzati

Gli idrolizzati sono prodotti della scomposizione enzimatica o acida delle proteine in peptidi o amminoacidi. Le materie prime per ottenere gli idrolizzati sono proteine di origine animale e vegetale, nonché globuli rossi e coaguli di sangue umano. Gli idrolizzati contengono tutti gli aminoacidi essenziali.

Per aumentare il valore biologico degli idrolizzati è consigliabile associarli a preparati contenenti azoto non essenziale. Pertanto, la combinazione del gelatinolo con l'amminopeptide migliora le proprietà nutrizionali dell'idrolizzato.

È più consigliabile utilizzare miscele di aminoacidi contenenti aminoacidi essenziali per un assorbimento ottimale. L'effetto migliore è stato osservato con l'introduzione di una miscela contenente 0,25% istidina, 0,9% lisina, 0,11% triptofano, 0,55% isoleucina, 0,55% leucina, 0,50% treonina, 0,16% metionina, 0,34% cistina, 0,42% fenilalanina, 0,30% tirosina e circa 1,6 g di azoto aminoacidico non essenziale in 100 ml della miscela. Attualmente i farmaci di scelta sono miscele di aminoacidi: aminofusina e steramina-C (Germania), alvesina (RDT), friamina (USA), moriamina (Giappone). TsOLIPK ha creato una miscela di aminoacidi: poliammina. Le miscele di aminoacidi sono molto efficaci per la carenza di proteine e troveranno un utilizzo sempre maggiore in clinica.

Nei casi di disproteinemia grave è necessaria la trasfusione di albumina sierica. La somministrazione di albumina sierica in combinazione con la nutrizione parenterale o enterale corregge rapidamente il deficit proteico.

Ai pazienti che ricevono nutrizione parenterale, oltre ai farmaci proteici, devono essere prescritti farmaci che siano fonti di energia.

In un organismo vivente, i processi plastici avvengono con il dispendio di energia ottenuta durante l'ossidazione di carboidrati e grassi. Per effettuare la sintesi proteica vengono consumati 628-837 kJ (150-200 kcal) per 1 g di azoto introdotto. Tuttavia, questi rapporti dipendono dallo stato funzionale del corpo. Se l'organismo non riceve abbastanza carboidrati e grassi, i composti azotati introdotti vengono parzialmente o completamente consumati come fonte di energia. Anche dopo interventi traumatici importanti, fornire ai pazienti integratori energetici riduce la disgregazione proteica di oltre la metà.

Sulla base di quanto sopra, parte integrante della nutrizione parenterale, soprattutto nel periodo postoperatorio, dovrebbero essere i farmaci - fonti di energia, che includono carboidrati, grassi e alcoli. Le soluzioni di glucosio sono spesso utilizzate come fonte di energia. Il glucosio è un componente necessario per le funzioni vitali dell’organismo: nel cervello vengono ossidati circa 100-150 g di glucosio al giorno; i globuli rossi, il midollo osseo e i reni consumano un totale di circa 30 g di glucosio. Il fabbisogno massimo giornaliero di questi tessuti e organi di glucosio è di 180 g, naturalmente nel periodo postoperatorio questo fabbisogno aumenta in modo significativo.

L'introduzione del glucosio nell'organismo ha uno specifico effetto di conservazione delle proteine, favorendo l'incorporazione degli aminoacidi nelle proteine dei tessuti. Questo effetto anabolico del glucosio persiste quando gli aminoacidi vengono somministrati durante la nutrizione parenterale.

Per la nutrizione parenterale vengono utilizzate soluzioni di glucosio al 5%, di cui 1 litro fornisce circa 837 kJ (200 kcal). Tuttavia, per ridurre l’idratazione del paziente e aumentare il contenuto calorico del farmaco somministrato, attualmente si utilizzano soluzioni di glucosio al 10-20%, 1 litro delle quali fornisce 1675-3349 kJ (400-800 kcal). Assicurati di aggiungere insulina a queste soluzioni al ritmo di 1 unità per 2-5 g di glucosio.

Se è necessario iniettare un volume minore di liquido in un contesto di aumento del fabbisogno energetico, vengono utilizzate soluzioni di iperalimentazione, che contengono una soluzione di glucosio al 40%.

Per prevenire flebiti e flebotrombosi quando si consumano soluzioni concentrate di glucosio è necessario iniettarle nelle vene centrali profonde.

Molti autori sottolineano il maggior valore del fruttosio rispetto al glucosio per la nutrizione parenterale, poiché l'ATP e il glicogeno vengono sintetizzati più rapidamente dal fruttosio. Inoltre, il fruttosio viene assorbito dall'organismo senza insulina e non irrita la parete vascolare. Tuttavia, i preparati a base di fruttosio sono molto costosi e quindi raramente utilizzati nella pratica clinica.

Una soluzione di zucchero invertito (una miscela di uguali quantità di glucosio e fruttosio) ottenuta per idrolisi dello zucchero di canna unisce le proprietà positive del glucosio e del fruttosio. Lo zucchero invertito, utilizzato sotto forma di soluzione al 10%, favorisce una maggiore ritenzione di azoto da parte degli idrolizzati proteici introdotti.

Tra i preparati a base di carboidrati utilizzati per la nutrizione parenterale è necessario menzionare l'esoso fosfato, che è un composto fosforico degli zuccheri. La somministrazione del farmaco alla dose di 100 ml al giorno porta alla normalizzazione del metabolismo nel miocardio e al miglioramento della funzione intestinale, il che rende il suo utilizzo indicato negli interventi sul tratto gastrointestinale.

Per soddisfare pienamente il fabbisogno energetico durante la nutrizione parenterale è indicata anche la somministrazione di alcoli.

L'alcol etilico ha un valore energetico 1,73 volte superiore rispetto al glucosio (29,3 kJ - 7,1 kcal per 1 g di sostanza), è rapidamente coinvolto nel metabolismo energetico e risparmia carboidrati e grassi dalla degradazione. Inoltre, l'alcol etilico ha una pronunciata proprietà di risparmio di azoto. Per la pratica clinica sono importanti anche gli effetti dell'alcol come sedativo, analgesico, stimolante della ventilazione polmonare e della peristalsi intestinale.

Durante l'alimentazione tramite sonda dei pazienti, l'alcol è incluso nella miscela Spasokukotsky.

Per la nutrizione parenterale, l'alcol etilico deve essere somministrato lentamente, non più di 10 ml/ora, con contemporanea somministrazione obbligatoria di glucosio (1 ml di etanolo - 1 g di glucosio). Al paziente possono essere somministrati fino a 240 ml di alcol al giorno, che forniscono 5443 kJ (1300 kcal).

Attualmente, per la nutrizione parenterale vengono utilizzati gli alcoli polioli (alcoli polivalenti) - sorbitolo e xilitolo. Questi alcoli hanno un valore energetico maggiore rispetto all'etanolo e hanno preziose proprietà di risparmio vitaminico. Inoltre è possibile combinare soluzioni di polioli con soluzioni di amminoacidi. Tuttavia, una parte significativa del sorbitolo e dello xilitolo somministrati viene persa nelle urine a causa del loro basso assorbimento, pertanto i polioli devono essere somministrati con glucosio, che ne riduce l'escrezione nelle urine. Si consiglia di fornire non più del 20% del valore energetico totale con polioli.

Questo stesso gruppo di farmaci comprende il sorbitolo, ottenuto presso l'Istituto di ricerca di ematologia e trasfusione di sangue di Leningrado.

Il sorbitolo ha un pronunciato effetto stimolante sulla motilità intestinale, quindi il suo utilizzo è consigliabile per la paresi intestinale. L'aumento della motilità intestinale si osserva entro 10-35 minuti dalla somministrazione endovenosa del farmaco in ragione di 0,5 g di sorbitolo per 1 kg di peso corporeo del paziente.

Il sorbitolo è disponibile sotto forma di soluzione al 20%. Se necessario, il farmaco può essere diluito alla concentrazione del 5-10%. Si dissolve bene negli idrolizzati proteici e nell'albumina. Per la nutrizione parenterale può essere utilizzata una soluzione di sorbitolo al 5% - fino a 500-1000 ml/giorno. La sua somministrazione è particolarmente indicata in caso di diabete, lesioni epatiche e pancreatiche.

Tuttavia, è impossibile coprire tutto il fabbisogno energetico dell’organismo introducendo alcoli. Attualmente, i preparati più energetici per la nutrizione parenterale sono le emulsioni di grassi (38,0-38,9 kJ o 9,1-9,3 kcal per 1 g di sostanza).

Le emulsioni di grassi forniscono al corpo acidi grassi altamente insaturi e vitamine liposolubili. Gli acidi grassi altamente insaturi sono coinvolti nella formazione delle membrane cellulari e nel metabolismo mitocondriale.

Per preparare le emulsioni di grassi vengono utilizzati vari grassi vegetali e un emulsionante. I farmaci più comuni sono lipofundin (Germania), lipofisico (Francia, Inghilterra). Il farmaco svedese Intralipid (10-20%), il cui valore energetico è di 1000-2000 kcal per 1 litro di soluzione, si è dimostrato efficace. Le emulsioni di grassi possono fornire fino al 30% del fabbisogno energetico del corpo. Non irritano l'intima del vaso, quindi possono essere somministrati per via endovenosa sia nelle vene centrali che periferiche. Le emulsioni di grassi devono essere somministrate lentamente - non più di 0,2 ml/(kg*h), poiché con l'infusione rapida possono verificarsi iperlipemia post-trasfusione e un aumento del contenuto dell'emulsionante nel sangue, causando una reazione alla trasfusione.

Chilomicroni

I “chilomicroni” di un'emulsione lipidica differiscono significativamente dai chilomicroni endogeni nel siero sanguigno, pertanto, quando vengono somministrate emulsioni lipidiche, il grasso circolante nel sangue può depositarsi nella milza e essere interrotto dal metabolismo.

Spesso, dopo la somministrazione di emulsioni lipidiche, il giorno successivo viene rilevata la lipemia; ciò può portare ad un deterioramento delle proprietà reologiche del sangue. Le emulsioni grasse devono essere utilizzate sotto il controllo della reologia del sangue. Se i suoi indicatori peggiorano, il paziente deve essere eparinizzato, poiché l'eparina accelera l'estrazione del grasso dal sangue e ne favorisce l'assorbimento.

La carenza proteica postoperatoria rende difficile l'eliminazione dei grassi dal sangue, pertanto le emulsioni lipidiche per la nutrizione parenterale devono essere combinate con la somministrazione di farmaci proteici. Si consiglia di somministrare al paziente emulsioni lipidiche al giorno in una dose non superiore a 1-2 g/kg di peso corporeo.

Durante il periodo di nutrizione parenterale è molto importante ridurre il catabolismo endogeno, ottenibile mediante la somministrazione di farmaci.

Nel periodo postoperatorio è necessario effettuare un'anestesia approfondita e una protezione neurovegetativa. Con una buona analgesia e protezione neurovegetativa, il contenuto delle proteine intravascolari si normalizza entro il 3° giorno e, in assenza di queste condizioni, solo il 7° giorno. Il catabolismo viene ridotto dal pentossile, dalle vitamine (B12, acido folico), dall'insulina e dagli steroidi anabolizzanti (nerobol, retabolil). Gli steroidi anabolizzanti riducono più chiaramente l'escrezione di azoto nelle urine.

Tecnica di nutrizione parenterale

I farmaci per la nutrizione parenterale vengono spesso utilizzati per via endovenosa. A causa del fatto che la nutrizione parenterale, di regola, viene eseguita per un lungo periodo e vengono utilizzate soluzioni iperosmolari, è consigliabile cateterizzare a questo scopo le vene centrali con un flusso sanguigno volumetrico elevato, ad esempio la succlavia. Il cateterismo di questa vena secondo Seldinger ha trovato ampia applicazione. La nutrizione parenterale può essere fornita anche attraverso le vene safene. Tuttavia, con la somministrazione prolungata di soluzioni in queste vene, soprattutto ad alte concentrazioni, si verifica trombosi. Per la nutrizione parenterale a lungo termine può essere utilizzata anche la vena ombelicale. La somministrazione intraportale di farmaci per la nutrizione parenterale, di una serie di farmaci essenziali e di antibiotici porta ad un miglioramento della funzionalità epatica, a una riduzione dell'intossicazione e ad un miglioramento del metabolismo delle proteine, dei carboidrati e del sale marino. Per eseguire questo metodo di infusione, la vena ombelicale viene incannulata durante l'intervento chirurgico o specificatamente attraverso una piccola incisione. Il vantaggio del metodo è l'assenza di flebiti durante l'infusione a lungo termine (più di 40 giorni).

La somministrazione intraossea di farmaci viene eseguita raramente, se è impossibile effettuare l'infusione endovenosa. Per la somministrazione intraossea vengono utilizzate ossa spugnose con struttura grossolana, dotate di una sottile placca corticale e di un buon deflusso venoso (calcagno, epifisi prossimale della tibia, cresta iliaca). È possibile somministrare per via intraossea fino a 750 ml di idrolizzati proteici alla volta.

Gli idrolizzati proteici devono essere iniettati nell'osso ad una velocità di 15-96 gocce al minuto. Prima della somministrazione intraossea di sostituti del sangue, si consiglia di somministrare 2-4 ml di una soluzione di novocaina al 2% sotto un laccio emostatico per garantire un'infusione indolore di nutrienti. Con l'infusione intraossea è necessario creare una maggiore pressione nel sistema.

Le iniezioni intramuscolari e sottocutanee di soluzioni nutritive attualmente non vengono praticamente utilizzate.

Complicazioni nella somministrazione di farmaci per la nutrizione parenterale. Reazioni trasfusionali si osservano quando si utilizzano idrolizzati proteici ed emulsioni di grassi. Quando si somministrano idrolizzati di caseina, secondo vari autori, le reazioni trasfusionali si verificano in media nel 4,5% dei pazienti.

Le reazioni trasfusionali possono essere suddivise in 3 gruppi: allergiche, pirogene e tossiche.

Le reazioni allergiche si verificano più spesso in pazienti sensibilizzati con ferite estese e processi infiammatori purulenti, nonché nel cancro allo stadio 3-4. Queste reazioni sono caratterizzate da sensazione di calore, dolore nella regione lombare, soffocamento, cianosi ed orticaria.

Le reazioni pirogeniche si manifestano con brividi e aumento della temperatura corporea. Tali reazioni di solito si verificano a causa di violazioni della tecnica di infusione, dei requisiti asettici, nonché della tecnica di preparazione delle soluzioni, del trattamento dei contenitori e dei sistemi di infusione. La purezza chimica del farmaco stesso gioca un certo ruolo nel verificarsi di reazioni pirogeniche. Di norma, le reazioni pirogeniche si osservano 30 minuti - 1 ora dopo la trasfusione.

Le reazioni tossiche durante l'introduzione di idrolizzati sono determinate dalla qualità del farmaco e dipendono dal contenuto di ammoniaca e sostanze umiche nell'idrolizzato. Per prevenire queste reazioni, gli idrolizzati proteici devono essere somministrati lentamente ad una velocità di 20-30 gocce al minuto.

Se si verifica una reazione trasfusionale, è necessario rallentare la velocità di infusione, somministrare per via endovenosa promedolo, suprastina, difenidramina, cloruro di calcio.

Quando si utilizzano emulsioni grasse, in alcuni casi, nel fegato si osserva la deposizione di un particolare pigmento lipidico, il cui aspetto dipende dalla frequenza delle infusioni.

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I farmaci utilizzati nella nutrizione parenterale comprendono emulsioni di glucosio e grassi. Le soluzioni di aminoacidi cristallini utilizzate nella nutrizione parenterale servono anche come substrato energetico, ma il loro scopo principale è plastico, poiché varie proteine del corpo sono sintetizzate da aminoacidi. Affinché gli aminoacidi possano raggiungere questo scopo, il corpo deve essere rifornito di energia adeguata da glucosio e grassi, substrati energetici non proteici. In mancanza delle cosiddette calorie non proteiche, gli aminoacidi vengono inclusi nel processo di neoglucogenesi e diventano solo un substrato energetico.

Carboidrati per la nutrizione parenterale

Il nutriente più comune per la nutrizione parenterale è il glucosio. Il suo valore energetico è di circa 4 kcal/g. La quota di glucosio nella nutrizione parenterale dovrebbe essere pari al 50-55% del dispendio energetico effettivo.

La velocità razionale di apporto di glucosio durante la nutrizione parenterale senza rischio di glicosuria è considerata pari a 5 mg/(kg x min), la velocità massima è 0,5 g/kg x h). La dose di insulina, la cui aggiunta è necessaria per l'infusione di glucosio, è indicata in Tabella. 14-6.

La quantità giornaliera di glucosio somministrata non deve superare i 5-6 g/kg x giorno). Ad esempio, con un peso corporeo di 70 kg, si consiglia di somministrare 350 g di glucosio al giorno, che corrispondono a 1750 ml di una soluzione al 20%. In questo caso 350 g di glucosio forniscono l'apporto di 1400 kcal.

Emulsioni di grassi per nutrizione parenterale

Le emulsioni di grassi per la nutrizione parenterale contengono i nutrienti più energivori: i grassi (densità energetica 9,3 kcal/g). Le emulsioni di grassi in una soluzione al 10% contengono circa 1 kcal/ml, in una soluzione al 20% - circa 2 kcal/ml. La dose delle emulsioni lipidiche è fino a 2 g/kg x die). La velocità di somministrazione è fino a 100 ml/h per una soluzione al 10% e 50 ml/h per una soluzione al 20%.

Esempio: ad un adulto di 70 kg vengono prescritti al giorno 140 g, ovvero 1400 ml, di una soluzione di emulsione di grassi al 10%, che dovrebbe apportare 1260 kcal. Questo volume alla velocità consigliata viene versato nell'arco di 14 ore. Se si utilizza una soluzione al 20%, il volume viene dimezzato.

Storicamente si sono distinte tre generazioni di emulsioni di grassi.

Prima generazione. Emulsioni grasse a base di trigliceridi a catena lunga (intralipidi, lipofundin 5, ecc.). Il primo di questi, Intralipid, è stato creato da Arvid Wretlind nel 1957.
Seconda generazione. Emulsioni grasse a base di una miscela di trigliceridi a catena lunga e media (MCG e LCT). Rapporto MCT/LCT=1/1.
Terza generazione. Lipidi strutturati.

Tra i lipidi, negli ultimi anni, si sono diffusi preparati contenenti co-3-acidi grassi - acido eicosapentoico (EPA) e acido decosopentoenico (DPA), contenuti nell'olio di pesce (omegaven). L'effetto farmacologico degli acidi grassi co-3 è determinato dalla sostituzione dell'acido arachidonico con EPA/DPA nella struttura fosfolipidica della membrana cellulare, con conseguente formazione di metaboliti proinfiammatori dell'acido arachidonico - trombossani, leucotrieni , prostaglandine - è ridotto. Gli acidi grassi omega-3 stimolano la formazione di eicosanoidi, che hanno un effetto antinfiammatorio, riducono il rilascio di citochine (IL-1, IL-2, IL-6, TNF) e prostaglandine (PGE2) da parte delle cellule mononucleate, riducono il incidenza di infezioni della ferita e durata della degenza dei pazienti in ospedale.

Aminoacidi per la nutrizione parenterale

Lo scopo principale degli aminoacidi per la nutrizione parenterale è fornire all'organismo azoto per i processi plastici, tuttavia, in caso di carenza energetica, diventano anche un substrato energetico. Pertanto, è necessario mantenere un rapporto razionale tra calorie non proteiche e azoto - 150/1.

Requisiti dell'OMS per le soluzioni di aminoacidi per la nutrizione parenterale:

assoluta trasparenza delle soluzioni;
contenuto di tutti i 20 aminoacidi;
il rapporto tra aminoacidi essenziali e non essenziali è 1:1;
il rapporto tra aminoacidi essenziali (g) e azoto (g) è più vicino a 3;
il rapporto leucina/isoleucina è circa 1,6.

Aminoacidi a catena ramificata per la nutrizione parenterale

L'inclusione di aminoacidi cristallini, aminoacidi essenziali a catena ramificata (valina, leucina, isoleucina-VLI) nella soluzione crea effetti terapeutici distinti, particolarmente evidenti nell'insufficienza epatica. A differenza degli amminoacidi aromatici, gli amminoacidi ramificati prevengono la formazione di ammoniaca. Il gruppo VLI funge da fonte di corpi chetonici, un'importante risorsa energetica per i pazienti in condizioni critiche (sepsi, insufficienza multiorgano). L'aumento della concentrazione di aminoacidi ramificati nelle moderne soluzioni di aminoacidi cristallini è giustificato dalla loro capacità di ossidarsi direttamente nel tessuto muscolare. Fungono da substrato energetico aggiuntivo ed efficace in condizioni in cui l'assorbimento del glucosio e degli acidi grassi è lento.

L'arginina diventa un amminoacido essenziale sotto stress. Serve anche come substrato per la formazione dell'ossido nitrico e ha un effetto positivo sulla secrezione degli ormoni polipeptidici (insulina, glucagone, ormone della crescita, prolattina). L'inclusione aggiuntiva di arginina negli alimenti riduce l'ipotrofia del timo, aumenta il livello dei linfociti T e migliora la guarigione delle ferite. Inoltre, l’arginina dilata i vasi periferici, riduce la pressione sistemica, favorisce l’escrezione di sodio e migliora la perfusione miocardica.

I farmaconutrienti (nutraceutici) sono nutrienti che hanno effetti terapeutici.

La glutammina è un substrato essenziale per le cellule dell'intestino tenue, del pancreas, dell'epitelio alveolare dei polmoni e dei leucociti. Come parte della glutammina, nel sangue vengono trasportati circa V3 dell'azoto totale; la glutammina viene utilizzata direttamente per la sintesi di altri aminoacidi e proteine; funge anche da donatore di azoto per la sintesi dell'urea (fegato) e dell'ammoniogenesi (reni), dell'antiossidante glutatione, delle purine e delle pirimidine coinvolte nella sintesi del DNA e dell'RNA. L'intestino tenue è l'organo principale che consuma glutammina; Sotto stress aumenta l’utilizzo di glutammina da parte dell’intestino, il che ne aumenta la carenza. La glutammina, essendo la principale fonte di energia per le cellule degli organi digestivi (enterociti, colonciti), si deposita nei muscoli scheletrici. Una diminuzione del livello di glutammina muscolare libera al 20-50% del normale è considerata un segno di danno. Dopo un intervento chirurgico e altre condizioni critiche, la concentrazione intramuscolare di glutammina diminuisce di 2 volte e la sua carenza persiste fino a 20-30 giorni.

L'introduzione della glutammina protegge la mucosa dallo sviluppo di ulcere da stress dello stomaco. L'inclusione della glutammina nel supporto nutrizionale riduce significativamente il livello di traslocazione batterica prevenendo l'atrofia della mucosa e stimolando la funzione immunitaria.

Il dipeptide più utilizzato è l'alanina-glutammina (dipeptide). 20 g di dipeptivene contengono 13,5 g di glutammina. Il farmaco viene somministrato per via endovenosa insieme a soluzioni commerciali di aminoacidi cristallini per la nutrizione parenterale. La dose media giornaliera è di 1,5-2,0 ml/kg, che corrisponde a 100-150 ml di dipeptivene al giorno per un paziente di 70 kg. Si consiglia di somministrare il farmaco per almeno 5 giorni.

Secondo la ricerca moderna, l'infusione di alanina-glutammina in pazienti sottoposti a nutrizione parenterale consente:

migliorare l'equilibrio dell'azoto e il metabolismo delle proteine;
mantenere il pool intracellulare di glutammina;
correggere la reazione catabolica;
migliorare la funzione immunitaria;
proteggere il fegato. Studi multicentrici hanno osservato:
ripristino della funzione intestinale;
riduzione dell'incidenza delle complicanze infettive;
diminuzione della mortalità;
riduzione della durata del ricovero;
riduzione dei costi di trattamento con la somministrazione parenterale di dipeptidi di glutammina.

Tecnica di nutrizione parenterale

La moderna tecnologia di nutrizione parenterale si basa su due principi: l'infusione da vari contenitori (“bottiglia”) e la tecnologia “tutto in uno”, sviluppata nel 1974 da K. Solassol. La tecnologia all-in-one è presentata in due opzioni: "due in uno" e "tre in uno".

Tecnica di infusione da vari contenitori

La tecnica prevede la somministrazione endovenosa separatamente di glucosio, soluzioni di aminoacidi cristallini ed emulsioni di grassi. In questo caso, viene utilizzata la tecnica della trasfusione simultanea di soluzioni di aminoacidi cristallini ed emulsioni di grassi in modalità di infusione sincrona (goccia dopo goccia) da diverse bottiglie in una vena attraverso un adattatore a forma di Y.

Tecnica “due in uno”.

Per la nutrizione parenterale vengono utilizzati preparati contenenti una soluzione di glucosio con elettroliti e una soluzione di aminoacidi cristallini, solitamente prodotti sotto forma di sacche a due camere (Nutriflex). Il contenuto della confezione viene miscelato prima dell'uso. Questa tecnica consente di mantenere la sterilità durante l'infusione e rende possibile la somministrazione contemporanea di componenti della nutrizione parenterale, prebilanciati nel contenuto dei componenti.

Tecnica “tre in uno”.

Quando si utilizza la tecnica, tutti e tre i componenti (carboidrati, grassi, aminoacidi) vengono introdotti da un sacchetto (kabiven). Le borse tre in uno sono progettate con una porta aggiuntiva per la somministrazione di vitamine e microelementi. Questa tecnica garantisce l'introduzione di una composizione completamente bilanciata di nutrienti e riduce il rischio di contaminazione batterica.

Nutrizione parenterale nei bambini

Nei neonati, il tasso metabolico in termini di peso corporeo è 3 volte superiore a quello degli adulti, mentre circa il 25% dell'energia viene spesa per la crescita. Allo stesso tempo, i bambini hanno riserve energetiche significativamente limitate rispetto agli adulti. Ad esempio, in un bambino prematuro con peso corporeo alla nascita di 1 kg, le riserve di grasso sono solo 10 g e quindi vengono rapidamente utilizzate nel processo metabolico in caso di carenza di elementi nutritivi. La riserva di glicogeno nei bambini piccoli viene utilizzata in 12-16 ore, nei bambini più grandi in 24 ore.

Sotto stress, fino all’80% dell’energia proviene dai grassi. La riserva è la formazione di glucosio dagli aminoacidi - gliconeogenesi, in cui i carboidrati provengono dalle proteine del corpo del bambino, principalmente dalle proteine muscolari. La disgregazione proteica è assicurata dagli ormoni dello stress: corticosteroidi, catecolamine, glucocorticosteroidi, ormoni somatotropici e stimolanti la tiroide, cAMP, nonché dalla fame. Questi stessi ormoni hanno proprietà controinsulari, quindi durante la fase acuta dello stress, l'utilizzo del glucosio si deteriora del 50-70%.

In condizioni patologiche e fame, i bambini sviluppano rapidamente perdita di peso e distrofia; Per prevenirli è necessario l'uso tempestivo della nutrizione parenterale. Va anche ricordato che nei primi mesi di vita il cervello del bambino si sviluppa intensamente e le cellule nervose continuano a dividersi. La malnutrizione può portare a una diminuzione non solo del tasso di crescita, ma anche del livello di sviluppo mentale del bambino, che non viene compensato in futuro.

Per la nutrizione parenterale vengono utilizzati 3 gruppi principali di ingredienti, tra cui proteine, grassi e carboidrati.

Miscele di proteine (amminoacidi): idrolizzati proteici - “Aminozol” (Svezia, USA), “Amigen” (USA, Italia), “Izovac” (Francia), “Aminon” (Germania), idrolisi-2 (Russia), come nonché soluzioni di aminoacidi: "Polyamine" (Russia), "Levamin-70" (Finlandia), "Vamin" (USA, Italia), "Moriamin" (Giappone), "Friamin" (USA), ecc.

Emulsioni di grassi: “Intralipid-20%” (Svezia), “Lipofundin-S 20%” (Finlandia), “Lipofundin-S” (Germania), “Lipozin” (USA), ecc.

Carboidrati: solitamente viene utilizzato il glucosio - soluzioni di concentrazioni variabili (dal 5 al 50%); fruttosio sotto forma di soluzioni al 10 e 20% (meno irritante per l'intima delle vene rispetto al glucosio); invertosio, galattosio (il maltosio è usato raramente); gli alcoli (sorbitolo, xilitolo) vengono aggiunti alle emulsioni grasse per creare osmolarità e come ulteriore substrato energetico.

Si ritiene generalmente che la nutrizione parenterale debba essere continuata fino al ripristino della normale funzione gastrointestinale. Più spesso la nutrizione parenterale è necessaria per un periodo di tempo molto breve (da 2-3 settimane a 3 mesi), ma in caso di malattie intestinali croniche, diarrea cronica, sindrome da malassorbimento, sindrome dell'ansa corta e altre malattie, può essere più lungo .

La nutrizione parenterale nei bambini può coprire i bisogni primari dell'organismo (con una fase stabile di infiammazione intestinale, nel periodo preoperatorio, con nutrizione parenterale a lungo termine, con il paziente incosciente), bisogni moderatamente aumentati (con sepsi, cachessia, malattie gastrointestinali , pancreatite, nei pazienti affetti da cancro), nonché aumento del fabbisogno (in caso di diarrea grave dopo la stabilizzazione della VEO, ustioni di II-III grado - oltre il 40%, sepsi, lesioni gravi, soprattutto del cranio e del cervello).

La nutrizione parenterale viene solitamente effettuata cateterizzando le vene del paziente. La cateterizzazione (puntura venosa) delle vene periferiche viene eseguita solo se la durata prevista della nutrizione parenterale è inferiore a 2 settimane.

Calcolo della nutrizione parenterale

Il fabbisogno energetico dei bambini dai 6 mesi in su viene calcolato con la formula: 95 - (3 x età, anni) e misurato in kcal/kg*giorno).

Nei bambini nei primi 6 mesi di vita il fabbisogno giornaliero è di 100 kcal/kg oppure (secondo altre formule): fino a 6 mesi - 100-125 kcal/kg*giorno), nei bambini sopra i 6 mesi e fino a 16 anni anni, è determinato con la formula: 1000 + (100 p), dove l è il numero di anni.

Quando si calcola il fabbisogno energetico, è possibile concentrarsi sugli indicatori medi del metabolismo minimo (di base) e ottimale.

In caso di aumento della temperatura corporea durante l'HS, il fabbisogno minimo indicato dovrebbe essere aumentato del 10-12%, con attività fisica moderata - del 15-25%, con attività motoria grave o convulsioni - del 25-75%.

Il fabbisogno di acqua è determinato in base alla quantità di energia richiesta: per i neonati - dal rapporto di 1,5 ml/kcal, per i bambini più grandi - 1,0-1,25 ml/kcal.

In rapporto al peso corporeo il fabbisogno giornaliero di acqua nei neonati sopra i 7 giorni e nei lattanti è di 100-150 ml/kg, con peso corporeo da 10 a 20 kg -50 ml/kg + 500 ml, oltre 20 kg -20 ml/ Kg + 1000 ml. Nei neonati nei primi 7 giorni di vita, il volume dei liquidi può essere calcolato utilizzando la formula: 10-20 ml/kg x l, dove n è l'età, giorni.

Per i bambini prematuri e con basso peso alla nascita nati con un peso corporeo inferiore a 1.000 g, questa cifra è di 80 ml/kg o più.

È inoltre possibile calcolare il fabbisogno idrico utilizzando il nomogramma di Aber Dean aggiungendo il volume delle perdite patologiche. In caso di deficit di MT, che si sviluppa a causa della perdita acuta di liquidi (vomito, diarrea, sudorazione), questa carenza deve essere prima eliminata secondo lo schema standard e solo successivamente si deve iniziare la nutrizione parenterale.

Le emulsioni di grassi (intralipidi, lipofundin) nella maggior parte dei bambini, ad eccezione di quelli prematuri, vengono somministrate per via endovenosa, iniziando da 1-2 g/kg-giorno) e aumentando la dose nei successivi 2-5 giorni fino a 4 g/kg-giorno) ( con adeguata tolleranza). Nei neonati prematuri la prima dose è 0,5 g/kg al giorno), nei neonati a termine e nei neonati - 1 g/kg al giorno). Quando si rimuovono bambini nella prima metà della vita con grave malnutrizione da uno stato di tossicosi intestinale, la dose iniziale di lipidi viene determinata alla velocità di 0,5 g/kg al giorno) e nelle successive 2-3 settimane non supera 2 g/kg-giorno). La velocità di somministrazione dei lipidi è 0,1 g/kg-h) o 0,5 ml/(kg-h).

Con l'aiuto dei grassi, il 40-60% dell'energia viene fornita al corpo del bambino e, quando vengono utilizzati i grassi, vengono rilasciate 9 kcal per 1 g di lipidi. Nelle emulsioni questo valore è di 10 kcal grazie all'utilizzo di xilitolo, sorbitolo, aggiunti alla miscela come stabilizzante dell'emulsione, e di sostanze che garantiscono l'osmolarità della miscela. 1 ml di lipofundin al 20% contiene 200 mg di grassi e 2 kcal (1 litro di miscela al 20% contiene 2000 kcal).

Quando vengono iniettate in vena, le soluzioni lipidiche non devono essere mescolate con nulla; A essi non viene aggiunta eparina, sebbene sia preferibile somministrarla (per via endovenosa, infusione parallela alla somministrazione di emulsioni lipidiche) alle consuete dosi terapeutiche.

Secondo l'espressione figurata di Rosenfeld, "i grassi bruciano nella fiamma dei carboidrati", pertanto, quando si esegue la nutrizione parenterale secondo lo schema scandinavo, è necessario combinare la somministrazione di grassi con la trasfusione di soluzioni di carboidrati. I carboidrati (soluzione di glucosio, meno spesso fruttosio) secondo questo sistema dovrebbero fornire la stessa quantità di energia dei grassi (50:50%). L'utilizzo di 1 g di glucosio produce 4,1 kcal di calore. L'insulina può essere aggiunta alle soluzioni di glucosio in ragione di 1 unità per 4-5 g di glucosio, ma ciò non è richiesto per la nutrizione parenterale a lungo termine. Con un rapido aumento della concentrazione di glucosio nelle soluzioni somministrate per via endovenosa, può svilupparsi iperglicemia con coma; per evitare ciò è necessario aumentarlo gradualmente del 2,5-5,0% ogni 6-12 ore di infusione.

Il regime Dadrick richiede continuità nella somministrazione delle soluzioni di glucosio: anche un'ora di pausa può causare ipoglicemia o coma ipoglicemico. Anche la concentrazione di glucosio viene ridotta lentamente, parallelamente alla riduzione del volume della nutrizione parenterale, ovvero nell'arco di 5-7 giorni.

Pertanto, l’uso di soluzioni di glucosio ad alta concentrazione rappresenta un certo pericolo, motivo per cui è così importante seguire le norme di sicurezza e monitorare le condizioni del paziente mediante analisi cliniche e di laboratorio.

Le soluzioni di glucosio possono essere somministrate in miscele con soluzioni di aminoacidi e ciò ridurrà il contenuto finale di glucosio nella soluzione e ridurrà la probabilità di sviluppare flebiti. Con lo schema scandinavo di nutrizione parenterale, queste soluzioni vengono somministrate continuamente per 16-22 ore ogni giorno, con lo schema Dadrick - 24 ore su 24 senza interruzioni, sia mediante flebo che utilizzando pompe a siringa. La quantità richiesta di elettroliti (calcio e magnesio non si mescolano) e miscele vitaminiche (vitafusina, multivitaminico, intravit) vengono aggiunte alle soluzioni di glucosio.

Si somministrano per via endovenosa soluzioni di aminoacidi (levamina, moriprom, aminon, ecc.) a base di proteine: 2-2,5 g/kg-giorno) nei bambini piccoli e 1-1,5 g/kg-giorno) nei bambini più grandi. Con la nutrizione parenterale parziale la quantità totale di proteine può raggiungere i 4 g/kg/die).

È meglio contabilizzare con precisione la proteina necessaria per arrestare il catabolismo in base al volume della sua perdita nelle urine, cioè in base all'azoto amminico dell'urea:

La quantità di azoto residuo nelle urine giornaliere, g/l x 6,25.

1 ml di una miscela di aminoacidi al 7% (levamina, ecc.) contiene 70 mg di proteine e una miscela al 10% (poliammina) contiene 100 mg. La velocità di somministrazione viene mantenuta a 1-1,5 ml/(kg-h).

Il rapporto ottimale tra proteine, grassi e carboidrati per i bambini è 1:1:4.

Il programma di nutrizione parenterale giornaliera si calcola utilizzando la formula:

Quantità di soluzione di aminoacidi, ml = quantità richiesta di proteine (1-4 g/kg) x MT, kg x K, dove il coefficiente K è 10 alla concentrazione della soluzione al 10% e 15 alla concentrazione al 7%.

La necessità di emulsione grassa è determinata tenendo conto del valore energetico: 1 ml di emulsione al 20% fornisce 2 kcal, 1 ml di soluzione al 10% - 1 kcal.

La concentrazione della soluzione di glucosio viene scelta tenendo conto della quantità di kilocalorie rilasciate durante il suo smaltimento: ad esempio, 1 ml di una soluzione di glucosio al 5% contiene 0,2 kcal, una soluzione al 10% contiene 0,4 kcal, una soluzione al 15% contiene 0,6 kcal, 20 % contiene 0,8 kcal, 25% - 1D) kcal, 30% - 1,2 kcal, 40% - 1,6 kcal e 50% - 2,0 kcal.

In questo caso, la formula per determinare la concentrazione percentuale della soluzione di glucosio assumerà la seguente forma:

Concentrazione della soluzione di glucosio, % = Numero di kilocalorie / Volume di acqua, ml x 25

Esempio di calcolo per un programma di nutrizione parenterale totale

Peso del bambino – 10 kg,
volume energetico (60 kcal x 10 kg) - 600 kcal,
volume di acqua (600 kcal x 1,5 ml) - 90 0 ml,
volume di proteine (2 g x 10 kg x 15) - 300 ml,
volume di grassi (300 kcal: 2 kcal/ml) - 150 ml di lipofundina al 20%.

Il volume rimanente di acqua per diluire il glucosio (900 - 450) è di 550 ml. La percentuale di soluzione di glucosio (300 kcal: 550 ml x 25) è del 13,5%. Vengono aggiunti anche sodio (3 mmol/kg) e potassio (2 mmol/kg), rispettivamente in ragione di 3 e 2 mmol, per ogni 115 ml di liquido. Gli elettroliti vengono solitamente diluiti in tutta la soluzione di glucosio (ad eccezione di calcio e magnesio, che non possono essere miscelati nella stessa soluzione).

Con la nutrizione parenterale parziale, il volume delle soluzioni somministrate viene determinato sottraendo la quantità totale di calorie e ingredienti forniti con il cibo.

Esempio di calcolo per un programma di nutrizione parenterale parziale

Le condizioni del problema sono le stesse. Il peso del bambino è di 10 kg, ma riceve 300 g di latte artificiale al giorno.

Volume del cibo - 300 ml,
la quantità rimanente di energia (1/3 di 600 kcal) - 400 kcal,
volume rimanente di acqua (2/9 di 900 ml) - 600 ml,
volume proteico (2/3 da 300 ml) - 200 ml 7% levamina,
volume di grasso (1/3 di 150 ml) - 100 ml 20% lipofundina (200 kcal),
volume di acqua per diluire il glucosio (600 ml - 300 ml) - 300 ml.

La percentuale di soluzione di glucosio (200 kcal: 300 ml x 25) è del 15%, cioè a questo bambino devono essere somministrati 300 ml di soluzione di glucosio al 15%, 100 ml di lipofundina al 20% e 200 ml di levamina al 7%.

In assenza di emulsioni di grassi, la nutrizione parenterale può essere eseguita utilizzando il metodo dell'iperalimentazione (secondo Dadrik).

Un esempio di calcolo di un programma di nutrizione parenterale parziale utilizzando il metodo Dadrick

Volume del cibo - 300 ml, volume dell'acqua - 600 ml,
volume proteico (1/3 di 300 ml) - 200 ml di soluzione di levamina al 7%,
volume di glucosio: 400 kcal: 400 ml (600-200 ml) x 25, che corrisponde ad una soluzione di glucosio al 25%, da utilizzare in una quantità di 400 ml.

Allo stesso tempo, non si può permettere che il bambino sviluppi una sindrome da carenza di acidi grassi essenziali (linoleico e linolenico); la quantità necessaria con questa opzione di nutrizione parenterale può essere fornita mediante trasfusione di plasma in una dose di 5-10 ml/kg ( una volta ogni 7-10 giorni). Va tuttavia ricordato che la somministrazione di plasma ai pazienti non viene utilizzata allo scopo di reintegrare energia e proteine.

Cosa viene utilizzato per la nutrizione parenterale. Nutrizione parenterale, attrezzature, soluzioni, farmaci. Malattie infiammatorie intestinali

Indicazioni

Nutrizione parenterale totale tramite vene centrali

introduzione

Installazione di un catetere venoso centrale

Complicazioni meccaniche del cateterismo venoso centrale

Cura del catetere

Fabbisogno energetico

Fabbisogno di proteine ​​e azoto

Fonti nutritive

Supplementi

Elettroliti

Vitamine

Microelementi

Eparina

Albume

Insulina

Inizio, modifica e interruzione della nutrizione parenterale

Monitoraggio di un paziente in nutrizione parenterale

Complicanze della nutrizione parenterale

Nutrizione parenterale attraverso le vene periferiche

Quando viene utilizzata la nutrizione enterale?

Controindicazioni per l'uso

Principio di selezione della miscela

Regole nutrizionali

Come vengono utilizzate le miscele?

Quando viene prescritta la nutrizione parenterale?

Tipi di nutrizione parenterale

Nutrizione parenterale incompleta (parziale).

Preparati per la nutrizione parenterale

Nutrizione enterale e parenterale: qual è la migliore?

Carboidrati per la nutrizione parenterale

Emulsioni di grassi per nutrizione parenterale

Aminoacidi per la nutrizione parenterale

Aminoacidi a catena ramificata per la nutrizione parenterale

Tecnica di nutrizione parenterale

Tecnica di infusione da vari contenitori

Tecnica “due in uno”.

Tecnica “tre in uno”.

Nutrizione parenterale nei bambini

Calcolo della nutrizione parenterale

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