Metodo dell'ipotermia. Riscaldatore per soluzioni infusionali PRI “Unikon. Ipotermia generale controllata

L'ipotermia terapeutica può essere effettuata utilizzando metodi invasivi e non invasivi e si divide in generale e locale.

I metodi invasivi prevedono l’infusione di soluzione salina raffreddata in una vena centrale. Il vantaggio di questa tecnica è la controllabilità dell'ipotermia, che consente di raggiungere un valore di temperatura entro ~ 1°C dal target, regolare la velocità di raffreddamento e la velocità di riscaldamento. Il principale lato negativo di questo metodo è la natura sistematica dell'ipotermia, che fornisce un'alta probabilità di sviluppare gli effetti collaterali di cui sopra. Esiste anche la possibilità di sanguinamento, trombosi e complicazioni infettive, particolarmente pericolose in condizioni di ipotermia.

Le tecniche non invasive prevedono il raffreddamento del corpo del paziente attraverso il rivestimento esterno. Un'opzione è una coperta per lo scambio di calore, che ha diverse velocità di raffreddamento e riscaldamento, che consente di ottenere un'ipotermia generale controllata dell'intero corpo. Un gruppo separato è rappresentato dai metodi di raffreddamento superficiale locale, uno dei quali è l'ipotermia craniocerebrale.

Ipotermia craniocerebrale.

L'ipotermia craniocerebrale (CCH) consiste nel raffreddamento del cervello attraverso la copertura esterna della testa per aumentare la sua resistenza alla carenza di ossigeno.

A tale scopo sono stati utilizzati vari mezzi: bolle di gomma o plastica riempite di ghiaccio, miscele di raffreddamento (neve con sale, ghiaccio con sale), caschi di gomma con doppie pareti, tra le quali circola il liquido raffreddato, e fasce di carenatura, ipotermie d'aria con bassa circolazione di aria raffreddata. Tutti questi accorgimenti però sono imperfetti e non portano al risultato sperato. Nel 1964, nel nostro paese, è stato creato il dispositivo "Holod-2F" (di O.A. Smirnov) ed è attualmente prodotto in serie dall'industria, che si basa sul metodo originale a getto di raffreddamento della testa, e poi sul raffreddamento ad aria “Fluido-Craniotherm” . Il CCG con l'aiuto di questi dispositivi presenta una serie di vantaggi rispetto al raffreddamento generale, poiché innanzitutto diminuisce la temperatura del cervello, in particolare della corteccia, cioè la struttura più sensibile alla carenza di ossigeno.

Quando la temperatura degli strati superiori del cervello adiacenti alla volta cranica è di 26 - 22 °C, la temperatura nell'esofago o nel retto rimane a 32 - 30 °C, cioè entro limiti che non influenzano significativamente l'attività cardiaca. I dispositivi “Holod-2F” e “Fluido-Craniotherm” consentono di iniziare urgentemente il raffreddamento durante un intervento senza interromperlo o interferire con il lavoro del chirurgo; utilizzare l'ipotermia nel periodo postoperatorio a fini di rianimazione; mantenere automaticamente la temperatura del liquido refrigerante e del corpo del paziente durante il processo di raffreddamento; riscaldare il paziente; controllare la temperatura corporea del paziente in quattro punti contemporaneamente e la temperatura del liquido refrigerante.

Ovviamente, è possibile ottenere una diminuzione uniforme garantita della temperatura del tessuto cerebrale solo con l'ipotermia generale. La rimozione del calore dalla superficie della testa porta al raffreddamento dei tessuti superficiali e delle ossa del cranio e solo successivamente ad una diminuzione della temperatura delle aree superficiali del cervello. Allo stesso tempo, gli afflussi centrali di calore rimangono piuttosto potenti, il che forma una pronunciata eterogeneità della temperatura del cervello, il cui ruolo nella patologia non è stato studiato. Tuttavia, a causa degli effetti collaterali elencati, i limiti di temperatura e di tempo dell'ipotermia generale sono strettamente limitati, il che riduce l'effetto neuroprotettivo di questa tecnica.

Il CCG viene utilizzato:

• · durante interventi accompagnati da una breve interruzione del cuore dalla circolazione sanguigna, come la sutura di un difetto interatriale secondario, la valvuloplastica per stenosi polmonare, la valvuloplastica per stenosi aortica e, in alcuni casi, per la triade di Fallot;
• · in caso di pericolo di grave ipossia a causa della natura dell'intervento chirurgico stesso, ad esempio, l'applicazione di anastomosi interarteriose nei pazienti “blu”, quando si elimina la coartazione dell'aorta o gli interventi ricostruttivi sui rami brachiocefalici dell'arco aortico;
• · in neurochirurgia d'urgenza. Il CCG è particolarmente efficace nei pazienti con gravi lesioni cerebrali traumatiche, accompagnate da grave edema cerebrale e disturbi dell'attività cardiaca e della respirazione. Quando la temperatura nel canale uditivo esterno scende a 31 - 30 ° C e la temperatura rettale rimane nell'intervallo da 34 a 35 ° C, si osserva un miglioramento significativo dell'attività cardiaca e della respirazione, che si spiega con una diminuzione dell'edema cerebrale , ipossia e cambiamenti secondari;
• · durante la rianimazione dei pazienti (ipotermia terapeutica). Il CCG nella morte clinica può essere decisivo nell'esito della rinascita, poiché previene o riduce l'edema cerebrale.

L'anestesia generale per il CCG non differisce da quella per l'ipotermia generale. Il raffreddamento inizia dopo l'induzione dell'anestesia e l'intubazione. La testa del paziente viene posta in un casco dotato di numerosi fori per getti di acqua fredda o aria. La temperatura ottimale del liquido di raffreddamento (acqua, aria) dovrebbe essere considerata 2°C. Le temperature più basse sono pericolose a causa del congelamento della pelle. La temperatura corporea del paziente viene misurata in più punti (all'interno del condotto uditivo a livello del timpano, nel rinofaringe, nell'esofago e nel retto). La temperatura all'interno del condotto uditivo a livello del timpano corrisponde alla temperatura della corteccia cerebrale a 25 mm di profondità dalla volta interna del cranio; la temperatura corporea è giudicata dalla temperatura nel retto. La velocità di raffreddamento del cervello che utilizza i dispositivi varia da 7 a 8,3 °C/min e quella del corpo da 4,3 a 4,5 °C/min. Il raffreddamento viene continuato fino a quando la temperatura nel retto non è inferiore a 33-32 °C, nell'esofago 32-31 °C.

Il CCG provoca una graduale diminuzione della pressione sanguigna e una diminuzione della frequenza cardiaca. I cambiamenti dell'ECG dipendono dalla natura dell'intervento chirurgico e dalla durata dell'esclusione del cuore dalla circolazione. Gli studi sull'attività bioelettrica del cervello non rivelano alcun cambiamento significativo quando raffreddato in questo modo ad una temperatura di 25 ° C nel canale uditivo esterno. Durante il raffreddamento si osserva una diminuzione delle basi tampone del sangue e della pCO2, una diminuzione della quantità di proteine ​​e della sua frazione, una diminuzione del fibrinogeno e un aumento dell'attività fibrinolitica. Tuttavia, questi cambiamenti sono reversibili e ritornano alla normalità quando il paziente viene riscaldato alla temperatura iniziale.

Il paziente viene riscaldato utilizzando piastre riscaldanti elettriche, che vengono posizionate sul tavolo operatorio sotto la schiena del paziente. Una volta completata l'operazione, il riscaldamento viene continuato utilizzando una mantella in polietilene, sotto la quale viene pompata aria calda da un termostato.

- Come e quando sono iniziate le ricerche nel campo della respirazione liquida?

Storicamente, l’interesse è sorto all’inizio del XX secolo. Quindi i medici hanno utilizzato una soluzione salina per capire quanto siano elastici i polmoni di una persona. Oggi, il riempimento dei polmoni con soluzione salina è studiato dagli studenti nei corsi di medicina. Ma, ovviamente, questo ha poco a che fare con la respirazione liquida. Tutto ebbe inizio nel 1962, quando Johann Kielstra e i suoi colleghi dell'Università di Leiden e della Marina olandese pubblicarono sulla rivista Rivista ASAIO (Società americana degli organi interni artificiali). il famoso articolo “Dei topi come pesci”. Nel loro esperimento, i topi immersi in una soluzione salina tamponata hanno respirato per 18 ore, estraendo ossigeno dal liquido usando i polmoni. È vero, c'è un dettaglio importante qui. L'acqua a normale pressione atmosferica e temperatura normale è in grado di sciogliere circa il 3% di ossigeno in volume, e questo è sufficiente per i pesci, ma non per i mammiferi, che sono abituati ad un contenuto di ossigeno di circa il 20% (cioè la pressione parziale di l'ossigeno è 0,2 atm). I topi erano sotto una pressione di otto atmosfere, quindi avevano abbastanza ossigeno (a pressioni più elevate, la soluzione potrebbe non essere nemmeno completamente satura di ossigeno). È vero, tornare alla respirazione aerea si è rivelato un problema: i topi sono morti nel processo, ma è stato questo lavoro a dare un serio impulso alla ricerca scientifica in questo settore.

...quelli che dicono: “Non si può respirare la soluzione salina, lava via i tensioattivi!” - in generale, hanno assolutamente ragione.

- Siete riusciti a stabilire in seguito perché gli animali sono morti durante il passaggio alla respirazione gassosa?

Il motivo principale è che una soluzione salina, anche satura di ossigeno al livello richiesto ad alta pressione, non è adatta alla respirazione a lungo termine dei mammiferi. Attraverso i polmoni, la soluzione entra nel letto vascolare e nel sangue, il che porta all'ipervolemia, un volume in eccesso di sangue e plasma, e questo aumenta il carico sul sistema cardiovascolare e su molti altri sistemi del corpo. Inoltre la soluzione salina ha un altro effetto estremamente sgradevole. I nostri polmoni all'interno sono costituiti da un numero enorme di alveoli: strutture microscopiche, frazioni di millimetro, sotto forma di bolle, sature di capillari. Gli alveoli hanno una superficie enorme e, per evitare che si attacchino durante l'espirazione, sono ricoperti da uno strato di un complesso tensioattivo di proteine ​​e fosfolipidi - tensioattivo. Quindi, la soluzione salina lava via questo strato! Di conseguenza, non è sufficiente pompare la soluzione salina: è comunque necessario ripristinare lo strato di tensioattivi e raddrizzare i polmoni, si tratta di misure di rianimazione separate. Pertanto, coloro che dicono: "Non puoi respirare con la soluzione salina: lava via i tensioattivi!" - in generale, hanno assolutamente ragione. Ma nel nostro sistema di respirazione liquida non viene utilizzata la soluzione salina.

- Come sei arrivato alla respirazione liquida?

Ho saputo di questa direzione negli anni '60, quando a mio padre, ufficiale della Marina e dipendente del Navy Research Institute (che lavorava anche su questioni relative ai sottomarini), è stato chiesto di rivedere questa idea. L'argomento fu approvato e più tardi nell'Akademgorodok di Novosibirsk vidi dei topi che respiravano una soluzione salina. E nel 1966 apparve un altro articolo storico: "Sopravvivenza dei mammiferi che respirano liquidi organici equilibrati con ossigeno a pressione atmosferica". In un articolo, il biochimico e medico americano Leland Clark ha dimostrato che i mammiferi - topi e gatti - sono in grado di respirare liquidi fluorocarburici per lungo tempo a pressione atmosferica. Possiamo dire che questo articolo ha segnato l'inizio di tutta la ricerca moderna in cui i perfluorocarburi vengono utilizzati per la respirazione liquida - idrocarburi in cui tutti gli atomi di idrogeno sono sostituiti da atomi di fluoro. Alcuni di questi composti hanno una proprietà molto importante: hanno una capacità anormalmente elevata di dissolvere gas come ossigeno e anidride carbonica. E questa è proprio una delle principali proprietà necessarie per l'implementazione della respirazione liquida.

Cioè quando si utilizzano perfluorocarburi non ci sono problemi con la respirazione liquida e con il ritorno alla respirazione gassosa?

Naturalmente c'è. Lo stesso Clark ha sperimentato l'olio di silicone, che dissolve anche l'ossigeno e l'anidride carbonica, ma tutti questi topi e gatti sono morti dopo essere tornati a respirare gas. Ma coloro che respirarono il perfluorocarburo sopravvissero, anche se con vari danni ai polmoni e complicazioni come la polmonite. I perfluorocarburi hanno i loro problemi. Uno di questi sono le impurità, che possono essere la causa di molti effetti estremamente spiacevoli. Altri hanno densità e viscosità elevate (rispetto ai gas), che possono rendere difficile la respirazione spontanea, ma i polmoni non sono progettati per un carico così a lungo termine. Nei primi esperimenti, si credeva generalmente che la respirazione indipendente degli animali per più di 20-30 minuti fosse impossibile e fosse necessaria la ventilazione meccanica artificiale, cioè il liquido doveva essere pompato attraverso i polmoni con una sorta di pompa. Su questo non sono del tutto d'accordo, ma dipende sicuramente dal contesto: alcune situazioni richiedono infatti la ventilazione meccanica, mentre in altre è ancora possibile la respirazione spontanea.

- Ad esempio, quali?

Ad esempio, nei veicoli di salvataggio per i sottomarini. Il salvataggio da una profondità di centinaia di metri dura 15-20 minuti, durante i quali una persona può respirare da sola. L'impulso per l'inizio di questo lavoro fu l'incidente con il sottomarino K-429, che affondò nel 1983 in Estremo Oriente. 16 sommergibilisti morirono e il risultato di ciò fu una maggiore attenzione da parte del Comitato Centrale e un ordine agli scienziati di sviluppare metodi per il salvataggio dei sommergibilisti in caso di incidenti sottomarini. A quel tempo, lavoravo già presso il 40° Istituto di ricerca per il salvataggio d'emergenza, le immersioni e i lavori in acque profonde del Ministero della Difesa dell'URSS a Lomonosov, dove lavoravo sui perfluorocarburi come sostituti del sangue (ora il più famoso di questi composti è " Perftoran”, sviluppato presso l’Istituto di Biofisica dell’Accademia delle Scienze dell’URSS) per combattere la malattia da decompressione. Questi farmaci sono un'emulsione di perfluorocarburi al 10-20% in soluzione salina e aumentano le funzioni di trasporto dei gas del sangue. Ma i progressi sono stati molto piccoli: non importa quanto abbiamo trasfuso i perfluorocarburi nel sangue, non importa quanto bene hanno dissolto le bolle di gas, non sono riusciti a risolvere in modo significativo il problema. Pertanto, è stata proposta un'alternativa per evitare completamente la malattia da decompressione utilizzando la respirazione liquida: i perfluorocarburi sono in grado di dissolvere l'ossigeno 20 volte meglio dell'acqua (fino al 50% in volume). Ciò significa che anche a pressione normale è teoricamente possibile respirare.

Al 40° Istituto di Ricerca avevamo un cane che visse dopo l'immersione per più di 10 anni.

- Ma oltre all'ossigeno bisogna eliminare anche l'anidride carbonica?

Nei perfluorocarburi, l'anidride carbonica si dissolve anche meglio dell'ossigeno: 150-200%. Quindi non resta che legarlo. Questo può essere fatto utilizzando sostanze chimiche come gli alcali (o alcuni altri), come implementati negli autorespiratori a circuito chiuso. Quindi questo problema è, in generale, un'implementazione puramente tecnica.

- Quindi negli anni '80 alla fine apparve l'idea di un sistema di respirazione liquida?

Bene, questo è qualcosa come dire negli anni ’60 riguardo al programma spaziale con equipaggio: “Così Gagarin volò nello spazio”. Sono stato l'iniziatore del lavoro sulla respirazione liquida e poiché l'iniziativa, come sai, è punibile, ho dovuto diventare un esecutore testamentario. Quando abbiamo iniziato a sperimentare con i cani, si è scoperto che erano in grado di respirare da soli fino a mezz'ora, ma non di più (all'estero i risultati erano più o meno gli stessi). Si è scoperto che non comprendevamo ancora abbastanza bene il processo di respirazione. Secondo le teorie sulla respirazione esistenti a quel tempo, tenendo conto della potenza dei muscoli respiratori e del loro affaticamento, si è scoperto che la respirazione liquida a lungo termine era impossibile. Ma a questo punto era apparso il principio della ventilazione ad alta frequenza, ovvero piccoli volumi ad alta frequenza: non solo poche o decine di respiri al minuto, ma centinaia. Questo principio, tra l'altro, contraddiceva anche le teorie, ma funzionava! Tuttavia, la ventilazione ad alta frequenza richiede uno sforzo molto minore, ma anche con un volume corrente molto piccolo è comunque in grado di garantire lo scambio di gas necessario. La nostra comprensione e conoscenza della respirazione era imperfetta e i modelli idrodinamici e i calcoli della respirazione liquida non corrispondevano a ciò che avevo visto negli esperimenti sugli animali. Inoltre, abbiamo compiuto seri sforzi per purificare ulteriormente il liquido (era principalmente perfluorodecalina) e con questo metodo siamo stati in grado di ottenere risultati molto significativi: i cani respiravano da soli, sopravvivevano con successo dopo essere tornati alla respirazione gassosa, alcuni vivevano dopo per molti anni (40-40 anni). Nel nostro istituto di ricerca, abbiamo avuto un cane che ha vissuto dopo l'immersione per più di 10 anni) e ha dato alla luce una prole sana. Se segui il nostro metodo, i cani sopravvivono e vivono per molto tempo e non sono diversi dagli altri cani. Forse solo perché viene loro prestata maggiore attenzione.

- Che ne dici di lavare via il tensioattivo e raddrizzare i polmoni?

Sottolineo ancora una volta: per la respirazione liquida non abbiamo utilizzato una soluzione salina e nemmeno “Perftoran”, che è un'emulsione e, grazie alla presenza di un emulsionante, lava via ancora meglio il tensioattivo. Per la respirazione abbiamo utilizzato i perfluorocarburi, che non interagiscono con i tensioattivi, non li sciolgono e non li dilavano via. Pertanto non sono state necessarie misure di rianimazione speciali per raddrizzare i polmoni.

- Come si presenta il sistema di respirazione a liquido nella tua versione?

Ebbene, immaginiamo un sottomarino a terra, a una profondità di 600 metri. Se il salvataggio avviene utilizzando il metodo più moderno ma convenzionale, ovvero la rapida compressione nel portello di fuga e quindi l'uscita e la risalita "durante l'espirazione", circa la metà dei sommergibilisti morirà di malattia da decompressione. E ogni minuto trascorso in superficie prima di essere immessi nella camera a pressione aumenta questa probabilità. Il metodo di respirazione liquida fornisce un diverso algoritmo di azioni. Il sottomarino deve essere ben addestrato, pronto sia fisicamente che psicologicamente. Quindi, una persona preparata entra nella botola di fuga. Indossa una muta gonfiabile di gomma, che è in grado di creare un volume abbastanza grande sulla parte superiore - un palloncino che può trascinarlo in superficie (questo, tra l'altro, è un problema: più vai in profondità, maggiore è la pressione necessaria) per gonfiarlo). L'inclusione nel dispositivo inizia con il fatto che dobbiamo sopprimere la tosse: una sostanza speciale viene somministrata per inalazione nella dose richiesta per una determinata persona. Può essere un inalatore esterno o integrato nel dispositivo. Una persona semplicemente non deve tossire, non dovrebbe esserci chiusura della glottide (esiste un'altra opzione più complicata - con il posizionamento di un tubo di inalazione). Una persona dovrebbe essere calma in questo momento e non farsi prendere dal panico. Successivamente, iniziamo a riempire il liquido fluorocarburico saturo di ossigeno e, dopo aver riempito i polmoni, eseguiamo la compressione: riempiamo il compartimento con acqua e equalizziamo la pressione. Quindi apriamo il portello esterno e il cilindro tira su la persona. Con una tale risalita non si verifica alcun cambiamento nel volume polmonare e nessuna saturazione dei tessuti corporei con l'azoto, cioè non si verifica alcuna malattia da decompressione. Naturalmente ci sono molti problemi lì. Ad esempio, l’ipotermia e la respirazione di liquidi freddi (anche se il dispositivo è riscaldato) possono portare alla polmonite. Ma il fatto è che in superficie sappiamo come curare la polmonite, ma se il sottomarino rimane sul fondo, non potremo aiutarlo.

Siamo ormai arrivati ​​al punto di passare agli esperimenti sull’uomo. La tecnologia ha fatto molta strada in 30 anni.

Siamo ormai arrivati ​​al punto di passare agli esperimenti sull’uomo. La tecnologia ha fatto molta strada in 30 anni; sono apparse numerose tecnologie che facilitano notevolmente la ricerca, ad esempio sistemi di monitoraggio di piccole dimensioni e molto informativi per vari indicatori medici. Con il loro aiuto, puoi imparare molto sulla respirazione liquida umana, mettere rapidamente in funzione il sistema, salvare molte vite e far avanzare notevolmente la scienza.

- Esistono restrizioni fondamentali sulla profondità per la respirazione liquida?

Inizialmente ci è stato affidato il compito di salvare da una profondità di 350 m, garantendo la respirazione per 15 minuti. Si tratta di un compito abbastanza realistico, che aumenta notevolmente le possibilità di sopravvivenza dei sommergibilisti in pericolo. Di conseguenza, abbiamo “immerso” i cani in una camera a pressione fino a 700 me li abbiamo “salvati” con successo raddoppiando la profondità specificata. E nel 2015 abbiamo condotto test in mare del sistema su cani nel Mar Nero, però a una profondità di 15 m, ma in una situazione del tutto reale (il cane respirava normalmente con la testa abbassata sia in profondità che poi a terra superficie, sebbene fosse molto ipotermico durante il periodo di respirazione del liquido).

James Cameron nel film "The Abyss" del 1989 ha mostrato una tuta per acque profonde con un sistema di respirazione liquida, ma, come capite, non l'ha inventata lui stesso: a questo punto i nostri cani erano "immersi" in camere a pressione e respiravano da soli. All'estero, a proposito, a quel tempo non sapevano come farlo, solo con la ventilazione artificiale. E nel film il personaggio principale respira da solo!

Per utilizzare un tale sistema come tuta da lavoro per acque profonde, è necessario risolvere molti problemi tecnici, in particolare con l'apporto di ossigeno, con il riscaldamento, con l'assistenza respiratoria, nonché effetti spiacevoli come la sindrome nervosa da alta pressione (HPNS ) - ricordi, nel film di Cameron il principale personaggio negativo era un tremore e un esaurimento nervoso? Ma in realtà i FANS possono essere associati proprio ai gas respiratori e non all'esposizione alla pressione. In esperimenti stranieri, i topi si sono immersi a una profondità superiore a 2 km e in essi non sono stati osservati FANS. In ogni caso, quest’area della scienza non è stata ancora sufficientemente studiata per trarre conclusioni, ma personalmente credo che possiamo contrastare i FANS in un modo o nell’altro (ad esempio introducendo alcuni farmaci o una piccola quantità di gas come come azoto nel fluido respiratorio). Non vedo altre restrizioni fondamentali sulla profondità del funzionamento del sistema. Sarebbe interessante realizzare una tuta spaziale con la quale immergersi nella Fossa delle Marianne. A proposito, ho già una richiesta del genere...

♦ Organizzazione punti riscaldamento, fornitura pasti caldi.

♦ Osservazione medica dei partecipanti alle operazioni militari invernali, alle esercitazioni e alle competizioni sportive.

♦ Divieto di bere alcolici prima di una lunga permanenza al freddo.

♦ Indurire il corpo e acclimatare una persona alle condizioni ambientali.

Ibernazione medica

Ipotermia controllata(ibernazione medica) è un metodo di riduzione controllata della temperatura corporea o di parte di essa al fine di ridurre il tasso metabolico e l'attività funzionale dei tessuti, degli organi e dei loro sistemi, nonché aumentare la loro resistenza all'ipossia.

L'ipotermia controllata (artificiale) viene utilizzata in medicina in due varietà: generale e locale.

IPOTERMIA GENERALE CONTROLLATA

Area di applicazione. Esecuzione di interventi chirurgici in condizioni di riduzione significativa o addirittura di cessazione temporanea

circolazione sanguigna regionale. Si chiamavano operazioni sugli organi "secchi": il cuore, il cervello e alcuni altri. Vantaggi. Un aumento significativo della stabilità e della sopravvivenza di cellule e tessuti in condizioni ipossiche a temperature ridotte. Ciò consente di scollegare l'organo dall'afflusso di sangue per diversi minuti con il successivo ripristino della sua attività vitale e del funzionamento adeguato.

Intervallo di temperatura. L'ipotermia viene solitamente utilizzata con una diminuzione della temperatura rettale a 30-28 °C. Se sono necessarie manipolazioni a lungo termine, viene creata un'ipotermia più profonda utilizzando una macchina cuore-polmone, miorilassanti, inibitori metabolici e altri agenti.

IPOTERMIA LOCALE CONTROLLATA

L'ipotermia locale controllata di singoli organi o tessuti (cervello, reni, stomaco, fegato, prostata, ecc.) Viene utilizzata quando è necessario eseguire su di essi interventi chirurgici o altre manipolazioni terapeutiche: correzione del flusso sanguigno, processi plastici, metabolismo, efficacia del farmaco.

CAPITOLO 7. PROCESSO INFETTIVO

Processo infettivo O infezione- un tipico processo patologico che si verifica sotto l'influenza di microrganismi.

Il processo infettivo è un complesso di cambiamenti interconnessi: funzionali, morfologici, immunobiologici, biochimici e altri che sono alla base dello sviluppo di specifiche malattie infettive.

Terminologia

Si distinguono i seguenti processi infettivi.

Sepsi- forma grave e generalizzata del processo infettivo.

Batteriemia, viremia- la presenza di batteri o virus nel sangue senza segni della loro riproduzione.

Infezione mista- un processo infettivo causato contemporaneamente da due o più agenti patogeni.

Reinfezione- verificarsi ripetuto (dopo la guarigione del paziente) di un processo infettivo causato dallo stesso microrganismo.

Superinfezione- reinfezione del corpo con lo stesso agente patogeno prima del recupero.

Infezione secondaria- un processo infettivo che si sviluppa sullo sfondo di un'infezione esistente (primaria) causata da un altro microrganismo.

Eziologia

La causa dell'infezione sono i microrganismi.

Tabella 7-1. Le principali forme di simbiosi tra macro- e microrganismi

Tipi di agenti patogeni. Gli agenti infettivi includono protozoi, funghi, batteri, virus e prioni.

Proprietà degli agenti patogeni. Questi includono patogenicità e virulenza, nonché fattori di patogenicità.

Patogenicità- la capacità di un agente patogeno di penetrare in un macroorganismo, moltiplicarsi in esso e causare malattie. Questa proprietà è inerente al genotipo dell'agente patogeno, è ereditaria ed è specifica.

Virulenza- una proprietà fenotipica che caratterizza il grado di patogenicità di un microrganismo (una misura di patogenicità).

FATTORI DI PATOGENICITÀ

I principali fattori di patogenicità includono fattori di distribuzione, adesione, colonizzazione, protezione e tossine. Fattori di distribuzione fornire o facilitare la penetrazione dell'agente patogeno nell'ambiente interno del corpo e diffondersi in esso:

♦ enzimi (ialuronidasi, collagenasi, neuraminidasi);

♦ flagelli (in Vibrio cholera, Escherichia coli, Proteus);

Le molecole adesive sono strutture chimiche superficiali di cellule microbiche di natura proteica o polisaccaridica. Le adesioni garantiscono la forza dell'interazione tra i microbi e alcune cellule del macroorganismo.

La colonizzazione è la riproduzione e la formazione di un gran numero di microbi omogenei (colonie). A ciò contribuiscono anche molte esotossine.

I fattori sono protetti. I fattori che proteggono l'agente patogeno dai meccanismi battericidi dell'ospite includono:

♦ capsule che proteggono il microbo dalla fagocitosi (negli agenti causali dell'antrace, della gonorrea, della tubercolosi);

♦ fattori che inibiscono le varie fasi della fagocitosi e della risposta immunitaria (catalasi, proteasi, coagulasi).

Tossine

Le tossine sono sostanze che hanno un effetto dannoso sulle cellule e sui tessuti del corpo ospite. Esistono molte tossine batteriche conosciute. Si dividono in endogeni (endotossine) ed esogeni (esotossine).

Endotossine- sostanze rilasciate dai batteri nell'ambiente durante la loro distruzione. La formazione delle tossine è controllata da geni cromosomici e plasmidi (Col, F, R), che includono trasposoni tossici o fagi. Le endotossine sono lipopolisaccaridi (LPS). Appartengono ai principali componenti strutturali della membrana esterna di quasi tutti i batteri gram-negativi. L'attività biologica dell'endotossina è determinata dalla sua componente idrofobica, il lipide A.

Esotossine- sostanze rilasciate nell'ambiente dai microrganismi durante i loro processi vitali. A seconda del bersaglio d'azione nelle cellule eucariotiche, le esotossine si dividono in tossine di membrana e tossine che colpiscono le strutture intracellulari.

♦ Le membranetossine che agiscono sul citolemma ne garantiscono l'aumento della permeabilità o la distruzione. Le principali tossine di membrana comprendono: enzimi (neuraminidasi, ialuronidasi, fosfolipasi, sfingomielinasi), composti anfifilici (lisofosfolipidi).

♦ Tossine che colpiscono le strutture intracellulari. La molecola delle esotossine di questo sottogruppo ha due parti funzionalmente diverse: recettore e catalitico. Le esotossine hanno una specificità d'azione estremamente elevata e garantiscono lo sviluppo di sindromi caratteristiche (botulismo, tetano, difterite, ecc.).

Questo venerdì si terrà la sesta lezione dei corsi di sopravvivenza. E parallelamente, il sabato, finché il tempo più o meno lo permette, si tengono lezioni sull'ipotermia. Se in russo, allora per ipotermia.

Tema del tempo. Proprio l'altro giorno la squadra di volontari della Croce Rossa ha già ricevuto i suoi primi pazienti. Ecco perché lavorano duro. Fasciano un membro della squadra ed eseguono varie altre manipolazioni. E si fanno dei selfie su tutto.

E, poiché tutti dovrebbero conoscere l'argomento, i ragazzi hanno reso disponibile al pubblico il manuale. Lo duplicherò qui.

L'argomento è stato creato sulla base del corso: "Guida alle azioni per ipotermia e congelamento".
(

Le attività umane in condizioni climatiche fredde possono essere pericolose per la vita! Le informazioni qui fornite sono solo a scopo didattico e non sostituiscono la formazione specializzata. L'Università di Princeton e l'autore di questo manuale non si assumono alcuna responsabilità per l'uso del materiale contenuto o menzionato nel presente documento. La ricerca medica sull'ipotermia e sul congelamento è in continua evoluzione, quindi l'utilizzo di questo materiale è a proprio rischio. Questo articolo potrebbe non contenere i risultati e le raccomandazioni più recenti della ricerca.

Come fa il corpo umano a perdere calore?!

Radiazione- perdita di calore verso l'ambiente per irraggiamento dovuta a differenze di temperatura (ciò avviene solo se la temperatura ambiente è inferiore a 98,6 Fahrenheit = 37 Celsius). Fattori importanti nella perdita di radiazioni sono la superficie e la differenza di temperatura (temperatura corporea<=>temperatura ambiente).

Conduzione– perdite nei cavi per contatto diretto tra oggetti, trasferimento molecolare di energia termica.
L'acqua conduce il calore 25 volte più velocemente dell'aria perché è più densa (quindi ha una maggiore capacità termica).
Non bagnarti = rimani vivo!
L'acciaio conduce il calore anche più velocemente dell'acqua.

Esempio: In generale, la perdita di calore via cavo rappresenta solo il 2% circa della perdita di calore totale. Tuttavia, nei vestiti bagnati, le perdite aumentano di 5 volte rispetto ai vestiti asciutti.

Convezione– La convezione del filo è un processo in cui uno degli oggetti è in movimento. Le molecole superficiali si riscaldano e vengono costantemente sostituite da nuove, che si riscaldano anch'esse. La velocità di perdita di calore per convezione dipende dalla densità della sostanza in movimento (la convezione nell'acqua avviene più velocemente della convezione nell'aria) e dalla velocità della sostanza in movimento.

Vento freddo– la temperatura del vento freddo è un esempio dell’effetto della convezione dell’aria; la tabella della temperatura del vento freddo fornisce una rappresentazione visiva della perdita di calore nell’ambiente rispetto alla temperatura dell’aria.

Evaporazione- perdita di calore per evaporazione durante la transizione dell'umidità dallo stato liquido a quello gassoso.

Sudore– sudorazione, come reazione del corpo, per eliminare il calore in eccesso.

Respirazione– perdite durante la respirazione, l’aria si riscalda quando entra nei polmoni e sottrae calore al corpo ad ogni espirazione, inoltre l’aria espirata ha un contenuto di umidità estremamente elevato.

È importante comprendere la stretta relazione tra i livelli di liquidi nel corpo e la perdita di calore, poiché quando l'umidità viene persa attraverso vari processi di scambio di calore, il volume totale del sangue circolante nel corpo diminuisce, il che può portare alla disidratazione. Questa diminuzione dei livelli di liquidi rende il corpo ancora più suscettibile all’ipotermia e ad altre lesioni da freddo.

Reazione al freddo:

Cause di ipotermia - (fattori negativi)
Temperatura (bassa)
Umidità (pioggia, sudorazione, stare in acqua)
Vento (flusso d'aria attivo, movimento attivo - ad esempio su una bicicletta)
Il risultato è l'ipotermia

Conservazione del calore - (fattori positivi)
Dimensioni e forma del corpo (spesso/magro)
Isolamento (numero di strati e tipo di tessuto)
Strato di grasso (come isolante)
Circolazione sistemica e polmonare (quando il corpo passa alla circolazione polmonare, si crea una barriera tra il freddo e gli organi vitali)
Il risultato è la ritenzione di calore nel corpo.

Produzione di calore - (fattori positivi)
Esercizio fisico
Brivido
Riserve naturali di carburante nel corpo (glicogeno)
Livello dei liquidi corporei
Idoneità (disponibilità ai carichi)
Mangiare
Accendere un incendio
Il risultato è la generazione di calore

La tua temperatura corporea
1. Il calore viene prodotto a livello cellulare. L’ambiente influenza il nostro corpo riscaldandolo o raffreddandolo costantemente. Il corpo deve essere in grado di generare calore, trattenerlo e disperdere il calore in eccesso a seconda della sua attività e della temperatura ambiente.
2. La temperatura corporea è il risultato del metabolismo, il livello complessivo di attività chimica nel corpo.
3. L'ipotalamo è il centro principale del cervello che regola la temperatura corporea. È sensibile ai cambiamenti della temperatura del sangue anche di 0,5 gradi Celsius e risponde anche agli impulsi nervosi ricevuti dalle terminazioni nervose sulla pelle.
4. La temperatura ottimale per le reazioni chimiche nel corpo è 98,6 gradi Fahrenheit (37 gradi Celsius), sopra i 105 Fahrenheit (40,5 gradi Celsius) la maggior parte degli enzimi del corpo vengono denaturati a seguito della quale le reazioni chimiche si interrompono, il che a sua volta porta alla morte. Quando la temperatura corporea è inferiore a 98,6 Fahrenheit (37 gradi Celsius), le reazioni chimiche rallentano, il che porta a varie complicazioni, che a loro volta portano alla morte.
5. Principali consumatori di calore:
Il "nucleo" sono gli organi interni, in particolare cuore, polmoni e cervello.
"Periferia" - pelle e tessuto muscolare.
6. La temperatura del “nucleo” (organi interni) è più importante per il metabolismo complessivo, la temperatura della periferia non è un fattore critico.

Come il tuo corpo regola la sua temperatura interna.
1. Vasodilatazione: aumenta la circolazione sanguigna superficiale, aumenta la perdita di calore (a temperatura ambiente inferiore alla temperatura corporea). La dilatazione massima dei vasi sanguigni può aumentare il flusso sanguigno fino a 3000 ml/min (il flusso sanguigno medio è 300-500 ml/min).
2. Vasocostrizione: riduce drasticamente il flusso sanguigno verso la periferia, riducendo così la perdita di calore. La vasocostrizione massima può ridurre il flusso sanguigno a 30 ml/min.
3. Sudorazione: raffredda il corpo attraverso l'evaporazione del sudore, che porta al raffreddamento.
4. Brividi: genera calore a causa di un forte aumento delle reazioni chimiche necessarie per l'attività muscolare. I brividi possono massimizzare la produzione di calore del corpo del 500%. Tuttavia, questa condizione è limitata a poche ore a causa dell’esaurimento del glucosio (glicogeno) nei muscoli e della conseguente comparsa di affaticamento.
5. L'aumento/diminuzione dell'attività provoca un corrispondente aumento o diminuzione della produzione di calore.
6. Reazioni comportamentali: indossando o togliendo vestiti si termoregola il corpo.

IPOTERMIA

1. Ipotermia
"una diminuzione della temperatura corporea a un livello al quale le normali funzioni del sistema muscolare e cerebrale sono indebolite." – (c) “Medicina dell’alpinismo”

2. Condizioni che portano all'ipotermia:
Temperatura fredda
· Abbigliamento e attrezzatura non corretti
· Umidità
· Stanchezza, esaurimento
Disidratazione
· Cattiva alimentazione
Mancanza di esperienza con l'ipotermia
Bere alcol (provoca la dilatazione dei vasi sanguigni e porta ad una maggiore perdita di calore)

3. Temperature alle quali si sviluppa l'ipotermia
· Qualsiasi temperatura inferiore a "0"
40 Fahrenheit (4,4 Celsius) con vento e/o pioggia
60 Fahrenheit (15,5 gradi Celsius) con forte vento e pioggia
Qualsiasi temperatura inferiore a 98,6 Fahrenheit (37 gradi Celsius) può portare all'ipotermia (come l'ipotermia negli anziani o nelle persone con problemi di circolazione sanguigna come la trombosi)

4. Segni e sintomi di ipotermia
a) Ipotermia iniziale
Monitorare lo stato interno (la persona inciampa, borbotta, si confonde, brontola), eventuali cambiamenti nella coordinazione e nel pensiero.
b) Lieve ipotermia - temperatura interna 98,6 - 96 Fahrenheit (37-35,5 gradi Celsius):
Tremore incontrollabile
· Incapacità di eseguire funzioni motorie complesse (arrampicata su ghiaccio o sci) mentre la vittima può ancora camminare e parlare.
· Vasocostrizione nella “periferia”
c) Ipotermia media - temperatura interna 95-93 Fahrenheit (35-33,8 gradi Celsius):
Stato semicosciente
· Perdita pronunciata di coordinazione dei movimenti - soprattutto nelle mani (incapacità di abbottonare una giacca, a causa del flusso sanguigno periferico limitato)
Biascicamento
· Forte tremore
· Comportamento irrazionale (una persona inizia a togliersi i vestiti, senza rendersi conto di essere al freddo)
· Distacco emotivo (atteggiamento verso ciò che sta accadendo a livello di “non mi interessa”)
d) Ipotermia grave - temperatura interna 92 ​​- 86 Fahrenheit (33,3 - 30 gradi Celsius) o inferiore (immediatamente pericolosa per la vita)
· Il tremore avviene a ondate attraverso pause con ipertonicità muscolare, le pause diventano sempre più lunghe finché alla fine i brividi cessano perché il calore derivante dalla combustione del glicogeno nei muscoli diventa insufficiente per reintegrare la perdita di calore (per contrastare il calo della temperatura interna, il cervello disattiva il meccanismo del brivido per mantenere il glicogeno)
· La persona cade a terra e si rannicchia in posizione fetale per mantenersi al caldo.
· La rigidità muscolare (“rigidità”) si sviluppa a causa della diminuzione del flusso sanguigno e dell'accumulo di acido lattico e CO2 nel tessuto muscolare a causa del tremore.
· La pelle diventa pallida
· Pupille dilatate
· Inizia la bradicardia (diminuzione della frequenza cardiaca)
· Quando la temperatura “centrale” è inferiore a 90 gradi (32,2 gradi Celsius), il corpo entra in “modalità sonno”, il flusso sanguigno periferico si arresta completamente e la frequenza respiratoria e cardiaca diminuisce.
· Quando la temperatura “centrale” è inferiore a 86 gradi (30 gradi Celsius), il corpo entra in uno stato di “frigorifero metabolico”. L'uomo sembra morto, ma è ancora vivo.
e) Ipotermia fatale
· La respirazione diventa instabile e molto rara (fino a 2 respiri al minuto)
Stato inconscio
· Si sviluppa un'aritmia cardiaca; eventuali shock improvvisi possono portare alla fibrillazione ventricolare.
· Il cuore si ferma, sopraggiunge la morte

5. Valutare il grado di ipotermia
Se i brividi possono essere fermati con la forza di volontà = lieve ipotermia
Porre a una persona una domanda la cui risposta richieda calcoli (ad esempio, contare all'indietro da 100 a 9); con l'ipotermia, la persona non sarà in grado di farlo.
Se i brividi non possono essere fermati con la forza di volontà = ipotermia da moderata a grave
Se non riuscite a sentire il polso nell'arteria radiale del polso, ciò significa che la temperatura interna è scesa al di sotto di 90 - 86 gradi (32,2 - 30 gradi Celsius).
Molto spesso, tale vittima è in posizione fetale. Prova a sollevare la mano; se ritorna nella posizione originale, la persona è viva (il tessuto muscolare morto non può contrarsi, si contraggono solo i muscoli vivi).

Combattere l'ipotermia

I principi di base del riscaldamento di una vittima durante l'ipotermia sono quelli di preservare il calore generato dal corpo e di creare le condizioni per aumentare la temperatura corporea a valori ai quali il corpo stesso inizia a generare calore.
Quando si trema, il corpo può riscaldarsi ad una velocità di circa 2°C all'ora.

Per l'ipotermia da lieve a moderata:

1. Ridurre la perdita di calore
· Fornire ulteriori strati isolanti di indumenti
· Fornire indumenti asciutti
· Aumentare l'attività fisica
· Fornire riparo da fattori esterni
2. Fornire carburante e liquidi al tessuto muscolare.
(se si soffre di ipotermia è estremamente importante garantire una corretta alimentazione e idratazione)
A) Tipi di cibo
· I carboidrati - 5 calorie per grammo di peso - entrano rapidamente nel flusso sanguigno fornendo una breve generazione di calore - ideali per un rapido assorbimento di energia, soprattutto in casi di lieve ipotermia.
· Le proteine ​​- 5 calorie per grammo di peso - agiscono più lentamente, ma forniscono un periodo di generazione di calore più lungo rispetto ai carboidrati.
· I grassi - 9 calorie per grammo di peso - agiscono più lentamente delle proteine, vengono rilasciati lentamente e sono utili perché producono calore per un periodo molto lungo, ma richiedono più energia per scomporre i grassi in glucosio e più liquidi, il che a sua volta può portare alla disidratazione in caso di sua carenza.
B) Mangiare
Liquidi caldi: le calorie più il liquido stesso fungono da fonte di calore
· Zucchero (come fonte di energia rapida - carboidrati)
· Spuntino ipercalorico – muesli, ecc. (di solito combina sia grassi che carboidrati)
B) Cosa evitare
L'alcol ha un effetto vasodilatatore: aumenta la perdita di calore periferica
· Caffeina – diuretico – provoca una maggiore perdita di liquidi causando disidratazione
· Prodotti del tabacco/nicotina – effetto vasocostrittore – aumenta il rischio di congelamento

· Fuoco o altra fonte di calore esterna
· Può essere riscaldato dal calore di un altro corpo. Indossare abiti asciutti e mettere nello stesso sacco a pelo della persona con temperatura corporea normale.

Per l'ipotermia grave:

1. Ridurre la perdita di calore
Bozzolo ipotermico: l'idea è quella di isolare il paziente dall'esposizione al freddo. Non importa quanto faccia freddo, i pazienti possono comunque riscaldarsi internamente in modo molto più efficace di qualsiasi riscaldamento esterno. Assicurarsi che il paziente indossi indumenti asciutti e fornire uno strato isolante in polipropilene per ridurre al minimo la sudorazione ("coperta spaziale"). Fornire protezione dall'umidità (riparo). Utilizzare più sacchi a pelo, coperte di lana, indumenti di lana e materassini da campeggio per creare un minimo di 4 strati per isolare il paziente, soprattutto nella parte inferiore.
In caso di ipotermia grave, il metodo di mantenere caldo un altro corpo nello stesso sacco a pelo non funziona!

2. Fornire alla vittima liquido e “carburante”
Acqua calda con zucchero: nell'ipotermia grave, lo stomaco del paziente non è in grado di digerire il cibo solido, ma può metabolizzare efficacemente carboidrati e liquidi. Fornire al paziente una bevanda calda con zucchero ogni 15 minuti.
La temperatura del liquido non deve essere inferiore a 37 gradi Celsius, altrimenti il ​​corpo è costretto a spendere energia per riscaldarlo.

Minzione: nell'ipotermia grave si verifica una minzione costante e incontrollata. A causa del restringimento dei vasi sanguigni, la pressione sanguigna aumenta costantemente. Per ridurre la pressione, i reni drenano continuamente i liquidi dal corpo, riducendo il volume del flusso sanguigno. Per ridurre la perdita di calore dagli indumenti bagnati, provare a fornire al paziente un pannolino o almeno un sacchetto di plastica. Allo stesso tempo, non dimenticare di reintegrare costantemente la perdita di liquidi corporei con bevande calde.

3. Fonte di calore aggiuntiva
Ulteriori fonti di calore hanno un effetto estremamente efficace sulle arterie principali del corpo:
nel collo (arteria carotide)
sotto le ascelle (arteria ascellare)
nella zona inguinale (arteria femorale)
Come fonti di calore aggiuntive, si consiglia di utilizzare piastre riscaldanti chimiche, che possono riscaldare fino a 110 gradi Fahrenheit (43,3 gradi Celsius) e funzionare per 6-10 ore.
Puoi anche usare bottiglie di plastica riempite con acqua calda e pietre riscaldate avvolte in tessuto come termofori.
Se possibile, puoi somministrare alla vittima ossigeno, che favorisce anche la produzione di calore nel corpo.

Effetto "Afterdrop".
Questo termine descrive una situazione in cui, durante il riscaldamento attivo della vittima, la temperatura corporea effettiva diminuisce improvvisamente bruscamente. Ciò accade se, invece di riscaldare il “nucleo”, si tenta di riscaldare gli arti (“periferia”) della vittima. In questo caso, a causa della dilatazione dei vasi periferici, il sangue superraffreddato dalle estremità inizia a fluire rapidamente verso gli organi interni della vittima. Il sangue delle estremità, avendo una temperatura inferiore a quella del "nucleo" stesso, raffredda rapidamente gli organi interni, il che a sua volta porta a una rapida morte. Inoltre, il sangue nelle estremità a seguito di uno spostamento dell'equilibrio acido-base può portare all'acidosi, che a sua volta causerà la fibrillazione del muscolo cardiaco, portando anche alla morte del paziente.
L’effetto “Afterdrop” può essere evitato se non si tenta di riscaldare la periferia, ma si concentrano tutti gli sforzi sul riscaldamento del “nucleo”.
Avvertimento:
In nessun caso, in nessuna circostanza, esporre la vittima a temperature estremamente elevate!

Misure di rianimazione per l'ipotermia
Nell'ipotermia grave sono spesso presenti tutti i segni della morte clinica:
· Pelle fredda
· Azzurro
· Nessuna reazione pupillare (pupille dilatate)
· Nessun polso
· Nessuna respirazione
· Nessuna reazione ad alcuno stimolo (coma)
Muscoli “rigidi” (simili al rigor mortis)
Con tutti i segni di cui sopra, il paziente si trova in un “frigorifero metabolico” ed è ancora suscettibile di rianimazione. In queste condizioni è necessario garantire un aumento della temperatura corporea e contemporaneamente eseguire la rianimazione cardiopolmonare (RCP). Se vi trovate di fronte ad una vittima di ipotermia, ricordate che la morte in questo caso potrà essere accertata solo dopo che la temperatura corporea sarà stata riportata alla normalità.

Nell'ipotermia grave, il cuore è particolarmente sensibile agli stimoli meccanici (ad esempio, la RCP, l'effetto "Afterdrop" e il semplice spostamento della vittima), che possono portare ad aritmia e morte.

Di conseguenza, la RCP può essere controindicata in alcuni casi:
1. Assicurati che non ci sia battito cardiaco o respirazione. Ricorda che con l'ipotermia la frequenza cardiaca non può essere superiore a 2-3 battiti al minuto con una frequenza respiratoria non superiore a 2 al minuto. Iniziare la RCP a questo punto può provocare un’aritmia pericolosa per la vita. Controllare il polso carotideo per un minuto per assicurarsi che sia presente un battito cardiaco. Anche se il cuore batte molto lentamente, si riempie sempre completamente e distribuisce il sangue in tutto il corpo in modo abbastanza efficiente. L'influenza esterna durante la RCP riempie il cuore solo per il 20-30% del normale, il che è meno efficace. Nelle condizioni di un "frigorifero metabolico", il bisogno di sangue del corpo con contrazioni di 2-3 battiti al minuto è completamente soddisfatto.
Prima di iniziare la RCP, assicurati che non ci sia alcun polso.
Tieni presente che dovrai continuare la RCP almeno fino a quando la temperatura corporea non tornerà alla normalità.
2. La respirazione attiva può essere assente, ma l'apporto di ossigeno ai tessuti può continuare a causa delle riserve accumulate nel corpo in condizioni di minima richiesta di ossigeno corporeo durante grave ipotermia. Se la respirazione si interrompe, è possibile avviare la ventilazione meccanica per aumentare l'apporto di ossigeno disponibile nel corpo, inoltre, pompare aria calda nei polmoni aiuta ad aumentare la temperatura corporea complessiva, aumentando le possibilità di sopravvivenza.
3. Procedure di RCP
· Controllare il polso radiale, tra 91,4 e 86 gradi Fahrenheit (33 – 30 gradi Celsius) il polso potrebbe non essere rilevato
· Controllare per un minuto il polso carotideo per accertarsi che non vi sia alcun battito cardiaco.
· Se c'è polso, ma la respirazione è assente (o molto debole), avviare la ventilazione meccanica (ricordare che pompare aria calda nei polmoni contribuisce ad un aumento generale della temperatura corporea)
· Se non c'è battito cardiaco, iniziare il massaggio cardiaco esterno e prepararsi a continuare la RCP finché la temperatura corporea della vittima non si normalizza.
(secondo la pratica attuale, le persone esposte all'ipotermia sono sopravvissute e successivamente si sono riprese senza conseguenze neurologiche, anche se la RCP è continuata per 3,5 ore)
Inizia il riscaldamento attivo

IN CONCLUSIONE, UN PICCOLO RICORDO CHE DEVI AVERE CON TE

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L'ipotermia di varia gravità si verifica in più della metà dei pazienti durante gli interventi chirurgici. All'estero si usa il termine ipotermia involontaria, intendendo “ipotermia non intenzionale” o “ipotermia non intenzionale”.

L'ipotermia involontaria porta allo sviluppo di molte complicazioni che si presentano sia direttamente durante l'ipotermia che durante il periodo di ripristino della normale termoregolazione.

L'ipotermia perioperatoria è definita come una diminuzione della temperatura corporea del paziente al di sotto di 36 °C durante il periodo preoperatorio (1 ora prima dell'anestesia) e nel periodo postoperatorio (le prime 24 ore dopo l'anestesia).

L'ipotermia perioperatoria (non intenzionale), a differenza dell'ipotermia terapeutica (terapeutica, artificiale), si sviluppa spontaneamente come conseguenza dell'intervento chirurgico e dell'anestesia a seguito di una violazione della corrispondenza della produzione di calore con la perdita di calore e la soppressione della risposta compensatoria.

Fattori che determinano la perdita di calore nel periodo perioperatorio

La perdita di calore dipende direttamente dall'età, dal sesso, dalla superficie corporea, dal tipo e dalla durata dell'intervento, dalla temperatura ambiente e dalla durata della ventilazione artificiale (ALV).

In condizioni fisiologiche, la risposta al freddo è innescata dalla temperatura< 36,5 °С, а тепловой ответ - при температуре >37,5 °C (soglia per vasodilatazione, sudorazione e conseguenti cambiamenti comportamentali). La temperatura di comfort del corpo, che ne garantisce il normale funzionamento, è compresa nell'intervallo 36,5-37,5 ° C, chiamato intervallo intersoglia ed è caratterizzata dall'assenza di risposta da parte dei sistemi di termoregolazione.

Normalmente, una diminuzione della temperatura corporea attiva i meccanismi ipotalamici di termoregolazione, che forniscono prima la vasocostrizione, che riduce la perdita di calore da parte del corpo, e quindi lo sviluppo di brividi di freddo (termogenesi contrattile) - produzione di calore.

Una risposta vasomotoria si verifica quando la temperatura interna si discosta dal set point (soglia di vasocostrizione 36,5 °C). Come risultato dell'attivazione del sistema nervoso simpatico, l'ipotermia porta allo spasmo vascolare, che influenza la temperatura del tessuto della membrana, ma non a causa di un cambiamento nella loro conduttività termica, ma a causa di un cambiamento nel flusso sanguigno. Di conseguenza cambia l’intensità dello scambio termico con l’ambiente.

Con un aumento della resistenza vascolare periferica totale, il confine convenzionale tra il nucleo e la membrana si sposta più in profondità nel corpo per ridurre al minimo la perdita di calore. Contemporaneamente alla variazione di massa dei compartimenti relativamente caldi e freddi, lo stesso sistema nervoso simpatico attiva la produzione metabolica di calore. Ciò si verifica a causa della stimolazione del metabolismo ossidativo mitocondriale.

Il consumo di ossigeno da parte dei tessuti aumenta proporzionalmente. Inoltre, l'ipotermia crea condizioni estremamente sfavorevoli per il funzionamento del sistema cardiovascolare. Gli effetti cardiodepressivi diretti, l'elevato postcarico dovuto alla vasocostrizione e la necessità di un forte aumento dell'apporto di ossigeno con un aumento del consumo di ossigeno in caso di patologia sottostante possono portare a gravi complicazioni.

Con un ulteriore abbassamento della temperatura, che raggiunge un livello inferiore a 35,5°C (soglia del brivido da freddo), si attiva la termogenesi contrattile, che è assicurata dal lavoro dei muscoli striati che producono calore al fine di stabilizzare l'omeostasi della temperatura.

Anestesia generale

Gli anestetici endovenosi e inalatori sopprimono la funzione termoregolatoria dell'ipotalamo, spostando la soglia delle risposte termoregolatorie a una diminuzione della temperatura corporea, cioè una persona perde le proprietà di un organismo omeotermico a causa dell'interruzione dei meccanismi di termoregolazione e la temperatura corporea inizia ad essere determinato dalla temperatura dell’ambiente esterno.

Sotto l'influenza degli anestetici, il divario intersoglia si espande nell'intervallo 34,5-39,5 ° C e quindi diminuisce la sensibilità dei meccanismi di termoregolazione alle variazioni di temperatura.

Durante l'anestesia generale, si verifica una diminuzione della produzione di calore a causa della soppressione sia della produzione di calore facoltativa (cioè influenzata da meccanismi termoregolatori) che basale (associata al metabolismo dell'organismo).

Durante l'anestesia generale, soprattutto quando si utilizzano miorilassanti, la produzione facoltativa di calore tende a zero a causa dell'interruzione dei movimenti mirati e del tono dei muscoli scheletrici.

Anestesia regionale

Si osserva vasodilatazione anche con blocco simpatico indotto dall'anestesia neuroassiale. L'anestesia regionale, nonostante la possibilità di preservare la coscienza del paziente, provoca lo sviluppo di ipotermia perioperatoria, interferendo con le parti regolatrici ed effettrici della termoregolazione.

Ciò si spiega con una diminuzione dell'impulso tonico dei recettori periferici del freddo nella zona di anestesia, a seguito della quale l'ipotalamo percepisce l'area del corpo coinvolta nel blocco neuroassiale come molto più calda di quanto non sia in realtà, il che non solo aumenta il trasferimento di calore in quest'area, ma sopprime anche parzialmente la risposta termoregolatoria sistemica, che si sviluppa a causa di una diminuzione della temperatura dei tessuti non compresi nell'area anestetizzata.

Una significativa perdita di calore si verifica a causa della mancanza di vasocostrizione ipotermica nell'area del blocco simpatico. Nel corso del tempo, l’ipotermia peggiora poiché la perdita di calore continua e il centro termoregolatore continua a stimare erroneamente la temperatura dell’area del blocco neuroassiale.

Un contributo significativo allo sviluppo dell'ipotermia in condizioni di anestesia regionale è dato dall'interruzione della componente contrattile della termogenesi dovuta all'esclusione di grandi gruppi muscolari. Per aumentare la produzione di calore, solo i muscoli situati al di sopra del livello del blocco possono essere inclusi nel tremore termoregolatore. Di norma è inefficace a causa della piccola massa dei muscoli coinvolti.

Va sottolineato che la combinazione di anestesia generale e anestesia neuroassiale può portare allo sviluppo di ipotermia intraoperatoria profonda (34,5°C), poiché il sinergismo dell'azione di entrambi i tipi di anestesia riduce la soglia di vasocostrizione di 1°C inferiore rispetto a con la sola anestesia generale.

Con questo tipo di anestesia, a temperature interne più basse si verifica una vasocostrizione ipotermica protettiva. I farmaci per l'anestesia generale inibiscono il centro di termoregolazione e gli impulsi periferici vengono soppressi, il che non riflette l'effettiva distribuzione del calore nel corpo.

Successivamente, la vasocostrizione ipotermica si verifica solo nelle aree esterne all'area dell'anestesia regionale e la successiva perdita di calore non può essere prevenuta efficacemente. A differenza dei casi di anestesia regionale isolata, con quella combinata è impossibile ridurre la gravità dell'ipotermia, poiché i muscoli sopra il livello del blocco non possono partecipare alla termogenesi contrattile a causa della componente ipnotica.

Fasi di sviluppo dell'ipotermia perioperatoria

Fase 1- riduzione della temperatura corporea del paziente di 05,-1 °C nei primi 60 minuti a causa della ridistribuzione del calore.

Molti anestetici generali sono vasodilatatori e il loro utilizzo aumenta la perdita di calore attraverso la pelle di circa il 5%. L'anestesia riduce anche la produzione di calore di circa il 20-30%. È stato inoltre dimostrato che questa diminuzione della temperatura è il risultato della ridistribuzione del calore tra centro e periferia in condizioni di totale vasodilatazione.

L'ipotermia dovuta alla ridistribuzione è più pronunciata quando il paziente si trova in un ambiente fresco prima dell'intervento chirurgico e la sua pelle è raffreddata. Il gradiente di temperatura tra il centro e la periferia può variare da un valore praticamente insignificante a 4 °C. Il grado di ipotermia dovuto alla ridistribuzione sarà proporzionale alla durata della permanenza in una stanza fresca e al grado di vasocostrizione. Il riscaldamento della pelle prima dell’intervento chirurgico può prevenire tale ipotermia.

È interessante notare che l'ipotermia dovuta alla ridistribuzione è minima nei pazienti obesi, poiché hanno sempre un certo grado di vasodilatazione per mantenere l'equilibrio termico. Anche la ridistribuzione non gioca un ruolo significativo nei bambini piccoli. I loro arti sono relativamente piccoli e quindi quasi tutto il corpo è un nucleo.

Fase 2- Perdita di calore dovuta alla ridistribuzione del calore dal nucleo corporeo alla periferia, che porta ad una diminuzione della temperatura corporea interna a 35°C nel corso di 2-4 ore di anestesia.

La perdita di calore dipende dalla differenza di temperatura tra la pelle e le superfici vicine (la parete della sala operatoria). La radiazione è la principale via di perdita di calore in sala operatoria (oltre il 60% di tutte le perdite). La sudorazione e l'evaporazione dalla superficie cutanea durante l'anestesia possono essere trascurate come meccanismi significativi di perdita di calore.

E viceversa: il trattamento della ferita chirurgica con soluzioni fredde e la loro rapida evaporazione è già un fattore significativo. Inoltre, l'evaporazione dalla superficie del peritoneo o della pleura con cavità aperte è un'enorme fonte di perdita di calore ed è aumentata dall'uso di soluzioni fredde per l'irrigazione. Quanto sopra è confermato dal fatto che i pazienti dopo interventi chirurgici estesi presentano un grado maggiore di ipotermia.

Le perdite attraverso i polmoni e le vie respiratorie non rappresentano più del 10-15% delle perdite totali, ma possono aumentare quando si utilizzano grandi flussi di miscela respiratoria fredda e secca. Le perdite per conduzione (scambio di calore tra superfici) e convezione (raffreddamento tramite movimento dell'aria) durante il funzionamento non sono significative.

Lo spessore dello strato di grasso sottocutaneo non ha importanza per il grado di raffreddamento. La vasodilatazione dovuta all'anestesia raggiunge valori massimi e il calore viene facilmente ridistribuito dal centro alla periferia, indipendentemente dal peso corporeo.

Fase 3- innesco di meccanismi di vasocostrizione periferici, che provocano la stabilizzazione della temperatura corporea interna quando la temperatura raggiunge i 33-35°C (fase di plateau), tipica di un periodo di 3-4 ore di anestesia.

Lo stadio finale dell'ipotermia intraoperatoria, caratterizzato da un appiattimento della curva di diminuzione della temperatura a causa della nuova vasocostrizione. A causa della vasocostrizione, appare di nuovo la periferia, che funge da sorta di isolante che preserva il calore metabolico del nucleo. Ciò riduce al minimo l'ulteriore perdita di calore a meno che non vengano infuse soluzioni refrigerate.

Gli effetti fisiologici dell'ipotermia perioperatoria sono lo sviluppo di brividi, ipertensione, tachicardia, tachipnea, vasocostrizione, diuresi da freddo, alterazione della coscienza, iperglicemia, disfunzione epatica e comparsa di pelle d'oca.

Complicazioni associate all'ipotermia perioperatoria

• Prolungamento della durata d'azione degli anestetici e dei miorilassanti, che allunga il periodo di depressione respiratoria (aumentando la durata della ventilazione meccanica nel periodo postoperatorio) e di risveglio dopo la fine dell'intervento.

• Un aumento del volume della perdita di sangue intraoperatoria (a causa dello sviluppo di coagulopatia che compromette la formazione di coaguli, disfunzione piastrinica, diminuzione dell'attivazione della cascata coagulativa del sistema emostatico) e, di conseguenza, un aumento della necessità di trasfusione di farmaci allogenici componenti del sangue.

• Complicazioni del sistema cardiovascolare, comprese conseguenze fatali.
• Estensione del periodo di recupero dopo l'anestesia.
• Lo sviluppo di brividi di freddo nel periodo postoperatorio, associato allo sviluppo di disagio nei pazienti, nonché ad un aumento del consumo di ossigeno.

• Aumento del rischio di sviluppare un'infezione della ferita nel periodo postoperatorio a causa dell'inibizione diretta della funzione immunitaria e della riduzione del flusso sanguigno alla pelle, che porta ad una diminuzione dell'apporto di ossigeno ai tessuti e ad una diminuzione della penetrazione dell'antibiotico utilizzato per la profilassi antibiotica.

• Diminuzione della guarigione delle ferite postoperatorie a causa dell'aumento del consumo di albumina e della soppressione della sintesi del collagene.
• Aumento dell’incidenza di nausea e vomito nel periodo postoperatorio.
• Prolungamento della degenza ospedaliera e aumento dei costi delle cure.

Pertanto, quando la temperatura corporea diminuisce di oltre 2 °C, l'ischemia miocardica nel periodo postoperatorio si verifica più spesso che nei pazienti normotermici. Uno dei motivi è un aumento quasi triplo dei livelli di catecolamine e un aumento della resistenza vascolare periferica totale.

Quando la temperatura corporea diminuisce, anche moderatamente, la farmacocinetica e la farmacodinamica dei farmaci, compresi gli anestetici, vengono interrotte. Ciò si verifica a causa della diminuzione del flusso sanguigno nel fegato e nei reni, nonché dell’interruzione dei sistemi enzimatici. Il ritardo nel recupero dall'anestesia è caratterizzato non solo da un aumento del tempo di ospedalizzazione, ma anche da un prolungamento del periodo in cui possono verificarsi ostruzione delle vie aeree e disturbi emodinamici.

La complicazione più comune è lo sviluppo di brividi di freddo postoperatori. Nei pazienti giovani e muscolosi, il tremore può essere così grave da causare persino danni a ferite e contusioni.

Il tremore si verifica in circa il 40% dei pazienti postoperatori. Allo stesso tempo, a causa dell'aumento del livello del metabolismo, la produzione di calore aumenta di 2-3 volte. Il consumo di ossigeno aumenta fino al 400%. Se l'erogazione è insufficiente (ad esempio, mancato aumento della gittata cardiaca, ostruzione delle vie aeree, ecc.), può svilupparsi acidosi metabolica.

È necessario sottolineare che il brivido è una normale reazione fisiologica, pertanto, per prevenirlo, è necessario innanzitutto evitare che i pazienti prendano freddo in sala operatoria. Il metodo di prevenzione più efficace è il riscaldamento della superficie della pelle (poiché è qui che il flusso principale degli impulsi afferenti entra nel sistema nervoso centrale) mediante convezione.

L'ipotermia è il fattore più importante che influenza la perdita di sangue intraoperatoria, causando lo sviluppo di ipocoagulazione, quindi anche una lieve ipotermia può aumentare significativamente la perdita di sangue. Con l'ipotermia si nota l'inibizione sia dei componenti cellulari che plasmatici del sistema emostatico.

Pertanto, ad una temperatura di 35 °C si verifica una disfunzione delle proprietà adesive e di aggregazione delle piastrine, mentre ad una temperatura di 33 °C si verifica una diminuzione del numero delle piastrine a causa del loro sequestro nel fegato e nella milza. Aumenta anche il tempo di protrombina.

Una diminuzione intraoperatoria della temperatura corporea di 1,6 °C aumenta il volume della perdita di sangue di 500 ml (30%) e aumenta significativamente la necessità di trasfusioni di sangue allogenico. In generale, durante l'ipotermia associata alla perdita di sangue, si verifica un passaggio del metabolismo cellulare da aerobico a glicolisi, il cui punto finale è l'accumulo di lattato e lo sviluppo di acidosi metabolica, l'attivazione di cascate proinfiammatorie e l'apoptosi.

Vengono identificati i seguenti gruppi di pazienti che hanno un alto rischio di sviluppare ipotermia perioperatoria:

• Rischio dell'anestesia chirurgica secondo ASA II-V (più alta è la classe, maggiore è il rischio di sviluppare ipotermia).
• Pazienti con temperatura corporea inferiore a 36 °C nel periodo preoperatorio (principalmente durante interventi chirurgici urgenti).
• Pazienti che stanno pianificando interventi chirurgici di grandi o medie dimensioni.
• Pazienti con concomitante patologia cardiovascolare.
• Pazienti per i quali è prevista una combinazione di anestesia regionale e generale.
• Pazienti di età superiore a 70 anni.
• Pazienti con pressione arteriosa sistolica superiore a 140 mmHg.
• Pazienti nel periodo preoperatorio con malattie vascolari periferiche, malattie endocrine, cachessia, ustioni, ferite aperte, donne in gravidanza.

Monitoraggio della temperatura intraoperatoria

Va sottolineato che il monitoraggio della temperatura deve essere utilizzato nei pazienti durante interventi chirurgici di durata superiore a 30 minuti. Le sonde devono essere utilizzate per misurare la temperatura ascellare (superficie cutanea), esofagea o timpanica.

Metodi per la prevenzione e il trattamento dell'ipotermia perioperatoria

Il calore viene perso prevalentemente attraverso la pelle, tuttavia, durante gli interventi chirurgici addominali a lungo termine, si verifica una significativa perdita di calore per evaporazione. Il riscaldamento attivo della pelle può prevenire in modo significativo la perdita di calore dalla pelle, nonché ridurre il grado di trasferimento di calore dai tessuti centrali verso la periferia.

L'uso di copriletti con ricambio d'aria attivo (sistemi di convezione) è il metodo più efficace per prevenire la perdita di calore dalla pelle.

Vengono evidenziate le caratteristiche del controllo dell'omeostasi della temperatura in due fasi del periodo perioperatorio.

Periodo preoperatorio

È importante iniziare il riscaldamento del paziente nel periodo preoperatorio, consentendo di ridurre la differenza tra la temperatura interna del corpo e quella periferica, prevenendo così la ridistribuzione interna del calore.

I pazienti sottoposti a intervento chirurgico in anestesia generale devono essere riscaldati per 20 minuti o almeno 10 minuti prima dell'intervento.

La situazione di cui sopra è particolarmente critica quando si eseguono operazioni urgenti, pertanto, se ciò è consentito (in assenza della necessità di un intervento chirurgico d'urgenza a causa di sanguinamento attivo), è necessario iniziare il riscaldamento prima dell'induzione dell'anestesia per tutti i pazienti con un corpo temperatura inferiore a 36 ° C, seguita dalla continuazione del riscaldamento in sala operatoria.

Periodo intraoperatorio

Se il paziente è ad alto rischio di sviluppare ipotermia perioperatoria, è necessario collegare un sensore di temperatura al monitor cardiaco o misurare la temperatura con un altro metodo disponibile.

Per i pazienti con temperatura corporea inferiore a 36°C, se la situazione clinica lo consente, è necessario iniziare il riscaldamento prima dell'induzione dell'anestesia.

Se è prevista l'infusione di soluzioni cristalloidi e colloidi, nonché la trasfusione di componenti del sangue allogenico in un volume superiore a 1.000 ml, è necessario assicurarsi che le soluzioni siano riscaldate (utilizzando riscaldatori speciali e/o un termostato per la conservazione delle soluzioni cristalloidi ) ad una temperatura di 37 °C.

Il riscaldamento attivo deve essere interrotto quando la temperatura corporea raggiunge > 36,5 °C.

Periodo postoperatorio

Quando un paziente viene ricoverato dalla sala operatoria alla terapia intensiva, gli deve essere immediatamente misurata la temperatura corporea.

I pazienti che presentano una temperatura corporea >36°C al momento del ricovero in terapia intensiva dalla sala operatoria devono essere mantenuti passivamente al caldo.

Il riscaldamento attivo deve essere interrotto quando la temperatura corporea raggiunge > 36,5 °C.

Pertanto, la sottostima dell'effetto dell'ipotermia perioperatoria sul decorso e sull'esito del periodo postoperatorio durante gli interventi chirurgici sia pianificati che urgenti porta ad un aumento del livello di complicanze, un aumento dei costi e della durata del trattamento per i pazienti.

L'uso di metodi per controllare la perdita di calore, nonché di sistemi di riscaldamento a convezione nel periodo perioperatorio, migliora la sicurezza dell'anestesia e l'efficacia della terapia intensiva.

Tsarev A.V., Mynka V.Yu., Kobelyatsky Yu.Yu.