RDS tipo 2 nei neonati. Distress respiratorio nei neonati: trattamento e patogenesi. Appendice A1. Composizione del gruppo di lavoro

MINISTERO DELLA SALUTE DELLA REPUBBLICA DELL'UZBEKISTAN

ISTITUTO MEDICO PEDIATRICO DI TASHKENT

SINDROME DA DIstress RESPIRATORIO NEI NEONATI

Taskent - 2010

Compilato da:

Gulyamova M.A., Rudnitskaya S.V., Ismailova M.A.,

Khodzhimetova Sh.H., Amizyan N.M., Rakhmankulova Z.Zh.

Revisori:

1. Mukhamedova Kh.T.d. M.Sc., professore, preside. Dipartimento di Neonatologia TashIUV

2. Dzhubatova R.S. Dottore in scienze mediche, direttore del Centro medico scientifico e pratico russo di pediatria

3. Shomansurova E.A. Professore associato, preside Dipartimento di Medicina Ambulatoriale TashPMI

"Sindrome da distress respiratorio nei neonati"

1. Presso la Commissione Problemi del Consiglio Pediatrico del TashPMI, protocollo n.

2. Al Consiglio Accademico del TashPMI, protocollo n.

Segretario del Consiglio Accademico Shomansurova E.A.

Elenco delle abbreviazioni

CPAP- pressione positiva continua delle vie aeree

FiO2- contenuto di ossigeno nella miscela inalata

PaCO2- pressione parziale del biossido di carbonio nel sangue arterioso

PaO2- pressione parziale di ossigeno nel sangue arterioso

PCO2- pressione parziale dell'anidride carbonica nel sangue misto (capillare).

P.I.P.- Pressione di picco (limite superiore) (PVP) durante l'inspirazione

PO2- pressione parziale dell'ossigeno nel sangue misto (capillare).

SaO2- un indicatore della saturazione di ossigeno dell'emoglobina misurata nel sangue arterioso

SpO2- indicatore della saturazione di ossigeno dell'emoglobina misurata da un sensore transcutaneo

INFERNO-pressione arteriosa

Musica di sottofondo- malattia della membrana ialina

BPD- displasia broncopolmonare

VFO IVL- ventilazione artificiale oscillatoria ad alta frequenza

GHIACCIO- coagulazione intravascolare disseminata

DN- insufficienza respiratoria

PRIMA- volume corrente

Tratto gastrointestinale- tratto gastrointestinale

ventilazione meccanica- ventilazione artificiale

IEL- enfisema polmonare interstiziale

CBS-stato acido-base

L/S- lecitina/sfingomielina

IDA- pressione media nelle vie respiratorie, vedi acqua. Arte.

MOS- sistema del citocromo P-450

PAVIMENTO- perossidazione lipidica

RASPM- Associazione russa degli specialisti in medicina perinatale

RDS- Sindrome da stress respiratorio

ME STESSA- sindrome da aspirazione di meconio

BUON COMPLEANNO- Sindrome da stress respiratorio

CCH- insufficienza cardiovascolare

SUV- sindrome da perdita d'aria

LDP- albero tracheobronchiale

NEMICO- capacità funzionale residua dei polmoni

Sistema nervoso centrale - sistema nervoso centrale

VAN- frequenza respiratoria

ECG- elettrocardiogramma

YANEC- enterocolite ulceroso-necrotizzante

Definizione

RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME (inglese: angoscia, grave malessere, sofferenza; latino: respiratio respirazione; sindrome - un insieme di sintomi tipici) - processi patologici non infettivi (atelettasia primaria, malattia della membrana ialina, sindrome edemato-emorragica) che si formano nel periodo prenatale e i primi periodi neonatali dello sviluppo del bambino e si manifestano con problemi respiratori. Un complesso di sintomi di grave insufficienza respiratoria che si verifica nelle prime ore di vita di un bambino a causa dello sviluppo di atelettasia polmonare primaria, malattia della membrana ialina e sindrome edematosa emorragica. È più comune nei neonati prematuri e immaturi.

L'incidenza dell'insufficienza respiratoria dipende dal grado di prematurità e in media è del 60% nei bambini nati con un'età gestazionale inferiore a 28 settimane, 15-20% - in un periodo di 32-36 settimane. e 5% - per un periodo di 37 settimane. e altro ancora. Con la cura razionale di questi bambini, il tasso di mortalità si avvicina al 10%.

Epidemiologia.

La RDS è la causa più comune di insufficienza respiratoria nel primo periodo neonatale. La sua presenza è tanto maggiore quanto minore è l'età gestazionale e il peso corporeo del bambino alla nascita. Tuttavia, l’incidenza della RDS è fortemente influenzata dai metodi di prevenzione prenatale quando esiste la minaccia di parto pretermine.

Nei bambini nati prima delle 30 settimane di gestazione e che non hanno ricevuto profilassi prenatale con ormoni steroidei, la sua frequenza è di circa il 65%, in presenza di profilassi prenatale - 35%; nei bambini nati in età gestazionale di 30-34 settimane senza profilassi - 25%, con profilassi - 10%.

Nei bambini prematuri nati a più di 34 settimane di gestazione, la sua frequenza non dipende dalla prevenzione prenatale ed è inferiore al 5%. (Volodin NN et al. 2007)

Eziologia.

· carenza di formazione e rilascio di tensioattivi;

· difetto di qualità del tensioattivo;

· inibizione e distruzione del tensioattivo;

· immaturità della struttura del tessuto polmonare.

Fattori di rischio.

I fattori di rischio per RDS sono tutte le condizioni che portano a carenza di surfattante e immaturità polmonare, vale a dire: asfissia del feto e del neonato, immaturità morfo-funzionale, alterato adattamento polmonare-cardiaco, ipertensione polmonare, disturbi metabolici (acidosi, ipoproteinemia, ipofermentosi, alterazioni elettrolitiche metabolismo), diabete mellito non trattato in gravidanza, sanguinamento in gravidanza, taglio cesareo, sesso maschile del neonato e secondogenito gemellare.

Sviluppo intrauterino dei polmoni.

Il sistema dell'albero tracheobronchiale inizia come una gemma polmonare, che successivamente si divide e si sviluppa continuamente, penetrando nel mesenchima ed espandendosi verso la periferia. Questo processo attraversa 5 fasi di sviluppo (Fig. 1):

1. Fase embrionale (< 5 недели)

2. Fase pseudograndulare (5-16 settimane)

3. Fase canalicolare (17-24 settimane)

4. Fase di sviluppo del sacco terminale (24-37 settimane)

5. Fase alveolare (dalla fine di 37 settimane a 3 anni).

Il rudimento delle vie respiratorie appare in un embrione di 24 giorni; nei successivi 3 giorni si formano due bronchi primari. I primi elementi cartilaginei nei bronchi compaiono alla 10a settimana, e alla 16a settimana termina praticamente la formazione intrauterina di tutte le generazioni dell'albero bronchiale, sebbene la cartilagine continui ad apparire fino alla 24a settimana del periodo di gestazione.

Figura 1. Cinque fasi di sviluppo delle vie aeree tracheobronchiali. ( adattato da Weibel ER: Morfomeiria del polmone umano. Berlino, Springer-Verlag, 1963.)

L'asimmetria dei bronchi principali è stata osservata fin dai primi giorni del loro sviluppo; i rudimenti dei bronchi lobari sono visibili nell'embrione a 32 giorni, ed i bronchi segmentali a 36 giorni. Entro la 12a settimana i lobi polmonari sono già distinguibili.

La differenziazione del tessuto polmonare inizia dalla 18a-20a settimana, quando nelle pareti compaiono alveoli con capillari. All'età di 20 settimane, di solito si accumula il drenaggio bronchiale, il cui lume è rivestito da epitelio cuboidale.

Gli alveoli appaiono come escrescenze sui bronchioli e dalla 28a settimana aumentano di numero. Poiché nuovi alveoli possono formarsi durante tutto il periodo prenatale, nei polmoni dei neonati si possono trovare spazi aerei terminali rivestiti da epitelio cubico.

Il primordio polmonare viene inizialmente rifornito di sangue attraverso arterie segmentali accoppiate che nascono dalla parte dorsale dell'aorta. Gli elementi vascolari del polmone iniziano a formarsi dal mesenchima a partire dalle 20 settimane di età come rami di queste arterie. Gradualmente i capillari polmonari perdono la connessione con le arterie segmentali e il loro apporto sanguigno è assicurato dai rami dell'arteria polmonare, che generalmente seguono la ramificazione del tubo respiratorio. Le anastomosi tra i sistemi delle arterie polmonare e bronchiale persistono fino alla nascita e possono funzionare nei neonati prematuri nelle prime settimane di vita.

Già nell'embrione di 28-30 giorni, il sangue dai polmoni scorre nell'atrio sinistro, dove si forma il seno venoso.

Alla 26-28a settimana del periodo intrauterino, la rete capillare del polmone si chiude strettamente con la superficie alveolare; A questo punto il polmone acquisisce la capacità di scambiare gas.

Lo sviluppo delle arterie polmonari è accompagnato da un progressivo aumento del loro lume, che inizialmente non supera alcuni micrometri. Il lume delle arterie lobari aumenta solo alla decima settimana del periodo intrauterino e il lume delle arteriole terminali e respiratorie - solo alla 36-38a settimana. Un relativo aumento del lume delle arterie si osserva durante il primo anno di vita.

I vasi linfatici che circondano i bronchi, le arterie e le vene raggiungono gli alveoli al momento della nascita; questo sistema si forma nel vibrio di 60 giorni.

Le ghiandole mucose nella trachea sono formate dall'invaginazione secondaria dell'epitelio a 7-8 settimane, cellule caliciformi - a 13-14 settimane. Alla 26a settimana di vita intrauterina, le ghiandole mucose iniziano a secernere muco contenente glicosaminoglicani acidi (mucopolisaccaridi).

Le ciglia epiteliali nella trachea e nei bronchi principali compaiono intorno alla decima settimana e nei bronchi periferici dalla tredicesima settimana. Nei bronchioli, insieme alle cellule dell'epitelio ciliato, sono presenti cellule cilindriche contenenti granuli secretori nella parte apicale.

Lo strato più periferico del rivestimento interno delle vie respiratorie è rappresentato da alveolociti di due tipi, che compaiono dal 6° mese del periodo intrauterino. Gli alveolociti di tipo I coprono fino al 95% della superficie degli alveoli; il resto dell'area è occupato da alveolociti di tipo II, che presentano un complesso lamellare sviluppato (apparato di Golgi), mitocondri e inclusioni osmiofile. La funzione principale di quest'ultimo è la produzione di tensioattivo, che compare nei frutti del peso di 500-1200 g; Minore è l'età gestazionale del neonato, maggiore è la carenza di tensioattivo. Il tensioattivo si forma prima nei lobi superiori, poi in quelli inferiori.

Un'altra funzione degli alveolociti di tipo II è la proliferazione e la trasformazione in alveolociti di tipo I quando questi ultimi sono danneggiati.

Il tensioattivo prodotto dagli alveolociti di tipo II, che è a base di fosfolipidi (principalmente dipalmitoil fosfatidilcolina), svolge la funzione più importante: stabilizza gli spazi terminali contenenti aria. Formando un sottile rivestimento continuo degli alveoli, il tensioattivo modifica la tensione superficiale a seconda del raggio degli alveoli. Con l'aumento del raggio degli alveoli durante l'inspirazione, la tensione superficiale aumenta fino a 40-50 dyne/cm, aumentando notevolmente la resistenza elastica alla respirazione. A bassi volumi alveolari la tensione scende a 1-5 dyne/cm, il che garantisce la stabilità degli alveoli durante l'espirazione. La carenza di tensioattivo nei neonati prematuri è una delle principali cause di RDS.

La funzione respiratoria è vitale, quindi alla nascita viene valutata utilizzando il punteggio di Apgar insieme ad altri importanti indicatori. I problemi respiratori a volte portano a gravi complicazioni, a seguito delle quali in determinate situazioni devi letteralmente lottare per la vita.

Una di queste gravi patologie è la sindrome da distress respiratorio neonatale, una condizione in cui l'insufficienza respiratoria si sviluppa nelle prime ore o addirittura minuti dopo la nascita. Nella maggior parte dei casi, i problemi respiratori si verificano nei bambini prematuri.

Esiste un modello del genere: minore è l'età gestazionale (il numero di settimane intere dal concepimento alla nascita) e il peso del neonato, maggiore è la probabilità di sviluppare la sindrome da distress respiratorio (RDS). Ma perché succede questo?

Cause di insorgenza e meccanismo di sviluppo

La medicina moderna oggi ritiene che la ragione principale dello sviluppo dell'insufficienza respiratoria rimanga l'immaturità dei polmoni e il funzionamento ancora imperfetto del tensioattivo.

Può darsi che ci sia abbastanza tensioattivo, ma c'è un difetto nella sua struttura (normalmente è costituito dal 90% di grassi e il resto è proteine), motivo per cui non soddisfa il suo scopo.

I seguenti fattori possono aumentare il rischio di sviluppare RDS:

• Prematurità profonda, soprattutto per i bambini nati prima della 28a settimana.
• Se la gravidanza è multipla. Il rischio esiste per il secondo figlio di gemelli e per il secondo e terzo di gemelli.
• Parto tramite taglio cesareo.
• Grossa perdita di sangue durante il parto.
• Malattie gravi nella madre, come il diabete.
• Ipossia intrauterina, asfissia durante il parto, infezioni (intrauterine e non solo), come lo streptococco, che contribuisce allo sviluppo di polmonite, sepsi, ecc.
• Aspirazione di meconio (una condizione in cui un bambino ingerisce liquido amniotico con meconio).

L'importante ruolo del tensioattivo

Il tensioattivo è una miscela di tensioattivi che si trova in uno strato uniforme sugli alveoli polmonari. Svolge un ruolo indispensabile nel processo di respirazione riducendo la tensione superficiale. Affinché gli alveoli funzionino senza intoppi e non collassino durante l'espirazione, hanno bisogno di lubrificazione. Altrimenti, il bambino dovrà fare molti sforzi per raddrizzare i polmoni ad ogni respiro.

Il tensioattivo è vitale per il mantenimento della normale respirazione

Mentre è nel grembo materno, il bambino “respira” attraverso il cordone ombelicale, ma già alla 22-23a settimana i polmoni iniziano a prepararsi per il lavoro completo: inizia il processo di produzione del tensioattivo, e si parla della cosiddetta maturazione del i polmoni. Tuttavia, una quantità sufficiente viene prodotta solo entro la 35-36a settimana di gravidanza. I bambini nati prima di questo periodo sono a rischio di sviluppare RDS.

Tipi e prevalenza

Circa il 6% dei bambini soffre di distress respiratorio. La RDS si osserva in circa il 30-33% dei bambini prematuri, nel 20-23% dei nati tardi e solo nel 4% dei casi nei bambini a termine.

Ci sono:

• La RDS primaria si verifica nei neonati prematuri a causa della carenza di tensioattivo.
• RDS secondaria - si sviluppa a causa della presenza di altre patologie o dell'aggiunta di infezioni.

Sintomi

Il quadro clinico si sviluppa immediatamente dopo la nascita, entro pochi minuti o ore. Tutti i sintomi indicano insufficienza respiratoria acuta:

• Tachiapnea: respirazione con una frequenza superiore a 60 respiri al minuto, con interruzioni periodiche.
• Gonfiamento delle ali del naso (a causa della ridotta resistenza aerodinamica), nonché retrazione degli spazi intercostali e del torace nel suo insieme durante l'inspirazione.
• Blu della pelle, blu del triangolo nasolabiale.
• La respirazione è pesante e durante l'espirazione si sentono dei "grugniti".

Per valutare la gravità dei sintomi vengono utilizzate tabelle, ad esempio la scala Downs:

Un punteggio fino a 3 punti indica lieve difficoltà respiratoria; se il punteggio è > 6 si tratta di una condizione grave che richiede misure rianimatorie immediate

Diagnostica

La sindrome da distress respiratorio nei neonati è, si potrebbe dire, un sintomo. Affinché il trattamento sia efficace, è necessario stabilire la vera causa di questa condizione. Innanzitutto, controllano la "versione" di possibile immaturità dei polmoni, mancanza di tensioattivo e cercano anche infezioni congenite. Se queste diagnosi non vengono confermate, vengono esaminate per la presenza di difetti cardiaci congeniti e altre malattie.

Per effettuare una diagnosi corretta, considerare le seguenti informazioni:

• Storia della gravidanza e condizioni generali della madre. Prestano attenzione all'età della donna in travaglio, se ha malattie croniche (in particolare diabete), malattie infettive, come è progredita la gravidanza, la sua durata, i risultati degli ultrasuoni e dei test durante la gestazione, quali farmaci ha assunto la madre. Esiste il polidramnios (o oligoidramnios), che tipo di gravidanza è, come sono andate e si sono concluse le precedenti.
• Il travaglio era spontaneo o mediante taglio cesareo, presentazione fetale, caratteristiche del liquido amniotico, tempo di intervallo anidro, frequenza cardiaca del bambino, se la madre aveva febbre, sanguinamento, se le era stata somministrata l'anestesia.
• Condizione del neonato. Vengono valutati il ​​grado di prematurità, le condizioni della grande fontanella, vengono ascoltati i polmoni e il cuore e viene valutato un punteggio Apgar.

Per la diagnosi vengono utilizzati anche i seguenti indicatori:

• La radiografia dei polmoni è molto istruttiva. Ci sono ombre nell'immagine, solitamente sono simmetriche. I polmoni sono ridotti di volume.
• Determinazione del coefficiente di lecitina e sfingomielina nel liquido amniotico. Si ritiene che se è inferiore a 1, la probabilità di sviluppare RDS è molto alta.
• Misurazione dei livelli di fosfatidilcolina satura e fosfatidilglicerolo. Se la loro quantità è drasticamente ridotta o non sono presenti sostanze del tutto, il rischio di sviluppare RDS è elevato.

Trattamento

La scelta degli interventi terapeutici dipenderà dalla situazione. La sindrome da distress respiratorio nei neonati è una condizione che richiede misure di rianimazione, tra cui garantire la pervietà delle vie aeree e ripristinare la normale respirazione.

Terapia con tensioattivi

Uno dei metodi di trattamento efficaci è l'introduzione del tensioattivo nella trachea di un bambino prematuro nella prima cosiddetta ora d'oro della vita. Ad esempio, usano il farmaco Kurosurf, che è un tensioattivo naturale ottenuto dai polmoni di maiale.

L'essenza della manipolazione è la seguente. Prima della somministrazione, il flacone con la sostanza viene riscaldato a 37 gradi e capovolto, facendo attenzione a non agitarlo. Questa sospensione viene prelevata mediante una siringa dotata di ago e iniettata nella trachea inferiore attraverso un tubo endotracheale. Dopo la procedura, la ventilazione manuale viene eseguita per 1-2 minuti. Se l'effetto è insufficiente o assente, viene somministrata una seconda dose dopo 6-12 ore.

Questo tipo di terapia ha buoni risultati. Aumenta il tasso di sopravvivenza dei neonati. Tuttavia, la procedura presenta controindicazioni:

• ipotensione arteriosa;
• stato di shock;
• edema polmonare;
• emorragia polmonare;
• bassa temperatura;
• acidosi scompensata.

Uno dei preparati tensioattivi

In situazioni così critiche, è prima necessario stabilizzare le condizioni del bambino e poi iniziare il trattamento. Vale la pena notare che la terapia con tensioattivi produce i risultati più efficaci nelle prime ore di vita. Un altro svantaggio è l'alto costo del farmaco.

Terapia CPAP

Questo è un metodo per creare una pressione positiva continua nel tratto respiratorio. Viene utilizzato per le forme lievi di RDS, quando si sviluppano solo i primi segni di insufficienza respiratoria (RF).

ventilazione meccanica

Se la terapia CPAP è inefficace, il bambino viene trasferito alla ventilazione meccanica (ventilazione polmonare artificiale). Alcune indicazioni per la ventilazione meccanica:

• attacchi crescenti di apnea;
• sindrome convulsiva;
• punteggio superiore a 5 punti secondo Silverman.

Bisogna tenere presente che l'uso della ventilazione meccanica nel trattamento dei bambini porta inevitabilmente a danni ai polmoni e complicazioni come la polmonite. Quando si esegue la ventilazione meccanica, è necessario monitorare i segni vitali e il funzionamento del corpo del bambino.

Principi generali di terapia

• Condizioni di temperatura. È estremamente importante prevenire la perdita di calore in un bambino con RDS, poiché il raffreddamento può ridurre la produzione di tensioattivi e aumentare la frequenza delle apnee notturne. Dopo la nascita, il bambino viene avvolto in un pannolino caldo e sterile, il liquido amniotico rimasto sulla pelle viene asciugato e posto sotto una fonte di calore radiante, dopodiché viene trasportato nell'incubatrice. Devi assolutamente metterti un berretto in testa, poiché c'è una grande perdita di calore e acqua da questa parte del corpo. Quando si esamina un bambino in un'incubatrice, si dovrebbero evitare sbalzi di temperatura, quindi l'esame dovrebbe essere il più breve possibile, con un tocco minimo.
• Umidità sufficiente nella stanza. Il bambino perde umidità attraverso i polmoni e la pelle e, se nasce con un peso ridotto (
• Normalizzazione dei parametri dei gas nel sangue. A tale scopo vengono utilizzate maschere di ossigeno, un ventilatore e altre opzioni per mantenere la respirazione.
• Alimentazione corretta. Nelle forme gravi di RDS, il neonato viene “nutrito” il primo giorno mediante somministrazione di soluzioni per infusione parenterale (ad esempio soluzione di glucosio). Il volume viene somministrato in porzioni molto piccole, poiché alla nascita si osserva ritenzione di liquidi. Il latte materno o le formule di latte adattate sono incluse nella dieta, concentrandosi sulle condizioni del bambino: quanto è sviluppato il suo riflesso di suzione, se c'è apnea prolungata, rigurgito.
• Terapia ormonale. I farmaci glucocorticoidi vengono utilizzati per accelerare la maturazione dei polmoni e la produzione del proprio tensioattivo. Tuttavia, oggi tale terapia viene abbandonata a causa dei numerosi effetti collaterali.
• Terapia antibiotica. A tutti i bambini con RDS viene prescritto un ciclo di terapia antibiotica. Ciò è dovuto al fatto che il quadro clinico della RDS è molto simile ai sintomi della polmonite streptococcica, così come all'uso di un ventilatore nel trattamento, il cui uso è spesso accompagnato da infezione.
• Utilizzo delle vitamine. La vitamina E viene prescritta per ridurre il rischio di sviluppare retinopatia (disturbi vascolari nella retina). La somministrazione di vitamina A aiuta a prevenire lo sviluppo di enterocolite necrotizzante. La prescrizione di riboxina e inositolo aiuta a ridurre il rischio di displasia broncopolmonare.

Mettere il bambino in un'incubatrice e prendersene cura con cura è uno dei principi di base dell'allattamento dei bambini prematuri.

Prevenzione

Alle donne a rischio di aborto spontaneo tra la 28a e la 34a settimana viene prescritta una terapia ormonale (solitamente desametasone o betametasone a seconda del regime). È inoltre necessario un trattamento tempestivo delle malattie croniche e infettive esistenti in una donna incinta.

Se i medici offrono la conservazione, non dovresti rifiutare. Dopotutto, aumentare l’età gestazionale e prevenire il parto prematuro permette di guadagnare tempo e ridurre il rischio di sindrome da distress respiratorio alla nascita.

Previsione

Nella maggior parte dei casi, la prognosi è favorevole e si osserva un recupero graduale entro 2-4 giorni di vita. Tuttavia, il parto in età gestazionale breve, la nascita di neonati di peso inferiore a 1000 g, le complicanze dovute a patologie concomitanti (encefalopatia, sepsi) rendono la prognosi meno rosea. In assenza di cure mediche tempestive o in presenza dei fattori elencati, il bambino potrebbe morire. Il tasso di mortalità è di circa l’1%.

In considerazione di ciò, una donna incinta dovrebbe adottare un approccio responsabile nel portare e dare alla luce un bambino, non trascurare l'esame, l'osservazione presso la clinica prenatale e ricevere tempestivamente cure per le malattie infettive.

Sindrome da distress respiratorio neonatale (RDS)

ICD10: P22.0

Anno di approvazione (frequenza di revisione): 2016 (revisionato ogni 3 anni)

ID: KR340

Associazioni professionali:

• Associazione russa degli specialisti in medicina perinatale
• Società russa dei neonatologi

Approvato

Associazione russa degli specialisti in medicina perinatale __ __________201_

Concordato

Società Russa dei Neonatologi __ __________201_ Consiglio Scientifico del Ministero della Salute della Federazione Russa __ __________201_

Parole chiave

• Sindrome da stress respiratorio
• Sindrome da stress respiratorio
• Prematurità
• tensioattivo
• ventilazione polmonare artificiale (ALV)
• ventilazione artificiale non invasiva
• respiro prolungato

Elenco delle abbreviazioni

BPD – displasia broncopolmonare

IVH - emorragia intraventricolare

IVL - ventilazione polmonare artificiale

Ministero della Salute della Federazione Russa – Ministero della Salute della Federazione Russa

mg/kg – quantità di farmaco in milligrammi per chilogrammo di peso corporeo del neonato

VLBW: peso corporeo molto basso

NICU - unità di terapia intensiva neonatale

RDS – sindrome da distress respiratorio

RCT: studio randomizzato e controllato

RDS – sindrome da distress respiratorio

battiti/min – numero di battiti in un minuto

FC – frequenza cardiaca

ELBM: peso corporeo estremamente basso

EET – tubo endotracheale

CO 2 – tensione parziale dell'anidride carbonica

Fi frazione di ossigeno nella miscela di gas inalata

Peep – picco della pressione di fine espirazione

Pip – pressione inspiratoria di picco

SpO 2 – saturazione, saturazione di ossigeno nel sangue, misurata mediante pulsossimetria

CPAP – pressione positiva continua nelle vie aeree/metodo di terapia respiratoria – pressione positiva continua nelle vie respiratorie

Termini e definizioni

Sindrome da distress respiratorio o “sindrome da distress respiratorio” (RDS) neonato - difficoltà respiratoria nei bambini nei primi giorni di vita, causata da una carenza primaria di tensioattivo e immaturità dei polmoni.

Tensioattivo(tradotto dall'inglese - tensioattivo) - una miscela di tensioattivi che rivestono gli alveoli polmonari dall'interno (cioè situati all'interfaccia aria-liquido).

CPAP- terapia dall'inglese La pressione positiva continua delle vie aeree (CPAP) è un metodo per creare una pressione positiva costante nelle vie aeree.

Manovra di inspirazione estesa- inspirazione artificiale prolungata, effettuata al termine delle misure primarie, in assenza di respiro spontaneo, in caso di respiro irregolare o quando si respira come “gasping” con una pressione di 20 cm H 2 O per 15-20 secondi, per formazione efficace della capacità polmonare residua nei neonati prematuri.

ASSICURARE – In tubazione- sur factant- eh kstubation è un metodo di somministrazione rapida di tensioattivo su supporto respiratorio non invasivo con intubazione tracheale a breve termine, che riduce la necessità di ventilazione meccanica invasiva

Somministrazione di tensioattivi minimamente invasiva – un metodo per somministrare tensioattivo a un paziente con supporto respiratorio non invasivo senza intubazione tracheale con un tubo endotracheale. Il tensioattivo viene somministrato attraverso un sottile catetere inserito nella trachea mentre il paziente respira spontaneamente sotto pressione positiva costante. Permette di ridurre significativamente la necessità di ventilazione invasiva.

1. Brevi informazioni

1.1 Definizione

La sindrome da distress respiratorio o “sindrome da distress respiratorio” (RDS) del neonato è un disturbo respiratorio dei bambini nei primi giorni di vita, causato da un deficit primario di tensioattivo e da polmoni immaturi.

La RDS è la causa più comune di insufficienza respiratoria nel primo periodo neonatale nei neonati. La sua presenza è tanto maggiore quanto minore è l'età gestazionale e il peso corporeo del bambino alla nascita.

1.2 Eziologia e patogenesi

Le ragioni principali per lo sviluppo della RDS nei neonati sono:

• interruzione della sintesi e dell'escrezione del tensioattivo da parte degli alveolociti di tipo 2 associati all'immaturità funzionale e strutturale del tessuto polmonare;
• un difetto qualitativo congenito nella struttura del tensioattivo, causa estremamente rara.

1.3 Epidemiologia

1.4 Codice ICD - 10

P22.0 – Sindrome da distress respiratorio del neonato.

1.5 Classificazione

1.6 Quadro clinico

• Mancanza di respiro che si verifica nei primi minuti - prime ore di vita;
• Rumori espiratori (“respiro lamentoso”) causati dallo sviluppo dello spasmo compensatorio della glottide durante l'espirazione;
• Retrazione del torace durante l'inspirazione (retrazione del processo xifoideo dello sterno, regione epigastrica, spazi intercostali, fossa sopraclaveare) con simultanea comparsa di tensione nelle ali del naso, gonfiore delle guance (respirazione a trombettista);
• Cianosi quando si respira aria;
• Diminuzione della respirazione nei polmoni, respiro sibilante crepitante all'auscultazione.
• Crescente necessità di ossigenazione supplementare dopo la nascita.

2. Diagnostica

2.1 Reclami e anamnesi

Fattori di rischio

I fattori predisponenti allo sviluppo della RDS, identificabili prima della nascita di un bambino o nei primi minuti di vita, sono:

• Sviluppo di RDS nei fratelli;
• Diabete gestazionale e diabete di tipo 1 nella madre;
• Malattia emolitica del feto;
• distacco prematuro della placenta;
• Nascita prematura;
• Sesso maschile del feto in caso di parto prematuro;
• Taglio cesareo prima dell'inizio del travaglio;
• Asfissia del neonato.

2.2 Esame fisico

• Si raccomanda di valutare l'insufficienza respiratoria utilizzando scale.

Commenti:La valutazione clinica della gravità dei disturbi respiratori secondo la scala Silverman (Appendice D1) viene effettuata non tanto a scopo diagnostico, ma per valutare l'efficacia della terapia respiratoria o come indicazione per la sua iniziazione. Oltre a valutare la necessità di ossigenazione supplementare del neonato, può rappresentare un criterio per passare da un livello di supporto respiratorio a un altro.

2.3 Diagnostica di laboratorio

• Si raccomanda a tutti i neonati con disturbi respiratori nelle prime ore di vita, insieme agli esami del sangue di routine per lo stato acido-base, la composizione dei gas e i livelli di glucosio, si raccomanda inoltre di effettuare analisi dei marcatori del processo infettivo al fine di escludere la genesi infettiva di disturbi respiratori.
• esame del sangue clinico con calcolo dell'indice dei neutrofili;
• determinazione del livello di proteina C-reattiva nel sangue;
• emocoltura microbiologica (il risultato viene valutato non prima di 48 ore).

Commenti : Quando si effettua una diagnosi differenziale con sepsi neonatale precoce grave in pazienti che richiedono modalità rigorose di ventilazione artificiale invasiva, con un effetto a breve termine derivante da somministrazioni ripetute di tensioattivo esogeno, si raccomanda di determinare il livello di procalcitonina nel sangue. Si consiglia di ripetere la determinazione del livello di proteina C-reattiva e un esame clinico del sangue dopo 48 ore se è difficile fare una diagnosi di RDS il primo giorno di vita del bambino. La RDS è caratterizzata da marcatori infiammatori negativi e da un risultato negativo dell'esame microbiologico del sangue.

2.4 Diagnostica strumentale

• Si consiglia un esame radiografico per tutti i neonati con disturbi respiratori nel primo giorno di vita.

Commenti : L'immagine radiografica della RDS dipende dalla gravità della malattia: da una leggera diminuzione della pneumatizzazione ai "polmoni bianchi". I segni caratteristici sono: una diffusa diminuzione della trasparenza dei campi polmonari, un disegno reticologranulare e strisce di schiarimento nella regione della radice polmonare (broncogramma aereo). Tuttavia, questi cambiamenti non sono specifici e possono essere rilevati nella sepsi neonatale precoce e nella polmonite congenita.

2.5 Altra diagnostica

Diagnosi differenziale

• Tachipnea transitoria dei neonati;
• Sepsi neonatale precoce, polmonite congenita;
• Sindrome da aspirazione di meconio;
• Sindrome da perdita d'aria, pneumotorace;
• Ipertensione polmonare persistente dei neonati;
• Aplasia/ipoplasia dei polmoni;
• Ernia diaframmatica congenita.

3. Trattamento

3.1 Trattamento conservativo

3.1.1 Prevenzione dell'ipotermia in sala parto nei neonati prematuri

• Si raccomanda la prevenzione dell'ipotermia in sala parto nei neonati prematuri.

Commenti: Le principali misure per garantire la protezione termica vengono attuate nei primi 30 secondi di vita come parte delle misure iniziali di assistenza primaria per il neonato. La portata delle misure per prevenire l'ipotermia differisce nei neonati prematuri di peso superiore a 1.000 g (età gestazionale pari o superiore a 28 settimane) e nei bambini di peso inferiore a 1.000 g (età gestazionale inferiore a 28 settimane).

3.1.2 Ritardato clampaggio e taglio del cordone ed espressione del cordone

• Si consiglia di ritardare il clampaggio e il taglio del cordone ombelicale.

Commenti: Il clampaggio e l'intersezione del cordone ombelicale 60 secondi dopo la nascita nei neonati prematuri con VLBW ed ELBW porta ad una significativa riduzione dell'incidenza di enterocolite necrotizzante, IVH, sepsi e ad una riduzione della necessità di trasfusioni di sangue. La decisione di effettuare questa manipolazione viene presa collettivamente da ostetrici-ginecologi e neonatologi. Durante il parto vaginale, il neonato viene posto sulla pancia della madre o su pannolini caldi accanto alla madre. Se la pulsazione del cordone ombelicale persiste e non è necessaria l'assistenza urgente alla madre (decisa dagli ostetrici), viene eseguita. ritardato il clampaggio del cordone ombelicale mantenendo la catena termica. Quando si partorisce un bambino con taglio cesareo, i primi a prendere una decisione sono gli ostetrici-ginecologi che valutano le condizioni della donna, la situazione della ferita chirurgica e la presenza o l'assenza di sanguinamento. Se non è necessario fornire assistenza di emergenza alla madre e il cordone ombelicale continua a pulsare, il bambino viene posto in un pannolino sterile appositamente riscaldato ai piedi della donna e coperto con esso per evitare un'eccessiva perdita di calore. Il momento della nascita in questa situazione è la completa separazione del bambino dalla madre, indipendentemente dal momento dell'intersezione del cordone ombelicale, pertanto il timer Apgar si accende immediatamente dopo che il bambino viene rimosso dalla cavità uterina durante un taglio cesareo sezione o dal canale del parto durante un parto vaginale. Un'alternativa al clampaggio e al taglio ritardati del cordone ombelicale può essere l'estrazione del cordone ombelicale nei casi in cui il clampaggio ritardato non sia possibile a causa delle condizioni della madre o del bambino.

3.1.3 Terapia respiratoria non invasiva in sala parto

• Si consiglia di iniziare la terapia respiratoria non invasiva in sala parto.

Commenti: Per i bambini prematuri nati a 32 settimane di gestazione o meno con respirazione spontanea, inclusa la presenza di disturbi respiratori, è considerata preferibile la terapia CPAP iniziale con una pressione di 6-8 cm H2O. I prematuri nati a più di 32 settimane di gestazione dovrebbero ricevere CPAP se ci sono problemi respiratori.

L'inalazione prolungata può essere utilizzata solo quando non si respira o si respira affannosamente o quando la respirazione è irregolare. Se un bambino urla fin dalla nascita o respira regolarmente, anche in presenza di disturbi respiratori non si dovrebbe effettuare un'inalazione prolungata. L'uso di un'inalazione prolungata nei neonati prematuri con respirazione spontanea intatta può portare a conseguenze negative associate a danni all'apparato respiratorio. polmoni dalla pressione eccessiva. Un prerequisito per eseguire la manovra di "inalazione estesa" dei polmoni è la registrazione della frequenza cardiaca (FC) e della SpO2 mediante pulsossimetria, che consente di valutare l'efficacia della manovra e prevedere ulteriori azioni.

Ulteriori tattiche tradizionali, descritte nella lettera metodologica del Ministero della Sanità russo, prevedono l'inizio della ventilazione polmonare artificiale (ALV) con maschera in assenza di respiro spontaneo nel bambino e/o con bradicardia persistente, seguita da una passaggio alla CPAP quando la respirazione/frequenza cardiaca viene ripristinata o all'intubazione in assenza di respirazione e/o bradicardia persistente. Allo stesso tempo, al termine di un'inalazione prolungata, può essere raccomandata una sequenza di azioni diversa da quella indicata nella lettera metodologica, presentata nell'Appendice B (algoritmo di gestione del paziente)

La CPAP in sala parto può essere eseguita da un ventilatore con funzione CPAP, un ventilatore manuale con connettore a T o vari sistemi CPAP. La tecnica CPAP può essere eseguita utilizzando una maschera facciale, un tubo nasofaringeo, un tubo endotracheale (utilizzato come tubo nasofaringeo) e cannule binasali. Nella fase della sala parto il metodo CPAP non è significativo.

L'uso della CPAP in sala parto è controindicato nei bambini: atresia delle coane o altre malformazioni congenite della regione maxillo-facciale che impediscono la corretta applicazione di cannule nasali, maschere, tubi nasofaringei; con pneumotorace diagnosticato; con ernia diaframmatica congenita; con malformazioni congenite incompatibili con la vita (anencefalia, ecc.); con sanguinamento (polmonare, gastrico, sanguinamento della pelle).

3.1.4 Terapia respiratoria invasiva in sala parto.

• L'intubazione tracheale e la ventilazione meccanica sono raccomandate se la CPAP e la ventilazione con maschera sono inefficaci.

Commenti: La ventilazione artificiale dei polmoni nei neonati prematuri viene effettuata quando la bradicardia persiste sullo sfondo di CPAP e/o in assenza di respirazione spontanea per un lungo periodo (più di 5 minuti). Condizioni necessarie per un'efficace ventilazione meccanica nei neonati molto prematuri sono: controllo della pressione nelle vie respiratorie; mantenimento obbligatorio di Reer +5-6 cm H 2 O; possibilità di regolazione graduale della concentrazione di ossigeno dal 21 al 100%; monitoraggio continuo della frequenza cardiaca e della SpO2.

Parametri iniziali della ventilazione meccanica: Pip – 20-22 cm H2O, Peep – 5 cm H2O, frequenza 40-60 respiri al minuto. L'indicatore principale dell'efficacia della ventilazione meccanica è un aumento della frequenza cardiaca>100 battiti/min.

L’esecuzione della ventilazione meccanica invasiva in sala parto sotto il controllo del volume corrente in pazienti molto prematuri è una tecnologia promettente che consente di ridurre al minimo il danno polmonare associato alla ventilazione meccanica. La verifica della posizione del tubo endotracheale mediante auscultazione nei bambini con peso corporeo estremamente basso può presentare alcune difficoltà a causa della bassa intensità dei suoni respiratori e della loro significativa irradiazione. L'uso di dispositivi per indicare la CO2 nell'aria espirata consente di confermare il corretto posizionamento del tubo endotracheale in modo più rapido e affidabile rispetto ad altri metodi.

3.1.5 Ossigenoterapia e pulsossimetria

• Si raccomanda di monitorare la frequenza cardiaca e i parametri SpO2 in sala parto quando si forniscono cure primarie e di rianimazione ai neonati prematuri utilizzando la pulsossimetria.

Commenti: La registrazione della frequenza cardiaca e della SpO2 mediante pulsossimetria inizia dal primo minuto di vita. Durante le misurazioni iniziali, un sensore pulsossimetrico viene installato nel polso o nell'avambraccio della mano destra del bambino ("preduttale"). La pulsossimetria in sala parto ha 3 principali punti di applicazione: monitoraggio continuo della frequenza cardiaca, a partire dai primi minuti di vita; prevenzione dell'iperossia (SpO2 non superiore al 95% in qualsiasi fase delle misure di rianimazione, se il bambino riceve ossigeno aggiuntivo) prevenzione dell'ipossia (SpO2 non inferiore all'80% entro il 5° minuto di vita e non inferiore all'85% entro il 10° minuto della vita). La terapia respiratoria iniziale nei bambini nati con un periodo di gestazione pari o inferiore a 28 settimane deve essere effettuata con FiO2 = 0,3. La terapia respiratoria nei bambini di età gestazionale maggiore viene effettuata con l'aria.

A partire dalla fine del 1° minuto di vita, è necessario concentrarsi sulle letture del pulsossimetro (vedere Appendice D2) e seguire l'algoritmo per modificare la concentrazione di ossigeno descritto di seguito. Se gli indicatori determinati nel bambino non rientrano nei valori specificati, la concentrazione di O2 aggiuntivo deve essere modificata (aumento/diminuzione) con incrementi del 10-20% ogni minuto successivo fino al raggiungimento degli indicatori target. L'eccezione è rappresentata dai bambini che necessitano di compressioni toraciche durante la ventilazione meccanica. In questi casi, contemporaneamente all'inizio delle compressioni toraciche, la concentrazione di O2 dovrebbe essere aumentata al 100%.

Durante l'ulteriore trattamento dei neonati prematuri che ricevono ossigenazione supplementare, i livelli di SpO2 devono essere mantenuti tra il 90 e il 94%.

3.1.6 Terapia con tensioattivi.

• Si raccomanda di somministrare il tensioattivo secondo le indicazioni, indipendentemente dal peso alla nascita, ai neonati prematuri affetti da RDS.

Commenti: A scopo profilattico, nei primi 20 minuti di vita, per tutti i bambini nati ad un'età gestazionale di 26 settimane o meno, a meno che le loro madri non siano state sottoposte a un ciclo completo di profilassi steroidea prenatale. Tutti i bambini in età gestazionale? 30 settimane, con necessità di intubazione tracheale in sala parto. Il momento di somministrazione più efficace sono i primi 20 minuti di vita.

Neonati prematuri di età gestazionale > 30 settimane che hanno richiesto l'intubazione tracheale in sala parto con dipendenza continua da FiO2 > 0,3-04. Il momento di somministrazione più efficace sono le prime due ore di vita.

Neonati prematuri sottoposti a terapia respiratoria iniziale con il metodo CPAP in sala parto quando necessitano di FiO2? 0,5 o più per raggiungere SpO2 = 85% entro 10 minuti di vita e assenza di regressione dei disturbi respiratori, nonché miglioramento dell'ossigenazione nei successivi 10-15 minuti.

Entro 20-25 minuti di vita, deve essere presa la decisione di somministrare il tensioattivo o prepararsi a trasportare il bambino in terapia intensiva neonatale con CPAP.

Per i bambini nati alla 28a settimana di età gestazionale, in terapia iniziale con metodo CPAP, se vi sono indicazioni in sala parto, è possibile somministrare tensioattivo con metodica mini-invasiva.Per i bambini di età gestazionale maggiore, in terapia iniziale con il metodo CPAP Metodo CPAP, se ci sono indicazioni in sala parto, è possibile inserire il tensioattivo con il metodo tradizionale.

Nel reparto di terapia intensiva per i bambini nati a termine? 35 settimane, in terapia respiratoria mediante CPAP/ventilazione meccanica non invasiva con punteggio Silverman >3 punti nel primo giorno di vita e/o requisiti di FiO2 fino a 0,35 nei pazienti<1000 г и до 0,4 у детей >1000 g di tensioattivo possono essere somministrati sia con la metodica mini-invasiva che con la metodica INSURE.

Si raccomanda la somministrazione ripetuta di tensioattivo: per i bambini di età gestazionale ≥ 35 settimane sottoposti a CPAP che hanno già ricevuto la prima dose di tensioattivo, quando vengono trasferiti alla ventilazione meccanica a causa di un aumento dei disturbi respiratori (FiO2 fino a 0,3 nei pazienti<1000г и до 0,4 у детей >1000g) il primo giorno di vita; bambini di età gestazionale ≥ 35 settimane in ventilazione meccanica che hanno già ricevuto la prima dose di surfattante, con parametri di ventilazione restrittivi: MAP fino a 7 cm H 2 O e FiO2 fino a 0,3 nei pazienti<1000 г и до 0,4 у детей >1000 g il primo giorno di vita. Si consiglia la somministrazione ripetuta solo dopo una radiografia del torace. Una terza somministrazione può essere indicata per i bambini ventilati con RDS grave. Gli intervalli tra le iniezioni sono di 6 ore. Tuttavia, l’intervallo può ridursi poiché il fabbisogno di FiO2 dei bambini aumenta a 0,4. Il tensioattivo può essere reintrodotto utilizzando sia il metodo minimamente invasivo che il metodo INSURE.

Attualmente, il Comitato Farmaceutico della Federazione Russa ha approvato i seguenti preparati di tensioattivi naturali per l'uso nel nostro Paese: Poractant alfa, Bovactant, Beractant, Surfactant BL. Secondo la letteratura, i preparati tensioattivi non sono identici nella loro efficacia. Il più efficace è il poractant alfa alla dose iniziale di 200 mg/kg. Questo dosaggio di poractant alfa è più efficace di 100 mg/kg e porta a risultati migliori nel trattamento dei neonati prematuri con RDS rispetto a beractant e bovactant. Non esistono in letteratura ampi studi comparativi randomizzati sull’efficacia di Surfactant-BL. Il tensioattivo può essere utilizzato nel trattamento della polmonite congenita nei neonati prematuri

3.1.7 Terapia respiratoria non invasiva in terapia intensiva neonatale

• Si raccomanda di effettuare una terapia respiratoria non invasiva in combinazione con la terapia con tensioattivi come indicato nei neonati prematuri con disturbi respiratori.

Commenti: La terapia respiratoria non invasiva comprende CPAP, vari tipi di ventilazione non invasiva tramite cannule nasali o maschera, cannule ad alto flusso. La ventilazione non invasiva tramite cannule nasali o maschera nasale è attualmente utilizzata come metodo iniziale ottimale di supporto respiratorio non invasivo, soprattutto dopo la somministrazione di surfattante e/o dopo l'estubazione. L'uso della ventilazione meccanica non invasiva dopo l'estubazione rispetto alla CPAP, così come dopo la somministrazione di surfattante, porta ad una minore necessità di reintubazione e ad una minore incidenza di apnea.

Indicazioni: come terapia respiratoria iniziale dopo somministrazione profilattica minimamente invasiva di tensioattivo senza intubazione; come terapia respiratoria nei neonati prematuri dopo l'estubazione (anche dopo l'utilizzo del metodo INSURE); la comparsa di apnee resistenti alla CPAP e alla terapia con caffeina; un aumento dei disturbi respiratori a 3 o più punti sulla scala Silverman e/o un aumento della necessità di Fio2 > 0,4 ​​nei neonati prematuri sottoposti a CPAP.

Controindicazioni: Shock, convulsioni, emorragia polmonare, sindrome da perdita d'aria, Parametri di avvio per dispositivi a circuito aperto (sistemi a flusso variabile): Pip 8-10 cm H2O; Peep 5-6 cm H2O; Frequenza 20-30 al minuto; Tempo di inalazione 0,7-1,0 secondi;

Parametri di avvio per dispositivi ad anello semichiuso (sistemi a flusso costante): Pip 12-18 cm H2O; Peep 5 cm H2O; Frequenza 40-60 al minuto; Tempo di inalazione 0,3-0,5 secondi;

Parametri di riduzione: quando si utilizza la ventilazione non invasiva per il trattamento dell'apnea, la frequenza dei respiri artificiali viene ridotta. Quando si utilizza la ventilazione non invasiva per correggere i disturbi respiratori, la Pip viene ridotta.

In entrambi i casi, viene effettuato il passaggio dalla ventilazione non invasiva alla CPAP con ulteriore trasferimento alla respirazione senza supporto respiratorio.

Indicazioni per il passaggio dalla ventilazione meccanica non invasiva alla ventilazione meccanica tradizionale:

PaCO2 > 60 mmHg

FiO2? 0.4

Punteggio su scala Silverman di 3 o più punti.

Apnea, ripetuta più di 4 volte in un'ora.

Sindrome da perdita d'aria, convulsioni, shock, emorragia polmonare.

In assenza di un ventilatore non invasivo in ospedale come metodo iniziale di assistenza respiratoria non invasiva? Per il supporto viene data preferenza al metodo della respirazione spontanea sotto costante pressione positiva nelle vie aeree attraverso le cannule nasali. Nei neonati molto prematuri, l'uso di dispositivi CPAP a flusso variabile presenta alcuni vantaggi rispetto ai sistemi a flusso costante, poiché forniscono il minor lavoro respiratorio in tali pazienti. Le cannule per CPAP dovrebbero essere quanto più larghe e corte possibile.

Indicazioni per il supporto della respirazione spontanea con CPAP nasale nei neonati con RDS:

A scopo profilattico in sala parto per neonati prematuri con un'età gestazionale di 32 settimane o meno.

Punteggio Silverman superiore a 3 punti nei bambini di età gestazionale superiore a 32 settimane con respirazione spontanea.

Le controindicazioni includono:

Shock, convulsioni, emorragia polmonare, sindrome da perdita d'aria.

Parametri iniziali per CPAP: 5-6 cm. H2O, FiO2 0,21-0,3. Un aumento del fabbisogno di FiO2 superiore a 0,3 nei bambini con peso inferiore a 1.000 g e superiore a 0,35-0,4 nei bambini con peso superiore a 1.000 g nel primo giorno di vita è indicazione alla somministrazione di tensioattivo con il metodo INSURE o con una quantità minima metodo invasivo. La CPAP viene interrotta quando la pressione delle vie aeree diminuisce a 2 cmH2O o meno e non è necessaria un'ulteriore ossigenazione.

In alcuni bambini in fase di svezzamento dalla terapia respiratoria può essere consigliato l'uso di cannule ad alto flusso come alternativa al metodo CPAP, utilizzando un flusso di 4-8 l/minuto.

3.1.8 Ventilazione meccanica nei neonati prematuri con RDS

• Si raccomanda di eseguire la ventilazione meccanica attraverso un tubo endotracheale in quei pazienti nei quali altri metodi di supporto respiratorio si sono rivelati inefficaci.

Commenti: Le indicazioni per il trasferimento dei bambini con RDS alla ventilazione artificiale sono l'inefficacia dei metodi non invasivi di supporto respiratorio, nonché gravi condizioni concomitanti: shock, stato convulsivo, emorragia polmonare. La durata della ventilazione meccanica nei bambini con RDS dovrebbe essere minima. Se possibile, la ventilazione meccanica dovrebbe essere eseguita con il controllo del volume corrente, che ne accorcia la durata e minimizza l'incidenza di complicanze come BPD e IVH.

L'ipocapnia e l'ipercapnia grave dovrebbero essere evitate in quanto fattori che contribuiscono al danno cerebrale. Quando si rinuncia al respiratore, è accettabile un'ipercapnia moderata mantenendo il livello di pH del sangue arterioso superiore a 7,22. La caffeina dovrebbe essere utilizzata durante lo svezzamento dalla ventilazione meccanica. La caffeina dovrebbe essere prescritta fin dalla nascita a tutti i bambini di peso inferiore a 1500 g che necessitano di terapia respiratoria come mezzo comprovato per ridurre l'incidenza del BPD.

Un breve ciclo di desametasone a basso dosaggio può essere prescritto per facilitare lo svezzamento dalla ventilazione meccanica se il paziente continua a necessitare di ventilazione meccanica dopo 1-2 settimane di vita.

La tecnica di esecuzione della ventilazione meccanica nei neonati è descritta nelle pertinenti linee guida mediche. Un prerequisito per il successo dell'uso di questo tipo di terapia respiratoria nei neonati è la capacità di monitorare regolarmente la composizione dei gas nel sangue. La sedazione e l'analgesia di routine non sono raccomandate per tutti i bambini ventilati.

La necessità di ossigenazione aggiuntiva fino al 45-50%, nonché di alta pressione alla fine dell'inspirazione fino a 25 cm H2O e superiore nei neonati prematuri è un'indicazione per il trasferimento alla ventilazione meccanica oscillatoria ad alta frequenza (HFO).

Con la ventilazione ad alta frequenza, grazie alla stabilizzazione del volume alveolare, l'atelettasia diminuisce, l'area di scambio gassoso aumenta e il flusso sanguigno polmonare migliora. Come risultato di una terapia adeguatamente somministrata, si ottengono una diminuzione del rapporto ventilazione-perfusione, una diminuzione dello shunt intrapolmonare e una riduzione dell'esposizione ad elevate concentrazioni di ossigeno. Allo stesso tempo, il volume corrente diminuisce, la sovraestensione dei polmoni diminuisce e il rischio di baro e volutrauma diminuisce.

3.1.9 Terapia antibatterica

• La terapia antibatterica non è raccomandata per i neonati con RDS.

Commenti: Nel periodo di diagnosi differenziale di RDS con polmonite congenita o con sepsi neonatale precoce, effettuata nelle prime 48-72 ore di vita, è opportuno prescrivere terapia antibatterica con successiva rapida sospensione in caso di negatività dei marcatori di infiammazione e di un risultato negativo di un esame del sangue microbiologico. La prescrizione di una terapia antibatterica durante il periodo di diagnosi differenziale può essere indicata per i bambini di peso inferiore a 1500 g, per i bambini sottoposti a ventilazione meccanica invasiva, nonché per i bambini in cui i risultati dei marcatori infiammatori ottenuti nelle prime ore di vita sono discutibili. I farmaci di scelta possono essere una combinazione di antibiotici penicillinici e aminoglicosidi o un antibiotico ad ampio spettro del gruppo delle penicilline protette.

• Non è consigliabile prescrivere amoxicillina + acido clavulonico a causa dei possibili effetti avversi dell'acido clavulonico sulla parete intestinale nei neonati prematuri.

3.2 Trattamento chirurgico

Non esiste un trattamento chirurgico.

4. Riabilitazione

5. Prevenzione e osservazione clinica

• Se esiste la minaccia di parto prematuro, si consiglia di trasportare le donne incinte negli ospedali ostetrici di livello II - III, dove sono presenti unità di terapia intensiva neonatale. Se esiste il rischio di parto prematuro a 32 settimane di gestazione o meno, si raccomanda di trasportare le donne incinte in un ospedale di livello III (in un centro perinatale).

Commenti:Nelle aree in cui i centri perinatali si trovano a distanza remota e il trasporto delle donne alle istituzioni di livello III è difficile, si raccomanda di organizzare tempestivamente le condizioni per la cura dei neonati prematuri in quelle istituzioni mediche in cui si verificano nascite premature.

• Per le donne incinte alla 23a-34a settimana di gestazione con rischio di parto prematuro, si raccomanda un ciclo di corticosteroidi per prevenire la RDS della prematurità e ridurre il rischio di possibili complicanze avverse come IVH e NEC.

• Si raccomandano due regimi alternativi per la prevenzione prenatale della RDS:
• Betametasone – 12 mg per via intramuscolare ogni 24 ore, solo 2 dosi per ciclo;
• Desametasone – 6 mg per via intramuscolare ogni 12 ore, per un totale di 4 dosi per ciclo.

Commenti:L'effetto massimo della terapia si sviluppa 24 ore dopo l'inizio della terapia e dura una settimana. Entro la fine della seconda settimana, l’effetto della terapia steroidea si riduce significativamente.

• Un secondo ciclo di profilassi RDS è consigliato solo 2-3 settimane dopo il primo in caso di rischio ripetuto di parto prematuro con un periodo di gestazione inferiore a 33 settimane.

• Si raccomanda di prescrivere la terapia con corticosteroidi alle donne con un'età gestazionale di 35-36 settimane in caso di taglio cesareo programmato quando la donna non è in travaglio.

Commenti: La prescrizione di un ciclo di ormoni corticosteroidi (betametasone, desametasone) alle donne di questa categoria non influisce sugli esiti nei neonati, ma riduce il rischio di sviluppare disturbi respiratori nei bambini e, di conseguenza, il ricovero nell'unità di terapia intensiva neonatale.

• Se esiste una minaccia di parto prematuro nelle fasi iniziali, si consiglia un breve ciclo di tocolitici per ritardare l'inizio del travaglio al fine di trasportare le donne incinte al centro perinatale, nonché per completare l'intero ciclo di profilassi prenatale della RDS con corticosteroidi e l’inizio del pieno effetto terapeutico.

• La terapia antibatterica è raccomandata per le donne con rottura prematura delle membrane (rottura prematura del liquido amniotico), poiché riduce il rischio di parto prematuro.

Criteri per valutare la qualità dell'assistenza medica

Nome del gruppo: RDS

Codici ICD: R22.0

Tipo di assistenza medica: specializzato, compreso quello high-tech

Fascia di età: bambini

Condizioni per fornire assistenza medica: stazionario

Forma di assistenza medica: emergenza

Criteri di qualità

Livello di prova

La gravità dei disturbi respiratori è stata valutata utilizzando la scala Silverman

La pulsossimetria è stata eseguita con monitoraggio della frequenza cardiaca entro e non oltre 1 minuto dal momento in cui sono stati rilevati disturbi respiratori

È stato fornito un sussidio di miscela aria-ossigeno e/o ventilazione artificiale non invasiva e/o ventilazione meccanica (a seconda delle indicazioni mediche)

Sono state monitorate le funzioni vitali (respirazione, livello di saturazione di ossigeno nel sangue, polso, pressione sanguigna)

È stato somministrato Poractant alfa (se indicato e senza controindicazioni mediche)

Uno studio sullo stato acido-base del sangue (pH, PaCO 2, PaO 2, BE, lattato) è stato eseguito entro e non oltre 3 ore dal momento del rilevamento dei disturbi respiratori

Un esame del sangue generale (clinico), la PCR e un esame del sangue microbiologico sono stati eseguiti entro e non oltre 24 ore dal momento del rilevamento dei disturbi respiratori

È stata eseguita una radiografia del torace entro e non oltre 24 ore dal momento in cui sono stati rilevati disturbi respiratori

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23 Bancalari E, Claure N: L'evidenza per la ventilazione non invasiva nel neonato pretermine. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2013; 98:F98–F102.

24. De Paoli AG, Davis PG, Faber B, Morley CJ: Dispositivi e fonti di pressione per la somministrazione della pressione nasale positiva continua delle vie aeree (NCPAP) nei neonati pretermine. Sistema database Cochrane Rev 2002; 3:CD002977.

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26. Wilkinson D, Andersen C, O'Donnell CP, de Paoli AG, Manley BJ: Cannula nasale ad alto flusso per supporto respiratorio nei neonati pretermine. Sistema database Cochrane Rev 2016; 2: CD006405.

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33. Jefferies AL: Corticosteroidi postnatali per trattare o prevenire la malattia polmonare cronica nei neonati prematuri. Pediatria Salute Infantile 2012; 17:573–574

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Appendice A1. Composizione del gruppo di lavoro

Averin Andrej Petrovich- residente senior dell'unità di terapia intensiva per neonati e neonati prematuri, City Clinical Hospital n. 8, Chelyabinsk

Antonov Albert Grigorievich– Dottore in Scienze Mediche, Professore, Scienziato Onorato, Ricercatore Capo del Dipartimento di Rianimazione e Terapia Intensiva del Dipartimento di Neonatologia e Pediatria dell'Istituto di Bilancio dello Stato Federale "Centro Scientifico di Ostetricia, Ginecologia e Perinatologia intitolato a V.I. Kulakov" dell'Università Ministero della Salute della Federazione Russa, Professore del Dipartimento di Neonatologia FSBEI HE Perm State Medical University da cui prende il nome. MI. Sechenov Ministero della Sanità della Federazione Russa, Mosca

Baibarina Elena Nikolaevna- Dottore in scienze mediche, professore, ricercatore capo dell'Istituto di bilancio dello Stato federale "Centro scientifico di ostetricia, ginecologia e perinatologia intitolato a V.I. Kulakov" del Ministero della sanità della Federazione Russa, Mosca

Grebennikov Vladimir Alekseevich– Dottore in Scienze Mediche, Professore, Professore del Dipartimento di Anestesiologia Pediatrica e Terapia Intensiva dell'Istituto Federale di Istruzione Superiore dell'Università Medica di Ricerca Nazionale Russa da cui prende il nome. N.I. Pirogov, Mosca

Degtyarev Dmitry Nikolaevich- Dottore in Scienze Mediche, Professore, Vicedirettore dell'Istituto di Bilancio dello Stato Federale "Centro Scientifico di Ostetricia, Ginecologia e Perinatologia intitolato a V.I. Kulakov" del Ministero della Salute della Federazione Russa, Capo del Dipartimento di Neonatologia dello Stato Federale Istituzione educativa di bilancio di istruzione superiore Prima Università medica statale di Mosca che prende il nome. MI. Sechenov Ministero della Sanità della Federazione Russa, Mosca

Degtyareva Marina Vasilievna- Dottore in Scienze Mediche, Professore, Capo del Dipartimento di Neonatologia, Facoltà Federale di Formazione Post-Laurea, Università Nazionale Russa di Ricerca Medica da cui prende il nome. N.I. Pirogov Ministero della Sanità della Federazione Russa, Mosca

Ivanov Dmitry Olegovich- Dottore in Scienze Mediche, Capo Neonatologo del Ministero della Salute della Federazione Russa, in qualità di. Rettore dell'Università statale di medicina pediatrica di San Pietroburgo, San Pietroburgo

Ionov Oleg Vadimovich- Candidato di Scienze Mediche, Capo del Dipartimento di Rianimazione e Terapia Intensiva del Dipartimento di Neonatologia e Pediatria dell'Istituto di Bilancio dello Stato Federale "Centro Scientifico di Ostetricia, Ginecologia e Perinatologia intitolato a V.I. Kulakov" del Ministero della Salute della Russia Federazione, Professore associato del Dipartimento di Neonatologia dell'Istituto di istruzione superiore di bilancio dello Stato federale Prima Università medica statale di Mosca dal nome. LORO. Sechenov Ministero della Sanità della Federazione Russa, Mosca

Kirtbaya Anna Revazievna- Candidato di scienze mediche, capo del lavoro clinico del Dipartimento di rianimazione e terapia intensiva del Dipartimento di neonatologia e pediatria dell'Istituto di bilancio dello Stato federale "Centro scientifico di ostetricia, ginecologia e perinatologia intitolato a V.I. Kulakov" del Ministero della Salute della Federazione Russa, Professore Associato del Dipartimento di Neonatologia dell'Istituto di istruzione superiore di bilancio dello Stato federale Università medica statale perinatale di Mosca intitolata a . LORO. Sechenov Ministero della Sanità della Federazione Russa, Mosca

Lenyushkina Anna Alekseevna- Candidato di Scienze Mediche, Responsabile del Lavoro Clinico, Dipartimento di Rianimazione e Terapia Intensiva, Dipartimento di Neonatologia e Pediatria, Istituto di Bilancio dello Stato Federale "Centro Scientifico di Ostetricia, Ginecologia e Perinatologia intitolato a V.I. Kulakov" del Ministero della Salute della Russia Federazione, Mosca

Mostovoy Alexey Valerievich- Candidato di scienze mediche, capo dell'unità di terapia intensiva neonatale, Ospedale clinico regionale di Kaluga, capo neonatologo del Ministero della sanità della Federazione Russa nel distretto federale del Caucaso settentrionale, Kaluga

Mukhametshin Farid Galimovich- Candidato di scienze mediche, capo dell'unità di terapia intensiva neonatale e ND n. 2 dell'Istituto statale di bilancio per l'assistenza sanitaria dell'ospedale clinico collettivo n. 1, assistente del dipartimento di anestesiologia e rianimazione della Facoltà di formazione pedagogica e PP dell'USMU , esperto di Roszdravnadzor nella specialità “Neonatologia”, Ekaterinburg

Pankratov Leonid Gennadievich– Candidato di scienze mediche, rianimatore-neonatologo presso il Centro di rianimazione e terapia intensiva dell'ospedale pediatrico cittadino n. 1, assistente presso il Dipartimento di neonatologia e rianimazione neonatale della Facoltà di formazione e Facoltà dell'Accademia medica pediatrica statale di San Pietroburgo, San Pietroburgo

Petrenko Yuri Valentinovich- Dottorato di ricerca, recitazione Vicerettore per l'attività medica, Università statale di medicina pediatrica di San Pietroburgo, San Pietroburgo

Prutkin Mark Evgenievich- Capo del Dipartimento AR e ITN e ND n. 1 dell'Istituto statale di bilancio per l'assistenza sanitaria della CSTO n. 1, Ekaterinburg

Romanenko Konstantin Vladislavovich- Candidato di scienze mediche, capo dell'unità di terapia intensiva neonatale e dell'ospedale clinico pediatrico n. 8 della città pediatrica ND, capo neonatologo della regione di Chelyabinsk, Chelyabinsk

Ryndin Andrey Yurievich– Candidato di Scienze Mediche, Ricercatore Senior del Dipartimento di Rianimazione e Terapia Intensiva del Dipartimento di Neonatologia e Pediatria dell'Istituto di Bilancio dello Stato Federale "Centro Scientifico di Ostetricia, Ginecologia e Perinatologia intitolato a V.I. Kulakov" del Ministero della Salute del Federazione Russa, Mosca, Professore Associato del Dipartimento di Neonatologia dell'Istituto Educativo di Bilancio dello Stato Federale IN PMSMU im. LORO. Sechenov Ministero della Sanità della Federazione Russa, Mosca

Soldatova Irina Gennadievna- Dottore in Scienze Mediche, Professore, Vice Ministro della Sanità della Regione di Mosca, Mosca

Protagonisti:

Babak Olga Alekseevna– Candidato di scienze mediche, direttore dell'ICU 2, Ospedale clinico cittadino n. 24 "Centro perinatale", Mosca

Vereshchinsky Andrey Mironovich- Capo del dipartimento di rianimazione e terapia intensiva del Khanty-Mansiysk Autonomous Okrug-Yugra “Centro clinico perinatale del distretto di Nizhnevartovsk”, Nizhnevartovsk

Vorontsova Yulia Nikolaevna- Candidato di Scienze Mediche, anestesista-rianimatore dell'unità di terapia intensiva per neonati e prematuri del Centro di gravidanza e rianimazione, Mosca

Gorelik Konstantin Davidovich- anestesista-rianimatore, terapia intensiva neonatale, ospedale pediatrico n. 1, San Pietroburgo

Efimov Mikhail Sergeevich– Dottore in Scienze Mediche, Professore, Capo del Dipartimento di Neonatologia dell’Istituto di Educazione di Bilancio dello Stato Federale per l’Istruzione Professionale RMPO del Ministero della Salute della Federazione Russa, Mosca

Ivanov Sergei Lvovich- medico anestesista-rianimatore dell'unità di terapia intensiva dell'ospedale pediatrico neonatale n. 1 di San Pietroburgo, assistente del dipartimento di anestesia, rianimazione e pediatria d'urgenza della Facoltà di Pediatria e Pediatria dell'Accademia medica pediatrica statale di San Pietroburgo, San Pietroburgo

Karpova Anna Lvovna- Candidato di scienze mediche, vice primario di medicina pediatrica, centro perinatale dell'ospedale clinico regionale di Kaluga, capo neonatologo della regione di Kaluga

Lyubimenko Vyacheslav Andreevich- Candidato di scienze mediche, professore associato, dottore onorato della Federazione Russa, vice. cap. medico di rianimazione e anestesiologia, Ospedale pediatrico n. 1, San Pietroburgo

Obelchak Elena Vadimovna- Capo del Dipartimento di rianimazione e terapia intensiva dei neonati, filiale n. 1 dell'Ospedale di maternità, Ospedale clinico cittadino n. 64, Mosca

Pankratieva Ljudmila Leonidovna- Candidato di scienze mediche, neonatologo, Istituto di bilancio dello Stato federale, Centro scientifico federale per l'ortopedia pediatrica infantile dal nome. Dmitrij Rogachev, Mosca

Romanenko Vladislav Aleksandrovich- Dottore in Scienze Mediche, Professore, Dottore Onorato della Federazione Russa, Capo del Dipartimento di Pediatria e Neonatologia d'Urgenza, Fisioterapia e Formazione Professionale, Università Medica Statale degli Urali Meridionali, Ministero della Salute della Russia, Chelyabinsk

Rusanov Sergei Yurievich- Candidato di scienze mediche, capo del dipartimento di rianimazione e terapia intensiva dei neonati, istituto di bilancio dello stato federale "Istituto di ricerca Ural per l'assistenza materna e infantile" del Ministero della sanità russo, Ekaterinburg

Shvedov Konstantin Stanislavovich- Capo del Dipartimento di rianimazione e terapia intensiva dei neonati n. 1, Istituto sanitario statale di bilancio della regione di Tyumen “Centro perinatale”, Tyumen

Everstova Tatyana Nikolaevna– Candidato di Scienze Mediche, Capo del Dipartimento di Rianimazione e Terapia Intensiva dell'Ospedale Clinico della Città dei Bambini n. 13 dal nome. NF Filatova, Mosca

Conflitto d'interesse: Tutti i membri del gruppo di lavoro hanno confermato di non avere alcun sostegno finanziario/conflitti di interessi da segnalare.

Metodi utilizzati per raccogliere/selezionare le prove:

ricerca in database elettronici, risorse di biblioteca.

Descrizione dei metodi utilizzati per la raccolta/selezione delle evidenze: la base delle evidenze per le raccomandazioni è costituita da pubblicazioni incluse nei database Cochrane Library, EMBASE e MEDLINE, nonché da monografie e articoli in importanti riviste mediche nazionali specializzate su questo argomento. La profondità della ricerca è stata di 10 anni.

Metodi utilizzati per valutare la qualità e la forza dell'evidenza: consenso degli esperti, valutazione della significatività secondo uno schema di rating.

1. Neonatologia;
2. Pediatria;
3. Ostetricia e Ginecologia.

Tabella A.1

Livelli di evidenza secondo criteri internazionali

	Prova
	Meta-analisi di studi randomizzati e controllati
	Almeno 1 studio randomizzato e controllato
	Almeno 1 studio controllato senza randomizzazione
	Almeno 1 studio quasi sperimentale
	Studi descrittivi, come studi comparativi, studi di correlazione o studi caso-controllo
	Rapporto del comitato di esperti o opinione e/o esperienza clinica di autorità rispettate

Tabella A.2 – Livelli di forza della raccomandazione

Il meccanismo di aggiornamento delle raccomandazioni cliniche prevede il loro aggiornamento sistematico, almeno una volta ogni tre anni o quando diventano disponibili nuove informazioni sulle tattiche di gestione dei pazienti affetti da questa malattia. La decisione di aggiornamento viene presa dal Ministero della Salute della Federazione Russa sulla base delle proposte presentate dalle organizzazioni professionali mediche senza scopo di lucro. Le proposte generate devono tenere conto dei risultati di una valutazione globale di farmaci, dispositivi medici, nonché dei risultati dei test clinici.

Appendice A3. Documenti correlati

1. Lettera metodologica del Ministero della Sanità e dello Sviluppo Sociale della Federazione Russa del 21 aprile 2010 N 15-4/10/2-3204 “Cure primarie e di rianimazione per i neonati”.
2. La procedura per fornire assistenza medica nel campo di “Ostetricia e ginecologia (ad eccezione dell'uso di tecnologie di riproduzione assistita)” (Ordinanza del Ministero della Salute della Federazione Russa del 1 novembre 2012 n. 572n).
3. La procedura per fornire assistenza medica nella specialità “neonatologia” (Ordinanza del Ministero della Salute della Federazione Russa del 15 novembre 2012 N 921n).

1. Classificazione internazionale delle malattie, delle lesioni e delle condizioni che influiscono sulla salute, 10a revisione (ICD-10) (Organizzazione mondiale della sanità) 1994.
2. Legge federale “Sui fondamenti della protezione della salute dei cittadini nella Federazione Russa” del 21 novembre 2011 n. 323 F3.
3. Elenco dei farmaci vitali ed essenziali per il 2016 (Ordine del governo della Federazione Russa del 26 dicembre 2015 n. 2724-r.
4. Nomenclatura dei servizi medici (Ministero della sanità e dello sviluppo sociale della Federazione Russa) 2011.

Appendice B. Algoritmi di gestione del paziente

Appendice B: Informazioni sul paziente

Una quantità insufficiente di tensioattivo nei polmoni di un bambino prematuro porta al fatto che durante l'espirazione, i polmoni sembrano chiudersi (collassare) e il bambino deve gonfiarli nuovamente ad ogni respiro. Ciò richiede molta energia; di conseguenza, le forze del neonato si esauriscono e si sviluppa una grave insufficienza respiratoria. Nel 1959, gli scienziati americani M.E. Avery e J. Mead scoprirono una carenza di surfattante polmonare nei neonati prematuri affetti da sindrome da distress respiratorio, identificando così la causa principale della RDS. La frequenza di sviluppo dell'RDS è tanto maggiore quanto più breve è il periodo in cui è nato il bambino. Pertanto, colpisce in media il 60% dei bambini nati in un'età gestazionale inferiore a 28 settimane, il 15-20% - in un periodo di 32-36 settimane e solo il 5% - in un periodo di 37 settimane o più. È difficile prevedere se un dato bambino svilupperà o meno la RDS, ma gli scienziati sono stati in grado di identificare un determinato gruppo a rischio. Predispone allo sviluppo della sindrome sono il diabete mellito, le infezioni e il fumo materno durante la gravidanza, il parto con taglio cesareo, la nascita del secondo dei gemelli, l'asfissia durante il parto. Inoltre, è stato riscontrato che i ragazzi soffrono di RDS più spesso delle ragazze. La prevenzione dello sviluppo della RDS si riduce alla prevenzione del parto prematuro.

Appendice D

Clinico	Punteggio in punti
Segni
Movimenti del torace	il torace e l'addome partecipano equamente all'atto della respirazione	respiro aritmico e irregolare	affondamento della parte superiore del torace durante l'ispirazione
Retrazione degli spazi intercostali durante l'inspirazione	Nessuno	leggera retrazione	retrazione evidente
Retrazione del processo xifoideo dello sterno durante l'inspirazione	assente	leggera retrazione	retrazione evidente
Posizione della mascella inferiore	la bocca è chiusa, la mascella inferiore non affonda	bocca chiusa, mento abbassato durante l'inspirazione	bocca aperta, mento abbassato durante l'inspirazione
Sonorità dell'espirazione	anche il respiro è calmo	all'auscultazione si sentono suoni espiratori	I rumori espiratori possono essere uditi a distanza

Nota:

• Un punteggio pari a 0 punti indica l'assenza di sindrome da distress respiratorio (RDS);
• Punteggio da 1 a 3 punti - segni iniziali di DSP;
• Punteggio 4-5 punti - gravità moderata dell'SDR (indicazione per il passaggio al livello successivo di supporto respiratorio)
• Con un punteggio totale pari o superiore a 6 punti, ai neonati viene diagnosticata una grave RDS.

Attualmente, a causa dei cambiamenti nel concetto di gestione dei bambini con distress respiratorio, la valutazione della gravità dei disturbi respiratori nei neonati utilizzando le scale Silverman viene effettuata non tanto per scopi diagnostici, ma per determinare indicazioni per l'inizio precoce della terapia respiratoria, nonché per valutarne l’efficacia

Un punteggio di 1-3 punti indica una condizione compensata del bambino sullo sfondo delle misure terapeutiche in corso. Un punteggio pari o superiore a 4 punti indica l'inefficacia del supporto respiratorio e richiede l'aumento dell'intensità della terapia respiratoria (passaggio da cannule ad alto flusso a CPAP, da CPAP alla ventilazione meccanica non invasiva e se la ventilazione meccanica non invasiva non è sufficientemente efficace , passaggio alla ventilazione meccanica tradizionale). Inoltre, un aumento della gravità del distress respiratorio, valutato mediante la scala Silverman, insieme ad un aumento del bisogno di ossigeno supplementare da parte del bambino, può essere un'indicazione alla terapia sostitutiva con tensioattivi.

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I. CARATTERISTICHE DELLA PATOGENESI

La sindrome da distress respiratorio è la condizione patologica più comune nei neonati nel primo periodo neonatale. La sua presenza è maggiore, minore è l'età gestazionale e più spesso si verificano condizioni patologiche associate alla patologia del sistema respiratorio, circolatorio e nervoso centrale. La malattia è polietiologica.

La patogenesi della RDS si basa sulla carenza o sull'immaturità del tensioattivo, che porta ad atelettasia diffusa. Ciò, a sua volta, contribuisce ad una diminuzione della compliance polmonare, ad un aumento del lavoro respiratorio e ad un aumento dell'ipertensione polmonare, con conseguente ipossia, che aumenta l'ipertensione polmonare, con conseguente diminuzione della sintesi del surfattante, cioè dell'ipossia. si crea un circolo vizioso.

La carenza e l'immaturità del tensioattivo sono presenti nel feto ad un'età gestazionale inferiore a 35 settimane. L'ipossia intrauterina cronica migliora e prolunga questo processo. I bambini prematuri (soprattutto quelli molto prematuri) costituiscono la prima variante del decorso della RDS. Anche dopo aver attraversato il processo di nascita senza alcuna deviazione, in futuro potranno sviluppare una clinica per la RDS, perché i loro pneumociti di tipo II sintetizzano tensioattivo immaturo e sono molto sensibili a qualsiasi ipossia.

Un'altra variante, molto più comune, della RDS, caratteristica dei neonati, è la ridotta capacità dei pneumociti di sintetizzare il tensioattivo “a valanga” subito dopo la nascita. I fattori etiotropici qui sono quelli che interrompono il corso fisiologico del travaglio. Durante il parto normale attraverso il canale del parto naturale, si verifica una stimolazione dosata del sistema simpatico-surrene. L'espansione dei polmoni con un primo respiro efficace aiuta a ridurre la pressione nella circolazione polmonare, a migliorare la perfusione dei pneumociti e a potenziare le loro funzioni sintetiche. Qualsiasi deviazione dal normale corso del travaglio, anche il parto chirurgico programmato, può causare un processo di sintesi insufficiente del tensioattivo con il successivo sviluppo di RDS.

La causa più comune dello sviluppo di questa variante di RDS è l'asfissia acuta dei neonati. L'RDS accompagna questa patologia, probabilmente in tutti i casi. La RDS si manifesta anche con sindromi da aspirazione, gravi traumi alla nascita, ernia diaframmatica, spesso durante il parto mediante taglio cesareo.

La terza opzione per lo sviluppo della RDS, caratteristica dei neonati, è una combinazione di tipi precedenti di RDS, che si verifica abbastanza spesso nei neonati prematuri.

Si può pensare alla sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS) nei casi in cui il bambino ha subito il processo di nascita senza anomalie e successivamente ha sviluppato un quadro di alcune malattie che hanno contribuito allo sviluppo di ipossia di qualsiasi origine, centralizzazione della circolazione sanguigna ed endotossicosi.

Va inoltre tenuto presente che aumenta il periodo di adattamento acuto nei neonati nati prematuri o malati. Si ritiene che il periodo di massimo rischio di manifestazioni di disturbi respiratori in tali bambini sia: per i nati da madri sane - 24 ore, e per i nati da madri malate dura, in media, fino alla fine di 2 giorni. Con un'elevata ipertensione polmonare persistente nei neonati, gli shunt fatali persistono a lungo, contribuendo allo sviluppo di insufficienza cardiaca acuta e ipertensione polmonare, che sono una componente importante nella formazione di RDS nei neonati.

Pertanto, nella prima variante dello sviluppo della RDS, il punto di innesco è la carenza e l'immaturità del tensioattivo, nella seconda l'ipertensione polmonare persistente e il conseguente processo non realizzato di sintesi del tensioattivo. Nella terza opzione ("mista") questi due punti vengono combinati. La variante della formazione dell'ARDS è dovuta allo sviluppo del polmone “shock”.

Tutte queste varianti di RDS sono aggravate nel primo periodo neonatale dalle limitate capacità emodinamiche del neonato.

Ciò contribuisce all’esistenza del termine “sindrome da distress cardiorespiratorio” (CRDS).

Per un trattamento più efficace e razionale delle condizioni critiche nei neonati, è necessario distinguere tra le opzioni per la formazione della RDS.

Attualmente, il principale metodo di terapia intensiva per l’RDS è il supporto respiratorio. Molto spesso, la ventilazione meccanica per questa patologia deve iniziare con parametri "duri", in base ai quali, oltre al pericolo di barotrauma, anche l'emodinamica viene significativamente inibita. Per evitare parametri “duri” di ventilazione meccanica con pressione media elevata nelle vie respiratorie, si raccomanda di iniziare preventivamente la ventilazione meccanica, senza attendere lo sviluppo di edema polmonare interstiziale e ipossia grave, cioè quelle condizioni in cui si sviluppa l’ARDS.

Nel caso in cui si preveda lo sviluppo di RDS, immediatamente dopo la nascita, si dovrebbe “simulare” un efficace “primo respiro”, oppure prolungare la respirazione efficace (nei neonati prematuri) con una terapia sostitutiva con tensioattivi. In questi casi la ventilazione meccanica non sarà così “dura” e duratura. Alcuni bambini avranno la possibilità, dopo breve ventilazione meccanica, di effettuare l'SDPPDV attraverso le cannule binasali finché i pneumociti non saranno in grado di “produrre” una quantità sufficiente di tensioattivo maturo.

L'avvio preventivo della ventilazione meccanica con l'eliminazione dell'ipossia senza l'uso della ventilazione meccanica “dura” consentirà un uso più efficace dei farmaci che riducono la pressione nella circolazione polmonare.

Con questa opzione di avvio della ventilazione meccanica, si creano le condizioni per una chiusura anticipata degli shunt fetali, che contribuirà a migliorare l'emodinamica centrale e intrapolmonare.

II. DIAGNOSTICA.

A. Segni clinici

1. Sintomi di insufficienza respiratoria, tachipnea, gonfiore del torace, allargamento del naso, difficoltà di respirazione e cianosi.
2. Altri sintomi, ad esempio, ipotensione, oliguria, ipotonia muscolare, instabilità termica, paresi intestinale, edema periferico.
3. Prematurità alla valutazione dell’età gestazionale.

Durante le prime ore di vita, il bambino viene sottoposto ogni ora a una valutazione clinica utilizzando la scala Downes modificata, sulla base della quale si conclude sulla presenza e la dinamica del decorso della RDS e sulla quantità necessaria di assistenza respiratoria.

Valutazione della gravità RDS (scala Downes modificata)

Punti Frequenza Cianosi respiratoria per 1 min.	Ritrazione	Grugnito espiratorio	Schema respiratorio durante l'auscultazione
0 < 60 нет при 21%	NO	NO	puerile
1 60-80 sì, scompare al 40% di O2	moderare	ascolta- stetoscopio	cambiato indebolito
2 > 80 scompare o apnea con	significativo	udibile distanza	Male tenuto

Un punteggio di 2-3 punti corrisponde a una RDS lieve

Un punteggio di 4-6 punti corrisponde a RDS moderata

Un punteggio superiore a 6 punti corrisponde a RDS grave

B. RADIOGRAFIA DEL TORACE. Le caratteristiche opacità nodulari o rotondeggianti e un broncogramma aereo indicano un'atelettasia diffusa.

B. SEGNALETICA DEL LABORATORIO.

1. Rapporto lecitina/sfiringomielina nel liquido amniotico inferiore a 2,0 e risultato negativo del test di agitazione nel liquido amniotico e nell'aspirato gastrico. Nei neonati di madri con diabete mellito, la RDS può svilupparsi quando L/S è superiore a 2,0.
2. Mancanza di fosfatildiglicerolo nel liquido amniotico.

Inoltre, quando compaiono i primi segni di RDS, dovrebbero essere esaminati i livelli di Hb/Ht, di glucosio e di leucociti e, se possibile, CBS ed emogasanalisi.

III. CORSO DELLA MALATTIA.

A. INSUFFICIENZA RESPIRATORIA, che aumenta nell'arco di 24-48 ore e poi si stabilizza.

B. LA RISOLUZIONE è spesso preceduta da un aumento del tasso di produzione di urina tra le 60 e le 90 ore di vita.

IV. PREVENZIONE

In caso di parto prematuro a 28-34 settimane, occorre tentare di rallentare il travaglio utilizzando beta-mimetici, antispastici o solfato di magnesio, seguiti da terapia con glucocorticoidi secondo uno dei seguenti regimi:

• - betametasone 12 mg IM - dopo 12 ore - due volte;
• - desametasone 5 mg IM - ogni 12 ore - 4 iniezioni;
• - idrocortisone 500 mg IM - ogni 6 ore - 4 iniezioni. L'effetto si verifica entro 24 ore e dura 7 giorni.

In caso di gravidanza prolungata, somministrare beta o desametasone 12 mg per via intramuscolare settimanalmente. Una controindicazione all'uso dei glucocorticoidi è la presenza di un'infezione virale o batterica in una donna incinta, nonché un'ulcera peptica.

Quando si usano glucocorticoidi, è necessario monitorare lo zucchero nel sangue.

Se è previsto un parto cesareo, se ne esistono le condizioni, il parto dovrebbe iniziare con un'amniotomia eseguita 5-6 ore prima dell'intervento chirurgico per stimolare il sistema simpatico-surrene fetale, che stimola il suo sistema surfattante. In caso di condizioni critiche della madre e del feto, l'amniotomia non viene eseguita!

La prevenzione è facilitata dall'attenta estrazione della testa del feto durante il taglio cesareo e, nei neonati molto prematuri, dall'estrazione della testa del feto nel sacco amniotico.

V. TRATTAMENTO.

L’obiettivo della terapia RDS è supportare il neonato fino alla risoluzione della malattia. Il consumo di ossigeno e la produzione di anidride carbonica possono essere ridotti mantenendo condizioni di temperatura ottimali. Poiché durante questo periodo la funzionalità renale può essere compromessa e le perdite dovute alla traspirazione aumentano, è molto importante mantenere attentamente l'equilibrio di liquidi ed elettroliti.

A. Mantenere la pervietà delle vie aeree

1. Adagiare il neonato con la testa leggermente estesa. Gira il bambino. Ciò migliora il drenaggio dell'albero tracheobronchiale.
2. L'aspirazione dalla trachea è necessaria per disinfettare l'albero tracheobronchiale dall'espettorato denso che appare durante la fase essudativa, che inizia intorno alle 48 ore di vita.

B. Ossigenoterapia.

1. La miscela riscaldata, inumidita e ossigenata viene somministrata al neonato in una tenda o attraverso un tubo endotracheale.
2. L'ossigenazione deve essere mantenuta tra 50 e 80 mmHg e la saturazione tra l'85% e il 95%.

B. Accesso vascolare

1. Un catetere venoso ombelicale, la cui punta è posizionata sopra il diaframma, può essere utile per fornire l'accesso venoso e misurare la pressione venosa centrale.

D. Correzione dell'ipovolemia e dell'anemia

1. Monitorare l'ematocrito centrale e la pressione sanguigna a partire dalla nascita.
2. Durante la fase acuta, mantenere l'ematocrito tra il 45-50% con trasfusioni. Nella fase di risoluzione è sufficiente mantenere un ematocrito superiore al 35%.

D. Acidosi

1. Acidosi metabolica (ME)<-6 мЭкв/л) требует выявления возможной причины.
2. Le carenze di basi inferiori a -8 mEq/L di solito richiedono una correzione per mantenere un pH superiore a 7,25.
3. Se il pH scende al di sotto di 7,25 a causa dell'acidosi respiratoria, è indicata la ventilazione artificiale o assistita.

E. Alimentazione

1. Se l'emodinamica del neonato è stabile e riesci ad alleviare l'insufficienza respiratoria, l'alimentazione dovrebbe iniziare a 48-72 ore di vita.
2. Evitare l'allattamento con il ciuccio se la mancanza di respiro supera i 70 respiri al minuto perché... alto rischio di aspirazione.
3. Se la nutrizione enterale non è possibile, prendere in considerazione la nutrizione parenterale.
4. La vitamina A per via parenterale, 2000 unità a giorni alterni, fino all'inizio dell'alimentazione enterale, riduce l'incidenza delle malattie polmonari croniche.

G. Radiografia del torace

1. Per fare una diagnosi e valutare il decorso della malattia.
2. Per confermare il posizionamento del tubo endotracheale, del tubo toracico e del catetere ombelicale.
3. Per la diagnosi di complicanze quali pneumotorace, pneumopericardio ed enterocolite necrotizzante.

H. Eccitazione

1. Le deviazioni di PaO2 e PaCO2 possono e sono causate dall'eccitazione. Questi bambini dovrebbero essere maneggiati con molta attenzione e toccati solo quando indicato.
2. Se il neonato non è sincronizzato con il ventilatore, potrebbe essere necessaria la sedazione o il rilassamento muscolare per sincronizzarsi con il dispositivo e prevenire complicazioni.

I. Infezione

1. Nella maggior parte dei neonati con insufficienza respiratoria, sepsi e polmonite dovrebbero essere escluse, quindi è consigliabile prescrivere una terapia antibiotica empirica con antibiotici battericidi ad ampio spettro fino alla conferma dei risultati della coltura.
2. L'infezione da streptococco emolitico di gruppo B può assomigliare clinicamente e radiologicamente alla RDS.

K. Terapia dell'insufficienza respiratoria acuta

1. La decisione di utilizzare tecniche di supporto respiratorio dovrebbe basarsi sull'anamnesi medica.
2. Nei neonati di peso inferiore a 1500 g, l'uso delle tecniche CPAP può comportare un dispendio energetico non necessario.
3. Inizialmente dovresti provare a regolare i parametri di ventilazione per ridurre la FiO2 a 0,6-0,8. In genere, ciò richiede il mantenimento di una pressione media entro 12-14 cmH2O.

• UN. Quando la PaO2 supera i 100 mmHg o non sono presenti segni di ipossia, la FiO2 deve essere gradualmente ridotta di non più del 5% fino al 60%-65%.
• B. L'effetto della riduzione dei parametri di ventilazione viene valutato dopo 15-20 minuti utilizzando l'emogasanalisi o un pulsossimetro.
• V. A basse concentrazioni di ossigeno (meno del 40%) è sufficiente una riduzione della FiO2 del 2%-3%.

5. Nella fase acuta della RDS può verificarsi ritenzione di anidride carbonica.

• UN. Mantenere la pCO2 inferiore a 60 mmHg variando la velocità di ventilazione o le pressioni di picco.
• B. Se i tuoi tentativi di fermare l'ipercapnia portano a una ridotta ossigenazione, consulta colleghi più esperti.

L. Ragioni del deterioramento delle condizioni del paziente

1. Rottura degli alveoli e sviluppo di enfisema polmonare interstiziale, pneumotorace o pneumopericardio.
2. Violazione della tenuta del circuito respiratorio.

• UN. Controllare i punti di collegamento dell'apparecchiatura alla fonte di ossigeno e aria compressa.
• B. Escludere l'ostruzione del tubo endotracheale, l'estubazione o l'avanzamento del tubo nel bronco principale destro.
• V. Se viene rilevata un'ostruzione del tubo endotracheale o un'autoestubazione, rimuovere il vecchio tubo endotracheale e ventilare il bambino con una borsa e una maschera. È meglio eseguire la reintubazione dopo che le condizioni del paziente si sono stabilizzate.

3. Nella RDS molto grave, può verificarsi uno shunt del sangue da destra a sinistra attraverso il dotto arterioso.

4. Quando la funzione della respirazione esterna migliora, la resistenza dei vasi polmonari può diminuire drasticamente, causando uno smistamento attraverso il dotto arterioso da sinistra a destra.

5. Molto meno spesso, il deterioramento delle condizioni dei neonati è causato da emorragia intracranica, shock settico, ipoglicemia, kernicterus, iperammoniemia transitoria o difetti congeniti del metabolismo.

Scala per la selezione di alcuni parametri della ventilazione meccanica nei neonati con RDS

Peso corporeo, g		< 1500	> 1500
	PEEP, vedi H2O	PIP, vedere H2O	PIP, vedere H2O

Nota: questo diagramma è solo una guida. I parametri del ventilatore possono essere modificati in base al quadro clinico della malattia, ai dati dei gas ematici e della CBS e della pulsossimetria.

Criteri per l'utilizzo delle misure di terapia respiratoria

	FiO2 necessaria per mantenere la pO2 > 50 mmHg.
<24 часов	0,65	Metodi non invasivi (O2 terapia, SDPPDV) Intubazione tracheale (IVL, VIVL)
>24 ore	0,80	Metodi non invasivi Intubazione tracheale

M. Terapia con tensioattivi

• UN. Attualmente vengono testati tensioattivi umani, sintetici e animali. In Russia, il tensioattivo EXOSURF NEONATAL, della Glaxo Wellcome, è approvato per l'uso clinico.
• B. Viene prescritto profilatticamente in sala parto o successivamente, entro un periodo compreso tra 2 e 24 ore. L'uso profilattico del tensioattivo è indicato per: neonati prematuri con peso alla nascita inferiore a 1350 g con alto rischio di sviluppare RDS; neonati di peso superiore a 1350 g con immaturità polmonare confermata con metodi oggettivi. Per scopi terapeutici, il tensioattivo viene utilizzato nei neonati con diagnosi clinicamente e radiologicamente confermata di RDS sottoposti a ventilazione meccanica attraverso un tubo endotracheale.
• V. Viene somministrato nelle vie respiratorie sotto forma di sospensione in soluzione fiera. A scopo preventivo, Exosurf viene somministrato da 1 a 3 volte, a scopo terapeutico - 2 volte. Una singola dose di Exosurf in tutti i casi è di 5 ml/kg. e si somministra in bolo in due mezze dosi in un periodo di tempo da 5 a 30 minuti, a seconda della reazione del bambino. È più sicuro somministrare la soluzione tramite microgetto ad una velocità di 15-16 ml/ora. Una dose ripetuta di Exosurf viene somministrata 12 ore dopo la dose iniziale.
• d. Riduce la gravità della RDS, ma rimane la necessità di ventilazione meccanica e l'incidenza delle malattie polmonari croniche non diminuisce.

VI. EVENTI TATTICI

L'équipe di specialisti per il trattamento della RDS è guidata da un neonatologo. addestrato in rianimazione e terapia intensiva o un rianimatore qualificato.

Dalle LU con URNP 1 - 3 è obbligatorio contattare il RCCN e il consulto in presenza il 1° giorno. Riospedalizzazione in un centro specializzato per la rianimazione e la terapia intensiva dei neonati dopo la stabilizzazione delle condizioni del paziente dopo 24-48 ore da parte dell'RCBN.

RCHR (Centro Repubblicano per lo Sviluppo Sanitario del Ministero della Salute della Repubblica del Kazakistan)
Versione: Protocolli clinici del Ministero della Salute della Repubblica del Kazakistan - 2014

Sindrome da distress respiratorio neonatale (P22.0)

Neonatologia, Pediatria

informazioni generali

Breve descrizione

Approvato dalla Commissione di Esperti

Sui problemi dello sviluppo sanitario

Ministero della Sanità della Repubblica del Kazakistan

Sindrome da distress respiratorio (RDS)è una condizione di insufficienza respiratoria che si sviluppa immediatamente o poco tempo dopo la nascita e la gravità delle sue manifestazioni aumenta durante i primi due giorni di vita. Lo sviluppo della RDS è causato dalla carenza di tensioattivo e dall'immaturità strutturale dei polmoni, osservata principalmente, ma non esclusivamente, nei neonati prematuri.

PARTE INTRODUTTIVA

Nome del protocollo: Sindrome da distress respiratorio del neonato.

Codice del protocollo

Codice ICD-10:

P22.0 Sindrome da distress respiratorio del neonato

Abbreviazioni utilizzate nel protocollo:

BPD - displasia broncopolmonare

CHD - difetto cardiaco congenito

IVH - emorragia intraventricolare

FiO2 - concentrazione di ossigeno fornito

MV - ventilazione meccanica

NIPPV - ventilazione nasale intermittente a pressione positiva

Emocromo: emocromo completo

PDA: dotto arterioso pervio

RDS – Sindrome da distress respiratorio

ROP - retinopatia del prematuro

Vedi H2O - centimetri d'acqua

CRP - Proteina C-reattiva

CPAP: pressione positiva continua delle vie aeree

Sindrome da perdita d'aria

TTN - tachipnea transitoria dei neonati

TBI: grave infezione batterica

RR = frequenza respiratoria

HR - frequenza cardiaca

EchoCG - ecocardiografia

Data di sviluppo del protocollo: anno 2013

Utenti del protocollo: neonatologi delle organizzazioni ostetriche.

Classificazione

Classificazione clinica:è assente, poiché con le moderne tattiche di terapia precoce, i sintomi clinici non raggiungono la definizione classica di RDS.

Diagnostica

II. METODI, APPROCCI E PROCEDURE PER LA DIAGNOSI E IL TRATTAMENTO

Elenco delle misure diagnostiche di base e aggiuntive

Misure diagnostiche di base

A. Fattori di rischio: età gestazionale inferiore a 34 settimane, mellito materno o diabete gestazionale, taglio cesareo, sanguinamento materno durante la gravidanza, asfissia perinatale, sesso maschile, seconda (o ciascuna successiva) in gravidanze multiple.

B. Manifestazioni cliniche:

La RDS si manifesta clinicamente con disturbi respiratori precoci sotto forma di cianosi, respiro lamentoso, retrazione delle aree flessibili del torace e tachipnea. In assenza di terapia, può sopraggiungere la morte per ipossia progressiva e insufficienza respiratoria. Con una terapia adeguata, la regressione dei sintomi inizia entro 2-4 giorni. .

Ulteriori misure diagnostiche

Segni radiografici:

Il quadro classico di ridotta pneumatizzazione dei polmoni sotto forma di “vetro smerigliato” e presenza di broncogrammi aerei.

Criteri diagnostici

A. Indicatori di laboratorio:

Gas nel sangue: livello di PaO2 inferiore a 50 mmHg (meno di 6,6 kPa).

Emocoltura, PCR, emocromo per escludere TBI (polmonite, sepsi).

B. EcoCG: per escludere malattie cardiache congenite, rilevare PDA, ipertensione polmonare e chiarire la direzione dello shunt sanguigno.

Diagnosi differenziale

Diagnosi differenziale: TTN, SUV, polmonite, sepsi.

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Trattamento

Obiettivo del trattamento: fornire interventi per massimizzare il numero di neonati pretermine sopravvissuti riducendo al contempo i potenziali effetti collaterali.

Tattiche di trattamento

1. Stabilizzazione delle condizioni del neonato dopo la nascita

A. Condizioni necessarie per un'adeguata stabilizzazione del neonato:

Quando un bambino nasce a rischio di sviluppare RDS, a partorire viene chiamato il personale più qualificato, dotato delle conoscenze e delle competenze più recenti per eseguire la rianimazione nei neonati con peso alla nascita estremamente basso e molto basso.

Per mantenere la temperatura ottimale dell'aria nella sala parto (25-26ºС), è possibile utilizzare riscaldatori aggiuntivi, fonti di calore radiante e sistemi di rianimazione aperti. Per evitare surriscaldamenti è necessario effettuare il servocontrollo entro 10 minuti (B).

Anche i gas riscaldanti e umidificanti utilizzati per stabilizzare la condizione possono aiutare a mantenere la normotermia.

Per prevenire l'ipotermia, i neonati di età gestazionale inferiore a 28 settimane devono essere posti in un sacchetto di plastica o in una pellicola occlusiva con un riscaldatore parallelo (A) immediatamente dopo la nascita.

È stato dimostrato che volumi inspiratori incontrollati, sia troppo alti che troppo bassi, possono essere pericolosi per i polmoni immaturi dei bambini prematuri. Pertanto, si consiglia di sostituire l'uso tradizionale di un pallone autogonfiabile con un sistema di rianimazione con un connettore a T, che fornisce il controllo di una pressione positiva continua impostata delle vie aeree (CPAP) con una pressione inspiratoria di picco misurata (PIP) quando il raccordo a T è chiuso.

B. Stabilizzazione delle condizioni del neonato dopo la nascita

Immediatamente dopo la nascita, posizionare un pulsossimetro sul polso destro del neonato per ottenere gli obiettivi di frequenza cardiaca e saturazione (B).

Si raccomanda di ritardare il clampaggio del cordone nel neonato pretermine di 60 secondi se le condizioni lo consentono, con il neonato posizionato più in basso rispetto alla madre per facilitare la trasfusione placentare-fetale (A).

L’uso della CPAP dovrebbe essere iniziato alla nascita in tutti i neonati a rischio di sviluppare RDS e in tutti quelli con invecchiamento gestazionale.

Fino a 30 settimane di età, garantendo una pressione delle vie aeree di almeno 6 cm H2O, attraverso maschera o cannula nasale (A). Sono preferite le cannule binasali corte perché riducono la necessità di intubazione (A).

L'ossigeno deve essere fornito solo attraverso un miscelatore ossigeno-aria. Per iniziare la stabilizzazione, è consigliabile una concentrazione di ossigeno del 21-30% e un aumento o una diminuzione della sua concentrazione viene effettuato in base alle letture del pulsossimetro relative alla frequenza cardiaca e alla saturazione (B).

La saturazione normale immediatamente dopo la nascita per un bambino prematuro è del 40-60%, sale all'80% entro il 5° minuto e dovrebbe raggiungere l'85% o più entro il 10° minuto dopo la nascita. L'iperossia dovrebbe essere evitata durante la stabilizzazione (B).

L'intubazione deve essere eseguita nei neonati che non hanno risposto alla ventilazione non invasiva (CPAP) (A). La terapia sostitutiva con tensioattivo è indicata per tutti i neonati intubati (A).

Dopo la somministrazione del surfattante, si dovrebbe decidere se procedere all'estubazione immediata (o precoce) (tecnica INSURE: IN-intubazione-SUR-surfattante-E-estubazione) con passaggio alla ventilazione non invasiva (CPAP o ventilazione nasale intermittente a pressione positiva) ─ NIPPV), ma soggetto a stabilità rispetto ad altri sistemi del neonato (B). La ventilazione nasale intermittente a pressione positiva (NIPPV) può essere considerata un mezzo per ridurre il rischio di fallimento dell’estubazione nei neonati che non rispondono alla CPAP, ma questo approccio non fornisce un beneficio significativo a lungo termine (A).

B. Terapia con tensioattivi

I preparati tensioattivi naturali sono raccomandati per tutti i neonati affetti da RDS o ad alto rischio di svilupparla (A).

La somministrazione precoce di surfattante per scopi terapeutici salvavita dovrebbe essere standard e raccomandata per tutti i neonati con RDS nelle prime fasi della malattia.

Il surfattante deve essere somministrato direttamente in sala parto nei casi in cui la madre non ha ricevuto steroidi prenatali o quando è necessaria l'intubazione per stabilizzare il neonato (A), e nei neonati pretermine di età gestazionale inferiore a 26 settimane quando la FiO2 è > 0,30, e per neonati con età gestazionale superiore a 26 settimane, con FiO2 > 0,40 (B).

Per il trattamento della RDS, poractant alfa alla dose iniziale di 200 mg/kg è migliore di 100 mg/kg dello stesso farmaco o beractant (A).

Una seconda e talvolta una terza dose di tensioattivo deve essere somministrata se persistono segni di RDS, come un persistente bisogno di ossigeno e la necessità di ventilazione meccanica (A).

2. Ossigenoterapia supplementare dopo che le condizioni del neonato si sono stabilizzate

Quando si fornisce ossigenoterapia ai neonati prematuri, dopo la stabilizzazione iniziale, i livelli di saturazione di ossigeno devono essere mantenuti tra il 90-95% (B).

Dopo la somministrazione del tensioattivo è necessario ridurre rapidamente la concentrazione di ossigeno fornito (FiO2) per evitare un picco iperossico (C).

È estremamente importante evitare fluttuazioni della saturazione nel periodo postnatale (C).

3. Strategia per la ventilazione meccanica (VM) dei polmoni

La CF dovrebbe essere utilizzata per supportare i neonati con distress respiratorio che non hanno risposto alla CPAP nasale (B).

La CF può essere fornita mediante ventilazione intermittente a pressione positiva convenzionale (IPPV) o ventilazione oscillatoria ad alta frequenza (HFOV). L'HFOV e l'IPPV tradizionale hanno efficienze simili, pertanto è necessario utilizzare il metodo di ventilazione più efficace in ciascun reparto.

L'obiettivo della CF è mantenere il volume polmonare ottimale dopo l'espansione generando un'adeguata pressione positiva di fine espirazione (PEEP) o pressione di espansione continua (CDP) all'HFOV durante tutto il ciclo respiratorio.

Per determinare la PEEP ottimale per la ventilazione convenzionale, è necessario modificare la PEEP passo dopo passo con la valutazione dei livelli di FiO2, CO2 e il monitoraggio della meccanica respiratoria.

Dovrebbe essere utilizzata la ventilazione con volume corrente target poiché ciò accorcia la durata della ventilazione e riduce il BPD (A).

L'ipocapnia dovrebbe essere evitata poiché è associata ad un aumentato rischio di displasia broncopolmonare e leucomalacia periventricolare.

Le impostazioni della VM devono essere regolate più frequentemente per garantire una capacità polmonare ottimale.

La conclusione della CF con estubazione e trasferimento a CPAP dovrebbe essere effettuata il prima possibile, se è clinicamente sicuro e le concentrazioni di gas nel sangue sono accettabili (B)

L'estubazione può avere successo con una pressione media dell'aria di 6-7 cmH2O nelle modalità tradizionali e con 8-9 cmH2O HFV, anche nei bambini più immaturi.

4. Eliminazione o riduzione della durata della ventilazione meccanica.

CPAP o NIPPV dovrebbero essere preferiti per evitare o ridurre la durata della ventilazione meccanica invasiva (B).

Nello svezzamento dalla fibrosi cistica è consentito un grado moderato di ipercapnia, a condizione che il pH rimanga superiore a 7,22 (B).

Per ridurre la durata della CF, è necessario utilizzare le modalità di ventilazione tradizionali con un volume respiratorio sincronizzato e impostato utilizzando lo svezzamento aggressivo dal dispositivo (B).

La caffeina dovrebbe essere inclusa nel trattamento dell’apnea neonatale e per facilitare l’estubazione (A), e la caffeina può essere utilizzata per i neonati di peso inferiore a 1250 g alla nascita che sono sottoposti a CPAP o NIPPV e che probabilmente necessitano di ventilazione invasiva (B). La caffeina citrato viene somministrata ad una dose di saturazione di 20 mg/kg, seguita da 5-10 mg/kg/die come dose di mantenimento.

5. Prevenzione delle infezioni

Tutti i neonati con RDS dovrebbero iniziare il trattamento con antibiotici fino a quando la possibilità di una grave infezione batterica (sepsi, polmonite) non sia completamente esclusa. Il regime abituale prevede una combinazione di penicillina/ampicillina con un aminoglicoside. Ciascuna unità neonatale dovrebbe sviluppare propri protocolli per l'uso degli antibiotici, basati sull'analisi dello spettro dei patogeni che causano la sepsi precoce (D).

Il trattamento antibiotico deve essere interrotto il prima possibile una volta escluso il trauma cranico (C).

Nei reparti con elevata incidenza di infezioni fungine invasive, si raccomanda il trattamento profilattico con fluconazolo nei bambini con peso alla nascita inferiore a 1000 g o con età gestazionale ≤ 27 settimane, a partire dal 1° giorno di vita alla dose di 3 mg/kg due volte a settimana per 6 settimane (A).

6. Terapia di supporto

Nei neonati con RDS, il miglior risultato è assicurato dal mantenimento ottimale della temperatura corporea normale a 36,5-37,5ºC, dal trattamento del dotto arterioso pervio (PDA), dal mantenimento di un'adeguata pressione sanguigna e perfusione tissutale.

A. Terapia infusionale e nutrizione

La maggior parte dei neonati prematuri dovrebbe essere avviata

Somministrazione endovenosa di liquidi a 70-80 ml/kg al giorno, mantenendo un'elevata umidità nell'incubatrice (D).

Nei neonati pretermine, i volumi di infusione ed elettroliti dovrebbero essere personalizzati, consentendo una perdita di peso del 2,4-4% al giorno (15% in totale) nei primi 5 giorni (D).

L'assunzione di sodio dovrebbe essere limitata nei primi giorni di vita postnatale e iniziata dopo l'inizio della diuresi, con un attento monitoraggio del bilancio dei liquidi e dei livelli di elettroliti (B).

La nutrizione parenterale dovrebbe essere iniziata il giorno 1 per evitare ritardi nella crescita e includere proteine ​​iniziali a partire da 3,5 g/kg/giorno e lipidi a 3,0 g/kg/giorno per mantenere un adeguato apporto calorico. Questo approccio migliora la sopravvivenza dei neonati pretermine con RDS (A)

Il primo giorno dovrebbe essere iniziata anche la nutrizione enterale minima (B).

B. Mantenere la perfusione tissutale

Le concentrazioni di emoglobina devono essere mantenute entro il range normale. Il valore limite suggerito per la concentrazione di emoglobina nei neonati ventilati è 120 g/L nella 1a settimana, 110 g/L nella 2a settimana e 90 g/L dopo la 2a settimana di vita postnatale.

Se il ripristino del bcc non riesce ad aumentare in modo soddisfacente la pressione arteriosa, deve essere somministrata dopamina (2-20 mcg/kg/min) (B).

Se persiste un basso flusso sanguigno sistemico o è necessario trattare la disfunzione miocardica, la dobutamina (5-20 mcg/kg/min) deve essere utilizzata come farmaco di prima linea e l'epinefrina (adrenalina) come farmaco di seconda linea (0,01- 1,0 mg/kg/min).

Nei casi di ipotensione refrattaria, quando la terapia tradizionale risulta inefficace, deve essere utilizzato l'idrocortisone (1 mg/kg ogni 8 ore).

I test ecocardiografici possono aiutare a guidare le decisioni riguardanti i tempi del trattamento per l’ipotensione e la scelta del trattamento (B).

B. Trattamento del dotto arterioso pervio

Se si decide di trattare il PDA con la terapia medica, l'indometacina e l'ibuprofene hanno effetti simili (B), ma l'ibuprofene è associato a una minore incidenza di effetti collaterali renali.

Il trattamento farmacologico o chirurgico del PDA dovrebbe basarsi sulla valutazione individuale dei segni clinici e delle indicazioni ecografiche (D).

La legatura profilattica del PDA entro 24 ore dalla nascita aumenta il rischio di sviluppare displasia broncopolmonare (A).

D. Altri aspetti del trattamento

La terapia con ossido nitrico per via inalatoria non ha alcun beneficio nel trattamento dei neonati prematuri con RDS (A).

La terapia con tensioattivi può essere utilizzata per migliorare l'ossigenazione dopo un'emorragia polmonare, ma non ci sono effetti benefici a lungo termine (C).

La terapia sostitutiva con tensioattivi per il BPD avanzato produce solo effetti benefici a breve termine e non può essere raccomandata (C).

D. Prevenzione dell'RDS

Le donne incinte ad alto rischio di parto pretermine dovrebbero essere ricoverate nei centri perinatali (C).

Il parto prematuro, in caso di rottura prenatale delle membrane, può essere ritardato prescrivendo antibiotici (A) e tocolitici (A), che consentiranno di risparmiare tempo per trasportare la donna incinta con il feto in utero al centro perinatale e somministrare terapia steroidea per prevenire l'RDS.

Si raccomanda di somministrare un unico ciclo di corticosteroidi prenatali a tutte le donne a rischio di parto pretermine tra le 23 e le 34 settimane complete di gestazione (A). Possono essere utilizzati due regimi di prevenzione prenatale della RDS:

1. 1) Sweet DG, Carnelli V, Greisen G, Hallman M, Ozek E, Plavka R, Saugstad OD, Simeoni U, Speer CP, Vento M, Halliday HL, Associazione europea di medicina perinatale: linee guida di consenso europee sulla gestione delle patologie respiratorie neonatali sindrome da distress nei neonati pretermine – aggiornamento 2013. Neonatologia 2013; 99:353-368. 2) Dunn M.S. Kaempf J, de Klerk A, de Klerk R, Reilly M, et al. Gruppo di studio: studio randomizzato che confronta 3 approcci alla gestione respiratoria iniziale dei neonati pretermine. Pediatria 2011; 128:e1069-e1076. 3) Sweet DG, Carnelli V, Greisen G, Hallman M, Ozek E, Plavka R, Saugstad OD, Simeoni U, Speer CP, Halliday HL, Associazione europea di medicina perinatale: linee guida di consenso europee sulla gestione della sindrome da distress respiratorio neonatale in neonati pretermine – aggiornamento 2010. Neonatologia 2010; 97:402-417.

Informazione

III. ASPETTI ORGANIZZATIVI DI ATTUAZIONE DEL PROTOCOLLO

Elenco degli sviluppatori:

Dichiarazione di assenza di conflitto di interessi: assente.

Revisori:

Pavlovets L.P. - primario dell'impresa pubblica statale “City Children's Hospital No. 1”, primario neonatologo freelance di Astana.

Condizioni per la revisione del protocollo: ogni 3 anni.

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