Linee guida dell’American Society of Anesthesiologists (ASA). Classificazione delle condizioni fisiche dei pazienti secondo ASA

Quali sono le possibilità del paziente di sottoporsi ad un intervento chirurgico in sicurezza? La risposta a questa domanda è estremamente importante per tutti i partecipanti all'imminente intervento chirurgico: il paziente, il chirurgo e l'anestesista. Il grado di rischio dell'intervento chirurgico determina in gran parte il consenso del paziente all'intervento. Il chirurgo ha bisogno di queste informazioni per scegliere il volume e la natura dell'intervento. L'anestesista, quindi, prevede la possibilità di complicanze, determina il volume e seleziona un metodo adeguato per alleviare il dolore. La valutazione del rischio chirurgico è un elemento obbligatorio del processo diagnostico e terapeutico, allerta l'anestesista e il chirurgo e deve essere registrata nell'anamnesi.

Qualsiasi intervento chirurgico, anche minore, è irto di alcuni pericoli che devono essere anticipati e cercati di essere prevenuti. È necessario pensare alla possibilità di sviluppare complicazioni intra e postoperatorie anche prima dell'inizio dell'operazione, e quindi iniziare ad adottare le misure preventive necessarie.

L’obiettivo della preparazione preoperatoria è ridurre il più possibile il rischio dell’intervento chirurgico, prevenire le complicanze postoperatorie e ridurre lo stress psicologico nel paziente.

Previsione del rischio chirurgicointerventi

Per giudicare il grado di pericolosità di un'operazione è stato introdotto il concetto di “rischio operativo”. Tuttavia, molti fattori da cui dipende il buon esito dell’intervento rendono questo concetto molto vago. Questi fattori includono sia la condizione fisica del paziente stesso sia una serie di altre condizioni, come l'esperienza e la conoscenza del chirurgo, la formazione e le qualifiche dell'anestesista, la presenza o l'assenza di strumenti speciali e agenti farmacologici, la qualità dei preparazione preoperatoria e assistenza postoperatoria. Per ovvi motivi, la contabilità e l'analisi obiettiva di tutti questi fattori per ciascun paziente è praticamente impossibile. A questo proposito, nel decidere la prognosi di un intervento chirurgico, è consigliabile partire dal concetto di “condizione fisica del paziente”, nella cui valutazione il medico si basa sull'intero insieme di dati ottenuti durante l'esame preoperatorio .

La classificazione dell’American Association of Anesthesiologists (ASA), ampiamente utilizzata nella pratica clinica globale, si basa sulla determinazione delle condizioni fisiche del paziente.

Classificazione delle condizioni fisiche del paziente secondoCOME UN.:

IOClasse∙ soggetto sano e normale;

IIClasse∙ paziente con disturbi sistemici lievi;

IIIClasse∙ paziente con disturbi sistemici significativi,

limitare l'attività, ma non portarla a

disabilità;

IVClasse∙ paziente con una grave malattia invalidante,

che rappresenta una minaccia per la vita;

VClasse∙ paziente morente che potrebbe morire dentro

il giorno successivo anche senza intervento chirurgico.

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Eoperazioni di emergenza indicato dal simbolo aggiuntivo " E",

aggiunto alla classe corrispondente.

Il rischio di un intervento chirurgico d’urgenza è molto più elevato rispetto alla chirurgia elettiva. Ciò è dovuto al fatto che le condizioni del paziente in preparazione all’operazione pianificata possono essere migliorate correggendo i cambiamenti metabolici ed elettrolitici, eliminando l’anemia e l’ipossia e un’alimentazione adeguata. Tuttavia, in situazioni acute, il pericolo di ritardare il trattamento chirurgico spesso supera i benefici della preparazione preoperatoria.

Allo stesso tempo, nel determinare il grado di rischio dell'intervento chirurgico, non si può non tenere conto del volume e della natura dell'operazione imminente. Naturalmente la prognosi sarà migliore anche per un paziente classificato nel terzo o quarto gruppo se subisce un piccolo intervento sulla superficie corporea. D'altra parte, le probabilità di un esito positivo diminuiscono se si prevede che un paziente assegnato al primo o al secondo gruppo venga sottoposto a un intervento chirurgico maggiore agli organi addominali. Pertanto, la classificazione delle “condizioni fisiche del paziente” è integrata dal tipo di intervento chirurgico imminente. In Russia, per determinare la prognosi dell'intervento chirurgico sugli organi addominali, viene utilizzata la classificazione di V. A. Gologorsky:

UN. Interventi minori (apertura di ulcere superficiali,

appendicectomia, riparazione dell'ernia, legatura e rimozione

emorroidi).

B. Interventi moderati sugli organi addominali (colecistectomia,

apertura di un ascesso addominale).

IN. Interventi chirurgici estesi (resezione gastrica e

intestini).

G. Operazioni radicali sull'esofago e operazioni estese con

rimozione di diversi organi addominali.

Per chiarire le condizioni del paziente e la prognosi dell'operazione, vengono utilizzate varie scale integrali. In pratica il sistema semplificato più accessibile per valutare la gravità della patologia e la prognosi è il SAPS (Simplified Acute Physiology Score) (Tabella 3.1-3.3). La somma dei punti per 14 principali parametri clinici e di laboratorio, classificati da 0 a 4 punti, riflette le condizioni generali del paziente e consente di prevedere la mortalità.

La somma dei punteggi della scala Glasgow è 3-15. Il punteggio finale si ottiene sommando i punteggi per ciascuno dei tre gruppi di caratteristiche; in ciascun gruppo viene presa in considerazione la reazione meglio identificata.

Prevenzione delle complicanze

Le possibilità della chirurgia nel trattamento di un gran numero di malattie sono in costante aumento. Un inevitabile accompagnamento di un'elevata attività chirurgica sono varie complicazioni postoperatorie. Le complicanze che ne derivano peggiorano significativamente i risultati del trattamento chirurgico, aumentano la mortalità e portano ad un aumento significativo della durata del ricovero dei pazienti e dei costi complessivi del trattamento. Nel periodo preoperatorio, il chirurgo e l'anestesista, a volte, nonostante la forte pressione temporale, sono obbligati a familiarizzare in dettaglio con le condizioni del paziente e ad effettuare la sua preparazione, mirata, se non alla completa normalizzazione di tutte le funzioni, almeno ad eliminare i disturbi più pericolosi nel funzionamento degli organi e dei sistemi vitali.

La preparazione completa del paziente all’intervento chirurgico comprende il supporto fisiologico e psicologico e sviluppa la fiducia necessaria per un rapporto medico-paziente ottimale. La preparazione psicologica dovrebbe avvenire contemporaneamente al supporto fisiologico volto a correggere i disturbi dell’omeostasi del paziente. Particolari difficoltà sorgono quando si prepara un intervento chirurgico d'urgenza. Sebbene anche in questa situazione sia necessario tendere alla massima correzione possibile dei parametri fisiologici e discutere con il paziente i benefici e i rischi dell'operazione imminente, le possibilità di metodi di trattamento alternativi e il rischio previsto dell'intervento chirurgico. Oltre all'obbligo legale del chirurgo di fornire queste informazioni, il processo di consenso informato del paziente per l'intervento chirurgico riduce l'ansia del paziente e ne guadagna la fiducia.

Durante la preparazione dei pazienti all'intervento chirurgico, il chirurgo e l'anestesista possono incontrare principalmente tre tipi di disturbi: malattie croniche concomitanti, disturbi associati alla principale patologia chirurgica e la loro combinazione.

Complicazioni cardiovascolari

Le malattie cardiovascolari rappresentano la principale causa di complicanze perioperatorie e di mortalità. Rischio di infarto miocardico perioperatorio o morte dovuta a complicanze cardiovascolari nei pazienti , che si sottopongono ad un intervento di chirurgia extracardiaca, aumenta significativamente in presenza dei fattori elencati in tavolo 3.4. Il rischio di complicanze postoperatorie è particolarmente elevato nei primi mesi dopo l'infarto miocardico. La combinazione di tre qualsiasi dei primi sei fattori elencati indica una probabilità del 50% di infarto miocardico perioperatorio, edema polmonare, tachicardia ventricolare o morte del paziente. La presenza di uno degli ultimi tre fattori aumenta il rischio di queste complicanze solo dell'1%, mentre qualsiasi combinazione di due degli ultimi tre segni aumenta il rischio al 5-15%.

Il grado di rischio di sviluppare complicanze postoperatorie può essere determinato dalla somma dei punti (Tabella 3.5). Il rischio di complicazioni potenzialmente letali come l'infarto miocardico perioperatorio, l'edema polmonare e la tachicardia ventricolare diventa elevato nei pazienti con il terzo grado di rischio e nei pazienti con il quarto grado di rischio l'intervento chirurgico è possibile solo per motivi di salute. Il rischio di anestesia e intervento chirurgico è particolarmente elevato nei pazienti con infarto miocardico recente. Solo dopo almeno sei mesi questo rischio diminuisce (Tabella 3.6). Il rischio di sviluppare complicanze cardiache postoperatorie potenzialmente letali può essere valutato anche in base al tipo di intervento chirurgico (Tabella 3.7).

Gli interventi chirurgici elettivi non dovrebbero essere eseguiti nei primi 6 mesi dopo l’infarto miocardico. I pazienti con malattia coronarica richiedono un'adeguata premedicazione per prevenire l'attivazione del sistema simpatico-surrenale e un aumento della richiesta miocardica di O2 (benzodiazepine, α-agonisti centrali). Il monitoraggio dell'ECG è obbligatorio in questa categoria di pazienti. Segni di ischemia miocardica - onda T negativa o onda T appuntita. Ischemia progressiva - depressione verso il basso e orizzontale del segmento ST. L'innalzamento del segmento ST al di sopra dell'isolina è uno spasmo delle arterie coronarie (angina) o infarto del miocardio.

Il monitoraggio emodinamico invasivo durante l'intervento chirurgico e per 48 ore dopo l'intervento è indicato in caso di CAD grave (frazione di eiezione).< 40-50%), наличии факторов риска развития сердечно-сосудистых осложнений и при длительных и сложных операциях, сопровождающихся выраженной кровопотерей. Большинство периоперационных инфарктов миокарда с патологическим зубцом Q развивается в течение трех суток после операции, без патологического зубца Q - в первые сутки (мониторинг ЭКГ). Следует отметить, что боль за грудиной испытывает менее 50% больных, поэтому наиболее частым признаком инфаркта является необъяснимая артериальная гипотензия, за которой идут сердечная недостаточность и изменения психического статуса. Наиболее чувствительным и специфичным методом выявления послеоперационного инфаркта миокарда является ежедневная регистрация ЭКГ и определение МВ - фракции КФК.

Ipertensione arteriosa stabile con pressione diastolica inferiore a 110 mmHg. Arte. , controllato con farmaci, non aumenta il rischio di complicanze cardiovascolari. I pazienti con grave ipertensione arteriosa (PA ≥ 180/110 mm Hg) hanno un alto rischio di sviluppare complicanze perioperatorie: infarto miocardico, accidente cerebrovascolare acuto, insufficienza renale acuta e insufficienza circolatoria.

L'assunzione di farmaci antipertensivi, soprattutto beta-bloccanti, deve essere protratta fino al mattino precedente l'intervento. La sospensione improvvisa di solito non rappresenta alcun pericolo se è possibile riprenderla subito dopo l'intervento. I mezzi più efficaci per combattere l'ipertensione arteriosa nel periodo perioperatorio sono la terapia sedativa, gli analgesici e l'ossigeno. Per l'ipertensione arteriosa grave, viene eseguita l'infusione endovenosa di nitroprussiato di sodio o nitroglicerina. A causa del fatto che durante l'operazione e immediatamente dopo si verifica una ridistribuzione dei liquidi e una diminuzione del volume del sangue, è pericoloso l'uso di diuretici nelle prime 24-48 ore dopo l'operazione.

La presenza di segni di insufficienza cardiaca (mancanza di respiro, edema, ingrossamento del fegato, ecc.) Richiede l'uso di glicosidi cardiaci, che sono utili anche da prescrivere a pazienti con cardiopatia aterosclerotica, soprattutto agli anziani. Questa tattica è giustificata dalla presenza di insufficienza cardiaca nascosta. Se il tempo lo consente, è necessario ricorrere ad uno schema di digitalizzazione rapida: 0,007 mg/kg di digossina in 15-20 ml di soluzione di glucosio al 5% vengono somministrati lentamente per via endovenosa due volte con una pausa di 30 minuti, seguiti da 0,5 mg ogni 6 ore a seguire. il primo giorno; quindi passare alla terapia di mantenimento: 0,25 - 0,5 mg al giorno. Nei casi di grave insufficienza cardiaca è molto utile la somministrazione contemporanea di Lasix e integratori di potassio.

I pazienti con aritmie cardiache richiedono relativamente raramente una terapia speciale. Prima dell'intervento continuano ad assumere i farmaci antiaritmici precedentemente prescritti in dosi selezionate; L'ultimo appuntamento è la mattina prima dell'intervento. Per eliminare l'extrasistole ventricolare, prima di tutto, vengono corretti i disturbi del metabolismo del sale marino. In caso di tachicardia sopraventricolare vengono eliminati i fattori precipitanti come febbre, ipossia e disturbi elettrolitici e vengono sospesi i farmaci che possono causare tachicardia. La fibrillazione atriale con deficit di polso è un'indicazione per l'uso dei glicosidi cardiaci. Per extrasistoli ventricolari frequenti (5 o più extrasistoli al minuto), viene prescritta la somministrazione endovenosa di 4-5 ml di una soluzione di lidocaina al 2%. La tachicardia parossistica può essere trattata con la somministrazione endovenosa di lidocaina nel dosaggio indicato, anaprilina (obzidan, inderal) - 1 ml di soluzione allo 0,1%. Se necessario, la somministrazione dei farmaci viene ripetuta fino al raggiungimento dell'effetto. Nei pazienti con insufficienza cardiaca, lo scompenso è causato da un'eccessiva somministrazione di liquidi, quindi i diuretici sono il trattamento di scelta in tale situazione.

La patologia chirurgica acuta può causare cambiamenti significativi nel sistema cardiovascolare anche in individui precedentemente sani. Questi spostamenti diventano particolarmente pronunciati con l'aumentare della durata della malattia e sono ancora più accentuati nei pazienti con pregressa patologia concomitante del sistema circolatorio. L'estrema gravità dei disturbi crea un quadro clinico abbastanza chiaro: la pelle è di colore grigio chiaro, ricoperta di sudore freddo, acrocianosi, ipotensione più o meno pronunciata, tachicardia con polso di basso riempimento e tensione. Studi più approfonditi rivelano ipovolemia e diminuzione della gittata cardiaca in tali pazienti. Il quadro clinico corrisponde alla sindrome da ipodynamia osservata nello shock settico causato da peritonite. In presenza di emorragia interna, questi cambiamenti sono accompagnati da una diminuzione dell'emoglobina e dell'ematocrito. Se non si verifica emorragia interna, nonostante la diminuzione del volume sanguigno e della CO, l'emoglobina e l'ematocrito rimangono a un livello soddisfacente o addirittura aumentano. Maggiore è la durata della sindrome descritta, più difficile sarà normalizzare le condizioni del paziente.

Le tattiche mediche in questi casi sono determinate dalla causa dei disturbi cardiovascolari e differiscono in modo significativo a seconda della natura della patologia. In presenza di peritonite o di ostruzione intestinale è estremamente importante cercare di stabilizzare l'emodinamica prima dell'intervento chirurgico. A questo scopo, prima di tutto, è necessario eliminare l'ipovolemia, per la quale si può raccomandare l'uso dell'infusione endovenosa di soluzioni colloidali e saline. Se queste misure non riescono a normalizzare la pressione sanguigna, ricorrere all'infusione endovenosa di simpaticomimetici. Solo dopo la stabilizzazione o almeno il miglioramento dei parametri emodinamici il paziente può essere portato in sala operatoria.

La situazione è diversa con l'emorragia interna. In questo caso, se il problema della diagnosi e della necessità di un intervento chirurgico è stato risolto, il paziente deve essere inviato in sala operatoria senza attendere l'effetto delle infusioni endovenose. In questi tipi di pazienti, l’anestesia superficiale in combinazione con l’infusione endovenosa è il miglior metodo di rianimazione. Non appena l'emorragia viene interrotta a seguito dell'intervento chirurgico, la terapia infusionale massiva consente finalmente di stabilizzare l'emodinamica. In questi casi non vi è alcuna giustificazione per rinviare l’intervento chirurgico. Un ruolo importante e talvolta decisivo nella stabilizzazione dell'emodinamica, sia nel periodo preoperatorio che durante e dopo l'intervento chirurgico, è svolto dalla normalizzazione del bilancio idrico-elettrolitico e dello stato acido-base. Va tenuto presente che, sullo sfondo di cambiamenti non compensati, principalmente acidotici, l'uso di analettici e vasopressori è inutile, poiché in queste condizioni il loro effetto non si manifesta o è nettamente indebolito.

Complicanze polmonari

Il sistema respiratorio del paziente sarà in grado di sopportare il carico che dovrà sopportare durante l'anestesia, l'intervento chirurgico e, soprattutto, nel periodo postoperatorio? Cosa bisogna fare per aiutare il paziente a sottoporsi ad un intervento chirurgico? Questa è una breve formulazione dei compiti che l'anestesista deve affrontare.

Il rischio di complicanze polmonari è maggiore nelle malattie polmonari acute e croniche, nei fumatori, nei pazienti obesi, durante interventi chirurgici toracici o addominali e durante l'anestesia che dura più di 3 ore. L'anestesia può causare broncospasmo, quindi i pazienti con asma bronchiale e altre malattie accompagnate da broncospasmo devono essere trattati attivamente con broncodilatatori prima dell'intervento chirurgico per massimizzare la funzione polmonare. Si consiglia ai pazienti di smettere di fumare 3-4 settimane prima dell'intervento chirurgico elettivo. In caso di broncospasmo ricorrente o cronico, il regime terapeutico scelto per il paziente deve essere continuato nel periodo perioperatorio. Se necessario, viene integrato con una terapia antibatterica. Con l'uso a lungo termine di corticosteroidi, al fine di evitare lo sviluppo di insufficienza surrenalica, è necessario prescrivere dosi aggiuntive di questi farmaci prima, durante e dopo l'intervento chirurgico. Prima dell'intervento è necessaria un'adeguata premedicazione: benzodiazepine per alleviare la componente emotiva e atropina per bloccare il broncospasmo vagale. Non è auspicabile utilizzare bloccanti dei recettori H2 (ranitidina, cimetedina), poiché il blocco dei recettori H2 in caso di attivazione dei recettori H1 durante il rilascio di istamina può causare broncocostrizione. Sedativi e narcotici devono essere usati con cautela per non provocare depressione del centro respiratorio.

Per i pazienti con asma bronchiale in fase acuta (broncospasmo acuto) che necessitano di un intervento chirurgico d'urgenza, è indicata la terapia intensiva preoperatoria. Gli agonisti B-adrenergici devono essere utilizzati sotto forma di inalazione se il paziente non li ha ricevuti. In caso di una condizione insorta a causa dell'uso incontrollato di stimolanti β-adrenergici, la loro somministrazione deve essere interrotta e devono essere prescritte dosi terapeutiche di corticosteroidi (più di 500 mg di prednisolone); in casi estremi, sotto forma di impulso terapia con metilprednisolone (1000 mg). Eufillin viene somministrato alla dose di 5-7 mg/kg come bolo in soluzione salina per 10-15 minuti, seguito da un'infusione continua del farmaco ad una velocità di 0,6 - 1,0 mg/kg all'ora (2,5 ml - 2,4 % soluzione) finché la condizione non migliora. Quindi per altre 6-8 ore è necessario effettuare la terapia di mantenimento alla stessa dose (dose massima giornaliera - 2 g).

Nel periodo postoperatorio, nei pazienti con asma bronchiale e malattie polmonari croniche ostruttive, è necessario monitorare frequentemente la saturazione di ossigeno dell'emoglobina e l'emogasanalisi. Sedativi e narcotici devono essere usati con cautela per non provocare depressione del centro respiratorio. La soppressione della tosse e l'interruzione del flusso di muco dai bronchi verso l'alto portano al ristagno di muco nelle vie respiratorie, al blocco dei bronchi con muco e allo sviluppo di atelettasia. Le misure terapeutiche utilizzate per l'atelettasia comprendono la fisioterapia, i cambiamenti nella posizione del corpo per favorire l'espulsione del muco e gli esercizi terapeutici con esercizi speciali (respirazione profonda, tosse artificiale).

Non si dovrebbe dare per scontato che solo le malattie respiratorie concomitanti richiedano attenzione. Spesso vengono alla ribalta i disturbi respiratori associati al processo patologico sottostante. Ciò vale soprattutto per i pazienti con peritonite diffusa, ostruzione intestinale e necrosi pancreatica. La causa dell’insufficienza respiratoria in questi pazienti è complessa. Un intestino gonfio, sollevando il diaframma, limita significativamente il volume dei movimenti respiratori. A ciò contribuisce anche la sindrome del dolore. I disturbi dell'equilibrio idrico-elettrolitico e dello stato acido-base, manifestati sotto forma di grave acidosi metabolica, sono di grave, se non fondamentale importanza. Il desiderio dell'organismo di compensare questi cambiamenti aumentando lo scambio di gas solo all'inizio si rivela efficace, seguito da un rapido esaurimento della reazione compensatoria, le cui capacità sono limitate anche dalle già citate ragioni meccaniche. Infine, nei casi avanzati, lo stadio iniziale dello shock polmonare può già comparire in questa fase. In una situazione del genere, il paziente avrà un quadro più o meno pronunciato di insufficienza respiratoria, manifestata sotto forma di cianosi e frequente respiro superficiale. Durante l'esame dei gas nel sangue, si rileva principalmente una diminuzione significativa dell'ossigenazione, sebbene in alcuni pazienti si possa riscontrare ipercapnia.

Un tentativo di eliminare questa sindrome nel periodo preoperatorio, fino a quando non viene eliminata la causa principale che ha portato allo sviluppo dell'insufficienza respiratoria, è destinato al fallimento. Svuotare uno stomaco disteso, usare antidolorifici e ossigenoterapia può dare sollievo. Tuttavia, queste misure di per sé non dovrebbero in nessun caso ritardare l'intervento, poiché solo l'eliminazione del focolaio patologico seguito da una terapia intensiva può far uscire il paziente da una condizione grave.

Insufficienza renale e disturbi urinari

La diuresi deve essere monitorata nel primo periodo postoperatorio in tutti i pazienti. Questo è più facile da fare se hai un catetere nella vescica. Pertanto, i pazienti in gravi condizioni vengono sottoposti a cateterizzazione. In assenza di catetere, il sintomo allarmante è l'assenza entro 8 ore dall'intervento. Dovresti anche prestare attenzione alla presenza di disturbi legati all'aumento della minzione, al dolore e al dolore durante la minzione, all'incontinenza urinaria e al cambiamento del colore delle urine. La comparsa di questi segni può indicare lo sviluppo di complicazioni a carico del sistema urinario: ritenzione urinaria acuta, insufficienza renale acuta, complicanze infettive.

La ritenzione urinaria acuta di solito complica il decorso del periodo postoperatorio negli uomini di età avanzata. I pazienti a rischio di sviluppare ritenzione urinaria postoperatoria includono:

• con adenoma prostatico, stenosi uretrale

e pazienti che hanno precedentemente notato disturbi urinari;

• dopo l'intervento chirurgico nella zona anale;
• dopo un intervento di riparazione dell'ernia inguinale.

I fattori predisponenti alla ritenzione urinaria postoperatoria sono:

• età anziana e senile;
• anestesia spinale;
• forte dolore;
• distensione della vescica.

Nella ritenzione urinaria acuta, la funzione renale non è compromessa e l'urina viene prodotta in quantità normali, ma lo svuotamento della vescica è compromesso. La condizione può essere accompagnata dal bisogno di urinare e dal disagio nell'area sovrapubica. L'assenza della voglia di urinare non è un segno di anuria. In molti pazienti, il riempimento vescicale superiore a 600 ml è asintomatico. La pienezza della vescica può essere determinata mediante percussione del basso addome. Un modo più affidabile per diagnosticare la ritenzione urinaria è l’ecografia o il cateterismo vescicale.

Il trattamento della ritenzione urinaria acuta è conservativo: adeguato sollievo dal dolore, proserina per via intramuscolare, se non vi è alcun effetto, cateterizzazione della vescica. Il cateterismo vescicale precoce nei pazienti che ricevono volumi significativi di liquidi previene la distensione e l'atonia della vescica. Se è impossibile cateterizzare la vescica, ricorrere alla puntura sovrapubica o all'epicistostomia.

Se hai una diminuzione della minzione, dovresti:

• controllare la presenza di urina nella vescica;
• determinare il livello di pressione sanguigna;
• determinare il livello della pressione venosa centrale;
• determinare i livelli di creatinina e potassio nel sangue;
• stimolare la diuresi somministrando diuretici.

La produzione di urina inferiore a 30 ml/ora nel periodo postoperatorio è solitamente associata a ipovolemia e diminuzione della pressione sanguigna, in rari casi a insufficienza renale, ostruzione ureterale o danno durante l'intervento chirurgico. Se la fluidoterapia e i farmaci vasoattivi ripristinano i normali livelli di pressione sanguigna e venosa centrale, ma non portano ad un aumento della produzione di urina, ciò indica una vera insufficienza renale. Ciò è indicato anche da alti livelli di creatinina e potassio nel sangue.

L'insufficienza renale acuta dopo l'intervento chirurgico di solito si sviluppa sullo sfondo dei cambiamenti organici iniziali nel parenchima renale, che sono più spesso osservati nei pazienti con glomerulonefrite e diabete mellito. Inoltre, le cause di questa complicanza sono i farmaci nefrotossici, una significativa perdita di sangue, la sepsi e la sindrome da schiacciamento prolungato. Le misure per prevenire questa complicanza comprendono il monitoraggio dell'emodinamica, della pressione venosa centrale, della diuresi, la prevenzione dell'ipotensione e un'adeguata compensazione della perdita di sangue.

L'unico rimedio che si è dimostrato efficace nella prevenzione e nel trattamento precoce dell'insufficienza renale acuta è un'adeguata sostituzione delle perdite di liquidi, nonché il mantenimento della gittata cardiaca (indice cardiaco - 4,5 l/min/m2) e della pressione arteriosa media superiore a 80 mm Hg. Arte. Il valore di altre misure, come l'uso di osmodiuretici (mannitolo) o saluretici (furosemide) senza un adeguato rifornimento del volume sanguigno è molto discutibile. Il mannitolo è raccomandato per i pazienti con ittero e rischio di sviluppare la sindrome epatorenale, nonché per i pazienti con rabdomiolisi. In alcuni casi di insufficienza renale acuta oligurica, quando non è possibile ottenere la diuresi reintegrando le perdite di liquidi, un certo effetto può essere ottenuto con la somministrazione endovenosa di furosemide.

La terapia infusionale in presenza di insufficienza renale deve essere eseguita con grande cautela, poiché può causare rapidamente sovraccarico di liquidi ed edema polmonare. In caso di insufficienza renale è da evitare la somministrazione eccessiva di sodio e le soluzioni contenenti potassio sono assolutamente controindicate. In questa situazione, l’equilibrio idrico-elettrolitico e l’equilibrio acido-base devono essere mantenuti con diuretici o emodialisi.

I disturbi elettrolitici possono essere una conseguenza della patologia renale. L'iperkaliemia è tipica dell'insufficienza renale ed è spesso osservata in combinazione con l'acidosi metabolica. Nei casi in cui la concentrazione sierica di potassio supera 6 mmol/l o si osservano cambiamenti nell'ECG, è necessaria una rapida correzione somministrando:

• 10 - 20 ml di soluzione di cloruro di calcio al 10%;
• 50 ml di soluzione di glucosio al 50% e 12 unità di insulina seguite

infusione di soluzione di glucosio al 20% con insulina;

• bicarbonato di sodio per la correzione parziale del metabolismo

• emodialisi o emofiltrazione (emodialisi superiore a

efficace nel ridurre rapidamente le concentrazioni sieriche

L'ipokaliemia può verificarsi in pazienti sottoposti a terapia diuretica per un lungo periodo. Questi pazienti richiedono una valutazione preoperatoria dei livelli sierici di potassio e la loro sostituzione.

In caso di insufficienza renale è necessario usare con cautela i farmaci escreti principalmente attraverso i reni. Molti farmaci vengono coniugati nel fegato prima dell'escrezione nelle urine. Il metabolita attivo della morfina, la morfina-6-glucucronide, si accumula nell'insufficienza renale e può causare un aumento della durata degli effetti clinici dopo l'uso della morfina.

Insufficienza epatica

Il fegato è particolarmente sensibile all'ipotensione e all'ipossia. Nel periodo perioperatorio è necessario mantenere la gittata cardiaca quanto più stabile possibile. Durante l'intervento chirurgico, è necessario reintegrare rapidamente e adeguatamente la perdita di sangue e mantenere l'equilibrio generale dei liquidi.

I pazienti con insufficienza epatica necessitano di trattamento in terapia intensiva, con monitoraggio obbligatorio dell'emodinamica, del metabolismo, del sistema emostatico, del metabolismo dell'acqua e degli elettroliti. Nel loro trattamento è necessario evitare l'uso di aminoacidi, emulsioni di grassi e fruttosio. La funzione della cellula epatica è supportata dall'infusione di soluzioni di glucosio, vitamine, epatoprotettori e dalla pulizia intestinale. La carenza di fattori della coagulazione viene corretta mediante trasfusione di plasma fresco congelato.

Nella preparazione all'intervento chirurgico in pazienti con funzionalità epatica gravemente compromessa, è preferibile solo una leggera premedicazione con benzodiazepine.

Preparazione dell'intestino per un intervento chirurgico

La mucosa intestinale protegge il paziente dall'enorme numero di batteri patogeni aerobici e anaerobici presenti nel colon e nell'intestino tenue distale. La distruzione chirurgica di questa barriera può portare all'infezione della cavità addominale e alla suppurazione della ferita chirurgica. La chirurgia intestinale sicura è diventata possibile solo dopo lo sviluppo di metodi per ridurre il contenuto di batteri e la loro attività. Studi clinici hanno dimostrato che ciò può essere ottenuto mediante la pulizia meccanica dell’intestino e l’uso di antibiotici attivi sia contro i batteri aerobi gram-negativi che anaerobici .

Preparazione meccanica

I metodi meccanici per preparare l'intestino all'intervento chirurgico sono piuttosto vari:

• Dieta:

Senza scorie,

Completamente liquido.

• Lassativi:

Solfato di magnesio, soluzione al 50%.

Soluzioni equilibrate -

Fortrans, Colite, Golitel

• Clistere purificante

Un metodo moderno, più efficace e conveniente è il lavaggio anterogrado completo del tratto gastrointestinale, il cosiddetto lavaggio. L'assunzione orale di 3-4 litri di soluzioni bilanciate speciali come lassativo alla vigilia dell'intervento porta alla completa pulizia dell'intestino.

La preparazione meccanica dell'intestino viene utilizzata in preparazione a tutte le operazioni previste sugli organi addominali; Questo metodo è particolarmente necessario per gli interventi chirurgici sul colon e sul retto. Tale preparazione facilita le manipolazioni chirurgiche e accelera il recupero della funzione intestinale dopo l'intervento chirurgico. La pulizia meccanica riduce la materia fecale residua e aumenta l'effetto degli antibiotici, ma se utilizzata da sola non riduce il contenuto batterico della mucosa intestinale.

Sono finiti i tempi in cui i pazienti venivano ricoverati in ospedale per una preparazione intestinale completa: ora il paziente viene ricoverato nel reparto chirurgico alla vigilia dell'intervento chirurgico e parte della preparazione meccanica inizia prima del ricovero. Per due o tre giorni prima dell'intervento, i pazienti seguono solitamente una dieta liquida e priva di rifiuti e alla vigilia dell'intervento puliscono l'intestino. Attualmente a questo scopo viene sempre più utilizzata la lavanda, che viene eseguita preferibilmente in ospedale. Solo nei pazienti che non presentano insufficienza cardiaca, la lavanda intestinale può essere eseguita in regime ambulatoriale.

Spesso non è possibile un'adeguata preparazione meccanica dell'intestino prima di un intervento chirurgico d'urgenza e, in condizioni quali perforazione, cancrena o trauma intestinale, la preparazione meccanica è controindicata. In questa situazione, la somministrazione parenterale di antibiotici viene utilizzata per prevenire complicanze settiche.

Decontaminazione selettiva dell'intestino

Non c’è consenso riguardo alla migliore via di somministrazione degli antibiotici per la preparazione intestinale. Gli antibiotici orali e parenterali riducono ugualmente il numero di batteri nell'intestino e l'incidenza delle complicanze infettive postoperatorie. La neomicina e l'eritromicina orali, proposte nel 1972, sono il regime più comune e continuano ad essere utilizzate oggi. Per via orale, 1 g di neomicina ed eritromicina vengono prescritti per via orale alle 13, 14 e 22 alla vigilia dell'intervento, se l'intervento è previsto per le 8 del giorno successivo. Se l'operazione è programmata per un momento successivo, il programma per l'assunzione di neomicina ed eritromicina viene modificato. Dopo aver assunto la prima dose di antibiotici, dovrebbero trascorrere 19-20 ore prima dell’inizio dell’intervento. Più di tre dosi di antibiotico non garantiscono un migliore effetto preventivo, ma contribuiscono alla formazione di una flora resistente. Studi più recenti hanno dimostrato che il metronidazolo sostituisce l’eritromicina con pari efficacia.

Gli antibiotici parenterali efficaci nella preparazione del colon alla resezione comprendono cefoxitina, cefotetan da solo o in combinazione con metronidazolo o clindamicina. Un vantaggio significativo della profilassi antibatterica endovenosa è la possibilità del suo utilizzo in situazioni di emergenza e il calcolo accurato del tempo di somministrazione del farmaco, cosa difficile da ottenere quando si utilizza neomicina ed eritromicina. Ciò è particolarmente vero nelle situazioni in cui l’intervento chirurgico viene ritardato o rinviato inaspettatamente. L'uso simultaneo di farmaci antibatterici orali e parenterali riduce al massimo il contenuto di microrganismi sulla mucosa del colon. Tuttavia, non vi è ancora alcuna prova che tale regime profilattico riduca significativamente l’incidenza delle complicanze infettive postoperatorie.

Uno schema completo per preparare l'intestino per le operazioni sul colon e sul retto:

2 giorni prima dell'intervento:

Dieta priva di residui o liquida

Magnesia solfato 30 ml soluzione al 50% per via orale 3 volte al giorno -

10:00, 14:00 e 18:00,

Clistere detergente la sera.

Alla vigilia dell'operazione:

Colazione consentita - dieta liquida,

Solfato di magnesio 30 ml soluzione al 50% per via orale 2 volte al giorno - 10:00

e 14.00 oppure Fortrans 3-4 litri per via orale per 2 ore a partire dalle

Neomicina ed eritromicina per via orale, 1 grammo 3 volte al giorno -

13:00, 14:00 e 22:00,

Dopo mezzanotte, al paziente è vietato bere.

Il giorno dell’intervento:

- Svuotamento del retto alle 7.00,

Cefoxitina 1 g per via endovenosa 1 ora prima dell'incisione cutanea,

Metronidazolo 100 ml soluzione allo 0,5% per via endovenosa 1 ora prima

incisione cutanea.

I regimi di preparazione intestinale per la chirurgia del colon-retto cambiano nel tempo. La scelta dello schema ottimale per preparare l'intestino all'intervento chirurgico dipende dalla situazione clinica e dalle capacità dell'istituto medico. Lo schema di preparazione utilizzando solo la lavanda intestinale e la singola somministrazione endovenosa preoperatoria di un farmaco antibatterico sembra conveniente per il paziente e il personale medico e, allo stesso tempo, abbastanza efficace e semplice.

Paresi intestinale

La funzione principale dell'intestino - l'assorbimento delle sostanze nutritive - viene interrotta nei casi gravi di paresi fino alla completa assenza. In queste condizioni, la nutrizione enterale non solo non porta all'ingresso delle sostanze necessarie nel sangue, ma aggrava lo stiramento eccessivo della parete intestinale e la sua ipossia. L'ischemia del tratto digestivo porta al danno degli enterociti e all'insufficienza funzionale intestinale. La conseguenza della motilità soppressa è un'evacuazione compromessa e l'accumulo di grandi quantità di liquidi e gas nel lume intestinale. Il rallentamento del passaggio del chimo è accompagnato da un brusco cambiamento nella composizione della microflora intestinale e da un'intensa formazione di prodotti tossici.

Lo stiramento eccessivo della parete intestinale aggrava i disturbi causati dall'ischemia degli enterociti ed è accompagnato da un aumento della permeabilità intestinale, dalla traslocazione di batteri e tossine attraverso la membrana del glicocalice nel sangue e nella linfa. Inoltre, la deposizione di liquido nel lume intestinale porta ad una diminuzione del volume sanguigno, aggravando i disturbi emodinamici. Ecco perché la prevenzione e il trattamento del taglio intestinale, che svolge un ruolo particolarmente importante nella patogenesi dello sviluppo di disfunzioni multiorgano e del fallimento delle suture anastomotiche nei pazienti dopo l'intervento chirurgico, merita una seria attenzione.

Principi di base della prevenzione e del trattamento dell'insufficienza intestinale funzionale:

• normalizzazione dell'equilibrio idrico ed elettrolitico;
• decompressione del tratto gastrointestinale;
• sollievo dal dolore;
• nutrizione parenterale;
• stimolazione farmacologica della motilità intestinale

La stimolazione farmacologica della motilità intestinale prevede l'uso di proserina o ubretide; fisioterapico: l'uso delle correnti diadinamiche di Bernard. Un mezzo efficace per combattere il dolore e la paresi intestinale postoperatoria è l'anestesia epidurale postoperatoria a lungo termine. Il suo utilizzo favorisce il ripristino precoce della motilità intestinale anche dopo interventi addominali estesi. Ciò può essere spiegato sia da un aumento del flusso sanguigno splancnico sullo sfondo del blocco simpatico causato dalla somministrazione epidurale di anestetici locali, sia da una diminuzione dell'attività del sistema nervoso simpatico, che porta ad un aumento del tono dello sfintere e ad una diminuzione nell’attività peristaltica del tratto gastrointestinale.

Se la paresi persiste per più di 48 ore è necessario escludere la presenza di complicanze quali peritonite, ascesso addominale e ostruzione intestinale meccanica.

Nausea e vomito postoperatori

La nausea e il vomito postoperatori sono complicazioni comuni di qualsiasi procedura chirurgica eseguita in anestesia generale, regionale o locale. Questi fenomeni sono caratteristici soprattutto della chirurgia addominale, dove la loro frequenza varia dall'8 al 92%, con una media del 20-40%. Il rischio di nausea e vomito postoperatori è particolarmente elevato nelle donne e nelle persone che soffrono di chinetosi (mal d'auto).

La connotazione psico-emotiva negativa di questa complicanza forma nel paziente un atteggiamento negativo nei confronti della qualità delle cure mediche. Inoltre, il vomito può causare complicazioni gravi, anche fatali: dall'aspirazione del vomito nella trachea, in pazienti con coscienza depressa o riflesso della tosse non recuperato, alla deiscenza dei bordi della ferita dopo laparotomia e disturbi emodinamici dovuti all'aumento della pressione intraddominale, pressione intratoracica e intracranica. Il vomito prolungato può causare disidratazione e squilibrio elettrolitico. Questa complicanza aumenta significativamente il tempo trascorso dai pazienti nella sala di risveglio, la durata totale del trattamento ospedaliero e, di conseguenza, ne aumenta i costi, diventando così un problema economico.

Per prevenire lo sviluppo della sindrome da nausea e vomito postoperatori, vengono utilizzati sia i farmaci che altri mezzi. La premedicazione è un'importante aggiunta all'anestesia locale e regionale e all'anestesia. Sopprime la paura e l'ansia del paziente, aumenta l'effetto analgesico dell'anestesia, aiuta a ridurre l'acidità e il volume gastrico, riduce la salivazione e la formazione di muco nelle vie aeree, riduce l'effetto dell'istamina e riduce la nausea e il vomito postoperatori. Per la premedicazione vengono utilizzati tranquillanti (diazepam, midazolam), anticolinergici (atropina), narcotici (fentanil, morfina) e antiemetici, antiacidi e antagonisti dell'istamina.

L'aggiunta di anticolinergici, come l'atropina, agli analgesici narcotici in premedicazione riduce l'incidenza del vomito postoperatorio. L'uso diffuso di anticolinergici e antistaminici, fenotiazine, buterofenoni e benzodiazepine per la prevenzione della nausea e del vomito postoperatori non è sempre possibile a causa dell'elevata probabilità di effetti collaterali: disturbi extrapiramidali, disagio psicosomatico, recupero tardivo dello stato neuropsichico e aumento del tempo trascorso in ospedale. la stanza di recupero.

I farmaci antagonisti 5-HT3 (tropisetron, ondansetron, granisetron e dolasetron) sono stati utilizzati con successo per trattare il vomito causato dalla chemioterapia in pazienti affetti da cancro, nonché per prevenire nausea e vomito postoperatori. L'ondansetron (Zofran) e il tropisetron (Navoban) sono utilizzati principalmente nella pratica clinica.

La durata d'azione del tropisetron è di 24 ore. Per il trattamento e la prevenzione della nausea e del vomito postoperatori, il tropisetron viene prescritto alla dose di 2 mg per via endovenosa durante l'induzione dell'anestesia. L'ondansetrone per la prevenzione della nausea e del vomito postoperatori è prescritto in una dose di 4 mg per via endovenosa nella fase di induzione dell'anestesia.

La metoclopramide non ha proprietà sedative ed esplica la sua azione antiemetica in parte attraverso l'azione sui recettori 5-HT3, in parte aumentando il tono dello sfintere esofageo e accelerando lo svuotamento gastrico.

L'efedrina, un simpaticomimetico ad azione indiretta, è efficace nel trattamento del vomito derivante da ipotensione durante l'anestesia spinale.

Rigurgito

Una delle complicazioni più gravi, spesso fatali, nei pazienti chirurgici è il rigurgito: flusso passivo di contenuto liquido dallo stomaco all'esofago, all'orofaringe e al tratto respiratorio. Il rigurgito di solito si sviluppa quando lo stomaco è troppo pieno di liquidi in pazienti che sono incoscienti per vari motivi. Il rischio di rigurgito durante l'induzione dell'anestesia e l'intubazione tracheale nei pazienti con peritonite, ostruzione intestinale e sanguinamento gastrointestinale è particolarmente elevato.

Le conseguenze del rigurgito sono la sindrome di Mendelssohn, l'atelettasia e la polmonite da aspirazione. La sindrome di Mendelssohn si sviluppa quando si aspira contenuto gastrico acido con pH inferiore a 2,5. Se il fluido aspirato ha un pH superiore a 2,5 (ad esempio la bile), le conseguenze della sua penetrazione nelle vie respiratorie sono meno pericolose. Clinicamente, la sindrome assomiglia ad un attacco acuto di asma bronchiale e si sviluppa immediatamente o diverse ore dopo l'aspirazione. Il paziente sviluppa cianosi, mancanza di respiro espiratorio, tachicardia con ipotensione. All'auscultazione sono chiaramente udibili forti sibili. A volte si verifica un quadro di broncospasmo parziale o totale. I raggi X rivelano aree localizzate in modo non uniforme di maggiore densità (“polmone variegato”). Nei casi più gravi si verifica un peggioramento rapidamente progressivo con lo sviluppo di edema polmonare. Nei casi meno acuti si verifica successivamente una polmonite da aspirazione.

Il trattamento delle conseguenze dell'aspirazione del contenuto gastrico non è sempre del tutto efficace, e quindi tutte le misure che possono prevenire lo sviluppo di complicanze sono particolarmente rilevanti. Innanzitutto, per prevenire il rigurgito, è necessario svuotare lo stomaco attraverso una sonda gastrica. Durante l'induzione dell'anestesia e l'intubazione tracheale, sollevare l'estremità della testa del tavolo operatorio e utilizzare la manovra di Sellick (pressione vigorosa con tre dita sulla cartilagine tiroidea, mentre l'esofago viene compresso tra la cartilagine tiroidea e la colonna vertebrale, impedendo il flusso del fluido nell'orofaringe).

Se si è già verificato un rigurgito è necessario innanzitutto mettere il paziente nella posizione di Trendelenburg e pulire il più possibile il cavo orale utilizzando aspiratori e tuffer. Se si verifica rigurgito dopo la somministrazione di rilassanti e il paziente si trova in uno stato di apnea e rilassamento, è necessario intubare e gonfiare immediatamente la cuffia, quindi iniziare a pulire le vie aeree. Per fare ciò, dopo la ventilazione artificiale e la saturazione del paziente con ossigeno, viene inserito un catetere attraverso il tubo endotracheale e, se possibile, il liquido aspirato viene aspirato dalla trachea e da entrambi i bronchi principali. Successivamente, 5-10 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio vengono versati nella trachea e viene eseguita nuovamente l'aspirazione. Questa procedura (lavaggio), intervallata da periodi di due o tre minuti di ventilazione artificiale, viene ripetuta fino a quando un liquido limpido e incolore inizia a fuoriuscire dalla trachea e dai bronchi. Contemporaneamente al paziente vengono iniettati per via endovenosa 5 - 10 ml di una soluzione di aminofillina al 2,4% e, al termine del lavaggio, 5 ml di una soluzione isotonica di cloruro di sodio con 500.000 unità di penicillina (o altro antibiotico) e 100 mg di idrocortisone vengono versati nella trachea.

Controllo del diabete

Il diabete mellito è una delle malattie endocrinologiche concomitanti più gravi e comuni. Il 50% dei pazienti diabetici vengono sottoposti ad intervento chirurgico nel corso della loro vita. La morbilità e la mortalità perioperatoria sono significativamente maggiori nei pazienti con diabete rispetto ai pazienti senza diabete. Le sfide nella gestione dei pazienti diabetici sottoposti a intervento chirurgico riguardano il periodo di digiuno e gli effetti metabolici dell’intervento. Nel periodo perioperatorio è particolarmente necessario un attento controllo glicemico per ridurre la proteolisi, la lipolisi, la produzione di lattato e chetoni.

La gestione adeguata del paziente dipende dal tipo di diabete (insulino-dipendente o non-insulino-dipendente), dall’entità e dall’urgenza dell’intervento chirurgico e dal tempo necessario per ripristinare la nutrizione orale.

Un intervento chirurgico esteso in un paziente con diabete mellito non insulino-dipendente è un'indicazione al passaggio all'insulina. Nei casi in cui si debba effettuare un piccolo intervento e la glicemia sia inferiore a 10 mmol/l non viene prescritta alcuna terapia specifica. Il paziente riceve farmaci ipoglicemizzanti orali al primo pasto.

Il miglior controllo del diabete si ottiene somministrando insulina ad azione breve e intermedia due volte al giorno. I pazienti giovani possono essere trattati con una singola dose di base di insulina ad azione ultra prolungata più insulina ad azione breve, somministrata in piccole dosi utilizzando una pompa tascabile.

Se è necessario un intervento chirurgico d'urgenza, viene utilizzata la somministrazione simultanea di insulina e glucosio per normalizzare rapidamente i livelli di glucosio nel sangue. La combinazione di soluzione di glucosio per via endovenosa e insulina aggiunta al flaconcino è una precauzione sicura; Nessuno dei due componenti può essere somministrato inavvertitamente senza l'altro e quindi viene eliminato il pericolo di iperglicemia e, soprattutto, di ipoglicemia. Per garantire un adeguato apporto di carboidrati ed energia senza volume in eccesso, utilizzare una soluzione di glucosio al 10%. Quando la concentrazione di potassio nel plasma sanguigno del paziente è inferiore a 3 mmol/l, oltre all'insulina, alla soluzione di glucosio vengono aggiunte 20 mmol di cloruro di potassio. Viene fornito il calcolo della dose di insulina a diversi livelli di glucosio nel sangue tavolo 3.8.

Nel periodo postoperatorio, si continuano le infusioni di glucosio al 10% per 4-6 ore insieme a 10 unità di insulina (Humulin S) e 10 mmol di cloruro di potassio prima di iniziare l'assunzione di cibo per via orale. Una volta ripristinata la nutrizione orale, si passa alla somministrazione di insulina sottocutanea nella dose utilizzata prima dell'intervento. I livelli di glucosio nel periodo postoperatorio vengono monitorati ogni 2-6 ore, mentre l'urea e gli elettroliti vengono monitorati quotidianamente.

Il periodo postoperatorio per il diabete non insulino-dipendente è lo stesso del diabete insulino-dipendente. Quando si riprende l'assunzione alimentare naturale, prima di ogni pasto vengono prescritte 8-12 unità di insulina solubile. La terapia orale per il diabete dopo l'intervento chirurgico diventa possibile quando sono necessarie meno di 20 unità di insulina al giorno per raggiungere livelli normali di glucosio.

Infezione della ferita chirurgica

Durante gli interventi chirurgici, nonostante l'attento rispetto dei principi di asepsi e antisepsi, è impossibile evitare completamente la contaminazione batterica esogena ed endogena dell'area chirurgica. L’infezione del sito chirurgico è il tipo più comune di complicanza postoperatoria. La maggior parte dei regimi profilattici moderni sono progettati specificamente per ridurre il rischio di complicanze settiche derivanti dalla ferita o dall'infezione dei materiali impiantati, come pacemaker e protesi vascolari e articolari. Le complicanze infettive delle ferite sono abbastanza comuni; secondo le statistiche, si sviluppano nel 2% dei casi di interventi chirurgici “puliti” e nel 30-40% dei casi di interventi chirurgici “sporchi”. La flora batterica entra nella ferita dall’aria, dalla pelle e dagli organi cavi del paziente, con il flusso sanguigno da fonti lontane di infezione, ma a volte può essere introdotta dalle mani del chirurgo con strumenti, biancheria chirurgica o medicazioni.

Per ridurre la possibilità di complicanze settiche, è necessario eliminare il più possibile prima dell’intervento chirurgico tutti i possibili fattori di rischio e aumentare le difese dell’organismo del paziente. Prima di tutto, è necessario disinfettare tutti i focolai distanti di infezione nel corpo del paziente, eliminare la colonizzazione stafilococcica del naso e pulire completamente l'intestino.

Il rischio di contaminazione del paziente con agenti patogeni di infezioni ospedaliere viene significativamente ridotto riducendo la durata della degenza ospedaliera preoperatoria del paziente. Per fare ciò, è necessario eseguire la maggior parte dell'esame e della preparazione in regime ambulatoriale. Il modo più semplice ed economico è preparare e trattare adeguatamente il campo operatorio. È noto che la tecnica generalmente accettata di radere la pelle prima dell'intervento chirurgico aumenta del 100% l'incidenza dell'infezione della ferita durante le operazioni pulite. È più razionale rifiutare la rasatura e tagliare i peli nell'area di accesso chirurgico.

Nei pazienti con malattie concomitanti è necessario ridurre al minimo la dose di glucocorticoidi, ridurre la terapia antibiotica preoperatoria e rafforzare il controllo del diabete. Tuttavia, non tutti i fattori di rischio per le complicanze infettive possono essere eliminati e il paziente preparato all’intervento chirurgico. È particolarmente difficile prevenire lo sviluppo di complicanze infiammatorie purulente nel periodo postoperatorio durante l'esecuzione di interventi chirurgici di emergenza. In questi casi, il metodo di scelta è l'uso di farmaci antibatterici.

L'obiettivo della profilassi antibatterica è creare concentrazioni battericide di antibiotici nei tessuti esposti alla contaminazione batterica durante l'intervento chirurgico - "antisettici dall'interno". L’obiettivo di questo metodo di prevenzione non è l’eradicazione completa dei microrganismi dalla zona di intervento, ma una riduzione significativa del livello di contaminazione, che aiuta a prevenire lo sviluppo dell’infezione. Gli studi hanno dimostrato che l'infezione in una ferita si sviluppa quando è contaminata, raggiungendo 10/5 gradi di corpi microbici in 1 g di tessuto.

La profilassi antimicrobica razionale si basa su quattro principi fondamentali:

• determinazione delle indicazioni per la profilassi antibatterica;
• scelta di un antibiotico adeguato;
• somministrazione di un antibiotico prima dell'incisione cutanea;
• interrompere la somministrazione di antibiotici dopo l'intervento chirurgico.

Valutare il rischio di complicanze settiche e determinarle

indicazioni per la profilassi antibatterica

Tenendo conto del gran numero di fattori diversi che contribuiscono allo sviluppo dell'infezione in una ferita e del loro diverso significato nello sviluppo delle complicanze settiche, è estremamente difficile determinare il grado di rischio in un particolare paziente. La profilassi antibatterica è senza dubbio indicata per i pazienti nei quali esiste un'elevata probabilità di significativa contaminazione batterica della ferita. Innanzitutto, questo vale per i pazienti sottoposti a operazioni sul tratto gastrointestinale. Pertanto, il modo più semplice per valutare il rischio di complicanze infettive durante l'esecuzione di interventi chirurgici si basa sulla classificazione delle ferite chirurgiche, che distingue le ferite “pulite”, “pulite - contaminate”, “contaminate” e “infette o contaminate”. (Tabella 3.9).

La profilassi antibatterica non è indicata per gli interventi “puliti”. Solo in caso di presenza di ulteriori fattori di rischio, come l'impianto di protesi vascolari, valvole cardiache e pacemaker, l'uso della circolazione artificiale, la sostituzione articolare, interventi per fratture chiuse, viene somministrato un antibiotico a scopo profilattico prima dell'intervento chirurgico. La riparazione delle ernie addominali esterne mediante impianti e la mammoplastica sono indicazioni controverse per l'uso profilattico degli antibiotici. La profilassi antibiotica è indicata per tutte le ferite pulite-contaminate, contaminate e infette. Per le ferite infette, dopo la profilassi intraoperatoria, si effettua un ciclo di terapia antibatterica.

Sebbene il grado stimato di contaminazione della ferita sia un fattore decisivo per il destino della ferita chirurgica, non tiene conto di una serie di altri fattori di rischio significativi per lo sviluppo di complicanze infettive. Il grado di rischio di complicanze settiche può essere determinato in modo più accurato utilizzando una combinazione di indicatori. Nella pratica clinica, per valutare il rischio di complicanze infettive dopo l'intervento chirurgico e determinare le indicazioni per la profilassi antibiotica, è consigliabile utilizzare una scala combinata che tenga conto non solo del grado di contaminazione della ferita chirurgica, ma anche della gravità della malattia del paziente condizione e le difficoltà tecniche attese dell’intervento chirurgico. (Tabella 3.10).

L'indice di rischio per le complicanze infettive è determinato dalla somma dei punti sulla scala del rischio. Questo indice è calcolato per gli interventi chirurgici tradizionali a cielo aperto. Quando si eseguono interventi chirurgici endoscopici, il rischio di complicanze infettive nell'area chirurgica è ridotto di un punto. Un indice di rischio pari o superiore a 2 punti prevede un alto rischio di sviluppare complicanze infettive. Questo serve come indicazione per la profilassi antibiotica. (Tabella 3.11).

Scelta di un farmaco antibatterico per la prevenzione

La scelta di un farmaco per prevenire l'infezione in un particolare paziente dipende innanzitutto dalla composizione prevista della microflora presente nell'area chirurgica, nonché da una serie di altri fattori. Gli agenti causali più comuni delle complicanze infettive postoperatorie sono coagulasi-negativi e Staphylococcus aureus, enterococchi ed Escherichia coli. Un po' meno comunemente, la malattia è causata da Klebsiella, Proteus e alcuni altri batteri Gram-negativi. Durante gli interventi sul colon, sugli organi pelvici e nella zona della testa e del collo, gli agenti causali tipici delle complicanze infettive sono i microrganismi anaerobici, molto spesso batterioidi.

Un farmaco antibatterico per la prevenzione delle complicanze infettive dovrebbe:

• avere attività battericida contro possibili agenti patogeni di complicanze infettive;
• penetrare bene nei tessuti - aree a rischio di infezione;
• mantenere la concentrazione battericida nei tessuti durante l'intero periodo dell'intervento;
• avere una tossicità minima;
• non influenzano le proprietà farmacocinetiche degli agenti utilizzati per l'anestesia;
• non causare un rapido sviluppo della resistenza dei microrganismi patogeni;
• essere ottimale dal punto di vista del rapporto costo/efficacia.

Cefalosporine servire come farmaci di scelta per la prevenzione delle complicanze infettive durante un'ampia varietà di interventi chirurgici (Tabella 3.12). I vantaggi di questi farmaci sono il loro ampio spettro d'azione antibatterico, la sicurezza e il prezzo basso. A causa di queste caratteristiche e dell'effetto battericida relativamente a lungo termine, la cefazolina domina la gamma di farmaci per la prevenzione delle infezioni chirurgiche. La seconda generazione di cefalosporine (cefuroxima, cefoxitina) funge da agente profilattico principalmente nella chirurgia del colon-retto e nei traumi addominali. I farmaci di terza generazione (cefotaxime) sono costosi, non più efficaci e provocano la comparsa di resistenze batteriche. Il loro uso diffuso come agente profilattico non ha basi sufficienti. Possono essere utilizzati nei casi di rischio di infezione polimicrobica - durante le operazioni sul colon e sul retto, con ferite penetranti della cavità addominale e perforazione dell'appendice.

Per la maggior parte degli interventi chirurgici puliti e puliti-contaminati, insieme all'uso delle cefalosporine, è possibile utilizzare penicilline protette (amoxicillina + acido clavulanico). In caso di alto rischio di infezione da ceppi di stafilococco resistenti alla meticillina e altri microrganismi problematici, nonché in presenza di allergie alle cefalosporine, è giustificato l'uso di antibiotici di riserva, in particolare vancomicina, come agente profilattico.

Vancomicinaè un'alternativa molto popolare per la prevenzione delle infezioni chirurgiche causate da batteri Gram-positivi, ma il suo uso diffuso dovrebbe essere evitato. La vancomicina non è molto conveniente per la profilassi, poiché la sua somministrazione può ridurre la pressione sanguigna e persino l'arresto cardiaco. Per evitare tali complicazioni, deve essere somministrata molto lentamente: un'infusione sicura di 1 g di vancomicina richiede almeno un'ora. L'espansione delle indicazioni per l'uso della vancomicina ha portato alla comparsa di ceppi di enterococco resistenti alla vancomicina. Tali ceppi di enterococco sono molto difficili da trattare e la loro presenza comporta il rischio della comparsa di stafilococco resistente alla vancomicina.

La vancomicina viene utilizzata per la prevenzione primaria nei casi di allergia alle cefalosporine, impianto di protesi vascolari e valvole cardiache, sostituzione articolare e soprattutto nei casi in cui esiste il rischio di infezione da ceppi meticillino-resistenti di Staphylococcus aureus o Staphylococcus epidermidis. In questi casi una dose somministrata immediatamente prima dell'intervento è sufficiente per la profilassi se l'intervento viene protratto per non più di 6 ore. Per un intervento più lungo è necessaria un'ulteriore somministrazione di antibiotici. La profilassi viene completata dopo la somministrazione di due dosi del farmaco.

Le raccomandazioni considerate per la profilassi antibatterica sono in una certa misura indicative e possono essere modificate a seconda della specifica situazione clinica, del “panorama” della microflora dell'ospedale chirurgico e della disponibilità dei farmaci.

Regime di profilassi antibiotica

L’interazione tra i batteri che entrano nella ferita e gli antibiotici somministrati per la profilassi determina in gran parte il decorso del processo della ferita. Studi sperimentali e clinici hanno dimostrato che la prevenzione è più efficace quando l’antibiotico penetra nel tessuto prima che entrino i batteri dopo un’incisione cutanea. L'efficacia della profilassi è significativamente ridotta quando gli antibiotici vengono somministrati dopo l'inizio dell'operazione e il loro utilizzo 3 ore dopo l'inizio dell'operazione non ha alcun effetto. La somministrazione endovenosa di una dose terapeutica media di un antibiotico 1 ora prima dell'intervento chirurgico dovrebbe essere considerata ottimale.

La tendenza attuale è quella di limitare la durata della profilassi. I regimi costituiti da una sola dose preoperatoria di antibiotico sono efficaci quanto i regimi più lunghi. Nella maggior parte dei casi, una singola dose di un farmaco antibatterico immediatamente prima dell’intervento chirurgico è solitamente sufficiente per prevenire complicazioni infettive. Tuttavia, se l'operazione dura più di 6 ore, è necessaria un'ulteriore somministrazione di antibiotici. La seconda dose può essere somministrata 3-4 ore dopo (tempo corrispondente all'emivita dell'antibiotico utilizzato) dall'inizio della profilassi. Dopo due iniezioni di antibiotico la profilassi deve essere interrotta. I benefici di un regime più lungo non sono stati dimostrati, sebbene molti chirurghi preferiscano ancora la profilassi per 24 ore o anche più, adducendo la difficoltà dell'intervento o la contaminazione del sito chirurgico. I regimi di profilassi più lunghi di 24 ore sono inaccettabili. Naturalmente, se durante l'intervento viene identificata un'infezione, ad esempio se durante l'intervento viene scoperta inaspettatamente la perforazione di un organo cavo, il regime di profilassi può trasformarsi in un ciclo di trattamento.

Va notato che l’uso giudizioso degli antibiotici è solo un aspetto importante in una strategia efficace per prevenire le infezioni associate alla chirurgia. La rimozione precoce di tubi, drenaggi, cateteri endovenosi e dispositivi di monitoraggio invasivo riduce il rischio di infezione da microflora acquisita in ospedale. L'attenta osservanza delle regole di asepsi, la tecnica chirurgica delicata nella manipolazione dei tessuti, la riduzione dell'area di necrosi della coagulazione, il lavaggio della ferita e la rigorosa considerazione delle indicazioni per l'uso di drenaggi e tamponi sono il modo migliore per ridurre l'incidenza di infezioni complicanze postoperatorie.

Eendocardite e infezione protesica

Interventi chirurgici ed endoscopici sull'orofaringe, sul tratto respiratorio, sugli organi addominali e sul tratto genito-urinario possono essere accompagnati da batteriemia transitoria. Nei pazienti che sono stati precedentemente sottoposti a impianto di valvola cardiaca o sostituzione vascolare, una batteriemia transitoria può portare allo sviluppo di endocardite o infezione della protesi vascolare. Per prevenire tali complicazioni, è necessario utilizzare farmaci antibatterici prima dell'intervento. Per gli interventi sull'orofaringe e sulle vie respiratorie superiori, si consiglia di utilizzare amoxiclav orale 3 g un'ora prima dell'intervento e 1,5 g 6 ore dopo la prima dose. Per gli interventi chirurgici sul tratto gastrointestinale, sulle vie biliari e sul tratto genito-urinario, 3 g di ampicillina e 80 mg di gentamicina devono essere somministrati per via endovenosa un'ora prima dell'intervento.

Complicanze emorragiche

Il sanguinamento che si verifica durante l'intervento rappresenta spesso una minaccia per la vita del paziente e complica sempre le azioni del chirurgo. Per ridurre il rischio di sanguinamento massiccio, è necessario innanzitutto eliminare i disturbi esistenti nel sistema emostatico del paziente. Nei pazienti con disturbi iniziali del sistema emostatico, per un intervento chirurgico sicuro, il livello del fattore mancante deve essere portato al 100%. Dopo l'intervento, deve essere mantenuto almeno al 60% per i primi 4 giorni. Per i successivi 4 giorni (prima della rimozione di suture, sonde e drenaggi) dovrebbe essere almeno al 40%.

A questo scopo viene solitamente utilizzata la trasfusione di plasma fresco congelato o di singoli fattori della coagulazione.

Recentemente, molto più spesso dobbiamo affrontare la patologia del sistema emostatico causata dall'assunzione di farmaci che inibiscono la funzione piastrinica e l'azione degli anticoagulanti indiretti. I farmaci che influenzano la funzione piastrinica sono ampiamente utilizzati nella pratica ambulatoriale. Molti pazienti assumono quotidianamente acido acetilsalicilico, clopidogrel o ticlopidina come prescritto dal medico per migliorare il flusso sanguigno coronarico e trattare i disturbi circolatori negli arti inferiori. I pazienti si autosomministrano farmaci antinfiammatori non steroidei economici e facilmente reperibili per il mal di testa, l’artrite, gli infortuni sportivi, la dismenorrea e altre condizioni. Una singola dose di uno qualsiasi di questi farmaci riduce sicuramente la funzione piastrinica. Dato che la normale emivita delle piastrine circolanti è di 7-10 giorni, si consiglia di sospendere questi farmaci almeno tre giorni prima dell'intervento. Per i pazienti con una conta piastrinica ridotta è consigliabile una interruzione anticipata.

Incontriamo spesso pazienti che assumono warfarin per lungo tempo per prevenire complicanze tromboemboliche dopo trombosi venosa acuta, impianto di un filtro della vena cava o sostituzione della valvola cardiaca. Se è necessario eseguire un'operazione in tali pazienti, gli anticoagulanti indiretti vengono annullati 4 giorni prima dell'intervento a causa dell'alto rischio di sanguinamento intraoperatorio. Durante questo periodo viene effettuata la profilassi antitrombotica con eparina sodica. (Fig. 3.1). Se è necessario un intervento chirurgico d'urgenza, viene somministrato plasma fresco congelato per normalizzare rapidamente l'emostasi.

Quando si prevede una grande perdita di sangue prima dell'intervento chirurgico, viene utilizzata anche l'embolizzazione selettiva dei vasi arteriosi che alimentano l'organo da rimuovere. Questo metodo per prevenire il sanguinamento massiccio viene spesso utilizzato durante operazioni oncologiche estese e combinate, accompagnate dalla rimozione di una massa significativa di tessuto abbondantemente irrorato di sangue.

Emorragia gastrointestinale secondaria

La ridistribuzione del flusso sanguigno in varie malattie e importanti operazioni porta all'ischemia della mucosa gastrica e alla distruzione della barriera protettiva che la protegge dall'azione dell'acido cloridrico. La diffusione inversa degli ioni idrogeno nella mucosa gastrica porta all'ulcerazione ed è spesso accompagnata da sanguinamento gastrico. Il rischio di sviluppare sanguinamento gastrointestinale è maggiore nei pazienti che hanno precedentemente assunto farmaci antinfiammatori non steroidei, soffrono di ulcera peptica e gastrite erosiva e sono anche in gravi condizioni per vari motivi:

• insufficienza respiratoria che richiede ventilazione meccanica;
• sindrome DIC;
• massiccia perdita di sangue;
• sepsi;
• brucia oltre il 30% del corpo.

La concomitante insufficienza epatica e renale rappresentano ulteriori fattori di rischio per lo sviluppo di lesioni da stress del tratto gastrointestinale e vengono anche presi in considerazione nel determinare le indicazioni per l'uso della prevenzione farmacologica del sanguinamento (Tabella 3.13).

Prima di eseguire gli interventi chirurgici programmati, i pazienti devono interrompere anticipatamente l'assunzione di farmaci antinfiammatori non steroidei, trattare le malattie dello stomaco e del duodeno, seguiti dal monitoraggio endoscopico.

Nei pazienti ad alto rischio di sanguinamento, a scopo preventivo, si riduce l'acidità del contenuto dello stomaco o si protegge la mucosa con citoprotettori. La durata dell'uso profilattico di questi farmaci dipende dalla durata del fattore di rischio.

Per ridurre l'acidità, vengono prescritti bloccanti dei recettori H2 dell'istamina e inibitori della pompa protonica. Considerati i cambiamenti legati all’età nel sistema cardiovascolare, l’età superiore a 65 anni può rappresentare una controindicazione per l’uso degli antagonisti dei recettori H2, che hanno un effetto inotropo e cronotropo negativo sul cuore. Anche l'encefalopatia di qualsiasi origine è una controindicazione relativa all'uso dei bloccanti dei recettori H2, poiché questi farmaci possono influenzare lo stato mentale a causa della loro azione sui recettori simili all'istamina nel sistema nervoso centrale. Considerando gli effetti collaterali dei bloccanti dei recettori H2, si dovrebbe riconoscere che il mezzo farmacologico ottimale di prevenzione è l'uso degli inibitori della pompa protonica. Di solito viene utilizzato l'omeprazolo.

Il dosaggio di questo farmaco dipende dal “significato dannoso” del fattore di rischio. In particolare, per insufficienza respiratoria, coagulopatia e sepsi grave, la dose di omeprazolo deve essere di 40 mg 2 volte al giorno per via endovenosa. In presenza di fattori eziopatogenetici di minore rilevanza la dose può essere ridotta a 40 mg una volta al giorno. Per la prevenzione delle ulcere da stress, viene spesso utilizzata un'iniezione endovenosa in bolo (40 mg in 10 minuti), mentre per la prevenzione delle recidive o il trattamento del sanguinamento viene utilizzata la somministrazione endovenosa continua: 80 mg di omeprazolo in 15 minuti, quindi 8 mg/ h per 72 ore, poi 20 mg per os fino a completa guarigione.

L'integrità della mucosa è mantenuta dai citoprotettori. Una sospensione di sucralfato (1 g del farmaco viene sciolto in 10-20 ml di acqua sterile) viene somministrata nello stomaco attraverso un sondino nasogastrico ogni 6-8 ore. Il sucralfato è paragonabile in efficacia ai bloccanti H2 e agli antiacidi, mentre allo stesso tempo il farmaco non influenza l'attività battericida del succo gastrico. La nutrizione enterale precoce svolge un ruolo importante nel prevenire la formazione di ulcere da stress nello stomaco, soprattutto quando i farmaci vengono somministrati direttamente nell'intestino.

Complicanze tromboemboliche venose

Attualmente, l'embolia polmonare è una delle cause di morte più comuni dopo vari interventi chirurgici. È noto che cinque adulti su 1000 sottoposti a intervento chirurgico muoiono per embolia polmonare massiva. È stato stabilito che nella stragrande maggioranza dei casi di embolia polmonare, la sua fonte sono le vene degli arti inferiori e del bacino. L’incidenza della trombosi venosa profonda in assenza di prevenzione è molto elevata e in alcune categorie di pazienti raggiunge il 50-60% ( riso. 3.2) . Molto meno spesso, le fonti di embolia polmonare sono localizzate nella vena cava superiore e nei suoi affluenti, nonché nella parte destra del cuore. Un'adeguata prevenzione può ridurre significativamente il rischio di complicanze tromboemboliche che mettono a rischio la vita del paziente.

Valutazione del rischio di complicanze tromboemboliche

In ogni paziente esiste un ipotetico pericolo di trombosi venosa profonda ed embolia polmonare. Tuttavia, in alcune categorie di pazienti il ​​rischio di sviluppare complicanze tromboemboliche è diverso. Oggi il rischio di complicanze tromboemboliche viene valutato utilizzando fattori di rischio ben noti:

¨ trombofilia;

¨ immobilizzazione a lungo termine;

¨ infortunio o intervento chirurgico;

tumore maligno;

¨ ha sofferto in precedenza di TVP o EP;

¨ presenza di un filtro cavale o di un catetere in una vena;

¨ vene varicose sulle gambe;

¨ insufficienza cardiaca cronica;

¨ età superiore a 60 anni;

¨ eccesso di peso corporeo;

¨ gravidanza, parto;

¨ uso di contraccettivi orali;

¨ terapia ormonale sostitutiva nelle donne.

Tra i fattori di rischio per lo sviluppo della trombosi, la trombofilia viene prima. La sua frequenza nei pazienti con trombosi venosa profonda raggiunge il 10%. I pazienti con trombofilia omozigote congenita, che sono a rischio particolarmente elevato di trombosi venosa profonda ed embolia polmonare, dovrebbero assolutamente ricevere una profilassi adeguata a seconda della situazione clinica. Oltre alla trombofilia, una combinazione di due o più fattori di rischio in un paziente dovrebbe orientare il medico sulla possibilità di trombosi in un particolare paziente e sulla necessità di un'adeguata prevenzione individuale di questa formidabile complicanza.

Le tattiche individuali per prevenire la tromboembolia venosa dipendono dal grado di rischio di trombosi in un particolare paziente. A fini pratici, ci sono solitamente tre livelli di rischio per complicanze tromboemboliche venose: basso, moderato e alto. Il grado di rischio di trombosi venosa profonda postoperatoria nei pazienti chirurgici, ad eccezione dei pazienti ricoverati in cliniche ortopediche e traumatologiche, che sono sempre ad alto rischio, è presentato in tavolo 3.14.

Metodi per prevenire la trombosi venosa acuta

Non esistono ancora metodi affidabili per ripristinare l'attività antitrombogenica della parete vascolare. Pertanto, la prevenzione del tromboembolismo venoso si basa sulla correzione di due componenti della triade di Virchow: aumento della velocità del flusso sanguigno venoso e riduzione della velocità di coagulazione del sangue.

L'efficacia di vari metodi per prevenire la trombosi venosa acuta è presentata in riso. 3.3.

L'attivazione postoperatoria precoce dei pazienti riduce la congestione venosa e il rischio di complicanze tromboemboliche. Ai pazienti indicati per il riposo a letto a lungo termine vengono messe speciali calze elastiche antitrombotiche e viene eseguita la compressione pneumatica intermittente degli arti inferiori. Per ridurre la velocità di coagulazione del sangue vengono utilizzati agenti antipiastrinici e anticoagulanti. L’efficacia di questi metodi per prevenire la trombosi venosa profonda varia . I modi più efficaci per prevenire la trombosi venosa sono l’accelerazione del flusso sanguigno e la terapia anticoagulante. Il ruolo dell’acido acetilsalicilico nella prevenzione della trombosi venosa profonda rimane controverso. Sebbene i risultati di una meta-analisi di studi sull’argomento, presentati dal Comitato per lo Studio degli Agenti Antipiastrinici, abbiano dimostrato la capacità dell’acido acetilsalicilico di ridurre l’incidenza della trombosi venosa profonda, l’attività di questo farmaco appare ancora insufficiente .

Valutando la possibilità di utilizzare anticoagulanti diretti e indiretti nella prevenzione della trombosi venosa acuta postoperatoria, va notato che la frequenza di complicanze emorragiche massicce durante e dopo è significativamente più elevata quando si utilizzano anticoagulanti orali rispetto alla prescrizione di eparine. Ciò non consente un uso diffuso di questo gruppo di farmaci per la prevenzione della trombosi venosa profonda e dell'embolia polmonare nei pazienti chirurgici. Il metodo ottimale per la prevenzione anticoagulante specifica della trombosi venosa postoperatoria dovrebbe essere considerato l'uso di eparine a basso peso molecolare: enoxaparina sodica, dalteparina sodica, nadroparina calcica.

Scegliere un metodo di prevenzione

La scelta del metodo di prevenzione dipende dal grado di rischio di sviluppare trombosi acuta (Tabella 3.15). Nel gruppo a basso rischio di complicanze tromboemboliche venose dovrebbero essere utilizzate misure preventive a basso costo note da tempo ai medici: l'attivazione più precoce possibile dei pazienti e la compressione elastica delle gambe, per le quali è preferibile l'uso di speciali antitrombotici calze anziché bende elastiche.

Un rischio moderato di sviluppare complicanze tromboemboliche impone la necessità di un'ulteriore somministrazione profilattica di anticoagulanti. Solitamente si utilizzano piccole dosi di eparina: 5.000 unità. due o tre volte al giorno sotto la pelle dell'addome. L'eparina standard sottocutanea a basso dosaggio profilattico non influisce sui parametri della coagulazione ed è sicura ed efficace nei pazienti a rischio moderato. La prima dose del farmaco viene somministrata 2 ore prima dell'intervento chirurgico e poi ogni 12 ore dopo l'intervento chirurgico per 6 giorni. Attualmente, nella pratica clinica internazionale, viene data preferenza alle eparine a basso peso molecolare, poiché sono più comode da usare e il numero di complicanze emorragiche è inferiore. A scopo preventivo, un'iniezione sottocutanea al giorno (si consiglia di effettuare la prima iniezione 12 ore prima dell'intervento chirurgico) di un farmaco del genere, ad esempio enoxaparina sodica alla dose di 20 mg a rischio moderato o 40 mg ad alto rischio di complicanze tromboemboliche, è sufficiente. È di fondamentale importanza iniziare la prevenzione prima dell'intervento chirurgico, poiché nella maggior parte dei pazienti la trombosi comincia a formarsi già sul tavolo operatorio. Solo nei casi di rischio di sanguinamento intraoperatorio significativo è possibile iniziare la profilassi con eparine diverse (di solito 6) ore dopo il completamento dell'intervento.

Una raccomandazione alternativa per i pazienti di questo gruppo è la compressione pneumatica intermittente, che dovrebbe essere iniziata sul tavolo operatorio prima dell'intervento chirurgico e continuata fino al riposo a letto. Si consiglia di utilizzare questo metodo per accelerare il flusso sanguigno in pazienti ad alto rischio di sanguinamento e rischio di emorragia. Questo metodo per prevenire la trombosi venosa profonda è il principale durante gli interventi neurochirurgici e oftalmologici, in cui anche un'emorragia minima rappresenta un rischio enorme e gli anticoagulanti aumentano significativamente questo rischio.

Se esiste un alto rischio di complicanze trombotiche, è consigliabile combinare la profilassi anticoagulante con metodi per accelerare il flusso sanguigno venoso negli arti inferiori.

Dopo l'intervento chirurgico è necessario prescrivere anticoagulanti diretti per almeno 7-10 giorni. La loro somministrazione è necessaria fino alla completa mobilizzazione del paziente. La necessità di una profilassi farmacologica a lungo termine può sorgere se persistono fattori di rischio (incapacità di ripristinare completamente l'attività fisica, chemioterapia, terapia estrogenica, ecc.). In questi casi si utilizzano eparine a basso peso molecolare oppure si utilizzano anticoagulanti orali. Nell'immediato periodo postoperatorio la somministrazione di anticoagulanti indiretti non è raccomandata a causa dell'elevata incidenza di complicanze emorragiche, mentre allo stesso tempo tali farmaci vengono utilizzati con successo nel periodo postoperatorio a lungo termine, nonché nei pazienti non sottoposti a intervento chirurgico. interventi.

In casi particolari (intervento chirurgico in pazienti con trombosi del segmento ileocavale o in presenza di embolia polmonare), oltre alla prescrizione dei farmaci di cui sopra, si dovrebbe prendere in considerazione l'impianto di un filtro cavale rimovibile o la plicatura della vena cava inferiore.

Nel determinare le indicazioni all'intervento chirurgico per ciascun paziente, è sempre necessario tenere conto del rischio dell'intervento chirurgico, inclusa la probabilità di complicanze. La necessità di prevenire le complicanze preoperatorie è attualmente fuori dubbio: salva la vita e la salute di molti pazienti. Prevenire possibili complicazioni può sembrare un “piacere” molto dispendioso in termini di tempo e molto costoso, poiché richiede determinati costi. Tuttavia, il trattamento delle complicanze sviluppate è molto più costoso e non è sempre efficace. Ecco perché la loro prevenzione dovrebbe essere inclusa negli standard di trattamento per tutti i pazienti in una clinica chirurgica, senza eccezioni.

Un sistema semplificato per valutare la gravità della condizione e la prognosi (SAPS)

(J. -R. Le Gall et al., 1984). Tabella 3.1.

Punti
Età, anni
Frequenza cardiaca al minuto
Sist.BP mmHg Arte.
Temperatura corporea, Сo
VAN al minuto
Ventilazione artificiale
Quantità di urina, l/giorno
Urea nel sangue, mmol/l
Ematocrito,%
Leucociti x 109/l
Glicemia, mmol/l
Potassio nel sangue, meq/l
Sodio nel sangue, meq/l
HCO3, meq/l
Scala Glasgow, punti

Scala del coma di Glasgow* Tabella3. 2.

Aprendo gli occhi	Punti
Spontaneo
Non apre gli occhi
Reazioni motorie
Segue le istruzioni
Protegge l'area di irritazione dolorosa con la mano
Ritira un arto in risposta al dolore
Rigidità decorticata (triplo curl del braccio ed estensione della gamba)
Rigidità decerebrata (estensione del braccio e pronazione ed estensione della gamba)
Nessun movimento
Reazioni linguistiche
Partecipa alla conversazione, il linguaggio è normale, l'orientamento non è compromesso
Partecipa alla conversazione, ma parla in modo confuso
Parole incoerenti
Suoni inarticolati
Nessuna reazione
*Il punteggio è 3-15. Il punteggio complessivo si ottiene sommando i punteggi relativi
ciascuno dei tre gruppi di caratteristiche; in ciascun gruppo viene preso in considerazione il migliore tra quelli individuati

Previsione della probabilità di un esito fatale secondo il sistemaSAPS.

Tavolo3 . 3.

Punti SAPS	Mortalità prevista (%)

Fattori di rischio per complicanze cardiovascolari

Tabella 3.4.

Fattore di rischio		Punti
	Età >70 anni Infarto miocardico negli ultimi 6 mesi
Fisico ricerca	Ritmo di galoppo (3° tono) o gonfiore delle vene giugulari Stenosi aortica emodinamicamente significativa
	Ritmo ectopico o extrasistole atriale ECG prima dell'intervento chirurgico Extrasistole ventricolare con una frequenza >5 al minuto, mai registrato prima dell'intervento chirurgico
stato	pO2< 60 или рCO2 >50mmHg Arte. K+< 3, 0 или HCO3 < 20 мэкв/л Azoto ureico > 50 mg% o creatinina > 3 mg% Aumento dell'attività AST Malattia epatica cronica Condizione grave causata da malattie extracardiache
Prossimamente operazione	Addominale, toracico, aortico Intervento chirurgico d'urgenza

Livello di rischio di complicanze cardiovascolari

(HH Weitz e L. Goldman, 1987) Tabella 3.5.

Il rischio di sviluppare complicazioni cardiache in vari

tipi di intervento chirurgico

(Eagle K.A. et al, 1996) Tabella 3.7.

Dose di insulina in 500 ml di soluzione di glucosio al 10%.

a diversi livelli di glucosio nel sangue Tabella 3.8.

Grado di contaminazione dell'area chirurgica

per vari tipi di interventi chirurgiciTabella 3.9.

Zona operativa	Frequenza delle infezioni	Tipo di intervento chirurgico
		Interventi chirurgici senza apertura del lume delle vie respiratorie, digestive, urinarie e genitali. Interventi brevi senza significativa distruzione dei tessuti per malattie non infiammatorie.
contaminato		Interventi chirurgici accompagnati dall'apertura del lume delle vie respiratorie, digestive, urinarie e genitali senza fuoriuscita del contenuto degli organi cavi nel campo chirurgico
III Contaminato		Interventi chirurgici accompagnati dall'apertura del lume degli organi cavi e dalla fuoriuscita di contenuto gastrico e intestinale, bile infetta e urina nel campo chirurgico. Operazioni lunghe accompagnate da una significativa distruzione dei tessuti. Interventi che comportano la rimozione di organi infiammati. Incisioni attraverso tessuto infiammato ma non privo di pus. Trattamento chirurgico delle ferite traumatiche fresche.
Infetto (inquinato)		Interventi chirurgici per peritonite dovuta a perforazione o danno al tratto gastrointestinale. Incisioni attraverso tessuti “puliti” per drenare il pus dai tessuti, dagli organi e dalle cavità sottostanti. Trattamento chirurgico delle ferite purulente. Trattamento chirurgico delle ferite tardive traumatiche e delle ferite contenenti tessuti devitalizzati e corpi estranei.

Scala di rischio per complicanze infettive in ambito chirurgico

Tabella 3.10.

Indice di rischio per complicanze infettive in ambito chirurgico

e indicazioni per la profilassi antibiotica

Tavolo3 . 12.

Area della chirurgia	Cefalosporine	Alternativa
Chirurgia cardiovascolare Chirurgia toracica Ortopedia e traumatologia Neurochirurgia Chirurgia plastica Interventi sullo stomaco e sulle vie biliari e intestino tenue	Cefazolina Cefurossima	Vancomicina
Interventi chirurgici sul colon e sul retto Chirurgia maxillo-facciale Interventi sugli organi pelvici	Cefurossima o Cefoxitina più Metronidazolo o Clindamicina	Tobramicina o Gentamicina più Metronidazolo o Clindamicina

Fattori di rischio per sanguinamento gastrointestinale

(Cook DJ, 1994) Tabella 3.13.

Grado di rischio di sviluppare trombosi venosa acuta

nei pazienti chirurgici Tavolo3 . 14.

* Interventi minori: non addominali, di durata inferiore a 45 minuti.

Interventi chirurgici maggiori: interventi addominali e tutti gli altri

della durata di più di 45 minuti.

**Il rischio aumenta con: infezioni, vene varicose, generale

immobilità.

Prevenzione delle complicanze tromboemboliche

a vari gradi di rischio Tabella 3.15.

*Queste misure dovrebbero essere eseguite in tutti i pazienti senza eccezioni.

Attualmente si è diffusa la valutazione del rischio secondo la classificazione dell'American Association of Anesthesiologists (ASA), il cui utilizzo consente una valutazione standard del livello di rischio delle cure anestesiologiche. In caso di interventi chirurgici d'urgenza viene aggiunto un indice alla classe corrispondente « E» (emergenza). Questa classificazione valuta la condizione fisica del paziente, ma bisogna tenere presente che sebbene esista una relazione tra il rischio dell'anestesia generale e la condizione fisica del paziente, non sono la stessa cosa. Il rischio dell’anestesia generale valuta la capacità di un particolare paziente di tollerare un anestetico specifico in condizioni specifiche.

In regime ambulatoriale è possibile eseguire l'anestesia generale con livelli di rischio I e II. A partire dal grado di rischio III le manipolazioni terapeutiche dovrebbero essere effettuate in ambito ospedaliero.

Nella pratica clinica viene utilizzata anche un'altra classificazione, basata sul principio di valutazione delle condizioni generali dei pazienti, tenendo conto del grado stress emotivo, natura e gravità delle malattie concomitanti, età dei pazienti. Riflette 5 gradi di rischio di anestesia (Tabella).

Tavolo

Classificazione del livello di rischio dell'anestesia generale secondo asa

Classe	Definizione	Mortalità dopo l'anestesia benefici (%)
	Pazienti praticamente sani
	Pazienti con patologia sistemica minore senza disfunzione
	Pazienti con patologie e disfunzioni sistemiche che possono essere compensate dal trattamento
	Pazienti con patologie gravi che mettono in pericolo la vita e portano al fallimento delle funzioni, richiedendo l'uso costante di farmaci
	Pazienti con malattie gravi che portano alla morte entro 24 ore senza intervento chirurgico

Classificazione dei gradi di rischio anestetico durante gli interventi di chirurgia odontoiatrica ambulatoriale

Sono soggetti ad anestesia generale:

I. Persone sane di età compresa tra 16 e 60 anni senza stress psico-emotivo pronunciato.

II. Persone praticamente sane di tutte le età (compresi i bambini) con una psiche squilibrata e un grave stress psico-emotivo (ansia, tendenza a svenire) prima dell'intervento.

III. Pazienti con malattie concomitanti, con lievi cambiamenti funzionali e organici in vari organi e sistemi del corpo.

IV . Pazienti con malattie concomitanti in presenza di pronunciati cambiamenti funzionali e organici in vari organi e sistemi del corpo nella fase di compensazione.

V.  Pazienti con evidenti alterazioni organiche in vari organi e sistemi del corpo in fase di scompenso.

La valutazione delle condizioni del paziente dovrebbe iniziare con un'anamnesi approfondita e mirata al fine di identificare malattie somatiche generali concomitanti e chiarire le caratteristiche del loro decorso, la terapia utilizzata dal paziente (farmaci e loro posologie). La raccolta dell’anamnesi dovrebbe essere standardizzata.

Viene effettuata una valutazione dello stato psicofisiologico del paziente per stabilire:

1) stato psicologico (tipo di personalità, atteggiamento verso l'intervento imminente, paura dell'intervento, ansia).

Una corretta valutazione dello stato psicologico del paziente guida il medico nella necessità di correzione farmacologica delle caratteristiche individuate e, in parte, nella scelta del tipo di antidolorifico necessario al paziente. La paura e l'ansia sono determinate non solo dallo status del paziente, ma anche dalla personalità del medico e dal grado di fiducia in lui;

2) condizione generale :

l'aspetto del paziente (colore della pelle). Particolare attenzione va prestata al colore delle labbra (cianosi, anemia);

caratteristiche della mucosa orale, della lingua, della salivazione, ecc.;

metabolismo (peso corporeo, altezza, temperatura corporea) tenendo conto delle norme fisiologiche, dei cambiamenti legati all'età e dell'influenza della patologia concomitante;

respirazione (frequenza e ritmo della respirazione, suoni respiratori udibili, tosse, attività dei muscoli respiratori accessori), mancanza di respiro;

circolazione sanguigna (polso, pressione sanguigna, circolazione sanguigna nei capillari - un sintomo di una macchia bianca, presenza di edema, congestione venosa) tenendo conto dei dati normali, nonché dei cambiamenti associati all'età o alla presenza di patologie concomitanti;

il rapporto tra gli indicatori delle funzioni respiratorie e circolatorie è normale (il rapporto tra la durata dell'inspirazione e dell'espirazione è 1:2) e in presenza di patologie concomitanti (mancanza di respiro, ecc.).

Classificare i pazienti sottoposti a intervento chirurgico in condizioni anestesia, sono state sviluppate diverse scale.

I sistemi più utilizzati Scale ASA E Scale CEPOD.

Scala dell'American Association of Anesthesiologists (Associazione americana degli anestesisti - COME UN.) si basa sulla distribuzione soggettiva dei pazienti in categorie rappresentate da cinque sottogruppi, a seconda della corrispondenza della gravità della condizione del paziente con l'ambito dell'intervento pianificato. Il sistema è stato sviluppato COME UN. nel 1941 ai fini dell'analisi statistica retrospettiva delle cartelle cliniche. Dalla sua introduzione, la scala è stata rivista più volte e ora include anche un ulteriore indice “E”, che indica la natura emergenziale dell’intervento.

Scala ASA: criteri

Classificazione ASA non apporta modifiche in base a sesso, età, peso del paziente, condizioni come la gravidanza, non riflette la natura dell'intervento pianificato, l'anestesia, le qualifiche del chirurgo operante e dell'anestesista, la qualità della preparazione preoperatoria e la disponibilità di fondi per la gestione postoperatoria del paziente. Il sistema non prevede il rischio per un singolo paziente o tipo di intervento chirurgico. Poiché la condizione fisica di base è un importante fattore prognostico per la sopravvivenza postoperatoria, Punteggio ASA mostra una certa correlazione con il risultato. Per la sua semplicità e accessibilità, la classificazione ASA è ampiamente utilizzata nella valutazione preoperatoria ed è un semplice mezzo di audit.

Risultati dell'utilizzo delle scale ASA e CEPOD

Nel Regno Unito, la condizione dei pazienti viene valutata in base scala ASA E Scala CEPOD. Questi ultimi consentono di considerare l'intervento dal punto di vista del rischio complessivo, tenendo conto della natura (urgenza) dell'operazione. I sistemi consentono al chirurgo e all'anestesista di caratterizzare il volume e l'intensità del lavoro svolto, il che può essere utile durante l'esecuzione di un audit. Gli studi sugli esiti perioperatori hanno ampiamente utilizzato questi punteggi per descrivere le popolazioni chirurgiche.

Letteratura:

1. Subito. Nuova classificazione dello stato fisico. Anestesiologia 1963; 24:111
2. Buck N, Devlin HB, Lunn JN. Il rapporto di un'indagine riservata sulle morti perioperatorie. Il Nuffield Provincial Hospitals Trust e il Kings Fund, Londra (1987)

André Gottschalk, Hugo Van Aken, Michael Zenz, Thomas Standl

Traduzione in russo: M. Nasekin

Il primo capo del dipartimento di anestesia in Europa, Sir Robert Mackintosh, pronunciò circa 60 anni fa parole penetranti secondo cui l'anestesia è sempre pericolosa e quindi richiede una formazione speciale (1). Uno studio condotto tra il 1948 e il 1952 in 10 ospedali universitari ha confermato la valutazione del rischio dell'anestesia ai tempi di Mackintosh. In uno studio su 599.500 persone, il tasso di mortalità anestetica è stato di 64 su 100.000 procedure. In termini di popolazione, questo è di 3,3 su 100.000. Nei decenni successivi sono state sviluppate nuove tecniche di anestesia e opzioni di monitoraggio e gli anestesisti hanno ricevuto una formazione più avanzata, quindi la mortalità è diminuita. All’inizio degli anni ’40, la mortalità anestesiologica era di 1 su 1.000, ed è rimasta elevata negli anni ’60 (circa 0,8 su 1.000), con un calo di dieci volte fino a 10-30 su 100.000 negli anni ’70 e all’inizio degli anni ’80. 1969, ha mostrato un forte aumento della mortalità perioperatoria nei pazienti di emergenza e nelle persone con gravi comorbilità.

In seguito all’introduzione di standard di sicurezza migliorati, come la pulsossimetria e la capnografia, sono state osservate ulteriori riduzioni significative della mortalità anestetica. Alla fine degli anni ’80, la mortalità anestetica era dello 0,4 ogni 100.000 procedure.

Anestesia e mortalità oggi

L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), sulla base dei dati provenienti da 56 paesi membri dell’OMS, stima che circa 230 milioni di interventi chirurgici maggiori vengano eseguiti ogni anno in tutto il mondo (3). Nei paesi industrializzati, l'incidenza delle complicanze perioperatorie varia dal 3 al 16%, con lo 0,4-0,8% delle procedure anestetiche che comportano gravi lesioni permanenti o morte. Due studi hanno esaminato il ruolo della mortalità anestetica.

Negli Stati Uniti d'America è stato condotto uno studio epidemiologico basato sui codici ICD-10 (relativi alle complicanze dell'anestesia) e su ampio materiale statistico (certificati di morte emessi dal 1999 al 2005) (4). Sono stati trattati 105,7 milioni di casi chirurgici e sono stati identificati 2.211 decessi correlati all'anestesia, un tasso di 8,2 ogni 1.000.000 di dimissioni ospedaliere. Di questi decessi, 867 sono avvenuti in ospedale, 258 dopo la dimissione e 349 in hospice. I restanti casi non sono descritti in dettaglio.

La distribuzione per causa di morte è la seguente:

• Il 46,6% di tutti i casi riguarda un sovradosaggio di farmaci utilizzati per l'anestesia
• 42,5% - con effetti collaterali degli anestetici somministrati in dosi terapeutiche
• Il 3,6% dei casi è associato alla gravidanza o all'assistenza ostetrica.

Tra le restanti complicanze (7,3%), l'1% è stato il decesso per ipertermia maligna e il 2,3% per intubazione problematica. Complicazioni dell'anestesia come causa di morte sono state notate solo in 241 casi (2,2 per 1.000.000).

Uno studio europeo pubblicato nel 2006 ha utilizzato diversi approcci metodologici (5). I ricercatori hanno analizzato 537.459 certificati di morte emessi dal 1999. Un elenco di codici relativi all'anestesia e alle complicazioni anestetiche è stato compilato sulla base dell'ICD-9. Inoltre, lo studio includeva anche codici relativi alle complicanze dopo procedure chirurgiche, ginecologiche e di qualsiasi tipo mediche. Quindi, sulla base di questo elenco, è stata effettuata un'analisi dei certificati di morte. Dopo aver identificato 1.491 decessi, i ricercatori hanno interrogato i certificatori per comprendere meglio il ruolo dell’anestesia. Tra i decessi attribuibili esclusivamente all'anestesia, il tasso di mortalità è stato di 0,69 su 100.000, mentre tra i decessi parzialmente attribuibili all'anestesia il tasso di mortalità è stato di 4,7 su 100.000. Inoltre, i risultati dello studio hanno mostrato una stretta relazione tra mortalità e mortalità del paziente. età o grado secondo ASA (Tabella 2).

Un altro studio, condotto in un ospedale statunitense, ha esaminato tutta la mortalità perioperatoria (entro 24 ore dall'intervento) su un periodo di 10 anni (6). Delle 72.595 anestesie, 144 hanno provocato un arresto cardiaco. Il rischio aumentava con l’aumento del punteggio ASA. Di questi 144 episodi, 15 sono stati classificati come causati dall'anestesia, con la morte di sette pazienti. Le cause della morte sono state problemi nel garantire la pervietà delle vie aeree, gli effetti dei farmaci e l'infarto del miocardio. Il tasso di mortalità anestetico in questo studio è stato di 5,5 su 100.000.

Uno studio caso-controllo tedesco ha esaminato i fattori di rischio nella gestione dell'anestesia che possono influenzare la morbilità e la mortalità postoperatoria nelle 24 ore (7). Uno studio precedentemente pubblicato dagli stessi autori ha analizzato la mortalità postoperatoria nelle 24 ore in 869.483 pazienti e ha identificato 807 decessi, 119 dei quali legati al decorso dell'anestesia (8). Per identificare i fattori di rischio durante l'anestesia, questi 807 decessi sono stati confrontati con altri 883 casi e gli autori hanno riscontrato una significativa riduzione del rischio nelle seguenti condizioni:

• test dettagliato delle apparecchiature secondo l'elenco (indice di correlazione [IC] 0,64)
• registrazione dei risultati dei test nei documenti (IC 0,61)
• un altro anestesista nelle immediate vicinanze (IR 0,46)
• l'anestesista non cambia durante l'intervento (IR 0,44)
• presenza costante di un infermiere anestesista (IR 0,41)
• due anestesisti durante l'anestesia d'urgenza (IR 0,69)
• uso di antagonisti dei miorilassanti e/o oppioidi (IC 0,1 e 0,29).

Confrontando l'analgesia postoperatoria con oppioidi (IC 0,16), l'analgesia postoperatoria con anestetici locali (IC 0,06) o una combinazione di anestetici locali e oppioidi (IC 0,325) con un periodo postoperatorio senza analgesia, nel primo caso è stata notata una diminuzione della mortalità .

Pertanto, la mortalità anestetica nei pazienti senza malattie sistemiche significative rimane bassa: 0,4 su 100.000 procedure. Sebbene vi sia un aumento significativo del rischio di morte nei pazienti con comorbilità gravi (ASA III: 27 per 100.000 e ASA IV: 55 per 100.000). Il tasso di mortalità complessivo è di 0,69 per 100.000 eventi di anestesia. Secondo i dati dell’Ufficio federale di statistica tedesco, la percentuale di pazienti di età superiore a 65 anni tra tutti i pazienti ricoverati per un intervento chirurgico è aumentata dal 38,8% (4,7 milioni di interventi) nel 2005 al 40,9% (5,9 milioni di interventi) nel 2005. 2009 (totale numero di transazioni nel 2005: n = 12,1 milioni, 2009: n = 14,4 milioni) (www.gbe-bund.de).

In termini puramente numerici la mortalità anestetica è nuovamente aumentata. Tuttavia, la ragione di questo aumento non è una diminuzione della qualità dei servizi di anestesia, ma un aumento della percentuale di pazienti sottoposti a intervento chirurgico che sono più anziani o hanno più malattie concomitanti.

Ci sono diversi motivi:

Oggi gli interventi chirurgici in tali pazienti sono abbastanza tipici; anche se in passato molte comorbilità diventavano spesso un ostacolo insormontabile.

È aumentato il numero di interventi chirurgici estremamente invasivi, prima inimmaginabili

Complicanze dell'anestesia generale

Il rischio di aspirazione durante l'anestesia generale è rimasto invariato per decenni, variando da 1 su 2.000 a 1 su 3.000 procedure; Le donne incinte dopo il secondo trimestre hanno un rischio leggermente maggiore, circa 1 su 1000 (9,10). Sebbene studi recenti abbiano dimostrato una diminuzione dell'incidenza dell'aspirazione nelle donne in gravidanza (8). Fortunatamente, il tasso di mortalità per aspirazione broncopolmonare è basso e la temuta polmonite associata all'acido (sindrome di Mendelssohn - polmonite chimica, broncospasmo massiccio, significativa compromissione dello scambio gassoso, circa l'8% di tutte le aspirazioni, mortalità circa il 3%) è piuttosto rara.

Sembra che la pressione sulla cartilagine cricoidea, come ci è stato insegnato finora, non impedisca l'aspirazione. probabilmente non impedirà l'aspirazione. Sebbene la somministrazione di antiacidi, H2-antagonisti e bloccanti della pompa protonica riduca il rischio di aspirazione del contenuto gastrico con pH<2,5. Однако это не улучшает исход после аспирации (9).

L’evidenza attuale suggerisce che una piccola eccezione alla regola del “niente per via orale” (evitare tutto, anche l’acqua pulita, 2 ore prima dell’inizio dell’anestesia) non aumenta il rischio di aspirazione (11).

Molti pazienti temono il risveglio intraoperatorio: se il paziente ricorda eventi accaduti durante l'intervento, ciò può portare a problemi psicologici cronici (10). Il rischio di risveglio è dello 0,1-0,15%, aumenta nelle ragazze giovani, così come nei pazienti cardiopatici e ostetrici, pari allo 0,26% (12,13). Il rischio di sviluppare disturbi neuropsicologici a lungo termine a seguito del risveglio intraoperatorio varia dal 10 al 33% (11). Si ritiene che il fenomeno del risveglio non sia così pericoloso se non è accompagnato da dolore (11). Un'anestesia di profondità sufficiente e l'uso di miorilassanti possono aiutare a evitare il risveglio.

I miorilassanti sono un elemento indipendente della pratica anestesiologica. Facilitano l'intubazione tracheale e migliorano le condizioni di lavoro del chirurgo durante gli interventi addominali ed endoprotesici, soprattutto nella chirurgia d'urgenza. Arbous et al (7) hanno stimato statisticamente che l'uso di antagonisti dei rilassanti muscolari al termine dell'intervento può aiutare a ridurre la mortalità. Ciò ci consente di trarre una conclusione indiretta che la curarizzazione residua nel periodo postoperatorio influisce negativamente sull'esito dell'intervento.

Il rischio di complicanze polmonari postoperatorie è associato a:

Età crescente

Aumentare la durata dell'operazione

Operazioni sugli organi addominali

Utilizzo del rilassante muscolare a lungo rilascio pancuronio

Rilassamento muscolare profondo (12).

Complicazioni dell'anestesia regionale

Negli ultimi anni, l’anestesia regionale è diventata una parte molto importante dell’anestesia. L'uso dell'anestesia regionale per l'analgesia intraoperatoria e per il sollievo del dolore postoperatorio ha svolto un ruolo enorme poiché è stato dimostrato che il blocco regionale prolungato fornisce l'analgesia più efficace dopo l'intervento chirurgico (13, 14).

Ma nonostante ciò, quando si determinano le indicazioni per le procedure di anestesia regionale, è necessario ricordare le possibili complicanze: danni ai nervi e paraplegia dopo blocchi centrali, nonché complicazioni infettive. Inoltre, molti interventi chirurgici non possono essere eseguiti utilizzando solo la componente regionale ed è necessaria l’anestesia generale.

La complicanza più grave associata al blocco centrale (neurassiale) è la paraplegia permanente. L'incidenza stimata da studi retrospettivi è di 1 su 150.000-220.000 procedure, un valore leggermente inferiore rispetto a studi recenti (15,16). Uno studio su oltre 1,7 milioni di pazienti ha rilevato che il rischio di sviluppare un ematoma epidurale è di 1 su 200.000 procedure nella pratica ostetrica e di 1 su 3600 negli interventi di chirurgia ortopedica nelle donne. Il rischio medio è di 1 su 10.300 procedure (14). Un altro studio in un unico sito su 14.228 epidurali ha rilevato un rischio di ematoma di 1 su 4.741 procedure, con ematomi epidurali che si verificano solo dopo la puntura lombare. Sebbene nessuno dei pazienti abbia mostrato danni neurologici permanenti (13). Una pubblicazione del 2009 stimava che il rischio di paraplegia a lungo termine o di morte per blocco neuroassiale fosse compreso tra 0,7 e 1,8 ogni 100.000 procedure. Due terzi delle paraplegie sono transitorie (15). L'anestesia epidurale prolungata richiede un monitoraggio neurologico costante, poiché la diagnosi precoce e l'intervento immediato (laminectomia) possono prevenire danni neurologici a lungo termine. Un'ampia revisione di 32 studi condotti dal 1995 al 2005 ha analizzato le complicanze neurologiche dopo l'anestesia regionale (16). La revisione ha citato il rischio di neuropatia dopo l'anestesia spinale pari a 3,8 ogni 10.000 procedure, mentre per l'anestesia epidurale è pari a 2,19 ogni 10.000. Inoltre, per l'anestesia spinale, il rischio di problemi neurologici permanenti secondo vari studi varia da 0 a 4,2 ogni 10.000 procedure. per l'anestesia epidurale da 0 a 7,7 su 10.000.

Sono stati inoltre identificati i seguenti fattori di rischio per la formazione di ematoma epidurale:

Assunzione di anticoagulanti

Coagulopatie

Femmina

Età > 50 anni

Interventi ortopedici

Spondilite anchilosante

Insufficienza renale

Numeroso numero di punture e movimenti del catetere (17).

Per ridurre il rischio di formazione di ematoma epidurale, si raccomanda di aderire a rigorose linee guida anticoagulanti nella pratica dell'anestesia regionale (18).

Il deficit neurologico transitorio dopo il blocco dei nervi periferici si verifica in 2,84 casi su 100 procedure (blocco interscalenico), 1,48 su 100 (blocco ascellare) e 0,34 su 100 (blocco del nervo femorale) (16). In 16 studi che hanno esaminato le complicanze neurologiche dopo blocchi periferici, è stato riportato solo un caso di neuropatia permanente.

Le complicanze infettive rappresentano un altro rischio inerente alle tecniche di anestesia regionale prolungate basate su catetere. La gravità varia da lieve infezione locale ad ascesso epidurale. La Società tedesca per l'anestesia regionale sicura, formata dalla Società tedesca degli anestesisti e rianimatori, nonché dall'Associazione professionale tedesca degli anestesisti, sulla base di una documentazione standardizzata uniforme, ha calcolato il rischio di complicanze infettive delle tecniche cateteriche. Sono state studiate un totale di 8.781 procedure cateteriche (22.112 giorni-catetere) (19). Di queste, 5057 sono tecniche neuroassiali e 3724 sono tecniche con cateteri periferici. Sono state registrate in totale 4 complicanze infettive gravi, 15 moderate e 128 lievi. Le tecniche neuroassiali sono risultate associate ad un rischio più elevato di infezione rispetto alle tecniche periferiche (2,7% vs 1,3%).

Inoltre, i fattori di rischio sono:

Forature cutanee multiple invece di una (4,1% vs 1,6%)

Periodo di tempo in cui il catetere è in posizione

Pessime condizioni generali del paziente.

L'uso perioperatorio di antibiotici o il diabete mellito non sono stati associati ad un aumento dell'incidenza di complicanze infettive.

Anestesia ed esito

Sebbene abbiamo dimostrato che la mortalità anestetica è ancora molto bassa, uno studio su 1064 pazienti ha dimostrato che la mortalità perioperatoria complessiva durante il primo anno è molto elevata (20). I ricercatori hanno scoperto che il 5,5% dei pazienti muore entro il primo anno dopo l'intervento chirurgico eseguito in anestesia generale e tra i pazienti di età superiore ai 65 anni la percentuale sale al 10,3%. La morte entro il primo anno dall'intervento è nella maggior parte dei casi associata a malattie concomitanti esistenti, ma l'anestesia profonda articolare e la bassa pressione sistolica intraoperatoria (meno di 80 mmHg) sono fattori indipendenti che aumentano significativamente la mortalità. Già nel 2003, lo sviluppo del concetto di chirurgia “conveyor” (chirurgia fast track) ha attirato l’attenzione sul fatto che l’anestesia gioca un ruolo significativo nel recupero postoperatorio del paziente (21).

Le misure anestetiche che possono ridurre l’intensità del trattamento postoperatorio sono:

Nortermia durante l'intervento chirurgico

Fluidoterapia adeguata

Analgesia

Riduzione dei fattori di stress post-traumatico

Mobilitazione anticipata

Riduzione della paresi intestinale postoperatoria

Riduzione della nausea e del vomito postoperatori

Tutti questi obiettivi possono essere raggiunti utilizzando l’anestesia epidurale toracica come parte dell’anestesia generale. Un'analisi retrospettiva di 12.817 pazienti (Medicare) ha dimostrato che questo approccio riduce significativamente la morbilità e la mortalità dopo colectomia. Senza l'anestesia epidurale, il tasso di mortalità a 7 giorni era di 26,79 per 1.000 interventi, mentre con l'introduzione della componente epidurale nell'anestesia era solo di 9,3 per 1.000 (IC 0,35, intervallo di confidenza 0,21-0,59) (22).

Modi per aumentare la sicurezza dell'anestesia

Hardman e Moppett, nel loro articolo “Errare è umano”, hanno scritto: “Gli errori sono una parte inevitabile dell’anestesia. L’anestesista è una persona e gli esseri umani commettono errori” (17). Questo è il motivo per cui, nonostante il continuo calo della mortalità anestetica, è ancora necessario migliorare la sicurezza del paziente durante l’anestesia. L’adozione della Dichiarazione di Helsinki sulla Sicurezza del Paziente in Anestesiologia da parte dell’European Board of Anesthesiology e della Società Europea di Anestesiologia è solo un passo nella giusta direzione (23). Questa dichiarazione obbliga tutti i centri medici che forniscono cure anestesiologiche ad adottare le misure prescritte per migliorare la sicurezza del paziente durante l'anestesia.

Uno dei principali punti di sviluppo è l'ottimizzazione della formazione e della formazione degli anestesisti (18). Inoltre, dovrebbero includere non solo lo sviluppo delle competenze specialistiche individuali, ma anche la simulazione di situazioni cliniche vere e proprie (19,20). Inoltre, riteniamo necessario ricordare ai nostri lettori i requisiti minimi stabiliti dal Tribunale Federale Tedesco, ad esempio, ha stabilito che l'anestesia deve essere eseguita da un anestesista, cioè uno specialista che ha seguito una formazione speciale. È accettabile che l'anestesia venga eseguita da un medico di un'altra specialità se non esiste altra opzione e l'anestesista è disponibile, anche se a livello di contatto verbale (24).

Conclusione

Negli ultimi anni, l’ottimizzazione dei processi perioperatori, in cui l’anestesiologia gioca un ruolo chiave, è diventata un compito estremamente importante. Studi recenti hanno dimostrato che l’anestesia può avere un impatto significativo sui risultati. L'anestesia può anche avere effetti significativi sul sistema immunitario (25). Sono necessari ulteriori studi, in particolare studi prospettici con un numero maggiore di partecipanti, per stabilire questo ruolo in modo più completo.

Inoltre, possiamo affermare che la mortalità anestetica nei pazienti senza comorbilità gravi rimane molto bassa. Tuttavia, ora l’aumento del numero di pazienti anziani sottoposti a intervento chirurgico e di pazienti con comorbilità gravi per i quali la chirurgia era precedentemente considerata impensabile, così come l’esecuzione di nuovi tipi di interventi impossibili in passato, ha portato ad un aumento delle spese anestetiche. mortalità in termini numerici.

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Nei bambini, soprattutto neonati e bambini piccoli (1-3 anni), è molto più comune ricorrere al supporto anestesiologico quando si eseguono procedure e manipolazioni anche indolori. Anche un intervento del tutto non invasivo: l'esame radiografico può provocare in questi bambini una reazione di panico, che ne renderà impossibile l'esecuzione. Alleviare lo stress psico-emotivo nei bambini senza l'uso di agenti farmacologici è praticamente impossibile. Solo circa il 10% dei bambini di età compresa tra 2,5 e 7 anni può essere “persuaso” a sottoporsi a una procedura così indolore e rapida come la radiografia. Questo atteggiamento nei confronti delle manipolazioni mediche può persistere fino alla pubertà (10-12 anni).

6.1. PRINCIPI FONDAMENTALI E OBIETTIVI DELLA GESTIONE ANESTETICA NEL BAMBINO

Lo sviluppo dell'anestesiologia contribuisce allo sviluppo della chirurgia, i cui successi e nuovi compiti, a loro volta, stimolano lo sviluppo dell'anestesiologia, lo sviluppo di nuovi tipi, metodi e mezzi per alleviare il dolore. In misura significativa, l’anestesiologia contribuisce allo sviluppo dell’odontoiatria pediatrica. Attualmente è difficile immaginare il lavoro dei dentisti pediatrici senza un supporto anestesiologico ben organizzato ed efficace.

I principi fondamentali dell’anestesiologia pediatrica: proteggere il bambino da eventuali influenze esterne negative, stress mentale, paura, dolore, trauma; ripristino, gestione e mantenimento delle funzioni vitali in situazioni critiche. In risposta a qualsiasi effetto terapeutico, un bambino può sperimentare una reazione di stress di vario grado, causata da stress psico-emotivo, paura, trauma mentale, dolore, cambiamenti nell'omeostasi del corpo - disturbi respiratori ed emodinamici, processi metabolici.

gufi, cambiamenti biochimici, perdita di sangue. Influenze negative che accompagnano il trattamento dentale: rumore, vibrazione del trapano, un tipo specifico di strumenti (spaventoso), tracce di sangue su un tampone, dolore - causano una reazione negativa nel bambino, il cui grado dipende dalle sue caratteristiche psicologiche individuali.

Di conseguenza, il compito principale dell’anestesia nei bambini è garantire un comportamento calmo del bambino, indipendentemente dalla natura e dalla portata dell’intervento; stato mentale e vegetativo favorevole; indolore e atraumaticità di una varietà di procedure dentistiche.

Quando si sceglie un metodo di anestesia, è necessario prestare molta attenzione al comportamento del bambino. Il medico dovrebbe sforzarsi in anticipo di prevedere il comportamento e le condizioni del bambino dopo aver comunicato con lui, eseguito l'anestesia, durante e dopo il trattamento. Se hai dubbi sulla scelta del metodo per alleviare il dolore, è necessaria la consultazione con medici di altre specialità per prendere una decisione definitiva.

L'intervento dentale con qualsiasi metodo per alleviare il dolore può essere effettuato solo con il pieno consenso dei genitori. Non è possibile convincere i genitori a eseguire questa o quella anestesia, promettendo un risultato rapido e favorevole, l'assenza di reazioni avverse e complicazioni. I genitori dei bambini, soprattutto quelli mentalmente squilibrati e con concomitante patologia somatica, dovrebbero essere avvertiti sulle possibili complicanze, sulla durata dell'intervento e sul suo esito. Dovrebbero ricevere spiegazioni chiare sulla necessità di scegliere questo tipo di anestesia.

Il sollievo dal dolore fa parte del processo di trattamento, che ne determina in gran parte il decorso e il periodo di recupero. Le caratteristiche dell'anestesia in odontoiatria pediatrica sono associate alle specificità degli interventi dentali.

Difetti congeniti del viso e delle mascelle, malattie dell'articolazione temporo-mandibolare, tumori della regione maxillo-facciale, malattie dei denti e della mucosa orale creano alcune difficoltà nelle fasi dell'anestesia e complicano il monitoraggio delle condizioni del bambino. A questo proposito, e soprattutto nella pratica ambulatoriale, la scelta del tipo e del metodo di anestesia è molto importante a seconda dell'età del bambino, dello stato della sua psiche e del sistema endocrino, delle condizioni generali, delle malattie concomitanti e della natura del loro decorso ; il grado di possibili disturbi respiratori causati da questa malattia -

niya, il piano di trattamento proposto, il volume e la durata dell'intervento, il confronto del grado di rischio anestetico e dentale. Il grado di rischio derivante dall'utilizzo del tipo di anestesia selezionato non dovrebbe essere superiore al grado di rischio dell'intervento dentale.

6.2. PREPARAZIONE ALL'ANESTESIA E ALL'INTERVENTO DENTALE

La preparazione all'anestesia e all'intervento dentale consiste in diverse fasi. Nel condurlo vengono presi in considerazione molti fattori legati alle caratteristiche delle malattie dentali nei bambini e al loro decorso; vulnerabilità della psiche del bambino e presenza di concomitante patologia somatica.

6.2.1. ESAME DEL BAMBINO. RISCHIO DI ANESTESIA GENERALE

L'esame durante la preparazione di un bambino all'intervento dentale utilizzando qualsiasi tipo di anestesia viene effettuato tenendo conto delle caratteristiche dell'età, delle condizioni generali, della natura della malattia dentale, del possibile tipo di anestesia e dell'interazione di tutti questi fattori in ciascun caso specifico. Per escludere complicazioni durante l'anestesia associate a ipersensibilità o intolleranza ai farmaci (utilizzati principalmente per l'anestesia), determinare attentamente la storia medica del bambino dai genitori, chiarire la presenza di reazioni insolite all'assunzione di vari farmaci, alimenti e stato allergico grave.

Particolare attenzione è rivolta ai segni di maggiore labilità del sistema cardiovascolare, alla tendenza del bambino a svenire, alla perdita di coscienza in risposta a fattori quali paura, dolore. Una chiara comprensione delle condizioni generali del bambino e delle funzioni vitali del corpo determina la scelta corretta del tipo e del metodo di anestesia.

Dopo aver ricevuto i dati dell'anamnesi, i risultati degli studi fisici e ausiliari, le necessarie consultazioni aggiuntive e la discussione delle caratteristiche dell'imminente intervento dentale, l'anestesista effettua una valutazione analitica di tutte le caratteristiche ottenute del paziente e determina il grado di rischio del paziente .

sollievo dal dolore variabile. La valutazione preoperatoria del rischio è, in sostanza, la risposta alle domande principali: quali sono le condizioni del bambino a cui è prevista l'anestesia e quanto è pericolosa l'anestesia in questa condizione? Attualmente è molto diffusa la valutazione del rischio secondo la classificazione dell’American Association of Anesthesiologists (ASA). Questo sistema di punteggio è concepito come una semplice descrizione delle condizioni fisiche del paziente. Nonostante la sua apparente semplicità, rimane uno dei pochi profili di pazienti potenziali correlati al rischio anestetico e chirurgico. Questa classificazione viene utilizzata per determinare il grado di rischio dell'anestesia generale, ma, a nostro avviso, è razionale utilizzarla per determinare il rischio di qualsiasi tipo di anestesia. L'uso di questa classificazione consente una valutazione standard del grado di rischio dell'anestesia. In caso di interventi chirurgici d'urgenza, alla classe corrispondente viene aggiunto l'indice “E” (emergenza). Sebbene questa descrizione delle condizioni fisiche del paziente sia chiaramente correlata al rischio di anestesia, va tenuto presente che non sono la stessa cosa. La scala di valutazione ASA fornisce informazioni specifiche all'anestesista e lo guida a prevenire possibili complicanze (Tabella 15). In regime ambulatoriale, l’anestesia dovrebbe essere somministrata ai bambini con livelli di rischio I e II,

Classe	Caratteristiche dei pazienti	Mortalità correlata all’anestesia (%)
	Pazienti praticamente sani
	Pazienti con patologia sistemica minore senza disfunzione
	Pazienti con patologie e disfunzioni sistemiche che possono essere compensate dal trattamento
	Pazienti con patologie gravi che mettono in pericolo la vita e portano al fallimento delle funzioni, richiedendo l'uso costante di farmaci
	Pazienti con malattie gravi che portano alla morte entro 24 ore senza intervento chirurgico

raramente, in casi particolari - III. A partire dal livello di rischio III, le procedure terapeutiche dovrebbero essere eseguite in ambiente ospedaliero.

Esistono anche sistemi nazionali per la valutazione del grado di rischio chirurgico e anestetico creato per i bambini (Tabella 16).

Tabella 16.

Determinazione del grado di rischio chirurgico e anestetico nei bambini (secondo V.M. Balagin e S.Ya. Doletsky)

Per determinare il grado di rischio chirurgico, vengono sommati i punteggi corrispondenti alle condizioni del paziente, alla sua età e alla natura traumatica dell’intervento. Viene aggiunto 1 punto all'importo calcolato se:

Chirurgia d'urgenza;

Malattie concomitanti;

Operazioni accompagnate da difficoltà nell'esecuzione dell'anestesia;

Operazioni in condizioni non idonee.

I grado - 3 punti: rischio insignificante.

II grado - 4-5 punti: rischio moderato.

III grado - 6-7 punti: rischio medio.

IV grado - 8-10 punti o più: rischio alto.

Secondo questo sistema di valutazione, l'anestesia può essere eseguita in regime ambulatoriale per i bambini con livelli di rischio I (minore) e II (moderato) - raramente, in casi particolari - III (moderato). A partire dal livello di rischio III, le manipolazioni terapeutiche vengono effettuate in ambito ospedaliero.

Dopo aver deciso di eseguire un intervento ambulatoriale in anestesia generale, viene pianificata la necessaria preparazione del bambino. Gli elementi di questa preparazione iniziano infatti al momento del primo contatto con il bambino e i suoi genitori. Ci sono diversi aspetti di questa preparazione.

6.2.2. PREPARAZIONE PSICOLOGICA DI UN BAMBINO E DEI SUOI ​​GENITORI

La cosa principale per l'anestesia e l'intervento chirurgico è il corretto approccio psicologico al bambino e l'approccio appropriato ai suoi genitori. Per ottenere un comportamento calmo in un bambino e garantire una maggiore motivazione al trattamento, il medico deve essere in grado di creare un contatto psicologico favorevole con lui, mostrando la massima pazienza e moderazione. Anche stabilire un contatto con i genitori del bambino è di grande importanza. Il comportamento irrequieto e le lacrime dei genitori influenzano negativamente lo stato psico-emotivo del bambino e contribuiscono al suo comportamento incontrollabile.

6.2.3. PREPARAZIONE SOMATICA GENERALE

È necessario scoprire e chiarire tutte le malattie concomitanti del bambino, le caratteristiche del loro decorso, la natura e l'efficacia del trattamento precedente. Il suo compito principale è ripristinare le funzioni compromesse. La natura delle misure terapeutiche e dei farmaci farmacologici utilizzati nella preparazione di un bambino all'anestesia e all'intervento chirurgico dipende dalle caratteristiche delle malattie somatiche concomitanti. Per quanto riguarda la terapia utilizzata, dovrebbero essere effettuate consultazioni adeguate con gli specialisti e ottenute le loro raccomandazioni.

Per le malattie del sistema nervoso centrale, cuore, polmoni, fegato, reni, sistema endocrino e reazioni allergiche nei bambini (soprattutto con iperplasia timica), è necessaria una terapia desensibilizzante (gluconato di calcio, antistaminici e farmaci ormonali).

Prima dell'intervento chirurgico (soprattutto nel cavo orale), eseguito in anestesia, la preparazione somatica generale deve comprendere l'igiene del cavo orale, del naso e del rinofaringe. Le malattie concomitanti in queste sezioni possono causare varie complicazioni sia durante l'anestesia (recisione del tessuto adenoideo durante l'anestesia nasofaringea, lesioni alle tonsille, sanguinamento) sia durante il periodo di recupero a causa di infezioni dalla cavità orale alla trachea e ai polmoni (bronchite, polmonite) . Le uniche eccezioni sono i bambini con lesioni acute e malattie infiammatorie, operati per motivi di emergenza.

6.3. COMPITI E METODI DI ALLEVIAMENTO DEL DOLORE NELL'ODONTOIATRIA AMBULATORIALE INFANTILE

L'obiettivo di qualsiasi tipo di sollievo dal dolore è fornire le migliori condizioni per le procedure mediche e proteggere il paziente dal dolore e dallo stress. I principali requisiti moderni sono la sua adeguatezza e sicurezza, per la cui attuazione dovrebbero essere rispettati i seguenti compiti:

IO. Garantire un comportamento calmo del bambino durante l'intervento dentale

Metodi di implementazione:

Adeguata preparazione psicologica del bambino e dei suoi genitori;

Adeguata premedicazione (uso di sedativi, ansiolitici e farmaci che bloccano le reazioni autonomiche indesiderate);

Fornire un'analgesia completa per la durata richiesta;

Spegnimento della coscienza durante l'anestesia generale (ha un impatto simultaneo su tutti i componenti della reazione di combattimento).

II. Garantire un'anestesia completa per la durata richiesta

Metodi di implementazione: anestesia locale; anestesia generale; combinazione di premedicazione con anestesia locale.

III. Monitoraggio delle funzioni del corpo del bambino durante l'intervento dentale e sollievo dal dolore (monitoraggio)

Metodi di implementazione: Al V Congresso panrusso di anestesisti e rianimatologi (Mosca, 1996), è stato raccomandato il seguente standard di monitoraggio: il volume minimo consentito durante l'esecuzione dell'anestesia regionale, di conduzione o dell'anestesia generale con respirazione spontanea preservata include:

Elettrocardiografia;

Pulsossimetria;

Misurazione della pressione sanguigna utilizzando un metodo non invasivo;

Controllo della frequenza respiratoria.

L’uso di volumi di monitoraggio per la fornitura anestesiologica di interventi dentistici ambulatoriali al di sotto di questi standard è inaccettabile.

Il corretto monitoraggio delle funzioni corporee del bambino consente di controllare la controllabilità del sollievo dal dolore, identificare tempestivamente, anticipare e, di conseguenza, bloccare possibili complicazioni durante il sollievo del dolore.

IV. Prevenzione di possibili complicazioni durante il trattamento e sollievo dal dolore

Metodi di implementazione:

Un'anamnesi chiara e raccolta con competenza, esami clinici preoperatori e una corretta valutazione delle condizioni iniziali del bambino sulla base di essi;

Prevenzione dell'aspirazione di muco, sangue, vomito e corpi estranei: denti estratti, radici, materiali da otturazione e da impronta;

Corretta scelta individuale di metodi e mezzi per alleviare il dolore - tipo di sollievo dal dolore; metodo di somministrazione di farmaci farmacologici - anestetici locali, ipnotici, tranquillanti, anestetici inalatori, analgesici, ecc. (i meno tossici nei bambini con effetti collaterali minimi), i loro dosaggi, tenendo conto della loro interazione nel corpo del bambino se usati insieme;

Monitoraggio di alta qualità delle funzioni corporee durante il trattamento e sollievo dal dolore.

V. Creare le condizioni per una fornitura ottimale di cure odontoiatriche ai bambini

Metodiche – scelta del tipo di anestesia che prevede:

Massima comodità per il lavoro del dentista pediatrico;

La capacità di fornire cure odontoiatriche ai bambini bisognosi di anestesia, nonostante varie malattie somatiche concomitanti;

Corretta pianificazione dell'intervento dentale: il volume delle fasi e l'ordine della loro attuazione;

Corretta organizzazione del lavoro di un dentista, tenendo conto delle peculiarità del suo lavoro quando si utilizzano vari tipi di anestesia;

Riabilitazione rapida del bambino.

VI. Creare condizioni che creino un rischio minimo di reazioni avverse e complicazioni dopo che i bambini lasciano la clinica

Metodi di implementazione:

Corretta valutazione delle condizioni del bambino dopo l’intervento odontoiatrico e sollievo dal dolore prima del ritorno a casa;

Prescrivere farmaci adeguati nel periodo postoperatorio per alleviare il dolore, antiedematosi, antinfiammatori e altre terapie necessarie.

Tutte le operazioni, compresa l'estrazione dei denti (decidui e permanenti) e il loro trattamento, nei bambini dovrebbero essere eseguite in anestesia totale in conformità con tutte le regole accettate in odontoiatria. Solo i denti da latte altamente mobili con radici riassorbite possono essere rimossi utilizzando l’anestesia topica. L'elettroanestesia (neurostimolazione elettrica transcutanea) come tipo indipendente di sollievo dal dolore nei bambini è inefficace, poiché richiede un atteggiamento consapevole e un'assistenza attiva da parte del paziente.

Quando si trattano i denti, è possibile utilizzare metodi di distrazione fisiologica: analgesia video e audio, proiezione di film, lettura di fiabe. Questo spesso aiuta a garantire che il bambino si comporti con calma sulla poltrona del dentista. Esistono rapporti sull'uso dell'ipnosi per ottenere sedazione nei bambini durante procedure dentistiche ambulatoriali. Per ridurre lo stress psico-emotivo, è possibile utilizzare un preparato medicinale prima del trattamento dentale con o senza anestesia locale.

6.4. PRE-MEDIDAZIONE: SCOPO, OBIETTIVI, MEZZI

La moderna cura dell'anestesia è impossibile senza la preparazione diretta dei farmaci per alleviare il dolore: la premedicazione. Le basi della premedicazione furono formate in un'epoca in cui quasi tutti gli anestetici venivano inalati. Oggi, la ragione principale per prescrivere la premedicazione è rendere l’anestesia e l’intervento meno traumatico per la psiche del paziente. Attualmente, nell'anestesia pediatrica ambulatoriale, a seconda del tipo di anestesia stessa che seguirà, la premedicazione viene utilizzata in due versioni: come preparazione all'anestesia generale o come componente della cosiddetta

anestesia combinata, livellando gli svantaggi e integrando la successiva anestesia locale. La differenza tra queste opzioni di premedicazione sta solo nell’effetto selettivo e diverso in termini di potenza sui componenti della reazione dolorosa del paziente. Quando si utilizza l'anestesia come anestesia vera e propria, il compito principale della premedicazione diventa la soppressione dei riflessi indesiderati e la stabilizzazione autonomica; anche tutti gli altri compiti sono importanti, ma di importanza subordinata. Se è prevista l'anestesia locale, il compito principale è sopprimere la paura, aumentare l'analgesia e quindi sopprimere i riflessi indesiderati, la stabilizzazione autonomica, ecc.

L’ansia e il nervosismo del paziente sono i principali fattori da tenere sotto controllo nel periodo preoperatorio. La frequenza di queste manifestazioni è del 40-80% nei pazienti adulti e durante l'infanzia questi sintomi di stress psico-emotivo sono aggravati dalle caratteristiche legate all'età della psiche del bambino.

Lo stress causato dall’imminente anestesia e intervento chirurgico influisce negativamente sulla psiche del paziente e promuove la produzione di ormoni dello stress. Le cause più comuni di stress preoperatorio sono la sensazione di isolamento dai genitori, la paura per la propria salute, la paura per l'esito dell'operazione, un futuro incerto, la paura dell'anestesia e il disagio nel periodo postoperatorio.

Indicazioni per premedicazione: sensazione di ansia e irrequietezza nel paziente, creazione di amnesia e analgesia, effetto vagolitico e prevenzione dell'aspirazione di contenuto gastrico acido e nausea e vomito postoperatori.

Le premedicazioni vengono prescritte al termine della consultazione preoperatoria del paziente con l'anestesista. Durante la consultazione preoperatoria vengono risolti i seguenti compiti:

1. Stabilire una relazione psicologica con il bambino e i suoi genitori.

2. Studio della storia della vita e della storia della malattia attuale.

3. Esame del paziente; se necessario, nomina di ulteriori consultazioni e test di laboratorio.

4. Valutazione dei risultati della ricerca.

5. Elaborazione di un piano per l'anestesia e l'intervento dentale.

6. Fornire informazioni sull'imminente intervento al bambino e ai suoi genitori, ottenendo il loro consenso all'anestesia e all'intervento.

7. Formulazione di opportune raccomandazioni e prescrizioni preoperatorie.

La decisione di utilizzare farmaci per la premedicazione e la scelta delle loro combinazioni sono puramente soggettive. Esistono molti farmaci utilizzati da diversi anestesisti.

Sfortunatamente, al momento, la premedicazione per gli interventi dentistici ambulatoriali nei bambini, soprattutto se utilizzata come componente dell'anestesia combinata, non è stata sviluppata a un livello tale da poter essere utilizzata da un dentista in modo indipendente. Dopo aver consultato un anestesista, questo compito diventa più semplice, ma ci sono ancora molte questioni irrisolte per i pazienti pediatrici. Quando si utilizza la premedicazione per l'anestesia generale, tali momenti sono significativamente inferiori.

Disposizioni fondamentali da osservare durante la premedicazione:

Premedicazione ideale individuale per ogni paziente; le prescrizioni sono semplici e di facile attuazione, la premedicazione è efficace e tempestiva, senza effetti collaterali. Il suo obiettivo principale è eliminare la paura dell'intervento chirurgico mantenendo la capacità del paziente di cooperare.

L'uso di vari farmaci come parte della premedicazione ha scopi specifici:

1. Amnesia. Alcune benzodiazepine, come il midazolam (dormicum), il diazepam, il lorazepam, possono causare amnesia sia anterograda che retrograda. Questo effetto può essere benefico per i pazienti particolarmente emotivi, ma si osservano anche reazioni imprevedibili.

2. Sopprimere la paura. Una visita dall'anestesista e una conversazione prima dell'intervento con una spiegazione dettagliata delle procedure imminenti a volte possono essere più efficaci della prescrizione di tranquillanti.

3. Antiacidi. Lo scopo del loro utilizzo è ridurre il volume residuo del contenuto gastrico (meno di 25 ml) e aumentare il pH (> 2,5). Gli antagonisti dei recettori H2 in combinazione con antiacidi somministrati immediatamente prima dell’induzione aumenteranno il pH del contenuto gastrico. Paradossale ma vero: il volume residuo del contenuto gastrico diminuisce con la somministrazione orale di 50-100 ml di acqua 2 ore prima dell'intervento.

4. Soppressione del riflesso del vomito. Nausea e vomito nel periodo perioperatorio sono abbastanza comuni; la loro prevenzione è un compito molto importante, anche se a volte difficile. Tutti i farmaci antiemetici hanno effetti collaterali di cui bisogna tener conto quando li si prescrive.

5. Analgesiaè più efficace se eseguito prima che si manifesti il ​​dolore. Se il dolore non disturba il paziente prima dell'intervento chirurgico, è meglio somministrare l'analgesia per via endovenosa durante l'anestesia.

6. Soppressione dell'ipersalivazione- il requisito più importante per l'uso sicuro degli anestetici in dosaggi standard. Questo effetto è altamente auspicabile durante l'anestesia con ketamina o la chirurgia orale, ma può anche avere conseguenze indesiderate (ispessimento dell'espettorato o effetti anticolinergici).

7. Stabilizzazione delle funzioni autonome- persegue principalmente i seguenti obiettivi: riduzione delle risposte simpatico-surrenali e indebolimento dei riflessi vagali. L'induzione dell'anestesia e l'intubazione tracheale possono essere accompagnate da una pronunciata attività simpatico-surrenale, che si manifesta con tachicardia, ipertensione arteriosa e aumento delle concentrazioni plasmatiche di catecolamine. Tali reazioni sono indesiderabili nei pazienti sani e piuttosto pericolose nei pazienti con malattie cardiovascolari, soprattutto quelle accompagnate da ipertensione. I β-bloccanti selettivi vengono talvolta utilizzati in premedicazione per ridurre tali reazioni.

La bradicardia vagale, che può raggiungere una profondità significativa, si manifesta nelle seguenti situazioni:

Induzione dell'anestesia con fluorotano (alotano);

La somministrazione ripetuta del rilassante muscolare suxametonio (Ditylin) spesso aumenta la bradicardia, che può portare ad asistolia;

Stimolazione chirurgica delle zone riflessogene durante l'anestesia superficiale.

Per indebolire i riflessi vagali, i farmaci anticolinergici (atropina, metacina, glicopirrolato) vengono utilizzati come parte della premedicazione.

8. Prevenzione delle allergie. I pazienti con una storia allergica sfavorevole o quelli con una certa ipersensibilità possono ricevere una premedicazione con antagonisti dei recettori H1.

interrompere un giorno prima dell'intervento chirurgico in combinazione con antagonisti dei recettori H2 1-2 ore prima dell'induzione dell'anestesia.

9. Prosecuzione della terapia farmacologica specifica. Un effetto avverso durante l'anestesia si verifica quando il paziente solitamente assume farmaci che vengono interrotti (o interrotti). Questi possono essere steroidi, farmaci antipertensivi, broncodilatatori o antibiotici. Dovrebbero far parte della premedicazione prescritta.

10. Aggiunta alla terapia specifica. La profilassi per l’infezione o la trombosi venosa profonda può essere necessaria prima dell’intervento chirurgico. Per tutti i pazienti che hanno ricevuto steroidi per un anno prima dell'intervento chirurgico, questi sono inoltre inclusi nella premedicazione.

11. Applicazione di “EMLA-kreani” nel sito di accesso endovenoso 30-40 minuti prima dell'intervento. Emla crema è una soluzione eutettica di anestetici locali lidocaina e prilocaina in rapporto 1:1. Il termine "eutettico" significa che il punto di fusione di questa miscela di due anestetici è inferiore a quello di ciascun agente da solo. Alla temperatura di 25°C la miscela di lidocaina e prilocaina passa dalla forma oleosa alla forma emulsione acquosa.

Abbiamo cercato di presentare nel modo più completo gli scopi dell'uso dei farmaci come parte della premedicazione a seconda di ciascun caso specifico: le caratteristiche del paziente, la natura e l'entità dell'intervento dentale e l'anestesia principale utilizzata (anestesia, anestesia locale).

Per la premedicazione viene utilizzata la somministrazione intramuscolare, endovenosa, orale o rettale di farmaci. Vie alternative sono descritte nella letteratura anestetica (ad esempio, intranasale, sublinguale o buccale). Se è necessaria la premedicazione in ambito ospedaliero, possono essere utilizzati quasi tutti i metodi di somministrazione dei farmaci; in ambito ambulatoriale è preferibile la somministrazione orale; metodi intranasali e sublinguali di somministrazione del farmaco, accompagnati da un minimo di disagio e disagio.

Sulla base della propria esperienza clinica, l'anestesista può utilizzare sedativi, tranquillanti, neurolettici, analgesici narcotici e non, antistaminici e anticolinergici e farmaci che agiscono sulla motilità gastrica. Molto spesso viene utilizzata una combinazione di due o più farmaci di gruppi diversi. I medici in Russia non hanno ancora formato un'opinione comune -

informazioni riguardanti le opzioni per i farmaci di premedicazione, quindi la loro scelta spesso dipende dall'esperienza, dalle conoscenze e dalle capacità pratiche dell'anestesista.

Convenzionalmente nella preparazione preoperatoria si possono distinguere due aspetti: psicologico e farmacologico.

Preparazione psicologica. L'aspetto psicologico della preparazione preoperatoria è in gran parte determinato dalla consultazione dell'anestesista e dalla sua conversazione con il paziente. Anche una breve descrizione del piano di anestesia e intervento chirurgico elimina la paura dell’ignoto del paziente e la necessità di rimanere incosciente per un po’ di tempo. Nel 1987 T.H. Made et al. hanno riferito che i pazienti visitati da un anestesista prima dell’intervento erano significativamente più calmi il giorno dell’intervento. La preparazione preoperatoria sotto forma di conversazione e spiegazione è molto efficace nell'eliminare l'ansia nei pazienti. Nei pazienti pediatrici, la conversazione preoperatoria è efficace nei gruppi di età più avanzata; In questo caso è necessario tenere conto delle caratteristiche psicologiche legate all'età che influenzano la quantità di informazioni comunicate al bambino. La preparazione psicologica dipende interamente dal successo dell'instaurazione di una relazione psicologica con il bambino e i suoi genitori. Sebbene la visita dall'anestesista riduca significativamente l'ansia del paziente, nella maggior parte dei casi è necessaria anche la premedicazione farmacologica, composta da sedativi e antistaminici (ad esempio barbiturici, derivati ​​fenotiazinici prometazina/diprazina, phenergan, pipolfen/ e il derivato piperazinico idrossizina/atarax , Vistadryl). Tuttavia, molto spesso viene data preferenza ai farmaci che hanno sia un effetto sedativo che ansiolitico, ad es. derivati ​​delle benzodiazepine.

Preparazione farmacologica. La corretta scelta dei farmaci per la premedicazione garantisce al bambino e al personale medico condizioni confortevoli al momento dell'inizio dell'anestesia e dell'intervento, ansia minima, assenza di paura per il paziente e assenza di stress psicologico e fisico per il personale. Si consiglia di scegliere farmaci che non presentino effetti collaterali significativi.

Le questioni più controverse in termini di premedicazione riguardano i farmaci stessi, la via e il tempo della loro somministrazione al paziente. Molto spesso vengono somministrati per via orale al paziente 60-90 minuti prima dell'anestesia. Le forme di farmaci in compresse sono progettate per l'assorbimento nello stomaco e, in misura maggiore, nell'intestino tenue. Usiamo per la somministrazione orale

Usiamo i farmaci in forma di fiale e otteniamo gli effetti necessari in media dopo 20-30 minuti, il che apparentemente è dovuto al loro assorbimento nel flusso sanguigno nella cavità orale, nell'esofago e nello stomaco. Quando somministrati per via intramuscolare, i farmaci richiedono almeno 30-60 minuti affinché il loro effetto si sviluppi completamente. Pertanto, quando si esegue la premedicazione in ambito ambulatoriale, i metodi di somministrazione più accettabili sono quelli orali ed endovenosi.

È necessario notare le caratteristiche della via di somministrazione orale nei bambini. Il fegato metabolizza attivamente i farmaci, quindi le loro dosi quando somministrate per via enterale sono più elevate rispetto a quando somministrate per via parenterale. Ai bambini non piace il gusto irritante della medicina. Il recupero ritardato della coscienza dopo la somministrazione orale può essere considerato uno svantaggio di questo metodo di somministrazione rispetto ad altri. Il bambino, di regola, rifiuta il farmaco amaro, quindi il modo migliore è diluire la dose calcolata nello sciroppo. Per correggere il sapore sgradevole del midazolam, all'estero è stato utilizzato lo sciroppo d'uva denso Syrpalta. Molti anestesisti sono ancora contrari alla somministrazione orale di farmaci a scopo sedativo, ritenendo che il farmaco che entra nello stomaco provochi l'immediata secrezione di succo gastrico, che può diventare pericolosi per possibile rigurgito ed aspirazione del contenuto. Negli ultimi anni ciò è stato visto con meno preoccupazione, soprattutto nei casi in cui il paziente necessita solo della sedazione e non dell’anestesia.

Come via alternativa per la somministrazione di farmaci nei bambini, è possibile utilizzare il metodo intranasale. Confrontando l'efficacia di diversi dosaggi con la somministrazione intranasale di midazolam (0,3-0,4-0,5 mg/kg), alcuni autori hanno notato un'insorgenza della sedazione rapida e dose-dipendente (effetto massimo tra 8 e 15 minuti). La durata della sedazione variava da 25 minuti con una dose di 0,3 mg/kg a 60 minuti con una dose di 0,5 mg/kg. L'inizio dell'azione con la somministrazione intranasale è più breve (3 volte) rispetto alla somministrazione orale e la durata dell'azione con la somministrazione orale è più lunga in media di 10 minuti. Nei bambini di età compresa tra 8 mesi e 6 anni, vengono utilizzate anche le vie di somministrazione sublinguale (sublinguale) o buccale (guancia), quando il midazolam per somministrazione endovenosa miscelato con sciroppo denso di fragole (1:1) viene posto sotto la lingua o la guancia. Questo metodo di somministrazione non è meno efficace di quello rettale, ma più conveniente.

La letteratura speciale rileva che i bambini non solo hanno un atteggiamento negativo nei confronti della somministrazione intramuscolare o endovenosa di farmaci,

ma reagiscono diversamente anche ad altre vie di somministrazione. Pertanto, dal 2 al 5% di tutti i bambini piccoli rifiuta la via di somministrazione rettale, circa il 10% - orale, l'1% rifiuta qualsiasi via di somministrazione. Circa 1/3 dei bambini necessitano di una “persuasione” persistente e a lungo termine ad assumere farmaci per via orale.

Dopo aver analizzato le modalità di utilizzo del midazolam, A. Kogan et al., sono giunti alla conclusione che l'efficacia e la sicurezza delle vie di somministrazione orale, rettale, intranasale e sublinguale del midazolam sono approssimativamente le stesse.

Premedicazione in ambito ambulatoriale. Sentiamo spesso affermazioni secondo cui la premedicazione nei pazienti ambulatoriali dovrebbe essere minima, poiché una premedicazione potente aumenta il tempo di risveglio post-anestesia del paziente. Un'analisi della letteratura anestesiologica smentisce questa convinzione. WC. Clarke E L.Hay hanno riferito che la premedicazione intramuscolare con meperidina e atropina non ha aumentato il tempo di risveglio del paziente dopo una procedura ambulatoriale. Studi più recenti hanno dimostrato che la premedicazione con analgesici narcotici a breve durata d'azione (ad esempio, fentanil per via endovenosa) può persino ridurre il tempo necessario per risvegliare i pazienti a causa delle loro proprietà analgesiche e della ridotta necessità di anestesia. Nella ricerca E.B. Barr et al. 1992 e D.A.R. Boldy et al. 1988 hanno riportato un leggero aumento del tempo di risveglio del paziente quando venivano prescritti diazepam o idrossazina in fase preoperatoria. Nei pazienti ambulatoriali pediatrici, la somministrazione orale di diazepam o idrossazina aumenta di poco il tempo al risveglio del paziente. Anche la premedicazione con una combinazione di diazepam, meperidina e atropina nella pratica pediatrica ha mostrato effetti positivi in ​​termini di garanzia della sicurezza dell'anestesia e praticamente non ha aumentato il tempo del risveglio. In corso H.P. Platten et al. 1998 hanno riportato che il diazepam orale e il midazolam hanno ridotto significativamente il disagio preoperatorio senza alcun aumento significativo del tempo di veglia.

Il midazolam è uno dei farmaci più adeguati per la premedicazione ambulatoriale poiché il suo effetto dopo la somministrazione intramuscolare si sviluppa molto rapidamente. Il midazolam riduce l'ansia nei pazienti prima dell'intervento chirurgico e non influenza il momento del risveglio dopo procedure ambulatoriali di breve durata. Rispetto

con una combinazione di morfina e scopolamina, il midazolam ha una gamma molto più piccola di effetti collaterali. All'estero, temazepam e lormetazepam si sono dimostrati efficaci come farmaci orali, che superano tutte le altre benzodiazepine nella frequenza del loro utilizzo nella pratica ambulatoriale.

Nausea e vomito sono due dei problemi più comuni in anestesia ambulatoriale. I fattori eziologici possono includere le condizioni del paziente, la respirazione assistita (aria nello stomaco) e i farmaci (fentanil, etomidate, isoflurano, protossido di azoto). Alcuni ricercatori ritengono che il droperidolo sia un antiemetico efficace, ma può allungare notevolmente il tempo di risveglio del paziente a causa del suo effetto sedativo piuttosto pronunciato. Nonostante ciò, il droperidolo dovrebbe essere utilizzato nei pazienti ambulatoriali che si prevede siano ad alto rischio di nausea e vomito postoperatori. La metoclopramide può anche essere utilizzata da sola o in combinazione con droperidolo, per via orale o parenterale.

Nella chirurgia ambulatoriale è impossibile fare a meno della premedicazione, poiché è sempre necessario creare un background psicologico adeguato per il paziente e ridurre al minimo il rischio di sviluppare possibili complicanze. In odontoiatria ambulatoriale, l'uso della premedicazione e, alla luce della sua azione, l'anestesia locale è il tipo di gestione anestetica più promettente.

La maggior parte degli anestesisti concorda sul fatto che l'obiettivo della premedicazione moderna è un effetto ansiolitico. Anche la prevenzione di possibili complicanze rimane rilevante. La scelta del farmaco dipende dal peso corporeo, dall'età del paziente, dalla gravità delle sue condizioni e dalle caratteristiche del trattamento imminente. Il punto di vista di alcuni medici che utilizzano la “premedicazione standard” è errato, poiché non esistono due pazienti identici e non esistono due anestesisti identici.

6.4.1. FARMACI PIÙ COMUNEMENTE UTILIZZATI PER LA PRE-MEDICAZIONE

Per ottenere gli effetti che sono oggetto della premedicazione (alleviamento dello stress mentale, sedazione, prevenzione di reazioni neurovegetative indesiderate, riduzione della salivazione,

secrezione chiale, oltre a potenziare l'azione degli agenti anestetici) viene utilizzato un complesso di farmaci farmacologici.

La premedicazione per gli interventi ospedalieri pianificati consiste molto spesso in due fasi. La sera, alla vigilia dell'operazione, vengono prescritti sonniferi per via orale in combinazione con tranquillanti e antistaminici. Per i pazienti particolarmente eccitabili questi farmaci vengono somministrati nuovamente 2 ore prima dell'intervento. Inoltre, a tutti i pazienti vengono solitamente somministrati anticolinergici e analgesici 30-40 minuti prima dell'intervento. Se il piano anestetico non prevede farmaci colinergici, la somministrazione di atropina prima dell'intervento può essere trascurata, poiché l'anestesista ha sempre la possibilità di somministrarla durante l'anestesia. Va ricordato che se si prevede l'uso di farmaci colinergici (succinilcolina, fluorotano) o di irritazione strumentale delle vie respiratorie (intubazione tracheale, broncoscopia) durante l'anestesia, allora esiste il rischio di bradicardia con possibile conseguente ipotensione e lo sviluppo di malattie più gravi disturbi del ritmo cardiaco. In questo caso è obbligatoria la prescrizione di farmaci anticolinergici (atropina, metacina, glicopirrolato, ioscina) come parte della premedicazione per bloccare i riflessi vagali. Nei bambini dovrebbero essere usati farmaci anticolinergici con un effetto più lieve: metacina, glicopirrolato.

Per gli interventi ambulatoriali, la premedicazione viene effettuata in una fase (30-40 minuti prima dell'inizio dell'anestesia e dell'intervento chirurgico), ma in alcuni casi può anche essere in due fasi.

Solitamente vengono utilizzati i seguenti farmaci: Anticolinergici M- Atropina. Per la premedicazione l'atropina viene somministrata per via intramuscolare o endovenosa alla dose di 0,01-0,02 mg/kg; la dose abituale per gli adulti è 0,4-0,6 mg. Le proprietà anticolinergiche dell'atropina consentono di bloccare efficacemente i riflessi vagali e di ridurre la secrezione dell'albero bronchiale (con l'atropina questo effetto è meno pronunciato rispetto al glicopirrolato e alla scopolamina). In casi di emergenza, in assenza di accesso venoso, una dose standard di atropina diluita in 1 ml di soluzione salina fornisce un effetto rapido se somministrata per via intratracheale.

Nei bambini, l'atropina viene utilizzata nelle stesse dosi. Per evitare l’effetto psico-emotivo negativo dell’iniezione intramuscolare sul bambino, si può usare atropina alla dose di 0,02 mg/kg.

somministrato per via orale 90 minuti prima dell'induzione. In combinazione con i barbiturici, l'atropina può essere somministrata anche per via rettale quando si utilizza questo metodo di induzione dell'anestesia. Va ricordato che l'inizio dell'azione dell'atropina nei bambini del 1° anno di vita con bradicardia è più lungo e, per ottenere un rapido effetto cronotropo positivo, l'atropina deve essere somministrata il più presto possibile.

Esistono poche controindicazioni all’uso dell’atropina. Queste includono malattie cardiache accompagnate da tachicardia persistente, intolleranza individuale, cosa piuttosto rara, così come glaucoma, malattie ostruttive dell'intestino e delle vie urinarie, ileo paralitico, colite ulcerosa.

- Metacina. La metacina ha un effetto più forte sui recettori colinergici periferici rispetto all'atropina; ha anche un effetto più attivo sulla muscolatura liscia bronchiale e sopprime più fortemente la secrezione delle ghiandole salivari e bronchiali. Rispetto all'atropina, la metacina ha un effetto midriatico minore, poiché attraversa meno bene la barriera emato-oftalmica e, se utilizzata, consente di monitorare le variazioni del diametro pupillare durante l'intervento. Per la premedicazione è preferibile anche la metacina perché non agisce sul sistema nervoso centrale, aumenta meno la frequenza cardiaca ed è significativamente superiore all'atropina nel suo effetto broncodilatatore.

Il farmaco è controindicato nel glaucoma, nell'ipertrofia prostatica, nei disturbi acuti della funzionalità epatica e renale e nella ridotta motilità gastrointestinale.

- Glicopirrolato - prescritto in dosi pari alla metà della dose di atropina. Per la premedicazione ai bambini vengono somministrati 0,005-0,01 mg/kg; La dose abituale per gli adulti è 0,2-0,3 mg. Il glicopirrolato iniettabile è disponibile sotto forma di soluzione contenente 0,2 mg/ml (0,02%). Di tutti i farmaci M-anticolinergici, il glicopirrolato è il più potente inibitore della secrezione delle ghiandole salivari e delle ghiandole della mucosa respiratoria. La tachicardia si verifica quando il farmaco viene somministrato per via endovenosa, ma non per via intramuscolare. Il glicopirrolato ha una durata d'azione più lunga dell'atropina (2-4 ore dopo la somministrazione intramuscolare e 30 minuti dopo la somministrazione endovenosa).

Analgesici narcotici

Recentemente, l'atteggiamento nei confronti dell'uso di analgesici narcotici nella premedicazione è leggermente cambiato. Cominciarono ad essere abbandonati se l'obiettivo è ottenere un effetto sedativo. Ciò è dovuto al fatto che quando si usano oppiacei, sedazione ed euforia si verificano solo in alcuni pazienti, ma in altri sono possibili disforia, nausea, vomito, ipotensione o depressione respiratoria di vario grado. A questo proposito, gli oppioidi vengono inclusi nella premedicazione solo nei casi in cui il loro uso sia innegabilmente benefico. Ciò vale principalmente per i pazienti con sindrome da dolore grave. Inoltre, l’uso di oppiacei può potenziare l’effetto della premedicazione.

Antistaminici

Sono usati come premedicazione per prevenire gli effetti dell'istamina in risposta a una situazione stressante. Ciò è particolarmente vero per i pazienti con una storia di reazioni allergiche (asma bronchiale, dermatite atopica, ecc.). Tra i farmaci utilizzati in anestesiologia, ad esempio, alcuni miorilassanti (d-tubocurarina, atracurio, mivacurio cloridrato, ecc.), Morfina, farmaci di contrasto a raggi X contenenti iodio, grandi composti molecolari (poliglucina, ecc.) hanno un effetto significativo effetto di rilascio dell'istamina. Per la premedicazione vengono utilizzati anche antistaminici di prima generazione (difenilidramina, prometazina) per le loro proprietà sedative, ipnotiche, anticolinergiche centrali e periferiche e antinfiammatorie.

-Difenidramina(difenidramina) ha pronunciati effetti antistaminici, sedativi e ipnotici. Come componente della premedicazione, viene utilizzato nei bambini sotto forma di soluzione all'1% in una singola dose di 0,5-1,2 mg/kg per via endovenosa e intramuscolare.

- Cloropiramina(suprastin) è un derivato dell'etilendiammina che ha pronunciata attività antistaminica e anticolinergica periferica, l'effetto sedativo è meno pronunciato. Una singola dose pediatrica è di 0,3-0,7 mg/kg sotto forma di soluzione al 2% per via endovenosa e intramuscolare.

- Clemastina(tavegil) rispetto alla difenidramina ha un effetto antistaminico più pronunciato e duraturo, ha

moderato effetto sedativo. Dose: 0,03-0,05 mg/kg sotto forma di soluzione allo 0,2% per via intramuscolare e endovenosa.

Sonniferi

Fenobarbital(luminale, sedonale, adonale). Barbiturici ad azione prolungata (6-8 ore). A seconda della dose, ha un effetto sedativo, ipnotico e anticonvulsivante. Nella pratica anestesiologica viene prescritto come ipnotico alla vigilia dell'intervento chirurgico notturno in una dose di 0,1-0,2 g per via orale; nei bambini una singola dose è di 0,005-0,01 g/kg.

Tranquillanti

- Diazepam(Valium, Seduxen, Sibazon, Relanium). Forma di rilascio: compresse da 0,005 g e soluzione allo 0,5% in fiale da 2 ml (5,0 mg/ml). Appartiene al gruppo delle benzodiazepine. La dose per la premedicazione è 0,2-0,5 mg/kg. Ha un effetto minimo sul sistema cardiovascolare e sulla respirazione, ha effetti sedativi, ansiolitici e anticonvulsivanti pronunciati, ma in combinazione con altri depressori o oppioidi può deprimere il centro respiratorio. È uno dei sedativi più comunemente usati nei bambini. Prescritto 30 minuti prima dell'intervento chirurgico alla dose di 0,1-0,3 mg/kg per via intramuscolare; 0,1-0,3 mg/kg per via orale; 0,075 mg/kg per via rettale. Come opzione per la premedicazione sul tavolo operatorio, è possibile la somministrazione endovenosa immediatamente prima dell'intervento chirurgico alla dose di 0,1-0,15 mg/kg insieme all'atropina.

- Midazolam(dormicum, flormidale). Forma di rilascio: soluzione allo 0,5% in fiale da 3 ml e fiale da 1 mg in 1 ml; compresse da 7,5 e 15 mg. Il midazolam è una benzodiazepina idrosolubile con un inizio d'azione più rapido e una durata d'azione più breve rispetto al diazepam. Per la premedicazione si usa alla dose di 0,05-0,15 mg/kg. Per l'induzione dell'anestesia, la dose è 0,15-0,2 mg/kg. Dopo la somministrazione intramuscolare, le concentrazioni plasmatiche raggiungono il picco dopo 30 minuti. Il midazolam è ampiamente utilizzato in anestesiologia pediatrica, poiché consente di calmare in modo rapido ed efficace il bambino e di prevenire lo stress psico-emotivo associato alla separazione dai genitori. La somministrazione orale di midazolam alla dose di 0,5-0,75 mg/kg (con sciroppo di ciliegia) fornisce sedazione e allevia l'ansia entro 20-30 minuti. Trascorso questo tempo, l'efficienza inizia a diminuire -

e dopo 1 ora il suo effetto termina. La dose endovenosa per la premedicazione è 0,02-0,06 mg/kg, per la somministrazione intramuscolare - 0,06-0,08 mg/kg. È possibile una somministrazione combinata di midazolam: 0,1 mg/kg per via endovenosa o intramuscolare e 0,3 mg/kg per via rettale. Dosi più elevate di midazolam possono causare depressione respiratoria. Il midazolam viene utilizzato anche per via intranasale in dosi di 0,3-0,4 mg/kg; Questa via di somministrazione è caratterizzata dalla rapida insorgenza della sedazione (effetto massimo tra 8-15 minuti), durata da 25 minuti a 1 ora.

Quando si utilizza la premedicazione, non bisogna mai dimenticare che bambini diversi possono percepirla e reagire in modo diverso a seconda del loro stato psico-emotivo individuale. Un bambino sviluppa indifferenza e sonnolenza, mentre un altro non sperimenta la reazione attesa; a volte si sviluppano le cosiddette reazioni paradossali, che portano a un peggioramento del comportamento anziché a calmare il bambino, soprattutto in clinica. In questi casi è necessario correggere l'effetto del farmaco o scegliere un altro metodo per alleviare il dolore. La premedicazione viene effettuata sotto la supervisione di un medico o di un infermiere anestesista; Durante questo, è necessario osservare attentamente il comportamento del bambino.

Tutti i farmaci possono causare reazioni allergiche di natura generale o locale, quindi il loro uso anticipato a casa è indesiderabile. La premedicazione nei bambini con malattie dentali non differisce da quella solitamente utilizzata in anestesia pediatrica.

La carie dentale multipla nei bambini con grave patologia concomitante è una delle indicazioni per l'estrazione del dente e il trattamento in anestesia generale.

Carie dentali multiple in un bambino di 3 anni. Il contatto con il paziente è difficile; è indicato il trattamento in anestesia.

Trattamento dentale in anestesia.