Placenta accreta: cause, sintomi, trattamento. Tutto sullo stato della placenta durante la gravidanza: qual è il pericolo di una placenta strettamente attaccata? Placenta accreta all'utero

Estratto della tesiin medicina sul tema Placenta accreta in pazienti con cicatrice uterina dopo taglio cesareo. Operazioni di conservazione degli organi

Copyright come manoscritto di

Latyshkevich Oleg Alexandrovich

AGGREGATO DI PLACENTA IN PAZIENTI CON CICATRICE DELL'UTERO DOPO CESAREO. OPERAZIONI DI CONSERVAZIONE DEGLI ORGANI

14/01/01 - ostetricia e ginecologia

Mosca 2015

Il lavoro è stato svolto presso il Dipartimento di Ostetricia e Ginecologia, Facoltà di Medicina Fondamentale, Istituto di istruzione superiore di bilancio statale federale “Università statale di Mosca intitolata a M.V. Lomonosov".

Consulente scientifico:

Testa Dipartimento di Ostetricia e Ginecologia, Facoltà di Medicina Fondamentale, Università Statale di Mosca intitolata a M.V. Lomonosov

Accademico dell'Accademia russa delle scienze, dottore in scienze mediche, professor G.M. Avversari ufficiali di Savelyeva:

Professore, Dipartimento di Ostetricia e Ginecologia n. 2, Facoltà di Medicina, Prima Università medica statale di Mosca intitolata a I.M. Sechenov" del Ministero della Sanità russo

Dottore in scienze mediche, professor A.I. Davydov

Responsabile del reparto maternità

Centro scientifico FSBI di ostetricia e ginecologia

e perinatologia dal nome. IN E. Kulakov" del Ministero della Sanità russo

Dottore in Scienze Mediche, Professore O.P. Baev

Organizzazione leader: Istituto statale di istruzione di bilancio per l'istruzione professionale superiore "Università statale di medicina e odontoiatria di Mosca dal nome. A.I. Evdokimov" del Ministero della Sanità russo.

La discussione della tesi avrà luogo “_”_2015 in_h. in una riunione del consiglio di tesi D 212.203.03 presso l'Università russa dell'Amicizia popolare all'indirizzo: 117333, Mosca, st. Fotieva, 6.

Il lavoro della tesi si trova nella Biblioteca scientifica dell'Università russa dell'Amicizia popolare (117198, Mosca, via Miklukho-Maklaya, 6).

Segretario scientifico del consiglio di tesi, candidato alle scienze mediche

M.G. Lebedeva

DESCRIZIONE GENERALE DEL LAVORO

La rilevanza della ricerca. La placenta accreta è una complicanza estremamente grave della gravidanza, associata al rischio di sanguinamento uterino massiccio, a partire dal tentativo di separazione, e alla mortalità materna. È stata identificata una chiara connessione causale tra la localizzazione della placenta accreta e la presenza di una cicatrice sull'utero dopo taglio cesareo (CS), poiché l'area di crescita dei villi si trova più spesso sulla parete anteriore nel segmento inferiore dell'utero. l'utero, cioè nella posizione della sua sezione tipica (Milovanov A.P., 2011; Erin A.S., 2011; Eshkoli T., 2013).

Negli ultimi decenni si è osservato un costante aumento della prevalenza di questa complicanza, in gran parte dovuto all’aumento della frequenza del CS e, di conseguenza, delle gravidanze con cicatrice uterina. L'incidenza della placenta accreta è aumentata di oltre dieci volte negli ultimi 20 anni (Gielchinsky Y., 2002; Kanal E., 2004; Oyelese Y., 2006). Secondo il Dipartimento della Salute di Mosca, la placenta accreta nell'area della cicatrice uterina dopo l'intervento chirurgico di CS (33%) è la seconda causa più comune di emorragia ostetrica massiccia (Kurtser M.A., 2011).

Sfortunatamente, fino ad oggi, il metodo principale per combattere il sanguinamento intraoperatorio rimane l'isterectomia, a seguito della quale i pazienti perdono la funzione riproduttiva. In quasi tutti i paesi del mondo, inclusa la Federazione Russa, si verifica una massiccia perdita di sangue (più di 1500-2000 ml) in assenza di effetti derivanti dalla somministrazione di uterotonici, emoderivati, fattori di coagulazione, legatura delle arterie uterine, ecc. un'indicazione per l'isterectomia. Secondo le statistiche globali, oggi la placenta accreta è la principale causa di isterectomie ostetriche (Dandolu V., 2012; Daskalakis G., 2007; Wu S., 2005).

Evitare l'isterectomia e preservare la funzione riproduttiva dei pazienti con placenta accreta è un compito importante dell'ostetricia moderna. Numerose tecniche innovative sviluppate negli ultimi decenni consentono di modificare l'approccio alla gestione di tali pazienti verso un approccio di preservazione degli organi.

Negli ultimi anni sono apparsi lavori dedicati alla modernizzazione delle tecniche chirurgiche per la placenta accreta. L'approccio proposto dagli specialisti giapponesi era innovativo: bottom CS (Kotsuji F., 2013; Nishida R., 2013). Secondo gli autori, quando cresce la placenta previa, la cui maggior parte si trova nel segmento inferiore lungo la parete anteriore, l'utilizzo di un taglio cesareo inferiore verticale o orizzontale evita il sanguinamento prima della rimozione del bambino.

Molti ricercatori discutono l'efficacia dei metodi endovascolari per arrestare il sanguinamento intraoperatorio: embolizzazione di

arterie precise (EMA), allungamento, rigonfiamento dei vasi dell'arteria iliaca comune (Khasanov A.A., 2011; Bailas J., 2012; Poujade O., 2012; Elagamy A., 2013). L’importanza dei dispositivi per la reinfusione del sangue autologo (Cell-saver) è ampiamente riconosciuta.

È ovvio che un'attenta preparazione al parto di pazienti con placenta accreta è impossibile senza un'accurata diagnosi prenatale di questa complicanza. Negli ultimi anni, la letteratura straniera ha discusso attivamente l'importanza di vari metodi per la diagnosi della placenta accreta, principalmente strumentali: ecografia, risonanza magnetica (MRI) nei 2-3 trimestri di gravidanza (Taipale R., 2004; Lim P.S., 2011) .

Il problema della preservazione della funzione riproduttiva nei pazienti con placenta accreta è attualmente lontano dalla sua soluzione finale. È necessario sviluppare un algoritmo chiaro per il parto chirurgico dei pazienti con placenta accreta, che dovrebbe includere sia metodi moderni di prevenzione e arresto del sanguinamento, sia tecniche chirurgiche innovative.

Scopo dello studio: ottimizzazione delle tattiche di parto per pazienti con placenta accreta e cicatrice uterina dopo taglio cesareo, preservazione della funzione riproduttiva.

Gli obiettivi della ricerca:

1. chiarire i fattori di rischio per placenta accreta nelle pazienti con cicatrice uterina dopo taglio cesareo e placenta previa;

2. confrontare il valore diagnostico dell'ecografia e della risonanza magnetica, identificare i criteri prenatali più significativi per la verifica della placenta accreta;

3. confrontare l'efficacia di vari metodi per ridurre la perdita di sangue intraoperatoria durante la placenta accreta;

4. valutare l'importanza di tecniche chirurgiche innovative (taglio cesareo del fondo, metroplastica) nel parto di pazienti con placenta accreta e nella preservazione della funzione riproduttiva.

Novità scientifica. Per la prima volta, in una coorte di pazienti con cicatrice uterina dopo CS, sono stati identificati i fattori di rischio per la placenta accreta previa, sono stati identificati i criteri diagnostici più significativi per la patologia della placenta attaccata secondo i dati ecografici e MRI, i criteri più efficaci sono stati dimostrati i metodi per arrestare il sanguinamento intraoperatorio e sono state proposte tecniche chirurgiche per la conservazione degli organi.

È stato stabilito che la combinazione di due criteri diagnostici (assenza di zona retroplacentare ipoecogena, presenza di lacune vascolari placentari) fornisce la migliore qualità di verifica della crescita interna

placenta a 24-28 settimane di gravidanza mediante ecografia e risonanza magnetica.

È stato dimostrato che le tecniche chirurgiche innovative (TC del fondo, metroplastica) in combinazione con metodi endovascolari di arresto del sanguinamento riducono in modo statisticamente significativo la quantità di perdita di sangue intraoperatoria e consentono di implementare un approccio con conservazione dell'organo al parto di pazienti con placenta accreta .

Significato pratico dell'opera. Sono stati identificati fattori di rischio per placenta previa accreta in pazienti con cicatrice uterina (2 o più CS nell'anamnesi, localizzazione predominante della placenta previa lungo la parete anteriore, placenta previa completa), che rendono possibile formare un gruppo a rischio nella fasi iniziali per il monitoraggio durante tutta la gravidanza.

Sono stati stabiliti i criteri diagnostici più significativi per la placenta accreta secondo gli ultrasuoni e la risonanza magnetica (assenza di una zona retroplacentare ipoecogena, presenza di lacune vascolari placentari), nonché l'intervallo di tempo durante il quale è possibile il rilevamento più accurato della placenta accreta ( 24-28 settimane).

Quando si partoriscono pazienti con una cicatrice uterina dopo CS e accreti della placenta previa, è necessario utilizzare dispositivi per la re-infusione dell'eritromassa autologa e metodi endovascolari per prevenire/arrestare il sanguinamento intraoperatorio (UAE, temporary balloon occlusion - TBO), che aiutano ridurre il volume della perdita di sangue (<2000мл).

La fattibilità dell'esecuzione di CS e metroplastica del fondo (asportazione di aree dell'utero con placenta incarnita, nonché aree dell'utero con marcato assottigliamento), che aiutano a ridurre il volume della perdita di sangue intraoperatoria, evitano l'isterectomia e preservano la funzione riproduttiva dell'utero. una donna, è stato dimostrato.

DISPOSIZIONI FONDAMENTALI PER LA DIFESA.

1. L'identificazione precoce dei gruppi a rischio e l'accurata diagnosi prenatale della placenta accreta nelle pazienti con cicatrice uterina dopo taglio cesareo contribuiscono alla preparazione ottimale al parto.

2. L'uso pre e intraoperatorio di metodi endovascolari di prevenzione/controllo del sanguinamento (UAE, VBO) sono misure importanti per prevenire una massiccia perdita di sangue durante il parto di pazienti con placenta accreta.

3. Il taglio cesareo fondamentale e la metroplastica riducono la quantità di sanguinamento intraoperatorio, evitano l’isterectomia e preservano la funzione riproduttiva della donna.

Implementazione dei risultati della ricerca.

I risultati dello studio sono stati introdotti nella pratica medica dell'istituto sanitario statale di bilancio TsPSiR DZg. Mosca, Centro medico perinatale (medico primario - E.H. Fomicheva), Ospedale Clinico "Lapino" (medico primario - Candidata di scienze mediche E.I. Spiridonova).

I materiali della tesi vengono utilizzati nel processo educativo nella formazione di studenti, specializzandi e dottorandi presso i dipartimenti di ostetricia e ginecologia della facoltà pediatrica dell'Istituto statale di istruzione di bilancio di istruzione professionale superiore dell'Università medica di ricerca nazionale russa che prende il nome. N.I. Pirogov e la Facoltà di Medicina Fondamentale dell'Istituto di istruzione di bilancio dello Stato federale di istruzione professionale superiore dell'Università statale di Mosca intitolata a M.V. Lomonosov.

Approvazione del lavoro.

L'approvazione della tesi ha avuto luogo in una conferenza scientifica e pratica congiunta dei dipendenti dei dipartimenti di ostetricia e ginecologia della facoltà pediatrica dell'Istituto statale di istruzione di bilancio di istruzione professionale superiore dell'Università nazionale russa di ricerca medica intitolata. N.I. Pirogov e la Facoltà di Medicina Fondamentale dell'Istituto di istruzione di bilancio dello Stato federale di istruzione professionale superiore dell'Università statale di Mosca intitolata a M.V. Lomonosov e dipendenti dell'Istituto statale di bilancio TsPSiR DZg. Mosca, 24 dicembre 2014, protocollo n. 5. Sono stati pubblicati 4 lavori sull'argomento della tesi, tutti in pubblicazioni sottoposte a revisione paritaria raccomandate dalla Commissione di attestazione superiore del Ministero dell'Istruzione e della Scienza della Federazione Russa.

L'autore ha partecipato all'esame clinico e alla determinazione delle tattiche di gestione per pazienti con cicatrice uterina e sospetta accreta placenta previa. L'autore ha partorito personalmente 45 pazienti esaminati con placenta accreta utilizzando tecniche chirurgiche innovative. L'analisi clinica e l'elaborazione statistica dei dati ottenuti sono state effettuate in modo indipendente.

Ambito e struttura della tesi.

La tesi è presentata su 133 pagine di testo stampato e si compone di un'introduzione, 4 capitoli, conclusioni, raccomandazioni pratiche e un elenco di bibliografia. La tesi è illustrata con 13 tavole e 46 figure. La bibliografia contiene 183 opere: 25 di autori nazionali e 158 di autori stranieri.

Materiali e metodi di ricerca. Il lavoro è stato svolto presso il Centro per la Pianificazione Familiare e la Riproduzione nel periodo 2010-2013. sulla base del Dipartimento di Ostetricia e Ginecologia dell'Università statale di Mosca FFM intitolata a M.V. Lomonosov (capo del dipartimento - Accademico dell'Accademia delle scienze russa, dottore in scienze mediche, professor G.M. Savelyeva). Nell'ambito dello studio, sono state esaminate e partorite 191 donne incinte con una cicatrice sull'utero dopo CS e placenta previa.

Il criterio per l'inclusione nel gruppo principale (91 pazienti) era la placenta accreta verificata istologicamente. Nel gruppo di confronto sono stati inclusi 100 pazienti senza placenta accreta.

Nelle donne in gravidanza del gruppo principale e del gruppo di confronto sono stati analizzati: l'anamnesi somatica, ostetrica e ginecologica e l'andamento della gravidanza. Oltre all'esame clinico generale e ostetrico, tutte le donne in gravidanza sono state sottoposte ad ecografia transaddominale e transvaginale con mappatura color Doppler. La diagnostica ecografica è stata effettuata utilizzando complessi dispositivi di scansione utilizzando la mappatura color Doppler (Voluson E8 Expert, GE, USA; Logic 500, GE, USA).

Sono stati considerati i segni ecografici della placenta accreta (D'Antonio F., 2013): l'assenza di una zona retroplacentare ipoecogena, l'assenza di un confine netto tra la parete dell'utero e la vescica, la presenza di lacune vascolari placentari, l'ipervascolarizzazione del segmento uterino inferiore (Fig. 1).

zona retroplacentare delle lacune vascolari del segmento uterino

Riso. 1. Segni ecografici della placenta accreta.

La risonanza magnetica è stata eseguita utilizzando un dispositivo Signa 1,5 T, GE, USA. La base per la diagnosi di placenta accreta secondo MRI è stata considerata (Kirkinen R., 1998; Lam G., 2002): assottigliamento o assenza di tessuto miometriale nel segmento uterino inferiore, “rigonfiamento” della parete uterina in corrispondenza dell'attacco placentare sito, presenza di grandi lacune vascolari nel tessuto placentare, mancanza di un confine chiaro tra la parete dell'utero e la vescica (Fig. 2).

la presenza di grandi "rigonfiamenti" vascolari del segmento inferiore dell'utero,

lacune nel tessuto placentare piene di tessuto placentare

Riso. 2. Segni RM di placenta accreta.

Tutti i pazienti sono nati mediante CS tra la 32a e la 37a settimana. La percentuale di nascite puntuali era del 70,3% e del 76,0%, e la percentuale

parto prematuro: 29,7% e 24,0% rispettivamente nel gruppo principale e nel gruppo di controllo.

Sono state utilizzate le seguenti tecniche chirurgiche:

CS standard: laparotomia secondo Joel-Cohen o Pfannenstiel, riduzione della piega vescicouterina, incisione trasversale nel segmento inferiore dell'utero, estrazione del bambino, rimozione della placenta, applicazione di una sutura a doppia fila sull'incisione sul utero, sutura strato per strato della ferita chirurgica;

CS del fondo: laparotomia mediana inferiore o mediana, incisione trasversale o verticale nel fondo dell'utero, estrazione del bambino, applicazione di una sutura a doppia fila sull'incisione nel fondo dell'utero, sutura strato per strato del ferita chirurgica;

Metroplastica: asportazione di aree alterate della parete uterina con sospetta placenta accreta all'interno del miometrio intatto, nonché parete uterina cicatrizzata e assottigliata, applicazione di suture emostatiche, sutura a doppia fila sull'incisione nel segmento uterino inferiore;

Resezione vescicale: asportazione di aree della parete vescicale con vasi sanguigni patologicamente alterati e sutura dell'incisione.

La legatura delle arterie iliache interne è stata utilizzata come metodo per arrestare il sanguinamento e ridurre il volume della perdita di sangue intraoperatoria; embolizzazione delle arterie uterine; occlusione temporanea con palloncino delle arterie iliache comuni.

Durante gli interventi, tutti i pazienti sono stati sottoposti a reinfusione hardware della sospensione eritroide autologa utilizzando il dispositivo Cell-Saver ©.

È importante notare che tutti i 191 pazienti sono riusciti a evitare la rimozione dell’utero, cioè tutti sono riusciti a mantenere la funzione riproduttiva.

Nel gruppo principale sono nati 94 bambini (3 gemelli), nel gruppo di confronto - 103 (3 gemelli), di cui rispettivamente 64 e 76 bambini erano a termine. 12 bambini sono nati in stato di asfissia (punteggio di Apgar inferiore a 7 punti): 7 in pazienti con placenta accreta, 5 in pazienti del gruppo di confronto. Non vi è stata mortalità perinatale. Non sono state riscontrate differenze significative nei punteggi di Apgar dei neonati tra i gruppi.

I risultati ottenuti sono stati elaborati utilizzando metodi statistici non parametrici. Per valutare la significatività delle differenze tra gli indicatori nei due campioni è stato utilizzato il test di Kolmogorov-Smirnov. La significatività delle differenze tra i valori medi è stata determinata utilizzando il test U di Mann-Whitney e il test di Friedman, tra i valori relativi utilizzando il test F (test esatto di Fisher), nonché

piazza. Le differenze sono state considerate statisticamente significative se la probabilità di errore nell’ipotesi proposta era inferiore al 5% (p<0,05).

Per quantificare la probabilità di placenta accreta associata a fattori di rischio, gli odds ratio (OR) stimati per intervallo sono stati calcolati utilizzando intervalli di confidenza al 95% (IC al 95%). Se il valore OR era maggiore di 1, il rischio veniva considerato significativo.

Le curve ROC sono state utilizzate per valutare il valore diagnostico degli ultrasuoni e della risonanza magnetica. Sono stati calcolati gli indicatori di sensibilità e specificità ed è stato valutato il valore predittivo dei risultati positivi (PPV) e negativi (NPV) dello studio diagnostico.

Per eseguire i calcoli sono stati utilizzati i pacchetti applicativi STATISTICA 10.0 (Statsoft Inc. USA), Medcalc versione 12.7.4.0, IBM SPSS Statistics 22.0.

Risultati della ricerca e discussione.

Il disegno dello studio comprendeva non solo lo sviluppo di tecniche chirurgiche innovative e i metodi più efficaci per prevenire/arrestare il sanguinamento intraoperatorio durante la placenta accreta, ma anche questioni di diagnosi prenatale (fattori di rischio per placenta accreta, i criteri diagnostici più significativi secondo ecografia e risonanza magnetica ).

Un'attenta analisi dell'anamnesi e del decorso di questa gravidanza ha rivelato che il fattore di rischio statisticamente più significativo per la crescita della placenta previa nella cicatrice uterina dopo un CS era la placenta previa completa. Pertanto, l'84,6% dei pazienti con placenta accreta presentava una presentazione completa, mentre nei pazienti del gruppo di confronto la placenta bloccava completamente l'orifizio interno significativamente meno frequentemente - solo nel 47% (p<0,001). Расчет ОШ позволил сделать вывод, что наличие полного предле-жания плаценты (в отличие от неполного) достоверно увеличивает риск врастания плаценты (ОШ 3,71; 95% ДИ 1,92-7,16; р<0,0001).

Il secondo fattore di rischio più importante per la crescita della placenta previa nella cicatrice uterina era la sua localizzazione predominante lungo la parete anteriore. Pertanto, nel 76,6% dei pazienti con crescita interna, la maggior parte del tessuto placentare si trovava lungo la parete anteriore dell'utero, mentre in assenza di crescita interna - 3 volte meno spesso (nel 24%). Calcolo dell'odds ratio (OR 5,87; IC 95% 3,26-10,55; p<0,0001) показал, что локализация плаценты преимущественно по передней стенке достоверно увеличивала риск врастания плаценты.

È stata anche rivelata la dipendenza della frequenza della placenta accreta dal numero di CS nell'anamnesi. Il calcolo dell'odds ratio ha mostrato che il rischio di placenta accreta con 2 o più TC nell'anamnesi è significativamente più alto (OR 1,94; IC 95%: 1,24-3,03; p<0,01). Данный вывод был сделан на основании того, что у 45,5 % пациенток с врастанием плаценты в анамнезе было более одного КС, тогда

come nel gruppo di confronto (senza placenta accreta), il numero di TC ripetuti nell'anamnesi era significativamente inferiore - 25%. Il numero di TC precedenti è un fattore di rischio generalmente riconosciuto per la placenta accreta. In particolare, W. Grobman et al. (2007) notano che tra i pazienti con placenta accreta, il 40% aveva una storia di 2 CS, il 60% aveva 3 CS.

Sono stati inoltre identificati una serie di fattori che, con un po' meno certezza, aumentano il rischio di placenta accreta: più di 5 curettage uterini, più di 4 gravidanze nell'anamnesi, l'intervallo di tempo dopo il precedente TC è inferiore a 3 anni. Caratteristiche dell'anamnesi (età superiore a 35 anni, interventi chirurgici sull'utero, curettage uterino), secondo la letteratura, sono considerati fattori di rischio meno significativi per la placenta accreta.

Ridurre in modo affidabile il rischio di placenta accreta: placenta previa incompleta e sua localizzazione predominante lungo la parete posteriore dell'utero. Analizzando la variante della placenta previa, si è riscontrato che solo il 15,4% dei pazienti con placenta accreta presentava una presentazione incompleta, mentre nei pazienti del gruppo di confronto (senza accreta) prevaleva la placenta previa incompleta - nel 53,0% (p<0,001). Расчет отношения шансов позволил заключить, что наличие неполного предлежания плаценты (в отличие от полного) достоверно снижает риск врастания плаценты (ОШ 3,71; 95% ДИ 1,92-7,16; р<0,0001).

Per quanto riguarda la localizzazione predominante della placenta lungo la parete posteriore, è stata osservata nel 56,0% dei pazienti del gruppo di confronto e solo nel 12,0% del gruppo principale (placenta accreta). Di conseguenza, la localizzazione preferenziale della placenta lungo la parete posteriore, che, ricoprendo l’orifizio interno, raggiunge l’area cicatriziale, riduce il rischio di crescita interna (OR 0,53; 95% CI 0,35-0,80; p<0,001).

Per diagnosticare la placenta accreta, abbiamo utilizzato l'ecografia e la risonanza magnetica senza contrasto. I dati diagnostici prenatali sono stati confrontati con i risultati dell'esame istologico delle placente e delle sezioni di tessuto uterino asportato. Secondo i risultati dell'esame patologico sono stati identificati vari gradi di invasione placentare (Fig. 3).

Riso. 3. Grado di invasione placentare (esame patomorfologico).

A cinquanta pazienti (55,0%) è stata diagnosticata la placenta accreta, a 25 (27,5%) la placenta increta, la placenta percreta è stata rilevata in 16 pazienti (17,5%). Nessuno dei pazienti presentava placenta accreta totale; in 88 su 91 è stata descritta placenta accreta parziale, in 3 focale.

Secondo l'ecografia prenatale, la diagnosi di placenta accreta è stata fatta con precisione nel 73,7% dei pazienti.

Nel valutare il significato diagnostico dei segni ecografici della placenta accreta, abbiamo scoperto che tra tutti i criteri, più spesso veniva rilevata l'assenza di una zona retroplacentare ipoecogena (89,5%). L'importanza prioritaria di questo criterio è stata notata anche da J. McGahan et al. (McGahan JP, 1990).

L'assenza del confine tra la parete dell'utero e la vescica è stato il segno più raro: nel 55,2% delle pazienti.

Alcuni ricercatori considerano la presenza di lacune vascolari placentari e l'ipervascolarizzazione del segmento uterino inferiore i segni ecografici più significativi dal punto di vista diagnostico della placenta accreta, sottolineando che una combinazione di segni è più importante (Baughman W.C., 2008). In tutte le nostre osservazioni, è stata rilevata una combinazione di segni ecografici e, molto spesso, l'assenza di una zona retroplacentare ipoecogena e la presenza di lacune vascolari placentari - nell'86,5% dei pazienti. Il ruolo della mappatura color-Doppler nella diagnosi della placenta accreta rimane ancora oggi controverso. Siamo d'accordo con l'opinione di D. Twickler et al., i quali ritengono che il color Doppler migliori la visualizzazione delle lacune, ma non influenzi la sensibilità e la specificità degli ultrasuoni in generale (Twickler D.M., 2000).

Analizzando le fasi della gravidanza in cui i dati ecografici hanno diagnosticato correttamente la placenta accreta, si è riscontrato che la maggior parte delle diagnosi corrette (verificate istologicamente) di placenta accreta sono state fatte nel 2o trimestre di gravidanza (24-28 settimane) - nel 59,3% dei casi. pazienti. Nel 31,9% delle donne incinte, la placenta accreta è stata diagnosticata nel 3o trimestre (29-34 settimane), nell'8,8% nel 1o trimestre di gravidanza

(10-13 settimane). Allo stesso tempo, S. Fisher et al. ritengono che l'ecografia nel 1° trimestre di gravidanza non permetta di diagnosticare la placenta accreta, ma permetta solo di formare un gruppo a rischio (Fisher S.J., 2002). La maggior parte dei criteri ecografici per la placenta accreta hanno un reale valore diagnostico (sensibilità 78-93%) solo dopo la 15a settimana di gravidanza (Japaraj R.P., 2007).

Durante l'esecuzione della risonanza magnetica, la diagnosi di placenta accreta è stata fatta correttamente nell'81,3% dei pazienti; nel 18,7% la diagnosi di placenta accreta non è stata fatta (risultato falso negativo). Un risultato MRI falso positivo è stato rilevato nel 31% dei pazienti nel gruppo di confronto.

La coincidenza delle diagnosi di placenta accreta secondo ecografia e risonanza magnetica è stata osservata nel 68,1% dei pazienti. La presenza di placenta accreta è stata diagnosticata correttamente con entrambi i metodi nell'88,7% delle donne in gravidanza; nell'11,3% dei casi entrambi i metodi erano errati.

In una valutazione comparativa dei due metodi, è emerso che entrambi i metodi (ultrasuoni e risonanza magnetica) hanno un'elevata sensibilità e sono caratterizzati da un buon valore predittivo di un risultato positivo. In termini di specificità (capacità di escludere con precisione una diagnosi), l'ecografia presenta vantaggi significativi rispetto alla risonanza magnetica: 96,3% contro 20%. I principali ricercatori indicano anche pari capacità diagnostiche (sensibilità circa l'80%) degli ultrasuoni e della risonanza magnetica (Dwyer V.K., 2008). Si noti che la RM è più significativa dal punto di vista diagnostico quando la placenta è localizzata prevalentemente lungo la parete posteriore (Warshak C.R., 2006).

L'ecografia e la risonanza magnetica hanno un valore diagnostico paragonabile in proporzione al grado di invasione placentare. Nello stadio 1 dell'invasione (placenta accreta), le capacità diagnostiche degli ultrasuoni erano leggermente più elevate; negli stadi 2 e 3 dell'invasione (placenta increta, placenta percreta), gli ultrasuoni e la risonanza magnetica erano altrettanto altamente sensibili.

Pertanto, l'ecografia di livello esperto, essendo un metodo altamente sensibile e altamente specifico, è sufficiente per diagnosticare la placenta accreta. Per i pazienti probabilmente è importante anche la componente economica (il costo di un'ecografia specialistica è di ~ 2500 rubli, una risonanza magnetica di ~ 8000 rubli).

Una sezione importante di questo lavoro è stata lo studio delle caratteristiche del parto dei pazienti con placenta accreta, la determinazione delle tecniche chirurgiche più efficaci, nonché delle tecniche strumentali utilizzate per prevenire/arrestare il sanguinamento intraoperatorio.

Per quanto riguarda i tempi del parto, la percentuale di parti prematuri è stata piuttosto elevata sia nelle pazienti con placenta accreta che nel gruppo di confronto: rispettivamente 29,7 e 24%. Nella maggior parte dei pazienti questo

era dovuto al parto programmato a 36-37 settimane, poiché un ulteriore prolungamento della gravidanza è associato ad un alto rischio di emorragia antepartum dovuto alla maturazione cervicale.

Significativamente più spesso si sono verificati danni vescicali intraoperatori durante la placenta accreta nel 16,5% dei pazienti (1% nel gruppo di confronto). Secondo la letteratura, la frequenza di lesioni vescicali intraoperatorie durante tali interventi è del 15-25% (Eisenkop S.M, 1982).

In tutte le osservazioni, la lesione alla vescica non era associata alla placenta che vi cresceva, ma a un massiccio processo adesivo. I nostri dati sono coerenti con i risultati del lavoro di K. Benirschke et al., che, esaminando le aree resecate della vescica, non hanno riscontrato invasione della placenta nella sua parete in nessuno dei 18 casi (Benirschke K., 2012). . R. Washecka e A. Behling hanno analizzato 52 osservazioni con placenta percreta e sospetto della sua crescita nella vescica. Ciò è stato verificato istologicamente solo in 1 e 52 (1,9%) pazienti. Gli autori hanno concluso che la crescita della placenta nella parete vescicale è una complicanza estremamente rara (Washecka R., Behling A., 2002).

Il volume della perdita di sangue intraoperatoria con placenta accreta era significativamente più alto che in assenza di placenta accreta (rispettivamente 2000 ml e 800 ml). Una massiccia perdita di sangue (più di 3.000 ml) si è verificata nel 33,0% dei pazienti con placenta accreta e solo nel 2,0% dei pazienti nel gruppo di confronto. I dati ottenuti confermano il fatto ovvio di un aumento del rischio di perdita di sangue intraoperatoria quando la placenta accreta si trova nell'area della cicatrice uterina dopo CS rispetto alla placenta previa nell'area della cicatrice senza crescita interna (Wright J., 2011 ).

Il confronto tra preparazione preoperatoria, tecnica chirurgica e difficoltà tecniche intraoperatorie nel gruppo principale e nel gruppo di controllo ha rivelato differenze significative. Pertanto, in caso di placenta accreta, sono state utilizzate opzioni alternative per l'incisione uterina (taglio del fondo, taglio cesareo corporale), metodi di prevenzione/arresto del sanguinamento intraoperatorio (legatura delle arterie iliache interne, UAE, VBO delle arterie iliache esterne) e metroplastica. significativamente più spesso. Nonostante l'uso diffuso di metodi strumentali per l'arresto del sanguinamento e la reinfusione strumentale dell'eritroplastica autologa, durante il parto di pazienti con placenta accreta, i volumi di perdita di sangue intraoperatoria erano significativamente maggiori.

Nel processo di ottimizzazione delle misure pre e intraoperatorie per la placenta accreta, abbiamo valutato la loro importanza nel ridurre il volume della perdita di sangue.

I risultati dello studio suggeriscono che le tecniche chirurgiche innovative (incisione uterina del fondo + metroplastica) apportano un contributo significativo alla riduzione del volume della perdita di sangue intraoperatoria durante il parto di pazienti con placenta accreta.

Nel presente studio, la CS del fondo è stata eseguita nel 62,6% dei pazienti. L'obiettivo principale dell'incisione alternativa sull'utero - mantenere l'integrità della placenta accresciuta e l'assenza di sanguinamento fino alla rimozione del bambino - è stato raggiunto in tutte le osservazioni. La CS fundale è stata accompagnata da un volume di perdita di sangue intraoperatoria significativamente più piccolo (1,8 volte) rispetto alla CS corporale.

Efficaci tecniche chirurgiche innovative, ovviamente, includono anche la metroplastica, che prevede l'escissione di aree dell'utero con placenta incarnita e quindi il ripristino dell'integrità dell'organo. Abbiamo ritenuto opportuno asportare anche aree di tessuto uterino con marcato assottigliamento, poiché successivamente è più probabile che formino una cicatrice incompetente.

La metroplastica è stata eseguita nel 69,2% dei pazienti con placenta accreta. La perdita di sangue media durante la metroplastica è stata di 2500 ml, senza metroplastica - 3550 ml. Le differenze sono statisticamente significative (p=0,008). La metroplastica è stata efficace per tutti i gradi di placenta accreta: con placenta accreta, increta e percreta, il volume della perdita di sangue era 1,5 volte inferiore (Tabella 1). Le differenze sono statisticamente significative.

Tabella 1.

Il volume della perdita di sangue a diverse profondità di invasione placentare durante la metroplastica.

Tecnica chirurgica Grado di invasione placentare, volume di perdita di sangue, ml

Placenta accreta Placenta increta Placenta percreta

Metroplastica 1300 (900-1725) 2000 (1100-3050) 3100 (2350-3900)

Senza metroplastica 1900 (800-3950) 3000 (1900-4400) 4200 (3600-6000)

La CS fundale in combinazione con la metroplastica è stata eseguita in 54 pazienti del gruppo principale (59,3%).

Pertanto, è stato dimostrato in modo convincente che il CS inferiore in combinazione con la metroplastica è accompagnato da una minore perdita di sangue intraoperatoria, da una riduzione della degenza ospedaliera postpartum e fornisce una procedura più sicura (dal punto di vista dello scarico di sangue fetale-placentare)

attrazione dei bambini e dovrebbe essere il metodo di scelta durante il parto di questa categoria di pazienti.

Questo studio ha esaminato l'efficacia dei seguenti metodi per prevenire/arrestare il sanguinamento intraoperatorio durante la placenta accreta: suture emostatiche (22 pazienti), legatura delle arterie iliache interne - PVPA (18), UAE (41), occlusione temporanea con palloncino dell'iliaca esterna arterie (10). La relazione tra i metodi utilizzati è presentata nel diagramma (Fig. 4).

□ suture emostatiche PVPA ■ UAE ■ VBO

Riso. 4. Metodi per prevenire/arrestare il sanguinamento intraoperatorio nei pazienti con placenta accreta.

Innanzitutto, abbiamo analizzato l'efficacia del metodo tradizionale di arresto del sanguinamento intraoperatorio, applicando suture emostatiche (22 pazienti). La maggioranza (15 su 22) presentava 1 grado di invasione placentare - placenta accreta; in questo caso le suture sono state sufficienti a garantire un'adeguata emostasi. La perdita media di sangue in questi pazienti è stata di 1500 ml. Con un'invasione placentare più pronunciata (gradi 2, 3), il volume medio di perdita di sangue era maggiore: 2400 ml con placenta increta e 3825 ml con placenta percreta. Di conseguenza, con una profonda invasione della placenta, l'applicazione di suture emostatiche non può essere considerata un metodo efficace per combattere il sanguinamento intraoperatorio.

Tra gli altri metodi per arrestare il sanguinamento (PVPA, UAE, VBO delle arterie iliache esterne), il metodo classico - PVPA - si è rivelato il meno efficace. Durante la legatura vascolare, tutti i pazienti senza eccezione hanno perso più di 2000 ml di sangue e il volume medio di perdita di sangue ha superato i 4000 ml, pari a 4100 (2200-6300) ml. La scarsa efficacia di questo metodo per arrestare il sanguinamento intraoperatorio durante la placenta accreta è dovuta alla presenza di estesi collaterali con l'arteria iliaca esterna. Nonostante l'introduzione nella pratica ostetrica di innovazioni

zione delle tecniche strumentali, il PVPA rimane l'unico metodo possibile per arrestare il sanguinamento in loro assenza (Calanke U.A., 1996). Inoltre, O. una1 et al. ritengono che i risultati a lungo termine nei pazienti sottoposti a PVPA siano importanti. dal punto di vista del ripristino delle funzioni mestruali e riproduttive. Gli autori indicano che dopo il PVPA la fertilità viene ripristinata rapidamente nella maggior parte dei pazienti: nel 57,2% la gravidanza è avvenuta entro 3 anni, mentre con metodi più moderni tali risultati a lungo termine non sono ancora sufficienti (Sha1 O., 2011).

L'efficacia dei moderni metodi strumentali per arrestare il sanguinamento - UAE, VBO delle arterie iliache esterne - era significativamente superiore rispetto al PVPA. Con UAE, il volume medio di perdita di sangue era 1700 e con VBO - 900 ml (Fig. 5). Le differenze nei volumi di perdita di sangue (rispetto al PVPA) sono statisticamente significative (p=0,0001 e p=0,0055).

medicazione a.iliaca EMA VBO

interna a.iliac communis

Riso. 5. Volumi medi di perdita di sangue quando si utilizzano vari metodi di prevenzione/arresto del sanguinamento intraoperatorio durante la placenta accreta

Quando si utilizzava l'UAE, la perdita di sangue superiore a 2.000 ml era significativamente meno comune rispetto a quella con PVPA - in 14 donne su 41 dopo il parto (1/3), principalmente a causa del sanguinamento dai vasi della parete posteriore della vescica, poiché il flusso sanguigno nel letto placentare è stato ridotto con successo. Il blocco incompleto del flusso sanguigno in alcuni pazienti potrebbe anche essere dovuto a una discrepanza tra la dimensione delle particelle emboliche e il diametro delle arterie uterine. Secondo A.A. Khasanova et al., l'efficacia incompleta dell'UAE potrebbe essere dovuta anche alla rete ramificata di collaterali delle arterie uterine e alla presenza di placenta percreta (Khasanov A.A., 2011). Alcuni studi indicano un'alta percentuale di bassa efficienza dell'EMA - 25%. Nel nostro studio, l’UAE si è rivelato insufficientemente efficace (perdita di sangue superiore a 2.000 ml) nel 34,1% dei pazienti.

Secondo altri autori l’efficacia degli EMA è estremamente elevata. In particolare J.P. Pelage et al., J.F. Deux et al. hanno notato un'efficacia dell'83-100% di questo metodo nel fermare massicce emorragie ostetriche, inclusa la placenta accreta (Pelage J.R., 1999; Deux J.F., 2001). Nel lavoro di T. Angstmann et al. L'UAE è stato efficace in 24 pazienti su 26 con placenta accreta e il volume della perdita di sangue era di 500-700 ml (Angstmann T., 2010).

Analizzando 10 casi in cui è stato utilizzato il VBO delle arterie iliache esterne durante l'intervento, abbiamo stabilito la sua elevata efficacia: in 7 pazienti, la perdita di sangue non ha superato i 1000 ml. L'importanza del VBO nel ridurre la perdita di sangue è indicata anche in molte pubblicazioni moderne. In particolare, J. Bailas et al. notato che la perdita di sangue durante la VBO nell'80% dei pazienti con placenta accreta non superava i 2500 ml (Bailas J., 2012). Una revisione e analisi della letteratura moderna ha permesso a M. Dilauro et al. concludono che in caso di placenta accreta, la VBO delle arterie iliache esterne riduce significativamente il volume della perdita ematica intraoperatoria, la durata dell'intervento e la durata della successiva degenza ospedaliera (Dilauro M., 2012).

Come ogni procedura invasiva, la VBO delle arterie iliache esterne è associata al rischio di alcune complicanze. Non abbiamo osservato alcuna complicazione nel nostro lavoro; Ciò potrebbe essere dovuto al numero limitato di osservazioni (n=10). Altri ricercatori notano nel 5-10% dei pazienti episodi tromboembolici, ischemia degli arti inferiori, nonché complicanze locali (nel sito della puntura) - ematomi estesi (Greenberg J.I., 2007; Mok M., 2008; Thon S., 2011 ).

Nonostante le differenze apparentemente significative nella perdita di sangue (1700 ml e 900 ml) con UAE e VBO, la differenza è statisticamente insignificante - p>0,05; Ciò potrebbe essere dovuto al numero limitato di casi con occlusione del palloncino (n=10). È difficile confrontare i risultati ottenuti con quelli di altri autori, poiché non esistono praticamente studi comparativi. La maggior parte degli articoli disponibili sono dedicati alla valutazione dei vantaggi/svantaggi di ciascun metodo separatamente. Un'eccezione è il lavoro di K. Butt et al., dove, proprio come nel nostro lavoro, non sono state riscontrate differenze significative nel volume della perdita di sangue intraoperatoria durante UAE e VBO delle arterie iliache esterne (Butt K., 2002).

Secondo l’OMS, negli ultimi 20 anni, la frequenza delle isterectomie associate a complicanze ostetriche nei paesi sviluppati si è dimezzata: da 1/1000 nati a 1/2000. Non c'è dubbio che i nuovi metodi di prevenzione abbiano dato un enorme contributo a questo fatto positivo.

ki/arresto del sanguinamento ostetrico intraoperatorio (Grosvenor A., ​​​​2007; Flood K.M., 2009).

Pertanto, l'analisi della letteratura moderna e della nostra esperienza ha dimostrato che ciascuno dei metodi intravascolari considerati per arrestare il sanguinamento ha le sue caratteristiche che ne rendono l'uso più razionale in varie condizioni. L'UAE dovrebbe essere considerato il metodo di scelta nei casi di diagnosi dubbia di placenta accreta e placenta accreta (1o grado di invasione). L'utilizzo della VBO delle arterie iliache esterne è razionale in presenza di una diagnosi accurata di placenta accreta, soprattutto quando è coinvolta la vescica, poiché la VBO garantisce anche un'adeguata emostasi.

Quando danno alla luce pazienti con placenta accreta, il compito principale che devono affrontare gli ostetrici è ridurre i potenziali rischi per la vita della madre (massiccio sanguinamento intraoperatorio), nonché preservare la funzione riproduttiva.

Lo studio ha dimostrato che oggi esistono metodi disponibili per fornire una soluzione a questo problema. Un approccio integrato alla gestione delle pazienti con cicatrice uterina e placenta accreta dovrebbe includere l’identificazione dei fattori di rischio, un’accurata diagnosi prenatale e un’accurata preparazione preoperatoria.

L'analisi clinica ha permesso di stabilire che il rischio di placenta accreta è significativamente aumentato dalla sua presentazione completa, dalla posizione predominante lungo la parete anteriore e da più di 2 CS nell'anamnesi. Con una certezza leggermente inferiore, i seguenti fattori anamnestici aumentano il rischio di placenta accreta: più di 5 curettage uterini, più di 4 gravidanze nell'anamnesi, l'intervallo di tempo dopo il precedente TC è inferiore a 3 anni.

Nel valutare il significato dei metodi strumentali per la diagnosi della placenta accreta, è stato dimostrato che il significato diagnostico degli ultrasuoni e della risonanza magnetica è abbastanza comparabile. Da un punto di vista economico (il costo di un'ecografia professionale è di 2.500 rubli, il costo di un MPT esperto è di ~ 8.000 rubli), gli ultrasuoni dovrebbero essere considerati più accettabili per i pazienti. Pertanto, l'ecografia di livello esperto, essendo un metodo di ricerca altamente sensibile e altamente specifico, è sufficiente per diagnosticare la placenta accreta. Il momento ottimale per la diagnosi è di 24-28 settimane. I segni ecografici più comuni della placenta accreta sono l'assenza di una zona retroplacentare ipoecogena e la presenza di lacune vascolari placentari. Tuttavia, quando uno specialista in ecografia o risonanza magnetica ha dubbi sull'accuratezza della diagnosi, è consigliabile utilizzare entrambi i metodi.

La tattica più ottimale per il parto chirurgico di pazienti con placenta accreta dovrebbe essere considerata una TC del fondo seguita da metroplastica nel contesto dell'embolizzazione delle arterie uterine o dell'occlusione temporanea con palloncino delle arterie iliache comuni. Questa tattica consente di ridurre al minimo la quantità di perdita di sangue e garantire la conservazione della funzione riproduttiva.

A questo proposito riteniamo opportuno attenersi al seguente algoritmo per la gestione della gravidanza e del parto in pazienti con cicatrice uterina e placenta accreta (Fig. 6):

Identificazione e monitoraggio dei pazienti a rischio

Ecografia diagnosi prenatale (24-28 settimane), RM

Ricovero in ospedale a 34 settimane.

Consegna prevista a 36-37 settimane.

Laparotomia della linea mediana medio/inferiore

Taglio cesareo fundale +

Embolizzazione dell'arteria uterina

Occlusione temporanea del palloncino

UN. iliaca communis+

Metroplastica

Volume della perdita di sangue< 2000 мл

PRESERVAZIONE DELLA FUNZIONE RIPRODUTTIVA

Riso. 6. Algoritmo per la gestione della gravidanza e del parto in pazienti con cicatrice uterina e placenta accreta.

1. Un'accurata diagnosi prenatale della placenta accreta in pazienti con cicatrice uterina, l'uso di moderni metodi endovascolari per arrestare il sanguinamento e tecniche chirurgiche innovative durante il parto possono prevenire la mortalità materna e preservare la funzione riproduttiva di una donna.

2. I fattori che aumentano significativamente il rischio di placenta accreta sono: una storia di 2 o più tagli cesarei; posizione preferenziale della placenta previa lungo la parete anteriore; placenta previa completa.

3. L'ecografia e la risonanza magnetica sono metodi altamente sensibili (73,7 e 86,7%) per la diagnosi prenatale della placenta accreta. I segni più significativi della placenta accreta sono: l'assenza di una zona retroplacentare ipoecogena e la presenza di lacune vascolari placentari; il momento diagnostico ottimale è 24-28 settimane di gravidanza.

4. I metodi più efficaci per ridurre il volume della perdita di sangue intraoperatoria nei pazienti con placenta accreta sono l'UAE (perdita di sangue - 1700±630 ml) e, soprattutto, l'occlusione temporanea con palloncino delle arterie iliache comuni (perdita di sangue - 900±380 ml ). La legatura delle arterie iliache interne è un modo inefficace per arrestare il sanguinamento (il volume medio di perdita di sangue è di 4100±950 ml).

5. Tecniche chirurgiche innovative (taglio cesareo fondo, metroplastica) in pazienti con placenta accreta nell'area della cicatrice uterina dopo taglio cesareo possono ridurre la quantità di perdita di sangue di 1,7-2 volte, evitare l'isterectomia e garantire la conservazione della capacità riproduttiva funzione.

1. Una diagnosi prenatale accurata della placenta previa accreta in pazienti con una cicatrice sull'utero della placenta deve essere effettuata utilizzando metodi ecografici e MRI a 24-28 settimane di gravidanza, tenendo conto dei criteri diagnostici più informativi.

2. Il parto di pazienti con placenta accreta deve essere effettuato entro e non oltre 36 settimane negli istituti ostetrici di livello III, dove è possibile utilizzare metodi endovascolari per arrestare il sanguinamento (UAE, VBO delle arterie iliache esterne), nonché dispositivi per reinfusione di eritroma autologo. L'UAE dovrebbe essere considerato il metodo di scelta nei casi di diagnosi dubbia di placenta accreta e placenta accreta (1o grado di invasione). L'utilizzo della VBO delle arterie iliache esterne è razionale in presenza di una diagnosi accurata di placenta accreta, soprattutto quando è coinvolta la vescica, poiché la VBO garantisce anche un'adeguata emostasi.

3. Quando si danno alla luce pazienti con placenta accreta, il metodo di scelta dovrebbe essere un taglio cesareo inferiore, che è accompagnato da una minore perdita di sangue intraoperatoria, una riduzione della degenza ospedaliera postpartum e consente la rimozione sicura del bambino. Si consiglia inoltre di utilizzare la metroplastica (asportazione di aree dell'utero con placenta incarnita, nonché aree dell'utero con grave diradamento), che garantisce la conservazione della funzione riproduttiva della donna.

1.Latyshkevich O.A. Esperienza del Centro di Mosca per la pianificazione familiare e la riproduzione come prototipo di centro perinatale / G.M. Savelyeva, M.A. Kurtser, O.A. Latyshkevich, L.E. Breusenko // Problemi di ginecologia, ostetricia e perinatologia - 2013. - N. 1, - P. 79-84.

2. Latyshkevich O.A. Esperienza nell'uso dell'occlusione temporanea con palloncino delle arterie iliache comuni durante interventi di risparmio d'organo in pazienti con placenta accreta/M.A. Kurtser, I.Yu. Breslav, V.M. Grigoryan, O.A. Latyshkevich // Ostetricia e ginecologia - 2013. - N. 7, - pp. 80-84.

3. Latyshkevich O.A. Esperienza nell'utilizzo del dispositivo Haemonetics Cell Saver 5+ nella pratica ostetrica / G.M. Savelyeva, M.A. Kurtser, I.Yu. Breslav, L.E. Breusenko, O.A. Latyshkevich, A.M. Shtabnitsky // Ostetricia e ginecologia - 2013. - N. 9. - P. 64-71.

4.O.A. Latyshkevich. Diagnosi prenatale di placenta accreta in donne con storia di taglio cesareo/O.A. Latyshkevich, M.A. Kurtser, G.M. Savelyeva, I.Yu. Breslav, V.B. Evteev, I.V. Platitsyn, L.N. Shcherbakova, M.A. Aboliti, O.B. Panina // Problemi di ginecologia, ostetricia ed ernatologia - 2013. - N. 6. - P. 36-41.

AGGREGATO DI PLACENTA IN PAZIENTI CON CICATRICE DELL'UTERO DOPO CESAREO. OPERAZIONI DI CONSERVAZIONE DEGLI ORGANI.

Latyshkevich Oleg Alexandrovich (Russia)

Al fine di ottimizzare la tattica del parto per le pazienti con placenta accreta e cicatrice uterina dopo taglio cesareo, nonché per preservare la funzione riproduttiva, sono state esaminate e partorite 91 pazienti con placenta accreta. Come risultato dello studio, sono stati identificati i fattori di rischio più significativi per la placenta accreta in presenza di una cicatrice uterina, nonché i criteri diagnostici prenatali più importanti per la placenta accreta secondo ecografia e risonanza magnetica. È stato stabilito che i metodi più efficaci per ridurre il volume della perdita di sangue intraoperatoria nei pazienti con placenta accreta sono i metodi endovascolari (UAE e VBO delle arterie iliache comuni). Tecniche chirurgiche innovative (taglio cesareo fondo, metroplastica) in pazienti con placenta accreta nell'area della cicatrice uterina dopo taglio cesareo possono ridurre la quantità di perdita di sangue di 1,7-2 volte, evitare l'isterectomia e garantire la conservazione dell'apparato riproduttivo della donna funzione.

PLACENTA ACCRETA NEI PAZIENTI CON PRECEDENTE CESAREO. MANTENIMENTO DELLA FERTILITÀ.

Latyshkevich Oleg Alexandrovich (Russia)

Al fine di migliorare gli approcci al problema della placenta accreta nelle pazienti con precedente taglio cesareo ed evitare l'isterectomia, 91 pazienti sono state studiate e sottoposte a parto chirurgico. I risultati dello studio hanno promosso la rivelazione dei principali fattori di rischio della placenta accreta nell'utero cicatrizzato e i criteri diagnostici prenatali più preziosi (ecografia, MRT). I metodi endovascolari (embolizzazione delle arterie uterine, occlusione con palloncino dell'arteria iliaca communis) sono i più efficaci per ridurre il volume dell'emorragia durante il parto cesareo. Nuovi metodi chirurgici (taglio cesareo del fondo e uteroplastica) dimezzano la perdita di sangue, consentono di evitare l'isterectomia e di preservare la fertilità.

Più pericolosa è considerata la placenta accreta, il che è estremamente rara: 1 caso su 24.000 nati, e si osserva quasi esclusivamente nelle donne pluripare.

Cause

• cambiamenti strutturali nell'utero dovuti a precedenti operazioni, aborti e malattie infiammatorie;
• patologia della posizione della placenta (previa o posizione bassa della placenta);
• disturbo dell'equilibrio enzimatico nel sistema acido ialuronico-ialuronidasi tra i villi coriali e il rivestimento deciduo (mucosa) dell'utero.

Cosa sta succedendo?

Durante la formazione della placenta, i villi coriali “invadono” la mucosa uterina (endometrio). Questa è la stessa membrana che cade durante il sanguinamento mestruale. Tuttavia, ci sono casi in cui i villi crescono nello strato muscolare e talvolta lungo l'intero spessore della parete uterina. Si verifica un denso attaccamento o accrescimento della placenta, che differisce nella profondità di crescita dei villi coriali nella parete dell'utero.

Purtroppo è possibile riconoscere la placenta accreta e l'attaccamento stretto (e distinguerle tra loro) solo durante il parto, durante l'operazione di separazione manuale della placenta. Se la placenta è strettamente attaccata e si accumula nel periodo della placenta (III stadio del travaglio), la placenta non si separa spontaneamente.

L'attaccamento denso o placenta accreta può essere completo se la placenta è attaccata al suo letto su tutta l'area, e parziale se la placenta è attaccata solo in un'area. Nel primo caso non si verifica sanguinamento spontaneo. Nel secondo, quando inizia il distacco della placenta, si verifica il sanguinamento, che può essere molto abbondante.

Diagnostica

Lo stretto attaccamento della placenta si manifesta con sanguinamento nella terza fase del travaglio (attaccamento stretto o accrescimento parziale) o con l'assenza di segni di separazione spontanea della placenta entro 30 minuti dalla nascita del bambino (attaccamento stretto o accrescimento completo ).

Separazione manuale della placenta

Indicazioni per l'intervento chirurgico:

• nessun segno di separazione della placenta senza sanguinamento 30 minuti dopo la nascita del bambino;
• nessun segno di separazione della placenta quando inizia il sanguinamento, non appena la perdita di sangue raggiunge i 250 ml

L'operazione viene eseguita in anestesia endovenosa. Contemporaneamente all'inizio dell'operazione viene avviata la somministrazione di gocce di glucosio, soluzioni di cristalloidi e contrazioni uterine. Quando è saldamente attaccata, la placenta si separa facilmente dalla parete uterina.

Dopo l'esame manuale delle pareti della cavità uterina e la certezza che sia completamente svuotata, l'ossitocina viene iniettata per via endovenosa, un impacco di ghiaccio viene posizionato sull'addome inferiore e le condizioni dell'utero vengono periodicamente monitorate mediante palpazione attraverso la parete addominale anteriore. Al fine di prevenire l'infezione postpartum, gli antibiotici vengono prescritti in tutti i casi di intervento chirurgico nel periodo della placenta. In caso di perdita di sangue patologica (500 ml o più), la perdita di sangue viene compensata.

In caso di accreta, la placenta (o parte di essa) non può essere separata dall'utero. In questa situazione, i medici sono obbligati a interrompere tutti i tentativi di separazione della placenta ed eseguire una rimozione urgente dell’utero.

Il sanguinamento nella terza fase del travaglio associato ad un attacco placentare anomalo deve essere differenziato dal sanguinamento causato da ritenzione o strangolamento della placenta separata .

Nella pratica ginecologica, una patologia come la placenta accreta è molto comune. Normalmente la decidua si trova tra la placenta e l'utero. Ma ci sono opzioni quando i villi coriali crescono nella membrana basale. Con la placenta accreta, i villi crescono completamente nella mucosa uterina, raggiungono lo strato muscolare e poi crescono lì. Molti medici ritengono che la placenta cresca nell'utero a causa di una diminuzione della reattività della decidua. Diamo uno sguardo più da vicino a chi è più suscettibile a questa patologia ostetrica.

Cause di patologia

La crescita delle ciglia nello strato muscolare dell'utero si osserva nelle seguenti situazioni:

1. Cambiamenti degenerativi della mucosa dovuti a gravi processi postpartum e post-aborto, accompagnati da complicanze settiche.
2. Formazioni cicatriziali dopo interventi chirurgici sulla mucosa.
3. Un'opzione è possibile anche se all'interno della decidua mancano i sistemi enzimatici, che sono i primi a impedire la crescita dei villi nell'apparato muscolare dell'utero.

Il taglio cesareo come fattore predisponente

Secondo le statistiche, il numero di parti con taglio cesareo cresce ogni anno sempre di più. E le donne che hanno avuto una storia di interventi chirurgici sono automaticamente a rischio di questa patologia. Nella maggior parte dei casi viene loro diagnosticata la placenta accreta nella cicatrice. Perché è pericoloso? Non presenta alcun pericolo particolare se lo sai già. È solo che la tattica del medico per curarti sarà leggermente diversa. Dovrai fare un'ecografia ogni due settimane per non perdere nulla.

La situazione è diversa, se una donna partoriva naturalmente, aveva delle rotture, che in seguito si trasformarono in cicatrici. Dopo il parto, pochissime donne si sottopongono all’ecografia vaginale. E potrebbero sorgere problemi durante una seconda gravidanza. Il sito della cicatrice ha uno scarso apporto di sangue e la mucosa è danneggiata. Ma può darsi che dopo la fecondazione la cellula si sia fissata esattamente in quel punto. A causa di tali condizioni, non può sopravvivere e la gravidanza fallisce nel primo trimestre. Questo è sempre molto doloroso per una donna, sia mentalmente che fisicamente, poiché la pulizia della cavità uterina è obbligatoria. Viene eseguito in anestesia, ma in seguito le sensazioni sono molto dolorose. È anche possibile che durante la pulizia si possano toccare i vasi che alimentano l'utero, e questo è irto di conseguenze. Il sanguinamento uterino è l'unica cosa che è molto difficile, quasi impossibile, da fermare rapidamente e senza enormi sforzi da parte dei medici.

Manifestazioni cliniche

La placenta accreta nell'utero ha i suoi sintomi clinici. Il quadro clinico dipenderà da quanta parte della placenta si è separata dall'utero. Se non c'è separazione su tutta la sua lunghezza, non si osserveranno manifestazioni cliniche e sanguinamento. Ma più spesso si verificherà la seguente situazione. Parte della placenta si separa dall'utero, i vasi sono danneggiati, si verifica sanguinamento e le contrazioni uterine non sono sufficienti a causare vasospasmo. Se a questo punto l’emorragia non viene diagnosticata correttamente, il paziente potrebbe sperimentare uno shock emorragico.

Diagnostica

L'ecografia, la risonanza magnetica o il color-doppler ci aiuteranno a capire se la placenta può crescere o è già cresciuta.

Ciascuno di questi metodi ci permette di vedere questa patologia nel periodo prenatale. Cosa ci dà questo? Potremo prepararci con cura al momento della nascita. Formulare le tattiche corrette per la gestione del paziente, scegliere l'opzione migliore per l'intervento chirurgico e controllare adeguatamente la perdita di sangue.

Con l'esame ecografico possiamo vedere i vasi placentari sulla parete anteriore dell'utero, il che ci permette di stimare l'entità della perdita di sangue.

La terapia di risonanza magnetica ci permetterà di vedere il volume della placenta accreta e dell'eventuale placenta accreta nella parete posteriore della vescica, il che ci darà successivamente un quadro più chiaro riguardo alla tattica chirurgica.

Trattamento

Perché la placenta cresce sul posto, chi è più suscettibile a questa anomalia e come diagnosticarla, lo abbiamo capito un po'. Ma per quanto riguarda il trattamento?

L'unica opzione per il parto in questa situazione è il taglio cesareo.

Se il parto è il secondo, l'incisione viene praticata lungo il tessuto guarito. Cioè, l'estrazione transaddominale del bambino utilizzando il metodo tradizionale. Ma sempre di più viene utilizzato un nuovo metodo di parto per il nostro Paese: il taglio cesareo inferiore. Questo metodo è stato utilizzato in America per 12 anni. Consigliato alle donne per rimuovere in sicurezza il bambino e ridurre al minimo la perdita di sangue. Ma questa questione sarà decisa esclusivamente dal chirurgo, tenendo conto di tutte le caratteristiche individuali della donna.

Prevenzione

Per non incorrere in tali situazioni, durante la prima gravidanza, segui attentamente le indicazioni del medico. E, soprattutto, dopo il parto, indipendentemente da come hai partorito, sottoponiti a un esame completo da un ginecologo e fai un'ecografia vaginale. Prima di tutto, tu stesso ne hai bisogno.

L'accrescimento della placenta in una cicatrice uterina è una patologia che si riscontra spesso in ginecologia. Le ragioni potrebbero essere l'età della futura mamma, i processi infiammatori nel corpo. La medicina moderna ha trovato un modo per aiutare le donne incinte e liberarsi da questo fenomeno spiacevole.

Una cicatrice è una violazione dell'integrità del tessuto, che molto spesso viene suturata chirurgicamente. In caso di lesioni lievi, la ferita guarisce da sola. La cicatrice può essere vista con un'ecografia ginecologica. Prima della gravidanza e del parto, il medico ne determina le dimensioni e lo spessore.

Le ragioni per la comparsa di una cicatrice possono essere:

1. cesareo;
2. rottura uterina durante il parto naturale;
3. chirurgia genitale;
4. aborto, curettage.

Durante la gravidanza normale, la placenta è attaccata alla decidua. In alcune donne, uno stato di salute provoca patologie e la placenta si accumula sulla cicatrice sull'utero.

Perché la placenta cresce:

• a causa di interventi chirurgici prima della gravidanza;
• con processi infiammatori degli organi genitali;
• possibile rottura strutturale dei villi placentari;
• se la nascita precedente è stata difficile;
• basso attaccamento e placenta previa.

La causa più comune di placenta accreta è un precedente taglio cesareo. L'operazione può essere pianificata o di emergenza. Un'incisione trasversale o longitudinale dopo la guarigione lascia una cicatrice, che si trova nell'area di formazione e posizione della placenta.

Cosa influenza la placenta accreta nella cicatrice uterina:

• numero di nascite precedenti;
• stato dell'organo;
• tossicosi grave;
• stile di vita della futura mamma;
• fumare;
• l'età della madre.

Un'alta probabilità di sviluppare patologie si osserva nelle donne dopo i 35 anni. Molto spesso ciò è dovuto a nascite, aborti o aborti precedenti, dopo i quali si formano cicatrici. Il tessuto placentare è localizzato nella parte inferiore dell'utero, quindi la probabilità di crescita interna aumenta più volte.

Sintomi e tipi

Spesso la deviazione dalla norma viene determinata solo durante il parto, poiché la patologia non ha alcun effetto sulle condizioni della donna. La rotazione della placenta nella cicatrice uterina è divisa in diversi tipi, a seconda della profondità della germinazione. Qualsiasi grado di attaccamento non è normale e richiede un intervento medico.

Tipi di crescita del tessuto placentare nella cicatrice uterina:

1. accrescimento: la placenta si trova nello strato basale dell'endometrio;
2. crescita interna - villi nel rivestimento muscolare dell'utero;
3. germinazione: il tessuto placentare penetra nell'intero spessore del muro.

L'incremento può essere totale o parziale. Nel primo caso non si verifica sanguinamento, poiché i villi riempiono completamente l'intero spazio. Con l'accrescimento parziale, il sintomo principale è un grave sanguinamento.

Molto spesso è possibile determinare che la placenta è cresciuta nell'utero solo durante il travaglio. Dopo la nascita del bambino, la placenta dovrebbe fuoriuscire autonomamente spingendola. Se il “baby spot” non appare dopo 30 minuti, questo è un sintomo di placenta accresciuta.

Perché la placenta accreta nella cicatrice uterina è pericolosa?

• è possibile un parto prematuro;
• il bambino può avere un ritardo nello sviluppo;
• Durante il parto c'è un'alta probabilità di sanguinamento, che porta alla rimozione dell'organo.

Se la placenta è attaccata alla cicatrice uterina dopo la nascita della placenta, le sue condizioni vengono attentamente controllate. In alcuni casi, viene inviato per la ricerca. Un bambino con una tale patologia può nascere con altezza e peso ridotti, poiché non ha ricevuto una quantità sufficiente di nutrienti.

Secondo le statistiche sulla nascita, l'accrescimento della placenta sulla cicatrice uterina si verifica in una donna su 2.500 in travaglio. Nella maggior parte dei casi, questa situazione è associata a un precedente taglio cesareo. In alcune donne, la causa erano processi infiammatori e patologie degli organi genitali.

Diagnostica e prevenzione

Una patologia come la placenta accreta nella cicatrice uterina può essere diagnosticata durante il parto. La situazione può essere pericolosa per la salute delle donne e richiede cure mediche tempestive.

Ci sono segni che determinano la crescita del tessuto placentare:

1. quando si preme sopra il livello dell'utero, il cordone ombelicale viene retratto;
2. dopo aver spinto non esce;
3. l'utero diventa più denso, la sua forma cambia;
4. si verifica un forte sanguinamento.

Con l'accrescimento completo, le madri il cui embrione è attaccato alla cicatrice uterina perdono molto sangue durante il parto. Ciò è dovuto al fatto che parte della placenta si separa e il sangue fuoriesce attraverso i vasi. La situazione è molto pericolosa; le complicazioni si presentano sotto forma di shock emorragico. Con relativo accrescimento del tessuto placentare, il sanguinamento è completamente assente.

Per le donne a rischio per età si consiglia di sottoporsi ad un'ecografia durante la gravidanza. Un esame regolare ti consentirà di vedere l'attaccamento dei villi placentari alle pareti dell'utero. Nelle fasi successive, lo screening mostrerà il tipo di incremento e gli ostetrici potranno prescrivere in tempo un taglio cesareo.

Segni rilevati dagli ultrasuoni:

• la distanza tra la parete uterina e la placenta è inferiore a 1 cm;
• un gran numero di cisti.

Per fare una diagnosi accurata, le future mamme vengono sottoposte a un test del flusso sanguigno o a una risonanza magnetica. Gli studi consentono di determinare la profondità della crescita dei villi. Per evitare che la placenta cresca nella cicatrice, gli ostetrici raccomandano il taglio cesareo solo come ultima risorsa. Una sutura sull’utero dopo l’intervento chirurgico ha un effetto negativo sulle nascite successive.

Gli ostetrici utilizzano la somministrazione endovenosa di 5 unità di ossitocina in 500 ml di soluzione di glucosio al 5% per la profilassi durante il parto con placenta accreta. Ogni minuto vengono iniettate circa 12 gocce di soluzione in modo che l'utero mantenga le dimensioni e le dimensioni richieste.

Se la placenta non è uscita mezz'ora dopo la nascita del bambino, viene separata manualmente. In questo caso, l'ossitocina viene somministrata per un'altra ora. Il medicinale manterrà l'organo in condizioni normali.

Trattamento

Vengono praticati la separazione manuale della placenta dall'utero e il rilascio della placenta. In caso di sanguinamento grave, quando la placenta si è completamente accumulata, viene prescritta l'amputazione o l'estirpazione dell'organo.

Come rimuovere manualmente la placenta:

1. l'operazione viene eseguita in condizioni sterili in anestesia generale;
2. il paziente svuota la vescica;
3. la mano destra viene inserita nella vagina lungo il cordone ombelicale fino al livello dell'utero;
4. Usando il bordo del palmo, come un coltello, si separa la placenta;
5. con la mano libera tirano il cordone ombelicale in modo che la placenta esca attraverso il canale del parto;
6. controllare attentamente la cavità uterina, non dovrebbero esserci tessuti placentari o coaguli di sangue al suo interno;
7. i farmaci vengono somministrati per via endovenosa per contrarre l'utero.

Se la perdita di sangue è eccessiva, alla madre in travaglio viene somministrata una trasfusione di sangue. L'anestesia durante l'intervento chirurgico non solo allevia il dolore, ma allevia anche gli spasmi. Ciò facilita l'inserimento della mano nella vagina e l'esecuzione di manipolazioni.

L'allargamento completo termina sempre con un forte sanguinamento. In questo caso, la donna in travaglio è preparata per un intervento chirurgico per rimuovere l'organo. Ciò consentirà di salvare la vita della donna e di arrestare la perdita di sangue.

Se durante la gravidanza è stato diagnosticato un accrescimento completo, si raccomanda un taglio cesareo programmato a partire dalla 38a settimana. Dopo che il bambino è stato rimosso, l'organo viene rimosso mentre le appendici vengono preservate.

L'operazione impedisce alla donna di concepire un bambino. Possono verificarsi sintomi quali prurito vaginale, vertigini e aumento della frequenza cardiaca. I medici chiamano questa menopausa artificiale. Dopo la rimozione dell'organo genitale, vengono eseguite la terapia di mantenimento e la riabilitazione psicologica.

La placenta accreta nella cicatrice uterina viene sempre più diagnosticata durante la gravidanza e il parto. Ciò è dovuto all’aumento dell’età delle donne che partoriscono, nonché al numero dei tagli cesarei. Il parto naturale è consigliato alle mamme che vogliono mantenersi in salute.

Una delle complicazioni più pericolose della gravidanza: se ti viene diagnosticata la “vera placenta accreta”", allora questo bambino sarà molto probabilmente il tuo ultimo... Perché si forma la placenta accreta, perché è pericolosa e come partorire se la placenta non vuole “nascere”? Scopriamolo insieme!

La placenta è temporanea

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La placenta è un organo complesso e, soprattutto, temporaneo di una donna. Cresce quando ce n'è bisogno, e viene respinta non appena questa necessità scompare: pochi minuti, al massimo un'ora dopo la nascita, la placenta (placenta, membrane amniotiche e cordone ombelicale) viene respinta. Il meccanismo di separazione della placenta è semplice: durante le contrazioni e le spinte, le pareti dell'utero si contraggono e si restringono. La placenta non è così elastica: letteralmente "si stacca" dall'utero. Forse l'area al centro sarà la prima a separarsi: il sangue che fuoriesce dalla parete uterina si accumula rapidamente lì ed esercita pressione sulla placenta. Questo sangue uscirà dall'utero durante la nascita della placenta. Ma forse i suoi bordi si separeranno prima, quindi la selezione sarà continua. Questi sanguinamenti non sono pericolosi per la salute della donna.

” Se dopo mezz'ora la placenta non è ancora nata, molto probabilmente il medico sospetterà una falsa placenta accreta. In questo caso ha bisogno di un piccolo aiuto: solitamente l'ostetrico-ginecologo inserisce il palmo della mano nella cavità uterina e, con attenti movimenti di “sega”, separa rapidamente la placenta.

Sembra spaventoso, ma in realtà questa manipolazione viene eseguita utilizzando l'anestesia e non minaccia la madre in travaglio con sensazioni spiacevoli. Tuttavia, se parliamo della vera placenta accreta, non dovresti sperare nella sua separazione. Sfortunatamente, la placenta non può essere lasciata e può essere rimossa solo con l'utero.

” Questa rara patologia (la placenta accreta parziale si verifica in un caso su 10mila nascite e la placenta accreta completa si verifica una volta su 24mila) viene rilevata nel secondo trimestre di gravidanza, viene diagnosticata mediante esame ecografico.

Se il medico ecografico ha dei dubbi (il metodo non è ancora l'ideale per una patologia così complessa), prescrive inoltre la mappatura color Doppler (CDC): questa è una tecnologia ad ultrasuoni che consente di visualizzare il flusso sanguigno.

Segni che determinano la vera placenta accreta durante il parto

Se il vero incremento della gravidanza non è stato diagnosticato prima della nascita (ad esempio, se la futura mamma non è stata osservata nella clinica prenatale), il medico può determinarlo in base ai seguenti segni:

la parte esterna del cordone ombelicale non si allunga (segno di Alfeld);

il cordone ombelicale viene retratto nella vagina con un respiro profondo (segno di Dovzhenko);

il cordone ombelicale si allunga quando si tende, ma dopo la spinta si ritrae (segno di Klein);

quando si preme con il bordo del palmo sulla parete addominale leggermente sopra il pube, il cordone ombelicale non si ritrae nella vagina, ma, al contrario, esce ancora di più (segno di Kustner-Chukalov);

il fondo dell'utero non assume una forma arrotondata e non diventa più denso al tatto (segno di Schroeder).

Anche un abbondante sanguinamento continuo (perdita di sangue superiore a 250 ml) senza separazione della placenta può essere un segno di questa patologia, ma si verifica solo in una situazione di accrescimento parziale. Il sanguinamento non si verifica con la placenta accreta completa.

Due parti di una placenta

Perché la placenta si accumula improvvisamente? Per comprendere questo processo, è necessario conoscere il meccanismo della sua interazione con l'utero.

All'inizio della gravidanza, lo strato interno dell'utero (endometrio) subisce cambiamenti significativi: lo strato deciduo cresce sulla sua superficie. Tra la decidua basale e la placenta si trovano numerose depressioni dove si raccoglie il sangue materno. I villi coriali - rami microscopici dei vasi sanguigni legati al sistema circolatorio del bambino - sono immersi in questi recessi, come coppe. In questo modo, il flusso sanguigno della madre e del bambino non viene comunicato direttamente, ma l'ossigeno e le sostanze nutritive si diffondono nel sangue del bambino.

” Normalmente, lo strato poroso della decidua funge, tra le altre cose, da barriera che impedisce alle strutture della placenta di penetrare nell'endometrio. Tuttavia, a volte lo strato deciduo diventa più sottile e quindi i villi coriali penetrano in profondità nell'endometrio in cerca di nutrimento (placenta accreta, placentaaccreta), poi nello strato muscolare dell'utero - il miometrio (placenta incarnita, placenta increta) e anche oltre l'utero, nella cavità addominale (placenta cresciuta, placenta percreta)!

In effetti, la placenta inizia a svilupparsi come un tumore benigno.

Perché si forma la placenta accreta?

In genere, la placenta accreta si verifica a causa di difetti nell'endometrio, lo strato interno dell'utero. Ciò si verifica più spesso se sono presenti cicatrici sull'utero.

” Di solito queste sono le conseguenze di un aborto e, soprattutto, l'infiammazione che si verifica dopo questa operazione. Tuttavia, altri interventi chirurgici non hanno l’effetto migliore, ad esempio la rimozione dei fibromi o il taglio cesareo.

Se hai già avuto un taglio cesareo, non arrabbiarti in anticipo: la placenta si accumula solo se si trova esattamente sopra la cicatrice, e anche in questo caso non sempre.

Il direttore del Dipartimento di Medicina e Chirurgia Fetale presso l'Hackensack University Medical Center (New Jersey, USA), il dottor Abdulla Al-Khan, valuta presumibilmente la probabilità di placenta accreta dopo la CS:

“Se una donna ha avuto un taglio cesareo e la placenta si trova direttamente sopra la cicatrice, il rischio di placenta accreta sarà di circa il 25%. Se ci fossero due operazioni, il rischio si avvicinerebbe al 50%, con tre operazioni precedenti il ​​rischio sarebbe del 75%, e con quattro il rischio si avvicinerebbe al 100%."

Questo, tra l'altro, è un altro argomento a favore del parto naturale dopo il taglio cesareo.

Un altro fattore che aumenta la probabilità della placenta accreta è la sua presentazione, quando copre parzialmente o completamente il sistema operativo dell'utero. Nella parte inferiore dell'utero, l'utero si allunga più che nella zona inferiore (cioè dall'alto), e di conseguenza lo strato deciduo è più sottile. Ma anche di solito si verifica quando sono presenti cicatrici sull'utero derivanti da precedenti interventi chirurgici.

” La combinazione più pericolosa è una cicatrice sull'utero (o più) da precedenti interventi chirurgici + placenta previa durante la gravidanza in corso.

Ci sono altri fattori che contribuiscono alla placenta accreta. Ad esempio, una violazione dell'equilibrio enzimatico nel sistema acido ialuronico-ialuronidasi tra i villi coriali e la decidua dell'utero. Patologie dell'utero stesso, ad esempio aderenze intrauterine (sindrome di Asherman). Anche l’età della madre superiore ai 35 anni gioca un ruolo importante; anche le gravidanze multiple rappresentano un pericolo. Tuttavia, ciascuno di essi da solo non provoca un incremento. Tuttavia, il momento decisivo è il tessuto cicatriziale e l’assottigliamento dell’endometrio.

Placenta accreta. Come andrà il parto?

” Purtroppo, con la vera placenta accreta c'è solo una via d'uscita: l'amputazione completa dell'utero immediatamente dopo la nascita. Se la diagnosi viene fatta durante la gravidanza, molto probabilmente verrà eseguito un taglio cesareo per la sicurezza della madre e del bambino. Se si viene a conoscenza del fatto che la placenta non è separata solo dopo il parto, l'operazione viene eseguita immediatamente dopo.

È possibile in qualche modo salvare l'utero? Se la crescita avviene in una piccola area, il medico può provare a salvare questo organo. Questa è esattamente la situazione che, secondo la star dei reality americani Kim Kardashian, le è capitata durante la gravidanza. Dubitiamo però che si tratti di vera placenta accreta; molto probabilmente la giovane madre ha dovuto sottoporsi alla procedura di separazione manuale. Tuttavia, la stessa Kim ha affermato che la cicatrice rimasta dopo questo intervento è diventata un ostacolo per una nuova gravidanza, ma un ostacolo superabile. La donna stessa ha portato e ha dato alla luce due bambini, e solo il terzo figlio è stato portato per lei da una madre surrogata.

Ma ecco la storia di un'altra madre americana, Alisha Keller Berry, la cui seconda gravidanza è avvenuta con il tipo più pericoloso di placenta accreta: placenta accreta con intrappolamento del tessuto vescicale.

“Il mio primo figlio è nato con taglio cesareo perché lo ero . Questo, secondo l'American Association of Obstetrics and Gynecology, ha aumentato le mie possibilità di placenta accreta dello 0,3%. Ma nessuno me ne ha parlato quando mi hanno suggerito di fare un taglio cesareo. Mi hanno descritto tutti i tipi di rischi in caso di rifiuto, ma non mi hanno parlato delle minacce per le mie successive gravidanze.

Mi è stato consigliato di restare a letto, di tenere il telefono con me e di non chiudere a chiave la porta d'ingresso nel caso ci fosse un'emorragia e fosse necessario il personale di emergenza per entrare in casa. A proposito, mi è stato detto che il sanguinamento avrebbe potuto uccidermi in pochi minuti. Mentre le altre donne incinte si preoccupavano dei colori e delle tutine del bambino, io pensavo a cosa sarebbe successo se la mia placenta avesse iniziato a danneggiare il resto dei miei organi.

La mia seconda nascita non somigliava affatto alla prima fin dall'inizio. In sala operatoria c'erano almeno 20 chirurghi e infermieri. Abbiamo aspettato quasi un'ora affinché i medici si assicurassero che avessero il giusto tipo di sangue in caso di grave emorragia.

Alla fine tutto era pronto, mi è stata fatta l'anestesia generale per l'aspetto della mia Annabelle. Appena nata, i medici mi hanno immediatamente asportato l’utero, le tube di Falloppio e parte della vescica. Ho avuto bisogno di aspirazione, intubazione e quattro trasfusioni di sangue.

Sono passati 7 mesi da quando è arrivata la mia seconda figlia e sto ancora attraversando tutti quei momenti terribili. Questi ricordi probabilmente rimarranno con me per il resto della mia vita, ma sono felice di aver deciso e di aver affrontato tutto questo. Sono molto grato a tutti i medici, gli infermieri e le persone che hanno donato il sangue. Grazie a te, ora sto crescendo i miei figli. » .