Punti di cateterizzazione della vena succlavia. Indicazioni e tecnica per il cateterismo della vena centrale - succlavia, giugulare interna. Cateterizzazione della vena giugulare interna

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A accesso succlavio Possono essere utilizzati diversi punti nella regione succlavia: i punti Aubaniak, Wilson e Giles. Il punto di Aubaniak si trova 1 cm sotto la clavicola lungo la linea che separa il terzo interno e medio della clavicola; Punto di Wilson 1 cm sotto la clavicola lungo la linea emiclaveare; Il punto di Giles è 1 cm sotto la clavicola e 2 cm verso l'esterno dallo sterno. Negli adulti, il punto Aubaniak viene spesso utilizzato per la puntura.

L'ago è diretto verso il bordo superiore dell'articolazione sternoclavicolare in modo che l'iniezione tra l'ago e la clavicola sia di 45° e verso il piano del torace - 25°. Tirando costantemente verso l'alto il pistone della siringa riempita con novocaina o soluzione salina, far avanzare lentamente l'ago nella direzione scelta (senza cambiarlo!). L'aspetto del sangue nella siringa indica che la punta dell'ago è entrata nel lume del vaso. Se il sangue non appare nella siringa, ma l'ago è entrato nel tessuto abbastanza in profondità, è necessario iniziare a ritirarlo lentamente nella direzione opposta (verso se stessi), continuando a creare il vuoto nella siringa.

Succede che l'ago oltrepassa entrambe le pareti e il sangue entra nel lume dell'ago solo quando viene ritirato nella direzione opposta. Successivamente, la siringa viene scollegata e un conduttore viene inserito attraverso il lume dell'ago. Se il conduttore non passa, è consigliabile ruotare l'ago attorno al proprio asse. A nostro avviso, il cambiamento della posizione dell'ago nella vena, come raccomandato da V.D. Malyshev (1985), è inaccettabile, perché comporta il pericolo di rottura della vena. Non deve essere consentito l'avanzamento forzato del conduttore e la sua rimozione inversa. Quest'ultimo è associato al pericolo di tagliare il conduttore e di farlo entrare nella nave. Dopo aver rimosso l'ago lungo il filo guida, con delicati movimenti rotatori viene inserito un catetere in polietilene alla profondità desiderata. Collegando la siringa al catetere, determinare la posizione corretta: il sangue deve fluire liberamente nella siringa. Il catetere è riempito con una soluzione di eparina - 1000 U per 5 ml di soluzione isotonica di NaCl.

La cannula del catetere è chiusa con un tappo coperto da un tovagliolo sterile. Alcuni medici fissano il catetere alla pelle con una sutura. Il sito della puntura deve essere trattato con verde brillante, o meglio ancora, ricoperto con aerosol di Lifusol.Il catetere viene fissato alla pelle con un cerotto adesivo battericida.

A approccio sopraclavicolare il punto di iniezione è situato nell'angolo formato dalla gamba laterale del muscolo sternocleidomastoideo e dalla clavicola. L'ago è diretto verso il bordo inferiore dell'articolazione sternoclavicolare, la sua inclinazione rispetto alla pelle è di 15°. Le restanti manipolazioni vengono eseguite nella stessa sequenza dell'approccio succlavio.

Vena giugulare interna puntura solo a destra, poiché la puntura della vena giugulare sinistra comporta il rischio di danni al dotto linfatico toracico. Il paziente viene posizionato come per la puntura della vena succlavia. L'ago viene inserito tra le gambe del muscolo sternocleidomastoideo 1-1,5 cm sopra l'articolazione sternoclavicolare. L'ago deve formare un angolo con il piano sagittale di 60° e con la superficie della pelle di 30-45°.

Cateterizzazione della vena giugulare esterna prodotto dopo il suo isolamento chirurgico.

Per la terapia infusionale vengono utilizzati sistemi monouso in cui la dimensione dell'ugello è progettata in modo tale che il volume della goccia sia di 0,05 ml. Pertanto, 1 ml conterrà 20 gocce. Per determinare la velocità di somministrazione delle soluzioni in gocce al minuto, è necessario dividere il volume dell'infusione pianificata per tre volte il tempo durante il quale è prevista l'infusione.

Posteriormente all'articolazione sternoclavicolare, le vene giugulare interna e succlavia si fondono per formare il tronco brachiocefalico. L'arteria succlavia e il plesso brachiale si trovano dietro la vena succlavia, essendo separati dalla vena dal muscolo scaleno anteriore. Il nervo frenico e l'arteria mammaria interna passano dietro la parte mediale della vena e il dotto toracico si trova a sinistra.

La puntura viene effettuata 1 cm sotto il punto situato tra il terzo interno e quello medio della clavicola. Se possibile, posizionare un sacchetto di plastica contenente un liquido o un altro oggetto morbido tra le scapole del paziente per raddrizzare la colonna vertebrale.

Trattare la pelle con una soluzione di iodio o clorexidina.

Si infiltra la pelle, il tessuto sottocutaneo ed il periostio lungo la superficie inferiore della clavicola con una soluzione anestetica, inserendo un ago con padiglione verde (21G) fino al padiglione, facendo attenzione a non introdurre l'anestetico nella vena.

Collegare l'ago guida ad una siringa da 10 ml e far avanzare l'ago sotto la clavicola. È più sicuro puntare prima l'ago verso la clavicola e poi spostarlo appena sotto e dietro la clavicola. Mantenendo questa direzione, far avanzare l'ago il più in alto possibile sopra la cupola della pleura. Non appena l'ago è scivolato dietro la clavicola, viene fatto avanzare lentamente verso l'articolazione sternoclavicolare opposta. Utilizzando questa tecnica, il tasso di successo del cateterismo della vena succlavia è elevato e il rischio di pneumotorace è basso.

Dopo l'aspirazione del sangue venoso, girare la smussatura dell'ago verso il cuore. Ciò renderà più semplice l'inserimento della guida nel tronco brachiocefalico.

Il filo guida dovrebbe muoversi liberamente nella vena. Se si avverte resistenza, provare ad avanzarla durante la fase di inspirazione o espirazione.

Dopo aver fatto avanzare il filo guida, l'ago del filo guida viene rimosso e il dilatatore viene inserito lungo il filo guida. Dopo aver rimosso il dilatatore prestare attenzione alla sua forma; dovrebbe essere leggermente curvato verso il basso. Se è piegato verso l'alto significa che il conduttore è stato inserito nella vena giugulare interna (di seguito denominata IJV). Se è possibile la guida fluoroscopica, la posizione del filo guida può essere corretta, altrimenti sarà più sicuro rimuovere il filo guida e tentare nuovamente il cateterismo.

Dopo aver rimosso il dilatatore, si inserisce un catetere nella vena attraverso un filo guida, si rimuove il filo guida e si fissa il catetere alla pelle.

Dopo il cateterismo della vena succlavia, per escludere un pneumotorace e confermare la corretta posizione dell'ago, è necessario eseguire una radiografia del torace, soprattutto in assenza di controllo fluoroscopico.

Cateterizzazione venosa centrale ecoguidata

Tradizionalmente, quando si cateterizzano le vene centrali, vengono utilizzati punti di riferimento anatomici per determinare il decorso della vena. Tuttavia, anche nelle persone sane, la posizione della vena rispetto a questi punti di riferimento può cambiare in modo significativo, il che provoca una certa frequenza di fallimenti e gravi complicazioni durante la puntura e la cateterizzazione. L'introduzione di apparecchiature ad ultrasuoni portatili nella pratica medica ha reso possibile eseguire la cateterizzazione delle vene centrali sotto il controllo di immagini ecografiche bidimensionali.

Vantaggi di questo metodo:

• determinazione della posizione effettiva della vena rispetto alle strutture anatomiche adiacenti;
• identificazione delle caratteristiche anatomiche;
• conferma della pervietà della vena scelta per la puntura. Secondo il National Institute for Clinical Excellence (settembre 2002), "l'imaging ecografico bidimensionale è raccomandato in alcune situazioni come metodo preferito per il cateterismo della IJV sia negli adulti che nei bambini". Tuttavia, i requisiti per l'attrezzatura e l'esperienza medica necessari per eseguirla limitano attualmente l'uso diffuso di questa tecnica.

Attrezzature e personale richiesti:

• Set standard per cateterismo venoso.
• Quando si esegue la tecnica è necessaria l'assistenza di un assistente.

Apparecchiature ad ultrasuoni

Schermo: un display che fornisce un'immagine bidimensionale delle strutture anatomiche.

Pellicola isolante: sterile, cloruro di polivinile o lattice, abbastanza lunga da coprire i sensori e la loro connessione al cavo.

Sensori: un trasduttore che invia e riceve un'onda sonora riflessa, convertendo l'informazione ricevuta in un'immagine sullo schermo; contrassegnato con una freccia o una tacca per indicare la direzione.

Il dispositivo funziona a batteria o tramite alimentazione di rete.

Gel sterile: trasmette gli ultrasuoni e garantisce un buon contatto del trasduttore con la pelle del paziente.

Preparazione per il cateterismo

Viene prima eseguita un'ecografia con un sensore non sterile per determinare la posizione della vena, la sua dimensione e la pervietà.

Allontanare la testa dal sito di cateterizzazione previsto e coprirla con materiale sterile. Per aumentare l’afflusso di sangue alla IJV, gli arti inferiori del paziente vengono sollevati o la testa viene leggermente abbassata se le condizioni del paziente lo consentono. Coprire la pelle trattata con lino sterile.

Un'eccessiva rotazione o estensione della colonna cervicale può portare ad una diminuzione del diametro della vena. Apparecchiatura ad ultrasuoni “ Assicurarsi che il display sia chiaramente visibile. “L'assistente apre la confezione della pellicola isolante e vi spreme sopra il gel per contatti.

Una grande quantità di gel garantisce un buon contatto airless tra il sensore e la pellicola. Se non c'è abbastanza gel, la qualità dell'immagine sullo schermo sarà peggiore.

La pellicola viene posizionata sopra il sensore e il cavo di collegamento.

Fissare la pellicola sul sensore e lisciarla, poiché le pieghe possono distorcere l'immagine.

Anche in questo caso, spremere una certa quantità di gel sul trasduttore per garantire buone prestazioni ecografiche e ridurre il disagio per il paziente quando il trasduttore si muove.

Scansione

La direzione di scansione più popolare per il cateterismo della IJV è la scansione trasversale.

La punta del sensore viene applicata al collo fuori dal luogo di pulsazione dell'arteria carotide, a livello della cartilagine cricoide o nel triangolo formato dalle teste del muscolo sternocleidomastoideo.

Mantenere il sensore posizionato perpendicolare alla pelle durante l'intero studio.

Ruotare il sensore in modo che il suo movimento verso sinistra o destra coincida con il movimento sullo schermo nella stessa direzione. In genere, sul sensore sono presenti contrassegni o ritagli per facilitare l'orientamento. Quando il segno è diretto alla destra del paziente, la scansione viene eseguita in una sezione trasversale, se il segno è diretto verso la testa, in una sezione longitudinale. Il lato contrassegnato è contrassegnato sullo schermo da un segno luminoso.

Se i vasi non vengono visualizzati immediatamente, spostare il sensore a sinistra e a destra, mantenendo la posizione perpendicolare rispetto alla pelle, fino al rilevamento dei vasi.

Quando muovi il sensore, guarda lo schermo, non le tue mani!

Dopo la visualizzazione dell'IJV:

Posizionare il sensore in modo che la IJV sia visibile nella parte centrale del display.

La posizione del sensore è fissa.

Dirigere l'ago (smusso verso il sensore) in direzione caudale immediatamente sotto il centro contrassegnato dell'apice del sensore con un angolo di 90° rispetto alla pelle.

La smussatura dell'ago è diretta al sensore, in modo che in futuro sarà più facile far passare il conduttore nella IJV.

Far avanzare l'ago verso la vena giugulare interna.

L'avanzamento dell'ago provoca uno spostamento ondulatorio del tessuto; l'assenza di questo segno indica una posizione errata dell'ago. Immediatamente prima della puntura della IJV, è possibile vedere sul display come il suo lume sia leggermente compresso.

L'aspetto più difficile di questa tecnica all'inizio del suo sviluppo è la necessità di eseguire la puntura e il cateterismo con un ampio angolo rispetto alla pelle, ma allo stesso tempo l'ago entra nella vena sul piano degli ultrasuoni, il che ne facilita la visualizzazione, e questo è anche il percorso più diretto e più breve verso la vena.

Quando viene perforata la parete posteriore della vena, l'ago viene rimosso lentamente dalla vena, eseguendo un'aspirazione costante, e l'estrazione viene interrotta quando il sangue viene ricevuto nella siringa, il che significa che l'ago entra nel lume della vena.

Passare il conduttore attraverso l'ago guida nel modo consueto.

Modificare l'angolo dell'ago rispetto alla pelle da 60° a 45°, il che può facilitare l'inserimento del filo guida. La scansione della vena in sezione longitudinale consente di visualizzare il catetere nel lume della vena, tuttavia, dopo aver fissato il catetere e sigillato il sito di puntura, è ancora necessario il controllo radiografico.

Mantenere la sterilità durante l'intera procedura e fissare il catetere nel modo più conveniente per il paziente. Molto spesso, soprattutto quando si cateterizza la IJV e si mantiene il catetere nella vena per qualche tempo, si verifica una situazione in cui, a causa del blocco parziale o completo del catetere, sorgono difficoltà nel determinare la pressione venosa centrale. Dopo aver collegato il manometro, è necessario garantire la pervietà del catetere comprimendo il bulbo di gomma del manometro, che contemporaneamente porta all'eliminazione di ostruzioni minime causate dalla flessione della parte prossimale del catetere. La CVP viene misurata con orientamento rispetto al punto zero situato lungo la linea ascellare anteriore. La CVP diminuisce quando la posizione del corpo cambia in verticale o semi-verticale. Se ciò non accade, sollevare la console con il misuratore di pressione venosa centrale di circa 10 cm e poi abbassarla a terra. Se la pressione venosa centrale sale allo stesso livello, i risultati rilevati dall'apparecchio corrispondono alla realtà. In questo modo è possibile assicurarsi che il valore CVP misurato dal dispositivo aumenti e diminuisca degli stessi valori.

Il cateterismo venoso (centrale o periferico) è una procedura che consente il pieno accesso venoso al flusso sanguigno nei pazienti che necessitano di infusioni endovenose continue o a lungo termine, nonché cure di emergenza più rapide.

I cateteri venosi sono centrali o periferici, di conseguenza, i primi vengono utilizzati per la puntura delle vene centrali (succlavia, giugulare o femorale) e possono essere installati solo da un rianimatore-anestesista, mentre i secondi vengono installati nel lume della vena periferica (ulnare). L'ultima manipolazione può essere eseguita non solo da un medico, ma anche da un'infermiera o da un anestesista.

Catetere venoso centraleÈ un lungo tubo flessibile (circa 10-15 cm), che è saldamente installato nel lume di una grande vena. In questo caso viene fornito un accesso speciale perché le vene centrali si trovano piuttosto in profondità, a differenza delle vene safene periferiche.

Catetere perifericoÈ rappresentato da un ago cavo più corto con un sottile ago a spillo situato all'interno, che perfora la pelle e la parete venosa. Successivamente, l'ago del mandrino viene rimosso e il sottile catetere rimane nel lume della vena periferica. L’accesso alla vena safena di solito non è difficile, quindi la procedura può essere eseguita da un infermiere.

Vantaggi e svantaggi della tecnica

L’indubbio vantaggio del cateterismo è la fornitura di un rapido accesso al flusso sanguigno del paziente. Inoltre, quando si posiziona un catetere, viene eliminata la necessità di pungere quotidianamente una vena allo scopo di condurre flebo endovenosi. Cioè, il paziente deve installare un catetere solo una volta invece di dover “pungere” nuovamente la vena ogni mattina.

Inoltre, i vantaggi includono un'attività e una mobilità sufficienti del paziente con il catetere, poiché il paziente può muoversi dopo l'infusione e non ci sono restrizioni sui movimenti della mano con il catetere installato.

Gli svantaggi includono l'impossibilità di una presenza prolungata del catetere in una vena periferica (non più di tre giorni), nonché il rischio di complicanze (anche se estremamente basso).

Indicazioni per l'inserimento di un catetere in una vena

Spesso, in condizioni di emergenza, l’accesso al letto vascolare del paziente non può essere ottenuto con altre metodiche per molteplici ragioni (shock, collasso, ipotensione, vene collassate, ecc.). In questo caso, per salvare la vita di un paziente gravemente malato, è necessario somministrare farmaci in modo che entrino immediatamente nel flusso sanguigno. E qui viene in soccorso il cateterismo venoso centrale. Così, l'indicazione principale per il posizionamento di un catetere nella vena centrale è la fornitura di cure di emergenza e urgenti in un'unità di terapia intensiva o in un reparto in cui viene fornita terapia intensiva a pazienti con malattie gravi e disturbi delle funzioni vitali.

A volte è possibile eseguire il cateterismo della vena femorale, ad esempio, se i medici eseguono (ventilazione artificiale + compressioni toraciche) e un altro medico fornisce l'accesso venoso e non interferisce con i suoi colleghi con manipolazioni sul torace. Inoltre, il cateterismo della vena femorale può essere tentato in ambulanza quando non è possibile trovare le vene periferiche e in caso di emergenza è necessaria la somministrazione di farmaci.

cateterizzazione della vena centrale

Inoltre, esistono le seguenti indicazioni per il posizionamento di un catetere venoso centrale:

• Esecuzione di un intervento chirurgico a cuore aperto utilizzando una macchina cuore-polmone (ACB).
• Fornire l'accesso al flusso sanguigno nei pazienti critici in terapia intensiva e terapia intensiva.
• Installazione di un pacemaker.
• Inserimento della sonda nelle camere cardiache.
• Misurazione della pressione venosa centrale (CVP).
• Conduzione di studi di contrasto a raggi X del sistema cardiovascolare.

L'installazione di un catetere periferico è indicata nei seguenti casi:

• Inizio precoce della terapia infusionale durante le cure mediche di emergenza. Quando viene ricoverato in ospedale, un paziente con un catetere già installato continua il trattamento iniziato, risparmiando così tempo per l'inserimento di una flebo.
• Installazione di un catetere in pazienti per i quali sono previste infusioni pesanti e/o 24 ore su 24 di farmaci e soluzioni mediche (soluzione salina, glucosio, soluzione di Ringer).
• Infusioni endovenose per pazienti ricoverati in un ospedale chirurgico, quando l'intervento chirurgico può essere necessario in qualsiasi momento.
• Utilizzo dell'anestesia endovenosa per interventi chirurgici minori.
• Installazione di un catetere per le donne in travaglio all'inizio del travaglio in modo che non ci siano problemi con l'accesso venoso durante il parto.
• La necessità di prelievi ripetuti di sangue venoso per la ricerca.
• Trasfusioni di sangue, soprattutto multiple.
• Il paziente non può alimentarsi per via orale e quindi la nutrizione parenterale può essere somministrata utilizzando un catetere venoso.
• Reidratazione endovenosa per disidratazione e alterazioni elettrolitiche nel paziente.

Controindicazioni al cateterismo venoso

L'installazione di un catetere venoso centrale è controindicata se il paziente presenta alterazioni infiammatorie nella pelle della regione succlavia, in caso di disturbi emorragici o lesioni della clavicola. A causa del fatto che il cateterismo della vena succlavia può essere effettuato sia a destra che a sinistra, la presenza di un processo unilaterale non impedirà l'installazione del catetere sul lato sano.

Le controindicazioni per un catetere venoso periferico includono la presenza di una vena ulnare nel paziente, ma ancora una volta, se è necessario un cateterismo, la manipolazione può essere eseguita sul braccio sano.

Come viene eseguita la procedura?

Non è richiesta alcuna preparazione speciale per il cateterismo delle vene centrali e periferiche. L'unica condizione per iniziare a lavorare con un catetere è il pieno rispetto delle regole di asepsi e antisepsi, inclusa la pulizia delle mani del personale che installa il catetere e la pulizia accurata della pelle nell'area in cui verrà eseguita la puntura della vena. Lavorare con un catetere, ovviamente, è necessario con l'aiuto di strumenti sterili: un kit di cateterismo.

Cateterizzazione venosa centrale

Cateterizzazione della vena succlavia

Quando si cateterizza la vena succlavia (con “succlavia”, nel gergo degli anestesisti), viene eseguito il seguente algoritmo:

Video: cateterizzazione della vena succlavia - video didattico

Cateterizzazione della vena giugulare interna

cateterizzazione della vena giugulare interna

Il cateterismo della vena giugulare interna differisce leggermente nella tecnica:

• La posizione e l'anestesia del paziente sono le stesse del cateterismo della vena succlavia,
• Il medico, stando alla testa del paziente, determina il sito della puntura: un triangolo formato dalle gambe del muscolo sternocleidomastoideo, ma 0,5-1 cm verso l'esterno dal bordo sternale della clavicola,
• L'ago viene inserito con un angolo di 30-40 gradi verso l'ombelico,
• I restanti passaggi della manipolazione sono gli stessi del cateterismo della vena succlavia.

Cateterizzazione della vena femorale

Il cateterismo della vena femorale differisce significativamente da quelli sopra descritti:

1. Il paziente viene posto sulla schiena con la coscia abdotta verso l'esterno,
2. Misurare visivamente la distanza tra la spina iliaca anteriore e la sinfisi pubica (sinfisi pubica),
3. Il valore risultante è diviso per tre terzi,
4. Trova il confine tra il terzo interno e quello medio,
5. Determinare la pulsazione dell'arteria femorale nella fossa inguinale nel punto ottenuto,
6. La vena femorale si trova 1-2 cm più vicino ai genitali,
7. L'accesso venoso viene effettuato utilizzando un ago e un filo guida con un angolo di 30-45 gradi verso l'ombelico.

Video: cateterismo venoso centrale - film educativo

Cateterizzazione delle vene periferiche

Tra le vene periferiche, le più preferibili in termini di puntura sono la vena laterale e mediale dell'avambraccio, la vena ulnare intermedia e la vena del dorso della mano.

cateterizzazione delle vene periferiche

L'algoritmo per l'inserimento di un catetere in una vena del braccio è il seguente:

• Dopo aver trattato le mani con soluzioni antisettiche, viene selezionata la dimensione del catetere richiesta. In genere, i cateteri sono contrassegnati in base alle dimensioni e hanno colori diversi: viola per i cateteri più corti con diametro piccolo e arancione per quelli più lunghi con diametro grande.
• Un laccio emostatico viene applicato alla spalla del paziente sopra il sito di cateterizzazione.
• Al paziente viene chiesto di "lavorare" con il pugno, stringendo e aprendo le dita.
• Dopo la palpazione della vena, la pelle viene trattata con un antisettico.
• Una puntura della pelle e della vena viene eseguita con un ago a spillo.
• L'ago a spillo viene estratto dalla vena mentre la cannula del catetere viene inserita nella vena.
• Successivamente, al catetere viene collegato un sistema per infusioni endovenose e vengono infuse soluzioni medicinali.

Video: puntura e cateterizzazione della vena ulnare

Cura del catetere

Per ridurre al minimo il rischio di complicanze, il catetere deve essere adeguatamente curato.

Innanzitutto, il catetere periferico deve essere installato per non più di tre giorni. Cioè, il catetere può rimanere nella vena per non più di 72 ore. Se il paziente necessita di un'ulteriore infusione di soluzioni, il primo catetere deve essere rimosso e un secondo deve essere posizionato sull'altro braccio o in un'altra vena. A differenza della periferica il catetere venoso centrale può rimanere in vena fino a due-tre mesi, previa sostituzione settimanale del catetere con uno nuovo.

In secondo luogo, il tappo del catetere deve essere lavato con una soluzione eparinizzata ogni 6-8 ore. Ciò è necessario per prevenire la formazione di coaguli di sangue nel lume del catetere.

In terzo luogo, qualsiasi manipolazione del catetere deve essere eseguita secondo le regole di asepsi e antisepsi: il personale deve lavarsi accuratamente le mani e lavorare con i guanti e il sito di cateterizzazione deve essere protetto con una benda sterile.

In quarto luogo, per evitare tagli accidentali del catetere, è severamente vietato l'uso delle forbici quando si lavora con il catetere, ad esempio per tagliare il nastro adesivo che fissa la benda alla pelle.

Le regole elencate quando si lavora con un catetere possono ridurre significativamente l'incidenza di complicanze tromboemboliche e infettive.

Sono possibili complicazioni durante il cateterismo venoso?

Dato che il cateterismo venoso è un intervento sul corpo umano, è impossibile prevedere come il corpo reagirà a questo intervento. Naturalmente, la stragrande maggioranza dei pazienti non presenta alcuna complicanza, ma in casi estremamente rari ciò è possibile.

Pertanto, quando si installa un catetere centrale, complicazioni rare includono danni agli organi vicini: arteria succlavia, carotide o femorale, plesso brachiale, perforazione (perforazione) della cupola pleurica con penetrazione di aria nella cavità pleurica (pneumotorace), danni al trachea o esofago. Questo tipo di complicazione include anche l'embolia gassosa: la penetrazione di bolle d'aria dall'ambiente nel flusso sanguigno. La prevenzione delle complicanze è il cateterismo venoso centrale tecnicamente corretto.

Quando si installano cateteri sia centrali che periferici, le complicanze tromboemboliche e infettive sono gravi. Nel primo caso è possibile lo sviluppo di trombosi, nel secondo - infiammazione sistemica fino a (avvelenamento del sangue). La prevenzione delle complicanze consiste nel monitoraggio attento dell'area di cateterizzazione e nella rimozione tempestiva del catetere al minimo cambiamento locale o generale: dolore lungo la vena cateterizzata, arrossamento e gonfiore nel sito di puntura, aumento della temperatura corporea.

In conclusione, va notato che nella maggior parte dei casi il cateterismo delle vene, soprattutto quelle periferiche, avviene senza lasciare traccia per il paziente, senza alcuna complicazione. Ma il valore terapeutico del cateterismo è difficile da sopravvalutare, perché un catetere venoso consente il volume di trattamento necessario per il paziente in ogni singolo caso.

Il cateterismo della vena succlavia apre opportunità davvero ampie nel trattamento, nella prevenzione e nel miglioramento della qualità della vita dei pazienti. L’installazione di un accesso venoso permanente comporta meno disagio e dolore per i pazienti e rende più semplice per il personale svolgere le visite mediche.

Indicazioni

Se necessario viene installato un catetere endovenoso centrale:

• nel monitoraggio della pressione venosa centrale;
• somministrazione a lungo termine di antibiotici;
• nutrizione parenterale a lungo termine nei pazienti cronici;
• chemioterapia;
• somministrazione di farmaci che provocano flebiti;
• plasmaferesi e dialisi;
• trasfusione di sangue, reidratazione.

La vena succlavia viene spesso cateterizzata, poiché è piuttosto grande e ha un comodo accesso sopraclaveare o succlavia. Se è ancora impossibile posizionare un catetere nella vena succlavia, viene eseguito il cateterismo delle vene giugulare o femorale interna ed esterna. Le possibili tecniche per eseguire la procedura sono descritte da M. Rosen nel manuale dell'autore "Cateterizzazione percutanea delle vene centrali".

Metodologia

La tecnica di cateterismo della vena succlavia prevede il posizionamento del paziente sulla schiena in modo che la testa sia abbassata di circa 15-20 gradi rispetto al corpo. Ciò è necessario per prevenire l'embolia gassosa. Ti viene chiesto di allungare le braccia lungo il corpo e di girare la testa nella direzione opposta a quella in cui verrà eseguita la procedura. Un altro metodo per dare al corpo la posizione corretta è quello di posizionare un rullo lungo la colonna vertebrale nella zona tra le scapole, con il braccio dal lato del cateterismo esteso e premuto contro il corpo.

Fasi dell'installazione di un catetere venoso secondo Seldinger: a) una puntura della nave viene effettuata con un ago; b) un filo guida viene inserito attraverso l'ago nella vena e l'ago viene rimosso; c) un catetere viene infilato nel filo guida; d) si inserisce il catetere nel vaso e si rimuove il filo guida

Il campo chirurgico viene trattato ampiamente secondo il regime sanitario ed epidemiologico - tre volte con una soluzione antisettica. Successivamente, viene coperto con un tovagliolo o un pannolino sterile in modo che l'intera superficie con cui entra in contatto la mano del medico sia isolata. Solo il sito di iniezione rimane libero. Viene trattato con un antisettico per la quarta volta.

Quindi una soluzione di novocaina viene aspirata nella siringa e viene eseguita l'anestesia infiltrante della pelle e del tessuto sottocutaneo. Quindi viene aggiunta la novocaina alla siringa, viene collegato un ago per cateterizzare la vena succlavia e viene effettuata un'iniezione tra la prima costola e la clavicola. L'ago è diretto verso la tacca giugulare. Il controllo dell'ingresso dell'ago nella vena viene effettuato tirando indietro il pistone e il sangue dovrebbe apparire nella siringa. La siringa viene scollegata e il foro dell'ago viene bloccato con un dito per prevenire l'embolia. Un conduttore viene installato attraverso l'ago a una profondità di 12 cm, solitamente una lenza di metallo o di plastica. Successivamente, l'ago viene rimosso. Un espansore viene prima inserito attraverso il conduttore, aumentando il diametro del canale tra la clavicola e la costola; non entra nel vaso.

Quindi il dilatatore viene rimosso e il cateterismo della vena succlavia viene eseguito secondo Seldinger: il catetere viene inserito nella vena lungo il conduttore con un movimento di avvitamento e il conduttore viene rimosso. Controllare che il catetere sia nella vena (il sangue deve fluire nella siringa collegata). Successivamente, il catetere viene lavato con una soluzione isotonica per prevenire complicazioni sotto forma di coaguli di sangue e viene collegato un sistema di infusione, oppure il foro viene chiuso con un tappo sterile. Il bordo libero del catetere viene fissato alla pelle mediante cucitura con legature di seta.

Set per il cateterismo delle vene centrali secondo Seldinger dal basso verso l'alto: catetere, dilatatore (dilatatore), ago, bisturi, siringa, conduttore

Pertanto, un kit per il cateterismo delle vene centrali secondo Seldinger dovrebbe contenere: soluzione di novocaina, eparina (5000 U/ml), antisettici - soluzione di iodio e alcool 70°, siringa da 10 ml, aghi per iniezione, ago per cateterismo, ago da sutura con sutura materiale, morsetti e supporti chirurgici, tovaglioli sterili, pannolini, medicazioni, un catetere endovenoso e un filo guida della dimensione appropriata per il lume del catetere.

Complicazioni

L'installazione di un catetere nelle vene centrali può essere accompagnata da alcune complicazioni: aritmia atriale e ventricolare; ematomi; pneumo- ed emotorace; perforazione di una vena; danno alla trachea, ai tronchi nervosi, al cuore.

Alcune complicazioni possono essere gestite con i cateteri Certofix di alta qualità. Hanno una punta morbida (1) in poliuretano, che impedisce la perforazione dei vasi sanguigni e il danneggiamento dell'intima. Inoltre scala (2) per determinare la lunghezza della sezione intracorporea del catetere. Sono realizzati in materiale radiopaco, che consente il controllo radiografico del loro posizionamento nel vaso. Se sono presenti più canali, vengono codificati a colori (3) per identificare i canali distale, medio e prossimale. Oltre alle alette di fissaggio, ciascun canale è dotato di un morsetto mobile (4) - un morsetto che evita la rotazione o lo spostamento del catetere. È inoltre presente un sistema di chiusura automatica (5) che riduce il rischio di embolia gassosa o perdita di sangue.

Alternativa

Nella pratica mondiale si è osservata la tendenza ad allontanarsi dal cateterismo delle vene principali. Quasi tutti i problemi della terapia endovenosa possono essere risolti in modo più sicuro mediante cateterizzazione di una vena periferica.

Questo metodo non causa praticamente alcuna complicazione con una corretta installazione e manutenzione.

Il cateterismo di una vena periferica consente la somministrazione di farmaci che il paziente non può assumere per via orale, dosando con precisione la concentrazione del farmaco nel circolo sanguigno; fornire frequenti cicli di terapia endovenosa; somministrare farmaci in un flusso, monitorare la pressione sanguigna; fornire nutrizione parenterale e reidratazione.

Inoltre, è possibile scegliere un punto sul corpo del paziente in cui il dispositivo non causerà disagio e, se necessario, la sua posizione può essere modificata. Il cateterismo di una vena periferica viene effettuato su grandi vasi di sezioni diritte del corpo. Di norma, queste vene si trovano all'interno o all'esterno dell'avambraccio (molto spesso parliamo della vena cubitale nella fossa cubitale) e, se sono inaccessibili, utilizzano i vasi del metacarpo o del dorso del piede, oppure le vene temporali nei neonati.

Uno dei compiti principali è la corretta selezione del diametro del catetere per la puntura endovenosa. Dovrebbe essere utilizzata la dimensione più piccola in grado di svolgere il compito medico.

Algoritmo delle azioni quando si posiziona un catetere venoso periferico

Innanzitutto viene determinata la posizione del catetere. Sopra questo punto viene applicato un laccio emostatico e quando le vene sono piene, viene selezionata una nave adatta alla procedura. Trattare la pelle con un antisettico, strofinando nella direzione del laccio emostatico. Prendi l'ago guida ed entra nella pelle con un angolo di 15 gradi e, una volta entrato nella vena, parallelamente. La presenza nel vaso viene verificata dalla comparsa di sangue nella camera di controllo. L'ago guida viene tirato verso di te e il catetere viene spostato dall'ago nella vena. Rimuovere il laccio emostatico. L'ingresso è chiuso con un tappo sterile oppure è collegato un sistema di infusione. Si fissa sulla pelle incollando le ali del dispositivo mediante un cerotto speciale. Per prevenire la trombosi, il catetere viene lavato con una soluzione isotonica attraverso la porta di iniezione superiore.

Catetere per vene periferiche smontato A. e assemblato B.: 1 ago guida, 2 tappi sterili, 3 tappi, 4 catetere, 5 porte superiori

Complicazioni

Sebbene questa procedura sia tecnicamente più semplice, possono verificarsi complicazioni sotto forma di ematoma, puntura arteriosa, flebite/tromboflebite e iniezione di soluzione nel tessuto perivascolare.

Cateterizzazione arteriosa

Lo scopo di questa procedura è diverso dallo scopo del cateterismo venoso centrale. Fornendo un accesso costante alla parte arteriosa del sistema circolatorio mediante un catetere, è possibile monitorare dinamicamente la pressione e la composizione del gas del sangue.

Le letture più accurate possono essere effettuate durante il cateterismo dell'arteria femorale, soprattutto se si verifica una grave ipotensione. Se non c'è grave ipotensione, è del tutto possibile installare un catetere nell'arteria radiale. Ma prima è opportuno effettuare un test per valutare lo sviluppo del letto vascolare del bypass. Se non è sufficiente, questo sito di installazione dovrebbe essere abbandonato, poiché le sezioni situate sotto il dispositivo non saranno sufficientemente rifornite di sangue e subiranno ipossia.

Un catetere arterioso può anche essere posizionato su un filo guida utilizzando la tecnica Seldinger. È realizzato in materiale compatibile con tessuti e sangue, ha una superficie liscia che impedisce la formazione di coaguli di sangue e un raccordo di bloccaggio per la combinazione con il sistema Luer

Il protocollo di cateterizzazione prevede l'utilizzo di un catetere su un ago da 20 G. La procedura si svolge in condizioni asettiche. Il sito della puntura viene anestetizzato e, sotto il controllo digitale dell'onda del polso, una cannula su un giogo viene inserita nell'arteria. Se posizionato correttamente, un flusso scarlatto di sangue batte dall'estremità aperta a tempo con il polso. L'ago viene rimosso e il dispositivo rimane nel recipiente, viene lavato con una soluzione isotonica e viene collegato un dispositivo di monitoraggio della pressione. Quindi, viene registrata la curva arteriosa. Il catetere può essere suturato sulla pelle o fissato con una benda che limita la flessione del polso e mantiene il sistema saldamente in posizione.

Complicazioni

Come con qualsiasi tipo di cateterismo, sono possibili sanguinamento, danno vascolare, trombosi arteriosa, aria e tromboembolia, spasmo, ischemia e necrosi tissutale e un processo infettivo.

Per prevenire la necrosi delle dita, è necessario monitorare l'afflusso di sangue mediante pulsossimetria attraverso un sensore situato sull'indice

Cura del catetere

La prevenzione delle complicanze legate all'installazione di un catetere venoso succlavio o periferico va in diverse direzioni.

• Lotta alla trombosi vascolare. Ogni 4-6 ore il catetere deve essere lavato con soluzione salina addizionata di eparina.
• Prevenzione dell'infezione attorno al foro d'ingresso. In primo luogo, la procedura viene eseguita secondo le regole dell'operazione e, in secondo luogo, la pelle attorno al sito di puntura viene trattata ogni giorno con una soluzione di alcol o Lugol, eventualmente alternata al trattamento con una soluzione di cloramina o acido borico.
• Prevenzione del danno vascolare derivante dallo spostamento del catetere.
• Prevenzione dell'embolia gassosa con pressione venosa negativa.

La tecnica corretta per il cateterismo di vene e arterie, nonché cure di alta qualità, consentono ai cateteri di rimanere nel corpo del paziente per lungo tempo e in modo sicuro e forniscono l’intera gamma di misure terapeutiche.