Золотистый стафилококк опасность. Стафилококк — что это такое, виды, симптомы и лечение у взрослых стафилококковой инфекции. Передается ли стафилококк

Лобное предлежание обычно является переходным от переднеголовного к лицевому. Очень редко (в 0,021% случаев опустившись на тазовое дно, головка прорезывается в лобном предлежании. Причины возникновения лобного предлежания:

1) анатомически и клинически узкий таз;

2) снижение тонуса матки и брюшного пресса;

3) боковое отклонение матки;

4) малые размеры плода;

5) укорочение пуповины.

Диагностика лобного предлежания основывается на данных аускультации, наружного и влагалищного исследования. Сердцебиение плода лучше прослушивается со стороны грудной поверхности плода, а не спинки его. При наружном исследовании с одной стороны прощупывается острый выступ подбородка, с другой - определяется угол между спинкой плода и затылком можно высказать лишь предположение о лобном предлежании. Однако достоверный диагноз может быть поставлен лишь при влагалищном исследовано При этом определяют лобный шов, передний край большого родничка, на: бровные дуги с глазницами, переносицу; ни рот, ни подбородок не определяются. Механизм родов при головном предлежании состоит из следующих моментов. Первый момент - головка во входе в таз разгибается и в обычно располагается лобным швом в поперечном или слегка косом размере.

Второй момент механизма родов - опускаясь в полость таза, головка поворачивается личиком кпереди, затылком кзади (задний вид) только на тазовом дне. При врезывании в половой щели показываются лоб, корень носа и часть темени. Далее образуются две точки фиксации.

Третий момент -головка фиксируется под лобковой дугой областью верхней челюсти, слегка сгибается и над промежностью рождается затылок

Четвертый момент -образуется вторая точка фиксации: область затылка фиксируется над промежностью, происходит легкое разгибание и из-под лобковой дуги рождаются нижняя часть лица и подбородок.

Пятый момент - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки происходят так же как и при затылочном предлежании.

Проводной точкой при лобном предлежании является лоб; при прорезывании головки образуются две точки фиксации: верхняя челюсть и затылочный бугор. Через вульварное кольцо головка прорезывается окружностью которая проходит приблизительно через верхнюю челюстъ и теменные бугры. Головная опухоль образуется на лбу. Течение родов при лобном предлежании отличается длительностью и очень часто возникают травмы у матери (мочеполовая фистула, разрыв промежности, разрыв матки) и плода (внутричерепная травма). Ввиду опасности указанных осложнений большинство акушеров считают показанным родоразрешение путем кесарева сечения.

Лицевое предлежание

Лицевое предлежание - довольно частый вариант разгибательных головных предлежаний плода. Причины возникновения такого предлежания:

1) узкий (в основном плоский) таз;

2) асимметричное сокращение правой и левой половин матки;

3) понижение ее тонуса. Различают первичное и вторичное лицевое предлежание. Первое возникает еще до начала родов вследствие опухоли щитовидной железы плода и наблюдается очень редко; вторичное лицевое предлежание возникает чаще, например при плоском тазе. Обычно вначале во входе в таз образуется лобное предлежание, которое по мере опускания головки и дальнейшего разгибания ее превращается в лицевое. Проводной точкой является подбородок. Большинством акушеров позиция плода при лобном предлежании определяется не по спинке, а по подбородку. Поэтому целесообразно употреблять такие обозначения: если подбородок обращен кпереди - это так называемый передний вид лицевого предлежания; если подбородок обращен кзади - это так называемый задний вид лицевого предлежания.

Механизм родов заключается в следующем.

Первый момент механизма родов - головка во входе в таз разгибается. Лицевая линия (линия, идущая от лобного шва по спинке носа к подбородку) стоит во входе в таз в поперечном или слегка косом ее размере.

Второй момент - опускаясь в полость таза, головка совершает внутренний поворот

Третий момент -на тазовом дне происходит поворот ее подбородком кпереди. Во время прорезывания первым в половой щели показывается отечный рот с синюшными толстыми губами.

Четвертый момент - под лобком фиксируется область подъязычной кости, и при сильном растяжении промежности над ней прорезывается лоб, темя и затылок; таким образом головка совершает сгибание. Окружность, которой прорезывается головка, соответствует вертикальному размеру от макушки темени до подъязычной кости.

Пятый момент - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки происходят так же, как и при затылочном предлежании. Отмечается (больше на одной стороне) очень сильная отечность щеки, носа. губ, иногда кровоподтеки. Новорожденный в первые дни лежит с разогнутой головкой.

Диагностика лицевого предлежания основывается на данных наружной пальпации, аускультации и влагалищного исследования. При наружном исследовании над входом в таз определяют с одной стороны выступающий подбородок, с другой - ямка между затылком и спинкой. Сердцебиение плода прослушивается со стороны груди, а не спины плода. Наиболее убедительны данные влагалищного исследования, при котором определяются подбородок, нос, надбровные дуги, лобный шов. При значительном отеке лица возникает опасность ошибочного диагноза ягодичного предлежания вместо лицевого. Дифференциальная диагностика основывается главным образом на определении костных образований. При лицевом предлежании прощупывают подбородок, надбровные дуги, верхнюю сторону глазницы. При ягодичном предлежании пальпируют кончик, крестец, седалищные бугры. Исследование надо производить очень осторожно, чтобы не повредить глазное яблоко, слизистую оболочку рта, наружные половые органы; введение исследующего пальца в рот плода нежелательно, так как это связано с опасностью повреждений и преждевременных дыхательных движений. Течение родов при лицевом предлежании имеет некоторые особенности. Средняя продолжительность родов в 1 /2 раза больше, чем при затылочном. Процент случаев несвоевременного (преждевременное и раннее) излития вод повышается почти в 2 раза. В связи с этим значительно увеличивается процент родовых травм и гипоксии плода, мертворождений. Наиболее неблагоприятно течение родов при так называемом заднем виде лицевого предлежания. Самопроизвольные роды при этом виде невозможны, так как резко разогнутая головка и плечики не могут пройти через таз. Ведение родов при так называемом переднем виде лицевого предлежания обычно консервативное в 90-95 случаев роды протекают самостоятельно. В начале родов роженица должна лежать на том боку, к которому обращен подбородок плода. При заднем виде лицевого предлежания самопроизвольное рождение плода невозможно; если головка еще плотно не фиксирована во входе в таз, производят кесарево сечение; когда головка опущена в полость таза, показана краниотомия.

Беременной женщине за девять месяцев вынашивания малыша приходится часто слышать о предлежании плода. О нем говорят акушеры-гинекологи на осмотре, специалисты ультразвуковой диагностики. О том, каким оно бывает и на что влияет, мы расскажем в этом материале.

Что это такое?

В течение беременности малыш неоднократно меняет свое положение в утробе матери. В первом и втором триместре ребенок имеет достаточно много свободного места в матке, чтобы переворачиваться, кувыркаться и занимать самые разнообразные позиции. Предлежание плода на этих сроках озвучивается лишь как факт и не более того, никакой диагностической ценности эта информация не имеет. Но в третьем триместре все меняется.

У малыша становится мало места для маневров, к 35 неделе беременности устанавливается постоянное расположение в матке и переворот становится весьма маловероятным . В заключительной трети срока гестации очень важно, какое положение занят малыш – правильное или неправильное. От этого зависит выбор тактики родоразрешения и вероятный риск развития осложнений как для матери, так и для ее малютки.

Укажите первый день последней менструации

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Января Февраля Марта Апреля Мая Июня Июля Августа Сентября Октября Ноября Декабря 2019 2018

Говоря о предлежании, важно понимать, о чем именно идет речь. Давайте попробуем разораться в терминологии. Предлежание плода – это отношение крупной части плода к выходу из полости матки в область малого таза. Малыш может быть повернутым к выходу либо головкой, либо ягодицами, либо находиться в косом положении, поперек матки.

Положением плода называют отношение расположения продольной оси тела малютки к аналогичной оси маточной полости. Кроха может располагаться продольно, поперечно или наискосок. Нормой считается продольное положение. Позицией плода называется отношение его спинки к одной из стенок матки – левой или правой. Видом позиции считается отношение спинки к задней или передней стенке матки. Членорасположением называют отношение ручек, ножек, головы малютки по отношению к его собственному телу.

Все эти параметры определяют позу крохи, и ее обязательно учитывают принимая решение о том, каким способом предстоит рожать женщине – естественным, естественным со стимуляцией или путем кесарева сечения. Повлиять на это решение может отклонение от норм в любом из перечисленных параметров, но решающим обычно является все-таки предлежание.

Виды

В зависимости от того, какая часть тела ближе всего располагается (прилегает) к выходу из матки в малый таз (а это начало пути малыша при рождении), различают несколько видов предлежания:

Тазовое

Примерно у 4-6% беременных женщин малыш располагается к выходу попой или ножками. Полным тазовым предлежанием называется такое положение в матке, при котором малыш нацелен в сторону выхода ягодицами. Его еще называют ягодичным. Ножным считается такое предлежание, при котором в сторону выхода «смотрят» ножки ребенка – одна или обе. Смешанным (комбинированным или неполным) тазовым предлежанием считается такое положение, при котором к выходу прилегают и ягодицы, и ножки.

Бывает также коленное предлежание, при котором к выходу прилегают согнутые в коленных суставах ножки малыша.

Тазовое предлежание считается патологией. Оно может быть очень опасно и для матери, и для ребенка. Наиболее часто встречается ягодичное предлежание, при нем прогнозы более благоприятны, чем при ножном, особенно при коленном.

Причины, по которым малыш занимает тазовое предлежание, могут быть различными, и далеко не все они очевидны и понятны для медиков и ученых. Считается, что головкой вверх и попой вниз чаще всего располагаются дети, чьи мамы страдают патологиями и аномалиями строения матки, придатков, яичников. Женщины, которые перенесли много абортов и хирургических выскабливаний полости матки, дамы с наличием рубцов на матке, часто и много рожающие – тоже в группе риска.

Причиной тазового предлежания может быть хромосомное нарушение у самого ребенка, а также аномалии строения его центральной нервной системы – отсутствие головного мозга, микроцефалия или гидроцефалия, нарушение строения и функций вестибулярного аппарата, врожденные пороки развития опорно-двигательной системы. Из двойни один малыш тоже может принять положение сидя, и опасно, если этот малыш лежит первым к выходу.

Маловодие и многоводие, короткая пуповина, обвитие, мешающие развороту крохи, низкое предлежание плаценты – все это дополнительные факторы риска.

Головное

Головное предлежание считается правильным, предусмотренным в качестве идеального для ребенка самой природой. При нем к выходу в малый таз женщины прилегает головка малютки. В зависимости от позиции и вида позиции ребенка различают несколько видов головного предлежания. Если кроха повернут к выходу затылком, то это затылочное головное предлежание. Первым на свет появится именно затылок. Если малыш расположен к выходу в профиль, это переднетеменное или височное предлежание.

При таком положении роды обычно протекают чуть сложнее, ведь этот размер более широкий и по половым путям женщины при таком положении головке продвигаться немного труднее.

Лобное предлежание – наиболее опасное. При нем малыш «пробивает» себе дорогу лбом. Если малыш повернут к выходу личиком, это значит, что предлежание называется лицевым, именно лицевые структуры крохи появятся на свет первыми. Безопасным для матери и плода в родах считается затылочный вариант головного предлежания. Остальные виды – разгибательные варианты головного предлежания, нормальными их считать довольно трудно. При прохождении по родовым путям, например, при лицевом предлежании, существует вероятность травмирования шейных позвонков.

Также головное предлежание может быть низким. О нем говорят на «финишной прямой», когда живот «опускается», малыш прижимается головкой к выходу в малый таз или частично выходит в него слишком рано. В норме этот процесс протекает в течение последнего месяца до родов. Если опущение головки происходит раньше, беременность и предлежание также считаются патологическими.

В головном предлежании обычно к 32-33 неделе беременности расположены до 95% всех малышей

Лобное предлежание

Головное предлежание

Поперечное

И косое, и поперечное положение тела малыша в матке, характеризующееся отсутствием как таковой предлежащей части, считаются патологическими. Такое предлежание встречается редко, только 0,5-0,8% всех беременностей протекают при таком осложнении. Причины, по которым малыш может расположиться поперек матки или под острым углом к выходу в малый таз, также достаточно трудно систематизировать. Они не всегда поддаются разумному и логичному объяснению.

Косое предлежание

Поперечное

Чаще всего поперечное положение плода свойственно женщинам, беременность которых протекает на фоне многоводия или маловодия. В первом случае малыш имеет слишком большое пространство для перемещений, во втором его двигательные возможности существенно ограничены. Часто рожавшие женщины страдают перерастянутостью связочного аппарата и мышц матки, которые не обладают достаточной эластичностью, чтобы фиксировать положение плода даже на больших сроках беременности, ребенок продолжает менять положение тела.

Нередко поперечно располагается плод у женщин, имеющих миому матки, ведь узлы мешают ребенку расположиться нормально. У женщин с клинически узким тазом малыш часто не может зафиксироваться в правильном положении.

Многоводие

Диагностика

До 30-32 недели диагностика предлежания плода смысла не имеет. Но на этом сроке сделать выводы о том, какой частью тела малыш прилегает к выходу из матки, может акушер-гинеколог на обычном наружном осмотре. Обычно при неправильном положении малыша в материнской утробе высота стояния дна матки превышает нормы (при тазовом) или отстает от норм (при поперечном предлежании).

При поперечном расположении малютки живот выглядит асимметричным, как регбийный мяч. Такое положение без труда можно определить самостоятельно, просто встав в полный рост перед зеркалом.

Сердцебиение ребенка при неправильном положении прослушивается в районе пупка матери. При пальпации в нижней части матки не определяется плотной округлой головки. При тазовом предлежании она прощупывается в районе дна матки, при поперечном – в правом или левом боку.

Доктор для уточнения информации также использует влагалищный осмотр. Неоспоримым подтверждением диагноза является проведенное ультразвуковое сканирование (УЗИ). При нем определяют не только точное положение, позицию, предлежание, позу, но и вес плода, рост и другие параметры, необходимые для более тщательного выбора способа родоразрешения.

Возможные осложнения

От осложнений в родах и во время вынашивания ребенка никто не застрахован, даже если малыш расположен на первый взгляд правильно. Однако наиболее опасными считаются тазовое и поперечное предлежание.

Главная опасность тазового предлежания плода кроется в вероятности преждевременных родов. Такое происходит примерно в 30% беременностей, при которых малыш располагается в животе у мамы головкой вверх. Очень часто у таких женщин происходит преждевременное излитие околоплодных вод, оно носит стремительный характер, вместе с водами нередко выпадают части тела малыша – ножка, ручка, петли пуповины. Все эти осложнения могут привести к серьезной травме, которая может сделать малыша инвалидом с рождения.

В начале родов у женщин с тазовым предлежанием достаточно часто развивается слабость родовых сил, схватки не приносят желаемого результата – шейка не раскрывается или раскрывается очень медленно. В родах существует риск запрокидывания головки или ручек ребенка, травм шейного отдела позвоночника, головного и спинного мозга, отслойки плаценты, наступления острой гипоксии, которая может привести к гибели ребенка или тотальным нарушениям работы его нервной системы.

Для роженицы тазовое положение плода опасно тяжелыми разрывами промежности, матки, возникновением массированного кровотечения, травмами таза.

Достаточно часто тазовое предлежание сочетается с обвитием пуповиной, гипоксией плода, патологиями плаценты. Детки в тазовом предлежании нередко имеют меньшую массу тела, они гипотрофичны, имеют нарушения обмена веществ, страдают врожденными пороками сердца, патологиями желудочно-кишечного тракта, а также почек. К 34 неделе беременности, если малыш не принимает правильного положения, замедляются и нарушаются темпы развития некоторых структур головного мозга ребенка.

Если малыш расположен в головном предлежании затылком к выходу продольно, никаких осложнений возникнуть не должно ни во время беременности, ни в процессе родов. Другие варианты головного предлежания могут стать причиной затруднений в родах, ведь головке будет сложнее продвигаться по родовым путям, ее разгибание произойдет не в сторону крестца матери, что может привести к гипоксии, слабости родовых сил. В этом случае, если возникают опасения за жизнь ребенка, врачи применяют наложение щипцов. Само по себе оно вызывает немало вопросов, ведь количество родовых травм, полученных детьми после наложения акушерских щипцов, очень велико.

Обвитие пуповиной

Наложение щипцов

Наиболее неблагоприятны прогнозы при лобном предлежании. Оно увеличивает вероятность разрывов матки, ее шейки, появления свищей, гибели самого малыша. Почти все виды головного предлежания могут быть допущены до естественных родов, кроме лобного. Низкое головное предлежание чревато родами раньше срока, и в этом кроется его основная опасность.

Не обязательно эти роды будут осложненными или тяжелыми, но нервная система малыша может не успеть дозреть до самостоятельной жизни вне материнского живота, как порой не успевают дозреть его легкие.

Опасность поперечного предлежания заключается в том, что естественные роды вряд ли можно осуществить без тяжелых отклонений. Если косое положение малыша еще как-то можно попытаться скорретировать уже в процессе родов, если оно все-таки ближе к головному, то полное поперечное коррекции практически не подлежит.

Последствиями таких родов может стать тяжелая травма опорно-двигательного аппарата малыша, его конечностей, тазобедренной области, позвоночника, а также головного и спинного мозга. Эти травмы редко носят характер вывиха или перелома, обычно это более серьезные поражения, которые по сути делают ребенка инвалидом.

Часто дети в поперечном предлежании испытывают хроническую гипоксию по время беременности, длительное кислородное голодание приводит к необратимым изменениям в нервной системе и развитии органов чувств – зрения, слуха.

Каким способом рожать?

Этот вопрос решается обычно на 35-36 неделе беременности. Именно к этому сроку, по меркам медиков, любое неустойчивое положение плода в материнской утробе становится устойчивым и постоянным. Конечно, бывают единичные случаи, когда уже большой плод буквально за несколько часов до родов меняет неправильное положение тела на правильное, но рассчитывать на такой исход по меньшей мере наивно. Хотя в лучшее рекомендуется верить и самой беременной, и ее докторам.

На выбор тактики родоразрешения влияет множество факторов. Врач учитывает размеры таза будущей мамы – если головка плода, по данным УЗИ, больше, чем размеры таза, то с большой долей вероятности женщине будет предложено плановое кесарево сечение при любом предлежании плода. Если плод крупный, то это является поводом для назначения планового кесарева сечения при тазовом и поперечном предлежании, а иногда и при головном, все зависит от того, какой вес «пророчат» крохе специалисты ультразвуковой диагностики.

Незрелая шейка матки также может являться поводом для назначения кесарева сечения вне зависимости от предлежания. Кроме того, врачи стараются не рисковать и сделать операцию женщинам, забеременевшим в результате ЭКО, – у них роды могут преподнести массу неприятных сюрпризов.

При тазовом предлежании естественные роды возможны, если плод не крупный, родовые пути достаточно широкие, размеры таза позволяют попе ребенка, а потом и его головке беспрепятственно пройти. Естественные роды разрешают женщинам с полным ягодичным предлежанием, и также иногда при смешанном предлежании. Если у ребенка малый вес, есть признаки гипоксии, обвитие, рожать не разрешат.

При ножном предлежании или коленном его варианте оптимальным способом проведения родов считается операция кесарева сечения. Она позволит избежать родовых травм у ребенка и кровотечений у матери.

При лобном головном предлежании врачи также стараются назначить кесарево сечение, чтобы не рисковать жизнью и здоровьем малыша. Если в неправильном положении находится один из двух малышей при многоплодной беременности, также рекомендуется кесарево сечение, особенно если сидит или лежит поперек матки малыш, который начнет рождаться первым. При поперечном и косом предлежаниях чаще всего стараются назначать плановое кесарево сечение. Естественные роды очень опасны.

Кесарево сечение в плановом режиме обычно проводят на 38-39 неделе беременности, не дожидаясь начала спонтанных родов. Центральное значение в выборе способа возлагается на индивидуальные особенности женского организма, на анатомические особенности ее малыша. Универсальной системы оценки рисков не существует. Нюансов может быть столько, что учесть их будет под силу только опытному врачу.

Образование указанного предлежания вызвано спецификой организмов зародыша и будущей мамы. По этой причине предлежащая часть эмбриона неправильно располагается над отверстием в малый таз.

Материнские причины следующие:

• матка отягощена многоплодным вынашиванием, неоднократными родами, избытком амниотической жидкости;
• матка имеет неправильную форму (форму седла, наличие двух рогов);
• наличие перегородки в маточной полости;
• опухоль доброкачественная.

К эмбриональным причинам относятся такие:

• небольшие или очень крупные габариты головки зародыша (недоношенный эмбрион, уменьшенный череп, водянка головного мозга, отсутствие некоторых отделов головного мозга);
• опухоли шеи и щитовидной железы.

Разогнутая головка зародыша зачастую имеет место при клиническом несоответствии габаритов головы и таза. Несоответствие же возможно в случае узких тазов, больших эмбрионов, опухолей костей и мягких тканей малого таза. Биологический механизм родов при всех разновидностях разгибательного предлежания обладает общими особенностями: роды при всех разновидностях разгибательного вставления возможны лишь в случае образования заднего вида. Это имеет огромное значение при родах в случае лицевого вставления.

Переднеголовное предлежание

Данная разновидность предлежания зачастую имеет место в ситуациях с плоским тазом (прямые размеры плоскостей таза уменьшены, а поперечные - нормальные). Головка в указанных случаях долго находится над отверстием в малый таз швом в форме стрелы в поперечном размере, малый и большой роднички располагаются на одинаковом уровне. В случае разгибания головки зародыша по причине адаптивных движений (начальный момент биологического механизма родов) большой родничок будет основной точкой, опускаясь в малый таз первым. Крупная часть головы в этой ситуации будет отвечать окружности по ее прямому размеру (0,12 м). Опухоль при родах возникает в районе большого родничка, головка обретает при этом форму башни.

В случае перехода из широкой зоны малого таза в узкую происходит внутренний поворот головы (следующий момент биологического механизма родов), который заканчивается в плоскости выхода из таза малого с формированием заднего вида. Различительными чертами на предлежащей части в указанном случае являются шов в форме стрелы и сегмент лобного шва. На области предлежания формируется первая фиксирующая точка (между нижним концом лобковой кости и переносицей). Благодаря исторгающим силам, идущим вдоль оси позвоночника, поступательное движение затылочной области головки продолжается. По причине этого возникает третий момент биологического механизма родов - собственно сгибание головки. Данный момент отвечает появлению большого родничка и макушечных бугорков. Прорезыванию головки прямым размером (окружность - 0,34 м) часто сопутствует повреждение мягких тканей родильного канала и самой головки.

Когда головка проходит плоскость выхода малого таза, переносица вываливается из-под лобка;затылочная же область головки закрепляется возле верхушки копчиковой кости или в месте соединения копчика с крестцом, формируя вторую фиксирующую точку с подзатылочным углублением. Происходит четвертый момент биологического механизма родов - головка разгибается. Это отвечает рождению из-под лобка лица малыша. Заключительный момент биологического механизма родов - это внутренний поворот плеча (отличий от такого же поворота при затылочном вставлении не наблюдается).

Родовой процесс при данном виде предлежания является весьма длительным, даже если размеры эмбриона и таза нормальные. Необходима значительная конфигурация головки и активные роды. Чтобы диагностировать переднеголовное вставление, одних лишь методов внешнего акушерского обследования будет недостаточно. Тем не менее, посредством 3-й и 4-й техник Леопольда изредка определяется уровень разгибания головки. Если шейка матки раскрыта достаточно, а зародышевый пузырь отсутствует, то для диагностики больше всего подходит внутреннее акушерское обследование. Поводом для диагностики данного вставления является наличие большого родничка и без проблем прощупываемого шва в форме стрелы, расположенных на главной оси таза. Роды в переднеголовном вставлении у пациенток с нормальными габаритами таза и зародыша, с не отягченной акушерской историей болезни и частой родовой деятельностью ведутся через привычные родовые пути с выжиданием. Если акушерская история болезни отягчена и присутствуют даже незначительные отклонения от нормального родового процесса, то при родах прибегают к кесареву сечению.

Лобное предлежание

Огромная опасность при родах присутствует в случае лобного предлежания. Данный вид является пограничным между лицевым и переднеголовным. Спонтанные роды при этом происходят в единичных случаях: либо недоношенным с небольшим весом тела, либо умершим эмбрионом с признаками самораспада. Лобное предлежание возникает по тем же причинам, что и остальные разгибательные предлежания. Большая часть отвечает большому косому размеру головы (0,135 м, окружность - 0,39-0,41 м). Начальным моментом биологического механизма родов также является разгибание головы плода. Главная точка - центр лобного шва, который первым проникает в плоскость отверстия в малом тазу. На шве формируется родовая опухоль;головка же обретает форму пирамиды.

Следующим моментом биологического механизма родов является внутренний поворот головки (завершается на дне таза образованием заднего вида). Формирование первой фиксирующей точки происходит между нижним концом лобка и верхней челюстью эмбриона. Производится третий момент биологического механизма родов, а именно сгибание головы. Процесс появления головки похож на вышеуказанный процесс при переднеголовном вставлении. Вторая фиксирующая точка и четвертый момент биологического механизма родов также аналогичные. Плечо появляется так же, как и при затылочном вставлении.

Чрезвычайно важна вовремя проведенная диагностика лобного вставления, так как даже если таз имеет нормальные размеры, то рождение живого эмбриона через привычные родовые пути нереально. Причина - превышение большим косым размером головы, которым осуществляется предлежание, всех остальных размеров в тазу малом. Поэтому, чтобы предотвратить травмы у матери в процессе образования лобного вставления, требуется немедленное разрешение родами посредством кесарева сечения. Если эмбрион погибает, то роды заканчиваются операцией по разрушению плода.

Базируется диагноз лобного вставления на результатах внешнего и внутреннего акушерского обследования, прослушивания органов и ультразвукового осмотра зародыша в матке. При проведении внешнего акушерского обследования 3-я и 4-я техники Леопольда дают возможность определить подбородок как выступающую и острую область на головке;с обратной стороны - как углубление между спиной и затылком эмбриона. Биение сердца зародыша лучше прослушивается со стороны грудины. Посредством внутреннего акушерского обследования можно прощупать надбровные дуги, спинку носа, лобный шов и переносицу эмбриона.

Лицевое предлежание

Самым безопасным видом является лицевое вставление. При нем вертикальный размер головки (большая часть при лицевом вставлении) соответствует малому косому размеру головы зародыша (0,095 м). Главной точкой является подбородок. Данный вид предлежания распознается по вертикальной черте лица, когда ее можно прощупать. Биологический механизм родов при лицевом вставлении является зеркальным отражением такового при затылочном вставлении. Начальный момент (разгибание головки) выполняется над отверстием в малый таз, доходит до дна таза, после чего главной точкой становится подбородок эмбриона. Следующий момент (внутренний поворот) заканчивается на дне таза формированием заднего вида (по спине).

При повороте в задний вид формируется фиксирующая точка между подъязычной костью и нижним концом лобка, вокруг которого производится сгибание головы (следующий момент биологического механизма родов). Необходимо помнить и о регулярных повреждениях тканей промежности, поскольку размер прорезающейся головки близок к большому косому. Внутренний поворот плеч и внешний поворот головки (четвертый момент биологического механизма родов в случае лицевого вставления) такой же, как и при остальных разновидностях. Базируется диагноз лицевого вставления на результатах внешнего и внутреннего акушерского обследований и на результатах УЗИ. Также довольно распространено и исследование рентгеном.

Важное значение имеет и дифференциальная диагностика лицевого и сугубо ягодичного вставления. В случае лицевого вставления высота стояния низа матки отвечает периоду вынашивания;в случае тазовых вставлений она чуть побольше. Внизу матки в случае лицевого вставления имеется большая неплотная часть, а в случае тазовых - круглую плотную смещающуюся головку. В случае лицевого вставлении над отверстием в малый таз на ощупь определяются затылок и подбородок зародыша. Внутреннее акушерское обследование при лицевом вставлении позволяет определить лицевую черту и подбородок. Диагностика дополняется прощупыванием подбородка и неба. В случае ягодичного вставления можно отыскать верхушку копчиковой кости и складку между ягодицами. Палец в анус вводить недопустимо по причине высокого риска повреждения промежности зародыша.

Разрешение родов привычным путем допустимо только при формировании заднего вида. Роды ведутся с выжиданием. Если наблюдаются незначительные осложнения, допустим, преждевременный разрыв зародышевого пузыря, слабость при родах, то производится кесарево сечение. Образование переднего вида не допускается, необходимо немедленное разрешение родов посредством кесарева сечения, поскольку если в переднем плане головка на дне таза разогнута, то в последующем поступательное движение с разгибанием нереальны (головка уже разогнута на пределе!) и возможны смерть эмбриона и разрыв матки.

Лобное предлежание

Обычно является переходным от переднеголовного к лицевому. Очень редко, опустившись на тазовое дно, головка прорезывается в лобном предлежании.

Причины возникновения лобного предлежания:

1) анатомически и клинически узкий таз;
2) снижение тонуса матки и брюшного пресса;
3) небольшие размеры плода;
4) короткая пуповина.

Диагностика лобного предлежания при наружном исследовании сложна. Так можно прощупать с одной стороны через переднюю брюшную стенку острый выступ подбородка, с другой определяется угол между спинкой плода и затылком. Достоверный диагноз можно поставить только на основании данных влагалищного исследования, когда определяется лобный шов, передний край большого родничка, надбровные дуги с глазницами, переносица. Ни рот, ни подбородок не определяются.

Механизм родов.
Первый момент - головка плода разгибается во входе в малый таз, лобный шов располагается в поперечном или слегка косом раз¬мере.
Проводной точкой при лобном предлежании является лоб .

Рис.9 Первый момент

Второй момент - внутренний поворот головки происходит только на тазовом дне, при этом подбородок поворачивается к симфизу, а затылок к крестцу.

Рис.10.Второй момент

Третий момент - образуется первая точка фиксации между лобковой дугой и верхней челюстью плода . Вокруг этой точки фиксации происходит сгибание .

Рис.11.Третий момент

Четвертый момент - образуется вторая точка фиксации между крестцово-копчиковым сочленением и затылком плода . Происходит разгибание головки.

Пятый момент - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки происходят так же, как и при затылочном предлежании.

Рис.12.Пятый момент

Рис.13.Пятый момент(продолжение)

Через вульварное кольцо головка прорезывается окружностью равной 35 см (соответствует среднему размеру между прямым и большим косым размером).

Рис.14.Родовая опухоль при лобном предлежании

Родовая опухоль образуется на лбу .
Течение родов при лобном предлежании отличается длительностью и очень часто возникают травмы у матери и плода. Поэтому большинство акушеров считают, что при этом виде предлежания показано абдоминальное родоразрешение .

– продольное положение плода с обращенной ко входу в малый таз головкой. В зависимости от предлежащей части головки плода различают затылочное, переднеголовное, лобное и лицевое расположение. Определение предлежания плода в акушерстве имеет значение для прогнозирования родов. Предлежание плода выясняется в ходе обследования с помощью специальных акушерских приемов и УЗИ. Головное предлежание является наиболее распространенным и желательным для самостоятельных родов. Однако в некоторых случаях (при лобном предлежании, заднем виде лицевого предлежания и др.) может быть показано хирургическое родоразрешение или наложение акушерских щипцов.

Общие сведения

Головное предлежание плода характеризуется обращенностью головки ребенка к внутреннему зеву шейки матки. При головном предлежании плода самая крупная часть тела ребенка – головка, первой продвигается по родовым путям, позволяя быстро и без особых затруднений вслед за ней родиться плечикам, туловищу и ножкам. До 28-30 недель беременности предлежащая часть плода может меняться, однако ближе к сроку родов (к 32-35 нед.) у большей части женщин плод принимает головное предлежание. В акушерстве различают головное, тазовое и поперечное предлежание плода. Среди них головное предлежание встречается чаще всего (в 90% случаев), и абсолютное большинство естественных родов протекает именно при таком расположении плода.

Варианты головного предлежания плода

При головном предлежании плода возможно несколько вариантов расположения головки: затылочное, переднеголовное, лобное и лицевое. Среди них наиболее оптимальным акушерство и гинекология считает сгибательное затылочное предлежание. Ведущей точкой продвижения по родовому каналу служит малый родничок.

При затылочном варианте головного предлежания плода во время прохождении по родовым путям шейка ребенка оказывается согнутой таким образом, что при рождении первым появляется обращенный вперед затылок. Таким образом протекает 90-95% всех родов. Однако при головном предлежании плода встречаются варианты разгибательного вставления головки, различающиеся между собой.

• I степень разгибания головки – переднеголовное (переднетеменное) предлежание. В случае переднеголовного предлежания плода проводной точкой в период изгнания становится большой родничок. Переднеголовное предлежание плода не исключает возможности самостоятельных родов, однако при этом вероятность родового травматизма ребенка и матери выше, чем при затылочном варианте. Роды характеризуются затяжным течением, поэтому при таком предлежании необходимо проведение профилактики гипоксии плода .
• II степень разгибания головки - лобное предлежание. Лобное головное предлежание также характеризуется вхождением в малый таз головки плода своим максимальным размером. Проводной точкой через родовой канал служит лоб, опущенный ниже других частей головки. При этом варианте естественные роды невозможны, в связи с чем показано оперативное родоразрешение.
• III степень разгибания головки - лицевое предлежание. Крайней степенью разгибания головки служит лицевой вариант головного предлежания плода. При таком варианте ведущей точкой является подбородок; головка выходит из родового канала назад затылком. В этом случае возможность самостоятельных родов не исключается при условии достаточного размера таза женщины или небольшого плода. Тем не менее, лицевое предлежание в большинстве случаев рассматривается как показание к кесареву сечению .

Разгибательные варианты головного предлежания плода составляют около 1 % от всех случаев продольных положений. Причинами различных нестандартных положений и предлежаний плода могут служить наличие у беременной узкого таза; аномалий строения матки, миомы матки , которые ограничивают доступное для ребенка пространство; предлежания плаценты , многоводия; дряблой брюшной стенки; наследственности и др. факторов.

Диагностика головного предлежания

Предлежание плода определяется акушером-гинекологом, начиная с 28 недели беременности с помощью приемов наружного акушерского исследования. Для этого врач располагает раскрытую ладонь правой руки над симфизом и охватывает предлежащую часть плода. При головном предлежании плода над входом в малый таз определяется головка, которая пальпируется как плотная округлая часть. Для головного предлежания плода характерно баллотирование (подвижность) головки в околоплодных водах.

Данные наружного обследования уточняются при влагалищном гинекологическом исследовании . Сердцебиение при головном предлежании плода выслушивается под пупком женщины. При помощи акушерского УЗИ уточняется положение, членорасположение, предлежание, позиция плода и ее вид.

Тактика родов при головном предлежании

Правильными и прогностически благоприятными в акушерстве считаются роды , протекающие при переднем виде затылочного головного предлежания плода (затылок обращен кпереди), что способствует созданию оптимальных взаимоотношений между размерами и формой головки, а также таза роженицы.

В этом случае при входе в малый таз головка плода сгибается, подбородок оказывается приближенным к грудной клетке. При продвижении через родовый канал малый родничок является ведущей проводной точкой. Сгибание головки несколько уменьшает предлежащую части плода, поэтому через малый таз головка проходит своим меньшим размером. Одновременно с продвижением вперед головка совершает внутренний поворот, в результате которого затылок оказывается обращенным к лонному сочленению (кпереди), а личико – к крестцу (кзади). При прорезывании головки совершается ее разгибание, затем происходит внутренний разворот плечиков и наружный разворот головки таким образом, что личико ребенка оказывается повернутым к бедру матери. Вслед за рождением плечевого пояса без труда появляются туловище и ножки ребенка.

В случае течения родов в заднем виде головного затылочного предлежания плода затылок разворачивается к крестцовой впадине, т. е. кзади. Поступательное продвижение головки при задне-затылочном головном предлежании плода затягивается, в связи с чем существует вероятность развития вторичной слабости родовой деятельности или асфиксии плода . Такие роды ведутся выжидательно; в случае слабой родовой деятельности производится стимуляция, при развитии асфиксии накладываются акушерские щипцы .

Механизм родов при переднем головном предлежании плода в основных моментах совпадает с предыдущим вариантом. Проводная точка при таком предлежании головки – большой родничок. Тактика родов носит выжидательный характер; оперативное родоразрешение предпринимается в случае угрозы здоровью матери или плода.

При лобном головном предлежании плода самостоятельные роды встречаются крайне редко, протекают длительно с затяжным периодом изгнания. При самостоятельных родах прогноз чаще неблагоприятный: нередки осложнения в виде глубоких разрывов промежности, разрывов матки, образования влагалищно-пузырных свищей, асфиксии и гибели плода . При подозрении или определении лобного головного предлежания еще до вставления головки может быть произведен поворот плода. В случае отсутствия возможности поворота показано кесарево сечение. При осложненном течении самостоятельных родов производится краниотомия.

Условиями благополучного самостоятельного родоразрешения при лицевом головном предлежании плода служат нормальные размеры таза роженицы, активная родовая деятельность, некрупный плод, передний вид лицевого предлежания (обращенность подбородка кпереди). Роды ведут выжидательно, проводят тщательный контроль динамики родовой деятельности и состояния роженицы, сердцебиения плода с помощью кардиотокографии , фонокардиографии плода . При заднем виде лицевого предлежания, когда подбородок обращен кзади, требуется кесарево сечение; при мертвом плоде выполняется плодоразрушающая операция .

Профилактика осложнений в родах

Ведение беременности у женщин групп риска сопряжено с аномальным течением родов. Такие женщины должны госпитализироваться в родильный дом заранее для определения оптимальной тактики родов. При своевременной диагностике неправильного положения или предлежания плода наиболее благоприятна для матери и ребенка операция кесарева сечения.