Dolore: devo sopportarlo? Diritto del paziente all'analgesia o al sollievo dal dolore. Il dolore può essere tollerato se è moderato?

Il processo infermieristico per il dolore consiste in diverse fasi, ciascuna di esse è presentata e descritta di seguito.

Valutazione iniziale del dolore

È abbastanza difficile dare una prima valutazione del dolore, poiché il dolore è una sensazione soggettiva che comprende aspetti neurologici, fisiologici, comportamentali ed emotivi. Nelle valutazioni iniziali, continue e finali che coinvolgono il paziente, i sentimenti soggettivi del paziente dovrebbero essere presi come punto di partenza. "La descrizione del dolore da parte di una persona e l'osservazione della sua reazione ad esso sono i metodi principali per valutare la condizione di una persona che prova dolore."
H. Roper et al. forniscono tre metodi principali di valutazione:
- descrizione del dolore da parte della persona stessa;
- studiare la possibile causa del dolore;
- Osservare la reazione di una persona al dolore.
Prima di tutto, dovresti determinare la posizione del dolore. Innanzitutto, di regola, la persona indica un'area abbastanza ampia colpita dal dolore. Tuttavia, dopo un’indagine più approfondita, quest’area risulta essere più piccola e localizzata.
Successivamente, dovresti scoprire la possibile causa e il momento del dolore, le condizioni per la scomparsa del dolore, nonché la sua durata, fattori che aumentano o diminuiscono il dolore.
L'intensità del dolore dovrebbe essere valutata in base all'esperienza del dolore del paziente e non è necessariamente determinata dalla sua reazione al dolore. A questo scopo è possibile utilizzare una scala di valutazione del dolore in punti (scala di valutazione del dolore comparativa verbale):
0 - nessun dolore a riposo o durante il movimento;
1 - nessun dolore a riposo, lieve dolore durante il movimento;
2 - dolore lieve a riposo, dolore moderato durante il movimento;
3 - dolore moderato a riposo, dolore intenso durante il movimento;
4 - forte dolore a riposo e con il movimento. L'esperienza dimostra che spesso i pazienti non riferiscono il dolore o forniscono informazioni inadeguate, sottovalutando le proprie sensazioni. Numerosi ricercatori hanno scoperto che i professionisti medici spesso sovrastimano il grado di sollievo dal dolore come risultato dell’analgesia e sottostimano il livello di dolore provato dal paziente.
Il modo più efficace per determinare l'intensità del dolore in un paziente prima e dopo l'analgesia è utilizzare righelli con una scala su cui la gravità del dolore viene valutata in punti.
Questi righelli sono una linea retta, ad un'estremità della quale c'è un punto senza dolore (0 punti), e all'altra estremità c'è un punto corrispondente al dolore insopportabile (10 punti). L'infermiera spiega al paziente cosa significa un'intensità del dolore di 10 punti, 8 punti, ecc. Il paziente quindi segna sul righello il punto che corrisponde alla sua sensazione di dolore. Vengono forniti esempi di tali governanti. Esempi di righelli con scala per determinare l'intensità del dolore.

3. Scala analogica visiva.
Nota: 2.3 - quando si utilizzano scale digitali e visive analogiche, si consiglia di utilizzare una linea di base di 10 cm.

L’uso di tali righelli fornisce informazioni più obiettive sul livello del dolore rispetto alle frasi: “Non sopporto più il dolore”, “Fa male terribilmente”, “È insopportabile”. (Una scala raffigurante volti che esprimono emozioni diverse può essere utilizzata per valutare l’intensità del dolore nei bambini.)
Un'attenta osservazione della risposta al dolore del paziente può fornire informazioni utili sulle condizioni del paziente, soprattutto se la comunicazione verbale è impossibile o se c'è confusione. Un forte dolore può essere indicato da pallore, aumento della respirazione, aumento della pressione sanguigna, aumento della sudorazione, una persona può digrignare i denti, mordersi il labbro inferiore e corrugare la fronte. La reazione al dolore può essere un cambiamento nel comportamento, una diminuzione (perdita) dell'appetito o una diminuzione del volume delle attività quotidiane. Anche la posizione forzata del paziente, l'ansia, il pianto, i gemiti e talvolta un grido penetrante possono essere una reazione al dolore. Tuttavia, i ricercatori che studiano questo problema affermano che “alcuni pazienti hanno bisogno che gli infermieri dicano loro che il loro comportamento correlato al dolore è normale e appropriato e che altre persone reagiscono al dolore allo stesso modo”.
Quando si effettua una valutazione iniziale del dolore, è necessario scoprire dal paziente la sua natura (sordo, acuto, bruciante, schiacciante, lancinante, ecc.

0 - il paziente non è disturbato dal dolore; 2 - il dolore è di minore importanza; 4 - il dolore è un po' fastidioso; 6 - il dolore è notevolmente fastidioso; 8 - il dolore è significativo, la coscienza del paziente è concentrata sul dolore; 10 - il dolore è tanto forte quanto il paziente può immaginare; riesce a malapena a contenersi
e le cause dell'insorgenza. Pertanto, possono verificarsi dolori allo stomaco prima, durante e dopo i pasti, dolori alle articolazioni a riposo e/o durante il movimento, ecc. Anche il rumore, la luce intensa e i sentimenti di paura e ansia possono causare dolore. Una persona, di regola, indica facilmente i fattori che causano dolore.
E infine, dovresti scoprire dalla persona come ha sopportato un dolore simile in precedenza. Per l'autovalutazione del dolore, al paziente può essere offerta una delle scale descrittive.
Abbina la parola(e) che corrisponde al tuo dolore al numero sulla linea retta che indica la gravità del tuo dolore. Disegna una freccia da questa parola al numero o dillo all'infermiera.

È molto importante che l'infermiere tragga delle conclusioni dopo la valutazione iniziale, non solo sulla base dei risultati dell'esame del paziente e del suo comportamento, ma anche sulla base della descrizione del dolore e della sua valutazione da parte del paziente stesso: il dolore è ciò che il paziente dice al riguardo e non ciò che pensano gli altri.
Di seguito una delle schede consigliate per l'autovalutazione del dolore cronico, anche nei pazienti oncologici.

Queste tabelle possono essere particolarmente utili quando la persona è in grado di partecipare attivamente al processo di analisi, monitoraggio e valutazione del dolore con l’infermiere e quando è possibile ottenere un certo sollievo dal dolore attraverso l’intervento infermieristico. Tuttavia, queste carte sono inefficaci in caso di dolore intrattabile.
I metodi di valutazione del dolore devono soddisfare le esigenze specifiche dei diversi gruppi di pazienti. È importante scegliere il metodo più adatto al tipo specifico di dolore. Ad esempio, non è appropriato utilizzare una scheda di punteggio del dolore destinata ai pazienti con dolore cronico per valutare il dolore postoperatorio.
Uno studio sull'uso della scheda del dolore utilizzata presso il Royal Marsden Hospital (Regno Unito) ha dimostrato che la scheda era un metodo valido per valutare il dolore nel 98% dei casi. “La seguente guida per la valutazione iniziale del dolore si basa sulla tabella di valutazione del dolore sviluppata presso il Royal Marsden Hospital. Potrebbe essere necessario modificare questa mappa per adattarla alle esigenze dell'area in cui lavori."
Esempio.

Indica nei disegni del corpo qui sotto dove ti senti 6ol. Etichetta ogni area del dolore con le lettere: A, B, C, ecc.

Definizione degli obiettivi infermieristici

Quando un paziente avverte dolore, l'obiettivo principale dell'assistenza infermieristica è eliminare le cause del dolore e alleviare la sofferenza del paziente. Va tenuto presente che eliminare il dolore cronico è un compito difficile e spesso l’obiettivo può essere solo quello di aiutare la persona a superare il dolore.

Interventi infermieristici

Per raggiungere gli obiettivi e valutare l'efficacia del sollievo dal dolore, l'infermiera deve immaginare con precisione l'intero ciclo di fenomeni associati al dolore.
Sebbene gli infermieri non prescrivano farmaci, il loro ruolo nella terapia farmacologica è enorme.
Come prescritto dal medico, l'infermiere deve monitorare il corretto utilizzo del farmaco (per via orale, per via sublinguale) e somministrare il farmaco anche per via sottocutanea, intramuscolare o endovenosa.
È molto importante che l'infermiera comprenda come funziona un particolare antidolorifico. Sarà quindi in grado di collaborare con il paziente su una valutazione continua dell'adeguatezza del sollievo dal dolore.

I. Roper et al. citare la ricerca condotta da Kloss (1990), in cui si afferma che “conseguenze avverse per il paziente, sia fisiche che psicologiche, possono essere previste dal sottoutilizzo di antidolorifici narcotici”. Allo stesso tempo, Kloss osserva che le ragioni dell'uso insufficiente di analgesici narcotici sono:
- “esagerazione della convinzione che, in primo luogo, gli oppiacei causano la dipendenza del paziente da essi e, in secondo luogo, hanno un effetto collaterale, deprimendo il centro respiratorio;
- difficoltà nell'effettuare una prima valutazione del dolore a causa della riluttanza e del timore di molti pazienti a richiedere la prescrizione di farmaci narcotici.
Purtroppo nel nostro Paese non si utilizzano ancora dispositivi speciali che, essendo collegati alla vena del paziente, gli permettono di iniettarsi autonomamente un anestetico ad intervalli prestabiliti subito dopo aver avvertito un dolore intenso. In questo caso, viene fornito un meccanismo per prevenire un sovradosaggio del farmaco.
Quando gli anziani avvertono dolore, tieni presente che spesso hanno più di una fonte di dolore e che potrebbero avere difficoltà a comunicare a causa del declino visivo, uditivo o cognitivo.
Oltre alla terapia farmacologica effettuata dall'infermiera su prescrizione del medico, esistono altri metodi per alleviare il dolore nell'ambito delle sue competenze. Il dolore può essere ridotto mediante distrazione, modificando la posizione del corpo, applicando freddo o calore, insegnando al paziente varie tecniche di rilassamento, massaggiando o accarezzando leggermente la zona dolorante.
Abbiamo già detto che il dolore cronico modifica lo stile di vita di una persona. Le persone condannate a convivere con il dolore cronico necessitano di un trattamento speciale e completo, che molti di loro possono ricevere in istituti medici speciali: gli hospice. In hospice, al paziente viene insegnato come affrontare e convivere con il dolore, non come curarlo. Aiutano le persone a migliorare il più possibile la qualità della vita. I metodi di gestione del dolore utilizzati negli hospice possono essere suddivisi in tre gruppi:
- fisico (cambiamenti di posizione del corpo, applicazione di caldo o freddo, massaggi e vibrazioni, agopuntura);
- psicologico (tecniche di comunicazione, distrazione, musicoterapia, rilassamento e sollievo dallo stress, ipnosi);
- farmacologico (analgesici locali e generali, tranquillanti).
La ricerca di nuovi metodi per alleviare il dolore continua costantemente. Tuttavia, quando i farmaci in alcuni casi non sono sufficientemente efficaci o non sono disponibili per i pazienti (di solito se il paziente si trova al di fuori di una struttura medica), dovrebbe essere data fondamentale importanza ad altri metodi non farmacologici per alleviare il dolore.

Valutare i risultati degli interventi infermieristici

Sono necessari criteri oggettivi per effettuare una valutazione finale del successo degli interventi infermieristici. La ricerca scientifica in questo settore viene costantemente condotta in molti paesi.
Gli esempi sopra riportati di righelli e scale per determinare l'intensità del dolore possono servire come uno dei criteri sia per la valutazione attuale che per quella finale. Va riconosciuto che l'infermiera non è l'unica persona che aiuta il paziente a ottenere sollievo dal dolore.
Le due scale seguenti aiuteranno anche a valutare oggettivamente la riduzione del dolore:
Scala per caratterizzare il sollievo dal dolore:
A - il dolore è completamente scomparso;
B - il dolore è quasi scomparso;
B - il dolore è diminuito significativamente;
G - il dolore è leggermente diminuito;
D – nessuna riduzione evidente del dolore.
Scala della calma:
0 - nessuna sedazione;
1 - sedazione debole; stato di sonnolenza, risveglio rapido (facile);
2 - calma moderata, di solito uno stato di sonnolenza, risveglio rapido (facile);
3 - forte sedazione, effetto soporifero, difficile svegliare il paziente;
4 - il paziente dorme, ha un sonno profondo.
Offriamo un possibile piano di cura per un paziente che avverte dolore.
Piano di cura raccomandato per il dolore (paziente adulto)

Il dolore e il desiderio di alleviarlo sono le ragioni principali per cui le persone cercano aiuto medico. Molte persone capiscono che non è sempre possibile alleviare completamente il dolore. Tuttavia, ogni paziente ha diritto ad un adeguato sollievo dal dolore, come dichiarato nella “Legge della Federazione Russa sulla tutela della salute dei cittadini”.

Fondamenti teorici dell'assistenza infermieristica. S. A. Mukhina, I. I. Tarnovskaya. 2010

Ogni persona ha familiarità con il dolore. Da un lato, il dolore è una reazione protettiva del corpo. Il dolore acuto e improvviso ci avverte del pericolo e ci protegge da possibili danni. Tale dolore richiede un trattamento a breve termine con farmaci ad azione rapida. Nei pazienti affetti da cancro, il dolore è raramente acuto. Il dolore cronico è un'altra questione. Esaurisce, rende le persone incapaci di lavorare e porta a cambiamenti di personalità. Tale dolore, di regola, si sviluppa in risposta a gravi malattie croniche, come i tumori maligni. Un ruolo significativo è giocato dalla localizzazione del focus primario, dalla prevalenza del processo tumorale, dalla presenza o assenza di metastasi, che possono essere un'ulteriore fonte di impulsi dolorosi.

Dottore in scienze mediche, dottore onorato della Russia, ricercatore leader presso il Dipartimento di metodi ambulatoriali per la diagnostica e il trattamento delle sindromi dolorose presso il Centro oncologico russo intitolato a A. N.N. Blokhina RAMS Marina Efimovna Isakova.

Il dolore accompagna sempre il cancro?

No, non sempre. Nelle fasi iniziali, solo il 10-15% dei pazienti lamenta dolore, nello stadio II il 30-40% e la categoria più numerosa – 60-70% – sono pazienti con stadio III-IV della malattia. Di conseguenza, circa il 30% dei pazienti, anche con forme comuni di cancro, non avverte dolore.

Quali sono le cause del dolore nei malati di cancro?

Innanzitutto, il tumore stesso. In secondo luogo, il trattamento effettuato: chemioterapia, terapia ormonale, radioterapia ha spesso un effetto traumatico sulle terminazioni nervose. E, naturalmente, potrebbe esserci dolore di natura psicogena. Inoltre, ci sono dolori cronici che non sono direttamente correlati al cancro: vecchie malattie possono peggiorare o ne possono comparire di nuove.

Come determinare le cause del dolore? Esistono delle tecniche?

Non disponiamo di metodi diagnostici strumentali in quanto tali. L'oncologo determina se esiste un tumore, dove e come si trova e quanto si è diffuso. E teniamo conto di tutti questi dati. Ma dobbiamo anche raccogliere informazioni complete sui sentimenti di una persona. Il dolore è soggettivo. Per alcuni, anche un piccolo tumore può causare forti dolori e, al contrario, un tumore di grandi dimensioni non provoca alcuna sofferenza. Pertanto, la cosa più importante è la comunicazione con il paziente: ascoltalo e credi alle sue lamentele. Stiamo cercando di capire: come si manifesta il dolore; quando si verifica; dolore locale o errante; opaco, acuto, penetrante, sparante; dove “dà” il dolore; se è legato o meno all'assunzione di cibo; quanto dura o è permanente; che aumenta o allevia il dolore.

Prima di prescrivere un trattamento, dobbiamo comprendere la natura del dolore. Può trattarsi di dolore somatogeno (nocicettivo), derivante dall'attivazione dei recettori nocicettivi (cioè i recettori responsabili della sensazione di dolore). Di solito si manifestano con la presenza di dolore costante nell'area danneggiata. I pazienti di solito indicano facilmente la posizione di tale dolore e ne determinano chiaramente l'intensità e la natura. Un'altra categoria è il dolore neurogeno, quando vengono colpite le terminazioni nervose.

Esistono anche i cosiddetti dolori psicogeni. Possono verificarsi indipendentemente da eventuali danni e sono determinati piuttosto da fattori psicologici. Molto spesso, questi pazienti sperimentano la depressione: i pazienti si chiudono in se stessi, sono taciturni alle visite dal medico.

È importante che il paziente parli apertamente del suo dolore. Esiste una categoria di persone che concentra tutta la propria attenzione sul dolore e ne esagera l'intensità. Spesso le persone, dopo aver appreso la diagnosi, non hanno tanta paura della malattia stessa quanto del tormento imminente. Anche se potrebbe non esserci dolore.

Quali trattamenti esistono per la sindrome del dolore?

Per il dolore lieve - il 1o stadio del sollievo dal dolore - vengono prescritti farmaci non narcotici. Questi includono farmaci del gruppo di analgesici antinfiammatori non steroidei (aspirina, paracetamolo, ecc.). Per il dolore moderato - stadio 2 - vengono prescritti oppiacei deboli. E nella terza fase, per trattare il dolore grave vengono utilizzati oppiacei forti (morfina e analgesici simili alla morfina).

In tutte le fasi, il medico può prescrivere antidolorifici in combinazione con farmaci adiuvanti (farmaci prescritti per potenziare l'effetto analgesico): anticonvulsivanti, corticosteroidi, antidepressivi, antispastici, antiemetici, ecc.

Dosi e regimi vengono selezionati individualmente in base alla natura della sindrome del dolore e alle caratteristiche del corpo. Di norma, si consiglia di trattare in modo ascendente, iniziando con analgesici non narcotici e passando, se necessario, prima agli oppiacei deboli e poi a quelli forti.

Ma il dolore grave richiede un forte sollievo dal dolore. E se è chiaro che una persona soffre di forti dolori, non è necessario iniziare dalla prima fase.

Alcuni citostatici (farmaci chemioterapici che interrompono il processo di divisione cellulare) aumentano il dolore; anche questo viene preso in considerazione quando si sceglie la dose ottimale di antidolorifici.

Allo stesso tempo, la chemioterapia e la radioterapia vengono utilizzate per alleviare il dolore. Ad esempio, se l'effetto degli analgesici svanisce, può essere prescritto un ciclo di radioterapia. E dopo questo corso, gli analgesici ricominciano a "funzionare".

È possibile trattare il dolore in modi alternativi, come la terapia fisica?

Se il dolore è di natura psicogena, i neurologi ricorrono spesso alla fisioterapia. Sebbene, di regola, gli antidepressivi vengano ancora prescritti parallelamente. Ma con il dolore somatogeno non puoi fare a meno del trattamento farmacologico.

Le persone hanno paura delle parole “medicina narcotica”, hanno paura della dipendenza.

Sì, hanno molta paura. Ma non è giusto. Mi occupo esclusivamente del problema della gestione del dolore da più di 35 anni; non abbiamo avuto un solo caso in cui un malato di cancro sia diventato dipendente dai farmaci. Non c'è bisogno di temere che una persona che soffre di un forte dolore diventi dipendente dagli oppiacei.

Purtroppo anche alcuni terapisti hanno questo pregiudizio e prescrivono dosi sottostimate. Di conseguenza, non è possibile ottenere un effetto adeguato. E proprio in questo caso, quando il paziente si sente sollevato solo per un breve periodo di tempo, e il resto del tempo è costretto a sopportare il dolore e soffrire, può sorgere la dipendenza.

L’altro estremo è quando, in caso di dolore lieve, saltano i primi due passaggi e iniziano immediatamente a usare oppiacei forti. Non è necessario passare a potenti narcotici mentre c'è un effetto dall'uso di analgesici più semplici.

Di particolare importanza è il rispetto del principio di somministrare l'analgesico “a ore” e non “al bisogno”, quando il paziente non può più tollerare il dolore. L’obiettivo è prevenire il dolore piuttosto che trattarlo dopo che si è manifestato. L’uso di farmaci antidolorifici “on demand” comporterà l’assunzione di dosi molto maggiori per raggiungere un livello soddisfacente di analgesia.

Il dolore può essere tollerato se è moderato?

In nessun caso. Il dolore cronico può solo peggiorare senza trattamento.

Il dolore può e deve essere trattato. La cosa principale è valutare attentamente le sue cause, selezionare farmaci e dosi. Il medico spiegherà come assumere correttamente i farmaci e quali intervalli osservare. Ma se compare dolore e non è ancora arrivato il momento della dose successiva di medicinale, non è necessario resistere, è necessario assumere una dose straordinaria di antidolorifici. Se questi casi si ripresentano, dovresti discuterne con il tuo medico.

La scala OMS prevede gradini ascendenti, ma i pazienti hanno la possibilità di scendere dal 3° gradino fino al 2° o al 1°?

Sì, in alcuni casi è possibile sospendere gli stupefacenti e continuare ad alleviare il dolore con analgesici non narcotici o oppiacei deboli.

Come ogni terapia farmacologica, anche il trattamento del dolore può avere effetti collaterali. Raccontaceli.

Gli effetti collaterali più comuni sono nausea, vomito, stitichezza e sonnolenza. Di norma, questi fenomeni possono essere fermati.

In alcuni casi si può sviluppare resistenza all'azione degli oppiacei, che richiede un aumento della dose dell'analgesico. Se non si verificano effetti collaterali gravi e intrattabili, è necessario aumentare la dose. Nausea e vomito si verificano spesso durante la somministrazione iniziale di oppioidi. Di norma, con l'uso prolungato, gli analgesici narcotici inibiscono l'attività del centro del vomito e non causano nausea. Se questi fenomeni non scompaiono da soli, vengono utilizzati farmaci antiemetici. La stitichezza si verifica con l’uso a lungo termine di oppioidi, che inibiscono la secrezione gastrica e riducono il tono della muscolatura liscia intestinale. La stitichezza deve essere trattata poiché può portare a coliche intestinali e ostruzione intestinale. In questo caso vengono prescritti lassativi. Inoltre, si consiglia di mangiare cibi che regolano la funzionalità intestinale (alimenti ricchi di fibre vegetali: pane ai cereali, verdure e frutta crude e cotte) e, se possibile, di muoversi il più possibile. La sonnolenza di solito scompare gradualmente da sola.

La professione di infermiera ha una serie di caratteristiche. Ma prima di tutto rappresenta un certo processo di interazione con medici e pazienti. Qual è l'oggetto del lavoro per questa categoria di personale infermieristico? Tutte le attività dell'infermiera sono rivolte direttamente al paziente. In questo caso, l’obiettivo finale di tutte le attività è la guarigione del paziente.

Per le malattie, combina metodi diagnostici e terapeutici e relazioni personali. Ecco perché vengono in primo piano gli aspetti morali e psicologici di questa categoria di lavoratori. Gli infermieri devono essere in grado di sentire e comprendere ciò che deprime e preoccupa una persona, attuando un approccio integrato al paziente. Ciò richiede che i rappresentanti di questa professione abbiano conoscenze non solo in campo medico e biologico, ma anche in campo psicologico.

Concetto di processo infermieristico

Oggi in medicina esiste una scienza speciale che prevede l'esecuzione di azioni volte a utilizzare l'ambiente che circonda il paziente per la sua guarigione. Questo è il processo infermieristico. Si basa sulla conoscenza delle scienze naturali e umane, come la medicina e la biologia, la sociologia e la psicologia.

L'infermiera, nell'esercizio delle sue funzioni professionali, deve assumersi la responsabilità e agire nell'ambito della sua autorità. Allo stesso tempo, ha bisogno di pianificazione e assistenza. Importante è anche il processo infermieristico nella riabilitazione di un paziente dopo una malattia.

Tutte le azioni del personale infermieristico devono essere eseguite in conformità con i requisiti dello standard educativo statale. Qual è il concetto di processo infermieristico secondo questo documento? Lo standard educativo statale afferma che questo è un metodo specifico per eseguire e organizzare l'assistenza infermieristica ai pazienti, il cui scopo è soddisfare i bisogni psicologici, sociali e fisici della società, della famiglia e dell'individuo.

Il corpo del paziente viene ripristinato e mantenuto in gran parte grazie al processo infermieristico. E questo richiede non solo un’ottima formazione tecnica da parte del personale infermieristico. Un ruolo enorme in questo problema è giocato dalla capacità dell'infermiera di lavorare con la personalità del paziente, nonché da un atteggiamento creativo nei confronti dell'adempimento dei propri compiti.

Fasi principali

La metodologia del processo infermieristico prevede l’esecuzione di determinate azioni. Queste sono cinque fasi che il personale infermieristico deve attraversare in sequenza:

Vantaggi

Il processo infermieristico è molto importante nella pratica medica. La sua importanza è dovuta a:

• universalità del metodo;
• fornire un approccio individuale e sistematico al processo di recupero del paziente;
• applicazione diffusa di standard professionali;
• garantire assistenza medica di alta qualità, affidabilità e sicurezza delle cure mediche;
• coinvolgere il paziente e la sua famiglia nel processo di guarigione.

Sensazioni dolorose

Qual è il motivo principale per cui le persone visitano le istituzioni mediche? È sicuramente un dolore. Tuttavia, questa sensazione è soggettiva e tutti i pazienti hanno sfumature emotive diverse. Le sensazioni dolorose non possono essere registrate in alcun modo. Inoltre, il loro carattere, valutazione e intensità dipendono direttamente dalla percezione soggettiva di una persona. A volte, per un motivo o per l'altro, nasconde il dolore al medico, a volte lo esagera notevolmente. In entrambi i casi, ciò rischia di distorcere il corso del trattamento prescritto.

Gli indicatori che indicano il tipo di dolore che un paziente sta vivendo non sono ancora stati creati. Tuttavia, sono stati sviluppati strumenti per valutare la forza e la natura del disagio. L'intensità del dolore che preoccupa il paziente può essere determinata anche osservando diversi fenomeni indiretti, come:

• aumento della pressione sanguigna;
• pupille dilatate;
• aumento della respirazione;
• arrossamento o pallore del viso;
• contrazioni muscolari;
• mordersi le labbra.

Tutto ciò si riferisce a valutazioni soggettive che definiscono il dolore (tipi di dolore). Il processo infermieristico per il dolore mira ad eliminare le cause della sua insorgenza, nonché ad alleviare la sofferenza umana.

Molte persone capiscono che è impossibile eliminare completamente il disagio. Un esempio di ciò sono le malattie croniche. In questi casi, il processo infermieristico per il dolore sarà finalizzato non solo a fornire la terapia farmacologica prescritta dal medico, ma anche ad aiutare il paziente a superare questa condizione. In questo caso è possibile utilizzare il caldo o il freddo, strofinando o accarezzando l'area patologica, ecc.

Valutazione del dolore

Quali sono le modalità che il processo infermieristico prevede nella prima fase? In caso di dolore si prendono come punto di partenza le sensazioni soggettive del paziente stesso. Poi c'è una reazione ad esso. Spesso il paziente indica un'area abbastanza ampia, sostenendo che è qui che sente disagio. Sulla base di questa storia, la valutazione iniziale del dolore potrebbe essere errata. Per determinare la sua posizione, è necessario un interrogatorio più dettagliato. Allo stesso tempo, vengono chiarite la possibile causa delle sensazioni spiacevoli, il momento della loro comparsa, scomparsa, durata, nonché i fattori di rafforzamento e indebolimento.

Compito dell'infermiere è anche quello di individuare i principali aspetti che influenzano la sensazione di dolore, che possono essere:

1. Fisico, cioè essere un sintomo di una particolare malattia, una complicazione di una patologia esistente ed essere anche un effetto collaterale del trattamento. In questi casi, il disagio può portare allo sviluppo di stanchezza cronica e insonnia.
2. Psicologico. A volte il dolore si verifica a causa della rabbia o della delusione del paziente per i risultati del trattamento. In tali situazioni, una persona può essere portata alla disperazione. Sviluppa un sentimento di impotenza e il desiderio di isolarsi dal mondo che lo circonda. Allo stesso tempo, può esserci una costante paura del dolore, che provoca una sensazione di ansia. E se gli amici iniziano a visitare una persona simile meno spesso per non disturbarla, allora si sente inutile e abbandonato.
3. Sociale. Una persona, rendendosi conto che l'una o l'altra parte del corpo fa costantemente male, si rende conto che non sarà in grado di svolgere il suo solito lavoro. Allo stesso tempo, appare un sentimento di autostima con una simultanea perdita di fiducia in se stessi. Tutto ciò riduce la qualità della vita e l’autostima del paziente.
4. Spirituale. Il dolore costante e frequente provoca la paura della morte. Ciò è particolarmente vero nei pazienti affetti da cancro. La paura appare anche prima del processo della morte. Una persona ha un senso di colpa nei confronti degli altri per aver causato loro disordini. In questo caso, il paziente perde ogni speranza per il futuro.

Intensità del dolore

Cos’altro è il primo passo coinvolto nel processo infermieristico? Quando c'è dolore, è importante conoscerne l'intensità. Questo indicatore è determinato in base ai sentimenti del paziente. In questo caso, si consiglia di utilizzare una scala di valutazione del dolore. La valutazione delle sensazioni di disagio è determinata come segue:

• assenza di dolore sia durante il movimento che a riposo - 0 punti;
• leggero disagio durante il movimento, che scompare a riposo - 1 punto;
• moderata sensazione di dolore durante il movimento e lieve disagio a riposo - 2 punti;
• forte disagio durante il movimento, moderato a riposo - 3 punti;
• forte dolore in qualsiasi condizione - 4 punti.

Le informazioni sulle condizioni del paziente vengono raccolte anche durante le sue osservazioni. Questo metodo viene spesso utilizzato nel processo infermieristico per il dolore quando non è possibile comunicare verbalmente con la persona. Ciò può accadere, ad esempio, con l'annebbiamento della coscienza, ecc.

Un esempio del processo infermieristico in questi casi è l'identificazione di un forte dolore con la pelle pallida, la respirazione rapida, l'aumento della sudorazione, il mordersi il labbro inferiore e il digrignare i denti. A volte la reazione a tale stato è un gemito.

Natura del dolore

Cos'altro dovrebbe determinare l'infermiere nel valutare il disagio del paziente? In questa fase del lavoro, è importante chiarire i tipi di dolore che ne indicano la natura. Ad esempio, sordo o acuto, schiacciante o bruciante, lancinante, ecc. Allo stesso tempo, è necessario scoprire dal paziente come ha sopportato prima un dolore simile.

Sulla base dei risultati della valutazione iniziale, l'infermiera dovrebbe trarre alcune conclusioni. È necessario che si basino non solo sui risultati dell’esame di una persona e sul suo comportamento. È importante determinare la natura e i tipi di dolore che tormentano il paziente, basandosi sulle sue parole e sensazioni. Tutto ciò diventa particolarmente utile nei casi in cui la persona stessa prende parte attiva al monitoraggio delle sue condizioni. In questo caso, la prima fase del processo infermieristico fornisce tutti i prerequisiti per attuare misure efficaci per alleviare il dolore.

Definendo gli obiettivi

Come procede il processo di nursing, quando si accerta che fa male e con quale intensità? L'obiettivo principale della cura del paziente in questo caso è eliminare le cause del disagio. Ciò allevierà la sofferenza umana.

Intervento dell'infermiera

Per raggiungere gli obiettivi prefissati e valutare l'efficacia delle misure antidolorifiche, i rappresentanti del personale infermieristico devono conoscere chiaramente l'intera gamma dei fenomeni associati al disagio. Le responsabilità infermieristiche comprendono il monitoraggio del corretto utilizzo dei farmaci prescritti da un medico (sotto la lingua o per via orale), nonché la somministrazione dei farmaci (per via endovenosa, intramuscolare o sottocutanea). E qui è importante sapere come funziona l'antidolorifico che usi. Solo in questo caso l'infermiere, insieme al paziente, è in grado di indicare l'adeguatezza del farmaco.

Valutazione dei risultati

Quanto successo ha avuto il processo di cura del dolore? Per valutare la performance del personale infermieristico, è importante applicare criteri oggettivi. Uno di questi è l'intensità del dolore all'inizio e alla fine del percorso terapeutico. A questo scopo è stata sviluppata una scala speciale che indica le caratteristiche di riduzione del disagio.

Tiene conto di come è cambiato il dolore:

• scomparso completamente;
• lasciato parzialmente;
• è diminuito in modo significativo;
• non ci sono cambiamenti evidenti.

O.S. Levin
Dipartimento di Neurologia, Accademia medica russa di formazione post-laurea

Nella pratica clinica, il medico si trova spesso a dover affrontare la necessità di trattare il dolore persistente in un paziente anziano. Almeno il 20% delle persone di età superiore ai 60 anni soffre di dolore cronico che dura più di 6 mesi e oltre i 75 anni il dolore cronico si osserva in più della metà degli uomini e quasi nel 90% delle donne. Le cause più comuni di dolore negli anziani sono alterazioni degenerative-distrofiche della colonna vertebrale, malattie articolari (osteoarterosi, artrite reumatoide, altre artropatie, stenosi spinale, poliamialgia reumatica), fratture delle vertebre o delle ossa degli arti associate all'osteoporosi, cancro e complicanze del loro trattamento, immobilizzazione a lungo termine e contratture associate, piaghe da decubito e contratture, malattie vascolari periferiche. I pazienti anziani spesso soffrono di sindromi dolorose neuropatiche causate da neuropatia diabetica, nevralgia posterpetica, nevralgia del trigemino e ictus, che sono inizialmente difficili da trattare. Tuttavia, spesso lo sviluppo del dolore cronico non può essere spiegato da alcun processo patologico specifico ed è più correttamente considerato come un processo multifattoriale, che comprende sia fattori fisiologici che psicogeni.

Il dolore cronico e il suo trattamento inadeguato sono associati a una serie di conseguenze per gli anziani, tra cui maggiori limitazioni funzionali, tendenza a cadere, riabilitazione ritardata, disturbi dell’umore (ansia, depressione), socializzazione limitata, difficoltà del sonno e diminuzione dell’appetito. In definitiva, ciò si traduce in un aumento dell’onere di assistenza sia per i parenti che per la società nel suo insieme. D'altra parte, l'uso di farmaci, sebbene riduca questi rischi, può essere di per sé fonte di complicazioni. Tuttavia, un trattamento efficace del dolore è del tutto possibile anche in età avanzata.

Percezione del dolore in età avanzata
La sensibilità agli stimoli dolorosi può cambiare con l'età a causa di cambiamenti naturali nel sistema somatosensoriale: aumenta il rapporto tra il numero di terminazioni nervose libere e incapsulate, diminuisce il numero di fibre mieliniche sia sottili (fibre C e Aδ) che spesse, e l'attività dei sistemi inibitori discendenti diminuisce. Di conseguenza, il grado di selettività nell’elaborazione degli impulsi del dolore diminuisce. In generale, la sensibilità agli stimoli dolorosi diminuisce, ma ciò non significa che quando compare il dolore sia meno intenso; anzi, il dolore intenso appare con una patologia più pronunciata rispetto all'età giovanile.

Anche la risposta emotiva al dolore può cambiare. Da un lato, a causa delle limitate capacità comunicative (nei pazienti con disturbi del linguaggio o demenza), è più difficile per i pazienti riferire i propri reclami e analizzarli. Ciò può essere accompagnato da una diminuzione dei disturbi o da una risposta atipica al dolore, tra cui ansia, aggressività o anoressia e desiderio di solitudine. D'altra parte, alcuni pazienti, a causa della disinibizione comportamentale ed emotiva, sono caratterizzati da una reazione più emotiva al dolore e da una tendenza alla catastrofizzazione. Le malattie concomitanti contribuiscono anche all'atipicità delle manifestazioni della sindrome dolorosa. Come reazione al dolore persistente, gli anziani sviluppano più spesso depressione e ansia, contatti sociali limitati, peggioramento dei disturbi cognitivi e disturbi del sonno.

Principi generali del trattamento del dolore nell'anziano
Qualsiasi dolore che limiti l’attività quotidiana o comprometta in altro modo la qualità della vita, indipendentemente dalla sua natura, dovrebbe essere considerato da un medico come un problema medico serio che richiede una gestione sistemica. In generale, l’approccio al trattamento del dolore nell’anziano è più complesso che nel giovane, poiché richiede la considerazione simultanea di molti fattori. Innanzitutto è necessario valutare la durata, l'intensità, la localizzazione, le caratteristiche temporali e i descrittori del dolore, ma ciò incontra una serie di ostacoli. I pazienti più anziani hanno maggiori probabilità di tollerare il dolore rispetto ai pazienti più giovani e, a causa delle difficoltà di comunicazione, possono fornire informazioni insufficienti sul dolore. Inoltre, il deterioramento cognitivo può rendere difficile la valutazione della propria condizione. Pertanto, nel valutare i reclami di un paziente, è necessario tenere conto del suo stato neuropsicologico.

Valutare le caratteristiche del dolore aiuta a scegliere un programma di esami che consenta, innanzitutto, di escludere malattie curabili che richiedono una specifica terapia eziopatogenetica. Se non è possibile eliminare la fonte del dolore, è necessaria una terapia sintomatica attentamente pianificata. Il suo obiettivo potrebbe non essere il completo sollievo dal dolore (in pratica questo non viene raggiunto così spesso), ma controllarlo, garantendo il raggiungimento di un certo stato di comfort che consenta al paziente di svolgere le attività quotidiane di cui ha bisogno e di raggiungere un livello di qualità accettabile. della vita. La scelta ottimale degli antidolorifici dovrebbe basarsi su un'analisi dei rischi e dei benefici di un particolare farmaco.

A causa delle caratteristiche del corpo, che determinano la differenza nella farmacocinetica e nella farmacodinamica dei farmaci, ci sono differenze nelle reazioni degli anziani e dei giovani agli stessi farmaci. L'assorbimento ritardato dei farmaci dal tratto gastrointestinale può ridurne l'efficacia, ma l'attività analgesica di alcune classi di farmaci (p. es., gli oppioidi) può essere aumentata negli anziani. Ma la caratteristica principale della vecchiaia è l'aumento della frequenza degli effetti collaterali, che non è da ultimo facilitato dalle frequenti malattie concomitanti, dal rischio di interazioni farmacologiche e dai cambiamenti nella farmacocinetica dei farmaci. Un aumento del volume di distribuzione, soprattutto per i farmaci lipofili, un metabolismo epatico alterato e un’escrezione renale più lenta possono aumentare il rischio e la gravità degli effetti collaterali del farmaco.

In generale, gli anziani costituiscono un gruppo abbastanza eterogeneo all’interno del quale è difficile raccomandare una dose ottimale e anticipare il rischio di effetti collaterali. Per la maggior parte degli analgesici non esistono raccomandazioni basate sull’evidenza riguardo all’aggiustamento della dose negli anziani. Tuttavia, la pratica clinica suggerisce che, di regola, il trattamento dovrebbe essere iniziato con una dose bassa e poi titolato lentamente, con un monitoraggio regolare dell’efficacia e della tollerabilità. Negli anziani la preferenza dovrebbe essere data ai metodi meno invasivi. Va tenuto presente che le iniezioni intramuscolari, pur fornendo un effetto più rapido, spesso non consentono di raggiungere una concentrazione costantemente elevata del farmaco nel sangue, il che determina la breve durata dell'effetto. L'uso di farmaci, soprattutto quelli ad azione prolungata, per via orale o transdermica fornisce un effetto più lungo e prevedibile. Gli analgesici ad azione rapida ma ad azione breve possono essere usati per trattare il dolore episodico grave e possono quindi essere prescritti in base alle necessità (ma questo principio è difficile da usare nei pazienti con deterioramento cognitivo). Per i dolori più persistenti è preferibile prescrivere il farmaco a determinate ore, senza attendere la ricomparsa del dolore.

Un compromesso tra efficacia e sicurezza nel trattamento del dolore negli anziani può essere trovato utilizzando una combinazione di analgesici con differenti meccanismi d’azione. Ciò può garantire un aumento sia dell'efficacia del trattamento (per l'additività o il sinergismo dell'azione di composti diversi ma complementari) sia della sicurezza del trattamento, poiché consente di ridurre la dose di uno o più componenti della combinazione. La combinazione di due farmaci a dosi da basse a moderate che aumentano gli effetti reciproci può causare meno effetti collaterali rispetto a un farmaco a una dose più elevata. Un altro importante principio generale per il trattamento del dolore nell’anziano è la combinazione di terapie farmacologiche e non farmacologiche. Ad esempio, ottenere un adeguato sollievo dal dolore per il mal di schiena muscolo-scheletrico cronico crea solo le condizioni per risolvere il problema principale: ripristinare la mobilità, che si ottiene utilizzando una serie di metodi non farmacologici (kinesiterapia, fisioterapia, massaggio, terapia manuale, ecc.) e la psicoterapia razionale.

Il paracetamolo è il farmaco di prima scelta
Il paracetamolo può essere utilizzato per il dolore relativamente lieve di varia origine, ma principalmente muscoloscheletrico, compreso il dolore alla schiena e alle articolazioni, e il suo utilizzo non è associato ad un aumento del rischio di sanguinamento gastrointestinale, danni renali o malattie cardiovascolari. Il meccanismo d'azione è associato all'inibizione della sintesi centrale delle prostaglandine (probabilmente a causa del blocco della cicloossigenasi di tipo 3). Il paracetamolo è privo di un effetto antinfiammatorio clinicamente significativo: sebbene abbia un potente effetto antipiretico, non influisce sull'aggregazione piastrinica. È caratterizzato da una rapida insorgenza dell'effetto analgesico (15-20 minuti). Per la sua sicurezza, il paracetamolo è spesso considerato il farmaco di prima scelta per le sindromi dolorose croniche. Il paracetamolo non è raccomandato per l'uso in dosi superiori a 4 g/die. È controindicato nelle malattie del fegato e nell'alcolismo cronico. L'epatotossicità inerente al paracetamolo si verifica solitamente solo a dosi elevate ed è spesso limitata ad un aumento transitorio dei livelli di transaminasi. Allo stesso tempo, l'effetto analgesico del paracetamolo è inferiore a quello dei farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), soprattutto se il dolore è causato da un processo infiammatorio cronico.

I pericoli dell'uso a lungo termine dei FANS negli anziani
Nell’ultimo decennio, il ruolo dei FANS nel trattamento delle sindromi dolorose è aumentato, ma la pratica del loro uso a lungo termine negli anziani a causa dell’alto rischio di effetti collaterali dovrebbe essere limitata. È stato dimostrato che circa il 25% dei casi di ricovero d'urgenza negli anziani sono in un modo o nell'altro associati agli effetti collaterali dei FANS. La prevalenza dell'effetto collaterale più comune dei FANS, la gastropatia, aumenta con l'età, nonché con l'aumento del dosaggio e della durata d'uso. Particolare cautela è necessaria quando si associano FANS e aspirina, spesso utilizzata dagli anziani per prevenire complicanze cardiovascolari. Fino a poco tempo fa, sembrava che gli svantaggi dei FANS tradizionali potessero essere eliminati creando farmaci con un effetto più selettivo, in particolare inibitori selettivi della cicloossigenasi di tipo 2 (COX-2), tuttavia, quando si utilizzano farmaci esistenti di questo gruppo, il rischio di le complicanze gastrointestinali non sono completamente eliminate e il rischio di danno renale rimane lo stesso degli inibitori della COX non selettivi. Inoltre, gli inibitori selettivi della COX-2 erano caratterizzati da un rischio più elevato di complicanze cardiovascolari e, secondo alcuni dati sperimentali, l'effetto analgesico dei farmaci di questo gruppo potrebbe essere inferiore a quello degli inibitori della COX non selettivi, poiché il blocco di entrambi i tipi di La COX è necessaria per ottenere la massima analgesia. Sebbene la reazione all'assunzione di FANS in ciascun paziente vari entro limiti molto ampi. Per ridurre il rischio di complicanze gastrointestinali, ai tradizionali FANS può essere aggiunto un inibitore della pompa protonica e ad oggi non è chiaro se una combinazione simile di FANS o un inibitore selettivo della COX-2 protegga il tratto gastrointestinale in modo più affidabile.

Sia i FANS tradizionali che gli inibitori selettivi della COX-2 possono aumentare la pressione sanguigna. È stato dimostrato che l'uso a lungo termine dei FANS nelle persone di età superiore ai 60 anni è un fattore indipendente nello sviluppo dell'ipertensione arteriosa. Nei pazienti con ipertensione arteriosa, durante l'assunzione di FANS, la capacità di controllare i livelli di pressione sanguigna si deteriora del 30%. Il rischio di sviluppare insufficienza cardiaca aumenta di oltre 2 volte e un caso su cinque del suo scompenso può essere associato all'assunzione di FANS. Infine, i FANS indeboliscono l’effetto terapeutico degli ACE inibitori e dei diuretici.

Con l'uso a lungo termine di inibitori selettivi della COX-2, aumenta la tendenza alle complicanze trombotiche e aumenta il rischio di infarto miocardico e ictus. Alcuni FANS tradizionali (es. l'ibuprofene) sono in grado (almeno in vitro) di ridurre l'effetto antiaggregante dell'aspirina.

Mentre in passato, una sperimentazione della terapia con FANS veniva generalmente raccomandata quando il paracetamolo era inefficace, le informazioni sull’aumento del rischio di effetti collaterali hanno portato a cambiamenti nella gestione del dolore cronico negli anziani. La prescrizione di FANS è ancora possibile nei pazienti di questa fascia di età, soprattutto se in precedenza hanno ricevuto sollievo da questo gruppo di farmaci, ma ciò richiede cautela e considerazione delle malattie concomitanti, dei farmaci assunti e della possibilità di interazioni farmacologiche. Controindicazioni all'uso dei FANS sono ulcere gastriche o duodenali fresche, danni renali cronici (ad esempio quelli con bassa clearance della creatinina) e insufficienza cardiaca. È necessaria cautela nei pazienti con ipertensione arteriosa, anamnesi di infezione da Helicobacter pylori o ulcera peptica e uso concomitante di corticosteroidi e inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina.

Se si decide comunque di iniziare la terapia con FANS, se il rischio di complicanze gastrointestinali è basso, si consiglia l'ibuprofene; se il rischio è relativamente alto (nella maggior parte degli anziani), è necessario aggiungere un inibitore della pompa protonica al tradizionale trattamento con FANS. FANS. Se il rischio di complicanze gastrointestinali è elevato, ma il rischio di complicanze cardiovascolari è basso, può essere prescritto un inibitore selettivo della COX-2. Alcuni esperti consigliano in questo caso la somministrazione contemporanea di una bassa dose di aspirina per ridurre il rischio di complicanze cardiovascolari, ma ciò comporta un aumento del rischio di complicanze gastrointestinali e richiede l'aggiunta di un gastroprotettore.

I FANS dovrebbero essere prescritti in cicli brevi quando possibile, mentre con l’uso a lungo termine il rischio di complicanze può superare i potenziali benefici. Non è consentita la somministrazione simultanea di più di un FANS. Tutti i pazienti che assumono FANS devono essere monitorati per possibili effetti collaterali gastrointestinali, renali e cardiovascolari. Le forme di FANS per uso topico (gel e unguenti) sono prive di complicanze sistemiche, ma la loro efficacia è limitata e, inoltre, è stata valutata solo in studi a breve termine.

Combinazione di tramadolo con paracetamolo come alternativa relativamente sicura per il trattamento del dolore negli anziani
Nuove informazioni sui rischi derivanti dall’uso a lungo termine dei FANS hanno portato numerosi esperti a considerare la possibilità di un uso più ampio dei farmaci oppioidi nei pazienti anziani. Sono indicati principalmente per il dolore persistente o ricorrente da moderato a grave.

Tra i farmaci di questo gruppo, il tramadolo è più spesso utilizzato nella pratica clinica. Il tramadolo ha un duplice meccanismo d’azione, di cui il blocco della ricaptazione della serotonina e della norepinefrina sembra essere più importante. Questo effetto amplifica l’agonismo relativamente debole dei recettori μ degli oppioidi (la sua affinità per i recettori degli oppioidi è 6000 volte più debole della morfina e 10 volte più debole della codeina). L'efficacia del tramadolo nel dolore nocicettivo e neuropatico è stata dimostrata in diversi studi controllati, tuttavia effetti collaterali come vertigini, nausea, stitichezza, sonnolenza, ipotensione ortostatica, che sono relativamente comuni, ne limitano l'uso, soprattutto negli anziani. Il pericolo di sviluppare dipendenza durante il trattamento con tramadolo è chiaramente esagerato, tuttavia casi simili sono stati descritti in soggetti predisposti.

Una maggiore sicurezza del tramadolo può essere ottenuta quando è combinato con paracetamolo. Zaldiar, una combinazione fissa di 35,5 mg di tramadolo e 325 mg di paracetamolo, è un esempio riuscito di combinazione efficace di due analgesici con diversi meccanismi d'azione. L'efficacia di questa combinazione si basa sul profilo farmacodinamico complementare dei componenti del farmaco e, di conseguenza, sulla combinazione di tre meccanismi d'azione complementari: 2 meccanismi caratteristici del tramadolo, più il meccanismo d'azione del paracetamolo (presumibilmente inibizione della COX-3). . Per questo motivo, la probabilità di un adeguato sollievo dal dolore quando si utilizza zaldiar è 1,5-3 volte superiore rispetto a quando si utilizza ciascuno dei componenti in dosi appropriate. Inoltre, la riduzione della dose di tramadolo e paracetamolo (rispetto ai corrispondenti farmaci standard) ha portato ad una significativa riduzione del rischio di effetti collaterali. L'incidenza degli effetti collaterali durante l'utilizzo di zaldiar è stata inferiore di circa la metà rispetto all'assunzione di una dose equianalgesica di tramadolo da solo e per alcuni effetti collaterali (ad esempio nausea o vertigini) è stata molte volte inferiore.

Va menzionato anche il profilo farmacocinetico complementare dei composti combinati. Grazie all'azione del paracetamolo, Zaldiar fornisce una rapida insorgenza del sollievo dal dolore e, grazie al tramadolo, fornisce un effetto analgesico a lunga durata. In studi controllati, l’efficacia di Zaldiar è stata dimostrata sia nei pazienti con dolore nocicettivo che neuropatico. In uno studio di 3 mesi volto a valutare l’efficacia e la tollerabilità di zaldiar rispetto al placebo in soggetti affetti da mal di schiena cronico da moderato a grave, zaldiar ha dimostrato di fornire un adeguato sollievo dal dolore in oltre il 60% dei pazienti. Inoltre, nel gruppo che assumeva zaldiar, il 22% dei pazienti si è ritirato dallo studio a causa dell’inefficacia del trattamento, mentre nel gruppo che assumeva placebo il 41%. L’uso di Zaldiar per due anni in più di 300 pazienti con mal di schiena cronico e dolore causato da osteoartrite, alla dose media di 3,5 compresse al giorno, ha fornito un effetto analgesico adeguato e non è stato accompagnato dallo sviluppo di dipendenza o da una diminuzione della efficacia della terapia, che indica indirettamente l'assenza di dipendenza dal farmaco. , che di solito è accompagnato dallo sviluppo di tolleranza. La buona tollerabilità e il basso rischio di dipendenza consentono l'uso di Zaldiar per cicli lunghi, anche negli anziani. La prescrizione di Zaldiar non richiede la titolazione della dose a lungo termine; il trattamento può essere iniziato con una dose di 1-2 compresse al giorno, successivamente la dose può essere aumentata a 4 compresse al giorno. La combinazione di Zaldiar con FANS consente di ridurre la dose richiesta di questi ultimi di quasi 2 volte e quindi aumentare significativamente la sicurezza della terapia.

Farmaci adiuvanti
Per il dolore neuropatico, la fibromialgia o qualsiasi dolore resistente agli antidolorifici tradizionali è indicata la cosiddetta terapia adiuvante (ausiliaria), che prevede principalmente l'uso di antidepressivi e anticonvulsivanti. Senza avere un effetto analgesico diretto, gli agenti adiuvanti, tuttavia, riducono la gravità del dolore agendo su varie parti dei sistemi nocicettivi o antinocettivi. Gli antidepressivi triciclici (ad esempio l'amitriptilina), con il loro pronunciato effetto anticolinergico, dovrebbero essere evitati nei pazienti anziani a causa dell'alto rischio di effetti collaterali. Un’alternativa più sicura può essere rappresentata dagli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina e della norepinefrina, come duloxetina e venlafaxina. L'efficacia di quest'ultimo è particolarmente evidente nel dolore neuropatico e nella fibromialgia. Tra gli anticonvulsivanti, il gabapentin e il pregabalin, che agiscono sui canali del calcio voltaggio-dipendenti, hanno l'effetto più universale sulle sindromi dolorose. Tutti i farmaci richiedono un'attenta titolazione della dose e si deve tenere conto del fatto che il loro effetto potrebbe essere ritardato (ad esempio, l'efficacia del gabapentin può richiedere 2-3 settimane per manifestarsi). A questo proposito, ogni rimedio prescritto deve avere piena possibilità di dimostrarsi. I farmaci adiuvanti possono essere utilizzati da soli o in combinazione con analgesici non oppioidi o oppioidi. L'uso di tramadolo o zaldiar nella fase di titolazione della dose consente al paziente di "attendere" l'effetto clinico ritardato dei farmaci adiuvanti, che è particolarmente importante per le sindromi dolorose neuropatiche.

I corticosteroidi possono essere utilizzati anche come adiuvanti (nelle malattie infiammatorie del tessuto connettivo, nella distrofia simpatica riflessa, nel dolore da cancro, soprattutto con metastasi ossee, ma l'alto rischio di effetti collaterali limita la dose e la durata del loro utilizzo. Nella patologia degenerativo-distrofica del della colonna vertebrale e delle articolazioni, è possibile, ma deve essere limitato nel tempo. Per alleviare il dolore vengono utilizzati anche benzodiazidi e miorilassanti (cicuzioni brevi). Nei pazienti con fratture causate da osteoporosi, farmaci che aumentano la densità ossea (ad esempio, calcitonina, bifosfonati, preparati di vitamina D) sono indicati con patologia degenerativa-distrofica delle articolazioni e della colonna vertebrale - condroptotettori.

L'uso di fogli di lidocaina per il trattamento del dolore cronico negli anziani
Il dolore locale, principalmente neuropatico, è un'indicazione all'uso delle piastre di lidocaina (Versatis). La lidocaina, rilasciata lentamente dalla piastra, penetra negli strati superficiali della pelle e si lega ai recettori all'interno del canale del Na. Bloccando l'eccesso di apporto di ioni Na, stabilizza l'attività delle fibre nervose. Tuttavia, blocca la conduzione degli impulsi solo lungo le sottili fibre A-delta e C, mentre la conduzione attraverso le fibre mielinizzate più spesse non cambia, il che fornisce un adeguato sollievo dal dolore senza perdita di sensibilità cutanea. Tuttavia, il meccanismo dell'effetto terapeutico delle piastre non si limita solo all'azione della lidocaina rilasciata da esse. È inoltre importante che la placca “chiuda” la fonte del dolore, prevenendo l'irritazione della zona cutanea con sensibilità alterata, ed abbia inoltre un leggero effetto rinfrescante. La penetrazione della lidocaina nella circolazione sistemica è ridotta al minimo, pertanto la concentrazione di lidocaina nel plasma sanguigno quando si utilizza versatis è 20 volte inferiore alla concentrazione che ha un effetto antiaritmico e 60 volte inferiore alla concentrazione tossica del farmaco. Inoltre, con l'uso a lungo termine di Versatis, la concentrazione di lidocaina nel plasma rimane stabile - non vi è alcun effetto di accumulo del principio attivo.

In studi controllati, l'efficacia di una piastra di lidocaina è stata dimostrata per la nevralgia post-erpetica e la polineuropatia diabetica, tuttavia, numerosi studi aperti hanno dimostrato che versatis può essere efficace per altri tipi di dolore neuropatico focale, in particolare nei pazienti con sindrome del tunnel carpale . Alcuni ricercatori, inoltre, hanno notato che Versatis può essere efficace anche contro alcuni tipi di dolore locale, tradizionalmente classificati come nocicettivi: mal di schiena, miosite, artrite, metastasi ossee. Secondo la nostra esperienza e quella di numerosi colleghi stranieri, Versatis può essere particolarmente efficace nei casi in cui è applicato su un'area in cui all'esame viene rilevata iperalgesia, e questa può essere la zona del dolore principale o la zona di riferimento Dolore. Un elenco completo delle condizioni per le quali viene mostrato l'effetto terapeutico dei fogli di lidocaina è presentato nella Tabella 1.

Tabella 1. Sindromi dolorose per le quali viene mostrata l'efficacia delle piastre di lidocaina

Numerosi studi hanno dimostrato che Versatis riduce il dolore di 2 volte, aiutando anche quei pazienti in cui altri farmaci erano inefficaci, e questo effetto può essere mantenuto persistentemente per lungo tempo.

Il vantaggio delle piastre di lidocaina non è solo l'assenza di azione sistemica e di effetto tossico, ma anche la rapida insorgenza dell'effetto analgesico. L'effetto analgesico si ottiene spesso entro diverse decine di minuti e persiste non solo mentre la placca è attaccata alla pelle, ma anche dopo la sua rimozione. In questo modo diventa possibile ridurre significativamente il dolore notturno che preoccupa così tanto i pazienti. Sebbene i pazienti spesso notino un effetto analgesico subito dopo l'applicazione della prima placca, in alcuni casi può essere necessario attendere più a lungo per ottenere un effetto terapeutico sufficiente. Si ritiene che un trattamento di prova con Versatis dovrebbe durare almeno 2 settimane prima che venga presa una decisione sulla sua insufficiente efficacia.

È possibile agganciare da 1 a 3 piastre versatis alla volta. Il numero di piastre è determinato dalla dimensione della zona del dolore. Le piastre dovrebbero coprire l'area dolorante (se non è troppo grande). Le piastre vengono attaccate per non più di 12 ore al giorno. Un vantaggio importante di Versatis è che non è necessario titolare la dose. Qualora si verificassero reazioni avverse è possibile interrompere immediatamente il trattamento rimuovendo la placca dalla pelle. Semplicità, praticità e sicurezza d’uso garantiscono un’elevata aderenza del paziente al trattamento.

Gli effetti collaterali durante l'utilizzo di Versatis sono minimi e sono associati a fenomeni locali sulla pelle: arrossamento, irritazione, prurito, orticaria. Tali reazioni cutanee sono lievi e scompaiono da sole entro poche ore dalla rimozione della placca. Controindicazioni all'uso del farmaco sono l'ipersensibilità alla lidocaina o ad uno qualsiasi dei componenti inclusi nel farmaco, nonché gravi danni al fegato (a causa del rallentamento del metabolismo della lidocaina). Le forme topiche di lidocaina includono anche una crema composta da lidocaina e prilocaina che, quando penetra nella pelle, provoca l'anestesia cutanea, consentendo l'esecuzione di procedure dolorose, come le iniezioni. Ma quando si utilizza la crema esiste il rischio di effetti collaterali sistemici.

L'assenza di interazioni farmacologiche rende possibile l'utilizzo delle piastre con lidocaina in pazienti con patologie concomitanti, nonché l'utilizzo in combinazione con altri farmaci, sia analgesici che adiuvanti. È stato dimostrato che l'uso di piastre di lidocaina consente di ridurre la dose necessaria di altri farmaci senza perdere l'effetto analgesico. La combinazione di piastre di zaldiar e lidocaina è promettente, poiché consente la riduzione del dolore neuropatico e nocicettivo intenso, pur mantenendo un’elevata sicurezza della terapia.

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Definizioni chiave
Dolore- sensazioni ed emozioni spiacevoli associate a danni tissutali effettivi o possibili.
La sofferenza è la risposta emotiva del corpo al dolore.
Il comportamento doloroso è il comportamento specifico di un soggetto (paziente), che consente ad altri (il medico) di concludere che sta provando dolore.

Alcuni punti introduttivi:
Nonostante l'oggettività della sua esistenza, il dolore è sempre soggettivo.
Se il paziente si lamenta del dolore, ma non fa alcun tentativo (palese o nascosto) per liberarsene, si dovrebbe dubitare della sua realtà.
L'assenza di segni visibili di dolore non significa il suo aggravamento.
Se una persona soffre, lo dimostra sempre. O agli altri o a te stesso.
Il paziente si rivolge al medico lamentandosi del dolore sia quando tutti gli altri modi per aiutare se stesso sono stati esauriti, sia nella speranza di risolvere altri problemi (magari non legati al dolore).
Il medico è sempre l’ultima risorsa nella speranza del paziente di alleviare la sofferenza.
È impossibile trattare il dolore senza scoprirne il significato per il paziente.
La capacità di vedere e vedere, ascoltare ed essere ascoltati, analizzare pragmaticamente e simpatizzare sono le qualità più importanti di chi vuole essere in grado di trattare il dolore.
Il fenomeno del dolore non è una caratteristica del funzionamento esclusivamente fisico del corpo, ma riflette anche la sua attività come individuo, con tutta la diversità delle attività vitali modulate dall'età, dal grado di adattabilità e dalle caratteristiche del micro-organismo circostante. e macrosocietà.

Modello concettuale multifattoriale del dolore
1. Nocicezione (impulso dal campo recettivo).
2. Dolore (integrazione dei segnali nocicettivi a livello del midollo spinale).
3. Sofferenza (sensazione negativa generata nel sistema nervoso centrale e modulata da situazioni emotive come stress acuto o cronico).
4. Comportamento doloroso (risposta motoria-motivazionale del corpo, regolata da tutti i componenti).

Arco riflesso del dolore
Informazioni afferenti e nocicettive dalla pelle (1); articolazioni intervertebrali (2) e periferiche (3); converge sia nel suo percorso (4) che nelle zone sensoriali delle corna dorsali (5) del segmento del midollo spinale. La risposta motoria si estende non solo ai muscoli dell'articolazione dolorante (6), ma provoca anche la contrazione spasmodica dei muscoli della schiena (7), innervati dallo stesso segmento
Il tasso di sviluppo e la specificità di un tale quadro clinico del dolore è determinato dalla durata dell'influenza dell'agente traumatico sulla sfera mentale e somatica, dal livello e dal volume di coinvolgimento di varie strutture somatiche (e/o viscerali) nel processi di trasmissione del dolore, caratteristiche costituzionali, differenze nel corrispondente comportamento motorio (stili di sollievo dello stress emotiogenico e fisiologico).
Pazienti diversi sperimentano il dolore in modo diverso a causa delle stesse lesioni specifiche. Queste differenze sono in parte il risultato di differenze genetiche tra individui, ma possono anche essere spiegate da fattori di modulazione psicofisiologici.
I fattori psicologici spesso svolgono il ruolo più importante nelle reazioni soggettive del paziente, nell'esagerazione o nella minimizzazione del suo significato. Questi fattori includono sentimenti di paura e ansia, il grado di autocontrollo del dolore e della malattia da parte del paziente, il grado di isolamento e inattività psicosociale, la qualità del supporto sociale e, infine, la conoscenza da parte del paziente dei segni delle reazioni al dolore, la sua cause, il suo significato e le sue conseguenze. Inoltre, le reazioni depressive possono svolgere un ruolo, soprattutto se il dolore si manifesta in modo episodico, a causa di una malattia cronica in corso.
Ad eccezione della prevenzione del dolore (anestesia), il medico deve quasi sempre occuparsi delle manifestazioni sviluppate del dolore: emozioni e comportamento doloroso. Ciò significa che l’efficacia della diagnosi (e, di conseguenza, dell’intervento) è determinata non solo dalla capacità di individuare i meccanismi eziopatogenetici di una condizione somatica (o mentale) accompagnata o manifestata da dolore, ma anche dalla capacità di vedere dietro queste manifestazioni. problemi di limitazione (modifica) della vita abituale del paziente.
Ciò premesso, la diagnosi e la scelta di un adeguato approccio terapeutico al trattamento del dolore restano fuori dal campo della standardizzazione globale e diventano indicatori delle capacità individuali del medico come clinico.

Valutazione delle condizioni del paziente:
– ispezione;
– identificazione della causa primaria del dolore;
– identificazione delle cause secondarie (endogene ed esogene).

Sviluppare un piano di trattamento (utilizzare un metodo di trattamento non significa abbandonare altri metodi):
– effetti terapeutici sul decorso della malattia (trattamento eziopatogenetico della condizione che ha portato alla comparsa del dolore);
– aumento della soglia del dolore, miglioramento del sistema di modulazione del dolore (farmacoterapia e altre misure terapeutiche non farmacologiche, tra cui fisioterapia, psicoterapia, musicoterapia, ecc.);
– interruzione temporanea e reversibile dei sistemi di conduzione del dolore (blocco epidurale, nonché blocco dei nervi e dei tronchi nervosi mediante anestesia locale);
– correzione psico-sociale individuale e familiare.

Attuazione del piano di trattamento:
– monitoraggio (valutazione regolare delle condizioni del paziente) e, se necessario, revisione del piano di trattamento.

È estremamente importante che la clinica faccia una distinzione diagnostica tra sindrome del dolore e dolore come malattia, determini il complesso dei sintomi, la sindrome clinica che attualmente manifesta la sindrome o la malattia, i percorsi prognostici del loro sviluppo e il conseguente impatto sulla salute del paziente. qualità della vita. Entrambe le sezioni diagnostiche consentono un approccio più completo alla pianificazione delle misure terapeutiche che, tenendo conto delle misure riabilitative, può richiedere molto tempo.

La base teorica per valutare il significato psicosomatico del dolore per un paziente è l'idea della presenza di tre componenti obbligatorie del comportamento "doloroso":
1– aspetti principali del funzionamento: limitazione dell'attività in base ai parametri dei movimenti richiesti, volume dei movimenti eseguiti, limitazione dell'attività sessuale, limitazione forzata dell'impiego professionale;
2 – necessità di manipolazioni (interventi) “somatiche”: uso di farmaci (analgesici, narcotici), blocchi terapeutici, terapie di sollievo;
3 – equivalenti del dolore: vocabolario, espressione facciale, smorfie, posture algiche, andatura.

Sviluppo e attuazione di un piano di trattamento:
Nella pratica della terapia del dolore, non si dovrebbe parlare tanto di alleviare le sue manifestazioni, ma di alleviare le condizioni del paziente. Date le differenze nella patogenesi dei sintomi dolorosi, ci sono moltissime possibilità per alleviare la condizione.

Nozioni di base sulla metodologia della terapia del dolore:
– spiegare al paziente e alla sua famiglia le cause della sofferenza;
– cambiare lo stile di vita del paziente;
– effetti terapeutici sul decorso della malattia;
– aumento della soglia del dolore;
– effetto temporaneo e reversibile sui processi di conduzione del dolore.

Un errore fondamentale nel trattamento del dolore è quello di ridurre tutte le alternative terapeutiche all’assunzione di un analgesico.

Terapia non farmacologica
Per quanto paradossale possa sembrare, molto spesso i medici dimenticano che il trattamento (automedicazione) di qualsiasi dolore inizia con la correzione non farmacologica della condizione. Allo stesso tempo, i metodi di automedicazione sono apparentemente tradizionali e specifici per ogni famiglia. Uno studio anamnestico di questi approcci può fornire molte informazioni diagnostiche e predeterminare la scelta di una possibile direzione terapeutica, principalmente la correzione psicologica, l'adattamento psicologico (e altre misure per alleviare lo stress).
Durante il trattamento, indipendentemente dallo stato di coscienza del paziente o del medico, sono sempre presenti fattori psicologici mediatori. Possono essere ignorati, nonostante il fatto che il loro effetto sul processo di riduzione del dolore possa essere piuttosto significativo e possano essere gestiti con successo per ottenere il massimo effetto. Non occorre necessariamente molto tempo o esperienza particolare affinché un terapista possa utilizzare efficacemente questi trattamenti non farmacologici, ma il medico deve essere ben informato su di essi ed essere disposto ad aiutare il paziente ad alleviare il dolore utilizzando tutte le tecniche disponibili. I metodi più utilizzati, a partire dall'ascolto attento dei reclami, aumentano il senso di controllo del paziente, forniscono supporto psicologico, aiutano il paziente a rilassarsi o modificare l'attività cognitiva.
Terapia farmacologica
Le misure terapeutiche per alleviare il dolore acuto (traumatico, chirurgico) devono innanzitutto tenere conto della gravità della sindrome dolorosa e del suo significato vitale per l'organismo del paziente. Pertanto, l'obiettivo principale dovrebbe essere quello di ottenere un effetto terapeutico in modo rapido e affidabile. Considerata la durata potenzialmente breve del trattamento e l’obiettivo d’azione ben definito, la scelta del farmaco dovrebbe sempre basarsi principalmente sulla garanzia dell’effetto terapeutico. Allo stesso tempo, secondo le raccomandazioni dell'OMS (1985-1992), la terapia farmacologica per il dolore caratterizzato da tendenza alla cronicità dovrebbe essere effettuata per fasi, a seconda della gravità della sofferenza del paziente e della misura in cui essa influisce sulla sua qualità. della vita. A questo proposito, la formulazione di una farmacoterapia razionale per il dolore implica l’utilizzo delle potenziali capacità analgesiche dei singoli farmaci o la possibilità di una graduale espansione dell’attività terapeutica.
Sebbene esistano approcci non farmacologici piuttosto efficaci alla gestione del dolore, l’approccio ottimale prevede la terapia farmacologica come fattore di trattamento primario. Tuttavia, va riconosciuto che in questo caso il compito principale è alleviare i pazienti dal dolore con effetti collaterali minimi causati dall'assunzione di farmaci.

Principi fondamentali della farmacoterapia del dolore:
Ricorda che il dolore con l'uso corretto dei farmaci analgesici nella maggior parte dei casi diminuisce.
Evitare la somministrazione simultanea di più farmaci appartenenti allo stesso gruppo (ad esempio ibuprofene, indometacina, acido acetilsalicilico).
Ricordare che non tutti i tipi di dolore rispondono agli antidolorifici narcotici (ad esempio, spasmi dolorosi del tratto digestivo o dell'ano) e alcuni, come il dolore osteoarticolare, possono richiedere una combinazione di analgesici narcotici e non narcotici.
Se non si riscontra alcun effetto terapeutico dopo l'uso di un analgesico per 12 ore, è necessario considerare l'opportunità di aumentarne la dose (evitando la somministrazione di dosi aggiuntive dello stesso farmaco e riducendo gli intervalli di tempo tra le singole dosi) o decidere usare farmaci più forti.
Ai pazienti che soffrono di dolore cronico non dovrebbero essere prescritti farmaci “su richiesta”, poiché ciò comporta la necessità di utilizzare dosi di farmaci significativamente maggiori e ha un effetto psicologico negativo.
Durante il trattamento con antidolorifici è necessario prestare attenzione al trattamento dei sintomi indesiderati associati (bruciore di stomaco, nausea, stitichezza).

Quando si sviluppa qualsiasi piano di farmacoterapia del dolore, dovrebbero essere seguiti diversi principi chiave:
1. Il principio di un approccio individualizzato: l'efficacia analgesica dei farmaci può variare in modo abbastanza ampio nello stesso paziente. A questo proposito, le dosi, la via di somministrazione e la forma farmaceutica devono essere determinate rigorosamente individualmente (soprattutto per i bambini), tenendo conto dell'intensità del dolore e sulla base di un monitoraggio regolare.
2. Il principio della "scala" (sollievo dal dolore a gradini - "scala analgesica"): l'uso sequenziale di farmaci analgesici si basa sull'uso di approcci diagnostici unificati (unificati) che consentono di determinare la dinamica dei cambiamenti nel condizioni del paziente e, di conseguenza, cambiare il farmaco.
Una varietà di farmaci ausiliari, i cosiddetti adiuvanti, coanalgesici (ad esempio antidepressivi) possono essere utilizzati nel trattamento di vari tipi di dolore per i quali gli analgesici convenzionali mostrano un'efficacia debole o parziale. Questi farmaci possono essere utilizzati in qualsiasi fase.
3. Il principio dell'introduzione tempestiva.
L'intervallo tra le somministrazioni del farmaco deve essere determinato in base alla gravità del dolore e alle caratteristiche farmacocinetiche dell'azione del farmaco e alla sua forma di dosaggio. Le dosi devono essere somministrate regolarmente per prevenire il dolore piuttosto che trattarlo dopo che si è verificato. È possibile utilizzare farmaci ad azione prolungata, ma devono essere integrati (se necessario!) con farmaci ad azione rapida per alleviare il dolore improvviso.
Va ricordato che il compito tattico è selezionare una dose che possa alleviare il paziente dal dolore per il periodo precedente alla somministrazione di quella successiva. Per raggiungere questo obiettivo, è essenziale monitorare regolarmente i livelli di dolore e apportare le modifiche necessarie.
4. Il principio di adeguatezza della via di somministrazione. La preferenza dovrebbe essere data alla somministrazione orale del farmaco, poiché questa è la via di somministrazione più semplice, più efficace e meno dolorosa per la maggior parte dei pazienti. La somministrazione rettale, sottocutanea ed endovenosa serve quasi sempre come alternativa alla somministrazione orale. Se possibile, le iniezioni intramuscolari dovrebbero essere evitate a causa del dolore (soprattutto nella pratica pediatrica).

Scelta della medicina
Il motto delle linee guida graduali per la gestione del dolore dell'Organizzazione Mondiale della Sanità è: "Prescrivi il farmaco giusto al momento giusto e nel dosaggio giusto".