Valutazione della funzione contrattile uterina. Gestione del travaglio durante la dilatazione
Dati accurati sulla natura del travaglio possono essere ottenuti utilizzando i seguenti metodi:
1.CTG (esterno e interno) è un metodo che consente di monitorare contemporaneamente l'attività cardiaca del feto e l'attività contrattile dell'utero.
Il cardiogocografo permette di ottenere due tipologie di immagini grafiche:
Tacogramma, che riflette i cambiamenti della frequenza cardiaca del feto nel tempo,
Iterogramma, che mostra i cambiamenti nella forza delle contrazioni del mago. La forza della contrazione è giudicata dalla pressione creata durante la contrazione nella cavità uterina. Sull'iterogramma, l'asse delle ascisse segna il tempo in secondi (asse orizzontale), e l'asse delle ordinate indica la pressione creata nella cavità del magka in mmHg. Arte. (Asse verticale). Per maggiori dettagli, vedere la domanda 9 nella sezione 1.
2. Radiotelemetria: consente di ricevere informazioni costanti sulla pressione intrauterina da un trasmettitore radio in miniatura inserito nella cavità uterina.
Con questo metodo di ricerca, un trasmettitore radio in miniatura viene inserito intrauterino (extraovulare) o quando il liquido amniotico si rompe oltre la parte presentata del feto. L'apparecchio che riceve, converte e registra i segnali della capsula radio si trova a diversi metri di distanza dalla partoriente e non ha alcun collegamento diretto con la capsula radio, poiché i segnali vengono captati tramite un'antenna. La registrazione della pressione intrauterina, che riflette l'intensità delle contrazioni e delle spinte, può continuare fino alla fine della seconda fase del travaglio, quando la radiocapsula nasce insieme al feto.
Z.L'elettrogisterografia è un metodo che consente di registrare l'attività della magia utilizzando attrezzature speciali.
30. Il feto come oggetto della nascita.
1. POSIZIONE DEL FETO - il rapporto dei suoi arti con la testa e il busto. Ci sono:
1) tipo di articolazione in flessione (normale) - il corpo è piegato, la testa è inclinata verso il petto, le gambe sono piegate alle articolazioni dell'anca e premute sullo stomaco, le braccia sono incrociate sul petto:
2) tipo di articolazione estensore - quando la testa è estesa (complica il corso del travaglio):
presentazione cefalica anteriore: la punta del filo è la grande fontanella;
presentazione frontale - il punto conduttore è la fronte:
presentazione facciale: il mento è il punto del filo.
2. POSIZIONE DEL FETALE - il rapporto tra l'asse longitudinale del feto e l'asse longitudinale (lunghezza) dell'utero. Ci sono:
1) posizione longitudinale - l'asse longitudinale del feto e l'asse longitudinale dell'utero coincidono (posizione fisiologica):
2) posizione trasversale: l'asse longitudinale del feto e l'asse longitudinale dell'utero si intersecano ad angolo retto (posizione patologica);
3) posizione obliqua - l'asse longitudinale del feto forma un angolo acuto con l'asse longitudinale dell'utero (posizione patologica).
3. POSIZIONE DEL FETO - il rapporto tra la parte posteriore del feto e i lati destro e sinistro dell'utero.
Ci sono:
1) prima posizione - la parte posteriore del feto (in posizione trasversale - la testa) è rivolta verso il lato sinistro dell'utero:
2) seconda posizione - la parte posteriore del feto (nella posizione trasversale - la testa) è rivolta verso il lato destro dell'utero.
4. TIPO DI POSIZIONE FETALE - il rapporto tra la parte posteriore del feto e la parete anteriore o posteriore dell'utero.
Ci sono:
1) vista anteriore della posizione: la parte posteriore del feto è rivolta verso la parete anteriore dell'utero;
2) vista posteriore della posizione: la parte posteriore del feto è rivolta verso la parete posteriore dell'utero.
5. PRESENTAZIONE - il rapporto tra la maggior parte del feto (testa o glutei) e l'ingresso nel bacino.
La parte che si presenta del feto è la parte che si trova verso l'ingresso del bacino ed è la prima a passare attraverso il canale del parto.
Ci sono:
1) presentazione cefalica: la testa del feto si trova sopra l'ingresso del bacino materno.
a) tipo di flessione della presentazione cefalica.
presentazione occipitale - la parte posteriore della testa è rivolta verso l'ingresso del bacino:
b) tipo di estensione della presentazione cefalica:
presentazione cefalica anteriore - la corona della testa è rivolta verso l'ingresso del gas, presentazione frontale - la fronte fetale è rivolta verso l'ingresso, facciale - il viso è rivolto verso l'ingresso;
e) presentazione podalica, l'estremità pelvica del feto si trova sopra l'ingresso del bacino: presentazione podalica pura - i glutei sono rivolti verso l'ingresso del bacino; presentazione del piede - gambe rivolte verso l'ingresso:
presentazione podalica mista: glutei e gambe rivolti verso l'alto.
6. INSERIMENTO DELLA TESTA - il rapporto della sutura sagittale con la sinfisi e il promontorio dell'osso sacro materno. Ci sono:
1) inserzioni sinclitiche della testa (assiali) - l'asse verticale della testa è perpendicolare al piano di ingresso del bacino, e la sutura sagittale è alla stessa distanza dalla sinfisi e dal promontorio (promontorio sacrale);
2) inserzioni asinclitiche della testa (extraoea) - l'asse verticale della testa non è strettamente perpendicolare al piano di entrata nel gas e la sutura sagittale si trova più vicino al promontorio o più vicino alla sinfisi:
asinclitismo anteriore - la sutura sagittale si trova più vicino al promontorio (viene inserito l'osso parietale anteriore, asinclitismo posteriore - la sutura sagittale si trova più vicino alla sinfisi (viene inserito l'osso parietale posteriore)
L'inserimento sinclitico della testa è normale. Durante il parto normale si osserva talvolta un lieve asincletismo anteriore temporaneo, che viene spontaneamente sostituito dall'inserzione sinclitica. L'asinclitismo anteriore spesso pronunciato si verifica durante il parto con una pelvi stretta come processo di adattamento alle sue caratteristiche spaziali. L'asincligismo anteriore e posteriore grave è un fenomeno patologico.
7.FORMAZIONI DELLA FRUTTA:
Misura dritta: la distanza dal ponte del naso alla tuberosità dell'agilità. 1"ansp \1 vedi Circostanze, golopki. eooshegsgpmshaya dimensione diretta, pari a VI ohm.
piccola dimensione obliqua, la distanza dalla fossa suboccipitale all'angolo medio della grande fontanella. Ferita 9,5 cm Circonferenza 32 cm:
dimensione media obliqua distanza dalla fossa suboccipitale a (zona pelosa vulnerabile della fronte. Pari a K) cm Circonferenza, 33 cm:
grande distanza obliqua dal mento alla protuberanza occipitale. Pari a 13·13,5 cm Circonferenza 3X-42 cm: misura vicina (tutta la scala), distanza dall'apice dell'eme alla regione sublinguale. Pari a 9,5 10 cm Circonferenza *2em:
grandi dimensioni trasversali: la distanza maggiore tra gli appassionati parietali. Pari a 9,25 9,5 cm: distanza di piccola dimensione trasversale tra i punti più bruciacchiati della sutura coronale. Pari a 8 cm. 2) (trucco:
la dimensione della spalla è il diametro del cingolo scapolare. Pari a 12 cm Circonferenza 35 cm: la dimensione trasversale Y1 è 9-9,5 cm. Circonferenza -28 cm. X. SULLA TESTA DEL FETO MATURO SEZIONE 51K)TSL1::DM01CYC DELL'EDUCAZIONE:
1) le suture sono membrane fibrose che collegano le ossa del cranio:
sutura sagittale - collega le ossa geminali destra e sinistra: la sutura frontale si trova tra le ossa frontali: sutura coronale - collega le ossa frontali alle ossa parietali: lambdoide collega l'osso occipitale alle ossa parietali:
2) fontanelle - spazi privi di tessuto osseo, situati nell'area della connessione di sutura:
fontanella grande - ha una forma a diamante, si trova all'incrocio delle suture sagittale, frontale e coronale: fontanella piccola ha una forma triangolare, si trova all'incrocio delle suture sagittale e lambdoidea 26. Ipossia fetale acuta durante il travaglio.
L'ipossia fetale acuta è una condizione patologica che si verifica a causa di una diminuzione o della cessazione dell'apporto di ossigeno al feto. Violazione dei processi ossidativi, accumulo nel suo corpo di anidride carbonica e altri prodotti metabolici acidi. Cause:
distacco prematuro di una placenta normalmente localizzata e presentante; .,"...intreccio del cordone ombelicale attorno al collo, al busto, agli arti: veri nodi del cordone ombelicale:
premendo il cordone ombelicale tra le pareti del canale del parto e la parte presentata del feto:
anomalie delle forze generiche. contribuire ad alterare la circolazione sanguigna nell'utero e nella placenta (debolezza del travaglio, travaglio prolungato, contrazioni convulsive):
rottura prematura e precoce delle acque: malattia emolitica del feto: anomalie dello sviluppo fetale:
accidente cerebrovascolare del feto associato a pressione prolungata sulla testa dal canale del parto (>~ bacino stretto, feto grande, anomalie di presentazione e inserimento della testa):
ipossia acuta nella madre.
1[Quando si verifica l'ipossia fetale, si osserva una reazione protettiva compensatoria universale, volta a preservare la funzione degli organi vitali. A causa dell'influenza della carenza di ossigeno, vengono rilasciate catecolamine e altre sostanze vasoattive, che portano a tachicardia e aumento del tono vascolare periferico, che consente una ridistribuzione più economica del flusso sanguigno fetale. Di conseguenza, la circolazione sanguigna nella placenta, nel cervello, nel cuore e nelle ghiandole surrenali aumenta e la circolazione sanguigna nei polmoni, nei reni e nell'intestino diminuisce. milza e pelle, con conseguente ischemia di questi organi. Tuttavia, i meccanismi compensatori del feto hanno riserve limitate e si esauriscono rapidamente con il progredire dell’ipossia. Pertanto, la tachicardia compensatoria viene sostituita in tempi relativamente brevi dalla bradicardia. Anche la pressione sanguigna inizialmente elevata diminuisce rapidamente: la gittata cardiaca diminuisce e, a causa della significativa attivazione della glicolisi, si osserva una rapida scomparsa delle riserve di riserva di carboidrati.
La reazione dei sistemi funzionali fetali all'ipossia acuta scompensata è caratterizzata da:
1) un calo della pressione sanguigna (potrebbe aumentare leggermente prima):
2) bradicardia persistente (meno di 100 minuti) che si sviluppa dopo una grave tachicardia e un aumento della MVR:
3) la comparsa di ritmo cardiaco irregolare e ottusità dei suoni cardiaci:
4) una diminuzione del flusso sanguigno attraverso l'aorta ascendente e l'arteria polmonare e una diminuzione di S.\D:
5) un aumento significativo della resistenza dei piccoli vasi e una diminuzione della resistenza dei vasi cerebrali:
6) una diminuzione della frequenza e della profondità dei movimenti respiratori, nonché dell'attività motoria del feto:
7) sviluppo di disordini metabolici (acidosi, iperkaliemia, ecc.). Diagnostica:
1) Auscultazione: sordità e diminuzione della frequenza degli SS. disturbo del ritmo:
2) esame del sangue fetale - acidosi, diminuzione di Po;, aumento di Pso?:
3) studio di monitoraggio cardiaco:
segni attendibili di ipossia fetale sono: bradicardia. aritmie, decelerazioni tardive al di fuori delle contrazioni: nei casi gravi, la frequenza cardiaca fetale al culmine delle contrazioni o 30 - 60 secondi dopo la loro insorgenza diminuisce a 80-60 battiti al minuto:
4) gesto dell'ossigeno (un feto che soffre di ipossia acuta risponde alle fluttuazioni del Rol nel sangue della madre modificando la frequenza cardiaca):
il test è considerato positivo nei casi in cui la frequenza cardiaca fetale al culmine dell'ossigenazione materna aumenta con la radicardia e diminuisce con la tachicardia:
Un'indicazione prognosticamente sfavorevole del gel è una fluttuazione della frequenza cardiaca fetale superiore a 15 battiti per battito di ciglia. in particolare, persistenza della bradicardia:
nei casi in cui l'inalazione di ossigeno non porta ad un aumento della Po; nel sangue del feto, la prognosi è sfavorevole. Tattiche e trattamento:
1. Migliorare il flusso sanguigno uterino:
Le donne in travaglio con sospetta ipossia fetale acuta dovrebbero sdraiarsi su un fianco:
con evidenti segni di ipossia fetale acuta, è necessaria l'infusione endovenosa di liquidi per la donna in travaglio. Se si effettua la terapia infusionale è opportuno intensificarla:
in caso di rallentamenti tardivi della frequenza cardiaca fetale, è talvolta utile un'infusione di soluzione di Ringer lattato o soluzione salina per compensare la diminuzione del volume sanguigno:
rilassamento dell'utero, cessazione della somministrazione di ossigocina (se è stata somministrata), somministrazione di ritodrina. pargusisthena. I inepraxa.
2. Metodi moderni di registrazione dell'attività contrattile
Per una valutazione oggettiva dell'attività contrattile dell'utero durante la gravidanza, per determinare l'inizio del travaglio, per identificare le anomalie del travaglio durante il travaglio e per valutare l'efficacia del loro trattamento, per registrare l'attività contrattile dell'utero nella placenta e nei primi periodi postpartum, a Sono stati proposti un gran numero di metodi per la loro registrazione oggettiva, che possono essere suddivisi condizionatamente in isterografia esterna ed interna (tocografia).
Nel nostro Paese si è diffusa l'isterografia esterna multicanale, che ci permette di avere informazioni sull'attività contrattile dell'utero nelle sue diverse parti, sia normalmente che in patologia. Il metodo è semplice, non invasivo e consente di giudicare il luogo e l'inizio dell'onda di contrazione, la direzione e la velocità della sua diffusione, la coordinazione delle contrazioni delle varie parti dell'utero e consente di registrarne la durata, grandezza, natura delle contrazioni e intervallo tra loro. Lo svantaggio dell'isterografia esterna è che le letture dei dispositivi sono influenzate dallo spessore dello strato di grasso sottocutaneo, dalla tensione della pelle, dallo spostamento dell'utero e dalla sua rotazione durante le contrazioni, dal punto di attacco della placenta, dal comportamento limitato della donna in travaglio, e contenuto informativo insufficiente nel periodo della placenta.
Isterografia interna (tocografia). Con la tocografia interna (il sensore si trova nella cavità uterina), la pressione intrauterina viene registrata all'esterno e durante le contrazioni, il che indirettamente, ma in modo abbastanza accurato, consente di giudicare le caratteristiche dell'attività contrattile dell'utero. I metodi di tocografia interna si confrontano favorevolmente con i metodi di isterografia esterna, poiché possono essere utilizzati per ottenere dati affidabili durante e al di fuori delle contrazioni in determinate unità di misura (mm Hg). Tra i metodi di tocografia interna, molto promettente è la radiotelemetria.
3. Eziologia e classificazione delle anomalie del travaglio
È consigliabile distinguere le cause e i fattori che determinano e contribuiscono allo sviluppo dei disturbi SDM in base al momento del loro sviluppo (comparsa) prima della gravidanza, durante essa e durante il parto. Tali fattori prima della gravidanza includono quanto segue: malattie extragenitali di natura somatica e infettiva, patologia neuroendocrina e malattie degli organi genitali, indicatori aggravati della funzione riproduttiva (nati morti, sanguinamento durante il parto, aborti spontanei, ecc.), biologici e costituzionali (età fino fino a 18 anni e oltre i 30 anni, lunghezza corporea pari o inferiore a 150 cm, bacino stretto), rischi professionali, difficoltà quotidiane e cattive abitudini. Durante la gravidanza aumenta il numero di cause e fattori: tossicosi e altri tipi di patologie della gravidanza, anomalie nello sviluppo del feto e della placenta, inserimento errato della testa e posizione del feto, presentazione podalica, rottura prematura del liquido amniotico, polidramnios e feti multipli, feti grandi e giganti. Infine, durante il processo del parto, possono sorgere ragioni che portano all'interruzione o all'aggravamento della patologia esistente della SDM: un lungo periodo preliminare, l'inizio del travaglio con insufficiente “maturità” della cervice, patologia della separazione placentare, scorretta e irragionevole uso di agenti farmacologici e altri interventi.
La base della patogenesi dei disturbi SDM è la relazione discorrelativa tra le parti superiori del sistema nervoso centrale e le strutture sottocorticali, le ghiandole endocrine e l'utero, che spesso si verifica con insufficiente preparazione biologica al parto, disturbi della steroidogenesi e della prostaglandinogenesi, con morfologia patologica cambiamenti nell'utero, con vari disturbi del sistema neuroendocrino.
Classificazione.
I. Periodo preliminare patologico.
II. Debolezza del travaglio:
1. primario;
2. secondario;
3. debolezza della spinta: primaria, secondaria
III. Travaglio eccessivamente forte (iperattività uterina).
IV. Travaglio disordinato:
1. incoordinazione;
2. ipertonicità del segmento inferiore dell'utero (gradiente reversibile);
3. contrazioni convulsive (tetania uterina);
4. distonia circolare (anello di contrazione).
4. Periodo preliminare patologico
Il periodo preliminare patologico è una sorta di reazione protettiva del corpo della donna incinta allo sviluppo del travaglio regolare in assenza di disponibilità al parto e, soprattutto, all'utero. La reazione protettiva del corpo della donna incinta si manifesta sotto forma di attività contrattile disordinata dell'utero ed è finalizzata alla maturazione della cervice e alla sua apertura.
Clinica del periodo preliminare patologico:
1) dolore crampiforme irregolare in frequenza, durata e intensità nell'addome inferiore, nella regione sacrale e lombare, che dura più di 6 ore;
2) il sonno e la veglia della donna sono disturbati, è stanca ed esaurita;
3) durante l'esame esterno: il tono dell'utero aumenta, soprattutto nella zona del segmento inferiore, parti del feto sono scarsamente palpabili;
4) esame vaginale: aumento del tono dei muscoli del pavimento pelvico, restringimento della vagina, cervice “immatura”. Nonostante il dolore crampiforme prolungato, non si verificano cambiamenti strutturali nella cervice e non si verifica la sua dilatazione.
La durata del periodo preliminare patologico va da 6 ore a 24-48 ore. Con un lungo periodo preliminare, lo stato psico-emotivo della donna incinta viene interrotto, si manifesta la stanchezza e si osservano segni di ipossia fetale intrauterina.
La diagnosi si basa su:
1) storia medica;
2) visita ostetrica esterna;
3) esame vaginale;
4) dati isterografici (contrazioni di varia intensità e durata vengono registrate a intervalli disuguali);
5) esame citologico di uno striscio vaginale (viene rivelato il citotipo I o II, che indica un'insufficiente saturazione di estrogeni).
Il trattamento è indicato in caso di gravidanza a termine con una durata del periodo preliminare superiore a 6 ore. La scelta del metodo di trattamento dipende dallo stato psico-emotivo della donna incinta, dal grado di affaticamento, dalle condizioni del canale del parto e dalle condizioni del feto.
1. Se il periodo preliminare dura fino a 6 ore, c'è una cervice “matura” e la testa è fissata all'ingresso del bacino, indipendentemente dall'integrità del sacco amniotico, il trattamento dovrebbe iniziare con una seduta di elettroanalgesia o agopuntura. A volte è consigliata l'elettroanalgesia terapeutica, ovvero viene somministrata 1,0 ml prima della seduta. Soluzione di promedolo al 2% o 2,0 ml. Soluzione di pipolfen al 2,5% o 1,0 ml. Soluzione di difenidramina all'1% per via intramuscolare. Parallelamente vengono somministrati ormoni estrogenici (estradiolo dipropionato 0,1% - 30.000 unità o follicolina 20.000 unità).
2. Se il periodo preliminare dura fino a 6 ore e la cervice non è sufficientemente “matura”, si consiglia Seduxen o Relanium 10 mg per via intramuscolare o endovenosa, lentamente alla dose di 20 ml. soluzione salina. Allo stesso tempo, il trattamento mira a maturare la cervice: estrogeni, antispastici.
3. Durante un periodo preliminare prolungato (10-12 ore), quando il dolore irregolare continua dopo la somministrazione di Seduxen, è necessario reintrodurre 10 mg. seduxene + 2,0 ml. Soluzione di promedolo al 2% + 2,0 ml. Soluzione di pipolfen al 2,5%; dopo 30 minuti, l'idrossibutirrato di sodio (GHB) viene somministrato sotto forma di una soluzione al 20% di 20-30 ml (al ritmo di 60-65 mg per 1 kg di peso di una donna) per via endovenosa insieme a 20 ml. Soluzione di glucosio al 40%.
4. Se il periodo preliminare dura più di 12 ore e presenta grave affaticamento, alla donna deve essere immediatamente somministrato un farmaco per il sonno e il riposo (GHB in combinazione con promedolo, seduxen e pipolfene), nonché 0,5 mg di atropina). A volte (per alleviare le contrazioni dolorose e disordinate), il trattamento nel periodo preliminare patologico inizia con l'uso di parthusisten 10 ml. (1 amp.) + 250 ml. fisico soluzione, flebo endovenosa per 2-3 ore. Se entro 1 giorno non è possibile alleviare le contrazioni dolorose in una donna, ottenere un miglioramento delle condizioni del canale del parto, allora per le donne con una gravidanza a termine, una cervice "immatura", OGA, un feto di grandi dimensioni, presentazione podalica, anomalie nello sviluppo degli organi genitali, patologia extragenitale, nonché nelle donne in gravidanza di età superiore ai 30 anni, è indicato il parto chirurgico mediante taglio cesareo. Il taglio cesareo è obbligatorio quando compaiono segni di ipossia fetale intrauterina sullo sfondo di un lungo periodo preliminare.
La protezione ambientale è un sistema pianificato di misure governative volte a preservare e proteggere l'ambiente, il suo uso razionale e giustificato e il ripristino delle risorse naturali perdute. CJSC "Niva" del distretto di Murom della regione di Vladimir dispone di 5 edifici per l'allevamento. Gli edifici sono ubicati ad una distanza di 500 - 600 metri dal centro abitato più vicino -...
Emette vitamina D a casa o la somministra in ufficio, esegue il test di Sulkovich come prescritto dal medico, organizza test del quarzo per i bambini; - insieme al pediatra locale e all'infermiera locale, conduce la preparazione individuale dei bambini per l'ammissione a un istituto prescolare; - forma gli infermieri distrettuali sul lavoro preventivo con i bambini, sulle tecniche di massaggio, sulla ginnastica, ...
Metodi per valutare la contrattilità uterina.
^ Prima fase del travaglio: decorso e gestione. Partografia.
^ Nascita fisiologica o a termine si verificano a 266-294 giorni o 38-42 settimane di gravidanza (in media 280 giorni).
Nascita prematura Si considera parto tra 154 e 265 giorni, ovvero tra 22 e 38 settimane di gravidanza.
Il parto dopo 294 giorni o 42 settimane di gravidanza e la nascita di un bambino con segni di sovramaturità viene chiamato tardivo.
Media durata del travaglio normale nelle donne primipare arriva fino a 18 ore (11-12 ore secondo E.A. Chernukha), nelle donne multipare fino a 10-12 ore (7-8 ore secondo E.A. Chernukha). Patologico - travaglio di durata pari o superiore a 18 ore; nascita veloce - da 4 a 6 ore nelle primipare e da 2 a 4 ore nelle multipare; travaglio rapido - meno di 4 ore nelle donne primipare e meno di 2 ore nelle donne multipare.
L'avvicinarsi del parto si giudica dalla presenza portatori di lavoro(vedi domanda “Avanti di parto”).
Potrebbe esserci tra i precursori e l'inizio del travaglio periodo preliminare(vedi domanda “Periodo preliminare”).
Dal momento in cui inizia il travaglio e fino alla fine del parto, viene chiamata una donna donna in travaglio.
Lo sviluppo e il corso del travaglio sono facilitati da forze espulsive generiche: contrazioni e spinte.
Contrazioni– contrazioni periodicamente ripetute dei muscoli lisci dell'utero, che sono la principale forza lavoro grazie alla quale la cervice si apre, sono necessarie per spingere il feto e la placenta fuori dalla cavità uterina. Le contrazioni si verificano involontariamente, regolarmente, con pause. La donna in travaglio non può controllarli. Il normale processo di contrazione uterina avviene entro triplo gradiente discendente:
1 - la contrazione inizia nell'area del fondo e degli angoli tubarici dell'utero, è la più forte;
2 - il corpo dell'utero si contrae meno fortemente;
3 - il segmento inferiore dell'utero si contrae molto debolmente.
La contrazione dell'utero aumenta gradualmente, raggiunge il picco, quindi diminuisce e va in pausa.
L'attività contrattile dell'utero durante il travaglio è caratterizzata da tono, forza, durata, intervallo, ritmo e frequenza delle contrazioni. All'inizio del travaglio, ogni contrazione dura 35-40 secondi, verso la fine - in media 1 minuto. Le pause all'inizio del travaglio durano 10-15 minuti, riducendosi gradualmente a 1-2 minuti. Il tono dell'utero è in media di 8-12 mm Hg, l'intensità delle contrazioni è di 30-50 mm Hg. Normalmente si registrano 4-4,5 contrazioni in 10 minuti.
Le contrazioni sono facilmente identificabili esaminando l'utero con la mano. Tuttavia, le contrazioni non si verificano solo durante il parto; si verificano anche durante la gravidanza e nel periodo postpartum. Per registrare l'attività contrattile dell'utero, vengono solitamente utilizzati metodi di isterografia esterna o tocografia interna in varie modifiche.
Tentativi - contrazione simultanea dei muscoli addominali striati e del diaframma con l'utero. Sorgono di riflesso, ma la donna in travaglio può regolarli, cioè la spinta può essere fermata. Durante la spinta, l'aumento della pressione intra-addominale avviene contemporaneamente all'aumento della pressione intrauterina (contrazioni), per cui il contenuto dell'utero si precipita verso il lato di minor resistenza, cioè la piccola pelvi. I tentativi sono presenti solo nelle fasi II e III del travaglio.
^ Periodi di parto.
Distinguere tre fasi del travaglio:
I - periodo di apertura;
II - periodo di esilio;
III - periodo di successione.
1. Periodo di comunicazione- dal momento in cui inizia il travaglio fino alla completa apertura della cervice. Questo è il periodo di travaglio più lungo: 12-14 ore per le donne primipare e 8-10 ore per le multipare. Durante questo periodo, si verifica un graduale levigamento della cervice e l'apertura della faringe esterna del canale cervicale a 10-12 cm, processo che avviene sotto l'influenza della forza lavoro. Durante le contrazioni, nei muscoli del corpo uterino si verifica quanto segue:
A) contrazione delle fibre muscolari - contrazione;
b) spostamento delle fibre muscolari contratte, cambiamento nella loro posizione relativa - retrazione;
C) tirando i muscoli circolari (circolari) della cervice verso i lati e verso l'alto contraendo le fibre muscolari del corpo dell'utero - distrazione cervice.
La dilatazione della cervice è facilitata dal movimento del liquido amniotico sotto la pressione delle contrazioni verso il canale cervicale. Il polo inferiore dell'ovulo fecondato si stacca dalle pareti dell'utero e si incastona nell'organo interno della cervice. Questa parte delle membrane del polo inferiore dell'uovo, che penetra insieme al liquido amniotico nel canale cervicale, è chiamata sacco amniotico. Durante le contrazioni, il sacco amniotico si allunga e si incunea nel canale cervicale, espandendolo. Il sacco amniotico aiuta ad espandere il canale cervicale dall'interno, leviga la cervice e apre l'orifizio esterno dell'utero.
Nelle neomamme, il sistema nervoso interno della cervice si apre per primo; poi si espande gradualmente il canale cervicale, che assume la forma di un imbuto, rastremandosi verso il basso; Man mano che il canale si espande, la cervice si accorcia e poi si appiattisce completamente. Successivamente, i bordi della faringe esterna si allungano e si assottigliano e comincia ad aprirsi. Nelle donne multipare i processi di apertura e levigatura della cervice avvengono contemporaneamente; l'ostio esterno si apre quasi contemporaneamente all'apertura dell'ostio interno della cervice. Il periodo di dilatazione nelle donne multipare è quindi più breve.
Contemporaneamente alla dilatazione della cervice, la parte presentata del feto inizia a muoversi lungo il canale del parto. La normale velocità di discesa della testa quando la cervice è dilatata di 8-9 cm è di 1 cm/ora nelle donne primipare e di 2 cm/ora nelle donne multipare. l'avanzamento viene valutato utilizzando i punti di riferimento ossei del bacino, considerando il punto 0 come una linea che passa attraverso le spine ischiatiche. Il segno “-” indica la posizione della testa sopra la linea delle spine ischiatiche, il segno “+” indica la posizione della testa sotto questa linea:
(-4) – testa in alto sopra l'ingresso pelvico
(-3) – testa sopra l'ingresso pelvico
(-2) – la testa è premuta contro l'ingresso pelvico
(-1) – la testa è un piccolo segmento all'ingresso del bacino
(0) – testa con un ampio segmento all'ingresso del bacino
(+1) – testa nella parte larga del bacino
(+2) – testa nella parte stretta del bacino
(+3) – testa sul pavimento pelvico
(+4) – la testa è incastrata o eruttata.
Attraverso la faringe aperta viene rilevato il sacco amniotico, che si tende durante le contrazioni. La sua tensione aumenta dal momento della formazione cinture di contatto - la circonferenza più grande della testa inserita nella cavità pelvica, che è strettamente ricoperta dai tessuti molli del canale del parto. La zona di contatto divide il liquido amniotico in anteriore e posteriore. La rottura delle membrane, accompagnata da rottura improvvisa o lenta fuoriuscita di liquido amniotico, può verificarsi in qualsiasi momento senza alcun preavviso. Tipicamente, la rottura delle membrane avviene al termine del periodo di apertura. Ci sono diverse opzioni scarico del liquido amniotico:
A) prematuro - prima dell'inizio del travaglio (20-30%);
B) precocemente - quando il travaglio è presente, ma l'utero non è completamente dilatato;
C) tempestivo: c'è una dilatazione completa della faringe uterina, le membrane si rompono durante le contrazioni (60%);
D) tardivamente - fino alla fine del periodo di espulsione, cioè quando la dilatazione è completa e il sacco amniotico è integro; Se il sacco amniotico non viene aperto, il feto nasce “nel sacco”. Ciò non dovrebbe essere consentito a causa del pericolo di aspirazione del liquido amniotico da parte del feto. In questi casi il sacco amniotico dovrebbe essere aperto all'inizio della seconda fase del travaglio.
Durante il periodo di apertura si prevedono tre fasi sequenziali:
a) fase latente– il periodo di tempo dall’inizio del travaglio fino alla comparsa di cambiamenti strutturali nella cervice e all’apertura della faringe uterina di 3-4 cm.La durata della fase è in media di 5 ore, la velocità di apertura è di 0,35 cm /ora.
b) fase attiva– caratterizzato da un’apertura della faringe fino a 8 cm, la velocità di apertura è di 1,5–2 cm/ora nelle donne primipare e di 2–2,5 cm/ora nelle donne multipare. La durata della fase è di 3-4 ore.
c) fase di decelerazione– caratterizzato da ritmi di apertura più bassi – 1-1,5 cm/ora, l’apertura arriva fino a 12 cm Durata – 40 minuti – 1,5 ore.
^ Gestione del travaglio durante la dilatazione.
Nel nostro Paese il parto viene solitamente effettuato in ospedale. Il parto è condotto da un medico.
1. Nella sala prenatale vengono chiariti i dati anamnestici, viene effettuato un ulteriore esame della donna in travaglio e un esame ostetrico dettagliato (esame ostetrico esterno ed esame vaginale), vengono necessariamente determinati il gruppo sanguigno e il fattore Rh e l'urina e viene esaminato il quadro morfologico del sangue. I dati vengono inseriti nella storia delle nascite.
2. La donna in travaglio viene messa a letto, le si lascia camminare mentre i suoi liquidi sono ancora intatti e viene premuta la testa del feto; se la testa è mobile, si consiglia alla donna in travaglio di sdraiarsi.
3. Durante il periodo di informativa, è necessario monitorare:
Monitorare le condizioni della donna in travaglio, il suo polso, la pressione sanguigna (in entrambe le braccia);
Monitora le condizioni del feto: se il sacco amniotico è intatto, ascolta il battito cardiaco ogni 15-20 minuti e se le acque sono fuoriuscite - ogni 5-10 minuti. Normalmente la frequenza cardiaca è di 120-140 (fino a 160) battiti al minuto; dopo una contrazione, la frequenza cardiaca rallenta fino a 100-110 battiti. in 1 minuto, ma dopo 10-15 secondi. è in fase di ripristino. Il metodo più informativo per monitorare le condizioni del feto e la natura del travaglio è il monitoraggio cardiaco.
Il rapporto tra la parte presentata e l'ingresso nella piccola pelvi (premuto, mobile, nella cavità pelvica, velocità di avanzamento);
La natura del travaglio: regolarità, quantità, durata, forza delle contrazioni. La natura del lavoro può essere determinata mediante calcoli Unità di Montevideo (EM):
EM = numero di contrazioni in 10 minuti. x durata del combattimento,
Normalmente, l'Unità di Montevideo è di 150-300 unità; 300 unità - manodopera eccessivamente forte.
^ Per registrare l'attività lavorativa è possibile utilizzare:
A) registrazione clinica dell'attività contrattile dell'utero - conteggio del numero di contrazioni mediante palpazione dell'addome,
B) isterografia esterna (utilizzando la capsula di Moray, che viene posizionata alternativamente sul fondo, sul corpo e sul segmento inferiore dell'utero, per registrare un triplo gradiente discendente);
C) isterografia interna o metodo radiotelemetrico (utilizzando l'apparato Capsule è possibile inserire una capsula nella cavità uterina per registrare la pressione totale nella cavità uterina: la pressione massima nella cavità uterina è normalmente 50-60 mm Hg, la minima è 10 mmHg Art.). Gli ultimi due metodi vengono utilizzati principalmente per scopi scientifici;
D) partogramma - una rappresentazione grafica dell'avanzamento del travaglio, che si basa sulla velocità della dilatazione cervicale. È previsto anche l'avanzamento della parte presentante del feto lungo il canale del parto. Il mantenimento di un partogramma consente di determinare se il travaglio sta procedendo correttamente o meno. Ciò tiene conto se si tratta della prima nascita o meno. L'aumento della curva del partogramma indica l'efficacia del parto: quanto più ripido è l'aumento, tanto più efficace è il parto.
La condizione del sacco amniotico, la natura del liquido amniotico;
Per la funzionalità della vescica della donna in travaglio: ogni 2-3 ore la donna deve urinare, se necessario si esegue il cateterismo della vescica;
Per i movimenti intestinali: alla donna in travaglio viene somministrato un clistere purificante al momento del ricovero nel reparto maternità e ogni 12-15 ore se non ha partorito;
Osservare le norme igieniche: il trattamento dei genitali esterni deve essere effettuato ogni 5-6 ore e dopo la minzione e la defecazione.
4. L'esame vaginale deve essere eseguito due volte: quando entra una donna e quando esce il liquido amniotico; ulteriori esami vaginali possono essere effettuati se è necessario chiarire la dinamica della dilatazione cervicale, se le condizioni del feto peggiorano, in sala parto e altre indicazioni.
5. Alimentazione femminile: il cibo deve essere facilmente digeribile: gelatina, brodo, porridge di semolino, latticini, tè dolce.
6. Durante il periodo di dilatazione viene utilizzata l'anestesia del travaglio: la dilatazione della cervice dovrebbe essere di 3-4 cm o più.
^ Metodi moderni per alleviare il dolore del travaglio.
1) dilatazione della cervice;
2) contrazione dell'utero e tensione dei legamenti uterini del peritoneo parietale;
3) irritazione del periostio della superficie interna del sacro dovuta alla tensione dei legamenti uterosacrali e alla compressione meccanica di quest'area durante il passaggio del feto;
4) eccessiva contrazione dell'utero come organo cavo in presenza di relativi ostacoli al suo svuotamento, resistenza dei muscoli del pavimento pelvico, soprattutto con restringimento anatomico delle dimensioni del bacino;
5) compressione e stiramento dei vasi sanguigni durante le contrazioni dell'utero, che rappresentano una rete arteriosa e venosa molto estesa e hanno baro e meccanorecettori altamente sensibili;
6) cambiamenti nella chimica dei tessuti, in particolare, accumulo di prodotti sottoossidati del metabolismo dei tessuti formati durante la contrazione prolungata dell'utero e ischemia uterina temporanea.
^ Quando si allevia il dolore durante il travaglio, è necessario tenere conto dei seguenti punti:
1) i farmaci utilizzati devono avere un effetto analgesico strettamente selettivo, senza un effetto narcotico pronunciato;
2) è accettabile una combinazione di analgesici e antispastici per abbreviare la durata del travaglio, soprattutto nella sua prima fase;
3) l'aumento della durata dell'effetto analgesico dovrebbe essere ottenuto attraverso l'uso combinato di agenti farmacologici capaci di potenziare e prolungare reciprocamente l'azione sulla base di una combinazione di piccole dosi;
4) il metodo utilizzato per alleviare il dolore non deve inibire il travaglio e avere un effetto negativo sul feto e sul neonato;
5) il metodo deve essere gestibile e accessibile in qualsiasi condizione.
^ Compito principale - questo è il raggiungimento dell'analgesia mantenendo la coscienza per la partecipazione attiva e cosciente della donna al travaglio del parto.
Sollievo dal dolore durante il travaglio fisiologico e patologico.
Per alleviare il dolore durante il parto, vengono utilizzati:
A) metodi non farmacologici:
Metodiche che riducono lo stimolo doloroso: fisiopsicoprofilassi, libertà di movimento della partoriente, sostegno durante il parto da parte di personale medico e di un partner, decompressione addominale;
Metodiche che attivano i recettori periferici: caldo e freddo esterni, idroterapia, massaggio, agopuntura, digitopressione, neurostimolazione elettrica transcutanea, blocco idrico;
Metodi che bloccano gli impulsi dolorifici: fissazione e distrazione, elettroanalgesia, ipnosi, musica e audioanalgesia, omeopatia, fitoterapia.
B) metodi medicinali per alleviare il dolore del travaglio: anestesia non inalatoria, anestesia inalatoria, anestesia regionale e locale.
^ Metodi di trattamento non farmacologici.
Psicoprofilassi. Il suo obiettivo è rimuovere la componente psicogena del dolore del travaglio, eliminare l'idea della sua inevitabilità, il sentimento opprimente della paura; contribuire alla creazione di una nuova comprensione del parto come processo fisiologico favorevole in cui il dolore non è necessario. L'impatto sulla corteccia cerebrale durante la preparazione psicoprofilattica aiuta a ridurre il dolore.
Un punto psicologico importante - la presenza del marito o un'altra persona vicina alla partoriente durante il parto, se c'è consenso reciproco. È utile che la gestante incontri preventivamente il medico e l'ostetrica che assisteranno al parto.
^ Metodi che attivano i recettori periferici: idroterapia (bagni caldi), agopuntura e digitopressione, neurostimolazione elettrica transcutanea, ecc. Sotto l'influenza bagni caldi Vengono attivati i recettori della temperatura e tattili della pelle, che inibiscono la trasmissione degli impulsi alla corteccia. Idroterapia riduce il dolore, dona rilassamento, riduce la tensione fisiologica e la pressione sui muscoli addominali, permette all'utero di contrarsi più efficacemente, migliora l'ossigenazione. Gli svantaggi del metodo di parto sott'acqua comprendono la difficoltà nel garantire l'asepsi, nel monitorare la natura dell'attività contrattile dell'utero e del feto, nel momento dello scarico del liquido amniotico, ecc. Tocca e massaggia- stimola i recettori cutanei, aumenta l'attività neurale delle fibre ialine. Questi stimoli vengono trasmessi più rapidamente di quelli dolorosi. L'azione di “bombardare” il sistema nervoso centrale riduce il dolore. Agopuntura blocca le componenti sensoriali ed emotive del dolore, ma il meccanismo non è sufficientemente chiaro. L'agopuntura e la digitopressione aiutano ad alleviare il dolore durante le contrazioni, normalizzano il travaglio e non hanno un effetto negativo sul feto. Questo metodo limita l'attività motoria della partoriente e richiede un attento monitoraggio, pertanto la seduta è limitata nel tempo. Stimolazione nervosa elettrica transcutanea utilizzando il dispositivo "Delta-101" - questo è l'uso di uno stimolatore elettrico a canale singolo che genera impulsi bipolari asimmetrici. Frequenza di ripetizione dell'impulso 3-0-120 Hz, corrente 10-60 MA, durata dell'impulso 0,5-0,8 ms. La procedura non ha un effetto negativo sulla funzione contrattile dell'utero, sull'attività cardiaca del feto o sulle condizioni del neonato. C'è un'esperienza d'uso positiva blocco dell'acqua- per fare ciò, 0,1 ml di acqua sterile vengono iniettati per via intradermica in quattro punti nell'area del bordo dell'osso sacro, o vicino ad esso, dopo di che si nota una diminuzione del dolore entro 2 ore. Distrarre l'attenzione delle donne in travaglio (musica, televisione), anche l'analgesia audio è considerata efficace, ad es. l’uso del rumore (“rumore del mare”, “rumore delle onde che cadono”), ecc.
^ Metodi medicinali per alleviare il dolore durante il parto.
Quando si prescrivono farmaci per alleviare il dolore del travaglio, è necessario ricordare che non esiste un singolo sedativo, ipnotico o analgesico che non penetri nella placenta. Pertanto, per alleviare il dolore durante il travaglio, è necessario effettuare un'attenta selezione dei farmaci e delle loro combinazioni, tenendo conto delle condizioni della donna in travaglio e del feto. È anche importante tenere conto del tempo (periodo di travaglio) della somministrazione del farmaco. La prescrizione di antidolorifici viene effettuata quando la cervice risulta dilatata di 3-4 cm, e viene sospesa 2-3 ore prima dell'ora prevista del parto. Il dolore massimo si verifica quando la cervice si dilata di 9-10 cm, ma durante questo periodo non tutti i farmaci possono essere utilizzati a causa del loro effetto sul feto dopo la nascita. Dovrebbe essere preso in considerazione il grado di maturità del feto, poiché è noto che quando il fegato del feto e del neonato è immaturo, la durata dell'azione delle sostanze narcotiche è significativamente prolungata.
^ I seguenti requisiti si applicano all’anestesia del travaglio:
Rimuovere le emozioni negative, la paura;
Fornire un buon effetto analgesico;
Nessun effetto inibitorio sul travaglio;
Completa sicurezza del metodo di anestesia per la madre e il feto;
Preservare la coscienza della partoriente, favorendo la sua partecipazione attiva all'atto del parto;
Nessun effetto dannoso sull'allattamento e sul periodo postpartum;
Semplicità e accessibilità per istituti di maternità di qualsiasi tipo.
^ La sequenza di azioni per alleviare il dolore durante il parto:
1. all'inizio del travaglio (fase latente del travaglio, dilatazione cervicale 3-4 cm) con contrazioni relativamente meno dolorose per alleviare la tensione e la paura, l'uso di tranquillanti (trioxazina 0,3-0,6 g o elenio 0,01-0,015 g, seduxen 0,01 g, ecc.);
2. con lo sviluppo del travaglio regolare e la comparsa di gravi contrazioni dolorose, è indicato l'uso combinato o indipendente di analgesici inalatori o non inalatori in combinazione con sedativi o antispastici. Nelle donne in travaglio facilmente suggestionabili è possibile utilizzare metodi non farmacologici per alleviare il dolore;
3. se queste metodiche di anestesia del travaglio risultano inefficaci o in presenza di patologia extragenitale, gestosi, travaglio scoordinato, è consigliabile utilizzare l'anestesia epidurale a lungo termine.
Gli anestetici non inalatori, gli anestetici inalatori e l'anestesia regionale vengono utilizzati per alleviare il dolore del travaglio.
^ Anestetici non inalatori. Principalmente utilizzati: promedolo, morfina, moradolo, analgin, tramal, idrossibutirrato di sodio (GHB), ecc.
Promedol prescrivere il 2% - 1,0 per via intramuscolare. L'azione inizia 10-20 minuti dopo la somministrazione e dura 2 ore e può essere utilizzato con altri farmaci (seduxen, ecc.). Dopo la somministrazione di Promedol, si osserva monotonia della frequenza cardiaca fetale e il travaglio continua. Al termine del periodo di apertura e durante il periodo di espulsione la somministrazione di promedolo è controindicata a causa della possibile depressione narcotica del feto.
Moradol, la cui attività analgesica è 5 volte superiore a quella della morfina alla dose di 0,025-0,03 mg/kg di peso corporeo della donna in travaglio, è un mezzo altamente attivo per alleviare il dolore del travaglio spontaneo. Gli effetti analgesici e sedativi con la via di somministrazione intramuscolare compaiono dopo 15 minuti, con somministrazione endovenosa - dopo 5 minuti, con una manifestazione massima dopo 30-45 minuti. La durata d'azione è in media di 2 ore.Moradol non ha effetti negativi sulla funzione circolatoria della donna in travaglio, sulla frequenza cardiaca, sulla gittata cardiaca e sulla gittata sistolica. Dopo la somministrazione di Moradol, si osserva monotonia della frequenza cardiaca fetale e il travaglio continua.
Tramal per alleviare il dolore durante il travaglio, si usa alla dose di 50-100 mg per via intramuscolare; la sua somministrazione può essere ripetuta dopo 4 ore. Il travaglio non viene soppresso; talvolta si osservano depressione nei neonati e vomito nelle donne in gravidanza.
In pratica viene spesso utilizzato combinazione antidolorifici, sedativi e antispastici.
1) promedol 2% -1,0 + difenidramina 1% -2,0 + no-spa 2% -2,0
2) promedolo 2% -1,0 + seduxen 1,0 + papaverina cloridrato 2% -2,0
3) Moradol 2 mg + seduxen 10 mg + no-spa 40 mg.
4) tramal 100 mg + difenidramina 20 mg + no-spa 40 mg.
Dopo la somministrazione di queste combinazioni di farmaci, si osserva la monotonia della frequenza cardiaca fetale e il travaglio continua.
Nella pratica ostetrica ricorrono a anestesia ostetrica terapeutica. Indicazioni: affaticamento durante il parto, travaglio prolungato, incoordinazione del travaglio, periodo preliminare patologico, gestosi. Applicare axibutirrato di sodio al 20%. Somministrato per via endovenosa lentamente sotto forma di soluzione al 20% ad una velocità di 50-65 mg/kg, 5-20 minuti dopo la premedicazione (soluzione al 2% di promedolo (1 ml) con 2,5% 1 ml di pipolfen per via intramuscolare). Il GHB è controindicato nelle forme gravi di gestosi, bradicardia e ipertensione arteriosa.
^ Anestetici inalatori: protossido di azoto, tricloroetilene, alotano, trilene, fluorotano, pentorano, ecc. Gli anestetici inalatori penetrano nella placenta. Il grado di depressione fetale dipende dalla concentrazione inalata e dalla durata dell'inalazione dell'anestetico.
^ Protossido di azoto prescritto nella prima fase del travaglio, durante il travaglio stabilito e quando la cervice è dilatata di 4-5 cm.La miscela di gas viene inalata dalla donna in travaglio prima e durante l'intera contrazione. La miscela contiene il 40-60% di protossido di azoto e il 60-40% di ossigeno. In caso di cianosi, nausea, vomito, interruzione dell'inalazione di protossido di azoto, la respirazione viene effettuata con ossigeno puro.
Trilene ha un effetto analgesico più pronunciato. L'opzione ottimale per il suo utilizzo per alleviare il dolore durante il travaglio è l'inalazione periodica in una concentrazione non superiore all'1,5 vol.%.
^ Anestesia regionale. Anestesia peridurale (epidurale) a lungo termine presenta una serie di vantaggi, tra cui l'elevata efficienza del sollievo dal dolore, la semplicità degli strumenti utilizzati, la capacità di preservare la coscienza del paziente, la presenza di un blocco simpatico che migliora l'afflusso di sangue all'utero e ai reni, l'assenza di un effetto deprimente sul travaglio e sulle condizioni della madre e del feto.
La base anatomica e fisiologica del VAD è il blocco dei conduttori dei plessi nervosi che corrono come parte delle vie afferenti e entrano nel midollo spinale a livello delle vertebre XI, XII toracica e I lombare, nonché II-IV sacrale.
Indicazioni: forte dolore durante il parto (mancanza di effetto da altri metodi di riduzione del dolore); discordanza del travaglio; distocia cervicale; ipertensione durante il parto e gestosi, nelle donne in gravidanza affette da gravi malattie del cuore e dell'apparato respiratorio, miopia elevata.
Controindicazioni: infezione nel sito della puntura, sanguinamento, malattie neurologiche, conta piastrinica inferiore a 100mila, uso di anticoagulanti, shock, presenza di una cicatrice sull'utero.
Solo un anestesista esegue la DPA.
Complicazioni: mal di testa, mal di schiena, ipoplasia arteriosa, insufficienza respiratoria, disfunzione vescicale, disturbi vestibolari.
Seconda fase del travaglio: corso e gestione. Principi di protezione perineale.
A) durante l'esame vaginale - apertura completa della cervice;
B) lungo l'anello di contrazione - si trova 8-10 cm sopra il pube;
C) in base all'altezza del fondo uterino durante le contrazioni - il fondo uterino raggiunge il processo xifoideo;
D) all'inizio dell'attività di spinta - la donna inizia a gemere e a spingere.
Dopo che il liquido amniotico viene rilasciato, le contrazioni diminuiscono; dopo 10-15 minuti i muscoli dell'utero si adattano al volume ridotto e le contrazioni riprendono, si intensificano e si uniscono spingendo, ripetendosi ogni 2-3 minuti. e della durata di 1 minuto; poi i tentativi diventano più frequenti (dopo 1-2 minuti) e si intensificano. Sotto l'influenza della spinta, avviene la "formazione" del feto: la colonna vertebrale del feto si raddrizza, le braccia incrociate vengono premute più strettamente contro il corpo, le spalle si alzano verso la testa e l'intera estremità superiore del feto assume una forma cilindrica , che contribuisce anche all'espulsione del feto dalla cavità uterina. La testa del feto scende nel bacino e passa attraverso la sua cavità fino all'uscita. Quando la testa del feto si avvicina al piano di uscita della cavità pelvica, il perineo inizia a rigonfiarsi, la fessura genitale si apre e l'ano si allarga e si spalanca. Al culmine di uno dei tentativi, la parte inferiore della testa comincia ad apparire dalla fessura genitale, al centro della quale si trova la punta del filo della testa. Durante la pausa tra i tentativi, la testa scompare dietro la fessura genitale e al tentativo successivo riappare. Questo fenomeno si chiama taglio alla testa e solitamente coincide con la fine del secondo momento del biomeccanismo del parto. Quando la testa si è spostata verso l'uscita dalla piccola pelvi in modo che al termine dello sforzo non si nasconda dietro la fessura genitale, si parla di eruzione della testa, che coincide con il terzo momento del biomeccanismo del parto. Il canale del parto si espande così tanto che dalla fessura genitale nasce prima la testa, poi le spalle e il corpo del feto. Le acque posteriori si riversano.
Viene chiamato l'insieme dei movimenti eseguiti dal feto mentre attraversa la pelvi e le parti molli del canale del parto biomeccanismo del parto.
Posizione della testa del feto rispetto ai piani pelvici
| ^ Posizione della testa | Dati di ricerca esterna | Dati dell'esame vaginale |
| La testa è sopra l'ingresso del bacino | La testa si muove, cioè si sposta facilmente ai lati. Tra la testa e il bordo superiore dei rami orizzontali delle ossa pubiche si possono posizionare liberamente le dita di entrambe le mani | La cavità pelvica è completamente libera (si può sentire il bordo superiore della sinfisi, le linee innominate, la cavità sacrale e raggiungere il promontorio se raggiungibile). Il polo inferiore della testa è difficile da raggiungere. La cucitura a forma di freccia è solitamente in direzione trasversale |
| La testa è premuta contro l'ingresso del bacino (o ha mobilità limitata) | La testa è privata della libertà di movimento e può essere spostata solo con difficoltà verso l'alto. Puoi posizionare le dita sotto la testa, spazzando via l'ultima | La cavità pelvica rimane libera. Una piccola parte della testa oltrepassava il piano d'ingresso della piccola pelvi. Si palpa il polo inferiore della testa; quando viene premuto si sposta verso l'alto |
| La testa è fissata da un piccolo segmento all'ingresso del bacino | La parte più grande della testa si trova sopra il piano d'ingresso del bacino. Le dita delle mani esploratrici divergono sulla testa | La testa e la zona della piccola fontanella sono facilmente raggiungibili. La cavità sacrale è libera, ma il promontorio è coperto dal capo. Quando il bacino si restringe, è possibile raggiungere il promontorio con le dita piegate. Le righe senza nome sono parzialmente occupate dalla testa. Il bordo superiore dell'articolazione pubica è coperto dalla testa |
| La testa è fissata da un ampio segmento all'ingresso del bacino (la testa si trova nella parte ampia della cavità pelvica) | Una parte più piccola della testa viene palpata sopra l'ingresso del bacino. Le dita delle mani esploratrici si uniscono facilmente. Secondo Piskacek la testa può essere difficile da raggiungere | La parte superiore della cavità sacrale (2/3) è costituita dalla testa. Da dietro sono accessibili alle dita esaminanti l'ultima vertebra sacrale, l'articolazione sacrococcigea e il coccige. Ai lati ci sono le spine ischiatiche. Di fronte: il bordo inferiore del pube e la sua superficie interna approssimativamente al centro. Il polo inferiore della testa si trova sul piano interspinale. |
| Testa nella parte più ampia della cavità pelvica | La testa è nella cavità pelvica, la sua parte insignificante è determinata dall'alto | La testa occupa i 2/3 della sinfisi pubica e la metà superiore della superficie interna del sacro. Le spine ischiatiche, le vertebre sacrali IV e V e il coccige sono accessibili per l'esame. La testa è piegata, la cucitura a forma di freccia è in una delle dimensioni oblique |
| La testa nella parte stretta della cavità pelvica | La testa sopra il piano d'ingresso della piccola pelvi non è identificata. Si palpa la regione cervico-brachiale del feto. La testa è facilmente raggiungibile da Piskáček | L'intera cavità sacrale è riempita dalla testa. Il suo polo inferiore si trova a livello dell'apice del sacro o al di sotto. La sinfisi (ad eccezione del bordo inferiore) e le spine ischiatiche non possono essere palpate |
| Testa sul pavimento pelvico (nel piano di uscita dal bacino) | La testa sopra l'ingresso del bacino non è definita, secondo Piskacek è facilmente accessibile | Le vertebre coccigee e il bordo inferiore della sinfisi sono difficili da palpare. Durante la spinta, il cuoio capelluto è visibile nella fessura genitale |
^ Gestione del parto durante il periodo dell'esilio.
Nella seconda fase del travaglio, il monitoraggio delle condizioni della madre e del feto dovrebbe essere intensificato, poiché i sistemi nervoso, cardiovascolare, muscolare, gli organi respiratori e altri organi e sistemi funzionano sotto carico maggiore. Con un periodo prolungato di espulsione, spinte forti e frequenti, la circolazione uteroplacentare può essere interrotta e può svilupparsi asfissia fetale.
^ Durante il periodo di esilio è necessario:
1. Osservare attentamente le condizioni generali della donna in travaglio, il colore della pelle e delle mucose visibili, chiedere informazioni sulla sua salute (la presenza di mal di testa, vertigini, disturbi visivi e altri sintomi indicano un peggioramento delle condizioni della donna in travaglio travaglio, che può rappresentare una minaccia per la vita della donna e del feto), contare il polso, misurare la pressione sanguigna su entrambe le braccia.
2. Osservare la natura del travaglio (forza, durata, frequenza delle spinte) e le condizioni dell'utero. Determinare con la palpazione il grado di contrazione dell'utero e il suo rilassamento al di fuori delle contrazioni, la tensione dei legamenti rotondi, l'altezza di posizione eretta e la natura dell'anello di contrazione, lo stato del segmento inferiore dell'utero.
3. Monitorare l'avanzamento della parte presentata lungo il canale del parto, utilizzando il terzo e il quarto metodo di esame ostetrico esterno, nonché l'esame vaginale (per chiarire la posizione della testa). La posizione prolungata della testa su un piano del bacino indica la presenza di alcuni ostacoli all'espulsione del feto o un indebolimento del travaglio e può portare alla compressione dei tessuti molli del canale del parto e della vescica, seguita da cattiva circolazione e minzione ritenzione.
4. Ascolta i suoni del cuore fetale dopo ogni spinta e contrazione, conta il battito cardiaco ogni 10-15 minuti.
5. Monitorare le condizioni dei genitali esterni per prevenire la rottura del perineo. Il divario perineale è del 7-10%. I segni di una minaccia di rottura perineale sono:
Perineo cianotico a causa della compressione del sistema venoso;
Gonfiore dei genitali esterni;
Cavallo lucido;
Pallore e assottigliamento del perineo a causa dell'aggiunta della compressione delle arterie.
Se esiste il rischio di rottura del perineo, è necessario eseguire una dissezione del perineo (perineo o episiotomia).
6. Monitorare la natura delle perdite vaginali: le perdite sanguinolente possono indicare un distacco di placenta incipiente o un danno ai tessuti molli del canale del parto; la mescolanza di meconio durante la presentazione cefalica è un segno di asfissia fetale; le perdite vaginali purulente indicano la presenza di un processo infiammatorio.
7. Il parto viene effettuato su un letto speciale (letto di Rakhmanov), nella posizione della partoriente sulla schiena. Entro la fine del periodo di espulsione, le gambe della donna sono piegate alle articolazioni dell'anca e del ginocchio, la testiera del letto è sollevata, il che facilita la spinta e facilita il passaggio più facile della parte presentata del feto attraverso il canale del parto.
8. Quando deve essere effettuata l'assistenza ostetrica protezione perineale, in base al quale devono essere soddisfatte le seguenti condizioni:
1 - eruzione lenta della testa - durante una contrazione si chiede alla donna di non spingere, ma semplicemente di respirare profondamente, deve spingere fuori dalla contrazione;
2 - eruzione della testa di dimensione più piccola per questo tipo di presentazione (nel caso di presentazione occipitale di tipo anteriore - una piccola dimensione obliqua) - si esercita pressione sulla testa verso il basso con la mano sinistra posizionata sul pube fino alla il punto di fissazione si avvicina al pube;
3 - allungamento dell'intero anello vulvare - l'anello vulvare viene stretto dall'alto verso il basso;
4 - corretta rimozione delle spalle - la spalla anteriore erotta viene fissata all'arco pubico nella zona dell'omero fetale, quindi il perineo viene accuratamente rimosso dalla spalla posteriore e vengono fatte uscire la spalla posteriore e la maniglia, quindi la quello anteriore.
Con la nascita del feto termina la seconda fase del travaglio.
CON abbreviativoL'attività dell'utero durante il parto è caratterizzata dal tono, dall'intensità (forza) delle contrazioni, dalla sua durata, dall'intervallo tra le contrazioni e dal ritmo.
Per valutare l'attività contrattile dell'utero durante il travaglio, vengono utilizzati il controllo convenzionale della palpazione e la registrazione obiettiva delle contrazioni uterine mediante apparecchiature speciali.
Con il controllo della palpazione con una mano situata nella zona delle parti superiori dell'utero, vengono valutate la durata, la forza e la frequenza delle contrazioni. Per avere un'idea della coordinazione delle contrazioni delle metà destra e sinistra dell'utero, è necessario palpare queste parti dell'utero contemporaneamente con entrambe le mani. La palpazione del fondo, del corpo e del segmento inferiore dell'utero permette di determinare contrazioni più intense e prolungate del fondo e del corpo dell'utero rispetto al segmento inferiore.
Tra i metodi oggettivi per registrare l'attività contrattile dell'utero, si distinguono i metodi dell'isterografia esterna e interna (tocografia).
Isterografia esterna(tocografia) può essere eseguita utilizzando sensori per la registrazione dell'attività meccanica (dispositivi pneumatici, idraulici, meccanici e fotoelettrici) e utilizzando sensori elettrici (elettroisterografia indiretta dalla parete addominale anteriore, reoisterografia). Questi metodi sono asettici e sicuri. Tuttavia, gli indicatori dell'isterografia esterna sono influenzati dallo spessore del tessuto adiposo sottocutaneo, dalla tensione dei muscoli della parete addominale anteriore e dalla corretta applicazione dei sensori.
Isterografia interna(tocografia) viene eseguita utilizzando sensori di registrazione della pressione (radiotelemetria, palloncinometria, misurazione della pressione nei vasi del cordone ombelicale durante la terza fase del travaglio, ecc.), utilizzando sensori elettrici. Per monitorare la dinamica della dilatazione cervicale, è possibile monitorare utilizzando la cervicodilatometria.
L'isterografia interna viene eseguita per via transcervicale e transaddominale. Con l'isterografia interna si ottengono dati più accurati sulla pressione totale nella cavità uterina, sulla base dei quali si giudica il tono dell'utero e la natura delle contrazioni. Tuttavia, quando si utilizzano questi metodi, esiste il pericolo di infezione e di apertura del sacco amniotico. Durante l'isterografia esterna ed interna, la donna in travaglio dovrebbe trovarsi in una posizione forzata.
Il metodo della radiotelemetria presenta numerosi vantaggi rispetto ad altri metodi, poiché le contrazioni vengono registrate a distanza tramite comunicazione radio, il che garantisce libertà di comportamento alla partoriente. Una stazione radio in miniatura viene inserita nella cavità uterina attraverso il canale cervicale (extra-amniale - con liquido intatto, intra-amniale - con acqua scaricata) (Fig. 53).
Nell'ostetricia pratica, il metodo dell'isterografia esterna è diventato più diffuso grazie alla sua facilità d'uso e alla sufficiente accuratezza del risultato. Anche la radiotelemetria interna, che viene utilizzata più spesso per scopi scientifici, ha i suoi aderenti.
Per valutare l'attività uterina, le unità di Montevideo (EM) proposte da N. Alvares e R. Caldeyro-Barcia (1952) sono le più utilizzate. L'EM viene determinata moltiplicando la forza delle contrazioni uterine (in mm Hg) per il numero di contrazioni in 10 minuti.
L'attività contrattile uterina (UCA) durante il travaglio è caratterizzata dai seguenti indicatori principali: tono, forza (intensità) delle contrazioni, sua durata, intervallo tra le contrazioni, ritmo e frequenza delle contrazioni e presenza di tentativi nella seconda fase del travaglio.
Variazioni della pressione intrauterina durante il travaglio: 6-8 mm Hg. Art.: nella prima fase del travaglio; 20-25 mmHg. Art.—nel II periodo; nel terzo periodo, il tono dell'utero diminuisce bruscamente ed è quasi uguale al tono dell'utero all'inizio della prima fase del travaglio.
L'attività uterina aumenta man mano che il travaglio progredisce da 120-150 a 200-250 UI.
La contrazione all'inizio del primo periodo durante il normale corso del travaglio dura 60-90 s, alla fine del primo periodo 100-120 s, e durante il periodo di espulsione circa 90 s. Non dobbiamo dimenticare che la durata di una contrazione determinata dalla palpazione è circa la metà rispetto alla misurazione hardware, poiché la palpazione è un metodo meno sensibile. L'intervallo tra le contrazioni diminuisce gradualmente ed è di circa 60 s nella prima fase del travaglio, 35-40 s alla fine della seconda fase.
Riso. 53. Rappresentazione schematica del metodo di registrazione radiotelemetrica
pressione intrauterina (a) e una rappresentazione grafica della relazione tra
dati clinici e risultati della registrazione della pressione intrauterina (b)
La forza delle contrazioni aumenta nella prima fase del travaglio da 30 a 50 mm Hg. Arte. Nella seconda fase del travaglio, la forza delle contrazioni diminuisce leggermente, ma a causa dell'aggiunta della spinta raggiunge i 90-100 mm Hg. Arte.
Per valutare l'attività contrattile dell'utero, viene utilizzato il coefficiente di asimmetria. La sua diminuzione è accompagnata da un aumento della potenza delle contrazioni uterine. Questo coefficiente è determinato in due modi: 1) rapporto tra la durata della fase di contrazione e la durata della fase di rilassamento; 2) il rapporto tra la durata della fase di contrazione e la durata della contrazione. Il coefficiente di asimmetria nella prima fase del travaglio è 0,4-0,45 e nella seconda fase - 0,35.
Uno studio sull'attività contrattile dell'utero nel terzo periodo ha mostrato che l'utero continua a contrarsi ritmicamente, ma la frequenza delle contrazioni è inferiore rispetto a quella dell'utero.
II fase del travaglio e la loro intensità è molto maggiore. Nel periodo placentare, secondo la radiotelemetria, si distinguono 3 fasi: la Fase I inizia dopo la nascita del feto e prosegue fino alla comparsa dei primi segni clinici e radiotelemetrici di distacco della placenta; La Fase II inizia con la comparsa dei primi segni di distacco della placenta e prosegue fino al suo completo distacco dalle pareti dell'utero;
Fase III - dalla completa separazione della placenta alla nascita della placenta.Il tono dell'utero prima della separazione della placenta è quasi uguale al tono dell'utero nella prima fase del travaglio e dopo la separazione della placenta aumenta quasi 2 volte. L'intensità delle contrazioni nella terza fase del travaglio è molto più elevata rispetto al primo e al secondo periodo. Il metodo della radiotelemetria consente di prevedere il volume della perdita di sangue nel periodo postpartum e nel primo periodo postpartum. Con un aumento del tono uterino nel periodo postnatale, la perdita di sangue sarà minima, con una diminuzione del tono, la perdita di sangue aumenta bruscamente.I principali parametri dell'attività contrattile dell'utero sono presentati nella tabella. 10. Tabella 10
I principali parametri dell'attività contrattile dell'utero durante i diversi periodi del parto fisiologico
Partoè un processo biologico complesso che comporta l'espulsione dell'ovulo fecondato dall'utero attraverso il canale del parto naturale dopo che il feto ha raggiunto la maturità. Nascita fisiologica si verificano il 280° giorno di gravidanza, a partire dal primo giorno dell'ultima mestruazione.
Partoè un atto riflesso che si verifica a causa dell'interazione di tutti i sistemi del corpo della madre e del feto. sono ancora insufficientemente studiati. Pertanto, la ricerca e l'accumulo di materiale fattuale per studiare le cause del travaglio continuano ancora oggi.
Prima di tutto, parto sorgere in presenza di un formato dominante generica . Alla sua formazione partecipano centri nervosi e organi esecutivi. È come la prima ondata della bacchetta del direttore d'orchestra, che l'intera orchestra sta aspettando, dopo di che tutti gli strumenti iniziano a suonare in modo armonioso e armonioso. Gli “strumenti” di questa complessa “orchestra” sono: centri nervosi e organi esecutivi, ormoni sessuali che influenzano varie formazioni del sistema nervoso centrale e periferico e recettori uterini che percepiscono le irritazioni dell'ovulo. Altre 1-1,5 settimane prima dell'inizio della nascita, l'attività elettrica del cervello aumenta in modo significativo.
L'ovulo fecondato irrita i recettori dell'utero che, attraverso un complesso sistema di fattori ormonali, nervosi e umorali, provoca un aumento del tono dell'utero. L'utero inizia a contrarsi. Anche la pressione intrauterina e le dimensioni del feto influiscono sulla funzione contrattile dell’utero. Alcuni ormoni (l'ossitocina, per esempio) si accumulano durante la gravidanza, tanto che a un certo punto, raggiunta la quantità necessaria, prendono parte all'avvio del processo del parto. Anche se vale la pena dire che tutti gli ormoni del corpo prendono parte maggiore o minore a questo processo.
L'inizio del travaglio è preceduto dai precursori del travaglio e dal periodo preliminare.
Messaggeri del parto - questi sono sintomi che si verificano un mese o due settimane prima della nascita. Questi includono: spostamento anteriormente del baricentro del corpo della donna incinta, retrazione delle spalle e della testa ("andatura orgogliosa"), prolasso del fondo uterino dovuto alla pressione della parte presentata del feto all'ingresso del bacino (nelle neomamme ciò avviene un mese prima della nascita), diminuzione del volume dell'acqua del liquido amniotico; rimozione del tappo del “muco” dal canale cervicale; nessun aumento di peso nelle ultime due settimane o diminuzione del peso corporeo a 800 g; aumento del tono dell'utero o comparsa di sensazioni di crampi irregolari nell'addome inferiore, ecc.
Periodo preliminare dura non più di 6-8 ore (fino a 12 ore). Si verifica immediatamente prima del parto e si esprime in contrazioni irregolari e indolori dell'utero, che si trasformano gradualmente in contrazioni regolari. Il periodo preliminare corrisponde al momento della formazione della dominante generica nella corteccia cerebrale ed è accompagnato dalla “maturazione” biologica della cervice. La cervice si ammorbidisce, assume una posizione centrale lungo l'asse pelvico e si accorcia bruscamente. Nell'utero si forma un pacemaker. La sua funzione è svolta da un gruppo di cellule gangliari nervose, che molto spesso si trova più vicino all'angolo tubarico destro dell'utero.
Regolare contrazioni indicano che il travaglio è iniziato. Dall'inizio del travaglio fino alla fine, una donna incinta è chiamata donna in travaglio e, dopo il parto, puerpera. L'atto della nascita consiste nell'interazione delle forze di espulsione (contrazioni, spinte), del canale del parto e dell'oggetto del parto: il feto. Il processo del parto avviene principalmente a causa dell'attività contrattile dell'utero: le contrazioni.
Contrazioni- Queste sono contrazioni ritmiche involontarie dell'utero. Successivamente, contemporaneamente alle contrazioni involontarie dell'utero, si verificano contrazioni ritmiche (volontarie) della stampa addominale - tentativi.
Contrazioni caratterizzato da durata, frequenza, forza e dolore. All'inizio del travaglio, la contrazione dura 5-10 secondi, raggiungendo i 60 secondi o più verso la fine del travaglio. Le pause tra le contrazioni all'inizio del travaglio sono di 15-20 minuti, verso la fine il loro intervallo si riduce gradualmente a 2-3 minuti. Il tono e la forza delle contrazioni uterine sono determinati dalla palpazione: la mano viene posizionata sul fondo dell'utero e il tempo dall'inizio di una all'inizio dell'altra contrazione uterina viene determinato utilizzando un cronometro.
I moderni metodi di registrazione del travaglio (isterografo, monitor) consentono di ottenere informazioni più accurate sull'intensità delle contrazioni uterine.
Si chiama l'intervallo dall'inizio di una contrazione all'inizio di un'altra ciclo uterino. Ci sono 3 fasi del suo sviluppo: l'inizio e l'aumento delle contrazioni uterine; massimo tono miometriale; rilassamento della tensione muscolare. I metodi di isterografia esterna ed interna durante il parto senza complicazioni hanno permesso di stabilire i parametri fisiologici delle contrazioni uterine. Attività contrattile dell'utero caratterizzato da caratteristiche: un triplo gradiente discendente e un fondo uterino dominante. La contrazione dell'utero inizia nella zona di uno degli angoli tubarici, dove si trova il “pacemaker” (il pacemaker dell'attività muscolare del miometrio sotto forma di gangli del sistema nervoso autonomo) e da lì si diffonde gradualmente fino al segmento inferiore dell'utero (primo gradiente); contemporaneamente diminuisce la forza e la durata della contrazione (secondo e terzo gradiente). Le contrazioni più forti e più lunghe dell'utero si osservano nel fondo dell'utero (dominante del fondo).
Il secondo è la reciprocità, cioè il rapporto tra le contrazioni del corpo uterino e le sue parti inferiori: la contrazione del corpo uterino favorisce lo stiramento del segmento inferiore e un aumento del grado di dilatazione della cervice. In condizioni fisiologiche, le metà destra e sinistra dell'utero si contraggono simultaneamente e in modo coordinato durante le contrazioni: coordinazione orizzontale delle contrazioni. Il triplo gradiente discendente, la dominante del fondo uterino e la reciprocità sono chiamati coordinazione verticale delle contrazioni.
Durante ciascuno contrazioni Nella parete muscolare dell'utero avviene una contrazione simultanea di ciascuna fibra muscolare e di ciascuno strato muscolare - contrazione, e uno spostamento delle fibre e degli strati muscolari l'uno rispetto all'altro - retrazione. Durante la pausa la contrazione è completamente eliminata e la retrazione è parzialmente eliminata. Come risultato della contrazione e retrazione del miometrio, i muscoli si spostano dall'istmo al corpo dell'utero (distrazione - stiramento) e si formano e assottigliano il segmento inferiore dell'utero, levigatura della cervice, apertura della cervice canale, aderenza dell'ovulo fecondato alle pareti dell'utero ed espulsione dell'ovulo fecondato.
Durante il parto senza complicazioni, tutti i meccanismi funzionano in modo chiaro e armonioso, il risultato del loro lavoro è l'inizio del travaglio e il parto stesso.
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