Revisione dei prodotti per la nutrizione parenterale ed enterale. Nutrizione enterale: che cos'è? Miscele nutrizionali per i pazienti durante il periodo postoperatorio

La nutrizione enterale viene prescritta ai pazienti che non vogliono o non possono consumare cibo attraverso l'esofago. In questo caso, le sostanze necessarie entrano immediatamente nell'intestino, dove iniziano ad essere assorbite attraverso la mucosa. La nutrizione orale prevede l'assunzione del cibo a piccoli sorsi o attraverso una cannuccia.

L'essenza e i vantaggi del metodo

Molti pazienti che soffrono di malattie dello stomaco, dell'esofago e di disturbi neurologici sono interessati a cosa sia la nutrizione enterale. Questo metodo di alimentazione è indicato anche per i pazienti malnutriti che non sono in grado di consumare completamente il cibo per via orale.

La nutrizione enterale è un tipo di nutrizione integrativa o terapeutica in cui l'assorbimento delle sostanze avviene attraverso la mucosa intestinale. Il cibo può essere fornito attraverso un tubo che viene inserito nell'intestino o nello stomaco (a seconda delle specificità della malattia). Questo tipo di alimentazione prevede l'uso di miscele speciali, la cui composizione chimica riduce il carico sul tratto gastrointestinale.

La nutrizione enterale per pazienti malnutriti e pazienti con malattie gastrointestinali presenta numerosi vantaggi:

• fornire al corpo tutte le sostanze necessarie;
• prevenire lo sviluppo di processi atrofici nel tratto gastrointestinale;
• nessuna conseguenza pericolosa per la vita dei pazienti.

Questo tipo di alimentazione può essere utilizzata solo se esiste una prescrizione medica.

Quali possono essere le indicazioni?

La nutrizione enterale è indicata nei pazienti che soffrono delle seguenti patologie:

• sanguinamento gastrointestinale;
• forma acuta di pancreatite;
• malattie accompagnate da riflessi di deglutizione alterati;
• malattie infettive;
• anoressia nervosa;
• gravi ustioni e lesioni.

Questo tipo di alimentazione è indicato per quasi tutti i pazienti che, per un motivo o per l'altro, non possono fornirsi di energia attraverso il metodo di assunzione del cibo per via orale.

Controindicazioni mediche

La nutrizione enterale non deve essere utilizzata nei seguenti casi:

• insufficienza intestinale acuta;
• intolleranza alla miscela;
• ostruzione intestinale di tipo meccanico;
• sanguinamento prolungato nell'intestino;
• disturbi associati all’assorbimento e alla digestione del cibo.

In tali situazioni, i bisogni energetici del paziente vengono soddisfatti per via parenterale.

Classificazione della nutrizione enterale in base alla modalità di somministrazione delle miscele

I tipi di nutrizione enterale sono classificati nei seguenti tipi:

• sorseggiando;
• sonda;
• attraverso una sonda;
• inserito nella stomia.

La nutrizione sorseggiante è il consumo di cibo in forma liquida a piccoli sorsi. Per arricchire il corpo con sostanze essenziali, vengono utilizzate miscele speciali che contengono tutte le vitamine e i microelementi necessari per l'organismo. Al paziente deve essere somministrata una porzione di tale cibo una volta ogni 20 minuti.

L'alimentazione tramite sonda è una somministrazione passiva di componenti nutrizionali, che prevede l'uso di sonde. Un'estremità della struttura si trova nella cavità orale e l'altra nell'intestino.

La somministrazione di sostanze attraverso la stomia è prescritta ai pazienti con ostruzione parziale o completa dell'esofago. Questo sistema può essere utilizzato temporaneamente o regolarmente a seconda delle specificità della diagnosi

Classificazione della sonda

I tipi di tubi per alimentazione enterale sono classificati in base alla tecnologia di installazione, allo spessore del tubo e al materiale di produzione. I tipi più comunemente usati sono:

• gastrico (somministrazione attraverso la bocca);
• nasogastrico (somministrazione attraverso il passaggio nasale);
• gastrostomia (posizionata attraverso un'apertura creata artificialmente);
• digiunostomia (un'estremità del tubo viene inserita nel lume dell'intestino tenue e l'altra estremità della sonda viene inserita dall'esterno).

L'alimentazione attraverso una sonda mediante digiunostomia viene utilizzata estremamente raramente. Quando si prescrive è necessario tenere conto del diametro della sonda. Prescritto nei seguenti casi:

• stato inconscio;
• condizione indebolita del paziente;
• varie disfunzioni della deglutizione;
• riabilitazione dopo operazioni sull'esofago o sullo stomaco.

Quando si sceglie una sonda, è necessario tenere conto anche del tipo di materiale con cui è realizzata. Il tubo gastrico per l'alimentazione enterale deve essere flessibile, preferibilmente in silicone. I pazienti si sentono più a loro agio nell’utilizzare dispositivi di diametro inferiore. Non è consigliabile eseguire la procedura da soli, poiché la sua attuazione richiede competenze e formazione speciali.

L'alimentazione con sondino nasogastrico prevede l'inserimento di un sondino attraverso il naso. Questo tipo viene utilizzato per malattie gravi (fistole alimentari, pancreatite acuta, lesioni addominali, miastenia grave, ictus, debolezza dei muscoli faringei).

Tipi di miscele mediche

Le miscele per la nutrizione artificiale differiscono per composizione chimica, consistenza e metodo di introduzione della sostanza nel corpo. La tipologia viene selezionata in base alle caratteristiche della diagnosi e alle esigenze del paziente.

Il farmaco più comune per la nutrizione enterale è Nutrizon, una miscela equilibrata e ricca di proteine ​​che contiene varie vitamine, manganese, selenio, iodio, fluoro, rame, zinco, ferro, cromo e altri elementi.

Nutrizon può essere utilizzato come alimento principale o aggiuntivo. Il farmaco è prescritto a pazienti che soffrono di scarsa motilità intestinale. Il farmaco è ampiamente utilizzato da persone che soffrono di malattie gastrointestinali, poiché non contiene fibre alimentari.

Le miscele di nutrizione enterale si dividono nelle seguenti tipologie:

• standard;
• monomerico;
• mezzo elemento;
• elementare.

Le miscele differiscono per composizione chimica e valore energetico, quindi vengono utilizzate nel trattamento di varie malattie gastrointestinali.

Caratteristiche delle miscele di monomeri

Le miscele monomeriche vengono utilizzate nelle prime fasi del ripristino dell'intestino tenue. Aiutano a normalizzare l'equilibrio idrico ed elettrolitico. È possibile acquistare il prodotto finito in farmacia o ordinarlo preparato da singoli componenti.

I farmaci di questo gruppo non hanno un effetto negativo sull'intestino, quindi possono essere utilizzati nella maggior parte dei casi in cui la nutrizione enterale è aggiuntiva o primaria (malattie del tratto gastrointestinale, riabilitazione dopo l'intervento chirurgico, esaurimento generale del corpo).

Caratteristiche delle miscele elementari

Le miscele elementari sono costituite da sostanze nutritive che vengono assorbite quasi completamente nell'intestino e richiedono un dispendio energetico minimo durante la digestione. Tali sostanze non producono praticamente alcun rifiuto e sono prive di glutine e lattosio. Queste miscele contengono acidi grassi essenziali, vitamine e microelementi, ma il loro contenuto di sodio è minimo.

La nutrizione per i pazienti costretti a letto attraverso un tubo si basa molto spesso sull'uso di miscele di elementi, poiché tali sostanze non creano ulteriore stress sul corpo.

Caratteristiche delle composizioni di semielementi

Le formulazioni di semielementi sono prodotte dall'idrolisi delle proteine ​​e sono ottimali in termini di vitamine, minerali e oligoelementi necessari all'organismo. Le miscele sono caratterizzate da un buon assorbimento e sicurezza per il corpo.

Molto spesso, le miscele di semielementi per la nutrizione enterale vengono prescritte a pazienti con i seguenti problemi:

• scarso assorbimento e digestione;
• pancreatite cronica;
• insufficienza pancreatica esocrina;
• ostruzione intestinale parziale;
• infiammazione intestinale;
• fistole intestinali.

Le miscele di semielementi sono molto efficaci durante il periodo di preparazione agli interventi chirurgici sull'intestino, poiché le sostanze in esse contenute vengono facilmente assorbite e praticamente non producono rifiuti.

L'alimentazione enterale domiciliare si basa spesso sull'utilizzo di queste miscele. Si consiglia spesso di utilizzare Nutrilon Pepti TSC, Peptisorb o Peptamen.

Caratteristiche delle miscele polimeriche standard

Le miscele polimeriche standard possono essere utilizzate come fonte di energia aggiuntiva e principale per l'uomo. Sono disponibili in diversi tipi.

Ai pazienti con intolleranza al lattosio vengono somministrate formulazioni che non contengono latte. Tali miscele sono più costose, ma è urgente utilizzarle molto raramente.

Si raccomanda un'alimentazione frequente in piccole porzioni o una somministrazione lenta attraverso un tubo. L'alimentazione tramite sonda in terapia intensiva richiede l'uso di sostanze di composizione più semplice, pertanto nelle fasi successive del trattamento vengono utilizzate miscele polimeriche standard (Berlamin Modular, Nutrizon, Nutricomp Standard).

Quali dispositivi vengono utilizzati per l'alimentazione artificiale?

L'utilizzo delle miscele richiede l'utilizzo di dispositivi ed accessori particolari. L'insieme degli articoli necessari dipende dal metodo di alimentazione disponibile per un particolare paziente. Un sistema a gravità standard per la nutrizione enterale comprende i seguenti elementi:

• morsetto a rullo;
• contenitore per la sostanza;
• connettore universale rimovibile;
• camera di gocciolamento;
• speciale inserto in silicone.

Nella produzione di strutture per l'alimentazione artificiale vengono utilizzati solo materiali sterili. Al momento dell'acquisto è necessario assicurarsi che il prodotto non contenga sostanze che possano causare una reazione allergica nel corpo.

La pompa per nutrizione enterale viene utilizzata per la somministrazione automatica e dosata della miscela nel corpo umano. Tale dispositivo deve essere costituito da un adattatore speciale, istruzioni e supporto.

I modelli moderni consentono la fornitura simultanea e programmata di energia e liquido. Tali dispositivi dispongono di una memoria incorporata che consente di salvare informazioni sul funzionamento della pompa. Un dispositivo per la nutrizione enterale semplifica notevolmente il processo di alimentazione dei pazienti.

Quali complicazioni possono sorgere

Molto spesso, le complicazioni si manifestano sotto forma di diarrea, vomito e nausea. Tali reazioni possono verificarsi per vari motivi, che potranno essere determinati solo dopo ulteriori ricerche.

Le complicazioni sorgono anche quando si sceglie il modo sbagliato di mangiare. Tipi inappropriati di possibile accesso alla nutrizione enterale possono peggiorare significativamente le condizioni di salute del paziente, pertanto la scelta dell'accesso delle sostanze al corpo viene effettuata sulla base di una diagnosi completa.

Tutte le complicazioni legate alla nutrizione artificiale possono essere divise in tre gruppi:

• infettivo e metabolico;
• gastrointestinale;
• meccanico.

Il primo gruppo comprende disordini metabolici, equilibrio dei liquidi e invasione. Le complicanze gastrointestinali comprendono diarrea, crampi, gonfiore e malassorbimento. Le complicanze meccaniche comprendono parotite, rinite, blocco o spostamento delle tube ed erosione esofagea.

Il ruolo dell'infermiera nell'organizzazione della nutrizione enterale è molto significativo, poiché un tubo o un altro elemento dell'installazione installato in modo errato può portare a gravi complicazioni per la salute del paziente.

Elenco dei benefici della nutrizione enterale

La metodica enterale di alimentazione dei pazienti presenta i seguenti vantaggi rispetto a quella tradizionale:

• la capacità di mantenere le funzioni intestinali;
• utilizzo della barriera protettiva naturale dell'intestino;
• possibilità di utilizzare varie modalità di somministrazione;
• utilizzare come alimento principale o aggiuntivo.

In assenza di controindicazioni, il medico può prescrivere vari regimi di nutrizione enterale, che daranno al paziente ulteriore comfort e scelta.

Conclusione

La nutrizione enterale consente l’apporto delle sostanze necessarie all’organismo del paziente attraverso la via intraintestinale o intragastrica. Il metodo di somministrazione di miscele speciali dipende dalle caratteristiche di salute e dalla diagnosi del paziente. Questo tipo di cibo viene utilizzato come principale o aggiuntivo. Una varietà di miscele ti consente di scegliere l'opzione migliore per soddisfare i bisogni energetici del corpo.

Nutrizione artificialeè oggi uno dei trattamenti basilari per i pazienti in ambito ospedaliero. Non esiste praticamente alcun settore della medicina in cui non venga utilizzato. L’utilizzo più rilevante della nutrizione artificiale (o supporto nutrizionale artificiale) è per i pazienti chirurgici, gastroenterologi, oncologici, nefrologici e geriatrici.

Supporto nutrizionale– una serie di misure terapeutiche volte a identificare e correggere i disturbi dello stato nutrizionale del corpo utilizzando metodi di terapia nutrizionale (nutrizione enterale e parenterale). È il processo di fornitura al corpo di sostanze alimentari (nutrienti) attraverso metodi diversi dalla regolare assunzione di cibo.

“L’incapacità di un medico di fornire cibo a un paziente dovrebbe essere considerata come una decisione di farlo morire di fame. Una decisione che nella maggior parte dei casi sarebbe difficile da giustificare”, ha scritto Arvid Vretlind.

Un supporto nutrizionale tempestivo e adeguato può ridurre significativamente l’incidenza delle complicanze infettive e della mortalità dei pazienti, migliorare la qualità della vita dei pazienti e accelerare la loro riabilitazione.

Il supporto nutrizionale artificiale può essere completo, quando tutti (o la maggior parte) dei bisogni nutrizionali del paziente sono forniti artificialmente, o parziale, se l’introduzione dei nutrienti per via enterale e parenterale è aggiuntiva alla normale nutrizione (orale).

Le indicazioni per il supporto nutrizionale artificiale sono varie. In generale, possono essere descritte come qualsiasi malattia in cui il fabbisogno di nutrienti del paziente non può essere soddisfatto in modo naturale. Di solito si tratta di malattie del tratto gastrointestinale che non consentono al paziente di mangiare adeguatamente. Inoltre, la nutrizione artificiale può essere necessaria per i pazienti con problemi metabolici: grave ipermetabolismo e catabolismo, elevata perdita di nutrienti.

La regola “7 giorni o riduzione del peso corporeo del 7%” è ampiamente conosciuta. Ciò significa che la nutrizione artificiale deve essere effettuata nei casi in cui il paziente non ha potuto alimentarsi naturalmente per 7 giorni o più, o se il paziente ha perso più del 7% del peso corporeo raccomandato.

La valutazione dell'efficacia del supporto nutrizionale comprende i seguenti indicatori: dinamica dei parametri dello stato nutrizionale; stato del bilancio dell'azoto; decorso della malattia di base, condizione della ferita chirurgica; la dinamica generale delle condizioni del paziente, la gravità e il decorso della disfunzione d'organo.

Esistono due forme principali di supporto nutrizionale artificiale: la nutrizione enterale (tubo) e quella parenterale (intravascolare).

• Caratteristiche del metabolismo umano durante il digiuno

  La reazione primaria del corpo in risposta alla cessazione dell'apporto di nutrienti dall'esterno è l'utilizzo del glicogeno e delle riserve di glicogeno come fonte di energia (glicogenolisi). Tuttavia, la riserva di glicogeno nel corpo di solito non è grande e si esaurisce entro i primi due o tre giorni. In futuro, le proteine ​​strutturali del corpo (gluconeogenesi) diventeranno la fonte di energia più semplice e accessibile. Durante il processo di gluconeogenesi, i tessuti glucosio-dipendenti producono corpi chetonici che, attraverso una reazione di feedback, rallentano il metabolismo basale e inizia l'ossidazione delle riserve lipidiche come fonte di energia. A poco a poco, il corpo passa a una modalità di funzionamento di risparmio proteico e la gluconeogenesi riprende solo quando le riserve di grasso sono completamente esaurite. Quindi, se nei primi giorni di digiuno la perdita proteica è di 10-12 g al giorno, nella quarta settimana è solo di 3-4 g in assenza di stress esterno pronunciato.

  Nei pazienti in condizioni critiche, si verifica un potente rilascio di ormoni dello stress: catecolamine, glucagone, che hanno un pronunciato effetto catabolico. In questo caso la produzione viene interrotta oppure la risposta agli ormoni con effetto anabolico come l'ormone della crescita e l'insulina viene bloccata. Come spesso accade in condizioni critiche, la reazione adattativa volta a distruggere le proteine ​​e a fornire all’organismo substrati per la costruzione di nuovi tessuti e la guarigione delle ferite sfugge al controllo e diventa puramente distruttiva. La catecolaminemia rallenta la transizione del corpo all’utilizzo dei grassi come fonte di energia. In questo caso (con febbre grave, politrauma, ustioni), possono essere bruciati fino a 300 g di proteine ​​strutturali al giorno. Questa condizione era chiamata autocaniballismo. Il consumo energetico aumenta del 50-150%. Per qualche tempo l'organismo riesce a mantenere il proprio fabbisogno di aminoacidi ed energia, ma le riserve proteiche sono limitate e la perdita di 3-4 kg di proteine ​​strutturali è considerata irreversibile.

  La differenza fondamentale tra l'adattamento fisiologico alla fame e le reazioni adattive in condizioni terminali è che nel primo caso si verifica una diminuzione adattativa del fabbisogno energetico e nel secondo il consumo di energia aumenta in modo significativo. Pertanto, negli stati post-aggressione, si dovrebbe evitare un bilancio azotato negativo, poiché l’esaurimento delle proteine ​​alla fine porta alla morte, che si verifica quando viene perso più del 30% dell’azoto totale del corpo.

  • Tratto gastrointestinale durante il digiuno e malattie critiche

    Nelle malattie critiche si verificano spesso condizioni in cui un'adeguata perfusione e ossigenazione del tratto gastrointestinale vengono interrotte. Ciò porta al danneggiamento delle cellule epiteliali intestinali con interruzione della funzione di barriera. I disturbi si aggravano se per lungo tempo non ci sono sostanze nutritive nel lume del tratto gastrointestinale (durante il digiuno), poiché le cellule della mucosa ricevono nutrimento in gran parte direttamente dal chimo.

    Un fattore importante che danneggia il tratto digestivo è l'eventuale centralizzazione della circolazione sanguigna. Con la centralizzazione della circolazione sanguigna, la perfusione dell'intestino e degli organi parenchimali diminuisce. In condizioni critiche, ciò è ulteriormente aggravato dal frequente uso di farmaci adrenomimetici per mantenere l'emodinamica sistemica. In termini di tempo, il ripristino della normale perfusione intestinale è in ritardo rispetto al ripristino della normale perfusione degli organi vitali. L’assenza di chimo nel lume intestinale interrompe l’apporto di antiossidanti e dei loro precursori agli enterociti e aggrava i danni da riperfusione. Il fegato, grazie ai meccanismi di autoregolazione, soffre un po' meno della diminuzione del flusso sanguigno, ma la sua perfusione diminuisce comunque.

    Durante il digiuno si sviluppa la traslocazione microbica, cioè la penetrazione di microrganismi dal lume del tratto gastrointestinale attraverso la barriera mucosa nel flusso sanguigno o linfatico. Nella traslocazione sono principalmente coinvolti Escherihia coli, Enterococcus e batteri del genere Candida. La traslocazione microbica è sempre presente in determinate quantità. I batteri che penetrano nello strato sottomucoso vengono catturati dai macrofagi e trasportati ai linfonodi sistemici. Quando entrano nel flusso sanguigno, vengono catturati e distrutti dalle cellule di Kupffer del fegato. L'equilibrio stabile è disturbato dalla crescita incontrollata della microflora intestinale e dai cambiamenti nella sua normale composizione (cioè con lo sviluppo della disbiosi), dalla ridotta permeabilità della mucosa e dalla ridotta immunità intestinale locale. È stato dimostrato che la traslocazione microbica avviene in pazienti critici. È aggravata dalla presenza di fattori di rischio (ustioni e traumi gravi, antibiotici sistemici ad ampio spettro, pancreatite, shock emorragico, danni da riperfusione, esclusione di cibi solidi, ecc.) ed è spesso causa di lesioni infettive nei pazienti critici. Negli Stati Uniti, il 10% dei pazienti ospedalizzati sviluppa un’infezione nosocomitale. Si tratta di 2 milioni di persone, 580mila morti e costi per le cure di circa 4,5 miliardi di dollari.

    I disturbi della funzione della barriera intestinale, espressi nell'atrofia della mucosa e nella ridotta permeabilità, si sviluppano abbastanza presto nei pazienti critici e si manifestano già al 4 ° giorno di digiuno. Molti studi hanno dimostrato l’effetto benefico della nutrizione enterale precoce (prime 6 ore dal ricovero) nel prevenire l’atrofia della mucosa.

    In assenza di nutrizione enterale si verifica non solo l'atrofia della mucosa intestinale, ma anche l'atrofia del cosiddetto tessuto linfoide associato all'intestino (GALT). Queste sono le placche di Peyer, i linfonodi mesenterici, i linfociti epiteliali e della membrana basale. Mantenere un'alimentazione normale attraverso l'intestino aiuta a mantenere il sistema immunitario di tutto il corpo in uno stato normale.

• Principi di supporto nutrizionale

  Uno dei fondatori della dottrina della nutrizione artificiale, Arvid Wretlind (A. Wretlind), ha formulato i principi del supporto nutrizionale:

  • Tempestività.

    La nutrizione artificiale dovrebbe essere iniziata il prima possibile, anche prima dello sviluppo di disturbi nutrizionali. Non si può aspettare lo sviluppo della malnutrizione proteico-energetica, poiché la cachessia è molto più facile da prevenire che da curare.

  • Ottimalità.

    La nutrizione artificiale deve essere effettuata fino alla stabilizzazione dello stato nutrizionale.

  • Adeguatezza.

    La nutrizione deve coprire il fabbisogno energetico del corpo ed essere equilibrata nella composizione dei nutrienti e soddisfare i fabbisogni del paziente.

• Nutrizione enterale

  La nutrizione enterale (EN) è un tipo di terapia nutrizionale in cui i nutrienti vengono somministrati per via orale o attraverso un tubo gastrico (intestinale).

  La nutrizione enterale è un tipo di nutrizione artificiale e, pertanto, non viene effettuata per vie naturali. Per effettuare la nutrizione enterale sono necessari l'uno o l'altro accesso, nonché dispositivi speciali per la somministrazione di miscele nutrizionali.

  Alcuni autori classificano come nutrizione enterale solo i metodi che bypassano il cavo orale. Altri includono l'alimentazione orale con miscele diverse dal cibo normale. In questo caso, ci sono due opzioni principali: alimentazione tramite sonda - l'introduzione di miscele enterali in una sonda o in uno stoma, e "sipping" (alimentazione con sorso) - somministrazione orale di una miscela speciale per la nutrizione enterale a piccoli sorsi (di solito attraverso un tubo ).

  • Benefici della nutrizione enterale

    La nutrizione enterale presenta numerosi vantaggi rispetto alla nutrizione parenterale:

    • La nutrizione enterale è più fisiologica.
    • La nutrizione enterale è più economica.
    • La nutrizione enterale praticamente non causa complicazioni potenzialmente letali e non richiede una rigorosa sterilità.
    • La nutrizione enterale consente di fornire all'organismo i substrati necessari in misura maggiore.
    • La nutrizione enterale previene lo sviluppo di processi atrofici nel tratto gastrointestinale.
  • Indicazioni per la nutrizione enterale

    Le indicazioni per la EN sono quasi tutte le situazioni in cui è impossibile per un paziente con un tratto gastrointestinale funzionante soddisfare il fabbisogno proteico ed energetico nella consueta via orale.

    La tendenza globale è quella di utilizzare la nutrizione enterale in tutti i casi in cui ciò è possibile, se non altro perché il suo costo è significativamente inferiore rispetto alla nutrizione parenterale e la sua efficacia è maggiore.

    Per la prima volta le indicazioni per la nutrizione enterale furono formulate chiaramente da A. Wretlind, A. Shenkin (1980):

    • La nutrizione enterale è indicata quando il paziente non riesce a mangiare il cibo (mancanza di coscienza, disturbi della deglutizione, ecc.).
    • La nutrizione enterale è indicata quando il paziente non deve mangiare cibo (pancreatite acuta, sanguinamento gastrointestinale, ecc.).
    • La nutrizione enterale è indicata quando il paziente non vuole mangiare cibo (anoressia nervosa, infezioni, ecc.).
    • La nutrizione enterale è indicata quando la normale alimentazione non è adeguata al fabbisogno (lesioni, ustioni, catabolismo).

    Secondo le "Istruzioni per l'organizzazione della nutrizione enterale..." il Ministero della Salute della Federazione Russa individua le seguenti indicazioni nosologiche per l'utilizzo della nutrizione enterale:

    • Carenza proteico-energetica quando è impossibile garantire un adeguato apporto di nutrienti per via orale naturale.
    • Neoplasie, soprattutto localizzate alla testa, al collo e allo stomaco.
    • Disturbi del sistema nervoso centrale: stati comatosi, ictus cerebrovascolari o morbo di Parkinson, a seguito dei quali si sviluppano disturbi nutrizionali.
    • Radiazioni e chemioterapia per il cancro.
    • Malattie gastrointestinali: morbo di Crohn, sindrome da malassorbimento, sindrome dell'intestino corto, pancreatite cronica, colite ulcerosa, malattie del fegato e delle vie biliari.
    • Alimentazione nel periodo pre e postoperatorio.
    • Traumi, ustioni, avvelenamento acuto.
    • Complicanze del periodo postoperatorio (fistole gastrointestinali, sepsi, perdita di suture anastomotiche).
    • Malattie infettive.
    • Disturbi mentali: anoressia nervosa, depressione grave.
    • Danni da radiazioni acuti e cronici.
  • Controindicazioni alla nutrizione enterale

    La nutrizione enterale è una tecnica che viene studiata intensamente e utilizzata in un gruppo sempre più diversificato di pazienti. Si stanno rompendo gli stereotipi sul digiuno obbligatorio nei pazienti sottoposti a interventi sul tratto gastrointestinale, nei pazienti immediatamente dopo il recupero dallo shock e persino nei pazienti con pancreatite. Di conseguenza, non esiste consenso sulle controindicazioni assolute alla nutrizione enterale.

    Controindicazioni assolute alla nutrizione enterale:

    • Shock clinicamente pronunciato.
    • Ischemia intestinale.
    • Ostruzione intestinale completa (ileo).
    • Rifiuto del paziente o del suo tutore di fornire nutrizione enterale.
    • Sanguinamento gastrointestinale continuo.

    Controindicazioni relative alla nutrizione enterale:

    • Ostruzione intestinale parziale.
    • Diarrea grave e intrattabile.
    • Fistole esterne dell'intestino tenue con secrezione superiore a 500 ml/giorno.
    • Pancreatite acuta e cisti pancreatica. Tuttavia, ci sono indicazioni che la nutrizione enterale sia possibile anche nei pazienti con pancreatite acuta con posizione distale del tubo e utilizzo di diete elementari, sebbene non vi sia consenso su questo tema.
    • Una controindicazione relativa è anche la presenza di grandi quantità residue di cibo (feci) nell'intestino (sostanzialmente paresi intestinale).
  • Raccomandazioni generali per la nutrizione enterale
    • La nutrizione enterale dovrebbe essere somministrata il più presto possibile. Fornire nutrizione attraverso un sondino nasogastrico se non ci sono controindicazioni.
    • La nutrizione enterale dovrebbe essere iniziata ad una velocità di 30 ml/ora.
    • È necessario determinare il volume residuo come 3 ml/kg.
    • È necessario aspirare il contenuto della sonda ogni 4 ore e se il volume residuo non supera i 3 ml/ora aumentare gradualmente la velocità di somministrazione fino al raggiungimento del valore calcolato (25-35 kcal/kg/giorno).
    • Nei casi in cui il volume residuo supera i 3 ml/kg, deve essere prescritto un trattamento con procinetici.
    • Se dopo 24-48 ore, a causa degli elevati volumi residui, non è ancora possibile alimentare adeguatamente il paziente, è opportuno inserire una sonda nell'ileo in maniera cieca (endoscopicamente o sotto controllo radiografico).
    • L’infermiere che fornisce la nutrizione enterale dovrebbe essere informato che se non è in grado di fornirla adeguatamente, significa che non è in grado di fornire alcuna assistenza adeguata al paziente.
  • Quando iniziare la nutrizione enterale

    La letteratura menziona i benefici della nutrizione parenterale “precoce”. Vengono forniti dati che nei pazienti con lesioni multiple, la nutrizione enterale è stata iniziata immediatamente dopo la stabilizzazione della condizione, nelle prime 6 ore dal ricovero. Rispetto al gruppo di controllo, quando la nutrizione è iniziata dopo 24 ore dal ricovero, si è notato un disturbo meno pronunciato della permeabilità della parete intestinale e disturbi multiorgano meno pronunciati.

    In molti centri di rianimazione sono state adottate le seguenti tattiche: la nutrizione enterale dovrebbe iniziare il prima possibile, non solo per reintegrare immediatamente i costi energetici del paziente, ma per prevenire i cambiamenti nell'intestino, che possono essere ottenuti con la nutrizione enterale con volumi relativamente piccoli di cibo somministrato.

    Basi teoriche per la nutrizione enterale precoce.

    Mancanza di nutrizione enterale porta a:
    Atrofia della mucosa.	Dimostrato in esperimenti su animali.
    Colonizzazione eccessiva dell'intestino tenue.	La nutrizione enterale impedisce ciò nell'esperimento.
    Traslocazione di batteri ed endotossine nel flusso sanguigno portale.	I soggetti presentano una compromissione della permeabilità della mucosa a causa di ustioni, traumi e condizioni critiche.

  • Regimi di nutrizione enterale

    La scelta della dieta è determinata dalle condizioni del paziente, dalla patologia sottostante e concomitante e dalle capacità dell’istituzione medica. La scelta del metodo, del volume e della velocità della EN è determinata individualmente per ciascun paziente.

    Sono disponibili le seguenti modalità di nutrizione enterale:

    • Alimentazione a velocità costante.

      L'alimentazione attraverso una sonda gastrica inizia con miscele isotoniche ad una velocità di 40–60 ml/ora. Se ben tollerata, la velocità di somministrazione può essere aumentata di 25 ml/ora ogni 8-12 ore fino al raggiungimento della velocità desiderata. Quando si alimenta attraverso una sonda digiunostomica, la velocità di somministrazione iniziale della miscela deve essere di 20–30 ml/h, soprattutto nell'immediato periodo postoperatorio.

      In caso di nausea, vomito, crampi o diarrea è necessario ridurre la velocità di somministrazione o la concentrazione della soluzione. In questo caso si dovrebbero evitare cambiamenti simultanei nella velocità di alimentazione e nella concentrazione della miscela nutritiva.

    • Nutrizione ciclica.

      Il gocciolamento continuo viene gradualmente “compresso” fino a un periodo notturno di 10-12 ore. Tale nutrizione, conveniente per il paziente, può essere fornita attraverso una sonda gastrostomica.

    • Nutrizione periodica o di sessione.

      Le sessioni di nutrizione di 4-6 ore vengono eseguite solo in assenza di una storia di diarrea, sindrome da malassorbimento e operazioni sul tratto gastrointestinale.

    • Nutrizione in bolo.

      Imita un pasto normale, garantendo così un funzionamento più naturale del tratto gastrointestinale. Viene eseguito solo con accesso transgastrico. La miscela viene somministrata goccia a goccia o tramite siringa ad una velocità non superiore a 240 ml in 30 minuti 3-5 volte al giorno. Il bolo iniziale non deve superare i 100 ml. Se ben tollerato, il volume iniettato viene aumentato quotidianamente di 50 ml. La diarrea si sviluppa più spesso durante l'alimentazione con bolo.

    • Di solito, se il paziente non ha ricevuto nutrizione per diversi giorni, è preferibile la somministrazione continua di miscele a goccia rispetto alla somministrazione periodica. L'alimentazione continua 24 ore su 24 è utilizzata al meglio nei casi in cui vi siano dubbi sulla conservazione delle funzioni di digestione e assorbimento.
  • Miscele per nutrizione enterale

    La scelta della formula per la nutrizione enterale dipende da molti fattori: la malattia e le condizioni generali del paziente, la presenza di disturbi del tratto digestivo del paziente e il regime di nutrizione enterale richiesto.

    • Requisiti generali per le formule enterali.
      • La miscela enterale deve avere una densità energetica sufficiente (almeno 1 kcal/ml).
      • La formula enterale deve essere priva di lattosio e glutine.
      • La miscela enterale deve avere una bassa osmolarità (non più di 300–340 mOsm/L).
      • La miscela enterale dovrebbe avere una bassa viscosità.
      • La formula enterale non deve causare un'eccessiva stimolazione della motilità intestinale.
      • La formula enterale deve contenere informazioni sufficienti sulla composizione e sul produttore della formula nutrizionale, nonché indicazioni sulla presenza di modificazioni genetiche dei nutrienti (proteine).

    Nessuna delle miscele per la EN completa contiene acqua libera sufficiente a soddisfare il fabbisogno giornaliero di liquidi del paziente. Il fabbisogno giornaliero di liquidi è generalmente stimato in 1 ml per 1 kcal. La maggior parte delle formule con un valore energetico di 1 kcal/ml contengono circa il 75% dell'acqua necessaria. Pertanto, in assenza di indicazioni per la restrizione dei liquidi, la quantità di acqua aggiuntiva consumata dal paziente dovrebbe essere pari a circa il 25% della nutrizione totale.

    Attualmente, le formule preparate con prodotti naturali o consigliate per l'alimentazione infantile non vengono utilizzate per la nutrizione enterale a causa del loro squilibrio e della loro inadeguatezza ai bisogni dei pazienti adulti.

  • Complicanze della nutrizione enterale

    La prevenzione delle complicanze consiste nel rigoroso rispetto delle regole della nutrizione enterale.

    L’elevata incidenza di complicanze della nutrizione enterale è uno dei principali fattori limitanti la sua diffusione nei pazienti critici. La presenza di complicanze porta alla frequente interruzione della nutrizione enterale. Esistono ragioni abbastanza oggettive per un'incidenza così elevata di complicanze della nutrizione enterale.

    • La nutrizione enterale viene effettuata in pazienti gravi, con danni a tutti gli organi e sistemi del corpo, compreso il tratto gastrointestinale.
    • La nutrizione enterale è necessaria solo per quei pazienti che già presentano intolleranze alla nutrizione naturale per vari motivi.
    • La nutrizione enterale non è un'alimentazione naturale, ma miscele artificiali appositamente preparate.
    • Classificazione delle complicanze della nutrizione enterale

      Si distinguono i seguenti tipi di complicanze della nutrizione enterale:

      • Complicazioni infettive (polmonite da aspirazione, sinusite, otite, infezione della ferita durante gastoenterostomie).
      • Complicanze gastrointestinali (diarrea, stitichezza, gonfiore, rigurgito).
      • Complicanze metaboliche (iperglicemia, alcalosi metabolica, ipokaliemia, ipofosfatemia).

      Questa classificazione non include le complicazioni associate alle tecniche di nutrizione enterale: autoestrazione, migrazione e blocco dei tubi di alimentazione e dei tubi di alimentazione. Inoltre, una complicanza gastrointestinale come il rigurgito può coincidere con una complicanza infettiva come la polmonite ab ingestis. a cominciare da quello più frequente e significativo.

      La letteratura indica la frequenza di varie complicanze. L'ampia dispersione dei dati è spiegata dal fatto che non sono stati sviluppati criteri diagnostici uniformi per determinare una particolare complicanza e non esiste un protocollo uniforme per la gestione delle complicanze.

      • Volumi residui elevati: 25%-39%.
      • Stitichezza - 15,7%. Con la nutrizione enterale a lungo termine, l’incidenza della stitichezza può aumentare fino al 59%.
      • Diarrea - 14,7%-21% (dal 2 al 68%).
      • Gonfiore: 13,2%-18,6%.
      • Vomito - 12,2% -17,8%.
      • Rigurgito - 5,5%.
      • Polmonite da aspirazione – 2%. Secondo diversi autori, la frequenza della polmonite da aspirazione è indicata dall'1 al 70%.
  • Sulla sterilità durante la nutrizione enterale

    Uno dei vantaggi della nutrizione enterale rispetto alla nutrizione parenterale è che non è necessariamente sterile. Bisogna però ricordare che, da un lato, le miscele di nutrizione enterale costituiscono un ambiente ideale per la proliferazione dei microrganismi e, dall'altro, nelle terapie intensive sussistono tutte le condizioni per l'aggressione batterica. Il pericolo è rappresentato sia dalla possibilità di infezione del paziente con microrganismi provenienti dalla miscela nutrizionale, sia dall'avvelenamento da parte dell'endotossina risultante. Va tenuto presente che la nutrizione enterale viene sempre effettuata bypassando la barriera battericida dell'orofaringe e, di norma, le miscele enterali non vengono trattate con succo gastrico, che ha proprietà battericide pronunciate. Altri fattori che accompagnano lo sviluppo dell'infezione comprendono la terapia antibatterica, l'immunosoppressione, le complicanze infettive concomitanti, ecc.

    Le raccomandazioni comuni per prevenire la contaminazione batterica sono di utilizzare non più di 500 ml di miscela preparata localmente. E usali per non più di 8 ore (per soluzioni di fabbrica sterili - 24 ore). In pratica, non esistono in letteratura raccomandazioni sperimentalmente comprovate sulla frequenza di sostituzione di sonde, sacche e contagocce. Sembra ragionevole che per le flebo e le sacche ciò avvenga almeno una volta ogni 24 ore.

• Nutrizione parenterale

  La nutrizione parenterale (NP) è un tipo speciale di terapia sostitutiva in cui i nutrienti vengono introdotti nel corpo per ricostituire energia, costi plastici e mantenere un livello normale di processi metabolici, bypassando il tratto gastrointestinale direttamente negli ambienti interni del corpo (di solito in il letto vascolare).

  L'essenza della nutrizione parenterale è fornire all'organismo tutti i substrati necessari per il normale funzionamento che sono coinvolti nella regolazione di proteine, carboidrati, grassi, acqua-elettroliti, metabolismo vitaminico e equilibrio acido-base.

  • Classificazione della nutrizione parenterale
    • Nutrizione parenterale completa (totale).

      La nutrizione parenterale completa (totale) fornisce l'intero volume del fabbisogno giornaliero del corpo di substrati plastici ed energetici, oltre a mantenere il livello richiesto di processi metabolici.

    • Nutrizione parenterale incompleta (parziale).

      La nutrizione parenterale incompleta (parziale) è ausiliaria e mira a reintegrare selettivamente la carenza di quegli ingredienti, il cui apporto o assorbimento non è garantito per via enterale. La nutrizione parenterale incompleta è considerata nutrizione aggiuntiva se utilizzata in combinazione con la somministrazione per via orale o per sonda di nutrienti.

    • Nutrizione artificiale mista.

      La nutrizione artificiale mista è una combinazione di nutrizione enterale e parenterale nei casi in cui nessuna delle due è predominante.

  • Principali obiettivi della nutrizione parenterale
    • Ripristino e mantenimento dell'equilibrio idro-elettrolitico e acido-base.
    • Fornire al corpo energia e substrati plastici.
    • Fornire al corpo tutte le vitamine, i macro e i microelementi necessari.
  • Concetti di nutrizione parenterale

    Sono stati sviluppati due concetti principali di PP.

    1. Il “concetto americano” - il sistema di iperalimentazione secondo S. Dudrick (1966) - prevede l'introduzione separata di soluzioni di carboidrati con elettroliti e fonti di azoto.
    2. Il “concetto europeo”, creato da A. Wretlind (1957), prevede l’introduzione separata di substrati di plastica, carboidrati e grassi. La sua versione successiva è il concetto “tre in uno” (Solasson C, Joyeux H.; 1974), secondo il quale tutti i componenti nutrizionali necessari (aminoacidi, monosaccaridi, emulsioni lipidiche, elettroliti e vitamine) vengono miscelati prima della somministrazione in un unico contenitore in condizioni asettiche.

       Negli ultimi anni molti paesi hanno iniziato a utilizzare la tecnica della nutrizione parenterale tutto in uno, utilizzando contenitori da 3 litri per mescolare tutti gli ingredienti in un unico sacchetto di plastica. Se è impossibile miscelare soluzioni tre in uno, l'infusione di substrati plastici ed energetici deve essere effettuata in parallelo (preferibilmente attraverso un adattatore a V).

       Negli ultimi anni sono state prodotte miscele già pronte di aminoacidi ed emulsioni di grassi. I vantaggi di questo metodo sono la manipolazione ridotta dei contenitori contenenti sostanze nutritive, la loro contaminazione ridotta e il rischio di ipoglicemia e coma iperosmolare non chetonico. Svantaggi: adesione di particelle grasse e formazione di grossi globuli che possono essere pericolosi per il paziente, il problema dell'occlusione del catetere non è stato risolto, non si sa per quanto tempo questa miscela possa essere conservata tranquillamente in frigorifero.

  • Principi di base della nutrizione parenterale
    • Inizio tempestivo della nutrizione parenterale.
    • Momento ottimale della nutrizione parenterale (fino al ripristino del normale stato trofico).
    • Adeguatezza (equilibrio) della nutrizione parenterale in termini di quantità di nutrienti introdotti e grado di assorbimento.
  • Regole per la nutrizione parenterale
    • I nutrienti devono essere somministrati in una forma adeguata alle esigenze metaboliche delle cellule, cioè simile all'ingresso dei nutrienti nel flusso sanguigno dopo aver superato la barriera enterica. Di conseguenza: proteine ​​sotto forma di aminoacidi, grassi - emulsioni di grassi, carboidrati - monosaccaridi.
    • È necessario attenersi rigorosamente al tasso appropriato di introduzione dei substrati nutritivi.
    • I substrati plastici ed energetici devono essere introdotti contemporaneamente. Assicurati di utilizzare tutti i nutrienti essenziali.
    • L'infusione di soluzioni ad alto osmolare (soprattutto quelle che superano i 900 mOsmol/L) deve essere effettuata solo nelle vene centrali.
    • I set di infusione PN vengono cambiati ogni 24 ore.
    • Quando si esegue una PN completa, è obbligatoria l'inclusione di concentrati di glucosio nella miscela.
    • Il fabbisogno di liquidi per un paziente stabile è di 1 ml/kcal o 30 ml/kg di peso corporeo. In condizioni patologiche aumenta il bisogno di acqua.
  • Indicazioni alla nutrizione parenterale

    Quando si effettua la nutrizione parenterale è importante tenere presente che in condizioni di cessazione o limitazione dell’apporto di nutrienti per via esogena, entra in gioco il meccanismo adattativo più importante: il consumo delle riserve mobili di carboidrati, grassi corporei e scomposizione intensiva delle proteine ​​in aminoacidi con successiva conversione in carboidrati. Tale attività metabolica, sebbene inizialmente opportuna e progettata per garantire l'attività vitale, successivamente ha un effetto molto negativo sul corso di tutti i processi vitali. Pertanto è opportuno coprire i fabbisogni dell’organismo non attraverso la disgregazione dei propri tessuti, ma attraverso l’apporto esogeno di nutrienti.

    Il principale criterio oggettivo per l'uso della nutrizione parenterale è un bilancio azotato negativo pronunciato, che non può essere corretto per via enterale. La perdita media giornaliera di azoto nei pazienti in terapia intensiva varia da 15 a 32 g, che corrisponde a una perdita di 94-200 g di proteine ​​tissutali o di 375-800 g di tessuto muscolare.

    Le principali indicazioni per la PN possono essere suddivise in diversi gruppi:

    • Impossibilità di assumere cibo per via orale o enterale per almeno 7 giorni in un paziente stabile, o per un periodo più breve in un paziente malnutrito (questo gruppo di indicazioni è solitamente associato a disfunzione del tratto gastrointestinale).
    • Grave ipermetabolismo o significativa perdita di proteine, quando la nutrizione enterale da sola non riesce a far fronte alla carenza di nutrienti (un classico esempio è la malattia da ustione).
    • La necessità di escludere temporaneamente la digestione intestinale “modalità di riposo intestinale” (ad esempio, con colite ulcerosa).
    • Indicazioni alla nutrizione parenterale totale

      La nutrizione parenterale totale è indicata in tutti i casi in cui è impossibile assumere il cibo naturalmente o attraverso una sonda, che è accompagnato da un aumento del catabolico e dall'inibizione dei processi anabolici, nonché da un bilancio azotato negativo:

      • Nel periodo preoperatorio in pazienti con sintomi di fame completa o parziale in malattie del tratto gastrointestinale in caso di danno funzionale o organico ad esso con compromissione della digestione e del riassorbimento.
      • Nel periodo postoperatorio dopo interventi estesi sugli organi addominali o il suo decorso complicato (perdite anastomotiche, fistole, peritonite, sepsi).
      • Nel periodo post-traumatico (gravi ustioni, lesioni multiple).
      • Con aumento della disgregazione proteica o interruzione della sua sintesi (ipertermia, insufficienza epatica, renale, ecc.).
      • Nei pazienti in terapia intensiva, quando il paziente non riprende conoscenza per un lungo periodo o l'attività del tratto gastrointestinale viene bruscamente interrotta (danni al sistema nervoso centrale, tetano, avvelenamento acuto, stati comatosi, ecc.).
      • Per malattie infettive (colera, dissenteria).
      • Per malattie neuropsichiatriche in caso di anoressia, vomito, rifiuto del cibo.
  • Controindicazioni alla nutrizione parenterale
    • Controindicazioni assolute alla PN
      • Periodo di shock, ipovolemia, disturbi elettrolitici.
      • Possibilità di un'adeguata nutrizione enterale e orale.
      • Reazioni allergiche ai componenti della nutrizione parenterale.
      • Rifiuto del paziente (o del suo tutore).
      • Casi in cui la PN non migliora la prognosi della malattia.

      In alcune delle situazioni elencate, gli elementi della PN possono essere utilizzati durante la terapia intensiva complessa dei pazienti.

    • Controindicazioni all'uso di alcuni farmaci per la nutrizione parenterale

      Le controindicazioni all'uso di alcuni farmaci per la nutrizione parenterale sono determinate da cambiamenti patologici nel corpo causati da malattie sottostanti e concomitanti.

      • In caso di insufficienza epatica o renale, le miscele di aminoacidi e le emulsioni di grassi sono controindicate.
      • In caso di iperlipidemia, nefrosi lipoide, segni di embolia grassa post-traumatica, infarto miocardico acuto, edema cerebrale, diabete mellito, nei primi 5-6 giorni del periodo post-rianimazione e in caso di violazione delle proprietà coagulanti del sangue , le emulsioni grasse sono controindicate.
      • È necessario prestare cautela nei pazienti con malattie allergiche.
  • Fornire nutrizione parenterale
    • Tecnologia dell'infusione

      Il metodo principale di nutrizione parenterale è l'introduzione di energia, substrati plastici e altri ingredienti nel letto vascolare: nelle vene periferiche; nelle vene centrali; nella vena ombelicale ricanalizzata; attraverso shunt; intraarterioso.

      Quando si esegue la nutrizione parenterale vengono utilizzate pompe per infusione e regolatori elettronici di goccia. L'infusione deve essere effettuata nell'arco delle 24 ore ad una certa velocità, ma non più di 30-40 gocce al minuto. A questa velocità di somministrazione non vi è alcun sovraccarico dei sistemi enzimatici con sostanze contenenti azoto.

    • Accesso

      Attualmente vengono utilizzate le seguenti opzioni di accesso:

      • Attraverso una vena periferica (usando una cannula o un catetere) viene solitamente utilizzata quando si inizia la nutrizione parenterale fino a 1 giorno o con ulteriore PN.
      • Attraverso la vena centrale utilizzando cateteri centrali temporanei. Tra le vene centrali viene data preferenza alla vena succlavia. Meno comunemente utilizzate sono le vene giugulare interna e femorale.
      • Attraverso la vena centrale utilizzando cateteri centrali a permanenza.
      • Attraverso accessi vascolari alternativi ed accessi extravascolari (ad esempio la cavità peritoneale).
  • Regimi di nutrizione parenterale
    • Somministrazione 24 ore su 24 di terreni nutritivi.
    • Infusione prolungata (oltre 18-20 ore).
    • Modalità ciclica (infusione in 8–12 ore).
  • Preparati per la nutrizione parenterale
    • Requisiti di base per i prodotti per la nutrizione parenterale

      Basandosi sui principi della nutrizione parenterale, i prodotti per la nutrizione parenterale devono soddisfare diversi requisiti fondamentali:

      • Hanno un effetto nutritivo, cioè contengono tutte le sostanze necessarie all'organismo in quantità sufficienti e in proporzioni adeguate tra loro.
      • Ricostituisci il corpo con liquidi, poiché molte condizioni sono accompagnate da disidratazione.
      • È altamente auspicabile che i prodotti utilizzati abbiano un effetto disintossicante e stimolante.
      • È auspicabile un effetto sostitutivo e antishock dei farmaci utilizzati.
      • È necessario garantire che i prodotti utilizzati siano innocui.
      • Una componente importante è la facilità d'uso.
    • Caratteristiche dei prodotti per la nutrizione parenterale

      Per utilizzare correttamente le soluzioni nutritive per la nutrizione parenterale è necessario valutare alcune loro caratteristiche:

      • Osmolarità delle soluzioni per nutrizione parenterale.
      • Valore energetico delle soluzioni.
      • I limiti delle infusioni massime sono la velocità o la velocità di infusione.
      • Quando si pianifica la nutrizione parenterale, le dosi necessarie di substrati energetici, minerali e vitamine vengono calcolate in base al fabbisogno giornaliero e al livello di consumo energetico.
    • Componenti della nutrizione parenterale

      I componenti principali della nutrizione parenterale sono solitamente divisi in due gruppi: donatori di energia (soluzioni di carboidrati - monosaccaridi e alcoli ed emulsioni di grassi) e donatori di materia plastica (soluzioni di aminoacidi). I prodotti per la nutrizione parenterale sono costituiti dai seguenti componenti:

      • I carboidrati e gli alcoli sono le principali fonti di energia durante la nutrizione parenterale.
      • Il sorbitolo (20%) e lo xilitolo vengono utilizzati come fonti energetiche aggiuntive con emulsioni di glucosio e grassi.
      • I grassi sono il substrato energetico più efficace. Vengono somministrati sotto forma di emulsioni di grassi.
      • Le proteine ​​sono il componente più importante per la costruzione dei tessuti, del sangue, della sintesi dei proteormoni e degli enzimi.
      • Soluzioni saline: semplici e complesse, vengono introdotte per normalizzare l'equilibrio idro-elettrolitico e acido-base.
      • Nel complesso della nutrizione parenterale sono incluse anche vitamine, microelementi e ormoni anabolizzanti.
    Per saperne di più: Gruppo farmacologico - Prodotti per la nutrizione parenterale.
  • Valutare le condizioni del paziente se è necessaria la nutrizione parenterale

    Quando si effettua la nutrizione parenterale, è necessario tenere conto delle caratteristiche individuali del paziente, della natura della malattia, del metabolismo e del fabbisogno energetico del corpo.

    • Valutazione nutrizionale e monitoraggio dell’adeguatezza della nutrizione parenterale.

      L’obiettivo è determinare il tipo e la gravità della malnutrizione e la necessità di supporto nutrizionale.

      Lo stato nutrizionale negli ultimi anni viene valutato sulla base della determinazione dello stato trofico o trofologico, considerato un indicatore dello sviluppo fisico e della salute. L'insufficienza trofica viene stabilita sulla base dell'anamnesi, degli indicatori somatometrici, di laboratorio e clinico-funzionali.

      • Gli indicatori somatometrici sono i più accessibili e comprendono la misurazione del peso corporeo, della circonferenza delle spalle, dello spessore delle pieghe cutanee e del grasso e il calcolo dell'indice di massa corporea.
      • Test di laboratorio.

        Siero albumina. Quando si scende sotto i 35 g/l il numero delle complicanze aumenta di 4 volte, la mortalità aumenta di 6 volte.

        Transferrina sierica. Una sua diminuzione indica un impoverimento delle proteine ​​viscerali (la norma è 2 g/l o più).

        Escrezione di creatinina, urea, 3-metilistidina (3-MG) nelle urine. Una diminuzione della creatinina e del 3-MG escreti nelle urine indica una carenza di proteine ​​muscolari. Il rapporto 3-MG/creatinina riflette la direzione dei processi metabolici verso l'anabolismo o il catabolismo e l'efficacia della nutrizione parenterale nel correggere la carenza proteica (l'escrezione urinaria di 4,2 μM 3-MG corrisponde alla scomposizione di 1 g di proteine ​​muscolari).

        Controllo della concentrazione di glucosio nel sangue e nelle urine: la comparsa di zucchero nelle urine e un aumento della concentrazione di glucosio nel sangue superiore a 2 g/l richiedono non tanto un aumento della dose di insulina quanto una diminuzione della la quantità di glucosio somministrata.

      • Indicatori clinici e funzionali: diminuzione del turgore dei tessuti, presenza di crepe, edema, ecc.
  • Monitoraggio della nutrizione parenterale

    I parametri per il monitoraggio dell’omeostasi durante la PN completa furono definiti ad Amsterdam nel 1981.

    Il monitoraggio viene effettuato sullo stato del metabolismo, sulla presenza di complicanze infettive e sull'efficienza nutrizionale. Indicatori come la temperatura corporea, la frequenza cardiaca, la pressione sanguigna e la frequenza respiratoria vengono determinati quotidianamente nei pazienti. La determinazione dei parametri di laboratorio di base nei pazienti instabili viene effettuata principalmente 1–3 volte al giorno, con la nutrizione nel periodo pre e postoperatorio 1–3 volte a settimana, con PN a lungo termine - 1 volta a settimana.

    Particolare importanza è attribuita agli indicatori che caratterizzano l'adeguatezza della nutrizione: proteine ​​(azoto ureico, albumina sierica e tempo di protrombina), carboidrati (

    La nutrizione parenterale alternativa viene utilizzata solo quando la nutrizione enterale è impossibile (fistole intestinali con secrezione significativa, sindrome dell'intestino corto o malassorbimento, ostruzione intestinale, ecc.).

    La nutrizione parenterale è molte volte più costosa della nutrizione enterale. Durante la sua esecuzione è richiesto il rigoroso rispetto della sterilità e della velocità di introduzione degli ingredienti, il che è associato ad alcune difficoltà tecniche. La nutrizione parenterale produce un discreto numero di complicazioni. Ci sono indicazioni che la nutrizione parenterale possa sopprimere il sistema immunitario.

    In ogni caso, con la nutrizione parenterale totale si verifica un'atrofia intestinale, atrofia da inattività. L'atrofia della mucosa porta alla sua ulcerazione, l'atrofia delle ghiandole secernenti porta alla successiva carenza di enzimi, ristagno della bile, crescita incontrollata e cambiamenti nella composizione della microflora intestinale e atrofia del tessuto linfoide associato all'intestino.

    La nutrizione enterale è più fisiologica. Non richiede sterilità. Le miscele per nutrizione enterale contengono tutti i componenti necessari. Il calcolo della necessità di nutrizione enterale e la metodologia per la sua attuazione sono molto più semplici rispetto alla nutrizione parenterale. La nutrizione enterale consente di mantenere il tratto gastrointestinale in uno stato fisiologico normale e di prevenire molte complicazioni che si presentano nei pazienti in condizioni critiche. La nutrizione enterale porta ad un miglioramento della circolazione sanguigna nell'intestino e favorisce la normale guarigione delle anastomosi dopo un intervento chirurgico intestinale. Pertanto, quando possibile, la scelta del supporto nutrizionale dovrebbe privilegiare la nutrizione enterale.

In alcuni casi il pasto abituale non può essere effettuato o non è sufficiente a fornire tutti i nutrienti necessari e viene sostituito dalla nutrizione artificiale (enterale o parenterale). Con la nutrizione enterale l'apporto di nutrienti all'organismo si ottiene introducendo speciali miscele contenenti nutrienti direttamente nello stomaco o nell'intestino. Per la loro introduzione si può utilizzare una sonda gastrostomica, una sonda inserita nel duodeno o nell'intestino tenue, oppure una digiunostomia (un foro per una sonda creato chirurgicamente nella parete addominale). Alcuni esperti considerano nutrizione enterale anche sorseggiare speciali cocktail nutrizionali.

Il metodo nutrizionale discusso in questo articolo è terapeutico e, a seconda degli obiettivi, dovrebbe fornire all'organismo tutti i macro e micronutrienti necessari. Può essere utilizzato indipendentemente o in combinazione con il normale o.

L'industria farmacologica e quella alimentare producono numerosi tipi di miscele per questo tipo di nutrizione artificiale. La loro scelta dipende dal caso clinico e viene effettuata dal medico.

A chi possono essere prescritte miscele di nutrizione parenterale? Quando è controindicata la loro somministrazione? Quali tipi di formule nutrizionali esistono? A quali complicazioni può portare la loro somministrazione?

Indicazioni

La nutrizione enterale può essere indicata per i pazienti prima e dopo alcune procedure chirurgiche.

La nutrizione enterale può essere prescritta nei seguenti casi:

• carenza proteico-energetica quando la normale alimentazione non è possibile;
• nutrizione prima e dopo alcuni interventi chirurgici;
• complicazioni dopo operazioni chirurgiche;
• disturbi nel funzionamento del sistema nervoso centrale: cerebrovascolare,;
• lesioni traumatiche;
• malattie infettive;
• avvelenamento acuto;
• tumori (soprattutto neoplasie dello stomaco, della testa, del collo);
• cicli di radioterapia e chemioterapia;
• malattie gravi dell'apparato digerente (forme gravi, patologie epatiche, sindrome dell'intestino corto, ecc.);
• disturbi mentali: anoressia, depressione prolungata e grave;
• danni da radiazioni acuti e cronici.

Controindicazioni

La nutrizione enterale non può essere eseguita nei seguenti casi:

• disturbi della digestione e dell'assorbimento;
• incessante;
• causato da un ostacolo meccanico;
• insufficienza intestinale;
• intolleranza individuale ai componenti delle miscele.

Tipi di miscele

Una formula di alta qualità per la nutrizione enterale deve soddisfare una serie di requisiti:

• avere valore energetico sufficiente (non inferiore a 1 kcal/ml);
• non stimolare un'eccessiva peristalsi intestinale;
• avere una bassa viscosità;
• non contiene glutine e lattosio;
• essere poco osmolare (non superiore a 300-340 mOsm/l).

A seconda della composizione e del valore energetico, le formule enterali si classificano in 3 tipologie:

• Standard (Nutrilan, Ovolakt, Izokal, Nutridrink, Nutrien Standard, Eshpur, Berlamin Modular, Nutricomp ADN standard). Queste miscele comprendono tutti i micro e macronutrienti necessari per l'organismo in base al fabbisogno giornaliero. Le proteine ​​in essi contenute sono rappresentate da proteine ​​intere e non idrolizzate (latte e soia), grassi - oli vegetali (mais, girasole o soia), carboidrati - maltodestrine (idrolizzati di amido). Le formulazioni enterali standard vengono utilizzate più spesso e non vengono utilizzate solo in caso di grave malassorbimento di componenti e disturbi digestivi (ad esempio, in gravi patologie dei reni, del fegato e di altri organi).
• Modulare (modulo MCT, modulo Proteine, modulo Carnitina). Sono costituiti da uno solo dei nutrienti (grassi o proteine) o da singoli regolatori metabolici e aminoacidi. Queste formulazioni sono prescritte come supplemento alla dieta principale (regolare o artificiale). Tali miscele possono essere aggiunte direttamente a cereali, zuppe o altri piatti. I moduli proteici vengono prescritti quando è necessario compensare la carenza proteica nel menu giornaliero o l'eccessiva perdita di proteine. I moduli energetici vengono utilizzati per aumentare il valore energetico della dieta. Il modulo MTS è costituito da trigliceridi a catena media e viene utilizzato per i disturbi dell'assorbimento dei grassi. Il modulo L-carnitina è prescritto in caso di esaurimento, nell'ambito di diete vegetariane, sportive o a digiuno, durante l'allattamento o la gravidanza.
• Semi-elementare (Nutrien Elemental, Peptamen). Sono costituiti da tutti i micro e macronutrienti necessari per l'organismo in base al fabbisogno giornaliero. A differenza delle miscele standard, le proteine ​​in esse contenute sono rappresentate da aminoacidi e peptidi facilmente assorbibili. Le miscele di semielementi sono consigliate in caso di disturbi da malassorbimento (malassorbimento, diarrea) e immediatamente dopo gli interventi chirurgici.

Altre miscele per la nutrizione enterale hanno un effetto mirato e sono prescritte per una patologia o condizione specifica:

• Miscele per patologie epatiche (Hepamin, Nutrien Hepa). Queste miscele contengono una componente proteica alterata con un aumentato contenuto di aminoacidi a catena ramificata (leucina, valina e isoleucina) e una ridotta quantità di metionina e aminoacidi aromatici (triptofano, fenilalanina e tirosina).
• Miscele per patologie renali (Renamin, Nutrien Nefro, Nutricomp ADN renale). Queste miscele contengono quantità ridotte di potassio, fosforo, cloruri, sodio e vitamina D. La proteina in esse contenuta è rappresentata dall'istadina e principalmente da aminoacidi essenziali.
• Miscele per insufficienza respiratoria (Nutrien Pulmo). La composizione di queste miscele aumenta il volume dei grassi e riduce il livello dei carboidrati. Inoltre contengono antiossidanti (selenio, vitamine C ed E, taurina, carotene).
• Miscele ipermetaboliche immunomodulanti (Stresson, Impact, Nutrien Immun). Queste miscele contengono grandi quantità di arginina, L-carnitina, glutammina, acido ribonucleico e acidi grassi polinsaturi. Vengono spesso utilizzati nelle prime ore di condizioni critiche nelle unità di terapia intensiva e sono prescritti in caso di bassa immunità e alto rischio di infezioni, ustioni, lesioni gravi e sepsi.
• Miscele per l'iperglicemia (Diazon, Nutrien Diabetes, Nutricomp ADN diabete). Queste miscele contengono pectina, cellulosa microcristallina e pectina.
• Miscele per gravidanza e allattamento (Enfa Mama, Dumil Mama e Dumil Mama Plus, Femilak). Queste miscele contengono nutrienti per un'alimentazione adeguata durante questi periodi della vita e fattori di crescita (carnitina, taurina, inositolo, colina).

Con la nutrizione enterale completa, nel corpo del paziente non viene introdotta una quantità sufficiente di acqua, poiché nessuna delle miscele contiene il volume di fluido necessario per il corpo. La maggior parte delle miscele ne fornisce solo il 75% e il restante 25% deve essere aggiunto in aggiunta.

Durante la nutrizione enterale la sua efficacia viene costantemente monitorata. Per fare ciò, vengono regolarmente eseguiti esami di laboratorio (dati clinici e clinici), vengono rilevati dati clinici (temperatura, pressione sanguigna, polso, feci, diuresi giornaliera, frequenza respiratoria, ecc.) e vengono misurati indicatori somatometrici (peso e massa corporea indice, circonferenza spalla, spessore piega sopra i tricipiti).

Complicazioni

Se il sanguinamento gastrointestinale persiste, la nutrizione enterale è controindicata.

In alcuni casi, la nutrizione enterale può portare allo sviluppo di varie complicazioni. Sono convenzionalmente divisi:

• per gastrointestinale;
• metabolico;
• meccanico.

L'incidenza delle complicanze con questo tipo di alimentazione dipende dalla patologia sottostante, dalla composizione della miscela enterale e dal metodo di somministrazione. Le conseguenze dal sistema digestivo sono più spesso osservate. In casi più rari si sviluppano complicazioni metaboliche o meccaniche.

Con la nutrizione enterale possono verificarsi le seguenti complicazioni nel tratto digestivo:

• Disturbi durante l'alimentazione. Quando si introducono miscele scarsamente tollerate dall'intestino, il paziente può avvertire disturbi addominali, nausea e vomito.
• Rigurgito e aspirazione. Quando vengono somministrate formule che non possono essere assorbite o muoversi liberamente attraverso l'intestino, il contenuto intestinale si accumula e porta a un rigurgito attivo o passivo, che può provocare aspirazione. Con questa complicazione, il paziente avverte nausea, sensazione di disagio e pesantezza all'addome e gonfiore. Quando il contenuto intestinale viene aspirato nel lume bronchiale, il paziente può sviluppare una polmonite da aspirazione. Ecco perché, durante la somministrazione delle miscele enterali, è necessario un esame quotidiano dell'addome (per gonfiore) e la misurazione del contenuto gastrico residuo quando si introduce una nuova porzione.
• Diarrea. Con la nutrizione enterale, i disturbi delle feci possono essere una tantum o ripetuti. Per risolvere questo problema è necessario esaminare il paziente per identificare le vere cause della diarrea, poiché questa può essere causata non da formule enterali, ma dall'assunzione di antibiotici, infezioni da clostridi, ecc. Se i disturbi delle feci sono causati proprio dalla nutrizione enterale, poi si tenta di sospenderla per un giorno, di variare la velocità di introduzione della miscela o di sostituirla con altra. Se è impossibile eliminare la diarrea, può essere sollevata la questione della sostituzione della nutrizione enterale con la nutrizione parenterale.
• Infezione quando si introducono miscele nell'intestino. Durante la normale alimentazione, il cibo viene ulteriormente disinfettato dalla saliva e dal succo gastrico, ma quando la miscela alimentare entra direttamente nell'intestino, anche una sua lieve contaminazione può causare lo sviluppo di un'infezione batterica. Questa complicazione si sviluppa particolarmente spesso nei pazienti con immunità soppressa. Ecco perché quando si esegue la nutrizione enterale si raccomanda di rispettare tutte le norme igieniche quando si lavora con sonde e sistemi di connessione. Le miscele per la somministrazione nell'intestino devono essere sterili.

Con complicazioni metaboliche della nutrizione enterale, possono verificarsi le seguenti condizioni:

• azotemia prerenale;
• ipernatriemia;
• squilibrio dei liquidi;
• deviazioni nel livello di potassio, magnesio e fosforo.

In rari casi, complicazioni meccaniche durante la nutrizione enterale possono essere associate a un'installazione errata del tubo, che può portare a lesioni, perforazione dello stomaco o dell'intestino e allo sviluppo di complicazioni infettive (esofagite, ecc.). Nella maggior parte dei casi, le conseguenze di questo metodo di nutrizione artificiale sono causate dalla presenza prolungata della sonda negli organi digestivi. Il paziente può sviluppare le seguenti complicanze meccaniche della nutrizione enterale:

• Sonda bloccata. La pervietà compromessa della sonda può essere causata da vari motivi: intasamento con frammenti di compresse, precipitazione di farmaci incompatibili, piegamento della sonda in un cappio, cura impropria. Per ripristinare la pervietà della sonda, viene lavata con acqua tiepida da una siringa. Per i coaguli di caseina, una soluzione di acido citrico o succo di limone aiuta a rimuovere il blocco. In alcuni casi è necessario sostituire la sonda intasata con una nuova.
• Spostamento della sonda. Se la posizione della sonda o della digiunostomia viene spostata, la miscela potrebbe finire nel posto sbagliato e portare allo sviluppo di aspirazione, diarrea o

Ci sono diverse situazioni nella vita in cui un adulto non può mangiare cibo nel solito modo. Ciò accade principalmente dopo l'intervento chirurgico. Durante il periodo di recupero, una persona non è in grado di masticare o di alzarsi per digerire il cibo. Ma anche in questo momento il paziente ha bisogno di un apporto costante nel corpo per il funzionamento di tutti gli organi e il ripristino delle funzioni vitali. In questo caso, viene utilizzato un tipo di assunzione di cibo nel corpo, come la nutrizione enterale.

Nutrizione enterale: che cos'è?

Questo è un tipo di terapia del paziente, la sua particolarità è che il cibo viene fornito attraverso un tubo o un sistema speciale. Molto spesso per questo vengono utilizzate miscele speciali. Differiscono dal cibo normale per un adulto, poiché in determinate condizioni il paziente non può assumere altri alimenti.

I benefici di questa dieta

Questo tipo di alimentazione ha i suoi vantaggi per i pazienti:

Indicazioni per la nutrizione enterale

Lo sviluppo della medicina negli ultimi due secoli ha permesso di determinare cosa sarà meglio per una persona dopo l'intervento chirurgico, metodi che lo aiuteranno a riprendersi più velocemente e ad acquisire la forza necessaria con il minor rischio. Allo stesso modo, l'alimentazione con miscele dopo l'intervento chirurgico con l'ausilio di ulteriori prodotti medici presenta vantaggi e indicazioni. Esistono alcune indicazioni specifiche per le miscele di cui una persona ha bisogno, nonché per il metodo di consumo stesso. La nutrizione artificiale è prescritta se:

1. Il paziente, a causa delle sue condizioni, non può mangiare mentre è incosciente o non è in grado di deglutire.
2. Il paziente non deve mangiare cibo: questa è una condizione di pancreatite acuta o sanguinamento nel tratto gastrointestinale.
3. Il malato rifiuta il cibo, allora si ricorre alla nutrizione enterale forzata. Com'è quando si verifica questa condizione? Ciò accade con l'anoressia nervosa, in cui non è possibile caricare immediatamente lo stomaco con il cibo normale, poiché esiste il pericolo di morte dopo un lungo periodo di mancanza di nutrizione. Inoltre, con varie infezioni, il paziente può rifiutarsi di mangiare, nel qual caso viene utilizzato un sistema di nutrizione enterale per riempire il corpo con i nutrienti necessari per combattere questa infezione.
4. L’alimentazione non soddisfa i bisogni; ciò avviene con lesioni, catabolismo, ustioni.

Questo tipo di alimentazione è prescritto anche per le seguenti condizioni patologiche del corpo:

• mancanza di proteine ​​ed energia nel corpo, se non è possibile fornire queste sostanze in modo naturale;
• quando si verificano vari tumori alla testa, allo stomaco e al collo;
• se ci sono malattie progressive del sistema nervoso centrale, ad esempio il morbo di Parkinson, l'ictus cerebrovascolare, vari stati di mancanza di coscienza;
• per condizioni oncologiche dopo radioterapia e chemioterapia;
• spesso tale nutrizione è prescritta per gravi malattie gastrointestinali: pancreatite, processi patologici nel fegato e nelle vie biliari, malassorbimento e sindromi dell'intestino corto, nonché il morbo di Crohn;
• immediatamente dopo l'intervento chirurgico nel corpo;
• per ustioni e avvelenamenti acuti;
• quando compaiono fistole o sepsi;
• se si sviluppano malattie infettive complesse;
• con grave depressione;
• con vari gradi di danno da radiazioni per l’uomo.

Metodi di introduzione di miscele nutrizionali

La nutrizione enterale dei pazienti differisce a seconda del metodo di alimentazione:

1. Utilizzando un tubo per introdurre la miscela nello stomaco.
2. Il metodo di alimentazione "a sorseggiare" consiste nell'assumere cibo speciale per via orale a piccoli sorsi.

Questi metodi sono anche chiamati passivi e attivi. Il primo è l'alimentazione con sonda enterale, l'infusione avviene utilizzando un sistema e un dispenser speciali. La seconda è attiva, manuale, effettuata prevalentemente utilizzando una siringa. Per utilizzare questo metodo è necessario prelevare una certa quantità della miscela e iniettarla con cautela nella cavità orale del malato. Oggi si privilegiano le pompe infusore che forniscono automaticamente la miscela.

Sonde per alimentazione enterale

Molti parenti dei pazienti chiedono: nutrizione enterale: cos'è e quali mezzi sono necessari per questo? In effetti, questo metodo per riempire il corpo con il cibo richiede sonde diverse. Si dividono in:

• nasogastrico (nasoenterale): tubi di plastica sottili che presentano fori a un certo livello, nonché pesi per facilitare l'inserimento;
• percutanea - somministrata dopo l'intervento chirurgico (faringoscopia, gastrostomia, esofagostomia, digiunostomia).

Modalità di fornire nutrimento al corpo

Comprendere questo problema, la nutrizione enterale - di cosa si tratta, non è sufficiente per implementarlo. Esistono molte sfumature nell'introduzione del cibo nel corpo in questo modo, ad esempio la velocità di alimentazione della miscela. Esistono diverse modalità di somministrazione della nutrizione al paziente.

Naturalmente, questi regimi non possono essere adattati per adattarsi a tutti i pazienti che necessitano di nutrizione enterale. La scelta del metodo, della velocità e del volume di tale fornitura di cibo al corpo tiene conto delle caratteristiche individuali.

Caratteristiche della scelta delle miscele

Anche le formule di nutrizione enterale dovrebbero essere adattate alle esigenze individuali dei pazienti. La loro scelta dipende da diversi fattori.

Va notato che le formule per bambini, così come le soluzioni preparate con prodotti naturali, non sono adatte alla nutrizione enterale. Non sono equilibrati per un adulto, quindi non possono portare il risultato desiderato. Per i pazienti che necessitano di tale nutrizione, sono stati sviluppati i propri tipi di miscele, che considereremo di seguito.

Miscele di monomeri

Il nome delle miscele determina il loro scopo. Non contengono l'intero insieme necessario di microelementi, ma vengono utilizzati anche in miscele costituite da glucosio e sali, che consentono di ripristinare la funzionalità dell'intestino tenue immediatamente dopo l'intervento chirurgico. In presenza di vomito o diarrea, tale nutrizione mantiene bene l'equilibrio idrico ed elettrolitico nel corpo umano. Tali miscele includono "Gastrolit", "Mafusol", "Regidron", "Citroglucosolan", "Orasan" e alcuni altri.

Miscele elementari per l'alimentazione

Questa alimentazione per i pazienti si basa su elementi chimici accuratamente selezionati. Sono utilizzati in casi specifici di disturbi metabolici nel corpo in patologie come insufficienza epatica e renale, diabete mellito e pancreatite. In questo caso, il pancreas, il fegato e i reni non possono svolgere le loro funzioni specifiche, quindi tali miscele aiutano una persona a ripristinare almeno parzialmente le funzioni vitali. Questo tipo di cibo include "Vivonex", "Flexical", "Lofenalak" e altri.

Miscele di semielementi

Queste miscele nutrizionali per i pazienti vengono utilizzate più spesso delle precedenti. Ciò è dovuto al fatto che sono già più bilanciati e adatti ad un'ampia gamma di pazienti che necessitano di nutrizione enterale. Qui le proteine ​​sono già sotto forma di aminoacidi e peptidi, il che consente loro di essere assorbite più facilmente dal corpo. Tali soluzioni vengono utilizzate immediatamente dopo le operazioni quando la funzione digestiva del corpo viene interrotta. Questi includono "Nutrien Elemental", "Nutrilon Pepti TSC", "Peptisorb", "Peptamen".

Miscele polimeriche standard

Questo tipo viene utilizzato per molte malattie dopo le operazioni, quando una persona è in coma. Sono più adatti al corpo adulto nella loro composizione. Tali soluzioni contengono tutti i minerali, oligoelementi, proteine, grassi, carboidrati necessari. Si dividono in tre tipologie.

1. Secco, che deve essere diluito e introdotto nel corpo attraverso un tubo. Si tratta della seguente nutrizione enterale: “Nutrizon”, “Berlamin Modular”, “Nutricomp Standard”.
2. Liquido, che può essere somministrato immediatamente. Sono progettati per situazioni in cui non c'è un minuto da perdere nel fornire nutrimento vitale a una persona. Questi includono Berlamin Modular, Nutricomp Liquid, Nutrizon Standard e alcuni altri.
3. Miscele utilizzate per via orale. Questi sono "Nutridrink", "Forticrem" e così via.

Miscele direzionali

Questo tipo di nutrizione è simile nello scopo al tipo elementare delle miscele. Sono progettati per ripristinare la funzionalità dell'organismo in caso di una patologia specifica. Correggono i disturbi metabolici in caso di insufficienza respiratoria, funzionalità renale ed epatica compromessa e immunità.

Nella medicina moderna, la nutrizione artificiale è uno dei principali tipi di trattamento in ambito ospedaliero. È utilizzato in una varietà di campi della medicina. Per alcune malattie non è sufficiente che il paziente riceva un'alimentazione naturale (attraverso la bocca) o, per alcuni motivi, ciò è impossibile. In questo caso viene utilizzata un'alimentazione artificiale aggiuntiva o di base.

Viene amministrato in diversi modi. Questo viene spesso praticato durante interventi chirurgici in pazienti con malattie nefrologiche, gastroenterologiche, oncologiche e geriatriche. Questo articolo discuterà quali tipi di nutrizione artificiale sono praticati nella medicina moderna, nonché le caratteristiche della nutrizione enterale e parenterale.

Chi ha bisogno di supporto nutrizionale?

La nutrizione enterale e parenterale ha lo scopo di fornire supporto nutrizionale, cioè un insieme di misure terapeutiche, il cui scopo è identificare e correggere i disturbi nello stato nutrizionale del corpo.

Con la fornitura tempestiva di supporto nutrizionale, è possibile ridurre significativamente il numero e la frequenza delle complicanze infettive e dei decessi, nonché stimolare la riabilitazione dei pazienti.

Il supporto nutrizionale può essere completo, quando la maggior parte o tutti i bisogni nutrizionali di una persona sono forniti artificialmente, o parziale, quando tale alimentazione è in aggiunta all’alimentazione regolare.

Ci sono molte indicazioni per la nutrizione artificiale. Generalizzando si parla di patologie per le quali un'adeguata alimentazione naturale è impossibile. Di norma, si tratta di malattie gastrointestinali e problemi metabolici.

Principi base del supporto nutrizionale

La fornitura di supporto nutrizionale viene effettuata tenendo conto di una serie di principi importanti:

• Tempestività: è necessario iniziare a praticare la nutrizione artificiale il prima possibile, anche prima che inizino i disturbi nutrizionali.
• Adeguatezza – è importante che la nutrizione copra il fabbisogno energetico del corpo e sia bilanciata in modo ottimale.
• Ottimalità: tale alimentazione dovrebbe essere effettuata fino alla stabilizzazione dello stato nutrizionale.
• Valutazione del fabbisogno energetico del paziente: è importante valutare correttamente il fabbisogno energetico del paziente durante EN e PN.

In medicina si definiscono i seguenti tipi di alimentazione: enterale (sonda ) E parenterale (intravascolare ).

Enterale

Nutrizione enterale - questo è un tipo di nutrizione terapeutica aggiuntiva in cui il paziente riceve miscele speciali e l'assorbimento del cibo avviene in modo fisico adeguato - attraverso la mucosa gastrointestinale. Il cibo in questo caso può arrivare attraverso la bocca o attraverso un tubo nell'intestino o nello stomaco.

In base alla modalità di somministrazione, la nutrizione enterale (EN) si divide in:

• l'uso della EN attraverso un tubo oa sorsi (miscele liquide ipercaloriche per nutrizione enterale; preparati da miscele in polvere (usate per i pazienti secondo le indicazioni));
• sonda (attraverso l'apertura nasale nello stomaco, attraverso il naso nel duodeno o nel digiuno, sonda a due canali);
• attraverso una sonda inserita nello stoma (un'apertura nella parete addominale).

Va notato che l’alimentazione tramite sonda non dovrebbe essere praticata a casa, poiché è importante monitorare il corretto inserimento e la posizione della sonda.

La medicina moderna offre dispositivi convenienti per eseguire l'EP. La sua implementazione è facilitata da una pompa speciale, alla quale è collegato un sistema a gravità. Questo dispositivo può essere acquistato presso le farmacie.

Se necessario, vengono utilizzate miscele speciali di diversi produttori per adulti e bambini: Nestlé ( Moduli Nestlé ecc.), Nutricia ( Nutricia Nutrizon ) ecc. Maggiori informazioni sul nome e sulle caratteristiche di tali farmaci possono essere trovate sui siti web dei produttori.

Tali miscele sono suddivise nelle seguenti categorie:

• I moduli nutrizionali sono miscele di un nutriente (proteine, grassi o carboidrati). Servono per eliminare la carenza di alcune sostanze. Possono essere utilizzati anche con altri farmaci per soddisfare pienamente le esigenze nutrizionali.
• Le miscele di polimeri vengono utilizzate per fornire un'alimentazione equilibrata. Può essere utilizzato sia per l'alimentazione orale che per l'alimentazione tramite sonda. Ai pazienti vengono spesso prescritte miscele prive di lattosio.

Parenterale

Nutrizione parenterale (PN) è un metodo in cui i nutrienti entrano nel corpo attraverso l'infusione endovenosa. In questo caso il tratto gastrointestinale non è coinvolto. Tale alimentazione speciale viene praticata se il paziente, per determinati motivi, non può mangiare il cibo da solo o non è in grado di assorbirlo attraverso la bocca. Ciò viene praticato anche se la nutrizione orale non è sufficiente e il paziente necessita di ulteriore supporto nutrizionale.

Per effettuare questo tipo di pasto si utilizzano farmaci per la nutrizione parenterale. Tali farmaci vengono somministrati se esistono indicazioni appropriate. Lo scopo principale della loro somministrazione è garantire che la miscela di ingredienti (nutrienti) venga erogata in quantità tali da soddisfare pienamente le esigenze del paziente. È importante farlo in modo tale che l'ammissione sia il più sicura possibile e non causi complicazioni.

Tale alimentazione consente di soddisfare a lungo il fabbisogno energetico e proteico del paziente. Per pazienti di diverse fasce d'età e per diverse malattie vengono utilizzate composizioni diverse. Ma in generale, sia per i neonati che per i pazienti di qualsiasi altra età, soluzioni adeguatamente selezionate consentono di ridurre la mortalità e la durata del ricovero ospedaliero.

In medicina è accettata la seguente classificazione dei farmaci per la nutrizione parenterale:

• per PP;
• emulsioni di grassi;
• complessi multivitaminici;
• mezzi combinati.

È inoltre consuetudine dividere i fondi PP in due gruppi:

• preparati proteici (soluzioni di aminoacidi, idrolizzati proteici);
• prodotti per la nutrizione energetica (soluzioni di carboidrati e grassi).

Tutti questi prodotti possono essere acquistati in farmacia con prescrizione medica.

Utilizzo della nutrizione enterale

La nutrizione enterale specializzata viene prescritta alle persone il cui tratto gastrointestinale funziona, ma per qualche motivo non possono consumare abbastanza nutrienti.

Nutrienti – si tratta di elementi biologicamente significativi (microelementi e macroelementi) necessari per garantire il normale funzionamento del corpo animale o umano.

Il ricorso alla nutrizione enterale è preferibile al ricorso alla nutrizione parenterale per i seguenti punti:

• in questo modo le funzioni e la struttura del tratto gastrointestinale vengono preservate meglio;
• ci sono meno complicazioni;
• il prezzo delle miscele per EP è inferiore;
• L'EN non richiede una sterilità rigorosa;
• permette di fornire meglio all'organismo i substrati necessari.

In medicina si notano le seguenti indicazioni per la nutrizione enterale:

• di lunga durata anoressia ;
• , disturbi della coscienza;
• insufficienza epatica;
• grave malnutrizione proteico-energetica;
• incapacità di mangiare per via orale a causa di lesioni al collo o alla testa;
• stress metabolico dovuto a malattia critica.

Le indicazioni per il suo utilizzo sono determinate come segue:

• Se il paziente non è in grado di mangiare (difficoltà di deglutizione, perdita di coscienza, ecc.).
• Se il paziente non deve mangiare (sanguinamento gastrointestinale acuto e così via.).
• Se il paziente non vuole mangiare (anoressia, malattie infettive, ecc.).
• Se la normale alimentazione non soddisfa i bisogni (ustioni, lesioni, ecc.).

Inoltre, l'uso dell'EP è consigliabile quando si prepara l'intestino per un intervento chirurgico in pazienti gravemente malati, quando si chiudono fistole addominali-cutanee e si adatta l'intestino tenue dopo una resezione estesa o una malattia che può provocare malassorbimento .

Controindicazioni alla EN

Controindicazioni assolute all’utilizzo della nutrizione enterale sono:

• Clinicamente espresso shock .
• Ostruzione intestinale completa.
• Ischemia intestinale .
• Sanguinamento gastrointestinale.
• Rifiuto del paziente o del suo tutore di sottoporsi a EN.

Le controindicazioni relative alla EN sono:

• Pesante .
• Ostruzione intestinale parziale.
• Fistole esterne dell'intestino tenue.
• Cisti pancreatica , speziato .

Regimi di nutrizione enterale

Il regime EN viene scelto in base alle condizioni del paziente, alla sua malattia e alle capacità dell'istituto medico in cui si trova. Esistono i seguenti tipi di tali modalità di alimentazione:

• a velocità costante;
• ciclico;
• periodico (sessione);
• bolo

Selezione della miscela

La scelta della miscela dipende da una serie di fattori: condizioni generali, malattia, regime, ecc.

Tuttavia, indipendentemente dalla miscela scelta per il paziente, è importante tenere presente che nessuna di queste miscele fornisce il fabbisogno quotidiano di liquidi dell’organismo. Pertanto, il paziente deve assumere ulteriore acqua.

Per la nutrizione enterale nella medicina moderna non vengono utilizzati alimenti per lattanti o preparati con prodotti naturali. Non sono adatti agli adulti a causa del loro squilibrio.

Quali complicazioni sono possibili?

Per prevenire complicazioni, è molto importante seguire rigorosamente tutte le regole per condurre l'EP. Ma se si verifica una certa complicazione, la nutrizione enterale viene interrotta.

L'elevata incidenza di complicanze è dovuta al fatto che viene spesso utilizzato per pazienti critici i cui organi e sistemi corporei sono colpiti. È probabile che si verifichino i seguenti tipi di complicazioni:

• infettivo ( , polmonite da aspirazione, e così via.);
• gastrointestinale (diarrea, gonfiore, ecc.);
• metabolico ( alcalosi metabolica , iperglicemia , ipokaliemia e così via.).

Questa classificazione non tiene conto delle complicazioni che si sviluppano a causa della tecnica di nutrizione enterale: blocco e migrazione dei tubi, loro auto-rimozione, ecc.

Per ridurre il rischio di complicanze è importante seguire tutte le raccomandazioni per la preparazione della miscela e la sua somministrazione.

La nutrizione parenterale ha lo scopo di mantenere e ripristinare l'equilibrio idrico-elettrolitico e acido-base nell'organismo. Con il suo aiuto è possibile fornire al corpo substrati plastici ed energetici, macro e microelementi e vitamine.

Si consiglia di utilizzare la nutrizione parenterale nei seguenti casi:

• Se la nutrizione orale o enterale non è possibile.
• Se il paziente è grave ipermetabolismo , o si sono verificate perdite proteiche significative e l'EN non offre l'opportunità di superare la carenza di nutrienti.
• È necessario escludere temporaneamente la digestione intestinale.

La PN completa è indicata se non è possibile mangiare il cibo naturalmente o attraverso una sonda, e allo stesso tempo i processi catabolici vengono potenziati e i processi anabolici vengono inibiti, si nota un bilancio di azoto negativo:

• Nel periodo dopo estesi interventi chirurgici nella cavità addominale o con complicanze nel periodo postoperatorio.
• Nel periodo successivo a lesioni gravi - dopo ustioni gravi, lesioni multiple.
• In caso di interruzione della sintesi proteica o della sua maggiore disgregazione.
• Nei pazienti in terapia intensiva che non riprendono conoscenza per lungo tempo o con improvvisi disturbi del tratto gastrointestinale.
• Nel caso delle malattie neuropsichiatriche - anoressia, rifiuto del cibo, ecc.
• Per malattie infettive gravi.

Classificazione PP

In medicina vengono definiti i seguenti tipi di PP:

• Completo (totale): l'intero volume del fabbisogno giornaliero di nutrienti del corpo, oltre a mantenere i processi metabolici al livello richiesto, è fornito da PN.
• Incompleto (parziale) – finalizzato a colmare la carenza di quei componenti che, per un certo motivo, non vengono assorbiti attraverso la nutrizione enterale. Viene praticato come complemento ad altri tipi di alimentazione.
• L'artificiale misto è una combinazione di EP e PP, senza che nessuno di questi tipi sia predominante.

Come viene effettuata la PP?

I nutrienti vengono somministrati in una forma adeguata alle esigenze metaboliche delle cellule. Le proteine ​​​​vengono introdotte sotto forma di aminoacidi, carboidrati - monosaccaridi, grassi - emulsioni di grassi.

Per effettuare la PN vengono utilizzati regolatori elettronici di goccia e pompe di infusione. È molto importante osservare rigorosamente il tasso di introduzione dei substrati nutrizionali appropriati. L'infusione viene effettuata ad una certa velocità nell'arco delle 24 ore. La velocità non dovrebbe essere superiore a 30-40 gocce al minuto per evitare di sovraccaricare i sistemi enzimatici.

I set di infusione devono essere cambiati una volta ogni 24 ore.

Se viene eseguita la PN completa, è necessario includere nella miscela concentrati di glucosio.

Un paziente in NP necessita di liquidi in ragione di 30 ml/kg di peso corporeo. In condizioni patologiche la nutrizione liquida dovrebbe essere più abbondante.

Esistono diverse modalità di amministrazione del PP:

• 24 ore su 24, 7 giorni su 7;
• infusione prolungata (fino a 20 ore);
• ciclico (per 8-12 ore).

Esistono inoltre una serie di requisiti importanti per i farmaci utilizzati per la PN:

• Devono fornire un effetto nutrizionale (la composizione contiene tutte le sostanze importanti per l'organismo nelle quantità e nei rapporti richiesti).
• È importante che ricostituiscano il corpo con liquidi, poiché la disidratazione si osserva in molte condizioni patologiche.
• È auspicabile che i prodotti abbiano un effetto stimolante e disintossicante.
• È importante che il loro utilizzo sia sicuro e conveniente.

Controindicazioni

Sono definite le seguenti controindicazioni assolute alla PN:

• disturbi elettrolitici, shock, ipovolemia ;
• la capacità di fornire un'adeguata nutrizione enterale e orale;
• rifiuto del paziente o del suo tutore;
• manifestazioni allergiche ai componenti del PP;
• se la PN non migliora la prognosi della malattia.

Esistono anche una serie di controindicazioni all'uso di farmaci specifici per la somministrazione parenterale.

Quali complicazioni sono possibili?

Le complicazioni quando si utilizza la nutrizione parenterale sono suddivise nei seguenti tipi:

• tecnico;
• metabolico;
• organopatologico;
• settico.

Per prevenire tali complicazioni, è importante seguire rigorosamente tutte le regole per la somministrazione delle soluzioni e monitorare rigorosamente gli indicatori di omeostasi.

Il supporto nutrizionale è una parte necessaria della terapia intensiva per varie condizioni patologiche. Il metodo più sicuro è la sua implementazione attraverso il tratto gastrointestinale. Tuttavia, in alcuni casi è necessario un metodo alternativo: la nutrizione parenterale, che viene utilizzata quando la nutrizione enterale non è possibile.