Trasudato sieroso. Studio degli essudati e dei trasudati. Cosa sono i fluidi di effusione

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MINISTEROSALUTEREPUBBLICABIELORUSSIA

VITEBSK STATO MEDICO UNIVERSITÀ

Dipartimentopatologicoanatomia

ASTRATTO

sul tema: Essudato e trasudato

Completato da Studente del gruppo 46,

3° anno, Facoltà di Medicina Annaev Vepa

Insegnante: Shevchenko I.S.

Vicebsk 2015

Fasi di essudazione

Letteratura

I termini “essudato” ed “essudazione”

I termini "essudato" ed "essudazione" sono usati solo in relazione all'infiammazione e hanno lo scopo di enfatizzare la differenza tra il fluido infiammatorio (e il meccanismo della sua formazione) dal fluido intercellulare e dal trasudato.

L'essudato (lat. exsudo - uscire, espellere; exsudatum: ex- da + sudo, sudatum a sudare) è un liquido rilasciato nel tessuto o nella cavità del corpo da piccoli vasi sanguigni durante l'infiammazione. Di conseguenza, il processo di rilascio dell'essudato è chiamato essudazione.

Meccanismi di essudazione

aumento della permeabilità della parete vascolare sotto l'influenza di mediatori dell'infiammazione;

aumento della pressione idrostatica intravascolare dovuta a cambiamenti nella circolazione sanguigna nel sito di infiammazione;

aumento della pressione oncotica dovuto all'aumento del contenuto proteico all'esterno della parete vascolare;

diminuzione della pressione oncotica intravascolare dovuta alla perdita di proteine insieme all'essudato;

aumento della pressione colloido-osmotica del tessuto nella zona di alterazione;

attivazione della citochemsi, quando le cellule endoteliali iniziano a passare attraverso il plasma cellulare e i composti in esso solubili.

Fasi di essudazione

la fase precoce di essudazione avviene 10-15 minuti dopo l'azione del fattore alternante e raggiunge il massimo dopo 30 minuti. Causato dal rilascio di istamina, serotonina, attivazione del sistema callicreina-chinina, il sistema del complimento;

la fase tardiva dell'essudazione inizia poco più tardi, raggiungendo il massimo dopo 4-7 ore. Può coagulare rapidamente o può durare fino a 3-4 giorni. Causato dalla formazione di eicosanoidi, dal rilascio di monolinfochine, radicali liberi e sostanze biologicamente attive dei neutrofili.

Classificazione

Nel caso del rilascio di fluido nei tessuti infiammati, parliamo di essudato della ferita (lat. exsudo vulnerale), e quando il fluido viene rilasciato nella cavità corporea, parliamo di versamento essudativo (lat. versamento). Spesso i termini versamento ed essudato sono considerati sinonimi, il che non è del tutto corretto, poiché il termine “essudato” si applica solo all'infiammazione e il versamento non è sempre di natura infiammatoria.

In base alle caratteristiche macroscopiche si distinguono i principali tipi di essudato: sieroso, fibrinoso, purulento, putrefattivo, emorragico. Esistono forme miste di essudato: sieroso-fibrinoso, sieroso-purulento, sieroso-emorragico, purulento-fibrinoso. Inoltre, in base alle caratteristiche macroscopiche, alcuni autori identificano forme più rare di essudato: mucoso (latino exsudo mucosum), mucoemorragico (latino exsudo mucohaemorrhagicum), lattiginoso (chiloso, simil-cile, pseudochiloso, colesterolo).

Secondo il quadro citologico si distinguono diversi tipi di essudati: neutrofili, linfocitici, eosinofili e mononucleari, nonché forme miste. L'infiammazione acuta è caratterizzata da una predominanza di neutrofili nell'essudato, l'infiammazione cronica è caratterizzata da linfociti e monociti e l'infiammazione allergica è caratterizzata da eosinofili.

Alcuni tipi di essudati

Sieroso

L'essudato sieroso (lat. exsudo serosum) è un liquido quasi trasparente. Nella sua composizione è il più vicino al trasudato. Contiene una piccola quantità (3-5%) di proteine (principalmente albumina) e leucociti polimorfonucleati. Ha un basso peso specifico (1015-1020) e pH 6-7. Dopo la centrifugazione, il sedimento contiene granulociti singoli segmentati e cellule desquamate delle membrane sierose.

Di norma, tale essudato si forma durante l'infiammazione delle membrane sierose (peritonite sierosa, pleurite, pericardite) ed è meno comune durante l'infiammazione degli organi parenchimali. Caratteristico di ustione, infiammazione virale o allergica.

L'essudato sieroso viene facilmente assorbito e non lascia tracce né forma un leggero ispessimento delle membrane sierose.

Fibrinoso

L'essudato fibrinoso (latino exsudofibrinosum) è caratterizzato da un alto contenuto di fibrinogeno, a causa di un significativo aumento della permeabilità vascolare. Quando interagisce con tessuti danneggiati o infiammati, il fibrinogeno viene trasformato in fibrina, che precipita sulla superficie delle membrane sierose sotto forma di masse villose e sulla superficie delle mucose sotto forma di film. A causa dell'alto contenuto di fibrina in tale essudato, la sua densità è maggiore della densità dell'essudato sieroso.

L'essudazione fibrinosa può comparire durante l'infiammazione causata da agenti patogeni di dissenteria, tubercolosi, difterite, nonché virus, tossine di origine endogena (uremia) o esogena (avvelenamento sublimato).

Sulle membrane sierose la fibrina caduta subisce parzialmente autolisi, ma la maggior parte è organizzata [comm. 4], a causa della quale si formano aderenze e cicatrici. Sulle mucose, la fibrina subisce autolisi e viene respinta, lasciando ulcere, la cui profondità è determinata dalla profondità della perdita di fibrina. Col tempo, le ulcere guariscono.

L'essudato purulento (lat. exsudo purulentum) o pus è macroscopicamente un liquido viscoso torbido di una tinta verdastra. Contiene un gran numero di leucociti polimorfonucleati, per lo più distrutti (corpi purulenti), albumine, globuline, fili di fibrina, enzimi e prodotti di proteolisi dei tessuti.

L'essudato purulento può essere rilasciato durante l'infiammazione in qualsiasi tessuto, organo, cavità sierose, pelle e formare un ascesso o flemmone.

È caratteristico dell'infiammazione causata da stafilococchi, streptococchi, meningococchi, gonococchi, micobatteri e funghi patogeni.

Putrefatto

L'essudato putrido (icoro) (lat. exsudo putrida) è un liquido verde sporco con un odore sgradevole di indolo o scatolo. Si forma quando l'infiammazione è causata da batteri anaerobici. Con tale infiammazione, i tessuti subiscono una decomposizione putrefattiva.

Emorragico

L'essudato emorragico (lat. exsudo haemorrhagicum) è rosa o rosso. Questo colore è dato all'essudato dai globuli rossi in esso contenuti in grandi quantità, che vi entrano con un significativo aumento della permeabilità o distruzione dei vasi sanguigni durante l'infiammazione.

Tale essudato è caratteristico dell'infiammazione causata da microrganismi altamente virulenti: agenti patogeni della peste, dell'antrace, del vaiolo, dell'influenza tossica. Inoltre, si osserva nella pleurite tubercolare, nell'infiammazione allergica e nelle neoplasie maligne.

Viscido

L'essudato mucoso (lat. exsudo mucosum) differisce dall'essudato sieroso per il suo alto contenuto di mucina, pseudomucina, anticorpi secretori (immunoglobuline di classe A) e lisozima. Formato dall'infiammazione delle mucose del rinofaringe, delle vie aeree dei polmoni e del tratto gastrointestinale.

Chiloso

L'essudato chiloso ricorda visivamente il latte. Contiene chilo (linfa) rilasciato dai vasi linfatici. Il suo colore bianco è dovuto al suo alto contenuto di grassi. Quando tale essudato si deposita, si forma uno strato cremoso superiore costituito da grasso. Inoltre, contiene globuli rossi, linfociti e un piccolo numero di leucociti polimorfonucleati. L'essudato chiloso si osserva più spesso nella cavità addominale, ma si verifica anche nella cavità pleurica quando si rompono il dotto toracico e i vasi linfatici intercostali e polmonari.

Simile al Cile

Anche l'essudato cilico (lat. idrops chyliformis s. adiposus) ha un colore lattiginoso, come l'essudato chiloso, che, tuttavia, è dovuto alla presenza di cellule degenerate decadute in esso. Contiene molto meno grasso che negli essudati chilosi e al microscopio appare solitamente sotto forma di globuli di grasso più grandi.

L'essudato simile al chilo si verifica a causa dell'infiammazione cronica delle membrane sierose e di solito si osserva nella cavità addominale - con cirrosi epatica atrofica e nelle cavità pleuriche - con tubercolosi, sifilide e neoplasie maligne della pleura.

Pseudochileo

L'essudato pseudochileo ha l'aspetto del latte diluito, ma, a differenza degli essudati chilosi e chilosi, o non contiene grasso o ne contiene meno dello 0,15%, cioè il colore lattiginoso di questo essudato non può essere dovuto a grasso. La ragione del colore di questo essudato non è nota in modo affidabile: può essere causata dalla presenza di corpi proteici, sostanze mucoidi, uno speciale stato aggregativo di particelle globuline, nucleine e mucoidi o lecitina.

Tale essudato, stando a riposo, non forma uno strato cremoso e non viene schiarito dall'aggiunta di etere: dall'acido ocmico acquista solo una tinta bruna o non cambia affatto colore. Di solito non coagula o produce anche una quantità insignificante di fibrina.

Si verifica nella degenerazione renale lipoide.

Colesterolo

L'essudato di colesterolo è un liquido denso di colore giallastro o brunastro con una sfumatura perlescente. Una miscela di globuli rossi rotti può dargli una tinta color cioccolato. Contiene cristalli di colesterolo.

Tale essudato si trova in una cavità sierosa incistata a lungo termine (fino a diversi anni). È formato da qualsiasi tipo di essudato in presenza di assorbimento inverso dalla cavità dell'acqua e di alcuni componenti minerali dell'essudato, nonché in assenza di afflusso di liquidi nella cavità.

Neutrofilo

L'essudato neutrofilo viene determinato mediante esame microscopico del fluido. È caratterizzato da un alto contenuto di neutrofili. In apparenza può essere sieroso o purulento. Con l'essudato neutrofilo sieroso, di regola, il fluido contiene neutrofili intatti. Tale essudato si forma durante la fase iniziale della suppurazione e, in altre parole, è un essudato micropurulento.

Nell'essudato neutrofilo purulento, tutti i neutrofili si trovano nella fase di degenerazione e distruzione significativa.

Eosinofilo

Nell'essudato eosinofilo, al microscopio, il numero di eosinofili nel liquido sieroso talvolta raggiunge il 97% della composizione cellulare. A volte gli eosinofili costituiscono solo il 10-20% della composizione cellulare dell'essudato e le cellule rimanenti sono rappresentate dai linfociti. In questi casi si parla di essudato eosinofilo-linfocitario. Insieme agli eosinofili e ai linfociti, contiene istiociti, basofili e neutrofili.

Può essere osservato con tubercolosi e altre infezioni, ascessi, lesioni, metastasi tumorali multiple ai polmoni, migrazione di larve di nematodi nei polmoni.

Essudato linfocitario

Quando si esamina microscopicamente tale essudato, i linfociti costituiscono fino al 90% della sua composizione cellulare.

È caratteristico della pleurite tubercolare.

Mononucleare

Il tipo mononucleare dell'essudato è determinato mediante esame microscopico del liquido. È costituito da monociti, macrofagi, cellule mesoteliali e cellule monocitoidi.

La presenza di monociti in tale essudato indica la presenza di una fase rapidamente transitoria durante il processo essudativo. Macrofagi e mesotelio desquamato si riscontrano nelle emorragie della cavità, negli essudati chilosi e negli essudati dopo pneumolisi extrapleurica. Cellule mesoteliali degenerate si trovano nei processi neoplastici, nel mesotelioma, nel cancro pleurico e nelle metastasi tumorali nella pleura.

Il trasudato (dal lat. trans - attraverso e lat. sudor - sudore) è un fluido edematoso che si accumula nelle cavità del corpo a causa di una ridotta circolazione sanguigna e linfatica (ad esempio, idropisia addominale - ascite - in caso di insufficienza cardiaca o cirrosi epatica) . La formazione del trasudato avviene senza alterazioni infiammatorie nel tessuto, che lo distingue dall'essudato.

Versamento trasudato, non infiammatorio - il risultato della sudorazione del siero del sangue; si accumula nelle cavità e nei tessuti del corpo a causa di disturbi circolatori, metabolismo del sale marino e aumento della permeabilità delle pareti dei capillari e delle venule. Si differenzia dal versamento infiammatorio (essudato) principalmente per il suo basso contenuto proteico (non più del 2%; scarsamente legato ai colloidi proteici).

La differenza tra essudato e trasudato

Positivo al test di Rivalta. Per una migliore visualizzazione il liquido è stato colorato con blu di metilene.

Nella diagnosi differenziale dei versamenti è importante distinguere l'essudato dal trasudato. Il trasudato si forma a causa di una violazione della pressione idrostatica o colloido-osmotica e non dell'infiammazione. Nella sua composizione, l'essudato sieroso è il più vicino al trasudato.

Il trasudato contiene una piccola quantità di proteine rispetto all'essudato. La differenza tra trasudato ed essudato può essere determinata misurando il peso specifico del liquido, che indicherà indirettamente il contenuto proteico in esso contenuto. Inoltre il test di Rivalta può essere utile per determinare la natura del liquido.

Il significato biologico dell'essudato come componente dell'infiammazione è che insieme all'essudato, le immunoglobuline, i componenti attivi del complemento, gli enzimi plasmatici, le chinine e le sostanze biologicamente attive rilasciate dalle cellule del sangue attivate vengono rilasciate nel tessuto alterato. Entrando nel sito dell'infiammazione, insieme ai mediatori tissutali, forniscono l'opsonizzazione dell'agente patogeno, stimolano le cellule fagocitiche, partecipano ai processi di lisi dei microrganismi, forniscono la pulizia della ferita e la successiva riparazione dei tessuti. Nell'essudato si trovano prodotti metabolici, tossine, fattori di patogenicità tossici rilasciati dal flusso sanguigno, ad es. il focus dell'infiammazione svolge una funzione di drenaggio. A causa dell'essudato, il flusso sanguigno nel sito dell'infiammazione prima rallenta e poi si interrompe completamente quando i capillari, le venule e i vasi linfatici vengono compressi. Quest'ultimo porta alla localizzazione del processo e impedisce la diffusione dell'infezione e lo sviluppo di una condizione settica.

Allo stesso tempo, l'accumulo di essudato può portare allo sviluppo di dolore dovuto alla compressione delle terminazioni nervose. Come risultato della compressione delle cellule parenchimali e dell'interruzione della microcircolazione in esse, possono verificarsi disfunzioni di vari organi. Quando si organizza l'essudato, si possono formare aderenze che causano spostamento, deformazione e patologia delle funzioni di varie strutture.

accumulo di essudato trasudato essudato

Letteratura

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Il versamento pleurico è l'accumulo di liquido patologico nella cavità pleurica a causa di processi infiammatori negli organi o strati pleurici adiacenti o quando vi è una violazione del rapporto tra la pressione colloido-osmotica del plasma sanguigno e la pressione idrostatica nei capillari .

Il liquido pleurico di origine infiammatoria è essudato. Il liquido accumulato a seguito di una violazione del rapporto tra la pressione colloido-osmotica del plasma sanguigno e la pressione idrostatica nei capillari è un trasudato.

Dopo aver prelevato il liquido pleurico è necessario determinare, a seconda del colore, della trasparenza, della densità relativa, della composizione biochimica e citologica, se il versamento è un essudato o un trasudato.

Differenze diagnostiche differenziali tra essudato pleurico e trasudato

Segni	Essudato	Trasudato
Insorgenza della malattia		Graduale
Presenza di dolore toracico all'esordio della malattia	Caratteristica	Non tipico
Aumento della temperatura corporea	Caratteristica	Non tipico
Presenza di segni di laboratorio generali di infiammazione (aumento della VES, “sindrome da infiammazione biochimica”*)	Caratteristico e molto pronunciato	Possono essere presenti segni di laboratorio di infiammazione non tipici, a volte generali, ma, di regola, sono lievi
Aspetto liquido	Torbido, non del tutto trasparente, di colore giallo limone intenso (essudato sieroso e sieroso-fibrinoso), spesso emorragico, può essere purulento, putrefattivo e di odore sgradevole	Liquido trasparente, leggermente giallastro, talvolta incolore, inodore
Cambiamento nell'aspetto del liquido pleurico dopo la posizione eretta	Diventa torbido, cadono fiocchi di fibrina più o meno abbondanti. L'essudato sieroso-purulento è diviso in due strati (superiore - sieroso, inferiore - purulento). L'effusione si coagula quando si sta in piedi	Rimane trasparente, non si forma alcun sedimento o è molto delicato (sotto forma di nuvola), non c'è tendenza a coagulare

LDH	> 200 U/l o > 1,6 g/l
Proteine del liquido pleurico/proteine del plasma sanguigno
Liquido pleurico LDH/plasma sanguigno LDH
Livello di glucosio		> 3,33 mmol/l
Densità del liquido pleurico	> 1.018kg/l
Versamento colesterolo/colesterolo sierico
Prova di Rivalta**	Positivo	Negativo
Il numero di leucociti nel liquido pleurico	> 1000 pollici 1 mm 3
Numero di globuli rossi nel liquido pleurico	Variabile
Esame citologico del sedimento del liquido pleurico	Predomina la leucocitosi neutrofila	Una piccola quantità di mesotelio desquamato

Appunti:

* sindrome infiammatoria biochimica - aumento dei livelli ematici di sieromucoide, fibrina, aptoglobina, acidi sialici - indicatori non specifici del processo infiammatorio;

**Il test Rivalta è un test per determinare la presenza di proteine nel liquido pleurico: l'acqua in un cilindro di vetro viene acidificata con 2-3 gocce di acido acetico all'80%, quindi il liquido pleurico test viene gocciolato goccia a goccia nella soluzione risultante. Se si tratta di un essudato, dopo ogni goccia nell'acqua appare una nuvola sotto forma di fumo di sigaretta, ma con un trasudato non esiste tale traccia.

Dopo aver determinato la natura del versamento (essudato o trasudato), è consigliabile tenere conto delle cause più comuni di essudato e trasudato, il che in una certa misura facilita l'ulteriore differenziazione dei versamenti pleurici.

La natura dell'essudato è determinata non solo dalla varietà delle cause, ma anche dal rapporto tra accumulo e riassorbimento dell'effusione, dalla durata della sua esistenza:

versamento moderato e buon riassorbimento - pleurite fibrinosa;
l'essudazione supera l'assorbimento dell'essudato - pleurite sierosa o sieroso-fibrinosa;
infezione dell'essudato da parte della microflora piogenica - pleurite purulenta (empiema pleurico);
il tasso di riassorbimento supera il tasso di essudazione - formazione di aderenze durante il riassorbimento;
carcinomatosi, mesotelioma pleurico, infarto e trauma polmonare, pancreatite, diatesi emorragica, overdose di anticoagulanti - versamento emorragico;
la predominanza dei processi allergici - essudato eosinofilo;
trauma al dotto toracico dovuto a tumore o lesioni tubercolari - essudato chiloso;
decorso cronico a lungo termine della pleurite essudativa, in particolare nella tubercolosi - versamento di colesterolo.

Cause di versamento pleurico (S. L. Malanichev, G. M. Shilkin, 1998 e successive modifiche)

Tipo di versamento	Ragione principale	Cause meno comuni
Trasudato	Insufficienza cardiaca congestizia	Sindrome nefrosica (glomerulonefrite, amiloidosi renale, ecc.); cirrosi epatica; mixedema, dialisi peritoneale
Essudati infiammatori e infettivi	Versamento parapneumonico; tubercolosi; infezioni batteriche	Ascesso subfrenico; Ascesso intraepatico; Infezione virale; infezioni fungine
Essudati infiammatori non infettivi	Embolia polmonare	Malattie sistemiche del tessuto connettivo; pancreatite (pleurite enzimatica); reazione ai farmaci; asbestosi; sindrome di Dressler post-infarto; sindrome delle “unghie gialle”*; uremia
Il tumore essuda	Metastasi del cancro; leucemia	Mesotelioma; Sindrome di Meigs"
Emotorace	Infortunio; metastasi tumorali; carcinosi pleurica	Spontaneo (a causa di disturbi dell'emostasi); rottura di un vaso nelle aderenze pleuriche durante pneumotorace spontaneo; rottura di aneurisma aortico nella cavità pleurica
Chilotorace	Linfoma; lesione al dotto linfatico toracico; carcinoma	Linfangioleiomiomatosi

Appunti:

* La sindrome delle “unghie gialle” è un'ipoplasia congenita del sistema linfatico: sono caratteristici unghie gialle ispessite e ricurve, linfedema primario, pleurite meno spesso essudativa, bronchiectasie.

**Sindrome di Meigs - pleurite e ascite nel carcinoma ovarico.

Pleurite tubercolare

La tubercolosi è una causa comune di pleurite essudativa. Più spesso, la pleurite tubercolare si sviluppa sullo sfondo di qualche forma clinica di tubercolosi polmonare (disseminata, focale, infiltrativa), broncoadenite o complesso di tubercolosi primaria. In rari casi, la pleurite tubercolare essudativa può essere l'unica e primaria forma di tubercolosi polmonare. Secondo A.G. Khomenko (1996), esistono tre tipi principali di pleurite tubercolare: tubercolosi allergica, perifocale e pleurica.

Pleurite allergica

È iperergico. È caratterizzato dalle seguenti caratteristiche cliniche:

esordio acuto con dolore toracico, temperatura corporea elevata, rapido accumulo di essudato, grave mancanza di respiro;
rapida dinamica positiva (l'essudato si risolve entro un mese, raramente più a lungo);
aumento della sensibilità alla tubercolina, che provoca un test positivo alla tubercolina;
eosinofilia nel sangue periferico e aumento significativo della VES;
l'essudato è prevalentemente sieroso (nelle fasi iniziali può essere sieroso-emorragico), contiene un gran numero di linfociti, talvolta eosinofili;
combinazione frequente con altre manifestazioni causate da reattività iperergica - poliartrite, eritema nodoso;
assenza di Mycobacterium tuberculosis nel versamento pleurico.

Pleurite perifocale

Processo infiammatorio negli strati pleurici in presenza di tubercolosi polmonare: focale, infiltrativa, cavernosa. La pleurite perifocale si verifica particolarmente facilmente quando il focus della tubercolosi polmonare è subpleurico. Le caratteristiche della pleurite perifocale sono:

decorso a lungo termine, spesso ricorrente, di pleurite essudativa;
la formazione di un gran numero di aderenze pleuriche (aderenze) nella fase di riassorbimento;
natura sierosa dell'essudato con un gran numero di linfociti e un alto contenuto di lisozima;
assenza di micobatteri nell'essudato;
la presenza di una delle forme di tubercolosi polmonare (focale, infiltrativa, cavernosa), che viene diagnosticata utilizzando un metodo a raggi X dopo la puntura pleurica preliminare e l'evacuazione dell'essudato;
test della tubercolina nettamente positivi.

Tubercolosi pleurica

Il danno diretto alla pleura causato dal processo tubercolare può essere l'unica manifestazione della tubercolosi o essere combinato con altre forme di tubercolosi polmonare. La tubercolosi pleurica è caratterizzata dalla comparsa di piccoli focolai multipli sugli strati pleurici, ma è possibile la presenza di focolai grandi con necrosi caseosa. Inoltre, si sviluppa una reazione infiammatoria essudativa della pleura con l'accumulo di versamento nella cavità pleurica.

Caratteristiche cliniche della tubercolosi pleurica:

decorso a lungo termine della malattia con persistente accumulo di versamento;
l'essudato può essere sieroso con un gran numero di linfociti e lisozima (con sviluppo di pleurite dovuto alla semina della pleura e formazione di focolai multipli) o neutrofili (con necrosi caseosa di singoli grandi focolai). Con lesioni caseose diffuse della pleura, l'essudato diventa sieroso-purulento o purulento (con lesione molto estesa) con un gran numero di neutrofili;
Il Mycobacterium tuberculosis viene rilevato nel versamento pleurico, sia mediante microscopia che mediante coltura dell'essudato.

Con necrosi caseosa diffusa della pleura, disintegrazione di grandi focolai tubercolari sulla pleura e blocco dei meccanismi di riassorbimento dell'essudato, può svilupparsi pleurite tubercolare purulenta (empiema tubercolare). In questo caso, il quadro clinico è dominato da una sindrome da intossicazione molto pronunciata: la temperatura corporea sale a 39 C e oltre; appare una forte sudorazione (la sudorazione intensa notturna è particolarmente tipica); i pazienti perdono peso. Caratterizzato da mancanza di respiro, debolezza significativa, dolore al fianco, grave leucocitosi nel sangue periferico, aumento della VES e spesso linfopenia. La puntura pleurica rivela essudato purulento.

L'empiema pleurico tubercolare può essere complicato dalla formazione di una fistola broncopleurica o toracica.

Quando si diagnostica la pleurite tubercolare, i dati dell'anamnesi (presenza di tubercolosi polmonare o altra localizzazione nel paziente o nei parenti stretti), il rilevamento di Mycobacterium tuberculosis nell'essudato, l'identificazione di forme extrapleuriche di tubercolosi, i risultati specifici della biopsia pleurica e i dati della toracoscopia sono di grande importanza importanza. I segni caratteristici della tubercolosi pleurica durante la toracoscopia sono tubercoli simili a miglio sulla pleura parietale, estese aree di caseosi e una pronunciata tendenza a formare aderenze pleuriche.

Pleurite essudativa parapneumonica

La polmonite batterica è complicata dalla pleurite essudativa nel 40% dei pazienti, virale e da micoplasma - nel 20% dei casi. La polmonite da streptococco e stafilococco è particolarmente spesso complicata dallo sviluppo di pleurite essudativa.

Le principali caratteristiche della pleurite essudativa parapneumonica sono:

esordio acuto con forte dolore toracico (prima della comparsa del versamento), temperatura corporea elevata;
predominanza di versamenti dal lato destro;
una frequenza significativamente più elevata di versamenti bilaterali rispetto alla pleurite essudativa tubercolare;
sviluppo di pleurite essudativa sullo sfondo della polmonite diagnosticata e un focolaio polmonare radiologicamente determinato nel parenchima polmonare;
alta frequenza di essudati purulenti con un gran numero di neutrofili, tuttavia, con una terapia antibatterica precoce e adeguata, l'essudato può risultare prevalentemente linfocitario. In un certo numero di pazienti è possibile l'essudato emorragico, in casi isolati - versamento eosinofilo o colesterolo;
leucocitosi significativa nel sangue periferico e aumento della VES di oltre 50 mm h (più spesso rispetto ad altre eziologie di pleurite);
rapida insorgenza di un effetto positivo sotto l'influenza di un'adeguata terapia antibatterica;
rilevamento dell'agente patogeno nell'effusione (inoculando l'essudato su determinati mezzi nutritivi), la natura micoplasma della pleurite essudativa è confermata da un aumento dei titoli di anticorpi contro gli antigeni del micoplasma nel sangue.

Pleurite essudativa di eziologia fungina

I versamenti pleurici ad eziologia fungina rappresentano circa l'1% di tutti i versamenti. La pleurite essudativa fungina si sviluppa principalmente in soggetti con un significativo deterioramento del sistema immunitario, così come in quelli sottoposti a trattamento con immunosoppressori, farmaci glucocorticoidi e in pazienti affetti da diabete mellito.

La pleurite essudativa è causata dai seguenti tipi di funghi: aspergillus, blastomiceti, coccidoidi, criptococchi, istoplasma, attinomiceti.

La pleurite essudativa fungina ha un decorso simile alla tubercolosi. Tipicamente, il versamento pleurico è combinato con l'infezione fungina del parenchima polmonare sotto forma di polmonite focale e alterazioni infiltrative; ascessi e persino carie.

Il versamento pleurico nella pleurite essudativa fungina è solitamente sieroso (siero-fibrinoso) con una pronunciata predominanza di linfociti ed eosinofili. Quando un ascesso sottocapsulare irrompe nella cavità pleurica, il versamento diventa purulento.

La diagnosi di pleurite essudativa fungina viene verificata mediante il rilevamento ripetuto di micelle fungine nel liquido pleurico, nell'espettorato, anche mediante l'isolamento ripetuto di una coltura fungina durante l'inoculazione dell'essudato, della biopsia pleurica, dell'espettorato, del pus dalle fistole Secondo K. S. Tyukhtin, S. D. Poletaev di essudato, le colture fungine vengono isolate nel 100% dei pazienti per blastomicosi, in criptococcosi - nel 40-50%, in coccidioidomicosi - nel 20% dei pazienti e quando vengono coltivati campioni di biopsia pleurica - in quasi tutti i casi.

Inoltre, i metodi sierologici per lo studio del siero sanguigno e dell'essudato sono di grande importanza nella diagnosi della pleurite essudativa fungina: alti titoli di anticorpi nella reazione di fissazione del complemento, agglutinazione-precipitazione con antigeni di alcuni funghi. Gli anticorpi possono essere rilevati anche mediante immunofluorescenza e metodi radioimmunologici. Test cutanei positivi con l'introduzione di allergeni del fungo corrispondente possono avere un certo valore diagnostico.

Pleurite da Aspergillus

La pleurite essudativa da Aspergillus si sviluppa più spesso in soggetti con pneumotorace artificiale medico (specialmente in caso di formazione di fistole broncopleuriche) e in pazienti sottoposti a resezione polmonare. Il liquido pleurico può contenere noduli marroni in cui si trova l'aspergillus. Caratteristica è anche la presenza di cristalli di ossalato di calcio nel versamento.

La diagnosi è confermata dall'identificazione dell'aspergillus nella coltura caustica pleurica quando inoculata su terreni speciali e dalla rilevazione dell'anti-aspergillus nel versamento pleurico utilizzando il metodo radioimmunologico.

Pleurite da blastomicosi

La pleurite essudativa di blastomicosi nel suo quadro clinico ricorda la pleurite tubercolare. Cambiamenti infiltrativi si osservano spesso nel parenchima polmonare. Nell’essudato predominano i linfociti. Utilizzando l'analisi microscopica, è possibile rilevare i tipici funghi del lievito Blastomyces dermatitidis; la coltura del liquido pleurico per la blastomicosi è sempre positiva. Le biopsie pleuriche rivelano granulomi non formaggiosi.

Pleurite coccidioide

La pleurite essudativa nella coccidioidosi nel 50% dei casi è accompagnata da alterazioni infiltrative nei polmoni, eritema nodoso o multiforme ed eosinofilia nel sangue periferico. Il versamento pleurico è un essudato, contiene molti piccoli linfociti e si determina un alto livello di glucosio; l'eosinofilia del versamento non è tipica.

La biopsia pleurica rivela granulomi caseosi e non caseosi. La coltura delle biopsie pleuriche per la coccidiosi dà un risultato positivo nel 100% dei casi e la coltura del versamento - solo nel 20% dei casi. Tutti i pazienti avevano un test cutaneo positivo per Coccidioides immitis. Dopo 6 settimane dall'esordio della malattia, gli anticorpi vengono rilevati in un titolo di 1:32 utilizzando la reazione di fissazione del complemento.

Pleurite criptococcica

Il Cryptococcusneotormans è onnipresente e vive nel suolo, soprattutto se contaminato da escrementi di maiale. La pleurite essudativa di origine criptococcica si sviluppa spesso in pazienti affetti da neoplasie ematologiche ed è solitamente unilaterale. Nella maggior parte dei pazienti, insieme al versamento pleurico, il danno al parenchima polmonare viene rilevato sotto forma di infiltrazione interstiziale o formazione nodulare. Il versamento pleurico è un essudato e contiene molti piccoli linfociti. Alti livelli di antigeni criptococcici si trovano nel liquido pleurico e nel siero. La genesi criptococcica della pleurite è confermata da una coltura positiva del liquido pleurico e da una biopsia pleurica o polmonare per criptococchi.

Pleurite istoplasmica

L'Hystoplasma capsulatum è ubiquitario nel suolo e raramente provoca versamento pleurico. Tipicamente, la pleurite essudativa causata dall'istoplasma ha un decorso subacuto; allo stesso tempo, i cambiamenti nei polmoni vengono rilevati sotto forma di infiltrati o nodi subpleurici.

Il versamento pleurico è un essudato e contiene molti linfociti. Una biopsia pleurica rivela un granuloma non caseoso. La diagnosi viene verificata ottenendo una coltura dell'istoplasma mediante inoculazione del liquido pleurico, dell'espettorato, della biopsia pleurica e mediante batterioscopia del materiale bioptico. Nel sangue dei pazienti possono essere presenti titoli elevati di anticorpi contro l'istoplasma, determinati mediante immunoelettroforesi.

Pleurite actinomicotica

Gli attinomiceti sono batteri gram-positivi anaerobi o microaerofili che normalmente vivono nella cavità orale. L'infezione da attinomiceti si verifica solitamente da gengive infette, denti cariati e tonsille del paziente stesso. L'actinomicosi è caratterizzata dalla formazione di ascessi, dalla transizione del processo infiammatorio alla parete toracica con la formazione di fistole pleurotoraciche. È possibile la formazione di ascessi cutanei periferici, sottocutanei e muscolari.

Una caratteristica dell'essudato pleurico nell'actinomicosi è la presenza di granuli di zolfo con un diametro di 1-2 mm: si tratta di grumi di sottili filamenti di batteri. La diagnosi di actinomicosi e pleurite essudativa viene stabilita identificando l'Actinomyces Israeli mediante inoculo di liquido pleurico su appositi terreni. È inoltre possibile eseguire la colorazione di Gram su strisci di essudato e rivelare sottili fili Gram-positivi con lunghi rami, caratteristici dell'actinomicosi.

Molto spesso, si osserva pleurite essudativa con amebiasi, echinococcosi e paragonimiasi.

Pleurite amebica

L'agente eziologico dell'amebiasi è Entamoeba histolytica. La pleurite essudativa amebica si verifica, di regola, quando un ascesso epatico amebico irrompe nella cavità pleurica attraverso il diaframma. In questo caso, si avverte un dolore acuto nell'ipocondrio destro e nella metà destra del torace, mancanza di respiro e un aumento significativo della temperatura corporea, accompagnato da brividi. Il paziente sviluppa una pleurite purulenta. Il versamento pleurico è un essudato, ha l'aspetto caratteristico di "sciroppo di cioccolato" o "burro di aringhe" e contiene un gran numero di leucociti neutrofili, epatociti e piccole particelle solide insolubili del parenchima epatico. Nel 10% dei pazienti si trovano amebe nell'essudato. Utilizzando metodi immunoradiologici è possibile rilevare alti titoli di anticorpi contro le amebe. L’ecografia e la tomografia computerizzata del fegato possono diagnosticare un ascesso epatico.

Pleurite echinococcica

La pleurite essudativa echinococcica si sviluppa quando una cisti echinococcica del fegato, del polmone o della milza si rompe nella cavità pleurica. Molto raramente, una cisti si sviluppa principalmente nella cavità pleurica stessa. Al momento dello sfondamento, appare un dolore molto acuto nella metà corrispondente del torace, una grave mancanza di respiro e può svilupparsi uno shock anafilattico in risposta all'arrivo degli antigeni echinococcici. Quando una cisti echinococcica in suppurazione irrompe nella cavità pleurica, si forma un empiema pleurico.

Un test cutaneo con antigene echinococcico (test Katsoni) è positivo nel 75% dei casi. Gli anticorpi contro l'antigene echinococcico vengono rilevati nel sangue anche mediante la reazione di fissazione del complemento (test di Weinberg).

Pleurite da paragonimiasi

Lo sviluppo della pleurite essudativa è estremamente caratteristico della paragonimiasi. Allo stesso tempo, molti pazienti mostrano cambiamenti focali e infiltrativi nei polmoni. Le caratteristiche caratteristiche della pleurite essudativa paragonimima sono:

decorso a lungo termine con formazione di aderenze pleuriche pronunciate;
basso contenuto di glucosio nell'essudato pleurico e alti livelli di lattato deidrogenasi e IgE, e il contenuto di IgE è addirittura superiore a quello del sangue;
grave eosinofilia del liquido pleurico;
rilevamento di uova di trematodi polmonari rivestiti nel liquido pleurico, nell'espettorato e nelle feci;
test cutaneo positivo con antigene del trematode polmonare;
titoli elevati di anticorpi nel sangue.

Focolai endemici di infezione si trovano in Estremo Oriente.

Pleurite dell'eziologia del tumore

Tra tutti i versamenti pleurici, i versamenti tumorali rappresentano il 15-20%. Secondo Light (1983), il 75% dei versamenti pleurici maligni sono causati da cancro ai polmoni, cancro al seno e linfoma. In primo luogo tra tutti i tumori che causano la comparsa di versamento pleurico c'è il cancro ai polmoni. Secondo N. S. Tyukhtin e S. D. Poletaev (1989), il cancro del polmone (solitamente centrale) viene diagnosticato nel 72% dei pazienti con pleurite tumorale.

La seconda causa più comune di pleurite essudativa maligna è il cancro al seno metastatico, la terza è il linfoma maligno, la linfogranulomatosi. In altri casi si tratta di mesotelioma pleurico, cancro dell'ovaio e dell'utero, cancro di varie parti del tratto gastrointestinale e tumori di altre localizzazioni.

I principali meccanismi di formazione del versamento pleurico nei tumori maligni sono (Light, 1983):

metastasi tumorali nella pleura e un aumento significativo della permeabilità dei suoi vasi;
ostruzione da metastasi dei vasi linfatici e una forte diminuzione del riassorbimento dei liquidi dalla cavità pleurica;
danno ai linfonodi del mediastino e diminuzione del deflusso della linfa dalla pleura;
ostruzione del dotto linfatico toracico (sviluppo del chilotorace);
lo sviluppo di ipoproteinemia dovuta a intossicazione da cancro e interruzione della funzione di formazione delle proteine del fegato.

Il versamento pleurico di natura tumorale ha caratteristiche piuttosto caratteristiche:

sviluppo graduale di versamento e altri sintomi clinici (debolezza, anoressia, perdita di peso, mancanza di respiro, tosse con espettorato, spesso mescolata con sangue);
rilevamento di una quantità sufficientemente grande di liquido nella cavità pleurica e suo rapido accumulo dopo la toracentesi;
rilevamento mediante tomografia computerizzata o radiografia (dopo la rimozione preliminare dell'essudato dalla cavità pleurica) segni di cancro broncogeno, linfonodi mediastinici ingrossati, lesioni metastatiche dei polmoni;
natura emorragica del versamento; con linfoma maligno, si osserva spesso chilotorace;
il versamento pleurico soddisfa tutti i criteri per l'essudato e molto spesso presenta bassi livelli di glucosio (minore è il livello di glucosio nell'essudato, peggiore è la prognosi per il paziente);
rilevamento di cellule maligne nel versamento pleurico; è consigliabile analizzare più campioni di liquido pleurico per ottenere risultati più attendibili;
rilevazione dell'antigene carcinoembrionale nel liquido pleurico.

Se non sono presenti cellule maligne nell'essudato pleurico e si sospetta un processo tumorale, è necessario eseguire la toracoscopia con biopsia pleurica e successivo esame istologico.

Pleurite nel mesotelioma maligno

Il mesotelioma maligno è formato dalle cellule mesoteliali che rivestono la cavità pleurica. Le persone che lavorano a lungo con l'amianto sono particolarmente suscettibili allo sviluppo di questo tumore. Il periodo che intercorre tra lo sviluppo del tumore e il momento dell'inizio del contatto con l'amianto varia da 20 a 40 anni.

L’età dei pazienti varia dai 40 ai 70 anni. I principali sintomi clinici del mesotelioma maligno sono:

dolore gradualmente crescente di natura costante al petto senza una chiara connessione con i movimenti respiratori;
tosse secca parossistica, mancanza di respiro in costante aumento, perdita di peso;
il versamento pleurico è il segno più comune e ad esordio precoce del mesotelioma maligno;
sindrome di compressione della vena cava superiore da parte di un tumore in crescita (gonfiore del collo e del viso, dilatazione delle vene del collo e della parte superiore del torace, mancanza di respiro); la crescita del tumore nel pericardio e nelle pareti delle cavità cardiache porta allo sviluppo di pericardite essudativa, insufficienza cardiaca e aritmie cardiache;
I risultati caratteristici della tomografia computerizzata dei polmoni sono l'ispessimento della pleura con un bordo interno irregolare e nodulare, soprattutto alla base del polmone; in alcuni casi vengono identificati noduli tumorali nei polmoni;
caratteristiche del liquido pleurico: colore giallastro o sieroso-sanguinoso; presenta tutti i segni di essudato; diminuzione del contenuto di glucosio e del valore del pH; alto contenuto di acido ialuronico e relativa elevata viscosità del liquido; un gran numero di linfociti e cellule mesoteliali nel sedimento dell'essudato; rilevamento di cellule maligne durante più studi sull'essudato nel 20-30% dei pazienti.

Per la verifica finale della diagnosi, dovrebbero essere eseguite biopsie multiple della pleura parietale, toracoscopia con biopsia e persino toracotomia diagnostica.

Pleurite con sindrome di Meigs

La sindrome di Meigs è ascite e versamento pleurico nei tumori maligni degli organi pelvici (cancro dell'ovaio, dell'utero). Con i tumori di questa sede, si sviluppa un'ascite significativa a causa della carcinosi peritoneale e delle perdite di liquido ascitico attraverso il diaframma nella cavità pleurica. Molto spesso, si osserva un versamento pleurico a destra, ma è possibile anche una localizzazione bilaterale. Il versamento pleurico può anche essere causato da metastasi tumorali alla pleura.

Il versamento pleurico nella sindrome di Meigs è un essudato e in esso si possono trovare cellule maligne.

Pleurite nelle malattie sistemiche del tessuto connettivo

Molto spesso, la pleurite essudativa si sviluppa nel lupus eritematoso sistemico. Il danno alla pleura in questa malattia si osserva nel 40-50% dei pazienti. La pleurite essudativa è solitamente bilaterale, l'essudato è sieroso, contiene un gran numero di linfociti, in esso si trovano cellule di lupus e anticorpi antinucleari. Una caratteristica della pleurite essudativa nel lupus eritematoso sistemico è l'elevata efficacia della terapia con glucorticoidi. La biopsia pleurica rivela infiammazione cronica e fibrosi.

Nei reumatismi si osserva pleurite essudativa nel 2-3% dei pazienti; il versamento è un essudato sieroso e contiene molti linfociti. Tipicamente, la pleurite si sviluppa sullo sfondo di altre manifestazioni cliniche di reumatismi, principalmente cardite reumatica, e risponde bene al trattamento con farmaci antinfiammatori non steroidei. Una biopsia puntura rivela un quadro di infiammazione cronica della pleura e della sua fibrosi.

La pleurite essudativa nell'artrite reumatoide è caratterizzata da un decorso cronico recidivante, l'essudato è linfocitario sieroso, contiene fattore reumatoide a titoli elevati (

La pleurite essudativa può anche svilupparsi con altre malattie sistemiche del tessuto connettivo: sclerodermia, dermatomiosite. Per fare una diagnosi eziologica di pleurite essudativa, vengono utilizzati i criteri diagnostici per queste malattie e vengono escluse altre cause di versamento pleurico.

Pleurite nella pancreatite acuta

Versamento pleurico nella pancreatite acuta o grave esacerbazione della pancreatite cronica si osserva nel 20-30% dei casi. La patogenesi di questo versamento è la penetrazione degli enzimi pancreatici nella cavità pleurica attraverso i vasi linfatici attraverso il diaframma.

Il versamento pleurico corrisponde ai segni di essudato, sieroso o sieroso-emorragico, ricco di neutrofili e contiene una grande quantità di amilasi (più che nel siero del sangue). Il versamento pancreatogeno è spesso localizzato a sinistra e tende ad essere cronico.

Pleurite con uremia

La pleurite uremica essudativa, di regola, è combinata con pericardite fibrinosa o essudativa. L'essudato è sieroso-fibrinoso, talvolta emorragico, e contiene poche cellule, solitamente monociti. Il livello di creatinina nel liquido pleurico è aumentato, ma è inferiore a quello del sangue.

Pleurite indotta da farmaci

Il versamento pleurico può verificarsi durante il trattamento con idralazina, procainamide, isoniazide, clorpromazina, fenitoina e talvolta durante l'assunzione di bromocriptina. Il trattamento a lungo termine con questi farmaci porta alla comparsa di versamento. Di solito c'è anche un danno polmonare indotto dai farmaci.

Empiema della pleura

L'empiema pleurico (pleurite purulenta) è un accumulo di pus nella cavità pleurica. L'empiema pleurico può complicare il decorso della polmonite (soprattutto streptococcica), pneumotorace spontaneo di ferite penetranti del torace, tubercolosi polmonare e può anche svilupparsi in connessione con il trasferimento di un processo purulento dagli organi vicini (in particolare, quando si rompe un ascesso polmonare )

L'empiema pleurico è caratterizzato dalle seguenti caratteristiche cliniche e di laboratorio:

compaiono intensi dolori al petto e mancanza di respiro;
la temperatura corporea sale a 39-40°C, compaiono brividi sorprendenti e sudorazione profusa;
si verifica gonfiore del tessuto toracico sul lato interessato;
si osservano gravi sintomi di intossicazione: dolore, debolezza generale, anoressia, mialgia, artralgia;
l'analisi del sangue periferico è caratterizzata da una significativa leucocitosi, uno spostamento della formula dei leucociti a sinistra, un forte aumento della VES, granularità tossica dei neutrofili;

Chilotorace

Il chilotorace è un versamento pleurico chiloso, cioè accumulo di linfa nella cavità pleurica. Le principali cause del chilotorace sono il danno al dotto linfatico toracico (durante gli interventi sull'esofago, sull'aorta e i traumi), nonché il blocco del sistema linfatico e delle vene mediastiniche da parte di un tumore (il più delle volte linfosarcoma). Lo sviluppo del chilotorace è anche estremamente caratteristico della linfangioleiomiomatosi.

Spesso la causa del chilotorace non può essere determinata. Questo tipo di chilotorace è chiamato idiopatico. Secondo Light (1983), il chilotorace idiopatico negli adulti è molto spesso il risultato di un trauma minore al dotto linfatico toracico (durante la tosse, il singhiozzo) che si verifica dopo l'ingestione di cibi grassi. In rari casi, il chilotorace si sviluppa con cirrosi epatica e insufficienza cardiaca.

Le manifestazioni cliniche del chilotorace sono pienamente coerenti con i sintomi del versamento pleurico: i pazienti lamentano progressiva mancanza di respiro e pesantezza nell'area della metà corrispondente del torace. L'esordio acuto della malattia è caratteristico. A differenza dei versamenti pleurici di altra natura, il chilotorace, di regola, non è accompagnato da dolore toracico e febbre, poiché la linfa non irrita la pleura.

Un esame obiettivo del paziente rivela segni di versamento pleurico, che è confermato dall'esame radiografico.

La diagnosi di chilotorace viene verificata mediante puntura pleurica. Il chilotorace è caratterizzato dalle seguenti proprietà del liquido pleurico:

il colore è bianco latte, il liquido non è trasparente, torbido, inodore;
contiene una grande quantità di grassi neutri (trigliceridi) e acidi grassi, nonché chilomicroni. È generalmente accettato che il chilotorace sia caratterizzato da un contenuto di trigliceridi superiore a PO mg%. Se il livello di trigliceridi è inferiore al 50 mg%, il paziente non ha il chilotorace. Se il contenuto di trigliceridi è compreso tra 50 e 110 mg%, è necessario determinare le lipoproteine nel liquido pleurico mediante elettroforesi a disco in gel di poliacrilammide. Se nel liquido pleurico si trovano chilomicroni, allora questo è chilotorace.

Il chilotorace è anche caratterizzato dal rilevamento di un gran numero di gocce di grasso neutro (trigliceridi) durante la microscopia di strisci di liquido chiloso dopo colorazione con il Sudan.

Con l'esistenza a lungo termine del chilotorace, soprattutto quando una grande quantità di linfa si accumula nella cavità pleurica, è necessario eseguire frequentemente punture pleuriche a causa della compressione del polmone e dello spostamento del mediastino. Ciò porta alla perdita di una grande quantità di linfa e all'esaurimento del paziente. Ciò è dovuto al fatto che ogni giorno attraverso il dotto linfatico toracico scorrono circa 2500-2700 ml di liquido contenente grandi quantità di proteine, grassi, elettroliti e linfociti. Naturalmente, la frequente rimozione della linfa dalla cavità pleurica porta ad una diminuzione del peso corporeo del paziente e ad una violazione dello stato immunologico.

Di norma, i pazienti con pseudochilotorace presentano un ispessimento e spesso una calcificazione della pleura a causa della presenza prolungata di versamento nella cavità pleurica. La durata del versamento pleurico può variare da 3 a 5 anni, a volte anche di più. Si presume che il colesterolo si formi nel liquido pleurico a causa di cambiamenti degenerativi negli eritrociti e nei leucociti. I cambiamenti patologici nella pleura stessa interrompono il trasporto del colesterolo, che porta al suo accumulo nel liquido pleurico.

Il quadro clinico dello pseudochilotorace è caratterizzato dalla presenza dei sintomi fisici e radiologici del versamento pleurico sopra descritti. La diagnosi viene infine stabilita mediante puntura pleurica e analisi del liquido pleurico ottenuto. È necessario effettuare la diagnosi differenziale tra versamento chiloso e pseudochiloso.

Autori): O.Yu. KAMYSHNIKOV patologo veterinario, Centro veterinario di patomorfologia e diagnostica di laboratorio del Dr. Mitrokhina N.V.
Rivista: №6-2017

Parole chiave: trasudato, essudato, versamento, ascite, pleurite

annotazione

Lo studio dei fluidi di effusione è attualmente di grande importanza nella diagnosi delle condizioni patologiche. I dati ottenuti da questo studio consentono al medico di ottenere informazioni sulla patogenesi della formazione di versamento e di organizzare correttamente le misure terapeutiche. Tuttavia, nel percorso diagnostico sorgono sempre alcune difficoltà che possono portare a una trappola diagnostica. La necessità di questo lavoro è nata in connessione con la crescente necessità di sviluppare e applicare il metodo di studio dei fluidi di effusione in clinica da parte di medici e citologi diagnostici di laboratorio clinico. Pertanto, verrà prestata attenzione sia ai compiti principali dei medici di laboratorio - differenziare il versamento in trasudato ed essudato, sia al compito più importante dei citologi - verificare la componente cellulare del fluido e formulare una conclusione citologica.

L'esame dei fluidi di effusione ha attualmente un alto significato nella diagnosi delle condizioni patologiche. I risultati di questo studio consentono al clinico di ottenere informazioni sulla patogenesi della formazione del versamento e di organizzare correttamente gli interventi medici. Tuttavia, nel percorso diagnostico, ci sono sempre alcune difficoltà che possono portare a una trappola diagnostica. La necessità di questo lavoro è emersa in connessione con la crescente necessità di padroneggiare e applicare il metodo di esame dei fluidi dell'essudato in clinica da parte dei medici di diagnostica clinica di laboratorio e dei citologi. Pertanto, verrà prestata attenzione, oltre ai compiti principali degli assistenti di laboratorio, a differenziare l'effusione dal trasudato e dall'essudato, e il compito più importante dei citologi è verificare la componente cellulare del fluido e formulare una conclusione citologica.

Abbreviazioni: ES – essudato, TS – trasudato, C – citologia, MK – cellule mesoteliali.

Sfondo

Vorrei evidenziare alcuni dati storici che hanno plasmato l'immagine moderna della diagnostica di laboratorio dei fluidi di effusione. Lo studio dei fluidi delle cavità sierose veniva utilizzato già nel XIX secolo. Nel 1875 H.J. Quincke e nel 1878 E. Bocgehold sottolinearono caratteristiche caratteristiche delle cellule tumorali come la degenerazione grassa e le grandi dimensioni rispetto alle cellule mesoteliali (MC). Il successo di tali studi è stato relativamente limitato, poiché non esisteva ancora un metodo per studiare le preparazioni fissate e colorate. Paul Ehrlich nel 1882 e M.N. Nikiforov nel 1888 descrisse metodi specifici per fissare e colorare fluidi biologici, come strisci di sangue, fluidi di effusione, secrezioni, ecc. J.C. Dock (1897) ha indicato che i segni delle cellule tumorali sono un aumento significativo delle dimensioni dei nuclei, cambiamenti nella loro forma e posizione. Notò anche atipia del mesotelio dovuta ad infiammazione. Il patologo e microbiologo rumeno A. Babes ha creato le basi del moderno metodo citologico utilizzando coloranti azzurri. L'ulteriore sviluppo del metodo è avvenuto insieme all'ingresso nella medicina pratica della diagnostica di laboratorio, che nel nostro Paese annoverava i citologi tra i suoi specialisti. La citologia clinica nell'URSS come metodo di esame clinico dei pazienti iniziò ad essere utilizzata nel 1938 da N.N. Schiller-Volkova. Lo sviluppo della diagnostica clinica di laboratorio in medicina veterinaria avvenne con un ritardo significativo, quindi il primo lavoro fondamentale di medici e scienziati nazionali in questo campo della conoscenza fu pubblicato solo nel 1953-1954. Si trattava di un volume in tre volumi “Metodi di ricerca veterinaria in medicina veterinaria” curato dal prof. S.I. Afonsky, dottore di V.S. MM. Ivanova, prof. Ya.R. Kovalenko, dove per la prima volta furono presentati con chiarezza metodi diagnostici di laboratorio, sicuramente estrapolati dal campo della medicina umana. Da quei tempi antichi ad oggi, il metodo di studio dei fluidi di effusione è stato costantemente migliorato, sulla base delle conoscenze precedentemente acquisite, e ora occupa parte integrante di qualsiasi studio di laboratorio diagnostico clinico.

In questo lavoro si tenta di evidenziare le basi e l'essenza dello studio di laboratorio sui fluidi di effusione.

caratteristiche generali

I fluidi dell'essudato sono componenti del plasma sanguigno, della linfa e del fluido tissutale che si accumulano nelle cavità sierose. Secondo la credenza generalmente accettata, il versamento è fluido nelle cavità corporee e il liquido edematoso si accumula nei tessuti secondo lo stesso principio. Le cavità sierose del corpo sono uno stretto spazio tra due strati della membrana sierosa. Le membrane sierose sono pellicole originate dal mesoderma, rappresentate da due strati: parietale (parietale) e viscerale (organo). La microstruttura dello strato parietale e viscerale è rappresentata da sei strati:

1. mesotelio;

2. membrana limitante;

3. strato superficiale di collagene fibroso;

4. rete superficiale non orientata di fibre elastiche;

5. rete elastica longitudinale profonda;

6. strato reticolare profondo di fibre di collagene.

Il mesotelio è un epitelio squamoso monostrato costituito da cellule poligonali strettamente adiacenti l'una all'altra. Nonostante la sua forma epiteliale, il mesotelio è di origine mesodermica. Le cellule sono molto diverse nelle loro proprietà morfologiche. Si possono osservare cellule binucleate e trinucleate. Il mesotelio secerne costantemente un fluido che svolge una funzione di scorrimento e di assorbimento degli urti, è capace di una proliferazione estremamente intensa e presenta le caratteristiche del tessuto connettivo. Sulla superficie delle vie urinarie sono presenti numerosi microvilli, che aumentano di circa 40 volte la superficie dell'intera membrana della cavità sierosa. Lo strato fibroso del tessuto connettivo delle membrane sierose determina la loro mobilità. L'afflusso di sangue alla membrana sierosa dello strato viscerale viene effettuato dai vasi dell'organo che copre. E per la foglia parietale, la base del sistema circolatorio è un'ampia rete di anastomosi arterio-arteriolari. I capillari si trovano immediatamente sotto il mesotelio. Il drenaggio linfatico dalle membrane sierose è ben sviluppato. I vasi linfatici comunicano con gli spazi sierosi grazie a speciali aperture: gli stomi. Per questo motivo, anche un piccolo blocco del sistema di drenaggio può portare all'accumulo di liquido nella cavità sierosa. E le proprietà anatomiche dell'afflusso di sangue portano alla rapida comparsa di sanguinamento quando il mesotelio è irritato e danneggiato.

Diagnosi clinica di laboratorio dei fluidi di effusione

Durante uno studio di laboratorio si risolve la questione se il versamento sia un trasudato o un essudato e si valutano le proprietà generali (aspetto macroscopico del liquido): colore, trasparenza, consistenza.

Il fluido che si accumula nelle cavità sierose senza reazione infiammatoria è chiamato trasudato. Se il liquido si accumula nei tessuti, abbiamo a che fare con edema ( edema). Il trasudato può accumularsi nel pericardio ( idropericardio), cavità addominale ( ascite), cavità pleurica ( idrotorace), tra le membrane del testicolo ( idrocele Il trasudato è solitamente trasparente, quasi incolore o con una tinta giallastra, meno spesso leggermente torbido per la mescolanza di epitelio desquamato, linfociti, grasso, ecc. Il peso specifico non supera 1,015 g/ml.

La formazione del trasudato può essere causata dai seguenti fattori.

Un aumento della pressione venosa, che si verifica in caso di insufficienza circolatoria, malattia renale e cirrosi epatica. La trasudazione è il risultato di un aumento della permeabilità dei vasi capillari a causa di danno tossico, ipertermia e disturbi nutrizionali.
Riducendo la quantità di proteine nel sangue, la pressione osmotica dei colloidi diminuisce quando l'albumina plasmatica scende al di sotto di 25 g/l (sindrome nefrosica di varia eziologia, grave danno epatico, cachessia).
Blocco dei vasi linfatici. In questo caso si formano edema chiloso e trasudati.
Violazioni del metabolismo degli elettroliti, principalmente aumento della concentrazione di sodio (insufficienza cardiaca emodinamica, sindrome nefrosica, cirrosi epatica).
Aumento della produzione di aldosterone.

In una frase, la formazione di un trasudato può essere caratterizzata come segue: un trasudato si verifica quando la pressione idrostatica o colloido-osmotica cambia al punto che il fluido filtrato nella cavità sierosa supera il volume di riassorbimento.

Le caratteristiche macroscopiche degli essudati consentono di classificarli nelle seguenti tipologie.

1. L'essudato sieroso può essere trasparente o torbido, giallastro o incolore (come determinato dalla presenza di bilirubina), vari gradi di torbidità (Fig. 1).

2. Essudato sieroso-purulento e purulento: un liquido torbido, verde-giallastro con abbondante sedimento sciolto. L'essudato purulento si verifica con empiema pleurico, peritonite, ecc. (Fig. 2).

3. Essudato putrido – un liquido torbido di colore grigio-verde con un odore putrefattivo pungente. L'essudato putrido è caratteristico della cancrena polmonare e di altri processi accompagnati dal decadimento dei tessuti.

4. Essudato emorragico: un liquido limpido o torbido, di colore rossastro o bruno-brunastro. Il numero di globuli rossi può variare: da una piccola aggiunta, quando il liquido ha un colore rosa tenue, ad abbondante, quando sembra sangue intero. La causa più comune di versamento emorragico è una neoplasia, ma la natura emorragica del fluido non ha molto significato diagnostico, poiché si osserva anche in una serie di malattie non tumorali (traumi, infarto polmonare, pleurite, diatesi emorragica). Allo stesso tempo, nei processi maligni con ampia diffusione del tumore lungo la membrana sierosa, può verificarsi un versamento sieroso e trasparente (Fig. 3).

5. L'essudato chiloso è un liquido lattiginoso e torbido contenente minuscole goccioline di grasso in sospensione. Quando si aggiunge l'etere, il liquido diventa limpido. Tale versamento è causato dall'ingresso della linfa nella cavità sierosa da grandi vasi linfatici distrutti, da un ascesso, dall'infiltrazione vascolare da parte di un tumore, da filariosi, da linfoma, ecc. (Fig. 4).

6. L'essudato simile al chilo è un liquido lattiginoso-torbido che appare come risultato di un'abbondante disgregazione delle cellule con degenerazione grassa. Poiché questo essudato contiene, oltre al grasso, un gran numero di cellule grasse degenerate, l'aggiunta di etere lascia il liquido torbido o lo schiarisce leggermente. L'essudato simile al chilo è caratteristico dei fluidi di effusione, il cui aspetto è associato a cirrosi epatica atrofica, neoplasie maligne, ecc.

7. L'essudato di colesterolo è un liquido denso giallastro o brunastro con una tinta perlescente con scaglie lucenti costituite da grappoli di cristalli di colesterolo. Una miscela di globuli rossi distrutti può conferire al versamento una tinta color cioccolato. Sulle pareti della provetta, inumidite con versamento, sono visibili calchi di cristalli di colesterolo sotto forma di minuscole scintille. Questo è il carattere di un versamento incistato che esiste da molto tempo (a volte per diversi anni) nella cavità sierosa. In determinate condizioni - riassorbimento dell'acqua e di alcuni componenti minerali dell'essudato dalla cavità sierosa, nonché in assenza di afflusso di liquidi nella cavità chiusa - l'essudato di qualsiasi eziologia può acquisire il carattere del colesterolo.

8. Essudato mucoso – contiene una quantità significativa di mucina e pseudomucina, può verificarsi con mesotelioma, tumori che formano muco, pseudomixoma.

9. Essudato fibrinoso – contiene una quantità significativa di fibrina.

Esistono anche forme miste di essudato (sieroemorragico, mucoemorragico, sieroso-fibrinoso).

Nel liquido di effusione nativo, è necessario condurre uno studio sulla citosi. Per fare ciò, subito dopo la puntura, il liquido viene introdotto in una provetta con EDTA per evitare che si coaguli. La citosi o cellularità (in questo metodo viene determinato solo il numero di cellule nucleate) viene eseguita secondo metodi standard in una camera di Goryaev o su un analizzatore ematologico in modalità conteggio del sangue intero. Il numero di cellule nucleari è considerato il valore WBC (globuli bianchi o leucociti) in migliaia di cellule per millilitro di liquido.

Una volta determinata la citosi, il liquido può essere centrifugato per ottenere un sedimento per l'esame microscopico. Il surnatante, o supernatante, può anche essere testato per il contenuto di proteine, glucosio, ecc. Tuttavia, non tutti i parametri biochimici possono essere determinati da un liquido con EDTA, pertanto si consiglia anche, oltre a trasferire l'effusione in una provetta con un anticoagulante, di trasferire contemporaneamente il liquido in una provetta pulita e asciutta (ad esempio, una provetta da centrifuga o per la ricerca biochimica). Ne consegue che per studiare il fluido di effusione in laboratorio è necessario procurarsi il materiale in almeno due contenitori: una provetta con EDTA e una provetta pulita e asciutta, e il liquido deve essere posto lì immediatamente dopo la sua evacuazione dal corpo cavità.

Il sedimento viene esaminato in laboratorio da un assistente di laboratorio o da un citologo. Per sedimentare il liquido di effusione è necessario centrifugarlo a 1500 giri/min per 15–25 minuti. A seconda del tipo di versamento si forma un precipitato di varia quantità e qualità (può essere grigiastro, giallastro, sanguinante, a uno o due strati e occasionalmente a tre strati). In un versamento sieroso trasparente, può esserci pochissimo sedimento, il suo carattere è a grana fine e il colore è bianco-grigiastro. In un versamento torbido, purulento o chiloso con un gran numero di cellule, si forma un abbondante sedimento a grana grossa. Nell'effusione emorragica con una grande mescolanza di globuli rossi, si forma un sedimento a due strati: lo strato superiore sotto forma di una pellicola biancastra e quello inferiore sotto forma di un denso accumulo di globuli rossi. E quando il sedimento è diviso in 3 strati, quello superiore è spesso rappresentato da una componente di cellule distrutte e detriti. Quando si preparano gli strisci sui vetrini, si preleva il materiale dal sedimento da ciascuno strato e si preparano almeno 2 strisci. Per un deposito monostrato si consiglia di realizzare almeno 4 bicchieri. Se la quantità di sedimento è scarsa, viene preparato 1 striscio con la quantità massima di materiale al suo interno.

Gli strisci essiccati all'aria a temperatura ambiente vengono fissati e colorati con azzurro-eosina secondo il metodo standard (Romanovsky-Giemsa, Pappenheim-Kryukov, Leishman, Nocht, Wright, ecc.).

Diagnosi differenziale di trasudati ed essudati

Per differenziare il trasudato dall'essudato, è possibile utilizzare diversi metodi, che si basano sulla determinazione dei parametri fisici e biochimici del liquido. La distinzione si basa sul contenuto proteico, sul tipo di cellula, sul colore del liquido e sul suo peso specifico.

Il trasudato, a differenza dell'essudato, è un versamento di origine non infiammatoria, ed è un fluido che si accumula nelle cavità corporee a causa dell'influenza di fattori sistemici che regolano l'omeostasi sulla formazione e il riassorbimento del fluido. Il peso specifico del trasudato è inferiore a quello degli essudati ed è inferiore a 1,015 g/ml contro 1,015 o più per gli essudati. Il contenuto proteico totale dei trasudati è inferiore a 30 g/l contro un valore superiore a 30 g/l per gli essudati. Esiste un test di alta qualità che consente di verificare il trasudato dall'essudato. Questo è il noto test di Rivalta. È entrato nella pratica di laboratorio più di 60 anni fa e ha occupato un posto importante nella diagnosi dei fluidi di effusione fino allo sviluppo di metodi biochimici e alla loro semplificazione e accessibilità, che hanno permesso di passare dal metodo qualitativo di Rivalta alle caratteristiche quantitative del contenuto proteico . Tuttavia, ora molti ricercatori propongono di utilizzare il test di Rivalta per ottenere dati sull'effusione in modo rapido e abbastanza accurato. Pertanto è necessario descrivere un po’ questo campione.

Campione di Rivalta

Al liquido di effusione di prova viene aggiunta goccia a goccia in un cilindro stretto una soluzione debole di acido acetico (100 ml di acqua distillata + 1 goccia di acido acetico glaciale). Se questa goccia, cadendo, lascia dietro di sé una striscia di torbidità, allora il liquido è un essudato. I trasudati non danno un test positivo o danno una reazione di torbidità a breve termine debolmente positiva.

“Atlante citologico di cani e gatti” (2001) R. Raskin e D. Meyer propongono di distinguere i seguenti tipi di fluidi sierosi: trasudati, trasudati modificati ed essudati.

Il trasudato modificato è una forma di transizione dal trasudato all'essudato, contenente "valori intermedi" di concentrazione proteica (tra 25 g/l e 30 g/l) e gravità specifica (1,015–1,018). Nella moderna letteratura russa il termine “trasudato modificato” non viene utilizzato. Tuttavia, le formulazioni “più dati per trasudato” o “più dati per essudato” sono consentite in base ai risultati dei parametri delle caratteristiche differenziali.

Nella tabella La tabella 1 mostra i parametri la cui determinazione consente di verificare il trasudato dall'essudato.

Tavolo 1. Caratteristiche differenziali di trasudati ed essudati

	Trasudati	Essudati
Peso specifico, g/ml		più di 1.018
Proteine, g/l	inferiore a 30 g/l	più di 30 g/l
Coagulazione	solitamente assente	di solito succede
Batteriologia	Sterili o contenenti microflora “da viaggio”.	L'esame microbiologico rivela la microflora (streptococchi, stafilococchi, pneumococchi, E. coli, ecc.)
Citologia dei sedimenti	Mesotelio, linfociti, talvolta eritrociti (“viaggio”)	Neutrofili, linfociti, plasmacellule, macrofagi e globuli rossi in abbondanza, eosinofili, mesotelio reattivo, cellule tumorali
Rapporto versamento proteico totale/siero
LDH, rapporto Versamento LDH/siero LDH
Concentrazione di glucosio, mmol/l	più di 5,3 mmol/l	inferiore a 5,3 mmol/l
Concentrazione di colesterolo, mmol/l	inferiore a 1,6 mmol/l	più di 1,6 mmol/l
Citosi (cellule nucleate)	inferiore a 1×10 9 /l	più di 1×10 9 /l

Esame microscopico degli essudati

Descrizione dei citogrammi dei fluidi di effusione

Nella fig. La Figura 5 mostra una micrografia del sedimento di effusione reattiva. Nel sedimento si osservano cellule mesoteliali, spesso binucleate, con abbondante citoplasma intensamente basofilo e nuclei ipercromatici arrotondati. Il bordo del citoplasma è irregolare, villoso, spesso con una netta transizione dalla colorazione basofila a quella ossifila brillante lungo il bordo della cellula. I nuclei contengono eterocromatina densa e compatta; i nucleoli non sono visibili. Nel microambiente sono presenti macrofagi e neutrofili segmentati. Lo sfondo del farmaco non è determinato.

Nella fig. La Figura 6 mostra una micrografia del sedimento di effusione reattiva. Nel sedimento si osservano macrofagi (la figura mostra 2 cellule vicine). Le cellule sono di forma irregolare e hanno un abbondante citoplasma “merlettato” disomogeneo con molti vacuoli, fagosomi e inclusioni. I nuclei cellulari sono di forma irregolare e contengono cromatina delicatamente reticolata e ad ansa. Resti di nucleoli sono visibili nei nuclei. Nel microambiente sono presenti 2 linfociti. Lo sfondo del preparato contiene globuli rossi.

Nella fig. La Figura 7 mostra una micrografia del sedimento di effusione reattiva. Nel sedimento si osservano cellule mesoteliali con segni pronunciati di cambiamenti reattivi: ipercromia sia del citoplasma che dei nuclei, rigonfiamento del citoplasma, figure mitotiche. I macrofagi nel microambiente presentano segni di eritrofagocitosi, che si osserva spesso nelle emorragie acute nelle cavità sierose.

Nella fig. La Figura 8 mostra una micrografia del sedimento dell'effusione infiammatoria reattiva. Nel sedimento si osservano macrofagi, linfociti e neutrofili segmentati con segni di alterazioni degenerative. I cambiamenti degenerativi nei neutrofili sono considerati un indicatore della durata dell'infiammazione e dell'attività della reazione infiammatoria. Più “vecchia” è l’infiammazione, più pronunciati sono i segni degenerativi. Quanto più attivo è il processo, tanto più spesso si trovano cellule tipiche sullo sfondo di neutrofili alterati.

Un grosso problema nell'interpretazione dei citogrammi è creato dalle cellule mesoteliali, che sono capaci, sotto l'influenza di fattori sfavorevoli e di irritazione, di acquisire segni di atipia, che possono essere erroneamente scambiati per segni di malignità.

I criteri di malignità (atipia) delle cellule nel versamento sono mostrati a confronto nella tabella. 2.

Tavolo 2. Caratteristiche distintive delle cellule mesoteliali reattive e delle cellule neoplastiche maligne.

I tumori maligni delle membrane sierose possono essere primari (mesotelioma) e secondari, cioè metastatico.

Metastasi comuni di tumori maligni nelle membrane sierose:

1. per la cavità pleurica e addominale – cancro al seno, cancro ai polmoni, cancro gastrointestinale, ovaio, cancro ai testicoli, linfoma;

2. per la cavità pericardica - molto spesso cancro al polmone e al seno.

È possibile che metastasi di carcinoma a cellule squamose, melanoma, ecc. vengano rilevate anche nelle cavità sierose del corpo.

Nella fig. La Figura 9 mostra una micrografia di un sedimento di liquido di effusione quando la cavità addominale è affetta da metastasi di cancro ghiandolare. Al centro della microfoto è visibile un complesso multistrato di cellule epiteliali atipiche: metastasi del cancro al seno ghiandolare. I confini tra le cellule sono indistinguibili, il citoplasma ipercromico nasconde i nuclei. Lo sfondo del preparato contiene globuli rossi e cellule infiammatorie.

Nella fig. La Figura 10 mostra una micrografia di un sedimento di liquido di effusione quando la cavità addominale è affetta da metastasi di cancro ghiandolare. Al centro della microfotografia è visualizzata una struttura sferica di cellule epiteliali atipiche. Il complesso di cellule ha una struttura ghiandolare. I confini delle cellule vicine sono indistinguibili. I nuclei cellulari sono caratterizzati da un polimorfismo moderato. Il citoplasma delle cellule è moderato, intensamente basofilo.

Nella fig. Le Figure 11 e 12 mostrano microfotografie del sedimento fluido di effusione quando la cavità pleurica è interessata da metastasi di cancro ghiandolare. Le figure mostrano complessi di cellule polimorfiche atipiche di origine epiteliale. Le cellule contengono grandi nuclei polimorfici con cromatina dispersa a grana fine e 1 grande nucleolo. Il citoplasma delle cellule è moderato, basofilo, contenente fini granuli ossifili - segni di secrezione.

Nella fig. La Figura 13 mostra una micrografia di un sedimento di liquido di effusione quando la cavità addominale è affetta da metastasi di cancro ghiandolare. Il microscopio è mostrato a basso ingrandimento: il complesso cellulare è molto grande. E nella Fig. La Figura 14 mostra una struttura più dettagliata delle cellule tumorali. Le cellule formano un complesso ghiandolare: la parte libera della componente non cellulare al centro del complesso è circondata da file di cellule epiteliali tumorali atipiche.

È possibile trarre una conclusione sull'appartenenza delle cellule tumorali trovate al focus primario sulla base dei dati anamnestici e della struttura specifica delle cellule e dei loro complessi. Con un focus tumorale primario non rilevato, la mancanza di anamnesi, una bassa differenziazione cellulare e una grave atipia, è difficile determinare l'affiliazione tissutale delle cellule tumorali.

Riso. 15 mostra una gigantesca cellula tumorale atipica nel liquido di effusione. L'obiettivo principale in questo caso non è stato identificato. La cellula contiene un nucleo grande, dalla forma "bizzarra", un citoplasma basofilo moderato con inclusioni e il fenomeno dell'empiriopolosi.

Quando il linfoma si diffonde lungo le membrane sierose, molte cellule linfoidi atipiche entreranno nel versamento (Fig. 16). Queste cellule sono spesso del tipo blastico e si distinguono per polimorfismo e atipia: contengono nucleoli polimorfici, presentano cariolemma irregolare con depressioni e cromatina disomogenea (Fig. 17).

Il mesotelioma crea notevoli difficoltà nella fase di diagnosi del danno alle membrane sierose da parte di tumori maligni.

Il mesotelioma è una neoplasia maligna primitiva delle membrane sierose. Secondo le statistiche, è più comune nella cavità pleurica che in quella peritoneale. Il mesotelioma è estremamente difficile per la diagnosi istologica e ancor più citologica, poiché diventa necessario differenziarlo dal mesotelio reattivo e da quasi tutti i possibili tipi di cancro riscontrati nelle cavità sierose.

Nella fig. Le Figure 18-19 mostrano micrografie di cellule di mesotelioma nel versamento. Le cellule si distinguono per grave atipia, polimorfismo e dimensioni gigantesche. Tuttavia, le caratteristiche morfologiche delle cellule mesoteliali sono così diverse che senza una vasta esperienza pratica è quasi impossibile per un citologo “riconoscere” il mesotelioma.

Conclusione

Sulla base di quanto sopra, possiamo concludere che l'esame citologico degli essudati delle cavità sierose è l'unico metodo per diagnosticare la natura del versamento. E l'esame di routine dei fluidi di versamento per determinare se appartengono all'essudato dovrebbe essere integrato da un esame citologico del sedimento.

Letteratura

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In un corpo sano, le cavità sierose contengono una piccola quantità di liquido, il cui aumento si osserva durante i processi patologici. I fluidi dell'essudato sono divisi in trasudati ed essudati, la differenza principale (fondamentale) tra cui è che i primi si formano senza coinvolgimento delle membrane sierose nel processo patologico, e i secondi - con coinvolgimento.

Il trasudato è un liquido che si accumula nelle cavità sierose del corpo a causa dell'influenza di fattori sistemici sulla formazione e riassorbimento del fluido, o più precisamente a seguito di una violazione della pressione idrostatica (sullo sfondo di una maggiore permeabilità vascolare a causa di disturbi della circolazione generale e locale) e pressione colloido-osmotica (a causa di ipoproteinemia e/o disturbi del metabolismo degli elettroliti) nel sangue, nella linfa e nelle cavità sierose. Molto spesso, il trasudato si forma durante i seguenti processi patologici:

Aumento della pressione venosa in caso di insufficienza cardiovascolare, malattie renali, cirrosi epatica (ipertensione portale);
aumento della permeabilità dei vasi capillari causata da varie tossine, febbre e disturbi nutrizionali;
diminuzione della concentrazione proteica nel siero del sangue (che porta ad una diminuzione della pressione colloidoosmotica, con conseguente formazione di edema e trasudati);
blocco dei vasi linfatici (porta alla formazione di trasudati chilosi).

L'essudato è un liquido formatosi a seguito di un danno alle membrane sierose, molto spesso a causa di un aumento della permeabilità di quelle che si trovano in esse (di solito sullo sfondo di un processo infiammatorio), nonché quando il deflusso linfatico dalla cavità sierosa è interrotto.

L'ottenimento dei liquidi di versamento (per una corretta diagnosi clinica e valutazione della situazione clinica) viene effettuato durante la puntura di cavità sierose in ambiente ospedaliero da parte di personale medico appositamente formato. Il versamento viene raccolto in un contenitore pulito e, se necessario, sterile. Se si riceve una grande quantità di versamento, viene consegnata al laboratorio una parte del versamento, ma sempre l'ultima porzione, poiché è la più ricca di elementi cellulari. Per prevenire la coagulazione del versamento, che porta alla deplezione degli elementi cellulari, possono essere utilizzati anticoagulanti (sodio citrato, EDTA). L'uso dell'eparina come anticoagulante dovrebbe essere evitato poiché porta a cambiamenti nella morfologia e alla distruzione degli elementi cellulari. Quando si conduce uno studio di laboratorio sul fluido di versamento, viene risolta la questione se il versamento sia un trasudato o un essudato. In questo caso vengono valutate le proprietà fisiche, chimiche e microscopiche del versamento.

Essudati e trasudati hanno spesso densità relative diverse, che vengono misurate utilizzando un idrometro (urometro). È stato riscontrato che il trasudato ha una densità compresa tra 1,005 e 1,015 g/ml e l'essudato ha una densità superiore a 1,018 g/ml. Il trasudato e l'essudato hanno diverse concentrazioni di proteine totali, che vengono determinate utilizzando un metodo che utilizza una soluzione al 3% di acido solfosalicilico. Poiché la concentrazione proteica è solitamente piuttosto elevata, si consiglia di diluire prima il liquido di effusione cento volte. Il trasudato contiene proteine in una concentrazione compresa tra 5 e 25 g/l. Nell'essudato la concentrazione proteica è solitamente superiore a 30 g/l.

Inoltre, l'essudato e il trasudato hanno contenuti diversi di frazioni proteiche. Pertanto, calcolando il rapporto albumina-globulina, è possibile differenziare anche i liquidi di effusione. Tipico del trasudato è un rapporto albumina-globulina compreso tra 2,5 e 4,0. Il rapporto albumina-globulina compreso tra 0,5 e 2,0 è tipico dell'essudato.

Per distinguere il trasudato dall'essudato si utilizza anche il test di Rivalta. In un cilindro del volume di 100 - 150 ml si versano 100 ml di acqua distillata, acidificata con 2 - 3 gocce di acido acetico concentrato. Quindi aggiungere 1 - 2 gocce del liquido di prova. Se la nuvola biancastra che si forma quando si aggiunge il liquido essudato (assomiglia al fumo di una sigaretta, che si trascina dietro una goccia che cade) scende sul fondo del cilindro, il campione è positivo. Se non si forma torbidità o appare una linea debole che scompare rapidamente (2 - 3 minuti), il campione è considerato negativo. Il test di Rivalta si basa sul fatto che i fluidi di effusione contengono un composto globulinico chiamato sieromucina, che dà un test positivo (cioè si verifica la denaturazione di questa proteina) con una soluzione debole di acido acetico. Inoltre in uno degli studi si è scoperto che il pH del mezzo di reazione determina se il campione sarà positivo o meno; è stato dimostrato che se il pH è superiore a 4,6, il test Rivalta, anche se positivo, diventa negativo . Sono state identificate le proteine che partecipano al test Rivalta. Questo gruppo di proteine appartiene al sistema delle proteine della fase acuta: proteina C-reattiva, 1-antitripsina, 1-glicoproteina acida, aptoglobina, transferrina, ceruloplasmina, fibrinogeno, emopexina.

Quando si studiano le proprietà fisiche del fluido di effusione, vengono determinati il colore, la trasparenza e la consistenza. Il colore e la trasparenza del fluido di effusione dipendono dal contenuto di proteine e di elementi cellulari in esso contenuti. La consistenza dipende dalla presenza e dalla quantità di mucina e pseudomucina. In base alle proprietà macroscopiche e al quadro microscopico si distinguono versamenti sierosi, sieroso-purulenti, purulenti, putrefattivi, emorragici, chilosi, chilo-simili e colesterolo.

I versamenti sierosi possono essere trasudati o essudati. Sono trasparenti, talvolta torbidi per la mescolanza di fibrina ed elementi cellulari (in questo caso si parla di essudati sieroso-fibrinosi), e sono di colore giallastro più o meno intenso. Microscopicamente, negli essudati sieroso-fibrinosi si rileva un gran numero di linfociti. Tali versamenti si osservano in varie patologie, ad esempio tubercolosi, reumatismi, sifilide, ecc. Gli essudati sierosi e purulenti sono torbidi, verde-giallastri con sedimenti abbondanti e sciolti. Versamenti purulenti si osservano in caso di empiema pleurico, peritonite, ecc. Gli essudati putridi sono torbidi, di colore grigio-verde con un odore putrefattivo pungente, sono caratteristici della cancrena polmonare e di altri processi accompagnati da decomposizione dei tessuti.

Gli essudati emorragici sono torbidi, rossastri o bruno-brunastri. Quando si esegue la microscopia negli essudati emorragici, si nota un alto contenuto di globuli rossi modificati o invariati, che dipende dal periodo della malattia. Gli essudati emorragici sono spesso osservati sia nelle neoplasie che nelle malattie di natura non tumorale, ad esempio lesioni, infarti polmonari e diatesi emorragica. Gli essudati chilosi sono di colore torbido e lattiginoso e diventano più chiari quando viene aggiunto l'etere. Contengono piccole gocce di grasso e si osservano quando i grandi vasi linfatici vengono distrutti a causa di lesioni, ascessi, tumori e altre condizioni patologiche. In questo caso, la linfa proveniente dai vasi linfatici danneggiati entra nella cavità sierosa e determina le proprietà fisiche, chimiche e microscopiche del fluido di effusione.

Gli essudati chilici sono torbidi, di colore lattiginoso e si formano a causa dell'eccessiva disgregazione delle cellule con segni di degenerazione grassa. L'aggiunta di etere non elimina o elimina parzialmente gli essudati simili a chilo. Tale versamento si osserva nella sarcoidosi, nella tubercolosi, nelle neoplasie e nella cirrosi epatica atrofica. Gli essudati di colesterolo sono densi, torbidi, di colore giallastro-brunastro e hanno una lucentezza perlescente. Microscopicamente si riscontra un elevato contenuto di leucociti, cristalli di colesterolo, acidi grassi ed ematoidina. Simili essudati si formano quando i liquidi incistano nelle cavità sierose durante il decorso cronico del processo infiammatorio e si osservano nella tubercolosi e nelle neoplasie maligne.

Quando si conduce uno studio biochimico sul fluido di effusione, è necessario raccogliere contemporaneamente il sangue venoso per determinare il gradiente del fluido siero/essudato per una serie di parametri biochimici. Le proprietà chimiche dei fluidi sierosi dipendono dai parametri biochimici del siero del sangue. I composti a basso peso molecolare nei fluidi sierosi si trovano in concentrazioni prossime a quelle del siero, mentre la concentrazione dei composti ad alto peso molecolare è inferiore nei fluidi di effusione rispetto al siero.

Nei fluidi di effusione è possibile determinare qualsiasi indicatore biochimico determinato nel siero del sangue. I parametri biochimici vengono determinati dopo la centrifugazione del fluido di effusione. Per differenziare trasudati ed essudati è importante il rapporto tra i parametri biochimici del liquido di effusione e quelli del siero sanguigno (vedi. tavolo). Un metodo attuale per separare i fluidi di effusione in trasudato o essudato prevede il test della concentrazione proteica totale e dell'attività della lattato deidrogenasi (LDH) nel fluido di effusione e nel siero del paziente ( ).

Anche le concentrazioni di colesterolo differiscono tra trasudati ed essudati. I trasudati contengono una concentrazione di colesterolo inferiore rispetto agli essudati. Negli essudati di neoplasie maligne la concentrazione di colesterolo supera 1,6 mmol/l. La concentrazione di glucosio nel fluido sieroso coincide con la sua concentrazione nel siero del sangue. Il livello di glucosio nell'essudato è determinato dalle proprietà glicolitiche di microbi e leucociti. I livelli di glucosio diminuiscono nei fluidi di effusione durante le neoplasie e possono riflettere l'attività del processo tumorale. Una concentrazione molto bassa di glucosio nell'essudato è un segno prognostico sfavorevole. Un basso livello di lattato nel fluido di effusione indica un'eziologia non infettiva del processo (normalmente, la concentrazione di lattato nel fluido sieroso è 0,67 - 5,2 mmol/l). In caso di neoplasie maligne si osserva un'elevata concentrazione di lattato nel liquido di effusione.

L'esame microscopico dei fluidi di effusione comprende l'esame delle preparazioni native, il conteggio delle citosi nella camera (se necessario) e l'esame delle preparazioni colorate per la differenziazione degli elementi cellulari. L'esame microscopico del fluido di versamento rivela elementi cellulari e non cellulari. Tra gli elementi cellulari si trovano cellule del sangue (eritrociti, leucociti, elementi istocitici), mesoteliociti e cellule tumorali maligne. Tra gli elementi non cellulari si trovano detriti cellulari (frammenti di nuclei, citoplasma, ecc.), Gocce di grasso, cristalli (colesterolo, ematoidina, Charcot-Leyden). Nei trasudati, a differenza degli essudati, al microscopio vengono rilevati prevalentemente linfociti e mesoteliociti.

Lo studio dei farmaci nativi è indicativo. È possibile rilevare e identificare globuli rossi, globuli bianchi, cellule tumorali, cellule mesoteliali e formazioni cristalline. La chiara differenziazione dei leucociti, degli elementi istiocitici, nonché delle cellule mesoteliali e tumorali è possibile solo nelle preparazioni colorate (lo studio dei fluidi di effusione nelle preparazioni colorate è il metodo principale di esame microscopico). La determinazione quantitativa del contenuto di elementi cellulari nel fluido di effusione viene effettuata nella camera di Goryaev. Per diluire l'effusione, se necessario, utilizzare una soluzione isotonica di cloruro di sodio. Se è necessario lisare i globuli rossi, utilizzare una soluzione ipotonica di cloruro di sodio. La determinazione della citosi può essere utilizzata per monitorare il trattamento e controllarne l'efficacia.

I mesoteliociti sono le cellule del mesotelio che riveste la sierosa. Sono molto reattivi. I mesoteliociti possono essere presenti nel preparato singolarmente o sotto forma di grappoli. Nei processi patologici si possono rilevare cambiamenti degenerativi, distrofici e proliferativi nelle cellule mesoteliali. Il mesoteliocita ha un diametro di 12 - 30 micron, forma rotonda o ovale, il nucleo si trova centralmente o leggermente eccentrico, la cromatina nel nucleo è distribuita uniformemente, ha una struttura a grana fine, il citoplasma è ampio, di colore dal blu tenue al blu scuro. Cellule di neoplasie maligne nel liquido di effusione vengono rilevate con danno primario (mesotelioma) o secondario (germinazione o metastasi da altri organi e tessuti) alla membrana sierosa. Nella maggior parte dei casi, la questione del danno primario o secondario alle membrane sierose da parte del processo tumorale è difficile da risolvere. Affidabile per la diagnosi di una neoplasia maligna è il rilevamento di complessi di cellule con segni pronunciati di malignità. Per confermare la natura del processo neoplastico è necessario il parere del citologo.

Parte X. Studio degli essudati e dei trasudati Essudato

Essudato ( exsis1a(it; lat exzibage- uscire, secernere) - un liquido ricco di proteine e contenente elementi formati del sangue; formato durante l'infiammazione. Il processo di spostamento dell'essudato nei tessuti circostanti e nelle cavità del corpo è chiamato essudazione o sudorazione. Quest'ultimo si verifica in seguito al danneggiamento di cellule e tessuti in risposta al rilascio di mediatori.

A seconda del contenuto proteico quantitativo e del tipo di cellule emigrate, si distingue l'essudato sieroso, purulento, emorragico e fibrinoso. Esistono anche forme miste di essudato: sieroso-fibrinoso, sieroso-emorragico. L'essudato sieroso è costituito prevalentemente da plasma e da un piccolo numero di cellule del sangue. L'essudato purulento contiene leucociti polimorfonucleati disintegrati, cellule del tessuto interessato e microrganismi. L'essudato emorragico è caratterizzato dalla presenza

una significativa miscela di eritrociti e, per fibrinosi, un alto contenuto di fibrina. L'essudato può risolversi o subire un'organizzazione.

Trasudato

Trasudato (lat. (lacune- attraverso, attraverso + zibage- essudato, filtrato) - versamento non infiammatorio, accumulo di liquido edematoso nelle cavità del corpo e nelle fessure dei tessuti. Il trasudato è solitamente incolore o giallo pallido, trasparente, meno spesso torbido a causa della mescolanza di singole cellule di epitelio sgonfio, linfociti e grasso. Il contenuto proteico nel trasudato solitamente non supera il 3%; sono albumine sieriche e globuline. A differenza dell'essudato, il trasudato non contiene enzimi caratteristici del plasma. La densità relativa del trasudato è 1,006-1,012 e quella dell'essudato è 1,018-1,020 Talvolta le differenze qualitative tra trasudato ed essudato scompaiono: il trasudato diventa torbido, la quantità di proteine in esso aumenta al 4-5%). In tali casi, è importante per la differenziazione dei fluidi studiare l'intero complesso di cambiamenti clinici, anatomici e batteriologici (presenza di dolore nel paziente, temperatura corporea elevata, iperemia infiammatoria, emorragie, rilevamento di microrganismi nel fluido). Per distinguere il trasudato dall'essudato si utilizza il test di Rivalta, in base al loro diverso contenuto proteico.

La formazione del trasudato è spesso causata da insufficienza cardiaca, ipertensione portale, ristagno linfatico, trombosi venosa e insufficienza renale. Il meccanismo di formazione del trasudato è complesso ed è determinato da una serie di fattori: aumento della pressione idrostatica del sangue e riduzione della pressione colloido-osmotica del plasma, aumento della permeabilità della parete capillare, ritenzione di elettroliti, principalmente sodio e acqua, nel sangue. tessuti. L'accumulo di trasudato nella cavità pericardica è chiamato idropericardio, nella cavità addominale - ascite, nella cavità pleurica - idrotorace, nella cavità delle membrane testicolari - idrocele, nel tessuto sottocutaneo - anasarca. Il trasudato si infetta facilmente, trasformandosi in essudato. Pertanto, l'infezione dell'ascite porta alla peritonite (ascite-peritonite). Con l'accumulo prolungato di liquido edematoso nei tessuti, si sviluppano degenerazione e atrofia delle cellule parenchimali e sclerosi. Se il processo procede favorevolmente, il trasudato può risolversi.

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Trasudato sieroso. Studio degli essudati e dei trasudati. Cosa sono i fluidi di effusione

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