Fisiopatologia del dolore durante l'infiammazione. Processi infiammatori Aumento della temperatura locale

GOU VPO "Accademia medica statale di Krasnoyarsk dell'Agenzia federale per la salute e lo sviluppo sociale"

Dipartimento di Fisiologia Patologica

con un corso di fisiopatologia clinica.

ISTRUZIONI METODOLOGICHE PER GLI STUDENTI

al lavoro autonomo extrascolastico

Specialità 01/06/03 - pediatria

Argomento: “Disturbi locali durante l'infiammazione».

Approvato nella riunione del dipartimento

Testa Dipartimento di Fisiologia Patologica

con un corso di fisiopatologia clinica

Istituto statale di istruzione professionale superiore KrasSMA Roszdrav

Dottore in Scienze Mediche, prof. Shilov S.N._______________

Compilato da:

Candidato di scienze mediche, professore associato L.V. Fedyukovich

Krasnojarsk, 2007

1.Argomento della lezione: Disturbi locali dovuti ad infiammazione.

2. Forma di lavoro: Preparazione per lezioni pratiche.

3. Domande per l'auto-preparazione:

1. Infiammazione. Definizione. Fattori di infezione. Fasi principali: alterazione, reazioni vascolari, proliferazione.

2. Ruolo dei mediatori cellulari ed umorali dell'infiammazione nello sviluppo dello stadio di alterazione; importanza per il funzionamento dei leucociti e dei macrofagi.

3. Reazioni vascolari durante l'infiammazione (cambiamenti nel tono vascolare, velocità del flusso sanguigno, microcircolazione). Le sostanze sono regolatori delle reazioni vascolari precoci e tardive durante l'infiammazione.

4. Essudazione. Meccanismi di sviluppo. Senso.

5. Fagocitosi durante l'infiammazione. Ragioni dell'emigrazione dei leucociti nel sito dell'infiammazione. Meccanismi dell'attività fagocitaria dei leucociti.

6. Fase proliferativa dell'infiammazione. Meccanismi fondamentali di attivazione e regolazione.

7. Cambiamenti nel metabolismo nel sito dell'infiammazione.

4. Elenco delle abilità pratiche

1. Valutare la gravità delle manifestazioni locali di infiammazione quando si lavora con materiale illustrativo

2. Determinare il tipo di infiammazione (acuta, cronica) quando si lavora con materiale illustrativo

1. Progettazione dell'album, tenendo conto dei compiti rilevanti sull'argomento, utilizzando la letteratura educativa e metodologica.

2. Padroneggiare metodi di utilizzo creativo del materiale del programma su un determinato argomento risolvendo problemi problematici.

6.Autocontrollo sulle attività di test:

1. L'infiammazione è considerata una risposta adattativa del corpo perché:

a) delimita il sito del danno, impedendo la diffusione del fattore flogogenico e dei prodotti di alterazione nell'organismo

b) inattiva l'agente flogogenico ed i prodotti di alterazione tissutale

c) promuove il ripristino o la sostituzione delle strutture tissutali danneggiate

d) mobilita fattori di difesa corporea specifici e aspecifici

d) tutto quanto sopra è vero

Risposta corretta: d

2. Indicare le possibili cause di alterata fagocitosi nella fase di digestione intracellulare:

a) aumento dell'attività della glucosio-6-fosfato deidrogenasi

b) insufficienza di pinocitosi

c) maggiore formazione di specie reattive dell'ossigeno nella fagocitosi

d) attività insufficiente degli enzimi lisosomiali

e) attivazione della sintesi della glucuronidasi

Risposta corretta: g

3. Quali segni possono indicare la presenza di un processo infiammatorio nel corpo?

a) lecocitosi

b) trombosi

d) febbre

e) aumento della VES

Risposta corretta: dentro

4. I mediatori infiammatori formati dai fosfolipidi delle membrane cellulari sono: a) prostaglandine; b) leucotrieni; c) fattore di attivazione piastrinica; d) bradichinina. Si prega di indicare la corretta combinazione di risposte:

5) tutte le risposte.

Risposta corretta: 1

5. Quali delle seguenti sostanze hanno le proprietà dei pirogeni endogeni? a) IL-1; b) IL-6; c)IL-2; d) IL-4. Si prega di indicare la corretta combinazione di risposte:

5) tutte le risposte.

Risposta corretta: 2

6. Una risposta infiammatoria acuta è caratterizzata da: a) formazione di granulomi infiammatori; b) aumentare la permeabilità dei vasi microcircolatori; c) accumulo di cellule giganti multinucleate nel sito dell'infiammazione; d) accumulo di neutrofili nel sito dell'infiammazione. Si prega di indicare la corretta combinazione di risposte:

5) tutte le risposte.

Risposta corretta: 3

7. Componenti attivati ​​del complemento: a) effettuano la lisi delle cellule estranee; b) agire come chemiotattici per neutrofili e monociti; c) agiscono come opsonine; d) causare la degranulazione dei mastociti. Si prega di indicare la corretta combinazione di risposte:

5) tutte le risposte.

Risposta corretta: 5

8. Sostanze che hanno proprietà chemiotattiche per i neutrofili: a) lipopolisaccaridi batterici; b) leucotriene B4; c) interleuchina-8; d) frammento del complemento C5A; d) GRASSO. Si prega di indicare la corretta combinazione di risposte:

5) tutte le risposte.

Risposta corretta: 5

9. Le “cellule infiammatorie croniche” comprendono: a) cellule epitelioidi; b) mastociti; c) macrofagi; d) neutrofili. Si prega di indicare la corretta combinazione di risposte:

5) tutte le risposte.

Risposta corretta: 2

10. Quali di queste cellule fungono da fonte di mediatori dell'infiammazione? a) basofili; b) piastrine; c) eosinofili; d) cellule endoteliali. Si prega di indicare la corretta combinazione di risposte:

5) tutte le risposte.

Risposta corretta: 5

11. Quali di questi fattori contribuiscono alla formazione dell'essudato durante l'infiammazione acuta? a) difficoltà nel deflusso venoso del sangue; b) aumento della pressione idrostatica nei vasi microcircolatori; c) riduzione (retrazione) delle cellule endoteliali delle venule postcapillari; d) distruzione della membrana basale dei vasi sanguigni da parte degli enzimi dei leucociti. Si prega di indicare la corretta combinazione di risposte:

5) tutte le risposte.

Risposta corretta: 5

12. Quali dei seguenti indicatori sono caratteristici della risposta della fase acuta? a) aumento del contenuto di ferro nel siero; b) neutrofilia; c) aumento del contenuto di rame nel siero del sangue; d) iperlipidemia. Si prega di indicare la corretta combinazione di risposte:

5) tutte le risposte.

Risposta corretta: 5

13. Indicare le citochine che sono i principali mediatori della risposta della fase acuta:

d) interferone-a

d) Interferone-γ

Risposta corretta: a

14. Quali delle seguenti sostanze hanno le proprietà delle opsonine: a) immunoglobuline di classe G; b) immunoglobuline di classe E; c) frammento C3b del complemento; d) prostaglandina E2. Si prega di indicare la corretta combinazione di risposte:

5) tutte le risposte.

Risposta corretta: 2

15. Manifestazioni caratteristiche della risposta di fase acuta: a) febbre; b) aumento della produzione di cortisolo da parte delle ghiandole surrenali; c) ipoalbuminemia; d) bilancio positivo dell'azoto. Si prega di indicare la corretta combinazione di risposte:

5) tutte le risposte.

Risposta corretta: 1

16. La concentrazione di quali proteine ​​aumenta nel sangue durante la risposta in fase acuta? a) proteina C-reattiva; b) 1-antitripsina; c) fibrinogeno; d) amiloide sierica A. Specificare la corretta combinazione di risposte:

5) tutte le risposte.

Risposta corretta: 5

17. I mediatori della fase iniziale dell'infiammazione (mediatori primari) sono:

a) istamina;

b) serotonina;

c) prostaglandine

d) chinini;

d) tutto quanto sopra è vero

Risposta corretta: d

18. L'infiammazione è caratterizzata da:

a) cambiamenti nella microcircolazione nel sito dell'infiammazione;

b) aumento della permeabilità vascolare;

c) migrazione dei leucociti nell'area danneggiata;

d) tutto quanto sopra è vero

e) stravaso;

Risposta corretta: g

19. Quali fattori contribuiscono allo sviluppo dell'edema nel sito dell'infiammazione?

a) aumento della pressione oncotica del plasma sanguigno

b) diminuzione graduale della pressione oncotica del liquido intercellulare

c) una forte diminuzione della pressione oncotica del fluido intercellulare

d) aumento della permeabilità della parete vascolare

e) diminuzione della pressione osmotica del fluido intercellulare

Risposta corretta: g

20. Specificare i fattori che causano dolore durante l'infiammazione:

a) prostaglandine del gruppo E

b) istamina

c) febbre

d) aumento dell'adrenalina

e) aumento della temperatura dei tessuti

Risposta corretta: b

21. Le principali differenze tra trasudato ed essudato purulento durante l'infiammazione sono che quest'ultimo contiene:

a) un gran numero di cellule del sangue (leucociti, ecc.)

b) un gran numero di elementi tissutali distrutti e danneggiati

c) una piccola quantità di proteine

d) una grande quantità di proteine

e) correggere a;b;d

Risposta corretta: d

22. Indicare quali manifestazioni patogenetiche corrispondono alle prostaglandine, mediatori dell'infiammazione?

a) chemiotassi

b) aumento della permeabilità vascolare

c) vasodilatazione

d) tutto è vero, solo in

d) solo a; b è corretta

Risposta corretta: d

23. Indicare quali manifestazioni di infiammazione sono associate all'effetto degli enzimi microsomiali

a) modulazione dell'infiammazione

b) aggregazione piastrinica

c) alterazione

d) tutto quanto sopra è vero

Risposta corretta: dentro

24. I seguenti cambiamenti fisico-chimici sono caratteristici dell'area dell'infiammazione acuta:

a) iperonchia

b) iperossia

c) iposomia

d) alcalosi

e) ipoonchia

Risposta corretta: a

25. I mediatori dell'infiammazione che causano un aumento della permeabilità vascolare durante l'infiammazione sono:

a) eparina

b) adrenalina

c) bradichinina

d) interferone

e) interleuchina-4

Risposta corretta: dentro

26. I fattori che contribuiscono allo sviluppo dell'iperemia arteriosa nel sito dell'infiammazione sono:

a) riflesso assonale

b) interferone

c) noradrenalina

d) aumento dell'attività della ialuronidasi

e) diminuzione dell'attività dei vasocostrittori

Risposta corretta: a

27. Le conseguenze dell'attivazione del complemento sono:

a) stimolazione del rilascio di istamina da parte dei mastociti

b) lisi delle cellule attaccate

c) attivazione dei leucociti polimorfonucleati

d) stimolazione delle terminazioni dei nervi dolorifici

e) tutto è vero tranne d

Risposta corretta: d

28. Specificare i mediatori infiammatori formati dai fosfolipidi delle membrane cellulari:

a) prostaglandine

b) istamina

c) serotonina

d) bradichinina

Risposta corretta: a

29. Il danno maggiore alla membrana basale dei vasi microcircolatori dovrebbe essere previsto durante l'infiammazione, caratterizzata dalla formazione di uno di questi tipi di essudato. Quale?

a) sieroso

b) purulento

c) catarrale

d) fibrinoso

e) emorragico

Risposta corretta: d

30. Specificare i fattori che contribuiscono alla formazione dell'essudato durante l'infiammazione:

a) aumento della pressione oncotica nel sangue

b) aumento della permeabilità dei vasi microcircolatori

c) diminuzione della pressione idrostatica nei vasi capillari

d) una forte diminuzione della pressione oncotica del liquido interstiziale

e) diminuzione graduale della pressione oncotica del liquido interstiziale

Risposta corretta: b

31. Quale degli essudati elencati è caratterizzato dalla presenza di anticorpi secretori (immunoglobuline di classe A)?

a) catarrale

b) purulento

c) fibrinoso

d) sieroso

Risposta corretta: a

32. Quali delle seguenti condizioni sono tattili per l'adesione dei leucociti all'endotelio dei vasi microcircolatori durante l'infiammazione?

a) rallentamento del flusso sanguigno

c) formazione di coaguli di sangue nei vasi sanguigni

d) la comparsa di molecole di adesione per i leucociti sulla membrana

Risposta corretta: g

33. I fattori che promuovono l'adesione (adesione) dei neutrofili all'endotelio dei vasi microcircolatori durante l'infiammazione includono:

a) fattore di necrosi tumorale (TNF)

b) interleuchina 1

c) Frammento del complemento C5a

d) lipopolisaccaridi batterici

d) tutto quanto sopra è vero

Risposta corretta: d

34. Quale delle seguenti affermazioni caratterizza l'istamina?

a) chemiotattico per i neutrofili

b) contenuto in granuli basofili

c) aumenta la permeabilità vascolare

d) trovato nei granuli dei mastociti

e) sono tutte vere tranne a

Nella patogenesi delle sindromi dolorose derivanti dall'infiammazione, che inevitabilmente portano a cambiamenti nello stato psicofisiologico del paziente, sono coinvolti un gran numero di diversi meccanismi neurofisiologici e neurochimici. Il danno esogeno o endogeno innesca una cascata di processi fisiopatologici che colpiscono l'intero sistema nocicettivo (dai recettori tissutali ai neuroni corticali), così come una serie di altri sistemi regolatori del corpo. Il danno esogeno o endogeno porta al rilascio di sostanze vasoneuroattive che portano allo sviluppo dell'infiammazione. Queste sostanze vasoneuroattive o cosiddetti mediatori dell'infiammazione causano non solo le tipiche manifestazioni dell'infiammazione, inclusa una pronunciata reazione dolorosa, ma aumentano anche la sensibilità dei nocicettori alle successive irritazioni.

Esistono diversi tipi di mediatori dell'infiammazione che aumentano la sensibilità dei nocicettori all'irritazione.

. Mediatori plasmatici dell'infiammazione 1. Sistema callicriina-chinina: bradichinina, kallidina 2. Componenti del complemento: C2-C4, C3a, C5 - anafilotossine, C3b - opsonina, C5-C9 - complesso di attacco alla membrana 3. Sistema di emostasi e fibrinolisi: fattore XII della coagulazione (fattore di Hageman) , trombina, fibrinogeno, fibrinopeptidi, plasmina, ecc.

Mediatori cellulari dell'infiammazione 1. Ammine biogene: istamina, serotonina, catecolamine 2. Derivati ​​dell'acido arachidonico:

– prostaglandine (PGE1, PGE2, PGF2α, trombossano A2, prostaciclina I2), leucotrieni (LTV4, MRS (A) - sostanza anafilattica a reazione lenta), lipidi chemiotattici 3. Fattori granulocitari: proteine ​​cationiche, proteasi neutre e acide, enzimi lisosomiali 4. Fattori chemiotattici: fattore chemiotattico dei neutrofili, fattore chemiotattico degli eosinofili, ecc. 5. Radicali dell'ossigeno: O 2 -superossido, H 2 O 2, NO, gruppo OH-idrossile 6. Molecole adesive: selectine, integrine 7. Citochine: IL- 1, IL-6, fattore di necrosi tumorale, chemochine, interferoni, fattore stimolante le colonie, ecc. 8. Nucleotidi e nucleosidi: ATP, ADP, adenosina 9. Neurotrasmettitori e neuropeptidi: sostanza P, peptide correlato al gene della calcitonina, neurochinina A, glutammato, aspartato, norepinefrina, acetilcolina.

Attualmente sono identificati più di 30 composti neurochimici coinvolti nei meccanismi di eccitazione e inibizione dei neuroni nocicettivi nel sistema nervoso centrale. Nel vasto gruppo di neurotrasmettitori, neuroormoni e neuromodulatori che mediano la conduzione dei segnali nocicettivi, ci sono sia molecole semplici - aminoacidi eccitatori - BAK (glutammato, aspartato), sia composti complessi ad alto peso molecolare (sostanza P, neurochinina A, gene della calcitonina -peptide correlato, ecc.). I VAC svolgono un ruolo importante nei meccanismi della nocicezione. All'attivazione dei recettori ionotropi: recettori NMDA , I recettori AMPA e i recettori metallobolotropici del glutammato provocano un ingresso intensivo di ioni Ca 2+ nella cellula e un cambiamento nella sua attività funzionale. Si forma un'ipereccitabilità persistente dei neuroni e si verifica iperalgesia.

Recentemente è stata attribuita grande importanza ai meccanismi di sensibilizzazione dei neuroni nocicettivi. monossido di azoto(NO), che nel cervello agisce come un trasmettitore extrasinaptico atipico. L’ossido nitrico svolge un ruolo chiave nei processi infiammatori. L’iniezione locale di inibitori della NO sintasi nell’articolazione blocca efficacemente la trasmissione nocicettiva e l’infiammazione.

Kinins sono uno dei più potenti modulatori algogenici. L'effetto eccitatorio diretto della bradichinina sulle terminazioni nervose sensoriali è mediato dai recettori B2 ed è associato all'attivazione della fosfolipasi C di membrana. L'effetto eccitatorio indiretto della bradichinina sulle terminazioni delle afferenze nervose è dovuto al suo effetto su vari elementi tissutali (cellule endoteliali, fibroblasti, mastociti, macrofagi e neutrofili) e stimolano la formazione in essi di mediatori dell'infiammazione che, interagendo con i corrispondenti recettori sulle terminazioni nervose, attivano l'adenilato ciclasi di membrana. A loro volta, l'adenilato ciclasi e la fosfolipasi C stimolano la formazione di enzimi che fosforilano le proteine ​​dei canali ionici. Il risultato della fosforilazione delle proteine ​​dei canali ionici è un cambiamento nella permeabilità della membrana agli ioni, che influenza l'eccitabilità delle terminazioni nervose e la capacità di generare impulsi nervosi.

Caratteristiche generali dell'infiammazione

Infiammazione- una reazione protettiva-adattativa dell'intero organismo all'azione di uno stimolo patogeno, manifestata dallo sviluppo di cambiamenti circolatori nel sito del danno tissutale o d'organo e un aumento della permeabilità vascolare in combinazione con la degenerazione dei tessuti e la proliferazione cellulare. L'infiammazione è un tipico processo patologico volto ad eliminare un irritante patogeno e ripristinare i tessuti danneggiati.

Il famoso scienziato russo I.I. Alla fine del XIX secolo, Mechnikov fu il primo a dimostrare che l'infiammazione è inerente non solo agli esseri umani, ma anche agli animali inferiori, persino agli animali unicellulari, sebbene in una forma primitiva. Negli animali superiori e nell'uomo si manifesta il ruolo protettivo dell'infiammazione:

a) nella localizzazione e delimitazione del focolaio infiammatorio dai tessuti sani;

b) fissazione del fattore patogeno in atto, nel sito dell'infiammazione e sua distruzione; c) rimozione dei prodotti di decomposizione e ripristino dell'integrità dei tessuti; d) sviluppo dell'immunità durante l'infiammazione.

Allo stesso tempo, I.I. Mechnikov credeva che questa reazione protettiva del corpo fosse relativa e imperfetta, poiché l'infiammazione è la base di molte malattie, che spesso termina con la morte del paziente. Pertanto, è necessario conoscere i modelli di sviluppo dell'infiammazione per intervenire attivamente nel suo decorso ed eliminare la minaccia di morte da questo processo.

Per indicare l'infiammazione di un organo o tessuto, alla radice del nome latino viene aggiunta la desinenza "itis": ad esempio, infiammazione dei reni - nefrite, fegato - epatite, vescica - cistite, pleura - pleurite, ecc. eccetera. Insieme a questo, la medicina ha conservato i vecchi nomi dell'infiammazione di alcuni organi: polmonite - infiammazione dei polmoni, panaritium - infiammazione del letto ungueale di un dito, tonsillite - infiammazione della faringe e alcuni altri.

2 Cause e condizioni dell'infiammazione

L'insorgenza, il decorso e l'esito dell'infiammazione dipendono in gran parte dalla reattività del corpo, che è determinata dall'età, dal sesso, dalle caratteristiche costituzionali, dallo stato dei sistemi fisiologici, principalmente immunitario, endocrino e nervoso, e dalla presenza di malattie concomitanti. La sua localizzazione non ha poca importanza nello sviluppo e nell'esito dell'infiammazione. Ad esempio, l'ascesso cerebrale e l'infiammazione della laringe dovuti alla difterite sono estremamente pericolosi per la vita.

In base alla gravità dei cambiamenti locali e generali, l’infiammazione si divide in normergica, quando la risposta dell’organismo corrisponde alla forza e alla natura dello stimolo; iperergico, in cui la risposta del corpo all'irritazione è molto più intensa dell'effetto dello stimolo, e ipergico, quando i cambiamenti infiammatori sono debolmente espressi o non espressi affatto. L’infiammazione può essere di natura limitata, ma può diffondersi a un intero organo o addirittura a un sistema, come il sistema del tessuto connettivo.

3 Fasi e meccanismi dell'infiammazione

Una caratteristica dell'infiammazione, che la distingue da tutti gli altri processi patologici, è la presenza di tre fasi successive di sviluppo:

1) alterazioni,

2) essudazione e 3) proliferazione cellulare. Queste tre fasi sono necessariamente presenti nell'area di qualsiasi infiammazione.

Alterazione- il danno tissutale è un fattore scatenante per lo sviluppo del processo infiammatorio. Porta al rilascio di una classe speciale di sostanze biologicamente attive chiamate mediatori dell'infiammazione. In generale, tutti i cambiamenti che si verificano nel focolaio dell'infiammazione sotto l'influenza di queste sostanze mirano allo sviluppo della seconda fase del processo infiammatorio: l'essudazione. I mediatori dell'infiammazione modificano il metabolismo, le proprietà fisico-chimiche e le funzioni dei tessuti, le proprietà reologiche del sangue e le funzioni degli elementi formati. I mediatori infiammatori includono le ammine biogene: istamina e serotonina. L'istamina viene rilasciata dai mastociti in risposta al danno tissutale. Provoca dolore, dilatazione dei microvasi e aumento della loro permeabilità, attiva la fagocitosi e migliora il rilascio di altri mediatori. La serotonina viene rilasciata dalle piastrine nel sangue e modifica la microcircolazione nel sito dell'infiammazione. I linfociti secernono mediatori chiamati linfochine, che attivano le cellule più importanti del sistema immunitario: i linfociti T.

Polipeptidi del plasma sanguigno - le chinine, comprese la callicreina e la bradichinina, causano dolore, dilatazione dei microvasi e aumento della permeabilità delle loro pareti e attivano la fagocitosi.

Tra i mediatori dell'infiammazione rientrano anche alcune prostaglandine, che provocano gli stessi effetti delle chinine, regolando l'intensità della risposta infiammatoria.

patogeno protettivo dell'infiammazione

La ristrutturazione del metabolismo nella zona di alterazione porta a cambiamenti nelle proprietà fisico-chimiche dei tessuti e allo sviluppo di acidosi in essi. L'acidosi aumenta la permeabilità dei vasi sanguigni e delle membrane lisosomiali, la degradazione delle proteine ​​e la dissociazione dei sali, provocando così un aumento della pressione oncotica e osmotica nei tessuti danneggiati. Ciò a sua volta aumenta il rilascio di liquido dai vasi, causando lo sviluppo di essudato, edema infiammatorio e infiltrazione tissutale nell'area dell'infiammazione.

Essudazione- rilascio, o sudorazione, dai vasi nel tessuto della parte liquida del sangue con le sostanze in esso contenute, nonché delle cellule del sangue. L'essudazione avviene molto rapidamente dopo l'alterazione ed è determinata principalmente dalla reazione del sistema microvascolare nel sito dell'infiammazione. La prima reazione dei vasi del microcircolo e della circolazione regionale in risposta all'azione dei mediatori dell'infiammazione, principalmente l'istamina, è lo spasmo arteriolare e la diminuzione del flusso sanguigno arterioso. Di conseguenza, nell'area dell'infiammazione si verifica un'ischemia tissutale, associata ad un aumento delle influenze simpatiche. Questa reazione vascolare è di breve durata. Il rallentamento della velocità del flusso sanguigno e la riduzione del volume del sangue che scorre porta a disturbi metabolici nei tessuti e all'acidosi. Lo spasmo delle arteriole è sostituito dalla loro espansione, da un aumento della velocità del flusso sanguigno, del volume del sangue che scorre e da un aumento della pressione idrodinamica, cioè la comparsa di iperemia arteriosa. Il meccanismo del suo sviluppo è molto complesso ed è associato all'indebolimento delle influenze simpatiche e all'aumento del parasimpatico, nonché all'azione dei mediatori dell'infiammazione. L'iperemia arteriosa aiuta ad aumentare il metabolismo nell'area dell'infiammazione, aumenta il flusso di leucociti e anticorpi e favorisce l'attivazione del sistema linfatico, che trasporta i prodotti di degradazione dei tessuti. L'iperemia dei vasi sanguigni provoca un aumento della temperatura e un arrossamento dell'area dell'infiammazione.

Man mano che si sviluppa l’infiammazione, l’iperemia arteriosa viene sostituita dall’iperemia venosa. La pressione sanguigna nelle venule e nei capillari aumenta, la velocità del flusso sanguigno rallenta, il volume del sangue che scorre diminuisce, le venule diventano contorte e in esse compaiono movimenti a scatti del sangue. Nello sviluppo dell'iperemia venosa, la perdita di tono delle pareti delle venule è importante a causa di disturbi metabolici e acidosi tissutale nel sito di infiammazione, trombosi delle venule e compressione da parte del liquido edematoso. Il rallentamento della velocità del flusso sanguigno durante l'iperemia venosa favorisce il movimento dei leucociti dal centro del flusso sanguigno alla sua periferia e la loro adesione alle pareti dei vasi sanguigni. Questo fenomeno è chiamato posizione marginale dei leucociti, precede la loro uscita dai vasi e la transizione nei tessuti. L'iperemia venosa termina con l'arresto del sangue, cioè la comparsa di stasi, che si manifesta prima nelle venule, e successivamente diventa vera e propria, capillare. I vasi linfatici si riempiono eccessivamente di linfa, il flusso linfatico rallenta e poi si ferma, poiché si verifica la trombosi dei vasi linfatici. Pertanto, il sito dell'infiammazione viene isolato dal tessuto non danneggiato. Allo stesso tempo, il sangue continua a fluire verso di esso e il suo deflusso e la linfa vengono drasticamente ridotti, il che impedisce la diffusione di agenti dannosi, comprese le tossine, in tutto il corpo.

L'essudazione inizia durante il periodo di iperemia arteriosa e raggiunge il massimo durante l'iperemia venosa. L'aumento del rilascio della parte liquida del sangue e delle sostanze in esso disciolte dai vasi nel tessuto è dovuto a diversi fattori. Il ruolo principale nello sviluppo dell'essudazione è l'aumento della permeabilità delle pareti microvascolari sotto l'influenza di mediatori dell'infiammazione, metaboliti (acido lattico, prodotti di degradazione dell'ATP), enzimi lisosomiali, squilibrio degli ioni K e Ca, ipossia e acidosi. Il rilascio di fluido è causato anche da un aumento della pressione idrostatica nei microvasi, dall'iperonia e dall'iperosmia dei tessuti. Morfologicamente, un aumento della permeabilità vascolare si manifesta con un aumento della pinocitosi nell'endotelio vascolare e con il rigonfiamento delle membrane basali. Quando la permeabilità vascolare aumenta, gli elementi formatisi del sangue iniziano a fuoriuscire dai capillari nel sito dell'infiammazione.

Il fluido che si accumula nel sito dell'infiammazione è chiamato essudato. La composizione dell'essudato differisce significativamente dal trasudato: accumulo di liquido durante l'edema. L'essudato ha un contenuto proteico significativamente più elevato (3-5%) e l'essudato contiene non solo albumine, come il trasudato, ma anche proteine ​​ad alto peso molecolare: globuline e fibrinogeno. Nell'essudato, a differenza del trasudato, si formano sempre elementi di sangue - leucociti (neutrofili, linfociti, monociti) e spesso eritrociti che, accumulandosi nel sito dell'infiammazione, formano un infiltrato infiammatorio. Essudazione, cioè il flusso di fluido dai vasi nel tessuto verso il centro del sito infiammatorio, previene la diffusione di agenti irritanti patogeni, prodotti di scarto microbici e prodotti di decadimento dei propri tessuti, favorisce l'ingresso di leucociti e altre cellule del sangue, anticorpi e biologicamente attivi sostanze nel sito infiammatorio. L'essudato contiene enzimi attivi rilasciati dai leucociti morti e dai lisosomi cellulari. La loro azione è mirata a distruggere i microbi e a sciogliere i resti di cellule e tessuti morti. L'essudato contiene proteine ​​attive e polipeptidi che stimolano la proliferazione cellulare e la riparazione dei tessuti nella fase finale dell'infiammazione. Allo stesso tempo, l'essudato può comprimere i tronchi nervosi e causare dolore, interrompere la funzione degli organi e causare cambiamenti patologici in essi.

Infiammazione- una complessa reazione locale del corpo al danno, volta a distruggere il fattore dannoso e ripristinare i tessuti danneggiati, che si manifesta con cambiamenti caratteristici nella microvascolarizzazione e nel tessuto connettivo.

Segni di infiammazione erano noti ai medici antichi, i quali ritenevano che fosse caratterizzata da 5 sintomi: arrossamento (rubor), gonfiore dei tessuti (tumor), calore (calor), dolore (dolor) e disfunzione (functio laesa). Per denotare l'infiammazione, la desinenza "it" viene aggiunta al nome dell'organo in cui si sviluppa: cardite - infiammazione del cuore, nefrite - infiammazione del rene, epatite - infiammazione del fegato, ecc.

Significato biologico dell'infiammazione consiste nel delimitare ed eliminare la fonte del danno e i fattori patogeni che lo hanno causato, nonché nel ripristinare l'omeostasi.

L'infiammazione è caratterizzata dalle seguenti caratteristiche.

Infiammazione- Questa è una reazione protettiva-adattativa sorta durante l'evoluzione. Grazie all'infiammazione, molti sistemi del corpo vengono stimolati, si libera di un fattore infettivo o di altro tipo dannoso; Di solito, a causa dell'infiammazione, sorge l'immunità e vengono stabilite nuove relazioni con l'ambiente.

Di conseguenza, non solo le singole persone, ma anche l'umanità, come specie biologica, si adatta ai cambiamenti nel mondo in cui vive: l'atmosfera, l'ecologia, il microcosmo, ecc. Tuttavia, in una persona in particolare, l'infiammazione a volte può portare a complicazioni gravi, anche fino alla morte del paziente, poiché il decorso del processo infiammatorio è influenzato dalla reattività del corpo di questa persona - la sua età, lo stato dei sistemi di difesa, ecc. Pertanto, l'infiammazione richiede spesso un intervento medico.

Infiammazione- un tipico processo patologico generale con cui il corpo risponde a una varietà di influenze, quindi si verifica nella maggior parte delle malattie e si combina con altre reazioni.

L'infiammazione può essere una malattia indipendente nei casi in cui costituisce la base della malattia (ad esempio polmonite lobare, osteomielite, leptomeningite purulenta, ecc.). In questi casi l’infiammazione presenta tutti i segni di una malattia, ovvero una causa specifica, un meccanismo unico di progressione, complicazioni ed esiti, che richiede un trattamento mirato.

Infiammazione e immunità.

Esiste una relazione sia diretta che inversa tra infiammazione e immunità, poiché entrambi i processi mirano a "pulire" l'ambiente interno del corpo da un fattore estraneo o da un "sé" alterato, seguito dal rifiuto del fattore estraneo e dall'eliminazione del fattore estraneo. conseguenze del danno. Nel processo di infiammazione si formano reazioni immunitarie e la risposta immunitaria stessa si realizza attraverso l’infiammazione e il decorso dell’infiammazione dipende dalla gravità della risposta immunitaria del corpo. Se le difese immunitarie sono efficaci, l’infiammazione potrebbe non svilupparsi affatto. Quando si verificano reazioni immunitarie di ipersensibilità (vedi Capitolo 8), l'infiammazione diventa la loro manifestazione morfologica - si sviluppa un'infiammazione immunitaria (vedi sotto).

Per lo sviluppo dell'infiammazione, oltre al fattore dannoso, sono necessarie una combinazione di varie sostanze biologicamente attive, alcune cellule, relazioni intercellulari e di matrice cellulare, lo sviluppo di cambiamenti tissutali locali e cambiamenti generali nel corpo.

Infiammazioneè un insieme complesso di processi che consiste di tre reazioni correlate: alterazione (danno), essudazione e proliferazione.

L'assenza di almeno una di queste tre reazioni componenti non ci permette di parlare di infiammazione.

L'alterazione è un danno tissutale in cui si verificano vari cambiamenti nei componenti cellulari ed extracellulari nel sito di azione del fattore dannoso.

Essudazione- ingresso nel sito dell'infiammazione dell'essudato, cioè un liquido ricco di proteine ​​contenente elementi formatisi del sangue, a seconda della quantità di cui si formano i vari essudati.

Proliferazione- riproduzione cellulare e formazione della matrice extracellulare finalizzata al ripristino dei tessuti danneggiati.

Una condizione necessaria per lo sviluppo di queste reazioni è la presenza di mediatori dell'infiammazione.

Mediatori infiammatori- sostanze biologicamente attive che forniscono connessioni chimiche e molecolari tra i processi che si verificano nel sito dell'infiammazione e senza le quali lo sviluppo del processo infiammatorio è impossibile.

Esistono 2 gruppi di mediatori dell'infiammazione:

Mediatori cellulari (o tissutali) dell'infiammazione, con l'aiuto del quale viene attivata la reazione vascolare e viene assicurata l'essudazione. Questi mediatori sono prodotti da cellule e tessuti, in particolare mastociti (mastociti), granulociti basofili ed eosinofili, monociti, macrofagi, linfociti, cellule del sistema APUD, ecc. I più importanti mediatori cellulari dell'infiammazione sono:

ammine biogene, in particolare l'istamina e la serotonina, che causano la dilatazione acuta (espansione) dei vasi del microcircolo, che aumenta la permeabilità vascolare, favorisce l'edema dei tessuti, aumenta la formazione di muco e la contrazione della muscolatura liscia:

• lipidi acidi, che si formano quando cellule e tessuti vengono danneggiati e sono essi stessi fonte di mediatori dell'infiammazione tissutale;
• sostanza lenta che regola l'anafilassi aumenta la permeabilità vascolare;
• fattore chemiotattico degli eosinofili A aumenta la permeabilità vascolare e gli eosinofili raggiungono il sito dell'infiammazione;
• fattore di attivazione piastrinica stimola le piastrine e le loro molteplici funzioni;
• prostaglandani hanno un ampio spettro d'azione, compreso il danneggiamento dei vasi microcircolatori, l'aumento della loro permeabilità, il miglioramento della chemiotassi e la promozione della proliferazione dei fibroblasti.

Mediatori plasmatici dell'infiammazione si formano come risultato dell'attivazione sotto l'influenza di un fattore dannoso e di mediatori cellulari dell'infiammazione di tre sistemi plasmatici - sistemi del complemento, sistemi della plasmina(sistema kallekriin-kinin) e sistema di coagulazione del sangue. Tutti i componenti di questi sistemi sono nel sangue sotto forma di precursori e iniziano a funzionare solo sotto l'influenza di determinati attivatori.

• Mediatori del sistema kinin sono la bradichinina e la callicreina. La bradichinina aumenta la permeabilità vascolare, provoca dolore e ha proprietà ipotensive. La callicreina svolge la chemiotassi dei leucociti e attiva il fattore di Hageman, coinvolgendo così il sistema di coagulazione del sangue e la fibrinolisi nel processo infiammatorio.
• Fattore di Hageman, un componente chiave del sistema di coagulazione del sangue, avvia la coagulazione del sangue, attiva altri mediatori dell'infiammazione del plasma, aumenta la permeabilità vascolare, migliora la migrazione dei leucociti neutrofili e l'aggregazione piastrinica.
• Sistema di complementoè costituito da un gruppo di speciali proteine ​​del plasma sanguigno che causano la lisi di batteri e cellule; i componenti del complemento C3b e C5b aumentano la permeabilità vascolare, migliorano il movimento dei leucociti polimorfonucleati (PMN), dei monociti e dei macrofagi nel sito dell'infiammazione.

Reattivi della fase acuta- sostanze proteiche biologicamente attive, grazie alle quali non solo il sistema microcircolatorio e il sistema immunitario sono coinvolti nell'infiammazione, ma anche altri sistemi del corpo, tra cui quello endocrino e nervoso.

Tra i reagenti della fase acuta i più importanti sono:

• Proteina C-reattiva, la cui concentrazione nel sangue aumenta di 100-1000 volte durante l'infiammazione, attiva l'attività citolitica dei linfociti T killer. rallenta l'aggregazione piastrinica;
• interleuchina-1 (IL-1), influenza l'attività di molte cellule del focolaio infiammatorio, in particolare dei linfociti T, PMN, stimola la sintesi di prostaglandine e prostacicline nelle cellule endoteliali, promuove l'emostasi nel focolaio infiammatorio;
• T-chininogeno è un precursore dei mediatori dell'infiammazione plasmatica - chinine, inibisce (cisteina proteinasi.

Pertanto, nel sito dell'infiammazione si verificano una serie di processi molto complessi che non possono procedere autonomamente per lungo tempo, senza essere un segnale per l'attivazione di vari sistemi del corpo. Tali segnali sono l'accumulo e la circolazione di sostanze biologicamente attive, le chinine, nel sangue. componenti del complemento, prostaglandine, interferone, ecc. Di conseguenza, il sistema ematopoietico, il sistema immunitario, endocrino, nervoso, cioè il corpo nel suo insieme, sono coinvolti nell'infiammazione. Quindi, a grandi linee l'infiammazione dovrebbe essere considerata come una manifestazione locale della reazione generale del corpo.

L'infiammazione di solito accompagna intossicazione. È associato non solo all'infiammazione stessa, ma anche alle caratteristiche del fattore dannoso, principalmente all'agente infettivo. All'aumentare dell'area del danno e della gravità dell'alterazione, aumenta l'assorbimento di prodotti tossici e aumenta l'intossicazione, che inibisce vari sistemi protettivi del corpo: immunocompetente, ematopoietico, macrofagico, ecc. L'intossicazione ha spesso un'influenza decisiva sul decorso e natura dell'infiammazione. Ciò è dovuto principalmente all'insufficiente efficacia dell'infiammazione, ad esempio nella peritonite acuta generalizzata, nelle ustioni, nelle malattie traumatiche e in molte malattie infettive croniche.

FISIOPATOLOGIA E MORFOLOGIA DELL'INFIAMMAZIONE

Nel suo sviluppo, l'infiammazione attraversa 3 fasi, la cui sequenza determina il corso dell'intero processo.

FASE DI ALTERAZIONE

Stadio di alterazione (danno)- la fase iniziale e iniziale dell'infiammazione, caratterizzata da danno tissutale. In questa fase si sviluppa l'heluattrazione, ad es. attrazione verso il sito del danno delle cellule che producono mediatori dell'infiammazione necessari per l'inclusione nel processo di reazione vascolare.

Chemioattraenti- sostanze che determinano la direzione del movimento cellulare nei tessuti. Sono prodotti da microbi, cellule, tessuti e si trovano nel sangue.

Immediatamente dopo il danno, dai tessuti vengono rilasciati chemiotattici come la proserina esterasi, la trombina, la chinina e, in caso di danno vascolare, il fibrinogeno e i componenti attivati ​​del complemento.

Come risultato della chemioattrazione cumulativa nella zona danneggiata, cooperazione cellulare primaria produzione di mediatori infiammatori - un accumulo di mastociti, granulociti basofili ed eosinofili, monociti, cellule del sistema APUD, ecc. Solo quando si trovano nel sito del danno, queste cellule assicurano il rilascio di mediatori tissutali e l'inizio dell'infiammazione.

Come risultato dell'azione dei mediatori dell'infiammazione tissutale, nell'area danneggiata si verificano i seguenti processi:

• aumenta la permeabilità dei vasi sanguigni microcircolatori;
• nel tessuto connettivo si sviluppano cambiamenti biochimici che portano alla ritenzione idrica nei tessuti e al rigonfiamento della matrice extracellulare;
• attivazione iniziale dei mediatori dell'infiammazione plasmatica sotto l'influenza di un fattore dannoso e di mediatori tissutali;
• sviluppo di cambiamenti distrofici e necrotici nei tessuti nell'area danneggiata;
• Le idrolasi (proteasi, lipasi, fosfolipasi, elastasi, collagenasi) e altri enzimi rilasciati dai lisosomi cellulari e attivati ​​nel sito dell'infiammazione svolgono un ruolo significativo nello sviluppo del danno alle cellule e alle strutture non cellulari:
• disfunzioni, sia specifiche - dell'organo in cui si è verificata l'alterazione, sia non specifiche - termoregolazione, immunità locale, ecc.

FASE DI ESSUDUZIONE

B. La fase di essudazione avviene in tempi diversi in seguito al danno tissutale in risposta all'azione dei mediatori infiammatori cellulari e soprattutto plasmatici formatisi durante l'attivazione dei sistemi chinina, complementare e coagulativo del sangue. Nella dinamica della fase di essudazione si distinguono 2 stadi: essudazione plasmatica e infiltrazione cellulare.

Riso. 22. Stato marginale di un leucocita segmentato (Lc).

Essudazione plasmaticaè causato dalla dilatazione iniziale dei vasi microvascolari, dall'aumento del flusso sanguigno nel sito dell'infiammazione (attivo), che porta ad un aumento della pressione idrostatica nei vasi. Active promuove lo sviluppo dell'ossigenazione del sito infiammatorio, determinando i seguenti processi:

• formazione di specie reattive dell'ossigeno;
• afflusso di fattori protettivi umorali: complemento, fibronectina, dina adeguata, ecc.;
• afflusso di PMN, monociti, piastrine e altre cellule del sangue.

Infiltrazione cellulare- ingresso di varie cellule nella zona dell'infiammazione, principalmente cellule del sangue, che è associato ad un rallentamento del flusso sanguigno nelle venule (passivo) e all'azione dei mediatori dell'infiammazione.

In questo caso si sviluppano i seguenti processi:

• i leucociti si spostano alla periferia del flusso sanguigno assiale;
• i cationi del plasma sanguigno Ca 2+, Mn e Mg 2+ rimuovono la carica negativa delle cellule endoteliali e dei leucociti e i leucociti aderiscono alla parete del vaso (adesione leucocitaria);
• sorge stato marginale dei leucociti, cioè fermandoli alla parete dei vasi (Fig. 22);

Riso. 23. Emigrazione di un leucocita segmentato dal lume della (L) cocy.

Il leucocita segmentato (Ls) si trova sotto la cellula endoteliale (En) vicino alla membrana basale (BM) del vaso.

• impedisce il deflusso di essudato, tossine, agenti patogeni dalla fonte dell'infiammazione e il rapido aumento dell'intossicazione e la diffusione dell'infezione.

La trombosi vascolare nella zona infiammatoria si sviluppa dopo l'emigrazione delle cellule del sangue nel sito dell'infiammazione.

Interazione delle cellule nel sito dell'infiammazione.

1. Leucociti polimorfonucleati di solito il primo ad arrivare al sito dell'infiammazione. Le loro funzioni:
   • delimitazione della fonte di infiammazione;
   • localizzazione e distruzione del fattore patogeno,
   • creazione di un ambiente acido nel sito dell'infiammazione attraverso il rilascio (esocitosi) di granuli contenenti idrolasi
2. Macrofagi, soprattutto quelli residenti, compaiono nel sito del danno anche prima dello sviluppo dell'infiammazione. Le loro funzioni sono molto diverse. cosa sta facendo macrofago e una delle cellule principali della risposta infiammatoria:
   • effettuano la fagocitosi dell'agente dannoso;
   • identificare la natura antigenica del fattore patogeno;
   • indurre reazioni immunitarie e partecipazione del sistema immunitario all'infiammazione;
   • fornire la neuralizzazione delle tossine nel sito dell'infiammazione;
   • fornire diverse interazioni intercellulari, principalmente con PMN, linfociti, monociti, fibroblasti;
   • interagendo con i PMN, assicurano la fagocitosi dell'agente dannoso;
   • l'interazione di macrofagi e linfociti contribuisce allo sviluppo di una reazione di ipersensibilità di tipo ritardato (DTH) sotto forma di citolisi immunitaria e granulomatosi;
   • l'interazione tra macrofagi e fibroblasti è finalizzata a stimolare la formazione di collagene e di varie fibrille.
3. Monociti Sono precursori dei macrofagi, circolano nel sangue, entrano nel sito dell'infiammazione, trasformandosi in macrofagi.
4. Cellule del sistema immunitario - linfociti T e B, plasmacellule:
   • diverse sottopopolazioni di linfociti T determinano l'attività della risposta immunitaria;
   • I linfociti T killer assicurano la morte dei fattori patogeni biologici e hanno proprietà citolitiche in relazione alle cellule del corpo;
   • I linfociti B e le plasmacellule sono coinvolti nella produzione di anticorpi specifici (vedi Capitolo 8), che garantiscono l'eliminazione del fattore dannoso.
5. Fibroblasti sono i principali produttori di collagene ed elastina, che costituiscono la base del tessuto connettivo. Appaiono già nelle fasi iniziali dell'infiammazione sotto l'influenza delle citochine dei macrofagi e garantiscono in gran parte il ripristino dei tessuti danneggiati.
6. Altre cellule (eosinofili, globuli rossi) , il cui aspetto dipende dalla causa dell'infiammazione.

Tutte queste cellule, così come la matrice extracellulare, i componenti del tessuto connettivo interagiscono tra loro grazie a numerosi principi attivi che determinano la ricezione cellulare ed extracellulare: citochine e fattori di crescita. Reagendo con i recettori cellulari e della matrice extracellulare, attivano o inibiscono le funzioni delle cellule coinvolte nell'infiammazione.

Sistema linfomicrovascolare partecipa all'infiammazione in sincronia con il letto emomicrocircolatorio. Con una pronunciata infiltrazione di cellule e sudorazione del plasma sanguigno nell'area della parte venulare del microvascolo, le radici del sistema "ultracircolatorio" del tessuto interstiziale vengono presto coinvolte nel processo - canali interstiziali.

Di conseguenza, nell'area dell'infiammazione si verifica:

• disturbo dell'equilibrio dei tessuti sanguigni;
• cambiamenti nella circolazione extravascolare del fluido tissutale;
• la comparsa di edema e gonfiore dei tessuti;
• si sviluppa la linfostasi. Di conseguenza, i capillari linfatici si riempiono eccessivamente di linfa. Perde nel tessuto circostante e si verifica un linfedema acuto.

Necrosi dei tessuti è una componente importante dell'infiammazione, poiché ha diverse funzioni:

• nel fuoco della necrosi, il fattore patogeno deve morire insieme ai tessuti morenti;
• con una certa massa di tessuto necrotico compaiono sostanze biologicamente attive, tra cui vari meccanismi integrativi per la regolazione dell'infiammazione, inclusi i reagenti della fase acuta e il sistema dei fibroblasti;
• promuove l'attivazione del sistema immunitario, che regola l'utilizzo dei “propri” tessuti alterati.

FASE PRODUTTIVA (PROLIFERATIVA).

La fase produttiva (proliferativa) pone fine all'infiammazione acuta e garantisce la riparazione (ripristino) dei tessuti danneggiati. Durante questa fase si verificano i seguenti processi:

• riduce il tessuto infiammato;
• l'intensità dell'emigrazione delle cellule del sangue diminuisce;
• il numero di leucociti nell'area dell'infiammazione diminuisce;
• il focus dell'infiammazione viene gradualmente riempito con macrofagi di origine ematogena, che secernono interleuchine - chemioattrattivi per i fibroblasti e, inoltre, stimolano la formazione di nuovi vasi sanguigni;
• i fibroblasti si moltiplicano nel sito dell’infiammazione:
• accumulo di cellule del sistema immunitario nel sito dell'infiammazione - linfociti T e B, plasmacellule;
• la formazione di un infiltrato infiammatorio - un accumulo di queste cellule con una forte diminuzione della parte liquida dell'essudato;
• attivazione dei processi anabolici - intensità della sintesi di DNA e RNA, sostanza fondamentale e strutture fibrillari del tessuto connettivo:
• “pulizia” del campo infiammatorio grazie all'attivazione delle idrolasi lisosomiali di monociti, macrofagi, istiociti e altre cellule;
• proliferazione delle cellule endoteliali dei vasi conservati e formazione di nuovi vasi:
• formazione di tessuto di granulazione dopo l'eliminazione dei detriti necrotici.

Tessuto di granulazione - tessuto connettivo immaturo, caratterizzato dall'accumulo di cellule dell'infiltrato infiammatorio e dalla particolare architettura dei vasi neoformati, che crescono verticalmente fino alla superficie del danno, per poi ridiscendere in profondità. L'area in cui ruotano i vasi sanguigni sembra un granulo, da cui il nome al tessuto. Quando il sito infiammatorio viene ripulito dalle masse necrotiche, il tessuto di granulazione riempie l’intera area danneggiata. Ha un'elevata capacità di riassorbimento, ma allo stesso tempo rappresenta una barriera nei confronti degli agenti infiammatori.

Il processo infiammatorio termina con la maturazione delle granulazioni e la formazione del tessuto connettivo maturo.

FORME DI INFIAMMAZIONE ACUTA

Le forme cliniche e anatomiche dell'infiammazione sono determinate dalla predominanza nella sua dinamica dell'essudazione o della proliferazione rispetto ad altre reazioni che compongono l'infiammazione. A seconda di ciò si distinguono:

• infiammazione essudativa;
• infiammazione produttiva (o proliferativa).

A seconda del flusso ci sono:

• infiammazione acuta - dura non più di 4-6 settimane;
• infiammazione cronica - dura più di 6 settimane, fino a diversi mesi e anni.

Di specificità patogenetica evidenziare:

• infiammazione ordinaria (banale);
• infiammazione immunitaria.

INFIAMMAZIONE ESSUDATIVA

Infiammazione essudativa caratterizzato dalla formazione di essudati, la cui composizione è determinata principalmente da:

• causa dell'infiammazione;
• la risposta del corpo al fattore dannoso e le sue caratteristiche;
• l'essudato determina anche il nome della forma di infiammazione essudativa.

1. Infiammazione sierosa caratterizzato dalla formazione di essudato sieroso - un liquido torbido contenente fino al 2-25% di proteine ​​e una piccola quantità di elementi cellulari - leucociti, linfociti, cellule epiteliali desquamate.

Le cause dell'infiammazione sierosa sono:

• l'azione di fattori fisici e chimici (ad esempio distacco dell'epidermide con formazione di bolle durante un'ustione);
• l'effetto di tossine e veleni che causano grave plasmorragia (ad esempio pustole sulla pelle durante il vaiolo):
• grave intossicazione, accompagnata da iperreattività del corpo, che provoca una grave infiammazione nello stroma degli organi parenchimali - la cosiddetta infiammazione interstiziale.

Localizzazione dell'infiammazione sierosa - membrane mucose e sierose, pelle, tessuto interstiziale, glomeruli dei reni, spazi peri-sinusoidali del fegato.

Il risultato è solitamente favorevole: l'essudato viene assorbito e la struttura del tessuto danneggiato viene ripristinata. Un esito sfavorevole è associato a complicanze dell'infiammazione sierosa", ad esempio l'essudato sieroso nelle meningi molli (leptomeningite sierosa) può comprimere il cervello, la permeazione sierosa dei setti alveolari dei polmoni è una delle cause dell'insufficienza respiratoria acuta. A volte, dopo un'infiammazione sierosa negli organi parenchimali, si sviluppa sclerosi diffusa il loro stroma.

2. Infiammazione fibrinosa caratterizzato dall'istruzione essudato fibrinoso, contenente, oltre a leucociti, monociti, macrofagi, cellule in decomposizione di tessuto infiammato, una grande quantità di fibrinogeno, che precipita sotto forma di coaguli di fibrina. Pertanto, il contenuto proteico nell'essudato fibrinoso è del 2,5-5%.

Le cause dell'infiammazione fibrinosa possono essere una varietà di flora microbica: difterite corinebatteri tossigena, vari cocchi, micobatterio tubercolosi, alcuni Shigella - gli agenti causali della dissenteria, fattori tossici endogeni ed esogeni, ecc.

Localizzazione dell'infiammazione fibrinosa - mucose e sierose.

Morfogenesi.

L'essudazione è preceduta dalla necrosi tissutale e dall'aggregazione piastrinica nel sito dell'infiammazione. L'essudato fibrinoso permea il tessuto morto, formando una pellicola grigio chiaro, sotto la quale si trovano i microbi che secernono le tossine. Lo spessore del film è determinato dalla profondità della necrosi, e la profondità della necrosi stessa dipende dalla struttura delle coperture epiteliali o sierose e dalle caratteristiche del tessuto connettivo sottostante. Pertanto, a seconda della profondità della necrosi e dello spessore del film fibrinoso, si distinguono 2 tipi di infiammazione fibrinosa: lobare e difterica.

Infiammazione cronica sotto forma di un film fibrinoso sottile e facilmente rimovibile si sviluppa su una copertura epiteliale a strato singolo di membrane mucose o sierose situate su una base sottile e densa di tessuto connettivo.

Riso. 24. Infiammazione fibrinosa. Tonsillite difterica, laringite lobare e tracheite.

Dopo la rimozione del film fibrinoso non si forma alcun difetto nel tessuto sottostante. L'infiammazione cronica si sviluppa sulla mucosa della trachea e dei bronchi, sul rivestimento epiteliale degli alveoli, sulla superficie della pleura, del peritoneo, del pericardio con tracheite fibrinosa e bronchite, polmonite lobare, peritonite, pericardite, ecc. (Fig. 24 ).

Infiammazione difterica , sviluppandosi su superfici rivestite con epitelio piatto o transitorio, così come altri tipi di epitelio situati su una base di tessuto connettivo lassa e ampia. Questa struttura tissutale di solito contribuisce allo sviluppo di necrosi profonda e alla formazione di un film fibrinoso spesso e difficile da rimuovere, dopo la rimozione del quale rimangono ulcere. L'infiammazione difterica si sviluppa nella faringe, sulle mucose dell'esofago, dello stomaco, dell'intestino, dell'utero e della vagina, della vescica, nelle ferite della pelle e delle mucose.

Esodo l'infiammazione fibrinosa può essere utile: con l'infiammazione lobare delle mucose, i film fibrinosi si sciolgono sotto l'influenza delle idrolasi leucocitarie e al loro posto viene ripristinato il tessuto originale. L'infiammazione difterica termina con la formazione di ulcere, che a volte possono guarire con la formazione di cicatrici. Un esito sfavorevole dell'infiammazione fibrinosa è l'organizzazione dell'essudato fibrinoso, la formazione di aderenze e l'ancoraggio tra gli strati delle cavità sierose fino alla loro obliterazione, ad esempio la cavità pericardica, le cavità pleuriche.

3. Infiammazione purulenta caratterizzato dall'istruzione essudato purulento, che è una massa cremosa costituita da detriti tissutali provenienti dal sito infiammatorio, cellule distroficamente alterate, microbi, un gran numero di cellule del sangue, la maggior parte delle quali sono leucociti vivi e morti, nonché linfociti, monociti, macrofagi e spesso granulociti eosinofili . Il contenuto proteico nel pus è del 3-7%. Pus pH 5,6-6,9. Il pus ha un odore specifico, colore bluastro-verdastro con varie sfumature. L'essudato purulento ha una serie di qualità che determinano il significato biologico dell'infiammazione purulenta; contiene vari enzimi, comprese le proteasi, che distruggono le strutture morte, pertanto la lisi dei tessuti è caratteristica nel sito dell'infiammazione; contiene, insieme ai leucociti che possono fagocitare e uccidere i microbi, vari fattori battericidi: immunoglobuline, componenti del complemento, proteine, ecc. Pertanto, il pus inibisce la crescita dei batteri e li distrugge. Dopo 8-12 ore, i leucociti del pus muoiono, trasformandosi in “ corpi purulenti".

La causa dell'infiammazione purulenta sono microbi piogeni: stafilococchi, streptococchi, gonococchi, bacillo tifoide, ecc.

Localizzazione dell'infiammazione purulenta - tutti i tessuti del corpo e tutti gli organi.

Forme di infiammazione purulenta.

Ascesso - infiammazione purulenta limitata, accompagnata dalla formazione di una cavità piena di essudato purulento. La cavità è limitata dalla capsula piogenica - tessuto di granulazione, attraverso i cui vasi entrano i leucociti. Nel decorso cronico di un ascesso, nella membrana piogenica si formano due strati: lo strato interno, costituito da tessuto di granulazione, e lo strato esterno, formato a seguito della maturazione del tessuto di granulazione in tessuto connettivo maturo. Un ascesso di solito termina con lo svuotamento e il rilascio di pus sulla superficie del corpo, negli organi cavi o nelle cavità attraverso una fistola, un canale rivestito con tessuto di granulazione o epitelio che collega l'ascesso alla superficie del corpo o alle sue cavità. Dopo che il pus è uscito, la cavità dell'ascesso diventa cicatrizzata. Occasionalmente, l'ascesso subisce incapsulamento.

Flemmone - Infiammazione purulenta diffusa e indefinita, in cui l'essudato purulento permea ed esfolia il tessuto. Il flemmone di solito si forma nel tessuto adiposo sottocutaneo, negli strati intermuscolari, ecc. Il flemmone può essere morbido se predomina la lisi del tessuto necrotico e duro quando nel flemmone si verifica la necrosi coagulativa dei tessuti, che vengono gradualmente respinti. In alcuni casi, sotto l'influenza della gravità, il pus può fluire nelle sezioni sottostanti lungo le guaine muscolo-tendinee, i fasci neurovascolari, gli strati adiposi e formare secondari, i cosiddetti ascessi freddi, o leaker. L'infiammazione flemmonosa può diffondersi ai vasi, provocando trombosi delle arterie e delle vene (tromboflebite, trombotterite, linfangite). La guarigione del flemmone inizia con la sua limitazione, seguita dalla formazione di una cicatrice ruvida.

Empiema - infiammazione purulenta delle cavità corporee o degli organi cavi. La causa dell'empiema sono sia focolai purulenti negli organi vicini (ad esempio, un ascesso polmonare ed empiema della cavità pleurica), sia una violazione del deflusso di pus durante l'infiammazione purulenta degli organi cavi: cistifellea, appendice, tuba di Falloppio, ecc. Con un lungo decorso di empiema, si verifica l'obliterazione dell'organo cavo o della cavità.

Ferita purulenta - una forma speciale di infiammazione purulenta, che si verifica a seguito della suppurazione di una ferita traumatica, inclusa quella chirurgica, o come risultato dell'apertura di un focolaio di infiammazione purulenta nell'ambiente esterno e della formazione di una superficie della ferita coperta con essudato purulento.

4. Infiammazione putrefattiva o icorosa si sviluppa quando la microflora putrefattiva entra nel fuoco dell'infiammazione purulenta con necrosi tissutale pronunciata. Di solito si verifica in pazienti indeboliti con ferite estese che non guariscono a lungo termine o ascessi cronici. In questo caso, l'essudato purulento acquisisce un odore di putrefazione particolarmente sgradevole. Il quadro morfologico è dominato dalla necrosi dei tessuti senza tendenza alla delineazione. Il tessuto necrotico si trasforma in una massa fetida, accompagnata da una crescente intossicazione.

5. Infiammazione emorragicaè una forma di infiammazione sierosa, fibrinosa o purulenta ed è caratterizzata da una permeabilità particolarmente elevata dei vasi del microcircolo, dalla diapedesi degli eritrociti e dalla loro mescolanza con l'essudato esistente (infiammazione sierosa-emorragica, purulenta-emorragica). La miscelazione dei globuli rossi a seguito delle trasformazioni dell'emoglobina conferisce all'essudato un colore nero.

La causa dell'infiammazione emorragica è solitamente un'intossicazione molto elevata, accompagnata da un forte aumento della permeabilità vascolare, che si osserva, in particolare, in infezioni come peste, antrace, molte infezioni virali, vaiolo, forme gravi di influenza, ecc.

L'esito dell'infiammazione emorragica dipende solitamente dalla sua eziologia.

6. Catarro si sviluppa sulle mucose ed è caratterizzato da una mescolanza di muco con qualsiasi essudato, quindi, come l'emorragia, non è una forma di infiammazione indipendente.

L'infiammazione catarrale può essere causata da varie infezioni. prodotti con metabolismo alterato, sostanze irritanti allergiche, fattori termici e chimici. Ad esempio, nella rinite allergica, il muco è mescolato con essudato sieroso (rinite catarrale), si osserva spesso catarro purulento della mucosa della trachea e dei bronchi (tracheite catarrale purulenta o bronchite), ecc.

Esodo. L'infiammazione catarrale acuta dura 2-3 settimane e, quando termina, non lascia tracce. L'infiammazione catarrale cronica può portare a cambiamenti atrofici o ipertrofici nella mucosa.

INFIAMMAZIONE PRODUTTIVA

Infiammazione produttiva (proliferativa). caratterizzato da una predominanza della proliferazione degli elementi cellulari sull'essudazione e sull'alterazione. Esistono 4 forme principali di infiammazione produttiva:

Riso. 25. Granuloma del tifo di Popov. Accumulo di istiociti e cellule gliali nel sito del vaso distrutto.

1. Infiammazione granulomatosa può verificarsi in modo acuto e cronico, ma il decorso cronico del processo è della massima importanza.

Infiammazione granulomatosa acuta osservato, di regola, nelle malattie infettive acute: tifo, febbre tifoide, rabbia, encefalite epidemica, poliomielite anteriore acuta, ecc. (Fig. 25).

Basi patogenetiche L'infiammazione granulomatosa acuta è solitamente un'infiammazione dei vasi del microcircolo quando esposti ad agenti infettivi o alle loro tossine, accompagnata da ischemia del tessuto perivascolare.

Morfologia dell'infiammazione granulomatosa acuta. Nel tessuto nervoso, la morfogenesi dei granulomi è determinata dalla necrosi di un gruppo di neuroni o cellule gangliari, nonché da una piccola necrosi focale della sostanza del cervello o del midollo spinale, circondata da elementi gliali che svolgono la funzione dei fagociti.

Nella febbre tifoide, la morfogenesi dei granulomi è causata dall'accumulo di fagociti trasformati da cellule reticolari nei follicoli di gruppo dell'intestino tenue. Queste grandi cellule fagocitano S. typhi, così come i detriti formati nei follicoli solitari. I granulomi tifoidi subiscono necrosi.

L'esito dell'infiammazione granulomatosa acuta può essere favorevole quando il granuloma scompare senza lasciare traccia, come nella febbre tifoide, o rimangono piccole cicatrici gliali, come nelle neuroinfezioni. L'esito sfavorevole dell'infiammazione granulomatosa acuta è principalmente associato alle sue complicanze: perforazione intestinale nella febbre tifoide o morte di un gran numero di neuroni con gravi conseguenze.

2. Diffuso interstiziale, o interstiziale, l'infiammazione è localizzata nello stroma degli organi parenchimali, dove si verifica l'accumulo di cellule mononucleate: monociti, macrofagi, linfociti. In questo caso, nel parenchima si sviluppano cambiamenti distrofici e necrobiotici.

La causa dell'infiammazione può essere rappresentata da vari agenti infettivi o può verificarsi come reazione del mesenchima dell'organo agli effetti tossici o all'intossicazione microbica. Il quadro più sorprendente dell'infiammazione interstiziale si osserva nella polmonite interstiziale, nella miocardite interstiziale, nell'epatite interstiziale e nella nefrite.

L'esito dell'infiammazione interstiziale può essere favorevole quando si verifica il completo ripristino del tessuto interstiziale degli organi e sfavorevole quando lo stroma dell'organo diventa sclerotico, cosa che di solito si verifica durante l'infiammazione cronica.

3. Crescite iperplastiche (iperrigenerative).- infiammazione produttiva nello stroma delle mucose, in cui avviene la proliferazione delle cellule stromali. accompagnato dall'accumulo di eosinofili, linfociti e iperplasia dell'epitelio delle mucose. In questo caso, polipi di origine infiammatoria- rinite poliposa, colite poliposa, ecc.

Crescite iperplastiche si verificano anche al confine delle mucose con epitelio piatto o prismatico a causa della costante irritazione delle secrezioni delle mucose, ad esempio del retto o degli organi genitali femminili. In questo caso l'epitelio viene macerato e nello stroma si verifica un'infiammazione cronica produttiva che porta alla formazione verruche genitali.

Infiammazione immunitaria - un tipo di infiammazione inizialmente causata da una reazione del sistema immunitario. Questo concetto è stato introdotto da A.I. Strukov (1979), che ha dimostrato la base morfologica delle reazioni ipersensibilità immediata(anafilassi, fenomeno di Arthus, ecc.), nonché ipersensibilità di tipo ritardato(reazione alla tubercolina) è un'infiammazione. A questo proposito, il fattore scatenante di tale infiammazione è il danno tissutale da parte dei complessi immuni antigene-anticorpo, dei componenti del complemento e di una serie di mediatori immunitari.

Per una reazione di ipersensibilità immediata Questi cambiamenti si sviluppano in una certa sequenza:

1. formazione di immunocomplessi antigene-anticorpo nei lumi delle venule:
2. legame di questi complessi al complemento;
3. effetto chemiotattico degli immunocomplessi sui PMN e loro accumulo in prossimità di vene e capillari;
4. fagocitosi e digestione degli immunocomplessi da parte dei leucociti;
5. danno da parte di immunocomplessi e lisosomi dei leucociti alle pareti dei vasi sanguigni, con sviluppo di necrosi fibrinoide, emorragie perivascolari ed edema dei tessuti circostanti.

Di conseguenza, nell'area del sistema immunitario si sviluppa un'infiammazione reazione essudativo-necrotica con essudato sieroso-emorragico

In caso di reazione di ipersensibilità ritardata, che si sviluppa in risposta ad un antigene situato nei tessuti, la sequenza dei processi è leggermente diversa:

1. I linfociti T e i macrofagi entrano nel tessuto, trovano l'antigene e lo distruggono, distruggendo allo stesso tempo il tessuto in cui si trova l'antigene;
2. nella zona dell'infiammazione si accumula un infiltrato linfomacrofagico, spesso con cellule giganti e un piccolo numero di PMN;
3. i cambiamenti nel microcircolo sono debolmente espressi;
4. Questa infiammazione immunitaria si presenta di tipo produttivo, il più delle volte granulomatosa, talvolta interstiziale, ed è caratterizzata da un decorso prolungato.

INFIAMMAZIONE CRONICA

Infiammazione cronica- un processo patologico caratterizzato dalla persistenza di un fattore patologico, dallo sviluppo di un deficit immunologico in relazione a ciò, che determina l'unicità dei cambiamenti morfologici nei tessuti nell'area dell'infiammazione, il corso del processo secondo il principio di un circolo vizioso, la difficoltà di riparazione e ripristino dell'omeostasi.

Essenzialmente, l’infiammazione cronica è la manifestazione di un difetto del sistema di difesa dell’organismo dovuto alle mutate condizioni della sua esistenza.

La causa dell'infiammazione cronica è innanzitutto l'azione costante (persistenza) di un fattore dannoso, che può essere associata sia alle caratteristiche di questo fattore (ad esempio, la resistenza alle idrolasi leucocitarie), sia all'insufficienza dei meccanismi di infiammazione del corpo stesso (patologia dei leucociti, inibizione della chemiotassi, alterazione dei tessuti di innervazione o loro autoimmunizzazione, ecc.).

Patogenesi. La persistenza della sostanza irritante stimola costantemente il sistema immunitario, il che porta al suo deterioramento e alla comparsa, ad un certo stadio, dell'infiammazione di un complesso di processi immunopatologici, principalmente la comparsa e l'aumento dell'immunodeficienza, a volte anche l'autoimmunizzazione dei tessuti, e questo complesso esso stesso determina la cronicità del processo infiammatorio.

I pazienti sviluppano linfocitopatia, inclusa una diminuzione del livello di T-helper e T-soppressori, il loro rapporto viene interrotto, allo stesso tempo aumenta il livello di formazione di anticorpi, la concentrazione nel sangue dei complessi immuni circolanti (CIC), aumenta il complemento , che porta al danneggiamento dei vasi della microcircolazione e allo sviluppo di vasculite . Ciò riduce la capacità del corpo di eliminare i complessi immunitari. La capacità dei leucociti di chemiotassi diminuisce anche a causa dell'accumulo di prodotti di degradazione cellulare, microbi, tossine e complessi immunitari nel sangue, specialmente durante l'esacerbazione dell'infiammazione.

Morfogenesi. L'area dell'infiammazione cronica è solitamente piena di tessuto di granulazione con un numero ridotto di capillari. La vasculite produttiva è caratteristica e, con un'esacerbazione del processo, la vasculite è di natura purulenta. Il tessuto di granulazione contiene molteplici focolai di necrosi, un infiltrato linfocitario, una moderata quantità di leucociti neutrofili, macrofagi e fibroblasti e contiene anche immunoglobuline. I microbi si trovano spesso nei focolai di infiammazione cronica, ma il numero di leucociti e la loro attività battericida rimangono ridotti. Anche i processi rigenerativi sono interrotti: ci sono poche fibre elastiche, il collagene di tipo III instabile predomina nel tessuto connettivo in via di sviluppo e c'è poco collagene di tipo IV necessario per la costruzione delle membrane basali.

Una caratteristica comune l'infiammazione cronica è interruzione del flusso ciclico del processo sotto forma di stratificazione costante di uno stadio sull'altro, principalmente dagli stadi di alterazione ed essudazione fino allo stadio di proliferazione. Ciò porta a continue ricadute ed esacerbazioni dell’infiammazione e all’incapacità di riparare i tessuti danneggiati e ripristinare l’omeostasi.

L'eziologia del processo, le caratteristiche della struttura e della funzione dell'organo in cui si sviluppa l'infiammazione, la reattività e altri fattori lasciano un'impronta sul decorso e sulla morfologia dell'infiammazione cronica. Pertanto, le manifestazioni cliniche e morfologiche dell’infiammazione cronica sono varie.

Infiammazione granulomatosa cronica si sviluppa nei casi in cui l'organismo non può distruggere un agente patogeno, ma allo stesso tempo ha la capacità di limitarne la diffusione e localizzarlo in determinate aree di organi e tessuti. Molto spesso si verifica in malattie infettive come la tubercolosi, la sifilide, la lebbra, la morva e alcune altre, che hanno una serie di caratteristiche cliniche, morfologiche e immunologiche comuni. Pertanto, tale infiammazione è spesso chiamata infiammazione specifica.

In base all'eziologia, si distinguono 3 gruppi di granulomi:

1. infettivi, come i granulomi nella tubercolosi, nella sifilide, nell'actinomicosi, nella morva, ecc.;
2. granulomi di corpi estranei - amido, talco, sutura, ecc.;
3. granulomi di origine sconosciuta, ad esempio nella sarcoidosi. eosinofili, allergici, ecc.

Morfologia. I granulomi sono accumuli compatti di macrofagi e/o cellule epitelioidi, solitamente cellule giganti multinucleate del tipo Pirogov-Langhans o del tipo da corpo estraneo. In base alla predominanza di alcuni tipi di macrofagi si distinguono i granulomi macrofagici (Fig. 26) e cella epipeluida(Fig. 27). Entrambi i tipi di granulomi sono accompagnati dall'infiltrazione di altre cellule: linfociti, plasmacellule, spesso leucociti neutrofili o eosinofili. Caratteristica è anche la presenza di fibroblasti e lo sviluppo della sclerosi. La necrosi caseosa si verifica spesso al centro dei granulomi.

Il sistema immunitario è coinvolto nella formazione dei granulomi infettivi cronici e della maggior parte dei granulomi ad eziologia sconosciuta, quindi questa infiammazione fanulematosa è solitamente accompagnata da un'immunità cellulo-mediata, in particolare dalla TOS.

Riso. 27. Noduli tubercolari (granulomi) nei polmoni. Necrosi caseosa della parte centrale dei granulomi (a); al confine con i fuochi della necosi, le cellule epitelioidi (b) e le cellule giganti di Pirogov-Langhans (c) della periferia dei granulomi sono accumuli di cellule linfoidi.

Gli esiti dell'infiammazione granulomatosa, che, come ogni altra, si verifica ciclicamente:

1. riassorbimento dell'infiltrato cellulare con formazione di una cicatrice nella sede del precedente infiltrato;
2. calcificazione del granuloma (ad esempio, lesione di Ghon nella tubercolosi);
3. progressione della necrosi secca (caseosa) o necrosi umida con la formazione di un difetto tissutale - caverne;
4. crescita del granuloma fino alla formazione di pseudotumore.

L’infiammazione granulomatosa è alla base delle malattie granulomatose, cioè malattie in cui tale infiammazione rappresenta la base strutturale e funzionale della malattia. Esempi di malattie granulomatose sono la tubercolosi, la sifilide, la lebbra, la morva, ecc.

Tutto quanto sopra ci consente quindi di considerare l'infiammazione come una reazione tipica e allo stesso tempo unica del corpo, che ha natura adattiva, ma a seconda delle caratteristiche individuali del paziente può aggravare la sua condizione, fino al sviluppo di complicazioni fatali. A questo proposito, l'infiammazione, soprattutto quella che costituisce la base di varie malattie, richiede un trattamento.

Per preventivo: Reshetnyak V.K., Kukushkin M.L. Fisiopatologia del dolore durante l'infiammazione // Cancro al seno. 2004. N. 22. S.1239

La parola dolore unisce due concetti contraddittori. Da un lato, secondo l'espressione popolare degli antichi medici romani: "il dolore è il guardiano della salute", e dall'altro il dolore, insieme ad un'utile funzione di segnalazione che avverte il corpo del pericolo, provoca una serie di disturbi patologici effetti, quali esperienza dolorosa, mobilità limitata, microcircolazione compromessa, diminuzione delle difese immunitarie, disregolazione delle funzioni di organi e sistemi. Il dolore può portare a gravi patologie da disregolazione e può causare shock e morte [Kukushkin M.L., Reshetnyak V.K., 2002]. Il dolore è il sintomo più comune di molte malattie. Gli esperti dell’OMS ritengono che il 90% di tutte le malattie siano associate al dolore. I pazienti con dolore cronico hanno cinque volte più probabilità di ricorrere all’aiuto medico rispetto alle altre persone della popolazione. Non è un caso che la prima sezione del fondamentale manuale di medicina interna in 10 volumi, pubblicato sotto la direzione di T.R. Harrison (1993), si dedica alla descrizione degli aspetti fisiopatologici del dolore. Il dolore è sempre soggettivo e la sua percezione dipende dall'intensità, dalla natura e dalla localizzazione del danno, dalla natura del fattore dannoso, dalle circostanze in cui si è verificato il danno, dallo stato psicologico della persona, dalla sua esperienza di vita individuale e stato sociale. Il dolore è solitamente diviso in cinque componenti: 1. Componente percettiva, che consente di determinare la posizione della lesione. 2. Una componente emotivo-affettiva che forma un'esperienza psico-emotiva spiacevole. 3. Componente autonoma, che riflette i cambiamenti riflessi nel funzionamento degli organi interni e il tono del sistema simpatico-surrenale. 4. Componente motoria volta ad eliminare gli effetti degli stimoli dannosi. 5. Componente cognitiva, che forma un atteggiamento soggettivo nei confronti del dolore provato in un dato momento sulla base dell'esperienza accumulata [Valdman A.V., Ignatov Yu.D., 1976]. I principali fattori che influenzano la percezione del dolore sono: 1. Sesso. 2. Età. 3. Costituzione. 4. Istruzione. 5. Esperienza precedente. 6. Umore. 7. Attesa di dolore. 8. Paura. 9. Gara. 10. Nazionalità [MelzakR., 1991]. Innanzitutto la percezione del dolore dipende dal sesso dell’individuo. Quando vengono presentati stimoli dolorosi di uguale intensità nelle donne, l'indicatore oggettivo del dolore (dilatazione della pupilla) è più pronunciato. Utilizzando la tomografia ad emissione di positroni, si è scoperto che le donne sperimentano un'attivazione significativamente più pronunciata delle strutture cerebrali durante la stimolazione dolorosa. Uno studio speciale condotto sui neonati ha dimostrato che le ragazze mostrano una reazione facciale più pronunciata in risposta alla stimolazione dolorosa rispetto ai ragazzi. Anche l’età ha un impatto significativo sulla percezione del dolore. Le osservazioni cliniche nella maggior parte dei casi indicano che l'intensità della percezione del dolore diminuisce con l'età. Ad esempio, l'incidenza degli attacchi cardiaci silenti aumenta nei pazienti di età superiore ai 65 anni e aumenta anche l'incidenza delle ulcere gastriche silenti. Tuttavia, questi fenomeni possono essere spiegati da varie caratteristiche della manifestazione di processi patologici in età avanzata e non da una diminuzione della percezione del dolore in quanto tale. Modellando il dolore patologico applicando la capsaicina sulla pelle, i giovani e gli anziani hanno sperimentato dolore e iperalgesia della stessa intensità. Tuttavia, negli anziani, si è verificato un periodo di latenza più lungo prima della comparsa del dolore e prima dello sviluppo della massima intensità del dolore. Nelle persone anziane, il dolore e l’iperalgesia durano più a lungo che nei giovani. Si è concluso che nei pazienti anziani la plasticità del sistema nervoso centrale durante la stimolazione dolorosa prolungata è ridotta. In condizioni cliniche, ciò si manifesta con un recupero più lento e un aumento prolungato della sensibilità al dolore dopo il danno tissutale [Reshetnyak V.K., Kukushkin M.L., 2003]. È anche noto che i gruppi etnici che vivono nelle regioni settentrionali del pianeta tollerano il dolore più facilmente rispetto a quelli del sud [Melzak R., 1981]. Come accennato in precedenza, il dolore è un fenomeno multicomponente e la sua percezione dipende da molti fattori. Pertanto, è abbastanza difficile dare una definizione chiara ed esaustiva di dolore. La definizione più popolare è considerata quella proposta da un gruppo di esperti dell'Associazione internazionale per lo studio del dolore: “Il dolore è una sensazione spiacevole ed un'esperienza emotiva associata a un danno tissutale reale o potenziale o descritta in termini di tale danno. " Questa definizione indica che la sensazione di dolore può verificarsi non solo quando il tessuto è danneggiato o in condizioni di rischio di danno tissutale, ma anche in assenza di qualsiasi danno. In quest'ultimo caso, il meccanismo determinante per la comparsa del dolore è lo stato psico-emotivo di una persona (presenza di depressione, isteria o psicosi). In altre parole, l’interpretazione della sensazione di dolore da parte di una persona, la sua reazione emotiva e il suo comportamento potrebbero non essere correlati alla gravità della lesione. Il dolore può essere suddiviso in somatico superficiale (in caso di danno alla pelle), somatico profondo (in caso di danno al sistema muscolo-scheletrico) e viscerale. Il dolore può verificarsi quando le strutture del sistema nervoso periferico e/o centrale coinvolte nella conduzione e nell'analisi dei segnali del dolore vengono danneggiate. Il dolore neuropatico è chiamato dolore che si verifica quando i nervi periferici sono danneggiati e quando le strutture del sistema nervoso centrale sono danneggiate - dolore centrale [Reshetnyak V.K., 1985]. Un gruppo speciale è costituito dal dolore psicogeno, che si manifesta indipendentemente dal danno somatico, viscerale o neuronale ed è determinato da fattori psicologici e sociali. In base ai parametri temporali si distinguono il dolore acuto e quello cronico. Il dolore acuto è un dolore nuovo e recente che è indissolubilmente legato alla lesione che lo ha causato e, di regola, è un sintomo di qualche malattia. Tale dolore scompare quando il danno viene eliminato [Kalyuzhny L.V., 1984]. Il dolore cronico spesso acquisisce lo status di malattia indipendente, dura per un lungo periodo di tempo e in alcuni casi la causa che ha causato questo dolore potrebbe non essere determinata. L’Associazione Internazionale per lo Studio del Dolore lo definisce come “dolore che continua oltre il normale periodo di guarigione”. La principale differenza tra dolore cronico e dolore acuto non è il fattore tempo, ma le relazioni neurofisiologiche, biochimiche, psicologiche e cliniche qualitativamente diverse. La formazione del dolore cronico dipende in modo significativo da un complesso di fattori psicologici. Il dolore cronico è la maschera preferita per la depressione nascosta. La stretta connessione tra depressione e dolore cronico è spiegata da meccanismi biochimici comuni [Filatova E.G., Vein A.M., 1999]. La percezione del dolore è assicurata da un complesso sistema nocicettivo, che comprende un gruppo speciale di recettori periferici e neuroni centrali situati in molte strutture del sistema nervoso centrale e che rispondono agli effetti dannosi. L'organizzazione gerarchica e multilivello del sistema nocicettivo corrisponde alle idee neuropsicologiche sulla localizzazione dinamica delle funzioni cerebrali e rifiuta l'idea di un "centro del dolore" come struttura morfologica specifica, la cui rimozione aiuterebbe ad eliminare la sindrome del dolore . Questa affermazione è confermata da numerose osservazioni cliniche che indicano che la distruzione neurochirurgica di una qualsiasi delle strutture nocicettive nei pazienti affetti da sindromi dolorose croniche porta solo un sollievo temporaneo. Le sindromi dolorose che insorgono come risultato dell'attivazione dei recettori nocicettivi durante lesioni, infiammazioni, ischemia e stiramento dei tessuti sono classificate come sindromi dolorose somatogene. Clinicamente, le sindromi dolorose somatogene si manifestano con la presenza di dolore costante e/o una maggiore sensibilità al dolore nell'area del danno o dell'infiammazione. I pazienti, di regola, localizzano facilmente tale dolore e ne determinano chiaramente l'intensità e la natura. Nel tempo, l'area di maggiore sensibilità al dolore può espandersi e andare oltre il tessuto danneggiato. Le aree con maggiore sensibilità al dolore agli stimoli dannosi sono chiamate zone di iperalgesia. Esistono iperalgesia primaria e secondaria. L'iperalgesia primaria copre i tessuti danneggiati, l'iperalgesia secondaria è localizzata all'esterno dell'area danneggiata. Dal punto di vista psicofisico, le aree di iperalgesia cutanea primaria sono caratterizzate da una diminuzione delle soglie del dolore e della tolleranza al dolore agli stimoli meccanici e termici dannosi. Le aree di iperalgesia secondaria hanno una soglia del dolore normale e una ridotta tolleranza al dolore solo agli stimoli meccanici. La base fisiopatologica dell'iperalgesia primaria è la sensibilizzazione (aumento della sensibilità) dei nocicettori - A-? e fibre C all'azione degli stimoli dannosi. La sensibilizzazione dei nocicettori si manifesta con una diminuzione della loro soglia di attivazione, un'espansione dei loro campi recettivi, un aumento della frequenza e della durata delle scariche nelle fibre nervose, che porta ad un aumento del flusso nocicettivo afferente [Wall P. D., Melzack R., 1994]. Il danno esogeno o endogeno innesca una cascata di processi fisiopatologici che colpiscono l'intero sistema nocicettivo (dai recettori tissutali ai neuroni corticali), così come una serie di altri sistemi regolatori del corpo. Il danno esogeno o endogeno porta al rilascio di sostanze vasoneuroattive che portano allo sviluppo dell'infiammazione. Queste sostanze vasoneuroattive o cosiddetti mediatori dell'infiammazione causano non solo le tipiche manifestazioni dell'infiammazione, inclusa una pronunciata reazione dolorosa, ma aumentano anche la sensibilità dei nocicettori alle successive irritazioni. Esistono diversi tipi di mediatori dell'infiammazione. I. Mediatori plasmatici dell'infiammazione 1. Sistema callicriina-chinina: bradichinina, kallidina 2. Componenti del complemento: C2-C4, C3a, C5 - anafilotossine, C3b - opsonina, C5-C9 - complesso di attacco alla membrana 3. Sistema di emostasi e fibrinolisi: fattore XII (fattore di Hageman), trombina, fibrinogeno, fibrinopeptidi, plasmina, ecc. II. Mediatori cellulari dell'infiammazione 1. Ammine biogene: istamina, serotonina, catecolamine 2. Derivati ​​dell'acido arachidonico: - prostaglandine (PGE1, PGE2, PGF2? , trombossano A2, prostaciclina I2), - leucotrieni (LTV4, MRS (A) - sostanza anafilattica a reazione lenta), - lipidi chemiotattici 3. Fattori granulocitari: proteine ​​cationiche, proteasi neutre e acide, enzimi lisosomiali 4. Fattori chemiotattici: neutrofili fattore chemiotattico , fattore chemiotattico degli eosinofili, ecc. 5. Radicali dell'ossigeno: O2-superossido, H2O2, NO, gruppo OH-idrossile 6. Molecole adesive: selectine, integrine 7. Citochine: IL-1, IL-6, fattore di necrosi tumorale , chemochine, interferoni, fattore stimolante le colonie, ecc. 8. Nucleotidi e nucleosidi: ATP, ADP, adenosina 9. Neurotrasmettitori e neuropeptidi: sostanza P, peptide correlato al gene della calcitonina, neurochinina A, glutammato, aspartato, norepinefrina, acetilcolina. Attualmente sono identificati più di 30 composti neurochimici coinvolti nei meccanismi di eccitazione e inibizione dei neuroni nocicettivi nel sistema nervoso centrale. Nel vasto gruppo di neurotrasmettitori, neuroormoni e neuromodulatori che mediano la conduzione dei segnali nocicettivi, ci sono sia molecole semplici - aminoacidi eccitatori - BAK (glutammato, aspartato), sia composti complessi ad alto peso molecolare (sostanza P, neurochinina A, gene della calcitonina -peptide correlato, ecc.). I VAC svolgono un ruolo importante nei meccanismi della nocicezione. Il glutammato è contenuto in più della metà dei neuroni dei gangli dorsali e viene rilasciato sotto l'influenza degli impulsi nocicettivi. I BAC interagiscono con diversi sottotipi di recettori del glutammato. Si tratta principalmente di recettori ionotropi: recettori NMDA (N-metil-D-aspartato) e recettori AMPA (acido β-ammino-3-idrossi-5-metil-4-isossazolo-propionico), nonché recettori metalbolotropici del glutammato. Quando questi recettori vengono attivati, gli ioni Ca 2+ entrano intensamente nella cellula e la sua attività funzionale cambia. Si forma un'ipereccitabilità persistente dei neuroni e si verifica iperalgesia. Va sottolineato che la sensibilizzazione dei neuroni nocicettivi conseguente al danno tissutale può persistere per diverse ore o giorni anche dopo la cessazione della ricezione degli impulsi nocicettivi dalla periferia. In altre parole, se l'iperattivazione dei neuroni nocicettivi si è già verificata, non è necessaria un'ulteriore ricarica tramite impulsi provenienti dal sito danneggiato. Un aumento a lungo termine dell'eccitabilità dei neuroni nocicettivi è associato all'attivazione del loro apparato genetico: l'espressione di geni precoci e a risposta immediata, come c-fos, c-jun, junB e altri. In particolare, è stata dimostrata una correlazione positiva tra il numero di neuroni fos-positivi e l'intensità del dolore. Nei meccanismi di attivazione dei proto-oncogeni, un ruolo importante è svolto dagli ioni Ca 2+. Con un aumento della concentrazione di ioni Ca 2+ nel citosol, a causa del loro maggiore ingresso attraverso i canali Ca regolati dai recettori NMDA, si verifica l'espressione di c-fos, c-jun, i cui prodotti proteici sono coinvolti nella regolazione dell’eccitabilità a lungo termine della membrana cellulare. Recentemente è stata data importanza all'ossido nitrico (NO), che nel cervello svolge il ruolo di trasmettitore extrasinaptico atipico, nei meccanismi di sensibilizzazione dei neuroni nocicettivi. Le sue piccole dimensioni e la mancanza di carica consentono all'NO di penetrare nella membrana plasmatica e partecipare alla trasmissione del segnale intercellulare, collegando funzionalmente i neuroni post- e presinaptici. L'NO è prodotto dalla L-arginina nei neuroni contenenti l'enzima NO sintetasi. L'NO viene rilasciato dalle cellule durante l'eccitazione indotta da NMDA e interagisce con i terminali presinaptici delle cellule C-afferenti, aumentando il rilascio dell'amminoacido eccitatorio glutammato e delle neurochinine da essi [Kukushkin M.L. et al., 2002; Shumatov V.B. et al., 2002]. L’ossido nitrico svolge un ruolo chiave nei processi infiammatori. L’iniezione locale di inibitori della NO sintasi nell’articolazione blocca efficacemente la trasmissione nocicettiva e l’infiammazione. Tutto ciò indica che l’ossido nitrico si forma nelle articolazioni infiammate [Lawand N. B. et al., 2000]. I Kinin sono tra i più potenti modulatori algogenici. Si formano rapidamente in seguito a danno tissutale e causano la maggior parte degli effetti osservati nell'infiammazione: vasodilatazione, aumento della permeabilità vascolare, stravaso di plasma, migrazione cellulare, dolore e iperalgesia. Attivano le fibre C, che portano all'infiammazione neurogena dovuta al rilascio della sostanza P, del peptide correlato al gene della calcitonina e di altri neurotrasmettitori dai terminali nervosi. L'effetto eccitatorio diretto della bradichinina sulle terminazioni nervose sensoriali è mediato dai recettori B2 ed è associato all'attivazione della fosfolipasi C di membrana. L'effetto eccitatorio indiretto della bradichinina sulle terminazioni delle afferenze nervose è dovuto al suo effetto su vari elementi tissutali (cellule endoteliali, fibroblasti, mastociti, macrofagi e neutrofili) e stimolano la formazione in essi di mediatori dell'infiammazione che, interagendo con i corrispondenti recettori sulle terminazioni nervose, attivano l'adenilato ciclasi di membrana. A loro volta, l'adenilato ciclasi e la fosfolipasi C stimolano la formazione di enzimi che fosforilano le proteine ​​dei canali ionici. Il risultato della fosforilazione delle proteine ​​dei canali ionici è un cambiamento nella permeabilità della membrana agli ioni, che influenza l'eccitabilità delle terminazioni nervose e la capacità di generare impulsi nervosi. La bradichinina, agendo attraverso i recettori B2, stimola la formazione di acido arachidonico con successiva formazione di prostaglandine, prostacicline, trombossani e leucotrieni. Queste sostanze, avendo un pronunciato effetto algogenico indipendente, a loro volta potenziano la capacità dell'istamina, della serotonina e della bradichinina di sensibilizzare le terminazioni nervose. Di conseguenza, aumenta il rilascio di tachichinine (sostanza P e neurochinina A) da afferenti C non mielinizzati che, aumentando la permeabilità vascolare, aumentano ulteriormente la concentrazione locale di mediatori dell'infiammazione [Reshetnyak V.K., Kukushkin M.L., 2001]. L'uso di glucocorticoidi previene la formazione di acido arachidonico sopprimendo l'attività della fosfolipasi A2. A loro volta, i farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) prevengono la formazione di endoperossidi ciclici, in particolare di prostaglandine. Il nome generico FANS combina sostanze con diverse strutture chimiche che hanno un effetto inibitorio sulla ciclossigenasi. Tutti i FANS hanno effetti antinfiammatori, antipiretici e analgesici a vari livelli. Sfortunatamente, quasi tutti i FANS hanno effetti collaterali significativi con l’uso a lungo termine. Causano dispepsia, ulcera peptica e sanguinamento gastrointestinale. Può verificarsi anche una diminuzione irreversibile della velocità di filtrazione glomerulare, che porta a nefrite interstiziale e insufficienza renale acuta. I FANS hanno un effetto negativo sulla microcircolazione e possono causare broncospasmo [Filatova E.G., Vein A.M., 1999; Chichasova NV, 2001; Nasonov E.L., 2001]. Attualmente è noto che esistono due tipi di cicloossigenasi. La cicloossigenasi-1 (COX-1) si forma in condizioni normali e la cicloossigenasi-2 (COX-2) si forma durante l'infiammazione. Attualmente, lo sviluppo di FANS efficaci è finalizzato alla creazione di inibitori selettivi della COX-2 che, a differenza degli inibitori non selettivi, hanno effetti collaterali significativamente meno pronunciati. Allo stesso tempo, ci sono informazioni che i farmaci con attività inibitoria “bilanciata” nei confronti della COX-1 e della COX-2 possono avere un’attività antinfiammatoria e analgesica più pronunciata rispetto agli inibitori specifici della COX-2 [Nasonov E. L., 2001]. Insieme allo sviluppo di farmaci che inibiscono la COX-1 e la COX-2, è in corso la ricerca di farmaci analgesici fondamentalmente nuovi. Si presume che i recettori B1 siano responsabili dell'infiammazione cronica. Gli antagonisti di questi recettori riducono significativamente le manifestazioni dell'infiammazione. Inoltre, la bradichinina è coinvolta nella produzione di diacilglicerolo e attiva la proteina chinasi C, che, a sua volta, migliora la sensibilizzazione delle cellule nervose. La proteina chinasi C svolge un ruolo molto importante nella nocicezione e sono attualmente allo studio farmaci che possano inibirne l’attività [Calixto J. B. et al., 2000]. Oltre alla sintesi e al rilascio dei mediatori dell'infiammazione, all'ipereccitabilità dei neuroni nocicettivi spinali e all'aumento del flusso afferente alle strutture centrali del cervello, l'attività del sistema nervoso simpatico gioca un certo ruolo. È stato stabilito che l'aumento della sensibilità dei terminali delle afferenze nocicettive in seguito all'attivazione delle fibre simpatiche postgangliari è mediato in due modi. In primo luogo, a causa dell'aumento della permeabilità vascolare nell'area danneggiata e dell'aumento della concentrazione dei mediatori dell'infiammazione (via indiretta) e, in secondo luogo, a causa dell'effetto diretto dei neurotrasmettitori del sistema nervoso simpatico - norepinefrina e adrenalina su ? Recettori 2-adrenergici situati sulla membrana del nocicettore. Durante l’infiammazione si attivano i cosiddetti neuroni nocicettivi “silenti”, che in assenza di infiammazione non rispondono a stimoli nocicettivi di vario tipo. Insieme ad un aumento del flusso nocicettivo afferente durante l’infiammazione, si verifica un aumento del controllo discendente. Ciò si verifica a seguito dell'attivazione del sistema antinocicettivo. Si attiva quando il segnale del dolore raggiunge le strutture antinocicettive del tronco cerebrale, del talamo e della corteccia cerebrale [Reshetnyak V.K., Kukushkin M.L., 2001]. L'attivazione della materia grigia periacqueduttale e del nucleo grande del rafe provoca il rilascio di endorfine ed encefaline, che si legano ai recettori, innescando una serie di cambiamenti fisico-chimici che riducono il dolore. Esistono tre tipi principali di recettori degli oppiacei: µ -, ? - E? -recettori. La maggior parte degli analgesici utilizzati esercita il proprio effetto attraverso l'interazione con i recettori µ. Fino a poco tempo fa era generalmente accettato che gli oppioidi agissero esclusivamente sul sistema nervoso e producessero un effetto analgesico attraverso l’interazione con i recettori degli oppioidi situati nel cervello e nel midollo spinale. Tuttavia, i recettori degli oppiacei e i loro ligandi si trovano sulle cellule immunitarie, nei nervi periferici e nei tessuti infiammati. È ormai noto che il 70% dei recettori per le endorfine e le encefaline si trovano nella membrana presinaptica dei nocicettori e molto spesso il segnale del dolore viene soppresso (prima di raggiungere le corna dorsali del midollo spinale). La dinorfina si attiva? -recettori e inibisce gli interneuroni, che porta al rilascio di GABA, che provoca l'iperpolarizzazione delle cellule del corno dorsale e inibisce l'ulteriore trasmissione del segnale [Ignatov Yu.D., Zaitsev A.A., 2001]. I recettori degli oppioidi si trovano nel midollo spinale principalmente attorno ai terminali delle fibre C nella lamina I del corno dorsale. Sono sintetizzati nei piccoli corpi cellulari dei gangli dorsali e trasportati prossimalmente e distalmente lungo gli assoni. I recettori degli oppioidi sono inattivi nei tessuti non infiammati; dopo l’inizio dell’infiammazione, questi recettori si attivano entro poche ore. Anche la sintesi dei recettori degli oppiacei nei neuroni dei gangli delle corna dorsali aumenta durante l'infiammazione, ma questo processo, compreso il tempo di trasporto lungo gli assoni, richiede diversi giorni [Schafer M. et al., 1995]. Studi clinici hanno dimostrato che un'iniezione di 1 mg di morfina nell'articolazione del ginocchio dopo la rimozione del menisco fornisce un effetto analgesico pronunciato e duraturo. Successivamente è stata dimostrata la presenza di recettori per gli oppiacei nel tessuto sinoviale infiammato. Va notato che la capacità degli oppiacei di provocare un effetto analgesico locale quando applicati ai tessuti è stata descritta già nel XVIII secolo. Così il medico inglese Heberden pubblicò nel 1774 un'opera in cui descriveva l'effetto positivo dell'applicazione dell'estratto di oppio nel trattamento del dolore emorroidario. Un buon effetto analgesico della diamorfina è stato dimostrato quando applicato localmente su piaghe da decubito e su aree maligne della pelle [Back L. N. e Finlay I., 1995; Krainik M. e Zylicz Z., 1997], quando si estraggono denti in condizioni di grave infiammazione del tessuto circostante. Gli effetti antinocicettivi (che si verificano entro pochi minuti dall'applicazione degli oppioidi) dipendono principalmente dal blocco della propagazione dei potenziali d'azione, nonché da una diminuzione del rilascio di mediatori eccitatori, in particolare della sostanza P dalle terminazioni nervose. La morfina viene scarsamente assorbita dalla pelle normale e ben assorbita dalla pelle infiammata. Pertanto, l’applicazione della morfina sulla pelle fornisce solo un effetto analgesico locale e non agisce a livello sistemico. Negli ultimi anni un numero crescente di autori ha iniziato a parlare dell’opportunità di utilizzare l’analgesia bilanciata, cioè l’analgesia bilanciata. uso combinato di FANS e analgesici oppiacei, che consente di ridurre le dosi e, di conseguenza, gli effetti collaterali sia dei primi che dei secondi [Ignatov Yu.D., Zaitsev A.A., 2001; Osipova N.A., 1994; Filatova E.G., Vein A.M., 1999; Nasonov E.L., 2001]. Gli oppioidi vengono sempre più utilizzati per il dolore artritico [Ignatov Yu.D., Zaitsev A.A., 2001]. In particolare, attualmente viene utilizzata a questo scopo una forma in bolo di tramadolo. Questo farmaco è un agonista-antagonista [Mashkovsky M.D., 1993], e quindi la probabilità di dipendenza fisica quando si usano dosi adeguate è bassa. È noto che gli oppioidi appartenenti al gruppo degli agonisti-antagonisti causano dipendenza fisica in misura molto minore rispetto ai veri oppiacei [Filatova E.G., Vein A.M., 1999]. Si ritiene che gli oppioidi utilizzati nelle dosi corrette siano più sicuri dei FANS tradizionali [Ignatov Yu.D., Zaitsev A.A., 2001]. Uno dei fattori più importanti nel dolore cronico è l’aggiunta della depressione. Secondo alcuni autori, nel trattamento del dolore cronico è sempre necessario l'uso di antidepressivi, indipendentemente dalla sua patogenesi [Filatova E.G., Vein A.M., 1999]. L'effetto antidolore degli antidepressivi si ottiene attraverso tre meccanismi. Il primo è una riduzione dei sintomi depressivi. In secondo luogo, gli antidepressivi attivano i sistemi antinocicettivi sierotonici e noradrenergici. Il terzo meccanismo è che l’amitriptilina e altri antidepressivi triciclici agiscono come antagonisti dei recettori NMDA e interagiscono con il sistema endogeno dell’adenosina. Pertanto, nella patogenesi delle sindromi dolorose derivanti dall'infiammazione, che portano inevitabilmente a cambiamenti nello stato psicofisiologico del paziente, sono coinvolti un gran numero di diversi meccanismi neurofisiologici e neurochimici. Pertanto, insieme ai farmaci antinfiammatori e analgesici, per una terapia complessa su base patogenetica, di norma, è necessario prescrivere antidepressivi.

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