Ombra della pielografia retrograda delle papille renali. La pielografia è un metodo informativo per l'esame a raggi X dei reni. Controindicazioni alla pielografia

Nella pratica urologica, il test dell'indaco carminio ha trovato il maggiore utilizzo. È ormai accertato che il principale deposito di accumulo dell'indaco carminio è il fegato, da dove il farmaco entra nei reni, escreto principalmente attraverso il suo sistema glomerulare. È stato stabilito con assoluta certezza che l'assenza di secrezione di indaco carminio si osserva solo con la completa distruzione anatomica del rene. Il rilascio di indaco carminio da parte del rene non indica l'assenza di un processo patologico in esso, ma indica solo la conservazione della sua capacità funzionale da parte del rene malato. Attualmente, nella forma viene utilizzato il test del carminio indaco cromocistoscopia.

Tecnica per eseguire la cromocistoscopia. Per ottenere dati più affidabili, devono essere soddisfatte le seguenti condizioni:

1-1 1/2) ore prima della cistoscopia, il paziente deve bere un bicchiere di liquido.

l'inserimento dello strumento dovrebbe essere il più indolore possibile;

la vescica deve essere riempita con acqua tiepida sotto una leggera pressione;

la quantità di liquido non deve superare la capacità individuale della vescica del paziente.

Un cistoscopio visualizzatore viene inserito nella vescica. Viene esaminata la mucosa della vescica e vengono visualizzati gli orifizi degli ureteri. Successivamente, al paziente vengono somministrati 5 ml per via endovenosa (se non è possibile, per via intramuscolare). 0,4% carminio indaco.

La bocca dell'uretere destro, da cui viene secreto il carminio indaco.

Normalmente, l'indaco carminio appare nella vescica 3-5 minuti dopo l'infusione endovenosa e 10-12 minuti dopo l'iniezione intramuscolare. Quando somministrato per via endovenosa, la concentrazione più alta di indaco carminio nelle urine si verifica tra 5 e 10 minuti e quando somministrato per via intramuscolare, 20 minuti dopo l'iniezione. Le prime “gocce” di indaco carminio vengono espulse dalla bocca dell'uretere sotto forma di una piccola nuvola blu, poi sotto forma di un ruscello, che si dissolve immediatamente nel fluido che riveste la vescica. Quando gli orifizi ureterali sono scarsamente visibili, l'isolamento dell'indaco carminio da almeno un rene facilita immediatamente la determinazione della loro localizzazione.

L'assenza di secrezione di indaco carminio può essere dovuta ad una vera e propria perdita di funzionalità del rene malato e contemporaneamente può essere osservata in caso di ostruzione meccanica al deflusso dell'urina dal rene, come ad esempio con un calcolosi strozzata della pelvi o dell'uretere, motivo per cui il metodo della cromocistoscopia viene utilizzato con successo per la diagnosi differenziale tra colica renale, appendicolare o epatica. In caso di ostruzione intestinale spesso è utile anche eseguire la cromocistoscopia. L'assenza di rilascio di indaco carminio da qualsiasi rene può aiutare il medico a formulare la diagnosi corretta e risparmiare al paziente un'inutile laparotomia esplorativa. La durata della cromocistoscopia non deve superare i 15 minuti con la somministrazione endovenosa e i 20-25 minuti con la somministrazione intramuscolare di carminio indaco.

La principale operazione intravescicale è il cateterismo ureterale. Tecnica di cateterizzazione. L'inserimento di un cistoscopio per cateterismo è sempre un po' più difficile di un cistoscopio per esame, a causa dello spessore notevolmente maggiore dello strumento e del rischio di trauma della mucosa dell'uretra e del collo della vescica. Dopo aver inserito lo strumento nella vescica, si ritrova il legamento interureterale, come durante l'osservazione della cistoscopia, e, scorrendo lungo di esso, ruotando il cistoscopio lungo l'asse longitudinale a destra e sinistra, si scoprono gli orifizi degli ureteri.

Stabilita la bocca dell'uretere da cateterizzare, si fissa il cistoscopio e si inserisce il catetere ureterale nel corrispondente canale del cistoscopio e, sotto controllo visivo, si porta il catetere alla bocca stessa. Una volta che la punta del catetere si avvicina all'apertura dell'uretere, il catetere viene spinto liberamente nell'uretere. Per determinare la profondità di inserimento del catetere nell'uretere, al catetere vengono applicate speciali divisioni ad anello, ciascuna delle quali è pari a 1 cm. Determinando l'altezza del catetere ureterale, è possibile determinare approssimativamente se l'estremità del catetere si trova nell'uretere o se è già entrato nella pelvi renale. È particolarmente importante sapere a quale altezza è entrato il catetere, se presente

Visualizzazione dell'orifizio ureterale e inserimento di un catetere nell'orifizio.

un calcolo, un tumore o un restringimento dell'uretere. Quando si inserisce un catetere, è necessario monitorare attentamente se viene rilasciato pus o sangue dall'orifizio oltre il catetere o dal catetere. Pertanto, la comparsa di sangue dal catetere, seguita dal rilascio di urina pulita durante l'ulteriore inserimento del catetere, ma con il contemporaneo rilascio continuo di sangue dalla bocca, è un segno molto patognomonico di un tumore ureterale. La comparsa di sangue dal catetere quando lo si sposta di 25-30 cm può già indicare una lesione alla mucosa pelvica o anche ai piccoli calici del rene. Il sanguinamento può anche essere causato dall'inserimento brusco o frettoloso di un catetere in un uretere intatto. Per il cateterismo bilaterale è necessario avere un catetere di colore diverso per ciascun lato. Le tecniche descritte consentono l'utilizzo del cateterismo ureterale per scopi diagnostici e terapeutici.

Foto panoramica. Qualsiasi esame radiografico in urologia deve iniziare con un'immagine di rilievo dell'intero tratto urinario. Spesso anche una sola immagine panoramica contribuisce notevolmente a stabilire la diagnosi corretta. Tipicamente, un'indagine radiografica delle vie urinarie viene eseguita con il paziente in posizione orizzontale sul tavolo radiografico. Una radiografia dell'indagine delle vie urinarie dovrebbe coprire l'area dell'intero tratto urinario, indipendentemente dal lato della malattia, iniziando dai poli superiori dei reni e terminando con il bordo inferiore della sinfisi pubica. Questa condizione è obbligatoria, così come il fatto che un'immagine di rilievo delle vie urinarie deve precedere qualsiasi studio con contrasto dei reni, degli ureteri e della vescica. Il mancato rispetto di queste condizioni può portare ad un errore diagnostico e, di conseguenza, ad un trattamento errato.

Interpretazione di un'immagine di rilievo delle vie urinarie dovrebbe iniziare con una considerazione dello scheletro scheletrico: vertebre lombari e toraciche inferiori, costole, ossa pelviche. I cambiamenti nelle ossa possono essere causati da danni agli organi del sistema genito-urinario, cioè essere secondari, o essere indipendenti, cioè primari. La necessità di iniziare lo studio delle radiografie semplici del sistema scheletrico è dettata dal fatto che una serie di processi dolorosi nei reni e nel tratto urinario superiore si manifestano con una scoliosi sintomatica compensatoria nella direzione opposta al lato della lesione. Pertanto, quando si posiziona il paziente sul tavolo radiografico, è necessario prestare attenzione alla posizione rigorosa del suo corpo lungo la linea mediana. Se, con il corretto posizionamento, la scoliosi persiste, ciò fa sospettare un danno al tratto urinario, allo spazio perirenale o retroperitoneale. La descrizione dell'immagine radiografica degli organi del sistema urinario e la loro localizzazione viene effettuata in relazione allo scheletro osseo come avente la posizione più costante.

Urogramma generale. L'immagine mostra l'ombra di un calcolo corallino nel rene destro e l'ombra di un catetere (stent) installato nella pelvi del rene sinistro.

Di solito, dopo un'adeguata preparazione del paziente per l'esame radiografico, sull'immagine dell'indagine è possibile vedere le ombre dei reni, che si trovano a sinistra a livello dal corpo della XII vertebra toracica alla II vertebra lombare , a destra - a livello dal bordo inferiore della XII vertebra toracica o superiore della I vertebra lombare al corpo della III vertebra lombare. Tipicamente, il polo superiore del rene destro è intersecato dall'ombra della XII costola, mentre a sinistra la XII costola interseca la metà del rene. Tuttavia, è più corretto orientarsi nella posizione dei reni lungo la colonna vertebrale, poiché le costole hanno una varietà di opzioni e il loro angolo di inclinazione può essere diverso. Oltre alla posizione delle ombre dei reni, dovresti prestare attenzione alla loro forma, dimensione e contorni. Cambiarli consente di sospettare un processo patologico nei reni, che a sua volta richiede un esame dettagliato del paziente.

Dopo aver considerato la posizione dei reni, la loro forma e i loro contorni, si presta attenzione all'ombra dei muscoli lombari (m. psoas). L'ombra di questi muscoli ha normalmente la forma di una piramide tronca, il cui apice si trova a livello del corpo della XII vertebra toracica. Un cambiamento nei contorni di questo muscolo o la sua scomparsa da un lato dovrebbe avvisare il medico della presenza di processi infiammatori o tumorali nello spazio retroperitoneale.

Gli ureteri normali non sono visibili su un'immagine di rilievo. È possibile rilevare un'ombra della vescica se quest'ultima è piena di urina satura. Una vescica normale nell'immagine di rilievo ha la forma di un'ellisse.

Dopo aver esaminato il sistema scheletrico delle ombre dei reni e delle vie urinarie sulla radiografia, si presta attenzione alla possibile presenza di ombre aggiuntive. Le ombre aggiuntive, cioè anormali, possono essere molto diverse e riguardare vari organi e tessuti: pelle, organi addominali, spazio retroperitoneale, ossa, ecc. La natura delle ombre può essere diversa per forma, dimensione, contrasto, uniformità, ecc. Spesso, la corretta interpretazione di un'indagine radiografica tenendo conto del quadro clinico della malattia consente di effettuare una diagnosi preliminare.

Spesso le radiografie mostrano una schiarimento causato dai gas intestinali. La presenza di ombre di gas intestinali e feci nell'immagine di rilievo rende molto difficile l'interpretazione delle ombre delle vie urinarie. Oltre alle ombre legate all'intestino sotto forma di aree di rarefazione e compattazione di forma ovale irregolare, ci sono ombre più dense che hanno una certa forma e grado di contrasto.

Qualsiasi ombra che abbia un o un altro grado di densità e si trovi nella zona in cui si trovano le vie urinarie dovrebbe essere interpretata come un'ombra possibilmente correlata alle vie urinarie o, come si dice più spesso, “un'ombra sospetta per un calcolo. " È impossibile fare la diagnosi di un calcolo delle vie urinarie da una sola immagine di rilievo; L'unica eccezione a questo riguardo sono i cosiddetti calcoli renali di corallo, che sono come calchi della pelvi renale e dei calici. Se sull'immagine di rilievo sono presenti ombre sospette di calcoli, è necessario effettuare un ulteriore esame urologico radiografico (urografia escretoria, pielografia retrograda), che risolverà definitivamente il problema del rapporto delle ombre rilevate sulla radiografia di rilievo al tratto urinario.

Urografia escretoria (endovenosa). introdotto nella pratica medica nel 1929 da Binz, Roseno, Swick e Lichtenberg. Si basa sulla capacità dei reni di secernere un agente di contrasto iniettato per via endovenosa e di ottenere così immagini dei reni e delle vie urinarie mediante raggi X.

L'urografia escretoria, oltre a determinare lo stato funzionale dei reni, della pelvi e degli ureteri, consente di farsi un'idea del loro stato morfologico. Tuttavia, lo stato morfologico delle vie urinarie può essere rilevato mediante un'urogramma solo se il funzionamento del rene è soddisfacente. Quando la funzione renale diminuisce, la densità dell'ombra del mezzo di contrasto sulla radiografia diminuisce di conseguenza. Nei casi di profonda depressione della funzionalità renale l'ombra del mezzo di contrasto non viene rilevata.

Preparazione del paziente per l'urografia escretoria consiste nel pulire l'intestino da feci e gas. Ciò si ottiene con i clisteri la sera prima e la mattina 2-3 ore prima dell'esame. Il giorno prima dell’urografia, è consigliabile limitare l’assunzione di liquidi da parte del paziente, il che aumenterà la concentrazione di urina e quindi migliorerà il contrasto dell’immagine delle vie urinarie. Poiché i mezzi di contrasto hanno effetto diuretico, è necessario evitare di bere liquidi la mattina dell'esame, ma il paziente può fare una colazione leggera.

Tecnica dell'urografia escretoria. Negli adulti, 20 ml di una soluzione di una sostanza radiopaca vengono iniettati in una delle vene periferiche, molto spesso nella vena del gomito. Per i pazienti in sovrappeso la quantità di mezzo di contrasto somministrata può essere aumentata di conseguenza. Durante l'infusione del mezzo di contrasto, che deve essere somministrata lentamente (nell'arco di 2 minuti), è necessario monitorare le condizioni del paziente. Il mezzo di contrasto non deve essere iniettato rapidamente, poiché ciò può causare una reazione grave ed effetti collaterali (nausea, vomito, sensazione di calore, vertigini, collasso) e non migliora l'immagine radiografica delle vie urinarie. Per fornire assistenza di emergenza in caso di possibili complicazioni durante l'urografia, la sala radiologica dovrebbe contenere farmaci cardiovascolari, stimolanti respiratori, ossigeno, un dilatatore della bocca e un abbassalingua e antidolorifici. La sala radiologica dovrebbe contenere anche una soluzione di tiosolfato di sodio al 30% per somministrazione endovenosa e antistaminici.

Il tempo per eseguire gli urogrammi dopo la somministrazione di un mezzo di contrasto dipende dalla capacità funzionale dei reni, dall'età del paziente, dalle patologie concomitanti e dai compiti che il medico si prefigge per questo tipo di studi, pertanto i tempi degli urogrammi devono essere individualizzati . Con una buona funzionalità renale nei giovani, il primo urogramma deve essere eseguito 5-7 minuti dopo l'inizio della somministrazione endovenosa di un mezzo di contrasto. Nei soggetti anziani con funzionalità renale leggermente ridotta, la tempistica delle prime immagini potrebbe essere successiva - 12-15 minuti.

Durante l'urografia escretoria deve essere presente un medico che stabilisce determinati compiti per lo studio eseguito su un determinato paziente. A seconda di ciò, gli urogrammi vengono prodotti anticipatamente o tardivamente e nella quantità richiesta. Il medico deve prestare attenzione alla qualità degli urogrammi visualizzati, al grado di riempimento con materiale di contrasto nelle diverse parti delle vie urinarie superiori sia a destra che a sinistra e alla vescica. A seconda della presenza di determinati dati urografici, viene presa una decisione e vengono scattate le immagini successive.

Se da un lato le vie urinarie superiori sono chiaramente riempite con mezzo di contrasto e, dall'altro, nelle prime immagini non è visibile l'ombra del mezzo di contrasto o è visibile l'ombra delle coppe dilatate, sono necessarie immagini successive dopo 50-60 minuti, dopo 1-2 ore. In alcuni casi, solo tali urogrammi tardivi consentono di riconoscere correttamente la malattia e determinare la capacità funzionale dei reni.

L'urografia escretoria è un metodo di ricerca fisiologica. Gli urogrammi escretori riflettono lo stato funzionale e morfologico dei reni e delle vie urinarie in tutte le fasi del processo patologico e forniscono molte informazioni preziose per la diagnosi. Tuttavia, la corretta interpretazione degli urogrammi richiede che il medico abbia idee moderne sulla fisiologia degli organi del sistema urinario.

Durante l'interpretazione degli urogrammi Dovresti prestare attenzione ai seguenti dettagli:

La presenza della stessa o diversa intensità di ombre del parenchima di entrambi i reni

Urogramma generale. Sono determinati i contorni di entrambi i reni, sono visibili le ombre dei muscoli lombari, la patologia del sistema scheletrico non è determinata, non ci sono ombre aggiuntive nella proiezione dei reni e delle vie urinarie.

Dimensioni, forma e posizione dei reni

L'inizio del rilascio del mezzo di contrasto nel sistema pielocaliceale renale, la densità delle ombre del mezzo di contrasto nella pelvi, nei calici e negli ureteri

Urogramma escretore eseguito 7 minuti dopo la somministrazione del mezzo di contrasto radiografico. I calici, la pelvi e gli ureteri di entrambi i reni sono chiaramente definiti. L'agente di contrasto entra nella vescica.

Urografia escretoria eseguita in posizione eretta. Si ha uno spostamento dei reni verso il basso fino all'altezza di due corpi vertebrali. A destra c’è il sintomo del “fiore appassito”.

La presenza di alcuni cambiamenti morfologici nelle vie urinarie superiori (calici, pelvi, ureteri, vescica)

Lo stato del tono muscolare degli ureteri, la conservazione o l'assenza della struttura cistoide di quest'ultimo.

Il tempo in cui compaiono le ombre dell'agente di contrasto nella vescica e la natura del suo riempimento.

L'assenza di ombre su una radiografia o la presenza di un'ombra molto debole di un mezzo di contrasto può dipendere non solo da processi patologici che compromettono la funzionalità renale, ma anche da errori tecnici nell'esame del paziente. Tra i motivi di carattere tecnico che non consentono di ottenere un'immagine chiara delle vie urinarie all'esame urografico vanno segnalati i seguenti:

1. preparazione insufficiente o impropria del paziente alla radiografia, a seguito della quale c'è molto gas nell'intestino;

2. quantità insufficiente di mezzo di contrasto somministrato.

Inoltre, numerosi processi patologici nei reni che interrompono la secrezione e l'escrezione dei mezzi di contrasto causano ombre deboli o la loro assenza sugli urogrammi.

L'assenza dell'ombra del mezzo di contrasto da un lato nelle vie urinarie superiori non significa che venga persa la capacità funzionale del rene corrispondente. Un fenomeno simile si osserva più spesso nella colica renale, un disturbo acuto nel passaggio dell'urina causato, ad esempio, dall'ostruzione dei calcoli del tratto urinario superiore.

Durante un attacco di colica renale, quando si verifica uno spasmo segmentale dei muscoli pielocaliceali o ureterali con un contemporaneo indebolimento del flusso sanguigno nella zona corticale del parenchima renale, il mezzo di contrasto non viene secreto dal rene, cosa che si nota all'esame urogramma come segno del cosiddetto “rene silente”. In tali casi la pressione intrapelvica è molto elevata ed il mezzo di contrasto, entrato nel rene con il sangue, viene rapidamente portato via da esso attraverso i vasi dilatati della zona iuxtamidollare e lungo le anastomosi artero-venose, senza penetrare nei glomeruli del corteccia. Ciò spiega i reperti urografici negativi nella colica renale. Ma se la colica renale non è così intensa e la pressione intrapelvica è di 65-100 mm Hg. Art., allora dalle immagini emerge chiaramente un nefrogramma (il cosiddetto rene bianco), indicante la impregnazione del parenchima renale con mezzo di contrasto, ma senza la sua penetrazione nelle vie urinarie superiori, poiché in tali casi è presente uno spasmo di le formazioni sfinteriche dei calici e della pelvi.

Pertanto, in entrambe le fasi della colica renale, non vi è escrezione di urina e mezzo di contrasto nel tratto urinario superiore, che è una reazione protettiva contro il brusco aumento della pressione intrapelvica. Questo meccanismo protettivo è assicurato dal riassorbimento fornicale dell'urina, e con essa dell'agente di contrasto proveniente dal sistema pielocaliceale da parte dell'apparato fornicale del rene. Quando la colica cessa, la chiarezza del nefrogramma diminuisce gradualmente, ma le ombre dei calici e della pelvi sono ben visibili, poiché il mezzo di contrasto viene ora rilasciato liberamente in quest'ultima e più avanti lungo l'uretere, rivelando la sua attività escretore-cistoide.

Nel processo di revisione di una serie di urogrammi escretori, si possono osservare varie fasi di svuotamento delle vie urinarie superiori, partendo dai calici e dalla pelvi e terminando con le parti terminali dell'uretere. Poiché lo svuotamento delle coppe non avviene contemporaneamente, all'urogramma normale alcune coppe appaiono piene di mezzo di contrasto, mentre altre non contengono mezzo di contrasto, perché sono in fase di contrazione. Poiché lo svuotamento delle vie urinarie superiori è soggetto a uno schema cistoide, un uretere normale all'urogramma escretore non è completamente riempito con un mezzo di contrasto per tutta la sua lunghezza. Un'eccezione a questa regola è la seconda metà della gravidanza normale e il trabocco di urina in una vescica normale, quando il tono delle vie urinarie è ridotto. A causa della presenza di cistoidi nell'uretere, negli urogrammi normali si presenta sotto forma di ombre fusiformi separate; queste ombre corrispondono al riempimento con mezzo di contrasto di singoli cistoidi che sono in fase diastole, mentre altri cistoidi vicini sono in fase sistolica e quindi non sono visibili all'urogramma. La maggior parte delle persone ha 3 cistoidi nell'uretere, meno spesso - 2 o 4. Nella fase di massima diastole, i cistoidi ureterali appaiono espansi, questo è particolarmente pronunciato nel cistoide inferiore (terzo inferiore dell'uretere), che, a differenza del resto, ha lo strato muscolare più potente e l'apparato nervoso complesso. Tale espansione non deve essere considerata un fenomeno patologico.

Quando un'urogramma escretore mostra un'ombra dell'uretere su tutta la sua lunghezza, ciò indica la presenza di un tono ridotto e, quindi, l'esistenza di alterazioni patologiche nelle vie urinarie o nei tessuti circostanti. Spesso, la rilevazione di un tono ridotto delle vie urinarie superiori su un urogramma è il primo sintomo di processi infiammatori latenti che si verificano in essi o negli organi vicini.

Le controindicazioni all'urografia escretoria sono: shock, collasso; grave malattia renale, manifestata da azotemia significativamente pronunciata, profonda compromissione della capacità di concentrazione dei reni; gravi malattie del fegato con gravi sintomi di insufficienza funzionale; ipertiroidismo (morbo di Graves) e condizioni dolorose accompagnate da una maggiore sensibilità del corpo allo iodio; ipertensione in fase di scompenso.

In caso di grave compromissione della funzionalità renale, manifestata da azotemia, non deve essere eseguita l'urografia escretoria. Il materiale di contrasto a questo livello di azotemia non verrà rilasciato nella concentrazione richiesta per ottenere immagini soddisfacenti del tratto urinario sulle radiografie. Se il peso specifico dell'urina è 1008-1010, non è necessario utilizzare l'urografia escretoria, poiché con tale ipostenuria non è possibile identificare ombre chiare dell'agente di contrasto nelle vie urinarie sugli urogrammi.

L'urografia escretoria, insieme a preziosi dati sulla funzione e la morfologia dei reni e del tratto urinario superiore, consente di determinare lo stato della vescica e della prostata (cistografia discendente). Il cistogramma discendente rivela molto chiaramente difetti di riempimento, indicanti un tumore della vescica. Inoltre, l'urografia escretoria in presenza di un tumore della vescica consente di valutare in modo affidabile il coinvolgimento dell'orifizio ureterale nel processo tumorale, il che è molto importante nella scelta della procedura chirurgica appropriata. L'adenoma prostatico viene rilevato anche da un difetto di riempimento che ha contorni lisci e si trova lungo la linea mediana nella zona del collo della vescica. La cistografia discendente consente di rilevare diverticoli vescicali e calcoli che non danno ombra su una radiografia semplice.

Cistografia- un metodo per esaminare la vescica riempiendola prima con un mezzo di contrasto gassoso o liquido, seguito da radiografia. La cistografia consente di ottenere una rappresentazione visiva dei contorni della sua cavità. Per la prima volta, la cistografia per riempire la vescica d'aria fu utilizzata nel 1902 da Wittek e nel 1904 Wulf e Schonberg usarono per la prima volta l'emulsione di bismuto come agente di contrasto. Nel 1905, Voelcker e Lichtenberg proposero di utilizzare il collargol per la cistografia.

Per la cistografia vengono utilizzati mezzi di contrasto liquidi e gassosi (ossigeno, anidride carbonica). La cistografia potrebbe esserlo discendente(escretore) e in aumento(retrogrado). La cistografia discendente viene eseguita contemporaneamente all'urografia escretoria, di solito 1/2-1 ora dopo l'introduzione di un mezzo di contrasto nel flusso sanguigno. A questo punto, nella vescica si è accumulata una quantità sufficiente di mezzo di contrasto con l'urina, il che consente di ottenere un'ombra chiara della vescica nell'immagine. Un'immagine molto più chiara della vescica può essere ottenuta utilizzando la cistografia ascendente (retrograda).

Tecnica della cistografia ascendente (retrograda). consiste nell'eseguire una radiografia della vescica dopo averla riempita attraverso un catetere con un mezzo di contrasto nella quantità di 150-200 ml. Tipicamente, la cistografia viene eseguita con il paziente in posizione supina. Durante la cistografia, la vescica deve essere sufficientemente riempita di mezzo di contrasto, perché se non è sufficientemente riempita, l'ombra della vescica sul cistogramma apparirà deformata, il che può portare ad un errore diagnostico.

Una vescica normale e ben riempita su un cistogramma ha contorni lisci e uniformi. La forma della bolla su un cistogramma prodotto con la direzione ventro-dorsale del fascio può essere diversa: rotonda, ovale, oblunga o piramidale. Il bordo inferiore dell'ombra della vescica, con la direzione verticale del raggio centrale, si trova a livello del bordo superiore della sinfisi o 1-1,5 cm sopra di essa, e il bordo superiore raggiunge il livello del III- IV vertebra sacrale. Il contorno superiore della vescica è leggermente più grande di quello inferiore. Nei bambini, la vescica si trova più in alto sopra la sinfisi rispetto agli adulti. In una cistografia normale, l'uretra e gli ureteri non sono riempiti di materiale di contrasto.

Pieloureterografia retrograda rivela principalmente il quadro morfologico delle vie urinarie superiori. La pieloureterografia retrograda presenta un'immagine più contrastante delle vie urinarie rispetto all'urogramma escretore. Anche i processi distruttivi minori nei calici, nelle papille, nella pelvi e nell'uretere possono essere rilevati utilizzando la pieloureterografia retrograda. Questo spesso non può essere ottenuto con l’urografia escretoria. Tuttavia, la necessità di utilizzare la cistoscopia e il cateterismo ureterale per eseguire la pieloureterografia retrograda rappresenta gli aspetti negativi di questa metodica.

Tecnica per eseguire la pielografia retrograda.

La preparazione del paziente per la pielografia retrograda è la stessa che per l'immagine di indagine.Una condizione necessaria quando si esegue la pielografia retrograda, così come qualsiasi cateterizzazione delle vie urinarie in generale, è il rigoroso rispetto delle leggi dell'asepsi e degli antisettici. La cateterizzazione dell'uretere viene eseguita con uno speciale catetere ureterale secondo il metodo precedentemente descritto. I più comunemente utilizzati sono i cateteri ureterali n. 4, 5, 6 della scala Charrière. Il catetere deve essere inserito fino al bordo del terzo superiore e medio dell'uretere. Immediatamente prima

V
Introducendo un mezzo di contrasto nella pelvi, è necessario acquisire un'immagine di rilievo per determinare il livello di localizzazione dell'estremità del catetere nelle vie urinarie. L'agente di contrasto deve essere iniettato nel tratto urinario solo in forma calda, per prevenire la comparsa di spasmi nel sistema pelvico-caliceale e nell'uretere.

Non iniettare più di 5 ml di mezzo di contrasto liquido nella pelvi. Questa quantità è pari alla capacità media della pelvi di un adulto ed è abbastanza sufficiente per ottenere ombre distinte delle vie urinarie superiori su una radiografia. Quando la pelvi è eccessivamente tesa, può facilmente verificarsi un reflusso pelvico-renale, a causa del quale il mezzo di contrasto penetra nel flusso sanguigno. Ciò può essere accompagnato da dolore lombare, febbre, talvolta brividi e lieve leucocitosi. Se durante la pielografia retrograda si manifesta dolore dopo l'iniezione di 1-2 ml di mezzo di contrasto nella pelvi, è necessario interrompere l'ulteriore somministrazione ed eseguire una radiografia.

Pielogramma retrogrado. L'uretere è in contrasto con il segmento ureteropelvico. Quest'ultimo definisce la pietra. Il contrasto non entra nel bacino.

Pielografia anterograda- una metodica radiografica per lo studio delle vie urinarie superiori, basata sull'introduzione diretta di un mezzo di contrasto nella pelvi renale mediante puntura percutanea o mediante drenaggio pielo-(nefrostomia). Il primo rapporto sulla puntura della pelvi renale con riempimento con liquido di contrasto e pielografia immediata fu fatto da Kapandi nel 1949, e Ainsworth e Vest nel 1951 proposero di utilizzare questo metodo nella pratica urologica. La pielografia percutanea anterograda è indicata nei casi in cui altri metodi di esame urologico non forniscono informazioni sullo stato delle vie urinarie. Ciò accade nelle malattie in cui l'urogramma escretore non evidenzia il rilascio di mezzo di contrasto a causa di una compromissione della funzionalità renale e la pieloureterografia retrograda non può essere eseguita per vari motivi (ridotta capacità vescicale, ostruzione ureterale, ecc.). La pielografia anterograda percutanea con puntura è indicata principalmente in caso di idronefrosi, idrouretere o quando si sospettano queste malattie, quando altri metodi di ricerca non consentono una diagnosi corretta.

Oltre alla pielografia anterograda con puntura percutanea, esiste la pielografia anterograda, in cui un agente di contrasto viene iniettato nella pelvi tramite drenaggio pielo-(nefrostomia). Questo metodo di ricerca viene utilizzato nel periodo postoperatorio; i suoi risultati permettono di giudicare lo stato morfologico e funzionale delle vie urinarie superiori: le dimensioni della pelvi e dei calici, il loro tono, il grado di disturbo nel passaggio dell'urina dalla pelvi alla vescica attraverso l'uretere e le sue cause , nonché per identificare i calcoli che non sono stati rimossi accidentalmente durante l'intervento chirurgico, la posizione e l'entità della stenosi ureterale, ecc. Se il paziente ha una pielostomia (nefrostomia), dovrebbe essere utilizzata per eseguire una pielografia anterograda. Questo semplice metodo di ricerca permette molto spesso di individuare alcuni disturbi delle vie urinarie e di intraprendere tempestivamente le cure necessarie.

UN
Pielogramma integrale. L'ombra della nefrostomia è visibile. L'uretere sinistro è stato contrastato per tutta la sua lunghezza.

Tecnica della pielografia anterograda. La pielografia anterograda viene solitamente eseguita non prima di 14-15 giorni dopo l'intervento. L'estremità periferica del tubo di drenaggio pielo-(nefrostomico) viene trattata con alcool e il suo lume viene chiuso con una fascetta; centralmente a quest'ultimo viene forato un tubo di drenaggio attraverso il quale viene iniettato un mezzo di contrasto (solitamente 6-8 ml). È impossibile allungare eccessivamente la pelvi a causa della possibilità di reflusso pielo-renale e di un'epidemia di pielonefrite. Poiché la pressione soglia nella pelvi renale è molto vicina alla pressione al di sopra della quale si verifica il reflusso pielorenale,

È necessario riempire la pelvi con molta attenzione durante la pielografia anterograda. La comparsa di una sensazione di pesantezza e dolore nella parte bassa della schiena nel paziente durante la somministrazione di un mezzo di contrasto indica che la pressione nella pelvi renale è superiore a quella consentita e, pertanto, la somministrazione del mezzo di contrasto radiografico deve essere essere fermato. Dopo che l'agente di contrasto è stato iniettato nella pelvi, il paziente deve fare diversi respiri ed espirazioni profonde, quindi viene eseguita una radiografia.

Con un buon tono e pervietà del tratto urinario superiore, di solito entro un minuto l'agente di contrasto si sposta attraverso l'uretere nella vescica. Se il tono delle vie urinarie superiori non è stato ancora ripristinato, che si esprime in una diminuzione della funzione motoria dei calici, della pelvi e dell'uretere, l'agente di contrasto penetra nell'uretere non prima di 3-4 minuti. In presenza di processi ostruttivi nell'uretere, il flusso del mezzo di contrasto si nota solo nel sito di ostruzione (calcoli, stenosi, ecc.). La determinazione del tono e della pervietà delle vie urinarie superiori consente al medico di decidere il momento in cui rimuovere il tubo di drenaggio del paziente dal rene e chiudere la nefrostomia.

Uretrografia- un metodo di imaging a raggi X del lume dell'uretra dopo averlo riempito con un mezzo di contrasto liquido. L'uretrografia fu proposta da Cunnigham nel 1910. L'uretrografia consente di determinare con precisione il diametro del lume di varie parti dell'uretra e di identificare vari cambiamenti patologici in essa. Utilizzando l'uretrografia è possibile diagnosticare anomalie: duplicazione dell'uretra, passaggi parauretrali, diverticoli. L'uretrografia è particolarmente importante nel riconoscere il restringimento dell'uretra, consente di determinare il numero di stenosi, la loro posizione, estensione e le condizioni dell'uretra prossimale al punto di restringimento. L’uretrografia è il metodo principale per diagnosticare le lesioni uretrali. In caso di rotture uretrali, è possibile determinare con sufficiente precisione la natura del danno all'uretra e la sua posizione. Nell'uretrogramma nel punto di rottura dell'uretra, l'agente di contrasto penetra oltre l'uretra, scorrendo nei tessuti circostanti e formando ombre di forma irregolare.

Tecnica uretrografica. L'uretrografia retrograda viene eseguita nella proiezione laterale nella posizione secondo A. P. Frumkin. In questo caso il paziente viene posizionato su un fianco in modo che l'asse frontale del bacino formi un angolo di 45° con il piano del lettino. La gamba adiacente al tavolo è piegata alle articolazioni dell'anca e del ginocchio, la seconda gamba è estesa e leggermente spostata indietro. Per introdurre un mezzo di contrasto nell'uretra, il modo più conveniente è utilizzare un catetere di Foley n. 12-14, che viene inserito nell'uretra per 2-3 cm nella fossa dello scafoide e il suo palloncino viene gonfiato a 2 ml. Tipicamente, 100-150 ml sono sufficienti per l'uretrografia retrograda. soluzione con un agente di contrasto. Il mezzo di contrasto viene introdotto attraverso un catetere, mentre il pene è leggermente disteso; quando si introduce il mezzo di contrasto è necessario evitare anche l'ingresso di bolle d'aria nell'uretra. L'introduzione viene effettuata lentamente e gradualmente, chiedendo costantemente al paziente i suoi sentimenti. La foto deve essere scattata senza interrompere l'iniezione, quando è stata esaurita metà della soluzione. Il paziente rimane sul tavolo radiografico fino allo sviluppo della pellicola. Se la qualità del primo uretrogramma risulta insoddisfacente, lo studio viene ripetuto utilizzando il mezzo di contrasto rimasto nella siringa. Anche con un'attenta somministrazione di un mezzo di contrasto, può verificarsi reflusso uretrovenoso, quindi per l'uretrografia è necessario utilizzare mezzi di contrasto radiografici adatti solo alla somministrazione endovenosa (Urografin, Omnipaque e altri).

Con questa tecnica, sulle radiografie ottenute, il mezzo di contrasto forma un'uretra anteriore distesa, mentre quella posteriore è una striscia stretta. Ciò è spiegato dal fatto che il mezzo di contrasto liquido, penetrando dietro lo sfintere interno, penetra facilmente nella vescica, senza indugiare nell'uretra posteriore, e, quindi, non ne riempie sufficientemente il lume. Un uretrogramma ascendente di solito fornisce un'immagine della vescica. Questo tipo di ricerca si chiama uretro-cistografia.

Angiografia renale, comunemente nota come aortografia translombare o transfemorale, fu proposta da Dos Santos nel 1929. Dal 1942, questo metodo di ricerca cominciò ad essere gradualmente introdotto nella pratica urologica. A seconda del metodo di introduzione del mezzo di contrasto nell'aorta, ce ne sono aortografia translombare(Dos Santos, 1929), quando il riempimento dell'aorta e dei suoi rami con una sostanza radiopaca viene effettuato mediante puntura dell'aorta dal lato lombare e aortografia retrograda (transfemorale).(Ichikawa, 1938; Seldinger, 1953), in cui un mezzo di contrasto viene iniettato nell'aorta mediante puntura dell'arteria femorale e passaggio di un catetere attraverso di essa fino al livello delle arterie renali che originano dall'aorta (la parte centrale del corpo di la prima vertebra lombare).

Schema dell'angiografia renale translombare e transfemorale.

L’angiografia renale è un prezioso metodo diagnostico funzionale e morfologico. Oltre a identificare le caratteristiche dell'angioarchitettura, consente di determinare la capacità funzionale dei reni nei casi in cui altri metodi di ricerca non possono farlo. Dovrebbe essere utilizzato quando altri metodi diagnostici a raggi X non sono in grado di determinare la natura della malattia. L'angiografia renale non esclude le capacità diagnostiche della pielografia retrograda o dell'urografia escretoria; li integra o li sostituisce laddove falliscono.

Tecnica dell'aortografia transfemorale. Questo tipo di angiografia renale può essere eseguita sia mediante esposizione e puntura dell'arteria femorale, sia mediante puntura percutanea della stessa (metodo Seldinger).

L'arteria femorale viene perforata con un trequarti vascolare. Una sonda cava del diametro appropriato viene inserita nell'arteria lungo il trequarti, dopodiché il trequarti viene rimosso e la sonda viene gradualmente fatta avanzare nell'aorta fino al livello dell'origine delle arterie renali. Viene eseguita una radiografia di controllo per determinare il livello dell'estremità superiore della sonda vascolare nell'aorta. Successivamente viene applicata una sostanza radiopaca attraverso la sonda e vengono scattate una serie di fotografie.

Come risultato dell'angiografia renale seriale, è possibile giudicare le quattro fasi della circolazione del liquido di contrasto nel rene e nel tratto urinario. Per prima cosa otteniamo un'immagine delle arterie renali e dei loro rami... arteriogramma, quindi - un'immagine del parenchima renale sotto forma di un'ombra densa - nefrogramma, quindi è possibile registrare il momento del deflusso del liquido di contrasto attraverso le vene - venogramma e infine urogramma escretore. Lo studio di tutte le fasi della circolazione del liquido di contrasto nel rene è di grande importanza diagnostica.

T
Aortografia translombare. Nel polo inferiore del rene destro si identifica una zona avascolare. Arterie polari inferiori accessorie.

Utilizzando l'aortografia è possibile determinare con precisione la presenza di ulteriori vasi renali, la loro localizzazione e distribuzione nel parenchima renale. Sugli angiogrammi è possibile stabilire l'area di afflusso di sangue da parte dei singoli vasi. Lo studio dell'angioarchitettura renale è estremamente importante non solo per la diagnosi delle malattie renali, ma anche per la corretta scelta della chirurgia conservativa dell'organo. Pertanto, sulla base dei dati angiografici, si ottiene un'idea della posizione e della direzione dell'arteria renale, del grado di deviazione o compressione dell'aorta, delle condizioni della vena renale, ecc., che consente di scegliere il miglior accesso all'arteria renale. peduncolo, ad esempio, durante un intervento chirurgico per un tumore al rene. Il valore dell'angiografia è estremamente grande nello stabilire il tipo e la localizzazione della stenosi dell'arteria renale, la sua obliterazione, la vasodilatazione aneurismatica, ecc., che predetermina la scelta del trattamento chirurgico appropriato per l'ipertensione nefrogenica.

Venocavografiaè un esame radiografico della vena cava inferiore riempita con un mezzo di contrasto. Oltre all'imaging del tronco principale della vena cava inferiore se compressa da un tumore o in presenza di trombosi, è possibile identificare le vene renali e i vasi venosi collaterali. Per ottenere un'immagine della vena cava inferiore, viene utilizzata la cateterizzazione percutanea delle vene femorali con l'introduzione in esse di agenti radiopachi.

Tecnica della venocavografia. La venocavografia viene eseguita sul paziente in posizione supina. In anestesia locale con novocaina, la vena femorale viene perforata. Il catetere viene fatto risalire lentamente e con attenzione lungo la vena femorale, poi lungo la vena iliaca esterna fino alla vena iliaca comune, fino ad un'altezza di 15 cm, quindi attraverso il catetere vengono iniettati 30 ml di una sostanza radiopaca nella vena cava inferiore e vengono scattate una serie di immagini.

Flebocavogramma normale. L'ombra della vena cava inferiore viene proiettata sul lato destro della colonna vertebrale. Ha contorni lisci con un diametro di 1,5-3 cm La vena cava inferiore si anastomizza ampiamente con la spinale e le altre vene dello spazio retroperitoneale - ridotti del sistema cardinale. Queste vene sono chiaramente visibili sulle radiografie in caso di compressione del tumore o trombosi della vena cava inferiore. Nel fenomeno Valsalva il mezzo di contrasto penetra facilmente dalla vena cava inferiore in senso retrogrado nella vena renale e ciò può essere rilevato mediante radiografia. Quando la vena cava inferiore è compressa da un tumore del rene o della ghiandola surrenale o da un conglomerato di linfonodi ingrossati (ad esempio, metastasi di un tumore testicolare maligno), la venocavografia rivela difetti rotondi o ovali nel riempimento della vena cava , deformazione o spostamento dello stesso. La venocavografia rivela chiaramente la circolazione collaterale, che si sviluppa, ad esempio, a seguito della trombosi della vena cava inferiore o del suo blocco da parte di nodi tumorali che crescono dal rene o da organi adiacenti.

Tomografia computerizzata a raggi X. All'inizio degli anni '60, lo scienziato americano Cormack dimostrò teoricamente e sperimentalmente la possibilità di costruire computazionalmente un'immagine di un oggetto basata sulla misurazione di un gran numero di indicatori di assorbimento dei raggi X in varie proiezioni. Il primo tomografo computerizzato al mondo fu costruito nel 1967-1972 nel Regno Unito. Per lo sviluppo dei fondamenti teorici del metodo CT e la loro implementazione pratica, gli scienziati Cormack e Hounsfield hanno ricevuto il Premio Nobel nel 1979. Gli scanner per tomografia computerizzata a raggi X vengono utilizzati per produrre immagini in sezione trasversale di qualsiasi regione anatomica per un'ampia gamma di procedure diagnostiche. La tomografia computerizzata è una tecnica radiografica non invasiva basata sulla ricostruzione di una proiezione tomografica del corpo (slice) da misurazioni multiple di assorbimento dei raggi X ottenute mediante scansione circolare. Il risultato di uno studio TC, di regola, è un insieme di sezioni trasversali dalle quali, utilizzando algoritmi matematici, è possibile ottenere immagini di sezioni sagittali e coronali.

Tomografia computerizzata a raggi XSiemensSomatomeA.R.S.

L'ottenimento di una tomografia computerizzata a raggi X consiste in tre fasi.

1. Trasmissione a scansione con un fascio collimato di raggi X

2. Registrazione della radiazione dietro l'oggetto di studio con elaborazione quantitativa del grado di attenuazione del raggio di scansione.

3.Sintesi dell'immagine mediante computer e costruzione dell'immagine sintetizzata sullo schermo di visualizzazione.

R
Tomogramma computerizzato a raggi X. Tumore del rene destro.

La caratteristica più importante della TC è l'informazione quantitativa sulla densità degli elementi del modello di fetta, determinata dall'attenuazione del fascio di raggi X e che consente di giudicare la natura del tessuto. I coefficienti di attenuazione sono designati da unità relative sulla scala proposta da Hounswild, quindi le unità di densità CT sono note come Unità domestiche. La scala mette a confronto i coefficienti di assorbimento di vari tessuti con la capacità di assorbimento dell'acqua. Caratteristiche di densità

Tomogramma computerizzato a raggi X.
Cisti del rene sinistro.

R
Tomogramma computerizzato a raggi X. Pielonefrite acuta bilaterale. C'è un ispessimento dello strato corticale del rene a 21-24 mm.

La maggior parte dei tessuti rientra entro determinati limiti. L'intervallo di densità dei tessuti molli è di 4000 unità secondo la scala Hounsfield accettata. La qualità dell'immagine è determinata da un numero piuttosto elevato di fattori, tra cui la potenza della radiazione, il numero di misurazioni ridondanti, l'algoritmo di ricostruzione, la dimensione della matrice di ricostruzione e la presenza o assenza di artefatti.

In molte situazioni, vengono utilizzate tecniche di contrasto endovenoso per aumentare la risoluzione delle scansioni TC. L'introduzione di agenti di radiocontrasto durante la TC aumenta la differenza densitometrica tra i vari tessuti e formazioni.

R è un tipo di tomografia computerizzata TC multistrato (MSCT). A differenza della TC convenzionale, la SCT prevede il movimento continuo e simultaneo del paziente e la rotazione del tubo radiogeno. Allo stesso tempo, i dati vengono registrati e accumulati sulla capacità di assorbimento dei tessuti nell'intero volume delle parti del corpo del paziente (da cui il secondo nome: CT volumetrico, volumetrico). Con la rotazione costante del tubo radiogeno e il movimento del lettino con il paziente, avviene la somma di questi due componenti, che possono essere rappresentati spazialmente sotto forma di spirale. La caratteristica fondamentale della nuova tecnica è la geometria dello strato, che è diversa da quella della scansione sequenziale. Con la scansione elicoidale, il punto finale della scansione non coincide con il punto iniziale a causa del movimento del piano durante la scansione. A causa del movimento continuo dell'oggetto durante la rotazione del tubo, è impossibile determinare con precisione la posizione del piano dello strato scansionato. La scansione a spirale presenta i seguenti vantaggi rispetto alla scansione sequenziale:

1. Riduzione significativa dei tempi di esame grazie all'assenza di ritardi tra due scansioni per lo spostamento del lettino nella posizione successiva.

2. Possibilità di ricostruzione di qualsiasi strato dal volume scansionato.

3.Immagini tridimensionali di alta qualità degli oggetti oggetto di studio.

4. La capacità di scansionare ampie aree anatomiche con una (o due) apnea.

5.Maggiore precisione delle informazioni della scansione dinamica.

Le illustrazioni seguenti dimostrano le capacità della MSCT per la ricostruzione tridimensionale.

Tomogramma spirale dell'uretra (ricostruzione 3D). A - vista da sinistra. B - vista posteriore. C - vista dal basso. Sono chiaramente visibili la cervice e l'uretra prostatica dilatata. Nella sezione membranosa è presente una piega a forma di “S” e un restringimento dell'uretra. Distalmente, le sezioni bulbose e pendule invariate dell'uretra (Yu.G. Alyaev).

I vantaggi significativi della TC spirale includono la possibilità di ricostruzione dell'immagine su qualsiasi piano selezionato.

Tomografia spirale dell'uretra prostatica (uretroscopia virtuale). Vista dal collo vescicale (è visibile il tubercolo seminale inalterato). (Yu.G. Alyaev).

Con la scansione a spirale, i dati di proiezione risultanti non si riferiscono ai singoli strati, ma vengono estratti continuamente dall'intero volume scansionato e per costruire un'immagine è necessario solo impostare la direzione del piano di ricostruzione al termine della scansione. Scegliendo una direzione diversa di questo piano, si ottiene una nuova immagine senza la necessità di ripetere la scansione. In questo caso, lo spessore primario della sezione tomografica può essere scelto arbitrariamente (da 1 a 10 mm) e dipende dal compito diagnostico clinico. E, cosa ancora più importante, una volta completato lo studio, lo spessore della fetta ricostruita non è correlato alla larghezza inizialmente specificata del tomogramma e può essere riportato a uno spessore arbitrariamente piccolo (di solito non inferiore a 0,1 mm).

Risonanza magnetica. Il fenomeno NMR fu scoperto nel 1946, per il quale F. Bloch ed E. Purcell ricevettero il Premio Nobel. Una scansione di risonanza magnetica si basa sulla riemissione di onde radio da parte di nuclei di idrogeno (protoni) contenuti nei tessuti corporei immediatamente dopo aver ricevuto energia da un segnale di onde radio irradiato al paziente.

Magnetico- risonantetomografoPhilips Gyroscan Intera 1.0T.

I componenti principali di qualsiasi scanner MRI sono:

Un magnete che crea un campo magnetico costante (statico), cosiddetto esterno, in cui viene posizionato il paziente

Bobine a gradiente che creano un debole campo magnetico alternato nella parte centrale del magnete principale, chiamato gradiente, che permette di selezionare l'area di esame del corpo del paziente

Bobine a radiofrequenza: trasmittenti, utilizzate per creare eccitazione nel corpo del paziente, e riceventi, per registrare la risposta delle aree eccitate

Il computer, che controlla il funzionamento delle bobine del gradiente e della radiofrequenza, registra i segnali misurati, li elabora, li scrive nella sua memoria e li utilizza per la ricostruzione MRI.

Per la risonanza magnetica Il paziente viene posizionato all'interno di un grande magnete, dove è presente un forte campo magnetico costante (statico) orientato lungo il corpo del paziente. Sotto l'influenza di questo campo, i nuclei degli atomi di idrogeno nel corpo del paziente, che sono piccoli magneti, ciascuno con il proprio campo magnetico debole, sono orientati in un certo modo rispetto al forte campo del magnete.

Il paziente viene quindi irradiato con onde radio e la frequenza delle onde radio viene regolata in modo che i protoni nel corpo del paziente possano assorbire parte dell'energia delle onde radio e modificare l'orientamento dei loro campi magnetici rispetto alla direzione del campo magnetico statico. campo. Immediatamente dopo la cessazione dell'irradiazione del paziente con onde radio, i protoni inizieranno a tornare al loro stato originale, emettendo l'energia ricevuta, e questa riemissione provocherà la comparsa di una corrente elettrica nelle bobine riceventi del tomografo. Le correnti registrate sono segnali RM, che vengono convertiti da un computer e utilizzati per costruire (ricostruire) la risonanza magnetica.

M
risonanza magnetica. Tumore della ghiandola surrenale sinistra.

M
risonanza magnetica. Malattia policistica renale.

Risonanza magnetica. Ureteroidronefrosi bilaterale.

Risonanza magnetica. Tumore alla vescica.

Controindicazioni e potenziali pericoli della risonanza magnetica.

Ad oggi non sono stati dimostrati gli effetti dannosi dei campi magnetici costanti o alternati utilizzati nella risonanza magnetica. Tuttavia, qualsiasi oggetto ferromagnetico è soggetto a forti forze magnetiche e posizionare qualsiasi oggetto ferromagnetico in un luogo in cui il suo movimento potrebbe essere pericoloso per il paziente è una controindicazione assoluta all'uso della risonanza magnetica. Gli oggetti più importanti e pericolosi sono le clip ferromagnetiche intracraniche sui vasi sanguigni e i corpi estranei ferromagnetici intraoculari. Il rischio potenziale più grande associato a questi oggetti è il sanguinamento. La presenza di pacemaker è una controindicazione assoluta alla RM. Il funzionamento di questi dispositivi può essere influenzato dal campo magnetico ed inoltre nei loro elettrodi possono essere indotte correnti elettriche con possibile riscaldamento dell'endocardio. Le onde a radiofrequenza trasmesse provocano sempre il riscaldamento dei tessuti. Per evitare un riscaldamento pericoloso, l'energia massima consentita irradiata al paziente è regolata da linee guida internazionali. Durante i primi tre mesi, il feto è circondato da un volume relativamente grande di liquido amniotico e ha una capacità estremamente limitata di rimuovere il calore in eccesso, quindi i primi tre mesi di gravidanza sono considerati una controindicazione assoluta alla risonanza magnetica a causa del rischio di riscaldamento fetale.

Metodi per studiare la minzione.

La minzione è il risultato finale della minzione, costituito dalla funzione del detrusore, dall'apertura del collo della vescica e dal passaggio dell'urina attraverso l'uretra. Un alterato svuotamento della vescica può essere associato a una diminuzione della contrattilità del detrusore o a un aumento della resistenza uretrale.

Uroflussometria- un metodo per determinare lo stato di contrattilità detrusore e resistenza del segmento vescico-uretrale basato sulla registrazione grafica diretta delle variazioni della velocità volumetrica del flusso di urina durante la minzione. I risultati dell'uroflussometria permettono di valutare lo stato funzionale del detrusore e dell'uretra. Per misurare la velocità volumetrica del flusso di urina, vengono utilizzati dispositivi speciali: uroflussometri. L'attrezzatura necessaria per lo studio comprende un sensore uroflussometrico, una sedia per la minzione (utilizzata per gli studi sulle donne), un dispositivo di registrazione e un software. I moderni dispositivi portatili consentono di condurre ricerche e registrare i risultati dell'uroflussometria anche da parte del paziente stesso a casa dopo istruzioni dettagliate da parte del medico. La velocità volumetrica media della minzione può essere valutata nel modo più semplice: dividere il volume di urina escreta (ml) durante un atto di minzione per la sua durata (s).

Vista esterna dell'uroflussometro con dispositivo di registrazione.

Caratteristiche dell'uroflussometria:

1. Ritardo- questo è il tempo dal momento in cui si ricevono le istruzioni di urinare fino all'inizio della minzione, o dal momento dello stimolo imperativo di urinare fino all'inizio della minzione. In genere il tempo di ritardo è inferiore a 10 secondi. Il tempo di ritardo può aumentare in caso di ostruzione intravescicale o con lo sviluppo di inibizione psicologica.

L’esame delle vie urinarie svolge un ruolo importante nella diagnosi e nel trattamento delle malattie renali. La procedura pielografia è piuttosto complessa, quindi viene eseguita rigorosamente secondo le indicazioni, tuttavia è estremamente istruttiva e consente di identificare gravi patologie delle vie urinarie.

Cos'è questo?

La pielografia è un tipo di esame a raggi X, il cui scopo è quello di chiarimento delle condizioni dei tubuli renali e della pelvi. L'essenza dello studio è che al paziente viene iniettata una sostanza radiopaca, che riempie gradualmente le strutture renali. Ciò avviene abbastanza rapidamente, dopodiché vengono eseguite una o più radiografie della regione lombare e del bacino.

La necessità di un mezzo di contrasto è dovuta al fatto che i reni, come la maggior parte dei tessuti molli, sono scarsamente visibili ai raggi X. E le loro strutture individuali sono indistinguibili senza contrasto, poiché hanno all'incirca la stessa densità di raggi X.

L'immagine mostrerà:

• Anomalie nella struttura dei tubuli renali, della pelvi e degli ureteri.
• Rotture delle strutture specificate.
• Pietre e corpi estranei.
• Restringimenti, attorcigliamenti, aderenze del tratto urinario.

Tipi

Esistono diversi tipi di esami delle vie urinarie, che differiscono per la modalità di somministrazione del mezzo di contrasto. Storicamente è stato il primo ad essere utilizzato pielografia retrograda, è anche il metodo più semplice per eseguire la procedura.

In questo caso, al paziente viene somministrata la sostanza attraverso la vescica. Molto spesso viene eseguita insieme alla cistoscopia, poiché entrambe le procedure sono molto dolorose, soprattutto per gli uomini.

I vantaggi dell'iniezione retrograda di contrasto in un'immagine chiara, lo svantaggio è un alto rischio di danni alla mucosa delle vie urinarie, il rischio di allungamento eccessivo della pelvi renale.

Pielografia endovenosa(urografia escretoria) viene eseguita in modo meno doloroso per il paziente. Il mezzo di contrasto viene iniettato in una vena, dopodiché attende fino a quando non riempie le strutture renali e vengono scattate diverse foto. Il vantaggio del metodo è un'immagine molto dettagliata dei tubuli renali, la capacità di osservare l'emissione del mezzo di contrasto nel tempo e di valutare indirettamente la velocità di filtrazione. Svantaggi: rischio di effetti collaterali sistemici dovuti alla somministrazione endovenosa di mezzo di contrasto, dose di radiazioni più elevata rispetto ad altri metodi.

Pielografia anterograda eseguita quando è impossibile eseguire la procedura retrograda. L'essenza del metodo è che un catetere o un ago grosso viene inserito nella pelvi renale, attraverso il quale il contrasto entra direttamente nel tratto urinario. La procedura è molto rischiosa, poiché viene eseguita in condizioni di ridotto deflusso dell'urina dai reni.

Indicazioni e controindicazioni

Le indicazioni per la pielografia in generale sono l'esame delle condizioni delle vie urinarie, l'individuazione di eventuali anomalie in esse, nonché gli ostacoli al deflusso dell'urina. La pielografia endovenosa ci consente di prevedere indirettamente la velocità di filtrazione glomerulare. Ogni tipo ha il proprio insieme di indicazioni.

Per la pielografia retrograda:

• Sospetto di anomalie o lesioni dell'uretere e della pelvi.

Per via endovenosa:

• Patologie delle alte vie urinarie.
• Prolasso renale.
• Determinazione indiretta della velocità di filtrazione.
• Glomerulonefrite.
• Determinazione del grado di urolitiasi.

Per anterogrado:

• Pervietà ureterale compromessa (trombo, corpo estraneo, calcoli)
• Idronefrosi.
• Prolasso renale.
• Valutazione della capacità di riserva della pelvi renale.

Ci sono anche controindicazioni. Prima di tutto è necessario scoprire se il paziente è allergico al mezzo di contrasto.

Nel caso in cui non ne sia a conoscenza, nella stanza in cui viene eseguita la procedura dovrebbe essere presente un dispositivo anti-shock anafilattico.

Inoltre, la pielografia non deve essere eseguita su donne incinte, bambini e adolescenti, anziani, pazienti con grave disturbo della filtrazione glomerulare, patologie della tiroide o sepsi. Per l'antegrado esiste una controindicazione separata: un processo infiammatorio sulla pelle nell'area in cui è inserito l'ago.

Preparazione

Il modo più semplice per prepararsi è la pielografia retrograda. Alcuni giorni prima dell'esame, il paziente deve escludere dalla dieta alimenti che stimolano la formazione di gas nell'intestino: cavoli, legumi, carne grassa. Il giorno prima dell'esame si consiglia di mangiare cibo leggero, fare un clistere purificante al mattino e fare una doccia. Non è necessario fare colazione prima della procedura e anche bere non è raccomandato.

Prima dell'urografia endovenosa, se il paziente ha notato un'allergia ai farmaci contenenti iodio, viene prescritto un ciclo di trattamento antistaminico. In caso di allergie gravi, la procedura viene sostituita da un altro tipo di esame. Prima di tutti i tipi di pielografia sono necessari dieta e clistere.

Quando viene prescritta la varietà anterograda, il paziente deve limitare non solo l’assunzione di cibo, ma anche liquidi. In alcuni casi, la pelvi renale si riempie eccessivamente di urina e il medico è costretto a installare prima una nefrostomia per drenare l'urina in eccesso e solo successivamente iniziare a somministrare il contrasto. Non dovresti assolutamente assumere diuretici.

Effettuare

La ricerca inizia con iniezione di mezzo di contrasto. A seconda del tipo di procedura, questa viene eseguita attraverso la vescica e l'uretere, attraverso un catetere o attraverso una vena. In quest'ultimo caso è necessario attendere che il contrasto inizi a riempire il rene. Durante la somministrazione anterograda, il paziente giace a pancia in giù, retrogrado - sulla schiena, per via endovenosa - si siede su una sedia.

Dopo la somministrazione del contrasto, le radiografie vengono eseguite in diverse posizioni: sdraiato sulla schiena, sul fianco, sullo stomaco e in piedi. Con l'urografia endovenosa, possono essere presenti più di quattro immagini, poiché l'osservazione dinamica è importante e molto spesso vengono scattate stando in piedi.

Il paziente deve essere sicuro di informare il medico del deterioramento della salute durante la procedura. Sintomi particolarmente pericolosi sono mal di schiena dopo la somministrazione del mezzo di contrasto (antegrado o retrogrado), prurito cutaneo e difficoltà respiratorie (somministrazione endovenosa). Dopo la pielografia, il paziente deve essere sotto controllo medico per circa un'ora. Se durante questo periodo si verificano complicazioni, è necessario segnalarle immediatamente a uno specialista.

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Negli ultimi anni si è osservata la tendenza a ridurre il numero di pieloureterografia retrograda e a limitarne le indicazioni. Ciò è dovuto all'introduzione nella pratica dell'urografia per infusione, un metodo più fisiologico, meno pericoloso e che fornisce un'immagine non meno chiara della CLS; revisione delle reali capacità diagnostiche del metodo e dell'alta probabilità di complicanze sotto forma di reflusso pelvico renale con sviluppo di pielonefrite acuta, prostatite acuta ed epididimite.

Tuttavia, la pieloureterografia retrograda ha le sue indicazioni per l'uso. È necessario nella diagnosi della tubercolosi renale, poiché consente di identificare i primi cambiamenti distruttivi nei calici; con necrosi midollare, come complicazione della pielonefrite acuta; con tumore papillare della pelvi e nefrolitiasi da urati; stenosi del segmento ureteropelvico e dell'uretere; se necessario, chiarire il numero e la posizione delle pietre, ecc.

Ureteropielografia retrograda. Tubercolosi renale

Il rischio di complicanze durante la pielografia retrograda si riduce con la stretta aderenza alla tecnica di esame, il rispetto delle indicazioni e tenendo conto delle caratteristiche individuali del paziente (sesso, età, condizioni delle vie urinarie, ecc.).

Ureteropielografia retrograda, polimegacolicosi

Le complicanze più gravi sono associate ad un aumento della soglia della pressione intrapelvica, che porta alla comparsa di reflusso, discinesia del tratto urinario superiore, sviluppo di pielonefrite acuta e perforazione del rene o dell'uretere.

Il pericolo della pielografia retrograda è dovuto anche alla possibile lesione dell'uretra durante l'inserimento del cistoscopio. Un trauma alla mucosa dell'uretra, che è priva di uno strato sottomucoso ed è a diretto contatto con i seni venosi dei corpi cavernosi, può portare al reflusso uretrovenoso con infezione che entra nel sangue, allo sviluppo di setticemia e anche negli uomini alla prostatite acuta e all’epididamite acuta.

Il ruolo dell’infezione nel causare complicanze è probabilmente esagerato. È pericoloso in presenza di fattori predisponenti (discinesia, reflusso pielorenale, traumi, ecc.). A.Ya.Pytel e Yu.A.Pytel (1966) hanno stabilito che la zona fornicale dei calici, a causa della sua struttura speciale, è incline alla rottura anche con un aumento relativamente piccolo della pressione intrapelvica.

Dopo aver rotto l'integrità del fornice, l'urina o il fluido radiopaco penetra nel seno renale. Il flusso del contenuto della pelvi nel tessuto interstiziale del rene, la penetrazione nei suoi vasi a seguito di una violazione dell'integrità della mucosa del calice nell'area del fornice è chiamato reflusso fornicale. Se il contenuto pelvico fluisce nei tubuli della papilla senza lacerare la mucosa del calice e poi questo contenuto penetra dai tubuli nel tessuto renale interstiziale, allora tale reflusso è chiamato tubulare.

I reflussi portano allo stravaso renale, un disturbo dell'emodinamica del rene dovuto ad ischemia ed edema del tessuto interstiziale. La temperatura elevata, soprattutto accompagnata da brividi e leucocitosi dopo pielografia retrograda, indica reflusso pielorenale con penetrazione di urina contrastata attraverso gli spazi interstiziali nel sistema venoso e linfatico e il rischio di sviluppare pielonefrite acuta.

Per evitare complicazioni durante il cateterismo ureterale, il catetere deve essere inserito ad un'altezza non superiore a 15-20 cm Prima di introdurre il liquido di contrasto radiografico, è necessario determinare la posizione del catetere utilizzando un'immagine di rilevamento del sistema urinario , poiché può essere inserito in alto o rannicchiato nell'uretere dilatato.

Se il catetere è posizionato in alto, deve essere tirato fino al livello della vertebra lombare III-IV. Questa correzione è necessaria perché a volte il catetere ureterale, pur ruotando il cistoscopio di 180° prima di ruotare il catetere in vescica, non garantisce contro un ulteriore avanzamento nell'uretere. Il pericolo di danno renale è particolarmente elevato quando è distopico.

Se il passaggio dell'urina è compromesso, la pielografia retrograda è piena di pericoli, causati non tanto dall'uso di liquido radiopaco, ma dal passaggio del catetere oltre il calcolo o la stenosi. La presenza di un corpo estraneo (catetere) nell'uretere provoca un notevole gonfiore nei tessuti patologicamente alterati, simile al gonfiore dell'uretra nell'area della stenosi dopo il bougienage, e quindi il passaggio dell'urina viene ulteriormente compromesso. In caso di idronefrosi, non è possibile inserire un catetere nella pelvi e lasciarlo a lungo dopo la pielografia retrograda in modo che l'urina contrastata vi scorra attraverso.

È richiesto un cateterismo basso, in cui l'introduzione anche di una grande quantità di liquido radiopaco nella pelvi non rappresenta alcun pericolo. Inoltre, anche con una funzione normale, una certa quantità di urina residua rimane nella pelvi dopo la contrazione. L'inserimento alto del catetere, durante il quale il bacino viene completamente svuotato, provoca la sua inibizione oltre la soglia, un disturbo della funzione del bacino e conseguente discinesia. Quest'ultimo può causare reflusso pelvico-renale e pielonefrite.

Il catetere non deve essere inserito nella cistoide superiore dell'uretere, poiché quando la pressione intrapelvica aumenta, svolge il ruolo di tampone idraulico nel quale viene versato il liquido radiopaco eccessivamente iniettato. Ciò si verifica perché quando viene raggiunta la pressione di soglia nella pelvi, il segmento ureteropelvico si apre e una porzione in eccesso di urina entra nel cistoide superiore. La quantità di mezzo di contrasto radiopaco con una concentrazione del 10-20% non deve superare i 4-6 ml, che corrisponde alla normale capacità della pelvi.

A volte la pielografia, quando la pelvi viene riempita con 4-6 ml di liquido radiopaco, non rivela il calice inferiore. L'assenza dell'immagine dell'ombra di quest'ultimo sul pielogramma non è indice di un maggiore riempimento dell'articolazione mandibolare. In questi casi, il calice si trova anteriormente e viene rivelato esaminando il paziente sullo stomaco. Una tecnica simile dovrebbe essere utilizzata in assenza di ombra del calice superiore e mancato riempimento del segmento ureteropelvico.

La pielografia retrograda bilaterale simultanea è inaccettabile, poiché quando si verifica la pielonefrite acuta, è spesso difficile determinare il lato della lesione per scegliere l'intervento chirurgico e, con la pielonefrite bilaterale, il paziente si trova in una condizione estremamente grave. Oltre alla pielonefrite, può svilupparsi insufficienza renale acuta. Se è urgentemente necessaria una pielografia bilaterale, è necessario eseguirla separatamente, con un intervallo di 2-3 giorni. Per ridurre il rischio di pielografia retrograda, si consiglia di eseguirla immediatamente prima dell'intervento.

La pieloureterografia retrograda può portare a un'interpretazione errata dei pieloureterogrammi a causa del fatto che durante lo studio viene iniettata una sostanza radiopaca contro il flusso del fluido e un corpo estraneo (catetere) viene inserito nel tratto urinario. Pertanto, può verificarsi una falsa idea della stenosi del segmento ureteropelvico a causa dello spasmo del segmento in risposta all'inserimento elevato del catetere ureterale, in particolare con discinesia e ipercinesia del bacino, con proiezione dell'ombra di un vaso aggiuntivo sull'uretere, con riempimento insufficiente della pelvi e della parte iniziale dell'uretere con liquido radiopaco.

Potrebbe esserci una discrepanza nell'entità della stenosi del segmento ureteropelvico sulla pieloureterogramma, che viene rilevata durante l'intervento chirurgico. Ciò si spiega con il fatto che quando un liquido radiopaco viene introdotto nel VLP, riempie la sezione ristretta dell'uretere non solo in corrispondenza della stenosi, ma anche al di sopra di essa, poiché la parte ristretta crea un ostacolo alla rapida e rapida riempimento stretto dell'uretere sopra la stenosi. Pertanto, dopo aver riempito il bacino, è necessario scattare una foto con il paziente in posizione eretta, quindi, sotto l'influenza della gravità, il flusso del fluido riempie l'uretere fino al punto della vera stenosi.

A volte, con una stenosi del segmento ureteropelvico e una bassa cateterizzazione dell'uretere, quando un liquido radiopaco viene introdotto nella pelvi, viene rivelata una “fontana”, simile a quella osservata su un uretrogramma ascendente con sclerosi del collo della vescica.

In caso di danno renale durante pielografia retrograda con stravaso di una sostanza radiopaca nello spessore del parenchima, è necessaria la diagnosi differenziale con un tumore renale. La penetrazione del liquido di contrasto oltre la pelvi, la comunicazione del canale perforato con la pelvi o il calice possono creare una falsa immagine di tumore renale. In caso di perforazione ureterale talvolta è difficile anche interpretare l'immagine radiografica.

Con una perforazione incompleta dell'uretere, l'ombra del liquido di contrasto può riempire non solo il lume dell'uretere, ma anche posizionarsi lungo di esso, creando l'apparenza di espansione. Un quadro simile si può osservare quando il catetere nell'uretere è piegato ed eccessivamente allungato dal liquido di contrasto. In questi casi, il fluido si diffonde nella direzione in cui è rivolta l'ansa formata dal catetere collassato. Quindi, se la punta del catetere è rivolta verso il basso, il liquido di contrasto distende il terzo inferiore dell'uretere.

Quindi, con la pieloureterografia retrograda, si ottiene un'immagine chiara del CLS e degli ureteri. Questo metodo consente di giudicare la struttura morfologica delle vie urinarie e, cosa particolarmente preziosa, rivela piccoli cambiamenti distruttivi nei calici, nelle papille, nella pelvi e nell'uretere. Il lato negativo della pieloureterografia retrograda è determinato dalla necessità di cistoscopia e cateterizzazione dell'uretere, che è associata al rischio di gravi complicanze.

Nella fase iniziale della diagnosi, a molti pazienti viene prescritta una radiografia dell'organo accoppiato e dei canali ureterali. Ma questa tecnica permette solo di valutarne l'ubicazione e la struttura, senza dare una risposta specifica sulle loro capacità funzionali. Questo metodo di esame aiuta i medici a pianificare i prossimi interventi chirurgici.

La pielografia è un metodo di esame che può essere utilizzato per ottenere un'immagine di un organo e dei canali. Spesso la pielografia viene eseguita quando la vescica viene esaminata con un endoscopio. In questo caso la componente di contrasto viene somministrata tramite catetere.

Poiché i metodi e le tecnologie sono migliorati, oggi si utilizzano sempre più altri metodi di esame e gli ultrasuoni.

Come viene eseguita la pielografia?

È più corretto chiamare tale studio pieloureterografia, perché molto spesso è necessario ottenere immagini della pelvi e dei passaggi ureterali. Uno dei tipi di pielografia è la pneumopielografia, eseguita utilizzando ossigeno o anidride carbonica.

Questa metodica permette di individuare la presenza di lesioni negative, nuove formazioni e sanguinamenti. Inoltre, viene utilizzata una tecnica a doppio contrasto: il contrasto gassoso e liquido viene utilizzato contemporaneamente.

Oggi la pielografia viene eseguita in tre modi.

Retrogrado

In questo metodo, il farmaco viene somministrato attraverso l'uretere utilizzando un lungo cistoscopio dotato di catetere. Oggi vengono spesso utilizzati gli stessi farmaci somministrati per via endovenosa, ma in concentrazioni più elevate, diluiti con glucosio.

Con questo metodo di ricerca l'immagine viene contrastata perché viene utilizzata una composizione altamente concentrata. Ma è possibile esaminare i più piccoli cambiamenti nei reni e...

Per via endovenosa

Prima di eseguirlo, è necessario testare la funzionalità dei reni. Molto probabilmente, dovrai prendere lassativi o fare clisteri per pulire lo stomaco.

Un ago viene inserito in una vena attraverso la quale viene iniettato un liquido di contrasto con una composizione medicinale. Nei successivi trenta-sessanta minuti il ​​paziente dovrà sdraiarsi su un lettino speciale mentre vengono effettuate le radiografie. Potrebbe essere necessario trattenere il respiro su comando del medico.

Utilizzando una componente di contrasto verrà evidenziato il sistema ureterale. Utilizzando questa immagine, uno specialista sarà in grado di esaminare tutti gli organi e determinare il problema. La procedura termina con lo svuotamento della vescica.

Ureteropielografia

Con il suo aiuto si ottengono immagini dei passaggi ureterali superiori. Allo stesso tempo, utilizzare il cateterismo per introdurre la componente di contrasto. Lo studio utilizza una composizione contenente iodio. Viene assorbito in una certa quantità nella mucosa del canale ureterale, entrando nel sangue, ma viene comunque utilizzato per pazienti con un elevato livello di sensibilità che non tollerano l'introduzione del contrasto in una vena.

Si noti che l'ureteropielografia viene eseguita in caso di immagini non informative o di bassa qualità, in caso di insufficienza renale. L'obiettivo principale del metodo è valutare la struttura anatomica e le condizioni dei passaggi ureterali superiori.

Indicazioni per la procedura

È prescritto ai pazienti nei quali si sospetta un'ostruzione dei canali ureterali a causa di una neoplasia, di un calcolo, di un coagulo di sangue o di un restringimento del passaggio.

La pielografia aiuterà a valutare le sezioni inferiori dei canali, verso le quali il flusso dell'urina può essere difficile. Inoltre, questo metodo viene utilizzato per determinare la posizione normale del catetere o.

Il vantaggio è che l'esame può essere effettuato anche se il paziente presenta evidenti segni allergici al mezzo di contrasto o compromissione della funzionalità renale.

Controindicazioni

Ci sono alcuni fattori che possono influenzare il risultato dello studio:

• formazione di gas nel tratto intestinale;
• la presenza di bario nel tratto gastrointestinale da una precedente radiografia.

Preparazione per la pielografia

Lo specialista spiegherà l'essenza del processo e risponderà a tutte le tue domande. Ti verrà chiesto di firmare un modulo di consenso, con il quale confermerai il tuo consenso a questo tipo di ricerca. Si consiglia di studiare attentamente tale documento, chiarendo i punti oscuri.

Dovrai rinunciare al cibo per un certo tempo, di cui ti parlerà il medico. A proposito, non sarà superfluo se dici al tuo medico quali farmaci stai assumendo oggi.

Se si verificano frequenti sanguinamenti o si utilizzano farmaci che riducono la coagulazione del sangue, è necessario informarne il medico. Probabilmente dovrai prenderti una pausa da tutto questo per un po'.

Se ci sono alcune peculiarità nel corpo o determinate malattie, il medico prescrive misure preparatorie tenendone conto.

Metodologia

La procedura può essere eseguita in regime ambulatoriale o in ambito ospedaliero. In genere, lo studio funziona così:

Decodificare i risultati

In condizioni normali, il liquido di contrasto si muove facilmente attraverso il catetere, riempiendo le coppe e le pelvi che hanno contorni lisci e dimensioni corrette. Durante la respirazione, la mobilità dell'organo accoppiato non deve superare i due centimetri.

Il riempimento incompleto delle zone superiori del passaggio ureterale con contrasto, espansione o svuotamento ritardato dopo la rimozione del catetere può indicare tumori, calcoli e altri ostacoli esistenti. Le deviazioni nella mobilità dell'organo accoppiato indicano che la pielonefrite si sta sviluppando, è apparso un ascesso e sta crescendo. Se diagnosticato, si osserva un'espansione.

I risultati ottenuti dopo l'esame devono essere trasmessi al medico curante.

Vantaggio della pielografia

Per ottenere immagini di buona qualità si esegue un esame retrogrado con l'iniezione di liquido di contrasto attraverso il meato ureterale. Utilizzando questo metodo vengono diagnosticate nuove formazioni e lesioni ai canali per la produzione di urina.

Inoltre, la procedura consente di esaminare quasi tutti i passaggi ureterali in un'unica sessione. Ciò consente di ridurre i tempi dell'esame e di ridurre la quantità di elemento di contrasto che viene introdotto nel corpo umano. Di conseguenza, il carico sull'organo associato viene ridotto e il numero di reazioni avverse associate a manifestazioni allergiche diminuisce.

Complicazioni

Possono sorgere complicazioni a causa dell'esposizione alle radiazioni che il corpo riceve durante le procedure. Molti esperti raccomandano di tenere un registro di tali procedure, registrando l'esposizione alle radiazioni.

Se una donna è incinta o si sospetta una tale condizione, la pielografia non viene prescritta. Il fatto è che le radiazioni possono causare uno sviluppo anormale del feto.

Quando si utilizza il contrasto, aumenta il rischio di una reazione allergica. Il paziente che conosce i suoi problemi dovrebbe informarne il medico.

Le persone che soffrono di insufficienza renale sono tenute a comunicarlo a uno specialista. Il fatto è che l'agente di contrasto può peggiorare la situazione. La pielografia è controindicata in caso di disidratazione.

Dopo la procedura, il paziente può manifestare sepsi, infezione dell'uretere, perforazione dell'uretere, sanguinamento, nausea e persino vomito.

Dopo la pielografia

Dopo questo esame sarai monitorato dal personale medico per qualche tempo. Si misura la pressione nelle arterie, il polso, la respirazione. Se tutti gli indicatori di cui sopra rientrano nei limiti normali, verrai inviato in reparto o rimandato a casa.

Dovrai misurare il volume del fluido biologico che verrà rilasciato durante il giorno e monitorarne l'ombra (esiste la possibilità che contengano particelle di sangue). Un leggero rossore delle urine è accettabile, non c'è motivo di preoccuparsi. Uno specialista esperto ti fornirà i consigli necessari che ti aiuteranno nelle tue osservazioni.

Potresti iniziare a provare dolore mentre passi l'urina. In tali momenti è consentito utilizzare antidolorifici prescritti dal medico. Non assumere l'aspirina e una serie di farmaci con effetti simili che possono aumentare il flusso sanguigno. In questo caso si consiglia di attenersi scrupolosamente alle prescrizioni del medico.

È imperativo recarsi in ospedale se inizi a preoccuparti di:

• si verificano febbre o brividi;
• appariranno arrossamento, gonfiore, sanguinamento e altre secrezioni;
• inizierà una sensazione di dolore, il livello del sangue nel fluido biologico aumenterà;
• nel processo di emissione dell'urina si riscontrano alcune difficoltà.

Tenendo conto delle caratteristiche del tuo corpo, il medico prescriverà ulteriori ricerche.

Conclusione

Si può concludere che la pielografia consente di valutare parzialmente la struttura e le caratteristiche strutturali dei canali ureterali. Utilizzando questo metodo è possibile diagnosticare un gran numero di malattie. L'esame viene effettuato secondo varie modifiche, che vengono utilizzate nei casi in cui altri metodi non sono adatti a causa di anomalie patologiche esistenti nel corpo.

• informazioni generali
• Pielogramma normale
• Vantaggi e svantaggi della pielografia retrograda

La pieloureterografia retrograda fu eseguita per la prima volta nel 1906 da Voelcker e Lichtenberg. Questo metodo si basa sull'ottenimento delle ombre delle vie urinarie superiori in un'immagine radiografica dopo riempimento retrogrado con un mezzo di contrasto. Grazie all'utilizzo di elevate concentrazioni di mezzi di contrasto è possibile ottenere un'immagine nitida dei calici, della pelvi e dell'uretere sulle pieloureterografie retrograde.

Per la pieloureterografia retrograda vengono utilizzati mezzi di contrasto liquidi e gassosi. Tra le sostanze liquide vengono spesso utilizzate soluzioni di sergosina, cardiotrasto, diodone e triiotrasto; tra le sostanze gassose vengono utilizzate ossigeno e, meno comunemente, anidride carbonica.

La preparazione del paziente per la pielografia retrograda è la stessa che per un'immagine di rilievo.

Poiché la pielografia non deve essere eseguita su entrambi i lati contemporaneamente, il cateterismo ureterale, di regola, dovrebbe essere unilaterale. L'esame unilaterale è tollerato molto più facilmente dai pazienti rispetto all'esame bilaterale. Con il cateterismo simultaneo di entrambi gli ureteri, si verificano spesso spasmi dei calici e della pelvi, che possono distorcere la loro immagine sui pielogrammi e complicare l'interpretazione di quest'ultimo.

La pieloureterografia bilaterale è consentita solo in casi eccezionali, quando è necessario risolvere rapidamente il problema dei cambiamenti patologici nei reni e nel tratto urinario superiore.

La cateterizzazione dell'uretere viene eseguita con un catetere speciale. A seconda del diametro dell'uretere o della presenza di diversi gradi di restringimento, vengono utilizzati cateteri di diverso spessore. I più comunemente utilizzati sono i cateteri ureterali n. 4, 5, 6 della scala Charrière. Per il cateterismo è preferibile utilizzare il catetere n. 5, il cui calibro garantisce un facile deflusso del liquido di contrasto in caso di traboccamento del bacino.

Immediatamente prima dell'introduzione del mezzo di contrasto nella pelvi, è consigliabile eseguire una fotografia di rilievo per determinare il livello di localizzazione dell'estremità del catetere nelle vie urinarie. L'agente di contrasto deve essere iniettato nel tratto urinario solo in forma calda, per prevenire la comparsa di spasmi nel sistema pelvico-caliceale e nell'uretere.

L'uso di mezzi di contrasto in concentrazioni molto elevate per la pielografia retrograda non è necessario, poiché tali mezzi di contrasto producono ombre “metalliche” troppo intense che interferiscono con la corretta interpretazione delle radiografie e, quindi, aumentano la possibilità di errori diagnostici. L'uso di soluzioni al 20-40% di agenti radiopachi è più che sufficiente per ottenere un buon pielogramma.

In presenza di ematuria profusa, la pielografia retrograda non è consigliata, poiché i coaguli di sangue localizzati nella pelvi renale possono produrre difetti di riempimento sulla pielografia e, quindi, essere confusi con un tumore o un calcolo.

Non iniettare più di 5 ml di mezzo di contrasto liquido nella pelvi. Questa quantità è pari alla capacità media della pelvi di un adulto ed è abbastanza sufficiente per ottenere ombre distinte delle vie urinarie superiori su una radiografia, a condizione che l'estremità superiore del catetere si trovi a livello del bordo del terzi superiori e medi dell'uretere. Nei casi in cui il paziente è stato sottoposto a urografia escretoria prima della pielografia retrograda, quest'ultima, mostrando le dimensioni della pelvi, consente di determinare con maggiore precisione la quantità di liquido di contrasto che deve essere iniettata nelle vie urinarie del paziente per la pieloureterografia retrograda.

Il liquido di contrasto non deve essere iniettato nella pelvi senza tenere conto della quantità sopra indicata, e anche fino al momento in cui il paziente avverte dolore o fastidio nella zona dei reni. Tale dolore indica un allungamento eccessivo dei calici e del bacino, che è una circostanza molto indesiderabile durante uno studio pielografico.

Numerosi lavori (A. Ya. Pytel, 1954; Hinman, 1927; Fuchs, 1930, ecc.) hanno dimostrato che l'introduzione di qualsiasi soluzione nella pelvi ad una pressione superiore a 50 cm di acqua. Arte. sufficiente affinché questa soluzione penetri oltre i calici nel parenchima renale.

Con una lenta iniezione del liquido di contrasto riscaldato alla temperatura corporea e una leggera pressione sul pistone della siringa, il paziente non avverte dolore.

Se la prima pielografia mostra che la pelvi non è sufficientemente riempita di mezzo di contrasto, è necessario iniettare nella pelvi una maggiore quantità di mezzo di contrasto, tenendo conto della capacità stimata della pelvi in ​​base all'impressione creata durante la prima pielografia.

Quando la pelvi è eccessivamente tesa, può facilmente verificarsi un reflusso pelvico-renale, a causa del quale il mezzo di contrasto penetra nel flusso sanguigno. Ciò può essere accompagnato da dolore lombare, febbre, talvolta brividi e lieve leucocitosi. Questi fenomeni durano solitamente non più di 24-48 ore.

Una condizione necessaria quando si esegue la pielografia retrograda, così come qualsiasi cateterizzazione delle vie urinarie in generale, è il rigoroso rispetto delle leggi dell'asepsi e degli antisettici.

Se durante la pielografia retrograda si manifesta dolore dopo l'iniezione di 1-2 ml di mezzo di contrasto nella pelvi, è necessario interrompere l'ulteriore somministrazione ed eseguire una radiografia. Molto spesso, si osserva dolore simile a una colica quando viene somministrata una piccola quantità di mezzo di contrasto con discinesia del tratto urinario superiore o quando viene riempita la pelvi superiore del doppio rene, la cui capacità è solitamente molto piccola - 1,5-2 ml . Se è presente discinesia, lo studio deve essere interrotto e ripetuto attentamente alcuni giorni dopo, con la somministrazione preliminare di antispastici prima della pielografia.

Nei casi in cui si è verificato un forte dolore colico durante la pielografia retrograda, al fine di prevenire il possibile sviluppo di pielonefrite, al paziente devono essere prescritti farmaci antibatterici (urotropina, antibiotici, nitrofurani, ecc.). L'aggiunta di antibiotici al mezzo di contrasto iniettato nella pelvi, consigliata da alcuni medici, per prevenire complicanze infiammatorie si è rivelata un metodo inefficace. Pertanto, gli studi di Hoffman e de Carvalho (1960) hanno dimostrato che con e senza l'uso di antibiotici (neomicina) il numero di complicanze durante la pielografia retrograda è lo stesso.

Anche l'aggiunta di sostanze anestetiche (novocaina) al mezzo di contrasto iniettato nella pelvi, da noi precedentemente raccomandato e utilizzato, per prevenire il dolore e il reflusso pielorenale, non si giustificava. Ciò è comprensibile, poiché la soluzione allo 0,5% di novocaina utilizzata non ha praticamente alcun effetto anestetico locale sull'urotelio delle vie urinarie superiori.

La pielografia retrograda dovrebbe essere eseguita da un lato e, se ci sono indicazioni, dall'altro, ma non contemporaneamente. In ogni caso il medico deve avere un'idea chiara dello stato funzionale e morfologico sia dei reni che delle vie urinarie superiori e per questo è necessaria un'urografia escretoria o una pielografia retrograda bilaterale.

Nella storia della medicina, ci sono casi tristi di diagnosi errate e terapie errate, quando un medico, avendo solo dati da un pielogramma unilaterale, ha fatto una diagnosi e ha applicato un trattamento, che alla fine ha solo causato danni al paziente. Con questo in mente, dovresti prima di tutto ricordare la malattia del rene policistico, il rene solitario, la tubercolosi e il tumore renale, quando sulla base di un pielogramma unilaterale è impossibile diagnosticare correttamente e applicare il tipo corretto di trattamento. Non dobbiamo inoltre dimenticare l'esistenza di numerose varianti dei reni, della pelvi e degli ureteri, che con la pielografia unilaterale possono essere confuse con alterazioni patologiche. La struttura identica, sebbene insolita, del sistema pelvico-caliceale su entrambi i lati parla più a favore della variante normale, ad eccezione della malattia policistica renale.

Tipicamente, la pielografia retrograda viene eseguita su un paziente in posizione orizzontale sulla schiena. Tuttavia, questa posizione del paziente non sempre consente un buon riempimento della pelvi e dei calici con il mezzo di contrasto. È noto che le coppe grandi e quelle piccole hanno posizioni diverse e diverso è l'angolo di partenza dal bacino rispetto al piano orizzontale del corpo, per cui non sempre possono essere riempite uniformemente con un mezzo di contrasto. Questa circostanza può essere interpretata erroneamente e portare ad una valutazione errata dei risultati della ricerca. Inoltre, poiché le proiezioni delle singole coppe possono sovrapporsi, ciò rende difficile la decifrazione dei pielogrammi. Pertanto, per eliminare tali errori, se necessario, i pielogrammi dovrebbero essere eseguiti in diverse posizioni del corpo del paziente. Quella più utilizzata, insieme alla posizione del paziente supina, è la posizione obliqua-laterale sul fianco e sulla pancia. Per scattare una foto in posizione laterale, il paziente viene posizionato sul lato del corpo di cui si vogliono esaminare gli organi urinari; l'altro lato del corpo deve essere inclinato verso il tavolo con un angolo di 45°. Il busto e il torace in questa posizione dovrebbero essere sostenuti da sacchi di sabbia posizionati sotto la spalla e la coscia. A volte è necessario eseguire diversi pielogrammi obliqui a diversi gradi di inclinazione del busto prima di ottenere l'immagine richiesta.

Quando il paziente è posizionato sulla schiena, i gruppi caliceali superiori e in parte medi, nonché le parti più profonde del sistema pielocaliceale, vengono prima riempiti con liquido di contrasto. Con il paziente disteso a pancia in giù, alla radiografia sono meglio visibili il gruppo inferiore dei calici e il tratto iniziale dell'uretere. Per questo motivo, nei casi dubbi, la pielografia dovrebbe essere eseguita in diverse posizioni del paziente.

A volte, quando si esegue una pielografia retrograda con il paziente nella consueta posizione supina, non è possibile riempire le parti superiori dell'uretere e del sistema pelvico-caliceale con un mezzo di contrasto. In questi casi si consiglia di posizionare il paziente in una posizione con il bacino sollevato secondo Trendelenburg.

Per riconoscere la nefroptosi, oltre alla posizione abituale del paziente supino, è opportuno eseguire una radiografia anche in posizione eretta del corpo, dopo aver riempito le vie urinarie superiori con mezzo di contrasto e rimosso il catetere ureterale. Lo spostamento verso il basso del rene con la comparsa di pieghe dell'uretere conferma la diagnosi di nefroptosi e permette di differenziare questa sofferenza dalla distopia renale, quando vi è un accorciamento congenito dell'uretere.

Per riconoscere le malattie dell'uretere viene spesso utilizzata l'ureterografia retrograda, che risulta essere particolarmente preziosa nella diagnosi di stenosi ureterale, calcoli, tumori e anomalie varie. A tale scopo, dopo aver introdotto un mezzo di contrasto nella pelvi ed aver ottenuto una pielografia attraverso il catetere, si iniettano ulteriori 3 ml di mezzo di contrasto e si rimuove lentamente il catetere. Il paziente viene posto nella posizione di Fowler e dopo 25-30 secondi viene eseguita una radiografia in posizione supina. Il tempo selezionato di 25-30 secondi è ottimale per riempire l'intero uretere con mezzo di contrasto.

Vicino a questo tipo di pielografia si trova la cosiddetta pielografia ritardata, che consente di chiarire la diagnosi di atonia delle vie urinarie superiori o di determinare il grado di trasformazione idronefrotica. Dopo aver eseguito una pielografia sul paziente in posizione orizzontale, il catetere viene rapidamente rimosso dalle vie urinarie, quindi il paziente deve sedersi o stare in piedi per 8-20 minuti, dopodiché viene eseguita una seconda radiografia. Se nella seconda immagine il mezzo di contrasto si trova ancora nella pelvi o nell'uretere, ciò indica una ridotta evacuazione dalle vie urinarie.

Recentemente sono state utilizzate varie modifiche della pielografia retrograda, con l'obiettivo di riconoscere precocemente i cambiamenti distruttivi più piccoli nei reni. Innanzitutto, questo vale per le immagini mirate utilizzando un tubo, che crea una compressione dell'area studiata delle vie urinarie superiori. Le radiografie vengono eseguite con i pazienti sdraiati e in piedi. Questo metodo consente di ottenere un'immagine più chiara delle singole aree delle vie urinarie superiori. Ha trovato applicazione nell'identificazione della causa del restringimento del segmento ureteropelvico e nella diagnosi di papilliti specifiche e non specifiche.

Pielogramma normale

Nella fig. 42, 43, 44, 45, 46, 47 presentano le varianti più comuni di pelvi renale e calici normali.

Riso. 42. Pielogramma retrogrado normale. a - pelvi ramificata di tipo intrarenale; b - pelvi ampollare di tipo extrarenale
Riso. 43. Pielogramma retrogrado bilaterale normale. Donna, 24 anni.
Riso. 44. Pielogramma normale del lato destro. Donna, 32 anni. - bacino normalmente riempito (5 ml); b - bacino, teso eccessivamente con liquido di contrasto (10 ml), a seguito del quale i calici sono significativamente deformati.
Riso. 45. Pielogramma retrogrado. Donna, 37 anni. Una variante della normale struttura della pelvi e dei calici.	Riso. 46. ​​Pielogramma retrogrado. Maschio, 39 anni. Bacino di tipo ampollare, coppe piccole (senza collo).
	Riso. 47. Pielogramma retrogrado. Maschio, 31 anni, variante comune della struttura del sistema pielocaliceale

L'esistenza di numerose forme e varianti della pelvi e dei calici renali normali presenta talvolta grandi difficoltà nella loro interpretazione sulla base dei dati pielografici. È necessaria una vasta esperienza per interpretare correttamente le varie tipologie di pielogrammi (Fig. 48, 49, 50).

A giudicare dai dati dei pielogrammi normali, la pelvi renale destra si trova più spesso a livello della seconda vertebra lombare. La pelvi renale sinistra si trova 2 cm sopra quella destra. Tuttavia, non è raro vedere che entrambi i bacini si trovano al di sotto del livello indicato.

Ci sono casi in cui, con un'immagine pielografica insolita, diventa difficile risolvere la domanda: è un quadro patologico o è una variante rara della pelvi e dei calici normali? In questi casi, sono utili un’immagine dell’altro rene e una radiografia del rene studiato in una proiezione diversa. Di solito c'è una certa tendenza alla simmetria nella disposizione della pelvi e dei calici nello stesso individuo. Se il pielogramma del secondo rene è approssimativamente uguale a quello del primo, sono esclusi i cambiamenti patologici in esso contenuti.

Va ricordato che le immagini delle cavità delle vie urinarie possono dipendere da diverse circostanze. Il minimo aumento della pressione all'interno della pelvi o all'interno dell'uretere può modificarne completamente i contorni a causa del mutato tono neuromuscolare delle vie urinarie superiori (Fig. 44, a, b).

Ureterogramma. Normalmente, l'ombra dell'uretere si trova lungo il bordo laterale dei processi trasversali delle vertebre lombari. L'uretere non deve formare anse o curvature angolari.

Per identificare un rene patologicamente dislocato, le pieghe e le curvature ad anello dell'uretere, la pieloureterografia o l'urografia escretoria devono essere eseguite nella posizione verticale e orizzontale del paziente. Con il paziente in posizione supina, la fotografia deve essere scattata dopo che il rene abbassato è tornato nella sua posizione normale, cioè dopo che il paziente è stato messo nella posizione di Trendelenburg o dopo che è stata massaggiata la zona renale.

Per individuare anomalie o alterazioni dell'uretere, quando si inietta un mezzo di contrasto nell'uretere, rimuovere lentamente il catetere da quest'ultimo, riempiendo l'uretere con un mezzo di contrasto. Con questa tecnica non saranno visibili il fisso dell'uretere, il tumore ureterale, la stenosi, ecc.. La diagnosi di “restringimento dell'uretere” può essere convincente quando la radiografia dimostra una dilatazione dell'uretere al di sopra della sede del restringimento.

Pielografia con mezzo di contrasto gassoso(ossigeno) o pneumopielografia. Questo tipo di pielografia viene utilizzata quando è necessario identificare la cosiddetta pietra invisibile, cioè una pietra che non blocca i raggi X e, quindi, non produce un'ombra sull'immagine di rilievo (Fig. 51, 52). Dopo l'immissione di ossigeno nella pelvi, quest'ultimo circonda il calcolo e crea condizioni che aumentano notevolmente il contrasto di quest'ultimo e, di conseguenza, la sua visibilità sulla radiografia. Durante la pneumopielografia, è necessario iniettare ossigeno nella pelvi in ​​una quantità compresa tra 8 e 10 cm3, evitando un aumento eccessivo della pressione intrapelvica. La pneumopielografia è di gran lunga il metodo migliore per identificare i calcoli invisibili. Permette non solo di diagnosticare il calcolo in quanto tale, ma anche di stabilirne l'esatta localizzazione (bacino, calici, segmento ureteropelvico, ecc.).

I cosiddetti calcoli invisibili della pelvi, dei calici o dell'uretere possono talvolta essere rilevati mediante pielografia retrograda in base alla presenza di un difetto di riempimento. In questi casi vengono utilizzate soluzioni a bassa concentrazione di sergosina (5-8%).

I processi distruttivi nel rene e nel tratto urinario superiore vengono rilevati principalmente mediante pieloureterografia retrograda utilizzando agenti di contrasto ad alta concentrazione.

Grande attenzione merita la pielografia retrograda con l'uso simultaneo di vari mezzi di contrasto: liquido - radiografico positivo e gassoso - radiografico negativo. Il metodo più utilizzato è Klami (1954). Si basa sull'utilizzo di una soluzione di perossido di idrogeno (3%) contemporaneamente ad un mezzo di contrasto liquido. Ciò è raccomandato quando, se un paziente presenta piuria o ematuria proveniente dal rene o dal tratto urinario superiore, non è possibile determinare l'origine del processo patologico utilizzando la pielografia retrograda convenzionale. Un mezzo di contrasto contenente perossido di idrogeno, a contatto con il sito di ulcerazione o distruzione, sia nel calice, nella papilla o nella pelvi, inizia a formare schiuma mentre le cellule purulente, l'essudato e il sangue decompongono il perossido di idrogeno in ossigeno e acqua. Questa reazione chimica facilita la penetrazione dell'agente di contrasto non solo negli strati superficiali, ma anche in quelli profondi del focolaio distruttivo e infiammatorio, che sul pielogramma è rivelato dalla corrispondente ombra a piccole macchie. Questo metodo viene utilizzato principalmente per diagnosticare gli stadi iniziali della tubercolosi renale, dei tumori dei reni e della pelvi (Klami, 1954). Come mostrano le nostre osservazioni, questo metodo consente anche di stabilire il focus del sanguinamento fornicale e la localizzazione del canale caliceale-fornicale-venoso durante il sanguinamento renale (A. Ya. Pytel, 1956).

Per escludere possibili errori diagnostici, la pielografia retrograda secondo Klami dovrebbe essere preceduta dall'urografia escretoria e dalla pielografia retrograda convenzionale. Ciò è particolarmente importante per i cosiddetti calcoli invisibili e per i tumori delle vie urinarie superiori.

Dal 1961 viene utilizzato il metodo Broome, basato sull'utilizzo di mezzi di contrasto liquidi e gassosi contemporaneamente nella pielografia retrograda. L'anidride carbonica è utilizzata come sostanza gassosa. La tecnica di questa tecnica è la seguente. Dopo aver introdotto nella pelvi, attraverso il catetere ureterale, 2-3 ml di mezzo di contrasto liquido, si iniettano 6-8 ml di anidride carbonica, quindi si aspira il contenuto della pelvi e si reintroduce in essa l'anidride carbonica. Successivamente, viene eseguita la radiografia. Questo metodo è più adatto per diagnosticare neoplasie papillari della pelvi e dell'uretere, nonché per riconoscere le cosiddette pietre invisibili.