Epatite batterica e ascessi epatici. Cos'è un ascesso epatico, i suoi sintomi e il trattamento. Criteri diagnostici clinici

Ascesso epatico

L'ascesso epatico è una formazione purulento-distruttiva nel fegato che appare come risultato dell'infiammazione del tessuto purulento.

Di norma, un ascesso epatico si sviluppa secondariamente ad altre malattie del fegato. Molto spesso si ammalano le persone di mezza età e gli anziani. Molto spesso, l'ascesso epatico si verifica negli uomini.

Cause

Si distinguono le seguenti cause di ascesso epatico:

· Danno epatico infettivo in varie malattie epatiche extraepatiche (colelitiasi, colecistite, colangite, cancro delle vie biliari intraepatiche).

·Danni epatici infettivi dovuti a sepsi. L'infezione può penetrare nel fegato attraverso i vasi sanguigni (vena porta o epatica).

· Diffusione del processo infettivo nel tessuto epatico nelle malattie infiammatorie degli organi addominali (appendicite, diverticolite, colite ulcerosa aspecifica e altre).

· Lesioni epatiche (chirurgiche e non chirurgiche).

Lesione infettiva di cisti epatica o ematoma.

Secondo le osservazioni mediche, l'ascesso epatico è spesso causato da appendicite e colelitiasi.

Sintomi

I principali sintomi dell’ascesso epatico sono:

aumento della temperatura corporea (superiore a 38 gradi);

dolore nell'ipocondrio destro;

epatomegalia;

sensazione di pesantezza nella parte destra;

·diminuzione dell'appetito;

· perdita di peso corporeo;

·ittero;

Diagnostica

La diagnosi di ascesso amebico include:

analisi della storia medica e dei reclami del paziente;

· esame obiettivo, durante il quale il medico rileva una diminuzione del peso del paziente, un aumento della temperatura corporea e dolore alla palpazione del fegato;

·analisi del sangue generale;

Esame radiografico del fegato;

Esame ecografico del fegato;

Tomografia computerizzata spirale;

·Risonanza magnetica;

· biopsia aspirata con ago sottile eseguita sotto controllo ecografico;

scansione di radioisotopi;

laparoscopia diagnostica;

· altri metodi di ricerca (a discrezione del medico).

Tipi di malattia

A seconda del numero di ascessi, si distinguono ascessi epatici singoli e multipli. A seconda della posizione, si distinguono gli ascessi del lobo destro del fegato e gli ascessi del lobo sinistro del fegato.

Se appare un ascesso in un'area precedentemente immutata, si parla di ascesso epatico primario. Gli ascessi secondari si sviluppano sullo sfondo di altre malattie.

Azioni del paziente

Se sospetti un ascesso epatico, dovresti consultare un medico il prima possibile.

Trattamento

Il trattamento dell'ascesso epatico deve essere completo e comprendere la dietoterapia, il trattamento conservativo e (se indicato) il trattamento chirurgico.

Per l'ascesso epatico sono indicati pasti frazionati (5-6 volte al giorno) in piccole porzioni. È necessario escludere dalla dieta cibi piccanti, grassi, affumicati e fritti. Il consumo di sale da cucina è limitato (fino a 3 grammi al giorno). La dieta del paziente deve essere ricca di proteine ​​(è indicato il consumo di carne, latticini e legumi). La dieta dovrebbe includere un alto contenuto di vitamine e microelementi.

Per gli ascessi batterici, al paziente viene prescritto un ciclo di terapia antibiotica e altri farmaci antibatterici (Metrogyl, ecc.). Per il danno epatico amebico vengono prescritti farmaci antiamebici.

A scopo terapeutico, in caso di ascesso epatico, si esegue il drenaggio percutaneo dell'ascesso sotto controllo ecografico. Gli antibiotici possono anche essere iniettati nella cavità dell'ascesso.

Il trattamento chirurgico di un ascesso viene eseguito quando sono presenti numerosi ascessi di grandi dimensioni o quando il drenaggio è impossibile.

Complicazioni

Con l'ascesso epatico, possono svilupparsi le seguenti complicazioni:

rottura dell'ascesso;

· sanguinamento dai vasi epatici;

ascesso sottodiaframmatico.

Prevenzione

La prevenzione primaria dell’ascesso epatico prevede la prevenzione di malattie che potrebbero potenzialmente causare ascesso epatico. La prevenzione primaria si riduce al rispetto dei principi di una sana alimentazione e di igiene personale.

La prevenzione secondaria dell'ascesso epatico prevede il trattamento tempestivo e adeguato delle malattie infettive e infiammatorie, contro le quali è possibile lo sviluppo dell'ascesso epatico.

- Questa è una cavità limitata situata nel fegato e piena di pus. Si sviluppa a seguito di altre malattie o lesioni primarie. Si manifesta con dolore all'ipocondrio destro, febbre e ingiallimento della pelle. La diagnosi viene effettuata raccogliendo l'anamnesi, l'esame, l'ecografia del fegato e l'uso di metodi di ricerca ausiliari. Il trattamento può essere conservativo (terapia antibiotica) o chirurgico (apertura di un ascesso). La prognosi della malattia con l'inizio tempestivo del trattamento è favorevole.

ICD-10

K75.0

informazioni generali

L'ascesso epatico è una malattia distruttiva in cui si forma una cavità con contenuto purulento nel tessuto epatico. Ad oggi sono state identificate molte cause di ascessi epatici, ma le più significative sono l'appendicite, la colelitiasi e la sepsi. Tali ascessi sono piuttosto difficili da diagnosticare, quindi vengono costantemente sviluppati nuovi metodi per identificare e trattare questa condizione. Vengono utilizzati metodi di trattamento più moderni: sempre più spesso, quando viene rilevato un ascesso nel fegato, i chirurghi ricorrono al drenaggio laparoscopico o con ago sottile e le operazioni di laparotomia estese stanno gradualmente diventando un ricordo del passato.

Cause

La condizione principale per la formazione di un ascesso nel fegato è una diminuzione dell'immunità generale e locale. La formazione di un ascesso può essere causata da vari agenti patogeni, molto spesso streptococco emolitico, Staphylococcus aureus, Enterobacteriaceae, Escherichia coli, Klebsiella; Questo processo può essere avviato anche da microrganismi anaerobici. Molto spesso, quando si coltiva il pus, si isola una flora mista. È stato osservato che gli uomini hanno maggiori probabilità di soffrire di questa malattia. Allo stesso tempo, l'eziologia amebica si verifica più spesso nella fascia di età compresa tra 20 e 35 anni e l'eziologia batterica si nota più spesso dopo 40 anni.

Classificazione

Trattamento dell'ascesso epatico

Le tattiche di trattamento sono sviluppate individualmente in ciascun caso specifico. In presenza di piccoli ascessi singoli o multipli, la tattica sarà conservativa.

Conservatore

Chirurgico

Se è necessario un trattamento chirurgico, si tenta di ricorrere a tecniche minimamente invasive (drenaggio endoscopico), tuttavia, se la localizzazione del processo è difficile, si preferisce la laparotomia classica con apertura dell'ascesso epatico. A tutti i pazienti con ascesso viene prescritta una dieta speciale n. 5 e una terapia riabilitativa. È imperativo che venga effettuato un trattamento appropriato per la malattia che ha portato alla formazione dell'ascesso. I pazienti con questo profilo vengono osservati da un chirurgo epatologo. Se necessario, viene coinvolto uno specialista in malattie infettive.

Prognosi e prevenzione

La prognosi per un trattamento tempestivo e adeguato di un singolo ascesso epatico è favorevole: fino al 90% dei pazienti guarisce. Con più piccoli ascessi o lesioni singole non trattate, la morte è molto probabile. La prevenzione di questa malattia è la prevenzione dell'infezione da amebiasi (principalmente mantenendo l'igiene personale), l'individuazione tempestiva e il trattamento di malattie che possono portare alla formazione di ulcere nel fegato.

L'ascesso epatico è una malattia infiammatoria, caratterizzata dalla comparsa nel parenchima dell'organo di una cavità piena di pus. Le ragioni di questo fenomeno possono essere diverse, ma nella maggior parte dei casi il ruolo principale è svolto dall'attività dei batteri o degli elminti (ascesso epatico amebico). La diagnosi si basa sui segni clinici e sui risultati di ulteriori studi (ecografia, risonanza magnetica, TC). Il trattamento nelle prime fasi può essere medicinale (terapia antibiotica); se necessario, l'ascesso viene aperto chirurgicamente. Le operazioni laparoscopiche complete non vengono praticamente utilizzate e il pus viene rimosso utilizzando un ago.

Cause della malattia

Un ascesso epatico purulento si verifica solo con la partecipazione della microflora patogena. Le vie dirette attraverso le quali i batteri entrano nel fegato possono variare. Tra tutte le malattie esistenti che possono portare allo sviluppo di un ascesso, i medici identificano:

• colangite: infiammazione dei dotti biliari;
• colecistite: infiammazione della cistifellea;
• calcoli biliari;
• rottura dell'appendice dovuta ad appendicite;
• perforazione delle pareti dello stomaco a causa di ulcera peptica;
• eventuali malattie che si verificano come la sepsi;
• conseguenze delle cisti epatiche.

Quando i microrganismi entrano nel parenchima epatico, continuano a moltiplicarsi. Questo processo avviene con la fusione purulenta del tessuto dell'organo e la formazione di una massa purulenta. Nel tempo, si forma una cavità con una densa capsula fibrosa piena di pus. In questo modo l’organismo impedisce l’ulteriore scioglimento del parenchima epatico e localizza l’infiammazione.

Molto meno spesso la malattia è associata alla microflora fungina, ma è possibile anche questa variante del suo sviluppo. I funghi patogeni attaccano il tessuto epatico in pazienti con sistema immunitario indebolito, spesso dopo chemioterapia o leucemia.

L'agente eziologico dell'ascesso amebico è l'ameba dissenterica, che prima provoca dispepsia e poi migra nel fegato

Classificazione degli ascessi epatici

Nella classificazione di questa malattia è importante determinare la via dell'infezione nel tessuto epatico. L’agente patogeno può entrare nel fegato in tre modi diversi:

• ematogeno (con flusso sanguigno, attraverso la vena porta o l'arteria epatica);
• colangiogenico (attraverso i dotti biliari);
• contatto (questo percorso è associato all'infiammazione della cistifellea e dei dotti biliari);
• traumatico (con lesioni aperte o chiuse della cavità addominale).

A seconda della localizzazione del processo possiamo distinguere:

• ascessi del lobo destro del fegato (diagnosticati in circa 2/3 dei casi);
• ascessi del lobo sinistro.

C'è un'altra classificazione degli ascessi. Tra questi ci sono:

• primario: sorge nel parenchima epatico precedentemente non danneggiato;
• secondario - associato a complicanze di malattie epatiche non purulente (cisti, tumori, granulomi tubercolari e sifilitici).

Si distinguono anche ascessi singoli e multipli. Più spesso c'è un grande focolaio di infiammazione, ma in alcuni casi (ascesso epatico amebico, via colangiogenica di penetrazione dei patogeni) possono essercene diversi.

Chi è a rischio?

A rischio sono i pazienti di età superiore ai 70 anni, nonché quelli con una storia di cirrosi epatica, diabete mellito, patologie del sistema immunitario di varia origine e malattie del pancreas. Secondo le statistiche, gli uomini hanno maggiori probabilità di soffrire di questa malattia.

Sintomi

I sintomi dell'ascesso epatico non sono specifici e ricordano il decorso di altre malattie infiammatorie del fegato e delle vie biliari. I pazienti presentano una serie tipica di segni clinici:

• deterioramento generale della salute, debolezza, malessere;
• un aumento persistente della temperatura corporea, che indica lo sviluppo di un processo infiammatorio nel corpo;
• dolore nell'ipocondrio destro, che aumenta con la palpazione;
• il fegato è ingrossato e sporge oltre i bordi dell'arco costale;
• giallo delle mucose visibili, tono terroso della pelle.

Se il fegato è ingrossato ed esercita pressione sul diaframma, il paziente può lamentare tosse e mancanza di respiro. In questo caso il dolore può diffondersi non solo alla zona del fegato, ma anche alla spalla destra e alla schiena. In alcuni casi, l'infestazione da ameba dissenterica non si manifesta con una gamma completa di sintomi, ma solo con dolore, febbre o indigestione. Spesso l’unico segno clinico di un ascesso è una perdita di peso inspiegabile.

Possibili complicazioni

Senza un trattamento tempestivo, la malattia progredisce e non è possibile evitare complicazioni pericolose. In alcuni casi, il processo può persino portare alla morte. La quantità di pus aumenta e il tessuto sano circostante è coinvolto nel processo. L'area del fegato in grado di svolgere le sue funzioni è drasticamente ridotta.

Grandi ascessi rappresentano un pericolo per la vita del paziente

La complicanza più indesiderabile di un ascesso epatico è un ascesso subfrenico. Questo fenomeno si verifica a seguito della rottura del tessuto epatico con rilascio di pus nella cavità situata sotto la cupola del diaframma. È anche possibile che il pus penetri nella cavità pleurica o peritoneale con infezione delle membrane sierose, sviluppo di peritonite e sepsi - avvelenamento del sangue. Se il pus penetra nelle sacche pericardiche, si sviluppa la pericardite, un'infiammazione del rivestimento esterno del cuore. Esiste anche il rischio di infezione del tessuto polmonare e di formazione di fistole.

A causa dell'aumento della pressione nel sistema venoso portale del fegato, possono verificarsi emorragie interne o ascite (accumulo di una grande quantità di liquido nella cavità addominale). L’infezione può anche entrare nel flusso sanguigno e diffondersi in tutto il corpo. Focolai purulenti secondari si verificano in tutti gli organi e tessuti, compreso il cervello.

Metodi diagnostici

• cisti;
• colecistite;
• ascesso subfrenico;
• pleurite con capsule purulente;
• tumori o metastasi nel fegato.

La diagnosi comprende la raccolta dell'anamnesi, il colloquio e l'esame del paziente. Il medico deve sapere se la persona correva il rischio di contrarre l'ameba dissenterica (questo elminto è tipico dei climi tropicali) o se aveva altre malattie che provocano lo sviluppo di un ascesso. Successivamente, è necessario palpare il fegato e raccogliere i test.

Un'ecografia può esaminare il fegato, valutare l'entità del danno e rilevare la posizione esatta dell'ascesso. Si presenta sotto forma di una formazione eterogenea di volumi diversi. Questo tipo di studio determinerà anche la presenza di tramezzi. Se l'ascesso è di piccole dimensioni e presenta setti, ciò renderà difficile il drenaggio.

Il drenaggio è un intervento minimamente invasivo durante il quale il pus viene rimosso utilizzando un lungo ago.

La radiografia rivelerà un'area libera nel fegato piena di liquido. È inoltre possibile rilevare segni di ascite (liquido addominale) e mobilità limitata del diaframma.

Trattamento dell'ascesso epatico

Le tattiche di trattamento sono scelte individualmente. Se il paziente presenta uno o più piccoli ascessi, viene prescritto un trattamento farmacologico. Nei casi più avanzati, l'ascesso viene drenato e, se il suo volume è grande, è indicata un'operazione laparoscopica a tutti gli effetti.

Dieta n. 5

La dieta è prescritta a tutti i pazienti. È necessario per il corretto funzionamento del fegato e per rimuovere il carico in eccesso da esso per eliminare le tossine. I suoi principi fondamentali:

• eliminare completamente i cibi grassi, fritti e affumicati dalla dieta;
• ridurre al minimo l'assunzione di sale;
• aumentare il contenuto proteico nella dieta quotidiana (pesce, carne, proteine ​​del latte);
• scegli cibi con alti livelli di vitamine e microelementi: pesce, grano saraceno, verdure fresche e frutta.

I pazienti vengono esaminati da un gastroenterologo.

Trattamento farmacologico

La scelta dei farmaci dipende dal tipo di agente patogeno. Se durante l'esame del pus e la biopsia vengono isolati batteri, vengono distrutti utilizzando antibiotici ad ampio o stretto spettro. Agenti anti-ameba specifici vengono utilizzati contro l'ameba dissenterica. Inoltre, viene prescritto un ciclo di immunomodulatori, epatoprotettori e vitamine.

Tipi di trattamento chirurgico degli ascessi

Quando possibile, i chirurghi scelgono un metodo minimamente invasivo per il trattamento di un ascesso. Sotto il controllo di una macchina ad ultrasuoni, un ago lungo e sottile viene inserito nella cavità dell'ascesso, attraverso la quale viene rimosso il pus. Utilizzando lo stesso dispositivo, puoi lavare la cavità di formazione con antisettici o soluzioni antimicrobiche. Per il risciacquo viene utilizzato il drenaggio su due lati: due tubi, attraverso uno dei quali il liquido viene introdotto nella cavità e dall'altro viene rimosso.

Se l'ascesso è grande o presenta setti, il metodo minimamente invasivo non viene utilizzato. A questi pazienti viene prescritta un'operazione addominale con apertura della cavità addominale e drenaggio meccanico dell'ascesso. I suoi bordi vengono quindi suturati. La manipolazione viene effettuata in anestesia generale ed è seguita da un lungo periodo di riabilitazione.

Prevenzione e prognosi

La prognosi dipende dalla tempestività della visita dal medico e dalla presenza di complicanze. Se inizi il trattamento in tempo, puoi farcela con i farmaci e il risultato sarà favorevole. Possibili complicazioni con infezione delle membrane sierose, sepsi o ascessi multipli mettono a rischio la vita del paziente.

L’unico modo per prevenirlo è attraverso la responsabilità umana e l’igiene.

La prevenzione delle malattie è un compito non solo della popolazione, ma anche dei servizi sanitari speciali. È obbligatorio:

• identificare i portatori di amebiasi nelle fasi iniziali e isolarli negli ospedali per malattie infettive;
• effettuare ispezioni delle fognature per l'ameba dissenterica;
• monitorare la purezza dei prodotti venduti;
• non consentire ai portatori di infezione amebica di lavorare nelle reti di ristorazione pubblica;
• controllare i corpi idrici e pulirli regolarmente.

Devi prenderti cura dell'igiene personale da solo. Queste misure includono il lavaggio delle mani prima di ogni pasto e visite mediche tempestive. È sconsigliato acquistare cibo presso mercati spontanei o raccogliere acqua da fonti naturali. Quando compaiono i primi segni di malattia, dovresti consultare immediatamente un medico.

Un ascesso epatico è un'infiammazione del fegato con la formazione di una cavità piena di pus. Il pericolo della malattia è l'elevata probabilità di morte se il trattamento non viene iniziato tempestivamente. Vale la pena ricordare che la malattia potrebbe non manifestarsi con segni caratteristici di danno epatico (dolore nell'ipocondrio destro e ingrossamento dell'organo), ma con sintomi generali: febbre e debolezza. Il successo del trattamento dipende dalla coscienziosità del paziente: prima cerca l’aiuto di specialisti, maggiori sono le sue possibilità di un completo recupero.

Video sull'argomento

Le complicazioni purulente oggi si verificano in varie patologie. La formazione di un ascesso epatico è tipica in condizioni accompagnate dallo sviluppo di focolai purulenti. Cioè, tra le cause di questa patologia, la maggior parte sono malattie di altri organi. Un ascesso epatico è un focus purulento che ha confini definiti. È pericoloso per lo sviluppo di shock batterico settico, nonché la possibilità di formazione di focolai di screening in altri organi. Un problema serio è identificare la malattia nelle persone anziane.

• Pseudomonas aeruginosa;
• stafilococco piogenico;
• streptococco;
• ameba;
• echinococchi e alveococchi;
• Proteo;
• coli;
• nematodi.

Come malattie secondarie si sviluppano ascessi da stafilococco o da Pseudomonas, nonché formazioni purulente focali causate da Escherichia coli. Nella vecchiaia aumenta il rischio che si verifichino.

Le forme primarie di ascessi comprendono focolai purulenti che compaiono dopo l'infortunio. Si parla di politrauma, quando durante una caduta o un incidente vengono danneggiati più organi o sistemi di organi. Un ematoma (raccolta di sangue) che si verifica in queste condizioni può infettarsi e marcire.

I processi purulenti, che sono la causa del versamento purulento nella cavità addominale - peritonite, possono diventare il fattore eziologico della malattia purulenta descritta. Tra queste malattie, l'appendicite è la più comune. Non sono le forme catarrali o emorragiche dell'infiammazione dell'appendice che contano, ma la versione purulenta. Pertanto, negli ospedali chirurgici, per prevenire questa complicanza, il paziente assume posizioni con la testa rialzata.

Qualsiasi malattia in cui il contenuto della cavità peritoneale diventa infiammatorio può portare alla formazione di ascessi epatici. Questi includono la peritonite, che complica il decorso della diverticolite e dell'ostruzione intestinale. Le lesioni da dropout penetrano nel tessuto epatico attraverso il sistema venoso portale più spesso che attraverso i vasi del sistema venoso cavale inferiore.

Le malattie infiammatorie degli organi della zona epatobiliare possono diventare una fonte di focolai purulenti che penetrano nel fegato. Quali malattie appartengono a questo gruppo?

1. La colecistite calcolitica è un'infiammazione della parete della cistifellea, nel lume della quale sono presenti calcoli: calcoli.
2. Colangite. È una lesione purulenta delle pareti del dotto biliare comune.
3. Colecistite purulenta senza calcoli (in assenza di calcoli nella cavità dell'organo).
4. Tumori maligni delle vie biliari o del fegato stesso.

Indipendentemente dal fattore causale, le manifestazioni di una malattia purulenta sono monotone. Ma prima dovremmo considerare le forme e gli approcci alla classificazione degli ascessi epatici.

Classificazione

Esistono diversi approcci. La classificazione più importante delle formazioni purulente epatiche si basa sulla patogenesi. Prevede l'identificazione delle seguenti forme.

1. Ascesso colangiogenico. Si verifica a causa di una cistifellea o del dotto biliare principale infiammati. Molto spesso questi processi sono accompagnati dalla presenza di microliti o pietre più grandi.
2. Lesioni che apparivano ematogene. Attraverso il flusso sanguigno, le particelle infettive entrano nel fegato da qualsiasi organo in cui è presente un'infiammazione purulenta.
3. Le lesioni addominali sono accompagnate dalla comparsa di ascessi epatici post-traumatici.
4. La comparsa di un fuoco purulento da contatto è causata da processi infiammatori purulenti nella cavità addominale.
5. L'ascesso criptogenico è una forma di malattia in cui la causa non può essere stabilita in modo definitivo.

La localizzazione è un altro criterio di classificazione della patologia descritta. Le forme di ascesso epatico prendono il nome dai lobi che ne sono colpiti.

La divisione in varietà primarie e secondarie è descritta sopra.

I chirurghi distinguono formazioni grandi e piccole. Ciò dipende dalla dimensione dell'ascesso: fino a 30 mm la lesione è considerata piccola e se la sua dimensione supera questo valore si può parlare di un grande ascesso. Esistono anche varianti multiple e singole.

Complicazioni

Separatamente, i chirurghi addominali considerano il problema delle complicanze. Si sviluppano a causa di una gestione inadeguata dei pazienti da parte dei medici stessi, nonché di ritardi nella ricerca di aiuto medico e nell’esecuzione di un intervento chirurgico.

La rottura di un ascesso è pericolosa perché il pus inizierà a diffondersi in tutto il peritoneo. Il risultato sarà lo sviluppo della peritonite purulenta, che è molto difficile. Questa condizione provoca un altro processo molto serio e prognosticamente sfavorevole. Stiamo parlando di shock tossico-infettivo.

Questa condizione patologica è accompagnata dalla diffusione di batteri piogeni in tutti gli organi e sistemi del corpo. In questo caso, si verifica un'insufficienza vascolare dovuta al processo di centralizzazione della circolazione sanguigna. Il pericolo risiede nell'interruzione della perfusione del cervello, dei reni e del cuore con il successivo arresto.

L'aumento della pressione nel sistema della vena porta può progredire in presenza di un focolaio purulento nel fegato. La comparsa dell'ipertensione portale per la prima volta in questa malattia è atipica. La progressione di questa condizione può portare al sanguinamento da varici emorroidarie o esofagee.

La prossima complicazione è l'ittero. È possibile lo sviluppo di varianti meccaniche e parenchimali di questa sindrome clinica. È pericoloso a causa dei possibili effetti tossici sulla sostanza cerebrale con comparsa di sintomi di encefalopatia.

Manifestazioni cliniche

Ci sono parecchie ragioni e fattori che causano la formazione di un ascesso epatico. I sintomi di questa malattia sono simili per tutte le forme. Innanzitutto dobbiamo considerare le manifestazioni caratteristiche della sindrome da intossicazione, perché sono molto pronunciate fin dalle fasi iniziali della malattia.

Segni di intossicazione

I pazienti lamentano forti mal di testa e talvolta vertigini. Al culmine della sindrome del dolore possono verificarsi nausea e vomito, che non porteranno sollievo. Ciò potrebbe causare danni alla vista. Quanto più grave è l'intossicazione, tanto più complesse sono le manifestazioni visive. Quando si aggiungono i disturbi mentali, sono possibili allucinazioni.

I pazienti riferiscono che il loro appetito è notevolmente ridotto. Si rifiutano di mangiare, ma la sete rimane. Allo stesso tempo, la minzione diminuisce, il volume dell'urina escreta diminuisce notevolmente. Sullo sfondo dell'ittero possono apparire feci acoliche e non colorate.

L'umore basso e la sonnolenza accompagnano l'intossicazione fin dall'inizio. Non c'è voglia di studiare o lavorare. C'è una sensazione di estrema stanchezza e debolezza. Dopo il sonno, queste manifestazioni non diminuiscono.

Una manifestazione importante della sindrome da intossicazione è l'ipertermia. La temperatura aumenta bruscamente e rapidamente fino a 39-40 gradi, cioè ha il carattere di iperpiressia. I farmaci antipiretici non steroidei riducono la gravità dell’ipertermia, ma non per molto. Il paziente lamenta iperidrosi – aumento della sudorazione. Il sudore è appiccicoso e freddo. Tutte queste manifestazioni sono soggettivamente accompagnate da una sensazione di forti brividi.

La pelle diventa secca e calda al tatto. Di notte, la secchezza lascia il posto all'iperidrosi.

Manifestazioni di funzionalità epatica compromessa

Il fegato svolge un gran numero di funzioni nel corpo umano. Con una formazione purulenta limitata, soffrono in un modo o nell'altro.

Con ascessi di grandi dimensioni, così come nel caso della presenza di un grosso calcolo nel dotto biliare comune, come causa di questa malattia, vi è una violazione del metabolismo della bilirubina. È di natura parenchimale (citolitica) nel primo caso, ostruttiva nel secondo. Questa sindrome è chiamata ittero.

Oltre alla colorazione gialla o giallastra della pelle e delle mucose, l'ittero può manifestarsi con prurito. È associato all'azione degli acidi biliari sulle terminazioni nervose. La dimensione del fegato solitamente aumenta. L'urina diventa di colore più scuro e schiumosa (a causa dell'azione detergente degli acidi biliari).

Quando la dimensione è pronunciata, appare la sindrome del dolore. Si localizza nell'ipocondrio destro se l'ascesso è localizzato nel lobo destro del fegato, oppure nella regione mesogastrica se è localizzato nel lobo sinistro. Un'alternativa al dolore è una sensazione di disagio.

La violazione della funzione di sintesi proteica si manifesta con uno squilibrio tra i sistemi coagulante e anticoagulante. Può svilupparsi una tendenza al sanguinamento. A volte compaiono lividi e contusioni di varie forme.

Metodi diagnostici

La diagnosi di ascesso epatico può essere fatta dopo un elenco completo di metodi di esame di laboratorio e strumentali. Già nella fase dei metodi clinici generali possono esserci segni di un processo infiammatorio purulento:

• un aumento del numero di globuli bianchi superiore a 15mila per millilitro di sangue (leucocitosi);
• uno spostamento nella formula dei leucociti con una predominanza di forme segmentate;
• accelerazione della velocità di sedimentazione degli eritrociti (può essere pronunciata e molte volte superare i valori normali dell'indicatore).

La sindrome dell'ittero sarà evidente in un esame del sangue biochimico. Il livello della bilirubina aumenta (più di 21 µmol/L) a causa della sua frazione diretta. L'urobilinogeno appare nelle urine. Aumento di AST e ALT, indicando la citolisi delle cellule epatiche.

Se l'equilibrio nel sistema emostatico è disturbato, il livello di fibrinogeno cambierà verso la sua diminuzione. Il tempo di protrombina, il tempo di tromboplastina parziale attivata e altri indicatori cambieranno, caratterizzando il contesto di ipocoagulazione.

Il gold standard per diagnosticare qualsiasi formazione del fegato è l’ecografia. Ti permette di vedere il focus e differenziarlo. Inoltre, è possibile la valutazione delle formazioni vascolari del fegato. Questo è importante per non perdere la progressione di complicanze come l'ipertensione portale. L'ecografia consente di vedere il livello del liquido nella cavità addominale in caso di peritonite.

La tomografia è il metodo più accurato per visualizzare un ascesso. La preferenza è data alla tomografia computerizzata. In questo caso è possibile valutare con precisione le dimensioni e la struttura della formazione. Questo è importante in termini di prognosi, compreso lo sviluppo di complicanze potenzialmente letali.

Approcci terapeutici

I pazienti con questa malattia o sospettati di essa vengono trattati in un ospedale chirurgico. Il metodo chirurgico viene utilizzato per gravi ascessi epatici. Il trattamento delle forme più lievi può inizialmente limitarsi alla terapia farmacologica.

La terapia antibatterica è la chiave per il successo del trattamento. È usato come metodo di terapia indipendente (conservativo) e nel periodo postoperatorio. Gli antibiotici vengono somministrati per via parenterale. È desiderabile una combinazione di due agenti antibatterici. Se inefficaci, dovrebbero essere utilizzati farmaci di riserva – carbapenemi.

La disintossicazione viene effettuata immediatamente dopo la diagnosi. Include la diuresi forzata. Durante il periodo di recupero verranno prescritti epatoprotettori.

La chirurgia può essere eseguita mediante laparoscopia e laparotomia. Nonostante il fatto che la prima tecnica sia accompagnata da un trauma minimo, i chirurghi preferiscono le incisioni laparotomiche, poiché la revisione degli organi è di qualità superiore.

Un ascesso nel fegato è una malattia acuta. Non ritardare a contattare un medico se compaiono segni di intossicazione, accompagnati da dolore all'ipocondrio o ittero. Ciò può avere conseguenze fatali.

Questo video mostra l'operazione: drenaggio di un ascesso epatico sotto controllo ecografico:

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Ascesso epatico (K75.0)

Gastroenterologia

informazioni generali

Breve descrizione

- infiammazione purulenta limitata del tessuto epatico.

Appunti

A questa sottosezione incluso i seguenti concetti:
- ascesso epatico (criptogenico) non specificato;
- colangetico ascesso epatico (abscessus hepatis colangiticus; sinonimo ascesso epatico colangiogenico) - localizzato lungo i dotti biliari intraepatici e si presenta come una complicazione della colangite purulenta;

Ascesso epatico ematogeno;

Pieloflebitico ascesso epatico;

Ascesso epatico linfogenico.

Classificazione

Non esiste una classificazione uniforme degli ascessi epatici.

Classificazione di Meyers (2001)

1. Ascessi criptogenici.

2. Colangiogenico:

3. Intestinale:

Origine benigna;

Origine maligna.

4. Ematogeno (arterioso).

5. Altri portali.

6. Danno al fegato.

7. Altri tipi di diffusione (granulomatosi cronica, diffusione locale, chirurgia addominale, ecc.).

8. Amebico.

In varie cliniche vengono utilizzati anche: classificazioni:
- Johannsen E.C. et (2000);
- Pitt H.A. (1990);
-Alvarez Perez J.A. et (2001).

Tradizionalmente nella pratica clinica applica la divisione degli ascessi in piogeni (compresi quelli fungini) e amebici (esclusi da questa sottovoce), nonché singoli e multipli.

Eziologia e patogenesi

Batteriologia
L'agente infettivo più comune sono i batteri gram-negativi:
- Escherichia coli (riscontrato in 2/3 dei pazienti);
- Spesso vengono rilevati Streptococcus faecalis, Klebsiella Spp. e Proteus vulgaris;
- la colangite purulenta ricorrente può essere causata da Salmonella typhi.

Attualmente, esiste un ruolo crescente dei microrganismi anaerobici nello sviluppo degli ascessi epatici.

Lo Streptococcus milleri è uno dei patogeni più comuni.
In circa la metà dei pazienti, soprattutto quelli sottoposti a chemioterapia, vengono rilevati stafilococchi resistenti al trattamento (soprattutto).
Nei pazienti con ascesso epatico, il diplobacillo di Friedlander, Pseudomonas Spp. e Clostridium welchii.

Cause rare di ascesso epatico:
- forma settica di melioidosi La melioidosi è una malattia infettiva del gruppo delle zoonosi batteriche causate da Pseudomonas pseudomallei, endemica in alcune aree della zona tropicale (principalmente nel sud-est asiatico e nell'Australia settentrionale); nell'uomo si manifesta come setticemia con formazione di granulomi ascessi in vari organi
;
- infezione da Yersinia enterocolitica, Pasteurella multocida, Salmonella, Haemophilus e Yersinia spp;
- le infezioni da tubercolosi e actinomicosi possono causare ascessi epatici in pazienti con immunodeficienze (AIDS, immunosoppressione da farmaci L'immunosoppressione è una perdita della capacità del sistema immunitario del corpo di rispondere a un particolare antigene, determinata geneticamente o causata esternamente.
);
- Listeria monocytogenes (estremamente rara).

Le fonti di infezione sono spesso molteplici e la flora seminata in un terzo dei casi è mista.
All'esame obiettivo l'ascesso può apparire striatale, ma ciò è solitamente dovuto a tecniche inadeguate di coltivazione dei microrganismi, soprattutto anaerobici, o al precedente utilizzo di antibiotici.

Patogenesi

L'infezione del fegato si verifica più spesso per via ematogena (attraverso il flusso sanguigno): l'agente infettivo viene trasportato attraverso i vasi della vena porta dai focolai infiammatori della cavità addominale (peritonite, diverticolite, ecc.).
L'origine dell'ascesso può essere colangiogenica: con la colangite purulenta, un'infezione ascendente si diffonde nei dotti intraepatici e biliari.
Un ascesso può svilupparsi in uno stato settico: l'infezione entra nel fegato direttamente dalla circolazione sistemica attraverso l'arteria epatica.

Morfologicamente, l'ascesso contiene neutrofili polimorfonucleati e detriti degli epatociti epatocita - la cellula principale del fegato: una grande cellula che svolge varie funzioni metaboliche, tra cui la sintesi e l'accumulo di varie sostanze necessarie per l'organismo, la neutralizzazione delle sostanze tossiche e la formazione della bile (epatocita)
. È delimitato da una capsula fibrosa, accanto alla quale si trovano gli epatociti nella fase di degenerazione grassa. Gli ascessi possono essere singoli o multipli. Diffusione ematogena La diffusione è la diffusione dell'agente eziologico di una malattia infettiva dal focus primario o delle cellule tumorali dal nodo principale attraverso le vie sanguigna e linfatica all'interno di un organo o dell'intero organismo.
più spesso porta allo sviluppo di ascessi multipli (da 1 a 10 cm di diametro), che possono fondersi per formare cavità di forma irregolare contenenti partizioni di tessuto necrotico. Il lobo destro del fegato è spesso coinvolto nel processo patologico.

Ascessi causati da piemia portale La piemia è una forma di sepsi in cui i microrganismi vengono trasportati attraverso il flusso sanguigno verso vari organi e tessuti, dove provocano lo sviluppo di ascessi metastatici

Le malattie infettive del tratto gastrointestinale o degli organi pelvici possono causare lo sviluppo della pileflebite portale Pileflebite: infiammazione della vena porta; si presenta come una complicazione dei processi purulenti nella cavità addominale, ad esempio l'appendicite acuta purulenta.
o formazione di emboli settici L'embolo è un substrato circolante nel sangue che non si trova in condizioni normali e può causare il blocco di un vaso sanguigno
. Condizioni simili possono verificarsi sullo sfondo di appendicite, diverticolite, enterite regionale, empiema della colecisti; ileite causata da Yersinia (un genere di batteri che comprende piccoli bastoncini ovoidali gram-negativi) e yersiniosi (Y. enterocolitica); ulcera perforata dello stomaco o del colon; pancreatite; emorroidi infette; fallimento anastomotico.

Le lesioni settiche della vena ombelicale nei neonati possono portare alla diffusione dell'infezione attraverso la vena porta con conseguente comparsa di ascessi epatici.

Ascesso biliare
I dotti biliari fungono spesso da fonte di infezione. La colangite purulenta può diventare una complicanza di qualsiasi forma di ostruzione del dotto biliare (soprattutto parziale). Nella maggior parte dei casi si osservano ascessi multipli.
Tra le possibili cause della malattia figurano i calcoli biliari, la colangite sclerosante, il cancro, le anomalie congenite delle vie biliari, in particolare la malattia di Caroli. La sindrome di Caroli è una combinazione di dilatazione congenita del dotto biliare, ipertensione portale e fibrosi epatica congenita
.
Un ascesso può svilupparsi in seguito ad un intervento sulle vie biliari, come l'inserimento di uno stent, la rimozione di una stenosi, oppure per reflusso del contenuto intestinale attraverso un'anastomosi biliodigestiva; in questi casi può essere asintomatico.

Ascesso di contatto
Può verificarsi un ascesso epatico solitario (singolo):
- a causa di lesione penetrante al fegato;
- con diffusione diretta dell'infezione da un focolaio settico nei tessuti adiacenti;
- dopo infezione secondaria di ascessi amebici, metastasi, cisti o ematomi intraepatici;
- un trauma contusivo al fegato durante un incidente stradale può portare alla formazione di un ascesso.

Altri ascessi
Lo sviluppo dell'ascesso epatico può essere causato da influenze iatrogene: biopsia epatica, drenaggio biliare percutaneo, danno o perfusione dell'arteria epatica.
L'ascesso epatico può svilupparsi nei seguenti gruppi:
- pazienti con malattie ematologiche (leucemia);
- pazienti sottoposti a chemioterapia;
- in presenza di una malattia maligna (l'ascesso può essere causato da un'infezione fungina e l'amfotericina può essere efficace).
La formazione di un ascesso epatico può essere associata a gravi malattie dentali.

In caso di causa non chiara dell'ascesso epatico, è necessario considerare la possibilità del suo sviluppo sullo sfondo del diabete mellito, spesso in presenza di batteri che formano gas del genere Klebsiella.

Una causa evidente dell'ascesso non può essere identificata in circa il 50% dei pazienti, soprattutto negli anziani.

Epidemiologia

Età: prevalentemente matura e anziana

Segno di prevalenza: raro

Rapporto tra i sessi (m/f): 2,6

Morbilità. L'ascesso batterico del fegato è una patologia rara. L'incidenza annuale è di circa 3,6 per 100.000 negli Stati Uniti e nel Regno Unito e varia da 8 a 20 per 100.000 ricoveri nella maggior parte degli studi.

Età
La curva di distribuzione mostra 3 picchi:
- nei neonati - associato a cateterizzazione della vena ombelicale, infezioni intestinali;
- nei bambini e negli adolescenti - associazione con lesioni, infezioni intestinali e peritoniti;
- il picco più significativo si registra tra le persone di mezza età e tra gli anziani (dai 40 ai 70 anni).

Pavimento. Si ritiene che gli uomini soffrano più spesso, ma alcuni studi smentiscono questo fatto.

Geografia. L'incidenza è leggermente più elevata nei paesi asiatici; Alcuni studi non hanno trovato una relazione con l'area geografica.

Cause:
- appendicite e peritonite - 20-30% dei casi;
- colangite e neoplasie maligne del fegato e delle vie biliari - 37-55%;
- pieloflebite Pieloflebite: infiammazione delle vene renali
- 11-25%;
- nel 18-27% dei casi l'ascesso è criptogenico.
I dati variano significativamente tra gli studi, a seconda della regione e del periodo di osservazione.

Fattori e gruppi di rischio

Forti fattori di rischio:
- malattie delle vie biliari (28-43% dei pazienti);
- età compresa tra 50 e 60 anni (le persone di età ≥ 65 anni si ammalano 10 volte più spesso dei giovani);
- tumori: in un'analisi retrospettiva circa il 10-20% delle persone con un ascesso epatico presentava un tumore maligno, il rischio relativo di ascesso epatico è stato stimato pari a 13,3 (intervallo di confidenza al 95% 6,9-24,4);
- il diabete mellito è associato ad un aumentato rischio di ascessi epatici purulenti, con un odds ratio di 3,6 (IC 95% 2,9-4,5);

Interventi chirurgici addominali o manipolazioni endoscopiche (operazioni).

Fattori di rischio deboli e discussi:
- la cirrosi epatica, secondo alcuni dati, aumenta il rischio di 15 volte;
- trapianto di fegato;
- anastomosi secondo Roux;
- alcolismo;
- il sesso maschile ha un rischio relativo di 2,6 (IC 95% 1,5-4,6);
- patologia cardiovascolare;
- immunodeficienza;

Lesioni addominali penetranti;

Malattie infiammatorie intestinali, pancreatite Pancreatite: infiammazione del pancreas
, appendicite, diverticolite La diverticolite è un'infiammazione del diverticolo, solitamente causata dal ristagno del suo contenuto.
o peritonite;

Cistifellea intraepatica;
- batteriemia, endocardite o altre infezioni ematogene.

Quadro clinico

Criteri diagnostici clinici

Febbre; brividi; epatomegalia; dolore nella parte superiore destra dell'addome; perdita di peso; debolezza; tosse; dispnea; dolore al petto; nausea; vomito; ittero

Sintomi, ovviamente

Il quadro clinico dell'ascesso epatico è rappresentato dalla classica triade: febbre, ittero, moderata epatomegalia.

Denunce, contestazioni(in ordine decrescente):

Febbre (81,4%);

Dolore addominale (80%);

Nausea e vomito (25,7%);

Perdita di peso corporeo (27,7%);
-anoressia L'anoressia è una sindrome costituita da mancanza di appetito, sensazione di fame o rifiuto consapevole di mangiare.
(25,6%);
- dolore alla spalla destra (24,2%);
- debolezza e malessere (21,1%);
- brividi (9,1%);
- sudorazione notturna (8%);

Dolore pleurico (1,5%);

Diarrea (1,5%);
- dispnea Dispnea (mancanza di respiro sin.) - una violazione della frequenza, del ritmo, della profondità della respirazione o dell'aumento del lavoro dei muscoli respiratori, manifestata, di regola, da sensazioni soggettive di mancanza d'aria o difficoltà di respirazione
o mancanza di respiro (1%);
- tosse (0,8%).

Sintomi rilevati durante l'esame:
- dolore nell'angolo superiore destro dell'addome (54%);
- epatomegalia L’epatomegalia è un significativo ingrossamento del fegato.
(47%);
- ittero (25,3%);
- versamento pleurico Versamento pleurico: accumulo patologico di liquido nella cavità pleurica
(14,3%);
- respiro sibilante nelle parti inferiori dei polmoni (6,3%);
- innalzamento della cupola del diaframma a destra (6,3%).

Spesso l'ascesso epatico si sviluppa in modo asintomatico. Per questo motivo, può essere diagnosticato un mese o più dopo la sua comparsa. Con ascessi multipli, i disturbi sistemici sono più pronunciati, quindi è più spesso possibile determinare la causa della loro insorgenza. Il decorso latente della malattia è particolarmente comune nei pazienti anziani.
Gli ascessi singoli si presentano con sintomi meno gravi e spesso risultano criptogenici Criptogenico: origine sconosciuta o ipotetica
. Con l'irritazione sottodiaframmatica o la diffusione pleuropolmonare dell'infezione, possono verificarsi dolore alla spalla destra e tosse. In questi casi si determina un fegato ingrossato e doloroso e dolore alla percussione delle costole inferiori.

Negli ascessi cronici, la milza è palpabile. Ascite grave Ascite: accumulo di trasudato nella cavità addominale
raramente osservato. Negli stadi successivi si manifesta l'ittero (tranne nei casi di colangite purulenta).

Diagnostica

Il processo di diagnosi dell'ascesso epatico è complesso e utilizza segni clinici e di laboratorio in pazienti con fattori di rischio. La diagnosi è confermata con buona sensibilità da vari metodi di imaging.

Studi strumentali

1. Esame radiografico consente di rilevare alterazioni patologiche nel 50% dei casi. La radiografia mostra elevazione della cupola destra del diaframma, offuscamento dell'angolo costofrenico destro e atelettasia L'atelettasia è una condizione del polmone o di parte di esso in cui gli alveoli contengono poca o nessuna aria e appaiono collassati.
polmone Sotto il diaframma, è possibile rilevare livelli di liquido e gas quando i microrganismi che formano gas sono gli agenti causali dell'ascesso.

2. Ultrasuoni Il fegato rivela una lesione rotonda, ovale o ellissoidale con bordi irregolari e struttura eterogenea ipoecogena, di dimensioni superiori a 1 cm.La sensibilità del metodo è dell'80-90%. L'ecografia è la modalità di imaging di base.

L'immagine ecografica di un ascesso epatico presenta una serie di caratteristiche associate al tempo della sua esistenza. Sulla base di dati clinici e di laboratorio rilevanti, nella fase di formazione di ascessi nel parenchima epatico, è possibile identificare una zona di ridotta ecogenicità con struttura eterogenea e contorni poco chiari che si trasformano in tessuto normale. Nella parte centrale di questa zona di ridotta ecogenicità, di regola, c'è un'area anecoica, praticamente priva di struttura. Inoltre, con un parallelo aumento delle manifestazioni cliniche, si forma una cavità econegativa con contenuti ecogeni interni (formata a seguito della presenza di pus e detriti tissutali I detriti sono un prodotto pastoso della degradazione dei tessuti
).

Segni ecografici caratteristici della struttura liquida:
- effetto di rinforzo della parete posteriore;
- effetto delle ombre acustiche laterali;
- effetto di pseudoamplificazione distale del segnale eco.

Specialeper struttura liquidasegni ecografici:

2.1 Separazione del contenuto della cavità ascessuale con formazione di un confine “liquido-liquido” a livello orizzontale, dove la parte ecogena più spessa è in basso e la parte econegativa più liquida è in alto.

2.2 Nella cavità dell'ascesso possono comparire bolle di gas, derivanti da un processo infiammatorio anaerobico. Le bolle di gas appaiono sotto forma di strutture volumetriche iperecogene che occupano una posizione sulla parete superiore e danno un effetto di riverbero a forma di cono Il riverbero è il processo di diminuzione graduale dell'intensità del suono man mano che viene riflesso più volte.
("coda di una cometa").

2.3 Quando la posizione del corpo del paziente cambia, tutti i contenuti interni si muovono.

2.4 La cavità ascessuale è chiaramente delimitata dal parenchima epatico circostante da un bordo alquanto eterogeneo di maggiore ecogenicità. È una membrana piogenica Membrana piogenica (membrana purulenta, membrana piogenica) - una membrana attorno a un ascesso cronico formato da tessuto di granulazione e uno strato di fibre fibrose
e può avere spessori diversi: da 0,5-1 mm a 10-15 mm.

3. Tomografia computerizzata il fegato può rilevare fino al 94% delle lesioni. Utilizzando un agente di contrasto è possibile ottenere un miglioramento dell'immagine con una sensibilità del 95-100%.

4. risonanza magneticaè la metodica più sensibile rispetto alla TC senza contrasto, poiché permette di visualizzare lesioni più piccole. Quando si utilizza la modalità T1, le lesioni hanno un'intensità del segnale bassa, mentre nella modalità T2 è molto elevata. Il gadobutrolo è utilizzato come agente di contrasto per la risonanza magnetica.

5. Scintigrafia La scintigrafia è un metodo radioisotopico utilizzato per visualizzare la distribuzione di un radiofarmaco nel corpo, organo o tessuto.
. Viene effettuato sfruttando la proprietà del gallio di accumularsi negli ascessi in grandi quantità. Vengono utilizzati anche Tc-m99, In-111 (scansione con leucociti marcati con indio). La sensibilità quando si utilizza il gallio è del 50-80%, il tecnezio - 80%, l'indio - 90%.

Per selezionare la diagnosi visiva ottimale nei casi complessi, l'American College of Radiology (ACR) raccomanda una valutazione multifattoriale (dimensione della lesione precedentemente identificata, metodi di imaging già utilizzati, durata del processo, ecc.).

Diagnostica di laboratorio

Segni di laboratorio di ascesso purulento:

Anemia (si verifica nella metà dei casi, solitamente nell'intervallo di Hb 85-10 5 g/l);

Leucocitosi neutrofila (72%);
- aumento della VES;
- moderato aumento della bilirubina;
- aumento della fosfatasi alcalina (in più della metà dei casi);
- aumento moderato delle transaminasi sieriche (si verifica in meno della metà dei casi, un aumento significativo a lungo termine si verifica solo in casi estremamente gravi);
- aumento del tempo di protrombina (si verifica costantemente);
- il riscontro di ipoalbuminemia è comune ed è considerato un segno prognostico sfavorevole.

Esame microbiologico

Le emocolture dovrebbero essere effettuate prima di iniziare la terapia antibiotica (risultati positivi delle emocolture si ottengono nel 50-100% dei casi). In presenza di molti fattori eziologici, non tutti i patogeni possono essere coltivati ​​dal sangue. L'esame batteriologico del contenuto dell'ascesso è altamente informativo.

Dati di isolamento delle emocolture sulla base dei risultati di uno studio su 312 pazienti (secondo i dati della letteratura)

Flora Gram-negativa	%
Escherichia coli	20,5
K. polmonite	16
Pseudomonas sp.	6,1
Protheus sp	1,3
Altro	7,4
Flora Gram-positiva
S. milleri	12,2
Enterococco sp.	9,3
S. aureus/Sepidermidis	7,7
Streptococchi sp.	1,1
Flora anaerobica
Bacteroides sp.	11,2
Streptococchi anaerobici/microaerofili	6,1
Fusobatterio	4,2
Altri anaerobi	1,9
Fungo
Actinomiceti	0,3
C. albicans	0,3

Sierologia
I test per Entamoeba hystolitica sono negativi. I test per l'echinococco sono negativi.

Diagnosi differenziale

L'ascesso epatico si differenzia dalle seguenti malattie:
- ascesso epatico amebico;
- colangite;
- tumori epatici (cistoadenoma o cistoadenocarcinoma), metastasi epatiche, carcinoma epatocellulare;
- cisti epatiche solitarie;
- iperplasia nodulare del fegato;
- pseudotumori infiammatori del fegato: giardiasi (in rari casi porta alla formazione di granulomi nel fegato e colangite), colite da Campylobacter (può causare epatite acuta aspecifica), Listeria monocytogenes (può causare la formazione di ascessi epatici);

Ascessi subfrenici e subepatici della cavità addominale.

La formazione di noduli nel fegato può verificarsi anche con la malattia da graffio di gatto. I presunti agenti causali di questa malattia sono i bastoncini pleomorfi. La biopsia dei noduli rivela granulomi necrotizzanti contenenti microrganismi. Alla tomografia computerizzata sono visibili difetti focali nel fegato, nonché linfoadenopatia mediastinica e periportale.

Complicazioni

Complicazioni più comuni ascesso epatico:

Sepsi La sepsi è una condizione patologica causata dall'ingresso continuo o periodico di microrganismi nel sangue da un focolaio di infiammazione purulenta, caratterizzata da una discrepanza tra gravi disturbi generali e cambiamenti locali e spesso dalla formazione di nuovi focolai di infiammazione purulenta in vari organi e tessuti .
;

Ascessi metastatici;

Shock settico;

Sindrome da distress respiratorio dell'adulto;

Insufficienza renale;

Rottura di ascesso con peritonite.

Dopo che il paziente si è ripreso, può svilupparsi ipertensione portale. L’ipertensione portale è l’ipertensione venosa (aumento della pressione idrostatica nelle vene) nel sistema venoso portale.
causata da trombosi della vena porta.

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Trattamento

Disposizioni generali

1.Trattamento farmacologico

La terapia antibatterica (ABT) è diretta contro i microrganismi gram-negativi, anaerobici e microaerofili. Il trattamento inizia con antibiotici per via endovenosa; in futuro è possibile passare alla forma in compresse (a seconda dell'efficacia del trattamento).
Si consiglia di effettuare la terapia antibatterica per 2-6 settimane. La somministrazione isolata di alte dosi di antibiotici per almeno 6 mesi può mostrare una maggiore efficacia, soprattutto per le infezioni da streptococco.
L'ABT accompagna anche metodi di trattamento invasivi.

2. Chirurgia

"Tattiche di attesa": al momento di decidere se sottoporsi ad un intervento chirurgico è necessario un approccio flessibile. Il trattamento chirurgico è indicato per i pazienti che non rispondono abbastanza rapidamente al trattamento conservativo.

"Intervento immediato": la tattica richiede il drenaggio immediato dell'ascesso immediatamente dopo la sua scoperta. Il drenaggio obbligatorio non dovrebbe essere ritardato, poiché i soli antibiotici per via endovenosa sono raramente efficaci.

In alcuni casi, per drenare un ascesso, è necessario utilizzare un catetere con estremità ricurva a spirale inserito per via percutanea (solitamente calibro 8).

In caso di ascessi multipli si drena l'ascesso più grande; gli ascessi più piccoli solitamente si risolvono spontaneamente con la terapia antibiotica. In alcuni casi è necessario il drenaggio percutaneo di ciascun ascesso.

Complicazioni durante l'applicazione del drenaggio:

Sanguinamento;

Perforazione degli organi interni;

Attaccamento dell'infezione;

Il catetere cade.

In passato, il trattamento chirurgico prevedeva lo sbrigliamento a cielo aperto e il drenaggio dell’ascesso in combinazione con antibiotici ad ampio spettro. Al giorno d'oggi, il drenaggio "aperto" di un ascesso viene eseguito raramente. Studi moderni hanno mostrato risultati comparabili con il drenaggio transcutaneo (percutaneo), l'aspirazione del contenuto e la sanificazione della cavità ascessuale in combinazione con antibiotici. Tuttavia, un singolo ascesso del lato sinistro richiede il drenaggio chirurgico, soprattutto nei bambini.

Il ripristino della pervietà del dotto biliare si ottiene mediante colangiopancreatografia retrograda endoscopica, papillosfinterotomia e rimozione dei calcoli.
La febbre può persistere per 1-2 settimane anche con un trattamento adeguato.

Tattiche
I pazienti con ascesso epatico sono convenzionalmente divisi in emodinamicamente instabili ed emodinamicamente stabili.

Pazienti emodinamicamente instabili con sospetto ascesso epatico

1. ABT empirico:

- piperacillina/tazobactam 3,375 ogni 6 ore, IV;
- imipenem/cilastatina 500 mg, ogni 6 ore, e.v.;
- meropenem 1-2 g, ogni 8 ore, per via endovenosa;
- doripenem 500 mg, ogni 8 ore, ev;
- cefepime 2 g, IV, ogni 8-12 ore;
- levofloxacina 500-750 mg, IV, ogni 24 ore + metronidazolo 500 mg, IV, ogni 8 ore;
- ciprofloxacina 400 mg, IV, ogni 12 ore + metronidazolo 500 mg, IV, ogni 8 ore;
- moxifloxacina 400 mg, IV, ogni 12 ore + metronidazolo 500 mg, IV, ogni 8 ore.

Vancomicina 5-20 mg/kg EV ogni 8-12 ore + gentamicina 5-7 mg/kg/die. IV con aggiustamento della dose in base agli indicatori di funzionalità renale + metronidazolo 500 mg, IV, ogni 8 ore;
- vancomicina 15-20 mg/kg IV ogni 8-12 ore + levofloxacina 500-750 mg IV ogni 24 ore + metronidazolo 500 mg IV ogni 8 ore;
- vancomicina 15-20 mg/kg EV ogni 8-12 ore + ciprofloxacina 400 mg EV ogni 12 ore + metronidazolo 500 mg EV ogni 8 ore;

Vancomicina 15-20 mg/kg EV ogni 8-12 ore + moxifloxacina 400 mg EV ogni 24 ore + metronidazolo 500 mg EV ogni 8 ore.

2. Terapia antishock (principi generali di trattamento dello shock settico).

3. Drenaggio o apertura dell'ascesso. Il drenaggio percutaneo urgente è giustificato nei pazienti con shock o disfunzione multiorgano. I pazienti con malattia grave e un punteggio Apache II ≥ 15 punti hanno maggiori probabilità di trarre beneficio dalla resezione chirurgica.

4. La terapia con farmaci antifungini è indicata per i pazienti con immunodeficienza o neutropenia. Vengono utilizzati empiricamente i seguenti schemi:
- caspofungin 70 mg EV una volta al giorno per il primo giorno, poi 50 mg una volta al giorno;
- anidulafungina 200 mg EV una volta al giorno il primo giorno, poi 100 mg una volta al giorno;
- micafungin 100 mg EV una volta al giorno;
- fluconazolo 800 mg e.v./orale una volta al giorno il primo giorno, poi 400 mg una volta al giorno.

Il fluconazolo è indicato solo nei pazienti che non hanno una storia di terapia antifungina con azoli. La durata della terapia è di 2 settimane o più (a seconda dei risultati).

Pazienti emodinamicamente stabili con sospetto ascesso epatico

1. ABT empirico:

1.1 Regimi di prima linea di base raccomandati (per adulti):
- levofloxacina 500-750 mg EV ogni 24 ore + metronidazolo 500 mg EV ogni 8 ore;
- ciprofloxacina 400 mg EV ogni 12 ore + metronidazolo 500 mg EV ogni 8 ore;
- moxifloxacina 400 mg EV ogni 12 ore + metronidazolo 500 mg EV ogni 8 ore;
- ceftriaxone 1-2 g EV ogni 12-24 ore + metronidazolo 500 mg EV ogni 8 ore;
- cefotaxime 1-2 g EV ogni 6-8 ore + metronidazolo 500 mg EV ogni 8 ore.

1.2 Regimi alternativi di prima linea che utilizzano antibiotici ad ampio spettro:
- piperacillina/tazobactam 3,375 ogni 6 ore IV;
- ticarcillina/acido clavulanico 3,2 g EV ogni 6 ore;
- imipienem/cilastatina 500 mg ogni 6 ore EV;
- meropenem 1-2 g ogni 8 ore e.v.;
- doripenem 500 mg ogni 8 ore EV;
- ertapenem 1 g EV ogni 24 ore;
- cefepime 2 g EV ogni 8-12 ore + metronidazolo 500 mg EV ogni 8 ore;
- tigeciclina 100 mg EV in dose singola, poi 50 mg ogni 12 ore.

1.3 ABT di seconda linea (per adulti):
- ampicillina 2 g EV ogni 6 ore + gentamicina 5-7 mg/kg/die EV + metronidazolo 500 mg EV ogni 8 ore;

Vancomicina HCl 15-20 mg/kg IV ogni 8-12 ore + gentamicina 5-7 mg/kg/die + metronidazolo 500 mg IV ogni 8 ore

2. Drenaggio dell'ascesso. Per gli ascessi epatici di diametro inferiore a 3 cm, l'ABT può essere sufficiente per il trattamento. Eventuale puntura o installazione di un catetere permanente (sotto guida TC), drenaggio aperto o laparoscopico, rimozione chirurgica dell'ascesso o drenaggio endoscopico (nei casi di origine biliare dell'infezione). La scelta dell'intervento dipende da diversi fattori, tra cui la dimensione, la posizione e la complessità dell'ascesso.

3. La terapia con farmaci antifungini è simile a quella sopra indicata.

Un gruppo di pazienti che rispondono alla terapia con cefalosporine EV deve essere ulteriormente trattato con antibiotici orali per 4-6 settimane. I seguenti schemi possono essere utilizzati come schemi consigliati:
- levofloxacina 500 mg per via orale ogni 24 ore + metronidazolo 500 mg per via orale ogni 8 ore;
- ciprofloxacina 500-750 mg per via orale due volte al giorno + metronidazolo 500 mg per via orale ogni 8 ore;
- moxifloxacina 400 mg per via orale ogni 24 ore + metronidazolo 500 mg per via orale ogni 8 ore;
- cefuroxima axetil 250-500 mg per via orale ogni 12 ore + metronidazolo 500 mg per via orale ogni 8 ore;
- amoxicillina/clavulanato 2000 mg per via orale ogni 12 ore.

Ascesso ricorrente/cronico
Non esistono linee guida per la comprovata efficacia di un determinato regime ABT empirico. Pertanto, dovrebbero essere utilizzati gli schemi sopra descritti.

Previsione

Se non trattati, gli ascessi epatici purulenti sono fatali in quasi il 100% dei casi. Quando trattata, la letalità dipende dalla virulenza La virulenza è una caratteristica quantitativa della patogenicità di un microrganismo per un organismo specifico
agente patogeno e presenza di patologie concomitanti e in media del 10-30%.
La prognosi è migliore nel caso di un singolo ascesso del lobo destro del fegato, in cui sopravvive il 90% dei pazienti. Il rischio di morte aumenta in caso di polmonite, ascessi di grandi dimensioni (più di 10 cm), shock settico, localizzazione subfrenica dell'ascesso e aumento dei livelli di creatinina sierica.
In un ampio studio di popolazione condotto negli Stati Uniti, il tasso di mortalità ospedaliera per ascessi epatici piogenici è stato del 5,6% ed è rimasto stabile dal 1994 al 2005.

I pazienti con concomitante malattia della colecisti hanno il più alto tasso di recidiva (fino al 25%). Le potenziali eziologie responsabili delle recidive comprendono l'ostruzione biliare e la fistola tra le vie biliari e l'intestino. Se l'ascesso epatico si ripresenta, è necessaria la consultazione con esperti di gastroenterologia e ERCP. ERCP: colangiopancreatografia retrograda endoscopica
o colangioancreatografia con risonanza magnetica (MRCP).

Ricovero ospedaliero

Emergenza, al reparto chirurgico.

Prevenzione

Trattamento precoce delle malattie infettive acute delle vie biliari e degli organi addominali, nonché drenaggio adeguato, solitamente percutaneo, degli accumuli di pus intraddominali mediante antibiotici. Come strategia di prevenzione primaria viene utilizzata la terapia antibiotica profilattica con chemioembolizzazione e, in casi selezionati, la colangiografia retrograda endoscopica.

Informazione

Fonti e letteratura

1. Ivashkin V.T., Lapina T.L. Gastroenterologia. Leadership nazionale. Pubblicazione scientifica e pratica, 2008
2. McNally Peter R. Segreti di gastroenterologia / traduzione dall'inglese. a cura del prof. Aprosina Z.G., Binom, 2005
3. Raftery E. Chirurgia. Directory/a cura generale di Lutsevich O.I., Pushkar D.Yu., Medpress-inform, 2006
4. Sherlock S., Dooley J. Malattie del fegato e delle vie biliari, M.: Geotar, 1999
5. "Diagnosi e gestione delle infezioni intra-addominali complicate negli adulti e nei bambini: linee guida del SIS e dell'IDS of America" ​​​​Joseph S. Solomkin, John E. Mazuski, John S. Bradley ecc., Rivista "Medicine Clinical Infectious Diseases" , numero 2(50), 2010
6. "Gestione degli ascessi epatici" Orlando Jorge Martins Torres, Alzira de Alencar Lima Lins, Paulo Marcio Sousa Nunes, Ricardo Lima Palacio, Ulrich Andreas Dietz e Arnaldo de Jesus Dominici, "Arq Bras Clr Dig", No. 14(2), 2001
7. "Gestione moderna dell'ascesso epatico piogenico: una serie di casi e revisione della letteratura" Helen M Heneghan, Nuala A Healy, Sean T Martin, Ronan S Ryan, Niamh Nolan, Oscar Traynor e Ronan Waldron, BMC Research Notes, 2011
8. "Ascessi epatici" Akhaladze G.G., Tsereteli I.Yu., rivista "Annali di epatologia chirurgica", n. 1, 2006
9. "Analisi dei fattori di rischio per la mortalità negli ascessi epatici" Tsereteli I.Yu., Akhaladze G.G., Galperin E.I., rivista "Annals of Surgical Hepatology", n. 1, 2004
10. Criteri di idoneità ACR: dolore addominale acuto (non localizzato) e febbre o sospetto ascesso addominale, American College of Radiology, 2012
11. Lesione epatica ACR Appropriateness Criteria® - caratterizzazione iniziale Lalani T, Rosen MP, Blake MA, Baker ME, Cash BD, Fidler JL, Greene FL, Katz DS, Miller FH, Small WC, Sudakoff GS, Yee J, American College of Radiology ( ACR); 2010
12. http://bestpractice.bmj.com
    1. "Ascesso al fegato" Rachel P. Simmons, Lawrence S. Friedman, giugno 2013 -
13. http://emedicine.medscape.com
    1. "Ascesso al fegato" Ruben Peralta, giugno 2013 -

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