Osteosintesi transossea in cani con lesioni pelviche multiple con fratture delle ossa iliache

Da quando è stata pubblicata la seconda edizione di questo libro, circa 10 anni fa, le lesioni traumatiche dell’anello pelvico hanno ricevuto molta più attenzione. In precedenza, l’opinione prevalente tra gli ortopedici era che i pazienti sopravvissuti con rottura dell’anello pelvico non presentassero grossi problemi associati alla lesione muscoloscheletrica che si era verificata. Tuttavia, l’esperienza attuale suggerisce che i pazienti con rotture instabili dell’anello pelvico possono trarre notevoli benefici dalla fissazione chirurgica. La stabilizzazione può essere molto importante per mantenere in vita il paziente, come è stato dimostrato nel caso delle fratture femorali. Ciò può anche migliorare i risultati funzionali a lungo termine dopo lesioni pelviche instabili. Si tratta di lesioni gravi con un tasso di mortalità superiore al 10%, di cui il 4% è dovuto a sanguinamento intrapelvico. Il sanguinamento retroperitoneale associato al trauma pelvico rimane un problema difficile da trattare. Pertanto, abbiamo incluso un capitolo sulle fratture pelviche in questa terza edizione.

Le fratture pelviche stabili verticali, che rappresentano circa il 65% del numero totale di fratture, di solito non richiedono stabilizzazione. Tuttavia, con alcune eccezioni, le fratture pelviche instabili vengono trattate meglio con qualche forma di stabilizzazione, interna o esterna.

9.2 Stabilità pelvica (Fig. 9.1)

La stabilità dell'anello pelvico dipende dall'interazione del complesso sacroiliaco posteriore che sostiene il peso, che comprende l'articolazione sacroiliaca e i legamenti sacroiliaci maggiori, sacrotuberosi e sacrospinosi, nonché i muscoli e la fascia del pavimento pelvico. I legamenti sacroiliaci dorsali eccezionalmente forti mantengono la posizione normale del sacro nell'anello pelvico. I legamenti sacrospinosi resistono alla rotazione esterna dell'emipelvi, mentre i legamenti sacrotuberosi resistono alle forze rotazionali sul piano sagittale.

Le principali forze che agiscono sul bacino sono la rotazione esterna, la rotazione interna e le forze di taglio verticale. Ognuna di queste forze provoca diversi tipi di frattura pelvica (Fig. 9.2).

Riso. 9.1

a,b Strutture osseo-legamentose essenziali per la stabilità pelvica (da Tile 1984). c L'analogia con un ponte sospeso.

Riso. 9.2 Forze che agiscono sul pavimento pelvico, in particolare Lig. Sacrospinosalis, lig. sacrotuberosa.

9.3 Classificazione (dopo Tile 1988)

Le fratture pelviche sono divise in tre tipi. La frattura di tipo A è stabile, con spostamento minimo e, di norma, senza compromettere l'integrità dell'anello pelvico. Le rotture rilevate clinicamente si manifestano come instabilità rotazionale (tipo B) o in combinazione con instabilità verticale (tipo C). Lo spostamento di metà del bacino posteriormente e verso l'alto nel piano verticale è possibile solo se il complesso sacroiliaco posteriore è lesionato e il diaframma del pavimento pelvico è danneggiato. Pertanto, il danno stabile in direzione verticale (tipo A o B) non può, per definizione, essere spostato verticalmente.

9.3.1 Tipo A - stabile, con spostamento minimo (Fig. 9.3)

Con questo tipo di frattura, l'anello pelvico è stabile e lo spostamento è minore. In una frattura di tipo A1, l’anello pelvico non è coinvolto. Possono verificarsi avulsioni della spina iliaca anteriore superiore o inferiore e/o del Tuber ischiadicum. In una frattura di tipo A2, le ali iliache possono essere fratturate senza coinvolgere l'anello pelvico, oppure può esserci una frattura dell'anello pelvico senza spostamento. Esistono anche fratture unilaterali e bilaterali dei rami dell'osso pubico (“frattura della sella”). Spesso solo con l'aiuto della scansione è possibile individuare una lesione combinata del complesso posteriore, nella quale però non vi è spostamento e la l'anello pelvico è stabile.

Le fratture di tipo A3 sono fratture trasversali del sacro e del coccige senza coinvolgere l'anello pelvico. Si distinguono fratture trasversali composte del sacro; fratture trasversali scomposte del sacro; o fratture del coccige.

9.3.2 Tipo B - instabile alla rotazione, stabile verticalmente (Fig. 93.95)

In questo particolare tipo di lesione, i legamenti posteriori del bacino e del pavimento pelvico rimangono intatti, prevenendo l'instabilità verticale, ma è presente instabilità rotazionale.

9.3.2.1 Tipo B1 - frattura di tipo “a libro aperto”, ruotata esternamente

Questa lesione è causata da forze rotanti esterne che causano la rottura della sinfisi pubica e creano una condizione a libro aperto delle ossa pelviche. Le metà del bacino sono instabili nella posizione di rotazione esterna; il punto critico viene raggiunto quando la spina iliaca posteriore superiore confina con l'osso sacro. Con questo tipo di lesione, le strutture legamentose posteriori rimangono intatte in modo da mantenere la stabilità verticale. Sono possibili danni unilaterali e bilaterali. La sinfisi pubica è aperta meno di 2-2,5 cm, quindi solo la sinfisi è lacerata, un Lig. sacrospinoso e Lig. sac-roiliacalis anteriore conservato. Se la sinfisi è aperta più di 2,5 cm, entrambi i legamenti sono strappati.

9.3.2.2 Tipo B2 - lesione da compressione laterale, rotazione mediale

Tipo B2.1 - lesione da compressione laterale, tipo unilaterale

La forza di compressione laterale applicata all'emipelvi, solitamente attraverso il grande trocantere, distrugge il complesso sacroiliaco e provoca un danno ventrale sullo stesso lato.

Può essere espresso in una frattura di entrambi i rami dell'osso pubico, superiore e inferiore, in una sinfisi indebolita e stirata eccessivamente o in una frattura obliqua del ramo superiore, che passa obliquamente attraverso la sinfisi - la cosiddetta "frattura inclinata". La lesione posteriore è una frattura da compressione del sacro anteriore. Ancora una volta, i legamenti pelvici intatti, così come il diaframma intatto del pavimento pelvico, non consentono lo spostamento verticale in questo tipo di frattura: è quindi instabile dal punto di vista rotatorio interno ma stabile verticalmente.

Tipo B 2.2 - lesione da compressione laterale, tipo controlaterale ("maniglia del cesto")

La forza di compressione laterale applicata all'ileo può portare alla distruzione del complesso sacroiliaco da un lato e allo spostamento dell'emipelvi anteriore sul lato opposto. La metà danneggiata del bacino ruota verso l'alto fino a 40°, così come anteriormente, il che assomiglia al manico di un cestino. Questa particolare forma di lesione porta non solo alla deformazione rotazionale dell'emibacino, ma anche alla violazione della conformità della lunghezza degli arti inferiori a causa dello spostamento dell'articolazione femorale. La lesione posteriore è solitamente una frattura da compressione sacrale che coinvolge la porzione anteriore dell'articolazione sacroiliaca, paragonabile a una frattura da compressione vertebrale. L'emipelvi viene spostato dal knougri, ma i legamenti intatti del pavimento pelvico (Ligg. sacrospinosus, sacrotuberosus) lo proteggono dallo spostamento verticale. Il danno anteriore (ventrale) può includere la frattura di un solo arco pubico controlaterale, di tutti e quattro gli archi o di due rami controlaterali e la rottura della sinfisi. Nel riposizionamento è più importante eliminare lo spostamento rotazionale dell'emibacino che la trazione longitudinale.

9.3.2.3 Tipo VZ - frattura bilaterale tipo B

9.3.3 Tipo C - instabile rotazionalmente e verticalmente (taglio verticale) (Fig. 9.3, 9.6)

Questa lesione è caratterizzata dalla rottura dell'intero pavimento pelvico, che coinvolge il complesso sacroiliaco posteriore e l'Iigg. sacrospinosa et sacrotuberosa. La lesione può essere unilaterale (tipo C1) o bilaterale (tipi C2 e S3). Prove indiscutibili di instabilità verticale sono: spostamento posteriore dell'emipelvi di oltre 1 cm; separazione del processo trasverso della quinta vertebra lombare; interruzione dell'attaccamento dei legamenti sacrospinosi all'osso, sia dal sacro che dalla cresta dell'ischio. La diagnosi di instabilità verticale viene eseguita meglio clinicamente e utilizzando la tomografia computerizzata (TC). In tutte le lesioni di tipo C, la lesione anteriore può essere una rottura della sinfisi, una frattura dei rami inferiore e superiore dell'osso pubico, una frattura di tutti e quattro i rami o una frattura di due rami e una rottura della sinfisi. In una lesione unilaterale (tipo C1), la lesione posteriore può essere una frattura iliaca (C 1.1), una lussazione o frattura dell'articolazione sacroiliaca (C1.2) o una frattura sacrale (C1.3).

Nella forma bilaterale completa di SZ, le lesioni posteriori possono essere rappresentate anche da fratture del sacro, fratture con spostamento dell'articolazione sacroiliaca o fratture dell'ileo.

Anche le rotture dell'anello pelvico, combinate con le fratture dell'acetabolo, sono sempre classificate come lesioni di tipo S3, poiché la prognosi dipende più dalla frattura dell'acetabolo che dalla rottura dell'anello pelvico.

Riso. 9.4 - 9.6 Classificazione delle fratture pelviche. Per il sottogruppo A, vedere il testo (sezione 9.3.1).

Riso. 9.5 Rottura della sinfisi tipo B1, t. Lesioni di tipo “a libro aperto” Fratture da compressione laterale di tipo B2.1 e B2.2.

Riso. 9.6 Frattura dell'ileo (C1.1). Rottura dell'articolazione sacroiliaca (C1.2). Frattura del sacro (C1.3).

9.4 Processo decisionale e indicazioni all'intervento chirurgico

Le fratture di tipo A e B verticalmente stabili raramente richiedono una fissazione interna o esterna. Le fratture di tipo A in particolare vengono solitamente trattate in modo conservativo.

Le fratture di tipo B sono instabili dal punto di vista rotazionale, ma sono stabili sul piano verticale. Per le fratture di tipo B1 (“frattura a libro aperto”), dove le ossa pubiche divergono di oltre 2,5 cm, la stabilizzazione può essere ottenuta utilizzando una semplice trazione scheletrica esterna o applicando una placca con due fori lungo la superficie superiore della sinfisi pubica.

Le fratture da compressione laterale di tipo B2.1 vengono solitamente trattate in modo conservativo. Non è richiesta né la fissazione esterna né quella interna. La fissazione chirurgica è talvolta indicata solo nei pazienti con politraumi, quando la stabilizzazione della frattura facilita notevolmente la cura. Anche le fratture di tipo V3 sono stabili verticalmente, ma possono portare a differenze nella lunghezza degli arti inferiori. Se questa deformità è inaccettabile per il paziente, il chirurgo può utilizzare perni fissatori esterni per ruotare l'emibacino verso l'esterno e ripristinare la lunghezza della gamba. Una volta ottenuta una riduzione accettabile, il telaio esterno viene completato. Raramente vengono fornite indicazioni per la fissazione interna.

Allo stesso tempo, per le fratture verticali instabili di C1 e C2, è quasi sempre indicata la fissazione interna. È possibile utilizzare la fissazione esterna, la fissazione interna lungo la superficie anteriore e/o posteriore o una combinazione di entrambi i metodi. La stabilizzazione di una frattura di tipo S3 dipenderà dal tipo di frattura acetabolare e dalla rottura dell'anello pelvico.

9.5 Accessi

9.5.1 Parti anteriori del bacino (Fig. 9.7)

Di solito si accede alla sinfisi attraverso un'incisione trasversale di Pfannenstiel. A volte, se la stabilizzazione della sinfisi viene eseguita contemporaneamente alla laparatomia, viene utilizzato un approccio pararettale o medio-addominale. Le fratture isolate dei rami dell'osso pubico raramente richiedono un intervento chirurgico. Tuttavia, se la loro osteosintesi è considerata necessaria, è possibile utilizzare l'approccio sopra descritto. Per la localizzazione laterale della frattura è necessario utilizzare l'accesso attraverso l'incisione ileoinguinale. È necessario prestare attenzione per garantire che le viti impiantate non entrino nell'articolazione dell'anca (Fig. 9.7e).

Riso. 9.7 Accesso e fissazione della pelvi anteriore,

Un approccio sovrapubico trasversale,

B Riduzione di una frattura del tipo “a libro aperto”.

C Placca semitubolare a due fori o DCP fissata su entrambe le arcate pubiche con viti da spongiosa grandi e a filetto lungo. Questa fissazione è adeguata per le fratture a libro aperto senza instabilità posteriore e consente la mobilizzazione immediata.

D Utilizzo di due placche nei casi in cui la stabilizzazione posteriore delle fratture di tipo C non può essere eseguita immediatamente. Lungo la superficie anteriore è stata applicata una placca di ricostruzione da 3,5 mm.

E È stata utilizzata una placca di ricostruzione per stabilizzare la frattura del ramo pubico.

9.5.2 Bacino posteriore

Il complesso sacroiliaco può essere avvicinato anteriormente o posteriormente.

9.5.2.1 Approccio anteriore

La metà posteriore dell'incisione ileoinguinale può essere utilizzata per accedere alla porzione anteriore dell'articolazione sacroiliaca o dell'ileo. L'articolazione sacroiliaca può essere facilmente identificata dopo la separazione del M. iliacus dalla parete interna dell'ileo. In ogni caso, è necessario prestare attenzione per evitare danni alla radice nervosa L5, che decorre immediatamente medialmente all'articolazione.

9.5.2.2 Accesso posteriore

Le fratture sacrali, le fratture-lussazioni dell'articolazione sacroiliaca e le fratture iliache possono essere avvicinate dalla parte posteriore. È necessario prestare cautela, soprattutto nei pazienti con compressione pelvica in cui il tessuto tende a diventare necrotico, quando si utilizzano approcci posteriori. L'afflusso di sangue in quest'area è sempre peggiore che nella parte anteriore. Per le fratture dell'ileo, l'incisione deve essere praticata in direzione verticale, un centimetro lateralmente alla spina iliaca posteriore superiore, evitando la zona in cui il bordo dell'osso aderisce alla pelle.

9.6 Riposizionamento

Anche con un buon accesso chirurgico, la riduzione delle fratture pelviche può essere difficile. È necessaria un'attrezzatura speciale, tra cui una pinza di riduzione pelvica, una pinza di riduzione appuntita e una pinza acetabolare speciale (Fig. 9.11). Le rotture sinfisarie possono essere ridotte e i risultati della riduzione fissati con morsetti di riduzione affilati o morsetti di riduzione pelvica. I morsetti di riposizionamento pelvico sono utili anche negli approcci anteriori all'articolazione sacroiliaca. Per tutti i tipi di approccio, per valutare l'accuratezza del riposizionamento è necessario identificare la grande incisura sciatica.

9.7 Metodi di fissazione interna

9.7.1 Sinfisi (Fig. 9.7)

Se la lesione della sinfisi pubica fa parte di una frattura stabile a libro aperto (B1), allora sarà sufficiente l'uso di una placca di compressione dinamica (DCP) da 4,5 o 3,5 mm con due o tre fori o una placca di ricostruzione situata sulla superficie superiore. della sinfisi e fissato con viti da spongiosa a filetto lungo.Se la rottura della sinfisi è

Riso. 9.8 Il metodo più sicuro per stabilizzare una frattura sacrale è con i legacci sacrali; due legacci vanno dalle parti posteriori di una cresta iliaca all'altra per impedirne la rotazione.

componente di una frattura verticale instabile di tipo C e la lesione posteriore non può essere stabilizzata, in questo caso si consiglia di fissare la sinfisi con due placche - dall'alto e dalla parte anteriore. Ventralmente, deve essere utilizzata una placca per ricostruzione pelvica da 3,5 mm o 4,5 mm, che abbia una forma ottimale, e fissata con apposite viti da spongiosa a filetto lungo.

9.7.2 Fratture sacrali

Nel caso di una frattura verticale instabile (tipo C), il metodo più sicuro per stabilizzare la frattura sacrale è l'uso di legacci sacrali. Questi legami si estendono da una cresta iliaca all'altra, rendendo superfluo l'uso della fissazione diretta con viti lag. Per impedire la rotazione vengono utilizzati due lacci sacrali (Fig. 9.8). Le aste di tensione devono essere posizionate posteriormente all'osso sacro per impedire la penetrazione nel canale spinale. I nervi che escono attraverso i fori sacrali dorsali possono essere monitorati visivamente ed evitati che vengano danneggiati. La posizione dei punti di uscita ventrale dei nervi viene determinata utilizzando un dito inserito lungo l'inzisura ischiadica in direzione anteriore (Fig. 9.9b).

In alternativa, soprattutto in caso di pseudoartrosi, si possono utilizzare viti lag inserite nell'osso sacro trasversalmente alla linea di frattura. Per evitare che le viti entrino nel canale spinale, è necessaria la visualizzazione dei fori sacrali posteriori e della parte posteriore dell'ileo, nonché la presenza di un amplificatore di brillanza (Fig. 9.9). Le viti possono anche essere inserite per via percutanea sotto il controllo di un amplificatore di brillanza. L'utilizzo di viti da spongiosa cannulate facilita notevolmente l'intervento.

Riso. 9.9 Fissazione della lussazione dell'articolazione sacroiliaca con viti da spongiosa da 6,5 ​​mm (secondo Matta).

A Punto di inserimento delle viti da spongiosa.

B L'inserimento del dito indice attraverso l'Incisura ischiadica aiuta a dare la corretta direzione alla fresa,

C Controllo radiografico della posizione della vite,

D, E Posizionamento corretto delle viti da spongiosa.

F Direzioni di perforazione da evitare (forami sacrali, canale spinale, grandi vasi).

9.7.3 Lussazione dell'articolazione sacroiliaca

Per le lussazioni acute dell'articolazione sacroiliaca è possibile utilizzare sia l'approccio anteriore che quello posteriore. La scelta dell'approccio dipende da molti fattori, tra cui le condizioni della pelle e dei tessuti molli, la presenza di una colostomia e il tipo specifico di frattura iliaca o sacrale associata.

9.7.3.1 Accesso anteriore (Fig. 9.10)

L'approccio anteriore è preferito rispetto a quello posteriore, sebbene recentemente sia diventato popolare l'inserimento percutaneo di viti cannulate da dietro. La fissazione interna stabile si ottiene utilizzando un DCP da 3,5 mm con due o tre fori. La placca è fissata lungo la superficie anteriore dell'articolazione sacroiliaca. È possibile inserire una sola vite nell'osso sacro, poiché posizionarla troppo medialmente può danneggiare la radice del nervo L5. Allo stesso modo, è possibile inserire solo una o due viti nell'osso iliaco adiacente, poiché l'osso si assottiglia rapidamente lateralmente e non è possibile garantire un fissaggio saldo delle viti.

9.7.3.2 Accesso posteriore (Fig. 9.9)

Lo spostamento dell'articolazione sacroiliaca può essere fissato stabilmente utilizzando viti a trazione posteriore. In questo caso è necessario inserire viti cefaliche da 6,5 ​​mm nell'ala iliaca. Pertanto, l'osso sacro deve essere isolato per garantire la palpazione diretta e controllare l'accuratezza della direzione di inserimento della vite. In alternativa si può utilizzare l’inserimento percutaneo di viti da spongiosa cannulate. Il rischio di danni alle strutture nervose può essere ridotto utilizzando un attacco per trapano oscillante.

9.7.4 Fratture dell'ileo (Fig. 9.11)

Le fratture iliache vengono stabilizzate al meglio con un regime standard di fissazione interna stabile utilizzando la compressione interframmentaria con viti a trazione, se possibile, e utilizzando placche di ricostruzione pelvica da 3,5 o 4,5 mm con adeguate viti da spongiosa a filetto lungo per neutralizzare la frattura. La placca deve essere posizionata accanto alla Christa iliaca, poiché l'osso diventa molto sottile verso la metà del bacino.

Riso. 9.10

A Incisione per l'accesso anteriore all'articolazione iliosacrale.

B Separando il M. Shass dalla superficie interna dell'ileo si espone l'articolazione sacroiliaca, che viene quindi fissata con almeno due DCP corti. È possibile inserire una sola vite nell'osso sacro senza danneggiare la radice del nervo L5.

Fig.9.11 Il morsetto di riposizionamento, lo spintore e il divaricatore per N. ischiadicus sono molto utili nella chirurgia pelvica.

Riso. 9.12 Le fratture iliache vengono fissate con viti da spongiosa in posizione di trazione (a), placche DCP (b) e una placca di ricostruzione (c).

Letteratura:

Matta J, Saucedo T (1989) Fissazione interna delle fratture dell'anello pelvico. Clin Orthop 242:83–98

Pennal GF, Tile M, Waddl JP, Garside H (1980) Disturbo pelvico: valutazione e classificazione. Clin Orthop 151:12–21

Tile M (1984) Fratture del bacino e dell'acetabolo. Williams e Wilkins, Baltimora

Se il trattamento conservativo non ha successo, si ricorre all'intervento chirurgico volto ad eliminare la diastasi nella sinfisi pubica e a fissare le ossa.

Osteosintesi della sinfisi pubica.

Per questi scopi viene utilizzato il fissativo di V. P. Okhotsky e I. L. Kovalenko. Viene somministrata l'anestesia. Viene praticata un'incisione cutanea trasversale 1 - 1,5 cm sopra la sinfisi pubica. La pelle, il tessuto sottocutaneo e l'aponeurosi vengono sezionati. L'aponeurosi viene tagliata dalla linea alba e tirata verso l'alto con uncini. I muscoli piramidale e retto dell'addome sono separati in modo netto e i rami orizzontali delle ossa pubiche sono esposti. Il tessuto cicatriziale e la cartilagine della sinfisi pubica vengono rimossi. Entrambe le metà del fissatore sono fissate alle ossa pubiche con viti (Fig. 62, a). Lo spostamento viene eliminato e le piastre sono collegate con un bullone (Fig. 62, b). Durante l'operazione bisogna fare attenzione a non danneggiare la vescica.

Osteosintesi per fratture pelviche.

In caso di fratture dell'acetabolo, è importante confrontare accuratamente i frammenti, poiché il loro confronto insufficiente provoca dolore all'articolazione dell'anca durante i movimenti ed è la causa del rapido sviluppo dell'artrosi deformante. Spesso, senza un intervento chirurgico tempestivo, non è possibile confrontare i frammenti e posizionare in modo affidabile la testa del femore.

Operazione di fissazione del bordo posteriore dell'acetabolo. L'intervento viene eseguito in anestesia. La pelle viene tagliata partendo dalla spina iliaca postero-superiore e proseguendo poi per 12-14 cm lungo la superficie posteriore esterna della coscia. Il muscolo grande gluteo viene spostato verso il basso e verso l'interno, esponendo la superficie posteriore dell'acetabolo. La testa del femore viene riallineata e, con la trazione continua, i frammenti del bordo posteriore dell'acetabolo vengono accuratamente allineati e fissati saldamente con viti. Nel periodo postoperatorio viene applicata la trazione scheletrica per un mese per alleviare l'acetabolo e garantire la fusione nella posizione corretta.

Intervento di osteosintesi di frammenti ossei iliaci per frattura intrarticolare.

Il riposizionamento e l'osteosintesi dei frammenti ossei iliaci viene effettuato nei casi in cui la linea di frattura penetra nell'acetabolo e non è stato possibile eliminare la diastasi ossea nell'area della cavità glenoidea superiore a 5 mm con metodi conservativi. L'intervento viene eseguito in anestesia. Viene praticata un'incisione cutanea lunga 20 cm lungo la cresta dell'ala iliaca dalla spina antero-superiore, e poi verso il basso lungo la superficie anteriore esterna della coscia. I frammenti dell'ileo vengono isolati sottoperiostale rispetto all'acetabolo, vengono confrontati sotto controllo visivo e fissati con 2-3 viti lunghe. La ferita viene suturata strato per strato e drenata. Se c'è una forte fissazione dei frammenti, il paziente può camminare con l'aiuto delle stampelle senza caricare il peso sulla gamba dal lato della lesione.

Per tutti i tipi di fratture ossee pelviche, la riabilitazione viene avviata il prima possibile (vengono prescritti esercizi terapeutici, procedure termiche, massaggi).
In caso di lussazioni croniche dell'anca, il suo spostamento viene eliminato utilizzando un dispositivo per la fissazione transossea extrafocale. La riduzione viene eseguita chirurgicamente, combinandola con il restauro del bordo posteriore dell'acetabolo. In caso di distruzione significativa della testa del femore o di sua non vitalità si ricorre alla sostituzione dell'anca o all'artrodesi.

• Quali medici dovresti contattare se hai fratture pelviche complicate da danni agli organi pelvici?

Quali sono le fratture pelviche complicate dal danno agli organi pelvici

Fratture pelviche sono classificate come fratture gravi. Ciò è dovuto alla possibilità di danni agli organi interni, grande perdita di sangue dovuta a fratture delle ossa pelviche e al verificarsi di shock dovuto alla perdita di sangue e al dolore.

Bacino situato alla base della colonna vertebrale. Serve come supporto per la colonna vertebrale e l'intero scheletro umano. Con l'aiuto del bacino gli arti inferiori sono collegati al corpo. Inoltre, le ossa pelviche e il letto osseo da esse formato - l'anello pelvico - costituiscono il contenitore di parte degli organi interni, chiamati pelvici.

Anello pelvico formato dai corpi delle ossa pelviche (iliache, pubiche e ischiatiche) e dall'osso sacro nella parte posteriore. Anteriormente lungo la linea mediana, le ossa pubiche destra e sinistra sono collegate attraverso la sinfisi pubica. Nella parte posteriore, gli ilia si articolano con le ossa del sacro e formano le articolazioni sacroiliache. I corpi dell'ileo, del pube e dell'ischio sulla superficie laterale esterna formano l'acetabolo, che è la superficie articolare dell'articolazione dell'anca. La cavità interna della piccola pelvi contiene la vescica, il retto, nella donna l'utero e la vagina, nell'uomo la prostata e le vescicole seminali. Le fratture più comuni sono quelle del pube e dell'ischio.

Ciò che provoca fratture pelviche complicate da danni agli organi pelvici

Il meccanismo della lesione traumatica al bacino può essere diverso. Ma molto spesso si tratta di compressione durante incidenti stradali, collisioni con pedoni, crolli di edifici, terreni, ecc. La compressione può essere antero-posteriore, laterale.

Sintomi di fratture pelviche complicate da danni agli organi pelvici

L'uretra negli uomini è più spesso danneggiata della vescica. Il divario può essere completo o incompleto. Il sintomo principale di tale lesione è la ritenzione urinaria parziale o completa. A volte appare una goccia di sangue sul bordo esterno dell'apertura uretrale. Se l'uretra è completamente rotta, è impossibile inserire il catetere nella vescica e dal catetere appare sangue, il che indica un danno completo all'uretra. La comparsa prima di sangue nelle urine e poi di urina pulita è un segno di danno parziale all'uretra.

Diagnosi di fratture pelviche complicate da danni agli organi pelvici

Con le fratture dell'anello pelvico anteriore, si osservano spesso rotture della vescica e dell'uretra. Il riconoscimento precoce di queste lesioni è di grande importanza per la prognosi.

Alle vittime di questa patologia viene chiesto di urinare: se l'urina è chiara e di colore normale, di regola non vi è alcun danno al sistema genito-urinario; Se c'è sangue nelle urine, ciò indica sempre un danno renale. Se la minzione è impossibile, è necessario inserire con attenzione un catetere morbido utilizzando una tecnica asettica. Nei casi dubbi si consiglia di iniettare in vescica 200-300 ml di liquido antisettico prima dell'intervento; se l'integrità della vescica non è rotta, il liquido attraverso il catetere verrà rilasciato completamente e, se danneggiato, verrà rilasciato parzialmente. Lo scarico di una piccola quantità di urina con sangue attraverso il catetere in presenza di una frattura della pelvi anteriore è un sintomo convincente di rottura della vescica.

Trattamento delle fratture pelviche complicate da danni agli organi pelvici

Non appena viene fatta la diagnosi di danno alla vescica o all'uretra, il paziente deve essere operato immediatamente.

Trattamento conservativo. Il ruolo principale assegnato ai metodi conservativi di trattamento dei pazienti con fratture pelviche accompagnate da interruzione della continuità dell'anello pelvico ha determinato la necessità di rivedere le capacità di fissazione e riduzione, che nella versione generalmente accettata non garantiscono un corretto ripristino dell'anello pelvico squillo.

Trattamento con riposo su lettino rigido. Il metodo viene utilizzato per un leggero spostamento dei frammenti ossei. Un'analisi della disposizione dei pazienti a letto per il trattamento con questo metodo riportato in letteratura ha dimostrato che nessuno di essi fornisce il necessario rilassamento muscolare. Quando si sposta il corpo o gli arti (cura del paziente, cura di sé) a causa del dolore, la tensione muscolare aumenta ancora di più, contribuendo allo spostamento secondario dei frammenti ossei.

La migliore immobilità dei frammenti si ottiene stendendo il paziente sulla schiena, piegando le articolazioni dell'anca con un angolo di 35-40°, le articolazioni del ginocchio con un angolo di 125-135°, sollevando l'estremità della testa del corpo in flessione in la colonna toracolombare con un angolo di 40-45°; gli stinchi ruotano verso l'esterno con un angolo di 45° quando gli arti inferiori vengono abdotti di 5-10°. In questa posizione della vittima, i muscoli antagonisti, in misura maggiore che in qualsiasi altra posizione, si bilanciano reciprocamente. Grazie a ciò, il rischio di spostamento secondario dei frammenti ossei è significativamente ridotto. Lo studio delle radiografie del bacino durante il trattamento con questo metodo ha permesso di stabilire che in questa posizione le vittime praticamente non sperimentano uno spostamento secondario dei frammenti, come spesso accade durante il trattamento nella tipica posizione di Volkovich.

Trattamento con cintura pelvica controllata. Le limitate possibilità di trattare pazienti con rotture della sinfisi pubica e dell'articolazione sacroiliaca con metodi tradizionali: appendere il bacino su un'amaca, utilizzando bende compressive - hanno costituito la base per l'uso di un dispositivo più avanzato - una cintura pelvica controllata.

La cintura pelvica può essere realizzata in qualsiasi reparto di ortopedia e traumatologia. È composto da una parte in tessuto, una parte in pelle e sei cinturini con bordi adesivi, tre per lato: due principali e 4 ausiliari, terminano con anelli metallici. Per il perineo viene effettuato un taglio speciale.

Le cinture di contenimento sono fissate ad un'estremità alla parte inferiore del pannello, e alle altre estremità ci sono degli anelli cuciti alla base delle cinture.

La cintura pelvica viene applicata dopo aver eseguito preliminarmente il blocco intrapelvico con novocaina secondo Skolnikov-Selivanov su entrambi i lati. Posizionare il paziente supino, su un lettino dotato di scudo. Sono installati due telai balcanici standard, la distanza tra le traverse corrisponde alla larghezza del letto. La parte in tessuto dell'amaca è posizionata sotto il bacino e l'osso sacro; la parte in pelle dell'amaca copre il bacino dalla parte anteriore e laterale.

Quando si applica una cintura pelvica, è necessario che due cinture coincidano con il bordo superiore dell'ileo e due siano a livello dei grandi trocanteri dei femori. Tutte e 6 le cinture si incrociano sul bacino. Agli anelli vengono fissate robuste corde, alle quali viene sospeso il carico tramite molle ammortizzatrici, dopo aver precedentemente fatto passare le corde attraverso i blocchi del telaio balcanico. I pesi sono installati all'altezza di ciascun nastro. L'entità dei carichi e la direzione delle trazioni sulle cinghie vengono selezionate individualmente in ciascun caso specifico, a seconda dell'entità della diastasi e della natura dello spostamento dei frammenti. Il riposizionamento viene effettuato grazie alla direzione appropriata delle forze di trazione sulle cinghie e la compressione mediante pesi sospesi trattiene le ossa durante il processo di trattamento.

Le caratteristiche costruttive consentono di utilizzare con successo la cintura nel trattamento sia delle rotture isolate della sinfisi pubica e dell'articolazione sacroiliaca, sia di quelle combinate con fratture delle ossa dei semianelli anteriori e posteriori del bacino con ampie trasversali e leggere longitudinali spostamento dei frammenti.

Trattamento con trazione scheletrica. Il metodo viene utilizzato per le fratture e lussazioni più complesse delle ossa pelviche al fine di eliminare lo spostamento longitudinale verso l'alto della metà del bacino. L'efficacia del metodo aumenta con la trazione scheletrica direttamente dalle ossa pelviche. È vero, quando si utilizzano carichi elevati, la trazione delle ossa pelviche spesso causa una complicazione: il taglio dei raggi attraverso l'ileo. Per utilizzare efficacemente grandi carichi per ripristinare le relazioni anatomiche dei frammenti pelvici spostati, CITO utilizza piastre metalliche rettangolari con fori per ferri da maglia con cuscinetti di spinta. Dimensioni piastra 50*30*30 mm.

In anestesia locale, viene praticata un'incisione lunga 3-4 cm dall'asse anterosuperiore dell'ileo lungo la sua cresta. Utilizzando un raspatorio, i tessuti molli vengono staccati dall'esterno della pelvi e una placca viene posizionata sulla superficie liscia dell'ileo dall'interno. Due o più raggi con pattini di spinta vengono inseriti attraverso i fori della piastra, a seconda della direzione della spinta desiderata. I pesi sono appesi alle estremità libere dei raggi. La ferita è suturata saldamente. La trazione viene effettuata nella direzione opposta allo spostamento delle ossa dell'anello pelvico, con i carichi necessari a ripristinarne la continuità.

La trazione scheletrica direttamente dalle ossa iliache presenta i seguenti vantaggi:

• la massima efficienza delle forze di trazione applicate si ottiene senza perdite di trasmissione, come nel caso della trazione da parte degli epicondili del femore;
• con la trazione bilaterale sulle ossa iliache e l'incrocio dei cavi diventa possibile eliminare lo spostamento rotazionale di metà bacino.

Nei pazienti con danno alla sinfisi pubica e all'articolazione sacroiliaca con un significativo spostamento verso l'alto di metà del bacino, la trazione scheletrica direttamente dalle ossa pelviche è combinata con la trazione degli arti inferiori.

Per le trazioni scheletriche bilaterali è consigliabile l'utilizzo di stecche scorrevoli accoppiate, i cui supporti sono collegati tra loro da un lato da una cerniera e dall'altro da un arco scorrevole con scanalatura per vite di fissaggio. Questa tecnica crea una direzione di trazione costante e impedisce lo spostamento secondario dei frammenti.

Trattamento con trazione scheletrica in combinazione con la cintura pelvica. Il metodo viene utilizzato quando si verifica uno spostamento longitudinale verso l'alto della metà del bacino e danni alle articolazioni. Con questo tipo di danno, oltre a ripristinare l'integrità dell'anello pelvico ed eliminare la confusione, è necessario ottenere il completo adattamento delle superfici articolari della sinfisi pubica e dell'articolazione sacroiliaca. La sola eliminazione dello spostamento dei frammenti ossei in presenza di articolazioni pelviche danneggiate non è sufficiente per un esito favorevole del trattamento. Il contatto allentato delle superfici articolari, e ancor più la micromobilità in questi luoghi, che si verifica quando il paziente si muove a letto, spesso porta successivamente allo sviluppo di insufficienza funzionale delle articolazioni, artrosi, dolore e altre conseguenze avverse di lesioni. Solo il completo adattamento delle superfici articolari della sinfisi pubica e dell'articolazione sacroiliaca in condizioni di assoluta immobilizzazione dei frammenti ossei consente di ottenere un buon risultato.

Il trattamento inizia con l'eliminazione dello spostamento della metà del bacino in larghezza, e solo dopo viene installata una cintura pelvica e lo spostamento in larghezza viene eliminato. Nella cintura pelvica, al paziente è consentito cambiare posizione a letto. Dopo 6-7 settimane, interrompere la trazione scheletrica e sostituirla con una trazione della cuffia per 1-2 settimane. La cintura pelvica viene inserita per tutto il periodo del trattamento ospedaliero e ambulatoriale; viene effettuato un secondo esame 3,5-4 mesi dopo l'infortunio; se non ci sono controindicazioni, la cintura pelvica viene rimossa e il paziente può camminare senza stampelle.

Trattamento mediante osteosintesi transossea. Il metodo di trattamento dell'hardware è indicato principalmente per lesioni multiple e combinate del bacino, nonché per fratture poliframmentarie. La fissazione esterna stabile facilita l'intero processo di trattamento e la cura dei pazienti in gravi condizioni. Si consiglia di utilizzare il metodo di trattamento hardware nei pazienti con fratture sfavorevoli delle ossa pelviche, che di solito sono difficili da trattare con metodi conservativi (rotture della sinfisi pubica con ampia divergenza trasversale e longitudinale delle ossa pubiche; fratture diagonali delle ossa pubiche Tipo Malgenya; fratture bilaterali delle parti anteriore e posteriore dell'anello pelvico; fratture combinate con danno dell'acetabolo e lussazione centrale dell'anca, ecc.).

Per il trattamento con il metodo dell'osteosintesi transossea, CITO ha sviluppato l'apparecchio Cherkes-Zade. Vengono utilizzate aste filettate che possono essere inserite nelle ali dell'ileo, delle ossa pubiche e nella regione sopraacetabolare del bacino. La direzione e il punto di inserimento delle aste dipendono dal tipo di frattura. La riduzione delle fratture viene effettuata su una parte fissa dell'apparecchio fissata al tavolo operatorio. Le aste sono collegate tra loro tramite travi filettate a due livelli, ottenendo così un'elevata stabilità di fissaggio. Lo spostamento residuo dei frammenti ossei viene eliminato utilizzando i nodi di collegamento spostando le aste lungo le travi e creando leve aggiuntive nell'apparato dai nodi standard. Dopo l'intervento chirurgico, i pazienti, di regola, si riprendono rapidamente da una condizione grave, diventano mobili e, soprattutto, passano alla cura di sé.

Osteosintesi primaria e ritardata. I metodi chirurgici sono più spesso utilizzati per lesioni pelviche isolate, che hanno un impatto significativamente inferiore sulle condizioni generali delle vittime rispetto alle lesioni multiple e combinate. Per le fratture recenti delle ossa pelviche, l'intervento chirurgico è indicato nei casi di insuccesso del trattamento con metodi conservativi, a condizione che i pazienti siano in buone condizioni generali. L'operazione deve essere eseguita entro e non oltre 2,5-3 settimane dal momento dell'infortunio. In una fase successiva, la riduzione chirurgica diventa difficile, a volte addirittura impossibile.

Per la fissazione stabile dei frammenti ossei durante l'osteosintesi esterna delle fratture pelviche, CITO utilizza un dispositivo speciale con un set di piastre dal design regolabile multi-link, sviluppato da D. I. Cherkes-Zade. Questo dispositivo contiene piastre dotate di boccole con scanalatura ellissoidale. Durante l'operazione, le piastre possono essere collegate tra loro mediante un anello figurato con testa ellissoidale, ottenendo così la lunghezza e la configurazione richiesta della struttura prefabbricata e gli eventuali angoli desiderati tra i collegamenti. Nel complesso, ciò consente una forte fissazione dei frammenti in qualsiasi parte del bacino.

Il riposizionamento preciso dei frammenti e la loro immobilità creano condizioni favorevoli per la rigenerazione riparativa. Pertanto, il callo intermedio immaturo dopo l'osteosintesi delle ossa pelviche appare già nelle prime 2-3 settimane dopo la fissazione dei frammenti e la fusione ossea primaria avviene 4-8 settimane dopo l'operazione. Con il trattamento conservativo, quando non si ottiene il corretto riposizionamento, di norma si verifica una fusione ossea secondaria, che avviene non prima di 3-6 mesi.

L'osteosintesi stabile delle fratture ossee pelviche consente la gestione attiva del paziente senza ulteriore immobilizzazione esterna, riduce significativamente i tempi di trattamento ospedaliero e previene lo sviluppo di gravi deformità post-traumatiche del bacino.

Gli innesti di tendine vengono utilizzati per riparare chirurgicamente i danni alla sinfisi pubica.

L'area della sinfisi pubica danneggiata viene aperta strato dopo strato e il periostio viene staccato lungo le superfici anteriore e posteriore dei rami discendenti verticali delle ossa pubiche dal centro alla periferia sotto forma di un grembiule. Nelle ossa pubiche si formano due canali simmetricamente su ciascun lato in direzione antero-posteriore. I tendini vengono fatti passare attraverso canali a due livelli paralleli tra loro. In caso di spostamenti irregolari ed elevati viene inserito inoltre un terzo tendine in direzione obliqua. Dopo il riposizionamento, il tendine viene fissato in stato di massima tensione con legature e poi ricoperto con periostio, che garantisce la sigillatura degli innesti necessari a mantenere la struttura elastica dell'articolazione. Inoltre vengono eseguiti interventi di chirurgia plastica dei legamenti della sinfisi anteriore e restauro del legamento vescico-pubico.

Con un danno simultaneo alla sinfisi pubica e alle articolazioni sacroiliache con una discrepanza in larghezza senza ulteriore spostamento verso l'alto di metà bacino, utilizzando l'operazione di cui sopra è possibile non solo ridurre le ossa pubiche nell'area della sinfisi, ma anche ripristinare la corretta anatomia rapporti nelle articolazioni sacroiliache, a condizione che l'operazione venga eseguita entro e non oltre 7-9 giorni dall'infortunio. Se l'operazione viene eseguita in un secondo momento, è possibile eliminare solo la discrepanza di larghezza delle ossa pubiche.

In caso di fratture polifocali delle ossa pelviche in combinazione con danni alla sinfisi pubica, l'allotendoplastica della sinfisi sarà integrata con l'osteosintesi.

Le cause sono lo spostamento prematuro di frammenti delle ossa pelviche a causa di danni combinati agli organi interni, fratture multiple di ossa tubolari lunghe, aggravamento dello shock traumatico e in alcuni casi l'inefficacia del trattamento conservativo o l'impossibilità di fornire tempestivamente cure specialistiche per le lesioni di cambiamenti anatomici complessi e interconnessi: deformazione pelvica, colonna vertebrale, disturbi funzionali nelle articolazioni degli arti inferiori. Questi cambiamenti rendono difficile la deambulazione, modificano la statica, causano distorsioni pelviche e allineamento scoliotico della colonna vertebrale. Tutto ciò è accompagnato da dolore e riduce significativamente la capacità dei pazienti di lavorare e in molti casi provoca disabilità.

Il trattamento chirurgico delle lesioni pelviche croniche con interruzione della continuità dell'anello pelvico è uno dei problemi difficili della traumatologia e dell'ortopedia.

In letteratura sono descritti solo casi isolati di interventi ricostruttivi per rotture croniche della sinfisi pubica, isolati o associati ad una rottura dell'articolazione sacroiliaca.

Vengono eseguiti interventi chirurgici volti a ripristinare l'anello pelvico (le sue sezioni anteriore e posteriore), utilizzando materiali autoplastici e varie strutture di fissaggio.

Le indicazioni alla chirurgia osteoplastica per ripristinare l’anello pelvico sono:

• lesioni croniche della sinfisi pubica e dell'articolazione sacroiliaca con una discrepanza delle ossa pubiche superiore a 5 cm;
• lesioni croniche della sinfisi pubica e dell'articolazione sacroiliaca con una discrepanza delle ossa pubiche superiore a 5 cm, con una frattura non guarita correttamente dell'anello pelvico anteriore;
• rotture croniche della sinfisi pubica con divergenza delle ossa pubiche di oltre 5 cm, accompagnate da danni all'articolazione sacroiliaca con lussazione di metà bacino e fusione impropria delle ossa delle sezioni anteriore e posteriore dell'anello pelvico.

Se c'è una discrepanza significativa delle ossa pubiche (più di 10 cm) ed è impossibile eliminarla con metodi conservativi, la prima fase del trattamento restaurativo consiste nell'applicare un dispositivo di fissazione esterna basato su aste, con l'aiuto del quale le ossa pubiche vengono riunite il più possibile.

Nei casi in cui la divergenza delle ossa pubiche si è verificata su un piano e si è verificato un danno all'articolazione sacroiliaca, viene utilizzato l'apparato Ilizarov. Se ad una rottura della sinfisi si associa un danno dell'articolazione sacroiliaca e uno spostamento di metà bacino, viene utilizzato l'apparato Cherkes-Zade, dotato di un dispositivo di riduzione che consente contemporaneamente di eliminare qualsiasi tipo di spostamento delle ossa pelviche e di trattenerle nella posizione raggiunta per il tempo richiesto. In assenza di dolore nella parte posteriore dell'anello pelvico e di fusione ossea dell'articolazione sacroiliaca, confermato dai raggi X, non viene applicato un dispositivo di fissazione esterna per avvicinare le ossa pubiche, ma si limita a ripristinare la metà anteriore -anello del bacino.

La seconda fase della riabilitazione chirurgica dei pazienti con lesioni croniche dell'anello pelvico è finalizzata alla stabilizzazione della sua sezione posteriore, che, come è noto, sopporta il principale carico statico. A questo scopo, l'artrodesi dell'articolazione sacroiliaca viene eseguita utilizzando placche sagomate di una struttura multi-link per osteosintesi, la cui lunghezza e configurazione vengono selezionate durante l'intervento. L'uso di questo design garantisce un fissaggio affidabile e stabile delle ossa pelviche e lo sviluppo di anchilosi nell'articolazione sacroiliaca.

Metodo di restauro osteoplastico del semianello posteriore del bacino. Il paziente viene posto a pancia in giù. L'incisione inizia due dita trasversali anteriormente all'asse postero-superiore dell'ileo, continua lungo la cresta iliaca posteriormente e termina parallelamente alla linea mediana. L'articolazione sacroiliaca viene esposta e i resti di legamenti, cartilagine e cicatrici vengono asportati. Dopo che le ossa si sono unite, l'innesto autologo viene inserito saldamente nel solco praticato nell'osso sacro e nell'ileo. Le ossa pelviche e l'autoinnesto vengono fissati con una placca sagomata e viene applicato un calco in gesso.

La terza e ultima fase della riabilitazione chirurgica prevede il restauro osteoplastico dell'anello pelvico anteriore. Il difetto rimanente tra le ossa pubiche viene sostituito con un autoinnesto osseo della dimensione richiesta, prelevato dall'ala dell'ileo. L'autotrapianto viene fissato con placche sagomate.

Metodo di restauro osteoplastico del semianello anteriore del bacino. L'incisione cutanea viene praticata parallelamente alla piega trasversale inferiore dell'addome, 1 cm sotto di essa. Utilizzando un raspatorio, il periostio viene separato dall'osso e retratto verso la superficie anteriore della sinfisi pubica fino ai tubercoli pubici. È importante non ferire i tubercoli, soprattutto nel punto di attacco del legamento della pupa. Dopo aver esposto la superficie anteriore della sinfisi pubica, i muscoli retti dell'addome vengono sezionati nei punti di attacco delle ossa pubiche ai tubercoli pubici e il dito viene penetrato lungo la superficie posteriore della sinfisi pubica nello spazio prevescicale. La placca fasciale prevescicale con la parete anteriore della vescica viene spostata posteriormente in modo smussato. Questa scarica viene prodotta lungo l'intero diametro della ferita. Quindi, utilizzando un raspatore, vengono scheletrate sezioni del bordo della sinfisi pubica. Il tessuto cartilagineo viene rimosso dall'area della sinfisi e con uno scalpello viene realizzato un solco a forma di cuneo sulle superfici laterali delle ossa pubiche. L'altezza della sporgenza deve corrispondere all'altezza dell'autotrapianto, che può variare da 2 a 4 cm, necessaria per la sua stabile aderenza alle ossa pelviche.

Alla fine dell'operazione, un calco in gesso di coxite bilaterale accorciato viene applicato sull'articolazione del ginocchio per 2-3 mesi o si continua la fissazione nell'apparato dell'asta. Dopo aver rimosso il calco o l'apparecchio in gesso e il controllo radiografico, viene prescritto un ciclo di fisioterapia, massaggio e fisioterapia; Il paziente viene dimesso per cure ambulatoriali indossando una cintura compressiva ortopedica.

Epidemiologia
Le fratture delle ossa pelviche nei bambini sono una lesione grave e abbastanza comune - dal 3-7% al 29,4%, mentre nell'ultimo decennio si è osservata una chiara tendenza verso un aumento della frequenza di questo tipo di lesione.
Studiando le conseguenze immediate e a lungo termine, è stato dimostrato che anche le fratture “relativamente lievi” minacciano di compromettere la postura e l'andatura, e nelle ragazze portano alla deformazione dell'anello pelvico e successivamente all'interruzione del travaglio. Pertanto, il problema della riabilitazione delle vittime è estremamente rilevante.
L'apofisiolisi si verifica nei bambini più grandi e negli adolescenti coinvolti nello sport sotto sforzo fisico intenso: atleti di atletica leggera, ginnasti, studenti di scuole coreografiche. Fratture simili si verificano quando si eseguono le spaccate, una partenza brusca durante la corsa, al momento del decollo durante i salti alti e quando si colpisce la palla. Questo meccanismo di lesione si osserva con l'apofisiolisi anterosuperiore e anteroposteriore dell'ileo.

Eziologia
Le fratture delle ossa pelviche si verificano, di regola, con una forte compressione in direzione sagittale o frontale, che si osserva in incidenti stradali (collisioni con pedoni), crolli di edifici e terreni, nonché cadute da grande altezza.
Le fratture avulsive (avulsione, marginali, isolate) delle ossa pelviche si verificano nella maggior parte dei casi negli adolescenti coinvolti nello sport, il che si spiega con la struttura anatomica del bacino, vale a dire la presenza di zone di crescita a cui sono attaccati i muscoli della coscia. Durante lo sforzo fisico si verificano fratture avulsive delle apofisi dell'ileo e dell'ischio.
Le fratture da avulsione delle ossa pelviche si verificano più facilmente. Le fratture delle apofisi delle ossa pelviche, di regola, non sono combinate con danni agli organi pelvici.

Classificazione
Le fratture delle ossa pelviche si dividono in chiuse e aperte; possono essere combinate con danni agli organi pelvici (lesioni combinate) o accompagnate da lesioni a grandi vasi e nervi - fratture complicate. Spesso le fratture pelviche fanno parte di lesioni multiple, tra cui lesioni cerebrali traumatiche, lesioni alla colonna vertebrale o agli organi del torace.
Un gruppo separato è costituito dalle ferite da arma da fuoco, che sono le più gravi a causa dei danni estesi agli organi e ai tessuti circostanti.

Si distinguono i seguenti tipi di fratture ossee pelviche:

1. Fratture regionali (isolate) delle ossa pelviche che non sono coinvolte nella formazione dell'anello pelvico: fratture della cresta e dell'ala dell'ileo;

• fratture da avulsione o da avulsione;
• fratture delle apofisi delle spine iliache anterosuperiori e posteroinferiori;
• apofisiolisi dell'ischio;
• fratture sacrali;
• fratture del coccige (Fig. 17-4).

Riso. 17-4. Fratture regionali dei tratti pelvici non coinvolti nella formazione dell'anello pelvico: 1 - fratture isolate dell'ala iliaca; 2 — fratture della spina iliaca anterosuperiore; 3 — fratture della spina iliaca antero-inferiore; 4 - fratture della tuberosità ischiatica; 5 — fratture isolate del sacro sotto l'articolazione sacroiliaca; 6 - danno al coccige.

1. Fratture delle ossa dell'anello pelvico senza interruzione della sua continuità:

• fratture unilaterali o bilaterali delle ossa pubiche o ischiatiche;
• fratture dell'osso pubico da un lato, dell'osso ischiatico dall'altro (Fig. 17-5).

Riso. 17-5. Fratture delle ossa dell'anello pelvico senza interruzione della sua continuità: 1 - frattura dell'osso pubico; 2 - frattura dell'ischio; 3 - frattura diagonale del semianello anteriore.

1. Fratture dell'anello pelvico con interruzione della sua continuità (Fig. 17-6):

• frattura unilaterale o bilaterale delle ossa pubiche e ischiatiche;
• rottura della sinfisi;
• frattura longitudinale o diagonale dell'ileo;
• rottura dell'articolazione sacroiliaca;
• frattura verticale del sacro (la linea di frattura corre lungo il foro sacrale del sacro (frattura di Vualemier) (Fig. 17-7);
• Frattura trasversale di Duvernay.

1. Fratture dell'acetabolo:

• fratture del bordo della cavità;
• fratture del fondo della cavità, comprese quelle accompagnate da lussazione centrale dell'anca - protrusio acetabuli;
• frattura dell'acetabolo in combinazione con danni alle strutture ossee di altre parti del bacino.

Riso. 17-6. Fratture delle ossa dell'anello pelvico con violazione della sua continuità: 1 - frattura della parte anteriore dell'anello pelvico; 2 - frattura dell'anello pelvico posteriore; 3 - Frattura di Malgenya.

Riso. 17-7. Doppia frattura verticale del sacro (frattura di Vualemier).
Una doppia frattura verticale delle ossa pelviche (frattura di Malgenya, Fig. 17-8), in cui l'integrità dell'anello pelvico è compromessa nelle sezioni anteriore e posteriore, è rara. Possono verificarsi diverse varianti di fratture tipo Malgaigne o Voilmier, ad esempio una frattura unilaterale nella sezione anteriore e una frattura nella sezione posteriore sullo stesso lato o su quello opposto (fratture verticali diagonali Autore! Controllare l'ortografia corretta di questo nome. RTS S, Fig. 17-9). In alcuni casi può verificarsi la lussazione della pelvi laterale.

Riso. 17-8. Doppia frattura verticale delle ossa pelviche (frattura di Malgenya).

Riso. 17-9. Frattura verticale diagonale delle ossa pelviche. Y Autore! Per favore controlla che questo cognome sia corretto.

Le fratture delle ossa pelviche che non portano alla rottura dell'integrità dell'anello pelvico sono classificate come fratture stabili, mentre quelle che violano l'integrità sono classificate come instabili.
Le fratture aperte delle ossa pelviche sono rare. Le rotture aperte dell'articolazione sacroiliaca sono talvolta accompagnate dal distacco della pelle e del grasso sottocutaneo delle regioni lombare e glutea.

Quadro clinico e diagnosi
Esame clinico

Per la diagnosi delle fratture pelviche nei bambini, l'anamnesi è di grande importanza, identificando le circostanze e il meccanismo della lesione, il tipo, le condizioni generali e la postura del paziente.
Il bambino assume spesso una posizione forzata - sulla schiena, con gli arti inferiori estesi, appena divaricati e ruotati verso l'esterno, o la cosiddetta "posa della rana" (sintomo di Volkovich), quando le gambe sono piegate alle articolazioni dell'anca e del ginocchio e a parte.
Conoscendo il meccanismo della lesione e il luogo di applicazione della forza traumatica, è più facile iniziare un ulteriore chiarimento della diagnosi. Il dolore che si manifesta nel sito di una sospetta frattura con una leggera compressione del bacino (sintomo di Verneuil) o che si diffonde alle ali delle ossa iliache (sintomo di Larrey) funge da importante segno diagnostico.
Inoltre, è possibile rilevare il sintomo di Drachuk ("osso sacro gonfio"): la comparsa di dolore quando viene applicata un'attenta pressione ritmica all'osso sacro con la punta delle dita della mano posizionata sotto di esso. Dovresti anche controllare il sintomo del topo: dolore quando compresso nella direzione verticale dalla cresta iliaca alla tuberosità ischiatica.
Un sintomo altrettanto importante nella maggior parte dei casi di fratture pelviche è la disfunzione degli arti inferiori, vale a dire: dolore nei movimenti di flessione, abduzione e rotazione dell'anca.
Una frattura del semianello anteriore è caratterizzata dal sintomo di un "tallone bloccato": il paziente non può sollevare la gamba tesa a causa del dolore emergente e intensificato dovuto alla pressione sull'osso rotto del muscolo ileopsoas in contrazione, ma è relativamente facile tirare la gamba verso il corpo, piegandola all'altezza delle articolazioni dell'anca e del ginocchio.
Di grande importanza è l'esame rettale, che può aiutare a rilevare una frattura del coccige, dell'osso sacro, dell'acetabolo, delle ossa pubiche o ischiatiche e talvolta a determinare la natura dello spostamento dei frammenti. Questo studio può rivelare lesioni concomitanti al retto o alla vagina.
A esame clinico Nella vittima è necessario innanzitutto scoprire il meccanismo della lesione, poiché questo fatto è molto importante nell'apofisiolisi delle ossa pelviche. Tutti i bambini con apofiseolisi delle ossa pelviche, sia che si tratti di un danno alla spina iliaca anterosuperiore o alla tuberosità ischiatica, lamentano dolore e funzionalità limitata dell'articolazione dell'anca. Tuttavia, in questi bambini non vengono rilevati cambiamenti visibili, ovvero la presenza di emorragie ed ematomi. E solo la conoscenza del meccanismo della lesione consente di effettuare una diagnosi corretta. Quando si salta in alto o si fa una partenza brusca durante la corsa, può verificarsi una separazione della spina iliaca anterosuperiore. L'apofisiolisi della colonna vertebrale antero-inferiore si verifica a seguito di un forte colpo alla palla e di una flessione forzata dell'articolazione dell'anca. L'apofisiolisi della tuberosità ischiatica si verifica quando si eseguono le spaccate nel balletto, durante gli esercizi di atletica e tra i portieri di hockey.

Metodi strumentali
In caso di fratture delle ossa pelviche, è necessario escludere danni alle vie urinarie. La radiografia in tutti i casi integra i dati dello studio clinico. L’urografia endovenosa svolge un ruolo molto importante nella diagnosi del danno del tratto urinario.
La diagnosi topica delle fratture ossee e delle rotture delle articolazioni pelviche, basata sull'esame radiografico, presenta notevoli difficoltà, il che è confermato dall'elevata frequenza di discrepanze tra diagnosi cliniche e patologiche. Molto spesso, le lesioni alle strutture che formano la parte posteriore dell'anello pelvico rimangono non riconosciute a livello intravitale (fratture delle masse laterali del sacro, danno all'articolazione sacroiliaca).
L’insufficiente efficacia nella diagnosi delle fratture pelviche è principalmente dovuta alle informazioni insufficienti da parte dei medici sulle caratteristiche del danno biomeccanico all’anello pelvico. Alcune di queste caratteristiche determinano la molteplicità e la frequenza delle fratture ossee e delle rotture delle articolazioni pelviche. Spesso le lesioni si verificano a notevole distanza dal luogo di applicazione della forza traumatica.
Il contenuto informativo limitato dell'esame radiografico può essere notevolmente aumentato eseguendo radiografie in una proiezione posteriore standard, integrate dalla tomografia computerizzata (CT) delle ossa pelviche, che ora è diventata più accessibile.
La TC multistrato, che consente di ottenere sia un'immagine tridimensionale del bacino (ricostruzione 3D) che sezioni delle ossa pelviche ai livelli richiesti, riduce significativamente la probabilità di errore diagnostico.
Con lesioni estese al bacino e in particolare alla sezione posteriore, si verificano spesso massicce emorragie, associate alle peculiarità della struttura anatomica del sistema vascolare e all'afflusso di sangue alle ossa pelviche.
Il drenaggio venoso dalle ossa avviene attraverso la fitta rete venosa della sostanza spugnosa e le vene centrali che accompagnano le arterie che riforniscono queste ossa.
I tronchi venosi del periostio sono direttamente collegati ai seni della sostanza spugnosa. I tronchi venosi più grandi del periostio delle ossa pelviche si trovano sulla superficie glutea dell'ileo ed entrano nel sistema delle vene glutee. L'osso pelvico e le vene periostali si anastomizzano ampiamente con le vene dei muscoli adiacenti e persino con le vene degli organi interni. Inoltre, le arterie che alimentano il ramo osseo e i loro due rami terminali confluiscono nei “laghi” di sangue, da cui provengono le grandi vene (Shkolnikov L.G., 1968). Questo è il motivo per cui si sviluppano condizioni sfavorevoli per arrestare il sanguinamento dai vasi non collassati della sostanza ossea. Pertanto, il sanguinamento da fratture pelviche può essere prolungato e abbondante. Il sanguinamento già interrotto può riprendere con i minimi movimenti del paziente, durante lo spostamento e con un esame non sufficientemente accurato.
I dati della letteratura indicano che la diagnosi di ematomi nelle fratture pelviche chiuse viene effettuata principalmente sulla base del quadro clinico. La frequenza con cui vengono rilevate massicce emorragie interstiziali durante uno studio sezionale sui morti, così come la grave anemia delle vittime, indicano l'importanza della perdita di sangue in queste fratture.
E.S. Karpenko (1953) ritiene che in quasi il 72% di coloro che sono morti il ​​primo giorno dopo l'infortunio, vengono rilevati "ematomi" retroperitoneali che raggiungono il livello dei reni. Esiste una relazione diretta tra il rischio di morte e il volume dell '"ematoma" e la gravità dello shock (Wagner E.A. et al., 1982).
Fino ad ora, la questione delle fonti di sanguinamento nelle fratture pelviche rimane irrisolta. Pertanto, il danno all'arteria ipogastrica è indicato da G.A. Gomzakov (1955). La maggior parte degli autori riconosce che la fonte della perdita di sangue sono i frammenti delle ossa pelviche.
Ricerca di A.A. Martysheva (1975) ha dimostrato che il volume della perdita di sangue raggiunge 1500-2000 ml3 e persino 3000 ml3, tipico delle fratture del sacro e dell'ileo sul lato opposto, nonché delle fratture di tipo Malgenya. È inoltre necessario tenere conto non solo del volume della perdita di sangue, ma anche della velocità volumetrica, che può raggiungere 800-1000 ml/h.
Negli ultimi anni, l'angiografia computerizzata è stata utilizzata con successo per diagnosticare danni ai vasi di grandi dimensioni. Questo metodo di ricerca ad alta tecnologia aiuta a determinare le tattiche terapeutiche ottimali, che riducono la probabilità di morte.

Trattamento
Il trattamento delle fratture delle ossa pelviche senza violare l'integrità dell'anello pelvico e soprattutto con la sua violazione, complicata dal sanguinamento nel tessuto retroperitoneale e intrapelvico e con danni agli organi interni, è molto difficile.
Tra i tradizionali metodi conservativi e chirurgici per il trattamento delle fratture pelviche, fino ad ora non esistevano metodi di trattamento altamente efficaci e poco traumatici che promuovessero l'attivazione precoce dei pazienti e fornissero risultati terapeutici soddisfacenti e buoni. Negli ultimi 20 anni, metodi occlusivi di legatura ed embolizzazione intravascolare delle arterie iliache interne sono stati utilizzati con successo per arrestare un massiccio sanguinamento pelvico. Dopo aver fermato l'emorragia e liberato la vittima dallo shock, i traumatologi devono risolvere i problemi di fissazione affidabile e riposizionamento delle fratture delle ossa pelviche. A questo scopo vengono utilizzati dispositivi ad asta di fissazione esterna e strutture per l'osteosintesi ad immersione.
I risultati del trattamento per i bambini con fratture pelviche multiple dipendono dalla posizione e dalla natura del danno, dall'efficacia del riposizionamento dei frammenti che formano l'anello pelvico e dalla stabilità della fissazione. Secondo R.A. Kashishian et al. (1994), risultati sfavorevoli del trattamento si osservano solitamente in pazienti con disturbi del semianello posteriore della pelvi trattati con metodi conservativi tradizionali. Le deformità pelviche post-traumatiche in questi bambini non tendono ad autocorreggersi durante la crescita.

Fratture marginali (isolate) delle ossa pelviche
Il trattamento delle fratture isolate delle ossa pelviche senza violare l'integrità dell'anello pelvico in passato era principalmente conservativo, ma ora è stato stabilito che i metodi di trattamento conservativi non sempre consentono un chiaro confronto dei frammenti, tanto meno accelerano l'attivazione dei pazienti .

Trattamento conservativo. In caso di avulsioni dell'apofisi della tuberosità ischiatica o dell'ileo, la vittima veniva posta su un tabellone nella posizione della "rana" (secondo Volkovich) sulla schiena - le sue gambe erano piegate alle articolazioni dell'anca e leggermente separate di 15- 20°. I rulli vengono posizionati nelle fosse poplitee. Dal 3-4 giorno è stato prescritto un corso di esercizi terapeutici. Il riposo a letto è continuato per 3 settimane. Il carico dell'arto è iniziato dalla 4a settimana.

Chirurgia l'apofisiolisi della spina anterosuperiore dell'ala iliaca viene eseguita in anestesia generale. In tutti i casi si verifica uno spostamento del frammento osseo in direzione distale di due diametri della base del frammento lacerato.
Tecnica chirurgica: la vittima viene posizionata sul tavolo operatorio sulla schiena. L'articolazione dell'anca viene flessa fino a 45° utilizzando un rullo, che viene posizionato nella zona poplitea dell'arto interessato. Una dissezione del tessuto strato per strato viene eseguita da un'incisione cutanea arcuata lunga 5 cm, che delimita il lato esterno della colonna vertebrale anterosuperiore. Va notato che in tutti i casi non era presente ematoma nell'area della frattura. L'apofisi lacerata della spina iliaca anterosuperiore nei bambini è un frammento osteocondrale di dimensioni variabili da 2,2 cm a 3-4 cm, associato ad un peduncolo tendineo-muscolare.
Utilizzando un lesino tetraedrico, l'apofisi viene confrontata con il letto “materno” e fissata all'ileo con un filo di Kirschner. Nella zona del polo superiore dell'apofisi vengono applicate 2-3 suture in nylon per ottenere una fissazione più duratura. Quindi la ferita viene suturata strettamente a strati. Il periodo di fissazione del frammento con un filo di Kirschner è di 3 settimane.
Dopo 3 settimane dall'intervento, dopo il controllo radiografico e la conferma del consolidamento della frattura, il filo di Kirschner viene rimosso e il bambino può camminare. Entro 1 mese, la funzione degli arti viene ripristinata.
Fratture e lussazioni del coccige trattati in modo conservativo, utilizzando il riposo a letto per 3 settimane. Il trattamento chirurgico per questa patologia viene eseguito solo in presenza di coccidinia, poiché se non vengono seguite le regole tecniche, l'operazione può portare a gravi complicazioni - disfunzione dello sfintere rettale. La rimozione del frammento del coccige viene eseguita con restauro obbligatorio e completo della parte posteriore del pavimento pelvico.

Fratture delle ossa dell'anello pelvico con interruzione della sua continuità
Una caratteristica delle tattiche chirurgiche nel trattamento delle vittime con gravi traumi pelvici è l'opportunità di un'elevata attività chirurgica utilizzando metodi a basso traumatismo o aiuti traumatologici.
Secondo l'Istituto di ricerca di medicina d'urgenza dal nome. I.I. Dzhanelidze (1997), tenendo conto della gravità delle condizioni del paziente e della varietà di opzioni per un grave trauma pelvico, ci sono indicazioni per l'intervento chirurgico o il trattamento del trauma:

• con rotture dell'articolazione pubica, fratture del semianello anteriore del bacino con violazione della sua continuità;
• con rotture dell'articolazione sacroiliaca, fratture della pelvi posteriore con violazione della sua continuità;
• in caso di danno alle ossa pelviche con spostamento verticale delle sue parti;
• per fratture dell'acetabolo con lussazione dell'anca, inclusa la lussazione centrale dell'anca;
• con lesioni aperte al bacino con ferite o ampio distacco della pelle nella regione lombare, nonché nell'osso sacro e nel perineo;
• con una combinazione di diversi tipi di lesioni pelviche.

L'Istituto di ricerca di medicina d'urgenza di San Pietroburgo utilizza con successo il metodo di determinazione prognostica della gravità della lesione e dello shock traumatico che l'accompagna, sviluppato da Yu.N. Tsibin e I.V. Galtseva (1997). Questo metodo è sufficientemente trattato in letteratura ed è stato implementato in molte cliniche. Secondo esso, le vittime con traumi gravi sono divise in due gruppi:
Primo gruppo include le vittime che hanno una prognosi positiva per tutta la vita (indipendentemente dalla durata dello shock). Comprende due sottogruppi: sottogruppo A e sottogruppo B (Tabella 1).
Tabella 1. Tattiche di trattamento per le vittime con gravi lesioni pelviche

Sottogruppo A— sono incluse vittime con una prognosi di durata dello shock fino a 12 ore e gli interventi chirurgici sul sistema muscolo-scheletrico in questo gruppo possono essere eseguiti praticamente senza restrizioni. Per le lesioni dell'anello pelvico, i metodi a basso traumatismo dell'osteosintesi transossea sono indicati senza restrizioni. Sono accettabili il riposizionamento e il fissaggio delle sezioni anteriore e posteriore del bacino, la riduzione della lussazione dell'anca, la trazione scheletrica più smorzata utilizzando un dispositivo di fissaggio esterno e altri ausili traumatologici.
Sottogruppo B— comprende vittime con prognosi positiva per la vita con durata dello shock superiore a 12 ore. In questo sottogruppo sono accettabili interventi chirurgici per lesioni pelviche che prevedono la fissazione ossea. Le riposizioni sono indicate anche per lesioni con leggero spostamento delle ossa, che non causano traumi aggiuntivi e vengono eseguite con fissatori esterni. Tali operazioni includono la fissazione transossea per la rottura della sinfisi pubica o la frattura delle ossa pubiche e ischiatiche. Se le sezioni anteriore e posteriore dell'anello osseo del bacino vengono danneggiate dallo spostamento, viene applicata la trazione scheletrica e la sezione anteriore del bacino viene fissata con un dispositivo. Se la riduzione simultanea della lussazione centrale dell'anca non ha successo, viene applicata una doppia trazione scheletrica (per la tuberosità tibiale - lungo l'asse dell'arto e con l'aiuto di un'unità di fissazione viene creata una trazione laterale per l'area di il grande trocantere).

Secondo gruppo Si tratta di vittime con grave trauma pelvico, che al momento del ricovero nell'unità antishock avevano una prognosi negativa a vita. Questi pazienti, di regola, sperimentano disturbi significativi delle funzioni vitali: emodinamica e respirazione. Un complesso di misure di rianimazione e anti-shock per queste vittime viene effettuato senza rimuovere le bende immobilizzanti e le stecche di trasporto. Per scopi emostatici e per garantire l'immobilità temporanea dei frammenti ossei, l'area pelvica viene fissata con un'amaca. Una delle misure anti-shock più importanti è il blocco intrapelvico secondo Shkolnikov-Selivanov, che è molto efficace e semplice da eseguire. Se, come risultato della terapia antishock, è possibile ottenere una stabilizzazione sostenibile dell'emodinamica e un miglioramento della prognosi, allora, se necessario, viene applicata la trazione scheletrica. In alcuni casi (prima del trasferimento al reparto di terapia intensiva), è indicata l'osteosintesi di fissazione del bacino.
Quando si sceglie un trattamento traumatologico per il trattamento di pazienti con grave trauma pelvico, si dovrebbe dare la preferenza alla tecnica di osteosintesi transossea. Sono stati sviluppati metodi per l'osteosintesi transossea della pelvi, che prevedono l'introduzione di aste o una combinazione di aste e fili in varie parti della pelvi. Vengono utilizzati con successo nel periodo di lesione a lungo termine, ma non sempre possono essere utilizzati in pazienti in shock. Molto spesso sono piuttosto traumatici o una condizione necessaria per l'introduzione della struttura è un cambiamento nella posizione del corpo del paziente. Girarsi su un fianco o sullo stomaco durante l'operazione non è indifferente alle condizioni della vittima nel periodo acuto della lesione.

Per determinare i “campi” più ottimali per l’inserimento dei fili, sono stati effettuati studi TC delle ossa pelviche. Come risultato dello studio, tenendo conto delle caratteristiche topografiche e anatomiche, sono state notate le seguenti aree delle ossa pelviche.

• Spina anterosuperiore e cresta iliaca.
• La sezione posteriore dell'ileo si trova a 2-3 cm dall'articolazione sacroiliaca.
• Zona acetabolare dell'ileo.
• Ramo orizzontale del pube.

Queste aree delle ossa pelviche si distinguono per la loro relativa massa, per l'assenza di importanti formazioni anatomiche nelle loro immediate vicinanze e, infine, si trovano nelle proiezioni delle linee di riferimento del bacino. A seconda del problema da risolvere, per varie lesioni pelviche, queste aree vengono utilizzate per inserire dei fili.
Come struttura di fissaggio esterna vengono utilizzate le unità specificatore e alcune parti dell'apparato Ilizarov (aste filettate e telescopiche, piastre, blocchi adattatori, ecc.). Per l'inserimento degli aghi viene utilizzato anche un originale trapano chirurgico di piccole dimensioni con velocità di rotazione variabile di un motore elettrico. Facilita moltissimo il passaggio degli aghi, evita ustioni ai tessuti grazie alla bassa velocità di rotazione e, soprattutto, consente il passaggio dei fili attraverso qualsiasi piano del bacino nella zona desiderata con la massima sicurezza rispetto alle formazioni anatomiche.
Vengono utilizzati ferri da maglia con un diametro di 2 mm e una lunghezza di 20 cm, realizzati con ferri da maglia standard con e senza arresti. I ferri da maglia con arresti sono realizzati in modo tale che ci sia una distanza di 3 cm dalla parte appuntita all'arresto.
La tecnica di esecuzione dell’operazione è abbastanza semplice, non richiede il cambiamento della posizione del paziente sul lettino e l’intervento richiede poco tempo. Ogni tecnica ha le sue caratteristiche a seconda della natura del danno e del compito svolto. Sono forniti nelle descrizioni dell'osteosintesi transossea per le lesioni pelviche più comuni.
Fissazione in caso di danneggiamento del semianello anteriore(rottura della sinfisi, frattura delle ossa pubiche e ischiatiche) viene eseguita come segue. La spina iliaca anterosuperiore viene determinata mediante palpazione, attraverso di essa nel piano obliquo-sagittale vengono fatti passare 4-5 raggi intersecanti a forma di fascio ad una profondità di 5-6 cm Uno dei raggi con un arresto viene inserito da un punto situato a 6 -7 cm all'esterno della colonna vertebrale anterosuperiore con uscita sulla trave dell'area di inserimento. La sua parte della coda viene mozzata e la parte anteriore affonda con enfasi sotto la pelle. È più conveniente eseguire prima questo ferro da calza. Allo stesso modo, gli aghi vengono fatti passare attraverso l'altro ileo. In ciascun fascio i raggi sono fissati rigidamente tra loro mediante un'unità di riposizionamento-fissaggio. Utilizzando 1-2 aste telescopiche o filettate, i nodi di fissazione vengono avvicinati o allontanati sul piano frontale, riducendo il bacino anteriore.
Questa tecnica può essere efficace anche in combinazione con lesioni dell'anello pelvico anteriore e dei legamenti interossei anteriori dell'articolazione sacroiliaca (lesioni pelviche a “libro aperto”).
In caso di danni da rottura completa dell'anello pelvico posteriore Viene utilizzata la seguente opzione per la fissazione esterna del bacino.
Fasci di aghi corti intersecanti vengono inseriti nelle spine anterosuperiori allo stesso modo di quando si fissa il bacino anteriore, con l'unica differenza che la parte finale del filo con il fermo non viene tagliata. Dal sito di iniezione di questo ago, viene inserito un secondo fascio di 5-6 aghi intersecanti con arresti in una determinata zona del bacino (cresta iliaca, ileo posteriore e zona acetabolare). Questi ferri da maglia vengono inseriti con un trapano attraverso una sola placca corticale, quindi vengono perforati nella zona di spinta con un martello leggero. Allo stesso modo, due unità vengono installate sull'altra metà del bacino e tutti e quattro i morsetti dei raggi vengono montati tra loro mediante aste telescopiche e filettate mediante blocchi adattatori. Attorno al bacino si forma una struttura chiusa di sufficiente rigidità, che consente il riposizionamento e il fissaggio delle parti danneggiate del bacino sia simultaneamente che nel tempo. La riposizione viene effettuata tenendo conto dei dati radiografici. La linea guida principale in questo caso dovrebbe essere la larghezza comparativa dell'ileo. Se sul lato danneggiato la larghezza dell'ala iliaca è maggiore che sul lato opposto, cioè la metà danneggiata del bacino si trova più vicino al piano frontale, è necessario eseguire la compressione tra i nodi di fissazione anteriori. Se l'ala dell'ileo è più corta, cioè più vicina al piano sagittale, la distrazione viene eseguita sulle aste anteriori.
Se il bacino è danneggiato con un significativo spostamento verticale delle ossa, la tecnica sopra descritta è preceduta da una riduzione preliminare su un tavolo ortopedico.
Negli ultimi anni, oltre ai metodi descritti di osteosintesi transossea, è stata introdotta nella pratica clinica l'osteosintesi sommergibile delle ossa pelviche con placche ossee. Gli interventi chirurgici vengono eseguiti utilizzando approcci intermuscolari a basso traumatismo e si distinguono per la capacità di eseguire un riposizionamento preciso dei frammenti ossei. La precisione del riposizionamento è particolarmente importante durante l'infanzia, quando le deformità residue possono influenzare negativamente lo sviluppo del bacino e di altre parti del sistema muscolo-scheletrico.
Fratture acetabolari
Per la lussazione dell'anca con fratture acetabolari (inclusa la lussazione centrale dell'anca), può essere utilizzata un'altra versione del dispositivo di fissazione esterna.
Dopo la riduzione manuale della lussazione, vengono installati due nodi fissi, come quando si fissa la pelvi anteriore, e un nodo con un fascio di 3-4 fili corti divergenti posizionato nel terzo superiore della superficie esterna anteriore della diafisi femorale. L'unità fissa, situata nella zona della coscia, è montata sul dispositivo di fissaggio esterno mediante un'asta telescopica con ammortizzatore. L'ammortizzatore è una molla con un diametro di 10 mm e una lunghezza di 15-29 cm, nel lume della quale è installata la parte filettata dell'asta telescopica. Il sistema assemblato consente una costante “autotrazione” scheletrica.
In caso di frattura-lussazione centrale, per attuare la trazione laterale, viene installata un'altra unità con un fascio di perni nella zona del grande trocantere con un'asta ammortizzatrice lungo l'asse del collo femorale (FNC). I sistemi assemblati aiutano ad attivare in modo significativo le vittime, permettendo loro di camminare con l'aiuto delle stampelle.
Se è presente un danno al bacino con ferite o distacco della pelle nella regione lombare, nell'osso sacro o nel perineo, ciascuna delle opzioni di fissaggio di cui sopra può essere utilizzata anche per appendere a un letto dai telai balcanici. La posizione sospesa del corpo vicino all'area pelvica facilita il trattamento delle ferite, la cura del paziente e aiuta a prevenire le piaghe da decubito e altre complicazioni delle lesioni.
Se nel primo periodo della lesione, a causa della gravità delle condizioni della vittima o per altri motivi, non è stato eseguito il riposizionamento e la fissazione delle ossa danneggiate, verrà eseguito nei periodi successivi. Nei vecchi casi viene eseguita la riduzione aperta. L'accesso all'area della frattura dipende dalla natura e dalla posizione della lesione. Oltre all'osteosintesi transossea possono essere utilizzati diversi fissatori interni.

Periodi approssimativi di inabilità al lavoro
Nel periodo postoperatorio, i pazienti necessitano di cure accurate. Dovresti condurre regolarmente esercizi terapeutici per migliorare la circolazione sanguigna e prevenire complicazioni dovute a lesioni.
I tempi di consolidamento, il tempo richiesto per la fissazione con un dispositivo o una struttura sommergibile e il ripristino della capacità lavorativa sono in gran parte determinati dalla natura della lesione e dalle caratteristiche individuali delle vittime con grave trauma pelvico.