Metodologia per descrivere lo stato mentale. Esame dello stato mentale Esempio di scrittura sullo stato mentale del bambino

Parte del passaporto.

NOME E COGNOME:
Genere maschile
Data di nascita ed età: 15 settembre 1958 (45 anni).
Indirizzo: registrato in TOKPB
Indirizzo del cugino:
stato civile: non sposato
Istruzione: professionale secondaria (geometra)
Luogo di lavoro: non lavoratore, disabili gruppo II.
Data di ricovero in ospedale: 10/6/2002
Diagnosi di direzione secondo l'ICD: schizofrenia paranoide F20.0
Diagnosi finale: Schizofrenia paranoide, ovviamente di tipo parossistico, con un crescente difetto di personalità. Codice ICD-10 F20.024

Motivo dell'ammissione.

Il paziente è stato ricoverato in ambulanza all'Ospedale Clinico Regionale di Tomsk il 6 ottobre 2002. Il cugino del paziente ha chiesto aiuto a causa del suo comportamento inappropriato, consistente nel fatto che durante la settimana prima del ricovero era stato aggressivo, aveva bevuto molto, aveva avuto conflitti con i parenti, sospettava che volessero sfrattarlo e privarlo del suo appartamento. La sorella del paziente lo ha invitato a fargli visita, ha distolto la sua attenzione, lo ha interessato alle fotografie dei bambini e ha chiamato un'ambulanza.

Denunce, contestazioni:
1) per sonno scarso: si addormenta bene dopo aver assunto l'aminazina, ma si sveglia costantemente nel cuore della notte e non riesce ad addormentarsi di nuovo, non ricorda l'ora di insorgenza di questo disturbo;
2) per mal di testa, affaticamento, debolezza, che è associata sia all'assunzione di farmaci che all'aumento della pressione sanguigna (valori massimi - 210/140 mm Hg);
3) dimentica nome e cognome.
4) non riesce a guardare la TV per molto tempo - “gli occhi si stancano”;
5) è difficile lavorare in “tilt”, hai le vertigini;
6) “non possono fare la stessa cosa”;

Storia del disturbo attuale.
Dalle parole dei parenti siamo riusciti a scoprire (per telefono) che le condizioni del paziente sono cambiate 1 mese prima del ricovero in ospedale: è diventato irritabile e si è attivamente impegnato in "attività imprenditoriali". Ha trovato lavoro come custode in una cooperativa e ha raccolto 30 rubli dai residenti. al mese, lavorava come caricatore in un negozio e portava ripetutamente il cibo a casa. Non dormiva la notte, quando i suoi parenti gli chiedevano di consultare un medico, si irritava e usciva di casa. L'ambulanza è stata chiamata dal cugino del paziente, perché durante la settimana prima del ricovero era diventato irrequieto, aveva bevuto molto, aveva cominciato a litigare con i parenti, accusandoli di volerlo sfrattare dall'appartamento. Al momento del ricovero nel TOKPB, ha espresso alcune idee sul suo atteggiamento, non ha saputo spiegare il motivo del suo ricovero, ha dichiarato di accettare di rimanere in ospedale per diversi giorni ed era interessato alla durata del ricovero, poiché voleva continuare a lavorare (non ha raccolto soldi da tutti). L'attenzione è estremamente instabile, la pressione del linguaggio, il discorso è accelerato nel tempo.

Storia psichiatrica.
Nel 1978, mentre lavorava come capo di un gruppo di geometri, provò un forte senso di colpa, arrivando fino a pensieri suicidi, per il fatto che il suo stipendio era più alto di quello dei suoi colleghi, mentre le sue mansioni erano meno gravose (in la sua opinione). Tuttavia, i tentativi di suicidio non sono arrivati ​​​​al punto: l'amore e l'affetto per sua nonna l'hanno fermata.

Il paziente si considera malato dal 1984, quando fu ricoverato per la prima volta in un ospedale psichiatrico. Ciò è accaduto nella città di Novokuznetsk, dove il paziente è venuto “al lavoro”. Aveva finito i soldi e voleva vendere la sua borsa di pelle nera per comprare un biglietto per tornare a casa, ma nessuno l'ha comprato al mercato. Camminando per la strada, ebbe la sensazione di essere seguito; “vide” tre uomini che “lo seguivano e volevano prendere la sua borsa”. Spaventato, il paziente è corso alla stazione di polizia e ha premuto il pulsante per chiamare un poliziotto. Il sergente di polizia comparso non si è accorto della sorveglianza, ha detto al paziente di calmarsi ed è tornato in reparto. Dopo la quarta chiamata alla polizia, il paziente è stato portato alla stazione di polizia e “ha cominciato a essere picchiato”. Questo fu l'impulso per l'inizio di un attacco affettivo: il paziente iniziò a combattere e urlare.

È stata chiamata un'équipe psichiatrica e il paziente è stato portato in ospedale. Lungo la strada ha anche combattuto con gli inservienti. Ha trascorso sei mesi in un ospedale psichiatrico a Novokuznetsk, dopo di che “da solo” (secondo il paziente) è andato a Tomsk. Alla stazione, il paziente è stato accolto da una squadra di ambulanze, che lo ha portato all'ospedale psichiatrico regionale, dove è rimasto per un altro anno. Dei farmaci usati per il trattamento, il paziente ricorda solo la clorpromazina.

Secondo il paziente, dopo la morte di sua nonna nel 1985, si recò nella città di Biryusinsk, nella regione di Irkutsk, per vivere con sua sorella che viveva lì. Tuttavia, durante uno dei litigi con la sorella, è successo qualcosa (il paziente ha rifiutato di specificare), che ha portato all'aborto spontaneo della sorella e al ricovero del paziente in un ospedale psichiatrico a Biryusinsk, dove è rimasto per 1,5 anni. È difficile indicare il trattamento in corso.

Da notare che, secondo il paziente, “beveva molto, a volte anche troppo”.
I successivi ricoveri avvennero nel 1993. Secondo il paziente, durante uno dei conflitti con lo zio, in un impeto di rabbia gli disse: "Oppure puoi colpirlo alla testa con un'ascia!" Mio zio era molto spaventato e quindi “mi ha privato della registrazione”. Successivamente il paziente si pentì moltissimo delle parole che aveva pronunciato e si pentì. Il paziente ritiene che sia stato il conflitto con suo zio a causare il suo ricovero in ospedale. Nell'ottobre 2002 - vero ricovero ospedaliero.

Anamnesi somatica.
Non ricorda alcuna malattia infantile. Nota una diminuzione dell'acuità visiva dalla classe 8 a (–) 2,5 diottrie, che persiste fino ai giorni nostri. All'età di 21 anni soffriva di una forma aperta di tubercolosi polmonare, è stato curato in un dispensario per la tubercolosi e non ricorda i farmaci. Negli ultimi cinque-sei anni ha riscontrato aumenti periodici della pressione sanguigna fino a un massimo di 210/140 mm. rt. Art., accompagnato da mal di testa, acufeni, lampeggiamento di mosche. Considera normali i valori della pressione arteriosa pari a 150/80 mm. rt. Arte.
Nel novembre 2002, mentre si trovava all'ospedale clinico regionale di Tomsk, soffrì di polmonite acuta al lato destro e fu trattato con antibiotici.

Storia famigliare.
Madre.
La paziente non ricorda bene la madre, poiché ha trascorso la maggior parte del suo tempo ricoverata in un ospedale psichiatrico regionale (secondo la paziente soffriva di schizofrenia). Morì nel 1969, quando la paziente aveva 10 anni; la madre non conosce la causa della morte. Sua madre lo amava, ma non poteva influenzare in modo significativo la sua educazione: il paziente è stato allevato dalla nonna materna.
Padre.
I genitori divorziarono quando il paziente aveva tre anni. Successivamente mio padre partì per l'Abkhazia, dove fondò una nuova famiglia. Il paziente incontrò suo padre solo una volta nel 1971 all'età di 13 anni, dopo l'incontro gli rimasero esperienze dolorose e spiacevoli.
Fratelli.
La famiglia ha tre figli: una sorella maggiore e due fratelli.
La sorella maggiore è un'insegnante di scuola elementare, vive e lavora nella città di Biryusinsk, nella regione di Irkutsk. Non soffre di malattie mentali. Il rapporto tra loro era buono e amichevole; il paziente racconta di aver ricevuto recentemente una cartolina da sua sorella e di avergliela mostrata.
Il fratello di mezzo del paziente soffre di schizofrenia dall'età di 12 anni, è un disabile del gruppo II, è costantemente in cura in un ospedale psichiatrico e attualmente il paziente non sa nulla di suo fratello. Prima dell’inizio della malattia il mio rapporto con mio fratello era amichevole.

Anche il cugino del paziente è attualmente ricoverato nel TCU per schizofrenia.
Altri parenti.

Il paziente è stato allevato dai nonni e dalla sorella maggiore. Prova per loro i sentimenti più teneri e parla con rammarico della morte di suo nonno e di sua nonna (suo nonno morì nel 1969, sua nonna nel 1985). Tuttavia, la scelta della professione fu influenzata dallo zio del paziente, che lavorava come geometra e topografo.

Storia personale.
Il paziente era un bambino ricercato in famiglia; non si hanno informazioni sul periodo perinatale e sulla prima infanzia. Prima di entrare nella scuola tecnica, viveva nel villaggio di Chegara, distretto di Parabelsky, nella regione di Tomsk. Tra i suoi amici ricorda “Kolka”, con il quale cerca ancora di mantenere una relazione. Giochi preferiti in compagnia, fumato dai 5 anni. Andavo a scuola in orario, amavo la matematica, la fisica, la geometria, la chimica e ricevevo “C” e “D” in altre materie. Dopo la scuola, "sono andato a bere vodka" con gli amici e la mattina dopo ero "malato di postumi di una sbornia". Ha mostrato un desiderio di leadership nell'azienda ed è stato il "capobanda". Durante i combattimenti, sperimentavo la paura fisica del dolore. La nonna non ha allevato suo nipote in modo molto severo, non ha usato punizioni fisiche. Il modello di riferimento era lo zio del paziente, geometra-topografo, che successivamente influenzò la scelta della professione. Dopo aver terminato la 10a elementare (1975), è entrato nella scuola tecnica di geodesia. Ho studiato bene alla scuola tecnica e ho amato la mia futura professione.

Si sforzava di far parte di una squadra, cercava di mantenere buoni rapporti con le persone, ma aveva difficoltà a controllare i suoi sentimenti di rabbia. Ho provato a fidarmi delle persone. “Mi fido di una persona fino a tre volte: una volta che mi ingannerà, perdonerò, la seconda volta che mi ingannerà, perdonerò, la terza volta che mi ingannerà, penserò già che tipo di persona è”. Il paziente era assorto nel lavoro, l'umore prevalente era buono e ottimista. Ci sono state difficoltà nel comunicare con le ragazze, ma il paziente non parla delle ragioni di queste difficoltà.

Ho iniziato a lavorare all'età di 20 anni nella mia specialità, il lavoro mi piaceva, c'erano buoni rapporti con il gruppo di lavoro e ricoprivo piccoli incarichi dirigenziali. Non prestò servizio nell'esercito a causa della tubercolosi polmonare. Dopo il suo primo ricovero in un ospedale psichiatrico nel 1984, ha cambiato più volte lavoro: ha lavorato come venditore in una panetteria, come custode e lava ingressi.

Vita privata.
Non era sposato, all'inizio (fino all'età di 26 anni) pensò che "era troppo presto", e dopo il 1984 non si sposò perché (secondo il paziente) "che senso ha produrre degli sciocchi?" Non aveva un partner sessuale permanente, aveva un atteggiamento diffidente nei confronti del tema del sesso e si rifiutava di discuterne.
Atteggiamento verso la religione.
Non ha mostrato alcun interesse per la religione. Tuttavia, recentemente ho cominciato a riconoscere la presenza di un “potere superiore”, Dio. Si considera cristiano.

Vita sociale.
Non ha commesso alcun atto criminale e non è stato portato in giudizio. Non ho usato droghe. Fuma da quando aveva 5 anni, poi - 1 pacchetto al giorno, recentemente - meno. Prima del ricovero in ospedale, consumava attivamente alcol. Viveva in un bilocale con la nipote, il marito e il figlio. Amava giocare con il bambino, prendersi cura di lui e manteneva un buon rapporto con sua nipote. Aveva conflitti con le sue sorelle. L'ultimo stress è stato un litigio con mio cugino e mio zio prima del ricovero in ospedale per l'appartamento, che sto ancora vivendo. Nessuno visita il paziente in ospedale; i parenti chiedono ai medici di non dargli la possibilità di telefonare a casa.

Storia oggettiva.
È impossibile confermare le informazioni ricevute dal paziente a causa della mancanza di una scheda ambulatoriale del paziente, di un'anamnesi d'archivio o di contatti con i parenti.

Stato somatico.
La condizione è soddisfacente.
Il fisico è normostenico. Altezza 162 cm, peso 52 kg.
La pelle è di colore normale, moderatamente umida, il turgore è preservato.
Le mucose visibili sono di colore normale, la faringe e le tonsille non sono iperemiche. La lingua è umida, con una patina biancastra sul dorso. La sclera è subicterica, la congiuntiva è iperemica.
Linfonodi: linfonodi sottomandibolari, cervicali, ascellari di dimensioni 0,5 - 1 cm, elastici, indolori, non fusi con i tessuti circostanti.

Il torace è di forma normostenica e simmetrico. Le fosse sopraclavicolare e succlavia sono retratte, gli spazi intercostali sono di larghezza normale. Lo sterno è invariato, l'angolo addominale è di 90°.
I muscoli sono sviluppati simmetricamente, in misura moderata, normotonici, la forza dei gruppi muscolari simmetrici degli arti è preservata e la stessa. Non c'è dolore con i movimenti attivi o passivi.

Sistema respiratorio:

Bordi inferiori dei polmoni
Destra sinistra
Linea parasternale V spazio intercostale -
Linea medioclavicolare VI costola -
Linea ascellare anteriore VII costola VII costola
Linea ascellare media VIII costola VIII costola
Linea ascellare posteriore IX costola IX costola
Linea scapolare X bordo X bordo
Linea paravertebrale Th11 Th11
Auscultazione dei polmoni Con l'espirazione forzata e la respirazione tranquilla durante l'auscultazione dei polmoni in posizione clino- e ortostatica, la respirazione sulle parti periferiche dei polmoni è dura, vescicolare. Si sente un sibilo secco "crepitante", ugualmente pronunciato sui lati destro e sinistro.

Il sistema cardiovascolare.

Percussione cardiaca
Confini dell’ottusità relativa e dell’ottusità assoluta
A sinistra Lungo la linea emiclaveare nel 5° spazio intercostale Internamente a 1 cm dalla linea emiclaveare nel 5° spazio intercostale
III costola superiore Bordo superiore della IV costola
Spazio intercostale IV destro 1 cm verso l'esterno dal bordo destro dello sterno Nello spazio intercostale IV lungo il bordo sinistro dello sterno
Auscultazione del cuore: i suoni sono ovattati, ritmici, non sono stati rilevati suoni laterali. L'enfasi del secondo tono è sull'aorta.
Pressione arteriosa: 130/85 mm. rt. Arte.
Polso 79 colpi/min, riempitura soddisfacente e tensione, ritmico.

Apparato digerente.

L'addome è morbido e indolore alla palpazione. Non sono presenti protuberanze erniarie o cicatrici. Il tono muscolare della parete addominale anteriore è ridotto.
Fegato lungo il bordo dell'arco costale. Il bordo del fegato è affilato, liscio, la superficie è liscia, indolore. Dimensioni secondo Kurlov 9:8:7,5
I sintomi di Ker, Murphy, Courvoisier, Pekarsky, il sintomo del frenico sono negativi.
Le feci sono regolari e indolori.

Sistema genito-urinario.

Il sintomo di Pasternatsky è negativo su entrambi i lati. La minzione è regolare e indolore.

Stato neurologico.

Non ci sono state lesioni al cranio o alla colonna vertebrale. Il senso dell'olfatto è preservato. Le rime palpebrali sono simmetriche, la larghezza rientra nei limiti normali. I movimenti dei bulbi oculari sono nell'intera gamma, il nistagmo orizzontale è su piccola scala.
La sensibilità della pelle del viso rientra nei limiti normali. Non c'è asimmetria facciale; le pieghe naso-labiali e gli angoli della bocca sono simmetrici.
Lingua sulla linea mediana, gusto preservato. Non sono stati rilevati disturbi dell'udito. L'andatura con gli occhi aperti e chiusi è fluida. Nella posa di Romberg la posizione è stabile. Test del dito: nessuno errore. Non sono presenti paresi, paralisi o atrofie muscolari.
Area sensibile: il dolore e la sensibilità tattile nelle mani e nel corpo vengono preservati. La sensibilità articolare-muscolare e il senso di pressione agli arti superiori e inferiori sono conservati. La stereognosi e il senso spaziale bidimensionale sono preservati.

Sfera riflessa: i riflessi dei muscoli bicipite e tricipite brachiale, del ginocchio e di Achille sono preservati, uniformi e leggermente animati. I riflessi addominali e plantari non sono stati esaminati.
Mani sudate. Il dermografismo è rosso, instabile.
Non sono stati identificati disturbi extrapiramidali pronunciati.

Stato mentale.

Statura inferiore alla media, corporatura astenica, pelle scura, capelli neri con leggero ingrigimento, aspetto coerente con l'età. Si prende cura di se stesso: sembra pulito, ben vestito, capelli pettinati, unghie pulite, ben rasato. Il paziente entra facilmente in contatto, è loquace e sorridente. La coscienza è chiara. Orientato al luogo, al tempo e a sé stessi. Durante una conversazione guarda l'interlocutore, mostrando interesse per la conversazione, gesticola un po', i suoi movimenti sono veloci, un po' pignoli. È distante dal medico, amichevole nella comunicazione, parla volentieri di vari argomenti relativi ai suoi numerosi parenti, ne parla positivamente, ad eccezione di suo zio, che ha preso come esempio durante l'infanzia e che ammirava, ma in seguito ha cominciato a sospettare di un cattivo atteggiamento verso se stesso, un tentativo di privare il suo spazio vitale. Parla di sé in modo selettivo, quasi non rivela i motivi del suo ricovero in un ospedale psichiatrico. Durante il giorno legge, scrive poesie, mantiene buoni rapporti con gli altri pazienti e aiuta lo staff nel lavorare con loro.

Percezione. Nessun disturbo percettivo è stato identificato al momento.
L'umore è uniforme, durante la conversazione sorride e dice che si sente bene.
Il discorso è accelerato, prolisso, articolato correttamente e le frasi sono costruite correttamente dal punto di vista grammaticale. Prosegue spontaneamente la conversazione, scivolando in argomenti estranei, sviluppandoli in dettaglio, ma senza rispondere alla domanda posta.
Il pensiero è caratterizzato da completezza (molti dettagli insignificanti, dettagli non direttamente correlati alla domanda posta, risposte lunghe), slittamenti e attualizzazione di caratteristiche secondarie. Ad esempio, alla domanda “Perché tuo zio ha voluto privarti della registrazione?” - risponde: “Sì, voleva togliere il timbro sul mio passaporto. Sai, il timbro di registrazione è rettangolare. Qual è il tuo? Ho effettuato la mia prima immatricolazione nel... anno presso... l'indirizzo." Il processo associativo è caratterizzato da paralogicità (ad esempio, il compito “escludere il quarto dispari” dall'elenco “barca, motocicletta, bicicletta, automobile” esclude una barca in base al principio della “mancanza di ruote”). Comprende correttamente il significato figurato dei proverbi e li usa nel suo discorso come previsto. I disturbi del pensiero basato sul contenuto non vengono rilevati. Riesce a concentrarsi, ma si distrae facilmente e non riesce a tornare sull'argomento della conversazione. La memoria a breve termine è un po' ridotta: non ricordo il nome del curatore, il test “10 parole” non lo riproduce completamente, dalla terza presentazione 7 parole, dopo 30 minuti. – 6 parole.

Il livello intellettuale corrisponde all'educazione ricevuta, uno stile di vita pieno di lettura di libri, scrittura di poesie sulla natura, sulla madre, sulla morte dei parenti, sulla propria vita. Le poesie hanno un tono triste.
L’autostima è ridotta, si considera inferiore: alla domanda perché non si è sposato risponde: “Che senso ha produrre degli sciocchi?”; La critica alla sua malattia è incompleta, è convinto che attualmente non ha più bisogno di cure, vuole tornare a casa, lavorare e ricevere uno stipendio. Sogna di andare da suo padre in Abkhazia, che non vede dal 1971, per dargli miele, pinoli e così via. Oggettivamente il paziente non ha nessun posto dove tornare, poiché i suoi parenti lo hanno privato della registrazione e hanno venduto l'appartamento in cui viveva.

Qualificazione dello stato mentale.
Lo stato mentale del paziente è dominato da specifici disturbi del pensiero: slittamenti, paralogia, aggiornamento dei segni secondari, completezza, disturbi dell'attenzione (distraibilità patologica). La critica alla propria condizione è ridotta. Fa progetti irrealistici per il futuro.

Dati e consultazioni di laboratorio.

Esame ecografico degli organi addominali (18/12/2002).
Conclusione: cambiamenti diffusi nel fegato e nei reni. Epatoptosi. Sospetto di raddoppio del rene sinistro.
Esame del sangue generale (15/07/2002)
Emoglobina 141 g/l, leucociti 3,2x109/l, VES 38 mm/h.
La ragione dell'aumento della VES è probabilmente il periodo premorboso della polmonite diagnosticata in questo periodo.
Esame generale delle urine (15/07/2003)
L'urina è limpida, di colore giallo chiaro. Microscopia del sedimento: 1-2 leucociti nel campo visivo, singoli eritrociti, cristalluria.

Motivazione della diagnosi.

Diagnosi: "schizofrenia paranoide, decorso episodico con difetto crescente, remissione incompleta", codice ICD-10 F20.024
Basato su:

Storia della malattia: la malattia è iniziata in modo acuto all'età di 26 anni, con deliri di persecuzione, che hanno portato al ricovero in un ospedale psichiatrico e hanno richiesto cure per un anno e mezzo. La trama del delirio: “tre giovani in giacca nera mi guardano e vogliono portarmi via la borsa nera che voglio vendere”. Successivamente, il paziente è stato ricoverato più volte in un ospedale psichiatrico a causa della comparsa di sintomi produttivi (1985, 1993, 2002). Durante i periodi di remissione tra i ricoveri, non esprimeva idee deliranti, non c'erano allucinazioni, ma i disturbi del pensiero, dell'attenzione e della memoria caratteristici della schizofrenia persistevano e progredivano. Durante il ricovero presso l'ospedale pediatrico di Tomsk, il paziente era in uno stato di agitazione psicomotoria, esprimeva alcune idee deliranti sulle relazioni e affermava che "i suoi parenti vogliono sfrattarlo dall'appartamento".

Storia familiare: l'ereditarietà è gravata di schizofrenia da parte della madre, del fratello, del cugino (in cura presso l'Ospedale Clinico Regionale di Tomsk).
Stato mentale attuale: il paziente presenta persistenti disturbi del pensiero, che sono sintomi obbligati della schizofrenia: completezza, paralogismo, slittamento, attualizzazione di segni secondari, acriticità della propria condizione.

Diagnosi differenziale.

Tra le possibili diagnosi quando si analizza lo stato mentale di questo paziente, si possono assumere: disturbo affettivo bipolare (F31), disturbi mentali dovuti a danno cerebrale organico (F06), tra le condizioni acute - delirio alcolico (F10.4) e disturbo organico delirio (F05).

Condizioni acute - delirio alcolico e organico - potevano essere sospettate per la prima volta dopo il ricovero in ospedale del paziente, quando gli venivano espresse idee deliranti frammentarie di atteggiamento e riforma, e questo era accompagnato da un'attività adeguata alle idee espresse, così come dall'agitazione psicomotoria . Tuttavia, dopo il sollievo delle manifestazioni psicotiche acute, il paziente, mentre i sintomi produttivi scomparivano, rimanevano i sintomi obbligati caratteristici della schizofrenia: disturbi del pensiero (paralogismo, improduttività, scivolamenti), della memoria (amnesia da fissazione), dell'attenzione (distraibilità patologica) e del sonno. i disturbi persistevano. Non c'erano prove della genesi alcolica di questo disturbo: sintomi di astinenza, sullo sfondo dei quali di solito si verifica uno stupore delirante, dati sull'alcolismo massiccio del paziente, caratteristico del delirio ondulato e dei disturbi della percezione (vere allucinazioni). Inoltre, l'assenza di dati su qualsiasi patologia organica - traumi precedenti, intossicazione, neuroinfezione - in un luogo con condizioni somatiche soddisfacenti del paziente consente di escludere delirio organico durante il ricovero.

Diagnosi differenziale con disturbi mentali organici, in cui si verificano anche disturbi del pensiero, dell'attenzione e della memoria: non vi sono prove di danni traumatici, infettivi, tossici al sistema nervoso centrale. Il paziente non presenta alcuna sindrome psicoorganica, che costituisce la base per le conseguenze a lungo termine delle lesioni cerebrali organiche: non vi è aumento dell'affaticamento, né disturbi autonomici pronunciati, né sintomi neurologici. Tutto ciò, unito alla presenza di disturbi del pensiero e dell'attenzione caratteristici della schizofrenia, consente di escludere la natura organica del disturbo osservato.

Per differenziare la schizofrenia paranoica in questo paziente da un episodio maniacale nel quadro del disturbo affettivo bipolare, è necessario ricordare che al paziente è stato diagnosticato un episodio ipomaniacale nel quadro della schizofrenia durante il ricovero ospedaliero (c'erano tre criteri per l'ipomania: aumento dell'attività , aumento della loquacità, distraibilità e difficoltà di concentrazione). Tuttavia, la presenza di deliri di atteggiamento, disturbi del pensiero e dell'attenzione, insoliti per un episodio maniacale nel disturbo affettivo, mette in dubbio tale diagnosi. Il paralogismo, lo slittamento e il pensiero improduttivo che permangono dopo il sollievo delle manifestazioni psicotiche hanno maggiori probabilità di testimoniare a favore di un difetto schizofrenico e di un disturbo ipomaniacale che a favore di un disturbo affettivo. Anche la presenza di una storia successiva di schizofrenia consente di escludere tale diagnosi.

Motivazione del trattamento.
La prescrizione di farmaci antipsicotici per la schizofrenia è una componente obbligatoria della terapia farmacologica. Data la storia di idee deliranti, al paziente è stata prescritta una forma di antipsicotico selettivo a lunga durata d'azione (aloperidolo-decanoato). Data la tendenza all'agitazione psicomotoria, al paziente è stato prescritto il farmaco antipsicotico sedativo clorpromazina. Il ciclodolo, bloccante anticolinergico M centrale, viene utilizzato per prevenire lo sviluppo e ridurre la gravità degli effetti collaterali degli antipsicotici, principalmente disturbi extrapiramidali.

Diario di supervisione.

10 settembre
t˚ 36,7 polso 82, pressione sanguigna 120/80, frequenza respiratoria 19 al minuto Conoscere il paziente. Le condizioni del paziente sono soddisfacenti, lamenta insonnia: si è svegliato tre volte nel cuore della notte e ha camminato per il dipartimento. Umore depresso a causa del tempo, pensiero improduttivo, paralogico con frequenti slittamenti, dettagliato. Nell'area dell'attenzione - distraibilità patologica Aloperidolo decanoato - 100 mg IM (iniezione datata 4 settembre 2003)
Aminazina – per os
300 mg-300 mg-400 mg
Carbonato di litio per os
0,6 – 0,3 – 0,3 g
Ciclodolo 2 mg – 2 mg – 2 mg

11 settembre
t˚ 36,8 polso 74, pressione sanguigna 135/75, frequenza respiratoria 19 al minuto Le condizioni del paziente sono soddisfacenti, lamenta scarso sonno. L'umore è uniforme, non ci sono cambiamenti nello stato mentale. Il paziente si rallegra sinceramente del quaderno che gli è stato consegnato e legge con piacere ad alta voce le poesie che ha scritto. Continuazione del trattamento prescritto il 10 settembre

15 settembre
t˚ 36,6 polso 72, pressione sanguigna 130/80, frequenza respiratoria 19 al minuto Le condizioni del paziente sono soddisfacenti, nessun reclamo. L'umore è uniforme, non ci sono cambiamenti nello stato mentale. Il paziente è felice di incontrarti e legge poesie. Tachifrenia, pressione nel parlare, scivolamento fino al pensiero frammentato. Impossibile eliminare il quarto oggetto extra dai set presentati. Continuazione del trattamento prescritto il 10 settembre

Competenza.
Visita travaglio Il paziente viene riconosciuto come disabile del gruppo II; in questo caso non è necessaria una nuova visita, data la durata e la gravità del disturbo osservato.
Esame forense. Ipoteticamente, nel caso in cui commetta atti socialmente pericolosi, il paziente verrà dichiarato pazzo. Il tribunale deciderà di condurre un semplice esame psichiatrico forense; Tenendo conto della gravità dei disturbi esistenti, la commissione può raccomandare un trattamento ospedaliero obbligatorio nel TokPub. La decisione finale su questo tema sarà presa dal tribunale.
Competenza militare. Il paziente non è soggetto all'arruolamento nelle forze armate della Federazione Russa a causa della malattia di base e dell'età.

Previsione.
Sotto l'aspetto clinico è stato possibile ottenere una remissione parziale, una riduzione dei sintomi produttivi e dei disturbi affettivi. Il paziente presenta fattori correlati ad una buona prognosi: esordio acuto, presenza di momenti provocatori all'esordio della malattia (licenziamento dal lavoro), presenza di disturbi affettivi (episodi ipomaniacali), età tardiva di esordio (26 anni). Tuttavia, la prognosi in termini di adattamento sociale è sfavorevole: il paziente non ha un alloggio, i legami con i parenti sono stati interrotti, persistono persistenti disturbi del pensiero e dell'attenzione, che interferiranno con l'attività lavorativa nella specialità. Allo stesso tempo, le capacità lavorative di base del paziente sono intatte e gli piace partecipare alle attività lavorative intraospedaliere.

Raccomandazioni.
Il paziente necessita di un trattamento continuo a lungo termine con farmaci selezionati in dosaggi adeguati, con i quali il paziente è stato trattato per un anno. Si consiglia al paziente di rimanere in ospedale perché i suoi legami sociali sono interrotti e il paziente non ha un proprio luogo di residenza. Il paziente è indicato per la terapia dell'espressione creativa di sé secondo M.E. Tempestoso, terapia occupazionale, dato che è molto attivo, attivo, vuole lavorare. L'attività lavorativa consigliata è qualsiasi, tranne quella intellettuale. Raccomandazioni al medico – collaborare con i parenti del paziente per migliorare i legami familiari del paziente.

Libri usati.

1. Avrutsky G.Ya., Neduva A.A. Trattamento dei malati di mente (Guida per i medici).-M.: Medicina, 1981.-496 p.
2. Bleikher V.M., Kruk I.V. Dizionario esplicativo dei termini psichiatrici. Voronezh: Casa editrice NPO "MODEK", 1995.-640 p.
3. Vengerovsky A.I. Lezioni di farmacologia per medici e farmacisti. – Tomsk: STT, 2001.-576 p.
4. Gindikin V.Ya., Guryeva V.A. Patologia personale. M.: “Triade-X”, 1999.-266 p.
5. Zhmurov V.A. Psicopatologia. Parte 1, parte 2. Irkutsk: casa editrice Irkut. Università, 1994
6. Korkina M.V., Lakosina ND, Lichko A.E. Psichiatria. Mosca - “Medicina”, 1995.- 608 p.
7. Corso di conferenze sulla psichiatria per gli studenti della Facoltà di Medicina (docente – Ph.D., Professore associato S.A. Rozhkov)
8. Workshop sulla psichiatria. (Manuale di formazione) / compilato da: Eliseev A.V., Raizman E.M., Rozhkov S.A., Dremov S.V., Serikov A.L. sotto la direzione generale del prof. Semina I.R. Tomsk, 2000.- 428 pag.
9. Psichiatria\Ed. R.Shader. Per. dall'inglese M., “Pratica”, 1998.-485 p.
10. Psichiatria. Uh. villaggio per studenti Miele. Università Ed. V.P. Samokhvalova.- Rostov n\D.: Phoenix, 2002.-576 p.
11. Guida alla psichiatria\A cura di A.V. Snežnevskij. – T.1. M.: Medicina, 1983.-480 p.
12. Churkin A.A., Martyushov A.N. Una breve guida all’uso dell’ICD-10 in psichiatria e medicina delle dipendenze. Mosca: “Triade-X”, 1999.-232 p.
13. Schizofrenia: uno studio multidisciplinare\ a cura di Snezhnevsky A.V. M.: Medicina, 1972.-400 p.

1. Stato di coscienza.

Orientamento nel luogo, nel tempo, nella propria personalità, nell’ambiente. Possibili tipi di disturbi della coscienza: stupore, stupore, coma, delirio, amentia, oniroide, stato crepuscolare. Il disorientamento del paziente nel luogo, nel tempo, nella situazione può indicare sia una forma di disturbo della coscienza (sonnolenza, stupore, delirio, oniroide, ecc.) Sia la gravità del processo patologico. Con tatto, è necessario chiedere al paziente che data è, giorno della settimana, dove si trova, ecc.

2. Contatto con la realtà.

Pienamente disponibile per la conversazione, contattabile selettivamente, inaccessibile al contatto. Ragioni per insufficiente accessibilità: fisica (perdita dell'udito, balbuzie, difficoltà di lingua), psicopatologica (letargia, sovraccarico di esperienze interne, confusione), attitudinale.

3. Aspetto.

La natura dell'abbigliamento (ordinato, sciatto, vistosamente luminoso, ecc.) e il modo di comportamento (appropriato alla situazione, amichevole, ostile, inappropriato rispetto al genere, passivo, arrabbiato, affettivo, ecc.). Postura, espressioni facciali, sguardo ed espressione facciale.

4. Sfera cognitiva.

Sensazione e percezione del proprio corpo, della propria personalità e del mondo circostante. Disturbi sensoriali: ipoestesia, iperestesia, parestesia, anestesia. Disturbi della percezione: illusioni, allucinazioni, pseudoallucinazioni, disturbi psicosensoriali (disturbi del diagramma corporeo, metamorfopsia), depersonalizzazione, derealizzazione. La presenza di vari tipi di patologia della percezione (illusioni affettive, vere e false allucinazioni, ecc.) può essere giudicata dalle espressioni facciali del paziente: espressione di tensione, fascinazione, smarrimento, ecc. Si nota anche l'atteggiamento del paziente nei confronti degli inganni della percezione.

Attenzione. Stabilità, distrazione, maggiore distraibilità, tendenza a rimanere bloccati. L'attenzione e, allo stesso tempo, la funzione combinatoria del cervello possono essere valutate risolvendo problemi aritmetici che diventano più complessi nel significato (vedi Appendice 1).

Memoria. Peculiarità della memoria del paziente e possibili disturbi: ipo- e ipermnesia, paramnesia, amnesia.

Intelligenza. Il patrimonio di conoscenza, la capacità di ricostituirlo e utilizzarlo; interessi del paziente. Stato dell'intelligenza: alto, basso. La presenza di demenza, il suo grado e tipo (congenita, acquisita). La capacità dei pazienti di valutare criticamente la propria condizione. Installazioni per il futuro. Informazioni significative sulla memoria e sull’intelletto del paziente in generale possono essere fornite dalla sua conoscenza e apprezzamento di eventi storici, opere letterarie e artistiche.

Pensiero. Logicità, ritmo delle associazioni (rallentare, accelerare, “salto di idee”).

Disturbi del pensiero: completezza, frammentazione, perseverazione, pensiero simbolico, interruzioni di pensiero, idee ossessive, sopravvalutate e deliranti. Contenuto di sciocchezze. La gravità e il grado della sua sistematizzazione.

Sindromi: Kandinsky-Clerambault, parafrenico, Cotard, ecc. Il discorso del paziente può riflettere la patologia del pensiero, le caratteristiche del ritmo e la determinazione. In molti processi dolorosi, il pensiero concettuale sottile è compromesso, che si esprime nell'incapacità di comprendere il significato allegorico di metafore, proverbi e detti. Durante l'esame è sempre opportuno condurre un esperimento psicologico in modo delicato, offrendo al paziente alcuni proverbi interpretativi, come ad esempio “non sputare nel pozzo, dovrai bere acqua”, "hanno abbattuto una foresta - le patatine volano", "non è la capanna ad essere rossa negli angoli, ma le torte rosse." Una descrizione più accurata dello stato dell'attività cognitiva può essere ottenuta da uno studio psicologico utilizzando la scala MMSE (Mini-Mental State Examination) di N. Jacqmin-Gadda et al., (1997). Questo studio è particolarmente indicato in caso di deficit intellettivo-mnestico evidente (vedi Appendice 2).

5. Sfera emotiva

Umore: adeguato alla situazione, basso, alto. Condizioni patologiche: depressione, sue manifestazioni (tristezza, agitazione, insensibilità mentale, pensieri e tendenze suicide), euforia, apatia, ottusità emotiva, labilità emotiva. Lo stato emotivo del paziente si riflette principalmente nelle espressioni facciali. Indica sia l'umore (compiacimento, depressione, disforia, apatia) sia le caratteristiche delle reazioni all'ambiente. Adeguatezza delle reazioni emotive all'argomento della conversazione, varietà o uniformità degli affetti, ricchezza emotiva (esaltazione) o inespressività. Conservazione delle relazioni emotive con parenti, personale e altri pazienti. Autovalutazione dell'umore: adeguato, acritico, originale.

Allo stesso tempo, è importante sapere che la manifestazione dei disturbi emotivi non è solo un umore alterato, ma anche uno stato somatico disturbato. Ciò è particolarmente evidente nell’esempio della sindrome depressiva. Basti ricordare la triade depressiva di Protopopov: midriasi, tachicardia, stitichezza spastica. A volte, nella cosiddetta depressione latente, sono i cambiamenti somatici che consentono di valutare correttamente lo stato emotivo. Per tenere conto in modo sufficientemente completo di tutte le componenti della sindrome depressiva, è utile utilizzare la scala della depressione di M. Hamilton (A Rating Scale for Depression, 1967) (vedere Appendice 2).

Va notato che la diagnosi di disturbo depressivo si basa principalmente su una valutazione clinica delle condizioni del paziente. La scala presentata nell'Appendice 2 viene utilizzata come ulteriore strumento psicometrico per fornire una valutazione quantificata della gravità della depressione. Può essere utilizzato anche per valutare la dinamica dei disturbi depressivi durante il trattamento. Una risposta statisticamente significativa di un paziente alla terapia antidepressiva è considerata una riduzione del punteggio iniziale totale sulla scala HDRS del 50% o più (tale paziente è considerato un "rispondente completo" - dall'inglese, risposta - risposta). Una riduzione del punteggio totale iniziale dal 49 al 25% è considerata una risposta parziale alla terapia.

Insieme ai sintomi della depressione, il quadro clinico di numerosi disturbi mentali comprende episodi di mania e ipomania.

Gli stati depressivi e maniacali possono alternarsi tra loro come parte del disturbo affettivo bipolare (F31 ICD-10). Questo disturbo cronico ricorrente è al terzo posto tra le malattie mentali che portano alla disabilità o alla morte prematura (dopo la depressione unipolare e la schizofrenia) (Mikkay C.J., Lopez A.D., 1997).

Una diagnosi di disturbo affettivo bipolare di tipo 1 (DSM-1V-TR, APA, 2000) richiede almeno un episodio di mania, definito come una settimana minima o un periodo più lungo di umore inappropriatamente elevato, accompagnato da sintomi come essere più loquace del solito . ., pensieri “saltanti”, impulsività, ridotto bisogno di sonno, nonché comportamenti insoliti “rischiosi”, accompagnati da abuso di alcol, spesa eccessiva e inappropriata di denaro, esprimevano promiscuità sessuale. Un episodio maniacale porta ad una significativa diminuzione del livello di funzionamento sociale e professionale e spesso determina la necessità di ricovero del paziente in un ospedale psichiatrico.

Per ottimizzare la diagnosi di uno stato maniacale (episodio), insieme al metodo clinico-psicopatologico, è possibile utilizzare un ulteriore metodo psicometrico: la Young Mania Rating Scale (Young R.S. et al., 1978) (vedere Appendice 2). Riflette possibili disturbi delle principali componenti dell'attività mentale (cognitiva, emotiva, comportamentale) e sintomi autonomici associati.

Al paziente viene chiesto di indicare la sua condizione nell'ultima settimana in ciascuno degli undici punti. In caso di dubbio viene assegnato un punteggio più alto. Il colloquio con il paziente dura 15-30 minuti.

6. Sfera motorio-volitiva.

Lo stato dell'attività volitiva del paziente: calmo, rilassato, teso, eccitato, inibito dal punto di vista motorio. Eccitazione: catatonica, ebefrenica, isterica, maniacale, psicopatica, epilettiforme, ecc. Stupore, le sue varietà. Astasia-abasia, desideri patologici, ecc. Azioni socialmente pericolose del paziente.

Lo stato della sfera motoria-volitiva si manifesta nel comportamento, nei gesti, nelle espressioni facciali, nel comportamento nel dipartimento (camminare, mantenere le norme igieniche, leggere, guardare la TV, partecipare ai processi lavorativi). La sua iniziativa viene giudicata in base alla frequenza con cui il paziente ha voglia di impegnarsi in una particolare attività. La determinazione (indecisione) è indicata dalla durata della lotta delle motivazioni. La perseveranza nel raggiungere gli obiettivi dimostra determinazione. Peculiarità della sfera psicomotoria: stereotipie, ecoprassia, manierismi, angolosità dei movimenti, ritardo, ecc.).

7. Tendenze suicide.

Esperienze antivitali, pensieri suicidi passivi, intenzioni suicide.

8. Critica della tua condizione.

Si considera affetto da un disturbo mentale o sano. Quali caratteristiche della sua condizione il paziente considera dolorose. Se si considera sano, allora come spiega i disturbi esistenti (inganni percettivi, automatismi mentali, alterazioni dell'umore, ecc.). Le idee del paziente sulle cause, la gravità e le conseguenze della malattia. Atteggiamento nei confronti del ricovero ospedaliero (opportuno, ingiusto). Grado di criticità (la critica è completa, formale, parziale, assente). Progetti per il futuro lontano e prossimo.

Per oggettivare i risultati di uno studio sullo stato mentale e valutare la dinamica dei sintomi psicopatologici, viene utilizzata la scala PANSS (Positive and Negative Syndrom Scale) per la valutazione dei sintomi positivi e negativi (Kay S.R., Fiszbein A., Opler L.A., 1987).

Per quantificare ulteriormente la gravità di un disturbo mentale, è possibile utilizzare la Clinical Global Impression Scale - Severity (gravità) della malattia (Guy W, 1976). Questa scala viene utilizzata dal medico al momento dell'esame (consultazione) del paziente.

Per un'ulteriore valutazione quantitativa del possibile miglioramento delle condizioni del paziente sotto l'influenza del trattamento, viene utilizzata anche la scala dell'impressione clinica generale - miglioramento (Gui W., 1976). La scala di valutazione varia da 7 punti (le condizioni del paziente sono molto peggiorate - Molto peggiorate) a 1 punto (le condizioni del paziente sono molto migliorate - Molto migliorate). I responsivi sono quei pazienti la cui condizione ad un certo stadio della terapia corrisponde a 1 o 2 punti sulla scala CGI - Imp. La valutazione viene solitamente effettuata prima dell'inizio del trattamento, al termine della 1a, 2a, 4a, 6a, 8a, 12a settimana di terapia (vedi Appendice 2).

V. STATO NEUROLOGICO

Un esame neurologico viene effettuato non solo durante l'esame iniziale, ma anche durante il trattamento, poiché quando vengono prescritti molti antipsicotici, possono verificarsi complicazioni neurologiche sotto forma della cosiddetta sindrome neurolettica (acatisia, parkinsonismo). Per valutare gli effetti collaterali neurologici vengono utilizzate la Barnes Akathisia Rating Scale (BARS) (Barnes T., 1989) e la Simpson-Angus Rating scale per gli effetti collaterali extrapiramidali (Simpson G.M., Angus). JWS., 1970) (vedi Appendice 2 ).

Un esame neurologico di solito inizia con la determinazione delle condizioni dei nervi cranici. Controlla le condizioni delle pupille e la gamma di movimenti dei bulbi oculari. Pupille strette (miosi) si osservano in molte malattie organiche del cervello, pupille larghe (midriasi) - negli stati di intossicazione e depressione. Controllano la reazione all'accomodamento e alla convergenza, il sorriso dei denti, la simmetria della lingua quando sporge. Prestare attenzione all'asimmetria delle pieghe nasolabiali, ai movimenti muscolari involontari e ai disturbi dei movimenti facciali (spasmi delle palpebre, socchiusi degli occhi, gonfiore delle guance). Violazioni dei movimenti volontari e deviazione della lingua.

I segni patologici dei nervi cranici possono indicare un processo organico in corso nel sistema nervoso centrale (tumore, encefalite, accidente cerebrovascolare) o effetti residui di una lesione organica del sistema nervoso centrale precedentemente subita.

Disturbi del movimento del tronco e degli arti, ipercinesia, tremore. Esecuzione del test finger-nose, stabilità nella posizione di Romberg. Andatura: strascicata, piccoli passi, incerta. Aumento del tono muscolare.

Riflessi tendinei e periostali. Quando si esamina lo stato neurologico, è imperativo controllare i riflessi patologici di Babinsky, Bekhterev, Oppenheim, Rossolimo, ecc. È anche necessario controllare la rigidità dei muscoli del collo e i sintomi meningei (Brudzinsky, Kernig). Deviazioni nello stato del sistema nervoso autonomo: iperidrosi o pelle secca, dermografismo (bianco, rosso).

È importante prestare attenzione alle condizioni del linguaggio del paziente (discorso confuso, disartria, afasia). Con le malattie organiche del cervello, si incontrano spesso psicosi atrofiche, vari tipi di afasia (motoria, sensoriale, semantica, amnestica).

VII. STATO SOMATICO

Aspetto adeguato all'età. Segni di avvizzimento prematuro. Peso corporeo, altezza, volume del torace.

Tipo di corpo(astenico, displastico, ecc.). Anomalie dello sviluppo dell'intero corpo (discrepanze di altezza, peso, dimensione delle parti del corpo, infantilismo fisico, femminismo, ginecomastia, ecc.) e di singole parti (caratteristiche strutturali del busto, arti, cranio, mani, orecchie, denti, mascelle) .

Pelle e mucose: colore (ittero, cianosi, ecc.), pigmentazione, umidità, untuosità. Danni: ferite, cicatrici, tracce di ustioni, iniezioni. Tatuaggi.

Sistema muscoloscheletrico: la presenza di difetti dello sviluppo (piede torto, piede piatto, labbro superiore schisi, mascella superiore, archi vertebrali schisi, ecc.). Tracce di ferite, fratture ossee, lussazioni. Bende, protesi.

Cavità orale: labbra (secchezza, presenza di herpes), denti (presenza di denti cariati, schema del morso, denti di Hutchinson, protesi), gengive (“bordo di piombo”, allentamento, iperemia, sanguinamento delle gengive), lingua (aspetto), faringe, tonsille . Odore dell'alito (putrido, “affamato”, odore di alcol, altre sostanze).

Narice: seni paranasali (scolo, setto nasale deviato, cicatrici). Secrezione dalle orecchie. Tracce di intervento chirurgico. Malattie del processo mastoideo.

Organi circolatori. Ispezione e palpazione dei vasi sanguigni, polso, esame del cuore (battito cardiaco, bordi del cuore, suoni, rumori. Gonfiore alle gambe).

Sistema respiratorio. Tosse, presenza di espettorato. Frequenza e profondità del respiro. Auscultazione: schema respiratorio, respiro sibilante, rumore di attrito pleurico, ecc.

Organi digestivi. Deglutizione, passaggio del cibo attraverso l'esofago. Ispezione e palpazione dell'addome, organo addominale. Diarrea, stitichezza.

Sistema genito-urinario. Disturbi urinari, sintomo di Pasternatsky, gonfiore del viso e delle gambe. Impotenza, frigidità, ecc.

Condizione delle ghiandole endocrine. Nanismo, gigantismo, obesità, cachessia, tipo di capelli, timbro della voce, esoftalmo, ingrossamento della tiroide, ecc.

VIII. STUDI PARACLINICI

Gli studi di laboratorio nella pratica clinica psichiatrica mirano a valutare lo stato somatico del paziente e a monitorarlo durante la terapia, nonché a identificare le malattie somatiche associate allo sviluppo di disturbi mentali.

• - Esame del sangue (clinico, glicemia, coagulazione, reazione di Wasserman, HIV, ecc.).
• - Analisi delle urine (cliniche, proteine, zucchero, ecc.)
• - Analisi del liquido cerebrospinale.
• - Analisi delle feci (per gruppo dissenteria, colera, elmintiasi, ecc.).
• - Esame radiografico (torace, cranio).
• - Dati provenienti da elettrocardiografia, elettroencefalografia, ecoencefalografia, tomografia computerizzata, risonanza magnetica.
• - Curva della temperatura.

I dati delle ricerche di laboratorio vengono comunicati al curatore dal docente.

IX. METODI PSICOLOGICI SPERIMENTALI

Nel processo di esecuzione dei test psicologici, vengono rivelati vari aspetti della psiche e dei loro disturbi: volitivi, emotivi, personali.

Molto spesso nella pratica clinica, uno psichiatra utilizza i seguenti test:

• 1. Operazioni di conteggio (test di Kraepelin).
• 2. Tavoli Schulte.
• 3. Memorizzare i numeri.
• 4. Memorizzare 10 parole (piazza Luria).
• 5. Test di generalizzazione, confronto, esclusione di concetti.
• 6. Interpretazione di proverbi e metafore.

Una descrizione dei metodi psicologici sperimentali è presentata nell'Appendice 1.

X. DIAGNOSI E IL SUO MOTIVO. PROCEDURA DIAGNOSTICA DIFFERENZIALE

La valutazione clinica del caso comprende:

• 1. Identificazione e qualificazione dei sintomi, delle sindromi e delle loro relazioni (primarie-secondarie, specifiche-aspecifiche).
• 2. Determinazione del tipo di personalità.
• 3. Valutare il ruolo dei fattori genetici, esogeni e situazionali nello sviluppo della malattia.
• 4. Valutazione della dinamica della malattia, tipo di decorso (continuo, parossistico) e grado di progressione.
• 5. Valutazione dei risultati degli studi paraclinici.

La diagnosi viene fornita in dettaglio, in conformità con ICD-10.

A sostegno della diagnosi non dovrebbe esserci alcuna descrizione o ripetizione dell'anamnesi e dello stato. Tutto quello che devi fare è nominare i sintomi, le sindromi, le caratteristiche della loro insorgenza e il loro decorso. Ad esempio: “la malattia si è manifestata in una persona ansiosa e sospettosa sullo sfondo di un'esacerbazione del processo reumatico. Nel giro di un mese si osservò una sindrome astenico-ipocondriaca, che improvvisamente lasciò il posto a uno stupore delirante con deliri di persecuzione...”, ecc.

Una descrizione dello stato mentale viene effettuata dopo aver elaborato un'idea della sindrome che definisce la condizione, la sua struttura e le caratteristiche individuali. La descrizione dello stato è descrittiva, se possibile senza l'uso di termini psichiatrici, in modo che un altro medico che si rivolga all'anamnesi di questa descrizione clinica possa, attraverso la sintesi, dare a questa condizione la propria interpretazione e qualificazione clinica.

Aderendo allo schema logico-strutturale dello stato mentale, è necessario descrivere quattro sfere di attività mentale. Puoi scegliere qualsiasi sequenza quando descrivi queste sfere di attività mentale, ma devi seguire il principio: senza descrivere completamente la patologia di una sfera, non passare alla descrizione di un'altra. Con questo approccio non mancherà nulla, poiché la descrizione è coerente e sistematizzata.

Si consiglia di iniziare la descrizione da quelle aree da cui si ottengono informazioni principalmente attraverso l'osservazione, cioè dall'aspetto esterno: comportamento e manifestazioni emotive. Successivamente si dovrebbe passare alla descrizione della sfera cognitiva, le cui informazioni si ottengono principalmente attraverso domande e conversazioni.

SFERA COGNITIVA

Disturbi percettivi

I disturbi percettivi vengono determinati esaminando il paziente, osservando il suo comportamento, facendo domande, studiando disegni e prodotti scritti. La presenza di iperestesia può essere giudicata dalle caratteristiche delle reazioni a determinati stimoli: il paziente si siede con le spalle alla finestra, chiede al medico di parlare a bassa voce, cerca di pronunciare le parole a bassa voce, in un mezzo sussurro, trema e sussulta quando la porta scricchiola o sbatte. Segni oggettivi della presenza di illusioni e allucinazioni possono essere stabiliti molto meno frequentemente rispetto all'ottenimento di informazioni rilevanti dal paziente stesso.

La presenza e la natura delle allucinazioni possono essere giudicate osservando il comportamento del paziente: ascolta qualcosa, chiude le orecchie, le narici, sussurra qualcosa, si guarda intorno con paura, fa cenno a qualcuno di allontanarsi, raccoglie qualcosa sul pavimento, si scrolla di dosso qualcosa, ecc. Nell'anamnesi è necessario descrivere più dettagliatamente tale comportamento del paziente. Questo comportamento solleva domande appropriate.

Nei casi in cui non vi sono segni oggettivi di allucinazione, non bisogna sempre porsi la domanda se il paziente “vede o sente” qualcosa. È meglio se queste domande portano a incoraggiare il paziente a parlare attivamente delle sue esperienze. È importante non solo ciò che il paziente racconta, ma anche il modo in cui lo racconta: volontariamente o meno, con desiderio di dissimulazione o senza tale desiderio, con interesse, con colorazione emotiva visibile, affetto di paura o indifferentemente, indifferentemente.

Senestopatie. Le caratteristiche comportamentali dei pazienti che soffrono di senestopatie includono principalmente richieste persistenti di aiuto da parte di specialisti somatici e, successivamente, spesso da sensitivi e stregoni. Questi dolori/sensazioni spiacevoli sorprendentemente persistenti e monotoni sono caratterizzati da una mancanza di oggettività delle esperienze, in contrasto con le allucinazioni viscerali, spesso da una tonalità peculiare, persino pretenziosa e da una localizzazione poco chiara e variabile. Sensazioni insolite, dolorose, a differenza di qualsiasi altra cosa, “vagano” attraverso l'addome, il torace, gli arti e i pazienti le contrastano chiaramente con il dolore durante l'esacerbazione di malattie a loro note.

Dove lo senti?

Ci sono caratteristiche specifiche di questi dolori/sensazioni spiacevoli?

La zona in cui li senti cambia? Ha qualcosa a che fare con l'ora del giorno?

Sono di natura puramente fisica?

Esiste qualche collegamento tra il loro verificarsi o intensificarsi con l'accoglienza

cibo, ora del giorno, attività fisica, condizioni meteorologiche?

Queste sensazioni scompaiono con l'assunzione di antidolorifici o sedativi?

Illusioni e allucinazioni. Quando si chiedono informazioni su illusioni e allucinazioni, dovrebbe essere esercitato un tatto speciale. Prima di affrontare questo argomento, è consigliabile preparare il paziente dicendo: “Alcune persone hanno sensazioni insolite quando hanno un disturbo nervoso”. Successivamente si può chiedere se il paziente ha sentito suoni o voci in un momento in cui nessuno era a portata d'orecchio. Se l'anamnesi dà motivo di presumere in questo caso la presenza di allucinazioni visive, gustative, olfattive, tattili o viscerali, dovrebbero essere poste le domande appropriate.

Se il paziente descrive allucinazioni, a seconda del tipo di sensazione vengono formulate alcune domande aggiuntive. È necessario scoprire se ha sentito una o più voci; in quest'ultimo caso, al paziente sembrava che le voci parlassero tra loro di lui, citandolo in terza persona? Questi fenomeni dovrebbero essere distinti dalla situazione in cui il paziente, sentendo le voci di persone reali che parlano a distanza da lui, è convinto che stiano discutendo di lui (delirio di relazione). Se il paziente afferma che delle voci gli parlano (allucinazioni in seconda persona), è necessario determinare cosa dicono esattamente e se le parole sono percepite come comandi, allora se il paziente sente di dover obbedire ad esse. È necessario registrare esempi di parole pronunciate da voci allucinatorie.

Le allucinazioni visive dovrebbero essere differenziate dalle illusioni visive. Se il paziente non ha allucinazioni direttamente durante l'esame, questa distinzione può essere difficile da fare perché dipende dalla presenza o dall'assenza di uno stimolo visivo reale che potrebbe essere stato male interpretato.

Allucinazioni uditive. Il paziente riferisce rumori, suoni o voci che sente. Le voci possono essere maschili o femminili, familiari o sconosciute, il paziente può sentire critiche o complimenti rivolti a lui.

Hai mai sentito suoni o voci quando non c'è nessuno?

vicino a te o non hai capito da dove venivano?

Cosa dicono?

Allucinazioni sotto forma di dialogo è un sintomo in cui il paziente sente due o più voci che discutono di qualcosa che lo riguarda.

Di cosa stanno discutendo?

Da dove li senti?

Allucinazioni del contenuto del commento. Il contenuto di tali allucinazioni è un commento attuale sul comportamento e sui pensieri del paziente.

Senti qualche valutazione delle tue azioni e dei tuoi pensieri?

Allucinazioni imperative. Inganni della percezione che inducono il paziente a una determinata azione.

abbaiare qualcosa?

Allucinazioni tattili. Questo gruppo di disturbi comprende inganni complessi, sensazioni tattili e generali, sotto forma di sensazione tattile, di essere coperti dalle mani, da qualche tipo di materia, dal vento; sensazioni di insetti che strisciano sotto la pelle, punture, morsi.

Conosci l'insolita sensazione di essere toccato senza che nessuno intorno lo faccia?

Hai mai sperimentato un improvviso cambiamento nel peso corporeo,

sensazioni di leggerezza o pesantezza, di immersione o di volo.

Allucinazioni olfattive. I pazienti percepiscono odori insoliti, più spesso
sgradevole. A volte il paziente pensa che questo odore provenga da lui.

Senti odori o odori insoliti che gli altri non possono sentire? Cosa sono questi odori?

Allucinazioni gustative si manifestano più spesso sotto forma di sensazioni gustative sgradevoli.

Hai mai avuto la sensazione che il cibo normale cambiasse il suo sapore?

Senti qualche sapore fuori dal mangiare?

- Allucinazioni visive. Il paziente vede contorni, ombre o persone

che non esistono nella realtà. A volte si tratta di contorni o macchie di colore, ma più spesso si tratta di figure di persone o di creature o animali dalle sembianze umane. Questi possono essere personaggi di origine religiosa.

Hai mai visto qualcosa che gli altri non riescono a vedere?

Hai avuto delle visioni?

Cosa hai visto?

A che ora del giorno ti è successo?

È legato al momento dell'addormentarsi o del risveglio?

Depersonalizzazione e derealizzazione. I pazienti che hanno sperimentato depersonalizzazione e derealizzazione di solito trovano difficile descriverle; i pazienti che non hanno familiarità con questi fenomeni spesso fraintendono la domanda posta loro a riguardo e danno risposte fuorvianti. Pertanto, è particolarmente importante che il paziente fornisca esempi concreti delle sue esperienze. È ragionevole iniziare con le seguenti domande: "Hai mai avuto la sensazione che gli oggetti intorno a te non fossero reali?" e “Hai mai la sensazione della tua irrealtà? Hai avuto la sensazione che qualche parte del tuo corpo non fosse reale?" I pazienti che sperimentano la derealizzazione spesso affermano che tutto nell'ambiente sembra irreale o senza vita, mentre con la depersonalizzazione, i pazienti possono affermare di sentirsi separati dall'ambiente, incapaci di provare emozioni o come se stessero interpretando un qualche tipo di ruolo. Alcuni di loro, quando descrivono le loro esperienze, ricorrono ad espressioni figurate (ad esempio: “come se fossi un robot”), che dovrebbero essere attentamente differenziate dal delirio.

Fenomeni già visti, uditi, sperimentati, vissuti, raccontati (deja vu, deja entendu, deja vecu, deja eprouve, deja raconte). La sensazione di familiarità non è mai legata ad un evento o periodo specifico del passato, ma si riferisce al passato in generale. Il grado di fiducia con cui i pazienti valutano la probabilità che si sia verificato un evento vissuto può variare significativamente nelle diverse malattie. In assenza di critiche, queste paramnesi possono sostenere il pensiero mistico dei pazienti e partecipare alla formazione dei deliri.

Hai mai pensato che ti sia già venuto in mente un pensiero che prima non sarebbe potuto accadere?

Hai mai avuto la sensazione di aver già sentito prima quello che senti adesso per la prima volta?

C'era una sensazione di irragionevole familiarità del testo durante la lettura?

Ti è mai capitato di vedere qualcosa per la prima volta e di avere la sensazione di averlo già visto prima?

Fenomeni di cose mai viste, mai udite, mai vissute, ecc. (jamais vu, jamais vecu, jamais entendu e altri). Per i pazienti, ciò che è familiare e ben noto sembra non familiare, nuovo e incomprensibile. Le sensazioni associate ad una distorsione del senso di familiarità possono essere sia parossistiche che durature.

Hai mai avuto la sensazione di vedere innanzitutto l'ambiente familiare?

Hai mai sentito la strana non familiarità di ciò che devi fare?

sentito molte volte prima?

Disturbi del pensiero

Quando si analizza la natura del pensiero, vengono stabiliti il ​​ritmo del processo di pensiero (accelerazione, decelerazione, ritardo, arresto), la tendenza ai dettagli, la "viscosità del pensiero" e la tendenza al filosofare infruttuoso (ragionamento). È importante descrivere il contenuto del pensiero, la sua produttività, la logica, stabilire la capacità di pensiero concreto e astratto, astratto e analizzare la capacità del paziente di operare con idee e concetti. Viene studiata la capacità di analizzare, sintetizzare e generalizzare.

Uno dei metodi classici per studiare il pensiero è il metodo per studiare la comprensione delle storie. Dopo aver ascoltato o letto una storia, al soggetto viene chiesto di riprodurre la storia. Allo stesso tempo, viene prestata attenzione alla natura della presentazione (vocabolario, possibile presenza di parafasie, velocità del discorso, caratteristiche della costruzione della frase). È essenziale scoprire quanto sia accessibile al soggetto il significato nascosto della storia, se lo collega alla realtà circostante e se il lato umoristico della storia gli è accessibile.

Per la ricerca è possibile utilizzare anche testi con parole mancanti (test di Ebbinghaus). Durante la lettura di questo testo, il soggetto deve inserire le parole mancanti, in conformità con il contenuto della storia. In questo caso è possibile rilevare una violazione del pensiero critico: il soggetto inserisce parole casuali, a volte per associazione con quelle vicine e mancanti, e non corregge gli errori assurdi commessi. L'identificazione della patologia del pensiero è facilitata dall'identificazione della comprensione del significato figurato di proverbi e detti.

Accumulando materiale nel processo di raccolta dell'anamnesi, alla fine della consultazione il medico ha già registrato i sintomi identificati nel paziente. Un esame dello stato mentale comporta l'identificazione dei sintomi e l'osservazione del comportamento del paziente durante un colloquio. Pertanto, vi è una certa sovrapposizione tra l'anamnesi e l'esame dello stato mentale, che riguarda principalmente osservazioni riguardanti l'umore, i deliri e le allucinazioni. Se il paziente è già ricoverato in ospedale, esiste una certa concordanza tra i risultati dell'esame dello stato mentale e le osservazioni degli infermieri e degli altri operatori sanitari del reparto. Lo psichiatra dovrebbe prestare grande attenzione ai messaggi ricevuti dal personale medico, che a volte sono più informativi dell'osservazione a breve termine del comportamento durante un esame dello stato mentale. Ad esempio, è possibile la seguente situazione: durante il colloquio il paziente ha negato la presenza di allucinazioni, ma gli infermieri hanno notato più volte come lui, essendo solo, parlasse, come se rispondesse a certe voci. D'altra parte, gli esami dello stato mentale a volte rivelano informazioni che non possono essere rivelate con altri mezzi, come l'intento suicidario in un paziente depresso.

Di seguito viene descritto l'esame dello stato mentale. Le caratteristiche dei sintomi e dei segni qui menzionati sono state riportate nel Cap. Non mi ripeterò senza particolari ragioni. Le abilità pratiche nell'esecuzione degli esami dello stato mentale possono essere apprese solo osservandoli ed eseguendoli ripetutamente sotto la guida di medici esperti. Man mano che lo psichiatra alle prime armi acquisisce le competenze necessarie, è utile rivedere la descrizione più dettagliata della procedura di esame di Leff e Isaacs (1978), nonché studiare lo schema standard di esame dello status presentato da Wing et al. (1974). L'esame dello stato mentale viene effettuato nell'ordine indicato nella tabella. 2.1.

Aspetto e comando

Sebbene le informazioni verbali del paziente svolgano un ruolo importante in un esame dello stato mentale, si può imparare molto

dando un'occhiata più da vicino al suo aspetto e osservando il suo comportamento.

Tabella 2.1. Esame dello stato mentale Comportamento Discorso Umore, Fenomeni ossessivi Deliri Allucinazioni e Orientamento Attenzione e capacità di concentrazione Memoria

Consapevolezza della tua condizione

Molto importante Aspetto generale Il paziente, compreso il suo modo di vestire. L'abbandono di sé, manifestato da trascuratezza e abiti spiegazzati, suggerisce diverse possibili diagnosi, tra cui alcolismo, tossicodipendenza, depressione, demenza o schizofrenia. I pazienti con sindrome maniacale spesso preferiscono colori vivaci, scelgono abiti dallo stile ridicolo o possono apparire poco curati. A volte le eccentricità nell'abbigliamento possono fornire un indizio per la diagnosi: ad esempio, un cappuccio antipioggia indossato in una giornata limpida può indicare la convinzione del paziente che i suoi inseguitori le stiano "inviando radiazioni sulla testa". Dovresti anche prestare attenzione al fisico del paziente. Se c'è motivo di credere che recentemente abbia perso molto peso, ciò dovrebbe allertare il medico e indurlo a pensare a una possibile malattia somatica o disturbo depressivo o nevrosi d'ansia cronica. L'espressione facciale fornisce informazioni sull'umore. Nella depressione, i segni più caratteristici sono gli angoli cadenti della bocca, le rughe verticali sulla fronte e la parte centrale delle sopracciglia leggermente rialzata. I pazienti in stato di ansia presentano solitamente pieghe orizzontali sulla fronte, sopracciglia sollevate, occhi spalancati e pupille dilatate. Sebbene la depressione e l’ansia siano particolarmente importanti, l’osservatore dovrebbe cercare segni di una serie di emozioni, tra cui euforia, irritazione e rabbia. Nei pazienti con sintomi di parkinsonismo dovuti all'assunzione di antipsicotici si verifica un'espressione facciale “pietra” e congelata. La persona può anche indicare condizioni mediche come tireotossicosi e mixedema.

Postura e movimenti riflettono anche l'umore. Ad esempio, i pazienti in uno stato di depressione di solito si siedono in una posizione caratteristica: sporgersi in avanti, curvarsi, abbassare la testa e guardare il pavimento. I pazienti ansiosi, di regola, si siedono in posizione eretta, con la testa sollevata, spesso sul bordo di una sedia, tenendo saldamente il sedile con le mani. Loro, come i pazienti, sono quasi sempre irrequieti, toccano costantemente i loro gioielli, si stirano i vestiti o si limano le unghie; stanno tremando. I pazienti maniacali sono iperattivi e irrequieti. Di grande importanza Comportamento sociale. I pazienti con sindrome maniacale spesso violano le convenzioni sociali e hanno troppa familiarità con gli estranei. I pazienti affetti da demenza a volte reagiscono in modo inappropriato alla procedura di un colloquio medico o continuano a svolgere le proprie attività come se non ci fosse alcun colloquio. I pazienti affetti da schizofrenia spesso si comportano in modo strano durante i colloqui; alcuni di loro sono iperattivi e disinibiti nel comportamento, altri sono chiusi e assorbiti nei loro pensieri, altri ancora sono aggressivi. I pazienti con disturbo antisociale di personalità possono anche apparire aggressivi. Quando si registrano i disturbi del comportamento sociale, lo psichiatra deve fornire una descrizione chiara delle azioni specifiche del paziente. Dovrebbero essere evitati termini vaghi come “eccentrico”, che di per sé non trasmettono alcuna informazione. Invece, è necessario delineare cosa era esattamente insolito. Infine, il medico deve monitorare attentamente il paziente per eventuali anomalie Disturbi motori, Che si osservano soprattutto quando (vedi pp. 28-29). Questi includono stereotipie, congelamento delle posture, ecoprassia, ambitendenza e flessibilità cerosa. Da tenere presente inoltre la possibilità di sviluppare discinesia tardiva, una disfunzione motoria osservata soprattutto nei pazienti anziani (soprattutto donne) che assumono farmaci antipsicotici da lungo tempo (vedere capitolo 17, sottosezione sugli effetti extrapiramidali causati dall'assunzione di antipsicotici). Questo disturbo è caratterizzato da movimenti di masticazione e suzione, smorfie e movimenti coreoatetosici che coinvolgono il viso, gli arti e i muscoli respiratori.

Discorso

Prima valuta Velocità del parlato e sue caratteristiche quantitative. Il linguaggio può essere insolitamente veloce, come nella mania, o lento, come nei disturbi depressivi. Molti pazienti affetti da depressione o demenza fanno una lunga pausa prima di rispondere a una domanda e poi danno una risposta breve con un linguaggio poco spontaneo. Fenomeni simili si osservano talvolta in coloro che sono molto timidi o in persone con scarsa intelligenza. Il verbalismo è caratteristico dei pazienti maniacali e di alcuni pazienti ansiosi. Quindi il medico dovrebbe prestare attenzione Modo di parlare Il paziente, riferendosi ad alcuni disturbi insoliti osservati principalmente nella schizofrenia. È necessario stabilire se il paziente utilizza neologismi, cioè parole da lui inventate, spesso per descrivere sensazioni patologiche. Prima di riconoscere una parola come neologismo, è importante assicurarsi che non si tratti semplicemente di un errore di pronuncia o di un prestito da un'altra lingua. Si registrano ulteriori violazioni Flusso del discorso. Gli arresti improvvisi possono indicare una pausa nei pensieri, ma più spesso è semplicemente una conseguenza dell'eccitazione neuropsichica. Un errore comune è diagnosticare un disturbo del pensiero quando è assente (vedi p. 17). Il rapido passaggio da un argomento all'altro suggerisce un salto di idee, mentre l'amorfo e la mancanza di connessione logica possono indicare un tipo di disturbo del pensiero caratteristico della schizofrenia (vedi pp. 17-18). A volte durante un'intervista è difficile giungere ad una conclusione definitiva riguardo a queste deviazioni, quindi spesso è utile registrare un campione del discorso su nastro per una successiva analisi più dettagliata.

Umore

La valutazione dell’umore inizia con l’osservazione del comportamento (vedi prima) e continua con domande dirette come “Qual è il tuo umore?” o "Come ti senti mentalmente?"

Se identificato Depressione, Si dovrebbe chiedere più dettagliatamente al paziente se talvolta si sente vicino alle lacrime (spesso si nega il fatto che il pianto effettivamente esista), se ha pensieri pessimistici sul presente e sul futuro; se si sente in colpa per il passato. Le domande possono essere formulate come segue: "Cosa pensi che ti succederà in futuro?", "Ti incolpi per qualcosa?" I medici alle prime armi stanno spesso attenti a non fare domande sul suicidio, per non instillare involontariamente questa idea nel paziente; tuttavia, non ci sono prove a sostegno della validità di tali preoccupazioni. Tuttavia, è saggio interrogarsi sull’idea suicidaria per fasi, iniziando con la domanda: “Hai mai pensato che la vita non vale la pena di essere vissuta?” - e continuando (se necessario) qualcosa del genere: “Hai mai avuto il desiderio di morire?” o "Hai pensato a come potresti suicidarti?" Dopo un esame approfondito della condizione Ansia Al paziente viene chiesto quali siano i sintomi somatici e i pensieri che accompagnano questo affetto. Questi fenomeni sono discussi in dettaglio nel cap. 12; qui dobbiamo solo notare le domande fondamentali che devono essere poste. Un buon punto di partenza è con una domanda generale, come: “Noti qualche cambiamento nel tuo corpo quando ti senti ansioso?” Poi si passa a considerare punti specifici, indagando su battito cardiaco accelerato, secchezza delle fauci, sudorazione, tremore e altri segni di attività del sistema nervoso autonomo e tensione muscolare. Per identificare la presenza di pensieri ansiosi è consigliabile chiedersi: “Cosa ti viene in mente quando ti senti ansioso?” Le risposte probabili implicano pensieri di possibile svenimento, perdita di controllo e follia imminente. Molte di queste domande sono inevitabilmente le stesse che vengono poste quando si raccolgono informazioni per un’anamnesi. Domande a proposito di Di buon umore Correlare con quelli richiesti per la depressione; Pertanto, una domanda generale ("Come ti senti?") è seguita, se necessario, da domande dirette corrispondenti, ad esempio: "Ti senti insolitamente allegro?" L'umore elevato è spesso accompagnato da pensieri che riflettono un'eccessiva fiducia in se stessi, una valutazione esagerata delle proprie capacità e piani stravaganti. Oltre a valutare l'umore dominante, il medico deve scoprire come Umore E si adatta alla situazione? Quando ci sono cambiamenti improvvisi di umore, dicono che è labile; ad esempio, durante un colloquio, a volte puoi osservare come un paziente che sembrava semplicemente abbattuto si trasforma rapidamente in uno stato d'animo normale o irragionevolmente allegro. Dovrebbe essere notata anche qualsiasi persistente assenza di affetto, solitamente definita ottundimento o appiattimento della risposta affettiva. In una persona mentalmente sana, l'umore cambia in base ai principali argomenti trattati; appare triste quando parla di eventi tristi, mostra rabbia quando parla di ciò che lo ha fatto arrabbiare, ecc. Se l'umore non corrisponde al contesto (ad esempio, il paziente ridacchia quando descrive la morte di sua madre), viene contrassegnato come inappropriato . Questo sintomo viene spesso diagnosticato senza prove sufficienti, quindi è necessario annotare esempi tipici. Una conoscenza più approfondita del paziente potrà in seguito suggerire un'altra spiegazione del suo comportamento; ad esempio, ridacchiare quando si parla di eventi tristi può essere il risultato di imbarazzo.

Depersonalizzazione e derealizzazione

I pazienti che hanno sperimentato anche derealizzazione di solito trovano difficile descriverle; i pazienti che non hanno familiarità con questi fenomeni spesso fraintendono la domanda posta loro a riguardo e danno risposte fuorvianti. Pertanto, è particolarmente importante che il paziente fornisca esempi concreti delle sue esperienze. Un buon punto di partenza è porre le seguenti domande: “Hai mai la sensazione che le cose intorno a te non siano reali?” e “Hai mai la sensazione della tua irrealtà? Hai avuto la sensazione che qualche parte del tuo corpo non fosse reale?" I pazienti che sperimentano la derealizzazione spesso affermano che gli oggetti nell'ambiente sembrano irreali o senza vita, mentre i pazienti con derealizzazione possono affermare di sentirsi separati dall'ambiente, incapaci di provare emozioni o come se stessero interpretando un ruolo. Alcuni di loro, quando descrivono le loro esperienze, ricorrono ad espressioni figurate (ad esempio: “come se fossi un robot”), che dovrebbero essere attentamente differenziate dal delirio. Se il paziente descrive tali sensazioni, è necessario chiedergli di spiegarle. La maggior parte dei pazienti non può formulare alcuna ipotesi sulla causa di questi fenomeni, ma alcuni danno una spiegazione delirante, affermando, ad esempio, che questo è il risultato delle macchinazioni del persecutore (tali affermazioni vengono successivamente registrate sotto la voce "delirio").

Fenomeni ossessivi

Prima di tutto, consideriamo Ossessivo Pensieri. Si consiglia di iniziare con la seguente domanda: "Certi pensieri ti vengono costantemente in mente, nonostante ti sforzi di non permetterli?" Se il paziente dà una risposta affermativa, dovresti chiedergli di fare un esempio. I pazienti spesso si vergognano dei pensieri intrusivi, soprattutto quelli legati alla violenza o al sesso, e quindi può essere necessario interrogare il paziente in modo persistente ma comprensivo. Prima di identificare tali fenomeni come pensieri ossessivi, il medico deve assicurarsi che il paziente percepisca tali pensieri come propri (e non ispirati da qualcuno o qualcosa). Rituali compulsivi In alcuni casi possono essere notati da un'osservazione attenta, ma a volte assumono una forma nascosta da occhi indiscreti (come l'aritmetica mentale) e vengono scoperti solo perché interrompono il flusso della conversazione. Per individuare tali disturbi si utilizzano le seguenti domande: “Senti il ​​bisogno di verificare costantemente azioni che sai di aver già compiuto?”; “Senti il ​​bisogno di fare qualcosa più e più volte che la maggior parte delle persone fa solo una volta?”; "Senti il ​​bisogno di ripetere le stesse azioni più e più volte esattamente nello stesso modo?" Se il paziente risponde “sì” a una qualsiasi di queste domande, il medico dovrebbe chiedergli di fornire esempi specifici.

Delirio

Il delirio è l'unico sintomo su cui non è possibile interrogarsi direttamente, perché il paziente non è consapevole della differenza tra esso e altre credenze. Il medico può sospettare deliri sulla base di informazioni provenienti da altri o dall'anamnesi medica. Se il compito è identificare la presenza di idee deliranti, è consigliabile chiedere prima al paziente di spiegare altri sintomi o sensazioni spiacevoli da lui descritti. Ad esempio, se un paziente dice che la vita non vale la pena di essere vissuta, può anche considerarsi profondamente vizioso e la sua carriera rovinata, nonostante la mancanza di basi oggettive per tale opinione. Molti pazienti nascondono abilmente il delirio e il medico deve essere preparato a tutti i tipi di trucchi da parte loro, tentativi di cambiare l'argomento della conversazione, ecc., Che indicano il desiderio di nascondere le informazioni. Tuttavia, se l'argomento del delirio è già stato rivelato, il paziente spesso continua a svilupparlo senza aiuto.

Se vengono identificate idee che possono essere o meno deliranti, è necessario scoprire quanto sono stabili. Per risolvere questo problema senza inimicarsi il paziente sono necessari pazienza e tatto. Il paziente deve sentirsi ascoltato senza pregiudizi. Se il medico, perseguendo l’obiettivo di verificare la forza delle convinzioni del paziente, esprime opinioni opposte a quelle di quest’ultimo, è consigliabile presentarle in forma interrogativa piuttosto che come argomento di disputa. Allo stesso tempo, il medico non dovrebbe essere d'accordo con le idee deliranti del paziente. Il passo successivo è determinare se le convinzioni del paziente sono dovute a tradizioni culturali piuttosto che a deliri. Può essere difficile giudicarlo se il paziente è stato allevato nelle tradizioni di una cultura diversa o appartiene a una setta religiosa insolita. In tali casi i dubbi possono essere risolti trovando un connazionale mentalmente sano del paziente o una persona che professi la sua stessa religione; da una conversazione con un tale informatore risulterà chiaro se le opinioni del paziente sono condivise da altre persone dello stesso ambiente. Esistere Forme specifiche Brad, che sono particolarmente difficili da riconoscere. Le idee deliranti di apertura devono essere differenziate dall’opinione che gli altri possano indovinare i pensieri di una persona dalla sua espressione facciale o dal suo comportamento. Per identificare questa forma di delirio, puoi chiedere: "Credi che le altre persone sappiano cosa stai pensando, anche se non hai espresso i tuoi pensieri ad alta voce?" Per identificare l'illusione di investire pensieri, viene utilizzata la domanda appropriata: "Hai mai avuto la sensazione che alcuni pensieri non ti appartengano realmente, ma siano stati introdotti nella tua coscienza dall'esterno?" L’illusione di portare via i pensieri può essere diagnosticata chiedendo: “A volte ti senti come se i pensieri ti venissero tolti dalla testa?” Se il paziente dà una risposta affermativa a una qualsiasi di queste domande, è necessario cercare esempi dettagliati. Quando diagnostica le delusioni di controllo, il medico affronta difficoltà simili. In questo caso, puoi chiedere: “Hai la sensazione che qualche forza esterna stia cercando di controllarti?” oppure "Hai mai la sensazione che le tue azioni siano controllate da qualcuno o qualcosa al di fuori di te?" Poiché questo tipo di esperienza è tutt'altro che normale, alcuni pazienti fraintendono la domanda e rispondono affermativamente, riferendosi alla convinzione religiosa o filosofica che l'attività umana sia diretta da Dio o dal diavolo. Altri pensano che si tratti della sensazione di perdita di autocontrollo con estrema ansia. I pazienti con schizofrenia possono riferire di provare queste sensazioni se hanno sentito "voci" che davano comandi. Pertanto, le risposte positive dovrebbero essere seguite da ulteriori domande per evitare tali malintesi. In conclusione, ricordiamo la classificazione dei vari Tipi di delirio Descritto nel cap. Io, cioè: deliri persecutori, di grandezza, nichilisti, ipocondriaci, religiosi, amorosi, ma anche di relazione, di colpa, di autoumiliazione, di gelosia. Inoltre, è necessario ricordare la necessità di distinguere tra deliri primari e secondari e cercare di non perdere fenomeni patologici come la percezione delirante e l'umore delirante, che possono precedere o accompagnare l'insorgenza dei deliri.

Illusioni e

Alcuni pazienti si offendono quando gli viene chiesto delle allucinazioni, pensando che il medico li consideri pazzi. Pertanto, è necessario mostrare un tatto speciale quando si chiede questo; Inoltre, durante la conversazione dovresti decidere, in base alla situazione, quando è meglio omettere del tutto tali domande. Prima di affrontare questo argomento, è utile preparare il paziente dicendo: “Alcune persone provano sensazioni insolite quando hanno un disturbo nervoso”. Successivamente si può chiedere se il paziente ha sentito suoni o voci in un momento in cui nessuno era a portata d'orecchio. Se l'anamnesi dà motivo di presumere in questo caso la presenza di allucinazioni visive, gustative, olfattive, tattili o viscerali, dovrebbero essere poste le domande appropriate. Se il paziente descrive allucinazioni, a seconda del tipo di sensazione vengono formulate alcune domande aggiuntive. È necessario scoprire se ha sentito una o più voci; in quest'ultimo caso, al paziente sembrava che le voci parlassero tra loro di lui, citandolo in terza persona? Questi fenomeni dovrebbero essere distinti dalla situazione in cui il paziente, sentendo le voci di persone reali che parlano a distanza da lui, è convinto che stiano discutendo di lui (delirio di relazione). Se il paziente afferma che delle voci gli parlano (allucinazioni in seconda persona), è necessario determinare cosa dicono esattamente e se le parole sono percepite come comandi, allora se il paziente sente di dover obbedire ad esse. È necessario registrare esempi di parole pronunciate da voci allucinatorie. Le allucinazioni visive dovrebbero essere attentamente differenziate dalle allucinazioni visive. Se il paziente non ha allucinazioni direttamente durante l'esame, questa distinzione può essere difficile da fare perché dipende dalla presenza o dall'assenza di uno stimolo visivo reale che potrebbe essere stato male interpretato. Il medico dovrebbe anche distinguere dalle allucinazioni le esperienze dissociative, che sono descritte dal paziente come una sensazione della presenza di un'altra persona o spirito con cui può comunicare. Tali sensazioni sono riferite da pazienti con personalità isterica, sebbene tali fenomeni possano essere osservati non solo in loro, ma anche, ad esempio, in persone sotto l'influenza di determinati gruppi religiosi. Questi segni non sono di grande importanza per la diagnosi.

Orientamento

L'orientamento viene valutato utilizzando domande volte a identificare la consapevolezza del paziente rispetto al tempo, al luogo e all'argomento. Se tieni presente questo punto durante il colloquio, in questa fase dell'esame, molto probabilmente, non avrai bisogno di porre domande speciali, perché il medico conoscerà già le risposte.

Lo studio inizia con domande sul giorno, mese, anno e stagione. Nel valutare le risposte bisogna tenere presente che molte persone sane non conoscono la data esatta ed è comprensibile che i pazienti ricoverati in clinica possano avere dubbi sul giorno della settimana, soprattutto se in reparto si segue sempre la stessa routine . Quando cercano l'orientamento in un luogo, chiedono al paziente dove si trova (ad esempio, in un reparto ospedaliero o in una casa di cura). Poi fanno domande su altre persone – ad esempio, il coniuge del paziente o il personale del reparto – chiedendo chi sono e come si relazionano con il paziente. Se quest'ultimo non è in grado di rispondere correttamente a queste domande, gli dovrebbe essere chiesto di identificarsi.

Attenzione e concentrazione

L'attenzione è la capacità di concentrarsi su un oggetto. La concentrazione è la capacità di mantenere questa concentrazione. Durante la raccolta dell'anamnesi, il medico deve monitorare l'attenzione e la concentrazione del paziente. In questo modo potrà formarsi un giudizio sulle capacità rilevanti prima della fine dell'esame dello stato mentale. I test formali permettono di ampliare queste informazioni e permettono di quantificare con una certa certezza i cambiamenti che si sviluppano con il progredire della malattia. Di solito iniziano con una prova di sottrazioni successive di sette. Al paziente viene chiesto di sottrarre 7 da 100, quindi sottrarre 7 dal resto e ripetere questa azione finché il resto non sarà inferiore a sette. Viene registrato il tempo di esecuzione del test, nonché il numero di errori. Se sembra che il paziente abbia superato male il test a causa della scarsa conoscenza dell'aritmetica, gli dovrebbe essere chiesto di eseguire un compito simile più semplice o di elencare i nomi dei mesi in ordine inverso. Se vengono commessi errori in questo caso, puoi chiedergli di elencare i giorni della settimana in ordine inverso.

Memoria

Durante il processo di raccolta dell'anamnesi, dovrebbero essere poste domande sulle difficoltà di memoria persistenti. Durante un esame dello stato mentale, ai pazienti vengono somministrati test per valutare la memoria per eventi attuali, recenti e distanti. Nessuno di questi test è completamente soddisfacente, quindi i risultati ottenuti dovrebbero essere presi in considerazione insieme ad altre informazioni sulla capacità di ricordare del paziente e, in caso di dubbio, integrare i dati disponibili utilizzando test psicologici standard.

Memoria a breve termine Viene valutato come segue. Al paziente viene chiesto di riprodurre una serie di numeri a una cifra, pronunciati abbastanza lentamente da consentire al paziente di risolverli. Per cominciare, seleziona una breve serie di numeri facili da ricordare, per assicurarti che il paziente capisca il compito. Chiama cinque numeri diversi. Se il paziente riesce a ripeterli correttamente, propone una serie di sei e poi sette numeri. Se il paziente non ricorda cinque numeri, il test viene ripetuto, ma con un numero composto da altri cinque numeri. Un indicatore normale per una persona con capacità intellettuali medie è la corretta riproduzione di sette numeri. Anche questo test richiede una concentrazione sufficiente per essere eseguito, quindi non dovrebbe essere utilizzato per valutare la memoria se i risultati dei test di concentrazione sono chiaramente anormali. Successivamente viene valutata la capacità di percepire nuove informazioni e riprodurle immediatamente (per assicurarsi che siano registrate correttamente) e quindi di ricordarle. Per cinque minuti, il medico continua a parlare con il paziente su altri argomenti, dopodiché vengono controllati i risultati della memorizzazione. Una persona sana con capacità mentali medie commetterà solo piccoli errori. Alcuni medici usano anche una delle frasi introdotte da Babcock (1930) per testare la memoria, ad esempio questa: “Una delle ricchezze che un paese deve avere per diventare prospero e grande è una fornitura ampia e affidabile di legname”. Per un giovane sano, di solito è sufficiente ripetere una frase del genere tre volte per riprodurla immediatamente correttamente. Tuttavia, questo test non distingue efficacemente i pazienti con un disturbo organico del cervello dai giovani sani o dai pazienti con un disturbo depressivo (Kopelman 1986) e non ne è raccomandato l'uso.

Memoria per eventi recenti valutato chiedendo notizie degli ultimi uno o due giorni o eventi della vita del paziente noti al medico (come il menu ospedaliero di ieri). Le notizie su cui vengono poste le domande dovrebbero essere nell'interesse del paziente e ampiamente coperte dai media.

Memoria di eventi lontani può essere valutata chiedendo al paziente di ricordare alcuni punti della sua biografia o fatti noti della vita sociale degli ultimi anni, come ad esempio le date di nascita dei figli o dei nipoti (ovviamente a condizione che questi dati siano noti a il medico) o i nomi di leader politici del passato relativamente recente. Idea chiara in merito Sequenze di eventi Importante quanto avere ricordi di eventi specifici. Quando un paziente è in ospedale, si possono trarre alcune conclusioni sulla sua memoria dalle informazioni fornite dagli infermieri e dal personale riabilitativo. Le loro osservazioni riguardano la rapidità con cui il paziente apprende la routine quotidiana, i nomi delle persone del personale della clinica e degli altri pazienti; dimentica dove mette le cose, dove si trova il suo letto, come raggiungere la toilette, ecc. Per i pazienti anziani, le domande standard sulla memoria durante un colloquio clinico non differenziano bene tra pazienti con e senza patologia cerebrale. Per questa categoria di età ci sono Valutazioni della memoria standardizzate Sugli eventi della vita personale dei tempi recenti, dei tempi passati e degli eventi generali (Post 1965). Permettono una migliore valutazione della gravità del disturbo della memoria.

Test psicologici standardizzati sull'acquisizione e sulla memoria può aiutare nella diagnosi e fornire una valutazione quantitativa della progressione del deterioramento della memoria. Tra questi, uno dei più efficaci è il Wechsler Logical Memory Test (Wechsler 1945), che richiede che il contenuto di un breve paragrafo venga riprodotto immediatamente e dopo 45 minuti. I punti vengono calcolati in base al numero di articoli riprodotti correttamente. Kopelman (1986) ha scoperto che questo test è un buon discriminatore per identificare, da un lato, i pazienti con malattie cerebrali organiche. D'altra parte, controlli sani e pazienti con disturbo depressivo.

Insight (consapevolezza del proprio stato mentale)

Quando si valuta la consapevolezza del paziente del proprio stato mentale, è necessario ricordare la complessità di questo concetto. Al termine dell’esame dello stato mentale, il medico dovrebbe aver effettuato una valutazione preliminare della misura in cui il paziente è consapevole della natura dolorosa delle sue esperienze. Dovrebbero quindi essere poste domande dirette per valutare ulteriormente questa consapevolezza. Queste domande riguardano l'opinione del paziente sulla natura dei suoi sintomi individuali; per esempio, se crede che i suoi esagerati sensi di colpa siano giustificati oppure no. Il medico deve anche scoprire se il paziente si considera malato (piuttosto che, ad esempio, perseguitato dai suoi nemici); se sì, attribuisce la sua cattiva salute a una malattia fisica o mentale; se ritiene di aver bisogno di cure. Le risposte a queste domande sono importanti anche perché determinano soprattutto la disponibilità del paziente a partecipare al processo di trattamento. Una registrazione che si limita a registrare la presenza o l'assenza di un fenomeno rilevante (“c'è consapevolezza della malattia mentale” o “nessuna consapevolezza della malattia mentale”) ha poco valore.

STATO MENTALE

STATO DI COSCIENZA: chiaro, fioco, amentia, delirio, oniroide, crepuscolo.

ORIENTAMENTO: nel tempo, nell’ambiente, nella propria personalità.

ASPETTO: caratteristiche costituzionali, portamento, portamento, abbigliamento, ordine, cura, stato delle unghie e dei capelli. Espressione facciale.

ATTENZIONE: passivo, attivo. Capacità di concentrazione, stabilità, distrazione, stanchezza, distraibilità, scarsa distribuzione, inerzia, concentrazione patologica, perseverazione.

COMPORTAMENTO E ATTIVITÀ MENTALE: andatura, espressività dei movimenti, adeguatezza alle esperienze, gesti, manierismi, tic, spasmi, movimenti stereotipati, angolosità o plasticità, agilità di movimenti, letargia, iperattività, agitazione, belligeranza, ecoprassia.

DISCORSO: (quantità, qualità, velocità) veloce, lento, faticoso, balbettante, emotivo, monotono, forte, sussurrato, confuso, borbottato, ecolalia, intensità del discorso, tono, facilità, spontaneità, produttività, modo, tempo di reazione, vocabolario.

ATTEGGIAMENTO VERSO LA CONVERSAZIONE E IL MEDICO: amichevole, attento, interessato, sincero, civettuolo, giocoso, invitante, educato, curioso, ostile, difensivo, riservato, diffidente, ostile, freddo, negativistico, atteggiamento. Grado di contatto, tentativi di evitare la conversazione. Desiderio attivo di conversazione o sottomissione passiva. Presenza o assenza di interesse. Il desiderio di enfatizzare o nascondere una condizione dolorosa.

RISPOSTE ALLE DOMANDE: esaustive, evasive, formali, ingannevoli, irritabili, maleducate, ciniche, beffarde, brevi, prolisse, generalizzate, con esempi.

SFERA EMOZIONALE: umore prevalente (colore, stabilità), fluttuazioni dell'umore (reattivo, autoctono). Eccitabilità delle emozioni. Profondità, intensità, durata delle emozioni. Capacità di regolare le emozioni, moderazione. Malinconia, sensazione di disperazione, ansia, pianto, timidezza, attenzione, irritabilità, orrore, rabbia, espansività, euforia, sensazione di vuoto, senso di colpa, inferiorità, arroganza, agitazione, disforia, apatia, ambivalenza. Adeguatezza delle reazioni emotive. Pensieri suicidi.

PENSARE: pensieri, giudizi, conclusioni, concetti, idee. Tendenza alle generalizzazioni, all'analisi, alla sintesi. Spontaneità e non spontaneità nella conversazione. Ritmo di pensiero, correttezza, coerenza, chiarezza, concentrazione, passaggio da un argomento all'altro. Capacità di esprimere giudizi e inferenze, pertinenza delle risposte. I giudizi sono chiari, semplici, adeguati, logici, contraddittori, frivoli, compiacenti, vaghi, superficiali, stupidi, assurdi. Pensare astratto, concreto, figurato. Tendenza alla sistematizzazione, completezza, ragionamento, pretenziosità. Contenuto dei pensieri.

MEMORIA: disfunzione di fissazione, immagazzinamento, riproduzione. Memoria per eventi di vite passate, passato recente, ricordo e riproduzione di eventi attuali. Disturbi della memoria (iperamnesia, ipomnesia, amnesia, paramnesia).

SFERA INTELLETTUALE: valutazione del livello generale di conoscenze, livello formativo e culturale delle conoscenze, interessi prevalenti.

CRITICA: grado di consapevolezza del paziente della propria malattia (assente, formale, incompleta, completa). Consapevolezza della connessione tra esperienze dolorose e disturbi dell'adattamento sociale con la malattia di base. L'opinione del paziente sui cambiamenti dall'esordio della malattia. L'opinione del paziente sui motivi del ricovero in ospedale.

Umore e atteggiamento verso il trattamento imminente. Il posto del paziente nel prossimo processo di trattamento. Risultato atteso.

PRODOTTI PSICOPATOLOGICI (inganni percettivi, deliri).

RECLAMI SULL'AMMISSIONE.